Prim.

dr Boško Đurić, neuropsihijatar, epileptolog

Danka Mihajlović, psiholog, KB terapeut
dr Nikola Divić, psihijatar
 DSM-IV
ADHD : poremećaj pažnje/hiperaktivnosti
(ADD,ADH,ADHD)

ICD (MKB)-10
Hiperkinetički poremećaj
 MKB-10

F90 Hiperkinetički poremećaji

F91 Poremećaji ponašanja
F92 Mešoviti poremećaji ponašanja i emocija
F93 Emocionalni poremećaji sa početkom specifičnim za detinjstvo
F94 Poremećaji socijalnog funkcionisanja sa početkom specifičnim
za detinjstvo i adolescenciju
F95 Tik poremećaji
F98 Drugi poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji sa
početkom obično u detinjstvu i adolescenciji
 Učestalost: 3% do 10% kod školske dece
 3 do 4 puta češći kod dečaka
 Remeti socijalno funkcionisanje i akademsko postignuće deteta
 Stigmatizuje dete
 Obično traje tokom školskog doba, ali se može produžiti na
adolescenciju i odraslo životno doba – uz promenu simptoma
Osnovni simptomi
 SLABA PAŽNJA
 HIPERAKTIVNOST
 IMPULSIVNOSTI
 Ne uspeva da obrati pažnju na detalje ili pravi greške
usled nepažnje u školskom radu ili drugim
aktivnostima

 Ima teškoća u održavanju pažnje u zadacima ili igri

 Deluje kao da ne sluša kada mu/joj se direktno obraća

 Ne prati date instrukcije i ne uspeva da do kraja završi

zadatke u školi, obaveze ili poslove (nezavisno od
namernog izbegavanja ili nesposobnosti da razume
zadatak)
 Ima problema u organizovanim zadacima ili
aktivnostima

 Izbegava, ne voli ili protiv volje učestvuje u zadacima

u kojima se zahteva održavanje pažnje (školski ili
domaći zadaci)

 Gubi stvari neophodne za zadatke ili aktivnosti

(igračke, školski pribor, olovke, knjige )

 Lako se poremeti pažnja spoljašnjim stimulusima

 Zaboravlja dnevne aktivnosti

 Vrpolji se šakama ili stopalima ili se meškolji na
sedištu

 Ne može da sedi mirno, napušta stolicu u razredu ili u

drugim situacijama kada se očekuje da sedi mirno

 Trčkara ili se pentra u situacijama u kojima je to

neprihvatljivo

 Uvek spreman za akciju ili se ponaša kao da je

„uključen u struju“
 Mnogo priča

 Daje odgovor i pre nego što je pitanje postavljeno

 Ima problem da sačeka svoj red

 Prekida ili upada u reč drugome ili se nameće (u

komunikaciji ili igri)
 MKB-10, F90 Hiperkinetički poremećaj
 Mora biti prisutno:
 Najmanje 6 simptoma problema pažnje
 Najmanje 3 simptoma hiperaktivnosti
 Najmanje 1 simptom impulsivnosti
 Simptomi traju bar 6 meseci
 Početak simptoma je pre 7. godine
 Simptomi se javljaju u 2 ili više okruženja (škola,kuća)
 Značajan je poremećaj socijalnih, školskih i radnih
aktivnosti
 Mora postojati 6 ili više simptoma slabe pažnje i/ili
hiperaktivnosti/impulsivnosti
 Simptomi su prisutni tokom 6 meseci
 Neki simptomi su prisutni pre 7. godine
 Neki simptomi moraju postojati u 2 ili više okruženja
(škola, kuća)
 Značajan je poremećaj socijalnih, školskih i radnih
aktivnosti
 Isključuju se ostali mentalni poremećaji
 MKB-10
DSM-IV
 Simptomi moraju biti  Simptomi prisutni
prisutni u sva tri
samo u jednom
domena (nepažnja x 6,
domenu (nepažnja,
hiperakitvnost x 3,
hiperaktivnost,
impulsivnost x 1)
impulsivnost)
 Anksioznost i  Omogućava
poremećaj raspoloženja
prisustnost
su isključujući
komorbiditeta
kriterijumi
 Poremećaj prisutan već u ranom detinjstvu,
ali se često ne prepoznaje.

 Problemi postaju upadljivi polaskom deteta u

školu i sve se više “gomilaju”.

