T E X T B O O K OF

M W
MEDICAL PHYSIOLOGY ’1
ONUNCU EDİSYON

TIBBİ FİZYOLOJİ
Arthur C. Guyton, M.D
Missisipi Üniversitesi,
Tıp Merkezi Fizyoloji ve
Biyofizik Bölümü Emeretüs Profesörü,
Jackson - Missisipi

John E. Hall, Ph.D.

M issisipi Ün iversi tesi,
Tıp Merkezi Fizyoloji ve Biyofizik Bölümü
Profesörü ve Kürsü Başkanı,
Jackson - Missisipi

TÜRKÇE ÇEVİRİ EDİTÖRÜ

Prof. Dr. Hayrünnisa ÇAVUŞOĞLU
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi
Fizyoloji Anabilim Dalı Emekli Öğretim Üyesi

EDİTÖR YARDIMCILARI
Prof. Dr. Berrak ÇAĞLAYAN YEĞEN
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

Prof. Dr. Zeynep AYDIN

l.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Doç. Dr. inci A LİC A N

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
ORİJİNAL: 10. EDİSYON W.B. SAUNDERS COMPANY
A Harcourt Health Sciences Company
TÜRKÇE 1. BASKI: KASIM 2001 The Curtis Center
Independence Square West
ISBN: 975 -4 2 0 - 129 - 3 Philadelphia, Pennsylvania 19106

YÜCE yayımları a.ş. & Nobel Tıp

Library of Congress Cataloglng-in-Publlcation Data
Kitabevleri Ltd. Şti. Ortak Yayımıdır.
Guyton, Arthur C.
Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.— 10th ed.

© COPYRIGHT: p.; cm.

Bu kitabın Türkiye'deki tüm yayım hakları Includes bibliographical references and index.
NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.'ne
aittir. Bu kitap, 5846 sayılı yasa uyarınca, ISBN 0-7216-8677-X
kısmen ya da tamamem basılamaz, 1. Human physiology. 2. Physiology, Pathological. I. Hall, John E. (John
mikrofilme çekilemez, dolaylı dahi olsa Edward) II. Title.
kullanılamaz; teksir, fotokopi veya başka [DNLM: 1. Physiological Processes. QT 104 G992I2001]
bir teknikle çoğaltılamaz; bilgisayarda; QP34.5.G9 2001 612— dc21 00-029716
dizgi makinalarında işlenebilecek bir
ortama aktarılamaz.

Cover illustration is a detail from OPUS 1972 by Virgil Cantini, Ph.D., with permission of the
artist and Mansfield Stale College. Mansfield. Pennsylvania.

TEXTBOO K OP MEDICAL PHYSIOLOGY ISBN 0 - 7 2 1 6 - 8 6 7 7 - X

International Edition ISBN 0-8089-2187-8

Copyright © 2000, 1996, 1991, 1986, 1981. 1976. 1971. 1966, 1961. 1956 by W .B. Saunders
Company.

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by
any means, electronic or mechanical, including photocopy, recording, or any information storage
and retrieval system, without permission in writing from the publisher.

Printed in the United States of America.

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

UYARI
Fizyoloji, sürekli değişen bir alandır. Standart güvenlik
önlemleri gözetilmelidir, ancak yeni araştırma ve klinik
deneyimler bilgi dağarcığımızı genişletebilir, tedavi ve
ilaç tedavisinde değişiklikler zorunlu veya uygun hale
gelebilir. Okuyucuların verilecek her ilacın önerilen do­
zu, veriliş yolu ve süresi ile kontrendikasyonları konu­
sunda ilacın üreticisinden güncel ürün bilgilerini kont­
rol etmeleri tavsiye olunur. Hastasının deneyimi ve bilgi­
sine dayanarak, hasta için dozları ve en iyi tedaviyi belir­
lemede sorumluluk, tedaviyi yapan hekime aittir. Ne ya­
Özgün Adi : Medical Physiology yımcı ne de editör, olabilecek hasardan ve/veya kişilere
Çeviri Editörü : Prof. Dr. Hayrünnisa veya mülke zarardan sorumluluk kabul etmemektedir.
Çavuşoğlu
Editör Yardımcıları ; Prof. Dr. Berrak Yeğen
Prof. Dr. Zeynep Aydın YAYIMCI
Doç. Dr. İnci Alican
Düzenleme : YÜCE a.ş.
Baskı : Tavaslı Matbacılık
(Kasım 2001)
Cilt : Savaş Ciltevi
 X

Arthur C. Guyton, M.D.

Babama
Hayatına yön veren sarsılmaz prensipleri için

Anneme
Çocuklarını eııtellektiiel uğraşlara yönlendirdiği için

Eşime
Kendisini ailesine adadığı için

Çocuklarıma
H ayatım da lıerşeyi anlam lı kıldıkları için

A.C.G.

Hocalarıma
B an a Fizyolojinin heyacan ve zevkini gösterdikleri için

Aileme
Sonsuz destek, sabır ve anlayışları ve sevgileri için

J.E.H
YAZARLAR H A K K IN D A
Arthur Guyton yüce bir insandır. Tüm yönleriyle
kalabalıkların içinde fark edilir. Harvard Tıp Fakül­
te sin d e beyin cerrahisi dalında eğitim alırken ge­
çirdiği çocuk felci hastalığı ile kendisini bir anda
yardımsız yürüyemez halde bulundu. Bu problemi
beyin cerrahisinden fizyoloji dalma geçerek çö ­
zümledi.
Fizyolojideki yeni kariyerine başlamak üzere
Jackson Mississipi'ye döndü. Çalışmaları ile fizyo­
lojide düşünme şekli yenilendi ve onun sayesinde
Ole Miss fizyolojide entellektüel öğrenmenin başlı­
ca merkezi haline geldi.
Tek eli ile yazı yazamadığı için başkasına yazdıra­
rak tüm fizyoloji dünyasını açıklayan ve analiz
eden en mükemmel ve en çok satış yapan fizyoloji
kitaplarını yazdı.
Arthur, çok sayıda feed-back kontrol sinyalleri ge­
rektiren kan basıncı, kalp performansı, sodyıım-ha-
cim homeostazı gibi tüm vücutta otokontrolü sağla­
yan mekanizmaları ortaya çıkaran ve açıklayan yeni
bir integratif fizyoloji kavramını geliştirdi. Yeni hipo­
tezini denemek amacı ile yeni deneyler planlamak
üazere tüm dolaşım sisteminin detaylı bir kompute-
ıize modelini oluşturdu. Bu model hipertansiyona
neden olan sodyum-hacim atılım bozukluğundan
sorumlu böbrek fonksiyon bozukluğunun ana rolü­
nü son derece doğru bir biçimde öngörmüş ve açık­
lamıştır. Ayrıca bu model plazma renin anjiotensi-
nin kan basıncı ve tuz atılımı arasındaki ilişkiyi ne
şekilde değiştirdiğini de açıklamaktadn-.
Arthur, mekanik ve fiziksel problemleri çözm ek­
ten zevk alır; ancak fizyolojik değişikliklerden so­
rumlu fiziksel olayları ileten biyokimyasal sinyalle­
rin önem ine de değer verir. Yeni yaklaşımları, sabit
fikirli kişiler tarafından direnç görmüştür. Guyton
ortalam a kan basıncı ve tüm vücudun otoregülas-
yonu gibi yeni kaıdiyovasküler kavramları cesur bir
şekilde keşfetmiş, kullanmış ve açıklamıştır. Hatta
interstisyel sıvı basınçlarının aksilla ve skrotumda
negatif değerde olabileceğini de öne sürmüştür.
Tüm bu fiziksel ve kimyasal biyolojik hırsları boş
zamanı dahil tüm yaşamını kaplamıştır. Arthur eşi
ve oğullarının yardımı ile Jackson’da güzel bir evin
planını yapmış ve inşa etmiştir.
Arthuı’u ilk defa bir fizyoloji toplantısında konu­
şurken tanıdım. Derhal kan akımını kontrol eden
sinyallerle ilgili düşünce ve kavramlarımı düzenle­
me ihtiyacı duydum. Arthur’un bu fikirleriyle karşı­
laşmam benim için doğru bir zamanda gerçekleş­
mişti; çünkü biz araştırma grubu olarak kan basın­
cı yüksek olan bir kişide plazma renin düzeyinin
norm al olmasının "norm al” olmadığını öne sür­
mekteydik.
Bu olay, feedback kontrol sistem in in anahtarı
niteliğindedir. Buna göre, norm al bir insanda
kan basıncı arttığında hızla böbreklerden renin
salgılanm ası engellenerek plazm a renin düzeyi
hem en hem en sıfıra yakın düzeylere azalm akta­
dır. Bu nedenle, hip ertansif bir in san d a yanlış gi­
den bir şey vardır. Normal insanlard an farklı ola­
rak, yüksek arteryel kan b asın cın a karşılık plaz­
ma ren in düzeyini en g ellem em ek te, b ö y lece
kanda renin düzeyi "norm al” kalm aktadır. Ancak
“norm al” renin salgılanm asını spesifik antirenin
etkisine sahip bir ilaçla bloke ettiğinizde veya
azalttığınızda hasta derhal n o rm o ten sif hale gel­
mektedir.
Kan basıncı azaldığında ortaya çıkan olaylarla il­
gili bu fenom en ve bunun tam karşıtı olanlar araş­
tırma grubumuzun Guyton’un Jackson’daki grubu­
na yaptığımız yıllık 2-3 günlük ziyaretlerin başlıca
konularını oluşturmuştur. Bu sayede integratif vü­
cut fizyolojisi ve fizyopatolojisi ile ilgili çalışmaları
ile fizyolojiye yeni bir boyut kazandıran Arthur’un
öğrencisi John Hail ile tanıştık.
Bugün organ ve hücre fizyolojisini anlam ak için
ve hücresel veya m oleküler biyolojik deneyleri
planlam ak için tüm vücut fizyolojisinin önem li
olduğu ne kadar vurgulansa azdır. İnsand a sağ­
lıkta ve hastalıklı durum da vücut sistem lerinin
anlaşılabilm esi için, tüm vücut fizyolojisinin uy­
gunluğu da aynı şekilde önem lidir. Bu hastalıklar
sıklıkla hastalığa neden olan veya hastalığın sü r­
m esine yol açan anorm al uzak h orm on al veya s i­
nirsel sinyaller içerirler. Zam anla tüm vücut fiz­
yolojisi moleküler, hücresel ve doku biyologları­
na herhangi bir sonuca ulaşm adan ön ce alan la­
rının dışında odaklanm aları gerektiğini öğren­
miştir. Vücut fizyolojisini anlam ak elbette ki kli­
nikte çalışan hekim ler için de tem el bir gereksi­
nimdir.
Hastalarımı analiz ederken kullanacağım bu yak­
laşımın geleceği hiçbir zaman bu kadar parlak o l­
mamıştır.
Bu yazının okuyucuların Guyton-Hall’un açısının
ve felsefesinin her kelimesinden tad almalarını c e ­
saretlendireceğini ümit ediyorum. Okudukça b e ­
nim Arthur ve Hail ile karşılıklı görüşmelerimizde
kazandığım avantajların aynısını kazanacağınızı
unutmayınız.
JohnLaragh, M.D.
New York Presbyterian Hospital,
Kardiovasküler Merkezi Direktörü-Weill
Cornell Medical Center
New York, New York
 ÖNSÖZ
Tıbbi Fizyoloji Ders Kitabı’nın onuncu baskısına
ulaşmış bulunuyoruz. Bu kitabın yayımı, yaklaşık 50
yıl önce yazılan ilk baskısının yapıldığı zaman öngör­
düğümüzden çok daha uzun sürdü. Yine de, her yıl
bu proje daha heyecanlı hale gelmektedir, çünkü fiz­
yoloji konusunda artan bilgilerimiz vücudun birçok
yeni gizemini ortaya çıkarmaktadır.
En önemlisi, çok yakın bir geçmişte hücresel ve
moleküler fizyoloji hakkında bilgi kazanmamızı sağ­
layan birçok yeni teknik geliştirilmiştir. Bu nedenle,
fizyolojik prensiplerin açıklamasını kabaca bir seri
birbirinden bağımsız, açıklanamayan biyolojik olay­
lar şeklinde yapmak yerine, giderek daha fazla m ole­
küler ve fiziksel bilim terminolojisi ile sunabilecek
hale geldik. Bu değişikliklerden hepimiz memnunuz,
fakat bu durum kitabın her bölümünün her alt bölü­
münde değişiklik yapma zorunluluğunu da berabe­
rinde getirmektedir.
Bu düzeltmelerde yardımcı olmak üzere Dr. John
I-Iall Tıbbi Fizyoloji Ders Kitabı’nın dokuzuncu bas­
kısında eş-yazar olarak bana katılmıştır. Onuncu
baskıda kendisinin bizzat sorumlu olduğu bölümle­
rin sayısı iki katma çıkmıştır.
İkimiz, Dr. Guyton ve Dr. Hail, 25 yıldan daha fazla
bir süre birlikte çok yakın çalışmıştık, bu sayede tüm
kitapta standart bir düzeni koruyarak özellikle öğren­
cilere faydalı olmak ve bu arada öğrencilerin ileriki
meslek yaşamlarında bir temel oluşturmaya yetecek
şekilde kitabı belli oranda detaylandırmak mümkün
olmuştur. Tahmin edilebileceği gibi, Dr. Hail birçok ye­
ni bakış açıları ve yeni bilgiler getirerek bu hedeflere
ulaşmada yoğun bir şekilde yardımcı olmuştur.
İnsan fizyolojisini çalışmanın güzelliği, tüm vü­
cudun farklı organları ve hücrelerinin bireysel işlev­
lerini fonksiyonel bir bütünü, yani insan vücudunu,
oluşturmak üzere birleştirmesindedir. Gerçekte, ya­
şam bu toplam fonksiyona bağlıdır, yoksa diğerlerin­
den bağımsız şekilde her bir vücut parçasının işlevi­
ne dayanmamaktadır.
Bu bizim başka bir konuyu sorgulamamıza ne­
den olmaktadır: Farklı organ ve sistemler nasıl kont­
rol edilmektedirler ki, kendilerine düşen görevleri
yapmayanlar olduğunda diğerleri aşırı işlev görme­
mektedir? Neyse ki, vücutlarımız çok yaygın geribil­
dirim kontrol ağları ile donandığı için gerekli denge­
ler kurulmaktadır, aksi takdirde yaşamamız müm­
kün olmayacaktı. Fizyologlar vücudun yüksek dü­
zeydeki bu iç kontrol mekanizmasına homeostaz
adını vermektedirler. Hastalık durumlarında, işlevsel
dengeler sıklıkla ciddi şekilde bozulmaktadır- yani,
homeostaz çok zayıf hale düşmüştür. Ve, tek bir bo­
zukluk dahi olsa, belli sınıra ulaşınca tüm vücut artık
yaşamı sürdüremez hale gelir. Bu nedenle, herhangi
bir tıbbi fizyoloji kitabının temel gayelerinden biri
vücudun homeostaz mekanizmalarının etkinliğini
ve güzelliğini vurgulamanın yanı sıra, hastalık duru­
munda gözlenen anormal işlevleri açıklamaktır.
Bu kitabın bir başka amacı da olabildiğince hata­
sız olmaktır. Birçok fizyologdan, öğrencilerden, ve
dünyanın her tarafındaki klinisyeıılerden öneri ve
eleştiriler alınmış ve bu bilgiler, kavramların doğrulu­
ğu ve kitaptaki dengelerini kontrol etmek amacıyla
kullamlmışnr. Buna rağmen, binlerce bilgi birimini bir
arada dizerken hataların olabileceğinden yola çıkarak,
bir daveti gündeme getirmeyi diliyoruz. Aslında, bir
davetten çok, tüm okuyucularımızdan hataları veya
yanlışları bize bildirmelerini rica ediyoruz. Gerçekte,
geribildirimin insan vücudunun uygun şekilde işlev
görmesi için ne kadar önemli olduğunu tüm akade­
misyenler gibi fizyologlar da iyi bilirler; ayrıca, geribil­
dirim bir fizyoloji kitabının giderek gelişmesi için de
önemlidir. Şimdiye kadar yardımda bulunmuş birçok
kişiye en içten teşekkürlerimizi sunuyoruz.
Kitabın iki özelliği hakkında açıklama gereği var­
dır- birincisi, kaynakçalar, ve İkincisi, iki farklı punto
büyüklüğü. Kaynak gösterilenler, özellikle fizyolojik
prensipleri sunuşları ve kendi kaynakçalarının kali­
tesi nedeniyle seçilmişlerdir. Bunlara ulaşmanın ya-
nısıra, bu kaynakların gösterdiği kaynaklara ulaş­
mak, öğrenciye fizyolojinin tüm alanını tamamen
kapsama olanağı verecektir.
Baskı iki boyda düzenlenmiştir. Küçük puntolu
bilgi çeşitli türlerde olabilir: ilk olarak, bunlar taı tışma
için hemen gerekli olan anatomi, kimya bilgileri veya
diğer bilgiler olabilir, fakat öğlenciler bu bilgileri baş­
ka disiplinlerde daha detaylı olarak öğreneceklerdir;
İkincisi, klinik tıbbın bazı alanları için özel öneme sa­
hip fizyoloji bilgisi olabilir; ve üçüncüsü, bazı fizyolo­
jik mekanizmaları daha derinlemesine öğrenmek iste­
yen öğrencilerin işine yarayacak bilgiler olabilir.
Bunun aksine olarak, büyük puntoda yazılmış
bilgiler öğrencilerin tüm tıbbi aktiviteleri ve çalışma­
larında gereksinim duyacakları temel fizyoloji bilgi­
sini oluşturmaktadır.
Bir kez daha, bu kitabın hazırlanmasında emeği
geçen çok sayıda kişiye şükranlarımızı ifade etmek
istiyoruz. Özellikle Ivadelle Osberg Heidke, Gwen­
dolyn Harris ve Gerry McAlpin’e mükemmel sekre­
terlik hizmetleri için; Tomika Mita, Michael Schenk,
Angela Gardner ve Myriam Kirkman’a çizimlerle ilgi­
li üstün çalışmaları ve yardımları için; ve W.B. Saun­
ders çalışanlarına editörlük ve yayımcılıkta sürege­
len mükemmel katkıları için minnet borçluyuz.
ARTHUR C. GUYTON
JOHN E. HALL
ÇEVİRİNİN ÖNSÖZÜ
American Physiological Society’nin yayımladı­
ğı "Advances in Physiology Education” dergisinin
editörlerinin Arthur C. Guyton’dan “kendisinin fiz­
yoloji eğitimine bakışını belirleyen ve kitap yaz­
maya yönlendiren" faktörleri anlatan bir yazı yaz­
m asını istemeleri üzerine, “Bir Yazarın Fizyoloji
Ders Kitabı Yazma Felsefesi” başlıklı yazısında
(1998; vol. 19 (1): S1-S5), Dr. Guyton kendi tıp eği­
timi sürecini, geçildiği şiddetli polyo nedeniyle
cerrahi asistanlığını bırakıp tem el fizyolojiye dö­
nüşünü, ve VV.B. Saundeıs firması tarafından “ka­
zara” kitap yazma işine başlam asını anlatm akta­
dır. Bundan yaklaşık 50 yıl önce öğrenci ders n o t­
larından başlayarak yazdığı bölüm lerin tüm ülke­
lerdeki fizyologlar tarafından incelenm esi ve geliş­
tirilm esi sayesinde yazdığı ilk kitapla “tam görevi­
ni tamamladığını umarken aslında işinin yeni baş­
ladığını ve her yeni baskıyla devam ettiğini ve ya­
şam felsefesi halini aldığını” ifade etmektedir. Çe­
viri editörleri olarak bizler de, kitabın aslı gibi ol­
m asa bile, çevirinin devamlılığını sağlam anın so ­
rumluluğunu ve bu sorumluluğun nasıl yaşamın
bir parçası halini aldığını yaşadık.
Fizyoloji klasiklerinden biri olan Prof. Dr. A. C.
Guyton’m Tıbbi Fizyoloji kitabı pek çok dile çevril­
miş ve Fakültelerinde okutulmuştur. Bizde ilk çevi­
risi B eşinci Edisyonundan 1977’de yapılm ıştır.
İkincisi 1986’da Yedinci Edisyonun çevirisidir. Guy­
ton ve çalışm a arkadaşı Prof. Hail’ün imzasını taşı­
yan Tıbbi Fizyoloji’nin D okuzuncu Edisyonu
1996’da 24 Tıp Fakültemizden 55 öğretim üyesinin
katkıları ile Türkçe’ye çevrilmiştir. Bu geniş katılım
ve birebir çeviri prensibi bundan sonraki yayınlar
için de benimsenmiştir.
Esasen, yaşadığımız bilgi çağında, tıp bilim le­
rindeki başdöndürücii ilerlemeler çeviri için bir on
yıl daha beklemeye fırsat vermiyordu. Böylece Yü­
ce Yayım ve Nobel Tıp Kitabevleri Tıbbi Fizyolo­
j i ’nin Onuncu Edisyonu’nu çeviriye hazırladı. Ekle­
nen veya çıkartılan cümle ve paragraflar titizlikle
gözden geçirildi, Prof. Dr. H ayıünnisa ÇAVU-
ŞOGLU, Prof. Dr. Berrak Ç. YEĞEN, Prof. Dr. Zey­
nep AYDIN ve Doç. Dr. İnci ALİCAN’ın özverili ça­
lışmaları ile çeviri tamamlandı.
Kitap, fizyolojinin tüm konularını kapsıyor, kli­
nik bilgiye temel oluşturuyor ve öğrenciler tarafın­
dan kolay anlaşılıyor olması özellikleriyle geniş
ı ı
kitleleıce benimsenmektedir. Tıbbi Fizyoloji Ders
Kitabı’nın dili de mükemmeldir. Aslında, 1980
Uluslararası Fizyolojik Bilim ler Kongresi (Buda­
peşte) kapsamında verdiği bir konferansta Guyton
verbal iletişimdeki olağanüstü yeteneği ile dünya­
nın çeşitli ülkelerinden dinleyicileri hayran bırak­
mıştı. Ancak, Türkçe’mizin bilinen dil karmaşası
içinde çevirinin bu m ükem m eliyete yaklaşması
kuşkusuz beklenemezdi. Fakat yine de 1977’deıı
beri Türkçe çeviriler incelenirse, yaşayan dilin ge­
lişimini gösteren bazı örnekler bizi um utlandırabi-
lir düşüncesi ile avunuyoruz ve umuyoruz ki aynı
“katılım cı” kurallarımızla gelecekte daha kusursuz
bir dille ve yanlışları çok daha az olan çeviriler ya­
pılacaktır.
Dr. A.C. Guyton, Dr. Hail ile hazırladıkları kita­
bın "vücudun nasıl çalıştığının anlaşılm ası için
değerli bir tem el öğren m e a ra cı olu ştu rm a"
am açlarına ulaştığını ifade etm ektedir. G ünü­
müzde tüm fizyoloji eğ itm en lerin in üzerinde
durduğu geribildirim kontrol sistem lerinin yer­
leşm esi bu kitap ile gerçekleşm iştir. İn san vücu­
dunun işleyişini kavramak için, h er bir sistem in
bireysel fonksiyonel sistem leri hakkında bilgi sa ­
hibi olmak ve bunların iletişim ini sağlayan kont­
rol sistem lerini kavramak gerekmektedir. Bu kita­
bın hazırlanm asında tıpkı insan vücudundaki sis­
tem ler gibi, Fakültelerim izin değerli öğretim üye­
lerinin kendi araştırm a ve in celem e alanlarına
uygun olarak hazırladıkları bölü m lerinin katılı­
mıyla, bir bütün oluşturulmuştur. Çeviri ed itörle­
ri olarak bizim yaptığımız, bu sistem ler arası ko­
ordinasyonu sağlamak, yani dil birliğini oluştur­
maya çalışm ak olmuştur. Kurulan bu hom eosta-
tik dengenin devamlılığını sağlam ak da tabii ki
geribildirimler ile olacaktır. Dr. G uyton'ın tüm
okuyuculardan talep ettiği gibi, çeviri editörleri
olarak bizler de sonraki baskılara yön verecek dü­
zeltmelerinizi bekliyoruz.
Tıbbi Fizyoloji’nin Onuncu Edisyonunun m ü­
kemmel bir şekilde çıkm asına özen gösteren YÜCE
Yayımları A.Ş ve Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ye,
teşekkürlerimizi sunuyoruz.
Prof. Dr. Hayıünnisa ÇAVUŞOĞLU
Prof. Dr. Berrak Ç. YEĞEN
TÜRKÇE’YE ÇEVİRENLER

BÖLÜM

Prof. Dr. Zeynep AYDIN

1/2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

3 Prof. Dr. Nimet Ünay GÜNDOĞAN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

4 Doç. Dr. Memet Hanifi EMRE

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
V, • ı» '.v /./ı.'j !• *i »•>. ini) lııc1
*

5 Prof. Dr. Safınaz YILDIZ (ALBAYRAK)

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Spor Hekimliği Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

6/7/8 Doç Dr. İlgi ŞEMİN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

9/10/11/12/13 Doç. Dr. Neslihan H. DİKMENOĞLU

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

14 Prof. Dr. Sadettin ÇALIŞKAN

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

15 Doç. Dr. Fehmi ÖZGÜNER

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
ir 'ıyl l .iıftOuhıiO îİ!»•4iiVrıt»
.• ıili•I

16/17 Prof. Dr. Hızır KURTEL

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

Doç. Dr. Uğur ÖZKUTLU

18/19 M armara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Eski Öğretim Üyesi

Doç. Dr. Hüseyin BEYDAĞI

20 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Prof. Dr. Zeynep AYDIN

21 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

22/23/24 Prof. Dr. SemaYAVUZER

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

25/26/27 Prof. Dr. Gülsen ÖNER

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

28/29 Doç. Dr. Kubilay UZUNER

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
30/31 Pıof. Dr. Neyhan ERGENE
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

32/33 Prof. Dr. Gülseli YILDIRIM

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

34/35 Prof. Dr. Güher SARUHAN DİRESKENELİ

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

36 Prof. Dr. Kasım ÖZLÜK

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

37/38/39/40/41/42 Prof-Dr-Lü«füÇakar
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

43 Prof. Dr. Abdulbaki TÜRKOĞLU

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

44 Prof. Dr. Gıyasettin BAYDAŞ

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

45 Prof. Dr. Çiğdem ÖZESMÎ

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

46 Doç. Dr. Asuman GÖLGELİ

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

47/48 Prof. Dr. Lamia Pınar YANIÇOĞLU

Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu Öğrt. Üyesi

49/50/51 Prof. Dr. Sacit KARAMÜRSEL

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

52/53 Prof. Dr. Tuncay ÖZGÖNEN

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

54 Prof. Dr. Cafer MARANGOZ

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
Doç. Dr. Niyazi TAŞÇI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

55 Prof. Dr. Cafer MARANGOZ

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
Doç. Dr. Mustafa AYYILDIZ
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

56 Prof. Dr. Cafer MARANGOZ

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. Erdal AĞAR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi
57 Prof. Dr. Gürbüz ÇELEBİ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. Gönül Ö. PEKER
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Dr. Oğuz ALGAN

58 Prof. Dr. Nuran HARÎRÎ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Emekli Öğretim Üyesi
Prof. Dr. Lütfıye KANIT
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Dr. Özlem A. YILMAZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi

59 Prof. Dr. Tamer DEMÎRALP

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

60 Prof. Dr. Abdullah ARSLAN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

61 Doç. Dr. Ahmet AKGÜN

Karadeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

62 Prof. Dr. Berrak YEĞEN

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkam

63 Prof. Dr. Sena ERDAL

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
CD

Doç. Dr. İnci ALİCAN

M armara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

65 Yard. Doç. Dr. Osman GENÇ

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

6 6 Prof. Dr. Mesut PEKCAN

Giilhane Askeri Tıp Akademisi Genel Cerrahi Anabilim Dalı öğretim Üyesi

67 / 68/69 Prof. Dr. Kadir KAYMAK

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

70 Doç. Dr. Cihat GÜZEL

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

71/72 Doç. Dr. Abdurrahman ŞERMET

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

73 Doç. Dr. Cihat GÜZEL

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
74/75/76 Prof. Dr. SelmaYÖRÜKAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Doç. Dr. Dicle BALKANCI
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Yard. Doç. Dr. Semra FİNCÎ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Üğreüm Görevlisi

77/78 Prof. Dr. Ayşe DOĞAN

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

79 Prof. Dr. Sami AYDOĞAN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim Üyesi

80/81/82/83 Prof. Dr. Günnur YİĞİT

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Prof. Dr. Refik YİĞİT
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı

84 Prof. Dr. Abidin KAYSERİLİOĞLU

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Spor Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı
 İÇİNDEKİLER

ÜNİTE i Genetik Şifieleme (Kodlama) 25

Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji DNA’daki Şifreleıımenin RNA Şifresine Aktarılması-
Kopyalama ( Transkripsiyon) İşlemi 25
BÖLÜM 1 RNA sentezi 26
İnsan Vücudunun İşlevsel Organizasyonu ve DNA Zincirinin Kalıp Olarak Alınıp Aktive Edilmiş
"İç O rta m "ın Kontrolü 2 Niikleotidlerden RNA Molekülünün Biıaraya Ge-
tirilmesi-Transkripsiyon İşlemi 27
Vücudun Canlı Birimleri: Hücreler 2 Haberci RNA-Kodoıılar 27
Ekstraselüler Sıvı-lç Ortam 2 Taşıyıcı RNA-Anti Kodonlar 27
Ana İşlevsel Sistemlerin “Homeostatik” Ribozomal RNA 28
Mekanizmaları 3 Ribozomlarda Protein Olüşıımu-Çeviri "Traııslas-
Homeostasis 3 yon" İşlemi 29
Ekstraselüler Sıvı Taşıma Sistemi-Dolaşım Hücrede Diğer Maddelerin Sentezi 30
Sistemi 3 Hücrede Biyokimyasal Aktivite ve Genetik Fonksi­
Ekstraselüler Sıvıdaki Maddelerin Kaynağı 3 yonların Kontrolü 30
M etabolizm a Artıklarının Uzaklaştırılması 4 Genetik Düzenleme 30
Vücut İşlevlerinin Düzenlenmesi 4 Hiicreiçi Fonksiyonun Enzim Düzenlenmesi île
Üreme 4 Kontrolü 32
Vücudun Kontrol Sistemleri 4 DNA-Genetik Sistemi, Hücre Çoğalmasının da
Kontrol M ekanizmalarına Örnekler 5 Kontrol Eder 32
Kontrol Sistemlerinin Karakteristikleri 6 Hücre Çoğalması DNA Eşlenmesi İle Başlar 33
Özet-Viicudun Otomatik İşleyişi 7 Kromozomlar ve Eşlenmeleri 34
Mitoz 34
BÖLÜM 2 # Hücre Büyümesi ve Çoğalmasının Kontrolü 35
Hücre ve İşlevi 9 Hücre Farklılaşması 35
Kanser 36
Hücrenin Organizasyonu 9
Hücrenin Fiziksel Yapısı 10
Hücredeki M embranöz Yapılar 10 ÜNİTE II
Sitoplaznıa ve Organelleri 12 M em bran Fizyolojisi, Sinir ve Kas •
Nııkleus 14
Çekirdek M embram 15 BÖLÜM 4
Çekirdekçik ve Ribozomlarm Oluşumu 15
Hayvan Hücresiyle Yaşamın Hücre Öncesi Hücre M ebranından İyon ve M oleküllerin
Biçimlerinin Karşılaştırılması 15 Taşınması 40
Hücrelerin İşlevsel Sistemleri 16 Hücre Membranmın Lipid Bariyeri ve Taşıyıcı Prote­
Hücre İçine M adde Alınması-Eııdositoz 16 inler 40
Pinositikya da Fagositik Yabancı Maddelerin Difüzyon 40
Hücrede Sindirilmesi-Lizozomların İşlevleri 17 Hücre Membranındatı Diflizyon 41
Hücresel Yapıların Endoplazm ik Retikulum ve Protein Kanallardan Difüzyon ve Bu Kanalların
Golgi Apereyi Tarafından Sentezi ve "Kapılan" 42
Biçimlendirilmeleri 18 Kolaylaştırılmış Diflizyon 43
Besinlerden Enerji Elde Edilnıesi-Mitokondrinin İş­ Net difüzyon hızını etkileyen faktörler 44
levi 19 Seçici Geçirgen M embraıılarda Osnıoz-Suyun Net
Hücrelerin Hareketi 21 Difiizyonu 45
AktifTransport 47
BÖLÜM 3 Primer A ktif Transport 47
Protein Sentezi, Hücre Fonksiyonu ve Hücre Sekonder A ktif Transport Birlikte - Taşınma ve Zıt-
Çoğalmasının G en etik Kontrolü 24 Taşuıma 49
Genler 24 Hücre Tabakalarından AktifTransport 49

11
12 İçindekiler

BÖLÜM 5 Sinir Terminallerinden Asetilkolin Sekresyonu 80

Asetilkolin Oluşumu ve Serbestlemesinin Moleküler
M em b ran Potansiyelleri ve Aksiyon Potansi­
Biyolojisi 82
y elleri 52
Sinir-Kas Kavşağında İletimi Etkileyen İlaçlar 83
Membran Potansiyellerinin Temel Fiziği 52 Miyasteniya Gıavis 83
Difüzyonun Yarattığı Membran Potansiyelleri 52 Kas Aksiyon Potansiyeli 83
Membran Potansiyelinin Ölçülmesi 53 Aksiyon Potansiyelinin Transvers Tiibül Sistemi İle
Sinirlerde Membran Dinlenim (İstirahat) Potansiyeli Kas Lifi İçine Yayılması 84
54 Uyarılma - Kasılma Bağlantısı 84
Normal M embran Dinlenim Potansiyelinin Transvers Tiibül-Sarkoplazmik Retikulıım Sistemi
Kaynağı 54 84
Sinir Aksiyon Potansiyeli 55 Sarkoplazmik Retikulumdan Kalsiyum İyonlarının
Voltaj-Kapılı Sodyum ve Potasyum Kanalları 56 Serbestlemesi 85
Aksiyon Potansiyelini Yaratan Olayların Özeti 58
Aksiyon Potansiyeli Sırasında Diğer İyonların BÖLÜM 8
Rolleri 59 Düz Kasın Uyarılması ve Kasılması 87
Aksiyon Potansiyelinin Başlaması 59
Aksiyon Potansiyelinin Yayılması 59 Düz Kasın Kasılması 87
Aksiyon Potansiyelinden Sonra Sodyum ve Düz Kas Tipleri 87
Potasyum îyon Gradyanının Yeniden Düz Kasta Kontraktil Süreç 87
Oluşması-Enerji Metabolizmasının Önemi 60 Kasılmanın Kalsiyum İyonları İle Düzenlenmesi 89
Bazı Aksiyon Potansiyellerinde Plato 61 Düz Kas Kasılmasının Sinirsel ve Hormonal Kontro­
Uyaı ılabilen Bazı Dokularda Ritmik Faaliyet lü 90
Tekrarlayan Deşarjlar 61 Düz Kasın Sinir-Kas Kavşağı 90
Sinirde Sinyal iletiminin Özel Durumları 62 Düz Kasta Membran Potansiyelleri ve Aksiyon Po­
Eksitasyon-Aksiyon Potansiyeli Yaratma İşlemi 63 tansiyelleri 91
Bir Aksiyon Potansiyelinden Sonra Yeni Bir Aksiyon Potansiyeli Olmadan Düz Kas Kasılması
Uyarana Yanıtın Oluşmadığı Süre "Reflakter D ö­ Lokal Doku Faktörleri ve Hormonların Etkisi 92
nem" 64 Kasılmaya Neden Olan Kalsiyum İyonlarının
Uyarılabilirliğin Baskılanm ası - “Stabilize Ediciler" Kaynakları: DHücre membranı ve 2) Sarkoplaz­
ve Lokal Anestetikler 64 mik retikulıım 93
Membran Potansiyellerinin ve Aksiyon Potansiyelle­
rinin Kaybı 64
ÜNİTE III
BÖLÜM 6 Kalp
İskelet Kasında Kasılma 67 **
BÖLÜM 9
İskelet Kasının Fizyolojik Anatomisi 67 Kalp Kası; Bir Pompa O larak Kalp 96
İskelet Kas Lifi 67
Kas Kasılmasının Genel Mekanizması 68 Kalp Kasının Fizyolojisi 96
Kas Kasılmasının Moleküler Mekanizması 70 Kalp Kasının Fizyolojik Anatomisi 96
Kasılabilir -Filamentlerin Moleküler Özellikleri 70 Kalp Kasında Aksiyon Potansiyelleri 97
Aktin ve Miyozin Filamentinin Üstiiste Binme Kalp Döngüsü 99
Derecesi - Kasılan Kasta Gelişen Gerim Üzerine Sistol ve Diyastol 99
Etkisi 72 Elektrokardiyografimi Kalp Döngüsü ile İlişkisi 100
Kasılma Hızının Yükle İlişkisi 73 Atriyumların Hazırlayıcı Pompa Olarak Görevi 100
Kas Kasılmasının Enerji Kaynağı 74 Ventrikiillerin Pompa Olarak Görevi 100
Kas Kasılması Sırasında Yapılan Îş74 Ventrikiillerin Sistol Sırasında Boşalması 100
Kas Kasılması İçin Enerji Kaynakları 74 Kapakların İşlevi 101
Bütün Kas Kasılmasının Özellikleri 74 Aort Basıncı Eğrisi 101
İskelet Kasının Kasılma Mekaniği 76 Kalp Seslerinin Kalbin Pom palam a İşlevi ile İlişkisi
Fonksiyona Uymak İçin Kasın Yeniden Biçimlenme­ 102
si 77 Kalbin Yaptığı İş 102
Rigor Mortis 78 Kalp Kasılması İçin Gereken Kimyasal Enerji, Kal­
bin Oksijen Kullanımı 103
BÖLÜM 7 Kalbin Pompalama Işlavinin Düzenlenmesi 103
jskelet Kasının Uyarılması: A . N örom usküler Kalbin Pom palam a İşlevinin Uıtrensek Diizenlen-
İleti ve B. Uyarılm a-Kasılm a Bağlantısı 80 mesi-Frank-Starling Mekanizması 103
Potasyum ve Kalsiyum İyonlarının Kalp İşlevine
Uyarıların Sinirden iskelet Kas Liflerine iletimi: Si- Etkileri 106
nir-Kas (Nöromusküler) Kavşağı 80 Isının Kalp Üzerindeki Etkileri 106
 İçindekiler 13

BÖLÜM 10 Repolarizasyon Sırasında Elektrokardiyogram-T

Kalbin Ritmik Uyarılması 107 Dalgası 123
Atriyıımların Depolarizasyonıı-P Dalgası 124
Kalbin Özelleşmiş Uyarı ve ileti Sistemi 107 Vektörkardiyogram 124
Sinüs Düğümü (Siııoatriyal Düğüm) 107 Ventrikül Qrs'inin Ortalama Elektriksel Ekseni ve
Düğilmlemrası Yollar ve Kalp Uyarısının Atriyıım- Önemi 125
lardan Geçişi 109 Standart Derivasyon Elektrokardiyogramlarından
A-VDüğüm, Uyarının Atriyumlardan Ventriküllere Elektriksel Eksenin Belirlenmesi 125
İletilmesinin Gecikmesi 109 Eksen Sapmasına Neden Olan A normal Ventrikül
Ventriküler Purkinje Sisteminde Hızlı İleti 109 Durumlar 125
Kalp Uyarısının Ventrikiil Kasında İletilmesi 110 Qrs Kompleksinde Anormal Voltajlara Neden Olan
Kalp Uyarısının Kalbe Yayılmasının Özeti 110 Durumlar 127
Kalpte Uyarılma ve iletinin Denetlenmesi 111 Standart Bipolar Ekstremite Derivasyonlarında Vol­
Kalbin Uyarı Odağı (Pacemaker) Olarak Sinüs Dü­ taj Artması 127
ğümü 111 Elektrokardiyogramda Voltaj Azalması 127
Ventrikiil Kasının Eşzamanlı Kasılmasında Purkin­ Uzamış ve Karmaşık Biçimli QRS Kompleksleri 128
je Sisteminin Görevi 111 Kalp Hipertrofisine veya Dilatasyonuna Bağlı Uza­
Kalp Ritminin ve Uyarı İletisinin Kalp Sinirleriyle mış QRS Kompleksleri 128
Denetlenmesi: Sempatik ve Parasempatik Sinirler Purkinje Sistemindeki Bloklara Bağlı Uzamış QRS
112 Kompleksleri 128
Karmaşık QRS Komplekslerine Neden Olan Du­
BÖLÜM 11 rumlar 128
N o rm al E lektrokardiyogram 114 Zedelenme Akımı 128
Zedelenme Akımının QRS Kompleksine Etkisi 128
Normal Elektrokardiyogramın Özellikleri 114 J Noktası-Zedelennıe Akımının Analizi İçin Sıfır
Depolarizasyoıı Dalgalarına Karşı Repolarizasyon Başlangıç Potansiyeli 129
Dalgaları 114 Zedelenme Akımının Nedeni Olarak Koroner Iske-
Atriyum ve Ventrikiil Kasılmalarının Elektrokardi­ nıi 130
yogram Dalgaları ile İlişkisi 115 T Dalgası Anormallikleri 132
Elektrokardiyogramda Voltaj ve Zaman Ayarı 115 Depolarizasyoıı Dalgasının Yavaş İletilmesinin T
Elektrokardiyogram Kaydetmenin Yöntemleri 116 Dalgasına Etkisi 132
Kalem li Kayıt Cihazı 116 Ventrikül Kasının Bazı Kısımlarında Depolarizasyo-
Akımların Kalp Döngüsü Sırasında Kalp Çevresinde­ nun Uzamasına Bağlı Anormal T Dalgaları 132
ki Hareketleri 116
Kısmen Depolarize Olmuş Sinsisyal Bir Kalp Kası
BÖLÜM 13
Kitlesinden Elektrik Potansiyellerin Kaydı 116
Kardiyak A ritm iler ve E lek tro k ard iyo g ra fik
Göğüste Kalp Etrafındaki Elektrik Akımları 116
Elektrokaıdiyografik Deıivasyonlar 117 Yorum u134
Üç Bipolar Ekstremite Derivasyonu 117 Anormal Sinüs Ritimleri 134
Göğüs Derivasyoııları (Prekoıdiyal Deı ivasyonlar) Taşikardi 134
118 Bıadikardi 134
Büyütülmüş (Augmented) Ekstremite Derivasyonla- Sinüs Aritmisi 134
rı 119 Uyarının İletiminde Meydana Gelen Bloklara Bağlı
Anormal Ritimler 135
BÖLÜM 12 Siııoatriyal Blok 135
Kalp Kası ve K oroner Kan Akımı A norm allik­ Atriyoventriküler Blok 135
lerinin E le k tro k a rd iy o g ra fi Yorumu: V ektö r- Yarım (Kısıni) Intraveııtriküler Blok-Elektriksel De­
yel Analiz 120 ğişkenlik (Alternans) 136
Erken (Prematüre) Vurular 136
Elektrokardiyogramın Vektöryel Çözümlemesinin İl­ Atriyum Kaynaklı Erken Vurular 137
keleri 120 A-V Düğüm veya A-V Demet Kaynaklı Erken
Elektrik Potansiyellerini Göstermek İçin Vektörlerin Vurular 137
Kullanılması 120 Ventrikül Kaynaklı Erken Vurular (VKEV) 137
Vektörün Yönünün Derece Cinsinden Belirtilmesi Paroksismal Taşikardi 138
120 Atriyum Kaynaklı Paroksismal Taşikardi 138
Her Standart Bipolar Derivasyoııun ve Unipolar Ventrikül Kaynaklı Paroksismal Taşikardi 138
EkstremiteDerivasyonlarının Ekseni 120 Ventrikül Fibıilasyonu 138
Değişik Derivasyonlardan Kaydedilen Potansiyelle­ Yeııideıı-Giriş Olayı-Ventrikül Fibrilasyonunun Ne­
rin Vektöryel Analizi 121 deni Olarak ''Çember Hareketleri” 139
Normal Elektrokardiyogramın Vektöryel Analizi 122 Atriyum Fibrilasyonu 141
Ventriküllerin Depolarizasyoıuı Sırasında Oluşan Atriyum Flatteri 142
Vektörler-QRS Kompleksi 122 Kalp Durması 142
14 İçindekiler

ÜNİTE IV
Dolaşım
BÖLÜM 14
Dolaşım Sistemi; Basınç, Akım ve Direncin
Tıbbi Fiziği 144
Dolaşımın Fiziksel Karakteristikleri 144
Dolaşım Fonksiyonunun Temel Teorisi 146
Basınç, Akım ve Direnç Arasındaki İlişkiler 146
Kan Akımı 147
Kan Basıncı 148
Kan Akım ına Direnç 149
Basıncın Dokıı Kan Akımı ve Damar Direnci Üzeri­
ne Etkileri 151
BÖLÜM 15
D am arların G erilebilm e Yeteneği, A rtery el
ve Venöz Sistemlerin Fonksiyonları 152
Damarların Gerilebilme Yeteneği 152
Vasküler Kompliyans (veya Kapasitans) 152
Arteryel ve Venöz Dolaşımların Hacim - Basınç
Eğrileri 152
Damarların Geciken Kompliyansı (Stıes-Gevşeme) 153
Arteryel Basınç Pulsasyonları (Nabızları) 153
Basınç Pulsasyonunun Periferik Arterlere Yayılması
154
Sistolik ve Diyastolik Basınçların Ölçülmesinde
Klinik Yöntemler 155
Venler ve Fonksiyonları 156
Venöz Basınçlar-SağAtriyıım Basıncı (Santral Ve­
nöz Basınç) Ve Periferik Venöz Basınçlar 156
Venlerin Kan D epolam a İşlevi 160
BÖLÜM 16
M ikrodolaşım ve Lenfatik Sistem: Kapiller Sı­
vı Değişim i, İntertisyel Sıvı ve Lenf Akım ı
162
Mikrodolaşım ve Kapiller Sistemin Yapısı 162
Kapillerlerde Kan Akımı-Vazomosyon 163
Kapiller Sistemin Ortalama Fonksiyonu 163
Kan ve Interstisyel Sıvı Arasında Besinlerin ve Diğer
Maddelerin Değişimi 164
Kapiller M embrandan Difiizyon 164
lnterstisyum ve Interstisyel Sıvı 165
Plazma ve Inteıstisyel Sıvı Proteinleri Plazma ve în-
teıstisyel Sıvı Hacimlerini Belirlemede Özellikle
Önemlidir 166
Kapiller Basınç 166
Interstisyel Sıvı Basıncı 167
Plazma Kolloid Osmotik Basıncı 168
Interstisyel Sıvının Kolloid Osmotik Basıncı 169
Kapiller M embrandan Sıvı Hacmi Değişimi 169
Kapiller Değişimde Starling Dengesi 170
Lenfatik Sistem 170
Vücudun L en f Kanalları 170
L en f Yapımı 171
L en f Akım Hızı 172
Interstisyel Sıvı Protein Konsantrasyonu, Interstisyel
Sıvı Hacmi ve Interstisyel Sıvı Basıncının Kontro­
lünde Lenfatik Sistemin Rolü 173
BÖLÜM 17
Kan Akımının Dokular Tarafından Lokal K o nt­
rolü ve Hum oral Düzenlem e 175
Dokunun Gereksinimine Göre Kan Akımının Lokal
Kontrolü 175
Kan Akımının Kontrol Mekanizması 175
Lokal Kan Akımının Akut Kontrolü 176
Kan Akımının Uzun Süreli Kontrolü 179
Kollateral Dolaşımın Gelişimi-Uzun Süreli Lokal
Kan Akımı Düzenleme Fenomeni 180
Dolaşımın Hümoral Regülasyonu 181
Vazokonstıiktör Ajanlar 181
Vazodilatatör Ajanlar 181
İyonların ve Diğer Kimyasal Faktörlerin Vasküler
Kontroldeki Rolleri 182
BÖLÜM 18
Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve A rte ry e l
Basıncın Hızlı Kontrolü 184
Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi 184
Otonom Sinir Sistemi 184
Arter Basıncının Hızlı Kontrolünde Sinir Sisteminin
Rolü 187
Kas Egzersizi ve Diğer Stres Tiplerinde Arteryel B a­
sıncın Yükselmesi 188
Normal Arter Basıncının Korunmasında Refleks
M ekanizmalar 188
Merkezi Sinir Sisteminin Iskenıik Yanıtı-Beyin Kan
Akımındaki Azalmaya Yanıt Olarak Arter Basın­
cının Vazomotor Merkez Tarafından Kontrolü
191
Arter Basıncının Sinirsel Kontrolünde Önemi Bulu­
nan Özel Haller 192
Kalp Debisi ve Arter Basıncının Artmasında iskelet
Kasları ve Sinirlerinin Rolü 192
Arter Basıncında Solunum Dalgaları 193
Arter Basıncında "Vazomotor”Dalgalar-Basınç Ref­
leks Kontrol Sistemlerinin Osilasyonu 193
BÖLÜM 19
A rte r Basıncının Uzun Süreli Düzenlenm esi
ve Hipertansiyonda Böbreklerin Baskın Rolü:
Basınç K ontrolünde Entegre Sistem 195
Arter Basıncının Kontrolünde Böbrek-Vücut Sıvısı
Sistemi 195
Arter Basıncı Kontrolünün Temel M ekanizm aların­
dan Basınç Diüreziniıı Kantitatif Olarak İncelen­
mesi 195
Hipertansiyon (Yüksek Kan Basıncı): Çoğunlukla
Aşırı Ekstraseliiler Sıvı Hacmine Bağlı Bir Olay
199
Renin-Anjiyotensin Sistemi: Basınç Kontrolü ve Hi­
pertansiyondaki Rolü 201
Renin-Anjiyotensin Sisteminin Bölümleri 201
Anjiyotensin İle İlgili Hipertansiyon Tipleri: Renin-
Salgılayan Tümör veya Anjiyotensin 11 İnfiizyo-
nıına Bağlı Hipertansiyon 203
Hacim-Yükleme ve Vazokoııstriksiyon Kombinasyo­
nu ile Oluşan Diğer Hipertansiyon Tipleri 205
İnsanda Esansiyel Hipertansiyon 205

Arter Basıncının Entegre ve Çok Aşamalı Olarak Dü­
zenlenmesinin Özeti 207
BÖLÜM 20
Kalp Debisi, Venöz Dönüş ve D üzenlenm ele­
ri 210
Kalp Debisinin Dinlenim ve Aktivite Sırasındaki
Normal Değerleri 210
Kalp Debisinin Venöz Dönüşle Kontrolü-Kalbin
Frank-Starling Mekanizmasının Rolü 210
Kalp Debisinin Düzenlenmesi Bütün Lokal Kan
Akımı Düzenlenmelerinin Toplamıdır - Lokal
Kan Akımının Çoğunu Vücut M etabolizması Dü­
zenler 211
Kalbin Ulaşabileceği Kardiyak Debi Sınırlıdır - Bu,
Kalp Debisi Eğrisinde Plato Düzeyine Neden Olur
212
Kalp Debisinin Kontrolünde Sinir Sisteminin Rolü
Nedir? 212
Patolojik Olarak Yüksek ve Düşük Kalp Debileri 213
Yüksek Kalp Debisi Hemen Hemen D aima Azalmış
Total Periferik Direnç Nedeniyle Görülür 213
Düşük Kalp Debisi 214
Kalp Debisi Düzenlenmesinin Daha Kantitatif Ana­
lizi 214
Kantitatif Analizlerde Kullanılan Kalp Debisi Eğri­
leri 215
Venöz Dön üş Eğrileri 215
Eş zam anlı Kalp Debisi ve Venöz Dönüş Eğrilerinin
Kullanılmasıyla Kalp Debisinin ve SağAtriyıım
Basıncının Analizi 218
Kalp Debisini Ölçme Yöntemleri 220
Kalbin Elektromanyetik veya UltrasonikAkımölçer-
ler ile Ölçülen Nabızlı Debisi 220
Kalp Debisinin Oksijen Fick Yöntemi ile Ölçülmesi
220
İndikatör Seyreltme Yöntemi 221
BÖLÜM 21
Egzersizde Kas Kan Akım ı ve K ardiyak Debi;
K oroner Dolaşım ve İskemik Kalp Hastalığı
223
iskelet Kaslarında Kan Akımı ve Egzersiz Sırasında
Düzenlenmesi 223
Kaslarda Kan Akımının Hızı 223
İskelet Kaslarında Kan Akımının Kontrolü 223
Egzersiz Sırasında Dolaşımın Yeniden Ayarlanması
224
Koroner Dolaşım 226
Koroner Kan Akımının Fizyolojik Anatomisi 226
Normal Koroner Kan Akımı 226
Koroner Kan Akımının Kontrolü 227
Kalp Kası Metabolizmasının Özel Nitelikleri 228
İskem ik Kalp Hastalığı 229
Akut Koroner Tıkanmayı İzleyen Ölüm Nedenleri
230
Akut Miyokard Infarktüsiinün İyileşme Aşamaları
231
Miyokard İnfarktiisünün İyileşmesinden Sonra
Kalp Fonksiyonu 232
İçindekiler 15
Koroner Hastalıkta Ağrı 232
Koroner Hastalığın Cerrahi Tedavisi 233
BÖLÜM 22
Kalp Yetersizliği 235
Kalp Yetersizliğinde Dolaşım Dinamikleri 235
Orta Derecede Kalp Yetersizliğinin Akut Etkileri 235
Yetersizliğin Kronik Evresi - Kalp Debisini Kompaıı-
se Etmede Sıvı Tutulması 236
Akut Kalp Yetersizliği Sonrası Oluşan Değişiklikle­
rin Özeti - “Kompaııse Kalp Yetersizliği” 237
Ağır Kalp Yetersizliğinin Dinamiği - D ekom panse
Kalp Yetersizliği 237
Tek Taraflı Sol Kalp Yetersizliği 239
Düşük - Debili Kalp Yetersizliği - Kardiyojenik Şok
239
Kalp Yetersizliği Olan Hastalarda Ödem 239
Kalp Yedeği (Kardiyak Rezerv) 241
Ek 241
Kalp Yetersizliğinin Analizi İçin K antitatif Grafik
Metodu 241
BÖLÜM 23
Kalp Kapakları ve Kalp Sesleri; Valvü ler ve
Konjenital Kalp D efektlerin in D inam iği 2 45
Kalp Sesleri 245
Normal Kalp Sesleri 245
Kapak Lezyon ları 24 7
Valvüler Kalp Hastalığında Anormal Dolaşım Dina­
miği 248
Aort Stenozıı ve Aort Yetersizliğinde Dolaşım Dina­
miği 248
Mitral Stenozıı ve Mitral Regürjitasyonıınun D ina­
miği 248
Kapak Lezyonıı Olan Hastalarda Egzersiz Sırasın­
daki Dolaşım Dinamiği 249
Konjenital Kalp Defektlerinde Anormal Dolaşım Di­
namiği 249
PatentDııktus Arteriyozus-Soldan Sağa Şant 249
Fallot Tetralojisi - Sağdan - Sola Şant 251
Konjenital Anomalilerin Nedeni 251
Kalp Cerrahisi Sırasında Vücut Dışı (Ekstıakoıporal)
Dolaşımın Kullanılması 251
Valvüler ve Konjenital Kalp Hastalıklarında Kalp Hi-
pertrofisi 252
BÖLÜM 24
Dolaşım Şoku ve Tedavisinin Fizyolojisi
253
Şokun Fizyolojik Nedenleri 253
Kalp Debisi Azalmasına Bağlı Dolaşım Şoku 253
Kan Debisi Azalmaksızın Oluşan Dolaşım Şoku
253
Dolaşım Şokunda Artery'el Basınç Ne Olur? 253
Nedeni Ne Olursa Olsun Dolaşım Şokunun Son Ev­
resi Doku Harabiyetidir 253
Şokun Evreleri 254
Hipovolemi Nedeniyle Oluşan Şok-Hemorajik Şok
254
16 İçindekiler
Kaybedilen Kan Hacminin Kalp Debisi veArteryel
Basınçla İlişkisi 254
İlerleyici Olmayan ve İlerleyici H em orajik Şok 255
Geri dönüşsüz (lrreversibl) Şok 258
Plazma Kaybına Bağlı Hipovolemik Şok 259
Travmaya Bağlı Hipovolemik Şok 259
Nöıojenik Şok - Vasküler Kapasitenin Artması 259
Anafüaktik Şok ve Histamin Şoku 259
Septik Şok 260
Şokta Tedavinin Fizyolojisi 260
Yerine Koyma Tedavisi 260
Şokun Sem patom im etikİlaçlarla Tedavisi - Bazen
Yararlı, Bazen Değildir. 261
Diğer Tedaviler 261
Dolaşım Durması 261
Dolaşım Durmasının Beyne Etkisi 261
ÜNİTE V
B ö brekler ve Vücut Sıvıları
BÖLÜM 25
V ücut Sıvı Kompartmanları:Hücreiçi ve Hüere-
dışı Sıvılar; Hücrelerarası Sıvı ve Ö dem 2 64
Sıvı Alınması ve Atılması Sabit Koşullarda Dengede
Olmalıdır 264
Alman Günlük Su Miktarı 264
Vücut Suyunun Günlük Kaybı 264
Vücut Sıvı Kompartmanları 265
Hücıeiçi (Intraseliiler) Sıvı Kompaı tmam 265
Hücredışı (Ekstraselüler) Sıvı Kompartmanı 266
Kan Hacmi 266
Hücredışı ve Hiicreiçi Sıvıların Bileşimleri 266
Hücrelerarası Sıvı ve Plaz/rianın İyonik Bileşimi Ay­
nıdır 266
Hiicreiçi Sıvısının Önemli Bileşenleri 267
Çeşitli Vücut Sıvı Kompartmanlarında Sıvı Hacimle­
rinin Ölçümü: lndikatör-Seyreltme Kuralı 268
Özel Vücut Sıvı Kompartmanlarının Hacimlerinin
Belirlenmesi 268
Hiicreiçi ve Hücredışı Sıvılar Arasında Sıvı Değişimi
ve Osmotik Dengenin Düzenlenmesi: 269
Osmoz ve Osmotik Basıncın Temel İlkeleri 269
Hücıeiçi ve Hücredışı Sıvılar Arasında Osmotik
Dengenin Korunması 271
Anormal Durumlarda Hiicreiçi ve Hücredışı Sıvıla­
rın Osmolalitesi ve Hacimleri 272
Hücredışı Sıvısına Tuz Çözeltisi Verilmesinin Etkile­
ri 272
Beslenme Amacı İle Verilen Glikoz ve Diğer Solüs­
yonlar 273
Sıvı Hacminin Düzenlenmesinde Klinik Bozukluk­
lar: Hiponatremi ve Hipernatremi 273
Hiponatremi Nedenleri: Su Fazlalığı veya Sodyum
Kaybı 274
Hipernatremi Nedenleri: Su Kaybı veya Sodyum
Fazlalığı 274
Ödem: Dokularda Aşırı Sıvı Toplanması 274
Hiicreiçi Ödem 274
Hücredışı Ödem 274
Normal Koşullarda Ödemi Engelleyen Güvenlik
Faktörleri 276
Vücudun "Potansiyel Boşluklarındaki” Sunlar 277
BÖLÜM 26
B öbreklerde İdrar Oluşumu: 1. G lom erü ler
Filtrasyon, Böbrek Kan A kım ı ve K ontrolleri
279
Homeostaziste Böbreklerin İşlevi 279
Böbreklerin Fizyolojik Anatomisi 280
Böbreklerin ve Üriner Yolların Genel Organizasyo­
nu 280
Böbreğin Kanlanması 281
Böbreğin Fonksiyonel Birimi Olan Nefroıı 281
Glomerüler Filtrasyon, Tiibüler Geri Emilim ve Tü-
büler Sekıesyon Sonucu İdrar Oluşumu 282
Değişik Maddelerin Filtrasyon, Geri Emilim ve Sek-
resyonıı 283
Glomerüler Filtrasyon-ldrar Oluşumunda İlk Basa­
mak 284
Glomerüler Filtratm Bileşimi 284
GFR, Böbrek Plazma Akımının Yaklaşık Yüzde 20’si
Kadardır 284
Glomerüler Kapiller Meınbran 284
Glomerüler Filtrasyon Hızını Belirleyen Faktörler
286
Glomerüler Kapiller Sabitesi (Kf)'ııin Artması,
GFR'yi Artırır 286
Boıvman Kapsülünde Hidrostatik Basıncın Artması
GFR'yi Azaltır 287
Glomerüler Kapiller Kolloid Osmotik Basınç Artma­
sı GFR'yi azaltır 287
Glomerüler Kapiller Hidrostatik Basınç Artması
GFR’yi Artırır 287
Böbrek Kan Akımı 288
Böbrek Kan Akımını Belirleyen Faktörler 288
Böbrek Korteksinin Kan Akınıı ile Karşılaştırıldığın­
da Böbrek Medüllasının Vaza Rektasıııda Kan
Akınıı Çok Azdır 289
Böbrek Kan Akımının ve Glomerüler Filtrasyonun
Fizyolojik Kontrolü 289
Sempatik Sinir Sistemi Aktivasyonu GFR’yi Azaltır
289
Böbrek Dolaşımının Hormonal ve Otokoid Kontro­
lü 289
Kan Akımının ve GFR’nin Otoıegülasyonu 290
Renal Itrahta Aşırı Değişmelerin Önlenmesinde
GFR Otoregülasyonunun Önemi291
GFR Otoregülasyonıında Tübüloglonıeriiler Feed-
back'in Rolü 291
GFR’nin ve Böbrek Kan Akımının Miyojenik Otoıe-
gülasyonu 293
Böbrek Kan Akımını ve GFR'yi Artıran Diğer Fak­
törler: Yüksek Protein Diyeti ve Kan Glikozunun
Artması 293
BÖLÜM 27
Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. G lom erüler
Filtratın Tübüllerde İşlenmesi 2 9 5
Böbrek Tiibülleri Tarafından Geri Emilim ve Salgıla­
ma 295

Tiibüler Geri Emilim Seçicidir ve Miktar Olarak
Fazladır 295
Tiibüler Geri Emilim Pasif ve Aktif Mekanizmaları
Kapsar 295
A ktif Taşıma 296
Osmoz ile Su Geri Emilimi Başlıca Sodyum Geri
Emilimi ile Eşleşir 299
P asif Difiizyonla Kloriir, Üre ve Diğer Maddelerin
Geri Emilimi 300
Nefronun Değişik Kısımlarından Geri Emilim ve
Salgılama 300
Proksinıal Tübiilde Geri Emilim 300
Henle Kıvrımından Soliit ve Su Taşınması 302
Distal Tiibül 303
Distal Tübiilün Son Kısınılan ve Kortikal Toplayıcı
Tiibül 303
Mediiller Toplayıcı Kanal 304
Farklı Solütlerin Farklı Tiibül Bölgelerindeki Yo­
ğunluklarının Özeti 304
Tiibüler Geri Emilimin Düzenlenmesi 305
Glomerülotiibüler Denge-Artan Tiibüler Yüke Yanıt
Olarak Tübiillerin Geri Emilim Hızım Artırma
Yeteneği 305
Peritiibüler Kapiller ve Böbrek Interstisyel Sıvısının
Fiziksel Kuvvetleri 306
Arteryel Basıncın Çıkan İdrar Hacmine Etkisi: B a­
sınç- Natriiirez ve Basınç-Diiirez Mekanizmaları
308
Tiibüler Geri Emilimin H orm onal Kontrolü 308
Sempatik Sinir Sistemi Aktivasyonu Sodyum Geri
Emilimini Artırır 309
Böbrek Fonksiyonlarını Ölçmek İçin Klirens Yön­
temlerinin Kullanılması 309
İnsiilin Kliretısi GFR H esaplanmasında Kullanıla­
bilir 310
PAH Klirensi, Böbrek Plazma Akımını Ölçmede Kul­
lanılabilir 311
Filtrasyon Fraksiyonu, GFR’nin Böbrek Plazma Akı­
m ına Bölünmesi ile Hesaplanabilir 311
Böbrek Klirensleriııden Tübiiler Geri Emilimin veya
Sekresyonıın Hesaplanması 311
BÖLÜM 28
Ekstraselüler Sıvı Osm olaritesi ve Sodyum
Konsantrasyonu Düzenlenmesi 313
Böbrek Fazla Suyu Dilüe İdrar Oluşturarak Atar 313
Aııtidiüretik hormon İdrar Konsantrasyonunu
Kontrol Eder 313
Sulandırılmış İdrar Çıkarılmasının Renal Mekaniz­
m aları 313
Böbrekler Konsantre İdrar Oluşturarak Suyun Vü­
cutta Tutulmasını Sağlarlar 315
Zorunlu İdrar Hacmi 315
Konsantre İdrar Atılması İçin Gerekenler- Yüksek
ADH Seviyeleri ve Hiperosmotik Renal Medıılla
315
Zıt Akım M ekanizması Hiperosmotik Renal Medul-
la lnterstisyıımu Oluşturur 315
Konsantre İdrar Çıkarılmasında Toplayıcı Kanallar
ve Distal Tübiilün Rolü 317
Ürenin Renal Medıılla Interstisyumunıın Hiperos­
İçindekiler 17
m otik Olmasına ve Konsantre İdrar Oluşumuna
Katkısı 318
Vaza Rektadaki Ters Akım Değişimi Renal Medıılla-
nnı Hiperosnıolaritesini Korur 31 9
İdrarı Konsantre Etme Mekanizması ve Tübiillerin
Farklı Segmentlerinde Osmolarite Değişiklikleri­
nin Özeti 320
Böbreklerde İdrarın Konsantrasyonunu ve Sulandı­
rılmasının Hesaplanması: "Serbest Su" ve Osmo-
lar Klirensler 321
İdrarı Yoğunlaştırma Mekanizması Bozuklukları 322
Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Konsant­
rasyonunun Kontrolü 322
Plazma Sodyum Konsantrasyonundan Plazma Os-
molaritesinin Tayini 322
Osmoreseptör-ADH Feedback Sistemi 323
Hipotalamusun Sııpraoptik ve Paraventrikiiler Çe­
kirdeklerinde ADH Sentezi ve Arka Hipofizden
ADH Serbestlenmesi 323
ADH seıbestlenmesinin Azalmış Arteıyel Basınç
ve/veya Azalmış Kan Hacmi Tarafından Kardiyo-
vaskiiler Refleks Uyarımı 324
ADH Sekresyonunu Uyarmada Kardiyovaskiiler
Refleksler ve Osnıolariteniıı K antitatif Önemi
324
ADH Salgılanmasında Diğer Uyaranlar 324
Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesinin ve Sodyum Kon­
santrasyonunun Kontrolünde Susamanın Rolü
325
Merkezi Sinir Sistemi Susama Merkezleri 325
Susamanın Uyarılması 325
İçmenin Osmolar Uyarımı İçin Eşik Değer 326
Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Konsant­
rasyonunun Kontrolünde Osmoreseptör-ADH ve
Susama M ekanizmalarının Entegre Edilmiş Ya­
nıtları 326
Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Yoğunlu­
ğunun Kontrolünde Anjiyotensin II ve Aldostero-
nııtıRolü 327
Ekstraselüler Sıvı Sodyum Konsantrasyonu ve Hac­
minin Kontrolünde Tuz-lştahı 327
BÖLÜM 29
Ekstraselüler Sıvı Hacmi ve Kan Hacminin
Kontrolünde Renal M ekanizm aların E n teg ­
rasyonu; Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve
M agnezyum un Renal Düzenlenmesi 329
Sodyum ve Su Atımını Düzenleyen Kontrol Meka­
nizmaları 329
Sabit denge koşullarında sodyum atımıyla atımı
hassas bir şekilde eşleştirilir 329
Sodyumun Atımı Glomeriiler Filtrasyon veya Tabii­
ler Sodyum Reabsorbsiyoıı Hızlarındaki Değişik­
likler Tarafından Kontrol Edilir 329
Vücut Sodyum ve Sıvı Dengesinin Korunmasında
Basınç Natriürezinin ve Basınç Diüıezinin Öne­
mi 330
Basınç Natriiirezi ve Diiirezi Vücut Sıvı Hacimlerini
ve Arter Basıncını Düzenlemede Bir Renal-Vilcııt
Sıvı Feedback Sisteminin Anahtar Elemanlarıdır
330
18 İçindekiler
Kan Hacmi ve Ekstraselüler Sıvı Hacmi Düzenlen­
mesinin İnce Ayarı 331
Ekstraselüler Sıvının İntertisyel Alanlar ve Damar
Sistemi Arasında Dağılımı 332
Sinirsel ve Hormonal Faktörler Renal-Vücut Sıvı Fe­
edback Kontrolünün Etkinliğini Artırır 332
Reııal Atımın Sempatik Sinir Sistemi ile Kontrolü:
Arteıyel Baroreseptör ve Düşiik-Basınç Gerim Re­
septör Refleksleri 332
Renal Atımın Kontrolünde Anjiyotensin H’nin Rolü
333
Renal Atımın Kontrolünde Aldosteronun Rolü 334
Renal Atımın Kontrolünde ADH’nın Rolü 334
Renal Atımın Kontrolünde Atriyal Natriiiretik Pep-
tidin Rolü 335
Sodyum Alıntındaki Değişikliklere Entegre Edilmiş
Yanıtlar 335
Kan Hacmi ve Ekstraselüler Sıvı Hcminde Büyük Ar­
tışlara Neden Olan Durumlar 335
Kalp Hastalıklarının Neden Olduğu Artmış Kan
Hacmi ve Ekstraselüler Sıvı Hacmi 335
Yüksek Dolaşım Kapasitesinin Neden Olduğu Kan
Hacmi Artışı 336
Normal Kan Hacmi Değerlerinde Olup Ekstraselüler
Sıvı Hacminde Büyük Artışlara Neden Olan Du­
rumlar 336
Nefrotik Sendrom-ldrarla Plazma Proteinlerinin
Kaybı ve Böbreklerin Sodyum Tutması 336
Karaciğer Sirozu-Karaciğerde Plazma Proteinleri
Sentezinin Azalması ve Böbrekler Yoluyla Sod­
yum Tutulması 336
Potasyum Atımı ve Ekstraselüler Sıvıda Potasyum
Konsantrasyonunun Düzenlenmesi 336
Potasyumun İç Dağılımının Düzenlenmesi 337
Renal Potasyum Atımına Genel Bir Bakış 338
Distal Tübüllerin İleri Bölümleri ve Kortikal Topla­
yıcı Kanallardaki Esas Hücrelerde Potasyum Sek-
resyoııu 339
Potasyum Sekresyonunu Düzenleyen Faktörlerin
Özeti: Plazma Potasyum Konsantrasyonu, Aldos­
teron, Tiibüler Akım Hızı ve Hidrojen lyonıı
339
Renal Kalsiyum Atımı ve Ekstraselüler Kalsiyum
iyon Konsantrasyonunun Kontrolü 342
Kalsiyum Atımının Böbrekler Tarafından Kontrolü
343
Renal Fosfat Atımının Düzenlenmesi 343
Renal Magnezyum Atımı ve Ekstraselüler Magnez­
yum İyon Konsantrasyonunun Kontrolü 344
BÖLÜM 30
Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi 346
Hidrojen İyon Konsantrasyonu Hassas Olarak Dü­
zenlenmektedir 346
Asit ve Bazlaı -Tanımları ve Anlamları 346
Hidrojen iyon Konsantrasyonundaki Değişimlere
Karşı Savunma: Tamponlar, Akciğerler ve Böb­
rekler 347
Vücut Sıvılarında Hidrojen İyonlarının Tamponlanması
347
Bikarbonat Tampon Sistemi 348
Bikarbonat Tampon Sisteminin Kantitatif D inam i­
ği 348
Fosfat Tampon Sistemi ve Intraseliiler Tampon ve
Böbrek Tübüler Sıvı Tamponu Olarak önem i 350
Proteinler Önemli Intıaselüler Tamponlardır 350
İzohidrik Kural: Ortak Bir Solüsyondaki Tüm Tam­
ponlar Aynı Hidrojen İyon Konsantrasyonu ile
Dengededir 350
Asit-Baz Dengesinde Solunumsal Düzenleme 351
C02’in Akciğerler Yoluyla Uzaklaştırılması Metabo-
lik C02 Oluşumunu Dengeler 351
Artan Alveoler Ventilasyon, Ekstraselüler Sıvı Hidro­
jen lyoıı Konsantrasyonunu Azaltır ve pH’vı Yük­
seltir 351
Artan Hidrojen lyoıı Konsantrasyonu Alveoler Ven-
tilasyonu Uyarır 351
Asit-Baz Dengesinin Böbrekler Tarafından Kontrolü
352
Böbrek Tübiillerinden Hidrojen İyonlarının Salgı­
lanması ve Bikarbonat İyonlarının Geri Emilimi
353
Hidrojen İyonları Tübüllerin Başlangıç Bölüm le­
rinde Sekonder A ktif Transport ile Salgılanır
353
Filtre Edilen Bikarbonat İyonları Tiibüllerdeki Hid­
rojen İyonları ile Etkileşim Sonucu Geri Emilirler
354
Distal Tübüllerin Son Bölümleri ve Toplayıcı Ka­
nallardaki lnterkale Hücrelerde Hidrojen iyonla­
rının Primer A ktif Salgılanması 355
Fazla Hidrojen İyonlarının Tübüllerde Fosfat ve
Amonyak Tamponları İle Birleşmesi-Yeni Bikar­
bonat İyonlarının Oluşumu İçin Bir Mekanizma
355
Fazla Hidrojeni idrara Taşıyan ve Yeni Bikarbonat
Oluşturan Fosfat Tampon Sistemi 356
Amonyak Tampon Sistemi Tarafından Fazla Hidro­
jen İyonu Atılması ve Yeni B ikarbonat Oluşumu
356
Renal Asit-Baz Atımının Hesaplanması 357
Renal Tübüler Hidrojen İyon Salgılanmasının Dü­
zenlenmesi 357
Asidozun Renal Düzeltilmesi-Hidrojen İyon Atımı­
nın Artışı ve Ekstraselüler Sıvıya Bikarbonat İyo­
nu İlavesi 358
Asidoz Böbrek Tübüler Sıvısındaki HCOf IH + Ora­
nını Azaltır 358
Alkalozun Renal Düzeltilmesi-Hidrojen İyonlarının
Tübüler Sekresyoııunun Azalışı ve Bikarbonat
iyonlarının Atımının Artışı 359
Alkaloz Böbrek Tübüler Sıvısındaki HC03- /H+
Oranını Artırır 359
Asit-Baz Dengesi Bozukluklarının Klinik Nedenleri
359
Azalan Ventilasyon ve Artan PC02 Nedeniyle Olu­
şan Solunumsal Asidoz 359
Solunumsal Alkaloz Ventilasyonun Artması ve
PC02’nın Azalması Sonucu Oluşur 359
MetabolikAsidoz Ekstraselüler Sıvı Bikarbonat
Konsantrasyonunun Azalması Sonucu Oluşur
360
Metabolik Alkaloz Ekstraselüler Sıvı Bikarbonat
 İçindekiler 19

Konsantrasyonunun Artması Sonucu Oluşur. Kronik Böbrek Yetersizliğinin Bir Nedeni Olarak
360 Böbrek Interstisyum Hasan-Piyelonefrit 373
Asidoz veya Alkaloz Tedavisi 360 Nefrotik Sendrom-Artmış Glonıerüler Permeabiüte
Asit-Baz Bozukluklarının Analizi ve Klinik Ölçümler Sonucunda İdrarda Protein Atılması 373
361 Kronik Böbrek Yetersizliğinde Anormal Nefroıı
Karışık Asit-Baz Bozuklukları ve Tanı için Asit-Baz Fonksiyonu 373
Nomogramının Kullanımı 361 Böbrek Yetersizliğinin Vücut Sıvılarına Etkisi-Üremi
Asit-Baz Bozukluklarının Tanısında Anyon Farkı­ 375
nın Kullanılması 362 Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları 376
Özgül Tübüler Bozukluklar 377
BÖLÜM 31 Böbrek Yetersizliğinin Yapay Böbrek İle Diyaliz Yapı­
M iksiyon, D iü retikler ve Böbrek Hastalıkları larak Tedavisi 377
364
Miksiyon 364 ÜNİTE VI
İdrar Kesesinin Fizyolojik Anatomisi ve Sinirsel Bağ­
Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
lantıları 364
İdrar Kesesinin Inervasyonıı 364 BÖLÜM 32
İdranın Üreterler İle Böbrekten İdrar Kesesine Akta­ Alvuyarlar, Anem i ve Polisitemi 382
rılması 364
İdrar Kesesinin Dolması ve Kese Duvarı Tonusu; Sis- Alyuvarlar (Eritrositler) 382
tometrogram 365 Alyuvarların Üretimi 382
Miksiyon Refleksi 366 Hemoglobin Yapımı 386
Bey'in Tarafından Miksiyonuıı Kolaylaştırılması ve­ Demir Metabolizması 387
ya İıılıibisyonu 366 Alyuvarların Yıkımı 389
Miksiyon Anomalileri 366 Anemiler 389
Diüretikler ve Etki Mekanizmaları 367 Aneminin Dolaşım Sistemine Etkileri 390
Ozmotik Diüretikler Tiibüler Sıvıda Ozıııotik B a­ Polisitemi 390
sıncı Artırarak Su Reabsorbsiyonuııu Azaltırlar Polisiteminiıı Dolaşım Sistemine Etkileri 390
367
Kulp (Heııle Kulbu) Diiiretikleri Henle'nin Kalın Çı­ BÖLÜM 33
kan Kolunda A ktif Sodyuııı-Klorür-Potasyum Re- Vücudun Enfeksiyonlara Direnci: I. Lokosit-
absorbsiyoııunu Azaltır 368 ler, Granülositler, M onosit-M akrofaj Sistemi
Tiazid Diüretikler Distal Tübüllerin Başlangıcında ve İnflam asyon392
Sodyıım-Klorür Geri Emilimin i Inhibe Ederler
368 Lökositler (Akyuvarlar) 392
Karbonik Anlıidraz lıılıibitörleri Proksimal Tübiil- Lökositlerin Genel Özellikleri 392
leıde Sodyııın-Bikarbonat Geri Emilimini Bloke Lökositlerin Oluşumu 392
Ederler 368 Akyuvarların Yaşam Süresi 393
Aldosteronuıı Yarışmacı (Koıııpetetif) lıılıibitörleri Nötıofillerin ve Makrofajların Savunma Özellikleri
Koı tikal Toplayıcı Tübiilleıde Sodyum Geri Emi- 393
limiııi ve Potasyum Salgılanmasını Azaltır 368 Fagositoz 394
Toplayıcı Tübiillerdeki Sodyum Kanallarım Bloke Monosit - Makrofaj Sistemi (Retiküloendotelyal Sis­
Eden Diüretikler Sodyum Geri Emilimini Azaltır tem) 395
368 İnflamasyon, Nötrofıl ve Makrofajların Fonksiyonu
Böbrek Hastalıkları 369 397
Akut Böbrek Yetersizliği 369 inflamasyon 397
Böbrekle Kan Akımı Azalması Sonucu Oluşan Pıe- İnflamasyon Sırasında Makrofaj veN ötrofil Yanıt­
renal Akut Böbrek Yetersizliği 369 ları 397
Böbrekteki Anomalilerin Neden Olduğu İııtrarenal Eoziııofiller 399
Akııt Böbrek Yetersizliği 369 Bazofiller 399
Alt Üriner Kanalın Anomalilerinin Neden Olduğu Lökopeni 399
Post renal Akın Böbrek Yetersizliği 3 70 Lösemiler 400
Akut Böbrek Yetersizliğinin Fizyolojik Etkileri 370 Löseminin Vücuttaki Etkileri 400
Kronik Böbrek Yetersizliği: Fonksiyonel Nefı onların
Sayısında Geri Dönüşümsiiz Azalma 371 BÖLÜM 34
Soıı-Dönem Böbrek Hastalığına Yol Açan Kronik Vücudun Enfeksiyona Direnci: II. Bağışıklık
Böbrek Yetersizliğinin Kısır Döngüsü 371 ve Alerji 402
Kronik Böbrek Yetersizliğinin Bir Nedeni Olarak
Böbrek Damarlarının Hasarı 371 Doğal Bağışıklık (İmmtinite) 402
Kronik Böbrek Yetersizliğinin Bir Nedeni Olan Glo- Edinsel Bağışıklık 402
merüllerin Hasarı-Glomerülonefrit 372 Edinsel Bağışıklığın Temel Tipleri 402
20 İçindekiler

Edinsel Bağışıklığın Her İki Türü de Antijenler Ta­ VII, Faktör IX ve Faktör X Azalması 426
rafından Başlatılır 402 Hemofili 426
Lenfositler Edinsel Bağışıklığın Temelidir 403 Tronıbositopeni 426
T ve B Lenfositlerin Ön-îşlenmesi 403 İnsanda Tromboembolik Durumlar 427
T Lenfosit ve B Lenfosit Antikorlarının Antijenlerini Femoral Veııöz Tromboz ve M asif Pıılmoner Emboli
Çok Özgül Olarak Tanıması-Lenfosit Klonlarının 427
Rolü 404 Yaygın Damariçi Pıhtılaşma 427
Çok Sayıda Lenfosit Klonunun Kökeni 405 Klinik Kullanımda Antikoagülanlar 428
B Lenfosit Sisteminin Özgül Yaııları-Hümöral Bağı­ Intravenöz Antikoagiilan Olarak Heparirı 428
şıklık ve Antikorlar 405 Antikoagülaıı Olarak Kumarinler 428
T Lenfosit Sisteminin Özellikleri-AktifT Hücreleri Kanın Vücut Dışında Pıhtılaşmasının Önlenmesi
ve "Hücresel Bağışıklık"408 428
T Hücre Tipleri ve Bunların Farklı İşlevleri 409 Kan Pıhtılaşma Tesüeıi 428
Edinsel Bağışıklık Sisteminin Kişinin Kendi Doku­ Kanam a Zamanı 428
larına Toleransı-Timusta ve Kemik İliğindeki Pıhtılaşma Zamanı 428
önişlem enin Rolü 410 Protrombin Zamanı 429
Aşılama 411
Pasif Bağışıklık 411
Alerji ve Aşırı Duyarlık 411 ÜNİTE VII
A ktif T Hücrelerinin Yol Açtığı Alerji: Gecikmiş Alerji Solunum
Reaksiyonu 411
IgE Antikorları Fazla Olan Alerjik Kişilerdeki Alerji­ BÖLÜM 37
ler 411 A kciğer Ventilasyonu 432

BÖLÜM 35 Solunum Mekaniği 432

Kan G ruplan; Transfüzyon; Doku ve O rgan
Transplantasyonu 4 13
Antijenite Kanda İmmiin Reaksiyonlara Yol Açar 413
0-A-B Kan Grupları 413
A ve B Antijenleri- Aglütinojenler 413
Agliitininler 413
Transfüzyon Reaksiyonlarında Aglütinasyon Süreci
414
Kan Grubu Tayini 414
Rh Kan Grubları 415
Rlı İmmiin Yanıtı 415
Kan Uyuşmazlığına Bağlı Transfüzyon Reaksiyon­
ları 416
Doku ve Organ Nakli (Transplantasyonu) 416
Nakledilen D okuda İmmiin Reaksiyonu Aşma Ça­
baları 417
BÖLÜM 36
Hem ostaz ve Kan Pıhtılaşması 4 19
Hemostazdaki Olaylar 419
D am ar Spazmı 419
Trombosit Tıkacı Oluşumu 419
Yırtılan D am arda Kan Pıhtılaşması 420
Fibröz Organizasyon ya da Pıhtının Erimesi
Pıhtılaşma Mekanizması 421
Protrombinitı TrombineDönüşümü 421
Fibrinojeniıı Fibrine Dönüşümil-Pıhtı Oluşumu
421
Pıhtı Oluşumunun Kısır Döngüsü 422
Pıhtılaşmanın Başlam ası: Protrombin Aktivatörii
Oluşumu 422
Normal D am ar Sisteminde Pıhtılaşmanın ön len ­
mesi, IntravaskiilerAntikoagülanlar 425
Kan Pıhtısının Erimesi-Plaznıin 425
İnsanda Aşırı Kanamaya Neden Olan Durumlar 426
KVitamini Eksikliğine Bağlı Protrombin, Faktör
Akciğerleri Genişleten ve Daraltan Kaslar 432
Akciğerlerde Havanın İçe ve Dışa Hareketi-Buna
Neden Olan Basınçlar 432
Akciğer Genişlemesi Üzeine Göğüs Kafesinin Etkisi
435
Solunum "Iş”i 435
Akciğer Hacim ve Kapasiteleri 436
Akciğer Hacim Değişikliklerinin Kaydedilmesi -
Spirometri 436
Akciğer Fonksiyonlarının İncelenmesinde Kullanı­
lan Kısaltma ve Semboller 437
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite, Rezidiiel Hacim ve
Total Akciğer Kapasitesi Tayinleri - Helyum Di-
liisyon Yöntemi 437
Soluk Hacmi ve Frekansın Çarpımından Solunum
Dakika Hacminin Hesaplanması 438
Alveoler Ventilasyon 438
ö lü Boşluk ve Alveoler Ventilasyon Üzerine Etkisi
439
Alveoler Ventilasyon Hızı 439
Solunum Yollarının Fonksiyonu 440
Trakea, Bronşlar ve Bronşiyoller 440
Burnun Solunumdaki Fonksiyonu441
Ses Çıkarma (Vokalizasyon) 442
421 BÖLÜM 38
Pulm oner Dolaşım; Pulm oner Ö dem ; Plevra
Sıvısı 444
Pulmoner Dolaşım Sisteminin Fizyolojik Anatomisi
444
Pulmoner Sistemdeki Basınçlar 444
Akciğerlerin Kan Hacmi 445
Akciğerlerde Kan Akımı ve Dağılımı 445
Bölgesel Pulmoner Kan Akımına Akciğerlerdeki Hid­
rostatik Basınç Farklarının Etkisi 446
Pulmoner Kan Akımının l.,2. ve 3. Bölgeleri 446
Ağır Egzersizde Pulmoner Dolaşım Üzerine Kardi-

y ak Debi Artışının Etkisi 447
Sol Kalp Yetersizliğinin Bir Sonucu Olarak Sol Atri­
yum Basıncı Yükseldiğinde Pulmoner Dolaşımın
Fonksiyonu 447
Pulmoner Kapiller Dinamik 448
Akciğerlerdeki Sıvının Kapiller Değişimi ve Pulmo­
ner Interstisyel Sıvı Dinamiği 448
Pulmoner Ödem 449
Plevra Boşluğundaki Sıvılar 450
BÖLÜM 39
Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri; Solunum
M em b ran ların d a Oksijen ve Karbon D ioksit
D ifüzyonu 4 52
Difüzyon ve Gaz Parsiyel Basınçlarının Fiziği 452
Gaz Difüzyonıınun Moleküller Temeli 452
Gaz Karışımındaki Gaz Basınçları-Gazlarııı "Parsi­
yel Basınçları” 452
Suda ve D okularda Çözünen Gazların Basınçları
452
Su Buharı Basıncı 453
Gazların Sıvılarda Difüzyoııu-Net Difiizyona Ne­
den Olan Basınç Farkı 453
Gazların D okularda Difüzyonu 454
Alveoler Havanın Bileşimi-Atmosfer Havası ile İliş­
kisi 454
Alveollerdeki Oksijen Konsantrasyonu ve Parsiyel
Basıncı 454
Alveollerdeki Oksijenin Konsantrasyonu ve Parsiyel
Basıncı 455
Alveollerde Karbon DioksidinKonsantrasyonu ve
Parsiyel Basıncı 455
Ekspirasyon Havası 456
Solunum Membranında Gazların Difüzyonu 456
Solunum M embranında GazlarınDifüzyon Hızını
Etkileyen Faktörler 457
Solunum Membranından Difüzyon Kapasitesi 458
Ventilasyon-Perfüzyon Oranının Alveoler Gaz Kon­
santrasyonu Üzerine Etkisi 460
P 02-PC02, VAJQ Çizelgesi 460
"Fizyolojik Şant”Kavramı (VAJQ
Normalin Altında Olduğunda) 461
"Fizyolojik Ölü Boşluk”Kavramı (VAJQ
Normalden Büyük Olduğunda) 461
Ventilasyon Perfüzyon Oranında Anormallikler 461
BÖLÜM 40
K anda ve Vücut Sıvılarında Oksijen ve Kar­
bon Dioksidin Taşınması 4 63
Akciğerlerde, Kanda ve Dokularda Oksijen ve kar­
bon Dioksit Basnçları 463
Oksijenin Pulmoner Kan Yoluyla Alınması 463
Oksijenin Arteryel Kanda Taşınması 464
Oksijenin Periferik Kapillerlerden Doku Sıvısına
Difüzyonu 464
Oksijenin Periferik Doku Kapillerlerinden Doku
Hücrelerine Difüzyonu 465
Karbon Dioksidin Periferik DokuHücrelerinden Do­
ku Kapillerlerine ve Pulmoner Kapillerlerden Al-
veollere Difüzyonu 465
İçindekiler 21
Kanda Oksijenin Taşınması 466
Oksijenin Hemoglobinle Geridönüşiimlü Bağlan­
ması 466
Hemoglobinin Doku Oksijen P02'sine "Tampon”Et­
kisi 467
Oksijen-Henıoglobin DisosiyasyonEğrisini Kaydıran
Faktörler ve Oksijen Taşınmasındaki Önemleri 468
Oksijenin Hücreler Tarafından M etabolik Kullanı­
mı 469
Çözünmüş Halde Oksijen Taşınması 469
Hemoglobinin Karbon Monoksitle Birleşmesi-Oksi-
jenin Ayrılması 469
Karbon Dioksidin Kanda Taşınması 470
Karbon Dioksidin Kimyasal Taşınma Şekilleri 470
Karbon Dioksidin Bikarbonat İyonu şeklinde
Taşınması 470
Karbon Dioksit Disosiyasyon Eğrisi 471
Hemoglobinin Oksijenle Bağlanm asında Karbon
Dioksidin Serbestlenmesi-C02 Taşınmasını Artır­
m ada Haldane Etkisi 4 71
Karbon Dioksit Taşınması Süresince Kanda Asidite
Değişimi 472
Solunum Bölümü 472
BÖLÜM 41
Solunum Regülasyonu 474
Solunum Merkezi 474
Dorsal Solunum Grubu Nöronlarının İnspirasyotı
ve Solunum Ritminin Düzenlenmesindeki Görev­
leri 474
Pnömotaksik Merkez İnspirasyotı Süresini Sınırlan­
dırır ve Solunum Frekansını Artırır 475
Hem Uıspirasyon Hem de Ekspirasyonda Görev Ya­
pan Ventral Solunum Grubu Nöronlar 475
AltPonsta Bir "Apnöstik Merkez”in Bulunma Olası­
lığı 475
Akciğerin Genişleme Sinyalleri İle înspirasyoııun Sı­
nırlandırılması- Hering-Breuer Genişleme Ref­
leksi 475
Solunum Merkezi Aktivitesiniıı Genel Kontrolü 476
Solunumum Kimyasal Kontrolü 476
Solunum Merkez Aktivitesiniıı Karbon Dioksit ve
Hidrojen İyonları İle Direkt Kimyasal Kontrolü 476
Solunum Aktivitesinin Kontralünde Periferik Kimo-
reseptör Sistemi-Oksijenin Solunum Kontrolün­
deki Rolü 477
Alveoler Ventilasyon Üzerine, PC02, pH ve P 0 2’nın
Birlikte Etkileri 479
Egzersizde Solunum Regülasyonu 479
Solunumu Etkileyen Diğer Faktörler 481
Periyodik Solunum 482
BÖLÜM 42
Solunum Yetersizliği- F izyopatoloji, Tanı, O k ­
sijen Tedavisi 4 84
Solunum Anomalilerini İncelem ede Kullanılan
Yöntemler 484
Kan Gazları ve pH'nııı İncelenmesi 484
Maksimum Ekspirasyon Akımının Ölçülmesi 485
Zorlu Ekspirasyon Vital Kapasitesi ve Zorlu Ekspi­
rasyon Hacmi 486
22 İçindekiler

Özgül Pulmoner Anomalilerin Fizyolojik Özellikleri Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapslarm

486 Temel Fonksiyonları ve Transm iter M a d d e le r
Kronik Pulmoner Amfizenı 486 512
Pnömoni 488
Atelektazi 488 Sinir Sisteminin Genel Organizasyonu 512
Astım 489 Merkezi Sinir Sistemi Nöronu-Temel Fonksiyonel
Tüberküloz 489 Birim 512
Hipoksi vc Oksijen Tedavisi 490 Sinir Sisteminin Duysal Bölümii-Duysal Reseptörler
Çeşitli Tip Hipoksilerde Oksijen Tedavisi 490 512
Hiperkapni 491 M otorBölüm-Uygıılama (Efektör) Organları 512
Siya naz 491 Bilgilerin tşlenmesi-Sinir Sisteminin "bıtegratif"
Dispne 491 Fonksiyonu 513
Yapay Solunum 492 Bilginin Depolanması-Bellek 514
Merkezi Sinir Sistemi Fonksiyonunun Başlıca Dü­
zeyleri 514
UNITE VIII Medıılla Spiııalis Düzeyi 514
Havacılık, Uzay, Sualtı Dalış Fizyolojisi A11 Beyin ya da Subkortika l Düzey 514
Üst Beyin ya da Kor tikal Düzey 515
BÖLÜM 43 Sinir Sisteminin Bir Elektronik Bilgisayarla Karşılaş­
Havacılık, Yüksek İrtifa ve Uzay Fizyolojisi tırılması 515
4 96 Merkezi Sinir Sistemi Sinapsları 515
Sinaps Tipleri-Kimyasal ve Elektriksel Sinapslar
Düşük Oksijen Basıncının Vücuttaki Etkileri 496 515
Farklı Yüksekliklerde Alveoler P 02 496 Sinapslarm Fizyolojik Anatomisi 516
Çeşitli Yüksekliklerde S a f Oksijen Solunumunun Al­ Sinaptik Transmiterler Olarak Fonksiyon Gören
veoler P 02 Üzerine Etkisi 496 Kimyasal M addeler 519
Hipoksiniıı Akut Etkileri 497 Nöronal Eksitasyon Sırasında Gelişen Elektriksel
Düşük Oksijene Aklimatizasyon 497 Olaylar 521
Yüksek İrtifalarda Yaşayan Yerli Topluluklarda Do­ Nörona1İnlıibisyonda Elektriksel Olaylar 522
ğal Aklimatizasyon 498 Nöronların Eksitasyon unda Dendritleriıı Özel
Yüksek İrtifada İş Kapasitesi: Aklimatizasyoııun Et­ Fonksiyonları 524
kisi 499 Nöronun Eksitasyon Düzeyi ile Ateşleme Hızının
Kronik Dağ Hastalığı 499 İlişkisi 525
Akut Dağ Hastalığı ve Yüksek İrtifada Pulmoner Sinaptik İletinin Bazı Özel Karakteristikleri 525
Ödem 499
Havacılık ve Uzay Fizyolojisinde Akselerasyon Kuv­
vetlerinin Vücuda Etkileri 500 BÖLÜM 46
Sen trifiigal Akselerasyon Kuvvetleri 500 Duyu Reseptörleri; Bilginin İşlenm esinde N ö ­
Doğrusal Akselerasyon Kuvvetlerinin Vücuda Etki­ ron D evreleri 528
leri 501 Duyu Reseptörlerinin Tipleri ve Duyarlı Oldukları
Kapalı Uzay Aracında "Yapay İklim” 502 Duysal Uyaranlar 528
Uzayda Ağırlıksızlık 502 Reseptörlerin Farklı Duyarlıkları 528
Duysal Uyaranların Sinir împulslarına Çevrilmesi
BÖLÜM 44 529
Sualtı Dalış Fizyolojisi ve D iğ er H iperbarik Sinir Sonlam alarında Yerel Akımlar-Reseptör Po­
Koşullar 504 tansiyelleri 529
Reseptörlerin Adaptasyonu 531
Gazların Yüksek Parsiyel Basınçlarının Vücuttaki Et­
Farklı Tiplerde Sinyalleri İleten Sinir Lifleri ve Sinir
kileri 504
Liflerinin Fizyolojik Sınıflandırılması 532
Yüksek Basınçlarda Oksijen Toksisitesi 504
Sinir Traktuslarında Farklı Şiddette Sinyallerin lleti-
Yüksek Basınca Maruz Kalan Dalgıcın Dekompres-
mi-Spasiyal ve Temporal Sumasyon 533
yonıı 506
Scuba (Suciğeri) İle Dalış (Self-Contained Underwa­ Nöron Havuzlarında Sinyallerin İletilmesi ve İşlenmesi
ter Breathing Apparatus) 508 533
Denizaltılarda Özel Fizyolojik Problemler 508 Sinyallerin Nöron Havuzlarındaki Duraklardan
Hiperbarik Oksijen Tedavisi 509 Geçişi 534
Bir Nöron Havuzunda Sinyalin Uzatılması - "Ard-
deşarj" 536
ÜNİTE IX Nöronal Devrelerin Kararlılık ve Kararsızlığı 538
Sinir Sistemi: A .G enel İlkeler ve Duysal Fiz­ Sinir Sisteminin Fonksiyonlarının Kararlılığını
Sağlayan İnhibitör M ekanizmalar 538
yoloji
Sinir Sisteminde Kararlılık Sağlama Yönünden Si­
BÖLÜM 45 naps Yorgunluğu 538
 İçindekiler 23

BÖLÜM 47 Brown-Seqııard Sendromu 560

Som atik Duyular: I. Genel Organizasyon; D o­ Başağrısı 560
kunma ve Durum Duyuları 540 tntrakranyal Kaynaklı Başağrısı 560
Ekstrakıanyal Tip Başağrısı 561
Som atik Duyuların Sınıflandırılması 540 Termal Duyular 561
Dokunma Duyularının Algılanması ve İletimi 540 Termal Reseptörler ve Bunların Uyarılması 561
Vibrasyonun Algılanması 541 Termal Sinyallerin Sinir Sisteminde İletimi 562
Gıdıklanma ve Kaşınma 542
Somatik Uyarıları Merkezi Sinir Sistemine İleten
Duysal Yollar 542 ÜNİTE X
Dorsal Koloıı-Medyal Lenıniskal Sistem 542 Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
Anterolateral Sistem 542
BÖLÜM 49
Dorsal Kolon-Medyal Lemniskal Sistemde İleti 542
Dorsal Kolon-Medyal Lemniskal Sistemin Anatomi­ Göz: I. Görm e O p tiğ i 566
si 542 Optiğin Fiziksel İlkeleri 566
Som atik Duysal Korteks 544 Işığın Kırılması 566
Som atik Duysal Asosiyasyon Alanları 546 Kırılma ilkelerinin Merceklere Uygulanması 566
Dorsal Kolon-Medyal Lemniskal Sistemdeki Sinyal Bir Merceğin Odak Uzaklığı 567
iletisinin Tüm Özellikleri ve Analizi 546 Dışbükey (Konveks) Mercekte Görüntü Oluşumu
Duysal Uyaran Şiddetinin Yorumu 548 568
Uyaran Şiddetinin Değerlendirilmesi 548 Merceğin Kırma Gücünün Ölçümii-Diyoptri 569
Durum (Pozisyon) Duyuları 548 Göz Optiği 569
Kaba Dokunma Sinyallerinin Anterolateral Yolda Bir Fotoğraf Makiııası Olarak Göz 569
İletilmesi 549 Akonıodasyon Mekanizması 570
Anterolateral Yolun Anatomisi 549 Pupilla Çapı 571
Somatik Duysal Fonksiyonun Bazı Özel Durumları Kırma Kusurları 571
550 Görme Keskinliği 573
Som atik Duyuda Talamusun Fonksiyonu 550 Bir Nesnenin Gözden Uzaklığının Belirleıımesi-De-
Duysal Duyarlığın Kortikal Kontrolü - “Kortikofii- rinlikAlgısı 574
g al” Sinyaller 550 Oftalmoskop 574
Duyuların Segnıeııter Alanları - Dermatomlar 551 Gözün Sıvı Sistemi-Göziçi Sıvıları 575
Hunıör Aköziin Silyer Cisimler Tarafından Üretimi
BÖLÜM 48 575
Som atik Duyular: II. A ğrı, Başağrısı ve Ter­ Hıımör Aköziin Gözden Dışarı Akışı 576
mal Duyular 552 Göziçi (lııtraoküler) Basıncı 576
Ağrı Tipleri ve Nitelikleri-Hızlı Ağrı ve Yavaş Ağrı 552
BÖLÜM 50
Ağrı Reseptörleri ve Bunların Uyarılması 552
Ağrı Nedeni Olarak Doku Hasar Derecesi 553 Göz: II. Retinanın R eseptör O larak ve Sinir­
Ağrı Sinyallerinin Merkezi Slinir Sistemine İkili İleti­ sel İşlevi 578
ı
mi 553 Retinanın Anatomisi ve Yapı Elemanlarının İşlevi
Omurilik ve Beyin Sapında İkili Ağrı Iletimi-Neos- 578
pinotalam ik Yol ve Paleospinotalam ik Yol 554 Görmenin Fotokimyası 579
Beyin ve Medulla Spinaliste Ağrının Bastırılma Rodopsin-Retinal Görme Döngüsü ve Basillerin
(“Analjezi") Sistemi 555 Uyarılması 580
Beynin Opiat Sistemi-Endorfin ve Enkefalinler 556 Retina Duyarlığının Otomatik Diizenlenmesi-Ay-
Ağrı iletiminin Dokunm a Duysal Sinyalleri ile lıılıi- dınlığa ve Karanlığa Uyum 582
bisyonu 557 Renkli Görme 584
Ağrının Elektriksel Stimulasyon İle Tedavisi 557 Renk Saptamanın Üç -renk Mekanizması 584
Yansıyan Ağrı 557 Renk Körlüğü 584
Viseral Ağrı 557 Retinanın Sinirsel İşlevi 586
Gerçek Viseral Ağrının Nedenleri 557 Retinanın Sinirsel Devresi 586
İç Organ Hasarının Neden Olduğu Pariyetal Ağrı Gangliyoıı Hücreleri 588
558 Gaııgliyon Hücrelerinin Uyarılması 588
Viseral Ağrının Lokalizasyonu - “Viseral" ve "Pariye-
tal" İleti Yolları 558 BÖLÜM 51
Ağrı ve Diğer Somatik Duyularla İlgili Bazı Klinik
Göz: III. Görmenin M erk ezi N örofizyolojisi
Anormallikler 559
Hiperaljezi 559 591
Talanıik Sendronı 559 Görme Yollan 591
Herpes Zoster (Zona) 559 Dorsal Lateral Genikiilat Nükleusıın İşlevi 591
TikDolore (Ağrılı Tik) 559 Görme Korteksinin Organizasyonu ve İşlevi 592
24 içindekiler

Prinıer Görme Korteksinin Tabakalı Yapısı 593 Omuriliğin M o to r Fonksiyonları; Spinal Ref­
Görsel Bilginin Analizi için İki Ana Yol-(l) Hızlı leksler 622
“Duruş” ve “Hareket”Yolu; (2) Kusursuz Renk Yo-'
lu 594 Motor Fonksiyonlar İçin Omuriliğin Organizasyonu
Görsel Resmin Analizi Sırasında Nöronal Uyarılma 622
Pateınleri 594 Kas Duysal Reseptörleri-Kas îğcikleıi ve Golgi Ten-
Rengin Saptanması 595 don Organlaıı-Kas Kontrolündeki Rolleri 624
Prinıer Görme Korteksinin Uzaklaştırılmasının Et­ Kas İğciğinin Reseptör Fonksiyonu 624
kisi 595 Kas Gerim Refleksi 625
Görme Alanları; Perimetıe 595 İstemli Motor Ativitede Kas İğciğinin Rolü 626
Göz Hareketleri ve kontrolü 596 Golgi Terıdon Refleksi 628
Gözlerin Fiksasyon Hareketleri 596 Kas İğcikleri ve Golgi Tendon Organlarının Motor
İki Gözden Gelen Görsel Resimlerin Birleştirilmesi Kontrolde Beynin Yüksek Seviyeleri İle Birlikte İş­
598 levi 628
Göz Uyumunun ve Pupilla Açıklığının Otonomik Fleksör Refleks ve Geri Çekme Refleksleri 629
Kontrolü 599 Çapraz Ekstensör Refleks 630
Uyumun (Akomodasyon) Kontrolü (Gözlerin Odak­ Resiprok înhibisyon ve Resiprok lnervasyon630
lanması) 599 Postür ve Hareket (Lokomosyon) Refleksleri 630
Pupilla Çapının Kontrolü 600 Omuriliğin Postür ve Hareketle İlgili Refleksleri 630
Kaşınma Refleksi 631
Kas Spazmı Doğuran Omurilik Refleksleri 632
BÖLÜM 52 Omurilikte Otonom Refleksler 632
İşitm e Duyusu 602 Omurilik Kesilmesi ve Spinal Şok 632
Kulak Zarı ve Kemikçik Sistemi 602
BÖLÜM 55
Sesin Kulak Zarından Kokleaya İletimi 602
Sesin Kemikler Üzerinden İletimi 603 M o to r Fonksiyonunun K orteks ve Beyin Sa­
Koklea 603 pından Kontrolü 634
Kokleanın İşlevsel Anatomisi 603 Motor Korteks ve Kortikospinal Yol 634
Ses Dalgalarının Kokleada İletimi - "İlerleyen Dal­ Prinıer Motor Korteks 634
ga" 604 Premotor Alan 634
Corti Organının İşlevi 605 Süplementer Motor Alan 635
Ses Frekansının Saptanması - “Yer”İlkesi 607 İnsan Motor Korteksitıde Motor Kontrolün Bazı
Sesin Yüksekliğinin Saptanması 607 Özelleşmiş Alanları 635
Merkezi İşitme Mekanizmaları 608
Sinyallerin Motor Kortekstetı Kaslara Taşınması
İşitme Yolları 608 636
İşitmede Beyin Korteksinin İşlevi 609 Motor Kortekse Gelen Liflerin Yolları 637
Sesin Geldiği Yönün Saptanması 610 Nükleııs Ruber Kortikal Sinyalleri Omuriliğe İleten
Merkezi Sinir Sisteminden Alt İşitme Merkezlerine Alternatif Bir Yol Olarak Görev Yapar 637
Giden Sentrifııgal Sinyaller 611 “Ekstrapiramidal"Sistem 638
İşitme Anomalileri 611
Omuriliğin Prinıer Motor Korteks ve Niilkeus Ruber
Sağırlık Tipleri 611 Tarafından Uyarılması 638
Motor Fonksiyonunun Kontrolünde Beyin Sapının
BÖLÜM 53 Rolü 640
Kimyasal Duyular-Tat ve Koku 613 Yer Çekimine Karşı Vücudun Desteklenmesi- Reti-
kiiler ve Vestibiiler Niikleuslarm Rolü 640
Tat Duyusu 613 Vestibüler Duyular ve Dengenin Korunması 641
Temel (Birincil) Tat Duyuları 613 Vestibiiler Aparey 641
Tat Tomurcuğu ve İşlevi 614 Statik Dengenin Korunmasında Utrikulus ve Sak-
Tat Sinyallerinin Merkezi Sinir Sistemine İletimi 615 kulusurı Fonksiyonu 643
Tat Tercihi ve Diyetin Denetimi 616 Yarımdaire Kanallarıyla Baş Dönüşünün Algılan­
Koku Duyusu 616 ması 644
Koku Zarı (Olfaktör Membrt m) 616 Gözleri Stabilize Eden Vestibüler M ekanizma 645
Koku Hücrelerinin Uyarılm ışı 617 Denge ile ilgili Diğer Faktörler 645
Koku Sinyallerinin Merkezi Sinir Sistemine İletil­ Bilinçdışı, Steıeotip Hareketlerin Kontrolünde Beyin
mesi 618 Sapı Nükleuslarınm Fonksiyonları 646

BÖLÜM 5(
ÜNİTE XI
Serehellum, Bazal Gangliyonlar ve G enel
Sinir Sistemi: C. M o to r ve E n teg ratif N öro-
M o to r K ontrol 647
fizyoloji
Serebellum ve Motor Fonksiyonları 647
BÖLÜM 54 Serebellumun Anatomik Fonksiyonel Alanları 647
 İçindekiler 25

Serebellıımun Nöronal Devresi 648 Hipotalamusun Anahtar Konumu 681

Genel Motor Kontrolde Serebellıımun Fonksiyonu Hipotalamus, Limbik Sistemin Temel Kontrol Mer­
652 kezi 682
Klinikte Serebellıım Bozuklukları 655 Hipotalamusun Vejetatif ve Endokrin Kontrol İşlev­
Bazal Gangliyonlar-Motor Fonksiyonları 656 leri 682
Motor Aktivite Modellerinin Yerine Getirilmesinde Hipotalamusun Davranışla İlgili İşlevleri ve İlgili
Bazal Gangliyonların Fonksiyonu-Putamen Dev­ Lim bik Yapılar 684
resi 657 Limbik Sistemin "Ödül" ve "Ceza”İşlevi 684
Ardışık Motor Hareketlerinin Kognitif Kontrolünde Ödül ve Cezanın Davranıştaki Önemi 685
Bazal Gangliyonların Rolü-Nukleııs Kaudatııs Limbik Sistemin Diğer Bölümlerinin Spesifik İşlev­
Devresi 657 leri 686
Bazal Gangliyonların Hareketlerin Şiddetini Ölçme Hipokampusun İşlevleri 686
ve Zamanlamayı Değiştirme Görevi 658 Amigdaların İşlevleri 686
Bazal Gangliyon Sisteminde Spesifik Nörotransmit- Lim bik Korteksin İşlevi 687
erlerin Görevleri 659
Bazal Gangliyonların Harabiyeti Sonucu Oluşan BÖLÜM 59
Klinik Sendrom lar 659 Beynin Etkinlik Durum ları-Uyku; Beyin
Motor Kontrol Sisteminin Birçok Bölümünün En­
Dalgaları; Epilepsi; Psikozlar 6 8 9
tegrasyonu 660
Omurilik Düzeyi 660 Uyku 689
Arka Beyin Düzeyi 660 Yavaş-Dalga Uykusu 689
Motor Korteks Düzeyi 660 REM Uykusu (Paradoksal Uykıı, Desenkronize Uy­
Bizi Hareket Geçiren Nedir? 661 ku) 689
Uykunun Temel Kuramları 690
BÖLÜM 57 Uykunun Fizyolojik Etkileri 691
Serebral K orteks; Beynin Entellektüel İşlev­ Beyin Dalgaları 691
leri; Ö ğ ren m e ve Bellek 663
Beyin Dalgalarının Beyindeki Kaynağı 692
Serebral Etkinliğin Farklı Derecelerinin EEG’nin Te­
Serebral Korteksin Fizyolojik Anatomisi 663 mel Frekansı Üzerine Etkileri 692
Spesifik Koıtikal Alanların İşlevleri 663 Uyanıklık ve Uykunun Değişik Aşam alarında EEG
Asosiyasyon Alanları 665 Değişimleri 693
Sııperiyor Tenıporal Lobun Arka Bölümünün Yo­ Epilepsi 693
rumsal lşlevi-”Wericke Alanı" (Genel Yorum Ala­ Grand Mal Epilepsi 693
nı) 666 Petit Mal Epilepsi 694
Baskın Olmayan Hemisferde Parietooksipitotempo- Fokal Epilepsi 694
ral Korteksin İşlevleri 668 Psikotik Davranış ve Demans -Spesifik Nöıotrans-
Prefrontal Asosiyasyon Alanının Yüksek Entellektü­ miter Sistemlerin Rolleri 694
el İşlevleri 668 Depresyon ve M anik-DepıesifPsikozlar-Norepinef-
iletişimde Beynin İşlevi-Konuşmanın Girdileri ve riıı ve Serotonitı Nörotransnıiter Sistemlerinin
Çıktıları 669 Aktivitelerinde Azalma 695
İki Serebral Hemisfer Arasında Düşünce, Bellek, Şizofreni-Dopamin Sisteminin Bir Bölümünün
Eğitim ve Diğer Bilgilerin Aktarılmasında Corpus Olası Aşırı Fonksiyonu 695
Callosum ve Commissura Anterior’un işlevi 671 Alzheimer Hastalığı-Amiloid Plaklar ve Bellek Süre­
Düşünceler, Bilinç ve Bellek 671 cinin Yitirilmesi 695
Bellek-Siııaptik Fasilitasyon ve Sinaptik lııhibisyo-
nun Rolleri 672 BÖLÜM 60
Kısa Süreli Bellek 673 O to n om Sinir Sistemi ve Böbreküstü
Orta Uzun-Süreli Bellek 673
(Adrenal) Bezi M edullası 6 97
Uzun Süreli Bellek 674
Belleğin Pekiştirilmesi (Konsolidasyonıı) 675 Otonom Sinir Sisteminin Genel Organizasyonu 697
Sempatik Sinir Sisteminin Fizyolojik Anatomisi 697
BÖLÜM 58 Parasempatik Sinir Sisteminin Fizyolojik Anatomisi
Beynin Davranışsal ve M otivasyonel 698
M ekanizm aları-Lim bik Sistem ve Sempatik ve Parasempatik Fonksiyonunun Temel
Özellikleri 699
H ipotalam us 678
Kolinerjik ve Adreııerjik Lifler-Asetilkolin ya da No-
Beynin Aktivasyon ve Dürtü Sistemleri 678 repinefrin Salgılanması 699
Serebral Aktivasyonıın Beyin Sapından Gelen Sü­ Efektör Organlardaki Reseptörler 700
rekli Uyarılarla Kontrolü 678 Sempatik ve Parasempatik Stimiilasyonun Eksita-
Beyin Aktivitesiniıı N örohorm oııal Kontrolü 679 tör ve Inhibitör Etkileri 701
Limbik Sistem 681 Sempatik ve Parasempatik Stimiilasyonun Spesifik
Limbik Sistemin Fonksiyonel Anatomisi; Organlardaki Etkileri 701
26 İçindekiler

Adrenal Medullaıun Fonksiyonu 703 İlerletici Hareketler-Peristaltizm 723

Uyarı Frekansının Sempatik ve Parasempatik Etki Karıştırıcı Hareketler 723
Dereceleriyle İlişkisi 704 Gastrointestinal Kan Akımı-’’Splanknik Dolaşım”
Sem patik ve Parasem patik " To/ıus" 704 724
Deııervasyon Sonrası Sem patik ve Parasempatik Gastrointestinal Kan Damarlarının Anatomisi 724
Organların Deııervasyon Aşırı Duyarlığı 705 Barsak Ak ti vitesi ve M etabolik Faktörlerin Gastro­
Otonom Refleksler 705 intestinal Kan Akımına Etkisi 724
Organların Sempatik ve Parasempatik Sistemler Gastrointestinal Kan Akımının Sinirsel Kontrolü
Tarafından Bazı Durumlarda Sınırlı, Dier Bazı 726
Durumlarda da Yaygın Stimülasyonu 705
Sempatik Sinir Sisteminin ’Alarm" veya "Stres”Yanı­ BÖLÜM 63
tı 706 Besinlerin Sindirim Kanalında Taşınması ve
Otonom Sinir Sisteminin Medulla Obloııgata, Pons Karıştırılması 728
ve Mezeıısefalon Tarafından Kontrolü 706
Otonom Sinir Sisteminin Farmakolojisi 707 Besin Alımı 728
Adreııeıjik Efektör Organlara Etkili llaçlar-Sempa- Mastikasyon (Çiğneme) 728
tom im etik İlaçlar 707 Yutma (Deglııtasyon) 728
Koliııerjik Efektör Organlara Etkili İlaçlar 707 Midenin Motor Fonksiyonları 730
Sem patik ve Parasempatik Postgaııgliyoner Nöron­ Midenin Depo Fonksiyonu 731
ları Bloke veya Stimüle Eden İlaçlar 708 Midede Besinin Karıştırılması ve llerletilmesi-Mide-
niıı Temel Elektriksel Ritmi 731
BÖLÜM 61 Midenin Boşalması 731
Beyin Kan Akım ı, Serebrospinal Sıvı ve Beyin Mide Boşalmasının Düzenlenmesi 732
İnce Barsak hareketleri 733
M etabolizm ası 7 0 9
Karıştırıcı Kontraksiyonlar (Segmentasyon Kontrak-
Beyin Kan Akımı 709 siyon\çırı) 733
Beyin Kan Akımının Normal Değeri 709 İlerletici Hareketler 734
Beyin Kan Akımının Düzenlenmesi 709 lleoçekal Valviilün Fonksiyonu 734
Beyin Mikrosirkülasyonu 710 Kolon Hareketleri 735
Beyin Kan Damarlarının Tıkanmasında Serebıal Defekasyon 736
"inme" Oluşur711 Kalın Barsak Aktivitesini Etkileyen Diğer Otonomik
Serebrospinal Sıvı Sistemi 711 Refleksler 737
Serebrospinal Sıvının Yastık Fonksiyonu 711
Serebrospinal Sıvının Oluşumu, Akımı veAbsorpsi- BÖLÜM 64
yoıııı 711 Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları 738
Serebrospinal Sıvı Basıncı 713
Serebrospinal Sıvı Akışının Engellenmesi Hidrosefa­ Sindirim Kanalı Salgılarının Genel Prensipleri 738
liye Yol Açabil ir 713 Bezlerin Anatomik Tipleri 738
Kaıı-Serebrospinal Sıvı ve Kan-Beyin Bariyerleri714 Sindirim Kanalı Bezlerinin Uyarılmasında Ana Me­
Beyin Ödemi 714 kanizm alar 738
Beyin Metabolizması 714 Glandiiler Hücrelerden Sekresyoııun Aııa M ekaniz­
ması 739
Mülküsün Kayganlaştırıcı ve Koruyucu Özellikleri
ÜNİTE XII ve Mülküsün Gastrointestinal K analdaki Önemi
740
G astrointestinal Fizyoloji
Tükürük Sekresyonu 740
BÖLÜM 62 Özofagus Sekresyonu 742
G astrointestinal Fonksiyonun Genel Kuralla- Mide Sekresyonu 742
rı-M o tilite , Sinirsel K ontrol ve Kan Dolaşımı Mide Sekresyonlarının Özellikleri 742
Gastrik Sekresyonuıı Sinirsel ve H ormonal M eka­
7 18
nizmalarla Düzenlenmesi 744
Gastrointestinal Motilitenin Genel Kuralları 718 AsitSekresyonunun Uyarılması 744
Gastrointestinal Duvarın Özellikleri 718 Pepsiııojen Sekresyonunun Düzenlenmesi 744
Gastrointestinal Fonksiyonun Sinirsel Kontıolii- Mide Sekresyonunun Fazları 745
Enteıik Sinir Sistemi 720 Gastrik Sekresyoııun Mide Sonrasındaki lııtestiııal
Myeııterik ve Subnıııkozal Pleksuslar Arasındaki Faktörlere Bağlı lnhibisyoıııı 745
Farklar 720 Gastı in ve Diğer Gastrointestinal Hormonların
Enterik Nöronlar Tarafından Salgılanan Nörot- Kimyasal İçeriği 746
ransmiter Tipleri 721 Pankreas Sekresyonu 746
Gastrointestinal Motilitenin Hormonal Kontrolü Paııkreatik Sindirim Enzimleri 746
722 Bikarbonat İyonlarının Salgılanması 747
Gastrointestinal Kanal Hareketlerinin Fonksiyonel Pankreas Sekresyoııun Düzenlenmesi 747
Tipleri 723 Karaciğer Tanafıııdan Safra Sekresyonu; Safra
 içindekiler 27

Sisteminin Fonksiyonları 749 Karbonhidrat Metabolizmasında Glikozun Merkezi

Safra Sekresyonunıın Fizyolojik Anatomisi 749 Rolü 772
Yağ Sindirimi ve Em ilim iııde Safra Tuzlarının Hücre Membıamndan Glikozun Taşınması 773
Fonksiyonları 750 Glikozun Kolaylaştırılmış Difüzyonuııu Artırmada
Kolesterol Sekresyonıı; Safra Taşı Olıışıımıı 751 insüılinin Etkisi 774
ince Barsak Sekresyonlaıı 752 Glikozun Fosforilasyonu 774
Brunner Bezlerinden Miikiis Sekresyonıı 752 Glikojenin Karaciğer ve Kasta Depo Edilmesi 774
Lieberkiihn Kriptalarından Intestinal Sindirim Sı­ Glikojenez 774
vılarının Sekresyonıı 752 Depolanan Glikojenin Yıkımı-Glikojenoliz 774
İnce Barsak Sekı esyon un un Regiilasyon u 752 Glikolitik Yolla Glikoz Molekülünden Enerji
Kalın Barsak Sekresyonları 753 Serbestlemesi 775
Glikoliz; Piriivik Asit Oluşumu 775
BÖLÜM 65 Piı üvik Asidin Asetilkoenzim A’y a Dönüşümü 775
G astrointestinal Kanalda Sindirim ve Emilim Sitrik Asit Siklıısıı 775
754 Hidrojenin Oksidasyonuyla ATP Oluşumu (Oksida-
tif Fosforilasyon) 777
Çeşitli Besinlerin Sindirimi 754 Glikozun Yıkımı Sırasında ATP Oluşumunun Özeti
Karbonhidratların Sindirimi 754 778
Proteinlerin Sindirimi 755 Vücudun Enerji Gereksinmesinde D epolanan Gliko­
Yağların Sindirimi 756 jenden Enerji Serbestlemesinin Kontrolü: Hücre­
Gastrointestinal Emilimin (Absorpsiyomın) Temel de Glikoliz Hızının Kontrolünde ATP veADP
Prensipleri 758 Konsantrasyonlarının Etkisi 778
Absorpsiyomın Anatom ik Temeli 758 Enerjinin Anaerobik Yolla Serbestlemesi-'Aııaerobik
Absorpsiyomın Temel Mekanizmaları 759 Glikoliz" 778
İnce Barsakta Absorpsiyon 759 Pentoz Fosfat Yoluyla Glikozdan Enerji
Suyun Absorpsiyonıı 759 Serbestlemesi 779
iyonların Absorpsiyonıı 759 Glikozun Glikojen veya Yağa Dönüşümü 780
Besin M addelerinin Absorpsiyonıı 761 Protein ve Yağlardan Karbonhidratların Oluşumu
Kalın Barsakta Absorpsiyon: Feçesin Oluşumu 762 “Glikoncojenez”’ 780
Kan Glikozu 780
BÖLÜM 66
G astrointestinal Bozuklukların Fizyolojisi 7 64
BÖLÜM 68
Yutma ve Özofagus Bozuklukları 764 Lipid M etabolizm ası 781
Midenin Bozuklukları 764
Lipidlerm Vücut Sıvılarında Taşınması 781
Peptik Ülser 765
Trigliseridleriıı ve Öteki Lipidlerin Gastrointestiııal
İnce Barsak Bozuklukları 766
Kanaldan Lenf Yolu ile Taşınması-Şilomikronlar
İnce Barsakta Besinlerin Anormal Sindiıimi-Pank-
781
reas Yetersizliği 766
Yağ Asitlerinin Albüminle Birleşmiş Olarak Kanda
İnce Barsak M ııkozosında Malabsorpsiyon-Sprıt
Taşınması - "Serbest Yağ Asitleri” 782
766
Lipoproteiııler - Kolesterol ve Fosfolipidleriıı Taşın­
Kalın Barsak Bozuklukları 767
masında Özel Fonksiyonları 782
Konstipasyoıı 767
Yağ Birikimi 782
Diyare 767
M edidla Spinalis Yaralanmalarında Dışkılama Pa- Yağ Dokusu 782
ralizisi 767 Karaciğer Lipidleri 783
Gastrointestinal Kanalın Genel Bozuklukları 768 Tıigliseridlerin Enerji İçin Kullanımı: Adenozin Tri­
Kusma 768 fosfat Oluşumu 783
Bulantı 769 Karaciğerde Asetoasetik Asit Oluşumu ve Kanda Ta­
Gastrointestinal Tıkanm a 769 şınması 784
Gastrointestinal Kanalda Gaz; “Flatus" 769 Karbonhidratlardan Trigliseridleriıı Sentezi 785
Proteinlerden Trigliseridleriıı Sentezi 786
Tıigliseridlerden Enerji Serbestlemesinin
Düzenlenmesi 786
ÜNİTE XII!
Şişmanlık 787
M etab o lizm a ve Tem peratür Düzenlenmesi
Fosfolipidler ve Kolesterol 787
Fosfolipidler 787
BÖLÜM 67
Kolesterol 788
K arbo n h id rat M etabolizm ası ve Adenozin
Fosfolipidler ve Kolesterolün M embranlar Başta Ol­
Trifosfat Oluşumu 772 m ak Üzere Hücrelerdeki Yapısal Fonksiyonları
Besinlerden Enerji Serbestlemesi ve ‘‘Serbest Enerji” 788
Kavramı 772 Ateroskleıoz 789
M etabolizm ada Adenozin Trifosfatuı Rolü 772 Aterosklerozuıı Temel Nedenleri -Kolesterol ve Li-
28 İçindekiler

poproteinlerin Rolleri 789 Açlık 809

Ateroskleroza Neden Olan Diğer Faktörler 789 Vitaminler 809
Aterosklerozıın Önlenmesi 789 A Vitamini 809
Tiyamin (B1 Vitamini) 810
BÖLÜM 69 Niyasiıı 810
Protein M etabolizm ası 791 Riboflavin (B2 Vitamini) 810
B12 Vitamini 811
Temel Özellikler 791 Folik Asit (Pteroilglutamik Asit) 811
Amino Asitler 791 Piridoksin (B6 Vitamini) 811
Amino Asitlerin Taşınması ve Depolanması 791 PantotenikAsit 811
Kandaki Amino Asitler 791 AskorbikAsit (C Vitamini) 812
Amino Asitlerin Hücrelerde Protein Olarak Depo­ D Vitamini 812
lanması 793 E Vitamini 812
Plazma Proteinlerinin Fonksiyonel Rolleri 793 KVitamini 812
Esansiyel ve Esansiyel Olmayan Amino Asitler 794 Mineral Metabolizması 812
Proteinlerin Enerji İçin Kullanılması 794
Proteinlerin Zorunlu Yıkılması 795
BÖLÜM 72
Protein Metabolizmasının Hormonal Düzenlenmesi
795 Enerjetikler ve M etab o lizm a Hızı 815

Metabolizmada ""Geçerli Bir Enerji"” Olarak

BÖLÜM 70 AdenozinTrifosfatın Fonksiyonları 815
Bir O rgan O larak K araciğer 797 Enerji Deposu ve "ATP Tamponlanması" için Yar­
dımcı Bir Depo Olarak Fosfokreatin 816
Karaciğerin Fizyolojik Anatomisi 797
Aerobik Enerjiye Karşı Anaerobik Enerji 816
HepatikVaskiiler Sistemin Görevi 797
Hücrelerde Enerji Kullanımının Özeti 817
Karaciğere kan portal ven ve hepatik arter yoluyla
Hücrede Enerji Serbestlenmesinin Denetimi 817
ulaşır 797
Metabolizma Hızı 818
Karaciğerin Kan Depo Fonksiyonu 798
Tüım-VücııtMetabolizma Hızının Ölçülmesi 818
Karaciğerdeki Çok Yüksek L en f Akımı 798
Enerji Metabolizması-Enerji Tüketimini Etkileyen
Karaciğerin M akıofaj Sistemi-Karaciğeriıı Kanı Te­
Faktörler 819
mizleme Fonksiyonu 798
Günlük Aktiviteler için Gereken Toplam Enerji M ik­
Karaciğerin Metabolik Fonksiyonları 798
tarı 819
Karbonhidrat M etabolizması 798
Bazal M etabolizma Hızı- Vücudun Varlığını Sür­
Yağ M etabolizması 799
dürmesi için Harcadığı Minimum Enerji Miktarı
Protein M etabolizması 799
819
Karaciğerin Diğer M etabolik Fonksiyonları 799
Fiziksel Aktiviteler Sırasında Kullanılan Enerji 820
Safra Bilirübin Düzeyi Ölçümünün - Klinik Tanı
Besinlerin İşlenmesi Sırasında Kullanılan Enerji-
Aracı Olarak Kullanımı 800
Besinlerin Termojenik Etkisi 821
lkter (Sarılık)- Ektraseliiler Sıvıda Bilirübin Fazlalı­
Titremeye Bağlı Olmayan Termojenez- Sempatik
ğı 801
Stinıülasyonun Etkisi 821
BÖLÜM 71
BÖLÜM 73
D engeli Beslenme;
Beslenm eninDüzenlenmesi; O b e zite ve Vücut Tem peratürü, Tem peratür
Açlık; V itam in ler ve M in eraller 803 Düzenlenmesi ve A teş 822

