แกะ @ เจตน 254

Med 35th KKU

แกะเทป(ฉบับพิเศษ - -”)
Abdominal cavity & viscera II (อ.โกวิท)

>>>> คือวาแกะเทปอันนี้ ไมไดตั้งใจแกะแตแรก(บอกเพื่อ -*-) อารมณประมาณวา จดในหองไมทัน แกะไวเลยละกัน *-*

รูป ไปดูใน atlas เอานะเพือ่ นๆ -*- หวังวา ขอสอบจะอยูในนี้ทั้งนั้น (รายละเอียดทีอ่ าจารยไมไดพูด อยูในชีทนะแหละ)
Liver
เปนอวัยวะชวยยอยที่ใหญที่สุดในรางกาย
วางตัวอยู intercostal space ที่ 5-10 ***
ในเด็ก 5% ของ นน. ตัว
ในผูใหญ 2% ของ นน.ตัว
เด็กคลอดใหมๆ คลําตับได ถาคนปกติคลําได @ hepatomegaly(ตับโต)

< อันนี้ใหจําไปกอน >

เลือดจากลําไสใหญฝงซาย จะเทเขาที่ inf. mesenteric v. , splenic v.
เลือดลําไสใหญฝงขวา , jejunum , ileum จะเทเขาที่ sup. mesenteric v.

เลือดทั้งหมดทั้งปวงจะมาเทเขาที่ portal v. @ liver @ hepatic v. @ inf. vena cava

70% ไดจาก portal v. จะมีสารอาหารเยอะมาก

30% ไดจาก hepatic a. proper จะนํา O2 มาให
ตับจะเกิดมะเร็ง เปนแบบ secondary (คือเปนที่อื่นแลวถึง metastasis เขามา) *** เนนหลายรอบจัง

ตับ จะมีสวนสัมพันธกับ กะบังลม

ant. part
sup. part
lat. part (ใหญ)
post. part จะมี ถุงน้ําดี กับ inf. vena cava คั่น เลยแบงเปน
@ left post. part
@ right post. Part
liver จะวางตัวอยูตําแหนง right hypochondrium

< Ligament >

falciform lig. @ (คลายเคียวเกี่ยวขาว) ใชแบง right lobe กับ left lobe จะหุม umbilical v.
ligamentum teres @ (กลมๆ) เปนสวน umbilical v. ที่ฝอไป (จะเห็นอยูดานหลัง)
caronary lig. @ สวนของ parietal peritoneum ที่วกกลับมาคลุม liver มีทั้งดานหนา ดานหลัง
triangular lig. @ คือ caronary lig. ดานหนาและ ดานหลังมาบรรจบกัน เปนรูปสามเหลี่ยม
bare area คือ ตําแหนงที่ไมมี peritoneum ปกคลุม (สัมผัสกับกระบังลมโดยตรง)

ระหวาง gall bladder กับ ligamentum teres จะมี quadrate lobe

ตรงขาม ligamentum teres @ ligamentum venosum
ตรงขาม gall bladder @ inf. vena cava
ตรงขาม quadrate lobe @ caudate lobe(จะมี caudate process)

ขั้วของตับ (porta hepatis)

artery – ซาย @ hepatic a. proper
bile – ขวา @ common bile duct
หนา – วาง @ ไมมีอะไร
หลัง – vein @ portal v.

ทบทวน จาก Abdomen 1

greater omentum ประกอบดวย
- gastrocolic lig.
- gastrosplenic lig. (Lienogastric lig.)
- gastrophrenic lig.
lesser omentum ประกอบดวย
- hepatogastric lig.
- hepatoduodenal lig.
มีทางติดตอกัน คือ epiploic foramen

ตับแบงออกเปน 8 segment
I @ caudate lobe
II,III @ left lobe
IV @ quadrate lobe
V,VI,VII,VIII @ right lobe

ทาง anatomy ถือวา quadrate lobe กับ caudate lobe เปน ........ right lobe
แตใน clinic ถือวา quadrate lobe กับ caudate lobe เปน ........ left lobe
(เนื่องจากถูกเลี้ยงโดยฝงซาย น้ําเหลืองและน้ําดีก็เทลงฝงซาย)

หลอดเลือดแดงที่เลีย้ งชองทองทั้งหมดจะมีอยู 3 ตอ ไลใหไดทั้งหมดเนอ ***

***Celiac trunk***

@ left gastric a. [ เลี้ยงทาง lesser curvature และแตกแขนงขึ้นไปให ]

¾ ascending esophageal a. [ ไปเลี้ยง lower esophagus ]

