Infermeria Comunitària II

Infermeria 2021/22

TEMA 7

ATENCIÓ INFERMERA EN EL PACIENT CRÒNIC COMPLEX (PCC) I LA

MALALTIA D’ALTA COMPLEXITAT AVANÇADA (MACA)

1. ATENCIÓ INFERMERA EN PCC I PACIENT MACA

 El sistema sanitari català ha evolucionat de manera contínua i exitosa aconseguint
efectivitat remarcable en la patologia aguda i crònica.
 Hi ha un progressió de l’envelliment de la població i això s’associa a un augment dels
problemes de salut sobretot en persones grans augmentant les taxes de discapacitat i
dependència.
 Fragilitat i complexitat concentren el gran gruix de les decisions clíniques on la incertesa
i la manca d’evidència es fan més rellevants.
 Caldrà que les professions sanitàries garanteixin la qualitat en la gestió assistencial en
entorns d’incertesa clínica i vulnerabilitat social.

En els pacients cròni cs

Cal adequar l’atenció a les seves necessitats i/o amb problemes de salut. Cal fer un abordatge
individualitzat segons les característiques:
 Identificació: tenint en compte la situació de fragilitat, de cronicitat complex (PCC) o
avançada (MACA)
 Diagnòstic situacional: valoració multidimensional i avaluació de necessitats
 Pla d’atenció individualitzat: en el context de presa de decisions compartida entre els
professionals i les persones establint objectius assistencials adequats a la intensitat
terapèutica actuant segons al seva situació clínica i les seves voluntats.

ESTRATIFICACIÓ DE PACIENTS CRÒNICS MODEL KAISER PERMANENT

L’estratificació consisteix en segmentar als pacients crònics en funció de l’ús que fan dels serveis
assistencials i del seu cost. D’aquesta forma identifiquem diferents nivells de necessitats i es posen
en marxa diferents nivells d’intervencions en cada grup amb l’objectiu principal d’aconseguir un
millor maneig de la seva malaltia crònica i evitar els ingressos hospitalaris i/o les demandes
d’urgència.
Diferenciem 4 grups:
 Nivell 0: Són usuaris sans, amb o sense factors de risc. La principal estratègia són les
activitats preventives i de promoció de la salut.
 Nivell 1: Presència de 1 – 2 malalties cròniques, usuaris de baix risc amb condicions en
estadis incipients. La principal estratègia és el recolzament per una auto-gestió eficaç.
 Nivell 2: Presència de comorbilitat / multipatologia (3 – 4 malalties cròniques), són
usuaris d’alt risc però de menor complexitat. La principal estratègia és la gestió de la
malaltia, combinant cures assistencials amb foment de la auto – gestió.
 Nivell 3: Són pacients complexes, amb major càrrega de fragilitat. Presència de ≥5
malalties cròniques. La prioritat en aquests casos són cures fonamentalment
professionals.
 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

La multimorbiditat és la combinació de 2 o més problemes de salut (inclosos els socials). Aquest

terme va molt relacionat amb la pluripatologia, la qual és la presència de 2 o més problemes de
salut. Aquestes dues comporten una comorbiditat (1 o més problemes de salut addicional a un
altre que es considera principal).
La combinació d’aquest 3 factors és el que augmenta la complexitat clínica de la persona.
La complexitat clínica implica dificultats en el diagnòstic, pronòstic i/o tractament. En són
característiques:
 Incertesa clínica
 Difícil evidència científica
 Inestabilitat
 Fragilitat

Per a aconseguir un abordatge íntegre i efectiu s’utilitza l’atenció centrada en la persona, una
eina que unifica la planificació, gestió clínica i la provisió de serveis. El pacient crònic requereix
atenció integrada, incorporant la promoció, prevenció, recuperació i rehabilitació. A més a més,
aquesta garanteix la gestió global de les necessitats de la persona de forma holística (físiques,
psíquiques, funcionals, socials i espirituals tenint en compte les seves preferències expresses).

