Scribd Upload a Document Partea superioar a machetei

Search Boo

Search Documents

Partea inferioar a machetei Explore

Documents Books - Fiction Books - Non-fiction Health & Medicine Brochures/Catalogs Government Docs How-To Guides/Manuals Magazines/Newspapers

Recipes/Menus School Work + all categories

Featured Recent People Authors Students Researchers Publishers Government & Nonprofits Businesses Musicians Artists & Designers Teachers + all categories

Most Followed Popular

Veronel Costel Vero...

We're using Facebook to personalize your experience. Learn MoreDisable

Home My Documents My Collections My Shelf View Public Profile Messages Notifications Settings Help Log Out Welcome to Scribd - Where the world comes to read, discover, and share... Were using Facebook to give you reading recommendations based on what your friends are sharing and the things you like. We've also made it easy to connect with your friends: you are now following your Facebook friends who are on Scribd, and they are following you! In the future you can access your account using your Facebook login and password. Learn moreNo thanks Some of your friends are already on Scribd:

1 First Page Previous Page Next Page

1

/ 45 Sections not available Zoom Out Zoom In Fullscreen Exit Fullscreen Select View Mode View Mode SlideshowScroll Partea superioar a machetei
Search w it

Partea inferioar a machetei Readcast

Add a Comment Embed & Share

Reading should be social! Post a message on your social networks to let others know what you're reading. Select the sites below and start sharing.

Link account Readcast this Document Readcast Complete! Click 'send' to Readcast! edit preferences Set your preferences for next time...Choose 'auto' to readcast without being prompted. Partea superioar a machetei

Veronel Cost...

Veronel Costel Veronel Costel

Link account

Advanced

Cancel

Partea inferioar a machetei Partea superioar a machetei

dd51b4ad010433

Add a Comment

Submit

share: Characters: 400

1 document_comme 4gen

Partea inferioar a machetei Share & Embed Add to Collections Download this Document for Free Auto-hide: on Colegiul Naional Ana Aslan coala Postliceal Sanitar LUCRARE DE DIPLOM Coordonator: Candidat Timioara 2007 Ulcerul de gamb 2

MOTTO: "Omul are vrsta arterelor lui". prof. Leriche 3 Motivaie Boala venoas cronic este o cauz important de disconfort i incapacitate i afecteaz un procent important al populaiei pe plan mondial, afectnd satisfacerea n mod independent a celor 14 nevoi. 4 CUPRINS I. Introducere 1. Nursingul definiie, generaliti 2. Noiuni de anatomie i fiziologie 3.Ulcerul de gamb 3.1 Definiie 3.2 Date de identitate 3.3 Motivele internrii 3.4 Antecedente personale i heredocolaterale 3.5 Istoric 3.6 Examenul general al bolnavului 3.7 Examenul local 3.8 Examene de laborator i alte explorri 3.9 Diagnostic pozitiv 3.10 Diagnostic diferenial 3.11 Etiopatogenie 3.12 Evoluie, complicaii, prognostic

3.13 Tratament II. Aplicaii 1. Cazul I 2. Cazul II 3. CazulIII III.Concluzii 1.Un nou sistem de clasificare pentru boala venoas cronic a membrelor inferioare 2.Educaie pentru sntate Ulcerul de gamb IV. Bibliografie 5

I.1. Nursingul O.M.S. i I.C.N. definesc Nursingul drept o parte a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd: promovarea sntii prevenirea bolii ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, personae cu nevoi speciale) de toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social Nursingul

 se ocup de aspectele psiho-somatice i psiho-sociale ale vieii, deoarece acestea afecteaz sntatea, boala i moartea utilizeaz cunotine i tehnici din tiinele fizice, sociale, medicale i umaniste contribuie la implicarea cetenilor pentru meninerea unei bune snti Istoria profesiunii de nursing ncepe de la 1860 odat cu nfiinarea primei coli de ctre Florence Nightingale (1820-1910) Nursa Este pregatit printr-un program de studiu incluznd: promovarea sntii prevenirea mbolnvirilor ngrijirea bolnavului din punct de vedere fizic i mental Obiectivele nursei A se apropia i a-i cunoaste mai bine pe pacieni A oferi ngrijiri: mai bune individualizate complete coninue Rolul propriu al nurseieste de a ajuta persoana bolnava/sntoas

pentru meninerea/recastigarea sntii (sau asistarea in ultimele clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare (Virginia Henderson). Funciile nursei Asist pacientul din proprie iniiativ, temporar sau definitiv, n: asigurarea confortului stabilirea relaiilor de ncredere cu bolnavul i aparintorii, crora le transmite informaii i nvminte 6

ascultarea i susinerea pacientului promovarea unor condiii mai bune de via i sntate Aplic metodele de observaie i de tratament la indicaia medicului Observ la pacient modificrile provocate de boal/tratament i le transmite medicului Activiti interdisciplinare: aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic, psihic, social aciuni de educaie pentru sntate aciuni privind organizarea i gestionarea unitilor de ngrijire Funcia profesional = cel mai important rol al nursei promovarea i meninerea sntii prevenirea mbolnvirilor

 ngrijirea n situaia mbolnvirii i recuperarea Funcia educativ: educare pentru sntate Funcia economic: gestionarea serviciului corelat cu comportamentul etic Funcia de cercetare Codul pentru asistente medicale Descrie patru responsabiliti: Promovarea sntii Prevenirea mbolnvirilor Restabilirea sntii nlturarea suferinei Cerine profesionale pentru nurs S aib pregatire pluridisciplinar S-i nsueasc competenele de baz S aib cunotine de psihologie S aib atitudine potrivit fa de pacient i familia sa S fie capabil de empatie Nursa urmrete reaciile individuale, familiale, de grup la problemele actuale sau poteniale de sntate Procesul de ngrijire Reprezint o metod organizat i sistematic care permite ngrijiri

individualizate, adaptate fiecrui pacient Problemele de sntate sunt abordate n mod tiinific, situaiile sunt analizate iar ngrijirile sunt adaptate nevoilor fizice i psiho-sociale ale persoanei Este un proces contient, planificat n scopul protejrii i promovrii sntii individului i a comunitii 7

Sunt identificate sursele de dificultate care impiedic satisfacerea nevoilor pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i se stabilesc interveniile menite a ajuta persoana s-i recapete autonomia Planul de ngrijire reprezint mijlocul cel mai eficient de comunicare ntre persoanele din echipa de ngrijire Etapele procesului de ngrijire 1. Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea lor 3. Planificarea ngrijirilor 4. Realizarea interveniilor 5. Evaluarea I.2. Angiologie Aparatul circulator sanguin este alctuit dintr-un organ central, inima sau cordul, i un sistem organizat de canale tubulare, vasele sanguine, cuprinznd arterele i venele, iar ntre ele o bogat reea de vase intermediare foarte fine, numitevase capilare. Acestea au un rol considerabil n contextul schimburilor nutritive de la nivelul esuturilor, n cadrul metabolismului celular prin importul unor materii folositoare organismului i exportul altora, spre organele de excreie. Integritatea

sistemului circulator condiioneaz o bun funcionalitate a organismului, dup cumbolile vasculare scurteaz durata de via. n mod special procesele descleroz cu calcificri ale aparatului vascular, genereaz n foarte mare msur mbtrnirea esuturilor. Pe drept cuvnt, prof. Leriche spunea c "omul are vrsta arterelor lui". n cadrul aparatului circulator sanguin exist dou circuite, deosebite ca funcionalitate: unul ntre cord i pulmon, care asigur oxigenarea sngelui, reprezentnd mica circulaie - sau circulaia pulmonar - i altul ntre cord, viscere i periferia organismului, reprezentnd marea circulaie - sau circulaia general. La nivelul circulaiei limfatice exist un sistem de capilare limfatice, vase i ganglioni limfatici cu originea la nivelul lichidului interstiial al esuturilor i cu mers centripet, prin dou trunchiuri colectoare limfatice, spre sistemul venos al marii circulaii. Vasele sanguine care mpnzesc organismul se difereniaz n artere, capilare i vene. Venele sunt colectoare convergente ale sngelui de la periferie spre atiul drept i se mpart n: venule, vene mijlocii i trunchiuri venoase. Unele dintre vene, n care circulaia se face n sensul opus gravitaiei (la membre i la vena cav inferioar), prezint n interior cute valvulare, vene valvulare, celelalte fiind vene avalvulare (vena cav superioar, porta i renala). Venele se distribuie n organism spre trei teritorii: 8

sistemul venos pulmonar, sistemul venos general (corespunztor celui aortic) i sistemul venos portabdominal. Sistemul venos al marii circulaii conduce sngele venos prin cele dou sisteme cave - superior i inferior - ctre atriul drept. Vena cav superioar (cranial) colecteaz sngele de la cap, gt, membrele superioare i torace. Vena cav inferioar (caudal) colecteaz sngele din regiunile subdiafragmatice ale corpului. Sistemul venos porthepatic colecteaz sngele venos de la nivelul tubului digestiv din regiunea subdiafragmatic, prin venele mezenteric superioar, inferioar i vena splenic cu afluenii si de la stomac, duoden i pancreas, mergnd n sens convergent spre ficat. Vena iliac comun , format din iliaca intern i iliaca extern, colecteaz sngele venos de la nivelul bazinului si al membrului inferior, prin venele profunde i cele superficiale (vena safen mare i safen mic). 9 I.3.ULCERUL DE GAMB 1. DEFINIIE: Ulcerul de gamb reprezint o arie de discontinuitate a pielii, cu evoluie cu caracter cronic, indus de tulburri circulatorii primitive sau secundare. 2. DATE DE IDENTITATE: Mai frecvent la persoanele n vrst. 3. MOTIVELE INTERNRII: Pierdere de substan pe gambe, edeme i eritem, plci de aspect eczematiform (sau nu), plci ocre sau pigmentare, pachete vasculare, leziuni atrofice, lipodermatoscleroz. 4. ANTECEDENTE PERSONALE I HEREDOCOLATERALE:

Cazuri similare de insuficien venoas n familie. La femei se pot accentua fenomenelede insuficien venoas cu ocazia sarcinilor sau a statului prelungit n picioare. 5. ISTORIC: data debutului; circumstanele de debut (avort, sarcin, operaii pe micul bazin); modalitatea de debut: postflebitic (trombotic), postvaricos; data apariiei ulcerului; tratamente efectuate; complicaii: inflamatorii, hemoragice, intoleran la topice; terapiile chirurgicale. 6. EXAMENUL GENERAL AL BOLNAVULUI: Trebuie s evidenieze: afeciuni vasculare (ATS, TAO, LES, SS, M.Behcet, .a.); diabetul zaharat; afeciuni hematologice (talasemia, policitemie, leucemii, crioglobulinemii, macroglobulinemii); neoplazii; infecii bacteriene, fungice, leishmania; paniculite .a. 10 7. EXAMENUL LOCAL Din punct de vedere clinic, insuficiena venoas cronic prezin trei grade de severitate: Gradul I.Coroan venoas (venectazii) n zona paraplantar, glezn, arcul plantar + edem maleolar vesperal. Gradul II. Hiperpigmentri (dermita ocr i pigmentar); hipopigmentri, edem, dermatoscleroz i liposcleroz.

Gradul III.Ulcerul venos (florid sau vindecat). Manifestri care preced sau nsoesc ulcerul: Edemul (flebederm, edem venos), alb, moale, nedureros, care se accentueaz n ortostatism i la cldur, evident seara, disprnd dup,repaosul nocturn; localizat perimaleolar, apoi n treimea inferioar a gambei; netratat, are tendina de cronicizare i organizare fibroas, datorit creterii presiunii venoase i exudrii de fluide. Dermita ocr i purpuric: leziuni punctiforme sau n plci i placarde; care se datoresc extravazrii eritrocitelor n derm i acumulrii de hemosiderin, precum i a creterii activitii melanocitare sub influena inflamaiei. Eczema de staz (sinonim cu eczema gravitaional, eczema varicoas, dermoepidermita eczematiform): se datorete sensibilizrii microbiene sau topice (la neomicin, bacitracin, oxiquinoleine, lanolin, cauciucul de bandaj) sau datorit secreiilor din ulcer. Se pot ntlnii toate stadiile unei eczeme, se localizeaz periulceros sau de-a lungul venelor varicoase n treimea inferioar a gambelor. Dermohiperdermita varicoas (sinonim lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiform, calulita ndurativ): se datoreaz ndurrii i fibrozrii dermului i a esutului subcutanat prin extravazare de fluide i proteine, ca i prin alterri metabolice; n timp are loc un proces inflamator i fibrozant cronic; treimea inferioar a gambei capt un aspect scleros, cu induraie lemnoas - aspect de "sticl de ampanie rsturnat";

precede ulcerul varicos. Atrofia alb (Milian): Mici cicatrici atrofice care pot conflua; Localizare n regiunea gleznelor (datorit unei vasculite livedoide); se ntlnete mai frecvent la cei cu HTA i diabet. Ulcerul venos: localizat de obicei n regiunea maleolar intern; 11 pe un fond de limfedem cronic; membrele inferioare devin elefantiazice; papilomatoza vecin ulcerului se datorete hipertrofiei capilare i blocajului limfatic; fibroza sau anchiloza gambei; ulcere unice sau multiple; profunzimea, de la civa mm la zeci de cm; marginile sunt neregulate, caloase; suprafaa: curat, granulat (cu tendine la vindecare); scleroas (fr tendine la vindecare); rar dureros; fenomene infecioase: erizipel (streptococ de grup A). Investigaia clinic a funciei venoase: Inspecia i palparea membrelor n ortostatism. Msurarea comparativ a circumferinei gambelor. Percuia i testul tusei (proba Sicard): se invit bolnavul s tuseasc, n cazul unei insuficiene venoase se observ o und care se propag n jos, pe vena dilatat.

