REABILITAREA PATOLOGIEI

REUMATISMALE A APARATULUI
MUSCULO-SCHELETAL

Conf. dr. Codrina ANCUTA

Reumatologie-Reabilitare
UMF Gr.T.Popa Iasi

Patologia reumatologica
Art
icu
-lar

Mu
scu
lar

Afec
tiuni
reu
mati
ce
Os
os

Aba
rticula
r
Tes

ut
vas
culo
con
jun
ctiv

Patologia reumatologica

ETIOLOGIE

BOLI IMUNE
AUTOINFLAMAT
ORII

ARTROPATII
METABOLICE/
CRISTALINE

BOLI
DEGENERATIVE
MECANICE

Patologia reumatologica
BOLI CU
DETERMINISM
IMUN

POLIARTRITA
REUMATOIDA

COLAGENOZE
VASCULITE

Lupus
Sclerodermie
Miozite
Vasculite

SPONDILARTRI
TE

Spondilita
anchilozanta
Artropatia
psoriazica

Patologia reumatologica
ETIOLOGIE

BOLI
DEERMINISM
IMUN

ARTROPATII
INFLAMATORI
I/
METABOLICE

Guta
Pseudoguta
condrocalcinoza

DEGENERATIVE
MECANICE

Artroza
Patologia discala HD

Structuri cheie afectate in

patologia reumatica
Boala reumatologica
Structura afectata primar
Poliartrita reumatoida Sinoviala articulatii diartrodiale
Secundar osul subchondral,
cartilajul
Spondilartrite
Sinoviala (artriculatii periferice,
vertebrale)
Enteza (locul de atasare a
ligament/tendon/capsula
articulara pe os)
Ligamente
Colagenoze
Tesut conjunctiv
Artroza
Cartilajul articular, secundar
os, ligament, muschi, capsula
articulara

Simptome in patologia
reumatismala: DUREREA (
ALGIE)
Localizare
articulara periferica (mono, oligo, poliarticulara) =
artralgie
vertebrala (axiala) lombara, dorsala, cervicala, cu sau fara
iradiere radiculara = rahialgii
musculara (difuza, proximala, distala) = mialgie
Caracter/ritm
Inflamator = durere cu accentuare nocturna (a jumatate a
noptii) sau prezenta dimineata, dupa repausul nocturne
(nivelul cortisol seric cu nivel minim matinal)
Mecanic = accentuata la solicitarea articulara/ effort cu
ameliorare la punerea in repaus a articulatiei
Conditii declansare
Spontana/ la palpare/ la mobilizarea articulara

Simptome in patologia
reumatismala: redoarea
articulara
Redoarea matinala = derouillage
= stiffness
senzatia de intepenire dureroasa a articulatiei
prezenta dimineata, cu durata peste 30 minute
Insoteste bolile inflamatorii poliartrita
reumatoida, spondilita anchilozanta, etc
Redoare articulara
dezruginire articulara = senzatia de
intepenire dureroasa a articulatiei prezenta ori
de cate ori articulatia afectata este mobilizata
dupa o perioada de repaus
mai frecventa la articulatiile portante
insoteste artroza

Simptome in patologia
reumatismala: tumefactia
articulara
Cresterea cantitatii de lichid in cavitatea
articulara exemplu - socul rotulian

Tumefactia partilor moi, periarticulare

Sinovita proliferative panus articular in

poliartrita reumatoida

Simptome in patologia
reumatismala: afectarea
functionala

Limitarea mobilitatii articulare

biomecanica articulara! (range of motion
ROM)
Partiala
Totala pe toate directiile de mobilizare si pe
toata amplitudinea de mobilizare articulara
anchiloza

Atentie la cunoasterea
biomecanicii normale
articulare

Artrita

Numar articulatii implicate

Afectare monoarticulara 1 articulatie
Afectare oligoarticulara 2-5 articulatii
Afectare poliarticulara - > 5 articulatii

Durata
Artrita acuta reumatism articular acut, artrita
septica/infectioasa, atacul acut de guta
Artrita subacuta
Artrita cronica > 6 saptamini

Artrita acuta versus artrita

cronica
Artrita acuta

Artrita
cronica

Durere

Durere

Tumefactie

Tumefactie/deform
are

Roseata

Afectare
functionala

Caldura locala

Durata > 6
saptamini

Afectare
functionala

Metode de
reabilitare/reeducare
functionala/recuperare

Fizical kinetice
Electroterapie curenti joasa,
medie, inalta frecventa
Laser terapie
Balneoterapie/hidrotermoterapie
Kinetoterapie
Masoterapie
Terapie ocupationala

