BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC
CỦA POLYP TÚI MẬT

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC
CỦA POLYP TÚI MẬT

Chuyên ngành : Ngoại – Gan Mật

Mã số : 62.72.07.03

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. TRẦN THIỆN TRUNG

Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2013

 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Đình Tuyến

 MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh sách các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Các khái niệm 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu túi mật 3
1.3. Sinh lý túi mật 5
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư túi mật và sự hình thành ung thư biểu mô 7
tuyến từ polyp túi mật
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học 11
1.5.1. Siêu âm 11
1.5.2. Siêu âm qua nội soi 17
1.5.3. Siêu âm doppler 18
1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính 18
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ đường mật (MRCP) 20
1.5.6. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 22
1.6. Phân loại polyp 22
1.7. Đặc điểm mô bệnh học của polyp túi mật 23
1.7.1. U tuyến 23
1.7.2. Polyp sợi 24
1.7.3. Polyp viêm 25
1.7.4. Polyp cholesterol 25
1.7.5. Polyp tăng sản 25
 1.7.6. Bệnh cơ tuyến túi mật 25
1.7.7. U tế bào hạt 26
1.7.8. U sợi thần kinh 26
1.7.9. Các tổn thương dạng polyp hiếm gặp khác 27
1.7.10. Ung thư biểu mô tuyến 28
1.8. Điều trị polyp túi mật 30
1.9. Các nghiên cứu về polyp túi mật 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40
2.4. Nội dung nghiên cứu 41
2.4.1. Cách thức tiến hành nghiên cứu 41
2.4.2. Xử lý kết quả 48
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 52
3.1.2. Đặc điểm siêu âm polyp túi mật 55
3.1.3. Chỉ định phẫu thuật 57
3.1.4. Đặc điểm polyp trên bệnh phẩm 58
3.1.5. Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và bệnh phẩm 61
3.1.6. Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm và 62
≥ 10 mm
3.1.7. Kết quả mô bệnh học polyp túi mật 63
3.2. Đặc điểm riêng của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 65
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 70
3.3.1. Tuổi 70
3.3.2. Giới 71
3.3.3. Béo phì 71
3.3.4. Nhóm máu 71
3.3.5. Đau dưới sườn phải 72
 3.3.6. Liên quan giữa hình ảnh polyp bờ không đều và ung thư biểu mô tuyến 72
3.3.7. Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến 73
3.3.8. Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến 73
3.3.9. Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 74
3.3.10. Liên quan giữa polyp không hoặc có cuống trên bệnh phẩm với ung thư biểu 74
mô tuyến
3.3.11. Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 75
3.3.12. Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến
3.4. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến 75
3.5. Phân tích hồi qui logistic đa biến và tính xác suất các yếu tố nguy cơ 75
77
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 79
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 79
4.2. Đặc điểm lâm sàng 82
4.3. Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học 86
4.4. Hình thái mô bệnh học của polyp túi mật 104
4.5. Các yếu tố nguy cơ tiên đoán ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 110
KẾT LUẬN 112
KIẾN NGHỊ 114
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO 115-127
PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
HÌNH MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT : Cắt lớp vi tính
CTM : Công thức máu
KTC : Khoảng tin cậy
MTND : Mật tụy ngược dòng
 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
Bệnh cơ tuyến : Adenomyomatosis
Bệnh u sợi thần kinh : Neurofibromatosis
Chỉ số trở kháng : Resistive Index (RI)
Chụp cộng hưởng từ mật tụy : Magnetic Resonance –
Cholangiopancreatography (MRCP)
Chụp mật tụy nội soi ngược dòng : Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP)
Cộng hưởng từ : Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Dấu hiệu WES : Wall Echo Shadow sign
Dị sản/ chuyển sản : Metaplasia
Đường cong ROC :Receiver Operating Curve
Hướng cường độ tối đa 3 chiều : Maximum Intensity Projection 3-
Dimension (MIP 3D)
Khoảng tin cậy : Confidence Interval (CI)
Loạn sản/ Nghịch sản : Dysplasia
Lớp cận niêm :Lamina propria
Mô hình Bayes :Bayes Modal Everage (BMA)
Nhuyễn tạng rỗng : Malakoplakia
Polyp cholesterol : Cholesterol polyp
Polyp sợi : Fibrous polyp
Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers : Peutz-Jeghers polyp
Polyp tuyến : Adenomatous polyp
Polyp tuyến nhánh : Villous adenomatous polyp
Polyp tuyến ống : Tubular adenomatous polyp
Polyp tuyến ống- nhánh : Tubulo- villous adenomatous polyp
Polyp tăng sản : Hyperplasia polyp
Polyp viêm : Inflammatory polyp
Tần số sóng radio : Radio Frequency (RF)
Tần số phản hồi : Frequence Reflected (FR)
Thời gian thư duỗi dọc : Time 1 Weighted (T1W)
Thời gian thư duỗi ngang : Time 2 Weighted (T2W)
Tỷ số chênh : Odds Ratio (OR)
U hạt dạng mỡ vàng : Xanthogranulomatous
U hắc tố : Melanoma
U tế bào hạt : Granular cell tumor
Ung thư biểu mô tuyến : Adenocarcinoma
Xoang trong bệnh cơ tuyến túi mật : Rokitanski –Aschoff sinuses (RA)
Xung đơn phát : Half Fourier Acquisition Single-
Shot Tubor Spin Echo (HASTE)
 DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Phân chia theo giai đoạn 28
1.2 Giai đoạn ung thư túi mật 28
1.3 Di căn ung thư theo hạch vùng 29
2.1 Chỉ số BMI dành cho người châu Á 42
3.1 Chỉ số khối cơ thể 52
3.2 Hoàn cảnh phát hiện polyp túi mật 53
3.3 Polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm 53
3.4 Triệu chứng lâm sàng 54
3.5 Nội soi dạ dày- tá tràng 54
3.6 Số lượng polyp trên siêu âm 55
3.7 Số lượng polyp so với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trên siêu âm 55
3.8 So sánh kích thước đơn polyp và đa polyp trên siêu âm 56
3.9 Hình ảnh tổn thương polyp trên siêu âm 57
3.10 Polyp kết hợp với sỏi trên siêu âm 57
3.11 Chỉ định phẫu thuật 57
3.12 Số lượng polyp trên bệnh phẩm 58
3.13 Kích thước polyp < 10 mm và ≥10 mm trên bệnh phẩm 59
3.14 Đối chiếu kích thước đơn polyp và đa polyp trên bệnh phẩm 59
3.15 Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm 59
3.16 Vị trí polyp trên bệnh phẩm 60
3.17 Polyp kết hợp với sỏi trên bệnh phẩm 61
3.18 Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và polyp trên bệnh phẩm 61
3.19 Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm 62
và ≥ 10 mm
3.20 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kết quả siêu âm polyp túi mật 63
3.21 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kích thước polyp < 10 và ≥ 10 mm 64
3.22 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với bệnh phẩm sau mổ 64
3.23 Chỉ số khối cơ thể của 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 66
3.24 Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 66
3.25 Hoàn cảnh phát hiện bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 67
3.26 Kết quả chụp cắt lớp của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 68
3.27 Đối chiếu chẩn đoán siêu âm với bệnh phẩm sau mổ 69
3.28 Chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật 69
3.29 Liên quan giữa tuổi và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 70
3.30 Liên quan giữa giới và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71
3.31 Liên quan giữa béo phì và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71
3.32 Liên quan giữa nhóm máu và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71
3.33 Liên quan giữa đau dưới sườn phải và ung thư biểu mô tuyến 72
3.34 Liên quan giữa hình ảnh tổn thương polyp bờ không đều và ung thư biểu 72
mô tuyến dạng polyp
3.35 Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến túi mật 73
3.36 Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật 73
3.37 Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 74
3.38 Liên quan giữa polyp không cuống với ung thư biểu mô tuyến túi mật 74
3.39 Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 75
túi mật
3.40 Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm và ung thư biểu mô tuyến 75
3.41 Phân bố bệnh nhân với số lượng các yếu tố nguy cơ 76
3.42 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến túi mật 76
3.43 Xác suất của yếu tố nguy cơ tác động lên polyp ác tính 77
4.1 Đối chiếu đau bụng do polyp kết hợp với sỏi 82
4.2 Thời gian polyp tăng kích thước đối chiếu với tổn thương mô bệnh học 96
 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ- SƠ ĐỒ

Biểu đồ, Tên biểu đồ, Sơ đồ Trang

Sơ đồ
1.1 Theo dõi điều trị polyp túi mật 33
3.1 Phân bố theo tuổi 51
3.2 Thời gian phát hiện bệnh 52
3.3 Đường cong ROC 63
3.4 Phân bố theo tuổi và giới 65
3.5 Hình ảnh siêu âm của ung thư biểu mô tuyến 68
3.6 Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến túi mật 70
 DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên Hình Trang
1.1 Giải phẫu túi mật 4
1.2 Cấu tạo vi thể túi mật bình thường 5
1.3 Hình ảnh polyp trên siêu âm 14
1.4 Hình ảnh siêu âm polyp cholesterol, polyp tăng sản 14
1.5 Hình ảnh polyp viêm, polyp sợi 15
1.6 Hình ảnh siêu âm ung thư biểu mô tuyến túi mật 16
1.7 Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật 16
1.8 Hình ảnh siêu âm qua nội soi của polyp cholesterol và u tuyến 18
1.9 Hình ảnh siêu âm doppler của polyp túi mật 18
1.10 Hình chụp cắt lớp của ung thư biểu mô tuyến 19
1.11 Hình chụp cắt lớp của polyp viêm và polyp sợi 19
1.12 Hình chụp cắt lớp của polyp cholesterol 20
1.13 Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật 21
1.14 Hình ảnh polyp qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 22
1.15 Hình ảnh mô bệnh học của polyp sợi 24
1.16 Hình ảnh mô bệnh học của u tế bào hạt 26
1.17 Hình ảnh mô bệnh học của mô tụy lạc chỗ 27
2.1 Thước đo 43
2.2 Hình ảnh mô bệnh học của u tuyến 45
2.3 Hình ảnh mô bệnh học của polyp cholesterol 45
2.4 Hình ảnh mô bệnh học của polyp viêm 46
2.5 Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến 46
3.1 Siêu âm đơn polyp và đa polyp 56
3.2 Hình bệnh phẩm túi mật đơn và đa polyp 58
3.3 Hình vị trí polyp ở nhiều vị trí trên bệnh phẩm 60
3.4 Polyp kết hợp với sỏi túi mật 61
3.5 Hình ảnh siêu âm polyp bờ đều, và không đều 73
4.1 Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều 88
4.2 Hình bệnh phẩm của polyp có cuống 103
4.3 Hình bệnh phẩm polyp cholesterol 107
4.4 Bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 109
4.5 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt 109
4.6 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém và vừa 110
 1

MỞ ĐẦU
Polyp túi mật là tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật, chiếm
khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% [19], [32], [39], [52], [78].
Bản chất của polyp có thể là u hoặc dạng u: trong các tổn thương u thì u
tuyến chiếm vào khoảng 5%; trong dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất, tỷ lệ
từ 50 - 90% [20], [27], [33], [125].
Triệu chứng lâm sàng có giúp gì cho chẩn đoán polyp túi mật hay không?
nhiều nghiên cứu trên thế giới [19], [120], [124] cho biết polyp túi mật có triệu
chứng thường không đặc trưng, nghèo nàn: triệu chứng đau bụng theo Li [67] là
72,2%, Akyurec [19] 59%; đầy bụng chậm tiêu theo Sugiyama [121] là 28%; triệu
chứng sốt theo Ito [52] là 1%. Trong nước [1], [10], chưa có công bố nào mô tả rõ
về cơn đau do polyp gây ra, hầu như trong thực hành lâm sàng khó có thể xác định
được triệu chứng và diễn tiến đau bụng như thế nào là của polyp túi mật. Vì vậy,
chúng tôi nghiên cứu mục tiêu này nhằm xác định polyp túi mật có hay không có
triệu chứng?
Polyp túi mật có thể là lành hoặc ác tính nhưng thương tổn polyp hầu hết được
phát hiện qua siêu âm bụng. Tuy nhiên, siêu âm khó có thể chẩn đoán chính xác về
hình thái học của polyp và khi polyp ác tính. Theo Pandey [89] dựa vào hình ảnh
học có thể phát hiện chính xác ung thư biểu mô tuyến dạng polyp giai đoạn tiến
triển khoảng 70-82% nhưng ở giai đoạn sớm chỉ vào khoảng 23%. Độ nhạy và độ
đặc hiệu theo Shi [106] là 92,5% và 95,8% đối với polyp lành và ác tính. Theo Đào
Văn Long [11], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 73,3%. Như vậy
đặc điểm và giá trị của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật cũng rất cần được nghiên
cứu dựa vào đối chiếu với hình thái mô bệnh học. Siêu âm là phương tiện rất phổ
biến, dễ thực hiện và không nguy hại, có thể thực hiện cho bệnh nhân rất nhiều lần.
Mô bệnh học cho biết rõ về đặc điểm polyp túi mật, từ đó có hướng điều trị và
xử trí thích hợp. Trong phân loại của Christensen [37] vào năm 1970, dựa trên mô
bệnh học chia polyp ra làm hai nhóm: u lành và dạng u. U lành có nguồn gốc từ biểu
mô như u dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh); u có nguồn gốc
 2

không phải biểu mô (u sợi, u mỡ, u cơ trơn, u mạch…). Dạng u gồm u tăng sản dạng
tuyến, u lạc chỗ (niêm mạc dạ dày, gan, tụy, niêm mạc ruột), polyp viêm, và polyp
cholesterol…
Các yếu tố nguy cơ ác tính trong polyp túi mật cần được xác định mặc dù khả
năng ác tính hoặc hóa ác là không cao 0,2-1% [90]. Khi polyp ác tính có tiên lượng
rất xấu, thời gian sống thêm sau mổ 5 năm khoảng 5 đến 7% [82], [106].
Hiện nay, quan điểm điều trị polyp túi mật vẫn chưa thống nhất, hầu hết dựa vào
tiêu chuẩn điều trị của thế giới: (1) đối với polyp có triệu chứng hoặc kích thước ≥
10 mm thì có chỉ định phẫu thuật do có thể có nguy cơ ung thư hóa cao [37], [56],
[124]; (2) đối với polyp không triệu chứng và hoặc có kích thước < 10 mm, các ý
kiến còn chưa thống nhất về chỉ định khi nào mổ, khi nào theo dõi và theo dõi như
thế nào? Một số tác giả chủ trương chỉ định mổ cho cả polyp không triệu chứng và
hoặc có kích thước < 10 mm nếu có các yếu tố nguy cơ như: kích thước polyp tăng
nhanh trong quá trình theo dõi, polyp không cuống, tuổi người bệnh ≥ 50 và polyp
kết hợp với sỏi [69], [121].
Cho đến nay chưa có công trình nào trong nước nghiên cứu với qui mô và số
lượng lớn về polyp túi mật. Công trình nghiên cứu này dựa trên các đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh siêu âm và mô bệnh học nhằm đưa ra các khuyến cáo về chỉ định
điều trị bệnh polyp túi mật với các mục tiêu sau:
1- Xác định triệu chứng lâm sàng bệnh polyp túi mật
2- Xác định đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật đối chiếu với bệnh phẩm
và hình thái mô bệnh học; qua đó xác định độ nhạy, độ chính xác của siêu âm khi
polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10 mm.
3- Xác định các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp qua mối liên quan giữa siêu
âm, bệnh phẩm và mô bệnh học nhằm đề xuất chỉ định điều trị bệnh polyp túi mật.
 3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CÁC KHÁI NIỆM
Định nghĩa: Polyp túi mật là tổn thương u hoặc dạng u nhô ra từ niêm mạc vào
lòng túi mật.
- U gồm: u tuyến, ung thư biểu mô tuyến dạng polyp.
- Dạng U:
+ Trên mô bệnh học: dạng u là polyp cholesterol, polyp tăng sản, polyp viêm,…
+ Trên siêu âm: dạng u hay dạng polyp là những tổn thương nghi ngờ polyp mà
người đọc siêu âm khó xác định giữa polyp và ung thư túi mật, giữa polyp và sỏi túi
mật.
Cuống polyp: là phần nối liền giữa polyp và niêm mạc túi mật làm cho polyp túi
mật có thể di động qua lại tại chỗ dễ dàng khi có lực tác động và có thể rơi ra khỏi
vị trí bám của nó.
Chân polyp: là phần dính liền giữa polyp và niêm mạc túi mật làm cho polyp cố
định.
Đơn polyp: một polyp gọi là polyp đơn độc hay đơn polyp.
Đa polyp: có từ hai polyp trở lên gọi là đa polyp.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÚI MẬT
Túi mật hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan phải trong một hố gọi là giường túi
mật, dài khoảng 7,6 - 10,2 cm, bề ngang khoảng 2,5 – 3,5 cm. Nhìn bên ngoài có
màu xanh lục do có mật bên trong.
• Phía trong tiếp xúc với D2 tá tràng
• Phía trên tiếp xúc với gan
• Phía sau dưới tiếp xúc với đại tràng góc gan
Túi mật gồm có 4 phần: đáy, thân, phễu (túi Hartmann) và cổ túi mật.
(1) Đáy túi mật: là phần xa và to nhất của túi mật, lồi hẳn ra phía trước của
bờ gan được phúc mạc che phủ toàn bộ.
(2) Thân túi mật: là đoạn dài nhất của túi mật nằm giữa đáy và cổ túi mật,
đường kính trung bình 3 cm, chiều dài là 2,5 cm [13], [81].
 4

Hình 1.1. Giải phẫu túi mật

Nguồn. Netter FH 1999, …[13]
(3) Phễu túi mật: là phần nối giữa thân và cổ túi mật, gập xuống dưới ra trước
có hình cái phễu.
(4) Cổ túi mật: đường kính trung bình 1,5 - 2 cm, cổ túi mật dãn lớn khi có
sỏi hay polyp kẹt cổ túi mật.
Ống túi mật: tiếp nối cổ túi mật đổ vào ống gan chung và tạo thành ống mật
chủ. Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 2 - 4 cm, khoảng 20% ống túi mật ngắn hơn 2
cm. Trong trường hợp này rất khó để clip hay cột ống túi mật trong mổ cắt túi mật
nội soi. Ống túi mật có đường kính trung bình 2 - 3 mm, bình thường khoảng 5 mm.
Nếu trên 5 mm là phải kiểm tra có sỏi kẹt cổ hay không.
Ống túi mật có 2 phần: phần trơn và phần xoắn, phần trơn nằm về phía ống
gan chung, phần xoắn nằm về phía cổ túi mật. Trong đoạn đầu của ống túi mật có
một số nếp niêm mạc được đặt tên là van Heister. Chính vì có các van này mà lòng
đoạn đầu của ống túi mật có hình xoắn trên hình ảnh học [93].
Vi thể túi mật: Túi mật cấu tạo có 4 lớp từ trong ra ngoài gồm: (1) lớp niêm
mạc lót bằng tế bào hình trụ cao, tạo nhú; (2) lớp dưới niêm mạc mỏng; (3) lớp cơ
trơn- sợi co bóp túi mật; (4) lớp bao cơ và ngoài cùng là lớp thanh mạc bao bọc.
Lớp niêm mạc: có nhiều nếp gấp, biểu mô túi mật là một lớp tế bào trụ cao,
nhân nằm sát đáy, bào tương nhạt màu, có nhiều vi nhung mao, không bào nhỏ nằm
 5

ở đỉnh. Ngoài ra còn có tế bào trụ nhỏ hơn, đậm màu hơn khi nhuộm gọi là tế bào
dạng “bút chì” với bào tương có rất nhiều bào quan dính vào màng đáy. Ở cổ túi mật
có các tuyến chế tiết chất nhầy. Chất nhầy được tạo ra từ tế bào biểu mô lót và tế
bào tuyến tiết nhầy thấy rõ trong phương pháp hóa mô miễn dịch. Tế bào biểu mô
có nhiều ty thể và cũng tiết một lượng nhỏ chất nhầy. Các tế bào thần kinh nội tiết
cũng có thể thấy trong các tuyến tiết nhầy.
Lớp dưới niêm: mỏng là mô liên kết thưa, chứa các mạch máu, thần kinh và
các tương bào chứa IgA.
Lớp cơ trơn: gồm nhiều bó cơ trơn thường xếp theo chiều dọc hay vòng chéo
và thay đổi dày mỏng tùy theo từng người. Giữa các bó cơ có các mô sợi nên còn
gọi là lớp sợi- cơ.
Lớp thanh mạc: lớp bao cơ ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp bao cơ có tế
bào mỡ và chứa các mạch máu, thần kinh, hạch thần kinh. Các tế bào hạch thần kinh
nhỏ nằm ở vùng dưới thanh mạc có thể thấy trong vách túi mật [81].

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể túi mật bình thường.

Nguồn. Levy 2002 [66]
1.3. SINH LÝ TÚI MẬT
Tế bào gan tiết ra khoảng 1000 - 1500 ml dịch mật mỗi ngày. Dịch mật được
đổ vào ống gan xuống tá tràng. Túi mật có chức năng dự trữ mật, bình thường có
thể chứa khoảng 50 ml (40 - 70 ml) dịch mật, lúc căng dãn có thể chứa đến 300 ml.
Khả năng chứa của túi mật có được là do khả năng hấp thu của túi mật. Túi mật hấp
 6

thu nước, Na+ và Cl- làm cho dịch mật cô đặc từ 5 - 10 lần và làm thay đổi đáng kể
thành phần của dịch mật.
Tế bào biểu mô của túi mật tiết ra glycoprotein và ion H+, các tuyến ở vùng
phễu và cùng cổ túi mật tiết ra chất nhầy là glycoprotein. Glucoprotein có tác dụng
bảo vệ niêm mạc túi mật và giúp cho dịch mật được vận chuyển dễ dàng qua ống túi
mật. Chất nhầy này cũng đóng vai trò có hại khác là chất sinh nhân của quá trình tạo
tinh thể cholesterol. Sự vận chuyển của ion H+ làm acid hóa dịch mật từ 7,8 xuống
7,1 và làm tăng khả năng hòa tan của calci, ngăn chặn được khả năng kết tủa của
muối calci. Khi ăn no hoặc ăn nhiều chất béo dưới tác động của cơ chế thần kinh là
dây X và cơ chế thể dịch là Cholecystokinin, túi mật sẽ tăng co bóp đồng thời cơ
vòng Oddi mở ra để dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn. Khi bị kích thích
do ăn uống, túi mật làm trống 50 - 70% chất chứa của nó trong 30 - 40 phút và được
làm đầy dần trong 60 - 70 phút sau đó. Thành phần chính của dịch mật bao gồm:
muối mật, cholesterol và các thể phân tử (lecithin và phospholipids). Siêu âm túi
mật thường các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân nhịn đói ít nhất là 4-6 giờ
để túi mật căng to thì chẩn đoán các bệnh ở túi mật sẽ rõ và chính xác hơn.
Dịch mật có tác dụng tiêu hóa mỡ, nếu không có dịch mật thì mỡ không
được hấp thu và bệnh nhân sẽ bị tiêu chảy. Khi cắt bỏ túi mật, bệnh nhân vẫn có thể
sống bình thường và sự hấp thu, tiêu hóa mỡ có thể không bị ảnh hưởng. Nhiều tác
giả nhận thấy hơn 100 năm qua, túi mật được cắt bỏ mà chưa thấy tác dụng ngoại ý
nào. Dịch mật vẫn thường xuyên đổ xuống tá tràng qua ống mật chủ đều đặn. Ở
điều kiện đặc biệt nào đó, nếu chúng ta ăn thức ăn nhiều chất béo thì chúng ta cũng
có thể bị tiêu chảy [2], [9].
Bài tiết cholesterol
Trong sự hình thành và chế tiết muối mật có khoảng 1 - 2 gram cholesterol
cũng được chế tiết vào mật mỗi ngày. Cholesterol không tan trong nước nhưng khi
kết hợp với muối mật trong các hạt mixen sẽ tan được trong nước. Trong một số
trường hợp, cholesterol có thể kết tủa thành sỏi mật do lượng cholesterol hiện diện
trong mật vượt quá khả năng hòa tan cholesterol trong mật.
 7

Sỏi sắc tố mật là muối calci của billirubin tự do thường hình bầu dục hay
hình cầu kích thước 5 - 6 cm [9].
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ TÚI MẬT, VÀ SỰ HÌNH
THÀNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TỪ POLYP TÚI MẬT
Các yếu tố nguy cơ
Kích thước polyp ≥ 10 mm: Theo Behrms [25], qua nghiên cứu phẫu tích bệnh
phẩm polyp túi mật thì thấy polyp kích thước lớn hơn 10 mm khả năng ác tính cao,
trong khi đó những polyp < 5 mm ít khi gặp ác tính; những polyp > 15 mm khả
năng ác tính chiếm 70%, và trong các trường hợp polyp từ 5-15 mm nguy cơ ác tính
lên đến 22%. Tác giả Bartlett [23] cho rằng polyp túi mật lành tính chủ yếu phát
hiện qua siêu âm tầm soát và nguy cơ ác tính phụ thuộc vào kích thước. Kích thước
trên 10 mm khả năng ác tính cao và khi polyp kích thước lớn hơn 18 mm thì nên chỉ
định mổ mở để tránh gieo rắc tế bào ung thư vào khoang phúc mạc và di căn lỗ
troca. Một số tác giả khác, Choi [36], Shinchi [109], Terzi [124] cũng đồng quan
điểm khi polyp có kích thước trên 10 mm thì nên có chỉ định phẫu thuật.
Liên quan đến các hình thái tổn thương polyp khi kích thước ≥ 10 mm thì u
tuyến có nguy cơ ác tính 1,7- 4% [90], và polyp cholesterol không có khả năng ác
tính [99]. Tuy nhiên, không phải tất cả các polyp trên 10 mm là ác tính. Theo Saleh
và cộng sự [101] mô tả một trường hợp kích thước polyp 15x15 mm, hình ảnh siêu
âm nghi ngờ ác tính, nhưng sau mổ kết quả mô bệnh học là u tuyến ống. Numata
[86] nghiên cứu 35 bệnh nhân polyp có kích thước từ 10-30 mm thì polyp
cholesterol chiếm 22,8% (8/35), u tuyến 5,7% (2/35), chỉ gặp 34,2% (12/35) là ung
thư biểu mô tuyến.
Polyp tăng kích thước: theo Sugiyama [121], Csender [40], và Kimura [55]
polyp tăng kích thước khi lớn hơn 3 mm so với kích thước lúc đầu dựa trên hình
ảnh siêu âm. Koh [57] nhận thấy polyp có kích thước tăng nhanh trong một năm
không loại trừ khả năng ác tính nhưng không cho biết rõ là tăng kích thước lên bao
nhiêu, chỉ khuyến cáo tăng đến khi nào trên 10 mm thì nên phẫu thuật. Tác giả mô
tả một trường hợp tăng kích thước là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, kích
 8

thước đo được sau mổ 15 mm. Nghiên cứu của Moriguchi [78] theo dõi bằng siêu
âm ở 130 bệnh nhân trong giai đoạn 5 năm không gặp trường hợp nào polyp tăng
kích thước là polyp ác tính.
Polyp kết hợp với sỏi túi mật: sự kết hợp giữa sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi
mật được biết từ năm 1861 qua việc mổ tử thi [63]. Sỏi túi mật là nguyên nhân gây
ung thư túi mật nhiều hơn ung thư ống mật ngoài gan. Nguy cơ ung thư túi mật kết
hợp với sỏi từ 40 - 100% [46]. Nghiên cứu của Yalcin [131], 90% ung thư túi mật
kết hợp với sỏi và ung thư có nguy cơ tăng 2,4 lần nếu đường kính sỏi 2-2,9 cm và
tăng 10,1 lần nếu đường kính sỏi 3 cm. Theo Roobolamini [98], 60% ung thư biểu
mô tuyến có sỏi kèm. Shiwani [112], chẩn đoán được trước mổ ung thư túi mật kết
hợp với sỏi khoảng 4%.
Túi mật sứ: khoảng 20% sỏi calci thành túi mật hoặc túi mật sứ có nguy cơ gây
ung thư túi mật [116] và theo Berk [26] chỉ định tuyệt đối cắt bỏ túi mật cho những
trường hợp này.
Tuổi ≥ 50: rất nhiều báo cáo đề cập nguy cơ ung thư túi mật gặp ở bệnh nhân
lớn tuổi nhiều hơn tuổi trẻ đặc biệt độ tuổi trên 50 [23], [69], [121]. Terzi [124], ung
thư túi mật gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60. Theo Roa [97], tuổi của ung thư túi
mật giai đoạn sớm là 56, giai đoạn tiến triển là 62,9 và giai đoạn di căn xa 63,1.
Đau bụng dưới sườn phải: nghiên cứu của Lou [70], trên 32 bệnh nhân polyp
túi mật, trong đó 8 trường hợp đau bụng mơ hồ dưới sườn phải, 4 đau quặn mật
chiếm 12,5%, 20 không có triệu chứng. Trong ung thư biểu mô tuyến túi mật, bệnh
nhân có triệu chứng đau dưới sườn phải, đau bụng vùng thượng vị hoặc vừa thượng
vị và dưới sườn phải gặp tỷ lệ khá cao [78], [108], [110].
Polyp không cuống: Theo Kubota [61] trong tổn thương polyp ác tính thì polyp
không cuống chiếm 56%. Theo Kwon [62], đưa ra 3 yếu tố nguy cơ của polyp ác
tính: tuổi trên 60, kích thước polyp > 10 mm và polyp không cuống.
Đơn polyp: tỷ lệ đơn polyp ác tính cao hơn đa polyp.Theo Sun [122] mô tả trong
nghiên cứu 194 bệnh nhân cắt túi mật do polyp thì các trường hợp đơn polyp có
chân rộng, dạng sùi nguy cơ tiềm ẩn ác tính nhiều hơn đa polyp. Bên cạnh đó
 9

Shinkai và cộng sự [111], khuyến cáo nên cắt túi mật cho những bệnh nhân có một
polyp hoặc những trường hợp nào có ít hơn 3 polyp vì tác giả cho rằng đơn polyp
có nguy cơ ác tính cao hơn đa polyp.
Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như nhóm máu, chỉ số BMI… cũng
được đề cập trong y văn [115], [127], [128].
Vai trò của viêm nhiễm và đột biến gen: ung thư túi mật được mô tả đầu tiên vào
năm 1777 [95]. Theo Meriggi [75], ung thư túi mật là do đột biến gen sinh ung P53
ở vị trí đoạn ngắn của nhiễm sắc thể 17.
Theo Singh [115], nghiên cứu vai trò về gen trong bệnh lý ung thư túi mật, tác
giả nhận thấy các đột biến gen được tích lũy liên tục trong quá trình phát triển khối
u. Sự mất đoạn không ngẫu nhiên ở các nhiễm sắc thể 3p, 4q, 5q, 9b, 10p, 10q, 11p,
14p, 15p, 17p. Các dấu ấn đa hình và hiện tượng mất dị hợp tử đã tìm thấy trong các
nhánh của nhiễm sắc thể 1p, 3p, 5p, 5q, 6q, 8p, 9p, 9q,13q, 16q, 17p trong ung thư
túi mật. Mất dị hợp tử cánh tay ngắn nhiễm sắc thể 13q và 18q khi ung thư túi mật ở
giai đoạn III và IV. Mất dị hợp tử khi biểu mô loạn sản ở các nhánh trong nhiễm sắc
thể 3p, 5p, 9q, 13q, 16q, 17p gợi ý rằng những thay đổi này xảy ra ở giai đoạn sớm
trong quá trình phát sinh bệnh ung thư túi mật. Cũng trong nghiên cứu của Singh
[115], Wistuba và cộng sự nghiên cứu trên 169 dấu ấn vi vệ tinh ở tất cả nhiễm sắc
thể cho rằng sự mất đoạn dị hợp tử ở 21 cánh tay gồm những nhiễm sắc thể 7q, 11q,
12q, 18q, 19p, 22q. Các nghiên cứu gần đây của Caca, Tadokora [115], cho thấy sự
mất đoạn đồng hợp tử exon 2 của gen p16.
Yoshida [115], cho rằng sự mất đi tính dị hợp tử của gen đè nén khối u p53,
DCC, APC, RB và NM23-H1; mất dị hợp tử ở cánh tay dài nhiễm sắc thể 17p tăng
theo sự tiến triển của khối u và liên quan đến sự di căn, phổ biến ở ung thư biểu mô
tuyến túi mật di căn hơn là so với chưa di căn. Theo Yalcin [131], đột biến RAS đặc
biệt K-ras trong ung thư túi mật khi lớp biểu mô tăng sản quá mức làm cho những
gen bình thường có thể bị biến đổi gây ra bệnh ung thư và trở thành gen gây bệnh
ung thư túi mật. Ung thư túi mật giai đoạn muộn, protein p53 và gen mã hóa gây
chết tế bào cyclin D1 và cyclin E, gen BCL2 bị đột biến. Đột biến K-ras chiếm 39 -
 10

59% trong ung thư túi mật [125].

Viêm mạn tính niêm mạc túi mật được cho là yếu tố có thể gây ung thư túi mật.
Theo Yalcin [131], hiện tượng niêm mạc túi mật viêm mạn tính gây chuyển sản
hoặc nghịch sản tế bào hình thành ung thư tại chỗ, phát triển thành giai đoạn xâm
lấn và di căn xa.
Viêm ruột, nhiễm hóa chất: Methylcholanthrene có thể do được tổng hợp từ
aciddeoxycholic. Acid mật có thể là nguyên nhân gây nghịch sản ở niêm mạc dạ
dày, ruột và túi mật. Các hóa chất khác như: O-aminoazotoluene, Aflatoxin B và
các Nitrosamines [46].
Yếu tố vi trùng và mật: người ta tìm thấy sự có mặt của vi trùng thương hàn, sự
có mặt vi trùng Helicobacter pylori, các chủng Helicobacter Bilis, Helicobacter
Hepaticus, và Escherichia coli trong dịch mật là tác nhân bệnh sinh và làm tăng
nguy cơ ung thư túi mật [115].
Nhiễm kim loại nặng: ở môi trường ô nhiễm gây tăng nồng độ Cadmium,
Chromium trong dịch mật được tìm thấy ở bệnh nhân ung thư túi mật.
Metallothionein là chất có trọng lượng phân tử thấp, là một protein gắn với kim loại
có vai trò như là một gốc tự do bảo vệ chống lại sự nhiễm độc kim loại nặng.
Metallothionein tăng cao trong ung thư túi mật (70,3%) [115], [131].
Sự hình thành ung thư biểu mô tuyến từ polyp túi mật
Khái niệm về cách gọi polyp trên siêu âm khác với polyp trên mô bệnh học.
Trên siêu âm polyp bao gồm toàn bộ khối u nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật
còn trên mô bệnh học polyp là tổn thương gồm polyp u (u tuyến ống, u tuyến
nhánh, u tuyến ống nhánh, ung thư biểu mô tuyến dạng polyp); và polyp không u
(polyp viêm, polyp cholesterol, polyp tăng sản…) [42].
Polyp tuyến (trên siêu âm) hay u tuyến (trên mô bệnh học) khi có biểu hiện
nghịch sản (tổn thương tiền ung thư) có thể thoái hóa ác tính gọi là ung thư biểu mô,
và có nhiều dạng:
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nhú nhô vào lòng túi mật giống như polyp và
loại này có tiên lượng rất tốt, ít xâm lấn thành, chỉ phát triển vào trong và lấp đầy
 11

lòng túi mật [23].