TestulPerthes: Se aplic o fa elastic pentru a comprima reeaua venoas superficial a gambei. se invit bolnavul s umble. n caz de obliterare a venelor profunde, dup 8-10 minute, bolnavul acuz jen i durere n gamb, care l oblig s suprime contenia. Dimpotriv, cnd venele profunde sunt permeabile, bolnavul suport bine contenia elastic ba chiar resimte o uurare. TestulTrendelemburg. Bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior la zenit. Se aplic un garou la rdcina coapsei sau se comprim cu policele crosa safenei interne. Se invit bolnavul s se ridice n ortostatism. Se ridic garoul sau policele. Dac vena safen se umple brusc de jos n sus avem insuficien valvular i deci, reflux patologic vertical. Aceast prob poate s fie repetat cu aplicarea garoului la diferite niveluri pe membrul inferior pentru a putea stabili locul exact al comunicantelor insuficiente. (Testul Mahorner-Ochsner). Proba Chervier este similar cu proba Trendelemburg, dar garoul nu se ridic. n cazul cnd venele varicoase se umplu n cteva secunde avem reflux din circulaia profund, prin venele comunicante, spre sistemul superficial (varice post trombotice). Testul celor trei garouri. Cu pacientul n ortostatism, se aplic un garou la rdcina coapsei, unul deasupra articulaiei genunchiului i unul n 12 treimea superioar a gambei. se ridic bolnavul n picioare i se observ umplerea venelor superficiale dintre garouri. 8. EXAMENE DE LABORATOR I ALTE EXPLORRI Investigarea funciei venoase prin metode paraclinice.

Flebologia. Ultrasonografia Doppler. Fotopletismografia: msoar variaiile n absorbia luminii de ctre hemoglobina din plexurile venoase dermice. Cnd presiunea venoas este crescut, plexurile venoase sunt pline i absorb mult lumin i viceversa. Este util ca test de screening n diferenierea incompetenei venoase profunde de cea superficial. Studierea funciei arteriale. Msurarea presiunii sistolice la glezn, n comparaie cu a braului; flowmetria Doppler; arteriografia. Examenul Doppler cu unde continuue(CW) ofer informaii despre obstrucii i reflux. Scanning-ul duplex (la cei cu edeme i durere). Pletismografia cu aer (APG). Examenul histopatologic pentru Diagnosticul diferenial (epiteliom). Radiogrefia zonei ulcerate (osteomielita). Tomografie osoas, biopsie, scintigrafie cu galium. Patch test (antibiotice, excipieni). Alte investigaii de laborator: Hemoleucograma (anemie, policitemie, leucemie); Trombocite, TS, TC, VSH; Glicemie, probe hepatice, uree, creatinin; Electroforez (hipoalbuminemie i hipergamablobulinemie); Imunoelectroforeza (disglobulinemii); Crioglobulinemie, macroglobulinemie; Celule lupice, AAN, VDRL, test HIV; Examene bacteriologice din ulceraii i antibiogram. 9. DIAGNOSTICUL POZITIV

Anamneza, aspectul clinic, examenele de laborator i alte explorri. Formulare: ulcer cronic de gamb (venos), ulcer post trombotic sau ulcer varicos. Localizarea, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, numrul, fenomenele subiective. 13 10. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Ectimele streptococice: sunt multiple, au aspect inflamator i evoluie acut; Gomele luetice: evoluie subacut, anamneza, examene serologice pozitive pentru lues; eritemul ndurat Bazin ulcerat (Hutchinson); Ulcere de gamb de origine arterial: ATS, diabet, HTA (Martorell); TAO bilateral, durere; Ulcere hematologice; poicitemia vera, anemie neurolitic pe fond neuropat, mal perforant; De origine limfatic. congenital, boala Milroz, limfangiomul congenital sau cptat - filarioza; De alte cauze: tumori benigne sau maligne; sclerodermie, LES; fistule (osteomielita); vechi cicatrici de arsur sau iradiere; Cancere cutanate, epiteliom bazocelular, spinocelular, sarcoame. 11. ETIOPATOGENIE Ulcerele varicoase apar datorit disfunciei congenitale sau dobndite a venelor profunde i/sau comunicante. Aproximativ 50% dintre pacieni au un trecut de tromboz venoas profund, cauzat de incompetena valvular, care determin creterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaiei i, n consecin, asupra troficitii locale. Incompetena izolat a venelor superficiale ale sistemului safen (varice hidrostatice) determin mai rar ulcere de gamb (20%). Displaziile congenitale

se gsesc n 3-4% din cazuri. Cauzele ulcerului de gamb: 1. afeciuni vasculare: a) venoase; b) arteriale: ATS, embolii de colesterol, TAO, malformaii atrioventriculare; c) vasculite (vasculite alergice, LES, boala Behet, atrofia alb, poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener); d) limfatice. 2. Neuropatii (diabet, tabes dorsalis, siringomielie). 3. Afeciuni metabolice (diabet zaharat, gut). 14 4. Afeciuni hematologice: eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera), leucocitare (leucemii), disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemii). 5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticial). 6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, limfoame, tumori metastatice). 7. Infecii: bacteriene (ectima, embolii septice, inflamaie cu Gram-negativ sau anaerobi, mycobacteriozite tipice i atipice); fungice (inflamaii fungice profunde, granulomul Majocci); protozoare (leishmania); nepturi i mucturi de insecte. 8. Paniculite (boala Weber-Cristian, necrobioza lipoidic). 9. Pyodermagangrenosum. Exist mai multe ipoteze privind mecanismele de apariie: Ipoteza manonului de fibrin, (propus de Browse&Burnard n 1982).

Destinderea patului capilar mrete porii endoteliali i permite extravazarea fibrinogenului, care formeaz un manon pericapilar de fibrin, care mpiedic schimburile vitale. n realitate, persistena acestor manoane, dup vindecare, sugereaz faptul c ele ar putea fi efectul i nu cauza ulceraiei. Ipoteza "dopului leucocitar", (a fost introdus de ctre Coleridge-Smith i colab.). Se sugereaz ideea sechestrrii leucocitelor care ader de pereii vasculari, care vor fi activate i vor elibera mediatori ai inflamaiei, responsabili de alterrile capilare. Alt ipotez este a macromoleculelor care trec n derm (Teoria lui Falanga), ca urmare a hipertensiunii venoase, i leag sau"sechestreaz" factorii de cretere i materialul matricei, necesari pentru repararea i meninerea integritii tisulare. 12. EVOLUIE, COMPLICAII, PRONOSTIC Sunt legate de: a) Cauz: ulcerele venoase au prognoza mai bun dect cele arteriale, ulcerele posttrombotice i cele neuropatice avnd pronostic mai grav n timp. Ulcerele iniiale se vindec dar se redeschid dup reluarea activitii i duc la reducerea capacitii de munc, avnd un caracter cronic, recidivant. b) De gradul de edem cronic inflamator. c) De modul de aplicare al tratamentului. Complicaii: 15 1. Ruptura varicelor de cauz traumatic, datorit instalrii dermitei de staz, n urma unui efort fizic deosebit. 2. Tromboflebita superficial favorizat de: factori infecioi; stri septicemice;

boli metabolice, boala Vaquez; leucemii, tulburri de coagulare; cancer gastric, alergii postmedicamentoase; afeciuni arteriale. 3. Gamba acut postflebitic (edem cu pericelulit) se caracterizeaz prin gamba edematoas, cu edem moale, depresibil, dureros, rou vineiu, cald. pielea este neted, ntins, cu fisuri i limforagii. Plci de limfangit pn la coaps, flictewne i cruste melicerice. n general se opresc brusc n treimea superioar a gambei, realiznd "carmbul de cizm" sau se profileaz o ngustare cilindric, cu tendin la scleroz. Exist i o limfangit subacut, pe fond de blocaj parial al circulaiei limfatice (tromboz limfatic, dermatoscleroz, limfangit), din cauza suprasolicitrii poziiei verticale, cldur, umiditate, suprainfecii microbiene, neglijarea tratamentului. 4. Ulcerul varicos infectat datorat streptococului, stafilococului, germenilor Gram-negativi. Clinic: dureri vii, pulsatile, edem periulceros, eritem; ulcerul poate devenii gangrenos. Pe suprafaa ulceruluise afl esut necrozat i secreie purulent. apare dermita de tip erizipeloid, treneuri de limfangit, adenopatii regionale de tip inflamator, flebite i periflebite, arterite. 5. Leziuni osteoarticulare (periostita, osteoporoza). 6. Degenerescena malign: marginile devin vegetante, cresc exuberant iar ulceraia este dureroas i urt mirositoare. 7. Calcificri subcutanate. 13. TRATAMENT Tratamentul insuficienei venoase cronice are drept scop corectarea sau ameliorarea ntoarcerii venoase prin: a) Clinostatism prelungit, care reduce presiunea, edemul i duritatea. b) Contenia elastic. Se realizeaz cu bandaje elastice sau combinaii diverse. Se aplic dimineaa nainte de ridicarea din pat i se scot seara la

culcare. Sunt utile att pentru profilaxie ct i pentru tratamentul insuficienei venoase cronice. Mecanism: scade presiunea n venele superficiale, cu reducerea exudaiei plasmatice. 16 c) Scleroterapia. prin injectarea intravascular a unui agent sclerozant, se produce o tromboflebit superficial care duce la ocluzia vasului respectiv. Uneori trombusul se poate canaliza. d) Tratamentul chirurgical. e) Tratamentele medicale: flebotonice topice i sistemice, diuretice, evitarea cldurii, duuri reci, scderea n greutate. Tratamentul ulcerului venos i al manifestrilor asociate: Local: a) Combaterea infeciei: antibiotice: mupiricinul i bacitracina; antiseptice. nitrat de Ag 0,5%, cloramin, clorhexidin; ser fiziologic; violetul de genian, fucsina. b) ndeprtarea detritusurilor celulare: comprese umede; debridare chirurgical; chimic (enzime fibrinolitice sau colagenolitice). c) Stimularea granulrii. nitrat de Ag soluie 1% sau pomad (Mikulicz); soluie hiperton de NaCl; soluii de glucoz, dextran, soluii hidrocoloide; granulare excesiv: nitrat de Ag 25% sau dermatocorticoizi. d) Stimularea epitelizrii: aplicarea de ser fiziologic sau curarea marginilor plgii;

e) ngrijirea tegumentelor periulceroase: past zincat. f) Grefarea: ulcer curat, granulat; grefa "n pastile" sau total. Sistemic: Antibiotice n funcie de bacteriile izolate. Fibrinolitice: stanozolul (crete fibrinoliza). Hemoreologice: pentoxifilina (400 mg x3/zi) scade vscozitatea sanguin, inhib agregarea plachetar, crete deformabilitatea hematiilor. Alte medicamente: diuretice, AINS. 17

II. APLICAII CAZ I I. Culegerea datelor: Numele i prenumele :T.C. Sex : Masculin ; Vrsta : 61 ani ; Localitatea : Pesac (Timi) ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : Ulcer cronic de gamb suprainfectat ,

gamba stng. Insuficien venoas cronic ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer cronic de gamb suprainfectat , gamba stng. Insuficien venoas cronic. Diabet zaharat tip 2; Motivele internrii : - Ulceraii masive, nsoite de edeme mari i durere la nivelul gambei stngi ; Isto ric ul 18 bolii : Pacient n vrst de 61 ani, cunoscut cu ulcer de gamb de peste 15 ani, diabet zaharat tip 2 (2002), fr medicaie antidiabetic de aproximativ 2 ani. Se interneaz pentru prezena la nivelul gambei stngi a unor ulceraii masive, cu marginile neregulate, pe fundul lor cu sfaceluri purulente cu miros fetid, nsoite de edeme mari ale gambei i plantei stngi i dureri intense, tulburri trofice perilezionale. Afirmativ pacientul nu a luat de 4 luni nici un fel de medicaie vasoprotectoare i venotonic. Se interneaz n vederea investigaiilor clinice i paraclinice i a tratamentului de specialitate Antecedente heredo-colaterale : - Nu cunoate Antecedente personale, fiziologice i patologice: - 1982 - apendicectomie ; - 1992 - ulcer cronic gamba stng ; - 2002 - diabet zaharat, echilibrat prin diet i A.D.O. ; - 2005 - cardiopatie ischemic ; Condiii de via i munc :

- Condiii corespunztoare de via ; Comportamente (fumat, alcool) : - nefumtor ; - consum ocazional alcool ; - alimentaie hipercaloric ; Medicaie adminstrat naintea internrii : - a urmat tratamentul diabetic conform prescripiei medicale ; - fr nici o medicaie vasoprotectoare i venotonic de aproximativ 4luni ; II Examenul obiectiv- Tip constituional hipostenic G = 117 kg , T = 177 cm , Temperatur = 36,8 C ; Starea general : influenat ; Starea de nutriie : supraponderal ; Starea de contien : pstrat ; Facies : suferind, zone depigmentate la nivelul pomeilor ; Tegumente : Ulceraii masive, nsoite de edeme mari la nivelul gambei stngi; Mucoase : normal colorate ; Fanere : unghi deformate, cu striaiuni la nivelul picioarelor ; esut conjunctiv - adipos : foarte bine reprezentat ; Sistem ganglionar : superficial, nepalpabil ; 19

Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic ; Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : torace uor emfizematos, murmur vezicular normal transmis bilateral, uor estompat, fr raluri. F.R. =20 respiraii /minut ; Aparat cardiovascular : arie precordial de aspect normal, oc apexian

n spaiul V, IC pe LMC stng, zgomote cardiac asurzite, ritmice, greu perceptibile. AV = 62 bti /minut, TA = 130/70mmHg, fr sufluri cardiac, puls neperceptibil la artera pedioas ; Aparat digestiv : abdomen destins de volum, elastic, moale nedureros, spontan i la palpare. Tranzit intestinal absent (constipaie) ; Ficat , ci biliare , splin : ficat palpabil la 0,5cm de rebordul costal, splin nepalpabil ; Aparat uro-genital : loje renale libere, manevra Giordano bilateral, miciuni frecvente, poliurie i nicturie, usturimi la urinare; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : ROT prezente bilateral , fr semne de iritaie meningeal ; III Analiza i interpretare datelor 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie : A. Respiraia : Poziia obinuit de confort : decubit dorsal ; Nu prezint probleme n satisfacerea nevoii ; B. Circulaia : Prezint insuficien venoas cronic . 2. Nevoia de a bea i a mnca : Gust : da ; Dezgust : nu ; Ajutor pentru a mnca : nu ; Regim : da , din cauza bolii : excluderea glucidelor din alimentaie ; Dificulti la masticaie : nu prezint ; Dificulti la deglutiie : nu prezint . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : Dificulti la eliminare : prezint polakiurie ;

Miciuni nocturne : prezint nicturie ; Incontinen : nu prezint ; B. Scaun : Dificulti : nu prezint ; Transpiraie : abundent . 20 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur : Se deplaseaz singur , fr ajutor ; Activitate psihic : bun . 5. Nevoia de a dormi i a se odihni : Numrul orelor de somn : aproximativ 7 ore ; Ajutor : nu ; Obiceiuri pentru a dormi : fr ptur ; Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca : i satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale : Acuz palpitaii la temperaturi foarte ridicate . 8. Nevoia de a fi curat , ngrijit i a proteja tegumentele i mucoasele : Obiceiuri : baie de dou ori pe sptmn ; Se spal singur, nu are nevoie de ajutor ; Semne particulare : nu are ; Tegumentele prezint ulceraii masive, nsoite de edeme mari la nivelul gambei stngi iar mucoase sunt normal colorate . 9. Nevoia de a evita pericolele : Temperaturile crescute i creaz probleme .

