Kozmetik Blefaroplasti

Ar.Gör.Dr.Halil İbrahim Kanlıkama

5 majör amaç

 Kozmetik deformitenin doğru tanısı ve periorbital topografiyi anlamak

 Düzgün preoperatif planlama ve doğru operasyon
 İleri seviye teknik detaylar
 Lateral orbital bölgenin rejuvenasyonu
 Komplikasyon yönetimi
En iyi yaklaşım-Trendler

 Minimalistik cerrahi

 Volümü korumak

 Yağ grefti gibi tamamlayıcı prosedürler

 Genel eğilim; Kozmetik deformiteler hastalar arasında ciddi farklılık gösterse de her
hastaya aynı yaklaşım?
 Sonuçların değerlendirilmesinde standardizasyon eksikliği?
 ‘’İyi sonuç’’ tanımlaması?
Periorbital Surface Topography

 Periorbital çizgilerin ve arada kalan alanların birbiriyle kompleks etkileşimi, çekiciliği

belirleyen unsurlardır.
 Üst göz kapağının 3 yayı ve bunlar arasındaki 2 alan;
 1- The Lid margin
 2- The upper eyelid crease
 3- The brow

 1- pretarsal Show
 2- upper eyelid fold
Attractiveness

 Upper Eyelid fold/pretarsal Show ratio: 1.8-3 olmalı

 Lateral limbus’ta pik yaparak, lateralden mediale kademeli olarak yükselmeli

 Upper eyelid fold arc, midpupiller hattın 0-4 mm lateralinden nazikçe yükselmeli ve kaş
lateral kantus seviyesinde pik yapmalı!
 Lid margin, Lid crease, brow peaks; Piklerin progresif lateralizasyonu genç üst göz
kapağının bulgularıdır.
 Kapak kriz pikinin medialize olması ve keskinliğinin artması yaşlılığın ilk
belirtilerindendir ve üst göz kapağında volüm kaybına işaret eder.
Lateral upper lid fold convexity

 Orbicularis oculi
 Central fat pad
 Retro-orbicularis oculi fat pad
 Lateral upper lid fold, posteriorda temporal fat karışır ve inferiorda lateral orbital
kalınlaşma denilen alanı oluşturmak üzere sivrilir.
Lower lid

 ORL ve tear trough ligamentler birleşerek göz kapağı- yanak bileşkesindeki şişkinliği
oluştururlar.
 Bu çizgi ile orbital rim ilişkisinin anlaşılması önemli !!!
 Tear trough medialde orbicularis oculi’nin maksiller orijini olarak rime komşudur ve
rim’in anterior yüzeyine yaklaşım 8 mm mesafede yapışır.
 Bu bölgede fatpad yoktur. Fakat Tear Trough ligament gevşeyip serbestleştiğinde
premaksiller alan derin nazolabila fat kompartmanı ile beraber bu bölgeye girer.
 Tear Trough, santralde ve medialde, ORL’nin ikiye bilamellar hale geldiği bölgede
Palpebromalar Groove olarak devam eder.
ORL-Tear Trough L.
 Göz kapağı-yanak bileşkesi ideal olarak orbital rimde olmalıdır.
 Yaşlanmanın klasik işaretlerinden biri rim üzerindeki septumun zayıflamasıyla santral ve
lateral orbital fat pad’lerin şişkinliğinin göz kapağı-yanak bileşkesini ORL inferior
lamellasının ya da palpebromalar oluğun aşağısına doğru yer değiştirmesine neden
olmasıdır.
 Palpebromalar oluğun iskeletizasyonu muhtemelen SOOF’un ve superfisyal malar fat
pad’in sarkması ya da zayıflamasıyla daha da şiddetlenir.
Preseptal-Postseptal

 Alt göz kapağında preseptal ve postseptal planlar 3 boyutlu olarak düşünüldüğünde

anatomik olarak birbirinden farklı
 Transkonjuktival postseptal yaklaşım, santral ve nazal fat pad’lere direkt ulaşım ve inferior
oblik kasın açık görünümü!!!
 Preseptal yaklaşım ise, santral ve lateral fat pad’lere ve bunları bölen Lockwood ligamana
mükemmel ulaşım sağlar.
 İki yaklaşımda da nazal ve lateral fat pad’lere ulaşılabilir ama ek manipülasyonlar
gerektirir ve zordur.
Preseptal-Postseptal Planes
Preoperatif Planlama-Üst kapak

 Kaş şekli ve pozisyonunun düzgün analizi!!!

