UNIVERZA V LJUBLJANI

Medicinska fakulteta
Inštitut za patološko fiziologijo

BOLEČINA
Mentorica: izr. prof. dr. Mara Bresjanac, dr.med

Vid Gorjan
Darija Malinar
Nataša Nedič
Kristina Pavlova
David Pintarić
Meta Pišek
Maja Sentočnik

1
1. OPREDELITEV BOLEČINE

Bolečina je neprijetno senzorično in čustveno doživetje, ki je lahko povezno z dejansko ali potencialno
poškodbo tkiva in ki ga vedno opisujemo z izrazi, ki popisujejo okvaro tkiva. Fiziološka bolečina sproži
refleks umika, torej ima opozorilno in zaščitno vlogo, in izzveni s prenehanjem delovanja bolečinskega
dražljaja, zacelitvijo rane ali ozdravljenjem vnetja.

2. FIZIOLOGIJA IN NEVROANATOMIJA BOLEČINE

2.1 FIZIOLOGIJA BOLEČINE

Bolečina ponavadi spremlja vzdraženje prostih živčnih končičev (nociceptorjev) v koži, globjih strukturah
(arterijske stene, sklepne površine, periost, dura na bazi lobanje...) in drobovju. Telesa nociceptorjev se
nahajajo v spinalnih ganglijih. Od ostalih senzoričnih receptorjev se ločijo po slabi adaptabilnosti, visokem
pragu vzdražnosti in po tem, da sčasoma lahko pride do njihove senzitizacije1. Receptorji za bolečino
prevajajo mehanične, kemične in/ali termične dražljaje kot zaporedje AP, ki po njihovih aksonih potujejo v
hrbtenjačo in od tam v višja področja osrednjega živčevja.

Pot do občutenja bolečine sestavljajo naslednji procesi:

• TRANSDUKCIJA (depolarizacija)-je mehanizem, pri katerem se energija dražljajev, ki
delujejo na nociceptorje prevede v električne signale (AP) v vlaknih, ki jim receptorji
pripadajo.
• TRANSMISIJA-je prevajanje AP vzdolž aksonov, posameznih nevronov in prek sinaps med
nevroni.
• PERCEPCIJA-je zaznavanje bolečine. Procesiranje nociceptivnih prilivov v višjih živčnih
strukturah (filogenetsko nova in stara področja možganske skorje) je podlaga zaznavne
(senzorne), čustvene (emocionalne) in spoznavne (kognitivne) plati bolečine
• MODULACIJA-pomeni spreminjanje informacij na poti do nevronov v višjih predelih
osrednjega živčevja. Poznamo modulacijo z nenociceptivnimi aferentnimi prilivi na spinalni
ravni in supraspinalno modulacijo (prek aktivacije descendentnega sistema za endogeno
analgezijo).

Splošna razdelitev bolečine, v odvisnosti od merila, ki je podlaga za delitev:

• Glede na lokalizacijo poznamo več delitev:
- somatska (povrhnja ali globoka) ali visceralna
- lokalna (na mestu draženja) ali oddaljena: prenesena in projicirana
• Glede na čas trajanja:
-akutna (od nekaj dni ali tednov, izzveni s celjenjem)
-kronična (prisotna še več kot en mesec po zdravljenju akutne bolezni ali poškodbe)
• Po pomenu:
-fiziološka (zaščitna in opozorilna vloga)
-patološka (kronična bolečina, ki bolnika izčrpava in ovira njegovo življenjenje)
• Glede na mehanizem nastanka:
-nociceptivna (največkrat gre za delovanje opozorilnega signala pri delovanju škodljivih dražljajev na
zdravo, nepoškodovano tkivo)
-nevropatska ali centralna bolečina (pri okvarah in/ali motenem delovanju nevronov nociceptivnega
sistema)
-psihogena (kadar je za obseg in trajanje bolečine poglavitno psihično stanje bolnika).