10. Nevoia de a comunica : Este o persoan puin comunicativ ; 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori , de a practica religia : Practic religia : ortodox ; 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii : Satisfacerea nevoi se reduce la ngrijirea nepotului ; 13. Nevoia de a se recrea : Obiceiuri : urmrete meciurile de fotbal ale echipei favorite ; 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea : Urmeaz tratamentul hipertensiv si dieta aferent conform prescripiei medicale, de asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicos . 21

IV Plan de ngrijire Ziua I Diagnostic de ngrijire

Obiective Intervenii Evaluare - Stare general influenat - supravegherea funciilor vitale; - am msurat tensiunea arterial, pulsul , respiraiile i le-am notat n foaia de observaie - pulsul = 62 bti/minut ; - respiraiile = 20 respiraii/minut ; - T.A. = 130/70 mmHg ; - investigaii de laborator ; - recoltarea analizelor de laborator ; - s-a recoltat snge prin puncie venoas pentru determinarea valorilor urmtoarelor analize de laborator : VSH, hemoglobin, leucocite, formula leucocitar, glicemie, uree, creatinin, transaminaze - n urma recoltrii am primit urmtoarele rezultate ale analizelor de laborator :

- VSH: 81 mm/h - hemoglobina: 10,4g% - leucocite 9300 mm3 - EO: 1% - segmentate: 78%; limfocite mici - glicemie: 239 mg % - creatinin: 0,6 mg/dL - uree: 42mg/dL - ALAT:16U/L; - ASAT: 18U/L Toaletarea i pansarea plgii ndeprtarea sfacelelor purulente i dezinfectarea plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Pe zonele zemuinde se aplic pansament cu betadine soluie. In urma toaletrii plgii i a aplicrii soluiei de betadine, dispare mirosul fetid, dar infecia persist. Durere ndeprtarea durerii Administrare de antalgice: Tador ;

Durerea persist 22

Ziua a II a

Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Investigaii de laborator ; - recoltarea analizelor de laborator ; - urocultur cu antibiogram , - cultur din plag n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarele rezultate: - urocultura steril - cultur din plag:p s e u d o m o n a s sensibil la Gentamicin, acid clavulanic, ciprofloxacin -Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist.

- Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - mbuntirea circulaiei venoase - tratarea durerii - Administrare de antibiotic injectabil: Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 1 fiol/zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 3 tablete / zi Starea general se mbuntete. Edemul persist. Reducerea durerii n ortostatism. Ziua a III a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Consult la clinica de boli de nutriie i diabet

- reevaluarea valorilor glicemiei i stabilirea regimului i conduitei terapeutice - s-a recoltat snge pentru determinarea glicemiei n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarele rezultate: - Glicemia: 270 mg % 23

Scribd Upload a Document Partea superioar a machetei

Search Boo

Search Documents

Partea inferioar a machetei Explore

Documents Books - Fiction Books - Non-fiction Health & Medicine Brochures/Catalogs Government Docs How-To Guides/Manuals Magazines/Newspapers Recipes/Menus School Work + all categories

Featured Recent People Authors Students Researchers Publishers Government & Nonprofits Businesses Musicians Artists & Designers

Teachers + all categories

Most Followed Popular

Veronel Costel Vero...

We're using Facebook to personalize your experience. Learn MoreDisable Home My Documents My Collections My Shelf View Public Profile Messages Notifications Settings Help Log Out Welcome to Scribd - Where the world comes to read, discover, and share... Were using Facebook to give you reading recommendations based on what your friends are sharing and the things you like. We've also made it easy to connect with your friends: you are now following your Facebook friends who are on Scribd, and they are following you! In the future you can access your account using your Facebook login and password. Learn moreNo thanks

Some of your friends are already on Scribd:

1 First Page Previous Page Next Page

1

/ 45

Sections not available Zoom Out Zoom In Fullscreen Exit Fullscreen Select View Mode View Mode SlideshowScroll Partea superioar a machetei
Search w it

Partea inferioar a machetei Readcast Add a Comment Embed & Share

Reading should be social! Post a message on your social networks to let others know what you're reading. Select the sites below and start sharing.

Link account Readcast this Document Readcast Complete! Click 'send' to Readcast! edit preferences Set your preferences for next time...Choose 'auto' to readcast without being prompted. Partea superioar a machetei

Veronel Cost...

Veronel Costel Veronel Costel

Link account

Advanced

Cancel

Partea inferioar a machetei Partea superioar a machetei

dd51b4ad010433

Add a Comment

Submit

share: Characters: 400

1 document_comme 4gen

Partea inferioar a machetei Share & Embed Add to Collections Download this Document for Free Auto-hide: on Colegiul Naional Ana Aslan coala Postliceal Sanitar LUCRARE DE DIPLOM Coordonator:

Candidat Timioara 2007 Ulcerul de gamb 2 MOTTO: "Omul are vrsta arterelor lui". prof. Leriche 3 Motivaie Boala venoas cronic este o cauz important de disconfort i incapacitate i afecteaz un procent important al populaiei pe plan mondial, afectnd satisfacerea n mod independent a celor 14 nevoi. 4 CUPRINS I. Introducere 1. Nursingul definiie, generaliti 2. Noiuni de anatomie i fiziologie 3.Ulcerul de gamb 3.1 Definiie 3.2 Date de identitate 3.3 Motivele internrii 3.4 Antecedente personale i heredocolaterale 3.5 Istoric 3.6 Examenul general al bolnavului 3.7 Examenul local

3.8 Examene de laborator i alte explorri 3.9 Diagnostic pozitiv 3.10 Diagnostic diferenial 3.11 Etiopatogenie 3.12 Evoluie, complicaii, prognostic 3.13 Tratament II. Aplicaii 1. Cazul I 2. Cazul II 3. CazulIII III.Concluzii 1.Un nou sistem de clasificare pentru boala venoas cronic a membrelor inferioare 2.Educaie pentru sntate Ulcerul de gamb IV. Bibliografie 5

I.1. Nursingul O.M.S. i I.C.N. definesc Nursingul drept o parte a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd: promovarea sntii prevenirea bolii

 ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, personae cu nevoi speciale) de toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social Nursingul se ocup de aspectele psiho-somatice i psiho-sociale ale vieii, deoarece acestea afecteaz sntatea, boala i moartea utilizeaz cunotine i tehnici din tiinele fizice, sociale, medicale i umaniste contribuie la implicarea cetenilor pentru meninerea unei bune snti Istoria profesiunii de nursing ncepe de la 1860 odat cu nfiinarea primei coli de ctre Florence Nightingale (1820-1910) Nursa Este pregatit printr-un program de studiu incluznd: promovarea sntii prevenirea mbolnvirilor ngrijirea bolnavului din punct de vedere fizic i mental Obiectivele nursei A se apropia i a-i cunoaste mai bine pe pacieni A oferi ngrijiri:

mai bune individualizate complete coninue Rolul propriu al nurseieste de a ajuta persoana bolnava/sntoas pentru meninerea/recastigarea sntii (sau asistarea in ultimele clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare (Virginia Henderson). Funciile nursei Asist pacientul din proprie iniiativ, temporar sau definitiv, n: asigurarea confortului stabilirea relaiilor de ncredere cu bolnavul i aparintorii, crora le transmite informaii i nvminte 6

ascultarea i susinerea pacientului promovarea unor condiii mai bune de via i sntate Aplic metodele de observaie i de tratament la indicaia medicului Observ la pacient modificrile provocate de boal/tratament i le transmite medicului Activiti interdisciplinare: aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic, psihic, social aciuni de educaie pentru sntate

 aciuni privind organizarea i gestionarea unitilor de ngrijire Funcia profesional = cel mai important rol al nursei promovarea i meninerea sntii prevenirea mbolnvirilor ngrijirea n situaia mbolnvirii i recuperarea Funcia educativ: educare pentru sntate Funcia economic: gestionarea serviciului corelat cu comportamentul etic Funcia de cercetare Codul pentru asistente medicale Descrie patru responsabiliti: Promovarea sntii Prevenirea mbolnvirilor Restabilirea sntii nlturarea suferinei Cerine profesionale pentru nurs S aib pregatire pluridisciplinar S-i nsueasc competenele de baz S aib cunotine de psihologie S aib atitudine potrivit fa de pacient i familia sa

S fie capabil de empatie Nursa urmrete reaciile individuale, familiale, de grup la problemele actuale sau poteniale de sntate Procesul de ngrijire Reprezint o metod organizat i sistematic care permite ngrijiri individualizate, adaptate fiecrui pacient Problemele de sntate sunt abordate n mod tiinific, situaiile sunt analizate iar ngrijirile sunt adaptate nevoilor fizice i psiho-sociale ale persoanei Este un proces contient, planificat n scopul protejrii i promovrii sntii individului i a comunitii 7

Sunt identificate sursele de dificultate care impiedic satisfacerea nevoilor pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i se stabilesc interveniile menite a ajuta persoana s-i recapete autonomia Planul de ngrijire reprezint mijlocul cel mai eficient de comunicare ntre persoanele din echipa de ngrijire Etapele procesului de ngrijire 1. Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea lor 3. Planificarea ngrijirilor 4. Realizarea interveniilor 5. Evaluarea I.2. Angiologie Aparatul circulator sanguin este alctuit dintr-un organ central, inima sau cordul,

i un sistem organizat de canale tubulare, vasele sanguine, cuprinznd arterele i venele, iar ntre ele o bogat reea de vase intermediare foarte fine, numitevase capilare. Acestea au un rol considerabil n contextul schimburilor nutritive de la nivelul esuturilor, n cadrul metabolismului celular prin importul unor materii folositoare organismului i exportul altora, spre organele de excreie. Integritatea sistemului circulator condiioneaz o bun funcionalitate a organismului, dup cumbolile vasculare scurteaz durata de via. n mod special procesele descleroz cu calcificri ale aparatului vascular, genereaz n foarte mare msur mbtrnirea esuturilor. Pe drept cuvnt, prof. Leriche spunea c "omul are vrsta arterelor lui". n cadrul aparatului circulator sanguin exist dou circuite, deosebite ca funcionalitate: unul ntre cord i pulmon, care asigur oxigenarea sngelui, reprezentnd mica circulaie - sau circulaia pulmonar - i altul ntre cord, viscere i periferia organismului, reprezentnd marea circulaie - sau circulaia general. La nivelul circulaiei limfatice exist un sistem de capilare limfatice, vase i ganglioni limfatici cu originea la nivelul lichidului interstiial al esuturilor i cu mers centripet, prin dou trunchiuri colectoare limfatice, spre sistemul venos al marii circulaii. Vasele sanguine care mpnzesc organismul se difereniaz n artere, capilare i vene. Venele sunt colectoare convergente ale sngelui de la periferie spre atiul drept i se mpart n: venule, vene mijlocii i trunchiuri venoase. Unele dintre vene, n care circulaia se face n sensul opus gravitaiei (la membre i la vena cav inferioar), prezint n interior cute valvulare, vene valvulare, celelalte fiind vene avalvulare (vena cav superioar, porta i renala). Venele se distribuie n organism spre trei teritorii: 8

sistemul venos pulmonar, sistemul venos general (corespunztor celui aortic) i sistemul venos portabdominal. Sistemul venos al marii circulaii conduce sngele venos prin cele dou sisteme cave - superior i inferior - ctre atriul drept. Vena cav superioar (cranial) colecteaz sngele de la cap, gt, membrele superioare i torace. Vena cav inferioar (caudal) colecteaz sngele din regiunile subdiafragmatice ale corpului. Sistemul venos porthepatic colecteaz sngele venos de la nivelul tubului digestiv din regiunea subdiafragmatic, prin venele mezenteric superioar, inferioar i vena splenic cu afluenii si de la stomac, duoden i pancreas, mergnd n sens convergent spre ficat. Vena iliac comun , format din iliaca intern i iliaca extern, colecteaz sngele venos de la nivelul bazinului si al membrului inferior, prin venele profunde i cele superficiale (vena safen mare i safen mic). 9 I.3.ULCERUL DE GAMB 1. DEFINIIE: Ulcerul de gamb reprezint o arie de discontinuitate a pielii, cu evoluie cu caracter cronic, indus de tulburri circulatorii primitive sau secundare. 2. DATE DE IDENTITATE: Mai frecvent la persoanele n vrst. 3. MOTIVELE INTERNRII: Pierdere de substan pe gambe, edeme i eritem, plci de aspect eczematiform (sau nu), plci ocre sau pigmentare, pachete vasculare, leziuni atrofice, lipodermatoscleroz. 4. ANTECEDENTE PERSONALE I HEREDOCOLATERALE:

Cazuri similare de insuficien venoas n familie. La femei se pot accentua fenomenelede insuficien venoas cu ocazia sarcinilor sau a statului prelungit n picioare. 5. ISTORIC: data debutului; circumstanele de debut (avort, sarcin, operaii pe micul bazin); modalitatea de debut: postflebitic (trombotic), postvaricos; data apariiei ulcerului; tratamente efectuate; complicaii: inflamatorii, hemoragice, intoleran la topice; terapiile chirurgicale. 6. EXAMENUL GENERAL AL BOLNAVULUI: Trebuie s evidenieze: afeciuni vasculare (ATS, TAO, LES, SS, M.Behcet, .a.); diabetul zaharat; afeciuni hematologice (talasemia, policitemie, leucemii, crioglobulinemii, macroglobulinemii); neoplazii; infecii bacteriene, fungice, leishmania; paniculite .a. 10 7. EXAMENUL LOCAL Din punct de vedere clinic, insuficiena venoas cronic prezin trei grade de severitate: Gradul I.Coroan venoas (venectazii) n zona paraplantar, glezn, arcul plantar + edem maleolar vesperal. Gradul II. Hiperpigmentri (dermita ocr i pigmentar); hipopigmentri, edem, dermatoscleroz i liposcleroz.