Sabit Koşullarda Enerji Alımı ve Enerji Tüketimi Normal Vücut Temperatürleri 822
Denge içindedir 803 Vücut Isısı, Isı Kaybına Karşı Isı Üretiminin
Dengeli Beslenme 803 Dengelenmesi ile Kontrol Edilir 822
Besinlerdeki Enerji 803 İsı Üretimi 822
Protein, Karbonhidrat ve Yağların Metabolik Kulla­ Isı Kaybı 822
nımlarını Saptam ak İçin Kullanılan Yöntemler Vücut Temperatürünün Düzenlenmesi -
804 Hipotalamusun Rolü 826
Besin Aliminin ve Enerji Depolanmasının Vücut Temperatüriinü Artıran ya da Azaltan Sinir­
Düzenlenmesi 804 sel M ekanizmalar 827
Besin Alimini Düzenleyen Sinirsel Merkezler 805 Temperatür Kontrolünde'Ayar Noktası"Kavramı
Besin Alimini Kantitatif Olarak Düzenleyen Faktör­ 829
ler 806 Vücut Temperatürünün Davranışsal Kontrolü 830
Obezite 807 Deride Lokal Tempera tür Refleksleri 830
Şişmanlığın Patolojik Nedeni Olarak Beslenme Re- Vücut Temperatür Düzenlenmesindeki Bozukluklar
giilasyonu Bozukluğu 808 830
Şişmanlığın Tedavisi 808 Ateş 830
Zayıflık 808 Vücudun Aşırı Soğukta Kalması 832

ÜNİTE XIV
Endokrinoloji ve Ürem e
BÖLÜM 74
Endokrinolojiye Giriş 836
Vücut Fonksiyonlarının Kimyasal Haberciler İle
Koordinasyonu 836
Hormonların Kimyasal Yapısı ve Sentezi 836
Hormonların Salgılanması, Transportu ve Kandan
Temizlenmeleri 837
Hormon Sekresyonunun Feedback Kontrolü 839
Hormonların Kanda Taşınmaları 840
Hormonların Kandan "Klirensleri" 840
Horomonların Etki Mekanizmaları 840
Hormon Reseptörleri ve Uyarılmaları 840
Reseptörün Aktivasyoııu Sonucu Intraseliiler Sinyal
İletimi 841
Intraseliiler H ormonal Fonksiyonlara Aracılık Eden
İkinci Haberci M ekanizmalar 841
Başlıca Hücrenin Genetik M ekanizmasına Etki
Eden Hormonlar 843
Kandaki Hormon Konsantrasyonlarının ölçülmesi
844
Radyoimmiinoassay 844
BÖLÜM 75
H ip o fiz H orm onları ve Hipotalamus
Tarafından K ontrolleri 846
Hipofiz Bezi ve Hipotalamus ile İlişkisi 846
Hipofiz Salgısının Hipotalamus Tarafından Kontrolü
847
H ipotalanıik- Hipofizer Portal Sistem 848
Büyüme Hormonunun Fizyolojik Fonksiyonları 849
Büyüme Hormonu Birçok Dokuda Büyümeyi Sağ­
lar 849
Büyüme Hormonu Birçok M etabolik Etkiye Sahiptir
849
Büyüme Hormonu Kıkırdak ve Kemik Büyümesini
Uyarır 850
Büyüme Hormonu, Etkilerinin Çoğunu "Somato-
medinler" (“Însiilin-Benzeri Büyüme Faktörleri)
Adı Verilen Aracı M addeler Yoluyla Gerçekleştirir
851
Büyüme Hormonu Salgısının Düzenlenmesi 851
Büyüme Hormonu Salgısındaki Bozukluklar 853
Arka Hipofiz Bezi ve Hipotalamus İle İlişkisi 854
ADH ve Oksitosinin Kimyasal Yapıları 855
ADH’nin Fizyolojik İşlevleri 855
Oksitosik Hormon 856
BÖLÜM 76
Tiroidin M e ta b o lik Horm onları 858
Tiroid Hormonlarının Sentezi ve Salgılanması 858
Tiroksin Yapımı İçin İyot Gereklidir 858
İyodür Pompası (İyodür Tutulması) 858
Tiroglobulin ve Tiroksin ile Triiyodotiroııin Oluşu­
munun Kimyası 859
Tiroksin ve Triiyodotironinin Tiroid Bezinden Ser­
bestleşmesi 859
Tiroksin ve Triiyodotironinin Dokulara Taşınması
İçindekiler 29
860
Tiroid Hormonlarının Fizyolojik İşlevleri 861
Tiroid Hormonları Çok Sayıda Genin Transkripsi­
yonunu Artırırlar 861
Tiroid Hormonları Hücresel M etabolik Aktiviteyi
Artırırlar 861
Tiroid Hormonunun Büyümeye Etkisi 861
Tiroid Hormonunun Spesifik Vücut M ekanizm ala­
rına Etkileri 862
Tiroid Hormon Salgısının Düzenlenmesi 864
TSH Sekresyonu Hipotalamusıın Tirotropin- Ser­
bestleştirici Hormonu Tarafından Düzenlenir
864
Ön Hipofizden TSH Sekresyonunun Azalmasında
Tiroid Hormonunun Feedback Etkisi 865
Antitiroid Maddeler 865
Tiroid Hastalıkları 865
Hipertiroidizm 865
Hipotiroidiznı 867
BÖLÜM 77
Böbreküstü Bezi K orteks (A d ren o ko rtikal)
H orm onları 869
Adrenokortikal Hormonların Sentezi ve Sekresyonu
869
Mineralokortikoidlerin Fonksiyonları-Aldosteron
872
Aldosteronıın Böbrek ve Dolaşıma Etkileri 872
Aldosteron Ter Bezleri, Tükürük Bezleri ve Barsak
Epitel Hücrelerinde Sodyum ve Potasyum Trans-
portunu Uyarır 873
Aldosteron Etkisinin Hücresel M ekanizması 873
Aldosteron Sekresyonunun Düzenlenmesi 874
Glikokortikoidlerin Fonksiyonları 875
Kortizoliin Karbonhidrat M etabolizmasına Etkileri
875
Kortizoliin Protein M etabolizmasına Etkileri 875
Kortizoliin Yağ Metabolizmasına Etkileri 876
Kortizol Stres ve lııflamasyonda Önem Taşır 876
Kortizoliin Diğer Etkileri 878
Kortizoliin Etkisinin Hücresel M ekanizması 878
Kortizol Sekresyonunun Hipofiz Bezinden Salgıla­
nan Adrenokortikotropik Hormon Tarafından
Düzenlenmesi 878
Adrenal Androjenler 880
Adrenokortikal Sekıesyon Bozuklukları 880
Hipoadrenalizm-Addison Hastalığı 880
Hiperadrenaliznı-Cııshing Sendronıu 881
Prinıer Aldosteronizm (Conn Sendronıu) 882
Adrenogenital sendrom 883
BÖLÜM 78
■ 'h
Insüiin, Glukagon ve D iabetes M ellitus 8 8 4
İnsiilin ve Metabolik Etkileri 884
lnsülinin Karbonhidrat M etabolizması Üzerine Et­
kisi 886
lnsülinin Yağ Metabolizmasına Etkisi 887
lnsülinin Protein Metabolizması ve Büyüme Üzeri­
ne Etkisi 889
İnsiilin Sekresyonunun Kontrolü 890
İnsiilin Sekresyonıınıı Uyaran Diğer Faktörler 891
30 İçindekiler

Karbonhidrat ve Lipid Metabolizmaları Arasındaki BÖLÜM 80

"Geçişlerde"lnsiilinin (ve Diğer Hormonların) Erkekte Ü rem e ve Horm onal Fonksiyonlar
Rolü 891 (ve Pineal Bez) 916
Glukagon ve Fonksiyonları 891
Glikoz M etabolizması Üzerine Etkileri 892 Erkek Cinsel Organlarının Fizyolojik Anatomisi 916
Glukagon Sekresyonunun Düzenlenmesi 892 Spermatogenez 916
Somatostatin Glukagon ve İnsülin Sekresyonunu Spermatogenez Evreleri 916
İnhibe Eder 893 Semiııal Vesiküllerin Fonksiyonu 918
Kan Glikozu Düzenlenmesinin Özeti 893 Prostat Bezinin Fonksiyonu 918
Diabetes Mellitus 894 Semen 919
Tip 1 Diabet- Pankreasın Beta Hücreleri Tarafından Anormal Spermatogenez ve Erkekte Fertilite 920
İnsüliniıı Yapılamaması 894 Erkekte Cinsel Aktivite 921
Tip II Diabet- lnsiilinin M etabolik Etkilerine Direnç Erkek Cinsel Aktivitesinde Nöroııal Uyanlar 921
895 Erkek Seksüel Aktivitesiniıı Evreleri 921
Tanı Fizyolojisi 896 Testosteron ve Diğer Erkek Cinsel Hormonları 922
Diabet Tedavisi 896 Erkek Seks Hormonlarının Sekıesyon, M etabolizma
Insülinoma-Hiperinsiilinizm 897 ve Kimyası 922
Testosteronun Fonksiyonları 923
BÖLÜM 79 Testosteron Etkisinin Temel întraselüler M ekaniz­
Paratiroid H orm onu, Kalsitonin, Kalsiyum ve ması 925
Erkek Cinsel Fonksiyonlarının Hipotalamus ve Ön-
Fosfat M etabolizm ası, D Vitam ini, Kemik ve
lıipofiz Bezinden Salgılanan Hormonlarla Kont­
Dişler 8 99
rolü 925
Ekstraselüler Sıvı ve Plazmadaki Kalsiyum ve Fosfat Erkek Cinsel Fonksiyon Bozuklukları 926
Düzeylerinin Düzenlenmesi 899 Prostat Bezi ve Bozuklukları 926
Plazma ve Iııterstisyel Sıvıda Kalsiyum 899 Erkekte Hipogoııadizm 927
Ekstraselüler Sıvılardaki İnorganik Fosfat 899 Testis Tümörleri ve Erkekte Hipergoııadizm 927
Vücut Sıvılarında Kalsiyum ve Fosfat Konsantrasyo­ Pineal Bez (Epifiz)-Bazı Hayvanlarda Mevsime Bağlı
nundaki Değişimlerin Kemik Dışındaki Fizyolo­ Fertiliteyi Kontrolü 927
jik Etkileri 900
Kalsiyum ve Fosfatın Absorpsiyonıı ve Atılması 900 BÖLÜM 81
Kemik ve Ekstraselüler Kalsiyum ve Fosfatlarla G ebelik Öncesi Kadın Fizyolojisi ve Kadın
İlişkisi 901
H orm onları 929
Kalsiyum ve Fosfatın Kemikte Çökmesi veAbsoıpsi-
yonıı-Ekstraselüler Sıvılarla Dengelenme 902 Kadın Cinsel Organlarının Fizyolojik Anatomisi 929
Kalsiyumun Kemik ile Ekstraselüler Sıvı Arasında Kadında Hormonal Sistem 929
Değişimi 902 Aylık Ovaryum Siklusu; Gonadotropik Hormonların
Kemiğin Depolanması ve Absorpsiyonıı-Kemiğin Fonksiyonları 929
Şekillenmesi 903 Gonadotropik Hormonlar ve Överler Üzerindeki Et­
D Vitamini 904 kileri 930
D Vitaminin Etkileri 905 Ovaıyıım Foliküllerinin Büyümesi-Ovaryum Siklu-
Paratiroid Hormonu 906 suııun "Folikiiler”Aşaması 930
Paratiroid Hormonunun Ekstraselüler Sıvıdaki Korpııs Luteıım-Ovaryum Siklusunun “Luteal" Fazı
Kalsiyum ve Fosfat Konsantrasyonuna Etkisi 906 932
Paratiroid Salgılanmasının Kalsiyum İyon Kon­ Özet 933
santrasyonu ile Kontrolü 908 Ovaryum Hormonlarının Fonksiyonları - Östradiyol
Kalsitonin 908 ve Progesteron 933
Kalsiyum İyon Konsantrasyonunun Kotrolüniin Seks Hormonlarının Kimyası 933
Özeti. 909 Östrojeııleriıı Fonksiyonları - Primer ve Sekonder
Paratiroid Bezi Fizyopatolojisi, D Vitamini ve Kemik Kadın Seks Özellikleri Üzerine Etkileri. 934
Hastalıkları 910 Progesteronıuı Fonksiyonları 936
Hipoparatiroidizm 910 Aylık Endometriyal Siklııs ve Menstriiasyon 936
Primer Hiperparatiroidizm 910 Kadında Aylık Ritmin Düzenlenmesi - Ovaryıım ve
Sekonder Hiperparatiroidiznı 911 Hipotalamik - Hipofiz Hormonların Etkileşimleri
Raşitizm- D Vitamini Eksikliği 911 937
Osteoporoz-Kemik M atıiksinin Azalması 912 Hipotalamus-Hipofız-Ovaıyıım Sisteminde Feed­
Dişlerin Fizyolojisi 912 back Osilasyoıı 938
Dişlerin Farklı Bölümlerinin Fonksiyonları 912 Piiberte ve Menarş 939
Dişlerin Çıkması 913 Menopoz 940
Dişlerde Mineral Değişimi 914 Överlerde Sekı esyon Bozuklukları 940
Diş Bozuklukları 914 Kadında Cinsel Aktivite 941
Kadında Üretgenlik 941
 İçindekiler 31

BÖLÜM 82 Doğum Sonrası Dolaşımın Yeniden Düzenlenmesi 960

G e b elik ve Laktasyon 9 4 4 f Yenidoğanın Beslenmesi 962
Yenidoğana Özgü Fonksiyonel Problemler 962
Ovumun Olgunlaşması ve Döllenmesi 944 Solunum Sistemi 962
Döllenmiş Ovumun Fallop Tüplerindeki Transpor- Dolaşım 962
tu 945 Sıvı Dengesi, Asid-Baz Dengesi ve B öbrek Fonksiyonu
Blastositiıı Uterusa Înıplantasyonu 945 963
Embriyonun Erken Dönemdeki Beslenmesi 945 Karaciğerin Fonksiyonu 963
Plasentanın Fonksiyonu 946 Enerji Sağlayan Besinlerin Absorpsiyonu, Sindirimi,
Plasentanın Gelişimi ve Fizyolojik Anatomisi 946 Metabolizması ve Beslenme 963
Gebelikte Hormonal Faktörler 948 Inımünite 964
İnsan Koryonik Gonadotropini, Korpus Luteumun Endokrin Problemler 964
Devamı ve Menstrüasyonun Önlenmesindeki Et­ Prematüre Bebeğin Özel Problemleri 965
kileri 948 Prematüre Bebekte Gelişme Yetersizliği 965
Plasentadan Östrojerı Salgılanması 949 Prematüre Bebekte Kontrol Sistemlerinin Kararsız­
Plasentadan Progesteroıı Salgılanması 949 lığı 965
İnsan Koryonik Sonıatomam otropini 949 Prematüre Bebeğin Oksijen Tedavisinde Körlük
Gebelikteki Diğer Hormonal Faktörler 950 Tehlikesi 965
Anne Vücudunun Gebeliğe Yanıtı 950 Çocuğun Büyüme ve Gelişmesi 965
Doğum 952 Davranışların Gelişimi 965
Doğuma Yakın Dönemlerde Uterus Eksitabilitesinde
Artış 952
Doğumun Başlaması - Pozitif Feedback Teori 952 ÜNİTE XV
Doğum Sırasında Karın Kaslarının Kasılmaları 953
Spor Fizyolojisi
Doğum Mekaniği 953
Plasentanın Ayrılması ve Doğumu 954 BÖLÜM 84
Doğum Ağrıları 954 Spor Fizyolojisi 968 —\~~~
Doğumdan Sonra Uterusun Küçülmesi 954
Laktasyon 954 Kadın ve Erkek Atletler 968
Memelerin Gelişimi 954 Egzersizde Kaslar 968
Laktasyonun Başlatılması Prolaktiniıı Fonksiyonu Kaslarda Güç, Kuvvet ve Dayanıklılık 968
955 Egzersizde Kasın M etabolik Sistemleri 969
Süt sekresyonıtnda Ejeksiyoıı Ya da "Akma”İşlemi- Kas Aktivitesi Sırasında Tüketilen Besin M addeleri
Oksitosinin Fonksiyonu 956 972
Sütün Bileşimi ve Annede Laktasyoııa Bağlı Meta­ Atletik Antrenmanın Kaslara ve Kas Performansına
bolik Akış 956 Etkisi 972
Egzersizde Solunum 973
BÖLÜM 83 Egzersizde Kardiyovasküler Sistem 975
Egzersizde Vücut Isısı 976
Fetal ve N eonatal Fizyoloji 958
Egzersizde Vücut Sıvıları ve Tuz 977
Fetüsün Büyümesi ve Fonksiyonel Gelişimi 958 İlaçlar ve Atletler 977
Organ Sistemlerinin Gelişimi 958 Sağlıklı Vücut Yaşamı Uzatır 977
Yenidoğanın Ekstrauterin Yaşama Uyumu 960
Solunumun Başlaması 960 indeks 979
 ? ft tiliiJ r.>V iiilncioj
'>frı'»!ci i I í'i/io îJİfio't h iv( Jihi,-‘'>ijIjÍíj,)V
I ; i? i ; •1111f i •«111141 nv i ¡ r u ^ lilll'f lO r il jf n u / l *
'VV \• \ui\ vAmW\v»V V <\vA\M • i /muv-AVV-.tl
i l it n't
■ .»• v im • vmv>U\N i w .v v n W u’Ut.
I ,cM'. \\\\iy \: ’- u ii \ <»v iVhvv A C.MÏ i u(ifi')J )ci fi'ffin .M K n rrl
i)f y i ifio y i. I iir r ! uint.Jri ».m.I'I
M M U l\ - i ' . ' M U M tV . W v. o -.I /1 M\ wum ‘ --‘.Us V\\i\m'>\ \ mv>;tV)i ) mnii
V il i n i !r i İK O O fm n l I u jş i i h .
V'!. ‘ ivAuv \‘ u>Y\ »ú t V - ..- \
t’ r " il II 1 ■j 11 i 1 1 > I J - ) (') ill î 11 ' ■; í • T 1 Í j J I . n u'|

v/.vjVif 'uu’»(iVr.) Ms'mim*) >\ m>. \\sHA

•»>\V>ISnV WiUH^VO'tUiV. ■*nM\o\,,*VA,*rtT,:' l ’ v V. V'UIAU.VJ^A'/. 1 IV' UwUwv\\f \
I'A'O V/> UUlV’ .Avj?. WUMl )^«V\ »is\'\T\IVv.ftV\
•.»Wnv.'A'uAviV VU-»Vv K ) h V‘ *<\ '« U U i U h 'U'A (.'A I’ \iltt\M V vm \hlu. AnMflVİ A'mn*/ KvA u*u.U\

t Hi I1 7 n u ^ i n i / ’’) m iii 7 '. m! d i ) u in i/ b ijn i ' / *»; m</>

Stil?. uiû/AWO jvuv>V;uunn»íV S .'O
•A>ßfenV*\K^>V \ / v im U *Aiv Vıtv.uöc\ wiAM

•'A* VW'VSV V V» CV'\ - ttftm ftV r. >A l\MH<Wg‘Vètl

V a ‘i r i l K J
<W \i'A vvu\»n A u i f u \ ' \¿v»A m u^A vA.ivwvni^. w h Jhv \
i i." \;í\r.v\A’ ñ.. İMuy.ull
' UHVy.iaU n \V « V \
t i in\vY;t/, luu^iA A
vA: U 'm A 'V jiV A I u p , 1 AM U'\Mv'. lu A .U U n ¡n t \
■ \"k\w>\' ?\ V- ).A \ • UÚ •■.A I . i’ n o v ^ t-rír I

\' w.,v ; \ h ■•■■■ x\’«■.^\rv. \ luv-o-p.vM 1 •>.

tt'Ofti AiV 1
iiu \ ' ru \A K ‘ « \v n 'U ijirA ’ túi i \ nu‘ >uvv! iv , , *m?

i > i ‘ \ . V'.V ’)M wu'ui\wn)iu An \\l, •Muvi'iV ', \ -Av " \i\<)'\ Vt\iV4/<iu nttïiVc'

í.u : fn ijiru ili)¿ obvie i I

r t ,<1 Ir i I III )|jV v»liSie'i iv; J

\V f vj/J* *»v iid t 'M - itr n iV :> h 'i^c v}¿(
* v>tf v l t o l i / ')'J ii;lx .l{
•« IV)V \V1
t
 ÜNİTE

Fizyolojiye Giriş: Hücre

ve Genel Fizyoloji
s
1
insan V ü c u d u n u n İşlevsel O rg a n iza syo n u ve "İç O rta n rT ın K o n tro lü

2
H ü cre ve işle vle ri

3
P ro te in S entezi, H ücre F o nksiyon u ve H ücre Ç o ğ a lm a sın ın G e n e tik
K o n tro lü
İnsan Vücudunun İşlevsel
Organizasyonu ve "İç Ortam
Kontrolü
Fizyolojinin amacı, yaşam ın başlangıcı, gelişimi
ve ilerlem esini sağlayan fiziksel ve kimyasal et­
kenleri açıklamaktır (tanım lam aktır). Çok basit
bir virüsden, en büyük ağaca ya da karmaşık yapı­
daki insana dek her yaşam biçim inin kendine öz­
gü işlevsel karakteristikleri vardır. Bu yüzden fiz­
yolojinin çok geniş olan kapsam ı viral fizyoloji,
bakteriyel fizyoloji, hücresel fizyoloji, bitki fizyolo­
jisi, insan fizyolojisi gibi bölüm lere ve bir çok alt
bölüm e ayrılabilir.
İnsan Fizyolojisi. İnsan fizyolojisinde biz, insan
vücudunun canlılığını sağlayan spesifik özellikler
(karakteristikler) ve m ekanizm alarla ilgileniriz.
Gerçek şu ki, biz kendi kontrolümüzden tam am en
bağımsız olarak canlılığımızı sürdürürüz. Üşüme
duyusu bizi sıcak bir ortam bulmaya zorlar ve di­
ğer güdüler eş aramamıza ve çoğalm am ıza neden
olur. Bu açıdan insan gerçek bir robottur ve biz al­
gılayan, hisseden ve bilgilenen varlıklar olarak ya­
şam ın bu otomatik dizilişinin bir parçasıyız; bu
özel nitelikler, başka türlü yaşam anın olanaksız ol­
duğu çok değişik koşullar altında yaşayabilmemizi
sağlar.
VÜCUDUN CANLI BİRİMLERİ: HÜCRELER
Vücudun temel canlı birimi hücredir, her organ bir
çok farklı hücrenin, hücrelerarası destek dokusuyla
bir arada toplanm asından oluşmuştur. Her bir
hücre tipi bir ya da bir kaç özel işlevi gerçekleştir­
mek üzere uzmanlaşmıştır. Örneğin toplam 25 tril­
yon kırmızı kan hücresi oksijeni akciğerlerden do­
kulara taşır. Bu hücre tipi belki en fazla sayıda bu­
lunan hücredir, ancak vücutta 75 trilyon hücre da­
ha bulunur. Tüm vücutta toplam 100 trilyon hücre
bulunmaktadır.
Vücutta birbirinden belirgin biçim de farklı bir­
çok hücre vardır ancak tüm hücreler belli temel ni­
telikler açısından birbirine benzer. Örneğin tüm
hücreler hücre işlevlerinin gerektirdiği enerjiyi sağ­
lamak için karbonhidrat, yağ ya da proteinlerin yı­
kım ürünleriyle oksijeni birleştirir. Üstelik, besinle­
2
ri enerjiye dönüştüren genel mekanizmalar, tüm
hücrelerde temel olarak aynıdır ve tüm hücreler
kimyasal reaksiyonların son ürünlerini, kendilerini
çevreleyen sıvıya verir.
Ayrıca hemen bütün hücrelerin çoğalma yeten e­
ği vardır, belli bir tip hücre herhangi bir nedenle
haraplandığında,bu tip hücrenin geri kalanları, ge­
reksinim karşılanıncaya kadar çoğalırlar.
EKSTRASELÜLER SIVI-İÇ ORTAM
Erişkin insan vücudunun yüzde 60'ı sıvıdır. Bu sıvı­
nın büyük bölümü hücrelerin içinde bulunur ve
intraseliiler sıvı (hücre içi sıvı) adını alır, üçte biri
ise hücre dışındaki alandadır ve ekstıaselüler sıvı
olarak isimlendirilir. Bu ekstraseliller sıvı tüm vü­
cutta belli bir harekete sahiptir. Hızla dolaşan kana
geçer, doku sıvısı ile kan, kapiller duvardan diffüz-
yon yoluyla birbirine karışır.
Ekstraselüler sıvı içinde bulunan iyon ve besinler
hücrelerin canlı kalmasını sağlar. Tüm hücreler
ekstraselüler sıvının oluşturduğu sabit bir ortam
içinde yaşarlar, bu nedenle ekstraselüler sıvı vücu­
dun iç ortamını ya da yüz yıl önce 19. yüzyıl büyük
Fransız fizyologu Claude Bernaıd ’ın ifade ettiği b i­
çimiyle milieıı interieur’ıı oluşturur.
Hücreler bu iç ortamda yeterli konsantrasyonda
oksijen, glikoz, farklı iyonlar, aminoasitler, yağlar
ve diğer maddeler bulunduğu sürece yaşar, büyür
ve özel işlevlerini yapabilirler.
Ekstraselüler ve İntraselüler Sıvılar Arasındaki
Farklar. Ekstraselüler sıvı çok miktarda sodyum,
klor ve bikarbonat iyonuyla birlikte hücreler için ge­
rekli oksijen, glikoz, yağ asitleri ve aminoasitler gibi
besinler içerir. Ayrıca hücrelerden atılmak üzere ak­
ciğerlere taşman karbondioksit ve böbrekler yoluyla
ekskrete edilecek diğer hücresel artıklar da
ekstraselüler sıvı içinde yer alır.
İntraselüler sıvı ekstraselüler sıvıdan büyük ölçü ­
de farklıdır, ekstraselüler sıvıda bulunan sodyum,
klor ve bikarbonat iyonları yerine, büyük miktarda
potasyum, magnezyum ve fosfat iyonları bulunur.
Hücre zarlarından iyonların geçişini düzenleyen
 BÖLÜM 1 • İnsan Vücudunun işlevsel Organizasyonu ve "İç Ortamın" Kontrolü 3

özel mekanizmalar bu farklılığı korur. Bu mekaniz­

malar 4. Bölümde tartışılmıştır.

Kalp Kalp
ANA İŞLEVSEL SİSTEMLERİN
pompası pompası
“HOMEOSTATİK” MEKANİZMALARI
Barsaklaı
Homeostasis

Fizyologlar tarafından kullanılan homeostaz teri­

mi, iç ortamın, sabit ya da statik koşullarda korun­
ması anlam ına gelir. Vücuttaki tüm organ ve doku­ Beslenme ve atılım
lar bu basit koşulları korumaya yardım etmek üze­ / ’) > \ Böbrekler
re bir görev üstlenmiştir. Örneğin akciğerler, hücre­
ler tarafından kullanılan oksijeni karşılamak üzere
eksrateslüler sıvıya sürekli oksijen sağlarlar; böb­
Atılma
rekler, iyon konsantrasyonunu sabit tutar, gastro- Elektrolitlerin'
düzenlenmesi (Ekskresyon)
inetstinal sistem, besin sağlar.
Bu kitabın büyük bölümü her bir organ ya da do­
kunun hom eostaza nasıl katkıda bulunduğunu an­
Venöz Arteryel
latmaktadır. Bu tartışmaya başlamak için, bu bö­ ' uç y
lümde vücudun farklı işlevsel sistemleri ve bunla­
rın hom eostaza katkıları kısaca özetlenmiştir, daha
sonra işlevsel sistem lerin birbiriyle uyum içinde
çalışmasını sağlayan kontrol sistemlerinin temel
kuramını özetleyeceğiz.

ŞEKİL 1 - 1
Dolaşım sisteminin genel organizasyonu
Ekstraselüler Sıvı Taşıma Sistemi-
Dolaşırn Sistemi

Ekstraselüler sıvı vücudun tüm bölgelerinde iki mü sürekli olarak karışır, sonuçta tüm vücutta tam
aşamada dolaşır, birinci aşamada kanın dolaşım olarak homojen bir bileşimde tutulur.
sistem inde tekrar tekrar dolaşması gerekir, ikinci
aşamada ise sıvı kan kapilleriyle hücreler arasında
dolaşır. Şekil 1-1 kanın genel dolaşımını göster­ Ekstraselüler Sıvıdaki Maddelerin Kaynağı
mektedir. dolaşım yollarındaki tüm kan, dinlenme
durumundaki bir insanda tüm dolaşım döngüsünü Solunum Sistemi. Şekil 1-1’de kanın vücudun yanı
bir dakikada tamamlar, bu süre aşırı aktif bir insan­ sıra akciğerlerden de geçtiği görülüyor. Kan, alveol-
da dakikada altı kez olacak kadar kısalır. lerden geçerken oksijen tutar, böylece hücrelerin
Kan, kapillerlerden geçerken, kanın plazma bölü­
müyle hücrelerarası boşluğu dolduran interselüler
sıvı arasında sürekli bir alışveriş gerçekleşir. Bu süreç Arteriyol
Şekil 1-2'de gösterilmiştir. Kapillerlerin kan plaz­
masındaki büyük protein molekülleri dışındaki bir
çok moleküle geçirgen olduğuna dikkat edin. Böyle-
ce çok miktarda sıvı ve içinde erimiş haldeki madde­
ler kanla doku aralığı arasında oklarla gösterildiği gi­
bi diffüze olabilir, bu diffüzyon olayı, moleküllerin
interstisyel sıvı ve plazma arasındaki kinetik hareket­
lerinden kaynaklanır. Yani, sıvı ve içinde çözünmüş
moleküllerin interstisyel sıvı ve plazma arasındaki ki­
netik hareketlerinden kaynaklanır, yani, sıvı ve içinde
çözünmüş moleküller sıvının içinde, doku aralıkları
ve porlardan sürekli olaark her yönde hareket eder­
ler. Hücrelerin kapiller damara uzaklığı 50 mikrodan-
dan daha fazla değildir, böylece bütün maddelerin
kapillerden hücreye bir kaç saniye içinde diffüze ol­ ŞEKİL 1 - 2
ması sağlanır. Böylece vücudun her yerindeki ekstra­ Sıvıların kapiller duvardan ve interstisyel boşluklardan dif-
selüler sıvının plazma ve interstisyel boşluktaki bölii- füzyonu
4 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
gereksindiği oksijen sağlanır. Alveol ile pulmoner
kapiller damar arasındaki m em branın kalınlığı 0.4-
2 mikrondur bu sayede oksijen, moleküler hareket­
ler bu m em bıandan kana, su ve iyonların doku ka-
pillerinden diffüze oluşu gibi hızla diffüze olur.
G astrointestinal Sistem. Kalbin pom paladığı
kanın büyük bölüm ü gastrointestinal sistem or­
ganlarının çeperlerinden de geçer. Burada k a r­
bonhidratlar, yağ asitlerini ve a m in oasitleri içeren
çözünm üş besinler ekstıaselüler sıvıya absorbe
edilir.
M e ta b o lik İşlev Ü stlenen K araciğ er ve D iğ er
O rg a n lar. G astro in testin al sistem d en em ilen
m addelerin hepsi hücreler tarafından em ilecek
durum da olmayabilir. Karaciğer, bu m addelerin
bir çoğunu kimyasal bileşim ini değiştiriıek daha
iyi kullanılabilir hale getirir. Vücuttaki diğer do­
kular -yağ hücreleri, g astrointestin al mukoza,
böbrekler ve endokrin bezler- ise em ilen b esin le­
rin modifiye edilm esine ya da gerekitği zam an
kullanılm ak üzere depo ed ilm esin e yardım cı
olurlar.
İskelet Kas Sistemi. Bazen, iskelet kas sisteminin
vücudun hom eostatik işlevleri içine nasıl yerleştiri­
leceği sorusu sorulur. Yanıt basit ve açıktır. Bu sis­
tem olmasaydı vücut beslenm esi için gerekli yiye­
ceklere ulaşabilmek için doğru zamanda doğru
yerde olamazdı. İskelet kas sistem i ayrıca olumsuz
çevre koşullarından korunabilmek için gerekli ha­
reketliliği de sağlar, bu sistem olmasaydı, vücut,
bütün hom eostatik mekanizmalarıyla birlikte, tü­
müyle tahrip olabilirdi.
Metabolizma Artıklarının Uzaklaştırılması
Karbon dioksidin A kciğerler Tarafından A tıl­
ması. Kan akciğerlerde oksijen tuttuğu sırada, kar­
bon dioksit kandan alveol havasına geçer, solunum
hareketleriyle alveol havasının içeri ve dışarı taşın­
ması karbon dioksidin atmosfere verilmesini sağ­
lar. Karbon dioksit metabolizma sonucu en fazla
miktarda oluşan son üründür.
Böbrekler. Kan böbreklerden geçerken hücrelere
gerekli olmayan karbon dioksit dışındaki maddele­
rin çoğu plazmadan uzaklaştırılır. Bu maddeler
arasında üre ve ürik asit gibi hücre m etabolizm ası­
nın farklı son ürünleri ve beslenm e sırasında alı­
nan, ekstıaselüler sıvıda birikebilecek fazla su ve
iyonlar da bulunur. Böbrekler bu işi yaparken önce
çok miktarda palazmayı glom erülleıden tubulusla-
ıa süzerler, daha sonra vücud agerekli olan glikoz,
aminoasitler, yeterli miktarda su ve iyonların bü­
yük bölümü geri emilir. Vücudun, gereksinim duy­
madığı maddelerin çoğu ve özellikle üre gibi m eta­
bolik artıklar çok az emilir, renal tubuluslaıdan id­
rara geçer.
Vücut İşlevlerinin Düzenlenmesi
Sinir Sistemi. Sinir sistemi üç temel bölümden oluş­
muştur: duysal girdi (input) bölümü, merkezi sinir
sistemi bölümü, (entegratif bölüm) ve m otor çıktı
(output) bölümü. Duysal reseptörler vücudun ya da
dış ortamın durumunu saptar. Örneğin deride bulu­
nan reseptörler derinin herhangi bir noktasına de­
ğen bir cismin yerini bilmemizi sağlar. Gözler çevre­
nin görsel imajını veren duysal organlardır. Kulaklar
da duysal organlardır. Merkezi sinir sistemi beyin ve
omurilikten oluşmuştur. Beyin bilgiyi saklar, düşün­
celeri üretir, istekleri yaratır ve duyulara yanıt olarak
vücudun göstereceği tepkiyi belirler. Daha sonra uy­
gun sinyaller sinir sisteminin motor çıktı bölüm ün­
den iletilerek işin yapılması sağlanır.
Sinir sisteminin büyük bir bölümü otonom sinir
sistemi olarak isimlendilir. Bu sistem bilinçaltı dü­
zeyde çalışır ve kalbin pompalama aktivitesinin dü­
zeyi, gastrointestinal sistemin hareketleri ve glandü-
ler sekresyon gibi bir çok iç organın işlevini denetler.
Hormonal Sistemle Düzenlem e. Vücutta bulu­
nan sekiz ana endokrin bez, horm on adı verilen
kimyasal maddeler sentezler. Hormonlar ekstıase-
lüler sıvı içinde tüm vücuda dağılır ve hücresel iş ­
levlerin düzenlenmesine yardımcı olurlar, örneğin
tiroid horm unu bütün hücrelerde kimyasal reaksi­
yonların çoğunun hızını artırır. Tiroid hormunu bu
yolla vücut aktivitesinin tem posunun oluşumuna
yardım eder. İnsülin, glikoz m etabilizm asını kont­
rol eder; adrenokortikal hormonlar, sodyum ve p o ­
tasyum iyonlarını ve protein metabilizm asını kon t­
rol eder; paratiroid hormunu ise kemik kalsiyum ve
fosfatını kontrol eder. Bu şekilde horm onlar sinir
sistemini tamamlayan bir kontrol sistemi oluştu­
rur. Sinir sistemi tem el olarak vücuttaki kas ve sal­
gı aktivitesini denetlerken hormonal sistem temel
olarak metabolik işlevleri denetler.
Üreme
Üreme kimi zaman hom eostatik bir işlev olarak d e­
ğerlendirilmez. Oysa üreme türün, ölen bireyleri­
nin yerini alacak yeni bireylerin oluşumunu sağla­
yarak statik durumun korunmasını sağlar. Bu ifade
biçimi hom eostazis teriminin kullanımı açısından
biraz zorlama olarak düşünülebilir ama son ç ö ­
zümde bütün vücut yapıları yaşam ın otomatikliği­
ni ve sürekliliğini sağlama am acına dönüktür.
VÜCUDUN KONTROL SİSTEMLERİ
Vücutta binlerce kontrol sistemi bulunur. Bunlar
arasında en karmaşık olanı, biiütn hücre içi ve dışı
işlevleri kontrol eden genetik kontrol sistemleridir.
Bu konu 3. Bölümde anlatılmaktadır. Diğer kontrol
sistemlerinden bir çoğu, organların değişik bölüm-
 BÖLÜM 1 • İnsan Vücudunun işlevsel Organizasyonu ve "iç Ortamın" Kontrolü
leıinin işlevlerini kontrol etmek üzere organların
içinde iş görür. Bazı kontrol sistemleri ise organlar
arası ilişkiyi kontrol etmek üzere tüm vücut düze­
yinde etkilidir. Örneğin solunum sistemi sinir siste­
miyle birlikte çalışarak ekstıaselüler sıvıdaki karbon
dioksit konsantrasyonunu düzenler, karaciğer ve
pankreas birlikte çalışarak ekstıaselüler sıvıdaki gli­
koz konsantrasyonunu düzenler. Böbrekler ekstra-
selüler sıvıdaki hidrojen, sodyum, potasyum, fosfat
ve diğer iyonların konsantrasyonlarını düzenler.
Kontrol Mekanizmalarına Örnekler
Ekstraselüler Sıvıda Oksijen ve Karbon Dioksit
Konsantrasyonlarının Kontrolü: Oksijen hücre­
deki kimyasal reaksiyonlar için gereken en önemli
maddelerden biri olduğu için, ekstraselüler sıvının
oksijen konsantrasyonunu kesin ve sabit sınırlar
içinde tutan özel bir kontrol mekanizması bulun­
maktadır. Bu mekanizma ilke olarak bütün kırmızı
kan hücrelerinde bulunan hemoglobinin kimyasal
niteliklerine bağlıdır. Kan, akciğerlerden geçerken
hemoglobin oksijene bağlanır. Daha sonra kan do­
ku kapillerlerinden geçerken eğer bu bölgede zaten
yüksek düzeyde oksijen varsa hemoglobin oksijene
yüksek bir affinite gösterdiği için doku sıvısına geç­
mez. Eğer oksijen konsantrasyonu çok düşükse, ok­
sijen, gerekli konsantrasyonu sağlamak üzere h e­
moglobinden ayrılarak dokuya geçer. Bu sayede do­
kulardaki oksijen konsantrasyonunun düzenlenme­
si hemoglinin kimyasal karakteristiklerine bağlıdır.
Bu düzenlemeye hem oglobinin oksijen-tam ponla-
yıcı işlevi denir.
Ekstraselüler sıvıdaki karbon dioksit konsantras­
yonu biraz farklı bir yolla düzenlenir. Karbon diok­
sit, hücrelerdeki oksidatif reaksiyonların tem el son
ürünüdür. Eğer hücrelerde oluşan karbon dioksi-
din tümü doku sıvılarında birikseydi, karbon diok-
sidin kitle etkisi kısa bir süre sonra hücrelerin ener­
ji veren reaksiyonlarının tümünü durdururdu. Kan
karbon dioksit konsantrasyonunu artışı solunum
m erkezini uyarır ve bireyin derin ve hızlı solunum
yapm asına neden olur. Böylece karbon dioksidin
solunumla atılması artar, karbon dioksidin kan ve
ekstraselüler sıvıdan uzaklaştırılması sağlanır. Bu
TABLO 1 - 1
Ekstraselüler Sıvının Bazı Önemli Bileşenleri ve Fiziksel Karakteristikleri. Normal Kontrol Sınrları ve
Kısa Periyodlarda Öldürücü Olmayan Sınırların Yaklaşık Değerleri
Norm al Değer Normal sınırlar
Oksijen 40 35-45
Karbondioksit 40 35-45
Sodyum İyonu 142 138-146
Potasyum İyonu 4.2 3.8-5.0
Kalsiyum İyonu 1.2 1.0-1.4
Klor İyonu 108 103-112
Bikarbonat İyonu 28 24-32
Glikoz 85 75-95
Vücut tcm peratürii 98.4 (37.0) 98-98.8 (37.0)
Asit-baz 7.4 7.3-7.5
5
olay, konsantrasyon normale dönünceye kadar de­
vam eder.
A rteryel Basıncın Düzenlenmesi. Arteryel basın­
cın düzenlenmesine birkaç sistem katılır. Bunlar­
dan biri olan baroreseptör sistemi, bir kontrol siste­
minin basit ve mükemmel bir örneğidir. Boyunda­
ki karotis arterin çatallanma (bifukrasyon) bölge­
sinde ve aort arkının duvarlarında bulunan çok sa­
yıdaki sinir reseptörü, baroreseptör adını alır ve ar­
ter duvarının gerilmesiyle uyarılır. Arteryel basınç
arttığı zaman baroreseptöıier beyin m edullasına
bir dizi impuls gönderir. Bu bölgeye gelen uyarılar
vazom otor merkezi inhibe eder, sem patik sinirler
aracılığıyla kalbe ve kan dam arlarına giden
uyarıların sayısı azalır. Bu impulsların azalması
kalbin pompa aktivitesini azaltır ve kanın peı iferik
damarlardan akışını kolaylaştırır. Bu iki etken bir­
likte arteryel kan basıncının norm ale dönm esini
sağlar.
Tersine arteryel basınçtaki bir azalma gerim re­
septörlerinin gevşemesine neden olur, bu vazom o­
tor merkezin normalden daha aktif olmasına izin
verir, böylece kan basıncı normal değerine yükselir.
Ö n e m li e ks tra s e lü le r Sıvı B ile ş e n le rin in
N o rm a l D e ğ e rle ri
Tablo 1-1 de ekstraselüler sıvının en önem li bile­
şenleri ve fiziksel nitelikleri, norm al değerleri, nor­
mal sınırları, ölüme neden olmaksızın kısa bir süre
dayanılabilecek sınırlarıyla birlikte sıralanmıştır.
Her bir değer için normal sınırların dar bir aralıkta
bulunduğuna dikkat ediniz. Bu sınırların dışındaki
değerler genellikle bir hastalığın nedeni ya da so ­
nucudur.
Daha önemlisi, bu değerlerin aşılması ölüm e n e ­
den olabilir. Örneğin vücut ısısının norm alden
11°F (7°C) yükselmesi hücreleri haraplayacak bir
metabolizm a artışı kısır döngüsüne yol açabilir.
Vücudun asit-baz dengesinin de dar sınırlar içinde
tutulduğuna dikkat edin. Normal pH değeri olan
7.4'ün her iki yöne doğru yalnızca 0.5 kadar değiş­
mesi öldürücüdür. Bir başka önemli faktör potas­
yum iyonudur, çünkü konsantrasyonu norm alin
Öldürücü Olmayan Birim
Yaklaşık Sınırlar
10-1000 m m Hg
5-80 m m Hg
115-175 m m ol/lt
1.5-9.0 m m ol/ll
0.5-2.0 m m ol/lt
70-130 m m ol/lt
8-45 m m ol/lt
20-1500 m g/dl
65-110 (18.3-43.3) °F (°C)
6.9-8.0 p il
6 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
liçte birinin altına düştüğünde sinirlerin impuls
taşım a yetenekleri kaybolduğu için kişi felç olabi­
lir. Tersine, potasyum konsantrasyonunun norm a­
lin iki ya da üç katma yükselmesi kalp kasının cid­
di biçim de deprese olm asına neden olur. Kalsiyum
iyonunun konsantrasyonu normalin yarısına dü­
şerse tüm vücutta periferik sinirlerin kendiliğin­
den uyarı oluşturması nedeniyle tetaııik kas kont-
raksiyonları oluşur. Glikoz konsantrasyonu yarıya
düşerse kişide sıklıkla şiddetli mental irritabilité ve
hatta konvülziyonlar ortaya çıkabilir.
Bu örneklerden yola çıkarak bir değerin neden
son derece titizlikle sabit tutulduğunu, hatta vücu­
dun sağlıklı kalmasını sağlayan çok sayıda kontrol
sistem inin varlık nedenini de anlayabiliriz. Bu
kontrol sistem lerinden herhangi birinin yokluğu,
ciddi bir hastalık ya da ölümle sonuçlanabilir.
Kontrol Sistemlerinin Karakteristikleri
Yukarıda verilen hom eostatik kontrol mekanizma­
sı örnekleri vücuttaki yüzbinleıce kontrol siste­
minden yalnızca birkaçıdır. Bu kontrol mekaniz­
maları belli nitelikleri açısından birbirine benze­
mektedir. Bunlar aşağıda açıklanmaktadır.
K o n tro l S is te m le rin in Ç o ğ u N e g a tif
F e e d b a c k N ite liğ in d e d ir
Vücutta kontrol sistem lerinin çoğu n egatif fe e d ­
back yoluyla çalışır. Bu çalışma yolu daha önce an­
latılan örnekleri anımsayarak tanımlanabilir. Kar­
bon dioksit konsantrasyonunun düzenlenmesin­
de, ekstıaseliiler sıvıda karbon dioksit konsantras­
yonunun artışı pulm oner ventilasyonun artmasına
neden olur. Bu, akciğerlerden atılan karbon dioksit
miktarını artırarak konsantrasyonun düşmesini
sağlar. Bir başka deyişle konsantrasyonunun artışı,
başlatan uyarıya zıt (negatif) yönde bir etki göste­
rerek konsantrasyonunun düşmesine neden olan
bir mekanizmayı çalıştırmıştır. Tersine, karbon di­
oksit konsantrasyonu çok düşerse, bu konsantras­
yonu artıran bir m ekanizm anın işlem esine neden
olur. Bu yanıt da başlatan uyarıya zıt yönde iş gör­
müştür.
Arteryel basıncı düzenleyen mekanizm alarda
basınç yükselmesi basıncı düşüren bir dizi reaksi­
yonu harekete geçirir, basıncın düşmesi ise basıncı
artıran mekanizmaları devreye sokar. Her iki du­
rumda da yanıt, başlatan etkene zıt yöndedir.
Sonuç olarak bazı faktörler eksik ya da fazla kal­
dığında bir kontrol sistem i n eg atif feedback'i devre­
ye sokar, bu, o faktörün değerini normal düzeye çe­
ken bir dizi reaksiyonu başlatır, böylece hom eosta­
sis korunmuş olur.
Bir Kontrol Sisteminin Kazancı. Sabit koşullan
korumakla görevli bir kontrol sistem inin etkinlik
düzeyi negatif feedback’iıı kazancıyla belirlenir.
Örneğin baroreseptör basınç kontrol sistemi çalış-
mayan bir bireye çok miktarda kan transfüzyonu
ile arteryel kan basıncının 100 m m Hg’den 175
mmHg’ye yükseldiğini varsayalım. Bu durumda fe­
edback kontrol sistemi -50 mmHg’lik bir düzeltme
sağlamıştır (175-125=50) Basınçtaki 25 mmHg’lik
artış "hata” olarak isimlendirilir ve kontrol sistem i­
nin değişikliği düzeltme açısından % 100 verimle
çalışmadığını gösterir. Sistemin kazancı aşağıdaki
formülle hesaplanır.
düzeltme
Kazanç = --------------
hata
Baroreseptör sistem i örneğinde, -50 mmHg’lik
düzeltmeye karşı +25 mmHg’lik hata vardır, bu du­
rumda bu bireyin baroreseptör sistem inin kazancı
-50 bölii +25=-2’dir. Bu, arteryel kan basıncını artı­
ran ya da azaltan bir faktörün, bu kontrol sistem i
olmadan oluşturabileceği etkinin yalnızca üçte b i­
rini oluşturabildiğini göstermektedir.
Bazı fizyolojik kontrol sistem lerinin sağladığı ka­
zançlar, baroreseptör sistem ininkinden daha fazla­
dır. Örneğin vücut ısısını kontrol eden sistem in ka­
zancı yaklaşık -3 3 'dür. Bu durumda, ısı kontrol sis­
teminin, baroreseptör basınç kontrol sistem inden
çok daha etkili olduğu görülebilir.
P o zitif F e e d b a c k : Bazen Kısır D ö n g ü y e
ve Ö lü m e Yol A ç a b ilir
Vücutta çalışan bütün kontrol sistem lerin in n e ­
den pozitif değil de negatif feed back’le çalıştığı
sorusu sorulabilir. Eğer pozitif feed back’in y ap ı­
sını dikkate alırsanız, bu yolun stabilité değil ins-
tabiliteye ve sıklıkla ölüm e yol açab ileceğin i gö­
rebilirsiniz.
Şekil 1-3 de pozitif feedback’ten kaynaklanabile­
cek ölüme bir örnek görülüyor. Bu şekilde kalbin
5-
S *' /
y Normale
4-
/ Dönüş
>D)^ 1 İt kanama,''
İ l 3-
d) c
cö ra
2 İt kanama
ra ra
E
o °- 2 -
P
S E
2 oo.
1 -
o i --------------------- r
1 2
Saatler
ŞEKİL 1 - 3
1 İt kanın alınmasından sonra negatif feedback yoluyla kalbin
pom pa etkinliğinin normale dönüşü. 2 İt kan alındığında pozi­
tif feedback ölüme yol açar.
 BÖLÜM 1 • İnsan Vücudunun İşlevsel Organizasyonu ve "İç Ortamın" Kontrolü
pom palam a gücü gösterilmektedir, normalde kalp
dakikada 5 litre kan pompalar. Eğer birden bire 2 İt
kan kaybedilirse vücutta kalan kan miktarı kalbin
etkin bir pom pa olarak çalışmasına yetmez. Sonuç­
ta arteryel kan basıncı düşer ve koroner damarla
kalbe ulaşan kan miktarı azalır. Bu, kalp kasının za­
yıflam asına ve pompa etkinliğinin daha da azalm a­
sına neden olur. Koroner damarlara ulaşan kan da­
ha da azalır, kalp biraz daha güçten düşer. Bu süre
tekrar tekrar kendini yineler, sonuç, ölümdür. Bu­
rada herbir feedback halkanın kalbin daha da za­
yıflam asına neden olduğuna dikkat edin. Burada
başlatan uyarı, kendisinin güçlenmesine neden ol­
maktadır, bu pozitif feedbacktir.
Pozitif feedback bir “kısır döngii" olarak tanım la­
nabilir, ancak fazla güçlü olmayan bir pozitif feed­
back döngü vücudun negatif feedback kontrol m e­
kanizmaları tarafından baskılanabilir. Örneğin yu­
karıda sözü edilen kişiden 2 İt yerine 1 İt kan alınır­
sa kalp debisini ve arteryel basıncı kontrol eden
norm al negatif feedback mekanizmalar, pozitif fe-
edback’e üstün gelecek ve hasta Şekil 1-3' de nok­
talı eğriyle gösterildiği gibi iyileşebilecektir.
Pozitif Feedback Bazen Yararlı Olabilir. Bazı n a­
dir durumlarda vücut pozitif feed back! kendi ken­
di yararına kullanmayı öğrenir.
Kanın pıhlıtaşması pozitif feedback'in işe yaraya­
cak biçim de kullanılmasına bir örnektir. Bir kan
damarı yırtıldığı ve bir pıhtı oluşmaya başladığı za­
man, pıhlıtaşma faktörleri adı verilen bir dizi en­
zim, pıhtının kendi içinde aktive edilir. Bu enzim ­
lerden bazıları diğerleri üzerine etki ederek pıhtı­
nın hem en yakınındaki bölgede bulunan aktiflen­
memiş enzimleri aktifler ve pıhtının büyümesini
sağlar. Bu süreç damardaki delik kapanıp kanama
duruncaya kadar devam eder. Bazen bu m ekaniz­
ma kendiliğinden işlemeye başlar ve istenmeyen
pıhtıların oluşumuna neden olur. Çoğu akut kalp
krizi, koroner arter içinde yer alan bir aterosklero-
tik plak üzerinde oluşmaya başlayan pıhtının arter
tam am en tıkanıncaya kadar büyümesi nedeniyle
ortaya çıkar.
Doğum, pozitif feedbacak'in rol oynadığı durum­
lar için bir başka örnektir. Uterus kasılmaları beb e­
ğin başını seıvikse doğru yeterince güçlü biçim de
itmeye başladığında gerilen serviksten başlayan
uyarılar uteıus gövdesindeki uterin kaslara iletile­
rek bu kasların daha güçlü kasılmasın sağlar. U te­
rus kontıaksiyonlarınm artması seı viksin daha faz­
la gerilmesine, seıviksin daha fazla gerilmesi ute­
rus kaslarının daha şiddetli kasılmasına neden
olur. Bu süreç yeterince güçlendiği zaman doğum
gerçekleşir.
Son olarak, pozitif feedback’in bir başka önemli
kullanım yeri sinir sinyallerinin oluşumudur. Bir si­
nir lifinin m em branının uyarılması, mem branda
bulunan sodyum kanallarından hücre içine bir
miktar sodyumun sızmasına neden olur. Lif içine
giren sodyum mem branda bulunan sodyum kanal­
larından hücre içine bir miktar sodyumun büyük
bir hızla girişine yol açar ve aksiyon potansiyeli
7
oluşur. Oluşan aksiyon potansiyeli, siniri, tüm lif
boyunca uyarır, olay, uyarı sinir lifinin tüm sonlan-
malarına ulaşıncaya kadar devam eder.
Pozitif feedback’in bir negatif feedback sürecinin
bir parçası olduğunu öğreneceğiz. Örneğin pıhtı­
laşma olayında pıhtılaşmadaki pozitif feedback sü­
reci, kan hacm inin korunmasını sağlayan bir nega­
tif feedback süreçtir aslında. Ve sinir sinyallerini
oluşturan pozitif feedback süreç, sinirin, sinirsel
kontrol sistemleri içindeki binlerce negatif feed ­
back mekanizmaya katılmasını sağlar.
K o n tro l S iste m le rin in Daha K arm aşık
Bazı T ip le ri- A d a p tif K o n tro l S istem i
Kitabın daha sonraki bölümlerinde sinir sistem ini
incelerken bu sistemin birbiıiyle bağlantılı son de­
rece karmaşık kontrol m ekanizm aları olduğunu
göreceğiz. Bunlardan bazıları, yukarıda anlatılan­
lara benzer basit feedback sistemleridir, ancak, b a­
zıları da daha karmaşıktır. Örneğin, vücudun bazı
hareketleri çok hızlıdır ve hareketi kontrol etm ek
için vücudun perifeıik bölüm ünden gelen sinyal­
leri beyne kadar bütün bir sinir lifi boyunca gitm e­
si ve verilen yanıtın yeniden perifere taşınması için
yeterli zaman yoktur. Beyin bu durumda ileri-bes-
lemeli kontrol (feed-forward control) adı verilen bir
ilkeyle gerekli kasların kasılmasını sağlar. Hareket
eden bölümden gelen duysal sinir sinyalleri, daha
sonra beyne, yapılan hareketin yapılmak istenen
hareket olup olmadığı konusunda bilgi verir. Eğer
yapılan hareket, yapılmak istenen hareket değilse
beyin, aynı hareketin gerektiği bir sonraki d enem e­
de kasa gönderilen ön beslem eli sinyalleri düzeltir.
Buna adaptif kontrol denir. Adaptif kontrol gecik­
miş bir negatif feedback sayılabilir.
Bu örnek vücuttaki kontrol sistem lerinin ne ka­
dar karmaşık olabileceğini göstermektedir. İnsanın
yaşamı tam anlamıyla bu sistem lerin tüm üne bağ­
lıdır. Bu nedenle bu kitabın büyük bölümü bu ya­
şamsal mekanizmaların tartışılm asına ayrılmıştır.
ÖZET-VÜCUDUN OTOMATİK İŞLEYİŞİ
Bu bölümün amacı önce, vücudun bir bütün ola­
rak organizasyonunu tanım lam ak ve ikinci olarak
da vücudun farklı bölüm lerinin bir uyum içinde
çalışmasını vurgulamaktır. Özetle vücut yaklaşık
100 trilyon hücrenin bir sosyal düzen içinde, bazıla­
rı organ adını alan farklı işlevsel yapılar halinde or­
ganize olmasından ibarettir. Her işlevsel yapı, iç or­
tam olarak isimlendirilen ekstraseliiler sıvıdaki ho-
meostatik koşulların korunması için bir görev üst­
lenir. İç ortamdaki normal koşullar korunduğu sü­
rece vücuttaki hücreler yaşamaya ve işlev görmeye
devam ederler. Böylece, her bir hücre, hom eosta-
sisden yarar sağlar ve diğer yandan hom eostasisin
korunmasına katkıda bulunur. Bu karşılıklı (resip-
rokal) ilişki bir ya da birden fazla fonksiyonel sis­
8 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
tem, üstlendiği işlevi yerine getiremez duruma ge­
linceye kadar, bedenin sürekli otomatik işleyişini
sağlar. Bir hücre grubunun işleyişi bozulduğu za­
REFERANSLAR
Adolph E F : Physiological adaptations: hyper­
trophies and superfunctions. A m S ei 6 0 :
6 0 8 . 1972.
Bernard C : Lectures on the Phenom ena o f L ife
Com m on to A nim als and Plants. Spring­
field: C harles C Thom as, 1974.
Brand M D : Regulation analysis o f energy me­
tabolism . J Exp B io l 2 0 0 :1 9 3 , 1997.
Burattini R , B o rg d o rff P: C loscd -loop barore-
flex control o f total peripheral resistance in
the cat: identification o f gains by aid o f a
m odel. C ard iovasc Res 1 8 :7 1 5 , 1984.
C annon W B : T h e W isdom o f the Body. New
Y o rk : W\V Norton & C o. 1932.
Conn P M , G oodm an H M : H andbook o f Physi­
o logy: C ellu lar Endocrinology. Bethesda:
A m erican Physiological S o ciety , 1 9 97.
D anzler W H (cd ): Handbook o f Physiology,
S e c . 13: C om paritive Physiology. Bethesda:
A m erican Physiological S o ciety , 1997.
Garland T Jr, C arter PA : Evolutionary physiol­
ogy. Annu R ev Physiol 5 6 :5 7 9 , 1994.
G elehrter T D , C ollins F S : Principles o f M edi­
cal G enetics. Baltim ore: W illiam s & W il­
kins, 1995.
G iich rest B A , B o h r V A : Aging processes,
DN A dam age, and repair. FA SH B J 1 1 :322,
1997.
Guyton A C : Arterial Pressure and H yperten­
sion. Philadelphia: W B Saunders C o, 1980.
man, vücuttaki bütün hücreler etkilenir. İşlev b o ­
zukluğunun ağırlığı ölüme yol açarken, daha hafif
işlev bozuklukları hastalıkla sonuçlanır.
Guyton A C , T a y lo r A E, G ranger H J: D ynam ­
ics and C ontrol o f the Body Fluids. Phila­
delphia: W B Saunders C o, 1975.
Hasser E M , B ish op V S , Hay M : Interactions
betw een vasopressin and baroreflex control
o f the sym pathetic nervous system . C lin
Exp Pharmacol Physiol 2 4 :1 0 2 , 1997.
H offman J F , Jam ieson JD : Handbook o f Phys­
iology: Cell Physiology. Bethesda: A m eri­
can Physiological S o ciety , 1997.
Hosking D J: Calcium hom eostasis in preg­
nancy. C lin Endocrinol 4 5 :1 , 1996.
Kurokaw a K : How is plasm a calcium held
constant? M ilieu intérieur o f calcium . K id­
ney Int 4 9 :1 7 6 0 , 1996.
Lew in B : G enes V I. New Y o rk: Oxford U n i­
versity Press, 1997.
M anslicld R T , Parker M M : C erebral autoregu­
lation during venovenous extracorporeal
m em brane oxygenation. C rit Care Med 2 4 :
1945, 1996.
M asoro E J (cd ): Handbook o f Physiology, S ec.
1 1: A ging. Bethesda: A m erican Physiologi­
cal S o ciety , 1995.
M athew R J: Postural syncope and autoregula­
tion o f cerebral blood flow. B io l Psychiatry
4 0 :9 2 3 , 1996.
M cK in ley M J, Pennington G L , Oldfield B J :
A nterovcntral w all o f the third ventricle and
dorsal lamina term inalis: headquarters for
control o f body fluid h om eostasis? Clin Exp
Pharm acol Physiol 2 3 :2 7 1 , 1996.
M ilhorn H T: T h e A pplication o f C ontrol T h e ­
ory to Physiological S ystem s. Philadelphia:
W B Saunders C o, 1966.
M oore K L , Persaud T V N , S h iota K : C olor A t­
las o f C lin ical Em bryology. Philadelphia:
W B Saunders C o, 1994.
Norsk P: Role o f arginine vasopressin in the
regulation o f extracellu lar fluid volum e.
M ed S c i Sports E x e rc 2 8 :S 3 6 , 1 9 96.
N osaka S : M odifications o f arterial barore-
llexes: obligatory roles in cardiovascular
regulation in stress and poststress recovery.
Jpn J Physiol 4 6 :2 7 1 , 1996.
O ’Leary D S: Heart rate control during exe rcise
by baroreceptors and skeletal m uscle affer-
ents. M edi S ci Sports E x erc 2 8 :2 1 0 , 1996.
O rgel L E : T h e origin o f life on the earth. S c i
Am 2 7 1 :7 6 , 1994.
Rabinow itz L : A ldosterone and potassium h o ­
meostasis. K idney Int 4 9 :1 7 3 8 , 1996.
Sadler T W : Langm an’s M edical Em bryology.
Baltim ore: W illiam s & W ilkin s, 1995.
Thom son R C : B io m aterials Regulating Cell
Function and T issu e D evelopm ent. W arren-
dale, PA : M aterials R esearch S o ciety , 1998.
T jia n R : M olecular m achines that control
genes. S c i A m 2 7 2 :5 4 , 1995.
İnsanda bulunan 100 trilyon ya da daha fazla sayı­
daki hücre, kendilerini çevreleyen sıvı yeterli b e ­
sinleri içerdiği sürece yaşayabilir ve çoğu kez ço ­
ğalabilir. Vücuttaki organların ve diğer yapıların
işlevlerini anlayabilm ek için önce hücrenin temel
organizasyonunu ve hücre bölüm lerinin işlevleri­
ni anlam am ız gerekir.
HÜCRENİN ORGANİZASYONU
Işık mikroskobunda görülen tipik bir hücre şekil
2 -1 ’de gösterilmiştir. Hücrenin iki temel bölümü
mıkleus ve sitoplazmadır. Nukleus, sitoplazm a-
dan bir mıkleus membmmylcı ayrılmıştır; sitop-
lazma, kendini çevreleyen sıvıdan hücre m enıbıa-
nıyla ayrılır.
Hücreyi oluşturan farklı m addeler topluca pro­
toplazm a adım alır. Protoplazm a tem el olarak beş
m addeden oluşur: su, elektrolitler, proteinler, li-
pidler,karbonhidratlar.
Su: H ücrenin tem el sıvı ortam ı sudur, bir çok
h ü cren in % 70 -8 5 ’i sudan oluşm uştur (yağ h ü c­
releri hariç). Hücre içindeki bir çok kim yasal
m adde suda çözünm üş durumdadır, diğer m ad­
deler p arçacıklar h alind e sü span se olm uştur.
Kim yasal reaksiyonlar, erim iş kim yasallar ara­
sında ya da süspanse haldeki m em b ıa n ö z yapı
ve partikiillerin yüzeyiyle su arasındaki sınırda
gerçekleşir.
İyonlar. Hücre içindeki en önem li iyonlar potas­
yum, magnezyum, fosfat, sülfat, bikarbonat ve az
m iktarda sodyum, klor ve kalsiyumdur. Bu elekt­
rolitler intrasellüler ve ekstraselliiler sıvılar arasın­
daki ilişkilerin yer aldığı dördüncü bölüm de ay­
rıntılı olarak tartışılmıştır.
İyonlar, hücresel reaksiyonlar için gerekli olan
inorganik kim yasalları oluştururlar. Ayrıca bazı
h ü c re s e l k on tro l m e k a n iz m a la rın ın işlem esi
için de gereklidirler. Ö rneğin hücre m e m b ıa n ı
ü zerinde etkili iyonlar sinir ve kas liflerinde
e lek tıo k im y asal u yarıların iletisin i sağ lam ak
için gereklidir.
Proteinler. Sudan so n ra h ü crelerd e en fazla
m iktarda bulunan m adde proteindir, norm ald e
hücre kütlesinin % 1 0 -2 0 ’siııi oluşturur. H ücre
proteinleri yapısal proteinler ve genellikle enzim
olarak işlev gören globu lar proteinler olarak iki­
ye ayrılır.
Hücredeki bu tip yapısal proteinler, genellikle
uzun, ince filam entler halinde bulunur, bunlar
bir çok protein m olekülünün polim eridir. Bu tür
intrasellüler filam entlerin en bilinen kullanımı,
tüm kasların kontraktil mekanizm asıdır. Fila­
m entler ayrıca m ikrotübüller halinde silia, sinir
aksonu, m itotik iğcikler gibi “hücre iskeleti" oıga-
nellerini de oluştururlar. Fibriler p roteinler ekst-
ıaselliiler olarak özellikle kollejen ve bağ dokusu­
nun elastin liflerinde, kan dam arları, tendon, li­
gament vb. içinde bulunur.
Globiiler proteinler tam am en farklı tiptedir, ge­
nellikle tek protein m oleküllerinden oluşm uştur
ya da daha büyük oranda, fibriler yapıdan çok glo-
biiler yapıda bir araya gelmiş bir kaç protein m o ­
lekülünden oluşurlar. Bu protein ler genellikle
hücrede enzim işlevi görür ve fibriler proteinlerin
tersine hücre içi sıvıda erimiş durum dadır.Önem -
li bir bölüm ü de hücre içindeki m eın b ıan ö z yapı­
lara yapışık durumdadır. Bu enzim ler hücredeki
diğer maddelerle doğrudan ilişki içindedir ve kim ­
yasal reaksiyonları katalizlerler. Örneğin, gilikozu
bileşenlerine ayırarak, oksijenle birleştirip, kar­
bon dioksit ve suyun oluşum unu ve hücresel iş­
levler için gerekli enerjiyi sağlayan reaksiyonlar,
bir dizi protein enzim tarafından katalizlenir.
Lipidler. Lipidler, ortak özellikleri yağ çözücüler­
de erim ek olan, bir kaç ayrı tip maddeyi kapsar.
Hücrelerin çoğundaki en önem li lipidler fosfoli-
pidler ve kolesteroldür. Bu tip yağ toplam hücre
kitlesinin % 2’sini oluşturur. Fosfolipid ve koleste­
rolün suda erim em esi, hücre m em branının ve
hücre içi bölüm leri birbirinden ayıran m em bıa-
nöz bariyerlerin oluşum unu sağlar.
Fosfolipidler ve kolestrol dışında hücrelerde çok
miktarda nötral yağlar da denen trigliseritler de
bulunur. Yağ hücrelerinde hücre kitlesinin % 95’i
trigliseritlerden oluşmuştur. Bu hücrelerdeki yağ,
vücudun gereksinim duyduğu her durumda çözü-
10 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
Nükleoplazma
Sitoplazma
Çekirdek
Nükleolus
Hücre zarı
Çekirdek zarı
ŞEKİL 2 - 1
Hücrenin ışık mikroskobunda görülen yapısı.
nerek enerji sağlayan besinlere dönüşen ana de­
polardır.
K arbonhidratlar. K arbonhidratlar glikopıoteiıı
m oleküllerinin bir parçası olmak dışında yapısal
açıdan fazla işlevsel önem taşımazlar ama hücre
beslenm esinde büyük rol oynarlar. İnsan hücrele­
rinin çoğunda karbonhidrat depoları fazla büyük
değildir, genellikle toplam hücre kitlesinin % 1’ini
oluşturur, bu oran kas hücrelerinde %3, karaciğer
hücrelerinde % 6’dır. Çözünmüş glikoz şeklinde
karbonhidrat ekstraselliiler sıvıda her zam an kul­
lanılabilir durumdadır. Az miktarda karbon hid­
rat, hücrede, suda çözünm eyen glikoz polim eri
olan glikojen halinde depolanmıştır, glikojen, ge­
rekli olduğu durumlarda hızla hücrenin enerji ge­
reksinimini karşılar.
HÜCRENİN FİZİKSEL YAPISI
Hücre yalnızca sıvı, enzim ve kimyasal m addeler­
den oluşmuş bir torba değildir, çoğu orgcınel adını
alan yüksek bir organizasyon gösteren fiziksel ya­
pıları da kapsar. Her bir oıganelin fiziksel doğası
hücre için kimyasal yapılar kadar önemlidir. Ör­
neğin oıganellerden biri olan m itokondriler olm a­
saydı hücrenin enerji desteğinin % 95’i birden bire
kesilirdi. Hücrenin bazı ana organelleıi ya da ya­
pıları şekil 2 -2 ’de gösterilmiştir.
Hücredeki M em branöz Yapılar
Hücrenin bütün organelleıi, tem el olarak lipid ve
proteinlerden oluşan bir m em branla çevrelen­
miştir. Hücre membranı, çekirdek membranı, en-
d op lazm ik retikulum m em branı, nıitokondri
membranı, lizozomlar ve G olgiapareyibunlar ara­
sında sayılabilir.
M em bran yapısındaki lipidler suyun ve suda
eriyebilir m addelerin bir hücre kom partm anın-
dan diğerine serbestçe gitm esini engeller çünkü
su yağda çözünm ez. M em bıanda yer alan protein
m olekülleri genellikle m em b ran ı boyuna kat
eder,bu yapılar genellikle por olarak adlandırılır,
böylece bazı özel m addelerin m em randan ser­
bestçe geçişine izin verir. M em bran proteinlerinin
bir bölümü de enzim işlevi görür ve çeşitli kimya­
sal reaksiyonları hızlandırırlar. Bunlar, bu ve bir
sonraki bölümde ayrıntılı biçim de tartışılacaktır.
H ücre M e m b ra n ı
Hücreyi saran m erm bıan, 7,5-10 nanom etre ka­
lınlığında, ince,kıvrılabilir ve elastik bir yapıdır.
Tam amen lipid ve protinlerden oluşmuştur. Yakla­
şık bileşimi, %55 protein, %25 fosfolipid, %13 ko­
lesterol, %4 diğer lipidler ve %3 karbonhidrattan
oluşmuştur.
Hücre Membranının Lipid Bariyeri Suyun Sız­
masını Engeller. Şekil 2 -3 ’de hücre m em branı
gösterilmektedir. Temel yapısı bir lipid çift taba­
kadır, yalnızca iki molekül kalınlığında bir film
tüm lıticr yüzeyini kaplar. Bu tabakanın arasına
büyük globiiler proteinler serpiştirilmiştir.
Lipid çift tabaka tem el olarak fosfolipidlerden
oluşmuştur. Her fosfolipid m olekülünün bir bölü­
mü suda çözünebilir, yani hidrofiliktir. Fosfolipi-
din fosfat bölüm ü hidrofılik, yağ asidi bölüm ü ise
hidrofobiktir.
Fosfolipid moleküllerin hidrofobik bölüm leri su
tarafından itilir ama bu bölüm ler birbirlerini ç e ­
kerler, bu yüzden doğal olarak zarın iç kısmında
şekil 2 -3 ’de görüldüğü gibi yan yana sıralanm a
eğilimindedir. Suya bakan yüzeyler hidrofilik fos­
fat bölümler tarafından kaplanmıştır.
Çiftkatlı m em ıanın ortasındaki lipid tabaka, gli­
koz, üre, iyonlar gibi suda eriyen m addeler için
ana bariyeri oluşturur, ancak oksijen, karbon di-
oksit ve alkol gibi yağda eriyen m addeler m em ra-
nın bu bölüm lerinden kolayca geçebilirler.
Lipid çiftkatlı önem li niteliklerinden biri, katı
değil, sıvı oluşudur. Böylece m em ranın bölüm leri
hücre yüzeyi boyunca yer değiştirebilir. Lipid çift-
kat içinde çözünen ya da buraya tutunan p rotein­
ler ya da diğer m addeler hücre yüzeyinin tüm
alanlarına diffüze olurlar.
Membraııda bulunan kolestrol molekülleri lipid
doğadadır çünkü kolestroluıı steroid çekirdeği yağ­
da erir. Bu moleküller lipid çift tabaka içinde erimiş
durumdadır. Ana görevleri, çift tabakanın vücut sı­
vılarının suda erir maddelerine karşı geçirgenlik
derecesini belirlemeye yardım etmektir. Kolesterol
ayrıca mem branın akışkanlığını da belirler.
Hücre M em bran Proteinleri. Şekil 2 -3 ’de lipid
çift tabakada yüzen globuler kitleler görülm ekte­
dir. Bunlar, çoğu glikopotein yapıdaki zar protein ­
lerdir. Proteinler iki tiptir: iııtegral proteinler zarı
boydan boya kat ederler, periferik proteinler ise
m em ranın yalnızca bir yüzeyine tutunmuşlardır,
zara penetıe değillerdir.
 BÖLÜM 2 • Hücre ve işlevi 11

Sekretuar granül

Golgi apareyi
Mikrotübüller
Hücre membranı

Kromozomlar ve DNA

Lizozom

Mitokordri

Nükleer membran

Nukleolus

Glikojen

Ribozomlar

Mikrofilamentler
Düz (agranüler)
endoplazmik retikulum

ŞEKİL 2 ■ 2
Sitoplaznıa ve nukleusdaki organelleri gösteren, tipik bir hücrenin kesiti.

protein Karbonhidrat

V -0*H :>S>
V .
nm
Lipid çift
integral___/ tabaka
protein
V ,. Sitoplazma
Periferik j

ŞEKİL 2 - 3
I Iiicre membranının temel olarak fosfolipid çift tabakadan oluştuğunu ancak çok sayıda protein molekülünün bu tabaka içine
yerleşmiş olduğunu gösteren şeması. Proteinlere mcmbranın dış yüzünde karbonhidrat uçlar bağlanırken, membranın iç
yüzünde başka protein molekülleri bulunur. (Lodish Rothman'dan; Hücre membranının bileşenleri. Sci Am 240:48, 1979 © 1979
Scientific American İne Tüm haklan saklıdır.
12 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
Intégral proteinlerin çoğu su m oleküllerinin ve
suda eriyen m addelerin, özellikle iyonların ekst-
rasellüler ve intrasellüler sıvı arasında diffüze ol­
m alarını sağlayan yapısal kanalları (por) oluştu­
rur. Bu protein kanallar selektif niteliktedir, bir
kanaldan bazı m addeler diğerlerine oranla yeğle­
nerek diffüze olur.
Intégral proteinlerin bir bölüm ü ise m em bran-
dan geçem eyen m addelerin Lipid çift tabakadan
geçişini sağlayan taşıyıcı proteinlerdir. Bazen bu
taşıyıcılar maddeleri doğal diffüzyon yönlerinin
tersine, “aktif transport” adı verilen bir yolla taşır­
lar. Bir bölüm ü de enzim olarak işlev yapar.
Perifeıik proteinler ise hem en hem en ya da ta­
m am en m em branm iç yüzüne yerleşik durum da­
dırlar ve genelde bir intégral proteine tutunm uş­
lardır. Perifeı ik pıotinler hem en her zam an enzim
olarak işlev görür ya da intraselüler işlevleri başka
yollarla kontrol etm e görevi üstlenmişlerdir.
M em bran Karbonhidratları - Hücre "Glikoka-
liksi". M em bran karbonhidratları hem en daima
proteinler ya da lipidlerle kom bine olarak glikop-
roteinler ve glikolipidler halinde bulunur. Intégral
proteinler çoğu glikopıoteindir. Bu moleküllerin
“gliko” bölüm leri hem en daima hücre yüzeyinden
dışa doğru asılarak çıkıntı yapar, karbonhidrat b i­
leşiklerinin proteoglikan adı verilen bir çoğu, kü­
çük bir protein çekirdekle biribirine tutunm uş ve
hücrenin dış yüzeyine gevşek biçim de bağlamış
karbonhidrat maddelerdir. Bu nedenle hücrelerin
dış yüzeyi glikokaliks adı verilen gevşek bir kar­
bonhidrat örtüyle kaplıdır.
H ücrenin dış yüzeyine tutunan karbonhidrat
uçlarının birkaç önem li işlevi vardır: (1) Çoğu
elektriksel olarak negatif yüklü oldukları için h ü c­
renin dış yüzeyinin negatif yüklü olm asına neden
olurlar, diğer negatif yüklü maddeleri iterler. (2)
Bazı hücrelerin glikokaliksi diğer hücrelerin gliko-
kaliksine bağlanır böylece hücreler birbirine tu ­
tunmuş olur. (3) Karbonhidratların çoğu insülin
gibi horm onların bağlanm ası için reseptör görevi
yapar, bağlanm adan sonra bu kom binasyon tu-
tunm uş(bağlantılı) internai proteinlerin aktive ol­
m asını sağlar, bu da bir dizi intrasellüler enzimin
aktivasyonuna neden olur. (4) Bazıları 34. bölüm ­
de tartışıldığı gibi bağışıklık reaksiyonlarına girer.
Sitoplazm a ve Organelleri
Sitoplazma, farklı büyüklükte ve dağınık durumda
partiktil ve oıganelle doludur. Partiküllerin içinde
dağıldığı sitoplazm anın berrak sıvı kısmına sitozol
denir. Bu sıvıda çözünm üş proteinler, glikoz ve
elektrolitler bulunur.
Sitoplazmadaki partikiiller nötral yağ globülleri,
glikojen granıılleri, ribozomlar, sekretuar vezikül-
ler, ve beş önem li organelden oluşmuştur. Bu or-
ganeller endoplazm ik retikıılunı, Golgi apereyi,
mitokondriler, lizozom lar ve peroksizomlardır.
E n d o p la z m ik R e tiku lu m
Şekil 2 -2 ’de sitoplazm ada endoplazm ik retikıılunı
adı verilen tubuler ve düz vezikiiler yapılardan
oluşmuş bir ağ görülmektedir. Tubulus ve vezikıil-
lerin tümü birbiriyle ilişki halindedir. Bu organe-
lin duvarları tıpkı hücre m em ranı gibi çiftkat li-
pidden oluşm uştur ve çok miktarda protein iç e ­
rir. Bu organelin toplam yüzey alanı bazı h ücıeler-
de-önıeğin karaciğer hücrelerinde-hiicrenin dış
yüzey alanının 30-40 katı kadar olabilir.
Endoplazmik retikulum un küçük bir bölü m ü ­
nün ayrıntılı yapısı şekil 2-4'de gösterilmiştir. Tu-
bul ve veziküllerin içi endoplazm ik matriks denen
ve endoplazmik retikulum dışındaki sıvıdan farklı
olan akışkan(sulu) bir sıvıyla doludur. Elektıon-
mikıoskopik fotoğraflar endoplazm ik retikulum
içindeki boşluğun çift katlı çekirdek m em ranın
arasındaki boşlukla bağlantılı olduğunu göster­
miştir.
Hücrenin başka bölüm lerinde yapılan m adde­
ler endoplazm ik retikulum içine alınır ve daha
sonra hücrenin diğer bölüm lerine iletilirler. Reti­
kulum yapısındaki çok geniş alan ve bu m em bran
üzerinde bulunan çok sayıdaki enzim hücrenin
m etabolik işlevlerini gerçekleştiren m akinenin
önemli bir parçasını oluşturur.
Ribozom lar ve G ranüler Endoplazm ik R etiku­
lum. Endoplazm ik retikulum un bir çok b ö lg esin ­
de dış yüzeyine tutunm uş ribozom denen çok sa ­
yıda küçük granüler partiküller bulunur. E n d op ­
lazmik retikulum un böyle gözüken bölüm lerine
granüler en doplazm ik retikulum denir. R ib o ­
zom lar ribonükleik asit (RNA) ve protein karışı­
m ından oluşm uştur ve hücrede, bu bölüm de ve
3. bölüm de tartışılan protein sen tezin i geıçek-
leştiriler.
A g ran ü ler Endoplazm ik R etikulum . E n d o p ­
lazm ik retikulum un ribozom içerm ey en b ö lg e­
sidir. Agranüler ya da düz en doplazm ik retiku­
lum adını alan bu bölge hücredeki lipid m ad ele-
Endoplazınik retukulumun yapısı (De Robertis, Seaz, De
Robertis’dcn değiştirilerek Cell Biology 6th ed. Philadelphia,
W.B. Saunders Company 1975)

ŞEKİL 2 • 5
Tipik bir Golgi apereyiııin endoplazmik retikulum ve ııukleusla
ilişkisi.
ri sen tezler ve birçok enzim atik süreci g erçek ­
leştirir.
G o lg i - A p e re y i
Şekil 2 -5 ’de gösterilen Golgi Apereyi endoplaz­
m ik retikulum la yakından ilişkilidir. Agranüler
endoplazm ik retikulum a çok benzer bir m em b-
ran yapısına sahiptir. Çekirdeğin yakınında dört
ya da daha fazla ince, düz vezikülün üst üste di­
zilm esiyle oluşm uş bir yapıdır. Bu aperey salgı
yapan hücrelerde iyi gelişmiştir, bu tip hücıeled e
salgılanan m addelerin hücre dışına verildiği k e­
narda yerleşm iştir.
Golgi apereyiııin işlevi endoplazmik retikulumla
bağlantılıdır. Şekil 2 -5 ’de gösterildiği gibi endop­
lazmik retikulumdan kopan endoplazmik retiku­
lum vezikiilleri ya da kısaca ER vezikiilleri veya
transport vezikiilleri adını alan vezikiiller, hem en
sonra Golgi apereyi ile birleşir. Bu yolla endoplaz­
mik retikulumun tuttuğu maddeler Golgi apereyi-
ne taşınm ış olur. Bu maddeler Golgi apereyiııde iş­
lenerek lizozomları, salgı veziküllerini ve bu bölü­
m ün daha sonraki kısımlarında tartışılacak olan
diğer sitoplazm ik yapıları oluşturur.
L iz o z o m la r
Şekil 2 -2 ’de gösterilen lizozomlar, Golgi apereyi
tarafından oluşturulan veziküler organelleıdir,
daha sonra tüm sitoplazm aya dağılırlar. Lizozom ­
lar hücre içi sindirim sistemini oluştururlar, h ü c­
renin özellikle l)haraplanm ış yapılarını, 2)hiicre-
ye alm an besin paıtiküllerini ve 3)bakteıiler gibi
isten m eyen m ad d eleri sindirirler. Lizozom lar
hücreden hücreye farklılık gösterm ekle birlikte
2 50-7 5 0 n a n o m etıe çapındadır. Çiftkatlı lipid
m em branla çevıeli, 5-8 n anom etıe çapında çok
sayıda partikiil kapsayan yapılardır. Bu partikiiller
40 farklı tip hidrolaz (sindirici) enzimin protein
agregatlarıdır. Ilidrolitik enzim, bir organik bileşi­
ği, bileşikten bir su molekülü çıkararak, en az iki
BÖLÜM 2 • Hücre ve İşlevi 13
parçaya ayıran bir proteindir. Su m olekülünü
ouşturan bir hidrojen, ikiye bölünen m addenin
bir tarafından alınır. Örneğin proteinler hidrolize
edilerek am inoasitelere, glikojen ise hidrolize edi­
lerek glikoza ve lipidler hidrolize edilerek yağ asit­
leri ve gliseıole dönüşür.
Lizozomları çevreleyen m em bran, hidrolitik e n ­
zim lerin hücredeki diğer maddelerle tem asını e n ­
geller, böylece hücre içindeki yapıların sindiril­
m esini önler. Ancak bazı koşullar alında lizozom -
ların bazılarının m em branı açılır ve içindeki e n ­
zim ler serbest kalır. Bu enzim ler hücre içinde kar­
şılaştıkları organik molekülleri am inoasitler ve
glikoz gibi küçük, diffüzyon hızı yüksek parçalara
ayırırlar. Lizozomlar ın daha spesifik işlevlerinden
bazıları bu bölüm de daha sonra tartışılacaktır.
P e ro ksizo m la r
Peıoksizom lar lizozom lara fiziksel açıd an b e n ­
zerler am a iki önem li farkları vardır: birincisi,
Golgi apereyi tarafından değil, kendilerini ço ğ al­
tarak (self-ıeplication) (ya da belki düz en d o p ­
lazm ik retikulum dan tom urcuklanarak) oluştuk­
ların a inanılm aktadır. İkincisi, h id ro lazlaıd an
çok, oksidaz enzim leri içerirler. Bazı oksidazlar,
farklı intraselliiler kimyasal m addeleri oksijenle
birleştirerek hid rojen peroksit (H 2 O 2 ) üretm e ye-
teneğindedir. H idrojen peroksidin kendisi, yük­
sek bir oksitlem e kapasitesine sahiptir ve bir b a ş­
ka oksitleyici enzim olan ve peıoksizom lard a bol
m iktarda bu lu nan katalazla b ağ lan tılı olarak
kullanılır. Bu enzimler, hücre için zehirli o lab ile­
cek m addeleri oksitleyerek zararsız hale getirir­
ler. Örneğin bir bireyin içtiği alkolün yaklaşık ya­
rısı karaciğer hücresinin peroksizom larında bu
yolla detoksifiye edilir.
Salgı V e zikü lle ri
Bir çok hücrenin önem li işlevlerinden birisi de
belli bazı maddeleri salgılamaktadır. Bu tür salgı
m addelerinin hepsi endoplazm ik ıetikulum -G olgi
cihazı sistem inde oluşturulur ve Golgi cihazından
sitoplazmaya, sekretııvar vezikiiller ya. da sekretıt-
var grcınüller adı verilen depo vezikülleri içinde
gönderilirler. Şekil 2-6 pankreas asinar hücreleri
içinde protein proenzim leri depolayan tipik sek-
ıetuar vezikülleri gösterm ektedir (enzim ler henüz
aktive edilm emiştir). Pıoenzim ler daha sonra dış
hücre m em barınından pankreas kanalına salgıla­
nırlar ve duodenum a geçerler, burada aktive ola­
rak sindirim işlevlerini gerçekleştirirler.
M ito k o n d rile r
Şekil 2-2 ve 2-7'de gösterilen mitokondriler hücre­
nin "enerji santrali” olarak bilinir. Mitokondriler ol­
madan hücre besinler ve oksijenden önemli miktar­
da enerji elde edemez ve sonuçta tüm hücresel iş­
levler durur.
14 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Flücre ve Genel Fizyoloji
ŞEKİL 2 • 6
Pankreasın asiner hücrelerinde sekretuvargranüller.
Mitokondriler, tüm sitoplazma bölümlerinde bu­
lunurlar ama hücre içindeki sayıları hücrenin gerek­
sinim duyduğu enerji miktarına göre yüz ile birkaç
bin arasında değişebilir. Ayrıca mitokondriler hücre­
de enerji metabolizm asının yoğun olduğu bölgeler­
de toplanırlar. Biçim ve boyutları da farklı olabilir,
bazıları birkaç yüz nanom etre çapında ve globiiler
biçimde olabilir, bazıları uzun olabilir (1 mikron
eninde 7 mikron boyunda olabilirler), bazıları da
dallanmış ve fılamentöz yapıda olablir.
M itokondrinin yapısı şekil 2 -7 ’de gösterilmiştir.
Lipid çiftkat-pıoteinden oluşmuş iki zarı vardır:
bir dış ve bir iç m em bran. İç m em branın oluştur­
duğu kıvrımlara oksidatif enzim ler tutunur. Mito-
kondri içindeki boşluk, besinlerden enerji elde
edilmesi için gerekli olan çözünm üş enzimleri içe­
ren bir m atriksle doludur. Bu enzimler iç m em bra­
na tutunm uş olan enzim lerle işbirliği halinde çalı­
şarak besinlerin oksidasyonunu, sonuçta su ve
karbon dioksit oluşumunu ve bunlarla eş zamanlı
olarak enerji serbestlem esini sağlarlar. Açığa çıkan
enerji, cıdenozin trifosfat (ATP) adı verilen yüksek
enerjili bir bileşiğin sentezlem esi için kullanılır.
ATP daha sonra m itokondri dışına taşınır, tüm
hücreye diffüze olarak hücresel işlevlerin gerçek-
Dış membran \ jç membran
Matriks
^7 Kıvrımlar
Oksidatif __-
fosforilasyon N Genler önce kendilerini eşleyerek birbirine özdeş iki
enzimleri Dış aralık
ŞEKİL 2 - 7
Bir mitokondrinin yapısı. (De Robertis, Saez, De Robertis’den
değiştirilerek Cell Biology 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders
Company 1975).
leşm esi için enerji gereken her yerde enerjisini ve­
rir. ATP oluşum unun kimyasal ayrıntıları 67. B ö­
lümde anlatılmaktadır, hücrede ATP’nin bazı te ­
mel işlevlerinden bu bölümde söz edilecektir.
M itokondriler kendilerini çoğaltabilirler, h ü cre­
de enerji gereksinimini arttığında bir m itokondı i-
den iki, üç ... m itokondri oluşabilir. M itokondriler
nukleustaki gibi d eoksiribon ü kleik a sit (DNA) iç e ­
rirler. 3. Bölüm de DNA’nın çekirdeği oluşturan ve
bölünmeyi kontrol eden tem el m adde olduğunu
öğreneceğiz. M itokondri DNA’sı da aynı işi görür,
m itokondrinin bölünm esini denetler.
H ücre F ila m e n tle ri ve T ü b ü le r Y apılar
Hücredeki fıbriler proteinler çoğunlukla filam ent
ya da tubuller halinde organize olmuştur. Ribo-
zonılar tarafından sentezlenen öncül (pıekürsör)
proteinlerden sitoplazm ada oluşurlar. Öncül m o ­
leküller film ııentleri oluşturmak üzere polim eıize
olurlar.Bir örnek olarak çok miktarda aktin fila-
m entinin hücre zarının hem en altında toplanarak
ek to plazm a denen, esnek bir destek bölge oluştur­
ması verilebilir, daha önce söylemiştik. Kas h ü cre­
lerinde de aktin ve miyozin filam entleri özel bir
düzenlemeyle kontraJctil bir m akine oluştururlar.
Bu kasılma sistem i tüm bedendeki kas kasılm ası­
nın temelidir ve Bölüm 6 da ayrıntılı biçim de tarü-
şılmaktadır.
Polimerize tubulin m oleküllerinden oluşan özel
bir tip filament, tüm hücrelerde çok sağlam bir tü­
büler yapı olan m ikrotübülleri oluşturur. Şekil 2-
8 ’de bir sperm in flagellumundan ayrılmış mikro-
tübüller görülmektedir.
Mikrotübüler için bir başka örnek, hücre sitop-
lazm asından silium laıın uca doğru dağıldığı tüm
siliaların bağlı bulunduğu tubuler iskelet yapısı­
dır. Bu yapı şekil 2 -1 7 ’de gösterilmiştir. Ayrıca
seııtriyollerve bölünen hücrelerdeki ıııitotik iğcik-
ler de sağlam mikrotübi'ıllerden oluşmuştur.
Bu örnekler, m ikrotübülleıin tem el görevinin
hücrenin belli bölgelerinde sert fiziksel yapılar
halinde hücre iskeleti (cytoskeletoıı) ni oluşturm ak
olduğunu göstermektedir.
Nukleus
Çekirdek, hücrenin kontrol merkezidir. Çekirdek
genlerde çok miktarda DNA içerir. Genler, araların­
da yapısal hücre proteinlerinin ve sitoplazmik akti-
viteyi kontrol eden sitoplazma enzimlerinin de b u ­
lunduğu hücre proteinlerinin niteliklerini (karakte­
ristiklerini) belirler ve çoğalmayı da kontrol ederler.
grup gen oluşturur, bundan som a hücre mitoz adı
verilen özel bir bölünme dönemi geçirerek her biri
iki özdeş gen grubundan birini alır. Çekirdeğin bü ­
tün bu aküviteleri 3. Bölümde ayrıntılı olarak anla­
tılmaktadır.
Çekildiğin mikroskop altlıdaki görüntüsü, akti-
 BÖLÜM 2 • Hücre ve İşlevi 15

ŞEKİL 2 - 8
Bir spermin flagellumundan
ayrılmış mikrotübüller. (Porter’dan:
Ciba Foundation Symposium:
Principles of Biomolecular
Organization. Boston Little Brown
& Company 1966).

viteleri kontrol etm e m ekanizm aları hakkında
fazla ip ucu vermez. Şekil 2 -9 ’da bir inteıfaz (b ö ­
lünm e arasındaki devre) nukleusunun ışık m ik­
roskobundaki görüntüsü izlemektedir. Tüm nuk-
leoplazm a boyunca koyu boyanm ış krom atin
m ateryali görülmektedir. Mitoz sırasında krom a­
tin m ateryali hem en fark edilebilecek biçim de şe ­
killenerek 3. Bölüm de gösterilen ve ışık m ikros­
kobu altında kolayca görülebilen krom ozom ları
oluştururlar.
Çekirdek Membranı
Çekirdek menıbranı, çekirdek zarfı olarak da isim ­
lendirilir. Aslında iki tabakadan oluşmuştur. Dış
m em bıan endoplazmik retikulumla devam eder
ve iki çekirdek zarı arasındaki boşluk da endop­
lazm ik retikulum içindeki boşlukla Şekil 2 -9 ’da
görüldüğü gibi bağlantılıdır.
Çekirdek zarında binlerce nükleer por bulunur.
Endoplazmik
retikulum
büyük protein molekül kom plekslerinin por çev­
resinde yapışmaları nedeniyle açıklık yalnızca 9
nanom etreye düşer. Bu dar aralık bile m oleküler
ağırlığı 44000’e kadar olan orta boy m oleküllerin
geçişine izin verir.
Çekirdekçik ve Ribozomların Oluşumu
Çoğu hücrenin çekildiğinde koyu boyanan ve
nukleolus (çekirdekçik) adı verilen bir yapı bulu­
nur. Nukleolusun kendisini çevreleyen bir m em b-
ıan ı yoktur. Çok miktarda RNA ve ıibozom larda
bulunan proteinleri içerir. Hücre aktif olarak pro­
tein sentezi yapm aya başladığında çekirdekçik
belirgin biçim de büyür.
Nukleolusun oluşum u (ve nukleus dışında si-
toplazm ada ribozom ların ki de ) çekirdek içind e
b aşlar.Ö n ce k ro m ozo m lard aki özgül g en ler
RNA m n se n tez len m e sin i sa ğ la r.S e n te z le n e n
RNA nın bir bölüm ü çekiıd ekçikd e d ep o lan ır­
ken büyük bir bölüm ü n iileer p o rlaıd an sitop-
lazm aya geçer, burada özgül protein lerle olgun
ıib o zo m halinde b irleşeıek 3. B ölü m d e bütün
ayrıntılarını göreceğim iz şekilde p rotein s e n te ­
zini gerçekleştirirler.

Nukleolus

Porlar
HAYVAN HÜCRESİYLE YAŞAM IN
Nukleoplazma HÜCRE ÖNCESİ BİÇİMLERİNİN
Kromatin materyali KARŞILAŞTIRILMASI
(DNA)
Sitoplazma
Nükleer zarf iç ve Çoğumuz hücrenin yaşam ın en alt basam ağı ol­
dış membranlar duğunu düşünürüz. Oysa hücre son derece kar­
ŞEKİL 2 - 9 maşık bir organizmadır ve günümüzdeki virüslere
Nukleusuıı yapısı. benzeyen ilk yaşam biçim lerinden gelişm esi için
16 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
yüzm ilyonlaıca yıl geçm esi gerekmiştir. Şekil 2-
10’da küçük bir virüs(l), büyük bir viri\s(2), bir ri-
ketsiya(3), bir bakteri{4 ) ve çekirdekli bir lıiicrei5)
gösterilmiştir, bu şekilde hücrenin en küçük virü­
sün çapından 1000, hacm inden 1 milyar kez b ü ­
yük olduğu görülmektedir. Hücrenin anatom ik ve
işlevsel organizasyonu da virüsünkinden çok da­
ha karmaşıktır.
Küçük bir virüse canlı niteliği veren şey bir pro­
tein kılıf içine yerleşm iş bir nükleik asittir. Bu
nükleik asit m em eli hücresinde bulunan DNA ve
RNA ile aynı yapı taşlarından oluşm uştur ve uy­
gun koşullar bulunduğunda kendini eşleyebilm e
yeteneğindedir. Böylece bir virüs kendi nitelikle­
rini kuşaktan kuşağa taşıyabilir ve tıpkı bir insan
ve bir hücre gibi canlı niteliğindedir.
Yaşam gelişirken nükleik asit ve basit protein le­
rin yanısıra diğer kimyasal maddeler de organiz­
mayı biitünleyen bölüm ler haline gelm işler ve vi­
rüsün farklı bölüm lerinde özelleşmiş işlevler ge­
lişm eye başlam ıştır. Virüs çevresinde bir zar oluş­
muş, bu zarın içinde kalan bölüm de sıvı bir mat-
ıiks ortaya çıkmıştır. M atıiks içinde özel işlevleri
yerine getiren özel kimyasal m addeler gelişmiştir.
Kimyasal reaksiyonları katalizleyen, bu yolla o r­
ganizm anın aktivitesini belirleyen birçok protein
enzim ortaya çıkmıştır.
D aha sonraki aşamalarda kimyasal agregatlaıın
toplandığı organeüer gelişerek kimyasalların tüm
sitoplazm aya dağılmış durumda olm asına oranla
işlevlerini daha etkin biçim de gerçekleştirm esini
sağlamıştır.
Son aşam ada çekirdekli hücrede daha da kar­
m aşık organeller gelişmiştir, bunların en karm aşı­
ğı çekirdektir. Çekirdek, bu hücre tipinin daha az
gelişmiş tüm canlı tiplerinden farklılığını sağlar.
Tüm hücresel işlevler için bir kontrol merkezi
oluşturur ve yeni hücrelerin kuşaktan kuşağa tam
bir kopyalamasını sağlar. Böylece yeni hücreler
ana hücreyle aynı yapıları taşır.
0 15 nm-Küçük virüs
( ) 150 nm-Büyük virüs
350 nm J Riketsiya
1 um
'i :;- .
*
. >.Vv.. ... **
. , VS*.—
*C 5-10 um +
ŞEKİL 2 - 10
Hücre öncesi organizmaların boyutlarıyla insan vücudundaki
ortalama bir hücrenin boyutlarının karşılaştrılması.
HÜCRELERİN İŞLEVSEL SİSTEMLERİ
Bu bölüm ün kalan kısmında hücrenin canlı bir
organizma olm asını sağlayan işlevsel sistem lerin­
den bir kaç örneği tartışacağız.
Hücre İçine Madde Alınması-Endositoz
Bir hücrenin canlı k a lm a sı,büyüm esi ve çoğal­
ması için çevresindeki sıvıdan, besin ve bazı m ad­
deleri hücre içine alması gerekir. M addelerin ç o ­
ğu, m em branı diffiizyonve a k tif tıansportla geçer.
Diffüzyon madde moleküllerinin ıastgele hare­
ketlerle m em bıandaki porlardan ya da yağda eri­
yen m addeler için, lipid m atıiksden hücre içine
girmesidir.
Aktif transport ise bir maddenin, mem branı boy­
dan boya geçen bir protein taşıyıcı tarafından taşın­
masıdır. Hücre işlevi için çok önemli oan aktif trans­
port, 4. Bölümde ayrıntılı biçimde anlatılmıştır.
Hücre mem bıanındaki özelleşmiş bir yolla b ü ­
yük partiküllerin hücre içine alımasma eııdositoz
denir. İki tür endositoz vardır: Piııositoz ve fagosi­
toz. Pinositoz, ekstıansellüler sıvı içeren çok küçük
vezikülleıin hücre içine alımasıdır. Fagositoz bak­
teri, hücre ya da doku yıkımı sonucu oluşan parça­
lar gibi büyük partiküllerin hücre içine alımasıdır.
Pinositoz. Pinositoz çoğu hücre m em bıanında sü­
rekli görülür ancak bazı hücrelerde çok hızlı olabilir.
Örneğin m akrofajlaıda dakikada toplam hücre
membranının %3’ü veziküller halinde hücre içine
alınabilir, pinositik veziküller çok küçüktür, çapları
genellikle 100-200 nanometre arasındadır, bu n e­
denle ancak elektron mikroskobunda görülebilirler.
Pinositoz, çok büyük moleküllerin hücre içine
girebilm esinin tek yoludur, örneğin proteinlerin
çoğu bu yolla hücre içine alınır.
Bu tür moleküllerin hücre zarıyla tem aslarının
artması pinositik vezikül oluşum unu artırır. Piııo-
sitotik vezikiillerin oluşma hızı bu tür moleküller
m em branın dış yüzüne değince artar. Şekil 2-
l l ’de üç molekül proteinin hücre m em branına
değm esiyle başlayan p in ositozu n aşam aların ı
göstermektedir. Bu m olekiiler genellikle absorbe
edilecek protein e- reseptöre bağlanır, reseptörler
hücre m em branının dış yüzeyinde kaplı (örtülü)
Bakteri
çöküntü (ceplerde) yoğunlaşmış olarak bulunur­
lar. Bu ceplerin hücre içine bakan bölüm ünde
clathrin adı verilen bir fibriler protein aktin ve nıi-
yozin gibi koııtraktil bir ağ oluşturur. Protein m o ­
lekülleri reseptörlerine bağlandığı zam an m em b-
v v f' H ücre
ıam n yüzey özellikleri, tüm cebin hücre içine doğ­
ru çökm esine neden olacak biçim de değişir. İçe
çöken cebin çevresindeki proteinler, az miktarda
ekstıaselüler sıvıyla birlikte reseptöre tutunan
proteinlerin etrafının sarılm asını sağlar. H em en
ardından, m em branın hücre içine alınan kısmı

Reseptörler
Kaplı çöküntü
Q ı------J-------1 Proteinler
O o
\
Chlatrin
Gri' Çözünmüş
O o°' /\oo\
Ö f k
\
/.O'' P-A chlatrin. 0
0,6-s ^îvAAktin kti ve
miyozin
ŞEKİL 2 - 11
Pinositoz mekanizması
hücre yüzeyinden koparak hücre sitoplazm asına
pin ositik vezikiil olarak katılır.
H ücre m em baıın ın bir pinositik vezikül haline
gelebilm esi için gerekli değişikliğin nasıl sağlan­
dığı h enü z bir sır. Bu işlem hücre içinde enerji
harcanm asın ı gerektirir. Enerji gereksinim i ATP
tarafından karşılanır. Bu işlem ayrıca ekstrasellii-
ler sıvıda kalsiyum iyonunun bulunm asını da ge­
rektirir. Kalsiyum m u htem elen cebin altında b u ­
lunan ve vezikülün hücre m em b ıan ın n d an kop­
m asını sağlayan proteinlerin kontraksiyonu için
gereklidir.
Fagositoz. Fagositoz, moleküller yerine büyük
paı tiküllerin hücre içine alınm ası dışında pinosi-
toza benzer biçim de gerçekleşir. Yalnızca belli
hücreler fagositoz yapabilirler,bunların en ö n em ­
lileri doku makrofajları ve bazı akyuvarlardır.
Fagositoz, bakteri, ölü bir hücre ya da doku ar­
tıkları gibi fagosite edilecek bir paıtiküliin üzerin­
deki büyük polisakkaıit ya da proteinlerin fagosit
üzerindeki reseptörlerine bağlanm asıyla başlar.
Bakterilerin üzeri zaten spesifik antikorlarla kaplı­
dır, bu antikorlar bakteriyi birlikte sürükleyerek
fagosit üzerindeki reseptörlerine bağlanırlar. Anti­
korların bu aracılık işlevine opsonizasyon denir.
Bu konu 33 ve 34. Bölüm lerinde tartışılmıştır.
Fagositoz şu aşamalarda gerçekleşir:
1. Hücre membramndaki reseptör, partikül yüzeyin­
deki ligandına bağlanır.
2. Bağlan noktasındaki meınbran saniyeden daha
kısa bir sürede içe doğru çökerek partikülü tümüyle
çevreler, giderek daha fazla sayıda reseptör liganda
bağlanır, tüm bu olaylar fermuarın kapanmasına ben­
zer biçıııide hızla gerçekelşir ve membıan kapanarak
fagositik vezikiilü oluşturur.
3. Sitoplazmadaki aktin ve diğer kontraktil fibriller
fagositik vezikiilü çevreler ve üst bölümüne yakın kı­
sımda kasılarak vezikiilü hücre içine çekerler.
4. Kontraktil proteinler daha sonra tuttukları vezikü-
lü, pinositik vezikülleıin oluşumuna benzer biçimde
hücre, içinde serbest bırakılırlar.
BÖLÜM 2 • Hücre ve işlevi 17
Pinositik ya da Fagositik Yabancı
Maddelerin Hücrede Sindirilmesi-
Lizozomların İşlevleri
Bir pinositik ya da fagositik vezikülün hücre içinde
ortaya çıkmasının hem en ardından bir ya da daha
fazla lizozom, vezikiille birleşir ve içindeki asit hid-
rolazlar, Şekil 2-12 de gösterildiği gibi vezikül içine
o aktarılır. Böylece, hidrolazlaıın vezikül içindeki
proteinleri, karbonhidratları ve diğer maddeleri
hidrolizlediği bir sindirim vezikiilü oluşur. Sindir­
me işlemi sonucunda amino asitler, glikoz, fosfat­
lar gibi küçük moleküller oluşur ve bunlar plazm a­
ya diffüze olurlar. Sindirim vezikülünün içinde ka­
lan ve kalıntı cisim (residual body) adını alan m ad­
deler, sindirilmeyen bölümlerdir. Çoğu kez bu
maddeler endositozun tam tersi olan ve eksositoz
adı verilen bir işlemle hücre dışına atılırlar.
Bu nedenle lizozomlara hücrenin sindirim or­
ganı adı verilebilir.
Dokuların Küçülmesi ve Hücrelerin O tolizi. V ü­
cuttaki dokular bazen gerileyerek küçülürler. Ör­
neğin gebelikten sonra uterus, sütten kestikten
sonra m em e bezleri küçülür, uzun zam an hare­
ketsiz kalan kaslar atrofıye olur. Bu küçülm eden
büyük ölçüde lizozomlar sorumludur. Aktivitesi
azalan bir dokuda lizozom al aktivitenin hangi
mekanizm a ile arttığı bilinm em ektedir.
Lizozomların bir başka işlevi, sıcak, soğuk, trav­
ma, kimyasal m addeler ya da başka bir nedenle
zedelenen hürce ya da hücre bölüm lerinin orta­
dan kaldırılmasıdır. Hücrenin zedelenm esi lizo-
zomların yırtılm asına neden olur. Serbestleyen
hidrolazlar çevrelerindeki organik m addeleri sin ­
dirmeye başlar. Eğer hasar hafifse hücrenin yal­
nızca bir bölümü ortadan kalkar, bunu izleyerek
hücre kendini onarır. Hasar ağırsa, tüm hücre,
otoliz adı verilen bir işlem le tümüyle sindirilir. Bu
şekilde hücre tam am en ortadan kalkar ve eski
hücreye komşu, aynı tip hücrelerden birinin mi-
tozla bölünm esi sonucu yeni bir hücre oluşur.
X - O. 0 . ° o
< ac
*
Pinositik yada fagositik
ö - vezikül
r /\
Sindirim vezikülü
®-
Lizozomlar
\
© - Kalıntı cisim
Ekskresyon
ŞEKİL 2 -12
Pinositik vezikül içindeki maddelerin lizozim enzimleriyle
sindirilmesi.
18 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Flücre ve Genel Fizyoloji
Lizozoııılar, fagosite edilen bakterilerin h ü cre­
ye zarar verm eden ön ce öldürülm elerini sağla­
yan bakteıisid enzim ler de içerir. Bu tür m adde­
ler arasında, bakteri hücre zarını eriten lizozim,
bakterilerin ürem esi için gerekli olan dem ir ve
diğer iyonları bağlayan lizoferritı ve hidrolazları
aktifleyen ve bakterilerin bazı m etabolik sistem ­
lerini inaktive eden pH’sı 5 dolaylarında bir asit
bulunur.
Bazı genetik hastalıklarda lizozomlarda bulu­
nan lipid agregatlaıı ve glikojen grandilerini sin ­
dirm eye yarayan enzim ler bulumaz. Böyle bir du­
rumda çok miktarda glikojen ve yağ bir çok organ­
da özelikle de karaciğerde birikir ve eıken ölüme
neden olur.
Hücresel Yapıların Endoplazmik Reti­
kulum ve Golgi Apereyi Tarafından
Sentezi ve Biçimlendirilmeleri
E n d o p la zm ik re tiku lum un spesifik işlevleri
Endoplazik retikulum ve Golgi apereyinin, özellikle
sekıetuar hücrelerde genişlemiş olduğu daha önce
belirtilmişti. Bu oıganeller hücre membramyla ay­
nı yapıdaki lipid çift tabakadan oluşmuştur ve du­
varları hücre için gerekli bir çok maddenin sentezi­
ni katalizleyen protein enzimlerle yüklüdür.
Sentez işlemi, çoğunlukla endoplazm ik retiku-
lumda başlar ama ürünlerin çoğu, sitoplazm aya
salınm adan önce işlendikleri Golgi apereyinde b i­
çim lendirilir. Önce, endoplazm ik retikulum ve
Golgi apereyinin spesifik bölüm lerinde sentezle-
nen spesifik ürünlere bir bakalım.
P ro te in ler Endoplazm ik Retikulum Tarafın­
dan Oluşturulur. G ıanü ler endoplazm ik retiku­
lum, retikulum m em bran m m dış yüzeyine çok
sayıda ribozom un tutunm asıyla kaıakteıizedir.
3. Bölüm de göreceğim iz gibi, p roteinler ribo-
zo m laıın içindeki yapılar tarafından sentezlenir.
Ayrıca, ıibo zo m lar sentezledikleri proteinlerden
çoğunu sitozole değil e n d o p la z m ik m atriks adı­
nı alan endoplazm ik tübtil ve veziküllerin için e
aktarırlar.
Lipidlerin E ndoplazm ik R etikulum , Ö zellikle
D üz Endoplazm ik R etikulum Tarafından Sen-
tezle n m es i. Endoplazm ik retikulum ayrıca li-
p id leıi, özellikle fosfolipid ve kolesterolü s e n ­
tezler. Bunlar hızla endoplazm ik retikulum un
lipid çift tabakası için e katılır, böylece en d o p ­
lazm ik retikulum sürekli büyür. Bu işlem esas
olarak endoplazm ik retikulum un düz b ö lü m ü n ­
de gerçekleşir.
Endoplazmik retikulum boyutlarının bu büyü­
m e sonucu hücrenin lim itlerini aşması, trans poı t
uezikiUleri ya da en d op lazm ik retikulum vezikiil-
leri adı verilen küçük veziküllerin düz endoplaz­
mik retikulumdan sürekli olarak kopmasıyla e n ­
gellenir. Bu veziküllerin çoğu daha sonra hızla
Golgi apeıeyine göç eder.
Endoplazm ik R etikulum un D iğ e r İşlevleri.
Özellikle düz endoplazm ik retikulum un diğer
önem li işlevleri şunlardır:
1. E nerji ge re k sin im i için glik o jen k u lla n ıla c a ğ ı z a ­
m an , glik ojen yık ım ın ı d e n e tle y e n e n zim le ri sağ lar.
2. İlaçlar gib i h ü crey e z a ra r v e re b ile c e k m a d d e le ri
zeh irsizleştiren çok sa y ıd a e n zim i içerir. Z eh irsizle ştiı-
m e işi k o ag ü lasy o n , o k sid a sy o n , h id roliz, g lu k u ıo n ik
asitle b irle ştirm e y a d a b a ş k a bir y o lla gerçek leştirilir.
G o lg i A p e re y in in S p e sifik işle vle ri
Golgi Apereyenin Sentez İşlevleri. Golgi apere­
yi tem el olarak endoplazm ik ıetikulum da sentez-
lenmiş olan proteinleri işlem ekle görevli olmakla
beraber endoplazmik retikulum da sentezlenem e-
yen bazı karbonhidratları sentezler. Ayrıca az m ik­
tarda protein içeren büyük polisakkaıit polim erle-
ıi de burada sentezlenebilir; bunların en önem li­
leri hyalüronik asit ve kon droitin sülfattır. Bu
maddelerin vücuttaki bir çok önem li işlevinden
bazıları şunlardır: 1- Müküs ve diğer glandular
sekresyoıılardaki pıoteoglikanlarn büyük bölü­
münü oluştururlar. 2- interstisyel alanda kollajen
lifler ve hücreler arasını dolduran tem el m addenin
en önem li bileşenleridir. 3- Kemik ve kıkırdakta
organik matriksin tem el bileşenleridir.
Endoplazmik Sekresyonların Golgi Apareyi Ta­
rafından İşlenmesi Veziküllerin Oluşumu. Şekil
2-13, endoplazmik retikulum ve Golgi apereyinin
temel işlevlerini özetlemektedir. Endoplazmik reti­
kulumda düz endoplazmik retikulumun Golgi ape-
ıeyine en yakın bölümüne doğru taşınırlar. Bu nok­
V
------- V------- ------- v------ ' —
Granüler Düz Golgi /'
Endoplazmik Endoplazmik apereyi
Retikulum Retikulum
ŞEKİL 2 • 13
Endoplazmik retikulum ve Golgi apereyinde proteinlerin,
lipidlerin ve hücresel veziküllerin oluşumu.
 BÖLÜM 2 • Hücre ve işlevi 19

tada düz endoplazmik retikulumdan küçük trans­ yinin m em branöz sistem leri, hücre dışına salgıla­
p ort vezikiileri sürekli kopar ve Golgi apereyiııin nacak olan sekıetuaı* maddeleri ve yeni hücresel
d a h a iç bölümlerine diffiize olur. Bu veziküllerin yapıları oluşturabilm e kapasitesine sahip m eta-
içinde, endoplazmik ıetikulumda sentezleııen pro­ bolik organlardır.
teinler ve diğer iirenler bulunur.
Transport vezikülleri sürekli olarak Golgi apeıe-
yiyle birleşirler ve içerdikleri m addeleri Golgi Besinlerden Enerji Elde Edilmesi-
apereyinin veziküler boşluğuna boşaltırlar. Bura­ Mitokondrinin İşlevi
da sekresyon m atery alin e k arbonhid rat uçlar
bağlanır. Golgi apereyinin en önem li işlevlerin­ Hücrenin enerji elde ettiği maddeler, oksijen ve
den biri de endoplazm ik ıetiküler sekresyonlaıı oksijenin reaksiyona girdiği besinlerd en-kaıboıı-
konsantre paketler halinde yoğunlaştırm aktır. hidratlar, yağlar ve proteinler-biri ya da bir kaçı­
Sekresyonlar Golgi apereyinin dış tabakalarından dır. insan vücudundan özellikle tüm karbonhid­
içe doğru geçerken yoğunlaştırm a ve işlemi ger­ ratlar hücrelere ulaşm adan önce sindirim sistem i
çekleştirilir, son aşam ada yoğunlaştırılmış sekıe- ve karaciğerde glikoza dönüştürülür. Aynı b içim ­
tuar m addeleri taşıyan büyüklü küçüklü vezikül- de tüm proteinler aminoasitlere, tüm yağlar da
ler sürekli olarak Golgi apereyinden koparak tüm y ağ asitlerine dönüştürülür. Şekil 2-14 oksijen tüm
hücreye diffiize olur. besin m addelerinin-am inoasit, glikoz ve yağ asit­
Tiim bu işlem lerin ne kadar sürede gerçekleşti­ lerinin hücre içine girişini gösterm ektedir. B esin ­
ği hakkında bir fikir verelim: Bir glandüler hücre ler hücre içinde reaksiyonun hızını kontrol eden
radyoaktif am inoasitler içeren ortam da bulundu­ ve açığa çıkan enerjinin uygun yöne akışını sağla­
rulduğunda yeni oluşan radyoaktif proteinler m o­ yan enzim ler aracılığıyla oksijenle reaksiyona gi­
lekülleri 3-5 dakika arasında granüler endoplaz­ rer. Tüm bu sindirim ve m etabolik işlevlerin ay­
mik ıetikulum da saptanabilm ektedir. Bu protein­ rıntıları 62 ile 72. bölüm ler arasında anlatılmıştır.
ler 20 dakika içinde Golgi apereyinde görülmekte, Bu oksidatif reaksiyonların hem en hem en ta­
1 - 2 saat içinde ise hiicre yüzeyinden sekrete edil­ mamı m itokondri içinde gerçekleşir ve serb estle­
mektedir. yen enerji çok yüksek enerjili bir bileşik olan ade-
i -, i m ! ) L lfflU g jJİ Ö İT / , m -• m /, ,;U\ M . n r . '- o
nozin trifosfatııı (ATP) sentezinde kullanılır. Daha
G olgi A p ere yin d e Oluşan Vezikül Tipleri- sonra, besin m addelerinin kendisi değil, ATP h ü c­
S e kretu va r V ezikü ller ve Lizozom lar. Fazla redeki bütün intrasellüler m etabolik reaksiyonları
sekresyon yapan bir h ü cred e Golgi apereyinde için gereken enerjiyi sağlar.
oluşan veziküllerin çoğu, hücre yüzeyinden sek ­
rete ed ilecek protein m ad d eleri taşıyan sekretu- A T P 'nin İşlevsel N ite lik le ri
a r vezikiillerdir. Bu veziküller hücre m em bran ı-
na diffüze olur ve daha sonra onun la birleşeıek ATP’nin formülü şöyledir:
eksositoz d en en ve end ositozu n tam tersi olan
bir işlem le taşıdıkları m ad d eleri dışarıya b o şa l­
NH,
tırlar. E ksositoz çoğu kez hücre için e kalsiyum
girişiyle uyarılır, kalsiyum iyonları veziküler
m e m b ra n la b ilin m e y e n bir yolla etkileşerek y \ /\
hücre m em bran ıyla kaynaşm asın a ned en olur, HC î T
bunu vezikül içeriğ in in hücre dışına b o şaltılm a­ \ c CH Adeniti
\ / \ ✓
sıyla eksositoz izler. N N
Diğer yandan bazı veziküller hücreiçi kullanım O O O
için üretilirler. Örneğin Golgi apereyinin özelleşmiş II II II
,c> c h 2— o — p — o ~ p — o ~ p — O-
bir bölümü, daha önce tartıştığımız lizozamları
\ l I I I
üretir.
/ ■c\
Y I I1 H ,Ç
H 0 0 - 0
H \| \ /i
İntrasellüler Veziküllerin Hücre M em branlarının c II
[ I
yenilem esi için kullanımı. Golgi apereyinde oluş­ OH OH
turulan veziküllerin çoğu ya hücre m em bıanı ya Riboz
da m itokondri hatta endoplazm ik retikulum gibi
intrasellüler yapıların m em branlaıı ile kaynaşır. Adeııozin trifosfat
Bu, m em branların genişlem esini ve haraplanan
m em branın onarım ını sağlar. Örneğin pinositik ATP nitrojenli bir baz olan adeniti, bir pentoz
ya da fagositik veziküller oluşurken m em bıandan şeker olan riboz ve üç fo s fa t kökü n den oluşan bir
önem li ölçüde madde kaybolur. Golgi apereyinin ııükleotiddir. Son iki fosfat radikali moleküle y ü k ­
oluşturduğu veziküllerin m em brana bağlam ası sek enerjili fosfat bağlarıyla bağlıdır. Bu bağ for­
sürekli olarak yenilenm eyi sağlar. mülde - sem bolüyle gösterilmiştir. Bu bağların
Özetle, endoplazm ik retikulum ve Golgi apere- her biri, vücuttaki fiziksel koşullar altında bir mol
20 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji

Sitrik asit siklusunda asetil-CoA kendisini oluş­

turan hidrojen atom larına ve karbondiokside ay­
2 ADP 2 ATP
rıştırılır. Karbon dioksit daha sonra mitokondri-
Glikoz • Pirüvik asit den sitoplazmaya, buradan da hücre dışına diffü-
Yağ asitleri FA>_ , , ze olur,akciğerler yoluyla vücut dışına atılır.
Aminoasitler-i— - A A - * 'Aseloasel,k tik jI 3 6 ADP
asit ' y Hidrojen atom ları ise çok reaktiftir ve m ito ­
Asetil- |CoA //' kondri içine diffüze olan oksijenle birleşirler. Bu,
İ,, çok büyük miktarda en erjin in serbestlem esine
ADP
0 2 ► 0 2- —► 0 2
; .y yol açar ve bu enerji m itokondride çok m iktarda
co 2 -co2- ~c o 2+ h 2o ► ATP ADP’nin ATP’ye dönüşüm ü için kullanılır. Bu re­
^ 1 .
aksiyon dizisi karmaşıktır, m itokondrial matriks
içine doğru çıkıntı yapm ış m itokondrial m em bra-
h 2o ■H20 36 ATP S *' nöz rafların integral bölüm lerini oluşturan çok
■ffll
Mitokondri / sayıda protein enzim in katılım ını gerektirir. İlk
Hücre zarı \ Çekirdek adım, hidrojen atom undan bir elektronun alın a­
rak hidrojen iyonu oluşturulm asıdır. Son adım,
ŞEKİL 2 - 14 hidrojen iyonlarının ATP sentetaz adı verilen glo-
Hücrede adenozin trifosfat (ATP) oluşumu. ATP’nin çoğunun bular büyük bir proteinin yumru gibi çıkıntılarıy­
mitokondri içinde oluştuğu görülmektedir. la mitokondriyal m em bran rafları boyunca taşın ­
masıdır. Sonuçta hidrojen iyonlarının hareketi sı­
rasında açığa çıkan enerji ADP’nin ATP’ye dönü­
şümünü sağlar, bu sırada hidrojen iyonları da ok­
ATP başına 12000 kalorilik enerji içerir. Bu enerji sijenle birleşerek su oluşturur. Oluşan ATP m ito­
içeriği, diğer organik bileşiklerdeki kimyasal bağ­ kondri dışına taşınarak sitoplazm a ya da nukle-
ların taşıdığı enerji m iktarından çok daha fazladır, oplazm a içinde enerji gerektiren hücre işlevlerin­
bu nedenle yüksek enerjili bağ olarak isim lendiril­ de kullanılır.
miştir. Ayrıca yüksek-eneıjili fosfat bağları çok la- ATP oluşum unu sağlayan tüm bu sürece kem i-
bildir, diğer hücresel reaksiyonları yürütmek için osmotik m ekanizm ayla ATP oluşumu denir. Bu
enerji gerektiğinde hem en parçalanabilir. m ekanizm anın kimyasal ve fiziksel ayrıntıları 67.
ATP enerjisi serbestlediği zam an fosforik asit ra­ Bölümde anlatılmıştır. ATP’nin vücuttaki m etabo-
d ikallerind en biri kopar ve adenozin difosfat lik işlevlerinin birçoğu ise 6 7 ’den 71. Bölüm e ka­
(ADP) oluşur, daha sonra hücresel besinlerden el­ dar anlatılmaktadır.
de edilen enerji, ADP ve fosforik asidin yeniden
birleşm esini sağlar. Bu döngü sürekli yinelenir. Bu ATP'nin Hücresel İşlevler İçin Kullanımı. ATP,
yüzden ATP hücrenin enerji akçesi olarak isim len­ h ücrede üç işlev için k u lanılır: 1- m em bran
dirilebilir çünkü tekrar tekrar harcanıp kazanıla- transportıı, 2- tüm hücrede kim yasal bileşiklerin
bilir, bu döngü hücrelerin çoğunda en fazla birkaç sentezi 3- m ekan ik iş. ATP'nin bu kullanım alan ­
dakikada tamamlanır. ları Şekil 2-15'de örneklenm iştir: 1- Hücre m em -
ranından sodyum un taşınm ası için enerji kulla­
ATP Oluşumundaki Kimyasal Olaylar - M ito- nılm ası 2- Ribozom lada protein sen tezin in yapıl­
kondrinin Rolü. Glikoz hücre içine girdiğinde si- m ası, 3- Kas kasılm ası sırasında gereken en e rji­
toplazmadaki enzim lerin etkisiyle (glikoliz adını nin sağlanm ası.
alan bir işlemle) piriiuik aside dönüştürülür. Bu ATP, m em bıand an sodyum dışında potasyum,
dönüşüm sırasında açığa çıkan enerji az miktarda kalsiyum, magnezyum, fosfat, klor, urat, hidrojen
ADP’nin ATP’ye dönüşm esine yol açar. Ancak bu iyonları ve daha başka iyon ve organik m addelerin
m iktar hücrenin tüm enerji gereksinim inin % 5’in- taşınması için de kullanılı. M em bran transpoıtu
den azını karşılar. bazı hücrelerin işlevleri için çok önemlidir, ö rn e­
Özetle Hücrede oluşan ATP’nin büyük çoğunlu­ ğin renal tubuler hücrelerde oluşan ATP’nin % 80’i
ğu yaklaşık % 95’i m itokondrilerde sentezlenir. yalnıza bu am açla harcanır.
Karbonhidratlardan oluşan pirüvik asit, yağlardan Hücreler proteinler dışında fosfolipidler, kolest-
gelen yağ asitleri ve proteinlerden gelen amino- ıeıol, pürinler, pirim idinler ve birçok başka m ad ­
asitleıin tümü m itokondri m atıiksinde asetilCoA de sentezler. Sentezlenen herhangi bir bileşik
bileşiğine döniiştülür. Bu madde mitokondri mat- enerji kullanılmasını gerektirir. Örneğin tek bir
riksinde bulunan bir dizi başka enzim tarafından protein, birbirine peptid bağlarıyla bağlam ış b in ­
-enerji elde etm ek am acıyla- parçalanır, bu parça­ lerce am inoasitten oluşabilir. Her bir peptid bağı­
lanm a işlemi sitrik asit siklim i ya da krebs siklüsii nın oluşturulması için dört yüksek enerjili bağın
adını alan bir dizi kimyasal reaksiyonla gerçekle­ harcanm ası gerekir. Bu yüzden bir tek protein
şir. Bu kimyasal reaksiyonlar, ayrıntılı olarak 67. molekülünün oluşumu için binlerce ATP ya da
Bölüm de anlatılmıştır. (guanozin trifosfat) m olekülünün harcanm ası ge-

Endoplazmik
Membran
transportu retikulum
Protoln sentezi
Kas kontraksiyonu
ŞEKİL 2 - 15
(İç büyük hücresel işlev için enerji sağlamak üzere adenozin
trifosfatııı kullanımı: (1) membraıı transportu, (2) protein sen­
tezi, (3) kaskontraksiyonu.
ıekir. Bazı hücreler tüm hücrede oluşan ATP'nin
% 75'iııi yeni kimyasal bileşiklerin, özellikle büyü­
m e fazındaki hücreler için doğrudur.
ATP’nin son büyük kullanım yeri, özel h ü crele­
rin m ekanik iş yapm aları için gerekli enerji d es­
teğini sağlam aktır. Bölüm 6 ’da, bir kas lifinin her
kasılm ası için çok büyük miktarda ATP'nin h ar­
can m asın ın gerektiğini göreceğiz. Diğer hücreler
başka yollarla örneğin a m e b o id ya d a siliyer h a ­
reketle m ekanik iş yapabilirler, bu hareket tipleri
bu bölüm de daha sonra anlatılacaktır. Bütün bu
m ekanik iş tiplerinde en erji kaynağı olarak ATP
kullanılır.
Özetle, hücrede enerji gereken her durumda
ATP kendi enerjisini hızla, hatta patlayıcı tarzda
serbestleterek enerji gereksinimini karşılar. Hücre
tarafından kullanılan ATP’nin yenilem esi için kar­
bonhidratlar, yağlar ve proteinler çok daha yavaş
reaksiyonlarla parçalanarak açığa çıkan enerji
kullanılır. ATP’nin % 95’i mitokondride oluşur, bu
yüzden m itokondrier hücrelerin "enerji santrali"
adını alabilir.
Hücrelerin Hareketi
Vücutta hücrelerin en önemli hareketi, tüm vücut kit­
lesinin %50’sini oluşturan iskelet, düz kas ve kalp ka­
sındaki özelleşmiş kas hücrelerinin hareketidir. Bu
hücrelerin özelleşmiş işlevleri 6-9. Bölümler arasında
tartışılacaktır. Diğer hücrelerde iki tip hareket daha gö­
rülür: ameboid hareket vesilyer hareket.
Am eboid Hareket
Ameboid hareket, beyaz kan hücrelerinin doku ara-
lıklarından geçişi örneğinde olduğu gibi, bütün hücre-
BÖLÜM 2 • Hücre ve İşlevi 21
nin çevresiyle bağlantılı olarak hareket etmesi demek­
tir. Bu isim, amiplerin de bu biçimde hareket etmeleri
nedeniyle verilmiştir ve bu fenomenin incelenmesi
için mükemmel bir örnek oluşturur.
Ameboid hareket tipik olaıaık hücrenin bir ucundan
bir psödopod'un uzamasıyla başlar. Psödopod hücre­
nin gövdesinden dışa doğru uzanarak yeni bir doku
bölgesine tutunur, daha sonra hücrenin geri kalan bö­
lümü psödopotu izlemektedir. Şekil 2-16 da görüldüğü
gibi hücrenin bu ucundaki membraıı sürekli olarak ile­
ri doğru hareket eder, sol uçtaki membran ise hücre
hareket ettiği sürece bu hareketi izler.
Ameboid Hareketin Mekanizması. Şekil 2-16 amebo­
id hareketin ana ilkelerini göstermektedir. Esas olarak,
sürekli bir eksositoz psödopot oluşan tarafta sürekli
olarak hücre membranmm artmasına yol açarken
hücrenin orta bölümü ve diğer ucunda sürekli bir en-
dositoz vardır. Hücrenin hareket edebilmesi için iki et­
ki daha gereklidir. İlk olarak, psödopodun çevre doku­
ya yapışması gerekir, böylece psödopod fikse olarak
hücrenin geri kalanını ileriye doğru çekmek için bir
dayanak noktası sağlar. Bu yapışma, eksositotik vezi-
küllerin içyüzünde dizilmiş reseptör proteinler tarafın­
dan sağlanır. Bir vizikül psödopot membranıyla birle-
şince açılır ve içte kalan kısmı dışarı gelir, böylece re­
septörler dış yüzeyde yer alır ve çevre dokudaki ligand-
larıyla bağlanırlar.
Hücrenin öbür ucunda endositötik ativite, reseptör­
leri ligandlarından ayırarak endositotik veziküller içi­
ne toplar. Hücre içinde bu veziküller psödopot için ye­
ni bir membran oluşturmak üzere psödopod yönün­
deki bir akıntıyla bu yöne taşınırlar.
Hücrenin hareketi için gerekli ikinci koşul hücre
gövdesinin psödopot yönünde çekilebilmesini sağla­
yacak enerjinin bulunmasıdır. Son deneyler aşağıdaki
açıklamaların bu sorunun yanıtı olabileceğini düşün­
dürmektedir.
Bütün hücrelerin sitoplazmasında az ya da çok mik­
tarda aktin proteini bulunur. Aktinin çoğu tek molekül
halindedir, bu nedenle herhangibir hareket gücü oluş­
turamaz. Ancak, bu moleküller filameııtöz bir ağ halin­
de polimerize olduklarında ve miyozin gibi aktin bağla­
yan bir proteine bağlandıklarında kasılabilirler. Bütün
bu sürecin enerjisi yüksek enerjili bileşik ATP tarafından
karşılanır. Hareket eden bir hücrede bir aktin filameti
ağının yeniden oluştuğu psödopot içinde olup biten bu-
dur. Kontraksiyon, aktin ağının hücre zarı altında zaten
bulunduğu hücre gövdesinin ektoplazmasında da geı-
Hücre hareketi ^
p - ----------------------------:~ r~ ----- ?
Endositoz ^
ir i \ Psödopod
, Eksositoz
i*
I 'ŞEKİL
iîii It 2M
- 16
m
Bir hücrenin ameboid hareketi.
22 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji

çekleşir. P sö d o p o t için d ek i k a sılm a h ü cre gö vdesin i

p s ö d o p o ta d o ğ ru çekerk en ek to p la zm a n ın kasılm ası
h ü cre içeriğin in p s ö d o p o d a d o ğ ru itilm esin i sağlar.

