CapfruLo IV FUNDAMENTOS DE PSIQUIATRIA FORENSE 1. Lower Creemos que la peor manera de inieiar a alguien en los veri- cuetos de la psiquiatria forense consiste en lo que hacen algunos fa- ‘mosos tratados de nuestra materia, es decir, transcribir un compen- dio eneiclopédico de todas Ins orientaciones que existen en psicolo- gia. Para el no iniciado es desalentador eneontrarse con citas de un sinmtimero de autores que se expresan con términos que muchas ve- ces no terminan de aclararse en su significado. Leer las diferentes interpretaciones del acontecer animico expresadas por Freud (0 La- can), Adler, Jung, la tercera escuela de Viena (Allers, Frankl, Seh- wartz), Abraham, Fenichel, Reich, Horney, Fromm, Sullivan, los gestalticos (Kohler, Kofka, Wertheimer), los fenomenslogos (Sas- pers, Kurt Schneider), los existenciales (Binswanger, Boss), Piaget, Allport, los conduetistas, los cognitivos, y tantos otros es, para quien quiere anoticiarse de lo que es la tarea pericial psiquiatrica, una ardua tarea ala que no se le encuentra una utilidad eonereta. Si el lector es psiquiatra tendré alin conocimiento de estos temas, por lo que tenderé a saltearlos, pues se supone que ya ha elegido una orientacién. Si el lector es no-psiquiaira terminaré ale- |jandose del texto sin completar su lectura, algo confundido y con ‘una mezcla de sensaciones. Por un lado creera que todas las escue- Jas tienen el mismo valor. No entendera demasiado que sobre la psi- que se puedan decir cosas tan disimiles y hasta le parecera que los diferentes autores no estén hablando de la misma cosa. En rigor de52 La penta PSIQUIATRICA verdad nadie puede legar a comprender que haya tantas escuelas, con tantas contradicciones entre sf. Siempre se ha dicho que si hay diez explicaciones distintas de un fenémeno, fatalmente nueve son errdneas. Y aqui, sesxin dicen, hay més de trescientas, Pero no hay que alarmarse ni desanimarse ante tal férrago de visiones. En realidad, el no-psiquiatra que necesite acercarse a la tarea del perito psiquiatra, sélo deberé familiarizarse con algunas cuestiones que tienen que ver con la naturaleza humana y con el método apropiado para abordarla. Hemos comprobado en nuestra diaria actividad en tribunales, que con tener algo de sentido comin buen sentido, aompatiado de una sana idea acerca de la condicién humana, poser algunas nociones acerca de lo que significa ser un hombre perturbado mental, y conocer algo del peculiar método cien- tifico que usamos en la psiquiatria clinica, basta para conseguir que Ja prueba pericial psiquidtrica se entienda y sea util a la justicia. Esto se consigue con el enfoque elinico psiquitrico. 2 Loom Hemos comprobado repetidamente que el explicar términos clinieos es necesario en tribunales. Por las mismas razones que un perito accidentélogo explica una ley fisiea que hard entendible el desplazamiento de un vehiculo que choeé, el psiquiatra forense de- bord explicar las diferentes modalidades de expresién del psiquis- mo, El perito no puede manejarse con expresiones del tipo esto es ast por que yo lo digo; 0 Juan tiene mecanismos de defensa psicopé- ticos, ain ningtin tipo de aclaracién al respecto, sino que debe fun- damentar cientificamente sus afirmaciones. Al juez. hay que apor- tarle datos que le hagan posible entender lo que pasé. Por eso en lo que sigue iremos tradueiendo al lenguaje comin Jos fundamentos de la eliniea psiquidtrica, a modo de ejemplo de lo que el perito deberd exponer cada ver. que las circunstancias se lo exijan. Explicaremos lo bésico para acercarnos al conocimiento del hombre enfermo mental. Mencionaremos la doctrina de la. disconti- nuidad psicopatolégica, que explicaremos junto a otros conceptos tales como persona, personalidad, vivencia, comprensibilidad, in- comprensibilidad, reaccién, desarrollo, proceso, fase, brote y acceso. Adguiriremos lo elemental para compartir la tarea del perito psi-FUNDAMENTOS DE sQUIAHIA FOREN: 53 quiatra forense, Sobre estos conceptos, sin expresiones téenicas ni oscuras divagaciones, se construyé la psicopatologia eentroeuropea do la quo, via Espatia, hemos resultado herederos muchos psiquia- tras clinieos de este rineén del planeta. 