Handbook of Venous and Lymphatic

Disorders: Guidelines of the American

Venous Forum 4th Edition Peter
Gloviczki Et Al. (Eds.)
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Turner Et Al. (Eds.)

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Et Al.

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American Government: Institutions and Policies James Q

Wilson Et Al.

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Assessment 1st Edition Frederick T. L. Leong Et Al.
(Eds.)

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HANDBOOK OF
VENOUS AND
LYMPHATIC
DISORDERS
HANDBOOK OF
VENOUS AND
LYMPHATIC
DISORDERS
FOURTH EDITION
Guidelines of the
American Venous Forum
Edited by
Peter Gloviczki MD FACS
Joe M. and Ruth Roberts Professor of Surgery, Consultant and Chair, Emeritus,
Division of Vascular and Endovascular Surgery, Director, Emeritus, Gonda Vascular
Center, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
Associate Editors
Michael C. Dalsing MD FACS
E. Dale and Susan E. Habegger Professor of Surgery and Chair, Division of Vascular
Surgery, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana, USA
Bo Eklöf MD PhD
Clinical Professor, Emeritus, of Surgery, University of Hawaii, USA, and University of
Lund, Helsingborg, Sweden
Fedor Lurie MD PhD
Adjunct Research Professor University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA, and
Associate Director, Jobst Vascular Institute, Toledo, Ohio, USA
Thomas W. Wakefield MD FACS
Stanley Professor of Vascular Surgery and Head, Section of Vascular Surgery,
University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA

Assistant Editor
Monika L. Gloviczki MD PhD
Research Fellow, Emeritus, Department of Internal Medicine and the Gonda Vascular
Center, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
CRC Press
Taylor & Francis Group
6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300
Boca Raton, FL 33487-2742
© 2017 by Taylor & Francis Group, LLC
CRC Press is an imprint of Taylor & Francis Group, an Informa business

No claim to original U.S. Government works

Printed on acid-free paper

Version Date: 20161004

International Standard Book Number-13: 978-1-4987-2440-1 (Pack - Book and Ebook)

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without intent to infringe.
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and the CRC Press Web site at
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 This book is dedicated to

John J. Bergan, MD
FACS, FACPh, FRCS Hon. (Eng.)
1927–2014

Founding Father and First President of the American Venous Forum,

Past President of the Society for Vascular Surgery,
President-Elect of the American College of Phlebology,
An inspiring mentor, innovating scholar, captivating speaker,
and prolific author and editor,
for his visionary leadership and for serving as an
international ambassador of venous and lymphatic disorders.
Contents

Foreword xi
Preface xiii
Contributors xv
Evidence-based guidelines xxi
Abbreviations xxv

PArt 1 BASIC CONSIDErAtIONS OF VENOUS DISOrDErS 1

1 Venous and lymphatic disease: A historical review 3

Christine M. Dubberke and Ruth L. Bush
2 Development and anatomy of the venous system 15
Peter Gloviczki
3 The physiology and hemodynamics of the normal venous circulation 27
Frank T. Padberg Jr.
4 Classification and etiology of chronic venous disease 39
Robert L. Kistner and Bo Eklöf
5 The pathophysiology and hemodynamics of chronic venous insufficiency of the lower limb 51
John Blebea
6 Pathogenesis of varicose veins and cellular pathophysiology of chronic venous insufficiency 61
Deoranie N. Abdel-Naby, Walter N. Duran, Brajesh K. Lal, Frank T. Padberg Jr., and Peter J. Pappas
7 Venous ulcer formation and healing at cellular levels 73
Joseph D. Raffetto
8 Acute and chronic venous thrombosis: Pathogenesis and new insights 91
Jose A. Diaz, Thomas W. Wakefield, and Peter K. Henke
9 Epidemiology and risk factors of acute venous thrombosis 107
Mark H. Meissner
10 Epidemiology of chronic venous disorders 121
Eberhard Rabe and Felizitas Pannier

PArt 2 DIAGNOStIC EVALUAtIONS AND VENOUS IMAGING StUDIES 129

11 Evaluation of hypercoagulable states and molecular markers of acute venous thrombosis 131
Diane M. Nitzki-George and Joseph A. Caprini
12 Duplex ultrasound scanning for acute venous disease 141
Timothy K. Liem
13 Duplex ultrasound scanning for chronic venous obstruction and valvular incompetence 151
Rafael D. Malgor and Nicos Labropoulos
14 Evaluation of venous function by indirect noninvasive testing (plethysmography) 165
Fedor Lurie and Thom W. Rooke
15 Direct contrast venography 169
Haraldur Bjarnason

vii
viii Contents

16 Computed tomography and magnetic resonance imaging in venous disease 177

Terri J. Vrtiska and James F. Glockner

PArt 3 MANAGEMENt OF ACUtE tHrOMBOSIS 203

17 The clinical presentation and natural history of acute deep venous thrombosis 205
Mark H. Meissner
18 Diagnostic algorithms for acute deep venous thrombosis and pulmonary embolism 221
Joann Lohr
19 Medical treatment of acute deep venous thrombosis and pulmonary embolism 239
Andrea T. Obi and Thomas W. Wakefield
20 Catheter-directed thrombolysis, mechanical thrombectomy, and surgery for the treatment of
acute iliofemoral deep venous thrombosis 251
Arthur Delos Reyes and Anthony J. Comerota
21 Endovascular and surgical management of acute pulmonary embolism 265
Erin S. DeMartino and Randall R. DeMartino
22 Treatment algorithms for acute venous thromboembolism: Current guidelines 277
Andrea T. Obi and Thomas W. Wakefield
23 Current recommendations for the prevention of deep venous thrombosis 289
Robert D. McBane and John A. Heit
24 Axillo-subclavian venous thrombosis in the setting of thoracic outlet syndrome 309
Aurelia T. Calero and Karl A. Illig
25 Acute central venous thrombosis in the setting of central lines, pacemaker wires, and dialysis catheters 317
Syed Ali Rizvi, Anil Hingorani, and Enrico Ascher
26 Indications, techniques, and results of inferior vena cava filters 325
Scott T. Robinson, Venkataramu N. Krishnamurthy, and John E. Rectenwald
27 Superficial thrombophlebitis 343
Benjamin Jacobs and Dawn M. Coleman
28 Mesenteric vein thrombosis 349
Waldemar E. Wysokinski and Robert D. McBane

PArt 4 MANAGEMENt OF CHrONIC VENOUS DISOrDErS 359

29 Clinical presentation and assessment of patients with venous disease 361

Sarah Onida, Tristan R. A. Lane, and Alun H. Davies
30 Diagnostic algorithm for telangiectasia, varicose veins, and venous ulcers: Current guidelines 371
Robert B. McLafferty
31 Compression therapy for venous ulceration 379
Louise Corle, Hugo Partsch, and Gregory L. Moneta
32 Drug treatment of varicose veins, venous edema, and ulcers 391
Philip D. Coleridge Smith
33 Liquid sclerotherapy for telangiectasia and varicose veins 399
Edward G. Mackay
34 Percutaneous laser therapy of telangiectasia and varicose veins 409
Thomas M. Proebstle
35 Foam sclerotherapy for ablation of the saphenous veins, varicose tributaries, and perforating veins 421
Huw Davies, Katy Darvall, and Andrew W. Bradbury
36 Techniques and results of the modern surgical treatment of the incompetent saphenous vein 429
Anjan Talukdar and Michael C. Dalsing
37 Radiofrequency treatment of the incompetent saphenous vein 443
Alan M. Dietzek and Stuart Blackwood
38 Laser treatment of the incompetent saphenous vein 455
Nick Morrison
39 Emerging endovenous technology for chronic venous disease: Mechanical occlusion chemically assisted
ablation (MOCA), cyanoacrylate embolization (CAE), and V block-assisted sclerotherapy (VBAS) 465
Steve Elias
 Contents ix

40 Phlebectomy 475
Lowell S. Kabnick and Omar L. Esponda
41 Recurrent varicose veins: Etiology and management 485
Pamela S. Kim, Angela A. Kokkosis, and Antonios P. Gasparis
42 Treatment of varicose veins: Current guidelines 493
Jose I. Almeida
43 Surgical repair of primary deep vein valve incompetence 499
Ramesh K. Tripathi
44 Surgical treatment of post-thrombotic valvular incompetence 513
Oscar Maleti and Marzia Lugli
45 Endovascular reconstruction for primary iliac vein obstruction 523
Peter Neglén
46 Endovascular treatment of post-thrombotic iliofemoral venous obstruction 533
Erin H. Murphy and Seshadri Raju
47 Endovascular reconstruction of inferior vena cava obstructions 541
Young Erben and Haraldur Bjarnason
48 Open surgical reconstructions for non-malignant occlusion of large veins 553
Arjun Jayaraj, Peter Gloviczki, and Mark D. Fleming
49 The management of incompetent perforating veins with open and endoscopic surgery 563
Jeffrey M. Rhodes, Manju Kalra, and Peter Gloviczki
50 Radiofrequency and laser treatment of incompetent perforating veins 577
Michael Harlander-Locke and Peter F. Lawrence
51 Local treatment of venous ulcers 585
William A. Marston and Thomas F. O’Donnell Jr.
52 Guidelines for the treatment of chronic venous disease in patients with venous ulcers 597
Thomas F. O’Donnell Jr. and Marc A. Passman

PArt 5 SPECIAL VENOUS PrOBLEMS 609

53 Surgical and endovenous treatment of superior vena cava syndrome 611

Manju Kalra, Haraldur Bjarnason, and Peter Gloviczki
54 Management of traumatic injuries of large veins 627
Micheal T. Ayad and David L. Gillespie
55 Primary and secondary tumors of the inferior vena cava and the iliac veins 635
Thomas C. Bower and Bernardo C. Mendes
56 Arteriovenous malformations: Evaluation and treatment 649
Byung-Boong Lee, James Laredo, Richard F. Neville, and Anton N. Sidawy
57 The management of venous malformations 663
Jovan N. Markovic and Cynthia K. Shortell
58 The management of venous aneurysms 675
Heron E. Rodriguez and William H. Pearce
59 Management of pelvic congestion syndrome and perineal varicosities 685
John V. White, Lewis B. Schwartz, and Connie Ryjewski
60 The management of nutcracker syndrome 697
Young Erben and Peter Gloviczki

PArt 6 LYMPHEDEMA 705

61 Lymphedema: Pathophysiology, classification, and clinical evaluation 707

Thom W. Rooke and Cindy L. Felty
62 Lymphoscintigraphy, lymphangiography, magnetic resonance imaging 713
Patrick J. Peller, Jeremy L. Friese, Elizabeth A. Lindgren, Claire E. Bender, and Peter Gloviczki
63 Lymphedema: Physical and medical therapy 725
Steven M. Dean
64 Principles of the surgical treatment of chronic lymphedema 737
Yazan Al-Ajam, Anita T. Mohan, and Michel Saint-Cyr
x Contents

65 Medical and open surgical management of chylous disorders 747

Ying Huang, Audra A. Duncan, Gustavo S. Oderich, and Peter Gloviczki

PArt 7 ISSUES IN VENOUS DISEASE 761

66 Outcome assessment in acute venous disease 763

Patrick H. Carpentier and Peter Gloviczki
67 Outcomes assessment for chronic venous disease 771
Michael A. Vasquez and Linda Harris
68 Summary of guidelines of the American Venous Forum 783
Monika L. Gloviczki, Peter Gloviczki, Michael C. Dalsing, Bo Eklöf, Fedor Lurie, and Thomas W. Wakefield

