Lịch sử pháp y

Ths. Nguyễn Văn Luân

Mục tiêu

1. LÞch sö cña Ph¸p y

2. Néi dung cña Ph¸p y
3. §èi t­îng cña Ph¸p y
sự liên quan giữa luật
pháp và y khoa đã có
Lịch sử rất lâu đời
Imhotep được coi là
chuyên gia pháp y đầu
tiên trên thế giới, là tễ
tướng, ông vừa là
người đứng đầu tòa án
và là quan ngự y của
vua Zozer ở Ai Cập.
Khoảng 3,000 trước
công nguyên.
 Tài liệu cổ nhất ghi chép về pháp y là
Luật của Hammurabi, vua thứ sáu của
Babylon, được ghi chép vào 1780 TCN .
 Luật này ghi chép chi tiết.
 Bộ luật Hammurabi là Bộ luật thành văn cổ
nhất trên thế giới, là một trong những thành
tựu có giá trị bậc nhất của lịch sử
văn minh cổ đại. Giá trị của Bộ luật này cho
đến nay vẫn tiếp tục được nhiều nhà khoa
học tập trung nghiên cứu, khai thác và kế
thừa. Bộ luật đã xây dựng rất công phu, điều
chỉnh và phản ánh một cách sinh động các
hoạt động kinh tế, chính trị, văn hoá xã hội
của vương quốc Babilon. Bộ luật không chỉ có
giá trị về nghiên cứu pháp lý mà còn là nguồn
cứ liệu lịch sử phong phú, quí giá để nghiên
cứu nền văn hoá Babilon - Lưỡng Hà cổ đại .
ở Ai Cập Cổ Đại
 Thực hành y khoa là môn học tuân thủ pháp
luật nghiêm ngặt.
 Phá thai sẽ bị xử phạt rất nặng.
 Người Ai Cập cổ đại rất kinh nghiệm trong
việc ướp xác.
 Cơ thể của vua và hoàng hậu được khám
phá ngày nay, được bảo quản trong tình
trạng tuyệt hảo.
Một ví dụ đầu tiên khi
khoa học được sử dụng
để điều tra tội phạm, khi
nhà khoa học vĩ đại của
Hy Lạp Archimedes (287-
212B.C.)
Tìm ra cách khám phá
lượng bạc dùng để trộn
trong vương miệng vàng
của nhà vua.
Hy Lạp Archimedes
(287-212B.C.)
Vua của Syracuse, Hieron II nghi ngờ về sự tinh khiết
của vàng trong vương miệng của ông ấy, và ra lệnh
cho nhà khoa học Archimedes tìm ra cách kiểm tra
mà không được hủy hoại vương miệng.
 Archimedes trong khi đang tắm đã
phát hiện vật nhúng trong nước sẽ
thay thế một lượng nước bằng thể
tích của vật.
 Ngày nay vẫn được gọi là “định

luật Archimedes”.
 Bằng cách áp dụng định luật này, ông đã tính
toán được bạc trộn lẫn trong vương miệng
và lượng vàng bị thợ kim hoàng lấy đi.
 Vì vậy trường hợp này được coi là khoa học
pháp y được áp dụng trong phát hiện tội
phạm.
Luật Manu của Ấn Độ cổ đại

Trong các triều vương quốc

cổ đại Ấn Độ, Luật Manu là
luật hoàn chỉnh nhất.
 các các kiến thức y khoa
cũng được áp dụng trong
các vấn đề liên quan đến
pháp luật.
 Lịch sử của trường hợp giải phẫu tử thi
đầu tiên.
 Vào thời La Mã Cổ Đại, ANTISTIUS thầy
thuốc La Mã, người khám nghiệm thi thể
Julius Caesar, sau khi bị ám sát vào năm 44
BC. Ông ghi nhận có 23 vết đâm trên cơ thể.
 Sau khi khám nghiệm tử thi, ANTISTIUS kết
luận chỉ có một vết duy nhất, vết thương ở
giữa xương sườn 1 và x. sườn 2 gây chết.
Ở Trung Quốc , bằng chứng
về ngành y khoa phục vụ
cho công việc của pháp luật
cũng được ghi nhận vào thế
kỷ 13 AD.
 Trongquyển
sách nhan đề
HSI YÜAN
LU “the washing
away of wrongs”

được đăng
tải năm 1248.
 Quyển sách này được dùng như cẩm nang
áp dụng các kiến thức y khoa vào các vấn
đề tội phạm và xét xử.
 Gìn giữ nhiều thành tựu y học Trung Quốc
thời sơ khai. Có nhiều hướng dẫn giá trị
trong giải phẫu tử thi.
 Ghi nhận nhiều loại vết thương và hung
khí khác nhau.
 Cách thức để phân biệt nạn nhân bị xiết cổ
hay ngạt nước.
Cũng nhấn mạnh việc
khám xét kỹ hiện
trường là hết sức cần
thiết.
Its basic attitude may be summed up in the

"Everything may
proverb:

depend on the
difference between two
hairs".
Thời gian sau, ở châu âu quyển sách
tương tự cũng ra đời.
 Vào năm 1507 hiến pháp hình sự ở Bamerg, ghi nhận
các trường hợp pháp y liên quan đến giết trẻ con và
hủy hoại thân thể.
 Một trong những chức năng chính của bác sĩ
là để quyết định liệu một bị cáo đã đủ sức
khỏe để chịu đựng cuộc tra tấn hay không!.
 Vào thế kỷ 18, Giovanni Battista Morgagni
(1682-1771) nhà giải phẫu học người Ý, tiến
hành giải phẫu tử thi và so sánh những thay
đổi thực thể ở các tạng với các triệu chứng
bệnh lý, trên cơ sở đó tìm ra nguyên nhân
gây chết.
 Vào 1761 (ở tuổi 80!), ông công bố công
trình nghiên cứu, giải phẫu tử thi 640 trường
hợp.
 Vì vậy ông được coi là cha đẻ của ngành giải
phẫu bệnh.
Thế kỷ 19, các nhà giải phẫu
bệnh pháp y bắt đầu sử dụng
hình ảnh và thuật ngữ mô tả sự
thay đổi của tử thi, và giảng
dạy cho sinh viên và đồng
nghiệp.
Ba nhà giải phẫu bệnh pháp y đi tiên
phong trong lãnh vực này:
 Mathieu Joseph Bonaventure Orfila
(1787-1853) sinh ra ở Minorca và
 Marie Guillaume Alphonse Devergie

(1798-1879) sinh ra ở Paris.

 Johann Ludwig Casper (1796-1864)

sinh ra ở Berlin,
Mathieu Joseph Bonaventure Orfila
(1787-1853)
Ông cho rằng: nếu nghi vấn
về mưu sát bằng độc chất,
nhà độc chất học pháp y
thường phải xét nghiệm các
mẫu tử thiết và thức ăn, để
định lượng và phân loại độc
chất.
vào thời của Orfila, chất đầu tiên
được chiết xuất là arsenic, nhưng
kết quả kết đáng tin cậy.
Orfila sáng tạo ra kỹ thuật mới và
kỹ thuật chiết xuất chất tồn, trong
luận án “Trait des poisons”, làm
tăng độ chính xác đáng kể.
 Vào 1840, Marie LaFarge cố đầu độc
chồng của bà ấy bằng arsenic. Một điều
khó giải thích, mặc dù arsenic đã dùng và
có trong thức ăn, nhưng không thể tìm
thấy trong tử thi.
 Orfila được tòa án trưng cầu điều tra. Ông

phát hiện phương pháp dùng để thử

arsenic, là Marsh Test , được thực hiện
không đúng, và thực tế arsenic có trong tử
thi, sau đó LaFarge bị kết tội.
Cha đẻ của độc chất học

 Là người đầu
tiên sử dụng
kính hiển vi xem
xét máu và tinh
dịch.
Vào năm 1835,
Devergie xuất bản
sách Médecine légale,
théorique et pratique,
(Legal medicine in
theory and practice).
 Johann Ludwig Casper
cho ra đời quyển sách
Forensic Dissection in
1850, and Practical
Manual of Forensic
Medicine in 1856.
 Dạ dày phân hủy,
1864
 Medical professor
Johann Ludwig
Casper's richly
colored lithographic
plates illustrate
specific postmortem
examinations, some
of them experiments
on cadavers.
Dấu dây
thắt, 1864
Đầu và tay
của người
chết đuối,
1864
 Ba quyển sách này mang lại một cuộc
cách mạng cho sự phát triển của pháp y
thế giới.
 những khám phá vĩ đại, cung cấp chi tiết
hàng ngàn trường hợp,qua việc giải phẫu
tử thi, quan sát kỷ lưỡng, mô tả chính xác
và chi tiết, kết hợp với xét nghiệm hóa học
và kính hiển vi.
Họ đã cống hiến cả cuộc
đời của họ cho sự nghiên
cứu và phát triển ngành
pháp y , nhưng họ cũng
phải gánh chịu sự ghét
bỏ của các đồng nghiệp.
 Hầu hết các ngành y khoa khác đều
xem bác sĩ pháp y như người không
mời mà đến, hay bươi móc tìm kiếm
sự thật, hoặc đại diện cho ngành
khoa học thứ cấp, bị làm hư hỏng
do tội phạm và cặn bã xã hội.
 Pháp y thế giới có những
bước tiến nhanh vào thế kỷ
19 và thế kỷ 20.
 Kỹthuật pháp y hiện đại
nhất được phát minh là kỹ
thuật DNA profiling
(DNA fingerprinting) hoàn
chỉnh vào năm 1985, do
giáo sư Alec
Jeffreys
của đại học Leicester.
 Kỹthuật này giúp cho các nhà khoa
học giải quyết được rất nhiều vấn
đề như tìm hung thủ, hiếp dâm, tìm
cha con, tử thi phân hủy…
Y ph¸p viÖt nam
 N¨m 1919 m«n Y ph¸p ®­îc gi¶ng daþ ë tr­êng §H
Y D­îc Hà Nội, kh«ng cã Bé m«n
 N¨m 1927 chÝnh quyÒn thuéc ®Þa Ph¸p cã ®Ò
¸n thµnh lËp ViÖn Y ph¸p trùc thuéc tr­êng §H Y
D­îc
 N¨m 1937, GS Vò C«ng Hße lµm luËn v¨n tèt
nghiÖp BS Y khoa víi ®Ò tµi “Tù tö ë ViÖt
nam”
 N¨m 1945 vµ 1954 GS Hße phô tr¸ch Labo Ký
sinh trïng Y ph¸p råi phô tr¸ch Bé m«n GPB – YP.
 Nh÷ng n¨m 1960 BS Tr­¬ng Cam Cèng – chñ
nhiÖm Bé m«n m« häc vµ gi¶ng d¹y Y ph¸p.
 Ngµy 24/7/1977 Tæ Y ph¸p thµnh lËp trong bé
m«n GPB.
 Ngµy 19/5/1983 thµnh lËp Bé m«n Y ph¸p.
 Ngµy 21/7/1988 Tæ chøc gi¸m ®Þnh Y ph¸p TW
ra ®êi.
 Ngµy 17/1/2001, ViÖn Y häc T­ ph¸p TW ®­îc
Thñ t­íng chÝnh phñ ký Q§ thµnh lËp.
 Phßng Y ph¸p Côc qu©n y thµnh lËp 14/5/1962.
 ViÖn Y ph¸p qu©n ®éi thµnh lËp 1988.
 Phßng Y ph¸p ViÖn KHHS thµnh lËp 1980.
HiÖn nay

 Bé y tÕ cã: ViÖn Y häc T­ph¸p TW.

 Bé Quèc phßng cã: ViÖn Y ph¸p qu©n ®éi.

 Bé C«ng an cã: Phßng Y ph¸p ViÖn KHHS.

Néi dung cña Y ph¸p

1. Y ph¸p h×nh sù:

lµ néi dung c¬ b¶n cña Y ph¸p
- Tö thi häc Y ph¸p
- ChÊn th­¬ng häc
- Th­¬ng tÝch do sóng ®¹n, vò khÝ næ
- Đéc häc Y ph¸p
- Y ph¸p t×nh dôc
- Y ph¸p ng¹t
- Di truyÒn häc Y ph¸p
2. Y ph¸p d©n sù
- Tai n¹n lao ®éng: båi th­êng, chuyÓn nghÒ

- Søc kháe tiÒn h«n nh©n

- X¸c ®Þnh phô hÖ

4. Nghiªn cøu khoa häc
- Nh÷ng bÕ t¾c cña thùc tiÔn gi¸m ®Þnh ®Æt ra

- Tæng kÕt thùc tiÔn

- øng dông KHKT

- ®iÒu tra c¬ b¶n

®èi t­îng cña y ph¸p

1. Ng­êi sèng
- Tæn h¹i søc kháe
- T©m thÇn
- HiÕp d©m
- Søc kháe chÊp hµnh ¸n, truy tè, ©n x¸
- TiÒn h«n nh©n
2. Tö thi
- ¸n m¹ng

- ®ét tö

- Tai n¹n

- Kh«ng râ tung tÝch

- ChÕt cã nghi vÊn

3. Tang vËt

- Sinh häc: L«ng, tãc, tinh dÞch, m¸u…

- Kh«ng sinh häc
C¸c lo¹i hung khÝ, vËt chøng
4. Tµi liÖu
- Hå s¬ ®· gi¸m ®Þnh (tö thi)

- Hå s¬ ch­a gi¸m ®Þnh (tö thi)

- Hå s¬ bÖnh ¸n (phÉu thuËt nhÇm, kh«ng chÕt ng­

êi)
Câu hỏi lượng giá

1. Hãy nêu và phân tích néi dung c¬ b¶n cña Y

ph¸p
2. Hãy nêu và phân tích đối tượng nghiên cứu
của pháp y
Cụ thể hoạt động chính của
pháp y là gì?

Ths. Nguyễn Văn Luân

Khoa học pháp y

The Search For

Hidden Truths
Giới thiệu với các bạn vài nét
thế giới của các nhà khoa học
pháp y
Đi tìm chứng cớ . . .
Vậy, các nhà khoa học
pháp y làm gì?
Nhà khoa học pháp y nghiên cứu và phân tích các chứng cứ,
các chứng cứ này được dùng trong xét xử trước tòa.
 Nhiều bị cáo bị kết luận có tội hay vô tội phải
dựa vào các bằng chứng do các nhà khoa học
pháp y cung cấp.
Các nhà khoa học pháp y được đào tạo
chuyên các lĩnh vực khác nhau

•Giải phẫu tử thi.

•Nghiên cứu về máu: sự hiện diện của thuốc, alcool,
hay độc chất.
•Thực hiện phân tích DNA dựa trên tóc và dịch cơ thể.

•Giám định các tài liệu để xác định giả mạo.

•Vân tay.
•Các loại súng, hung khí gây án.
•
Các nhà khoa học cần có những
đặc điểm gì để trở thành một
nhà pháp y giỏi?
Có định hướng và có óc tổ chức.
 Nguyên tắc và cẩn trọng.
Tin thông khoa học và toán học.
Có tinh thần trách nhiệm cao.
Có tính nhất quán.
Triển khai và áp dụng kỹ thuật cao.
Có tầm hoạt động rộng.
Có những mặt bất lợi trong
nghề này!
Một số trường hợp khủng khiếp và đau buồn

Số trường hợp khó kiểm soát khối lượng công việc

và thời gian.

Bạn phải hầu tòa

Đôi khi phải trả lời với báo chí.

Các phân chuyên ngành
của khoa học pháp y ?
 Bác sĩ giải phẫu bệnh pháp y

Một bác sĩ thực hiện

các cuộc giải phẫu tử
thi để xác định nguyên
nhân tử vong.
Bác sĩ tâm thần học pháp y
Đánh giá và điều trị
những bệnh nhân
trong hoàn cảnh có
liên quan đến pháp lý.
 Nhà nhân chủng học pháp y
Tìm và tái tạo xương để xác định giới tính,
tuổi, & nguyên nhân chết.
 Nhà tội phạm học
Phân tích, so sánh, nêu rõ, và diễn giải các
chứng cứ ở bối cảnh cụ thể của vụ án.
 Nhà côn trùng học pháp y
Sử dụng côn trùng có đặc tính phân hủy tử
thi để xác định thời gian chết.
Kỹ sư pháp y
Điều tra và ghi nhận các hiện trường.
Bác sĩ nha khoa pháp y
Giúp tìm tung tích nạn nhân thông qua các
răng của nạn nhân.
Nhà độc chất học pháp y
Phân tích cồn, thuốc, độc chất trong dịch
của cơ thể.
Hy vọng sẽ có bác sĩ
trẻ thích thú lĩnh vực
này
TỬ THI HỌC
(THANATOLOGY)
Ths. Nguyễn Văn Luân
MỤC TIÊU
1. Xác định bệnh nhân tử vong đúng tiêu
chuẩn y học.
2. Nhận thức rõ ràng và giải thích được cho
người dân về khái niệm chết não.
3. Nắm vững dấu hiệu biến đổi tử thi sớm.
4. Hiểu rõ ý nghĩa việc ứng dụng các biến đổi
tử thi để ước lượng thời gian tử vong.
5. Nắm vững các hình thái chết y pháp để xử
lý về mặt pháp luật.
1. KHÁI NIỆM VỀ SỰ CHẾT
Định nghĩa: Sự chết là hiện tượng ngừng
hoạt động không hồi phục của hệ thống
thần kinh, bộ máy hô hấp, và bộ máy tuần
hoàn.
Định nghĩa chết

Sự ngừng vĩnh viễn hoạt động chức năng của hệ

tim mạch.
Ngày nay, hô hấp có duy trì chức năng bằng các
phương tiện. Nên yếu tố này không còn giá trị nữa.
Ngay nay vấn đề chết não:
– vẫn là vấn đề pháp lý.
- duy trì cuộc sống bằng máy có thể cho phép thu giữ
các cơ quan được hiến.
Các mô này phải được ưu tiên.
Xác nhận phải được gia đình đồng ý và ký
vào giấy cam đoan.
Hiến tặng phủ tạng có thể có nhiều cân nhắc
về văn hóa và đạo đức.
 Về mặt sinh học

Ranh giới giữa sự sống và không sống không hoàn

toàn rõ rệt, mà điển hình nhất cho hiện tượng này là
đời sống của virus. Còn trên một cơ thể sinh học nói
chung, luôn luôn có sự suy thoái, già và chết đi của
các tế bào, của hồng cầu, của một bộ phận mô - cơ
quan bị cắt bỏ, bị hoại tử.
Chính những cái chết bộ phận ấy đã giữ gìn
cho sự sống của cả cơ thể. Ngược lại, khi
một cơ thể được chính thức báo tử lại vẫn
còn rất nhiều cơ quan, mô, tạng, tế bào vẫn
duy trì sự sống của riêng nó trong một thời
gian. Đây chính là sự yếu tố quyết định nhất
cho thành tựu về hiến, bảo quản và ghép
mô tạng của y học hiện đại.
 Về mặt xã hội
 Sự chết của một con người liên quan chặt chẽ đến nhiều lĩnh
vực quan trọng như luật pháp, đạo đức, triết học, văn hóa, tôn
giáo… nghĩa là hầu hết những vấn đề về nhân Việt Nam và xã
hội của một cá nhân người chết đối với gia đình và cộng đồng.
 Vì vậy, nghiên cứu về sự chết và quan niệm của thầy thuốc về
tử vong phải được nhìn nhận ở góc độ toàn diện, nhân đạo và
khoa học nhất (cả khoa học tự nhiên và khoa học xã hội).
Lương tâm, trách nhiệm và y đức đòi hỏi người thầy thuốc
cảm thông với người bậnh tử vong và tôn trọng thi thể của họ
trong khi thực hiện nhiệm vụ của mình.
 QUÁ TRÌNH CHẾT
Sự chết xảy ra không phải chỉ trong một thời điểm mà là một
quá trình.
Có bắt đầu, phát sinh và kết thúc.
Lần lượt là: hấp hối, chết lâm sàng và chết sinh học. Nhưng 3
giai đoạn này cũng không có ranh giới rõ ràng, cứng nhắc. Thời
gian của từng giai đoạn và của cả quá trình chết diễn ra dài ngắn
khác nhau tuy thuộc vào nguyên nhân tử vong khác nhau.
Tìm hiểu quá trình này, người thầy thuốc sẽ xử lý đúng đắn trong
việc cấp cứu, hồi sức bệnh nhân cũng như thực hiện đúng chức
năng khi xác nhận tử vong, đặc biệt trong xác định chết não
phục vụ cho việc hiến, ghép mô tạng.
Quá trình chết theo quan niệm kinh điển

1. Giai đoạn hấp hối

2. Giai đoạn chết lâm sàng
3. Giai đoạn chết sinh học
1. Giai đoạn hấp hối
 Các chức năng sống của cơ thể rơi vào tình trạng
suy thoái, rối loạn. Trung khu thần kinh bị ức chế
sâu, ý thức mơ hồ hoặc mất hẳn, các phản xạ thần
kinh mất. Tim đập chậm lại, rời rạc, huyết áp tụt. Hô
hấp bị rối loạn, thở yếu, có cơn ngừng thở.
 Giai đoạn hấp hối dài ngắn phục thuộc vào thể trạng
và nguyên nhân tử vong, thậm chí không có hấp hối
như trong những cái chết do tổn thương sọ não, tổn
thương tim, nhiễm độc HCN.
2. Giai đoạn chết lâm sàng

 Dấu hiệu bắt đầu giai đoạn này là ngừng thở, ngừng tim.
 Tiếp đó giãn hết đồng tử, mất hoàn toàn các phản xạ.
Trong điều kiện như vậy, do ngừng tuần hoàn và hô hấp, các
tế bào thần kinh và mô não bị mất oxy nuôi dưỡng. Đây là thời
điểm cựu kỳ hệ trọng quyết định khả năng hồi sinh hay không.
Thông thường, khả năng chịu thiếu oxy của não từ 5 đến 7
phút. Trong thời hạn đó nếu phục hồi được tuần hoàn hô hấp,
có khả năng cơ thể được hồi sinh. Nếu quá thời hạn đó, việc
hồi sức để tuàn hoàn và hô hấp phục hồi chỉ mang lại đời sống
thực vật, hoàn toàn không thể hồi sinh. Điều này có ý nghĩa
quan trọng sống còn trong cấp cứu hồi sức tích cực và trong
việc xác nhận chết não.
3. Giai đoạn chết sinh học
 Đây là giai đoạn chết thực thể của mô - tế bào:
Quá trình trao đổi chất của cơ thể ngừng lại. Bắt
đầu xuất hiện sự thoái hóa, hoại tử không còn khả
năng hồi phục. Do sự biệt hóa của mô - tế bào,
khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau, nên
thời hạn chết sinh học của mô - tế bào dài ngắn
khác nhau.
 Trong y pháp học, giai đoạn này có ý nghĩa quan
trọng vì sự biến đổi sau chết bắt đầu hình thành và
diễn biến thành những dấu hiệu đặc trưng giúp
cho việc chẩn đoán thời gian chết.
Chết giả
Thường gặp trong các trường hợp sau:
- Điện giật, ngạt cơ học, ngạt nước.
- Nhiễm độc: Thuốc ngủ, thuốc mê, oxyt carbon (CO), đặc biệt ở
nước ta là bị rắn cắn.
- Mất máu, mất nước cấp tính số lượng lớn.
- Chết giả ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ do hệ thần kinh chưa hoàn thiện.
Để loại bỏ sự nhầm lẫn của chết giả, từ xa xưa đã có những
nghiệm pháp để chẩn đoán tử vong đơn giản như đặt gương
trước mũi bệnh nhân, rạch động mạch quay,… Hiện nay, có thể
ghi điện tim, điện não để xác định chính xác sự chết, loại trừ
chết giả.
3. CHẾT NÃO

Đặt vấn đề
Với sự phát triển toàn diện trong nhận thức
xã hội, đồng thời với những thành tựu vượt
bậc của y học, quan điểm về sự chết đã có
những thay đổi theo hướng tích cực và khoa
học. Đã đưa ra khái niệm “ chết não”.
1. Phương tiện hồi sức, điều trị tích cực phát triển có
thể duy trì lâu dài sự sống thực vật nhưng sự lạm
dụng phương tiện gây kéo dài nỗi đau đớn, lo lắng
bất ổn một cách vô vọng cho người bệnh và gia
đình.
2. Gây lãng phí về tài lực y tế mà lẽ ra có thể dành
cho những bệnh nhân còn khả năng cứu chữa.
3. Sự phát triển của kỹ thuật bảo quản mô ( ngân
hàng mô) và phẫu thuật ghép mô - tạng đặt ra
những nhu cầu ngày càng cao với người chết hiến
mô tạng.
4. Đòi hỏi sự thay đổi về quan niệm, nhận thức một
cách đồng bộ trong xã hội (về pháp luật, đạo đức,
y đức, tôn giáo…).
3.2. Sự phát triển của quan niệm chết não

Năm 1959, tại Lyon - Pháp lần đầu tiên dùng thuật
ngữ “chết hệ thống thần kinh”, sau đó Mollaret và
Goulon dùng thuật ngữ “hôn mê quá thời hạn”
(Coma Depasse).
Năm 1966, Hội nghị chuyên đề Ciba - London đưa ra
tiêu chuẩn đầu tiên về chết não.
- Giãn hết 2 đồng tử.
- Mất hết phản xạ tự nhiên.

- Hoàn toàn không tự thở sau khi bỏ máy thở 5

phút.
- Hạ huyết áp, phải tăng thuốc co mạch.
- Điện não phẳng.
Những tiêu chuẩn này được dùng để chẩn
đoán chết não trong chấn thương sọ não và
phục vụ cho việc ghép tim ca đầu tiên vào
năm 1967.
Năm 1968, tuyên bố Sydney của Hội nghị Y
học thế giới lần thứ 22 đã đưa ra quan điểm
đầy đủ về quan niệm tử vong.
Cũng trong năm 1968, có tiêu chuẩn Harvard
về chết não:
- Mất khả năng cảm thụ và đáp ứng.
- Không cử động ( theo dõi trong 1 tiếng)
- Ngừng thở (bỏ máy thở 3 phút)
- Không còn phản xạ.
- Điện não phẳng. Không thay đổi sau 24 giờ.
 Ở Việt Nam, sau những thành công trong kỹ
thuật ghép thận, ghép gan với người cho là
người sống, Bộ Y tế đã soạn thảo và đệ
trình Ủy ban thường vụ Quốc hội Pháp lệnh
về hiến, bảo quản, ghép mô tạng và mổ tử
thi. Đây là những cái mốc quan trọng trong
tiến bộ về y học và luật pháp, về phẫu thuật
ghép cũng như về y học tư pháp.
Thay đổi sau chết

Khi sự sống chấm dứt, quá trình trao đổi chất và cơ thể điều
hòa trạng thái cân bằng động sinh học ngừng lại, các thành
phần sinh hóa, enzym, hóa học,… nội sinh của cơ thể mất điều
khiển bắt đầu đi vào những chu trình phản ứng phân hủy tự
phát (Autolyse). Thêm vào đó, các loại vi khuẩn, virus, ký sinh
trùng trong ống tiêu hóa bắt đầu phát triển nhanh chóng.
Yếu tố tiếp theo là tác động của môi trường bên ngoài như thời
tiết, nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng, sự tân công của côn trùng,
động vật các loại… và tấn công vào cơ thể đã chết không còn
bất cứ sự đề kháng nào.
4. BIẾN ĐỔI CỦA TỬ THI

- Những biến đổi tử thi sớm.