Gradul III.Ulcerul venos (florid sau vindecat). Manifestri care preced sau nsoesc ulcerul: Edemul (flebederm, edem venos), alb, moale, nedureros, care se accentueaz n ortostatism i la cldur, evident seara, disprnd dup,repaosul nocturn; localizat perimaleolar, apoi n treimea inferioar a gambei; netratat, are tendina de cronicizare i organizare fibroas, datorit creterii presiunii venoase i exudrii de fluide. Dermita ocr i purpuric: leziuni punctiforme sau n plci i placarde; care se datoresc extravazrii eritrocitelor n derm i acumulrii de hemosiderin, precum i a creterii activitii melanocitare sub influena inflamaiei. Eczema de staz (sinonim cu eczema gravitaional, eczema varicoas, dermoepidermita eczematiform): se datorete sensibilizrii microbiene sau topice (la neomicin, bacitracin, oxiquinoleine, lanolin, cauciucul de bandaj) sau datorit secreiilor din ulcer. Se pot ntlnii toate stadiile unei eczeme, se localizeaz periulceros sau de-a lungul venelor varicoase n treimea inferioar a gambelor. Dermohiperdermita varicoas (sinonim lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiform, calulita ndurativ): se datoreaz ndurrii i fibrozrii dermului i a esutului subcutanat prin extravazare de fluide i proteine, ca i prin alterri metabolice; n timp are loc un proces inflamator i fibrozant cronic; treimea inferioar a gambei capt un aspect scleros, cu induraie lemnoas - aspect de "sticl de ampanie rsturnat";

precede ulcerul varicos. Atrofia alb (Milian): Mici cicatrici atrofice care pot conflua; Localizare n regiunea gleznelor (datorit unei vasculite livedoide); se ntlnete mai frecvent la cei cu HTA i diabet. Ulcerul venos: localizat de obicei n regiunea maleolar intern; 11 pe un fond de limfedem cronic; membrele inferioare devin elefantiazice; papilomatoza vecin ulcerului se datorete hipertrofiei capilare i blocajului limfatic; fibroza sau anchiloza gambei; ulcere unice sau multiple; profunzimea, de la civa mm la zeci de cm; marginile sunt neregulate, caloase; suprafaa: curat, granulat (cu tendine la vindecare); scleroas (fr tendine la vindecare); rar dureros; fenomene infecioase: erizipel (streptococ de grup A). Investigaia clinic a funciei venoase: Inspecia i palparea membrelor n ortostatism. Msurarea comparativ a circumferinei gambelor. Percuia i testul tusei (proba Sicard): se invit bolnavul s tuseasc, n cazul unei insuficiene venoase se observ o und care se propag n jos, pe vena dilatat.

TestulPerthes: Se aplic o fa elastic pentru a comprima reeaua venoas superficial a gambei. se invit bolnavul s umble. n caz de obliterare a venelor profunde, dup 8-10 minute, bolnavul acuz jen i durere n gamb, care l oblig s suprime contenia. Dimpotriv, cnd venele profunde sunt permeabile, bolnavul suport bine contenia elastic ba chiar resimte o uurare. TestulTrendelemburg. Bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior la zenit. Se aplic un garou la rdcina coapsei sau se comprim cu policele crosa safenei interne. Se invit bolnavul s se ridice n ortostatism. Se ridic garoul sau policele. Dac vena safen se umple brusc de jos n sus avem insuficien valvular i deci, reflux patologic vertical. Aceast prob poate s fie repetat cu aplicarea garoului la diferite niveluri pe membrul inferior pentru a putea stabili locul exact al comunicantelor insuficiente. (Testul Mahorner-Ochsner). Proba Chervier este similar cu proba Trendelemburg, dar garoul nu se ridic. n cazul cnd venele varicoase se umplu n cteva secunde avem reflux din circulaia profund, prin venele comunicante, spre sistemul superficial (varice post trombotice). Testul celor trei garouri. Cu pacientul n ortostatism, se aplic un garou la rdcina coapsei, unul deasupra articulaiei genunchiului i unul n 12 treimea superioar a gambei. se ridic bolnavul n picioare i se observ umplerea venelor superficiale dintre garouri. 8. EXAMENE DE LABORATOR I ALTE EXPLORRI Investigarea funciei venoase prin metode paraclinice.

Flebologia. Ultrasonografia Doppler. Fotopletismografia: msoar variaiile n absorbia luminii de ctre hemoglobina din plexurile venoase dermice. Cnd presiunea venoas este crescut, plexurile venoase sunt pline i absorb mult lumin i viceversa. Este util ca test de screening n diferenierea incompetenei venoase profunde de cea superficial. Studierea funciei arteriale. Msurarea presiunii sistolice la glezn, n comparaie cu a braului; flowmetria Doppler; arteriografia. Examenul Doppler cu unde continuue(CW) ofer informaii despre obstrucii i reflux. Scanning-ul duplex (la cei cu edeme i durere). Pletismografia cu aer (APG). Examenul histopatologic pentru Diagnosticul diferenial (epiteliom). Radiogrefia zonei ulcerate (osteomielita). Tomografie osoas, biopsie, scintigrafie cu galium. Patch test (antibiotice, excipieni). Alte investigaii de laborator: Hemoleucograma (anemie, policitemie, leucemie); Trombocite, TS, TC, VSH; Glicemie, probe hepatice, uree, creatinin; Electroforez (hipoalbuminemie i hipergamablobulinemie); Imunoelectroforeza (disglobulinemii); Crioglobulinemie, macroglobulinemie; Celule lupice, AAN, VDRL, test HIV; Examene bacteriologice din ulceraii i antibiogram. 9. DIAGNOSTICUL POZITIV

Anamneza, aspectul clinic, examenele de laborator i alte explorri. Formulare: ulcer cronic de gamb (venos), ulcer post trombotic sau ulcer varicos. Localizarea, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, numrul, fenomenele subiective. 13 10. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Ectimele streptococice: sunt multiple, au aspect inflamator i evoluie acut; Gomele luetice: evoluie subacut, anamneza, examene serologice pozitive pentru lues; eritemul ndurat Bazin ulcerat (Hutchinson); Ulcere de gamb de origine arterial: ATS, diabet, HTA (Martorell); TAO bilateral, durere; Ulcere hematologice; poicitemia vera, anemie neurolitic pe fond neuropat, mal perforant; De origine limfatic. congenital, boala Milroz, limfangiomul congenital sau cptat - filarioza; De alte cauze: tumori benigne sau maligne; sclerodermie, LES; fistule (osteomielita); vechi cicatrici de arsur sau iradiere; Cancere cutanate, epiteliom bazocelular, spinocelular, sarcoame. 11. ETIOPATOGENIE Ulcerele varicoase apar datorit disfunciei congenitale sau dobndite a venelor profunde i/sau comunicante. Aproximativ 50% dintre pacieni au un trecut de tromboz venoas profund, cauzat de incompetena valvular, care determin creterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaiei i, n consecin, asupra troficitii locale. Incompetena izolat a venelor superficiale ale sistemului safen (varice hidrostatice) determin mai rar ulcere de gamb (20%). Displaziile congenitale

se gsesc n 3-4% din cazuri. Cauzele ulcerului de gamb: 1. afeciuni vasculare: a) venoase; b) arteriale: ATS, embolii de colesterol, TAO, malformaii atrioventriculare; c) vasculite (vasculite alergice, LES, boala Behet, atrofia alb, poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener); d) limfatice. 2. Neuropatii (diabet, tabes dorsalis, siringomielie). 3. Afeciuni metabolice (diabet zaharat, gut). 14 4. Afeciuni hematologice: eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera), leucocitare (leucemii), disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemii). 5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticial). 6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, limfoame, tumori metastatice). 7. Infecii: bacteriene (ectima, embolii septice, inflamaie cu Gram-negativ sau anaerobi, mycobacteriozite tipice i atipice); fungice (inflamaii fungice profunde, granulomul Majocci); protozoare (leishmania); nepturi i mucturi de insecte. 8. Paniculite (boala Weber-Cristian, necrobioza lipoidic). 9. Pyodermagangrenosum. Exist mai multe ipoteze privind mecanismele de apariie: Ipoteza manonului de fibrin, (propus de Browse&Burnard n 1982).

Destinderea patului capilar mrete porii endoteliali i permite extravazarea fibrinogenului, care formeaz un manon pericapilar de fibrin, care mpiedic schimburile vitale. n realitate, persistena acestor manoane, dup vindecare, sugereaz faptul c ele ar putea fi efectul i nu cauza ulceraiei. Ipoteza "dopului leucocitar", (a fost introdus de ctre Coleridge-Smith i colab.). Se sugereaz ideea sechestrrii leucocitelor care ader de pereii vasculari, care vor fi activate i vor elibera mediatori ai inflamaiei, responsabili de alterrile capilare. Alt ipotez este a macromoleculelor care trec n derm (Teoria lui Falanga), ca urmare a hipertensiunii venoase, i leag sau"sechestreaz" factorii de cretere i materialul matricei, necesari pentru repararea i meninerea integritii tisulare. 12. EVOLUIE, COMPLICAII, PRONOSTIC Sunt legate de: a) Cauz: ulcerele venoase au prognoza mai bun dect cele arteriale, ulcerele posttrombotice i cele neuropatice avnd pronostic mai grav n timp. Ulcerele iniiale se vindec dar se redeschid dup reluarea activitii i duc la reducerea capacitii de munc, avnd un caracter cronic, recidivant. b) De gradul de edem cronic inflamator. c) De modul de aplicare al tratamentului. Complicaii: 15 1. Ruptura varicelor de cauz traumatic, datorit instalrii dermitei de staz, n urma unui efort fizic deosebit. 2. Tromboflebita superficial favorizat de: factori infecioi; stri septicemice;

boli metabolice, boala Vaquez; leucemii, tulburri de coagulare; cancer gastric, alergii postmedicamentoase; afeciuni arteriale. 3. Gamba acut postflebitic (edem cu pericelulit) se caracterizeaz prin gamba edematoas, cu edem moale, depresibil, dureros, rou vineiu, cald. pielea este neted, ntins, cu fisuri i limforagii. Plci de limfangit pn la coaps, flictewne i cruste melicerice. n general se opresc brusc n treimea superioar a gambei, realiznd "carmbul de cizm" sau se profileaz o ngustare cilindric, cu tendin la scleroz. Exist i o limfangit subacut, pe fond de blocaj parial al circulaiei limfatice (tromboz limfatic, dermatoscleroz, limfangit), din cauza suprasolicitrii poziiei verticale, cldur, umiditate, suprainfecii microbiene, neglijarea tratamentului. 4. Ulcerul varicos infectat datorat streptococului, stafilococului, germenilor Gram-negativi. Clinic: dureri vii, pulsatile, edem periulceros, eritem; ulcerul poate devenii gangrenos. Pe suprafaa ulceruluise afl esut necrozat i secreie purulent. apare dermita de tip erizipeloid, treneuri de limfangit, adenopatii regionale de tip inflamator, flebite i periflebite, arterite. 5. Leziuni osteoarticulare (periostita, osteoporoza). 6. Degenerescena malign: marginile devin vegetante, cresc exuberant iar ulceraia este dureroas i urt mirositoare. 7. Calcificri subcutanate. 13. TRATAMENT Tratamentul insuficienei venoase cronice are drept scop corectarea sau ameliorarea ntoarcerii venoase prin: a) Clinostatism prelungit, care reduce presiunea, edemul i duritatea. b) Contenia elastic. Se realizeaz cu bandaje elastice sau combinaii diverse. Se aplic dimineaa nainte de ridicarea din pat i se scot seara la

culcare. Sunt utile att pentru profilaxie ct i pentru tratamentul insuficienei venoase cronice. Mecanism: scade presiunea n venele superficiale, cu reducerea exudaiei plasmatice. 16 c) Scleroterapia. prin injectarea intravascular a unui agent sclerozant, se produce o tromboflebit superficial care duce la ocluzia vasului respectiv. Uneori trombusul se poate canaliza. d) Tratamentul chirurgical. e) Tratamentele medicale: flebotonice topice i sistemice, diuretice, evitarea cldurii, duuri reci, scderea n greutate. Tratamentul ulcerului venos i al manifestrilor asociate: Local: a) Combaterea infeciei: antibiotice: mupiricinul i bacitracina; antiseptice. nitrat de Ag 0,5%, cloramin, clorhexidin; ser fiziologic; violetul de genian, fucsina. b) ndeprtarea detritusurilor celulare: comprese umede; debridare chirurgical; chimic (enzime fibrinolitice sau colagenolitice). c) Stimularea granulrii. nitrat de Ag soluie 1% sau pomad (Mikulicz); soluie hiperton de NaCl; soluii de glucoz, dextran, soluii hidrocoloide; granulare excesiv: nitrat de Ag 25% sau dermatocorticoizi. d) Stimularea epitelizrii: aplicarea de ser fiziologic sau curarea marginilor plgii;

e) ngrijirea tegumentelor periulceroase: past zincat. f) Grefarea: ulcer curat, granulat; grefa "n pastile" sau total. Sistemic: Antibiotice n funcie de bacteriile izolate. Fibrinolitice: stanozolul (crete fibrinoliza). Hemoreologice: pentoxifilina (400 mg x3/zi) scade vscozitatea sanguin, inhib agregarea plachetar, crete deformabilitatea hematiilor. Alte medicamente: diuretice, AINS. 17