- Ung thư biểu mô tuyến hình thành từ polyp: những polyp lành thoái hóa ác
và hình thành ung thư biểu mô tuyến. Theo Farinon [43], nghiên cứu của Albores-
Saavedra và cộng sự ước tính thời gian từ khi polyp nghịch sản có khả năng ác tính
thành ung thư tại chỗ mất khoảng 5 năm và ung thư tại chỗ đến giai đoạn xâm lấn
mất khoảng 10 năm [43].
Ung thư biểu mô tuyến dạng loét và hoặc thâm nhiễm: loại này không phải
do polyp thoái hóa ác tính mà có thể ung thư ngay từ lúc đầu, xâm nhập nhanh vào
lớp cơ túi mật và xâm lấn mô lân cận [23].
Theo Roa [97], sự hình thành ung thư biểu mô tuyến túi mật do hai nguyên
nhân: (1) sự phát triển không bình thường của lớp biểu mô gọi là tổn thương tiền u
hay nghịch sản, loại tổn thương nghịch sản chiếm 50% trong viêm túi mật mạn tính;
(2) một tỷ lệ nhỏ u tuyến túi mật có khả năng thoái triển thành ung thư biểu mô
tuyến, thời gian u từ nghịch sản đến ung thư giai đoạn tiến triển mất 10 năm.
Một nghiên cứu khác của Saleh [101], có hơn 30% ung thư biểu mô tuyến túi
mật phát triển từ mô tuyến chuyển sản, một số ít từ sự tồn tại có trước của u tuyến.
Theo Kijima, ung thư biểu mô tuyến giai đoạn sớm xuất phát từ u tuyến ống là
13,7% (7/51) [101]. Các nghiên cứu cùng thời với tác giả chứng minh bằng phương
pháp hóa mô miễn dịch, phát hiện các dấu ấn ung thư - chất chỉ điểm và bất thường
về p16, p53, p21 cho thấy có liên quan đến tiến trình của polyp phát triển thành ung
thư biểu mô tuyến [101]. Cũng theo tác giả, trên 59 bệnh phẩm ung thư biểu mô
tuyến túi mật phân tích bằng phương pháp PCR cho thấy các tổn thương tiền ung
thư dẫn đến ung thư từ mô tuyến chuyển sản là 83% và nghịch sản là 33%. Những
bất thường này nằm trong giai đoạn sớm của quá trình sửa chữa gen sinh ung trong
túi mật. Park [90], cho rằng thời gian polyp từ giai đoạn nghịch sản chuyển sang
ung thư kéo dài hơn 10 năm.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC
1.5.1. Siêu âm
Đầu dò: thường dùng đầu dò cong 3,5-5 MHz hoặc có thể dùng đầu dò phẳng
 12

5-10 MHz để khảo sát thêm những tổn thương vùng thân và đáy túi mật vì cho độ
phân giải cao hơn. Tần số càng cao sẽ cho độ phân giải càng rõ, bóng lưng của sỏi
rõ và sắc nét hơn. Trong trường hợp đầu dò phẳng tần số cao: khảo sát rõ tính liên
tục của thành túi mật tuy nhiên độ sâu khảo sát tốt thường dưới 5 cm [6].
Kỹ thuật khảo sát: thường cho bệnh nhân hít sâu và nín thở khi khảo sát túi
mật, cơ hoành sẽ đẩy gan và túi mật ra khỏi dưới sườn phải, hơn nữa khi hít sâu
khoảng gian sườn dãn rộng sẽ tạo cửa sổ tốt để khảo sát nếu dùng cửa sổ liên sườn.
Dùng kỹ thuật rung vùng dưới sườn phải để đánh giá mức độ di động của tổn
thương nằm trong lòng túi mật. Khi khảo sát cần phải để chức năng vùng tiêu điểm
nằm ngay vị trí túi mật để có độ phân giải tốt nhất. Siêu âm túi mật nên thực hiện tại
nhiều cửa sổ khác nhau và nhiều tư thế khác nhau. Khi nghi ngờ có tổn thương, phải
chứng minh hình ảnh tồn tại trên các mặt cắt khác nhau. Nên điều chỉnh độ khuếch
đại tín hiệu phản âm toàn phần và từng phần để có mức độ phản âm trung thực của
tổn thương. Có thể sử dụng một số tính năng như hòa âm mô và doppler để thu thập
thêm nhiều dấu hiệu siêu âm để chẩn đoán. Hòa âm mô cho hình ảnh bóng lưng rõ
hơn, sử dụng doppler để đánh giá về tuần hoàn của tổn thương [6].
Các mặt cắt
Mặt cắt dọc dưới sườn: thường để đầu dò tại vùng thượng vị (12 giờ) xoay
ngược chiều kim đồng hồ tới vị trí 11 giờ và dịch chuyển đầu dò qua phải dọc sát
theo dưới bờ sườn phải đến khi thấy túi mật hiện ra với hình ảnh túi bầu dục có
phản âm trống. Khi bắt đầu thấy túi mật xuất hiện trên màn hình siêu âm, đầu dò
ngừng tại vị trí đó, bắt đầu quét và xoay nhẹ để khảo sát toàn bộ túi mật từ thành
này qua tới thành còn lại. Hướng xoay đầu dò có thể cùng hay ngược chiều kim
đồng hồ để cho thấy được túi mật với kích thước lớn nhất. Để khảo sát mặt cắt
ngang của túi mật, xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ tại vị trí đang khảo
sát túi mật ở mặt cắt dọc, sau đó quét đầu dò từ vùng cổ tới đáy túi mật. Hình ảnh
cắt ngang của túi mật thường có hình tròn hoặc hơi bầu dục.
Mặt cắt dọc liên sườn: để đầu dò nằm trong khoảng gian sườn VI-VII-VIII
và hướng về rốn. Khi thấy rõ túi mật trên mặt cắt dọc, xoay đầu dò 90 độ để khảo
 13

sát mặt cắt ngang. Lưu ý, do độ rộng của khoảng gian sườn có giới hạn nên khảo sát
túi mật trên mặt cắt ngang đôi khi bị giới hạn do bóng lưng của các xương sườn tạo
nên. Để khắc phục tình trạng trên, khảo sát túi mật trên nhiều khoảng liên sườn để
đảm bảo thấy rõ được toàn bộ túi mật. Khảo sát túi mật phải đảm bảo thấy rõ toàn
bộ túi mật trên hai mặt cắt và nên khảo sát ít nhất hai tư thế khác nhau, thông
thường là nằm ngửa và nằm nghiêng trái. Tuy nhiên đôi khi cần khảo sát ở tư thế
ngồi thẳng để chứng tỏ một cách thuyết phục tính không di động của polyp phân
biệt với sỏi (di động). Siêu âm túi mật cần được khảo sát tỉ mỉ để tránh bỏ sót những
polyp nhỏ. Đặc biệt lưu ý trực tiếp vùng thấp theo tư thế của túi mật để rà tìm vùng
cổ và ống túi mật. Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc polyp là một khối u dạng đặc nhô
ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng và không thay đổi theo tư thế [4], [6].
Dương giả: hình ảnh tổn thương dạng u giống polyp, sỏi mềm, những khối u nhỏ
nằm trong thành túi mật, bùn mật và nếp gấp niêm mạc nhô cao theo mặt cắt thẳng
góc với nếp niêm mạc mà người đọc siêu âm nhầm lẫn [4].
Âm giả: những polyp nằm cạnh sỏi, người đọc siêu âm thấy bóng lưng của sỏi
mà không đọc được polyp. Bùn túi mật nhiều cũng dễ bỏ sót tổn thương polyp [4].
Chẩn đoán phân biệt sỏi và polyp túi mật: Polyp có hình dạng tròn hoặc bầu
dục, mức độ phản âm trung bình và dính vào thành túi mật. Mức độ phản âm có thể
cao hơn và thường gặp khi polyp nằm ở thành sau túi mật (do hình ảnh giả tăng âm
xảy ra sau khi sóng âm đi qua lớp dịch mật nằm trước polyp). Khảo sát trong thời
gian thực sẽ không thấy dịch chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Số lượng polyp
có thể một hoặc nhiều, đôi khi có thể thấy được đường phản âm dầy của cuống
polyp. Kích thước polyp thường nhỏ hơn 10 mm và vị trí thường thấy nhất ở 1/3
giữa của túi mật. Hình ảnh nhiều polyp nằm tập trung vùng phễu và cổ túi mật sẽ
cho hình ảnh “trái dâu tây”. Bề mặt của các polyp thường trơn láng và giới hạn rõ.
Trường hợp các polyp kích thước lớn hơn 10 mm, có chân rộng và bề mặt không
trơn láng, cần phải phân biệt với ung thư túi mật. Ví trí tiếp xúc của polyp với thành
túi mật nhỏ và thường tạo góc nhọn với thành túi mật. Góc này tạo bởi đường thẳng
tiếp tuyến với túi mật tại vị trí tiếp xúc và thành túi mật [6].
 14

Theo Sugiyama [118], có 6 dạng của polyp được ghi nhận trên siêu âm: Polyp
cholesterol kích thước < 10 mm, bề mặt nhẵn, bờ tròn đều; kích thước > 10 mm, bề
mặt dạng hạt (1-3 mm). Polyp tuyến thường bề mặt nhẵn. Các polyp khác rất khó
xác định mức độ phản âm trên bề mặt polyp. Ung thư biểu mô tuyến tùy giai đoạn,
tác giả báo cáo 10 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật được khảo sát qua siêu
âm, trong số này polyp bề mặt dạng hạt gặp 20% (2/10), bề mặt dạng nốt 40%
(4/10), và bề mặt nhẵn 40% (4/10) trường hợp.

A- Bề mặt nhẵn
B- Bề mặt dạng nốt (1-3 mm)
C- Bề mặt dạng hạt
D- Các đốm phản âm kết tập hoàn
toàn
E- Các đốm phản âm kết tập từng
phần
F- Phản âm đồng nhất

Hinh1.3. Hình ảnh polyp trên siêu âm

Nguồn: Sugiyama 1995 [120]
Polyp cholesterol: trên siêu âm là hình ảnh các đốm phản âm kết tập không
hoàn toàn, hoặc dạng nốt.
Polyp tăng sản: là hiện tượng phát triển quá mức của lớp niêm mạc túi mật
với sự phát triển của tế bào đài và sự thay đổi viêm trong mô. Trên siêu âm, polyp
tăng sản có hình ảnh phản âm đồng nhất với nhu mô gan [61].

a. Polyp cholesterol b. Polyp tăng sản

Nguồn: Ito 2009 [52] Nguồn:Kubota 2003 [61]
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm polyp cholesterol, polyp tăng sản
 15

Polyp viêm: hình ảnh viêm mạn tính nhô vào lòng túi mật có cuống mạch.
Trên siêu âm, polyp viêm thấy dạng phản âm đồng âm, bề mặt phản âm dạng nốt
nhỏ, bờ đều hay không đều [71].
Polyp sợi: Polyp sợi rất hiếm gặp chiếm khoảng 2,3% của tất cả các tổn
thương dạng polyp. Hình ảnh học của polyp sợi có phản âm dạng nốt [54], [64].

a. Polyp viêm b. Polyp sợi

Nguồn: Maeyama [71] Nguồn: Kim [54]
Hình. 1.5. Hình ảnh polyp viêm, polyp sợi.
U tuyến: có hình ảnh phản âm đồng nhất, bề mặt mịn, nhẵn hoặc dạng nốt,
có cuống hoặc không có cuống. Hình ảnh nhô ra từ niêm mạc túi mật, không có
bóng lưng, giống hình ảnh của niêm mạc túi mật [120].
Bệnh cơ tuyến túi mật: hình ảnh siêu âm là thành túi mật dày khu trú hay
phân đoạn hay lan tỏa có các nang nhỏ trong thành và các hốc xoang (Rokitansky –
Aschoff ), phản âm đồng nhất không có bóng lưng, có hiệu ứng đuôi sao chổi. Bệnh
cơ tuyến có 3 dạng là: dạng khu trú, dạng phân đoạn và dạng lan tỏa. Theo Stoke
[118] siêu âm chẩn đoán bệnh cơ tuyến có độ nhạy 100%, độ chuyên 99%, giá trị
tiên đoán âm 91%.
Polyp ác tính (Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp)
Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến là hình ảnh phản âm dày hoặc kém – tăng
hoặc giảm âm dạng u không đồng nhất hay khối u làm cho thành túi mật dày, bờ
nham nhở, có thể có hình ảnh u xâm lấn vào nhu mô lân cận. Theo các tác giả
Nguyễn Đình Hối [6], Diehl [41], Mehrotra [74], ung thư biểu mô tuyến túi mật trên
siêu âm có những dấu hiệu gợi ý sau đây:
- Thành túi mật dày không đều
 16

- Polyp không cuống dính chặt vào túi mật kích thước >5 mm.
- Khối u nhô vào lòng túi mật nhưng xâm lấn thành túi mật
- Túi mật sứ (12 - 61%)
- Vị trí sỏi trong túi mật không thay đổi theo tư thế
- Những khối u ngoài đường mật xâm lấn vào túi mật
- Siêu âm doppler thấy có tăng sinh, tân sinh mạch và có dấu hiệu
thông động tĩnh mạch.

a) U xâm lấn vào nhu mô gan b) U phản âm kém không đồng nhất
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm ung thư biểu mô tuyến túi mật
Nguồn: Pandey [89]
Melanôm túi mật: di căn vào túi mật là tổn thương dạng u trên siêu âm
thường thấy hình ảnh phản âm kém, hoại tử trung tâm, đơn hay đa polyp dính vào
thành túi mật [49].

a) Polyp Peutz-Jeghers b) Melanôm túi mật

Nguồn. Mehrotra,… 2009 [74] Nguồn Holloway,...[49]

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật
 17

Bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật: hình ảnh siêu âm là hình ảnh đồng âm
với mô gan, lấp đầy túi mật, không có bóng lưng [74].
1.5.2. Siêu âm qua nội soi
Siêu âm qua nội soi được áp dụng rộng rãi ở Nhật vào năm 1987, người ta sử
dụng đầu dò 7,5 MHz có đầu xoay. Sau khi nội soi đến D2 tá tràng rút nhẹ ống soi
và bắt đầu khảo sát túi mật. Túi mật được nhìn thấy qua vách tá tràng hay hang vị.
Giữa vách tá tràng và đầu dò siêu âm được bơm balloon nước khoảng 5 - 15 ml.
Trước khi nội soi thường tiêm tĩnh mạch 5 - 10 mg diazepam. Siêu âm qua nội soi
mới được áp dụng ở bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Ở thành phố Hồ Chí Minh cho
đến nay vẫn chưa áp dụng siêu âm qua nội soi chẩn đoán polyp túi mật. Siêu âm qua
nội soi có độ phân giải cao không những chẩn đoán được vị trí, kích thước polyp mà
còn chẩn đoán được các polyp nghi ngờ ác tính [121].
Polyp cholesterol
Hình ảnh siêu âm qua nội soi là hình tăng âm đồng nhất kết tụ âm trên bề
mặt túi mật có các dạng: nhẵn, nốt và dạng hạt, cho hình ảnh rõ nét hơn nhiều so với
siêu âm thông thường [121].
Polyp tuyến
Siêu âm qua nội soi cho thấy hình ảnh tăng âm đồng nhất, bề mặt dạng nốt
hoặc nhẵn, có độ nhạy và độ chính xác lần lượt là 97% và 97% so với 71% và 76%
siêu âm thông thường. Hình ảnh rất rõ nét và xác định được độ phản âm trên bề mặt
polyp [48].

a) Polyp đường kính 2 cm, dính vào b) Hình ảnh u tuyến tăng âm đồng
1.5.3.
thànhSiêu âm doppler
túi mật, không có bóng lưng nhất, có cuống (mũi tên)
Nguồn: Price 1982[94] Nguồn: Sugiyama [121]
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm qua nội soi của polyp cholesterol và u tuyến
 18

Trong polyp có tân sinh mạch, siêu âm doppler cho thấy dòng chảy của mạch
máu, phát hiện được dấu hiệu tân sinh mạch và có hiện tượng thông động tĩnh
mạch. Siêu âm doppler rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa u lành và u ác
[48]. Theo tác giả Hirooka [48], trên 75 trường hợp polyp túi mật, trong số này có
18 polyp lành, 26 polyp ác tính, 10 bệnh cơ tuyến và 21 bệnh nhân còn lại là dạng u.

Hình1.9. Hình ảnh siêu âm doppler của polyp túi mật.

Nguồn. Hirooka [48]
Tín hiệu trên siêu âm doppler màu có tính chất lan tỏa phát hiện được 80,8%
(21/26) trong ung thư biểu mô tuyến. Trong polyp lành tính thì tín hiệu màu thấp
(62,5%) và không lan tỏa; bệnh cơ tuyến và dạng u không có tín hiệu màu. Độ nhạy
và độ chuyên trong nghiên cứu của tác giả trên siêu âm doppler màu lần lượt là
95,2% và 87,5%. Sự thay đổi dòng chảy trong u và bất thường mạch máu qua siêu
âm doppler màu là dấu hiệu quan trọng của u ác tính túi mật. Sự khác nhau về tín
hiệu dòng chảy giữa vận tốc và chỉ số trở kháng (RI: resistive index) đo được trên
siêu âm là điểm quan trọng để phân biệt giữa polyp lành và polyp ác tính. Trong
ung thư biểu mô tuyến, vận tốc dòng chảy cao > 20 cm/s (39± 12,4 cm) và chỉ số
trở kháng < 0,65 (0,62 ± 0,12). Ngược lại trong polyp lành tính thường chỉ số trở
kháng cao (0,75 ± 0,03) và vận tốc dòng chảy thấp (11,4± 2,5).
1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính
CLVT có từ những năm 1970 và là phương tiện chẩn đoán u, sỏi túi mật và
đường mật [18], [21]. CLVT xoắn ốc ra đời từ 1990-1992 với khả năng cắt lớp
mỏng tăng nên tăng độ nhạy trong phát hiện u trong túi mật, u gan, u đường mật, u
bóng Vater và u đầu tụy. CLVT được chỉ định trong các trường hợp polyp có kích
 19

thước lớn hoặc các trường hợp nghi ngờ u ác tính. CLVT đánh giá mức độ xâm lấn
của mô u vào thành túi mật, vào các tạng lân cận.
Ung thư biểu mô tuyến túi mật
Theo các tác giả Nguyễn Đình Hối [6], Ching [35], Lazcano [63], Zissin
[135] hình ảnh chụp cắt lớp vi tính các trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến
túi mật có các dấu hiệu gợi ý sau đây:

a. Nốt vôi hóa b. U xâm lấn gan

Hình 1.10. Hình chụp cắt lớp của ung thư biểu mô tuyến.
Nguồn:Zissin [135]
- Dày khu trú hoặc lan tỏa của thành túi mật
- Khối sùi của thành túi mật lồi vào lòng túi mật
- Khối u ngấm chất cản quang không đều
- Vùng hoại tử trong khối u
- Hình ảnh sỏi túi mật, túi mật sứ, calci hóa thành túi mật (12 - 21%)
- Hình ảnh xâm lấn gan, đường mật và các tạng lận cận
- CLVT đánh giá được giai đoạn của ung thư túi mật

a) Polyp viêm b) Polyp sợi

Nguồn:Maeyama 1998 [71] Nguồn: Kim 2003 [54]
Hìnhhình
Polyp viêm: 1.11.ảnh ngấm
Hình thuốc
chụp cắt sau tiêmpolyp
lớp của thuốcviêm
cản quang [71].
và polyp sợi
 20

Polyp sợi: hình ảnh ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang [54]
Polyp cholesterol: hình ảnh polyp cholesterol trên chụp CLVT là hình giảm
đậm độ, không đồng nhất.

Hình 1.12. Hình chụp cắt lớp của polyp cholesterol.

Polyp ở đáy túi mật ở bệnh nhân 35 tuổi, hình ảnh giảm đậm độ không đồng
nhất.
Nguồn: Hashimoto,...2008 [47]
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ đường mật (MRCP)
Năm 1977, máy cộng hưởng từ ra đời. Damadian thu được hình ảnh cộng
hưởng từ hạt nhân của cơ thể và Peter phát triển kỹ thuật tạo ảnh nhanh dùng khảo
sát hoạt động tim. Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và
sóng radio. Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác dụng của từ trường và sóng
radio hấp thu và phóng thích sóng năng lượng RF. Các mô cơ thể khác nhau sẽ hấp
thu và phóng thích năng lượng khác nhau. Quá trình phóng thích năng lượng được
máy tính thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh.
Chụp cộng hưởng từ đường mật là hình ảnh chọn lọc của cây đường mật, dựa
trên kỹ thuật dùng chuỗi xung HASTE, T2W, T1W và MIP 3D cho độ tương phản
tối ưu với cây đường mật. Để khảo sát và làm hiện hình dịch mật, với đặc tính có
thời gian T2 dài, biểu hiện trên phim là những cấu trúc tăng tín hiệu. Chụp cộng
hưởng từ đường mật không những giới hạn về mặt cấu trúc giải phẫu mà còn cung
cấp các thông tin về sinh lý và chức năng, chụp cộng hưởng từ thay thế các phương
pháp chẩn đoán trực tiếp có xâm hại khác [134]. Chụp cộng hưởng từ có độ nhạy
93%, độ chính xác 95% và cho quyết định mổ chính xác là 89% [50]. Độ nhạy và
 21

độ chuyên cho dãn đường mật lần lượt là 69% và 100% [34]. Chụp cộng hưởng từ
hoàn toàn không xâm hại và cho hình ảnh cây đường mật có chất lượng cao.
Polyp túi mật: trên cộng hưởng từ, các polyp túi mật có dạng tổn thương
khu trú ở thành túi mật tín hiệu thấp đối nghịch với dịch mật tín hiệu cao trên các
xung T2W. Polyp túi mật bắt thuốc tương phản sau tiêm do có phân bố mạch máu
nuôi, quan sát tốt nhất trên xung T1W xóa mỡ. Phân biệt giữa polyp và sỏi có thể
dựa vào tính chất cố định vào thành, vị trí và tính chất bắt thuốc tương phản. Polyp
cholesterol có thể chẩn đoán được trên các hình T1W: có tín hiệu trung bình trên
T1W đồng pha và mất tín hiệu trên T1W đối pha phản ảnh sự hiện diện của các đại
thực bào chứa đầy lipid ở bên trong polyp [6].
Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp: trên cộng hưởng từ, ung thư biểu mô
tuyến túi mật thấy thành túi mật dày không đều, hay dạng polyp nhô vào lòng túi
mật, khối u túi mật nguyên phát đều có tín hiệu thấp trên T1W và tăng tín hiệu nhẹ
trên T2W so với gan. Xâm lấn gan trực tiếp hay di căn gan đều có cùng tín hiệu với
khối u nguyên phát và được phát hiện tốt nhất trên xung T2W và xung T1W sau
tiêm tương phản. Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bắt thuốc tương phản sớm và
kéo dài, trong khi những thương tổn lành tính bắt thuốc sớm nhưng thải thuốc ngay.
Trong trường hợp dày thành lan tỏa, tổn thương ác tính bắt thuốc sớm, kéo dài trong
khi tổn thương lành tính bắt thuốc muộn và kéo dài trên các thì sau đó [6].

a) U tăng tín hiệu ở T2W b) U tăng tín hiệu nhẹ ở T2W

Nguồn: Maeyama 1998 [71] Nguồn: Catalano 2008, [31]

Hình 1.13. Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật.
 22

1.5.6. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)
Trên thế giới từ năm 1968, người ta đã tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng
để chẩn đoán các trường hợp tắc nghẽn đường mật. McCune (Mỹ) và năm 1970, Oi
(Nhật) đã đặt nền móng cho nội soi mật tụy ngược dòng để chẩn đoán các bệnh tắc
nghẽn đường mật [6]. Năm 1973, Kawai (Nhật), năm 1974 Classen và Demling
(Đức) cắt cơ vòng oddi qua nội soi dạ dày tá tràng. Ở Việt Nam, các tác giả Lê
Quang Quốc Ánh (1993-1997), Mai thị Hội (1996-1997), Nguyễn Kim Tuệ (1998-
1999), Võ Xuân Quang (2002) cũng đã áp dụng kỹ thuật này trên phim chụp mật
tụy ngược dòng cho thấy rõ cây đường mật và túi mật, ứng dụng cho chẩn đoán sỏi,
u đường mật, túi mật.
ERCP phát hiện được polyp cholesterol, polyp viêm, polyp sợi, polyp
tuyến…là tổn thương dạng u bắt thuốc chậm sau bơm thuốc cản quang. Ngoài việc
giúp chẩn đoán polyp túi mật, ERCP còn giúp phát hiện sỏi túi mật, sỏi trong gan, u
bóng Vater, và hẹp đường mật…

Hình 1.14. Hình ảnh polyp qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
a). Polyp viêm b).Polyp tăng sản
Nguồn:Maeyamal 1980 [71] Nguồn:Kubota 1996 [61]
1.6. PHÂN LOẠI POLYP
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [100], dựa vào hóa mô miễn dịch và sử
dụng kính hiển vi điện tử, u túi mật được chia thành các loại sau.
U có nguồn gốc từ biểu mô
U lành tính có các loại: dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống
nhánh); dạng nang tuyến.
U ác gồm: ung thư biểu mô tuyến (ung thư biểu mô tuyến ống, ung thư biểu
 23

mô tuyến dạng ruột, ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy, ung thư biểu mô tuyến tế
bào sáng, ung thư tế bào nhẫn, ung thư tế bào tuyến gai); ung thư tế bào gai; ung
thư tế bào nhỏ; ung thư không biệt hóa.
U nội tiết gồm: u carcinoid, u hỗn hợp giữa ung thư biểu mô tuyến và
carcinoid, u cận hạch.
U có nguồn gốc không phải biểu mô
U lành tính: u tế bào hạt, u cơ sợi hạch thần kinh, u cơ trơn, u mỡ, u mạch, u
bạch huyết, u sợi thần kinh.
U ác tính: sarcôm cơ vân, sarcôm kaposi, sarcôm cơ trơn, u mô bào sợi ác
tính, sarcôm mạch
U hỗn hợp: ung thư hỗn hợp biểu mô và trung mô, u hắc bào ác tính, u
lymphô ác tính.
U không phân loại
U thứ phát
Những tổn thương dạng U
Tăng sản biểu mô không điển hình, tăng sản dạng nhánh, tăng sản dạng cơ
tuyến, chuyển sản ruột, chuyển sản tuyến dạ dày, chuyển sản dạng tế bào gai, u lạc
chỗ, viêm túi mật dạng u hạt mỡ vàng, viêm túi mật với tăng sản lymphô, polyp
viêm, polyp cholesterol, nhuyễn tạng rỗng.
1.7. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT
1.7.1. U tuyến
Mô bệnh học: u tuyến có các dạng tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh
gồm các tế bào hình trụ, tăng sản các tuyến bởi mô sợi.
Xuất độ và phân loại
U tuyến chiếm khoảng 0,15- 0,5% trong cắt túi mật, 10% trong tất cả các
polyp lành tính thường đơn độc và có cuống, vị trí nằm ở thân, đáy và cổ túi mật. U
tuyến thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam là 2,4/1. U tuyến kết hợp với
sỏi túi mật và viêm túi mật mạn chiếm 80-100% trường hợp. Sỏi túi mật gây tổn
thương lớp niêm mạc túi mật và được coi là yếu tố tiến triển thành tổn thương tiền
 24

ung thư. U tuyến chiếm 80% là tuyến ống, tuyến nhánh chiếm 15% và thường là
lành tính [20], [42], [60], [92].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới [100], u tuyến là loại khối u dạng
tuyến lành tính gồm những tế bào tương tự với biểu mô của đường mật; là loại
tuyến nhú và không phải tuyến nhú.
Theo Lin [68], và Nishihara [84], trong phân loại của Yamamoto và cs, u
tuyến có 2 loại: Loại biểu mô tuyến thông thường và loại phát triển quá mức biểu
mô thành chuyển sản. Tác giả cho rằng các trường hợp chuyển sản là tổn thương
tiền ung thư.
1.7.2. Polyp sợi
Polyp sợi hiếm gặp, thường đơn độc có kích thước lớn, chiếm tỷ lệ 2,3%
trong tổn thương các dạng polyp. Polyp sợi thường kết hợp với sỏi túi mật và viêm
túi mật mạn. Tần suất thường xảy ra ở bệnh nhân nữ trên 50 tuổi. Mô bệnh học bao
gồm mô đệm liên kết chứa tuyến phân tán hoặc những cấu trúc dạng ống với hình
dạng lá cây. Hiện chưa thấy nghịch sản hay thoái hóa ác nhưng về mặt mô học có
tăng sản dạng tuyến, vì có tế bào tuyến nên nhiều tác giả tiên lượng về mặt ác tính
giống như u tuyến [54].

a c

Tiêu bản nhuộm HE 100, 200, 400.

Hình (a) tế bào dạng sợi hình đa giác; (b)
tuyến phân tán dạng ống; (c) cấu trúc
mạch máu hình dạng không đều; (d) tế
bào mô đệm phản ứng miễn dịch với
vimentin. Nguồn: Kim, 2000 [54]

b d

Hình 1.15. Hình ảnh mô bệnh học của polyp sợi

 25

1.7.3. Polyp viêm

Polyp viêm chiếm 1,7-15% của tất cả các tổn thương polyp lành tính,
thường kết hợp với viêm túi mật mạn. Kích thước khoảng 3-15 mm, màu nâu xám
đỏ, đơn độc không có cuống [96].
1.7.4. Polyp cholesterol
Polyp cholesterol chiếm 50-90% của tất cả các dạng polyp, thường gặp ở nữ
(75%), tuổi 40-50, màu vàng có cuống và thường là đa polyp. Polyp cholesterol
được biết như u nhú túi mật nhưng không phải là polyp thật do lắng đọng
cholesterol ester từ sự thâm nhiễm lớp cận niêm [38].
Theo Nguyễn Sào Trung [17], bệnh tăng cholesterol mật là do rối loạn
chuyển hóa cholesterol trong dịch mật, ứ đọng cholesterol ở lớp dưới niêm mạc của
túi mật, không liên quan đến cholesterol trong máu. Có hai giả thuyết giải thích về
hiện tượng này. (1) Các tế bào ở lớp niêm mạc tăng tái hấp thu cholesterol trong
dịch mật; (2) Giảm chế tiết cholesterol vào dịch mật. Bệnh làm lớp niêm mạc của
túi mật có những nụ màu vàng nhạt như trái dâu. Dưới kính hiển vi thấy lớp niêm
mạc có những nếp phồng to, lớp dưới niêm mạc có nhiều mô bào với bào tương có
nhiều hạt lipid. Khi tế bào này chết vỡ ra, phóng thích các hạt chứa tinh thể
cholesterol tạo phản ứng viêm có nhiều đại bào và nguyên bào sợi.
Theo Myers [79] trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm 2/3
các trường hợp, đường kính trung bình < 5 mm và đặc biệt không bao giờ có kết
hợp với sỏi cholesterol.
1.7.5. Polyp tăng sản
Polyp tăng sản thường hay gặp ở nữ, xuất độ nữ/nam là 13/1. Tăng sản dạng
tuyến là dạng polyp lành tính, chưa thấy có khả năng ác tính.
Tổn thương gồm có các ống và hốc tuyến có hình thái rõ ràng được lót bằng
biểu mô trụ đơn, bào tương sáng, nhân tròn nhỏ, mô đệm phù nề thấm nhập viêm.
1.7.6. Bệnh cơ tuyến túi mật
Bệnh cơ tuyến túi mật là tổn thương dạng polyp do tăng sinh của lớp biểu
mô, sự phì đại của lớp cơ và hình thành các túi lõm sâu vào lớp cơ dày của thành túi
 26

mật hình thành các xoang Rokitanski-Aschoff. Bệnh có 3 dạng: khu trú, phân đoạn
và lan tỏa [103].
Theo Nabatam [80], nghiên cứu 4560 trường hợp cắt túi mật nội soi, bệnh cơ
tuyến chiếm 12,5% (568./4560). Trong đó, dạng phân đoạn là 334 bệnh nhân, dạng
khu trú là 212, và dạng lan tỏa là 22 bệnh nhân. Trong bệnh cơ tuyến dạng phân
đoạn, sỏi kết hợp với bệnh cơ tuyến 93,9% (310/334). Ung thư trong bệnh cơ tuyến
dạng phân đoạn là 6,6% (22/334).
1.7.7. U tế bào hạt
U tế bào hạt là u có nguồn gốc không phải biểu mô, được tìm thấy ở nhiều
nơi trong cơ thể, ở lưỡi là nơi gặp nhiều nhất, tiếp đến là hầu họng, đường tiêu hóa,
đường hô hấp, ngực, da và mô dưới da. Chỉ 1% tìm thấy ở đường mật. U tế bào hạt
chiếm 10% trong u lành tính của đường mật, 50% ống mật chủ, 37% ống túi mật,
11% ống gan chung, 4% túi mật và đường mật trong gan [66].
Bệnh gặp ở phụ nữ 90%, ở người Mỹ gốc Phi gặp 76% với độ tuổi trung bình
là 34 tuổi [66]. U được mô tả đầu tiên năm 1926, người ta cho rằng u có nguồn gốc
từ nguyên bào cơ, phát triển từ tế bào cơ vân. Theo quan điểm hiện nay, u tế bào hạt
có thể xuất phát từ tế bào Schwann.

Hình 1.16. Hình ảnh mô bệnh học của

u tế bào hạt ở ống mật chủ. Nhiều tế
bào hình đa giác với tế bào chất ưa
eozin dưới biểu mô đường mật ở
thành ống mật chủ.

Nguồn: Levy 2002 [66]

1.7.8. U sợi thần kinh

Theo Levy [66], u sợi thần kinh ở túi mật có nguồn gốc không phải biểu mô
chỉ gặp ở bệnh nhân trong túi mật không có u sợi thần kinh. Tất cả bệnh nhân này
đều có triệu chứng đau bụng dưới sườn phải. U sợi thần kinh của túi mật được mô
 27

tả như polyp hay những nốt trong lòng túi mật. U được mô tả khác với những u
khác bao gồm các tế bào hình thoi với nhân gợn sóng nằm vị trí không có mô đệm,
nhiều tế bào tiết nhầy.
1.7.9. Các tổn thương dạng polyp hiếm gặp khác
Mô dạ dày lạc chỗ
Theo Levy [65], [66] mô lạc chỗ vào trong túi mật là mô dạ dày, tụy, gan và
tuyến thượng thận. Mô lạc chỗ có thể xảy ra thứ phát của những tế bào không phải
vị trí túi mật ở phôi thai học có nguồn gốc ruột trước hoặc ở những tế bào có khả
năng biệt hóa không bình thường. Bệnh gặp ở người lớn và trẻ em. Tổn thương
dạng polyp biểu hiện bên dưới niêm mạc túi mật có các tế bào chính và tế bào thành
của dạ dày. Các tuyến này thường xếp thành một vùng có ranh giới rõ rệt.
Mô tụy lạc chỗ
Mô tụy lạc chỗ vào túi mật nếu ở vị trí cổ túi mật hay gần ống cổ túi mật có
thể tắc nghẽn gây viêm túi mật hay túi mật nước [66].
Mô tụy lạc chỗ vào ống mật chủ ở
bệnh nhân 12 tuổi với các tế bào
tuyến tụy hình tháp cụt, nhân tròn ở
cực đáy chứa nhiều thể nhiễm sắc,
bào tương ưa kiềm.
Nguồn:Levy 2002 [66]
Hình 1.17. Hình ảnh mô bệnh học của
mô tụy lạc chỗ.
Bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật
Mô bệnh học của Bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật biểu hiện tăng sản rối
loạn lớp cơ và niêm mạc. Lớp tế bào cận niêm được mở rộng ra do phù nề, lớp biểu
mô tuyến phát triển không điển hình, chưa tìm thấy nghịch sản. Gồm những cục
hoặc mảng, vùng lồi, hình tròn hoặc bầu dục, màu vàng đôi khi có cuống và có thể
dính liền nhau. Bệnh có tính chất gia đình, bẩm sinh và kéo dài nhiều năm có kèm
theo tăng lipid và β lipoprotein máu. Bệnh thường gây viêm túi mật mạn hay gặp ở
 28

phụ nữ tuổi từ 60 - 70.

1.7.10. Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư túi mật được phát hiện đầu tiên năm 1777, chiếm 4,5% (203/4560)
trong tất cả các trường hợp cắt túi mật [80]. Chẩn đoán và điều trị ung thư túi mật
vẫn còn là một thách thức, tiên lượng nghèo nàn, tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật
khoảng 10% ở giai đoạn tiến triển [63].
Tổn thương bao gồm các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào
này hợp thành dạng ống tuyến kèm mô đệm có phản ứng viêm.
Độ biệt hóa: ung thư biểu mô tuyến túi mật có 3 mức độ biệt hóa là tốt, vừa,
và biệt hóa kém.
Phân loại đánh giá giai đoạn theo TNM
Chia 4 giai đoạn
Bảng 1.1. Phân chia theo giai đoạn
Giai đoạn ung thư túi mật
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn IA: T1 N0 M0
Giai đoạn 1B: T2 N0 M0
Giai đoạn IIA: T3 N0 M0
Giai đoạn IIB T1-3 N1 M0
Giai đoạn III T4 N0-1 M0
Giai đoạn IV bất kỳ T bất kỳ N M1
Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư túi mật
Giai đoạn mô bệnh học của ung thư nguyên phát túi mật theo pTNM
pTis: ung thư tại chỗ
pT1:ung thư xâm lấn lớp cận niêm
pT1a: u xâm lấn lớp cận niêm
pT1b: u xâm lấn lớp cơ
pT2: u xâm lấn lớp mô liên kết quanh lớp cơ chưa xâm lấn thanh mạc hay vào
trong gan
 29

pT3: u xâm lấn thanh mạc, mạch máu quanh phúc mạc và hoặc trực tiếp vào gan
và hoặc tạng lân cận như dạ dày, đại tràng, tá tràng, tụy, mạc nối lớn, đường mật
ngoài gan.
pT4: u xâm lấn tĩnh mạch cửa, động mạch gan, xâm lấn hai hay nhiều tạng khác
ngoài gan.
Bảng 1.3. Di căn ung thư theo hạch vùng
Đánh giá mô bệnh học di căn theo hạch vùng (pTNM)
pN0: Không có di căn hạch vùng
pN1: Có di căn hạch vùng
pM0: Không có di căn xa
pM1: Có di căn xa

Phân giai đoạn của Nevin [82], chia 5 giai đoạn: giai đoạn I: tổn thương còn nằm
trong lớp biểu mô; giai đoạn II: tổn thương đến lớp cơ; giai đoạn III: tổn thương 3
lớp: biểu mô, niêm và dưới niêm mạc, lớp cơ; giai đoạn IV: tất cả 3 lớp và có di căn
hạch cổ túi mật; giai đoạn V: liên quan đến gan hay di căn đến các tạng khác.
Đại thể: ung thư túi mật có hai dạng là dạng xâm nhập và dạng chồi sùi. Vị
trí hay gặp ở đáy và cổ túi mật.
Dạng xâm nhập thường gặp nhất với hình thái tổn thương là chỗ cứng, chỗ
dày lên, ranh giới không rõ ràng ở vách túi mật. Bề mặt tổn thương có thể bị loét và
u thường lan rộng ra thanh mạc dưới dạng những cục nhỏ không đều hoặc xuyên
qua vách túi mật đến nền túi mật ở gan. Trên diện cắt gan, cấu trúc vách không còn,
thay bằng mô u cứng, chắc, màu trắng. U có thể rò do xâm nhập tạng lân cận.
Dạng chồi sùi vào lòng túi mật thành khối như bông cải đồng thời xâm nhập
vách túi mật. Phần chồi sùi có thể loét, hoại tử, chảy máu. Khi u được phát hiện,
thường đã có xâm nhập gan, đường mật, hạch vùng, có khi không có triệu chứng về
lâm sàng dù đã xâm nhập các cấu trúc lân cận. Ống túi mật có thể bị tắc nghẽn, mật
ứ trong túi mật được tái hấp thu và được thay bằng chất nhầy tạo nên tình trạng ứ
nước túi mật [65], [66].
 30

Vi thể: có 5 hình thái hay gặp là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ (40%),
ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém (30%), ung thư biểu mô tuyến dạng nhú (10%),
ung thư tế bào gai hoặc tuyến gai (1,4 - 10,6%).
Các loại biệt hóa kém thường dễ di căn và xâm nhập. Loại biệt hóa dạng tế
bào gai ít di căn hơn nhưng có tiên lượng xấu hơn ung thư biểu mô tuyến. Ung thư
túi mật có thể di căn đến: gan, rốn gan, phổi, rốn phổi, phúc mạc, ống tiêu hóa. Hóa
trị và xạ trị thường không có hiệu quả, cách phòng ngừa sớm ung thư túi mật là cắt
túi mật trong những trường hợp polyp kết hợp với sỏi, polyp có kích thước lớn và
hoặc polyp dạng chồi sùi [76], [125].
Đường lan truyền: Ung thư túi mật di căn tại chỗ chiếm 25% theo các hạch
bạch huyết, 70% di căn xa vào gan. Hạch lân cận gồm: hạch ở ống cổ túi mật, hạch
quanh ống mật chủ. Di căn xa có hạch ở đầu tụy, hạch dọc động mạch chủ bụng.
Đường thứ hai của di căn hạch là hạch sau tĩnh mạch cửa, hạch bên phải động mạch
thân tạng qua dây chằng gan vị. Đường thứ ba sau túi mật là tụy và động mạch chủ
bụng. Thông thường, ung thư túi mật xâm lấn vào gan, tĩnh mạch cửa gây tắc ống
gan chung, ống mật chủ [106].
Tumor markers: Theo Shi và cs [106], trong chẩn đoán ung thư túi mật sớm
tỷ lệ CA19-9 dương tính là 81,3%. Cũng trong nghiên cứu này, nhiều báo cáo có
liên quan cho rằng CA125 và CEA có giá trị chẩn đoán trong ung thư túi mật,
nhưng không đặc hiệu.
1.8. ĐIỀU TRỊ POLYP TÚI MẬT
Chỉ định phẫu thuật
Terzi [124] báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật, tác giả nhận thấy tổn
thương ác tính có nguy cơ ở tuổi trên 60. Bệnh nhân tuổi trên 60 thì nguy cơ polyp
ác tính 73%. Đường kính polyp > 10 mm thì nguy cơ ác tính chiếm tỷ lệ 88%. Nên
hai yếu tố: tuổi trên 60 và đường kính polyp > 10 mm cần phải được chỉ định mổ
cắt túi mật [56], [69], [91], [124]. Tác giả Li [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp
túi mật 76,8% polyp ác tính gặp ở tuổi > 50; tổn thương >10 mm chiếm 91,7%.Tác
giả thấy đơn polyp tỷ lệ ác tính nhiều hơn đa polyp.
 31

