Presentació PCC I PCA

PROGRAMA D’ATENCIÓ AL PACIENT CRÒNIC COMPLEXE (PCC) I PACIENT
CRÒNIC AVANÇAT (PCA)
Identificació de persones amb

cronicitat complexa i avançada
direcció d’ Atenció a la Cronicitat, Coordinació Sociosanitària i Malaties poc freqüents. Servei de Salut
IDENTIFICACIÓ
Bases conceptuals i model d’atenció per a les persones fràgils, amb cronicitat complexa (PCC)
o avançada (MACA) ©️2020. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut
Font pròpia
Pacients de Esperats PCC Cobertura

CENTRE programa PCC (3% TSI) PCC
TOTAL PONENT 5.242 9.843 53,26%
TOTAL MIGJORN 3.057 8.353 36,6%
TOTAL LLEVANT 2.714 4.574 59,34%
TOTAL
TRAMUNTANA 2.971 3.969 74,85%
TOTAL MALLORCA 13.967 26,739 52,24%
TOTAL MENORCA 1.799 2.765 65,05%

TOTAL IBIZA 2.184 4.914 44,4%
TOTAL
17.967 34.418 52,2%
IBSALUT
Font pròpia
Pacients de Esperats PCA Cobertura

CENTRE programa PCA (1% TSI) PCA
TOTAL PONENT 380 3.281 11,58%
TOTAL MIGJORN 315 2.784 11,31%
TOTAL LLEVANT 196 1.525 12,86%
TOTAL
TRAMUNTANA 143 1.323 10,6%
TOTAL MALLORCA 1.034 8,913 11,06%
TOTAL MENORCA 28 922 3,04%

TOTAL IBIZA 51 1.529 3,3%
TOTAL
IBSALUT 1.113 11.364 9,79%
Font pròpia
Llevant
1610
>65a. : 85%
 58,5 % dones
948
 79,9 a. (81,9 ; 77,1)
182  25% Barthel <60
 30 % PAD
<65a. : 95%
2  8,7 fcs
Font pròpia
Llevant
127
>65a. : 85%
 60 % dones
52  86,7a. (91,3 ; 80)
 100% Barthel <60
9  50% Pffeifer >5
<65a. : 95%
 60 % PAD
0  8,7 fcs
Font pròpia
Complexitat
CLÍNICA
Complexitat
Complexitat
SISTEMA
SOCIAL
assistencial
Dimensions of health care complexity and 'wickedness’. Kuipers et al. Complexity and health care: Health
practitioner workforce, services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. January 2011
 Interacció entre una multitud de factors

relacionats amb la malaltia: el
diagnòstic, la gravetat de l’afecció, la
Complexitat presència de símptomes de difícil control,
CLÍNICA la multimor-biditat i el grau de
discapacitat.
 Complexitat clínica = la dificultat per al

diagnòstic de precisió + la dificultat per a
la presa de decisions.
 Fa referència a les necessitats

socials i al malestar psicosocial
generat per la malaltia
Organització de la cura
Complexitat
Unitat familiar i/o entorn cuidador
SOCIAL
Cohesió familiar i clima afectiu
Condicions estructurals, seguretat,
confortabilitat i privacitat
Xarxa relacional
L’entorn (comunitat i accés al domicili)
 Un increment de serveis i
professionals pot acabar
generant complexitat, per la
Complexitat
SISTEMA
creació de múltiples vies
assistencial confuses, respostes no
coordinades, duplicitats i
llacunes en el contínuum
assistencial
COMPLEXITAT
 Situació que reflecteix la dificultat de gestió de