Am eboid Hareket Gösteren Hücre Tipleri, lıısa n

v ü c u d u n d a a m e b o id h are k e t g ö ste re n h ü c re le r ç o ­
ğ u n lu k la d o k u makrofajları y a d a mikrofajları o la rak
k a n d an d o k u y a g e ç e n beyaz kan hücreleridir. D iğer
h ü c re tip lerin in ç o ğ u d a b e lli k o şu lla r a ltın d a a m e b o ­
id h a re k e t y a p a b ilir . Ö rn e ğ in f ib ı o b la s t la r h a s a r ı
o n a r m a y a y a r d ım e tm e k için y aralı b ö lg e y e g ö ç e d e r ­
ler. H atta n o rm a l o la ra k t a m a m e n y a p ışık o la n d e ri­
deki b az ı g e ım in a l h ü c re le r d e y aran ın o n arıım için
k esi b ö lg e sin e d o ğ ru h a re k e t ed erler. O v u m u n fertili-
z a s y o n u n d a n s o n r a e m b riy o ve fe tü sü n g e lişim in d e
d e h ü c re le rin h arek eti b ü y ü k ö n e m ta şım a k ta d ır ç ü n ­
kü e m ıiy o n ik h ü c re le r ö zel y a p ıla rın ge lişim i s ır a s ın ­
d a k a y n a k la d ık ları b ö lg e d e n o ld u k ç a u z ak b ö lg e le r
gö ç ederler.

Ameboid Hareketin Kontrolü - Kemotaksis. A m e ­

b o id h arek eti b a ş la ta n en ö n e m li etk en , kemotaksis a.dı
verilen b ir olaydır. Bu o lay d o k u d a b azı k im y a sa l m a d ­
delerin o rta y a ç ık m a sı s o n u c u olu şu r. K e m o tak sisin
o r ta y a ç ık m a s ın a yol a ç a n m a d d e le r e kem otaktik
maddeler ad ı verilir. H ü crelerin ç o ğ u k em o tak tik m a d ­
d e n in k a y n a ğ ın a d o ğ ru a m e b o id h arek et g ö ste rir -yani
d ü şü k k o n sa n tr a sy o n b ö lg e sin d e n y ü ksek k o n sa n tr a s­
yon b ö lg e sin e d o ğ ru g ö ç ederler- b u n a pozitif kenıo-
taksis den ir. Bazı h ü c re le rse k ay n ak tan u zaklaşırlar,
b u n a negatif kemotaksis denir.
K e m o tak sis a m e b o id h are k e tin y ö n ü n ü n asıl b e lir­
ler'!’ Bu soı u n u n k esin y an ıtı b ilim iy o r a m a k em o taktik
m a d d e y le en fazla k a rşıla şa n ta ra fta m e m b ıa n d a o lu ­ Silyanın yapı ve işlevi. (Satirden değiştirilerek: Cilia. Sci Anı
şa n değişik lik lerin p s ö d o p o d o lu şu m u n u etk iled iği bi- 204: 108, 1061 © 1961 Scientific American Inc. Tüm hakları sak­
lim ekte. lıdır).

Silya ve Silyar H areketler

’ilil
• |î » i j| > ftİMIÎ'JİÎÎI .'.IflıVİİ^ İlil ! I.Uİii n iilli'I
İkinci ıi|> hii( ıe iıarek eti, h ü cre y ü zey in d ek i silyantn
k am çı tip in d e h arek et e tm e sid ir. Bu tü r h arek et in san
v ü c u d u n d a y a ln ız c a iki b ö lg e d e gö rü lü r: so lu n u m y o l­
ların ın iç y ü ze y in d e ve ü r e m e s iste m in d e u te ru s tü p le ­
rinin (F allop b o ru la rın ın ) iç y ü ze y in d e. B urun b o şlu ğ u
ve alt so lu n u m y o lların d a sily a n ın k am çı h areketleri
ın ü k ü s ta b a k a sın ın l c m / d k h ızla faı in kse d o ğ ru h a re ­
ket e tm e sin i sağ lar, b ö y le c e m ü k ü s ve m iik ü s tara fın ­
d an y a k a la n m ış olan p a rlik ü lle r sürek li o la rak tem iz le ­
nir. U teru s tü p le rin d e sily a sıvın ın u te ru s tü p le rin d e n
ıa h im b o ş lu ğ u n a d o ğ ru y a v a ş ç a h arek etin i sağlar. Sıvı­
nın bu h arek eti ovtım u y u m u rtalık tan ıa lıim e taşır.
Şekil 2 -1 7 ’d e g ö ste rild iğ i gib i silya, h ücre y ü zey in d e
2-4 m ik ro m e tre b o y u n d a sivri uçlu y u varlak bir kıl b i­
çim in d ed ir. Bir h ü c re d e b ird en fazla sily a b u lu n ab ilir
ö rn e ğ in so lu n u m y olu e p ite l h ü c re le rin d e h er b ir h ü c ­
re ü z erin d e 200 sily a b u lu n u r. Sily a h ü cre m e m b ra n ııı-
d aıı o lu şa n b ir kılıfla k a p lıd ır ve 1J m ik ıo tü b ü lle d e s ­
tek len m iştir. Bu n ıik ro tü b iille rin iJ tan esi ikilidir ve si-
liu ım ın d ış ç e v re sin d e y e rleşm iştir, iki tek m ikrotü biil
ise sily u ıııu n m e rk e z in d e yer alır. Bu y a p ı şe k ild e kesit
iç in d e gö ste rilm iştir. H er silyu ııı h ü c re m em b ra ıım ın
h em en a ltın d a ve sily u ıııu n bazal cismi ad ın ı ala n bir
y ap ıy la bağlıdır.
Bir spermin flagellıınıu d a sily ıım a benzer, y ap ısı ve
kontraktil m e k a n iz m a s ı ayn ıd ır. A n cak flage llu m u n
boyu d a lıa u z u n d u r ve k am çı h arek eti y erın e-sin u -
s o id a l’a b e n z e r d a lg a la rla h arek et eder.
Şekil 2-17'd e ç e rçe v e iç in d e sily a h arek eti g ö ste r il­
m iştir. silyu ııı h ü cre m e m b ra n ıy la b a ğ lı o ld u ğ u b ö lg e ­
den k ıv rıla ıa k sa n iy e d e 10-20 kez ileı i d o ğ ru hızlı ve an i
bir h arek et y apır. S o n r a y u m u şa k , k a m ç ıy a b e n z e r bir
h arek etle geriye h arek et eder. İleriye d o ğ ru hızlı h a r e ­
ket s ır a s ın d a h ü cre n in ç e v re sin d e k i sıvı sily a n ın h a re ­
keti y ö n ü n d e sü rek li itilir. G eriye d o ğ ru y a v a ş h arek et
ise sıvıyı h are k e t e ttirm e z. S o n u ç ta sıvı sürek li o la rak
hızlı v u ru ş y ö n ü n d e h are k e t eder. Silyalı h ü c re le rin y ü ­
zey in d e çok sa y ıd a sily a o ld u ğ u ve tü m sily a ayn ı y ö n ­
de h arek et ettiği için sıvın ın b ir y a n d a n d iğ e r y a n a e t ­
kin b iç im d e h are k e t e tm e sin i sağ lan ır.
Silyar Hareketin Mekanizması. S ily ar h arek etin b ü ­
tün ayrın tıları b ilin m e m e k le birlikte şu n la r ı b iliy oru z:
Ö n ce, d o k u z çift tiibül ve iki tek tü b tilü n h e p si b irb ir i­
ne k o m p le k s p ro tein ç a p ra z b a ğ la rıy la b ağlıdır, b u
ç a p ra z b a ğ la r a axoneme ad ı verilir. İkin cisi, silyan ın
ü zerin i k a p la y a n m e m b ra n u z a k la ştır ılısa ve a k so -
n e m le birlikte d iğ e r e le m e n tle r d e h a r a p la n s a bile, s i l ­
y a uygun k o şu lla r a ltın d a y in e de h arek et ed eb ilir.
Ü ç ü ııctisü , d iğ e r sily ar y ap ıların h a ra p la n n ıa s ın d a n
s o n ra ak so ııe m in h a re k e t e d e b ilm e si iki k o şu la b a ğ lı­
dır: 1-ATP’ niıı varlığı 2- Ö zellikle u y g u n o r a n la r d a
m a g n e z y u m ve k a lsiy u m k o n sa n tr a sy o n u n u sa ğ la y a n
uy gu n iyonik k o şu lların varlığı. D ö rd ü n c ü sü , sily u ıııu n
ö n e d o ğ ru h arek eti s ır a s ın d a sily ıım u n ön k e n a rın d a k i
çift liib ü lle r yukarı ve d ış a d o ğ ru h are k e t e d e rk e n ark a
k e n a rd a k ile r y e rle riııd e kalır. B e şin c isi, ATP a z a k liv ite -

sine sahip dynein proteininden oluşan multipl protein
kollar her çift tubulden bir sonraki çift tubule uzanarak
bir bağlantı yapar.
Bu temel bilgilerin ışığında, ATP az dynein kollarının
değmesiyle ATP'den açığa çıkan enerjinin, bu kolların
baş kısımlarının komşu tiibü boyunca ‘‘kulaç" atması­
na neden olduğu belirlemiştir. Eğer arka tübüller hare­
ketsiz kalırken, öndeki tübüller dışa doğru kulaç atar­
REFERANSLAR
A nderson NVF: G en e therapy. S c i Am 2 7 3 :1 2 4 ,
1995.
B e n o s D J: Introduction to m edical physiology:
cellu la r m embranes and transm em brane
transport o f solutes and w ater. Am J
Physiol 271 :S 2 , 1996.
Bow en ID , Bow en S M , Jo n es AH : M itosis and
A poptosis: M atters o f L ife and Death. Lon-
. don: C hapm an and Hall, 1998.
Brandt PC , Vanam an T C : T h e plasm a m em ­
brane calciu m pump: not ju st another pretty
ion translocase. G lycobiology 6 :6 6 5 , 1996.
B retsch er M S : Getting m embrane flow and the
cytoskeleton to cooperate in m oving cells.
C e ll 8 7 :6 0 1 , 1996.
C alakos N, S ch elle r RH : Synaptic vesicle b io ­
gen esis, docking, and fusion: a m olecular
description. Physiol R ev 7 6 :1 . 1996.
Caplan M J: M em brane polarity in epithelial
c e lls: protein sorling and establishm ent o f
polarized domains. Ain J Physiol 2 7 2 :F 4 2 5 ,
1997.
C onaw ay R C , Conaw ay JW : Transcription:
M cch a n ism s and Regulation. New York:
R av en Press, 1994.
Conn P M . G oodm an H M : Handbook o f Phy si­
ology: C ellu lar Endocrinology. Bethesda:
A m erican Physiological S o ciety, 1997.
C ossarl P. B oq u cl P. N'ormark S , Rapuoli R:
C ellu lar m icrobiology em erging. S c icn c c
2 7 1 :3 1 5 , 1996.
D am janov L : C o lo r Atlas o f H istopathology.
Baltim o re: W illiam s & W ilkins. 1995.
D avis L G . et al: B a sic M ethods in M olecular
B io lo g y . 2nd ed. Norwalk, C T : A ppleton &
Lange, 1994.
D ickson R B , Salom on D S : Hormones and
Grow th Factors in Developm ent and N eo­
plasia. N ew Y ork: W ile y -L iss, 1998.
D isalvo E A . Sim on SA : Perm eability and S ta ­
b ility o f Lipid Bilayers. B o c a Raton: C R C
Press, 1994.
Doren M V . Lehmann R : Cell migration: don’ t
tread on me. Curr B io l 7 :R I4 S , 1997.
Fam es P, B rooks R: T h e C ell C y cle: A Practi­
ca l A pproach. New Y o rk : Oxford U niver­
sity Press. 1994.
Franzini-A rm strong C: Functional sign ilican cc
o f m em brane architecture in skeletal and
cardiac m uscle. Soc Gen Physiol S c r 5 1:3,
1996.
G artner I.P . H iatt JL : C olo r A tlas o f H istol­
ogy. B altim ore: W illiam s & W ilkins, 1994.
G corgatos S D , M aison C : Integration o f inter­
mediate filam ents into cellular organelles.
Int R ev C ytol 1 6 4 :9 1 . 1996.
G erm an R N . C astellino F, Han R, et al: Pro­
cessin g and piesentation o f endoeytically
acquired protein antigens by M H C class II
and cla ss 1 m olecules. Immunol Rev 151:5,
1996.
sa, bu silyanm eğilmesine neden olurlar.
Silya kontraksiyonunun kontrol edilme yolu bili­
nmemektedir. Genetik olarak anormal hücrelerin ba­
zılarının silyalarında merkezdeki iki tek tübül bulun­
maz ve bu silyalar hareket edemez. Bu nedenle, bazı
sinyallerin, belki elektrokimyasal bir sinyalin, dynein
kolları aktiflemek için bu iki merkez tübül boyunca ile­
tildiği tahmin edilmektedir.
G oodman S R : M ed ical Cell B iology . Philadel­
phia: J B Lippincott C o, 1994.
Guan J L , Chen H C: Signal transduction in
cell-m atrix interactions. Int R ev Cytol 16S:
8 1 . 1996.
H ancock IC : B acterial cell surface carbohy­
drates: structure and assem bly. B ioch em
S o c Trans 2 5 :1 8 3 , 1997.
H offm an IF : Handbook o f Physiology, S ec.
14: C ell Physiology. New York: Oxford
U niversity Press. 1997.
H offm an J F , Jam ieson JD : Handbook o f Phys­
iology: Cell Physiology. Bethesda: A m eri­
can Ph y siolog ical Society. 1997.
H olowka D. Baird B: A ntigen-mediated IG E
receptor aggregation and signaling: a w in­
dow on cell surface structure and dynam ics.
Annu R ev B iophys B iom ol Struct 2 5 :7 9 ,
1996.
Inagam i T , Naruse M , H oover R: Endothelium
as an endocrine organ. Annu Rev Phvsiol
5 7 :1 7 1 , 1995.
Jeo n K W : A Survey o f C ell B iology . San D i­
ego: A cad em ic Press. 1997.
K an eko T : C ell biology o f som atolactin. Int
R ev C ytol 16 9 :1 , 1996.
Kopito R R : E R quality control: the cytoplas­
m ic connection. Cell 8 8 :4 2 7 . 1997.
Lan g F: Cell Volum e Regulation. New York:
K arger, 1998.
Laufenburger DA , Horwitz A F: Cell migration:
a physically integrated m olecular process.
C ell 8 4 :3 5 9 , 1996.
Laurent T C : T h e C hem istry, B io lo g y , and
M edical A pplications o f H yaluronate and
Its D erivatives. London: Portland Press,
1998.
Levitan IB , Kae/m arek L K : T h e Neuron. New
Y ork: O xford U niversity Press, 1996.
Lew in B : G enes V I. New Y ork: O xford U ni­
versity Press, 1997.
Liu Y J, Grouard G , de Bou teiller 0 , Banchcr-
eau J: Follicu lar dendritic cells and germ i­
nal centers. Int R ev Cytol 1 6 6 :1 3 9 , 1996.
M arks A R : Intracellular calcium -release chan­
nels: regulators o f cell life and death. Am J
Physiol 272 :1 1 5 9 7 , 1997.
M cN eil PL. Steinhardt R A : L oss, restoration,
and m aintenance o f plasm a m em brane in ­
tegrity. J C ell B iol 137:1, 1997.
M cllm an I: Endocytosis and m olecular sorling.
Annu R ev Cell Devel Biol 1 2 :5 7 5 , 1996. '
M ille r M , Park M K , H anover JA : N uclear
pore com plex: structure, function, and regu­
lation. Physiol R ev 7 1 :9 0 9 , 1991.
M itchinson T J . Cram er. LP : A ctin-based cell
m otility and cell locom otion. Cell 8 4 :3 7 ,
1996.
M oore K L, Persaud T V N : T h e Developing
Human: C lin ically Oriented Em bryology.
Philadelphia: W B Saunders C o. 1993.
BÖLÜM 2 • Hücre ve İşlevi 23
M ousa S A : C ell A dhesion M o lecu les and M a ­
trix Proteins. G eorgetow n, T X : Landes,
1998.
M um by M C , W alter G : Protein serine/
threonine phosphatases: structure, regu la­
tion, and functions in c e ll growth. Physiol
Rev 7 3 :6 7 3 , 1993.
O liff A , G ibbs J B . M cC o rm ick F: New m o le c­
ular targets for can cer therapy. S c i Am 27 5 :
144. 1996.
Ozaw a T : G en etic and functional changes in
m itochondria associated with aging. Physiol
Rev 7 7 :4 2 5 , 1 9 9 7 .
Pagano M : Cell C ycle C ontrol. Berlin:
Springer, 1998.
Paul L C , Issekastz T B : A dhesion M olecu les in
Health and D isease. N ew Y o rk : M arcel
Dekker, 1998.
Perrios M : N uclear Structure and Fu nction.
San D iego: A cad em ic Press, 1998.
Pillar T M , S eitz H J: Thyroid horm one and
gene expression in the regulation o f m ito­
chondrial respiratory function. Eu r J E n d o­
crinol 1 3 6 :2 3 1 , 1997.
Rakow ski R F , G adsby D C , De W eer P. V o lt­
age dependence o f the Na/K pump. J
M em br B io l 1 5 5 :1 0 5 , 1997.
Robinson M S , W atts C . Zerial M : M em brane
dynam ics in endocytosis. C ell 8 4 :1 3 , 1996.
Slavik J: Flu orescent Probes in C eüular and
M olecular B io lo gy . B o c a Raton: C R C
Press, 1 9 94.
Sosinsky G E : M olecular organization o f gap
ju n ction m em brane channels. J B ioenerg
B iom em b r 2 8 :2 9 7 , 1996.
Sperelakis N: C e ll Physiology S o u rce B ook.
O rlando: A cad em ic Press, 1998.
Staepoole P W : L a ctic acidosis and other m ito­
chondrial disorders. M etabolism 4 6 :3 0 6 ,
1997.
Stein G S . Stein J L , L ian J B , et al: Fu nctional
interrelationships betw een nuclear structure
and transcriptional con trol: contributions to
regulation o f cell cy c le - and tissue-sp ecific
gene expression. J Cell B io ch em 6 2 :1 9 8 ,
1996.
S lo ssel T P : T h e m achinery o f cell craw ling.
S ci A m 2 7 1 :5 4 . 1 9 9 4 .’
Stroüboulis J. W o lffe A P: Functional com part-
m entalization o f the nucleus. J C ell S ci
1 0 9 :1 9 9 1 . 1 9 96.
T h aler C D , H aim o L T : M icrotubules and tni-
crolubule m otors: m echanism s o f regu la­
tion. Int Rev C ytol 1 6 4 :2 6 9 , 1 9 96.
Theriot JA : A cceleratin g on a treadm ill: ADF/
cofilin prom otes rapid actin filam ent turn­
over in the dynam ic cytoskeleton [co m ­
m ent!. J C ell B io l 1 3 6 :1 1 6 5 , 1 9 97.
W alker G M : Y east Physiology and B io te ch n o l­
ogy. New Y o rk: W iley & Son s, 1998.
W hite S H : M em brane Protein Structure. New
Y o rk : O xford U niversity Press, 1994.
Protein Sentezi,
Hücre Fonksiyonu ve
Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü
Görünüşte herkes vücuttaki bütün hücrelerin çe ­
kirdeklerinde bulunan genlerin anne ve babadan
çocuklara kalıtımı kontrol ettiğini bilir ancak çoğu
kişi aynı genlerin, bütün hücrelerin fonksiyonlarını
her gün kontrol ettiğinin farkında değildir. Genler
hücre içinde hangi enzimin, hangi kimyasal m ad­
denin ve hangi sentezin yapılacağını tayin ederek
hücre fonksiyonunu kontrol etmektedir.
Şekil 3 -1 ’de genetik kontrolün genel şeması iz­
lenmektedir. Deoksiribotıiikleik asit (DNA) adı ve­
rilen her gen, başka bir niikleik asid olan ribonük-
leik asit (RNA)’in yapımını otomatik olarak kontrol
etmektedir. RNA da hücre içinde yayılarak özgül
protein yapımını kontrol eder. Genlerin sayısı yak­
laşık olarak 100.000 civarında olduğundan teorik
olarak çok sayıda farklı hücre proteinlerinin oluş­
ması olasıdır.
Hücresel proteinlerin bazıları yapısal proteinler­
dir. Bunlar lipid ve karbonhidratlarla birleşeıek B ö ­
lüm 2 ’de tartışıldığı gibi, hücre içi organelleıin ya­
pısını oluşturmaktadır. Proteinlerin en büyük b ö ­
lümünü hücre içinde farklı kimyasal reaksiyonları
katalize eden enzimler oluşturmaktadır. Örneğin
enzimler, hücreye enerji sağlayan bütün oksidatif
reaksiyonları hızlandırırken, lipidlerin, glikojen ve
adenozin tıifosfat (ATP) gibi çeşitli kimyasal mad­
delerin sentezlerini de artırmaktadır.
GENLER
Hücre çekirdeğinde çok sayıdaki gen uç uca birbir­
lerine eklenerek son derecede uzun, moleküler
ağırlığı m ilyonlarla ölçülen DNA çift sarmalını
oluşturur. Şekil 3-2 ’de böyle bir molekülün çok kısa
bir parçası görülmektedir. Bundan sonraki bir kaç
paragrafta açıklanacağı gibi bu molekül, bir kaç b a­
sit kimyasal bileşiğin düzenli bir şekilde birbirleri­
ne bağlanmasından oluşmaktadır.
DNA'nın Temel Yapı Elemanları. Şekil 3 -3 ’de
DNA’yı oluşturan temel kimyasal bileşikler görül­
mektedir. Bunlar (1) fosforik asit, (2) deoksiriboz adı
verilen şeker ve (3) dört adet temel nitrojenli bazdan
oluşur ki bunlar iki adet püı in (adetlin uegımnin) ile
iki adet pirimidini (timin ve sitozin) içermektedir.
Fosforik asit ve deoksiıibozun oluşturduğu çift sar­
mal heliks zinciri DNA molekülünün iskeletini oluş­
24
tururken pürin ve primidin bu iki sarmal arasında
yer alarak onları birbirlerine bağlamaktadır.
N ükleotidler. DNA oluşumunun birinci basamağı,
bir molekül fosforik asit, bir molekül deoksiriboz
ve dört tem el bazdan birinin bir araya gelmesiyle
bir nükleik asidin oluşmasıdır. Böylece dört temel
bazın her birinin ayrı ayrı katılmaları ile dört farklı
nükleotid oluşur: bunlar deoksiadeııilik, deoksiti-
nıidilik, deoksigııanilikve deoksisitidilik asitlerdir.
Şekil 3-4'de deoksiadeııilik asit yapısı izlenm ekte­
dir. Şekil 3 -5 ’de de DNA'yı oluşturan dört temel
nükleotidin basit sem bolleri görülmektedir.
Birbirlerine Gevşekçe Bağlanmış Olan İki D N A
Sarmalarını Oluşturan N ükleotidlerin O rg an i­
zasyonu. Şekil 3 -6 ’da DNA çift sarmalını oluşturan
çok sayıdaki nükleotidin birbirine bağlanma b içi­
mi gösterilmektedir. Yukarıda ve aşağıda yer almış
olan iki sarmalın birbirine gevşek bir bağla bağlan­
dığı kesik çizgilerle belirtilmiştir. Fosforik asit ve
deoksiriboz moleküllerinin birbirlerini izleyerek
yer aldıkları ve böylece her bir DNA sarm alının is­
keletini oluşturduklarına dikkat ediniz. Pürin ve pi-
ıim idin bazları deoksiribozun kenarına bağlanm ış­
lardır. Ayrıca şekilde kesik çizgilerle gösterildiği gi­
bi pürin ve pirimidin tem el molekülleri arasında
gevşek bağlar bulunmaktadır bu bağlar DNA sar­
malını birbirlerine göre bir arada tutmaktadır. An­
cak şu noktalara dikkat edilmesi gerekir:
1. Bir pürin bazı olan adeniti her zaman, pirim i­
din bazı olan timine bağlanmaktadır.
2. Bir pürin bazı olan gııanitı ise her zaman piri­
midin bazı olan sitoziııe bağlı bulunmaktadır.
Böylece Şekil 3-6'da izleneceği gibi tamamlayıcı
baz çiftlerin dizisi CG, CG, GC, TA, GC, AT ve AT dü-
zenindedir. Şekilde kesik çizgilerle gösterildiği gibi
bazlar çok zayıf hidrojen bağları ile birbirlerine bağ­
lıdır. Bu bağların zayıflığı nedeni ile bir çok kez ol­
duğu gibi hücre içindeki fonksiyonları sırasında çift
sarmal zinciri kolaylıkla birbirinden ayrılabilir.
Şekil 3-6'da izlenen DNA’ya özel olan fiziksel b içi­
min verilebilmesi için zincirin iki ucundan tutup
bükülerek heliks şeklini alması sağlanmalıdır. Şekil
3 -2 ’de görüldüğü gibi DNA molekülündeki heliksin
her tam dönüş yapan kıvrımında on nükleotid çifti
yer almaktadır.
 BÖLÜM 3 • Protein Sentezi, Hücre Fonksiyonu ve Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü 25

Gen (DNA) Fosforik asit 0

II
H— O— P— O— H
1
o
RNA yapımı
i
Deoksiriboz
H H
I 1/°' ■c—O—H
Protein yapımı H— O— C— C I
-C—H
i H/Y \
H
/
Hücre yapısı
\
Hücre enzimleri
o
H
-H
I H o
H
N / \
Hücre işlevi H— C II I 0=C C— İ — H
C— H i
ŞEKİL 3 - 1 H
Hücre fonksiyonunu kontrol eden genlerin genel şeması Adenin Timin
H
c ^N—H
II
/N =<
Genetik Şifrelem e (Kodlam a) H -C II I ^ 0=C C— H
- c^ c- NC
DNA'nın önemi, hücre içindeki proteinlerin oluşu­
/ \
munu kontrol etme yeteneğinden ileri gelmektedir. Guanin Sitozin
Bu görevi genetik şifreleme (kodlama) ile yapmak­ Pürinler Plrim idinler
tadır. Bir DNA molekülünün iki zinciri Şekil 3-7’de
görüldüğü gibi birbirinden ayrılırsa, her bir zinci­ ŞEKİL 3 - 3
rin yanında bulunan ve biıbiıiyle eşleşen pürin ve Deoksiriboniikleik asidin temel yapı taşları (DNA).
piıim idin bazları açığa çıkar. Genetik kodu oluştu­
ran, bu eşleşen bazlardır.
G enetik şifre ardarda dizilen üçlüler (trip-
le t’ler)”den oluşur,ardışık üç baz bir kod kelimesini
oluşturur. Bu ardışık üçlüler hücre içinde sentezle-
necek olan protein molekülündeki amino asitlerin
diziliş düzenini kontrol ederler. Şekil 3-6'ya dikkat DNA’DAKİ ŞİFRELENMENİN RNA
edilirse DNA molekülünün üst zincirinin genetik ŞİFRESİNE AKTARILMASI-
şifreyi taşıdığı görülür. Örneğin üstteki zincirin ge­ KOPYALAMA (Transkripsiyon) İŞLEMİ
netik kodunu soldan sağa doğru okursak genetik
şifre GGC, AGA, CTT, düzeniııdedir. Üçlüler oklarla Hücre fonksiyonlarının pek çoğu sitoplazm ada
birbirlerinden ayrılmışlardır. Şekil 3-7 ve Şekil 3- gerçekleşirken, DNA’nın hem en hem en hepsinin
8'de bu genetik şifrelemeyi inceleyerek kodlamayı hücre çekirdeğinde yer alması nedeniyle sitoplaz-
takip edersek birbirlerini izleyen bu üç üçlünün, madaki kimyasal reaksiyonları çekirdekte bulunan
prolin, serin, glutamik asit gibi üç amino asidin bir genlerin kontrol etmesini sağlayan bir yol bulun­
protein molekülü içindeki yerleşiminden sorumlu ması gerekir.. Bu, başka bir niikleik asit olan ve ya­
olduğunu görürüz. pımı, çekirdekte bulunan DNA tarafından kontrol

H -C
\ . ^ C\ /C— H
H H
| |7 ° C— H Deoksiriboz

-C— H
I
H

ŞEKİL 3 - 2
Genin çift sarmallı heliks yapısı. Dıştaki sarmallar fosforik asit
ŞEKİL 3 - 4
ve bir şeker olan deoksiriboz bileşimindendir. Bu heliksin iki
sarmalını birbirine birleştiren içerde yer alan pürin ve pirim- DNA’yı oluşturan nlikleotidlerden biri olan deoksiadeııilik asit
idin bazları olup, bunlar genin şifresini tayin eder. yapısı.
26 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji

mektedir. DNA zincirlerinden bir tanesi bu şekilde

RNA yapımı için kullanılırken, karşı taraftaki diğer
zincir inaktif olarak kalmaktadır. Her bir krom o­
zomda yer alan her DNA zinciri öyle uzun bir m o­
- P D- _p. o— lekül yapısına sahiptir ki ortalam a 4000 gene ait
Deoksiadenilik asit D eoksitim idilik asit
olan şifreyi (kodu) taşımaktadır.

RNA'nın Temel Yapı Taşları. RNA'mn yapısını

oluşturan yapı elemanları iki farklılığın dışında h e­
P D P D— men hemen DNA’nın aynıdır. Bu farklılığın birinci­
D eoksiguanilik asit D eoksisitidiiik asit si, RNA’nın yapısında bir şeker olan deoksiriboz yer
ŞEKİL 3 - 5 almamakta, onun yerine bileşim i hafifçe farklı olan
DNA’yı oluşturan dört ııüklcotid bulunmaktadır. 11er bir niik- başka bir şeker, ı iboz bulunmaktadır, ikinci olarak
leotid fosforik asit (P), dezoksiriboz (D) ve buna ilave olarak timin yerine başka bir pirimidiıı olan ıırasil geç­
dört temel niikleotid: Adenin (A): timin (T); guaniıı (G): ve miştir.
sitozin (S) içermektedir.

RNA N ü kleo tidlerinin Oluşum u. Daha önce

DNA sentezinde tarif edilenin tıpatıp aynı şekilde
edilen ribonükleik asit (RNA) aracılığı ile başarıl- gerçekleşerek RNA yapı elemanları önce nükleotid-
maktadır.Bu yolla, şekil 3-7 de gösterildiği gibi kod, leıi oluşturur. Burada da dört farklı niikleotid RNA
RNA ya aktarılır, bu işleme transkripsiyon adı veril­ sentezi için kullanılır. Bu nükleotidler baz olarak
mektedir. Daha sonra RNA çekirdek poriarından adenin, guaniıı, sitozin ve ıırasil içerirler. Dikkat
difüzyonla sitoplazmaya geçerek burada protein edilirse bir istisna dışında, yani timin yerine başka
sentezini düzenler. bir piıimidin olan u ıasil’in geçm esi dışında bütün
bunlar DNA bazları ile aynıdır.

RNA sentezi N ükleo tidlerin A ktivasyonu. RNA sentezinin

ikinci aşaması nükleotidlerin RNA polimeraz tara­
RNA sentezi esnasında DNA molekülüne ait iki zin­ fından aktivasyonudıır. Bu her bir niıkleotidde iki
cir geçici olarak ayrılır. Daha sonra bu iki zincirden fosfat kökünün ilave edilmesi ile yani trifosfatlaıın
bir tanesi RNA molekülünün sentezi için şablon oluşması ile gerçekleşmektedir. (Şekil 3 -7 ’de RNA
olarak kullanılır. DNA’daki üçlü yapılar (triplet'ler) oluşması sırasında sağ uçda iki RNA nükleotidi iz­
RNA’daki tamamlayıcı üçlü yapıların oluşmasını lenmektedir.) Son iki fosfat, nıikleotide hücredeki
sağlar, RNA daki tripletlere koclon adı verilir; bu ko- ATP’den sağlanan yüksek enerjili fosfat bağları ile
donlar sitoplazmada sentezleııecek olan protein­ bağlıdır.
lerde yer alan amino asidlerin dizilişini kontrol et­ Bu aktivasyon işlemi sonucunda her bir ııükle-

—d—a—d—a—d—a -d—a—d—a—d—a •d—a—d—a—d - a —d-

I I I I I I
o o o V o v 0 i I
I I I I I I 1 I I
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
C C G T C T G A A
I I I I I I I I I ŞEKİL 3 • 6
- P - D —P - D - P - D •P— D— P — D— P— D —P— D—P— D—P— D—
DNA’nın çift sarmallı zincirinde deoksiriboz nük-
leotidinin yerleşim düzeni.

DNA zinciri
—a —d —a —d - a - d - a - d - a - d - a - d - a - d - a - d - a —d —
I I I I I I I I I
0 9 O V O V O 1 1

C C G U C U G ŞEKİL 3 - 7
I I I İ l i l
P—R—P—R—P—R— P R—P - R - P —R— P - R Riboz nükleotidlerinin bir DNA zinciri ile birleşe-
RNA molekülü rek bir molekül genetik şifreyi genden sitoplaz­
/ maya taşıyan ribonükleik asidi (RNA) oluşturma­
J sı izlenmektedir. RNA polimeraz DNA zinciri b o­
yunca hareket ederek RNA molekülünü oluştur­
RNA polimeraz maktadır.
 BÖLÜM 3 • Protein Sentezi, Hücre Fonksiyonu ve Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü
c c u c G A
I I I I I I
P— R - P — R - P - ■P— R - P — R - P - P -R -P -R -P -R -
Prolln Serin Glutamik asit
ŞEKİL 3 • 8
Riboniikleik asidin yapısı incelendiğinde üç kodoıı taşıdığı
görülür. CCG, UCU, GAA bunlar sırası ile prolin, serin ve glu-
taıuikasit aminoasillenni kodlar.
otidde toplanan büyük miktardaki enerji RNA zin­
cirinin sonuna eklenecek yeni RNA nükleotidinin
oluşturulması için gerekli kimyasal tepkimelerin
başlatılması için kullanılır.
DNA Zincirinin Kalıp Olarak Alınıp
Aktive Edilmiş Nükleotidlerden RNA
Molekülünün Biraraya
Getirilmesi-Transkripsiyon İşlemi
RNA molekülünün birleşmesi, şekil 3 -7 ’de gösteril­
diği gibi RNA polim eıaz enziminin etkisi ile gerçek­
leşir. Bu büyük protein enziminin, RNA molekülü­
nü oluşturabilmesi için çok sayıda işlevsel niteliği­
nin bulunması gerekir. Bu nitelikler şunlardır:
1. DNA zincinin başlangıç geninin hemen önün­
deki nükleotid dizisine promoter adı verilir. RNA
polimeıaz bu promoteri tanıyacak uygun tam am la­
yıcı yapıdadır, ona bağlanır. Bu RNA molekülünün
oluşumunun başlaması için gerekli ilk adımdır.
2. RNA polimeraz promotere bağlandıktan sonra
DNA sarmalının yaklaşık iki dönüşliik bölümünü
düzleştirir ve iki zincirin birbirinden ayrılmasına
neden olur.
3. Polimeraz daha sonra DNA zinciri boyunca ha­
reket eder ve hareketin her aşamasında geçici ola­
rak iki DNA zincirini gevşetip birbirinden ayırır.
Polimeraz zincir boyunca hareket ederken oluşan
RNA zincirinin sonuna yeni oluşmuş olan RNA
ııükleotidlerini ilave eder. Bu işlem aşağıdaki aşa­
malarda gerçekleşir:
3a. İlk olarak DNA zincirindeki bazlar ile ııükle-
oplazmada bulunan RNA niikleotidlerinin bazları
arasında hidrojen bağları oluşturur.
3b. Daha sonra RNA polimeraz bu RNA niikle-
otidlerinin her birinde bulunan üç fosfat kökünden
ikisinde fosfat bağını kırar. Kırılan yüksek-eııerjili
fosfat bağından büyük miktarda enerjinin serbest-
leşmesine neden olur. Serbestleşen bu enerji büyü­
yen RNA molekülünün ucunda yer alan ı iboz ile
nükleotid üzerinde geri kalan fosfat arasında kova­
lan bağları oluşturur.
3c. DNA geninin sonuna geldiğinde RNA polim e­
raz zincir-soıılandıran dizi adı verilen yeni biı
DNA nükleotid dizisiyle karşılaşır. Bu, polimerazın
DNA zincirinden ayrılmasına neden olur polim e­
raz, Daha sonra RNA zincirlerini oluşturma': ü/ere
tekrar tekrar kullanılabilir.
3d. Yeni RNA dizisi oluşurken DNA şablonu ile
hidrojen bağları koparılır. Çünkü DNA'nm kenui
tamamlayıcı DNA zinciri ile tekrar bağlat oluştuı-
27
maya büyük ölçüde afinitesi vardır. Böylece RNA
A zinciri DNA’dan uzaklaşmaya zorlanarak nükleop-
I
lazmaya serbestler.
Dört tip DNA bazı ve dört tip RNA nükleotid bazı bu­
lunduğunu tekrar hatırlayalım. Bunlar daima birbirle­
ri ile özgül birleşikler oluşturacak şekilde bağlanırlar.
Böylece DNA zincirinde bulunan şifre RNA molekülü­
ne (Icomplementer) tamamlayıcı şe kilde aktarılır. Ri-
boz nükleotid bazları her zaman deoksiriboz bazla­
rı ile aşağıda izlendiği şekilde bileşimler oluşturur.
DNA Bazı RNA Bazı
g u an ın ..................................................................sitozin
s ito z in .................................................................gıtanin
a d en in ..................................................................üıasil
tim in .....................................................................adenin
Üç Farklı Tip RNA. Birbirinden farklı üç tip RNA
vardır. Bunların her biri protein yapımında tam a­
men farklı ve bağımsız bir rol oynar. Bunlar
1. Haberci RNA (messenger RNA); protein yapı­
mını kontrol etm ek için sitoplazmaya genetik şifre­
yi (kodu) taşır.
2. Taşıyıcı RNA (transfer RNA); protein m olekülü­
nün yapımında kullanılmak üzere aktive edilmiş
amino asitleri ribozomlara taşır.
3. Ribozomal RNA, yaklaşık 75 farklı protein ile ı ibo-
zomları oluşturur. Ribozomlar protein moleküllerinin
bir araya getirildiği fiziksel ve kimyasal yapılardır.
Haberci RNA-Kodonlar
Haberci RNA molekülleri sitoplazmada uzun ve tek
sarmal RNA zincirleri biçim inde ve süspansiyon
halinde bulunur. Bu moleküller sayıları birkaç yüz­
den birkaç bine kadar değişen eşlenm em iş nükle­
otid zincirinden oluşmaktadır. Bunlar DNA genin­
deki şifre üçlüsüne tıpatıp benzeyen tam amlayıcı
kodonları yani şifreyi taşırlar. Şekil 3-8 haberci RNA
molekülünün küçük bir bölümünü göstermektedir.
Bunun kodonları, CCG, UCU ve GAA’dır. Bu kodon-
lar, amino asitlerden prolin, serin ve glutamik asidi
oluştururlar. Şekil 3 -7 ’de bu kodonlarm DNA m ole­
külünden kopya edilmesi izlenmektedir.
Farklı Amino A sitler İçin RNA Kodonları. Tablo
3-1 protein molekülü içinde yer alan yirmi amino
asidin RNA kodonlarını gösterm ektedir. Amino
asidlerdeıı çoğunun birden fazla kodonla temsil
edildiği görülmektedir. Aynı zamanda bir kodunun
protein molekülünün üretiminin başlam ası için
başla (start) uyarısını verirken, üç kodunun prote­
in molekülünün üretilmesini durdurup sonlandır-
makta olduğuna dikkat edilmelidir. Tablo 3-1'de bu
iki tip kodoıı "zinciri başlatan" CI, “zinciri sonlan-
dııau" CT ile gösterilmiştir.
Taşıyıcı RNA-Anti Kodonlar
Protein sentezinde özel bir rol oyna van başka bir
RNA çeşidine taşıyıcı RNA adı verilmektedir. Ona
28 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji

TABLO 3 - 1 lerinin oluşumu sırasında antikodoıı bazları h a­

Başlangıç, sonlanma ve aminoasitlere ait olan berci RNA’nın kodon bazlarına gevşek hidrojen
R N A kodonları bağları ile tutunur. Böylece, h aberci RNA zinciri
üzerinde belirli am ino asitler birbiri ardısııa sıra­
Amino asil RNA Kodonlar lanarak protein molekülündeki am ino asit dizisini
Alanin GCU GCC GCA GCG oluştururlar.
Arginin CGU CGC CGA CGG AGA AGG
Asparagin AAU AAC
Aspartik asit GAU GAC
Sistein UGU UGC
Ribozomal RNA
Glutam ik asit GAA GAG
Glutam in CM CAG Hücredeki üçüncü tipteki RNA, ribosom al RNA’dır;
Glisin GGU GGC GGA GGG Ribozomun yaklaşık yüzde 60’ını oluşturur. Ribo-
Histidin CAU CAC zomun geri kalan kısmı hem yapısal proteinleri,
İzolösin MU AUC AUA
Lösin CUU CUC CUA CUG UUA UUG hem de protein molekülü yapımı için gerekli en ­
Lizin AM MG zimleri içeren 75 tip proteinden oluşmuştur.
Metiyonin AUG Ribozomlar, sitoplazma içinde üzerinde protein
Fenilalanin UUU UUC moleküllerinin sentez edildiği tem el fiziksel yapı­
Prolin CCU CCC CCA CCG
lardır. Ancak daima diğer iki tip RNA ile birlikte ça­
Serin UCU UCC UCA UCG AGC AGU
Treonin ACU ACC ACA ACG lışır: taşıyıcı RNA, yapılan protein molekülüne ek­
Triptofan UGG lenmek üzere am inoasitleıi ribozoma taşırken, h a ­
Tirozin UAU UAC berci RNA üretilen her bir özgül protein tipindeki
Valin GUU GUC GUA GUG doğru amino asit sıralaması için gerekli bilgiyi sağ­
Başla (CI) AGU
lar. Böylece ribozomlar, içlerinde protein molekül­
Dur (CT) UM UAG UGA
lerinin oluştuğu adeta bir fabrika gibi çalışırlar.
CI: zincir b aşı CT: zincir sonu
Çekirdekçik İçinde Ribozomların Oluşumu. Ribo­
zomal RNA’ları oluşturan DNA genleri nukleusun beş
kromozomal çiftine yerleşmiştir. Bu kromozomların
her biri bu genlerin çok sayıda eş değer kopyalarım ta­
bu adın verilmesinin nedeni; protein m olekülleri­
şımaktadır. Çünkü hücre fonksiyonu için büyük mik­
nin sentezi yapılırken taşıyıcı RNA molekülünün
tarda ribozomal RNA’ya geresinim vardır.
am inoasit moleküllerini protein m oleküllerine ta ­
Ribozomal RNA oluştukça kromozomlara bitişik
şımasıdır. Her taşıyıcı RNA tipi özgül olarak p rote­
olarak uzanan özelleşmiş bir yapı olan çekirdekçik­
in yapısına girecek 20 am ino asitten biri ile birle­
te biriktirilir. Çok miktarda protein sentezleyen
şir. Taşıyıcı RNA kendisine ait olan özgül tipteki
hücrelerde olduğu gibi, fazla miktarda ribozomal
am ino asitleri protein m oleküllerinin oluştuğu ri-
RNA sentezlenmekteyse çekirdekçik büyür. Hücre
bozom lara ileten taşıyıcı görevi yapar. Ribozomlar
içinde protein sentezi çok azaldığında ise çekirdek­
içinde özgül tipteki transfer RNA’nın her biri h a­
çik çok küçülerek adeta görünmez olur. “Ribozomal
berci RNA üzerinde bulunan özel kodonu tanır.
proteinlerin’’ birleşeıek, ilkel ribozom alt birimleri
Daha sonra tarif edileceği gibi uygun am ino asit,
yeni oluşmakta olan protein molekülü zincirinde
kendisine uyan uygun yere bırakılır.
Yalnızca yaklaşık 80 niikleotidden oluşan trans­
Alanine
fer RNA, haberci RNA’ ya oranla daha küçüktür. Şe­ oluşan protein Sistein ı
kil 3 -9 ’da izlendiği gibi kıvrılmış nükleotid zinciri Histidin î
yonca yaprağı görünümündedir. Molekülün bir Alanin<
ucunda mutlaka bir adenilik asit bulunur; bu taşı­ Fenilalanin(
nan amino asidin, adenilik asitteki riboz grubunun
bir hidroksiline bağlanmasını sağlar. Özgül tipteki Taşıyıcı RNA
her bir transfer RNA’da bu bağlantıyı yine özgül tip­
teki bir enzim yapmaktadır; bu enzim aynı zam an­
' Başlama kodan \
da belirli tipteki transfer RNA'ya bağlanacak amino
asit tipini de tayin etmektedir. i
Protein zincirini oluşturm ak için transfer /[a u g |g c c ,|u g u ,|c au GCC |uuu |u c c |c c c |a a a |c a g |g a c |uau I
RNA’nın fonksiyonu özgül am inoasidi bu zincire
bağlam ak olduğundan, her transfer RNA tipi aynı
Ribozom Haberci RNA Ribozom
zam anda haberci RNA’daki özgül kodon için özel­
hareketi
leşmiştir. Transfer RNA’daki özgül şifreye aııtiko-
doıı adı verilir ve antikodonu oluşturan nükleotid ŞEKİL 3 - 9
baz üçlüsü spesifik kodonun tanınm asını sağlar. Haberci RNA zinciri iki ribozom arasında hareket etmektedir.
Sağ taraftaki ribozomda gösterildiği gibi her kodon geçişinde
Antikodoıı transfer RNA m olekünün yaklaşık ola­ bir aminoasit büyüyen protein zincire eklenir. Taşıyıcı RNA
rak ortalarında bulunur (Şekil 3 -9 ’da yonca şekli­ molekülü protein yapımının her aşamasında 20 aminoasitten
nin alt tarafında gösterilmiştir). Protein m olekül­ hangisinin zincire ekleneceğini belirler.
 BÖLÜM 3 • Protein Sentezi, Hücre Fonksiyonu ve Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü
olan granüler yapılar haline getirildiği çekirdekçikte
ıibozom al RNA özgül olarak işlenir. Bu alt üniteler
daha sonra çekirdekçikten serbestleşip ayrılır ve
nükleer çekirdek kılıfının geniş potlarından geçerek
sitoplazm anın her tarafına taşınır. Alt birimlerin si-
toplazm aya girm elerinden sonra bunlar olgun
fonksiyonel ribozomlaı ı oluşturmak üzere bir araya
gelirler. Çekirdek, olgun ribozomları taşımamakta,
bu nedenle proteinler çekirdekte oluşmamaktadır.
Ribozomlarda Protein Oluşumu-
Çeviri “Translasyon” İşlemi
Bir haberci RNA molekülü, bir ıibozom la bağlantı
kurduğu zaman, RNA molekülündeki özel bir RNA
baz dizisi tarafından daha önce belirlenmiş bir uç­
tan başlayarak ribozom boyunca hareket eder. Da­
ha sonra Şekil 3-9 ’da izleneceği gibi haberci RNA ri­
bozom boyunca hareket ederken protein m olekü­
lünü oluşturur. Bu işleme çeviri (tmııslation) adı
verilir. Böylece, teypteki bandın hareketi sırasında
okunmasına benzer şekilde haberci RNA’daki şifre­
nin ribozom tarafından "okunması” sağlanır. Daha
sonra ribozomun üzerinden ‘zinciri sonlandır’ veya
‘dur’ kodonu kayarak geçerken, protein molekülü­
nün yapımının sona erdiği işareti alınır ve protein
molekülü sitoplazma içine serbestlenir.
Poliribozomlar. Bir tek haberci RNA molekülü ay­
nı anda farklı ribozomlarda birkaç protein m ole­
küllünü oluşturabilir. Çünkü Şekil 3-9'da izlendiği
gibi haberci RNA ilk ribozomu terk ederken birbiri­
ni izleyen ribozomlardan geçebilir. Her bir ribo-
zomda protein moleküllerinin oluşumu farklı aşa­
malardadır. Bu nedenle sıklıkla görüldüğü gibi bir
tek haberci RNA üzerine, aynı zamanda 3-10 ribo­
zom bağlanarak ribozom kümesi oluştururlar. Bu
kümelere poliribozonûar adı verilir.
Burada özellikle işaret edilmesi önemli olan, ha­
berci RNA’nm herhangi bir ribozomda protein m o­
lekülü oluşumuna sebep olabileceğidir. Belirli tip­
teki proteinlerin yapımı için özgül ribozomlar bu­
lunmamaktadır. Ribozomlar kimyasal reaksiyonla­
rın yer aldığı basit yapılardır.
Çok Sayıda Ribozomun Endoplazmik Retikuluma
Tutunması. Bölüm 2’de bir çok ribozomun endoplaz­
mik retikuluma tutunduğuna değinilmişti. Bunun ne­
deni, oluşan protein moleküllerinin başlangıç ucun­
da, endoplazmik retikulum üzerindeki özel reseptör­
Taşıyıcı
RNA
ŞEKİL 3 - 10
Protein molekülünün oluşumu esnasmda
haberci RNA, taşıyıcı RNA ve endoplazmik
retikulumun fonksiyonel ilişkisi ve ribozom
ların fizik yapısı görülmektedir. Bloom VV,
Fawcett DYV: Textbook of Histology. 10. Ed.
Philadelphia: WB Saunders Co, 1975.)
29
lerle hemen bağlanan aminoasit dizileri bulunması­
dır; bu, bu moleküllerin retikulum duvarına penetre
olmalarına ve endoplazmik retikulum maüiksine gir­
melerine neden olur. Bu sırada ribozom tarafından
protein molekülünün yapımı hala devam etmektedir.
Ribozom, endoplazmik retikuluma doğru çekilip pro­
teinlerin oluştuğu ve matrikse girdiği retikulum böl­
gelerine granüler bir görünüm vermektedir.
Şekil 3- 10’da haberci RNA ile ribozom arasında fonk­
siyonel işbüliği ve ribozomların endoplazmik retiku­
lum membramna tutunmaları görülmektedir. Aynı
haberci RNA zincirine cevap olarak bir çok ribozomda
çeviri işleminin aynı zamanda yapıldığına dikkat edin.
Dikkat çekici bir diğer nokta da yeni oluşan polipeptid
(protein) zincirlerinin endoplazmik retikulum memb-
ranından endoplazmik matrikse geçişleridir.
Burada işaret edilmesi gereken bir başka önemli
nokta da bez yapısındaki hücrelerde çok miktarda
protein içeren sekresyon vezikülleri oluşması dı­
şında, ribozomlarda oluşan proteinlerin çoğunun
doğrudan sitozole salınmasıdır. Bunlar hücrenin
enzimleri ve yapısal proteinleridir.
Protein Sentezinin Kimyasal Aşamaları. Protein
molekülünün sentezinde görülen bazı kimyasal olay­
lar Şekil 3-11’de izlenmektedir. Bu şekilde AAı, AA2 ve
AA2o ile işaret edilen birbirmden farklı üç amino asi­
din temsili tepkimeleri görülmektedir. Sırası ile (1)
Her aminoasit, ATP’nin iki yüksek enerjili fosfat bağı­
nı vermesiyle oluşan adenozin moııofosfat ile kimya­
sal bir reaksiyonla birleşerek aktive olur.Oluşan bileşi­
ğe adenozin moııofosfat-aminoasit kompleksi adı ve-
eıilir. (2) Aktive edilen aminoasit fazladan bir enerjiye
sahiptir ve kendi özgiil transferRNA'sı ile birleşerek bir
amino asit-t-RNA kompleksi yaparken aynı zamanda
adenozin monofosfatı serbesdeştirir. (3) Amino asit
kompleksi taşıyan transfer RNA, ribozom molekülün­
deki haberci RNA molekülü ile bağlanü kurar. Burada
transfer RNA’mn anti kodonu haberci RNA’nın özgül
kodonuna geçici olarak tutunarak protein molekülü­
nü oluşturmak için, amino asidi, dizide uygun olan
yere yerleştirir. Daha sonra ribozomda bulunan pro­
teinlerden biri olan peptidil transferaz enziminin etki­
si ile birbirini izleyen aminoasitler arasında peptid
bağları oluşur, protein zincirine yavaş fakat devamlı
eklemelerle zincir uzar. Bu kimyasal olaylar iki yüksek
enerjili fosfat bağının enerjisine ihtiyaç gösterir. So­
nuç olarak protein zincirine her bir amino asidin ek­
lenmesi için, total olarak dört yüksek enerjili bağın
Haberci Ribozom
zin cir
30 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji

Amino asit AAı AA2 AA2o

+ + +
ATP ATP ATP
I
A M P -A A ,
I
A M P -A A z
t
A M P -A A 20
Aktive edilmiş Amino asit
+ + +
tRNAi ,r n a 2 tRNA2o

RNA- amino acyl kompleksi tRNAı —AA! ,RNA2 —AA2 tRNA20—A.A20

Haberci RNA GCC UGU AAU CAU CGU AUG GUU

1 * t
GCC UGU AAU
İ l i l
CAU CGU AUG GUU
tRNA, haberci RNA ve
aminoasit arasında
oluşan kompleks

i:
ŞEKİL 3 - 11
JG TPJG TP| GTP |G TP|G TPJG TP JGTP
Protein molekülünün oluşmasında görülen
Protein zincir AAı—AA5 —AA3 — AAg—AA2 —AA13 —AA2q kimyasal olaylar.

kullanılması gerekmektedir. Bu nedenle hücrede maddeler aracılığı ile hücre içinde çok sayıda fonk­
enerji tüketen işlemlerin başında proteinin hücre içi siyon gerçekleşmektedir.
sentezi gelmektedir.

Peptid Bağları. Protein zincirinde yer alan ve bir­
birini izleyen amino asitler birbirlerine aşağıdaki
tipik tepkimelerle bağlanırlar:
NII2 O H R
I II I I
R— c — c — OH + H — N — c — C O O H --»
NH, O H R
r ıı ı ı
R— C— C— N— C— COOH + H20
Bu kimyasal tepkimelerde birinci amino asidin
COOH bölümünden hidroksil kökü (OH ) ayrılır­
ken, diğer amino asidin NH2 bölümünden (H+) ay­
rılmaktadır. Bu ayrılanlar birleşeıek suyu oluştu­
rurken yanyana bulunan iki amino asidin üzerinde
yer alan reaktif bölgeler birleşeıek bir tek molekül
oluştururlar. Bu işleme p ep tid bağlan adı verilir.
Bundan sonra eklenecek her bir amino asit için ye­
ni peptid bağları oluşur.
HÜCREDE DİĞER MADDELERİN
SENTEZİ
Yukarıda anlatılan şekilde oluşan binlerce protein
enzim, hücredeki bütün öteki kimyasal reaksiyon­
ları kontrol eder. Bu enzimler lipidlerin, glikojenin,
pürinlerin, primidlerin ve öteki yüzlerce maddenin
sentezini sağlamaktadır. Karbonhidrat, lipid ve
protein m etabolizm aları ile bu sentez işlemleri ara­
sındaki ilişki Bölüm 6 7 ’den Bölüm 6 9 ’a kadar olan
kısımda tartışılacaktır. Hücrede oluşan bütün bu
HÜCREDE BİYOKİMYASAL AKTİVİTE VE
GENETİK FONKSİYONLARIN KONTROLÜ
Buraya kadar yapılan tartışmalarda, hücrenin hem
fiziksel hem de kimyasal fonksiyonlarının genler
tarafından kontrol edildiği açıkça ortaya konul­
muştur. Bununla beraber genin kendi aktivitesinin
bile kontrol edilmesi gerekmektedir. Aksi halde
hücrenin bazı kısımları çok büyüyebilir veya kim ­
yasal reaksiyonların abartılı etkisi ile hücreyi
ölüme götürebilir. Her hücrenin kendine özgü etki­
li bir iç geri bildirim (feedback) kontrol m ekaniz­
ması vardır. Böylece hücre içinde çeşitli fonksiyo­
nel işlemlerin birbirini düzenli bir şekilde izlemesi
sağlanır. Her bir gen için veya her bir küçük gen
grubu için (her birindeki gen sayısı 100.000’dir) en
az bir tane feed back kontrol mekanizması vardır.
Hücrede biyokimyasal aktiviteyi kontrol eden iki
temel yöntem bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi
genetik düzenleme, genlerin aküvitelerinin kendileri
tarafından kontrol edilmesidir. Diğeri ise hücre için­
de oluşan enzimlerin aktivite derecelerini kontrol
eden enzim düzenlem e mekanizmasıdır.
Genetik Düzenlem e
Hücrenin Operonu ve Biyokemyasal Sentezle­
rinin Kontrolü - Prom oter'in Görevi. Biyokimya­
sal ürünlerin hücre içi sentezlerinde bir dizi tepki­
meye ihtiyaç vardır. Bu tepkimelerin her biri özgül
bir protein enzim ile katalize edilir. Sentez işlem i
için gerekli olan bütün bu enzimlerin oluşması sık­
lıkla aynı kromozomal DNA zinciri üzerinde yer
alan, birbiri ardısıra yerleşmiş olan gen dizisi tara-
 BÖLÜM 3 • Protein Sentezi, Hücre Fonksiyonu ve Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü
fından kontrol edilir. DNA zincirindeki bu alana
operon adı verilirken tek tek enzimlerin yapım ın­
dan sorumlu genlere yapısal genler adı verilir. Şekil
3 -1 2 ’de operon içinde yer alan ayrı ayrı üç yapısal
genin kendilerine ait olan üç enzimin yapımını
kontrol etmeleri ve hücre içi özgül ürünlerin sentez
edilmeleri izlenmektedir.
Şimdi DNA zinciri üzerinde bulunan ve prom oter
adı verilen segmente dikkat edelim. Bu, daha önce
tartıştığımız gibi, RNA polimeraza özel bir affınite
gösteren bir nükleotid dizisidir. RNA sentezini ger­
çekleştirmek için polimerazın DNA zinciri üzerinde
zincir boyunca hareket etmesinden önce mutlaka
promoter ile bağlanması gerekmektedir. Bu yüzden
promoter, opeıonun aktive olmasında temel öğedir.
Operonun Represör Proteinle Kontrolü - Rep-
ressör (Baskılayıcı) O peratör. Şekil 3-12'ye dik­
katle bakılırsa promoterin ortasında uzanan niikle-
otidlerden oluşan ilave bir bant görülür. Bu bölgeye
represör operatör adı verilmektedir. Çünkü buraya
bir ‘regülatör’ protein bağlanarak RNA polimerazın
prom otere bağlanm asını önleyebilir ve böylece
operon içindeki genlerden transkripsiyon bloke
edilir. Bu yüzden regülatör proteine represör protein
adı verilir. Heıbir regülatör represör proteinin genel
olarak iki allosterik şekli bulunmaktadır. Bunlardan
bir tanesi operatöre bağlanarak kopya çıkarma işle­
m ini engellerken diğeri bağlanmamaktadır. Bunlar­
dan bir tanesi düz bir protein molekülü iken aynı
proteinin diğer tipinin ortasında açısal bir eğilme
vardır. Bu faiklı şekilde olan proteinlerden ancak bir
tanesi operatörü baskı altında tutabilir. Hücre me-
tabolitleri gibi çeşitli non protein maddeler resep­
tör protein ile bağlanarak onun allosterik duru­
munu değiştirebilir. Bir madde onun konumunu
değiştirip operatöre bağlanm asını sağlayarak
transkripsiyonu engellerse bu maddeye repressör
m adde veya inhibitör m ad d e adı verilir. Diğer taraf­
tan represör proteinin operatör ile olan bağlarını kı­
rarak onu değiştiren maddelere aktivatör m adde
veya indiikleyici m adde adı verilir. Çünkü bu mad­
deler represör proteini uzaklaştırarak transkripsi­
yon işlem ini aktive ederler.
Aktivatör Represör
operatör operatör
Operon
\ / Yapısal Yapısal Yapısal
Promoter gen A gen B gen C
t I
Enzim A Enzim B Enzim C
Operatörün
* kontrol mekanizmalarındaki çeşitliliğini ortaya ko­
inhibisyonu I
I Í
Subsratlar Sentezlenen
I Ürün
I
Negatif feedback )
ŞEKİL 3 - 12
Hücre içindeki metabolik kimyasal maddeler gibi hücre içi
nonprotein ürünlerin sentezini kontrol eden operon fonksiyo­
nu görülmektedir. Dikkat edilirse sentezlenen ürünler bir ne­
gatif fcedback mekanizması ile operonım fonksiyonunu inlıibe
etmektedir. Bu olaydan otomatik olarak ürünün konsantrasyo­
nu kendisi tarafından kontrol edilmektedir.
31
Represör protein tar afından gen kopyalanmasının
kontrol edilmesini açıklamak için bir örnek verelim:
Esclıericlıia coli hücreleri için laktoz sakkaıidi genel­
likle ortamda bulunan bir besin maddesi değildir.
Bu yüzden bakteri, laktozun metabolik kullanımı
için gerekli enzimleri normal olarak sentezlemeye-
cektir. Bununla beraber ortamda kullanılmaya hazır
laktoz bulunduğu zaman, represör proteinde bir al­
losterik yapı değişikliğine neden olur, bu da gerekli
metabolik enzimleri kopyalayan operon promoteri
üzerinden represör proteini uzaklaştırır. Daha son­
raki dakikalar içinde RNA polim eıaz promotere bağ­
lanarak laktozu parçalayacak uygun enzimleri oluş­
turmak üzere operon boyunca hareket eder. Hücre
içinde laktozun kaybolmaya başlaması ile enzim
sentezinin hızı geriye dönerek azalır ve ortamdaki
laktoz miktarı için gerekli olan düzeyde tutulur. Bu­
rada açıkça görülen, hücrenin, kendi içinde düzen­
leyici bir sistemin mantığına sahip bulunmasıdır.
"A ktivatör Protein" İle Operonun Kontrolü -
"A ktivatö r O p e ra tö r". Şekil 3-12'de aktivatör
operatör denilen bir diğer operatör bulunmaktadır.
Bu promotere komşu ancak onun önünde bulun­
maktadır. Düzenleyici protein bu operatöre bağlan­
dığı zaman RNA polimerazın prom otere çekilm esi­
ne yaıdım ederek operonu aktive eder. Bu yüzden
bu tip düzenleyici regülatör proteine aktivatör p ro­
tein adı verilir. Operon represör operatörün kontrol
mekanizmalarının tam zıttı ile aktivatör protein ta­
rafından aktive veya inlıibe edilebilir.
Operonun N eg a tif Feedback Kontrolü. Son
olarak Şekil 3-12’de görüldüğü gibi hücre içinde
sentez edilen ürün miktarı kritik düzeye ulaştığın­
da bu maddenin sentezinden sorumlu olan operon
negatif feedback mekanizması ile inhibe edilir. Bu
inhibisyon iki şekilde gerçekleşir. Ya, son ürün re­
gülatör repressör proteinin repressör operatöre
bağlamasına neden olur ya da regülatör aktivatör
proteinin aktivatör operatör ile olan bağların kırıl­
m asına yol açar. Operon her iki durumda da inhibe
olur, böylece sentezine gereksinim duyulan ürün
miktarı yeterince çoğalıp bol bulunur duruma gel­
diğinde operon geçici bir süre için inaktif duruma
geçer. Diğer taraftan, hücre içinde sentez edilen
ürünün hücrede yıkılıp konsantrasyonunun düş­
mesi halinde operon tekrar aktif hale geçer. Bu şe­
kilde hücre içinde sentez edilen ürünün konsant­
rasyonu kontrol edilmiş olur.
Kayıt İşleminin Operonla Kontrolünde D iğer
Mekanizmalar. Son on yıl içinde operonun temel
yan araştırmalar hız kazanmış, bu alandaki buluş­
lar çoğalmıştır. Ayrıntıya girmeden bunların bazıla­
rını sıralayalım:
1. Bir operon sıklıkla çekirdeğin genetik kom p­
leksinin başka bir bölgesinde bulunan bir regülatör
gen ile kontrol edilir, bu regülatör gen regülatör
protein oluşturur. Bu regülatör protein daha sonra
ya aktivatör ya da repressör madde gibi hareket
ederek operonu kontrol eder.
2 . Nadiren de olsa birçok farklı operon aynı zaman­
da ve aynı regülatör protein ile kontrol edilir. Bazı ör-
32 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
nekleıde aynı regülatör proteinin, bir operon için ak-
tivatör bir başka operon içinse repressör fonksiyonla­
rı olduğu izlenir. Bu şekilde çok sayıda operon, eş za­
manlı olarak kontrol ediliyorsa, bülikte fonksiyon ya­
pan bütün bu opeıonlara regıılon adı verilir.
3. Bazı operonlar DNA zinciri üzerinde kayıt işle­
m ini başlangıç noktasında değil zincir boyunca çok
uzak noktalara kadar kontrol ederler. Bazen bu
kontrol DNA zincirinin kendisi üzerinde değil de
sitoplazmaya salınmadan önce çekirdek içinde bu­
lunan RNA molekülleri üzerine olabilir veya nadi­
ren RNA'nın ribozomlar tarafından çevirisi yapılır­
ken sitoplazmada protein oluşması düzeyinde bu
kontrol görülebilir.
4. Çeküdekli hücrelerde, çekirdekte bulunan DNA
özgül yapısal bir birim olan kromozomların içinde pa­
ketlenmiş olarak bulunur. Her bir kromozom içinde
bulunan DNA histon adı verilen küçük proteinlerin
çevresine sarılmıştır. Bunlar da diğer proteinlerle sıkı­
ca bağlanarak kompakt bir kitle oluştururlar. DNA bu
kompakt durumda kaldığı sürece, RNA yapım fonksi­
yonu durur. Bununla beraber, çeşidi kontrol mekaniz­
maları aracdığıyla, kromozomların seçilmiş yerlerin­
de kısa bir süre için yoğunlaşmanın ortadan kalküğı
bölgelerde RNA kopyalanmasının meydana geldiği
keşfedilmiştir. Bundan başka bazı özel ‘kopyalama
faktörleri’ bübirinden ayrı olarak bulunan operonla-
rın her birindeki gerçek kopyalama hızını konüol
ederler. Böylece ökaıyot hücre işlevlerini uygun bi­
çimde yerine getirmek için yüksek bir kontrole sahip­
tir. Buna ilave olarak, hücreye dışarıdan gelen uyarılar,
örneğin bazı hormonlar özel kıomozomal sahayı ve
özel bir transkripsiyon faktörünü aktive ederek hücre­
deki her kimyasal üretim fonksiyonunu kontrol eder.
Her bir insan hücresinde bulunan ve sayıları
1 0 0 . 0 0 0 kadar olan farklı genlerin genetik aktiviteyi
çok çeşitli yollardan kontrol edebilmeleri sürpriz
değildir. Genetik kontrol sistemleri, hücre içi ami-
ııo asitlerin, aıııino asit türevlerinin, ara ürünlerin
ve karbonhidrat, lipid ve protein m etabolizm a
ürünlerinin kontsantrasyonlarım kontrol etmesi
bakımından önemlidir.
Hücreiçi Fonksiyonun Enzim
Düzenlenmesi İle Kontrolü
Hücre fonksiyonunun genetik düzenleme ile kontrol
edilmesine ilave olarak bazı hücre aktiviteleıi hücre
içinde bulunan inlıibitör veya aktivitörler tarafından
kontrol edilir. Bu maddeler doğrudan hücıe içindeki
özgül enzimlere etki ederler. Böylece enzim regülas-
yonu, hücrede biyokimyasal fonksiyonları kontrol
eden ikinci bir mekanizmayı oluşturur.
Enzim İnhibisyonu. Hücre içinde oluşan kimyasal
maddelerden bazıları kendilerini sentezleyen özgül
enzim sistemlerini inhibe eden direkt feedback et­
kiye sahiptir. Hemen herzaman, sentezleneıı ürün
enzimatik reaksiyon dizisindeki ilk enzimi inhibe
eder, çoğu kez bu enzime doğrudan bağlanarak al-
losteıik biçim değişikliğine neden olur ve inaktive
eder. Birinci enzimin inaktivasyonunun önemi ko­
layca anlaşılabilir: Sonradan kullanılmayacak olan
ara maddelerin birikmesi engellenmiş olur.
Bu enzim inhibisyon yöntem i negatif feedback
kontrol mekanizmasının bir örneğidir. Bazı aıııino
asitlerin, pürinlerin, pirinıidinlerin, vitaminler ve
diğer maddelerin hücre içi konsantrasyonlarının
kontrolünden sorumlu mekanizm a budur.
Enzim Aktivasyonu. Kendilerine gereksinim du-
yuluncaya kadar enzimler normal olarak inaktiftiı-
ler. Buna bir örnek olarak hücre içindeki ATP’nin
tüketilerek azalması verilebilir. Bu durumda önem ­
li miktarda siklik adenozin mono fosfat (cAMP),
ATP’nin yıkını ürünü olarak ortaya çıkar. cAMP’nin
varlığı glikojeni ayıran (gylcogen splitting) fosforilaz
enzimini aktive eder,fosforilaz gÛkoz molekülünü
serbestleştirir. Glikoz molekülünün metabolize ed­
ilmesiyle elde edilen enerji ATP depolarını tam a­
men doldurur. Böylece, cAMR fosforilaz enzimi için
bir enzim aktivatörü görevi yapmakta, hücre içi ATP
konsantrasyonunu kontrole yardım etmektedir.
İlginç bir diğer örnek de pürin ve pıim idinlerin
yapım ında görülen hem enzim inhibisyonu ve
hem de enzim aktivasyonudur. Hücrede DNA ve
RNA’nın yapımı için bu maddelerin eşit miktarda
bulunmaları gerekir. Pürinler, oluştuğu zaman, da­
ha fazla pürin yapımı için gerekli enzimi inhibe
ederek pürin yapımını durdurur. Ancak pirimidin
yapımını sağlayan enzimleri aktive ederler. Bunun
aksine pirimidiııler kendi enzimlerini inhibe eder­
lerken pürin enzimlerini aktive ederler. İki m adde­
nin sentezlenm esi arasındaki karşılıklı ilişki, her
zaman hücre içinde bu iki m addenin eşit miktarda
bulunmasını sağlar.
Ö ze t. Kısaca, hücreler birleşim lerinin uygun oran
ve uygun miktarlarda bulunm asını iki ana yön ­
temle sağlar. Bunlar (1) genetik düzenleme m eka­
nizması ve (2 ) enzim düzenleme m ekanizm aları­
dır. Genler, tıpkı enzim sistem inde görüldüğü gibi
ya aktive ya da inhibe edilirler. Çoğunlukla bu dü­
zenleyici sistem ler feedback kontrol sistem i göre­
vini yaparak sürekli olarak hücreyi denetlem ekte,
biyokimyasal bileşim inin korunm asını sağlam ak­
ta, ihtiyaç olduğunda da gerekli düzeltmeleri yap­
maktadır. Fakat, bazen hücre için d e olm ayan
maddeler (bu kitabın birçok yerinde tartışılmış
olan özellikle bazı horm onlar) hücre içindeki
kontrol sistem lerin birini veya daha fazlasını akti­
ve veya inhibe ederek hücre içi biyokimyasal te p ­
kimeleri kontrol ederler.
DNA-GENETİK SİSTEMİ, HÜCRE
ÇOĞALMASINI DA KONTROL EDER
Hücre çoğalması, DNA-genetiksistem enin tüm ya­
şam süreçlerinde oynadığı çok geniş kapsamlı rolü
gösteren bir başka örnektir. Hücrenin büyüme
özelliğini ve hücrelerin bölünüp bölünmeyeceğini,
ayrıca bu bölünm enin ne zaman olacağını da gen­
ler ve genetik düzenleyici sistem ler tayin etm ekte­
dir. Böylece insanın tek hücreli döllenmiş yumurta
halinden, tam olarak fonksiyonlarını kazanmış bir
organizma haline gelinceye kadar gelişim inin her
aşamasını bir çok önemli genetik sistem kontrol et-
 BÖLÜM 3 • Protein Sentezi, Hücre Fonksiyonu ve Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü 33

inektedir. Eğer yaşamı tanımlayan, yaşamın bir ana

tem ası var ise bu DNA genetik sistemidir.

Hücrenin Yaşam Siklusu. Hücrenin yaşam dön­

güsü bir çoğalmadan onu izleyen diğer bir çoğal­
maya kadar geçen süredir. Eğer memeli hücresi in-
lıibe edilm ez ve m üm kün olabileceği k ad ar hızla
çoğalırsa bir yaşam dönemi 10 ile 30 saat sürer.
Hücrenin yaşam döngüsü, mitoz adı verilen ve
hücrenin iki yavru hücreye bölünmesiyle sonuçla­
nan, bir dizi belirgin fiziksel olayla sona erer. Daha
sonra tarif edilecek olan mitoz olayı Şekil 3 -1 3 ’te iz­
lenmektedir. Mitozun gerçek süresi 30 dakika ka­
dardır bu nedenle hızla bölünen hücrelerde bile
yaşam döneminin yüzde 95’ten fazlası inteıfaz adı
verilen mitozlar arası döneme ayrılmıştır.
Hücrenin hızla çoğaldığı özel koşulların dışında
hem en hem en her zaman inlıibitör faktörlerin
hücrenin yaşam döngüsünü yavaşlatabildiği veya
durdurabildiği görülür. Bu yüzden insanda vücu­
dun farklı hücrelerinin gerçek yaşam siklusları da
çok değişebilir,ileri derecede uyarılmış kemik iliği
hücreleri için 1 0 saat olabilirken yine insan vücu­
duna ait sinir hücreleri için bu süre, bütün yaşam
süresini içecek kadar uzun olabilir.
ŞEKİL 3 • 13
Hücre Çoğalması DNA Eşlenmesi İle Hücrede çoğalma evreleri izlenmektedir. A,B ve C profaz; D
Başlar prometafaz; B metafaz; F anafaz; G ve H telofaz evreleri olarak
görülmektedir.

Hücre içinde bütün diğer önemli olaylarda olduğu

gibi çoğalma işlemi de hücre çekirdeğinde başla­
maktadır. Çoğalmanın ilk basamağı krom ozom larda
bulunan DNA’nm eşlenmesidir (dıtplikasyonun).Mi-
toz ancak bu olaydan sonra ortaya çıkabilir.
DNA’nm eşlenmesi mitozdan 5-10 saat önce baş­
layarak 4-8 saatte tamamlanır. DNA yalnızca bir
kez eşlenir, böylece sonuç olarak tüm DNA’nm bir
kopyası çıkarılmış olur. Her bir DNA kopyası mitoz
sonucu oluşan iki yavru hücreden birinin DNA’sını
oluşturur. DNA replikasyonundan (eşlenm esin­
den) sonra mitoz başlayıncaya kadar 1 - 2 saatlik bir
dönem geçer. Ancak bu dönemde de mitotik süreci
başlatan ön değişiklikler gerçekleşir.
DNA'nın Eşlenmesinde Kimyasal ve Fiziksel
Olaylar. DNA, RNA’nın DNA’dan transkripsiyonu­
na benzer biçimde replike olur. Ancak arada bazı
önemli farklar vardır.
1. Her kromozomda yalnız bir değil, her iki DNA
zinciri replike edilir.
2. Her iki DNA heliksine ait zincirin tümünde,
RNA’nın genler tarafından kopyalanmasında oldu­
ğu gibi küçük parçalar halinde değil boydan boya
eşleşm e görülür.
3. DNA'nın eşleşmesi için ana enzimler, RNA po-
limeraz ile kaışılaştırılabilen ve DNA polim eraz adı
verilen bir kaç enzim kompleksidir. Bu, DNA kalıp
zincirine bağlanır ve onun uzunluğu boyunca ha­
reket eder. Bir diğer enzim, DNA ligaz komşu nük-
leotidlerin birbirleri ile bağlanmalarını sağlar. Bu
eklemeleri yapabilmek için yüksek enerjili fosfat
bağlarını kullanır.
4. Heliksin her iki zincirinde, yüzlerce segm entte
yeni DNA zincirinin oluşumu, tüm zincir eşlenin-
ceye kadar eş zamanlı olarak devam eder. Daha
sonra DNA ligaz enzimi ile alt ünitelerin uçları bir­
birlerine bağlanır.
5. Yeni oluşan her DNA zinciri şablon olarak kulla­
nılan özgün DNA zincirine gevşek hidrojen bağları
le tutunmuş olarak bulunur. Böylece birbirleriyle
tam eşleşmiş olan ve halen birbirlerine sarılmış ola­
rak bulunan iki yeni DNA heliksi oluşmuş olur.
6 . Her kromozomdaki DNA helikslerinin uzunlu­
ğunun yaklaşık 6 santim etre olması ve her bir h e­
liksin milyonlarca kıvrımının bulunm ası nedeni ile
yeni oluşan DNA helikslerinin birbirlerinden ayrıl­
malarını sağlayan, kıvrımlarını çözen özgül bir m e­
kanizmanın bulunması gerekir. Aksi halde yeni
DNA zinciri ayrılamazdı. Bu, heliksin tam amı b o ­
yunca peryodik olarak her heliksi kesen, her seg-
mente rotasyon yaptıran ve daha sonra heliksi iki­
ye ayıran enzimler tarafından gerçekleştirilir. Böy­
lece iki yeni heliks birbirlerinden ayrılmış olurlar.
D N A Onarım ı, H ataların Düzeltilm esi ve M u-
tasyon. DNA'nın kopyalanm ası ile mitozun baş­
laması arasındaki yaklaşık bir saatlik süre içinde
DNA zincirlerine ait, çok aktif bir kopyaların dü­
zeltilmesi periyodu vardır. Yani nerede hatalı DNA
nükleoditleri varsa şablon zincirindeki nükleotid-
lerle karşılaştırılır; özel enzim ler kusurlu alanları
kesip yerlerine uygun tam am layıcı nükleotidleıi
yerleştirirler. Bu işlem leri gerçekleştiren enzimler,
ıeplikasyon işlem inde kullanılan DNA polim eraz
34 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
ve DNA ligaz enzimleri ile aynı enzimlerdir. Bu
onarım işlem ine, DNA hatalarının düzeltilm esi iş­
lem i adı verilmektedir.
Onarım ve düzeltmeler sayesinde kopyalama işlemi
sırasında çok nadir olarak hata yapılır. Hata yapıldı­
ğında buna mutasyoıı adı verilir; bu durumda hücre­
de gerekli proteinin oluşması yerine hücrede anormal
bir protein oluşur. Bu da sıklıkla hücre fonksiyonları­
nın bozulmasına ve hatta bazen hücrenin ölümüne
yol açar. Buna rağmen insan genomunda 100.000 ve­
ya daha fazla genin olduğunu ve bir insan neslinden
diğerine 30 yıllık bir dönem bulunduğu düşünüldü­
ğünde, ana-babadan, çocuğa genomun geçişinde 1 0
kadar veya daha fazla sayıda mutasyoıı beklenebilir.
Ancak ek bir koruma yolu daha vardır, her insanın ge­
nomu, birbiriyle tümüyle aynı genlerden oluşmuş iki
ayrı kromozom dizisinde bulunur. Böylece mutasyon-
lara rağmen, eş kromozomlardan birindeki işlevsel
(sağlam) gen, hemen her zaman çocuğa aktarılabilir.
Kromozom lar ve Eşlenmeleri
Çekirdekteki DNA helikslerinin her biri kromozom­
larda paketlenmiştir. İnsan hücresi 23 çift halinde
düzenlenmiş 46 kromozom içerir. Her çiftte bulunan
iki kromozomdaki genlerin çoğu tamamen veya he­
men hemen tümü ile birbirinin eşidir. Bu nedenle
genellikle farklı genlerin de çiftler halinde bulundu­
ğu ifade edilir. Ancak bu nadiren gerçekleşmeyebilir.
Kromozom yapısında DNA'nın yanısııa büyük
miktarda protein de bulunmaktadır, bunlar çoğun­
lukla elektropozitif yüklü küçük moleküller olan
histonlardatı oluşurlar. Histonlar çok sayıda iğ şek­
linde cisim ler halinde düzenlenmiştir. Her DNA
heliksinin küçük bölümleri birbiri ardına gelen bu
cisim lerin etrafına sırası ile sarılmıştır.
Daha önce belirtildiği gibi lıiston cisimleri DNA ak-
tivitesinin düzenlenmesinde önemli rol oynarlar. Çün­
kü DNA paketlenmiş şekilde kaldığı sürece RNA oluşu­
mu veya DNA eşlenmesi için bir kalıp olarak görev ya­
pamaz. Dahası, bazı düzenleyici proteinlerin DNA'nın
lıiston paketlenmesini çözdüğü ve RNA oluşumu için
küçük bölümleri açığa çıkarttığı gösterilmiştir.
Histon olmayan bir kaç protein de kromozomla­
rın asıl bileşenleri arasında yer almaktadır. Bunlar
hem kromozomların yapısal protein ve hem de ge­
netik düzenleyici mekanizmalarla beraber, aktiva-
tör, inhibitör ve enzim olarak görev yapmaktadırlar.
Kromozomların eşlenmesi DNA helikslerinin eş­
lenm esini izleyen birkaç dakika içinde büyük bir
kusursuzlukla gerçekleşir. Yeni DNA zincirleri ge­
rektiği zaman yeni protein moleküllerini toplarlar.
Yeni oluşmuş iki kromozom geçici olarak (mitoz
zam anına kadar) sentrom er adı verilen kromozom­
ların ortasına yakın bir bölgeden birbirlerine bağlı
kalırlar. Bu eşlenmiş ancak hala bağlı olan kromo­
zomlar krom atid olarak adlandırılır.
M itoz
Hücrenin iki yeni hücreye bölünmesi işlemine m i­
toz denir. Her kromozomun iki kromatidi oluştur­
mak için eşlenmesini otom atik olarak 1 veya 2 saat
içinde oluşan mitoz izler.
M ito tik Aparey: Sentriyollerin Görevi. Mito-
zun ilk aşamalarından biri, sitoplazm a içinde iıı-
terfazın son dönemi boyunca, sentriyol adı verilen
küçük yapıların içi ya da çevresinde gerçekleşir.
Şekil 3 -1 3 ’de görüldüğü gibi iki sentriyol çifti çekir-
değin bir kutbunda birbirlerine yakın şekilde yer­
leşmişlerdir. (Bu sentriyoller DNA ve kromozomlar
gibi genellikle DNA eşlenm esinden kısa süre önce
inteıfaz sırasında eşlenirler). Her sentriyol bir si­
lindir şeklinde düzenlenmiş 9 paralel tübüler yapı­
dan oluşan, yaklaşık 0.4 mikrom etre uzunluğunda
ve 0.15 mikrometre çapında silindirik bir cisimdir.
Her çiftteki iki sentriyol birbirine dik açı oluştura­
cak şekilde yerleşmiştir. Her sentriyol çifti sentri­
yol çevresindeki maddelerle beraber sentrozom
olarak isimlendirilir.
Mitoz bölünmeden hem en önce iki sentriyol çif­
ti birbirinden uzaklaşmaya başlar. Bu, sentriyol
çiftleri arasında uzanan ve onları iterek birbirinden
uzaklaştıran protein yapısındaki m ikrotübülleıin
polimeıizasyonu ile sağlanır. Aynı zamanda sentri­
yol çiftinden ışınsal olarak çıkan mikrotübüller b ü ­
yür ve hücrenin her iki ucunda yıldız şeklindeki as-
terleri oluşturur. Asteri oluşturan mikrotübülleıin
bazıları çekirdeğe girer ve mitoz sırasında iki kro­
matid çiftinin ayrılmasında rol oynarlar. İki sentri­
yol çifti arasında uzanan mikrotübiil kompleksine
iğ denir. İki çift sentriyol ve tüm mikrotübül küm e­
sine birlikte m itotik aperey denir.
Profaz. Profaz olarak adlandırılan mitozun ilk aşa­
ması Şekil 3-13A, B ’ ve C’de izlenmektedir. İğ olu­
şurken, iııterfazda gevşekçe kıvrılmış zincirlerden
meydana gelen çekirdekteki kromozomlar yoğun­
laşarak belirgin kromozomları oluştururlar.
Prom etafaz. Bu aşam ada (Şekil 3-13 D) asteıin
büyüyen mikrotiibüler iplikçikleri çekirdek kılıfını
parçalayarak içine girer. Aynı zam anda asterden çı­
kan çok sayıda mikrotübül hala birbirlerine bağlı
olan eşlenmiş kıomatidlere sentrom erlerinden tu­
tunur. Daha sonra tübüller her çiftin bir tanesini
hücrenin bir kutbuna doğru çekerken diğeri de
karşı yöne doğru hareket eder.
M etafaz. Metafaz sırasında (Şekil 3-13 E), mitotik
apereyin iki kutbu birbirinden uzaklaştırılır. Bunun
nedeninin iki asterden çıkan m ikrotiibüler iplikçik­
lerin mitotik iği oluşturmak için iç içe geçtikleri
yerde birbirlerini itm eleri olduğuna inanılm akta­
dır. “Motor moleküller" denen, büyük bir olasılıkla
aktitı isimli kas proteininden oluşmuş olan kont­
raktil protein moleküllerinin iplikçikler arasında
yer alarak, kasta olduğu gibi adımlama (stepping)
mekanizması ile iplikçikleri birbiri boyunca ters
yönde kaydırdığının kabul edilmesi için nedenler
bulunmaktadır. Eş zamanlı olarak kromatidler ken­
dilerine tutunan mikrotübüller tarafından hücre­
nin merkezine çekilerek m itotik iğin ekvator düzle­
mini yapacak şekilde dizilirler.
 BÖLÜM 3 • Protein Sentezi, Hücre Fonksiyonu ve Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü
A nafaz. Bu aşamada (Şekil 3-13 F), her kromozo­
mun iki kromatidi sentrom erden çekilerek ayrılır.
46 kromatit çiftinin hepsi ayrılarak 46 yavru kro­
m ozom dan oluşan iki küme oluşturur. Bölünen
hücre kutuplarının birbirinden ayrılması sırasında,
kümelerden biri, bir ıııitotik asteıe doğru çekilirken
diğeıide diğer asteıe doğru çekilir.
Telofaz. Telofazda (Şekil 3-13 G ve H), iki yavru kro­
mozom kümesi tümü ile ayrılmıştır. Daha sonra mito-
tik aparey kaybolur, her kromozom kümesi etrafında
yeni bir çekirdek zarı gelişir. Oluşan zar sitoplazmada
var olan endoplazmik retikulum parçalarından mey­
dana gelmiştir. Bundan kısa süre sonra hücre iki çekir­
dek arasından daralır. Bu daralma aktin ve büyük ola­
sılıkla miyozin içeren mikroflamentlerin oluşturduğu
bir kasılma halkası ile meydana gelir. Bu iki kontraktil
kas proteini yeni gelişen hücrelerin birleşme nokta­
sında oluşur ve ikisini birbirinden ayırır.
Hücre Büyümesi ve Çoğalmasının Kontrolü
Barsak epitelinde, derinin germinal tabakasında ve
kanın oluşmasını sağlayan kemik iliği hücrelerinde
olduğu gibi belli hücreler, büyüme ve üreme işlevi­
ni her zaman sürdürürler. Düz kas hücreleri gibi di­
ğer bazı hücreler ise uzun yıllar üreme göstermeye­
bilirler. Fetal hayat için özgün olan sürenin dışında
çizgili kas ve nöron hücreleri gibi bir kaç hücre bü­
tün yaşam süresince çoğalma göstermezler.
Belli dokularda bazı tip hücrelerin yetersizliği ha­
linde bunlar hızla çoğalarak uygun sayıya ulaşıp
tekrar görev yapmaya hazır duruma gelirler. Örne­
ğin cerrahi olarak karaciğer kitlesinin sekizde yedi­
si çıkarılabilir. Geriye kalan sekizde bir karaciğer
hücreleri bölünüp büyüyerek karaciğer kitlesinin
hem en hem en normale dönmesini sağlarlar. Sinir
ve kas hücreleri gibi yüksek derecede farklılaşma
gösteren hücrelerin dışında aynı durum bütün
glandüler hücrelerde, kemik iliği, deri altı dokusu,
bağırsak epitel hücrelerinde görülür.
Vücudumuzda bulunan farklı tipteki hücrelerin
yaşam boyu uygun sayıda bulunmalarını sağlayan
mekanizma ile ilgili olarak çok az bilgiye sahibiz.
Bununla birlikte araştırmalar büyümeyi kontrol
eden üç yol olduğunu göstermektedir. Birincisi, bü­
yüme sıklıkla vücudun diğer kısımlarından gelen
büyüm e faktörleri ile kontrol edilmektedir. Bu m ad­
delerin bazıları kan yolu ile vücudu dolaşmakta, ba­
zıları ise komşu dokulardan gelmektedir. Örneğin
pankreas gibi bazı bezlerin epitel hücreleri bezin al­
tında bulunan bağ dokusundan salınan büyüme
faktörü olmazsa büyüyemezler. ikinci olarak, nor­
mal hücrelerin çoğu büyüme alanının dışına çıktık­
larında büyümeleri durmaktadır. Bu durum doku
kültürlerinde büyüyen hücrelerde de görülmekte­
dir; kültürdeki hücre büyümesi hücrelerin sert bir
cisimle temas etmesine kadar devam etmekte daha
sonra büyüme durmaktadır. Üçüncü olarak, kültür
ortamında üreyen hücrelerin kendilerine ait sekres-
yonların bu ortamda çok küçük miktarda bile olsa
birikmelerine izin verilmesi halinde hücre büyüme­
sinin durduğu görülür. Bunu sağlayan olumsuz bir
feedback mekanizması olabilir.
35
Hücre Büyüklüğünün D üzenlenm esi. H ü cre­
nin büyüklüğünü tam am ı ile, çekirdek içindeki
işlevsel DNA m iktarı tayin etm ektedir. Eğer DNA
replikasyonu görülm üyor ise hücre belli bir b ü ­
yüklüğe kadar büyüyecek daha sonra bu boyu t­
larda kalacaktır. Diğer taraftan m itotik iğin olu ­
şum unu önleyerek m itozu engelleyen kim yasal
bir m adde, kolşisin (co lch icin e ) k u llan m ak
mümkündür. Buna rağm en DNA’nın replikasyon
işlem i devam eder. Bu olayda çekirdeğin n o rm a ­
le göre büyük m iktarda DNA taşım ası ile orantılı
olarak hücre genişlem iştir. Bu sonuçlara göre
hücrenin genişlem e nedeninin, RNA ve hücre
proteinin yapım ındaki artışa bağlı olduğunu ka­
bul etm ek gerekmektedir.
HÜCRE FARKLILAŞMASI
Hücrenin büyümesi ve bölünmesinin özgül bir n i­
teliği hücre farklılaşmasıdır. Bunun anlamı, em bri­
yoda farklı vücut yapılarının oluşması sırasında izle­
nen hücre poliferasyonunda olduğu gibi, hücrenin
fiziksel ve fonksiyonel özelliklerinin değişmesidir.
Özellikle ilginç bir deney, olayın açıklanmasına
yardımcı olmaktadır.
Kurbağa yumurta hücresinin çekirdeği çıkarıla­
rak yerine kurbağa barsak mukoza hücresine ait
çekirdek cerrahi olarak yerleştirildiğinde sıklıkla
normal bir kurbağanın oluşm asına neden olduğu
izlenmiştir. Bu gösteriyor ki iyi farklılaşmış bir h ü c­
re olan barsak mukozası hücresi bile kurbağa vücu­
dunun gelişmesi için gerekli olan bütün genetik
bilgileri taşımaktadır.
Bu yüzden genlerin kaybolmayıp farklı genetik
operonların seçici olarak baskılanması sonucunda
farklılaşmanın oluştuğu açıkça ortaya çıkmaktadır.
Gerçekten elektron mikrografları histon cisim leri­
nin etrafını saran bazı DNA heliks segmentleri o ka­
dar yoğunlaşır ki bunlar daha sonra RNA molekülle­
rini oluşturmak üzere ayrılıp çözülemezler. Bunun
oluş şekli ile ilgili olan bir görüş de şudur: Hücre
farklılaşmasının belli bir evresinde hücre genom u­
nun düzenleyici bir protein üreterek, seçilmiş bir
grup geni bundan sonra sonsuza kadar baskı altın­
da tuttuğu öngörülmüştür. Bu yüzden baskılanmış
olan genler bir daha asla fonksiyon yapamazlar.
Mekanizma dikkate alınmaksızın, bütün genlerin
aktif durumda olduğu düşünüldüğünde üretilebile­
cek protein tipinin 1 0 0 . 0 0 0 veya daha fazla olacağı
hesap edilirken, olgun insan hücrelerinin çoğunda
8 .0 0 0 ’den 1 0 .0 0 0 ’e kadar değişen tipde protein üre­
tilmektedir.
Em briyolojik deneylerde em briyoda bulunan
belli hücrelerin komşu hücrelerin farklılaşm asını
kontrol ettiği görülmüştür. Örneğin, prim ordiyal
kord om ezoderm e em briyonun prin ıer org an iza­
törü adı verilmektedir. Çünkü gelişm ekte olan
em briyonun geri kalan kısm ının etrafında gelişti­
ği bir odak oluşturmaktadır. Bu yapı segm ental
gelişme gösteren som itleri içeren m ezod erm al e k ­
36 ÜNİTE I • Fizyolojiye Giriş: Hücre ve Genel Fizyoloji
sene farklılaşır. Çevresindeki dokuların indiiksi-
yonu tem elde bütün vücut organlarının oluşm a­
sını sağlar.
Başka bir uyarılma olayı da göz keseciklerinin ge­
lişimi sırasında görülür. Göz kesecikleri gelişme sı­
rasında başa ait ektodermle temas ettikleri zaman
onu lens plağı şeklinde kalınlaştırıp içe doğru katla­
yarak gözün lens tabakasının oluşmasına neden
olur. Bu yüzden vücudun bir bölümünün diğer vü­
cut bölümünü etkilediği, onun da başka bölümleri
etkileyerek embriyonun büyük bir bölümünün böy­
le uyarılmalar sonucu geliştiği düşünülmektedir.
Böylece, hücre farklılaşması ile ilgili bilgilerimiz
hala belirsizlik içindeyse de hücre farklılaşmasını
kontrol eden birçok mekanizm anın var olduğunu
bilmekteyiz.
KANSER
Kanser hem en her zaman hücrenin büyümesi ve
hücre mitozunu kontrol eden hücre genlerinin
nuıtasyonu veya an orm al aktivasyonu sonucunda
ortaya çıkmaktadır. Anormal genlere onkogenler
adı verilir. Yaklaşık 100 farklı onkogen keşfedilmiş­
tir. Her hücrede, özgül onkogenlerin aktivasyonla-
rını baskılayarak önleyen antioııkogenler bulun­
maktadır. Antionkogenlerin kaybolması veya inak-
tive olması halinde onkogenlerin aktivitelerine izin
verilmiş olur. Bunu da kanserin oluşması izler.
Vücutta mutasyona uğrayan hücrelerin ancak
çok küçük bir bölümü kansere yol açar. Bunun bir­
çok nedeni vardır.
Birincisi, mutasyon gösteren hücrelerin yaşama
kabiliyetleri normal hücrelere göre daha azdır. Bu
yüzden basitçe ölürler.
İkincisi, mutasyon gösteren hücrelerin pek ço ­
ğunda bile hala aşırı büyümeyi önleyen normal fe-
edback kontrol mekanizması bulunmaktadır. Bu
yüzden hayatta kalabilen mutant hücrelerin ancak
çok azı, kanserli hücreye dönüşür.
Üçüncüsü, sıklıkla kanser potansiyeli taşıyan bu
hücreler, büyüyüp kanser oluşturmadan önce vücu­
dun bağışıklık sistemi tarafmdan yok edilirler, Bu
olay şöyle açıklanmaktadır: Mutant hücrelerin çoğu,
değişikliğe uğramış genleri nedeniyle kendi içlerinde
anormal protein oluştururlar. Bu anormal proteinler
vücudun bağışıklık sistemini uyararak antikor yapı­
mına veya kanserli hücreye karşı duyarlık kazanmış
lenfositlerin oluşmasına neden olarak kanserli hüc­
renin yok edilmesini sağlar. Bu olayı destekleyen bir
gerçek de, böbrek veya kalp nakli yapılan kişilerde
olduğu gibi bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda
aldıkları immünosupresif ilaçların etkisi ile kanserin
gelişme olasılığının beş kat artmış bulunmasıdır.
Dördüncü olarak, kanserin oluşabilmesi için genel
olarak bir çok farklı onkogenin aynı zamanda aktive ol­
ması gerekir. Örneğin, böyle bir gen hücrede hızla üre­
meyi harekete geçirip uyarırken bununla eş zamanlı
olarak ihüyaç duyulan kan damarlarını oluşturacak
mutant gen olmadığından kanser oluşmayacaktır.
Fakat, genlerin değişim sebebi, yani mutasyonun
sebebi nedir? İnsanda her yıl trilyonlarca yeni hüc­
renin oluştuğu göz önünde tutularak bu soruyu de­
ğiştirip şöyle sormak daha doğru olacaktır: Niçin
vücudumuzda milyonlar ya da milyarlarca mutas-
yonlu kanser hücresi gelişmiyor? Bunun cevabı,
her hücrede mitozdan önce kromozom DNA zin­
cirlerinin eşlemesinin inanılm az bir kesinlikle ya­
pılması ve mitoz işlem inin yapılmasına izin veril­
meden önce anormal DNA zincirlerinin düzeltme
işleminden geçirilerek uygun olmayan bölgelerin
kesilmesi ve tam ir edilmesidir. Bütün bu kalıtımsal
hücre önlemlerine karşın yeni oluşan hücrenin
milyonda bir gibi çok az olasılıkla olsa da hala
önemli m utant özellikler taşıması olasılığı vardır.
Böylece, mutasyon olayının tümüyle şansa bağlı
olarak görüldüğü, buna bağlı olarak da çok sayıda­
ki kanser vakasının tam am en şanssızlık sonucu
oluştuğunu düşünebiliriz.
Bununla beraber insanda mutasyon oluşma ola­
sılığı belli bazı kimyasal maddelerle, fizik ve biyolo­
jik faktörlerin etkisiyle birkaç misli artmaktadır.
Bunlardan bazıları aşağıda sıralanmıştır.
1. Bilindiği gibi X- ışınları, gama ışınları, radyoak­
tif maddelerden yayılan partikül radyasyonları ve
hatta ultraviyole ışınları gibi iyonize edici ışınlar
kansere zemin hazırlamaktadır. Bu ışınların etkisi
altında doku hücrelerinde oluşan iyonlar yüksek de­
rece ıeaktif olduklarından, DNA zincirlerini kopara­
rak birçok mutasyonun oluşmasına sebep olurlar.
2. Belli tipteki kim yasal m addelerin mutasyon ya­
ratmaya büyük bir eğilimleri vardır. Çeşitli anilin b o ­
ya türevlerinin kansere neden oldukları uzun süre
önce keşfedilmiştir. Bu maddelerin üretildiği kimya
fabrikalarında çalışan işçilerin korunmamaları duru­
munda, kansere yakalanmaya karşı özel bir yatkın­
lıkları vardır. Mutasyona neden olan kimyasal mad­
delere kanserojenler denir. Günümüz toplumunda,
en büyük sayıda kansere neden olan kanserojenler
sigara dumanında bulunmaktadır. Kanser ölümleri­
nin dörtte biri bu nedene bağlı olarak görülür.
3. Fiziksel olarak tahriş edici irritan maddeler de
kansere neden olmaktadır. Bazı tip besin m addele­
ri ile sindirim sistem inin sürekli olarak aşınıp yıp­
ranması kanser nedenidir. Dokuda oluşan harabi-
yet hızlı bir mitotik çoğalm a ile tahrip olan hücre­
lerin yerine yeni hücreler oluşturur. Mitoz ne kadar
hızlı olursa mutasyon oluşma şansı o kadar artar.
4. Bir çok ailede kansere yakalanmaya karşı güçlü
bir kalıtsal eğilim vardır. Bu olay belki de birçok kan­
ser tipinde kanserin oluşmasından önce bir değil, iki
veya daha çok mutasyona ihtiyaç göstermesi gerçe­
ğinden kayııaldanmaktadır. Kansere özellikle yatkın­
lığı olan bu ailelerin kalıtsal genomlarında bir veya
daha fazla mutasyona uğramış gen bulunmaktadır.
Bu yüzden böyle şahıslarda kanser büyümeye başla­
madan önce çok daha az sayıda ilave mutasyonların
olması kanseri başlatmak için yeterli olmaktadır.
5. Laboratuar hayvanlarında lösemi dahil bazı
kanser tiplerinin oluşmasına belli tipte virusların
neden olduğu gösterilmiştir. Bu sonuçları, iki yoldan
açıklamak mümkündür: Birincisi DNA virusları ör­
neğinde, virusa ait olan DNA zinciri direkt olarak
kromozomlardan birine yerleşir. Mutasyona sebep
olarak kanseri oluşturur. RNA virusları örneğinde bu
virusların bazıları bünyelerinde ters traııskriptaz en­
zimi taşırlar. Bu enzim DNA’nın RNA’dan kopyalama
 BÖLÜM 3 • Protein Sentezi, Hücre Fonksiyonu ve Hücre Çoğalmasının Genetik Kontrolü 37

yapmasına neden olur. Daha sonra kopyalanan gen
hayvan hücre genomuna kendini yerleştirerek kan­
serin oluşmasına yol açar.
Kanser Hücresinin Yayılmacı Özelliği. Normal
hücre ile kanser hücresi arasındaki en büyük farklı­
lıkları şöyle sıralayabiliriz: (1) Kanser hücresi hüc­
renin norm al büyüme sınırına uymaz; bunun n e­
deni tahm inen norm al hücrelerin büyümesi için
gerekli büyüme faktörlerine bu hücrelerin gereksi­
nim lerinin olmamasıdır. (2) Normal hücrelere göre
kanser hücreleri birbirlerine çok daha az tutunur­
lar. Bu yüzden bu hücrelerin dokular arasında gez­
meye eğilimleri vardır. Kan dolaşımına girerek bü­
tün vücuda dağılırlar-, sayısız yeni kanser odakları
oluştururlar. (3) Bazı kanserler aııjiyogeııik faktör­
leri üretirler. Bunlar kanser içinde büyüyen çok sa­
yıda damarların oluşm asınaiıeden olarak kanserin
büyümesi için ihtiyaç duyulan besin maddelerini
sağlarlar.
Kanser Hücreleri Niçin Öldürür? Bu sorunun ce ­
vabı genel olarak basittir. Gıda maddeleri bakım ın­
dan kanserli dokularla normal dokular arasında bir
rekabet vardır. Çünkü kanser hücreleri sınırsız ola­
rak çoğalmaya devam ederek, sayıları günden güne
katlanarak artar. Kolayca anlaşılacağı gibi kanser
hücreleri kısa bir süre sonra vücudun esas kısım la­
rından birinin veya bütün vücudun beslenm esinde
esas olan bütün besin maddelerini tüketir. Bunun
sonucunda ise normal dokular yavaş yavaş artan
sürekli bir besinsizlik nedeniyle ölürler.

REFERANSLAR
A taliotis P. M erco la M : D istribution :md (unc­
tions o f platelet-derived growth factors and
th e ir receptors during em bryogenesis. Ini
R e v C ytol 1 7 2 :9 5 , 1997.
B ik falv i A , K lein S . Pintucci G , R ifkin D B :
B io lo g ica l roles o f fibroblast growth faetor-
2. E n d ocr R ev IS :2 6 , 1997.
Bow en ID , B o w en S M , Jo n es A H: M itosis and
A poptosis: M atters o f L ife and Death. L o n ­
don: C hapm an and Hall, 199S.
Bu ssolali O , U ggeri J, Belletti S , et al: The
stim ulation o f Na. K , C l cotransport and o f
system A for neutral am ino acid transport is
a m echanism for cell volum e increase dur­
ing the c e ll cy cle . F A S E B J 1 0 :9 2 0 . 1996.
C avenee W K , W hite R L : T h e genetic basis o f
can cer. S c i A m 2 7 2 :7 2 , 1 9 95.
C hien K R : G en es and physiology: m olecular
physiology in gen etically engineered ani­
mals. J C lin Invest 9 8 :S I 9 , 1996.
D andekar T , Sharm a K : Regulatory R N A .
A ustin: Lan des B io sc ien c e , 1998.
D antzler NVH: H andbook o f P hysiology, S ec.
13: C om parative Physiology. New Y ork:
O xford U niversity Press, 1997.
D elacourte A , B u ee L : Norm al and pathologi­
cal Tau proteins as factors for m icrotubule
assem bly. Int R ev C ytol 1 7 1 :1 6 7 . 1997.
Dragani T A , C anzian F, Pierotti M A : A poly­
gen ic m odel o f inherited predisposition to
can cer. F A S E B J 1 0 :8 6 5 , 1996.
Egg leston D S , P rescott C D , Pearson N D: T h e
M any F a c e s o f RN A . San D iego: A cad em ic
Press, 1998.
Fam es P, B ro ok s R : T h e C ell C ycle: A Practi­
c a l A pproach. New Y o rk : O xford U niver­
sity Press, 1994.
Fink A L . G o to Y : M olecu lar C haperones in
the L ife C y c le o f Proteins. New Y o rk : M a r­
cel D ckkcr, 1998.
Fink D J, D eL u ca N A , G oins \VF, G lorioso JD :
G ene tran sfer to neurons using herpes sim ­
plex virus-based vectors. Ann R ev Neurosci
19 :2 6 5 , 1996.
F o llc tle P J, O ’ Farrell PH: C onnectin g cell be­
havior to patterning: lessons from the cell
cy cle . C e ll 8 8 :3 0 9 . 1997.
G hosh S , C ollins F S : T h e gen eticist’ s ap­
proach to com plex disease. Ann R ev M ed
4 7 :3 3 3 . 1996.
Gould S J: T h e evolution o f life on the earth.
S c i Am 2 7 1 :8 4 , 1994.
Hall JG : G enom ic im printing: nature and c lin i­
cal relevance. Annu Rev Med 4 8 :3 5 , 1997.
H esketh JE : Sorting o f m essenger RN A s in the
cytoplasm ; m R N A localization and the cy-
toskeleton. Exp Cell Res 2 2 5 :2 1 9 , 1996.
H offman F, Jam ieson JD : C ell Physiology.
New Y o rk : O xford U niversity Press,
1997.
H offm an J F . Jam ieson JD : H andbook o f Phys­
iology: C ell Physiology. B cth esd a: A m eri­
can P h ysiological S o ciety , 1997.
Hoit B D . W alsh R A : C ardiovascular P h y sio l­
ogy in the G en etically Engineered M ouse.
N orw ell, M A : Kluw er A cad em ic Publishers,
1998.
H ubscher U, Spadari S : DNA replication and
chem otherapy. Physiol Rev 7 4 :2 5 9 , 1994.
Latchm an D S : Landm arks in G ene Regulation.
London: Portland Press, 1997.
Levitan IB , K aczm arek L K : T h e Neuron: B e -
thesda: A m erican Physiological S o ciety,
1996.
Lew in B : G enes V I. Beth esda: A m erican
Physiological S o ciety . 1997.
M ousa S A : C ell A dhesion M olecu les and M a ­
trix Proteins. G eorgetow n, T X : Landes,
1998.
N ick o lo ff JA . H oekstra M F : DN A Damage
and Repair. Totosva, N J: Humana Press,
1998.
Nurse P: T h e Jo s e f Stein er lecture: C D K s and
c e ll-c y c ie control on fission yeast: relevance
to other eukaryotes and cancer. Int J C ancer
7 1 :7 0 7 , 1997.
O egenia K . M itchison 'l'J: Rappaport rules:
cleavage furrow induction in animal cells.
Proc Nall A cad S ci U SA 9 4 :4 8 1 7 , 1997.
Pagano M: Cell C y cle C ontrol. Berlin:
Springer, 1998.
Panic M R : Transcription o f R ibosom al RN A
G enes by Eukaryotic RN A Polym erase 1.
Austin: Landes B io scien ce , 1998.
Perrios M : N u clear Structure and Function.
San D iego: A cad em ic Press, 1 9 98.
R ajew sky K , Gu H, Kuhn R , et al: C onditional
gene targeting. J C lin Invest 9 8 :S 5 1 , 1996.
R ennie J, Rusting R : M aking headw ay against
can cer. S c i Am 2 7 5 :5 6 , 1996.
R o ja s C V : Ion channels and human genetic
d iseases. New s Ph ysiol S c i 1 1 :3 6 , 1996.
R o n n o v-Jessen L , Petersen O W , B isse il M J:
C ellular changes involved in con version o f
norm al to m alignant breast: im portance o f
the strom al reaction. Physiol R e v 7 6 :6 9 ,
1996.
S adler T W : Lan gm an 's M ed ical E m bryology.
Baltim o re: W illiam s & W ilk in s, 1995.
S c h a ffe r C J, Nanney L B : C ell biology o f
wound healing. Int R ev C ytol 1 6 9 :1 5 1 ,
1996.
Sch iaftin o S , Reggiani C : M o lecu lar diversity
o f m yofibrillar proteins: gene regulation and
functional sign ifican ce. Physiol R e v 7 6 :3 7 1 ,
1996.
S en C K , Packer L : A ntioxid ant and redox reg­
ulation o f eene transcription. F A S E B J 10:
7 0 9 , 1 9 9 6 .'
S ilv er S , W alden W : M etal Ions in G ene R e g ­
ulation. New Y o rk : C hapm an and Hall,
1998.
S im o ns R W , G reen berg-M an ago M : R N A
Structure and Fu n ction. Plain v iew , N Y :
Cold Spring H arbor Press, 1998.
Sim pson L , Em eson R B : R N A editing. Annu
Rev N eurosci 1 9 :27, 1996.
Sperelakis N: C ell Physiology S o u rce B ook.
Orlando, F L : A cad em ic Press, 1998.
Supek F, Supekova L . N elson H, N elson N:
Function o f m etal-ion hom eostasis in the
cell division c y c le , m itochondrial protein
processing, sensitivity to m ycob acterial in­
fection and brain function. J E x p B io l 2 0 0 :
3 2 1 , 1997.
T hom son R C : Bio m aterials Regu lating C ell
Function and T issu e D evelopm ent. W arren-
dale, PA: M aterials R esearch S o ciety , 1998.
van Driel R , Otte A P : N u clear O rganization,
Chrom atin Structure, and G en e Expression.
O xford : O xford U niversity Press, 1997.
 ¡. ı.ı ı.rıy ijy ii.l a jın h . ıv -ru J iı.lııııil .¡ '.h lm r i . >t d 'i;' d i . ı l ı , İ t ; , ' l *1I u m u r 1 • ( I . ı ı ı l o ıio l ı(\ m 11. ı;ı/ n | i,y
illi l 'J T 1'i 1 -'İl ).' iııilır i’ i l IfflIJniO IIiıy 'J'n iîil h K ’/VK-fl
.1.1, h; !<•/ « f i f i ' i . n ı v ı i i a d i t*<

’ m ı u i M i i o ü n H ?'» r ı ü f o lÖ ııb iü /î i ı*+l ; r ^ i l I . <*ns>İ

ıi.!( n ;ir,< ! >l;r; ı ı ; b u ) . l i l ı b m l ;-!rn n !o I »i i î i « ı d ı v m ii! >1 lir/J iMıTu .A ( I I ■ i ' i l i ' l i i / ı ; l n , i k ’jly ı» ? njrşiW'ıl
. ufı !iı ıı ;l ;sj>lrr, h ;;ııı ıirıı, ıRi/'f fliti Ifiıf) ı>M ilil» »'i
r.lo xu 11112 ı'rrl ı >iid ı .. in ' i U r ı ip .ııbıKv j ,idı-lrn lir i i. 'jiM İYı"jd iıi 1 )İ!>ı jiiıl .Ihı 1110.(1 f('ilıHO;IİM İH’Jİ)
'jij. ;.{ n-Jİtniiy re.İr'Ur/, . İtim.)', ırır.v'ıt) ı;vı>ııtliijiC1'1 ■j|j ı i i f ı l jı )i)d ıırl rij »Iiöİ>!j.1 f m iiv ü d if.-i jT.iji
• 11 ,*:j f i l ■: t -ı | In rın o '/ı (i;l . 11 l>ı^ı>rrii;jrılc> rıifiı i •i 1nr 11
l i d H ti i v ı i r o f j ı l
- F .lılll/ıjJ ^ ı.X ii f i u i ) l j >iı M U T K v ’ > "
j'bı n > » ru ır! jyd iiiiİmj i' j h iiliid 17 11iı‘1i (id ıifibfli 1 Sü’ j u b iıM H n :11j •t•ılı n b ' i b n ü ı l 1 f<I ı.[^bxiiy n ii ,rı»-l
ııııu ü il ,ıi t^ıiı LtiJ ntabbr.nı 1ü d ilüJfid nı>lo .küs fiti ilim li» ; iî»ıiııi(r-/,lo b m ;4 .ııb u ;. iı: I •1 u I<•:•» >yıj m
ı i n l A b o ifii’ii;; ! u, . •s ı ı / ı -* ,;u ilıili^ ü b ¡.lu ı t f j/ d iiı
iöJ/’fiî'l ‘A\ıvi'. t'/'\vı . I jIi'-ihîiG/J jnr>iI (T.) . ıi il m ı ıu ç iı l n

.(VII lı 11. If 'ill : İHI 'O I/, id ' -•

■ 'V y j t V ‘A l I f l ', ' > v

6 ■ 1 İl/. ■ .. • ■
()'.• M 1 ı m .,1 l ı ı ı ı . • i 1 l l j lıı I ■) y jn> |

■‘A II-, 1 ıj •I
İOİ r : j ■ | , ı ı i ' 1 1") A , A ı< ıı m , lı ıuııl /

-//ıl ı i - -iı nü!) ıll tıK/'jiiı ıl l <u. 4.|*ıl! .1 V I . ^ t -II' ‘ ' İ l . I " . II-, ■ ı>11 l l M i 'i tl ■ ■

1M 1 1 1 t.ıj.; ) »fl ’ili 1 ; it ı ut i

TnrttlT ' . (:ı'llnt<//in I vr : .11 |>1 ı».»ıl *
im . I j- ji i1 ■ 11:. 1 iı ııi y -.'- l'/ iı'/ ı' ;
tvı ııl'1'! .1,'lV /y 1,-,.ııi ilil J I ,/Lın
I \ ı.ift V ıK b ı i s ': j ı \ ' M b n ııtjıııl
f ',‘ \M ,(*' ;t-V M l<ı|.- 11 I -^i| I ıtfi I , (M , ’r jn >i' j ı ıitl «iatıinıj -11 1| 11A
r1 t> i Vfi'l I" J i ı Myrı l l ¡ I V / ı - ! iıi-f|
■I / • - I,- . . I
f)l 1' I A'l '■ 1 vı>(.i| ,,«| /tii'.ı'jVİıı11 lil*i!,' '
,mıy <’ jnloi,{i'M iti! 'i>mA t ıfl t I | lı/lıi I.:», ı-ıVî I ’Ifl A 'JJHj > XI
’ O &H İUlııı ın ı iril ¡5; T_»ı. I n . ııl-J! >:rj i m i lı;-j
" I C 1 ) ■ I ıl "I lı, -
' I ' -İlli' , .'I I. : i l ,l l | ı ' lı. I ..• ılı 1

'•ıııı t 'irıılilıa AvTil lı M ı m I . I i mjiiii _ İl’ <11 IHI lli’J l l A I ’ ) Hl 1, ' I, >». t İMİMİ.!!”-!
U •*"' ■I l i ı . 2 / ', ’/ l / ! İn '|. I ıl';!/

t 1 111 fiitîj'l l ’/ î , ı . / ; i ) V . I . 1 . I.'IH

ıı...*'i /-. -.1 ).■' ı ıı-; t dr 1■ mi : ı . ,wı. t

#/' ıTlj I İ i'imi" JîfıTl !

I i/ ı , 'f I. . ..-İl ! ,1 1 1• • ' J ı|i I I

Ilı ■ |!• i >{111 II 11.11 1 ıl lal,İlli lif Mil 1)

I" •* ■ I » -i H :« > i *1, . İlli.:*»!*' * {. , ,.!| ıı,., ,1 | «jtıû» .-»Hat} »I İtil di

 ÜNİTE
Membran Fizyolojisi,
Sinir ve Kas

4
H ü cre M e b ra n ın d a n İyon ve M o le k ü lle rin Taşınması

5
M e m b ra n P o ta n siye lle ri ve A k s iy o n P o ta n siye lle ri

6
İs k e le t Kasında Kasılm a

7
İs k e le t Kasının U yarılm ası: A . N ö ro m u s k ü le r İle ti ve
B. U ya rılm a -K a sılm a B ağlantısı

8
D üz Kasın Uyarılm ası ve Kasılması
Hücre Mebranından İyon ve
Moleküllerin Taşınması
Şekil 4-1 hücre içindeki intraseliiler sıvı ve hücre
zarının dış tarafında bulunan ekstraseliıler sıvının
yaklaşık olarak bileşim ini göstermektedir. Ekstıa-
selüler sıvının büyük miktarda sodyum fakat sade­
ce küçük miktarda potasyum içerdiğine dikkat
ediniz. Bunun tam tersi de intraselüler sıvı için
doğrudur. Aynı şekilde ekstraseliıler sıvının büyük
miktarda kloriir iyonuna karşılık intraselüler sıvı
çok küçük miktarda klorür içerir. Fakat intraselü-
ı sıvıda fosfatlar ve proteinlerin konsantrasyonu
ekstraselüler sıvıdan dikkat çekici şekilde daha
yüksektir. Bu farklılık hücrenin yaşam ı için çok
önemlidir. Bu bölüm ün am acı hücre m em branın-
daki taşım a m ekanizm alarından kaynaklanan bu
farkı açıklamaktır.
HÜCRE MEMBRANININ LİPİD
BARİYERİ VE TAŞIYICI PROTEİNLER
Iliicre m em branının yapısı Bölüm 2 de tartışılmış
ve Şekil 2 -3 ’de gösterilmişti. Temel olarak, hücre
zarı bir çift lipid tabakası ve bunun içinde yüzen
çok sayıda protein molekülünden oluşmuştur. Şe­
kil 4 -2 ’de gösterildiği gibi protein moleküllerinin
bir çoğu lipid tabakası içine girmiştir.
Çift katlı lipid tabakası ekstrasellüler ve intrasellü-
ler sıvı ile karışmaz. Bundan dolayı çift katlı lipid ta­
bakası ekstrasellüler ve intrasellüler sıvı kompart­
ımanları arasında su molekülleri ve suda eriyen
maddelerin çoğu için bir bariyer oluşturur. Bununla
birlikte Şekil 4-2’nin sol tarafındaki oklarla gösteri­
len bir kaç madde doğrudan lipidin içinden geçerek
bu çift katlı tabakadan ya hücreye girer ya da hücre­
yi terk eder. Bu daha sonra göreceğimiz gibi temel
olarak lipidde çözünen maddeler için doğrudur.
Diğer taraftan, protein molekülleri membrandan
madde taşınması açısından tamamen farklı özel­
liklere sahiptir. Proteinlerin molekiiler yapısı çift
katlı lipid tabakasının sürekliliğini bozar ve bu yüz­
den hücre mem branında alternatif bir yol oluştu­
rur. Penetıe olan (lipid tabakası arasına giren) pro­
teinlerin çoğu taşıyıcı proteinlerdir. Farklı protein­
lerin fonksiyonları, farklıdır. Bazıları molekül b o­
yunca uzanan sulu bir oluğa sahiptir ve belli iyon
veya moleküllerin serbestçe hareketine izin verir.
Bunlara k a n a l proteinleri denir. Diğerleri taşıyıcı
40
protein adını alır, taşınacak maddeye bağlanırlar,
protein molekülünde bir şekil değişikliği olur, m o­
lekülün ortasındaki boşluktan geçen madde
membranın diğer tarafına iletilir. Gerek kanal pro­
teinleri ve gerekse taşıyıcı proteinler m em brandan
geçm esine izin verdikleri molekül ve iyonların tip
veya tipleri için büyük ölçüde seçicidir.
Difüzyon ve A ktif Transport. Hücre m em bra-
nından transport ister çift katlı lipid tabakadan di­
rekt, isterse proteinler üzerinden olsun, iki tem el
olaydan biriyle gerçekleşir. Difüzyon (pasif trans­
port) ya da a k t if transport.
Bu temel mekanizmaların bu bölümde daha son ­
ra göreceğimiz gibi, birçok çeşitlem esi olmakla bir­
likte, diffüzyon, madde moleküllerinin ya m em b-
randaki moleküller arası boşluktan, ya da taşıyıcı
bir proteine bağlanarak ıastgele molekül hareket­
leriyle geçişi demektir. Difüzyonu sağlayan enerji,
maddelerin normal kinetik hareketinin enerjisidir.
Tersine, aktif transport, iyon veya diğer m addele­
rin taşıyıcı bir proteinle birleşerek m em branı geç­
mesidir Ancak bu işlem bir enerji gradyanıııa zıt
yönde gerçekleşir. Örneğin düşük konsantrasyon
ortamından yüksek konsantrasyon ortam ına doğru
taşımada, harekete neden olan kinetik enerjinin
yanısıra ek bir enerji kaynağına da gereksinim du­
yulur. Şimdi bu iki olayın tem el fiziğini ve fiziko­
kimyasını daha ayrıntılı olarak açıklayalım.
DİFÜZYON
Vücut sıvılarında su ve suda çözünmüş maddeler de
dahil olmak üzere bütün molekül ve iyonlar sürekli
hareket halindedir. Her parçacık kendine özgü bir
yol çizerek hareket eder. Bu parçacıkların hareketine
fizikçiler “ısı” adını verir. Hareket ne kadar fazlaysa
ısı o kadar artar. Hareket, mutlak sıfır ısısı hariç, h iç­
bir koşul altında kesilmez. Hareket eden A molekülü
duran bir B molekülüne yaklaştığı zaman A molekü­
lünün interııükleer ve elektrostatik kuvvetleri, B m o­
lekülünü iterek B molekiine hareket enerjisinin bir
kısmını transfer eder. Sonuçta B molekülü hareket
için kinetik enerji kazanırken buna karşılık A m ole­
külü kinetik enerjisinin bir kısmını kaybeder ve A
molekülünün hareket enerjisi azalır. Böylece Şekil 4-
 BÖLÜM 4 • Hücre Membranından iyon ve Moleküllerin Taşınması 41

Na* .......... . 142 mEq/L- 10 mEq/L

K+ ............ 4 mEq/L 140 mEq/L
Ca++ ------- 2.4 mEq/L-- 0.0001 mEq/L
Mgt+ ........ 1.2 mEq/L - 58 mEq/L
cı- .......... 103 mEq/L 4 mEq/L
h c o 3- ---■ 28 mEq/L ' 10 mEq/L
Fosfatlar 4 mEq/L " 75 mEq/L
S 0 4.............. 1 mEq/L " 2 mEq/L
Glikoz 90 mg/d 0 - 20mg/dl
Aminoasitler 30 mg/dl 200 mg/dl?
Kolesterol
Fosfolipidler -- 0.5 gm/dh 0 - 95 gm/dl ŞEKİL 4 • 3
Nötral yağ Bir saniyenin milyarda biri süresince bir sıvı molekülün difizyonıı.
P 0 2 .......... 35 mmHg 30 mmHg ?
PCO 2 ....................46 mmHg 50 mmHg ?
pH ......................... 7 . 4 ......... 7.0
P rote inler.............. 2 gm /d l-- 16 gm/dl
(5 mEq/L) (40 mEq/L)
daki deliklerden veya m em brandaki m oleküller
arası boşluklardan, taşıyıcı proteine bağlanmaksı-
ŞEKİL 4 - 1
zın kinetik hareketlerle m em branı geçm esi anlam ı­
Ekstraseliıler ve intraselüler smların kimyasal bileşimi. na gelir. Difüzyon hızı, mevcut madde miktarı, ki­
netik hareketin hızı ve m em bıand a iyon ve m ole­
küllerin hareket edebilecekleri aralıkların sayısı ta­
rafından belirlenir.
3 görüldüğü gibi eriyikdeki bir tek molekül diğer Diğer taraftan, kolaylaştırılmış difüzyon, molekül
moleküller arasında önce bir yönde sonra diğer yön­ ve iyonların taşıyıcı bir proteinle etkileşimini ge­
de daha sonra başka bir yönde sıçrar ve böylece sa­ rektirir. Taşıyıcı protein, molekül ya da iyonların
niyede milyarlarca ıaslantısal sıçrama yapar. M ole­ m embranı geçm elerine yardım eder, m uhtem elen
küllerin bir sıvıdan ya da gazdan diğerine bu sürek­ onlara kimyasal olarak bağlanır ve m em brandan
li hareketine difüzyon denir. bu biçimde geçişlerini sağlar.
iyonlar bütün bir molekül gibi difüzyona uğrarlar Basit difüzyon hücre m em branında iki yol izle­
hatta süspansiyon halinde kolloid partiküller de yerek gerçekleştir: 1 . Özellikle difüze olacak m ad­
benzer şekilde difüzyon yaparlar fakat kolloid par­ de, lipidde eriyorsa çift katlı lipid tabakasının ara­
tiküller büyüklüklerinden dolayı molekiiler m ad­ lıklarından, 2. Şekil 4 -2 ’nin sol tarafında görüldü­
delere göre oldukça yavaş difüzyona uğrar. ğü gibi bazı transport proteinlerinin su dolu ka­
nallarından.