- Những biến đổi tử thi muộn.
4.1. Những biến đổi tử thi sớm

1. Mất trương lực cơ

2. Giảm thân nhiệt
3. Mất nước
4. Vết hoen tử thi
5. Cứng tử thi
1. Mất trương lực cơ
Da mất tính đàn hồi, cơ mất trương lực. Đây là hiện tượng diễn ra
sớm nhất. Ngay trước khi chết hoặc đồng thời với lúc chết. Đôi
khi, trong trường hợp cái chết xảy ra đột ngột, rất nhanh, không
xảy ra biểu hiện này.
Các dấu hiệu quan sát được có thể thấy: đồng tử giãn hết, mắt
khép hờ, miệng hơi há, bộ mặt giãn các nếp nhăn, nhìn vô cảm,
các chi hơi co ở tư thế tự nhiên, các cơ thắt giãn ra gây thoát tinh
dịch, thoát phân và nước tiểu.
Do mất trương lực cơ, nếu có vật đè ép vào cơ thể, tại vị trí đó sẽ
để lại một dấu ấn có hình dạng của vật đó trong thời gian tương
đối lâu giúp cho người khám nghiệm có thể nhận định về dâu vết.
2. Giảm thân nhiệt
Nhiệt độ của cơ thể hạ tùy thuộc vào bản thân cá thể tử thi và yếu
tố bên ngoài.
a. Yếu tố của tử thi:
- Thể tạng chung của cơ thể: béo, gầy, suy kiệt, nhiễm trùng, độ
tuổi, tình trạng dinh dưỡng.
- Sự can thiệp của ngoại khoa, các thủ thuật, việc sử dụng các loại
thuốc.
- Một số bệnh lý đặc biệt ví dụ nhiễm trùng uốn ván.
- Tình trạng quần áo, đồ vải che bọc cơ thể.
Việc bảo quản tử thi:
b. Yếu tố bên ngoài:

- Thời tiết, vi khí hậu của môi trường xung quanh đặc
biệt lưu ý đến nhiệt độ, ánh sáng, độ ẩm, độ thông
thoáng (lưu thông không khí, gió).
- Điều kiện của hiện trường: trong phòng kín, ngoài
hiện trường rộng, phức tạp, môi trường nước…
trong túi nylon kín hay bảo quản trong nhà lạnh, tủ
lạnh.
3. Mất nước

Nước và dịch trong các mô sẽ bay hơi làm tử thi bị mất nước dẫn đến việc
giảm trọng lượng của cả thể, trung bình khoản 1 kg/ngày hoặc 10 -
18g/1kg cân nặng/ngày.
Hiện tượng mất nước có 2 dấu hiệu đáng quan tâm:
1. Mờ đục giác mạc - xẹp nhãn cầu
Chỉ sau vài giờ giác mạc mất độ bóng, nếu mắt mở hé, giác mạc mờ
đục kiểu như cùi nhãn. Nhãn cầu xẹp do nhãn áp giảm dần, sau 7 -8
tiếng không đo được nhãn áp nữa.
2. Dấu hiệu “da giấy”
Sự bay hơi nước ở những vùng da mỏng, không có lớp sừng, hoặc
những nơi bị chấn thương dạng đè ép, chà xát làm lớp da bị khô, dài,
cứng chắc như giấy bìa, thường có mầu sẫm gọi là “Da giấy”.
4. Vết hoen tử thi

Định nghĩa:
Là hiện tượng ứ máu tĩnh mạch tại những
vùng trũng trên cơ thể, tiếp theo có hiện
tượng thoát mạch, tan máu rồi thẩm thấu vào
các mô xung quanh tạo nên những vết
những mảng màu đặc biệt.
Màu sắc:

 Hoen tử thi bắt đàu có màu hồng nhạt hay tím nhạt, sau chuyển
màu tím sẫm, màu xanh lục rồi mất dần đi khi quá trình hư thối
bắt đầu.
 Màu sắc của vết hoen thực chất là màu của sắc tố máu, sau
chuyển màu thay đổi màu sắc khác nhau tùy điều kiện cụ thể. Ở
tử thi được bảo quản lạnh hoặc xác chết ở nơi có băng tuyết, vết
hoen có màu đỏ sẫm. Tử vong do nhiễm độc oxyt carbon (CO)
hoặc HCN vết hoen có màu đỏ “cánh sen”.
 Vết hoen rất nhạt màu hoặc không hình thành trong trường hợp
chảy máu ngoài với số lượng lớn, hầu như không còn máu đọng
đủ để tạo vết hoen.
 Cần phân biệt vết hoen tử thi với những mảng sắc
tố bất thường có trước trên da nạn nhân ví dụ
những đám u máu phẳng, vết bớt.
 Đặc biệt phải chẩn đoán phân biệt giữa hoen tử thi
và vết bầm tụ máu do chấn thương. Cần rạch qua
vết màu đỏ, rửa nước, lau sạch. Nếu vết máu đó
mất đi, hoặc máu trong tĩnh mạch chảy ra và trôi đi
đó là vết hoen tử thi. Nếu thấy đám chảy máu tụ
máu dưới da, mô dưới da lau rửa không sạch đó
là chấn thương bầm tụ máu.
Diễn biến hoen tử thi xảy ra 3 thời kỳ:
 Thời kỳ lắng động máu
 Thời kỳ thoát mạch
 Thời kỳ thẩm thấu
Thời kỳ lắng động máu:
 Khoảng 1 - 2 tiếng đến 12 tiếng sau chết. Một số nguyên nhân chết gây
chết đột ngột, hoen tử thi xuất hiện sớm sau 30 phút.
 Trong vòng 6 tiếng đầu sau chết, nếu thay đổi vị trí tư thế tử thi thì các
vết hoen đã hình thành dần dần mất đi. Trong khi đó, ở những vị trí
thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện vết hoen tử thi được gọi là sự chuyển
dịch hoen tử thi.
 Ngoài 6 tiếng sau khi chết, nêu có thay đổi tư thế tư thi, những vết hoen
đã hình thành không mất đi trong khi ở những vị trí thấp trũng mới sẽ
lại xuất hiện những vết hoen tử thi mới được gọi là hoen tử thi thứ
phát.
 Đây là thời kỳ máu đọng vẫn còn nằm trong lòng mạch nên khi ấn ngọn
tay vào vết hoen, màu sắc chỗ đó bị nhạt trắng đi do máu đọng bị áp
lực đè vào đã di chuyển theo mạch máu đi chỗ khác. Nếu rạch dao qua
sẽ thấy máu trong lòng mạch chảy ra liên tục và rửa sạch dễ dàng.
Thời kỳ thoát mạch:
 Bắt đầu từ 12 tiếng sau chết, đôi khi bắt đầu sớm hơn (khoảng 8
- 10 tiếng).
 Từ thời điểm này có sự thoát mạch của hồng cầu và huyết
tương ra các mô xung quanh đồng thời với hiện tượng dịch của
mô xung quanh ngấm vào lòng mạch.
 Đó là nguyên nhân làm cố định vị trí vết hoen và rất khó xuất
hiện hoen tử thi thứ phát khi thay đổi tư thế tử thi. Dấu hiệu ấn
ngón tay cũng không rõ ràng, chỉ thấy vết hoen hơi nhạt màu.
Nếu rạch qua sẽ thấy máu chỉ còn chảy nhỏ giọt.
Thời kỳ thẩm thấu:

 Ngoài 18 tiếng sau chết. Các mô xung quanh

bị máu thấm vào kèm theo hồng cầu bắt đầu
phân hủy (tan máu). Vết hoen tử thi hoàn
toàn cố định. Ấn ngón tay vào vết hoen hoàn
toàn không mất máu. Cắt qua vết hoen
không còn máu trong lòng mạch còn mô
xung quanh ngấm máu màu tím.
Vị trí của hoen tử thi

 Hoen tử thi luôn luôn khu trú ở những vùng thấp trũng của cơ
thể. Thông thường ở tư thế nằm ngửa, hoen xuất hiện ở vùng
sau cổ, lưng , mặt sau tay chân trừ vùng bả vai, mông, mặt sau
của 1/3 trên cẳng chân là những nơi cơ thể bị tỳ ép vào giường.
 Đặc biệt ở tư thế chết treo cổ hoàn toàn, hoen tử thi tập trung ở
phần ngọn chi: bàn ngón tay, cẳng tay, vùng bụng dưới và vùng
cẳng bàn chân. Trong trường hợp điển hình, đây là một trong
những dấu vết tin cậy giúp cho chẩn đoán xác định chết treo cổ.
5. Cứng tử thi
Trong quá trình tử vong, xuất hiện trạng thái co cứng
các cơ và các khớp bị cố định được gọi là cứng tử thi.
sự liên quan đến hiện tượng mất dần glucosite
(adenzine triphosphoric) ATP trong cơ. Trong cơ thể
sống, mô sử dụng năng lượng của ATP để duy trì
tính co giãn đàn hồi. Khi cơ thể thiếu oxy, ATP liên
tục bị phân giải không còn khả năng phản ứng thuận
nghịch giữa protein cơ động và protein vòng dẫn đến
tế bào cơ rơi vào trạng thái cố định do kết dính của 2
protein này gây nên hiện tượng co cứng cơ.
 Một lý thuyết khác liên quan đến hiện tượng
thiếu oxy tạo nên sự ứ đọng của acide lactic
trong cơ thể. Chính acide này phản ứng làm
đông vón protein của tế bào gây nên sự co
cứng. Cơ chế này tương tự như hiện tượng
“chuột rút” ở người sống khi hoạt động mạnh
về cơ bắp trong trạng thái chưa kịp bù oxy
hay gặp trong hoạt động thể thao.
Đặc tính thời điểm của cứng tử thi

Trung bình, cứng tử thi hình thành trong khoảng 1 đến 3 tiếng
sau chết, sớm nhất khoảng 10 phút và muộn nhất khoảng 7 - 8
giờ. Thời hạn này tùy thuộc vào nguyên nhân gây tử vong, thể
trạng của người bệnh và yếu tố bên ngoài. Những thanh niên
tầm vóc cường tráng, đang khỏe mạnh đột nhiên bị chết sẽ
cứng nhanh và cường độ cứng cao. Những người già, người da
bọc xương hay nằm bệnh lâu ngày sẽ lâu cứng và ít cứng. Nhiệt
độ bên ngoài cao sẽ gây cứng nhanh và hết cứng nhanh. Nhiệt
độ thấp dưới 100C làm chậm cứng và kéo dài đến 10 - 12 ngày
ví như trường hợp bảo quản tử thi trong tủ lạnh.
 Thứ tự hình thành cứng gồm 2 loại cứng từ phía
trên xuống và cứng từ dưới lên. Loại thứ nhất bắt
đầu cứng từ các cơ hàm mặt lan dần xuống phía
dưới cơ thể. Loại thứ hai bắt đầu cứng từ chi dưới
rồi lan ngược lên trên.
 Ở các khớp lớn sau 4 đến 6 tiếng đã cứng, sau
24 tiếng là cứng nhất.
 Từ 4 đến 6 tiếng nếu phá cứng nhưng sau đó
cứng tử thi xuất hiện trở lại những độ cứng yếu hơn
trước. Sau 6 đến 8 tiếng, nếu phá cứng sẽ không
còn cứng trở lại.
Ý nghĩa y pháp học của cứng tử thi

1. Căn cứ vào thứ tự xuất hiện, sự phát sinh phát triển, thời
điểm và mức độ co cứng có thể phán đoán được nguyên nhân
và thời điểm tử vong.
2. Ở một mức độ nhất định, cứng tử thi có thể giữ lại tư thế, vị
trí của nạn nhân giúp ta phán đoán được hoàn cảnh xảy ra sự
việc. Hiện tượng này được giải thích do bị tổn thương đột ngột
của hệ thần kinh trung ương đặc biệt là tổn thương não trung
gian tương tự như triệu chứng “cứng mất não” trong lâm sàng.
3. Hiện tượng này cũng được lý giải bằng trạng thái kích động,
hốt hoảng, hưng phấn hay vận động quá mức đều có thể là
nguyên nhân quan trọng gây ra cái chết co cứng lập tức.
 co cứng tử thi

Cơ thể ấm 0 co cứng < 3 giờ sau chết

Cơ thể ấm co cứng 3-8 giờ
Cơ thể lạnh co cứng 8-36 giờ
Cơ thể lạnh 0 co cứng > 36 giờ
Các biến đổi của mô - tạng, máu và nội mô

Với những tiến bộ về sinh hóa, huyết học, mô

bệnh học hiện đại, y pháp ngày nay đã
nghiên cứu sâu hơn biến đổi sớm sau chết
của các tạng, mô, máu và dịch nội môi.
6. Sự tự hủy (autolyse)
 Do tác động của các enzym dẫn đến quá trình tự hủy.
 Yếu tố thứ hai là tác động của dịch nội môi sẽ thủy phân
các protein, các acide béo và các polysaccharid.
 Yếu tố thứ ba là các dịch tiêu hóa của dạ dày, tụy vốn
được trung hòa khi còn sống nay đã bị mất cân bằng do mất đi
lớp bảo vệ của niêm mạc dẫn đến sự tự tiêu của ống tiêu hóa.
 Máu là một trong các mô tụ tiêu đầu tiên. Quan sát trên vi
thể thấy hình ảnh mắt lưới đa diện với các hồng cầu bị thoái
hóa, sau đó trở thành một đám đồng nhất màu hồng chứa cặn
dạng hạt.
Sự tự hủy (tt)

 Thượng thận cũng tự hủy nhanh sau chết;

vùng lưới của lớp vỏ hóa nước tạo thành ranh giới
màu hồng giữa vùng vỏ và vùng tủy. Sau đó,
tuyến bị mủn nát thành một khối nhão màu nâu -
đỏ dễ nhầm với chảy máu thượng thận.
 Tuyến tụy nằm sau phúc mạc, ở vị trí trũng
nhất nên ứ đọng nhiều thúc đẩy quá trình tự hủy
sớm.
 Các tạng khác nhìn chung đều sưng phù, đục
màu mất độ bóng của thanh dịch và mật độ trở
nên mềm, nhão.
 Đặc biệt có hình ảnh thủng dạ dày, khác so với
thủng dạ dày ở người sống, thủng dạ vỡ dạ dày
sau chết thường ở vị trí bờ cong lớn và thành sau.
Thành dạ dày có hình ảnh giãn mỏng, mủn nát,
đồng nhất và có màu nâu bẩn. Vết thủng rất rộng
và có bờ phẳng không có bờ gọn, dày như ở vết
loét thủng dạ dày ở người sống. Để chẩn đoán
phân biệt cần nhớ rằng: thủng dạ dày sau chết
hoàn toàn không gây viêm phúc mạc hay phản
ứng bịt lấp lỗ thủng của mạc treo như thủng dạ
dày lúc sống.
Tác động của vi khuẩn, ký sinh trùng

 Vi khuẩn, ký sinh trùng vẫn sống trong cơ thể,

khi tử vong, những vi sinh vật này có điều kiện môi
trường thuận lợi để phát triển.
 Các vi khuẩn đường tiêu hóa sinh sản đột biến
thúc đẩy quá trình tự hủy cơ thể. Các loại ký sinh
trùng như giun có thể di chuyển ngược lên dạ dày,
thực quản hay thậm chí đục thủng ruột chui ra ngoài
ổ bụng.
Những biến đổi tử thi muộn

1. Tử thi rữa nát

1. Tử thi rữa nát:

 Sớm nhất là 24h sau chết, trung bình 2.3 ngày, tiếp theo những
biến đổi ở giai đoạn sớm, tử thi bắt đầu rữa nát do quá trình
phân giải protein phối hợp với tác dụng của vi khuẩn. Hiện tượng
rữa nát tử thi bao gồm nhiều hiện tượng kể sau:
 Mùi tử thi: chủ yếu do khí sulfurhyro (H2S) và amoniac (HNO3)
gây nên mùi thối đặc trưng của tử thi.
 Màu xanh lục: H2S kết hợp với huyết sắc tố của máu tạo thành
huyết sắc tố lưu hóa có màu xanh đặc biệt: xanh lục. Khởi đầu
có mảng xanh lục ở vùng hố chậu phải (vùng ruột thừa, manh
tràng) sau đó ra khắp bụng rồi toàn thân.
Bọt khí và nốt phỏng nước: khí phát triển
trong quá trình rữa nát ngấm vào mô da tạo
thành những nốt phỏng nước và hốc nhỏ
chứa khí. Bọt khí còn thấy trong các tĩnh
mạch đẩy máu di động, khi ấn vào sự di
động của bọt khí và máu càng rõ. dễ nhìn
thấy ở mạch máu màng mềm của não hoặc
ở các tĩnh mạch mạc treo ruột.
 Bọt xốp của tạng: khí thối rữa sinh ra trong các tạng đặc như gan, thận
thành những bọt xốp, rỗng giống như bọt biển.
 Mạng tĩnh mạch hình cành cây: các tĩnh mạch dưới da vừa bị ứ máu
vừa bị khí thối rữa trong cơ thể đẩy căng ra, tạo nên hình ảnh kiểu cành
cây màu xanh lục.
 Tử thi trương to: mặt phình to, tròn mất góc cạnh, nhãn cầu lồi ra, hai
môi trương to vều ra, lưỡi đầy bị đẩy ra ngoài. Bụng truơng to, da, mô
dưới da và cơ đều trương to lên làm thể tích của tử thi to hẳn tầm vóc
lúc còn sống, dễ gây nhầm lẫn khi nhận diện nạn nhân.
 Trào dịch, chất chứa ra mũi: thường thấy dịch màu đỏ sẫm, bẩn hoặc
máu lẫn dịch trào ra 2 lỗ mũi và miệng. Có thể trào cả chất chứa dạ
dày.
 Hậu môn, cơ quan sinh dục: thoát phân ra ngoài, sa trực tràng ra ngoài.
Âm đạo và tử cung sa xuống lộ ra ngoài. Nếu tử cung có thai có thể bị
đẩy ra ngoài. Ở nam giới, bìu căng mọng mất các nếp nhăn của da bìu.
 Mức độ rữa nát của các mô - tạng

 Những mô tạng chứa ít dịch, ít nước, kết

cấu nhiều mô liên kết có mật độ dầy, chắc. ví
dụ: lông, tóc,xương sụn,hệ dây chằng, các
mạch máu lớn … là những mô rữa nát muộn.
 Ngay trong một tạng, nhu mô, biểu mô
rữa nát sớm, còn mô kẽ, thanh mạc, mô xơ
rữa nát muộn. Rữa nát sớm là mô não, thận,
gan, mô cơ, mô mỡ.
Các yếu tố tác động

1. Nguyên nhân chết:

Rữa nát nhanh: các trường hợp tử vong
nhanh như chết ngạt, những trường hợp phù
toàn thân, tràn dịch nhiều màng, cổ trướng,
những trường hợp nhiễm trùng máu, nhiễm
độc, có những ổ áp xe.
Rữa nát chậm: mất máu, mất nước nhiều hay
những trường hợp sử dụng lâu dài và nhiều
loại thuốc kháng sinh.
2. Yếu tố cá thể của người chết:
Người béo rữa nát nhanh hơn người gầy. Trẻ em
rữa nát nhanh hơn người lớn. Người già cao tuổi
“vóc hạc”, “chết già” rất chậm bị rữa nát.
3. Yếu tố môi trường:
Nhiệt độ cao, độ ẩm cao, thông gió thuận lợi cho
quá trình phân hủy rữa nát.
Một số loại tử thi biến đổi đặc biệt

1. Xác khô, xác chết (mummy):

Xác khô đét, dai chắc, thể tích nhỏ lại trọng lượng chỉ còn khoảng 70%. Da
có màu vàng xạm hay nâu nhạt, mất tích đàn hồi. Nội tạng nhỏ lại, sẫm màu,
phân biệt được sự khác nhau giữa các mô.
2. Xác bị sáp mỡ:
Do hiện tượng xà phòng hóa các mô mỡ trong môi trường ẩm vì thiếu oxy
hoặc ngâm lâu trong nước tù đọng thiếu oxy. Lớp sáp mỡ màu vàng do mô
mỡ bị xà phòng hóa bọc toàn bộ hoặc một phần tử thi bảo tồn các mô tạng
không bị rữa nát, thậm chí còn nhận biết được những dấu vết thương tích
trước chết.
3. Xác đông lạnh:
Xác bị vùi trong băng tuyết ở những vùng địa cực hay núi cao có băng tuyết
quanh năm sẽ bị đông cứng giữ nguyên hình dáng và cả các dấu vết tổn
thương.
Biến đổi không tự nhiên
1. Sự phá hoại của động vật
Dòi bọ “ăn” tử thi: trong vòng vài tuần lễ, dòi bọ có
thể ăn hét phần mềm chỉ cò trơ lại bộ xương.
Nghiên cứu vòng đời của các loài côn trùng sinh
ra dòi có thể tính được thời gian chết.
Các loại động vật ăn tử thi: Từ kiến, chuột, quạ,
chim kền, diều hâu, chó, chó sói, đến lợn rừng, hổ
báo…Tất cả đều có thể phá hủy từng phần hoặc
toàn bộ cơ thể. Biết được điều này để chuẩn đoán
phân biệt với thương tích gây chết của nạn nhân.
 Thời gian chết
Côn trùng học
2. Tác động của con người
1. Do quá trình cấp cứu, di chuyển:
Xoa bóp tim ngoài lồng ngực có thể gây gẫy
xương ức, gẫy xương sườn, chảy máu khoang
màng phổi. Dấu hiệu trào ngược thức ăn vào
đường thở khi di chuyển cần phải được chẩn đoán
phân biệt với chết ngạt do dị vật.
2. Do thoa tác mổ tử thi sai:
Những động tác không khéo léo có thể gây thủng
do dao kéo, gây rách, chảy máu khi lôi kéo các
tạng, do phẫu tích trực tiếp vào vết thương v.v…
đều gây ra những nhầm lẫn, đặc biệt trong những
trường hợp khám nghiệm lại.
NHẬN ĐỊNH THỜI GIAN CHẾT
Một trong những mục tiêu quan trọng của việc nghiên cứu sự
chết là tìm ra sự liên quan giữa những biến đổi của tử thi với
thời gian chết. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong quá trình
điều tra một cái chết không tự nhiên.
Khi thời gian chết không rõ ràng, cơ quan trưng cầu khám
nghiệm tử thi bao giờ cũng đặt ra yêu cầu cho bác sĩ khám
nghiệm xác định thời gian chết của nạn nhân. Thực chất đây là
một suy đoán, ước lượng tùy thuộc vào điều kiện khám
nghiệm và điều kiện trang thiết bị cho phép.
Việc nhận định đòi hỏi người khám nghiệm quan tâm phát hiện
đánh giá đúng các dấu hiệu và sử dụng phối hợp nhiều biện
pháp để đạt được độ chính xác cao nhất.
1. Căn cứ vào biến đổi tử thi sớm

1. Giảm thân nhiệt

Đo nhiệt độ nơi tử thi, đo thân nhiệt ở hậu môn, đo
nhiệt độ ở bề mặt gan trong ổ bụng, sau đó tính
theo công thức của Scotland Yard. Đây là công thức
dễ tính toán nhất nhưng độ chính xác kém. Ngày
nay, có những công thức khác có độ chính xác cao
nhưng đòi hỏi thêm nhiều thông số, hằng số phức
tạp ví dụ công thức của Marshall và Hoare hiện
đang áp dụng ở Hoa Kỳ.
2. Căn cứ vào chất chứa của dạ dày

Thời gian tính từ bữa ăn cuối cùng.