3. NUESTRO oBJETO DE ESTUDI EL HOMBRE Estamos hablando del hombre, por lo que no est mal tratar de caracterizar de un modo préetico 1a condicién humana, lo que iniciaremos desarrollando brevemente tres conceptos: persona, per- sonalidad y vivencia. a) Persona.— Desde la dptica de un psiquiatra definimos el ser del hombre como persona, coneepto filoséfico que se refiere a Ia categoria del ser humano en general. Todo hombre es persona. La Persona es, en esencia, libre y, por ende, responsable de sus actos. De la condicién de ser libre del hombre deriva todo el andamiaje le- gal y juridico. b) Personalidad— Podemos definir el estar eonereto de un hombre como personalidad. Se trata de un concepto psicolégico que se refiere a la estructura animica estable de un hombre en particu- lar, con todas sus similitudes, variantes y diferencias con sus seme- Jantes. Aunque no hay dos personalidades iguales, porque no hay dos hombres iguales, desde siempre se han intentado construir ti pologias, entendiéndose por tales Ins clasificaciones que agrupan a Ciertos modelos de personalidad sobre la base de rasgos comunes. Conocer ciertos rasgos de la personalidad de un sujeto puede hacer més entendible su conducta en un determinado caso. ©) Vivencia.— Se entiende por vivencia todo hecho mental en tanto su sujeto se aprehende a si mismo como inmerso en una particular situacién conmovedora en relacién con algo. Vivencia es © Brugger, Walter, Diccionario de filsoffa, Herder, Bareelons, 1969, p. 487,54 ‘La Penicta PsiQuiATRICA auto-percibirse en una situacién conereta aqui y ahora. Vivencia es Ja estructura animica momenténea o temporaria que enlaza al hombre con su eircunstancia. Adentrarse en la vivencia permite ¢o- nocer motivaciones que pueden haber impelido a alguien a actuar de uno u otro modo. 4, SBR, BSTAR, VIVENCIAR El hombre, entonces, se caracteriza por el ser, el estar y el vi- venciar. Si definimos al hombre desde el ser (como persona), desde elestar (como personalidad) y desde el vivenciar (como sujeto inte- ractuando con el entorno en una situacidn conereta), quizas hemos avanzado hacia un paradigma antropol6gicamente mas sano que el ‘que nos ofrecié durante siglos el hoy insostenible dualismo carte- Pero nuestro tema no es le antropologia filoséfica, de 1a que hay que toner nociones, sino la psiquiatria forense. En nuestra ac- tividad, poseer un claro significado de estos tres conceptos —perso- na, personalidad, vivencia— es de una importancia capital, ya que cada acto de la investigacién pericial estd referido a ellos, por lo que volveremos sobre estas dimensiones humanas casi permanente- mente, Es que nuestra funcién es hacer entendible a ese hombre, con su ser, su estar y su vivenciar, inmerso en una particular situa- cin con implieaciones legales. 5. LA MENTE HUMANA Para aproximarnos a ese misterio que es la vida humana, ve- remos algo de la dimensién psfquica y de su funcionamiento. En cuanto a la actividad mental, parece haber dos niveles de leyes que gobiernan la mente, tanto en su funcionamiento normal como tam- bién en sus manifestaciones desajustadas. Hay leyes o expresiones generales que estan presentes en to- os los sujetos, son communes a todos los humanos. Son propias de la persona. Y hay otras manifestaciones més particulares que estén presentes en un determinado sujeto a lo largo de toda su vida. Son-FUNDAMENTOs DE PSIQUIATRIA FORENSE 55 Jas variantes que distinguen a unos de otros. Respetando las leyes generales, hay