PACIENT AMB

MULTIMORBIDITAT.
(PCC I MACA)
MODEL D’ATENCIÓ A LES
MALALTIES CRÒNIQUES.
* Model per atendre a les persones amb
multimorbiditat.

* Objectius:
- mantenir l’autonomia del pacient;
- continuum assistencial;
- tractament proactiu de les aguditzacions, per
- evitar els serveis d’urgències i reingressos;
- coordinació entre diferents nivells assistencials;
- potenciació de les TIC;
- adequació dels recursos al pacient/situació.
 DEFINICIONS.

 http://www.termcat.cat/Diccionaris_En_Linia/160
 Cronicitat: conjunt de problemes de salut crònics i els
seus efectes (persona, entorn i sistema sanitari).
 Multimorbiditat.

 Agrupadors de morbiditat atesa: sistemes

d’agrupació de tots els diagnóstics d’una persona en un
període, correlacionats amb dades de farmàcia,
ingressos, visites… (CRG: clinical risk group)
 CRG: clinical risk group.

DISTRIBUCIÓ DELS CRG

1. Persones sanes
2. Persones que pateixen només problemes aguts.
3. Persones amb patologia crònica poc rellevant.
4. Amb diverses patologies cròniques poc rellevants.
5. Amb una patologia crònica rellevant.
6. Persones amb 2 patologies cròniques rellevants.
7. Amb 3 ó més patologies cròniques rellevants.
8. Malaltia oncológica.
9. Malaltia amb grans necessitats d’atenció.

S’utilitzen per valorar el risc d’ingressos, discapacitat, mortalitat i per

planificació d’utiització de recursos.
 COMPLEXITAT/ PACIENT CRÒNIC COMPLEX.

- PACIENT CRÒNIC AMB SITUACIÓ DE GESTIÓ CLÍNICA

DIFÍCIL (per multimorbiditat, aspectes funcionals,
relacionats amb el pacient…)

- La complexitat és inherent a la percepció

del professional que l’han de gestionar,
no obstant…
PROGRAMA DE PREVENCIÓ A LA CRONICITAT
(PLA DE SALUT 2011-2015)

Criteris clínics atribuibles a la condició de PCC:

• Multimorbiditat o només 1 patologia amb prou gravetat (inclosa

la fragilitat avançada).

• ↑ probabilitat de patir descompensacions.

CRITERIS CLÍNICS ATRIBUIBLES A LA
CONDICIÓ DE PCC (CONT):

• Evolució dinàmica que precisa monitoratge

continu.

• ↑ utilització d’urgències/hospitalització urgent.

• Malaltia progressiva.

• ↑ consum de recursos, fàrmacs i risc iatrogènic.

• Requeriment de maneig mutidisciplinari.

• Incertesa en les decisions i dubtes en el maneig.

 Criteris clínics atribuibles a la condició de
PCC (cont):

• Necessitat d’activar diferents recursos sovint de forma preferent.

• Fragilitat i/o pérdua funcional de base amb probabilidad de

davallada aguda o de nova aparició de síndromes geriàtriques.

• Situacions psicológiques adverses.

• El pacient està inclòs en els CRG.

• La seva gestió és beneficiari d’estratègies d’atenció integrades.

MALALTIA CRÒNICA AVANÇADA
(MACA).
- Deteriorament funcional sever i pronòstic de vida
limitat.

- Orientació pal·liativa (visió assitencial

centrada en les necessitats de l’individu, no en la
malaltia).

- A Catalunya identificació amb l’instrument

NECPAL.
 Identificació positiva si

- pregunta sorpresa
NEGATIVA, i

- almenys altra pregunta

pregunta de 2,3,4
amb resposta POSITIVA.

NECPAL ( + )
4. INDICADORS CLÍNICS ESPECÍFICS DE SEVERITAT I PROGRESSIÓ
PER PATOLOGIES – EXPLORI LA PRESÈNCIA DE CRITERIS OBJECTIUS DE MAL
PRONÒSTIC PER LES SEGÜENTS PATOLOGIES SELECCIONADES

Els pacients detectats per

aquest instrument
s’anomen NECPAL (+) i
són per definició pacients
MACA.
 El sr. Joan té 90 anys i pateix insuficiència cardíaca NYHA
III que requeriex múltiples ingressos hospitalaris, DM2,
HTA i insuficiència renal amb FG 15. Està inclós dins del
programa ATDOM.
Es tracta d’un malalt MACA?

a. No, donat que no és atés pel PADES.

b. Si, donat que té 2 respostes positives del qüestionari

NECPAL.

