Анкета Належної перевірки Бізнес-партнера

Заява
Підписуючи дану анкету і відповідаючи на запитання, я дію добровільно та в своїх власних інтересах, надаю Київстар власну згоду на обробку моїх
персональних даних на наступних умовах. Моя згода поширюється, крім іншого, на такі персональні дані: ім'я, прізвище, по батькові; стать, вік; дату і
місце народження; паспортні дані; громадянство; адреса реєстрації та фактичного проживання; інформацію про суперечки і судові позови з моєю
участю ( «Персональні дані»). Мета і обсяги моєї згоди обмежуються необхідністю, обумовленою домовленістю між мною / моїм працедавцем /
моїм підрядником (по застосовності) і Київстар, в тому числі цілями збору інформації про клієнтів (KYC) і іншими цілями, передбаченими чинним
законодавством і політикою Київстар. Цю згоду надано Київстар для вчинення дій щодо Персональних даних в тому обсязі, в якому це необхідно в
перерахованих вище цілях, включаючи наступне: реєстрацію, систематизацію, накопичення, зберігання, перевірку (оновлення і уточнення), витяг,
використання, передачу (поширення і надання доступу), знеособлення, блокування, видалення, знищення і передачу за кордон Персональних даних
(в тому числі в Сполучені Штати Америки), а також інші дії (з урахуванням того, що збором Персональних даних буде займатись компанія Kreller
Business Information Group, Inc або інший субпідрядник Київстар). Київстар може здійснювати автоматичну і неавтоматичного обробку Персональних
даних із застосуванням таких способів: реєстрації і зберігання паперових та електронних носіїв; зберігання записів на платформі обробки документів
або електронному сервері, а також передачі даних третім особам, в тому числі - особам, переліченим в наступному параграфі, і їх афілійованим
особам з використанням наступних програм: безпечної передачі даних, електронної пошти, поштових сервісів і інших способів і програм. Цим я
визнаю і погоджуюсь з тим, що Київстар може надавати Персональні дані головній компанії Veon, афілійованим, дочірнім організаціям
Київстар/Veon, директорам, посадовим особам, агентам, працівникам або іншим особам, що діють від імені Київстар, їх консультантам, третім
особам, включаючи Hiperos, LLC і її афілійованих осіб, Kreller Business Information Group, Inc і її афілійованих осіб, а також, що Київстар має право
залучати таких осіб в зборі та інших видах обробки Персональних даних і розкривати Персональні дані таким третім особам в тому обсязі, в якому це
необхідно або доцільно, а також надавати таким третім особам доступ до відповідних документів, що містять Персональні дані. Моя згода
поширюється на подальшу обробку Персональних даних такими третіми особами при необхідності. Треті особи, яким надано доступ до
Персональних даних, несуть відповідальність за дотримання умов цієї згоди. Згоду надано на термін дії будь-яких домовленостей або зобов'язань
між мною / моїм працедавцем / моїм підрядником (залежно від обставин) і Київстар і може бути відкликано мною в будь-який час шляхом
письмового повідомлення на адресу Київстар.

Поставте підпис и впишіть ім’я друкованими літерами в якості підтвердження

______________________________ Дата:___________________

Дайте відповідь на наступні запитання про Вашу компанію і працівників максимально чесно і уважно. Ця анкета становить частину програми
належної перевірки, що забезпечує відсутність порушень законодавства про протидію хабарництву та корупції в нашій діяльності.

ВСІ поля обов'язкові для заповнення.

Термін «Державна посадова особа» включає:

• будь-яку обрану або призначену посадову особу (виконавчої, законодавчої чи судової гілки влади) місцевого, регіонального,
провінційного або національного уряду (або департаменту чи агентства таких державних органів);
• державного службовця, працівника державного підприємства на основі часткової зайнятості, працівника державного підприємства на
громадських засадах або будь-яку особу, «що здійснює офіційні повноваження» (тобто діє на підставі наданих урядом повноважень на
виконання обов'язків уряду);
• політичну партію, посадову особу політичної партії або кандидата на політичний пост;
• посадову особу або працівника офіційної міжнародної організації, такої як Світовий банк або ООН, або будь-якого департаменту або
агентства організацій такого роду; а також
• посадову особу, представника або працівника компанії, що знаходиться хоча б частково у власності або під контролем будь-якого уряду.
Це означає, що всі працівники державних компаній і відомств є державними посадовими особами для цілей цієї процедури, навіть якщо
компанії здійснюють свою діяльність подібно організаціям, що знаходяться в приватній власності.