2.2 NEVROANATOMIJA BOLEČINE

Nociceptivni nevroni prvega reda

Nociceptorje, ki so prosti živčni končiči, delimo glede na tip vlakna, ki prenaša živčne impulze do CŽ, na:

2
 • hitro prevajajoča, tanko mielinizirana vlakna Aδ
• počasi prevajajoča, nemielinizirana vlakna C

Tip vlakna: Aδ C

Debelina (µm) 2-5 0,2-1,5

Hitrost prevajanja (m/s) 20 2
Mielinska ovojnica Da Ne
Tip receptorja Mehanoreceptorji Mehanotermoreceptorji, večina kožnih
nociceptorjev je polimodalnih (mehano-,
termo- in kemoreceptorji)
Prag draženja Visok Visok (kožni nociceptorji še višji prag)
Tip bolečine Dobro lokalizirana, hitra, Slabo lokalizirana, topa, pekoča,
ostra, kratkotrajna, zgodnja dolgotrajna, zakasnjena ali protopatična
ali epikritična
Nahajanje receptorjev Koža Koža in visceralni organi-s periferije
potekajo s simpatičnim in parasimpatičnim
nitjem

Tabela1: primerjava nociceptorjev z vlakni Aδ in C

Ob vstopu v hrbtenjačo, se vlakna Aδ in C cepijo. Kolaterale potekajo po t.i. Lissauerjevi progi v

hrbtenjačne segmente, ki so za 1-3 segmente višji (ali nižji) od vstopnega.

Nociceptivni nevroni drugega reda in spinotalamična proga

V zadajšnjem rogu hrbtenjače se v sinapsah nevroni prvega reda preklopijo na nevrone drugega reda.
Aksoni nevronov drugega reda potekajo navzgor kot spinotalamična proga, tu se jim pridruži tudi nitje, ki
pride iz visceralnih nociceptorjev.

Spinotalamična proga prevaja impulze po dveh poteh v anterolateralnem funiklu hrbtenjače:

• Tractus spinothalamicus anterior (TSA) - to nitje poteka do retikularne formacije možganskega
debla kot tractus spinoreticularis, iz nje v retikularna jedra talamusa in periventrikularno sivo
substanco 3. ventrikla. Prevaja predvsem impulze sprožene z grobim dotikom in pritiskom.
• Tractus spinothalamcus lateralis (TSL) - nociceptivna vlakna se priključijo na progovne nevrone,
ki v istem ali sosednjem segmentu hrbtenjače prestopijo pred centralnim kanalom na nasprotno
stran, in potekajo tik pod površino stranskega funikla ter skozi možgansko deblo v talamus. Je
napomembnejša bolečinsko-temperaturna proga in prevaja večji del impulzov. Večina vlaken je
somatotopično organiziranih, kar je klinično pomembno.

Nociceptivni nevroni tretjega reda

• Vodijo iz talamičnih jeder v somatosenzorični predel možganske skorje (postcentralni girus) kot
tractus thalamocorticalis (TSL).

• Vodijo iz retikularnih jeder v obsežne predele možganske skorje v hipotalamus in limbični predel
telencefalona (TSA).

Tako imajo različni predeli možganske skorje vlogo v lokalizaciji bolečinskih dražljajev in v čustvenem
odzivu na bolečino.

3
3. TEORIJE BOLEČINE IN MODULACIJA BOLEČINE NA NIVOJU CŽS

3.1 TEORIJA SPECIFIČNIH MODALNOSTI

V 17. stoletju je francoski filozof in matematik Rene Descartes predlagal eno prvih teorij bolečine. Ta je že
zajemala obstoj posebnih bolečinskih receptorjev, nociceptivnih vlaken in direkten enosmeren prenos
bolečinskih impulzov po hrbtenjači do centra za bolečino v možganih. Intenzivnost bolečine je bila po
njegovi teoriji neposredno povezana s količino poškodovanega tkiva. Čeprav danes vemo, da obstajajo
posebni receptorji, katerih značilnosti jih uvrščajo med nociceptorje, vemo tudi, da poti za zaznavo
bolečine niso tako preproste, kot je domneval Descartes, jakost bolečine ni premo sorazmerna obsegu
okvare tkiva in v možganih ni centra za bolečino.

3.2 TEORIJA VRAT

Leta 1965 sta Patrick D. Wall in Ronald Melzack predstavila novo teorijo bolečine imenovano “teorija
vrat” (slika v poglavju Bolečina v Navodilih za vaje iz patološke fiziologije). Teorija predpostavlja, da
obstajajo v zadajšnjih rogovih hrbtenjače, natančneje v substanci želatinozi, inhibicijski internevroni (danes
vemo, da so tam GABAergični in glicinergični internevroni), ki modulirajo nociceptivno transmisijo. Ti
nevroni ob vzdraženju zavirajo prenos informacije med nociceptivnimi nevroni prvega reda in
sekundarnimi nevroni.