Index 815
Foreword
This fourth edition of the Handbook of Venous and
Lymphatic Disorders: Guidelines of the American Venous
Forum provides a current review and reference source
for managing venous and lymphatic clinical challenges.
Arranged in seven parts and including 68 chapters, it is
comprehensive and up to date. An example is the inclusion
of the management of venous trauma under Special Venous
Problems. Editor Peter Gloviczki, a widely recognized world
leader in managing vascular problems, including those of
the venous and lymphatic systems, is assisted ably by co-
editors Michael Dalsing, Bo Eklöf, Fedor Lurie, Thomas
Wakefileld, and Monika Gloviczki, all of whom have estab-
lished worldwide credibility in managing venous and lym-
phatic diseases. Through four editions, this effort has been
championed by the American Venous Forum over the past
20 years now, with the support of other organizations,
including the Society for Vascular Surgery. Comparison to
the first edition emphasizes the expansion and progress in
managing venous and lymphatic diseases. It is most appro-
priate that the editors have dedicated this fourth edition of
the Handbook of Venous and Lymphatic Disorders to John J.
Bergan, the First President of the American Venous Forum.
Of many productive members of the American Venous
Forum in recent years, John J. Bergan stands at the forefront
in championing the management of lymphatic and venous
diseases as recognized around the world. As the second
President of the American Venous Forum, it was a distinct
privilege and pleasure to work closely with and to learn
from John J. Bergan.
The first meeting of the European–American Symposium
on Venous Diseases in Montreaux, Switzerland, in 1974
revealed the domination of surgeons and physicians from
Europe and Latin America in treating venous and lym-
phatic diseases. Of course, there were a few Americans,
including Geza de Takats, John Homan, Robert Linton,
and Karl Lofgren, who had an interest in venous diseases
in the early part of the twentieth century; however, they
were the exceptions. Subsequently, the second meeting of
the European–American Symposium of Venous Diseases
in Zurich, Switzerland, in 1978 and the third meeting in
Acapulco, Mexico, in 1981 stimulated additional interest
among physician and surgeons in North America, lead-
ing to the fourth meeting in Bethesda, Maryland, in 1987
when, with the support of European leaders, including Leo
Widmer of Switzerland and others, in managing venous
and lymphatic diseases, the American effort to establish
the American Venous Forum was supported under the
presidency of John J. Bergan. A fifth European–American
Symposium on Venous Diseases was held in 1990 in Vienna,
Austria, under the leadership of Hugo Partsch, and it was
agreed that this would be the last with phlebological societ-
ies established throughout the world.
With the majority of the contributors to the fourth
edition of the Handbook of Venous and Lymphatic Disorders
coming from the membership of the American Venous
Forum, this is a testament of the progress made over the
past 25 years. Nevertheless, international contributions
from long-established experts, including Eberhardt Rabe,
Ramesh Tripathi, Peter Neglén, Alun Davies, and Philip
Coleridge-Smith, augment and complement the American
experience. Just as editors Peter Gloviczki, Bo Eklöf, Fedor
Lurie, and others have contributed from both European
and American bases, the United States as a “melting pot”
continues to welcome contributions from multiple sources.
Byung-Boong Lee has had extensive experience in both
South Korea and in the United States with diagnosing
and managing arteriovenous malformations. International
cooperation is noted in this fourth edition, including that
of Hugo Partsch, Thomas Proebstle, Oscar Maleti, Marzia
Lugli, and Patrick Carpentier.
Everyone involved can be justifiably proud of their
accomplishments as represented over the past 25 years and
included in this fourth edition of the Handbook of Venous
and Lymphatic Disorders. As interest in global medicine
continues to expand, cooperative international activities
such as this will benefit patients around the world.
Norman M. Rich, MD, FACS, DMCC
xi
Preface
It is with excitement and great anticipation that we present
to you the fourth edition of the Handbook of Venous and
Lymphatic Disorders. Twenty years after the publication of
the first edition, jointly edited with James S.T. Yao, the cur-
rent volume serves as testimony to the remarkable progress
that occurred during the past two decades in the evaluation
and treatment of acute and chronic venous and lymphatic
disorders. From cover to cover, the fourth edition logically
progresses from basic considerations, epidemiology, clas-
sification, diagnostic evaluation, and imaging studies to
current management of the most prevalent venous and lym-
phatic disorders.
Almost 1 million people in the United States are affected
by acute venous thromboembolism, and a third of these
will have a frequently fatal pulmonary embolism. This
book discusses the latest advances in the evaluation and
treatment of these conditions. Medical therapy, includ-
ing indications and the efficacies of new antithrombotic
medications, are presented. Attention is focused on effec-
tive, minimally invasive, endovascular techniques to treat
acute deep vein thrombosis and pulmonary embolism with
catheter-directed thrombolysis, pharmacomechanical and
aspiration thrombectomy, and, when needed, venous stent-
ing. Few areas in medicine have progressed as quickly as
the minimally invasive outpatient treatment of chronic
venous disease. Almost a quarter of the adult United States
population has varicose veins, and millions have advanced
chronic venous insufficiency. Treatment of this frequently
painful and disabling illness has advanced by leaps and
bounds by applying endovenous therapies, laser and radio-
frequency ablation, liquid and foam sclerotherapy, mini-
mally invasive surgery, or the latest technologies using
cyanoacrylate embolization or mechanico-chemical abla-
tions, among others.
An estimated 6–7 million women in the United States
suffer from chronic pelvic congestion syndrome. Evaluation
and management of this highly prevalent venous syndrome,
together with other special venous pathologies, such as
May–Thurner syndrome and axillary subclavian venous
thrombosis, are presented in great detail in this edition.
Chapters on vascular malformation, venous trauma, and
the management of venous tumors are included, and the
up-to-date management of chronic lymphedema, chylous
effusions, and chylous complications is discussed.
Evidence-based clinical practice guidelines for manag-
ing the day-to-day practice of venous specialists are the
hallmark of this book. This fourth edition includes 300 new
guidelines, 105 dealing with the management of chronic
venous disorders. The guidelines are aligned with recently
published recommendations of the American Venous
Forum, the Society for Vascular Surgery, the American
College of Chest Physicians, and other important and rel-
evant organizations. An increasing number of randomized
controlled studies, many with follow-up periods of five or
more years, provide high levels of evidence to guidelines on
the management of acute and chronic venous disorders.
Written by the world’s foremost venous specialists,
leaders of the American Venous Forum, and international
authorities, the handbook has become the most important
encyclopedic and practical reference for both information
and the day-to-day management of venous and lymphatic
disorders. Together with our enthusiastic and hard-working
group of Associate Editors, including Michael C. Dalsing,
Bo Eklöf, Fedor Lurie, and Thomas W. Wakefield, we express
our most sincere gratitude to those who have contributed to
this volume. We are grateful to our publisher, CRC Press,
Taylor & Francis Group in England, to Medical Editor
Miranda Bromage, Editorial Assistant Cherry Allen, and
to Nick Barber, Project Manager at Techset Composition in
Chennai, India, for their efforts, proficiency, and for pro-
ducing such a beautiful book in such a short time. For her
expertise, dedication and unwavering commitment to this
project, I am most indebted to Monika L. Gloviczki. Her
support and love inspired me enormously.
Peter Gloviczki
xiii
Contributors
Deoranie N. Abdel-Naby MD
Resident in Surgery, The Brooklyn Hospital Center,
Brooklyn, New York
Yazan Al-Ajam MD
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,
Royal Free Hospital, London, United Kingdom
Jose I. Almeida MD FACS rPVI rVt
Voluntary Professor of Surgery, University of Miami School
of Medicine, Director, Miami Vein Center, Miami, Florida
Enrico Ascher MD
Professor of Surgery, Mount Sinai School of Medicine,
Chief, Division of Vascular Surgery, NYU-Lutheran Medical
Center, Brooklyn, New York
Michael t. Ayad MD
Department of Vascular and Endovascular Surgery,
Southcoast Health System, Fall River, Massachusetts
Claire E. Bender MD
Professor of Radiology, Mayo Clinic College of Medicine,
Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota
Haraldur Bjarnason MD
Professor of Radiology, Mayo Clinic College of Medicine,
Division of Vascular and Interventional Radiology, Director,
Gonda Vascular Center, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Stuart Blackwood MD
Department of Surgery, Danbury Hospital, Western
Connecticut Health Network, Connecticut
John Blebea MD MBA
Professor of Vascular Surgery, Department of Surgery,
University of Oklahoma College of Medicine, Tulsa,
Oklahoma
thomas C. Bower MD
Professor of Surgery, Mayo Clinic College of Medicine,
Chair, Division of Vascular and Endovascular Surgery,
Gonda Vascular Center, Rochester, Minnesota
Andrew W. Bradbury BSc MB ChB (Hons) MBA MD FEBVS FrCSEd
FrCSEng
Sampson Gamgee Professor of Vascular Surgery,
University of Birmingham and Consultant Vascular
Surgeon, Heart of England NHS Foundation Trust,
Birmingham, United Kingdom
ruth L. Bush MD JD MPH
Professor of Surgery, College of Medicine, Texas A&M
Health Science Center, Bryan, Texas
Aurelia t. Calero MD
Assistant Professor of Surgery, Director, USF
Comprehensive Vein Center, University of
South Florida Morsani College of Medicine,
Tampa, Florida
Joseph A. Caprini MD MS FACS rVt
Louis W. Biegler Chair of Surgery, Division of
Vascular Surgery, NorthShore University HealthSystem,
Evanston, Illinois and Clinical Professor of Surgery,
The University of Chicago Pritzker School of Medicine,
Chicago, Illinois
Patrick H. Carpentier MD
Professor of Vascular Medicine, Centre Hospitalier
Universitaire Grenoble Alpes, Grenoble, France and
Professor of Medicine, Grenoble University Medical
School, Grenoble, France
Dawn M. Coleman MD FACS
Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery,
University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
Philip D. Coleridge Smith DM FrCS
Consultant Vascular Surgeon, British Vein Institute,
London, United Kingdom
Anthony J. Comerota MD FACS FACC
Director, Jobst Vascular Institute, The Toledo Hospital,
Toledo, Ohio and Adjunct Professor of Surgery,
University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
Louise Corle MD
Vascular Resident, Department of Surgery, Knight
Cardiovascular Institute, Oregon Health & Science
University, Portland, Oregon
Michael C. Dalsing MD FACS
E. Dale and Susan E. Habegger Professor
of Surgery and Chair, Division of Vascular
Surgery, Indiana University School of Medicine,
Indianapolis, Indiana
Katy Darvall MB ChB MD FrCS
Consultant Vascular and Endovascular Surgeon,
North Devon Healthcare NHS Trust, United Kingdom
xv
xvi Contributors
Alun H. Davies MD DM DSC FrCS FHEA FEBVS FACPH
Professor of Vascular Surgery & Honorary Consultant
Surgeon, Head of Section of Vascular Surgery,
Division of Surgery, Department of Surgery & Cancer,
Faculty of Medicine, Imperial College School of
Medicine, Level 4, Charing Cross Hospital, London,
United Kingdom
Huw Davies BSc (Hons) MB BS MrCS
Research Fellow, Heart of England NHS Foundation Trust,
Birmingham, United Kingdom
Steven M. Dean DO FACP rPVI
Professor of Clinical Internal Medicine, Division of
Cardiovascular Medicine, Ohio State University Wexner
Medical Center, Columbus, Ohio
Erin S. DeMartino MD
Pulmonary and Critical Care Fellow, Division of
Pulmonology and Critical Care Medicine, Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota
randall r. DeMartino MD MS
Assistant Professor of Surgery, Mayo Clinic College
of Medicine, Consultant, Division of Vascular and
Endovascular Surgery, Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota
Jose A. Diaz MD
Department of Surgery, University of Michigan,
Ann Arbor, Michigan
Alan M. Dietzek MD rPVI FACS
Clinical Professor of Surgery, University of Vermont
College of Medicine, Linda and Stephen R Cohen Chair in
Vascular Surgery, Danbury Hospital–Western CT Health
Network, Danbury, Connecticut
Christine M. Dubberke
Texas A&M Health Science Center, College of Medicine,
Bryan, Texas
Audra A. Duncan MD
Professor of Surgery, Western University, Chief, Division
of Vascular Surgery, LHSC Victoria Hospital, London,
Ontario
Walter N. Duran MD
Vice Chair and Professor, Department of Pharmacology,
Physiology and Surgery, University of Medicine and
Dentistry of New Jersey, Newark, New Jersey
Bo Eklöf MD PhD
Clinical Professor, Emeritus, of Surgery, University
of Hawaii and University of Lund, Helsingborg,
Sweden
Steve Elias MD FACS FACPh
Director, Center for Vein Disease and Wound Healing
Center, Englewood Hospital and Medical Center,
Englewood, New Jersey
Young Erben MD
Assistant Professor of Surgery, Section of Vascular
Surgery, Yale University, New Haven, Connecticut
Omar L. Esponda MD rPVI rPhS
NYU Langone Medical Center, Division of Vascular and
Endovascular Surgery, New York, New York
Cindy L. Felty APrN C.N.P. M.S.N.
Assistant Professor of Medicine, Mayo Clinic College of
Medicine, Mankato Campus, Mayo Clinic, Minnesota
Mark D. Fleming MD
Assistant Professor of Surgery, Mayo Clinic College
of Medicine, Consultant, Division of Vascular and
Endovascular Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Jeremy L. Friese MD MBA
Founder and Chairman, Evidentia Health Inc.,
Minneapolis, Minnesota
Antonios P. Gasparis MD
Professor of Surgery, Division of Vascular and
Endovascular Surgery, Department of Surgery,
Stony Brook University Medical Center, Stony Brook,
New York
David L. Gillespie MD rVt FACS
Affiliated Professor of Surgery Uniformed Services
University, Chief, Department of Vascular and
Endovascular Surgery, Southcoast Health System,
Fall River, Massachusetts
James F. Glockner MD
Assistant Professor of Radiology, Mayo Clinic College of
Medicine, Consultant, Department of Radiology, Mayo
Clinic, Rochester, Minnesota
Monika L. Gloviczki MD PhD
Research Fellow, Emeritus, Department of Internal
Medicine and the Gonda Vascular Center, Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota
Peter Gloviczki MD FACS
Joe M. and Ruth Roberts Professor of Surgery, Consultant
and Chair, Emeritus, Division of Vascular and Endovascular
Surgery, Director, Emeritus, Gonda Vascular Center, Mayo
Clinic, Rochester, Minnesota
Michael Harlander-Locke MPH
Division of Vascular Surgery, University of California Los
Angeles, Los Angeles, California
Linda Harris MD
Professor of Surgery, Chief, Division of Vascular Surgery,
State University of New York, New York
John A. Heit MD
Professor of Laboratory Medicine and Pathology and
Medicine, Emeritus, Mayo Clinic College of Medicine,
Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota
Peter K. Henke MD
Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery,
University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
Anil Hingorani MD
NYU Lutheran Medical Center, Division of Vascular
Surgery, Brooklyn, New York

