Eksternal Radyoterapi Nedir ve Nasıl Uygulanılır?

Radyoterapi uygulama şekline göre ikiye ayrılır: eksternal (dışarıdan) uygulama

ve brakiterapi (doku içine/tümör yatağına tedavi). Bu iki tedavi tek başına ya da
sıralı olarak uygulanabilmektedir. Ancak radyoterapi uygulamalarının çok büyük
kısmı eksternal radyoterapi şeklindedir.
Eksternal radyoterapi ya radyoaktif bir kaynaktan (Kobalt 60 cihazı) ya da
elektrik enerjisiyle üretilen yüksek enerjili X- ışınları kullanan cihazlar (Lineer
Hızlandırıcı - LİNAK) kullanılarak belli bir uzaklıktan - genellikle 80-100 cm
uzaklıktan - hastaya uygulanır. Radyoterapide en sık kullanılan cihaz türü lineer
akseleratörlerdir. Eksternal radyoterapi uygulamasında, radyasyona maruziyet
sadece tedavi yapılırken tedavi odası içerisinde iken, tedavi bittikten sonra ve
tedavi odası dışında radyasyon bulunmamaktadır. Bu durum da, özellikle nükleer
tıp uygulamalarının (radyoaktif iyot tedavisi gibi) aksine hasta radyasyon
yaymamakta, radyoaktif olmamakta dolayısıyla hastaya yakın olmak herhangi
bir risk teşkil etmemektedir..
 Eksternal Radyoterapi Nasıl Uygulanır?
Eksternal radyoterapi sırasında hastalar, radyoterapi cihazının masasına yatmakta
ve uygun hazırlıklar yapıldıktan sonra, radyoterapi cihazı hasta etrafında belirli
açılardan durarak veya dönerek, hasta ile herhangi bir temas oluturmadan tedavi
yapılmaktadır. Genellikle bir hastane veya radyoterapi merkezindeki özel tedavi
cihazlarıyla ayaktan tedavi şeklinde uygulanır. Bu uygulama sırasında hastalar
herhangi bir şey hissetmemektedir.Eksternal radyoterapi uygulanmış bir hastaya
yaklaşmakta bir sakınca yoktur. Hastalara eksternal radyoterapi genellikle
seanslar şeklinde birkaç hafta boyunca uygulanır. Seansların sayısı ve verilecek
olan toplam radyasyon dozu hastalığın tanısına göre doktor tarafından belirlenir.
Eksternal radyoterapi kullanılan radyasyon türüne ya da uygulanan tedavi
tekniğine göre sınıflanabilir. Kullanılan radyasyonun türüne eksternal radyoterapi
foton şeklinde radyasyon üreten cihazlar veya parçacık şeklinde radyasyon üreten
cihazlar aracılığı ile uygulanabilir. Foton şeklinde radyasyon üretenler X ışını
kullanan cihazlar ya da Co-60 gibi radyoaktif kaynak aracılığı ile uygulanabilir.
Parçacık şeklinde radyasyon üreten cihazlarda elektron demetleri, proton ve
nötron tedavileri örnek verilebilir.
 Uygulanan radyoterapi tekniğine göre eksternal radyoterapiyi şu şekilde
sınıflandırabiliriz:
a) 3-boyutlu konformal radyoterapi (3BKRT): Radyoterapide amaç, tümörlü
dokuya yüksek dozlar uygulanırken çevredeki hastalıksız dokuların azami
derecede korunmasıdır. Önceden kullanılan 2 boyutlu klasik radyoterapide
tümörün genişlik ve yüksekliğine göre çoğu zaman kemik yapılar referans
alınarak tedavi sahaları belirlenmekte idi. Son dönemdeki teknolojik
gelişmelere paralel olarak, radyoterapide kullanılan tedavi planlama sistemleri
ve cihazlarda da büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu anlamda 3BKRT önemli
bir dönüm noktasıdır. 3BKRT de tümör hacmi ve normal organlarbelirlenerek,
hedef hacim ve organların aldığı radyasyon miktarı bilnmektedir. Bu teknikte
önce hastalara tüm tedavi boyunca uygulanacak en uygun pozisyon verilir.
Simülasyon ve günlük tedavi sırasında hastanın tam olarak aynı pozisyonda ve
de hareketsiz olmasına dikkat edilmesi gerekir. Bu nedenle tedavi
sırasında olabilecek olası hareketleri önlemek için hasta sabitleme
yöntemlerinden faydalanılır. Örneğin baş-boyun tümörlerinde hastaya özgü
baş-boyun maskeleri veya vücut tümörlerinde ise genellikle vücudun şeklini
alan vakumlu yataklar kullanılır. Daha sonra simülasyon işlemine geçilir.