matices que distinguen a los individuos entre si. Al menos teéricamente, se puede diferenciar el temperamento, que es Ja dotacién mental con que se nace. Muy tempranamente —hay quienes postulan que desde la etapa fetal— el ambiente interactia sobre el temperamento, modificandolo y forjando el earécter. El to- do psiquico resultante, que es la personalidad, incluye esa estructu- ra caracterial de base afectiva, asf como también la dimensién inte- lectual-volitiva, fandamento de la libertad. Si hay estructuras psiquicas individuales que condicionan un comportamiento indeseable, podemos —mediante una traba josa psicoterapia— modificarlas hasta conseguir otras leyes indi- viduales mas deseables. De este modo se liman ciertas asperezas de la personalidad y la vida se hace més levadera, 0 menos incé- moda. En tribunales, llegar a descubrir factores ambientales o edu- cativos que pudieron tener injerencia en la estructuracién de la per- sonalidad, sucle ser importante para comprender inclinaciones ha- cia tal o cual comportamiento, 6. Moos DE MANIFESTACION DE LA MENTE La mente sélo tiene tres maneras de expresar su produccién. Las expresiones mentales aparecen como reaccién, como desarrollo ‘© como proceso. a) Reaccién.— La vida afectiva expresa continuas variacio- nes, El hombre, afectado por algo, se conmueve emocionalmente. Esto, que se llama reaceién psfquica, es una manifestaci6n afectiva comprensible que aparece como una respuesta oportuna, motivada y sentimentalmente adecuada a la vivencia que la originé, La reac- in psiquica no es una respuesta automdtica ni un reflejo mecdini- co del psiquismo, Esta reaccidn psiquica, en la que se expresa la personalidad toda, es variable, y no siempre del todo previsible. Y se Hama también reaceién vivencial. Los hombres viven reaccionando emocionalmente. A veces las reacciones son catalogadas de normales, es decir que son proporcio-56 LA PuRICTA PSIQUIATRICA nales con respecto al estfmulo que las provoca, tanto en su intensi- dad como en su duracién, Estamos aqu{ en el ambito de la psicolo- gia. Otras veces las reacciones son llamadas anormales porque son desmedidas 0 desmesuradas. Aqui estamos en el terreno de la psi- quiatrfa, Una reaccién vivencial especialmente intensa se produce en Ia emocién violenta, b) Desarrollo— Habitualmente la psiquis se manifiesta como una secuencia comprensible de hechos mentales a lo largo del tiempo. Hay nexos o relaciones humanamente entendibles entre los sucesivos hechos de la vida psiquica, Esta continuidad mental se Tama desarrollo psiquico. Si no se producen rupturas, toda la vida de un sujeto es un desarrollo pafquico, Sobre la base de esta visién se concibe la personalidad como desarrollo que va desplegando sus potencialidades o posibilidades, desde el inicio de la vida hasta su final. ‘En la personalidad hay desarrollos normales y anormales. Los primeros viven expresando cierto equilibrio habitual y conviven ar- ménicamente en sociedad. En cambio, quienes presentan un desa- rrollo anormal de la personalidad se han alejado un tanto, o quiz ‘mucho, del ideal término medio. En estos casos las conductas serén habitualmente desajustadas, generando conflictos repetidos en la convivencia. Entre los desarrollos anormales de la personalidad se destacan las personalidades psicopéticas, tan frecuentes entre los perturbadores sociales habituales, Pero sucode que el desarrollo psfquico 0 encadlenamiento de fe- némenos animicos no es una linea reeta, que sigue su rumbo sin ¢3- tridencias, al modo del transcurrir biolégico de un cuerpo que crece sin novedades, como ocurre con los vegetales. La vida mental es otra cosa. Es dindmica con algunas manifestaciones no del todo es- perables. Hay acontecimientos. Hay singularidades. La trayectoria que siguen los hechos psfquicos no es del todo previsible. No hay ‘una secuencia meednica determinada, Tener en cuenta estas carac- teristicas tiene importancia en la tarea pericial al momento de exa- minar conductas. 