Ying Huang MD PhD
Research Associate, Division of Vascular and Endovascular
Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Karl A. Illig MD
Professor of Surgery, Director, Division of Vascular
Surgery, University of South Florida Morsani College of
Medicine, Tampa, Florida
Benjamin Jacobs MD
Department of Surgery, University of Michigan,
Ann Arbor, Michigan
Arjun Jayaraj MD
Vascular Surgeon, St. Dominic Hospital and the Rane
Center, Jackson, Mississippi
Lowell S. Kabnick MD rPhS FACS FACPh
NYU Langone Medical Center, Division of Vascular
and Endovascular Surgery, Director, NYU Vein Center,
New York, New York
Manju Kalra MBBS
Professor of Surgery, Mayo Clinic College of Medicine,
Consultant, Division of Vascular and Endovascular
Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Pamela S. Kim MD
Department of Surgery, Stony Brook University Medical
Center, Stony Brook, New York
robert L. Kistner MD
Clinical Professor of Surgery, John A. Burns School of
Medicine, University of Hawaii, Hawaii
Angela A. Kokkosis MD
Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery,
Stony Brook University Medical Center, Stony Brook,
New York
Venkataramu N. Krishnamurthy MD
Department of Radiology, University of Michigan,
Ann Arbor, Michigan
Nicos Labropoulos BSc (Med) PhD DIC rVt
Professor of Surgery and Radiology, Stony Brook
University Medical Center, Director, Vascular Laboratory,
University Hospital, Stony Brook, New York
Brajesh K. Lal MD
Professor of Surgery, University of Maryland, Chief of
Endovascular Surgery, University of Maryland Medical
Center, Chief of Vascular Service, Baltimore Veteran
Administration Medical Center, Baltimore, Maryland
tristan r. A. Lane MD
Department of Surgery and Cancer, Imperial College
London, London, United Kingdom
James Laredo MD PhD
Associate Professor of Surgery, Division of Vascular
Surgery, Department of Surgery, George Washington
University, Washington DC
Peter F. Lawrence MD
Professor and Chief, Division of Vascular Surgery, University
of California Los Angeles, Los Angeles, California
Contributors xvii
Byung-Boong Lee MD
Clinical Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery,
Department of Surgery, George Washington University,
Washington DC
timothy K. Liem MD MBA FACS
Professor of Surgery, Knight Cardiovascular Institute,
Oregon Health & Science University, Portland, Oregon
Elisabeth A. Lindgren MD
Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota
Joann Lohr md FACS rVt
Lohr Surgical Specialists, LLC, President, Good Samaritan
TriHealth Hospital Medical Staff, Cincinnati, Ohio
Marzia Lugli MD
Vascular Surgeon, Hesperia Hospital Deep Venous
Surgery Center, Department of Cardiovascular Surgery,
Hesperia Hospital, Modena, Italy
Fedor Lurie MD PhD
Adjunct Research Professor University of Michigan, Ann
Arbor, Michigan and Associate Director, Jobst Vascular
Institute, Toledo, Ohio
Edward G. Mackay MD
Vascular Surgeon, Palm Harbor, Florida
Oscar Maleti MD
Chief of Vascular Surgery, Director of Hesperia
Hospital Deep Venous Surgery Center, Department of
Cardiovascular Surgery, Hesperia Hospital, Modena,
Italy and Director for Research Interuniversity Center,
Math-Tech-Med, University of Ferrara, Ferrara, Italy
rafael D. Malgor MD
Assistant Professor of Vascular Surgery,
Department of Surgery, University of Oklahoma at
Tulsa, Oklahoma
Jovan N. Markovic MD
Division of Vascular Surgery, Department of
Surgery, Duke University Medical Center, Durham,
North Carolina
William A. Marston MD
George Johnson Jr Distinguished Professor of Surgery,
University of North Carolina School of Medicine, Chief,
Division of Vascular Surgery, University of North Carolina
Hospitals, Chapel Hill, North Carolina
robert D. McBane II MD FACC
Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine,
Chair, Division of Vascular Medicine, Department of
Cardiology Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
robert B. McLafferty MD
Chief of Surgery, Veterans Affairs Health Care System,
Professor of Surgery, Oregon Health & Science University,
Portland, Oregon
Mark H. Meissner MD
Professor, Department of Surgery, University of
Washington School of Medicine, Seattle, Washington
xviii Contributors
Bernardo C. Mendes MD
Vascular Surgery Resident, Mayo School of Graduate
Medical Education, Division of Vascular and Endovascular
Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Anita t. Mohan MD
Resident, Division of Plastic Surgery, Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota
Gregory L. Moneta MD
Professor and Chief, Vascular Surgery, Department of
Surgery, Knight Cardiovascular Institute, Oregon Health &
Science University, Portland, Oregon
Nick Morrison MD
Morrison Vein Institute, Tempe, Arizona
Erin H. Murphy MD
Vascular Surgeon, St. Dominic Hospital and the Rane
Center, Jackson, Mississippi
Peter Neglén MD PhD
Vascular Surgeon, SP Vascular Center, Limassol, Cyprus
richard F. Neville MD
Associate Director, Heart and Vascular Institute, INOVA
Health System, Director, Vascular Services, INOVA Health
System, Fairfax, Virginia
Diane M. Nitzki-George Pharm D MBA
Clinical Pharmacist, Physicians Regional Medical Center,
Naples, Florida and Assistant Clinical Professor, WPPD
Program, College of Pharmacy, University of Florida,
Florida
Andrea t. Obi MD
Section of Vascular Surgery, Department of Surgery,
University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
Gustavo S. Oderich MD
Professor of Surgery, Mayo Clinic College of Medicine,
Consultant and Program Director, Division of Vascular
and Endovascular Surgery, Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota
thomas F. O’Donnell Jr. MD
Benjamin Andrews Distinguished Professor of Surgery
(Emeritus), Tufts University School of Medicine, Boston,
Massachusetts
Sarah Onida MD
Department of Surgery and Cancer, Imperial College
London, London, United Kingdom
Frank t. Padberg Jr. MD FACS
Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery,
Rutgers, New Jersey Medical School, Newark, New Jersey
Felizitas Pannier MD
Private Practice, Associate Professor of Phlebology
and Dermatology, Bonn, Germany and Department of
Dermatology, University of Cologne, Cologne, Germany
Peter J. Pappas MD
Regional Medical Director, Center For Vein Restoration,
Basking Ridge, New Jersey
Hugo Partsch MD
Professor Emeritus of Dermatology at University of
Vienna, Austria
Marc A. Passman MD
Professor of Surgery, University of Alabama at
Birmingham, Birmingham, Alabama
William H. Pearce MD
Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery,
Northwestern University, Chicago, Illinois
Patrick J. Peller MD
Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota
thomas M. Proebstle MD PhD
Associate Professor Clinical Dermatology, College and
University Medical Center Mainz, Germany and Director
Private Clinic Proebstle, Mannheim, Germany
Eberhard rabe MD
Professor, Department of Dermatology, University of
Bonn, Germany
Joseph D. raffetto MD
Associate Professor of Surgery, Harvard Medical
School, Boston, Massachusetts and VA Boston
Health Care System, West Roxbury, Massachusetts
and Brigham and Women’s Hospital, Boston,
Massachusetts
Seshadri raju MD
Vascular Surgeon, St. Dominic Hospital and the Rane
Center, Jackson, Mississippi
John E. rectenwald MD MS
Department of Surgery, Division of Vascular and
Endovascular Surgery, University of Texas Southwestern
Medical Center, Dallas, Texas
Arthur Delos reyes MD
Vascular Fellow, Jobst Vascular Institute,
Toledo, Ohio
Jeffrey M. rhodes MD
Vascular Surgeon, Vascular Surgery Associates PC,
Vein Care Center of Rochester, New York
Syed Ali rizvi DO
NYU Lutheran Medical Center, Division of Vascular
Surgery, Brooklyn, New York
Scott t. robinson MD PhD
Department of Surgery, University of Michigan,
Ann Arbor, Michigan
Heron E. rodriguez MD
Associate Professor of Surgery and Radiology, Division
of Vascular Surgery, Northwestern University, Chicago,
Illinois
thom W. rooke MD MSVM FACC
Krehbiel Professor of Vascular Medicine, College of
Medicine, Division of Vascular Medicine, Gonda Vascular
Center, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Connie ryjewski APN
Department of Surgery, Advocate Lutheran General
Hospital, Park Ridge, Illinois
Michel Saint-Cyr MD FrCS (C)
Wigley Professor of Plastic Surgery, Director,
Division of Plastic Surgery, Scott & White
Healthcare, Temple, Texas
Lewis B. Schwartz md
Department of Surgery, Advocate Lutheran General
Hospital, Park Ridge, Illinois
Cynthia K. Shortell MD
Professor and Chief, Division of Vascular
Surgery, Chief of Staff, Department of Surgery,
Duke University Medical Center, Durham,
North Carolina
Anton N. Sidawy MD MPH
Professor of Surgery, George Washington University,
Chair, Department of Surgery, George Washington
University, Washington, District of Columbia
Anjan talukdar MD
Vascular Surgeon, St Marys Hospital, Medison,
Wisconsin
Contributors xix
ramesh K. tripathi MD FrCS FrACS
Professor of Vascular Surgery, Narayana Institute of
Cardiac Sciences, Bangalore, India
Michael A. Vasquez MD FACS rVt
The Venous Institute of Buffalo, Clinical Assistant
Professor of Surgery, Department of Surgery, University
at Buffalo, SUNY Buffalo, New York
terri J. Vrtiska MD
Professor of Radiology, Mayo Clinic College of Medicine,
Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota
thomas W. Wakefield MD FACS
Stanley Professor of Vascular Surgery and Head, Section
of Vascular Surgery, University of Michigan, Ann Arbor,
Michigan
John V. White MD
Department of Surgery, Advocate Lutheran General
Hospital, Park Ridge, Illinois
Waldemar E. Wysokinski MD
Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine,
Division of Cardiovascular Diseases, Gonda Vascular
Center, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Evidence-based guidelines
Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and
judicious use of the current best evidence in making decisions
about the care of individual patients.1 Listing the evidence-
based guidelines of the American Venous Forum has been
a hallmark of this handbook, and the fourth edition is no
exception. At the end of each chapter, a table summarizes the
relevant guidelines. The grade of recommendation of a guide-
line can be Strong (1) or Weak (2), depending on the risk and
burden of a particular diagnostic test or a therapeutic pro-
cedure to the patient versus the expected benefit. The words
“we recommend” are used for Grade 1, strong recommenda-
tions, if the benefits clearly outweigh risk and burdens, or vice
versa, and the words “we suggest” are used for Grade 2, weak
recommendations, when the benefits are closely balanced
with risks and burden. Letters A, B, and C mark the level of
evidence (A: high quality; B: moderate quality; C: low or
very low quality).2 These guidelines of the American Venous
Forum are based on the GRADE system, as was reported
previously by Guyatt et al. (Table 0.1).2 When there are no
comparable alternatives to a recommendation or evidence
is lacking, the authors and editors have relied on case series
supplemented by the best opinion of a panel of experts, and
the recommendation was labeled Best Practice. Chapter 68
gives a summary of all 300 guidelines presented in this book.
The American Venous Forum, the first academic organi-
zation in the United States dedicated exclusively to venous
Scientific
evidence
Optimal
patient care
Clinician’s
experience and
communication
skills
Figure 0.1 A shared clinical decision to select optimal patient care is based on scientific evidence, the clinician’s experi-
ence and communication skills, and the patient’s values and informed preferences.
and lymphatic disorders, is committed to promoting
research, education, awareness, prevention, and delivery of
care. The American Venous Forum, jointly with the Society
for Vascular Surgery and other organizations, has long rec-
ognized the need to formulate clinical practice guidelines
based on scientific evidence in order to aid physicians and
patients to receive the best and latest information regard-
ing venous and lymphatic disorders.4–6 Clinical guide-
lines, as published in the fourth edition of this handbook,
however, should not be used as dogma when a diagnostic
test is selected or a therapeutic procedure is performed.
Scientific evidence should always be combined with the
clinical experience of the physician and the patient’s pref-
erence (Figure 0.1).7,8 The correct decision on care requires
patient-centered communication skills from the physician,
who is well aware of the informed preferences of his or her
patient. Optimal patient care requires both evidence-based
medicine and shared decision making.9 The intentions of
the authors and editors of this volume were to help with
the evaluation and treatment of patients, with the ideals in
mind, which were suggested by Dr. William J. Mayo already
in 1910, that “The best interest of the patient is the only
interest to be considered.”
Peter Gloviczki
Patient’s
values and
informed
preferences
xxi
xxii Evidence-based guidelines