 Sau 1 giờ: thức ăn mềm nhũn nhưng còn nhận rõ loại gì (ví
dụ nhận rõ hạt cơm, sợi bún, bánh phở).
 Sau 2 - 3 giờ: thức ăn đã nhuyễn, mất hình dạng ban đầu
và phần lớn đã xuống hành tá tràng.
 Sau 4 - 5 giờ: dạ dày đã rỗng hoặc còn rất ít thức ăn đã
nhuyễn hóa.
 Sau 6 giờ: dạ dày và hàn tá tràng rỗng không còn thức ăn.
Tuy nhiên, quy luật này còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe,
đặc điểm của thói quen ăn uống cũng như chính bữa ăn cuối
cùng mà người khám nghiệm phải tính đến.
Những bữa ăn thịnh soạn thường “đầy bụng”, lâu tiêu. Thức ăn
dạng loãng tiêu nhanh hơn dạng cứng. Chất bột đường tiêu
nhanh hơn mỡ, đạm. Chất xơ (có xenlulo) như rau, măng lâu
tiêu nhất.
3. Căn cứ vào những xét nghiệm labo

Với tiến bộ của các ngành khoa học hình sự và

công nghệ hiện đại trong các phòng thí nghiệm, xét
nghiệm, ngành y pháp đã ứng dụng nhiều kỹ thuật
labo để tính toán ứơc lượng thời gian chết.
1. Dùng điện kích thích có thể phát hiện phản ứng co
cơ của một số cơ trong cơ thể: cơ vận nhãn cầu,
nhóm cơ vùng mặt, cơ tim. Đặc tính thời gian của
đáp ứng co cơ giúp ta đưa ra ước lượng thời gian
chết.
2. Đo điện trở của một số loại mô
Cơ thể con người và từng loại mô có một thông số điện trở nhất định. Sau khi
chết, quá trình tự tiêu hủy làm thay đổi điện trở của các mô so với lúc sống.
Từ đó có thể nhận định thời gian chết.
3. Ứng dụng sinh hóa, hóa mô - miễn dịch mô
Dựa vào thành tựu của các chuyên khoa sâu vừa nêu, y pháp nghiêm cứu
trên máu, dịch não tủy, dịch thủy tinh thể và thành phần hóa học - enzym của
các mô tìm ra sự liên quan theo thời gian để từ đó góp phần nhận định thời
gian sau chết.
 4. Nhận định thời gian chết đã lâu (muộn)

 Căn cứ vào những biến đổi tử thi muộn có

thể ước lượng theo đơn vị “ngày” thời gian
sau chết.
 Công thức của Naeve (1978) gọn và dễ
ứng dụng
CÁC HÌNH THÁI CHẾT TRONG Y PHÁP

 Chết tự nhiên
 Chết liên quan đến điều trị
 Chết do bạo lực
 Chết nghi vấn
 Chết tai nạn rủi ro
 Chết tai nạn lao động
 Chết tai nạn giao thông
Chết người trong thảm họa
 Chết do nhiễm độc
 Chết do tự vẫn (tự tử)
 Chết đột ngột (đột tử)
1. Chết tự nhiên

Thường là những cái chết được chẩn đoán,

điều trị và tiên lượng rõ ràng tại bệnh viện
hay tại gia đình.
Bệnh lý tiến triển nặng dần dẫn đến tử vong,
không có thắc mắc gì về quá trình điều trị.
Với người thân và xã hội cũng không có bất
cứ một nghi vấn gì. Đây là trường hợp duy
nhất không cần điều tra và giám định y pháp.
2. Chết liên quan đến điều trị

Bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị tại bệnh

viện hay do bác sĩ điều trị tại nhà bị chết bất
ngờ, nhanh chóng trong khi mổ xẻ, làm thủ
thuật, làm xét nghiệm, tiêm truyền, uống thuốc
hay đang được săn sóc, theo dõi.
Chẩn đoán và tiên lượng bệnh không nặng đến
mức gây tử vong. Hoặc xuất hiện ý kiến thắc
mắc, khiếu kiện của người thân với thầy thuốc
về trách nhiệm, thái độ hay trình độ chuyên môn.
Đây là hình thái chết phức tạp, khó
khăn nhất trong y học tư pháp, cần thiết
phải tiến hành điều tra, thanh tra và đặc
biệt quan trọng là giám định y pháp sẽ
là tiếng nói khoa học quyết định bản
chất của vụ việc để làm cơ sở cho việc
giải quyết tiếp theo có cần phải xử lý
bằng pháp luật hay không.
3. Chết do bạo lực
Tử vong do bạo lực có thể đã biết hung thủ
hay vụ việc chưa rõ ràng đều thuộc loại hình
chết bắt buộc phải mổ tử thi giám định y
pháp theo luật định. Nếu cơ quan điều tra
chưa biết, bắt buộc người thầy thuốc và cơ
sở y tế phải thông báo và cùng giải quyết
những vụ việc loại này.
4. Chết nghi vấn
Bao gồm những trường hợp: người chết
chưa rõ căn cước, người chết tại hiện trường
không rõ hoàn cảnh xảy ra, chết đột ngột (đột
tử) hoặc những cái chết có nghi vấn, thắc
mắc, khiếu kiện của những người thân, của
cơ quan quản lý người đó.
 5. Chết tai nạn rủi ro
 Trong đời sống, sinh hoạt thường nhật, khong
may gặp những tai nạn rủi ro, bất hường và nhiều
khi kỳ quặc, ví dụ: trượt chân tự ngã, hóc dị vật,
điện giật trong điện sinh hoạt, vô tình nhiễm khí đốt
(bếp ga), chết bỏng, v.v… hay gặp ở trẻ nhỏ hoặc
người già.
 Trong truờng hợp chưa có căn cứ kết luận rõ
ràng về nguyên nhân gây chết, cần thiết mổ tử thi
gián định để loại trừ được những phiền toái sau này
mới xuất hiện khiếu kiện.
6. Chết tai nạn lao động

 Những trường hợp chết trong khi đang

làm việc (lao động) hay không phải người lao
động nhưng bị chết trong khu vực làm việc
liên quan đến quy trình, máy móc của cơ sở
đó cần thiết phải giám định để góp phần kết
luận về trách nhiệm của bản thân người lao
động, người thuê mướn sử dụng lao động,
của người chủ sở làm việc.
7. Chết tai nạn giao thông

1. Bao gồm giao thông đường bộ, đường sắt, đường thủy và
đường hàng không
2. Việc nghiên cứu tử vong trong tai nạn giao thông còn có ý
nghĩa lớn trong việc phát hiện những yếu tố gây tai nạn để từ
đó có biện pháp phòng ngừa, hạn chế.
3. Trong những vụ tai nạn giao thông có tính thảm họa gây chết
nhiều người, y học tư pháp còn có chức năng nhận diện tử thi,
xác định chính xác căn cước của nạn nhân để trao trả cho gia
đình.
8. Chết người trong thảm họa
Hiện nay, những thảm họa do thiên tai, do những
vụ cháy nổ, sập nhà, sập lở núi, do khủng bố,
v.v… là những vấn đề nóng bỏng của nhiều quốc
gia và có tính toàn cầu. Việc xử lý khắc phục đòi
hỏi những nỗ lực lớn ở tầm cỡ quốc gia, quốc tế,
liên quan đến nhiều ngành.
Nước ta đã thành lập Ủy ban quốc gia về phòng
chống thiên tai thảm họa và trong ngành Y tế đã
bắt đầu xây dựng ngành Y học thảm họa.
9. Chết do nhiễm độc

Tất cả các trường hợp ngộ độc, nhiễm độc từ

đơn lẻ đến nhiễm độc hàng loạt đều cần thiết
phải giám định y pháp, xét nghiệm độc chất …
để tìm ra nguyên nhân nhiễm độc. Từ đó phục
vụ cho việc điều tra kết luận về trách nhiệm
hình sự của vụ nhiễm độc hoặc đề ra những
biện pháp phòng ngừa.
10. Chết do tự vẫn (tự tử)

Trong thực tế, một số cách tự vẫn dễ gây thắc

mắc hoặc khó phân biệt với án mạng hay tai nạn.
Những trường hợp chết trên dây treo cổ, chết
dưới nước, chết do vũ khí nổ … không dễ xác định
nguyên nhân tự sát hay án mạng tạo giả hiện
trường hoặc chỉ là tai nạn rủi ro.
Vì vậy, nếu những thông tin ban đầu không đủ độ
tin cậy để kết luận điều tra, cơ quan cảnh sát và
bác sĩ y pháp cần phải tiến hành khám nghiệm,
giám định để có kết luận khoa học và khách quan
về vụ chết đó.

11. Chết đột ngột (đột tử)
Một là dạng chết đột ngột nhưng là chết tự nhiên do bệnh lý. Ở
một người “bình thường” nhưng có bệnh tiềm ẩn ví dụ: bệnh về
tim mạch, bệnh hô hấp, sọ não,… Một cuộc mổ tử thi cẩn thận,
tỷ mỉ kèm những xét nghiệm bổ sung đầy đủ sẽ trả lời thỏa đáng
được nguyên nhân bệnh lý gây tử vong.
 Một dạng khác được gọi là chết đột ngột đúng ý nghĩa của nó.
Đây được gọi là những “ cái chết trắng”, một “kết quả mổ tử thi
trắng” (Autopsie blanche). Nghĩa là sau khi đã tiến hành một
cuộc mổ tử thi nghiêm túc, cẩn thận, đảm bảo không bỏ sót tổn
thương, tiếp theo là các xét nghiệm cần thiết và có hội chẩn hồi
cứu của đồng nghiệp vẫn không tìm ra bất cứ dấu hiệu tổn
thương nào.
 Loại chết đột ngột ở người lớn thường gặp nhất ở
các nước cũng như ở Việt Nam là những cái chết
“trắng” có một số đặc điểm sau:
 Lứa tuổi: trung niên từ trên 30 đến dưới 60 tuổi.
 Giới tính: tuỵêt đại đa số là nam giới.
 Yếu tố thuận lợi: tắm đêm, ngủ dưới quạt cả
đêm. Thường độc thân, hoặc ngủ riêng một mình
một giường một phòng.
 Liên quan đến thời tiết: sự thay đổi thời tiết
chuyển nóng lạnh nhanh, đổi mùa đổi gió.
Liên quan đến một cảm xúc quá mức và đột ngột: tức giận,
phẫn nộ, đau xót, hoặc vui sướng quá mức.
Đối với việc kết luận “chết đột ngột”, người thầy thuốc cần
hết sức thận trọng và phải trả lời được các yêu cầu sau:
+ Không tìm thấy bất cứ tổn thương gì sau khi đã thực hiện
đúng, đầy đủ những nỗ lực khám nghiệm và xét nghiệm bổ
sung.
+ Dấu hiệu hiện trường hoàn toàn không có gì bất thường.
+ Tập hợp được một số những đặc điểm vừa nêu trên.
Chỉ lại, trong 11 hình thái chết vừa kể trên, chỉ duy nhất có một
hình thái chết tự nhiên là không cần mổ khám nghiệm tử thi,
còn tất cả các trường hợp còn lại đều phải tiến hành giám
định y pháp.
Câu hỏi lượng giá

1. Hãy nêu và phân tích các những biến đổi

tử thi sau chết.
2. Để ước lượng thời gian chết, các bác sĩ
pháp y dựa vào các yếu tố nào.
3. Hãy nêu các hình thái chết trong pháp
y?
THƯƠNG TÍCH TRONG
Y PHÁP

Ths. Nguyễn Văn Luân

MỤC TIÊU

1. Nắm được các dạng thương tích do vật tày,

vật sắc và nhọn.
2. Ý nghĩa của thương tích trong y pháp.
3. Nắm được thương tích do đạn tầm kề, tầm
gần và tầm xa.
Thương tích là gì?
Định nghĩa: bao gồm mọi tổn thương do các
tác nhân bên ngoài tác động vào cơ thể và
sự phản ứng của cơ thể đối lại những tác
động đó. Kết quả của quá trình này để lại
những dấu tích, di chứng có ý nghĩa như
những chứng cứ y học khách quan.
Thương tích do chấn thương
Thương tích phần mềm

 Sây sát
 Bầm máu
 Tụ máu
 Vết thủng
 Vết đứt
 Vết chém hay băm chặt
 Dập nát
Sây sát

 Tổn thương này có thể thấy ngoài da hay trong nội tạng
dưới hình thức vết hoặc mảng sây sát là tổn thương làm mất
một phần biểu bì da, thanh mạc hoặc vỏ bao các phủ tạng.
 Lúc đầu vết sây sát đỏ hồng rớm máu hoặc không, có màu
hơi sẫm có vảy máu khô che phủ, nắn thấy cứng. Qua kính hiển
vi thấy có đọng hồng cầu, phía trên phủ một lớp huyết tương
(vảy). Từ 7 đến 12 ngày bong vảy, nếu không bị bội nhiễm, vết
sây sát sẽ tự lành, không tạo thành sẹo. Đôi khi, có thể để lại vết
sạm màu trên da do vết thương không được làm sạch dị vật gây
nên phản ứng đại thực bào ăn dị vật.
Cơ chế sây sát
Bầm máu

Tổn thương này làm vỡ các mạch máu nhỏ,

thường gặp ở dưới da hay trong các tạng.
Bầm

Thay đổi màu của vết tím

bầm thao thời gian của tổn
thương:
• xanh đen/tím (1-18 giờ)
•xanh/nâu (~1 – 2 ngày)
•Xanh lục (~ 2 - 3 ngày)
•Vàng (~3 - 7 ngày)

(Diễn tiến trên người sống).

 Tụ máu
 Là thương tổn do dập vỡ các mạch máu cỡ vừa.
Do áp lực của vật cứng trên phần mềm làm vỡ mạch
máu tràn vào mô, tạo ra cục tụ máu đông tại chỗ đó.
Nếu thương tích ở ngoài da hoặc dưới thành mạc,
vùng tụ máu hơi lồi lên, màu tím. Tổn thương này gặp
ở da, thanh mạc ống tiêu hóa, trong sọ, gan… đôi khi
tổn thương này gây chết nhanh chóng đặc biệt là ở
trong sọ ( ở đây không đề cập đến tụ máu nội sọ nội
khoa và ngoại khoa vì phạm vi, mức độ quan trọng của
vấn đề).
Cơ chế gây bầm và tụ máu
Vết thủng

Tổn thương thủng là sự mất liên tục của tổ chức

gây ra bởi nhiều loại hung khí khác nhau.
Đặc điểm của vết thương là một hình khe, hay lỗ
thủng kèm theo đường hầm có tụ máu.
Nếu thương tích ở bụng hoặc ở ngực, có thể kèm
theo tổn thương nội tạng.
Đôi khi có lỗ vào và lỗ ra nếu vật gây thương tích
tạo thành rãnh xuyên.
Vết đứt cắt

Vết đứt cũng là tổn thương mất tích chất liên tục
của mô như vết thủng nhưng diện rộng hơn, mô bị
tách ra không bị mất đi.
Đặc điểm của tổn thương này là:
- Mép vết đứt thẳng gọn, đôi khi nham nhở do hung
khí cùn.
- Thường không có tụ máu ở mép vết đứt, trừ khi
lưỡi hung khí quá cùn.
- Vết thương há miệng.
Vết chém hay băm chặt
Thương tích do vật diện rộng hoặc có trọng lượng lớn tác động
với lực mạch vào cơ thể: như dao dựa, dao phay, búa, rìu. Tổn
thương có đặc điểm:
- Vết thương dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu ít.
- Mép vết thương có vết xước da.
- Nếu vết thương sâu, thường thấy phía trên đáy có những thớ
cơ đứt dở dang hoặc có vết mẻ xương.
- Nếu vật có lưỡi cùn, thương tích vừa có hình dáng vật chém
(đứt) vừa có hình dáng vật tày (tụ máu).
Dập nát

 Bao gồm vết rách, đứt kèm theo đụng dập

phức tạp của các mô mềm và thần kinh,
mạch máu kể cả các nội tạng.
Thương tích phần cứng

 Rạn xương
 Lún xương
 Thủng xương
 Gãy xương
 Trật khớp
Rạn xương

Là vết nức của xương chưa gây gẫy rời hoàn toàn
với nhiều hình ảnh:
- Đường rạn đơn độc ngắn hoặc dài.
- Đường rạn có nhiều nhánh.
- Đường ranh hình sao có tâm điểm là nơi bị tác
động trực tiếp.
- Đường rạn chặn, cắt đường rạn khác khi xảy ra ở
2 thời điểm trước, sau.
- Đường rạn đi kèm đường vỡ xương hay đường
bai khớp (tách rộng khe khớp).
Lún xương

Thường gặp trong xương sọ: lún bản ngoài khi chỉ
bản ngoài bị vỡ và lõm lún vào phần tủy chưa tổn
thương bản trong. Nếu lún cả bản ngoài và bản
trong sẽ gây đè ép vào màng cứng.
có ý nghĩa đặc biệt vì đặc điểm hình dạng, kích
thước của vết lún như một dấu ấn giữ lại hình dạng
của vật gây thương tích hoặc cho phép nhận định
cơ chế gây thương tích.
Thủng xương

Mô xương bị mất hẳn đi một lỗ, thường có

kích thước nhỏ và kèm theo rạn xương, vỡ
xương. Gặp trong tổn thương do đạn bắn,
mảnh nổ, hoặc hung khí có mũi nhọn.
Gẫy xương
- Gẫy trực tiếp: xương bị gẫy ngay nơi bị tác động,
trường hợp điển hình ở gẫy có hình chêm và đỉnh là
chính điểm bị tác động.
- Gẫy gián tiếp: vật tác động ở vị trí khác nhau nhưng
do cơ chế truyền lực và cấu tạo giải phẫu của
xương, cơ và hệ dây chằng nên điểm gẫy ở nơi
khác, ở người già hoặc người có bệnh lý của xương
có gẫy xương cũ cũng tạo thành yếu tố thuận lợi
cho gẫy xương gián tiếp, hay gặp trong bẻ, vặn,
chèn ép, hay ngã.
vỡ xương

Chỉ những trường hợp vỡ rời nhiều mảnh

làm biến dạng giải phẫu của xương sọ,
xương hàm mặt, xương chậu, xương bánh
chè, xương gót… Những trường hợp vỡ
xương sọ, xương chậu thừơng do lực đè ép
rất mạnh gây nên.
Trật khớp

Được quan tâm khi phát hiện chậm gây nên

di chứng hoặc những trường hợp trật khớp
mạn tính gặp trong giám định thương tật.
 Trong những trường hợp nhiều thương tích,
phải phân tích và mô tả kỷ từng thương tích,
đặc biệt là các vết thương gây tử vong.
Vật gây thương tích
Vật gây thương tích (trước được gọi là hung khí
theo nghĩa hẹp) là yếu tố cơ bản đầu tiên của quá
trình hình thành thương tích. Nó cần được xem xét
từ các đặc điểm sau:
- Bản chất cấu tạo riêng biệt về vật lý, hóa học quyết
định mật độ vật chất.
- Kết cấu hình dạng.
- Trọng lượng, khối lượng.
- Kích thước.
- Cơ cấu vận hành, cơ cấu tạo lực và truyền lực.
- Vận tốc.
vật gây thương tích theo các dạng sau:

+ Vật tày (tù): với các biến thể: vật này mềm, vật tày
cứng, vật tày có cạnh, vật có diện cứng rộng,
phẳng,…
+ Vật sắc: với các biến thể: vật sắc có một lưỡi một
sống, vật sắc có 2 lưỡi, vật sắc - nhọn, vật có chi
tiết sắc phức tạp.
+ Vật nhọn: với các biến thể mũi nhọn tròn đều, hay
mũi nhọn có cạnh, mũi nhọn thân tròn, mũi nhọn
thân có cạnh.
+ Vật có kết cấu phức tạp
THƯƠNG TÍCH DO CÁC
TÁC NHÂN LÝ, HÓA
3.1. Các thương tích do điện: (xem bài tổn thương do
điện).

3.2. Các thương tích do nhiệt

Thường quen gọi là bỏng, cần lưu ý tổn thương do nhiệt
gồm cả “bỏng nóng” do nhiệt độ cao và “bỏng lạnh” do
nhiệt độ qúa thấp.
Hiện nay, do phát triển của kỹ thuật đông lạnh, nước ta
đã gặp nhiều trường hợp tổn thương do nhiệt độ quá
thấp (thường phải dưới - 100C) với biểu hiện nhẹ nhất
là vết “bỏng lạnh” và trầm trọng với các rối loạn thần
kinh vận mạch, rối loạn nuôi dưỡng máu và nặng nhất
có thể hoại tử mất bộ phận ví dụ mất vành tai, mất ngón
tay.
3.3. Các thương tích do hóa chất

Rất nhiều loại hóa chất có thể gây nên những tổn
thương phức tạp, nhiều khi kín đáo với di chứng lâu
dài và nặng nề. Ở đây chỉ kể đến những hóa chất
hay gặp nhất trong y pháp là tổn thương bỏng acid
và bỏng kiềm. Lưu ý đến đặc điểm cháy thủng rất
dễ nhận trên quần áo nạn nhân. Lưu ý đến mức độ
tổn thương sâu do bỏng hóa chất.

Thương tích do súng
Phân loại súng:
- Súng lục hay súng ngắn.
- Súng trường
- Súng quân dụng: có thể bắn phát một hay
bắn liên thanh.
- Súng săn công nghiệp: có thuốc nổ hoặc
không có thuốc nổ (súng hơi).
- Súng săn tự tạo: súng kíp, súng tự tạo thủ
công.
- Súng thi đấu thể thao.
 Tử thi có thương tích
Role of the Pathologist

1. Xác định loại thương tích

2. Đo kích thước (dài, rộng, và sâu)
3. Vị trí (các vị trí liên quan với các mốc giải
phẫu)
4. Xác định vị trí ban đầu
5. Xác định chiều cao so với gót chân
KHÁM DẤU VẾT THƯƠNG TÍCH
Phân biệt thương tích có trước khi
chết hay sau khi chết?
 Nguyên tắc
1. Phải rửa sạch vết thương. Nếu bầm máu ngấm vào tổ chức
rửa không sạch là tổn thương xảy ra khi còn sống và ngược lại
là xảy ra sau khi chết. Đây là một yếu tố cơ bản, quan trọng nhất
để phân biệt tổn thương khi còn sống hay sau khi đã chết.
2. Quan sát kỹ miệng của vết thương, nhất là vết thương do vật
sắc. Vết thương do vật sắc ở người sống bao giờ cũng há miệng
do các sợi chun dưới da sau khi bị cắt đứt co lại tao nên hình
ảnh này. Trái lại miệng vết thương gây ra sau khi chết bao giờ
cũng gần như khép kín bởi các sợi chun đã mất tính chất đàn
hồi.
3. Nhuộm các sợi chun của mô dưới da của vết
thương bằng orcéine. Nếu thương tích có khi
còn sống, thấy các sợi co lại, nếu giãn thẳng
là hiện tượng sau chết.
Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu

Vết hoen tử thi bao giờ cũng tập trung ở

những nơi trũng thấp của cơ thể, lấy dao
rạch nơi đó và rửa sẽ hết và nếu vẫn còn tím
là do bầm.
Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với
thương tích do vật gây nên:

Kiến, chuột, côn trùng, thú hoan.

- Vết kiến ăn: bồ mềm mại, nham nhở lăn tăn không
bầm máu.
- Vết chuột cắn: dấu tích này thường không có hình
thù nhất định song hay gặp ở tổ chức nông. Quan
sát kỹ có thể thấy các vết gậm nhấm trên da. Bờ
các dấu tích ấy không bao giờ có ngấm máu.
- Thú lớn: có thể cắn, xé mất chi hoặc những mảng
lớn trên cơ thể.
Ý nghĩa của thương tích
trong giải phẫu tử thi
1. Xác định vả mô tả các tổn thương.
2. Ảnh hưởng của từng thương tích trên cơ
thể.
3. Xác định nguyên nhân, cơ chế và tính chất
chết.
 Câu hỏi lượng giá

1. Mô tả và phân tích các loại tổn thương phần

mềm?
2. Mô tả và phân tích các loại tổn thương xương?
3. Nêu ví dụ các dạng vật gây thương tích.
4. Nêu ý nghĩa của thương tích
trong giải phẫu tử thi
NGẠT DO CHẸN CỔ

Ths. Nguyễn Văn Luân

 Là hình thức ngạt cơ học do mạch máu, thần
kinh và đường dẫn khí vùng cổ bị chèn ép từ
bên ngoài, trong giám định y pháp thường
gặp trong các trường hợp:
 Treo cổ (Hanging).
 Chẹn cổ bằng dây (Ligature strangulation).
 Chẹn cổ bằng tay (Manual strangulation).
Treo cổ
Giới thiệu

 Ở Mỹ hàng năm, có khoảng 3.500 người treo

cổ tự vẫn.
 Nguyên nhân đứng thứ 3 trong các nn tự tử.
 Treo cổ là hình thức tự tử được chọn nhiều
nhất trong 10 năm gần đây ở Đài Loan.
Các hình thức treo cổ

 Tử hình và dân sự
 Tự tử, bị giết, và tai nạn.

Tự tử: hay gặp nhất , nam/nữ = 3:1

 Bị giết: hiếm
 Tai nạn: hay gặp ở trẻ em.
 Hoàn toàn và không hoàn toàn
 Điển hình và không điển hình
Định nghĩa

Treo cổ là loại ngạt hình cơ học do cổ nạn nhân bị chèn ép trong

vòng dây với lực tác động là sức nặng của toàn bộ hay một phần
trọng lượng cơ thể nạn nhân.
Đa số các trường hợp là treo cổ tự tử, nhưng đã có nhiều trường
hợp rất phức tạp do vậy giám định y pháp nhằm mục đích giải
đáp những vấn đề:
Chết treo hay treo xác chết.
Đặc điểm của dây treo có phù hợp với dấu vết vùng cổ nạn nhân?
Vị trí của nút buộc và tư thế nạn nhân?
Có thương tích hay không? Nếu có do vật gì gây ra? mức độ tổn
thương?
Dấu hiệu của bệnh lý, chất độc, rượu hoặc chất kích thích?
Thời gian tử vong?
Sinh lý bệnh

Quá trình chết do treo cổ trải qua 3 giai đoạn sau:

- Giai đoạn kích thích: mặt nạn nhân đỏ, ù tai, nảy
đom đóm mắt, nhức đầu, đau ở một bên cổ rồi đi
đến bất tỉnh rất nhanh.
- Giai đoạn co giật: ngay sau khi bất tỉnh, xuất hiện
co giật ở mặt, chân tay. Hiện tượng này có thể gây
ra những thương tích nhẹ ở chân tay hoặc ở phần
lồi của cơ thể do va quệt với các vật ở xung quanh,
đôi khi có thể làm đứt dây treo.
- Giai đoạn cuối cùng: nạn nhân ngừng thở rồi
ngừng tim, trước đó có thể thấy xuất tinh, có
phân ở hậu môn do rối loạn cơ tròn.
Lưu ý

Thời gian hồi sức đối với một trường hợp treo cổ
cần kéo dài đến 15 phút hoặc có thể lâu hơn.
Những trường hợp được cứu chữa có thể gặp
những di chứng sau đây:
- Rối loạn thần kinh: liệt, khàn tiếng, mất tiếng, giảm
trí nhớ, liệt cơ vòng.
- Đau ở vùng cổ, có thể gặp các biến chứng như ho,
khạc ra máu, viêm phổi.
- Vết hằn màu trắng ở vùng cổ sát dưới cằm, tồn tại
từ một vài tuần đến vài tháng.
Cơ chế chết do treo cổ

Năm 1250 tại Trung Quốc đã có tài liệu về chết treo

cổ, sau này rất nhiều nhà khoa học đi sâu nghiên
cứu bản chất của chết treo, nổi bật nhất là Ambroise
Tardieu, Paul Brouazdel, Lacassague (1843 – 1924)
đặc biệt các nhà khoa học Mina Minovic (1858 –
1933) và sau này là Fleichmann là những người đã
tự treo cổ để ghi lại những cảm giác trong giai đoạn
đầu. Về cơ chế chết do treo cổ, người ta thấy có
một số yếu tố sau:
1. Chèn ép mạch máu vùng cổ

Sức ép của vòng dây vào cổ sẽ ngăn cản sự lưu

thông của máu lên não, thực nghiệm của Hoffman
và Brouardel cho thấy:
- Sức ép khoảng 2 kg làm lấp tắc tĩnh mạch cảnh.
- 3,5kg làm lấp tắc động mạch cảnh.
- 15kg: lấp tắc khí phế quản.
- 30kg lấp tắc động mạch cột sống.
2. Chèn ép đường thở
 Không phải là yếu tố quyết định gây tử vong cho
nạn nhân. Gây ra những rối loạn ở não, hệ tuần
hoàn và hô hấp.
 Ví dụ minh họa cho giả thiết này đã được nhiều tài
liệu y pháp nêu ra từ thế kỷ 19 về một nạn nhân có
khối u thanh quản đã được mở khí quản, bệnh nhân
treo cổ tự tử nhưng vòng dây thắt lại ở phía trên chỗ
mở khí quản, đường thở không bị lấp tắc nhưng
nạn nhân vẫn bị chết.
3. Phản xạ ức chế

Sức ép của dây treo vào vùng cổ gây kích thích

xoang cảnh hoặc dây thần kinh phế vị làm chậm
nhịp tim và giảm huyết áp, kết hợp với sự chèn ép
các mạch máu vùng cổ làm cho lưu lượng máu lên
não càng ít đi làm nạn nhân tử vong nhanh hơn.
Khi sự kích thích vượt quá giới hạn hoặc trường
hợp cơ thể có bệnh lý tim mạch, hệ hô hấp, tình
trạng say rượu, hoặc trạng thái hưng phấn... sẽ là
những yếu tố thuận lợi gây ngừng tim đột ngột.
Khám nghiệm hiện trường

Giám định viên y pháp tham gia khám

nghiệm hiện trường nhằm mục đích:
Chụp ảnh vị trí, tư thế nạn nhân: chụp ảnh
vị trí, tư thế nạn nhân (nếu xác còn trên đây)
đồng thời quan sát, mô tả những đồ vật xung
quanh nạn nhân, tìm tài liệu liên quan đến
sức khỏe của nạn nhân, thu giữ mẫu sinh
phẩm của nạn nhân tại hiện trường.
Kiểm tra dây treo
 Kiểm tra dây treo,
 nút buộc,
 đo độ dài,
 đường kính,
 mô tả bề mặt dây treo,
 cấu trúc đặc biệt ở vòng dây treo.
Kiểm tra nút buộc
 Nút buộc đa dạng nhưng hay gặp nhất là nút buộc
kiểu thòng lọng (nút buộc di động) và nút buộc cố
định.
 Khi tháo vòng dây khỏi cổ nạn nhân phải giữ
nguyên nút buộc bằng cách cắt dây ở một vị trí khác
sau đó dùng dây hoặc chỉ nối hai đầu đã cắt lại với
nhau để gửi đi giám định tang vật.
 Cần chụp ảnh hiện trạng ban đầu của tử thi như vết
hằn vùng cổ, vị trí vết hoen tử thi, dấu vết chấm
chảy máu vùng mặt, vết nước dãi...
Tư thế nạn nhân
Trong một trường hợp chết treo cổ, tư thế của nạn
nhân được quyết định bởi hai yếu tố: vị trí nút buộc
và độ cao của dây treo.
Vị trí nút buộc: tương ứng với nơi vết hằn mờ nhất
trên vùng cổ nạn nhân.
Nếu nút buộc ở trước cổ, đầu sẽ ngửa ra phía sau, có
thể thấy một vài vết sây sát da ở sát dưới cằm của
nạn nhân tương ứng với vị trí của nút buộc.
Nút buộc ở gáy, đầu nạn nhân sẽ cúi gập ra trước.
Nút buộc ở một bên cổ: đầu nạn nhân sẽ ngả về bên
đối diện.
Tư thế nạn nhân:

Độ cao của dây treo: tùy thuộc khoảng cách giữa

vòng dây treo với mặt đất và chiều cao của nạn nhân
hình thành nên một trong số những kiểu treo sau:
Treo hoàn toàn: chân nạn nhân không chạm đất.
Treo không hoàn toàn: chân hoặc một phần thân thể
của nạn nhân chạm đất và tạo ra những kiểu treo
đứng, quỳ, ngồi. Cũng có những trường hợp nạn
nhân treo cổ ở tư thế nằm, đầu nâng cao lên vài
chục cm.
Khám nghiệm tử thi
Vết hằn vùng cổ

Vị trí: vết hằn thường ở phần cao nhất của cổ, có

khi ở sát góc hàm dưới, trường hợp treo tư thế nằm
vết hằn có thể ở phần giữa hoặc phần thấp của cổ
nhưng rất hiếm gặp.
Hình dáng: hay gặp nhất là vết hằn có hình chữ V
hoặc hình vợt, điểm thấp nhất là nơi vết hằn rõ và
sâu nhất. Cũng có thể vết hằn có hình chữ U hoặc
không có hình dáng rõ ràng nếu nạn nhân dùng dây
treo to bản, mềm.
Vết hằn vùng cổ

Chiều hướng: từ điểm thấp nhất, vết hằn

chạy theo hướng chếch lên trên, mờ dần
hoặc mất hẳn ở điểm cao nhất. Rất hiếm khi
vết hằn tạo thành vòng tròn khép kín xung
quanh cổ mà thường có phần hở, nơi đó
tương ứng với vị trí nút buộc.
Màu sắc: lúc đầu vết hằn có màu tái nhợt và một bờ
viền xung quanh có màu đỏ tím do ứ máu ở phía
trên và dưới vết hằn, sau đó một thời gian vết hằn
khô dần rồi chuyển màu tím sẫm hoặc đỏ tím.
Đặc điểm bề mặt: sự rõ nét của vết hằn phụ thuộc
vào bản chất và bề mặt của dây treo, thời gian trên
dây treo, thời tiết, thể trạng, màu da và tư thế tử thi.
Dây thừng thường tạo ra vết hằn có độ sâu, ranh
giới rõ ràng, bề mặt vết hằn có những vùng tụ máu
xen kẽ với vùng da còn lành gợi lại hình ảnh dây
treo.
- Dây treo to bản, mềm (quần áo, khăn trải giường...) thì vết hằn
vùng cổ mờ nhạt hoặc chỉ có một vài vết tụ máu nhỏ do da bị kẹt
giữa các lớp vải bị kéo căng.
- Thời gian trên dây treo lâu thì dù là dây treo to bản, mềm cũng
vẫn tạo nên vết hằn có hình ảnh rõ ràng, với dây nhỏ và cứng thì
với thời gian trên dây treo ngắn nhưng cũng để lại vết hằn vùng
cổ cũng rất điển hình.
- Dùng dây thắt lưng để treo cổ sẽ có hai vết hằn nổi rõ chạy
song song tương ứng với bờ mép dây lưng, trường hợp ổ khóa
dây lưng nằm trong vòng dây thì có thể tạo nên các vết sây sát
da, tụ máu do đặc điểm, cấu trúc của ổ khóa để lại trên bề mặt
vết hằn.
- Dây treo nhẵn thì bề mặt vết hằn tương đối đều
nhau, dây treo thô ráp thì vết hằn cũng mang những
đặc điểm tương ứng.
- Thời tiết nóng ẩm hoặc hanh khô, lạnh là yếu tố
quan trọng để làm cho biến đổi của tử thi nói chung
và của vết hằn nói riêng diễn ra nhanh hay chậm.
Khi thời tiết nóng ẩm hư thối tử thi đến sớm sẽ làm
cho việc khám nghiệm rất khó khăn đặc biệt là
khám vết hằn vùng cổ.
- Thể trạng gầy hay béo cũng có ảnh hưởng đến
hình ảnh vết hằn, ở người béo vết hằn thường rõ và
sâu hơn so với người gày.
- Màu da ít nhiều cũng ảnh hưởng đến việc nhận
định vết hằn vùng cổ, đặc biệt trong trường hợp vết
hằn không điển hình, dây treo to bản, mềm.
Sắc mặt nạn nhân:
Tùy thuộc sự chèn ép của dây treo vào mạch máu vùng cổ nạn
nhân.
- Trường hợp treo hoàn toàn: nút buộc ở sau gáy hoặc trước cổ,
do các mạch máu ở hai bên vùng cổ bị chèn ép hoàn toàn, mặt
nạn nhân sẽ tái nhợt hoặc trắng bệch, không có hình ảnh xung
huyết hoặc các chấm chảy máu trên da, niêm mạc mắt.
- Trường hợp treo không hoàn toàn và nút buộc ở một bên cổ:
mặt nạn nhân có mày đỏ tím, xung huyết và căng to do áp lực
của dây treo vào vùng cổ không đủ lớn để làm lấp tắc hoàn toàn
động mạch cảnh mà chỉ làm tắc tĩnh mạch cảnh, máu vẫn tiếp
tục lên não nhưng đường về bị cản trở do đó xuất hiện các chấm
chảy máu dưới da, có khi ở ngay tại các lỗ chân lông hoặc mụn
trứng cá. Những chấm chảy máu nhỏ ở trên da mặt có thể lan
xuống đến vết hằn vùng cổ nhưng không gặp ở phía dưới vết
hằn.
Vị trí của vết hoen tử thi:
 tùy thuộc vào thời gian trên dây và kiểu treo. Nếu thời gian trên dây
tương đối dài (6 – 12h hoặc hơn nữa) và tư thế treo hoàn toàn hoặc
treo đứng thì vị trí các vết hoen tử thi sẽ tập trung ở ngọn các chi, phần
bụng dưới.
 Trường hợp treo không hoàn toàn ở tư thế ngồi, nửa nằm nửa
ngồi, v.v... vết hoen tử thi sẽ ở phần thấp của cơ thể. Trường hợp có
thời gian trên dây ngắn hoặc phát hiện sớm - hạ xuống để nằm thì hoen
tử thi tập trung ở phần mặt sau thân thể như các trường hợp thông
thường khác. Cần lưu ý mối liên quan giữa vị trí vết hoen tử thi, nút
buộc vùng cổ và thời gian trên dây treo.
 Dấu hiệu lưỡi thè ra ngoài: thường gặp trong các trường hợp dây
treo đè ép mạnh vào vùng cổ, nâng cuống lưỡi trượt trên niêm mạc
thành sau họng và đẩy ra ngoài, phần đầu lưỡi thè ra ngoài thường có
màu nâu đen hoặc tím đen do mất nước và tiếp xúc với không khí.
 Những trường hợp tử vong không do treo cổ khi hư thối đã hình
thành cũng có dấu hiệu lưỡi thè do sự căng hơi trong bụng ngực và
trong tổ chức phần mềm vùng cổ nên đẩy lưỡi ra ngoài.
 Dấu hiệu chảy nước dãi: tác động của dây treo có thể gây kích
thích hoặc đè ép vào tuyến nước bọt mang tai và dưới hàm làm
chảy nước dãi, dấu vết của nước dãi ở vùng cằm, cổ hoặc ngực
áo cho phép nhận định về vị trí tư tế ban đầu của nạn nhân.
 Thương tích: có thể gặp các vết sây sát da, bầm tụ máu ở
những phần lồi của cơ thể do nạn nhân giãy dụa, co giật bị va
chạm với các đồ vật tại hiện trường, một số trường hợp nạn
nhân đã thực hiện hành vi tự tử bằng các phương thức khác
như tự gây thương tích, uống chất độc v.v... nhưng không chết,
cuối cùng mới quyết định treo cổ tự tử, do vậy trong khi giám
định pháp y, nếu gặp những thương tích trên thân thể nạn nhân
thì việc lý giải có chế tác động, đặc điểm của vật gây thương
tích, thời gian hình thành thương tích phải được làm sáng tỏ
trước khi tiến hành các bước tiếp theo.
Khám nghiệm bên trong:

Tại vùng cổ: đáy rãnh hằn thường mờ nhạt, màu

trắng bóng, rõ nhất ở nơi đối diện với vị trí của nút
buộc do tổ chức liên kết dưới da bị đè ép mạnh.
Bầm tụ máu trong cơ có thể gặp ở cơ ức đòn chũm,
cơ ức móng, giáp móng, một số trường hợp có chảy
máu ở chân bám của các cơ bả vai, cơ ngực, hoặc
cơ liên đốt sống vùng cổ - ngực do trọng lượng cơ
thể kéo xuống trong khi cổ bị chẹt trong vòng dây
treo. Cần phẫu tích theo từng lớp giải phẫu để tìm
dấu hiệu này.
 Dập vỡ sụn giáp, sụn khí quản hoặc gẫy xương móng là những
tổn thương có thể gặp trong các trường hợp treo cổ. Gẫy xương
móng được nhiều tác giả cho là một trong những dấu hiệu đặc
trưng của chết treo nhưng tỷ lệ không lớn. Thống kê của Vũ
Dương (1999) cho thấy tỷ lệ gẫy xương móng trong các trường
hợp chết treo cổ ở Việt Nam là 10,5%, tỷ lệ này theo G.Feigin là
9% chủ yếu theo cơ chế đè ép trực tiếp lên xương móng, hay
gặp ở người cao tuổi khi xương đã nhiễm calci, giòn và dễ gẫy.
 Dấu hiệu chảy máu dưới niêm mạc vùng hầu họng, đặc biệt
ở các dây chằng, cơ vùng sàn miệng và cuống lưỡi kèm tụ máu
thành sau họng là dấu hiệu thường gặp trong những trường hợp
chết treo cổ, do tác động gián tiếp của dây treo gây ra.
 Những vết nứt nhỏ, chạy ngang ở lớp áo trong của động mạch
cảnh cùng với những vùng tụ máu ở tổ chức xung quanh động
mạch cảnh (dấu hiệu Amussat) hay gặp ở những trường hợp có
sự kéo căng các cơ, các dây chằng, mạch máu ở vùng cổ do cơ
thể bị dây treo kéo giật đột ngột khi đang rơi tự do và tim vẫn
còn đang hoạt động. Nhiều tác giả cho rằng dấu hiệu này rất có
giá trị để chẩn đoán tử vong do treo cổ.
 Một số trường hợp có thể gặp dấu hiệu chảy máu trong các hạch
bạch huyết, trong tai giữa, các xoang vùng hàm mặt, v.v.... Tuy
nhiên những dấu hiệu này không đặc trưng cho chết do treo cổ
mà cũng có thể gặp trong các trường hợp có nguyên nhân tử
vong khác.
 Tổn thương đốt sống cổ hay gặp trong những
trường hợp nạn nhân treo cổ lao xuống từ cao hoặc
trong treo cổ hành hình (Judicial – hanging), gây ra
những tổn thương rất nặng ở vùng cổ như dập vỡ
sụn giáp, gẫy xương móng, dập nát các cơ vùng cổ,
dập vỡ sụn khí quản, trật gẫy hoặc tách rời thân các
đốt sống số 2,3,4 làm nạn nhân bị mê man bất tỉnh
ngay sau khi bị dây treo tác động mạnh, đột ngột
vào vùng cổ - tim có thể vẫn còn tiếp tục dập thêm
từ 10 đến 20 phút nữa.
Phẫu tích vùng cổ:
 để việc đánh giá tổn thương vùng cổ được thuận lợi
và tránh được những sai lầm đáng tiếc, Gradwohle
và F.E Camps đã nêu ra phương pháp phẫu tích
vùng cổ trong những trường hợp tử vong do ngạt
cơ học theo các bước sau:
 Mổ khám nghiệm vùng đầu trước, sau đó khám
nghiệm vùng ngực, bụng.
 Để cho máu trong cơ thể chảy hết ra ngoài.
 Phẫu tích vùng cổ theo từng lớp giải phẫu.
Related Anatomy of Hanging
 (past the atlas)
Tại các vùng khác

Cần lưu ý mô tả, đánh giá mức độ xung

huyết, phù phổi hay xẹp phổi, đặc biệt là dấu
hiệu chấm chảy máu nhỏ (dấu hiệu Tardieu)
ở màng tim, màng phổi, mạc treo, ruột, dấu
hiệu hoen tử thi tập trung ở vùng bụng dưới,
dấu hiệu máu hóa lỏng và số lượng, đặc
điểm của chất chứa dạ dày.
Xét nghiệm bổ sung

 Xét nghiệm mô bệnh học: rất quan trọng để xác

định tổn thương xảy ra khi còn sống, những vùng
nghi ngờ tổn thương hoặc bệnh lý ở các tạng.
 Xét nghiệm độc học: trường hợp có nghi ngờ liên
quan đến độc chất hoặc do tính chất phức tạp của
vụ việc.
 Xét nghiệm rượu trong máu.
 Xét nghiệm sinh vật học (lông, tóc, móng, vết tinh
dịch) nếu tìm thấy ở người, hiện trường và trong
trường hợp nghi ngờ có tội phạm tình dục kèm theo.
Câu hỏi lượng giá

1. Hãy nêu cơ chế chết trong treo cổ?

2. Nêu các đặc điểm phân biệt chết do treo cổ
hay treo xác?
CHẾT DO NGẠT NƯỚC

 Ths. Nguyễn Văn Luân

Mục tiêu

1. Mô tả và phân tích cơ chế ngạt nước.

2. Mô tả và phân tích các dấu hiệu ngoài và
các tổn thương trong giám định ngạt nước.
Định nghĩa

 Là loại hình ngạt do mũi và miệng hoặc toàn

bộ cơ thể nạn nhân bị ngập trong nước.
 Ngoài môi trường nước cũng có thể gặp
những trường hợp chết trong rượu, bia, dầu
hỏa, nhựa đường, bể thuốc nhuộm, hoặc
trong môi trường hóa chất khác.
Hoàn cảnh xảy ra
 Tỷ lệ chết ngạt nước trên thế giới ước tính
xấp xỉ 5,6/100.000 dân. Ở Anh hàng năm có
khoảng 1.500 nạn nhân chết vì ngạt nước
trong đó 25% ở biển, nạn nhân chủ yếu là
những người nhỏ tuổi hoặc trẻ em, 1/3 là tự
tử, 2/3 là tai nạn, án mạng rất hiếm gặp.
 Tai nạn rủi ra hay gặp ở những trẻ em tập
bơi trong ao hồ, sông, biển, bồn tắm hoặc bể
bơi, những vụ chết tập thể do bị đắm tàu
thuyền. Với người lớn thường liên quan đến
rượu, đặc biệt ở những người trẻ khỏe, số
lượng tăng lên vào mùa hè hàng năm.
 Trường hợp tự tử, quần áo, giày dép của nạn nhân
thường được sắp xếp gọn gàng ở vị trí gần mép
nước, đôi khi túi áo quần được nhét đầy đá sỏi hoặc
những vật nặng được buộc chặt vào thân người, có
người tự chói buộc chân tay rồi nhảy xuống nước
hoặc có nạn nhân đã uống thuốc độc, tự cắt cổ, tự
cắt lưỡi… trước khi xuống nước.
 Án mạng hiếm gặp, nạn nhân thường là phụ nữ, trẻ
em,người mất khả năng tự vệ, bệnh lý hoặc bất ngờ
bị đầy xuống nước. Có trường hợp hung thủ gây án
làm nạn nhân bị chết trên cạn sau đó đẩy xác xuống
nước để giả hiện trường.
 Những trường hợp nhảy từ cao xuống nước
hoặc rơi từ vách đá có thể bị những tổn
thương do va đập vào những mỏm đá nhô
ra, hoặc va đập mạnh với mặt nước cũng có
thể tạo nên những tổn thương nặng như gãy
xương sườn, xương ức, trật gãy đốt sống cổ,
ngực hoặc dập vỡ tim phổi…
 Lao đầu xuống những vùng nước nông có
thể gây chấn thương vùng trán hoặc hàm
mặt do va đập với đáy làm cho đầu nạn nhân
ở tư thế cúi hoặc gập quá mức gây choáng
tủy. Khám nghiệm tử thi có thể thấy những
tổn thương tụ máu ở trong lớp cơ sâu vùng
cổ kèm theo trật gẫy các đốt sống cổ. Dấu
vết, thương tích vùng đầu mặt cổ là bằng
chứng quan trọng để xác định nguyên nhân
chết của nạn nhân.
 Những vận động viên tham môn thi lặn trước khi
xuống nước thường hít thở mạnh để lấy dưỡng khí,
chính điều này có thể gây choáng đột ngột làm nạn
nhân tử vong nhanh chóng. Cơ chế của hiện tượng
này đã được xác định là do sự hít thở quá nhiều oxy
làm giảm CO2/máu gây ức chế trung tâm hô hấp
làm nạn nhân hôn mê và tử vong.
 Trong những hiểm họa do đấm tàu thuyền, sóng
thần, lũ lụt, y pháp còn chức năng quan trọng khác
là thu dung, bảo quản và nhận dạng tự thi góp phần
khắc phục hậu quả.
Khi phát hiện có xác chết dưới nước,
những vấn đề được đặt ra và phải giải
quyết là: còn sống hay đã chết khi xuống nước?
- Nạn nhân
- Có đúng nạn nhân chết vì ngạt nước? Nếu không,
nguyên nhân chết là gì?
Để giải quyết vấn đề được chính xác, khách quan và theo
đúng trình tự người giám định viên y pháp cần phải
nắm được những thông tin thu thập được từ kết quả
điều tra ban đầu và kết quả khám nghiệm hiện trường
trước khi thực hiện giám định y pháp.
4.3. Sinh lý bệnh

Có 04 yếu tố quan trọng là:

1. Hít nước vào phổi
2. Nước tràn vào máu qua chỗ rách vỡ phế nang và
các huyết quản trong phổi làm cho máu loãng.
3. Tổn thương nặng ở phổi gồm có phù phổi, rách vỡ
phế nang và chảy máu.
4. Phản xạ thần kinh: thường xảy ra với những nạn
nhân nhảy xuống nước từ độ cao lớn, nước lạnh…
 Trên thực tế, cơ chế gây chết mang tính tổng
hợp và có những thay đổi tùy thuộc hoàn
cảnh, không chỉ đơn thuần là ngạt do không
có oxy hoặc bị chìm ngập trong môi trường
nước mà còn có những tác động của hiện
tượng hồng cầu bị vỡ hàng loạt, rối loạn điện
giải, rối loạn đông máu…
Trong môi trường nước ngọt và nước lợ
(0,5% muối) , sau khi vào phổi nước sẽ được
hấp thu nhanh chóng vào máu làm tăng thể
tích máu, loãng máu và tan vở hồng cầu.
Trong khoảng 3 phút đầu số lượng hồng cầu
bị tan vỡ lên đến 72%, kèm theo có hiện
tượng giảm Na huyết, mất thăng bằng Na/K,
tụt huyết áp, loạn nhịp tim và rung thất.
 Trong môi trường nước mặn (3-4% muối) do sự
chênh lệch về áp lực thẩm thấu, nước sẽ bị rút từ
máu vào trong lòng phế nang trong khi các chất
như Na, K, Magiê sẽ từ môi trường nước mặn xâm
nhập vào máu gây tăng động máu nhưng không có
hiện tượng tan vỡ hồng cầu, thăng bằng kiềm toan
trong máu ít thay đổi, mạch đập tăng lên đôi chút
nhưng không có dấu hiệu của rung thất.
 Theo ước tính có khoảng 42% lượng nước trong
máu bị rút vào trong lòng phế nang.
Các giai đoạn của chết ngạt nước:
Các giai đoạn trong ngạt nước:
1. Nạn nhân nín thở (thời gian ngắn hay dài tùy thuộc vào từng
người) cho đến khi lượng CO2 máu và tổ chức tăng cao sẽ kích
thích trung tâm hô hấp ở não làm nạm nhân hít mạnh một lượng
nước lớn vào phổi.
2. Nạn nhân tiếp tục uống nước, ho hoặc nôn mửa sau đó bất tỉnh
3. Hôn mê sâu: co giật, có thể có thêm lần thở gắng sức cuối cùng
trước khi ngừng thở, tiếp sau đó là trụy tim mạch và những biến
đổi không thể thay đổi ở não. Tử vong có thể xảy ra đột ngột
trong một thời gian ngắn.
 Nếu được cấp cứu trước khi xuất hiện thở
gắng sức, có thể nạn nhân sẽ tự hồi phục,
trường hợp được cứu sống gọi là “suýt chết
đuối” (Near-Drowning). Phần lớn các trường
hợp thời gian tử vong kéo dài không quá 10
phút, trong khoảng thời gian này khả năng
cứu sống nạn nhân trong môi trường nước
mặn là 80% còn ở nước ngọt là dưới 50%.
Tổn thương giải phẫu bệnh
 Không có hình ảnh tổn thương đặc hiệu cho
các trường hợp chết ngạt nước, những bằng
chứng nạn nhân còn sống khi xuống nước,
loại trừ khả năng chết tự nhiên, chấn thương
hoặc độc chất là quan trọng. Một vài dấu hiệu
tổn thương giải phẫu bệnh có thể được dùng
để chẩn đoán ngạt nước, nhưng loại trừ vẫn
là phương án hay được áp dụng hơn cả.
 Nấm bọt: nấm bọt ở mũi miệng nạn nhân
màu trắng nhưng cũng có khi màu đỏ hồng
do vỡ hồng cầu, trong mùa đông nấm bọt tồn
tại một vài ngày. Khám nghiệm tự thi sớm
cóthể thấy nấm bọt trong lòng khí phế quản.
Phổi hơi và nước: hai phổi căn to phù nề và
có dấu ấn xương sườn, bề mặt phổi có dấu
hiệu Paltauff là những đám màu loang lổ sẫm
nhạt màu xen kẽ, có thể gặp những túi bóng
khí do giãn phế nang và cả những vùng mô
phổi còn lành, hai phổi mềm, bè nhẽo, cắt
ngang có nhiều dịch và bọt trào ra. Để hình
thành dấu hiệu này phải có những khoảng
thời gian nạn nhân cố ngoi lên mặt nước để
hít thở (giai đoạn giã gạo), trường hợp nạn
nhân bị chìm ngập hoàn toàn trong nước thì
không hình thành dấu hiệu này.
 Chấm chảy máu màng phổi hiếm gặp nhưng chảy
máu ở tổ chức liên kết dưới màng phổi do tổn
thương rách vỡ phế nang thường xuất hiện ở rãnh
liên thùy, bề mặt những thùy phổi ở phần thấp và đó
là lý do để giải thích dấu hiệu nấm bọt có màu đỏ
hồng.
 Dị vật đường thở, phổi và trong dạ dày: bùn, cỏ, cát
hoặc các loại dị vật khác có thể tìm thấy trong
đường thở, nhánh phế quản nhỏ, trong dạ dày và tá
tràng của người bị nạn là dấu hiệu nạn nhân còn
sống khi ở dưới nước.
 Những nạn nhân đã chết bị ném xác xuống nước thì
nước và các chất cặn bẩn không thể xâm nhập vào
sâu trong các nhánh phế quản nhỏ cũng như không
thể làm căng dạ dày, vì vậy nếu có nhiều dị vật ở
trong lòng phế nang là dấu hiệu có giá trị xác định
nạn nhân chết ngạt nước nếu khám tử thi sớm
(trong vòng 24h).
 Cũng tương tự, nếu có nhiều nước và dị vật trong
lòng dạ dày cũng được xem là dấu hiệu có giá trị để
chẩn đoán ngạt nước, nhưng không có nước trong
dạ dày có thể là do chết nhanh ngay khi xuống
nước hoặc là đã chết trước khi xuống nước.
 Mảnh vụn chất thảy và tạp chất hóa học trong dịch
phế quản, phổi so sánh với mẫu nước thu tại hiện
trường nơi phát hiện nạn nhân được xem là bằng
chứng về nơi chết của nạn nhân qua xét nghiệm
phân tích hóa chất.
 Chất chứa dạ dày có thể tìm thấy trong khí phế
quản do thở gắng sức hoặc trong hồi sức cấp cứu.
Số lượng lớn hạt cát nhỏ trong lòng khí quản hoặc
những nhánh phế quản chính gợi ý khả năng nạn
nhân hít mạnh một lượng cát hạt nhỏ hoặc nạn
nhân nằm ở vùng có sóng lớn. Tử vong xuất hiện
rất nhanh trong những trường hợp này.
 Chảy máu tai giữa hoặc trong xương chũm có thể
gặp ở những đám màu đỏ tím hoặc xanh tím ở vùng
xương chũm, cơ chế bệnh sinh của hiện tượng này
không được rõ ràng, có thể là hậu quả do bị tổn
thương do chênh lệch áp xuất, do kích thích vòi
Eustachian hoặc do tình trạng xung huyết rất mạnh
gây ra. Dấu hiệu này cũng có thể gặp ở những nạn
nhân bị chấn thương sọ não, điện giật, ngạt cơ
học…
 Chảy máu kết mạc: chấm chảy máu nhỏ ở kết mạc
có thể thấy trong các trường hợp tự vong do ngạt
nước nhưng cũng có thể gặp ở nhiều loại hình ngạt
cơ học khác.
 Xung huyết, ứ máu tĩnh mạch và loãng máu:
suy tim là hậu quả của tăng khối lượng tuần
hoàn khi hấp thu một lượng lớn nước kết
hợp với ứ máu tim phải và hệ tĩnh mạch.
Khám nghiệm tử thi thường gặp dấu hiệu tim
phải giãn căng, máu loãng và kém dính.
 Dị vật lòng bàn tay: quần áo, cành cây là những vật
lạ khác được mắm chặt trong lòng bàn tay là minh
chứng nạn nhân còn sống ở dưới nước, chỉ có thể
thực hiện trước khi nạn nhân đi vào tình trạng mê
mang bất tỉnh. Những vật lạ tương tự cũng có thể
tìm thấy ở dưới kẽ móng ngón tay.
 Có thể thấy tụ máu hoặc rách da ở đầu ngón tay do
co quắp, quờ quạng của nạn nhân trước khi chết.
Trong nhiều trường hợp dấu hiệu thương tích ở đầu
ngón tay nạn nhân có giá trị xác định nạn nhân còn
sống khi ở dưới nước.
 Tụ máu quanh khớp vai: phản ứng giẫy giụa trước
chết có thể gây tụ máu ở nơi bám của cân cơ, dây
chằng quanh vai, cổ, ngực, rõ nhất ở nơi bám của
cơ thang, cơ ngực lớn. Tụ máu thường xuất hiện ở
hai bên và chạy dọc theo các bó cơ, dấu hiệu này
xuất hiện ở 10% các trường hợp, là dấu hiệu chứng
minh nạn nhân còn sống khi ở dưới nước.
 Khi hư thối tự thi đã hình thành thì việc tìm những
dấu hiệu này là rất quan trọng và cần được kiểm tra
trên tiêu bản vi thể, hình ảnh hồng cầu thoát quản
thành đám lớn cho thấy tính khách quan, khoa học
của các dấu hiệu trên.
DÊu hiÖu bªn trong:
* N­íc vµo h« hÊp:
- Hè mµng phæi cã Ýt dÞch hång

- Phæi phï c¨ng to: Bãng, ch¾c - Bê tï - DÊu Ên x­¬ng s­ên

- MÆt loang læ nh­®¸ hoa c­¬ng.