• Pri vzdraženju debelih aferentnih mielinskih vlaken na periferiji, se dražljaj prenese v substanceo
želatinozo, aktivira inhibitorne internevrone in tako povzroči inhibicijo prenosa oz. “zaprtje vrat”
za prenos vzdraženja iz tankih nemieliniziranih vlaken na sekundarne nevrone, kar zmanjša
verjetnost nociceptivne transmisije v osrednjem živčevju.
• Ko pa so vzdražena tanka vlakna, le-ta zavirajo inhibitorne nevrone substance želatinoze, kar
omogoči nociceptivno transmisijo in zaznavo bolečine.

3.3 DESCENDENTNE POTI ENDOGENE ANALGEZIJE- supraspinalna modulacija nocicepcije

Zaznava bolečine je odvisna tudi od aktivacije descendentnih poti, ki posredujejo endogeno analgezijo.
Imenujemo jih tudi descendentni inhibicijski kompleks. Ta vzdraži internevrone, ki so temelj inhibicije
nocicepcije na ravni hrbtenjače.

Izvor descendentnih poti:

• Periakveduktalna sivina (mezencefalon)
• Periventrikularna sivina (hipotalamus)
• Veliko križno jedro (nucleus raphe magnus) in locus coeruleus
• Limbični sistem
• Somatosenzorni predeli možganske skorje

Živčni prenašalci (nevrotransmitorji) na poteh z nociceptivno modulacijo so dveh vrst:

• Opioidni peptidi (enkefalini, endorfini, dinorfin)- opioidi se vežejo na opioidne receptorje na
osrednjih nevronih podobno kot morfij in drugi opiati
• Biogeni amini (noradrenalin, serotonin)

3.4 SENZITIZACIJA
Poleg mehanizmov, ki lahko zmanjšujejo verjetnost za zaznavo bolečine (inhibitorna modulacija opisana
zgoraj), poznamo tudi mehanizme, ki zvečujejo verjetnost za zaznavo bolečine. Poglavitna med slednjimi
je senzitizacija. Senzitizacija je pojav, pri katerem se prag vzdražnosti nociceptorjev zniža, zaradi
ponavljajočega ali intenzivnega draženja v vnetem ali poškodovanem tkivu.

• PERIFERNA SENZITIZACIJA- pomeni znižanje praga vzdražnosti perifernih

nociceptivnih končičev. Prispeva k preobčutljivosti na bolečino na mestu poškodbe ali v
vnetišču (primarna hiperalgezija). Do senzitizacije pride zaradi neposrednega vpliva
vnetnih mediatorjev na nociceptorje.

4
 • CENTRALNA SENZITIZACIJA (facilitacija)- pomeni povečano vzdražnost nevronov
znotraj CŽS. Povečano vzdražnost običajno sproži izbruh aktivnosti v nociceptorjih, ki
spremeni moč sinaptčnih povezav med nociceptorji in nevroni v hrbtenjači (od aktivnosti
odvisna sinaptična plastičnost). To npr. povzroči, da nizko pražna senzorična vlakna, ki
jih vzdraži zelo nežen dotik, zdaj aktivirajo nevrone v hrbtenjači, ki se v normalnih
okoliščinah odzivajo le na aferentni priliv ob bolečinskih dražljajih. Centralna
senzitizacija je verjetno odgovorna za pojav alodinije na dotik (zaznave bolečine ob
rahlem dotiku) in za širjenje hipersenzitivnosti na bolečino v področje zunaj vnetišča, ki
pa pripada istemu receptivnemu polju centralnega nevrona kot vnetišče samo (t.i.
sekundarna hiperalgezija).
Hiperalgezija nastopa v sklopu vnetja in nociceptivne bolečine, posebno značilno pa se pojavlja skupaj z
alodinijo v sklopu nevropatskih bolečinskih stanj.

dejavnik izvor dejavnika učinek na nociceptorje

K+ poškodovane celice vzdraženje in senzitizacija
serotonin Trombociti vzdraženje in senzitizacija
bradikinin plazemski kininogen vzdraženje in senzitizacija
histamin Mastociti vzdraženje in senzitizacija
prostaglandini poškodovane celice senzitizacija
snov P primarni aferentni nevron vzdraženje in senzitizacija

Tabela 2: Dejavniki senzitizacije in njihov izvor

4. FIZIOLOŠKA BOLEČINA

Fiziološka bolečina ima opozorilno in zaščitno vlogo. Nastane zaradi kemičnega, mehanskega ali
termičnega draženja nociceptorjev, kar spremeni prepustnost njihove membrane za ione in se kot frekvenca
akcijskih potencialov prevede po aksonih živčnih vlaken v predele CŽ, ki omogočajo zaznavo bolečine.