Table 0.1 Grading recommendations according to evidence

Grade of recommendation/ Benefit vs. risk and Methodological quality of

description
1A/strong recommendation,
high-quality evidence
1B/strong recommendation,
moderate-quality
evidence
1C/strong recommendation,
low-quality or very-low-
quality evidence
2A/weak recommendation,
high-quality evidence
2B/weak recommendation,
moderate-quality
evidence
2C/weak recommendation,
low-quality or very-low-
quality evidence
Source: From Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH et al. Chest 2006;29:174–81. With permission.
Note: RCT, randomized clinical trials.
burdens
Benefits clearly outweigh
risk and burdens, or vice
versa
Benefits clearly outweigh
risk and burdens, or vice
versa
Benefits clearly outweigh
risk and burdens, or vice
versa
Benefits closely balanced
with risks and burden
Benefits closely balanced
with risks and burden
Uncertainty in the estimates
of benefits, risks, and
burden; benefits, risk,
and burden may be
closely balanced
supporting evidence Implications
RCTs without important Strong recommendation,
limitations or can apply to most patients
overwhelming evidence in most circumstances
from observational without reservation
studies
RCTs with important Strong recommendation,
limitations (inconsistent can apply to most patients
results, methodological in most circumstances
flaws, indirect, or without reservation
imprecise) or
exceptionally strong
evidence from
observational studies
Observational studies or Strong recommendation,
case series but may change when
higher-quality evidence
becomes available
RCTs without important Weak recommendation,
limitations or best action may differ
overwhelming evidence depending on
from observational circumstances or patients’
studies or societal values
RCTs with important Weak recommendation,
limitations (inconsistent best action may differ
results, methodological depending on
flaws, indirect, or circumstances or patients’
imprecise) or or societal values
exceptionally strong
evidence from
observational studies
Observational studies or Very weak recommendations;
case series other alternatives may be
equally reasonable

REFERENCES 4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC

1. Sackett DL. Evidence-based medicine. Spine
1998;23:1085–6.
2. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH et al. Grading
strength of recommendations and quality of evi-
dence in clinical practice guidelines: Report from
an American College of Chest Physicians task force.
Chest 2006;129:174–81.
3. Murad MH, Montori VM, Sidawy AN, Ascher E,
Meissner MH, Chaikof EL, and Gloviczki P. Guideline
methodology of the Society for Vascular Surgery
including the experience with the GRADE frame-
work. J Vasc Surg 2011;53(5):1375–80.
et al. The care of patients with varicose
veins and associated chronic venous
diseases: Clinical practice guidelines of
the Society for Vascular Surgery and the
American Venous Forum. J Vasc Surg
2011;53(5 Suppl.):2S–48S.
5. Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ
et al. Early thrombus removal strate-
gies for acute deep venous thrombo-
sis: Clinical practice guidelines of the
Society for Vascular Surgery and the
American Venous Forum. J Vasc Surg
2012;55(5):1449–62.

6. O’Donnell TF Jr., Passman MA, Marston WA et al.
Management of venous leg ulcers: Clinical prac-
tice guidelines of the Society for Vascular Surgery
and the American Venous Forum. J Vasc Surg
2014;60(2 Suppl.):3S–59S.
7. Haynes RB, Devereaux PJ, and Guyatt GH.
Physicians’ and patients’ choices in evidence based
practice. BMJ 2002;324:1350.
Evidence-based guidelines xxiii
8. Montori VM, Brito JP, and Murad MH. The optimal
practice of evidence-based medicine: Incorporating
patient preferences in practice guidelines. JAMA
2013;310(23):2503–4.
9. Hoffmann TC, Montori VM, and Del Mar C.
The connection between evidence-based
medicine and shared decision making. JAMA.
2014;312(13):1295–6.
Abbreviations

25(OH)D 25-hydroxyvitamin D cAMP cyclic adenosine monophosphate

AAGSV anterior accessory great saphenous vein CAPS catastrophic antiphospholipid antibody
AASV anterior accessory saphenous vein syndrome
ACA anticardiolipin antibodies CaVenT Catheter-Directed Thrombolysis in
ACCP American College of Chest Physicians Acute Iliofemoral Vein Thrombosis trial
ACH acetylcholine CBS cystathione β synthase
ACP activated protein C CBT catheter-based treatment
ACT activated clotting time CCJ costoclavicular junction
ACVRL1 activin receptor-like kinase-1 CD-31 cluster of differentiation-31
ADP adenosine diphosphate CDT catheter-directed thrombolysis
AF atrial fibrillation CDT complex decongestive therapy
AHA American Heart Association CE common era
AK above the knee CE contrast-enhanced
AM arterial malformation CEAP C, clinical; E, etiology; A, anatomy;
AMP adenosine monophosphate P, pathophysiology
AP anterior–posterior CFD color-flow duplex ultrasonography
aPE antiphosphatidylethanolamine cFN fibronectin
APG air plethysmography CFV common femoral vein
APS antiphospholipid antibody syndrome CHIVA conservative hemodynamic ambulatory
aPTT activated partial thromboplastin time treatment of venous insufficiency
ASA aspirin CHIVA Cure Conservatrice et Hemodynamique
ASD atrial septal defect de l’Insuffisance Veineuse en
ASVAL Ablation Selective des Varices sous Ambulatoire
Anesthesie Locale CI confidence interval
ATTRACT Acute Venous Thrombosis: Thrombosis CIV common iliac vein
Removal with Adjunctive Catheter- CIVIQ Chronic Venous Insufficiency
Directed Thrombolysis trial Questionnaire
AV axillary vein CLF ClosureFast
AVF American Venous Forum CM capillary malformations
AVF arteriovenous fistula cm centimeter
AVL anterior vein of the leg CMS Centers for Medicare & Medicaid
AVM arteriovenous malformation Services
AVVS/AVVQ Aberdeen Varicose Vein Scores or CNS central nervous system
Questionnaire CO2 carbon dioxide
b.i.d. bis in die = twice daily COPD chronic obstructive pulmonary disease
bc/bce before the current (common) era CP ClosurePlus
bFGF basic fibroblast growth factor CPT current procedural terminology code
BK below the knee book
BMI body mass index CrCl creatinine clearance
BNP brain natriuretic peptide CRP C-reactive protein
BV brachial vein CS conventional surgery
C4b-BP C4b-binding protein CT computed tomography
CA cyanoacrylate CTV computed tomography venography
CAE cyanoacrylate embolization CUS compression ultrasound

xxv
xxvi Abbreviations

CV contrast venography gal3bp galectin 3 binding protein

CVA cerebrovascular accident GFR glomerular filtration rate
CVC central venous catheter GI gastrointestinal
CVD chronic venous disease GM-CSF granulocyte-macrophage colony
CVI chronic venous insufficiency stimulating factor
CVM congenital vascular malformation GPIbα glycoprotein Ibα
CVT central venous thrombosis GRE standard gradient recalled echo
Cx43 Connexin43 GSV great saphenous vein
CXVUQ Charing Cross Venous Ulceration GVM glomuvenous malformation
Questionnaire GWOT global war on terrorism
dceMRI dynamic contrast-enhanced magnetic HFE hemochromatosis C282Y
resonance imaging HFVM high-flow vascular malformation
DIC disseminated intravascular coagulation HGF hepatocyte growth factor
DMSO dimethyl sulfoxide HHC hyperhomocysteinemia
DNA deoxyribonucleic acid HHT hereditary hemorrhagic telangiectasia
DP dynamic pressure HIF-1 hypoxia inducible factor-1
DTI direct thrombin inhibitor HIT heparin-induced thrombocytopenia
DUS duplex ultrasound HITT heparin-induced thrombocytopenia and
DVT deep vein thrombosis thrombosis
DWI diffusion-weighted imaging HL/S high ligation and stripping
ECG electrocardiogram HLM hemolymphatic malformation
ECM extracellular matrix HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation
ECMO extracorporeal membrane oxygenation trial
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group HP hydrostatic pressure
ECTR endothelial cell turnover rate HR hazard ratio
EGF epidermal growth factor HRQL health-related quality of life
EHIT endovenous heat-induced thrombosis or HRT hormone-replacement therapy
thrombi Ht height
EIV external iliac vein IAC Intersocietal Accreditation Commission
EKG electrocardiography IBD inflammatory bowel disease
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay ICAM-1 intercellular adhesion molecule-1
ELS elastic compressive stockings ICG indocyanine green
EMMPRIN extracellular matrix metalloproteinase ICU intensive care unit
inducer IED improvised explosive device
EN enteral nutrition IF iliofemoral
ENG endoglin IFN-γ interferon-γ
EPCR endothelial cell protein C receptor Ig immunoglobulin
EPC endothelial progenitor cell IJV internal jugular vein
ePTFE expanded polytetrafluoroethylene graft IL-12p40 interleukin-12p40
EQ-5D EuroQol questionnaire IL-1α interleukin-1α
ERK extracellular signal-regulated kinase IL-1β interleukin-1β
ETA endothermal ablation INR international normalized ratio of
EVF European Venous Forum prothrombin time of blood coagulation
EVL endovenous laser ablation IPC intermittent pneumatic compression
EVOH ethylene copolymer and vinyl alcohol IPG impedance plethysmography
EVRF endovenous radiofrequency IPL intense pulsed light
FDA Food and Drug Administration IRR incidence rate ratio
FGFR-2 fibroblast growth factor receptor-2 ISCVS International Society for Cardiovascular
FPDL flashlamp pumped dye laser Surgery
FPNI ferroportin gene ISS Injury Severity Score
FS foam sclerotherapy ISSVA International Society for the Study of
FSE free precession sequence Vascular Anomalies
FV femoral vein ISTH International Society of Thrombosis and
FVIII factor VIII Hemostasis
FVL factor V Leiden mutation ITGA9 integrin α9
FXIII factor XIII IUA International Union of Angiology
gal3 galectin 3 IUP International Union of Phlebology
 Abbreviations xxvii