- ChÊm ch¶y m¸u d­íi mµng phæi (Tardieu) vµ c¸c m¶ng

lín h¬n (Paltauf).

- Lßng khÝ phÕ qu¶n nhiÒu dÞch bät hång.

- Cã thÓ cã dÞ vËt trong khÝ phÕ qu¶n: §Êt c¸t, rong

rªu…
*N­íc vµo hÖ tuÇn hoµn:
- C¸c phñ t¹ng xung huyÕt, m¹ch m¸u d·n c¨ng ø

m¸u
- Gan to, c¾t thÊy m¸u lo·ng

- Tim: Th­îng t©m m¹c cã chÊm xuÊt huyÕt

* N­íc vµo ®­êng tiªu hãa: D¹ dµy, t¸ trµng (cã dÞ vËt

…)
* N­íc trong c¸c xoang x­¬ng sä: Hßm nhÜ, x­¬ng ®¸,
xoang b­ím
* C¸c th­¬ng tÝch bªn trong (nÕu cã)
 C¸c xÐt nghiÖm:
• XÐt nghiÖm Gi¶i PhÉu bÖnh vi thÓ:
- Ch¶y m¸u mµng phæi, mµng tim

- Tim: Th­îng t©m m¹c cã chÊm xuÊt huyÕt

- R¸ch vì phÕ nang

- Gan: TÜnh m¹ch trung t©m gi·n réng

• XÐt nghiÖm Diatome:

- Sèng phï du, cã vá silic  Tån t¹i l©u, kh«ng bÞ ph¸ hñy
- Th­êng lÊy mÉu ë gan, thËn, tñy x­¬ng
• XÐt nghiÖm ®éc chÊt:
 Thêi gian muén- Tö thi thèi r÷a
a- DÊu hiÖu bªn ngoµi:
PhÇn mÒm ho¹i tö  Kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc th­¬ng tÝch
phÇn mÒm
b- DÊu hiÖu bªn trong:
* Hè mµng phæi cã n­íc mµu hång (>150 ml ë mçi bªn cã
thÓ nghÜ ®Õn)
* DÞ vËt ®­êng thë
* N­íc trong x­¬ng ®¸, hßm nhÜ …
* Khuª t¶o, Tæn th­¬ng x­¬ng nÕu cã…
RÊt muén:
* T×m khuª t¶o
* Th­¬ng tÝch x­¬ng
Những dấu hiệu ngạt nước không điển
hình
 Phản xạ ức chế (ngừng tim, phản ứng kích thích thanh quản):
không gặp thường xuyên nhưng có thể nhận biết được nếu xuất
hiện mất ý thức và tử vong rất nhanh, không có dấu hiệu của
ngạt nước điển hình.
 Cơ chế của hiện tượng ngừng tim đột ngột có thể do bị lạnh đột
ngột tác động vào thành sau vùng hầu họng hoặc thanh quản ,
có 3 yếu tố có thể là nguyên nhân thuận lợi cho việc hình thành
những phản xạ trên là:
 - Lần đầu tiên xuống nước hoặc bị ngã bất ngờ, rơi xuống nước
từ độ cao lớn.
 - Cơ địa tăng nhạy cảm như trong các trường hợp say hoặc ngộ
độc rượu.
 - Trạng thái tinh thần hốt hoảng, cùng quẫn.
 Co thắt thanh quản: không có bằng chứng hít nước
vào phổi nhưng có thể tìm được dấu hiệu của ngạt
cơ học bao gồm mặt mũi nạn nhân tím tái, chấm
chảy máu nhỏ…
 Cơ chế: do nạn nhân bị nhiễm lạnh đột ngột vùng cổ
và ngực kèm theo hít nước lạnh gây co thắt thanh
quản làm nạn nhân mất tri giác và rơi vào tình trạng
ngạt rất nhanh. Trong giám định y pháp cần loại trừ
khả năng bị ngạt cơ học (bóp cổ, chẹn cổ bằng
dây… ) trước khi đi đến kết luận cuối cùng.
 Ngạt nước thể khô (Dry drowning): thuật ngữ này có
xuất xứ từ việc đánh giá phân loại phổi khô hay
ước. Trước đây khái niệm này được sử dụng rộng
rãi trong trường hợp liên quan đến phản xạ ức chế
hay co thắt thanh quản khi không thấy có nước
trong phổi. Tuy nhiên không thể loại trừ khả năng
một số lượng nước nhỏ vào phổi đã được hấp thu
vào hệ tuần hoàn và nạn nhân tự vong trước khi
dấu hiệu phù phổi hình thành.
Tử vong do biến chứng của ngạt nước: xảy
ra sau khi nạn nhân được cứu vớt và trải qua
một thời gian hồi sức cấp cứu, những nhà
lâm sàng thường gọi đó là hội chứng “suýt
chết đuối - near drowning” nếu cứu chữa
không kết quả , nạn nhân tử vong, khám
nghiệm tử thi cho thấy tình trạng phù phổi,
viêm phế quản phổi và suy thận cấp hậu quả
của tình trạng tan huyết hoặc nhiễm trùng
huyết.
4.6. Biến đổi sau chết
 Quá trình thối rửa tử thi phụ thuộc rất nhiều vào thời
tiết nóng hay lạnh, độ ẩm cao hay thấp, v.v…Khi
còn ở dưới nước, tốn độ hư thối của tử thi chậm
hơn so với trên mặt đất. Theo J.Casper tốc độ hư
thối của một nạn nhân ở trên cạn trong một tuần thì
bằng hai tuần ở dưới nước và tương đương với tám
tuần ở trong lòng đất.
 Sự hư thối của tử thi trong nước biển cũng diễn ra
chậm hơn so với trong môi trường nước ngọt, ở môi
trường nước tù động, ô nhiễm thì sự hư thối sẽ hình
thành rất sớm.
 Thời gian để xác chết dưới nước nổi lên phụ thuộc rất nhiều vào
nhiệt độ của môi trường nước, thường từ 2 - 3 ngày hoặc có thể
sớm hơn nếu trong mùa hè, trong mùa đông thời gian có thể là
hàng tuần hoặc hàng tháng, ở những nơi nước sâu, lạnh sẽ kìm
hãm sự phát triển vi khuẩn sinh hơi, có thể làm cho xác chết
không bao giờ nổi lên mặt nước. Khi còn ở dưới nước, hư thối
xảy ra chậm, khi vớt xác lên hư thối hình thành với tốc độ rất
nhanh dễ nhận biết, sự biến đổi có thể quan sát được theo từng
giờ.
 Khi chìm ở dưới nước, tử thi có màu nhợt
nhạt, khi nổi lên mặt nước thì phân da tiếp
xúc với không khí, ánh sáng sẽ chuyển rất
nhanh sang màu xanh lục và nâu đen - mặt
toàn thân trương to, mắt lồi, môi trễ.
Theo Simonin, sự biến đổi của chết dưới nước theo
mốc thời gian sau:
- từ 10 giờ đến 24 giờ (1 ngày) da nổi “da gà”, lòng
bàn tay, chân nhăn nheo.
- Sau 2 - 4 ngày, biểu bì gan bàn tay, chân bong ra
từng mảng.
- Sau 5 - 10 ngày, da lòng bàn tay tuột ra như lột
găng, da gan bàn chân bong ra như đế giày.
- Sau 10 - 15 ngày, lông, tóc, móng, da đầu trơ ra, lộ
xương sọ, trong giai đoạn này nếu tử thi trôi dạt và
va chạm vào các vật cản trên dòng chảy hoặc va
chạm vào chân vịt tàu thủy thì rất dễ làm mất một
phần thân thể.
 Tử thi ngâm dưới nước trong thời gian dài sẽ xuất
hiện xà phòng hóa sau khi quá trình hư thối tử thi
chấm dứt.
 Hiện tường xà phòng hóa có thể gặp ở từng phần
hoặc toàn bộ cơ thể là dấu hiệu đặc thù đối với
những trường hợp tử vong ở dưới nước mà không
thấy xuất hiện ở những trường hợp tử vong khác,
loại trường những trường hợp mai táng ở vùng
trũng, có nước trong quan tài thì cũng có thể xảy ra
hiện tượng này.
 Xà phòng hóa có tác dụng bảo quản tốt các mô của
cơ thể trong thời gian dài.
Các giai đoạn của quá trình xả phòng hóa được diễn
ra như sau:
trước hết da mặt, cổ ngực thường xuất hiện một lớp
mỡ nhầy màu vàng do protêin của cơ thể phân hủy
thành mỡ và amoniac, amoniac là tác dụng làm cho
mỡ gắn với glyxerin trong cơ thể tạo nên chất xà
phòng hóa màu vàng. Nếu trong nước có nhiều
calci thì có thể xuất hiện những mảng vôi bám trên
da.
Khi hư thối đã hình thành, các dấu hiệu đặc trưng của
ngạt nước mất đi, chẩn đoán nguyên nhân tử vong
trở nên rất khó khăn. Có thể dựa vào một số dấu
hiệu sau:
- Nước trong hố phổi: sự có mặt của nước (lẫn máu)
trong hố phổi với số lượng lớn (500 - 1000ml) được
một số tác giả như Keith simson, Gradwohle cho
rằng là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán ngạt
nước khi hư thối đã hình thành.
- Dị vật đường thở: có dị vật ở trong những nhánh phế
quản nhỏ, số lượng nhiều sẽ làm tăng giá trị chẩn
đoán.
4.7. Thương tích sau chết
Khi chìm ở dưới đáy, cơ thể nạn nhân bị
dòng nước cuốn đi có thể va chạm với các
vật gây thương tích, do đầu nạn nhân bị chìm
thấp hơn thân mình nên hay bị những
thương tích nhất cũng như những phần nổi
gồ của vùng đầu mặt, hai bên, mạng sườn và
chân tay.
Một số trường hợp bị va đập vào mỏm đá
hoặc bánh lái chân vịt tàu thuyền gây ra
những vết rách đứt da, cơ, vỡ xương sọ.
Cũng có thể bị các sinh vật dưới nước cắn rỉa, do
lưỡi móc câu, mỏ neo hoặc do dây buộc giữ xác
gây nên những vết thương tích… làm cho việc đánh
giá, nhận định cơ chế hình thành trở nên rất khó
khăn.
Cần dựa vào kết quả điều tra, khám nghiệm hiện
trường và xét nghiệm mô bệnh học để làm căn cứ,
không nên vội vàng đưa ra nhận định ngay sau khi
khám ban đầu.
Xét nghiệm

 Xét nghiệm mô bệnh học:

 Phổi: xét nghiệm mô bệnh học
 Gan: các mao mạch nan hoa giãn rộng, ứ
máu.
 Thận: xung huyết các mạch máu vùng vỏ
thận.
Xét nghiệm sinh hóa
 Ngay từ năm 1902 Carrara đã chứng minh
sự khác biệt về dấu hiệu loãng máu trong
buồn tim trái ở những trường hợp tử vong do
ngạt nước trong môi trường nước ngọt và
nước mặn dựa trên cơ sở của trọng lượng
riêng, băng điểm của máu và tính dẫn điện.
 Năm 1921 Gettler đã thành công trong xét
nghiệm đo hàm lượng clo/máu ở buồng tim
trái và áp dụng để chẩn đoán ngạt nước. Nếu
sự chênh lệch trên 25mg/100ml thì cho phép
kết luận nạn nhân tử vong là do ngạt nước.
 Năm 1944 Moritz cho rằng cần xác định hàm
lượng Mg/máu vì thí nghiệm sẽ được tiến
hành thuận lợi hơn so với thí nghiệm định
lượng cl/máu, đặc biệt thuận lợi với những
trường hợp tử vong trong môi trường nước
biển.
 Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatoms)
 Năm 1941, Incze đề xuất phương pháp xét
nghiệm tìm khuê tảo diatoms.
 ChÈn §o¸n ph©n biÖt
ChÕt ng¹t n­íc - NÐm x¸c xuèng n­íc
• Sím: Th­êng dÔ ph©n biÖt

- DÊu hiÖu ng¹t (niªm m¹c m¾t)

- NÊm bät, dÞ vËt
- Phæi phï, ch¶y m¸u
- XÐt nghiÖm vi thÓ ®iÓn h×nh
• Muén: Th­êng rÊt khã x¸c ®Þnh c¸c th­¬ng tÝch sau chÕt
- XÐt nghiÖm vi thÓ víi nghi ngê tæn th­¬ng - th­¬ng
tÝch x­¬ng
- DÞ vËt

- XÐt nghiÖm Diatome

TỔN THƯƠNG DO TAI
NẠN GIAO THÔNG
ĐƯỜNG BỘ
Ths. Nguyễn Văn Luân
MỤC TIÊU

1. Nắm được cơ chế hình thành dấu vết,

thương tích do tai nạn ôtô – xe máy.
2. Quy trình giám định y pháp một trường hợp
tử vong do tai nạn giao thông.
1. Trên thế giới:

 Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới

(WHO) mỗi ngày trên toàn thế giới có khoảng
3.000 người thiệt mạng và 30.000 người bị
thương do tai nạn giao thông (TNGT).
 85% tổng số nạn nhân tử vong và 90% số
người bị thương do TNGT tập trung ở những
nước có mức thu nhập trung bình và thấp.
Số vụ TNGT ở nhiều quốc gia có chiều
hướng gia tăng trong những năm gần đây
làm số người thiệt mạng và bị thương tích
nặng tăng lên đã thực sự trở thành gánh
nặng cho xã hội.
Theo đánh giá của nhiều chuyên gia về an
toàn giao thông đến năm 2020 số người thiệt
mạng do TNGT sẽ chiếm vị trí thứ 2 trong số
những nguyên nhân gây chết người ở các
nước phát triển.
2. Việt Nam

Theo số liệu của Ủy ban an toàn giao thông

quốc gia mỗi ngày có khoảng 35 người tử
vong, 70 người bị thương.
Theo Muzzay và Lopez tỷ lệ người chết vì
TNGT ở Việt Nam trong năm 2001 tăng 31%
so với năm 2000. Năm 1998 số vụ TNGT và
số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT gấp 3
lần so với năm 1989.
Từ năm 2004 Chính phủ đã thực hiện
chương trình quốc gia phòng chống TNGT,
các vụ TNGT nghiêm trọng được thông báo
hàng ngày trên các phương tiện thông tin đại
chúng nhằm cung cấp thông tin, giáo dục ý
thức tuân thủ luật lệ về an toàn giao thông
cho mỗi người dân khi tham gia giao thông.
Giám định Y pháp
1. Xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân.
2. Nhận định cơ chế hình thành dấu vết thương tích.
3. Phát hiện những nguyên nhân bệnh lý phối hợp.
4. Phát hiện “giả tai nạn giao thông” do án mạng,
bệnh lý.
5. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tìm ra biện pháp
phòng tránh TNGT.
6. Tham gia khắc phục hậu quả trong những tai nạn
giao thông có tính thảm họa.
Các yếu tố liên quan
Có 4 yếu tố liên quan đến tai nạn giao thông là:
+ Người tham gia giao thông: Chủ yếu là vi phạm luật lệ giao thông như:
chạy quá tốc độ, rẽ ngoặt chuyển hướng bất ngờ, dùng rượu bia khi
tham gia giao thông hoặc các loại chất kích thích như: ma túy, .v.v...
+ Phương tiện giao thông: Do sự cố kỹ thuật ở các xe cũ hoặc xe bị hư
hỏng các hệ thống phanh, đèn chiếu sáng, gương, v.v...
+ Đường giao thông: tình trạng mặt đường kém hoặc ở những đoạn
đường có lối rẽ không phù hợp, biển báo, điều kiện chiếu sáng không
đảm bảo.thời tiết (mưa lũ) hoặc những vật trên đảm bảo.
+ Môi trường bên ngoài: như cảnh quan xung quanh đơn điệu hoặc gây sự
chú ý đối với lái xe, điều kiện thời tiết (mưa lũ) hoặc những vật trên
đường làm che khuất tầm nhìn.
 Theo Vincent J.Dimaio, ở nước Mỹ, trong số
những lái xe chết vì tai nạn giao thông có 65 – 75%
nạn nhân có nồng độ rượu trong máu cao hơn mức
cho phép, trong đó khoảng 15,9% số lái xe sử dụng
chất gây nghiện hoặc chịu ảnh hưởng của các
thuốc điều trị.
 Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây các cơ
quan chức năng đã xử lý nghiêm những trường hợp
lái xe uống rượu bia trong khi tham gia giao thông,
lỗi vượt quá tốc độ cho phép, các trường hợp đua
xe trái phép, lạng lách, phóng nhanh, vượt ẩu.
Các loại hình giao thông chủ yếu gồm:

 Giao thông đường bộ: tai nạn ôtô, xe máy, xe

thô sơ, xe “công nông”....
 Đường sắt: tàu hỏa, tàu điện ngầm....
 Đường thủy: tàu thủy, phà, canô....
 Hàng không: Ít xảy ra tai nạn nhất nhưng mỗi
vụ lại là một thảm họa trầm trọng.
 Trên thực tế ở nước ta hiện nay tai nạn giao
thông đường bộ là chủ yếu và làm nhiều
người thiệt mạng nhất.
TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

Trong tai nạn giao thông đường bộ, nạn nhân

chủ yếu là:
 Người đi bộ, người đứng trên vỉa hè, mặt
đường....
 Lái xe.
 Hành khách trên xe ôtô.
 Người đi xe máy: người điều khiển và ngồi
trên xe máy, người đi đường...
Những vấn đề đặt ra

1. Vị trí, tư thế của nạn nhân khi xảy ra tai

nạn? Thương tích chính gây tử vong?
2. Chiều hướng xe chạy? Vai trò của rượu,
chất kích thích với lái xe và nạn nhân.
3. Để trả lời những vấn đề nêu trên giám định
viên cần nắm được hoàn cảnh xảy ra, cơ
chế hình thành dấu vết thương tích cũng
như đặc điểm tổn thương trên cơ thể nạn
nhân.
Cơ chế hình thành dấu vết, thương
tích:

Theo Camps F.E thương tích trên cơ thể nạn nhân

gồm những nhóm chủ yếu sau:
 Thương tích do va húc trực tiếp.

 Thương tích do ngã hoặc va chạm với vật cản trên

đường.
 Tổn thương do tăng/ giảm tốc độ đột ngột.

 Tổn thương do dây an toàn và túi điện không khí.

 Tổn thương do do cháy bỏng.

Lái xe và hành khách:

Trên thực tế cả lái xe và hành khách đều có thể bị thương vong

trong các vụ tai nạn ôtô do nhiều tình huống khác nhau như: hai
xe ôtô chạy ngược chiều đâm nhau, Đâm vào xe ôtô khác từ
phía bên hoặc phía sau, xe ôtô đâm vào vật cản cố định trên
đường hoặc ven đường như gốc cây, cột điện, nhà ở....
 Trong các vụ tai nạn giao thông, câu hỏi nạn nhân là lái xe hay hành
khách luôn được cơ quan điều tra đặt ra, một số trường hợp việc lý giải
không gặp phải khó khăn, nhưng cũng có khi phải dựa vào đặc điểm
dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhâ, khám nghiệm hiện trường,
khám xe mới có thể tìm được lời giải cho những vấn đề đặt ra, do vậy
cần tìm:
 Dấu vết chân ga, phanh trên đế giày, dép (cả 2 bên) của nạn
nhân, thu giữ giày dép của nạn nhân để giám định dấu vết.
 Tìm dấu vết thương tích do va đập vùng mặt, ngực với vô lăng
hoặc kính chắn gió của xe, nếu là những vết thương rách da mặt hoặc
vết sây sát da, bầm tụ máu ở phía dưới mũi có thể do va đập với đỉnh
vô-lăng. Va đập với kính chắn gió thường tạo nen những vết sây sát,
rách da song song, nằm ngang hoặc bắt chéo nhau ở đầu mặt của nạn
nhân.
 Mảnh kính vỡ nằm trong các vết thương ở nửa mặt hoặc cánh
tay bên trái nạn nhân có thể gợi ý nạn nhân là lái xe ôtô, với tổn
thương tương tự nhưng ở phía bên phải thường gặp ở hành
khách trên xe (với xe ôtô tay lái thuận). Tóc hoặc vết máu của lái
xe và người ngồi ghế trước có thể còn dính ở những chỗ vỡ của
kính chắn gió tương ứng với vị trí của mỗi người.
 Tổn thương do va đập vào bảng điều khiển có thể gặp ở
một hoặc hai bên đầu gối, mắt cá chân của lái xe và hành khách
ngồi ghế trước do lực quán tính lao mạnh về phía trước, nếu va
đập mạnh có thể làm gẫy xương đùi, xương chậu.
 Tổn thương bên trong có thể gặp chấn thương sọ não, vỡ
xương sọ, đụng dập và chảy máu trong mô não hoặc chắn
thương cột sống cổ với nhiều mức độ khác nhau tùy theo loại
hình tai nạn, tốc độ va chạm, loại xe và vị trí của nạn nhân trên
xe.
 Tổn thương gẫy xương thành ngực, vỡ tim hoặc rách quai
động mạch chủ, đụng dập phổi, vỡ phế quản thường gặp ở lái
xe nhưng cũng có thể gặp ở những người ngồi ở ghế trước bên
cạnh lái xe do bị va đập với bảng đồng hồ điều khiển phía trước.
Một số tác giả cho rằng trong các vụ xe đâm nhau người chiều,
nếu lái xe cố tình ấn phanh chân có thể làm gẫy cổ xương đùi
hoặc nặng hơn là vỡ thủng, trật khớp háng.
Tổn thương do tăng và giảm tốc độ đột
ngột
Hình thành do sự chuyển động nhanh, mạnh và
theo nhiều hướng khác nhau trong cùng thời điểm
có thể gây ra trật gẫy đột sống cổ, rách vỡ quai
động mạch chủ, tụ máu cuống tim phổi hoặc cuống
gan, thận, lách, máu tụ dưới màng cứng và những
chấm chảy máu nhỏ ở ranh giới giữa chất trắng và
chất xám (diffuse axonal injury), hay gặp trong
những vụ tai nạn ôtô, xe máy có tốc độ va chạm
lớn, lái xe và hành khách không quàng dây bảo
hiểm khi xe đang chạy tốc độ lớn bị va chạm hoặc
dừng đột ngột.
Tổn thương do cháy nổ

Hiếm, nhưng nếu gặp thì phải xác định nạn

nhân còn sống hay đã chết trước khi đám
cháy hình thành, loại trừ thương tích có khả
năng gây chết cho nạn nhân, kiểm tra kỹ
vùng cổ gáy và xét nghiệm máu, nước tiểu
để xác định nồng độ cồn, chất gây nghiện và
CO trong máu cho cả lái xe và hành khách
bất kể xe ôtô có bị cháy hay không.
Tổn thương do dây an toàn

 Có 3 loại dây an toàn: dây lưng, dây quàng vai và dây

quàng vai - thắt lưng. Dây an toàn đầu tiên là loại dây đeo ngang
thắt lưng được chế tạo và sử dụng rộng rãi từ 1964. Các loại xe
ôtô chế tạo trong những năm gần đây đều sử dụng loại dây
quàng vai - thắt lưng.
 Dây an toàn có tác dụng giữ cho lái xe và hành khách
không bị văng ra ngoài trong thời điểm xảy ra tai nạn, hạn chế tối
đa lực va đập đầu mặt và ngực của lái xe với vòng tay lái hoặc
bảng điều khiển, kính chắn gió.

Tổn thương do túi đệm không khí

 Được xem là yếu tố làm giảm thương vong đáng kể trong

các vụ tai nạn xe hơi đặc biệt với những người không đeo dây
an toàn, tại Mỹ túi đệm không khí làm giảm tỷ lệ thương vong
xuống 30% trong những vụ ôtô đâm nhau người chiều.
 Cũng như dây an toàn, túi điện không khí có thể gây ra
thương tích, có khi làm chết người, hay gặp ở phụ nữ, người
tầm thước nhỏ bé và trẻ em dưới 13 tuổi. Tổn thương hay gặp là
những đám sây sát da ở vùng cổ trước, dưới cằm hoặc ở vùng
ngực, nặng hơn có thể gặp chấn thương cột sống, vỡ nền sọ,
chấn thương ngực, bụng hoặc đụng dập nội mạc động mạch
cảnh.
Người đi bộ

Có thể bị thương trong các tình huống sau.

 Va đập với các bộ phận ở phía trước, bên

hoặc sau xe ôtô.

 Bị ngã, văng trượt trên mặt đường hoặc va

đập với các vật trên đường.