Phát hiện tổn thương polyp lành hóa ác là rất khó, ngoài theo dõi kích thước
lớn nhanh bằng siêu âm và chụp PET CT có sử dụng FDG để phát hiện ung thư
sớm, nhiều tác giả thống nhất rằng kích thước polyp trên 10 mm, tuổi trên 50 thì tỷ
lệ ác tính tăng, những bệnh nhân này nên đưa ra chỉ định phẫu thuật [37], [87],
[101], [124].
Phương pháp phẫu thuật
Mổ mở cắt túi mật: mổ cắt túi mật qua đường mở bụng lần đầu tiên tại Berlin
năm 1882 được Langhenbuch thực hiện chứng tỏ rất hiệu quả và an toàn. Phẫu thuật
cắt túi mật để điều trị bệnh polyp và sỏi túi mật đồng thời loại bỏ luôn các biến
chứng do polyp và sỏi gây nên. Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng có biến
chứng thấp do sỏi khoảng 0,5%, tử vong trong mổ cấp cứu là 1,2%, mổ chương
trình 0,4 %. Tuy nhiên phương pháp mổ mở cũng có một số nhược điểm như đau
nhiều, dính ruột và có thể tắc ruột sau mổ và nhất là thời gian nằm viện dài ngày
[2], [8], [77].
Mổ cắt túi mật qua ngả nội soi ổ bụng: Năm 1987, Philippe Mouret tại Lyon
(Pháp) là người đầu tiên đã thực hiện việc cắt túi mật qua mổ nội soi ổ bụng. Ngày
nay, phẫu thuật nội soi được chấp nhận rộng rãi và phát triển trên toàn thế giới.
Năm 1988, tại Mỹ cắt túi mật nội soi đầu tiên, tiếp theo tại Nhật và Singapor năm
1990, và tại Việt Nam năm 1992 ở Bệnh viện Chợ Rẫy do Nguyễn Tấn Cường
người đầu tiên thực hiện. Các tác giả Anh- Mỹ gọi phẫu thuật này là phẫu thuật ít
xâm hại vì các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua các vết rạch từ 0,5 đến
1cm. Tại Mỹ, nếu như năm 1987 chưa có trường hợp nào được mổ cắt túi mật nội
soi thì đến năm 1993 trên 80% bênh nhân nhập viện vì sỏi túi mật được cắt túi mật
qua nội soi. Tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh cũng như các trung tâm
ngoại khoa toàn quốc, tỷ lệ mổ cắt túi mật nội soi khoảng 80-90%, và Bệnh viện
Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ phẫu thuật gần 100%. Các Bệnh viện
tuyến tỉnh cũng triển khai rộng rãi phẫu thuật này. Tỷ lệ biến chứng của cắt túi mật
nội soi từ 1-4 %, tử vong 0,1-0,3%; thời gian nằm viện từ 1-3 ngày, thời gian trở lại
làm việc bình thường sau 5 đến 10 ngày [2], [8], [64], [77], [105].
 32

Vai trò nạo hạch trong ung thư biểu mô tuyến túi mật
Giai đoạn 0 và giai đoạn 1A: chỉ cần cắt túi mật đơn thuần [113].
Giai đoạn 1B: cắt túi mật và cắt gan cách giường túi mật ít nhất 2 cm, lấy
hạch ở cuống gan. pT2 cắt túi mật kèm cắt thùy gan IVb và V, nạo hạch cuống gan,
quanh tụy, thân tạng.
Giai đoạn II: di căn gan (T3) hoặc di căn hạch (N1) và giai đoạn III với xâm
lấn các tạng lân cận (T4) cần cắt gan kết hợp xạ trị. Cắt gan, cắt khối tá tụy kèm nạo
hạch quanh động mạch chủ. Tỷ lệ tử vong 20%, thời gian sống 3 năm là 19%.
Trong trường hợp chẩn đoán được ung thư túi mật trước mổ và nếu mổ qua nội soi
thì khả năng gieo rắc tế bào ung thư là 16%, tái phát lỗ troca là 17%. Nếu ung thư
túi mật được chẩn đoán sau mổ thì phương thức chọn lựa cho điều trị tiếp theo dựa
vào đánh giá giai đoạn TNM. Giai đoạn 1b, pT2 phải cắt gan lại. Đánh giá lại giai
đoạn để cắt theo TNM ở giai đoạn 1b, pT2. Xạ trị và cắt lại ở giai đoạn T3, T4.
Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến túi mật mà không cắt được thì điều trị phẫu thuật
tạm bợ (cắt túi mật, hay nối đường mật hỗng tràng, nối hỗng tràng với đường mật
hạ phân thùy III).
Theo Shimada [108], Schwartz [102] bệnh nhân ung thư túi mật ở giai đoạn
pT1 (u xâm lấn chưa vượt qua khỏi lớp cơ) chỉ cần cắt túi mật là đủ.
Giai đoạn pT2: nạo hạch dọc động mạch gan, tĩnh mạch cửa, sau tá tụy.
Giai đoạn pT3, pT4 hoặc u xâm lấn vào dây chằng gan tá tràng (mức độ vừa
và nặng): không còn chỉ định nạo hạch.
Điều trị khác: đặt stent đường mật qua da, qua ERCP, hóa trị, xạ trị. Tỷ lệ
sống trung bình 8 tháng.
Tiên lượng: tỷ lệ sống của ung thư túi mật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.
Theo Yalcin [131], tỷ lệ sống sau 5 năm ở giai đoạn pT1 là 83%, tỷ lệ này 33% nếu
u vượt qua khỏi vách túi mật. Nếu có hạch và di căn thì tỷ lệ sống sau 5 năm thay
đổi từ 0 - 15%. Tỷ lệ sống trung bình cho ung thư túi mật di căn là 6 - 12 tháng.
Theo Myers [79], Sikora [114], hội phẫu thuật ung thư Pháp tỷ lệ sống 5 năm dưới
5%. Theo hội phẫu thuật ung thư Australia là 12%. Kohya [58], tỷ lệ sống 5 năm có
 33

thể thay đổi từ 5% đến 42,3% và tùy theo giai đoạn. Giai đoạn pT1a/b thời gian
sống 5 năm là 82% đến 100%. Theo Shimada [108], Burgess [28], tỷ lệ sống sau 5
năm ở giai đoạn pT1 là 100%, giai đoạn pT2 74,8%, giai đoạn pT3/pT4 còn 6,7%.
Điều trị không mổ
Tác giả Sugiyama [121], theo dõi 194/236 bệnh nhân trong một năm đầu: 9
bệnh nhân đau bụng nhưng từ chối điều trị phẫu thuật. Những bệnh nhân khác
không có triệu chứng gì, 3 bệnh nhân tử vong vì bệnh lý ngoài đường mật; 1,5 đến 3
năm sau đó: có 8 bệnh nhân thất lạc theo dõi; 125 bệnh nhân còn lại được theo dõi
định kỳ bằng siêu âm 2 lần/năm từ 1-8,7 năm: 87% (109/125) bệnh nhân có polyp
giữ nguyên kích thước (trong 4,2 năm), 9 bệnh nhân có kích thước tăng trên 4 mm.
Trong đó, 1/125 có kích thước polyp tăng từ 7 mm lên 11 mm trong thời gian 3,5
năm và từ 11 mm lên 14 mm trong 2,5 năm sau đó. Không có trường hợp nào phát
triển thành ung thư. Theo Ljubicic và cộng sự [69], những trường hợp polyp kích
thước dưới 10 mm, không có biến chứng, không kết hợp với sỏi, tuổi dưới 50 thì
nên theo dõi 6 tháng/lần bằng siêu âm bụng. Tác giả đưa ra khuyến cáo điều trị và
theo dõi bệnh polyp túi mật theo sơ đồ sau:

Polyp túi mật

Có triệu chứng Không triệu chứng

đường kính ≥ đường kính <

10 mm 10 mm

tuổi ≥50 và, hoặc tuổi < 50 và, hoặc

kết hợp sỏi không kết hợp sỏi

phẫu thuật
theo dõi siêu âm
mỗi 6 tháng
Sơ đồ 1.1 Theo dõi điều trị polyp túi mật
 34

1.9. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ POLYP TÚI MẬT

Trong nước
Trong thời gian từ năm 2000 đến 2001, Tôn Thất Bách và cộng sự [1],
nghiên cứu 43 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật do polyp tại Bệnh viện Việt
Đức Hà Nội. Bài báo góp phần nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải
phẫu bệnh của polyp túi mật. Về đặc điểm lâm sàng, 86% polyp túi mật có triệu
chứng đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải nhưng tác giả không loại trừ các
nguyên nhân khác gây ra triệu chứng đau bụng. Trong nghiên cứu của tác giả có
9,3% là polyp kết hợp với sỏi và 20,9% giải phẫu bệnh không tìm thấy polyp. Về
đặc điểm giải phẫu bệnh, gặp chủ yếu là polyp cholesterol 51,2%.
Vào năm 2002, Mai Khắc Nhu [11], trong nghiên cứu có tựa đề “Bước đầu
tìm hiểu giá trị của siêu âm hai chiều trong chẩn đoán polyp túi mật có đối chiếu
với phẫu thuật và giải phẫu bệnh” kết quả trên 40 bệnh nhân cắt túi mật do polyp
cho thấy độ nhạy của siêu âm là 73,3%. Các giá trị khác của siêu âm chẩn đoán
polyp túi mật như độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm cho
polyp kích thước trên 10 mm và dưới 10 mm chưa thấy đề cập đến.
Tại Bệnh viên Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian từ năm 2001
đến 2003, tác giả Trần Văn Phơi, Trần Phùng Dũng Tiến [12] nghiên cứu hồi cứu
60 bệnh nhân cắt túi mật do polyp. Tác giả cho biết tỷ lệ thành công cắt túi mật do
polyp nhưng chưa nghiên cứu mối liên quan giữa polyp và ung thư túi mật.
Các tác giả khác như Nguyễn Trung Tín từ năm 2000 đến 2005 [16], “nghiên
cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các thương tổn dạng polyp của túi mật đối
chiếu với kết quả phẫu thuật và mô bệnh học” gồm 109 bệnh nhân. Tác giả không
nghiên cứu về chỉ định phẫu thuật cũng như nguy cơ hóa ác của polyp. Phạm Xuân
Thứ, Hà văn Quyết từ 2003 đến 2006 [15], đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
polyp túi mật tại Bệnh viện Việt Đức gồm 157 bệnh nhân. Nguyễn Tăng Miên từ
năm 2002 đến 2008 [10], báo cáo 120 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật nội soi
do polyp tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng. Tác giả chú trọng nghiên cứu về phương
pháp phẫu thuật, nêu lên độ an toàn của kỹ thuật mổ nội soi cắt túi mật do polyp.
 35

Từ năm 2006 đến 2008, Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín [7], nghiên cứu
76 trường hợp “polyp túi mật với các yếu tố tiên lượng ác tính”, trong nghiên cứu
này, tác giả nêu lên các yếu tố nguy cơ, nhưng chưa cho biết xác suất về các yếu tố
nguy cơ chẩn đoán polyp túi mật.
Các tác giả Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Hoàng Việt từ năm 1996 đến
2010 [14], hồi cứu 160 bệnh nhân polyp túi mật tại khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện
trung ương Quân đội 108, tác giả mô tả “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị
phẫu thuật bệnh polyp túi mật”. Về lâm sàng, tác giả chưa loại trừ các nguyên nhân
gây ra đau bụng. Về điều trị, tác giả chủ yếu đánh giá tỷ lệ thành công của phương
pháp phẫu thuật, nhưng chưa nghiên cứu chỉ đinh điều trị bệnh polyp túi mật.
Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước về polyp túi mật có số lượng bệnh
nhân không nhiều, phương pháp hồi cứu là chủ yếu, và tập trung nghiên cứu về độ
an toàn của phẫu thuật cắt túi mật nội soi do polyp. Trong nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, các tác giả tập trung mô tả triệu chứng nhưng chưa loại trừ các nguyên
nhân gây đau bụng khác. Về siêu âm chưa nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán
polyp túi mật (độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán
dương), một số tác giả chỉ phân tích độ nhạy chung nhưng chưa nghiên cứu cho
polyp có kích thước trên 10 mm hoặc dưới 10 mm. Về điều trị polyp túi mật, các tác
giả chủ yếu đánh giá tỷ lệ thành công của kết quả phẫu thuật, chưa nghiên cứu mối
liên quan giữa polyp ác và lành tính, và chưa có nghiên cứu nào đưa ra khuyến cáo
về chỉ định điều trị cho polyp túi mật ở người Việt Nam.
Ngoài nước
Năm 1857, Virchop mô tả vai trò chuyển hóa mỡ của túi mật. Sự tích tụ lipid
ở lớp dưới niêm lồi lên trên bề mặt niêm mạc tạo nên u có màu vàng hình quả “dâu
tây” gọi là hiện tượng tích tụ cholesterol trong túi mật. Về sau, tác giả nghiên cứu
thấy những nụ màu vàng lồi lên trên bề mặt túi mật có đường kính nhỏ hơn 1 mm
gọi là polyp cholesterol. Về vi thể, khác với polyp tuyến, polyp cholesterol không
chứa mô hạt hay thành phần của mô đệm bên cạnh lớp lipid được phủ bởi đại thực
bào. Đến năm 1944, 10% trong số trường hợp lắng đọng cholesterol trong thành túi
 36

mật được Womack thực hiện cắt túi mật để điều trị cho bệnh này [26].
Năm 1958, Carrera và Oschsner [30], nghiên cứu 1300 bệnh phẩm cắt túi
mật do tổn thương dạng polyp. Tác giả mô tả 5 loại tổn thương hay gặp của polyp
túi mật: polyp viêm, polyp cholesterol, polyp tuyến, bệnh cơ tuyến, và ung thư biểu
mô tuyến. Tác giả không đề cập đến chỉ định phẫu thuật mà chủ yếu đưa ra phân
loại về mô bệnh học bệnh polyp túi mật.
Năm 1970, Christensen và cộng sự [37] báo cáo 180 trường hợp u lành và
dạng u của túi mật, tác giả đưa ra phân loại đầu tiên đơn giản về u lành và dạng u
của túi mật. Trong 180 trường hợp có 3/180 polyp viêm; 21/180 polyp cholesterol;
91/ 180 polyp tăng sản; 51/ 180 polyp tuyến; 2/180 u tế bào hạt, và 7/180 là mô dạ
dày lạc chỗ.
Năm 1988, Koga [56], trên 40 bệnh nhân được cắt túi mật do polyp. Trong
số này polyp lành tính là 32, polyp ác tính 8 trường hợp. Tổn thương polyp lành
tính ở bệnh nhân tuổi nhỏ hơn 60 chiếm 69% và kích thước dưới 10 mm là 95%.
Polyp ác tính gặp ở bệnh nhân tuổi lớn hơn 60 là 75%, và kính thước trên 10 mm là
88%. Tất cả polyp có kích thước trên 10 mm được chỉ định phẫu thuật dù lành hay
ác tính. Như vậy, tác giả cũng chưa tìm được chỉ định điều trị hợp lý cho bệnh
polyp túi mật do còn cắt túi mật cho cả polyp lành tính và không có triệu chứng khi
polyp có kích thước trên 10.
Năm 1992, Shinkai [111], mô tả 74 trường hợp cắt túi mật do polyp có kích
thước dưới 20 mm. Tác giả gặp kích thước polyp ác tính khoảng 10,8 ± 4,16 mm.
Năm 1996 đến 2007, Ito [52] nghiên cứu 417 bệnh nhân polyp túi mật có
55% (229/417) nữ, tuổi trung bình 59 (20 - 94). Siêu âm phát hiện polyp 64%
(265/417), đau bụng 23% (94/417); polyp có đường kính nhỏ hơn 10 mm 94%; lớn
hơn 10 mm là 7%; đơn polyp 59% ( 244/ 417) và polyp kết hợp với sỏi là 12%
(48/417). Trong số 143 bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm có 6% (8/143) polyp
lớn dần. Trong 80/143 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật thì dạng polyp chiếm
58%; polyp tuyến chiếm 10%, không tìm thấy polyp 32%. Một trường hợp ung thư
tại chỗ đường kính trên 14 mm.
 37

Năm 1999, Shim [107] tìm hiểu “ tần suất và yếu tố rủi ro” bằng việc kiểm tra
sức khỏe hàng loạt 1330 bệnh nhân trên siêu âm. Trong các dạng tổn thương polyp
túi mật qua siêu âm thì đa polyp chiếm 36% còn đơn polyp chiếm tỷ lệ 64%, không
phát hiện được tổn thương ác tính.
Năm 2000, Sugiyama [121], nghiên cứu siêu âm qua nội soi 194 bệnh nhân
chia làm hai nhóm phẫu thuật và không phẫu thuật. Nhóm phẫu thuật có 58/194
trường hợp cắt túi mật. Trong số này tổn thương mô bệnh học 36 polyp cholesterol,
4 polyp tuyến, 7 bệnh cơ tuyến, 11 ung thư. Nhóm không phẫu thuật 136/194 bệnh
nhân theo dõi trong 9 năm, không có trường hợp nào phát triển thành ung thư.
Cùng thời gian này, Terzi [124], nhiên cứu về chỉ định phẫu thuật bệnh polyp
túi mật, tác giả khuyến cáo tuổi người bệnh trên 60 và đường kính polyp trên10 mm
cần được chỉ định mổ cắt túi mật.
Năm 2001, Yeh và cộng sự [132], trên 123 bệnh nhân hồi cứu cắt túi mật nội
soi do polyp. Tác giả chia 4 nhóm: tuổi trung bình ở nhóm polyp tuyến và ung thư
biểu mô tuyến có ý nghĩa hơn các nhóm khác; tỷ lệ gặp ở nữ nhiều hơn nam ở polyp
dạng u và ung thư biểu mô tuyến; 7 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có kích thước
lớn hơn 15 mm; tổn thương polyp dạng u liên quan đến tuổi, giới, số lượng, kích
thước polyp có ý nghĩa thống kê.
Năm 2002, Lee và cộng sự [64] nghiên cứu 68 bệnh nhân cắt túi mật nội soi
4/68 polyp ác tính có đường kính trên 15 mm. Tổn thương dạng u túi mật có liên
quan đến tuổi, giới, số lượng polyp có ý nghĩa thống kê và tác giả cũng đưa ra chỉ
định phẫu thuật cho polyp ở bệnh nhân tuổi trên 50 và kích thước lớn hơn 10 mm.
Năm 2003, Li và cộng sự [67] nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật.
Trong đó 72,2% (247/342) bệnh nhân có triệu chứng. Polyp ác tính gặp ở tuổi trên
50 là 76,8%; kích thước trên 10 mm chiếm 91,7%; đơn polyp tỷ lệ ác tính nhiều hơn
đa polyp.
Năm 2004, Sun [122], trong 194 bệnh nhân tuổi trung bình 45,7. Đa polyp
gặp 64,7% (125/194), và đơn polyp 35,3% (69/194); kích thước polyp trung bình
3,8 + 2,2 mm và hầu hết là polyp cholesterol 70,1% (136/194). Trên 5,6% (11/194)
 38

polyp ác tính có đường kính trung bình 10,2 ± 3,9 mm thì 2/11 có nguồn gốc từ biểu
mô tuyến, và 7/11 polyp kết hợp với sỏi.
Năm 2006, Meriggi [75], đưa ra những nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
gây nên ung thư túi mật là polyp có kích thước > 10 mm; sỏi kết hợp polyp túi mật;
đột biến gen sinh ung p53 ở đoạn ngắn nhiễm sắc thể 17, sự bất thường về kênh
chung mật tụy.
Năm 2009, Park [90] theo dõi bằng siêu âm 1557 bệnh nhân polyp túi mật từ
1995 đến 2005 cho đến khi cắt túi mật. Thời gian theo dõi trung bình 37,2 tháng (1-
46 tháng) gồm 823 nam, 723 nữ. Theo dõi trong 1 năm, nguy cơ ác tính của polyp
dạng u là 1,7%; trong 5 năm là 2,8%, và trong 8 năm là 4%. Thời gian theo dõi trên
siêu âm trong 1 năm, tỷ lệ phát hiện chính xác polyp ác tính là 0,2% so với trong 5
năm là 1%.
Nhìn chung: qua nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy polyp có
kích thước trên 10 mm và tuổi trên 50, polyp kết hợp với sỏi, và hoặc polyp kèm
triệu chứng đau bụng có nguy cơ ác tính cao. Các tác giả cũng đã đưa ra khuyến cáo
về chỉ định phẫu thuật đối với polyp có kích thước trên 10 mm. Các polyp có kích
thước dưới 10 mm, hầu hết các tác giả đề nghị nên theo dõi bằng siêu âm bụng.
 39

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 330 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật do
polyp (lành hoặc ác tính), polyp kết hợp với sỏi túi mật và chẩn đoán xác định bằng
mô bệnh học là polyp túi mật (polyp tăng sản, polyp viêm, polyp cholesterol, u
tuyến…) hoặc ung thư biểu mô tuyến.
(1) Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến
2011; và
(2) Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2006 đến 2011
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh polyp túi mật ở người Việt Nam
- Tuổi trên 15 (do Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và
Bệnh viện Chợ Rẫy không nhận điều trị cho trẻ em dưới 15 tuổi)
- Siêu âm trước mổ là polyp túi mật, dạng polyp hoặc polyp kết hợp với sỏi
túi mật; và đối chiếu với bệnh phẩm sau mổ là polyp hoặc polyp kết hợp với sỏi túi
mật; và
- Kết quả mô bệnh học là polyp túi mật (polyp cholesterol, polyp tăng sản,
polyp viêm, u tuyến) hoặc ung thư biểu mô tuyến.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Polyp túi mật kèm sỏi đường mật chính
- Polyp túi mật kèm nang đường mật
- Trường hợp polyp kèm sỏi ống mật chủ hoặc polyp kèm nang đường mật
có hoặc không có triệu chứng vàng da, tắc mật thì được loại trừ.
Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
- Máy siêu âm 2D, đầu dò rẻ quạt tần số 3.5 MHz, 5 MHz
- Máy ảnh kỹ thuật số
- Thước đo 10 cm để đo kích thước polyp
- Túi đựng bệnh phẩm
 40

- Nhãn ghi tên, tuổi, địa chỉ bệnh nhân

- Dung dịch Formol 10%
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Nhóm bệnh nghiên cứu gồm tất cả các loại polyp: polyp cholesterol, polyp
viêm, polyp tăng sản, u tuyến, và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp.
Yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp ở kích thước < 10 mm là
5 - 6% [43], [121].
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
{Z(1-α/2) [2 p *(1 − p*)] + Z(1-β) [p1 (1 − p1 ) + p2 (1 − p2 )] }2
n =
(p1-p2)2

Với n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu cần có

P2: tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến túi mật với kích thước < 10 mm là 5%
P1: tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến túi mật với kích thước ≥ 10 mm ?
z(1- α/2): Giá trị của phân phối chuẩn với ngưỡng sai lầm loại I, chọn α = 5% để độ tin
cậy của nghiên cứu (1- α) = 95% thì Z(1-α/2) = 1,96.
Z (1-β): Giá trị của phân phối chuẩn với ngưỡng sai lầm loại II, chọn β=10% để độ tin
cậy của nghiên cứu ( 1-β) = 90%, thì Z(1-β) = 1,28
P*= (p1+p2)/2
RR= p1: p2, chọn RR = 3.
suy ra p1= 15%
n= 159 bệnh nhân cho nhóm polyp kích thước < 10 mm và 159 bệnh nhân cho
nhóm có kích thước polyp ≥ 10 mm
Cho cả hai nhóm là 318 bệnh nhân
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm
2002 đến tháng 12 năm 2011.
 41

- Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2011
• Ghi nhận triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
• Mô tả kết quả đánh giá của siêu âm
• Ghi nhận phân tích kết quả trong và sau mổ
• Kết quả mô bệnh học polyp túi mật sau mổ
2.4.1. Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.4.1.1 Nhóm nghiên cứu tiến cứu
a) Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
- Khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng đau bụng: đau dưới sườn phải,
đau thượng vị, đau thượng vị và dưới sườn phải.
- Các triệu chứng kèm theo có thể có như đầy bụng, chậm tiêu.
- Các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, đầy bụng, chậm tiêu… có thể gặp
trong các bệnh khác như viêm dạ dày. Nội soi dạ dày-tá tràng được chỉ định khi
người bệnh có các triệu chứng nêu trên hoặc có tiền sử viêm, loét dạ dày-tá tràng để
chẩn đoán phân biệt với triệu chứng đau bụng có thể gặp trong một số ít các trường
hợp do polyp túi mật hoặc polyp kết hợp với sỏi túi mật.
- Các triệu chứng khác nếu có như vàng da, sốt, ngứa, viêm phúc mạc, viêm
tụy cấp…không có thì không ghi nhận.
b) Siêu âm bụng
Chuẩn bị bệnh nhân
- Siêu âm gan mật tại Khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Đại học Y
Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy bằng máy siêu âm 2D, đầu dò
cong 3,5-5 MHz.
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4-6 giờ
- Khảo sát ở tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng trái với hai tay để cao quá đầu
hoặc ngồi chống tay ra sau, hít sâu và nín thở.
Tiến hành các mặt cắt
- Mặt cắt dọc phải, cắt ngang, chếch và các mặt cắt bổ sung để thăm khám túi
mật, rà tìm polyp.
 42

Nội dung siêu âm

o Xác định số lượng polyp (đơn hoặc đa polyp)
o Đo kích thước polyp trên siêu âm tính bằng mm (sai số cho phép 01 mm).
o Đa polyp thì polyp có kích thước lớn nhất được đo đường kính (đường
kính lớn nhất của polyp này).
o Xác định độ phản âm của polyp: phản âm dày hoặc kém (tăng hoặc giảm
âm), bờ đều hoặc không đều.
o Xác định sỏi túi mật kèm theo, số lượng, và đo kích thước viên sỏi lớn nhất
o Đo chiều dày thành túi mật.
o Đo đường kính ống mật chủ.
Tiêu chuẩn xác định polyp túi mật qua hình ảnh siêu âm
o Tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật.
o Không di chuyển khi thay đổi tư thế
o Không có bóng lưng
o Hình ảnh polyp bờ không đều hoặc bờ đều
o Phản âm dày hoặc kém (tăng hoặc giảm âm)
c) Các kết quả khác
- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI
Bảng 2.1. Chỉ số BMI dành cho người châu Á [83]

Chỉ số BMI Ý nghĩa

< 18,5 Thiếu cân
18,5 – 22,9 Bình thường
23 Thừa cân
23-24,9 Tiền béo phì
25-29,9 Béo phì độ 1
30 Béo phì độ 2
40 Béo phì độ 3
 43

d) Các xét nghiệm máu, sinh hóa và các phương pháp thường qui trước mổ
- Các xét nghiệm thường qui thực hiện trước mổ cho bệnh nhân polyp túi
mật gồm:CTM, nhóm máu, triglycerite, đường, cholesterol, HDL, LDL, AST, ALT.
- Đo điện tâm đồ, X quang tim phổi thẳng, siêu âm tim, chụp cắt lớp nếu có.
e) Kết quả mổ
- Ghi nhận phương pháp mổ: mổ mở hay mổ nội soi của các trường hợp ung
thư biểu mô tuyến dạng polyp.
- Đối chiếu giữa siêu âm với bệnh phẩm, và mô bệnh học của các trường hợp
ung thư biểu mô tuyến túi mật.
- Mô tả chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp túi mật.
- Mô tả kết quả phẫu thuật của các trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp túi mật.
f) Bệnh phẩm Sau mổ
- Mô tả túi mật, chụp hình
- Xẻ túi mật, ghi nhận số lượng polyp, vị trí polyp, và đo kích thước polyp
bằng thước.

Hình 2.1. Thước đo

+ Nếu là đa polyp, polyp có kích thước lớn nhất được đo đường kính (mm)
sai số 01 mm, và xác định cuống dựa vào polyp lớn nhất.
- Xác định sỏi túi mật kèm theo, số lượng, màu sắc, đo đường kính lớn nhất.
- Ghi hình bằng máy ảnh Canon 12.0, chép vào file dữ liệu cho từng bệnh
nhân để phân tích.
- Cố định túi mật bằng dung dịch formol nồng độ 10%.
 44

- Ghi tên tuổi, địa chỉ, chẩn đoán, ngày giờ phẫu thuật, số hồ sơ lưu trữ.
- Bệnh phẩm gửi đến Bộ môn Giải phẫu bệnh của Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh. Bệnh phẩm được cắt lọc, xử lý mô và vùi trong paraffin. Nhuộm
thường qui với Hematoxylin- Eosin (HE), sau đó được chẩn đoán dưới kính hiển vi
quang học.
Bệnh phẩm ở Bệnh viện Chợ Rẫy được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh của
Bệnh viện Chợ Rẫy.
g) Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học polyp túi mật
o U tuyến: Gồm tuyến ống, nhánh, và tuyến ống nhánh. Độ nghịch sản (loạn
sản) có nhẹ, vừa và nghịch (loạn) sản nặng.
• U tuyến nghịch sản nhẹ
Gồm các ống tuyến tăng sản ngăn cách bởi các mô đệm sợi thưa, tế bào
thượng mô tuyến ít biệt hóa xen lẫn tế bào biệt hóa dạng tế bào đài. Nhân tăng sắc,
tỷ lệ nhân/ bào tương tăng. Một số tuyến có hình ảnh nghịch sản nhẹ.
• U tuyến nghịch sản vừa
Gồm các tuyến tăng sản, tế bào biểu mô tuyến biệt hóa vừa, nhân tăng sắc, tỷ
lệ nhân / bào tương tăng.
• U tuyến nghịch sản nặng
Các tế bào thượng mô tuyến biệt hóa kém, nhân dị dạng to nhỏ bất thường.
- U tuyến ống
Polyp được phủ bằng biểu mô tuyến túi mật, bên trong có những ống tuyến
dãn rộng, mô đệm thâm nhập viêm.
- U tuyến nhánh
Polyp được phủ bằng lớp biểu mô tuyến, bên trong có những ống tuyến tăng
sản phân nhánh, mô đệm thâm nhập tế bào viêm.
- U tuyến ống - nhánh
Polyp phủ bằng biểu mô tuyến bên trong có những ống tuyến tăng sản phân
nhánh, có những ống tuyến dãn rộng. Mô đệm thâm nhập tế bào viêm. Phần tuyến
ống và tuyến nhánh chiếm trên 20% của polyp.
 45

a b
Hình 2.2. Hình ảnh mô bệnh học của u tuyến
(a) u tuyến ống, Nguồn Trivedi [125], nhuộm HE, độ phóng đại ×200
(b) u tuyến ống nhánh, Nguồn:Levy [66], nhuộm HE, độ phóng đại ×200
o Polyp cholesterol
lớp niêm mạc có những nếp phồng to, lớp dưới niêm mạc có nhiều mô bào
với bào tương có nhiều hạt lipid và được phủ bởi bọt bào.

Hình 2.3. Hình ảnh mô bệnh học của polyp cholesterol

Nguồn Takii Y [123], nhuộm HE, độ phóng đại ×200
o Polyp tăng sản
Tổn thương gồm có các ống và hốc tuyến có hình thái rõ ràng được lót bởi
biểu mô trụ đơn, bào tương sáng, nhân tròn nhỏ, mô đệm phù nề thâm nhập tổ chức
viêm.
o Polyp sợi
Mô bệnh học bao gồm mô đệm liên kết chứa tuyến phân tán hoặc những cấu
trúc dạng ống với hình dạng lá cây.
 46

o Polyp viêm
Niêm mạc túi mật tăng sản dạng polyp. Bề mặt phủ bằng biểu mô trụ đơn,
bên dưới có nhiều mô bào, tổ chức viêm lympho bào, bạch cầu đa nhân trung tính
và lớp lipid được phủ bởi đại thực bào.

Hình 2.4. Hình ảnh mô bệnh học polyp viêm

Nguồn: Lou [70], tiêu bản nhuộm HE, độ phóng đại ×200
o Ung thư biểu mô tuyến
Tổn thương bao gồm các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào
này hợp thành dạng ống tuyến kèm mô đệm có phản ứng viêm.
+ Ung thư biểu mô tuyến túi mật biệt hóa rõ: Tổn thương bao gồm các tế bào
dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng ống tuyến rõ. Phần
tuyến chiếm trên 75%.