IV iliac vein MTHFR methylenetetrahydrofolate reductase

IV intravenous injection MT-MMP membrane-type matrix
IVC inferior vena cava metalloproteinase
IVUS intravenous or intravascular ultrasound mTOR mammalian target of rapamycin
JNK c-Jun N-terminal kinases MTS May–Thurner syndrome
JUPITER Justification for the Use of Statins in MVT mesenteric venous thrombosis
Prevention: an Intervention Trial nBCA or NBCA N-butyl cyanoacrylate
Evaluating Rosuvastatin NCNS non-central nervous system
kDa kilo-Dalton Nd:YAG neodymium-doped yttrium aluminum
kg kilogram garnet lasers
KO knockout NETS neutrophil extracellular traps
KTP potassium titanyl phosphate NGAL neutrophil gelatinase-associated
L liter lipocalin
LA lupus anticoagulant NHS-TAS National Health Services Health
LA-ICGFA laser-assisted indocyanine green Technology Assessment Survey
fluorescence angiography NIH National Institutes of Health
LARA Laser and Radiofrequency Ablation NIVL non-thrombotic iliac vein lesion
study NLN National Lymphedema Network
LDS lipodermatosclerosis nm nanometer
LDUH low-dose unfractionated heparin NOAC novel oral anticoagulant
LE lower extremity NORVIT Norwegian Vitamin trial
LEDVT lower extremity deep vein thrombosis NPV negative predictive value
LFA-1 lymphocyte function-associated NR non-reported
antigen-1 NS nutcracker syndrome
LFT liver function test NSF nephrogenic sclerosing fibrosis
LFVM low-flow vascular malformation NSQIP National Surgical Quality Improvement
LGV left gonadal vein Project database
LM lymphatic malformation NTNT non-thermal non-tumescent technique
LMWH low-molecular-weight heparin OC oral contraceptive
LRV left renal vein OCP oral contraception
LS liquid sclerotherapy OR odds ratio
LV left ventricle OTC over-the-counter drug
LVA lymphaticovenous anastomosis PA pulmonary artery
LVR lymphovenous reconstruction PAI-1 plasmin activator inhibitor-1
MAP kinase/MAPK mitogen-activated protein kinase PASTE post-ablation superficial thrombus
MAUDE FDA Manufacturer and User Facility Device extension
Experience database PAV posterior arch vein
MCP-1 monocyte chemoattractant protein-1 PCDT pharmacomechanical catheter-directed
MCT medium-chain triglyceride thrombolysis
MDCT multiple detector computed tomography PCP pneumatic compression pump
MHz megahertz, unit of frequency PCP pre-test clinical probability score
MIP-1β macrophage inflammatory protein-1β PCS pelvic congestion syndrome
MKK MAPK kinase PCV post-capillary venule
mL milliliter PD polidocanol
MLD manual lymphatic drainage PDA patent ductus arteriosus
mm millimeter PDGFR-α and -β platelet-derived growth factor receptor-α
mmHg millimeters of Mercury and -β
MMP-1, -2 … matrix metalloproteinase-1, -2 … PE pulmonary embolism
MOCA mechanochemical endovenous ablation PEM polidocanol endovenous microfoam
or mechanical occlusion chemically PERT Pulmonary embolism response team
assisted PFO patent foramen ovale
MRI magnetic resonance imaging PFV profunda femoris vein
MRL magnetic resonance lymphangiography PIC or PICC peripherally inserted central catheter
mRNA messenger ribonucleic acid PIN perforate–invaginate technique of
MRV magnetic resonance venogram stripping
ms miliseconds PIOPED Prospective Investigation of Pulmonary
MTFR methylenetetrahydrofolate reductase Embolism Diagnosis study
xxviii Abbreviations

PISA-PED Prospective Investigative Study of Acute SFJ saphenofemoral junction

Pulmonary Embolism Diagnosis SGP strain-gauge plethysmography
PMN polymorphonuclear neutrophil SIR Society of Interventional Radiology
PN parenteral nutrition SLE systemic lupus erythematosus
PP primary patency rate SMA superior mesenteric artery
PPG photoplethysmography SMC smooth muscle cell
ppRb phosphorylated protein retinoblastoma SNP single nucleotide polymorphism
PPV positive predictive value SNR signal-to-noise ratio
pRb protein retinoblastoma SOB shortness of breath
PREVAIT PREsence of Varices After InTervention SP secondary patency rate
study SPE surgical pulmonary embolectomy
PRF pulse repetition frequency SPGR spoiled gradient recalled echo
proBNP prohormone of BNP SPJ saphenopopliteal junction
PROM patient-reported outcome measure SQ subcutaneous injection
PSGL-1 P-selectin glycoprotein ligand-1 SSFP steady-state free precession
PSVs peak systolic velocities SSV small saphenous vein
PT prothrombin time STS sodium tetradecyl sulfate
PTA percutaneous transluminal angioplasty SVC superior vena cava
PTFE polytetrafluoroethylene SVI secondary venous insufficiency
PTS post-thrombotic syndrome SVS Society for Vascular Surgery
PTT partial thromboplastin time SVT superficial vein thrombosis
PV perforating vein TAFI thrombin activatable fibrinolysis
PV popliteal vein inhibitor
PVI primary venous insufficiency Tc-fSC 99mTc–sulfur colloid

PVL primary venous leiomyosarcoma TD thoracic duct

PVS peritoneovenous shunt TDD mechanical needle disruption technique
PWS Parkes–Weber syndrome TDE thoracic duct embolization
q.d. quaque die = every day TED thromboembolic deterrent stocking
QoL quality of life TEE transesophageal echocardiogram
qPCR quantitative real-time polymerase chain TF tissue factor
reaction TGC time gain compensation
RA right atrium TGF-β1 transforming growth factor-β1
RBC red blood cell TIA transient ischemic attacks
RCC renal cell cancer TIMP-1 tissue inhibitor of metalloproteinases-1
RCT randomized controlled trial TIPP transilluminated powered phlebectomy
REVAS recurrent varices after surgery TIPS transjugular intrahepatic portosystemic
RF radiofrequency shunt
RFA radiofrequency ablation TLPS transarterial lung perfusion scintigraphy
RFiTT radiofrequency-induced thermotherapy TNF-α tumor necrosis factor-α
RIETE Computerized Registry of Patients with TORPEDO Thrombus Obliteration by Rapid
Venous Thromboembolism Percutaneous Endovenous Intervention
RIJV right internal jugular vein in Deep Venous Occlusion trial
rPSGL PSGL-1 receptor tPA tissue plasminogen activator
RR relative risk TREAT echo-shared angiographic technique
RV right ventricle TRICKS time-resolved imaging of contrast
rVCSS revised Venous Clinical Severity Score kinetics
RVF residual volume fraction TRISS Trauma Injury Severity Score
RVO residual venous obstruction TRPV transient receptor potential vanilloid
S&L stripping and ligation channel
SA-β-Gal β-galactosidase TSOAC target-specific oral anticoagulant
SALP suction-assisted protein lipectomy TT thermal tumescent
SBP systolic blood pressure TVI total vascular isolation
s-CT spiral computed tomography UE upper extremity
SDF-1 stromal cell-derived factor-1 UEDVT upper extremity deep vein thrombosis
SEPS subfascial endoscopic perforator surgery UFH unfractionated heparin
SEV superficial epigastric vein UGFS ultrasound-guided foam sclerotherapy
SF-36 Short Form 36-Item health survey uPA urokinase plasminogen activator
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étaient demeurés attachés comme des souillures, des souillures que
je devinais, que je voyais presque ; rien ne me semblait frais, neuf et
digne d’être considéré sans une sorte de dégoût, pas même le cœur
de la fleur épanouie à l’aube, pas même la pointe du bourgeon qui
vient de crever l’écorce, pas même le sourire d’un enfant…
Des jours passèrent. Je n’avais ni parents ni amis et je vivais
replié sur moi-même face à face avec ma hantise. Craignant de
passer pour fou en révélant à quelqu’un les causes de ma tristesse,
je ne m’étais jamais laissé aller à une confidence et, pendant dix
ans, je fus seul à supporter le poids de mes pensées. Enfin, un jour,
dans le café où me conduisaient quotidiennement le désœuvrement
et l’ennui, je rencontrai par hasard Jacques Ceintras. Il avait été mon
camarade, presque mon ami au collège, mais nous nous étions
depuis longtemps perdus de vue. Nous causâmes. Après avoir
banalement évoqué pendant une heure des souvenirs communs,
nous nous abandonnâmes à de plus amicales confidences touchant
nos existences présentes. Ceintras me raconta sa vie. En sortant de
l’École Centrale, il s’était vu obligé, faute de fortune personnelle,
d’accepter une place d’ingénieur, dans une aciérie des Vosges ; sa
situation était bonne, son avenir assuré ; pourtant, il n’était pas
heureux, il avait de tout temps rêvé autre chose…
Je le regardais et, pendant qu’il répétait mélancoliquement :
« J’avais de tout temps rêvé autre chose… » je me sentais entraîné
vers lui par une brusque sympathie : lui aussi était un rêveur qui
poursuivait vainement la réalisation de son rêve !
— Oui, continuait-il, il est une question qui m’a toujours
préoccupé : celle de la conquête de l’air… Dès le lycée, j’esquissais
sur mes cahiers des plans d’aéroplanes et de ballons dirigeables.
J’espérais alors ne vivre plus tard que pour mener mes recherches à
bonne fin. Et, tu vois, j’ai accepté provisoirement une existence qui
m’accapare, qui ne me laisse pas une minute de liberté, et les jours
succèdent aux jours, rien de nouveau n’arrive et, déjà, plein
d’angoisse, je sens venir l’heure de la résignation, du renoncement
définitif à des projets trop nobles et trop beaux !
Il se recueillit un moment, puis, plus calme :
 — D’ailleurs je me plains peut-être à tort ; il y a pour les
inventions qui marquent un nouveau triomphe des hommes sur les
lois de la Nature et de leur propre nature, des époques pour ainsi
dire prédestinées ; plusieurs inventeurs, sans se connaître, aux
divers coins d’un pays ou du monde, travaillent au même moment,
dans le même but, en silence, comme si un mystérieux mot d’ordre
avait été donné ; et, sur le nombre des chercheurs, il en est toujours
au moins un assez favorisé pour pouvoir atteindre le but que tous se
proposent. Les résultats auxquels les Santos-Dumont et les
Juchmès sont arrivés devraient suffire à me consoler de n’avoir pas
étudié et résolu personnellement la question… Mais il est dit que l’on
ne peut être jamais satisfait ! A présent qu’il existe des ballons
dirigeables, que les hommes savent naviguer à leur gré dans les
airs, accrochés à de frêles bulles de gaz, j’ai entrevu une application
possible de cette découverte et, jusqu’à ce qu’un autre la pressente
et la réalise à défaut de moi, ce sera un nouveau regret, un nouveau
tourment dans ma vie…
— De quoi s’agit-il ? demandai-je.
— D’atteindre l’un des Pôles en ballon dirigeable, répondit-il. Oui,
c’est une entreprise que l’on pouvait considérer justement comme
téméraire et chimérique du temps d’Andrée, lorsque les nefs
aériennes étaient les esclaves du vent ; mais je suis persuadé que
dès à présent celui qui se mettrait en route avec un ballon dirigeable,
soigneusement construit et de sérieuses connaissances
scientifiques aurait toutes les chances de réussir…
Je crois bon de faire remarquer que ma rencontre avec Ceintras
eut lieu exactement en février 1905 et qu’il n’avait pas encore été
question, à cette époque, de l’expédition Wellmann… Ce fut donc
véritablement pour moi une révélation ; l’horizon d’une possibilité
merveilleuse se découvrit brusquement devant ma destinée et
l’espoir qui m’avait fui depuis tant d’années revint me sourire.
— Mon ami, m’écriai-je en serrant chaleureusement la main de
Ceintras, je suis riche… Si tu veux, j’avance les fonds nécessaires
aux expériences, à la construction de l’appareil, et nous partons
ensemble vers le Pôle !
 Il dut évidemment, pendant une minute, croire qu’il rêvait ou que
j’étais fou ou qu’il était fou… Mais déjà je lui racontais ma vie, je lui
dévoilais le mal dont je souffrais, et, bientôt je sentis la confiance
naître en son esprit et je vis ses yeux étinceler de joie.
— A combien, demandai-je, penses-tu que doivent se monter les
frais de cette expédition ?
Il dit un chiffre énorme, plus de la moitié de ma fortune. Mais que
m’importait ? Imaginez un malade qui se croit perdu et à qui un
médecin vient offrir une chance de guérison… Emporté par
l’exaltation qui suit les bonheurs inattendus, je ne crois pas avoir
pensé un seul instant aux difficultés matérielles de l’entreprise ;
j’étais aussi sûr du résultat que si le ballon avait été construit, prêt à
partir… Et j’étais sûr aussi qu’après avoir satisfait mon orgueilleux
désir, après avoir contemplé la dernière des contrées vierges de la
Terre, je ne souhaiterais rien de plus, que je pourrais guérir, vivre
sans me faire l’esclave d’un nouveau rêve insensé, vivre comme le
commun des hommes, vivre, enfin !…
Et bénissant le hasard qui avait sauvé deux hommes en les
mettant en présence, nous nous embrassâmes soudain, Ceintras et
moi, sans souci du lieu où nous nous trouvions, sans penser à ce
que cela pouvait avoir de grotesque dans l’esprit des spectateurs à
qui nos grands gestes et nos éclats de voix n’avaient pas échappé et
qui, sans aucun doute, nous croyaient ivres. Ivres, nous l’étions en
effet, de joie et d’espoir, et c’est en titubant un peu que nous
sortîmes du café, au milieu des rires, en nous donnant le bras…
De toute la nuit nous ne nous quittâmes pas : nous fîmes des
kilomètres le long des rues endormies sans éprouver de fatigue, la
bouche et le cœur pleins de projets : dès le lendemain, nous devions
nous mettre au travail !… Et nous parlions, et nous poursuivions au
hasard notre marche hallucinée. Aux premières lueurs de l’aube,
nous nous trouvâmes au sommet de Montmartre ; nous sortîmes de
la nuit comme du plus beau des songes, d’un songe dont la réalité
allait être le prolongement…
 Accoudés à la balustrade, devant le Sacré-Cœur, nous
regardions les clochers, les dômes et les toits surgir de l’ombre peu
à peu ; les derniers becs de gaz s’éteignaient, mais déjà leurs
vacillantes clartés étaient remplacées par les reflets éclatants que
les rayons du soleil allumaient çà et là sur les vitres ; enfin, la ville
apparut toute entière, tandis que les dernières ombres
s’évanouissaient en vapeurs roses et dorées, elle apparut,
merveilleusement belle, aussi nouvelle à mes yeux que si quelque
magicien l’avait de fond en comble rebâtie dans la nuit… Et ainsi,
pour la première fois depuis des ans et des ans, ce fut d’un cœur
radieux que je vis se lever l’aurore.
 CHAPITRE II
LES CAVALIERS…

