‫ترصي ح العمل‬ ‫ادارة السالمة والصحة المهنية‬

‫الترصي ح سارى لمدة يوم عمل واحد فقط‬ ‫اىل ‪:‬‬ ‫الساعة ‪/‬من ‪:‬‬ ‫االدارة الطالبة ‪:‬‬
‫ن‬ ‫وصف العملية ‪:‬‬
‫القائمي بالعمل‬ ‫اسماء‬ ‫االدوات المستخدمة بعد فحصها‬
‫المعدة‪/‬الماكينة‪/‬العملية‪:‬‬ ‫‪....................................................................‬‬
‫عدة يدوية بسيطة‬ ‫‪..............................‬‬ ‫‪....................................................................‬‬
‫صاروخ ‪ /‬ر‬ ‫‪....................................................................‬‬
‫هيلت ‪/‬شنيور‬
‫‪....................................................................‬‬
‫ماكينة لحام‬ ‫الكود ‪............................... :‬‬ ‫‪....................................................................‬‬
‫‪....................................................................‬‬
‫مكواه لحام بالستك‬ ‫‪............‬‬
‫لمبة قطعية‬ ‫مكان العمل ‪........................................:‬‬
‫ر‬
‫اشتاطات عامة‪:‬‬ ‫تحديد نوع ‪/‬طبيعة االعمال التفصيلية لتنفيذ العملية ‪:‬‬
‫يتم مىل ترصي ح العمل بواسطة االدارة الطالبة للتنفيذ‬ ‫اخرى ○‬ ‫حرارة ○‬
‫○ قطع ○‬ ‫لحام‬ ‫○‬ ‫اعمال ساخنة‪:‬‬
‫ومسئول التنفيذ ‪.‬‬
‫االلتام بالتعليمات خلف الترصي ح والمتطلبات‬‫‪ -‬رن‬ ‫اخرى ○‬ ‫○ سخانات ○ انابيب مجارى ○‬ ‫غاليات‬ ‫○‬ ‫أماكن مغلقة ‪:‬‬
‫ر‬
‫ن‬
‫االخرى الت يتم تحديدها ‪.‬‬ ‫اخرى ○‬ ‫○‬ ‫سقاالت ○ سطح ○ سلة رفع‬ ‫○‬ ‫عمل عىل ارتفاع‪:‬‬
‫المشوع ‪/‬أدارة السالمة عن اي تغت ق‬ ‫‪-‬تبليغ مدير ر‬
‫نوع ر‬
‫التبة‪:‬‬ ‫عمق ‪:‬‬ ‫عرض‪:‬‬ ‫طول ‪:‬‬ ‫○‬ ‫اعمال حفر ‪:‬‬
‫برنامج العمل ‪.‬‬
‫ن‬
‫ملغ بدون قائمة تحقق ترصي ح العمل‬ ‫‪-‬الترصي ح ي‬ ‫نوع العمل ‪:‬‬ ‫○‬ ‫اعمال كهرباء‪:‬‬
‫واعتماد كافة الجهات ‪.‬‬
‫‪-‬قائمة االسماء األضافية تعتمد كترصي ح مع تسجيل‬ ‫وسيلة الرفع‪:‬‬ ‫○‬ ‫اعمال رفع ‪:‬‬
‫رقم وتاري خ الترصي ح ‪.‬‬ ‫نوع العمل ‪:‬‬ ‫○‬ ‫اعمال اخرى ‪:‬‬
‫ن‬
‫تحديد المتطلبات والمرفقات وق حالة تحديد اى من هذه البنود تكون الزاما ارفاقها قبل االعتماد ‪:‬‬
‫○‬ ‫ترصي ح دخول مقاول ‪:‬‬ ‫○‬ ‫تطبيق نظام العزل ‪: LOTO‬‬ ‫○‬ ‫قائمة التحقق بقرار بدء العمل ‪:‬‬
‫○‬ ‫تصاري ح جهات حكومية ‪:‬‬ ‫○‬ ‫قياس الغازات ‪:‬‬ ‫○‬ ‫تحليل المخاطر ووسائل التحكم ‪:‬‬
‫ن‬
‫○‬ ‫خطة انقاذ ‪/‬طوارئ ‪:‬‬ ‫○‬ ‫شهادة المعايرة ‪:‬‬ ‫○‬ ‫طلب تغيت ق ‪: MOC‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬ ‫اسم ر‬

‫مشف السالمة للمقاول‪:‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬ ‫أسم مراقب العمل ‪:‬‬
‫تحديد مهمات الوقاية ‪/‬وسائل الوقاية األخرى ‪:‬‬

‫○‬ ‫أخرى‬ ‫○‬ ‫كاتم أذن‬ ‫○‬ ‫وسائل اتصال‬ ‫○‬ ‫اذرع واقية‬ ‫○‬ ‫ر‬
‫جوانت احماض‬ ‫○‬ ‫ر‬
‫جوانت سالمة‬ ‫○‬ ‫حذاء أمان‬
‫ر‬
‫○‬ ‫أخرى‬ ‫○‬ ‫جهاز تنفس‬ ‫○‬ ‫سدادة اذن‬ ‫○‬ ‫أقماع مرور‬ ‫○‬ ‫وجه لحام‬ ‫○‬ ‫نظارة واقية‬ ‫○‬ ‫واق رأس‬

‫○‬ ‫أخرى‬ ‫○‬ ‫أخرى‬ ‫○‬ ‫حبل سالمة‬ ‫○‬ ‫كمامة‬ ‫○‬ ‫حواجز‬ ‫○‬ ‫ر‬
‫ستة عاكسة‬ ‫○‬ ‫بدلة كميائية‬
‫○‬ ‫أخرى‬ ‫○‬ ‫أخرى‬ ‫○‬ ‫بطانية حريق‬ ‫○‬ ‫حزام أمان‬ ‫○‬
‫كهربائ‬
‫ي‬
‫ر‬
‫جوانت‬ ‫رشيط عاكس ○‬ ‫كشاف أنارة ○‬
‫أعتماد الترصي ح ( ر‬
‫يشتط جميع التوقيعات لبدء العمل ‪،‬ومسئول التنفيذ للمقاول هو ومدير ر‬
‫المشوع )‬

‫أخصائ السالمة‬ ‫مدير ‪/‬‬ ‫مدير ر‬

‫المشوع‬ ‫مدير التنفيذ‬ ‫مهندس التنفيذ‬ ‫مسئول التنفيذ‬ ‫المنفذ‬
‫ي‬
‫األسم ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬

‫لم يكتمل العمل‬ ‫○‬ ‫أكتمال العمل بشكل أمن‬ ‫○‬ ‫أغالق الترصي ح‬

‫مسئول األستئناف‬ ‫الساعة‬ ‫استئناف العمل‬ ‫مسئول الغلق‬ ‫السبب‬ ‫الساعة‬ ‫أغالق اجبارى‬

‫ن‬ ‫أعتماد أغالق الترصي ح ( ر‬

‫يشتط أعتماد نسخة ق موقع العمل بكامل التوقيعات ويقوم كل مسئول بأعتماد النسخة الخاصة به )‪.‬‬

‫أخصائ السالمة‬ ‫مدير ‪/‬‬ ‫مدير ر‬

‫المشوع‬ ‫مدير التنفيذ‬ ‫مهندس التنفيذ‬ ‫مسئول التنفيذ‬ ‫المنفذ‬ ‫الساعة‬
‫ي‬