Hücre Membranından Difüzyon Lipidde Eriyen M ad d elerin Ç ift Katlı Lipid Ta­
bakasından Difüzyonu. Bir m addenin çift katlı
Hücre m embranından difüzyon, basit difüzyon ve lipid tabakadaki hareket h ızın ı belirley en en
kolaylaştırılm ış difüzyon diye iki alt gruba ayrılır. önem li faktörlerden birisi o m addenin lip id d eki
Basit difüzyon, molekül veya iyonların, m em bran- eriyebilirliğidir. Örneğin oksijen, karbon dioksid,
azot ve alkolün lipidde çözünürlüğü yüksektir.
Böylece bütün bu m addeler çift katlı lipid tabaka­
Taşıyıcı da doğrudan çözülürler ve sudaki eriyiklerinde ol­
proteinler duğu gibi difüzyonu uğrarlar, bu m ad d elerin
Kanal m em brandan difüzyon hızlan, onların lipidde eıi-
proteini
yebilirliği ile doğru orantılıdır. Özellikle büyük
m iktarda oksijen bu yolla taşınabilir. Böylece,
• Kî] M hücre m em branı hiç yokm uş gibi, oksijen h ücre­
nin içine iletilir.

Su ve Diğer Lipidde Erimeyen Moleküllerin Pro­

Kolaylaştırılmış
tein Kanallarından Difüzyonu. Su membran lipidle-
Basit difüzyon
rinde hemen hiç erimediği halde, membrandan,
difüzyon
özellikle protein kanalları aracılığı ile rahatlıkla geçer.
Difüzyon Aktif transport Su moleküllerinin hücre membranından geçiş hızları
ŞEKİL 4 • 2 şaşırtıcıdır. Örneğin, alyuvar membranında her iki
Hücre membranından transport yolları ve traıısportun temel yönde saniyede difüze olan suyun toplam miktarı al­
mekanizmaları. yuvar hacminin yaklaşık 1 0 ü katıdır.
42 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
Lipidlerde erimeyen öteki moleküller eğer yeteri
kadar küçük iseler su molekülleri gibi protein por
kanallarından geçebilir. Molekül büyüklüğü arttık­
ça penetrasyonlaıı hızla azalır. Örneğin üre m ole­
küllerinin çapı su moleküllerine göre sadece % 2 0
daha büyüktür. Buna karşılık ürenin hücre ınem b-
raııı porlarından geçişi suya göre yaklaşık 1 0 0 0 de­
fa daha azdır. Yine de, su geçişinin şaşırtıcı hızı ha­
tırlanırsa, bu geçiş miktarı bile hücre m em branın-
dan ürenin hızlı geçmesi için yeterlidir.
Protein Kanallardan Difüzyon ve
Bu Kanalların “Kapıları”
Protein kanallarının, protein moleküllerinin iç kıs­
m ında yer alan su yolları olduğuna inanılmaktadır.
Gerçekten, bu proteinlerden bazılarının bilgisa­
yarla yapılmış üç boyutlu çizimleri ile ekstrasellii-
ler uçtan intıasellüler uca uzanan tüp şeklindeki
kanalların varlığı gösterilmiştir. Bundan dolayı
m add eler basit difüzyon ile bu kanallardan
m em branın bir tarafından diğerine difüze olabilir­
ler. Protein kanalları iki önemli özellikleri ile ayır-
dedilirler: 1. Genellikle belirli maddelere karşı se­
çici geçirgendirler. 2 . Kanalların çoğu kapılarla
açılır veya kapanır.
Farklı Protein Kanallarının Seçici Geçirgenliği.
Çoğu protein kanalı bir veya daha fazla sayıdaki iyon
veya molekülün tıansportu için yüksek düzeyde se­
çicidir. Bu, kanalın çapı, şekli ve iç yüzeyindeki elekt­
riksel yük gibi niteliklerin sonucudur. Örneğin prote­
in kanallarının en önemlilerinden birisi sodyum k a ­
nallarıdır. Boyutlarının 0.3 e 0.5 nanometre olduğu
hesaplanmaktadır. Fakat daha önemlisi bu kanalla­
rın iç yüzeylernin Şekil 4-4’ün üst kısmında görüldü­
ğü gibi kuvvetli negatif yüklenmiş olmasıdır. Bu kuv­
vetli negaüf yüklerin, özellikle bu kanalların içine,
küçük dehidıate sodyum iyonlarını, onları hidrate
eden su iyonlarından ayırarak çektiği ileri sürülmek­
tedir. Sodyum iyonları bir kez kanal içine girdikten
sonra bilinen difüzyon yasalarına göre her iki yöne
de difüze olabilir. Böylece sodyum kanalları sodyum
iyonlarının geçişi için seçicidir.
Diğer taraftan, Şekil 4 -4 ’ün alt kısmında görüldü­
ğü gibi protein kanallarının diğer bir grubu potas­
yum tıansortu için seçicidir. Bu kanallar soydum
kanallarına göre biraz daha küçüktür. Boyutlarının
sadece 0.3 e 0.3 nanom etre olduğu hesaplanm ak­
tadır. Fakat bun lar negatif yük taşımazlar. Bundan
dolayı, iyonları kanal içine çeken kuvvetleri o kadar
büyük değildir. İyonlar su moleküllerinden uzak-
laştırılamaz yani, hidrate formdadır. Bu nedenle
pozitif yüklü iyonları su moleküllerinden ayırarak
kanal içine çekebilecek güçte değildir. Sodyum
iyonları, potasyum iyonlarına göre, potasyum
iyonlarından daha fazla su molekülünü çeker, bu
yüzden potasyum iyonlarının hidrate formu sod­
yum iyonlarının hidrate formuna göre dikkati çe ­
kecek kadar küçüktür. Bundan dolayı daha küçük
İç taraf
*
ŞEKİL 4 - 4
Sodyum ve potasyıım iyonlarının protein kanallarından taşın­
ması, “Kapıları" açıp kapayan protein moleküllerindeki kon-
formasyonal değişiklikler de gösterilmiştir.
hidrate potasyum iyonları bu daha küçük kanallar­
dan kolayca geçer, oysa sodyum iyonları itilir. Böy­
lece spesifik bir iyon için seçici geçirgenlik tekrar
sağlanmış olur.
Protein Kanallarının Kapıları. Protein kanallarının
kapıları, kanallarının geçirgenliğinin kontrolünü
sağlar. Bu sodyum ve potasyum iyonları için Şekil 4-
4 ’ün gerek alt ve gerekse üst kısmında gösterilmiştir.
Bu kapıların taşıyıcı protein molekiinün kapıya ben­
zer uzantılarından oluştuğu sanılmaktadır. Kapılar,
protein molekülünün şeklindeki yapısal bir değişik­
likle kanalın aralığını kapatabilir ya da açabilirler.
Sodyum kanalları için bu kapı hücre mem branının
dış yüzünde kapanıp açılırken, potasyum için iç
yüzde açılıp kapanır.
Kapıların açılıp kapanması iki tem el yolla kontrol
edilir:
1. Voltaj kapısı. K apın ın m olek ü ler k o n u m u hücre
m em b ran ın ın elektriksel p otan siy elin e bağlıdır. Ö rneğin
Şekil 4 -4 ’ün ü st k ısm ın d a gö rü ld ü ğ ü gibi h ücre m e m b a-
ı ınının içi tarafı n e ga tif yükünü kaybettiği z a m a n bu k a ­
pılar an iden açılır ve çok büyük m ik tard a so d y u m u n ,
sody u m kan alların dan g e ç m e sin e izin verir (B ö lü m 5 ’de
açıklandığı gibi kan alların sito p la z m a uçların daki b a şk a
bir kapı dizisi kanalları k a p a tın c a y a k ad ar). Bu, sin irler­
de sinyallerin d o ğ u şu n d an so ru m lu ak siyon p o tan siy e li­
nin tem el nedenidir.
Şim di 4-4’ün alt k ısm ın a b ak alım , p o tasy u m kapıları
biicre m em b ran ın iç tarafı p o zitif yüklendiği za m a n a ç ı­
lır. Fakat bu cevap so d y u m kap ıların a göre çok yavaştır.
Bu kapıların (p o tasy u m kapıları) aç ılm ası aksiyon p o ­
tansiyelinin so n laıım a sın d an k ısm en soru m lu d u r. Bu
olaylar Bölüm 5 ’de taştırılacaktır.
2. Kim yasal kapı. Bazı protein kanal kapıları, diğer bir
m olekülün protein ile b ağ la n m asıy la açılır. Bu, protein
m olek ülün de kapıyı a ç a n v eya k ap atan k o n u m sal bir de-
 BÖLÜM 4 • Hücre Membranından iyon ve Moleküllerin Taşınması 43

ğişiklige se b e p olur. B u n a kim yasal kapı ya d a ligand

kapısı adı verilir. K im yasal kapıların en önem li örnek le­ Açık sodyum kanalı
rin den birisi asetilkolin kan alı üzerine asetikolin etk isi­
dir. Bu, asetik olin kan alın ın k apısın ı aç a r b öylece n egatif
/ / i
3-
yüklü yaklaşık 0.65 n an o m etre ç a p ın d a bir kanal açılm ış W M
olur, 0.65 n an o m e tre ç ap ın d an küçük tüm y ü ksü z m o le ­
küller ve p o ziitf iyonlar rahatlıkla k an ald an geçer. Bu k a ­ o
yı HJL
pı bir sinir h ü cresin d en bir d iğer sin ir h ü cresine (Bölüm
45) ve sinir h ücrelerin den kas h ücrelerin e (Bölüm 7) sin ­ 3
yallerin iletilm esin d e çok büyük ö n em taşır.
I \
Kanal Kapılarının Açık-Durumu, Kapalı-Duru-
mu. Şekil 4-5A voltaj kapılı kanalların özellikle il­
ginç bir niteliğini göstermektedir. Şekil, m embran-
4 6
da yaklaşık 25 milivotluk potansiyel gradyam oldu­
ğu zaman bir tek sodyum kanalından kaydedilen Milisaniye
iki elektriksel akımı göstermektedir. Kanalın akımı
ya hep ya da hiç kuralına göre ilettiğine dikkat edi­
niz. Bu demektir ki kanalın deliği birden açılır ve
sonra birden kapanır her açık durum saniyenin
bölümü ile birkaç milisaniye içinde olur. Bu durum
protein moleküler kapıların açılıp kapanmaları sı­
rasında konum değişikliklerinin hızını gösterm ek­
tedir. Bir voltaj potansiyelinde kanal her zaman ve­
ya hem en hem en her zaman kapalı kalabilir veya
bir diğer voltaj düzeyinde kanal her zaman veya
çoğunlukla açık kalabilir. Şekilde gösterildiği gibi,
ara voltajlarda kapılar aralıklı olarak açılmaya ve
kapanmaya eğilimlidir ve bu durumda yine şekilde
gösterildiği gibi minimum ve maksimum arasında­
ki bir değerde ortalama akım sağlar.

Tek K an ald an İyon Akımını K ay d e tm e k için Patch-

K lam p M e to d u . Şekil 4-5A’d a gösterildiği gibi tek bir k a­
n ald an iyon akım ının kay d ed ilm esin in teknik olarak n a ­
sıl m ü m k ü n old u ğ u m e rak edilebilir. Bu, Şekil 4-5B g ö s­
terildiği gibi “P atch -K lam p” m e to d u k ullan ılarak başarıl-
m ışdır. Çok b asitçe sa d e c e 1 veya 2 m ikrom etre ç ap ın d a
bir m ik ro p ip e l h ücre m em b ran ın dış tarafın a yerleştiri­
lir. So n ra p ip e t içindeki h av a h afifçe em ilerek m em b ran
pipetin içine çekilir. B öylece pipetin hücre m em b ran ın a
d ok u n an b ö lü m lerin d e bir tıkacın olm ası sağlan ır. S o ­
n u ç akım ın kaydedildiği p ip etin u c u n d a çok küçük bir
m e m b ra n "p atch ’’ (yam a) dır.
A ltern atif olarak, Şekil 4-5 B s a ğ tarafın da gösterildiği
gibi pipetin u cu n daki k ü çü k hücre m em b ran ı p arçası
h ücreden koparılıp uzaklaştırılır. K op an bir p arçan ın y a­
p ışm ış oldu ğu p ip e t d a h a so n ra bir eriyiğin içine so k u ­
lur. Bu şekilde gerek pipetin içindeki ve gerekse criyikde- ŞEKİL 4 • 5
ki iyon k o n san trasy o n u n u n isten diği gibi değiştirilm esi
A, Tek bir voltaj kapılı sodyum kanalından yapılan elektrik akı­
sağlan ır. Bu yolla ayrıca m em b ran ın iki tarafın da istenen
mının kaydı, kanalın açılmasında hep-hiç yasasının geçerli ol­
voltaj farkı d a sağ lan ab ilir-b u , verilen bir voltajın “klam- duğunu gösteriyor. B, Tek bir protein kanalından "pateh elamp”
p e e d ilm e sin i" sağlar. yöntemiyle akım kaydını gösteriliyor. Solda, kayıt, canlı bir hüc­
Ç alışılan m e m b ran p arçasın ın için de bir tek kanal re üzerindeki yamadan yapılmıştır. Sağda, kayıt, hücreden ko­
protein i b u lu n acak k ad ar kü çü k bir p a rç a elde etm ek parılan bir membran yamasından yapılmıştır.
olasıdır. Parklı iyonların k o n san trasy on ları ve voltaj d e ­
ğiştirilerek m e m b ran d ak i kapıların özellikleri k ad ar k a ­
nalların tran sp o rt özellikleri de sap tanab ilir.
cı bir proteninin yardım olm aksızın gerçekleşe­
mez. Taşıyıcı, m addenin diğer tarafa difüzyonunu
Kolaylaştırılmış Difüzyon kolaylaştırır.
Kolaylaştırılmış difüzyon, açık bir kanaldan ger­
Kolaylaştırılmış difüzyona aynı zamanda taşıyıcı- çekleşen basit difüzyondan şu açıdan ayrılır: Açık
aracılığı ile difüzyon da denir. Çünkü bir m adde­ bir kanaldan difüzyon hızı, diffüze olan m addenin
nin bu şekilde taşınm ası genellikle spesifik taşıyı­ konsantrasyonu artıkça arttığı halde, kolaylaştıııl-
44 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
ŞEKİL 4 - 6
Membrandan basit difizyon ve kolaylaştırılmış difüzyonda
difiizyon hızı üzerine madde konsantrasyonunun etkisi. Şekil
kolaylaştırılmış difüzyonun Vmax denilen m aksim um lııza
ulaştığını göstermektedir.
mış difüzyonda difiizyon hızı, maddenin konsant­
rasyonu artarken Vmax olarak isim lendirilen bir
maksimum değere ulaşır. Basit ve kolaylaştırılmış
difiizyon arasındaki bu fark Şekil 4-6'da gösteril­
miştir. Şekil1 de görüldüğü gibi maddenin konsant­
rasyonu artarken basit difüzyon hızı, orantılı olarak
bir artış gösterir ancak kolaylaştırılmış difüzyon hı­
zı Vmax ile bir sınırlanma gösterir.
Kolaylaştırılmış difüzyon hızını sınırlayan n e­
dir? Bu sorunun olası yanıtı Şekil 4 -7 ’de şematize
edilmiştir. Bu şekil, bir taşıyıcı proteinin, spesifik
bir molekül parçasını bağlayarak m em brandan
geçirm ek için yeterince büyük bir kanal içerdiğini
gösterm ektedir. Şekilde ayrıca protein taşıyıcı
üzerinde bağlayıcı reseptör de gösterilmektedir.
Taşınacak molekül kanala girer ve bağlanır. Sonra
saniyenin bölümleri içinde taşıyıcı proteinde şekil
değşiikliği olur, böylece kanal m em bıan ın diğer
tarafına doğru açılır. M addenin reseptöre bağlan­
m a kuvveti zayıf olduğu için, bağlanm ış m olekü­
lün term al harektleri onların ayrılmasına ve karşı
taıafda serbestleşm elerine sebep olur. Bu m eka­
nizm a ile m oleküllerin taşınm a hızı asla taşıyıcı
protein m olekülünün yaptığı ileri geri konum de­
ğişikliği hızından fazla olamaz. Burada unutula-
m am ası gereken nokta, bu m ekanizm anın taşı­
nan m addenin her iki yöne doğru m em brandan
diffüzyonuna izin vermesidir.
Glikoz ve am inoasitleriıı çoğu mem brandan ko­
laylaştırılmış difüzyonla geçer.Glikozu taşıyan taşı­
yıcı molekülün molekül ağırlığının 45 000 olduğu
bilinmektedir. Bu taşıyıcı molekül başta galaktoz
olamak üzere yapısal açıdan glikoza benzeyen di­
ğer monosakkaritleıi de taşıyabilir.İnsülin, gliko­
zun taşınm a hızını 10-20 kat artırabilir.Bölüm 78
de vücutta glikoz kullanımının insülinle kontrolü­
nün temel mekanizması tartışılacaktır.
Net difüzyon hızını etkileyen faktörler
Şimdiye kadar bir çok m addenin hücre m em bıa-
nından her iki yöne de diffüze olabileceğini gör­
dük. Bu yüzden çoğu kez önem li olan, bir m adde­
nin istenen yöndeki net difüzyon hızıdır. Bu net lıız
aşağıda sıralanan faktörler tarafından belirlenir.
Difüzyon Üzerine Konsantrasyon Farkının Et­
kisi.Şekil 4-8A’da hücre m em bıanın dış tarafından
yüksek konsantrasyon ve iç tarafında düşük kon­
santrasyonda bir madde gösterilmektedir. İç tarafa
difiize olacak maddenin oranı dış taıafdaki mole-
külerin konsantrasyonu ile orantılıdır. Çünkü, bu
konsantrasyon saniyede kaç tane molekülün mem-
branın dış tarafına çarptığını belirler. Diğer taraf­
tan dışa difüze olan m oleküleıin oranı m em branı-
nın iç tarafındaki konsantrasyonları ile orantılıdır.
Bundan dolayı, hücre içine net difüzyon dış taıaf-
daki konsantrasyon eksi iç tarafdaki konsantrasyon
ile orantılıdır veya:
Net difüzyon (C0 - Q)
burada C0 dış taraftaki konsantrasyonu, Q iç taraf­
daki konsantrasyonu temsil etmektedir.
İyonların Difüzyonu Ü zerine Elektriksel
Potansiyelin Etkisi - "Nernst Eşitliği". Eğeı Şekil
4-8B'de gösterildiği gbi bir m em bran üzerine bir
elektriksel potansiyel uygulanırsa, iyonlar, hareket
etmelerine neden olacak bir konsantrasyon farkı ol­
madığı halde, elektriksel yüklerinden dolayı, m em b­
randan geçerler. Bu durumda, Şekil 4-8B ’nm sol ta­
rafında negatif iyonların konsantrasyonları, memb-
ranın her iki yanında eşitken, m em branın sağ tarafı­
na pozitif yük, sol tarafına negatif yük uygulandığın-
Taşınan
ŞEKİL 4 - 7
Kolaylaştırılmış difüzyon için önerilen mekanizma.
 BÖLÜM 4 • Hücre Membranından iyon ve M oleküllerin Taşınması
ŞEKİL 4 - 8
Hücre membranından net difizyon üzerine (A) Konsantrasyon
farkının, (B) Elektriksel farkın ve (C) Basınç farkının etkisi.
U )tı«. n il i/ ı i liri ıl v >ı j 1 1 -t b li:1 ^
da membranda bir elektriksel gradyan yaratılır. Po­
zitif yükler negatif yükleri çeker, halbuki negatif
yükler birbirini iterler. Bundan dolayı net difüzyon
soldan sağa olur. Eğer bu süre içinde solüsyondaki
pozitif yüklerin etkisini dikkate almazsak, bir süre
sonra çok miktarda negatif iyon şekil 4-8B’nin sağ
tarafında gösterilen koşulları yaratacak biçimde sa­
ğa doğru hareket edecektir. Bu iyon için elektriksel
potansiyel farkının zıt yönünde bir konsantrasyon
faikı gelişecektir. Bu aşamada, konsantrasyon farkı
iyonu sol tarafa geçmeye zorlarken elektriksel fark
sağ tarafa iter. Konsantrasyon farkı yeteri kadar yük­
sek olursa iki etki birbirini dengeler. Normal vücut
ısısında (37°C) sodyum gibi tek değerlikli iyonlar
için verilen konsantrsyon farkı ile dengenen elekt­
riksel fark, Nernst denklem i olarak bilinen aşağıdaki
formülden hesaplanabilir.
Cı
EMF (milivolt) = ± 61 log —
C2
EME m em bıanın 1. ve 2. tarafı arasındaki elektro­
m otor kuvvet (Voltaj), Cı birinci tarafdaki konsant­
rasyon ve C2 ikinci tarafdaki konsantrasyonu göste­
rir. Denklemde eşitliğin üst kısmında yer alan bi­
rinci taraf voltajının polaritesi negatif iyonlar için
poziitf ve pozitif iyonlar için negatifdir. Bu ilişki si­
nir im pulslarının iletim inin anlaşılm asında çok
önemlidir. Bununla ilgili daha fazla ayrıntı Bölüm
5'de tartışılmaktadır.
45
Basınç Farkının Etkisi. Zam anla m em b ıan ın iki
tarafı arasında önem li derecede basın ç farkı geli­
şir. Örneğin, bu durum kapiller m em branda geliş­
tiği zaman kapillerin iç tarafında, dış tarafa göre
yaklaşık 20 m m Hg daha büyük bir basın ç farkı or­
taya çıkar.
Basınç, gerçekte verilen zamanda, birim yüzey
alana çarpan farklı moleküllerin tüm kuvvetlerinin
toplamıdır. Bundan dolayı, m em bıanın bir tarafın­
daki basınç, diğer tarafından daha yüksek olduğu
zaman, bu m em bıanın bir tarafındaki kanallara
çarpan tüm moleküllerin kuvvetlerinin toplam ının
diğer tarafa göre daha yüksek olduğu anlam ına ge­
lir. Basınç, bu mem bramn bir tarafına diğer tarafı­
na göre saniyede daha çok sayıda molekülün çarp­
m asına sebep olur. Sonuçta basıncın yüksek oldu­
ğu tarafdan düşük olan tarafa moleküllerin net h a ­
reketine neden olan enerji miktarı artar. Bu etki Ş e­
kil 4-8C de gösterilmişdir. Burada hücre m em bıa-
nının bir tarafında bir piston ile oluşturulan yüksek
basınç gösteriliyor, böylece daha çok sayıda m ole­
kül m em bıana çarpar ve diğer tarafa net d ifüzyona
sebep olur.
Seçici Geçirgen Membranlarda
Osmoz-Suyun Net Difüzyonu
Hücre membranından çok büyük miktarda difüze
olan madde sudur. Hatırlanmalıdır ki yeteri kadar su
alyuvar membranından her iki yönde düzenli olarak
.ııJ)'iiı»y y n ı/m J
difüze olur. Öyle ki saniyede alyuvar membranından
her iki yönde difüze olan su miktarı yaklaşık olarak
hücre hacminin 100 katm a eşittir. N ormal ol ara k her
iki yönde difüze olan suyun miktarı öyle hassas
ayarlanmıştır ki suyun net hareketi görülmez. Bun­
dan dolayı, hücrenin hacmi sabit kalır. Buna karşın
belirli bazı koşullarda üpkı öteki maddeler için geliş­
tiği gibi, membramn iki tarafı arasında su için de bir
konsantrasyon farkı gelişir. Bu koşullarda, m em b­
randa suyun net hareketinin yönüne bağlı olarak
hücre şişer ya da büzülür. Suyun konsantrasyon fai­
kından doğan bu net hareketine osmoz denir.
Osmoza örnek olarak Şekil 4 -9 ’da gösterilen ko­
şulları ele alalım, burada hücre m em b ıan ın bir ta­
rafında saf su, diğer tarafında sodyum kloriır eriyi­
ği bulunmaktadır. Su m olekülleri hücre m em bıa-
ııından kolayca geçerler, oysa sodyum ve klorür
iyonlarının geçişi çok zordur. Bundan dolayı sod­
yum klorür eriyiği gerçekte m em bıan d an g eçebi­
len su molekülleri ve m em brandan geçem eyen
sodyum ve klor iyonlarının bir karışımıdır) ve
m em bıan seçici geçirgendir (ya da sem iperm eabl-
dır) yani m em bıan sodyum ve klor için değil fakat
su için geçirgendir. Sodyum klorür iyonlarının bu ­
lunduğu taıafda bu iyonlar su m oleküllerinin yeri­
ni almış olduğu için bu tarafda su m oleküllerinin
konsantrasyonu saf suya oranla azalm ış olacaktır.
Bunun sonucunda da Şekil 4 -9 ’daki örnekte görül­
düğü gibi saf suyun olduğu sol tarafta, kanallara
çarpan su moleküllerinin sayısı, su konsantrasyo­
46 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

NaCI Her küçük ve büyük parçacığın kinetik enerjisi bir­

birine eşittir. Sonuç olarak bir eriyiğin osm otik b a ­
sıncını eriyikdeki parçacıkların sayısal konsantras­
yonu saptar (eğer parçacıklar ayrışmıyorsa bu mo-
lar konsantrasyona eşittir). Parçacıkların kitlesi
önemli değildir.

"Osm olalite" - Osmol. Bir eriyikte parçacıkların

ŞEKİL 4 - 9
Hücre membranımn bir tarafına su, diğer tarafına sodyum klo-
rür eriyiği konduğu zaman osmotik geçiş.
nunun azalm ış olduğu sağ tarafa göre daha fazla
olacaktır. Böylece sol taraftan sağa net su hareketi
meydana gelir yani saf sudan sodyum ve klorür
eriyiğine doğru osm oz görülür.
Osmotik Basınç
sayısal konsantrasyonlarını açıklamak için gram
yerine osm ol birim i kullanılır.
Bir osmol, dissosiye olmayan palçacıkların 1 mol
gramıdır. Böylece 180 gram glikoz (bu glikozun
moleküler ağırlığıdır) glikozun dissosiye olmaması
nedeniyle 1 osmol glikoza eşittir. Diğer taraftan eri­
yikdeki bir madde iki iyona ayrışıyorsa m ol gramı
iki osmole eşittir. Çünkü burada osmotik parçacık­
ların sayısı dissosiye olmayana göre iki kat artmış-
dır. Böylece sodyum kloıürün 1 mol gramı (58.5
gram) iki osmole eşittir.
Eğer b ir kilogram su da bir osm ol m a d d e erim iş­
se eriyiğin osm olalitesi kilog ram d a bir osm oldıır.
Her kilogramda 1/1000 osm ol erim iş bulunan bir
eriyik kilogram da 1 m iliosm olaliteye sahiptir.
Ekstrasellüler ve intıasellüler sıvıların norm al o s­
m olalitesi yaklaşık olarak kilogram da 300 m ilios-
moldur.

Eğer şekil 4 -9 ’daki sodyum klorür eriyiğine basınç

uygulanırsa bu eriyiğe doğru suyun osmozu yavaş- O sm olalite İle O sm o tik Basıncın İlişkisi. Nor­
latılabilir, durdurulabilir veya tersine döndürülebi- mal vücut ısısında, 37°C, litrede 1 osm ollük k on ­
lir. Osmozu tam am en durdurmak için gerekli olan santrasyon eriyikde 19,300 m m H g’lik bir osm otik
basınç miktarına sodyum klorür eriyiğinin osm otik b asın ç yaratır. Aynı şekilde litrede bir mili o sm o l­
basıncı adı verilir. lük konsantrasyon da 19. 3 m m H g bir osm otik
Osmoza karşıt basınç farkının prensibi Şekil 4- b asın ca eşittir. Bu değer vücut sıvılarındaki 300
10 gösterilmişdir. Burada biri su diğeri m em bıan- m iliosm olar konsantrasyonla çarpılırsa bu sıvı­
dan geçem eyen bir m addenin bulunduğu sulu larda toplam osm otik b asın cın 5790 m m Hg’ya
eriyik içeren iki sıvı bir seçici m em branla iki kolon eşit olduğu hesaplanır. Oysa ölçülen değer o rta ­
halinde ayrılmıştır. Suyun B kolonundan A ko­ lam a 5500 m m H g’dır. Bu farkın seb ebi, vücut sı-
lonuna osm ozu bu kolonda bir düzey yükselm esi­
ne neden olur. Bu, m em branın iki tarafı arasında
gelişen basın ç farkı, osm otik etkiye karşı koyacak
bir değere ulaşıncaya kadar devam eder. Bu nok­
tada m em barana etki eden basınç farkı, m em b-
randan geçem eyen parçacıkları içeren eriyiğin os­
m otik basıncıdır.
O sm otik Basıncın Belirlenmesinde Osm otik
Parçacıkların Sayısının (M o la r Konsantrasyon)
Ö nem i. Bir eıiyikdeki parçacıklar tarafından yara­
tılan osm otik basınç, birim hacim sıvıdaki m ole­
kül veya iyonların kitlesel büyüklüğü ile değil, s a ­
yısı ile saptanır. Bu nedenle eıiyikdeki her bir par­
çacık kitlesel büyüklüğüne bakılmaksızın m em b­
rana aynı miktarda basınç uygular. Böylece kitlesi
(m) daha büyük olan parçacıklar daha küçük bir
hızla (v) hareket edecekler, küçük parçacıklar ise
daha büyük bir hızla hareket edecekler ve ortala­
ma kinetik enerjileri (k) aşağıdaki denkleme göre
belirlenir.
mv 2 ŞEKİL 4 - 10
k = ____ Semiperıneabl bir zarın iki tarafı arasında osmotik basıncın
2 gösterilmesi.
 BÖLÜM 4 • Hücre Membranından İyon ve M oleküllerin Taşınması
yılarındaki sodyum ve klor gibi çoğu iyonların
diğerini çekm esidir. Sonuçta bu tür iyonlar kendi
osm otik potansiyellerine uygun biçim de serbest
hareket edem ezler ve osm otik potansiyellerini
tam olarak gösterm ezler. Bu nedenle, vücut sıvı­
larının ortalam a gerçek osm otik basıncı yaklaşık
olarak hesap lanan değerin 0.93 katıdır.
"Osmolarite" Terimi. ''O sm o lalite”yi tesb it etm e k için
eriyikdeki su y u n kilogram o la rak ö lçü lm e si gerekir ve
b u tür bir ö lçü m gü ç o ld u ğ u n d an , b ir d iğer terim olan
"o sm o la rite ” kullanılır. O sm o larite, o sm o la r k o n sa n t­
ra sy o n u n u n su y u n k ilogram ın daki o sm o l yerine eriy i­
ğin litresin deki osm ol olarak tan ım la m asıd ır. A slın d a
k esin k o n u şm a k gerekirse, o sm o tik b a sın c ı belirleyen
su y u n kilogram ın d ak i o sm o l (o sm o la lite )’d ü r an ca k
v ü c u t sıvıları gibi seyreld k çö zeltilerde o sm o larite y le
o sm o la lite arasın d ak i say ısa l fark y ü zd e b ird en azdır.
O sm o laritey i ö lçm ek p ratik olarak o sm o la lite d e n çok
d a h a k o lay o ld u ğ u için, h em en b ü tü n fizloyojik ç a lış ­
m a la rd a o sm o la rite kullanılır.
AKTİF TRANSPORT
Bazen intrasellüler sıvıda gereksinim duyulan bir
madde, intrasellüler sıvıda çok yüksek konsantras­
yonda olmasına karşın ekstrasellüler sıvıda çok dü­
şük konsantrasyonda bulunabilir. Öreğin, bu potas­
yum için doğrudur. Tersine, diğer bazı iyonların da
ekstrasellüler sıvılarda bulunan yüksek konsantras­
yonlarına göre hücre içinde çok küçük konsantras­
yonlarda tutulması önemlidir. Bu özellikle sodyum
için doğrudur. Bu ikisinden hiçbiri basit difiizyonla
olmaz. Çünkü, basit difüzyon m em bıanın iki tara­
fındaki konsantrasyonu eşitler. G erçekten bazı
enerji kaynakları potasyumun hücre içine “yokuş
yukarı” hareketine ve aynı şekilde sodyum iyonları­
nın da hücrenin dışına doğru “yokuş yukarı” hare­
ketine neden olur. Bir hücre membranında molekül
ve iyonların konsantrasyon gradyanına (ya da elekt­
riksel veya basınç gradyanına karşı) “yokuş yukarı”
hareketine a k tif transport denir.
Hücre membranlarından aktif transportla taşı­
nan maddeler arasında soydum, potasyum, kalsi­
yum, demir, hidrojen, kloriir, iyodür, ürat iyonları
ve bazı şekerler ve aminoasitlerin çoğu yer alır.
Prim er ve Sekonder A k tif Transport. Aktif
transport, taşımada kullanılan enerjinin kaynağı­
na göre iki alt gruba ayrılır. Bunlar prim er ve sekon ­
der a k t if transport diye adlandırılır. Primer aktif
tran sportta enerji doğrudan adenosin tıifosfat
(ATP) veya diğer yüksek enerji fosfat bileşiklerinin
yıkılmasından üretilir. Sekonder aktif transportta
enerji, birinci planda primer aktif tranportla mem-
branın iki tarafında iyonik konsantrasyon farkı
şeklinde depolanmış kaynaklardan ikincil olarak
üretilir. Her iki halde de taşıma, m em bıana pén ét­
ré olan taşıyıcı proteinlere bağlıdır. Bu kolaylaştı­
rılmış difüzyon için de doğrudur. Bununla beraber,
aktif transportta taşıyıcı proteinlerin fonksiyonları,
kolaylaştırılmış difüzyondaki proteinlerin fonksi­
47
yonlarından farklıdır. Çünkü akitf taşınm ayı sağla­
yan protein, taşınacak m addenin konsantrasyon
gradyanınan zıt yönde hareket edebilm esi için ge­
reken enerjiyi oluşturabilir. Şimdi prim er ve se­
konder aktif transport için bir kaç örnek verelim ve
bu tür taşıma işlevlerinin ilkelerini ayrıntılı olarak
açıklayalım.
Primer Aktif Transport
S o d y u m -P o ta s y u m P om pası
Primer aktif transportla taşınan maddeler arasında
soydum, potasyum, kalsiyum hidrojen, klorür ve az
sayıda diğer iyonlar bulunur. Ne var ki bu m adde­
lerin hepsi, bütün hücrelerin m em branlarından
aktif olarak taşınmayabilir. Ayııca, pompalardan
bazıları, sarkoplazmik retikulum veya m itokondıi-
nin iki m embarınından birinde olduğu gibi, hücre­
nin yüzey m em branlarınd an çok, intraselüler
membarnlarda işlev görür. Bu pompaların tümü
aynı temel mekanizma ile işler.
En ayrıntılı biçim de çalışılm ış olan akitf trans­
port mekanizm ası olan sodyum -potasyum p o m ­
pası (Na+ - K+) sodyum iyonlarını hücre dışına ta ­
şırken, aynı anda potasyum iyonlarını da hücre
dışından içine taşır. Bu pom pa vücuttaki bütün
hücrelerde vardır. Pompa, hücre içinde negatif bir
elektiriksel potansiyelim oluşm asının yanı sıra,
sodyum ve potasyum konsantrasyon farklarının
korunm asından da sorumludur. Bölüm 5 ’de, bu
pom panın tüm sinir sistem i boyunca sinir sinyal­
lerini ileten sinirlerin işlevinin tem elini oluştur­
duğunu göreceğiz.
Şekil 4-11, Na+ - K+ pom pasının tem el yapısal b i­
leşenlerini göstermektedir. Taşıyıcı protein, iki ayrı
globüler protein kompleksinden oluşur: Molekiıler
ağırlığı 1 0 0 . 0 0 0 olan alt ünitesi ve daha küçük
55,000 moleküler ağırlığı olan (3 alt ünitesi. Küçük
proteinin işlevi bilinm em ekle birlikte protein
kompleksini m em brana bağlama işlevi olabilir. Bü­
yük proteinin pompa fonksiyonu için önem li olan
üç özelliği bilinmektedir:
Dış taraf
3Na+
ŞEKİL 4 - 11
Sodyum-potasyum pompası için önerilen mekanizma.
48 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
1. H ücrenin içine doğru çıkıntı olu ştu ran tarafın da
sodyum iyonlarının bağlan m ası için üç reseptör bölgeye
sah iptir.
2. Dış trafın da potasyum iyonları için iki reseptör b ö l­
geye sahiptir.
3. Proteinin iç tarafın da sody u m u n b ağ la n m a yerlerine
yakın ya d a o n a k o m şu bir bölge ATP-az aktivitesi gösterir.
Şimdi pompanın çalışma düzenini gözümüzde
canlandıralam : Taşıyıcı proteinin iç tarafına üç
sodyum, dış tarafına iki potasyum bağlandığı za­
m an zaman proteinin ATP-az fonksiyonu aktifleşir,
bu bir ATP molekülünü ADP’ye parçalarken bir
yüksek enerjili fosfat bağından enerji serbestleşir.
Bu enerjinin, taşıyıcı protein molekülünde bir kon­
umsal değişiklik yaratarak, sodyum iyonlarının dı­
şarıya, potasyum iyonlarının da içeriye girmesine
neden olduğuna inanılmaktadır. Taşıyıcıdaki şekil
değişikliğinin tam mekanizm ası bilinmemektedir.
Hücre Hacminin Kontrolünde N a+-K+ Pompası­
nın Önem i. Na+-K+ pompasının en önemli fonksi­
yonlarından biri hücre hacm inin kontrolüdür. Bu
pom panın fonksiyonu olmaksızın vücut hücreleri­
nin çoğu patlayıncaya kadar şişerler. Hacmin kont­
rol mekanizması şöyledir: Hücrenin iç tarafında
hücreden çıkamayan çok sayıda protein ve başka
organik bileşikler bulunur. Bunların çoğu negatif
yüklü olduğu için etraflarına çok sayıda pozitif iyon
toplanır. Bütün bu maddeler suyun ozmosla hüc­
renin içine girmesi yönünde etki yaparlar. Eğer bu
kontrol edilmezse hücre patlayıncaya kadar şişer.
Bunu önleyen norm al mekanizma Na+-K+ pom pa­
sıdır. Tekrar hatırlanm alıdaki bu düzenek içeriye
pom palanan her iki potasyum iyonuna karşılık üç
sodyumu dışarıya pompalar. Aynı zam anda
m em bıan sodyum iyonlarına, potasyum iyonları­
na göre çok daha az geçirgen olduğundan dışarıya
çıkarılan sodyum iyonlarının orada kalma eğilim­
leri büyüktür. Böylece hücreden sürekli olarak
iyonların net kaybı suyu hücreden dışarıya çekecek
zıt yönde bir osmotik eğilim yaratır.
Bundan başka hücre şişmeye başladığı zaman
otom atik olarak aktifleşen Na+-K+ pompası, su ile
birlikte fazla iyonları hücre dışına taşır. Böylece,
Na+-K+ pompası normal hücre hacm inin korun­
masında sürekli bir denetim görevi yapar.
Na+-K+ Pompasının Elektrojenik Yapısı. Gerçekte, Na+-
K+ p o m p asın ın iki potasy u m iyonunu içeriye iletirken üç
sod y u m iyonun dışarıya çıkarm ası, pom pan ın her hareke­
tinde bir pozitif yükün hücre dışın a fazladan çıkarılm ası
dem ektir. Açıktır ki bu hücre dışın da pozitiflik yaratırken,
hücre içinde pozitif iyonların eksilm esine yolaçar. Bu n e­
denle, hücre m em branm ın iki yanında bir elektriksel p o ­
tansiyel yarattığı için N a+-K+ pom pasının elektrojenik o\-
d u ğ u söylenir. Bölüm 5 ’de tartışıldığı gibi, b aşka neden ler­
le birlikte N a+-K+ p o m p ası m em bran üzerinde d a h a da
b üyük bir elektriksel potansiyel yaratır. Bu sinir ve kasda
sinyallerinin iletimi için tem el bir gereksinimdir.
K a lsiyu m u n P rim e r A k tif T ra n sp o rtu
Önemli bir diğer primer aktif transport mekaniz­
ması, kalsiyum pom pasıdır. Kalsiyum iyonları nor­
mal olarak vücuttaki tüm hücrelerde intrasellüler
sıvıda gerçekten çok düşük konsantrasyonda, ekst-
ıasellüler sıvının 1/10,000 oranında bulunur. Bu,
esas olarak iki kalsiyum pompası ile gerçekleştirilir.
Bunlardan biri hücre mem branıııdadır ve kalsiyu­
mu hücreden dışarıya pompalar. Diğeri, kalsiyum
iyonlarını, kas hücresinin sarkoplazm ikıetikulum u
veya tüm diğer hücrelerde m itokondıiler gibi bir
veya birden fazla vesiküler organelin içine pom pa­
lar. Bu örneklerin her birinde taşıyıcı proteinler
m em brana bir taraftan diğer tarafa penetre olur ve
aynı zamanda bu taşıyıcı proteinler sodyum taşıyı­
cı protein gibi ATP’yi parçalam a yeteneği olan bir
ATP-azdır. Bu proteinin farkı, sodyum yerine kalsi­
yum bağlayan spesifik bir bölgeye sahip oluşudur.
Hidrojen İyonlarının Primer A k tif Transportu
Hidrojen iyonlarının primer aktif transporta taşın­
ması vücutta iki yerde önemlidir: 1. Midenin gastrik
bezlerinde ve 2. Böbreklerde distal tubuluslaıın son
bölümü ve kortikal toplama kanalları. Gasüik salgı
bezlerinde iç kısımda bulunan paıyetal hücreler vü­
cutta. hidrojen iyonlarının taşınması için en kuvvetli
primer aktif mekanizmaya sahiptir. Bu mide sindi­
rim sekresyonunda hidıoklorik asidin salgılanması­
nın temelini oluşturur. Paryetal hücrelerin sekıesyon
yapan yüzünde hidrojen iyon konsantrasyonu bir
milyon kat artırılabilir ve daha sonra klor iyonlarıyla
kombine edilerek hidrokloıik asit şeklinde salgılanır.
Renal tübüllerde distal tubuluslaıın son kısmında
ve kortikal toplama kanallarındaki özel iııtercalated
hücrelerde de primer aktif transport ile hidrojen
iyonları taşınır. Bu durumda hidrojen iyonlarının
büyük bir kısmı kanın hidrojen iyonu konsantras­
yonunu kontrol etmek amacı ile vücuttan atılmak
üzere tubulusların içine sekrete edilir. Hidrojen
iyonları konsantrasyon gradyanına karşı yaklaşık
900 kat kadar yoğun bir şekilde sekrete edilebilir.
P rim e r A k tif T ra n s p o rtu n E n e rje tiğ i
Membrandan aktif olarak bir maddenin taşınması
için gerekli olan enerji miktarı (Isı şeklinde enerji
kaybının yanı sıra) taşıma süresince maddenin yo­
ğunlaştırılma derecesi ile belirlenir, eğer madde 1 0 0
kat yoğunlaştırılacaksa gerekli olan enerji 1 0 kat yo­
ğunlaştırılma için gerekli olan enerjinin 2 katı, 1 0 0 0
kat yoğunlaştırılacaksa gerekli olan enerji 1 0 kat yo­
ğunlaştırılma için gerekli olan enerjinin 3 katı ka­
dardır. Diğer bir deyimle, gerekli olan enerji, aşağı­
daki formülle açıklandığı gibi, maddenin yoğunlaş­
tırılma derecesinin logaritması ile orantılıdır.
Cı
Enerji (Her osmol için kalori) = 1400 log —
C2
Böylece bir osmol maddeyi 10 kat yoğunlaştırmak
için gerekli olan enerji miktarı yaklaşık 1400 kalori
veya 1 0 0 kat yoğunlaştırmak için gerekli olan enerji
miktarı yaklaşık 2800 kaloridir. Görüldüğü gibi h ü c­
relerde maddeleri yoğunlaştırmak ya da konsant­
rasyon gradyanına karşı maddeleri uzaklaştırmak
 BÖLÜM 4 • Hücre Membranından İyon ve Moleküllerin Taşınması
için tüketilen enerji miktarı çok fazladır. Böbrek tu-
bulus çeperlerindeki hücreler ve bir çok salgı hücre­
sinde enerjinin % 90 kadarı bu amaç için tüketilir.
Sekonder Aktif Transport Birlikte -
Taşınma ve Zıt-Taşınma
Sodyum iyonları primer aktif tıansportla hücrenin
dışına taşındığı zaman genellikle sodyum için bü­
yük bir konsantrasyon gradyanı gelişiı-hücıe dışın­
daki çok yüksek konsantrasyona karşılık iç tarafta
çok düşük konsantrasyon. Hücre dışındaki sodyum
fazlalığı daima iç tarafa doğru difiizyona neden ol­
duğu için, bu gradyan bir enerji kaynağı olarak ka­
bul edilir. Uygun koşullar altında, sodyumun bu di-
füzyon enerjisi hücre m em branından sodyumla
birlikte diğer maddeleri de çekebilir. Sekonder aktif
taşım anın bir formu olan bu fenom ene k o -trans­
p ort (birlikte-taşınm a) denilir. Bu, sekonder aktif
transport türlerinden biridir.
Sodyumla birlikte diğer maddelerin taşınması
için bir eşlik mekanizması gereklidir. Bu, hücre
m em branında diğer bir taşıyıcının gerek sodyum
ve gerekse onunla birlikte taşınan madde için bir
bağlanma noktası olarak işlev görür. Taşıyıcı prote­
inde bir şekil değişikliğiyle sodyum ve gerekse sod­
yumla birlikte taşınan madde taşıyıcı proteine bağ­
lanır. Sodyum iyonunun enerji gradyanı her ikisi­
nin de, sodyum ve sodyumla birlikte taşman m ad­
denin hücre içine taşınmasını sağlar.
Z ıt-taşım ada, (counter-transport) m em branın
dış tarafında sodyum iyonlarının yüksek konsant­
rasyonda bulunması, onları hücrenin iç tarafına
tekrar difüze olmaya yöneltir. Ancak, bu kez taşına­
cak olan maddeler hücrenin içindedir ve dışarıya
taşınmalıdırlar. Bu nedenle sodyum iyonları hücre
membranındaki taşıyıcı proteinin dış tarafına bağ­
lanırken buna karşılık tersine taşınan maddeler ta­
şıyıcı proteininin iç tarafındaki bağlanma yerlerine
bağlanırlar. Bu karşılıklı bağlanma taşıyıcı protein­
de bir şekil değişikliğine sebep olur. Sodyum iyo­
nunun enerjisi sodyum iyonunun içeriye doğru di­
ğer maddenin de dışarıya doğru hareketini sağlar.
G lik o z ve A m in o a s itle rin S o d yu m la
B irlik te Taşınması
Glikoz ve aminoasitlerin çoğu hücrelerin içine bü­
yük konsantrasyon gradyanlarına karşı taşınır. Bu­
nun mekanizması Şekil 4-12’de gösterilen birlikte
taşınm a mekanizmasıdır. Taşıyıcı proteinlerin, dış
tarafta, biri sodyum, diğeri glikoz için olmak üzere
iki bağlanma yerine sahip olduğuna dikkat ediniz.
Ayııı zamanda sodyum iyonlarının konsantrasyo­
nu dışaı da çok yüksek, içerde çok düşüktür. Bu ta­
şınma için gerekli olan enerjiyi sağlar. Taşıyıcı pro­
teinin spesifik bir özelliği glikoz molekülü bağla-
nıncaya kadar sodyum iyonlarının içeriye hareketi­
ne izin veren konumsal değişikliğinin ortaya çık­
mamasıdır. Fakat ikisi bağlaııdığ zaman şekil deği­
şikliği otomatik olarak gerçekleşir, sodyum ve gli­
49
Na+ Gl
ŞEKİL 4 - 12
Glikozun sodyumla birlikte taşınması için önerilen mekanizma.
koz aynı zamanda hücrenin için taşınırlar. Bu, sod-
yıtm-glikoz birlikte taşınm a mekanizmasıdır.
Aminoasitlerin sodyumla birlikte taşınması faiklı
bir taşıyıcı protein dizisinin kullanılması dışmda gli­
kozun taşınması ile aynı şekilde olur. Beş ayrı anıi-
noasit transport proteini tanımlanmıştır. Bunların
her biri özgün molekül karakteristikleri olan amiııo-
asit alt gruplarının taşınmasından sorumludur.
En azından bazı hücrelerde klor iyonları, demir
iyonları, iyot iyonları, ve ürat iyonlarını kapsayan
birlikte taşınmalar mevcuttur.
K alsiyum ve H id ro je n İyo n la rın ın
S o d yu m la Zıt Taşınması
Özellikle önemli iki karşılıklı taşınm a m ekanizm a­
sı, sodyum-kalsiyum ve sodyıını-hidrojen zıt taşın­
m a mekanizmalarıdır.
Kalsiyumun zıt-taşınm ası tüm veya hem en h e­
m en tüm hücrelerin m em branlarınd a görülür.
Sodyum iyonlarının içeriye hareketi ve kalsiyum
iyonlarının dışarıya hareketi ile her ikisi karşılıklı
taşınma tarzında aynı transport proteine bağlanır­
lar. Bu bazı hücrelerdeki kalsiyum primer aktif
transportuna bir ek sistem olarak çalışır.
Sodyum-hidrojen karşılıklı taşınm ası birkaç do­
kuda görülür. Özellikle önem li bir örnek, böbrekle­
rin proksimal tubuluslarıdır. Burada sodyum iyon­
ları tübülün lüm eninden tubular hücrelerin içine
hareket eder. Buna karşılık hidrojen iyonları zıt
yönde liimene taşınır. Bu mekanizma, renal tubu-
lusların daha distalinde hidrojenin primer aktif
tıan sportla yoğunlaştırılm asında olduğu kadar
kuvvetli değildir. Ancak yine de, ayrıntıları 30. Bö-
liim’de tartışıldığı gibi, vücut sıvılarının hidrojen
iyonu kontrolünde an ah tar rol oynayacak k ad ar
çok sayıda iyonun taşınm asını sağlayabilir.
Hücre Tabakalarından Aktif Transport
Vücudun birçok yerinde maddelerin tek bir hücre
membram yerine hücre tabakalarından taşınması
gerekmektedir. Bu tip taşınm a barsak epitelinde,
böbrek tubuluslarının epitelinde, tüm dış salgı bez­
lerinin epitelinde, safra kesesinin epitelinde, bey­
nin koroideus pleksus m em branında ve birçok di­
ğer m em branda görülür.
50 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

Hücre tabakasından bir maddenin taşınması için Fırça Bazal

tem el mekanizma şöyledir: 1. Hücrenin bir tarafın­ kenar membran
d a k i hücıe m embranından a k t if transport ve 2 .
Hücrenin zıt tarafındaki m em brandan basit veya
kolaylaştırılm ış difiizyonla taşınma.
Şekil 4-13 sodyum iyonlarının, bağırsak epiteli, Aktif transport Osmoz </)
safra kesesi ve böbrek tubuluslarından taşınma Na+
mekanizm asını göstermektedir. Bu şekilde, epitel ve X)

hücrelerinin, luminal yüzeyde birbirlerine, hücre­ ^ Aktif Osmoz H20

rç
>D)

ler arası boşluğa sodyum difüzyonunu engelleyen transport Aktif CO

sıkı bağlantılarla bağlı olduğu görülmektedir. Oysa Na+ transport

hücrenin luminal yüzeyini oluşturan fırça kenarlar
su ve sodyuma geçirgendir. Bu yüzden su ve sod­
yum kendiliğinden hücrenin içine difüze olur. Son­
ra hücrelerin bazal ve latéral membranlarında sod­
yum iyonları ekstıasellüler sıvıya aktif olarak taşı­
nır. Bu olay bu membranlara karşı yüksek sodyum
iyon konsantrasyon gradyanı yaratır. Bu da suyun
osm otik girişine sebep olur. Böylece sodyum iyon­
larının epitel hücrelerin basoteral tarafında aktif
tıansportu yalnız sodyum iyonlarının değil suyun
da taşınm asını sağlamaktadır.
Hemen hem en tüm besin maddeleri, iyonlar ve
diğer maddelerin tümü bağırsaktan kana bu meka-
Osmoz
Dıfüzyon
ŞEKİL 4 - 13
Bir hücre tabakasından aktif transportun temel mekanizması.
nizmalaıia absoıbe edilmektedir. Bu maddelerin
böbrek tubuluslarından glomerüler fıltrattan geri
emilimi de aynı mekanizm a ile olmaktadır.
Bu kitapta, bu bölümde tartışılan her bir taşıma
tipi için birçok çeşitlemeleriyle birlikte, çok sayıda
örnek vardır.

REFERANSLAR

A ckerm an M J, Clapham D E : Ion chan n els—
b a sic scien ce and clinical disease. N Engl 1
M ed 3 3 6 :1 5 7 5 , 1997.
Arm strong D L . R o ssie S : Ion Channel R egu la­
tion. Orlando: A cadem ic Press, 1998.
A shcroft F M : Ion C hannels and D isease. O r­
lando: A cad em ic Press, 1998.
B an k s W A , K astin A J, Harrison L M , Zadina
J E : Perinatal treatment o f rats with opiates
affe cts the developm ent o f the blood-brain
barrier transport system P T S -1 . N eurotoxi-
c o l T eratol 1 8 :7 1 1 , 1996.
Bastin aan se E M , Hold K M , V an der L aarse A:
T h e e ffe ct o f m em brane ch olesterol content
on ion transport processes in plasm a m em ­
branes. C ard iovasc Res 3 3 :2 7 2 , 1997.
B e n o s D J: Introduction to m edical physiology:
ce llu la r m em branes and transm em brane
transport o f solutes and water. Am J Ph y­
siol 2 7 1 :S 2 , 1996.
Brandt PC , Vanam an T C : T h e plasm a m em ­
brane calcium pump: not ju s t another pretty
ion translocase. G lycobiology 6 :6 6 5 , 1996.
B retsch er M S : G etting m embrane flow and the
cytoskeleto n to cooperate in m oving cells.
C e ll 8 7 :6 0 1 , 1996.
B retsch er M S : M oving m em brane up to the
front o f migrating cells. C ell 8 5 :4 6 5 , 1996.
B y rn e JH , Sch u ltz S G : An Introduction to
M em brane Transport and B io electricity .
New Y o rk : Raven Press, 1994.
Caplan M J: M em brane polarity in epithelial
c e lls: protein sorting and establishm ent o f
polarized dom ains. Am J Physiol 2 7 2 :F 4 2 5 ,
19 97.
C onley E C : Inward R cctificr and Intercellular
Channels. Orlando: A cadem ic Press, 1999.
C onley E C : Voltage-G ated C hannels, V o l. IV .
O rlando: A cad em ic Press, 1998.
D e F e lice L J : Electrical Properties o f C ells:
Patch C lam p for B iologists. New York: Ple­
num Press, 1997.
Dunham P B , Blostein R : L antigens o f sheep
red blood cell mem branes and modulation
o f ion transport. Am J Physiol 2 7 2 .C 3 5 7 ,
1997.
Em erson C , Sw eeney H L: M ethods in M uscle
B io lo g y . San D iego: A cadem ic Press, 1997.
Franzini-A rm strong C : Functional significance
o f m em brane architecture in skeletal and
cardiac m uscle. S o c G en Physiol S e r 5 1 :3 ,
1996.
Garty H, Palm er L G : Epithelial sodium chan­
nels: function, structure, and regulation.
Physiol R ev 7 7 :3 5 9 , 1997.
Henry R P : M ultiple roles o f carbonic anhy-
drase in cellular transport and metabolism .
Annu R ev Physiol 5 8 :5 2 3 , 1996.
H ilgeniann D\V: C ytoplasm ic A TP-dependent
regulation o f ion transporters and channels:
m echanism s and m essengers. Annu Rev
Physiol 5 9 :1 9 3 , 1997.
H offm an J F , Jam ieson JD : C ell Physiology.
New Y ork: O xford U niversity Press, 1997.
H offm an J F , Jam ieson JD : Handbook o f Phys­
iology: Cell Physiology. Bethesda: A m eri­
can P h ysiological S ociety, 1997.
Ja n L Y , Ja n Y N : C lon es potassium channels
from eukaryotes and prokaryotes. Annu R ev
Neurosci 2 0 :9 1 , 1997.
Jan s D A : T h e M obile Receptor H ypothesis:
T h e R o le o f M em brane R eceptor Lateral
M ovem ent in Signal Transduction. New
Y o rk : Chapman and Hall, 1997.
Jap B K , W alian P J: Structure and functional
m echanism o f porins. Physiol Rev 7 6 :1 0 7 3 ,
1996.
Jeo n K W : A Su rvey o f C e ll B io lo g y . San D i­
ego: A cad em ic Press, 1 9 97.
K ao C Y , C arstcn M E : C ellu lar A sp ccts o f
Sm ooth M u scle Fu n ction . C am bridge: C am ­
bridge U n iversity P ress, 1997.
Kaplan M R , M ount D B , D elpire E : M olecu lar
m echanism s o f N aC l cotransport. Annu R ev
Physiol 5 8 :6 4 9 , 1996.
K le in z cllcr A : W illiam H ew son’s studies o f
red blood corpu scles and the evolving c o n ­
cept o f a cell m em brane. A m J Physiol
2 7 1 :C I , 1996.
K ostyuk PG : C alcium Io n s in N erve Cell
Function. New Y o rk : O xford U niversity
Press, 1992.
Lang F : T h e M o lecu les o f Transport. Farm ing­
ton, C T : S. K arger Publishers Inc, 1993.
M atthews G G : C ellu lar Physiology o f Nerve
and M uscle. M aldon, M A : B la ck w ell S c i­
ence, 1998.
M azzanti M : Ion perm eability o f the nuclear
envelope. New s Physiol S c i 1 3 :44, 1998.
M rksich M , W h itesides G M : U sing self-assem ­
bled m onolayers to understand the interac­
tions o f m an-m ade surfaces with proteins
and ce lls. Annu R e v Biop h y s B iom ol Struct
2 5 :5 5 , 1996.
M elandri B A , et al: Bioelectroch em istry IV :
Nerve M uscle F u n ctio n — B io electro ch em is­
try, M ech anism s, B io en erg etics, and C o n ­
trol. New Y o rk : Plenum Publishing Corp,
1994.
N ielsen O B , Overgaard K : Ion gradients and
contractility in skeletal m uscle: the role o f
active N a + , K + transport. A cta Physiol
Scand 1 5 6 :2 4 7 , 1 9 96.
P ierce G N , C laycom b W C : N ovel M ethods in
M olecular and C ellu lar Bioch em istry o f
 BÖLÜM 4 • Hücre Membranından İyon ve M oleküllerin Taşınması
M uscle. Dordrecht: K luw er A cad em ic P u b­
lishers, 1997.
Porter C J, C harm an \VN: M odel system s for
intestinal lym phatic transport studies. Pharm
Biotech n ol 8 :8 5 . 1996.
Post R L , K lodos I: Interpretation o f extraordi-
nar)' kinetics o f N a ( + )- K (+ ) -A T P a s e by a
phase change. A m J Physiol 2 7 1 :C 1 4 !5 ,
1996.
R akow ski R F , G adsby D C , De W eer P: V o lt­
age dependence o f the Na/K pump. J
M cm br B iol 15 5 :1 0 5 , 1997.
R obinson JD : M oving Q uestions: A H istory o f
M em brane Transport and B ioen ergetics.
New Y o rk : O xford U niversity Press, 1997.
Robinson M S , W atts C , Zerial M : M em brane
dynam ics in en docytosis. C ell 8 4 :1 3 , 1996.
Roden D M , G eorge A L Jr: T h e cardiac ion
channels: relevance to management o f ar­
rhythmias. Annu R ev Med 4 7 :1 3 5 , 1996.
R o jas C V : Ion channels and human genetic
diseases. News Physiol S c i 1 1 :3 6 , 1996.
Shepherd G M : Neurobiology. New Y ork: O x ­
ford U niversity Press, 1994.
Sieg el G : B asic N eurochem istry: M olecular,
Cellular, and M edical A spects. 5th ed. New
York: Raven Press, 1994.
Sosinsky G E : M olecular organization o f gap
ju n ctio n membrane channels. J Bioenerg
Biom em br 2 8 :2 9 7 , 1996.
Sperelakis N: C ell Physiology S ource B oo k.
O rlando: A cadem ic Press, 1998.
Strange K, Em m a F, Jack so n P S : C ellular and
m olecular physiology o f volum e-sensitive
anion channels. Am J Physiol 2 7 0 :C 7 I 1 ,
1996.
51
Vandenberg J I, R e e s S A , W right A R , Pow ell
T : Cell sw elling and ion transport pathways
in cardiac m yocytes. C ard iovasc R es 3 2 :8 5 ,
1996.
W akabayashi S , Sh igckaw a M , Pouyssegur J :
M olecu lar physiology o f vertebrate N a+/
H + exchangers. Physiol R ev 7 7 :5 1 , 1997.
W ang W , H ebert S C , G ieb isch G: R enal K +
channels: structure and function. Annu Rev
Physiol 5 9 :4 1 3 , 1997.
W axm an S G , et al: T h e A xon : Structure,
Function, and Pathophysiology. New Y ork:
Oxford U niversity Press, 1995.
W ickm an K, Clapham D E : Ion channel regula­
tion by G proteins. P hysiol R ev 7 5 :8 6 5 ,
1995.
W in tz K W A : M olecu lar M ech anism s o f S ig ­
nalling and M em brane Transport. Berlin:
Springer, 1997.
Membran Potansiyelleri ve
Aksiyon Potansiyelleri
Vücudun bütün hücrelerinde m em braııın iki tarafı
arasında bir elektriksel potansiyel bulunur. Ayrıca
sinir ve kas hücreleri gibi bazı hücreler "uyarılabi-
liı” yani m em branlarında elektıokimyasal impuls-
lar yaratabilirler. Bu im pulslar m em bran boyunca
sinyallerin iletilmesinde kullanılır. Bez hücreleri,
m akrofajlar ve silyar hücreler gibi hücrelerde
m em bran potansiyellerindeki başka tip değişiklik­
lerin bir çok hücre fonksiyonunun kontrolünde
önem li rol oynaması olasıdır. Burada sinir ve kas
hücrelerinde dinlenim ve faaliyet sırasında oluşan
m em bran potansiyellerini tartışacağız.
MEMBRAN POTANSİYELLERİNİN
TEMEL FİZİĞİ
Difüzyonun Yarattığı Membran
Potansiyelleri
Şekil 5-lA ’da potasyum konsantrasyonu m embra-
nın içinde çok yüsek, dışında ise çok düşüktür. Bu
örnekte, membran potasyum iyonlarına çok geçir­
gendir, fakat diğer iyonlara geçirgen değildir. Hüc­
renin içinden dışına doğru büyük bir potasyum
konsantrasyon gradyanı nedeniyle, potasyum
iyonları hücrenin dışına doğru çok güçlü bir difüz-
yon eğilimi gösterirler. Bu durumda, potasyum
iyonları pozitif yükleri dışarı taşıyarak m em branın
dış yüzünü elektropozitif yaparken; potasyum ile
birlikte dışarıya difüzyona uğramayan, geride ka­
lan negatif anyonlar, m em branın iç yüzünü elekt­
ronegatif yapar. M embranın dış yüzünün pozitif, iç
yüzünün negatif olmasıyla ortaya çıkan bu yeni
potansiyel farkı; pozitif yüklü potasyum iyonları­
nın, zıt yönde, dışarıdan içeriye doğru difüzyonun-
da etkili olur. Bir milisaniye içinde; bu potansiyel
farkı (değişimi) yüksek potasyum iyon konsantras­
yon gradyanına rağmen, potasyum iyonlarının da­
ha fazla dışarıya difüzyonunu durduracak düzeye
yükselir. Normal kalınlıkta memeli sinir lifinde di-
füzyonu durdurmak için gerekli potansiyel farkı,
m em braıı içyüzü ııegatiuitesiyle birlikte, yaklaşık -
94 nıilivolttur.
Şekil 5 - lB ’de, Şekil 5-lA ’daki gibi aynı etki görül­
mektedir, fakat burada sodyum konsantrasyonu
52
membranın dışında çok yüksek, içinde ise çok dü­
şüktür. Bu iyonlar da pozitif yüklüdür ve bu defa
membran sodyum iyonlarına çok geçirgen olduğu
halde bütün diğer iyonları geçirmez. Sodyum iyon­
larının içeriye difüzyonu, şimdi ters yönde, m em b-
ranın dışı negatif içi pozitif olacak şekilde bir
mem bran potansiyeli yaratır. M em bran potansiye­
li, tekrar, miisaniyeler içinde sodyum iyonlarının
içeriye net difüzyonunu durduracak düzeye yükse­
lir. Bu kez kalın memeli sinir lifi için potansiyel,
yaklaşık + 61 nıilivolttur ve lifin içi pozitiftir
Böylece, Şekil 5 -1 ’in her iki bölümünde gördüğü­
müz gibi; yarı geçirgen bir m em branın iki tarafın­
daki iyonların konsantrasyonları arasındaki fark,
uygun koşullar altında, bir m em bran potansiyeli
yaratır. Bu bölümde, daha sonra göreceğimiz gibi,
sinir ve kaslarda impuls iletimi sırasında gözlenen
m embran potansiyellerindeki hızlı değişikliklerin
pek çoğu, hızla gelişen difüzyon potansiyellerinde­
ki değişikliklerin sonucudur.
Difüzyon Potansiyeli ile Konsantrasyon Farkının
İlişkisi-Nerst Denklemi. Membranın iki tarafı ara­
sındaki potansiyel farkı, bir iyonun membrandan
bir yönde net difüzyonunu önleyecek düzeyde ise,
bu potansiyele o iyon için “Nernst potansiyeli” de­
nir. Bu potansiyelin büyüklüğü, mem branın iki tara­
fındaki iyonların konsantrasyonlarıyla tayin edilir.
Bu oran büyükse iyonların bir yöne difüzyon eğilim­
leri büyüktür- ve bu nedenle Nernst Potansiyeli de
büyüktür. "Nernst Eşitliği” adı verilen aşağıdaki eşit­
lik, normal vücut temperatüıünde 98.6°F (37°C)da
tek değerlikli bir iyonun Nernst Potansiyelini hesap­
lamak için kullanılır;
EMF (milivolt) = ± 61 log ^ons~
Kons. dış
Bu formül kullanıldığı zaman genellikle m em bra-
nın dışındaki potansiyel sıfır olarak kabul edilir ve
hesaplanan Nernst potansiyeli m em branın içinde­
ki potansiyeldir. Potansiyelin işareti, eğer negatif
bir iyon inceleniyorsa pozitif (+), pozitif bir iyon in ­
celeniyorsa (-)tir.
Böylece, potasyum iyonu gibi pozitif bir iyonun
m embranın içindeki konsantrasyonu, dışındakinin
1 0 katı ise log 1 0 = 1 olur ve m em branın içinde
Nernst potansiyeli -61 milivolt olarak bulunur.
 BÖLÜM 5 • Membran Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri
Difüzyon Potansiyelleri
Sinir lifi Sinir lifi
(Anyonlar)- _(Anyonlar)ı (Anyonlar)_ (Anyonlar^
Kf Na+ ...... NtV
- •ı ıÎ -V
+ dır. Negatif bir iyon gıadyam varsa, olay ters yön­
- ] '* '
(-94 mV) (+61 mV)
+ I-
+ - - +
ŞEKİL 5 - 1
A, Sadece potasyum iyonlarına geçirgen membranda; hücrenin
içinden dışına doğrıı difüzyona uğrayan potasyum iyonlarının
yarattığı; B, sadece sodyum iyonlarına geçirgen membranda
sodyum iyonlarının yarattığı difizyon potansiyeli. Bu iki iyonun
konsantrasyon gradyanları ters olduğu için; potasyum iyonları
difüzyona uğradığında membran iç yüzü potansiyelinin nega­
tif, sodyum iyonları difüzyonunun ise pozitif olduğu görülüyor.
M e m b ra n Ç e şitli İyonlara G e ç irg e n O l­
d u ğ u Z a m an D ifü zyo n P o ta n siye lin in
H e sa pla n m a sı
M embran çeşitli iyonlara geçirgen olduğu zaman,
difüzyon potansiyelinin gelişimi 3 faktöre bağlıdır:
( 1 ) her iyonun elektriksel yükünün çeşidi (2 )
m em branın her iyona geçirgenliği (P), (3) her bir
iyonun m em branın iç (i) ve dış (o) yanındaki kon­
santrasyonları (C). Böylece, Goldman denklem i v e­
ya Golclman-Hodgkin-Katz denklemi diye isim len­
dirilen aşağıdaki formül ile; sodyum (Na+) ve po­
tasyum (K+) gibi tek değerli pozitif iyonlar ve klorür
(C1-) gibi tek değerli negatif bir iyon bulunduğu du­
rumda m em branın içinde gelişen m embran po­
tansiyeli hesaplanabilir:
EMF (milivolt)
- + 61 •log CnV i PNa4+ C k 'i Pk ** C ci '»
CWu?Na+Qc*„Pk++^ci’i Pci‘
Şimdi bu denklemin anlamına ve önem ine bir ba­
kalım. İlk olarak; sodyum, potasyum ve klorür
iyonları merkezi sinir sisteminde sinir hücrelerinde
olduğu gibi sinir ve kas liflerinde membran potan­
siyeli gelişimine katkıda bulunan çok önemli iyon­
lardır. M embrandan karşılıklı geçen bu iyonların
her birinin konsantrasyon gradyanı, m em bran po­
tansiyeli voltajının hesaplanm asına yardım eder.
İkinci olarak, voltajın saptanmasında her bir iyo­
nun önemi, o iyona karşı membran geçirgenliği ile
doğru orantılıdır. Böylece, eğer m em bran potas­
yum ve klorür iyonlarına geçirgen değilse; sadece
sodyum konsantrasyon gradyanı mem bran potan­
siyelini belirler ve sonuçta gelişen potansiyel, sod­
yum için Nernst potansiyeline eşit olur. Aynı ilke
m em branın sadce birine seçici geçirgen olması h a­
linde, diğer iyonlar için de geçerlidir.
Ü çüncü olarak, pozitif bir iyonun m em branın
53
içinden dışına doğru konsantrasyon gradyanı,
m em branın içinde elektronegatiflik yaratır. B u ­
nun nedeni, pozitif iyonların konsantrasyonu
m em branın içinde dışına göre daha yüksek oldu­
ğunda, bu iyonların dışarıya doğru difüzyonu sı­
rasında pozitif yükleri dışarıya doğru taşırken, di-
füze olmayan negatif anyonları içeride bırakm ası­
de gelişir. Yani, dışarıdan içeriye doğru bir gradya-
na sahip klorür, hücre için de negatiflik yaratır.
Çünkü negatif yüklü klorür iyonları içeriye doğru
diffıize olurken diffüze olam ayan pozitif yüklü
iyonlar dışarıda kalır.
Dördüncü olarak, daha sonra göreceğimiz gibi,
sodyum ve potasyum kanallarının perm eabilitesi,
sinir impulslarının iletisi sırasında hızla değişirken,
klorür kanallarının perm eabilitesinde büyük bir
değişme olmaz. Bu nedenle; sodyum potasyum
permeablitesindeki değişiklikler, bu bölüm ün geri
kalan büyük bir kısmının konusu olan, sinirlerde
sinyal iletisinde önemli rol oynar.
M em bran Potansiyelinin Ö lçülm esi
M em bran potan siyeli ölçm e m e to d u teorikte b asittir fa ­
kat liflerin çoğu n u n küçük ç a p ta olm ası n ed en iy le p r a ­
tikte zordur. Şekil 5-2’dc çok kuvvetli bir elektrolit eriyiği
(KC1) ile d o ld u ru lm u ş ince bir pipetin h ücre m e m b ra-
n ın d an sinir lifine so k u ld u ğ u görülüy or. "İn d ife re n t
elektrod” adı verilen b aşk a bir clektrod e k stıase llü le r s ı­
vıya yerleştirilm iş ve lifin içi ile dışı arasın d ak i p otan siy el
farkı uygun bir voltm etre ile ölçü lm ü ştü r. 13u voltm etre
oldukça geliştirilm iş elektronik bir aygıt olup, m ikıopi-
pet ucun daki elektrik ak ım ın a direncin çok yüksek o l­
m a sın a karşın çok küçük voltajları ölçeb ilecek k a p a site ­
dedir. M ikropipetin çap ı genellikle bir m ik ro n d an d a h a
küçük, direnci 1 m ilyar O hm k ad ar büyüktür. Sinir im -
pulsların ın iletisi sırasın d a m e m b ran potan siy elin d ek i
hızlı değişiklikleri kay detm ek için, d a h a so n ra a ç ık la n a ­
cağı gibi, m ikroelektrod bir o silo sk o b a b ağlan ır.
Şekil 5-3 alt b ö lü m ü n d e ; şeklin sol tara fın d an b a ş la ­
yarak sa ğ a doğru sin ir lifi m e m b ra n ı için d e veya o n a y a ­
kın bölgedek i her bir n o k tad an k ay d ed ilen elektriksel
p o tan siy el görülm ektedir. Elektrod sin ir m e m b ra n ın ın
d ışın d a old u ğ u sü re ce kaydedilen p o tan siy el sıfır olup,
bu ekstraselliiler sıvının p o tan siy elin i gö sterm ek ted ir.
D ah a so n ra, k ay dedici elektrod h ü cre m e m b ra n ın ın
elektriksel d ip ol tabakasın ı geçerk en p o ta n siy e l ani o la ­
rak -90 m ilivolta düşer. Elektrod lifin m erk ezin i geçer-
Gümüş-
gümüş klorür
elektrod
ŞEKİL 5 - 2
Sinir lifinde mikroelektrod kullanılarak membran potansiye­
linin ölçülmesi.
54 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi; Sinir ve Kas

Bu pompa Şekil 5-4'de sol tarafta görüldüğü gibi

Sinir lifi
devamlı olarak sodyumu lifin dışına, potasyumu li­
fin içine pompalar. Bir kere daha hatırlayalım ki; bu
bir elektrojeııik pom padır, çünkü pozitif yükleri iç e ­
riden daha çok dışarıya pompalar (içeriye her iki
K+ iyonu için dışarıya 3 Na+ iyonu) ve içeride pozi­
tif iyon eksikliği yaratır, böylece hücre m em bram -
nm içi negatif yüklenir.
Sodyum-potasyum pompası; sodyum ve potas­
0 - yum için, sinir m em bıanında istirahat durumda
cö çok büyük bir konsantrasyon gıadyanı yaratır. Bu
8-1 gıadyan aşağıdaki gibidir:

-90-
N a+ (dış): 142 m E q /lt
N a + (iç): 14 m E q /lt

K+ (dış): 4 m E q /lt
ŞEKİL 5 - 3 K+ (iç): 140 m E q /lt
Bir sinir lifinin içinde ve etrafındaki ekstraseliiler sıvıda pozitif
ve negatif yüklü iyonların dağılımı. Membranın iç yüzünde ne­ Bu iki ayrı iyonun içeriden dışarı dağılmış oranları
gatif yüklerin, dış yüzünde ise pozitif yüklerin dipoller oluştura­
cak şekilde sıralandığı dikkati çekmektedir. Alttaki resimde, si­ söyledir:
nir lifi membranmm iki tarafında oluşan ani potansiyel değişik­
likleri görülüyor. Na+jÇ/N a+oUtside = 0.1
K +iç / K +ou tsid e —35.0

Sinir M em branından Sodyum ve Potasyum Sız­

ken p o ta n s iy e l s a b it se v iy e d e k alır fak at e lek tro d
m e m b ra n ın k arşı tarafın ı geçerken p o tan siy el tekrar ani ması. Şekil 5-4'de sağda; hücre m em branında p o ­
olarak sıfıra döner. tasyum ve sodyum iyonlarının sızabileceği bir ka­
M em branın içinde negatif bir potansiyel yaratılm ası için, nal proteini görülmektedir, bu kanal potasyıım -
m utlaka yeterli m iktarda pozitif iyonun dışarı taşınarak sodyum “sızm a’’ kan alı adı verilir. Vurgulama p o ­
m em branın kendisinde elektriksel bir dipol tabakası oluş­ tasyum sızıntısı üzerindedir, çünkü normalde ka­
turm ası gerekir. Sinir lifinin içinde kalan iyonlar hem pozitif nallar potasyuma, sodyuma göre yaklaşık 1 0 0 kat
hem negatif olabilir. Sinir lifinin içinde -90 milivolt gibi nor­
daha fazla geçirgendir. Bu farklı geçirgenliğin, n or­
mal bir potansiyel yaratm ak için m em brandan inanılm aya­
mal dinlenim m em bran potansiyelinin düzeyinin
cak kadar az sayıda iyonun transfer olm ası yeterlidir- liflerin
içindeki total pozitif yüklerin sadece yaklaşık 1/ 3.000.000 ile saptanmasındaki önem ini sonra göreceğiz.
ı/ıoo.ooo.ooomın transferi gerekir. Aynı şekilde; lifin dışından
içine hareket eden çok az sayıda pozitif iyon, -90 milivollluk
potansiyeli, saniyenin 1/10.000’i gibi çok kısa bir sürede, +35 Normal Membran Dinlenim
milivolta yükseltebilir. İyonların bu şekilde hızla kayması,
Potansiyelinin Kaynağı
ileride tartışılacağı gibi, sinir sinyallerini yaratır.
Şekil 5-5'de normal mem bran dinlenim potansiye­
lini -90 milivolt olarak belirleyen önem li faktörler
görülmektedir. Bunlar şöyle sıralanabilir.
SİNİRLERDE MEMBRAN DINLENIM
(İSTİRAHAT) POTANSİYELİ

Kalın sinir liflerinin m em bran potansiyeli, sinir Membran dışı

sinyallerinin iletilm ediği istirahat durumunda,
yaklaşık -90 milivolttur. Bu lifin içindeki potansiye­
lin, lifin dışında, ekstı asellüler sıvıdaki potansiyele
göre 90 milivolt daha negatif olduğunu gösterir.
Gelecek birkaç paragrafta, bu potansiyelin düzeyi­
ni saptayan bütün faktörleri açıklayacağız fakat bu­
nu yapm adan önce, sükun durumdaki sinir
mem branından sodyum ve potasyumun taşınma
özelliklerini tanım lam am ız gerekir.

K+-Na+ "Sızma”
M em brandan Sodyum ve Potasyum İyonları­ Na+‘ K+ pompası kana||an
nın A k tif Transportu - Sodyum - Potasyum
Pompası. İlk olarak; Bölüm 4 ’deki tartışmadan h a­ ŞEKİL 5 - 4
tırlayalım ki; vücudun bütün hücre m em branlaıın- Na4-K+ pompasının fonksiyonel karakteristikleri ve sızma
da güçlü bir sodyum-potasyum pompası bulunur. kanalları.
 BÖLÜM 5 • Membran Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri 55

K+ yani m embranın sodyum iyonlarına çok az geçir­

4 mEq/L gen olmasıyla, ortaya çıkan durum görülmektedir.
Membranın içi ile dışı arasındaki sodyum iyonları­
nın oranı 0 , 1 ’dir ve buna göre, m em branın içindeki
(-94 mV)
Nernst potansiyeli + 61 milivoltdur. Fakat Şekil 5-
5B ’de de görüldüğü gibi potasyum difüzyonu için
A Nernst potansiyeli -94 milivolttur. Acaba, bunlar
birbiriyle nasıl etkileşir ve toplam potansiyel ne
Na+ K+ olacaktır? Bu, daha önce tanım lanan Goldman
142 mEq/L 4 mEq/L. eşitliği kullanılarak cevaplanabilir. Sezgisel olarak;
potasyuma çok geçirgen fakat sodyuma hafifçe ge­
K+
çirgen bir m em bıanda potasyum difiizyonıınun
membran potansiyeline, sodyum difüzyonuna gö­
140 mEq/L (-86 mV)
re daha fazla katkısı olacağı düşünülebilir. Normal
(-94 mV) bir sinir lifinde m em branın potasyuma geçirgenli­
ği sodyuma göre 100 kat daha fazladır. Goldman
eşitliğine bu değer yerleştirilirse; m em branın için ­
+ deki potansiyel, şeklin sağında görüleceği gibi po­
+ I- tasyum potansiyeline yakın bir değer olan - 8 6 m ili­
Difüzyon
volttur.
Na+ ---------------- Na4
Pompa N A +-K + Pompasının Katksı. Şekil 5-5C ’ de Na+-
K+ pom pasının katkısı gösterilmiştir. Şekilde iki
142 mEq/L + 14 mEq/L
+ tane potasyum iyonu m em branın içine üç tane
+ sodyum iyonu m em branın dışına devamlı p o m ­
Difüzyon palanmaktadır. M em branın için e pom palanan
potasyuma göre, dışına daha fazla sodyum p o m ­
" T i- K+
Pompa
palanması, m em branın içinden devamlı olarak
pozitif yüklerin kaybına neden olur. Bu durum di-
4 mEq/L * 140 mEq/L füzyonun tek başına yaratacağından daha büyük
negativiteye yol açar (yaklaşık -4 milivolt). Böyle-
I (-90 mV)
ce, Şekil 5-5C'de görüldüğü gibi, net m em bran p o ­
(Anyonlar) _ (Anyonlar) tansiyeli bütün bu faktörlerin eş zam anlı etkisiyle
-90 milivolt bulunur.
Özetle, yalnız potasyum ve sodyum difüzyonun
yaratacağı difüzyon potansiyeli m em bran p o tan ­
siyelini yaklaşık - 8 6 milivolt yapacaktı ve bunun
ŞEKİL 5 ■ 5
hem en hepsi potasyum difüzyonu tarafından bi-
Üç ayrı koşulda, sinir liflerinde membran dinlenim potansiye­
linin gelişimi. A, sadece potasyumun difizyonu ile; B, sodyum lerlenecekti. Elektrojenik Na+-K+ pom pasıyla ilave
ve potasyum her ikisinin difizyonu ile; C, her iki iyonun difüz- -4 mV katılır, böylece net m em bran dinlenim p o ­
yonu artı, bu iyonların Na+-K+pom pası ile pompalanması du­ tansiyeli -90 mV olur.
rumunda.

Potasyum Difüzyon Potansiyelinin Katkısı. Şe­ SİNİR AKSİYON POTANSİYELİ

kil 5-5A’ da; membranın sadece potasyum iyonları­
na geçirgen olduğu kabul edilerek; bu durum
m em branın içiyle dışındaki potasyum arasında
açık kanallar gösterilmiştir. İçerdeki ve dışardaki
potasyum iyonlarının arasındaki yüksek oran 35/1,
nedeniyle, Nernst potansiyeli, bu orana uygun ola­
rak, -94 milivolttur, çünkü 35’in logaritması 1.54
olur ve bu -61 milivoltla çarpılırsa, -94 milivolt bu­
lunur. Böylece, istirahat potansiyelini yaratan tek
faktör potasyum iyonları olsaydı, lifin içindeki din­
lenim potansiyeli, şekilde görüldüğü gibi, -94 mili-
volta eşit olacaktı.
Sinir Mem branından Sodyum Difüzyonunun
Katkısı. Şekil 5-5B'de; K+-Na+ sızma kanallarından
sodyum iyonunun küçük miktarda difüzyonuyla,
Sinir sinyalleri m em bran potansiyellerindeki hızlı
değişimlerden oluşan aksiyon potatısiyelleri He ile­
tilir. Her aksiyon potansiyeli, norm al sükun negatif
potansiyelden pozitif m em bran potansiyeline ani
bir değişme ile başlar ve hem en hem en aynı hızla
tekrar negatif potansiyele döner. Bir sinir sinyalinin
iletisinde, aksiyon potansiyeli sinir lifi boyunca si­
nir ucuna gelinceye kadar yayılır, şekil 5 -6 ’nın üst
bölümünde, aksiyon potansiyeli sırasında m em b-
randa oluşan değişiklikler görülmektedir. Şekilde,
pozitif yüklerin başlangıçta lifin içine aktığı ve so ­
nunda tekrar dışa geri döndüğü görülmektedir.
Şeklin alt bölümünde; m em bran potansiyelinde
saniyenin onbinde birleri gibi çok kısa sürede bir­
biri ardına oluşan değişimlerle aksiyon potansiye-
56 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi; Sinir ve Kas
Gümüş-gümüş
+ + + klorür elektrod
ı I I I I I ~
0.1 0.2 03 0.4 05 0.6 0.7
Milisaniye
ŞEKİL 5 • 6
Şeklin üst bölümünde gösterilen metodla kaydedilen tipik bir
aksiyon potansiyeli.
linin ortaya çıktığı ve geri dönüşün de hem en h e­
m en aynı hızla olduğu gösterilmiştir.
Aksiyon potansiyelinin birbirini izleyen dönem ­
leri aşağıdaki gibidir:
Sükun Dönemi. Bu dönem aksiyon potansiyeli
oluşmadan önceki m em bran sükun potansiyelini
belirtir. Bu dönemde büyük bir negatif (-90 mili-
volt) m em bran potansiyelinin bulunması nedeniy­
le m em bran "polarize" durumdadır.
D epolarizasyon D önem i. Bu sırada m em bran
aniden sodyuma karşı geçirgen hale gelerek, çok
büyük miktarda pozitif yüklü sodyum iyonunun
aksonun içine alınm asına yol açar. Normal -90
m V’Iuk "polarize” durum potansiyelin hızla pozi­
tif yönde yükselm esiyle kaybolur. Buna “dep ola-
rizasyoıı” denir. Kalın sinir liflerinde, m em bran
potansiyeli genellikle sıfır düzeyini “aşarak” pozi­
tif olur, fakat bazı küçük sinir lifleri ve merkezi si­
nir sistem inin nöronlarının çoğunda potansiyel
ancak sıfır düzeyine yaklaşır ve pozitif duruma
geçm ez.
Repolarizasyon Dönemi. Membranın sodyuma
geçirgenliği çok arttıktan sonra, saniyenin onbinde
biri gibi kısa bir sürede sodyum kanalları kapanma­
ya başlar ve potasyum kanalları normaldeki haline
göre daha da açılır. Potasyum iyonlarının dışa doğru
hızlı difüzyonu normal negatif membran dinlenim
potansiyelinin yeniden oluşmasını sağlar. Buna
m embranın "repolarizasyonu" adı verilir.
Depolarizasyon ve repolarizasyon olaylarına n e­
den olan faktörleri tam açıklam ak için; sinir
mem branında bulunan diğer iki taşınm a kanalının
özelliklerini tanımlamamız gerekir: voltaj kapalı
sodyum ve potasyum kanalları.
Voltaj-Kapılı Sodyum ve Potasyum
Kanalları
Aksiyon potansiyeli sırasında, sinir m em branın de-
polarizasyonu ve repolaıizasyonunda önem li rol
oynayan voltaj kapılı sodyum kanallarıdır. Voltaj
kapılı potasyum kan alları ise repolarizasyoııun
hızla yükselmesinde önemli rol oynar. Bu iki voltaj
kapılı kan al Na+-K+ pom pası ve Na+-K+ sızm a k a ­
nallarına ek olarak görev yaparlar.
V o lta j-K a p ılı S o d yu m K an a lla rı-K a na lın
A k tiv a s y o n u ve in a k tiv a s y o n u
Şekil 5-7’nin üst bölümünde voltaj kapılı sodyum
kanalları üç ayrı dönemde görülmektedir. Bu kanal
biri kanalın dışına yakın aktivasyon kapısı diğeri
kanalın içine yakın iııaktivasyon kapısı adı verilen
iki kapıya sahiptir. Şeklin solunda, m em bran po­
tansiyeli -90 milivolt olduğu zaman normal dinle­
nim m embranında bu iki kapının durumu şem atik
olarak görülmektedir. Bu durumda aktivasyon ka­
pısı kapalı olduğundan sodyum kanallarıyla lifin
içine sodyum girişi önlenmiştir.
Sodyum Kanallarının Aktivasyonu. M em bran
potansiyeli istirahat durum una göre daha az n e­
gatif olursa, yani -90 m V’dan sıfıra doğru yiıkselir-
Kapının
aktivasyonu
Inaktivas^ön
(-90’dan + 35 mV kapalı)
inaktivasyonu Aktif-Açık
Dinlenim (.9 0 'dan + 35 mV)
(-90 mV)
.. . . . Dinlenim Yavaş aktivasyon
Membran «çı (_90 mV) (-90’dan + 35 mV'a)
ŞEKİL 5 • 7
Voltaj-kapılı sodyum (üst) ve potasyum (alt) kanallarının karakte­
ristikleri, sodyum kanalının aktivasyoıı-inaktivasyonu ve potas­
yum kanallarının sadece membran potansiyelinin istirahat değe­
rinden pozitif değere değiştiği zaman aktive oldukları görülüyor.
 BÖLÜM 5 • Membran Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri 57

se; genellikle -70 ve -50 mV arasında aktivasyon

kapısında ani bir şekil değişikliği yaratarak kapıyı
açık pozisyona getirir. A ktif durum adı verilen bu
dönemde, sodyum iyonları bu kanaldan içeri aka­
rak, m em branın sodyuma geçirgenliğini 500-5000
kat artırır.

Sodyum Kanallarının İnaktivasyonu. Şekil 5-

7'ııin üst sağ bölümünde, sodyum kanalının üçün­
cü dönem i görülmektedir. Aktivasyon kapısını
açan voltajın artması aynı şekilde inaktivasyon ka­
pısını kapatır, inaktivasyon kapısı, aktivasyon ka­
pısının açılmasından sonra saniyenin oııbinde b i­
ri kadar kısa sürede kapanır. Yani inaktivasyon ka­
pısını kapalı duruma getiren konformasyon deği­
şikliği yavaş bir olay olduğu halde; aktivasyon ka­
pısını açan konformasyon değişikliği hızlı bir olay­
dır. Bu nedenle, sodyum kanalı saniyenin oııbinde
biri kadar süre açık kaldıktan sonra kapanır ve
sodyum iyonları artık m em branm içine akamaz.
Bu anda membran potansiyeli, m em bran istirahat
dönem ine geri dönmeye başlayarak repolarizas-
yon gelişir.
Sodyum kanal iııaktivasyonun önemli bir özelliği,
inaktivasyon kapısının m em bran potansiyeli baş­
langıç m em bran sükun potansiyeline veya ona ya­
kın bir değere döniinceye ka d a r tekrar açılm am ası­
dır. Bu nedenle, sodyum kanallarının sinir lifi repo-
larize olmadan tekrar açılması mümkün değildir.
V oltaj- Kapılı P ota syu m K analları ve
A k tiv a s y o n la rı
Şekil 5-7 ’nin alt bölümünde, voltaj kapılı potasyum
kanallarının iki ayrı durumu görülmektedir: İstira­
hat durumunda ve aksiyon potansiyeli durumunda.
İstirahat durumunda potasyum kanalının kapısı
kapalıdır. Şeklin sol tarafında görüldüğü gibi potas­
yum iyonlarının dışarı çıkması engellenir. M em b­
ran potansiyeli -90 milivolttan sıfıra doğru yükseldi­
ğinde oluşan voltaj değişimi, kapının yavaşça açıl­
masını sağlayacak şekil değişikliği yaratır ve bu po­
tasyumun m em bıandan dışarı doğru difüzyonunu
artırır. Potasyum kanallarının açılmasındaki yavaş­
lık nedeniyle bu açılma, sodyum kanallarının inak­
tivasyon nedeniyle kapanmaya başladığı döneme
rastlar. Böylece sodyumun hücre içine girişi azalır­
ken aynı zamanda hücreden potasyum çıkışının
artması repolarizasyonu hızlandırır ve potansiyel,
saniyenin onbinde birlerinde tam amen membran
dinlenim potansiyeline geri döner.
Voltajın, Voltaj Kapılı Kanalların Açılışı ve Kapanı­
şına Etkisini Ölçm ek İçin Kullanılan Araştırm a Me-
todu-Voltaj Klampı. S o d y u m ve p o ta sy u m kanalları
h ak k ın d a k an titatif bilgi sah ib i o lm am ız ı sağ lay an ö z ­
g ü n ara ştırm a la rd a öyle m ü k e m m e l m e to d la r ku llan ıl­
dı ki; b u araştırıcılar, H odgk in ve H uxley N ob el Ö dülü
aldılar. Bu çalışm an ın ilkesi Şekil 5-8 ve 5-9 d a g ö rü l­
m ektedir.
Şekil 5 -8 ’de farklı k a n allard a n iyon ak ım ların ı ölçm ek
için k u llan ılan "vollaj k la m p ı ” ad ı verilen den ey sel ape-
rey görülm ek tedir. Bu ap erey in k u lla n ım ın d a iki clekt-
ŞEKİL 5 - 8
Spesifik kanallardan iyon akımını incelemede kullanılan
"Voltaj Klampı’’ metodu.
rod sinir lifi için e yerleştirilir. B u n la rd a n biriyle, m e m b ­
ran p o tan siy elin in voltajı ölçülür. D iğeriyle sinil lifinin
için e veya liften d ışa rıy a d o ğ ru elektrik ak ım ı verilir. Bu
ap e re y şu şek ild e kullanılır; araştırıcı sin ir lifi için d e ne
k a d a r voltaj y a ra ta c a ğ ın a k arar verir ve ale tin e le k tro ­
nik d ü ğ m e sin i iste d iğ i v o lta ja ayarlar. Ö n ce d e n o p e r a ­
tör tarafın d an s a p ta n a n d eğerd ek i v o ltajı sa b it tu tm ak
için gerekli p o z itif ve n e g a tif elektrik ak ım ı o to m atik
olarak ak ım elek tro d u ile verilir, ö r n e ğ in , m e m b ra n p o ­
tansiyeli voltaj k lam p ı ile -90 m iliv o lttan sıfıra doğru
an id en artırıld ığın d a, voltaj kapılı so d y u m ve p o ta sy ım
kan alları açılarak, so d y u m ve p o ta sy u m iyo n ları k a n a l­
lardan ak m ay a b aşlar, in trase llü ler v o ltajın iste n e n d ü ­
zeyde tu tu lm a sın d a iyon h arek etlerin in etk ilerini d e n k ­
leştirm ek için; voltaj k la m p ın akım e le k tro d u n d an inl-
ıa se llü le r voltajı sıfır d ü ze y in d e tu ta c a k elektrik akım ı
verilir. B unu sa ğ la m a k için; verilen ak ım ın , m e m b ra n
k an alların d an ak an a k ım a tam eşit, fak at ters yüklü o l­
m ası gerekir. H er an n e k a d a r akım g e ç tiğ in i ö lçm ek
için; akım elektrodu b ir o silo sk o p a b ağ la n a ra k , akım
şekildeki gibi o silo sk o b u n ek ran ın d a gözlen ir. S o n u ç
olarak; araştırıcı lifin içi ve d ışın d ak i iyo n ların k o n sa n t­
rasyo n ların ı d en gelerey ek, çalışm ay ı tekrarlar. Bu ö z e l­
likle, m ürekkep b alığ ın ın 1 m m ç a p ın d a d e v ak so n u gi-
'Ja* Kanalı
<+ Kanalı
90 mv +10 mV -90 mV
Membran Potansiyeli
“ I-------------------1-------------------1-------------------1
0 1 2 3
Zaman (milisaniye)
ŞEKİL 5 - 9
Sodyum-potasyum iyon kanallarının iletkenliğinde; membran
potansiyelinin 2 milisaniye için istirahat değeri olan-90 mili­
volttan, +10 milivolta çıkışı sırasındaki tipik değişimi. Şekil; so d ­
yum kanallarının açılıp (aktivasyon), 2 milisaniye bitmeden ön­
ce kapandığını (inaktivasyon); bu sırada potasyum kanallarının
sadece açıldığını (aktivasyon) ve potasyum kanallarının açılma
hızının sodyum kanallarına göre çok çok yavaş olduğunu göste­
riyor.
58 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi; Sinir ve Kas

bi b az ı y u m u şa k ç a la rd a n elde edilen kalın sin ir lifleri

k u lla n ıld ığ ın d a k o lay ca yapılab ilir. Bu m ü rek k ep balığı
a k so n u n u n için d e ve d ışın d a m e m b ra n d a n geçen tek
iyon so d y u m iyonu ise voltaj k la m p ı s a d e c e so d y u m
k a n alların d a n geçen ak ım ı ölçer. E ğer m e m b ra n d a n
ge ç e n tek iyon p o ta sy u m ise; p o ta sy u m k a n alların d an
ak ım öçülür.
Belirli k an allardan iyon akım ını in celem ek için u y gu ­
lan an diğer bir yöntem , bir tip kanalı k ap atm ak tır (blok-
lam ak tıı). Ö rneğin, so d y u m kanalları, so d y u m aktif k a­
pıların ın b u lu n d u ğ u m e m b ratım dış y ü zü n e tetrodotok-
sin verilerek bloklanabilir. Tersine, tetraetbylam m onium
iyonları sin ir lifinin için e u y gu lan d ığ ın d a p o tasy u m k a­
n alları bloke olur.
Şekil 5-9’d a m e m b ra n p o tan siy eli voltaj k lam p ı k u lla­
n ılarak an id e n -90 m V ’tan +10 m V ’a ve 2 m ilisan iy e s o n ­
ra tekrar -90 m V ’ta geri d ö n d ü rü ld ü ğ ü z a m a n voltaj k a ­
pılı so d y u m ve p o tasy u m kan al iletisin dek i tipik d e ğişik ­
likler g örülm ektedir. B u rad a m e m b ra n p o tan siy eli p o z i­
tif d eğerlere yükseldikten so n ra m ilisan iy en in küçük
b ö lü m le ri için d e so d y u m kan alların ın ani açıklığı (aktif
d ö n e m ) görülm ektedir. H albuki b u n u izleyen m ilisa n i­
yeler için d e so d y u m kan alları o to m atik o larak kap an ır
(in ak tivasy on dön em i).
Şim d i, p o tasy u m k an alların ın ak tiv asy o n u n u g ö re ­
lim . B u n lar y av a şça açılırlar ve so d y u m kanalları tam
an la m ıy la k ap an d ık tan so n ra tam açık d u ru m a erişirler.
B u n d a n b aşk a , p o tasy u m kan alları bir kere açılın ca, p o ­
z itif m e m b ra n p o tan siy eli sü re sin c e açık kalırlar ve 0.5 1.0
m e m b ra n po tan siy eli çok n e g a tif d eğerlere in inceye k a ­ Milisaniye
d a r k ap an m azlar.
ŞEKİL 5 - 10
Aksiyon potansiyeli sürecinde sodyum ve potasyum iletkenli­
ğindeki değişiklikler. Sodyum iletkenliğinin aksiyon potansiye­
Aksiyon Potansiyelini Yaratan Olayların linin erken döneminde binlerce kat arttığına, bıına karşılık ak­
Özeti siyon potansiyelinin son dönemi ve bitişini izleyen kısa sürede
ancak 30 kat arttığına dikat ediniz. (Eğriler Hodgkin ve Hux-
ley'iıı makalelerindeki mürekkep balığı aksonundan elde edilen
Şekil 5-10’da aksiyon potansiyeli sırasında ve h e­ bulgulardan hazırlanmış, ancak: memelilerin kalın sinir liflerin­
m en sonra birbirini izleyen olaylar görülmektedir. den kaydedilen membran potansiyellerine uyarlanarak veril­
miştir).
Bunlar aşağıdaki gibidir:
Şeklin en altında, m em brandan sodyum potas­
yum iletisindeki değişiklikler gösteıilmitir. İstira­
hat durumda, aksiyon potansiyeli başlam adan ö n ­
ce, m em bıanın potasyum iyonlarına iletkenliğin
sodyum iyonları iletkenliğine göre 50-100 defa da­ tansiyelinin ilk bölüm ünde sodyum iletkenliği­
ha büyük olduğu görülmektedir. Bu sızma kanalla­ nin potasyum iletkenliğine oranı bin kattan fazla
rından, potasyum iyonlarının sızıntısının sodyum artar. Bu nedenle, potasyum iyonlarının dışarı
iyonlarına göre daha fazla olm asının sonucudur. akışından çok sodyum iyonu life girer. Bu m e m b ­
Halbuki aksiyon potansiyeli başladığında, sodyum ran potansiyelini pozitif yapar, d aha sonra sod ­
kanalları ani olarak aktif olup, sodyum geçirgenli­ yum kanalları kapanırken potasyum kanalları
ğini 5000 kat artırır. Daha sonra, inaktivasyon işle­ açılır. İletkenlik oranı, potasyum iletkenliği için
mi milisaniyenin birkaç bölümü içinde sodyum artarken sodyum iletkenliği azalır. Bu potasyum
kanallarım kapatır. Aksiyon potansiyelinin başla­ iyonlarının çok hızlı kaybına ned en olur. Bu sıra­
ması; voltaj kapılı potasyum kanallarının, sodyum da içeriye sodyum akışı yoktur. Son uç olarak, ak­
kanalları açıldıktan sonra m ilisaniyenin bir bölü­ siyon potansiyeli hızla başlangıç düzeyine geri
mü içinde, çok yavaş olarak açılmaya başlam asına döner.
ned en olur. Aksiyon potansiyelinin sonunda,
m em bran potansiyelinin tekrar negatif duruma
dönm esi, potasyum kanallarının başlangıç du­ Pozitif A rdpotansiyel
rum larına dönm elerine neden olur fakat kısa bir
Şekil 5-10’da m e m b ra n p o tan siy elin in , ak siyon p o ta n s i­
gecikm eden sonra kapanırlar.
yeli bittikten so n ra birkaç m ilisan iye için m e m b ra n d in ­
Şekil 5 -1 0 ’da orta bölüm de; aksiyon potan siye­
lenin! potan siy elin d en de d a h a n e g a tif lıalc geldiği dik ­
linin her bir anında sodyum iletkenliğinin p o tas­ kati çekm ektedir. B un a bir şek ild e "pozitif artpotansiyel"
yum iletkenliğine oram ve bunun da üstünde, ism i verilir ki b u h atalı bir isim len dirm ed ir. Ç ün kü bu
aksiyon potansiyeli görülm ektedir. Aksiyon po- potan siyel m e m b ra n sü k u n p o tan siy elin d e n de n egatif-
 BOLUM 5 • Membran Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri
lir. B u n a p o z itif artp o tan siy el d en m esin in n eden i ilk p o ­
tansiyel ölçüm lerin in lifin içinden çok dışından y ap ıl­
m asıdır. D ışarıd an ölçüm y ap ıld ığ ın d a bu potan siy el p o ­
zitif tarafa k ay m a şeklin de kaydedilir.
Pozitif artp o tan siy elin a n a n eden i; m em b ran repolari-
zasy o n u tam am lan d ık ta n son ra, p ek çok p o tasy u m k a ­
n alının birkaç m ilisan iye için açık kalm asıdır. Böylece
d a h a fazla p o tasy u m iyonu dışarı çıkarak m em b ran içi
n egatifliğin i artırır.
Aksiyon P o tan siyeli S ırasında D iğer İyo nla­
rın R olleri
Ş im diy e kadar, aksiyon potan siyeli o lu şu m u n d a so d y u m
ve p o tasy u m iyonların ın rollerini inceledik. Bunların d ı­
şın d a, en az iki ayrı tip iyonun gözden geçirilm esi gere­
kir. B un lar şöy le sıralanır:
Akson İçindeki Membrandan Geçemeyen Negatif
Yüklü İyonlar (Anyonlar). A ksonun içinde m em b ran
k an alların d an geçem ey en p ek çok n e gatif yüklü iyon
vardır. B unlar a ra sın d a protein m olekülleri, birçok o rg a ­
nik fo sfat bileşikleri, sü lfat bileşikleri vb. sayılabilir. Bu
iyonlar ak so n d an ayrılam adıkları için, m e m b ran ın için ­
de p o z itif iyonların az alm a sı, m e m b ra n d an geçem eyen
iyon lar n ed en iy le n e ga tif yükleri artırır. Bu nedenle, p o ­
tasyu m iyonları gibi p o zitif yüklü bir iyon azald ığın d a bu
lifin içindeki n e g a tif yükten m e m b ra n d an geçem eyen
iyon lar soru m lu d u r.
Kalsiyum İyonları. V ücuttaki hücrelerin p ek çoğu belki
tü m ü so d y u m p o m p a sın a b en zer kalsiyum p o m p a sın a
sah ip tir ve b azı h ücrelerde kalsiyum aksiyon potan siy eli
o lu şu m u n d a so d y u m la b e rab e r veya so d y u m u n yerine
görev alır. Sod y u m p o m p a s ın a b en zer şekilde; kalsiyum
p o m p a sı kalsiy u m u n m e m b ran ın için den d ışın a (veya
e n d o p lazm ik retikulum a) p o m p alay arak yaklaşık onbin
katlık bir kalsiyum grady anı yaratır. Böylece, h ücre için ­
deki kalsiy u m iyon k o n san trasy o n u yaklaşık 10 7 m olar-
da tutulur. D ıştaki k o n san trasy o n ise, yaklaşık 10 3 ıııo-
lardır.
B u n lara ek olarak voltaj kapılı kalsiyum kanalları var­
dır. Bu k an allar kalsiyum iyon ların a oldu ğu gibi sod y u m
iyo n ların a d a h afifçe geçirgendir. Bu k an allar açıldığın da
h em kalsiy um h em so d y u m iyonları lifin için e akar. Bu
n ed en le b u k an allara "Ca**-Na' kanalları" adı verilir.
K alsiyum kan alları y avaş aktive olduklarından, aktivas-
yonları so d y u m kan alların a göre 10-20 kat d a h a uzun
sürer. B un u n için so d y u m k an alların a hızlı ka n allar adı
verilirken b u n lara yavaş ka n a lla r adı verilir.
K alsiy um kan alları h em kalp k a sın d a h em de düz k a s ­
lard a çok fazladır. G erçekten, düz kasların bazı tiplerin ­
de hızlı so d y u m kan alları h em en hiç yoktur ve yalnız y a ­
v aş kalsiyum kan alların ın aktivasyonu aksiyon p o ta n si­
yelini yaratır.
K alsiyum İyonlarının E k sikliğin de S o d y u m K an alları­
nın G e çirg e n liğ in in A rtm ası. Sod y u m kan alların ı ak ti­
ve eden voltaj düzeyi üzerine, ekstraselliiler sıvı k a lsi­
yum k o n sa n trasy o n u n u n etkisi çok büyüktür. K alsiyum
iyon y etersizliğin d e so d y u m kan alları m e m b ra n dinle-
ııim p o tan siy elin in çok az y ü k selm esi d u ru m u n d a bile
ak live o labilir (açılabilir). Bu n ed en le sinir lifleri o ldu k­
ça e k sitab l o labilirler ve sü ku n d u ru m d a k alm ay arak bir
uyarı olm ak sızın tek rarlayan d e şarjla r gösterirler. G er­
çekten b irçok p eriferik sin irde kas "te la n i”sin e n eden
olan sp o n ta ıı deşarjların m e y d an a gelm esi için k alsi­
yum iyon k o n sa n trasy o n u n orm alin %50 altın a d ü şm e ­
59
si gerekir. Bu d e şarjla r k a slard a tetan i y aratara k , özellik ­
le so lu n u m k asların dak i tetan ik k o n tra k siy o ııla rla ö lü ­
m e n ed en olabilir.
K alsiyum iyonlarının so d y u m k an alların a etkisi şöyle
açıklan abilir: Bu iyon lar so d y u m kan alları p rotein m o le ­
küllerinin dış y ü zü n e tutunurlar. K alsiyum iyonlarının
p ozitif yükleri kan al p rotein lerin in elektriksel yükün ü
değiştirerek kapıların açılm ası için gerekli voltaj sev iy e­
sini yükseltir.
Aksiyon Potansiyelinin Başlaması
Bu noktaya kadar aksiyon potansiyelinin gelişm e­
sinde m em branın sodyum-potasyumu geçirgenli­
ğindeki değişiklikleri açıkladık, buna karşın aksi­
yon potansiyelini neyin başlattığını açıklamadık.
Bu cevap aşağıdaki gibi çok basittir.
Sodyum Kanallarını Bir P ozitif-Feedback Kısır
Döngii Açar. Sinir lifi m em branına bir etki olm a­
dıkça normal bir sinirde aksiyon potansiyeli geliş­
mez. Eğer bir olay, m em bran potansiyelini -90 m i­
livolttan sıfır düzeyine doğru yükseltiyorsa; yükse­
len voltaj birçok voltaj kapılı sodyum kanalını aç­
maya başlar. Bu, sodyum iyonlarının hızla içeriye
akışına yol açarak, m em bran potansiyelinin daha
da yükselmesine, böylece daha çok voltaj kapılı
sodyum kanalının açılm asına ve içeriye daha da
fazla sodyum iyonu akışına neden olur. Bu olay
pozitif-feedback bir kısır döngüdür ki bu feedback
yeterince güçlü ise voltaj kapılı sodyum kanalları­
nın hepsi tam am en açılıncaya kadar olay devam
eder. Daha sonra m ilisaniyenin birkaç bölüm ü
içinde yükselen m em bran potansiyeli potasyum
kanallarını açarken, sodyum kanallarının kapan­
m asına neden olur ve aksiyon potansiyeli hem en
sona erer.
Aksiyon Potansiyelinin Başlaması İçin Eşik
Değer. Son paragrafta tanımlandığı gibi; m em b ­
ran potansiyeli bu kısır döngüyü yaratacak belirli
bir noktaya gelinceye kadar aksiyon potansiyeli
oluşmaz. Life giren Na+ iyonlarının sayısı liften ay­
rılan potasyum iyonlarının sayısından daha fazla
olduğunda aksiyon potansiyeli oluşur. Genellikle
m em bran potansiyelinde 15-30 milivoltluk ani bir
yükselme gerekir. Böylece, kalın bir sinir lifinde,
mem bran potansiyelinde, aniden -90 mV'dan -65
milivolta yükselme, birden aksiyon potansiyelinin
gelişmesine neden olur. Bu -65 milivoltluk değere
uyarının eşik değeri denir.
AKSİYON POTANSİYELİNİN YAYILMASI
Ö nceki paragraflarda aksiyon p o tan siyelin in
m em branda bir noktada doğuşu ele alındı. Uyarı-
labilen bir m em branın herhangi bir noktasında
oluşan bir aksiyon potansiyeli, genellikle m em b-
ranın komşu bölgelerini uyardığı için aksiyon po-
60 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi; Sinir ve Kas
++++++++++++++++++
++++++++++++++++++
+ + ------------------------------------ + +
c r c r c r c r c r c r c r c r c r c r c r c r o - e ----------- ■>
V— + + + + + + + + + + + + + +--
^
-^ ++ + + + + + + + + + + + +—
o -o -e -o -e -e -e -e -e -e -a-e -e - o ^ ^
D ~”
ŞEKİL 5 - 11
Aksiyon potansiyelinin iletken bir lifte iki yönde yayılması.
tansiyeli yayılır. Bu m ekanizm a Şekil 5 -1 1 'de gös­
terilmiştir. Şekil 5-11 A’da norm al dinlenim du­
rumda bir sinir lifi görülmektedir. Şekil 5-11 B'de
sinir lifinin orta bölgesi uyarılmıştır, yani bu böl­
gede sodyum a g eçirgenlik artm ıştır. Oklar,
m em branın depolarize olmuş bölgeleri ile sükun
halindeki bölgeleri arasında gelişen "yerel devre­
leri” göstermektedir. Pozitif elektrik yükleri depo­
larize m em brandan içeriye doğru akarak, akso­
nun içinde birkaç m ilim etre ilerler. Bu pozitif yük­
ler, kalın miyelinli lifler içinde 1-3 mm uzaklıkta,
voltajı eşik değer üstüne yükselterek aksiyon po­
tansiyelini başlatır. Bu nedenle, şekil 5 -1 1°C ve
D'de görüldüğü gibi, bu yeni bölgelerdeki sodyum
kanalları derhal açılır ve aksiyon potansiyeli yayı­
lır. Bu yeni depolarize alanlar m em bran boyunca
daha uzak bölgeler arasında yerel daireler oluştu­
rarak depolarizasyonun gittikçe daha da yayılma­
sına neden olur. Böylece depolaıizasyon m em b­
ran içi ve dışı boyunca yayılır. Depolarizasyonun
kas ve sinir liflerinde yayılm asına sinir ve kas inı-
pıtlsıı adı verilir.
Yayılmanın Yönü. Şekil 5 -1 1 ’de görüldüğü gibi
uyarılan m em branda tek bir yönde yayılma yoktur.
Aksiyon potansiyeli stimulustan (uyarıdan) uzakla­
şarak her iki yönde, hatta sinir lifinin bütün uzantı­
larına, mem bran bütünüyle depolarize oluncaya
kadar yayılır.
Hep-Hiç Yasası. Normal bir lif m em branının her­
hangi bir noktasında, bir kere aksiyon potansiyeli
başlayınca; koşullar norm al ise depolarizasyon
tüm mem branda yayılabilir; tersine koşullar uygun
değilse yayılmaz. Buna hep-hiç yasası denir ve bu
tüm uyarılabilen dokulara uygulanabilir. Bazen,
aksiyon potansiyeli, membranda, m em branın bö l­
gelerini uyaracak yeterli voltajı yaratamayan bir
noktaya gelir ve bu noktada depolarizasyon durur.
Bu nedenle uyarının norm al yayılması için; aksi­
yon potansiyelinin uyarma eşik değerine oranı da­
ima l ’den büyük olmalıdır. Buna yayılma için gü ­
venlik faktörü denir.
AKSİYON POTANSİYELİNDEN SON­
RA SODYUM VE POTASYUM İYON
GRADYANININ YENİDEN OLUŞMASI-
ENERJİ METABOLİZMASININ ÖNEMİ
Sinir lifi boyunca bir im puls iletisi m em branın içi
O ile dışı arasında sodyum -potasyum k on san tras­
yonları arasındaki farkı azaltır. Çünkü d epolari­
zasyon sırasında sodyum iyonları içeriye, ıepola-
ıizasyon sırasında potasyum iyonları dışarı di-
füzyona uğrarlar. Tek bir aksiyon potansiyeli için
bu etki ölçülm eyecek kadar küçüktür. Bu n ed en ­
le, konsantrasyon farkı, aksiyon p otan siyelin i
durduracak bir düzeye inm eden sinir lifleriyle
100.000-50 milyon arasında im puls iletilebilir.
Böyle olsa bile, m em brandaki sod yu m -p otas­
yum konsantrasyon farklarının zam anla yeniden
oluşturulm ası gerekir. Bunu oluşturan Na+-K+
pompasıdır. Bu pom pa daha önce tanım landığı
gibi çalışır. Öyle ki aksiyon potansiyeli sırasında,
hücrenin içine difüzyona uğrayan sodyum iyon­
ları ile hücrenin dışına difüzyona uğrayan p o tas­
yum iyonları, Na+-K +pom pası ile eski durum ları­
na dönerler. Bu pom panın çalışm ası için enerji
gerektiğinden, sinir lifinin “yeniden yüklenm esi”
aktif m etabolik bir işlevdir ve gerekli en erji h ü c­
renin enerji sistem i adenozin trifosfat (ATP) dan
elde edilir. Şekil 5 -1 2 ’de; bir sinir lifinde, impuls
frekansı arttığında oluşan enerji m iktarının da
Saniyede impuls
ŞEKİL 5 - 12
Bir sinir lifinde dinlenme durumu ve gittikçe artan hızda
uyarılma sırasında ısı üretimi.
 BÖLÜM 5 • Membran Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri
Saniye
ŞEKİL 5 - 13
Kalpte bir purkinge lifinden kaydedilen aksiyon potansiyelinde
“plato”.
arttığı görülm ektedir.
Sodyum -potasyum ATPaz pom pasının önem li
bir özelliği de, hücre içinde sodyum iyonları arttı­
ğında güçlü biçim de uyarılm asıdır. G erçekte,
pom panın aktivitesi sodyum konsantrasyonunun
üçüncü kuvvetiyle orantılı olarak artar. Öyle ki,
in tern a l sodyum k on santrasyon u lO’daıı 2 0
mEq/L’ye yükselirse pom panın aktivitesi iki kat
değil yaklaşık sekiz kat artar. Bu nedenle, m em b-
ıan d a sodyum -potasyum konsantrasyonları ara­
sındaki fark azalmaya başlayınca, sinir lifinin n a ­
sıl hızla yeniden yüklenm eye başladığını anla­
mak kolaydır.
BAZI AKSİYON
POTANSİYELLERİNDE PLATO
Bazı durumlarda, uyarılabilen m em bran depolaı i-
zasyoııdan sonra hem en repolarize olmaz, bunun
yerine potansiyel repolaıizasyon başlamadan önce
birkaç milisaniye sivri potansiyele yakın bir düzlük
(plato) çizer. Şekil 5 -1 3 ’de görüldüğü gibi böyle bir
plato depolaıizasyon süresini uzatır. Kalp kasında
görülen, saniyenin 2/10-3/10 kadar sürebilen pla­
toya sahip aksiyon potansiyelinin bu tipi, bu süre
boyunca kalp kasının kontraksiyonuna neden olur.
Platonu n oluşum unda birkaç faktör rol oynar.
İlk olarak, önceden belirtildiği gibi, kalp kasında
iki tip kanal depolarizasyon olayına katkıda b u ­
lunur. (1) Genellikle voltajla aktive olan sodyum
kanalları, hızlı kanallar, (2 ) voltajla aktive olan
yavaş açılan kalsiyum kanalları, yavaş k a n a lla r
Bu kanallar, başlıca kalsiyum iyonlarıyla birlikte
bir m iktar sodyum iyonunun da difüzyonunu
sağlar. Hızlı kanalların açılm ası aksiyon p o tan si­
yelinin sivri bölüm ünü oluşturur; ancak yavaş
61
kalsiyum sodyum kanallarının, yavaş fakat uzun
süreli açılm ası b aşlıca aksiyon p otan siyelin in
plato bölüm ünden sorumludur.
Plato (düzlük)'dan kısmen sorumlu ikinci faktör
ise, voltaj kapılı potasyum kanallarının çok yavaş
aktive olması ve sıklıkla platonun sonuna kadar
açılmamasıdır. Bu mem bran potansiyelinin dinle­
nin! değerine dönmesini geciktirir. Fakat daha son ­
ra, potasyum kanalları açılırken yavaş kanalların
kapanmaya başlaması; platonun sonunda, aksiyon
potansiyelinin hızla düşerek istirahat durumuna
inmesini sağlar.
UYARILABİLEN BAZI DOKULARDA
RİTMİK FAALİYET-TEKRARLAYAN
DEŞARJLAR
Kendiliğinden tekrarlayan deşarjlar veya "ritmik
faaliy et ”normalde kalpte, düz kasların çoğunda ve
merkezi sinir sistem inde pek çok nöronda görülür.
Böyle ritm ik deşarjlar (1) kalp vurum ları, (2)
barsakta peıistaltik dalgalar, (3) solunum un ritmik
kontrolü gibi sinirsel olayları yaratırlar.
Aynı zamanda diğer uyarılabilen dokuların h e­
men hepsi, uyarılma eşik değerleri düşükse, tekrar­
layan deşarjlar yaratabilirler. Örneğin, normalde
yüksek düzeyde kararlılık gösteren kalın sinir ve is­
kelet kası lifleri; veratrine içeren eriyiğe konursa ya
da kalsiyum iyon konsantrasyonu kıitik bir değere
inerse; her iki koşulda da m em bıanm sodyuma ge­
çirgenliği arttığı için, tekrarlayan deşarjlar oluştu­
rurlar.
Spontan Ritmik Faaliyet İçin Gerekli Tekrar Uya­
rılma Olayı. Ritmik faaliyetin oluşması için, m emb-
ranın doğal durumda bile, sodyum iyonlarına (veya
yavaş kalsiyum kanallarından kalsiyum ve sodyum
iyonlarına) yeterince geçirgen olması gerekir. Böyle-
ce membran otomatik olarak depolarize olur. Şekil 5-
14’de membranın sadece -60, -70 milivoltluk bir
"dinlenim" potansiyeline sahip olduğu görülüyor. Bu
negatif voltaj sodyum ve kalsiyum kanallarını kapalı
Tekrarlayan
aksiyon
. Potasyum potansiyelleri
[iletkenliği ı
0 ^ 1
Hiperpolarizasyon
ŞEKİL 5 - 14
Kalbin ritmik kontrol merkezinden kaydedilenlere benzer rit­
mik aksiyon potansiyelleri. Potasyum iletkenliği ve hiperpola­
rizasyon durumu ile ilişkisine dikkat ediniz.
62 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi; Sinir ve Kas
tutmaya yeterli değildir. Öyle ki; ( 1 ) bazı sodyum ve
kalsiyum iyonları içeriye akar, (2 ) bu membran volta­
jının pozetifliğini ve böylece membran permeabilite-
sini daha da artırır, (3) daha fazla iyon içeri akar, (4)
membran permeabilitesi aksiyon potansiyeli doğun­
caya kadar daha da artar. Daha sonra, aksiyon potan­
siyelinin sonunda membran ıepolarize olur. Fakat
kısa bir süre som a, spontan uyarılma ile depolarizas-
yon tekrar başlayarak yeni bir aksiyon potansiyeli
doğar. Bu dönemsel olay tekrar tekrar gelişmeye de­
vam ederek, uyarılabilen dokularda spontan ritmik
kendi kendini yaratan eksitasyonlara neden olur.
Acaba membran niçin ıepolarizasyondan hemen
sonra depolarize olmuyor ve ondan sonraki aksiyon
potansiyelinin başlaması yaklaşık bir saniye kadar ge­
cikiyor? Bu sorunun cevabı Şekil 5-14’de “potasyum
iletkenliğini” ifade eden eğri incelenerek bulunabilir.
Bu şekilde aksiyon potansiyelinin sonuna doğru kısa
süre devam eden dönemde; membramn potasyuma
geçirgenliğinin ileri derecede arttığı gözlenmektedir.
Potasyum iyonlarının dışarıya çok fazla miktarda çıkı­
şı, beraberinde büyük miktarda pozitif yükleri dışarı
taşır, böylece membramn içinde beklenenden daha
fazla negatiflik yaratılır. Bu, aksiyon potansiyelinin
yükselmesini izleyen kısa bir süre için devam eder ve
membran potansiyeli potasyumun Nernst potansiye­
line çok yaîan bir değere ulaşır. Şekil 5-14'de görüldü­
ğü gibi bu döneme “hiperpolariznsyon" denir. Bu dö­
nem boyunca yeniden uyarılma olmaz, fakat aşırı po­
tasyum iletkenliği (hiperpolarizasyon durumu) yavaş
yavaş kaybolur membran potansiyeli yeni bil' uyarı
için eşik değere yükselir, yeni bir aksiyon potansiyeli
doğar ve bu işlem tekrar tekrar devam eder.
S İN İR D E S İN Y A L İL E T İM İN İN Ö ZEL
DURUM LARI
Miyeiinli ve Miyelinsiz Sinir Lifleri. Şekil 5-15’dc b ir­
çok kalın sinir liflerini içeren in ce bir sinirin en ine kesiti
görülm ektedir. Dikkatli bakıldığın da, kalın liflerin a r a ­
sın d a pek çok in ce liflerin uzandığı görülür. Kalın lifler
miyeiinli, ince lifler ise miyelinsizclir. Sinirler, o rtalam a
olarak m iyeiinli liflerin yaklaşık iki katı k adar m iyelin siz
lifler içerirler.
Şekil 5-16’d a tipik m iyeiinli bir lif görülm ektedir. Lifin
m erk ezin de akson bu lu n u r ve ak so n u n m e m b ra n ı a k si­
yon potan siyelin i ileten gerçek iletken m cm b ran ıdır. Ak­
son , viskozitesi yüksek intrasellüler b ir sıvı aksoplazma
ile doludur. A ksonu çeviren miyelin kılıfı çok d e fa a k so ­
nun k en disin den d a h a kalındır ve m iyelin kılıfı, ak son u n
u zun lu ğu b o y u n ca h er 1-3 m ilim etred e bir Ranvier bo­
ğumu ile kesilm iştir.
Miyelin kılıfım, ak son u n etrafın da b u lu n an Sch w ann
hücreleri aşağıd ak i gibi oluşturur: İlk olarak; Sch w an n
hücre m em b ran ı ak so n u sarar. So n ra h ü cre ak so n u n e t­
rafın d a d efalarca çevrilerek, bir lipid m a d d e olan sfmgo-
miyelin içeren hücre m e m b ran ın m çok say ıd a katlarını
oluşturur. Bu m a d d e çok iyi bir yalıtkandır, b u n ed en le
m e m b ra n d an iyon akım ını yaklaşık 5000 kat düşürür.
Yan y an a iki Sch w an n h ücresi arasın d a, ekstraselliiler s ı­
va ile ak son ara sın d a iyonların ak ab ileceği, izole e d ilm e ­
m iş, 2-3 mikrometre u zu n lu ğu n d a ala n lar kalır. Bu ala n a
Ranvier boğumu denir.
M iyeiinli Sİnir Liflerinde Bir Doğum dan Ö tekine
"Sıçrayıcı" İleti. İy on lar m iyeiin li liflerd e kalın m iy e ­
lin k ılıfın dan h e m e n y e te rin ce g e ç e m e d ik le ri h ald e,
R an vier b o ğ u m la rın d a n k o lay ca geçerler. B u n e d e n le,
ŞEKİL 5 - 15
Miyeiinli ve miyelinsiz lifleri içe­
ren bir küçük sinirin enine kesiti.
 BÖLÜM 5 • Membran Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri 63

ak siy o n p o tan siy e li sa d ece b o ğ u m lard a o lu şa b ilir. Ş e ­

kil 5 -1 7 ’de g ö rü ld ü ğ ü gibi ak siy o n p o ta n siy e li b o ğ u m ­ Miyelin kılıfı Aksoplazma Ranvier düğümü
d a n b o ğ u m a iletilir, b u n a sıçrayıcı ileti denir. E lektrik
ak ım la rı çevredek i e k stra se llü le r sıv ıd a o ld u ğ u gibi,
a k s o p la z m a d a b o ğ u m d a n b o ğ u m a geçerek , b irb iri a r ­
d ın a b o ğ u m la rı uyarır. B öy lece, lif b o y u n c a sin ir s i n ­
y a lle rin in s ıç r a m a s ı "s ıç r a y ıc ı’’ te rim in in k ay n ağın ı
o lu ştu rm u ştu r.
S ıç ra y ıc ı ileti iki n e d e n le d e ğ e rlid ir: İlk o larak , de-
p o la r iz a s y o n olay ın ın sin ir lifi e k se n i b o y u n c a , u zu n
a r a la r la sıç ra m a s ı, m iy elin li sin irle rd e ileti h ızın ı 5 ile
50 kat g ib i o ra n la rd a , ç o k fazla artırır, ikin ci olarak ,
sıç ra y ıc ı ileti a k s o n d a e n e rjin in k o ru n m a sın ı sağ lar,
ç ü n k ü s a d e c e b o ğ u m la rı d e p o la riz e e d e re k iyon k a y ­
b ın ı y ü z kat azaltır. Y oksa b ir se ri sin ir sin y a lle ri s o n ­
ra sı m e m b ra n ın iki tarafı a r a s ın d a s o d y u m p o ta s y u m
k o n sa n tr a s y o n farkı y a r a tm a k için d a h a fazla e n e rji Miyelinli bir aksonda sıçrayıcı ileti.
ge re k e c e k ti.
K alın m iy elin li liflerde sıçray ıcı iletin in d iğe r bir
ö zelliği şu d u r : M iyelin m e m b ra n ın y arattığ ı b u m ü ­
k e m m e l y alıtk an lık m e m b r a n k a p a site sin in 50 kat d ü ­
şü rü r, b ö y le c e ç o k kü çü k b ir iyon tran sfe riy le re p o lari-
z a sy o n olu şu r. A ksiyon p o ta n siy e lin in s o n u n d a ; s o d ­ S inir Liflerinde İletin in H ızı
y u m k an alları k ap an ırk en , p o ta sy u m k a n alları h en ü z
tam an la m ıy la a ç ılm a d a n h ızla re p o la r iz a sy o n m e y ­ Sinir Liflerinde ileti hızı, çok kü çü k m iy elin siz liflerde
d a n a gelir. B u n e d e n le, m iyelin li liflerd e sin ir s in y a lle ­ 0.25 m /sn ile çok kalın m iyelinli liflerde 100 m /sn (1
rin in ile tisin i, vo ltaj kapılı so d y u m k a n alların ın iyon sıı’de bir futbol sah asın ın u z u n lu ğ u kadar) ara sın d a de-
g e çirg e n liğ in d e k i değişik lik ler o lu ştu ru r, o y sa p o t a s ­ ğişir.
y u m k a n alların ın katkısı çok azdır.