 İdeal kaş, medialde aşağıdan başlayıp lateral kantusta pik yapmalı!!!!
 Çünkü bu direkt olarak upper lid fold yüksekliğini ve upper lid fold/pretarsal Show oranını
etkiler.
 Pretarsal Show değerlendirilmeli!!!
 Full pretarsal Show pitoz açısından değerlendirilmeli, bu hastalarda yalnızca cilt eksizyonu
postop kötü sonuca neden olur.
 Parsiyel pretarsal Show medialde görünür, lateralde cilt fazlalığı vardır, eksizyon dikkatli
ayarlanmalıdır.
 Ptoz için fenilefrin testi!! Frontal fotoğraflama!!!
Alt Kapak

 Pretarsal segment, tarsoligamentöz laksite, pretarsal orbicular kas boyutu ve fonksiyonları

ve alt kapak pozisyonu açısından değerlendirilmeli!!!
 Torbalanmaların mevcudiyeti ve lokasyonu
 Kas laksitesi ve cilt fazlalıkları değerlendirilmeli!
 Göz kapağı yanak bileşkesi, tear trough derinliği ve kapsamı açısından muayene edilmeli,
palpebromalar oluk, yumuşak doku ve kemik iskelet volüm desteği açısından
değerlendirilmeli!!
 Genç hastalarda nazal ve santral fat pad torbalanmaları ve tear trough deformitesi
transkonjuktival yaklaşımla, tear trough ligament serbestleme ve yağların toparlanması ile
kolayca düzeltilebilir.
 Yaşlı hastada hedef anterior lamellar bölge; skin-muscle flap tekniği, kas laksitesini ve
orbital rim aşağısına sarkan cilt fazlalığını düzeltir, orbiküler kasın asılması superfisyal
yağı eleve ederek göz kapağı-yanak geçişini düzeltir.
Volümün değerlendirilmesi

 Yağ grefti

 Yağların mobilizasyon/repozisyonu

 Kas plikasyonu
Technical Tips

 Retractor
 Fine-tooth forceps
 Sharp straight iris scissors
 No-15 blade
 Fine-tip bipolar
 Needle-tip unipolar
 caliper
 Eş zamanlı Brow lifting??
 Marking: Medial ve lateral çizimler lid margin’den 5-6 mm uzakta sonlanır!!
 Eksize edilecek cilt içim; Oturur pozisyonda, pinch tekniği!!
 Lateralden mediale incelen insizyon!!
 Yağ eksizyonu üst blefaroplastide minimal olmalı, dolu bir upper lid fold her zaman daha
çekici!!
 Gözle görülür torbalanma olsa bile orbital septumun serbestlenmesi ve yağların fold
etrafında reposizyonu kozmetik görüntüyü iyileştirir!
 Kas eksizyonu tartışmalı!!!
 Orbital fat’e ve levator kasa ulaşmak orbital kas eksizyonu gerektirmez!!
 Kas sadece insize edilebilir ve sonrasında kapatılabilir ya da lateralde fazlalık ya da laksite
varsa plike edilebilir!!
 Lateral upper lid fold conveksitesini düzeltmek için insize edilmiş kasın lateral kısmı
orbital rim’in superolateraline sütüre edilebilir.
Alt Kapak