 Bị bánh xe ôtô đè qua.
Tổn thương do va húc trực tiếp

 hay gặp nhất là những vết sây sát da, bầm tụ máu hoặc rách da
ở cẳng chân hai bên kèm gẫy xương do tác động của chắn sốc
hoặc bảo hiểm đầu xe, có thể gợi lại hình ảnh vật tác động,
nhiều trường hợp dấu vết thương tích bên ngoài không rõ mặc
dù vẫn có tổn thương bên trong.
 Werner U.Spitz cho rằng xác định vị trí và đặc điểm
của tổn thương ở cẳng chân nạn nhân có ý nghĩa
quan trọng trong việc nhận định tình huống xảy ra
tai nạn, nếu vị trí các vết thương hoặc điểm gẫy
xương không đều nhau ở cẳng chân hai bên thì
điều đó có nghĩa là nạn nhân đang bước đi hoặc
đang chạy khi xảy ra tai nạn. Đặc điểm ổ gẫy xương
ở cẳng chân hai bên cũng góp phần chứng minh tư
thế nạn nhân và chỉ ra chiều hướng của lực tác
động giúp nhận định chiều hướng chạy xe.
 Vị trí tổn thương còn tùy thuộc vào lứa tuổi, loại xe
và tư thế của nạn nhân... nếu nạn nhân là trẻ nhỏ
điểm chạm đầu tiên ở nửa người phía trên làm cho
cơ thể nạn nhân thường bị hất ngã văng ra xa. Với
người lớn, điểm chạm đầu tiên ở nửa người phía
dưới làm cho nạn nhân bị hất lên cao, tùy thuộc vào
tốc độ xe chạy nạn nhân có thể bị va đập tiếp với
mui xe, nóc xe hay thành xe rồi sao đó bị ngã và
đập với mặt đường. Cần kiểm tra dấu vết lông tóc,
vết máu của nạn nhân có thể còn dính ở đầu xe,
trên mui, nóc hoặc thành xe khi tham gia khám xe.
 Va đập với đèn pha xe ôtô thương gây ra những vết sây sát da, bầm tụ
máu hoặc rách da ở vùng đùi hoặc vùng mông. Có thể gặp những vết
thương có dị vật như mảnh kính vỡ, vết sơn hoặc vết dầu mỡ... nếu
nạn nhân va đập với thành bên của xe ôtô.
 Va đập với những nơi có góc cạnh trên thành xe hoặc đầu xe ôtô (xe
tải) sẽ gây ra những vết thương rách da có chiều hướng rõ ràng,
thường gợi lại hình ảnh bề mặt của vật tác động.
 Cần đo khoảng cách từ vị trí vết thương tới mặt đất theo trục đứng của
cơ thể và phối hợp khám xe để xác định điểm va chạm trên xe ôtô.
 Tốc độ xe chạy tại thời điểm va chạm là yếu tố
quyết định đến mức độ nặng nhẹ của tổn thương
nguyên phát trên cơ thể nạn nhân, tốc độ xe dưới
20 km/h ít khi gây thương tích nặng có khả năng
gây tử vong cho nạn nhân, nếu xe chạy trong
khoảng 20-40 km/h thì thương vong có thể xảy ra.
 Theo Karger, phần lớn các trường hợp tai nạn có
chấn thương cột sống cổ đều xảy ra khi xe chạy với
tốc độ trung bình 65 km/h, chấn thương ngực kèm
vỡ quai động mạch chủ, vỡ tim hoặc tụ máu mô
phổi thường gặp ở tốc độ 85km/h.
Tổn thương do ngã hoặc va đập với vật
cản trên đường
 Sau khi bị va chạm với xe ôtô, cơ thể nạn nhân bị văng trượt
trên mặt đường tạo nên những vết sây sát da có bề mặt khô
cứng màu sẫm (còn gọi là vết sây sát da giấy), qua kính lúp có
thể thấy vết sây sát da gồm nhiều vết sượt da nhỏ song song
hoặc đan chéo nhau do va quệt với mặt đường không bằng
phẳng tạo nên, hay gặp ở những vùng lồi của cơ thể hoặc vùng
không có quần áo che phủ.
 Có thể gặp những vết thương có dị vật (đất cát) nằm trên vùng
có vết sây sát da. Dấu hiệu chảy máu dưới da ở những vùng
này hiếm gặp ngoại trừ những trường hợp bị bánh xe ôtô lăn
qua hoặc bị va chạm mạnh với các vật trên mặt đường
 Trong giám định y pháp, để xác định tổn thương do
va húc trực tiếp hay do bị ngã văng trượt trên mặt
đường cần phải dựa trên những đặc điểm của các
dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân, nhưng
trong nhiều trường hợp việc nhận định lại không
đơn giản vì tổn thương hình thành bởi các pha va
chạm không tách rời nhau, nằm cùng trên một vùng
cơ thể, đặc biệt với các vụ tai nạn có liên quan đến
nhiều phương tiện trong cùng một thời điểm do đó
cần phải phối hợp chặt chẽ với khám nghiệm hiện
trường, khám xe liên quan để tìm hiểu vị trí, tư thế
của nạn nhân khi tai nạn xảy ra.
 Theo Charles S. Hirsch, để có thể nhận định thương
tích ở vùng đầu mặt của nạn nhân trong các vụ tai
nạn giao thông là do va đập trực tiếp hay do nạn
nhân bị ngã đầu va đập mạnh với vật cứng, cố định
có diện rộng thì cần dựa trên những đặc điểm vết
thương tích trên da đầu, vị trí, đặc điểm và chiều
hướng của đường vỡ sương sọ, dấu hiệu máu tụ
ngoài màng cứng và tổn thương dập não bên đối
diện. Phải kết hợp với những dấu hiệu lâm sàng
qua lời khai nhân chứng hoặc trên hồ sơ bệnh án
điều trị tại các cơ sở y tế (nếu có).
 Cần phân biệt những dấu hiệu lâm sàng của tổn
thương nguyên phát trong chấn thương sọ não (rối
loạn thần kinh chức năng, mất ý thức hoặc rối loạn
hoạt động tự chủ ngay sau khi bị chấn thương) với
dấu hiệu của tổn thương thứ phát của chấn thương
sọ não như dấu hiệu chảy máu thứ phát từ các
mạch máu gây máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới
màng cứng, tình trạng phù não tăng dần sau chấn
thương, ảnh hưởng của các rối loạn toàn thân như
thiếu ôxy máu, tăng CO2 máu, giảm khối lượng tuần
hoàn trong các trường hợp sốc đa chấn thương
hoặc mất máu cấp.
Tổn thương của các tạng trong ngực, bụng
có khi chỉ là vết tụ máu ở gốc những tạng lớn
hoặc gốc mạc treo ruột nhưng cũng có thể là
dập vỡ tạng nếu có va đập mạnh hoặc bị
bánh xe ôtô đè qua sau khi nạn nhân ngã
xuống đường.
Thương tích do bánh xe ôtô đè qua
người
 Dấu vết: Dấu vết của bánh xe ôtô lăn qua cơ thể nạn nhân để lại trên
quần áo và cơ thể nạn nhân nhưng có khi chỉ thấy trên quần áo mà
không rõ trên cơ thể hoặc ngược lại.
 Trên cơ thể: Tùy từng vùng cơ thể bị bánh xe ôtô lăn qua mà dấu vết để
lại có thể hoặc không rõ, trường hợp bị bánh xe đè qua vùng đầu dấu
vân lốp ôtô thường không rõ, chủ yếu là tổn thương rất nặng như vết
sây sát,rách da, biến dạng đầu mặt, vỡ xương hộp sọ, xương hàm mặt
thành nhiều mảnh, dập nát tổ chức não hoặc có khi toàn bộ não thoát
ra ngoài qua đường vỡ xương.
Bánh xe ôtô đè qua vùng ngực, lưng hoặc chân tay
thường để lại những bầm tụ máu trên da gợi lại hình
ảnh của vân hoa lốp do bề mặt của bánh xe ôtô có
những giãnh và những phần lồi, khi bánh xe lăn qua
người những phần lồi của bánh xe đè ép lên da và
tổ chức dưới da làm máu ở những vùng này bị dồn
vào những vùng không bị đè ép (tương ứng với
phần lõm của bánh xe ôtô) gây chảy máu dưới da
tạo nên hình ảnh vân lốp ôtô.
 Sự xuất hiện của dấu vân lốp trên cơ thể nạn nhân
còn phụ thuộc rất nhiều vào độ dày mỏng của quần
áo, độ mài mòn của lốp xe... ở những vùng da
không có quần áo che phủ bên cạnh vết vân lốp có
thể có vết sây sát, rách da, vết bụi cao su... nếu nạn
nhân mặc nhiều quần áo thì dấu vết vân lốp trên cơ
thể không rõ hoặc có khi không hình thành.
 Trường hợp bánh xe ôtô chỉ đè ép có thể nạn nhân
bằng mặt bên (má lốp) thì dấu vết trên thân thể nạn
nhân có thể gợi lại đặc điểm hình dạng mặt bên của
lốp xe.
Trong giám định y pháp việc chẩn đoán có dấu vết
vân lốp ôtô trên cơ thể nạn nhân có ý nghĩa rất quan
trọng với công tác điều tra, xét xử....
Dấu vết trên quần áo, trên thân thể nạn nhân nếu rõ
ràng sẽ là căn cứ khoa học vững chắc, nhưng trong
nhiều trường hợp chuẩn đoán dấu vân lốp rất khó
khăn do dấu vết trên quần áo, trên da không rõ
ràng, do đó phải dựa vào đặc điểm và mức độ tổn
thương bên trong và điều quan trọng là phải tìm
được dấu vết lóc da ở vùng nghi ngờ bánh xe ôtô
đè qua.
 Vết lóc da: do bánh xe ôtô vừa đè ép, vừa quay tròn
làm tách rời lớp da và tổ chức cân, cơ hoặc xương
ở phía dưới tạo thành những ổ, túi chứa đầy máu,
có khi gây ra những vết rách da rộng nếu bánh xe
đè qua những vùng da sát xương. Dấu hiệu lóc da
có thể dể quan sát nếu ở vùng da ít cơ hoặc sát
xương, ở vùng da cơ dày như vùng lưng, mông dấu
hiệu này khó quan sát đặc biệt khi không có dấu
hiệu vân lốp ở bên ngoài.
 Tổn thương lóc da, mô cơ (décollement) có thể gặp
trong tai nạn lao động, thể thao... nhưng trong các
vụ tai nạn giao thông nếu có dấu vết trên quần áo
và thương tích trên da thì tổn thương lóc da sẽ là
những bằng chức quan trong để kết luận dấu hiệu
bánh xe đè qua cơ thể nạn nhân. Tình trạng chảy
máu ồ ạt trong ổ lóc da là nguyên nhân trực tiếp gây
mất máu cấp cho nạn nhân, vùng lóc da căng to,
chứa đầy máu là dấu hiệu quan trọng chứng minh
tổn thương xảy ra khi nạn nhân còn sống.
 Vết rạn da: thường gặp ở nếp bẹn hai bên
hoặc những vùng da sát xương do bánh xe
ôtô đè qua làm cho da bị kéo giãn căng quá
mức, tạo nên những vết rách, rạn thành
nhiều vết nhỏ. Thường kèm theo tồn thương
nặng ở phía dưới vùng rạn da như tụ máu
rộng, lóc da, gẫy vỡ xương, dập vỡ tạng.
 Tổn thương bên trong: tổn thương do bánh xe ôtô
đè qua cơ thể thường rất nặng, ngoài những tổn
thường ở vùng đầu mặt, trong phần lớn các trường
hợp bánh xe đè qua ngực, bụng hoặc các chi đều
gây ra dập vỡ tạng, gẫy vỡ xương, rách đứ dây
chằng, cân cơ, mạch máu có khi làm vỡ thành
bụng, rách cơ hoành hoặc vỡ thành ngực và nặng
hơn có thể làm đứt rời cơ thể trong những trường
hợp bị nhiều xe tải hạng nặng đè qua. Cần đo kích
thước và vẽ sơ đồ chi tiế vùng cơ thể bị dập nát,
gẫy vỡ xương để nhận dạng kích thước, chủng loại
lốp xe ôtô.
 Bánh xe ôtô đè qua vùng hông thường làm biến
dạng khung chậu, gây rách, rạn da vùng nếp bẹn
hoặc tầng sinh môn kèm những ổ lóc da kín đáo ở
vùng mông hoặc mặt sau hai đùi. Bên cạnh những
tổn thương do bánh xe ôtô đè qua có thể gặp nhiều
loại hình thương tích khác như do va húc trực tiếp,
va đập hoặc lê quệt trên mặt đường nhưng cũng có
khi chỉ gặp một loại tổn thương do bánh xe lăn qua
cơ thể nạn nhân.
Người điều khiển và ngồi sau xe máy:

 Do đặc điểm cấu tạo của xe máy nên người điều khiển và
người ngồi trên xe máy rất dễ bị chấn thương khi tai nạn xảy ra.
Trên thực tế trong cùng một vụ tai nạn, thương tích có thể rất
nhẹ hoặc không cần phải điều trị đối với người ngồi trên xe ôtô
nhưng với người ngồi trên xe máy thường phải chịu tổn thương
rất nặng, có khi gây tử vong. Trên thế giới nguy cơ tử vong cho
người tham gia giao thông bằng xe máy cao gấp 35 lần so với
người trên xe ôtô. Tại Việt Nam số nạn nhân chết do tai nạn giai
thông liên quan đến xe máy đứng hàng đầu với tỷ lệ từ 60 –
70%.
 Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: rất đa dạng và phức tạp,
trong một nghiên cứu của chúng tôi trên những nạn
nhân tử vong do tai nạn xe máy cho thấy số vụ tai
nạn xe máy liên quan ôtô chiếm tỷ lệ 61,2%, khoảng
20% số vụ tai nạn xe máy đâm nhau ngược chiều
hoặc tại đường giao nhau, 10% số vụ tai nạn xe
máy tự đâm vào giải phân cách, cột điện, gốc cây...
(thống kê tại Bệnh viện Việt Đức và Tổ chức Giám
định Y pháp trung ương trong thời gian 1999 –
2000).
 Cơ chế hình thành thương tích rất đa dạng, phức
tạp, nhiều trường hợp không thể lý giải nhưng hay
gặp nhất là tổn thương do nạn nhân bị ngã văng ra
khỏi xe (với lái xe và người ngồi sau) có thể gặp tổn
thương nguyên phát, thứ phát và tổn thương do
tăng giảm tốc độ đột ngột trên thân thể nạn nhân.
 Ngoài việc gây chấn thương với những người
ngồi trên xe máy, người đi bộ dưới lòng đường
hoặc khi sang đường cũng có thể là nạn nhân trong
các vụ tai nạn xe máy mà hay gặp nhất là ở những
người cao tuổi, trẻ em.
Đặc điểm tổn thương
Chấn thương sọ não:

 tỷ lệ chấn thương sọ não do tai nạn giao

thông đường bộ hiện đang là vấn đề nhức
nhối trên toàn cầu, chỉ riêng tại nước Mỹ cứ
trung bình 15 giây có một người bị chấn
thương sọ não và trung bình 12 phút thì có
một người tử vong do chấn thương sọ não,
chiếm 60% tổng số nạn nhân tử vong do tai
nạn giao thông.
 Tỷ lệ chấn thương sọ não ở Việt Nam cũng
trong tình trạng báo động qua số liệu đã
được công bố: theo Dương Chạm Uyên và
cộng sự thì số nạn nhân bị chấn thương sọ
não trong các vụ tai nạn giao thông là 70%,
tỷ lệ này tại Bệnh viện Việt Đức là 77%, trong
nghiên cứu của chúng tôi, số những nạn
nhân tử vong vì chấn thương sọ não trong tai
nạn xe máy chiếm tỷ lệ 67%.
Giám định y pháp
Chia chấn thương sọ não thành những nhóm chính dựa trên cơ chế
tác động và tổn thương của sọ não, đó là tổn thương do va đập,
do bị đè ép và tổn thương do tăng/ giảm tốc độ đột ngột.
1. Tổn thương do va đập: được hình thành do tác động của một
vật vào vùng đầu nạn nhân hoặc do chính đầu nạn nhân va đập
vào các vật cứng như: thành xe ôtô, mặt đường, vỉa hè, gốc
cây.... Những tổn thương này thương gây nên tổn thương khu
trú tại nơi va chạm, hay gặp nhất là:
- Tổn thương phần mềm: sây sát da, rách da, tụ máu hoặc đụng
dập da đầu.
 Vỡ xương sọ: có thể chỉ là đường vỡ xương đơn thuần kèm dập
não bên đối diện nhưng cũng có nhiều trường hợp tổn thương
rất nặng như bẹp, biến dạng hộp sọ, cần phân biệt vỡ xương sọ
do va húc trực tiếp với vỡ xương sọ do bị ngã đập đầu xuống
nền cứng.
 Máu tụ ngoài màng cứng hoặc tụ máu trong não: cần lưu ý tổn
thương dập não cùng bên với vùng bị tác động và tổn thương
bên đối diện.
2. Tổn thương do bị đè ép: gặp trong các trường hợp bị bánh xe ôtô
đè qua vùng đầu của nạn nhân hoặc trong trường hợp ôtô đổ,
thành xe đè lên đầu nạn nhân gây ra tổn thương rất nặng nề,
đầu mặt nạn nhân biến dạng, hộp sọ vỡ thành nhiều mảnh, tổ
chức não dập nát, có khi thoát ra ngoài qua đường vỡ xương sọ.
3. Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột: do đầu
nạn nhân chuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và
theo nhiều hướng khác nhau trong cùng thời điểm
làm tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não do
mạch máu, sợi thần kinh bị xé rách hoặc bị giãn
căng quá mức tổn thương tụ máu dưới màng cứng
và tổn thương sợi trục lan tỏa.
* Tụ máu dưới màng cứng: các mạch máu bị tổn
thương do bị kéo giãn chủ yếu là tĩnh mạch nối giữa
màng cứng với mô não khi toàn bộ mô não chuyển
động theo quán tính.
* Tổn thương sợi trục lan tỏa: tổn thương thứ phát
sau khi đầu bị va chạm vào một vật cố định. Cũng
có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là yếu tố
quyết định để gây ra những tổn thương này mà điều
quan trọng là sự chuyển động bất ngờ theo kiểu
rung lắc của hộp sọ. Trong giám định y pháp tổn
thương do tăng giảm tốc độ đột ngột bao giờ cũng
có liên quan đến lực va đập vào cơ thể (vùng đầu
mặt cổ) của nạn nhân và trong nhiều trường hợp
dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán y
pháp.
 Mặc dù bảo hiểm có thể làm giảm nguy cơ chấn
thương sọ não đến 88% nếu xe chạy với tốc độ
dưới 35 km/h, với trường hợp xa chạy tốc độ từ 60
km/h trở lên thì mũ bảo hiểm ít có khả năng bảo vệ
và trên thực tế đã có rất nhiều nạn nhân đội mũ bảo
hiểm chạy xe với tốc độ lớn đâm vào dải phân cách
làm vỡ mũ bảo hiểm gây chấn thương hoặc vết
thương sọ não và chấn thương cột sống cổ, rất
nhiều trường hợp nạn nhân chết ngay tại hiện
trường do bị vết thương quá nặng.
 Độ lớn của lực tác động đủ để làm vỡ xương
sọ rất thay đổi và tùy thuộc vào độ dày của
tóc, da đầu và xương sọ, phụ thuộc vào vị trí
xương sọ bị tác động, chiều hướng của lực
tác động và rất nhiều yếu tố khác mà không
thể đánh giá hết được. Tổn thương vỡ
xương sọ có thể chỉ đơn thuần do bị ngã từ
độ cao khoảng 1 m hoặc bị ngã từ ở độ cao
ngang với vị trí đứng của cơ thể.
 Hình đường vỡ xương sọ
Hình đường thẳng: bắt nguồn từ điểm tác động chạy
lan theo vùng xương sọ có kết cấu yếu nhất. Ví dụ
lực tác động vào vùng trán thường làm vỡ tầng sọ
trước – va đập vào vùng thái dương thường làm vỡ
tầng sọ giữa.
 Hình sao: thường lan ra các phía theo hình đường
thẳng hoặc hình cung.
 Hình mạng nhện: đường vỡ xương sọ tạo thành
hình mạng nhện.
 Vỡ lún: phần xương bị vỡ lún vào phía trong.
 Hình tròn: thường ở xung quanh lỗ chẩm hoặc đỉnh
đầu, thường gặp trong các trường hợp ngã từ cao
chạm 2 chân hoặc đỉnh đầu với mặt cứng.
 Vỡ rạn theo đường khớp: thường gặp vỡ nền sọ, rất
hay gặp trong tai nạn xe máy hoặc bị đánh vào vùng
cấm.
 Tổn thương xương bên đối diện: hay gặp trong các
trường hợp ngã đầu va đập mạnh vào một vật cứng
thường gây dập vỡ, tụ máu xương trần hố mắt do
lực tác động lan truyền qua xương sọ và mô não.
Tổn thương vùng cổ
 Tăng và giảm tốc độ đột ngột có thể gây ra tổn thương dâu chằng vùng
cổ hoặc tổn thương các đột sống cổ, hay gặp ở những trường hợp tử
vong ngay sau tai nạn. Do vậy kiểm tra kỹ vùng cổ nạn nhân là việc cần
làm trong những trường hợp tổn thương trên cơ thể nạn nhân không
tương xứng, không đủ để lý giải nguyên nhân chết của nạn nhân.
 Tổn thương vùng cổ trong tai nạn giao thông có thể gặp là:
- Gẫy hoặc trật gẫy các đốt sống cổ: tổn thương được hình thành do sự
kết hợp của một hoặc nhiều cơ chế như: bị vật nặng đè lên cổ gáy, bị
bẻ gập, bị kéo căng quá mức, bị quay vặn, uốn cong về một bên.
- Vết thương vùng cổ gáy: ít gặp trong tai nạn giao thông, gần đây xuất
hiện trong các trường hợp tai nạn xe máy tự gây, vùng cổ nạn nhân bị
va quệt với dải phân cách làm bằng những thanh sắt.
 Tổn thương đụng dập mạch máu vùng cổ: thường
gây ra những biến chứng muộn, khó chẩn đoán
ngay cả trong lâm sàng như thiếu máu não, hôn mê
không rõ nguyên nhân, đồng tử hai bên không đều,
liệt.... Những năm gần đây, nhờ thành tựu khoa học
kỹ thuật phát triển nên rất nhiều trường hợp bị tổn
thương mạch máu vùng cổ trong tai nạn giao thông
được phát hiện kịp thời trên những nạn nhân có
chấn thương vùng cổ, vỡ nền sọ hoặc thương tích
nặng vùng mặt. Tỷ lệ tổn thương mạch máu vùng
cổ trong các vụ tai nạn giao thông ở nước Mỹ là
1/150.
Tổn thương vùng hàm mặt:

 thường gặp trong các vụ tai nạn giao thông,

đặc biệt đối với người điều khiển xe máy
không đội mũ bảo hiểm, khi mặt nạn nhân bị
va đập mạnh vào vật cứng, do đặc điểm các
xương vùng hàm mặt là dễ gẫy, vỡ, chảy
máu và có thể là nguyên nhân tử vong do
máu tràn vào đường thở.
Chấn thương ngực:
 các tạng trong khoang ngực như tim, phổi, các
mạch máu lớn dễ bị tổn thương do tác động trực
tiếp hoặc gián tiếp khi ngực bị va đập mạnh vào các
vật cứng như tay lái, mặt đồng hồ hoặc các bộ phận
ở đầu xe. Các tổn thương có thể là gẫy xương
sườn, xương ức, tổn thương tim, đụng dập, tụ máu
cuống tim phổi hoặc rách vỡ động mạch chủ... do
giảm tốc độ đột ngột, bị ngã văng ra với lực mạnh.
Chấn thương bụng:
 cơ chế hình thành thương tích về cơ bản cũng
giống như với chấn thương ngực, tuy nhiên do da
bụng có độ co giãn lớn dễ đàn hồi vì vậy dấu vết
thương tích bên ngoài thường ít khi rõ ràng, các
tạng như gan, lách, thận, các quai ruột ở những vị
trí gần sát với đoạn ruột cố định như góc tá hỗng
tràng, góc hồi manh tràng thường rất dễ bị rạn vỡ
khi có chấn thương trực tiếp vào vùng bụng.
Trường hợp nạn nhân bị ngã văng trượt với lực
mạnh có thể gây tụ máu ở cuống gan, lách và gốc
mạc treo.
Thương tích ở các chi:
 thường gặp trong các trường hợp tai nạn xe máy,
nhiều tác giả cho rằng tổn thương do va chạm
nguyên phát thường ở cẳng chân (đối với người đi
bộ), tuy nhiên đối với người điều khiển phương tiện
xe máy, cũng có thể gặp tổn thương ở chi dưới do
va đập và lê quệt, thường ở mặt trước trong hai đùi
và cẳng chân dưới dạng các vết sượt da song song
hoặc vết thương đụng dập, rách nát, gẫy xương
cẳng chân, gẫy xương đùi theo cơ chế trực tiếp
hoặc gián tiếp. Nhiều trường hợp có tụ máu khớp
gối và vỡ xương bánh chè.
Bỏng

 Bỏng do va chạm hoặc bị ống xả, phần máy

đè lên các chi trong trường hợp xe đổ vào
người cũng có thể gặp trong các vụ tai nạn
ôtô – xe máy, nhưng thường ở mức độ nhẹ,
không phải là nguyên nhân trực tiếp gây tử
vong cho nạn nhân.
Thương tích đối với người ngồi sau xe máy

 Về cơ bản đặc điểm dấu vết thương tích ở

người ngồi sau xe máy cũng có những hình
ảnh giống như đối với người lái xe do cũng
có những pha va chạm tương tự như đối với
lái xe nhưng thường ở thế bị động, bất ngờ,
hay gặp nhất là tổn thương da ngã.
 Thương tích ở chi dưới cũng được hình thành do va đập hoặc lê
quệt với các bộ phận của xe thường ở mặt trước trong đùi và
cẳng chân dưới dạng các vết sượt da song song, các vết
thương đụng dập, rách nát, cũng có khi gẫy xương đùi. Trường
hợp bị xe đổ vào người có thể gây ra những vết bỏng do tiếp xúc
với động cơ hoặc ống xả của xe.
 Dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân được hình thành do
va húc trực tiếp với xe ôtô hoặc vật cản trên đường, do nạn
nhân bị ngã hoặc văng trượt trên mặt đường và trong một số
trường hợp có thể gặp dấu hiệu của bánh xe ôtô đè lên cơ thể
nạn nhân.
Nguyên nhân tử vong:

Có thể rõ ràng do đặc điểm tổn thương và liên quan đến dấu vế thương
tích bên ngoài. Theo J. Goosen, có 3 khả năng xảy ra với những trường
hợp tử vong do chấn thương là:
 Tử vong trong giây lát: nạn nhân chết ngay sau khi tai nạn với tổn
thương chủ yếu là chấn thương sọ não nặng, chấn thương cột sống cổ,
vỡ tim, mạch máu lớn....
 Tử vong trong giờ đầu: tổn thương hay gặp là máu tụ nội sọ, chảy máu
do vỡ tạng trong ổ bụng ngực gây mất máu cấp.... Nếu được cấp cứu
kịp thời ngay tại hiện trường có thể cứu sống nạn nhân, hiện là vấn đề
được nhiều người quan tâm.
 Tử vong sau nhiều ngày đến hàng tuần: do nhiễm trùng, suy đa tạng
hậu quả của chấn thương. Một số trường hợp liên quan chỉ định điều
trị, cơ địa của nạn nhân và điều kiện chăm sóc y tế.
 Trong giám định pháp y những trường hợp nạn nhân tử vong thuộc nhóm thứ
nhất và thứ hai thường có tổn thương rõ ràng, kết luận giám định không gặp
phải những khó khăn nhưng điều quan trọng là phải tìm hiểu mối liên quan giữa
dấu vết bên ngoài và tổn thương bên trong để đánh giá cơ chế hình thành
thương tích và là căn cứ để nhận định vị trí tư thế nạn nhân khi xảy ra tai nạn.
 Trong thực tế, đã có nhiều vụ tai nạn xe máy, nạn nhân bị lao người về phía
trước theo lực quán tính làm ngực va đập mạnh với bảng đồng hồ điều khiển ở
đầu xe gây vỡ tim, nạn nhân chết ngay tại chỗ nhưng dấu vết va chạm trên da
thì hầu như không có vì nạn nhân mặc nhiều áo, vì vật nếu chỉ khám nghiệm
bên ngoài thì không có đủ cơ sở để kết luận nguyên nhân chết cũng như cơ chế
hình thành dấu vết thương tích.
 Trường hợp nạn nhân tử vong sau một khoảng thời gian dài nằm điều
trị thì giám định y pháp có ý nghĩa xác định tổn thương chính gây tử
vong cho nạn nhân chủ yếu là tổn thương bên trong vì các dấu vết
thương tích bên ngoài có thể đã hết hoặc chỉ còn lại các vết sẹo. Điều
quan trọng là phải chứng minh cho được tổn thương đó có phải là do
hậu quả của chấn thương hay không? Khoảng thời gian hình thành
thương tích và bệnh lý hoặc biến chứng do chấn thương gây ra.
 Rất nhiều trường hợp việc tìm nguyên nhân tử vong của nạn nhân
không đơn giản vì phần cơ thể bị chấn thương đã được can thiệp của y
học ví dụ như quai ruột bị vỡ, tổn thương ở gan, thận, lách... đã được
xử lý hoặc cắt bỏ, khám nghiệm tử thi chỉ có thể xác định nạn nhân chết
vì biến chứng của thương tích như hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc,
hoại tử tắc mạch, suy hô hấp, suy thận, suy đa tạng.vv....
 Nhiều trường hợp nguyên nhân tử vong chính của
nạn nhân lại là bệnh lý nặng lên sau chấn thương
như vỡ khối ung thư, tai biến mạch máu não tái
phát,... một số trường hợp phức tạp có thể có liên
quan đến quá trình điều trị của thầy thuốc.
 Cũng đã có những trường hợp tử vong do ngạt
nước, sặc bùn do bị ngã xuống nước sau khi xảy ra
tai nạn, do bệnh lý tim mạch hoặc do án mạng trong
những trường hợp ẩu đả sau khi tai nạn xảy ra.
 Thực tế đã ghi nhận rất nhiều vụ việc liên quan đến
tai nạn xe máy có tình tiết phức tạp cần phải giám
định y pháp để làm rõ nguyên nhân tử vong, cơ chế
hình thành thương tích, thời gian và đặc điểm của
thương tích hoặc bệnh lý phối hợp....
 Xét nghiệm tìm rượu và chất kích thích trong máu
và dịch sinh học của người điều khiển và người ngồi
trên xe cũng như những người điều khiển phương
tiện liên quan là việc cần làm trong khi giám định y
pháp các vụ tai nạn giao thông.
TỰ LƯỢNG GIÁ

