LAMPIRAN G

KEMENTERIAN KEMAJUAN DESA DAN WILAYAH

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INSENTIF TADBIR URUS

JAWATANKUASA PEMBANGUNAN DAN KESELAMATAN KAMPUNG (JPKK) /
JAWATANKUASA PEMBANGUNAN DAN KESELAMATAN KAMPUNG PERSEKUTUAN
(JPKKP)

NEGERI: ______________________________

BAHAGIAN A: MAKLUMAT JPKK / JPKKP

NAMA JPKK / JPKKP :

DAERAH / MUKIM :

DUN / PARLIMEN :

NAMA PENGERUSI :

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PROGRAM

1.

NAMA PROGRAM 2.

3.

SKOP PROGRAM [ ] PENGURUSAN

(Tandakan pada kotak [ ] KECERIAAN

yang berkenaan) [ ] KESEJAHTERAAN

TARIKH PELAKSANAAN :

BILANGAN PESERTA :

JALINAN KERJASAMA
1.
BERSAMA AGENSI
2.
KERAJAAN / SWASTA /
3.
NGO (Jika Berkenaan)

MANFAAT PROGRAM
 BAHAGIAN C: GAMBAR PROGRAM / AKTIVITI

Nota:
1. Sila lampirkan 4 keping gambar program yang telah dilaksanakan.
2. Gunakan lampiran lain jika ruangan ini tidak mencukupi.
 BAHAGIAN D: PENGESAHAN

Saya dengan ini mengaku bahawa program / aktiviti ini telah dilaksanakan dan laporan
yang dikemukan adalah benar dan tepat.

Disediakan Oleh:

Tandatangan : __________________________________

Nama *Pengerusi / Setiausaha

JPKK / JPKKP : __________________________________

*potong mana yang tidak berkenaan

Tarikh : __________________________________

Saya dengan ini mengesahkan bahawa *JPKK / JPKKP ini telah melaksanakan program
sepertimana laporan yang telah disediakan.

Disahkan Oleh:

Tandatangan : __________________________________

Nama Pegawai KEMAS Daerah : __________________________________

Tarikh : __________________________________