REABILITAREA IN POLIARTRITA
REUMATOIDA

Conf. dr. Codrina ANCUTA

Reumatologie-Reabilitare
UMF Gr.T.Popa Iasi

Agenda

Definitie & tablou clinic

Deficite functionale caracteristice PR

Suport etiopatogenic
Mana reumatoida
Picior reumatoid

Evaluare in PR
Terapie

Medicamentoasa
Recuperare in PR

Mana reumatoida

Piciorul reumatoid

Afectarea membrului inferior

Definitie

-Artrite cronice
Boala reumatismala
inflamatorie cronica
autoimuna
etiologie
necunoscuta

distructive si
deformante ale
membrelor

-Manifestari
sistemice
cardio-vasculare,
respiratorii,
neurologice, oculare

Afectarea
functionala
Afectarea
calitatii vietii

Leziuni tisulare in PR
(hipertrofie+hiperplazie

Leziunea
principala

sinoviocite+infiltrate
inflamatorii+
neoangiogeneza)
sinovita

= panus
articular

- os subchondral
(geode & eroziuni osoase
marginale)

- cartilaj articular
distructie disparitie
anchiloza articulara
- tendon, capsula
articulara, muschi

Leziuni
secundare

Evolutie
cronica cu
pusee de
acutizare

Articulatii afectate in PR

Articulatii mici ale

membrelor bilateral si

simetric
Mana: carp, metacarpofalangiene, interfalangiene
proximale; NU interfalangiene
distale!!!)
Picior: metatarsofalangiene,
interfalangiene

Articulatii mari cot,

scapulo-humerale, coxofemurale, genunchi,

tibiotarsiene = unilateral

sau asimetric
Coloana segmentul C1-C2
= subluxatie atlanto-

Modalitati de debut PR
Atipic articular

articulatii mari,
asimetric (genunchi)
Tipic
artrite articulatii
mici membre,
bilateral si simetric

Atipic extraarticular

Semne si simptome PR

Simptome
Durere

inflamatorie

(a

doua

jumatate a noptii)

Redoare matinala (> 30 minute)

Limitarea mobilitatii articulare pe
toate directiile de mobilizare
Initial prin inflamatie, apoi prin
distructie tisulara
Deficit prehensiune forta si/sau
finite
Deficit mers si ortostatism prelungit

Aspecte caracteristice PR
definite/stadiu avansat
Mana reumatoida
Coafarea stiloidei
cubitale
Degete fuziforme
Degete in gat de
lebada
Degete in
butoniera, M
Police in Z
Mana in dos camila,
baioneta

Picior reumatoid
Halux valgus,
degete in ciocan
Picior triunghiular
Picior rotund
Picior complex

Aspecte particulare deficite

Mana reumatoida

Degete in gat de lebada

Degete in butoniera
si gat de lebada

Splinturi pentru corectia

degete modeficate PR

Etapele modificarilor /deformarilor

articulare
Inflamatie persistenta prelungita

Afectare ligamente de sustinere

Aliniere defectuoasa tendoane

Deformare succesiva articulara

Deformare in zig-zag
Malalinierea tendoane solicita asimetric articulatia cu
accentuarea deformarilor
Accentuare deformari in activitatea cotidiana

Piciorul reumatoid

Afectarea membrului inferior

Agenda

Definitie & tablou clinic

Deficite functionale caracteristice PR

Suport etiopatogenic
Mana reumatoida
Picior reumatoid

Evaluare in PR
Terapie

Medicamentoasa
Recuperare in PR

Deficite functionale

Initial, precoce - Durere si inflamatie

In evolutie Distructie articulara, deformari
articulare, afectare functionala

Articular & muscular

Distructie articulara
Deformari articulare
Limitare mobilitate articulara anchiloza
Afectare prehensiune forta/ finete
Afectare mers si ortostatism
Afectare forta musculara

Clasificarea functionla
STEINBROKER

Clasa I capacitate de a desfasura ADL fara

durere, limitare

Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu

oarecare durere

Clasa III - limitarea ADL prin durere,

afectare functionala

Clasa IV - dependent de carut

Agenda

Definitie & tablou clinic

Deficite functionale caracteristice PR

Suport etiopatogenic
Mana reumatoida
Picior reumatoid

Evaluare in PR
Terapie

Medicamentoasa
Recuperare in PR

Obictive terapeutice in PR

Scaderea activitatii bolii

remisiune
Clinica (durere, inflamatie, redoare)
Biologica (scadere VSH, CRP)
Functionala (mentinere/ ameliorare deficit
functional)
Radiologica (absenta progresiei leziuni
specifice)