 Nêu rõ và phân tích các yêu cầu trong giám

định pháp y.
 Nêu đặc điểm tổn thương của lái xe, hành
khách và người đi bộ trong tai nạn ôtô.
 Đặc điểm tổn thương của người điều khiển
và người ngồi sau xe máy.
 THƯƠNG TÍCH DO ĐIỆN

Ths.
Ths. Nguyễn
Nguyễn Văn
Văn Luân
Luân
MỤC TIÊU

1. Mô tả các loại thương tích điện.

2. Giải thích cơ chế chết do điện.
3. Quy trình giám định y pháp một trường hợp
tử vong do điện.
ĐẠI CƯƠNG
 Trong giám định pháp Y rất nhiều trường hợp tử vong do điện là
hậu quả của tai nạn rủi ro, ít gặp trong các trường hợp tự tử và
rất hiếm trong các vụ án mạng.
 Nạn nhân đầu tiên tử vong do điện từ cách đây hơn 300 năm là
người thợ mộc vùng Lion (Pháp) do vô tình chạm tay vào dòng
điện 250 volts xoay chiều.
 Người Mỹ đầu tiên bị chết vì điện vào năm 1881 là Samuel W
Smith ở NewYork do say rượu đã vô tình chạm vào nguồn điện
và bị chết trước sự chứng kiến của nhiều người.
 Tai nạn xảy ra không gây đau đớn cho nạn nhân đã khiến mọi
người có ý tưởng dùng dòng điện để xử tử những phạm nhân
chịu án tử hình và năm 1890, William Kemmeler là người đàn
ông đầu tiên bị thi hành án tử hình bằng ngồi ghế điện tại
NewYork.
Năng lượng điện có thể gây tác hại cho cơ
thể qua từ trường, sóng nổ, chấn thương,
bỏng... nhưng hay gặp nhất là do tác động
trực tiếp của dòng điện.
Cơ chế gây tử vong
1. Ngừng tim: do tác động trực tiếp của dòng điện gây rung tim,
có tác giả cho rằng đó là hậu quả của suy tâm thu hoặc loạn
nhịp.
2. Liệt hô hấp: thường là hậu quả của sự co giật các cơ hô hấp
và tác động của dòng điện vào hệ thần kinh trung ương làm liệt
trung tâm hô hấp.
3. Sốc do bỏng điện trên diện rộng, vết bỏng thường sâu, khó
điều trị, có thể có hoại tử lan rộng và nếu cấp cứu qua được giai
đoạn sốc ban đầu có thể sẽ phải chịu tác động của viêm ống
thận cấp do hoại tử cơ vân.
4. Chấn thương: do bị ngã sau khi bị điện giật, hay gặp nhất là
chấn thương sọ não, gẫy xương chi, chấn thương ngực, bụng....
Yếu
Yếu tố
tố tác
tác động
động của
của dòng
dòng điện
điện
1. V = voltage
2. i = current OHM’S LAW: i = V / R
3. R = resistance

JOULE’S LAW:

Power (watts) = Energy (Joules)

time
=Vxi
2
=i xR
Điện
Điện trở
trở ởở các
các loại
loại mô
mô
Skin Resistivity - Ohms/cm2
100
Màng nhầy 300 - 10 000
Vùng mạch máu: lòng bàn
tay
Da ướt 1 200 - 1 500
 Mồ hôi tay 2 500
10 000 - 40 000
Da nơi khác 100 000 - 200 000
Lòng bàn chân 1 000 000 - 2 000 000
Lòng bàn tay chai cứng
TÁC ĐỘNG CỦA DÒNG ĐIỆN LÊN CƠ THỂ NẠN NHÂN

Phụ thuộc vào các yếu tố:

1. Cường độ dòng điện
Là yếu tố quyết định mức độ tác động của dòng điện đối với cơ
thể.
Thực nghiệm của Bernstain 1973 và Robinson 1990 (làm cho
50% số người tham gia thử nghiệm) cho thấy ở tần số 50Hz
dòng điện có:
• Cường độ nhỏ hơn 0,36mmA, cảm nhận thấy có dấu hiệu
tê bì.
• Với dòng điện từ 5mmA trở lên tất cả đều có cảm giác đau
do co cơ.
• Nếu cao hơn sẽ rất nguy hiểm vì làm cho nạn nhân mất khả
năng tự giải thoát do co cứng, co giật các cơ.
• Dòng điện từ 60 – 90 mmA làm các cơ lồng ngực co giật
gây liệt hô hấp và rung thất có thể xảy ra.
2. Hiệu điện thế
có 2 loại điện thế thấp và cao dựa trên hiệu thế
500v và 1000v, trên thực tế cả 2 loại điện thế này
cùng có thể gây ra bệnh lý hoặc tử vong. Điện thế
cao gây cháy bỏng hoặc tổn thương của nội tạng rõ
và điển hình hơn so với điện thế thấp.
Chưa có một báo cáo nào về tai nạn chết người xảy
ra do nguồn điện từ các phương tiện thông tin đại
chúng (24V) hoặc đường truyền hình cáp (65V).
Nhưng với những dòng điện thế thấp có cường độ
dòng điện lớn (hàn điện) và có thời gian tiếp xúc lâu
thì có thể gây tử vong cho nạn nhân. Trong giám
định Y pháp tử vong chủ yếu xảy ra với nguồn điện
dân dụng 220V.
 Hiệu điện thế càng cao, tác động càng lớn
3. Điện trở
Các mô khác nhau trong cơ thể có điện trở
khác nhau do phụ thuộc vào độ ẩm, nhiệt độ,
và tính dẫn điện. Điện trở càng lớn càng có
xu hướng dễ bị bỏng nhiệt. Dây thần kinh,
cơ, mạch máu có tính dẫn điện cao do chứa
nhiều nước nên có điện trở thấp trong khi
xương, cân cơ và các mô mỡ là những chất
có điện trở rất cao nên thường dễ bị tác động
của nhiệt.
2.4. Thời gian tiếp xúc
Thời gian tiếp xúc với nguồn điện càng lâu,
mức độ cháy bỏng và phá hủy tổ chức càng
lớn.
Tại nơi tiếp xúc, khi da và các mô đã cháy
thành than sẽ làm tăng điện trở.
Wright và Davis (1980) cho rằng chỉ cần tiếp
xúc với nguồn điện thế thấp trong thời gian 9
giây cũng có thể gây nên vết bỏng độ 1 trên
da và thời gian kéo dài cũng đồng nghĩa với
nguy cơ rung thất tăng lên rõ rệt.
5. Dòng điện 1 chiều/ 2 chiều
Một trong những yếu tố tác động tới mức độ nặng
nhẹ của tổn thương là dòng điện xoay chiều hay
một chiều. Với cùng hiệu điện thế, dòng điện xoay
chiều nguy hiểm gấp 3 -4 lần so với dòng điện một
chiều mà thực chất là gây co cơ liên tục hoặc gây
co giật do kích thích các sợi cơ với tốc độ 40 – 110
lần/s (Leibovici 1995).
Tần số của dòng điện đóng vai trò quan trọng trong
việc gây tổn thương, với tần số 50 – 60Hz, dù điện
thế thấp và loại điện xoay chiều cũng có thể gây
kích thích, co giật, rung tim. Nếu tần số cao hơn
1Hz cơ thể không bị ảnh hưởng.
6. Đường điện trong cơ thể
Là đường điện đi qua các mô trong cơ thể
tạo nên những tổn thương có thể quan sát
được tùy theo mức độ cháy bỏng, tổn
thương rõ và điển hình trong các loại điện thế
cao hoặc do sét đánh.
Khi đi qua tim hoặc lồng ngực, dòng điện có
thể gây rối loạn nhịp tim hoặc trực tiếp phá
hủy cơ tim, khi đi qua não dòng điện có thể
làm cho rối loạn nhịp thở, động kinh hoặc gây
liệt, khi ở gần mắt, dòng điện có thể gây đục
thủy tinh thể.
6. Đường điện trong cơ thể
Dòng điện đi qua các mô có cấu trúc phức tạp
cũng bị biến đổi nhưng chủ yếu là phá hủy các
mô trên đường đi của dòng điện dưới dạng
những vết bỏng nhỏ xen kẽ với vùng mô còn
lành.
Do đặc điểm di chuyển theo hướng tập trung
giữa điểm chạm với nguồn điện (nơi điện vào)
và vùng cơ thể tiếp đất (hoặc nơi điện ra) nên
việc đánh giá, quan sát tổn thương cần tập
trung ở những vùng nằm trên trục đường đi của
dòng điện.
7. Tổn thương do điện
1. Tổn thương trên da
Vết cháy bỏng do điện (vết bỏng điện) là hậu
quả của tiếp xúc trực tiếp với vật dẫn điện
giới hạn trên một vùng cơ thể. Bỏng nặng và
rộng cũng có thể gặp trong trường hợp nạn
nhân túm hoặc nắm chặt vật dẫn điện cao
thế trong thời gian dài có thể gây ra những
vết cháy bỏng rõ và điển hình, có khi làm đứt
rời cơ thể.
 Tổn thương do dòng điện cao thế có thể gây tổn
thương rộng và sâu làm hoại tử các cơ. Trường
hợp nạn nhân cầm nắm hoặc tỳ đè lên vật dẫn điện
có thể tạo nên những vết bỏng trên da mang dấu ấn
của vật dẫn điện.
 Một loại hình đặc biệt của bỏng điện là vết bỏng tiếp
xúc (kising burn) hay gặp ở những nếp gấp da
(quanh các khớp) do sự co của các cơ gấp khi bị
tác động của dòng điện ở chân tay nạn nhân kết
hợp với độ ẩm của da, mồ hôi làm cho dòng điện đi
tắt qua những nơi tiếp xúc tạo nên vết bỏng trên da
và tổn thương của tổ chức dưới da.
 Tổn thương gián tiếp có thể gặp trong trường hợp bị
tác động bởi tia lửa điện (giữa hai điện cực). Với
điện thế từ 2500V trở lên có thể gây ra vết bỏng rất
sâu trên da, có thể gặp tổn thương bỏng nhiệt do
chính nhiệt của tia lửa điện hoặc do tác động của
dòng điện cao thế sinh ra ngọn lửa cháy bắt vào
quần áo nạn nhân. Tổn thương bỏng nhiệt toàn
thân chiếm tỷ lệ trung bình từ 10 – 25% tổng số các
vụ thương tích do điện cao thế.
 Cũng có thể gặp trường hợp tia lửa điện tác động
lên khắp toàn bộ cơ thể nạn nhân nhưng rõ nhất là
ở những vùng da dày. Vết bỏng do tia lửa điện
thường gặp ở bề mặt và chỉ chiếm một phần bề dày
của lớp da.
 Tiếp xúc trực tiếp
 Cháy
 2. Hệ thần kinh
 Dòng điện tác động tới hệ thần kinh trung ương có
thể gây động kinh hoặc làm nặng hơn bệnh lý có
sẵn.
 Tổn thương các rễ thần kinh có thể gặp cấp và mạn
tính. Những trường hợp bị tổn thương nặng thường
có biểu hiện yếu hoặc liệt nửa người xuất hiện một
vài giờ sau khi xảy ra tai nạn, rõ hơn ở chi dưới.
Tổn thương thứ phát thường xảy ra sau nhiều ngày
tới nhiều năm với những triệu chứng liệt tăng dần,
xơ cứng hoại tử hoặc viêm tủy sống.
 Tổn thương mô thần kinh có thể xảy ra do nhiều cơ
chế:
Rối loạn hoặc mất tính dẫn truyền do tác động của
tình trạng hoại tử đông ở các cơ, thiếu máu nuôi
dưỡng, tổn thương lớp vỏ myeline hoặc hoại tử lan
rộng.
Nếu điểm tiếp xúc với nguồn điện ở vùng đầu
thì não có thể bị tổn thương mà hình ảnh mô bệnh
học cho thấy có rất nhiều ổ chảy máu nhỏ, rải rác
trong thân não.
3. Hệ tim mạch
Ngừng tim (hoặc dừng tim) có thể là hậu quả của
suy tim tâm thu hoặc loạn nhịp, nhồi máu cơ tim có
thể xuất hiện nhưng hiếm gặp. Hiện tượng hoại tử
cơ tim có thể được biểu thị bằng hàm lượng CK-
Tropopin tăng.
Tổn thương mạch máu thường chỉ xảy ra với các
trường hợp bị tác động của dòng điện cao thế, chủ
yếu ở lớp áo giữa thành mạch gây co thắt mạch
máu hoặc có thể gây chảy máu thứ phát. Tổn
thương lớp áo trong (nội mạc) có thể gây hậu quả
tắc mạch do huyết khối hoặc do phù nề thành mạch.
4. Hệ hô hấp
Dòng điện tác động trực tiếp lên não làm tê
liệt hoạt động của trung tâm hô hấp hoặc
dòng điện đi qua nhu mô gây co thắt phế
quản, co thắt cơ hoành và các cơ liên sườn.
Tắc mạch phổi do biến chứng muộn hoặc
tràn máu màng phổi.
Hình ảnh phù phổi và chảy máu dạng chấm
nhỏ là dấu hiệu thường gặp trong những vụ
tai nạn điện cao thế.
5. Chân tay
Do dòng điện cao thế, có hiện tượng hoại tử
tăng dần của các cơ, có thể xuất hiện ở xa
nơi bị tác động trực tiếp do tác động của hoại
tử thành mạch và phù nề các cơ.
Tổn thương thành mạch gây chiến chứng
huyết khối, chảy máu ở những động mạch
nhỏ trong cơ.
Tổn thương các cơ gây thiếu máu nuôi
dưỡng các cơ gây hoại tử.
Tổn thương mô bệnh học hay gặp là hoại tử
đông.
6. Hệ xương
Gẫy xương thường gặp trong các xương dài
do chấn thương trực tiếp phối hợp với tổn
thương do điện.
GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Trong giám định y pháp, những vấn đề được đặt ra

là:
- Xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân có
đúng là thương tích điện?
- Bộ phận nào của cơ thể tiếp xúc với dòng điện?
- Đặc điểm dây dẫn, vật dẫn điện – có phù hợp với
dấu vết bỏng điện trên cơ thể?
1. Khám nghiệm hiện trường

Trong nhiều trường hợp khám nghiệm hiện trường

mang tính quyết định để xác định hoàn cảnh xảy ra
(Van Denburg 1996) cũng như tìm hiểu vật dẫn điện
có liên quan, so sánh đối chiếu với vết bỏng điện
trên cơ thể nạn nhân. Trong một số trường hợp lông
tóc, mảnh da của nạn nhân có thể còn lại trên
những vật dẫn điện tại hiện trường và được xem là
những bằng chứng sinh học có giá trị.
2. Khám nghiệm bên ngoài

Kiểm tra quần áo và mô tả những đồ vật trên cơ thể,

quần áo của nạn nhân, cần tìm những dấu vết liên
quan, đặc biệt trong những trường hợp bị bỏng điện
cao thế.
Trường hợp bị bỏng toàn thân dấu hiệu co cứng
duy trì khá lâu, nếu nạn nhân đã được hồi sức cấp
cứu cần mô tả rõ các dấu vết để lại trên cơ thể như
vết xoa bóp tim ngoài lồng ngực, tiêm chích, nội khí
quản, vết sốc điện....
1. Tìm vết điện vào (vết bỏng điện)
- Cần tìm dấu vết bỏng điện hoặc dấu hiệu nghi ngờ
trước khi tắm rửa cho nạn nhân.
- Vùng da mềm: vết bỏng thường rõ, màu xám đen,
có khi cháy thành than, hình loang lổ, có khi rạn nứt
da.
- Vùng da cứng: màu xám trắng hoặc vàng xám, có
khi nâu đen.
- Đặc điểm chung: sờ cứng, đáy lõm, lông tóc bị
cháy quăn, có khi gợi lại hình ảnh của vật dẫn điện.
Cần mô tả đặc điểm vết bỏng điện và khoảng cách
so với mặt đất.
2. Vết điện ra
- Rất ít khi rõ ràng, có khi chỉ là vết đổi màu
trên da.
- Hay gặp ở gan bàn chân hai bên hoặc nơi
tiếp xúc theo đường đi của dòng điện.
- Có khi chỉ rõ trên giày dép, quần áo hoặc
trên hiện trường.
3. Tổn thương bên trong
- Xung huyết mạnh các tạng, có thể thấy
chấm chảy máu nhỏ ở màng tim, màng phổi.
- Tim có thể nhỏ do co cứng.
- Phổi: dấu hiệu của phù phổi, chảy máu
trong nhu mô phổi.
- Tìm dấu vết của đường điện đi trong cơ thể,
đặc biệt là ở tim, màng ngoài tim, giữa các
quai ruột, diện tiếp xúc giữa mặt khớp lớn.
4. Vết cháy bỏng do điện
- Thường gặp ở những trường hợp điện cao
thế.
- Bỏng rộng, sâu, có thể cháy thành than.
- Nếu nạn nhân còn sống sẽ có hoại tử lan
rộng do thần kinh vận mạch bị phá hủy, đông
vón protein, lấp tắc lòng mạch.
Tổn thương khác
- Các vết sây sát da, tụ máu, vết thương rách
da.
- Tổn thương do ngã: dập vỡ tạng, hay gặp
nhất là chấn thương sọ não.
- Có trường hợp đứt rời chi thể.
- Tổn thương ở cơ: biểu hiện muộn hơn, hay
gặp phù nề - chảy máu.
- Khi hoại tử cơ trên diện rộng gây tình trạng
suy thận.
Các xét nghiệm bổ sung

- Xét nghiệm mô bệnh học

- Lấy mảnh tổ chức da ở nơi nghi ngờ để làm
xét nghiệm hóa mô tổ chức tìm bụi kim loại
hoặc phương pháp quang phổ, kính hiển vi
điện tử quét để tìm bụi kim loại.
- Lấy máu và nước tiểu để tìm myoglobin.
- Lấy máu và phủ tạng để tìm ra độc chất.
Câu hỏi lượng giá

 Các mẫu xét nghiệm trong tử vong do điện

TỘI PHẠM TÌNH DỤC
MỤC TIÊU

1. Phân biệt tội phạm hiếp dâm - cưỡng dâm?

2. Nắm được các dạng tội phạm tình dục.
3. Nắm được các loại xét nghiệm cơ bản trong
tội phạm tình dục.
4. Hiểu khái quát những vấn đề đặc biệt liên
quan đến tội phạm tình dục.
ĐẠI CƯƠNG

Do những tác động nhiều mặt của đời sống xã hội,

quan niệm về tội phạm tình dục hiện nay rất đa dạng
và mở rộng.
Về thuật ngữ, cũng có sự phát triển và lồng ghép, đan
xen giữa các quan niệm của pháp luật, của đạo đức
xã hội, với quan niệm y học với một loạt các cách gọi
như: cưỡng dâm, hiếp dâm, cưỡng hiếp, bạo lực tình
dục, cưỡng bức tình dục, quấy rối tình dục, lạm dụng
tình dục, bệnh hoạn tình dục tội phạm v.v....
Một số định nghĩa

Định nghĩa của nhóm tác giả Saltzman, L., Fanslow,

J., Mc Mahon, P., Shelley đưa ra năm 1999 được
WHO công nhận: theo các tác giả này bạo lực tình
dục (sexual violence) là:
Dùng sức lực ép buộc một người (nam hoặc nữ)
tham gia vào hành vi tình dục chống lại ý muốn của
người đó dù hành vi đó có hoặc không thực hiện
được hoàn toàn.
Sự xâm phạm tình dục hoặc hành vi tình dục đã
hoàn thành với một người không có khả năng nhận
biết bản chất hoặc tình cảnh của hành vi đó, hoặc
với một người suy sụp sức khỏe không có khả năng
tham gia hoạt động tình dục, hoặc với một người đã
thông báo không bằng lòng hoạt động tình dục (ví
dụ: bị ốm, mất giảm khả năng tình dục, bị ảnh
hưởng của rượu, thuốc men khác), hoặc với người
bị dọa dẫm, đe dọa, chịu áp lực, sức ép.
 Định nghĩa của Georgia Southern Health
Education: là bất cứ hành vi tình dục nào do
một người thực hiện với người khác mà
không được người đó chấp nhận. Đó có thể
hậu quả của sự đe dọa hoặc dùng bạo lực ép
buộc hoặc nạn nhân mất khả năng chấp
nhận một cách thích hợp.
Định nghĩa của Bộ luật Hình sự Việt
Nam

Hiếp dâm là hành vi phạm tội của một người

dùng mọi thủ đoạn khiến người lệ thuộc mình
hoặc đang ở trong tình trạng quẫn bách phải
miễn cưỡng giao cấu.
Các điều luật liên quan đến tội phạm
tình dục
Điều 111: Tội hiếp dâm.
Điều 112: Tội hiếp dâm trẻ em.
Điều 113: Tội cưỡng dâm.
Điều 114: Tội cưỡng dâm trẻ em.
Điều 115: Tội giao cấu với trẻ em.
Điều 116: Tội dâm ô đối với trẻ em.
1.3. Quan niệm của y học tư pháp về
tội phạm tình dục
Theo đó, tội phạm tình dục cần được hiểu
với nghĩa rộng hơn nhưng phải được cấu
thành từ những yếu tố cơ bản sau:
Sự cưỡng bức

Bao gồm mọi hành vi từ bạo lực, đe dọa, lừa

gạt, gây sức ép đến lợi dụng thế yếu của nạn
nhân. Các hành vi này bao gồm cả những
hành vi về thể lực, thủ đoạn tâm lý, dụ dỗ
kích động dục tính cho đến sự cậy ỷ thế chế
áp về mặt quan hệ xã hội.
Giới tính của hung thủ và nạn nhân

Theo quan niệm cũ, kẻ phạm tội là nam giới và nạn

nhân là nữ giới, nhưng quan niệm này biểu hiện đã
trở nên gò bó, chật hẹp, bỏ sót hành vi phạm tội.
Một quan niệm đầy đủ bao gồm:
Hung thủ đa phần là nam giới nhưng một số trường
là nữ giới.
Nạn nhân tất nhiên có thể là nữ giới chiếm số lớn
nhưng cũng có thể là nam giới và đặc biệt nạn
nhân cũng có thể là người cùng giới với hung
thủ.
Không có giới hạn cố định về độ tuổi của cả
hung thủ và nạn nhân
Độ tuổi của hung thủ tập trung ở tuổi trưởng
thành, tuổi có đời sống tình dục thông
thường nhưng cũng gặp ở độ tuổi vị thành
niên và không ít gặp ở người cao tuổi.
Độ tuổi của nạn nhân gặp từ tuổi nhi đồng
cho đến tận người già cả và tất nhiên tập
trung ở độ tuổi trưởng thành đời sống tình
dục.
Hành vi tội phạm tình dục không chỉ xoay
quanh hành vi giao cấu cưỡng bức mà bao
gồm rất nhiều biến dạng của các hành vi có
mục đích đạt được khoái cảm tình dục cho
hung thủ.
Ý nghĩa chẩn đoán về màng trinh và tinh
dịch trong âm đạo
 không còn là dấu hiệu quyết định bản chất
của hành vi tội phạm tình dục mà chỉ là một
trong những tiêu chuẩn để tập họp thành
chẩn đoán pháp y.
 Nguyên do: những hành vi tội phạm giao cấu
không hoàn toàn, giao cấu đường hậu môn,
tội phạm tình dục không cần giao cấu vẫn đạt
khoái cảm tình dục và do việc sử dụng rộng
rãi túi cao su.
Nguyên tắc khám
cả nạn nhân và hung thủ
Trước đây, hầu như chỉ nghĩ đến việc khám
giám định ở nạn nhân (hẹp hơn là chỉ khám
ở nữ giới), đây là một thiếu sót nghiêm trọng
vì ít nhất nó cũng làm mất đi một nửa những
dấu hiệu và thông tin cần cho chẩn đoán. Do
đó, nguyên tắc khám trong tất cả các bước
chẩn đoán và giám định phải tiến hành trên
cả nạn nhân và hung thủ (hoặc nghi can).
Nguyên tắc nhân văn, nhân đạo, nhân
quyền
Trong số các bệnh tật cũng như hành vi
phạm tội, tội phạm liên quan đến tình dục và
những bệnh hoạn tình dục có tính nhạy cảm
cao, rất cần một thái độ tôn trọng, chia sẽ
cảm thông, ứng xử tế nhị có văn hóa. Nếu
không sẽ rất khó có sự hợp tác của đương
sự cũng như dễ bị lạm dụng những thông tin
có tính giật gân.
TỘI PHẠM HIẾP DÂM

 Ba yếu tố cần thiết để thực hiện hành vi hiếp dâm một người là:
đã biết khoái cảm tình dục, bạo lực và không có sự ưng thuần
của người đó.
 Hiểu biết về khoái cảm tình dục không chỉ đơn thuần là hành vi
giao cấu với cơ quan sinh dục mà có thể có nhiều hoạt động
khác có ý nghĩa thủ dâm, kích dâm... còn tổn thương rách màng
trinh hoặc vấn đề xuất tinh không phải là những tiêu chuẩn chẩn
đoán. Bạo lực có thể có thể là dùng vũ lực, đe dọa hoặc cưỡng
bức. Trên thực tế số lượng những trường hợp bị hiếp dâm
không thể biết chính xác vì rầt nhiều trường hợp không được tố
cáo.
Nạn nhân là người sống