Таким чином, цей термін охоплює тих, хто явно є державною особою, наприклад, посадових осіб регулюючих органів галузі телекомунікацій або
митниці. Але одночасно сюди включаються і працівники державних господарських підприємств. Прикладом є працівник національної
телекомунікаційної компанії. Це означає, що працівники підприємств, які не належать державі, але в яких держава має фінансовий інтерес,
вважаються Державними посадовими особами.
Компанія
Надайте наступну інформацію про Вашу компанію:
Юридичне найменування Click or tap here to enter text.
Рік заснування Click or tap here to enter text.
Телефон Click or tap here to enter text.
Вебсайт Click or tap here to enter text.
Перерахуйте інші комерційні або бізнес-найменування, під якими компанія здійснювала діяльність Click or tap here to enter text.
протягом останніх 7 років.
Адреса місця заснування
Адреса 1 Click or tap here to enter text.
Місто Click or tap here to enter text.
Штат/провінція Click or tap here to enter text.
Поштовий індекс Click or tap here to enter text.
Країна Click or tap here to enter text.
Місце здійснення діяльності (фактична адреса):
Адреса Click or tap here to enter text.
Місто Click or tap here to enter text.
Штат/провінція Click or tap here to enter text.
Країна Click or tap here to enter text.
Поштовий індекс Click or tap here to enter text.
Оберіть варіант, який найбільш точно описує структуру / організаційно-правову форму Вашої Choose an item.
компанії
Якщо акції Вашої компанії обертаються на біржі, вкажіть біржовий символ (тікер) Click or tap here to enter text.
Чи належить Ваша компанія повністю або частково державній організації? Так Ні
Якщо будь-яка з наведених нижче осіб має безпосередній або опосередкований фінансовий інтерес Choose an item.
у Вашому бізнесі, або здійснює управлінський контроль над ним, вкажіть таку особу.
Опишіть характер такого інтересу або контролю, якщо це може бути застосовано. Click or tap here to enter text.
Власники і керівництво
Перерахуйте всіх власників, партнерів, акціонерів, директорів і посадових осіб вашої компанії, якщо тільки - щодо акціонерного товариства -
кількість акціонерів не перевищує 50. Якщо кількість акціонерів перевищує 50, перерахуйте тільки тих з них, яким належить понад 5% у Вашій
компанії. Якщо будь-які з перерахованих власників є організаціями, вкажіть імена фізичних осіб - бенефіціарних власників кожної такої організації.
Якщо власник є державною організацією, вкажіть назву державної організації.
Принципали
Наведіть наступну інформацію про кожного Принципала: ім'я, по батькові, прізвище, Ім'я: Click or tap here to enter text.
посаду, ел. пошта, телефон, відсоток володіння, тривалість перебування в компанії, країна
проживання; можливість визначати відносини. По батькові:
Click or tap here to enter text.
Прізвище:
Click or tap here to enter text.
Посада:
Click or tap here to enter text.
Телефон:
Click or tap here to enter text.
Відсоток володіння:
* Якщо Вам необхідно додаткове місце, використовуйте додаткову сторінку
Click or tap here to enter text.
(сторінки).
Країна проживання:
Click or tap here to enter text.
Відносно посадових осіб Компанії - чи має
кожна така особа можливість впливати на
взаємовідносини з Компанією?
Так Ні
Додатковий принципал: Ім'я: Click or tap here to enter text.
По батькові:
Click or tap here to enter text.
Прізвище:
Click or tap here to enter text.
Посада:
Click or tap here to enter text.
Ел. пошта:
Click or tap here to enter text.
Телефон: Click or tap here to enter text.
 Відсоток володіння:
Click or tap here to enter text.
Тривалість перебування в Компанії:
Click or tap here to
Країна проживання:
Click or tap here to enter text.
Відносно посадових осіб Компанії - чи має
кожна така особа можливість впливати на
взаємовідносини з Компанією?
Так Ні
Додатковий принципал: Ім'я: Click or tap here to enter text.
По батькові:
Click or tap here to enter text.
Посада:
Click or tap here to enter text.
Ел. пошта:
Click or tap here to enter text.
Телефон:
Click or tap here to enter text.
Відсоток володіння:
Click or tap here to enter text.
Тривалість перебування в Компанії:
Click or tap here to
Країна проживання:
Click or tap here to enter text.
Відносно посадових осіб Компанії - чи має
кожна така особа можливість впливати на
взаємовідносини з Компанією?
Так Ні
Чи є хто-небудь з Принципалів, перерахованих в попередньому питанні, чинною або колишньою Так Ні
Державною посадовою особою?
Якщо Ви відповіли «так», вкажіть особу (осіб), які є чинними або колишніми Державними Ім'я: Click or tap here to enter text.
посадовими особами, і надайте таку інформацію по кожному з них: ім'я, державний орган,
посада/роль, період перебування на ній. Державний орган:
Click or tap here to enter text.
* Якщо Вам необхідно додаткове місце, використовуйте додаткову
Посада/роль:
сторінку (сторінки). Click or tap here to enter text.
Період перебування:
Click or tap here to enter text.
Додаткова державна посадова особа: Ім'я: Click or tap here to enter text.
Державний орган:
Click or tap here to enter text.
Посада/роль:
Click or tap here to enter text.
Період перебування:
Click or tap here to enter text.
Додаткова державна посадова особа: Ім'я: Click or tap here to enter text.
Державний орган:
Click or tap here to enter text.
Посада/роль:
Click or tap here to enter text.
Період перебування:
Click or tap here to enter text.
Чи знаходиться хто-небудь з фізичних осіб, перелічених у попередніх питаннях, в родинних стосунках Так Ні
з Державною посадовою особою, як цей термін визначено вище?
Якщо Ви відповіли «так», вкажіть особу (осіб), які перебувають в родинних стосунках з Ім'я: Click or tap here to enter text.
Державою посадовою особою, і надайте таку інформацію про кожного: ім'я, ім'я
Державної посадової особи, посада/роль Державної посадової особи, опис відносин: Ім'я Державної посадової особи:
Click or tap here to en
Посада/роль Державної посадової особи:

* Якщо Вам необхідно додаткове місце, використовуйте додаткову сторінку

Click or tap here to enter text.
(сторінки). Опис відносин:
Click or tap here to enter text.
Додаткова особа: Ім'я: Click or tap here to enter text.
Ім'я Державної посадової особи:
Click or tap here to en
Посада/роль Державної посадової особи:
Click or tap here to enter text.
Опис відносин:
Click or tap here to enter text.
Додаткова особа: Ім'я: Click or tap here to enter text.
Ім'я Державної посадової особи:
Click or tap here to en
Посада/роль Державної посадової особи:
Click or tap here to enter text.
Опис відносин:
Click or tap here to enter text.
Чи перебувають будь-які особи, перераховані в попередніх питаннях, в ділових відносинах Так Ні
(включаючи спільне володіння будь-якою компанією) з Державною посадовою особою, яка в змозі
впливати на закупівлю нашої продукції або надавати інші комерційні переваги Вашій або нашій
компанії?
Якщо Ви відповіли «так», вкажіть особу (осіб), які перебувають в ділових відносинах з Ім'я: Click or tap here to enter text.
Державною посадовою особою, яка в змозі впливати на закупівлю нашої продукції або
надавати інші комерційні переваги Вашій або нашій компанії, і надайте таку інформацію Ім'я Державної посадової особи:
Click or tap here to en
про кожного: ім'я, ім'я державної посадової особи, посада/роль державної посадової
особи, опис відносин і можливий вплив. Посада/роль Державної посадової особи:
* Якщо Вам необхідно додаткове місце, використовуйте додаткову сторінку
(сторінки).
Click or tap here to enter text.
Опис відносин і потенційного впливу
Click or tap here to
Додаткова особа: Ім'я: Click or tap here to enter text.
Ім'я Державної посадової особи:
Click or tap here to en
Посада/роль Державної посадової особи:
Click or tap here to enter text.
Опис відносин і потенційного впливу
Click or tap here to
Додаткова особа: Ім'я: Click or tap here to enter text.
Ім'я Державної посадової особи:
Click or tap here to en
Посада/роль Державної посадової особи:
Click or tap here to enter text.
Опис відносин і потенційного впливу
Click or tap here to
Чи вступають інтереси будь-яких раніше перерахованих осіб в реальний або потенційний конфлікт з Так Ні
інтересами Компанії (наприклад, родичі такої особи є працівниками Компанії?