Tipuri de tratament

Medicatie (simptomatic, patogenic,

corticoterapie)
Fizical KT recuperator
Electroterapie, Laserterapie
Crioterapie
Repaus articular
Masaj
Kinetoterapie
Terapie ocupationala
Psihoterapie

Tratament chirurgical

ecoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitoriz

OBIECTIVELE REEDUCARII
FUNCTIONALE

Diminuarea durerii si inflamatiei

Cresterea amplitudinii de mobilizare articulara
Cresterea fortei si andurantei musculare
Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea
functionala articulara

Prevenirea/ minimizarea dizabilitatii si afectarii

functionale

Preventia/ corectarea deformarilor articulare

Promovarea independentei

TERAPIA FIZICALA

Electroterapie
Joasa, medie si inalta frecventa
Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc
Rol: antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic, mentinere
tonus musc
Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile
Se evita in puseul acut!
rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice 2/4
celulare), interferential, ultrasonografia!

Laserterapie
Pe puncte dureroase
Hidroterapia/ balneoterapia contraindicata in
puseu!!!; eventual in formele cronice cu

KINETOTERAPIA

Obiective:

Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare

mentinerea/Ameliorarea functiei musculare
Mentinerea/cresterea capacitatii functionale
Membrul superior:
Mentinerea / reeducarea prehensiunii de forta
si finete
Membrul inferior
Stabilitatea si mobilitatea articulara/ mersul
Evaluare frecventa a afectarii functionale si
progresiei PR
Exercitii de coordonare motorie, dexteritate
mana si degete, coordonare ochi-mana-picior

Tratamentul fizical-KT in PR
electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele
terapeutice deosebite analgetice, de asuplizare a
structurilor periarticulare, decontracturant,
miorelaxant, vasculotrofic:
Ionizare CaCl2
Bai galvanice bi/4 celulare
Ultrasunet
TENS
Laserterapie pe puncte dureroase
In timpul puseelor se indica:
repausul articular, de regula ortezat
- orteze de repaus
- orteze de corectie (a deformatiilor)
- orteze de functiune
kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita
functionala

Particularitati de reeducare
functionala in PR
Combater
ea
atrofiilor
musculare

Cresterea
mobilitatii
articulare

programul kinetic adaptat

caldura blanda , uscata/umeda
masaj (bland, resorbtiv,
ascendent)
electroterapia de tip
vasculotrofic muscular (curentii
interferentiali, curent galvanic)
Kinetoterapie pasiva/ activa

Particularitati de reeducare
functionala in PR
Combaterea
leziunilor
secundare de
parti moi
periarticulare
(tendinite,
tenosinovite,
bursite)

Combaterea
contracturii
musculare

In stadiul acut imobilizare, aplicatii de

gheata, comprese reci cu solutie de sulfat de
Mg, US cu hidrocortizon, laser
Masaj o forma particulare masajul
transversal profun dupa metoda Cyriax
Electroterapie antalgica
Kinetoterapia adecvata stadiului clinic,
resurselor functionale si posibilitatilor reale
de compensare

Posturari
Caldura
Masaj
Curenti interferentiali aplicati in formula
decontracturanta

Particularitati de reeducare
functionala in PR

Combaterea
deformarilor
articulare

Combaterea
demineralizari
i osoase

In stadiile acute imobilizari pe orteze de

repaus
In stadiile subacute/ cronice tonifiere
grupe musculare hipotone, pentru
prevenirea contractiei excesive a
antagonistilor (deformarile reversibile se
corecteaza numai activ, niciodata pasiv!) +
orteze de corectie

Kinetoterapia activa, analitica, la limita

durerii

Mentinerea sau cresterea

mobilitatii articulare

Mobilizari active/ active ajutate

Exercitiile pasive cu scopul maximizarii

amplitudinii de mobilizare

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata

sau descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi
activat antagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si

cronica

DISPOZITIVE AJUTATOARE

Pt mers carje, baston

Pt activitatile cotidiene (ADL-uri)
Orteze statice/dinamice
Splint-uri ot degete, pumn
Orteze genunchi
Colier cervical = subluxatie C1-C2

Puseu
/acutizare/ flare
Repaus local
(orteze/ splint)
Exercitii
amplitudine
(active)
Ex izometrice &
dinamice
Tehnici protectie
articulara

Faza cronicitate
Ameliorare durere
agenti fizicali
Cresterea f musc
(ex dinamice)
Cresterea
amplitudinii
miscare
Reeducare
vocationala