Simülasyon sırasında tümörün yerleştiği bölgenin ve çevresindeki normal
dokuların detaylı olarak görüntüleri alınır. Bu görüntüleme için bilgisayarlı
tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ya da pozitron emisyon
tomografi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) kullanılabilmektedir. BT-simülatör
cihazında tedavi pozisyonunda tümör lokalizasyonuna ait bölgenin seri
bilgisayarlı tomografi kesitleri alınır. Elde edilen bu görüntüler tedavi planlama
sistemine aktarılır. Ardından hekimler tarafından belirlenen tümör alanları
veya riskli bölgeler, radyasyon fizikçisi ve radyasyon onkolojisi uzmanları
tarafından oluşturulan sanal simülasyon sayesinde sağlıklı doku ve organlar
korunacak şekilde en başarılı tedavi seçeneği belirlenir. Belirlenen bu tedavi
alanları, BT-simülatör?de hasta üzerine yerleştirilen işaretler sayesinde tedavi
cihazında lazerler ile çakıştırılır ve daha sonra kimi cihazlarda direk grafiler
kimi cihazlarda BT görüntüleri alınarak tedavi alanları doğrulanarak tedavi
başlatılır.
b) Yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART): Yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) 3 boyutlu konformal
radyoterapinin geliştirilmiş bir şeklidir. YART uygulamalarında da 3 boyutlu konformal
radyoterapide olduğu gibi hastaya tedavi pozisyonunda tomografi çekilerek tedavi planlama
sistemlerine bu görüntüler aktarılır. hekimler tarafından tümörlü doku veya riskli bölgeler ve
çevredeki sağlıklı dokular belirlenir. Ancak YARTda 3 boyutlu konformal radyoterapiden farklı
olarak gelen ışın demetlerinin doz yoğunlukları ayarlanabilmektedir. Böylelikle tedavi
planlama sisteminin belirlediği yoğunluk farklılıkları oluşturulmuş alanlardan tedavi
yapılabilmektedir. Bu planlama türünde hekim tümöre ve çevreleyen normal dokulara ne
kadar radyasyon dozu vermek istediğini belirler ve tedavi planlaması buna göre yapılır. Bu
teknikte ana radyasyon demeti tedavi planlama sistemi yardımı ile farklı yoğunluktaki daha
küçük demetçiklere bölünür. Bu küçük demetçikler, ışınlanması istenen bölgeye farklı açıdan
girerek burada kesişmektedirler. Tümör ve sağlıklı organların durumuna göre demetçiklerin
yoğunluklarının değişmesi ile tümörlü dokuyu yok edecek mümkün olan en yüksek doz,
normal dokuya en az hasar vererek uygulanabilmektedir. Radyoterapinin diğer formlarından
farklı olarak yoğunluk ayarlı radyoterapide planlama tersten yapılır. Planlama sırasında yüksek
güçlü bilgisayar programları kullanılarak en uygun tedavi alanları belirlenir. YART tekniği ile
planlama ve tedavi uygulaması klasik tekniklere göre daha uzun sürmekle beraber daha az
yan etki ile sağlaması nedeniyle başta baş-boyun tümörleri, prostat kanseri ve jinekolojik
tümörler olmak üzere birçok kanser türlerinde tercih edilmektedir.
c) Görüntü kılavuzluğunda radyoterapi (GKRT): Görüntü kılavuzluğunda radyoterapi
(GKRT) ayrı bir konformal tedavi tekniği değildir. Hızlı gelişen teknolojinin getirmiş
olduğu terminoloji karışıklığı nedeni ile ayrı bir teknik gibi sunulmaktadır. Bu sistem
aslında konformal radyoterapi tekniklerinin daha hassas uygulanmasına olanak
sağlayan bir sistemdir. Görüntü rehberliğinde yapılan radyoterapide tedavi sırasında
sürekli görüntü alınması işlemi söz konusudur. Bu görüntüler bilgisayarlar yardımı ile
işlenir ve tümörün yerleşim yeri, boyutları sürekli kontrol edilerek ışınlama alanının
doğruluğu değerlendirilir. Seanslar süresince hastanın ve/veya tümörün boyutlarında
bir değişiklik olması durumunda bu görüntüler yeniden değerlendirilerek planlamalar
tekrarlanabilir. Bu sayede yan etkilerin daha da azaltılması mümkün olacaktır.
