ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------- ----------

PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI VÀO LỚP 10

Số hồ sơ: 2452
TRƯỜNG THPT CHUYÊN KHTN, NĂM 2024

Họ và tên: Nguyễn Hà Phương Chi Giới tính: Nữ

Ngày sinh: 02/08/2009 Nơi sinh: Hà Nội Dân tộc: Kinh

Đang học lớp 9 ............ tại trường: Đại Kim, Đại Kim, Q. Hoàng Mai, Hà Nội.
Đăng ký dự thi vào lớp 10: Chuyên tin học.
Địa chỉ liên lạc: 23D1 Tổ 4 Đại Kim, Đại Kim, Q. Hoàng Mai, Hà Nội.

Tôi xin cam đoan những lời khai trong bản này là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm xử lý theo Quy chế Tuyển sinh
của Bộ Giáo dục và Đào tạo.

Ngày tháng năm 2024

..................... .................. XÁC NHẬN NGƯỜI KHAI PHIẾU NÀY
Họ tên và chữ ký thí sinh Đang học lớp 9 ............

trường Đại Kim, Đại Kim

Q. Hoàng Mai, Hà Nội

Ngày tháng năm 2024

.................. ..................

Hiệu trưởng
(Ký tên và đóng dấu)