II. APLICAII CAZ I I. Culegerea datelor: Numele i prenumele :T.C. Sex : Masculin ; Vrsta : 61 ani ; Localitatea : Pesac (Timi) ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : Ulcer cronic de gamb suprainfectat ,

gamba stng. Insuficien venoas cronic ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer cronic de gamb suprainfectat , gamba stng. Insuficien venoas cronic. Diabet zaharat tip 2; Motivele internrii : - Ulceraii masive, nsoite de edeme mari i durere la nivelul gambei stngi ; Isto ric ul 18 bolii : Pacient n vrst de 61 ani, cunoscut cu ulcer de gamb de peste 15 ani, diabet zaharat tip 2 (2002), fr medicaie antidiabetic de aproximativ 2 ani. Se interneaz pentru prezena la nivelul gambei stngi a unor ulceraii masive, cu marginile neregulate, pe fundul lor cu sfaceluri purulente cu miros fetid, nsoite de edeme mari ale gambei i plantei stngi i dureri intense, tulburri trofice perilezionale. Afirmativ pacientul nu a luat de 4 luni nici un fel de medicaie vasoprotectoare i venotonic. Se interneaz n vederea investigaiilor clinice i paraclinice i a tratamentului de specialitate Antecedente heredo-colaterale : - Nu cunoate Antecedente personale, fiziologice i patologice: - 1982 - apendicectomie ; - 1992 - ulcer cronic gamba stng ; - 2002 - diabet zaharat, echilibrat prin diet i A.D.O. ; - 2005 - cardiopatie ischemic ; Condiii de via i munc :

- Condiii corespunztoare de via ; Comportamente (fumat, alcool) : - nefumtor ; - consum ocazional alcool ; - alimentaie hipercaloric ; Medicaie adminstrat naintea internrii : - a urmat tratamentul diabetic conform prescripiei medicale ; - fr nici o medicaie vasoprotectoare i venotonic de aproximativ 4luni ; II Examenul obiectiv- Tip constituional hipostenic G = 117 kg , T = 177 cm , Temperatur = 36,8 C ; Starea general : influenat ; Starea de nutriie : supraponderal ; Starea de contien : pstrat ; Facies : suferind, zone depigmentate la nivelul pomeilor ; Tegumente : Ulceraii masive, nsoite de edeme mari la nivelul gambei stngi; Mucoase : normal colorate ; Fanere : unghi deformate, cu striaiuni la nivelul picioarelor ; esut conjunctiv - adipos : foarte bine reprezentat ; Sistem ganglionar : superficial, nepalpabil ; 19

Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic ; Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : torace uor emfizematos, murmur vezicular normal transmis bilateral, uor estompat, fr raluri. F.R. =20 respiraii /minut ; Aparat cardiovascular : arie precordial de aspect normal, oc apexian

n spaiul V, IC pe LMC stng, zgomote cardiac asurzite, ritmice, greu perceptibile. AV = 62 bti /minut, TA = 130/70mmHg, fr sufluri cardiac, puls neperceptibil la artera pedioas ; Aparat digestiv : abdomen destins de volum, elastic, moale nedureros, spontan i la palpare. Tranzit intestinal absent (constipaie) ; Ficat , ci biliare , splin : ficat palpabil la 0,5cm de rebordul costal, splin nepalpabil ; Aparat uro-genital : loje renale libere, manevra Giordano bilateral, miciuni frecvente, poliurie i nicturie, usturimi la urinare; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : ROT prezente bilateral , fr semne de iritaie meningeal ; III Analiza i interpretare datelor 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie : A. Respiraia : Poziia obinuit de confort : decubit dorsal ; Nu prezint probleme n satisfacerea nevoii ; B. Circulaia : Prezint insuficien venoas cronic . 2. Nevoia de a bea i a mnca : Gust : da ; Dezgust : nu ; Ajutor pentru a mnca : nu ; Regim : da , din cauza bolii : excluderea glucidelor din alimentaie ; Dificulti la masticaie : nu prezint ; Dificulti la deglutiie : nu prezint . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : Dificulti la eliminare : prezint polakiurie ;

Miciuni nocturne : prezint nicturie ; Incontinen : nu prezint ; B. Scaun : Dificulti : nu prezint ; Transpiraie : abundent . 20 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur : Se deplaseaz singur , fr ajutor ; Activitate psihic : bun . 5. Nevoia de a dormi i a se odihni : Numrul orelor de somn : aproximativ 7 ore ; Ajutor : nu ; Obiceiuri pentru a dormi : fr ptur ; Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca : i satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale : Acuz palpitaii la temperaturi foarte ridicate . 8. Nevoia de a fi curat , ngrijit i a proteja tegumentele i mucoasele : Obiceiuri : baie de dou ori pe sptmn ; Se spal singur, nu are nevoie de ajutor ; Semne particulare : nu are ; Tegumentele prezint ulceraii masive, nsoite de edeme mari la nivelul gambei stngi iar mucoase sunt normal colorate . 9. Nevoia de a evita pericolele : Temperaturile crescute i creaz probleme .

10. Nevoia de a comunica : Este o persoan puin comunicativ ; 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori , de a practica religia : Practic religia : ortodox ; 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii : Satisfacerea nevoi se reduce la ngrijirea nepotului ; 13. Nevoia de a se recrea : Obiceiuri : urmrete meciurile de fotbal ale echipei favorite ; 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea : Urmeaz tratamentul hipertensiv si dieta aferent conform prescripiei medicale, de asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicos . 21

IV Plan de ngrijire Ziua I Diagnostic de ngrijire

Obiective Intervenii Evaluare - Stare general influenat - supravegherea funciilor vitale; - am msurat tensiunea arterial, pulsul , respiraiile i le-am notat n foaia de observaie - pulsul = 62 bti/minut ; - respiraiile = 20 respiraii/minut ; - T.A. = 130/70 mmHg ; - investigaii de laborator ; - recoltarea analizelor de laborator ; - s-a recoltat snge prin puncie venoas pentru determinarea valorilor urmtoarelor analize de laborator : VSH, hemoglobin, leucocite, formula leucocitar, glicemie, uree, creatinin, transaminaze - n urma recoltrii am primit urmtoarele rezultate ale analizelor de laborator :

- VSH: 81 mm/h - hemoglobina: 10,4g% - leucocite 9300 mm3 - EO: 1% - segmentate: 78%; limfocite mici - glicemie: 239 mg % - creatinin: 0,6 mg/dL - uree: 42mg/dL - ALAT:16U/L; - ASAT: 18U/L Toaletarea i pansarea plgii ndeprtarea sfacelelor purulente i dezinfectarea plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Pe zonele zemuinde se aplic pansament cu betadine soluie. In urma toaletrii plgii i a aplicrii soluiei de betadine, dispare mirosul fetid, dar infecia persist. Durere ndeprtarea durerii Administrare de antalgice: Tador ;

Durerea persist 22

Ziua a II a

Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Investigaii de laborator ; - recoltarea analizelor de laborator ; - urocultur cu antibiogram , - cultur din plag n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarele rezultate: - urocultura steril - cultur din plag:p s e u d o m o n a s sensibil la Gentamicin, acid clavulanic, ciprofloxacin -Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist.

- Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - mbuntirea circulaiei venoase - tratarea durerii - Administrare de antibiotic injectabil: Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 1 fiol/zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 3 tablete / zi Starea general se mbuntete. Edemul persist. Reducerea durerii n ortostatism. Ziua a III a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Consult la clinica de boli de nutriie i diabet

- reevaluarea valorilor glicemiei i stabilirea regimului i conduitei terapeutice - s-a recoltat snge pentru determinarea glicemiei n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarele rezultate: - Glicemia: 270 mg % 23

- Toaletarea i pansarea plgii

- Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist, dar plaga devine mai curat, fr secreii. - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienei venoase - tratarea durerii - tratarea diabetului - Administrare de antibiotic injectabil: Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 1 fiol/zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 2 tablete / zi - Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun.

Represie uoar a edemului gambier. Reducerea durerii n ortostatism prelungit. Nu prezint intoleran. Ziua a IV a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist, dar la nivelul plgii apar muguri de epitelizare. - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea

insuficienei venoase - tratarea durerii - tratarea diabetului Administrare de antibiotic injectabil: - Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 2tablete /zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 1 tablet / zi - Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun Represie moderat a edemului gambier Reducerea durerii n ortostatism prelungit Toleran bun la administrare. 24

Ziua a V - a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Investigaii de laborator ; - recoltarea analizelor de laborator ;

- s-a recoltat snge prin puncie venoas pentru determinarea glicemiei. n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarelre rezultate: glicemie: 130mg%. - Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Represie a infeciei, muguri de epitelizare la nivelul plgii . - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienei venoase - tratarea durerii - tratarea diabetului

Administrare de antibiotic injectabil: - Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 2tablete /zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 1 tablet / zi - Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun. Represie marcat a edemului gambier Tendin la epitelizare. Durerea mult redus n ortostatism prelungit. Toleran bun la administrare. 25

CAZ II I. Culegerea datelor: Numele i prenumele :V.I. Sex : Masculin ; Vrsta : 71 ani ; Localitatea : Lugoj (Timi) ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : Ulcer venos cronic posttrombotic, 1/3 inferioar a gambei drepte, faa intern ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer venos cronic posttrombotic,

1/3 inferioar a gambei drepte, faa intern ; Motivele internrii : - Ulceraie rotund ovalar cu diametrul de aproximativ 8cm, acoperit de secreii sero-purulente, nconjurat de un placard eritematos, discret pruriginos ; Istoric ul bolii : Bolnavul prezint diagnosticul de ulcer cronic posttrombotic gamba dreapt de aproximativ 20 de ani, a avut numeroase internri la Clinica de Dermatovenerologie pentru redeschiderea ulcerului, intercalate de perioade de vindecare postterapeutic. Se reinterneaz n Clinica D.V. pentru reevaluare clinico-biologic i tratament de specialitate, prezentnd n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, o ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros. 26 Antecedente heredo-colaterale : - Mama insuficien venoas, diabet zaharat ; - Tatl H.T.A.; Antecedente personale fiziologice : - Bolile copilriei ; Antecedente personale patologice :; - 1979: Fractur deschis gamb stng i antebraul drept; - 1989: Safenectomie; - Ulcer cronic posttrombotic de aproximativ 20 de ani, localizat la gamba dreapt ; - Epiteliom spinocelular periorbitar cauterizat; - H.T.A. (nu poate preciza exact data debutului); Medicaie adminstrat naintea internrii :

- Enap - 5mg.x2/zi; - Furosemid - 1 tablet pe zi - Detralex - 2 tablete pe zi II Examenul obiectiv G = 80 kg , T = 175 cm , Temperatur = 36 C ; Starea general : bun ; Starea de nutriie : bun ; Starea de contien : pstrat ; Facies : fr modificri fenotipice ; Tegumente : normal colorate , cu excepia prezenei n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, a unei ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros ; Mucoase : normal colorate ; Fanere : normale ; esut conjunctiv - adipos : normal reprezentat ; Sistem ganglionar : normal ; Sistem muscular : normoton , normotroftrof , normokinetic ;

 Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : murmur vezicular normal transmis bilateral ; Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice , TA =170/80 mm/Hg (H.T.A, insuficien venoas cronic) ; Aparat digestiv : abdomen suplu , elastic , cu respiraia TI prezent ; Ficat , ci biliare , splin : ficat , splin - n limite fiziologice ; Aparat uro-genital : miciuni fiziologice ; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : fr semne de iritaie meningian . 27 Ulcerul de gamb Download this Document for FreePrintMobileCollectionsReport Document Report this document? Please tell us reason(s) for reporting this document Partea superioar a machetei
dd51b4ad010433

doc

Spam or junk

Porn adult content

Hateful or offensive If you are the copyright owner of this document and want to report it, please follow these directions to submit a copyright infringement notice. Report Cancel Partea inferioar a machetei This is a private document. Info and Rating Reads: 1,253 Uploaded: 10/02/2010 Category: Uncategorized. Rated:
0 5 false false 0

Copyright: Attribution Non-commercial

Misa Rusnac Share & Embed Related Documents PreviousNext

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

More from this user PreviousNext

45 p.

Recent Readcasters

Add a Comment Partea superioar a machetei

dd51b4ad010433

Submit

share: Characters: 400

document_comme

4gen

Partea inferioar a machetei

Print this document High Quality Open the downloaded document, and select print from the file menu (PDF reader required). Download and Print Add this document to your Collections This is a private document, so it may only be added to private collections. + Create a New Collection Partea superioar a machetei

dd51b4ad010433

Enter a name for your new colle

Name:

Description:
public - locked

Collection Type: public locked: only you can add to this collection, but others can view it public moderated: others can add to this collection, but you approve or reject additions private: only you can add to this collection, and only you will be able to view it Save collection Cancel

Partea inferioar a machetei

Finished? Back to Document Upload a Document Partea superioar a machetei

Search Boo

Search Documents Partea inferioar a machetei Follow Us!

scribd.com/scribd twitter.com/scribd facebook.com/scribd About Press Blog Partners Scribd 101 Web Stuff Scribd Store Support FAQ Developers / API Jobs Terms Copyright Privacy Copyright 2011 Scribd Inc. Language: English Choose the language in which you want to experience Scribd: English Espaol Portugus (Brasil)

- Toaletarea i pansarea plgii

- Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist, dar plaga devine mai curat, fr secreii. - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienei venoase - tratarea durerii - tratarea diabetului - Administrare de antibiotic injectabil: Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 1 fiol/zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 2 tablete / zi - Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun.