Durant quelques jours je considérai Ceintras comme mon

sauveur et Ceintras me le rendit bien ; mais, hélas ! il faut avouer
que cette lune de miel de l’enthousiasme et de la reconnaissance
dura peu.
Je n’ai ni le désir ni le loisir de faire ici le procès de mon infortuné
collaborateur. Je ne puis cependant pas oublier tous les
tiraillements, toutes les disputes dont il fut cause et qui troublèrent
ma vie durant la période des essais. Les déceptions qu’il avait
éprouvées depuis quelques années avaient aigri son caractère,
exalté son orgueil qui prenait perpétuellement toutes les apparences
de la susceptibilité la plus ridicule. Ma vertu dominante n’a jamais
été la patience et, à l’heure actuelle, un de mes plus grands sujets
d’étonnement est que je n’aie pas renoncé à tout, même à l’espoir
de guérir, plutôt que de supporter comme je l’ai fait durant des jours
et des jours la compagnie forcée d’un être aussi parfaitement
haïssable. Mais lorsque le destin nous entraîne à notre perte, nous
franchissons avec une facilité surprenante et presque sans nous en
apercevoir les obstacles que notre nature paraît dresser entre nos
desseins et leur réalisation.
Dès le début de mes relations avec Ceintras, en lui remettant les
fonds, j’avais exigé de lui la promesse d’une discrétion absolue. Je
tenais à ce que tous les préparatifs fussent accomplis en silence.
Cette résolution était la conséquence de mes raisonnements à la
fois biscornus et méticuleusement stricts de maniaque ; il me
semblait que si les autres hommes avaient vent de notre tentative, le
désir leur viendrait aussitôt de nous devancer. Nombreux me
paraissaient devoir être, de par le monde, ceux qui souffraient du
même mal que moi, et comme le remède n’existait pas en quantité
suffisante, les contrées polaires restant les seules inexplorées de la
terre, j’entendais bien me le réserver à moi tout seul.
Naturellement, au début, Ceintras accepta cette condition ; il eût
aveuglément accepté toutes les conditions que la raison ou la
fantaisie auraient pu me pousser à lui dicter ; la reconnaissance
gonflait son cœur dans la même mesure que les billets de banque
gonflaient ses poches. Mais il ne tarda pas à se repentir de sa
promesse et à faire des pieds et des mains pour en être délié. Quoi
qu’il en eût dit le jour de notre rencontre, sa passion pour les
découvertes scientifiques n’était pas inspirée par le seul souci des
intérêts de l’humanité ; le désir de la gloire s’y mêlait pour une bonne
part. Ceintras rêvait de reporters assiégeant sa porte, de son nom
s’étalant en grosses lettres à la première page des journaux, de sa
photographie reproduite par tous les magazines. Il finit par m’avouer
naïvement cette ambition, et lorsqu’il comprit que j’étais bien décidé
à ne pas lui permettre de la satisfaire, son désir se transforma en
une hantise probablement aussi douloureuse que la mienne l’avait
été. Il ne dormait plus, ne mangeait plus ; il parut même pendant
quelque temps se désintéresser de ses travaux. Parfois, quand
j’entrais à l’improviste dans son cabinet, je le voyais dissimuler
certains papiers à la hâte ; par la suite j’en retrouvai plusieurs dans
la corbeille : le malheureux, ne pouvant voir des articles élogieux
imprimés sur son compte, en rédigeait lui-même où il parlait en
termes enthousiastes de M. Ceintras, le jeune et brillant ingénieur
qui se disposait à partir à la conquête du Pôle… J’imagine qu’il les
apprenait par cœur et se les récitait ensuite les yeux fermés pour
essayer de se faire illusion !…
 J’étais, comme de juste, effrayé par le retard que ce
découragement et ces puérilités apportaient à l’exécution de nos
projets. Je disais parfois à Ceintras aussi doucement et amicalement
que possible :
— Plus tôt nous serons partis, plus tôt nous reviendrons et plus
tôt tu posséderas cette gloire à laquelle tu tiens tant ! Je n’ai pas
l’intention de t’obliger à garder le secret quand nous serons de
retour !
En général, il me répondait hargneusement :
— C’est cela ! Ne laisse passer aucune occasion de me rappeler
que je suis à tes ordres et à ta solde !… Avoue donc que tu es
pressé d’en finir et que tu trouves que je te coûte cher… Et puis, tu
sais, mon vieux, je suis pour les explications nettes : si tu te repens
de ta générosité, tu n’as qu’à le dire, j’aimerai mieux ça !
Et il s’en allait, haussant les épaules et faisant claquer les portes.
De mon côté, également obsédé par une idée fixe, j’exerçais
perpétuellement sur ses allées et venues une minutieuse
surveillance. Je craignais, si je le perdais de vue un seul instant, qu’il
n’allât porter des notes aux journaux et remplir du bruit de nos
exploits prochains toutes les trompettes de la renommée. J’habitais
avec lui, je l’accompagnais en tout lieu, chez les fournisseurs, chez
les constructeurs. Jamais amant jaloux ne resta plus obstinément
dans le sillage de sa maîtresse ! Naturellement, cette suspicion dont
il s’était vite rendu compte l’exaspérait, et il se vengeait comme il
pouvait, par exemple en cherchant, pour me les envoyer en pleine
figure, les mots les plus cruels et les plus insultants :
— Tu as donc peur, me disait-il parfois, que je ne fasse danser
l’anse du panier ? Mon pauvre ami, je plains tes cuisinières !
Pourtant le ballon fut terminé. Je revois Ceintras étalant des
croquis devant mes yeux, couvrant le tableau noir de formules et de
chiffres : « Ça doit marcher », disait-il. A vrai dire, toute ma science
se bornant aux souvenirs qui me restaient de mes années de lycée
et aux menus profits que j’avais retirés, par la suite, de quelques
conversations à bâtons rompus avec Ceintras, j’étais absolument
incapable de faire subir par devers moi-même un examen critique
sérieux aux données sur lesquelles il avait établi son appareil. Il
fallait attendre les expériences ; je ne les attendais pas sans
appréhension. Non que j’eusse jamais mis en doute la valeur de
Ceintras, mais l’état de surexcitation et de dépit dans lequel il se
trouvait depuis le début de l’entreprise ne lui avait évidemment pas
permis d’exercer ses facultés de chercheur et d’ingénieur dans de
très bonnes conditions.
Mes inquiétudes se justifièrent. Nous avions établi notre
aérodrome dans un petit village de la Beauce, à deux heures de
Paris. Nous étions, dans l’esprit des paysans du lieu, gens grossiers,
alourdis de bien-être, à la fois insolents et sournois, « les deux
Parisiens toqués qui fabriquaient une machine volante ». Nous
subissions de la part de ces brutes une hostilité railleuse et stupide
que parvenait à peine à masquer dans leur attitude le respect qu’ils
étaient bien obligés de témoigner tout de même à des gens « qui
payaient bien ». Le 15 avril eut lieu la première ascension. Il fut
aussitôt évident que, si notre appareil, comme ballon dirigeable, en
valait bien d’autres, il nous était impossible de compter sur lui pour
un voyage qui devait, au bas mot, durer huit jours. C’était surtout la
question du lestage qui avait été insuffisamment étudiée. Nous nous
étions délimité, à l’aide de trois clochers comme points de repaire,
un circuit aérien de 50 kilomètres environ. Ce circuit fut parcouru dix-
huit fois de suite à une moyenne de 30 kilomètres à l’heure ; après
quoi, notre provision de lest étant épuisée, le ballon, d’ailleurs
alourdi par l’humidité de la nuit prochaine, se rapprocha peu à peu
de la terre ; nous parvînmes à nous maintenir quelque temps encore
à une altitude suffisante en jetant plusieurs bidons d’essence et
divers objets qui représentaient le poids des accessoires
indispensables, — des appareils d’observation, des vêtements, des
aliments, — mais cela n’était évidemment pas une solution
satisfaisante et nous nous résignâmes à atterrir.
Il m’était facile, après cet insuccès, de prendre ma revanche et
de représenter triomphalement à Ceintras combien il eût été
ennuyeux pour lui de mettre trop tôt le public au courant… Son
attitude ne me le permit pas. Ce n’était pas, au fond, un mauvais
diable. Il me demanda pardon, versa toutes les larmes de son corps
et parla de mourir. Oui, il ne voulait pas survivre à son déshonneur, il
n’avait pas été digne de ma confiance et, ce qui me restait de mieux
à faire, c’était de m’adresser à un autre. Je le gourmandai vivement,
lui rendis courage et, en somme, cet échec fut bon à quelque chose,
puisque Ceintras renonça pour un temps à son arrogance, à son
insolence, à sa vanité et se remit furieusement au travail.
Je n’étais cependant pas au bout de mes peines. Nous avions
décidé que les essais du second ballon auraient lieu dans un pays
voisin des régions arctiques, afin que les conditions climatériques
durant les expériences et durant le voyage fussent les mêmes à peu
de choses près. Nous choisîmes Kabarova, village samoyède situé
au sud du détroit de Yougor, aux portes de la mer de Kara : c’était
dans ce village même que, douze ans plus tôt, Nansen, avant de
s’enfoncer au cœur des solitudes polaires, avait pris une dernière
fois contact avec l’humanité.
Dès le début du mois de juillet, la mise au point du second ballon
fut achevée. Toutes nos dispositions étaient prises, nos dix ouvriers
et notre interprète attendaient nos ordres, les appareils à hydrogène,
les obus de gaz comprimé et les caisses d’approvisionnements
étaient amoncelées à la consigne de la gare du Nord, il ne nous
restait plus qu’à démonter et à emballer le ballon, lorsque Ceintras,
un beau matin, vint m’annoncer froidement qu’il aimait une jeune fille
et que son intention bien arrêtée était de se marier sur-le-champ !
Je me rappelle avoir cherché un revolver dans ma poche avec
l’idée de menacer Ceintras de lui brûler la cervelle s’il ne me donnait
pas immédiatement sa parole d’honneur de remettre à son retour du
Pôle l’exécution de ce projet insensé. Mais je n’avais pas de
revolver… Ce furent, durant deux jours, des scènes terribles, puis
Ceintras, m’ayant promis de partir une semaine après la noce, je
compris que le plus court serait de céder et d’expédier l’affaire au
plus tôt. Fort heureusement, les parents de la jeune fille et la jeune
fille elle-même ne voulurent plus entendre parler de mariage
lorsqu’ils surent que Ceintras entreprendrait huit jours plus tard une
expédition polaire. Tout fut définitivement rompu lorsqu’il leur eut
avoué, sous le sceau du secret, avec l’espoir de se poser en héros à
leurs yeux, dans quelles conditions cette expédition serait
accomplie.
On peut penser que mon pauvre ami, vexé et navré comme il
l’était, ne fut précisément pas un très agréable compagnon de
voyage. Mais je n’y prenais guère garde ; je pensais être enfin au
terme de mes peines, et avoir réduit à l’impuissance le mauvais
vouloir ou plutôt le fâcheux caractère de Ceintras ; je me disais
qu’une fois installé à Kabarova il devrait évidemment se contenter de
préparer avec soin le succès de notre entreprise ; et en effet, il était
assez difficile d’imaginer d’où pourrait venir dans les solitudes de la
toundra le vent qui lui soufflerait une nouvelle lubie.
Les premiers événements semblèrent justifier ces prévisions
optimistes. Dès le lendemain de notre arrivée, nous commençâmes
à dresser le hangar portatif où nous devions abriter notre aéronef, et
à remonter celle-ci pièce par pièce, — tout cela malgré les fatigues
d’un long voyage qu’il avait fallu, à la fin, accomplir à l’aide
d’inénarrables véhicules, dont les meilleurs étaient réservés à nos
matériaux et à nos appareils… — Nos ouvriers, que nous avions mis
au courant de nos intentions, nous aidèrent avec un dévouement et
un enthousiasme admirables : la lutte raisonnée de l’homme contre
la Nature a pris aujourd’hui toutes les apparences d’une religion, et
ce fut d’un cœur analogue à celui des vieux maçons constructeurs
de cathédrales qu’ils s’employèrent à établir la machine qui devait
dérober à la Terre un de ses derniers secrets.
Quant à nos hôtes, c’étaient de braves gens, merveilleusement
pieux, ivrognes et simples d’esprit. Durant les après-midi des
dimanches que nous passâmes à Kabarova, nous les vîmes sous la
direction de trois moines sordides qui desservaient dans ce pays
sauvage le culte orthodoxe, exécuter d’interminables processions,
durant lesquelles leurs gosiers bien humectés entonnaient
d’ineffables cantiques d’action de grâce en l’honneur des icones que