Tümörlerin sabit olmaması, tedavi aralarında ve sırasında hareket etmeleri GKRT
gereksiniminin temelini oluşturmaktadır. GKRT, günlük görüntüleme tekniklerinin
kullanılması ile tedavi sırasında tümörün gerçek boyutunun, yerleşiminin ve
koordinatlarının doğru olarak belirlenmesine olanak sağlamaktadır. Tümörün daha iyi
hedeflenmesinin yanında, yumuşak doku görüntülenmesi avantajı ile tümör ve normal
dokular arasındaki zamana bağlı değişiklikler belirlenebilmektedir.
e) Stereotaktik beden radyoterapisi (SBRT): Beyin ve omurilik dışındaki SRC/SRT ye
stereotaktik beden radyoterapisi (SBRT) adı verilir. Bu tedavi türünde daha az seans sayısı,
daha küçük alanlar ve daha yüksek dozlar kullanılarak vücudun herhangi bir bölgesindeki
tümör tedavi edilir. SBRTde sıklıkla tedavi öncesi hedef hacmi belirlemek ve tedavi
sırasında hedef hacmi radyografik olarak izleyebilmek için fidusiyal olarak adlandırılan ve
genelde paslanmaz çelik veya altından yapılmış özel metalik belirteçler tümör içerisine
ve/veya çevresine yerleştirilir. Alternatif olarak gerçek zamanlı omurga izlemeli teknikler
gibi farklı yöntemler de kullanılabilir. Fidusiyal yerleştirme işlemi lokal veya genel anestezi
altında yapılır. Daha sonra hastaya tedavi pozisyonunda BT, MRG ve/veya PET/BT gibi
yöntemlerden biri veya birkaçı ile hedef hacim ve çevresi görüntülenir. Görüntüler tedavi
planlama bilgisayarına aktarılarak tedavi planı yapılır. Tedavi planlamasında en önemli
adım hedef alan ve çevredeki kritik organların belirlenmesidir. Primer akciğer
kanserlerinde ve akciğer metastazlarında, primer karaciğer kanserlerinde ve karaciğer
metastazlarında, pankreas kanserlerinde, prostat kanserlerinde, rekürren baş-boyun
kanserlerinde, rekürren jinekolojik kanserlerde ve daha pek çok farklı kanser türünde ve
farklı bölgelerde SBRT uygulamaları yapılabilmektedir.
f) İntraoperatif radyoterapi (İORT): İntraoperatif radyoterapi (İORT) tanımı,
ameliyathanede cerrahi işlem sırasında uygulanan radyoterapiyi kapsar. Operasyon
sırasında tek seansta uygulanmaktadır. Amaç tümörün cerrahi olarak tam
çıkarılamadığı ya da hastalık nüksü açısından riskli düşünülen bölgelerin
ışınlanmasıdır. Uygulamanın en büyük avantajı ışınlanacak dokunun gözle görünür
olması ve işlem sırasında normal dokular tedavi sahasından uzaklaştırılmasıdır. İORT
radyasyon güvenliğinin sağlandığı (uygun zırhlamanın yapılmış olduğu) özel ameliyat
odalarında yapılmaktadır.
 Parçacık tedavisi:
Parçacık tedavisi eksternal radyoterapinin özel bir formudur. Proton veya nötron
tedavisi şeklinde uygulanabilir. En sık kullanılan parçacık tedavisi proton tedavisidir.
Proton tedavisin en büyük avantajı, tümörlü dokunun etrafındaki sağlıklı dokularda
radyasyon dozunun hızla düşebilmesi, böylece bu dokuların iyi bir şekilde
korunmasıdır. Ülkemizde henüz proton tedavisi uygulayan bir merkez
bulunmamaktadır. Proton tedavisinde enerjinin büyük bölümü sadece tümörlü
dokuya transfer edilir. Konvansiyonel foton ışın demeti en yüksek dozda radyasyonu
tümörün ön kısmında transfer eder ve ardından radyasyon tümörün içine ve tümörün
arkasında bulunan sağlıklı dokulara nüfuz eder. Buna karşın proton ışınları minimal
dozda radyasyonu tümörün ön kısmında transfer ederek, tümörlü bölgede maksimum
dozda radyasyon olması sağlanır ve tümörün arkasındaki bölgede radyasyon dozu
hızla düşer ve hedefin arkasındaki sağlıklı dokular korunmuş olur.