REABILITAREA IN POLIARTRITA

REUMATOIDA

Conf. dr. Codrina ANCUTA

Reumatologie-Reabilitare
UMF Gr.T.Popa Iasi

Ce este poliartrita reumatoida

(PR)?
PR boala reumatismala inflamatorie
cronica

Afecteaza 1-2% din populatia adulta

Mai frecventa la sex feminine comparative cu

sexul masculin

Aparitie tipica intre 25 si 40 ani

Determina durere, dizabilitate, afectare

functionala articulatii periferice

Ce articulatii afecteaza PR?

Articulatii mici ale

membrelor (bilateral si
simetric)

Mana: carp, metacarpo-

falangiene, interfalangiene
proximale; NU interfalangiene
distale!!!)

Picior: metatarsofalangiene,
interfalangiene

Articulatii mari

(unilateral sau bilateral

asimetric)

cot, scapulo-humerale, coxofemurale, genunchi,

tibiotarsiene

Coloana segmentul C1-

Care sunt consecintele

PR?

Declin in status functional

Pierderea capacitatii de munca

Co-morbiditati

Mortalitate prematura

Mana reumatoida

1
2

5
1

1. Deviatie radial
carp si cubitala
degete
2. Subluxatie MCF
3. Subluxatie carp
4. Deget in gat
lebada
5. Deget in
butoniera
6. Police in Z

Deget in gat lebada

iperextensie in falanga proximala (IFP)

iperflxie in falanga distala (IFD)

Deget in butoniera si gat de

lebada

Deget in butoniera hiperflexie in IFP

Cauze ale deformarilor

articulare caracteristice PR

Inflamatie persistenta
prelungita la nivelul sinovialei
articulare si tendon

Laxitate ligamentara

Aliniament modificat
tendoane

Afectare consecutiva
articulara

Deformari specifice

Accentuare deformari prin

implicare tendoane

Agravare deformari dat fiind

Deficite functionale

Initial, precoce - Durere si inflamatie

In evolutie Distructie articulara, deformari
articulare, afectare functionala

Articular & muscular

Distructie articulara (os subchondral, cartilaj

articular)
Deformari articulare
Limitare mobilitate articulara anchiloza
Afectare prehensiune forta/ finete
Afectare mers si ortostatism
Afectare forta musculara

Clasificarea functionla
STEINBROKER

Clasa I capacitate de a desfasura activitati

cotidiene (activities of daily life, ADL) fara durere
sau limitare functionala (hranit, imbracat, )

Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu

oarecare durere

Clasa III - limitarea ADL prin durere, afectare

functionala

Clasa IV - dependent de carut/ ajutorul unei terte

Obictive terapeutice in PR

Scaderea activitatii bolii

remisiune
Clinica (durere, inflamatie, redoare)
Biologica (scadere VSH, CRP)
Functionala (mentinere/ ameliorare deficit
functional)
Radiologica (absenta progresiei leziuni
specifice)

Obiectivele terapiei nonfarmacologice

Diminuarea durerii si inflamatiei

Cresterea amplitudinii de mobilizare articulara
Cresterea fortei si andurantei musculare
Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea
functionala articulara

Prevenirea/ minimizarea dizabilitatii si afectarii

functionale

Preventia/ corectarea deformarilor articulare

Promovarea independentei

Tipuri de tratament

Medicatie (simptomatic, patogenic,

corticoterapie)
Fizical KT recuperator
Electroterapie, Laserterapie
Crioterapie

nonfarmacologic

Repaus articular
Masaj
Kinetoterapie
Terapie ocupationala
Psihoterapie

Tratament chirurgical
Precoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitorizat

Terapia fizicala

Electroterapie
Joasa, medie si inalta frecventa
Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc
Rol: antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic, mentinere
tonus musc
Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile
Se evita in puseul acut!
rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice 2/4
celulare), interferential, ultrasonografia!

Laserterapie
Pe puncte dureroase
Hidroterapia/ balneoterapia contraindicata in
puseu!!!; eventual in formele cronice cu

Kinetoterapia

Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare

mentinerea/Ameliorarea functiei musculare
Mentinerea/cresterea capacitatii functionale
Membrul superior:
Mentinerea / reeducarea prehensiunii de

forta si finete
Membrul inferior
Stabilitatea si mobilitatea articulara/
mersul
Evaluare frecventa a afectarii functionale si
progresiei PR
Exercitii de coordonare motorie, dexteritate

Tratamentul fizical-KT in PR
electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele
terapeutice deosebite analgetice, de asuplizare a
structurilor periarticulare, decontracturant,
miorelaxant, vasculotrofic:
Ionizare CaCl2
Bai galvanice bi/4 celulare
Ultrasunet
TENS
Laserterapie pe puncte dureroase
In timpul puseelor se indica:
repausul articular, de regula ortezat
- orteze de repaus
- orteze de corectie (a deformatiilor)
- orteze de functiune
kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita
functionala

Particularitati de reeducare
functionala in PR
Combater
ea
atrofiilor
musculare

Cresterea
mobilitatii
articulare

programul kinetic adaptat

caldura blanda , uscata/umeda
masaj (bland, resorbtiv,
ascendent)
electroterapia de tip
vasculotrofic muscular (curentii
interferentiali, curent galvanic)

Kinetoterapie pasiva/ activa

Particularitati de reeducare
functionala in PR
Combaterea
leziunilor
secundare de
parti moi
periarticulare
(tendinite,
tenosinovite,
bursite)

Combaterea
contracturii
musculare

In stadiul acut imobilizare, aplicatii de

gheata, comprese reci cu solutie de sulfat de
Mg, US cu hidrocortizon, laser
Masaj o forma particulare masajul
transversal profun dupa metoda Cyriax
Electroterapie antalgica
Kinetoterapia adecvata stadiului clinic,
resurselor functionale si posibilitatilor reale
de compensare

Posturari
Caldura
Masaj
Curenti interferentiali aplicati in formula
decontracturanta

Particularitati de reeducare
functionala in PR

Combaterea
deformarilor
articulare

Combaterea
demineralizari
i osoase

In stadiile acute imobilizari pe orteze de

repaus
In stadiile subacute/ cronice tonifiere
grupe musculare hipotone, pentru
prevenirea contractiei excesive a
antagonistilor (deformarile reversibile se
corecteaza numai activ, niciodata pasiv!) +
orteze de corectie

Kinetoterapia activa, analitica, la limita

durerii

Mentinerea sau cresterea

mobilitatii articulare

Mobilizari active/ active ajutate

Exercitiile pasive cu scopul maximizarii

amplitudinii de mobilizare

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata

sau descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi
activat antagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si

cronica

DISPOZITIVE AJUTATOARE

Pt mers carje, baston

Pt activitatile cotidiene (ADL-uri)
Orteze statice/dinamice
Splint-uri ot degete, pumn
Orteze genunchi
Colier cervical = subluxatie C1-C2

Puseu (acutizare,
flare
Repaus local
(orteze/ splint)
Exercitii amplitudine
(active)
Ex izometrice &
dinamice
Tehnici protectie
articulara

Faza cronicitate
Ameliorare durere
agenti fizicali
Cresterea f musc
(ex dinamice)
Cresterea
amplitudinii
miscare
Reeducare
vocationala

REEDUCAREA
FUNCTIONALA A MAINII
REUMATOIDE

Leziuni la nivelul pumnului

Tenosinovita extensori
Sinovita radio-carpiana
de canal carpian - inflamatia carpului
Sindromul
+ lipsa de elasticitate a ligamentului transvers la
care se asociaza compresia nerv median in canalul
carpian

pumnului, mai ales in flexie, sub

Redoarea
actiunea preponderenta a flexorilor, initial subluxatie
palmara, ulterior asociata cu deviatia radiala a
pumnului

Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni

prin subluxatia anterioara a

MCF cu instabilitate
articulara secundara
tractiunea tendoanelor
lungului flexor cu deplasarea
articulatiei in directie palmara
contracararea flexiei de catre
extensori cu deviatie cubitala
reductibila initial
permanentizarea deviatiei
cubitale
website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului
Sinovita proliferativa
afectarea prehensiunii
de forta flexie
importanta a degetelor
subluxatia palmara
MCF
Forta de contractie mai
mare a interososilor de
partea cubitala fata de
cei de partea radiala
deviatia cubitala a
degetelor

Dissinergism
muscular flexori >>
extensori
Modificarea tipului
de prehensiune
digito-palmara
mana folosita ca un
carlig (MCF in extensie
si IF in flexie )
tonifierea flexorului
comun profund si
superficial al degetelor

Tonifierea aparatului
extensor
= integritatea aparatului
capsulo-ligamentar MCF
= deviatia cubitala poate
fi redusa activ/ mentinuta
- Scaderea tonusului
muscular al flexorilor
= postura prelungita cu
mana imobilizata cu MCF
extinse

Police in Z
Leziuni

sinovita MCF, flexia

interfalangienei proximale
prin insuficienta scurtului
extensor si actiunii
predominante
muschilor tenarieni
ruptura tendonului
flexorul profund al
policelui cu hiperextensia
interfalangienei
afectarea articulatiei
trapezo-metacarpiene cu
atitudine antalgica in
flexie si adductie a
primului metacarpian

website

Degete in butoniera
Leziuni

sinovita
proliferativa
IFP
invadeaza
si
distruge
bandeleta
mediana
a
aparatului extensor pe fata
dorsala IFP, cu afectarea
insertiei
extensorilor
pe
falanga II, flexia IFP si
pierderea extensiei active
bandeletele
laterale
extensori aluneca in pozitie
palmara, pe fata laterala a
IFP care proemina intre ele
ca
intr-o
butoniera
si
hiperextensia falangei III

flexia
moderata
IFP
nu
afecteaza
semnificativ
prehensiunea

website

Degete in gat de lebada

sinovita proliferativa MCF si
subluxatia
falangei
I
la
nivelul
MCF,
cu
hiperextensia
IFP
prin
actiunea
extensorului
asupra falangei II

alunecare
dorsala
a
tendoanele
extensoare
laterale spre linia mediana,
pierderea
actiunii
extensoare asupra falangei
III care este supusa actiunii
actiunii
preponderente
a
flexorului comun profund
asupra falangei III flexia
IFD

website

Tipuri de tenosinovita la
nivelul mainii reumatoide

2/3 PR, mai ales precoce

tenosinovita

pumnului si a policelui
(tenosinovita de Quervain) tendonul lung
abductor si scurt extensor police

tenosinovita

canalului digital (a flexorilor),

mai frecvente la index si auricular;

tenosinovita

nodulara
(degete
in
resort): flexia degetului este normala,
extensia dupa flexie posibila doar dupa un
declin dureros/ cu asocierea unei extensii
pasive

Evaluarea clinic-functionala
in PR

orienteaza programul
recuperator
stabileste programul
individualizat
(adecvata fiecarui caz)
obiectiveaza
eficacitatea (efectele
clinice) obtinute prin
anumite proceduri
orienteaza asupra
prognosticului

Bilant clinic (numar

articulatii dureroase si
tumefiate, durata redorii
matinale, intensitatea
durerii VAS)
Bilant articular
Bilant muscular
Testarea capacitatii
aerobe test de mars
Deformari articulare
reductibile/ ireductibile
si consecintele
functionale
Bilant functional (HAQ)
apreciaza mai ales
prehensiunea si locomotia

Tratamentul mainii reumatoide particularitati

Obiective

Conservarea capacitatii functionale a mainii

reumatoide

Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru

fiecare etapa in parte a bolii)

Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul

functional real

Mentinerea autonomieiPrecoce
functionale prin exploatare
Continuu
maximala a capacitatilor
reale restante
Indivizualizat
(adaptat fazei evolutive,
tipului de deformare si
restantului functional,
necesitatilor functionale

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Mobilizarea pumnului in
flexie-extensie se face
asociind un grad de
inclinatie cubitala
Tonifierea cubitalului
posterior mobilizare
activa contra rezistenta
opusa de kinetoterapeut

website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului
Solicitarea exagerata a
degetelor in
directie cubitala este
contracarata de:
- integritatea ligamentelor
colaterale (repaus articular
local, orteza);
- pentru index - forta musculara
suficienta a primului interosos
dorsal ( tonifiem prin
contractii rezistive) ;
- pentru auricular - forta
suficienta a opozantului
(tonifiere)

website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Scris cu inele corectoare

Confectionarea margelelor de hartie
Rularea unei fase sau a altor materiale in
directie radiala
Imprimarea materialelor folosind stampila cu
maner cronic sau rulou
Folosirea prehensiunii bimanuale pentru
suplinirea prehensiunii digito-palmare

Tonifierea aparatului extensor al

degetelor

website

Tonifierea flexorilor comun

profund si superficial al
degetelor

website

Deget in butoniera

Distructia bendeletei
extensoare mediana pe
fata dorsala a IFP
Afectarea insertiei
extensorilor pe falanga II
flexia IFP cu pierderea
extensiei active
Bandeletele laterale ale
extensorilor aluneca in
pozitie palmara, pe fata
laterala a IFP care
proemina intre ele ca
intr-o butoniera

Orteze de corectie
Orteza de corectie de tip
inelar, cu sprijin in 3
puncte
Cele 3 forte sunt
aplicate invers fata de
orteza in gat de lebada
Previne contractura in
flexie a IFP
Terapie ocupationala:
cusut, brodat, impletit,
crosetat, modelaj

Deget in butoniera

Tonifierea flexorului
comun profund degete

Flexie-extensie la nivelul
MCF

Nu se fac mobilizari in
flexie a IFP (se evita
alunecarea bandeletelor
laterale ale aparatului
extensor)

Miscarile active se
realizeaza doar la o
singura articulatie cu
imobilizarea articulatiilor

website

website

Deget in gat de lebada

Program kinetic
tonifierea flexor comun
superficial degete
tonifierea extensorilor
pumnului
Orteza de corectie: de tip
inelar, 6 sapt in leziuna acuta,
apoi 2-4 saptamani
discontinuu + program kinetic
Mana la marginea mesei, cu
fata palmara in jos, degetele
flectate
Se executa activ, apoi activ cu
rezistenta,
extensia
pumnului
asociata
cu
inclinatie cubitala
Rezistenta
se aplica pe

website

Police in Z

In faza incipienta mobilizarea policelui

in abductie si opozitie
+ imobilizarea IF si
MCF in rectitudine
pentru a preveni
hiperextensia F2

In faza tardiva
mentinerea pensei
police-digitale prin
mobilizarea articulatiei
trapezo-metacarpiene
si a indexului

website

Police in Z

Mana cu fata palmara in

sus, flexia falangei
proximale pe primul
metacarpian, policele
este dus inauntru
rezistenta pe fata
palmara a falangei I

website

Police in Z

Mana pe masa cu fata

palmara in jos, policele
la marginea mesei,
departeaza policele, il
duce inaintea planului
celorlalte degete,
rezistenta pe primul
metacarpian

Mana cu fata dorsala pe

masa se roteaza
puternic policele si se
opune bazei degetului IV
website

Orteze in functie de tipul de

mobilizare
Statice

mobilizarea sau limitarea

jocului articular
pozitionarea si mentinerea
corecta a axului articular
efect antialgic
evitarea sau limitarea
redorii
combaterea aparitiei
contracturilor musculare
controlul tendintei la
deformari, deviatii
articulare si periarticulare
suport nocturn sau pe
toata durata zilei (in fazele
acute)

Dinamice

corectia progresiva a
fortelor de deformare
intretinerea tonusului
muscular si cresterea fortei
musculare
intretinerea calitatilor
elastice ale structurilor
articulare si periarticulare
mentinerea activitatii
musculare normale
intretinerea schemelor de
miscare

Orteze: functie de obiectiv

terapeutic

Orteze
Orteza de repaus de
tip pumn-mana

pumn extensie 20-30

deviatie ulnara 5-10
police in opozitie si
abductie
degete - usor semiflectate

Orteza de police

imobilizeaza pumnul si
police
permite miscarea in MCF
si IFP police

website

Orteze de corectie
Orteze de corectie
pentru degetul
in butoniera
si in gat de
lebada
orteza de tip inelar,
cu sprijin in trei
puncte in functie de
tipul deformatiei.
website

Splinturi

Ergoterapia/ terapia
ocupationala in PR

Educatia pacientului pentru utilizarea

ADL (daily living activities)

Preventia contracturii si deformarilor

articulare

Ergoterapia/ terapia
ocupationala in PR
Obiective

ameliorarea durerii si inflamatiei

combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare

ameliorarea/ compensarea redorii articulare

prevenirea/ compensarea contracturilor/

retracturilor

prevenirea/ compensarea deformarilor articulare

ameliorarea modificarilor circulatorii

combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase

Pentru deviatia cubitala a

degetelor

Tipuri terapie ocupationala

raportat la deformari