2. FRAGILITAT
Apunts power
Fràgil és la persona que té disminuïts el rendiment físic i la capacitat funcional o cognitiva
com a conseqüència de canvis fisiopatològics relacionats amb l’augment de l’edat, la
concurrència de problemes de salut crònics i d’estils de vida determinats, i que és vulnerable o
es troba en risc de patir problemes de salut greus.

La fragilitat és una entitat multidimensional definida com un estat de vulnerabilitat davant de

factors estressants.
Aquesta està condicionada per a la limitació dels mecanismes de compensació, la qual cosa situa
a la persona en situació d’alt risc de mal resultat de salut: discapacitat, institucionalització,
 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

hospitalització, estades hospitalàries perllongades, reingressos, caigudes, resultats adversos a

intervencions específiques i increment de la mortalitat.
La fragilitat també pot ser considerada un problema de salut crònic, ja que podem aconseguir una
milloria però no una curació. És progressiva, encara que hi poden haver crisis episòdiques,
impacta negativament en l’experiència de la persona i condiciona costos (individuals i per les
organitzacions).
És important diferenciar entre la visió dicotòmica de la fragilitat (la persona és fràgil o no ho és)
i la visió contínua (hi ha diferents graus de fragilitat des de inicial a avaçada).

La valoració de la fragilitat és realitza amb el cribratge poblacional i la valoració

multidimensional de la persona.

Cribratge
La fragilitat és potencialment reversible en fases inicials, és per això que és important identificar
a les persones amb pre-fragilitat o fragilitat inicial en situació de risc de desenvolupar discapacitat
per tal que es puguin beneficiar de les activitats preventives des d’un abordatge integral i una
intervenció multicomponent.
Per realitzar aquesta aproximació es requereixen d’eines de cribratge poblacional que permetin
identificar precoçment a aquestes persones. Algunes eines per aquest objectiu són els tests
funcionals1, l’escala FRAIL o l’eina de cribratge de fragilitat de Gérontopôle (GFST).

Índex f ràgil – VGI

Aquest avalua diferents dominis per a determinar el greu de fragilitat de la persona entrevistada:
 Funcional: AIVD i ABVD
 Nutricional
 Cognitiu
 Emocional
 Social
 Síndromes geriàtrics
 Símptomes greus
 Malalties

1
Time Up and Go, velocitat de la marxa, Short Physical Performance Battery
Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22
 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

GRAUS DE FRAGILITAT
 Fragilitat inicial
o Barthel > 90
o NO deteriorament cognitiu
o NO trastorn nutritiu
 Fragilitat intermèdia o moderada
o Barthel 25 – 80
o Deteriorament cognitiu lleu o moderat
o Comença a haver-hi desnutrició inicial
o Apareix algun síndrome geriàtric
 Fragilitat avançada
o Barthel ≤ 20
o Deteriorament cognitiu greu
o Desnutrició important
o 2 o més síndromes geriàtriques

A QUI LI HEM DE FER UNA VGI?

 Edat >75 anys: abans es considerava als 65 anys, però en aquesta edat les persones
s’acaben de jubilar i encara gaudeixen d’una bona vida.
 Multmorbiditat i polifarmàcia (+5 fàrmacs).
 Aparició de síndromes geriàtriques, sobretot caigudes.
 Altres necessitats d’atenció o ús de recursos.
 Canvi de situació de vida (per exemple, un ingrés a la residència).