Hình 2.5. Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến
Nguồn: Levy AD, 2001 [66]. Nhuộm HE, độ phóng đại x 200
 47

+ Ung thư biểu mô tuyến túi mật biệt hóa trung bình: Tổn thương bao gồm
các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng ống
tuyến ít, không rõ. Số lượng tuyến còn khoảng 25 - 75% trên lát cắt vi thể.
+ Ung thư biểu mô tuyến túi mật biệt hóa kém: Tổn thương bao gồm các tế
bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào còn ống tuyến khoảng dưới 25%.
o Mô dạ dày lạc chỗ
Tổn thương dạng polyp biểu hiện bên dưới niêm mạc túi mật có các tế bào
chính và tế bào thành của dạ dày. Các tuyến này thường xếp thành một vùng có
ranh giới rõ rệt.
- Sau khi có kết quả ghi vào hồ sơ theo mẫu qui định sẵn.
- Chụp hình ảnh vi thể polyp túi mật.
- Đối chiếu mô bệnh học với chẩn đoán siêu âm và bệnh phẩm sau mổ
- Mô bệnh học là mô lạc chỗ dạng polyp đều được ghi nhận.
2.4.1.2. Nhóm nghiên cứu hồi cứu
Bệnh nhân được ghi nhận theo phiếu thu thập bệnh án mẫu, phù hợp với các
tính chất, những dữ kiện theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu (trong mục 2.4.1.1)
thì được đưa vào nghiên cứu.
Nhóm bệnh nhân ở Bệnh viện Chợ Rẫy: lấy hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ của
bệnh viện Chợ Rẫy. Cách chọn bệnh, thu thập hồ sơ từ năm 2006 đến năm 2011. (vì
từ năm 2002 đến năm 2005 kho lưu trữ hồ sơ không lấy được). Hồ sơ có đủ dữ kiện
thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu. Kết
quả thu thập được 86/200 hồ sơ từ năm 2006 - 2010.
Nhóm bệnh nhân ở Bệnh viện Đại học Y Dược: lấy hồ sơ tại Kho lưu trữ
thuộc phòng nghiệp vụ của Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Cách chọn bệnh lùi dần thời gian từ khi bắt đầu nghiên cứu tiến cứu (tháng 8 năm
2009) đến tháng 1 năm 2002 chọn những hồ sơ có đủ dữ kiện thỏa mãn tiêu chuẩn
chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu. Kết quả thu thập được
244/531 hồ sơ có các dữ kiện phù hợp.
 48

2.4.1.3. Các yếu tố nguy cơ

Sau khi khám lâm sàng, ghi nhận kết quả siêu âm, bệnh phẩm sau mổ và đối
chiếu với mô bệnh học, bệnh nhân polyp túi mật được chia ra hai nhóm lành và ác
tính. Từ đó, phân tích các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp để tiên đoán ác tính và
đưa ra chỉ định phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ:
- Tuổi người bệnh ≥ 50
- Chỉ số BMI
- Nhóm máu ABO
- Kích thước polyp ≥ 10 mm
- Polyp có cuống hay không cuống
- Polyp kết hợp với sỏi
- Triệu chứng đau bụng
- Polyp bờ không đều
- Polyp đơn độc…
2.4.2. Xử lý kết quả
- Mô tả: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau mổ, đặc điểm hình
ảnh siêu âm, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, kết quả mô bệnh học của
polyp túi mật.
- Ung thư biểu mô tuyến là biến phụ thuộc, còn các biến: tuổi người bệnh,
kích thước, số lượng polyp, polyp kết hợp với sỏi, polyp không cuống, hình ảnh
siêu âm polyp bờ không đều, đau bụng dưới sườn phải, vị trí polyp trên bệnh phẩm,
thành túi mật, và chỉ số BMI là các biến độc lập.
- Các biến số tuổi, thời gian phát hiện polyp, kích thước, số lượng, kết quả
sinh hóa, huyết học là các biến định lượng được mô tả sự phân bố qua các giá trị
trung bình, nhỏ nhất, lớn nhất và độ lệch chuẩn. Khi biến định lượng phân bố không
theo phân phối chuẩn thì tính trung vị.
- Phân tích tuổi bệnh nhân, tìm mối liên quan giữa tuổi ≥ 50 và tuổi < 50 của
nhóm polyp lành so với nhóm ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm
hồi qui logistic.
 49

- Tính độ nhạy của polyp kích thước ≥ 10 mm, và < 10 mm trên siêu âm đối
chiếu với bệnh phẩm sau mổ. Mối liên quan của polyp kích thước ≥ 10 mm và < 10
mm được tính bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Tính độ nhạy của polyp kích thước ≥ 10 mm, và < 10 mm trên siêu âm
bằng đường cong ROC.
- Hình thái tổn thương polyp trên siêu âm bờ đều hay không đều, so sánh mối
liên quan giữa polyp lành và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm hồi
qui logistic.
- Phép kiểm t dùng để so sánh kích thước trung bình của hai nhóm đơn polyp
và đa polyp (biến định lượng). Khi mẫu phân phối không theo phân phối chuẩn thì
tính bằng phép kiểm Mann-whitney U.
- Phân loại kích thước polyp, tính mối liên quan giữa kích thước của polyp
lành tính và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Phân loại số lượng polyp, tính mối liên quan giữa số lượng của polyp lành
tính và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Xác định polyp có cuống và polyp không cuống, tính mối liên quan giữa
polyp không cuống và có cuống của polyp lành tính so với ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Mô tả sỏi kết hợp với polyp, tính mối liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi
và polyp đơn thuần so với ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bằng phép kiểm hồi
qui logistic.
- Tính mối liên quan giữa thành túi mật của nhóm polyp lành tính và ung thư
biểu mô tuyến.
- Xác định các giá trị lâm sàng của bệnh polyp túi mật, tính mối liên quan
giữa đau bụng dưới sườn phải của polyp lành tính với ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp bằng phép kiểm hồi qui logistic.
- Xác định mối liên quan giữa BMI của nhóm polyp lành và ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp bằng phép kiểm chi bình phương (χ2). Nếu trong bảng 2x2 có một
giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì dùng hiệu chỉnh Yates với phép kiểm chính xác Fisher.
 50

- Phép kiểm t kết cặp dùng để so sánh, đối chiếu giữa kích thước polyp trên
siêu âm và kích thước polyp trên bệnh phẩm. Nếu phân phối không theo phân phối
chuẩn thì dùng phép kiểm phi tham số Wilcoxon.
- Tương tự so sánh đối chiếu giữa số lượng polyp trên siêu âm và số lượng
polyp trên bệnh phẩm sau mổ bằng phép kiểm Wilcoxon.
- Dự doán khả năng xảy ra ung thư bằng phép kiểm hồi qui logistic đa biến.
- Tính xác suất xảy ra ung thư ở mỗi yếu tố nguy cơ qua mô hình BMA [117]
- Tìm ra yếu tố có xác suất cao nhất, để dựa vào các yếu tố trong mô hình đó,
là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ra ung thư túi mật.
Các số liệu được thu thập, mã hóa, rút gọn. Nhập dữ liệu vào phần mềm
SPSS 16.0 viết cho Windows và phần mềm R.
 51

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (từ tháng 1 năm
2002 đến tháng 12 năm 2011), thu thập được 531 bệnh án polyp túi mật. Trong đó
244 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu (tiến cứu 94, hồi cứu 150).
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh (từ tháng 1 năm 2006 đến
tháng 12 năm 2011), thu thập được 200 bệnh án polyp túi mật. Trong số này, có 86
bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. (do Bệnh viện Chợ Rẫy không
thu thập được hồ sơ từ năm 2002 đến 2005, nên chúng tôi chọn thời gian từ năm
2006 đến 2011).
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi có 330 bệnh nhân (tiến cứu 94, hồi
cứu 236) gồm polyp túi mật lành và ác tính được phân tích và đánh giá với các đặc
điểm dưới đây.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• Tuổi

99
100 94
90
78
80
70
60
50
40
27
30 22
20
5
10 2 3
0
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Tuổi trung bình là 44,3 ± 11,6; nhỏ nhất 17, lớn nhất 89. Lứa tuổi hay gặp 30-59 là
271 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 82,1% (271/330), (KTC 95%: 43,1- 45,6).
Tuổi trung vị: 43 [36-52].
 52

- Khoảng tuổi từ 50 đến 89 có 108 bệnh nhân, trong số này có 18 ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp, và 90 trường hợp polyp lành tính.
- Khoảng tuổi dưới 50 có 222 bệnh nhân gồm 5 ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
và 217 polyp túi mật lành tính.
• Giới: nam chiếm 47,6% (157/330), và nữ là 52,4% (173/330) bệnh nhân.
Tỷ số nam / nữ: 1/1,1
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Bảng 3.1 Chỉ số khối cơ thể
BMI Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thiếu cân 18 5,5
Bình thường 201 60,9
Dư cân 60 18,1
Béo phì 51 15,5
Tổng cộng 330 100
Nhận xét: - Trong 330 bệnh nhân, polyp túi mật có ở tất cả các đối tượng và gặp
chủ yếu ở bệnh nhân có chỉ số khối bình thường 60,9% (201/330).
- Bệnh nhân béo phì chiếm 15,5% (51/330) trường hợp. Trong số này,
béo phì độ 1 là 46/51; độ 2 là 4/51 và độ 3 là 1/51.
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Thời gian phát hiện polyp

35 33
30 31
30 27
25
20
15
10
10 7 8
5
0
<6 6 tháng- 1- <2 2-<3 3-<5 5- 9 ≤10
tháng <1 năm năm năm năm năm năm

Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện bệnh

 53

Nhận xét:
Thời gian phát hiện polyp đến khi vào viện có 146/330 bệnh nhân.
- Thời gian ngắn nhất dưới 1 tháng (13 bệnh nhân)
- Thời gian dài nhất 10 năm (10 bệnh nhân), có 01 trường hợp tăng kích
thước gấp 3 lần: được chú thích phần nhận xét ở bảng 3.3
- Thời gian trung bình 23,9 ± 22,3 tháng (KTC 95%:18,2 – 29,6).
- Thời gian trung vị: 12 [6-36].
Hoàn cảnh phát hiện bệnh
Bảng 3.2. Hoàn cảnh phát hiện polyp túi mật
Hoàn cảnh phát hiện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Có triệu chứng đau bụng(*) 56 17
Không đau bụng (qua siêu âm) 274 83
Tổng cộng 330 100

(*)
Đau bụng gồm: đau thượng vị, đau dưới sườn phải, hoặc đau thượng vị và dưới
sườn phải.
Nhận xét: Bệnh nhân không có triệu chứng, hoàn cảnh phát hiện polyp chủ yếu tình
cờ qua siêu âm bụng.
Polyp tăng kích thước
Bảng 3.3. Polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm
Polyp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tăng kích thước 43 45,7
Không ghi nhận 51 54,3
Tổng cộng 94 100

Nhận xét:
Trong nhóm bệnh nhân tiến cứu, chúng tôi nghiên cứu được 43/94 trường
hợp có ghi nhận polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm. Trong số này có 5/43
tăng kích thước gấp 2 và 3 lần trong thời gian từ 1 năm đến 10 năm không có
trường hợp nào là ung thư và 37/43 tăng kích thước trên 3 mm so với ban đầu trong
 54

thời gian từ 1 tháng đến 10 năm có một là ung thư biểu mô tuyến túi mật, kích
thước từ 17 mm tăng đến 21 mm trong thời gian 1 năm, số hồ sơ: 10-0031801.
- 5/43 trường hợp tăng kích thước: gấp đôi (3 polyp cholesterol, và 1 polyp tăng sản
từ 4,5 lên 9 mm trong 12 tháng, số hồ sơ 10-0018570); gấp ba: (1 polyp cholesterol
từ 3 mm lên 10 mm trong 3 năm, số hồ sơ: 10-0008428).
Như vậy, trong 43 trường hợp polyp tăng kích thước gặp 1/43 là ung thư biểu
mô tuyến túi mật, và 42/43 là polyp lành tính.
Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4.Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đau bụng 56 17
Thượng vị 25 7,6
Dưới sườn phải 30 9,1
Thượng vị và dưới sườn phải 1 0,3
Chậm tiêu 83 25,1
Không triệu chứng 217 65,8

- Trong 56 trường hợp đau bụng, có 42/56 có kết quả nội soi dạ dày-tá tràng.
- Trên 83 trường hợp chậm tiêu, trong số này 13/83 kèm triệu chứng đau thượng vị,
13/83 đau dưới sườn phải và 57/83 trường hợp chậm tiêu không kèm theo triệu
chứng đau bụng.
Bảng 3.5. Nội soi dạ dày- tá tràng
Nội soi dạ dày Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Bình thường 30 71,4
Viêm dạ H.pylori(-) 10 23,8
dày H.pylori(+) 2 4,8
Tổng cộng 42 100
Nhận xét: bảng 3.4 và bảng 3.5
Trong nghiên cứu chúng tôi, 56 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, trong số này
 55

này có kết quả nội soi dạ dày là 42/56 và 14/56 trường hợp không được nội soi, nên
không đánh giá được các trường hợp này.
Trong số 42/56 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng đối chiếu với kết quả soi
dạ dày thì có 12/42 trường hợp viêm dạ dày (bảng 3.5) và 11/42 sỏi kết hợp với
polyp túi mật (sỏi kết hợp với polyp là 25 trường hợp nhưng 11 có triệu chứng đau
bụng – bảng 4.1). Trong 11 trường hợp sỏi kết hợp với polyp có triệu chứng đau thì
6/11 sỏi kết hợp với ung thư biểu mô tuyến túi mật, (bảng 3.32).
Như vậy, nghiên cứu chúng tôi trên 56 trường hợp đau bụng có thể xảy ra
trong các tình huống: viêm dạ dày (12/56), polyp kết hợp với sỏi (5/56), ung thư
biểu mô tuyến túi mật (polyp ác tính) và polyp túi mật lành tính là (25/56). Trong
các tình huống đó, cũng rất khó xác định triệu chứng nào là đặc trưng do polyp túi
mật gây ra.
3.1.2. Đặc điểm siêu âm polyp túi mật
Số lượng polyp
Bảng 3.6. Số lượng polyp trên siêu âm
Số lượng Polyp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đơn polyp 155 47
Đa polyp 175 53
Tổng cộng 330 100
Bảng 3.7. Số lượng polyp so với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trên siêu âm
Kích thước Tổng
Số lượng < 10 mm ≥ 10 mm
Đơn polyp 74 81 155
Đa polyp 142 33 175
Tổng cộng 216 114 330

Nhận xét: bảng 3.6 và bảng 3.7.

- Siêu âm ghi nhận: đa polyp 53% (175/330), không mô tả đầy đủ được số
lượng đa polyp; đơn polyp 47% (155/330).
 56

- Polyp kích thước < 10 mm gặp đa polyp nhiều hơn đơn polyp; Ngược lại
polyp ≥ 10 mm thì đơn polyp gặp nhiều hơn đa polyp.
Kích thước polyp
Bảng 3.8. So sánh kích thước đơn polyp và đa polyp trên siêu âm
Kích thước polyp Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Trung vị

(mm) (mm) (mm) (mm)

Đơn polyp ( n = 155) 47 3 12,5 ± 8,2 10 [7-16]

Đa polyp (n = 175) 34 2 7,8 ± 3,4 7 [ 6-9]

Phép kiểm Mann-Whitney U, p = 0,001

Nhận xét:
- Đơn polyp có kích thước lớn hơn đa polyp, kích thước lớn nhất: 47 mm, đây là
trường hợp ung thư biểu mô tuyến (số hồ sơ: 10021431).
- Đa polyp nhỏ nhất 2 mm, và lớn nhất 34 mm (trường hợp polyp có kích thước lớn
nhất là polyp tăng sản, số hồ sơ 10-0011329), kích thước trung vị 7 [6-9].
- Sự khác biệt về kích thước giữa đơn và đa polyp có ý nghĩa thống kê, với p=0,001.

Bệnh nhân: Trần thị Thu H 30 tuổi Bệnh nhân: Nguyễn thị Kim T 54 tuổi
số hồ sơ A10-0095617, đa polyp số hồ sơ A10-0023022, đơn polyp

Hình 3.1. Siêu âm đơn polyp và đa polyp

 57

Hình ảnh tổn thương của polyp trên siêu âm

Bảng 3.9. Hình ảnh tổn thương polyp trên siêu âm
Hình ảnh polyp trên siêu âm Số lượng bệnh nhân Tổng Cộng
Đơn Polyp Đa polyp
Bờ không đều 48 (78,7%) 13 (21,3%) 61
Bờ đều 90 (41,9%) 125 (58,1%) 215
Không ghi nhận 17 (31,5%) 37 (68,5%) 54
Tổng cộng 155 175 330
Phép kiểm χ2, p= 0,001
Nhận xét: Hình ảnh trên siêu âm, polyp bờ không đều gặp ở đơn nhiều hơn đa
polyp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p=0,001.
Polyp kết hợp với sỏi
Bảng 3.10. Polyp kết hợp với sỏi trên siêu âm
Siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Không có sỏi 305 92,4
Có 1 sỏi 18 5,5
Có nhiều sỏi 7 2,1
Tổng cộng 330 100
Nhận xét: Polyp kết hợp với sỏi chiếm 7,6% (25/330), trong đó polyp kết hợp với 1
sỏi là 5,5% (18/330) và nhiều sỏi 2,1% (7/330), đường kính sỏi lớn nhất 25 mm.
3.1.3. Chỉ định phẫu thuật
Bảng 3.11. Chỉ định phẫu thuật
Đặc điểm polyp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
(*)
Polyp kết hợp với sỏi 25 7,6
Đa và đơn polyp kích thước ( <10 mm) 178 53,9
Đa và đơn polyp kích thước ( ≥ 10 mm) 87 26,4
Tăng kích thước qua theo dõi siêu âm(**) 40 12,1
Tổng cộng 330 100

Ghi chú: (*)Sỏi kết hợp polyp có 25 trường hợp, trong đó đa và đơn polyp < 10 mm
là 10/25; đa và đơn polyp kích thước ≥ 10 mm là 15/25.
 58

(**)
Bệnh nhân tăng kích thước qua theo dõi siêu âm có 43 trường hợp, trong số này
3/43 polyp kết hợp với sỏi; đa và đơn polyp < 10 mm là 29/43, đa và đơn polyp ≥
10 mm là 14/43.
Nhận xét: - Chỉ định phẫu thuật dựa vào đường kính đơn polyp hoặc đa polyp,
polyp kết hợp với sỏi, polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm.
- Ngoài ra, chỉ định phẫu thuật còn dựa vào polyp có triệu chứng đau bụng
(xem bảng 3.4).
3.1.4. Đặc điểm polyp trên bệnh phẩm
Số lượng polyp
Bảng 3.12. Số lượng polyp trên bệnh phẩm
Polyp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đơn polyp 141 42,7
Đa polyp 189 57,3
Tổng cộng 330 100
Nhận xét: đa polyp gặp nhiều hơn đơn polyp
- Trong 94 trường hợp tiến cứu, chúng tôi xác định được đa polyp số lượng nhiều
nhất 23. Bệnh nhân đa polyp túi mật trên bệnh phẩm được xác định nhiều hơn so
với siêu âm là 14 trường hợp.
- Số lượng polyp trung bình trên bệnh phẩm là 5,7 ± 3,6. Trung vị: 2 [ 1- 5].

Bệnh nhân: Đào thị thanh Ng, 17 tuổi Bệnh nhân: Bùi thị Kim T, 39 tuổi
số hồ sơ: 10-14234, polyp kích thước số hồ sơ: 10-0023023
17 mm,(mô bệnh học là polyp tăng sản)

Hình 3.2. Hình bệnh phẩm túi mật đơn và đa polyp

 59

Kích thước polyp

Bảng 3.13. Kích thước polyp < 10 mm và ≥ 10 mm trên bệnh phẩm

Kích thước Tổng

Số lượng < 10 mm ≥ 10 mm
Đơn polyp 58 80 138
Đa polyp 148 40 188
Tổng cộng 206 120 326(*)
(*)
trong 330 trường hợp có 4 ghi nhận kích thước trên bệnh phẩm không rõ nhưng
có ghi nhận kích thước trên siêu âm. Trong bảng này, chúng tôi mô tả 326 trường
hợp polyp trên bệnh phẩm.
Nhận xét: - Trên bệnh phẩm, polyp có kích thước < 10 mm là 206 trường hợp ít
hơn so với siêu âm là 10 trường hợp. Như vậy, siêu âm chẩn đoán không chính xác
10 trường hợp.
- Trên bệnh phẩm, polyp có kích thước ≥ 10 mm là 120 bệnh nhân, trong khi đó so
với siêu âm là 144. Như vậy, có sự khác nhau về số trường hợp có kích thước polyp
≥ 10 mm và < 10 mm trên siêu âm và bệnh phẩm.
Bảng 3.14. Đối chiếu kích thước đơn polyp và đa polyp trên bệnh phẩm.
Kích thước polyp Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Trung vị
(n=326) (mm) (mm) (mm) (mm)
Đơn polyp ( n = 138) 45 4 12,6 ± 7,8 10 [7-16]
Đa polyp ( n = 188) 35 3 7,9 ± 3,4 7 [6-9]
Phép kiểm Mann-Whitney U, p = 0,001.
Nhận xét: Sự khác biệt về kích thước giữa đơn và đa polyp có ý nghĩa thống kê.
Polyp có cuống và không cuống
Bảng 3.15. Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm

Số lượng Polyp Tổng cộng

Có cuống Không cuống
Đơn polyp 45 (31,7%) 97 (68,3%) 142
Đa polyp 104 (55,3%) 84 (44,7%) 188
Tổng cộng 149 181 330
Nhận xét: polyp không cuống gặp ở đơn polyp nhiều hơn đa polyp. Các trường hợp
đa polyp, thì cuống polyp được xác định ở polyp có kích thước lớn nhất.
 60

Vị trí polyp trên bệnh phẩm

Bảng 3.16. Vị trí polyp trên bệnh phẩm
Vị trí polyp Số bệnh nhân Tổng cộng
Đơn Đa
Đáy túi mật 30 3 33
Thân túi mật 97 21 118
Túi Hartmann 4 0 4
Ống cổ 1 0 1
Đáy và thân túi mật 6 10 16
Nhiều vị trí 0 20 20
Tổng cộng 138 54 192
Nhận xét: Trong 330 trường hợp có 192 được ghi nhận rõ vị trí ở bệnh phẩm.
- Polyp nhiều nhất ở vị trí thân túi mật. Xác định vị trí polyp trên bệnh phẩm
có tính chất tương đối vì cũng rất khó phân biệt giữa đáy và thân túi mật. Những
polyp có kích thước lớn nằm ở vị trí giữa đáy và thân thì chúng tôi xếp vào nhóm
đáy và thân túi mật (có 6 trường hợp). Đơn polyp thì xác định dễ hơn đa polyp.
Polyp ở ống cổ túi mật gặp 1 trường hợp.
- Đa polyp ở nhiều vị trí có 20 trường hợp.

Hình 3.3. Hình vị trí polyp ở nhiều vị trí trên bệnh phẩm
Bệnh nhân: Trần Thanh C, số hồ sơ: 10-0018829
 61

Polyp kết hợp với sỏi

Bảng 3.17. Polyp kết hợp với sỏi trên bệnh phẩm
Polyp kết hợp với sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Có 1 sỏi 18 5,5
Có nhiều sỏi 11 3,3
Không sỏi 301 91,2
Tổng cộng 330 100
Nhận xét: Polyp kết hợp với sỏi trên bệnh phẩm, số lượng nhiều nhất là 10 viên sỏi.
Đường kính viên sỏi lớn nhất là 15 mm. Số trường hợp có polyp kết hợp với sỏi ở
bệnh phẩm nhiều hơn so với siêu âm trước mổ 4 trường hợp có thể do khó phân biệt
polyp và sỏi túi mật. Có sự khác biệt đường kính viên sỏi trên siêu âm và bệnh
phẩm.

Hình 3.4. Polyp kết hợp với sỏi túi mật.

(sỏi túi mật-mũi tên màu vàng, polyp-mũi tên màu xanh)
Bệnh nhân: Bùi Văn D, số hồ sơ: A10-0014345
Kết quả mô bệnh học là polyp cholesterol.
3.1.5. Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và bệnh phẩm
Bảng 3.18. Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và polyp trên bệnh phẩm
Đối chiếu Trung bình Nhỏ nhất -lớn nhất Độ lệch chuẩn
Kích thước trên siêu âm (n = 326) 10,2 2-47 6,9
Kích thước trên bệnh phẩm (n= 326) 9,9 3-45 6,5
 62

Phép kiểm Wilcoxon cho biến số theo cặp, p = 0,21.

Nhận xét: sự khác biệt giữa kích thước polyp trên siêu âm và kích thước polyp trên
bệnh phẩm không có ý nghĩa thống kê, với p =0,21.
3.1.6. Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10
mm và ≥ 10 mm
Bảng 3.19. Độ nhạy, độ chính xác của siêu âm khi polyp kích thước < 10 mm và ≥
10 mm
Kích thước Trên bệnh phẩm (n= 326) Tổng

polyp < 10 mm ≥ 10 mm

Trên siêu < 10 mm 198 16 214

âm
≥ 10 mm 8 104 112
(n= 326)

Tổng 206 120 326

Nhận xét:
Đối chiếu polyp kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trong 326 bệnh nhân giữa
siêu âm và bệnh phẩm:
- Trên siêu âm polyp kích thước < 10 mm là 214 bệnh nhân, trên bệnh phẩm
kích thước polyp < 10 mm là 198, và kích thước > 10 mm là 16 bệnh nhân.
- Trên siêu âm, polyp kích thước ≥ 10 mm là 112, và trên bệnh phẩm là 104,
sai lệch 8 trường hợp.
+ Độ nhạy siêu âm đối với polyp có kích thước < 10 mm: 198/214= 92,5%
+ Độ nhạy siêu âm đối với polyp có kích thước ≥ 10 mm:104/112= 92,8%
+ Độ chính xác của siêu âm đối với polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10
mm là: 198+104/ 326 = 92,6%
- Không có sự khác biệt về độ chính xác của polyp có kích thước < 10 mm
và ≥ 10 mm.
 63

Độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật biểu hiện qua đường cong ROC

Độ
nhạy
Điểm cắt tại kích thước 10,5 mm:
- Độ nhạy:91,3%, độ đặc hiệu: 79,8%
Điểm cắt tại kích thước 11,5 mm:
- Độ nhạy:91,3%, độ đặc hiệu: 83,7%

Độ đặc hiệu
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC
Nhận xét: Tại điểm cắt kích thước polyp 10,5 mm khả năng ác tính của polyp có độ
nhạy cao bằng độ nhạy tại vị trí polyp có kích thước 11,5 mm là 91,3% nhưng độ
đặc hiệu thì thấp hơn 79,8% so với 83,7%. Như vậy với sai số cho phép đường kính
polyp trên siêu âm đo được sai lệch với thực tế ± 1 mm thì những polyp kích thước
trên 10 mm có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao.
3.1.7. Kết quả mô bệnh học polyp túi mật
Bảng 3.20. Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kết quả siêu âm polyp túi mật
Kết quả giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tổng cộng
Đơn polyp Đa polyp
Polyp cholesterol 38 79 117 (35,5%)
Polyp viêm 7 9 16 (4,8%)
Polyp tăng sản 54 53 107 (32,4%)
U tuyến 34 32 66 (20%)
Ung thư biểu mô tuyến 22 1 23 (7%)
Mô dạ dày lạc chỗ 0 1 1 (0,3%)
Tổng cộng 155 175 330 (100%)
Nhận xét: - Polyp cholesterol gặp nhiều nhất 35,5% (117/330)
 64

- U tuyến chiếm 20% (66/330), trong số này có u tuyến ống 58/66, u tuyến
nhánh 3/66 và u tuyến ống nhánh 5/66 trường hợp. Độ nghịch sản gồm có 6/66 nhẹ,
6/66 vừa, và 1/66 là nghịch sản nặng, không mô tả 53/66.
Bảng 3.21. Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kích thước polyp < 10 và ≥ 10 mm
Đặc điểm Kích thước polyp trên siêu âm Tổng
mô bệnh học < 10 mm ≥ 10 mm cộng
Polyp cholesterol 89 28 117
Polyp viêm 12 4 16
Polyp tăng sản 77 30 107
U tuyến 36 30 66
Ung thư biểu mô tuyến 2 21 23
Mô dạ dày lạc chỗ 0 1 1
Tổng cộng 216 114 330
Nhận xét: polyp cholesterol đa số < 10 mm, ung thư biểu mô tuyến dạng polyp chủ
yếu gặp ở polyp có kích thước ≥ 10 mm.
Bảng 3.22. Đối chiếu kết quả mô bệnh học với bệnh phẩm sau mổ
Bệnh phẩm sau mổ
Dạng nhẵn Chia múi Dạng sùi Dạng thô Tổng cộng
Kết quả Polyp cholesterol 1 57 58
mô bệnh Polyp viêm 1 1
học Polyp tăng sản 20 1 21
U tuyến 4 3 7
Ung thư biểu mô 5 18 23
tuyến
Tổng cộng 31 57 18 4 110
Nhận xét: Trong 330 trường hợp polyp túi mật lành và ác tính, có 110/330 (94 tiến
cứu và các trường hợp ung thư biểu mô tuyến) được ghi nhận trên bệnh phẩm đối
chiếu với kết quả mô bệnh học. Polyp cholesterol thường gặp bề mặt nhẵn, chia múi
giống múi dâu. Ung thư biểu mô tuyến dạng sùi gặp nhiều hơn dạng nhẵn.
 65

Đặc điểm polyp cholesterol

Trong các hình thái tổn thương polyp thì polyp cholesterol chiếm đa số và
thường gặp. Dựa vào kết quả siêu âm đối chiếu với mô bệnh học, chúng tôi mô tả
thêm về đặc tính của loại polyp này. Theo y văn thì polyp cholesterol dù lớn > 10
mm vẫn chưa tìm thấy ác tính.
Đặc điểm
Polyp cholesterol có đặc điểm cuống mảnh rất dễ đứt và rơi vãi ra ngoài.
Kích thước Polyp cholesterol
117 trường hợp: kích thước trung bình 8,1 ± 3,0; trung vị 8 [6-9]; lớn nhất 25
mm, kích thước ≥ 10 mm là 28 bệnh nhân, mô bệnh học không có nghịch sản hay
hóa ác.
Số lượng Polyp cholesterol
Đơn polyp: 38 bệnh nhân; đa polyp: 79 bệnh nhân; nhiều nhất 23 polyp (một
bệnh nhân, số hồ sơ: 10-0018829), trung vị 3 [2-6]
3.2. ĐẶC ĐIỂM RIÊNG CỦA 23 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN DẠNG POLYP
Tuổi: trên 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến túi mật; tuổi nhỏ nhất 28, lớn nhất
là 89, tuổi trung bình 62,2 ± 14,1; (KTC 95%: 55,8 - 68,2); tuổi trung vị: 66 [52-72]
Giới: nam chiếm 34,8% (8/23), và nữ là 65,2% (15/23), tỷ số nam/ nữ: 1/1,9.
20
18
16
14
12 12
Nữ
10
Nam
8
6
4 2
6
2 3
0
Tuổi < 50 Tuổi ≥ 50

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo Tuổi và Giới

 66

Chỉ số BMI
Bảng 3.23. Chỉ số khối cơ thể của 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
BMI Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thiếu cân 1 4,3
Bình thường 16 69,6
Dư cân 4 17,4
Béo phì 2 8,7
Tổng cộng 23 100

Nhận xét: tỷ lệ béo phì gặp ở ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là 8,7% (2/23). Chỉ
số khối cơ thể bình thường của các trường hợp ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số
69,9% (16/23).
Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu
Bảng 3.24. Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau bụng 20
Thượng vị 7 30,5
Dưới sườn phải 12 52,2
Thượng vị và dưới sườn phải 1 4,3
Không triệu chứng 3 13
Chậm tiêu 12 52,2
Nhóm máu 23
O 9 39,2
A 5 21,7
B 8 34,8
AB 1 4,3
Nhận xét: 12 trường hợp chậm tiêu, trong số này chậm tiêu kèm đau thượng vị là
5/12 và đau hạ sườn phải 7/12.
 67

- Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ khá
cao 87% (20/23).
- Nhóm máu O và B gặp nhiều hơn nhóm máu A và AB
Bảng 3.25. Hoàn cảnh phát hiện bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau bụng 20 87
Phát hiện qua siêu âm 2 8,7
Theo dõi polyp lớn nhanh 1 4,3
Tổng cộng 23 100
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạng polyp vào viện khi có triệu
chứng, 1 bệnh nhân có polyp lớn nhanh qua theo dõi siêu âm (số hồ sơ:10-031801).
Số lượng polyp trên bệnh phẩm
Trên bệnh phẩm số lượng đơn polyp 20, đa polyp 3, một trường hợp có 2
polyp (số hồ sơ: 10-0031727).
Kích thước polyp trên siêu âm
Trên siêu âm, ung thư biểu mô tuyến có kích thước nhỏ nhất 8 mm, lớn nhất
47 mm, trung bình 25,3± 10,7; trung vị 23 [16-37]; hai trường hợp polyp kích thước
< 10 mm.
Kích thước polyp trên bệnh phẩm
Trên bệnh phẩm sau mổ kích thước polyp nhỏ nhất 6 mm, lớn nhất 45 mm,
trung bình 22,7± 10,3 mm, trung vị 20 [16-30].
Hai trường hợp polyp kích thước < 10 mm gồm một bệnh nhân kích thước
polyp 6 mm (Số hồ sơ: 06-0004104), và một bệnh nhân kích thước 7 mm (số hồ sơ:
07-004750).
Cuống polyp
Trên bệnh phẩm, polyp không cuống chiếm 87% (20/23), và polyp có cuống
là 13% (3/23).
Polyp không cuống gặp ác tính cao hơn có cuống
 68

Hình ảnh của ung thư biểu mô tuyến dạng polyp trên siêu âm

18

16

14
95,6%
12

10

4 4,4%
2

0
Bờ không đều Bờ đều

Biểu đồ 3.5. Hình ảnh siêu âm của ung thư biểu mô tuyến
Hình ảnh siêu âm: bờ không đều: 95,6% (18/23).
bờ đều: 4,4% (5/23).
Kết quả chụp cắt lớp vi tính của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.26. Kết quả chụp cắt lớp của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
Chụp cắt lớp Số bệnh nhân Tỷ lệ %

U túi mật 10 90,9

U túi mật, dày thành túi mật 1 9,1

Tổng cộng 11 100

Nhận xét:
- Trong 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có 11/23 được chụp cắt
lớp, trên hình ảnh cắt lớp là hình ảnh khối u.
- Ngoài chụp cắt lớp còn có 01 trường hợp siêu âm doppler, kết quả có tăng sinh
mạch trong polyp (số hồ sơ: 10-0031727); và 01 trường hợp chụp MRI đường kính
polyp 20 mm (số hồ sơ: 09093848).
 69

Đối chiếu siêu âm, bệnh phẩm và mô bệnh học của các bệnh nhân ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp
Bảng 3.27. Đối chiếu chẩn đoán siêu âm với bệnh phẩm sau mổ
Đối chiếu kết quả Chẩn đoán đại thể bệnh phẩm sau mổ
Polyp Polyp+sỏi Nghi ngờ Tổng
polyp ác tính
Siêu âm Polyp 3 0 6 9
chẩn đoán Polyp+sỏi 1 6 2 9
trước mổ Dạng polyp* 0 0 5 5
Tổng 4 6 13 23
*
Dạng polyp trên siêu âm gồm: polyp phân biệt với sỏi mềm, u túi mật nghi ngờ ung
thư, xuất huyết trong túi mật…
Nhận xét: Trong 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến.
- Siêu âm chẩn đoán trước mổ 9 trường hợp polyp, đối chiếu với mô bệnh phẩm có
6 trường hợp polyp nghi ngờ ác tính, và 3 trường hợp không phân biệt được polyp
lành hay ác. Như vậy chỉ dựa vào siêu âm rất khó chẩn đoán polyp ác tính.
- Siêu âm chẩn đoán trước mổ 9/23 polyp kết hợp với sỏi đối chiếu với bệnh phẩm
sau mổ có 1 bệnh nhân chẩn đoán là polyp, 6 trường hợp polyp kết hợp với sỏi túi
mật, và 2 trường hợp polyp nghi ngờ ác tính.
- Siêu âm 5 trường hợp dạng polyp đối chiếu với kết quả sau mổ có 5 trường hợp
nghi ngờ polyp ác tính.
Bảng 3.28. Chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật
Chẩn đoán Giai đoạn TNM Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Giai đoạn IA T1N0M0 10 43,5
Giai đoạn IB T2N0M0 8 34,8
Giai đoạn IIA T3N0M0 4 17,4
Giai đoạn IIB T1N1M0 1 4,3
Tổng 23 100
Không gặp bệnh nhân ở giai đoạn III và/hoặc giai đoạn IV.
 70

Kết quả phẫu thuật: Trong 23 trường hợp polyp ác tính: mổ mở 5, mổ nội soi 18;
cắt túi mật đơn thuần: 18; cắt túi mật kèm cắt gan hạ phân thùy IVB-V: 5
Đại thể: dạng nhẵn: 5; dạng sùi: 18 trường hợp
Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến túi mật
23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp, độ biệt hóa tốt 30,4% (7/23), vừa
43,5% (10/23), và biệt hóa kém là 26,1% (6/23).
43,5%
10
9
8 30,4%
26,1%
7
6
5
4
3
2
1
0
Biệt hóa tốt Biệt hóa vừa Biệt hóa kém
Biểu đồ 3.6. Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến túi mật

3.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN DẠNG POLYP
3.3.1. Tuổi
Bảng 3.29. Liên quan giữa tuổi và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Tuổi Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số chênh p
Ác tính Không ác tính cộng
≥ 50 18 (16,7%) 90 (83,3%) 108
< 50 5 (2,3%) 217 (97,7%) 222 8,7 0,001
Tổng cộng 23 307 330
Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 3,1 – 24,1; Z = 4,15
Nhận xét: Tuổi bệnh nhân có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có ý
nghĩa thống kê, p= 0,001. Bệnh nhân polyp túi mật ở nhóm tuổi lớn hơn hoặc bằng
50 có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến túi mật tăng gấp 9 lần so với tuổi dưới 50.
 71

3.3.2. Giới
Bảng 3.30. Liên quan giữa giới và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

Giới tính Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số chênh p

Ác tính Không ác tính cộng

Nam 8 (5,1%) 149 (94,9%) 157

Nữ 15 (8,7%) 158 (91,3) 173 0,76 0,2

Tổng cộng 23 307 330

Phép kiểm hồi qui logistic, KTC 95%: 0,23 – 1,37; Z = 1,26
Nhận xét: Nữ gặp nhiều hơn nam nhưng không có liên quan giữa ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp và giới, với p= 0,2.
3.3.3. Béo phì
Bảng 3.31. Liên quan giữa béo phì và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Mô bệnh học polyp Tổng cộng p
Ác tính Không ác tính
Béo phì 2 (3,9%) 49 (96,1%) 51
Không béo phì 21(7,6%) 258 (92,4%) 279 0,55
Tổng cộng 23 307 330
Phép kiểm chính xác Fisher.
Nhận xét: Tỷ lệ béo phì không có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp.
3.3.4. Nhóm máu
Bảng 3.32. Liên quan giữa nhóm máu và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Nhóm máu Mô bệnh học polyp Tổng cộng p
Ác tính Không ác tính
O 9 131 140
A 5 73 78
B 8 84 92 0,9
AB 1 16 17
Tổng cộng 23 304 327
 72

phép kiểm chính xác Fisher

Nhận xét: Nhóm máu O và B gặp nhiều hơn nhóm A và AB nhưng không có liên
quan giữa nhóm máu và ung thư biểu mô tuyến túi mật, với p=0,9.
3.3.5. Đau dưới sườn phải
Bảng 3.33. Liên quan giữa đau dưới bờ sườn phải và ung thư biểu mô tuyến
Đau Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số p
Ác tính Không ác tính cộng chênh
Đau dưới sườn phải 20 (35,7%) 36 (64,3%) 56
Không đau 3 (1,1%) 193 (98,9%) 274 50,2 0,001
Tổng cộng 23 307 330
Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 14,2 – 177,3
Nhận xét:
- Triệu chứng đau bụng và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có mối tương
quan thuận. Ung thư biểu mô tuyến túi mật có khả năng gây đau bụng tăng gấp 50
lần so với polyp lành tính, liên quan có ý nghĩa thống kê, với p=0,001.
3.3.6. Liên quan giữa hình ảnh polyp bờ không đều và ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.34. Liên quan giữa hình ảnh tổn thương polyp bờ không đều và ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp.
Siêu âm Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số chênh p
Ác tính Không ác tính cộng
Bờ không đều 18 (29,5%) 43 (70,5%) 61
Bờ đều 5 (1,9%) 210 (98,1%) 215 17,6 0,001
Tổng cộng 23 253 276(*)

( )
* trong 330 trường hợp, siêu âm ghi nhận hình ảnh polyp bờ đều và không đều là
276 trường hợp.
Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 6,2- 49,9
Nhận xét: Hình ảnh polyp bờ không đều có nguy cơ ung thư tăng gấp 18 lần hình
ảnh polyp bờ đều.
 73

a. Hình ảnh siêu âm bờ không đều b. Hình ảnh siêu âm bờ đều

Bệnh nhân:Võ thị N, 56 tuổi Bệnh nhân:Bùi thị Kim T,29 tuổi
Số hồ sơ: 11-0017457 Số hồ sơ: 10-0023022

Hình 3.5. Hình ảnh siêu âm polyp bờ đều, và không đều

3.3.7. Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.35.Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến túi mật
Thành túi mật Mô bệnh học polyp Tổng cộng p
Ác tính Không ác tính
≥ 3 mm 1 (5,3%) 18 (94,7%) 19
< 3 mm 22 (7,1%) 289 (92,9%) 311 0,6
Tổng cộng 23 307 330
Nhận xét: không có liên quan đến thành túi mật giữa polyp lành và ung thư biểu mô
tuyến, phép kiểm chính xác Fisher.
3.3.8. Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi trên siêu âm và ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.36.Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật
Polyp kết hợp với Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số p
sỏi Ác tính Không ác tính cộng chênh
Polyp kết hợp với sỏi 6 (24%) 19 (76%) 25
Polyp đơn thuần 17 (5,6%) 288 (94,4%) 305 5,3 0,001
Tổng cộng 23 307 330
phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 1,9 – 15,1; Z = 2,46.
 74

Nhận xét: Bệnh nhân sỏi túi mật kết hợp với polyp có liên quan đến ung thư biểu
mô tuyến, khả năng ung thư tăng gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi.
3.3.9. Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.37. Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến
Kích thước Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số p
polyp Ác tính Không ác tính cộng chênh
≥ 10 mm 21 (17,5%) 99 (82,5%) 120
< 10 mm 2 (0,9%) 204 (99,1%) 206 21,6 0,001
Tổng cộng 23 303 326

Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 4,9 – 94,1

Nhận xét:
- Polyp có kích thước ≥ 10 mm nguy cơ ung thư biểu mô tuyến tăng gấp 22 lần
polyp có kích thước < 10 mm.
3.3.10. Liên quan giữa polyp không hoặc có cuống trên bệnh phẩm với ung thư
biểu mô tuyến
Bảng 3.38. Liên quan giữa polyp không cuống với ung thư biểu mô tuyến túi mật.
Bệnh phẩm sau mổ Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số p

Ác tính Không ác tính cộng chênh

Polyp không cuống 20 (11,1%) 161 (88,9%) 181

Polyp có cuống 3 (2,1%) 146 (97,9%) 149 6,1 0,004

Tổng cộng 23 307 330

Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 1,7 – 20,7

Nhận xét:
Polyp không cuống tỷ lệ ác tính có nguy cơ tăng gấp 6 lần so với polyp có
cuống, liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,004.
 75

3.3.11. Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô
tuyến
Bảng 3.39. Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô
tuyến túi mật
Số lượng Mô bệnh học polyp Tổng Tỷ số p
polyp Ác tính Không ác tính cộng chênh
Đơn polyp 20 (14,1%) 121 (85,9%) 141
Đa polyp 3 (1,5%) 186 (98,5%) 189 10,2 0,001
Tổng cộng 23 307 330
Phép kiểm hồi qui logistic; KTC 95%: 2,9 – 35,2
Nhận xét: Bệnh nhân đơn polyp có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến gấp 10 lần bệnh
nhân đa polyp, liên quan có ý nghĩa thống kê, với p=0,001.
3.3.12. Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.40. Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm và ung thư biểu mô tuyến
Vị trí polyp Mô bệnh học p
Ác tính Không ác tính
Đáy 3 30
Thân 14 103
Túi Hartmann 3 1 0,075
Thân và đáy 3 13
Tổng cộng 23 148
phép kiểm chính xác Fisher.
Nhận xét: Vị trí polyp không liên quan đến ung thư biểu mô tuyến, với p > 0,05.
3.4. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến
Trong 330 bệnh nhân, sau khi phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến
ung thư biểu mô tuyến túi mật thì có 7 yếu tố nguy cơ sau đây có ý nghĩa thống kê
(P< 0,05). Như vậy, mỗi bệnh nhân có thể có từ 1 đến 7 yếu tố nguy cơ hoặc không
có yếu tố nguy cơ nào. Chỉ định phẫu thuật sẽ dựa vào các yếu tố nguy cơ này.
7 yếu tố nguy cơ gồm: (1) Polyp có kích thước ≥ 10 mm; (2) Tuổi ≥ 50; (3) Polyp kết
 76

hợp với sỏi; (4) Polyp không cuống; (5) Polyp đơn độc; (6) Hình ảnh siêu âm polyp
bờ không đều; (7) Triệu chứng đau bụng của ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Bảng 3.41. Phân bố bệnh nhân với số lượng các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

0 37 11,2
1 49 14,8
2 76 23
3 68 20,6
4 52 15,8
5 29 8,8
6 16 4,8
7 3 0,9
Tổng cộng 330 100
Nhận xét: 37 bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ, các trường hợp này nên theo dõi
qua siêu âm. Từ 1-5 yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất.
Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến
Bảng 3.42. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến túi mật
Yếu tố Mô bệnh học polyp Tổng cộng
nguy cơ Ác tính Lành tính
n n n
0 0 37 (100%) 37 (100%)
1 0 49 (100%) 49 (100%)
2 0 76 (100%) 76 (100%)
3 1 (1,5%) 67 (98,5%) 68 (100%)
4 1 (1,9%) 51 (98.1%) 52 (100%)
5 7 (24,1%) 22 (75,9%) 29 (100%)
6 11 (68,8%) 5 (31,2%) 16 (100%)
7 3 (100%) 0 (0%) 3 (100%)
Tổng 23 307 330
 77

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ tỷ lệ thuận với ung thư biểu mô tuyến dạng polyp và
ngược lại với polyp lành tính. Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng ác tính của
polyp càng cao.
- Những bệnh nhân có 7 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác tính của polyp là 100%.
- Có 6 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác tính là 68, 8%.
- Có 5 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác tính là 24,1%.
- Ít hơn 5 yếu tố thì tỷ lệ ác tính là 1,5 -1,9 %.
3.5. Phân tích hồi qui logistic đa biến và tính xác suất các yếu tố nguy cơ
Trong các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật, yếu
tố nguy cơ có liên quan nhiều nhất, thì xác suất xảy ra cao nhất. Các yếu tố nguy cơ
có xác suất xảy ra thấp hơn thì khả năng ảnh hưởng đến ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp của túi mật thấp hơn.
Triệu chứng đau bụng mang tính chất chủ quan của bệnh nhân, nên chúng tôi
chỉ phân tích và tính xác suất các biến định lượng hoặc định tính mà không phải yếu
tố chủ quan của người bệnh. Bảng phân tích sau đây sẽ cho kết quả về vấn đề này.
Xác suất của yếu tố nguy cơ tác động lên ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Bảng 3.43. Xác suất của yếu tố nguy cơ tác động lên polyp ác tính
Tên yếu tố nguy cơ Xác suất (%) Trung bình Độ lệch chuẩn
Siêu âm bờ không đều 97,7 2,1 0,7
Polyp không cuống 33,2 0,84 0,44
Đơn polyp 20,8 0,7 0,3
Tuổi ≥ 50 100 2,2 0,5
Sỏi kết hợp polyp 16,5 0,5 0,19
Kích thước polyp ≥ 10 mm 85 2,1 1,3
Nhận xét:
- Xác suất để polyp gặp ở bệnh nhân tuổi ≥ 50, xảy ra liên quan đến ung thư
biểu mô tuyến túi mật dạng polyp là 100%.
- Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều xác suất xảy ra ung thư biểu mô tuyến
túi mật dạng polyp là 97,7%
 78

- Tương tự, polyp có kích thước ≥ 10 mm, xác suất xảy ra ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp là 85%
- Xác suất polyp không cuống dẫn đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp túi
mật là 33,2%.
- Xác suất đơn polyp xảy ra ung thư biểu mô tuyến túi mật là 20,8%.
- Sỏi kết hợp polyp xác suất xảy ra ung thư biểu mô tuyến là 16,5%.
 79

Chương 4. BÀN LUẬN

Sau khi nghiên cứu 330 bệnh nhân polyp túi mật tại hai Bệnh viện Đại học Y
Dược và Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi xin được bàn luận một số vấn
đề sau:
1. Đặc điểm bệnh nhân
2. Đặc điểm lâm sàng
3. Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu siêu âm với bệnh phẩm và kết
quả mô bệnh học
4. Hình thái mô bệnh học polyp túi mật
5. Yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1.Tuổi
Trong 330 bệnh nhân của nghiên cứu chúng tôi, tuổi nhỏ nhất là 17, lớn nhất là
89, hai bệnh nhân 82 tuổi, tuổi trung vị 43 [36-52]. Tuổi của nhóm ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp nhỏ nhất 28, trung bình 66 (52-72). Trong 2 bệnh nhân 82 tuổi có
một bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém. Bệnh nhân vào viện kèm theo
có polyp đại tràng chậu hông, được cắt polyp qua nội soi ống mềm, ổn định, kết quả
mô bệnh học là u tuyến nghịch sản. Một bệnh nhân khác là ung thư biểu mô tuyến
biệt hóa vừa. Bệnh nhân lớn tuổi nhất (Số hồ sơ: 07-004750) cũng ung thư biểu mô
tuyến biệt hóa rõ. Như vậy, tuổi càng lớn thì nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp càng cao.
Chúng tôi chia hai nhóm tuổi lớn hơn hoặc bằng 50 và nhỏ hơn 50. Nhóm tuổi
lớn hơn hoặc bằng 50 chiếm 32,7% (108/330), trong số này ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp chiếm tỷ lệ 78,3% (18/ 23) và liên quan với nhóm polyp lành tính có ý
nghĩa thống kê, với p = 0,001. Tuổi nhỏ hơn 50 chiếm 67,3% (222/330), trong đó
polyp lành tính là chủ yếu 97,7% (217/ 222) so với ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp chỉ gặp 2,3% (5/222) trường hợp. Nhóm tuổi lớn hơn hoặc bằng 50, polyp túi
mật có nguy cơ ác tính tăng gấp 9 lần so với tuổi dưới 50, tỷ số chênh = 8,7 (KTC
95%: 3,1 – 24,1).
 80

Các tác giả trong nước, theo Tôn Thất Bách và cộng sự [1] tại Bệnh viện Việt
Đức năm 2001, 43 trường hợp polyp túi mật, lứa tuổi hay gặp là 30 – 50, tuổi trung
bình 40 ± 2, độ tuổi phù hợp với nghiên cứu chúng tôi. Nguyễn Tăng Miên và cộng
sự từ năm 2002 đến 2008 [10], hồi cứu 120 bệnh nhân polyp túi mật tại Bệnh viện
Hoàn Mỹ (Đà Nẵng) có 36,7% (32/120) bệnh nhân trên 50 tuổi, độ tuổi gặp nhiều
nhất là 30 – 50. Hai trường hợp lớn tuổi nhất 54 và 58 tuổi là ung thư biểu mô
tuyến. Theo tác giả, những bệnh nhân tuổi trên 50 và polyp có kích thước trên 10
mm thì tỷ lệ polyp thoái hóa ác tính cao. Nguyễn Trung Tín và cộng sự [16], tại
Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh hồi cứu 109 trường hợp polyp
túi mật, tuổi trung bình 41,5 ± 13,2 (17- 80 tuổi), trong số này có 3,7% (4/109) là
ung thư túi mật. Tác giả cũng đưa ra khuyến cáo ở bệnh nhân tuổi trên 50 và polyp
có kích thước từ 6 đến 10 mm nên có chỉ định phẫu thuật cắt túi mật vì nguy cơ ác
tính cao.
Các tác giả nước ngoài, theo Shinkai năm 1997 [111], nghiên cứu 74 bệnh
nhân cắt túi mật do polyp, tuổi hay gặp là 54,3 ± 13,4. Trong số này 7% (5/74) là
ung thư biểu mô tuyến, tuổi trung bình trên 50 (59,8 ± 13,9). Terzi [124], trên 100
trường hợp polyp túi mật, tuổi lớn hơn hoặc bằng 60 chiếm 39% (39/ 100) và trong
đó polyp ác tính chiếm 73% (26/39). Tác giả khuyến cáo cắt túi mật ở lứa tuổi trên
60 khi polyp có đường kính trên 10 mm. Nghiên cứu của Yoshida [133], cắt túi mật
nội soi cho 56 bệnh nhân ung thư túi mật, độ tuổi trung bình 66 tuổi (36 - 87) gồm
ung thư túi mật giai đoạn pT1 là 13 bệnh nhân, pT2 25 và pT3 là 14 bệnh nhân.
Park năm 2009 [90], trên 1558 bệnh nhân polyp túi mật theo dõi trong thời gian
37,2 tháng từ khi phát hiện polyp cho đến khi phẫu thuật cắt túi mật có tuổi trung
bình là 48,5 ± 12,8 nhỏ hơn so với 49,7 ± 15,6 của nhóm tuổi ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp. Tác giả nhận thấy tuổi trên 50 thì khả năng gặp ung thư biểu mô
tuyến túi mật nhiều hơn tuổi dưới 50.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong và ngoài nước cho
thấy polyp túi mật gặp nhiều ở khoảng tuổi từ 30 – 50, và ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp thường gặp ở độ tuổi trên 50.
 81

4.1.2. Giới
Trong nghiên cứu chúng tôi có 47,4% (156/330) nam và 52,6% (174/330) nữ,
tỷ số nam / nữ: 1 / 1,1. Trong số này có 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp thì nữ chiếm 65,2% (15/23), và nam là 34,8% (8/23). Giới nữ hay gặp nhiều
hơn nam nhưng liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp không có ý nghĩa
thống kê, (bảng 3.30).
Tuy nhiên, một số ít nghiên cứu có tỷ lệ nam nữ bằng nhau [1], nhưng phần
lớn cho thấy nữ gặp nhiều hơn nam. Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết năm 2009 [15]
ở Bệnh viện Việt Đức, có 157 bệnh nhân cắt túi mật nội soi do polyp gặp 87 nữ, 70
nam. Trần Văn Phơi từ năm 2001 đến 2003 [12], báo cáo 60 trường hợp polyp túi
mật mổ nội soi, tỷ lệ nữ 61,7% nhiều hơn so với nam là 38,3%.
Các tác giả nước ngoài, theo Levy [65], giới được xem là một trong các yếu
tố nguy cơ của ung thư túi mật, khả năng mắc ung thư túi mật ở nữ cao hơn nam từ
2 đến 6 lần. Sự khác biệt về giới có thể liên quan đến xuất độ cao của sỏi túi mật ở
nữ. Sỏi túi mật gặp trong ung thư túi mật từ 30-60% [41], [106].
Một số ít tác giả gặp nam nhiều hơn nữ. Trong nghiên cứu của Park [90] tỷ
số nam/ nữ là 835/723. Nghiên cứu các tác giả khác nữ nhiều hơn nam. Theo
Sugiyama từ 1988 - 1997 [120], 194 bệnh nhân chẩn đoán polyp túi mật bằng siêu
âm qua nội soi gặp 105 nữ và 89 nam. Cũng cùng số lượng bệnh nhân như trên, tác
giả Sun [122] (1994-2002), gặp 101 nữ và 93 nam, tỷ số nữ/nam là 1/ 0,92. Majeski
[72], 80% polyp túi mật xảy ra ở nữ.
Như vậy, các tác giả trong và ngoài nước cho rằng polyp túi mật hay gặp ở
nữ nhiều hơn nam tương tự nghiên cứu của chúng tôi, nhưng không liên quan đến
polyp ác tính, với p > 0,05.
4.1.3. Chỉ số BMI
Kết quả của chúng tôi, béo phì có 51 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ ung thư biểu
mô tuyến gặp trong bệnh nhân béo phì là 2/51, và không có liên quan giữa ung thư
biểu mô tuyến túi mật và béo phì với p = 0,55 (phép kiểm chính xác Fisher).
Nghiên cứu khác cho thấy béo phì không có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến
 82

túi mật. Liêu Chí Hùng [7], cả hai nhóm ung thư túi mật và polyp lành tính có chỉ số
BMI không khác biệt. Theo Canturk [29], chỉ số BMI lớn hơn hoặc bằng 30 không
có liên quan đến polyp túi mật, với p = 0,33.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
Polyp túi mật có thể hình thành do viêm túi mật, do lắng đọng cholesterol, do
tăng sản lớp biểu mô tuyến và ung thư dạng polyp. Triệu chứng lâm sàng thường
nghèo nàn, có triệu chứng trong trường hợp khi có sỏi, khi viêm túi mật kèm theo
hoặc polyp thoái hóa thành ác tính [1], [12], [122].
Triệu chứng đau bụng
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 330 bệnh nhân, triệu chứng đau bụng chiếm
17% (56/330), trong số này đau bụng dưới sườn phải 9,1% (30/330), đau thượng vị
7,6% (25/330), đau dưới sườn phải và thượng vị 0,3% (1/330). Hơn 2/3 trường hợp
còn lại 83% (274/330) không có triệu chứng đau bụng và chẩn đoán được polyp là
do phát hiện trên siêu âm khi khám bệnh tầm soát, hoặc khám sức khỏe định kỳ.
Trong 56 trường hợp có triệu chứng đau bụng, trong đó có 14/56 không được
nội soi dạ dày nên chúng tôi không đánh giá được các trường hợp này. Trong
42/330 polyp túi mật được nội soi dạ dày có kết quả 12 trường hợp viêm dạ dày,
trong đó 2 H.pylori dương tính, và 10 H.pylori âm tính. Tuy nhiên, cũng rất khó xác
định nguyên nhân đau do polyp hay viêm dạ dày, hay các nguyên nhân khác. Hơn
nữa, các trường hợp trên khi hỏi bệnh sử thì đau không liên quan đến bữa ăn, đau
không có chu kỳ, cơn đau không rõ ràng. Nếu đau bụng do viêm dạ dày thì đối với
những bệnh nhân polyp túi mật khi có triệu chứng nên cho soi dạ dày để loại trừ và
nếu viêm dạ dày có kèm theo triệu chứng đau bụng thì nên điều trị theo các phác đồ
tiệt trừ H.pylori. Sau khi loại trừ hết các nguyên nhân khác mà bệnh nhân còn đau
dưới sườn phải hay thượng vị hoặc vừa đau dưới sườn phải và thượng vị thì lúc đó
mới nghĩ đến đau bụng có thể do polyp túi mật.
Ngoài ra, trong 30/330 trường hợp đau bụng đối chiếu với kết quả mô bệnh
học thì triệu chứng đau trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến túi mật chiếm 6,1%
(20/330), và đau ở bệnh nhân polyp kết hợp với sỏi là 1,5% (5/330) trong đó 6/11
 83

sỏi kết hợp với ung thư biểu mô tuyến dạng polyp (Chúng tôi sẽ phân tích trong các
mục dưới đây).
Đau bụng trong trường hợp polyp kết hợp với sỏi: trong nghiên cứu của
chúng tôi, 11/25 trường hợp polyp kết hợp với sỏi có triệu chứng. Đối chiếu bảng
4.1 và 3.32, có 6 bệnh nhân là ung thư biểu mô tuyến dạng polyp và 5 bệnh nhân
polyp (lành tính) kết hợp với sỏi có triệu chứng đau bụng. Trên 11 trường hợp polyp
kết hợp với sỏi có triệu chứng, trong số này số lượng sỏi kèm theo: 1 sỏi là 7, nhiều
sỏi 4 bệnh nhân, số lượng nhiều nhất là 10 viên.
Bảng 4.1. Đối chiếu đau bụng do polyp kết hợp với sỏi
Đau bụng
Sỏi kết hợp Không triệu Đau Đau dưới Đau dưới Tổng cộng
polyp chứng thượng vị sườn Phải sườn Phải và
thượng vị
Không sỏi 260 20 24 1 305
1 sỏi 11 4 3 0 18
Nhiều sỏi 3 1 3 0 7
Tổng cộng 274 25 30 1 330

Đau bụng trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật
Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp gặp trong nghiên cứu chúng tôi 20/23
trường hợp có triệu chứng đau bụng. Liên quan giữa triệu chứng đau bụng và ung
thư biểu mô tuyến dạng polyp (bảng 3.33) có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Ung thư
biểu mô tuyến túi mật có khả năng gây đau bụng tăng gấp 50 lần so với polyp lành
tính, tỷ số chênh = 50,2 (KTC 95%: 14,2 – 177,3).
Theo Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín [7], bệnh nhân ung thư túi mật có
triệu chứng đau thượng vị và dưới sườn phải 70,8%. Nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài, Moriguchi [78], bệnh nhân ung thư túi mật thường có triệu chứng đau
thượng vị và dưới sườn phải. Koga [56], trên 8 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có
62,5% (5/8) có triệu chứng đau bụng và 37,5% (3/8) không có triệu chứng.
 84

Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi chỉ còn 1,5% (5/330) bệnh nhân có triệu
chứng đau bụng (dưới sườn phải, thượng vị hoặc cả hai) có phải do polyp túi mật
đơn thuần gây nên hay không?
Trong bệnh sỏi túi mật, đau bụng giai đoạn đầu là đau ở thượng vị vì có liên
quan đến cơ chế thần kinh kích thích phúc mạc tạng của đám rối dương (các kích
thích bắt nguồn từ ruột trước là vùng được nuôi dưỡng bằng động mạch thân tạng
qui chiếu lên vùng thượng vị) [2]. Polyp túi mật cũng đau ở thượng vị như sỏi túi
mật hay không? và polyp túi mật có triệu chứng như thế nào? nếu bệnh nhân vừa có
triệu chứng đau do sỏi? Theo Ukai và cộng sự, bệnh nhân polyp túi mật có triệu
chứng cơn đau quặn mật qua báo cáo một trường hợp polyp cholesterol thay đổi
kích thước từ 9 x 6 mm trở thành 12 x 10 mm trong 10 tháng [78]. Moriguchi [78],
triệu chứng đau bụng dưới sườn phải ở bệnh nhân polyp túi mật có kích thước 5
mm tăng lên 10 mm trong thời gian 5 tháng.
Như vậy, xác định nguyên nhân đau bụng do polyp là rất khó phải có thời
gian theo dõi trên siêu âm và kết hợp loại trừ tất cả các nguyên nhân khác. Các
trường hợp polyp túi mật có triệu chứng trong nghiên cứu này, chúng tôi không thể
đánh giá được vì tính chất đau rất mơ hồ và không rõ.
Các tác giả trong nước, Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín [7], polyp lành
tính biểu hiện đau thượng vị và dưới sườn phải là 43,1%. Tôn Thất Bách và cộng sự
[1], 86% đau bụng dưới sườn phải. Tuy nhiên, các tác giả không phân biệt với các
triệu chứng của viêm dạ dày, polyp kèm sỏi túi mật hay các nguyên nhân khác gây
nên triệu chứng đau bụng.
Theo Takii [123], đau bụng trong polyp túi mật là do túi mật tăng co thắt, sự
tăng co thắt hầu hết là do căng dãn thành túi mật đột ngột hoặc tắc nghẽn ống túi
mật. Polyp túi mật mà trong đó polyp cholestorol thường gặp và có cuống mảnh dễ
rơi rớt từng đợt gây tắc nghẽn ống mật có thể có đau bụng từng cơn [123]. Trong
nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào tắc nghẽn chỉ gặp một trường hợp
polyp ở ống cổ túi mật (bảng 3.16) nhưng không có triệu chứng.
Theo Koga [56], trên 40 bệnh nhân polyp túi mật: 77,5% (31/40) có triệu chứng
 85

đau bụng dưới sườn phải và thượng vị; không có triệu chứng và phát hiện polyp
được là nhờ vào hình ảnh siêu âm 22,5% (9/40). Ito [52], triệu chứng đau bụng
chiếm 23% (94/417). Channa [32] mô tả 28 bệnh nhân polyp túi mật thì 20 trường
hợp đau bụng dưới sườn phải và rối loạn tiêu hóa, 5 bệnh nhân có dấu hiệu và triệu
chứng của viêm túi mật cấp, chỉ 3 bệnh nhân không có triệu chứng chiếm tỷ lệ
10,7%. Li và cộng sự [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, trong đó
72,2% (247/342) bệnh nhân có triệu chứng đau dưới sườn phải, tác giả đề nghị cắt
túi mật cho tất cả những bệnh nhân này. Akyurek và cộng sự [19], đau dưới sườn
phải là 58,9% (33/56).
Nhìn chung, các tác giả trong và ngoài nước ghi nhận polyp túi mật có triệu
chứng không rõ ràng và không giải thích được tính chất đau như thế nào là của
polyp và gần như không phân biệt với các nguyên nhân khác có thể gây triệu chứng
đau bụng.
Triệu chứng chậm tiêu
Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng chậm tiêu chiếm 25,2% (83/330).
Chậm tiêu là cảm giác chủ quan của người bệnh và là triệu chứng của nhiều bệnh,
rất khó phân biệt nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Phạm Xuân Thứ [15]
gặp 1,2% (2/157) trường hợp đầy bụng, chậm tiêu.
Sugiyama [120], 28% trường hợp polyp túi mật có triệu chứng chậm tiêu và
đầy bụng. Ito [52], không gặp trường hợp nào có triệu chứng đầy bụng mà gặp
bệnh nhân có triệu chứng sốt 1%.
Ngoài triệu chứng chậm tiêu, tác giả Takii [123] cho rằng polyp túi mật có
thể gây vàng da do sự tắc nghẽn ống mật chủ khi mảnh polyp rơi ra khỏi túi mật
nhưng đó là trường hợp hiếm gặp. Theo Csendes [40], theo dõi 111 bênh nhân, thời
gian theo dõi trung bình 71 tháng không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau
bụng mật hoặc chậm tiêu, không một bệnh nhân nào sốt hay vàng da. Akyurek [19],
chậm tiêu 32% (18/56), ói mửa 41% (23/56), bệnh nhân không có triệu chứng
chiếm 11% (6/56). Chúng tôi không có trường hợp nào sốt hoặc vàng da và triệu
chứng chậm tiêu cũng là triệu chứng mơ hồ, chủ quan của người bệnh.
 86

Tóm lại, polyp túi mật hầu hết là không có triệu chứng, những trường hợp
có đau thường là mơ hồ không rõ và mặc dù dựa vào siêu âm và nội soi dạ dày để
loại trừ nhưng không thể kết luận chính xác đau bụng như thế nào là do polyp túi
mật gây ra.
4.3. Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học
Siêu âm là phương pháp lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán hình ảnh về bệnh
polyp túi mật. Siêu âm không xâm hại và có thể lặp đi lặp lại nhiều lần.
Từ năm 1937, Dussik sử dụng siêu âm để nghiên cứu về mô não và đến cuối
thập kỷ 60, siêu âm đã được ứng dụng rộng rãi trong Y học. Nhiều tác giả từ thập
niên 80 đến 90 đã xác nhận siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh polyp túi
mật [1], [11], [19], [24], [120],[121].
Ở Việt Nam, siêu âm đã được ứng dụng rộng rãi từ những năm 80 trở lại đây,
polyp túi mật đã được phát hiện và chẩn đoán sớm, giúp ích rất nhiều cho việc theo
dõi và điều trị bệnh.
Mặc dù vậy, siêu âm cũng có một số hạn chế: thể tạng bệnh nhân béo phì,
thăm khám trong tình trạng cấp cứu, bụng nhiều hơi, bệnh nhân có sẹo mổ cũ ở tầng
trên ổ bụng, sỏi túi mật đi kèm nhất là sỏi mềm là những yếu tố ảnh hưởng tới giá
trị của siêu âm trong chẩn đoán polyp túi mật.
Độ nhạy, và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật với kích
thước < 10 mm và ≥ 10 mm
Thăm dò duy nhất được sử dụng trong nghiên cứu chúng tôi là siêu âm. Tiêu
chuẩn để chẩn đoán polyp trên siêu âm là hình ảnh một tổn thương dạng u không có
bóng lưng và không di động khi thay đổi tư thế. Mặc dù siêu âm là phương pháp có
độ nhạy 92,5% và độ đặc hiệu cao 95,8% chẩn đoán polyp túi mật nhưng không
chẩn đoán được bản chất của polyp là lành hay ác tính để quyết định mổ cắt túi mật
[1], [106].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 330 bệnh nhân siêu âm có độ chính xác
92,6% khi polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10 mm. Độ nhạy đối với polyp có
kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm lần lượt là 92,5% và 92,8%. Đối chiếu với mô
 87

bệnh học sau mổ là polyp túi mật lành hoặc ác tính nên những trường hợp siêu âm
chẩn đoán là polyp và kết quả mô bệnh học không phải polyp thì không được tính
trong nghiên cứu. Điểm cắt (đường cong ROC) đối với polyp có kích thước trên 10
mm (11,5 mm) có độ nhạy 91,3% và độ đặc hiệu 83,7%.
Các tác giả trong nước, theo Mai Khắc Nhu, Đào Văn long [11], với tiêu
chuẩn chọn bệnh khác với chúng tôi nên chẩn đoán được độ nhạy của siêu âm là
73,3%, không tính độ chính xác cho polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm.
Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết [15], trên 157 bệnh nhân, độ nhạy siêu âm 99,2%
và giá trị tiên đoán dương là 64,6%, không nghiên cứu được độ chính xác của siêu
âm đối với polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm.
Các tác giả nước ngoài, theo Akyurek [19] 853 bệnh nhân cắt túi mật nội soi,
với polyp có kích thước dưới 10 mm. Tác giả chỉ mô tả độ nhạy của siêu âm là 20%
rất thấp, nhưng độ chuyên thì cao 95,1%; giá trị tiên đoán dương 4,8% và giá trị tiên
đoán âm 98,9% cũng có khác biệt. Trường hợp polyp có kích thước trên 10 mm thì
độ nhạy 80%, độ chuyên 99,3%, giá trị tiên đoán dương 57,2% và giá trị tiên đoán
âm 99,7%. Tác giả cho rằng độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán polyp túi
mật còn thấp và đặc biệt khi polyp có kích thước < 10 mm. Ito [52] nghiên cứu giá
trị tiên đoán dương đối với polyp có kích thước trên 10 mm là 75%, không nghiên
cứu độ nhạy và độ chính xác. Chattopadhyay [33], độ chính xác 66,6% và độ nhạy
100% đối với polyp kích thước trên 10 mm. Tác giả nhấn mạnh trong siêu âm chẩn
đoán polyp túi mật nên dựa vào hình ảnh khối u không có bóng lưng, không thay
đổi theo tư thế và đường kính ống mật chủ luôn luôn bình thường.
Meacock [73], khi so sánh siêu âm chẩn đoán polyp với các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh khác cho thấy độ nhạy của siêu âm là 90% cao hơn chụp cắt lớp
nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Yang và cộng sự (94%), tương tự với nghiên
cứu chúng tôi. Một số tác giả khác như Sugiyama [120], độ nhạy siêu âm là 76%.
Escalona độ chính xác là 79% khi đối chiếu siêu âm với kết quả mô bệnh học [32].
Burgess [28], cho thấy độ nhạy của siêu âm đối với polyp ác tính là 44%. Tuy
nhiên, chúng tôi không phân tích đặc điểm này.
 88

Stringer [119], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 90%. Shi
[106], độ nhạy từ 92,5% đến 93,3%; độ đặc hiệu có thể lên đến 95,8% và tác giả kết
luận rằng trong chẩn đoán polyp túi mật thì siêu âm phát hiện polyp có ý nghĩa cao
hơn so với chụp cắt lớp và chụp túi mật cản quang [73]. Chúng tôi không so sánh
siêu âm với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.
Đánh giá chung về siêu âm, Channa [32] nhận xét: siêu âm là phương tiện hình
ảnh chẩn đoán đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau bụng và trong
28 trường hợp polyp túi mật của tác giả thì chẩn đoán polyp dựa vào siêu âm có độ
chính xác là 75% (21/28).
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi cùng với các tác giả trong và ngoài
nước cho thấy giá trị siêu âm chẩn đoán polyp túi mật có độ nhạy và độ chính xác
khá cao.
4.3.1.Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều
Nghiên cứu của chúng tôi có 61 bệnh nhân polyp túi mật có hình ảnh siêu âm
bờ không đều và 215 trường hợp siêu âm có hình ảnh bờ đều.

Hình 4.1. Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều.

Bệnh nhân: Nguyễn thị Kim Th 54 T, Số hồ sơ: 11-0033158
Hình ảnh siêu âm bờ không đều gợi ý dấu hiệu ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp. Trong 23 ung thư biểu mô tuyến dạng polyp, siêu âm có hình ảnh bờ không
 89

đều chiếm tỷ lệ 78,2% (18/23). Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, đối chiếu với
kết quả mô bệnh học, hình ảnh bờ không đều ở polyp tăng sản 37,7% (23/61) và u
tuyến 27,8% (17/61). Theo Kubota [61], polyp tăng sản trên siêu âm là hình ảnh
đồng nhất có phản âm dày từng vùng theo vị trí tăng sản của polyp. Theo Sugiyama
[120], hình ảnh siêu âm của u tuyến có độ phản âm dày đồng nhất với hình ảnh
niêm mạc túi mật, bờ đều hoặc không đều.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy siêu âm không ghi nhận bất thường ở 215
trường hợp, trong số này polyp cholesterol chiếm chủ yếu 44,2% (95/215), và u
tuyến 20,9% (45/215). Theo Sugiyama [120], hình ảnh siêu âm của polyp
cholesterol là hình ảnh phản âm dày, bề mặt có nhiều dạng như dạng nốt, hạt, và
dạng nhẵn nhưng ít gặp.
Đặc điểm siêu âm của polyp có khác nhau do đặc tính polyp khác nhau về
cấu trúc của mô. Rõ ràng các thành phần của mô là các yếu tố quan trọng trong việc
truyền và hiển thị sóng siêu âm.
Theo Mai Khắc Nhu [11], polyp cholesterol hầu hết là tăng âm hay phản âm
dày. Trong 11 trường hợp, tác giả gặp 10/11 polyp cholesterol có hình ảnh tăng âm,
rất ít gặp các trường hợp polyp giảm âm hay phản âm kém. Giới hạn của siêu âm
nếu chẩn đoán phụ thuộc vào hình dạng, đặc tính bề mặt của tổn thương polyp.
Nghiên cứu của Sugiyama [120], hình ảnh siêu âm polyp túi mật có thể xếp 6
dạng: (1) bề mặt dạng nhẵn hay trơn láng, (2) bề mặt dạng nốt, (3) bề mặt dạng hạt,
(4) Các đốm phản âm kết tập hoàn toàn, (5) Các đốm phản âm kết tập một phần, (6)
phản âm đồng nhất. Tác giả cho rằng polyp cholesterol kích thước nhỏ hơn 5 mm,
hình ảnh siêu âm là bề mặt dạng nhẵn, bờ tròn đều đồng nhất, có cuống. Polyp
cholesterol kích thước lớn hơn 5 mm, hình ảnh siêu âm có phản âm bề mặt dạng
hạt, các đốm phản âm kết tụ hoàn toàn. U tuyến thường gặp bề mặt dạng nhẵn, phản
âm đồng âm với nhu mô gan. Trong ung thư biểu mô tuyến, hình ảnh siêu âm bờ
không đều, phản âm kém không đồng nhất. Theo Shiwani [112], siêu âm không
đồng nhất, bờ không đều hoặc khối u ở giường túi mật làm thay đổi vị trí túi mật là
dấu hiệu của ung thư túi mật.
 90

Theo Xu [129], [130], 94,4% (17/18) polyp cholesterol có phản âm dạng nốt,
ung thư biểu mô tuyến thì hình ảnh phản âm dày lan tỏa ở vách túi mật.
Tác giả Ruhe [99], phân biệt polyp cholesterol và sỏi cholesterol qua siêu
âm, tác giả nhận thấy sỏi cholessterol có bóng lưng mạnh và polyp cholesterol có
bóng lưng mờ còn u tuyến thì không có bóng lưng. Price [94], khi có polyp
cholesterol trong túi mật thì không có kèm theo sỏi cholesterol và hình ảnh siêu âm
không có bằng chứng có bóng lưng.
Liên quan giữa hình ảnh siêu âm và ung thư biểu mô tuyến túi mật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều có
liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp túi mật, với p=0,001 (bảng 3.34).
Hình ảnh polyp bờ không đều có nguy cơ ung thư tăng gấp 18 lần so với hình ảnh
polyp bờ đều, tỷ số chênh = 17,6; (KTC 95%: 6,2- 49,9).
4.3.2.Thành túi mật
Trong bệnh cơ tuyến túi mật, thành túi mật rất dày trên 3 mm có khi trên 15
mm [3], [80], [126], và ung thư túi mật dạng thâm nhiễm thì thành túi mật phù nề,
viêm dày. Trong khi đó, bệnh polyp túi mật thông thường ít khi viêm túi mật, nên
thành túi mật hầu như bình thường và trong ung thư biểu mô tuyến dạng polyp thì
túi mật có thể có thành dày không đều tại nơi tổn thương. Trong nghiên cứu 330
bệnh nhân của chúng tôi, chiều dày thành túi mật dưới 3 mm chiếm 94,2%
(311/330); lớn hơn hoặc bằng 3 mm 5,8% (19/330). Phần lớn các trường hợp này là
ung thư biểu mô tuyến dạng polyp nhưng liên quan giữa thành túi mật và ung thư
biểu mô tuyến dạng polyp không có ý nghĩa thống kê, p = 0,6 (χ2).
4.3.3. Số lượng polyp (đối chiếu siêu âm với bệnh phẩm)
Nghiên cứu chúng tôi, trên siêu âm, đa polyp chiếm 53% (175/330), và ít
hơn so với bệnh phẩm sau mổ là 57,3% (189/330), số polyp trên bệnh phẩm nhiều
nhất là 23 polyp trên một bệnh nhân, và trong đa polyp thì polyp cholesterol gặp
chủ yếu.
Đơn polyp phát hiện được bằng siêu âm là 47% (155/330) và đối chiếu với
bệnh phẩm 42,7% (141/330), (bảng 3.6 và bảng 3.12). Như vậy người đọc siêu âm
 91

nhầm lẫn 14 trường hợp. Để hạn chế nhầm lẫn khi siêu âm nên khảo sát kỹ dưới bờ
sườn phải, các khoảng gian sườn, cho bệnh nhân hít sâu nín thở, thay đổi tư thế có
thể ngồi hoặc đứng ngoài các tư thế thông thường nằm ngửa và nghiêng trái và chú
ý phân biệt với sỏi mềm, bùn mật đi kèm, sỏi dính thành và các nếp gấp niêm mạc
túi mật nhô cao [4], [120].
Polyp cholesterol chiếm tỷ lệ 35,5% (117/330), đơn polyp 32,5% (38/117),
có 35 bệnh nhân, đa polyp 67,5% (79/117). Số lượng polyp nhiều nhất là 23 có một
bênh nhân, trung bình 4,76 ± 0,42 polyp. Nhìn chung, polyp cholesterol thường là
đa polyp. Kubota [61], khẳng định ngay cả số lượng polyp được xem là yếu tố quan
trọng cho chẩn đoán polyp cholesterol. Siêu âm có thể chẩn đoán được polyp
cholesterol dựa vào độ phản âm dạng nốt trên bề mặt polyp.
Polyp tăng sản: số lượng ít nhất 1 polyp, nhiều nhất 14, trung vị 2 [1-5]
polyp. Polyp tăng sản rất khó xác định trên siêu âm và trên bệnh phẩm sau mổ chỉ
xác định khi xét nghiệm mô bệnh học. Theo Kubota [61] thì polyp tăng sản có thể
phát hiện được trên siêu âm nếu thấy phản âm dày từng vùng theo vị trí tổn thương
của polyp.
Polyp viêm: số lượng trung bình 3,3 ± 2,6; trung vị 3 [1-5]; ít nhất 1 polyp có
6 trường hợp, nhiều nhất là 9 polyp có một bệnh nhân.
Polyp tuyến hay u tuyến trên mô bệnh học: số lượng của chúng tôi ít nhất 1
có 36 bệnh nhân, nhiều nhất 23 có 1 bệnh nhân, số lượng trung vị 2 [1-5].
Nhìn chung: trong polyp lành tính thì đa polyp gặp nhiều hơn đơn polyp
57,3% (189/330) so với 42,7% (141/330) trường hợp. Ngược lại, trong ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp thì tỷ lệ đơn polyp gặp nhiều hơn đa polyp. Trên 23 trường
hợp polyp ác tính, trong số này đơn polyp chiếm 87% (20/23) và đa polyp là 13%
(3/23) (một trường hợp có 2 polyp và hai trường hợp có nhiều hơn 2 polyp).
Như vậy, số lượng đơn polyp gặp ở ung thư biểu mô tuyến khá cao.
Minh họa trường hợp hai polyp là ung thư biểu mô tuyến: bệnh nhân
Nguyễn thị Th 60 tuổi, số vào viện 10-0031727, quê quán Đồng Tháp. Bệnh nhân
vào viện vì đau dưới sườn phải thoáng qua, phát hiện polyp trên siêu âm đường kính
 92

polyp 24 mm. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi có 2 polyp đường kính 20 mm có
cuống và 15 mm không có cuống, kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến
biệt hóa vừa chưa xâm nhập đến lớp cơ.
Các tác giả trong nước, theo Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết [15] 157 trường
polyp túi mật, trong đó có 156 lành tính và một trường hợp ung thư biểu mô tuyến
là đơn polyp. Nguyễn Tăng Miên (2002-2008) [10], 120 bệnh nhân gặp 42,5%
(51/120) polyp đơn độc; 58,5% (69/120) đa polyp và 2 trường hợp ác tính là polyp
đơn độc. Nguyễn Cường Thịnh [14], 45% (72/160) đơn độc và 42,5% (68/160) đa
polyp; có 01 polyp đơn độc là ung thư biểu mô tuyến.
Các tác giả nước ngoài, hầu hết gặp đa polyp nhiều hơn đơn. Theo Sun
[121], trong 194 bệnh nhân, đa polyp gặp 64,7% (125/194), đơn polyp 35,3%
(69/194). Tương tự Moriguchi [78], 109 bệnh nhân, đa polyp (61%) gặp nhiều hơn
đơn polyp (39%), hầu hết là lành tính có một trường hợp duy nhất ác tính là đơn
polyp. Tuy nhiên cũng có một số tác giả gặp tỷ lệ đơn polyp nhiều hơn đa polyp
trong polyp lành tính như Shinkai [111], 74 bệnh nhân polyp túi mật trên siêu âm
đơn polyp chiếm 76% và đa 24% và tỷ lệ ác tính đơn polyp 83% nhiều hơn so với
đa polyp 17%. Park [90], đơn polyp chiếm tỷ lệ cao hơn đa 62,1% (966/ 1557) so
với 37,9% (591/1557).
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi cùng với các tác giả trong và ngoài
nước cho rằng tỷ lệ đa polyp thường gặp nhiều hơn đơn polyp và ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp chủ yếu gặp trên bệnh nhân đơn polyp.
Liên quan giữa số lượng polyp và ung thư biểu mô tuyến túi mật
Mối liên hệ giữa đơn polyp và ung thư biểu mô tuyến có mối liên hệ thuận,
nguy cơ ung thư biểu mô tuyến tăng khi đối tượng có 1 polyp tăng (p = 0,001),
(bảng 3.39). Bệnh nhân đơn polyp nguy cơ ung thư túi mật tăng gấp 10 lần so với
đa polyp, tỷ số chênh =10,2; (phép kiểm hồi qui logistic đơn biến, chương trình R).
4.3.4. Kích thước polyp (đối chiếu siêu âm và bệnh phẩm)
Kích thước polyp ≥ 10 mm
Kích thước polyp là yếu tố làm cho bệnh nhân lo lắng nhất. Trên 330 bệnh
 93

nhân đến khám bệnh, chúng tôi xác định được kích thước polyp lớn nhất 47 mm,
kích thước trung vị 8 mm [6 - 11]. Bệnh nhân đơn polyp thì kích thước thường lớn
hơn các trường hợp đa polyp. Kích thước đơn polyp trung vị là 10 mm [7-15], so
với đa polyp là 7 mm [6 - 9].
Minh họa trường hợp lâm sàng polyp có kích thước lớn nhất: Bệnh nhân
Nguyễn thị Đ, 76 tuổi, nghề nông, quê quán thành phố Hồ Chí Minh, số hồ sơ 10-
021431, vào viện vì đau bụng dưới sườn phải thỉnh thoảng, thời gian đau bụng
khoảng 6 tháng đến 1 năm. Siêu âm polyp kích thước 47 mm, siêu âm doppler có
tăng sinh mạch trong u. Bệnh nhân được mổ nội soi, kết quả mô bệnh học là ung
thư biểu mô tuyến biệt hóa kém.
Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm phát hiện 144/330 polyp có kích thước
≥ 10 mm (81 đơn, 33 đa polyp - bảng 3.7) đối chiếu với bệnh phẩm có 120/326 (80
đơn, 40 đa polyp - bảng 3.13).
Kích thước polyp trên hình ảnh siêu âm và trên bệnh phẩm được mô tả ở
(bảng 3.18). Trên siêu âm, kích thước polyp trung bình là 10,2 ± 6,9 mm, lớn nhất
47 mm, nhỏ nhất là 2 mm (KTC 95% = 9,3-11,1) so với kích thước polyp trên bệnh
phẩm trung bình là 9,9±6,5; lớn nhất là 45 mm, nhỏ nhất là 3 mm (KTC 95% =
8,6-10,0) không có sự khác biệt với p = 0,21 > 0,05; phép kiểm wilcoxon.
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 ít
gặp hơn polyp kích thước dưới 10 mm. Trên siêu âm, polyp có kích thước trên 10
mm là 114 trường hợp, trong số này số lượng ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là
(21/114) tương tự số lượng ung thư biểu mô tuyến dạng polyp trên bệnh phẩm
(21/120). Ngược lại, tỷ lệ polyp lành tính trên siêu âm và bệnh phẩm có khác biệt
81,5 (93/114) so với 82,5% (99/120). Trong polyp lành thì tỷ số tổn thương gồm
các loại: polyp cholesterol 28/114, polyp tăng sản 30/114, polyp viêm 4/114 và u
tuyến là 30/114 (bảng 3.21). Tất cả các trường hợp ung thư biểu mô tuyến có nguồn
gốc xuất phát từ u tuyến vì cả 21 trường hợp này là ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp. Nhiều nghiên cứu [96], [101], [111] cho thấy u tuyến có khả năng thoái hóa
thành ác tính.
 94

Phạm Xuân Thứ ( 2003-2006) [15], đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi polyp
túi mật ở bệnh viện Việt Đức, 12,8% (20/157) bệnh nhân có kích thước polyp trên
10 mm, trong đó có một ác tính. Liêu Chí Hùng (2006-2008) [7], kích thước trung
bình của polyp ác tính là 33,8 ± 15,6 mm.
Koga và cộng sự [56], trên 40 bệnh nhân polyp túi mật được phẫu thuật, 22%
polyp lành tính và 88% tổn thương ác tính có kích thước ≥ 10 mm, tác giả cho rằng
tổn thương được xem là ác tính khi kích thước của polyp phải lớn hơn 10 mm. Terzi
[124], báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật có 26 ung thư biểu mô tuyến, trong đó
dạng nhú kích thước trung bình là 30 ± 8 mm, dạng u là 25 ± 17 mm, lớn nhất từ
38-42 mm. Tác giả nêu ra những polyp kích thước ≥ 10 mm thì nguy cơ ác tính
chiếm tỷ lệ rất cao (88%). Ljubicic [69], đưa ra phác đồ điều trị khi polyp ≥ 10 hoặc
theo dõi bao giờ polyp vượt quá ngưỡng 10 mm thì nên chỉ định phẫu thuật.
Khi polyp được phát hiện, kích thước và hình thái tổn thương là vấn đề rất
quan trọng để nghĩ tới polyp ác tính. Kích thước polyp ≥ 10 mm là một gợi ý về tổn
thương cần phân biệt giữa polyp lành và ác. Tỷ lệ polyp ác tính thay đổi từ 37% đến
88% khi có kích thước ≥ 10 mm [56], [61]. Một nghiên cứu khác, theo Behrms
[25], polyp có kích thước lớn hơn 15 mm thì khả năng ác tính lên đến 70%.
Yeh và cộng sự [132], dữ liệu là 123 bệnh nhân hồi cứu cắt túi mật nội soi do
polyp gồm 7/123 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có kích thước polyp lớn hơn 15
mm. Tổn thương polyp dạng u liên quan đến kích thước có ý nghĩa thống kê. Phân
tích hồi qui logistic đa biến cho thấy kích thước polyp lớn hơn 10 mm là yếu tố độc
lập trong tiên đoán tổn thương polyp dạng u. Kích thước polyp lớn hơn 15 mm là
yếu tố tiên đoán độc lập trong polyp ác tính. Tác giả gợi ý khối u thay đổi ở kích
thước polyp trên 10 mm thì nghi ngờ tổn thương ác tính, khi kích thước lớn hơn 15
mm thì khả năng ác tính không còn bàn cãi. Tất cả kích thước polyp trong nhóm
này được cảnh báo là giai đoạn ung thư sớm nên cần có chỉ định phẫu thuật để tăng
tỷ lệ khỏi cho bệnh nhân.
Li [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, tổn thương trên 10 mm gặp
tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp đến 91,7%.
 95

Nhìn chung, trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong cũng như ngoài
nước khuyến cáo polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 mm cần được chỉ định
cắt túi mật.
Kích thước polyp < 10 mm
Trong nghiên cứu chúng tôi, trên siêu âm có 216 trường hợp polyp có kích
thước dưới 10 mm, trong đó 2 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạng polyp. Hai
trường hợp này một đa polyp và một đơn polyp.
(1) Bệnh nhân đơn polyp Nguyễn thị L 89 tuổi, Số hồ sơ: 07-004750, vào
viện vì lý do đau hạ sườn phải, siêu âm nghi ngờ polyp phân biệt với sỏi túi mật.
Bệnh nhân được cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Bệnh phẩm là polyp 7 mm kèm sỏi
có đường kính 15 mm, kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ.
(2) Bệnh nhân đa polyp Đinh thị Th 49 tuổi, Số hồ sơ: 06-0004104 , có triệu
chứng đau khi vào viện, chẩn đoán trước mổ là polyp túi mật, bệnh phẩm nhiều
polyp nhỏ 6 mm và sỏi kết hợp. Kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến biệt
hóa vừa.
Như vậy, cả hai trường hợp đều có sỏi kết hợp, tuổi lớn, có triệu chứng đau
bụng, tỷ lệ đơn và đa polyp là 50%. Nếu polyp có kích thước lớn kèm với các yếu tố
nguy cơ như trên thì chỉ định phẫu thuật không còn bàn cãi còn polyp có kích thước
dưới 10 mm thì hầu hết các tác giả khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm 3-6 tháng/
lần khi nào kích thước vượt quá 10 mm hoặc có triệu chứng mà không xác định
được là do bệnh nào khác thì mới có chỉ định phẫu thuật. Một trường hợp đơn polyp
của chúng tôi hoàn toàn nhỏ dưới 10 mm và mô ác tính chỉ nằm ở phần đầu của
polyp, chân polyp không có tế bào ác tính (số tiêu bản: Y5611/2007). Rõ ràng đây
là polyp thoái hóa thành ác tính, nhưng không biết thời điểm thoái hóa và cũng chưa
có phương tiện hình ảnh nào chắc chắn chẩn đoán trước mổ là ác tính. Nếu không
có chỉ định phẫu thuật thì thời gian sống sau 5 năm là rất thấp, do vậy những trường
hợp này nên đưa ra chỉ định phẫu thuật vì bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như lớn
tuổi và có sỏi kết hợp, hạn chế bỏ sót tổn thương cho người bệnh.
Koga [56], 9 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thì 22% có kích thước < 10 mm,
 96

một tỷ lệ thấp hơn polyp kích thước trên 10 mm nhưng không nhỏ đối với tính
mạng người bệnh nếu không đưa ra được chỉ định phẫu thuật. Tác giả cho rằng
những tổn thương dạng u hoặc u dưới 10 mm thường là ung thư còn ở vị trí niêm
mạc nên cắt túi mật nội soi đơn thuần là đủ và có khả năng chữa khỏi hoàn toàn.
Một số tác giả khác còn dựa vào chân polyp rộng để tiên đoán khả năng ác
tính như Ishikawa, polyp có chân rộng mà kích thước thậm chí < 10 mm cũng được
xem là ác tính [1], [121]. Trường hợp bệnh nhân thứ hai của chúng tôi, bệnh phẩm
sau mổ nhiều polyp nhỏ dính chặt, chân rộng và có sỏi kết hợp. Đây cũng là các yếu
tố nguy cơ ác tính của polyp cho dù polyp này có kích thước nhỏ hay lớn hơn 10
mm. Theo nghiên cứu của Sugiyama [120], 67 bệnh nhân polyp có 10 ác tính trong
đó kích thước < 10 mm chiếm 5% (2/10).
Vậy, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có gặp ở polyp kích thước < 10
mm, nếu không can thiệp sớm và đúng lúc thì sẽ nguy hiểm đến tính mạng cho bệnh
nhân. Trong nghiên cứu chúng tôi, 216 bệnh nhân có polyp kích thước < 10 mm, tỷ
lệ ác tính chỉ gặp 0,9% (2/216) trường hợp. Một giả định, nếu không mổ thì trên
1000 bệnh nhân polyp túi mật có thể bỏ sót 9 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi
mật dạng polyp. Vì vậy, các trường hợp polyp có kích thước < 10 mm thì nên đưa
ra chỉ định phẫu thuật khi có kết hợp với các yếu tố nguy cơ như tuổi trên 50, hoặc
polyp kết hợp với sỏi.
Liên quan giữa polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm đối với ung thư
biểu mô tuyến túi mật (bảng 3.37): polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 mm
có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
và khả năng ung thư tăng gấp 22 lần so với polyp có kích thước nhỏ hơn 10 mm, tỷ
số chênh = 21,6; (KTC 95%: 4,9 - 94,1).
Đặc điểm kích thước của polyp cholesterol: mỗi loại polyp có đặc điểm khác
nhau nên tính chất thoái hóa ác tính khác nhau. Có polyp chưa thấy biểu hiện trở
thành ác tính như polyp cholesterol. Đặc điểm polyp này có kích thước hay gặp < 5
mm, rất ít trường hợp trên 10 mm. Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp cholesterol
kích thước ≥ 10 mm là 23,9% (28/117) trường hợp, lớn nhất 25 mm, và < 10 mm là
 97

76,1% (89/117). Tất cả mô bệnh học về kích thước lớn hay nhỏ của loại này đều
không có nghịch sản hay ác tính cũng phù hợp với Mai Khắc Nhu, Đào Văn Long
[11], không gặp trường hợp nào là ác tính, polyp cholesterol kích thước dưới 10 mm
là 100% và 9/11 trường hợp polyp cholesterol có kích thước < 5 mm.
Đánh giá về kích thước, Koh [57] mô tả một bệnh nhân polyp có kích thước
10 x 15 mm trên hình ảnh siêu âm và được cắt túi mật nội soi, kết quả mô bệnh học
là polyp cholesterol.
Lou [70], 63% polyp cholesterol kích thước dưới 5 mm, 37% từ 5 đến 10
mm, không có trường hợp nào kích thước trên 10 mm tương tự Shaffer [104], kích
thước trung bình < 5 mm. Numata [86] cũng nhận xét tương tự, nhưng kích thước
trung bình polyp cholesterol là 10,7±1,4 mm xấp xỉ kích thước quanh 10 mm. Theo
Sugiyama [120], polyp cholesterol kích thước dưới 10 mm là chủ yếu 34/48 trường
hợp. Shinkai [111], 97% polyp cholesterol có kích thước nhỏ hơn 10 mm (3,66 ±
2,68), 82% nhỏ hơn 5 mm dù có trên 10 mm vẫn không có bằng chứng ác tính.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong, ngoài nước cho
rằng polyp cholesterol thường gặp < 10 mm và khi kích thước ≥ 10 mm nếu không
có triệu chứng thì chưa đặt ra chỉ định phẫu thuật vì chưa tìm thấy ác tính.
Polyp tăng kích thước
Bảng 4.2. Thời gian polyp tăng kích thước đối chiếu với tổn thương mô bệnh học

Mô bệnh học Thời gian polyp tăng kích thước (tháng)

<6 12 24 36 48 60 74 84 120 Tổng

Polyp cholesterol 2 8 4 2 2 0 1 2 3 24
Polyp viêm 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Polyp tăng sản 4 1 3 0 0 1 0 0 0 9
Ung thư tuyến 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
U tuyến 0 3 3 1 1 0 0 0 0 8
Tổng cộng 7 13 10 3 3 1 1 2 3 43
Trong bảng này chủ yếu gặp polyp cholesterol tăng kích thước, tiếp theo là
polyp tăng sản và u tuyến.
 98

43/94 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số polyp lành tăng kích
thước và khi polyp tăng kích thước là lý do bệnh nhân đến bệnh viện để khám, điều
trị. Trong 24 trường hợp vừa tăng kích thước và số lượng cũng nằm trong nhóm
polyp lành tính; 2 trong số này có polyp cholesterol tăng kích thước trong thời gian
< 6 tháng ít hơn Ansari [22] 4/15 polyp cholesterol tăng kích thước trong thời gian
tương tự. Một bệnh nhân lúc đầu siêu âm ghi nhận polyp, sau 7 năm phát hiện có
sỏi kết hợp, bệnh nhân phẫu thuật, bệnh phẩm là polyp kết hợp với sỏi.
Minh họa bệnh nhân Bùi Văn D 44 tuổi, nghề nghiệp buôn bán, số hồ sơ 10-
14345, quê quán TP. Hồ Chí Minh, phát hiện một polyp 7 mm cách 7 năm siêu âm
lại có 3 viên sỏi đường kính 2 mm và polyp 13 mm. Mổ ra là đa polyp và một polyp
kích thước lớn nhất 13 mm màu vàng chia múi, mô bệnh học là polyp cholesterol.
Các tác giả khác [40], [55], [120], nhận thấy polyp lành tính tăng kích thước
theo thời gian nhưng ít khi lớn hơn 10 mm, có polyp biến mất sau một thời gian
theo dõi. Kimura và cộng sự [55], theo dõi 46 bệnh nhân trong thời gian từ 6-121
tháng, trung bình là 44 tháng có 43/46 không tăng kích thước và 3/46 tăng kích
thước. Trong số này gồm một bệnh nhân tăng kích thước 3 mm, hai bệnh nhân
không thấy polyp sau lần siêu âm thứ ba (lần một sau 12 tháng kích thước 10 mm,
lần hai sau lần một 73 tháng kích thước 17 mm, lần 3 sau lần hai 29 tháng). Theo
Ukai 40% polyp cholesterol tăng kích thước sau 10 tháng [111].
Như vậy, theo nhiều nghiên cứu khác nhau của các tác giả trong và ngoài
nước cùng với nghiên cứu chúng tôi thì polyp lành tăng kích thước hay gặp là polyp
cholesterol.
Cũng trong nghiên cứu này, ngoài polyp cholesterol tăng kích thước các
polyp khác như:
U tuyến gặp 66 trường hợp, kích thước trung bình là 11,3 ± 6,6 mm (lớn nhất
32 mm, nhỏ nhất 5 mm). Trong đó tăng kích thước có 8 trường hợp (bảng 4.2).
Minh họa trường hợp u tuyến tăng kích thước: Bệnh nhân Nguyễn thị N 45 tuổi,
quê quán tỉnh Đồng Tháp, Số hồ sơ 07-20221, một năm trước vào viện chẩn đoán
nhầm là sỏi túi mật 6 mm ở Bệnh viện Tỉnh, sau 1 năm u tăng kích thước, đo được
 99

trên siêu âm là 9,5 mm. Bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng. Phẫu thuật cắt
túi mật nội soi, kết quả mô bệnh học là u tuyến ống, tái khám 2 lần sau 1 tháng và 6
tháng không thấy biểu hiện bệnh ở gan và đường mật, hiện nay được 3 năm vẫn
bình thường.
Các tác giả Numata [86] kích thước u tuyến khoảng 11,5± 2,1 mm, Sugiyama
[120], 75% u tuyến có kích thước trên 10 mm tương tự như nghiên cứu chúng tôi
còn Shinkai [111], gặp kích thước lớn hơn trong 74 trường hợp cắt túi mật do polyp
với kích thước dưới 20 mm. Kích thước trung bình của u tuyến 6 ± 3,4 mm. Theo
Trivedi [125], tất cả u tuyến có thương tổn chuyển sản và u tuyến có kích thước >
12 mm đều tiến triển thành ung thư túi mật.
U tuyến khả năng hóa ác thay đổi từ 10 – 15,2% [40], [85]. Một số tác giả
khác [51], [101] cũng nhận thấy u tuyến tăng kích thước thì khả năng xảy ra ung thư
nhiều hơn u tuyến không tăng kích thước.
Polyp viêm: 12,5% (2/16) kích thước dưới 5 mm, từ 5 đến 9 mm 62,5%
(10/16), và lớn hơn hoặc bằng 10 mm là 25% (4/16). Kích thước trung bình 7,9 ±
4,1; nhỏ nhất 3 mm một bệnh nhân, lớn nhất 18 mm. Polyp viêm gặp nhiều trong
viêm túi mật mạn đi kèm. Chúng tôi gặp một bệnh nhân tăng kích thước (số hồ sơ:
09-0012875).Theo Numata [86], kích thước trung bình cho polyp viêm trong
khoảng 10,7±1,4 mm, rất ít gặp polyp tăng kích thước.
Polyp tăng sản: kích thước nhỏ nhất 2 mm, lớn nhất 39 mm, trung bình 8,2
± 4,8 mm, trung vị 8 [5-10]. Trong nghiên cứu này có 9 polyp tăng sản tăng kích
thước thời gian dưới 6 tháng cho đến 5 năm (bảng 4.2).
Bệnh án minh họa polyp tăng kích thước: Bệnh nhân Nguyễn thị M quê quán
tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu, Số hồ sơ: 09-0029061 có tiền sử polyp túi mật 5 năm, thỉnh
thoảng đau bụng dưới sườn phải, lúc đầu phát hiện đo đường kính trên siêu âm 5
mm, sau 5 năm đường kính polyp là 8 mm, bệnh nhân được chỉ định mổ cắt túi mật
nội soi, kết quả mô bệnh học là polyp tăng sản.
Ung thư biểu mô tuyến: khi nói đến polyp tăng kích thước thì chúng ta hay
chú trọng đến thời gian lớn nhanh của polyp vì đó là những nguy cơ hay gặp của
 100

ung thư túi mật hơn là polyp lành nhưng trong nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp một
trường hợp tăng kích thước trên 3 mm so với ban đầu trong 1 năm là ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp.
Mô tả một trường hợp điển hình tăng kích thước: Bệnh nhân Sơn Văn V 28
tuổi, nghề nghiệp bác sỹ, số hồ sơ 10-0031801, quê quán thành phố Hồ Chí Minh
phát hiện polyp cách 1 năm đường kính 17 mm sau tăng 21 mmm, mổ cắt túi mật
nội soi kèm cắt gan hạ phân thùy IVB, có hạch di căn rốn gan, kết quả mô bệnh học
là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém di căn hạch.
4.3.5. Polyp kết hợp với sỏi (đối chiếu siêu âm và bệnh phẩm)
Sỏi túi mật có thể gây biến chứng như viêm túi mật, tắc nghẽn ống túi mật, hoại
tử túi mật, và viêm phúc mạc mật… Sỏi kết hợp với polyp làm khó phân biệt triệu
chứng đau do polyp gây ra và những trường hợp sỏi mềm cũng rất khó phân biệt với
polyp trên hình ảnh siêu âm. Ngoài triệu chứng đau bụng, nhiều bằng chứng cho
thấy sỏi túi mật có thể liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật. Sự kết hợp giữa
sỏi và ung thư túi mật được báo cáo vào năm 1861 [63].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi kết hợp polyp trên siêu âm chiếm tỷ lệ
7,6% (25/330). Bệnh nhân có một sỏi 2,1% (18/330), có nhiều sỏi là 5,5% (7/330).
Khác biệt so với bệnh phẩm sau mổ 4 trường hợp. Các trường hợp khó chẩn đoán
phân biệt giữa sỏi và polyp, siêu âm chẩn đoán là polyp nhưng sau mổ là polyp kết
hợp với sỏi. Sự khác biệt được nhiều báo cáo [24], [59], [88] ghi nhận đặc biệt sỏi
mềm, sỏi nhỏ, nếp gấp niêm mạc nhô cao và trong điều kiện bụng nhiều hơi. Trong
ung thư biểu mô tuyến, sỏi kết hợp polyp chiếm tỷ lệ 26,1% (6/23) trong đó 4 bệnh
nhân có một sỏi và 2 bệnh nhân có nhiều sỏi. Nhóm polyp lành tính sỏi kết hợp là
6,2% (19/307) thì polyp viêm có tỷ lệ sỏi kết hợp cao nhất 18,7% ( 3/16). Polyp
tăng sản kết hợp với sỏi tỷ lệ là 4,6% (5/107) trường hợp. Có sự khác nhau giữa hai
nhóm polyp lành và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp kết hợp với sỏi túi mật.
Một số tác giả trong nước, theo Liêu Chí Hùng [7] tỷ lệ sỏi túi mật trong
polyp ác tính là 41,7% cao hơn 11,1% so với polyp lành tính (tỷ số chênh = 5,7;
KTC 95%: 1,9 – 17,1). Tỷ lệ có một sỏi là 25% và 30%, có nhiều sỏi là 75% và
 101

70% của polyp ác tính so với polyp lành tính. Nguyễn Trung Tín [16] gặp 3/4 ung
thư túi mật có sỏi túi mật đi kèm.
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Tấn Cường [5], ung thư túi mật
gặp ngẫu nhiên trong cắt túi mật do sỏi là 0,3% (7/2256). Tất cả đều có hơn 1 viên
sỏi, 2 viên có một trường hợp, nhiều viên 4 trường hợp, kích thước sỏi nhỏ nhất là 1
mm, lớn nhất là 30 mm. Sự liên quan giữa sỏi và ung thư được nhiều báo cáo ghi
nhận từ 70 đến 90%. Sỏi túi mật không làm tăng tỷ lệ bị ung thư túi mật: theo dõi
các bệnh nhân có sỏi túi mật trong 20 năm, nguy cơ thoái hóa thành ung thư ước
tính chỉ khoảng 1% [41], [63]. Tuy nhiên kích thước của sỏi có thể làm tăng nguy
cơ bị ung thư túi mật.
Nghiên cứu của các giả nước ngoài, tỷ lệ polyp kết hợp với sỏi theo Sun [121]
là 3,6% (7/194). Sugiyama [120], tỷ lệ này cao hơn 13,3% (9/67). Roobolamini
[98], 64% ung thư biểu mô tuyến có sỏi túi mật đi kèm. Terzi [124], phần lớn polyp
đi kèm sỏi túi mật ngoài trừ sỏi cholesterol. Shaffer [104], đặc tính thông thường
nhất của ung thư là sỏi gây viêm túi mật mạn. Sự kết hợp giữa sỏi và ung thư thay
đổi từ 2,3 – 34,4 trường hợp trong nghiên cứu đối chứng của tác giả khi túi mật
viêm mạn trên 15 năm có thể trở thành ung thư túi mật. Theo Yalcin [131], sỏi kết
hợp với ung thư túi mật lên đến 90% trường hợp và nguy cơ ung thư có liên quan
với đường kính sỏi túi mật. Ung thư biểu mô tuyến túi mật có nguy cơ tăng 2,4 lần
nếu đường kính sỏi từ 2 - 2,9 cm, và tăng lên 10,1 lần nếu đường kính sỏi là 3 cm.
Pandey [89], tìm thấy 70% sỏi túi mật liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật.
Các nghiên cứu khác trước Pandey cho thấy ung thư biểu mô tuyến túi mật kết hợp
với sỏi từ 40 đến 100% [89]. Theo Meriggi [75] và Jiao [53], hơn 80% bệnh nhân
chẩn đoán ung thư túi mật là có sỏi đi kèm cũng tương tự như Shi [106], nghiên cứu
679 bệnh nhân từ năm 1956 -1998 cho rằng sỏi túi mật có liên quan đến 60% ung
thư biểu mô tuyến túi mật.
Shiwani [112], trong ung thư túi mật, sỏi thay đổi từ 54%- 97%. Theo
Okamoto [88], tất cả các trường hợp ung thư túi mật thì sỏi chiếm 69% - 100% và
ngược lại trong tất cả bệnh sỏi túi mật tỷ lệ gặp ung thư khoảng 2%. Ung thư túi
 102

mật có sỏi kết hợp tăng gấp 11,4 lần tần suất nhiều hơn so với ung thư túi mật đơn
thuần.
Theo Shaffer [104], trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm tỷ lệ
75% các trường hợp và đặc biệt không bao giờ có kết hợp với sỏi cholesterol.
Như vậy, sỏi túi mật có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật.
Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật: bệnh nhân
sỏi túi mật kết hợp với polyp liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật có ý
nghĩa thống kê. Bệnh nhân sỏi túi mật kết hợp với polyp có khả năng ung thư tăng
gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi, với p < 0,001; tỷ số chênh = 5,3
(KTC 95%: 1,9 -15,1).
4.3.6. Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp không cuống chiếm tỷ lệ 54,8%
(181/330) cao hơn so với polyp có cuống 45,2% (149/330). Polyp có cuống gặp
nhiều nhất là polyp cholesterol 69,1% (103/330). Đặc tính polyp cholesterol chúng
tôi nhận thấy tỷ lệ rất ít là không cuống còn hầu hết có cuống 88% (103/117). Polyp
cholesterol có cuống mảnh có khi bị rơi ra khỏi túi mật vào ống túi mật và bị dịch
mật tống xuống ruột. Trên bệnh phẩm, khi xẻ túi mật thì thấy polyp cholesterol rất
dễ đứt cuống và vỡ nát hơn các u tuyến, các dạng u khác rất chắc và dính chặt vào
niêm mạc túi mật.
Cũng trong nghiên cứu chúng tôi, đối chiếu bệnh phẩm với mô bệnh học cho thấy
polyp viêm chủ yếu gặp trong viêm túi mật mạn không cuống 81,3% (13/16), và có
cuống 3 trường hợp. Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp không cuống chiếm 87%
(20/23), có cuống 13% (3/23).
U tuyến tỷ lệ có cuống 24,2% thấp hơn so với không cuống 75,8%. U tuyến
thường có cuống hoặc không cuống, không cuống mà chân polyp rộng thì khả năng
ác tính cao hơn có cuống [1], [120], [125].
Polyp tăng sản có cuống 23,4% so với 76,6% không cuống.
Khi nghi ngờ ác tính ngoài hình thái polyp còn có yếu tố cuống và không
cuống. Theo Levy [65], polyp viêm thường không có cuống. Ishikawa, polyp không
 103

cuống được xem là có chỉ định phẫu thuật nếu kèm theo yếu tố nguy cơ khác như
kích thước trên 10 mm và tác giả đưa ra quan điểm một khi polyp không cuống thì
tần suất ác tính cao hơn có cuống và tiến triển qua giai đoạn bệnh nhanh hơn [125].
Theo Trivedi [125], trong nghiên cứu của Ishikawa, ung thư biểu mô tuyến
túi mật có cuống là 13% (9/67) và không cuống là 33% (10/30). Terzi [124], polyp
ác tính không cuống chiếm 31%. Behrms [25], nhận định chung polyp không cuống
nguy cơ ác tính cao hơn polyp có cuống.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và của các giả trong, ngoài nước cho thấy
polyp không cuống nguy cơ ác tính cao hơn polyp có cuống.
Liên quan giữa polyp không cuống và ung thư biểu mô tuyến túi mật:
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp không cuống có nguy cơ tăng gấp 6 lần
so với polyp có cuống, với p = 0,004, tỷ số chênh = 6,1; (KTC 95%: 1,7 - 20,7).

Hình 4.2. Hình bệnh phẩm polyp có cuống

Bệnh nhân. Nguyễn thị Th Bệnh nhân. Lê Hữu T

Số hồ sơ: A10-0256877 Số hồ sơ: 10-0020960, polyp
Mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến cholesterol có cuống

4.3.7. Vị trí polyp túi mật trên bệnh phẩm

Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí polyp ở thân túi mật gặp nhiều nhất là
50,5% (97/192) trong đơn polyp so với 10,9% (21/192) đa polyp (bảng 3.16 và
bảng 3.40). Vị trí polyp ở túi Hartmann là 2% (4/192) trường hợp, đáy túi mật
 104

chiếm 17,2% (33/192). Vị trí ung thư biểu mô tuyến dạng polyp ở đáy là 13,1%
(3/23); ở thân túi mật là 60,2% (14/23); và túi Hartmann là 13,1% (3/23).
Theo Krstic [60], Polyp túi mật hay gặp ở ba vị trí: thân, đáy và cổ túi mật.
Shaffer [104] vị trí polyp ác tính ở đáy túi mật là 60%, thân 30% và cổ 10%. Pandey
[89], ung thư biểu mô tuyến gặp ở đáy túi mật 23% (48/203), thân túi mật 28%
(56/203) và cổ túi mật 21% (42/203).
Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí polyp không có liên quan giữa polyp lành
và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp, với p > 0,05 (χ2).
4.4. Hình thái mô bệnh học của polyp túi mật
Trong 330 bệnh nhân, chúng tôi gặp 5 hình thái tổn thương của polyp: polyp
viêm, polyp tăng sản, polyp cholesterol, polyp tuyến (u tuyến), polyp ác tính (ung
thư biểu mô tuyến dạng polyp) và một trường hợp mô dạ dày lạc chỗ. Trong phân
loại cổ điển của Christensen và cộng sự [37], chia polyp túi mật gồm 2 loại chính là
polyp thật (polyp u) và dạng polyp (polyp không u). Đây là phân loại đầu tiên trên
thế giới và khái niệm đơn giản về polyp là u và dạng u đã được nhiều nghiên cứu đã
ứng dụng để phân loại như Terzi [124], Koga [56]... Trong 180 trường hợp của tác
giả có 3/180 polyp viêm, 21/180 polyp cholesterol, 91/180 polyp tăng sản, 51/ 180
u tuyến, 2/180 u tế bào hạt, 7/180 là mô dạ dày lạc chỗ.
Phân loại của Farinon [43], hình thái polyp được chia ra 6 loại: polyp tăng
sản, polyp cholesterol, polyp viêm, tăng sản dạng cơ tuyến, polyp tuyến (u tuyến) và
polyp ác tính (ung thư biểu mô tuyến).
Carrera và Ochsner [30], chia polyp thành polyp viêm, polyp cholesterol, u
tuyến ống và u không phải tuyến ống, polyp tăng sản dạng cơ tuyến, và ung thư
biểu mô tại chỗ. Phân loại của Stringer [119], polyp có các dạng sau: dạng u gồm u
lành và u ác, dạng polyp khác gồm: polyp viêm, polyp tăng sản, polyp cholesterol,
mô lạc chỗ.
Phân loại polyp của tổ chức y tế thế giới gồm u biểu mô có u lành, u nghịch
sản và u ác. U không phải biểu mô gồm: u lành và u ác; u hỗn hợp; u không phân
loại được; u thứ phát, và dạng u [100].
 105

4.4.1. U tuyến
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20% (66/ 330) trường hợp u tuyến, hình
thái đa dạng (34 đơn, 32 đa polyp). Độ nghịch sản gồm nhẹ, trung bình và nghịch
sản nặng.
U tuyến là u thật ở tuyến niêm mạc của túi mật giống như ở trực tràng có khi
là tuyến ống, có khi là tuyến nhánh hoặc là dạng tuyến ống nhánh. U tuyến thường
có gốc là ống có cuống hoặc không có cuống. Đại thể thường mềm, tròn và mịn. Mô
bệnh học, u tuyến nhô ra giống hình ngón tay nằm cạnh tế bào hình trụ, mô đệm là
lớp dưới niêm hay mạch máu [43].
Nghiên cứu của Nguyễn tăng Miên [10], trên 120 bệnh nhân thì u tuyến là
117 trường hợp, một trường hợp u dạng ống. Tác giả này gặp u tuyến chiếm tỷ lệ
khá cao không gặp trường hợp nào là polyp cholesterol. Theo nhiều tác giả [99],
[124], [132], u tuyến rất ít gặp, tỷ lệ khoảng 0,08%. Theo Christensen [37], 41
trường hợp u tuyến có 3/41 tiến triển thành ung thư tại chỗ. Trivedi [125], u tuyến
chiếm 5% trong tất cả các loại polyp và trong các bệnh có chỉ định cắt túi mật thì u
tuyến chiếm 0,15%. Theo Petrovic [92], u tuyến ống phát triển từ lớp niêm mạc
giống hình bậc thang và u tuyến nhánh xuất hiện với hình sùi như hoa cải.
Kramford cho rằng 10% ung thư tại chỗ có sự hiện diện của u tuyến. Các tác giả
khác cũng cho rằng ung thư biểu mô tuyến xảy ra từ sự tồn tại trước đó của u tuyến
ở niêm mạc túi mật vì tất cả các ung thư biểu mô tuyến đều tìm thấy bằng chứng có
mặt của u tuyến [91]. Các dạng ung thư túi mật khác không có nguồn gốc từ biểu
mô thì không có bằng chứng hiện diện của u tuyến.
Theo Krstic [60], u tuyến thường gặp đơn độc và dạng tuyến ống là chủ yếu.
U tuyến nhánh rất ít gặp chỉ khoảng 0,08% trong mẫu bệnh phẩm túi mật và thường
là lành tính. Nghiên cứu của Farinon [43], trên 2154 bệnh nhân cắt túi mật có 0,4%
(9/2154) u tuyến. Tác giả chia u tuyến gồm: tuyến ống, tuyến nhánh và loại tuyến
hỗn hợp giữa 2 loại trên. Trong đó, u tuyến ống gặp nhiều nhất 6/9 trường hợp.
Theo Kubota [61], trong nghiên cứu của Muto và cs trong tất cả các hình thái
polyp túi mật thì u tuyến gặp 1,4% (3/207). Koga và cs [56], trong 40 trường hợp
 106

polyp túi mật thì tỷ lệ u tuyến gặp khoảng 2,5% (1/40).

Theo berk [26], trong nghiên cứu của Yamamoto phân loại về u tuyến túi
mật có 2 dạng: dạng biểu mô tuyến thông thường và dạng phát triển quá mức biểu
mô thành nghịch sản. Tác giả cho rằng các trường hợp nghịch sản là tổn thương tiền
ung thư. Khả năng ác tính xuất phát từ biểu mô tuyến lành tính được Neer báo cáo 4
trường hợp u tuyến dạng nhánh thì có 3 là ung thư biểu mô tuyến [43]. Theo Tahara
trong 99 trường hợp u tuyến thì có 15,2% (15/99) chuyển sản và tiến triển thành ung
thư biểu mô tuyến dạng polyp [89].
Như vậy, hầu hết các tác giả cho rằng, ung thư biểu mô tuyến túi mật có thể
xảy ra từ u tuyến nghịch sản. U tuyến nghịch sản là tiền ung thư và có khả năng
diễn tiến thành ung thư túi mât.
4.4.2. Polyp tăng sản
Trong nghiên cứu chúng tôi 32,4% (107/330) polyp tăng sản, đại thể có màu
xám, bề mặt trơn không có tổn thương sùi. Vi thể bao gồm các ống và hốc tuyến
dãn rộng, tăng sản dạng tuyến, mô đệm phù nề thâm nhập tế bào viêm. Không có
trường hợp nào nghịch sản hoặc ác tính.
Christensen và Ishak [37], mô tả 91 trường hợp polyp tăng sản, tác giả chia
ra làm hai loại: polyp tăng sản dạng tuyến và polyp tăng sản dạng cơ tuyến. Dạng
tuyến có 18 trường hợp, đại thể thấy dày lan tỏa lớp niêm mạc túi mật. Dạng cơ
tuyến gồm 73 trường hợp, đại thể dạng nốt hình bán nguyệt hay hình liềm nằm ở
đáy túi mật, tổn thương bề mặt màu trắng xám. Vi thể có sự tăng sản của lớp cơ trơn
và lớp biểu mô, chủ yếu là tăng trưởng lớp biểu mô nằm ở vị trí trung tâm tổn
thương. Quanh các tuyến thường dãn dạng nang và lấp đầy dịch nhầy, một vài
trường hợp có sỏi kết hợp trong các ống tuyến dãn trên nền những tế bào viêm mạn
tính. Ljubicic [69] tăng sản dạng tuyến rất hay gặp, tăng sản dạng tuyến nguyên
phát khác với tăng sản dạng tuyến thứ phát không có kết hợp với viêm túi mật và
sỏi đi kèm. Kubota [61], polyp tăng sản là u biểu mô thật, biểu hiện sự tăng sản
niêm mạc cùng với tăng số lượng tế bào đài và tế bào viêm có khả năng chuyển sản
thành ung thư. Muto, polyp tăng sản gồm hai dạng là u tuyến và u tăng sản do hiện
 107

tượng tăng tuyến chế tiết nhầy và tế bào đài có thay đổi thành nghịch sản [61].
Như vậy theo các tác giả nước ngoài, polyp tăng sản hay gặp và chưa tìm
thấy ác tính.
4.4.3. Polyp cholesterol
Polyp cholesterol là một loại polyp lành tính có màu vàng dính vào niêm
mạc túi mật bằng cuống ngắn, mảnh. Polyp là sự kết dính của bọt bào được phủ
bằng lớp biểu mô trụ đơn, chiếm tỷ lệ từ 35 đến 90% trong các loại polyp túi mật.
Hiện tượng lắng đọng cholesterol hay thuật ngữ túi mật quả “Dâu tây” là hiện tượng
tích tụ của triglyceride, cholesterol ester trong đại thực bào ở lớp cận niêm [36],[69]
Phân biệt với sỏi cholesterol là sỏi có màu nâu vàng, hình bầu dục hay hình
cầu, các tinh thể xếp dạng hàng rào phản chiếu ánh sáng (sự hình thành sỏi
cholesterol khi nồng độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên đồng thời hoặc
lecithin và muối mật giảm xuống thì cholesterol không tan được trong nước).
Nghiên cứu của chúng tôi, polyp cholesterol chiếm tỷ lệ 35,5% (117/330),
không tìm thấy nghịch sản. Polyp cholesterol rất dễ rơi vải khi xẻ mô bệnh phẩm và
khi ngâm trong dung dịch formol. Đại thể có màu vàng, chia múi dính vào niêm
mạc túi mật, chúng ta nên chú ý tránh mất polyp khi gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Ljubicic [69], polyp cholesterol là dạng polyp và không có khả năng ác tính.

Hình 4.3. Hình bệnh phẩm polyp cholesterol

Bệnh nhân: Trần thị Thu H, số hồ sơ: A10-0095617
 108

Theo Shaffer [104], trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm tỷ
lệ 75% các trường hợp. Shinkai [111], polyp cholesterol chiếm 59% (44/75) trường
hợp và không tìm thấy hóa ác.
Polyp cholesterol là loại tổn thương dạng polyp hay gặp nhất nhưng không
có khả năng ác tính [44], [45], [56], [61], [88], [121].
4.4.4. Polyp viêm
Trong 330 trường hợp polyp túi mật của chúng tôi, polyp viêm chiếm tỷ lệ
4,8% (16/330), có một trường hợp viêm do mô dạ dày lạc chỗ. Polyp viêm chủ yếu
gặp trong viêm túi mật mạn. Polyp viêm là do niêm mạc túi mật tăng sản, bề mặt
phủ bằng biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, tổ chức viêm lympho bào,
bạch cầu đa nhân trung tính và lớp lipid được phủ bởi đại thực bào.
Tôn Thất Bách và cộng sự [1] gặp 16,3% (7/43) polyp viêm và chưa thấy
thoái hóa thành ác tính. Christensen và Ishak [37], gặp 7 trường hợp mô dạ dày lạc
chỗ. Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới [100], mô lạc chỗ thường gặp là mô
tụy, mô dạ dày, mô tuyến thượng thận…hình dạng khối u nhô vào lòng túi mật,
cũng có một số trường hợp có triệu chứng nhưng thường là u lành tính.
Theo Levy [65], [66], polyp viêm chiếm 1,7-15% của tất cả các tổn thương
polyp lành tính, thường kết hợp với viêm túi mật mạn.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp mô dạ dày lạc chỗ. Minh họa bệnh án polyp viêm do
mô dạ dày lạc chỗ: bệnh nhân Đoàn Thanh A.., 36 tuổi quê quán thành phố Hồ Chí
Minh, nghề nghiệp buôn bán, Số hồ sơ 08-0017635 vào viện vì đau dưới sườn phải.
Siêu âm trước mổ có vài polyp đường kính 9 mm, bệnh nhân được phẫu thuật nội
soi cắt túi mật, sau mổ có 1 polyp nằm ở thân túi mật, không có cuống, gửi giải
phẫu bệnh, kết quả mô bệnh học là hình ảnh tế bào chính và tế bào đài.
Như vậy, polyp viêm ít gặp và chưa tìm thấy nghịch sản hay chuyển sản thành
ung thư biểu mô tuyến túi mật dạng polyp.
4.4.5. Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Trong ung thư túi mật, ung thư biểu mô tuyến chiếm 80% còn lại là ung thư
tế bào sáng, tế bào nhầy, tế bào gai và tế bào tuyến gai. Ung thư biểu mô tuyến túi
 109

mật thường có hai dạng là dạng u và dạng nhú.

Hình 4.4. Bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Bệnh nhân Nguyễn thị Kim Th 54 tuổi, số hồ sơ: 11-0033158
Nghiên cứu của chúng tôi có 23/330 ung thư biểu mô tuyến, trong 23 trường
hợp ung thư biểu mô tuyến là dạng u. Độ biệt hóa gồm 30,4% (7/23) biệt hóa tốt;
43,5% (10/23) vừa và 26,1% (6/23) biệt hóa kém. Các ung thư tuyến ở trong nghiên
cứu của chúng tôi, bề mặt không trơn láng, có nhiều tổn thương dạng sùi (18/23), u
đa số kích thước lớn trên 10 mm, mật độ cứng chắc, dính chặt vào niêm mạc không
thấy trường hợp nào rơi vãi khỏi túi mật.
Kết quả phẫu thuật: hầu hết bệnh nhân polyp túi mật được cắt túi mật qua nội
soi ổ bụng. Tuy nhiên có 5 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp giai đoạn
IIA và IIB được mồ mở cắt túi mật kèm cắt hạ phân thùy IVB-V không điển hình.
Chủ yếu cắt sâu vào nhu mô gan cách bờ khối u trên 2 cm. Có 01 trường hợp lúc
đầu mổ nội soi sau chuyển mổ mở, số hồ sơ: 10-0031801.

Hình 4.5. Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt.
Bệnh nhân. Trịnh Văn B, 39 tuổi, số hồ sơ:07-19166, số tiêu bản: 07-00463
 110

Theo Okamoto [88], mô tả 19 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến, tác giả gặp
2/19 biệt hóa kém; 3/19 biệt hóa vừa và 14/19 biệt hóa tốt.

(a) (b)

Hinh 4.6. Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém và vừa.
(a) Biệt hóa kém, Bệnh nhân: Sơn Văn V, 28 tuổi, số hồ sơ:10-0031801
số tiêu bản:Y28964-10
(b) Biệt hóa vừa, Bệnh nhân: Nguyễn thị Th,59 tuổi, số hồ sơ:A10-0256877
số tiêu bản:Y28568-2010

Sự biệt hóa của ung thư túi mật có giá trị trong tiên lượng bệnh. Biệt hóa
kém có tiên lượng xấu nhất. Độ biệt hóa tốt thì tiên lượng tốt hơn.
4.5. Các yếu tố nguy cơ tiên đoán ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Ngoài các thương tổn mô bệnh học polyp túi mật, khả năng ung thư túi mật
còn liên quan đến các yếu tố nguy cơ. Trong nghiên cứu chúng tôi, 7 yếu tố nguy cơ
liên quan đến polyp ác tính có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 là:
(1) Tuổi ≥ 50
(2) Polyp đơn độc
(3) Kích thước polyp ≥ 10 mm
(4) Sỏi kết hợp polyp
(5) Siêu âm hình ảnh polyp bờ không đều
(6) Polyp không cuống
(7) Đau bụng dưới sườn phải
 111

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối chiếu ở bảng 3.38, những bệnh nhân có
từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên thì tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp tăng dần từ
1,5% đến 100%.
Bệnh nhân có 5 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là
24,1%, có 6 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ này tăng lên 68,8%, và nếu 7 yếu tố nguy cơ thì
tỷ lệ tăng đến 100%. Như vậy càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp càng tăng.
Xác suất sỏi kết hợp với polyp để dẫn đến nguy cơ polyp hóa ác xảy ra chỉ
16,5%, trong khi đó xác suất xảy ra để polyp không có cuống dẫn đến ung thư biểu
mô tuyến dạng polyp là 33,2%. Tương tự xác suất lần lượt xảy ra cho polyp đơn độc
là 20,8%, hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều là 97,7%; kích thước polyp lớn hơn
hoặc bằng 10 mm, và tuổi lớn hơn hoặc bằng 50 thì xác suất xảy ra lần lượt là 85%
và 100%.
Theo Terzi [124], nguy cơ ác tính của polyp gặp ở bệnh nhân tuổi trên 60,
kích thước polyp lớn hơn hoặc bằng 10 mm và polyp đơn độc. Trong khi đó
Furukawa [44], xác định các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
là polyp đơn độc ở bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng, polyp lớn hơn 10 mm hoặc
polyp tăng kích thước thì nên phẫu thuật. Kwon [62], đưa ra 3 yếu tố nguy cơ: tuổi
trên 60, kích thước polyp > 10 mm và polyp không cuống. Tác giả nhận xét bệnh
nhân có 3 yếu tố thì khả năng ác tính là 77,8%; 2 yếu tố thì khả năng ác tính là
28,6% và một yếu tố thì khả năng ác tính 7,7%. Can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân
có triệu chứng hoặc bệnh nhân có từ một hay nhiều hơn các yếu tố nguy cơ.
 112

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 330 bệnh nhân được cắt túi mật do polyp lành và ác tính tại
hai Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, dựa
trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm và tổn thương mô bệnh học của polyp
túi mật, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1.Đặc điểm lâm sàng
- Polyp túi mật hầu hết không có triệu chứng đau bụng. Một số ít trường hợp
có đau bụng nhưng không đặc trưng, tính chất đau không rõ và chỉ gặp ở bệnh nhân
polyp kết hợp với sỏi hoặc polyp ác tính.
2. Đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, độ nhạy và độ chính xác
của siêu âm khi polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm
- Siêu âm giúp xác định được kích thước polyp < 10 mm và ≥ 10 mm và qua
đối chiếu không có sự khác biệt với bệnh phẩm; siêu âm xác định số lượng đơn
polyp và đa polyp, polyp kết hợp với sỏi, hình ảnh polyp bờ đều hoặc không đều.
Siêu âm khó có thể xác định được chính xác các yếu tố như: vị trí polyp, cuống
polyp và số lượng mỗi polyp trong đa polyp.
- Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật:
+ Đối với polyp có kích thước < 10 mm, độ nhạy là 92,5%, và độ chính xác
là 92.6%.
+ Đối với polyp có kích thước ≥ 10 mm, độ nhạy là 92,8%, và độ chính xác
là 92,6%.
+ Giá trị siêu âm chẩn đoán polyp tại điểm cắt kích thước 10,5 mm có độ
nhạy cao nhất 91,3% (đường cong ROC).
Như vậy, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ tin cậy và cần
được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán polyp túi mật.
3. Các yếu tố nguy cơ, đề xuất về chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng ung thư biểu mô tuyến
túi mật dạng polyp càng cao, với các đặc điểm:
 113

- Tuổi người bệnh lớn hơn hoặc bằng 50: polyp túi mật ở những bệnh nhân
tuổi lớn hơn hoặc bằng 50 có khả năng ung thư biểu mô tuyến gấp 9 lần ở những
bệnh nhân tuổi dưới 50.
- Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều có khả năng ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp tăng gấp 18 lần so với hình ảnh polyp bờ đều.
- Số lượng polyp: Bệnh nhân đơn polyp thì có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến
dạng polyp tăng gấp 10 lần so với bệnh nhân đa polyp.
- Polyp kết hợp với sỏi: Sỏi kết hợp với polyp có khả năng ung thư biểu mô
tuyến dạng polyp tăng gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi.
- Polyp không cuống: Polyp không cuống gặp ở ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp khá cao, và có nguy cơ ác tính tăng gấp 6 lần so với polyp có cuống.
ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
- Polyp có kích thước ≥ 10 mm thì khả năng ung thư biểu mô tuyến dạng
polyp tăng gấp 21 lần so với polyp có kích thước < 10 mm. Kích thước polyp ≥ 10
mm cần được chỉ định phẫu thuật.
- Popyp có kích thước < 10 mm: nên chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân có
các yếu tố nguy cơ kèm theo như tuổi ≥ 50, polyp đơn độc và hoặc là polyp kết hợp
với sỏi túi mật.
 114

KIẾN NGHỊ
1. Tầm soát có kế hoạch polyp túi mật trong dân số bằng siêu âm, theo dõi định kỳ
6 tháng / lần đối với những polyp có kích thước < 10 mm mà tuổi < 50. Nếu hình
ảnh siêu âm polyp không đồng nhất, bờ không đều thì có khả năng nguy cơ ác tính.
2. Qua siêu âm nên phân tích kỹ độ phản âm của từng loại polyp, chú ý polyp tuyến
vì có khả năng ác tính và polyp cholesterol là loại thường gặp trên lâm sàng.
3. Hình ảnh polyp cholesterol trên siêu âm là hình phản âm dày, dạng nốt. Nếu
chưa có triệu chứng lâm sàng thì nên có kế hoạch theo dõi bằng siêu âm 6 tháng/lần
vì chưa thấy tỷ lệ hóa ác trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như trên y văn.
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

1. Nguyễn Đình Tuyến, Trần Thiện Trung (2010). “ Giá trị siêu âm chẩn
đoán polyp túi mật đối chiếu mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội
soi”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 14 (4), tr. 45-50.
2. Nguyễn Đình Tuyến, Trần Thiện Trung (2011). “Thương tổn mô bệnh học
của polyp túi mật và các yếu tố nguy cơ.” Y học thành phố Hồ Chí Minh,
tập 15 (2), tr. 82-87.
3. Nguyễn Đình Tuyến, Trần Thiện Trung (2011). “ Ung thư tuyến túi mật
và các yếu tố liên quan”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 15
(4), tr. 26-31.
4. Nguyễn Đình Tuyến, Trần Thiện Trung (2011). “ Lâm sàng, giá trị siêu
âm chẩn đoán polyp túi mật đối chiếu mô bệnh học sau mổ qua 330
trường hợp”. Y học Việt Nam, tập 393 (2), tr. 35-41.
 115

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Tôn Thất Bách và cs (2003). “Polyp túi mật- nghiên cứu đối chứng lâm sàng,
hình ảnh siêu âm và thương tổn giải phẫu bệnh”. Ngoại khoa, tập 53 (2),tr.20-
26.
2. Nguyễn Tấn Cường (2004). “Điều trị viêm túi mật cấp tính và mạn tính”.
Điều trị ngoại khoa tiêu hoá. Nhà xuất bản Y học. tr. 103-113.
3. Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Trung Tín, Nguyễn Phát Đạt (2008). “Đặc điểm
lâm sàng, siêu âm và mô bệnh học của u cơ tuyến túi mật”.Chuyên đề Ngoại
khoa tr. 1-6.
4. Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương (2004). “Siêu âm chẩn đoán, trích
dịch từ Diagnotis Ultrasound (Mosby)”, Nhà xuất bản Y học TP.Hồ Chí Minh,
tr.175- 224.
5. Nguyễn Đình Hối và cs (2002). “Ung thư túi mật gặp ngẫu nhiên trong mổ
nội soi”. Ngoại khoa, tập 15 (5), tr. 36-44.
6. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). “Sỏi đường mật”, Nhà xuất bản
Y học, tr. 216- 302.
7. Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín (2010). “Polyp túi mật và các yếu tố tiên
lượng ác tính”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14 (1), tr. 187-192.
8. Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2006). “Kết quả điều trị phẫu
thuật các tổn thương đường mật chính”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(1), tr. 1-
10.
9. Phạm Đình Lựu ( 2008).“Sinh lý học y khoa”. Nhà xuất bản Y học, tr. 335-
340.
10. Nguyễn Tăng Miên và cs (2008). “Cắt túi mật nội soi điều trị polyp túi
mật”. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12 (4), tr. 225- 229.
11. Mai Khắc Nhu, Đào văn Long (2002). “Bước đầu tìm hiểu giá trị của siêu
âm hai chiều trong chẩn đoán polyp túi mật có đối chiếu với phẫu thuật - giải
phẫu bệnh lý”. Y học thực hành, tập 408 (2), tr. 64-66.
 116

12. Trần Văn Phơi, Trần Phùng Dũng Tiến (2004), “Điều trị polyp túi mật
bằng phẫu thuật nội soi”. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8 (1), tr. 10 – 13
13. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (1999). “Atlas giải phẫu người”
trích dịch từ Netter FH. Nhà xuất bản Y học, tr. 298-312.
14. Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Hồng Việt ( 2011). “ Đặc điểm lâm sàng,
siêu âm và kết quả điều trị polyp túi mật bằng phẫu thuật nội soi”. Tạp chí Y
Dược học Quân sự số chuyên đề Ngoại bụng, tr. 50 – 54.
15. Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết (2009). “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội
soi polyp túi mật”. Ngoại khoa, tập 59, (3), tr. 10-14.
16. Nguyễn Trung Tín (2006). “Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các thương
tổn dạng polyp của túi mật đối chiếu với kết quả phẫu thuật và mô học”.
Chuyên đề Ngoại- Sản., Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản tập 10, (1), tr.53-57
17. Nguyễn Sào Trung (2003). “Bệnh gan và đường mật”. Bệnh học tạng và hệ
thống. Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 150-
162.
Tiếng Anh
18. Adriaan C, Vriesman VB, Smithuis R, et al (2006). “Gallbladder: Wall
thickening”. Am J Roentgenol, 188, pp. 495-501.
19. Akyürek N. Salman B. Irkörücü O, Tatlicioğlu E (2005). “Ultrasonography
in the diagnosis of true gallbladder polyps”. HPB Oxford 7(2), pp. 155–158.
20. Al-Khurry LE, Alsalihi S, Alkhafaji KK (2005). “Gallbladder benign
hamartous polyp: Case report”. I J Gastro Enterol 5, (1), pp. 612-622.
21. Andreano A, Laeseke P, Lava M (2010). “Asymptomatic metastatic
melanoma of the gallbladder diagnosed with contrast-enhanced
ultrasonography”. J Ultrasound Med 29, pp. 1133–1137.
22. Ansari SM, Banu S, Awal MA, et al (2007). “Polypoid gallbladder lesions:Is
it necessary for immediate surgery?” Banglades Med Res counc Bull 33,
pp.44- 47.
 117

23. Bartlett DL, Fong Y (1998). “ Gallbladder cancer” J Hepatobilli Pancret

Surg 5, pp. 211-224.
24. Beck PL, Shaffer EA, Gall DG, et al (2007).“The natural history and
significance of ultrasonographically defined polypoid lesions of gallbladder
in children”. J Pediatr Surg, 42 (11), pp. 1907-1912.
25. Behrms KE (2007). “Gallbladder polyps: When to cut, When to cut bait”
DSU of Florida, pp. 3261-3266.
26. Berk RN, Vandervegt JH, Lichtenstein JE (1983). “The hyperplastic
cholecystoses: Cholesterologis and adenomamyomatosis”. Radiology 146,
pp. 593- 401.
27. Boscak AR, Hawary MA, Ramsburgh SR (2005). “Adenomyomatosis of
the gallbladder”, Radiology, pp. 1-11.
28. Burgess P, Murphy PD, Clargue MB (1991). “Adenocarcinoma of the
gallbladder- a 5 year review of outcome in Newcastle upon Tyne”. JR Soc
Med, 84, pp. 84-86.
29. Canturk Z, Senturk O, Canturk NZ, et al (2007). “Prevalence and risk factors
for gall bladder polyps”. East African Med Journal, 84, pp. 336-341.
30. Carrera GM, Ochsner (1957). “Polypoid mucosal lesions of gallbladder”
JAMA 22, pp. 888-892.
31. Catalano OA, Sahani DV, Kalva SP, et al (2008). “ Image of gallbladder”
Radio Graphics 28, pp.135–155.
32. Channa MA, Zubair M, Mumtaz TA, et al (2009). “Management of polypoid
lesions of the gall bladder”. J Pakist Surg, 14, pp. 77-79.
33. Chattoppadhyay D, Lochan R, Balupuri S, et al (2005). “Outcome of
gallblader polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound
scanning: A nine year experience”. W J Gastroenterol, 11, pp. 2171-2173.
34. Chawrtz LH, Black J, Fong Y et al (2002).“Gallbladder carcinoma:Finding
at MR imaging with MR cholangiopancreatography”. Jcomput Assist
Tomogr, 26,(3), pp. 4005-4010.
 118

35. Ching BH, Yeh BM, Westphalen AC et al (2007). “CT differentiation of

adenomyomatosis and gallbladder cancer”. AJR, 189, pp. 62–66.
36. Choi JH, Yun JW, Kim YS and et al (2008): Pre-operative predictive factors
for gallbladder cholesterol polyps using conventional diagnostic
imaging.WJGastro enterol, 14, (44), pp. 6831-6834.
37. Christensen AH, Ishah KG (1970). “Benign tumor and pseudotumors of the
gallbladder: Report of 180 cases”. Arch Path 90, pp. 243-232.
38. Colecchia A, Laroca A, Scaioli E, et al (2009). “Natural history of small
gallbladder polyps is benign: Evidence from a clinical and pathogenetic
study”. Am J Gastroenterol, 104, pp. 614- 629.
39. Collett JA, Allan RB, Chisholm RJ, et al (1998). “Gallbladder Polyps:
Prospective study”. J Ultrasound Med, 17, pp. 207- 211.
40. Csendes A, Burgos AM, scendes P, et al (2001). “Late follow-up of polypoid
lesions of the gallbladder smaller than 10 mm”. Ann surg 234, pp. 657- 660.
41. Diehl AK (1983). “Gallstone size and the risk of gallbladder cancer”. JAMA,
50, pp. 2323-2326.
42. Ersoz C, Uguz A, Ergoren Y et al (2004). “A tubulopapillary adenoma of a
gallbladder in a child of three years”. Pediat Surg Int 19, pp. 789-790.
43. Farinon. AM (1991).“Adenomatous polyps of the gallbladder adenomas of
the gallbladder”. HPB Surg 3, pp. 251-258.
44. Furukawa H, Kosuge T, Shimada K, Yamamoto J (1998). “Small polyppoid
lesions of the gallbladder: Differential diagnosis and surgical indications by
Helical Computed Tomography”.Arch Surg 133, pp. 735-739.
45. Gomez JS (2005). “Volume ultrasound: usefulness of the render view in the
characterization of gallbladder polyps”. GE healthcare, pp. 101-103.
46. Gupta Sk, Shukla VK (2010). “Gallbladder cancer etiopathology and
treatment” Health Administrator 17, (1), pp. 134-142.
 119

47. Hashimoto M, Itih K, Takeda K, et al (2008). “Evaluation of biliary

abnormalities with 64- channel multidetector Ct”. Radio Graphics 28, pp.
119-134.
48. Hirooka Y, Naitoh Y, Goto H, and et al (1996). “Different diagnosis of
gallbladder masses using colour doppler ultrasonography”.J Gastroenterol
and Hepatol, 11, pp. 840-846.
49. Holloway BJ, King DM ( 1997). “Ultrasound diagnosis of metastatic
melanoma of the gallbladder”. British J Radiol,70, pp. 1122-1125.
50. Hoppell BE, Breger RK, Vu AT (2001). “High-Resolution MRCP imaging
using 3D fast imaging employing steady-state acquisition (FIESTA)”.
Radiology, pp. 421- 422.
51. Huang CH, Lien HH, Jeng JY et al (2011). “Role of laparoscopic
cholestectomy in the management of polypoid lesions of the gallbladder”.
Surg Laparosc Endosc Percutan Teach 11(4), pp. 242 - 247.
52. Ito H, Hann LE, Angellica MD, et al (2009). “Polypoid lesions of
gallbladder: diagnosis and follow up”. J Am Coll Surg 4, pp. 570-577.
53. Jiao WA, Qi LY (2003). “Relationship between cholecystolithiasis and
polypoid gallbladder”. J Zheji 4, (5), pp. 620 -622.
54. Kim HD, Kim SR, Song SY, et al (2003). “A large fibrous polyp of the
gallbladder mimicking a polypoid carcinoma”. J Gastroenterol, 38, pp.
1008-1012.
55. Kimura K, Fujita N, Noda Y, et al (2001). “Differential diagnosis of large
sized pedunculated polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultra
sonography: a prospective study”. J Gastroenterol,36, pp. 619-622.
56. Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, et al (1988). “Diagnosis
and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder”. Arch Surg
123,(1)pp. 26-9.
 120

57. Koh T, Taniguchi H, Kunishima H, Yamagishi H (2000). “Possibility of

differential diagnosis of small polypoid lesions in the gallbladder using
FDG- PET”. Radiology 3(5), pp. 213-218.
58. Kohya N, Kitahara K, Miyazaki K(2010 ). “Rational therapeutic strategy for
T2 gallbladder carcinoma based on tumor spread”.WJGastroenterol 28,
(16), pp. 3567-3572.
59. Kratzer WG, Haenle, MM et al (2008). “Ultrasonographically detected gall
bladder polyps: A reason for concern?A seven-year follow-up study” BMC
Gastroenterol 8, pp. 41-54.
60. Krstic M, Alempijevic T, Stimec B et al (2007). “Gallbladder villous
adenoma in a patient with acromegaly: Acase report”. W J Gastroenterol, 13,
pp. 3144 -3146.
61. Kubota K, bandai Y, Araki Y (2003). “Giant hyperplastic polyp of the
gallbladder: A case report”. J Clin Ultrasound 24, pp. 203-206.
62. Kwon W, Jang JY, Lee SE, et al (2009). “Clinicopathilogic features of
polyppoid of the gallbladder and risk factors of gallbladder cancer” J Korean
Med Sci 24, (3), pp. 481-487.
63. Lazcano-Ponce EC, Miquel JF, Munoz N, et al (2001). “ Epidemiology and
molecular pathology of gallbladder cancer”. C A Cancer J Clin: 51, pp. 349-
364.
64. Lee JS, Choi IS, Yea BK, Sim MS (2002). “Laparoscopic cholestectomy
forpolypoid lesions of the gallbladder”. Korean Hepatobill Pancreat Surg,
6,(1), pp. 53-58.
65. Levy AD, Murakata AL, Abbott MR, Rohrmann CA (2001). “Gallbladder
carcinoma:radiologic-pathologic correlation”.Radiographic21, pp. 295- 314.
66. Levy AD, Murakata AL, Abbott MR, Rohrmann CA (2002). “ Benign
tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts:
Radiologic - pathologic correlation”. Radiographic 22, pp. 387-413.
 121

67. Li XY, Zheng CJ, Chen J, Zhang JX (2003). “Diagnosis and treatment of
polypoid lesions of the gallbladder”. J Surg, pumc hospital, Cams and
Pumc,Beijing 25,(6), pp. 689-93.
68. Lin WR, Lin DY, Tai DI, et al (2007). “Prevalence of and riks factors for
gallbladder polyps detected by ultrasonography among healthy
chinese:Analysis 34669 cases”. J Gastroenterol and Hepatol 262, pp. 133-
139.
69. Ljubicic N, et al (2001). “Management of gallbladder polyps: an optimal
trategy proposed”. Acta Clin Croat, 40 (1), pp. 57-60.
70. Lou MW, Hu WD, Fan Y, Chen JH, Yang GF (2004). “ CT biliary
cystoscopy of gallbladder polyps”. W J Gastroenterol 10,(8), pp. 1204-
1207.
71. Maeyama R, Yamaguchi K, Noshiro H et al (1998). “A large inflammatory
polyp of the gallbladder masquerading as gallbladder carcinoma”. J
Gastroenterol, 3, 33, pp. 770 -774.
72. Majeski JA (2003). “Polyps of the gallbladder”. J Surg Med of South
Carolina, pp. 2945- 2946.
73. Meacock LM, Sellars ME, Sidhu PS(2010). “Evaluation of gallbladder and
biliary duct disease using microbubble contrast- enhanced ultrasound”. The
Britis J Radiol, 83 pp. 615- 627.
74. Mehrotra AK, Col EC, Sobin LH (2009). “Cases from the armed forces
Institute of pathology Peutz-Jeghers polyp of the gallbladder”. VH-Journal
Endoscopy 8, (4), pp. 1-3.
75. Meriggi F (2006).“Gallbladder carcinoma surgical therapy. An overview” J
Gastrointest in Liver Dis 15(4), pp. 333-335.
76. Mingoli A, Brachini G, Petroni R, et al (2005). “Squamous and
adenosquamous cell carcinomas of the gallbladder”. J Exp Clin cancer
Res,24,pp. 145-150.
 122

77. Mohammad S, Hinduja T, Fatim S (2008). “Acomplications Of

laparoscopiccholecystectomy in acute cholecystitis”. J Surg Pakist 13, (2),
pp. 59-61.
78. Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi Y, et al (1996). “Natural history of
polypoid lesions in the gallbladder”. Gut 39, pp. 860-862.
79. Myers RP, Shaffer EA, Beck P (2002). “Review Gallbladder
polyps:epidemio logy, natural history and management”. Can J
Gastroenterol 16 (3), pp.187-194.
80. Nabatam N, Shirai Y, Nishimura A, et al (2004). “High risk of gallbladder
carcinoma in elderly patients with segmental adenomyomatosis of the
gallbladder”. J Exp Clin Cancer Res 23(4), pp. 593-598.
81. Nagral SJ (2005). “ Anatomy relevant to cholestectomy”. JMin Access Surg
1(2), pp. 53-58.
82. Nevin JE, Moran TJ, Kay S (1976). “Carcinoma of the gallbladder: staging,
treatment, and prognosis”. Cancer, 37, pp. 141-148.
83. Nishida C (2004). “ Appropriate body-mass index for Asian populations and
its implications for policy and intervention strategies”. Lancet 363, pp. 157-
163.
84. Nishihara K, Yamaguchi K, Hashimoto H et al ( 1991). “ Tubular adenoma
of the gallbladder with squamoid spindle cell metaplasia: Report of three
cases with immunohistochemical study”. Acta Pathol Jpn 41, pp. 41-45.
85. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Fukunaga K (2006). “Dual-time-point 18 F-
FDG PET for the evaluation of gallbladder carcinoma”. J Nucl Med 47,pp.
633 - 638.
86. Numata K, Oka H, Morimoto M, et al (2007).“ Differential diagnosis of
gallbladder disease with contrast enhanced hamonic gray scale gallbladder
ultrasonography”. J Ultrasound Med 26, pp. 763-774.
 123

87. Oe A, Kawabe J, Torii K, Kawamura et al (2006). “Distinguishing benign

from malinant gallbladder wall thickening using FDG- PET”. Ann
NucleMed 20,(10), pp. 699-703.
88. Okamoto M, Okamoto H, Kitahara F, et al (1999). Ultrasonographic evidence
of association of polyps and stones with gallbladder cancer”. Ann J
Gastroenterol 94, (2), pp. 446-450.
89. Pandey MJ, Sood BP, Shukla RC et al (2000) “Carcinoma of the gallbladder:
Role of sonography in diagnosis and staging”. Inc J Clin Ultrasound 28, pp.
227–232.
90. Park JY, Hong SP, kim YJ (2009). “Long-term follow up of gallbladder
polyps”. J. Gastroenterol and Hepatol 24, pp. 219–222.
91. Pejić MA, Milić DJ (2003). “Surgical treatment of polypoid lesions of
gallbladder”. Srp Arh Celok Lek 131(7-8), pp. 319-24.
92. Petrovic B, Petrovic A, Zivkovic V et al (2010).“Intestinal type of villous
adenoma of gallbladder”. Acta Medica Medianae 49, pp. 50 -54.
93. Pitiakoudis M, Papanas N, polychronidis A, et al (2008). “ Double gallbladder
- two pathologies: A case report”. Acta Chir Belg 108, pp. 261-263.
94. Price RJ, Stewar ET, Foley WD et al (1982). “Sonography of polypoid
cholesterolosis ”. Am Roent Ray 139, pp. 1197-1198.
95. Rawat NS, Negi A, Sangwan S, et al (2006). “Aggressive adenocarcinoma
of gallbladder with distant metastases and venous thrombosis at nitial
presentation”. Ind J Radiol Imag 16, 4, pp. 499-501.
96. Ri AA, Sieu LQC, Sing A, et al (2001). “Multiple adenomatous polyps of the
gallbladder presenting as carcinoma of the gallbladder: Case report”.Eur J
Surg 167, pp. 915 - 917.
97. Roa I, Aretxabala XD, Araya JC, et al (2006). “Preneoplastic lesions in
gallbladder cancer” J surg oncol 93, pp. 615-623.
98. Roobolamini SA, Tehani RS, Razavi MK et al (1994). “Imaging of
gallbladder carcinoma”. Radiographics, 14, pp. 291-306.
 124

99. Ruhe AH, Zachman JP, Mulder BD etal ( 2007). “Cholesterol polyps of the
gallbladder:Ultrasound demonstration”. J Clin Ultrasound pp. 368-388.
100.Saavedra JA, Henson DE, Sobin LH (1992). “The WHO histological classifi
cation of tumors of the gallbladder and extrahepatic bile ducts”. Cancer 70,
pp. 410-414.
101.Saleh H, Walz D, Ehrinpreis M (2008). “Polypoid lesions of the gallbladder:
Diagnostic and management challenges”. J Gastrointestin Liver Dis 17, pp.
251-253.
102.Schwartz LH, Black J, Fong Y (2010). “Gallbladder carcinoma:Finding at
the MR imazing with MR cholangiopancreatography”. J Comput Assist
Tomogr 6 (3), pp. 405-410.
103.Sermon A, Himpens J, Leman G(2003). “Symptomatic adenomyomatosis of
the gallbladder- Report of a case”. Acta Chir Belg 103, pp. 225-229.
104.Shaffer MD, Eldon A (2008). “Gallbladder cancer”. Gastroenterol Hepatol
4, (10), pp. 737- 741.
105.Shamiyeh A, Wayand W (2004). “Laparoscopic cholecystectomy: Early and
late complications and their treatment”. Arch Surg 389, pp. 164–171.
106.Shi SJ, Wang JS, Liu G et al (2002).“ Early diagnosis of primary gallbladder
carcinoma”. HPBD Int 1, pp. 273-275.
107.Shim SJ, Lee KT, Lee JK, et al (1999). “Prevalence and risk of gallbladder
polyps check in the healthy”. Korea J Med 57 (6), pp. 1014-1020.
108.Shimada H, Endo I, Togo S, et al (1997). “The role of lymph node dissection
in the treatment of gallbladder carcinoma”. Am Cancer Society 79, pp. 892-
899.
109.Shinchi K, Kono S, Honjo S, Imanishi K, Hirohata T(1994).“Epidermiology
of gallbladder polyps: An ultrasonographic study of male self-defense
official in Japan”. Scand J Gastroenterol 29, pp. 7- 10.
110.Shinhar S, Nobel M, Shimonov M, et al (1993). “Technetium - 99m –H
HIDA scintigraphy versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography
 125

in demonstrating bile leaks after laparoscopic cholecystectomy”. J Nucl Med

39, pp. 1802-1804.
111.Shinkai H, Kimura W, Mito T(1998).“Surgical indications for small
polypoid lesions of the gallbladder”. Am J Surg: 175, pp. 114-117.
112.Shiwani MH ( 2007), “Surgical management of gallbladder carcinoma”, J
Pak Med Assoc 57,(2), pp. 87- 90.
113.Shrikhande SV, Barreto SV (2009). “Surgery for gallbladder cancer: The
need to generate greater evidence”. W J Gastrointest Surg 30 (1), pp. 26-29.
114.Sikora SS, Singh RK (2006). “Surgical strategies in patients with gallbladder
cancer: Nihilism to Optimism”. J Surg Oncology, 93, pp. 670 – 681.
115.Singh S, Ansari MA, Narayan G (2012).“Pathobiology of gallbladder
cancer” J India Med Sci 56, pp. 35-45.
116.Stephen AE, Berger DL et al (2001). “Carcinoma in the porcelain
gallbladder”. Surgery 129, (6), pp. 699-703.
117.Steyerberg EW (2009). “Clinical prediction models”. Springer, pp. 2007-
2010.
118.Stokes MC, Burnette R, Ballard B, et al (2007). “Adenomatous hyperplasia
of the gallbladder”. JNMA 99 (8), pp. 959-961.
119.Stringer MD, Ceylan H, Ward K, et al (2003). “Gallbladder polyp in children
classification and management”. J Pediatr. Surg 38,pp. 1680-1684.
120.Sugiyama M, Antoni Y, Muto T, et al (1995). “Large cholesterol polyps of
the gallbladder: Diagnosis by means of US and endoscopic US”. The
Radiology 196, pp. 493-497.
121.Sugiyama M, Atoni A, Yamato T (2000). “Endoscopic ultrasonography for
differencial diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical
and follow up seriers”. Gut 46, pp. 250-254.
122.Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H (2004). “Diagnosis and treatment
of polypoid lesions of the gallbladder: report of 194 cases”. Hepatobilliary
Pancreat Dis Int 3, pp. 591-594.
 126

123.Takii Y, Shirai Y, Kanehara HO (1994). “Obstructive jaundice caused by a

cholesterol polyp of gallbladder: Report a case”. Jpn J Surg 24, pp. 1104 -
1106.
124.Terzi C, Sokmen S, Seckin S et al (2000). “ Polypoid lesions of the
gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative
indications”. Surgery 127, pp. 622-7.
125.Trivedi V, Gumaste VV, Liu S, Baum J (2008). “Gallbladder cancer:
adenoma - carcinoma or dysplasia-carcinoma sequence”. Gastroenterol
Hepatol 4,10, pp.735-741.
126.VanBredaVriesman AC, Engelbrecht MR, Smithuis HM (2007). “Diffuse
gallbladder wall thickening: differential diagnosis”. Ann J R 188, pp: 495-
501.
127.Vandermeer TJ, Mcleod MK, et al (2009). “Gallbladder tumors”. Emedicine
General Surgery pp. 1-27.
128.Wolf P, Bhargava P, Pellegrini, Wu PC( 2010) “Management of unsuspected
gallbladder cancer in the era of minimally invasive surgery”. J Cancer
Therapy,1, pp. 152-159.
129.Xu HX, Yin XY, Lu MD (2003). “Comparison of three- and two-dimensio
nal sonography in diagnosis of gallbladder diseases”. J Ultrasound Med 22,
pp. 181–191.
130.Xu HX (2009). “Contrast-enhanced ultrasound in the biliary system:Potential
uses and indications”. WJ Radiol 1(1), pp. 37–44.
131.Yalcin S (2004). “Carcinoma of gallbladder”. Orphanet, pp. 1-5.
132.Yeh CN, Jan YY, Chao TC et al (2001). “Laparoscopic cholecystectomy for
polyppoid lesions of the gallbladder: A Clinicopathologic study”.Surg
Laparosc Percutaneous Tech. 11(3), pp. 176-181.
133.Yoshida T,Matshumoto T, Sasaki A (2000).“Laparoscopic cholestectomy in
the treatment of patients with gallbladder cancer”. J Am Coll Surg 191, (2),
pp.158-163.
 127

