HASTA GÜVENLİĞİ

UYGULAMALARI
 HASTA GÜVENLİĞİ
2

Hasta Güvenliği

HASTA GÜVENLİĞİ NEDİR?

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
3

Hasta Güvenliği

“Primum Non Nocere” “Hastanedeki ilk kural;

“Önce Zarar Verme” Hastaya zarar
Hipokrat vermemektir.”
Florance Nigtingele

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
4

Hasta Güvenliği

Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve Sağlık

hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının
ortadan kaldırılması veya azaltılmasıdır

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
5

Hasta Güvenliğinde Temel Hedef

Hatalar hastaya ulaşmadan önlemek

Önlenebilir hataların ortaya

çıkmasını engelleyecek yeni
tasarımlar yapmaktır

Slide /
 HASTA GÜENLİĞİ
6

Sağlık hizmeti sunum süreçlerinde ortaya çıkan

hatalar insanların zarar görmesine neden oluyor.

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
7

Suçlu kim?

İyi niyetle ve fedakarca hizmet sunan sağlık

çalışanları mı?

Slide /
HASTA GÜVENLİĞİ

Dünyada Hasta Güvenliği

Uluslararası durum
“Commonwealth Fund International Survey”
Tıbbi Hata Yapıldığına İnananlar
 Amerika Birleşik Devletleri %34
 Kanada %30
 Avustralya %27
 Yeni Zelanda %25
 Almanya%23
 Birleşik Krallık (UK) %22

C Schoen, Taking the pulse of health care systems: Experiences of patients with health problems
in six countries, Health Affairs 2005; November issue.
HASTA GÜVENLİĞİ

Ölüm Nedenleri Ölüm nedenlerinde

5. sırada

2000 Yılında The Institute of  Kalp hastalıkları 726,974

Medicine tarafından tıbbi hatalar  Kanser 539,577
üzerine, dönüm noktası sayılabilecek  Serebrovasküler hastalık 159,791
bir rapor yayınlandı.  KOAH (COPD) 109,029
 Tıbbi hatalar 44,000-98,000
 Kazalar 95,644
 Pneumonia/influenza 86,449
 Diabetes 62,636
To Err is Human:  İntihar 30,535
Daha güvenli bir sağlık sistemi kurmak.
 Böbrek hastalıkları 25,331
 Karaciğer hastalıkları 25,175
HASTA GÜVENLİĞİ

HER 100 MİLYON SAAT İÇİN ÖLÜM RİSKİ

Gebe olmak 1
Tren ile seyahat 5
Evde çalışmak 8
Tarımda çalışmak 10
Karayolu yolculuğu 50
İnşaat işçiliği 67
Uçak yolculuğu 100
Hastanede yatıyor olmak 2000
HASTA GÜVENLİĞİ
HASTA GÜVENLİĞİ

Bir sağlık skandalı da .....'da yaşandı .....'da ameliyat olan bir kadının tümör tespit edilen böbreğinin yerine
sağlam böbreği alındı.
11 Ağustos 2008

... Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 2.5 ay önce doğum yapan ....’ın rahmindeki kanamayı durdurmak için
tampon olarak konulan iki metre uzunluğundaki sargı bezi, doktorlar tarafından unutuldu. Halsizlik ve
bitkinlikten bitap düşen, 64 kilogramdan 58 kilograma inen ..., geçtiğimiz hafta acı veren bir sancıyla koştuğu
tuvalette sargı bezini düşürdü. Hastane Başhekimliği olayı doğrularken, ilgili doktor ve hemşireler hakkında
soruşturma başlatıldığı bildirildi.
29 Ağustos 2008
HASTA GÜVENLİĞİ

“Katarakt ameliyatı geçirmesi gereken kadının

yanlışlıkla rahmi alındı.
Rahminde kist bulunan Ünsal Bektaş ile gözünde katarakt
bulunan Saadet Kılınç'ın aynı anda ameliyathaneye
getirilmesiyle hatalar zinciri başladı. İki hasta yan yana
sedyelerde yatıyordu. Kılınç'ın üzerine yanlışlıkla
Bektaş'ın, Bektaş'ın üzerine ise Kılınç'ın dosyası konuldu.
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanıyla anestezi uzmanı,
belli ki adını dahi sormadan Saadet Kılınç'ı ameliyata aldı.
Onun rahmi çıkarılırken, göz doktorları Ünsal Bektaş'ın
kendi hastaları olmadığını fark etti. Servislerde hastayı
aramaya başladılar. Sonunda Kılınç'ı buldular ama geçti,
55 yaşındaki kadın rahminden olmuştu bile. Cerrah ve
anestezi uzmanı hekim hakkında soruşturma başlatıldı,
hiç değilse bundan sonra benzer olayların önüne geçmek
için hastalara bileklik takılması kararı alındı.”
http://hurarsiv.hurriyet.com.tr/goster/haber.aspx?id=9569099&tarih=2008-08-05
 HASTA GÜVENLİĞİ
14

