PREVENTIE SI DEPISTARE IN

CANCER

Institutul Oncologic Bucuresti,

Facultatea de medicina - UMF Carol Davila
Departament Oncologie-Radioterapie
 Cancerul este o cauza importanta de deces
la nivel mondial

In Europa centrala si de est

conform GLOBOCAN/IARC 2012
Numar de cazuri noi de cancer:
-Barbati-513.800
-Femei-523.100
-Total-1.036.900

Numar de decese prin cancer:

-Barbati-351.200
-Femei-287.000
-Total-638.200
CENTRAL AND EASTERN EUROPEEstimated age-standardised
incidence and mortality rates: both sexes
 CENTRAL AND EASTERN
Male Female Both sexes
EUROPE
Population (thousands) 137750 156037 293788
Number of new cancer cases (thou
513.8 523.1 1036.9
sands)
Age-standardised rate (W) 260.0 193.5 216.1
Risk of getting cancer before age
27.2 19.6 22.5
75 (%)

Number of cancer deaths (thousan

351.2 287.0 638.2
ds)
Age-standardised rate (W) 173.4 91.6 123.4
Risk of dying from cancer before
19.0 10.0 13.7
age 75 (%)

5-
year prevalent cases, adult populat 1044.9 1397.8 2442.7
ion (thousands)
Proportion (per 100,000) 909.4 1040.5 980.1

5 most frequent cancers (ranking

defined by total number of cases)

Lung Breast Colorectum

Colorectum Colorectum Lung
Prostate Corpus uteri Breast
Stomach Cervix uteri Stomach
Bladder Lung Prostate
Estimated age-standardised incidence and mortality
rates Worlwide in 2012: both sexes
GLOBOCAN
Estimated age-standardised incidence and mortality
rates Worldwide in 2012: both sexes
GLOBOCAN 2012
 Statistics 2012 GLOCAN

WORLD Male Female Both sexes

Population (thousands) 3557717 3496728 7054446

Number of new cancer cases (thousands) 7410.4 6657.5 14067.9

Age-standardised rate (W) 204.9 165.2 182.0

Risk of getting cancer before age
21.0 16.4 18.5
75 (%)

Number of cancer deaths (thousands) 4653.4 3548.2 8201.6

Age-standardised rate (W) 126.3 82.9 102.4

Risk of dying from cancer before age
12.7 8.4 10.5
75 (%)

5-
year prevalent cases, adult population (t 15296.1 17159.1 32455.2
housands)

Proportion (per 100,000) 589.4 660.5 625.0

5 most frequent cancers (ranking defined

by total number of cases)

Lung Breast Lung

Prostate Colorectum Breast
Colorectum Lung Colorectum
Stomach Cervix uteri Prostate
Liver Stomach Stomach
 Incidenta si mortalitatea in 2012 (GLOBOCAN)

La nivel mondial in 2012:

Numar de cazuri noi de cancer
-barbati-7.410.400
-femei-6.657500
-total-14.067.900
Numar de decese prin cancer
-barbati-4.653.400
-femei-3.548.200
-total-8.201.600

Estimarile pentru anul 2020: conform GLOBOCAN si IARC

- 16 milioane de cazuri noi
( + 50%)
Datorita metodelor de screening si preventie pot fi salvate :
- 2 milioane de vieti in 2020
- 6,5 milioane de vieti in 2040
 Localizari frecvente

Femei-mamar
-colorectal
-col uterin
-plaman
-corp uterin
Barbati-prostata
-plaman
-colorectal
-gastric
-vezica urinara
Colon si rect la ambele sexe
Cancerul pulmonar cea mai ridicata mortalitate
Europa 2012: rata supravietuirii la 5 ani a pacientilor cu
cancer: 30-60%.
 Lupta impotriva cancerului se
desfasoara la doua nivele

Impotriva dobandirii cancerului

(preventie)
Impotriva decesului prin cancer
 Nivele de preventie in cancer

Preventia primara consta in controlul cauzelor si

factorilor de risc (expunerea la carcinogenii cunoscuti )
avand ca scop scaderea incidentei cancerelor.

Preventia secundara consta in tratamentul starilor

precanceroase, identificate prin actiuni de depistare sau
prin diagnostic precoce.

Preventia tertiara este preventia sechelelor terapeutice,

reinsertia sociala si profesionala a bolnavilor tratati.
 DEPISTAREA DIAGNOSTIC PRECOCE

Depistarea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia

semnelor clinice ale bolii.
- Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr-un test care separa
persoanele aparent sanatoase de cele care pot suferi de
boala.

Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne

clinice de boala prin autoexamen sau examen medical
PREVENTIA PRIMARA:
Recomandarile grupurilor de experti cancerologi
Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective
WCRF: The World Cancer Reseaech Fund + AICR: American Institute for Cancer Research

Descurajarea productiei,promovarii si utilizarii tutunului

Consum moderat de alcool.
Evitarea expunerii excesive la soare.
Respectarea masurilor de protectie a muncii in activitatea
profesionala.
Recomandari legate de dieta si stil de viata:
- Alimentatie variata, bazata pe fructe si vegetale,
- Mentinerea greutatii normale
- Activitate fizica
- Regim alimentar anticanceros
 Fumatul si cancerul

35% din decese la barbati si 13% din decese la femei cu

varste intre 35-69 ani in tarile dezvoltate

16% din bolnavii diagnosticati anual cu cancer si 30% din

cei care mor prin cancer sunt fumatori

In 2020 unul din trei decese la adultii din intreaga lume

este de asteptat sa fi fost produs de fumat.

Fumatul de tigari se afla in relatie cu decesele prin cancer

cu localizare la nivelul cavitatii bucale, esofagului,
faringelui, laringelui, plamanului, pancreasulu si vezicii
biliare, urinare.
 FCTC: The WHO Framework Convention on Tobacco
Control
Conventia- cadru privind controlul fumatului
Mai 2003:
192 tari aproba textul primului tratat mondial al sanatatii
40 tari au ratificat tratatul
Tratatul a devenit, formal, o lege internationala
Tratatul moduleaza doar relatiile dintre tarile care l-au
ratificat.
 Alimentatia si cancerul

Substante carcinogene din alimente

Hidrocarburi aromatice policiclice in alimentele afumate

sau arse;
Aflatoxine in alune
Compusii N-nitrozo formati din nitriti, in carne si legume
Acetaldehida in bauturile alcoolice
Acrilamida in alimentele bogate in carbohidrati prajite sau
coapte
Conservanti

In realitate boala nu este produsa exclusiv de carcinogeni, ci

mai ales de dietele occidentale moderne consistente, dar
sarace in fructe si legume.
 Alimentatia si cancerul

Cancerul poate fi prevenit in majoritatea cazurilor.

Cauzele principale ale cancerului sunt fumatul si dieta
inadecvata.
Intre 30-40% din totalul cazurilor de cancer pot fi prevenite
printr-o dieta adecvata, prin activitate fizica si prin
mentinerea unei greutati corporale optime.
Raportat la incidenta actuala, o dieta adecvata poate preveni
anual 3-4 milioane de cazuri de cancer.
Regimurile care contin cantitati mari de legume si fructe pot
preveni 20% din totalul cazurilor de cancer.
 Modalitati de reducere a incidentei cancerului prin
dieta si stil de viata

Promovate de Societatea Americana de Cancer si UICC:

Legume si fructe: se vor consuma legume si fructe 400-800

g/zi in 5 sau mai multe portii/zi, tot timpul anului.

Mentinerea greutatii corporeale: se se va evita atat

subponderalitatea cat si supraponderalitatea; se va limita
cresterea in greutate la maturitate la maxim 5 kg.

Activitate fizica zilnica moderata:

30 minute 5 zile/saptamana pentru adulti
60 minute 5 zile /saptamana pentru copii si
adolescenti).
 Rezumatul recomandarilor dietetice

Alte alimente vegetale: se vor consuma diferite cereale,

leguminoase, radacinoase, 600-800 g in 7 sau mai multe portii/zi.
Alimentele vor suferi o prelucrare termica minima. Se va limita
consumul de zahar rafinat.
Bauturile alcoolice: consumul de alcool nu este recomandat; daca
totusi se consuma se va limita la maxim doua bauturi/zi pentru
barbati si una pentru femei (o bautura= 250 ml bere, 100 ml vin,
25 ml bautura tare)
Sarea: se va limita consumul alimentelor sarate si folosirea sarii la
gatit. Se vor folosi plante aromate si mirodenii. Conservarea:
refrigerarea pentru pastrarea alimentelor perisabile.
Aditivi si reziduuri: cand nivelul aditivilor, impuritatilor si a altor
reziduuri este ajustat corect, prezenta acestora in alimente si
bauturi nu este periculoasa. Utilizarea lor necorespunzatoare poate
dauna sanatati (aceasta se aplica mai ales in tarile in curs de
dezvoltare).
Prepararea: pentru carne si peste se va evita prajirea. Urmatoarele
produse se vor consuma doar ocazional: carne si peste preparate la
gratar direct in foc, carne conservata si afumata.
 Consumul de alcool si cancerul

Legatura demonstrata dintre consumul de alcool si

cancerele tractului digestiv superior ( cavitate bucala,
faringe, laringe, esofag)
Exista dovezi privind relatia dintre consumul de alcool si
cancerul hepatic
Legatura probabila lintre alcool si cancerul mamar si rectal.
Nu exista dovezi convingatoare privind relatia dintre
consumul de alcool si cancerul vezicii urinare. Nu a fost
demonstrata nici o legatura cu cancerul gastric, pancreatic,
prostatic si renal.
 Chemopreventia

Reprezinta prevenirea cancerelor cu substante chimice

(suplimente de dieta, vitamine, hormoni, antihormoni,
diverse medicamente) idee provenita din experimentele pe
animale.
Presupune prevenirea carcinogenezei prin blocarea fazelor
de initiere, promotie sau progresie
Agenti chimici in chemopreventie:
-antimutageni
-agenti blocanti de carcinogeni
-antiproliferative
-antioxidanti
 Chemopreventia

Diversi agenti si potentialul preventiv in unele cancere:

Antimutageni si agenti blocanti -Nacetil Lcisteina, optipraz, DHEA,
fluasterone cancer mamar, pulmonar, gastric, prostata
Antiproliferative-retinoizi, betacaroteni, vit. A-cancer pulmonar,
cancere cutanate, mamar
-antihormoni-tamoxifen, raloxifen (cancer
mamar), finasteride (cancer de prostata), inhibitori de aromataza
(cancer mamar la femei in postmenopauza)
-hormoni CO-cancer ovarian, endometrial
-antiinflamatoare-aspirina, ibuprofen, inh cox2
(cancer colorectal, mamar)
-inhibitori de proteinkinaze (cancer mamar,
pulmonar, col uterin)
Antioxidanti vit C, vit E, retinol, tioli, Nacetilcisteina, beta caroten
(cancer pulmonar (controversat la fumatori), sfera ORL, mamar,
col uterin)
 Chirurgia profilactica

Mastectomia bilaterala cu reconstructie se recomanda

pacientelor cu istoric familial si BRCA pozitiv

Anexectomia bilaterala dupa 35 de ani la femei BRCA1/2

pozitive care au nascut si nu isi mai doresc alta sarcina

Profilaxia prin vaccinare

Vaccinarea antihepatita B
Vaccinarea antipapiloma (HPV)
 Concluzii

Preventia cancerelor este bazata pe intelegerea etiologiei si

patogenezei neoplazice.
Fumatul se pare ca este principala cauza de aparitie a cancerului
(30% dintre cancere)-pulmonare, sferei ORL, vezicii urinare
Dieta, stilul de viata, evitarea pe cat posibil a expunerii la noxe
profesionale sunt de asemenea importante in reducerea riscului.
Infectiile sunt responsabile de 15% din cazurile de cancer
(virusurile hepatice B si C -hepatocarcinom, HPV-col uterin,
Epstein Barr,-limfom, Helicobacter pilory-cancer gastric, paraziti-
Schistostoma hematobium-cancer de vezica urinara).
Preventia primara prin vaccinarea antihepatita B sau
antipapiloma este necesara.
Se impune elaborarea unor programe nationale de screening si
preventie si de informare si sensibilizare a populatiei.
PRINCIPII SI STRATEGII DE
DEPISTARE
 Ce este depistarea
Depistare = screening = triaj

Tipuri de depistare:
Depistare in masa = act de sanatate publica
Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: mpartirea populatiei n 2 grupe
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii
pentru afirmarea sau infirmarea dg. de cancer
Depistare individuala (oportunista)- orientata de
factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului
pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist
Criterii de indeplinit pentru instituirea unui program
de depistare:

Boala - grava dar curabila

Prevalenta inalta in stadiu preclinic
Istoria naturala a bolii este cunoscuta
Perioada de timp indelungata intre primele semne de
boala si boala declarata

Testul de diagnostic: - sensibil si specific

- simplu si ieftin
- lipsit de risc
- sigur (fiabil)

Diagnostic si tratament:
- Sa existe tratament eficient, acceptabil si lipsit de riscuri
- Tratamentul precoce trebuie sa fie mai eficient in
reducerea mortalitatii sau morbiditatii decat tratamentul
inceput dupa manifestarea evidenta a bolii
 Principalele metode de depistare

Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+

dg.precoce)
Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal
pentru cancerul de prostata, inspectia leziunilor cutanate
Radiologice/imagistice :mamografia, radiografia, CT,
PET/CT, RMN
Metode endoscopice : EDS, colonoscopia-eficacitate
mare; acceptabilitate mica
Metodele biologice- interes public mare; interes medical
redus
- Markerii biologici nu au nivele crescute paralel cu stadiul
evolutiv al bolii
Examenele citologice:- au permis realizarea celui mai
fiabil test de depistare: ex.citologic cervico-vaginal n
depistarea cancerului de col uterin
- citologia exfoliativa c. bronsic, vezical,
 ATITUDINI PRACTICE
DE PREVENTIE SI DEPISTARE
IN PRINCIPALELE LOCALIZARI ALE
CANCERELOR
 Screening - pentru care cancere?

Eficienta screening-ului pentru cancerul mamar,col uterin si

colo-rectal este bine documentata.
Nu exista nici o dovada ca screening-ul pentru cancer de
prostata, cap si gat sau melanom cutanat ar reduce
numarul deceselor produse prin cancere cu aceste
localizari.
Nu exista dovezi ca screening-ul pentru cancerul pulmonar
este eficient; preventia primara (A NU FUMA) poate reduce
incidenta cu pana la 90%.
Cancerul mamar
 Cancerul mamar

Teste de screening pentru cancerul mamar

Teste imagistice:
-recomandate
Mamografie/mamografia digitala/3D
Ecografia (indicata sub 40 de ani)
-alte teste imagistice
RMN mamar
Termografia
CAD (computer aided detection)-util in depistarea DCIS si mai putin a cc invazive
Examen clinic mamar (executat de medic)
Auto-examinarea sanului
Teste genetice-detectia mutatiilor BRCA1 si BRCA2 indicatie- nu trebuie efectuate
la toate pacientele, doar la cele cu istoric familial de cancer mamar.

Pentru toate leziunile suspecte diagnosticul de certitudine este stabilit

numai de examenul histopatologic, prin urmare se impune efectuarea
biopsiei.
 Cancerul mamar importanta examenului clinic

Examenul clinic trebuie efectuat de personal calificat

Recomandarile ACS (American Cancer Society)

Examinarea clinica incepe de la 20 ani
Intre 20-39 de ani se recomanda un examen clinic la fiecare
3 ani
Dupa 40 de ani se efectueaza annual

Dupa 40 de ani se va asocia mamografia

Inainte de 40 de ani se va asocia ecografia
 Cancerul mamar-importanta mamografiei

Mamografia efectuata la femei fara simptomatologie de cancer

mamar (ocult)
- este cel mai bun instrument de detectie precoce
- trebuie efectuata numai de specialisti pregatiti corespunzator
Mamografia poate arata:
- tumora mamara, inainte de a fi simptomatica sau
palpabila
- mici depozite da calciu la nivelul sanului
Indicatii:
Femei de >40 ani la intervale de 1-2 ani.
Specificitate 95%
Sensibilitate 85-90%
Poate diagnostica un cancer in 30=80% din cazuri
Rata de esec-10-15%.

Reduce mortalitatea cu 30-35%

 Cancerul mamar importanta examenului RMN

Este o metoda in curs de evaluare la pacientele cu risc crescut de a

dezvolta cancer mamar (ex. BRCA 1,2 pozitiv)
Specificitate de 95%
Deceleaza de 2x mai multe cancere ca mamografia si ecografia
mamara
Superior in detectarea DCIS
Dezavanntaje-cost crescut

Recomandarile actuale ale ASC:

Anual la pacientele cu mutatii BRCA1 sau 2
Anual la pacientele netestate cu rude de grad I cu mutatii BRCA
Anual la femeile cu risc calculat mai mare de 25% de a dezvolta
cancer mamar
Anual la femeile cu RT toracica in antecedente (intre 10-30 ani ex.
limfom Hodgkin)
Anual la pacientele purtatoare de mutatii TP 53, PTEN (sdr .
LiFraumeni, Cowden)
 Cancerul mamar

Examenul clinic al sanului (efectuat de catre medic):

- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 20-25%
- face parte din examenul medical de rutina
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani)
- caracteristicile anatomice ale gl. mamare se schimba
in functie de varsta, ciclului menstrual, sarcini, alaptare,
menopauza, medicatie (anticonceptionala sau alti hormoni).
Auto-examinarea
- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 10-15%
- femeia trebuie sa anunte medicul in legatura cu orice
modificare aparuta la nivelul sanilor
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani)
 Recomandarile actiuale de screening in cancerul
mamar conform ghidurilor ASC

Debutul screeningului dupa 40 de ani

In absenta factorilor de risc-autoexaminare lunara

-examen clinic annual
-examen mamografic la 2-3
ani

In prezenta factorilor de risc crescut examen clinic annual

-mamografie
-anual
Cancerul de col uterin
 Cancerul de col uterin

Cauze si preventie primara:

-activitate sexuala precoce
- parteneri sexuali multipli ( creste riscul de infectie cu virusuti
cu transmitere sexuala)
- virusuri cu transmitere sexuala (HPV- human papillomaviruses,
virusul herpetic genital pot cauza cresterea anormala a celulelor
din endocervix; actioneaza impreuna cu alti factori)
In prezent: depistarea precoce si tratamentul leziunilor
precanceroase ramane cel mai eficient mod de prevenire a
cancerului cervical.
Mai nou profilaxia prin vaccinare
Daca toate femeile ar efectua regulat teste Babes-Papanicolaou
si control clinic genital , cele mai multe stari premaligne ar
putea fi depistate precoce si vindecate conservator;
Intervalul de screening este de 3 ani
Intervalul de varsta: intervalul de viata sexuala activa
Limita superioara: preferabil nu sub 60 de ani.
 Cancerul de col uterin

Testul Papanicolaou ( Pap smears):

- test simplu, nedureros care detecteaza celulele anormale
de la nivelul colului si endocolului uterin
-cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul
colului si fundurilor de sac
- se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la
microscop pentru detectarea modificarilor celulare
Senzitivitate: 51%
Specificitate: 98%
Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cu 90%
 Clasificarea Papanicolaou
originala
Clasa Descriere

I Fara celule anormale

II Citologie atipica , dar fara caractere de malignitate

III Citologie sugestiva , dar nu concludenta pentru

maligniatate
IV Citologie sugestiva pentru malignitate

V Citologie concludenta pentru malignitate

Papanicolaou, 1954
Comparatie intre Clasificari utilizate in C. Col
uterin
Papanicolaou World Health CIN Bethesda System
class system Organization
Class I In limite normale
Class II Modificari celulere
benigne; ASC
Class III Displazie usoara CIN 1 SIL de grad scazut
Displazie moderata CIN 2
Displazie severa
CIN 3 SIL de grad inalt
Class IV Carcinom in situ CIN 3

Class V Carcinom Carcinom Carcinom invaziv

microinvaziv
invaziv
Carcinoma invaziv

Abbreviations: CIN: Cervical intraepithelial neoplasia; ASC:Atypical squamous cells; SIL: Squamous
intraepithelial lesions
From Papanicolau (1954), Riotton et al. (1973), Richart (1968, 1973), Solomon et al (2002)
 Cancerul de col uterin - recomandari actuale de
screening conform ASC

Screeningul trebuie sa inceapa imediat dupa varsta de 21

de ani
Testul pap se recomanda la fiecare trei ani intre varsta 21-
29 de ani
(testul HPV se recomanda doar in caz de modificari prezente la
testul pap)
Test pap plus testul HPV sunt recomandate la fiecare 5 ani
intre varsta de 30-65 ani sau pap la fiecare 3 ani
Nu se preteaza pentru screening:
-femei peste 65 de anicare au avut testari regulate
-femei cu histerectomie si excizia radicala a cervixului
Cancerul colo-rectal
 Metode de screening in cancerul colorectal

Endoscopice-colonoscopia, rectosigmoidoscopia
Irigografia cu bariu in dublu contrast
Examinarea digitala - tuseu rectal
Colonografia tomografica computerizata (colonoscopia virtuala)
Testul prezentei hemoragiilor oculte in scaun FOBT (fecal ocult
blood test)-determina componenta hem in scaun
FIT (IFOBT) foloseste anticorpi specifici pentru detectarea
hemoglobinei umane
Alte metode testul Cologuard aprobat in august 2014, similar
FIT identifica 9 biomarkeri AND in 3 gene (prezenti in cancerul
colorectal si in polipii precursori)
Teste in studiu-detectarea genei aberante SEPT9 in sange
(EpiproColon)
 Recomandarile actuale de screening in cancerul
colorectal conform ASC

Screeningul este inicat sa fie inceput la varsta de 50 ani

Colonoscopie la 5 ani
FOBT la fiecare 3 ani

S-a dovedit ca screeningul in cancerul colorectal scade mortalitatea

cu 15-33%

Screeningul precoce <50 ani se recomanda:

La persoanele cu rude de grad I diagnosticate sub varsta de 50-cu
inceperea screeningului la 35-40 de ani (FOBT annual si colonoscopie
la 5 ani)
La pacienti cu polipoza colonica sau boala inflamatorie a colonului
se incepe screeningul de la 24 de ani cu FOBT annual si colonoscopie
la 2 ani, dupa 40 de ani annual.
 Cancerul de prostata
 Metode de screening in cancerul de prostata

Dozarea PSA
Tuseul rectal
Ecografia endorectala
PSA=serin proteaza sintetizata de epiteliul prostatic si
secretata in lichid seminal
-creste in inflamatii, retentii urinare, infectii prostatice,
hiperplazie benigna
-pragul optim de efectuare al biopsiei este controversat-PSA
>4,1ng/ml-rata de dg este de 30%; PSA liber>4,1ng/ml
rata de dg este de 50-60%
Screeningul nu a probat o crestere a supravietuirii.
 Recomandarile ASC in screeningul de prostata

Screening incepand de la 50 de ani pentru rasa alba cu

istoric familial negativ pentru cancerul de prostata si
speranta de viata mai mare de 10 ani- tuseu rectal si /sau
ecografie transrectala si dozare periodica de PSA

Screening precoce incepand cu 40-45 de ani pentr pacienti

cu risc crescut-rasa neagra tuseu rectal si /sau ecografie
transrectala si dozare periodica de PSA, rude de grad I cu
neoplasm de prostata -
 Concluzii

Screeningul poate reduce numarul de decese prin cancer

mamar, de col uterin colon si rect
Exista studii in curs care urmaresc beneficiile screeningului
in prostata, plaman, ovar
Depistarea precoce nu poate fi aplicata tuturor subiectilor
indiferent de cancer si varsta
Este util de a se identifica populatiile de risc crescut,
varstele cele mai expuse, localizarile tumorale cele mai
frecvente
Pacientii trebuie sa inteleaga importanta depistarii precoce
si cadrele medicale sa contribuie prin educatie sanitara la
actiunile de preventie