4.1 PRENESENA BOLEČINA

Ko patološki proces v notranjih organih povzroči slabo lokalizirano, difuzno bolečino na površini telesa, na
predelih, ki nimajo na prvi pogled nobene povezave s prizadetim organom, govorimo o preneseni bolečini.
Bolnik zazna bolečino na predelu površine, ki se je razvil iz istega segmenta v embrionalnem razvoju kot
okvarjeni organ in ima zato enako segmentno oživčenje iz hrbtenjače. Mehanizem, ki je temelj za “prenos”
zaznave na površino kljub izvoru dražljaja v notranjosti pa so izkušnje (učenje in spomin) o tem, da je
vzrok aktivacije istih osrednjih nevronov ponavadi dražljaj na površini telesa. (Spomnite se
somatosenzornega homunkulusa!)

Primeri prenesene bolečine:

• Angina pectoris: vrat, leva rama in roka, spodnja čeljust
• Vnetje slepiča: zgornji abdomen okoli popka

4.2 VISCERALNA BOLEČINA

Bolečina, ki nastane kot posledica aktivacije visceralnih nociceptorjev. Je slabo lokalizirana, krčevita,
različne intenzitete tekom dneva in pogosto povezana s pojavom prenesene bolečine.

4.3 SOMATSKA BOLEČINA

Bolečina, ki nastane zaradi aktivacije primarnih somatskih aferentnih poti (npr. iz kože). Je dobro
lokalizirana, zbadajoča, stiskajoča ali pulzirajoča (odvisno od narave dražljaja).

4.4 PROJICIRANA BOLEČINA

Pri projicirani bolečini (primer je nevralgija) gre za direktno draženje bolečinskih vlaken na nekem mestu v
poteku senzornega živca, ki izzove bolečino v njegovem inervacijskem področju na periferiji. Po definiciji
gre torej za nevropatsko (in ne nociceptivno) bolečino.

5
5. PATOLOŠKA BOLEČINA

Za patološko štejemo vsako bolečino, ki ni v okviru fiziološke funkcije bolečine. Predvsem povzročajo
težave kronične bolečine ter bolečine, pri katerih vzrokov ne poznamo in jih zato ne moremo odpraviti.
V grobem ločimo tri vrste patološke bolečine:
• nociceptivna bolečina- vzrok je draženje zaradi patološkega procesa v okolici nociceptorja;
• nevropatska bolečina- vzrok je okvara zgradbe ali delovanja dela živčevja. Bolečina je ponavadi
pekoča ali mravljinčasta;
• psihogena bolečina- vzroka ne poznamo ali pa je bolečina močnejša kot bi pričakovali glede na
prepoznavni fizikalni dražljaj.

Pojavi, ki spremljajo patološko bolečino:

• Alodinija- bolečina, ki jo sprožijo sicer nebolečinski dražljaji. Lahko se pojavi zaradi centralne
senzitizacije, centralne reorganizacije (npr. brstenje centralnih kolateral senzornega nevrona kot
posledica poškodbe perifernega živca) ali izgube inhibitorne kontrole (odprejo se vrata za prenos
bolečinskih dražljajev).
• Hiperalgezija- gre za prekomeren občutek bolečine ob bolečinskih dražljajih, ki je posledica
prevelike vzdražnosti nociceptivnih nevronov. Ločimo:
o -primarno hiperalgezijo (posledica periferne senzitizacije opisane zgoraj (3.4))
o -sekundarno hiperagezijo (posledica centralne senzitizacije opisane zgoraj (3.4))
• Hiperpatija- pretiran odgovor na bolečinski dražljaj z občutenjem bolečine tudi po prenehanju
stimulacije.