3. PACIENT CRÒNIC COMPLEX (PCC)

La imatge és la piràmide evolucional de la població de Catalunya. La superfcie lila clar representa
la situació poblacional actual, i la fosca la que es preveu.
Es pot veure com augmenta la població envellida i que per tant, augmentaran les persones amb
problemes de cronicitat.
 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

Objectius
 Capacitat funcional
 Qualitat de vida
 Percepció del procés d’atenció
 Optimització de recursos
 ATDOM

Atenció centrada en la persona: necessitats, preferències, objectius personalitzats, gestió del

cas.
Risc de descompensació: si en 6 mesos ingressa dues vegades pel mateix motiu hi ha risc de
descompensació. S’ha de fer un control més estricte per anticipar-se a les descompensacions i
evitar el reingrés hospitalari. És més efectiu i més econòmic fer atenció que reingrés.

Concepte de complexi tat

Situació que reflecteix dificultat de la gestió de l’atenció d’una persona i la necessitat de
l’aplicació de plans individualitzats degut a la presència o concurrència de malaltes i de la seva
manera d’utilitzar els serveis o el seu entorn.
 Complexitat clínica: diagnòstic, gravetat,
símptomes de difícil control, multi-morbiditat i el
grau de discapacitat que es pugui derivar.
Dificultat de diagnòstic i dificultat de presa de
decisions.
 Complexitat social / Contextual: necessitats
social i malestar psicosocial generat per la malalta
que poden agreujar o dificultar la gestió sanitària.
 Complexitat del sistema assistencial: genera
complexitat, per la creació́ de múltiples vies confuses, respostes no coordinades,
duplicitats i llacunes en el contínuum assistencial.

Com identif iquem a un PCC?

 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

Pla d’Intervenció Individualitzat Comparti t (PIIC)

 Recull dades de salut i socials més importants del pacient en situació de complexitat i es
guarda a HC3 (història clínica compartida de Catalunya).
 És dinàmic i accessible.
 Es recomana que tots els PCC i MACA el tinguin fet, així si algun altre professional que
no és el que sol tenir, l’ha d’atendre, sabrà la identitat i les patologies del pacient.
 Diu que fer en cada cas: si descompensació, si febre...

Pla de Decisions Anti cipades (PDA)

 És l’exploració sensible i progressiva del grau de coneixement que té el pacient de la seva
malalta, identificant els valors, les preferències, els objectius.
 La persona pren decisions i s’ha de respectar dins les possibilitats.
 Preguntes obertes i dirigides bàsiques
o Què sap de la seva malaltia?
o Com veu la malaltia i la seva evolució?
o Del seu estat, malaltia, evolució, ... quines coses li preocupen?
o Què voldria que milloréssim o què espera de nosaltres?
 Avançant en el procés i pactant per al PIIC
o Adequació de l’esforç terapèutic
o Com i on voldria ser atès
o Delegació en la presa de decisions
o Formalització DVA.

Procés
1. Preparació: coneixement del cas i explicació del que es pot fer a la persona, a veure què
vol.
2. Proposta: es proposa què fer en cada cas.
3. Diàleg: entre persona-família-infermera per donar detalls.
4. Validació: cal validar la informació.
5. Registre: es deixa enregistrat tot el que es decideix.

Document de Voluntats Anticipades (DVA)

És el document adreçat al metge responsable, en el qual una persona major d’edat, amb capacitat
suficient i de manera lliure, expressa les instruccions a tenir en compte quan es trobi en una
situació en què les circumstàncies que concorrin no li permetin expressar personalment la seva
voluntat. En aquest document també es pot designar un representant perquè el substitueixi davant
el personal sanitari per expressar la seva voluntat.
 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

4. MALALTIA ALTA COMPLEXITAT AVANÇADA (MACA)

 Persona amb una o més malaltes cròniques en fase evolucionada, greu o progressiva amb
altes necessitats d’atenció i pronòstic de vida probablement limitat.
 Atenció pal·liativa, és l’atenció a la salut constituïda per un conjunt de mesures que tenen
com a objectiu fonamental millorar la qualitat de vida en qualsevol fase evolutiva de la
malalta especialment en fases avançades i en el final de vida.
 El 75% de la mortalitat està causada per malaltes cròniques evolutves:
o 25% càncer.
o 25% pluri-patologia i demència.
o 25% insuficiències orgàniques (ICC, MPOC,...).