 Poremećaj se često nastavlja u adolescenciji i

odraslom dobu - ali u promenjenom obliku.
 75 % dece sa hiperkinetskim poremećajem je
agresivno,

 90% dece postiže slabiji uspeh u školi u

odnosu na intelektualne sposobnosti,

 35% ADHD dece prekida školovanje,

 Svega 5% završava fakultet

• 30% osoba u ranom odraslom dobu više ne pokazuje
nikakve funkcionalne simptome (usporenje razvoja)
• 40% osoba i u odraslom dobu nastavlja funkcionalno
iskazivanje simptoma (neprekidno iskazivanje)
• 30% osoba ima, ne samo neprekidno iskazivanje
simptoma, već se razvija i mnogo teža psihopatologija
kao što su alkoholizam, zlupotreba PAS, antisocijalno
ponašanje (razvojno propadanje).
 Problemi na poslu
•Problemi u školovanju Samopoštovanje?
•Problemi u socijalnim interakcijama Problemi u vezama
Problemi u •Problemi sa samopoštovanjem
Povrede/udesi
ponašanju •Problemi sa zakonom, pušenje i
Zloupotreba supstanci
povrede

Pre škole Adolescencija Odrasli

Školski period Srednja škola

Problemi u ponašanju Neuspeh

Neuspeh u školi Problemi pri zapošljavanju
Problemi u socijalnim Nisko samopoštovanje
interakcijama Zloupotreba supstanci
Nisko samopoštovanje Povrede/akcidenti
Najznačajniji poremećaj u ADHD je poremećaj
viših kortikalnih funkcija u prefrontalnom
korteksu i sa njim povezanim subkortikalnim
strukturama (bazalne ganglije).
Ove više kortikalne funkcije su inhibitorne, imaju
ulogu u održavanju budnosti i pažnje,
inhibiciji neodgovarajućih akcija i
prilagodjavanju strategija odgovora kada su
greške načinjene ili se okolnosti menjaju.
Novija istraživanja:
ADHD izazvan disfunkcijom u metabolizmu i
neurotransmisiji kateholamina ?

Osobe sa hiperkinetskim sindromom pokazuju

niže nivoe dopamina od normalnih (hereditarni
deficit dopamina ?)
 25% bliskih rođaka dece koja imaju hiperkinetski
poremećaj ima taj isti poremećaj, dok je ovaj odnos u
opštoj populaciji oko 5%,

 Braća i sestre dece sa ADHD imaju 2-3 puta veći rizik za

ADHD nego braća i sestre dece iz kontrolne grupe.
 Blizanačke studije su pokazale značajno višu
konkordantnost ADHD za monozigotne (79%) nego
dizigotne (32%) blizance što je u skladu sa visokim
stepenom nasleđivanja.
 Hrana (aditivi, nedostatak Omega-3 masih
kiselina)

 Faktori okruženja (alkohol, pušenje, trovanje

olovom majke u trudnoći)

 Nasilje, zlostavljanje i druge emocionalne

traume
 IOWA Conners skala procjene (skala za
procjenu nepažnje i pretjerane aktivnosti sa
agresijom)
 ADD upitnik (Wiliam Sears i Linda
Thompson)
 Subskala nepažnje i Subskala protivljenja
preterane aktivnosti i prkosnog ponašanja

1) Vrpolji se 6) Svadljivost
2) Stvara čudne zvuke 7) Pravi se pametan/na
3) Uzbuđen/na, 8) Napadi besa
impulsivan/na (eksplozivno i
4) Problemi pažnje, lako nepredvidivo
se omete ponašanje)
5) Ne uspeva da završi 9) Neposlušan/na
stvari koje započne 10) Nekooperativan/na
(kratak obim pažnje)
 Mjeri 10 stavki pažnje i ponašanja,koristeći 4 stepenu skalu:
(0-uopšte ne, 1-samo malo, 2-prilično, 3-jako mnogo)
 Skala je podeljena na 2 subskale,koje mjere:
 1)probleme pažnje i pretjerane aktivnosti i 2) buntovno
nepokorno ponašanje.
 Maksimalni skor na svakoj subskali je 15
 Granični rezultati koji se smatraju presudnim za dijagnozu:
 11 na subskali nepažnje i preterane aktivnosti i
 7 na subskali protivljenja i prkosnog ponašanja
 Niži skorovi ukazuju na napredovanje u kontrolisanju
simptoma
 Skala se zadaje i nastavnicima i roditeljima, a kod
farmakoterapije jednom sedmično
 Kvalitet pažnje („Dijete ima dobru pažnju kad su u pitanju
aktivnosti koje ono želi da obavlja“)
 Spontanost („Dijete ima poteškoće da čeka u redu,da dijeli nešto i
sarađuje“)
 Organizacija („Sveske,zadaci,lične stvari i vrijeme djeteta su
veoma dezorganizovani“)
 Emocije („Dijete pretjerano reaguje na male povode“)
 Nivo aktivnosti
(„Dijete je stalno u akciji“)
 Svaka stavka se boduje od 0-3
(0 -nikad, 1 -ponekad, 2 -često i 3 -gotovo uvijek)
 Ukupni rezultat od 60-90 se smatra značajnim za dijagnozu
 Upitnik se zadaje i nastavnicima i roditeljima
 Rezultat „često“ i „gotovo uvijek“ na stavkama 1,2 i 22 ukazuje na
odsustvo ADD/ADHD
Hiperkinetički poremećaj
- poremećaj psihomotorike
 Psihomotorika - način postojanja u svojoj
telesnosti u socijalnom polju, u odnosima
prema spoljašnjem svetu i prema sebi u tom
svetu.
 Psihomotorika –način na koji je telo
angažovano u odnosima u socijalnom polju.
 Kvalitet psihomotorike - zaivisi od tonično-
neuroloških kvaliteta neurobiološke osnove
(psihomotornog sprega) i od emocionalnog
značenja tih odnosa za ličnosti
Dupre (1907) – motorni debilitet
Wallon (1932) – motorni infantilizam, motorni debilitet