REEDUCAREA
FUNCTIONALA A MAINII
REUMATOIDE

Leziuni la nivelul pumnului

Tenosinovita extensori
Sinovita radio-carpiana
de canal carpian - inflamatia
Sindromul
carpului + lipsa de elasticitate a ligamentului
transvers la care se asociaza compresia nerv
median in canalul carpian

pumnului, mai ales in flexie, sub

Redoarea
actiunea preponderenta a flexorilor, initial
subluxatie palmara, ulterior asociata cu
deviatia radiala a pumnului

Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni

prin subluxatia anterioara a

MCF cu instabilitate articulara
secundara
tractiunea tendoanelor
lungului flexor cu deplasarea
articulatiei in directie palmara
contracararea flexiei de catre
extensori cu deviatie cubitala
reductibila initial
permanentizarea deviatiei
cubitale
website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Police in Z
Leziuni

sinovita
MCF,
flexia
interfalangienei proximale
prin insuficienta scurtului
extensor
si
actiunii
predominante
muschilor tenarieni
ruptura
tendonului
flexorul
profund
al
policelui cu hiperextensia
interfalangienei
afectarea
articulatiei
trapezo-metacarpiene
cu
atitudine
antalgica
in
flexie
si
adductie
a
primului metacarpian

website

Degete in butoniera
Leziuni

sinovita
proliferativa
IFP
invadeaza
si
distruge
bandeleta
mediana
a
aparatului extensor pe fata
dorsala IFP, cu afectarea
insertiei
extensorilor
pe
falanga II, flexia IFP si
pierderea extensiei active
bandeletele
laterale
extensori aluneca in pozitie
palmara, pe fata laterala a
IFP care proemina intre ele
ca
intr-o
butoniera
si
hiperextensia falangei III

flexia
moderata
IFP
nu
afecteaza
semnificativ
prehensiunea

website

Degete in gat de
lebada
sinovita proliferativa
MCF
si
subluxatia

falangei I la nivelul
MCF, cu hiperextensia
IFP
prin
actiunea
extensorului
asupra
falangei II
alunecare dorsala a
tendoanele
extensoare
laterale
spre linia mediana,
pierderea
actiunii
extensoare
asupra
falangei III care este
supusa
actiunii
actiunii
preponderente
a
flexorului
comun

website

Tipuri tenosinovita la nivelul

mainii reumatoide

2/3 PR, mai ales precoce

pumnului si a policelui
tenosinovita
(tenosinovita
de
Quervain)

tendonul lung abductor si scurt

extensor police
tenosinovita canalului digital (a
flexorilor), mai frecvente la index si
auricular;
tenosinovita nodulara (degete in
resort):
flexia
degetului
este
normala,
extensia
dupa
flexie
posibila doar dupa un declin

Evaluarea clinicfunctionala

orienteaza programul
recuperator
stabileste programul
individualizat
(adecvata fiecarui caz)
obiectiveaza
eficacitatea (efectele
clinice) obtinute prin
anumite proceduri
orienteaza asupra
prognosticului

Bilant clinic (numar

articulatii dureroase si
tumefiate, durata redorii
matinale, intensitatea
durerii VAS)
Bilant articular
Bilant muscular
Testarea capacitatii aerobe
test de mars
Deformari articulare
reductibile/ ireductibile si
consecintele functionale
Bilant functional (HAQ)
apreciaza mai ales
prehensiunea si locomotia

Tratamentul mainii reumatoide

- particularitati
Obiective
Conservarea capacitatii functionale a mainii
reumatoide
Prezervarea capacitatii functionale restante
(pentru fiecare etapa in parte a bolii)
Adaptarea la activitatile curente in functie de
restantul functional real
Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare
maximala a capacitatilor
reale restante
Precoce
Continuu
Indivizualizat
(adaptat fazei evolutive,
tipului de deformare si
restantului functional,
necesitatilor functionale

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Mobilizarea pumnului in
flexie-extensie se face
asociind un grad de
inclinatie cubitala
Tonifierea cubitalului
posterior mobilizare
activa contra rezistenta
opusa de kinetoterapeut

website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului
Solicitarea exagerata a
degetelor in
directie cubitala este
contracarata de:
- integritatea ligamentelor
colaterale (repaus articular
local, orteza);
- pentru index - forta musculara
suficienta a primului interosos
dorsal ( tonifiem prin
contractii rezistive) ;
- pentru auricular - forta
suficienta a opozantului
(tonifiere)

website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Scris cu inele corectoare