c. Si, si el seu metge de referència a més respón NO a la

pregunta sorpresa.

d. Si, ja que una insuficiència cardíaca NYHA III i un FG

de 15 són malalties avançades.
 PCC MACA TERMINAL
Pronòstic de vida  24 mesos < 24 mesos < 6 mesos
Test NECPAL-CCOMS- - + ++
ICO
Base clínica Multimorbiditat o malaltia Malaltia avançada Malaltia greu irreversible
predominant greu
Necessitats emergents Fonalmentament físiques Integrals Emocionals,
físiques,espirituals
Planificació de +/++ +++ +++
decisions anticipades
Orientació pal·liativa Puntual Sistemàtica Obligada
Focus de maneig Maneig ordenat de Qualitat de vida. Control símptomes.
patologies. Reducció Confort/qualitat de
d’ingressos. vida/dignitat.
Preparació a la mort

Estil assistencial “Com a l’hospital” “Com a casa” “Coma a casa”

Foment autocura ++ + -
Manteniment ++ + Només en presa de
autonomia decisions
Suport al cuidador + ++ +++
Intensitat equips de + ++ +++
suport
Intensitat de l’acció + +/++ +++
social
La mort com a element +/- +/++ +++
de gestió clínica
Maneig del dol - +/- +++
Focus de l’estratègia Triple: Doble: Única:
avaluativa -Satisfacció/qualitat vida -Satisfacció/ - Satisfacció/qualitat de
-Utilització recursos. qualitat vida vida.
 Una de les següentes característiques diferencials entre
PCC, MACA i malalt terminal és falsa:

a. El focus del maneig del PCC és la reducció d’ingressos

i del malalt terminal el control de símptomes.

b. La intensitat de l’acció dels equips de suport

augmenta a mesura que el pacient evoluciona
PCC→MACA→malalt terminal.

c. El pronòstic de vida del PCC és al voltalt dels

24mesos, dels MACA menor a 24 mesos i del malalt
terminal menor a 1 any.

d. En totes les fases s’ha de fer un foment de l’autocura.

VALORACIÓ GERIÀTRICA
INTEGRAL.

DIMENSIÓ VALORACIÓ TEST

D’AVALUACIÓ
Valoració clínica →Llistat de malalties actives. CHARLSON
→Revisió de la medicació i adequació (comorbiditat)
a objectius terapeútics (polifarmacia si
≥ 5 fàrmacs)

Valoració ◊Activitats ESCALA

funcional Instrumentals:→¿Conserva cap LAWTON I BRODY
activitat ( AIVD)
instrumental?
→¿És autònom pel
maneig de la medicació?
ÍNDEX DE
◊Activitats → Si autònomo IB 100 BARTHEL
Bàsiques: →Si dependència lleu
(ABVD) (IB 60-95))
→Si dependencia moderada
.. (IB 40 - 55)
. →Si severa (IB≤ 35)
Valoració Mental ◊Si NO consta deteriorament cognitiu TEST PFEIFFER
Cognitiva ◊Si té deteriorament lleu-moderat(GDS
3-5) MINIMENTAL/GDS
◊Si té deteriorament cognitiu greu
(GDS 6-7)
Valoració Mental Tant si està eutímic com si té trastorn TEST DE YESAVAGE
Emocional depressiu en tractament

Valoració social Si criteris de vulnerabilitat social ESCALA DE GIJÓN

(risc social)
TEST DE ZARIT
(sobrecàrrega
cuidador)
Pèrdua de pes ≥ 5-10% als darrers 6 MNA
Valoració mesos? IMC
nutricional Anorèxia significativa
Sd geriàtriques ◊Caigudes i trastorns de la ◊TEST GET UP AND
marxa:→ ≥ 2 caigudes als
GO
darrers 6 mesos?

◊Nafres per presió:→Té ◊ESCALA DE

nafres? BRADEN
Quin grau?

◊Disfàgia: → S’ennuega . ◊TEST DE

. habitualment amb DEGLUCIÓ
l’ingesta?

◊Sd confusional:→ Presenta

trastorns del comportament en ◊CAM
relació procesos intercurrents?

◊Altres:→Restrenyiment,
alteració . dels
sentits…
EINA DE TREBALL BÀSICA PEL PPC: ENS PERMET
BUSCAR OBJECTIUS EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT PER PRENDRE
DECISIONS
SEGONS AQUESTS.

Símptomes ◊Dolor Escales analògiques

visuals.
◊Díspnea ESAS (annex 3)

Qualitat de Euroqol 5D
vida
 Revisió de la medicació.