des bras mal assurés véhiculaient sous des dais de peau de renne.
Les autres jours, la population du village passait de longues heures
à nous contempler ; assis par terre, hommes, femmes et enfants
nous adressaient sans répit de bons sourires huilés par les tartines
de graisse de phoque qu’ils engloutissaient sans discontinuer, d’un
appétit tranquille et insatiable. L’interprète leur ayant annoncé que
notre intention était de nous envoler dans les airs plus haut que les
oiseaux, leur sympathie se transforma en une adoration
respectueuse et craintive ; et ils commencèrent alors à murmurer
autour de nous de monotones mélopées qu’ils accompagnaient en
frappant des mains et que nous sûmes bientôt être des chants à la
louange de nos mérites. Tout cela ne nous empêchait pas de les
tenir à l’œil ou de monter la garde autour de nos bidons d’essence
dont ils auraient bu, à l’occasion, faute de mieux, quittes à redoubler
par la suite de dévotion à notre endroit.
Le hangar établi, une semaine de travail modéré devait nous
suffire pour remonter définitivement le ballon. Mais, tandis que mon
enthousiasme croissait à mesure qu’avançaient les préparatifs,
Ceintras, lui, se laissait aller de plus en plus à une mélancolie
morne ; non qu’il ne fît tous ses efforts pour mener l’entreprise à
bonne fin, mais il semblait bien plutôt accomplir avec conscience et
résignation un devoir imposé qu’agir sous l’impulsion de la folie
entreprenante et pleine d’ivresse d’un explorateur ou d’un inventeur
qui se voit arrivé tout près du but. Il était loin, le Ceintras illuminé et
fervent du soir de notre rencontre ! Des heures durant, il restait avec
les ouvriers, donnant des ordres, examinant avec une minutie qui
me rassurait, — car elle manifestait son évidente envie de réussir, —
les moindres parties de l’appareil. Puis, aux moments de repos, il se
disait rompu de fatigue et dormait aussitôt, ou feignait de dormir,
évitant ainsi toute conversation avec moi. Parfois, pris d’une légère
inquiétude devant son air découragé, je lui demandais en lui
montrant le ballon :
— Ça marchera ?
Il répondait invariablement, d’une voix blanche et sans
expression :
— Ça doit marcher.
 Mais vers le cinquième jour, brusquement, il parut prendre à
tâche de retarder le travail des ouvriers. Il augmentait les heures de
repos, se disant à bout de forces ; puis, comme je le harcelais, le
suppliant de reprendre son travail et lui rappelant que la saison
s’avançait, il revenait au chantier, faisait démonter sous un prétexte
futile, quelque pièce de l’appareil qu’il fallait ensuite remonter, si bien
que notre ballon menaçait fort de ressembler à la toile de Pénélope.
Le septième jour, comme je me demandais avec anxiété ce qui
allait advenir, Ceintras, incapable de contenir plus longtemps la
pensée qui le rongeait, leva la tête de la tâche sur laquelle il était
penché et me dit brusquement :
— Si nous remettions l’expédition à l’an prochain ?
Je le regardai avec stupeur, mais, à l’expression craintive de sa
physionomie, je compris aussitôt qu’il serait sans défense devant
une volonté ferme, et, avec une voix dont le calme résolu me surprit
moi-même :
— C’est impossible, lui dis-je ; d’ailleurs, il est maintenant trop
tard. Le navire qui doit venir nous chercher est en route.
Le matin même, en effet, décidé à brusquer les événements,
j’avais fait partir un de nos hommes pour la première station
télégraphique, avec une dépêche destinée à avertir le capitaine du
bâtiment qui, tout équipé, attendait nos ordres au fjord
d’Hammerfest, en Norvège.
— Tu as raison, dit-il, il vaut mieux en finir et, si c’est la mort qui
nous attend là-bas, ne pas prolonger cette agonie atroce…
Lamentable inconséquence des hommes ! Ceintras qui, avant de
me rencontrer, avait tant de fois broyé du noir à la pensée qu’il ne
réaliserait jamais son rêve d’expédition polaire, craignait la mort, à
présent que le destin était sur le point d’exaucer son vœu !
Le soir venu, assis au seuil de notre maison de planches, il resta
un grand moment le regard fixe et vague, comme hypnotisé par le
monotone ondulement des solitudes qui, au devant de nous,
s’étendaient grises, à l’infini…
 Énervé par son immobilité, je me promenais de long en large, en
sifflotant, avec un air moqueur qu’il n’eût pas en toute autre
circonstance supporté aussi patiemment. Il semblait toujours ne pas
remarquer ma présence. A la fin, exaspéré, je heurtai rudement sa
botte avec mon pied, en lui criant dans l’oreille, de toutes mes
forces :
— Hé ! Ceintras !
Je me repentis aussitôt d’avoir agi si cavalièrement, car, avec le
caractère irascible de Ceintras, il fallait s’attendre à tout. Mais il
avait, pour l’instant, mieux à faire qu’à se formaliser de mon manque
de courtoisie. Il me regarda comme s’il s’éveillait d’un pénible
cauchemar et, d’une voix un peu incertaine, il me dit :
— Alors, cette expédition polaire… on y va ? C’est décidé ?…
Avec un haussement d’épaule je répondis simplement :
— Parbleu !
Il garda un moment le silence, puis les poings crispés par une
sorte de rage impuissante, il s’écria :
— Mais pour quoi faire ! pour quoi faire, bon Dieu !
— Pour voir…
— Voir quoi ?
— Des choses que les autres hommes n’ont pas encore vues.
Il eut un ricanement à la fois désolé et méchant et, en répétant
les paroles que je venais de dire, il en exagéra ironiquement le ton
inspiré.
— Des choses… des choses que les autres hommes n’ont pas
encore vues ! Mais que comptes-tu donc trouver là-bas ? Voyons,
parle !
— Nous le saurons quand nous y serons.
— Quand nous y serons !… Tiens, veux-tu connaître le fond de
ma pensée ?… Tu n’es qu’un fou à qui l’orgueil a fait perdre la tête,
un vaniteux qui se croit trop supérieur au reste des hommes pour se
contenter de ce qui leur suffit… En vérité, oui, un fou et un
vaniteux…
— Un vaniteux ! oh ! il me semble que sur ce point, toi-même…
— Et quand cela serait ? quand bien même, à la veille
d’entreprendre une expédition aussi périlleuse, je tiendrais, du
moins, à ne pas disparaître à jamais inconnu, au milieu des glaces
de la banquise ?…
Je savais qu’il n’y avait pas à discuter avec Ceintras, que toutes
les raisons que je pourrais lui donner, si bonnes qu’elles fussent, ne
serviraient qu’à l’irriter davantage. D’ailleurs je n’avais pas de
raisons à lui donner : nous ne faisions qu’exécuter le contrat tacite
passé entre nous dès le début, et ses récriminations arrivaient un
peu tard pour que j’eusse à en tenir compte. Aussi, sans plus
m’occuper de lui, je me mis à feuilleter les journaux qui nous
arrivaient assez régulièrement, mais que nous ne lisions guère,
absorbés chacun par une seule pensée…
Soudain mon regard fut arrêté par ces lignes : « Nous apprenons
que le directeur d’un journal américain, M. Wellmann, a fait le
téméraire projet d’atteindre le Pôle Nord en dirigeable… » Suivaient
les commentaires que tout le monde à cette époque a pu lire dans la
presse… Alors, avec une voix qui fit tressaillir mon voisin, je lui criai,
en lui tendant le journal et en soulignant le passage avec l’ongle :
— Tiens, imbécile, lis ça… mais lis donc…
Il prit le journal avec indifférence, y jeta négligemment les yeux et
son visage se transforma, s’anima à mesure qu’il lisait… Ah ! il aurait
fallu voir mon Ceintras, avec l’inconstance d’humeur qui lui était
propre, passer soudain du découragement le plus plat à la plus
fiévreuse exaltation…
— Ah ! non, s’exclama-t-il, après avoir hésité évidemment entre
plusieurs façons de prendre la chose, elle est bonne, celle-là, elle
est bien bonne ! Non, mais crois-tu que ce sera drôle et qu’il en fera
une tête, ce Wellmann, lorsqu’au moment de partir, il apprendra que
d’autres l’ont précédé dans son dessein ? Car nous serons de retour
bien avant son départ ! Et, s’il tient absolument à nous donner de
l’inédit, il faudra qu’il aille au Pôle Sud… Ah ! ah ! au Pôle Sud…
Mais l’idée, qui l’aura eue le premier ? C’est Ceintras, c’est
Ceintras !…
Et il finit par chantonner ces derniers mots en gambadant et en
battant des mains, à la stupéfaction des ouvriers qui le
soupçonnaient, sans doute, de s’être livré à des libations un peu trop
copieuses. Puis, un peu calmé par ces démonstrations ridicules, il
revint au désir qui l’avait tourmenté de tout temps, et me dit en
affectant un ton détaché :
— On pourrait, peut-être, envoyer un télégramme aux journaux,
pour mentionner notre départ… Nous avons évidemment bien des
chances de réussir, mais enfin, si nous ne revenions pas ?…
— Si nous ne revenions pas, comme je te l’ai répété souvent
sans que tu veuilles m’entendre, nos ouvriers communiqueraient, au
bout de deux mois, le procès-verbal que nous dresserons avant de
partir, et l’équipage du bâtiment qui nous conduira au lieu du départ
serait là lui aussi pour attester la vérité.
Il finit par se laisser convaincre qu’ainsi tout allait bien et courut
au chantier, bouleversant les caisses, donnant des ordres, affolant
les ouvriers, travaillant lui-même avec acharnement et fredonnant
gaillardement le premier couplet de « Viens, Poupoule !… »
Je fus obligé de l’entraîner de force pour lui faire prendre un peu
de nourriture et à la dernière bouchée, bien que nos hommes
tombassent littéralement de fatigue, il se remit à l’ouvrage. Deux
jours plus tard le ballon était complètement remonté.
Ceintras, déçu ou taciturne, était simplement ennuyeux ; devenu
joyeux et expansif, il fut absolument insupportable. Il se précipitait
vers moi avec effusion, me nommait son cher ami, m’accablait des
manifestations d’une soudaine tendresse, et tout cela avait pour
intermède son intolérable « Viens, Poupoule » dont il soulignait
chaque mesure d’un claquement de doigts ou d’un pas de danse
grotesque. — Oh ! cet odieux refrain dont l’obsession a survécu à
tant d’aventures et qui bourdonne encore à mes oreilles à l’heure où
j’écris ces lignes !
 Nous allions, dès le lendemain, entrer dans la période des
essais. En attendant, Ceintras prépara les documents destinés à
illustrer sa gloire. Je dus le photographier dans la nacelle, au volant
de direction, entouré de nos ouvriers, sur le seuil du hangar, dans
toutes les poses, dans tous les costumes… Et, sur chaque châssis,
il collait soigneusement des bouts de papier où étaient inscrites les
explications qu’il espérait voir, plus tard, reproduites dans les
magazines…
— D’ailleurs, me disait-il avec un sérieux imperturbable, si par
malheur nous restions quelque part, là-bas, — et sa main esquissait
un geste du côté du Nord, — ces notes explicatives deviendraient
absolument nécessaires.
Vers la fin de la journée, n’entendant plus résonner dans les
environs la chanson de mon camarade, je me disposais à partir à sa
recherche quand je le vis apparaître, escorté des trois moines de
Kabarova et d’une horde de Samoyèdes luisants et graisseux. En
m’apercevant, Ceintras fit claquer ses doigts et, pour toute réponse
aux questions que je lui posai, se contenta d’abord de chantonner
son refrain familier. Puis, me désignant les trois moines obséquieux,
souriants et totalement incapables de comprendre ses paroles, il
s’écria sur un ton d’emphase comique :
— Voilà ! ces respectables moines, avertis par l’interprète que
notre départ était proche, lui ont assuré qu’ils consentiraient
volontiers à bénir notre navire aérien moyennant une bouteille ou
deux d’eau-de-vie. Leur bénédiction vaut bien cela ! Pour ce qui est
de ces nobles populations, je pense qu’elles méritent également de
prendre part à nos libéralités.
On alla chercher deux litres de rhum pour les moines et un bidon
d’alcool à brûler que les Samoyèdes commencèrent aussitôt à se
passer de mains en mains et de bouche en bouche en poussant des
grognements de satisfaction.
— Vite, vite, prends un cliché ! me cria Ceintras, juché à l’avant
de la poutre armée.
 Les moines s’étaient agenouillés à côté de lui ; la foule, après
avoir entièrement vidé le bidon, entonna son cantique d’action de
grâces… Quand tout fut terminé, Ceintras, qui entendait que la
postérité prît au sérieux cette solennité burlesque, colla gravement
cette note sur le châssis :
« Les habitants de Kabarova acclament le hardi aéronaute
Ceintras, tandis qu’il fait bénir, en grande cérémonie, son ballon
dirigeable par le clergé du lieu. »
 CHAPITRE III
… ET LEUR MONTURE