Test NECPAL
 Serveix per identificar precoçment a les persones amb necessitats pal·liatives.
 Aquest test es fa a tots els malalts crònics complexos o aquells crònics avançats.
 Es fa una pregunta sorpresa que és: et sorprendria que la persona morís en els propers 12
mesos?
 Si la resposta és que SÍ, cal revisar cada 3 mesos.
 Si la resposta és que NO, cal registrar i acabar de fer el test.
 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

5. ATENCIÓ INFERMERA EN PCC I PACIENT MACA

 Identificació precoç d’aquelles persones amb necessitats pal·liatives.

 Valoració integral amb escales del pacient i del cuidadora.
 Exploració de les necessitats: dignitat, espiritualitat, autonomia, decisions, esperança,
afecte i relacions.
 Pla de decisions anticipades.
 Context assistencial integrat.
 Suport a famílies i a l’entorn cuidador.
 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

El procés de f inal de vida

 Pot oscil·lar entre pocs dies fins a molts mesos o algun any, també està condicionat per
múltiples variables.
 És estrictament individual.
 La complexitat està determinada per:
o Factors personals: atesa la coexistència de múltiples problemes de salut crònics,
necessitats de salut, i pel comportament dinàmic d’aquestes necessitats.
o Factors contextuals: l’impacte emocional de tot el procés, el suport familiar i
social
o Factors assistencials: pel que fa a organització i ús de recursos tals com
l’existència de suport psicològic o altres.

LLEI EUTANÀSIA
Llei orgànica 3/2021
 El procediment s’inicia amb la demanda de l’ajuda per morir per part del ciutadà o
ciutadana a un professional de la salut.
 La persona sol·licitant disposa de plena autonomia per escollir el professional que serà el
seu metge o metgessa responsable, d’entre tots els professionals mèdics de la seva xarxa
assistencial.
 Aquesta petició d’assistència la pot recollir qualsevol membre de l’equip assistencial
habitual del pacient, i s'ha de fer arribar al metge o metgessa responsable de l’atenció
sanitària.
 En aquest moment, i sempre que es compleixin certs requisits, comença el procés que
consta de dues sol·licituds amb les corresponents resolucions.
 En cas que la resolució final sigui favorable, la prestació de l’ajuda per morir es pot fer
de dues maneres en funció de la voluntat del ciutadà o ciutadana: a través de
l’administració d’una substància per part de l’equip assistencial o per part de la persona
sol·licitant.
 Es podrà dur a terme al centre sanitari o al domicili.

CAS
En Joan té 82 anys. És DM2 desde fa 20 anys i associada actualment a una Insuf Renal (FG=35)
i a una cardiopatia Isquèmica per afectació de dos vasos (portador de 2 stents). És hipertens.
Pateix de coxartrosi i va tenir càncer de pròstata, No complicat.
Ha ingressat 2 cops per infeccions urinàries de vies altes en el darrer any. Desde l’últim ingrés
li costa més gestionar la medicació i està més trist, no surt tant de casa.
Conviu amb la dona.
Candidat a PCC.
En aquest cas, el senyor quan surti d'alta tindrà alguna necessitat que abans no tenia i s'activarà
la figura de la infermera gestora de casos.
Farem una valoració multidimensional (com és el domicili, capaços per AVB, escales, ...). En
aquest cas podríem començar a fer un PIIC (en cas que tingui dolor on vol ser atès? on vol ser
atès si té dificultat respiratòria? ... Pla Individualitzat d'Intervencions Compartit (?).
Valorar les seves necessitats i intentar ajudar-lo a suplir-les.
 Infermeria Comunitària II
Infermeria 2021/22

 Establim objectius de control i intervenció compartits (pacient / professionals)

 Valoració integral
 Identificació PCC