PASOS:

- Priorització de malaties.
- Indicació del fàrmac al problema de salut.
- Revisió de tots els medicaments
- i adequació segons edat/ característiques.
- Eficàcia.
- Seguretat.
- Pacient: coneixement del pacient dels seus medicaments i revisió de l’adherència

• S’ha de fer consensuat amb el pacient.

• CONCILIACIÓ: comparació de forma sistemàtica la medicació del pacient amb la

prescrita després d’una transició assistencial.
FRAGILITAT.

 Disminució rendiment físic i

capacitat funcional i/o cognitiva
d’un pacient com a conse-
qüencia de canvis relacionats
amb l’augment de l’edat i la con-
currència de problemes de salut
crònics i/o estils de vida determinats.
Això comporta vulnerabilitat –risc de patir problemes de
salut greus-.
 Fragilitat extrema és indicador de final de vida.
COM MESUREM LA FRAGILITAT?

 Amb els criteris de Fried.

*Cap criteri: persona
robusta.
*1 ó 2: prefràgil.
*3 ó més: fragilitat.

 Amb les escales funcionals:

- Short Phisical Performance
- Test Get Up and Go
- Test de la velocitat de la marxa
TEST DE LA VELOCITAT DE LA MARXA:

Requeriments per a la prova:

1. Passadís de 6 m. que estigui bé il·luminat.
2. Recòrrer la distància 4 cicles de marxa (per permetre
detectar dades )
3. Cronometre.

 Com interpretar ?
1. VM >1.1 m/s es considerada normal
2 Tall: < 0.8 m/s per detectar limitació de mobilitat i predir
caigudes.
3. VM < 0.6 m/s prediu caigudes i també events adversos.
 A QUI CRIBAREM FRAGILITAT?
 > 80 anys

 Entre 65-80 anys si existeixen signes d’alarma:

 queixes subjectives de pèrdua de memòria
 depressió
 alteracions de l’equilibri / Caigudes
 pèrdua de pes
 cansament o fatiga / lentitud
 pèrdua de força
 pèrdua funcional recent
 comorbiditat important
CONTINUUM DE LA FRAGILITAT.

FRAGILITAT INICIAL FRAGILITAT MODERADA FRAGILITAT AVANÇADA

Escala clínica de la fragilitat basada en la VGI

→Autonomia per ABVD →Dependència moderada →Dependència severa

(Barthel ≥ 90) (Barthel 85-25) (Barthel ≤ 20)
→Absència deteriorament cognitiu →Deteriorament cognitiu lleu- →Deteriorament cognitiu greu (6-7)
moderat (GDS 4-5)

→Absència desnutrició →Desnutrició inicial (pèrdua pes < →Desnutrició important (pèrdua
5%/anorexia moderada) >10%/anorèxia severa)
→Características sindròmiques de →Aparició d’alguna síndrome →Múltiples sd geriàtriques.
fragilitat geriàtica
ATENCIÓ SEGONS EL GRAU DE FRAGILITAT.
GRAU DE FRAGILITAT FRAGILITAT FRAGILITAT
FRAGILITAT INICIAL MODERADA AVANÇADA
IDENTIFICACIÓ Valoració funcional VGI VGI
VGI
OBJECTIUS Supervivència
ASSISTENCIALS
Preservació de la
funcionalitat/autonomi
a

Benestar i control
sintomàtic.

ACCIONS Promoció salut Individualitzar Individualitzar

PROPOSADES Prevenció 1ª/2ª prevenció 1ª/2ª mesures
Prevenció/abordatge sd Abordatge sd preventives
geriàtriques geriàtriques Abordatge sd
Prevenció ioatrogénia Prevenció geriàtriques
Prevenció ioatrogènia. Prevenció
deteriorament Prevenció iatrogènia
funcional deteriorament Atenció segons
funcional. necessitats.
 Quina de les següents accions no fariem en una
situació de fragilitat avançada?

1. Càlcul del risc cardiovascular.

2. Val·loració de l’ús d’AINES.

3. Dieta rica en fibra.

4. Adequació barreres arquitectòniques al

domicili.
INTERVENCIÓ SOBRE EL PACIENT
AMB FRAGILITAT: NIVELLS
D’INTERVENCIÓ (ICO)

 NIVELL 3: utilitzar totes les proves disponibles pel

diagnòstic.

 NIVELL 2: es reconama utlitzar totes les proves

senzilles per arribar al millor dg possible i oferir
un tractament específic.

 NIVELL 1: diagnòstic bassat en l’orientació clínica

i tractament simptomàtic.