l’atenció d’una persona i la necessitat d’aplicar-li plans
individuals específics, a causa de la presència o la
concurrència de malalties, de la seva manera d’utilitzar
els serveis o del seu entorn.
 About 5% of the adult population shows at least
one chronic condition, which requires a large
amount of resources .Some authors define this
type of patients as “complex chronic patients”
due to their medical management being
complicated for healthcare providers. One percent
of this adult population suffers from one, or more,
advanced chronic condition.
Constante Beitia C, Blay Pueyo C, Martínez-Muñoz M, Schiaffino Rubinat A, Ledesma Castelltort A. Comparing
theoretical and real complex chronic populations: cross-sectional study. International Journal of Integrated Care.
• Multimorbilidad.
• Patología crónica única grave o progresiva (incluyendo
enfermedad neurológica o trastorno mental grave,
demencia y discapacidades intelectuales, físicas o
sensoriales).
• Probabilidad alta de sufrir descompensaciones con
mucha sintomatología y mal control.
• Síntomas persistentes, intensos y refractarios.
Criterios • Evolución dinámica, variable y que requiere
relacionados con monitorización continua.
• Uso frecuente de servicios (urgencias, visitas a la
el paciente atención primaria, ingresos…).
• Polifarmacia o gran consumo de recursos.
• Condiciones de gravedad o progresión en cuanto a la
fragilidad, la funcionalidad o el deterioro cognitivo.
• Aparición de síndromes geriátricos.
• Edad extrema (complejidad en pediatría o en mayores
de 85 años).
• Enfermedades minoritarias.
Atención al paciente crónico complejo y al paciente crónico avanzado. Servei de Salut de les Illes Balears
• Requerimiento de trato
multidisciplinario.
• Exposición a discrepancias entre
diferentes profesionales o equipos en
cuanto a los criterios de gestión clínica.
Criterios que • Necesidad de activar y gestionar el
dependen de los acceso a diferentes dispositivos y
profesionales recursos (a menudo por vías
preferentes).
• Entorno de especial incertidumbre en
las decisiones y de dudas de trato.
• Gestión del paciente que se beneficiaría
de estrategias de atención integrada
Criterios de la esfera • Situaciones psicosociales adversas

social
 Los pacientes crónicos complejos son personas con una

enfermedad (o más de una) de larga evolución, cuya gestión
clínica es percibida como difícil por los profesionales de
referencia y que precisa el uso ordenado de diferentes
servicios sanitarios y sociales.
Perfil clínico característico de complejidad (multimorbilidad, polifarmacia, descompensaciones,

múltiples ingresos, etc.), un criterio subjetivo professional y un beneficio potencial de mejora tanto
individual como de equipo asistencial en un contexto territorial determinado.
Dos o más patologías crónicas de órgano en las condiciones
siguientes
Criterios relacionados con el paciente
Categoría C:
Categoría B:
Categoría A: − enfermedad crónica osteoarticular con
− limitación crónica al flujo aéreo,
limitación funcional
asma bronquial o hipoventilación
− Insuficiencia cardiaca alveolar con
− vasculitis y conectivopatías
− Cardiopatía isquémica − insuficiencia renal crónica
limitación funcional
− cor pulmonale crónico
Categoría D:
− enfermedad inflamatoria crónica intestinal Categoría F: Categoría G:

− hepatopatía crónica sintomática o en actividad − enfermedad hematológica sintomática −
− arteriopatía periférica sintomática
_ Categoría E: enfermedad oncológica activa no
− enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo
− diabetes mellitus subsidiaria de tratamiento oncológico
que genera discapacidad activo
a) Con síntomas continuos o reagudizaciones frecuentes. (b) Puntuación en la escala de Barthel< 60 en situación de estabilidad clínica. (c) Puntuación en la
escala de Barthel< 60 y/o deterioro cognitivo moderado (Pfeiffer>=5) (d) Con retinopatía proliferativa, albuminuria, accidente cerebrovascular o neuropatia
sintomática. (e) Pacientes que no requieren tratamiento ni medicación que obligue a un seguimiento a cargo de los servicios de hematología u oncología.
Una sola
CRÒNIC enfermedad
AVANÇAT (PCA) crónica pero con afectación grave e
importante
pérdida funcional y/o cognitiva
Utilizar como factor pronóstico el estado funcional y cognitivo (escala de

Barthel, escala de Pfeiffer) y la presencia de síntomas continuos y/o
descompensaciones frecuentes
MALALTIA CRÒNICA AVANÇADA
 Aproximadament tres quartes parts de la població en
el nostre entorn morirà a conseqüència d’una o
diverses malalties cròniques avançades i
progressives, després d’un període evolutiu amb
crisis freqüents, alta necessitat de demanda
d’atenció i decisions freqüents de caràcter clínic i
ètic, així com també alta freqüentació de serveis
sanitaris i socials. Aquesta estreta relació entre final
de vida i malaltia avançada va portar a anomenar
aquestes persones—que s’estima que són
aproximadament l’1% de la població— com a PCA
(pacients crònics avançats)
Arias-Casais N, Garralda E, Rhee JY, Lima L de, Pons JJ, Clark D, Hasselaar J, Ling J, Mosoiu
D, Centeno C. EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2019. Vilvoorde: EAPC Press; 2019
B: Trajectòria amb C: Trajectòria

