SW-R

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE 500+

(DLA MATKI ALBO OJCA DZIECKA)

Składam wniosek o świadczenie wychowawcze na następujący okres świadczeniowy:

od 1 czerwca 2023 r. do 31 maja 2024 r.

X Oświadczam, że jestem matką/ ojcem dzieci, na które ubiegam się o świadczenie

Dane wnioskodawcy

PESEL 77121212401
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Data urodzenia 12 / 12 / 1977

Imię MAJA

Nazwisko BALAS

Stan cywilny ZAMĘŻNA

Obywatelstwo POLSKIE

Adres zamieszkania

Ulica LEŚNA

Numer domu 15a Numer lokalu 10

Polski kod pocztowy 08-440 Zagraniczny kod pocztowy

Miejscowość PILAWA

Gmina/ dzielnica Pilawa

Powiat garwoliński

Województwo MAZOWIECKIE

Państwo zamieszkania POLSKA

Data rozpoczęcia zamieszkania

Podaj, jeśli mieszkasz w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii

Numer telefonu +48698700677

Adres e-mail MAJAWP7@WP.PL

Rachunek bankowy

Proszę o wpłatę świadczenia na rachunek bankowy w Polsce:

09124054971111000050129663

Proszę o wpłatę świadczenia na rachunek bankowy w państwie UE/EFTA albo Wielkiej Brytanii, którego jestem właścicielem albo współwłaścicielem:

Podaj numer rachunku w standardzie IBAN

Nazwa i adres banku

Międzynarodowy identyfikator banku

w formacie BIC/ SWIFT

Składam wniosek o świadczenie wychowawcze na dzieci:

Dane dziecka

PESEL 12232704089
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Jeśli dziecko nie ma numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

Data urodzenia 27 / 03 / 2012

Imię LENA

Drugie imię
To pole nie musi być wypełnione

Nazwisko BALAS

Stan cywilny PANNA

Obywatelstwo POLSKIE

Czy dziecko mieszka pod tym samym adresem co Ty?

TAK NIE

Podaj adres zamieszkania dziecka

Czy Tobie albo Twojemu współmałżonkowi albo drugiemu rodzicowi dziecka przysługuje za granicą na dziecko świadczenie o podobnym charakterze do
świadczenia wychowawczego?

TAK X NIE/ NIE WIEM

Podaj państwo, z którego przysługuje świadczenie

Dla ustalenia, czy w Twojej sprawie mają zastosowanie unijne przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, odpowiedz na pytania:
I. Czy pracujesz lub pobierasz świadczenie za granicą z państwa UE/EFTA albo z Wielkiej Brytanii? Jeśli pobyt w Wielkiej Brytanii rozpocząłeś po raz pierwszy
po 31 grudnia 2020 r., zaznacz NIE

TAK X NIE
1. Czy jesteś zatrudniony albo prowadzisz działalność na własny rachunek w jednym z państw UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii?

TAK NIE

Podaj rodzaj zatrudnienia albo działalności w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii:

pracownik zatrudniony przez pracodawcę

Od do
Podaj daty zatrudnienia. Jeśli nadal jesteś zatrudniony, nie podawaj daty końca zatrudnienia

Państwo

Nazwa i adres pracodawcy

osoba prowadząca działalność na własny rachunek

Od do
Podaj daty prowadzenia działalności. Jeśli nadal prowadzisz działalność, nie podawaj daty końcowej

Państwo

Nazwa i adres siedziby prowadzenia działalności

pracownik oddelegowany przez polskiego pracodawcę do pracy w państwie UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii albo wykonujący pracę w dwóch lub
kilku państwach UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii na podstawie zaświadczenia A1 wydanego w Polsce albo osoba wykonująca pracę na własny
rachunek w innym państwie UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii na podstawie zaświadczenia A1 wydanego w Polsce

pracownik sezonowy

Od do
Podaj daty wykonywania pracy sezonowej. Jeśli nadal pracujesz, nie podawaj daty końcowej

Państwo

Nazwa i adres pracodawcy

2. Czy pobierasz z państwa UE/ EFTA albo z Wielkiej Brytanii któreś z tych świadczeń: emeryturę, rentę, zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek chorobowy,
zasiłek macierzyński?