E K S İT A S Y O N -A K S İY O N P O T A N S İY E L İ
Y A R A T M A İŞ L E M İ

T em elde, yeterli sa y ıd a so d y u m iy o n u n u n m e m b ra n -
d an içeriye d ifü zy o n u n u sa ğ la y a n h erh an g i bir faktör,
so d y u m k an alların ın o to m atik , geri d ö n ü şü m lü a ç ıl­
m asın ı sağlar. Bu m e m b ı a n d a k im y asal ve m e k a n ik bir
Akson
etki veya m e m b ra n d a n e le k tr ik g e ç m e sin in s o n u c u o la ­
bilir. B un ların h e p si v ü c u tta sin ir ve k a sla r d a ak siy o n
p o tan siy eli o lu ştu rm a k için farklı şe k ille rd e k u llan ılır:
deride, m ekan ik b a sın ç d u y sal sin ir u çların ı uy arır; b e ­
y in d e k im y asal n ö ro tra n sm ite rle r n ö ro n d a n n ö ro n a
hücre
stoplazması sinyal iletim in i sağ lar; elektrik ak ım ları, kalp ve b a ğ ır­
sak kas h ü crelerin d e sin y al iletim in i yaratır. E k sita sy o n
Schwann hücre
işlem in i a n la m a y a elektriksel u y arılm a p re n sip le rin i
çekirdeği
tartışarak b aşlay alım :
Ranvier düğümü
Negatif Yüklü Bir Metal Elektrot İle Sinir Lifinin
Uyarılması. D en eysel çalışm alard a, genellikle, sinir ve
kası u y arm ak için; biri n e g a tif diğeri p o z itif yüklü iki k ü ­
Miyelinsiz aksonlar çük elektrod ile sinir ve k as y üzey in e elektrik akım ı u y g u ­
lanır. Bunun so n u c u n d a m e m b ran ın n e g a tif elek trod la
Schwann hücre çekirdeği uyarıldığı görülür.
Bunun neden i şöy le açıklan ab ilir: H atırlan acağı gibi,
Schwann hücre stoplazması aksiyon potan siy eli voltaj kapılı so d y u m k an alların ın
açılm asıy la h aşlar ve bu k an allar m e m b ran ın elektrik
voltajının az alm a sı ile açılır. Bu d u ru m d a k ato d d ak i n e ­
gatif akım m em b ran ın h em en d ışın dak i voltajı azaltarak,
m em b ran ın içindeki n e g a tif m e m b ra n d in len im p o ta n ­
ŞEKİL 5 - 16 siyeline yakın bir değere doğru düşürür. M e m b ıa n d ak i
Schwann hücrelerinin sinir liflerini yalıtma görevi, A, bir bu elektriksel voltajın az alm a sı, so d y u m k an alların ın
Schwann hücre mebranmın, miyelinli lifin miyelin kılıfını açılm ası so n u c u aksiyon p o tan siy elin i başlatır. Aksine,
oluşturmak için, aksonun etrafını sarması. (Leeson ve Le- m e m b ra n ın d ış y ü z ü n e p o z itif y üklerin v e rilm e si,
eson’d an değiştirilerek, Histology Philadelphia, W.B. Saunders
Company, 1979.) B, Schwann hücre stoplazması ve mebranm m em b ran d ak i voltaj farkını az altm ak y erin e yükseltir. Bu
çeşitli miyelinsiz sinir liflerinin etrafım kısmen sarması. (Hnine “h ip erpolarizasyo n ” d u ru m u ak siyon p o tan siy eli d o ğ u r­
kesitte gösterilmiştir). m aktan çok, lifin eksitab ilitesin i azaltır.
64 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi; Sinir ve Kas
+60-1 Aksiyon potansiyelleri
+40-
+20-
0-
o gelir. Bu sü re d e n o rm a ld e n d a h a kuvvetli u y a ra n lifi
>
-20-
2 -40-
-60-
-80-
-100-
Milisaniye
ŞEKİL 5 - 18
Uyarıların, uyarılabilen bir membrandaki aksiyon potansiyeli­
ne etkisi. Uyaranlar aksiyon potansiyeli oluşturmak için
gereken eşik değerin altında olduğu zaman "akut eşikaltı
potansiyellerin" geliştiği görülüyor.
Uyarılma Eşiği ve "Akut Yerel Potansiyel". Çok zayıf
elektriksel uyarılar lifi uy aram az. Fakat uyaranın voltajı
gittikçe arttırılırsa, eksitasyo n u n doğ ab ileceğ i bir n o k ta­
ya gelinir. Şekil 5-18'de, gittikçe artan şid d etle gerim uy­
gu la n m asın ın etkileri görülm ektedir. A n ok tasın d a, çok
zay ıf bir uy aran m e m b ra n p otan siy elin i -90’d an -85 m i-
livolta d e ğiştirse de, aksiyon p otan siy eli gelişm esi için
gerekli o to m atik ıe je n eratif değişiklik için yeterli d e ğil­
dir. B n o k tasın d a uyaran d a h a büyük olduğu halde, yine
ak siyon potan siy eli o lu ştu rm ay a yetm ez. Fakat, h er iki
zay ıf u y aran d a n so n ra m em b ran voltajı, bir m ilisaniye
ve d a h a uzun süre, değişik du ru m u n u korur. Aksiyon p o ­
tan siy eli o lu ştu ra m ay an bu akut yerel potansiyellere
akut eşikaltı potansiyeller denir.
Şekil 5-18’de, C n o k tasın d a uyaran d a h a d a güçlüdür.
Ş im d i akut yerel p o tan siy el aksiyon p otan siy eli o lu ştu ra­
cak eşik d eğer seviyesin e erişm iştir ve aksiyon p o ta n si­
yeli k ısa bir “laten t periy od ” so n rası oluşur. D n o k tasın ­
da, h em stim u lu s h em de akut yerel potan siy el d a h a d a
g ü çlü d ü r ve aksiyon potan siyeli çok d a h a k ısa bir latent
p eriy od so n ra sı oluşur.
Bu şekil gösteriyor ki; uy aran çok zay ıf da o lsa d a im a
m e m b ra n d a yerel bir p otan siy el değişikliği y aratm ak ta­
dır, fakat aksiyon p otan siy elin in b a şla m a sı için lokal p o ­
tansiyelin eşik düzeye y ü kselm esi gerekir.
Bir A ksiyon Potansiyelinden Sonra Yeni Bir
U yarana Y a n ıtın O luşm adığı S ü re ((R efla kter
Dönem ”
U yarılabilen bir lifte m e m b ra n h en ü z bir aksiyon p o ta n ­
siyeli ile dep o larize iken, yeni bir aksiyon potan siyeli
o lu şa m az . Bunun n eden i, aksiyon po tan siy eli b aşlad ık ­
tan kısa bir sü re so n ra so d y u m kanallarının (veya k alsi­
yum kan alları veya her ikisinin) inaktive o lm ası ve b u k a­
n allara b u n o k tad a uy gu lan an uyaranın şiddeti ne olu r­
s a o lsu n in ak tivasyon kapısın ın açılm am asıd ır. Onları
tekrar aç ılm ası için m u tlak a m e m b ra n potan siyelin in,
o ıjin a l d in len im m em b ran potan siy eli seviyesin e veya
on a çok yakın bir değere d ö n m e si gerekir. D ah a so n ra
san iy en in kü çü k bir b ö lü m ü n d e kanalların in ak tivasyon
kapıları açılır ve yeni bir ak siyon potansiyeli b aşlayabilir.
İkinci bir aksiyon potan siy elin in çok kuvvetli bir u y a­
ran la bile y aratılam ad ığı bu süreye mutlak ıefrakter peri-
yod denir. Bu p eriy od kalın m iyeliııli sin ir liflerinde yak­
laşık 1/2500 saniyedir. B u rad an , böyle bir lifin san iy ed e,
yaklaşık m ak sim u m 2500 sinyal taşıy ab ileceğ i kolayca
h esaplan abilir.
M utlak ıe frak te r p e riy o d so n ra sı o n u n d ö rtte biri
v e y a y arısı k ad ar u z u n lu k ta rölatif ıefrakter periyod
uyarabilir. Bu rö la tif refrak terliğin iki n e d e n i vard ır: (1)
Bu sır a d a so d y u m k an alların ın b a z ısı h a la in a k tiv a s ­
y on d u ru m u n d a d ır, (2) P o ta sy u m k a n a lla rın ın g e n e l­
likle lam açık o lm a sı n e d e n iy le , p o z itif y ü k lü p o t a s ­
y u m iyon ların ın d ışa rı aşırı ak m ası lifin u y a rılm a sın ı
g ü çleştirir.
U yarılabilirliğin B askılanm ası - "S ta b iliz e
Ediciler” ve Lokal A n es te tikle r
Sin irin u y arılab ilirliğin i artıra n fak tö rlerin tersin e,
membran stabilize edici faktörler adı verilen m a d d e le r
membıanm eksitabilitesini azaltırlar. Örneğin, ekstıasel-
liiler sıvıda yüksek kalsiyum iyon konsantrasyonu,
m em b ram n sod y u m iyon ların a geçirgenliğin i azaltarak,
m em b ran eksitabilitesin i azaltır. Bu n ed en le, kalsiyum
iyon ların a "stab ilizatör" denir.
Lokal Anastetikler. Çok önem li stab ilizatö rler a ra sın ­
da, klinikte lokal an estetik olarak ku llan ılan prokain, tet-
rakain gibi birçok m a d d e vardır. B unların ço ğu direkt
olarak sody um kanallarının ak livasy on kapıların ın açıl­
m a sın ı çok zo rlaştıra ra k m e m b ra m n e k sita b ilite sin i
azaltırlar. Aksiyon potansiyeli şiddeti ile eksitabilite eşiği
arasındaki oran ("güvenlik fak tö rü ”) 1.0 in altın a inerse,
u yarılm a öyle azalır ki, sin ir sinyalleri aııaste ziy e edilm iş
sinirleri geçem ez.
M E M B R A N P O T A N S İY E L L E R İN İN VE
A K S İY O N P O T A N S İY E L L E R İN İN K A Y D I
Katod Işınları Osiloskop. Bu b ö lü m ü n b a şın d a b elirtil­
diği gibi aksiyon potan siy eli sü re cin d e m e m b ra n p o ta n ­
siyeli çok hızlı değişir. G erçekten kaltn sinir liflerinde a k ­
siyon potan siyeli kom pleksi mooo san iy ed e n çok d a h a kı­
sa sürer. Bu bölüm dek i b azı şekillerde, bu p o tan siy el d e ­
ğişikliklerinin bir voltm etre ile kaydedild iği gö rü lm e k te ­
dir. A ncak aksiyon potan siyellerin i kay d ed en h erh an gi
bir aletin bu kaydı çok hızlı y ap m ası gerektiği gözön iin -
de tutulm alıdır. Pratik olarak m e m b ra n p otan siy el d e ğ i­
şikliklerinin h ızın a uygun yanıt verebilen yaygın kulla-
nıln ölçü aleti kato d ışınlı osilosk op d u r.
Şekil 5-19'da, katod ışınlı o silo sk o b ıın u n tem el e le ­
m anları görülm ektedir. K atod ışınları tü bü b a şlıc a bir
elektron tab an cası ve gönd erildiği bir floıesan yüzeyden
ibarettir. Elektronların bu yüzeye çarptığı yerlerde flore-
san m ateryal parıldar. Elektron ışını yüzeyde h areket et­
tiği zam an , parıld ay an ışın d a hareket ederek ekran ü z e ­
rinde floresaıı bir çizgi çizer.
K atod ışınları ttibiinde elektron ta b a n c a sı ve floresan
yüzeyden b aşka, elektrikle yüklü iki p lak gru b u bulun ur.
Bun lardan biri elektron ışının ın y an m a , d iğer gru p ise
alt ve ü stü n e yerleştirilm iştir. Plaklardaki voltaj d e ğ işik ­
likleri uygun elektronik kontrol devreleriyle ; elektron
ışınını sinirlerdeki kaydedici elek tro d lard an gelen e lek t­
rik sinyallerine cevap olarak, aşa ğ ı yukarı saptırır. Bu
elektron ışını ekranı, sab it h ızd a, h o ıiz o n ta l olarak s ü ­
pürür. K atod ışınları tü b ü n d e, sin ir elektrodların d aki
 BÖLÜM 5 • Membran Potansiyelleri ve Aksiyon Potansiyelleri 65

Aksiyon Çift Fazlı Aksiyon Potansiyelinin Kaydı. B ütün bir s i­

Yatay plaklar nirden sinyal kaydı istendiği za m an elektrodları lifin içi­
plaklar ne yerleştirm ek uygun olm az. Genellikle k u llan ılan kayıt
Elektron tabancası m eto d u iki elektrodu lifin d ışın a uygulam aktır. Elde e d i­
len kayıt aşağıd ak i n eden lerle iki fazlıdır: A ksiyon p o ta n ­
siyeli lifte yayılırken ilk elektroda erişip n e g a tif y ü k len d i­
ğinde; ikinci elektrod h ala etkilenm em iştir. Bu osilos-
k o pta n egatif y ö n d e bir kayıt a lın m asın a n e d e n olur. D a ­
h a son ra, aksiyon potan siy eli sinirde a şa ğ ı yukarı yayıl­
m a y a d ev am ed erk en , b irin ci e le k tro d u n a ltın d a k i
Uyaran Elektronik m em b ran rep olarize old u ğu za m an , ikinci elektrod n e ­
artefakti süpürme amplifikatör
gatiftir ve o silo sk o p ta p o zitif y önde kayıt alınır. B öylece
devresi
Şekil 5-20’de gö rüldüğü gibi, o silo sk o p ta, p o tan siy el d e ­
ğişikliği ön ce bir yön e so n ra öteki yüne d oğ ru olur.

Elektriksel
stimulator

ŞEKİL 5 - 19 +75-1
Aksiyon potansiyellerini kaydeden katod ışınları osiloskobu.
+50-

voltaj değişiklikleri ek ran d a vertikal, z a m a n h orizo n tal +25-

o la rak kaydedilir. Sinir uyarıldığı za m an , kayıtta, sol o
b a ş ta ak siyon p o tan siy eli o lu şm a d a kü çü k bir “uyaran >
0 -
artefakti" olu şu r; d a h a so n ra, sa ğ d a , aksiyon p o tan siy e ­
li kaydedilir.
-25-

Tek Fazlı Aksiyon Potansiyeli Kaydı. B u b ö lü m d e

çeşitli d iy ag ram la rd a “m o n o faz ik ak siyon p o tan siy e lle ­ -50-
ri gö sterilm iştir. B u n u k a y d e tm e k için şekil 5-2'de g ö ­
rü ld ü ğ ü gibi bir m ik ro p ip e t elektrot, lifin için e y e rle şti­
rilir. A ksiyon p o tan siy eli lifte yayılırken lifin içindeki
p o ta n siy e l değişiklikleri şekil 5-6, 5-10 ve 5-13’deki gibi ŞEKİL 5 - 20
kaydedilir.
Çift fazlı aksiyon potansiyeli kaydı (milivolt olarak).

REFERANSLAR
A m o n o f M J: Electrom yography in C lin ical
Practice. N ew Y ork: Churchill Livingstone,
1998.
A rm strong C M : Voltage-dependent ion chan­
n els and their gating. Physiol R ev 7 2 :
(Su ppl): S 5 , 1992.
A rm strong D L , R o ssie S: Ion Channel R egu la­
tion. Orlando: A cadem ic Press, 1998.
A fn eric S D , Briion i JD : Neuronal N icolin ic
R eceptors. New Y ork: W iley, 1999.
A shcro ft F M : Ion Channels & D isease. O r­
lando: A cad em ic Press, 1998.
A shley R H : Ion C hannels. New Y ork: Oxford
U niversity Press, 1996.
B reitw ieser G E : M echanism s o f K + channel
regulation. J M em b r B io l 1 5 2:1, 1996.
C atterall W A : C ellular and m olecular biology
o f voltage-gated sodium channels. Physiol
R ev 7 2 :(S u p p l); S I 5, 1992.
C ole K S : Electrodiffusion m odels for the
m em brane o f squid giant axon. Physiol R ev
4 5 :3 4 0 , 19 6 5 .
C onley E C : Inward R ectifier & Intercellular
Channels. Orlando: A cadem ic Press, 1999.
Craig A M , B an ker G : Neuronal polarity. Annu
Rev N eurosci 1 7 :2 6 7 , 1994.
D eal K K , England S K , Tam kun M M : M o lecu ­
lar physiology o f cardiac potassium chan­
nels. Physiol R ev 7 6 :4 9 , 1996.
D e F e licc L J: E lectrical Properties o f C ells:
Patch C lam p for Bio lo gists. New Y o rk: P le­
num Press, 1997.
D o lly JO , Parcej DN: M olecular properties o f
voltage-gated K + channels. Bioenerg
Biornem br 2 8 :2 3 1 , 1996.
D rescher U : M olecular B ases o f A xonal
Growth and Pathfinding. Berlin: Springer,
1997.
Em erson C , Sw eeney H E: M ethods in M uscle
B iology . San D iego: A cadem ic Press, 1997.
Epstein M , Herzog W : Theoretical M odels o f
Skeletal M uscle. New Y o rk : W iley, 1998.
Fioram onti J , Bueno L: Intestinal migrating
motor com plexes and blood flow: what is
the link? Eur J Gastroenterol Hepatol 8 :7 6 5 ,
1996.
G reger R : T h e m embrane transporters regulat­
ing epithelial NaCl secretion. Ptlugers Arch
4 3 2 :5 7 9 , 1996.
G ieb isch G , W ang W : Potassium transport:
from clearan cc to channels and pumps.
Kidney Int 4 9 :1 6 2 4 , 1996.
G odaux E: N europhysiological aspects o f v o l­
untary m ovem ents. A cia Neurol B c lg 9 6 :
193, 1996.
Hodgkin A L : T h e Conduction o f the Nervous
Im pulse. Springfield: C harles C Thom as,
1963.
Hodgkin A L , H uxley A F: Quantitative d escrip­
tion o f m em brane current and its applica­
tion to conduction and excitation in nerve. J
Physiol (L on d ) 1 1 7 :5 0 0 , 1952.
H offm an J F , Jam ieso n JD : H andbook o f Phys­
iology: C ell Physiology. Bethesda: A m eri­
can Ph y siolog ical S o c iety , 1997.
Ja lifc J : B a s ic C ardiac E lectroph ysiology for
the C lin ician . A rm onk, N Y : Futura Publish­
ers, 1998.
Jeo n K W : A Survey o f C ell B io lo g y . San D i­
ego, A cad em ic Press, 19 9 7 .
K ao C Y , Carsten M E : C ellular A spects o f
Sm ooth M uscle Function. Cam bridge: C am ­
bridge U niversity Press, 1997.
Lagrutta A A , Bond C T . X ia X M , et al: Inward
rectifier potassium channels: cloning, ex­
pression and struciure-function studies. Jpn
Heart J 3 7 :6 5 1 , 1996.
M asland RH : U nscram bling co lo r vision. S c i­
ence 2 7 1 :6 1 6 , 1996.
M atthew s G G : C ellular Physiology o f Nerve
and M u scle. M aldon, M A : B lackw ell S c i­
en ce, 1998.
N ichols C G , Lopatin AN: Inward rectifier po­
tassium channels. Annu R ev Physiol 59:
171, 1997.
Pierce G N , C laycom b W C : N ovel Methods in
M olecular and C ellular B ioch em istry o f
66 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi; Sinir ve Kas
M u scle. Dordrecht: K luw er A cad em ic Pu b­
lishers. 1997.
Pongs 0 : M olecular biology o f voltage-depen­
dent potassium channels. Physiol R ev 7 2 :
(S u p p l):S 6 9 , 1992.
Pu sch M , Jcn tsch T J: M olecular physiology o f
voltage-gated chloride channels. Physiol
R e v 7 4 :8 1 3 , 1994.
Preston D C , Shapiro B E : Electrom yography
and N eurom uscular Disorders. Boston: But-
tcrw orth-H einem ann, 1998.
Renaud JM , Gram olini A . Light P, C om tois A:
M odulation o f m usclc contractility during
fatigue and recover)' by A T P sensitive po­
tassium channel. A cta Physiol Scand 156:
2 0 3 , 1996.
R evest P, L o n g stà ff A: M olecular N eurosci­
en ce. New Y ork: Springer, 1998.
R o ja s C V : Ion channels and human genetic
diseases. News Physiol S c i 11:36, 1996.
Shepherd G : T h e Synaptic Organization o f the
Brain. New Y o rk: O xford U niversity Press,
1997.
Stein P S G : N eurons, N etw orks, and M otor B e ­
havior. C am bridge, M A : M IT Press, 1997.
W intz K W A : M olecu lar M cchanisins o f S ig ­
nalling and M em brane Transport. Berlin:
Springer, 1997.
Vücudun yaklaşık % 40’ı iskelet kası, % 10’u düz kas
ve kalp kasıdır. Bütün bu farklı kas tiplerinde aynı
kasılma prensipleri geçerlidir, ancak bu bölümde
başlıca iskelet kasının fonksiyonu ele alınacaktır;
düz kasın özelleşmiş fonksiyonları 8 . bölümde,
kalp kasınınki 9. bölümde tartışılacaktır.
m miyozin filamentleri ile, aralarına giren aktin fila-
İSKELET KASININ FİZYOLOJİK
ANATOMİSİ
İskelet Kas Lifi
Şekil 6-1 iskelet kasının organizasyonunu göster­
mektedir. Bütün iskelet kasları, çapı 10-80 mikro­
metre arasında değişen çok sayıda liften oluşmuş­
tur. Yine Şekil 6-1 ’de gösterildiği ve aşağıdaki pa­
ragrafta tanımlandığı gibi, bu liflerin herbiıi daha
küçük altbiıim lerden meydana gelir.
Çoğu kasta lifler bütün kas boyunca uzanırlar;
%2 'si dışında, her bir lif orta bölgesinde sonlanan
tek bir sinir ucu tarafından iııeı ve edilir.
S arko lem m a. Saıkolem m a kas lifinin hücre
membranıdır. Sarkolemma, plazm a m em branı de­
nilen gerçek hücre mem branı ile birçok ince kolla-
jen fibıil içeren bir polisakkarid tabakasından mey­
dana gelen dış kılıftan ibarettir. Kas lifinin ucunda,
sarkolem m anın bu yüzey tabakası bir tendon lifiy­
le kaynaşır. Daha sonra tendon lifleri kas tendonu-
nu oluşturmak üzere demetler halinde birleşir ve
kemiğe yapışırlar.
M iyo fib riller; aktin ve miyozin filam en tleıi.
Her kas lifi birkaç yüz ile birkaç bin arasında nıiyo-
fib r il içerir. Bunlar Şekil 6 - lC ’deki enine kesitte kü­
çük açık noktalar halinde gösterilmiştir. Her miyo-
fibıilde (Şekil 6 - İD ve E) yan yana uzanan yaklaşık
1500 miyozin fila m en tiv e 3000 aklin filamentiv&r-
dır. Bunlar kas kasılmasından sorumlu olan büyük
polimerize proteinlerdir. Bunlar şekil 6 -2 ’deki bo­
yuna elektron mikroskopik görüntüde ve şekil 6 -
l ’de şematik olarak £ 'deıı L ’ye kadar olan bölgede
gösterilmiştir. Diyagramdaki kalın filam entler m i­
yozin, ince filamentler aktin’du.
Şekil 6-1E de gösterildiği gibi miyozin ve akün fi-
lamentleı inin kısmen içiçe girmesi nedeniyle miyo­
fibriller Şekil 6-2 de görüldüğü gibi birbirini izleyen
koyu ve açık bantlar oluştururlar. Açık bantlar sade­
ce aktin filamentlerini içerir ve I bandı adını alır,
Çünkü polaıize ışığa izotropiktirler. Koyu bantlar
mentlerinin uçlarını içerir. Koyu bantlara A bandı
denir, çünkü polaıize ışığa aııizotıopiktirleı ; Ayrıca
miyozin fılamentlerinin yan taraflarından çıkan kü­
çük uzantılar Şekil 6-1 E va 6 - İL görülmektedir,
bunlar çapraz köprülerdir. Çapraz köprüler filament
boyunca tam orta bölümler dışında yüzeyden çı-
kıntlar yaparlar. Çapraz köprülerle aktin filam entle­
ri arasındaki etkileşme kasılmaya neden olur.
Şekil 6 -lE'de ayrıca aktin fılamentlerinin ucunun
Z disklerine tutunduğu görülmektedir. Aktin fila­
mentleri bu diskten her iki yöne doğru uzanarak
miyozin filamentlerinin arasına girer. Aktin ve m i­
yozin filamentlerinden farklı filam entöz protein­
lerden oluşan Z diski, miyofibriller arasında çapraz
uzanır ve kas lifi boyunca ilerleyerek bir miyofıbril
diğerine bağlar. Dolayısıyla tek miyofıbrilde olduğu
gibi, bütün kas lifi boyunca da açık ve koyu bantlar
görülür. Bu bantlar iskelet ve kalp kasına çizgili gö­
rünüm verirler.
İki Z çizgisi arasında kalan miyofıbril (veya tüm
kas lifi) bölümüne sarkom er denir. Kas lifi istiıahat-
te normal, tam gergin durumda iken sarkomer b o­
yu yaklaşık 2 mikrometredir. Bu boyda aktin fila­
mentleri miyozin filamentlerinin üzerini örter ve
karşılıklı olarak birbiri üzerine gelirler. Daha sonra
göreceğimiz gibi, sarkomer en büyük kasılma gü­
cünü bu boyda oluşturabilir.
Miyozin ve aktin moleküllerini bir arada tutan n e ­
dir? Flamentöz titin molekülleri. Miyozin ve aktin
filamentleri arasındaki yan yana ilişkiyi sürdürmek
zordur. Bunu, titin adı verilen çok sayıda filamentöz
molekül sağlar. Her bir titin molekülünün molekül
ağırlığı 3,000,000 dur, bu nedenle vücuttaki en bü ­
yük protein moleküllerinden biridir. Ayrıca fila-
67
68 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
İSKELET KASI
/ Bandı Diski Bandı Bandı d
V/ _____ ____
Miyofilamentler
^^ S°o% % m S^ o°o7o K
F ; o|o.o
o*o*o o
o'o'otofo
o’oto*o
0 *0 *0
meromiyozin
mentöz olduğu için çok esnektir. Bu esnek titin m o­
lekülleri, sarkomerde aktin ve miyozinden oluşmuş
kasılma makinesi için çerçeve sağlar.
Ayrıca titin moleküllerinin sarkomerin kasılabilir
bölümlerinin, özellikle de miyozinin oluşumunda
kalıp rolü oynadığına inanm ak için nedenler de
bulunmaktadır.
Sarkoplazm a. Miyofibriller kas lifinde sarkoplaz­
m a denilen intraseliiler maddelerden oluşan bir
matriks içinde asılıdır. Sarkoplazma sıvısı potas­
yum, magnezyum, fosfat ve protein yapıda enzim­
ler içerir. Miyofıbrillere paralel olarak çok sayıda
m itokondri bulunması, kasılabilir miyofıbrillerin
mitokondri tarafından üretilen adenozin trifosfata
(ATP) gereksiniminin ne kadar büyük olduğunun
göstergesidir.
Sarkoplazm ik Retikulum . Sarkoplazma içinde
bulunan zengin endoplazmik retikuluma (Şekil 6 -
3) kas lifinde sarkoplazm ik retikıdum denir. Reti-
kulumun kas kasılmasının kontrolünde oldukça
G-Aktin molekülleri
°°°°o J
F-Aktin filamenti
ŞEKİL 6 - 1
Bütünden moleküler düzeye
Miyozinfilamenti kadar iskelet kasının organi­
zasyonu. E G, H ve I belirtilen
Miyozin molekülü düzeylerde enine kesitlerdir.
5 = *5 != = ~ = = = = 5 9 -M (Sylvia Colard Keene tarfından
çizilmiştir. Fawcett: Boom ve
Fawcett: A Textbook of Histo­
as?) N logy. Philadelphia, W.B. Saun­
Hafif Ağır ders Company, 1986’dan modi-
meromiyozin fiye edilmiştir.)
önemli bir rolü vardır ve 7. Bölümde tartışılan özel
bir organizasyona sahiptir. Hızlı kasılan kas tiple­
rinde sarkoplazmik retikulumun özellikle yoğun
olması bu yapının, daha sonra değinildiği gibi, hız­
lı kas kasılmasında önemli olduğunu gösterir.
KAS KASILMASININ GENEL
MEKANİZMASI
Kas kasılmasının başlangıç ve oluşum basamakları
aşağıdaki sıra ile meydana gelir.
1. A ksiyon potan siy eli m o to r sin ir bo y u n c a k as lifin d e ­
ki so n la n m a sın a k a d a r yayılır.
2. Her sinir u c u n d a n n ö ro tran sm iter olarak a z m ik tar­
d a asetilkolin salgılanır.
3. Kas lifi m e m b ra m n d a lokal bir a la n d a etki gö steren
asetilk olin , m e m b ra n d a k i asetilk olin k apılı k an alları
açar.
4. A setilkolin kan allarının açılm ası, kas lifi m em b ra-
n ın d an çok m ik tard a so d y u m iyon un un içeri girm esin i
 BÖLÜM 6 • iskelet Kasında Kasılma 69

ŞEKİL 6 - 2
Akün ve miyozin filamentlerinin detaylı organizasyonunu gösteren kas miyofibrilleriniıı elektron mikrografı. (Fawcett The
Cell. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1981'den.)

sağlar. B u olay kas lifinde aksiyon p o tan siy elin i başlatır.
5. A ksiyon potan siy eli sinir m e m b ra n ın d a oldu ğu gibi
k a s lifi m e m b ra n ı b oy u n ca d a yayılır.
6. A k siyon p o ta n siy e li k as lifi m e m b ra n m ı d e p o la r i­
ze e d e r ve k a s lifi için e d o ğ ru yay ılarak , sa rk o p la z m ik
re tik u lu m d a d e p o la n m ış olan k a lsiy u m iy o n ların ın
b ü y ü k m ik ta rla rd a m iy o fib rile se r b e s tle m e s in e n e d e n
olur.
7. K alsiyum iyonları, k a sılm a olayının e sası olan fila-
m entlerin kaym asın ı sağ lay an , aktin ile m iy ozin fila-
m entleri arasın d aki çekici güçleri başlatır.
8. Sonra, san iyen in bölüm leri için de k alsiy u m iyonları
sark op lazm ik retikulum a geri p o m p alan ır. Yeni bir kas
aksiyon potansiyeli gelinceye k ad ar b u ra d a dep olan ır:
kalsiyum iyonlarının uzaklaşU rıltnası k asılm an ın so n a
erm esin e n eden olur.

. "'¿m

I . Sı a
¿f 'm *

ŞEKİL 6 - 3
Miyofibrilleri çevreleyen sarkoplazmik i < -.'v -/ •> '
retikulum ve miyofibrillere paralel 1
uzanan longitudinal sistem görülmek­ -,r } ı -i / ' y ■-
tedir. Enine kesitte lif membramnm dı­
şına uzanan ve ekstraseliiler sıvı içeren
T tübülleri de görülmekledir. (Fawcett
DW: The Cell. Philadelphia, W.B. Saun­
ders Company, 1981'den.)
70 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

Şimdi kontraktii işlemin makinasını tanımlaya­

lım.

KAS KASILMASININ MOLEKULER

M EKANİZM ASI

Kasılmanın Kayma Mekanizması. Şekil 6-4 kas ka­

sılmasının temel mekanizmasını göstermektedir.
Üstte sarkomerin gevşek durumu, altta kasılmış du­
rumu görülmektedir. Gevşek durumda, iki ardışık Z
diskinden çıkan aktin fîlamentlerinin uçları, ancak
birini üstüne binmeye başlarken, aynı zamanda mi-
yozin fılamentlerine komşu olarak uzanmaktadırlar.
Kasılı durumda ise aktin fılamentleri miyozin fila-
mentleri arasında ortaya doğru çekilmiş, dolayısıyla
büyük oranda iistüste binmiştir. Z diskleri de, aktin
fılamentleri tarafından miyozin fîlamentlerinin uç­
larına kadar çekilmiştir. Şiddetli kasılma sırasında,
aktin fılamentleri miyozin fılamentlerini uçlarım
bükecek kadar kuvvetle çekebilir. Böylece kas kasıl­
ması kayan filam en t m ekanizm asıyla oluşur.
Aktin filam entlerini miyozin filam entleıi ara­
sında içe doğru kaydıran acaba nedir? Bunu, m i­
yozin filam entlerinin çapraz köprüleri ile aktin
filam enlerinin etkileşim i sonucunda oluşturulan
m ekanik güçler yaratır. İstirahat koşullarında bu
güçler inhibe edilm iştir, ancak bir aksiyon p o ­
tansiyelinin kas lifi m em branınd a yayılması sar-
koplazm ik retikulum dan kalsiyumun hızla ser­
b estlem esin e neden olur. Bu kalsiyum iyonları
m iyozinle aktin filam entleıi arasındaki güçleri
aktive eder ve kasılm a başlar. Fakat, kasılma işle­
m inin gerçekleşebilm esi için enerji de gerekir. Bu
en erji ATP’nin yüksek enerjili fosfat bağlarından
elde edilir, bu sırada ATP, ADP’a dönüşür, gerekli
enerjiyi serbestletir.
İleıiki birkaç bölümde, kasılmanın bu moleküler
işlem lerinin detayları hakkında bilinenler açıklan­
mıştır.
Kasılı
ŞEKİL 6 - 4
Miyozin filamentinin gevşek ve kasılı durumları, aktin
fılamentinin (siyah) miyozin fılamentleri (kırmızı) arasındaki
boşluklara kayması görülmektedir.
olmak üzere, dört hafif zincir de miyozin başının kı­
sımlarıdır. Bu hafif zincirler kas kasılması sırasında ba­
şın fonksiyonunu kontrol etmeye yardım eder.
Miyozin filam en ti yaklaşık 200 miyozin m olekü­
lünden oluşmuştur. Bu filamentlerden birinin orta
kısmı Şekil 6 -B ’de gösterilmiştir. Miyozin m olekü­
lünün kuyrukları demet halinde toplanarak fila-
mentin gövdesini oluşturmaktadır; birçok baş ise
gövdeden dışarı doğru sarkmıştır. Ayrıca, her m iyo­
zin molekülünün sarmal kısmı başla beraber yana
doğru uzanır ve şekilde görüldüğü gibi, başı vücut­
tan uzatan bir kol oluşturur. Dışarı doğru uzanan
kollar ve başlara birlikte çapraz-köprii denir. Her
çapraz köprünün m enteşe denen, biri başın m iyo­
zin fılamentinden ayrıldığı, diğeri iki başın kolla
birleştiği yer olmak üzere iki noktada bükülebilir
olduğu düşünülmektedir. Bu m enteşeli kollar b aş­
ların, hem miyozin filam entinin gövdesinden dışa-

Kasılabilir Filamentlerin Moleküler

Özellikleri
M iyozin Filam enti. Miyozin filamenti herbirinin
ağırlığı 480,000 kadar olan birçok miyozin molekü­
lünden oluşmuştur. Şekil 6-5/1 tek bir molekülü, B
ise miyozin filamentini oluşturan moleküllerin or­
ganizasyonunu ve iki aktin fılamentinin uçlarıyla
etkileşimini göstermektedir. '
Miyozin molekülü, herbirinin molekül ağırlığı
2 0 0 . 0 0 0 kadar olan iki ağır zincir ile molekül ağırlıkları
2 0 . 0 0 0 olan dört h a fif zincir olm ak üzere altı polipep- ' T T ^ \ r
tid zincirinden olmuştur. İki ağır zincir bir çift sarmal Çapraz köprüler Menteşeler Gövde
oluşturmak üzere birbiri eüafına spiral olarak sarılır.
Miyozin filamenti
Miyozin molekülünün bu sarmalına kuyruk adı verilir.
Bu zincirlerden herbirinin bir ucu kıvrılarak miyozin ŞEKİL 6 • 5
başı denen globuler polipeptid yapıyı meydana getirir.
A, Miyozin molekülü. B, Miyozin filamentini oluşturan çok sayı­
Dolayısıyla, çift sarmal miyozin molekülünün bir da miyozin molekülü kombinasyonu. Ayrıca, çapraz köprüler ve
ucunda yan yana uzanan iki serbest baş vardır; sarma­ çapraz köprü başları ile komyu aktin filamentlerinin arasındaki
lın devam eden kısmına kuyruk denir. İkisi bir başa ait etkileşme de görülmektedir.

11 doğru uzaklaşmasını, hem de gövdeye doğru
yaklaştırılın asını sağlar. Bir sonraki bölümde tartı­
şıldığı gibi, m enteşeli başların gerçek kasılma ola­
yına katıldıklarına inanılır.
Her miyozin filamentinin toplam uzunluğu aynı
olup, hem en hemen tam olarak 1 . 6 mikrometredir.
Miyozin filamentinin tam ortasında, yaklaşık 0.2
mikrometrik bir mesafede çapraz köprü başları
yoktur, çünkü menteşeli kollar miyozin filam enti­
nin ortasından iki ucuna doğru uzanır.
Ayrıca, miyozin filamenti kendi etrafında döner
ve her çapraz köprü seti ve önceki setten 1 2 0 dere­
ce aksiyal olarak yer değiştirir. Bu durum çapraz
köprülerin filamentiıı etrafında her yönde uzan­
masını sağlar.
Miyozin Başının ATPaz Aktivitesi. Miyozin başı­
nın kas kasılması için temel olan diğer bir özelliği
ATPaz enzim i olarak fonksiyon görmesidir. İleride
göreceğimiz gibi, bu özellik başın ATP’ı yıkmasını
ve ATP’ın yüksek enerjili fosfat bağlarından elde
edilen enerjiyi kasılma işlemini enerjilendirmek
için kullanmasını sağlar.
A ktin Filam enti. Aktin filamenti de üç protein b i­
leşeninden oluşmuş bir komplekstir: aktin, tropo-
nıiyozinve troponin.
Aktin filamentinin belkemiği, Şekil 6 - 6 ’da iki açık
renkli ip şeklinde gösterilen çift-sarm al F-aktin
protein molekülüdür. İki iplik miyozin molekülün-
dekine benzer şekilde sarmal yapar.
Çift F-aktin sarmalındaki ipliklerin her biri, m o­
lekül ağırlığı 42,000 kadar olan polim eıize G-aktin
m oleküllerinden oluşmuştur. Sarmalın her ipliği­
nin bir döngüsünde bu moleküllerden yaklaşık 13
tane vardır. Her G-aktin molekülüne bir ADP m o­
lekülü tutunmuştur. Bu ADP moleküllerinin, kas
kasılması sırasında aktin filam entlerinin miyozin
filam entleıinin çapraz köprüleriyle etkileştiği aktif
bölgeler olduğu düşünülmektedir. Çift sarmalın iki
F-aktin ipliği üzerindeki aktif bölgeler, aktin fila­
menti boyunca yaklaşık her 2.7 nanom etıede bir
aktif bölge bulanacak şekilde zikzak biçim inde
yerleşmiştir.
Aktin filam enti yaklaşık 1 m ikrom etre uzunlu­
ğundadır. Aktin filam entlerinin tabanları Z disk­
lerinin içine kuvvetle yerleşirken, diğer uçlar her
iki yönde komşu sarkom erlerdeki miyozin m o le­
külleri arasındaki boşluklara doğru uzanırlar, Ş e­
kil 6-4.
Trompomiyozin Molekülleri. Aktin filam entleri
tropom iyozin denen farklı bir proteini de içerir.
Her tropomiyozin m olekülünün molekül ağırlığı
70,000 ve uzunluğu 40 nanometredir. Bu m olekül­
ler F-aktin iplikleri ile zayıf bir şekilde birleşm iş ve
F-aktin sarm alının kenarları etrafına spiral olarak
sarılmıştır. D inlenm e durumunda tropomiyozin
m oleküllerinin aktin ipliklerinin aktif bölgelerini
kapattığı, dolayısıyla aktin ile miyozin arasında
kasılmaya neden olacak çekimi engellediği düşü­
nülür.
BÖLÜM 6 • İskelet Kasında Kasılma 71
Aktif bölgeler Troponin kompleksi
ŞEKİL 6 - 6
İki helikal F-aktin ipliğinden oluşan aktin filamenti ve aktin ip­
likleri arasındaki oluklara zayıfça yerleşmiş tropomiyozin m ole­
külleri. Her tropomiyozin molekülünün bir ucuna kasılmayı
başlatan troponin kompleksi tutunmuştur.
Troponin ve Kas kasılmasındaki Rolü. Tropomiyo­
zin molekülünün bir ucuna tutunmuş troponin de­
nen bir başka protein daha vardır. Troponin gerçek­
te, lıerbiri kas kasılmasının kontrolünde özgül bir
rol oynayan, zayıf bağlı üç protein altbiıim inden
oluşmuş bir komplekstir. Altbiıimlerden biri (tro­
ponin I) aktin için, diğeri (troponin T) tropomiyozin
için, üçüncü (troponin C) ise kalsiyum iyonları için
kuvvetli affiniteye sahiptir. Bu kompleksin tropomi-
yoziııi aktine bağladığı düşünülür.Tröponiııin kalsi­
yum iyonlarına kuvvetli affinitesi, sonraki bölümde
açıklandığı gibi kasılma işlemini başlatır.
Kasılmayı Sağlayan M iyozin, A ktin Fila­
m entleri ve Kalsiyum İyonları Etkileşim i
Aktin Filamentlerinin Troponin-Tropomiyozin
Kompleksi ile İnhibisyonu; Kalsiyum İyonlarıy­
la Aktivasyon. Tıoponin-tropom iyozin komplek­
si olmadığı zaman saf aktin filameti, miyofibrilde
bol miktarda bulunun magnezyum iyonları ve ATP
varlığında, miyozin moleküllerinin başlarına h e­
men kuvvetle bağlanır. Tıoponin-tropom iyozin
kompleksi aktin filamentine eklenirse, bu bağlan­
ma oluşmaz. Dolayısıyla gevşek kasta norm al aktin
filamentlerindeki aktif bölgelerin tıopoııin-tropo-
miyozin kompleksi tarafından inhibe edildiği veya
kapatıldığı düşünülür. Ayrıca, bölgeler kasılma için
miyozin filam entlerinin başlarına tutunamaz. Ka­
sılma olm adan ön ce tropoııin-tropom iyozin
kompleksinin inhibitör etkisi engellenmelidir.
Bu, kalsiyum iyonlarının rolünü gündeme getirir.
Büyük miktarda kalsiyum iyonlarının varlığında,
troponin-tropomiyozin’in aktif filamentlerine inhi­
bitör etkisi baskılanır. Bunun mekanizması bilinm e­
mekle birlikte şöyle düşünülür: Kalsiyum iyonları,
her biri 4 kalsiyum iyonuna kuvvetle bağlanabilen
troponin C molekülleri ile birleştiğinde, troponin
kompleksi biçim değişikliğine uğrar ve tropomiyo­
zin molekülüne uygulandığı kuvvetle onu iki aktin
ipliği arasındaki oluğa çeker. Aktinin aktif bölgeleri
açığa çıkar ve kasılma gerçekleşebilir. Bu hipotetik
bir mekanizma olsa da, tropom iyozin-troponiıı
kompleksi ile aktin arasındaki norm al ilişkinin kalsi­
yum iyonları ile değiştiği ve bu durumun kasılmaya
neden olduğu vurgulanmaktadır.
72 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
" A k tif" A ktin Fı'lamenti İle M iyozin Çapraz
K ö p rü leri A rasındaki Etkileşm e-Kasılm anın
"Boyunca Yürüm e" Teorisi. Aktin fılamenti kal­
siyum iyonları ile aktive olur olmaz, miyozin fila-
m entinin çapraz köprü başları aktin filamentinin
aktif bölgelerine çekilir ve bu bir yolla kasılmaya
neden olur. Hala kısmen teorik olsa da, çapraz köp­
rülerle aktin arasındaki etkileşimin kasılmaya n e­
den olduğu bu işlemi destekleyen birçok kanıt var­
dır ve buna kasılmanın “boyunca yürüme” (veya
dişli çark ) teorisi denir.
Şekil 6-7 kasılma için varsayılan “boyunca yü­
rüm e” m ekanizm asını gösterm ektedir. Bu şekil
iki çapraz köprü başının aktin filam entinin aktif
bölgeleri ile birleşm esi ve ayrılm asını gösterm ek­
tedir. Başın bir aktif bölgeye tutunm asının, baş ile
çapraz köprü kolu arasındaki intram oleküler güç­
lerde belirgin değişikliğe neden olduğu kabul
edilmektedir. Kuvvetlerdeki bu yeni düzenlenm e,
başın kola doğru eğilm esine ve aktin filam entleri-
n i beraberinde çekm esine neden olur. Başın eğil­
m esine güç vurumu ya da kürek hareketi denir.
Eğilm eden hem en sonra, baş otom atik olarak ak­
tif bölgeden uzaklaşır ve norm al düşey doğrultu­
suna döner. Bu pozisyonda, daha ilerideki aktin
filam entinde yeni bir aktif bölgeyle birleşir; yeni
bir kürek hareketi yapm ak için yeniden eğilir ve
aktin filam enti başka bir adım a geçer. Dolayısıy­
la, çapraz köprü başlarının ileri geri eğilerek aktin
filam enti boyunca adım adım yürüm esi, aktin fi-
lam entlerinin uçlarını miyozin filam entinin orta­
sına doğru çeker.
Çapraz köprülerin her birinin bağımsız olarak
davrandığına, tutunma ve çekm esinin devamlı fa­
kat rastlantısal olduğuna inanılır. Dolayısıyla, her­
hangi bir zamanda aktin filamenti ile değide olan
çapraz köprü sayısı ne kadar fazla ise, teorik olarak
kasılma gücü de o kadar fazla olur.
Kasılma İçin Enerji Kaynağı O larak ATP-M iyo-
zin Başının H areketinde Kimyasal Olaylar. Kas
kasıldığında bir iş yapılır ve enerji gerekir. Kasılma
işlem i sırasında büyük miktarda ATP ADP’a yıkılır.
Kas tarafından yapılan iş ne kadar büyükse, yıkılan
ATP miktarı da o kadar fazladır, buna Fenn etkisi
denir. Bu olaylar dizisinin şu şekilde oluştuğu dü­
şünülmektedir:
Kas kasılmasında "Boyunca yürüme" mekanizması.
1. Kasılma başlamadan önce, çapraz köprü başları
ATP ile bağlanır. Miyozin başının ATPaz aktivitesi ile
ATP hemen yıkılır, fakat yıkım ürünleri olan ADP ve Pi
başa bağlı kalır. Bu durumda başın biçimi dikey olarak
aktin fılamentine doğru uzanmakla birlikte henüz ak-
tine bağlanmamıştır.
2. Troponin-tropomiyozin kompleksine kalsiyum
iyonu bağlanınca, aktin filamenti üzerindeki aktif böl­
geler açılır ve miyozin başları Şekil 6-7’de görüldüğü
gibi buralara bağlanır.
3. Çapraz köprü başının aktin filamentinin aktif böl­
gesine bağlanması, başın biçimse] değişikliğe uğraya­
rak çapraz köprünün koluna doğru eğilmesine neden
olur. Bu, aktin fılamentini çekmek için giiç vurumu
sağlar. Güç vurumu aktive eden enerji "kurulmuş yay’’
gibi daha önce ATP molekülünün yıkılması sırasında
depolanmıştır.
4. Çapraz köprünün başı eğildiği zaman, bağlı hal­
de bulunan ADP ve Pi salınır ve buraya yeni bir ATP
molekülü bağlanır. ATP molekülünün bağlanması ba­
şın aktinden ayrılmasına neden olur.
5. Baş aktinden ayrıldıktan sonra yeni bir ATP mole­
külü yıkılır. Açığa çıkan enerji başı dikey pozisyonun­
da yeni bir güç vurumu döngüsüne başlamak üzere
hazır hale getirir.
6 . Daha sonra, yıkılmış ATP’den sağladığı depo
enerjisi ile hazırlanmış baş, yeni bir aktif aktin fila­
menti bölgesi ile bağlandığı zaman yeniden güç
vurumu yapar.
Dolayısıyla, işlem aktin filamenti Z membranını mi­
yozin filamentinin uçlarına çekinceye kadar veya kas­
taki yük daha fazla çekimin mümkün olmayacağı du­
ruma gelene kadar tekrar tekrar gerçekleşir.
Aktin ve Miyozin Filamentinin Üstüste
Binme Derecesi - Kasılan Kasta Gelişen
Gerim Üzerine Etkisi
Şekil 6 - 8 sarkom er boyu ve m iyozin-aktin fila­
m entinin üstüste binm e derecesinin, kasılan kas
lifi tarafından oluşturulan aktif gerim e etkisini
gösterm ektedir. Sağda m iyozin ve aktin filam ent-
leıin in farklı sarkom er boylarındaki üstüste b in ­
me dereceleri görülm ektedir. D iyagram daki D
noktasında aktin filam en ti ü stü ste binm ed en
miyozin filam entinin uçlarına kadar çekilm iştir.
Bu noktada aktif kas tarafından oluşturulan ge­
rim sıfırdır. Daha sonra sarkom er kısaldıkça ve
aktin filam enti miyozin filam entiyle üstüste b in ­
dikçe, sarkom er boyu yaklaşık 2 . 2 m ikrom etreye
düşene kadar gerim giderek artar. Bu noktada,
aktin filam enti miyozin filam entinin bütün ça p ­
raz köprüleriyle üstüste binm iştir fakat henüz
miyozin filam entinin ortasına ulaşm am ıştır. D a­
ha ileriki kısalm alarda, sarkom er boyu 2 . 0 m ikro­
m etre olana kadar (B noktası), tam gerim devam
eder. Bu noktada iki aktin filam en tin in uçları b ir­
birinin ve miyozin filam en tlerin in üstüne b in ­
meye başlar. Sarkom er boyu 2.0 m ikrom etreden
1.65 m ikrom etreye doğru düştükçe, A n o ktasın ­
da, kasılma gücü düşer. Bu noktada sarkom eriıı
iki Z diski miyozin filam entlerinin uçlarına daya-
 BÖLÜM 6 • İskelet Kasında Kasılma 73

Normal kasılma aralığı

100-1

Kasılma
sırasındaki gerim
Kasılma arasındaki
aerım art

Kasılmadan
önceki gerim
------ 1------------- 1------------- r D
1 2 3 ♦
Sarkomer boyu (mikrometre) normal 2x
normal normal
ŞEKİL 6 - 8 Uzunluk

Boyu 2.0 - 2.2 mikrometre iken maksimum kasılma gücü göste­ ŞEKİL 6 - 9
ren bir sarkomer için boy-gerim diyagramı. Sag üstte,
A noktasından D noktasına kadar değişik sarkomer Kas boyunun kasılma gücü ile ilişkisi.
uzunluklarında aktin ve miyozin filamentlerinin göreli
pozisyonları görülmektedir. (Gordon Huxley ve Julian: The
length-tension diagram of single vertebrate striated muscle fib­
res. J. Physiol., 171: 28P, 1964’den modifiye edilmiştir.)

düşer. Bu durum, şekilde ok boyunda kısalm a ile

gösterilm iştir.

Kasılm a H ızının Y ü k le İlişkisi

nır. D aha sonra, sarkom er boyunu kısaltan kasıl­
ma devam ettikçe, miyozin filam entlerinin u çla­
rı bükülür ve şekilde görüldüğü gibi kasılma gü­
cü belirgin olarak azalır.
Bu diyagram aktin filamentleri ile miyozin fila­
mentlerinin çapraz köprüleri arasındaki üstüste
binm e maksimum olduğunda, kasılmanın da m ak­
simum olduğunu göstermektedir. Bu da aktin fila-
m entlerini çeken çapraz köprü sayısı ne kadar çok
ise, kasılma gücünün de o kadar büyük olduğu dü­
şüncesini destekler.
Kas yüke kaışı olmadığı zaman oldukça hızlı kasılır,
normal bir kas yaklaşık 0 . 1 saniyede tam kasılma duru­
muna geçer. Yük uygulandığında, Şekil 6-10’da görül­
düğü gibi, yük arttıkça kasılma hızı azalır. Yük kasın
oluşturabileceği maksimum kuvvete çıktığı zaman ka­
sılma hızı sıfır olur ve kas lifi uyarılsa da hiç kasılma
meydana gelmez.
Yükle hızın azalmasının nedeni, kasılan kastaki yü­
kün kas kasılması sırasında gelişen kasıcı güce zıt yön­
de etki yapılmasıdır. Dolayısıyla kısalma hızını oluştu­
racak net kuvvet azalır.

Sağlam Kasta Kas Boyunun Kasılma Gücüne

Etkisi. Şekil 6-9 ’daki üst eğri Şekil 6 - 8 ’dekine ben ­
zemektedir, fakat tek kas lifi yerine sağlam, bütün
bir kası göstermektedir. Bütün halindeki kasın için­ 30-
de çok miktarda bağ dokusu vardır; ayrıca kasın
değişik kısımlarındaki sarkomerlerin birlikte kasıl­
maları gerekmez. Dolayısıyla, eğri, tek kas lifi için
gösterilenden farklı boyutlara sahip olmakla birlik­
te biçimi aynıdır.
Şekil 6 -9 ’da kas istirahat boyunda iken yani
sarkom er boyu yaklaşık 2 m ikrom etre iken, m ak­
sim um kasılm a gücü ile kasılır. Eğer kasılm adan
ön ce kas norm al boyunun üstüne uzatılırsa, ka­
sılm a olm adan önce bile kasta büyük miktarda
1 2 3
istirah at gerim i oluşur, bu gerim bağ dokusu,
Yük-karşılayan kasılma (kg)
saıkolem m a, kan dam arları, sinirler ve diğerleri­
nin elastik güçlerinden kaynaklanır. Kas norm al
boyunun üstünde geıildiği zam an - sarkom er ŞEKİL 6 - 10
boyu 2 . 2 m ikrom etreden büyük olduğunda - a k ­ 8 cm boyundaki bir iskelet kasında yükün kasılma hızı ile
tif gerim denen kasılm a sırasındaki gerim artışı ilişkisi.
74 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
KAS KASILMASININ ENERJİ
KAYNAĞI
Kas Kasılması Sırasında Yapılan İş
Kas bir yüke karşı kasıldığında iş yapar. Bu, enerji-
niıı kastan, dış yüke transfer edildiği anlamına ge­
lir, örneğin bir cismi daha yükseğe kaldırmak veya
harekete karşı direnci yenmek gibi.
İş matematiksel olarak şu denklemle tanımlanır:
W = LX D
Denklemde W yapılan iş, L yük ve D yüke karşı
hareket mesafesidir. İşi gerçekleştirmek için gerek­
li enerji, bir sonraki bölümde tanımlandığı gibi, ka­
sılm a sırasında kas hücrelerinde meydana gelen
kimyasal reaksiyonlardan elde edilir.
Kas Kasılması İçin Enerji Kaynakları
Kas kasılması ATP’daıı elde edilen enerjiye bağlı­
dır. Bu enerjinin çoğu çapraz köprülerin aktin fila-
m entleriııi çektiği, boyunca yürüme m ekanizm a­
sını gerçekleştirm ek için gereklidir, fakat az mikta­
rı ( 1 ) kasılmadan sonra kalsiyumu saıkoplazm a-
dan sarkoplazmik retikuluma pom palam ak ve (2 )
aksiyon potansiyelinin yayılması için uygun iyo­
nik ortam ı devam ettirm ek üzere kas lifi m em bra-
nıııda sodyum ve potasyum iyonlarını pom pala­
m ak için kullanılır.
Kas lifinde mevcut olan yaklaşık 4 milimolarlık
ATP konsantrasyonu, tam kasılmayı ancak 1-2 sa­
niye sürdürebilir. 2. Bölümde anlatıldığı gibi, ATP
ADP’a yakıldıktan sonra, ADP saniyenin bölüm le­
ri içinde yeniden ATP oluşturm ak üzere refosfoı i-
le edilir. Bu ıefosforilasyon için birkaç enerji kay­
nağı vardır.
ATP’ı yeniden oluşturm ak için kullanılan ilk
enerji kaynağı ATP’a benzer bir yüksek enerjili fos­
fat bağı taşıyan fosfokreatinclir. Fosfokıeatiııin yük­
sek enerjili fosfat bağı, Bölüm 67 ve 72 de daha
ayrıntılı tartışıldığı gibi, ATP’dakinden biraz daha
yüksek miktarda serbest enerjiye sahiptir. Fosfok-
reatinin yıkılması ile açığa çıkan enerji, bir fosfat
iyonunun ADP’a bağlanmasını ve yeni ATP oluştu­
rulmasını sağlar. Bununla birlikte, total fosfokre-
atin miktarı da ATP miktarının ancak 5 katı kadar­
dır. Dolayısıyla kasta depolanmış ATP ve fosfokre-
atiniıı toplam enerjisi, maksimal kas kasılmasını
sadece 5-8 saniye sürdürebilir.
ATP ve fosfokreatini yeniden oluşturmak için
kullanılan ikinci önem li enerji kaynağı, kas hücre­
lerinde depolanm ış olan glikojendir. Glikojenin
piriıvik asit ve laktik aside hızlı yıkımı sonucunda
açığa çıkan enerji ile ATP yeniden seııtezlenir. ATP
daha sonra direkt olarak kas kasılm asını enerjilen-
dirmek veya fosfokıeatin depolarını yeniden oluş­
turmak için kullanılır. Bu "glikoliz” m ekanizm ası
iki açıdan önemlidir. Birincisi, glikolitik reaksi­
yonlar oksijen olm asa da m eydana gelir, dolayı­
sıyla oksijen sağlanamadığı zam an da kas kasıl­
ması kısa süre devam ettirilebilir. İkincisi, glikoli­
tik işlemle, hücresel besinlerin oksijenle reaksiyo­
na girm esinden yaklaşık ikibuçuk kat daha hızlı
ATP oluşur. Ancak, kas hücresinde çok fazla gliko­
liz ürünü birikmesi nedeniyle, glikoliz tek başına
maksimum kas kasılm asını ancak 1 dakika kadar
sürdürebilir.
Ü çüncü ve son en erji kaynağı o k s id a tif m eta ­
bolizm adır. Bu, oksijen in çeşitli hücresel besin
maddeleri ile birleşerek ATP oluşturm ası d em ek­
tir. Kas tarafından uzun süreli kasılm ada kullanı­
lan enerjinin yüzde 9 5 ’inden fazlası bu kaynak­
tan elde edilir. Kullanılan besin m addeleri kaı-
bohidıatlar, yağlar ve proteindir. Birçok saat sü ­
ren uzun süreli m aksim al kas aktivitesiııde en e r­
jinin büyük kısmı yağlardan elde edilir. Ancak, 2-
4 saat süren p eıiyod laıd a en erjin in en az yarısı
yarısı glikojen tü ken m ed en ö n ce depolanm ış
glikojenden gelir.
Bu en eıjetik işlem lerin detaylı mekanizm aları
67-72. Bölümlerde tartışılmıştır. Ayrıca, enerji sa­
lan farklı m ekanizm aların değişik spor dallarında­
ki önem i 84. Bölümde spor fizyolojisinde anlatıl­
mıştır.
Kas Kasılmasının Verimliliği. Biı makina veya moto­
run verimliliği enerji girdisinin ısı yerine işe çevrilen
yiizdesi olarak hesaplanır. En iyi koşullarda bile kasta gi­
riş enerjisinin yüzde 25’den azı işe çevrilebilir, gerisi ısı­
ya dönüşür. Bu düşük verimliliğin nedeni, besin mad­
delerindeki enerjinin yaklaşık yarısının ATP oluşumu sı­
rasında kaybedilmesidir. ATP'deki enerjinin Sadece %
40-45'i işe çevrilebilir.
Kas ancak orta şiddette kasıldığı zaman maksimum
verim elde edilebilir. Kas yavaşça veya herhangibir ha­
reket olmaksızın kasılırsa, iş yapılmamasına veya az ya­
pılmasına rağmen büyük miktarda ısı açığa çıkar ve ve­
rimliliği azaltır. Diğer taraftan kasılma çok hızlı ise,
enerjinin büyük kısmı kastaki viskoz sürtünmeyi yen­
mek için kullanılır, bu da kasılmanın verimliliğini azal­
tır. Basitçe, maksimum verimlilik, kasılma hızı maksi­
mumun yaklaşık % 30’unda iken meydana gelir.
BÜTÜN KAS K A S IL M A S IN IN
Ö ZELLİK LER İ
Kas kasılmasının birçok özelliği tek bir kas saısısı ince­
lenerek anlaşılabilir. Bunun için bir kasın siniri elekt­
riksel olarak uyarılarak veya kasın kendisine kısa süreli

Ağırlık Elektronik kaydediciye
İZOTONİK SİSTEM İZOMETRİK SİSTEM
ŞEKİL 6 - 11
İzotonik ve izometrik kayıt sistemleri.
elektriksel uyarı verilerek saniyenin bölümleri içinde
sonlanan tek, ani bir kasılma oluşturulur.
İzo to n ik ve İzom etrik Kasılm a. Kasın kısalmadan
kasılmasına izometrik, kastaki gerim sabit kalıp kısa­
larak kasılmasına izotonik kasılma denir. İki tip kas
kasılmasını kaydeden sistemler Şekil 6-11’de göste­
rilmiştir.
Şekil 6-11'in sağında görüldüğü gibi, izometrik sis­
temde kas bir kuvvet transdiıserine karşı boyunu kı­
saltmadan kasılır. Aynı şeklin solunda bir kefe ağırlık
taşıyan kas olarak gösterilen izotonik sistemde ise, kas
sabit bir yüke karşı kısalır; izotonik kasılmanın özellik­
leri kasın karşısında çalıştığı yüke olduğu kadar yükün
eylemsizliğine de bağlıdır. İzometrik sistem ise kasın
kasılma kuvvetindeki değişiklikleri tam manasıyla
kaydeder. Dolayısıyla, izometrik sistem en çok değişik
kas tiplerinin fonksiyonel özelliklerini karşılaştırırken
kullanılır.
Kas Kasılmasının Seri Elastik Elemanları. Kas lifleri bir
yüke karşı kasıldığında, tendonlar, kas liflerinin tendo-
na tutunduğu sarkolemmal uçlar ve hatta çapraz köp­
rülerin menteşeli kolları gibi kasılmayan kısımlar geri­
lirler. Bu elementlerin geıilebilmesi için kasın kasılabi-
lir kısmı fazladan yüzde 3-5 kısalmalıdır. Kasılma sıra­
sında gerilen kas elementlerine kasın elastik seri bile­
şenleri denir.
Farklı Kaslardan Kaydedilen İzometrik Sarsıların
Özellikleri
Vücutta orta kulakta bulunan sadece birkaç milimetre
uzunluk ve bir milimetre kadar çapındaki çok küçük
stapedius kasından, onun yarım milyon katı büyüklük­
teki kuadriseps kasına kadar çok farklı boyutlarda iske­
let kası vardır. Ayrıca, lif çaplan 10 mikrometre kadar
küçük, 80 mikrometre kadar büyük olabilir. Buna bağlı
olarak, kas kasılmasının enerjetikleri kastan kasa bü­
yük değişiklikler gösterir. Kas kasılmasının özellikleri
de kaslar arasında farklılık gösterir.
Şekil 6-12 üç tip iskelet kasının izometrik kasılmala­
rım göstermektedir: izometrik kasılma süresi >/4o sani­
yeden az olan bir oküler kas; kasılma süresi yaklaşık W¡5
saniye olan gastroknemius kası; ve kasılma süresi 1 /3
saniye kadar olan soleııs kası, ilginçtir ki, bu kasılma
BÖLÜM 6 • İskelet Kasında Kasılma 75
süreleri kasların fonksiyonuna uygundur. Gözlerin bel­
li bir objede fiksasyonunu devam ettirmek için oküler
hareketler çok hızlı olmalıdır. Gastroknemius kası koş­
ma ve zıplamada ekstıemite hareketlerinde yeterli hızı
sağlamak için oıta derecede hızlı kasılmalıchr. Soleııs
kası ise vücudun yerçekimine karşı devamlı desteklen­
mesi için yavaş kasılır.
Hızlı ve Yavaş Lifler. 04. Bölümde spor fizyolojisin­
de daha geniş tartışıldığı gibi, vücudun her kası hızlı
ve yavaş liflerin bir karışımından oluşmuştur. Ayrıca
bu iki uç arasında değişen lifler de vardır. Hızlı reak­
siyon veren kaslar başlıca hızlı lifler ve çok az sayıda
yavaş liflerden oluşmuştur. Tersine, yavaş fakat uzun
süre kasılarak yanıt veren kaslar başlıca yavaş lifler­
den oluşmuştur. Bu iki lif tipi arasındaki faiklar şun­
lardır;
Hızlı lifler. (1) Daha büyük kasılma gücü için daha bü­
yük lifler. (2) Kasılmayı başlatmak üzere hızlı kalsiyum
serbestlemesi için geniş bir sarkoplazmik retikulum. (3)
Glikolitik işlemle hızlı enerji sağlamak için çok miktar­
da glikolitik enzimler. (4) Oksidatif metabolizma ikincil
önemde olduğu için daha az kan akımı. (5) Yine oksida­
tif metabolizma ikincil olduğundan daha az sayıda mi-
tokondıi.
Yavaş lifler. (1) Daha küçük lifler. (2) Daha küçük si­
nir lifleri ile ineı vasyon. (3) Daha fazla oksijen sağla­
mak için daha gelişkin kan damarı sistemi ve kapil-
lerler. (4) Yüksek düzeydeki oksidatif metabolizmayı
desteklemek için çok sayıda mitokondri. (5) Lifler bol
miktarda, eritrositlerdeki hemoglobine benzer şekil­
de demir içeren bir protein olan miyoglobin içerir.
Miyoglobin oksijenle birleşir, onu ihtiyaç oluncaya
kadar depolar ve mitokondriye oksijen taşınmasını
büyük miktarda hızlandırır. Miyoglobin nedeniyle
yavaş kas kırmızımsı görünür ve kırmızı kas adı veri­
lir. Hızlı kasta kırmızı miyoglobin yoktur ve beyaz kas
adını alır.
Bıı tanımlardan, hızlı liflerin sıçrama ve kısa mesafe
şiddetli koşuda olduğu gibi hızlı ve güçlü kas kasılmala­
rına uyum sağladığı, yavaş kasların ise vücudun yerçe­
kimine karşı desteklenmesi ve maraton koşulan gibi
...........Depolarizasyon
süresi
/•\
/ \ X --------- Okular Kas
1 \ / \ ---------Gastroknemius
V --------- Soleus
A
\
\
i / \
\
\
li t
~T~
40 80 120 160 200
Milisaniye
ŞEKİL 6 - 1 2
Çeşitli memeli kas tiplerinin izometrik kasılma süreleri, aksiyon
potansiyeli (depolarizasyon) ile kas kasılması arasındaki lateııt
dönemde görülmektedir.
76 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
uzun süren atletik olaylardaki devamlı kas aktivitesi
için uyum sağladığı anlaşılır.
İs ke le t Kasının K asılm a M ekan iğ i
M otor Ünite
Spinal kanalı terkeden her motor nöron, sayısı kasın ti­
pine bağlı olmak üzere, birçok kas lifini inerve eder. Bir
motor sinir lifi tarafından inerve edilen kas liflerinin tü­
müne motor ünite denir. Genelde, kontrolünün hassas
yapılması gereken ve hızlı reaksiyon veren küçük kas­
larda, herbiıi motor ünitede birkaç kas lifi (bazı laringe-
al kaslarda iki veya üç) vardır. Diğer taraftan, soleus ka­
sı gibi çok ince kontrol gerektirmeyen büyük kaslarda,
bir motor ünitede birkaçyüz kas lifi bulunabilir. Vücut­
taki bütün kaslar için ortalama bir sayı söylemek güçse
de, motor üniteye yaklaşık 1 0 0 kas lifi düştüğü tahmin
edilebilir.
Her motor ünitedeki kas lifleri bir kasta birbirine
bağlı değildir, onun yerine 3-15 liflik mikrodemetler
halinde öbür motor ünitelerin üstüne binerler. Bu içiçe
geçme motor ünitelerin tamamen ayrı segmentier ha­
linde hareket etmesi yerine birbirini destekleyecek şe­
kilde kasılmasını sağlar.
Değişik Güçte Kas Kasılmaları-Güç Sumasyonu
Sumasyon, tek tek sarsılamı biıieşerek kasın kasılma
şiddetini artırması demektir. Sumasyon iki yolla mey­
dana gelir: ( 1 ) eşzamanlı kasılan motor ünitelerin sayı­
sını artırarak (mııltipl lif sumasyonu), (2 ) kasılma fre­
kansını artırarak (frekans sumasyonu); bu tetaııizasyo-
na neden olabilir.
Multipl Lif Sumasyonu. Merkezi sinir sistemi kas ka­
sılması için zayıf bir sinyal gönderdiği zaman, önce
sayıca az ve küçük kas liflerini içeren motor üniteler
uyarılırlar. Sinyalin gücü arttıkça, giderek daha bü­
yük motor üniteler uyarılmaya başlar. En büyük mo­
tor üniteler en küçüklere kıyasla 50 kat fazla kontrak­
til güce sahiptir. Boyut prensibi denen bu özellik
önemlidir, çünkü kasılmaların basamak halinde
oluşması, büyük güç gerektiğinde kas kuvvetinin de­
receli olarak artmasını sağlar. Boyut prensibinin ne­
deni, daha küçük motor ünitelerin küçük motor sinir
lifleri tarafından yönetilmesi ve spinal kanaldaki kü­
çük m otonöıonların uyaıılabilirliklerinin büyük
olanlardan fazla olmasıdır, dolayısıyla doğal olarak
ilk önce onlar uyarılır.
Multipl lif sumasyonunun diğer bir önemli özelliği
farklı motor ünitelerin asenkron olarak yönetilmesidir.
Dolayısıyla, kasılma motor üniteler arasında birbiri ar­
dına değişir ve böylece düşük frekansta sinir sinyalle­
rinde bile düzgün kasılmalar olur.
Frekans Sumasyonu ve Tetanizasyon. Şekil 6-13 fre­
kans sumasyonu ve tetanizasyonuıı prensiplerini gös­
termektedir. Solda düşük frekanslı stimulasyonda bir­
biri ardına oluşan tek sarsılar gösterilmiştir. Daha son­
ra frekans artarken her yeni kasılmanın bir öncekinin
üstüne bindiği bir noktaya ulaşılır. Sonuçta ikinci kasıl­
ma kısmen birinciye eklenir, total kasılma gücü fre­
kansla birlikte giderek artar. Frekans belli bir kritik de­
ğere ulaştığında, ardıl kasılmalar o kadar hızlıdır ki,
Stimulasyon hızı (kez/saniye)
ŞEKİL 6 - 13
Frekans sıımasyonu ve tetanizasyon.
gerçekten biıbiı iyle kaynaşır ve şekilde görüldüğü gibi
kasılma tamamen düzgün ve devamlı olur. Buna teta­
nizasyon denir. Kasılma gücü maksimumuna ulaştık­
tan sonra frekansın daha fazla artması kasılma gücünü
artırmaz. Aksiyon potansiyelleri arasında bile kas sar-
koplazmasında yeterince kalsiyum iyonu bulunduğu
için, kasılma hali aksiyon potansiyelleri arasında da de­
vam eder.
Maksimum Kasılma Gücü. Normal uzunluktaki bir
kasın maksimum tetaııik kasılma gücü, kasın santimet­
re karesine 3-4 kilogram, veya inç karesine 50 paund
kadardır. Kuadriseps kası karın kasının 16 inçkaresi ka­
dar olabildiğine göre, patellar tendona 800 paund (362
kg) gerilim uygulayabilir. Dolayısıyla, kasların bazen
nasıl tendolarını kemikteki bağlantılarından koparabi­
lecekleri anlaşılabilir.
Kasılm anın B aşlangıcında K as G ücündeki
Değişiklikler-M erdiven Etkisi. Bir kas uzun bir istira­
hat döneminden sonra kasılmaya başladığı zaman,
başlangıçtaki kasılma gücü 10-50 sarsı sonraki gücü­
nün ancak yarısı kadar olabilir. Bu demektir ki, kasılma
gücü bir platoya kadar giderek artar, bu fenomene mer­
diven etkisi denir.
Merdiven etkisinin bütün olası nedenleri henüz bi­
linmese de, başlıca her aksiyon potansiyeli ile sarkop-
lazmik retikulumdan sitozole daha fazla kalsiyum iyon­
larının salınması ve hemen geri alınamaması nedeniy­
le sitozoldeki kalsiyum iyonlarının artmasından kay­
naklandığı düşünülmektedir.
İskelet Kas Tonusu
Kaslar istirahatte iken bile, genellikle belli bir miktar
gerginlikleri vardır. Buna kas tonusu denir. Bazı pato­
lojik durumlar dışında, iskelet kas lifleri aksiyon po­
tansiyeli ile uyaıılmadığı zaman kasılmadığmdan,
kas tonusu tamamen spinal kanaldan gelen düşük
hızda sinir impulslarına bağlıdır. Bu, kısmen beyin­
den uygun ön boynuz motonöronlarına taşınan im-
pulslarla, kısmen de kasın içinde yerleşik kas iğcikle-
rinden kaynaklanan uyarılarla kontrol edilir. Bunlar
54. Bölüm'de kas iğciği ve spinal kanal fonksiyonu
ilişkisinde tartışılmıştır.

Kas Yorgunluğu
Kasın uzun sûra ve kuvvetli kasılmasının kas yorgujg-
¿.tığij durumuna neden olduğu bilinmekteclır. Atletler­
de yapılan çalışmalar göstermiştir ki, kas yorgunluğu
direkt olarak kas glikojeninin tükenme, hı^ı ile orantı­
lıdır. Dolayısıyla kas yorgunluğunun, kas liflerinin
kontraktil ve metabolik işlemlerinin aynı iş verimini
sürdürememesinden kaynaklanması olasıdır. Araştır­
malar uzun süreli motor aktiviteden sonra sinir-kas
kavşağıdan sinir sinyallerinin iletiminin (bkz. 7. Bö­
lüm) azaldığını, bunun da kas kasılmasını zayıflattığı­
nı göstermiştir.
Kasılan kastan geçen kaıı_akımınmJaesilrnesi de,
özellikle oksijensizlik ve besin sağlanamaması nede­
niyle, birkaç dakika içinde tam kas yorgunluğuna ne­
den olur.
Vücudun Kaldıraç Sistemleri
KaslarJcamiğg-hağlandıklatı noktalara, gerilim u.ygula-
varak iş görür ve buna bağlı olarak kemikler çeşitli tip­
te kaldıraç sistemleri oluşturur. Şekil 6-14 biseps kası
tarafından önkolu kaldırmak üzere aktive edilen kaldı­
raç sistemini göstermektedir. Büyük biseps kasının 15
cm karelik alana sahip olduğunu düşünürsek, maksi­
mum kasılma gücü yaklaşık 136 kg olacaktır, önkol üst-
kolla doğru açıda iken, biseps tendonunun bağlantısı
dirsekte dayanma noktasının yaklaşık 5 cm önündedir
ve önkol kaldıracının toplam uzunluğu 35 cm kadardır.
Dolayısıyla, bisepsin eldeki kaldırma gücü 136 kilogra­
mın ancak yedide biri veya 19.4 kg kadar olacaktır. Kol
tamamen uzatıldığı zaman, bisepsin tutunma noktası
dayanma noktasına 5 cm’den daha fazla yakınlaşır ve
bu durumda öııkolun ileri doğru getirilebilme gücü
19.4 kg’dan çok daha az olur.
Vücudun kaldıraç sistemlerinin analizi kısaca şunla­
ra bağlıdır; (1 ) kasın yapıştığı noktaların iyice bilinmesi
(2 ) bunların kaldıracın kuvvet noktasından uzaklıkları
(3) kaldıraç kolunun uzunluğu ve (4) kaldıracın pozis­
yonu. Vücutta çeşitli tipte hareketler yapılır, bunların
bir kısmı büyük güç isterken bir kısmı için hareket ge­
nişliği önemlidir. Buna bağlı olarak kas tipleri de çeşit­
lidir; bazıları uzundur ve boylarını çok kısaltabilir, bazı­
ları ise kısa mesafede oldukça şiddetli kasılmalar sağ-
ŞEKİL 6 ■ 14
Biseps kası ile aktive edilen kaldıraç sistemi.
BÖLÜM 6 • İskelet Kasında Kasılma 77
larlar. Çeşitli kas tiplerinin, kaldıraç sistemlerinin ve
hareketlerinin incelenmesine kiııesiyoloji denir ve in­
san fizyoanotomisinin önemli bir konusudur.
Bir Eklemin Karşı Tarafındaki A n ta g o n is t Kasların
Kasılması ile Bir Vücut Parçasının "Pozisyonlandı-
rılması" - A n ta g o n ist Kasların "K oa ktivasyo nu "
Hemen hemen bütün vücut hareketleri eklemin zıt ta­
raflarındaki antagonist kasların eşzamanlı kasılmala­
rıyla oluşturulur. Buna antagonist kasların koaktivasyo-
nıı denir ve beyin ile spinal kanalın motor kontrol
merkezleri ile kontrol edilir.
Bacak veya kol gibi vücut parçalarının pozisyonu an­
tagonist kas setlerinin göreli kasılma dereceleri ile be­
lirlenir. örneğin, bir kol veya bacağın ortalama bir po­
zisyona yerleştirilebilmesi için antagonist kaslar eşit
olarak uyarılırlar. Uzatılmış kasın kısalmış kastan daha
güçlü kasıldığını hatırlayalım. Şekil 6-9’da gösterildiği
gibi, kas tam kas boyunda maksimum kasılma gücünü
gösterir, normal boyunun yarısında hemen hiç kasılma
gücü yoktur. Dolayısiyla daha uzun olan antagonist kas
kısa olandan daha güçlü kasılır. Bir bacak veya kol orta
hattına doğru hareket ettiği sırada, daha uzun olan ka­
sın gücü azalırken, kısa olanın gücü ikisi eşitlenene ka­
dar artar. Bu noktada, kol veya bacağın hareketi durur.
Sinir sistemi antagonist kasların aktivasyon derecesini
değiştirerek kol veya bacağın pozisyonlanmasını yön­
lendirir.
54. Bölüm’de motor sinir sisteminin bu pozisyoııla-
ma işlemini yönetirken farklı kas yüklerini kompanse
eden başka mekanizmalara da sahip olduğu görülmek­
tedir.
Fonksiyona Uymak İçin Kasın Yeniden
Biçimlenmesi
Vücudun bütün kasları fonksiyonlarını yerine getirir­
ken devamlı olarak yeniden biçimlenir. Çapları, boyla­
rı, güçleri, damarlanmaları ve hatta az da olsa kas lifi
tipleri bile değiştirilir. Bu yeniden biçimlendirme işle­
mi genelde oldukça hızlıdır, birkaç hafta içinde olur.
Araştırmalar normalde bile kas kontraktil proteinleri­
nin 2 hafta içinde tamamen değiştirilebildiğini göster­
miştir.
Kas H ipertrofisi ve Kas A trofisi
Kasın total kitlesinin büyümesine kas hipertrofisi, azal­
masına ise kas atrofisi denir.
Hemen hemen btitün kas hipertroflleıi kas liflerinde­
ki aktin ve miyozin filamentleıinin sayısındaki artıştan
kaynaklanır, buna bağlı olarak kas lifi genişler ki buna
lif hipertrofisi denir. Bu olay genellikle kasın maksimal
veya maksimale yakın kasılmasına yanıt olarak meyda­
na gelir. Kasılma işlemi sırasında kasın eşzamanlı ola­
rak yüklenmesi de hipeıtrofi oluşturur. Maksimum lıi-
pertrofi olabilmesi için 6 - 1 0 hafta her gün sadece bir­
kaç tane güçlü kasılma yeterlidir.
Güçlü kasılmaların hangi yolla hipertıofıye neden ol­
duğu kesin olarak bilinmemektedir. Ancak, lıipertrofi
gelişirken kasın kontraktil proteinlerinin sentez hızı­
nın, yıkılma hızlarından fazla olduğu bilinmektedir.
Böylece miyofıbrillerde hem aklin hem miyozin fila-
78 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

mentlerinin sayısı giderek artar bu artış sıklıkla %50
kadar olabilir. Kas liflerinde miyofibriller bölünerek ye­
ni miyofibriller oluştururlar. Dolayısıyla, kas liflerinde
lıipertrofiye neden olan başlıca etken miyofibril sayı­
sındaki bu büyük artıştır.
Miyofibrillerin sayısındaki artışla birlikte enerji sağ­
layan enzim sistemleri de artar. Artış, özellikle kısa sü­
reli güçlü egzersiz sırasında hızlı enerji elde edilmesini
sağlıyan glikoliz enzimleri için geçerlidir.
Kas uzun süre kullanılmadığı zaman kontraktil pro­
teinlerin ve miyofillerin yıkılma hızı, yenilenme hızın­
dan daha fazladır. Dolayısıyla kas atrofisi meydana
gelir.
Kas Boyunun Uyumu. Kaslar normal boylarının üze­
rindeki bir uzunluğa gerildikleıi zaman farklı bir hi-
pertıofi tipi meydana gelir. Kasların teııdonlara birleş­
tiği yerlerde kas liflerinin uçlarına yeni sarkomeıler ek­
lenir. Bunun dakikalar içinde gerçekleşmesi, bu tip hi-
pertrofinin ne denli hızlı olduğunu gösterir.
Tersine, kas sürekli olarak normal boyunun altındaki
bir uzunlukta tutulursa, kas liflerinin ucundaki sarko-
merler aynı hızla kaybolur. Kaslar bu yollarla düzgün
kas kasılması için uygun boyda tutulmak üzere devam­
lı olarak yeniden şekillendirilirler.
Kas Liflerinin Hiperplazisi. Aşıı ı kas gücünün oluştu­
rulduğu nadir durumlarda, hipertrofiye ilave olarak ba­
zı noktalarda, kas liflerinin gerçek sayısının arttığı göz­
lenmiştir. Lif sayısının artışına lif hiperplazisi denir ve
daha önce genişlemiş olan liflerin lineer olarak yarıl­
ması ile meydana gelir.
Kas Denervasyonunun Etkileri
Kas sinirini kaybettiği zaman normal kas boyutlarını
devam ettirmesi için gerekli olan kontraktil sinyallerini
alamaz ve hemen atrofi başlar. 2 ay kadar sonra, kas lif­
lerinde dejeneıatif değişiklikler de görülmeye başlar.
Eğer kas yeniden sinirlenirse, genellikle yaklaşık 3 ayda
fonksiyonlar tamamen geri döner, fakat bu süreden
sonra fonksiyonel yeterlilik giderek azalır, 1 - 2 yıldan
sonra ise hiç dönmez.
Denervasyon atıofısinin son basamağında, kas lifle­
rinin çoğu tahrip olur, fibröz doku ve yağ dokusuyla yer
değiştirir. Geri kalan lifler bir hücre çekirdeğini çevrele­
yen uzun bir hücre zarından ibarettir, kontraktil özel­
likleri yoktur. Sinir yeniden büyüse bile, artık miyofib­
rillerin rejenere olma kapasitesi yoktur.
Denervasyon atıofisi sırasında, kas fibıillerinin yeri­
ni alan fibröz dokunun kısalma eğilimi aylarca sürer,
buna kontraktiır denir. Dolayısıyla, fizik tedavinin en
önemli amaçlarından biri atrofiye uğrayan kasları giiç-
siizleştiren ve şekilsizleştireıı kontraktür gelişimini en­
gellemektir. Bunun için her gün kaslar gerilir veya atro­
fi sırasında kasları gergin tutacak aletler kullanılır.
Poliomiyelitte Kas Kasılmasının Düzelm esi: Makro-
nıotor Ünitelerin Gelişimi. Sıklıkla poliomiyelitte gö­
rüldüğü gibi, kasa gelen bazı sinir lifleri haraplandığı
zaman, diğer sinir lifleri paıalize kas liflerini inerve et­
mek üzere birçok yeni akson verirler. Bu da makromo-
tor üniteler denen, spinal kanaldaki her bir motor nö­
ronun içerdiği normal kas lifi sayasının beş katı kadar lif
içeren büyük motor ünitelerin oluşmasına neden olur.
Bu durum ince kas kontrolünü azaltsa da kasların yeni­
den güç kazanmasını sağlar.
Rigor M ortis
ölümden birkaç saat sonra bütün vücut kasları “rigor
mortis" (ölüm katılığı) denen bir kontraktür durumuna
girer; bunda aksiyon potansiyeli olmadığı halde kas ka­
sılır ve katılaşır. Bu katılık, gevşeme sırasında çapraz
köprülerin aktin filamentlerinden ayrılması için gerek­
li olan ATP’nin tamamen kaybedilmesinden kaynakla­
nır. Kaslar kas proteinleri yıkılana kadar katılıkta kalır­
lar. Yıkım 15-20 saat sonra lizozomlardan serbestleyen
enzimlerin neden olduğu otolizle gerçekleşir ve yüksek
sıcaklıklarda işlem hızlanır.

REFERANSLAR
A bernethy B : T h e Biophysical Foundations o f
Human M ovem ents. C ham paign, IL : Hu­
man K in etics, 1997.
A m o n o f M J: Flectrom yography in C lin ical
Practice. New Y o rk : C hurchill Livingstone,
1998.
Epstein M , H erzog W : T h eoretical M odels o f
S keletal M uscle. New Y ork: W iley, 1998.
E s sig D A : C ontractile activity-induced m ito­
chondrial biogenesis in skeletal m uscle.
E x cr Sport S ei Rev 2 4 :2 8 9 , 1996.
Fitts R H : C ellu lar m echanism s o f m uscle fa­
tigue. P hysiol Rev 7 4 :4 9 , 1994.
Fitts R H , W id rick J J : M uscle m echanics: adap­
tations with exercise-training. E x er Sport
S ei R ev 2 4 :4 2 7 , 1996.
Florini J R . Ew ton D Z, C o olican S A : Growth
horm one and the insulin-like growth factor
system in m yogenesis. Endoc R ev 1 7 :4 8 1 ,
1996.
Froberg K : E x ercise and Fitness. Odense:
O dense U niversity Press. 1997.
H eckm an C J, Sandercock T G : From m otor
unit to w hole m uscle properties during lo-
con iotor m ovem ents. E x er Sport S ci R ev
2 4 :1 0 9 , 1996.
Herzog W : Force-sharing among synergistic
m uscles: theoretical considerations and e x ­
perimental approaches. E xer Sport S ci Rev
2 4 :1 7 3 , 1996.
Herzog \V: M u scle function in m ovem ent and
sports. Am J Sports M ed 2 4 : S 1 4 , 1996.
H offm an J F , Jam ieson JD : Handbook o f Phys­
iology: C ell Physiology. Bethesda: A m eri­
can Ph y siolog ical S o ciety , 1997.
H uxley A F, Gordon A M : Striation patterns in
active and passive shortening o f m uscle.
Nature (Lond) 1 9 3 :2 8 0 , 1962.
H uxley H E: A personal view o f muscle and
m otility m echanism s. Annu Rev Physiol 58:
I, 1996.
Irving M . Piazzesi G : M otions o f myosin
heads that drive m uscle contraction. News
Physiol S ci 1 2 :2 4 9 , 1997.
K raem er \VJ, Fleck S J. Evans \VJ: Strength
and pow er training: physiological m echa­
nisms o f adaptation. E x er Sport S ci R ev 24:
3 6 3 , 1996.
M ackinnon L T : A dvances in E x e rcise P hysiol­
ogy. Cham paign, 1L: Human K inetics,
1999.
Martin R B , Bu rr DG , S h arkey NA : Skeletal
Tissue M echanics. New Y o rk : Springer,
1998.
Matthews G G : C ellular Physiology o f Nerve
and M uscle. M aldon, M A : B la ck w ell S c i­
ence, 1998.
Maughan R J, G leeson M . G reen h aff PL: B io ­
chem istry o f E x e rcise and Training. Oxford:
O xford U niversity Press, 1997.
M aw S, Frank J , G reig G : A spinal circuitry
sim ulator as a teaching tool fo r neurom us­
cular physiology. A m J Physiol 2 7 0 :S 5 0 ,
1996.
Mazzanti M : Ion perm eability o f the nuclear
envelope. N ew s Physiol S c i 13 :44,
1998.
N ielsen O B , Overgaard K : Ion gradients and
contractility in skeletal m uscle: the role o f
active N a + , K + transport. A cta Physiol
Scand 1 5 6 :2 4 7 , 1996.
Pctte D, Staron R S : M am m alian skeletal mus-

cle fiber type transitions. Int Rev Cyto!
1 7 0 :1 4 3 , 1997.
Pierce G N , C laycom b W C : N ovel M ethods in
M olecular and C ellular Bioch em istry o f
M uscle. Dordrecht: Kluw er A cad em ic Pub­
lishers, 1997.
P ollack G H : T h e cross-bridge theory. Physiol
R ev 6 3 :1 0 4 9 , 1983.
Pusch M , Jentsch T J : M olecular physiology o f
voltage-gated chloride channels. Physiol
R ev 7 4 :8 1 3 , 1994.
R ichter E A : S keletal M uscle M etabo lism in
E x e rcise and D iabetes. New Y o rk : Plenum
Press, 1998.
BÖLÜM 6 • İskelet Kasında Kasılma
Robin son JD : M oving Questions: A H istory o f
M em brane Transport and B ioen ergetics.
New Y o rk: Oxford University Press,
1997.
R ow ell L B . Shepherd JT : Handbook o f P hysi­
ology, S ec. 12: E x ercise: Regulation and
Integration o f M ultiple System s. New Y o rk :
Oxford U niversity Press, 1996.
Sch n eid er M F : Control o f calcium release in
functioning skeletal m uscle fibers. Annu
Rev Physiol 5 6 :4 6 3 , 1994.
Silverm an DC: Neuromuscular B lo ckad e. P h il­
adelphia: J B Lippincott, 1994.
Sugi H: Current Methods in M uscle P h y siol­
79
ogy. New Y o rk : O xford U niversity Press,
1998.
Szent-G yorgyi A G : Regulation o f contraction
by calcium binding m yosins. Bio p hy s Chem
5 9 :3 5 7 , 1996.
V an der K loot W , M olgö J : Quantal ace ty lch o ­
lin e release at the vertebrate neurom uscular
ju n ction . Physiol Rev 7 4 :8 9 9 , 1994.
W elch M D , M alavarapu A , R o senb latt J ,
M itchison T J : A ctin dynam ics in vivo. Curr
Opin C ell B io l 9 :5 4 , 1997.
W ells D G , Fallon JR : T h e state o f the union:
neurom uscular ju n ctio n . Curr B io l 6 :1 0 7 3 ,
1996.
İskelet Kasının Uyarılması:
A. Nöromusküler İleti ve
B. Uyarılma-Kasılma Bağlantısı
UYARILARIN SİNİRDEN İSKELET KAS
LİFLERİNE İLETİMİ: SİNİR-KAS
(NÖROMUSKÜLER) KAVŞAĞI
İskelet kas lifleri omuriliğin ön boynuzunun büyük
m otor nöronlarından başlayan büyük miyelinli si­
nir lifleri ile ineıve edilir. 6 . Bölümde işaret edildiği
gibi her sinir lifi normalde birçok kez dallanır ve üç
ile birkaç yüz iskelet kas lifini uyarır. Sinir ucu, kas
lifiyle lifin ortasına yakın bir yerde, sitıir-kas kavşa­
ğı denen bir bağlantı yapar ve aksiyon potansiyeli
kas lifinin uçlarına doğru iki yönde yayılır. Kas lifle­
rinin yaklaşık yüzde ikisi dışında, her lifde sadece
bir kavşak vardır.
Sinir-Kas Kavşağının Fizyolojik Anatom isi-M o-
to r Son Plak. Şekil 7 İA ve B büyük miyelinli sinir
lifi ile iskelet kas lifi arasındaki sinir-kas kavşağını
göstermektedir. Sinir lifi uç kısmında term inal d a l­
lara ayrılır ve kas lifinin içine doğru girer, fakat lifin
plazma m em bram m n dışında kalırlar. Bu yapının
tam am ına m otor son p la k denir. Bu yapı, kendisini
etraftaki sıvılardan ayıran bir veya daha fazla
Schwann hücresi ile çevrilmiştir.
Şekil 7-1C bir tek-akson terminali ile kas lifi
m em bram arasındaki kavşağın elektron mikrogra-
fik taslağını göstermektedir. M embranm invajinas-
yonuna sinaptik oluk veya sinaptik çukur denir ve
terminalle lif membram arasındaki boşluğa sinap­
tik yarık denir. Bu alan 20-30 nanom etre genişli-
ğindedir. Oluğun tabanında subnöral yarık denen
kas m em bram m n yaptığı çok sayıda küçük kıvrım
vardır, bunlar sinaptik tıansm iterin etkili olabilece­
ği yüzey alanını büyük oranda genişletir.
Akson terminalinde bulunan çok sayıda mito-
kondri başlıca eksitatör bir tıansm iter olan asetil-
kolinin sentezi için gerekli enerjiyi sağlar. Asetilko-
lin kas lifini uyarır. Asetilkolin sinir term inalinin
sitoplazm asında seııtezlenir fakat hızla birçok kü­
çük sin aptik vezikille absorbe edilir, bir son plak
term inalinde normalde yaklaşık 300000 adet vezi-
80
kül vardır. Sinaptik aralıkta bulunan çok miktarda
asetilkolin esteraz enzim i asetilkolini sinaptik
veziküllerden salındıktan sonra yıkar.
Sinir Terminallerinden Asetilkolin
Sekresyonu
Bir sinir uyarısı sinir-kas kavşağına ulaştığında,
yaklaşık 125 asetilkolin vezikülü term inalden si­
naptik aralığa boşaltılır. Bu m ekanizm anın bazı de­
tayları üstte nöral m em bran, kas m em bram ve alt­
ta subnöral kıvrımları ile sinaptik oluğun detaylı
görüntüsünü resmeden Şekil 7 -2 ’de görülebilir.
Nöral m em branm iç yüzeyinde Şekil 7 -2 ’deki
enine kesitte gösterilen lineer dense barlar (koyu
çubuklar) vardır. Her yoğun çubuğun iki tarafından
membraııa penetre olmuş voltaj kapılı kalsiyum
kanalları olduklarına inanılan proteinler bulunur.
Aksiyon potansiyeli term inal boyunca yayıldığı za­
man bu kanallar açılır ve çok miktarda kalsiyumun
terminal içine diffüze olmasını sağlar. Kalsiyum
iyonlarının asetilkolin veziküllerini etkileyerek, o n ­
ları nöral m em branda yoğun çubuklara yakın böl­
gelere çektiği düşünülmektedir. Bazı veziküller
membranla birleşir ve asetilkolin içeriklerini ekzo-
sitozla sinaptik aralığa boşaltırlar.
Yukarda bahsedilen detayların bazıları spekütatif
olsa da, veziküllerden asetilkolin serbestlem esine
neden olan uyarının kalsiyum iyonlarının girişi ol­
duğu bilinmektedir. Ayrıca, veziküller yoğun barla­
ra komşu m em braııa doğru boşaltılırlar.
Asetilkolinin Postsinaptik M em b ran d a İyon
Kanallarını Açıcı Etkisi. Şekil 7 -2 ’de kas m em bıa-
mnda çok sayıda asetilkolin reseptörü görülm ekte­
dir; bunlar gerçekte asetilkolin kapılı iyon k a n a lla ­
rıdır ve asetilkolin veziküllerinin sinaptik yarığa
boşaltıldığı yoğun çubuk alanlarının hem en altın­
da uzanan subnöral kıvrımların ağızlarında yerleş­
mişlerdir.
Her reseptör, toplam molekül ağırlığı 275,000
olan büyük bir protein kompleksidir. Kompleks, iki
 BÖLÜM 7 • İskelet Kasının Uyarılması: A. Nöromusküler ileti ve B. Uyarılma-Kasılma Bağlantısı 81

Akson
Miyelin kılıf
Teloglial

Miyofibriller Kas çekirdekleri

ŞEKİL 7- 1 Sinaptik oluktaki

Motor son plağın çeşitli Sinaptik veziküller akson terminali
görüntüleri. A, Son plak­
tan boyuna kesit. B, son
plağın dış görünüşü. C, Bir
akson terminali ile kas lifi
membranı arasındaki bir­
leşme noktasının elektron
mikrografik görüntüsü.
A’da dikdörtgen içinde be­
lirtilen alanı göstermekle­
dir. (Fawcett'danR. Caute- Subrönal
aux; Bloomand Fawcett: A
textbook of Histology. Phi­
ladelphia, W.B. Saunders
Company, 1986’dan modi-
fıye edildiği gibi.)

alfa ve birer beta, delta, g am a olmak üzere beş pro­ kadar büyüktür. Diğer taraftan, kanalın ağzındaki
tein altbirimden oluşmuştur. Bunlar yanyana gele­ güçlü negatif yükler nedeniyle klor iyonları gibi n e ­
rek bir tübüler kanal oluştururlar. Kanal, iki alfa alt- gatif iyonlar geçmezler.
birim proteinine iki asetilkolin molekülü bağlanın- Pratikte, asetilkolin kanallarından iki nedenle di­
caya kadar kapalı kalır. Bağlanma, Şekil 7-3'de gös­ ğer iyonlardan daha çok sodyum iyonları geçer. Bir,
terildiği gibi, biçim sel bir değişikliğe neden olarak konsantrasyonu yeterince büyük olan sadece iki
kanalın açılmasını sağlar; şeklin üst tarafındaki ka­ pozitif iyon vardır, ekstraselüler sıvıda sodyum
nal kapalı, alttaki kanal ise asetilkolin molekülleri­ iyonları ve intraselüler sıvıda podasyum iyonları.
nin bağlanması ile açılmıştır. İki, kas m em branının iç yüzündeki -80 ila -90 mili-
Açık asetilkolin kanalının çapı yaklaşık 0,65 n a­ voltluk negatif potansiyel, pozitif yüklü sodyum
nom etre kadardır, ki bu bütün önemli pozitif iyon- iyonlarını lifin iç tarafına çekerken, potasyum
ların-sodyum (Na+), potasyum (K+) ve kalsiyum iyonları dışarı doğru çıkmaya meylettiklerinde on ­
(Ca++)- kanaldan kolaylıkla geçm esine izin verecek ları engeller.
Dolayısıyla Şekil 7 -3 ’ün alt panelinde gösterildiği
gibi asetilkolin kanallarının açılm asının başlıca e t­
^Vezikül
kisi çok sayıda sodyum iyonlarının çok sayıda pozi­
Nöral membran
ı - , Yoğun bar
tif yükü taşıyarak lifin içine girmesidir. Bu, kas lifi
xîy membranında son p la k potansiyeli denen lokal bir
ns / /Kalsiyum kanalları
potansiyel değişiklik oluşturur. Daha sonra, son
® © © © / /
® ®© © /î/ plak potansiyeli kas m embranında aksiyon potan­
lamına ve
siyelini başlatır ve kas kasılmasına neden olur.
öasetilkolinesteraz

Serbestlenen A setilkolinm A setilko lin este-

Asetilkolin razla Yıkılm ası. Asetilkolin sinaptik aralığa veril­
Serbestle­ reseptörleri
me bölge­
Kas membranı dikten sonra, aralıkta bulunduğu sürece asetilko­
leri lin reseptörlerini aktive etmeye devam eder. An­
Subnöral yarık cak, iki nedenle hem en uzaklaştırılır: (1) Asetilko-
linin çoğu, presinaptik uç ile postsinaptik kas
O m em branı arasındaki sinaptik boşluğu dolduran
ince süngerimsi bağ dokusu tabakası olan bazal
ŞEKİL 7- 2 laminaya tutunmuş bulunan asetilkolinesteraz e n ­
zimi ile yıkılır. (2) Küçük bir miktar ise sinaptik ala­
Sinir-kas kavşağının ııöral mcmbranı ve sineptik veziküllerden
asetikoliniıı serbestlem esi. Asetikolinin salgı bölgeleri ile nın dışına difüze olur ve artık kas lifi m em branını
subnöral yanıkların ağızlarının yakınlığına dikkat ediniz. etkileyemez.
82 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

potansiyelinin prensibini göstermektedir. Şekilde

üç ayrı son plak potansiyeli görülmektedir. A ve
C’deki son plak potansiyelleri aksiyon potansiyeli
oluşturam ayacak kadar zayıftır, fakat şekilde
kaydedildiği gibi zayıf lokal son plak potansiyelleri­
ni meydana getirirler. Tersine, B'deki son plak po­
tansiyeli sodyum kanallarının açılm asına neden
olacak kadar güçlüdür dolayısyla giderek daha faz­
la sodyum iyonunun lifin içine girmesinin oluştur­
duğu self-rejeneratif (kendini yenileyen) etki aksi­
yon potansiyelini başlatır. A’da, kas lifinin asetilko­
lin reseptör bölgesinde asetilkolinle yarışarak onun
kanallardaki etkisini bloke eden kiirarla zehirlen­
mesi nedeniyle son plak potansiyeli zayıftır. C’de
son plak potansiyelinin zayıflığı, bir m akteıiyel
toksin olan botilisnıus toksininin sinir uçlarından
asetilkolin salınımını azaltmasına bağlıdır.

Sinir-Kas Kavşağındaki İletim İçin G üvenlik

Faktörü; Kavşak Yorgunluğu. Kural olarak, sinir
kas kavşağına ulaşan her impuls kas lifini uyarmak
için gereken son plak potansiyelinin yaklaşık üç ka­
tına neden olur. Dolayısıyla, normal sinir-kas kav­
şağının yüksek bir güvenlik faktörü olduğu söyle­
nir. Bununla birlikte, sinir lifinin dışardan birkaç
dakika süreyle, saniyede 1 0 0 'den fazla hızda uyarıl­
ması, her uyarı ile serbestleyen asetilkolin vezikü-
lünün sayısını öylesine azaltır ki uyarılar kas lifine
geçemez. Buna sinir-kas kavşağının yorgunluğu
denir ve merkez sinir sistemindeki sinaps yorgun­
luğunun benzeridir. Normal koşullarda sinir-kas
kavşağında yorgunluk enderdir ve ancak kas aktivi-
tesi çok bitkin düşürücü düzeylerde ise oluşur.

ŞEKİL 7- 3 Asetilkolin Oluşumu ve Serbestlemesinin

Asetikolin kanalı. A, Kapalı durumda. B, Asetikolin bağlandık­ Moleküler Biyolojisi
tan ve biçimsel değişiklik kanalı açıldıktan sonra, çok miktarda
sodyumun kas lifine girmesine ve kasılmayı uyarmasına izin ve­ Sinir-kas kavşağı kolayca çalışılabilecek kadar büyük
rir. Negatif yüklü iyonların girişini engelleyen kanal ağzındaki
olduğu için, kimyasal iletinin çoğu detaylarının çalışıl-
negatif yüklere dikkat ediniz.

Asetilkolinin sinaptik aralıkta kaldığı kısa süre-

ancak birkaç milisaniye- hem en hem en bütün kas
liflerini uyarmaya yeterlidir. Daha sonra asetilkoli­
nin hızla uzaklaştırılması kas lifinin, ilk aksiyon po­
tansiyelinden sonra, yeniden uyarılması engeller.

Son Plak Potansiyeli ve İskelet Kas Lifinin

Uyarılm ası. Asetilkolin kanalları açıldığı zaman
kas lifine birden sodyum iyonlarının girmesi, lokal
son p la k bölg esin d e m em branın iç yüzünde potan­
siyelin pozitif yönde 50-70 milivolt kadar artm ası­
na neden olur. 5. Bölüm den hatırlanacağı gibi,
m em bran potansiyelinde 20 ila 30 milivolttan faz­
la ani artış normalde sodyum kanal aktivasyonu- ŞEKİL 7- 4
nun pozitif feedback etkisini başlatm ak için yeter­ Son plak potansiyelleri. A, Kürarize bir kastan kaydedilen, aksi­
lidir, dolayısıyla asetilkolinin uyarısı ile yaratılan yon potansiyeli oluşturamayacak kadar zayıf son plak potansi­
son p la k potansiyeli, (50-70 mV) normalde kas li­ yeli; B, kas aksiyon potansiyeli oluşturan normal son plak po­
tansiyeli; C, son plak asetikolin serbestleıım esini
finde aksiyon potansiyelini başlatm aya yetecek azaltan botilismus toksini ile oluşturulan zayıf son plak potan­
miktardan çok fazladır. siyeli, bu da kas aksiyon potansiyeli meydana getiremeyecek
Şekil 7-4 aksiyon potansiyelini başlatan son plak kadar zayıftır.
 BÖLÜM 7 • İskelet Kasının Uyarılması: A. Nöromusküler İleti ve B. Uyarılma-Kasılma Bağlantısı
dığı birkaç sinir sistemi sinapsından biridir. Sinir-kas
kavşağında asetilkolinin yapımı ve serbestlemesi aşağı­
daki basamakları takip eder.
1. Yaklaşık 40 nanometre çapındaki küçük veziküller,
spinal kanalda motor nöronların hücre gövdesinde
Golgi apareyi tarafından yapılır. Bu veziküller aksoplaz-
ma akımı ile sinir liflerinin uçlarındaki sinir kas kavşa­
ğına kadar taşınır. Bir iskelet kası son plağının sinir
ucunda 300,000 tane kadar küçük vezikiil toplanır.
2. Asetilkolin sinir lifleri terminalinde sitozolde sen-
tezlenir, sonra veziküllerin membranından içine taşı­
nır. Burada, her vezikülde yaklaşık 10,000 asetilkolin
molekülü olmak üzere oldukça konsantre biçimde de­
polanır.
3. istirahat koşullarında, bir vezikül nadiren sinir
ucunun membranı ile birleşir ve asetilkolinini sinaptik
oluğa boşaltır. Boşalan 10,000 asetilkolin molekülü "pa­
ketinin” etkisiyle, lokal bir kas lifi alanında yaklaşık 0,4
milivolt şiddetinde ve birkaç milisaniyede sonlanan
minyatür son plak potansiyeli meydana gelir.
4. Sinir ucuna bir aksiyon potansiyeli ulaştığı za­
man, terminalde bulunan çok sayıda voltaj kapılı kal­
siyum kanalının açılması ile terminaldeki kalsiyum
konsantrasyonu yaklaşık 100 kat artar. Bu da asetilko­
lin vezikülleıinin terminal membranıyla birleşme hı­
zını 10,000 kat artırır. Birleşen her vezikülün dış yüze­
yi yırtılır ve asetilkolin sinaptik yarığa ekzositozla atı­
lır. Her aksiyon potansiyeli ile genelde 125 kadar vezi­
kül açılır. Asetilkolin daha sonra asetilkolinesteraz ile
asetat iyonu ve koline yıkılır, kolin yeniden asetilkolin
oluşturulmasında kullanılmak üzere aktif olarak sinir
ucuna geri alanır. Bu olaylar zinciri 5-10 milisaniye
içinde oluşur.
5. Vezikül asetilkolinini saldıktan sonra, vezikülün
membranı hücre membranının bir parçası haline gelir.
Sinir uçlarında bulunan veziküllerin sayısı ancak birkaç
bin sinir uyarısını taşımaya izin verecek kadardır. Dola­
yısıyla, sinir-kas iletiminin devam edebilmesi için, vezi­
küller 2. Bölümde anlatılan endositozla sinir membra-
nmdan yeniden elde edilir. Aksiyon potanisyeli geçtik­
ten sonra birkaç saniye içinde, terminal sinir membra-
nında orijinal vezikül alanlarında membranın altına tu­
tulan sitozoliin kasılabilir proteinleri, özellikle klatrin
tarafından oluşturulan örtülü çukurlar belirir. Yaklaşık
2 0 saniye içinde proteinler kasılarak çukurların memb-
ıanın iç yüzüne doğru ayrılıp yeni vezikülleri oluştur­
masını sağlar. Sonraki birkaç saniye içinde asetilkolin
bu veziküllerin içine taşınır ve yeni bir asetilkolin salgı
döngüsü için hazır olur.
Şinir-Kas Kavşağında İletimi Etkileyen
İlaçlar
Asetilkolin-Benzeri Etki ile Kas Lifini Uyaran ilaçlar.
Metakolin, karbakol ve nikotin gibi birçok bileşik kas li­
finde asetilkoline benzer etkiye sahiptir. Bu ilaçlarla
asetilkolin arasındaki fark, kolinesteraz ile yıkılmama-
ları veya yavaş yıkılmaları, dolayısıyla bir kez kas lifine
uyguladıklarında etkilerinin birçok dakikadan birkaç
saate kadar sürmesidir. Bu ilaçlar asetilkolin reseptör­
lerinin bulunduğu motor son plakta lokal depolarizas-
83
yon alanları yaratarak iş görürler. Kas lifinin her repola-
rizasyonunda, depolaıize alanlar sızdırdıkları iyonlar
nedeniyle yeni bir aksiyon potansiyeline, dolayısıyla
spazm durumuna neden olur.
Sinir-Kas Kavşağında İletiyi Bloke eden İlaçlar. Kii-
rariform ilaçlar olarak bilinen bir grup ilaç, uyarıların
son plaktan kasa geçmesini engelleyebilir, örneğin D-
tubokürarin kas lifi membranını, asetil kolinin etkisini
asetil kolin reseptörü bölgesinde bloke ederek etkiler.
Dolayısıyla son plakda serbestleyen asetilkolin, kas
membranındaki asetilkolin kanallarının geçirgenliğini
aksiyon potansiyelini başlatacak kadar artıramaz.
Asetilkolinesterazı Aktive Ederek Sinir-Kas Kavşa­
ğını Uyaran İlaçlar, özellikle iyi bilinen üç ilaç; neos-
tigmin, fizostigmin ve diizopropil florofosfat, asetilkoli-
nesterazı inaktive ederler. Bu nedenle son plağa ser­
bestleyen asetil kolin hidrolize edilemez. Sonuçta ardı­
şık sinir uyarılarıyla sinaptik aralıkta giderek artan mik­
tarda asetil kolin birikir. Bu durum, kasa birkaç sinir
uyarısı ulaşması durumunda bile kas spazm larına yol
açar. Bu, larinks spazmına yol açarak kişiyi soluksuz bı­
rakabilir ve ölümüne yol açabilir.
Neostigmin ve fizostigmin asetilkolinesterazla birle-
şeıek bu enzimi birkaç saat inaktive eder, daha sonra
asetilkolinesterazdan ayrılır, enzim yeniden aktivasyon
kazanır. Oysa güçlü bir "sinir” gazı olarak kullanılan di­
izopropil florofosfat, asetilkolinesterazı haftalar boyun­
ca inaktive eder ve bu yüzden öldürücü bir zehirdir.
Miyasteniya Gravis
Her 20,000 kişiden birinde görülen miyasteniya gravis,
sinir-kas kavşağında, sinyallerin sinir lifinden kasa ile-
tilememesi nedeniyle paraliziye sebep olur. Miyaste­
niya gravisli kişilerin çoğunun kanında patolojik ola­
rak asetilkolin kapılı taşıyıcı proteinlere karşı otoanti-
korlar gösterilmiştir. Dolayısıyla, miyasteniya gravis,
kişilerde asetilkolinle aktive edilen iyon kanallarına
karşı antikorların geliştiği bir otoimmün hastalık ola­
rak bilinir.
Sebep ne olursa olsun, kas liflerinde meydana gelen
son plak potansiyelleri kas liflerini uyaramıyacak ka­
dar zayıftır. Hastalık yeterince şiddetli ise, hasta para-
liziden, özellikle solunum kaslarının paralizisindeıı
ölür. Miyasteniya gravis genellikle neostigmin veya di­
ğer antikolinesteraz ilaçlarla tedavi edilir. Bunlar si­
naptik yarıkta daha fazla asetilkolinin birikmesini sağ­
lar. Paralizili hastaların bazıları, ilaçtan sonraki daki­
kalar içinde hemen hemen normal fonksiyon görme­
ye başlayabilir.
KAS AKSİYON POTANSİYELİ
5. Bölüm’de tartışılan sinir lifinde aksiyon potansi­
yelinin başlaması ve iletimi ile ilgili hem en herşey,
bazı farklılıklar dışında iskelet kas lifine de uyarla­
nabilir. Kas potansiyellerinin bazı kantitatif özellik­
leri şunlardır:
84 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

1. İstira h at m e m b ra n p o tan siy eli: iskelet liflerin de -
80 ila -90 m ilivolt k a d a rd ır - b ü y ü k m iyelinli sin ir lifle­
rin dek i gibi.
2. A k siyon p o tan siy e lin in sü resi: iskelet k a sın d a 1-5
m ilisa n iy e d ir - büy ük m iyelinli sinirlerin y ak laşık b e ş
katı kadar.
3. İleti hızı: 3-5 m /sn - iskelet k asın ı eksite e d en b ü ­
y ü k m iy elin li sin ir liflerindeki ileti h ızın ın y ak laşık
* 113*İ-
Aksiyon Potansiyelinin Transvers Tübül
Sistemi İle Kas Lifi İçine Yayılması
İskelet kas lifleri o kadar büyüktür ki, membran b o ­
yunca yayılan aksiyon potansiyeli, lifin derin kı­
sımlarında hem en hiç akım oluşturamaz. Kasılma
oluşturabilmesi için bu elektriksel akımların bütün
miyofibrillerin yakınlarına kadar inmeleri gerekir.
Bu durum, aksiyon potansiyellerinin kas lifi bo­
yunca bir yandan diğer yana uzanan transvers tii-
biillerle (T tübülleri) taşınması sayesinde gerçekle­
şir. T tübülü aksiyon potansiyeli, kalsiyum iyonları­
nın saıkoplazmik retikulumdan miyofibrillerin he­
m en yanma serbestlem esine neden olur ve kalsi­
yum iyonları kasılmayı sağlar. Bütün bu olaylara
ııyarılm a-kasılnıa bağlantısı denir.
UYARILMA ■ KASILMA BAĞLANTISI
Transvers Tübül-Sarkoplazmik
Retikulum Sistemi
Şekil 7-5, T tübül-sarkoplazmik retikulum sistem i
ile çevrili miyofibıilleri göstermektedir. T tübülleri
çok küçüktür ve miyofibrillere transvers olarak iler­
ler. Hücre m em bıanından başlar ve kas lifinin bir
tarafından diğer tarafına kadar olan mesafeyi kate-
der. Şekilde görülmemekle birlikte, bu tıibüller ara­
larında dallanır, dolayısıyla bütün m iyofibıiller
arasında birleştirici T tübül ağlarım oluştururlar.
Ayrıca, hücre ınem branında başladıkları yerde T
tübülleri dışa da açıktır. Dolayısıyla, kas lifini çev­
releyen sıvı ile ilişkidedirler ve lüm enlerinde ekst-
raselüler sıvı bulunur. Diğer bir deyişle, T tübülleri

Sarkolemma

Retikulum
triadi

Z Çizgisi Transvers
tübül

Sarkoplazmik
retikulum

Abandı —
Mitokondri

Transvers (T) tiibül-sarkoplazmik

retikulum sistemi. Büyük sisterıta-
lardn sonlanan longitudinal tii-
biillere dikkat ediniz. Sisternalar
daT tiibüllerine bitişiktir. Ayrıca,T
Transvers tübülleri hücre mebramnın dışı ile
I bandı — ilgilidir. Bu çizim her sarkomerde
tübül
Z çizgisi hizasına yerleşmiş bir T
Terminal tübülü olan kurbağa kasından ya­
sistema pılmıştır. Memeli kalp kasında da
benzer bir düzen vardır, fakat m e­
meli iskelet kasında her sarkomer­
de A-I birleşim yerinde iki T lübü-
lü bulunur. (Fawcett’dan: Bloom
and Fawcett: A textbook of Histo­
/X logy. Philadelphia, W.B. vSaunders
Sarkotübüller Company, 1986. Peachey: J. Cel Bi­
ol. 25: 209, 1965. Sylvia Colard Ke­
ene tarafından çizilmiştir.)
 BÖLÜM 7 • İskelet Kasının Uyarılması: A. Nöromusküler İleti ve B. Uyarılma-Kasılma Bağlantısı
hücre membranının internal uzantılarıdır. Böylece,
aksiyon potansiyeli kas lifi m em branı boyunca ya­
yıldığında, aynı zamanda T tübülii boyunca kas li­
finin derinliklerine de yayılır. T tübiillerini çevrele­
yen bu aksiyon potansiyeli akımları, kas kasılması­
nı sağlar.
Şekil 7-5, kırmızı renkle sarkoplazm ik retikulıı-
mu da göstermektedir. Sarkoplazmik retikulum iki
büyük parçadan oluşmuştur ( 1 ) miyofıbıillere pa­
ralel uzanan uzun longitüdinal tiibüller, (2 ) bunla­
rın sonlandığı term inal sisterna denen T tübülleıi-
ııe bitişik büyük bölmeler. Kas lifi longitudinal ke­
silerek elektron mikrogıafi alınırsa tübülün yanın­
daki komşu sisternalar görülebilir. Ortada bir sant­
ral tübül ile iki yanında büyük sisternalardaıı olu­
şan yapı bir triad (üçlü) görüntüsü verir. Bu yapı,
Şekil 7-5’de ve 6-3’ün elektron mikrografında gös­
terilmiştir.
Şekil 7 -5 ’te görüldüğü gibi, kurbağa gibi aşağı
gurup hayvanların kasında, her sarkom erde Z
diskleri düzeyinde yerleşik bir tek T tübül ağı var­
dır. Kalp kası da bu tip T tübül sistem ine sahiptir.
M emeli iskelet kasında ise her saıkom er için, kas
kasılm asında gerçek mekanik güçlerin oluşturul­
duğu miyozin filam entleıinin iki ucuna yakın yer­
leşm iş iki T tübül ağı vardır. Dolayısıyla, m em eli
iskelet kası hızlı uyarılma için optimal bir organi­
zasyona sahiptir.
Sarkoplazmik Retikulumdan Kalsiyum
İyonlarının Serbestlemesi
Sarkoplazmik ıetikulumun özgün niteliklerinden
birisi de veziküler tübüllerin içinde yüksek kon­
santrasyonda kalsiyum iyonları içerm esi ve komşu
T tübülünde aksiyon potansiyeli meydana geldiği
zaman bunları boşaltmasıdır.
Şekil 7-6, T tübülündeki aksiyon potansiyeli­
nin, T tübülüne komşu sisternaların uçlarından
akım a neden olduğu gösterm ektedir. Sinyal sis-
ternaların m em branınd a ve sarkoplazm ik reti-
ŞEKİL 7- 6
Kasta uyarılma kasılma bağlantısı, aksiyon p o ­
tansiyeli ile sarkoplazmik retikulumdan kalsi­
yum iyonlarının serbestlemesi ve sonra kalsi­
yum pom pası ile geri alınması.
85
kulumun longitudinal tü b ü lleıin d e çok sayıda
kalsiyum kanalının hızla açılm asına, neden olur.
Kanalların açık kaldığı birkaç m ilisaniye sırasın ­
da, kas kasılm asından sorum lu olan kalsiyum
iyonları m iyofibıilleri çevreleyen saıkoplazm aya
verilir.
Serbestleyen kalsiyum iyonları komşu miyofib-
ıillere difüze olur, burada 6 . Bölümde anlatıldığı gi­
bi, troponin C’ye kuvvetle bağlanır ve kas kasılm a­
sını oluşturur.
Kalsiyum İyonlarını S a rk o p lazm ik Sıvıdan
G eri Alan Kalsiyum Pom paları. Kalsiyum iyon­
ları bir kez sarkoplazmik tübüllerden serbestleyip
m iyofibıillere difüze olursa, konsantrasyonu mi-
yofibriler sıvıda yüksek kaldığı sürece kas kasılm a­
sı devam edecektir. Ancak, sarkoplazm ik ıetikulu-
mun duvarlarında yerleşmiş olan aktif kalsiyum
pom paları, kalsiyum iyonlarını devam lı olarak
m iyofibrillerden tekrar sarkoplazm ik tü b ü lleıe
pompalar. Bu pompa, kalsiyum iyonlarını tübülle­
rin içinde yaklaşık 1 0 , 0 0 0 kat konsantre edebilir.
Ayrıca, retikulumun içinde bulunan kalsekestıin
adlı bir protein, iyon halindekinin 40 katı kadar
kalsiyumu bağlayarak, kalsiyum depolanm asında
40 kat artış sağlayabilir. Kalsiyumun sarkoplazmik
retikuluma yoğun transferi, m iyofibıiler sıvıdaki
total kalsiyum iyonlarını azaltır ( 1 0 7 molardan
daha aza). Böylece, aksiyon potansiyelinden h e­
m en sonraki dönem hariç, miyofibrillerde kalsi­
yum iyonları oldukça düşük düzeylerde tutulur.
Kalsiyum İyonlarının Eksitatör Pulsasyonu.
Normalde, miyofibıilleri çevreleyen sitozolde 10 7
m olar’dan düşük olan kalsiyum iyon konsantrasyo­
nu, kasılma oluşturamayacak kadar azdır. Dolayı­
sıyla, istirahat durumunda troponin-tropom iyozin
kompleksi, aktin filam entlerindeki inhibisyonu
sürdürerek kası gevşek tutar.
Diğer taraftan T tiibül-sarkoplazm ik retikulum
sistem inin tam uyarılm ası, kalsiyum iyon k on ­
santrasyonunun m iyofibıiler sıvıda 2 X 10 4 m o-
86 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

lara kadar yükselm esine neden olur. Bu düzey,
m aksim um kas kasılm ası için gerekli olan düze­
yin (2 x l0 4 molar) yaklaşık 10 katıdır. Hem en
sonra kalsiyum pom pası, kalsiyum iyonlarını ye­
niden azaltır. İskelet kas lifinde bu kalsiyum
"p u lsasy o n u ” to tal olarak san iy en in yaklaşık
1 ! 2 0 'si kadar sürer, ancak bazı liflerde birkaç kat
fazla, bazılarında az olabilir. Kalp kasında kalsi­
yum aıtış-azalışı kaıdiyak aksiyon potansiyelinin
uzun sürm esi nedeniyle yaklaşık V 3 saniyede
sonlanır.)
Kalsiyum pulsasyonu sırasında kas kasılm ası
meydana gelir. Eğer kasılma kesilmeden uzun süre
devam ederse, 6 . Bölümde anlatıldığı gibi, tekrarla­
yan aksiyon potansiyelleri dizisi ile pulsasyonlar da
seri halde meydana gelir.