Represie uoar a edemului gambier. Reducerea durerii n ortostatism prelungit. Nu prezint intoleran. Ziua a IV a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist, dar la nivelul plgii apar muguri de epitelizare. - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea

insuficienei venoase - tratarea durerii - tratarea diabetului Administrare de antibiotic injectabil: - Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 2tablete /zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 1 tablet / zi - Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun Represie moderat a edemului gambier Reducerea durerii n ortostatism prelungit Toleran bun la administrare. 24

Scribd Upload a Document Search Documents Explore DocumentsBooks - FictionBooks - Non-fictionHealth & MedicineBrochures/CatalogsGovernment DocsHow-To Guides/ManualsMagazines/NewspapersRecipes/MenusSchool Work+ all categoriesFeaturedRecentPeopleAuthorsStudentsResearchersPublishersGovernm ent & NonprofitsBusinessesMusiciansArtists & DesignersTeachers+ all categoriesMost FollowedPopular..Veronel Costel Vero... We're using Facebook to personalize your experience.Learn MoreDisableHomeMy DocumentsMy CollectionsMy ShelfView Public ProfileMessagesNotificationsSettingsHelpLog Out..Welcome to Scribd - Where the world comes to read, discover, and share... Were using Facebook to give you reading recommendations based on what your friends are sharing and the things you like. We've also made it easy to connect

with your friends: you are now following your Facebook friends who are on Scribd, and they are following you! In the future you can access your account using your Facebook login and password.Learn moreNo thanksSome of your friends are already on Scribd:

.1First Page Previous Page Next Page / 45Sections not available Zoom Out Zoom In Fullscreen Exit FullscreenSelect View Mode View ModeSlideshowScroll ...Readcast Add a Comment Embed & Share Reading should be social! Post a message on your social networks to let others know what you're reading. Select the sites below and start sharing.Link accountReadcast this DocumentReadcast Complete! Click 'send' to Readcast! edit preferences..Set your preferences for next time...Choose 'auto' to readcast without being prompted..Veronel Cost....Veronel Costel Veronel Costel.Link account..AdvancedCancel.. Add a CommentSubmitshare:Characters: 400.. Share & Embed.Add to Collections Download this Document for FreeAuto-hide: on Colegiul Naional Ana Aslan coala Postliceal Sanitar LUCRARE DE DIPLOM Coordonator: Candidat Timioara 2007 Ulcerul de gamb 2 MOTTO: "Omul are vrsta arterelor lui". prof. Leriche 3 Motivaie Boala venoas cronic este o cauz important de disconfort i incapacitate i afecteaz un procent important al populaiei pe plan mondial, afectnd satisfacerea n mod independent a celor 14 nevoi. 4 CUPRINS I. Introducere 1. Nursingul definiie, generaliti 2. Noiuni de anatomie i fiziologie 3.Ulcerul de gamb 3.1 Definiie 3.2 Date de identitate 3.3 Motivele

internrii 3.4 Antecedente personale i heredocolaterale 3.5 Istoric 3.6 Examenul general al bolnavului 3.7 Examenul local 3.8 Examene de laborator i alte explorri 3.9 Diagnostic pozitiv 3.10 Diagnostic diferenial 3.11 Etiopatogenie 3.12 Evoluie, complicaii, prognostic 3.13 Tratament II. Aplicaii 1. Cazul I 2. Cazul II 3. CazulIII III.Concluzii 1.Un nou sistem de clasificare pentru boala venoas cronic a membrelor inferioare 2.Educaie pentru sntate Ulcerul de gamb IV. Bibliografie 5 I.1. Nursingul O.M.S. i I.C.N. definesc Nursingul drept o parte a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd: promovarea sntii prevenirea bolii ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, personae cu nevoi speciale) de toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social Nursingul se ocup de aspectele psiho-somatice i psiho-sociale ale vieii, deoarece acestea afecteaz sntatea, boala i moartea utilizeaz cunotine i tehnici din tiinele fizice, sociale, medicale i umaniste contribuie la implicarea cetenilor pentru meninerea unei bune snti Istoria profesiunii de nursing ncepe de la 1860 odat cu nfiinarea primei coli de ctre Florence Nightingale (1820-1910) Nursa Este pregatit printr-un program de studiu incluznd: promovarea sntii prevenirea mbolnvirilor ngrijirea bolnavului din punct de vedere fizic i mental Obiectivele nursei A se apropia i a-i cunoaste mai bine pe pacieni A oferi ngrijiri: mai bune individualizate complete coninue Rolul propriu al nurseieste de a ajuta persoana bolnava/sntoas pentru meninerea/recastigarea sntii (sau asistarea in ultimele clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare (Virginia Henderson). Funciile nursei Asist pacientul din proprie iniiativ, temporar sau definitiv, n: asigurarea confortului stabilirea relaiilor de ncredere cu bolnavul i aparintorii, crora le transmite informaii i nvminte 6 ascultarea i susinerea pacientului promovarea unor condiii mai bune de via i sntate Aplic metodele de observaie i de tratament la indicaia medicului Observ la pacient modificrile provocate de boal/tratament i le transmite medicului Activiti interdisciplinare: aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic, psihic, social aciuni de educaie pentru sntate aciuni privind organizarea i gestionarea unitilor de ngrijire Funcia profesional = cel mai important rol al nursei promovarea i meninerea sntii prevenirea mbolnvirilor ngrijirea n situaia mbolnvirii i recuperarea Funcia educativ: educare pentru sntate Funcia economic: gestionarea serviciului corelat cu comportamentul etic Funcia de cercetare Codul pentru asistente medicale Descrie patru responsabiliti: Promovarea sntii Prevenirea mbolnvirilor Restabilirea sntii nlturarea suferinei Cerine profesionale pentru nurs S aib pregatire pluridisciplinar S-i nsueasc competenele de baz S aib cunotine de psihologie S aib atitudine potrivit fa de pacient i familia sa S fie capabil de empatie Nursa urmrete reaciile individuale, familiale, de grup la problemele actuale sau poteniale de sntate Procesul de ngrijire Reprezint o metod organizat i sistematic care permite ngrijiri individualizate, adaptate fiecrui pacient Problemele de sntate sunt abordate n mod tiinific, situaiile sunt analizate

iar ngrijirile sunt adaptate nevoilor fizice i psiho-sociale ale persoanei Este un proces contient, planificat n scopul protejrii i promovrii sntii individului i a comunitii 7 Sunt identificate sursele de dificultate care impiedic satisfacerea nevoilor pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i se stabilesc interveniile menite a ajuta persoana s-i recapete autonomia Planul de ngrijire reprezint mijlocul cel mai eficient de comunicare ntre persoanele din echipa de ngrijire Etapele procesului de ngrijire 1. Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea lor 3. Planificarea ngrijirilor 4. Realizarea interveniilor 5. Evaluarea I.2. Angiologie Aparatul circulator sanguin este alctuit dintr-un organ central, inima sau cordul, i un sistem organizat de canale tubulare, vasele sanguine, cuprinznd arterele i venele, iar ntre ele o bogat reea de vase intermediare foarte fine, numitevase capilare. Acestea au un rol considerabil n contextul schimburilor nutritive de la nivelul esuturilor, n cadrul metabolismului celular prin importul unor materii folositoare organismului i exportul altora, spre organele de excreie. Integritatea sistemului circulator condiioneaz o bun funcionalitate a organismului, dup cumbolile vasculare scurteaz durata de via. n mod special procesele descleroz cu calcificri ale aparatului vascular, genereaz n foarte mare msur mbtrnirea esuturilor. Pe drept cuvnt, prof. Leriche spunea c "omul are vrsta arterelor lui". n cadrul aparatului circulator sanguin exist dou circuite, deosebite ca funcionalitate: unul ntre cord i pulmon, care asigur oxigenarea sngelui, reprezentnd mica circulaie - sau circulaia pulmonar - i altul ntre cord, viscere i periferia organismului, reprezentnd marea circulaie - sau circulaia general. La nivelul circulaiei limfatice exist un sistem de capilare limfatice, vase i ganglioni limfatici cu originea la nivelul lichidului interstiial al esuturilor i cu mers centripet, prin dou trunchiuri colectoare limfatice, spre sistemul venos al marii circulaii. Vasele sanguine care mpnzesc organismul se difereniaz n artere, capilare i vene. Venele sunt colectoare convergente ale sngelui de la periferie spre atiul drept i se mpart n: venule, vene mijlocii i trunchiuri venoase. Unele dintre vene, n care circulaia se face n sensul opus gravitaiei (la membre i la vena cav inferioar), prezint n interior cute valvulare, vene valvulare, celelalte fiind vene avalvulare (vena cav superioar, porta i renala). Venele se distribuie n organism spre trei teritorii: 8 sistemul venos pulmonar, sistemul venos general (corespunztor celui aortic) i sistemul venos portabdominal. Sistemul venos al marii circulaii conduce sngele venos prin cele dou sisteme cave - superior i inferior - ctre atriul drept. Vena cav superioar (cranial) colecteaz sngele de la cap, gt, membrele superioare i torace. Vena cav inferioar (caudal) colecteaz sngele din regiunile subdiafragmatice ale corpului. Sistemul venos porthepatic colecteaz sngele venos de la nivelul tubului digestiv din regiunea subdiafragmatic, prin venele mezenteric superioar, inferioar i vena splenic cu afluenii si de la stomac, duoden i pancreas, mergnd n sens convergent spre ficat. Vena iliac comun , format din iliaca intern i iliaca extern, colecteaz sngele venos de la nivelul bazinului si al membrului inferior, prin venele profunde i cele superficiale (vena safen mare i safen mic). 9

I.3.ULCERUL DE GAMB 1. DEFINIIE: Ulcerul de gamb reprezint o arie de discontinuitate a pielii, cu evoluie cu caracter cronic, indus de tulburri circulatorii primitive sau secundare. 2. DATE DE IDENTITATE: Mai frecvent la persoanele n vrst. 3. MOTIVELE INTERNRII: Pierdere de substan pe gambe, edeme i eritem, plci de aspect eczematiform (sau nu), plci ocre sau pigmentare, pachete vasculare, leziuni atrofice, lipodermatoscleroz. 4. ANTECEDENTE PERSONALE I HEREDOCOLATERALE: Cazuri similare de insuficien venoas n familie. La femei se pot accentua fenomenelede insuficien venoas cu ocazia sarcinilor sau a statului prelungit n picioare. 5. ISTORIC: data debutului; circumstanele de debut (avort, sarcin, operaii pe micul bazin); modalitatea de debut: postflebitic (trombotic), postvaricos; data apariiei ulcerului; tratamente efectuate; complicaii: inflamatorii, hemoragice, intoleran la topice; terapiile chirurgicale. 6. EXAMENUL GENERAL AL BOLNAVULUI: Trebuie s evidenieze: afeciuni vasculare (ATS, TAO, LES, SS, M.Behcet, .a.); diabetul zaharat; afeciuni hematologice (talasemia, policitemie, leucemii, crioglobulinemii, macroglobulinemii); neoplazii; infecii bacteriene, fungice, leishmania; paniculite .a. 10 7. EXAMENUL LOCAL Din punct de vedere clinic, insuficiena venoas cronic prezin trei grade de severitate: Gradul I.Coroan venoas (venectazii) n zona paraplantar, glezn, arcul plantar + edem maleolar vesperal. Gradul II. Hiperpigmentri (dermita ocr i pigmentar); hipopigmentri, edem, dermatoscleroz i liposcleroz. Gradul III.Ulcerul venos (florid sau vindecat). Manifestri care preced sau nsoesc ulcerul: Edemul (flebederm, edem venos), alb, moale, nedureros, care se accentueazn ortostatism i la cldur, evident seara, disprnd dup,repaosul nocturn; localizat perimaleolar, apoi n treimea inferioar a gambei; netratat, are tendina de cronicizare i organizare fibroas, datorit creterii presiunii venoase i exudrii de fluide. Dermita ocri purpuric: leziuni punctiforme sau n plci i placarde; care se datoresc extravazrii eritrocitelor n derm i acumulrii de hemosiderin, precum i a creterii activitii melanocitare sub influena inflamaiei. Eczema de staz (sinonim cu eczema gravitaional, eczema varicoas, dermoepidermita eczematiform): se datorete sensibilizrii microbiene sau topice (la neomicin, bacitracin, oxiquinoleine, lanolin, cauciucul de bandaj) sau datorit secreiilor din ulcer. Se pot ntlnii toate stadiile unei eczeme, se localizeaz periulceros sau de-a lungul venelor varicoase n treimea inferioar a gambelor. Dermohiperdermita varicoas (sinonim lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiform, calulita ndurativ): se datoreaz ndurrii i fibrozrii dermului i a esutului subcutanat prin extravazare de fluide i proteine, ca i prin alterri metabolice; n timp are loc un proces inflamator i fibrozant cronic; treimea inferioar a gambei capt un aspect scleros, cu induraie lemnoas - aspect de "sticl de ampanie rsturnat"; precede ulcerul varicos. Atrofia alb (Milian): Mici cicatrici atrofice care pot conflua; Localizare n regiunea gleznelor (datorit unei vasculite livedoide); se ntlnete mai frecvent la cei cu HTA i diabet. Ulcerul venos: localizat de obicei n regiunea maleolar intern; 11