 NIVELL 0: no cal precisió diagnòstica i el

tractament està orientat al control de símptomes
(situació d’últims dies).
SARCOPÈNIA.
Síndrome caracteritzada per pérdua gradual i generalitzada
de la massa muscular esquelètica i de la força que apareix
amb:

 L’envelliment (PRIMARIA)

 La manca d’activitat
 Malalties cròniques SECUNDÀRIA
 Alteracions nutricionals

La fragilitat i la sarcopènia coincideixen freqüentment.

DIAGNÒSTIC DE SARCOPÈNIA.
MESURA PROVA
Tècniques d’imatge • Tomografia computadoritzada. TC
• Ressonància magnètica. RM
• Absorciometria radiològica de doble
Massa muscular energia. DEXA
Anàlisi de la bioimpedància

Quantitat total o parcial de potassi

per teixit tou sense greix
Mesures antropomètriques

Força de prensió
Força muscular
Flexoextensió del genoll

Flux espiratori màxim

Sèrie curta de rendiment físic

Rendiment físic Velocitat de la marxa

Prova d’aixecar-se i caminar

Test de capacitat de pujar graons

 CRITERIS DIAGNÓSTICS:
1. Massa muscular baixa.
2. Menor força muscular.
3. Menor rendiment físic.

És diagnòstic 1 + 2 i/o 3.

 Prevalença 5-13% de 60-70 anys i entre 11-50% > 80 a.

CRIBATGE.
CAUSES DE LA SARCOPÈNIA.

Activitat
física Mal estat
S
pobre nutricional
A
R
C
O
P
E
N
Canvis I
proinflamatoris A Declivi eixos
relacionats amb hormones
l’envelliment anabòliques
PLA D’INTERVENCIÓ
INDIVIDUAL COMPARTIT (PIIC).

 Document que recull les dades de

salut i socials més importants d’un
pacient en situació de complexitat
a la HCCC.

 Està fet pels professionals de referència del pacient de forma

interdisciplinar (normalment MAP, infermeria i treball social).

 S’ha de redactar implicant al pacient en la cura de la seva salut i

capacitat de prendre decisions (self-management i empowerment).
EL PIIC HA DE CONTENIR:
1. Dades de filiació.

2. Problemes de salut que més impacten en la salut del

pacient i que presenten major risc de
descompensació.

3. Medicació activa.

4. Al·lèrgies.
 5. Recomanacions en situació de crisi / descom-
pensació:
Manera en que solen presentar-se o quan cal sospitar-les.
- Nivell de resposta que previsiblement requeriria la crisi.
- En cas de requerir derivació, indicar dispositiu o centre
preferent.
- Pauta terapèutica que es proposa en primera instància.
(Les crisis més habituals en els pacients PCC o MACA
són dolor, dispnea, febre i agitació/delírium/confusió)
 6. Planificació de decisions anticipades (PDA): acordat amb el
pacient i la seva família.

- Grau d’informació sobre la malaltia.

- Expectatives genèriques del pacient vers els equips assistencials i

la seva salut.

- Gestió de preocupacions relacionades amb el seu cas.

- Preferències pel que fa al lloc d’atenció, en funció de l’estat evolutiu

de la malaltia.

- Persona en la que delegaria la presa de decisions.

- Condicions d’adequació de l’esforç terapèutic.

- Informació i adaptació de la família.

7. Dades de l’EAP i recursos que estigui utilitzant el malalt.

8. Cuidadors, les seves dades i la seva vinculació.

9. Qualsevol informació adicional que es consideri important

per la gestió del malalt quan el seu equip de referència no
hi sigui.
PROGRAMES DE GESTIÓ DE CASOS.

• Programes centrats en l’atenció integral dels PCC.

• Responsabilitat de AP: primera referència assistencial.

• Promouen l’atenció dels pacients en el seu entorn

(disminuir trasllats i ingressos).

• Objectiu: coordinació i priorització dels dispositius que

intervinguin en un cas, de forma protocolitzada .
RUTES ASSISTENCIALS.

 Explica l’organització multidisciplinària

necessària per implementar una Guia de Pràctica
Clínica en un territori determinat.

 És un pacte escrit i formal entre els professionals

dels diferents dispositius.

 Estableix com s’organitzen els diferents

professionals i proveïdors.
 Quina de les següents afirmacions és certa respecte a
l’atenció del PCC?

a. La referència del gestor de casos és el metge

especialista de la malaltia que més impacti a la salut del
pacient.

b. Al PIIC s’han de fer constar tots els problemes de

salut del pacient.

c. La valoració geriàtrica integral és una eina de

treball bàsica només pels PCC en edat geriàtrica.

d. En el pacient complex en situación MACA el focus

del maneig és la qualitat de vida.