'Y una consideracién mas puntual del desarrollo psiquico es Jo que se aplica para establecer la criminogénesis, es decir, la se- cuencia de hechos mentales que confluyeron en Ia conerecién de un delito,-FUNDaMENTOS Dx PSIQUIATRIA FORENSE, 87 ©) Proceso.— Puede suceder que en algiin momento de un desarrollo se presenten fendmenos psiquicos nuevos, incomprensi- bles, cualitativamente diferentes en su naturaleza a lo que se pue- de entender, desconectados de la vida mental anterior. Estas expre- siones mentales no son deducibles de la biografia del sujeto ni de su circunstancia. De esta naturaleza es el delirio o una alucinacién. ‘Hay un cambio o mutacién en la personalidad del sujeto. No hay motivos vivenciales en el origen del proceso. Sélo hay causas biol6- gicas 0 somaticas, por agentes agresivos externos 0 internos. El pro- ‘ceso es un producto mental cuyo origen es extrapsicoldgico. Se pue- de aceptar que hay un agente agresor material. A veces ese agente nocivo es identificable, como en Ia sifilis del sistema nervioso cen- ‘ral, que puede generar un delirio megalémano. Otras veces no es conocido atin, como en la esquizofrenia, aunque se presumen facto- res genéticos. Otras veces deriva de una enfermedad 0 malforma- cidn, como en la epilepsia o en el retardo mental por infeccién viral de la madre durante la gestacién, Estos agentes, con su ataque, dan lugar a la formacién de disturbios mentales cualitativos, es decir psiquicamente incomprensibles. Esta ruptura del desarrollo se de- nomina proceso, en su acepeidn de sinénimo de enfermedad mental © psicosis. Y el proceso puede expresarse de tres formas: como fase, ‘como brote y como acceso. Se llama fase al episodio de cierta duracién, a continuacién del cual los sintomas desaparecen y el sujeto cura totalmente. De este modo ocurre en la psicosis maniaco depresiva (trastorno bipolar, en algunas latitudes), con sus tipicas fases de excitacién maniaca y de- presién melanedlica alternantes, o con sus otras varias modalidades. Citra de las formas del proceso se llama brote, consistente en un episodio psicopatolégico de duracién mas bien extensa, que al atenuar 0 cesar en sus manifestaciones (alteraciones de la senso- percepcién y del pensamiento), deja un deterioro mental permanen- te, Ello ocurre en la psicosis esquizofrénica, Un tercer modo de presentarse el proceso es como acceso. Hay aqui una alteracién cualitativa que aparece bruseamente, sin mati- vo, es de breve duracién y termina con una recuperacién total. Son tipicas de este grupo la ausencia epiléptica y otras manifestaciones epilépticas, como es el cambio brusco de humor sin motivo, o el des- borde agresivo brutal58 ‘La PERICIA PSIQUIATRICA 4Y qué sueede con las reacciones, los desarrollos, los procesos, as fases, los brotes y los accesos en la justicia? En las reacciones vi- venciales y en los desarrollos psiquicos, por no perder contacto con Ia realidad, el sujeto es responsable de sus actos y es imputable. En ‘cambio, todas las expresiones mentales claramente procesales —una indudable fase manfaco-depresiva, un innegable brote esqui- zofrénico, 0 un inequivoco acceso epiléptico— son estados que signi- fican enajenacin. Esto da pie para que quienes han presentado al- uno de esos estados mentales durante cuyo transcurso cometieron ‘un delito, merezcan la declaracién de inimputabilidad de parte del tribunal, diagnéstico psiquitrieo forense mediante. 