TAK NIE

Zaznacz świadczenie i podaj państwo, z którego je pobierasz:

emerytura albo renta

państwo
 świadczenie z tytułu bezrobocia

państwo

zasiłek chorobowy/ zasiłek macierzyński/ inne

państwo

3. Podaj zagraniczne numery identyfikacyjne w państwach, w których byłeś ubezpieczony (mieszkasz), i państwo, którego numer dotyczy:

Identyfikator zagraniczny

Państwo

II. Czy Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka pracuje lub mieszka lub pobiera świadczenie za granicą z państwa UE/EFTA albo z Wielkiej Brytanii? Jeśli
pobyt w Wielkiej Brytanii rozpoczął po raz pierwszy po 31 grudnia 2020 r., zaznacz NIE.

TAK X NIE/ NIE WIEM

Podaj dane osoby, która pracuje, mieszka albo pobiera świadczenie w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii:

PESEL

Dowód tożsamości
Podaj, jeśli nie nadano numeru PESEL

Data urodzenia

Imię

Nazwisko

Państwo zamieszkania

Data rozpoczęcia zamieszkania w państwie

UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii

Adres zamieszkania w państwie UE/ EFTA

albo w Wielkiej Brytanii

Podaj zagraniczne numery identyfikacyjne albo numery ubezpieczenia w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii, w których Twój współmałżonek lub
drugi rodzic dziecka był ubezpieczony, i państwo, którego dotyczą:

Identyfikator zagraniczny

Państwo
1. Czy Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka mieszka w jednym z państw UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii?

TAK NIE/ NIE WIEM

2. Czy Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka jest zatrudniony albo wykonuje pracę na własny rachunek w jednym z państw UE/ EFTA albo w
Wielkiej Brytanii?

TAK NIE/ NIE WIEM

Podaj rodzaj zatrudnienia/ działalności w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii:

pracownik zatrudniony przez pracodawcę

Od do
Podaj daty zatrudnienia. Jeśli zatrudnienie trwa nadal, nie podawaj daty końca zatrudnienia

Państwo

Nazwa i adres pracodawcy

osoba prowadząca działalność na własny rachunek

Od do
Podaj daty prowadzenia działalności. Jeśli działalność jest nadal prowadzona, nie podawaj daty końcowej

Państwo

Nazwa i adres siedziby prowadzenia działalności

pracownik oddelegowany przez polskiego pracodawcę do pracy w państwie UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii albo wykonujący pracę w dwóch lub
kilku państwach UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii na podstawie zaświadczenia A1 wydanego w Polsce albo osoba wykonująca pracę na własny
rachunek w innym państwie UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii na podstawie zaświadczenia A1 wydanego w Polsce

pracownik sezonowy

Od do
Podaj daty wykonywania pracy sezonowej. Jeśli praca jest nadal wykonywana, nie podawaj daty końcowej

Państwo

Nazwa i adres pracodawcy

3. Czy Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka pobiera z państwa UE/ EFTA albo z Wielkiej Brytanii emeryturę, rentę albo zasiłek dla bezrobotnych,
zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński?

TAK NIE/ NIE WIEM

Zaznacz świadczenie i podaj państwo, z którego je pobiera:

emerytura albo renta

państwo

świadczenie z tytułu bezrobocia

państwo
 zasiłek chorobowy/ zasiłek macierzyński/ inne

państwo

III. Podaj swój status zawodowy w Polsce:

jestem pracownikiem

prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą

podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników

pobieram emeryturę/ rentę

pobieram świadczenie z tytułu bezrobocia

przebywam na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym

żadne z powyższych

Podaj status zawodowy w Polsce Twojego współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka:

jest pracownikiem

prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą

podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników

pobiera emeryturę/ rentę

pobiera świadczenie z tytułu bezrobocia

przebywa na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym

żadne z powyższych/ nie wiem

Podaj dane współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka:

PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość
Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia

Imię

Nazwisko

Adres zamieszkania

IV. Czy Ty albo Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka złożyłeś/ złożył wniosek o zagraniczne świadczenie rodzinne z państwa UE/ EFTA albo z Wielkiej
Brytanii?