5.1 PRIMERI PATOLOŠKE BOLEČINE

A.FANTOMSKA BOLEČINA
Pojavlja se po amputaciji uda oz. po prekinitvi njegovega senzoričnega oživčenja. Projicira se v področja
odstranjenega uda distalno od mesta odstranitve in je torej primer nevropatske projicirane bolečine. Ena od
teorij pravi, da možgani ustvarijo fantoma zaradi pomanjkanja vnosa senzornih informacij iz okončine. Če
se senzorični dotok prekine, se poveča aktivnost deaferentiranih centralnih nevronov, kar povzroča zaznavo
bolečine. Bolečina je kronična, pekoča in krčevita, lahko pa nastopata tudi srbenje in mravljinčenje
(parestezije). Bolečine so lahko stalne ali pa potekajo v valovih (napadih). Fantomske zaznave se lahko
pojavijo tudi po odstranitvi drugih delov telesa (dojke, sečnega mehurja…).

Fantomska bolečina pogosto spominja na bolečino, ki jo je bolnik občutil v udu pred amputacijo. Nobena
terapija se še ni izkazala kot posebno učinkovita.Včasih pomagajo antiepileptična zdravila (zmanjšujejo
vzdražnost nevronov) ter antidepresivi, ki verjetno delujejo prek zvečanja učinkov biogenih aminov na
osrednjih sinapsah v descendentnem sistemu za analgezijo.

B. KAVZALGIJA/ REFLEKSNA SIMPATIČNA DISTROFIJA/ KOMPLEKSNI REGIONALNI

BOLEČINSKI SINDROM TIP II/ SUDECKOVA ATROFIJA
Gre za intezivno pekočo (kavstično, od tod ime) bolečino, ki se največkrat razvije po poškodbi uda z
nepopolno okvaro živca (npr. pri globokem vrezu, zlomu uda ali strelni rani). Spremljajo jo izrazite
trofične spremembe prizadete okončine (atrofija, izguba poraščenosti, osteoporoza...). Po prevladujoči
razlagi je bolečina pri refleksni simpatični distrofiji povezana s prekomerno občutljivostjo prizadetih
živčnih vlaken na kateholamine. Lahko nastopi takoj, ali pa šele tedne po poškodbi. Občutljivost kože, ki jo
poškodovani živec oživčuje, se močno poveča in že majhni tresljaji lahko povzročijo izredno neprijetne
občutke. Bolečina se pojavi pri stresu, čustvenem vzburjenju, naporu, lahko pa jo sprožijo tudi normalno
neboleči dražljaji. Terapija te simpatično odvisne nevropatske bolečine je blok delovanja ali prekinitev
simpatične inervacije.

C. NEVRALGIJA
Gre za kronično nevropatsko bolečino, ki se projicira v področje, ki ga oživčuje določeni živec, skupina
živcev ali spinalni segment. Nastane zaradi draženja, virusne infekcije ali poškodbe živca. Pri tem je

6
ključna okvara nevronov z debelimi vlakni in posledični izpad njihovega modulatornega aferentnega priliva
(po teoriji vrat).
Ločimo več tipov nevralgij:
• KOMPRESIJSKA NEVRALGIJA – živčno vlakno zaradi kompresije degenerira (npr. sindrom
karpalnega kanala, herniacija medvretenčnih ploščic, trigeminalna nevralgija-tic douloureux) in
pridobi lastnosti senzornih receptorjev, ki nepretrgoma pošiljajo bolečinske impulze v možgane.
Dolgotrajno draženje namreč povzroča erozivne spremembe mielinske ovojnice in posledično
večjo vzdražnost. Zbadajočo bolečino sproži že mehanoreceptivni dražljaj na prizadetem področju
(npr. rahel dotik, žvečenje).

• POSTHERPETIČNA NEVRALGIJA – je pekoča ali zbadajoča bolečina, ki se pojavi kot zaplet

pasavca več mesecev ali let po bolezni. Nastane zaradi propada nevronov v z virusom prizadetih
ganglijih, atrofije zadajšnjih rogov hrbtenjače, demielinizacije in degeneracije aksonov, vnetje pa
lahko void tudi do brazgotinjenja.

6. OCENJEVANJE BOLEČINE

Bolečina je doživetje, ki ne more biti merjeno direktno. Ocenjujemo jo na podlagi pacientovega odziva, na
katerega vplivajo različni dejavniki (trenutno psiho-fizično stanje, kultura, vzgoja, okolje, situacija,ipd.) in
ravno to subjektivno občutenje je tisto, ki določa posledice za prizadetega posameznika in družbo.

Pomen merjenja bolečine v kliniki:

Ocenjevanje bolečine je pomembna pomoč pri diagnozi, izbiri terapije in pri oceni relativne učinkovitosti
različnih postopkov za lajšanje bolečine.