REFERANSLAR
See^also references for Chapters 5 and 6.
A m o n o f M J: Electrom yography in C lin ical
P ractice. New York: C hurchill Livingstone,
19 98.
A rm strong D L , R o ssie S : Ion C hannel R egu la­
tion. Orlando: A cadem ic Press, 1998.
/^shley R H : Ion C hannels. New Y o rk : Oxford
U niversity Press, 1996.
B row n R H Jr: D ystrophin-associated proteins
and the m uscular dystrophies. Annu R ev
M ed 4 8 :4 5 7 , 1997.
C onley E C : V oltage-G ated C hannels, V o l. IV .
Orlando: A cad em ic Press, 1998.
Edm onds B , G ib b A J, Colquhoun D : M ech a­
nism s o f activation o f m uscle n icotinic a ce­
tylch olin e receptors and the tim e course o f
endplate currents. Annu R ev Physiol 5 7 :
4 6 9 , 1995.
Em erson C , Sw eeney H L: M ethods in M uscle
B io lo g y . San D iego: A cadem ic Press, 1997.
F isch b a ch G D , Rosen K M : A R IA : a neuro­
m uscular ju n ction neuregulin. Annu Rev
N eurosci 2 0 :4 2 9 , 1997.
Fozzard H A , H anck A : Structure and function
o f voltage-dependent sodium channels,
com parison o f brain II and cardiac iso ­
form s. Physiol R ev 7 6 :3 3 7 1996.
Frob erg K : E x e rcise and Fitn ess. Odense:
O d ense U niversity Press, 1997.
Harris-NVarrick R M , Hoy R : M otor C ontrol.
W est W arw ick, R I: G rass Instrument D ivi­
sion o f A stro-M ed, Inc, 1998.
Jon s JH , Lindstedt S L : Lim its to maximal
perform ance. Annu R ev Physiol 5 5 :5 4 7 ,
1993.
K inishian H, Broadie K , C hiba A, B a te M :
T h e drosophila neurom uscular junction : a
model system fo r studying synaptic devel­
opm ent and function. Annu R ev Neurosci
1 9 :5 4 5 , 1996.
M cD onald T F . Pelzer S , Trautwein W , Pelzer
D J: Regulation and modulation o f calcium
channels in cardiac, skeletal, and smooth
m uscle cells. Physiol Rev 7 4 :3 6 5 , 1994.
Paw son T : Protein M odules in Signal T ran s­
duction. B erlin : Springer, 1998.
Preston D C , Shapiro B E : Electrom yography
and N eurom uscular Disorders. Boston: But-
terw orth-Heinem ann, 1998.
Raym cnt I, Sm ith C , Yount R G : T h e active
site o f m yosin. Annu Rev Physiol 5 8 :6 7 1 ,
1996.
R eilly T , A tkinson G , W aterhouse J : B io lo g i­
cal Rhythm s and E xercise. New Y o rk: O x ­
ford U niversity Press, 1996.
R obinson JD : M oving Q uestions: A H istory o f
M em brane Transport and Bioenergetics.
New Y o rk : O xford U niversity Press,
1997.
Row ell L B , Shepherd J T : H andbook o f Phy si­
ology, S e c . 12: E x e rc ise: Regulation and
Integration o f M ultiple System s. New Y o rk :
O xford U niversity Press, 1996.
S p ecto r S A , Sivakum ar S : T h e post-polio syn­
drome: current con cep ts and treatment. In­
fect Med 1 4 :4 6 2 , 1997.
Sugi H: Current M ethods in M u scle P h y siol­
ogy. New Y o rk : O xford U niversity Press,
1998.
Thorsteinsson G: M anagem ent o f post-polio
syndrom e. M ayo C lin Proc 7 2 :6 2 7 , 1997.
Toh yam a M , Tak atsuji K : A tlas o f N euroac­
tive Substances and T h e ir R eceptors in the
Rat. O xford: O xford U n iversity Press,
1998.
V an der K loot W , M olgo J: Quantal acety lch o­
line release at the vertebrate neurom uscular
ju n ctio n . P hysiol R ev 7 4 :8 9 9 , 1994.
W arshaw D M : T h e in vitro m otility assay: a
window into the m yosin m olecular motor.
New s Physiol S ei 1 1 :1 , 1996.
W asserm an K : Prin ciples o f E x e rcise T esting
and Interpretation. Philad elp hia: Lippincott
W illiam s and W ilk in s, 1999.
W intz K W A : M olecu lar M ech an ism s o f S ig ­
nalling and M em brane Transport. B erlin :
Springer, 1997.
W ood S C , R o ach R C : S p orts and E x e rc ise
M edicine. New Y o rk : M arcel D ekker, 1994.
Düz Kasın Uyarılması ve
Kasılması
DÜZ KASIN KASILMASI
6 . ve 7. Bölümlerin konusu iskelet kası idi. Şimdi,
çapı 2 0 kat fazla ve boyu binlerce kat uzun olan is­
kelet kasının tersine, genellikle 2-5 mikrometre ça­
pında ve sadece 20-500 mikrometre boyunda, daha
küçük liflerden oluşan düz kasa dönüyoruz. Kasıl­
m anın iskelet kasındaki birçok özelliği düz kasa da
aynen uyarlanabilir. En önemlisi, düz kasta da iske­
let kasında olduğu gibi miyozin ve aktin filamentle-
ri arasındaki çekici güçler kasılmaya yol açar. Fakat
ilerde görüleceği gibi, düz kas liflerinin iç fiziksel
düzenlenmesi tam am en farklıdır.
Düz Kas Tipleri
Her organın düz kası, diğer organlardan; fiziksel
boyutları, demet veya katlar halinde organizasyon,
çeşitli uyaranlara verdiği yanıt, inervasyon özellik­
leri ve fonksiyon gibi birçok açıdan farklıdır. Şekil
8 - 1 ’de de görüldüğü gibi, düz kaslar genelde iki bü ­
yük gruba ayrüabilir: çok birim li düz kas ve i'miter
(veya tek birim li) düz kas.
Çok Birimli Düz Kas. Bu düz kas tipi, birbirinden
ayrı düz kas liflerinden yapılmıştır. Her lif diğerin­
den bağımsız olarak iş görür ve iskelet kası lifinde­
ki gibi, genellikle tek sinir ucu ile ineı ve edilir. Ayrı­
ca, bu liflerin dış yüzleri, iskelet kası liflerindeki gi­
bi, lifleri birbirinden ayırmaya yardım eden ince
kollajen ve glikopıotein fibrillerinden oluşan bir
bazal m em bıan tabakası ile kaplanmıştır.
Çok birimli düz kas liflerinin en önemli özelliği,
her lifin diğerlerinden bağım sız kasılabilmesi ve
tem el olarak sinir sinyalleri ile kontrol edilm eleri­
dir. Bu durum, büyük oranda sinir-dışı uyaranlar­
la kontrol edilen viseral düz kaslarla zıttır. Bir baş­
ka özellik de, nadiren spontan kasılmalar göster­
meleridir.
Vücutta bulunan çok birimli düz kasların bazı ör­
i l
nekleri; gözün silyer kasının düz kas lifleri, gözün
irisi, bazı aşağı grup hayvanlardaki üçüncü göz ka­
pağı ve sempatik sinir sistem i ile uyarıldıklarında
tüylerin dikleşmesine neden olan piloerektör kas­
lardır.
Ü n iter Düz Kaslar. "Ü niter” terim i tek kas lifi de­
mek değildir. Onun yerine, tek bir birim gibi birlik­
te kasılan yüzlerce veya milyonlarca kas lifi kitlesi
anlam ına gelir. Lifler genellikle dem et veya katlar
halinde düzenlenm iştir ve hücre m em branları bir­
çok noktada birbirine bitişiktir, bu sayede bir kas
lifinde oluşturulan güç yanındakine aktarılabilir.
Ayrıca, hücre m em branlarını birleştiren birçok y a ­
rık bağlantı, iyonların bir hücreden yanındaki
hücreye serbestçe geçm esini sağlar. Dolayısıyla
aksiyon potansiyeli veya basit iyon akımı, bir liften
yanındakine geçip kas liflerinin birlikte kasılm ası­
na neden olur. Bu düz kas tipi, lifler arasındaki
bağlantılar nedeniyle sinsisyal düz kas olarak da
bilinir. Ayrıca, vücutta barsak, safra kanalları, üre-
ter, uterus ve kan damarları gibi birçok iç organın
duvarında bu tip kas bulunduğu için, bunlara vise­
ral düz kas da denir.
Düz Kasta Kontraktil Süreç
Düz Kas Kasılm asının K im yasal Tem eli
Düz kas, iskelet kasındaki aktin ve miyozin fila-
m entlerine benzer kimyasal özelliklere sahip olan
aktin ve miyozin filamentlerini içerir. İskelet kasın­
daki, kasılmanın kontrolü için gerekli olan, tropo­
nin kompleksini içermez, dolayısıyla kasılmanın
kontrol mekanizması farklıdır. Bu durum konunun
ileriki bölümlerinde detaylı olarak tartışılmıştır.
Kimyasal çalışmalar düz kastan elde edilen aktin
ve miyozinin, iskelet kasındaki aktin ve miyozine
benzer bir yolla birbiriyle etkileştiğini göstermiştir.
Ayrıca, kontraktil süreç kalsiyum iyonları ile aktive
87
88 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

mentinin üstüne biner. Bu kasılabilir ünite, iskelet

kasının kasılabilir birim ine benzem ekle birlikte is­
kelet kasındaki yapısal düzenlilik yoktur; onun ye­
rine düz kasın yoğun cisim leri iskelet kasındaki Z
Adventisya
diskleri ile aynı işi yapar.
Bir başka faik daha vardır: Miyozin filametlerin
çoğu “yan kutup" denen çapraz köprülere sahip­
tir,böylece bir yandaki köprüler kasıldığında o tara­
Medyal kas
lifleri fa doğru bir kısalma sağlanırken diğer yandaki
köprülerin kasılması diğer yana doğru kısalma sağ-
Endotel lar.Bu mekanizma miyozinin aktini bir uçta bir ya­
na doğru çekerken başka bir bölümde başka bir ya­
na doğru çekmesini s ağlar. Bu düzenlem enin ö n e­
mi, iskelet kasında kasılmayla kasın boyu % 30 dan
Küçük arter az oranda kısalırken düz kasta bu oranın % 80 e
çıkmasını sağlamasıdır.
Çok birimli düz Üniter düz kas
kas

ŞEKİL 8 • 1
Çok birimli (multi ünite) ve üniter düz kas.

edilir ve kasılmada gerekli olan enerjiyi sağlamak

için adenozin trifosfat (ATP) adenozin difosfata
(ADP) yıkılır.
Diğer taraftan, düz kasla iskelet kasının fiziksel
organizasyonunda olduğu kadar, uyarılma-kasıl-
m a bağıntısı, kasılm a işlem inin kalsiyumla kont­
rolü, kasılm a süresi ve kasılm a işlem i için gerekli
olan enerji miktarı arasında da büyük farklılıklar
vardır.

Düz Kas Kasılmasının Fiziksel Temelleri

Düz kasta iskelet kasındaki aktin ve miyozin fila-

m entleıinin çizgili yerleşimi yoktur. Şimdiki özel
elektron mikrografik teknikler Şekil 8 -2 ’de gösteri­
len fiziksel organizasyonu düşündürmektedir. Şe­
kilde, çok sayıda aktin filam en tlerin in yoğun
cisim lere tutunduğu görülmektedir. Bu cisim lerin
bazıları hücre m em branına tutunmuş, diğerleri
hücre içinde dağılmış, yoğun cisim leri birbirine
bağlayan yapısal proteinler ağı ile yerlerinde tu ­
tulm uştur. Şekil 8 -2 ’de kom şu hücrelerin, bazı
m em bran yoğun cisim lerinin de inteıselüler pro­
tein köprüleri ile birleştiğine dikkat ediniz. Kasıl­ Hücre membranı
ma gücü başlıca bu bağlarla bir hücreden diğerine
geçmektedir.
Kas lifinde dağınık serpilmiş birçok aktif filam en­
te arasında az sayıda miyozin filamenti vardır. Bun­
ların çapı aktin filam entlerinin iki katından fazla­
dır. Elektron mikrografik kesitlerde bakıldığı za­
man, genellikle miyozin filam entlerinin 5-10 katı
kadar aktin filamenti görülür.
Şekil 8-2 ’nin sağında düz kas hücrelerindeki bir
ŞEKİL 8 - 2
kontraktil ünitenin kabul edilen yapısı görülmekte­
Düz kasın fiziksel yapısı. Üst soldaki lif yoğun cisimden yayılan
dir. İki yoğun cisimden çok sayıda aktin filamenti aktin filamentlerini göstermektedir. Alttaki lif sağdaki şekildeki
Uzanmıştır; bu filamentler yoğun cisim lerin arasın­ gibi miyozin filamentleri ile aktin fılamentleri arasındaki ilşkiyi
da orta kısımda yerleşmiş olan tek bir miyozin fila- göstermektedir.

Düz Kas Kasılmaları ile İskelet Kası Kasılmasının
Karşılaştırılması
İskelet kaslarının hızlı kasılıp gevşemesine karşın,
çoğu düz kas kasılması bazen saatler veya günler
süren uzun süreli tonik kasılmadır. Dolayısıyla, düz
kasın hem fiziksel hem kimyasal özelliklerinin iske­
let kası kasılmasından farklı olacağı açıktır. Bu fark­
lılıklar şunlardır.
M iyo zin Ç ap raz K öprülerinin Yavaş D ö n g ü ­
sü. Düz kasta aktine tutunm a, sonra ondan ayrıl­
m a ve yeni bir döngü için tekrar bağlanma şeklin­
de olan çapraz köprü döngüsünün hızı, iskelet ka-
sındakinin ! /ıo - '/aoo’ü kadardır. Kasılma gücünü
belirleyen tem el faktör olan çapraz köprülerin ak­
tin filam entlerine bağlı kalma süresinin, düz kasta
oldukça uzadığı düşünülür. Yavaş döngü için olası
bir neden çapraz köprü başlarının iskelet kasında-
kinden çok daha az ATPaz aktivitesine sahip ol­
masıdır. Dolayısıyla başların hareketi için enerji
sağlayan ATP yıkımı büyük miktarda azalır ve
döngünün hızını da yavaşlatır.
Düz Kas Kasılmasını D evam E ttirm ek İçin G e­
rekli Enerji. Düz kasta aynı kasılma gerimini de­
vam ettirm ek için gerekli olan enerji, iskelet kası­
nın sadece ‘ /io - '/aoo'üdür. Bunun nedeni çapraz
köprü döngüsünün yavaş olması ve süresinden ba­
ğımsız olarak her döngü için sadece bir ATP m ole­
külüne ihtiyaç olunmasıdır.
Düz kasın enerji kullanımındaki bu tutumluluk
bütün vücudun enerji ekonom isinde oldukça
önemlidir, çünkü barsaklar, mesane, safra kesesi ve
diğer iç organlar gibi organlar hem en hem en belir­
siz tonik kas kasılmasını devamlı sürdürmelidir.
Düz Kasta Kasılma ve Gevşem e Başlangıcının
Yavaşlığı. Tipik bir düz kas dokusu uyarıldıktan
50-100 milisaniye kadar sonra kasılmaya başlar,
yaklaşık ' / 2 saniye sonra tam kasılmaya ulaşır ve
sonraki 1 - 2 saniyede kasılma gücü düşer, dolayısıy­
la total kasılma süresi 1-3 saniyedir. Bu, süre olarak
iskelet kasının bir tek kasılmasının yaklaşık 30 katı­
dır. Düz kaslar çok çeşitlidir, dolayısıyla bazı tiple­
rin kasılması 0 , 2 saniye iken, bazılarınınki uzun
olup 30 saniye kadardır.
Düz kasta kasılmanın yavaş başlaması ve uzun
sürmesi m uhtem elen çapraz köprülerin kurulması
ve ayrılmasındaki yavaşlıktan kaynaklanır. Ayrıca,
uyarılma-kasılma bağıntısı denen, kalsiyum iyon­
larına yanıt olarak kasılmanın başlaması iskelet ka-
sındakinden çok yavaştır.
Kas Kasılmasının Gücü. Düz kasta miyozin fila-
m entlerinin az olması ve çapraz köprü döngüsü­
nün yavaş olmasına rağmen, düz kasın maksimum
kasılma gücü iskelet kasınınkinden bile büyüktür -
BÖLÜM 8 • Düz Kasın Uyarılması ve Kasılması 89
iskelet kasındaki 3-4 kg/cm2’ye kıyasla düz kasta 4-
6 kg/cm 2 kesit alan kadardır. Bu büyük çekim gü­
cünün, miyozin çapraz köprülerinin aktin fila­
m entlerine tutunma periyodunun uzun olm asın­
dan kaynaklandığı düşünülür.
Düz Kasın Uzun Süre Dayanan Kasılmaları İçin
"M a n d a l" Mekanizm ası. Düz kas bir kez tam ka­
sıldığında, kasın aktivasyon derecesi genellikle
başlangıç seviyesinin çok altına düşürülebilir, an ­
cak kas yine de tam kasılma gücünü sürdürebilir.
Ayrıca, kasılmayı sürdürmek için tüketilen enerji
genellikle çok azdır, bazen eşdeğer iskelet kasının
sürekli kasılması için gerekli olan enerjinin ^ o o ’ü
kadardır. Buna “m andal” m ekanizm ası denir. Aynı
etki iskelet kasında da ortaya çıkar ancak düz kasa
oranla çok daha azdır.
Mandal mekanizm asının önemi, düz kasta az
miktarda enerji kullanarak saatlerce tonik kasılm a­
nın sürdürülebilmesini sağlamasıdır. Bunun için az
miktarda sinirsel ya da lıorm onal uyarıya gereksi­
nim vardır.
Düz Kasın Stres - G ev şe m esi. Düz kasın diğer
bir önem li özelliği, özellikle boşluklu organlarda
viseral tip düz kasların uzatılm a veya kısaltılm a­
larından sonraki saniyeler içinde h em en h em en
orijinal kasılm a gücüne dönebilm eleridir. Ö rn e­
ğin, m esanedeki sıvı h acm in in aniden artm asına
bağlı olarak m esane duvarı düz kasının gerilm e­
si, kesede aniden basın ç artışına n ed en olur. B u ­
nunla birlikte, sonraki 15 saniye - dakika sırasın ­
da m esane duvarında gerim devam etse de, b a ­
sınç hem en h em en önceki düzeyine döner, D aha
sonra, h acim başka bir basam akta arttığında,
tekrar aynı etki oluşur. H acim an id en düştüğü
zam an basın ç başlangıçta çok düşer, ancak bir­
kaç saniye veya dakikada ilk düzeyine döner. Bu
fen om en e stres-gevşem esi ve ters stres gevşem esi
denir. Bu, boşluklu organın kas liflerinin, uzunlu­
ğundan bağım sız olarak lıım enind eki basın cı sa ­
bit düzeyde sürdürm esine izin verm esi n ed en iy­
le önem lidir.
Stıes-gevşem e fenom eni m uhtem elen m andal
fenom eni ile yakından ilişkilidir. Kas gerildiğinde
mandal fenomeni önce boy değişikliğine direnir.
Sonraki saniyeler veya dakikalar içinde miyozin
başlarının döngüsü sırasında, başlar ayrılıp ileride­
ki aktin filamentlerine tutunur. Dolayısıyla, kasın
boyu değişirken kastaki gerilim önceki değerine
yakındır çünkü kontraktil gücü oluşturan miyozin
çapraz köprülerinin sayısı daha önceki ile aynıdır.
Kasılmanın Kalsiyum İyonları İle
Düzenlenmesi
İskelet kasında olduğu gibi, çoğu düz kasta da ka­
sılm a in tıaselüler kalsiyum iyonlarındaki artış ile
90 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
başlar. Kalsiyum artışı düz kas lifinin sinirsel ya
da horm onal yolla uyarılm ası, lifin gerilmesi veya
lifin kim yasal çevresindeki değişikliklerden kay­
naklanabilir.
Ancak düz kasta, iskelet kas kasılmasını sağlayan
kalsiyum iyonlarının bağlandığı düzenleyici prote­
in olan troponin bulunmaz. Onun yerine düz kas
kasılması aşağıda anlatıldığı gibi çok farklı bir m e­
kanizma ile uyarılır.
Kalsiyum İyonlarının Kalmodulinle Birleşmesi-
M iyozin Kinaz Aktivasyonu ve M iyozin Başı­
nın Fosforilasyonu. Düz kas hücreleri, troponin
yerine, çok miktarda kalmodulin denen bir düzen­
leyici protein içerirler. Bu protein dört kalsiyum
iyonu ile reaksiyona girmesi açısından troponine
benzese de, kasılmayı başlatm a biçim i yönünden
farklıdır. Kalmodulin miyozin çapraz köprülerini
aktive ederek kasılmayı başlatır. Aktivasyon ve son­
raki kasılma, aşağıdaki sırayla meydana gelir.
1. Kalsiyum iyonları kalmoduline bağlanır.
2. Kalmodulin-kalsiyum kombinasyonu, fosforile edi­
ci bir enzim olan miyozin kinazla birleşerek onu aktive
eder.
3. Miyozin başının düzenleyici zincir denen hafif zin­
cirlerinden biri miyozin kinaza yanıt olarak fosforile
olur. Bu zincir fosforile değilken, miyozin başm aktinle
tutunma-ayrılma döngüsü oluşmaz. Fakat regülatör zin­
cir fosforile olduğunda, iskelet kasındaki gibi, baş aktin
filamenti ile bağlanma ve sonraki bütün döngüsel işlem­
lerden geçme, dolayısıyla kas kasılmasını sağlama kapa­
sitesine sahiptir.
Kasılmanın Durması - M iyozin Fosfatazın Ro­
lü. Kalsiyum iyon konsantrasyonu kritik bir değe­
rin altına düştüğünde, miyozin başının fosforilas­
yonu dışında daha önce sözedilen olaylar otomatik
olarak tersine döner. Bu terse dönüş, düz kas hüc­
resi sıvısında bulunan miyozin fosfcıtaz adlı başka
bir enzime ihtiyaç gösterir. Bu enzim düzenleyici
hafif zincirden fosfatı ayırır. Daha sonra döngü du­
rur ve kasılma kesilir. Dolayısıyla, kasın gevşemesi
için gerekli zaman, büyük ölçüde hücredeki aktif
miyozin fosfataz miktarı ile belirlenir.
Mandal Fenomenin Düzenlenmesi İçin
Olası Bir Mekanizma
Düz kasta mandal fenom eni önemli olduğundan
ve birçok organda tonusun uzun süre devam etti­
rilmesine izin verdiğinden, onu açıklamak için bir­
çok girişim yapılmıştır. Öne sürülen birçok m eka­
nizma arasında en basit olanı şudur.
Miyozin kinaz ve miyozin fosfataz enzimlerinin
ikisi de güçlü olarak aktive edildiğinde, miyozin
başlarının döngü frekansı ve kasılma hızı büyük
olur. Enzimlerin aktivasyonu azalırken döngü fre­
kansı da düşer, fakat aynı zamanda enzim aktivite-
sinin düşüklüğü miyozin başlarının döngüsel süre­
cin daha uzun bir kısmında aktin filamentlerine tu­
tulu kalmasına neden olur. Dolayısıyla, herhangi
bir anda aktin filamentlerine tutulu baş sayısı çok­
tur. Aktine bağlı başların sayısı statik kasılma gücü­
nü belirlediği için, gerilim sürdürülür veya ‘'m an­
dallanır”; ancak kas tarafından az enerji kullanılır
çünkü, bir başın ayrıldığı nadir durumlar dışında,
ATP ADP’ye yıkılmaz.
DÜZ KAS KASILMASININ SİNİRSEL
VE HORMONAL KONTROLÜ
İskelet kası büyük oranda sinir sistem i ile aktive
edilse de, düz kas sinir sinyalleri, horm onal uyarı,
kasın gerilmesi ve bazı başka yollar gibi birçok sin ­
yal tarafından uyarılabilir. Farklılığın başlıca n ed e­
ni, düz kas m em branm ın kontraktil işlemi başlata­
bilecek birçok reseptör protein tipi içermesidir. İs­
kelet kasından diğer bir farkı da, bazı reseptör pro­
teinlerin düz kas kasılmasını inhibe etmesidir. D o­
layısıyla bu bölümde, önce düz kas kasılmasının si­
nirsel kontrolünü sonra hormonal ve diğer kontrol­
lerini tartışacağız.
Düz Kasın Sinir-Kas Kavşağı
Düz Kas Sinir-Kas Kavşağının Fizyolojik A na­
tom isi. Düz kasta iskelet kası liflerinde bulunan ol­
dukça düzenli sinir-kas kavşağı yoktur. Onun yeri­
ne, düz kası inerve eden otonom sinir lifleri Şekil 8 -
3 ’de görüldüğü gibi, genellikle bir kas lifi tabakası­
nın üstünde diffüz olarak dallanır. Çoğu zaman bu
lifler düz kas lifleri ile direkt temas etmezler, onun
yerine yaygın kavşaklar (diffiise jım ctions) transmi-
ter maddeleri birkaç nanom etreden birkaç mikro­
metreye varan uzaklıktan düz kası çevreleyen mat-
rikse salgılarlar; daha sonra tıansmiter, hücreye dif-
füze olur. Ayrıca, birçok kas hücresi tabakasının ol­
duğu yerlerde, sinir lifleri genellikle sadece dış taba­
kayı inerve eder ve uyarı daha sonra bu dış tabaka­
ŞEKİL 8 - 3
Düz kasın inervasyonu.
 BÖLÜM 8 • Düz Kasın Uyarılması ve Kasılması 91

dan iç katlara doğru aksiyon potansiyelinin iletimi Ü niter Düz Kasta Aksiyon Potansiyelleri. Vise-
veya transmiter maddenin difüzyonıı ile yayılır. ıal düz kas gibi üniter düz kasta da aksiyon po tan ­
Düz kas liflerini inerve eden aksonlar, iskelet siyeli iskelet kasındaki yolla oluşur. Bir sonraki kı­
kas liflerinin m otor son plak tipinin tipik dalla­ sımda belirtildiği gibi, çok birimli düz kas liflerinin
nan ayak sonlanm asına da sahip değildir. Onun çoğunda ise meydana gelmez.
yerine ince term inal aksonlar eksenleri boyunca Viseral düz kasın aksiyon potansiyelleri iki b i­
dağılan birçok genişlem elerden (varikozite) salgı­ çimde meydana gelir: ( 1 ) sivri potansiyeller, (2 )
lanabilir. G enişlem elerde iskelet kası son plağın­ platolu aksiyon potansiyelleri.
daki gibi transm iter m adde içeren veziküller var­
dır. Sad ece asetilkolin içeren iskelet kas kavşa­ Sivri Potansiyeller. Çoğu ü n iter düz kas tipinde
ğındaki veziküllerin tersine, oton om sinir lifi iskelet kasındaki gibi tipik sivri aksiyon p o ta n si­
sonlanm alarındaki veziküller bazı liflerde a setil­ yeller m eydana gelir. Bu tip aksiyon p otan siyeli­
kolin, bazılarında norepinefritı ve nadiren başka nin süresi Şekil 8-4A’ da görüldüğü gibi 10-50 m i­
m addeler içerir. lisaniyedir. Bu tip aksiyon potansiyelleri elektrik
Özellikle çok birimli düz kaslarda olmak üzere uyarısı, horm onların düz kasa etkisi, sinir lifleri­
bazı genişlemeler, aralarında ancak 20-30 nano- nin transm iter m addeleri, germ e veya kas lifinin
m etrelik mesafe kalacak şekilde direkt olarak kas li­ spontan üretimi gibi birçok yol ile ortaya çık arı­
fi m em branınm üstüne yayılır. Bu mesafe iskelet labilir.
kas kavşağındaki sinaptik yarık genişliğiyle aynıdır.
Bunlara tem as kavşakları denir ve iskelet kasının Platolu Aksiyon Potansiyelleri. Şekil 8-4C ’de pla­
sinir-kas kavşağındaki gibi fonksiyon görür; Bu düz
tolu aksiyon potansiyeli görülmektedir. Bu aksiyon
kas liflerinin latent periyodu, yaygın kavşakla uya­
potansiyelinin başlangıcı tipik sivri potansiyeli ile
rılan liflerinkinden kısadır.
aynıdır. Ancak, kas lifi m em branınm hızlı repolari-
zasyonu gözlenmez, repolarizasyon birkaç yüz-
D üz Kas Sinir-Kas K avşağında E ksitatö r ve den-bin milisaniyeye (1 sn) kadar gecikir. Plato;
İn h ib itö r Transm iter M ad d eler. Düz Kası iner­ üıeter, bazen uterus ve bazı damar düz kasları gibi
ve eden otonom ik sinirler tarafından salgılanan
en önem li transm iter maddeler asetilkolin ve no-
repiııefrindir, fakat hiçbir zam an ikisi aynı sinir li­
finden salgılanmaz. Asetilkolin bazı organlarda
düz kas lifleri için eksitatör, diğerlerinde ise inhi-
bitördür. Bir kas lifini asetilkolin eksite ediyorsa,
kural olarak norepinefrin inhibe eder. Tersine,
asetilkolin lifi inhibe ediyorsa, norepinefrin genel­
likle uyarır.
Fakat bu farklı yanıtların nedeni nedir? Bunun
cevabı, düz kası hem asetilkolin hem de norepi-
nefrinin, hücre m em bıanm d a bulunan kendi re­
sep tör p rotein lerin e bağlanarak inhibe veya eksi­
te etm esidir. Ayrıca, bazı reseptör proteinler eksi-
tatörkeıı diğerleri itıhibitördür. Dolayısıyla, re­
sep törü n tipi asetilkolinin mi yoksa norepinefri- —I I I
10 20 30
nin m i etkili olacağını ve buna bağlı olarak düz
Saniye
kasın inhibe mi, eksite mi edileceğini belirler. Bu
reseptörler 60. Bölüm ’de detaylı biçim de otonom
sinir sistem inin fonksiyonları ile ilintili olarak
tartışılm ıştır.

Düz Kasta Membran Potansiyelleri ve

Aksiyon Potansiyelleri
Düz Kasta M em bran Potansiyelleri. Düz kasta
m em bran potansiyellerinin kaııtitatif değeri bir kas
lifinden diğerine değişir ve aynı zamanda kasın o
andaki durumuna bağlıdır. Normal istirahat halin­
de m em bran potansiyeli genellikle -50 - -60 mili-
volt kadar olup, iskelet kasından yaklaşık 30 mili-
volt daha az negatiftir.
0.2
Saniye
ŞEKİL 8 - 4
A, Bir dış uyaranla meydana getirilmiş tipik diiz kas aksiyon
potansiyeli (sivri potansiyel). zUııtestinal duvarın düz kasında
spontan olarak meydana gelen yavaş ritmik elektriksel dalgalar
tarafından oluşturulan tekrarlanan sivri potansiyeller. C, Uterus
düz kas lifinden kaydedilen platolu aksiyon potansiyeli.
92 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas
düz kas lifi tiplerinde meydana gelen uzun süreli
kasılmadan sorumlu olabilmesi açısından önem li­
dir. (9 ve 10. Bölümlerde değinildiği gibi, uzun ka­
sılma süresi olan kalp kası liflerinde de bu tip aksi­
yon potansiyeli görülür.)
Düz Kas Aksiyon Potansiyellerinin Oluşmasında
Kalsiyum Kanallarının Ö nem i. Düz kas hücre zarı,
iskelet kasından çok daha fazla voltaj kapılı kalsi­
yum kanalına, fakat daha az voltaj kapılı sodyum
kanalına sahiptir. Dolayısıyla, çoğu düz kasta aksi­
yon potansiyeli oluşumunda sodyumun katkısı az­
dır. Onun yerine, aksiyon potansiyelinden başlıca
sorumlu olan, kalsiyum iyonlarının lifin içine akı­
mıdır. Bu, sinir lifleri ve iskelet kas liflerinde sod­
yum kanallarındaki gibi kendini yeniden oluşturan
(self - rejeııeıatif) şekilde oluşur. Ancak, kalsiyum
kanalları sodyum kanallarından çok daha yavaş
açılır, fakat ondan daha uzun süre açık kalır. Düz
kas liflerinin yavaş aksiyon potansiyellerinden bü­
yük ölçüde bu olay sorumludur.
Aksiyon potansiyeli sırasında hücrelere kalsiyum
girişinin diğer bir önemli özelliği de, daha önce tar­
tışıldığı gibi, hücre içine giren kalsiyumun direkt
etkiyle düz kasta kasılmaya neden olmasıdır. D ola­
yısıyla kalsiyum bir defada iki iş görür.
Ü n iter Düz Kasta Yavaş Dalga Potansiyelleri
ve Spontan Aksiyon Potansiyeli Oluşumu. Ba­
zı düz kaslar kendi kendini uyarabilirler. Yani dışar­
dan bir uyarı olmadan düz kasın içinde aksiyon po­
tansiyelleri doğabilir. Bu, özellikle intestinal duvar
düz kasındaki gibi, yavaş dalga ritmi ile ilişkilidir.
Barsağm viseral düz kasındaki bu tipik yavaş dalga
tipi Şekil 8 -4 £ ’de gösterilmiştir. Yavaş dalganın
kendisi bir aksiyon potansiyeli değildir. Yani, kas li­
finin m em branı boyunca yayılan kendini yenileyen
bir işlemi değildir. Kas kitlesini oluşturan düz kas
liflerinin lokal bir özelliğidir.
Yavaş dalga ritminin nedeni bilinmemektedir;
ancak yavaş dalgaların, sodyum iyonlarının kas lifi
m em branından dışarı doğru pompalanmasındaki
artm a ve azalmaya bağlı olarak; sodyum hızlı pom ­
palandığında m em bran potansiyelinin daha nega­
tif hale gelmesi ve pompa daha az aktif olduğunda
negatifliğinin azalmasından kaynaklandığı düşü­
nülmektedir. İyon kanallarının geçirgenliğinin rit­
mik olarak artıp azaldığı şeklinde bir düşünce de
vardır.
Yavaş dalgaların önemi, aksiyon potansiyellerini
başlatabilmeleridir. Yavaş dalgaların kendisi kas
kasılmasına neden olamaz, fakat yavaş dalganın
potansiyeli yaklaşık -35 milivoltun üzerine (çoğu
viseral düz kasta aksiyon potansiyeli oluşturabile­
cek yaklaşık eşik) çıktığı zaman aksiyon potansiye­
li doğar, kas kitlesinde yayılır ve kasılma meydana
gelir. Şekil 8-4B her yavaş dalga tepesinde bir veya
daha fazla aksiyon potansiyelinin meydana gelişini
göstermektedir. Bu etki düz kas kitlesinde bir seri
ritmik kasılmalar oluşturabilir. Dolayısıyla, yavaş
dalgalara pacemaker dalgalar denir. 62. Bölümde
bu aktivite tipinin barsağın ritmik kasılmalarını
kontrol ettiğini görüyoruz.
Viseral Düz Kasın G erilm e İle U yarılm ası. Vi­
seral (üniter) düz kas yeterince gerildiğinde, ge­
nellikle spontan aksiyon potansiyelleri m eydana
gelir. Bunlar: (1) norm al yavaş dalga potansiyelle­
rinin etkilerinin, (2 ) gerilmeye bağlı olarak m em b ­
ran potansiyelinin negatifliğinde m eydana gelen
azalma ile birleşm esinden kaynaklanır. Gerilmeye
karşı oluşan bu yanıt, sindirim kanalı duvarının
aşırı gerilme durumunda otom atik olarak kasıl­
masını ve dolayısıyla gerime direnm esini sağlar.
Örneğin, barsak fazla dolduğu zam an lokal o to ­
matik kasılma, barsağın içeriğini, çok dolu olan
bölgeden u zaklaştıracak p eristaltik dalgaların
meydana gelm esini sağlar.
Ç o k B irim li D üz Kasın A k s iy o n P o ta n s i­
y e lle ri O lm a d a n D e p o la riz a s y o n u
Gözün iris kası veya piloerektör kas gibi çok b i­
rimli düz kas lifleri, norm alde başlıca sinir uyarı­
larına yanıt olarak kasılır. Sinir uçları bazı çok b i­
rimli düz kaslarda asetilkolin, bazılarında norepi-
nefrin salgılar. Her iki durumda da, transm iter
maddeler düz kas m em branında depolaıizasyona
neden olur ve bu da kasılma m eydana getirir. G e­
nellikle aksiyon potansiyelleri m eydana gelmez.
Bunun nedeni liflerin aksiyon potansiyeli oluştu­
ram ayacak kadar küçük olmalarıdır. ( viseral üni­
ter düz kasta aksiyon potansiyeli doğduğunda,
kendi kendine yayılan aksiyon potansiyeli ortaya
çıkm adan önce 30-40 düz kas lifi aynı anda d epo­
larize olmalıdır.) Ancak, çok birim li düz kas lifle­
rinde aksiyon potansiyeli olm adan bile, tran sm i­
ter madde tarafından oluşturulan kav şa k po ta n si­
yeli denen bir lokal potansiyel "elektıotonik” o la­
rak bütün lifte yayılır ve kas kasılm ası için gerekli
olan da budur.
Aksiyon Potansiyeli Olmadan Düz Kas
Kasılması - Lokal Doku Faktörleri ve
Hormonların Etkisi
M uhtemelen düz kas kasılmalarının en az yarısı,
aksiyon potansiyelleri ile değil, düz kasın kasılabi-
lir makinasına doğrudan etki eden uyarıcı faktör­
lerle başlatılır. Sinirsel olmayan ve aksiyon potansi­
yeli doğurmayan uyarıcı faktörlerden en sık görü­
lenler; ( 1 ) lokal doku faktörleri ve (2 ) çeşitli h or­
monlardır.
Lokal Doku Faktörlerine Yanıt O larak Düz
Kas Kasılması. 17. Bölüm’de aıteriyoller, m etar-
teriyoller ve prekapiller sfinkterlerin kasılm asının
 BÖLÜM 8 • Düz Kasın Uyarılması ve Kasılması
kontrolünü tartıştık. Bu damarlardan küçük olan­
ların siniri yoktur veya azdır. Ancak düz kas olduk­
ça kontraktildir, çevreleyen interstisyel sıvıdaki lo­
kal değişikliklere hızla yanıt verir. Bu yolla, güçlü
bir lokal feedback kontrol sistem i doku alanına
bölgesel kan akımını düzenler. Bazı özgül kontrol
faktörleri şunlardır:
1. D o k u d a lokal ok sijen eksikliği d ü z k a sta gevşem eye
ve dolayısıyla v a zo d ilatasy o n a n ed en olur.
2. Aşırı karb on dioksit v azo d ilatasy o n a se b e p olur.
3. H idrojen iyon k o n san trasy o n u n u n artm a sı d a vazo-
d ilatasy on u artırır.
Kasılmaya Neden Olan Kalsiyum
Adenozin, laktik asit, potasyum iyonlarının art­
İyonlarının Kaynakları: 1)Hücre
ması, kalsiyum iyon konsantrasyonunun azalması
ve vücut ısısının azalması gibi faktörler de lokal va­
membranı ve 2) Sarkoplazmik retikulum
zodilatasyona neden olurlar.
Horm onların Düz Kas Kasılmasına Etkisi. Vü­
cutta dolaşan horm onların çoğu düz kas kasılması­
nı bir dereceye kadar etkiler ve bazılarının etkileri
belirgindir. Kasılmayı etkileyen en önemli kan kay­
naklı hormonlar norepiııefrin, epinefrin, asetilko-
lin, anjiotensin, vazopresiıı, oksitosin, serotonin ve
histamindir.
Kas hücre m em branı o horm on için horm on ka-
püı uyarıcı reseptörler içeriyorsa, horm on düz kas­
ta kasılmaya neden olur. Tersine, eğer membranda
inhibitor reseptörler varsa, horm on inhibisyona n e­
den olur.
H orm onlar veya Lokal Doku F aktörleri İle
Düz Kasın Uyarılm a M ekanizm ası. Düz kas
m em branında bazı Hormon reseptörleri sodyum
veya kalsiyum iyon kanallarını açarlar ve sinir uya­
rısındaki gibi m em branı depolarize ederler. Bazen
aksiyon potansiyelleri oluşur veya meydana gel­
miş olan ritmik aksiyon potansiyelleri kuvvetlen­
dirilir. Çoğunlukla aksiyon potansiyeli olmadan
depolarizasyon meydana gelir; bu depolarizasyon,
kasılmayı meydana getiren kalsiyum iyon girişi ile
birliktedir.
Diğer membran reseptörlerinin uyarılması kasıl­
mayı inhibe eder. Örneğin inhibisyon sodyum ve
kalsiyum kanallarını kapatıp pozitif iyonların giri­
şini engelleyerek veya potasyum kanallarını açıp
pozitif potasyum iyonlarının dışarı çıkmasını sağ­
layarak oluşabilir. Her iki durumda da kas hücresi­
nin hücre içi negatifliği artar, bu duruma hiperpo-
larizasyoıı denir.
Bazen horm onlarla, m em bran potansiyeli de­
ğişmeden de kasılma veya inhibisyon başlatılır.
Bu durumlarda, horm on m em branda hiçbir ka­
nalı açm ayan, onun yerine kas lifinde saıkoplaz-
mik ıetikulum da kalsiyum iyonlarının salm ımı gi­
bi bir internal değişikliğe neden olan reseptörü
aktive eder; kalsiyum daha sonra kasılmayı indiik-
ler. Hücre m em branında ad eııila t siklaz veya gıt-
a ııtila t siklazı uyararak kasılmayı inhibe eden
başka reseptör mekanizm aları da bilinmektedir;
93
bu enzim ler hücre içinde ikinci h aberciler denen
siklik adenozin m on ofosfat (cAMP) veya siklik gıı-
anozin m onofosfatı (cGMP) oluştururlar. cAMP
veya cG M P'm indirekt olarak kasılm ayı inhibe
eden bazı enzim lerin fosforilasyon derecesini d e­
ğiştirmek gibi etkileri vardır. Özellikle kalsiyum
iyonlarını sarkoplazm adan sarkoplazm ik ıetiku-
luma pom palayan pom pa ve hücreden dışarı çı­
karan hücre m em bran pom pası aktive edilir; bu
etkiler hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu dü­
şürerek kasılmayı inhibe eder.
Kasılma işlem i düz kasta da iskelet kasındaki gibi
kalsiyum iyonları ile aktive olur, ancak düz kasta
kalsiyum iyonlarının kaynağı oldukça farklıdır, is ­
kelet kas kasılm asında h em en hem en bütün kal­
siyum iyonlarının kaynağı olan sarkoplazm ik re ­
tikulum fazla gelişm em iştir.Bir çok düz kas tip in ­
de kasılmaya neden olan kalsiyum iyonlarının
hem en hepsi aksiyon potansiyeli veya diğer uya­
rılarla ekstraselüler sıvıdan hücre için e girer.Ekst-
ıaselüler sıvıda 1 0 ' 3 m olardan fazla olan kalsiyum
iyon konsantrasyonu sarkoplazm adaki 1 0 ' 7 m ola-
ıa kıyasla oldukça yüksektir ve daha önce işaret
edildiği gibi, düz kas aksiyon potansiyeli başlıca
kalsiyum iyonlarının hücre için e girm esinden
kaynaklanır.
İskelet kas liflerinin tersine düz kas lifleri çok kü­
çük olduğu için, kalsiyum iyonları düz kasın her ta­
rafına diffüze olabilir ve kasılma işlem ini meydana
getirebilir. Diffüzyonun olabilmesi için gereken za­
man genellikle 200-300 milisaniyedir ve buna kasıl­
ma başlam adan önceki latent dönem denir, bu dö­
nem iskelet kasınınkinden yaklaşık 50 kat uzundur.
Kalsiyum, horm onla aktive edilen kalsiyum k a ­
nalları ile de düz kas lifine girip kasılmaya neden
olabilir. Genellikle bu kanalların açılm ası aksiyon
potansiyeline neden olmaz, norm al m em bran po­
tansiyelini devam ettirecek kadar potasyum iyonu
hücre dışına çıktığı için istirahat m em bran potan­
siyeli pek değişmez. Kasılma kalsiyum kanalları
açık kaldığı sürece devam eder, çünkü kasılmaya
neden olan m em bran potansiyeli değişikliği değil,
kalsiyum iyonlarıdır.
Sarkoplazm ik Retikulumun Rolü. Bazı düz kas­
lar orta derecede gelişmiş sarkoplazmik retikulum
içerir. Şekil 8 -5 ’de hücre m em branına yakın uza­
nan ayrı sarkoplazmik tübüllerin olduğu bir örnek
görülmektedir. M em branın çukurcuk denen küçük
girintileri bu tübüllerin yüzeyine bitişiktir. Çukuı-
cukların iskelet kasındaki transvers tübül sistem i­
nin gelişmemiş bir eşdeğeri olduğu düşünülm ekte­
dir. Çukurcuklaıda bir aksiyon potansiyeli yayıldığı
zaman, iskelet kasında transvers tübüllerin longi-
94 ÜNİTE II • Membran Fizyolojisi, Sinir ve Kas

Genelde, düz kas lifinde saıkoplazm ik ıetiku-

lum ne kadar gelişkinse o kadar hızlı kasılır, çünkü
hücre m em branından kalsiyum girişi, sarkoplaz-
mik retikulumdan serbestlem esinden çok daha
yavaştır.

Ekstraselüler Kalsiyum iyon K onsantrasyonu­

nun Düz Kas Kasılmasına Etkisi. Ekstraselüler
sıvının kalsiyum iyon konsantrasyonu iskelet kası­
nın kasılması gücüne hem en hiç etkimese de, bu
çoğu düz kas için geçerli değildir. Ekstraselüler sıvı­
nın kalsiyum iyon konsantrasyonu düşük bir düze­
ye indiği zaman düz kas kasılması genellikle tam a­
men durur. Gerçekten de, düşük kalsiyumlu orta­
ma konulduktan birkaç dakika sonra, hatta düz kas
liflerinin sarkoplazmik retikulumu kalsiyumunu
kaybettiğinde bu durum gözlenir. Dolayısıyla, düz
kas kasılmasının gücü büyük oranda ekstraselüler
sıvının kalsiyum iyon konsantrasyonuna bağlıdır 9.
Bölüm'de bunun kalp kası için de geçerli olduğunu
göreceğiz.

Kalsiyum Pompası. Düz kasın gevşemesi için kal­

Ş E K İL 8 * 5
Düz kas lifinde sarkoplazmik tübüller ve çukurcuk denen lıücre
membranı girintileri ile ilişkisi.
tudinal saıkoplazm ik ıetikulum dan kalsiyumun
serbestlem esine neden olm ası gibi, bunun da
komşu saıkoplazmik tübüllerden kalsiyum iyonla­
rının serbestlem esini uyardığı düşünülmektedir.
siyum iyonlarını aktin ve miyozin filaınentlerini
çevreleyen intraselüler sıvıdan uzaklaştırmak gere­
kir. Bunu, kalsiyum iyonlarını düz kas lifinden
ekstraselüler sıvıya veya sarkoplazmik retikuluma
pompalayan kalsiyum pompaları yapar. Bu pom ­
palar iskelet kasındaki hızlı çalışan sarkoplazmik
ıetikulum pompalarına göreli olarak yavaş çalışır.
Dolayısıyla, düz kas kasılmasının süresi iskelet ka­
sındaki saniyenin onda veya yüzde biri gibi değil,
saniyeler düzeyindedir.

REFERANSLAR

S e e also references for Chapters 5 and 6.
A rm strong D L , R o ssie S: Ion C hannel R e g u la ­
tion. O rlando: A cadem ic Press, 1 9 98.
A shley R H : Ion C hannels. New Y ork: O xford
U niversity Press, 1996.
B e rk B C , C orson M A : A ngiotensin II signal
transduction in vascular sm ooth m uscle:
role o f tyrosine kinases. C irc R e s 8 0 :6 0 7 ,
1997.
C arl A j L e e H K , Sanders K M : Regulation o f
ion channels in smooth m uscles by calcium .
A m J Physiol 2 7 1 :C 9 , 1996.
C onley E C : V oltage-G ated C hannels, V o l. IV .
O rlando: A cad em ic Press, 1998.
E g len R M : M uscarin ic R eceptor Subtypes in
Sm ooth M uscle. B o c a Raton: C R C Press,
1997.
Em erson C , Sw eeney H L: M ethods in M uscle
B io lo g y . San D iego: A cad em ic Press, 1997.
Furchgott R F : T h e role o f endothelium in the
responses o f vascular smooth m uscle to
drugs. Annu R ev Pharm acol T o x ic o l 2 4 :
175, 1984.
G ab ella G : Structural apparatus for force trans­
m ission in smooth m uscle. Physiol R ev 6 4 :
4 5 5 , 1984.
Hirst G D S , Edw ards F R : Sym pathetic neuroef­
fector transm ission in arteries and arterioles.
Physiol Rev 6 9 :5 4 6 , 1989.
H ochachka PW : M uscles as M olecular and
M etabo lic M achines. B o c a Raton: C R C
Press, 1994.
H offm an F, Jam ieson JD : C ell Physiology.
New Y o rk : O xford U niversity Press, 1997.
H orow itz A , M en ice C B , Laporte R , M organ
K G : M echanism s o f smooth muscle con ­
traction. Physiol Rev 7 6 :9 6 7 , 1996.
Kam m K E , Stull JT : Regulation o f smooth
m uscle contractile elem ents by second m es­
sengers. Annu Rev Physiol 5 1 :2 9 9 , 1989.
K ao C Y , C arsten M E : C ellular A spects o f
Sm ooth M uscle Function. Cam bridge: C am ­
bridge U niversity Press, 1997.
K eynes R D : Nerve and M uscle, 2nd ed. New
Y ork: C am bridge University Press, 1992.
K oham a K , Sasaki Y : M olecular M echanism s
o f Sm ooth M uscle Contraction. Austin:
Landes C o. 1998.
K o tlik o ff M I, Kamm K E: M olecular m echa­
nisms o f beta-adrenergic relaxation o f air­
way smooth m uscle. Annu Rev Physiol
5 8 :1 1 5 , 1996.
Low cnstein \VR: Junctional intercellular co m ­
m unication: the c e ll-to -c e ll m em brane chan­
nel. Physiol R ev 6 1 :8 2 9 , 1981.
M atthews G G : C ellular Physiology o f Nerve
and M u scle. M aldon, M A : B la ck w ell S c i-
cn ce, 1998.
Paul R J: Sm ooth m uscle en ergetics. A nnu R ev
Physiol 5 1 :3 3 1 , 1989.
Pierce G N , C laycon ib W C : N ovel M ethods in
M olecu lar and C ellu lar B io ch em istry o f
M uscle. D ordrecht: K luw er A cad em ic Pub­
lishers, 1997.
Pusch M , Jen tsch T J: M o lecu la r physiology o f
voltage-gated chlorid e channels. Physiol
R ev 7 4 :8 1 3 , 1994.
Reith M E A : N eurotransm itter Transporters:
Structure, Function, and Regulation. T o -
towa, N J: Humana Press, 1997.
Seid el C L , Sch ild m eyer L A : V ascu lar smooth
m uscle adaptation to increased load. Annu
R ev Physiol 4 9 :4 8 9 , 1987.
Sperelakis N: C e ll Physiology Sou rce B ook.
O rlando: A cad em ic Press, 1998.
Sugi H: Current M ethods in M u scle P hysiol­
ogy. N ew Y o rk : O xford U niversity Press,
1998.
Zim m ern PE, Lin V K , M cC on n ell JD :
S m ooth -m uscle physiology. U rol C lin North
Am 2 3 :2 1 1 , 1996.
9
K alp Kası; B ir P o m p a O la ra k Kalp

10
K a lb in R itm ik U yarılm ası

11
N o rm a l E le k tro k a rd iy o g ra m

12
K alp Kası ve K o ro n e r Kan A kım ı A n o rm a llik le rin in
E le k tro k a rd iy o g ra fik Y orum u; V e ktö rye l A n a liz

13
K a rdiyak A r itm ile r ve E le k tro k a rd iy o g ra fik Y orum u
Bu bölümde, kalp ve dolaşım sistem im tartışmaya
başlıyoruz. Kalp, Şekil 9 -1 ’de gösterildiği gibi, ger­
çekte iki ayrı pompadan oluşur: Akciğerlere kan
pompalayan sağ k alp ve çevre organlara kan pom ­
palayan sol kalp. Bunların her biri, bir atriyum ve
bir ventrikillden oluşan iki bölmeli bir atım pom ­
pasıdır. Atriyum, ventıikül için zayıf bir hazırlayıcı
pompa (ön-pompa) işlevi görür, başlıca görevi kam
ventıikül içine yöneltmektir. Ventıikül ise, kanı ya
pulmoner ya da periferik dolaşıma iten ana kuvve­
ti sağlar.
Kalpteki özel bir mekanizma, kalbin ritmikliğini
(ritmik uyarılar oluşturma yeteneği) sağlar. Aksi­
yon potansiyellerini tüm kalp kası boyunca ileterek
ritmik kalp atımlarına neden olur. Bu ritmik denet­
leme sistem i Bölüm 10’da anlatılmıştır. Şimdi bu
bölümde, kalp kasının özgül niteliklerinden başla­
yarak, kalbin bir pompa olarak nasıl çalıştığını an­
latacağız.
KALP KASININ FİZYOLOJİSİ
Kalp başlıca üç tip kalp kasından meydana gelir.
Bunlar, atriyum kası, ventrikiil kası, özelleşmiş
uyarıcı ve iletici kas lifleridir. Kasılma süresinin
daha uzun olm ası dışında, atriyum ve ventıikül
kasları iskelet kasma oldukça benzer şekilde kası­
lırlar. Çok az m iktarda kasılabilir fibıil içeren
özelleşm iş uyarı ve ileti lifleri ise, yalnızca belli
belirsiz kasılırlar. Bunun yerine ı itm isite ve deği­
şik hızlarda ileti oluşturarak, kalbin ritm ik atışını
kontrol eden bir uyarı sistem i sağlarlar.
Kalp Kasının Fizyolojik Anatomisi
Kalp kasının tipik histolojik görünümü Şekil 9-2’de
izlenmektedir. Bölünen, biraraya gelen ve tekrar
ayrılan kalp kası liflerinin, kafes işine benzer şekil­
de düzenlendiği görülmektedir. Kalp kasının tipik
bir iskelet kası gibi çizgili olduğu da bu görünüm­
den hem en anlaşılmaktadır. Dahası, kalp kasının
tipik miyofibıilleri, iskelet kasındakilerin hemen
hem en aynı olan aktiıı ve miyoziıı filam eutleri içe­
96
rirler. Bu filamentler içiçe geçmiştir ve kasılma sıra­
sında iskelet kasında olduğu gibi birbirleri üzerin­
de kayarlar (Bkz. Bölüm 6 ). Göreceğimiz gibi kalp
kası, başka bakımlardan iskelet kasından oldukça
farklıdır.
Bir Sinsisyum O la ra k Kalp Kası. Şekil 9-2'de
kalp kası liflerini enine kestiği görülen koyu alan ­
lara iııterkale disk adı verilir. Bunlar gerçekte,
kalp kası hücrelerini birbirinden ayıran hücre
zarlarıdır. Kalp kası lifleri, birbirine seri bağlan ­
mış çok sayıda ayrı hücreden m eydana gelir. An­
cak interkale disklerin elektriksel direnci kalp ka­
sı lifin in dış zarın ın d iren cin in y aln ızca
1 /4 oo’üdüri Çünkü hücre zarlarının kaynaşarak
oluşturduğu, "h a b e rle şen b a ğ la n tıla r” (oluklu
bağlantı, gap ju n ction ) geçirgendir, iyonların ııis-
beten serbest difüzyonuna izin verir. Dolayısıyla,
işlevsel açıdan, iyonların kalp kası liflerinin uzun
ekseni boyunca kolaylıkla hareket etm eleri sağla­
nır. Böylece aksiyon potansiyelleri çok küçük bir
engelle karşılaşarak interkale diskleri geçer ve bir
kalp kası hücresinden diğerine iletilirler. Kalp ka­
sı, bir sinsisyum oluşturacak şekilde biraraya gel­
miş pekçok kalp kası hücresinden m eydana gelir.
Bu sinsisyumdaki kalp hücreleri birbirlerine öyle­
sine bağlanm ıştır ki, hücrelerden biri uyarılınca,
aksiyon potansiyeli hücreden hücreye kafes işi­
nin tüm bağlantılarına yayılarak bütün hücrelere
ulaşır.
Kalp gerçekte iki sinsisyumdan meydana gelir.
Bunlar, iki atriyumun duvarlarını oluşturan atıi-
yum sinsisyumıı ve iki ventrikülün duvarlarını
oluşturan veııtrikül sinsisyumuclur Atriyumlarla
ventriküller arasındaki kapak açıklıklarını çevrele­
yen fibröz doku, atriyumları ventrikiillerden ayırır.
Normalde aksiyon potansiyelleri, atriyum sinsisyu-
m undan ventıikül sinsisyumuna yalnızca özelleş­
miş bir ileti sistem i aracılığıyla çapları birkaç m ili­
metre olan ileti liflerinin oluşturduğu atriyoventri-
kiiler (A-VJ d em et ile) iletilebilir. A-V demet Bölüm
10’da ayrıntılarıyla tartışılmıştır. Kalbin kas kitlesi­
nin bu şekilde iki işlevsel sinsisyuma bölünmesi,
atriyumların ventrikiillerden kısa bir süre önce ka­
sılmasına olanak verir. Bu da kalp pompasının et­
kinliği açısından önemlidir.

BAŞ VE ÜST EKSTREMİTE
Aorta
Pulmoner arter
vena kava
Sağ
atriyum
Sol atriyum
kapak
kapak
Sağ
ventrikül
İnferiyor
vena kava
t kalp kasındaki kasılmanın iskelet kasındakine kı­
GÖVDE VE BACAKLAR
Ş E K İL 9 - 1
Kalbin yapısı ve kalp boşluklarında kanın akışı.
Kalp Kasında Aksiyon Potansiyelleri
Şekil 9 ,3 ’deki alt kayıtta gösterilen aksiyon potansi­
yeli ventrikül kasından kaydedilmiş olup, 105 mili-
volttur. Yüzbeş milivolt, zar potansiyelinin, norm al­
de oldukça negatif olan değerinin üzerine çıkarak
düşük bir pozitif değer olan yaklaşık + 2 0 milivolt’a
ulaşırken gösterdiği değişimin miktarıdır. Pozitif
kısma aşm a potansiyeli (oveıshoot potential) adı
verilir. Başlangıçtaki dikenden (spike) sonra zar, at-
riyum kasında yaklaşık 0 . 2 saniye, ventrikül kasında
ise yaklaşık 0.3 saniye süreyle depolarize kalarak,
Şekil 9 -3 ’de de görüldüğü gibi, bir düzlük (plato)
oluşturur. Platonun sonunda ani repolarizasyon
olur. Aksiyon potansiyelinde bu platonun varlığı,
Ş E K İL 9 - 2
K alp k a s ın ın b a ğ la n tılı "s in s is y a l" y ap ısı.
BÖLÜM 9 • Kalp Kası; Bir Pompa Olarak Kalp 97
„-Düzlük
+20
0 -
S S S
-2 0 -
-40-
-60-
-80-
-1 0 0 - Purkinje lifi
+20- -Düzlük
0
-20
-4 0
Pulmoner ven -6 0
-8 0
-100 Ventrikül kası
Aort kapağı
2
Mitral kapak Saniye
Sol ventrikül Ş E K İL 9 - 3
Bir Purkinje ve bir venlrikiil kas lifinden mikroelektrotlarla
kaydedilen ritmik aksiyon potansiyelleri.
yasla 15 kez daha uzun sürmesine neden olur.
Uzun Aksiyon Potansiyeli ve Platonun N e d e ­
ni. Bu noktada şu soruları sorm am ız gerekir: Ne­
den kalp kasında aksiyon potansiyeli bu kadar
uzun sürer ve neden iskelet kasında değil de kalp
kasında bir plato vardır? Bu soruların tem el biyofi-
ziksel cevapları Bölüm 5 ’de verilmiştir, fakat bunla­
rı, burada tekrar özetlemekte yarar vardır.
Kalp ve iskelet kası zarlarının özellikleri arasın­
daki en az iki temel farklılık, kalp kasında aksiyon
potansiyelinin uzun sürm esinden ve platonun
oluşmasından sorumludur.
Birincisi, iskelet kasında aksiyon potansiyeli n e­
redeyse tamamen, çok büyük miktarlarda sodyum
iyonunun iskelet kası lifine girmesine izin veren
çok sayıda hızlı sodyum kanalının aniden açılması
ile meydana gelir. Bu kanallara “hızlı” kanallar adı
verilmiştir, çünkü yalnızca birkaç 1 /1 0 . 0 0 0 saniye
süresince açık kalır ve sonra aniden kapanırlar. Ka­
nallar kapandıktan sonra repolarizasyon başlar ve
bir başka 1 /1 0 . 0 0 0 saniye veya daha uzun bir süre
içerisinde aksiyon potansiyeli son bulur.
Diğer yandan, kalp kasında, aksiyon potansiyeli iki
tür kanalın açılması ile meydana gelir: ( 1 ) iskelet ka-
sındakilerin aynısı olan hızlı sodyum kanalları, (2 )
başka bir grup kanal olan yavaş kalsiyum kanalları,
ki bunlara kalsiyum-sodyum kanalları da denir. Bu
ikinci gruptaki kanallar daha yavaş açıldıkları için
hızlı sodyum kanallarından farklıdır. Fakat daha da
önemlisi, birkaç 1 / 1 0 saniye süresince açık kalırlar.
Bu süre içerisinde çok büyük miktarlarda kalsiyum
ve sodyum iyonu, bu kanallardan geçerek kalp kası
lifinin içine akarlar. Bu akış, uzun süreli bir depolaıi-
zasyon sağlayarak aksiyon potansiyelindeki platoyu
oluşturur. Dahası, aksiyon potansiyeli sırasında kasa
giren kalsiyum iyonları, kas kasılması olayının uyarıl­
masına aracı olarak, önemli bir görev yaparlar. Bu
bölümde daha som a tarüşıldığı gibi bu durum, kalp
kası ve iskelet kası arasındaki bir başka farklılıktır.
Hem aksiyon potansiyelinin uzamasına hem de
98 ÜNİTE III • Kalp
platonun oluşmasına neden olan, kalp kası ve iske­
let kası arasındaki ikinci temel işlevsel farklılık şu­
dur: aksiyon potansiyelinin başlamasından hem en
sonra iskelet kasında gözlenmeyen bir olay meyda­
na gelir, kalp kası zarının potasyum geçirgenliği
yaklaşık beşte birine kadar azalır. Potasyum geçir­
genliğindeki bu azalma, aşırı miktarda kalsiyumun
yukarıda belirtilen kalsiyum kanallarından hücre
içine akm asına bağlı olabilir. Nedeni ne olursa ol­
sun, aksiyon potansiyelinin platosu sırasında po­
tasyum geçirgenliğinin azalması, potasyum iyonla­
rının hücre dışına akışını önemli derecede azalta­
rak potansiyelin dinlenim düzeyine dönmesini ge­
ciktirir. Yavaş kalsiyum-sodyum kanalları 0.2-0.3
saniyenin sonunda kapanınca, kalsiyum ve sod­
yum iyonlarının hücre içine akışı durur, zarın po­
tasyum geçirgenliği hızla artar. Lif hızla potasyum
kaybedince, zar potansiyeli dinlenim düzeyine geri
döner, böylece aksiyon potansiyeli son bulur.
Kalp Kasında İleti Hızı. Aksiyon potansiyelinin
hem atriyum hem de ventrikül kaslarının liflerin­
deki ileti hızı, yaklaşık 0.3-0.5 m/sıı’dir. Bu hız, çok
kalın sinir liflerindeki hızın yaklaşık 1 /250’si, iskelet
kası liflerindeki lıızın yaklaşık 1 /1 0 ’udur. İleti hızı,
özelleşmiş ileti sistem inin (Purkinje lifleri) çoğu
bölümünde 4 m/sıı kadar büyük olabilir. Bu sistem
Bölüm 10’da açıklandığı gibi uyarıcı sinyallerin
kalpte hızla iletilmesini sağlar.
Kalp Kasında Cevapsız Dönem (R efrakter Pe-
riyod). Kalp kası, bütün uyarılabilir dokular gibi
aksiyon potansiyeli sırasında yeniden uyarılmaya
cevap vermez. Dolayısıyla kalbin cevapsız dönemi,
Şekil 9 -4 ’iin solunda da görüldüğü gibi, kalp kası­
nın daha önce uyarılmış bir bölgesinin normal bir
kalp uyarısı ile yeniden uyarılmasının mümkün ol­
madığı zaman aralığıdır. Ventrikülün normal ce­
vapsız dönemi 0.25 ila 0.30 saniye olup, aksiyon
potansiyelinin süresi kadardır. Buna ek olarak, yak­
laşık 0.05 saniye süren bir göreceli cevapsız dönem
de vardır. Bu süre içerisinde kası uyarmak norm al­
den daha zordur, fakat yine de kas uyarılabilir. Böy­
ŞEKİL 9 - 4
Kalp kasılmasında cevapsız dönem (refrakter periyod) ve görece­
li cevapsız dönem (rölatif refrakter periyod), erken ve geç prema­
türe kasılmaların etkisi. Prematüre kasılmaların iskelet kasından
farklı olarak dalga stımasyonu yaratmadığına dikkat ediniz.
le bir durum Şekil 9-4’de, ikinci örnekteki erken
prematüre kasılma ile gösterilmiştir.
Atriyum kasının cevapsız dönem i ventrikülün-
kinden çok daha kısadır (atrium laıda yaklaşık 0.15
saniyeye karşılık ventrikiillerde 0.25-0.30 sn)
Uyarılm a-Kasılm a Bağlantısı-Transvers Tü-
b ülle rin ve Kalsiyum İyonlarının G örevleri
“Uyarılma-Kasılma Bağlantısı” terimi, aksiyon p o ­
tansiyelinin kas m iyofibrilleıinin kasılmasını sağla­
mak için kullandığı mekanizmayı ifade eder. Bu ko­
nu iskelet kası için Bölüm 7 ’de tartışılmıştır. Kalp
kasında bu mekanizmada da farklılıklar olup, bun­
ların kalp kasının kasılma özellikleri üzerinde
önemli etkileri vardır.
İskelet kası için de geçerli olduğu gibi, bir aksiyon
potansiyeli kalp kasının zarı üzerine ilerlerken ayaıı
zamanda transveıs (T) tübiillerin zarları boyunca
da ilerleyerek, kalp kası lifinin iç kısımlarına yayılır.
T tübiillerindeki aksiyon potansiyelleri longitüdinel
sarkoplazmik tübüllerin zarlarını etkileyerek, kalsi­
yum iyonlarının hızla sarkoplazmik ıetikulumdan
kasın saıkoplazm asına serbestlem esine neden
olurlar. Bu kalsiyum iyonları, salınmalarım izleyen
birkaç 1 / 1 0 0 0 saniye içerisinde miyofıbriller içine
yayılır; aktin ve miyozinin birbirleri üzerinde kay­
malarını sağlayan kimyasal tepkimeleri katalizleye­
rek kas kasılmasına neden olurlar.
Buraya kadar uyarılm a-kasılm a bağlantısının
mekanizması iskelet kasındaki ile aynıdır, fakat çok
farklı ikinci bir etki daha vardır. Sarkoplazmik reti-
kulumun sisternalarından sarkoplazmaya serbest­
leyen kalsiyum iyonlarına ek olarak, aksiyon potan­
siyeli sırasında T tübülleriııden de sarkoplazmaya
büyük miktarda kalsiyum difüzyonu gerçekleşir. T
tiibüllerinden gelen bu ek kalsiyum olmasaydı kalp
kasının kasılma kuvveti kesinlikle ve önemli ölçüde
azalırdı. Çünkü kalp kasının sarkoplazmik retikulu-
mu, iskelet kasınınkine oranla daha az gelişmiştir
ve tam bir kasılma sağlayacak kadar kalsiyum içer­
mez. Diğer yandan T tübüllerinin çapı kalp kasında
iskelet kasındakiniıı 5 katı büyüklüktedir. Bu da,
hacm in 25 kat büyük olduğu anlam ına gelir. Ayrıca,
T tübüllerinin içinde büyük miktarda mukopolisak-
karid bulunur; ‘bunlar elektronegatif yüklüdür ve
bol miktarda kalsiyum iyonu bağlayarak çok daha
fazla kalsiyum iyonunun depolanmasını sağlarlar.
Bu kalsiyum iyonları, T tiibülünde aksiyon potansi­
yeli oluştuğu zaman kalp kası lifinin içine difiize ol­
maya hazır şekilde saklanır.
Kalp kasının kasılma kuvveti, büyük ölçüde, hüc-
redışı sıvılardaki kalsiyum iyonlarının yoğunluğu­
na bağlıdır. Bunun nedeni, kalp kasının inteıstis-
yumundaki hücre dışı sıvısının, doğrudan doğruya
kalp kası liflerinin dışına açılan T tübüllerinin uçla­
rından süzülerek T tiibüllerine de girmesidir, sonuç
olarak, T tübül sistem inin içerdiği kalsiyum iyonla­
rının miktarı -kalp kası kasılmasını başlatmaya ha­
zır kalsiyum iyonları- büyük ölçüde hücıedışı sıvı­
nın kalsiyum iyonu yoğunluğuna bağlıdır.
(Tersine, iskelet kasının kasılma kuvveti, hiicredışı
 BÖLÜM 9 • Kalp Kası; Bir Pompa Olarak Kalp 99

sıvıdaki kalsiyum yoğunluğundan hemen hemen hiç

etkilenmez. Çünkü kasılmaya hemen tamamen iske­
let kası lifinin kendi içindeki sarkoplazmik retiku-
lumdan serbestlenen kalsiyum iyonları neden olur.)
Kalbin aksiyon potansiyelindeki platonun sonun­
da, kalsiyum iyonlarının kas lifinin içine akışı ani­
den son bulur ve sarkoplazmadaki kalsiyum iyonla­
rı hızla hem sarkoplazmik retikuluma hem de T tü-
büllerine geri pompalanır. Sonuç olarak yeni bir ak­
siyon potansiyeli oluşuncaya kadar- kasılma durur.
Kasılmanın Süresi. Kalp kası, aksiyon potansiyeli baş­
ladıktan birkaç milisaniye sonra kasılmaya başlar. Kasıl­
ma, aksiyon potansiyelinin son bulmasından birkaç mi­
lisaniye sonraya kadar devam eder. Dolayısıyla, kalp ka­
sında kasılmanın süresini aksiyon potansiyelinin süresi
belirler. Bu süre, atriyum kasında yaklaşık 0.2 saniye ve
ventrikül kasındaki yaklaşık 0.3 saniyedir.
Kalp Hızının Kasılmanın Süresine Etkisi. Kalp hızı artın­
ca, kalbin kasılma ve gevşeme evrelerini kapsayan her
bir tam döngüsünün süresi kısalır. Aksiyon potansiyeli­
nin süresi ve kasılma dönemi (sistol) de kısalır. Fakat bu
kısalmanın oranı, gevşeme evresindeki (diyastol) kısal­
manın oranı kadar büyük değildir. Dakikada 72 atımlık
normal bir kalp hızında, kasılma dönemi bütün bir dön­
günün yaklaşık %40’ıdır. Kalp hızı normalin 3 katı ise bu
dönem, tüm döngünün yaklaşık %65’idir. Bu, çok hızlı
attığı zaman kalbin, bazen bir sonraki kasılmadan önce
kalp boşluklarının tamamen dolmasına olanak verecek
kadar uzun bir süre gevşek kalmadığı anlamına gelir.
KALP DÖNGÜSÜ
Bir kalp atımının başlangıcından, bir sonraki kalp atı­
mının başlangıcına kadar- gerçekleşen kalp olaylarına
kalp döngüsü (kardiyak siklus) adı verilir. Her bir dön­
gü, Bölüm 10’da da anlaüldığı gibi, sinüs düğümünde
bir aksiyon potansiyelinin kendiliğinden oluşması ile
başlar. Bu düğüm, sağ atriyumun superiyor lateıal du­
varında, superior vena kavanın ağzına yakın yerleş­
miştir. Aksiyon potansiyeli hızla her iki atriyuma ve
oradan da A-V demet ile ventriküllere yayılır. Atriyum-
lardan ventriküllere geçişi sağlayan ileti sisteminin
özel düzeni sayesinde kalp uyarısı, atriyumlardan
venüiküllere 1 / 1 0 saniyeden daha uzun süren bk ge­
cikme ile geçer. Bu gecikme, atriyumların venüikül-
lerden önce kasılarak, kuvvetli venüikül kasılmasın­
dan önce kam ventriküllere pompalamasını sağlar. Bu
şekilde, atriyumlar venüiküller için hazırlayıcı pom ­
palar olarak görev yaparlar. Ventrikiiller ise kanı da­
mar sisteminde iten ana güç kaynağını oluştururlar.
Sistol ve Diyastol
Kalp döngüsü, kalbin kan ile dolduğu, diyastol adı ve­
rilen bir gevşeme döneminden ve bunu izleyen, sistol
adı verilen bir kasılma döneminden meydana gelir.
Kalp döngüsü sırasındaki çeşitli olaylar Şekil 9-
5 ’de görülmektedir. Üst kısımdaki üç eğri, sırasıyla

-Eşhacimli gevşeme
Fırlatma Hızlı içe akım
Eşhacimli Diyastaz
Atriyum sistolü
kasılma

120
Aort
kapağı
100 -
açılır
D) Aort basıncı
X
E
E
60 -
A-V kapak
0w
3 40
C0 A-V kapa
20 -

Atriyum basıncı
0 -
_ 130 Ventrikül basıncı

Ventrikül hacmi
90 -|

50
Elektrokardiyogram

Fonokardiyogram

Diyastol
ŞEKİL 9 - 5
Sol ventrikülün işlevi ile ilgili olarak kalp döngüsünde ortaya çıkan olaylar. Şekilde sol atriyum basıncı, sol ventrikül
basıncı, aort basıncı, ventrikül hacmi, elektrokardiyogram ve fono kardiyogramdaki değişiklikler görülmektedir.
100 ÜNİTE III • Kalp
aorta, sol ventrikül ve sol atıiyumdaki basınç deği­
şikliklerini göstermektedir. Dördüncü eğri ventrikül
hacmindeki değişiklikleri, beşinci elektıokardiyog-
ramı, altıncı ise kalbin -özellikle kalp kapaklarının-
pompalarken çıkardığı seslerin kaydı olan fonokar-
diyogramı temsil etmektedir. Okuyucunun bu şekli
ayrıntılı olarak incelemesi ve gösterilen bütün olay­
ların nedenlerini kavraması özellikle önemlidir.
Elektrokardiyogramın Kalp Döngüsü ile
İlişkisi
Şekil 9 -5 ’deki elektrokardiyogram, Bölüm 11, 12 ve
13’de tartışılan P,Q,R,S ve T dalgalarını gösterm ek­
tedir. Bu dalgalar, kalpte oluşan ve vücut yüzeyin­
den elektrokardiyogıaf ile kaydedilen elektriksel
voltajlardır. P dalgası, depolarizasyonun atriyum-
lara yayılm ası ile oluşur. Bunu izleyen atriyum ka­
sılması, P dalgasından hem en sonra, atriyum b a­
sıncı eğrisinde hafif bir yükselmeye neden olur.
P dalgasının başlangıcından yaklaşık 0.16 saniye
sonra, ventrikiillerin depolarizasyonuna bağlı ola­
rak QRS dalgaları belirir. Ventıiküllerin depolari-
zasyonu, şekilde de görüldüğü gibi, ventriküllerin
kasılm asına ve ventrikül basıncının yükselmeye
başlam asına neden olur. Dolayısıyla, QRS komp­
leksi ventrikül sistolünün başlangıcından çok kısa
bir süre önce başlar.
Elektrokardiyogramda son olarak ventrikiillerin
T dalgası izlenir. Bu dalga, ventrikül kası liflerinin
gevşemeye başladığı zamanı, yani ventriküllerin
repolarizasyon evresini temsil eder. Dolayısıyla, T
dalgası ventrikül kasılmasının son bulmasından kı­
sa bir süre önce meydana gelir.
Atriyumların Hazırlayıcı Pompa Olarak
Görevi
Kanın büyük venlerden atriyumlara akışı normalde
süreklidir; kanın yaklaşık % 75’i atriyumlar kasılma­
dan önce atriyumların içinden geçip doğrudan
ventriküllere akar. Bunu izleyen atriyum kasılması,
genellikle ventriküllerin dolm asının geri kalan
% 25'ind eıı sorumludur. Dolayısıyla, atriyumlar
ventriküllerin pompa olarak etkinliğini %25 ora­
nında artıran hazırlayıcı pompalar olarak görev ya­
parlar. Ancak, bu ek %25 etkinlik olmasa bile kalp,
çoğu koşulda, yeterli düzeyde çalışmaya devam
edebilir. Çünkü kalp, normalde vücudun kan ge­
reksiniminden % 300-400 daha fazlasını pom pala­
ma kapasitesine sahiptir. Dolayısıyla, kişi egzersiz
yapmadığı takdirde, atriyumlar görev yapmadığı
zaman oluşan farkı fark etmek zordur. Egzersiz
anında ise nefes darlığı başta olmak üzere, bazen
kalp yetersizliğinin akut belirtileri gelişir.
Atriyumlardaki Basınç Değişikliklerime ve v Dalga­
ları. Şekil 9-5’deki atriyum b asın cı eğrisin de üç an a b a ­
sın ç artışı dikkati çeker. B un lar a, c ve v atriyum basınç
dalg aları olarak adlandırılır.
a dalgasın a atriy um k a sılm ası n eden olur. Genellikle,
atriy u m k asılm a sı sırasın d a sağ atriyum b asın cı 4-6 m m
Hg, sol atriyum b asın cı ise yaklaşık 7-8 m m I Ig yükselir.
c dalgası ventriküller k asılm ay a b a şla d ığ ı z a m a n b e li­
rir. Bu dalga kısm en ventrikül k a sılm a sın ın b a şla n g ıc ın ­
d a kü çü k bir m iktarda kanın atriy u m lara geri ak m asın a,
fakat olasılıkla da b a şlıc a A-V kapakların , ven trikülleıde-
ki b asın cın artm ası neden iyle, geriye atriy u m lara doğru
esn em esin e bağlıdır.
v dalgası ventrikül kasılm asın ın so n u n a doğru belirir,
ventrikül k asılm ası sıra sın d a A-V kap ak lar k apalı iken,
kanın ven lerden atriy u m lara y av a şça a k m a sın a bağlıdır.
Ventrikül k asılm ası son bulup, A-V k ap ak lar açılın ca b u
kan h ızla ventriküllere ak ar ve v d a lg ası kaybolur.
Ventriküllerin Pompa Olarak Görevi
Ventriküllerin Dolması. Ventrikül sistolü sırasında
A-V kapaklar kapalı olduğu için atriyumlaıda büyük
miktarlarda kan birikir. Dolayısıyla, sistol sona erip
ventrikül basınçları düşük diyastolik değerlerine ge­
ri iner inmez, orta derecede ai tmiş olan atriyum b a ­
sınçları, hemen A-V kapakları iterek açar ve Şekil 9-
5’de ventrikül hacmi eğrisindeki yükselme ile göste­
rildiği gibi, kanın hızla ventriküllere akmasını sağlar.
Buna ventriküllerin hızlı dolma dönemi adı verilir.
Hızlı dolma dönemi yaklaşık olarak diyastolün
ilk üçte birini kapsar. Diyastolün ikinci üçte birinde
normalde ventriküllere yalnızca çok küçük bir m ik­
tarda kan akımı olur. Bu kan, venlerden atriyum la­
ra boşalmaya devam eden ve atriyumlardan da
doğrudan ventriküllere geçen kandır.
Diyastolün son üçte birinde atriyumlar kasılır ve
kanın ventriküllere akışı için ek bir itici güç oluştu­
rurlar. Bu da, her bir kalp döngüsü sırasında ventri­
küllerin dolmasının yaklaşık % 25’inden sorumludur.
Ventriküllerin Sistol Sırasında Boşalması
Eş hacimli (izovolem ik, izom etrik) Kasılma D ö n e ­
mi. Şekil 9 -5 ’de de görüldüğü gibi ventrikül kasıl­
ması başladıktan hem en sonra, ventrikül basıncı
aniden yükselir ve A-V kapakların kapanm asına
neden olur. Bu andan itibaren ventriküllerin, aorta
ve pulmoner arterdeki basınçlara rağmen sem ilu­
nar (aortik ve pulmoner) kapakları iterek açm aları­
na yetecek kadar basıncı oluşturmaları için 0 ,0 2 -
0,03 saniyeye dalia gerek vardır. Dolayısıyla, bu sü­
re içerisinde ventriküllerde kasılma olur, fakat hiç
boşalma olmaz. Bu döneme, kasta gerimin arttığı­
nı fakat kas liflerinde kısalma meydana gelmediği­
ni ifade etmek için eşhacim li (izovolemik) veya
eşuzunlukta (izometrik) kasılm a dönem i adı veri­
lir. (Bu tam anlamıyla doğru değildir, çünkü apeks-
ten tabana kısalma ve çevresel uzama olur.)
Fırlatma (Ejeksiyon) D önem i. Sol ventrikül basın­
cı 80 mm Hg’nin biraz üzerine ve sağ ventrikül ba­
sıncı 8 mm Hg’nin biraz üzerine) çıktığı zaman,
ventrikül basınçları sem ilunar kapakları iterek
açar. Kan, hem en ventriküllerden dışarı akmaya
başlar; kanın yaklaşık % 7 0 ’i fırlatma dönem inin ilk
üçte biri sırasında, geri kalan % 30’u ise sonraki üç­
te ikisi sırasında boşalır. Dolayısıyla ilk üçte birlik
döneme lıızlı fırlatm a dönemi, son üçte ikilik dö­
neme de yavaş fırlatm a dönem i adı verilir.

Eşhacim li (İz o m e trik ) G e vş em e D ö n e m i.
Ventriküllerin, sistolün sonunda aniden gevşem e­
ye başlaması, ventrikül içi basınçların hızla düş­
m esine neden olur. Büyük arterlerde gerilme n e­
deni ile yükselmiş olan basınçların kanı hem en
ventrikülleıe doğru geri itm esi ile aoıtik ve pul-
m oner kapaklar bir çarpm a sesi çıkararak kapa­
nırlar. Bunu izleyen 0.03-0.06 saniye süresince
ventrikül hacm i değişmediği halde, ventrikül kası­
nın gevşemeye devam etm esi izovolem ikveya. izo­
m etrik gevşem e dönem ini oluşturur. Ventrikül içi
basınçlar, bu dönem sırasında hızla diyastoldeki
düşük değerlerine geri dönerler. Bunu izleyerek
ventıikülün yeni bir pom palam a döngüsünü b aş­
latm ak üzere A-V kapaklar açılır.
Diyastol-Sonu Hacmi, Sistol-Sonu Hacmi ve
Vurum Hacmi. Diyastol sırasında dolan herbir
ventrikülün hacm i normalde 1 1 0 - 1 2 0 mililitreye
yükselir. Bu hacim diyastol-sonıı lıacm i olarak bili­
nir. Bunu izleyen sistol sırasında ventriküller boşa­
lınca, herbirinin hacm i yaklaşık 70 mililitre azalır.
Buna atnn hacm i denilir. Herbir ventrikülde geride
kalan hacim yaklaşık 40-50 mililitre olup, sistol-so-
nıı h acm i adını alır. Diyastol-sonu hacminin fırlatı­
lan oranına ejeksiyon fraksiyonu adı verilir - genel­
likle yaklaşık % 60’a eşittir.
Sistol-sonu hacmi, kalp kuvvetli kasıldığı zaman
1 0 - 2 0 mililitre gibi küçük değerlere kadar düşebilir.
Diğer yandan, diyastol sırasında ventriküllere çok
büyük miktarlarda kan akımı olursa diyastol-sonu
hacim ler normal bir kalpte 150-180 mililitreye ka­
dar artabilir. Hem diyastol sonu hacmini artırarak,
hem de sistol-sonu hacm ini azaltarak vurum h ac­
mi bazen normalin iki katma çıkartılabilir.
Kapakların İşlevi
A triyo v en trik ü ler Kapaklar. A-V k ap aklar (777-
kiispid ve m itral kap aklar) sistol sırasında kanın
atriyumlardan ventriküllere geri akmasını engeller.
Sem ilunar k a p a k la r ise (aort ve pulm oner kapak­
lar) diyastol sırasında kanın aorta ve pulmoner ar­
terlerden ventrikül içine geri akmasını engeller. Şe­
kil 9-6 ’da gösterilen tüm bu kapaklar, tam amen p a ­
s if olarak kapanır ve açılırlar. Yani geriye doğru bir
basınç farkı kanı geriye doğru itince kapanır, ileriye
doğru bir basınç farla kanı ileriye doğru itince açı­
lırlar. Anatomik nedenlerle, zar gibi ince olan A-V
kapakların kapanması için geriye akıma hem en h e­
m en hiç gerek yoktur, daha ağır olan semilunar ka­
pakların kapanması ise birkaç milisaniye süren ol­
dukça kuvvetli bir geriye akımı gerektirir.
Papiller kasların G örevi. Şekil 9-6 ’da, korda tendi-
ııa ile A-V kapakların yapraklarına tutunan papiller
kaslar da görülmektedir, papiller kaslar, ventrikül
duvarı kasıldığı zaman kasılırlar, fakat beklenenin
tersine, kapakların kapanm asına yardım etmezler.
Bunun yerine, kapakların yapraklarını ventrikülle­
rin içine doğru çekip, ventrikül kasılması sırasında
geriye, atriyuma doğru çok fazla esnemelerini en-
BÖLÜM 9 • Kalp Kası; Bir Pompa Olarak Kalp 101
MİTRAL KAPAK
-------Yaprak
------- Korda tendina
Papiller kaslar
Yaprak
AORT KAPAĞI
ŞEKİL 9 - 6
Mitral ve aort kapakları.
gelleıier. Bir korda tendina yırtılıısa veya papiller
kasların biri felç olursa, kapaklar geriye doğru faz­
laca esnerler. Bazen öyle çok esnerler ki şiddetli ka­
çak meydana gelir. Bu da, şiddetli ve hatta ölümcül
kalp yetersizliğine neden olur.
A o rt ve Pulm oner Kapaklar. Aort ve pulm oner
semilunar kapakların işlevi, A-V kapaklarınkinden
oldukça farklıdır. Birincisi, sistol sonunda çok yük­
sek olan arter basınçları, sem ilunar kapakların bir
çarpma sesi çıkararak aniden kapanmalarına n e ­
den olur, A-V kapaklar ise çok daha yavaş kapanır­
lar. İkincisi, açıklıkları daha küçük olduğu için ka­
nın aort ve pulmoner kapaklardan fırlatılma lıızı,
çok daha geniş olan A-V kapaklardaki hızdan ol­
dukça büyüktür. Ayrıca, semilunar kapakların ke­
narları hızlı fırlatma ve hızlı kapanma nedeniyle A-
V kapaklara kıyasla çok daha fazla m ekanik aşın­
mayla karşı karşıyadır. Ve son olarak, sem ilunar ka­
paklarda A-V kapakları destekleyen korda tendina-
lar yoktur. Şekil 9 -6 ’da gösterilen anatom ik yapıla­
rından açıkça anlaşıldığı gibi aoı tik ve pulmoner
kapaklar, aşırı fizik zorlanmalara dayanacak şekil­
de uyum sağlamışlardır.
Aort Basıncı Eğrisi
Sol ventrikül kasıldığı zam an, v entrikül basıncı aort
kapağı açılıncaya kadar hızla yükselir. Bundan so n ­
ra ise, Şekil 9 -5 ’de de görüldüğü gibi ventrikül için ­
deki basıncın yükselmesi yavaşlar. Çünkü kan h e­
men ventıiküllerden aortaya akar.
Arterlere giren kan arter duvarlarının gerilm esi­
ne ve basıncın yükselmesine neden olur, sistol so ­
nunda sol ventrikül kan fırlatmayı durdurup, aort
kapağı kapandığı zaman ise arterlerin esnek to p al­
lanma özelliği (elastic ıecoil) sayesinde, diyastol sı­
rasında bile arterlerde yüksek basınç korunur.
Aort kapağı kapandığı zaman aort basıncı eğri­
sinde bir çentik meydana gelir. Bunun nedeni, ka­
102 ÜNİTE III • Kalp
pağın kapanmasından hem en önce kanın kısa bir
süre için geriye doğru akması ve bunu izleyerek ge­
ri akımın aniden durmasıdır.
Aortadaki basınç aort kapağı kapandıktan sonra
diyastol boyunca yavaş yavaş düşer, çünkü gerilen
esnek arterlerde birikmiş olan kan sürekli olarak
çevre damarlar yolu ile venlere geri akar. Aort ba­
sıncı ventrikül yeniden kasılmadan önce, genellik­
le yaklaşık 80 mmHg’ya (diyastol basıncı) düşer, ki
bu ventrikül kasılması sırasında aortada meydana
gelen en yüksek basınç olan 120 mm Hg’nın (sistol
basıncı) üçte ikisidir.
Pulm oner arterdeki basınç eğrisi aortadakine
benzer. Tek fark, Bölüm 14’de tartışıldığı gibi ba­
sınçların aortadakileıin sadece altıda biri kadar ol­
masıdır.
K alp S esjerinin Kalbin P o m p alam a
İşlevi ile İlişkisi
Kalbi bir stetoskop ile dinlerken kapakların açıldığını
duymayız, çünkü nisbeten yavaş gelişen bir olay olan
açılma, ses çıkarmaz. Fakat kapaklar kapanınca gelişen
ani basınç farklarının kapakların yapraklarında ve çevre­
deki sıvılarda neden olduğu titreşimler, göğüse tüm yön­
lerde yayılan sesler çıkarır.
Ventrikül kasıldığı zaman, ilk olarak A-V kapaklarının
kapanması ile oluşan bir ses duyarız. Frekansı (perdesi,
pilch) düşük, süresi nisbeten uzun olan bu titreşim, bi­
rinci kalp sesi olarak bilinir. Sistol sonunda aort ve pul­
moner kapaklar kapanırken nisbeten hızlı bir çarpma
sesi duyarız, çünkü bu kapaklar hızlı kapanır ve çevrede­
ki herşey sadece kısa bir süre titreşir. Bu ses ikinci kalp
sesi olarak bilinir.
Kalp seslerinin tam nedenleri Bölüm 23’de oskültas-
yon ile bağlantılı olarak, ayrıntısıyla tartışılmıştır.
K albin Y ap tığı İş
Kalbin vurum işi, kalbin her bir kalp vurumu sırasında
arterlere kan pompalarken işe dönüştürdüğü enerjinin
miktarıdır. Dakika işi, bir dakikada işe dönüştürülen
enerjinin toplam miktarı olup, vurum işi ile dakikadaki
kalp atım hızının çarpımına eşittir.
Kalbin yaptığı iş iki şekildedir. İlk olarak oldukça bü­
yük bir kısmı kanı düşük basınçlı venlerden yüksek ba­
sınçlı arterlere hareket ettirmek için kullanılır. Buna ha-
cim-basmç işi veya dış iş adı verilir. İkinci olarak enerji­
nin küçük bir kısmı, kana aortik ve pulmoner kapaklar­
dan fırlatılma hızını kazandırmak için kullanılır. Yapılan
işin bu kısmı, kan akımının kinetik enerjisidir.
Sağ ventrikülün yaptığı dış iş, normalde sol ventrikü-
liin yaptığı işin yaklaşık altıda biridir. Çünkü bu iki vent-
rikül farklı sistol basınçlarına karşı pompalama yapmak
zorundadır.
Dış iş sol ventrikülün her bir kalp vurumu sırasında
kanın basıncını yükseltmek için yaptığı iş vurum hacmi­
nin fırlatma hızının karesi ile çarpımına eşittir.
Genellikle, sol ventrikülün kan akımının kinetik ener­
jisini oluşturmak için yapması gereken iş, ventrikülün
yaptığı toplam işin yalnızca yaklaşık yüzde biridir, dola­
yısıyla toplam vurum işi hesaplanırken ihmal edilir. Ka­
nın daralmış kapaktan büyük bir hızla aktığı aort darlığı
gibi bazı bozukluk durumlarında, kanın kinetik enerjisi­
ni sağlamak için, kalbin yaptığı toplam işin %50’sinden
daha fazlası gerekebilir.
Ventrikülün Pompalama işlevinin Grafik Analizi
Şekil 9-7’de görülen grafik diyagram sol ventrikülün
pompalama mekaniğini açıklamak için özellikle faydalı­
dır. Şeklin en önemli parçaları, “diyastol basıncı” ve “sis­
tol basıncı" olarak isimlendirilmiş iki kalın siyah eğridir.
Bu eğriler hacim- basınç eğrileridir.
Diyastol basıncı eğrisi, kalp giderek artan miktarlarda
kan ile doldurulup, ventrikül kasılmadan hemen önce
diyastol basıncı ki bu ventrikülün diyastol-sonu basıncı-
dır) ölçülerek elde edilir.
Sistol basıncı eğrisi, ventrikülün her bir doluş hacmin­
de kasılması sırasında meydana gelen en yüksek sistol
basıncı ölçülerek elde edilir.
Ventrikül hacmi yaklaşık 150 mililitrenin üzerine çı­
kıncaya kadar, diyastol basıncı pek fazla yükselmez.
Dolayısıyla bu hacme kadar, kan atriyumlardan ventri­
küllere kolaylıkla akabilir. 150 mililitrenin üzerinde,
kısmen kalbin fibröz dokusunun daha fazla gerileme­
mesine, kısmen de kalbi saran perikaıdın son haddine
kadar gerilmiş olmasına bağlı olarak, diyastol basıncı
hızla artar.
Ventrikül hacmi giderek artırılırsa, ventrikül kasılması
sırasında ölçülen sistol basıncı da hızla artar ve ventrikül
hacmi 150-170 mililitre iken en yüksek değerine erişir.
Hacim daha da artarsa, sistol basıncı eğrisindeki düşü­
şün de gösterdiği gibi, bazı koşullar altında sistol basıncı
düşer. Çünkü bu büyük hacimlerde kalp kasının aktin ve
miyozin fılamentleri, kalp lifinin kasılma kuvvetinin op­
timum düzeyin altına düşmesine neden olacak kadar
birbirlerinden uzaklaşırlar.
Şekilde uyarılmamış normal bir sol ventrikül için en
yüksek sistol basıncının 250 ile 300 mırıl Ig arasında ol­
duğuna özellikle dikkat ediniz. Bu durum kalbin kuvve­
tine göre geniş değişkenlik gösterir.
Normal bir sağ ventrikül için maksimum sistolik
basınç 60 ile 80 mmHg arasındadır.
300-ı
ŞEKİL 9 • 7
Sistol ve diyastol sırasında sol ventrikül hacm i ile
intraventrikiiler basınç ilişkisi. Ayrıca, kalp siklusu sırasında int-
raventriküler hacim ve basınç değişmeleri, “hacim basınç di-
yagramı”da kırmızı kalın çizgilerle gösterilmiştir.

Kalp Döngüsü Sırasındaki "Hacim-Basınç D iyagra­
mı", Kalbin Yaptığı iş. Şekil 9-7’deki kırmızı eğriler, sol
ventrikül için, kalp d ö n g ü sü n ü n h acim -b asın ç d iy ag ra­
m ı adı verilen bir halkayı m e y d an a getirirler. Bu d iy ag­
ram dört evreye ayrılır.
Evre I: Doluş Dönemi. B a sm ç -h a c im çizgisin in bu
evresi, ven trikül h ac m i y ak laşık 45 m ililitre, d i­
y asto l b a sın c ı ise y ak laşık 0 m m H g iken başlar,
k ırk b eş m ililitre bir ön ceki kalp atım ın d an so n ra
ve n trik ü ld e k alan kan m iktarı olup, sistol-sonıt
lıacmi ad ın ı alır. V enöz k an ın sol atriy u m d an
ven trik ü le ak m asıy la ventrikül h acm i 70 m ililitre
artarak , diyastol-sonıı hacmi adı verilen, n o rm a l­
d e y ak laşık 115 m ililitreye yükselir. D olayısıyla,
h a c im - b a sın ç d iy ag ram ı b irin ci evre sır a sın d a "I”
ile işa re tle n m iş çizgi b o y u n ca ilerlerken, h acim
115 m ililitreye, d iy asto l b a sın c ı ise y ak laşık 5
m m H g ’ya çıkar.
Evre II: Eşhacimli Kasılma Dönemi. E şh acim li k asıl­
m a sıra sın d a ventrikülün h acm i d eğişm ez, çünkü
b ü tü n kap ak lar kapalıdır. Fakat ventrikül içindeki
b asın ç yükselerek ao rtad ak i b asın cın değerine, y a ­
ni y ak laşık 80 m m H g ’ya eşitlenir. Bu olayları "II”
ile işare tle n m iş çizgi tem sil eder.
Evre III: Fırlatma Dönemi. F ırlatm a sıra sın d a kalp
d a h a fazla k asıldığı için sistol b asın cı d a h a da
yükselir. Aynı z a m a n d a ventrikülün h acm i k ü çü ­
lür, çü n k ü ao rt k ap ağı açılır ve kan artık ventrikül-
lerden ao rtay a akar. D olayısıyla, "IH ” ile işare tle n ­
m iş olan eğri, b u fırlatm a dön em i sırasın d a sistol
b a sın c ın d a ve h acim d e m e y d an a gelen değişik lik ­
leri gösterir.
Evre IV: Eşhacimli Gevşeme Dönemi. Fırlatm a d ö n e ­
m in in so n u n d a ao rt k ap ağı kap an ır ve ventrikül
b asın c ı diy asto l b asın cı düzeyin e geri iner. “IV" ile
işare tle n m iş çizgi, h içbir h acim değişikliği o lm a k ­
sızın ventrikül içi b a sın c ın d a m ey d an a gelen bu
az alm a y ı gösterir, b öylece ventrikül kendi b a şla m a
n o k tasın a geri döner, ventrikülde yaklaşık 45 m ili­
litre kan kalm ıştır ve atriy u m b asın cı genellikle 0
m m H g ’y a yakındır.
Fiziğin tem el kurallarını iyi kavram ış olan okuyucular,
b u lıa c im -b a sın ç çizgesin in sınırlarını belirlediği alanın
(gölgeli alan ın s a ğ kısm ı, Dİ ile işaretli), bir kasılm a d ö n ­
g ü sü sıra sın d a ven trikülün yaptığı net dış işi tem sil etti­
ğini fark edeceklerdir. Kalp k asılm asın ı inceleyen d en ey ­
sel ç a lışm a la rd a b u çizelge kalbin yaptığı işi h esap lam ak
için kullanılır.
K alp b ü y ü k m ik tarlard a kan p o m p ala d ığ ı zam an , iş d i­
y agram ı d a h a gen iş olur, yani, ventrikül artık diyastol s ı­
ra sın d a d a h a fazla kan la do ld u ğu için sa ğ a doğru g e n iş­
ler, ventrikül d a h a b ü y ü k bir b asın ç la kasıldığı için d ah a
y ü k seğe çıkar ve ventrikül kasıldığı za m a n d a h a küçük
h acim lere in diği için -özellikle de eğer sem p atik sinir s is ­
tem i ven trikülü u y ararak aktivitesiııi artırm ış ise- g e n e l­
likle so la d o ğ ru genişler.
Ö n yü k (Preload) ve A rty ü k (Afterload) K avram ­
ları. K asın k a sılm a özellik lerin i d e ğe rlen d irirk e n , k a ­
s ılm a y a b a ş la d ığ ın d a k a s ü z erin d ek i gerim in d e r e c e s i­
n in y an i önyükiın ve k a sın k a sılm a kuvvetini h angi
yüke k a rşı k u lla n d ığ ın ın y an i artyükiin b e lirle n m e si
ö n e m lid ir.
Genellikle, ven trikülün d o ld u ğu an daki d iyastol-son ıı
b asın cı kalp k asılm a sı için önyük kabul edilir.
BÖLÜM 9 • Kalp Kası; Bir Pompa Olarak Kalp 103
Ventrikül için artyiik ventrikülden çıkan arterdeki b a ­
sınçtır. bu, şekil 9-7’de h ac im -b a sın ç d iy agram ın ın Evre
III eğrisin in ifade ettiği sistol b a sın c ın a eşittir (Aılyiık
b azen b a sın ç yerine k a b ac a d o laşım d ak i diren ç olarak
kabul edilir).
ö n y ü k ve artyük kavram larının ö n e m i şu d u r: kalbin
veya d olaşım ın pekçok işlev b o zu k lu ğ u n d a ventrikül
d o lm a sı sırasın daki b asın ç (önyük), ventrikül k a sılm a sı­
nın karşısın d ak i arter b asın cı (artyük) veya h er ikisi b ir­
den n orm ald en büyük ö lçü de uzaklaşırlar.
Kalp Kasılm ası İçin G ereken Kim yasal
Enerji, K albin O ksijen K ullanım ı
Kalp kası, iskelet kası gibi, kasılm a işini y a p m a k için k im ­
y asal enerji kullanır. Bu enerji b a şlıc a y ağ asitlerinin , ve
d a h a az m iktarlard a da laktat ve glikoz b a şta o lm ak ü z e ­
re diğer b esin lerin o k sid atif m e ta b o liz m a sın d a n elde
edilir. D olayısıyla, kalbin oksijen tüketim hızı, kalb in iş
yapark en açığ a çıkardığı kim yasal en erjin in m ü k e m m e l
bir ölçütüdür. Bu enerjiyi aç ığ a çıkaran çeşitli kim yasal
tepkim eler, B ölü m 67 ve 68'de tartışılm ıştır.
Kalp Kasılmasının Verimi. Kas k asılm a sı sırasın d a ,
kim yasal en erjin in çoğu ısıya, çok kü çü k b ir kısm ı ise y a ­
pılan işe dönüştürülü r. Yapılan işin, h a rc a n a n kim y asal
enerjiye oran ın a, kalp kasılmasının verimi vey a sa d e c e
kalbin verimi adı verilir. N orm al b ir kalbin en yüksek v e ­
rim i %20 ile 25 arasın dadır, kalp y etersizliğin d e % 5-10'a
k adar düşebilir.
KALBİN POMPALAMA İŞLEVİNİN
DÜZENLENMESİ
Dinlenme halindeki bir kişide, kalp dakikada yal­
nızca 4-6 Litre kan pompalar. Ağır egzersiz sırasın­
da kalbin bu miktarın dört ila yedi katını pom pala­
ması gerekebilir. Bu bölümde kalbin kalp debisin­
deki bu tür aşırı artışlara uyum sağlayabilmek için
kullandığı yollar tartışılacaktır.
K albin pom paladığı h acm in d ü z en len m esi
başlıca iki yolla olur (1) Kalbe akan kanın h a c­
m indeki değişikliklere cevap olarak kalbin p o m ­
palam a işlevinin iç-kaynaklı (intreıısek) d üzen­
lenm esi (2) Kalbin otonom sinir sistem i ile dü­
zenlenm esi.
Kalbin Pompalama İşlevinin İntrensek Dü-
zenlenmesi-Frank’Starling Mekanizması
Bölüm 20’de kalbin bir dakikada pompaladığı kanın
miktarını, venleıden kalbe akan kanın miktarı olan ve­
nöz dönüşün belirlediği görülmektedir. Yani, vücuttaki
her çevre doku, kendi kan akımım denetler ve tüm
çevre dokulardan geçen bütün bölgesel kan akımları­
nın toplamı venler yoluyla sağ atriyuma geri döner.
Y ». Telen bu kanı kendiliğinden sistemik arterlere
onui' , böylece kan tekrar dolaşıma katılır.
104 ÜNİTE III • Kalp
Kalbin gelen kanın hacm inde meydana gelen de­
ğişikliklere karşı gösterdiği iç-kaynaklı uyum sağla­
ma yeteneğine, yaklaşık yüzyıl önce yaşamış olan
iki büyük fizyologun; Frank ve Starling'in anısına,
k albin Fraıık-Starlin g m ekan izm ası adı verilir.
Frank-Starling mekanizması tem el olarak, kalp ka­
sı doluş sırasında ne kadar çok gerilirse, kasılmanın
kuvvetinin ve aoıtaya pompalanan kanın miktarı­
nın da o kadar büyük olacağı anlamına gelir. Bu şu
şekilde de ifade edilebilir: fizyolojik sınırlar içeri­
sinde kalp, venlerde norm alden fa z la m iktarda kan
birikm esine izin verm eyecek şekilde, kendisine ge­
len kanın tam am ını pom palar.
Frank-Starling M ekanizm asının Açıklanması
N edir? Ventriküllere normalden daha fazla kan
akımı olunca, kalp kası daha çok gerilir. Bu ise, kal­
bin daha büyük bir kuvvetle kasılmasına neden
olur. Çünkü bu durumda aktin ve miyozin fila-
m entleıi kuvvet oluşumu için neredeyse optimum
derecede içiçe geçmiş duruma gelirler. Dolayısıyla
ventrikül, pom palam a kuvveti arttığı için normalin
üzerindeki kanı kendiliğinden arterlere pompalar.
Optimum bir boya kadar gerilen bir kasın, daha
büyük bir kuvvetle kasılabilme yeteneği sadece
kalp kasının değil Bölüm 6 ’da açıklandığı gibi tüm
çizgili kasların bir özelliğidir.
Kalbin hacmi artırılınca, kalp kasının gerilmesi
gibi önemli bir etkinin yanısıra, kalbin pompalama
gücünü artıran başka bir etki daha meydana gelir.
Sağ atriyum duvarının gerilmesinin kalp hızını
doğrudan % 1 0 - 2 0 oranında artırması da bir daki­
kada pom palanan kanın miktarının artmasına yal ­
dım eder ancak bu etkinin katkısı Frank-Starling iş-
leyişininkinden çok daha azdır.
A rteryel Kan Basıncı Yükündeki Artış Belli bir
Sınıra Kadar Kalp D ebisini Azaltm az
Şekil 9-8 de aortadaki arteryel basınç artışının,or­
talama arteryel basınç yaklaşık 160 mmHg düzeyi­
ne yükselinceye kadar kalp debisini azaltmadığına
dikkat edin. Bir başka deyişle, normal sistemik ar-
ÇL
CÖ
Arter basıncı (mm Hg)
ŞEKİL 9 - 8
Arteryel basınçtaki 160 mmHg basınç düzeyine kadar büyük
değişmeler karşısında bile kalp debisinin değişmezliği. Ancak
arteryel kan basıncının normal değişim sınırlarının üstüne yük­
selmesiyle, basınç yükü karşısında kalp yetersizliği başlar.
Sol v. atım işi (gram metre)
40
30
20
10
10 20
Sol atriyum orta basıncı Sağ atriyum orta basıncı
(mm Hg) (mm Hg)
ŞEKİL 9 - 9
Köpekte sol ve sağ ventrikül işlev eğrileri, ventrikül atım işinin
sol ve sağ atriyum ortalama basınçlarının fonksiyonu olduğunu
gösteriyor. (Eğriler Sarnoff’un bulgularına göre çizilmiştir.
Physiol Rev. 35: 107, 1955).
teryel basınç altında (80 ile 140 mmHg arasında)
normal olarak çalışan bir kalp işlevi sırasında kalp
debisi hem en tam am en kan akımının dokulardan
akış hızına bağlıdır, bunu da sonuçta kanın kalbe
venöz dönüşü kontrol eder.
Ventrikül işlev Eğrileri
Ventrikülün kan pompalamadaki işlevsel yeteneği­
ni ifade etm enin en iyi yollarından biri Şekil 9-9 ve
Şekil 9 -1 0 ’da gösterilen ventrikül işlev eğrileridir.
Şekil 9 -9 ’da vıırıım işi eğrisi adı verilen bir çeşit
ventrikül işlevi eğrisi görülmektedir. Atriyum b a ­
sıncı arttıkça, atım işinin de kalbin gücünün sınırı­
na ulaşıncaya kadar arttığına dikkat ediniz.
Şekil 9 -1 0 ’da ventrikülün d ak ika işi eğrisi adı ve­
rilen başka bir çeşit ventrikül işlev eğrisi görülm ek­
tedir. Hayvanlardan uyarlanan değerlere dayanan
bu iki eğri insan kalbinin her iki ventrikülünün iş­
levlerini temsil etmektedir. Atriyumlardan birinin
basıncı artınca, buna karşılık gelen ventrikülün bir
dakikada pompaladığı hacim de artar.
Bu nedenle, ventrikül işlev eğrileri kalbin Frank-
Starling işleyişini ifade etm enin başka bir yoludur.
Yani ventriküller daha yüksek atriyum basınçları ile
ŞEKİL 9 - 10
Köpeklerdeki bulgulardan aktarılan değerlere göre insan kalbi­
nin sağ ve sol ventrikül diıüenim debilerinin yaklaşık eğrileri.
 BÖLÜM 9 • Kalp Kası; Bir Pompa Olarak Kalp
Kalp sinirleri.(Kalbe giden vaguslar parasempatik sinirlerdir.)
dolunca, ventrikülün hacm i ve kalp kasılmasının
kuvveti artar; bu da kalbin daha fazla miktarda ka­
nı arterlere pompalamasına neden olur.
K a lb in S e m p a tik ve P ara se m p a tik
S in irle rle D e n e tle n m e s i
Kalbin pompalama etkinliği, Şekil 9-11'de gösteril­
diği gibi kalbi besleyen çok sayıda sem patik ve p a ­
rasem patik (vagııs) sinirin yoğun denetimi altında­
dır. Sempatik uyarılar kalbin bir dakikada pom pa­
ladığı kanın miktarı olan kalp debisini çoğu zaman
% 100'den daha fazla arttırabilir. Tersine, vagııs (pa­
rasempatik) uyarıları kalp debisini sıfıra veya h e­
m en hem en sıfıra düşürebilir.
Kalbin Sem patik Sinirlerle Uyarılması. Kuvvet­
li sem patik uyarılar kalp hızını erişkin insanlarda
180-200 ve nadiren genç insanlarda 250 vuruya ka­
dar artırabilir. Ayrıca sempatik uyarılar kalp kasının
kasılma kuvvetini de artırarak pompalanan kanın
hacm ini ve fırlatma basıncını da artırır. Bu neden­
le sem patik uyanlar, daha önce tartışılan Frank-
Starling işleyişinin kalp debisinde neden olabilece­
ği artışa ek olarak debiyi çoğu zaman iki üç katı ka­
dar daha artırabilir.
Diğer yandan sempatik sinir sistemi inhibe edile­
rek kalbin pompalama gücü orta derecede azaltıla­
bilir: Normal koşullarda, kalbi besleyen sempatik
sinir lifleri, kalbin pompalama gücünü hiçbir sem ­
patik uyarı olmaksızın gerçekleşecek olanın yakla­
şık %30 üzerinde tutacak şekilde, kalbe yavaş bir
hızda sürekli uyarılar taşırlar. Dolayısıyla sempatik
sinir sistem inin işlevinin normalin altına düşürül­
m esi hem kalp hızını hem de ventrikülün kasılma
kuvvetini azaltarak kalbin pom palam a gücünü
norm alin %30 kadar altına düşürür.
105
K albin P arasem p atik (Vagus) S in irle rle U y a ­
rılm ası. Kuvvetli vagal uyarılar kalp atım larını
birkaç saniye süreyle durdurabilir, fakat bundan
sonra kalp genellikle "k açar” ve 2 0 -4 0 atım /daki­
ka hızında atm aya başlar. Ek olarak, kuvvetli v a­
gus uyarıları kalbin kasılm a kuvvetini % 20-30
oranında azaltabilir. Bu azalm a d aha büyük d e­
ğildir, çünkü vagus lifleri kalbin güçlü k asılm ası­
nın m eydana geldiği ventriküİlerden çok, başlıca
atriyum lara yayılırlar. Bununla b erab er kalp h ı­
zındaki belirgin bir azalm a kalp kasılm asındaki
hafif bir azalmayla bir araya gelince, özellikle de
kalp büyük bir iş yükü altında çalışıyor ise, vent-
riküllerin pom palam a gücünü % 50 veya daha
fazla azaltabilir.
Sem patik ve Parasem patik U yarıların Kalp İş­
levi Eğrisine Etkileri. Şekil 9 -1 2 ’de dört kalp işlev
eğrisi görülmektedir. Bunlar Şekil 9-10'daki ventri-
kül işlev eğrilerinin hem en hem en aynısıdır, fakat,
bunlar tek bir ventrikülün değil de tüm kalbin işle­
vini temsil ederler; kalbin girişindeki sağ atriyum
basıncı ile aoı taya atılan kalp debisi arasındaki iliş­
kiyi gösterirler.
Şekil 9-12'deki eğriler belli bir sağ atriyum basın­
cında, artan sempatik uyarıların kalp debisini artır­
dığını, artan parasempatik uyarıların ise azalttığını
gösterirler. Sinir uyarılarının debide neden olduğu
değişiklikler kalbin hızında ve kasılm a kuvvetinde
meydana gelen değişikliklere bağlıdır, çünkü bu n ­
ların her ikisi de kalp debisini etkiler.
Sağ atriyum basncı (mm Hg)
ŞEKİL 9 - 12
Farklı derecelerde sempatik ve parasempatik uyarıların, kalp
debisi eğrisi üzerine etkisi.
106 ÜNİTE III • Kalp

yaparak, kalpte spastik kasılmaya yol açar. Bunun

Potasyum ve Kalsiyum İyonlarının Kalp
İşlevine Etkileri
Bölüm 5'de zar potansiyelleri tartışılırken, potas­
yum iyonlarının zar potansiyelleri ve aksiyon po­
tansiyelleri üzerinde belirgin bir etkisi olduğu b e­
lirtilmiştir ve Bölüm 6 ’da kalsiyum iyonlarının kas
kasılması olayının başlatılmasında özellikle önem ­
li bir rol oynadığına işaret edilmiştir. Dolayısıyla,
bu iki iyonun hücredışı sıvılardaki yoğunluklarının
kalbin pom palam a gücü üzerinde de önemli etki­
leri olması beklenir.
Potasyum İyonlarının Etkisi. Hiicredışı sıvılardaki
aşırı potasyum, kalbin fazlasıyla geniş ve gevşek ha­
le gelmesine ve kalp hızının yavaşlamasına neden
olur. Büyük miktarlar, aynı zamanda, kalp uyarısının
A-V demet yolu ile atriyumlardan ventriküllere iletil­
mesini de kesebilir. Potasyum yoğunluğunun yal­
nızca 8-12 mEq/lt’ye (normal değerin iki veya üç ka­
tı) yükselmesi kalbi öylesine zayıf düşürebilir ve rit­
mini bozabilir ki, ölüme bile neden olabilir.
Bu etkiler, kısmen hücredışı sıvılardaki yüksek
potasyum yoğunluğunun Bölüm 5 ’de açıklandığı
gibi kalp kası liflerinin dinlenim zar potansiyelini
azaltm asına bağlıdır. Zar potansiyeli azalınca aksi­
yon potansiyelinin şiddeti de (intensity) azalır, ki
bu kalp kasılmasını giderek daha zayıf düşürür.
Kalsiyum İyonlarının Etkisi. Kalsiyum iyonları­
nın artışı, potasyum iyonlarının tam tersi etkiler
nedeni, kalsiyum iyonlarının bu bölümde daha ö n ­
ce açıklandığı gibi kas kasılması olayının uyarılma­
sında doğrudan etkili olmasıdır. Tam tersine, kalsi­
yum iyonlarının yetersiz olması, yüksek potasyu­
mun etkisine benzer şekilde kalbin gevşemesine
neden olur. Normalde kan kalsiyum iyon düzeyi
dar sınırlar içerisinde düzenlendiği için, norm alin
dışındaki kalsiyum konsantrasyonlarının kalbe e t­
kileri, nadiren klinik önem kazanır.
Isının Kalp Üzerindeki Etkileri
Yüksek ısı, örneğin kişinin ateşi yükseldiği zaman
gözlenen ısı artışı, kalp hızının büyük oranda art­
masına neden olur, hatta bazen norm alin iki katına
çıkarır. Düşük ısı kalp hızını büyük oranda azaltır,
öyle ki bir insan 60-70°F (15,5 - 2 1 ,1°C) sınırları içe­
risinde lıipotermi nedeniyle ölüme yaklaştığı za­
man dakikada birkaç atıma kadar düşm esine n e ­
den olur. Bu etkiler olasılıkla, ısının kas zarının
iyonlara geçirgenliğini artırarak, öz-uyarılma olayı­
nı hızlandırmasına bağlıdır.
Isının orta derecede artması, kalbin kasılm a kuv­
vetini, çoğu zaman geçici olarak artırır, fakat ısının
uzun süre yüksek kalması kalbin m etabolik sistem ­
lerini tüketerek güçsüzlüğe neden olur. Bu nedenle
kalbin optimal işlev görmesi büyük ölçüde vücut
ısısının Bölüm 73’de açıklanan ısı kontrol m ekaniz­
malarıyla uygun biçimde kontrolüne bağlıdır.