TAK NIE/ NIE WIEM

Podaj państwo, w którym złożono wniosek

Informacja dla osób, które składają wniosek po zakończeniu okresu świadczeniowego

Wniosek po zakończeniu okresu świadczeniowego możesz złożyć, jeśli ubiegasz się o świadczenie z powodu:

urodzenia się dziecka w okresie ostatnich 3 miesięcy

przysposobienia dziecka w okresie ostatnich 3 miesięcy

śmierci – w okresie ostatnich 3 miesięcy – osoby, która dotychczas pobierała świadczenie na dziecko

złożenia wniosku w instytucji państwa UE/ EFTA i otrzymania z Urzędu Wojewódzkiego informacji o konieczności złożenia wniosku do ZUS

Zaznacz powód ubiegania się o świadczenie, jeżeli składasz wniosek po zakończeniu okresu świadczeniowego.

Data złożenia wniosku w instytucji zagranicznej

Pouczenia i oświadczenia

Pouczenie

Podstawa prawna
Ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci.
Komu przysługuje świadczenie wychowawcze
1. Świadczenie wychowawcze przysługuje na każde dziecko do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia następującym osobom:
1) matce albo ojcu, jeżeli dziecko wspólnie mieszka i pozostaje na utrzymaniu matki albo ojca, z zastrzeżeniem przypadku, gdy dziecko zgodnie z orzeczeniem sądu
jest pod opieką naprzemienną obydwojga rodziców, albo
2) opiekunowi faktycznemu dziecka (czyli osobie faktycznie opiekującej się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o jego przysposobienie),
jeżeli dziecko wspólnie zamieszkuje i pozostaje na utrzymaniu opiekuna faktycznego, albo
3) opiekunowi prawnemu albo
4) rodzinie zastępczej albo
5) osobie prowadzącej rodzinny dom dziecka albo
6) dyrektorowi placówki opiekuńczo-wychowawczej albo
7) dyrektorowi regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo
8) dyrektorowi interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego albo
9) dyrektorowi domu pomocy społecznej, chyba że inne osoby uczestniczą w opiece nad dzieckiem i spełniają warunki uprawniające do otrzymania świadczenia
wychowawczego.
Ważne!
Na dziecko umieszczone w pieczy zastępczej świadczenie wychowawcze przysługuje wyłącznie odpowiednio: rodzinie zastępczej, osobie prowadzącej rodzinny
dom dziecka, dyrektorowi placówki opiekuńczo-wychowawczej, dyrektorowi regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo dyrektorowi interwencyjnego
ośrodka preadopcyjnego.
2. Świadczenie wychowawcze przysługuje:
1) obywatelom polskimi albo
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w
art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli
państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich
przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
e) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
- na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
- w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia
wewnątrz przedsiębiorstwa na warunkach określonych w art. 139n ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający dziewięciu miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,
f) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
- na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 151 lub art. 151b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
- na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych,
- w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej naukowca na warunkach określonych w art. 156b ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach
z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, chyba że
przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,
g) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelom Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, o których mowa w art. 10 ust.
1 lit. b, d, e lub f umowy o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej
(Dz. Urz. UE L 29 z 31.01.2020, str. 7, z późn. zm.).
3. Prawo do świadczenia wychowawczego przysługuje obywatelom polskim i cudzoziemcom, jeżeli zamieszkują w Polsce przez okres, w jakim mają otrzymywać