Ajuariaguerra (1970):
 Poremećaji psihomotorike:
 Rani tonično-emocionalni poremećaji
 Poremećaji navika i psihomotorike
 Poremećaji motorne izvršivosti (centralni poremećaj):
 Apraksije, razvojna dispraksija
 Disgrafija
 Psihološka laboratorija “Henri Rousselle”, Pariz,
1960-70tih godina (Ajuriaguerra, Zazzo, M. Stambak. J. Berges i dr.):
Razvoj metoda kliničkog pregleda i psihološkog testiranja za
utvrđivanje organizovanosti psihomotornog sprega

 Prof. S. Bojanin, Zavod za mentalno zdravlje, Beograd,

1967 – Reedukacija psihomotorike u ZMZ,
1977- Disgrafija dece mlađeg školskog uzrasta kao dispraksična
pojava
1979 – Neuropsihologija razvojnog doba i opšti reedukativni metod
 Klasična neurološka oštećenja
 Minimalna cerebralna oštećenja (MCO)
 Psihosomatska oboljenja
 Poremećaji psihomotorike:
 Delimično neskladna funkcija
 Nema znakova oštećenja CNS-a
 Nema vegetativnog disbalansa
 Nema konverzivnih elemenata
 Klasičan klinički neurološki pregled – prethodno
 Pregled tonično-neurološke organizovanosti:
 Lateralizovanost tonusa
 Zrelost tonusa
 Pregled organizovanosti psihomotorike:
 Posturalna kontrola
 Motorna koordinacija
 Lateralizovanost
 Doživljaj telesne celovitosti
 Posturomotorna funkcija u odosu prema drugom
 Bazični tonus:
 Proba ekstenzibiliteta
 Prona klaćenja
 Akcioni tonus:
 Sinkinezije imitacija (proba marioneta)
 Aksijalne sinkinezije (snažno otvaranje ustiju)
 Posturalna kontrola
 u mirovanju (Barre-ova proba sa otvor. i zatvorenim očima)
 pri aksijalnoj aktivnosti( Barre +pokreti jezika levo- desno)
 Motorna koordinacija
 Proba prst-nos-uho
 Proba supinacije-pronacije (proba kočenja)
Lateralizovanost
 Gornjih ekstremiteta:

 Upotrebna lateralizovanost
 Gestualna lateralizovanost
 Donjih ekstremiteta
 Lateralizovanost pogleda
Doživljaj telesne celovitosti
 Poznavanje topografije svog tela

 Poznavanje lateralizovanosti na sebi i na

drugom
 Test imitacije gestova:
 Jednostavnih
 Složenih
 Suprotnih pokreta
Posturomotorna funkcija u odnosu prema drugom
 Paratonija
 Dupre-ova paratonija
 Bazična paratonija
 Akciona paratonija
 Reakcija prividno dobrog držanja i dostojanstvenog
stava
 Posturomotorna inicijativa
 Konzervacija stava
 Perseveracija pokreta
 Anticipacija pokreta
 Emocionalna nekontrola
 F90-F98 Poremećaji ponašanja i emocija sa početkom
obično u detinjstvu i adolescenciji
 F90 Hiperkinetički poremećaji
 F91 Poremećaji ponašanja
 F92 Mešoviti poremećaji ponašanja i emocija
 F93 Emocionalni poremećaji sa početkom specifičnim za
detinjstvo
 F94 Poremećaji socijalnog funkcionisanja sa početkom
specifičnim za detinjstvo i adolescenciju
 F95 Tik poremećaji
 F98 Drugi poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji sa
početkom obično u detinjstvu i adolescenciji
1. Slaba pažnja
2. Hiperaktivnost
3. Impulsivnost
4. Poremećaj počinje pre sedme godine života
5. Pervazivnost
6. Simptomi uzrokuju klinički značajno
oštećenje socijalnog, akademskog i
profesionalnog funkcionisanja
 CHOREA MINOR