Confectionarea margelelor de hartie
Rularea unei fase sau a altor materiale in
directie radiala
Imprimarea materialelor folosind stampila cu
maner cronic sau rulou
Folosirea prehensiunii bimanuale pentru
suplinirea prehensiunii digito-palmare

Tonifierea aparatului extensor al

degetelor

website

Tonifierea flexorilor comun

profund si superficial al
degetelor

website

Deget in butoniera

Distructia bendeletei
extensoare mediana pe
fata dorsala a IFP
Afectarea insertiei
extensorilor pe falanga II
flexia IFP cu pierderea
extensiei active
Bandeletele laterale ale
extensorilor aluneca in
pozitie palmara, pe fata
laterala a IFP care
proemina intre ele ca
intr-o butoniera

Orteze de corectie
Orteza de corectie de tip
inelar, cu sprijin in 3
puncte
Cele 3 forte sunt
aplicate invers fata de
orteza in gat de lebada
Previne contractura in
flexie a IFP
Terapie ocupationala:
cusut, brodat, impletit,
crosetat, modelaj

Deget in butoniera

Tonifierea flexorului
comun profund degete

Flexie-extensie la nivelul
MCF

Nu se fac mobilizari in
flexie a IFP (se evita
alunecarea bandeletelor
laterale ale aparatului
extensor)

Miscarile active se
realizeaza doar la o
singura articulatie cu
imobilizarea articulatiilor

website

website

Deget in gat de lebada

Program kinetic
tonifierea flexor comun
superficial degete
tonifierea extensorilor
pumnului
Orteza de corectie: de tip
inelar, 6 sapt in leziuna acuta,
apoi 2-4 saptamani
discontinuu + program kinetic
Mana la marginea mesei, cu
fata palmara in jos, degetele
flectate
Se executa activ, apoi activ cu
rezistenta,
extensia
pumnului
asociata
cu
inclinatie cubitala
Rezistenta
se aplica pe

website

Police in Z

In faza incipienta mobilizarea policelui

in abductie si opozitie
+ imobilizarea IF si
MCF in rectitudine
pentru a preveni
hiperextensia F2

In faza tardiva
mentinerea pensei
police-digitale prin
mobilizarea articulatiei
trapezo-metacarpiene
si a indexului

website

Police in Z

Mana cu fata palmara in

sus, flexia falangei
proximale pe primul
metacarpian, policele
este dus inauntru
rezistenta pe fata
palmara a falangei I

website

Police in Z

Mana pe masa cu fata

palmara in jos, policele
la marginea mesei,
departeaza policele, il
duce inaintea planului
celorlalte degete,
rezistenta pe primul
metacarpian

Mana cu fata dorsala pe

masa se roteaza
puternic policele si se
opune bazei degetului IV
website

Orteze in functie de tipul de

mobilizare
Statice

mobilizarea sau limitarea

jocului articular
pozitionarea si mentinerea
corecta a axului articular
efect antialgic
evitarea sau limitarea
redorii
combaterea aparitiei
contracturilor musculare
controlul tendintei la
deformari, deviatii
articulare si periarticulare
suport nocturn sau pe
toata durata zilei (in fazele
acute)

Dinamice

corectia progresiva a
fortelor de deformare
intretinerea tonusului
muscular si cresterea fortei
musculare
intretinerea calitatilor
elastice ale structurilor
articulare si periarticulare
mentinerea activitatii
musculare normale
intretinerea schemelor de
miscare

Orteze: functie de obiectiv

terapeutic

Orteze
Orteza de repaus de
tip pumn-mana

pumn extensie 20-30

deviatie ulnara 5-10
police in opozitie si
abductie
degete - usor semiflectate

Orteza de police

imobilizeaza pumnul si
police
permite miscarea in MCF
si IFP police

website

Orteze de corectie
Orteze de corectie
pentru degetul
in butoniera
si in gat de
lebada
orteza de tip inelar,
cu sprijin in trei
puncte in functie de
tipul deformatiei.
website

Ergoterapia/ terapia
ocupationala in PR

Educatia pacientului pentru utilizarea

ADL (daily living activities)

Preventia contracturii si deformarilor

articulare

Ergoterapia/ terapia
ocupationala in PR
Obiective

ameliorarea durerii si inflamatiei

combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare

ameliorarea/ compensarea redorii articulare

prevenirea/ compensarea contracturilor/

retracturilor

prevenirea/ compensarea deformarilor articulare

ameliorarea modificarilor circulatorii

combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase

Pentru deviatia cubitala a

degetelor

Tipuri terapie ocupationala

raportat la deformari