@ splenic a. เลี้ยง spleen

¾ short gastric a. [ แตก 2-3 แขนง เลี้ยง fundus ของ stomach ]
¾ left gastroepiploic a. [ เลี้ยง greater curvature ]

@ common hepatic a. [ แตกให 2 แขนง ]

¾ hepatic a. proper [ ขึ้นไปไดหนอยก็แตกให ]
) right gastric a.
) left hepatic a.
) right hepatic a. [ จะแตกให ]
@ cystic a. [ เลี้ยง gall bladder]
¾ gastroduodenal a. [ ลงมาแลวแตกแขนง]
) supraduodenal a. [ เลี้ยง duodenum บนๆ แลวลอดใตตอ duodenum แตกให ]
) right gastroepiploic a.
) sup. pancreaticoduodenal a. [แขนงสุดทายเลีย้ งpancreas และduodenum ]

***sup. mesenteric a.*** [ อยูต่ําจาก Celiac trunk 1-2 cm]

@ inf. pancreaticoduodenal a. [ เลี้ยง pancreas และ duodenum ลางๆ ]
@ intestinal a. [ เลี้ยงลําไสสวน jejunum , ileum 16-18 แขนง]
@ ileocecal a.(ileocolic a.) [ เลี้ยง ileum สวนปลาย กับ cecum ]
@ right colic a. [ เลี้ยง assending colon อยูฝงขวา]
@ middle colic a. [ เลี้ยง transverse colon ซีกขวา]

***inf. mesenteric a.***

@ left colic a. [ เลี้ยง transverse colon ซีกซาย และ descending colon ]
@ sigmoidal a. [ 2-3 แขนง ไปเลี้ยง sigmoid colon ]
@ sup. rectal a. [ เลี้ยง rectum บนๆ ]

เสนประสาท มันพันตามหลอดเลือด ชื่อก็เลยเปน

celiac plexus
sup. mesenteric plexus
inf. mesenteric plexus

vein ก็ชื่อตามหลอดเลือด (อีกแลว - -)

Jejunum & Ileum

intestinal a. จะมีการ form ตัวตางกัน ทําใหเกิดขอแตกตางระหวาง jejunum กับ ileum
jejunum กับ ileum ยาวรวมกัน 6-7 เมตร (ileum ยาวกวา jejunum)

jejunum ileum
- arterial arcade นอยชั้น - arterial arcade หลายชั้น
- vasa recta ยาว - vasa recta สั้น

∴ jejunum จะมีเลือดมาเลี้ยงดีกวา ileum (จะสีออกแดงๆกวา)

intestinal a. มาเลี้ยง (แตก 16-18 แขนง) จะทอดตัววางระหวาง 2 ชั้น ของ mesentery

< mesentery คือ เยื่อที่ยึดระหวาง jejunum กับ ileum ใหแขวนตัวกับ post. abdominal wall >
Vein กับ lymph node ก็อยูร ะหวาง 2 ชั้นนี้
** จะเกาะจาก L1 ไป right iliac fossa

Large intestine
จะตางจากลําไสเล็ก คือ
ลําไสใหญ ตรง outer longitudinal m. จะรวมตัวเปนชั้นหนาๆ เรียก taenia coli จะมาบรรจบกัน ตรงกับ
ตําแหนงฐานของไสติ่ง (เวลาตัดไสติ่ง ใหตาม taenia coli ลงไป)
สวน inner circular m. จะ form เปนกระเปาะๆ เรียกวา Haustra
จะพบติ่งไขมัน เรียกวา appendices epiploic
ลําไสใหญจะยาวรวมกัน 1.5 เมตร

Duodenojejunal junction (DJ junction) ตําแหนงนี้ เรียกวา

จะมี ligament of Treitz ขึงอยู เปน muscular tissue บางๆ

Mesentery จะพาดขาม aorta , inf. vena cava , Psoas m. (กลามเนื้อสันใน)

ตอมน้ําเหลืองจะอยูบริเวณ arterial arcade ชื่อเหมือนกับหลอดเลือด

เชน จาก intestinal node จะเทลง sup. mesenteric node
จาก splenic node จะเทลง celiac node
แลวไปรวมกันที่ cysterna chili ไปเทลงที่ thoracic duct
แลวไปยัง ระหวาง subclavian v. กับ internal jugular v.
∴ ตองจําชื่อหลอดเลือดใหได ***