REFERANSLAR
S e c also referen ces for C hapter 10.
A bd cl-aleem S , Low e J E : C ardiac M etabo lism
in H ealth and D isease. B o sto n : K luw er A c ­
adem ic Publishers, 1998.
Hers D M , B assan i JW , B assan i R A : N a-Ca
exch an g e and C a fluxes during contraction
and relaxation in mam m alian ventricular
m uscle. Ann N Y A cad S c i 7 7 9 : 4 3 0 . 1996.
B rady A J: M echan ical properties o f isolated
cardiac m yocytes. Physiol R ev 7 1 :4 1 3 ,
1991.
Brow n H, K ozlow ski R, D avey P: Physiology
and Pharm acology o f the Heart. Oxford:
B la ck w ell S c ien c e , 1997.
C rozatier B : Stretch-induced m odifications o f
m yocardial perform ance: from ventricular
function to cellu la r and m olecular m echa­
nism s. C ard iovasc R es 3 2 :2 5 , 1996.
Deal K K . England S K , Tam kun M M : M olecu ­
lar physiology o f cardiac potassium chan­
nels. Physiol R ev 7 6 :4 9 . 1996.
D es iard in s T A : Cardiopulm onary Anatomy
and Physiology. A lbany: D elm ar Publishers,
1998.
Dhein S : C ard iac Gap Junction s. B a se l: Kar-
ger. 1998.
Driedzic W R , G esser H: Energy m etabolism
and contractility in ectothcrm ic vertebrate
hearts: hypoxia, acidosis, and low tem pera­
ture. Physiol R ev 7 4 :2 2 1 , 1994.
G adsby DC: T he Na/K pump o f cardiac cells.
Annu R ev B iophys B io en g 1 3 :3 7 3 , 1984.
G uyton A C . Jo n es C E , C olem an T G : C ircu la­
tory Physiology: Cardiac Output and Its
Regulation, 2nd ed. Philadelphia: \VB
Saunders, 1973.
Guyton A C : Determ ination o f cardiac output
by equating venous return curves With ca r­
diac response curves. Physiol R ev 3 5 :1 2 3 ,
1955.
Johnson R G , K ronias EG : Cardiac Sarcop las­
mic Reticulum and Regulation o f C ontrac­
tility. New Y ork: New Y o rk A cadem y o f
S cien ce s, 1998.
L evitsky M G , Hall S M , M cD onough KH: C ar­
diopulmonary Physiology in A nesthesiol­
ogy. New York: M cG raw -H ill, 1997.
Opie LH : The Heart: Physiology, from C ell to
Circulation. Philadelphia: Lippincott-Raven,
1998.
Page E, Shibata Y : Perm eable ju n ctio n s b e­
tween cardiac cells. Annu Rev Physiol 4 3 :
4 3 1 , 1981.
R ossant J : M ouse m utants and cardiac d evel­
opment: new m olecu lar insights into cardi-
ogenesis. C irc R es 7 8 :3 4 9 , 1996.
Sadoshim a J, Izum o S : T h e cellu lar and m o­
lecular response o f cardiac m yocytes to m e­
chanical stress. Annu R ev P hy siol 5 9 :5 5 1 ,
1997.
S a rn o ff S J : M yocardial contractility as de­
scribed by ventricular function curves. Phy­
siol R ev 3 5 :1 0 7 , 1955.
Sow ers JR : Insulin and insulin-like growth fac­
tor in normal and pathological cardiovascu­
lar physiology. H ypertension 2 9 :6 9 1 , 1997.
Starling EH : T h e L in acre L ecture on the Law'
o f the Heart. London: Longm ans G reen &
C o.. 1918.
Swynghedauw B : Developm ental and fu n c­
tional adaptation o f contractile proteins in
cardiac and skeletal m uscles. P hysiol R ev
6 6 :7 1 0 , 1986.
T o bacm an L S : T h in filam ent-m ediated regu la­
tion o f cardiac contraction. Annu R e v Phy­
siol 5 8 :4 4 7 , 1996.
W inegrad S : Calcium release from card iac sar­
coplasm ic reticulum . Annu R e v P hysiol 4 4 :
4 5 1 , 1982.
Kalp (1) kalp kasının ıitınik (düzenli aralıklarla tek­
rarlayan) kasılmasını sağlamak için ritmik uyarılar
doğuran ve (2 ) bu uyarıları hızla bütün kalbe ileten,
özelleşmiş bir elektrojenik sistemle donatılmıştır.
Bu sistem düzgün olarak çalıştığı zaman atriyumlar,
ventriküllerden yaklaşık 1 / 6 saniye önce kasılırlar.
Bu da ventriküllerin kanı akciğerlere ve çevre dolaşı­
ma pompalamadan önce daha fazla dolmalarını
sağlar. Sistemin bir başka önemli özelliği, ventrikül­
lerin tüm bölgelerinin hemen hemen aynı anda ka­
sılmasını sağlamasıdır ki bu da ventrikül boşlukla­
rında yeterli basıncın oluşması için gereklidir.
Kalbin bu ritmik ve iletici sistemi, kalp hastalıkla­
rı ile, özellikle de yetersiz kan akımına bağlı kalp
dokusu iskemisi ile kolaylıkla hasar görür. Hasarlar
çoğu zaman kalp ritminin düzensizleşmesine veya
kalp boşluklarının kasılma sıralamasının bozulm a­
sına neden olur ve kalbin bir pompa olarak etkinli­
ği çoğu zaman ciddi biçimde, ölüme bile neden
olabilecek kadar etkilenir.
KALBİN ÖZELLEŞMİŞ UYARI VE İLETİ
SİSTEMİ
Kalbin kasılmalarını düzenleyen özelleşmiş uyarı ve
ileti sistemi Şekil 10-1'de görülmektedir. Şekilde
normal ritmik uyarıları doğuran sinüs düğümü (ay­
nı zamanda sinoatriyal veya S- A düğüm olarak da
adlandırılır); uyarıları sinüs düğümünden atriyo-
ventriküler (A-V) düğüme ileten düğümler arası
yollar, atriyumlardan gelen uyarıların ventrikülleıe
geçişini geciktiren A-V düğüm ; uyarıları atriyumlar­
dan ventrikülleıe ileten A-V dem et; kalp uyarılarını
ventriküllerin bütün bölgelerine ileten sol ve sağ
Purkiııje lifi dem etleri görülmektedir.
Sinüs Düğümü (Sinoatriyal Düğüm)
Sinüs düğümü, sinoatriyal düğüm de denir küçük,
yassı, elips şeklinde, özelleşmiş bir kas şerididir;
yaklaşık 3 mm genişliğinde, 15 mm uzunluğunda
ve 1 1 mm kalınlığındadır; sağ atriyumun superiyor
posterolateral duvarında, superiyor vena kavanın
ağzının hem en altında ve hafifçe lateralinde yerleş­
miştir. Bu düğümün lifleri hem en hem en hiç kası-
labilir filament içermezler; çevrelerindeki, 10-15
mikrometre çapta olan atıiyum kası liflerinden
farklı olarak, her birinin çapı 3-5 mikrometredir, si­
nüs lifleri doğrudan doğruya atıiyum liflerine bağ­
lanırlar. sinüs düğümünde başlayan bir aksiyon
potansiyeli bu sayede derhal atriyumlara yayılır.
Sinüs L ifle rin in K e n d iliğ in d e n O lu ş a n
E le ktrikse l R itm ik liğ i
Pekçok kalp lifinin sahip olduğu öz-uyarılm a özel­
liği, kendiliğinden ritmik ateşlem elere ve kasılm a­
lara neden olabilen bir olaydır. Bu durum özellikle
kalbin özelleşmiş ileti sistem inin lifleri için geçerli-
dir. Sistemin öz-uyarılmayı en belirgin şekilde orta­
ya koyan bölümü sinüs düğümünün lifleridir. Bu
nedenle, bu bölümde daha sonra ayrıntılı olarak
tartışılacağı gibi kalbin tam am ının atım hızını n o r­
malde sinüs düğümü denetler. Öncelikle bu kendi­
liğinden oluşan ritmikliği açıklayalım.
Sinüs Düğümü Ritm ikiiğinin İşleyişi. Bir sinüs
düğümü lifinden üç kalp atımı süresince kaydedi­
len aksiyon potansiyelleri, Şekil 10-2’de tek bir
ventrikül kas lifi aksiyon potansiyeli ile karşılaştır­
malı olarak gösterilmiştir. Sinüs düğümü lifindeki
potansiyelin ateşlem eler arasında, yalnızca -55 ila -
60 milivolt negatifliği olduğuna, buna karşılık vent­
rikül kası lifinin potansiyelinin -85 ila -90 milivolt
olduğuna dikkat ediniz. Bu değerin daha az negatif
obuasının nedeni sinüs liflerinin hücre zarlarının
doğal yapısının Sodyum iyonunu sızdırması ve gi­
ren pozitif yüklü sodyum iyonlarının hücre içi n e ­
gatifliğini büyük ölçüde nötralize etmesidir.
Sinüs düğümü liflerinin ritmikliğini açıklamaya
çalışmadan önce Bölüm 5 ve 9 ’daki tartışmalardan
kalp kasında aksiyon potansiyelini oluşturan voltaj
değişikliklerinin meydana gelm esinde üç tür zar
iyon kanalının önemli görevleri olduğunu hatırla­
yınız. Bunlar (1) lıızlı sodyum kan alları (2) yavaş
kalsiyum-sodyum kanalları ve (3) potasyum k a n a l­
larıdır. Ventrikül kasında pozitif sodyum iyonları­
nın lif içine doğru hızla akmalarına bağlı olarak
gözlenen, hızlı, diken benzeri aksiyon potansiyeli
başlangıcından, hızlı sodyum kanallarının birkaç
1 / 1 0 0 0 0 saniye süresince açık kalmaları sorum lu­
dur. Bunu izleyen aksiyon potansiyeli platosu, baş­
lıca yavaş kalsiyum-sodyum kanallarının daha ya-
107
108 ÜNİTE III • Kalp
ŞEKİL 10- 1
Kalbin sinüs düğümü ve Pıırkiııje sistemi. Ayrıca A-V düğüm,
atriyumun düğümler arası yolları ve veııtiküllerin dalları da
gösterilmiştir.
vaş açılmalarına ve yaklaşık 3/10 saniye açık kal­
m asına bağlıdır. Son olarak, potasyum kanallarının
açılmaya başlaması ve büyük miktarlarda potas­
yum iyonunun lifin dışına doğru difüzyonu, zar
potansiyelini dinlenme düzeyine geıi döndürür.
Fakat sinüs düğümü liflerinde "dinlenim" potan­
siyelinin negatifliği çok daha az olduğu için -90 mV
yerine yalnızca -55 milivolt- bu kanalların görevi
farklıdır. Aslında bu negatiflik düzeyinde hızlı sod­
yum kanalları "işlevlerini yitirirler”, yani tıkanırlar.
Çünkü zar potansiyeli yaklaşık -60 milivoltdan da­
ha az negatif bir değerde birkaç milisaniyeden da­
ha uzun süreyle kaldığı zaman, hücre zarının iç kıs­
mında bulunan ve hızlı sodyum kanallarını kapa­
tan inaktivasyon kapıları kapanır ve o konumda
kalırlar. Dolayısıyla yalnızca yavaş kalsium-sod-
yum kanalları açılabilir (yani “aktive olabilir”) ve
böylece aksiyon potansiyelini oluşturabilirler. So­
nuç olarak, aksiyon potansiyeli ventrikül kasında-
kine kıyasla daha yavaş gelişir ve geıi dönüş de
ventrikül lifindeki gibi ani olmayıp yavaş bir potan­
siyel azalması şeklinde gerçekleşir.
Sinüs D üğüm ü Liflerinin Öz-Uyarılması. Sinüs
düğümü liflerinin dışındaki pozitif sodyum iyonla­
rı, hiicredışı sıvıdaki yüksek sodyum iyonu yoğun­
luğuna ve dinlenme halindeki liflerin içindeki n e­
gatif elektriksel yüke bağlı olarak, normalde bile
içeri sızma eğilimindedir. Dahası, dinlenme halin­
deki düğüm lifleri, sodyum iyonlarının geçişine za­
ten açık olan belli sayıda kanal içerirler. Pozitif yük­
lü sodyum iyonlarının bu etkilere bağlı olarak içeri­
ye akması zar potansiyelinin yükselmesine neden
olur. "Dinlenim” potansiyeli böylece Şekil 10-2'de
görüldüğü gibi, iki kalp atımı arasında yavaş yavaş
yükselir. Potansiyel yaklaşık -40 milivolt değerinde­
ki eşik voltaja ulaştığı zaman, kalsiyum-sodyum
kanalları aktive olur, hem kalsiyum hem de sod­
yum iyonları kanallardan hızla içeri girerek aksiyon
potansiyelini oluştururlar. Dolayısıyla, sinüs düğü­
mü liflerinin doğasında var olan sodyum sızdırma
özelliği, liflerde öz-uyarılmaya neden olur.
Sodyum iyonu sızıntısı neden sinüs düğümü lif­
lerinin daima depolaıize kalmasına yol açmaz? Ce­
vap şudur: aksiyon potansiyeli sırasında meydana
gelen iki olay bunu engeller. Birincisi, kalsiyum-
sodyum kanalları, açılm alarını izleyen yaklaşık
100-150 milisaniye içerisinde inaktive olur (yani,
kapanırlar). İkincisi, hem en hem en aynı anda çok
sayıda potasyum kanalı açılır, dolayısıyla, kalsiyum
ve sodyum, iyonlarının kalsiyum- sodyum kanalla­
rından geçerek hücre içine akışları dururken, aynı
zamanda büyük miktarlarda pozitif potasyum iyo­
nu da liften dışarı doğru diffüze olur ve böylece ak­
siyon potansiyeli son bulur. Dahası potasyum ka­
nalları birkaç 1 / 1 0 saniye daha açık kalarak çok b ü ­
yük miktarlarda pozitif potasyum yükünü hücre dı­
şına çıkarırlar. Bu da geçici olarak lif içinde kayda
değer miktarda negatiflik fazlalığ ın a neden olur.
Buna hiperpolarizasyoıı adı verilir. Bu hiperpolari-
zasyon, aksiyon potansiyelinin sonunda zar “dinle-
nim” potansiyelini başlangıçta yaklaşık -50 ila -60
milivolta kadar aşağıya çeker.
Son olarak, bu yeni hiperpolaıizasyon durum u­
nun neden sürekli korunmadığını açıklam ak gere­
kir. Neden, aksiyon potansiyelinin sona erm esini
izleyen birkaç 1 / 1 0 saniye esnasında, giderek da­
ha çok potasyum kanalının kapanm aya başlam a­
sıdır. İçeriye sızan sodyum iyonları bir kez daha
potasyum iyonlarının dışa akışının üstesinden ge­
lerek ‘‘dinlenim ” potansiyelinin bir kez daha yuka­
rı doğru kaymasına neden olur. Sonuçta, p o tan si­
yel yaklaşık -40 milivoltta ateşlem e için gerekli
olan eşik değere ulaşır. Bundan sonra bütün bu
olaylar yeniden başlar: öz-uyarılma, aksiyon p o ­
tansiyelinin sonlanm ası, aksiyon potansiyelini iz­
leyen hiperpolaıizasyon, “dinlenim " potansiyeli­
nin yeniden eşik değere doğru kayması, yeni bir
döngüyü başlatacak olan yeniden-uyarılm a. Bu
— Sinüs
düğümü lili
ı----------------i---------------- r
0 1 2 3
Saniyeler
ŞEKİL 1 0- 2
Bir sinüs düğümü lifinin ritmik ateşlemeleri. Ayrıca sinüs düğü­
münün aksiyon potansiyeli, bir ventrikül kası lifîninki ile kar-
şılaştırılmıştır.

olaylar bir insanın hayatı boyunca durmaksızın
devam eder.
Düğümlerarası Yollar ve Kalp Uyarısının
Atriyumlardan Geçişi
Sinüs düğümü liflerinin uçları, bunları çevreleyen at-
riyum kası lifleri ile kaynaşır. Sinüs düğümünde do­
ğan aksiyon potansiyelleri bu liflere doğru hareket
ederler. Aksiyon potansiyelleri bu yolla atriyumun
kas kitlesinin tümüne ve oradan da A-V düğüme ya­
yılırlar. Pek çok atriyum kasında ileti hızı yaklaşık 0.3
m/san.'dir. Atriyum kası liflerinin birkaç küçük deme­
tinde ileti biraz daha hızlıdır, yaklaşık 1 m/san. Bun­
lardan, ön (anteriyor) (itriyumlararası şerit adı verilen
bir tanesi, atriyumların ön duvarlarından geçerek sol
atriyuma ulaşır; Ayrıca aüiyumların duvarlarından
kıvrılarak geçen ve A-V düğümde sonlanan diğer üç
küçük demet de kalp uyarısını yine bu yüksek hızla
iletirler. Sırasıyla, ön (anteriyor), orta (middle)ve arka
(posteriyor) düğümlerarası yollar adı verilen bu üç
küçük demet Şekil 10-1'de gösterilmiştir. Bu demet­
lerde iletinin daha hızlı olmasının nedeni, demetlerin
atriyum kası ile karışmış olarak birkaç özelleşmiş ile­
ti lifi içermeleridir. Bu lifler ventriküllerin hızlı ileten
Puıkinje liflerine benzerler. Purkinje lifleri ileride tar­
tışılacaktır.
A-V Düğüm, Uyarının Atriyumlardan
Ventriküllere İletilmesinin Gecikmesi
İleti sistemi, kalp uyarısının atriyumlardan ventri­
küllere doğru çok hızlı hareket edemeyeceği şekil­
de düzenlenmiştir, bu gecikme, atriyumlara ventri-
küller kasılm aya başlam adan önce içeriklerini
ventriküllere boşaltmaları için zaman tanır. Kalp
uyarısının atriyumlardan ventriküllere geçişini ge­
ciktiren oluşumlar başlıca A-V Düğüm ve onunla
bağlantılı ileti lifleridir.
A-V Düğüm şekil 10-1'de gösterildiği gibi, tıiküs-
pid kapağın hem en arkasında ve koroner sinüsün
ağzının yanında, sağ atriyumun arka duvarında
yerleşmiştir. Bu düğümün çeşitli bölümleri, dii-
ğümlererası atriyum yollarının lifleri ve A-V demet
ile yaptığı bağlantılar Şekil 10-3’de çizilirlerle göste­
rilmiştir. Kalp uyartısının sinüs düğümünde doğ­
ması ile A-V düğüm sistem inin çeşitli noktalarına
ulaşması arasında geçen yaklaşık zaman aralıkları
da şekil üzerinde bir saniyenin bölümleri ile ifade
edilmiştir. Uyarının düğümlererası yolda hareket
ederek, sinüs düğümünde doğduktan yaklaşık 0.03
saniye sonra A-V düğüme ulaştığına dikkat ediniz.
Uyarı ventriküllere geçm ek için A-V demetin geçiş
bölüm üne girmeden önce A-V düğümde 0.09 sani­
ye daha geciktirilir. A-V düğümün geçiş bölüm ün­
de 0.04 saniyelik son bir gecikme daha meydana
gelir. Geçiş bölümü, atriyumları ventrikiillerden
ayıran fibröz dokunun içinden geçen çok sayıda
küçük demetcikten meydana gelir.
BÖLÜM 10 • Kalbin Ritmik Uyarılması 109
Düğümlerarası
yollar /ç
Bağlantı lifleri
A-V düğüm
Atriyoventriküler
fibröz doku
A-V demetin
geçiş bölümü
A-V demetin
distal bölümü
Sol dal
Sağ dal
septumu
Ş E K İL 1 0 - 3
A-V düğümün düzeni. Rakamlar, uyarının sinüs düğümünde
doğuşundan itibaren geçen zaman aralığım ifade etmektedir.
Değerler, insan için tahminen belirlenmiştir.
Bu durumda A-V düğüm ve A-V demet sistem in­
deki gecikme yaklaşık 0.13 saniye olup, sinüs düğü­
mü ile A-V düğüm arasında meydana gelen 0.03 sa­
niyelik ilk gecikme ile birlikte uyarıcı sinyalin vent-
rikül kasına ulaşmasına kadar geçen süre toplam
0.16 saniyedir.
Yavaş İletinin N edeni. Bağlantı liflerinde, düğüm
liflerinde ve A-V demetin geçiş liflerinde iletinin
son derece yavaş olması kısmen, bu liflerin boyut­
larının normal atriyum kası liflerinin boyutlarına
oranla oldukça küçük olmasından kaynaklanır. An­
cak yavaş iletinin büyük bölümü m uhtem elen ileti
yolunda bulunan ardışık kas hücreleri arasındaki
gap ju n ction ların (yarık bağlantıların)sayısının
azalmış olmasına bağlıdır. Bu nedenle uyarıcı iyon­
ların bir hücreden diğerine iletilm esine büyük bir
direnç vardır. Böylece, bir sonraki hücrenin neden
yavaş uyarıldığı kolayca anlaşılabilir.
Ventriküler Purkinje Sisteminde Hızlı
İleti
Purkinje lifleri, A-V demet içinde, A-V düğümden
ventriküllere uzanırlar. A-V fibröz doku engelinin
içinden geçen başlangıç kısmı dışında, Purkinje lif­
lerinin işlevsel özellikleri, A-V düğümdeki liflerin
özelliklerinin tam am en tersidir. Bunlar çok büyük
liflerdir, normal ventrikiil kası liflerinden bile daha
büyüktürler, aksiyon potansiyelerini 1.5-4.0 m/san.
hızla iletirler. Bu hız, normal kalp kasındaki hızın
110 ÜNİTE III • Kalp

yaklaşık 6 katı, bazı A-V bağlantı liflerindeki hızın
ise 150 katıdır. Bu sayede kalp uyarısının neredeyse
•derhal bütün ventrikiil sistem ine geçmesi m üm ­
kün olur.
Purkinje liflerini oluşturan ardışık kalp hücreleri
arasındaki inteıkale disklerde yer alan yarık bağ­
lantıların geçirgenliğinin yüksek düzeyde olm ası­
nın, purkinje liflerinin aksiyon potansiyelini hızlı
iletmesine neden olduğuna inanılmaktadır. Böyle-
ce iyonlar bir hücreden diğerine kolaylıkla iletilir ve
ileti hızı artar.
Purkinje lifleri, aynı zamanda az sayıda miyofib-
ıil de içerirler. Bu da uyarının iletimi sırasında bel­
li belirsiz kasıldıkları anlam ına gelir.
A -V D e m e tte Tek Yönlü İleti. A-V demetin ken­
dine has bir özelliği de anormal durumlar dışında,
aksiyon potansiyellerinin demet yolu ile geriye,
ventriküllerden atriyumlara doğru hareket edem e­
mesidir. Böylece kalp uyarılarının bu yolla ventri­
küllerden atriyumlara yeniden- girmesi (re-entry)
engellenir. İleti sadece atriyumlardan ventrikiillere,
ileriye doğru gerçekleşir.
Dahası, sürekli bir fibıöz doku engeli, hatırlana­
cağı gibi A-V dem etin dışında kalan her yerde atıi-
yum kasını ventrikül kasından ayırır. Bir kısmı Ş e­
kil 10-3’de gösterilen bu doku, norm alde atriyum-
larla ventriküller arasında kalp uyarısının geçişini
engelleyen bir yalıtkan gibi davranır. Uyarı yalnız­
ca A-V dem et ile ve ileriye doğru iletilebilir. (Nadi­
ren fibröz- engelin içinden A-V dem etden farklı
bir yerde anorm al bir kas köprüsü geçer. Böyle ko­
şullarda kalp uyarısı ventriküllerden atriyumlara
yeniden-girebilir ve ciddi bir kalp aritm isine n e ­
den olabilir.)
Kalp Uyarısının Ventrikül Kasında
İletilmesi
Uyarı Purkinje liflerinin uçlarına ulaştıktan sonra,
ventrikül kası kitlesi boyunca bizzat ventrikül kası
lifleri tarafından iletilir. Burada ileti hızı yalnızca
0.3-0.5 m/san. olup, Purkinje liflerindekinin a ltı­
d a biridir.
Kalp kası aralarında fibröz septum lar bulunan
iki kat sarm al tabaka halinde kalbin çevresini s a ­
rar. Bu nedenle kalp uyarısı doğrudan dışarıya,
kalbin yüzeyine doğru hareket etm ez. Bunun yeri­
ne sarm alların yönünde ve yüzeye doğru açı yapa­
rak ilerler. Dolayısıyla uyarının ventrikülün endo-
kardiyal yüzeyinden epikardiyal yüzeyine yayıl­
ması ek olarak 0.03 saniye daha gerektirir. Bu süre,
iletinin Purkinje sistem inin ventıiküllere ait kıs­
m ının tam am ına yayılması için gerekli olan süre­
ye hem en hem en eşittir. Böylece, kalp uyarısının
ilk dem et dallarından son ventrikül kası liflerine
kadar yayılması norm al bir kalpte yaklaşık 0.06 sa ­
niye sürer.
Kalp Uyarısının Kalbe Yayılmasının
Özeti
Kalp uyarısının insan kalbinin tam amına yayılma­
sı Şekil 10-4’te özetlenmiştir. Şekildeki rakamlar
kalp uyarısının sinüs düğümünde doğuşundan kal­
bin değişik kısımlarına ulaşmasına dek geçen za­

Purkinje Liflerinin V e n trikü ller İçindeki Dağı-

lımı-Sağ ve Sol Dallar. A-V dem etin distal bölü­
mü, atriyum ve ventrikül kasları arasındaki fibröz
dokunun içinden geçtikten sonra, ventrikül sep-
tum unun içinde, Şekil 10-1 ve Şekil 10-3'de görül­
düğü gibi aşağıya kalbin apeksine doğru 5-15 m i­
limetre ilerler. Dem et burada, septum un her iki
yanında endokaıdın altında seyreden sol ve sağ
d allara ayı dır. Bu dallar, her iki ventrikül boşluğu­
nu çevrelem ek üzere, aşağıya ventrikül apeksine
ve oradan da arkaya kalbin tabanına doğru, gide­
rek daha küçük dallara ayrılarak ilerler. En uçtaki
Purkinje lifleri, kas kitlesinin içinde 1/3 derinliğe
kadar ilerler ve en sonunda kalp kası lifleri ile de­
vamlılık kazanırlar.
Kalp uyarısının ventrikül septumundaki demet
dallarına girdiği andan Purkinje liflerinin uçlarına
ulaştığı ana kadar geçen toplam süre yalnızca orta­ Ş E K İL 1 0 - 4
lama 0.03 saniyedir. Öyle ki, kalp uyarısı bir kez Pur­
Kalp uyarısının kalpte yayılması, uyarının kalbin çeşitli bölüm ­
kinje sistem ine girdi mi, neredeyse anında bütün lerinde belirme zamanı (saniyenin bölümleri ile ifade edilmiş­
ventriküler kas kitlesine yayılır. tir) ile gösterilmiştir.

m an aralıklarını bir saniyenin bölümleri ile ifade
eder. Uyarının atriyumlar boyunca orta hızda ya­
yıldığına, fakat ventrikül septumundaki A-V dem e­
te ulaşmadan önce A-V düğüm bölgesinde 0.1 sa­
niyeden daha fazla geciktirildiğine dikkat ediniz.
Uyarı, dem ete girdikten sonra Purkinje liflerinde
hızla ilerleyerek ventriküllerin endokardiyal yüze­
yinin tam am ına, bundan sonra da ventrikül kasın­
da yavaşça ilerleyerek epikardiyal yüzeye yayılır.
Okuyucunun, kalp uyarısının kalpte izlediği yolu
ve uyarının kalbin değişik kısımlarına ulaşması için
gereken süreleri ayrıntılı olarak öğrenmesi son de­
rece önemlidir. Çünkü, bu sürecin eksiksiz ve sayı­
sal olarak bilinmesi Bölüm 11-13’de tartışılan elekt­
rokardiyografinin anlaşılması için gereklidir.
KALPTE UYARILMA VE İLETİNİN
DENETLENMESİ
Kalbin Uyarı Odağı (Pacemaker) Olarak
Sinüs Düğümü
Kalp uyarısının doğması ve kalbe yayılması ile ilgi­
li tartışm anın buraya kadar olan kısmında uyarının
norm alde sinüs düğümünden doğduğu dikkate
alınmıştır. Olağandışı koşullarda durum böyle de­
ğildir. Çünkü kalbin diğer bölümleri de sinüs düğü­
mü liflerine benzer şekilde ritmik kasılmalar sergi­
leyebilirler. Bu durum, özellikle A-V düğüm lifleri
ve Purkinje lifleri için geçerlidir.
Bir dış odak tarafından uyarılmadıkları zaman A-
V düğüm lifleri, kendi iç kaynaklı (intrinsik) ritim ­
leri ile dakikada 40-60 kez, Purkinje lifleri ise daki­
kada 15-40 kez ateşleme yaparlar. Bu hızlar, sinüs
düğümünün normal hızı olan dakikada 70-80 kez-
den farklıdır.
Dolayısıyla sormamız gereken soru şudur: Ne­
den kalbin ritm ini A-V düğüm veya Purkinje lifleri
değil de sinüs düğümü denetler. Bunun cevabı şu
gerçekte yatar; sinüs düğümünün ateşleme hızı A-
V düğüm veya Purkinje liflerine kıyasla oldukça
yüksektir. Sinüs düğümünün her ateşleylişinde
oluşan uyarılar hem A-V düğüme hem de Purkinje
liflerine iletilir ve bunların uyarılabilir zarlarını
ateşlerler, daha sonra bu dokularda ve sinüs düğü­
münde aksiyon potansiyeli hem en hem en aynı an ­
da son bulur ve dokular hiperpolarize olur. Fakat,
hipeıpolaıizasyon sinüs düğümünde diğer ikisin-
dekinden çok daha çabuk kaybolur ve düğüm yeni­
den ateşler. Öyle ki, A-V düğüm veya Purkinje lifle­
ri öz-uyarılmaları için gereken eşik değerine ulaşa­
madan önce sinüs düğümü yeni bir uyarı oluştu­
rur. Sinüs düğümünden gelen yeni uyarı, hem A-V
düğümü hem de Purkinje liflerini yeniden ateşler.
Bu olaylar sürekli tekrarlar. Öz-uyarılma yeteneği­
ne sahip olan diğer dokularda öz-uyarılma gerçek­
leşm eden önce sinüs düğümü bunları uyarır.
Böylece, ritmik ateşleme hızı kalbin diğer böliim-
lerindekinden daha yüksek olan sinüs düğümü,
BÖLÜM 10 • Kalbin Ritmik Uyarılması 111
kalbin atımlarını denetler. Dolayısıyla sinüs düğü­
mü kalbin normal uyarı odağıdır ( p a cem ak er , hız
belirleyicisi).
Anorm al Uyarı O dakları (E kto p ik Pacem aker).
Bazen kalbin farklı bir bölümü sinüs diiğümünde-
kinden daha yüksek bir ateşleme hızı kazanır. Bu
durum sıklıkla A-V düğüm veya Purkinje lifleri
anormal şekilde çalıştıkları zaman m eydana gelir.
Bu iki halde, kalbin uyarı odağı sinüs düğümünden
A-V düğüme veya Purkinje liflerine kayar. Çok daha
nadir durumlarda atriyum veya ventrikül kasları­
nın bir noktası aşırı derecede uyaıılabilirlik kazanır
ve uyarı odağı haline gelir.
Sinüs düğümü dışındaki uyarı odaklarına ektop ik
uyarı odağı adı verilir. Ektopik bir uyarı odağı, kal­
bin çeşitli bölümlerinin olağandışı bir sıralamayla
kasılmalarına neden olur ve kalp pom pasının çok
zayıflamasına yol açabilir.
Sinüs düğümünden gelen uyarıların kalbin diğer
bölümlerine iletilmesinin kesintiye uğraması, uya­
rı odağının yer değiştirmesinin başka bir nedenidir.
Yeni uyarı odağı çoğunlukla A-V düğümde veya A-
V demetin ventriküllere doğru ilerleyen geçiş bölü­
münde ortaya çıkar.
A-V kesinti (A-V blok) meydan geldiği zam an -ya­
ni kalp uyarısı A-V düğüm ve dem et sistem i aracılı­
ğı ile atriyumlardan ventriküllere geçemediği za­
m an- atriyumlar sinüs düğümü ritm inin normal
hızı ile atmaya devam ederler; diğer yandan ventri­
küllerin Purkinje sistem inde beliren yeni bir uyarı
odağı ventrikül kasını dakikada 15 ile 40 atım ara­
sındaki yeni bir hızda uyarmaya başlar. Purkinje
sistemi, ani bir kesintiden sonra 5-20 saniye g eç­
meden kendi ritmik uyartılarım oluşturmaya b aş­
lamaz. Çünkü Purkinje lifleri kesintiden önce hızlı
sinüs uyartılarının etkisi altında baskılanm ış bir
haldedir. Bu 5-20 saniye süresince ventriküller kan
pompalayamaz: ilk 4-5 saniyeden sonra beyin kan
akım ının yetersizliğine bağlı olarak kişi bayılır.
Kalp atımının bu şekilde gecikmeli olarak yeniden
başlam asına Stokes-Adams sendrom u adı verilir.
Gecikme döneminin çok uzun olması ölümle so ­
nuçlanabilir.
Ventrikül Kasının Eşzamanlı Kasılma­
sında Purkinje Sisteminin Görevi
Kalp uyarısının dar bir zaman aralığı içerisinde
ventriküllerin hem en hem en bütün kısımlarına
ulaştığı, ilk ventrikül kası lifini norm alde son ventri­
kül kası lifinden yalnızca 0.03-0.06 saniye önce
uyardığı, Purkinje sistemi anlatılırken açıklanmıştı.
Bu durum her iki ventriküldeki ventrikül kaslarının
tüm bölümlerinin hemen hem en aynı anda kasıl­
maya başlamalarını ve yaklaşık 0.3 saniye boyunca
kasılı kalmalarını sağlar. Ventrikül boşluklarının et­
kin pompalama yapabilmeleri için bu şekilde senk-
ıonize kasılmaları gerekir. Kalp uyarısı ventrikül ka­
sı boyunca yavaş ilerleseydi, ventrikül kitlesinin ç o ­
ğu bölümleri geri kalanından önce kasılır ve bu du­
112 ÜNİTE III • Kalp
rumda tüm pompanın etkinliği önemli ölçüde aza­
lırdı. Gerçekten de bazı kalp yetersizliği türlerinde -
ki bunların birkaçı Bölüm 12 ve 13’de tartışılmıştır-,
ileti yavaşlar ve ventriküllerin pompa olarak etkinli­
ği olasılıkla %20-30 oranında azalır.
Kalp Ritminin ve Uyarı İletisinin Kalp
Sinirleriyle Denetlenmesi: Sempatik ve
Parasempatik Sinirler
Kalp, bir önceki bölümde, Şekil 9-1 1 ’de görüldüğü
gibi hem sem patik hem de parasem patik sinirler­
ce beslenir. Parasem patik sinirler (vaguslar) başlı­
ca sinüs ve A-V düğümlerinde, daha az oranda
her iki atriyumun kasında, çok daha az oranda da
ventrikül kasında dağılım gösterir. Diğer yandan
sem patik sinirler, kalbin bütün bölüm lerinde:
ventrikül kasında, olduğu gibi yoğun bir dağılım
gösterir.
P arasem p atik U yarıların (Vagus) Kalp R itm i­
ni ve İletisini Yavaşlatm a ve H a tta Kesm e E t­
kisi - V entrikü llerin Kaçışı (Ventricular Esca-
pe). Kalbi besleyen parasem patik sinirlerin (va­
guslar) uyarılm ası vagus uçlarından asetilkolin
horm onu nu n serbestlem esine neden olur. Bu
horm onun kalp üzerinde iki tem el etkisi vardır,
birincisi, sinüs düğümü ritminin hızını azaltır.
İkincisi, A-V düğüm ile atıiyum kası arasında yer
alan A-V kavşak liflerinin uyarılabilirliğini azalta­
rak kalp uyarısının ventriküllere geçişinde kesinti­
ye neden olur. Zayıf veya orta kuvvetteki vagus
uyarıları kalbin pom palam a hızını çoğu zaman
yarısına kadar yavaşlatır. Şiddetli vagus uyarıları
ise sinüs düğümünün ritmik uyarılarını durdura­
bilir veya kalp uyarısının A-V kavşaktan geçişini
kesintiye uğratabilir. Her iki durumda ritmik uya­
rılar artık ventriküllere ulaşmaz. Ventriküllerin
atım ları genellikle 5-20 saniye için durur. Fakat
daha sonra Purkinje liflerinin bir noktası, genellik­
le de A-V dem etin ventrikül septumundaki bölü­
m ünün içinde olm ak üzere, kendi ritm ini geliştirir
ve ventriküllerin dakikada 15-40 atımlık bir hız ile
kasılm alarına neden olur, bu olaya ventrikiiler k a ­
çış adı verilir.
Vagus Etkilerinin işleyişi. Vagus sinirinin uçların­
dan serbestleyen asetilkolin, lif zarının potasyum
geçirgenliğini önemli ölçüde artırır. Bu da potasyu­
mun hızla ileti liflerinden dışarıya doğru sızmasına
yol açar. Sızıntı, liflerin içindeki negatifliği artırır.
H iperpolarizasyon adı verilen bu etki, Bölüm 5 ’de
açıklandığı gibi uyaıılabilir dokuyu daha zor uyarı-
labilir hale getirir.
Hiperpolarizasyon durumu sinüs düğümünde,
düğüm liflerinin "dinlenim ” zar potansiyelini nor­
mal düzeyinden belirgin ölçüde daha negatif olan
bir düzeyde, -55 ila -60 milivoltluk norm al düzey­
den -65 ila -75 milivolta kadar azaltır. Dolayısıyla,
dinlenim zar potansiyelinde sodyum sızıntısının
neden olduğu kaymanın, uyarılma için gereken
eşik potansiyele ulaşması daha uzun zam an alır.
Bu da düğüm liflerinin ritmik hızını oldukça ya­
vaşlatır. Eğer vagus uyarıları yeterince kuvvetli
iseler sinüs düğümünde ritmik öz-uyaıılm ayı dur­
durabilirler.
Hiperpolarizasyon durumu A-V düğümde, aksi­
yon potansiyeli sırasında yalnızca küçük miktarlar­
da akım oluşturabilen çok küçük bağlantı liflerinin,
düğüm liflerini uyarmasını güçleştirir. Dolayısıyla
kalp uyarısının kavşak liflerinden geçerek düğüm
liflerine iletilmesi sırasında güvenlik fak tö rü küçü­
lür. Orta derecede bir küçülme yalnızca uyarının
iletilmesini geciktirir. Ancak büyük ölçüde bir azal­
m a iletiyi tam am en keser.
Sem patik Uyarıların Kalp Ritm ine ve İletiye
Etkisi. Sempatik uyarıların kalp üzerindeki etkile­
ri, esasen vagus uyarılarının neden olduğu etkilerin
tersidir. Birincisi, sinüs düğümünün ateşlem e hızı­
nı artırırlar. İkincisi, kalbin bütün bölümlerinde
ileti hızını ve uyarılabilirlik düzeyini artırırlar.
Üçüncüsü, Bölüm 9’da tartışıldığı gibi hem atıiyum
hem de ventrikül kasının kasılma kuvvetini büyük
ölçüde artırırlar.
Kısa cası, sempatik uyarılar kalbin bütün aktivi-
teleıini artırırlar, maksimum düzeydeki uyarılar,
kalbin atım hızını yaklaşık üç misline, kasılma kuv­
vetini yaklaşık iki misline çıkarır.
Sem p atik Etkinin işleyişi. Sem patik sinirlerin
uyarılm ası, sem patik sinir uçlarından n orepin ef-
rin horm onunun serbestlem esine neden olur. Bu
horm onun kalp kası lifleri üzerindeki etkisinin
işleyişi tam olarak bilinm em ekte, lif zarının so d ­
yum ve kalsiyum geçirgenliğini artırdığına in a ­
nılmaktadır. sinüs düğümünde sodyum geçir­
genliğinin artm ası, daha pozitif bir dinlenm e p o ­
tansiyeline neden olur ve zar potansiyelinin yu­
karıya, öz-uyarılm a için gerekli olan eşik değere
doğru kayma hızını artırır. Her iki olay da öz-uya-
rılm anın başlam asını çabuklaştırarak kalp hızını
artırır.
A-V düğümde sodyum geçirgenliğinin artması,
aksiyon potansiyelinin ileti lifinin bir sonraki bölü­
münü uyarmasını kolaylaştırarak, atriyumlardan
ventriküllere iletilme süresini kısaltır.
Sem patik uyarıların etkisi ile kalp kasının kasıl­
ma kuvvetinde meydana gelen artıştan kısm en
kalsiyum iyonu geçirgenliğinin artm ası sorum lu­
dur. Çünkü, m iyofibrillerin kasılma işlem inin uya­
rılm asında kalsiyum iyonlarının önem li bir görevi
vardır.

REFERANSLAR
Armstrong C M : Voltage-dependent ion chan­
nels and their gating. Physiol R ev 7 2 :
(Su p p I):S5, 1992.
Barry D M , N erbonne JM : M yocardial potas­
sium channels: electrophysiological and m o­
lecular diversity. Annu R ev Physiol 5 8 :3 6 3 ,
1996.
Brown 11, K ozlow ski R , Davey P: Physiology
and Pharm acology o f the Heart. Oxford:
B lackw ell S cien tific, 1997.
Catalano JT : G uide to E C G A nalysis. Philadel­
phia: J B Lippincott. 1993.
Conley E C : V oltage-G ated C hannels, V ol. IV.
Orlando: A cadem ic Press, 1998.
De M ello \VC, Ja n sc M J: Heart C ell C om m u­
nication in H ealth and D isease. Boston:
Kluw er A cad cm ic, 1998.
Des Jardins T A : Cardiopulmonary Anatomy
and Physiology. Albany: D clm ar Publishers,
1998.
Hainsworth R : R eflexes from the heart. Phy­
siol Rev 7 1 :6 1 7 , 1991.
Jalife J: B asic Cardiac Electrophysiology for
the C linician. Armonk, N Y : Futura Publish­
ers. 1998.
BÖLÜM 10 • Kalbin Ritmik Uyarılması
Jow ett N I: Cardiovascular M onitoring. L o n ­
don: W hurr Publishers, 1997.
K astor JA : A rrhythmias. Philadelphia: NVB
Saunders C o, 1994.
K elly R A , Balligand JL . Sm ith T\V: Nitric o x ­
ide and cardiac function. C irc R es 7 9 :3 6 3 ,
1996.
Levitsky M G , Hall S M , M cDonough KH: C ar­
diopulmonary Physiology in A nesthesiol­
ogy. New York: M cG raw -H ill, 1997.
Loew enstein W R : Junctional intercellular com ­
m unication: the c ell-to -cell m embrane chan­
nel, Physiol Rev 6 1 :8 2 9 , 1981.
Lombardi F , M alliani A. Pagani M , Cerutti S:
Heart rate variability and its sympatho-
vagal modulation. C ardiovasc R es 3 2 :2 0 8 ,
1996.
Nom a A: Ionic m echanism s o f the cardiac
pacem aker potential. Jpn Heart H 3 7 :6 7 3 ,
1996.
O ’Leary D S : Heart rate control during exercise
by baroreceptors and skeletal m uscle af­
férents. M ed Sei Sports Exerc 18:210.
1996.
113
O pie LH : T h e H eart: P h ysiology, from C ell to
Circulation. Philadelphia: Lippincott-R aven,
1998.
Parer J T : H andbook o f F e ta l Heart R ate M o n i­
toring. Philadelphia: W B Saunders Co,
1997.
Parati G , D İR ieıızo M , M a n cia G : Neural car­
diovascular regulation and 24-h ou r blood
pressure and heart rate variability. A nn N Y
Acad S ei 7 8 3 :4 7 , 1996.
Sch uessler R B , B oin ear JP , Brom berg B I: O ri­
gin o f the sinus impulse. J C ard iovasc E le c ­
trophysiol 7 :2 6 3 , 1996.
Suraw icz B : Electrop hysiologic B a sis o f E C G
and C ardiac A rrhythm ias. B altim ore: W il­
liam s & W ilkin s, 1995.
W alker M JA , Pugsley M K : M ethods in C ar­
diac E lectro-ph ysiology. B o c a R aton: C R C
Press, 1998.
W inegrad S : Endothelial cell regulation o f
contractility o f the heart. Annu R ev Physiol
5 9 :5 0 5 , 1997.
Zipes DP, Ja life J : C ardiac Electrophysiology,
3rd ed. Philadelphia: W B Saunders C o,
1999.
Kalp uyarısı kalp boyunca ilerlerken kalbi çevreleyen do­
kulara elektrik akımları yayılır. Bu akımların küçük bir
miktarı vücut yüzeyine kadar ilerler. Deri üzerine, kalbin
karşılıklı iki yanına elektrodlar yerleştirilirse bu akımla­
rın doğurduğu elektrik potansiyeller kaydedilebilir. Bu
kayıt elektrokardiyografi! olarak bilinir. Kalbin iki atımı
sırasında kaydedilen normal bir elektrokaıdiyogıam Şe­
kil 1 1 - 1 ’de gösterilmiştir.
N O R M A L E L E K T R O K A R D İY O G R A M IN
Ö ZELLİK LER İ
Normal elektrokardiyogram (Şekil 11-1), bir P dalgası,
bir QRS kompleksi ve bir T dalgasından oluşur. QRS
kompleksi her zaman olmamakla beraber çoğu zaman
üç ayrı dalgadan; Q dalgası, R dalgası ve S dalgasından
oluşur.
Atriyumlar kasılmadan önce depolarize olurken, mey­
dana gelen elektrik potansiyelleri P dalgasını oluşturur.
Ventrikiiller kasılmadan önce depolarize olurlarken yani
depolarizasyon dalgası ventrikiillere yayılırken meydana
gelen potansiyeller, QRS kompleksini oluşturur. Dolayı­
sıyla hem P dalgası hem de QRS kompleksinin parçalan
depolarizasyon dalgalarıdır.
Ventriküller depolarizasyon durumundan eski du­
rumlarına geri dönerlerken meydana gelen potansiyel­
ler, T dalgasını oluştururlar. Ventrikül kasında bu işlem,
normalde depolarizasyondan 0.25-0.35 saniye sonra
meydana gelir ve bu dalga repolarizasyon dalgası olarak
bilinir.
Bu nedenle elektrokardiyogram hem depolarizasyon
hem de repolarizasyon dalgalarından meydana gelir.
Depolarizasyonun ve ıepolarizasyonun ilkeleri Bölüm
5’de tartışılmıştır. Elektrokardiyografide depolarizasyon
ve repolarizasyon dalgalarının birbirlerinden ayırt edil­
mesi öylesine önemlidir ki, daha geniş olarak açıklan­
maları gerekir.
D ep o larizasyo n D algaların a Karşı
R epolarizasyo n D algaları
Biı kardiyak kas lifi Şekil 11-2'de depolarizasyon ve repo-
larizasyonun döı t evresinde gösterilmiştir. Depolarizas­
yon sırasında lif içindeki normal negatif potansiyel kay­
bolur ve zar potansiyeli tersine döner, yani içeride hafif­
çe pozitif, dışarıda hafifçe negatif hale gelir.
Şekil ll-2A’da, içeride pozitif dışarıda negatif kırmızı
yükler ile gösterilen depolarizasyon, soldan sağa, doğru
hareket etmektedir; lifin ilk yarısı depolarize olmuştur,
kalan yarısı ise hala polarize durumdadır. Dolayısıyla, lif
üzerindeki elektrotlardan soldaki, lifin dışına dokundu­
ğu yerde bir negatiflik alanı, sağdaki elektrot ise bir pozi­
tiflik alanı içerisindedir. Bu da voltmetrenin pozitif bir
kayıt yapmasına neden olur. Kas lifinin sağında, elekt­
rotlar arasındaki potansiyelin, yüksek hızda kayıt yapan
bir voltmetre ile yapılmış olan kaydı görülmektedir. De­
polarizasyon Şekil ll-2A’daki lifin orta noktasına ulaştığı
zaman, bu potansiyel kaydının en büyük pozitif değere
yükseldiğine dikkat ediniz.
Şekil ll-2 B ’de depolarizasyon kas lifinin tamamına
yayılmıştır. Sağdaki kayıt ise sıfır başlangıç çizgisine
geri dönmüştür. Çünkü şimdi elektrotların her ikisi de
eşit negatifiikteki alanlardadır. Tamamlanmış olan dal­
ga bir depolarizasyon dalgasıdır. Çünkü depolarizas­
yonun tüm kas lifi boyunca yayılmasına bağlı olarak
oluşur.
Kas lifinin repolaıizasyonunu gösteren Şekil ll-2 C ’de,
pozitiflik lifin dışına geı i dönmüştür. Bu durum soldan
sağa doğru lifin yarısına kadar ilerlemiştir. Bu anda sol­
daki elektrot bir pozitiflik, sağdaki elektrot ise bir nega­
tiflik alanı içindedir. Bu, Şekil ll-2A’daki polaritenin ter­
sidir. Bunun sonucunda, sağda görüldüğü gibi kayıt ne­
gatif hale gelir.
Şekil ll-2D'de kas lifi tamamen repolarize olmuştur.
Şimdi her iki elektrot da pozitiflik alanları içindedir, öy­
le ki aralarında herhangi bir potansiyel kayıt edilmez.
Bu nedenle sağdaki kayıtta potansiyel bir kez daha sı­
fır düzeyine geri döner. Tamamlanmış olan negatif dal­
ga bir repolarizasyon dalgasıdır. Çünkü repolarizasyo-
nun tüm kas lifi boyunca yayılmasına bağlı olarak mey­
dana gelir.
Ventrikül Kasının Tekevreli (Monofazik) Aksiyon
Potansiyelinin Q RS Ve T Dalgalan ile İlişkisi. Ventri­
kül kasının Bölüm 10’da tartışılan tekevreli aksiyon po­
tansiyeli, normal olarak 0.25-0.35 saniye sürer. Şekil 11-
3’ün üst bölümünde tek bir ventrikül kası lifinin içine
yerleştirilmiş bir mikroeleklrot ile kaydedilen bir tekev­
reli aksiyon potansiyeli gösterilmiştir. Bu aksiyon potan­
siyelinin yukarı doğru çizdiği eğri depolarizasyoııa, po­
tansiyelin başlangıç çizgisine geri dönüşü ise repolari-
zasyona bağlı olarak meydana gelir.
Şeklin alt bölümünde görülen ve aynı ventrikülden ya­
pılmış olan eşzamanlı elektrokardiyogram kaydına dik­
kat ediniz. Bu kayıttaki QRS dalgası tekevreli aksiyon po­
tansiyelinin başlangıcında, T dalgası ise sonunda belirir.
Ayrıca ventrikül kası tamamı ile polarize veya depolarize
iken elektrokardiyogramda hiç bir potansiyel kaydedil­
mediğine de özellikle dikkat ediniz. Yalnızca kas kısmen
polarize veya depolarize iken ventriküliin bir bölümün­
den diğerine ve dolayısıyla da vücut yüzeyine doğru
akım meydana gelir ve bu akım elektrokardiyogıamı
oluşturur.
114
 BÖLÜM 11 • Normal Elektrokardiyogram 115

1 saniye
i ■■ ■ 1
+ 2 —i İÜ- :;-4;
TîH'rn:
4 H—Htt i ;
+ 1 -
1 : Ht:: lllİ
. ;
; £
î ı\\^m
S 1: ’H r Ş i; -==İH
r—; m İt Ali İLİ 111
*; '•
İ İH - r p
t_ l •!!:
-2 —1
P-R aralığı = 0.16 saniye

Ş E K İL 11 - 1
Normal elektrokardiyogram.

(Üstle) Bir ventrikül kası lifinden kaydedilmiş tekevreli aksiyon

potansiyeli, normal kalp işlevi sırasındaki hızlı depolarizasyo-
nu, bıınu izleyen ve plato evresi sırasında yavaş, sona doğru ise
Atriyum ve V entrikü l K asılm alarının hızlı gelişen repolarizasyonu göstermektedir. (Altta) Eşzamanlı
Elektrokardiyo gram D algaları ile İlişkisi kaydedilen elektrokardiyogram.

K as kasılm asın ın b aşlay ab ilm e si için depolarizasyo n u n ,

k asılm anın kim y asal olayların ı b aşlatm ak üzere kas b o ­
y u n ca y ay ılm ası gerekir. D olayısıyla P dalgası, atriyum
kasılmasının başlangıcında, QRS dalgası ise venlrikiil
kasılmasının başlangıcında m e y d an a gelir. Ventriküller,
rep olarizasy on b itük ten birkaç m ilisan iye son raya, T
dalgasın ın so n u n a k a d a r kasılı kalırlar.
Atriyum lar P dalgasın d an yaklaşık 0,15-0,20 saniye so n ­
ra repolarize olurlar. Bu olay elektrokardiyogram da tam
QRS dalgasın ın kaydedildiği an d a m çy d an a gelir. D olayı­
sıyla atriyal T dalgası olarak bilinen atriyum repolarizas-
yonu dalgası, çoğunlukla, çok d ah a büyük olan QRS d a l­
gasın ın içinde kaybolur. Bu n eden le atriyum un T dalgası,
elektrokardiyogram da nadiren izlenir.
Ventriküllerin rep o larizasy o n d algası, n orm al elektro-
kardiyogram ın T dalgasıdır. Genellikle ventrikül kasının
bazı lifleri, d e p o la riza sy o n dalgasın ın b aşlan g ıcın d an
yaklaşık 0.20 san iy e so n ra rep olarize olm ay a başlarlar.
Fakat liflerin ç o ğ u n d a 0.35 san iye so n ra y a k a d a r repola-
ıizasy o n b aşlam a z. D olayısıyla re p o larizasy o n olayı y ak ­
laşık 0.15 san iy e gibi uzun bir süreye yayılır. 13u n ed en le
n orm al elektrokardiyogram ın T dalgası ç o ğu n lu k la u z a ­
m ış bir dalgadır. T dalgasın ın voltajı, QRS k o m p lek sin in
voltajın d an çok d a h a küçüktür. Bu d a k ısm en T d a lg a sı­
nın uzun o lm a sın a bağlıdır.
Elektrokardiyogram da V o ltaj ve Z am an
Ayarı
B ütün e lek trok ard iy og ram kayıtları, ü z e rin d e uygun
ayar çizgileri olan kayıt kağıd ın a yapılır. Ayar çizgileri ya
kağıt üzerin d e ö n ced en vardır (kalem li kayıt cihazı ku lla­
nıldığı za m an olduğu gibi) ya d a kağıt üzerin e elcktro-
kardiyogram la aynı a n d a kayıt edilir (fotoğraflı elektro-
kardiyograflarda old u ğu gibi).
Stan d art bir elektrok ardiy ogram da yatay ay ar çizgileri,
Şekil 11-1'de gö rü ld ü ğü gibi yukarıya veya aşa ğ ıy a doğru
on küçük b ö lü m bir m ilivolta karşılık gelecek şekilde
ayarlanm ıştır. Yukarı yündeki voltajlar pozitif, a şa ğ ı yön-
dekiler ise negatiftir.
E lek trokardiyogram d a dikey çizgiler za m a n ay ar çizgi­
leridir. Yatay d o ğ ru ltu d a h er inç (2.54 cm ) 1 san iy ed ir ve
her inç koyu dikey çizgiler ile, genellikle b e ş b ö lü m e ay ­
rılm ıştır. Koyu dikey çizgiler arasın d ak i uzaklık, 0.20 s a ­
niyeyi tem sil eder. Bu aralıkların her biri de, in ce çizgiler
ile b e şe r küçük aralığa ayrılm ıştır. Küçük aralıkların h eı-
biri, 0.04 san iyeyi tem sil eder.

Elektrokardiyogram da Normal Voltajlar. N orm al

elektrokardiyogram daki d algaların voltajları, elektrotla­
rın vücut yüzeyin e uy gulan ış yön tem in e ve kalb e ne k a­
dar yakın olduk ların a bağlıdır. Bir elektrot tam kalbin
Repolarizasyon üzerine, ikinci bir elektrot ise v ü c u d u n b a şk a h erh an gi
dalgası bir yerine yerleştirildiği z am an , QRS kom p lek sin in v o lta­
jı 3-4 m ilivolt k ad ar büyük olabilir. Kalp kası zarın d an
do ğ ru d an kaydedilen 110 m ilivoltluk tekevreli aksiyon
++++++++++++++++++ potan siyeli ile k arşılaştırıldığın d a bu voltaj bile k ü çü k ­
0.30 saniye
tür. E lektorkardiyograın her iki kol veya bir kol ve bir b a ­
Ş E K İL 1 1 - 2 cak üzerindeki elektrotlardan kaydedildiği za m a n QRS
Bir kalp kası lifinden depolarizasyon dalgasının (A veB) ve repo­ kom pleksin in voltajı, R d algasın ın tep e sin d e n S d a lg a sı­
larizasyon dalgasının (C ve D) kaydedilmesi. nın alt u c u n a k ad ar genellikle yaklaşık 1 m ilivoltlur. P
116 ÜNİTE III « Kalp
dalgasının voltajı 0.1 ile 0.3 milivolt arasında, T dalgası­
nın voltajı ise 0.2 ile 0.3 milivolt arasındadır.
P-Q Veya P-R Aralığı. P dalgasının başlangıcı ile QHS dal­
gasının başlangıcı arasındaki süre, atriyumların kasılmaya
başlaması ile ventriküllerin kasılmaya başlaması arasında­
ki zaman aralığıdır. Bu döneme P-Q aralığı denir. Normal
P-Q aralığı yaklaşık 0.16 saniyedir. Bu aralığa bazen P-R
aralığı da denilir, çünkü çoğu zaman Q dalgası oluşmaz.
Q-T Aralığı. Ventrikül kasılması yaklaşık olarak Q dalga­
sının başlangıcından T dalgasının sonuna kadar sürer.
Bu aralığa Q-T aralığı adı verilir ve genellikle yaklaşık
0.35 saniyedir.
Elektrokardiyogram dan Kalp Atım Hızının Belirlen­
mesi. Kalbin atım hızı elektrokardiyogramdan kolaylıkla
belirlenebilir. Çünkü kalp hızı, iki ardışık atım arasında­
ki zaman aralığının matematiksel tersidir. Eğer iki atım
arasında zaman ayar çizgileri ile belirlenen aralık 1 sani­
ye ise kalp hızı dakikada 60 atımdır. Ardışık iki QRS
kompleksi arasındaki aralık normalde yaklaşık 0.83 sani­
yedir. Bu da dakikada 60/0.83 veya 72 atımlık kalp hızına
karşılık gelir.
E L E K T R O K A R D İY O G R A M K A Y D E T M E N İN
YÖ NTEM LERİ
Kalp kasının kalbin her atımı sırasında oluşturduğu
elektrik akımları, bazen kalbin karşılık gelen tarafındaki
elektrik potansiyellerini ve polaritelerini 0 . 0 1 saniyeden
daha kısa bir sürede değiştirirler. Dolayısıyla elektıokar-
diyogramı kaydedecek olan her cihazın potansiyeldeki
bu değişikliklere hızla cevap verebilmesi gerekir. Bu
amaçla genellikle iki tür kayıt cihazı kullanılır.
K alem li Kayıt C ihazı
Çoğu modern klinik elektrokardiyograf, bir kalem ile, ha­
reket eden bir kağıt üzerine doğrudan yazan kalem yazı-
cılı kayıt cihazı kullanır. Kalem bazen bir ucu bir mürek­
kep deposuna bağlı olan bir tüptür. Kalemin kayıt yapan
ucu ise kalemi ileriye ve geriye doğru yüksek hızda hare­
ket ettirebilen güçlü bir elektromıknatıs sistemine bağlı­
dır. Kağıt ileri doğru hareket ederken kalem clcktrokardi-
yogramı kaydeder. Kalemin hareketi ise hasta üzerinde­
ki elektrokardiyograf elektrotlarına bağlanmış olan uy­
gun bir elektronik yükseltici aracılığı ile denetlenir.
Diğer kalemli kayıt sistemleri yazıcı uçta mürekkep bu­
lunmasına gerek bırakmayan özel kağıtlar kullanırlar. Bu
kağıtların bir türü ısıya maruz kaldığı zaman siyaha döner,
yazıcı uç ise en uç kısmından geçen elektrik akımı ile çok ısı­
nır. Diğer bir kağıt türü, elektrik akımı yazıcı uçtan geçerek
kağıt üzerinden, kağıdın arkasındaki bir elektroda doğru
hareket ettiği zaman siyaha döner. Böylece yazıcı uç kağıt
üzerinde dokunduğu her yerde siyah bir çizgi bırakır.
A K IM L A R IN K A LP D Ö N G Ü S Ü S IR A S IN D A
KALP Ç E V R E S İN D E K İ H A REKETLER İ
Kısmen Depolarize Olmuş Sinsisyal Bir Kalp
Kası Kitlesinden Elektrik Potansiyellerin Kaydı
Şekil 11-4’de merkez noktasından uyarılmış sinsisyal
bir kalp kası kitlesi görülmektedir. Uyarılmadan önce
Ş E K İL 1 1 - 4
Merkezinde depolarize olmuş bir kalp kası kitlesinin yüzeyinde
meydana gelen anlık potansiyeller.
tüm kalp hücrelerinin dışı pozitif içi negatiftir. Bölüm
5’de zar potansiyelleri tartışılırken ortaya konan ne­
denlerden dolayı kalp sinsisyumunun bir alanı depo­
larize olur olmaz, negatif yükler depolarize kas lifleri­
nin dışına sızarak kalbin hala normal polarize durum­
da olan yüzeyine oranla bu bölgeyi şekildeki negatif
işaretlerle gösterildiği gibi elektronegatif hale getirirl­
er. Dolayısıyla şeklin sağında gösterildiği gibi negatif
ucu depolarizasyon alanına, pozitif ucu ise hala pola­
rize olan alanlardan birine bağlanan bir voltmetre po­
zitif kayıt yapar.
Elektrot yerleştirmenin ve voltmetre ölçümünün diğer
iki olasılığı da Şekil 11-4'de gösterilmiştir. Okuyucunun
bunları dikkatle incelemesi vefarklı elektrot yerleşimleri­
ne karşılık gelen voltmetre ölçümlerinin nasıl oluştuğu­
nu açıklayabilmesi gerekir. Kalpte depolarizasyon tüm
yönlere doğru yayıldığı için şekilde gösterilen potansiyel
farkları yalnızca birkaç milisaniye sürer. Voltajın gerçek
anlamda ölçülmesi ancak yüksek hızlı bir kayıt cihazı ile
mümkün olur.
G öğüste Kalp E trafınd aki E lek trik A kım ları
Şekil 11-5’de ventrikül kasının göğüs içindeki yerleşimi
görülmektedir. Çoğunluğu hava ile dolu olsa da akciğerler
bile şaşırtıcı derecede iletkendirler. Kalbi çevreleyen diğer
dokulardaki sıvılar ise elektriği çok daha kolay iletirler.
Dolayısıyla kalp gerçekte iletken bir ortamda asılı dur­
maktadır. Ventriküllerin bir parçası geri kalanına göre
elektronegatif hale geldiği zaman, elektrik akımları şekil­
den dikkati çekeceği üzere büyük dairesel yollar çizerek
depolarize alandan polarize alana doğru hareket ederler.
Bölüm 1 0 ’daki Puıkinje sistemi ile ilgili tartışmadan
anımsanacağı gibi, kalp uyarısı Şekil 11-5’de renkli alan­
lar ve negatif işaretler ile gösterildiği gibi, ventriküllerin
ilk olarak septumuna, bundan kısa bir süre sonra da ka­
lan kısmının endokardiyal yüzeyine ulaşır. Bu durum
ventriküllerin içine elektronegatiflik, dış duvarlarına ise
elektropozitiflik sağlar. Akımlar ventrikülleri çevreleyen
sıvıların içerisinde, şekildeki eğri oklarla gösterildiği gibi
elips şeklinde yollar çizerek hareker ederler. Eğer okuyu­
cu akımların tüm hareket çizgilerinin (elips şeklindeki
çizgiler) cebirsel ortalamasını alırsa, ortalama akım ha­
reketinin, negatiflik kalbin tabanına pozitiflik ise kalbin
apeksine gelecek şekilde oluştuğunu bulacaktır. Akım,
depolarizasyon sürecinin geri kalan bölümünün
çoğunda depolarizasyon, ventrikül kası içinde endokar-
 BÖLÜM 11 • Normal Elektrokardiyogram 117

elektron egatif oldu ğu zam an elektrok ardiy ograf pozitif,

yani elektrokardiyogram daki sıfır voltaj çizgisin in ü z e ­
rinde kayıt yapar. Bunun tersi sö zk o n u su o ld u ğ u zam an ,
elektrokardiyograf çizginin altın d a kayıt y apar.

II. Derivasyon. II. Kol-bacak derivasyonu kaydedilirken

elektrokardiyografin negatif ucu sağ kola, pozitif ucu ise sol
bacağa bağlanır. Dolayısıyla sağ kol, sol b acağ a n azaran n e ­
gatif olduğu zam an elektrokardiyograf pozitif kayıt yapar.

III. Derivasyon. III. K ol-bacak deriv asy o n u k ay d ed ilir­

ken elektrokardiyografin negatif ucu sol kola, pozitif ucu
ise sol bacağa bağlanır. Bu da, sol kol, sol b a c a ğ a n azaran
n e g a tif oldu ğu za m an elektrokardiyografin p o z itif kayıt
y aptığı an la m ın a gelir.

Einthoven Üçgeni. Şekil 11-6’d a kalb in etrafın a Eintho­

ven Üçgeni adı verilen bir ü çgen çizilm iştir. B u rad a, iki
kolun ve sol b acağ ın kalbi çevreleyen b ir ü çgen in k ö şe le ­
rini olu ştu rd u ğu şekille ifade edilm ektedir. Ü çgen in ü st
kısm ın daki iki kö şe iki kolun, alt k ö şe ise sol b a c a ğ ın k a l­
bin etrafındaki sıvılar ile elektriksel olarak b ağ lan tı y a p ­
tığı n ok talan tem sil eder.
Akımın göğüste, kısmen depolarize olmuş ventriküllerin
etrafındaki hareketi. Einthoven Kanunu. Einthoven kanunu, üç b ip o la r kol-
b ac ak elektrokardiyografi d e ıiv asy o n u n u n h erh an gi iki­
sinin h erh an gi bir an daki elektrik potan siy elleri bilindiği
takdirde, iiçü n cü sü n ü n m atem atiksel o la rak d iğer ikisi­
diyal yüzey den dışarı doğru yayılırken, aynı yönde h are ­ nin b asit toplam ı ile bulun ab ileceğin i söyler. (Bu to p la ­
kete d evam eder. D ep olarizasy on ventrikiiller içinde iz­ m a yapılırken farklı d eıivasyon larm p o z itif ve n e g a tif
lediği yolu n u ta m a m la m a d a n h em en önce, akım ın o rta ­ işaretlerin in de değerlend irm eye alın m ası gerektiğin e
la m a h areket y ö n ü yaklaşık 1/100 san iye süreyle ters d ö ­ dikkat ediniz.)
ner ve akım bu kez ap ek steıı tab an a doğru hareket eder. Örneğin Şekil 11-6’da görüldüğü gibi, belli bir an d a v ü ­
Ç ünkü kalb in d e p o la rize olan en so n bölü m ü ventrikül­
lerin kalbin ta b a n ın d a kalan dış duvarlarıdır.
Bu n e d e n le akım , n orm al bir kalpte n egatiften poziti­
fe, d e p o la riza sy o n d ö n g ü sü n ü n en son kısm ı h ariç h e ­
+ 0.5 mV
m en h em en tam am ı sıra sın d a çoğu n lu kla ta b an d a n
a p e k se doğru h areket eder. D olayısıyla Şekil 11-5’de g ö s ­
terildiği gibi v ü cu d u n yüzeyine bir voltm etre b ağ lan ırsa
ta b a n a yakın olan elektrot n egatif, ap e k se yakın olan
elektrot ise pozitif o lacak ve voltm etre elektrokardiyog-
ıa m d a p o z itif bir kayıt yapacaktır.

E LE K T R O K A R D İY O G R A F İ DERİVASYONLAR

Üç B ip olar E kstrem ite Derivasyonu

+0.3 mV
Şekil 11-6 d a , sta n d a r t b ip o la r ek strem ite d erivasyo n-
ları o la rak ad lan d ırıla n elek trok ard iy ogram ları k a y d e t­
m e k için h a sta n ın ekstrem iteleriy le elek trok ard iy og raf
a ra sın d a k i elektriksel b a ğ la n tıla r gö rülm ek tedir. ''B i­
p o la r" terim i elek tro k ard iy o g ram ın vücut üzerin d ek i +0.7 mV
iki e le k tro tta n (bu d u r u m d a kol ve b acak lard an ) k a y ­
d e d ild iğ i a n la m ın a gelir. Bu n e d e n le bir “d e riv a sy o n ”
v ü c u t ile b ağ la n tılı o la n tek b ir tel değil, fakat iki tel ve
b u n ların ele k tro tların d an m e y d a n a gelen ve e le k tro ­
k a rd iy o g raf ile bir devre ta m a m la y a n b ir b ağ lan tıd ır. II. Derivasyon
G e rç e k b ir elek trok ard iy og raf, hareket eden bir kağıt
ü z e rin e y ü k se k h ızd a kayıt y ap a n b ir voltm etre o lm a k ­
la b e rab e r, şek ild ek i h er d e riv a sy o ııd a bir elektrik v o lt­ +1.0 mV
m e tre ile g ö ste rilm iştir.

I. Derivasyon. I. K ol-bacak derivasyonu kaydedilirken Ş E K İL 11 -6

elektrokardiyografin negatif ucu sağ kola, pozitif ucu ise Elektrotların, standart elektrokardiyografi derivasyonlarını kay­
sol kola bağlanır. D olayısıyla s a ğ kolun g ö ğü s kafesin e betmek için kurallara uygun olarak yerleştirilmesi. Einthoven
b ağ la n d ığ ı nokta, sol kolun b ağlan dığı noktaya n azaran üçgeni de göğüs üzerine çizilmiştir.
118 ÜNİTE III • Kalp

Göğüs derivasyonlarını kaydetmek için vücudun elektrokardi-

yografa bağlanması.
Ş E K İL 1 1 - 7
Üç standart, elektrokardiyografi derivasyonundan kaydedilen
normal elektrokardiyogramlar.
Bu iki durumun -kalp miyopatileri ve kalp aritmileri
elektrokardiyografık değerlendirmesi Bölüm 12 ve 13’de
ayrı ayrı tartışılmıştır.
cudun ortalama potansiyeline göre sağ kolun 0 , 2 milivolt
negatif, sol kolun 0.3 milivolt pozitif, sol bacağın ise 1.0
Göğüs Derivasyonları (Prekordiyal Derivasyonlar)
milivolt pozitif olduğunu varsayalım. Şekildeki voltmetre­
lere bakarak, 1. derivasyonun 0.5 milivoltlukbir pozitif po­
tansiyel kaydettiği görülebilir. Çünkü bu, sağ koldaki -0.2 Sıklıkla kalbin üzerinde, göğüs kafesinin ön yüzeyine Şe­
milivolt ile sol koldaki +0.3 milivolt arasındaki farktır. kil 1 1 -8 ’de gösterilen altı ayrı kırmızı noktadan birine yer­
Benzer şekilde III. derivasyon 0.7 milivoltluk bir pozitif leştirilen bir elektrot ile elektrokardiyogramlar kaydedilir.
potansiyel ve II.derivasyon 1.2 milivoltluk bir pozitif po­ Bu elektrot elektrokardiyografin pozitif ucuna bağlanır.
tansiyel kaydeder. Çünkü bunlar kendilerine ait kol-bacak Indifferent elektrot adı verilen negatif elektrot ise normal­
çiftleri arasındaki anlık potansiyel farklarıdır. de elektrik dirençler aracılığı ile şekilde de gösterildiği gi­
Şimdi, I. ve III. derivasyonlardaki voltajların toplamı­ bi, aynı anda sağ kol, sol kol ve sol bacağın her üçüne de
nın II. derivasyondaki voltaja eşit olduğuna dikkat edi­ bağlanır. Altı standart göğüs derivasyonu genellikle göğüs
niz. Yani 0.5 ile 0.7’nin toplamı 1.2’ye eşittir. Einthoven elektrodu şekilde gösterilen altı noktanın herbirine sıra ile
kanunu adı verilen bu kural, elektrokardiyogram kayde­ yerleştirilerek göğüs kafesinin ön duvarından kaydedilir.
dilirken, her bir an için matematiksel olarak doğrudur. Şekil 11-8’de gösterilen yöntem ile yapılan çeşitli kayıtlar
Vı, V2, V 3 , V.}, V 5 veV6 derivasyonları olarak bilinirler.
Üç Standart Bipolar Kol-Bacak Derivasyonundan Normal bir kalbin bu altı standart göğüs derivasyonu
Kaydedilen Normal Elektrokardiyogramlar. Derivas­ ile kaydedilen elektrokaıdiyogramları, Şekil 11-9'da gös­
yon 1, II ve IH’ün elektrokardiyogram kayıtları Şekil 11- 7’de terilmiştir. Kalbin yüzeyi göğüs duvarına yakın olduğu
gösterilmiştir. Şekilde açıkça görüldüğü gibi bu üç derivas­ için her göğüs derivasyonu aslında elektrodun hemen
yonun lıerbirindeki elektrokardiyogramlar birbirine ben­ altındaki kalp kasının elektrik potansiyellerini kaydeder.
Dolayısıyla ventriküllerin, özellikle de ön ventrikül duva­
zer. Çünkü hepsi de pozitif P dalgalan ve pozitif T dalgala­
rının nispeten küçük bozuklukları, göğüs derivasyonla-
rı kaydeder; her eleklrokardiyogramda QRS kompleksinin
büyük bir kısmı yine pozitiftir. rından kaydedilen elektrokardiyogramlarda sıklıkla be­
lirgin değişikliklere neden olurlar.
Bu üç elektrokardiyogramın incelemesinde, herhangi
bir anda 1. ve III. derivasyonlardaki potansiyellerin topla­
mının II. deıivasyondaki potansiyele eşil olduğu, bu ne­
denle de Einthoven kanununun geçerli olduğu, dikkatli
ölçümler ile gösterilebilir.
Bütün bipolar kol-bacak derivasyonlarının kayıtları
birbirine benzer olduğu için, çeşitli kalp aritmilerini teş­
his etmek istediğimiz zaman hangi derivasyonu kaydet­
tiğimizin çok fazla önemi yoktur. Çünkü aritmilerin teş­
hisi, aslında kalp döngüsündeki çeşitli dalgalar arasında­
ki zaman ilişkilerine dayanır. Diğer yandan, ventrikül ve­
ya airiyum kasındaki veya ileli sistemindeki bir hasarı
teşhis etmek islediğimiz zaman hangi derivasyonları
kaydettiğimiz son derece önemlidir. Çünkü kalp kasın­
daki bozukluklar bazı derivasyonlardaki elektrokardi-
yogramların şeklini önemli ölçüde değiştirirken diğer Allı standart göğüs derivasyonundan kaydedilen elektrokardi­
derivasyonları hiç etkilemeyebilir. yogramlar

Ş E K İL 1 1 - 1 0
Üç büyütülmüş unipolar kol-bacak derivasyonundan kaydadi-
leıı normal elektrokardiyogramlar.
Vı ve V2 derivasyonlarında normal bir kalbin QRS ka­
yıtları aslında negatiftir. Çünkü Şekil 11-8’de görüldüğü
gibi, göğüs elektrodu bu derivasyonlarda kalbin apeksin-
den çok tabanına yakındır ki bu da ventrikiilün depola-
rizasyon sürecinin çoğunda elektronegatifliğin yönüdür.
Diğer yandan V4 , V5 ve Vr, derivasyonlarındaki QRS
kompleksleri pozitiftir. Çünkü göğüs elektrodu bu deri-
BÖLÜM 11 • Normal Elektrokardiyogram 119
vasyonlarda apekse daha yakındır. Bu da depolaıizasyo-
nuıı büyük kısmında elektropozitifliğin yönüdür.
Büyütülm üş (A ugm ented) E kstrem ite
Derivasyonları
Sıklıkla kullanılan bir başka derivasyon sistemi,
büyütülmüş ımipolar kol-bacak derivasyonlarıdır. Bu tür
kayıtta, kol ve bacakların ikisi elektrik dirençler aracılığı
ile elektrokardiyografin negatif ucuna, üçüncüsü ise
pozitif ucuna bağlanır. Pozitif uç sağ kolda iken derivasy-
ona aVR derivasyonu, sol kolda iken aVL derivasyonu,
sol bacakta iken aVF derivasyonu adı verilir.
Büyütülmüş unipolar kol-bacak derivasyonlarının
normal kayıtları Şekil 11-10’da gösterilmiştir. aVR
derivasyonlarmdan alman kayıdın ters dönmüş olması
dışında büyütülmüş derivasyonların hepsi standart kol
bacak derivasyonu kayıtlarına benzer.
REFERANSLAR • -
13.Bölümün kaynaklarına bakınız.
Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı
Anormalliklerinin
Elektrokardiyografik Yorumu:
Vektöryel Analiz
Uyarının kalp boyunca iletilmesi ile ilgili Bölüm 10’daki tar­
tışm adan açıkça an laşılacağı gibi, iletinin ilerleyişindeki
herhangi bir değişiklik kalp etrafında olağandışı p otan si­
yellerin olu şm asın a ve b u n a bağlı olarak elektrokardiyog-
ram daki dalgaların şekillerinin değişm esine neden olabilir.
Bu nedenle, değişik elektrokardiyogram derivasyonların-
daki değişik dalgaların şekilleri çözüm lenerek, kalp kasının
ciddi bozukluklarının h em en hem en hepsi tespit edilebilir.
E L E K T R O K A R D İY O G R A M IN V E K TÖ R Y E L
Ç Ö Z Ü M L E M E S İN İN İLKELERİ
E lek trik P o tansiyellerini G österm ek İçin
V e ktö rle rin K ullanılm ası
Kalp b ozuk luklarının elektrokardiyogram dalgaların ın
şekillerini n asıl etkilediğini an layab ilm ek için, vektör
k avram ın ı ve vektörel çözü m lem eyi kalbin içindeki ve
e trafın daki elektrik potan siyellere uygulandığı şekli ile
öğren m ek gerekir.
K alp d ö n g ü sü n ü n belirli bir an ın d a kalpteki akım ın
belirli bir y ön e d oğ ru hareket ettiği üzerinde, B ölüm
1 l ’d c birkaç kez durulm uştu r. Bir vektör, akım h arek etle­
rinin o lu ştu rd u ğ u elektrik potan siyelin in yön ün ü g ö ste ­
ren bir ok olup, okun ııcıı p o z itif yöndedir. Ayrıca ku ralla­
ra göre, oku n uzunluğu potansiyelin voltajına orantılı
o larak çizilir.
Herhangi Bir Anda Kalpteki "Sonuç Vektörü".Vent-
rikül se p tu m u n u n ve h er iki ventriküliin lateral eııdokar-
diyal d u varların ın bir kısm ın ın d epolarizasyo n u , Şekil
12-1’de gölgeli alan ve n egatif işaretler ile gösterilm iştir.
Elektrik akım ı, kalbin içindeki bu d epolarize olm u ş a la n ­
lar ile kalb in dışın daki d ep o larize o lm am ış alan lar a r a ­
sın d a, elip s şeklin deki oklar ile gösterildiği üzere hareket
eder. Akım ayrıca, kalp boşlukların ın için de de d e p o la ri­
ze o lm u ş alan lard an p olarize alan lara doğru hareket
eder. Küçük bir m iktar akım kalbin içerisin d e yukarıya
d o ğ ıu h arek et e d e rse de, çok d ah a büyük m iktardaki
akım ventriküllerin dışın da, aşa ğ ıy a ap ek se doğru h are ­
ket eder. D olayısıyla b u özel an d a oluşan potan siyelin
an lık o rta la m a vektör adi verilen toplam vektörü, ventri­
küllerin m erk ezin den gcçecek şekilde kalbin tab an ın d a n
ap e k sin e d o ğ ru çizilm iştir. D ah ası, bu akım ların m iktarı
bü y ü k o ld u ğ u için, potan siy el de büyük, vektör ise nis-
bcteıı uzundur.
120
Vektö rü n Yönünün Derece C insinden B elir­
tilm esi
Şekil 12-2’de g ö rü ld ü ğ ü gibi y a ta y o la ra k k işin in so l t a ­
ra fın a d o ğ ru y ö n e len b ir vektör için 0 d e re c e s i y ö n ü n ­
de u z an ıy o r denir. V ektörlerin d e re c e si b u sıfır b a ş l a n ­
gıç n o k ta sın d a n itib aren s a a t y ö n ü n d e ilerler. V ektör
y u k a rıd an aşa ğ ıy a d o ğ ru u z a n ıy o r sa y ö n ü + 9 0 d e re c e ;
kişin in so lu n d a n s a ğ ın a d o ğ ru u z a n ıy o r sa y ö n ü + 1 8 0
d e re c e ; y u karıya d o ğ ru u z a n ıy o rsa y ö n ü -90 v e y a + 2 7 0
d ereced ir.
N o rm al b ir kalp te orta Q1İS v ektörü ad ı verilen ve
d e p o la ıiz a s y o n d a lg a sı ven trik ü llere y ay ılırk en m e y ­
d a n a gelen kalp v e k tö rü n ü n o r ta la m a y ö n ü , y a k la şık
+59 dereced ir. Bu vektör Şekil 12-2’n in m e rk e z in d e n
g e ç e c e k şek ild e çizilm iş o lan , +59 d e re c e y ö n ü n d e k i A
vek törü ile g ö ste rilm iştir. Bu d e m e k tir ki, k a lb in ap ek -
si, b u b ö lü m d e ile rid e tartışıla c ağ ı gib i, d e p o la riz a s -
yon d a lg a sın ın ç o ğ u n d a kalb in t a b a n ın a n a z a r a n p o ­
zitif kalır.
H er S tand art B ipolar Derivasyonuıı ve Uni-
polar Ekstrem ite D erivasyonlarınm Ekseni
Ü ç s ta n d a r t b ip o la r ve ü ç u n ip o la r k o l-b a c a k d e riv a s-
y o n u B ö lü m 11'de an latılm ıştır. H er d e ıiv a sy o n , v ü ­
c u tta, k alb in karşılıklı iki y a n m a b a ğ la n m ış b ir çift
e le k tro tta n ib are t olup, n e g a tif e le k tro tta n p o z itife
d o ğ ru o la n y ön e o derivasyonuıı "e k se n i" den ilir. I. de-
riv a sy o n her iki kola y e rleştirilen iki e le k tro tta n k a y d e ­
dilir. E lektrotlar, p o z itif elek trot s o ld a o la c a k şe k ild e
y atay d o ğ ru ltu d a yer ald ıkları için I. d eı iv a sy o n u n e k ­
se n i 0 d erecedir.
II. derivasyon kaydedilirken elektrotlar s a ğ kol ve sol
b a c a ğ a yerleştirilir. Sağ kol gövdeye s a ğ ü st k ö şede, sol
b ac ak ise sol alt kö şed e bağlanır. D olay ısıy la b u derivas-
yon un yönü yaklaşık +60 derecedir.
B en zer bir çözü m lem e y apılırsa III. deriv asy o n u ıı e k ­
sen in in yaklaşık +120 derecede, aV^ eksen in in yaklaşık
+210 derece, aVp’nin eksenin in +90 d e re ce ve aV ı/nin e k ­
sen in in de -30 derece olduğu görülebilir. B ütün bu deı i-
v a sy o n la ıa ait eksenlerin yönleri Şekil 12-3’de altıgen re­
feran s sistem i adı verilen diy agram ile gö sterilm iştir.
Elektrotların polaı iteleı i artı ve eksi işaretleri ile g ö ste ril­
miştir. Bu bölüm ün geri kalan kısm ını an lay a b ilm ek için
okuyucunun bu eksen ve polariteleri, özellikle de /., II. ve
III. b ip olar ko l-b a ca k derivasyonlarınınkiııi öğrenm esi
gerekir.
 BÖLÜM 12 • Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı Anormalliklerinin Elektrokardiyografik Yorumu: 121

Ş E K İL 12 - 4
I. derivasyon ekseni üzerinde B izdüşüm vektörünün belirlen­
mesi. A vektörü ventriküllerin anlık potansiyelini temsil etmek­
tedir.

Ş E K İL 12 - 1 Değişik Derivasyotılardan K aydedilen

Kısmen depolarize olmuş kalbin ortalama vektörü. Potansiyellerin Vektöryel A n alizi

Kalbin etrafındaki potan siyelleri vektörlerle g ö ste rm e ­

-9 0 ° nin kurallarını ve d erivasyo n larm eksen lerin i tartışm ış
+270° o ld u ğ u m u z a göre, artık bu bilgileri bir ara y a koyarak b e ­
lirli bir kalp vektörü için her d e riv a sy o n d a kayıt edilecek
olan potan siyeli b ulabiliriz.
Şekil 12-4’de kısm en d e p o larize o lm u ş bir kalp g ö rü l­
m ektedir; A vektörü kalpteki akım hareketinin anlık o rta
yön ün ü ve p otan siy elin i tem sil eder. B u örn ek te p o ta n ­
siyelin yön ü + 55 derecedir; voltajı ise 2 m ilivolt olarak
kabul edilecektir. 0 derece y ö n ü n d e 1. d e riv asy o n u n e k ­
sen i A vektörün ün tab an ın d a n g eçecek şekilde ç izilm iş­
tir. 1. d eriv asy o n d a A vektörün deki voltajın ne k ad arın ın
kayıt edileceğin i belirlem ek için, A v ek törü n ü n u cu n d a n
1 derivasyon u n ek sen in e doğru ve 1. d eriv asy o n u n e k se ­
nine dik olacak şekilde b ir çizgi çizilir. B u n d an so n ra, e k ­
sen b oy u n ca izdüşüm vektörü (B) çizilir. Bu vektörün
ucu 1. derivasyon u n eksen in in pozitif u cu n u işaret eder.
Bu da 1. derivasyo n u n elektrok ardiy ogram ın daki anlık
kaydın pozitif olacağı an la m ın a gelir. K aydedilen voltaj,
B ’nin uzu n lu ğu A'nııı u z u n lu ğ u n a b ö lü n ü p 2 m ilivolt ile
çarpıldığı zam an b u lu n an değere v eya y ak laşık 1 m ilivol-
ta eşit olacaktır.
Ş E K İL 12 - 2
Vektöıyel çözü m lem enin bir b aşk a örneği şekil 12-5’de
Birkaç farklı kalpte potansiyellerin yönünü göstermek için çizi­
len vektörler.

+ Ş E K İL 12 - 5
1. derivasyon ekseni üzerinde B izdüşüm vektörünün belirlen­
Ş E K İL 12 - 3 mesi. A vektörü ventriküllerin anlık potansiyelini temsil etmek­
Üç bipolar ve tiç unipolar derivasyonun eksenleri. ledir.
122 ÜNİTE III • Kalp
Ş E K İL 12 - 6
I..II. ve III. derivasyonlaıdaki izdüşüm vektörlerinin belirlen­
mesi. A vektörü ventriküllerin anlık potansiyelini temsil etmek­
tedir.
görülmektedir. Bu örnekte A vektörü, başka bir kalpte
ventrikül depolarizasyonunun belirli bir anındaki elekt­
riksel potansiyeli temsil eder. Kalbin sol tarafı sağ tarafına
göre daha hızlı depolarize olmaktadır. Bu örnekte vektö­
rün yönü 1 0 0 derece, voltajı ise yine 2 milivolttur. 1. deri-
vasyonda kaydedilen potansiyeli belirlemek için 1. deri-
vasyonun eksenine dik bir çizgi çizer ve B izdüşüm vektö­
rünü buluruz. B Vektörü çok kısa ve bu kez negatif yönde­
dir. Bu da, bu anda 1. derivasyondaki kaydın negatif (clekt-
rokardiyogramdaki sıfır çizgisinin altında), kaydedilen
voltajın ise az olacağı yaklaşık -0.3 mV anlamına gelir. Bu
şekil, kalbin vektörü bir derivasyonun eksenine neredeyse
dik oldıığıı zaman bu derivasyonıın elektrokardiyogıa-
mında kaydedilen voltajın çok düşük olduğunu gösterir.
Diğer yandan, kalbin vektörü bir derivasyon ile neredeyse
aynı eksende olduğu zaman, vektörün bütün voltajı kay­
dedilecektir.
Üç Standart Bipolar Kol-Bacak Derivasyonundaki
Potansiyellerin V ektöryel Çözüm lem esi. Şekil 1 2 -
6 ’daki A vektörü kısmen depolarize olmuş bir ventri-
külün anlık elektrikli potansiyelini gösterir. Bu anda
üç standart bipolar kol-bacak derivasyonunun herbi-
rinin elektrokardiyogramında kaydedilen potansiyel­
leri bulmak için, şekilde görüldüğü gibi, A vektörünün
ucundan farklı derivasyonları temsil eden çizgilerin
herbirine dik inen çizgiler(kesikli çizgiler) çizilir. B iz­
düşüm vektörü o anda I. derivasyonda kaydedilen po­
tansiyeli, C izdüşüm vektörü II. derivasyonda kaydedi­
len potansiyeli, D izdüşüm vektörü ise III. derivasyon­
da kaydedilen potansiyeli gösterir. Derivasyonların
hepsinde elektrokardiyogram kaydı pozitiftir, yani sıfır
çizgisinin üzerindedir. Çünkü bu derivasyonların ek­
senleri üzerindeki izdüşüm vektörleri, pozitif yönü
işaret ederler. I. derivasyondaki potansiyel, kalbin A
vektörü ile gösterilen esas potansiyelinin yarısıdır. II.
derivasyondaki potansiyel hemen hemen kalptekine
eşittir, III. derivasyondaki ise kalptekinin yaklaşık üçte
biridir.
Büyütülmüş kol-bacak derivasyonlarında kaydedilen po­
tansiyelleri belirlemek için de benzer bir çözümleme kulla­
nılabilir. Ancak bu kez, Şekil 12-6’da kullanılan standart bi­
polar kol-bacak derivasyonu eksenlerinin yerine büyütül­
müş derivasyonların eksenleri (Bkz. Şekil 12-3) kullanılır.
N O R M A L E L E K T R O K A R D İY O G R A M IN
V E K TÖ R Y E L A N A L İZ İ
V entriküllerin D epolarizasyonu Sırasın d a
Oluşan V ektö rler-Q R S K om pleksi
Kalp uyarısı atriyoventriküler demet yolu ile ventriküllle-
ıe girdiği zaman ventriküllerin ilk depolarize olan kısmı
septumun sol endokardiyal yüzeyidir. Bu depolarizas-
yon Şekil 12-7A’da ventriküllerin gölgeli kısmı ile göste­
rildiği gibi, septumun her iki endokardiyal yüzeyini de
kaplamak üzere hızla yayılır. Şekil 12-7B ve C’de görüldü­
ğü gibi, depolarizasyon daha sonra iki ventrikülün endo­
kardiyal yüzeyleri boyunca yayılır. Son olarak da, Şekil
12-7C,D ve E’de görüldüğü gibi, ventrikül kası içinde iler­
leyerek kalbin dışına doğru yayılır.
Ventrikül depolarizasyonunun Şekil 12-7'nin A’dan
E’ye kadar olan bölümleri ile gösterilen her bir evresin­
deki anlık elektrik potansiyeli, her şekilde ventrikül üze­
rine çizilen bir vektör ile ifade edilmiştir. Üç standart
elektrokardiyografi derivasyonunun her birinde kayde­
dilecek olan voltajları belirlemek için, bu vektörlerin
herbiri bir önceki bölümde tarif edilen yöntem ile çö­
zümlenmiştir. Şeklin her basamağının sağ kısmında QRS
kompleksinin meydana gelişi adım adım gösterilmiştir.
Bir derivasyondaki pozitif bir vektörün, elektrokardiyog­
ram kaydının sıfır çizgisinin üzerinde olmasına, negatif
bir vektörün ise kaydın sıfır çizgisinin altında olmasına
neden olacağını aklınızda tutunuz.
Vektörlerin çözümlenmesi konusunda daha fazla iler­
lemeden önce Şekil 12-7'degösterilen normal ardışık vek­
törlerin çözümlenmesinin anlaşılması gerekir. Bu çö­
zümlemelerin herbiri, daha önce anlatılan yöntemle de­
taylı olarak incelenmelidir.
Şekil 12-7A da ventrikül kası depolarize olmaya yeni
başlamıştır. Depolarizasyoııun başlangıcından yaklaşık
0.01 saniye sonraki an görülmektedir. Bu anda vektör kı­
sadır. Çünkü ventriküllerin yalnızca küçük bir kısmı -
septum- depolarize olmuştur. Dolayısıyla ventrikül kası­
nın sağında, bütün derivasyonların kayıtlarında görül­
düğü gibi, elektrokardiyografik voltajların hepsi düşük­
tür. II. derivasyondaki voltaj I. ve III. derivasyonlardaki
voltajlardan daha büyüktür. Çünkü kalbin vektörü II. de-
rivasyonun ekseni ile esasen aynı yönde uzanır.
Depolarizasyoııun başlangıcından yaklaşık 0.02 sani­
ye sonraki anı gösteren Şekil 12-7B’de, kalp vektörü
uzundur. Çünkü artık ventriküllerin çoğu depolarize ol­
muştur. Dolayısıyla da bütün elektrokardiyografi deri-
vasyonlarındaki voltajlar artmıştır.
Şekil 12-7Cüe, depolarizasyoııun başlangıcından yak­
laşık 0.035 saniye sonra, kalp vektörü kısalmaya başla­
mıştır. Elektrokardiyografide kaydedilen voltajlar da da­
ha düşüktür. Çünkü şimdi kalp apeksiniıı dışı elektrone­
gatiftir ve kalbin diğer epikaıdiyal yüzeylerindeki pozitif­
liğin büyük bir kısmını nötralize eder. Ayrıca vektörün
ekseni de göğsün sol tarafına doğru kaymaya başlamış­
tır. Çünkü sol ventrikül, sağa oranla biraz daha yavaş de­
polarize olur. Dolayısıyla da 1. derivasyondaki voltajın 111.
derivasyondakine oranı artar.
Şekil 12-7Dde, depolarizasyoııun başlangıcından yakla­
şık 0.05 saniye sonra, kalp vektörü sol ventrikülün tabanı­
na doğru işaret eder ve kısadır. Çünkü ventrikül kasının
yalnızca çok küçük bir kısmı hala pozitif polaıitededir.
Vektörün bu andaki yönüne bağlı olarak 11. ve III. derivas-
yonlarda kaydedilen voltajların her ikisi de negatif -yani
çizginin altında-, 1. derivasyondaki voltaj ise hala pozitiftir.
Şekil 12-7E’de, depolarizasyoııun başlangıcından yak­
 BÖLÜM 12 • Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı Anormalliklerinin E lektrokardiyografi Yorumu: 123

Ş E K İL 1 2 - 7
Ventriküllerin renkli alanları depolarize olmuştur (-); beyaz alanlar hala polarizedir (+). A, Veııtrikül depolarizasyonunun
başlangıcından 0.01 saniye sonra ventrikül vektörleri ve QRS kompleksleri; B, depolarizasyonunun başlangıcından 0.02
saniye sonra; C, depolarizasyonunun başlangıcından 0.035 saniye sonra; D, depolarizasyonunun başlangıcından 0.05 saniye
sonra; E, Ventrikül depolarizasyonu tamamlandıktan sonra, başlangıçtan 0.06 saniye sonra.

laşık 0.06 saniye sonra, ventrikülün kas kitlesinin tama­
mı depolarize olmuştur. Öyle ki, kalbin etrafında hiç
akım hareketi yoktur ve hiç elektrik potansiyeli oluşmaz.
Vektör sıfır olur ve bütün derivasyonlardaki voltajlar da
sıfır olur.
Böylece üç standart bipolar kol-bacak derivasyonun-
daki QRS kompleksleri tamamlanır.
Bazen derivasyonlardan en az birindeki QKS komp­
leksinin başlangıcında, Şekil 12-7'de görülmeyen hafif
bir çökme vardır. Q dalgası adı verilen bu çökme, septu-
mun sol tarafının sağ tarafından önce depolarize olmaya
başlamasına bağlıdır ki bu, olağan, tabandan-apekse
doğru olan vektörün oluşmasından saniyenin bir
bölümü kadar önce, soldan sağa doğıu zayıf bir vektör
oluşturur. Şekil 12-7'de görülen başlıca pozitif sapma R
dalgası, son negatif sapma ise S dalgasıdır.
R epo larizasyo n S ırasında
E lektro kard iyo g ram -T D algası
Ventrikül kasının depolarize olmasının ardından, elekt-
rokardiyogramda gözlenebilecek düzeyde repolarizas­
yon başlamadan önce, yaklaşık 0.15 saniye geçer. Bun­
dan sonra ventrikül kası boyunca ilerleyen repolarizas­
yon, QRS kompleksinin başlangıcından yaklaşık 0.35 sa­
niye sonra tamamlanır. Repolarizasyon olayı elcktrokar-
diyogramdaT dalgasına neden olur.
İlk olarak septum ve ventrikül kasının diğer endokar-
diyal alanları depolarize oldukları için, ilk olarak yine
bu alanların repolarize olmaları mantıklı görünür. Fa­
kat gerçekte durum böyle değildir. Çünkü septumda ve
diğer endokardiyal alanlarda kasılma süresi daha uzun­
dur ve dolayısıyla bu alanlar kalbin dış yüzeyinin çoğu­
na oranla daha yavaş repolarize olurlar. Ventrikül kası­
nın ilk olarak repolarize olan en biiyiik kısmı, ventrikül­
lerin bütün dış yüzeyi ve özellikle de kalbin apeksine ya­
kın olan kısmıdır. Diğer yandan endokardiyal alanlar,
normalde en son repolarize olurlar. Kasılma sırasında
yükselen ventrikül içi basıncın, endokardiyal alanlara
koroner kan akımını oldukça azaltarak, endokardiyal
alanlardaki repolarizasyon olayını yavaşlatmasının, re-
polarizasyondaki olağandışı sıralamaya neden olduğu­
na inanılmaktadır.
Ventriküllerin dış, apikal yüzeyleri, iç, taban yüzeyle­
rinden önce repolarize oldukları için, repolarizasyon sıra­
sında kalp vektörünün pozitif ucu kalbin apeksine doğru­
dur. Bunun için ventriküllerin repolarizasyonu sırasında
124 ÜNİTE III • Kalp
kalp vektörünün baskın yönü tabandan apekse doğrudur.
Bu ayın zamanda depolarizasyon sırasındaki vektörün de
baskın yönüdür. Sonuç olarak, iiç normal bipolar kol-ba-
cak derivasyonııııda T dalgası pozitiftir. Bu ayın zamanda
normal QRS birleşiminin çoğunun da polaritesidir.
Ventriküllerin re p o larizasy o n u n u n 5 evresi Şekil 12-
8'de giderek artan b e y az alan lar ile -repolarizasyon alan-
ları- gösterilm iştir. Vektör so n evrede k ay b o lu n caya k a­
dar, her evrede tab a n d a n a p e k se doğrudur. B aşlan gıçta
vektör n isb e te n küçüktür, çün kü rep olarizasy on alanı
küçüktür. D ah a so n ra rcp o larizasy o n u n derecesi arttığı
için vektör giderek kuvvetlenir. Son olarak vektör yeni­
den zayıflar, çün kü geri kalan dep o larizasy o n alanları o
k ad ar kü çü ktür ki akım hareketinin toplam m iktarı a z a l­
m ay a başlar. Bu değişiklikler vektörün, kalbin yaklaşık
yarısı polarize ve diğer yarısı dep o larize iken en büyük
o ld u ğu n u gösterir.
R epolarizasy on sıra sın d a üç sta n d art b ip o lar kol-ba-
cak derivasyo n u n u n elektrok ardiy ogram ın da m e y d an a
gelen değişiklikler, re p o lariz asy o n u n ilerleyen evrelerini
gö steren ventriküllerin h erbiriııin altın d a belirtilm iştir.
Olayın tam am ın ın g e rçek le şm esi için gereken 0.15 s a n i­
yeden u z u n ca bir sü re içerisin d e elektrokardiyogram ın T
d a lgası m e y d an a gelir.
Atriyum ların D ep olarizasyonu -P Dalgası
Atriyum ların d e p o la riza sy o n u sin ü s d ü ğ ü m ü n d e b aşlar
ve b ü tü n yön lerde atriy u m lara yayılır. D olayısıyla atri-
y u m larda elektron egatifliğin ilk n oktası, yaklaşık olarak,
sin ü s d ü ğ ü m ü n ü n b u lu n d u ğ u su periy or ven a kava giri-
şindedir. A triyıım lardaki elektriksel potansiyelin depola-
rizasy on u n b aşlan g ıcın d a k i yönü, Şekil 12-9’d a gö steril­
m iştir. N orm al atriyum d e p o larizasy o n u b oy u n ca vektör
genellikle b u y ön de kalır.
Bu n ed en le akım hareketin in atriyum ların d e p o la ri­
zasyo n u sırasın d ak i vektörü, ven tıiküllerdeki ile h em en
h em en aynı yön dedir. Bu yön 1., II. ve III. sta n d art b ip o ­
lar kol-bacak d erivasyo n ların ın eksenlerinin yönü ile ay ­
nı olduğu için, d e p o larizasy o n sırasın d a atriyum lardan
I Uyarı m iy okardiy u m a yayılırken kalpteki akım h arek eti­
jL r ı \ _____ ¿ v
Ş E K İL 12 • 8
Ventriküllerin repolarizasyonu sırasında T dalgasının meydana
gelişi. Repolarizasyonun ilk evresinin veklöryel çözümlemesi
de gösterilmiştir. T dalgasının başlangıcından sonuna kadar
geçen toplanı süre yaklaşık 0.15 saniyedir.
Atriyumların depolarizasyonu ve P dalgasının meydana gelişi.
Atriyumların vektörü ve üç standart derivasyondaki sonuç vek­
törleri de gösterilmiştir. Sağ tarafta atriyumun P ve T dalgalan
vardır.
kaydedilen elektrokardiyogram lar genellikle bu derivas-
yonların her ü ç ü n d e de, Şekil 12-9’d a gö sterild iği gibi,
pozitiftir. A triyum ların d e p o la riza sy o n u n u n kaydı P d a l­
gası olarak bilinir.
Atriyum ların Repolarizasyonu-Atriyum larm T
Dalgası. D ep olarizasy on d algası, atriy u m kası b o y u n ca
veııtriküllere oranla çok daha yavaş yayılır. D olayısıyla
sin ü s dü ğ ü m ü etrafındaki kas, atriy um ların distal b ö lü ­
m ün dek i kastan u zun süre ön ce d e p o la rize olur. Bu n e ­
den le atriyum ların ilk olarak rep olarizc olan alan ı, yine
ilk olarak dep olarize olan sin ü s d ü ğ ü m ü b ölgesidir. Bu
du ru m ventriküllerdekinden tam am en farklıdır. R e p o la­
rizasy on b aşlad ığın d a, sin ü s d ü ğ ü m ü n ü n etrafın daki
bölge atriyum ların geri k alan ın a oran la p o z itif h ale gelir.
D olayısıyla atriyumların repolarizasyon vektörü, depola­
rizasyon vektörü ile zıt yöndedir. (Bu d u ru m u n yin e vent-
rikülİerde m ey d an a gelenin tersi o ld u ğ u n a dikkat e d i­
niz.) Şekil 12-9’un sa ğ ın d a gö sterildiği gibi, atriy um ların
T dalgası atriyum ların P d algasın d an y ak laşık 0.15 s a n i­
ye so n ra m ey d an a gelir. Fakat b u T d algası, P d a lgasın ın
tersin e sıfır b aşlan g ıç çizgisin in diğer tarafındad ır. Yani
üç sta n d art b ip o lar ko l-b acak d e ıiv a sy o n u ııd a n orm al
olarak p ozitif değil negatiftir.
A triyum T d a lg a sı n o rm al e le k tro k a rd iy o g ra m d a ,
ventriküliin QRS ko m pleksi ile h em en h em en aynı a n d a
belirir. D olayısıyla elek trok ard iy ogram d a b azı o lağan d ışı
d u ru m lard a kay dedilse bile çoğu z a m a n d a h a büyük
olan QRS kom pleksinin için de kaybolur.
V ektörkardiyogram
nin vektörün ün h ızla değiştiği d a h a ö nceki tartışm a lard a
belirtilm işti. Vektör iki b ak ım d an değişir: Birincisi, vek­
törün voltajının artıp a z a lm a sın a bağlı olarak, boyu uzar
ve kısalır; İkincisi, kalbin elektrik potan siy elin in o rta la ­
m a y ön ün ün d e ğ işm e sin e bağlı olarak vektör de yön d e ­
ğiştirir. Şekil 12-10’d a gö rü ld ü ğ ü gibi, vektöıkardiyog­
ram, kardiyak siklusun farklı an ların d a vektörlerde m e y ­
d a n a gelen b u değişiklikleri gösterir.
Şekil 12-10’daki vek törkardiy ogram da, 5 nok tası sıfır
başlangıç noktasıdır. Bu n okta b ü tü n vektörlerin n egatif
 BÖLÜM 12 • Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı Anormalliklerinin Elektrokardiyografi Yorumu:
Ş E K İL 12 - 10
QRS ve T vektörkardiyograınları.
ucudur. Kalp hareketsizken, vektörün pozitif ucu da sıfır
noktasında kalır, çünkü hiçbir elektrik potansiyeli oluş­
mamıştır. Fakat, ventrikül depolaıizasyonunun başlan­
gıcında, kalple akım harekeli başlar başlamaz, vektörün
pozitif ucu sıfır başlangıç noktasından uzaklaşır.
Seplum depolaıize olduğu zaman, vektör, aşağıya kal­
bin apeksiııe doğru uzanır, nisbeten zayıftır ve 1 . vektö­
rün pozitif ucuyla gösterildiği üzere vektörkardiyogra-
mın ilk kısmını meydana getirir. Kalbin daha geniş ke­
simleri depolarize oldukça, vektör giderek kuvvetlenir ve
çoğu zaman bir yana doğru hafifçe kayar. Şekil 12-10’da-
ki 2 . vektör, 1 . vektörden yaklaşık 0 . 0 2 saniye sonraki de-
polarizasyoıı durumunu temsil eder. Kalbin 0.02 saniye
daha sonraki potansiyelini 3. vektör temsil eder. Dör­
düncü vektör ise bundan 0 . 0 1 saniye daha sonra meyda­
na gelir. Sonunda kalp tamamen depolarize olur ve vek­
tör 5 noktasında gösterildiği gibi, bir kez daha sıfır olur.
Vektörlerin pozitif uçlarının meydana getirdiği elips
biçimindeki şekle, QRS vektörkardiyogramı adı verilir.
Kalbin altına ve üstüne yerleştirilen vücut yüzeyi
elektrotları osiloskobıın dikey plakalarına, kalbin her iki
yanına yerleştirilen yüzey elektrotları da yatay plakalara
bağlandığı takdirde, vektörkardiyogram anında bir osi-
loskoba kaydedilebilir. Vektör değişince, osiloskoptaki
ışıklı nokta değişen vektörün pozitif ucunun çizdiği yolu
izleyerek osiloskop ekranına vektörkardiyogramı çizer.
V E N T R İK Ü L Q R S ’IN IN O R TA LA M A
ELE K TR İK S E L E K S EN İ VE Ö N E M İ
Ventrikül depolarizasyonunuıı Şekil 12-10’da görülen
vektörkardiyogramı (QRS vektörkardiyogramı), normal
bir kalbe aittir. Bu vektörkardiyogramda, ventriklillere
ait vektörlerde baskın olan yönün normalde kalbin
apeksine doğru olduğuna, yani ventriküllerin dcpolari-
zasyon siklusunun çoğu kısmında cleklrik potansiyelle­
rinin yönünün (negatiften pozitife) ventriküllerin taba­
nından apeksine doğru olduğuna dikkal ediniz. Potansi­
yelin depolarizasyon sırasındaki baskın yönüne ventri­
küllerin ortalama elektriksel ekseni veya ortalama QRS
vektörü denir. Normal ventriküllerin ortalama elektriksel
ekseni 59 derecedir. Kalbin belirli bazı patolojik durum­
larında, bu yön oldukça değişir, hatta bazen kalbin leıs
kutbuna doğrudur.
125
S tand art Derivasyon E lektro kardiyo g ram la-
rindan Elektriksel Eksenin B elirlen m esi
Kalbin elektriksel ekseni, klinikte genellikle vektörkardi­
yogram ile değil, standari bipolar kol-bacak derivasyonla-
rıııın elektrokardiyogramları kullanılarak saptanır. Şekil
1 2 - 1 1 ’de bu amaçla kullanılan bir yöntem gösterilmiştir.
Standart derivasyonlar kaydedildikten sonra, I ve Ill.deri-
vasyonların net potansiyeli ve polaritesi belirlenir. Şekil­
deki I. derivasyonda kayıl pozitiftir. III. derivasyonda ise
kayıt çoğunlukJa pozitif fakat, döngünün bir kısmında ne­
gatiftir. Kaydın herhangi bir bölümü negatif ise, o derivas-
yonun net potansiyelini belirlemek için 1. ve III. derivas-
yonların QRS komplekslerinin sağında oklar ile gösterildi­
ği gibi, bu negatif potansiyel, pozitif potansiyelden çıkarı­
lır. (Bazı kardiyologlar daha hassas olmak için, negatif
dalganın alanını pozitif dalganın alanından çıkarırlar.) III.
derivasyondaki QRS dalgasının negatif kısmını pozitif kıs­
mından çıkardıktan sonra, her net potansiyel kendi deri-
vasyonunun ekseni üzerinde, potansiyelin tabanı eksen­
lerin kesişme noktasına gelecek şekilde, Şekil 12-11'de
gösterildiği gibi işaretlenir.
I. derivasyondaki net potansiyel pozitif ise, I. derivasyo-
nu temsil eden çizgi boyunca pozitif yönde, bu potansiyel
negatif ise negatif yönde işaretlenir. III. derivasyonda da
net potansiyel, labanı kesişme noktasına gelecek şekilde
yerleştirilir; pozitif ise 111. derivasyonu temsil eden çizgi bo­
yunca pozitif yönde, negatif ise negatif yönde işaretlenir.
Ventrikulün ortalama elektriksel potansiyelinin gerçek
vektörünü bulmak için, I. ve III. derivasyonlardaki iki net
potansiyelin tepesinden dik çizgiler çizilir. Vektörel çö­
zümleme yoluyla, bu iki dik çizginin kesişme noktası
ventrikiıllcrin gerçek orla QRS vektörünün tepesini, iki
derivasyonun eksenlerinin kesişme noktası ise gerçek
vektörün negatif ucunu temsil eder. Dolayısıyla ortala­
ma QRS vektörü bu iki nokta arasına çizilir. Vektörün bo­
yu ventriküllerin depolarizasyonu sırasında meydana
gelen yaklaşık ortalama potansiyeli, vektörün yönü ise
ortalama elektriksel ekseni temsil eder. Normal ventri-
küllcrin ortalama elektriksel ekseninin yönü, Şekil 12-
11 ’de belirtildiği gibi, + 59 derece pozitiftir.
Eksen Sapm asına Neden O lan A n orm al
V entrikül Durum lar
Ventrikül ortalama elektriksel ekseni yaklaşık 59 derece
ise de, bu eksen normal bir kalple bile solda yaklaşık 2 0
dereceye, sağda yaklaşık 1 0 0 dereceye kadar kayabilir.
A
Ş E K İL 12- 11
İki elektrokardiyografi derivasyonundan (I. ve III. derivasyon)
kalbin ortalama elektriksel ekseninin bcMılenmesi.
126 ÜNİTE III • Kalp

Normal farkılılıklarm nedenleri başlıca, farklı kalplerde

Purkinje sisteminin dağılımında veya bizzat kasın yapı­
sında gözlenen anatomik farklılıklardır. Aşağıda belirti­
len durumlar, bu normal sınırların dışında eksen sapma­
sına neden olabilirler.

Kalbin Duruşunun Değişmesi. Eğer kalbin kendisi sola

açı yaparsa, kalbin ortalama elektriksel ekseni de sola doğ­
ru kayacaktır. Bu tür kaymalar (1) derin ekspirasyon
sonunda; (2 ) kişi yattığı zaman (çünkü karıniçi organlar yu­
karıya diyafragmaya doğru bası yapacaktır); (3) sıklıkla tık­
naz ve şişman kişilerde (bunların diyafragmaları normalde
daima yukarıya kalbe doğru bası yapar) meydana gelir.
Benzer şekilde, kalbin sağa doğru açı yapması davent-
riküllerin ortalama elektriksel ekseninin sağa doğru kay­
masına neden olur. Bu durum (1) derin inspirasyon sıra­
sında; (2) kişi ayağa kalktığı zaman ve (3) kalpleri nor­ Ill
malde aşağı doğru asılı duran uzun boylu ve zayıf insan­
larda meydana gelir.

Bir Ventrikülün Hipertrofisi. Bir ventrikülde hipertrofi

meydana gelirse, kalbin ekseni M nedenden dolayı hipert-
roflnin meydana geldiği ventrikiile doğru kayar. Birincisi,
kalbin hipertrofi meydana gelen tarafında diğer tarafa kı­
yasla çok daha büyük miktarlarda kas bulunur. Bu da o ta­
rafta aşırı miktarda elektrik potansiyelinin oluşmasına ne­
den olur. İkincisi, depolarizasyon dalgasının lıipertrofiye
uğramış ventrikiil boyunca hareketi daha uzun zaman alır.
Sonuç olarak normal ventrikül, hipcrtrofiye uğramış vent-
riki'ılden çok daha önce depolarize -yani negatif- olur. Bu
III
da kalbin normal tarafından hala pozitif yüklü olan lıipert-
rofiye uğramış ventriküle doğru güçlü bir vektöre neden Ş E K İL 12 - 13
olur. Böylece eksen hipertrofik ventriküle doğru sapar.
Pulmoner kapak darlığına bağlı sağ ventrikül hipertrofisiniıı
yüksek voltajlı elektrokardiyogramı. Belirgin sağ esen sapm ası
Sol Ventrikül Hipertrofisine Bağlı sol Eksen Sapması­ ve QRS kompleksinde hafif uzama da görülmektedir.
nın Vektöryel Çözümlemesi. Şekil 1 2 - 1 2 ’de bir elektro-
kardiyogramın üç standart bipolar kol-bacak derivas-
yonu görülmektedir. Çözümleme yapıldığı zaman sol
eksen sapması olduğu ve ortalama elektriksel eksenin - 15 derece yönüne işaret ettiği saptanmıştır. Bu, sol
ventrikülün kas kitlesinin artmasına bağlı tipik bir
elektrokardiyogramdır. Bu örnekte eksen sapması hi­
pertansiyona (yüksek kan basıncı) bağlıdır. Sol ventri­
kül kanı yükselmiş sistemik arter basıncına karşı pom­
palayabilmek için hipertrofıye uğramıştır. Aort kapağı
darlığına, aorta kapağı kaçağına veya sağ ventrikülün
nisbcten normal büyüklükde kalıp sol ventrikülün bü­
yüdüğü birkaç konjenital kalp bozukluğuna bağlı ola­
rak sol ventrikül hipertrofisi meydana geldiği zaman da
benzer bir sol eksen sapması olur.

Sağ Ventrikül Hipertrofisine Bağlı Sağ Eksen Sapması­

nın Vektöryel Çözümlemesi. Şekil 12-13'deki elektrokar-
III diyogramda, belirgin sağ eksen sapması görülmektedir.
Elektriksel eksen yaklaşık 170 derece olup, ventriküllerin
normal ortalama elektrik ekseni olan 59 derecenin 111
derece sağındadır. Bu şekilde gösterilen sağ eksen sap­
ması, sağ ventrikülün konjenital pulmoner kapak darlığı
nedeni ile hipertrofıye uğramasına bağlıdır. Sağ eksen
sapması, Fallot tetralojisi ve ventrikiillerarası septum de-
fekti gibi sağ ventrikülün hipertrofıye uğramasına neden
olan diğer konjenital kalp hastalıklarında da meydana
gelebilir.

Dal Bloğu Eksen Sapmasına Neden Olur. Genellikle

III
E32BΠBQ I
Ilipertansif kalp hastalığında sol eksen sapması, (hipertrofik sol
ventrikül) QHS kompleksinin hafifçe uzadığına da dikkat ediniz.
ventriküllerin iki lateral duvarı hemen aynı anda depola­
rize olur. Çünkü Purkinje sisteminin hem sol hem de sağ
demet dallan kalp uyarısını bu iki ventrikül duvarının
endokaıdiyal yüzeylerine hemen hemen aynı anda iletir.
Sonuç olarak, iki ventrikülün oluşturduğu potansiyeller
neredeyse birbirlerini nötralize ederler. Ana dallardan
 BÖLÜM 12 • Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı Anormalliklerinin E lektrokardiyografi Yorumu: 157

birinde kesinti meydana gelirse kalp uyarısı normal

ventriküle diğerinden çok daha önce yayılır. Dolayısıyla
iki ventrikülün depolarizasyonu ayaıı anda gerçekleşmez
ve depolarizasyon potansiyelleri birbirlerini nötralize et­
mez. Sonuç olarak aşağıda anlatılacağı gibi eksen sap­
ması meydana gelir.

Sol Dal Bloğunda Meydana Gelen Sol Eksen Sapması­

nın Vektöryel Çözümlemesi. Sol dalda kesinti meydana
geldiğinde kalp depolarizasyonu sağ ventrikül boyunca
sol ventriküle oranla iki üç misli daha hızlı yayılır. Buna
bağlı olarak sağ ventrikül tamamen depolarize (negatif)
olduktan sonra, sol ventrikülün çoğu kısmı uzun bir sü­
re polaıize (pozitif) kalır. Böylece depolarizasyon olayı­
nın çoğu kısmında sağ ventrikül elektronegatif olurken
sol ventrikül elektropozitif kalır ve kuvvetli bir vektör sağ
ventrikülden sol ventriküle doğru uzanır. Diğer bir de­ Ş E K İL 12 -1 5
yişle, belirgin sol eksen sapması yaklaşık -50 derece var­ Sağ dal bloğuna bağlı sağ eksen sapması. Çok uzamış QRS kom­
dır. Çünkü vektörün pozitif ucu sol ventriküle doğrudur. pleksine de dikkat ediniz.
Sol dal kesintisine bağlı tipik sol eksen sapması Şekil 12-
14’tc gösterilmiştir.
Purkinje sisteminde blok meydana geldiğinde uyarı­
nın iletilmesi yavaşladığı için, eksen sapmasına ek ola­ kül elektropozitif kalır. Dolayısıyla negatif ucu sol vent­
rak, Şekil 12- 14'teki QRS dalgalarının aşırı geniş olmasın­ riküle pozitif ucu ise sağ ventriküle doğru olan kuvvetli
dan etkilenen kalp bölgesinde depolarizasyonun çok bir velâör meydana gelir. Diğer bir deyişle, belirgin sağ
yavaşlaması sorumludur. Bu durum bu bölümde ileride eksen sapması olur.
daha ayrıntılı olarak tartışılmıştır. QRS kompleksinin Şekil 12-15’te sağ dal bloğuna bağlı sağ eksen sapması
uzamış olması bu durumu hipertrofiye bağlı eksen sap­ gösterilmiş ve vektörü çözümlenmiştir. Yavaş ileti nede­
masından ayırır. ni ile eksenin yaklaşık 105 derece olduğu QRS komplek­
sinin uzadığı görülmektedir.
Sağ Dal Bloğunda Meydana Gelen Sağ Eksen Sap­
masının Vektöryel Çözümlemesi. Sağ dalda blok mey­
dana geldiğinde, sol ventrikül sağ ventriküle göre hızlı
depolarize olur , bu nedenle kalbin sol yanı sağ O R S K O M P L E K S İN D E A N O R M A L
yanından !/ı0 saniye daha önce elektronegatiflik VOLTAJLARA N ED EN OLA N D U R U M L A R
kazanır. Sol ventrikül elektronegatif olurken sağ ventri-

S tand art B ipolar Ekstrem ite

Derivasyonlarm da V o lta j A rtm ası

Üç standart bipolar kol-bacak derivasyonunda, R dalga­

sının tepesinden S dalgasının alt ucuna kadar ölçülen
voltaj normalde 0.5 ile 2.0 milivolt arasında değişmekte
olup, III. derivasyon çoğunlukla en düşük, II. derivasyon
ise en yüksek voltajı kaydeder. Fakat bu ilişkiler normal
bir kalpte bile daima doğru değildir. Genellikle, üç stan­
dart derivaşyona ait QRS komplekslerinin toplamı volta­
jı 4 milivolttan büyük ise hastanın yüksek voltajlı bir
elektrokardiyogramı olduğu kabul edilir.
QRS komplekslerinde voltajın yüksek olması, çoğu za­
III man aşırı yüklenmenin kalbin herhangi bir bölümünde
neden olduğu kas hipertrofisinin, kalbin kas kitlesini ar­
tırmasına bağlıdır.-örneğin, sağ ventrikül kam daralmış
bir pulmoner kapaktan pompalamak zorunda kaldığın­
da, sol ventrikül ise kişinin kan basıncı yüksek olduğun­
da hipertrofiye uğrar. Kas miktarının artması, kalbin et­
rafında oluşan elektrik miktarının da artmasına neden
olur. Sonuç olarak, Şekil 12-12 ve 12-13’de de görüldüğü
gibi, elektrokardiyografi derivasyonlarmda kaydedilen
elektrik potansiyeller normalden oldukça büyüktür.

E lektrokardiyogram da V o ltaj A za lm a s ı

Kalp Miyopatilerine Bağlı Voltaj Azalm ası. QRS

kompleksinin voltajının azalmasının en sık rastlanan ne­
Ş E K İL 12 • 14 denlerinden biri, bir dizi eski miyokard infarktüsünün kas
Sol dal bloğuna bağlı sol eksen sapması. Büyük ölçüde uzamış kitlesini azaltmasıdır. Bu durum ayııı zamanda depolarizas­
QRS kompleksine de dikkat ediniz. yon dalgasının veniriküller boyunca yavaş hareket etmesine
128 ÜNİTE III • Kalp
II
i
Ş E K İL 1 2 - 1 6
Ventrikiillerde eski miyokard infarktüsüııe bağlı bölgesel
hasarın bulgusu düşük voltajlı elektrokardiyogramdır.
de neden olarak, kalbin çoğu bölümlerinin bir anda ve kitle
halinde depolarize olmasını engeller. Sonuç olarak QRS
kompleksinin az çok uzamasına ve voltajının da azalmasına
neden olur. Bölgesel bloklara ve ventrikiillerde kas kitlesi
kaybına neden olan çok sayıda küçük infarktüsden sonra
sıklıkla rastlanan, tipik düşük voltajlı elektrokardiyogram ve
uzamış QHS kompleksi Şekil 12-16da gösterilmiştir.
Kalp Çevresindeki Koşullara Bağlı Voltaj Azalması.
Elektrokardiyografi derivasyonlaıında voltaj azalması­
nın en önemli nedenlerinden biri perikardda sıvı ninni­
sidir. ITticredışı sıvı elektrik akımlarını kolaylıkla ilettiği
için, kalpten dışarı doğru hareket eden elektriğin büyük
bir kısmı, kalbin bir bölümünden diğerine perikardiyal
efiizyondan geçerek iletilir. Bunun için efüzyon, kalbin
meydana getirdiği elektrik potansiyellerine "kısa devre"
yaptırarak, vücudun dış yüzeylerine ulaşan clektrokardi-
yografik voltajları azaltır. Plevral efüzyon da daha küçük
derecede olmakla beraber, kalbin etrafındaki elektriğe
"kısa devre” yaptırarak vücut yüzeyindeki ve elektrokar-
diyogramlardaki voltajları azaltır.
Pulmoner anıfîzenı perikardiyal efiizyondan farklı bir
yolla elektrokardiyografik potansiyelleri azaltabilir. Pul­
moner amfizemde elektrik akımının akciğerler boyunca
iletilmesi belirgin olarak baskılanır. Çünkü akciğerlerde
aşırı miktarda hava vardır. Ayrıca göğüs kafesi genişle­
miştir ve akciğerler kalbi normalden daha fazla sarma
eğilimindedir. Dolayısıyla akciğerler, elektrik voltajının
kalpten vücut yüzeyine yayılmasını engelleyen bir yalıt­
kan gibi davranırlar. Bu da çeşitli derivasyonlardaki
elektrokardiyografik voltajların azalmasına neden olur.
U Z A M IŞ V E K A R M A Ş IK B İÇ İM L İ Q R S
KOM PLEKSLERİ
Kalp H ipertrofisin e veya D ilatasyonuna
B ağlı U zam ış Q R S K om pleksleri
Depolarizasyon ventriküller boyunca yayılmaya devam
ettikçe, yani ventrikülleıin bir kısmı depolarize olup bir
kısmı hala polarize kaldıkça, QRS kompleksi de devam
eder. Dolayısıyla uzamış QUS kompleksinin nedeni da­
ima, uyarının ventriküller boyunca iletisinin ıızıın siir-
mesidir. Bu tür uzamalar çoğu zaman vcntriküllerin bi­
rinde veya her ikisinde hipertrofi veya dilatasyon mey­
dana geldiğinde, uyarının daha uzun bir yol katetmek
zorunda kalmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Normal
QRS kompleksi 0.06 ila 0.08 saniye sürer. Sol veya sağ
ventrikül hipertrofisi veya dilatasyonuna ise QHS komp­
leksi 0.09 ile 0.12 saniyeye kadar uzayabilir.
Purkinje Sistem in deki B lo klara Bağlı
U zam ış QRS K om pleksleri
Purkinje liflerinde kesinti meydana geldiğinde, kalp uya­
rısının Purkinje sistemi yerine ventrikül kasları aracılığı
ile iletilmesi gerekir. Bu da uyarının ileti hızını yaklaşık
olarak normalin üçte biri ila dörtte birine kadar yavaşla­
tır. Dolayısıyla eğer dallardan birinde tam blok meydana
gelirse, QHS kompleksinin süresi genellikle 0.14 saniyeye
kadar veya daha fazla uzar.
Bir QRS kompleksi 0.09 saniyeden daha uzun sürerse,
genellikle olağandışı bir uzama olduğu kabul edilir. 0 . 1 2
saniyeden daha uzun sürdüğünde ise, Şekil 12-14 ve 12-
15’deki dal bloğuna ait elektrokardiyogramlarda da gö­
rüldüğü gibi, uzamanın ventıiküllerin herhangi bir ye­
rinde ileti sisteminde meydana gelen patolojik bir bloğa
bağlı olduğu kesin gibidir.
Karm aşık QRS K o m p lekslerine N eden Olan
Durum lar
Karmaşık şekilli QRS birleşimleri çoğunlukla iki duruma
bağlıdır. Birincisi, ventrikül sisteminin çeşitli alanların­
da kalp kasının hasar görmesinin ardından kasın yerini
skar dokusunun almasıdır. İkincisi, uyarının Purkinje
sisteminde iletilmesi sırasında bölgesel kesintiler mey­
dana gelmesidir. Bölgesel bloklar bazen ventıiküllerin
pekçok noktasında meydene gelir. Kalp uyarısının ileti­
minin buna bağlı olarak düzensizleşmesi, voltajlarda ani
kaymalara ve eksen sapmalarına neden olur. Bu da, Şekil
12-14’de de görüldüğü gibi, bazı elektrokardiyografi de-
rivasyoıılarmda iki hatta üç tepe oluşturur.
Z E D E L E N M E A K IM I
Pekçok farklı kalp bozukluğu, özellikle de kalp kasının ken­
disine hasar verenler, çoğu zaman kalbin bir bölümünün,
kısmen veya tamamen, sürekli depolarize kalmasına neden
olurlar. Bu durumda, patolojik olarak depolarize olmuş
alanlar ile normal polarize alanlar arasında akım oluşur.
Buna zedelenme akımı denilir. Kalbin zedelenmiş alanları­
nın depolarize oldukları için negatif okluklarına ve çevre sı­
vılara negatif yükler yaydıklarına, kalbin geri kalanının ise
pozitif olduğuna özellikle dikkat ediniz,
Zedelenme akımına neden olabilecek bazı bozukluklar
şunlardır: (1) Mekanik travma zarları o derece geçirgen
halde tutar ki, tam repolarizasyon gerçekleşemez. (2 ) En­
feksiyon olayları kas zarına zarar verir. (3) Kasta bölgesel is-
kemi alanları meydana getiren koroner tıkanma, kalpte
zedelenme akımının, en sık rastlanan nedenidir, iskemi sı­
rasında koroner kan akımı kalp kasına normal işlevini de­
vam ettirmesine yetecek kadar besin maddesi taşımaz.
Zedelenm e Akımının QRS Kompleksine Etkisi
Şekil 12-17de, sol ventrikül tabanındaki gölgeli alanda, ye­
ni bir iııfarktiis (koroner kan akımı kaybı) meydana gel-
 BÖLÜM 12 • Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı Anormalliklerinin Elektrokardiyografik Yorumu: 129

Zedelenen J N o ktas ı-Z ed elen m e A kım ının A n a lizi İçin

S ıfır Başlangıç Potansiyeli

Elektrokardiyogram kaydı için kullanılan elektrokardiyog­

rafi makinalarının, kalbin etrafında hiçbir akım hareketinin
olmadığı anı belirleyebileceği düşünülebilir. Fakat vücutta,
“deri potansiyelleri’ nden ve vücudun farklı bölümlerindeki
iyon yoğunluklarının farklı oluşundan kaynaklanan akım­
lar gibi, pekçok başıboş akım vardır. Dolayasıyla her iki ko­
la veya bir kol ve bir bacağa elektrotlar bağlandığında, bu
başıboş akımlar elektrokaıdiyogramda sıfır başlangıç sevi­
=/— = r — \ yesinin önceden belirlenmesini imkansız kılar. Bu neden­
lerle, sıfır potansiyel seviyesini belirlemek için şu yöntem
kullanılmalıdır: Depolarizasyon dalgasının kalp boyunca
yayılmasını tamamladığı an, QRS birleşiminin bitişindeki
nokta ile belirlenir. Tam bu noktada, hem hasarlanmış hem
de normal bölümler dahil olmak üzere ventriküllerin bütün
bölümleri depolarize olmuştur, öyle ki kalbin etrafında hiç­
Zedelenme akımı Zedelenme akımı bir akım hareketi yoktur. Bu noktada zedelenme akımı bile
kaybolur. Dolayısıyla elektrokardiyogramın bu andaki po­
Ş E K İL 12 - 17 tansiyeli sıfır voltajdadır. Şekil 12-18'dc gösterilen bu nokta,
elektrokardiyogramın '} noktası” olarak bilinir.
Zedelenme akımının elektrokardiyograma etkisi.
Zedelenme akımının neden olduğu zedelenme, po­
tansiyelinin elektriksel eksenini çözümlemek için, elekt-
rokardiyogıamda J noktasının seviyesinden geçen yatay
bir çizgi çizilir. Bu yatay çizgi elektrokardiyogramın sıfır
potansiyel seviyesidir. Zedelenme akımının neden oldu­
ğu bütün potansiyeller bu çizgiye göre ölçülmelidir.
iniştir. Dolayısıyla T-P aralığı sırasında -yani normal vent-
rikül kası polarize iken- sol vcntriküliın tabanındaki in- Zedelenm e Potansiyelinin Ekseni Ç izilirken J
farktüslü alandan, ventriküJlerin geri kalan kısmına doğru Noktasından Faydalanılması. Şekil 1 2 - 1 0 ’deki elektıo-
olağandışı bir negatif akım hareketi olur. Bu "zedelenme kardiyogramlar I. ve III. derivasyoıılardan kaydedilmiş
akımının" vektörü, şekildeki birinci kalpte görüldüğü gibi, olup, her ikisinde de zedelenme akımları görülmektedir.
yaklaşık 125 derece yönünde olup, vektörün tabanı yani
negatif ucu zedeli kasa doğrudur. Şeklin alt kısımlarında
görüldüğü gibi, QRS kompleksi başlamadan önce, bu vek­
tör I. derivasyonda sıfır potansiyel çizgisinin altında bir
başlangıç kaydına neden olıır. Çünkü zedelenme akımının
1. derivasyondaki izdüşüm vektörü, I. derivasyonun ekse­
ninin negatif ucuna doğru işaret eder. II. derivasyonda ka­
yıt çizginin üzerindedir çünkü izdüşüm vektörü II. deri­
vasyonun pozitif terminalini işaret etmektedir. III. derivas­
yonda akımın izdüşüm vektörü III. derivasyonun pozitif
terminali ile aynı yöndedir, böylece kayıt pozitiftir. Dahası,
zedelenme akımının vektörü neredeyse III. derivasyonun
ekseni ile çakıştığı için III. derivasyondaki zedelenme akı­ 'J" noktası
mının voltajı diğer iki kayıttakinden çok daha büyüktür.
Bundan sonra kalpte normal depolarizasyon olayı de­
vam eder, önce septum depolarize olur ve depolarizas­
yon aşağıya apekse ve geriye ventiküllerin tabanına doğ­
ru yayılır. Ventriküllerin tamamen depolarize olan en
son kısmı sağ ventrikülün tabanıdır. Çünkü sol ventrikü-
liin tabanında daha önçeden tam ve kalıcı depolarizas­
yon gerçekleşmiştir. Şekildeki gibi vektörel çözümleme
yapılırsa, ventrikiiller boyunca ilerleyen depolarizasyon
dalgasının meydana getirdiği elektrokardiyogram, Şekil
12-17’de görüldüğü gibi, grafik olarak çizilebilir.
Depolarizasyon olayının sonunda, Şekil 12-17’de son­
dan bir önceki evrede görüldüğü gibi kalp tamamen de­
polarize olduğunda, bütün ventriki'ıl kası negatif durum­
dadır. Dolayısıyla elektıokardiyogramın bu anında,
veııtrikül kası etrafında hiçbir akım hareketi olmaz. Çün­
kü şimdi hem zedelenmiş kalp kası hem de kasılabilen
kas depolarize olmuşlardır.
Bunu izleyen repolarizasyon sırasında, sol ventrikülün ze­
delenmiş tabanındaki kalıcı depolarizasyon alanı hariç kal­ Ş E K İL 12 • 18
bin tamamı repolarize olur. Bu nedenle repolarizasyon, Şe­ Elektrokardiyogramın sıfır başlangıç potansiyeli olarak J nok­
kil 12-17’de en sağda dikkati çekeceği üzere, her derivasyon­ tası. Ayrıca zedelenme akımının eksenini çizme yöntemi de
da zedelenme akımının yeniden belirmesine neden olur. gösterilmiştir (altta).
130 ÜNİTE III • Kalp

Başka bir deyişle, bu elektrokardiyogranıların J noktala­ ■'¡İ F T rj!T:

rı, T-P dilimi ile aynı çizgi üzerinde değildir. Her iki kayıt­ \tM m
ta da J noktasından geçecek şekilde çizilmiş olan yatay »r»r

bir çizgi sıfır voltaj seviyesini temsil eder. Zedelenme Î~ î

] ij:j

akımının voltajı, oklar ile gösterildiği gibi, her derivas-

yonda elektrokardiyogramda T-P diliminin (zedelenme
akımı olduğunda, kalp atımları arasındaki bölgedir) se­
viyesi ile sıfır voltaj potansiyelinin seviyesi arasındaki
lü ü jjij
farka eşittir. 1. derivasyonda zedelenme akımı nedeniyle Ü I.İİÜ
kaydedilen voltaj, sıfır potansiyel seviyesinin üzerinde­ ifH'nfi f r ıiff

dir, dolayısıyla da pozitiftir. Diğer yandan III. derivas­ ir r n fîjî

iP İr TU i ; n;
yonda T-P dilimi sıfır voltaj seviyesinin altındadır, dola­
III
yısıyla da zedelenme akımının voltajı negatiftir.
Şekil 12-18’in alt kısmında, zedelenme akımının I. ve
III. derivasyonlardaki voltajları, bu derivasyonların koor­
dinatları üzerinde işaretlenmiş ve bütün ventrikül kitlesi
için zedelenme potansiyelinin sonuç vektörü, daha önce
anlatılmış olan yöntemle belirlenmiştir. Bu örnekte ze­
delenme akımının vektörü, ventrikiillerin sağ tarafından
sola ve hafifçe yukarı doğru uzanır; ekseni yaklaşık -30 +1
derecedir.
Zedelenme akımının vektörü doğrudan ventrikiiller
üzerine yerleştirildiğinde, vektörün negatif ucu ventri-
küllerin kalıcı biçimde depolarize olmuş "zedeli"alanına
doğru işaret eder. Şekil 12-18’deki örnekte zedeli alan sağ
ventrikülüıı lateral duvarındadır.
(Bu analiz oldukça karmaşıktır. Ancak öğrenci burayı
tümüyle kavraymcaya kadar tekrar tekrar çalışmalıdır. Ş E K İL 12- 19
Elektrokardiyografide buradan daha önemli bir özellik Akut ön duvar infarktiisünde zedelenme akımı. V2 derivasyo-
yoktur.) nundaki belirgin zedelenme akımına dikkat ediniz.

S-T Segm entinin Kaym ası. Elektrokardiyogramın

QRS kompleksinin bitişi ile T dalgasının başlangıcı
arasındaki bölümüne S-Tsegmenti adı verilir. J nokta­
sı bu segmentin başlangıcındadır. Dolayısıyla elektro­ meydana gelir; Şekil 12-19 ve 12-20’de gösterildiği gibi,
kardiyografi derivasyonlarının birinde bir zedelenme kalp atımlarının arasındaki T-P aralığı sırasında ventri-
akımı meydana geldiğinde, elektrokardiyogramın S-T kiillerin infarktüs alanından dışarı doğru kuvvetli bir ze­
ve T-P segmentlerinin kayıtta aynı voltaj düzeyinde ol­ delenme akımı olur. Dolayısıyla akut koroner tromboz-
madığı farkedilir. Gerçekte, sıfır ekseninden uzağa ka­ dan sonra kaydedilen elektrokaıdiyogramların en önem­
yan, S-T segmenti değil T-P segmentidir. Fakat çoğu li teşhis bulgularından biri zedelenme akımıdır.
kişi başlangıç düzeyi olarak, J noktasını değil elektıo-
kaıdiyogramınT-P segmenti kabul etmeye şartlanmış­
tır. Dolayısıyla bir elektrokardiyogramda bir zedelen­
me akımı belirdiği zaman, S-T segmenti elektrokardi-
yogı amdaki normal seviyesinden uzaklaşmış gibi gö­
rünür ve buna S-T segment kayması adı verilir. Bir
elektrokardiyogramda S-T segment kayması gördüğü­
müzde, elektrokardiyogramın zedelenme akımının
özelliklerini taşıdığını hemen anlarız. Gerçekte, çoğu
elektrokardiyogram okuyucusu, zedelenme akımın­
dan değil fakat basitçe S-T segment kaymasından söz
eder, ki bu da aynı anlama gelir.