Eskişehir’de rahim kanseri teşhisiyle 2010 yılında

ameliyat edilen 67 yaşındaki Hanım Özgül’ün operasyon
sırasında karnında unutulan makas, 5 yıl sonra çekilen
röntgenle ortaya çıktı. Kentteki bir hastanede 4 Şubat
2010’da ameliyat olan 4 çocuk annesi Özgül, 12 gün
sonra taburcu edildi. Özgül, rutin kontrolleri sırasında
ağrıları bulunmasına rağmen 5 yıl süresince çektiği
acılara ağrı kesicilerle dayandı. Son olarak 6 ay önce
idrarından kan gelmesi ve ağrılarının dayanılmaz boyuta
ulaşması üzerine Özgül, çocukları tarafından hastaneye
kaldırıldı. Özgül ve yakınları, hastanede çekilen
röntgende 5 yıl önceki ameliyatta karnında makas
unutulduğunun anlaşılması üzerine şoke oldu. Kadın aynı
hastanede 5 yıl sonra yeniden ameliyat edilerek
karnındaki makastan kurtarıldı.

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
15

Diyarbakırın Çermik İlçesinde 112 Acil Sağlık Hizmetleri

İstasyonunda hemşire olarak görev yapan Emel Çoldur,
geçen Aralık ayında doğum yapmak üzere il
merkezindeki özel hastaneye yattı. Sezeryan
yöntemiyle Eslina Emel adı verilen bir kız çocuğu
doğuran Çoldur, iddiaya göre ameliyat sırasında
doktorun spanç kaybettik (gazlı bez kaybettik) sözünü
duydu.

Bir süre sonra şiddetli ağrıları başlayan Çoldur, sağlık

görevlisi olması nedeniyle doktorun ameliyat sırasında
konuştuğu kayıp gazlı bezin karnında unutulduğundan
şüphelenip aynı hastanede röntgen filmi çektirdi.
Röntgende karnında rulo şeklinde gazlı bez unutulduğu
ortaya çıkan Emel Çoldur, ameliyat edilerek, unutulan
gazlı bez çıkarıldı.

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
16

Bebekler karıştı aileler yıkıldı

Özel hastanede doğum yapan Gülay Koçyiğit, ameliyathanede
çekilen fotoğrafla karşılaştırınca bebeğin kendisinin olmadığını
fark etti. Ailelerin isteğiyle yapılan DNA testi, skandalı doğruladı

SKANDAL….
Doktor hatası mı?
Bu trajedi kimin hatası? Bebekler karıştı, anne öldü
Hemşire ihmalkarlığı mı?
Yetim kalan bir çocuk ve
yalnız bir adam!

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
17
Türkiyeden Örnekler

Slide /
 HAST GÜVENLİĞİ
18
Türkiyeden Örnekler

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
19
Dünyadan Örnekler

Slide /
HASTA GÜVENLİĞİ
Dünyadan Örnekler

• Cancer patient, 18, critical after drug injection blunder. Daily News 2001; 24
Jan./ 18 yaşında kanser tanısı konmuş bir hasta ilaç verilmesindeki bir
karışıklıktan sonra kritik durumda.

• A young patient with leukemia is dying, not from his disease, but from an
erroneous intrathecal injection of vincristine, intended for intravenous use./ Bu
genç hasta, yanlışlıkla intravenöz doz vincristine’in intratekal verilmesi
sonrasında ölüyor.

• 13 identical cases over the past 15 years./ On beş yılda 13 benzer hasta raporu
bulunuyor.

• The hospital apologizes and two doctors are suspended, pending

investigation./ Hastane hasta yakınlarından özür diliyor, iki doktor açığa
alınıyor, soruşturma sürüyor.

Donald Berwick, Not again! BMJ 2001; 322:247-48.

 HASTA KİMLİK BİLGİLERİNİN DOĞRULANMASI
21

Hasta Güvenliği

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
22

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
23

Sağlık Hizmetine Bağlı Hata

Tıbbi Hata

• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma

(errors of commission: doing the wrong thing)

• İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama

(errors of omission: not doing the right thing)

• Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama

(errors of execution: doing the right thing incorrectly)

National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
24

TIBBİ HATALARIN GRUPLANDIRILMASI

Tanıda hatalar
Yanlış tanı veya tanı koymada gecikme
Uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması
Güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılması
Tetkik sonuçlarına uygun hareket edilmemesi