Hiếp dâm thường xuyên là những vấn đề khó khăn

đối với những thầy thuốc lâm sàng vì bên cạnh việc
điều trị cho nạn nhân họ còn phải biết cách thu thập
được những bằng chứng liên quan đến tội phạm.
Để giải quyết được một cách chính xác những vấn
đề liên quan đến tội phạm tình dục ở hai góc độ y
học và luật pháp, họ, những thầy thuốc cũng phải
biết cách thu thập thông tin từ nạn nhân và từ cơ
quan điều tra trong khuôn khổ luật định.
Nếu nạn nhân đã được điều trị ở bệnh viện, thì
những tài liều, chứng cứ về tội phạm tình dục sẽ bị
ảnh hưởng.
Người thầy thuốc phải có đủ những dụng cụ cần
thiết để khám một nạn nhân bị hiếp dâm bao gồm
những dụng cụ để thu thập những dấu vết liên quan
đến tội phạm và trong đó có những bộ câu hỏi đã
được chuẩn bị sẵn, sơ đồ phác họa để mô tả những
dấu vết, thương tích trên cơ thể nạn nhân.
 Khi được đưa đi khám hoặc cấp cứu tại các bệnh viện, nạn nhân
phải được đối xử thật chu đáo với thái độ cảm thông.
 Việc ghi chép, lấy lời khai nhân chứng cần được thực hiện trước
khi khám và thu thập dấu vết, cần thông báo cho những người
có trách nhiệm và chụp ảnh tổn thương trên thân thể nạn nhân.
Tên tuổi, địa chỉ, ngày tháng năm sinh, ngày giờ xảy ra sự việc,
ngày giờ khám cần được ghi lại với sự có mặt của đại diện cơ
quan điều tra.
 Đại diện của những cơ quan luật pháp khác không cần thiết phải
có mặt lúc khám nghiệm mà người duy nhất cần có mặt là một
nữ y tá và người phụ nữ cùng đi (có thể là mẹ, chị, hàng xóm
hoặc người thân của nạn nhân).
Nếu nạn nhân được khám và điều trị bởi thầy thuốc
lâm sàng thì họ phải là những người có bằng cấp
chuyên môn giỏi trong chuyên ngành sản phụ khoa
vì những người này sẽ cung cấp những thông tin có
giá trị tại tòa án, không nên để bác sĩ nội trú điều trị
cho nạn nhân.
Nếu nạn nhân đã chuyển nơi cư trú mà vụ việc phải
đưa ra tòa án xét xử thì các thầy thuốc pháp y hoặc
những chuyên gia sản phụ khoa sẽ phải công bố về
tội phạm tình dục đã có xảy ra hay không.
Cần lưu ý

Hiếp dâm không phải là một chẩn đoán y học

mà vấn đề này thuộc quyền phán quyết của
luật pháp. Tất cả những gì mà người thầy
thuốc có thể làm được là cung cấp bằng
chứng liên quan đến thương tích cũng như
có hành vi xâm phạm tình dục hay không và
thu thập dấu vết liên quan đến tội phạm.
Bước đầu tiên là thu thập những thông tin về bệnh
sử của nạn nhân, cần lưu ý những thông tin liên
quan đến bệnh tật và những vấn đề hành vi bạo lực
trong tội phạm.
Ba câu hỏi quan trọng cần đưa ra và yêu cầu nạn
nhân trả lời trung thực là:
- Hung thủ đã đưa dương vật vào âm đạo được
chưa?
- Hung thủ đã đạt được khoái cảm tình dục?
- Hung thủ sử dụng bao cao su?
 Những vấn đề tương tự cũng cần được quan tâm là
kiểm tra xem có dấu hiệu hiếp dâm ở các lỗ tự
nhiên khác như hậu môn hoặc ở mồm hay không.
 Cần tìm hiểu nạn nhân đã tắm rửa, đi tiểu ... hoặc
để nguyên trạng từ khi xảy ra vụ việc.
 Tất cả các bước trên cần được tiến hành theo trình
tự cho dù những dấu hiệu y học của tội phạm tình
dục có thể đã rõ ràng. Cần phải thu thập thêm
những tang vật liên quan đến vụ việc như quần lót
của nạn nhân, những giấy lau v.v... và phải được
ghi chép tỷ mỉ.
 Thầy thuốc pháp y sẽ thực hiện khám nghiệm nhằm
mục đích thu thập những dấu vết bằng chứng để
tìm ra tội phạm hoặc để bác bỏ những lời vu khống
về tội phạm tình dục.
 Tình trạng chung về thể chất và tinh thần của nạn
nhân cần được ghi chép cũng như nếu nạn nhân có
dấu hiệu chịu tác động của rượu hoặc các loại
thuốc.
 Tình trạng tinh thần của nạn nhân trên thực tế
không phải lúc nào cũng phản ánh đúng tâm trạng
của nạn nhân như một số người tỏ ra lạnh nhạt, xa
lánh mọi người trong khi những người khác có vẻ
hoảng loạn.
Việc kiểm tra những dấu vết bẩn, vết rách,
mất khuy, những sợi lông hoặc lá cây... trên
quần áo nạn nhân cần được thực hiện trước,
rồi mới bắt đầu khám để tìm những dấu vết
thương tích như sây sát, bầm tụ máu, rách
da và vết cắn.
Cần kiểm tra kỹ bàn và ngón tay để tìm
những dấu vết hoặc những vật lạ như lông
tóc... lông, tóc của hung thủ có thể còn sót lại
ở vùng sinh dục của nạn nhân kiểm tra bộ
phận sinh dục ngoài, âm đạo và cổ tử cung
bằng một mỏ vịt không bôi trơn.
 Nếu có vết cắn trên cơ thể nạn nhân hoặc trường
hợp nạn nhân thông báo và chỉ những nơi mà hung
thủ đã ngậm, liếm trên cơ thể (ví dụ: núm vú) thì
những vùng này phải được lau bằng gạc sạch nhằm
thu giữ dấu vết nước bọt để gửi làm xét nghiệm
AND.
 Sau khi dùng gạc sạch để lau, vết cắn cần chụp ảnh
với thước tỷ lệ, tốt nhất là nên mời bác sĩ nha khoa
tham dự cùng khám nghiệm và đánh giá, mô tả vết
cắn, có thể sử dụng khuôn đúc để lấy mẫu vết răng
cắn.
 Trong quá trình khám nghiệm dấu vết và thu giữ
bằng chứng tội phạm tình dục thì sự khác nhau duy
nhất giữa việc thu thập mẫu bệnh phẩm giữa người
sống và người chết là việc nuôi cấy vi khuẩn từ dịch
được lấy ở cổ tử cung, cuối cùng để xác định dấu
hiệu của bệnh hoa liễu. Dùng gạc để thu giữ bệnh
phẩm ở mồm, lỗ hậu môn có thể không cần thực
hiện nếu theo lời khai của nạn nhân, hung thủ
không xâm phạm vào những vùng này.
 Sự vắng mặt của dấu tích thương tích trên cơ thể
nạn nhân cũng không thể phủ nhận những lời cáo
buộc của nạn nhân về tội phạm tình dục.
 Qua nghiên cứu và phân tích 451 nạn nhân
bị hiếp được thực hiện ở Bệnh viện Parkland
bang Dallas tại khoa sản, Stone đã ghi nhận
34% số nạn nhân có dấu hiệu của chấn
thương (như vết sây sát bầm tụ máu hoặc
rách da) và 18% số nạn nhân có chấn
thương ở bộ phận sinh dục (sưng tấy, sây
sát, đụng dập, rách da).
 Kiểm tra dịch âm đạo cho thấy 19,3% số nạn nhân
còn phát hiện được tinh trùng còn sống, có đuôi, cử
động. Số tinh trùng không cử động được phát hiện
ở 47% số nạn nhân.
 Những xét nghiệm dịch âm đạo ở phòng thí nghiệm
tội phạm cũng chỉ ra có 62% số mẫu bệnh phẩm
còn tìm thấy tinh trùng trong tổng số những mẫu
bệnh phẩm được gửi đến.
Án mạng liên quan đến tội phạm tình
dục
Hiếm gặp, nhưng khi đã xảy ra lại được công
luận quan tâm phản đối gay gắt và rất khó
trong quá trình điều tra vì thường là những
vụ án mờ, nạn nhân và hung thủ không quen
biết nhau, chỉ có một đối tượng, do vậy phát
hiện sự việc thường muộn.
 Trong các vụ án mạng liên quan đến tội
phạm tình dục, nạn nhân chết chủ yếu do bị
bóp cổ, bị đâm hoặc những chấn thương do
vật tày, thương tích do đạn bắn hiếm gặp.
 Trong các vụ án mạng liên quan đến đồng
tính luyến ái, hung thủ thường gây án với lực
tác động quá mạnh và dấu hiệu của bạo lực
theo kiểu dã man tàn bạo, có khi nạn nhân bị
cắt rời từng bộ phận cơ thể.
 Trong quá trình khám nghiệm, bên cạnh việc
xác định nguyên nhân chết giám định viên
cần xác định những dấu vết bằng chứng liên
quan đến tội phạm tình dục và phải thu thập
những bằng chứng để sử dụng tại tòa án vì
mục đích buộc tội hung thủ.
Vận chuyển thi hài
Trước khi di chuyển tử thi khỏi hiện trường những túi giấy cần
được bọc vào mỗi bàn tay của nạn nhân nhằm giữ lại những dấu
vết, bằng chứng liên quan đến tội phạm, đặc biệt là ở dưới, khe
kẽ móng tay. Không nên sử dụng túi ni lông để tránh phá hủy
mẫu bệnh phẩm do sự ngưng tụ hơi nước. Hơn nữa, bên cạnh
việc cho tay nạn nhân vào những túi giấy cơ thể nạn nhân cũng
cần được bao bọc bởi một tấm vải trắng, sạch hoặc có thể đặt tử
thi vào trong túi chuyên dụng nhằm mục đích tránh làm mất
những dấu vết, bằng chứng tội phạm trong quá trình di chuyển
thi hài đến nơi khám nghiệm cũng như tránh làm vấy bẩn hoặc
dính những mẫu vật từ trên xe ôtô và điều này có thể tạo nên
những bằng chứng giả, làm sai lệch hướng điều tra.
Khám nghiệm tử thi
Trước khi khám nghiệm nghiêm cấm không được
cởi bỏ quần áo hoặc lấy dấu vân tay. Hiện nay theo
quan điểm của một số tác giả có thể ghi nhân dấu
vân tay tại những vùng cơ thể bị hung thủ nắm, bóp
chặt.
Chính vì việc lấy dấu vấn tay ở trên da nên cần cố
gắng không đụng chạm đến cơ thể nạn nhân bằng
tay không và nếu có thể không động chạm vào vùng
đùi, ngực, cánh tay v.v....
Thu giữ bằng chứng tội phạm từ tay
nạn nhân
Trước khi khám nghiệm tử thi việc kiểm tra các dấu
vết, bằng chứng tội phạm ở tay nạn nhân hoặc ở
dưới khe kẽ, móng tay, ngón tay có thể nạn nhân.
Không được lấy dấu vân trước khi việc kiểm tra hai
bàn tay do giám định viên thực hiện.
Tất cả những dấu vết, những mẫu vật thu được từ ở
bàn tay nạn nhân như móng tay cần được đặt ở
trong những túi có ghi nhãn niêm phong. Cũng cần
thu giữ mẫu lông tóc của nạn nhân để xét nghiệm
đối chứng.
 Sau khi kiểm tra bàn tay nạn nhân, móng tay
nạn nhân cũng cần được cắt bằng dụng cụ
chuyên dùng, mới và đặt trong những túi
đựng có niêm phong, nên chú ý cẩn thận ở
ngay những nơi có vết sây sát có thể có
mảnh tổ chức của hung thủ còn dính lại ở
khe kẽ móng tay và nếu có thì xét nghiệm
AND có thể được tiến hành tại những trung
tâm xét nghiệm tội phạm học, trên thực tế đã
có hung thủ được tìm ra từ kết quả của
những xét nghiệm này.
KiểmSautra
 khi quần áotaynạn
kiểm tra bàn của nạnnhân
nhân là kiểm tra quần áo
ngay khi còn trên người nạn nhân (ở nguyên trạng ban đầu).
 Giám định viên kiểm tra kỹ sợi vải, lông tóc, mảnh kính, vết màu,
hoặc bất cứ vật lạ nào có thể còn dính trên quần áo của nạn
nhân như dấu vết từ hung khí mà hung thủ đã sử dụng hoặc từ
xe ôtô dùng để chở nạn nhân. Cần kiểm tra những nơi quần áo
bị rách, mất sợi vải, khuy quần áo và cần đánh giá mối liên quan
của dấu vết trên quần áo với vị trí của những thương tích trên cơ
thể nạn nhân nhằm làm cơ sở cho nhận định về khả năng hung
thủ bị tấn công gây thương tích trong khi còn đang mặc hay đã
cởi quần áo.
 Tất cả những dấu vết thu được từ quần áo nạn nhân cũng phải
được cho vào trong túi có niêm phong và ghi rõ những thông tin
cần thiết.
Kiểm tra thi thể nạn nhân
Sau khi kiểm tra, có thể cởi bỏ quần áo nạn nhân để
tìm những dấu vết thương tích trên cơ thể. Việc khám
nghiệm cần được tuân thủ theo đúng quy trình, lần
lượt từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong .... Kiểm
tra so sánh với phim chụp Xquang và chụp ảnh
những dấu vết thương tích. Đồng thời giám định viên
cũng tiến hành thu thập những dấu vết bằng chứng
tội phạm phát hiện được trên thi thể nạn nhân, cần
thu giữ mẫu tóc để làm các xét nghiệm so sánh đặc
biệt trong những trường hợp chấn thương ở vùng
đầu thì mẫu tóc nạn nhân sẽ được dùng để so sánh
với mẫu tóc thu được trên hung khí.
TỘI PHẠM HIẾP DÂM TRẺ EM

Theo luật định cũng như trên thực tế, bất cứ

hành vi tình dục nào với đối tượng là trẻ em
đều được coi là tội danh hiếp dâm trẻ em.
Do đặc điểm riêng biệt của tuổi sinh học và
tuổi tư pháp, có những vấn đề khác nhau đặt
ra đối với nạn nhân là trẻ em.
Nạn nhân nhỏ tuổi chưa dậy thì

 Nạn nhân chưa có hiểu biết về hành vi tình dục nên rất khó khai
thác sự việc.
 Nạn nhân dễ bị tác động sai bảo của người lớn nên lời khai có
thể bị thay đổi, mâu thuẫn. Thực tế đã gặp nạn nhân nhỏ nhất là
3 tuổi, hoàn toàn không có khả năng giao tiếp để khai thác được
sự việc.
 Dấu vết, thương tích của hành vi giao cấu và phản ứng chống
cự không rõ ràng do khả năng tự vệ rất yếu và cơ quan sinh dục
chưa phát triển đầy đủ để giao cấu. Hành vi của hung thủ
thường là những đụng chạm của các động tác tạo khoái cảm ít
để lại dấu tích. Ngoại trừ, điều đặc biệt có thể phát hiện được
dấu vết tinh dịch trên người, trên quần áo và hiện trường.
 Tổn thương trầm trọng của cơ quan sinh dục ngoài -
tầng sinh môn - hậu môn:
 Một số trường hợp hành vi hiếp dâm quá tàn bạo sẽ
có những tổn thương trầm trọng:
 Rách toang, chảy máu trầm trọng ở âm hộ, âm đạo.
 Rách rộng lan xuống tầng sinh môn.
 Rách cơ vòng của âm môn, cơ vòng hậu môn.
 Chấn thương tâm lý, tâm thần.
Nạn nhân đã ở tuổi dậy thì

 Cơ quan sinh dục (cả trong và ngoài) nhưng chưa

trưởng thành đầy đủ về giải phẫu, sinh học và đặc
biệt là chưa trưởng thành về tư duy, tâm lý, nên ở
tuổi này có những đặc điểm rất đáng quan tâm.
 Những tổn thương rách màng trinh rõ ràng, có thể
có hoặc không kèm theo chảy máu, rách âm đạo,
thủng túi cùng, tổn thương tầng sinh môn.
 Việc chẩn đoán – giám định cần thực hiện đầy đủ
như đối với người trưởng thành.
 Đặc biệt lưu ý chấn thương tâm thần, tâm lý rất
nặng nề, thậm chí trở thành trạng thái bệnh lý cần
điều trị. Điều này rất quan trọng đối với trách nhiệm
của thầy thuốc, nếu phát hiện dấu hiệu trầm uất,
hoảng loạn, mất khả năng giao tiếp, ...
 Nếu phát hiện có thai ngoài ý muốn:
Cần thực hiện chẩn đoán xác định. Tiếp đó có thông
báo và tư vấn cho gia đình (người giám hộ) và cơ
quan pháp luật để có hướng xử trí kịp thời việc giữ
hay phá thai sớm.
 Đặc biệt nhấn mạnh vấn đề nhân quyền và quyền
trẻ em: phải tuyệt đối giữ bí mật cho bệnh nhân, nạn
nhân vì vấn đề hạnh phúc của cả một đời cháu gái
sau này.
TỘI CƯỠNG DÂM
 Đây là thuật ngữ tư pháp được giải thích theo tội danh ở Điều
113 - Tội cưỡng dâm của Bộ luật Hình sự, với những đặc điểm:
 Khó xác định bản chất của hành vi và ranh giới không phải lúc
nào cũng rõ ràng giữa bản chất của từng loại hành vi cũng như
giữa bản chất và hoàn cảnh của hành vi. Trong thực tế đời sống,
các hành vi: thông dâm, mua bán dâm, lạm dụng hoặc lợi dụng
quan hệ tình dục vì các mục đích khác v.v.... Không phải lúc nào
cũng phân biệt được, đặc biệt do động cơ chủ quan của cả hai
phía.
 Khó phát hiện khai thác được tổn thương, dấu vết ở cơ quan
sinh dục cũng như dấu vết của chống đỡ tự vệ vì nạn nhân tuy
bị áp chế hoặc không đồng tình nhưng không có hành động
chống cự quyết liệt.
 Cần tích cực tìm những tác nhân phụ trợ bằng các xét nghiệm
tìm rượu, thuốc ngủ, thuốc kích dục hoặc ma túy trong mẫu máu,
nước tiểu của cả hai người.
 Định hướng và phối hợp với điều tra viên khai thác những vấn
đề thuộc quan hệ xã hội, sự quen biết ràng buộc hay quan hệ
làm việc, làm ăn, v.v... của 2 bên để cố gắng xác định động cơ
của hành vi.
 Cần lưu ý đến khả năng về động cơ vu cáo, hãm hại hoặc tống
tiền.
 Cần lưu ý, xác định đối tượng bị coi là nạn nhân có phải là gái/
trai bán dâm không.
 Cần phát hiện cưỡng dâm đồng giới: thường là nam – nam, và
đã xuất hiện trong đời sống xã hội.
KHÁM VÀ GIÁM ĐỊNH TỘI PHẠM
TÌNH DỤC
Khám sớm

Điều kiện tốt nhất để khám chẩn đoán giám

định là cả nạn nhân và hung thủ/ nghi can
được đưa đến cơ sở y tế khám ngay sau khi
xảy ra vụ việc vì tính chất “nóng” của các
thông tin và các dấu vết. Lưu ý, khám riêng
rẽ từng người.
Khai thác thông tin ban đầu

 Thầy thuốc cần khéo léo, tế nhị nhưng kiên trì tạo mối quan hệ
tin cậy để đương sự kể lại đầy đủ, chi tiết về:
 Tiền sử phát dục (quá trình dậy thì, trưởng thành về tình dục giới
tính).
 Tiền sử sản phụ khoa của đương sự nữ.
 Tiền sử quan hệ giữa hai bên.
 Các yếu tố xã hội, giáo dưỡng, nghề nghiệp, văn hóa (những
yếu tố hình thành nên nhân cách, lối sống của họ).
 Tiền sử tâm thần, tâm lý có gì bất thường không.
Khám quần áo, hiện trường

 Phát hiện dấu vết của sự tấn công và sự

chống đỡ gây nên những vết rách xé, đứt
cúc áo, dấu vết va chạm với hiện trường.
 Phát hiện lông, tóc rụng dính trên quần
áo, chăn đệm.
 Phát hiện dấu vết tinh dịch.
 Chụp ảnh các dấu vết và thu giữ mẫu để
xét nghiệm.
Khám toàn diện

 Trạng thái tâm thần, tinh thần: ghi nhận những biểu
hiện đau đớn, hốt hoảng, lo sợ... của nạn nhân;
phát hiện những biểu hiện tâm thần tình dục bất
thường của hung thủ.
 Thể trạng chung: chiều cao, tầm vóc, cân nặng... để
có thể đánh giá được sự phù hợp hay không với
tình huống và dấu vết.
 Khám cơ quan sinh dục.
 Ghi nhận đầy đủ độ phát triển của các cơ quan sinh
dục chính và phụ.
Nhận định chính xác tổn thương ở màng trinh:
- Xác định rõ loại hình màng trinh.
- Đặc điểm của vết rách: chảy máu, tụ máu, sưng,
viêm.
- Vị trí của vết rách (ghi theo mặt số đồng hồ).
- Phân biệt rách mới, rách cũ.
Nhận định các tổn thương ở các bộ phận khác của cơ
quan sinh dục như vú, môi lớn, môi bé, âm đạo,
tầng sinh môn, vùng bẹn đùi.
Khám các bộ phận liên quan:

 Chú ý vùng mũi miệng tìm dấu vết bịt mồm

mũi.
 Tìm dấu vết tinh dịch, lông sinh dục ở vùng
miệng.
 Tìm dấu vết bạo lực ở ngực – vú.
 Tìm dấu vết vùng hậu môn (phát hiện dấu vết
giao cấu đường hậu môn).
Khám các dấu vết của bạo lực:

 Những vết cấu xé, cắn, những vết bầm tụ máu sây
sát ở khắp nơi trên cơ thể, đặc biệt vùng đầu cổ,
ngực, mặt trong hai đùi.
 Khám dấu vết của sự chống đỡ:
 Không được bỏ quên việc khám kỹ người hung thủ
để phát hiện dấu vết do nạn nhân chống cự để lại
như vết cào cấu, đấm, đẩy, đạp, cắn. Có khi là
những vết thương lớn do các loại vật tày sắc gây ra
khi nạn nhân chống cự quyết liệt.
Lấy mẫu bệnh phẩm

- Lấy mẫu máu làm xét nghiệm cơ bản (nhóm

máu, HIV).
- Lấy mẫu dịch cơ quan sinh dục làm xét
nghiệm vi sinh vật tìm những bệnh nhiễm
khuẩn lây qua đường sinh dục (lậu, giang
mai).
- Lấy mẫu tinh dịch.
Chụp ảnh dấu vết, tổn thương

Tuyệt đối cần thiết vì đây là dấu vết mới, có giá trị
chẩn đoán giám định cao, sẽ bị mất đi ở những lần
khám sau.
Về mặt tư pháp: những dấu vết, thương tích này có
giá trị chứng cứ pháp lý không gì thay thế được.
Cần lưu ý đảm bảo tôn trọng quyền nhân thân của
đương sự về việc sử dụng hình ảnh theo Điều 31
Bộ luật Dân sự (sửa đổi).
Khám muộn
 Sẽ khó khăn rất nhiều trong trường hợp nạn
nhân đến khám muộn vì các dấu vết thương tích bị
thay đổi rất nhiều thậm chí không còn.
 Trong đó, cần đặc biệt phát hiện và nhận định
kỹ càng, cẩn thận về dấu hiệu tổn thương màng
trinh - bộ phận sinh dục, dấu hiệu về tổn thương do
hành vi bạo lực và không quên việc khám hung thủ/
nghi can để xác định dấu vết sự chống đỡ của nạn
nhân.
Lấy mẫu bệnh phẩm:

 Tìm mẫu tinh dịch, các xét nghiệm máu (nhóm máu, HIV) và
mẫu xét nghiệm vi sinh vật cần thiết phải thực hiện đầy đủ.
 Mẫu AND cần được thực hiện khi có dấu hiệu có thai để
truy tìm cha.
 Ở nước ngoài, điều kiện trang bị và kinh phí cho phép
thường quy thực hiện kỹ thuật AND cho cả việc xác định hung
thủ/ nghi can dựa trên những vi mẫu nghi ngờ thu được trên
thân thể và hiện trường.

Giám định pháp y

 Thực tế, chức năng khám giám định tội phạm

tình dục được thực hiện khi có quyết định trưng cầu
giám định pháp y tuân theo các Bộ luật hình sự và
tố tụng hình sự, nghĩa là khám theo chức năng giám
định.
 Do đó, về mặt chuyên môn y học, khám giám
định có thể thuộc loại khám sớm hoặc khám muộn.
 Các bước khám về chuyên môn tuân theo quy
trình.
Quy trình khám giám định có các tiêu
chuẩn riêng sau:
 Khám giám định phải được thực hiện ở các cơ sở
có thẩm quyền giám định theo Pháp lệnh giám định
tư pháp.
 Chỉ có các giám định viên pháp y được bổ nhiệm
hoặc thầy thuốc được trưng cầu mới có chức năng
pháp lý và chức năng chuyên môn tiến hành giám
định.
 Phải có Quyết định trưng cầu giám định pháp y của
các cơ quan tiến hành điều tra, tố tụng.
 Kết luận giám định là một văn bản có giá trị chứng
cứ khoa học tuân theo những quy định của Pháp
lệnh Giám định tư pháp.
CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN TRONG TỘI PHẠM TÌNH
DỤC

Các dấu vết và sinh phẩm phải thu giữ cả trên

người nạn nhân và hung thủ/ nghi can bao gồm:
 Dịch âm đạo.
 Nước bọt.
 Dấu vết tinh dịch mới/ cũ ở âm đạo, âm hộ, khoang
miệng, hậu môn trực tràng, trên bề mặt da của cả 2
người ở bất cứ vị trí nào.
 Dấu vết nghi ngờ là tinh dịch trên quần áo, hiện
trường.
 Lông tóc dính, rụng ra thu được ở cả 2 người, ở
quần áo và hiện trường.
Xác định lông tóc của nạn nhân và
hung thủ
Trước khi tiến hành xét nhgiệm AND các mẫu tóc thu được cần
so sánh qua kính hiển vi. Qua đó có thể xác định được đặc điểm
màu lông tóc, chủng tộc, nguồn gốc và những đặc điểm cá thể.
Mặc dù vậy không thể đưa ra được những chẩn đoán xác định
thông qua việc kiểm tra lông tóc nhờ những thành tựu khoa học
kỹ thuật về công nghệ sinh học người ta có thể xác định được cá
thể thông qua việc kiểm tra AND trên thân và chân tóc.
Qua thực nghiệm, Exline và cộng sự đã khẳng định có khoảng
10,9% lông tóc của hung thủ còn còn vướng lại trên thân thể nạn
nhân và có khoảng 23,6% lông tóc của nạn nhân dính trên người
thủ phạm.
Vết cắn (mẫu nước bọt, khuôn mẫu
hàm răng)
Vết cắn cũng là bằng chứng dấu vết tội phạm, có
thể có giá trị như dấu vân tay. Việc đầu tiên cần làm
là dùng gạc sạch để lau xung quanh vết cắn nhằm
thu hồi mẫu nước bọt để gửi làm xét nghiệm AND,
vết cắn cũng phải được chụp ảnh. Nếu có chuyên
gia về nha khoa thường trực thì nên mời đến để họ
thực hiện nhiệm vụ theo chuyên ngành cũng như
lấy mẫu khuôn răng tại vết cắn để so sánh với mẫu
cung răng với đối tượng nghi ngờ theo yêu cầu của
tòa án và dấu vết trên vết cắn.
Xét nghiệm ADN

Cho đến cuối những năm 1980, trong những vụ án cưỡng, hiếp
dâm, những phương pháp xét nghiệm huyết thanh vẫn được áp
dụng kết hợp với những phương pháp xét nghiệm sinh hóa
truyền thống.
Xét nghiệm AND – hay còn gọi là phương pháp xét nghiệm dấu
vết nhiễm sắc thể được tiến sĩ Alec Jeffreys 1985 nghiên cứu áp
dụng trong hoạt động giám định pháp y. Theo ông, trong mỗi sợi
nhiễm sắc thể có trình tự giống nhau. Độ dài, cấu trúc và số
lượng của những đoạn lặp lại khác nhau ở mỗi người, việc nhận
dạng và chứng minh tính lặp lại của những đoạn nucleotid là đặc
trưng cho một cá thể là nền tảng của xét nghiệm AND.