pe un fond de limfedem cronic; membrele inferioare devin elefantiazice; papilomatoza vecin ulcerului se datorete hipertrofiei capilare i blocajului limfatic; fibroza sau anchiloza gambei; ulcere unice sau multiple; profunzimea, de la civa mm la zeci de cm; marginile sunt neregulate, caloase; suprafaa: curat, granulat (cu tendine la vindecare); scleroas (fr tendine la vindecare); rar dureros; fenomene infecioase: erizipel (streptococ de grup A). Investigaia clinic a funciei venoase: Inspecia i palparea membrelor n ortostatism. Msurarea comparativ a circumferinei gambelor. Percuia i testul tusei (proba Sicard): se invit bolnavul s tuseasc, n cazul unei insuficiene venoase se observ o und care se propag n jos, pe vena dilatat. TestulPerthes: Se aplic o fa elastic pentru a comprima reeaua venoas superficial a gambei. se invit bolnavul s umble. n caz de obliterare a venelor profunde, dup 8-10 minute, bolnavul acuz jen i durere n gamb, care l oblig s suprime contenia. Dimpotriv, cnd venele profunde sunt permeabile, bolnavul suport bine contenia elastic ba chiar resimte o uurare. TestulTrendelemburg. Bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior la zenit. Se aplic un garou la rdcina coapsei sau se comprim cu policele crosa safenei interne. Se invit bolnavul s se ridice n ortostatism. Se ridic garoul sau policele. Dac vena safen se umple brusc de jos n sus avem insuficien valvular i deci, reflux patologic vertical. Aceast prob poate s fie repetat cu aplicarea garoului la diferite niveluri pe membrul inferior pentru a putea stabili locul exact al comunicantelor insuficiente. (Testul Mahorner-Ochsner). Proba Chervier este similar cu proba Trendelemburg, dar garoul nu se ridic. n cazul cnd venele varicoase se umplu n cteva secunde avem reflux din circulaia profund, prin venele comunicante, spre sistemul superficial (varice post trombotice). Testul celor trei garouri. Cu pacientul n ortostatism, se aplic un garou la rdcina coapsei, unul deasupra articulaiei genunchiului i unul n 12 treimea superioar a gambei. se ridic bolnavul n picioare i se observ umplerea venelor superficiale dintre garouri. 8. EXAMENE DE LABORATOR I ALTE EXPLORRI Investigarea funciei venoase prin metode paraclinice. Flebologia. Ultrasonografia Doppler. Fotopletismografia: msoar variaiile n absorbia luminii de ctre hemoglobina din plexurile venoase dermice. Cnd presiunea venoas este crescut, plexurile venoase sunt pline i absorb mult lumin i viceversa. Este util ca test de screening n diferenierea incompetenei venoase profunde de cea superficial. Studierea funciei arteriale. Msurarea presiunii sistolice la glezn, n comparaie cu a braului; flowmetria Doppler; arteriografia. Examenul Doppler cu unde continuue(CW) ofer informaii despre obstrucii i reflux. Scanning-ul duplex (la cei cu edeme i durere). Pletismografia cu aer (APG). Examenul histopatologic pentru Diagnosticul diferenial (epiteliom). Radiogrefia zonei ulcerate (osteomielita). Tomografie osoas, biopsie, scintigrafie cu galium. Patch test (antibiotice, excipieni). Alte investigaii de laborator: Hemoleucograma (anemie, policitemie, leucemie); Trombocite, TS, TC, VSH; Glicemie, probe hepatice, uree, creatinin; Electroforez (hipoalbuminemie i hipergamablobulinemie); Imunoelectroforeza (disglobulinemii); Crioglobulinemie, macroglobulinemie; Celule lupice, AAN, VDRL, test HIV; Examene bacteriologice din ulceraii i antibiogram. 9. DIAGNOSTICUL POZITIV Anamneza, aspectul clinic, examenele de laborator i alte

explorri. Formulare: ulcer cronic de gamb (venos), ulcer post trombotic sau ulcer varicos. Localizarea, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, numrul, fenomenele subiective. 13 10. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Ectimele streptococice: sunt multiple, au aspect inflamator i evoluie acut; Gomele luetice: evoluie subacut, anamneza, examene serologice pozitive pentru lues; eritemul ndurat Bazin ulcerat (Hutchinson); Ulcere de gamb de origine arterial: ATS, diabet, HTA (Martorell); TAO bilateral, durere; Ulcere hematologice; poicitemia vera, anemie neurolitic pe fond neuropat, mal perforant; De origine limfatic. congenital, boala Milroz, limfangiomul congenital sau cptat - filarioza; De alte cauze: tumori benigne sau maligne; sclerodermie, LES; fistule (osteomielita); vechi cicatrici de arsur sau iradiere; Cancere cutanate, epiteliom bazocelular, spinocelular, sarcoame. 11. ETIOPATOGENIE Ulcerele varicoase apar datorit disfunciei congenitale sau dobndite a venelor profunde i/sau comunicante. Aproximativ 50% dintre pacieni au un trecut de tromboz venoas profund, cauzat de incompetena valvular, care determin creterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaiei i, n consecin, asupra troficitii locale. Incompetena izolat a venelor superficiale ale sistemului safen (varice hidrostatice) determin mai rar ulcere de gamb (20%). Displaziile congenitale se gsesc n 3-4% din cazuri. Cauzele ulcerului de gamb: 1. afeciuni vasculare: a) venoase; b) arteriale: ATS, embolii de colesterol, TAO, malformaii atrioventriculare; c) vasculite (vasculite alergice, LES, boala Behet, atrofia alb, poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener); d) limfatice. 2. Neuropatii (diabet, tabes dorsalis, siringomielie). 3. Afeciuni metabolice (diabet zaharat, gut). 14 4. Afeciuni hematologice: eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera), leucocitare (leucemii), disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemii). 5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticial). 6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, limfoame, tumori metastatice). 7. Infecii: bacteriene (ectima, embolii septice, inflamaie cu Gram-negativ sau anaerobi, mycobacteriozite tipice i atipice); fungice (inflamaii fungice profunde, granulomul Majocci); protozoare (leishmania); nepturi i mucturi de insecte. 8. Paniculite (boala WeberCristian, necrobioza lipoidic). 9. Pyodermagangrenosum. Exist mai multe ipoteze privind mecanismele de apariie: Ipoteza manonului de fibrin, (propus de Browse&Burnard n 1982). Destinderea patului capilar mrete porii endoteliali i permite extravazarea fibrinogenului, care formeaz un manon pericapilar de fibrin, care mpiedic schimburile vitale. n realitate, persistena acestor manoane, dup vindecare, sugereaz faptul c ele ar putea fi efectul i nu cauza ulceraiei. Ipoteza "dopului leucocitar", (a fost introdus de ctre Coleridge-Smith i colab.). Se sugereaz ideea sechestrrii leucocitelor care ader de pereii vasculari, care vor fi activate i vor elibera mediatori ai inflamaiei, responsabili de alterrile capilare. Alt ipotez este a macromoleculelor care trec n derm (Teoria lui Falanga), ca urmare a hipertensiunii venoase, i leag sau"sechestreaz" factorii de cretere i materialul matricei, necesari pentru repararea i meninerea integritii tisulare. 12. EVOLUIE, COMPLICAII, PRONOSTIC Sunt legate de: a) Cauz: ulcerele venoase au prognoza mai bun dect cele arteriale, ulcerele posttrombotice i

cele neuropatice avnd pronostic mai grav n timp. Ulcerele iniiale se vindec dar se redeschid dup reluarea activitii i duc la reducerea capacitii de munc, avnd un caracter cronic, recidivant. b) De gradul de edem cronic inflamator. c) De modul de aplicare al tratamentului. Complicaii: 15 1. Ruptura varicelor de cauz traumatic, datorit instalrii dermitei de staz, n urma unui efort fizic deosebit. 2. Tromboflebita superficial favorizat de: factori infecioi; stri septicemice; boli metabolice, boala Vaquez; leucemii, tulburri de coagulare; cancer gastric, alergii postmedicamentoase; afeciuni arteriale. 3. Gamba acut postflebitic (edem cu pericelulit) se caracterizeaz prin gamba edematoas, cu edem moale, depresibil, dureros, rou vineiu, cald. pielea este neted, ntins, cu fisuri i limforagii. Plci de limfangit pn la coaps, flictewne i cruste melicerice. n general se opresc brusc n treimea superioar a gambei, realiznd "carmbul de cizm" sau se profileaz o ngustare cilindric, cu tendin la scleroz. Exist i o limfangit subacut, pe fond de blocaj parial al circulaiei limfatice (tromboz limfatic, dermatoscleroz, limfangit), din cauza suprasolicitrii poziiei verticale, cldur, umiditate, suprainfecii microbiene, neglijarea tratamentului. 4. Ulcerul varicos infectat datorat streptococului, stafilococului, germenilor Gram-negativi. Clinic: dureri vii, pulsatile, edem periulceros, eritem; ulcerul poate devenii gangrenos. Pe suprafaa ulceruluise afl esut necrozat i secreie purulent. apare dermita de tip erizipeloid, treneuri de limfangit, adenopatii regionale de tip inflamator, flebite i periflebite, arterite. 5. Leziuni osteoarticulare (periostita, osteoporoza). 6. Degenerescena malign: marginile devin vegetante, cresc exuberant iar ulceraia este dureroas i urt mirositoare. 7. Calcificri subcutanate. 13. TRATAMENT Tratamentul insuficienei venoase cronice are drept scop corectarea sau ameliorarea ntoarcerii venoase prin: a) Clinostatism prelungit, care reduce presiunea, edemul i duritatea. b) Contenia elastic. Se realizeaz cu bandaje elastice sau combinaii diverse. Se aplic dimineaa nainte de ridicarea din pat i se scot seara la culcare. Sunt utile att pentru profilaxie ct i pentru tratamentul insuficienei venoase cronice. Mecanism: scade presiunea n venele superficiale, cu reducerea exudaiei plasmatice. 16 c) Scleroterapia. prin injectarea intravascular a unui agent sclerozant, se produce o tromboflebit superficial care duce la ocluzia vasului respectiv. Uneori trombusul se poate canaliza. d) Tratamentul chirurgical. e) Tratamentele medicale: flebotonice topice i sistemice, diuretice, evitarea cldurii, duuri reci, scderea n greutate. Tratamentul ulcerului venos i al manifestrilor asociate: Local: a) Combaterea infeciei: antibiotice: mupiricinul i bacitracina; antiseptice. nitrat de Ag 0,5%, cloramin, clorhexidin; ser fiziologic; violetul de genian, fucsina. b) ndeprtarea detritusurilor celulare: comprese umede; debridare chirurgical; chimic (enzime fibrinolitice sau colagenolitice). c) Stimularea granulrii. nitrat de Ag soluie 1% sau pomad (Mikulicz); soluie hiperton de NaCl; soluii de glucoz, dextran, soluii hidrocoloide; granulare excesiv: nitrat de Ag 25% sau dermatocorticoizi. d) Stimularea epitelizrii: aplicarea de ser fiziologic sau curarea marginilor plgii; e) ngrijirea tegumentelor periulceroase: past zincat. f) Grefarea: ulcer curat, granulat; grefa "n pastile" sau total. Sistemic: Antibiotice n funcie de bacteriile

izolate. Fibrinolitice: stanozolul (crete fibrinoliza). Hemoreologice: pentoxifilina (400 mg x3/zi) scade vscozitatea sanguin, inhib agregarea plachetar, crete deformabilitatea hematiilor. Alte medicamente: diuretice, AINS. 17 II. APLICAII CAZ I I. Culegerea datelor: Numele i prenumele :T.C. Sex : Masculin ; Vrsta : 61 ani ; Localitatea : Pesac (Timi) ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : Ulcer cronic de gamb suprainfectat , gamba stng. Insuficien venoas cronic ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer cronic de gamb suprainfectat , gamba stng. Insuficien venoas cronic. Diabet zaharat tip 2; Motivele internrii : - Ulceraii masive, nsoite de edeme mari i durere la nivelul gambei stngi ; Isto ric ul 18 bolii : Pacient n vrst de 61 ani, cunoscut cu ulcer de gamb de peste 15 ani, diabet zaharat tip 2 (2002), fr medicaie antidiabetic de aproximativ 2 ani. Se interneaz pentru prezena la nivelul gambei stngi a unor ulceraii masive, cu marginile neregulate, pe fundul lor cu sfaceluri purulente cu miros fetid, nsoite de edeme mari ale gambei i plantei stngi i dureri intense, tulburri trofice perilezionale. Afirmativ pacientul nu a luat de 4 luni nici un fel de medicaie vasoprotectoare i venotonic. Se interneaz n vederea investigaiilor clinice i paraclinice i a tratamentului de specialitate Antecedente heredo-colaterale : Nu cunoate Antecedente personale, fiziologice i patologice: - 1982 apendicectomie ; - 1992 - ulcer cronic gamba stng ; - 2002 - diabet zaharat, echilibrat prin diet i A.D.O. ; - 2005 - cardiopatie ischemic ; Condiii de via i munc : - Condiii corespunztoare de via ; Comportamente (fumat, alcool) : nefumtor ; - consum ocazional alcool ; - alimentaie hipercaloric ; Medicaie adminstrat naintea internrii : - a urmat tratamentul diabetic conform prescripiei medicale ; - fr nici o medicaie vasoprotectoare i venotonic de aproximativ 4luni ; II Examenul obiectiv- Tip constituional hipostenic G = 117 kg , T = 177 cm , Temperatur = 36,8 C ; Starea general : influenat ; Starea de nutriie : supraponderal ; Starea de contien : pstrat ; Facies : suferind, zone depigmentate la nivelul pomeilor ; Tegumente : Ulceraii masive, nsoite de edeme mari la nivelul gambei stngi; Mucoase : normal colorate ; Fanere : unghi deformate, cu striaiuni la nivelul picioarelor ; esut conjunctiv adipos : foarte bine reprezentat ; Sistem ganglionar : superficial, nepalpabil ; 19 Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic ; Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : torace uor emfizematos, murmur vezicular normal transmis bilateral, uor estompat, fr raluri. F.R. =20 respiraii /minut ; Aparat cardiovascular : arie precordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V, IC pe LMC stng, zgomote cardiac asurzite, ritmice, greu perceptibile. AV = 62 bti /minut, TA = 130/70mmHg, fr sufluri cardiac, puls neperceptibil la artera pedioas ; Aparat digestiv : abdomen destins de volum, elastic, moale nedureros, spontan i la palpare. Tranzit intestinal absent (constipaie) ; Ficat , ci biliare , splin : ficat palpabil la 0,5cm de rebordul costal, splin nepalpabil ; Aparat uro-genital : loje renale libere, manevra Giordano bilateral, miciuni frecvente, poliurie i nicturie, usturimi la urinare; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : ROT prezente bilateral , fr semne de iritaie meningeal ; III Analiza i interpretare datelor 1. Nevoia de a respira i