Je voudrais que mes connaissances mécaniques fussent plus

étendues et précises afin de donner ici une description vraiment utile
de notre ballon. Mon dernier souhait est que la folle entreprise dont
nous fûmes victimes porte au moins des fruits pour d’autres que
pour nous.
A ne considérer que l’aspect général de l’appareil, il ne différait
guère des quelques ballons dirigeables qui ont été construits durant
ces dernières années, sinon par ses dimensions considérables : il
avait soixante-quinze mètres de longueur et vingt mètres de largeur
au maître-couple.
La grande originalité consistait en une disposition qui nous
permettait de nous dispenser absolument de lest et de prolonger
malgré cela très longtemps, bien plus longtemps qu’aucun
aéronaute ne l’avait fait avant nous, notre séjour dans l’atmosphère.
Les gaz chauds à leur sortie du moteur étaient recueillis dans un
tuyau qui se divisait peu après en deux branches : par l’une d’elles
les gaz arrivaient à des serpentins qui circulaient autour de notre
cabine et y faisaient fonction de calorifères ; au moyen de l’autre, —
et c’est en cela que consistait l’innovation, — les gaz
d’échappement, avant leur expulsion définitive à l’air libre, étaient
détournés vers un second système de serpentins placé à l’intérieur
même de l’enveloppe dans une sphère de cuivre ; le ballon se
rapprochait-il de la terre, un robinet plus ou moins ouvert laissait
s’échapper par cette voie une quantité de calorique suffisante pour
porter le métal de la sphère à une température de 60° centigrades ;
ainsi, à notre gré, nous dilations l’hydrogène et augmentions la force
ascensionnelle sans aucun risque d’inflammation. De plus, dix obus
d’hydrogène comprimé communiquant également par des tuyaux
avec l’intérieur de l’enveloppe devaient nous éviter les ennuis de la
déperdition progressive du gaz durant notre voyage : un tour de
robinet sitôt que le besoin s’en faisait sentir, et une nouvelle
provision d’hydrogène allait remplacer le gaz que les six épaisseurs
de soie forte et de caoutchouc n’étaient pas parvenues à maintenir
absolument prisonnier. Toutes les ramifications de cette tuyauterie
compliquée étaient munies de clapets commandés par des
manettes, et lorsque la température de notre cabine était assez
élevée et que le ballon voguait à une hauteur suffisante nous
laissions les gaz s’échapper à l’air libre avec un fracas étourdissant.
N’ayant pas à nous encombrer du poids inutilisable du lest, nous
avions pu rendre sans crainte notre vaisseau aérien excessivement
solide et confortable ; après diverses hésitations, Ceintras s’était
résolu à monter l’enveloppe sur une légère armature d’aluminium qui
la maintenait évidemment plus rigide que n’eût pu le faire l’emploi
des ballonnets compensateurs. Quant à la stabilité de l’aéronef elle
était assurée comme à l’ordinaire par des plans horizontaux et
verticaux.
La cabine était une véritable petite maison divisée en deux
parties ; à l’avant c’était ce que nous appelions assez
prétentieusement la chambre de chauffe, où se tiendrait Ceintras,
pilote et mécanicien. Il y avait là les ouvertures des réservoirs
d’huile, d’essence, d’eau, les manettes, les boussoles et le volant de
direction qui commandait un puissant gouvernail situé à l’arrière ;
une porte s’ouvrait sur une galerie découverte par laquelle on
pouvait parvenir jusqu’au moteur lui-même. Dans l’autre partie de la
cabine se trouvaient les coffres à provisions, une étroite couchette et
le petit fourneau électrique sur lequel je préparerais nos repas. Dans
ces conditions le voyage lui-même ne paraissait pas devoir être
autre chose qu’une agréable et un peu banale partie de plaisir ; à
coup sûr nous n’endurerions aucune des souffrances auxquelles
avaient dû se résigner à l’avance les autres explorateurs des pays
polaires, la faim, le froid, et les anxiétés d’un long exil.
Notre nouveau moteur d’une puissance effective de 100
chevaux, ne nous permettrait pas de couvrir une moyenne de
beaucoup supérieure à celle de vingt-cinq kilomètres à l’heure, car le
second ballon était autrement lourd et considérable que le premier ;
pour accomplir ce raid de navigation aérienne, Ceintras avait préféré
en fin de compte, — et non sans raison, — un engin de fond à un
engin de vitesse, un cruiser à un racer ; mais, somme toute, en
fondant nos prévisions sur la certitude d’un minimum de 20
kilomètres à l’heure, une semaine nous était largement suffisante
pour accomplir les 2000 kilomètres du trajet aller-retour. C’était à
l’extrémité de la terre François-Joseph que le navire norvégien
devait nous déposer et nous attendre.
Le temps prévu pour l’arrivée de celui-ci à Kabarova nous laissait
environ une quinzaine de jours devant nous. Ceintras trouva là le
prétexte d’une dernière tergiversation ; elle eut lieu comme nous
montions dans la nacelle du ballon pour effectuer les essais :
— Et si nous avions fait venir le navire pour rien, me dit-il
soudain… Si maintenant, pour une raison ou pour une autre, le
ballon ne nous donnait pas une entière satisfaction ?…
— Nous partirions quand même, répondis-je, c’est à toi de
prendre toutes les précautions pour sauvegarder ta glorieuse
existence ! Et puis, tu me l’as dit toi-même, ça doit marcher. Ce n’est
pas le moment de devenir pessimiste.
D’ailleurs, comme les événements allaient le prouver aussitôt, il
n’avait aucun motif de le devenir. L’immense machine reposait sur le
sol, amarrée par des câbles à des poteaux. Les amarres rompues,
elle ne quitta pas de suite la terre, la force ascensionnelle au
moment du départ ne devant pas dépasser le poids brut de
l’appareil. Mais une fois le moteur mis en mouvement, l’air réchauffé