Žal ne obstajajo fiziološki ali vedenjski parametri, ki bi označevali le bolečino. Poročanje bolnika samega
je še vedno najboljši, najrealnejši pokazatelj bolečine. V ta namen uporabljamo eno- in večdimenzionalne
lestvice:
• besedna lestvica - najpreprostejša je besedna ocena bolečine (blaga, zmerna, huda)
• številčna lestvica - številčna ocenjevalna lestvica (številke od 1-10)
• vidna analogna lestvica (angl. visual analog scale, VAS) - bolnik na 10cm črti brez številk označi
jakost bolečine
• lestvica obrazov - primerna predvsem za otroke (6-8 sličic izrazov na obrazu ob občutku bolečine)
•

Naštete lestvice so lahke, kratke in omogočajo hitro obdelavo, vendar bolečina ni enodimenzionalna
izkušnja. Zato uporabljamo tudi večdimenzionalne lestvice, med katerimi je najbolj znan:
• vprašalnik po McGillu (MPQ; slika vprašalnika je v poglavju Bolečina v Navodilih za vaje iz
patološke fiziologije) - omogoča oceno bolečine v 3 dimenzijah: senzorni, čustveni in spoznavno-
vrednotenjski. Besede, ki opisujejo bolečino, so razvrščene v 20 razredov, hkrati pa vprašalnik
vsebuje tudi skico telesa in splošno oceno bolečine.

7. TERAPIJA BOLEČINE

a.FARMAKOLOŠKA

• Sredstva, ki delujejo v osrednjem živčevju:

7
 -OPIATNI ANALGETIKI (npr. morfin, kodein,…): imajo močno analgetično aktivnost. Posledica
vezave opiatov (in endogenih opioidov) na ustrezne receptorje v osrednjem živčevju je zmanjšana
vzdražnost nevronov in zavrto sproščanje ekscitatornih nevrotransmitorjev.

-TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI (npr. amitriptilin): uporabljamo jih kot dodatna zdravila pri
nekaterih kroničnih bolečinah (tumorska bolečina, nevralgija trigeminusa).

• Sredstva, ki delujejo na periferna tkiva:

-NESTEROIDNA PROTIVNETNA ZDRAVILA (=NSAR, npr. aspirin, andol): vsa delujejo
antipiretsko, analgetsko in protivnetno. Tako neposredno in posredno blažijo bolečino in vnetje.
-STEROIDNA ZDRAVILA (npr. deksametazon): kortikosteroidi zmanjšujejo vnetje in posredno
delujejo tudi protibolečinsko prek zmanjšanega nastajanja endogenih algogenov.

-LOKALNI ANESTETIKI (npr. lidokain): blokirajo proženje in širjenje akcijskega potenciala.

Lokalna blokada inhibira prevajanje živčnih signalov iz poškodovanega tkiva in zmanjša nevrogeno
vnetje z blokado aksonalnega refleksa in simpatičnega eferentnega odgovora.

b.NEFARMAKOLOŠKA
• Nevrokirurški posegi- prekinitev nociceptivne transmisije
• Akupunktura
• Masaža
• Kognitivno vedenjska terapija
• Mirovanje/razgibavane, hlajenje/ogrevanje (odvisno od faze razvoja vnetja in bolečine)
• TENS (iz ang.: transcutaneous electrical neurostimulation)

8.LITERATURA

• Bresjanac M (2001): Bolečina. V: Ribarič S. (ur.) Patološka fiziologija. Izbrana poglavja. 9. izd.
Univerza v Ljubljani. Medicinska fakulteta. Inštitut za patofiziologijo, Ljubljana. 251 – 63
• Bresjanac M (2001): Bolečina. V: Ribarič S. (ur.) Navodila za vaje iz patološke fiziologije. 2.
popravljena in dopolnjena izdaja. Univerza v Ljubljani. Medicinska fakulteta. Inštitut za
patofiziologijo, Ljubljana. 83 – 98
• Guyton AC. And Hall JE. Textbook of medical physiology. 10th ed. Somatic sensation: Pain,
headache and thermal sensations W.B. Saunders Company, 2000: 552-63.
• http://www.ama-cmeonline.com/pain_mgmt/module01/
• http://www.library.ucla.edu/libraries/biomed/his/painexhibit/
• http://www.alternatives.com/raven/cpain/melzack2.html
• http://www.jyi.org/volumes/volume4/issue2/features/higgins.html
• http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1678-77572003000100002