A: Trajectòria
decliu intermitent amb decliu
amb decliu ràpid
(típica de les progressiu
(típica del càncer)
malalties d’òrgan) (típica de la
demència)
blàs-Novellas J, et al. BMJ Open 2016;6:e012340. doi:10.1136/bmjopen-2016-012340

 Los pacientes crónicos avanzados son el subgrupo de pacientes crónicos

complejos que cumplen las características siguientes:
 Presencia de enfermedades progresivas, evolutivas e irreversibles con un
pronostico de vida limitado.
 Reconocimiento por parte de los profesionales referentes de un perfil clínico
de mayor gravedad.
 Deben estar correctamente diagnosticados y evaluados no precisando
exploraciones sofisticadas ni tratamientos agresivos de sus enfermedades de
base o ante nuevas descompensaciones.
 Presentan necesidades de atención paliativa (NECPALCCOMS-ICO© positivo).
Instrumento NECPAL 4.0

Instrumento NECPAL 4.0

Font pròpia
83,6%
904
16,3% 1081
177
No ESAD ESAD total
Font pròpia
Santaeugènia, S.J.; Contel, J.C.; Vela, E.; Cleries, M.; Amil, P.;Melendo-Azuela, E.M.; Gil-Sánchez,E.; Mir, V.; Amblàs-Novellas, J.Characteristics and Service Utilization by Complex Chronic
and Advanced Chronic Patients in Catalonia: A Retrospective Seven-Year Cohort-Based Study of an Implemented Chronic Care Program. Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 9473.
https://doi.org/10.3390/ijerph18189473
PCC PCA
N=14128 N=1020
Características
sociodemográficas
Sexo
Varon 5774(40.8) 329(32.3)
Mujer 8354(59.2) 691(67.7)
Edad
<15 17(0.1) 0
15-44 151(1.1) 6(0.6)
45-64 1148(8.1) 34(3.3)
65-74 2097(14.8) 69(6.8)
75-84 4752(33.6) 211(20.7)
>84 5963(42.3) 700(68.6)
Características de los PCC y PCA (Servei de Salut de les Illes Balears)

PCC PCA
N=14128 N=1020
Características clínicas
Estratificación GMA
nivel 1 14(0.1) 3(0.3)
nivel 2 835(5.9) 39(3)
nivel 3 4420(31.3) 269(27)
nivel 4 8859(62.7) 709(69.7)
N. Patologías crónicas
1 64(0.4) 0
2 111(0.9) 0
3 218(1.5) 33(3.2)
>3 13735(97.2) 987(96.8)
Comorbilidades
HTA 10.502(74.3) 724(70.9)
DM 5810(41.1) 356(34.9)
Hipercolesterolemia 8281(58.6) 512(50.2)
Insuficiencia cardiaca 3665(25.9) 337(33)
EPOC 3059(21.6) 182(17.8)
Cardiopatia isquémica 2988(21.1) 183(17.9)
Ictus 2893(20.4) 235(23)
ERC 3769(26.6) 288(28.2)
artrosis 7659(54.2) 534(52.3)
depresion 5053(35.7) 366(35.8)
esquizofrenia 1046(7.4) 1
demencia 1770(12.5) 310(30.3)
cáncer 1292(9.1) 145(14.2)
Características de los PCC y PCA (Servei de Salut de les Illes Balears)

Healthcare service PCC PCA

utilization
Prescribed drugs (number per 9.19 7.8

patient and year)
>=10 drugs (%) 43.4 30.9
 Persones amb necessitats complexes d’atenció

o cronicitat complexa (PCC)
La identificació es fonamenta en la presència de criteris i es realitza

en base a un cribratge proactiu. Una vegada identificada, es registra
com a PCC als sistemes d’informació.
 Persones amb necessitats pal·liatives o

cronicitat avançada (PCA)
Per a la identificació precoç o cribratge proactiu de persones amb

malalties avançades i necessitats d’atenció pal·liativa (NECPAL)
DIAGNÒSTIC SITUACIONAL
VGI
DIAGNÒSTIC SITUACIONAL
VGI
PLA D’ATENCIÓ
Font pròpia
MODEL D’ATENCIÓ
Atenció Primària
Font: Jordi Varela

