SHOCK DEFENITION AND

RECOGNITION

BASTIAN - INASIA 2021

 OUT LINE
• CASE
• DEFENITION OF SHOCK
• TYPE OF SHOCK
• HOW TO HANDLE SHOCK
• MAKRO DAN MIKRO SIRKULASI
• RECOGNATION OF SHOCK
• CONCLUSION
Shoemaker et
Shoemaker et al
al Crit
Crit Care
Care Med
Med 1982:
1982: 10;
10; 398.
398.
Shoemaker et
Shoemaker et al
al Am
Am JJ Surg
Surg 1983:
1983: 1;
1; 43.
43.
Shoemaker et
Shoemaker et al
al Chest
Chest 1988:
1988: 94;
94; 1176.
1176.

Shoemaker melakukan studi

observasi pada pasien2 bedah
resiko tinggi yg mempunyai angka
kematian 28 hari sebesar 30- 40 %.
 INDIKATOR PROGNOSIS “OUTCOME”
YANG TERBAIK PADA PASIEN2 DENGAN
“HIGH RISK” INI ADALAH:

Blood volume Cardiac index (CI) 4.5 L/min/m2

Cardiac output Oxygen delivery (DO2I) 600 ml/min/m2
Oxygen delivery Oxygen consumption (VO2I) 170 ml/min/m2
Oxygen consumption
APAKAH INI
SHOCK ?

APA DEFENISI
SHOCK ?

SHOCK APAKAH
INI ?

BAGAIMANA
PENANGANAN ?
APA SAJA YANG PERLU
KITA PERIKSA ?

BAGAIMANA MAKRO
DYNAMIK?
CUKUPKAH
TENSI ?
APAKAH INI CUKUP
BAGUS ?????
APAKAH INI CUKUP
BAGUS ?????
PASIEN KRITIS

Historical perspective on heart function: the Frank–Starling Law. Biophysical Reviews · November 2015
Lara
Lara Shekerdemian,
Shekerdemian, Desmond
Desmond Bohn.
Bohn. Cardiovascular
Cardiovascular effects
effects of
of mechanical
mechanical ventilation.
ventilation. Arch
Arch Dis
Dis Child
Child 1999;80:475–480
1999;80:475–480
 6 Key steps in oxygen cascade
O2
Uptake in the Lung Oxygenation PaO2
CaO2
Carrying capacity Haemoglobin SaO2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate - ø

Organ distribution Autoregulation

VO2
Diffusion Distance
O2ER
Cellular use Mitochondria

ATP = energy
Oxygen delivery (DO 2 ) : the supply of oxygen
per unit of time to a tissue, organ or the entire
body.
Oxygen consumption ( 2 V O ) : the oxygen
utilized per unit of time by a tissue, organ or
the entire body.
Oxygen extraction (O 2 ER) : the fraction of
the oxygen delivered in the blood that is
actually
utilized or consumed by a tissue, organ or
entire patient.
SHOCK
CRITICAL ILL PATIENT
Imbalance oxygen delivery (DO2) and oxygen demand
(VO2).
BAHAYA
 O2 UPTAKE (VO2) to O2 SUPPLY (DO2) RELATIONSHIP

Normal relationship
Pathologic condition
VO2 ↑ ; catabolic state, sepsis, increased
muscle activity, awakening, hyperthermia,
shivering, inotrope excess, etc.
300
VO2 tidak tergantung DO2
200
Oxygen
uptake Setiap penurunan
i a
x mempengaruhi
DO2VO; ↓2 Hb, ↓ SaO
↓ ; rest, 2 atau ↓control
sedation, CO,
(VO2) 100 tidak akan
s o uptake Ohypothermia
ventilation, 2 dari sel, hal
y
iniDdisebabkan sel-sel mempunyai kemampuan
= O 2meningkatkan ekstraksi O
k
c ung D 2

ho n t ↓ Critical DO2
S erg a Critical DO2
t
VO
2
↑ Critical DO2

0 ml/mnt 400 600 700 1000 ml/mnt

Oxygen Delivery (DO2)

GLOBAL OXYGENASION
ScvO2 %?

a te d
s oc i
s a s l i t y
O i o r ta
S c v 2
e m
gh a s
Hi i nc re
w i t h
“High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is associated with
increased mortality.” Textoris et al. Critical Care 2011, 15:R176.
 Lactate vs ScVO2%
From: Lactate Clearance vs
Central Venous Oxygen
Saturation as Goals of
Early Sepsis Therapy:  A
Randomized Clinical Trial
JAMA. 2010;303(8):739-
746.
e e n
doi:10.1001/jama.2010.1
b etw
58

re nt O
d i ffe Sc v 2

nt l y a n d
i fi ca a n c e
s ig n l e a r
No ctate c
La
Oxygen Delivery

DO2: kecepatan transpor oksigen dalam darah

arteri.
merupakan produk perkalian dari Cardiac Output dengan
Arterial Oxygen Content