Tedavi hataları
Cerrahi bir girişim, işlem ya da tetkikin yanlış uygulanması
Tedavinin verilişinde hata yapılması
İlaç doz veya veriliş yönteminde hata yapılması
Tedavinin uygulanmasında gecikme
Uygun olmayan tedavi yapılması
Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
25

TIBBİ HATALARIN GRUPLANDIRILMASI

Koruyucu tedavi hataları
Profilaktik tedavinin uygulanmaması veya uygulamada hata
Tedavide yetersiz izlem

Diğer hatalar
İletişimde yetersizliğe bağlı hatalar
Kullanılan ekipmanda yetersizlik/eksikliklere bağlı hatalar
Diğer sistem yetersizlikleri

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ

Medikasyon Hatalarının Dağılımı

Hekim order’ları %39-49 Doz hataları %7.9-58.3

Bilinen alerji %4-12.9
Sağlıkçı uygulamaları %26-38 Yanlış ilaç %4-20.9
Veriliş şeklinde hata %2-10
Hazırlama ve dağıtım (eczane) %11-14 Veriliş sıklığında hata %6-17
Atlanan doz %7

Bates et al. JAMA 1995; 274:29-34

Leape et al. JAMA 1995; 274:35-43
www.ahcpr.gov
2019
Hasta Kadro Verileri
Güvenliği Hedefleri
 HASTA GÜVENLİĞİ
28

Hasta Güvenliği Hedefleri

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
29

Kimlik Bilgilerinin Tanımlanması

Doğru hastaya doğru işlem yapılmasının

ilk şartı

kimlik doğrulamasıdır.

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
30

Kimlik Bilgilerinin Tanımlanması

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
31

Etkili İletişimin Arttırılması

İletişim sürecinde meydana gelen herhangi

bir aksaklık,
sağlık hizmetlerinin sunumunda da hatalara
neden olabilir.

Hasta bakım sürecinin önemli bir bileşenidir.

Slide /
 HASTA GÜVENİĞİ
32

Etkili İletişimin Arttırılması

CPR
Ameliyat
Doğum
4 saatte order

Geri Okuma

SBAR

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
33

Yüksek Riskli İlaçların Güvenliği

İlaçlar hatalı kullanıldıklarında hasta üzerinde

geri dönüşsüz veya kalıcı olumsuz etki yaratan
ilaçlara yüksek riskli ilaç denir.

Narkotikler
Elektrolitler
YRİ
İnsülinler
Antikoagülan
Antiaritmikler

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
34

Yüksek Riskli İlaçların Güvenliği

Elektronik
İmza

Her erişimde
kullanıcı ID, şifre
ve parmak izi

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
35

Güvenli Cerrahinin Sağlanması

Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre

yılda;

234 milyon ameliyat yapılmakta,

7 milyonunda komplikasyon,
1 milyonunda ise ölüm

Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır.

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
36

Güvenli Cerrahinin Sağlanması

Ameliyat
Öncesi
Hazırlık

Anestezi
Vermeden
Önce

Cerrahi
Kesiden
Önce

Ameliyattan
Çıkmadan
Önce

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
37

Sağlık Bakım İlişkili Enfeksiyonların Azaltılması

Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar

sadece el hijyeninin doğru uygulanması ile
çok büyük oranda azaltılabilmektedir.

El hijyeni sağlık hizmeti ilişkili

enfeksiyonların kontrolünde tek başına en
etkili yöntemdir.

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
38

Sağlık Bakım İlişkili Enfeksiyonların Azaltılması

El Hijyeni

İzolasyon
Önlemleri

Kişisel
Koruyucu
Ekipmanlar

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ
39

Düşmelerin Önlenmesi

Hasta
Eğitimi

Güvenlik
Önlemleri

Çevre
Düzenlemesi

Yüksek
Riskli Hasta
Figürü

Slide /
 HASTA GÜVENLİĞİ

1. Hastanın Kimlik Güvenliği

2. Tedavi Ve Bakımı Hizmeti Verenlerin Arasındaki İletişim
3. Güvenli İlaç Kullanımı
4. Güvenli Cerrahi İşlem Uygulanması
5. Hastane Enfeksiyon Riskinin Azaltılması Güvenlik Önlem
6. Hastaların Bilgilerinin Güvenliği Maddeleri
7. Güvenli Kan Ve Kan Ürünü Transfüzyonu Güvenliği
8. Radyoloji Tetkik Ve Çekimlerin Güvenliği
9. Kullanılan Cihazların Güvenliği
10. Hasta Odasının Güvenliği Ve Düşme Riskinin Azaltılması
11. Güvenli Hasta Transferi
12. Hastanın Hastane İçinden Ve Dışından Gelecek Tehlike Suç Ve Unsurlarına Karşı
Güvenliği
13. Hayati Önem Taşıyan Test Ve Sonuçların Bildirilmesi.