świadczenie, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Kiedy nie przysługuje świadczenie wychowawcze
4. Świadczenie wychowawcze nie przysługuje, jeżeli:
1) dziecko pozostaje w związku małżeńskim,
2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, czyli w młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich,
zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
3) pełnoletnie dziecko ma ustalone prawo do świadczenia wychowawczego na własne dziecko,
4) członkowi rodziny przysługuje za granicą na dziecko świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia wychowawczego, chyba że przepisy o koordynacji
systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Wysokość świadczenia
5. Świadczenie wychowawcze przysługuje w wysokości 500 zł miesięcznie na dziecko.
6. Świadczenie wychowawcze przysługuje w wysokości połowy kwoty przysługującego za dany miesiąc świadczenia wychowawczego - gdy dziecko, zgodnie z
orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obydwojga rodziców rozwiedzionych, żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu, sprawowaną w
porównywalnych i powtarzających się okresach.
7. W przypadku urodzenia dziecka albo ukończenia przez dziecko 18. roku życia kwotę świadczenia wychowawczego przysługującą za niepełny miesiąc ustala się w
następujący sposób:
- dzieli się kwotę tego świadczenia przez liczbę wszystkich dni kalendarzowych w tym miesiącu,
- otrzymaną kwotę mnoży się przez liczbę dni kalendarzowych, za które to świadczenie przysługuje,
- kwotę świadczenia wychowawczego przysługującą za niepełny miesiąc zaokrągla się do 10 groszy w górę.
Kto rozpatrzy wniosek o świadczenie wychowawcze
8. Wniosek o świadczenie wychowawcze rozpatrzy Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
9. Wnioski w sprawie ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego na kolejny okres są przyjmowane od dnia 1 lutego danego roku.
10. W przypadku gdy osoba ubiegająca się o świadczenie wychowawcze na kolejny okres złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami:
1) do dnia 30 kwietnia danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia następuje do dnia 30 czerwca tego
roku;
2) w okresie od dnia 1 maja do dnia 31 maja danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia
wychowawczego następuje do dnia 31 lipca tego roku;
3) w okresie od dnia 1 czerwca do dnia 30 czerwca danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia
wychowawczego następuje do dnia 31 sierpnia tego roku;
4) w okresie od dnia 1 lipca do dnia 31 lipca danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia
wychowawczego następuje do dnia 30 września tego roku;
5) w okresie od dnia 1 sierpnia danego roku do dnia 31 sierpnia danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego
świadczenia wychowawczego następuje do dnia 31 października tego roku.
Założenie profilu informacyjnego w systemie teleinformatycznym Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
11. Jeżeli złożysz wniosek poprzez system teleinformatyczny banku, spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej albo system teleinformatyczny EMPATIA i nie
posiadasz jeszcze profilu na Platformie Usług Elektronicznych (PUE ZUS), ZUS założy Ci taki profil w swoim systemie teleinformatycznym na podstawie danych
zawartych we wniosku.
Przyznanie i wypłata świadczenia
12. Przyznanie świadczenia wychowawczego nie wymaga wydania decyzji. W takim przypadku otrzymasz informację na swój profil na portalu PUE ZUS.
13. ZUS wyda decyzję w następujących przypadkach: odmowy przyznania świadczenia wychowawczego, uchylenia lub zmiany prawa do świadczenia oraz
nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego.
14. Jeżeli we wniosku nie podasz danych lub nie przedłożysz dokumentów, które są niezbędne do rozpatrzenia tego wniosku, to ZUS wezwie Cię, abyś uzupełnił
wniosek i wyznaczy Ci termin na jego uzupełnienie.
15. Jeżeli zmienią się dane, które podasz we wniosku lub załączonych do niego dokumentach, poinformuj o tym ZUS w terminie 7 dni od dnia, w którym wystąpią te