Якщо Ви відповіли «так», вкажіть особу (осіб) з реальним або потенційним конфліктом Ім'я: Click or tap here to enter text.
інтересів і надайте додаткові відомості про конфлікт (конфлікти) інтересів:
Посада/роль:
Click or tap here to enter text.
* Якщо Вам необхідно додаткове місце, використовуйте додаткову сторінку (сторінки).
 Опис конфлікту інтересів:
Click or tap here to enter
Додаткова особа: Ім'я: Click or tap here to enter text.
Посада/роль:
Click or tap here to enter text.
Опис конфлікту інтересів:
Click or tap here to enter
Додаткова особа: Ім'я: Click or tap here to enter text.
Посада/роль:
Click or tap here to enter text.
Опис конфликту інтересів:
Click or tap here to enter
Послуги
Дайте відповідь на наступні питання про товари чи послуги, які Ви будете постачати. Click or tap here to enter text.
Опишіть товари і послуги, які Ви постачаєте. Click or tap here to enter text.
Вкажіть країну (або країни), З ТЕРИТОРІЇ ЯКИХ будуть постачатися товари або послуги: Click or tap here to enter text.
Як довго Ви постачаєте даний товар або послугу? Click or tap here to enter text.
Чи будете Ви взаємодіяти від імені Київстар або її дочірнього товариства з будь-якими Державними Так Ні
посадовими особами в процесі постачання товарів і/або послуг в рамках взаємовідносин?
Якщо Ви відповіли «так», надайте додаткові відомості про взаємодію з державою. Click or tap here to enter text.
Посередники
Чи будете Ви залучати третіх осіб (таких, як посередники, субагенти, консультанти, торгові Так Ні
представники або субпідрядники) до постачання товарів або послуг в рамках взаємовідносин з
нами?
Якщо Ви відповіли «так», надайте додаткову інформацію про третіх осіб, яких планується Click or tap here to enter text.
залучати (ім'я та роль).
Порушення
Дайте відповідь на наступні питання про минулі або потенційні порушення закону:
Чи звинувачувались або визнавались винним Ви або хтось із Ваших діючих або колишніх посадових Так Ні
осіб, директорів, акціонерів або власників в кримінальному злочині, включаючи, крім іншого,
шахрайство, податкові чи економічні злочини, відмивання грошей, хабарництво або корупцію?
Якщо Ви відповіли «так», надайте додаткові відомості. Click or tap here to enter text.
Чи виносилися відносно Вас або ваших діючих або колишніх посадових осіб, директорів, акціонерів Так Ні
або власників вирок суду/судова заборона, адміністративне рішення або постанова регулюючого
органу про позбавлення права займатися господарською діяльністю?
Якщо Ви відповіли «так», надайте додаткові відомості. Click or tap here to enter text.
Чи пред'являлись Вам або Вашим діючим або колишнім посадовим особам, директорам, акціонерам Так Ні
або власникам судові або арбітражні позови на суму понад 500 000 дол. США?

Якщо Ви відповіли «так», надайте додаткові відомості. Click or tap here to enter text.
Засоби контролю
Дайте відповідь на наступні питання про Ваші внутрішні процедури контролю:
Чи маєте Ви комплаєнс програму? Так Ні
Чи маєте Ви окремий ресурс по комплаєнс (співробітників)? Так Ні
Чи маєте Ви письмові політики і процедури щодо запобігання хабарництва та корупції? Так Ні
Чи маєте Ви письмові політики і процедури щодо подарунків і представницьких витрат? Так Ні
Додайте допоміжні документи (наприклад, документи за програмою комплаєнс, застосовні політики і процедури)

Цим я підтверджую, що інформація, надана в цій формі, є вірною і точною.

Підпис та ім’я друкованими літерами:

______________________________ Дата:___________________
Нажмите кнопку мыши или коснитесь экрана здесь для ввода текста.