MODEL D’ATENCIÓ
Atenció Primària
Font: Jordi Varela

ENFERMERA GESTORA DE
CASOS
La EGC es una enfermera de práctica avanzada que forma parte
del equipo de profesionales que atienden a personas con
enfermedades crónicas complejas y avanzadas, situaciones de
fragilidad, de dependencia y a personas con situaciones
psicosociales adversas.
Favorece el manejo integral de estos pacientes mediante el

trabajo en equipo interdisciplinar y coordina a los profesionales
de diferentes niveles asistenciales con el fin de garantizar la
continuidad asistencial.
EGC EIVISSA - C.S. Teléfono e_mail
FORMENTERA

MONICA ROSSELLÓ CS Viver y CS 609 341 095 mrossello@asef.es
Sant Jordi
BAZAL VEGA, NOA CS Can Misses y 699 825 758 nbazal@asef.es
CS Vila
ROMERA GARCÍA, Hospital Can 650 28 43 35 mromera@asef.es
MARILINA Misses
MILAGROSA OLIVA CS Sant Antoni y 683 524 566 moliva@asef.es
CS Sant Josep
YERN MORENO, MÓNICA Hospital y CS 680 451 050 myern@asef.es
Formentera
Pediatria
ESTHER SERRA CS Santa Eulàlia 669 016 073
y CS Formentera
¿Qué dice la evidencia?
GESTIÓN DE CASOS
 Mejoras en los resultados de salud de los pacientes
 Mejoras en la calidad de vida
 Utilización más costo-efectiva de los recursos
 Aumento de la capacidad resolutiva de la atención primaria
 Se reduce la media de tiempo de las estancias hospitalarias
 Se reducen los reingresos
 Impacto positivo sobre la capacidad funcional de los
pacientes y la carga de los cuidadores, y mejora la
satisfacción.
 Las enfermeras gestoras de casos se consideran como un
servicio de calidad y orientado al ciudadano.
Misión de la EGC
 Asegurar una atención integral y de calidad

mediante la coordinación de todos los agentes
implicados en el proceso de salud-enfermedad de la
persona y de la persona cuidadora para asegurar la
continuidad asistencial, con un modelo de práctica
avanzada colaborativo, integral y multiprofesional
promoviendo que la persona permanezca el mayor
tiempo posible en el entorno comunitario con la
mejor calidad de vida.
Objetivo general EGC
Mediante la
Asegurar la Garantizar la colaboración
Atención calidad y la
integral asistencial coordinación
entre niveles
Paciente, cuidador
principal y familia
Objetivos de la EGC
 Identificar pacientes en situación de complejidad.
 Prevenir deterioro funcional y cognitivo o mejorarlo mediante
la mejora de la atención domiciliaria y la coordinación de un
plan terapéutico integrado.
 Proporcionar una atención integral y continuada.
 Facilitar las ayudas técnicas y los recursos necesarios.
 Garantizar la continuidad asistencial mediante la
coordinación de todas las intervenciones.
 Fomentar la autonomía y autocuidado del paciente, persona
cuidadora y familia.
Objetivos de la EGC
 Disminuir el número de ingresos y el número de visitas a urgencias potenciando la atención

domiciliaria.
 Asegurar la ruta asistencial establecida para los pacientes crónicos complejos y avanzados.
 Establecer una coordinación eficaz con los dispositivos sociales.
 Realizar formación continuada a los profesionales.
 Dar soporte o colaborar en la organización y realización de talleres dirigidos a las personas
cuidadoras.
 Evaluar la satisfacción.
Pacientes con
PCC enfermedades o procesos
con Barthel ≤60 y/o PCA de baja prevalencia que
Pfeiffer ≥5. necesitan un abordaje
específico y diferenciado.
Personas que viven solas o Pacientes en riesgo de Programa de Atención

con personas cuidadoras exclusión social o con Domiciliaria
con capacidad limitada de poca capacidad de
soporte. autocuidado. + enfermedad crónica
 Se incluirán en el programa a todas las personas cuidadoras.