7. DOCTRINA DE LA DISCONTINUIDAD Cuando se habla de la naturaleza de los trastornos mentales hay quien dice que existe una sola enfermedad, y que tinicamente hay diferencias de intensidad en sus manifestaciones. Siguiendo ‘ese criterio, un sujeto puede estar parcialmente enfermo, con lo que serfa un neurético. Avanzando, puede estar un poco més grave, con lo que se convertirfa en un psicépata. Si continuara con st agrava- miento, llegaria a un estado intermedi, limitrofe o borderline, eon severos desajustes (practiemente loco). En el caso de que, por fin, se hallara muy enfermo, con expresiones mentales muy graves, es que legé a ser psicético, Tal seria el desarrollo de toda la gama de esta- dos entre un extremo y el otro. Para quienes postulan este modelo transicional de trastornos psiquicos, Ia seeuencia es: normalidad - neurosis - psicopatia - borderline - psicosis. Esta visién de la psicopatologia se llama doctrina de la conti- nuidad psico(pato)légica. Como dijimos, quienes adhieren a esta po- sicién, tienen la particularidad de aceptar que hay una sola enfer- medad mental que se expresa con diferentes grados de gravedad, y que hay para ella un nico tratamiento: el psicoandlisis, a razén de dos o tres sesiones por semana durante casi toda la vida. Las consecuencias de este enfoque son inevitables. Dado que hay s6lo grados de afeccién mental, luego habré grados de enajena- cin, O no hay enajenacién. O somos todos medio alienados. Para los partidarios de Ia teoria de la continuidad no existe la ruptura, No hay proceso.FUNDAMENTOS DE PSIqUIATRA PORENSE, 59 Esto es un dislate ante el sentido comiin, ante Ia experiencia ingenua y ante el conocimiento cientifico. Un observador sensato no puede negar que en este mundo hay cuerdos y hay locos, y que la diferencia entre estos dos estados es absoluta. Ante esta obser- vaci6n, el “sentido comin ilustrado” (asi define Karl Popper el co- nocimiento cientifieo) aplicado a la psiquiatria dio nacimiento a la necesaria doctrina de la discontinuidad que, surgiendo de la ob- servacién cliniea, advierte que de un lado estadn los fendmenos psi- quicos comprensibles y del otro los fenémenos psiquicos ineom- prensibles. Y que entre ellos hay un salto, una diferencia cualita- tiva. No hay transiciones entre la normalidad y la enfermedad mental. En la psicosis aparece algo nuevo, eualitativamente diferente a las manifestaciones pafquicas de los sujetos normales 0 anorma- Jes. Hay una ruptura, una mutacién en la personalidad. No hay transiciones entre lo anémalo y lo enfermo. En psiquiatria lo enfer- ‘mo no surge de la evolucién de los trastornos leves. De este modo lo detects, entre muchos, y hace ya mucho tiem- po, Kurt Schneider, quien en su Patopsicologéa elénica expres que no oponia reparos tedricos a la doctrina de la discontinuidad, pero humildemente decfa que esas transiciones no las encontraba en la clinica. 8. Mopeto y REALIDAD Los modelos son representaciones simplificadas de una reali- dad. El hombre es un constructor de modelos. A partir de elementos relativamente sencillos, hace combinaciones y las aplica a una rea- idad compleja, como toda realidad, para hacerla entendible. El cientffico elabora su esquema a partir de clementos extraidos de Ia vision que ofrecen las ciencias fisico-mateméticas. El investigador coneibe vectores, apliea palancas, forma figuras méviles con ele- mentos geométricos, establece nexos causales, hasta terminar dibu- jando un artefacto que —desde una dptica particular— reproduce y explica mecanicamente el funcionamiento de la porcién de la reali- dad que es objeto de su estudio. De este modo tenemos modelos de sitomos, de movimiento de Aluidos, de moléculas de ADN, de érbitas eésmicas, de hormigueros,60, La PERICIA PSIQUIATIICA de ciclos atmostériens, de cristales. Vemos que en cada caso el cien- tifico tuvo ante si una cosa y necesité entenderla, para lo cual la simplifies en un modelo gréfic. Existen dos cuestiones: el ente real que se quiere entender —que es complejo—, y su modelo. En el modelo quedan esbozadas © dolineadas algunas leyes cientificas