a avea o bun circulaie : A. Respiraia : Poziia obinuit de confort : decubit dorsal ; Nu prezint probleme n satisfacerea nevoii ; B. Circulaia : Prezint insuficien venoas cronic . 2. Nevoia de a bea i a mnca : Gust : da ; Dezgust : nu ; Ajutor pentru a mnca : nu ; Regim : da , din cauza bolii : excluderea glucidelor din alimentaie ; Dificulti la masticaie : nu prezint ; Dificulti la deglutiie : nu prezint . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : Dificulti la eliminare : prezint polakiurie ; Miciuni nocturne : prezint nicturie ; Incontinen : nu prezint ; B. Scaun : Dificulti : nu prezint ; Transpiraie : abundent . 20 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur : Se deplaseaz singur , fr ajutor ; Activitate psihic : bun . 5. Nevoia de a dormi i a se odihni : Numrul orelor de somn : aproximativ 7 ore ; Ajutor : nu ; Obiceiuri pentru a dormi : fr ptur ; Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca : i satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale : Acuz palpitaii la temperaturi foarte ridicate . 8. Nevoia de a fi curat , ngrijit i a proteja tegumentele i mucoasele : Obiceiuri : baie de dou ori pe sptmn ; Se spal singur, nu are nevoie de ajutor ; Semne particulare : nu are ; Tegumentele prezint ulceraii masive, nsoite de edeme mari la nivelul gambei stngi iar mucoase sunt normal colorate . 9. Nevoia de a evita pericolele : Temperaturile crescute i creaz probleme . 10. Nevoia de a comunica : Este o persoan puin comunicativ ; 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori , de a practica religia : Practic religia : ortodox ; 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii : Satisfacerea nevoi se reduce la ngrijirea nepotului ; 13. Nevoia de a se recrea : Obiceiuri : urmrete meciurile de fotbal ale echipei favorite ; 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea : Urmeaz tratamentul hipertensiv si dieta aferent conform prescripiei medicale, de asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicos . 21 IV Plan de ngrijire Ziua I Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare Stare general influenat - supravegherea funciilor vitale; - am msurat tensiunea arterial, pulsul , respiraiile i le-am notat n foaia de observaie pulsul = 62 bti/minut ; - respiraiile = 20 respiraii/minut ; - T.A. = 130/70 mmHg ; - investigaii de laborator ; - recoltarea analizelor de laborator ; - s-a recoltat snge prin puncie venoas pentru determinarea valorilor urmtoarelor analize de laborator : VSH, hemoglobin, leucocite, formula leucocitar, glicemie, uree, creatinin, transaminaze - n urma recoltrii am primit urmtoarele rezultate ale analizelor de laborator : - VSH: 81 mm/h - hemoglobina: 10,4g% leucocite 9300 mm3 - EO: 1% - segmentate: 78%; limfocite mici - glicemie: 239 mg % - creatinin: 0,6 mg/dL - uree: 42mg/dL - ALAT:16U/L; - ASAT: 18U/L Toaletarea i pansarea plgii ndeprtarea sfacelelor purulente i dezinfectarea plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Pe zonele zemuinde se aplic pansament cu betadine soluie. In urma toaletrii plgii i a aplicrii soluiei de betadine, dispare mirosul fetid, dar infecia persist. Durere ndeprtarea durerii Administrare de antalgice: Tador ; Durerea persist 22 Ziua a II a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Investigaii de laborator ; - recoltarea analizelor de laborator ; - urocultur cu antibiogram , -

cultur din plag n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarele rezultate: - urocultura steril - cultur din plag:p s e u d o m o n a s sensibil la Gentamicin, acid clavulanic, ciprofloxacin -Toaletarea i pansarea plgii Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist. - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - mbuntirea circulaiei venoase - tratarea durerii - Administrare de antibiotic injectabil: Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 1 fiol/zi, Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 3 tablete / zi Starea general se mbuntete. Edemul persist. Reducerea durerii n ortostatism. Ziua a III a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare Consult la clinica de boli de nutriie i diabet - reevaluarea valorilor glicemiei i stabilirea regimului i conduitei terapeutice - s-a recoltat snge pentru determinarea glicemiei n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarele rezultate: - Glicemia: 270 mg % 23 - Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist, dar plaga devine mai curat, fr secreii. - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienei venoase - tratarea durerii - tratarea diabetului - Administrare de antibiotic injectabil: Gentamicin 80mg/2x pe zi Vesseldue - 1 fiol/zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg Tador 2 tablete / zi - Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun. Represie uoar a edemului gambier. Reducerea durerii n ortostatism prelungit. Nu prezint intoleran. Ziua a IV a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Infecia persist, dar la nivelul plgii apar muguri de epitelizare. - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienei venoase - tratarea durerii tratarea diabetului Administrare de antibiotic injectabil: - Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 2tablete /zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 1 tablet / zi - Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun Represie moderat a edemului gambier Reducerea durerii n ortostatism prelungit Toleran bun la administrare. 24 Ziua a V - a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Investigaii de laborator ; - recoltarea analizelor de laborator ; - s-a recoltat snge prin puncie venoas pentru determinarea glicemiei. n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarelre rezultate: glicemie: 130mg%. - Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Represie a infeciei, muguri de epitelizare la nivelul plgii . - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienei venoase - tratarea durerii - tratarea diabetului Administrare de antibiotic injectabil: - Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 2tablete /zi, Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 1 tablet / zi -

Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun. Represie marcat a edemului gambier Tendin la epitelizare. Durerea mult redus n ortostatism prelungit. Toleran bun la administrare. 25 CAZ II I. Culegerea datelor: Numele i prenumele :V.I. Sex : Masculin ; Vrsta : 71 ani ; Localitatea : Lugoj (Timi) ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : Ulcer venos cronic posttrombotic, 1/3 inferioar a gambei drepte, faa intern ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer venos cronic posttrombotic, 1/3 inferioar a gambei drepte, faa intern ; Motivele internrii : - Ulceraie rotund ovalar cu diametrul de aproximativ 8cm, acoperit de secreii sero-purulente, nconjurat de un placard eritematos, discret pruriginos ; Istoric ul bolii : Bolnavul prezint diagnosticul de ulcer cronic posttrombotic gamba dreapt de aproximativ 20 de ani, a avut numeroase internri la Clinica de Dermato-venerologie pentru redeschiderea ulcerului, intercalate de perioade de vindecare postterapeutic. Se reinterneaz n Clinica D.V. pentru reevaluare clinico-biologic i tratament de specialitate, prezentnd n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, o ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros. 26 Antecedente heredo-colaterale : - Mama insuficien venoas, diabet zaharat ; Tatl H.T.A.; Antecedente personale fiziologice : - Bolile copilriei ; Antecedente personale patologice :; - 1979: Fractur deschis gamb stng i antebraul drept; - 1989: Safenectomie; - Ulcer cronic posttrombotic de aproximativ 20 de ani, localizat la gamba dreapt ; - Epiteliom spinocelular periorbitar cauterizat; H.T.A. (nu poate preciza exact data debutului); Medicaie adminstrat naintea internrii : - Enap - 5mg.x2/zi; - Furosemid - 1 tablet pe zi - Detralex - 2 tablete pe zi II Examenul obiectiv G = 80 kg , T = 175 cm , Temperatur = 36 C ; Starea general : bun ; Starea de nutriie : bun ; Starea de contien : pstrat ; Facies : fr modificri fenotipice ; Tegumente : normal colorate , cu excepia prezenei n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, a unei ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros ; Mucoase : normal colorate ; Fanere : normale ; esut conjunctiv - adipos : normal reprezentat ; Sistem ganglionar : normal ; Sistem muscular : normoton , normotroftrof , normokinetic ; Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : murmur vezicular normal transmis bilateral ; Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice , TA =170/80 mm/Hg (H.T.A, insuficien venoas cronic) ; Aparat digestiv : abdomen suplu , elastic , cu respiraia TI prezent ; Ficat , ci biliare , splin : ficat , splin - n limite fiziologice ; Aparat uro-genital : miciuni fiziologice ; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : fr semne de iritaie meningian . 27 Ulcerul de gamb Download this Document for FreePrintMobileCollectionsReport DocumentReport this document?Please tell us reason(s) for reporting this document Spam or junk Porn adult content

Hateful or offensive If you are the copyright owner of this document and want to report it, please follow these directions to submit a copyright infringement notice. Report Cancel . .This is a private document. Info and Rating Reads:1,253Uploaded:10/02/2010Category:Uncategorized.Rated:Copyright:Attrib ution Non-commercial . Misa Rusnac..Share & Embed Related Documents PreviousNext p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p..More from this user

PreviousNext 45 p..Recent Readcasters .Add a Comment

Submitshare:Characters: 400

Print this documentHigh QualityOpen the downloaded document, and select print from the file menu (PDF reader required). Download and Print Add this document to your Collections.This is a private document, so it may only be added to private collections.+ Create a New CollectionName:Description:Collection Type:public - locked public - moderated privatepublic locked: only you can add to this collection, but others can view it public moderated: others can add to this collection, but you approve or reject additions private: only you can add to this collection, and only you will be able to view itSave collectionCancel..Finished? Back to Document. .Upload a Document Search Documents Follow Us! scribd.com/scribdtwitter.com/scribdfacebook.com/scribdAboutPressBlogPartnersS cribd 101Web StuffScribd StoreSupportFAQDevelopers / APIJobsTermsCopyrightPrivacy.Copyright 2011 Scribd Inc.Language:English.Choose the language in which you want to experience

Scribd:EnglishEspaolPortugus (Brasil).

Ziua a V - a Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii Evaluare - Investigaii de laborator ;

- recoltarea analizelor de laborator ; - s-a recoltat snge prin puncie venoas pentru determinarea glicemiei. n urma recoltrii probelor de laborator, am primit urmtoarelre rezultate: glicemie: 130mg%. - Toaletarea i pansarea plgii - Indeprtarea riscului infeciei i de extindere a plgii Se face toaleta plgii cu ap oxigenat. Pe zonele infectate se aplic unguent cu antibiotic (Fucidin). Represie a infeciei, muguri de epitelizare la nivelul plgii . - Administrarea tratamentului medicamentos - Indeprtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienei

venoase - tratarea durerii - tratarea diabetului Administrare de antibiotic injectabil: - Gentamicin 80mg/2x pe zi - Vesseldue - 2tablete /zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus n poziia Trendelenburg - Tador 1 tablet / zi - Glibomet 2-0-1/zi Stare general bun. Represie marcat a edemului gambier Tendin la epitelizare. Durerea mult redus n ortostatism prelungit. Toleran bun la administrare. 25

CAZ II I. Culegerea datelor: Numele i prenumele :V.I. Sex : Masculin ; Vrsta : 71 ani ; Localitatea : Lugoj (Timi) ; Ocupaia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naionalitatea : Romn ; Diagnosticul la internare : Ulcer venos cronic posttrombotic, 1/3 inferioar a gambei drepte, faa intern ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer venos cronic posttrombotic,

1/3 inferioar a gambei drepte, faa intern ; Motivele internrii : - Ulceraie rotund ovalar cu diametrul de aproximativ 8cm, acoperit de secreii sero-purulente, nconjurat de un placard eritematos, discret pruriginos ; Istoric ul bolii : Bolnavul prezint diagnosticul de ulcer cronic posttrombotic gamba dreapt de aproximativ 20 de ani, a avut numeroase internri la Clinica de Dermatovenerologie pentru redeschiderea ulcerului, intercalate de perioade de vindecare postterapeutic. Se reinterneaz n Clinica D.V. pentru reevaluare clinico-biologic i tratament de specialitate, prezentnd n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, o ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros. 26 Antecedente heredo-colaterale : - Mama insuficien venoas, diabet zaharat ; - Tatl H.T.A.; Antecedente personale fiziologice : - Bolile copilriei ; Antecedente personale patologice :; - 1979: Fractur deschis gamb stng i antebraul drept; - 1989: Safenectomie; - Ulcer cronic posttrombotic de aproximativ 20 de ani, localizat la gamba dreapt ; - Epiteliom spinocelular periorbitar cauterizat; - H.T.A. (nu poate preciza exact data debutului); Medicaie adminstrat naintea internrii :

- Enap - 5mg.x2/zi; - Furosemid - 1 tablet pe zi - Detralex - 2 tablete pe zi II Examenul obiectiv G = 80 kg , T = 175 cm , Temperatur = 36 C ; Starea general : bun ; Starea de nutriie : bun ; Starea de contien : pstrat ; Facies : fr modificri fenotipice ; Tegumente : normal colorate , cu excepia prezenei n 1/3 inferioar a gambei drepte, pe faa intern, a unei ulceraie rotund ovalar, nconjurat de un placard eritematos, periulceros ; Mucoase : normal colorate ; Fanere : normale ; esut conjunctiv - adipos : normal reprezentat ; Sistem ganglionar : normal ; Sistem muscular : normoton , normotroftrof , normokinetic ;

 Sistem osteo-articular : integru morfofuncional ; Aparat respirator : murmur vezicular normal transmis bilateral ; Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice , TA =170/80 mm/Hg (H.T.A, insuficien venoas cronic) ; Aparat digestiv : abdomen suplu , elastic , cu respiraia TI prezent ; Ficat , ci biliare , splin : ficat , splin - n limite fiziologice ; Aparat uro-genital : miciuni fiziologice ; Sistem nervos , endocrin , organe de sim : fr semne de iritaie meningian . 27 Ulcerul de gamb Download this Document for FreePrintMobileCollectionsReport Document Report this document? Please tell us reason(s) for reporting this document Partea superioar a machetei
dd51b4ad010433

doc

Spam or junk

Porn adult content

Hateful or offensive If you are the copyright owner of this document and want to report it, please follow these directions to submit a copyright infringement notice. Report Cancel Partea inferioar a machetei This is a private document. Info and Rating Reads: 1,253 Uploaded: 10/02/2010 Category: Uncategorized. Rated:
0 5 false false 0

Copyright: Attribution Non-commercial

Misa Rusnac Share & Embed Related Documents PreviousNext

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

p.

More from this user PreviousNext

45 p.

Recent Readcasters

Add a Comment Partea superioar a machetei

dd51b4ad010433

Submit

share: Characters: 400

document_comme

4gen

Partea inferioar a machetei

Print this document High Quality Open the downloaded document, and select print from the file menu (PDF reader required). Download and Print Add this document to your Collections This is a private document, so it may only be added to private collections. + Create a New Collection Partea superioar a machetei

dd51b4ad010433

Enter a name for your new colle

Name:

Description:
public - locked

Collection Type: public locked: only you can add to this collection, but others can view it public moderated: others can add to this collection, but you approve or reject additions private: only you can add to this collection, and only you will be able to view it Save collection Cancel

Partea inferioar a machetei

Finished? Back to Document Upload a Document Partea superioar a machetei

Search Boo

Search Documents Partea inferioar a machetei Follow Us!

scribd.com/scribd twitter.com/scribd facebook.com/scribd About Press Blog Partners Scribd 101 Web Stuff Scribd Store Support FAQ Developers / API Jobs Terms Copyright Privacy Copyright 2011 Scribd Inc. Language: English Choose the language in which you want to experience Scribd: English Espaol Portugus (Brasil)