DO2 = Q x CaO2

Cardiac Output = Q, dapat dibuat index terhadap “body

surface area”
Normal C.I. : 2.5 - 3.5 L/min-m2
Cao2 Oxygen Content

Oksigen dalam darah berada dalam bentuk berikatan

dengan hemoglobin atau terlarut dalam plasma

CaO2 = (1.34*x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)

jumlah O2 yg diikat oleh Hb Jumlah O2
yg larut dlm plasma
* pada keadaan 100 % tersaturasi, 1 g of Hb dapat mengikat 1.34 ml Oxygen !

Jadi, jika:
Hb = Hemoglobin (14 g/dl)
SaO2 = Arterial Saturation (98 % = 0.98)
PaO2 = Arterial PO2 (100 mmHg)
 Oxygen Content (2)

CaO 2 = (1.34 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)

CaO2 = (1.34 x 14 x 0.98) + (0.003 x 100)

CaO2 = 18.6 ml/dl (ml/dl = vol %; 18.6 vol %)

SOAL
35 yr old male s/p GSW to Chest

Pulse 126 BP 164 / 72 RR 26

Hb = 12
Hct = 36
ABG’s: pH 7.38 / PaO2 100 / PaCO2 32 / 96 % Sat

Berapa Oxygen Content pasien ini ?

Oxygen Content:
CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2)
CaO2 = 1.34 x 12 x 0.96 = 15.4 ml O2/100 dl blood
Oxygen Delivery (2)

DO2 = Q (L/min/m2) x CaO2 (L/min/m2)

DO2 = 3 x (1.34 x Hb x SaO2) x 10
DO2 = 3 x (1.34 x 14 x .98) x 10
DO2 = 551 ml/min

Normal Range (CO): 800 – 1000 ml/min

Normal Range (CI) : 520 - 720 ml/min/m2
(10 dL/L adalah kator koreksi, sebab CI dalam L/min/m2 sedangkan CaO 2 in ml/dl)
Oxygen Delivery (4)

35 yr old male s/p GSW to Chest

Pulse 126 BP 164 / 72 RR 26

H/H = 12/36
ABG’s: pH 7.38 / PaO2 100 / PaCO2 32 / 96 % Sat
CO = 4.8 (CI = 2.1)
Berapa Oxygen Delivery pasien ini?
Oxygen Delivery:
DO2 = Q x CaO2 x 10
DO2 = 2.1 x 15.4 x 10 = 324 ml O2/min/m2
 Oxygen consumption/uptake (1)

oxygen uptake merupakan langkah akhir dalam transport

oksigen dan merepresentasikan suplai oksigen untuk
metabolisme jaringan

The Fick Equation:

Oxygen Uptake adalah produk perkalian dari Cardiac
Output dan perbedaan antara Oxygen Content
arteri dengan vena:

VO2 = Q x [(CaO2 - CvO2)]

 Oxygen Uptake (3)

The Fick Equation:

VO2 = Q x (CaO2 - CvO2)

VO2 = Q x [(1.34 x Hb) x (SaO2 - SvO2) x 10]

VO2 = 3 x [ (1.34 x 14) x (.98 - .73) x 10 ]

VO2 = 3 x [ 46 ]
VO2 = 140 ml/min/m2

Normal VO2: 110 - 160 ml/min/m2

 Oxygen Uptake (4)

35 yr old male s/p GSW to Chest

Pulse 126 BP 164 / 72 RR 26

Hb/Hct = 12/36
ABG’s: pH 7.38 / PaO2 100 / PaCO2 32 / 96 % Sat
CO 4.8 (CI 2.1)
SvO2 56 %
Berapa Oxygen Uptake Pasien ini?