que se postulan como rigien- do la arquitectura y el funcionamiento del ente real. Los modelos, como vimos, responden a una visién mecanicista y determinista, Aplican la l6gica biunivoca (prineipio de identidad, de no contradic cidn y de tercero excluido). ¥ son absolutamente iitiles e imprescin- dibles cuando de ciencia se trata. ‘Al hombre le resulta imposible llegar al conocimiento absolu- to de algo. La realidad es en sf inabareable. Obviamente que un mo- delo no puede tener Ia misma complejidad de la cosa estudiada, No hemos de olvidar nunea que el modelo no agota al ente investigad. Dicho de otro modo: nunea se debe caer en el terrible error de igua- lar el ente con el modelo. No hay que confundir la realidad con el conocimiento que el hombre tiene de esa realidad. ‘Al estar impedido ontolégicamente el hombre de aprehender Ja realidad tal cual es, construye un modelo de esa realidad. BI mo- delo es una abstraccidn, un ente de raz6n. Sobre ese modelo el cien- tifico razona, infiere, teoriza y saca conelusiones cuyos resultados son verdaderos y exactos para el modelo, pero no del todo para la realidad. Ante la mirada del hombre la realidad es borrosa, difusa, escurridiza, y el modelo es claro, exacto, nitido. Esta cuestion de la relacién realidad-modeto suele ser perdida de vista por las escuelas psicologistas, que creen que han arribado al conocimiento preciso de la realidad de un humano conereto, yen rigor de verdad, sus ingeniosos hallazgos, denominados interpreta- ciones, s6lo estén ajustados a la teoria del modelo al que adhieren, teoria que no pocas veces suele ser bastante despistada. 9. EL CONCEPTO ACTUAL DE HOMBRE ‘Teniendo a la vista estas limitaciones se puede esbozar una coneepeién de hombre, necesariamente incompleta y transitoria, pero sin lugar a dudas vélida en el presente de las ciencias huma- nas. Las ciencias de hoy han dejado atrés reduecionismos ideol6gi-FUNDAMENTOS DB PSIQUIATRIA PORENSE 61 cos que empobrecieron la naturaleza humana, al punto de animali- zar al hombre. Las escuelas fenomenol6gico-existenciales han visualizado al hombre como un ser temporal —enlazado con su pasado y su futu- ro— con una vertiente hacia adenéro (interioridad biolégica ¢ inti- midad animica) y otra hacia afuera (exterioridad ambiental, farni- liaridad social, apertura a la traseendencia). Esta relacién hacia afuera lo hace exeéntrico, lo que torna imposible el antropomorfis- ‘mo que ubica al hombre como centro del cosmos. La razén humana no aleanza como medida de todas las cosas. ‘La estructuracién de la dimensién temporal (vivencia del pa- sado, presente y futuro), la dimensién espacial (relaeién con lo otro, cercania-lejania), la dimensién material (naturaleza, ambiente) y la dimension inmaterial (vida mental, valores), hacen del ser humano una realidad absolutamente tinica y cualitativamente distinta a cualquier otro ser creado, Y al ser concebido como ser espiritual y libre, se lo reconoce, para decirlo en palabras caras a Frankl, como ser incondicionado, impredecible, con expresiones de incertidumbre esencial. 10. ¥... {QUE ES LA NORMALIDAD MENTAL? Hemos dicho que hay disturbios mentales. ¥ no hemos dicho 4qué es la normalidad mental. En el hombre la normalidad es un ar- quetipo, un patrén ideal hacia el cual tender. Hste es el criterio te- leol6gico de normalidad, que implica lo deseable, lo que debe ser. ‘Un segundo modo para evaluar el funcionamiento mental es el que considera como normal al término medio, a la mayoria, en el sentido de estandar. Es el criterio estadistico, Baste eriterio conside- ra lo que es de hecho, sea conveniente 0 no. La normalidad estadfstica es el término medio. La normalidad teleol6gica es lo dptimo. Para evaluar si un fenémeno psfquico es normal, anormal o enfermo, en psiquiatria ambos eriterios se usan complementariamente.