Biliary duct & gall bladder

น้ําดี สรางจากตับ bile canaliculi interlobular duct
จาก ตับซีกขวา เทลง right hepatic duct
จาก ตับซีกซาย เทลง left hepatic duct
right + left รวมกันเรียก common hepatic duct
น้ําดีสวนใหญ จะผานไปยัง cystic duct ไปพักอยู gall bladder
gall bladder จะทําใหน้ําดีมีความเขมขน โดยการดึงเอาน้ําและ inorganic salt บางตัวออก
เมื่อมีอาหารมายังบริเวณ duodenum , jejunum จะกระตุนใหมีการหลั่ง hormone cholecystokinin
กระตุนใหถุงน้ําดี มีการบีบตัวนําน้ําดีที่มีความเขมขน ผานไปยัง cystic duct
รวมกับน้ําดีที่ไมมีความเขมขนจาก common hepatic duct มายัง common bile duct
ผานหูรูดของทอทางเดินน้ําดีที่มีชื่อวา choledochal sphincter และผานหูรูดที่เปดรวมกันระหวาง
common bile duct กับ pancreatic duct ที่มีชื่อวา sphincter of Oddi
มาเปดสูลําไสเล็ก duodenum สวนที่ 2

ถา common bile duct อุดตัน อุจจาระจะมีสเี ทา

ตัดถุงน้ําดี เรียกวา Cholecystectomy
นิ่วในถุงน้ําดี เรียก Gall stone
ถุงน้ําดีอักเสบ เรียกวา Cholecystitis
*** อาจารยบอกวา อธิบาย biliary pathway ใหได

ถุงน้ําดี รูปรางคลายลูกแพร บรรจุน้ําดี 30-60 cc

แบงออกเปน fundus , body , neck , cystic duct
cystic duct จะเปน spiral fold
ตรงที่มาเปด duodenum มีปุมนูนๆ เรียกวา major duodenal papilla

ตรงนี้ อาจารยชี้รูปใหดู -*- (ไมไดลงรายละเอียด)

Rectum (ศาลาพักขี้) มีซาย 2 ขวา 1
Mesocolon จะไมมีอยู 2 ที่ @ ascending colon กับ descending colon
Mesoappendix
Mesocecum
Ileocecal valve
Appendix
เวลาผาไสติ่ง ตองตามที่ taenia coli **
ไสติ่ง อยูตําแหนง posteromedial จะมี variation มากมาย เชน

หลัง cecum @ retrocecal

หนา cecum @ prececal
หนา ileum @preileal
หลัง ileum @ postileal

Portal – systemic anastomoses

ถา Hepatocyte เปลี่ยนเปน fibrous เลือดจะเขาตับไมสะดวก มันเลยไหลกลับ

ถากลับไปที่ left gastric v. แลวกลับไป esophageal v. (ซึ่งจะมีการเชื่อมตอไปสู azygos v.) บริเวณนี้จะโปง

พองตรง lower esophagus เรียกวา esophageal varices

ถาไหลกลับมาที่ inf. mesenteric a. ซึ่ง Sup. rectal v. มีการเชื่อมกับ mid. rectal v. ที่จะเทลงสู
internal iliac v. และ inf. rectal v. ที่จะเทลงสู internal pudendal v. จะเกิดการโปงพองรอบรูทวาร
เรียกวา hemorrhoid (ริดสีดวงทวาร)

paraumbilical v. จะไปเชื่อมกับ subcutaneous v. ที่อยูตรงผนังหนาทอง จะเกิดการโปงพอง คดไปคดมา รอบสะดือ

เหมือนหัวงู ของนาง Medusa จึงเรียกวา caput mesusae

สรุปก็คือ บริเวณที่มี anastomoses ของ portal กับ systemic ไดแก

1.gastroesophageal region @ แขนง esophageal ของleft gastric v. เชื่อมกับ
esophageal v. (ที่ไปเทลงสู azygos v.)
2.anorectal region @ sup. rectal v. จะเชื่อมกับ mid. และ inf. rectal v.
3.paraumbilical region @ paraumbilical v. จะไปเชื่อมกับ subcutaneous v.
4.retroperitoneal region @ splenic v. และ pancreatic v. เชื่อมกับ left renal v.

อาจารยพูดตอนทายๆวา Sym. ไปเลี้ยงยังไง

T9-T10 @ jejunum , ileum
T11-T12 @ right half colon
L1-L2 @ left half colon
แลวก็มีเรื่อง refer pain , McBurney’s point ………
จบแลว - - อาจจะไมเรียงตามที่อาจารยพูดเปะๆ เพราะอาจารยพูดสลับไป สลับมา (ถามีผิดตรงไหนก็ขอโทดดวยคาบ ><)
ขอสอบชอยสออก 10 ขอ ไมแนก็อาจจะเปนเขียนอธิบาย (มีพี่บอกมา)