BORANG MAKLUMAT PELANGGAN No.

Pelanggan : 1 8
CUSTOMER INFORMATION FORM
(ORGANISASI) No. Fail Rujukan :

( i ) Borang ini diisikan sekali sahaja pembukaan akaun/ Sijil .Jika borang ini telah diisi, tidak perlu lagi semasa permohonan pembukaan akaun
yang lain dengan Bank
( ii ) Sebarang perubahan maklumat, maklumkan di Cawangan Bank dengan menggunakan borang ini. Isikan No. Pendaftaran, Nama
Organisasi dan maklumat yang berubah.
( iii )Semua maklumat yang diberkian adalah sulit.

Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan tandakan ( √ ) di dalam petak berkenaan.

Tujuan Permohonan : Pengwujudan Rekod Kemaskini Rekod

A. MAKLUMAT ORGANISASI

1. No. Pendaftaran Syarikat

(Jika Ada)
2. Nama Organisasi 3. Tarikh Pendaftaran

4. Alamat Surat Menyurat

(Mailing Address)

5. Poskod (Postcode)

6. Jenis Alamat Pejabat Peti Surat

7. Kod Kawasan Bandar Luar Bandar

8. Jenis Organisasi 03 Jabatan Kerajaan 04 Badan Berkanun / Majlis Tempatan 05 Perniagaan Sendiri

06 Perkongsian 07 Syarikat Bhd 08 Syarikat Sdn Bhd

09 Syarikat Kerjasama 10 Persatuan/ Kelab 11 Badan Kebajikan

12 Lain-lain……………………….

9. Jenis Pelanggan

00 Institusi Perbankan Domestik 20 Entiti Perniagaan Domestik 30 Kerajaan

10 Institusi Kewangan Domestik Bukan 21 Entitii Perniagaan Domestik 50 Lain-Lain Entiti Domestik
Perbankan Kawalan Kerajaan

11 Institusi Kewangan Domestik

Bukan Perbankan -Koperasi

10. Status Pemilikan Bumiputera Bukan Bumiputera Lain - lain

11. No. Telefon yang boleh dihubungi: ( Ruangan Jenis, Pilih Serta Isikan Kod Berkenaan )

Jenis 1 Biasa 2 Faksimili 3 Mudah Alih

Jenis Kod STD No. Telefon

CIS-2 (1015)
 B. BUTIRAN AKAUN

Permohonn dibuat kerana :

Pembukaan Kemaskini Akaun Penukaran buku Lain-lain (Nyatakan )
Akaun Baru akaun lama

12. Jenis Skim

Sijil Simpanan Lain-lain (Nyatakan )

Al - Wadi'ah CMD-i
Tetap

13. Jenis Akaun / Sijil

Organisasi Organisasi
Perniagaan Bukan Perniagaan

14. Kaedah Pengelolaan

Buku Akaun Penyata

15. No. Akaun Lama ( Skim : )

Buku Akaun Penyata

BAHAGIAN lll : Pengelola Akaun yang dibenarkan

NO DOKUMEN PENGENALAN
NAMA Tandatangan
JAWATAN

i.

ii

iii.

iv.

v.

vi.

Saya/Kami yang bertandatangan di atas memperakukan keterangan yang diberi adalah benar dan bersetuju mematuhi
syarat-syarat peraturan yang ditetapkan oleh Bank Simpanan Nasional.

Tarikh Cop Organisasi

UNTUK KEGUNAAN BANK

KOD CAWANGAN PENYELENGGARAAN

Tarikh Tandatangan Pegawai Yang Dibenarkan & Cop Rasmi Cawangan

CIS-2 (1015)