 Serán excluidas del programa las personas que voluntariamente
manifiesten su deseo de no querer ser incluidas.
Población diana para entrada en programa EGC

Población diana para continuidad asistencial
 Pacientes en situación de dependencia (Barthel≤60).
 Pacientes con deterioro cognitivo (Pfeiffer≥5).
 Cuidadores con diagnóstico de "Cansancio del rol del cuidador" o con riesgo
de padecerlo (Escala de Zarit ≥46).
 Pacientes que precisen continuidad de cuidados (curas, NE, INR, SV…).
 Pacientes en riesgo de exclusión social.
 Pacientes en situación final de vida.
 Pacientes y sus cuidadores que estén en el Programa de Atención Integral al
Paciente Crónico Avanzado (PCA).
 Pacientes con enfermedades o procesos de baja prevalencia pero que
necesitan un abordaje específico y diferenciado (ELA, esclerosis múltiple).
Inclusión en programa EGC
Captación
proactiva
A demanda
Intervenciones de la EGC
 Coordinar el plan de cuidados ajustado a las necesidades del paciente y la

persona cuidadora
 Activar un plan de mejora para la persona cuidadora
 Coordinar las intervenciones derivadas de los problemas de
colaboración
 Gestión del traslado del paciente al domicilio u otro centro o dispositivo
 Gestión de citas
 Facilitar la obtención del material de soporte técnico para el autocuidado
 Coordinación entre los diferentes profesionales y ámbitos asistenciales
 Contribuir a la formación continuada de otros profesionales
 Evaluación continuada
Coordinación asistencial
Proporciona Visita
Valoración conjunta a
EGC
r Atención Comunitaria
Integral demanda
Integral
Paciente,
persona
cuidadora,
familia
EGC Hospital
EGC Hospital
atención
de agudos
intermedia
Para Cuando alguna

Riesgo Demanda asegurar
TS
Social de TS los de las partes lo
recursos solicite
Moltes gràcies

Presentació PCC I PCA

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PROGRAMA D’ATENCIÓ AL PACIENT CRÒNIC COMPLEXE (PCC) I PACIENT

CRÒNIC AVANÇAT (PCA)

Identificació de persones amb

Pacients de Esperats PCC Cobertura

TOTAL MALLORCA 13.967 26,739 52,24%

TOTAL MENORCA 1.799 2.765 65,05%

Pacients de Esperats PCA Cobertura

TOTAL MALLORCA 1.034 8,913 11,06%

TOTAL MENORCA 28 922 3,04%

 Interacció entre una multitud de factors

 Complexitat clínica = la dificultat per al

 Fa referència a les necessitats

 Situació que reflecteix la dificultat de gestió de

 About 5% of the adult population shows at least

one chronic condition, which requires a large

amount of resources .Some authors define this

type of patients as “complex chronic patients”

due to their medical management being

complicated for healthcare providers. One percent

of this adult population suffers from one, or more,

advanced chronic condition.

Criterios de la esfera • Situaciones psicosociales adversas

 Los pacientes crónicos complejos son personas con una

Perfil clínico característico de complejidad (multimorbilidad, polifarmacia, descompensaciones,

− enfermedad inflamatoria crónica intestinal Categoría F: Categoría G:

Utilizar como factor pronóstico el estado funcional y cognitivo (escala de

B: Trajectòria amb C: Trajectòria

blàs-Novellas J, et al. BMJ Open 2016;6:e012340. doi:10.1136/bmjopen-2016-012340

 Los pacientes crónicos avanzados son el subgrupo de pacientes crónicos

Instrumento NECPAL 4.0

Instrumento NECPAL 4.0

No ESAD ESAD total

Características de los PCC y PCA (Servei de Salut de les Illes Balears)

Características de los PCC y PCA (Servei de Salut de les Illes Balears)

Healthcare service PCC PCA

Prescribed drugs (number per 9.19 7.8

 Persones amb necessitats complexes d’atenció

La identificació es fonamenta en la presència de criteris i es realitza

 Persones amb necessitats pal·liatives o

Per a la identificació precoç o cribratge proactiu de persones amb

Font: Jordi Varela

Font: Jordi Varela

Favorece el manejo integral de estos pacientes mediante el

 Asegurar una atención integral y de calidad

 Disminuir el número de ingresos y el número de visitas a urgencias potenciando la atención

Personas que viven solas o Pacientes en riesgo de Programa de Atención

 Se incluirán en el programa a todas las personas cuidadoras.

Población diana para entrada en programa EGC

 Coordinar el plan de cuidados ajustado a las necesidades del paciente y la

Para Cuando alguna

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