UNIT PENTADBIRAN

PEJABAT PENDAFTAR
INSTITUT KESIHATAN NEGARA (NIH)

NO RUJUKAN:
(untuk diisi oleh Unit Pentadbiran)

BORANG PERMOHONAN MELETAKKAN KENDERAAN SECARA SEMENTARA

INSTITUT KESIHATAN NEGARA (NIH)

BAHAGIAN A: DATA PERIBADI PEMOHON (Diisi dalam huruf besar)

1. Nama Penuh : ………………………………………………………….

(seperti dalam Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………….

3. Tempat Bertugas : *Setia Alam / Jalan Pahang

(potong yang tidak berkenaan)

4. Institut : ………………………………………………………….

5. Pusat/ Sektor/ Unit : ………………………………………………………….

6. Jawatan/ Gred : ………………………………………………………….

7. Taraf Jawatan : *Tetap / Kontrak / Sambilan

(potong yang tidak berkenaan)

8. No. Telefon : i) Pejabat : ………………………………………….

ii) Bimbit : ………………………………………….

9. Alamat E-mel : ………………………………………………………….

BAHAGIAN B: KETERANGAN PERMOHONAN

10. Jenis Kenderaan : *Kereta / Motosikal / Lain-lain: ……………..

(potong yang tidak berkenaan)

11. No. Pendaftaran Kenderaan : ………………………………………………….

12. Jenis Model Kenderaan : ………………………………………………….

13. Sebab Ditinggalkan : ………………………………………………….

(hadir kursus/bertugas rasmi di luar kawasan sahaja dan disertakan surat)

14. Tempoh Ditinggalkan : ………………………………………………….

BAHAGIAN C: PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengambil maklum bahawa pihak NIH tidak bertanggungjawab ke atas apa-apa
kerosakan pada kenderaan dan kehilangan harta benda yang ditinggalkan di dalam
kenderaan sepanjang kenderaan saya ditinggalkan di dalam kawasan NIH.

…………………………………… ……………………..
Tandatangan Pemohon Tarikh

BAHAGIAN D: SOKONGAN PENGARAH INSTITUT/ KETUA (PUSAT/ SEKTOR/

UNIT)
* Disokong / Tidak Disokong

…………………………………………… Cop Rasmi:

Tandatangan Pengarah/ Ketua (Pusat / Sektor / Unit)

Tarikh:

BAHAGIAN E: KELULUSAN UNIT PENTADBIRAN

* Diluluskan / Tidak Diluluskan

…………………………………………… Cop Rasmi:

Tandatangan

Tarikh:

Peringatan:
1. Sila lampirkan salinan surat jemputan/ arahan berkursus/ bertugas rasmi di luar
kawasan yang disahkan oleh Pengarah Institut/ Ketua (Pusat/ Sektor/ Unit).

2. Hanya kenderaan yang telah berdaftar dengan Unit Pentadbiran (Keselamatan)

dan mempunyai pelekat kenderaan NIH sahaja akan diberikan keutamaan.

3. Sebarang pertanyaan sila hubungi pegawai di Unit Pentadbiran (Keselamatan): -

i. NIH Setia Alam : 03-3362 8210 / 8233 / 8234 / 6915 / 6948

ii. NIH Jalan Pahang : 03-2616 2612