zmiany. Informacje te przekaż na portalu PUE ZUS za pomocą swojego profilu PUE.
16. Wypłatę otrzymasz w formie bezgotówkowej na wskazany przez Ciebie numer rachunku płatniczego w kraju albo numer wydanego w kraju instrumentu
płatniczego. Jeśli mieszkasz za granicą w państwie UE lub EFTA lub Wielkiej Brytanii, możesz wskazać rachunek bankowy w państwie zamieszkania.
Ważne!
Decyzje, postanowienia, zawiadomienia, wezwania, zaświadczenia, informacje i inne pisma w sprawie świadczenia wychowawczego ZUS doręczy Ci wyłącznie w
postaci elektronicznej na Twój profil na portalu PUE ZUS. Pisma te uznaje się za doręczone:
1) w momencie ich odbioru na profilu informacyjnym na portalu PUE ZUS,
2) a w przypadku ich nieodebrania - po upływie 14 dni od dnia ich umieszczenia na profilu informacyjnym na portalu PUE ZUS.
Nienależnie pobrane świadczenie
17. Jeżeli pobrałeś nienależnie świadczenie wychowawcze, jesteś zobowiązany do jego zwrotu.
18. Świadczenie wychowawcze jest pobrane nienależnie, jeśli:
1) ZUS przyznał je lub wypłacił na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo z powodu świadomego wprowadzenia go w błąd przez osobę pobierającą to
świadczenie,
2) ZUS wypłacił je, mimo że nie było do niego prawa,
3) ZUS wypłacił je - z przyczyn od niego niezależnych - osobie innej niż uprawniona do tego świadczenia.
19. Od kwot nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego ZUS nalicza odsetki ustawowe za opóźnienie. Nie robi tego, jeśli przyznał świadczenie
wychowawcze na skutek swojego błędu. Odsetki naliczamy od pierwszego dnia miesiąca następującego po dniu wypłaty świadczenia wychowawczego do dnia
spłaty.
Unijne przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
20. Jeżeli pracujesz lub członek rodziny pracuje w państwie UE/EFTA lub w Wielkiej Brytanii lub pobiera z tego państwa świadczenie, ZUS rozpatrzy wniosek w
zakresie świadczenia wychowawczego i następnie przekaże sprawę do wojewody właściwego ze względu na Twoje miejsce zamieszkania, aby wojewoda
zastosował unijne przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.
21. Gdy wojewoda otrzyma wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzinnego, który złożyłeś w instytucji państwa UE/EFTA lub w Wielkiej Brytanii, wezwie Cię,
abyś uzupełnił wniosek o świadczenie wychowawcze przez złożenie wniosku do ZUS. Wniosek do ZUS złóż w terminie 14 dni od otrzymania wezwania od
wojewody. Jeżeli wniosek złożysz po tym terminie, zostanie on pozostawiony bez rozpatrzenia.
Rozpatrywanie wniosków podlegających unijnym przepisom o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego na okres świadczeniowy od 1 czerwca 2021 r. do
31 maja 2022 r.
22. Wniosek o świadczenie wychowawcze złożony na okres świadczeniowy przypadający od 1 czerwca 2021 r. do 31 maja 2022 r., złożony w okresie od 1 stycznia
do 31 maja 2022 r., w sprawach, w których zastosowanie mają unijne przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia, ZUS przekaże do wojewody w celu
rozpatrzenia zgodnie z właściwością. Świadczenie przyznane przez wojewodę będzie wypłacane przez gminny organ właściwy.

Oświadczam, że:

- zapoznałam się/zapoznałem się z treścią Pouczenia

- dane które podałam/podałem we wniosku są prawdziwe
- dziecko, na które ubiegam się o świadczenie, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. młodzieżowym ośrodku wychowawczym,
schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają
nieodpłatnie pełne utrzymanie
- jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
- dziecko, na które ubiegam się o świadczenie nie pozostaje w związku małżeńskim
- nie dotyczy mnie sytuacja, że pełnoletnie dziecko, na które ubiegam się o świadczenie jest uprawnione do świadczenia wychowawczego na własne dziecko
- dziecko, na które ubiegam się o świadczenie nie zostało umieszczone w pieczy zastępczej

Załączniki

Załączam 0 dokumentów

Data 27 / 04 / 2023

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są
dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo