Model caz

nu este cel mai bun model pe care il am dar te poate inspira

. CAZUL II Îngrijirea pacientei cu cancer de sân

1.Culegerea datelor

Nume: C.D.
Vârsta: 73 ani
Ocupaţie: pensionara
Domiciliul: Tufeşti
Data internări: 17.11.2014
Data externări: 26.12.2014
Motivele internări: continuarea tratament radioterapie

Examen obiectiv
Stare generală: bună
Stare de nutriţie: supraponderală
Tegumente: normal colorate
Mucoase: normal colorate
Facies: simetric bilateral
Fanere: normal colorate şi implantate
Ţesut conjunctiv adipos: în exces
Sistem ganglionar: superficial napalpabil
Sistem muscular: normotrof, normotop, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent intens clinic şi funcţional
Aparat respirator: torace normal comformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologic, fără raluri
Aparat cardiovascular: şoc apexian spaţiul V intercostal VI pe linia medio-claviculara
stânga, pulsaţi cardiace la arterele periferice pulsatile
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil, mişcări respiratori, nedureroase, spontane la
palpare, tranzit intestinal fiziologic
Ficat, Cai biliare, Splina: ficat limita superioară spaţiul V, intercostal drept iar limita
inferioară la rebordul costal, splina nepalpabila
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezent bilateral, cooperantă, orientată
temporo-spatial
Informaţi medicale
Antecedente heredo-colaterale:
- Sora tumora sân;
- Mama HTA
Antecedente personale:
Patologice:
- Tumora malignă sân;
- Şedinţe de radioterapie;

Medicaţie de fond administrată înaintea internări

- Tramadol 50 mg 2 gr/zi;

Istoricul bolii
Pacienta în vârstă de 73 ani cu diagnostic tumora mamară stânga operată la 19.08.2014-
MRM cu limfodenectomie axilara stânga, HT, radioterapie incompletă revine în serviciul
nostru pentru continuarea radioterapiei până la diagnosticul propus.

Diagnostic de trimitere: tumora san stâng

Diagnostic la internare: tumora mamară sân
Diagnostic la 72h: tumora mamară stânga operată cu limfodenectomie axilara stânga, HT
Arimidex
Diagnostic la externare:
- Diagnostic principal: tumora malignă sân;
- Diagnostic secundar: şedinţe radioterapie, HT Arimdiex, HTA, insuficientă urina
cronică, vaginită atrofică postmenopauza, incontinenţă urinară.
 PLAN DE INGRIJIRE PERSONALIZAT
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective de ȋngrijire Intervenţii autonome și delegate Evaluare
afectată
1. Nevoia de a Alterarea integrităţii - pacienta să prezinte Autonome: - pacienta este
fi curat, ȋngrijit, tegumentului datorită tegumente şi mucoase - ȋi explic importanţa igienei în protecţia şi curată prezintă
de a proteja plăgii operatori la nivelul curate; prevenirea complicaţiilor tegumentare; tegumente
tegumentele și sânului stâng manifestată - pacienta să-şi - asigur toaleta plăgii operate şi o protejez cu neinflamate;
mucoasele prin durere şi impotenta redobândească stima de un pansament uscat în condiţii aseptice;
funcţională. sine; - efectuez toaleta plăgii zilnic; - plagă este
- pacienta nu va prezenta - iau măsuri de prevenire asupra infecţiei prin protejată
complicaţii infecţioase; ajutarea pacientei şi efectuarea toaletei aseptic;
corporale, îi asigur lenjerie de corp curată;
Delegate:
- administrez la indicaţia medicului Tramadol
2 tablete pe zi;

2. Nevoia de a Circulatie inadecvată - pacienta să prezinte o Autonome: - în urma

respira si a avea datorită hipertensiuni circulaţie adecvată în - măsor tensiunea arterială, puls, şi notez măsurări
o buna arteriale manifestată prin limite fiziologice; valorile în foaia de observaţie; funcţiilor vitale,
circulaţie acufene, vertij, cefalee. - pacienta să fie echilibrat - recomand pacientei să reducă grăsimile din rezultatele sunt
psihic; alimentaţie; acestea:
- urmăresc efectul medicamentelor;
Delegate: TA =
- la indicaţia medicului recoltez sânge pentru 180/80mm Hg
hemoglobina, TGO, TGP, uree, creatinina;
- la indicaţia medicului administrez tratament P = 100 bătăi
hipertensiv 2 tablete Captopril pe zi; pe minut
3. Nevoia de a Alterarea alimentaţiei - pacientei să-i fie Autonome: - pacienta nu a
bea și a manca datorită şedinţelor diminuate senzaţia de - recomandpacientei poziţia semișezȃnd sau mai prezentat
radioterapice manifestată greaţă şi vărsătura; lateral pentru a diminua senzaţia de greaţă; vărsătură după
prin greaţă şi vărsături. - protejez patul şi lenjeria de corp şi o prȃnz;
- pacienta să fie înlocuiesc dacă să murdărit;
echilibrată nutriţional şi - susţin capul pacientei şi ofer tăviţa renală - senzaţia de
hidroelectrolitic; pentru a capta vărsăturile; greată persistă;
- reduc sau opresc aportul de lichide şi
alimente; - pacienta este
- după încetarea vărsăturilor, rehidratez echilibrată
pacienta treptat cu cantităţi mici lichide reci hidric şi
oferite cu linguriţa; nutriţional;
Delegate:
- la indicaţia medicului administrez Ser
Fiziologic 5% 500 ml cu Metoclopramid 2
fiole;

4 Nevoia de a Dificultate în a se - pacientul să prezinte Autonome: - pacientul se

dormi și a se odihni datorită dureri, confort fizic şi psihic; - urmăresc calitatea şi cantitatea somnului odihnește după
odihni incontinentei urinare - pacientul să prezinte un pacientei; administrarea
manifestată prin ore somn odihnitor calitativ şi - identific factorii perturbatori ai somnului; de medicaţie;
insuficiente de somn, cantitativ; - efectuez împreună cu pacienta exerciţii de
treziri frecvente, relaxare;
insomnii. - asigur un climat de linişte, semiobscuritate
în salon;
- rog pacienţii şi aparţinătorii să respecte
programul de somn;

5. Nevoia de a Dificultate in a se
se ȋmbraca și imbraca si dezbraca
dezbrăca datorita plagii operatori
la nivelul sanului stang
manifestata prin aspect
neingrijit, dezinteres fata
de tinuta vestimentara.
6 Nevoia de a Dificultate în a se mişca
se mișca si a datorită plăgii operatori
avea o bună manifestată prin durere,
postură lentoarea mişcărilor parte
stânga.
Delegate:
- administrez la indicatia medicului
Alprazalom 0,5 mg pe zi per oral seara.
- pacienta să poată să se Autonome: - pacienta şi-a
îmbrace singură; - identific capacitatea si limitele fizice ale însuşit noţiunile
persoanei ingrijite; despre
- pacienta să cunoască - supraveghez pacienta cu ce se imbraca si vestimentaţie, şi
importanţa aspectului recomand imbracaminte in raport cu timpul importanţa
vestimentar; atmosferic; acestuia pentru
- recomand şi educ pacienta să poarte păstrarea
îmbrăcăminte curată de preferat din bumbac şi sănătăţii;
lejeră;
- o ajut şi o susţin în timpul schimbări
îmbrăcămintei;
- pacienta să-şi Autonome: - pacienta
redobândească - efectuez cu pacienta exerciţii pasive de efectuează
mobilitatea membrului mobilizare; prima sedinţă
superior; - o ajut să se ridice şi o susţin pe timpul de radioterapie
- pacienta să-şi menţină deplasării; la ora 10:40
integritatea tegumentului; - însoţesc pacientă la şedinţele de radioterapie; ( 3 cp )
Delegate;
- la indicaţia medicului administrez
Dexametazona 8 mg intravenos 1 fiola pe zi;
7 Nevoia de a Alterarea imagini de sine
evita pericolele datorită mastectomie
radicală manifestată prin
perceperea negativa a
propriului corp,
sentiment de frustrare.
8 Nevoia de a- Incapacitatea de a face
şi păstra faţă radioterapiei datorită
sănătatea temei de necunoscut
manifestată prin
oboseala, anxietate,
nesiguranţă.
- să exprime sentimente Autonome: - pacienta
pozitive legate de - ajut pacienta să se pună în valoare prin beneficiază de
imaginea de sine; aspectul ei: coafura nouă, îmbrăcăminte; un mediu de
- pacienta să beneficieze - explic pacientei că e normal să resimtă siguranţă fără
de siguranţă psihologică mânie, frustrare sau depresie în această accidente şi
pentru înlăturarea stării situaţie; infecţie;
de anxietate; - determin pacienta progresiv să-şi privească
plaga;
- asigur condiţii de mediu adecvate;
- încurajez pacienta să comunice cu cei din jur
să-şi exprime emoţiile fizice;
- pacienta să-şi învingă Autonome: - pacienta a
frică; - explorez obiectul fricii pentru a identifica ce deprins noi
- pacienta să găseşte pacienta ca ameninţare în această atitudini;
dobândească atitudini şi intervenţie, radioterapie; - pacienta
deprinderi noi; - identific nivelul anxietăţi pacientei; numai este
- aduc la cunoştinţa pacientei ce va simţi în anxioasa şi nu îi
timpul tratamentului, tehnicilor aplicate; mai este teamă
- informez pacienta asupra rezultatelor de radioterapie;
investigaţiilor;
3. EPICRIZA

Pacienta în vârstă de 73 ani cu diagnosticul enunţat mai sus se prezintă în servicul nostru pentru tratament radioterapie.
După obţinerea consimţământului informat să decis efectuarea radioterapiei cu Co 60
În perioada 17.11.2014 - 26.11.2014 a efectuat radioterapie loco-regionala incompletă:
- DT=16Gy/8fr/10zile, D/fr=200cGy - câmp perete toracic stâng din DT=50 Gy propusă;
- DT= 17,5Gy/8fr/10 zile, D/fr=250cGy- câmp axilosupraclavicular stâng din DT=45 Gy propusă:
- DT= 3Gy/1fr/10zile, D/fr= 300Gy- câmp auxiliar posterior stâng din DT= 15Gy propusa- pentru echilibrarea dozei în axila;
Complianta bună la tratament.
Se externează la cerere cu recomandări.

RECOMANDĂRI REGIM MEDICAŢIE:

- Revine pentru continuarea radioterapiei până la DT propusă comform programări;
Îngrijirea tegumentelor iradiate:
- Evită eforturile fizice mari, frigul, umezeală;
- Evită expunerea la soare;
- Igiena locală riguroasă;
- Evita contactul cu persoane cu bolii infecţioase;
- Regim igieno-dietetic, hiposodat fără alcool;
- Urmărire şi tratament prin Serviciul Oncologic Judeţean:
- Tratament comform Rp