Oxygen Uptake:
VO2 = Q x (CaO2 - CvO2)
VO2 = Q x [(1.34 x Hb) x (SaO2 - SvO2) x 10]
VO2 = 2.1 x [16.06 x 0.4 x 10] = 134 ml O2/min/m2
Extraction Ratio (1)

adalah fraksi oksigen yang diambil oleh sel dari kapiler

(capillary bed)

O2ER: berasal dari rasio dari Oxygen Uptake terhadap

Oxygen Delivery

O2ER = VO2 / DO2 x 100

O2ER = 134 (n) / 324 (↓) x 100 Normal
Extraction
O2ER = 41 % (↑) 22 - 32 %
atau 1-SvO2 = if SvO2 59% --O2ER = 41%
Extraction Ratio (2)

Pertanyaan:

1. O2ER = 16 %, apa implikasinya ?

2. O2ER = 42 %, apa implikasinya ?

Mixed Venous Oxygen

Apakah Mixed Venous Oxygen Saturation

(SvO2), dan bagaimana mengukurnya?
SvO2

• Terminologi sederhana; adalah saturasi oksigen

dari darah yang kembali ke jantung kanan
• Hal ini merefleksikan, jumlah dari oksigen yang
ter”sisa” setelah digunakan oleh jaringan
(tissue).
SvO2: Dapat dihitung dengan rumus

Faktor2 penentu SvO2 dapat didefinisikan

berdasarkan persamaan modifikasi Fick:

SvO2 = SaO2 - (VO2/[CO x 1.38 x Hgb])

Jadi, SvO2 dipengaruhi oleh Saturasi

oksigen arteri, konsumsi oksigen sel,
curah jantung (cardiac output) dan
hemoglobin
…tapi, SvO2 tidak pernah di
hitung (kalkulasi) namun
diukur (measure)
Bagaimana mengukur SvO2?

• Oximetric Swan
– Two wavelength systems
– Three wavelength systems
• Pengukuran langsung:
– Sampel darah diambil dari PA cath distal, dan dianalisa dengan mesin
Analisa Gas Darah (AGD)
– Sampel darah diambil dari lumen distal kateter vena sentral (CVC) dan
dianalisa dengan mesin AGD
Berapa nilai normal SvO2 ?

Nilai normal adalah SvO2 berkisar antara

68% to 77%

Nilai kurang dari 50% = berbahaya

Nilai kurang dari 30% = menunjukkan adanya
metabolisme anaerob (oxygen debt)
Namun yang paling baik adalah mengikuti “trend”
sebagai respon dari terapi/resusitasi dibanding
hanya melihat satu nilai saja.
How to interpret
O2ER and SvO2
 •Hypoxemia Acute ↓ DO2
In Shock •Anemia •CO↓

O2ER ↑
Celular hypoxic sensing

Imbalance
Early compensatory response;
1. Sympathetic: ↑CO  ↑SV & ↑HR
DO2/VO2 
2. Brain stem: ↑PaO2O 2ER = 25%
tachypnea Anaerobic
3. Celluler: ↑O2ER = 50% Metabolism;
↑lactate
Lactate ↑
DO2 ↓ SvO2 ↓
If the compensatory
fail to compensate
SvO2 ↓ 50% O2 return
↓ 500
 Organ failure and
Septic Shock

O2 is available but
cells are unable to extract oxygen
Dysoxia

Cellular/Mitochondrial
O2ER = 10%
dysfunction

SvO2
DO2 n/↑ 90%

SvO2↑ 90% O2 return

900

• Increases in SvO2 combined with rising lactate levels indicate tissues are
unable to extract oxygen
• This can be seen in such things as septic shock, cyanide toxicity,
carbon monoxide, methemoglobin. Might also indicate hypothermia,
shunt, inotrope excess, etc.
 DO2/VO2 IMBALANCE  ANEROBIC
METABOLIM  PRODUCE LACTATE

1. Peningkatan kadar laktat darah mengindikasikan

terjadinya ketidak seimbangan antara oksigen delivery
dan oksigen konsumsi (shock) di tingkat selular,
menandakan sel melakukan metabolisme tanpa adanya
oksigen (metabolisme anaerob) yg menghasilkan laktat.
2. Penurunan kadar laktat darah menunjukkan keberhasilan
resusitasi
 Hypotension is a late marker
of hypoperfusion

1. Tekanan darah bukan merupakan indikator yg baik/akurat untuk

menilai penampilan sirkulasi dan perfusi jaringan, sebab
2. Tissue hypoperfusion dapat terjadi meski tekanan darah
normal
3. Kadar laktat darah dan saturasi vena cava (SvO 2) lebih akurat
mendeteksi adanya shock yg belum teratasi.

58
 Kesimpulan
1. SHOCK MERUPAKAN IMBALANCE DO2 dan VO2
2. PERLU UNTUK MELAKUKAN PENGUKURAN MAKRO
DAN MIKRO DYNAMIK
3. CARA EFEKTIF MENGATASI SHOCK ADALAH DENGAN
MENURUNKAN DEMAND OXYGEN DAN
MEMAKSIMALKAN DELIVERY
4. SOURCE CONTROL MERUPAKAN CARA DEFINITE
UNTUK MENGATASI SHOCK