134. Yoshimitsu K, Honda H, Kaneko K et al (1997) “Dynamic MRI of the

gallbladder lesions: Differentiation of benign from malignant”. JMRI 7, (4),
pp. 696-701.
135. Zissin R, Osadchi A, feinberg MS anf et al (2003). “CT of a thickened-wall
gallbladder”. British J Radiol, 76, pp. 137–143.
 PHỤ LỤC 1

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Họ và tên BN: Tuổi Giới 1. nam 2. nữ

Nghề nghiệp DTộc
Quê quán: Tổ Thôn Xã (Phường) Huyện (Quận)

Tỉnh (thành phố)

Điện thoại Số hồ sơ Mã bệnh án
Email:
Ngày vào viện:
Ngày phẫu thuật:
Tiền sử: Thời gian phát hiện bệnh: Tháng Năm
Siêu âm có polyp thì mổ ngay
Được theo dõi bằng siêu âm Kích thước lớn dần mm
Hoàn cảnh nhập viên:
Có triệu chứng siêu âm phát hiện theo dõi qua siêu âm
Đái đường BMI
Đau quặn mật : Có không
vị trí: thời gian Hướng lan
Liên quan bữa ăn: có không
Dùng thuốc giảm co thắt : có không
Thời gian đau: <6M 6-12M >12M
(1) Ông hay bà đau bụng ở vị trí nào, đau bao lâu, khi nào? từ bao giờ?
(2) Ông hay bà đã từng bị viêm loét dạ dày tá tràng, đau tim, xơ gan hay bệnh lý
gan nào khác, bệnh phổi hay các bệnh khác?
(3) Các thành viên trong gia đình của ông hay bà có ai bị cắt túi mật do u hay do
polyp túi mật, sỏi túi mật, do một bệnh nào khác?
(4) Ông hay bà mỗi lần đau như vậy có dùng thuốc giảm đau hay giảm co thắt
hay có đi khám bác sỹ tư nào không, có cho nội soi dạ dày hay không?
(5) Mỗi lần đau dưới sườn phải hay đau thượng vị, ông hay bà ăn uống có đầy
bụng chậm tiêu, có ói, có sốt, tiêu lỏng, vàng da kèm theo hay không?
Ói: có không
Trước cơn đau Trong cơn đau sau cơn đau
Chậm tiêu có không
Sốt: có không Rối loạn tiêu hóa: có không
Vàng da có không

Nội soi dạ dày: có không

 Viêm Hp (+) Hp(-)
Loét Hp (+) Hp(-)
Cận lâm sàng
HC BC Hb Hct Billirubin: TT GT TT
ALT AST Triglyceride Nhóm máu
Glucose Amylase Cholesterol LDL HDL
AFP CEA CA19-9 Vgan B VganC
Siêu âm
Polyp cancer đáy thân Phễu ống cổ Toàn thể
Vị trí
Kích thước
Số lượng
Thành túi mật: mm Kích thước đường mật chính: mm,
dãn  không dãn
Dịch quanh túi mật có không
Xâm lấn gan , Hạch 
CT scan túi mật
Polyp cancer đáy thân Phễu ống cổ Toàn thể
Vị trí
Kích thước
Số lượng
Thành túi mật: mm Dịch quanh túi mật
Xân lấn: Gan Đường mật Rốn gan khác
Sỏi kết hợp polyp
đáy thân Phễu ống cổ Toàn thể
Vị trí
Kích thước
Số lượng
Đặc điểm mô bệnh học
1. polyp cholesterol 2. polyp tăng sản 3. polyp viêm
4. bệnh cơ tuyến 5. ung thư tuyến 6. u tuyến
Độ biệt hóa 1. Tốt 2. vừa 3. kém
Nghịch sản: 1.Nhẹ 2. vừa 3. Nặng
Phẫu thuật
1/Cắt túi mật nội soi
Dễ viêm dính cắt ngược dòng cắt xuôi dòng
Dạng ống cổ túi mật Dạng đm túi mật
2/Cắt túi mật mở
Cắt túi mật đơn thuần Cắt thùy gan kèm theo
3/ Mô bệnh phẩm sau mổ
Polyp cancer đáy thân Phễu ống cổ Toàn thể
Vị trí
Kích thước
Số lượng
Có cuống
Không có cuống
Sỏi kết hợp polyp
đáy thân Phễu ống cổ Toàn thể
Vị trí
Kích thước
Số lượng
Số ngày nằm viện 
Biến chứng
Nhiễm trùng vết mổ thoát vị di căn lỗ troca khác
Siêu âm sau mổ
1. Bình thường 2. Tụ dịch dưới gan 3. Dịch ổ bụng 4. khác
 PHỤ LỤC 2
HÌNH MINH HỌA

1/ Polyp cholesterol

Hình 1. Polyp cholesterol

a) Đa Polyp Cholesterol
b) Polyp được phủ bởi biểu mô túi mật lành tính, bên dưới có các tinh thể
Cholesterol (mũi tên), xung quanh có các bọt bào. số tiêu bản: Y 11401/2010
Bệnh nhân: Nguyễn thị NH 57 tuổi, Số hồ sơ: B10- 0070375
2/ Utuyến
2.1. U tuyến nhánh

a
HÌnh 2.a. Hình ảnh siêu âm đồng nhất bờ đều

b
Hình 2.b. Hình ảnh mô bệnh học u tuyến nhánh, số tiêu bản: Y 20350/2010
Bệnh nhân: Bùi thị Kim T, Số hồ sơ: 10-0023022
Polyp được phủ bởi biểu mô túi mật lành tính, niêm mạc túi mật có nơi tăng sản dạng
polyp. Bề mặt phủ bởi biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, lymphô bào, nhiều
mạch máu dãn rộng.

Hình 3. Siêu âm hình ảnh phản âm kém, không đồng nhất (mũi tên)
Bệnh nhân: Thái Thị Ch.., 52t, số hồ sơ: 0704731
2.2. U tuyến ống nhánh nghịch sản nhẹ

Hình 3 (a,b,c). U tuyến ống- nhánh nghịch sản nhẹ, Số tiêu bản: Y25537/ 2009
Bệnh nhân: Phan thị Ng.., Số hồ sơ : 09-0028302
(a). Hình ảnh phản âm dày, không đồng nhất (mũi tên)
(b). U tuyến ống kích thước 18 mm (mũi tên)
(c). Lớp thượng mô tuyến tăng sản, sắp xếp thành dạng ống (mũ tên) và dạng nhánh. Các
ống và các nhánh này được lót bởi biểu mô trụ cao. Tế bào có nhân không điển hình, tăng
sắc, mô đệm phù nề thâm nhập viêm. Một số tuyến biểu hiện nghịch sản nhẹ.
3/ Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp
Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều

Hình 6. Hình ảnh u phản âm dày, bờ không đều

Bệnh nhân: Sơn Văn V, 28 tuổi, Số hồ sơ: 10- 0031801
Bệnh phẩm là polyp không cuống ở đáy túi mật (mũi tên)

Hình 7. Hình ảnh u phản âm kém, bờ không đều (mũi tên)

Bệnh nhân: Nguyễn thi Th 59 tuổi, Số hồ sơ. A10- 0256877

Bệnh nhân: Hứa thị Minh H, ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa (mũi tên)
Số tiêu bản: Y 13370-2011.
4/ Polyp tăng sản

c
Hình 8 (a,b,c). Polyp tăng sản, Số tiêu bản: Y12314/ 2010
Bệnh nhân: Đào thị thanh Ng, 17 tuổi, Số hồ sơ: 10-14234
(a). Phản âm dày, (b). U kích thước 18 mm
(c). Tổn thương gồm các hốc và ống tuyến cá hình thái rõ ràng, lót bởi thượng mô
trụ đơn, bào tương sáng, nhân tròn nhỏ. ở cực đáy tế bào mô đệm phù nề thâm nhập viêm.
5. Polyp Viêm

c
Hình 10. Polyp viêm, Số tiêu bản. Y5255/ 2011
Bệnh nhân: Diệp Hoàng L, 33 tuổi, Số hồ sơ: A11- 0021125
(a). Siêu âm có phản âm dày, dạng nốt
(b). Kích thước polyp 7 mm
(c). Tổn thương dạng polyp, nhiều tế bào viêm, các ống tuyến rõ. Bề mặt phủ bằng
biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, tổ chức viêm lympho bào, bạch cầu đa nhân
trung tính (mũi tên).
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TP. HỒ CHÍ MINH
PHÒNG KHTH

XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

Người yêu cầu xác nhận: Thsỹ. Nguyễn Đình Tuyến, lớp NCS ( 2009- 2012)
TT HỌ TÊN BN TUỔI SỐ NV C.ĐOÁN NGÀY PT
1 Bùi Đức Cẩm H. 40 06-39239 POLYP 15/05/06
2 Bùi thị H. 48 06-39497 POLYP 20/05/06
3 Nguyễn thị Thanh TH 29 06-39510 POLYP 19/05/06
4 Trần thị L. 52 06-48000 POLYP 20/06/06
5 Trần văn NG. 47 06-52791 POLYP 17/07/06
6 Nguyễn thị H. 48 06-58827 POLYP 12/06/06
7 Trần kim TR. 63 06-41740 POLYP 06/06/06
8 Đoàn thị PH. 44 06-58828 POLYP 07/08/06
9 Nguyễn thị H. 48 06-41848 POLYP 28/05/06
10 Nguyễn thị H. 69 06-75869 POLYP 28/09/06
11 Phạm thị E. 55 06-86946 POLYP 12/10/06
12 Ngô thị Mỹ L. 37 06-880643 POLYP 26/10/06
13 Nguyễn Phy H. 34 06-80734 POLYP 10/10/06
14 Phạm Xuân S. 50 06-80747 POLYP 15/10/06
15 Nguyễn Văn PH. 41 06-82433 POLYP 23/10/06
16 Đoàn thị K. 40 06-78623 POLYP 29/09/06
17 Trần Văn NH. 47 06-89639 POLYP 15/09/06
18 Nguyễn thị Hồng H. 37 06-25141 POLYP 10/02/06
19 Tống thị TH. 48 06-42059 POLYP 28/05/06
20 Đỗ Minh D. 48 06-44252 POLYP 17/06/06
21 Dương thị L. 42 06-44834 POLYP 12/06/06
22 Nguyễn Thanh NG. 34 06-44819 POLYP 21/06/06
23 Châu văn D. 46 06-73973 POLYP 24/08/06
24 Nguyễn Quang TH. 46 06-72193 POLYP 15/09/06
25 Trần thị TH. 45 06-94272 POLYP 23/11/06
26 Nguyễn thị T. 51 06-65479 POLYP 30/08/06
27 Lê thị Kim D. 28 06-66489 POLYP 30/08/06
28 Nguyễn thị Kiều PH. 36 07-114132 POLYP 08/02/07
29 Nguyễn thị TH. 35 07-062530 POLYP 30/07/07
30 Huỳnh Minh TR. 43 07-064326 POLYP 01/08/07
31 Nguyễn thị Kim TH. 43 07-064621 POLYP 03/08/07
32 Trần Thanh H. 36 07-005990 POLYP 08/08/07
TT HỌ TÊN BN TUỔI SỐ NV C.ĐOÁN NGÀY PT
33 Phạm Thị TH. 45 07-078758 POLYP 27/09/07
34 Nguyễn Kim H. 31 07-083471 POLYP 08/10/07
35 Nguyễn Kim TH. 62 07-084331 POLYP 12/10/07
36 Hoàng Văn H. 54 07-085209 POLYP 09/10/07
37 La V. 46 07-25773 POLYP 19/03/07
38 Đỗ Kiều NG. 22 07-29522 POLYP 02/04/07
39 Võ Văn A. 82 07-28749 UNG THƯ 31/03/07
TUYẾN
40 Bùi Minh NH. 25 07-060967 POLYP 17/07/07
41 Phạm thị B. 37 31245 POLYP 23/04/07
42 Nguyễn H. 51 3566 POLYP 10/05/07
43 Phan thị Ái H. 68 100196 UNG THƯ 11/01/07
TUYẾN
44 Đặng thị CH. 55 28918 POLYP 18/04/07
45 Lê Văn V. 39 08-056838 POLYP 14/07/08
46 Nguyễn thị Bé M. 41 09-000770 POLYP 23/12/08
47 Trần Khánh H. 51 09-005287 POLYP 05/05/09
48 Nguyễn Văn D. 67 08-040352 UNG THƯ 03/06/09
TUYẾN
49 Bùi Văn L. 50 08-057672 POLYP 15/07/08
50 Phan Thanh B. 46 08-961120 POLYP 30/07/08
51 Nguyễn Trọng H. 36 08-045334 POLYP 23/06/08
52 Nguyễn thị NH. 46 08-017943 POLYP 26/02/08
53 Nguyễn thị Kim L. 55 08-029088 POLYP 14/04/08
54 Trần thị Phương NH. 39 08-037475 POLYP 05/05/08
55 Trương CH. 63 08-035561 UNG THƯ 02/05/08
TUYẾN
56 Lê Hoàng TH. 23 08-00482 POLYP 13/12/08
57 Nguyễn Văn C. 42 08-075139 POLYP 20/09/08
58 Nguyễn Quốc K. 38 08-087397 POLYP 25/10/08
59 Nguyễn thị NG. 51 08-073169 POLYP 03/09/08
60 Trần Quốc TH. 43 08-055794 POLYP 26/06/08
61 Chu văn H. 53 09-28244 POLYP 17/04/09
62 Nguyễn Đức TH. 27 09-070825 POLYP 17/08/09
63 Trần Văn D. 57 09-0005621 POLYP 18/07/09
64 Nguyễn Đức PH. 35 09-056259 POLYP 11/07/09
65 Phạm thị Thanh D. 43 09-049149 POLYP 10/06/09
66 Nguyễn thị Bích PH. 28 09-052187 POLYP 27/06/09
TT HỌ TÊN BN TUỔI SỐ NV C.ĐOÁN NGÀY PT
67 Chung T. 46 09-040674 POLYP 23/05/09
68 Phan Vĩnh Anh PH. 31 09-035727 POLYP 05/08/09
69 Lê thị L. 34 09-027443 POLYP 18/04/09
70 Lê Hoàng TH. 30 09-100422 POLYP 28/11/09
71 Hà thị X. 58 09-106683 POLYP 15/12/09
72 Bùi thị Xuân T. 24 09-109667 POLYP 23/12/09
73 Ngô thị B. 65 09-093848 UNG THƯ 20/11/09
74 Hoàng Mậu M. 79 09-021279 UNG THƯ 17/03/09
TUYẾN
75 Võ thị H. 40 09-088500 POLYP 06/10/09
76 Nguyễn Văn S. 35 09-094421 POLYP 26/10/09
77 HUN. 37 09-095153 POLYP 20/10/09
78 Nguyễn Thị Đ. 76 10-021431 UNG THƯ 03/04/10
TUYẾN
79 Vũ thị Thanh H. 41 09-009621 POLYP 27/11/09
80 Trần thị Kim L. 58 10-020068 POLYP 11/03/10
81 Nguyễn thị NG. 56 10-030716 POLYP 26/04/10
82 Lê thị PH. 40 10-027206 POLYP 10/04/10
83 Trần thị Ngọc H. 49 10-025759 POLYP 02/04/10
84 Lê thị Tuyết TH. 42 10-025495 POLYP 22/03/10
85 Trương thị B. 56 10-016080 UNG THƯ 08/03/10
TUYẾN
86 Trương Văn H. 56 10-003983 POLYP 18/01/10

Ngày 0 5 tháng 01 năm 2012

Trưởng phòng KHTH
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
PHÒNG NGHIỆP VỤ

DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỔ TẠI

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH
Người yêu cầu xác nhận: ThS. Nguyễn Đình Tuyến lớp NCS ( 2009- 2012)

TT HỌ TÊN TUỔI GIỚI SỐ NV C.ĐOÁN N. MỔ

1 Phan thị L. 52 Nữ 09-0021747 POLYP 12/08/09
2 Phạm thị KH. 46 Nữ 09-0021618 POLYP 11/08/09
3 Trịnh Tiểu Y. 51 Nữ 09-0023719 POLYP 31/08/09
4 Phạm thị H. 56 Nữ 09-0023364 POLYP 27/08/09
5 Huỳnh thị Kim H. 37 Nữ 09-0024278 POLYP 05/09/09
6 Lê văn TH. 54 Nam 09-0024776 POLYP 10/09/209
7 Nguyễn Hoàng Y. 37 Nam 09-0024851 POLYP 18/09/09
8 Nguyễn thị Kim Th 54 Nữ 11-0033158 UNG THƯ TUYẾN 26/11/11
9 Nguyễn thị NH. 35 Nữ 09-0025605 POLYP 18/09/09
10 Đặng Xuân Ng. 56 Nam 09-0026695 POLYP 28/09/09
11 Nguyễn thị TH. 43 Nữ 09-0027367 POLYP 07/10/09
12 Lâm thị C. 51 Nữ 09-0028005 POLYP 12/10/09
13 Bùi thị Anh T. 69 Nữ 09-0027950 UNG THƯ TUYẾN 14/10/09
14 Phan thị Ng. 43 Nữ 09-0028302 POLYP 15/10/09
15 Lê thị H. 60 Nữ 09-0028304 POLYP 16/09/09
16 Nguyễn H. 38 Nam 09-0028778 POLYP 20/10/09
17 Nguyễn thị M. 40 Nữ 09-0029061 POLYP 23/10/09
18 Lưu Nguyệt M. 33 Nam 09-0028812 POLYP 21/10/09
19 Hồ thị Xuân H. 43 Nữ 09-0028994 POLYP 23/09/09
20 Mai thị M. 54 Nữ 09-0029793 POLYP 30/10/09
21 Đoàn Diệp minh TH. 28 Nam 09-0031171 POLYP 14/11/09
22 Phan Hữu T. 39 Nam 09-0031069 POLYP 13/11/09
23 Thái Tăng L. 40 Nam 09-0033174 POLYP 05/12/09
24 Nguyễn The K. 53 Nam 11-0022608 POLYP 16/08/11
25 Đặng Văn NG. 29 Nam 10-0000251 POLYP 23/12/09
26 Trịnh Thiên H. 38 Nam 10-0000469 POLYP 28/12/09
27 Trần Chí T. 31 Nam 10-0001602 POLYP 08/01/01
28 Cao Thúy H. 45 Nữ 10-0001987 POLYP 13/01/10
29 Đỗ thị Thanh TH. 47 Nữ 10-0000702 POLYP 27/12/09
30 Trần thị Hồng CH. 51 Nữ 10-0001249 POLYP 05/01/10
31 Bạch thị TH. 49 Nữ 10-0000172 POLYP 23/12/09
32 Phan thị Hương L. 42 Nữ 09 0033818 POLYP 14/12/09
33 Nguyễn thị L. 53 Nữ 09- 0033341 POLYP 10/12/09
34 Diệp Bữu N. 54 Nam 10-0002923 POLYP 15/12/09
35 Huỳnh Quốc CH. 19 Nam 10-0003404 POLYP 29/01/10
36 Hứa kim H. 66 Nữ 10-0004761 UNG THƯ TUYẾN 22/02/10
37 Huỳnh Tấn M. 19 Nam 10-0005207 POLYP 26/12/10
38 Nguyễn thị T. 50 Nữ 10-0006336 POLYP 10/03/10
TT HỌ TÊN TUỔI GIỚI SỐ NV C.ĐOÁN N. MỔ
39 Trần thị Thuy T. 36 Nữ 10-0009098 POLYP 08/04/10
40 Nguyễn Hữu KH. 31 Nam 08-0037201 POLYP 06/04/10
41 Nguyễn thị H. 45 Nữ 10-0008910 POLYP 06/04/10
42 Hoàng thị TH. 52 Nữ 09-0005708 POLYP 06/03/09
43 Hồ Văn H. 60 Nam 09-0012100 POLYP 13/05/09
44 Lê thị T. 54 Nữ 09-0020617 POLYP 30/09/09
45 Phan Văn NG. 50 Nam 09-0019708 POLYP 21/07/09
46 Hồ Việt TH. 56 Nam 09-0012781 POLYP 20/05/09
47 Hồ thị X. 46 Nữ 09-0008296 POLYP 20/03/09
48 Võ thị D. 53 Nữ 09-0006537 POLYP 16/03/09
49 Nguyễn Đình Nguyên TR. 43 Nam 09-0017547 POLYP 01/07/09
50 Nguyễn thị D. 54 Nữ 09-0019099 POLYP 10/07/09
51 Lê thị NH. 52 Nữ 09-0012875 POLYP 20/05/09
52 Nguyễn thị H. 31 Nữ 09-0010055 POLYP 22/04/09
53 Nguyễn thị H. 52 Nữ 09-0009294 POLYP 15/04/09
54 Nguyễn Văn TH. 36 Nam 09-0007373 POLYP 25/03/09
55 Âu thị Hoàng M. 34 Nam 09-0007016 POLYP 20/03/09
56 Trần Việt H. 46 Nam 09-0006339 POLYP 14/03/09
57 Lê thị TR. 51 Nữ 09-0016757 POLYP 25/06/09
58 Nguyễn Văn CH. 55 Nam 09-0018061 POLYP 08/06/09
59 Trần Thúy O. 46 Nữ 09-0013536 POLYP 28/05/09
60 Vũ Hải Y. 54 Nam 11-0019521 POLYP 07/05/09
61 Nguyễn thị N. 54 Nữ 09-0008840 POLYP 10/04/09
62 Võ Thanh T. 38 Nam 09-0004311 POLYP 20/02/09
63 Nguyễn thị T. 36 Nữ 09-0007198 POLYP 23/03/09
64 Nguyễn Văn D. 43 Nam 09-0013241 POLYP 26/05/09
65 Lê Văn S. 34 Nam 08-0025564 POLYP 08/10/08
66 Lê Văn B. 24 Nam 08-0025736 POLYP 10/10/08
67 Nguyễn Huy H. 34 Nam 08-0025482 POLYP 06/10/08
68 Võ ngọc R. 41 Nam 08-0022242 POLYP 04/09/08
69 Nguyễn thị H. 54 Nữ 08-0031617 POLYP 13/12/08
70 Trần thị TH. 43 Nữ 09-0004461 POLYP 22/12/08
71 Nguyễn Văn C. 39 Nam 08-0031613 POLYP 12/12/08
72 Trần thị H. 53 Nữ 08-0028697 POLYP 10/11/08
73 Phạm Phú H. 26 Nam 08-0076027 POLYP 11/11/08
74 Trịnh Thế D. 45 Nam 08-0077883 POLYP 19/12/08
75 Trần Văn V. 38 Nam 08-0073002 POLYP 25/10/08
76 Võ Văn H. 64 Nam 08-0029289 POLYP 17/11/08
77 Nguyễn thị T. 64 Nữ 08-0031374 POLYP 10/12/08
78 Lê thị G. 54 Nữ 08-0023407 POLYP 16/09/08
79 Huỳnh Hồng NG. 40 Nam 08-0023684 POLYP 19/09/08
80 Nguyễn Tiến L. 44 Nam 06-0019251 POLYP 01/08/08
81 Đoàn Văn Đ. 55 Nam 08-0019956 POLYP 08/08/08
82 Mai thị B. 39 Nữ 08-0020322 POLYP 17/08/08
83 Nguyễn Quốc H. 36 Nam 08-0020664 POLYP 19/08/08
84 Tô Nữ Trà M. 34 Nữ 08-0024705 POLYP 01/10/08
85 Lê thị D. 52 Nữ 08-0023306 POLYP 16/09/08
86 Trần Văn Đ. 46 Nam 08-0023765 POLYP 19/09/08
87 Trần Trung NG. 26 Nam 10-0011329 POLYP 05/05/10
TT HỌ TÊN TUỔI GIỚI SỐ NV C.ĐOÁN N. MỔ
88 Bùi Quốc Đ. 41 Nam 10-0011763 POLYP 08/05/10
89 Võ Thị Đ. 42 Nữ 08-0016826 POLYP 09/07/08
90 Trần thị Liên H. 58 Nữ 08-0006136 POLYP 13/03/08
91 Trần Vĩnh L. 64 Nam 08-0009573 POLYP 21/04/08
92 Phan Việt PH. 35 Nam 08-0010062 POLYP 28/04/08
93 Nguyễn thị Mông TH. 40 Nữ 08-0010168 POLYP 28/04/08
94 Lê Quang TH. 55 Nam 08-0006268 POLYP 15/03/08
95 Nguyễn Thị H. 37 Nữ 08-0006867 POLYP 20/03/08
96 Huỳnh Thị V. 44 Nữ 08-0006796 POLYP 24/03/08
97 Trần Văn L. 51 Nam 08-0006519 POLYP 20/03/08
98 Phạm thị Mỹ PH. 29 Nữ 08-0007001 POLYP 20/03/08
99 Nguyễn Trần Q. 34 Nam 08-0003590 POLYP 13/02/08
100 Lê Quang M. 42 Nam 08-0003988 POLYP 18/02/08
101 Trần thị Thanh T. 36 Nữ 08-0004889 POLYP 28/02/08
102 Lê Quang S. 37 Nam 08-0005054 POLYP 01/03/08
103 Phạm Minh H. 43 Nam 08-0006015 POLYP 11/03/08
104 Nguyễn Quang Anh CH. 34 Nam 08-0015567 POLYP 24/06/08
105 Bùi Thị S. 52 Nữ 08-0015874 POLYP 25/06/08
106 Nguyễn Văn TH. 35 Nam 08-0014058 POLYP 06/06/08
107 Nguyễn Thị Ngọc TH. 33 Nữ 07-0001187 POLYP 08/01/07
108 Bùi Đắc Đ. 32 Nam 07-0001314 POLYP 15/01/07
109 Nguyễn Văn L. 50 Nam 07-0001831 POLYP 23/01/07
110 Đoàn Thanh A. 36 Nam 08-0017635 POLYP 19/07/08
111 Võ Thị L. 52 Nữ 07-0001727 POLYP 26/01/07
112 Châu Anh T. 33 Nam 07-0003379 POLYP 27/02/07
113 Phan thị NG. 41 Nữ 07-0003373 POLYP 05/03/07
114 Nguyễn Văn H. 34 Nam 07-0002492 POLYP 05/02/07
115 Nguyễn Đặng Minh NH. 37 Nam 07-0001121 POLYP 13/01/07
116 Vũ Mạnh H. 52 Nam 10-0011979 POLYP 10/05/10
117 Vũ Văn D. 50 Nam 10-0011982 POLYP 10/05/10
118 Trịnh Văn H. 48 Nam 08-0017500 POLYP 15/07/08
119 Huỳnh Thị B. 34 Nữ 08-0017038 POLYP 10/07/08
120 Đặng thị Kim C. 46 Nữ 07-0004446 POLYP 21/02/07
121 Nguyễn Phúc M. 44 Nam 07-0008756 POLYP 31/05/07
122 Ngô Thị Thanh TH. 25 Nữ 07-0008786 POLYP 30/05/07
123 Nguyễn Thị PH. 63 Nữ 07-0009987 POLYP 15/06/07
124 Nguyễn Mỹ D. 24 Nam 07-0010527 POLYP 23/06/07
125 Đặng Ngọc TH. 36 Nam 07-0009425 POLYP 08/06/07
126 Nguyễn Văn B. 48 Nam 07-0006603 POLYP 24/04/07
127 Phạm Sỹ M. 31 Nam 07-0004404 POLYP 20/03/07
128 Nguyễn thị Hậu NG. 44 Nữ 07-0018414 POLYP 20/05/07
129 Trần Thị TH. 37 Nữ 07-0013318 POLYP 03/07/07
130 Nguyễn Thị N. 40 Nữ 07-0014078 POLYP 05/07/07
131 Ngô Văn L. 40 Nam 07-0013074 POLYP 12/07/07
132 Mai Xuân H. 47 Nam 07-0016185 POLYP 17/09/07
133 Nguyễn thị H. 36 Nữ 07-0016715 POLYP 18/09/27
134 Trịnh Văn B. 39 Nam 07-0019166 UNG THƯ TUYẾN 19/10/07
135 Đỗ Văn L. 56 Nam 07-0005835 POLYP 14/04/07
136 Nguyễn Hoàng Trong C. 30 Nam 07-0007137 POLYP 07/05/07
TT HỌ TÊN TUỔI GIỚI SỐ NV C.ĐOÁN N. MỔ
137 Nguyễn Hồng T. 37 Nam 07-0008929 POLYP 01/06/07
138 Nguyễn thị S. 47 Nữ 07-008842 POLYP 01/06/07
139 Nguyễn thiện T. 42 Nam 07-0006522 POLYP 26/04/07
140 Nguyễn thị H. 42 Nữ 07-0006499 POLYP 23/04/07
141 Lương Việt TR. 30 Nam 07-0006459 POLYP 14/04/07
142 Lê Thị Mỹ TH. 24 Nữ 07-0020641 POLYP 12/05/07
143 Nguyễn Hiếu TH. 35 Nam 07-0020376 POLYP 15/05/07
144 Phan Kim TH. 56 Nam 07-0018297 POLYP 10/06/07
145 Nguyễn Việt H. 37 Nam 07-0017658 POLYP 13/06/07
146 Nguyễn Văn H. 46 Nam 070018676 POLYP 19/06/07
147 Hà Văn V. 50 Nam 07-0020212 POLYP 31/10/07
148 Nguyễn thị N. 39 Nữ 07-0020221 POLYP 11/2007
149 Đặng Phan Quế TR. 18 Nam 07-0018870 POLYP 12/05/08
150 Trần Văn M. 41 Nam 07-0020888 POLYP 23/05/08
151 Trần Vĩnh L. 64 Nam 08-0009573 POLYP 17/04/08
152 Nguyễn Thị N 42 Nữ 11-0017001 POLYP 30/06/11
153 Nguyễn thị C. 70 Nữ 05-0003472 UNG THƯ TUYẾN 02/04/05
154 Nguyễn thị D. 53 Nữ 05-0010775 POLYP 06/09/05
155 Mạch thị R. 55 Nữ 05-0004226 POLYP 20/08/05
156 Đào Ngọc X. 50 Nam 05-0010193 POLYP 24/08/05
157 Huỳnh Văn H. 61 Nam 05-0010137 POLYP 27/08/05
158 Nguyễn Q. 25 Nam 05-0009918 POLYP 22/09/07
159 Nguyến thị Bạch Y. 63 Nữ 05-0005011 POLYP 10/06/05
160 Ngô Thị Thanh TH. 35 Nữ 07-0022503 POLYP 26/11/07
161 Nguyễn Thành PH. 41 Nam 07-0021502 POLYP 09/04/07
162 Nguyễn thị L 89 Nữ 07-0004750 UNG THƯ TUYẾN 23/03/07
163 Nguyễn thị V. 49 Nữ 04-0008429 POLYP 07/04/04
164 Lê thị X. 45 Nữ 04-0008402 POLYP 05/07/04
165 Lưu Ngọc Phước. 28 Nam 04 0006448 POLYP 05/08/04
166 Tạ Văn S. 39 Nam 04-0006726 POLYP 23/05/07
167 Trần Công TR. 65 Nam 04-0006840 POLYP 23/08/04
168 Đào thị O. 40 Nữ 04-0009827 POLYP 09/11/04
169 Trần CH. 49 Nam 04-0009192 POLYP 21/10/04
170 Phạm thị T. 58 Nữ 04-0008823 POLYP 12/10/04
171 Nguyễn thị C. 41 Nữ 04-0009840 POLYP 09/11/04
172 Nguyễn Đức T. 44 Nam 04-0001567 POLYP 18/03/04
173 Lê Văn CH. 42 Nam 04-0001523 UNG THƯ TUYẾN 16/03/04
174 Nguyễn thị Kim C. 43 Nữ 04-0003735 POLYP 04/06/04
175 Trần Ngọc CH. 53 Nam 03-0000412 POLYP 14/01/03
176 Lâm Thị A. 80 Nữ 03-0000487 POLYP 22/01/03
177 Trần thị C. 41 Nữ 03-0000728 POLYP 17/02/03
178 Lê Hồng TH. 53 Nam 03-0001996 POLYP 28/04/03
179 Nguyễn Văn Q. 45 Nam 03-0003550 POLYP 14/07/03
180 Nguyễn văn TH. 34 Nam 03-0003776 POLYP 24/07/03
181 Nguyễn thị L. 74 Nữ 03-0005827 UNG THƯ TUYẾN 28/10/03
182 Võ thị H. 51 Nữ 06-0005763 POLYP 23/04/06
183 Nguyễn thị H. 31 Nữ 06-0004127 POLYP 31/03/06
184 Phạm thị bạch L. 35 Nữ 06-0006588 POLYP 12/05/06
185 Nguyễn Hùng Q. 37 Nam 06-0004143 POLYP 15/03/06
TT HỌ TÊN TUỔI GIỚI SỐ NV C.ĐOÁN N. MỔ
186 Đinh thị TH. 49 Nữ 06-0004104 UNG THƯ TUYẾN 26/03/06
187 Nguyễn Việt A. 37 Nam 06-0000745 POLYP 06/01/06
188 Vũ thị CH. 36 Nữ 06-0003054 POLYP 10/03/06
189 Quang Thị C. 34 Nữ 06-0010154 POLYP 12/07/06
190 Hà thị cẩm L. 67 Nữ 06-0018227 POLYP 30/11/06
191 Huỳnh Tấn L. 32 Nam 06-0004628 POLYP 08/04/06
192 Lê thị H. 55 Nữ 06-0011193 POLYP 28/07/06
193 Lưu Quang TH. 47 Nam 06-0004866 POLYP 10/04/06
194 Hà Phước TH. 34 Nam 06-0008720 POLYP 10/06/06
195 Nguyễn thị Đ 54 Nữ 11-0026176 UNG THƯ TUYẾN 22/09/11
196 Nguyễn Văn G. 72 Nam 06-0002450 UNG THƯ TUYẾN 21/02/06
197 Hứa thị Minh H 62 Nữ 11-0016099 UNG THƯ TUYẾN 19/06/11
198 Nguyễn Thị D. 47 Nữ 02-0005740 POLYP 09/11/02
199 Lê Văn T. 34 Nam 02-0001970 POLYP 02/05/02
200 Trần thị Thu H. 30 Nữ 10-0013341 POLYP 24/05/10
201 Ngô Duy H. 61 Nam 10-0013474 POLYP 25/05/10
202 Nguyễn thị Y. 56 Nữ 10-0006984 POLYP 16/03/10
203 Hoàng Nguyên Q. 28 Nam 10-0007592 POLYP 24/03/10
204 Bùi Văn D. 44 Nam 10-0014345 POLYP 03/06/10
205 Trương Văn L. 36 Nam 10-0015345 POLYP 15/06/10
206 Nguyễn Thế NG. 27 Nam 10-0015974 POLYP 16/06/10
207 Nguyễn thị PH. 62 Nữ 10-0015996 POLYP 22/06/10
208 Nguyễn thị M. 53 Nữ 10-0016187 POLYP 23/06/10
209 Trần thị H. 53 Nữ 10-0016312 POLYP 24/06/10
210 Phạm thị D. 50 Nữ 10-0018570 POLYP 12/07/10
211 Võ thị T. 45 Nữ 10-0009587 POLYP 27/02/10
212 Nguyễn Thanh V. 38 Nam 10-0019505 POLYP 03/05/10
213 Trần Thanh C. 41 Nam 10-0018829 POLYP 28/07/10
214 Đào thị Thanh NG. 17 Nữ 10-0014234 POLYP 20/05/10
215 Nguyễn thị H. 45 Nữ 10-0017053 UNG THƯ TUYẾN 03/07/10
216 Nguyễn Kiều Phan T. 30 Nữ 10-0016191 POLYP 05/07/10
217 Nguyễn thị Mai TR. 40 Nữ 10-0015043 POLYP 10/06/10
218 Lê thị H. 48 Nữ 10-0019928 POLYP 08/08/10
219 Bùi thị Kim T. 29 Nữ 10-0023022 POLYP 31/0810
220 Nguyễn thị X. 50 Nữ 10-0020763 POLYP 05/08/10
221 Lê Hữu T. 25 Nam 10-0020960 POLYP 24/05/10
222 Nguyễn Văn B. 37 Nam 10-0021782 POLYP 17/08/10
223 Đào thị H. 43 Nữ 10-0020759 POLYP 05/08/10
224 Lâm Ngọc TH. 35 Nam 10-0020611 POLYP 29/07/10
225 Lương TR. 41 Nam 10-0023920 POLYP 10/09/10
226 Bùi thị Thanh V. 35 Nữ 10-0024506 POLYP 16/09/10
227 Võ thị H. 41 Nữ 10-0027799 POLYP 20/10/10
228 Nguyễn thị Kim T. 26 Nữ 10-0027867 POLYP 20/10/10
229 Nguyễn thị NH. 57 Nữ 10-0008428 POLYP 24/10/10
230 Nguyễn thị PH. 39 Nữ 10-0029579 POLYP 24/10/10
231 Huỳnh thị TH. 50 Nữ 10-0030009 POLYP 14/11/10
232 Nguyễn thị L. 31 Nữ 10-0030064 POLYP 15/11/10
233 Nguyễn thị Bích L. 46 Nữ 10-0030398 POLYP 17/11/10
234 Nguyễn thị TH. 59 Nữ 10-0031727 UNG THƯ TUYẾN 01/12/10
 TT HỌ TÊN TUỔI GIỚI SỐ NV C.ĐOÁN N. MỔ
235 Nguyễn thị S. 47 Nữ 10-0032001 POLYP 06/12/10
236 Huỳnh thị H. 56 Nữ 10-0032032 POLYP 5/12/10
237 Sơn Văn V. 28 Nam 10-0031801 UNG THƯ TUYẾN 06/12/10
238 Đoàn thị L. 44 Nữ 10-0032602 POLYP 14/12/10
239 Trịnh thị Lệ TH. 47 Nữ 10-0032587 POLYP 13/12/10
240 Đặng thị Diễm S. 37 Nữ 10-0032882 POLYP 15/12/10
241 Nguyễn Văn CH. 42 Nam 11-0000377 POLYP 25/12/08
242 Đặng Thùy TR. 36 Nữ 11-0005318 POLYP 15/03/11
243 Nguyễn Tấn C. 48 Nam 11-0005316 POLYP 28/02/11
244 Diệp Hoàng L. 51 Nữ 11-0005632 POLYP 01/03/11

Ngày 03 tháng 01 năm 2012

Xác nhận của Thầy hướng dẫn Xác nhận của BV ĐH Y Dược Tp.Hồ Chí Minh