नमुना क्रमाांक - 3

नियम-4 (1) व (14)

दावा कर्तयााचे / पालकाचे शपथपत्र
(नदवाणी प्रनिया संनिता 1908 (आदेश 18 नियम - 4)
मी, शरयू सज ां य कवडे वय : २१ वर्ा, धदं ा : नशक्षण रा. परसोडा ता. वैजापरू नज. छत्रपती
संभाजीिगर, मिाराष्ट्र राज्य येथील रनिवासी असिू पढु ील प्रमाणे दृढपवू ाक याव्दारे कथि करते / करतो
नक,
२) मी याद्वारे माझ्या जातवैधता प्रमाणपत्र पडताळणीसाठी माझ्या कुटुंबाची व िातेवाईकाच
ं ी वश
ं ावळी देत आिे. तो
पढु ीलप्रमाणे आिे.
कौटुांबिक वांशावळी खालीलप्रमाणे आहे.
रामजी पाटील
(खा. खा. पंजोबा)

गंगाराम रामजी (खा.पंजोबा) मिाजी रामजी (खा. पंजोबा )

आसाराम (आसरू) गगं ाराम दशरथ मिाजी लक्षमण मिाजी गजाबा मिाजी
(पंजोबा) (च.ु पंजोबा) (च.ु पंजोबा) (च.ु पंजोबा)
कुणिी नोंद कुणिी नोंद

उत्तमराव आसाराम सािेबराव आसाराम

(च.ु आजोबा) (आजोबा)

राजू सािेबराव प्रकाश सािेबराव सजं य सािेबराव

(स. चलु ते) (स. चल
ु ते) (वडील)

अक्षय समृद्धी शरयू रूजल

(च.ु भाऊ) (च.ु बनिण) (अजजदार) (स. भाऊ)

३) दावा के लेल्या जातीच्या / जमातीच्या पृष्ठयथा करावयाची अन्य संबंनधत सादर निवेदि नकंवा कोणतीिी
आवश्यक स्पष्टीकरण, तसेच असल्यास, र्तया जातीची / जमातीची समाजशास्त्रीच, मािववंश शास्त्रीच मानिती खरी
आनण अचक ू आिे.
बिकाण : छत्रपती संभाजीिगर अजादाराचे / दावा कर्तयााचे िाव
बदनाांक : २८/०३/२०२४

शरयू सज
ां य कवडे