 İnferior tarsal plate’in 5 mm altından transkonjuktival yaklaşımla preseptal

 Bu noktanın daha aşağısından iste postseptal yaklaşımla yapılabilir!!
 Aradaki mesafe orbital septum ile CPF arasındaki füzyon bileşkesini ifade eder!!
 Postseptal- Santral ve nazal, inferior oblik
 Arcus marginalis serbestlenmesi
 Tear trough ligamentine denk gelen depreşe olmuş alan işaretlenir, bu bölgede oluşturulan
poş 5-10 mm’ye kadar genişletilir, orbita fat trimlenir ve orbital rim boyunca toparlanır.
 Lokalize medial ve santral fat herniasyonu ile TT deformitesi olan Genç hastalarda
transkonjuktival yaklaşım ve pinç testi ile cilt eksizyonu ya da cilt flebi en iyi yaklaşım!!
(volüm iyi, kas ya da cilt laksitesi yok!)
 Ek olarak palpebromalar oluk ve lateral torbalanma olanlarda lateral SOOF bölgesine yağ
enjeksiyonu eklenebilir!
 Skin-muscle flap technique; tüm infraorbital rim boyunca yapılırsa, mükemmel ekspojur,
yağların toparlanmasında daha net sonuç!
 Orbiküler kasın pretarsal kısmını korumak ve bölgeyi daha iyi ortaya koymak için cilt
kastan 6-10 mm kadar serbestlenir.
 Orbiküler kas askılaması için ORL tamamen serbestlenmelidir.
 Skin-muscle flap aşaması, prosedürün en zor kısmı!!
 Fazla deri eksizyonu sonrası yeni flebin kenarı superior hattan kalın, bu nedenle kası
ciltten ayırmak gerekiyor!
 Lateral kantus lateralinde, ilk sütürün başladığı alanda her iki gözde benzer superolateral
vektörlerin elde edilmesi çok önemli!!!!
 Eğer bir gözdeki flep vektörü daha lateralde olursa kontür, simetri bozulabilir! Eksize
edilecek cilt miktarı değişebilir!!

Canthopexy?

 Lateral kantal sabitleme, iyileşme döneminde pozisyonun sabit kalması açısından alt göz
kapağına destek!
 Özellikle septumun açıldığı ve ORL’nin tamamen serbestlendiği vakalarda faydalı!
 Dezavantaj; artmış kemozis insidansı!
 Alt göz kapağından-Lateral orbital periosta/daha zor/daha anatomik vektör
 Üst göz kapağından superolateral orbital septuma/daha kolay
 Kantoplasti? Sadece aşırı alt kapak gevşekliği varsa! (lateral kantal webbing)
Canthopexy
Lateral Orbital Bölge Rejuvenasyonu

 Üst ya da alt blefaroplastide öncelikli hedef değil (temporal brow lift ya da lateral orbital
fat müdahelesi olmadıkça!)
 Medial bölgenin aksine lateral alan superfisyal ve derin kompartmanlarda yağdan zengin!
(ROOF-SOOF)
 Bu bölge yağ grefti-dolgu açısından mükemmel hedef!
 Lateral kaş, inferolateral orbital rim ve lateral malar bölgelere volüm kazandırılması,
lateral orbit ve lateral kantusa daha derin ve definitif bir görünüm verir!
 C-shaped görünümünün elde edilmesi daha genç ve estetik bir görüntü sağlar
Tehlikeler-komplikasyonlar

 Minimal travma-sıkı hemostaz postop skarı azaltır(özellikle alt kapakta)

 Orbital fat diseksiyonu iğne uçlu koterle, düşük dozda en iyi!
 Tarsal plate ve göz kapağı cildinde koter yanığı skatrisyel entropion ve ektropiona sebep
olabilir
 Tear trough ligamentin müsküler segmenti pamuklu çubuklarla künt ve nazikçe diseke
edilmeli.(koter premaksiller aralıkta bukkal sinir hasarına neden olabilir.
 Alt kapakta cilt eksizyonu minimal olmalı, cilt gerilimsiz kapatılmalı
 Alt kapakta hiç yağ eksizyonu yapılmaması postop torbalanmaların devamına neden
olabilir
 Kontür ve alt kapak seviyesine dikkat!
 ORL ayrılmaz ve orbiküler kas lateral vektörte aşırı plike edilirse subsilier çekintiye ve
kapağın everte olmasına sebep olabilir.