 TIKOVI

 EPILEPSIJE
 Prolazni tik poremećaj

 Hronični motorni ili glasovni tik poremećaj

 Kombinovani glasovni i multipli motorni tik

poremećaj ( Gilles de la Tourette-ov sindrom)
Prvi korak:
Timska procena:
-pedijatar i /ili dečji psihijatar,
-psiholog,
-spec. pedagog/defektolog,
-učitelj deteta,
-roditelji
Sledeći korak:
Tim donosi plan intervencije koja uključuje:

Informisanje roditelja i nastavnika o poremećaju

Bihevioralni tretman deteta
Medikamentnu terapiju (kada je indikovana)
Defektološki /spec. pedagoški rad s detetom
Psihosocijalnu podršku detetu i porodici
 Stimulansi Methylphenidat
(preporučeni kao Amphetamin produkti
prva linija u Th) Dextroamphetamin
Pemolin

 Antidepresivi Triciklični antidepresivi

Bupropion

 Antihipertenzivi Clonidin
Guanfacin
 Predstavljaju prvu liniju lekova u lečenju ADHD
 Kod 75-90% dece uspešno redukuju osnovne simptome
poremećaja (slaba pažnja, hiperaktivnost, impulzivnost)
 Najčečešće se prepisuje metilfenidat (MPH)
 Ako je tretman jednim stimulansom nedovoljno
efikasan, preći na drugi, pre nego što se da druga grupa
lekova
 Smanjenje apetita
 Gubitak u težini
 Problemi sa spavanjem
 Iritabilnost
 Glavobolja
 Bolovi u stomaku
 Osip na koži
 Razvoj ili pogoršanje tikova
 Usporenje rasta
 Multimodalni pristup
 Psihosocijalne intervencije su usmerene u tri pravca:
- prema detetu
- prema roditeljima i
- prema vaspitno - obrazovnoj ustanovi
 Kognitivno-bihejvioralna:
-korisna u rješavanju kriznih situacija,anksioznosti,depresije,školskog
neuspjeha,interpersonalnih teškoća isl.
-se koristi kad roditelji ne žele primjenu farmakoterapije,
-se može kombinovati sa farmakoterapijom,
-se može primjenjivati u različitim setinzima (škola,kuća,zajednica)
-može biti terapija izbora kad dijete ima neželjene reakcije na
medikamente
-Samoinstrukcioni trening
-Strategija samokontrole (vodjenje
dnevnika,samoevaluacija,samopotkrepljenje)
-Kognitivno restrukturiranje
-Trening vještina rješavanja problema
-Trening socijalnih vještina
-Trening kontrole bijesa
-Učenje akademskih vještina
-Ostale intervencije
(grupna terapija)
-Identifikujte djetetove talente i snage
-Ponudite odgovarajuće nagrade za postignuća djeteta
-Pomozite djetetu da razumije sopstvene teškoće u učenju i efekte
AHDH na njegov život
-Ohrabrite učešće i saradnju u grupi umjesto fokusiranja na pobjedu i
uspjeh
-Obezbjedite podršku djetetu od
strane svih značajnih
osoba u okruženju
-Uvijek dajte uputstvo samo za jedan zadatak,umjesto više direkcija
istovremeno
-Mjenjajte vrstu i tempo aktivnosti kako bi povećali pažnju učenika
-Češće uključujte dijete u slobodne aktivnosti i igru
-Obratite pažnju na način izlaganja (dajte jednostavne i jasne
instrukcije,struktuirajte gradivo,najvažnije dijelove zapišite na tabli)
-Dijete može da ima karticu ili sličicu da ga podsjeća na pravila
ponašanja
-Zapišite domaće zadatke djetetu u svesku,inаče ih neće uraditi
-Pomozite mu da sredi knjige pre i poslije časa
-Razbijte zadatke na manje dijelove,a ispunjavanje svakog dijela
nagradite
-Nagradite i najmanje pomake u poboljšanju pažnje djeteta
-Uskladite očekivanja sa realnim mogućnostima djeteta
-Koristite vizuelne podsjetnike za prošla dobra ponašanja
(sličica,žeton koji dijete podsjeća u čemu se dobro ponašao)
-Kada se dijete ponaša na neodgovarajući način,nemojte objašnjavati i
ubjedjivati se,sačekajte da se smiri i razgovarajte s njim
-Uvijek prvo naglasite šta je dijete dobro uradilo u
zadatku,aktivnosti,pa tek onda napomenite šta treba da popravi na
neutralan ili pozitivan način
-Kada nagradjujete dijete za dobro ponašanje,dajte mu nagradu što je
moguće hitnije,odmah pošto ispolji poželjno ponašanje
-Uvijek dajte pozitivne poruke (slanje negativnih poruka samo ćete
potvrditi negativnu sliku o sebi te potkrepiti negativno ponašanje)