Z e d e le n m e A kım ının N edeni O larak

K oroner İskem i

Kalp kasına giden kan akımının yetersiz olması üç ne­

denle kasın metabolizmasını baskılar. Bunlar (1) oksijen
eksikliği; (2 ) aşırı miktarlarda karbon dioksit birikimi ve
(3) yeterli besinin olmayışıdır. Buna bağlı olarak, şiddet­
li miyokard iskemisi olan alanlarda zarlar repolarize ola­
maz. Çoğu zaman kalp kası ölmez, çünkü kan akımı zar­
ların repolaıizasyonu için yetersiz olsa bile kasın canlılı­
ğını sürdürmesi için yeterlidir. Bu durum sürdükçe, her
kalp atımının diyastolik bölümü (T-P bölümü) sırasında
zedelenme akımı devam eder. Ş E K İL 12 • 20
Koroner tıkanmadan sonra kalp kasında aşırı iskemi M ut arka duvar apikal infarktiisünde zedelenme akımı.
 BÖLÜM 12 • Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı Anormalliklerinin Elektrokardiyografik Yorumu: 131

A ku t Ön (Anteriyor) Duvar İnfarktüsü. Şekil 12-

19’da, akut ön duvar kalp infarktüsü geçirmiş bir hasta­
dan kaydedilen, üç standart bipolar kol-bacak derivas-
yonuna ve bir göğüs derivasyonuna ait elektrokardiyog-
ramlar görülmektedir. Bu elektrokardiyogramın en
önemli teşhis bulgusu, göğüs derivasyonu V2 deki yoğun
zedelenme akımıdır. Bu elektrokardiyogramın J nokta­
sından geçen bir sıfır potansiyel çizgisi çizilirse, T-P ara­
lığında kuvvetli bir negatif zedelenme potansiyeli bulu­
nur. Bu da kalbin ön kısmı üzerindeki göğüs elektrodu-
nun kuvvetli bir negatif potansiyel alanı içerisinde oldu­
ğu anlamına gelir. Diğer bir deyişle, zedelenme potansi­
yelinin vektörünün negatif ucu göğüs duvarına karşıdır.
Bu demektir ki, zedelenme akımı veııtriküllerin ön duva­
rından yayılmaktadır ve bu durumun teşhisi ön duvar
infarktüsüdür.
I. ve III. derivasyonlardaki zedelenme akımları çözüm­
lendiğinde, zedelenme akımının I. derivasyonda negatif
bir potansiyele, III. derivasyonda ise pozitif bir potansiye­
le neden olduğu bulunur. Bu demektir ki, kalpteki zede­
lenme akımının sonuç vektörü yaklaşık +150 derece olup,
vektörün negatif ucu sol ventriküle, pozitif ucu ise sağ
ventriküle doğru işaret eder. Bunun için bu elektrokardi-
yogramdaki zedelenme akımı, kalbin ön duvarının yanısı-
ra, başlıca sol ventriküldeıı geliyor gibi görünmektedir.
Dolayısıyla bu ön duvar infarktüsüniin, olasılıkla sol ko­
roner arterin ön inen dalının trombozuna bağlı olarak
meydana geldiğinden şüplıelenilmelidir.
Arka (Posteriyor) Duvar İnfarktüsü. Şekil 12-20’de ar­
ka duvar infarktüsü geçirmiş bir hastanın üç standart bi­
polar kol-bacak derivasyonu ve bir göğüs derivasyonu
görülmekledir. Bu elektrokardiyogramın da başlıca teş­
his bulgusu göğüs derivasyonundadır. Bu derivasyonuıı
1 noktasından geçen bir sıfır potansiyel başlangıç çizgisi
çizilirse, T-P aralığındaki zedelenme akımının potansi­
yelinin pozitif olduğu açıkça görülür. Bu demektir ki,
vektörün pozitif ucu göğüs duvarında, negatif ucu (zede-
li ucu) ise göğüs duvarından uzaktadır. Diğer bir deyişle,
zedelenme akımı kalbin göğüs duvarının karşısındaki ar­
ka kısmından gelmektedir. Bu tür elektrokardiyogramın,
arka duvar infarktüsüniin teşhisinin temelini oluştur­
masının nedeni de budur.
Şekil 12-20’deki II. ve III. derivasyonlaıın zedelenme
akımlan çözümlenirse, her ikisindeki zedelenme potan­
siyelinin de negatif olduğu açıkça görülür. Şekildeki gibi
vektörel çözümleme yapılırsa, zedelenme potansiyelinin
vektörünün yaklaşık - 95 derece olup, vektörün negatif
ucunun aşağı, pozitif ucunun ise yukarı doğru işaret et­
tiği bulunur. Göğüs derivasyonu, infarktüsiin kalbin arka
duvarında, II. ve III. derivasyonların zedelenme akımları
ise infarktüsün kalbin apeks bölümünde olduğunu dü­
şündürüyorsa, bu infarktüsün sol ventrikülün arka du­
varında ve apekse yakın olduğundan şüphelenilmelidir.
Aynı gün 1 hafta 3 hafta
Ş E K İL 12 • 21
Orta derecedeki arka duvar infarktsiinden sonra, miyokard
iyileşirken zedelenme akımının kaybolduğu gösterilmiştir (V3
derivasyonu).
görülmektedir. Zedelenme akımının akut infarktiisten he­
men sonra kuvvetli olduğu (T-P segmenti, J noktası ve S-T
segmentine göre pozitif yönde yer değiştirmiştir), fakat
yaklaşık 1 hafta sonra belirgin derecede azaldığı ve 3 haf­
ta sonra da kaybolduğu bu elektrokardiyogramda görüle­
bilir. Bundan sonraki 1 yıl içerisinde elektrokardiyogram
pek fazla değişmez. Kollateral koroner kan akımı infark­
tüslü alanın çoğuna uygun miktarda besini yeniden sağla­
makta yeterli olursa, orta derecedeki bir akut kalp infark-
tüsünden sonra iyileşme genellikle bu şekilde olur.
Diğer yandan, koroner infarktüslü bazı hastalarda in­
farktüslü alanda, yeterli miktarda koroner kan akımı as­
la yeniden başlamaz; kalp kasının bir kısmı ölür, kalbin
bu alanında göreceli bir koroner yetersizlik belirsiz bir
süre devam eder. Kas ölmez ve skar dokusuyla yer değiş­
tirmezse, göreceli iskemi devam ettiği sürece, özellikle
de kalbi aşırı yükleyen egzersizler sırasında, sürekli ola­
rak zedelenme akımı yayar.
İyileşmiş Eski Miyokard İnfarktüsü. 1. ve III. derivas-
yonların anteriyor ve posteriyor infarktüslerin akut dö­
nemlerinden yaklaşık 1 yıl sonraki görünümleri, Şekil
12-22’de gösterilmiştir. Bunlar, bu tür iyileşmiş miyokard
infaıktüsleriııde QRS komplekslerinin "ideal” denilebile­
cek şekilleridir. Anteriyor infarktiiste, sol ventrikülün ön
duvarının kas kitlesinde meydana gelen kayıp nedeni ile,
I. derivasyonun QRS kompleksinin başlangıcında genel­
likle bir Q dalgası belirir. Posteriyor infarktüste ise, vent­
rikülün arka apikal bölümündeki kas kaybına bağlı ola­
rak, III. derivasyonun QRS kompleksinin başlangıcında
bir Q dalgası belirir.
Pski anteriyor ve posteriyor kalp infarktüsü vakaları­
nın hepsinde gözlenen elbette ki bu şekiller değildir. Böl­

Kalbin D iğer Bölümlerinin İnfarktüsü. Ön ve arka du­

var infarktüslerinin tartışmaları sırasında daha önce anla­
tılan işlemlerin aynısı uygulanarak, kalbin hangi bölümü­
nü etkilemiş olursa olsun, zedelenme akımı yayan her in- Anteriyor Posteriyor
farktüs alanının yerini belirlemek mümkündür. Bu tür
vektörel çözümleme yapılırken, zedelenme potansiyelinin
ı '-Mü ffiSns
vektörünün pozitif ucunun normal kalp kasma doğru, ne­
gatif ucunun ise kalbin zedelenme akımını yayan hasarlı
kısınma doğru işaret ettiği hatırlanmalıdır.

Akut Koroner Trombozun İyileşmesi. Şekil 1 2 -2 1 'deki

V3 göğüs derivasyonu akut posteriyor infarktüslü bir has­
taya ait olup, bu derivasyonun elektrokardiyogramında Rski ön ve arka duvar infarktüslerinin elektrokardiyogramları.
infarktüsün meydana geldiği günde, meydana geldiği Ön duvar infarktüsiinde I. derivasyonda arka duvar iııfark-
günden 1 hafta, 3 hafta ve 1 yıl sonra oluşan değişiklikler tüsünde ise III. derivasyonda Q dalgası görülmektedir.
132 ÜNİTE III • Kalp
Ventriküllerin apeksindeki hafif iskemiye bağlı, ters dönmüş T
dalgaları.
gesel kas kayıpları ve bölgesel ileti kesintileri QRS komp­
leksinde şu bozukluklara neden olabilirler: karmaşık bi­
çimler (örneğin, belirgin Q dalgası), voltaj azalması ve
Angina Pektoris'te Zedelenm e Akımı. "AnginaPekto-
ris”, üst göğüs kafesinin pektoral bölgelerinde hissedilen
kalp ağrısıdır. Bu ağrı çoğunlukla boyuna ve sol koldan
aşağıya doğru yayılır. Ağrının nedeni kalbin göreceli iske-
misidir. Genellikle hasta sakinken ağrı hissetmez; fakat
kalbini aşırı çalıştırdığı an ağrı başlar.
Şiddetli angina pektoris sırasında çoğunlukla bir zede­
lenme akımı meydana gelir. Çünkü göreceli koroner ye­
tersizlik artık, diyastol sırasında kalbin bazı bölgelerinde
zarların yeterince repolarize olmalarını engelleyebilecek
kadar artmıştır.
T D A LG A S I A N O R M A L L İK LE R İ
T dalgasının normalde bütün standart bipolar ekstremi-
te deıivasyonlarında pozitif olduğu ve bu durumun,
apeksin ve ventriküllerin dış yüzeylerinin, endokardiyal
yüzeylerinden önce repolarize olmasına bağlı olduğu bu
bölümde daha önce belirtilmişti. Kalpte repolarizasyo-
nun izlediği bu yön, depolarizasyonun izlediği yönün
tersidir. (Standart derivasyonlaıda T dalgasının pozitif
olmasının temel kuralları şimdiye kadar anlaşılmamış
ise, okuyucunun önümüzdeki birkaç bölüme devam et­
meden önce, daha önccki detaylı tartışmayı iyice gözden
geçirmesi gerekir.)
Repolarizasyon olağan sıralama ile gerçekleşmezse,
olağandışı T dalgaları meydana gelir. Çeşitli etkenler re-
polarizasyonun sıralamasını değiştirebilir.
D ep o larizasyo n D algasının Yavaş
İle tilm e sin in T D algasına Etkisi
Şekil 12-14’e geri dönüp, QRS kompleksinin belirgin bi­
çimde uzamış olduğuna dikkat ediniz. Bu uzamanın nede­
ni, sol dal bloğuna bağlı olarak sol ventrikülde iletinin ge­
cikmesidir. Sol ventrikül, sağ ventrikül depolarize olduk­
tan yaklaşık 0,08 saniye sonra depolarize olur. Bu da sola
doğru kuvvetli bir ortalama QRS vektörü oluşturur. Sağ ve
sol ventritül kitlelerinin cevapsız dönemleri birbirlerinden
çok farklı değildir. Dolayısıyla sağ ventrikül sol ventrikül-
den çok daha önce repolarize olmaya başlar. Bu da T dal­
gası sırasında sağ ventrikülde pozitifliğe ve sol ventrikülde
ııegatifliğe neden olur. Diğer bir deyişle, T dalgasının orta­
lama ekseni sağa doğru sapar, ki bu aynı elektrokardiyog-
ramdaki QRS kompleksinin orta elektriksel ekseninin ter­
sidir. Depolarizasyon uyarısının ventriküller boyunca ile-
tilmesi çok gecikirse, T dalgası hemen hemen daima QRS
kompleksi ile ters polaritede meydana gelir.
Şekil 12-15’de ve Bölüm 13'deki birkaç şekilde ileti
Purkinje sistemi aracılığı ile gerçekleşmez. Buna bağlı
olarak ileti hızı oldukça düşüktür. Bu gecikmeli iletiye se­
bep olan durum sol dal bloğu veya sağ dal bloğu veya
prematüre ventrikiil kasılması vb.olsa bile, her durumda
T dalgası QRS kompleksi ile ters polaritededir.
V entrikül Kasının Bazı K ısım larında
D epolarizasyonun U zam asına Bağlı
A norm al T D algaları
Ventriküllerin apeksinin depolarizasyon süresinde anor­
mal bir uzama meydana gelirse, yani aksiyon potansiye­
li uzarsa, ventriküllerin repolarizasyonu normalde oldu­
ğu gibi apekste başlamayacaktır. Bunun yerine, ventri­
küllerin tabanı apeksten daha önce repolarize olacak ve
her zamankinin tersine, repolarizasyon vektörü apeks­
ten kalbin tabanına doğru işaret edecektir. Buna bağlı
olarak, üç standart derivasyondaki T dalgaları da, her za­
manki gibi pozitif değil negatif olacaktır. Kalbin apikal
kasının depolarizasyon süresinin uzaması gibi basit bir
olay bile, T dalgasında belirgin değişikliklere, hatta Şekil
12-23’de görüldüğü gibi bütün polariteııin değişmesine
neden olabilir.
Kalp kasında depolarizasyon süresinin uzamasının,
en sık sebebi hafif iskemidir. Iskemi kalbin yalnızca bir
alanında meydana geldiğinde, bu alanın depolarizasyon
süresi diğer bölümlerdekine kıyasla çok fazla uzar. So­
nuç olarak T dalgasında belirli değişiklikler meydana ge­
lebilir. tskemi, kronik ilerleyici koroner tıkanmaya, akut
koroner tıkanmaya veya egzersiz sırasında meydana ge­
len göreceli koroner yetersizliğe bağlı olabilir.
Hafif koroner yetersizliği tespit etmenin bir yolu, has­
taya egzersiz yaptırdıktan hemen sonra elektrokardiyog-
ram kaydedip, T dalgasında değişiklik meydana gelip
gelmediğine bakmaktır. T dalgasındaki değişikliklerin
özgül olması gerekmez. Çünkü, herhangi bir derivasyo-
nunT dalgasındaki herhangi bir değişiklik -örneğin, ters
dönme veya ikievreli bir dalga-, çoğu zaman ventrikül
kasının bir parçasının depolarizasyon süresinin kalbin
geri kalan bölümüne kıyasla, olasılıkla da göreceli koro­
ner yetersizliğe bağlı olarak belirgin ölçüde uzadığının
yeterli delilidir.
Dijitalin T Dalgasına Etkisi. Dijital, Bölüm 2 2 ’de tartı­
şıldığı gibi, göreceli koroner yetersizlikte kalp kasının ka­
sılma kuvvetini artırmak amacı ile kullanılabilen bir ilaç­
tır. Dijital aynı zamanda, ventrikül kasının hepsinde ve­
ya çoğunluğunda kalp kasının depolarizasyon süresini
hemen hemen aynı oranda artırır. Fakat dijital aşırı doz­
da verildiğinde, kalbin bir bölümünün depolarizasyon
süresi, diğer bölümlerine oranla çok daha fazla artabilir.
Ş E K İL 12 • 24
Dijital zehirlenmesine bağlı, bifajikT dalgası.
 BÖLÜM 12 • Kalp Kası ve Koroner Kan Akımı Anormalliklerinin Elektrokardiyografik Yorumu:
Sonuç olarak elektrokardiyografi derivasyonlarınm bi­
rinde veya daha fazlasında, T dalgasının ters dönmesi
veya ikievreliT dalgaları gibi özgül olmayan değişiklikler
meydana gelebilir. Aşırı dijital kullanımına bağlı ikievre-
li bir T dalgası Şekil 12-24’te gösterilmiştir. Aynı zaman­
da küçük bir miktar zedelenme akımı da vardır. Bu du­
rum olasılıkla ventrikül kasının bir bölümünün sürekli
depolarizasyoııuna bağlıdır.
Dijital kullanımı sırasında T dalgasında meydana ge­
len değişiklikler, dijital zehirlenmesinin en erken bulgu­
larıdır. Hastaya bundan daha fazla dijital verilirse, kuv­
vetli zedelenme akımları gelişebilir. Ayrıca dijital kalp
133
uyarısının kalbin çeşitli bölümlerine iletilmesinde kesin­
tiye neden olarak çeşitli aritmileri başlatabilir. Klinikte,
dijitalin etkilerinin hafif T dalgası bozuklukları evresin­
den öteye geçmesine izin verilmemesi tercih edilir.
Dolayısıyla dijitalize hastaların olağan izlenmesinde
elektrokardiyografi kullanılır.
REFERANSLAR
Bölüm 13'ün kaynaklarına bakınız.
Kardiyak Aritm iler ve
Elektrokardiyografik Yorumu
Kalbin hatalı çalıştığı tehlikeli durumların bazıları, kalp
kası bozukluğuna değil kalbin ritminin bozulmasına
bağlıdır. Örneğin, bazen atriyumların atımları ventrikül-
leıin atımları ile bağlantısını kaybeder; öyle ki atriyum-
lar artık ventrikülier için hazırlayıcı görevi yapmazlar.
Bu bölümün amacı, sık rastlanan kalp aritmilerini,
bunların kalp pompasına etkilerini ve elektrokardiyog­
rafi ile nasıl teşhis edildiklerini tartışmaktır. Kalp aritmi­
lerinin nedeni genellikle kalbin ritim ve ileti sisteminde
meydana gelen aşağıdaki bozukluklardan bir tanesi veya
birkaçının birleşimidir:
1. Uyarı odağının anormal ritmi.
2. Uyarı odağının sinüs düğümünden kalbin diğer bö­
lümlerine kayması
3. Uyarının kalp boyunca iletilmesinin çeşitli noktalar­
da kesintiye uğraması
4. Kalpte uyarı iletiminin anormal yollar izlemesi
5. Kalbin herhangi bir yerinde kendiliğinden anormal
uyarıların doğması
B ...............................
A N O R M A L S IN U S R İTİM L E R İ
T aşikard i
“Taşikardi" terimi kalp hızının artması anlamına gelir,
genellikle dakikada 1 0 0 atımdan daha büyük hızları ta­
nımlar. Taşikardili bir hastadan kaydedilmiş bir elektıo-
kardiyogram Şekil 13-1’de görülmektedir. Bu elektrokar-
diyogram kalp atımlarının hızı dışında normaldir. QRS
komplekslerinin arasındaki zaman aralıklarından belir­
lenen hız dakikada yaklaşık 150, normal hız ise dakikada
72’dir.
Taşikaıdinin genel nedenleri, vücut ısısının artışı, kal­
bin sempatik sinirlerce uyarılması ve kalbin zehirlenme
durumlarıdır.
Yaklaşık 105°F (40.5°C) vücut ısısına kadar, vücut ısı­
sında meydana gelen her bir derece Fahrenlıeit yüksel­
me, kalp hızında dakikada yaklaşık 1 0 atımlık bir artışa
(her derece Celcius için 18 atım) neden olur. 105°F’ın
üzerinde ise, ateşin kalp kasını giderek zayıflatmasına
bağlı olarak kalp hızı azalabilir. Ateş taşikardiyc neden
olur; çünkü yüksek ısı sinüs düğümünün metabolik hızı­
nı artırır, bu ise doğrudan düğümün uyarılabilirliğini ve
ritminin hızını artırır.
Bu kitabın pekçok yerinde tartışıldığı gibi, pekçok et­
ken sempatik sinir sisteminin kalbi uyarmasına neden
olabilir. Örneğin, bir hasta kan kaybedip şok ya da yaıı-
134
şok durumuna girerse, refleks uyarılar kalbin hızını daki­
kada 150 ila 180 atıma kadar artırır.
Miyokardiyumun basit zayıflıkları da, genellikle kalp
hızını artırır. Çünkü zayıflayan kalbin arter ağına normal
miktarda kan pompalamaması, sempatik reflekslere ne­
den olur; bu da kalp hızını artırır.
Bradikardi
“Bradikardi” terimi kalp hızının yavaşlaması anlamına
gelir, genellikle dakikada 60 atımdan daha düşük hızları
tanımlar. Bradikardi, Şekil 13-2’deki elektrokardiyog-
ramda gösterilmiştir.
Atletlerde Bradikardi. Bir atletin kalbi, normal bir in­
sanın kalbine kıyasla oldukça kuvvetlidir. Bu da atletin
kalbinin her atımda daha büyük bir atım hacmini pom­
palamasını sağlar. Her atımla birlikte arter ağına pompa­
lanan aşırı miktardaki kanın dolaşımın feedback refleks­
lerini veya diğer etkileri harekete geçirmesi, dinlenme
halindeki atlette bradikardiye neden olur.
Vagal Uyarılara Bağlı Bradikardi. Vagus sinirini uya­
ran her dolaşım refleksi, kalbin hızını oldukça azaltabilir.
Çünkü parasempatik uyarılara neden olan asetilkolin
kalp işlevi üzerinde inhibitör etki yapar. Bunun belki de
en çarpıcı örneği, karotid sinüs sendromu olan hastalar­
da gözlenir. Bu hastalarda, karotis arterin karotis sinüs
bölgesindeki arterosklerotik bir olay, arter duvarında yer
alan basınç reseptörlerinde (baroreseptörler) aşırı du­
yarlılığa neden olur. Sonuçta, boyun üzerindeki hafif bir
basınç, kuvvetli bir baroreseptör refleksine neden olarak
kalpte yoğun vagus uyarılarına ve aşırı bradikardiye yol
açar. Gerçekten de bu refleks bazen 5-10 saniye kalbi
durduracak kadar kuvvetlidir.
Sinüs Aritm isi
Kalp hızının normal ve derin solunum sırasındaki kaıdi-
yotakometre kaydı Şekil 13-3'de görülmektedir. Kardiyo-
takometre, ardışık dikenlerin yükseklikleri aracılığı ile
elektrokardiyogramda iki QRS kompleksinin arasındaki
süreyi kaydeden bir cihazdır. Şekildeki kayıtta, sakin so­
lunum döngüsünün çeşitli evreleri sırasında, kalp hızı­
nın yaklaşık %5 oranında artıp azaldığına dikkat ediniz.
Şekil 13-3’ün sağında gösterildiği gibi, kalp hızı derin so­
lunum sırasında, her bir solunum döngüsü ile beraber,
normalde bile % 30 oranında artar ve azalır.
Sempatik ve parasempatik sinirlerin sinüs düğümüne
 BÖLÜM 13 • Kardiyak Aritm iler ve Elektrokardiyografik Yorumu
Sinüs taşikardisi (I. derivasyon).
ulaşan sinyallerinin kuvvetini değiştiren her dolaşım ref­
leksi, sinüs aritmisine neden olabilir. Şekil 13-3’de göste­
rilen, solunuma bağlı sinüs aritmisi, başlıca medulladaki
solunum merkezinin sinyallerinin, solunumun inspiras-
yon ve ekspirasyon evreleri sırasında, vazomotor merke­
ze doğru “taşmalarına” bağlıdır. Taşan sinyaller, sempatik
sinirler ve vaguslar aracılığı ile kalbe iletilen uyarıların sa­
yısında ardışık artışlara ve azalmalara neden olur.
U Y A R IN IN İL E T İM İN D E M E Y D A N A GELEN
B LO K LA R A BAĞLI A N O R M A L R İT İM L E R
Sino atriyal Blok
Sinüs düğümünün uyarısı, nadiren atriyum kasına geçe­
meden kesintiye uğrar. Şekil 13-4’te P dalgalarının ani­
den son bulması ile gösterilen bu olay, atriyumların dur­
masına neden olur. Fakat ventriküller yeni bir ritim ge­
liştirirler. Bu ritmin uyarısı genellikle atriyoventriküler
(A-V) düğümden kaynaklanır; öyle ki, ventriküllerin QRS
T kompleksi yavaşlar, fakat başka hiçbir şekilde değiş­
mezler.
A triyo ven triküler Blok
Uyarıların normalde atriyumlardan ventriküllere tek ge­
çiş yolu, His demeti olarak da bilinen A-V demettir. Uya­
rının bu demetteki ileri hızını azaltabilen veya iletimde
kesintiye neden olabilen çeşitli durumlar şunlardır:
1. A-V düğüm veya A-V demetlerinin iskemisi, çoğun­
lukla atriyumlardan ventriküllere geçişi geciktirir veya
keser. Miyokard iskemisine neden olabilen koroner ye­
tersizlik, benzer şekilde A-V düğüm ve demette de iske-
miye neden olabilir.
2 . Skar dokusunun veya kalbin kalsifiye bölümlerinin
A-V demete bası yapması, atriyumlardan ventriküllere
geçişi geciktirebilir veya kesebilir.
3. A-V düğümün veya A-V demetin enflamasyonu atri-
yumlarla ventriküller arasındaki iletimi zayıflatabilir.
Fnflamasyon genellikle difteri ve ateşli romatizma gibi
çeşitli miyokarditlere bağlıdır.
:'
■ : .B îl
Ş E K İL 13 • 2
S in ü s b ra d ik a rd is i (III. d e riv a sy o n ).
135
Ş E K İL 13 • 3
Kardiyotakometre ile saptanmış sinüs aritmisi. Soldaki kayıt ki­
şi normal solunum yaparken, sağdaki ise derin solunum yapar
ken alınmıştır.
4. Kalbin vargııs sinirleri ile aşırı uyarılması da, nadir
durumlarda uyarının A-V düğümden geçişini engeller.
Bu tür vagal uyarılma, daha önce bradikaı di ile ilgili ola­
rak tartışıldığı gibi, nadiren karotis sinüs sendromlu kişi­
lerde baroreseptörlerin kuvvetle uyarılmasına bağlı ola­
rak meydana gelir.
Yarım (Incom plete) A triyo ve n trikü le r Kalp Bloğu
Uzamış P-R (veya P-Q) Aralığı-Birinci Derece Blok.
Kalp normal hızı ile atarken, P dalgasının başlangıcı ile
QHS kompleksinin başlangıcı arasında geçen normal sü­
re yaklaşık 0.16 saniyedir. P-R aralığı genellikle, kalp
atımları hızlanınca kısalır, kalp atımları yavaşlayınca ise
uzar. Normal hızı ile atan bir kalpte P-R aralığı yaklaşık
0.20 saniyenin üzerine çıkarsa, P-R aralığının uzadığı ve
hastada birinci derece yarı kalp bloğu olduğu söylenir.
Şekil 13-5’de P-R aralığı uzamış bir elektrokardiyogıam
görülmektedir. Bu örnekte aralık yaklaşık 0.30 saniyedir.
Bu nedenle birinci derece blok, gerçek bir ileti kesintisi
olarak değil, atriyumlardan ventriküllere geçişin gecik­
mesi olarak tanımlanır.
P-R aralığı nadiren 0.35 ila 0.45 saniyenin üzerine çı­
kar. Çünkü aralık bu kadar uzadığı zaman, A-V düğüm ve
demetten geçiş o derece baskılanır ki, ileti tamamen du­
rur. Bazı kalp hastalıklarının -örneğin, ateşli romatizma-
şiddetini belirlemenin bir yolu, P-R aralığını ölçmektir.
İkinci Derece Blok. A-V kavşaktan geçiş P-R aralığı 0.25
ila 0.45 saniye olacak kadar yavaşlarsa, A-V düğüme ula­
şan aksiyon potansiyelleri bazen A-V düğümü geçecek
kadar kuvvetli olur, bazen de olmaz. Bu durumda atri-
yumlar ventrikiıllerden daha yüksek bir hızla atarlar ve
ventriküllerde "kayıp atımlar” olduğu söylenir. Buna
ikinci derece kalp bloğu adı verilir.
Şekil 13-6’da P-R aralıkları 0.30 saniyedir, iletinin atri­
yumlardan ventriküllere geçmemesine bağlı bir kayıp
atım da görülmektedir.
Bazen ventriküllerin her iki atımından biri kaybolur;
kalpte “2 : 1 ritmi” gelişir ve ventriküllerin her bir atımına
karşılık atriyumlar iki kez atar. Bazen 3:2 veya 3:1 gibi ri­
timler de gelişir.
S-A blok
...... 4
Ş E K İL 1 3 - 4
Sinoatriyal düğüm kesintisi ve A-V düğüm kaynaklı ritim (III.
derivasyon).
136 ÜNİTE III • Kalp

Ş E K İL 1 3 - 5 Ş E K İL 13 • 7
Birinci derece bloğa bağlı, uzamış P-R aralığı (II. derivasyon)
Tam A-V bloğu (II. derivasyon)

Tam A-V Blok (Üçüncü Derece Blok). A-V düğüm ve A- elektrik stimülatör olup, elektrotları çoğunlukla sağ
V demette iletinin zayıflamasına neden olan dunun şid­
ventı iküle bağlanır. Uyarı odağı ventrikülleri denetim al­
detlenirse, uyarının atriyumlardan ventıiküllere geçişi ta­
tına alan sürekli ve ritmik uyarılar sağlar. Piller yaklaşık
mamen kesilir. Bu durumda, Şekil 13-7’de görüldüğü gibi,
her 5 yılda bir yenilenir.
P dalgaları QRS T kompleksleri ile ilişkilerini tamamen
kaybederler. Bu elektrokardiyogramda atriyumlann atım
hızının dakikada yaklaşık 1 0 0 , ventriklillerin atım hızının Yarım (Kısm i) İn traven trikü ler B lo k-
ise dakikada 40’tan az olduğuna dikkat ediniz. Dahası P Elektriksel D eğ iş ke n lik (A ltern an s)
dalgalarının ritmi ile QRS-T komplekslerinin ritmi ara­
sında hiçbir ilişki yoktur; çünkü ventriküller atriyumlann A-V kesintiye neden olabilen etkenlerin çoğu, aynı za­
denetiminden "kaçmışlardır" ve sıklıkla A-V düğüm ya da manda ventriküllcrin Purkinje sisteminin periferik kı­
A-V demetler tarafından oluşturulan ritmik uyarıların sımlarında da uyarının iletilmesinde bloğa neden olabi­
kontrolünde, kendi doğal hızları ile atmaktadırlar. lir. Bazen yarım ventriküliçi kesinti meydana gelir; öyle
ki uyarı bazı kalp döngüleri sırasında kalbin bir bölümü­
Stokes-Adams Sendromu - Ventriküler Kaçış. A-V kesinti ne iletilemez, bazı döngülerde ise iletilir. Yarım kesinti
meydana gelen bazı hastalarda tam kesinti belirir ve kay­ meydana gelen döngülerde QRS kompleksi oldukça
bolur. Yani uyarılar bir süre için atriyumlardan veııtrikülle- anormal olabilir. Elektriksel değişkenlik olarak bilinen ve
re iletilir ve sonra aniden iletim durur. Tam kesintinin sü­ ventriküliçi kısmi kesintiye bağlı olarak her iki kalp atı­
resi birkaç saniye, birkaç dakika veya birkaç saat olabilir mından birinde meydana gelen durum Şekil 13-8'de gö­
veya iletinin geri dönmesi için haftalar veya daha uzun za­ rülmektedir. Bu elektrokardiyogramda ayrıca taşikardi
man geçmesi gerekebilir. Bu durum özellikle ileti siste­ de görülmektedir. Burada taşikardi olasılıkla kesintinin
minde sınır düzeyde iskemi olan kalplerde meydana gelir. sebebidir. Çünkü kalp hızı yüksek olduğu zaman Purkin­
A-V iletideki ilk kesintiden hemen sonra, aşın hız bas­ je sisteminin bölümlerinin, cevapsız dönemden ardışık
kısı adı verilen olaya bağlı olarak, 5 ila 30 saniye için her kalp atımına cevap verecek kadar çabuk çıkması im­
ventrikül kasılmaları durur. Yani ventriküller kendi doğal kansız olabilir. Ayrıca iskemi, miyokardit ve dijital zehir­
hız ve ritimlerinden daha büyük bir hızla atriyumlar ta­ lenmesi gibi kalbi zayıflatan çoğu durum da yarım vent­
rafından güdüldükleri için, uyarılabilirlikleri baskılan- riküliçi bloğa ve buna bağlı olarak da elektriksel değiş­
mıştır. Sonunda, Purkinje sisteminin kesintinin ilerisin­ kenliğe neden olabilir.
deki bir bölümü, genellikle de A-V düğümün distal bölü­
münde, düğümün içerisindeki kesinti noktasının ileri­
sinde bir bölge veya A-V demette bir bölüm dakikada 15
ila 40 atımlık bir hızla ritmik ateşlemeler oluşturmaya
başlar ve ventıiküllerin uyarı odağı görevini üstlenir. Bu­ ERKEN (P R E M A T Ü R E ) V U R U L A R
na ventrikiilerkaçış denilir.
Beyin kan akımı olmaksızın 4 ila 5 saniyeden daha fazla Erken vuru, kalbin, normal kasılmanın beklendiği andan
işlevini sürdüıemediği için, hastaların çoğu tam kesinti önce kasılmasıdır. Bu duruma aynı zamanda ekstrasis­
meydana geldikten birkaç saniye sonra bayılır. Çünkü tol, prematüre vuru veya ektopik vuru da denilir.
kalp ventriküller “kaçıncaya" kadar, 5 ila 30 saniye süreyle
hiç kan pompalamaz. Fakat kaçıştan sonra yavaşça atan Erken Vurunun Nedenleri. Çoğu erken kasılma, kalpte,
ventriküller, genellikle kişiyi hızla ayıltmaya ve idame et­ kalp ritmi sırasında beklenmedik anlarda olağandışı uya­
tirmeye yetecek kadar kanı pompalarlar. Bu aralıklı bayıl­ rılar doğuran ektopik odakların varlığına bağlıdır. Ekto­
ma nöbetleri Stokes-Adams Sendromu olarak bilinir. pik odak oluşumunun olası nedenleri arasında şunlar sa­
Ventıiküllerin tam bloğu izleyen durgunluğu, nadiren yılabilir: (1 ) bölgesel iskemi alanları; (2 ) kalbin çeşitli
hastanın sağlığı için zararlı hale gelecek veya ölüme bile noktalarındaki küçük kalsifiye plakların komşu kalp kası­
neden olacak kadar uzun sürer. Bu nedenle bu hastala­ na bası yaparak bazı lifleri harekele geçirmesi; (3) A-V
rın çoğuna yapay bir uyarı odağı takılır. Yapay uyarı oda­ düğüm, Purkinje sistemi veya miyokardiyumun, ilaçlar,
ğı, pil ile çalışan ve cilt altına yerleştirilen küçük bir nikotin veya kafeinin toksik iritasyonu ile harekete geçi­
rilmesi. Kalp kateterizasyonu sırasında mekanik etkilere

Kayıp vuru
f t -r ir if H : İr ff*İ: r :: T i : ’ ?I ^ î* ! ~î
; ; s i :■ ı; • \
İ K İ l ’U i l i L i İ İ . J l İH
\

İP İ p | p l a li pi _

f : -V T ’ y :İ
¥ I :
i' ' 1 : . • İ

Ş E K İL 13 • 6 Ş E K İL 13 - 8
İkinci derece, yarım A-V blok (V3 derivasyoııu). Kısmi venUiküliçi blok "elektriksel değişkenlik" (111. derivasyon)
 BÖLÜM 13 • Kardiyak Aritm iler ve E lektrokardiyografi Yorumu 137

Erken vuru
Erken vuru

Ş E K İL 1 3 - 9
Airiyum kaynaklı erken kasılma (I. derivasyon).
A-V diiğüm kaynaklı erken kasılma (III. derivasyon).

bağlı erken kasılmalara da sıklıkla rastlanır. Kateter sağ

ventriküle girip endokardiyuma bası yaptığında sıklıkla
çok sayıda erken kasılma meydana gelir.
Atriyum K aynaklı Erken Vurular
Şekil 13-9’da atriyum kaynaklı bir erken kasılma görül­
mektedir. Bu atımın P dalgası kalp döngüsünde çok er­
ken meydana gelir; P-R aralığı ise atımın ektopik kayna­
ğının A-V düğümün yakınında olduğuna gösterecek şe­
kilde kısadır. Ayrıca erken kasılma ile bir sonraki kasılma
arasındaki süre de hafifçe uzamıştır. Tamamlayıcı du­
raklama (compensatory pause) adı verilen bu durumun
nedenlerinden biri, erken kasılmanın alriyumda sinüs
düğümünden uzakta bir yerden kaynaklanması ve uyarı­
nın sinüs düğümünü ateşlemeden önce önemli miktar­
da atriyum kasından geçmek zorunda kalmasıdır. Sonuç
olarak, erken döngüde (prematüre siki us) sinüs düğümü
geç ateşler ve bu durum sinüs düğümünün bir sonraki
ateşlemesinin de geç meydana gelmesine neden olur.
Atriyum kaynaklı erken kasılmalar, sağlıklı insanlarda
sıklıkla, kalpleri kesinlikle sağlıklı durumda olan atletler­
de de bazen meydana gelir. Aşırı sigara içilmesi gibi et­
kenlere bağlı hafif zehirlenme durumları, uykusuzluk,
aşırı miktarda kahve içilmesi, alkolizm ve çeşitli ilaçların
kullanımı da bu tür kasılmalara neden olabilir.
ma görülmektedir. VKEV’leıin elektrokardiyogramdaki
özel etkileri şunlardır:
1. QRS kompleksi genellikle belirgin olarak uzar. Se­
bep, uyarının Purkinje sistemi aracılığı ile değil de, başlı­
ca yavaş ileten ventrikül kası aracılığı ile iletilmesidir.
2. Aşağıdaki nedenlerle QRS birleşiminin voltajı yük­
sektir: Normal uyarı kalpten geçerken her iki ventrikül-
den de hemen hemen aynı anda geçer. Sonuç olarak
normal bir kalpte kalbin her iki yanının depolarizasyon
dalgalan birbirlerini kısmen nötralize ederler. Bir VKEV
meydana geldiğinde ise, uyarı yalnızca bir yönde hareket
ettiği için, bu tür bir nötralizasyon etkisi olmaz; kalbin
bir yanının tamamı diğerinden önce depolarize olur. Bu
da Şekil 13-11 de görüldüğü gibi yoğun elektrik potansi­
yelleri oluşturur.
3. Hemen hemen bütün VKEV'leri izleyen T dalgaları­
nın potansiyellerinin polaritesi QRS kompleksininkinin
tersidir. Kalp kası boyunca uyarının yavaş iletilmesi, ilk
depolarize olan alanın yine ilk olarak repolarize olması­
na neden olur.

Eksik Nabız. Kalp beklenenden önce kasıldığında,

veııtiküller normal miktarda kanla dolmuş olmaya­
cakları için, kasılma sırasında atım hacmi azalacak ve­ •
* ,j\

| i.:-
j\ 4 * ^ 1 |
:
’ : jM •i i ' ■1 "T 1 1 î
_ j J [

i. : ; l ; :1
: : j j ! j ."T ' . ^ " İ -i " ; ^ İ I i : •; i- : j
ya hemen hemen sıfır olacaktır. Dolayısıyla bir erken : -i ; *. j \:.i i- Lu , : . Vl.: ! •: • . .:
kasılmadan sonra perifere doğru ilerleyen nabız dal­ ) I : : : *:

gası, radyal arterden hissedilemeyecek kadar zayıf

olabilir. Bu nedenle kalbin kasılmalarının sayısına kı­
yasla, radyalde hissedilen nabzın sayısında eksiklik
meydana gelir.
f M K - t r
i l\

A -V Düğüm veya A -V D em et Kaynaklı Erken

Vurular

Şekil 13-10’da A-V düğüm veya A-V demet kaynaklı bir

erken kasılma görülmektedir. Erken kasılmaya ait kayıt­
ta P dalgası yoktur P dalgası, erken kasılmanın QRS-T
kompleksinin üzerine eklenmiştir. Çünkü kalp uyarısı
ventriküllerde ileri doğru hareket ederken, aynı zaman­
da atriyumlarda da geriye doğru hareket eder. P dalgası
QRS-T kompleksinin şeklini bozar, fakat kendisi komp­
leksten ayırdedilemez.
Genelde A-V düğüm kaynaklı erken kasılmaların önemi
ve nedenleri atriyum kaynaklı erken kasılmalar ile aynıdır. Ş E K İL 13- 11
Büyük olağandışı QRS-T kompleksleri ile kendini gösteren ven­
trikül kaynaklı erken vurular (VKEV’ler) (II. ve III. derivasyon-
V e ııtrik ü l K aynaklı Erken Vurular (VKEV) lar). Erken kasılmaların ekseni, bölüm 12’de anlatılan vektörel
çözümlemenin kurallarına uygun olarak işaretlenmiştir. Vektör,
Şekil 13-11’deki elektıokardiyogramda normal kasılma­ VKEV’lerin kaynağının ventrikiillerin tabanına yakın olduğunu
lar ile ardışık bir dizi ventrikül kaynaklı prematüre kasıl­ göstermektedir.
138 ÜNİTE III • Kalp
Bazı VKEV’ler n ed en leri açısın d an görece olarak iyi
huyludur, sigara, kahve, uykusuzluk, çeşitli h afif zeh ir­
len m e du ru m ları ve h atta d u y gu sal h uzursuzluklar gibi
etkenlere bağlıdırlar. D iğer y an d a n çoğu VKEV, kalbin
en fark tü sü veya iskem ili alan ların ın sın ırların da m e y d a­
n a gelen b a şıb o ş u y an la ra ve tekrar-giren sinyallere b a ğ ­
lıdır. D olayısıyla bu tür VKEV’lerin varlığı hafife alın m a­
m alıdır. İstatistik ler kay d ad e ğ er say ıd a VKEV’leri olan ki­
şilerin , o la sılık la V KEV ’le ıd e n b irin in b a şla ttığ ı ani
ölü m cü l ventrikül fib ıila sy o n u n a girm e risklerinin n or­
m ald en çok d a h a fazla o ld u ğ u n u ortaya çıkarm ıştır. Bu
risk, b u b ö lü m d e d a h a so n ra açıklan dığı gibi, VKEV özel­
likle fibrilasyon o lu şu m u n a h a s s a s d ön em de, tam T d a l­
gasın ın b itişin d e, venlrikü ller cevap sız d ö n em d en çıkar­
ken m e y d an a geldiği takd irde büyüktür.
Ventrikül Kaynaklı Ektopik Erken Kasılma Odağının
Vektörel Çözümlemesi. B ölü m 12’de vektörel ç ö zü m ­
lem en in kuralları anlatılm ıştır. Şekil 13-11'deki elektro-
kardiy ogram a b u kuralları uygulayarak VKEV’in odağı
olan noktaya şu şekilde b ulab iliriz: Erken kasılm aların II.
ve III. deıiv asy o n lard ak i p otan siy ellerin in h er ikisinin de
kuvvetle p o zitif o ld u ğ u n a dikkat ediniz. II. ve III. deri-
vasy oııların ek se n le rin e b u p o tan siy elleri işaretleyip,
kalbin o rta la m a QRS vektörü için vektörel çözü m lem e
y ap arsak , b u erken k asılm an ın vektörün ün n egatif u c u ­
n un (odak) kalbin ta b a n ın d a olduğun u, p ozitif ucunun
ise ap e k se doğru old u ğ u n u buluru z. Bu n edenle, kalbin
b u erken k a sılm a s ır a sın d a dep o larize olan ilk kısm ı
ventriküllerin tab an ın a yakındır. D olayısıyla da b u rası
ektopik o d ağın yeridir.
P A R O K S İS M A L T A Ş İK A R D İ
Atriyum lar, P u ıkin je siste m i ve ventriküller dahil olm ak
üzere, kalbin h erh an gi bir yerindeki bir bozukluk, kalple
h er y ön e doğru yayılan hızlı, ritm ik uyarıların a te şle n ­
m e sin e n ed en olabilir. B u du ru m u n en sık n edeninin,
bir b ö lge d e özden-tekrar- u y arılm alara (self-re-excitati-
on) yol açan y en iden -giriş yolları o ld u ğ u n a in an ılm ak ta­
dır. Ritm i hızlı old u ğu için, b u yeni o dak kalbin uyarı
o d ağı h alin e gelir.
"P aro k sism al" terim i an id e n b aşlay an ve birkaç s a n i­
ye, birkaç dakika, birkaç s a a t veya d a h a uzun süren n ö ­
b etler h alin de, kalp hızın ın artm asın ı ifade eder. N ö b e t­
ler b aşlad ık ları gibi an id e n so n bulur ve uyarı odağı
an ın d a sin ü s d ü ğ ü m ü n e geri döner.
P aro ksism al taşikardi, çoğu za m an bir vagu s refleksi
b aşlatılarak durduru labilir. Bu a m a ç la ku llanılan ilginç
bir vagu s refleksi, gözlere ağrıya n eden olacak kadar b a ­
sın ç uy gulan dığı za m a n m e y d an a gelir. Karotid sin ü sle ­
re b a stırm a k d a b azen taşikardiyi durdurab ilecek kadar
kuvvetli bir vagu s refleksi başlatab ilir. Çeşitli ilaçlar da
kullanılabilir. Sıklıkla k u llan ılan q u in idiııe ve lidoca-
in e’in h er ikisi de, ak siyon p otasiy eli oluşurken kalp kası
zarının so d y u m geçirgen liğin d e m e y d an a gelen norm al
artışı baskılay arak , n ö b e te n ed en olan bölgen in ritmik
ateşlem elerin i keser.
Atriyum Kaynaklı Paroksism al Taşikardi
Şekil 13-12’deki elek tro k aıd iy o g ram ın o rta sın d a kalp
atım hızının an iden artarak dak ik ad a yaklaşık 95 atım dan
yaklaşık 150 atım a çıktığı görülm ektedir. Elektrokardi-
yogram dikkatle in celen diğinde, hızlı kalp atım ı nöbeti
sırasın d a, her QKS-T k o m pleksin den ön ce ters bir P d al­
gasın ın m ey d an a geldiği ve b u P dalgasın ın kısm en bir
Atriyum kaynaklı paroksism al taşikandi. Başlangıç kaydın
ortasındadır (I. derivasyoıı).
önceki atım a ait n orm al T dalgasının üzerine eklendiği
görülebilir. Bu durum p aro k sism al taşik aıd in in odağının
atriy u m da old u ğu n u gösterir. Fakat P d algası n orm al o l­
m a d ığın a göre o dak sin ü s d ü ğ ü m ü n e yakın değildir.
A-V Düğüm Kaynaklı Paroksismal Taşikardi. Paroksi-
m al taşikardi çoğu za m an A-V d ü ğ ü m kaynaklı o la ğ a n d ı­
şı bir ritim e bağlıdır. Bu du ru m genellikle n orm al QRS-T
k o m pleksin e n ed en olur, fakat P d a lg ası yoktur veya g iz ­
lidir.
Birlikte supraven triküler taşikardi ad ın ı alan, atriyum
veya A-V d ü ğü m kaynaklı p aro k sim al taşikardiler, g e n e l­
likle gen ç ve sağlıklı kişilerde m e y d an a gelir ve b u kişiler­
de taşikardi eğilim i ergenlikten so n ra kaybolur. S u p ra ­
ventriküler taşikardi kişiyi genellikle çok korkutur ve n ö ­
bet sıra sın d a gü çsü z lü ğe n eden olabilir, fakat n öb etler
n adiren kalıcı h asara n ed en olur.
V en trikü l Kaynaklı Paro ksism al Taşikardi
Şekil 13-13’de tipik, kısa bir ventrikül kaymaklı taşikardi
n öb eti görülm ektedir. Ventrikül kaynaklı p a ro k sism a l ta-
şikardin in elektrokardiyogram ı, a rala rın d a h içb ir n o r­
m al atım olm aksızın birbirini izleyen bir dizi ventrikül
kaynaklı erkenvuru gö rü n ü m ü n d ed ir.
Ventrikül kaynaklı p a ro k sism a l taşikardin in genellikle
ciddi bir du ru m o lm asın ın iki n eden i vardır. Birincisi,
veııtriküllerde kayda d eğer bir iskem ik h a sa r olm ad ık ça
genellikle bu tür taşikardi m e y d an a gelm ez. İkincisi,
ventrikül kaynaklı taşikardi sıklıkla ö lü m cü l bir du ru m
olan ventrikül fib rilasyon u n a neden olur; çün kü bir s o n ­
raki b ö lü m d e tartışılacağı gibi, ventrikül kasın ı h ızla ar-
d a rd a uyarır.
B azen dijital zeh irlen m esi de ventrikül kaynaklı taşi-
kardilere n ed en olan h a s s a s o d ak lar oluşturur. D iğer
y an d an kalp kasın ın c e v ap sız d ö n em in i u z ata n ve u y a ­
rılm a eşiğini yükselten quinidin e, ventrikül kaynaklı ta-
şikardiye n eden olan h a s s a s n ok taları en gellem ek için
kullanılabilir.
VE N TR İK Ü L F İB R İL A S Y O N U
Bütün kalp aritm ilerinin en ciddisi, a n ın d a tedavi e d il­
m ediği takdirde h em en d a im a ölü m e n ed en olan v e n tri­
kül fibrilasyonudur.
Ventrikül kaynaklı paroksismal taşikardi (III. derivasyon)
 BÖLÜM 13 • Kardiyak Aritm iler ve E lektrokardiyografi Yorumu
Ventrikül fıbrilasyonu, ventrikiil kası kitlesi içinde teh­
likeli bir şekilde dolaşan kalp uyarılarının, ventrikül kası­
nın önce bir bölümünü, daha sonra bir başka bölümünü
ve daha sonra bir başkasını uyararak sonunda kendi
kendilerini geri beslemeleri ve aynı ventrikül kasını tek­
rar tekrar durmadan yeniden uyarmalarına bağlıdır. Bu
gerçekleştiği zaman ventrikül kasının pek çok küçük bö­
lümü aynı anda kasılacak, eş miktarda pek çok bölümü
de gevşeyecektir. Bu nedenle ventrikül kası asla kalbin
normal pompalama döngüsünün gerektirdiği gibi toplu
halde ve uyumlu olarak kasılmayacaktır. Dolayısıyla çok
sayıda uyarı sinyalinin ventriküller boyunca hareket et­
mesine rağmen ventrikül boşlukları ne genişler ne de
küçülür, fakat hiç kan pompalamadan veya önemsiz
miktarlarda kan pompalayarak kısmen kasılı belirsiz bir
evrede kalırlar. Dolayısıyla fibrilasyon başladıktan sonra
beyin kan akımının durmasına bağlı olarak, 4-5 saniye
içinde bilinç kaybı olur, birkaç dakika içinde de vücudun
tüm dokularında geri dönüşümü olmayan ölüm başlar.
Pek çok etken ventrikül fibrilasyonunu başlatabilir; bir
saniye önce normal bir kalp atımı gerçekleşmişken bir
saniye sonra ventriküller fibrile olurlar. Fibrilasyonu
başlatabilecek en önemli nedenler ( 1 ) kalbin ani elektrik
şokuna maruz kalması ve (2 ) kalp kasının ya da özelleş­
miş ileti sisteminin veya her ikisinin iskemisidir.
Y e n id en -G iriş O layı-V entrikül Fibrilasyonu-
nun N ed en i O larak “Ç em ber H a re k e tle ri”
Normal bir kalp uyarısı ventriküllcrin tamamına yayıl­
dıktan sonra gidecek bir yeri kalmaz, çünkü bu anda bü­
tün ventrikül kası cevapsız dönemdedir ve uyarıyı artık
iletemez. Dolayısıyla bu uyarı söner ve kalp sinüs düğü­
münden doğacak yeni bir aksiyon potansiyelini bekle­
meye başlar.
Bazı durumlarda olaylar bu normal sıralama ile ger­
çekleşmez. Bu nedenle yeııiden-girişe neden olup, vent­
rikül fıbrilasyonunun çember hareketlerini başlatabilen
durumları daha detaylı olarak inceleyelim.
Şekil 13-14’te halka biçiminde kesilmiş birkaç küçük
kalp kası şeridi görülmektedir. Böyle bir şerit saat 12
noktasında uyarının tek yönde hareket edeceği şekilde
Normal yol
Tamamen
cevapsız
Tamamen
cevapsız
Göreceli olarak
cevapsız
Uzun yol
Ş E K İL 13 - 14
Kısa yolda uyarının söndüğünü, uzun yolda ise sürekli iletil­
diğini gösteren çember hareketi.
139
uyarılırsa, uyarı, saat 1 2 noktasına geri dönımceye kadar
çember etrafında ilerleyecektir. İlk uyarılan kas lifleri ha­
la cevapsız dönemde iseler, cevapsız kas ikinci bir uyarı­
yı iletmeyeceği için uyarı sönecektir. Bu uyarının çember
etrafında harekete devam etmesine, yani uyarının daha
önce uyarılmış kasa yeniden-girmesine neden olabile­
cek üç değişik durum vardır.
Birincisi, eğer çemberin etrafındaki yol uzunsa, uyarı
saat 1 2 noktasına geri dönünceye kadar, ilk uyarılan kas
cevapsız dönemden çıkacak ve uyarı halka etrafında tek­
rar tekrar dönmeye devam edecektir.
İkincisi, yolun uzunluğu sabit kalıp, iletinin hızı yete­
rince yavaşlarsa, uyan saat 1 2 noktasına geri dönünceye
kadar uzun zaman geçecektir. Bu sırada, ilk uyarılan kas
cevapsız dönemden çıkabilecek ve uyaı ı çember etrafın­
da tekrar tekrar dönmeye devam edebilecektir.
Üçtincüsü, kasın cevapsız dönemi büyük ölçüde kısa­
labilir. Uyarı bu durumda da halka etrafında tekrar tek­
rar dönebilecektir.
Bu olayların hepsi, insan kalbinin değişik patolojik
durumlarında meydana gelir. Bu durumlar şunlardır:
(1) Yolun uzaması tipik olarak dilate kalplerde meyda­
na gelir. (2) İleti hızının azalması çoğu zaman Purkinje
sisteminde blok meydana gelmesine, kas iskemisine,
yüksek kan potasyum düzeylerine veya pekçok diğer
etkene bağlıdır. (3) Cevapsız dönemin kısalması ço­
ğunlukla epinefrin gibi çeşitli ilaçlara bağlı olarak veya
tekrarlayan elektrik uyarılardan sonra meydana gelir.
Yeniden giriş, pekçok kalp rahatsızlığında anormal ka­
sılma biçimlerine veya sinüs düğümünün hız belirleyi­
ci etkisini engelleyen anormal kalp ritimlerine neden
olabilir.
Fibrilasyonun Zincirlem e Tepkim e Mekanizması
Ventrikül fibrilasyonunda, kalp kasında aynı anda farklı
yönlere doğru yayılan pekçok ayrı ve küçük kasılma dal­
gası görürüz. Fibrilasyonun yeniden-giren uyarıları, Şe­
kil 13-14’te görüldüğü gibi bir halka etrafında hareket
eden bir tek uyartıdan ibaret değildir; zincir tepkimesi
görünümünde bir dizi dalga haline gelmişlerdir. Fibrilas-
yondaki bu olayı açıklamanın en iyi yollarından biri, 60
devirli alternatif elektrik akımının neden olduğu elektrik
şokunun fibrilasyonu nasıl başlattığını anlatmaktır.
60 Devirli Alternatif Akıma Bağlı Fibrilasyon. Şekil
13-15’teki kalp A’nın ventrikiillerinin merkezi bir noktası­
na, uyarıcı bir elektrot aracılığı ile 60 devirli bir elektrik
uyarısı uygulanmıştır. Elektrik uyarının birinci deviri bir
depolarizasyon dalgasının bütün yönlerde yayılmasına
neden olarak, elektrot altındaki kasın tamamını cevapsız
döneme sokar. Yaklaşık 0.25 saniye sonra, bu kasın bir
kısmı cevapsız dönemden çıkmaya başlar. Kasın bazı bö­
lümleri, diğer bölümlerden önce cevapsız dönemden çı­
kar. Olayların bu durumu kalp A üzerinde, uyarılabilir
kalp kasını temsil eden daha açık renk alanlar ve hala ce­
vapsız olan kası temsil eden koyu renk alanlar ile gösteril­
miştir. Elektrottan gelen yeni uyarılar, şimdi uyarıların
her yönde değil fakat kalp boyunca yalnızca belirli yön­
lerde hareket etmesine neden olabilirler. Kalp A’daki bazı
uyarılar, kısa bir mesafe ilerledikten sonra kalbin cevap­
sız alanlarına ulaşır ve kesintiye uğrarlar. Diğer uyarılar
ise, cevapsız alanların arasından geçerek, kasın uyarılabi-
lir bölgelerinde harekete devam ederler. Bu anda, hepsi
aynı anda meydana gelen ve fibrilasyon durumu ile so­
nuçlanan birkaç olay hızla, peşpeşe ortaya çıkar.
Birincisi, uyarıların bazı yönlerde kesintiye uğrarken di­
ğer yönlerde başarıyla iletilmesi, yeniden-giren sinyallerin
140 ÜNİTE III • Kalp
Uyarı
noktası
Sönen
uyarılar
Ş E K İL 13 • 15
A, Cevapsız kas alanlarının bulunduğu bir kalpte fibrilasyonun
başlaması; B. Fbrilasyon yaratan uyarıların fıbrilasyoııdaki ven-
trikülde sürekli iletilmesi.
m ey d an a gelm esi için gereken koşullardan birini sağlar.
Yani, bazı depolarizasyon dalgalarının kalp etrafında yal­
nız bir yönde iletilmesine n ed en olur.
İkincisi, kalbin h ızla uyarılm ası, kalp k a sın d a her ikisi
de ç e m b e r h areketini h azırlayan iki değişikliğe n eden
olur: (1) K alp te ileti hızının yavaşlaması uyarılara kalp
e trafın d a h arek et etm eleri için d a h a u zun süre sağlar. (2)
K asın ce v ap sız d ön em i kısalır. Bu da uyarının d a h a ön ce
u y arılm ış kalp k asın a n o rm ald e n çok d a h a k ısa bir süre
iç erisin d e y en id en -girm esin i sağlar.
Ü ç ü n c ü sü fib rilasy o n u n en ön em li özelliklerin d en
biri, k alp A’d a g ö ste rild iği gibi, uyarıların bölünmesidir.
Bir d e p o la riz a sy o n d a lg ası kalbin c e v ap sız b ir ala n ın a
u laştığ ı z a m a n , b u alan ın her iki y an ın d a n d o la n ara k
ilerler. B ö y lece bir tek u y arıd an iki uyarı m e y d an a gelir.
D iğer bir c e v a p sız a la n a ulaştık ları z a m a n b u n ların h eı -
biri de b ö lü n e re k iki yeni uyarı; d a h a o luştururlar. Bu
şek ild e, aynı a n d a p e k ço k y ön d e h areket ed en p e k ço k
k ü çü k d e p o la riz a sy o n d a lg ası m e y d a n a gelen e k ad ar
zincirleme bir tepkime ile, kalp te sürekli o larak p e k ço k
yeni d a lg a oluşur. D ah ası b u düzensiz uyarı hareketinin
uyanların bir çember çizerek hareket etmesine neden ol­
ması ileti yolunu oldukça uzatır, ki bu da fibrilasyonu
devam ettiren durumlardan biridir. K alp te aynı z a m a n ­
d a sürekli o la rak d ü z e n siz yerleşim li ce v a p sız ala n lar da
olu şu r.
K ısır bir dö n g ü n ü n b aşlad ığın ı kolaylıkla görebiliriz:
D a h a fazla uyarı m e y d an a gelir, b u n lar d a h a fazla c e v a p ­
sız k as alan ların a, cev ap sız alan lar ise uyarıların d ah a
çok b ö lü n m e sin e n ed en olurlar. D olayısıyla, kalp kasının
h erh an gi bir alan ı c e v ap sız d ö n e m d e n çıkar çıkm az, bu
a la n a y e n id eıı-giıecek bir uyarı çoktan hazırdır.
Şekil 13-15’teki kalp B, fibrilasyon un so n evresini g ö s ­
term ektedir. B u rad a h er yünde hareket eden pekçok
uyarı görülebilir. Bunların bazıları b ölün erek uyarı sa y ı­
sını arttırır, b azıları d a cevap sız alan lard a söner.
Ventrikül Fibrilasyonunun Oluşması İçin Hassas Dö­
nem. Kalp d ö n g ü sü sırasın d a kalp k asın d a aynı an d a
h em c e v ap sız d ö n e m d e olan hem de o lm ayan alanların
b u lu n ab ild iği za m an , tam kalbin bir önceki kalp d ö n g ü ­
sü n d e n çık m ak ta o ld u ğ u an dır - yani kalp kasılmasının
tam sonudur. D olayısıyla dön gü n ü n bu a n m a ventriklil-
leı in fib rilasyon a hassas oldukları dönem adı verilir. G er­
çekte, bu h a ssa s d ö n e m d e u y gu lan acak bir tek elektrik
şoku bile çoğu zam an , kalbin cev ap sız alan ları etrafın da
tek y ön de yayılan tu h af biçim li uyarıların m e y d an a g e l­
m e sin e ve dolayısıyla d a fibrilasyon un b a şla m a sın a n e ­
den olabilir.
Ventrikül Fibrilasyonunda E lektrokardiyogram
Ventrikül fib rilasyon un u n elektrok ardiy ogram ı Şekil 13-
16’d a gö rü ld ü ğ ü gibi k arm aşık tır ve h içb ir türden d ü ­
zenli bir ritm i yoktur. Ventrikül fib rila sy o n u n u n erken
evrelerinde n isb e ten d ah a b ü y ü k kas kitleleri aynı a n d a
kasılır ve elektrok ardiy ogram da kab a, d ü z e n siz d a lg a la ­
ra n ed en olurlar. Yalnızca birkaç san iy e so n ra ventrikiil-
lerin k a b a k asılm aları k aybolu r ve elektrok ardiy ogram
d ü şü k voltajlı ve so n d erece d ü z e n siz d a lg ala r çizm ey e
başlar. Ventrikül fib rilasyon u n u n tek rarlay an b ir elekt-
rokardiyografik şekli yoktur. Yalnızca, elektrik p o ta n s i­
yellerde sürekli olarak ani değişiklikler m e y d a n a gelir.
Ç ünkü kalptek i ak ım lar ö n ce bir y ö n d e , d a h a so n ra ise
bir b a şk a y ön de h arek et eder, belli bir d ö n g ü y ü n adiren
tekrarlarlar.
E lektrokardiyogram daki d algaların voltajı, ventrikül
fib rilasyon u ilk b aşlad ığı za m a n yaklaşık 0.5 m ilivolttur,
fakat o k ad ar hızlı zayıflar ki, 20 ila 30 san iy e so n ra g e n e l­
likle sa d c c e 0.2 ile 0.3 nıilivolt olur. Ventrikül fib rilasyon u
b aşlad ık tan 10 dakika veya d a h a uzun b ir sü re so n ra, 0.1
nıilivolt gibi çok dü şü k voltajlar veya d a h a azı k ay d e d ile ­
bilir. D ah a ön ce de belirtildiği üzere, k a lb e a n ın d a elekt­
ro şo k verilm esi gibi etkili bir tedavi ile du rd u ru lm ad ığı
takdirde ventrikül fibrilasyon u ölü m cü ldü r. E lektroşok
bir son raki b ö lü m d e anlatılm ıştır.
Ventriküllerin Elektroşok İle D efibrilasyonu
Z ay ıf bir altern an ak ım ven trik ü lleri d a im a fib r ila sy o ­
n a so k s a da, v e n tıik ü lle rd e n k ısa b ir sü re için ge çirile n
kuvvetli bir elektrik akım ı, ven trik ü l k a sın ın ta m a m ın ı
aynı a n d a c e v a p sız d ö n e m e so k a ra k fib r ila s y o n u d u r ­
d u rab ilir. Bu a m a ç la k alb in iki y a n ın a y e rle ştirile n
ele k tro tlard an y oğu n bir ak ım geçirilir. Akım ven trikül
liflerin in ç o ğ u n a u la şa ra k v e n trik ü lle rin b ü tü n b ö ­
lü m lerin i aynı a n d a u y arır vc c e v a p sız h ale getirir. B ü ­
tün u y arılar d u ru r ve k alp 3 ila 5 sa n iy e s e s s iz kalır,
b u n d a n so n ra gen ellikle s in ü s d ü ğ ü m ü n d e n gelen
u y arılarla y e n id e n a tm a y a b aşlar. F a k a t v en trik ü lleri
fib rila sy o n a so k m u ş olan y e n id e n - g iıiş o d a ğ ı ç o ğ u z a ­
m a n varlığın ı sü rd ü rü r. Bu d a fib r ila sy o n u d e rh al y e ­
n id e n b aşlatab ilir.
Elektrotlar kalbin iki y an m a d o ğ ru d an y erleştirildiğin ­
de, 0.1 san iy e süreyle uygulan an 110 voltluk 60 devirli a l­
tern atif akım ile veya birkaç 1/1000 san iy e süreyle u y gu ­
lan an 1000 voltluk doğru akım ile genellikle fib rilasyon
durdurulabilir. Elektrotlar Şekil 13-17’de gö rü ld ü ğü gibi
gö ğü s duvarın a yerleştirildiği za m an , büy ük bir elektrik
k a p a sitö r birkaç bin volta k ad ar yüklen dikten so n ra ka-
pasitö riin elektrotlardan ve k alpten b irk aç 1/1000 san iy e
Ş E K İL 13- 16
V en trik ü l fib rila sy o n u (II. d e riv a sy o n ).
 BÖLÜM 13 • Kardiyak Aritm iler ve E lektrokardiyografi Yorumu
Birkaç milisaniye için
birkaç bin volt
Ş E K İL 13- 17
Ventrikül fibrilasyonunun durdurulması için göğiise elektrik
akımı uygulanması.
içerisinde geçecek şekilde boşalması sağlanır. Laboratu-
varımızda anestezi altındaki bir köpeğin kalbi göğüs du­
varı üzerinden 130 kez defıbrile edilmiş ve köpek mü­
kemmelen normal durumda kalmıştır.
Defibrilasyona Yardım Am acıyla Kalbin Elle
Pompalanması (K ardiyopulm oner Resusitasyon)
Kalp, fibrilasyon başladıktan sonra 1 dakika içinde defib-
rile edilmediği takdirde, sadece defibrilasyon ile yeniden
canlanamayacak kadar zayıf düşer, çünkü koroner kan
akımı ile beslenemez. Fakat kalbi önce el ile pompalayıp
(aralıklı sıkıştırma) daha sonra defıbrile ederek hayata
döndürmek mümkündür. Bu şekilde aortaya küçük mik­
tarlarda kan gönderilerek koroner kan akımı başlatılabi­
lir. Çoğunlukla birkaç dakika sonra elektrik defibrilasyon
mümkün olur. Gerçekten de bazı fibıile olmuş kalpler,
başarıyla defıbrile edilmeden önce, 90 dakika kadar
uzun bir süre elle pompalanmışlır.
Göğüs kafesini açmaksızın kalbi pompalamanın bir
yöntemi yapay solunum ile birlikte göğüs duvarına aralık­
lı olarak ve kuvvetli hamlelerle basınç uygulamaktır. Buna
kardiyopulmoner resusitasyon veya basitçe CPR denilir.
Beyine 5 ila 8 dakikadan daha uzun süre kan akımı olma­
ması, genellikle kalıcı zihinsel bozukluklara ve halta beynin
haraplanmasma neden olur. Kalp hayata döndürülse bile,
kişi beyin hasarının etkilerine bağlı olarak ölebilir veya ya-
şasa bile kalıcı zihinsel bozukluk meydana gelebilir.
A T R İY U M F İB R İL A S Y O N U
A-V demet bağlantısı dışında, atriyumun kas kitlesi ile
ventrikülün kas kitlesinin birbirlerinden yalıtkan bir fib-
röz doku ile ayrıldıklarını hatırlayınız. Dolayısıyla venlri-
kül fibrilasyonu çoğu zaman atriyum fibrilasyonu ol­
maksızın gerçekleşir. Benzer şekilde, atriyum fibrilasyo­
nu da çoğu zaman ventrikül fibrilasyonu olmaksızın ger­
çekleşir. Bu durum Şekil 13-18'in sağında gösterilmiştir.
Olayın ventrikül kitlesi yerine sadece atriyum kası kitle­
sinde meydana gelmesi dışında, atriyum fibrilasyonunun
işleyişi ventrikül fibrilasyonununki ile aynıdır. Atriyum fib­
rilasyonunun sık rastlanan bir nedeni atriyumun genişle­
mesidir. Genişleme, atriyumlarm venlriküllere yeterince
141
Atriyum Atriyum
flatteri fibrilasyonu
Ş E K İL 13 - 18
Atriyum fibrilasyonu ve atriyum Halterinde uyarıların yollan.
boşalmasını engelleyen kalp kapağı hasarlarına veya atri-
yumlarda aşırı miktarda kan birikmesine neden olan vent­
rikül yetmezliğine bağlıdır. Atriyum duvarlarının dilate ol­
ması ileti yolunun uzamasına ve yavaş iletiye neden olur.
Bunların her ikisi de atriyum fibrilasyonunu hazırlar.
Atriyumlarm Atriyum Fibrilasyonu Sırasındaki Pom­
palama Özellikleri. Ventrikiillerin ventrikül fibrilasyo­
nu sırasında kan pompalamamaları ile aynı nedenler­
den dolayı atriyuıular da atriyum fibrilasyonu sırasında
kan pompalamazlar. Dolayısıyla atriyumlar ventriküller
için hazırlayıcı pompalar olarak işe yaramaz hale gelir­
ler. Bu durumda bile kan pasif olarak atriyumlaıdan ge­
çip ventrikülleıe akar ve ventrikül pompasının etkinliği
yalnızca yüzde 20 ila 30 oranında azalır. Dolayısıyla,
ventrikül fibrilasyonunun ölümcül olmasına karşın, atri­
yum fibrilasyonu olan bir kişi kalbin pompalama etkinli­
ğinin genelde azalmış olmasına rağmen aylarca ve hatta
yıllarca yaşayabilir.
Atriyum Fibrilasyonunda Elektrokardiyogram. Atriyum
fibrilasyonımdaki elektrokardiyogram Şekil 13-19’da gö­
rülmektedir. Atriyum fibrilasyonu sırasında pekçok kü­
çük depolarizasyon dalgası bütün yönlerde atriyumlara
yayılır. Dalgalar zayıf olduğu ve belirli bir anda pekçoğu
zıt polaritede olduğu için genellikle birbirlerini neredey­
se tamamen nötralize ederler. Dolayısıyla elektrokardi-
yogramda ya hiç P dalgası görülemez, ya da ince, yüksek
frekanslı, çok düşük voltajlı dalgalar içeren bir kayıt yapı­
lır. Diğer yandan venlriktillerde herhangi bir patoloji ol­
madığı takdirde QRS-T komplekleri normaldir, fakat aşa­
ğıda belirtilen nedenlerle zamanlamaları düzensizdir.
Atriyum Fibrilasyonu Sırasında Ventriküler Ritmik
Düzensizliği. Atriyumlar fibrilasyonda iken, uyarılar at­
riyum kasından A-V düğüme hızlı fakat aynı zamanda
düzensiz olarak ulaşırlar. A-V düğüm bir uyarıdan sonra
0.35 saniye geçmeden ikinci bir uyarıyı geçirmeyeceği
için, iki ventrikül kasılması arasında en azından 0.35 sa­
niye olmalıdır. Buna ek olarak, düzensiz fîbrilatuar uya­
rılardan birinin A-V düğüme ulaşması için de 0 ila 0.6 sa­
niye arasında değişen bir süreye gerek vardır. Bu neden -
A triyum fib rila sy o n u (I. d e riv a sy o n )
142 ÜNİTE III • Kalp

le ardışık iki ventrikül kasılması arasındaki süre cn az

yaklaşık 0.35 saniye ile en fazla yaklaşık 0.95 saniye ara­
sında değişir. Bu da oldukça düzensiz kalp atımlarına
neden olur. Gerçekte bu düzensizlik Şekil 13-19'daki
elektıokardiyogramda değişken aralıklardaki kalp atım­
larıyla gösterildiği gibi, durumun teşhisinde kullanılan
klinik bulgulardan biridir. Ayrıca atriyumlardaki fibıila-
tuar uyarıların hızı yüksek olduğu için, ventrikiillerin hı­ Atriyum flatteri 2:1 ve 3:1 riUni (1. derivasyon).
zı da yüksek olup genellikle dakikada 125 ile 150 atım
arasındadır.

Atriyum Fibrilasyonunun Elektroşokla Tedavisi.
Ventrikül fibrilasyonu elektroşok yolu ile normal ritme
geri döndürülebileceği gibi, atriyum fibrilasyonu da
elektroşokla döndürülebilir. Yöntem ventrikiilün dön­
dürülmesi ile tamamen aynı olup -bir tek kuvvetli
elektrik şokunun atriyumlardan geçirilmesi- kalbin
tamamı birkaç saniye için cevapsız döneme sokulur.
Eğer kalp bunun için yeterli ise genellikle normal bir
ritim başlar.
A triyum F latteri
Atriyum flatteri, çember hareketinin atriyumlarda neden
olduğu diğer bir durumdur. Atriyum fibıilasyonundan
farkı, elektrik sinyalin bir tek büyük dalga halinde ve da­
ima tek yönde atriyumun kas kitlesi etrafında tekrar tek­
rar hareket etmesidir. Şekil 13-18’in solunda gösterildiği
gibi bu dalga genellikle, superiyor ve inferiyor vena kava-
larm açıklıkları etrafında yukarı, aşağı ve tekrar yukarı
doğru hareket eder.
Atriyum flattleri atriyumların genellikle dakikada 200
ile 350 atım arasındaki yüksek bir hızla kasılmalarına ne­
den olur. Fakat atriyumların bir tarafı kasılırken diğer ta­
rafı gevşediği için atriyumların pompaladığı kanın mik­
tarı düşüktür. Dahası, sinyaller A-V düğüme hepsinin ge­
çemeyeceği kadar hızlı ulaşırlar. Çünkü A-V düğümün ve
A-V demetin cevapsız dönemi atriyum sinyallerinin yal­
nızca bir kısmını geçirecek kadar uzundur. Dolayısıyla
ventrikiillerin lıerbir atımına karşılık atriyumlarda iki ve­
ya üç atım gerçekleşir.
Atriyum flatterinin tipik eleklrokardiyogramı Şekil 13-
20’de görülmektedir. Kas kitleleri yarı uyumlu kasıldıkla­
rı için P dalgaları kuvvetlidir. Fakat kayıtta yalnızca atri-
yumların her iki veya üç atımından sonra bir P dalgasını
bir QRS-T kompleksi izlediğine ve 2:1 ve 3:1 ritminin
oluştuğuna dikkat ediniz.
KALP D U R M A S I
Kalbin ritim ve ileti sisteminin son ciddi bozukluğu kal­
bin durmasıdır. Bu, kalbin bütün ritmik uyarılarının son
bulmasına, yani kendiliğinden oluşan hiçbir ritmin kal­
mamasına bağlıdır.
Kalp durması, özellikle derin anestezi sırasında hasta­
ların yetersiz solunum nedeniyle ciddi hipoksiye girme­
lerine bağlı olarak meydana gelir. Hipoksi kas liflerinin
ve ileti liflerinin, zarlarının iki yanındaki normal elektro­
lit yoğunluk farklarını korumalarını engeller. Bu da lifle­
rin uyarılabilirliğiııi, kendiliğinden oluşan ıitmikliği yok
edecek kadar etkileyebilir.
Çoğu kalp durması durumunda normal bir kalp ritmi­
nin yeniden sağlanması için kardiyopulmoner resusitas-
yon oldukça başarılıdır. Bazı hastalarda ağır bir ıniyo-
kard hastalığı kalıcı veya yarı kalıcı kalp durmasına ne­
den olarak, ani ölüme yol açabilir. Çoğu vakada implan-
te edilmiş elektronik bir uyarı odağından sağlanan rit­
mik elektrik uyarılar hastaları yıllarca hayatta tutmak
için başarıyla kullanılmıştır.

REFERANSLAR

A sh cro ft F M : Ion Channels & D isease. O r­
lando: A cad em ic Press, 1998.
Cliou T C : Electrocardiography in C linical
P ractice. Philadelphia: W B Saunders Co,
1991.
C ollin s L J : T h e ro le o f hormone replacement
therapy in the primary’ and secondary pre­
vention o f coronary artery' disease. E d u ca­
tional H ighlights newsletter. A m erican C o l­
lege o f C ardiology 1 3:1, 1998.
C ox J L , Sundt T M III: T h e surgical m anage­
m ent o f atrial fibrillation. Annu R ev Med
4 8 :5 1 1 , 1997.
Falk R H , Podrid P J: Atrial Fibrillation: M ech a­
nism s and M anagem ent. New Y ork: Raven
Press, 1992.
Feinstem N, M cC artney P: Fetal Heart M on i­
toring. Dubuque, IA : Kendall/Hunt Publish­
ers, 1997.
Fu ster V : Syndrom es o f A therosclerosis. A r-
m onk, N Y : Futura Publishing Co, 1996.
G annedahl PE, Edner M , Ljungqvist OH:
Com puterized vectorcardiography for im ­
proved perioperative cardiac monitoring in
vascular surgery. J Am Coll Surg 1 82:530,
1996.
G illis A M : T h e current status o f the implanta­
b le cardioverter defibrillator. Annu Rev
M ed 4 7 :8 5 , 1996.
G uyton A C , C row ell JW : A stereovectorcar-
diograph. J Lab C lin Med 4 0 :7 2 6 , 1952.
Ja life J: B a s ic Cardiac Electrophysiology for
the C lin ician . A rm onk, N Y : Futura Publish­
ers, 1998.
Josephson M E : C linical Cardiac Electrophysi­
ology. Baltim ore: W illiam s & W ilkins,
1993.
K astor, JA : Arrhythm ias. Philadelphia: W B
Saunders C o, 1994.
K eating M T : T h e long Q T syndrome: a review
o f recent m olecular genetic and physiologic
d iscoveries. M edicine 7 5 :1 , 1996.
L iberthson R R : Sudden death from cardiac
causes in children and young adults. N
Engl J M ed 3 3 4 :1 0 3 9 , 1996.
Lynch C III: C ardiac Electrophysiology: Peri­
operative Considerations. Philadelphia: JB
Lippincott, 1994.
M cC u lley M E , Bennett R L : S T segm ent m oni­
toring in the pediatric IC U : detecting m yo­
cardial isch em ia in children. C rit C are
Nurse 1 7 :8 1 , 1997.
M ulcahy D: Continuous electrocardiographic
m onitoring. B r J Hosp M ed 5 7 :3 6 , 1997.
O bcid A l: Echocard iography in C lin ical Prac­
tice. Philadelphia: J B Lippincott, 1992.
Pallotta B S , W agon er P K : V oltage-dependent
potassium channels sin ce Hodgkin and
Huxley. P hysiol R ev 7 2 :(S u p p l):S 4 9 ,
1 9 9 2 .'
Suraw icz B : Electro p h ysiologic B a sis o f EC G
and C ard iac A rrhythm ias. Baltim ore: W il­
liam s & W ilk in s, 1995.
van W ijngaard en W J, Ja m es D K , Sym onds
E M : T h e fetal electrocardiogram . Baillieres
C lin Obstet G yn aecol 1 0 :2 7 3 , 1996.
W agner G S : M arriott’s Practical E lectrocard i­
ography. Baltim ore: W illia m s & W ilkins,
1994.
W alker M JA , Pugsley M K : M ethods in C ar­
diac Electro -p h ysiology. B o c a Raton: CRC
Press, 1998.
 ÜNİTE
Dolaşım

14
D o la şım S iste m i; Basınç, A kım ve D ire n cin T ıb b i Fizik P re nsiple ri

15
D a m a rla rın G e rile b ilm e Y e te n e ğ i ve A rte ry e l ve V enöz S iste m le rin
F o n ksiyo n la rı

16
M ik ro d o la ş ım ve L e n fa tik sistem ; K a p ille r Sıvı D e ğ iş im i, İn te rstisye l
Sıvı ve Lenfa A kım ı

17
Kan A kım ın ın D o k u la r T arafından Lokal K o n tro lü ve H o rm o n a l
D ü z e n le m e

18
D o la şım ın Sinirsel D ü z e n le n m e si ve A rte ry e l Basıncın Hızlı K o n tro lü

19
A rte ry e l Basıncın U zun-S üreli D ü ze n le n m e si ve H ip e rta n s iy o n d a
B ö b re k le rin Baskın ro lü ; Basınç K o n tro lü n d e B ü tü n le ş tiric i S istem

20
K alp D e b is i, V enöz D ö n ü ş ve D ü ze n le n m e si

21
E gze rsizde Kas Kan A kım ı ve K ardiyak D e b i; K o ro n e r D o la şım ve
İskem ik K alp H astalığı

22
K alp Y e te rsizliğ i

23
K alp se sleri; V a lv ü le r ve K o n je n ita l K alp D e fe k tle rin İn D in a m iğ i

24
D o la şım Şoku ve T e d a visin in Fizyolojisi
Dolaşım Sistemi; Basınç, Akım ve
Direncin Tıbbi Fiziği
Dolaşım sistem inin görevi, besinleri dokulara taşı­
mak, artık maddeleri dokulardan uzaklaştırmak,
hormonları vücudun bir bölümünden diğerine ta­
şımak ve genel olarak tüm hücrelerin optimal işlev
görebilmesi ve yaşayabilmesi için tüm doku sıvıla­
rında uygun çevreyi korumak, böylece dokuların
gereksinimini karşılamaktır.
Bazen, kan akımının dokuların ihtiyacına göre
nasıl kontrol edildiğini ve dolaşımdaki kanı damar­
larda ilerletmek için gerekli kalp debisi ve arteryel
basıncı sağlamak üzere kalp ve dolaşım sisteminin
nasıl kontrol edildiğini anlamak zordur. Kan h ac­
mini kontrol eden m ekanizm alar nelerdir, dolaşım
sistem inin diğer fonksiyonları ile ilişkisi nedir?
Bunlar, aşağıdaki dolaşım sistemi konularında ce­
vap vermeyi amaçladığımız sorulardan bazılarıdır.
DOLAŞIMIN FİZİKSEL
KARAKTERİSTİKLERİ
Dolaşım sistemi, Şekil 14-1’de gösterildiği gibi, sis­
tem ik dolaşım ve pıılm oner dolaşım olmak üzere
iki bölüm de incelenir. Sistemik dolaşım akciğerler
dışındaki bütün vücut dokularının kan ihtiyacını
karşıladığı için, bilyük dolaşım ya da periferik d o la ­
şım diye de bilinir.
Vücuttaki her dokunun damar sistemi birtakım
farklı özellikler göstermekle birlikte, damarların
fonksiyonları ile ilgili bazı genel prensipler siste­
min bütün bölümlerine uygulanabilir. Bu bölümün
amacı bu genel prensipleri tartışmaktır.
Dolaşım Sisteminin Fonksiyonel Bölümleri. Do­
laşım sistemi fonksiyonlarının ayrıntılarını tartış­
madan önce her bir bölüm ün rolünün anlaşılması
önemlidir.
Arterlerin fonksiyonu, kanı dokulara yüksek b a ­
sınç altında taşımaktır. Bu nedenle arterler, güçlü
bir damar çeperine sahiptirler ve kan arterlerde
hızlı akar.
Arteriyoller, arteriyel sistem in son küçük dalları­
dır ve içinden kanın kapillerlere gönderildiği kont­
rol ka p a k la n olarak görev yaparlar. Arteriyoller, aı -
teriyolü tam amen kapayabilen ya da birkaç kat ge­
nişlem esine izin veren güçlü kas tabakası ile sarıl­
mıştır. Böylece dokuların ihtiyacına cevap olarak
144
kapillerlere geçen kan akımını büyük ölçüde değiş­
tirebilirler.
Kapillerlerin görevi sıvı, besin maddeleri, elekt­
rolitler, hormonlar ve diğer maddelerin kan ile in-
terstisyel sıvı arasında değişimini sağlamaktır. Bu
göreve uygun olarak, kapiller çeperi çok incedir ve
çok sayıdaki kapiller p orlar su ve küçük moleküllü
maddelere geçirgendir.
Venüller, kapillerleıden gelen kanı toplarlar. Biı-
leşerek daha büyük venleıi oluştururlar.
Veııler dokulardan kalbe dönen kan için taşıma
kanalları olarak görev yaparlar, fakat bir başka
önemli fonksiyonları da büyük bir kan deposu ola­
rak hizmet görmektir. Venöz sistemdeki basınç çok
düşük olduğu için, ven çeperleri incedir. Yine de
kas içerirler, kaslar venlerin daralm asına ya da gev­
şem esine izin verir, böylece vücudun gereksinimi­
ne göre az ya da çok miktarda kan depolayan, kont­
rol edilebilir bir depo olarak çalışırlar.
Dolaşım Sisteminin Değişik Bölümlerinde Kan
Hacimleri. Dolaşımdaki kanın en büyük bölümü,
sistemik venlerde bulunur. Şekil 14-1 vücuttaki tüm
kanın % 84‘ünün sistemik dolaşımda, %16'sının ise
Akciğer ve kalpte bulunduğunu gösteriyor. Sistemik
dolaşımında bulunan % 84’ün % 64’ii venlerde, %
13’ü arterlerde, % 7 ’si sistemik arteriyol ve kapiller-
lerde bulunur. Tüm kanın yüzde yedisi kalbde, yüz­
de dokuzu pulmoner damarlarda bulunur.
En şaşırtıcı olanı, sistem ik dolaşım kapillerle-
rinde çok az miktarda kan bulunm asıdır. Yine de
sistem ik dolaşım ın en önem li fonksiyonu, m ad ­
delerin kan ile dokular arasında iki yönde difüz-
yonu, burada gerçekleşm ektedir. Çok önem li
olan bu fonksiyon, ayrıntılı olarak Bölüm 16’da
tartışılacaktır.
Enine Kesit Alanları ve Kan Akımının Hızı.Aynı
tipteki sistem ik damarların yanyana konulduğu
düşünülürse, bunların yaklaşık enine kesit alanlar
şöyle olacaktır:
Damar cm2
Aorta 2.5
Küçük arterler 20
Arteriyoller 40
Kapillerler 2500
Venüller 250
Küçük veııler 80
Vena kavalar 8
 BÖLÜM 14 • Dolaşım Sistemi; Basınç, Akım ve Direncin Tıbbi Fiziği 145

kada aynı miktarda kan aktığına göre, kan akım h ı­

zı, enine kesit alanı üe ters orantılıdır. Böylece, din-
lenim esnasında hız, aoı tada 33 cm/sn, fakat kapil-
lerde bunun 1/1000 kadarı, ya da yaklaşık 0.3
mm/saniyedir. Bununla beraber, kapillerlerin
uzunlukları sadece 0.3 -1 mm kadar olduğundan,
Aorta
kan kapillerleıde sadece 1 ile 3 saniye kadar kalır.
Vena kava Kapiller çeperi boyunca gerçekleşen bütün difüz-
superiyor yonun bu olağanüstü kısa zaman parçasında ta ­
Kalp - %7 mamlanması, şaşırtıcı bir gerçektir.

Dolaşım Sisteminin Çeşitli Bölümlerinde Ba­

sınçlar. Kalp, kanı sürekli olarak aoı taya pom pala­
Arterler
dığı için, aoıtadaki basınç yaklaşık ortalam a 1 0 0
Vena kava - %13
mmHg gibi yüksek bir değerdedir. Diğer yandan,
inferiyor
kalbin pompalama etkinliği pulsatil olduğundan,
Şekil 14-2’de görüldüğü gibi, aıteryel basınç, 120
mmHg’lik sistolikve 80 mmHg’lik diyastolik basınç
arasında değişir. Kan sistem ik d olaşım da ilerledik­
çe basınç giderek düşer ve kalbin sağ atriyumuna
boşaldığı vena kavaların sonuna ulaşıldığında yak­
laşık 0 mml-Ig olur.
Sistemik kapillerlerdeki basınç, arteıiyoler uçta 35
Venter,
mmHg’lik yüksek bir basınçtan, venöz uçtaki 10
venüller,
venöz sinüs mmHg’lik düşük bir basınca kadar değişir, fakat da­
- %64 mar yatağının büyük bir bölümündeki ortalama
fonksiyonel basınç, yaklaşık 17 mmHg’dır. Bu basınç,
Ş E K İL 14 • 1 kapiller porlarmdan çok küçük miktarda plazma sız­
D olaşım sisteminin değişik bölümlerindeki kan hacminin masına neden olacak kadar düşük olduğu halde, b e­
(toplam hacmin yüzdesi olarak dağılımı.
sinler kolaylıkla doku hücrelerine difiize olabilirler.
Şekil 14-2’nin sağında, pulm oner dolaşım ın fark­
lı bölümlerindeki basınçlar ayrı ayrı gösterilmiştir.
Venlerin kesit alanının arterlerinkinden daha bü­ Pulmoner arterlerde basınç, aortada olduğu gibi,
yük olduğu özellikle dikkati çekmektedir. Kendi pulsasyonludur, fakat basınç düzeyi, oldukça dü­
çaplarındaki arterlerin ortalama yaklaşık dört katı şüktür. Sistolik basınç yaklaşık 25 mmHg, diyastolik
kadar olduğu görülmektedir. Bu, arteryel sistem e basınç yaklaşık 8 mmHg, ortalama pulm oner arte­
göre venöz sistem de ne kadar büyük bir kan depo­ ryel basınç ise sadece 16 mmHg’dır. Pulm oner ka­
su bulunduğunu açıklar. piller basınç ortalama 7 mmHg’dir. Yine de, bir da­
Dolaşım sistem inin her segmentinden her daki­ kikada akciğerlerden geçen kan akımı sistem ik do­

Ş E K İL 14 - 2
Yatay durumda uzanan bir bireyde dolaşım sisteminin çeşitli bölümlerinde kan basınçları.
146 ÜNİTE IV • Dolaşım
laşım dan geçen miktar ile aynıdır. Pulmoner kapil-
leıdeki kanın, pulmoner alveollerdeki oksijen ve
diğer gazlarla karşılaşacağı ve kanın kalbe dönm e­
den önce ulaşması gereken mesafe kısa olduğu
için, pulmoner sistemdeki düşük basınç, akciğerle­
rin ihtiyacına uygundur.
DOLAŞIM FONKSİYONUNUN TEMEL
TEORİSİ
Dolaşımın fonksiyonunun ayrıntıları karmaşık ol­
makla birlikte, sistem in bütün işlevlerinin tem elin­
de üç ana ilke bulunur:
1. Vücuttaki Bütün Dokuların Kan Akımı, Da­
ima Doku İhtiyaçlarına Göre Hassas Biçimde
Kontrol Edilir. Dokular aktif ise, istiıahattekinden
daha fazla bazen istirahat düzeyinin 20-30 katı kan
akım ına ihtiyaçları vardır. Fakat kalp, normal ola­
rak kalp debisini 4-7 kattan fazla aıttıramaz. Böyle-
ce, belirli bir dokunun, kan akımı artışına ihtiyacı
olduğunda, vücudun bütün dokularında kan akı­
mını arttırmak mümkün değildir. Bunun yerine,
her dokunun mikro damarları sürekli olarak doku­
nun gereksinimlerini, oksijen ve besinlerin yeterli
olup olmadığını ve karbon dioksit ve diğer artık
maddelerin birikip birikmediğini kontrol ederler.
Bunlar, lokal kan akımını doku aktivitesi için gerek­
li düzeyde tutarlar. Ayrıca dolaşımın sinirsel kont­
rolü de doku kan akımı kontrolüne birtakım ek
özellikler kazandırır.
2. Kardiyak Debi Başlıca, Lokal Doku Akımları­
nın Tümü Tarafından Kontrol Edilir. Kan bir doku­
dan geçtikten sonra venler yolu ile hemen kalbe dö­
ner. Kalp, kendisine gelen bu ai tmiş kan akımına ce ­
vap olarak, hemen hem en tamamını geldiği yerdeki
arterlere geri pompalar. Bu anlamda, kalp dokuların
ihtiyacına cevap veren bir otomat olarak çalışır. Bu­
nunla beraber kalp, bu görevinde tam yeterli değil­
dir. Böylece sıklıkla, gerekli miktarda kanın pompa­
lamasını sağlamak için özel sinir sinyalleri şeklinde
yardıma gereksinim duyar.
3. A rte ry e l Basınç, Genellikle Lokal Akım
Kontrolü ya da Kalp Debisi Kontrolü M ekaniz­
malarından Bağımsız Olarak Düzenlenir. Dola­
şım sistemi, arteryel basıncı düzenleyen yaygın bir
sistem le donatılmıştır. Örneğin: Eğer herhangi bir
zamanda basınç, 100 mmHg’lik normal ortalama
seviyenin altına düşerse, sinirsel refleksler, basıncı
önceki norm al değerine yükseltmek için saniyeler
içinde, bir seri dolaşım değişikliğine neden olur.
Arterlerde daha fazla kan birikimi için, kalbin pom ­
palama gücü sinirsel sinyallerle arttırılır, kalbe da­
ha fazla kan sağlamak için büyük veııöz yedekler
kontrakte olur ve tüm vücuttaki arteıyollerin çoğu,
arter ağında daha fazla kan birikmesi için genel
konstı iksiyon gösterir. Sonra, daha uzun dönemde,
saatler ve günler içinde böbrekler, hem basıncı
kontrol eden hormonları salgılamak, hem de kan
hacm ini düzenlemekle basınç kontrolünde önemli
bir ek rol oynarlar.
Özet olarak, lokal dokuların gereksinimleri, dola­
şım sistemi tarafından karşılanmaktadır. Bu bölü­
mün kalan kısmında kan akımı düzenlenm esinin
temel ayrıntıları ile, kardiyak debi ve arteryel b a ­
sıncın kontrolünü tartışmaya başlayacağız.
BASINÇ, AKIM VE DİRENÇ
ARASINDAKİ İLİŞKİLER
Bir kan damarındaki akım, iki faktör tarafından b e ­
lirlenir: ( 1 ) damaı ın iki ucu arasındaki basınç fark ı
(basınç gıadyam da denir) ki bu, kanı damarda iten
kuvvettir, (2 ) damar direnci denilen, damar boyun­
ca kan akımına karşı oluşan direnç. Şekil 14-3 dola­
şım sistem inin herhangi bir yerindeki bir kan da­
marı üzerinde bu ilişkileri gösteriyor.
P1 damarın başlangıcındaki basıncı gösteriyor.
Diğer uçtaki basınç, P2dir. Akıma karşı direnç (R)
damarın bütün iç yüzeyi boyunca oluşan sürtünme
sonucu ortaya çıkar. Damar içindeki akım, OJuıı
yasası olarak adlandırılan aşağıdaki formül ile h e­
saplanabilir:
AP
Q= —
R ( 1)
Burada Q kan akımı, AP damarın iki ucu arasında­
ki basınç farkı (Pı-P2), R dirençtir. Bu formül kan
akımının basınç farkı ile doğru, fakat direnç ile ters
orantılı olduğunu gösterir.
Kan akımını damardaki mutlak basıncın değil,
damarın iki ucu arasındaki basınç farkın ın belirle­
diğine dikkat çekmek isteriz. Örneğin, segmentin
iki ucunda da basınç 100 mmHg ise, 100 mmHg b a­
sınca rağmen iki uç arasında basınç farkı bulunm a­
dığından akım olmayacaktır.
Ohm yasası öğrencilerin dolaşım hemodinamiği-
ni anlaması için gerekli olan en önemli ilişkileri ifa­
de eder. Bu formülün çok büyük önemi nedeni ile
okuyucunun, formülün diğer cebirsel şekillerini de
hatırdan çıkarmaması gerekir:
AP = Q x R (2)
AP
R=• (3)
Basınç farkı
Pı >P2
Kan Akımı
(L
'«\\ t /
Direnç
Ş E K İL 14 - 3
Basınç, direnç ve kan akımı arasındaki ilişkiler.
 BÖLÜM 14 * Dolaşım Sistemi; Basınç, Akım ve Direncin Tıbbi Fiziği 147

Ş E K İL 14 - 4
Elektromanyetik tipte bir akım saati. A,
Elektromanyetik alandaki bir telde elekt­
romotor gücün gelişmesi. R, Kuvvetli bir
manyetik alan içine yerleştirilen dam ar­
dan kan akışı sırasında damara uygula­
nan elektrodlardan elektromotor gücün
kaydedilmesi. C, Damara sürekli uygula­
nabilen m odern bir elektromanyetik
akım saati.

hem güçlü mıknatıs hem de elektrodlar bulunmaktadır.

Kan Akımı
Kan akımı deyimi basitçe, dolaşımın belirli bir nok­
tasından belirli bir zaman içinde geçen kan miktarı
anlam ına gelir. Genellikle kan akımı d a kika d a m ili­
litre ya da litre ile belirtilirse de, saniyede mililitre ya
da başka bir akım birimi ile de ifade edilebilir.
İstirahat halindeki erişkin bir insanda tüm dola­
şımdaki kan akımı yaklaşık dakikada 5000 mİ ka­
dardır. Bu, birim zamanda kalp tarafından pom pa­
lanan kan miktarını belirttiği için, kalp debisi adını
alır.
Kan Akımını Ö lçm e Yöntem leri
Akımı ölçmek için, birçok mekanik ve mekanoelektrik
araçlar seri olarak bir kan damarına sokulabilir ya da ba­
zı örneklerde, damarın dışına uygulanabilir. Bunlara
flo\vmetre’ler (akım ölçerler) denilir.
Elektrom anyetik Akım Ölçer. Damarı açmadan kan
akımını ölçebilen aletlerin en önemlilerinden biri, elekt­
romanyetik akım saati olup, çalışma prensibi Şekil 14-
4’te gösterilmiştir. Şekil 14-4A manyetik alanda çapraz
şekilde hızla hareket eden bir telde elektromotor kuvve­
tin oluşumunu göstermektedir. Bu, elektrik jeneratörün­
de elektrik üretiminin çok iyi bilinen bir ilkesidir. Şekil
14-B’de aynı ilkenin manyetik alanda hareket eden kan­
da elektromotor kuvvetin üretimine uygulanışı görül­
mektedir. Burada bir kan daman kuvvetli bir mıknatısın
kutuplan arasına yerleştirilir ve elektrodlar damarın iki
tarafına, manyetik alan çizgilerine dik olarak konur. Kan
damardan aktığı zaman, iki elektrod arasında akım hızı
ile orantılı olarak gelişen elektriksel voltaj uygun bir
elektrik akım saati ya da elektronik araç ile ölçülebilir.
Şekil 14-4C’de büyük damarlarda kan akımını ölçmede
kullanılan gerçek bir alet görülmektedir. Bu alet içinde,
Elektromanyetik akım saatinin özel bir üstünlüğü,
akımda 0 . 0 1 saniyeden daha kısa bir zaman içinde geli­
şen değişimleri kaydedebilmesi, böylece sabit akım gibi,
akımdaki pulsatil değişimleri doğru kaydetmeye elveriş­
li olmasıdır.
Ultrasonik Doppler >ıkım Ölçer. Elektromanyetik
akım saati ile aynı avante jların çoğuna sahip olan ve da­
mara dışarıdan uygulan? bilen diğer bir akım ölçer Şekil
14-5’te gösterilen ultrascnik Doppler akım ölçeridir. Bu
saatin duvarına küçük bir piezoelektrik kristal monte
edilmiştir. Bu kristal uygun bir elektronik aygıta bağlan­
dığı zaman, akıntı yönünde, kanın aktığı sürece saniyede
birkaç milyon frekanslı bir ses oluşturur. Ses dalgalarının
bir kısmı akan kan içindeki alyuvarlardan yansıyarak
kristale geri döner. Bu yansıyan dalgalar, kristalin yay­
dıklarından, eritrositler kristalden uzaklaşmakta olduk­
ları için daha düşük frekanslıdır. Buna Doppler etkisi de­
nir (Aynı etki düdük çalarak geçen bir tren sesinden de
farkedilir. Tren yaklaşırken duyulan düdük sesi, tren
uzaklaşırken ani olarak kalınlaşır).
Şekil 14-5 daki akım ölçerde çok yüksek frekanslı ses
dalgaları belirli aralarla kesilerek, yansıyan dalgalar, kris­
talden elektronik bir alet yardımı ile büyütülerek alınır.
Cihazın diğer bir bölümü yayılan ve yansıyan dalgalar
Kristal
Yayılan Yansıyan
dalga dalga
Ş E K İL 14 - 5
Ultrasonik Doppler akımmetresi.
148 ÜNİTE IV • Dolaşım
arasındaki frekans farkını tayin eder. Böylece kan akını
hızı tayin edilir.
Elektromanyetik akım saati gibi Doppler akım saati de
sabit akımdaki kadar iyi bir şekilde, hızlı pulsatil değişik­
likleri de ölçmeye elverişlidir.
D am arlarda Kanın Lam iner Akımı
Kanın uzun, düz bir damardan sabit bir hızla akışı düz­
gün bir akıştır. Bu akımda kan tabakaları çeperden aynı
uzaklıkta akmaya devam eder. Aynı şekilde kanın orta bö­
lümü de damarın merkezindeki yerini korur. Bu çeşit akı­
ma laminer ya da düzgün akım denir. Bunun tcısi olan
giıdaplı akımda, aşağıda belirtileceği gibi, kan damarda
her doğrultuda akarak damar içinde sürekli karışır.
Laminer Akım Esnasında Parabolik Hız Profili. Lami­
ner akım meydana geldiği zaman, damarın merkezinde­
ki akım hızı kenarlardan çok fazladır. Bu, Şekil 14-6’da
gösterilen deney ile kanıtlanabilir. A borusunun sol tara­
fına renkli bir sıvı, sağ tarafına da berrak bir sıvı konmuş­
tur ve damarda akım yoktur. Sıvılar akıtıldığı zaman 1 sa­
niye sonra B borusunda görüldüğü gibi, iki sıvı arasında
parabolik bir sınır çizgisi belirir. Damarın çeperine yakın
sıvı kısmı hemen hiç hareket etmediği halde çeperden
uzaklaştıkça daha fazla olmak üzere, ortada en çok iler­
leyen bir akım görülmektedir. Bu etki, kan akım hızının
parabolik profili olarak adlandırılır.
Parabolik profilin nedeni aşağıdaki gibidir. Damara
değen tabakadaki sıvı molekülleri çeperle arasındaki ad-
hezyon kuvveti nedeni ile zor hareket ederler. Diğer mo­
lekül tabakaları bunların üzerinden kayar. Üçüncü İkin­
cinin, dördüncü iiçüncünün üzerinden böyle kayar.
Bundan dolayı damarın ortasındaki sıvı hızlı hareket
eder, çünkü orta bölümle çeper arasında birçok kayan
molekül tabakası vardır. Halbuki, çepere yakın sıvının bu
avantajı yoktur.
Kan Basıncı
Standart Basınç Birimleri. Kan basıncı hem en
daima milimetre civa (mmHg) ile belirtilir. Çünkü
eskiden beri kan basıncının ölçümü için standart
olarak (Şekil 14-7’de gösterilen) civalı m anom etre­
ler kullanılmıştır. Gerçekten, kan basıncı kanın da­
mar çeperinin herhangi bir birim alanına uygula­
dığı basınç demektir. Bir damarda basıncın 50
m m llg olduğu söylendiği zaman, bu, kanın uygu­
ladığı kuvvetlerin bir civa sütununu 50 mm'lik dü­
zeye çıkarabileceği anlamına gelir. Eğer basınç 100
mmHg ise civa sütunu 100 mm'ye çıkacaktır.
A Şekil 14-8B’de membıanın üzerine küçük bir demir
B
Ş E K İL 14 • 6
Damarın merkezinde daha hızlı akan parabolik kan akımını
gösteren deney. A: Akım başlamadan önce sıvılar, B: Akım
başladıktan 1 saniye sonra aynı sıvılar.
100 mmHg basınç
O
0 basınç
Hareket eden isli kağıt
Yüzgeç
Antikoagulan
eriyiği
Civalı
manometre
Civalı manometre ile arteryel basınç kaydı. Bu nıetod, fizyoloji
tarihi boyunca kan basıncını kaydetmek için yukarıda göste­
rilen biçimde uygulanmıştır.
Bazen de basınç, santim etre su ile ölçülür (cm
H2 0 ). 10 cm su basıncı, su sütununu 10 cm’ye çıka­
ran basınç demektir. Bir milimetre civa 1.36 cm su­
ya eşdeğerdir. Çünkü civanın özgül ağırlığı suyun
13.6 katı ve 1 cm, 1 m m ’nin 10 katıdır.
Kan Basıncı Ölçümünde Y üksek D uyarlıklı Y ö n ­
temler. Civalı manometredeki civanın eylemsizliği bü­
yük olduğundan hızla inip çıkamaz. Bu nedenle, sabit
basınç düzeyini kaydetmek için mükemmel bir araç ol­
duğu halde, saniyede birden fazla hızla gelişen siklik
basınç değişikliklerine cevap veremez. Basınçtaki hızlı
değişimleri kayıt etmek gerektiğinde başka tipteki kay­
dediciler gerekmiştir. Şekil 14-8’de üç elektronik basınç
tıansdüserinin temel prensipleri gösterilmiştir. Bunlar
basıncı elektrik sinyallerine çevirerek, yüksek hızdaki
elektrikli kaydedicilere iletirler. Transdüserlerin hepsin­
de sıvı kamarasının bir duvarını oluşturan çok ince ve
çok esnek bir metal membran bulunur. Bu sıvı kamara­
sı, bir iğne ya da kateterle içindeki basınç ölçülecek da­
mara bağlanır. Basınç yükseldiği zaman membran ha­
fifçe dışarıya yükselir ve basınç düştüğü zaman dinle­
nin! durumuna döner.
Şekil 14-OA’da membıanın üzerinde bir inç'in binde
birleri kadar yükseklikte basit bir metal plak yerleştiril­
miştir. Membran yukarı yükseldiği zaman membran,
plağa yaklaşır, membranla plak arasındaki kapasitans
artar ve uygun bir elektronik sistemle bu değişildik kay­
dedilebilir.
parçası yerleştirilmiştir. Membran hareketi ile bir bobine
doğru hareket edebilen demirin, bobinde yalattığı in-
düktans değişimi elektronik olarak kaydedilir.
Son olarak, Şekil 14-8C’de çok ince esnek bir tel
membrana bağlanmıştır. Bu tel çok geıildiği zaman di­
renci yükselir. Daha az geıildiği zaman direnci azalır. Bu
değişiklikler bir elektronik sistem yardımı ile kaydedile­
bilir.
 BÖLÜM 14 • Dolaşım Sistemi; Basınç, Akım ve Direncin Tıbbi Fiziği
Ş E K İL 14 ■ 8
Hızlı değişen kan basınçlarını kayıt için kullanılan üç elektronik
transdüser tipinin ilkeleri (Metin içinde açıklanmıştır.)
Yüksek duyarlı kayıt sistemlerinin bazıları ile saniyede
500 kadar basınç değişikliğini kaydedilebilir. Yaygın ola­
rak kullanılan kaydediciler, Şekil 14-8’deki ıekorder kağı­
dı üzerinde gösterilen biçimde saniyede 2 0 - 1 0 0 siklus gi­
bi hızlı oluşan basınç değişimlerini kaydedebilecek ka­
pasitededir.
Kan Akımına Direnç
Direnç Birimleri. Damarlardaki kan akımını güç­
leştiren direnci doğrudan ölçm e olanağı yoktur.
Bunun yerine, direnç, kan akımı ve damardaki ba­
sınç faikının ölçülm esinden hesaplanabilir. Eğer
dam arın iki noktası arasındaki basınç farkı 1
mmHg ve akım 1 ml/sn ise direncin 1 periferik di­
renç birimi olduğu söylenir. Çoğunlukla PRU (p e-
ripheral resistance unit) olarak kısaltılır.
CGS Birimleri İle Direncin Anlatımı. Bazen direnç, CGS
(santimetre, gram, saniye) diye adlandırılan temel fizik­
sel birim ile belirtilir. Bu birim, dyn saniye/santimet-
reS’dir. Bu birimlerle direnç, aşağıdaki formül ile hesap­
lanabilir:
dynXsn \ 1333Xmm Hg
( ----------- I
cm 5 /
= --------------------
ml/sn
Toplam P eriferik Direnç ve Toplam Pulmoner
(4)
Direnç. D olaşım sistem indeki kanın akış hızı dm-
149
lenim durumundaki bir kişide 1 0 0 ml/sn’ye yakın­
dır ve sistem ik arterler ile sistem ik venler arasın­
daki basınç farkı da, yaklaşık 100 m m H g’dır. Böy-
lece, sistem ik dolaşım içindeki total periferik d i­
renç yuvarlak rakamla, 100/100 ya da 1 PRU’dur.
Vücuttaki tüm kan damarlarının kuvvetle daral­
dığı bazı koşullarda, toplam periferik direnç 4
PRU'ya kadar yükselebildiği gibi, damarlar çok ge­
nişlediği zaman da 0 . 2 PRU’ya kadar düşebilir.
Pulmoner sistemde, ortalama aıteıiy el basınç
yaklaşık 16 mmHg ve ortalama sol atriyum b asın cı­
da 2 mmHg olduğuna göre, net basınç farkı 14
mmHg’dır. Böylece, yuvarlak hesap, kalp debisi
normal 1 0 0 ml/sn iken toplam pulm oner vesküler
direnç 0.14 PRU olarak hesaplanır (sistemik dolaşı­
mın yaklaşık yedide biri).
Damarda Kanın "İletkenliği" ve Dirençle İlişki­
si. iletkenlik, bir damardaki belirli bir basınç farkı­
na karşılık oluşan kan akımının ölçüsüdür. Bu ge­
nellikle, ml/sn/mmHg b asınçla, bazen lit-
re/sn/mmHg ya da diğer kan akımı ve basıncı b i­
rimleri ile belirtilebilir.
Aşağıdaki eşitlikten kolayca anlaşılabileceği gibi,
iletkenlik direncin tersidir.
1
İletkenlik = ---------- (5)
Direnç
Bir Damarın Çapındaki Çok Küçük D eğişiklik­
ler Onun İletkenliğini Önem li Biçimde Değiş­
tirir. Bir damarda çapının hafifçe değişm esi, kan
akımı düz ise, kanın iletilm esini çok büyük oran­
da değiştirir. Bu etki Şekil 14-9A’daki deneyde b e ­
lirgin şekilde görülmektedir. Üç ayrı damarın iki
uçları arasındaki basınç farkı aynı, 100 mmHg ol­
duğu halde, çapları göreceli olarak 1,2 ve 4'tiir. Bu
damarların çap lan ancak dört kat arttığı halde,
A T e n 1 ml/dak.
Basınç = d - 2
100 - c
j 16 ml/dak.
mmHg d =4
r 256 ml/dak.
B
©
Küçük damar
ŞE K İL 1 4 - 9
Geniş damar
çeperinden uzaklaştıkça, akım hızlanmaktadır.
150 ÜNİTE IV • Dolaşım
(kan akımı sırası ile, 1,16, 256 ml/dk olur) kan akı­
mı 256 kat artmıştır. Böylece, dam arın iletkenliği
aşağıdaki formüle uygun olarak çapuı dördüncü
kuvveti ile orantılı çoğalmıştır.
İletkenlik <*>çap '1 (6)
Poiseuille Yasası. Çapın büyümesi ile iletkenlikte görü­
len bu büyük artışın nedeni Şekil 14-9B ile açıklanabilir.
Şekilde bir küçük, bir büyük damarın enine kesitleri gö­
rülmektedir. Damarların içindeki konsantrik halkalar,
her halkadaki hızın daha önccki bölümde tanışılan lami-
ııar akım nedeni ile diğerlerinden farklı oluşunu göster­
mektedir. öyle ki, damar çeperine değen halkadaki kan,
damar endoteli ile arasındaki adlıezyon nedeni ile zorla
akmaktadır. İkinci halkadaki kan onun üstünden kay­
makta ve bu yüzden daha büyük hızla akmaktadır.
Üçüncü, dördüncü, beşinci ve altıncı halkalarda kan ay­
nı şekilde giderek artan hızla akmaktadır. Böylece, da­
mara en yakın kan en yavaş, oysa ortadaki ise en büyük
hızla akmaktadır.
Küçük damarlarda hemen bütün kan kitlesi çepere ya­
kın olduğundan çok yavaş akar. Kanın oldukça hızlı akan
merkez akımı bulunmamaktadır.
Akan kanın bütün konsantrik halkalarındaki hızların
entegrasyonundan ve hızların halkaların alanları ile çar­
pımından Poiseuille yasası olarak bilinen aşağıdaki for­
mül elde edilebilir:
rcAPr1
Q = (7)
8 rcl
Burada Q kanın akış hızı, AP damarın iki ucu arasındaki
basınç farkı, r damarın yarıçapı, 1 damarın uzunluğu ve
n kanın vizkozitesidir.
Denklemde özellikle kan akış hızının damar yarı çapı­
nın dördüncü kuvveti ile doğru orantılı olması damarda
kan akış hızını saptayan en önemli faktörün kan damarı­
nın çapı (yarıçapın iki katı) olduğunu bir kez daha kanı­
tlamaktadır.
A rte riy o le r Direncin Saptanm asında Dam ar
Çapının "Dördüncü K u vv et Yasasının" Ö n e ­
mi. Sistem ik dolaşım da, direncin yaklaşık üçte
ikisi, küçük arteriyolleıdedir. A rteriyollerin iç
çapları 4 m ikrom etreyle 25 m ikrom etre arasında
değişir. Bununla beraber güçlü dam ar duvarı ya­
pıları iç çaplarının 4 katm a kadar olan değişiklik­
lere izin verir. 4. kuvvet yasasından daha önce da­
m ar çapları ile kan akımı arasındaki ilişkide söz
edildi. D am ar çapında 4 katlık bir artış görülür­
ken, kan akım ında teorik olarak 256 kat bir artış
olmaktadır. Bu nedenle, bu 4. kuvvet yasası, do­
kulara kan akım ını tam am en durdurmak ya da
dokulara daha fazla kan verm ek için, bölgesel do­
ku sinyalleri ya da sinirsel uyarılara dam ar çap ın ­
daki kiiçük değişiklikler ile cevap verilm esine
olanak tanır. Gerçekten, m aksim um arteriyoler
konstriksiyoıı ve m aksim um arterivoler dilatas-
yon sınırları arasında, küçük doku alanlar .1 iç’il­
de, kan akım ında yüz kattan fazla değişiklik kay­
dedilmiştir.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Normal Anemi Polisitemi
Ş E K İL 14- 10
Normal kişilerde, anemi ve polisitemili hastalarda hematokrit
değerleri.
Kan H e m a to k rit ve V is k o z ite s in in D a ­
m a r D ire n ci ve Kan A kım ı Ü ze rin e Etkisi
Poiseuille yasasındaki önemli faktörlerden biri, ka­
nın viskozitesidir. Tüm diğer faktörler değişmemek
kaydı ile, viskozite ne kadar büyürse, damarda
akım o kadar azalır. N orm al kan viskozitesi suyun
viskozitesinin y aklaşık 3 katıdır.
Fakat kanı bu kadar viskoz yapan nedir? Viskozi­
teyi temel olarak kanda asılı şekilde duran çok mik­
tarda eritrosit oluşturur. Eritrositlerin lıeıbiri da­
mar duvarına ve diğer hücrelere karşı büyük bir
sürtünme meydana getirir.
Hem atokrit. Kandaki hücrelerin yüzde oranına lıe-
m atokrit denir. Bu yüzden eğer bir kişide hem atok­
rit 40 ise, kan volümünün yüzde kırkı hücre, geri ka­
lanı plazmadır. Erkeklerde hematokrit ortalama 42,
kadınlarda 38 kadardır. Bu değerler kişilerde anemi
olup olmamasına, vücut faaliyetine, kişinin yaşadı­
ğı yüksekliğe göre çok geniş sınırlar arasında deği­
şir. Bu etkiler 32. Bölüm’de alyuvarlar ve onların ok­
sijen taşıma fonksiyonu ile ilişkisinde tartışıldı.
Hematokrit Şekil 14-10’da gösterildiği gibi, taksi­
matlı bir tüpte kan santrifüje edilerek tayin edilir.
Taksimattan hücrelerin yüzdesi doğrudan okunabilir.
H em atokritin Kan Viskozitesine Etkisi. Hema­
tokrit artarken kanın viskozitesi de Şekil 14-11’de
gösterildiği gibi aşırı biçim de artar. Normal hema-
tokrittetüm kanın viskozitesinin yaklaşık 3 olduğu­
nu kabul edersek bu tüm kanın aynı tüpte akışını
sağlamak için suya göre 3 kat fazla bir kuvvet gerek­
tiği anlamına gelir. Polisitemide olduğu gibi, hema-
 BÖLÜM 14 • Dolaşım Sistemi; Basınç, Akım ve Direncin Tıbbi Fiziği
tokrit 60 7 0 ’e yükseldiği zaman, kan viskozitesi su-
yunkinin 1 0 katı kadar olabilir ve kan damarların­
daki akışı, büyük ölçüde geciktirilir.
Kan viskozitesini etkileyen başka bir faktör de
plazmadaki proteinlerin konsantrasyonu ve tiple­
ridir. Fakat bu etkiler, hematokritin etkisinden çok
daha az olduğu için, hemodinamik incelem eler yö­
nünden önem taşımaz. Kan plazmasının viskozite­
si suyunkinin yaklaşık 1.5 katıdır.
Basıncın Doku Kan Akımı ve Damar
Direnci Üzerine Etkileri
Buraya kadaıki tartışmalardan, arteryel basınçtaki
bir artışın vücudun çeşitli dokularındaki kan akı­
mını aynı oranda artıracağı ümit edilir. Ancak kan
akımı üzerine basıncın etkisi, Şekil 14-12’de görül­
düğü gibi, beklenenden daha büyüktür. Bunun n e­
deni arteryel basıncın yalnız kanı damarlarda iler-
Ş E K İL 1 4- 11
Hematokritin viskoziteye etkisi.
151
Ş E K İL 14- 12
Arteryel basıncın damarlarda sempatik uyarı ya da baskılama
aracılığıyla damar çapının değiştirilmesi sırasında kan akımı
üzerine etkisi.
letmekle kalmayıp, aynı zamanda damarları geniş­
leterek direnci de azaltmasıdır. Böylece artan b a ­
sınç kan akımını iki ayrı yoldan çoğaltır ve dokula­
rın çoğunda 100 mmHg arteryel basınçtaki kan akı­
mı 50 mmllg'daki kan akımından genellikle 4 ile 6
kez fazla olur.
Şekil 14-12’de aynı zamanda peıiferik kan da­
marlarında artan ya da azalan sem patik uyarı tara­
fından oluşan kan akımındaki büyük değişiklikler
görülmektedir. Bu nedenle şekilde gösterildiği gibi
sem patik stimülasyonun inhibisyonu damarları
çok genişleterek kan akımını iki kat ya da daha faz­
la artırabilir. Tersine çok kuvvetli sem patik stimü-
lasyon damarları o kadar daraltabilir ki kan akımı
bazen yüksek arteryel basınca rağmen sıfıra kadar
inebilir.
Bölüm 15’iıı kaynaklarına bakınız.
Damarların Gerilebilme Yeteneği,
Arteryel ve Venöz Sistemlerin
Fonksiyonları
DAMARLARIN GERİLEBİLME YETENEĞİ
Bütün damarların gerilebilir olması vasküler siste­
min önem li bir karakteristiğidir. Bölüm 14’de bu
özelliğin örneklerini görmekteyiz; arteriyolde b a­
sınç arttığında, bu basınç artışı arteriyollerin dila-
tasyonuna ve dirençlerinin azalmasına yol açar.
Sonuçta genellikle kan akımında beklenenin en az
iki katı bir artışın gelişmesi, yalnız basınçtaki yük­
selmeye bağlı değil, aynı zamanda azalan dirence
de bağlıdır.
D am arların gerilebilm e yeteneğinin dolaşım
fonksiyonlarında başka önemli rolleri de vardır.
Örneğin; arterlerin esnek yapısı, kalbin kanı pulsá­
til olarak pom palam asına uyum sağlam alarına
olanak tanır. Bu özellik kanın, dokuların çok küçük
damarları içinde hem en hem en tam am en düzgün
ve sürekli akımını sağlar.
Bütün damarlar içerisinde en fazla gerilebilme
yeteneği olan damarlar venlerdir. Oldukça hafif bir
basınç artışı bile venlerde 0.5-1 litre fazladan kan
depolanm asına sebep olur. Bundan dolayı venler,
dolaşımda başka bir yerde herhangi bir zamanda
gerektiğinde kullanılmak üzere büyük miktarlarda­
ki kanın depolamasını sağlar.
Damarların G erilebilm e Yetenekleri İle İlgili
Birimler. Damarların gerilebilme yeteneği, basınç­
taki herbir mm Hg artışa karşılık gelen hacim artış
oranıyla aşağıdaki formüle göre ifade edilir:
Hacim artışı
Vasküler gerilehilirlik =------------------------------------ (1)
Basınç artışı x orjinal hacim
Şöyle ki, 1 mm Hg kadar bir basınç yükselmesi ön­
ceden 1 0 mİ kan içeren bir damarda 1 ml’lik bir ha­
cim artışına sebep oluyorsa, bu durumda vasküler
gerilebilirlik 1 mm Hg için 0,1 veya her 1 mm Hg ar­
tış için % 1 0 değerinde olacaktır.
A rte r ve Verilerin Geri lebi Ii rlikleri Arasındaki
Farklar: Anatomik olarak arterlerin duvarları ven-
lerinkinden çok daha kalındır. Bu yüzden venler
arterlerden 8 kat daha fazla gerilebilir. Yani belli
bir basınç artışı, aynı boyutlardaki bir vende, bir
arterdekine oranla 8 kat fazla kan birikmesine n e ­
den olur.
Pulmoner dolaşımda, venler sistem ik dolaşım-
dakilere benzer. Ancak pulmoner arterler, siste­
mik arterlerin altıda biri kadar bir basınç altında­
dır, bu nedenle gerilebilirlikleıi, sistem ik dolaşım ­
daki gibi, venlerin sekizde biri değil, venlerin yarı­
sı kadardır.
Vasküler Kompliyans (veya Kapasitans)
Hemodinamik araştırmalarda tek tek damarların
gerilebilme yeteneklerini bilmekten daha önemlisi,
dolaşımın belirli bir bölgesinde her bir m m Hg ba­
sınç artışına karşılık depo edilebilen kan m iktarını
bilmektir. Bu değere söz konusu vasküler yatağın
kom pliyansı veya kapasitansı denir.
Hacim artışı
Vasküler kompliyans = ---------------- (2)
Basınç artışı
Kompliyans ve gerilebilirlik birbirinden biraz fark­
lıdır. Çok gerilebilen küçük hacimdeki bir damarın
kompliyansı, çok geniş fakat az gerilebilen bir da­
mardan daha fazla olabilir. Çünkü kompliyans ge­
rilebilirlik ile hacm in çarpım ına eşittir.
Bir venin, bir artere göre kompliyansı 24 kat faz­
ladır. Çünkü venin hacm i yaklaşık 3 kat fazla oldu­
ğu gibi gerilebilme yeteneği de yaklaşık 8 kat fazla­
dır (8x3=24).
Arteryel ve V en ö z D o laşım ların
Hacim • Basınç Eğrileri
Bir damardaki veya dolaşımın herhangi bir bölge­
sindeki basınç ile hacim arasındaki ilişkiyi belirle­
mede kullanışlı bir yöntem de h acim -basm ç eğrile­
rinin (basınç-hacinı eğrisi de denir) çizilmesidir.
Şekil 15-1’de normal sistemik arteryel ve venöz sis­
temlerin hacim -basm ç eğrileri iki düz çizgi ile gös­
terilmiştir. Erişkin bir kişide, büyük arterler, küçük
arterler ve arteriyolleıden oluşan sistem de 750 ini
kan bulunurken, ortalam a arteryel basın ç 1 0 0
152
 BÖLÜM 15 • Damarların Gerilebilme Yeteneği, Arteryel ve Venöz Sistemlerin Fonksiyonları
m m H g’dir; kan miktarı 500 ml’ye düştüğü zaman
basınç sıfıra düşmektedir.
Diğer taraftan, normalde 2500-3000 mİ kan bu­
lunduran venöz sistemde, venöz basıncı sadece bir­
kaç mm Hg değiştirebilmek için mevcut hacimde
çok büyük değişiklikler gerekir. Bu, sağlıklı bir bireye
500ml kadar fazla miktarda kanın birkaç dakika
içinde, dolaşım işlevlerinde büyük bir değişikliğe
neden olmadan transfüze edilebilmesini açıklar.
Sem patik Stimülasyon Veya Sempatik İnhibis-
yonun A rteryel Ve Venöz Sistemlerde Hacim -
Basınç İlişkileri Üzerine Etkileri. Şekil 15-1’de
sem patik stimülasyon ve sempatik inhibisyonun
hacim -basınç eğrileri üzerine olan etkileri de göste­
rilmiştir. Sempatik uyarının, damar çeperinde düz
kas tonüsünü artırarak her hacimde arter veya ven-
leıde basıncın yükselmesine neden olduğu bilin­
mektedir. Sempatik inhibisyon ise eşdeğer hacim ­
lerde basıncı düşürmektedir. Dolaşımın herhangi
bir bölgesinde, damar boyutlarında sempatik sis­
tem aracılığıyla değişiklik yaparak damarların kont­
rolü, kanın diğer bölgelere aktarılması yönünden
oldukça önemlidir. Örneğin, tüm sistemik dolaşım­
da vasküler tonüsteki bir artış, kalbe dönen kan
hacm inde sıklıkla büyük bir artışa neden olur. Bu,
organizmanın, kalbin pompalama gücünü yükselt­
mekte kullandığı başlıca yöntemdir.
Vasküler kapasitenin sem patik kontrolü, kanama
sırasında da özellikle büyük önem taşır. Damarlar­
da özellikle venleıde sempatik tonüsün artması,
damar çaplarını küçülterek, total kan hacm inin
% 25’i kaybedilse bile dolaşımın norm al olarak de­
vam ını sağlar.
D am arların Geciken Kom pliyansı
(S tres-G evşeıne)
"Geciken kompliyans” terimi hacim artışına maruz kalan
bir damarın başlangıçta büyük miktarda basınç artışı gös­
termesi, fakat dakikalardan saatlere kadar varabilen bir
140- I I'
—“ Sempatik uyarı
120- —.- - Sempatik inhibisyon
...... Arteryel sistem
100 — Venö2 sistem
80 I |ı Normal hacim
60
m 40-
20
Normal l^cim'
500 1000 1500 2000 2500 3000
Hacim (mİ)
Ş E K İL 15- 1
Sempatik uyan vc inhibisyonun etkilerini gösteren, sistemik
arteryel ve venöz sistemlere ait hacim-basınç eğrileri
153
4
Dakika
Ş E K İL 1 5 - 2
Bir venöz segmente enjekte edilen ve birkaç dakika sonra geri
alman az miktardaki kanın damar içi basıncına etkisi. Geciken
kompliyans ilkelerini göstermektedir.
sürenin geçmesiyle, damar duvarının tekrar normal bir
basıncın oluşumunu sağlayacak bir şekilde gecikmiş bir
gevşeme göstermesi anlamına gelmektedir. Şekil 15-2de
bu etki gösterilmektedir. Şekilde, basınç iki ucu kapatılan
küçük bir ven parçasında kaydedilmiştir. Basıncı 5 mm
ITg’dan 12 mm Hg’ya çıkarabilecek fazladan bir miktar
kan, hızla enjekte edilir. Enjeksiyondan sonra hiç kan
alınmadığı halde, basıncın hemen düşmeye başladığı ve
bir kaç dakika sonra yaklaşık 9 mm Hg değerine ulaştığı
görülür. Bir diğer deyişle enjekte edilen kan derhal elastik
bir gerilmeye yol açmış fakat sonrasında venin düz kas lif­
leri uzamaya başlamış, gerim buna bağlı olarak düşmüş­
tür. Bütün düz kaslar için karakteristik olan bu etkiye Bö­
lüm 8 de izah edildiği gibi stres-gevşeme adı verilir.
Şekil 15-2’de gösterilen deneyde geciken kompliyans
oluştuktan sonra fazladan verilen kan hızla alınır, bunu
izleyerek basınç oldukça düşük bir değere iner. Daha
sonra düz kaslar başlangıçtaki gerim değerlerine döner­
ler ve bir kaç dakika sonra, vasküler basıncın 5 mm Hg
değerine döndüğü gözlenir.
Geciken kompliyans, oldukça fazla kan transfüzyonu-
nun gerekli olduğu durumlarda, dolaşımın bu fazladan
dolaşıma giren kan miktarına uyumunu sağlayan en de­
ğerli mekanizmadır. Aynı zamanda, zıt yöndeki geciken
bir kompliyans ciddi hemoraji sonrası dakikalar veya sa­
atler içerisinde, azalan kan hacmine karşı dolaşımı oto­
matik olarak düzenleyen yollardan birisidir.
ARTERYEL BASINÇ PULSASYONLARI
(NABIZLARI)
Kalbin her bir vurumuyla yeni bir kan dalgası arter­
leri doldurur. Eğer arterlerin gerilebilme yeteneği
olmasaydı kan dokularda yalnızca sistol boyunca
akar, diyastolde hiç kan akımı görülmezdi. Arterle­
3500 rin gerilebilme yetenekleri ile kan akımına karşı di­
rençlerinin oluşturduğu kombinasyon, kanın kapil-
lerlere ulaşıncaya kadar neredeyse hiçbir pulsasyon
kalmayacak şekilde, pulsasyonları azaltır. Bu yüz­
den, dokuların kan akımı pulsatil değil süreklidir.
154 ÜNİTE IV • Dolaşım
Eksponansiyel
Ş E K İL 1 5 - 3
Çıkan aortadan kaydedilen normal basınç pulsasyon eğrisi
(Opdyke: Fed. Proc. 11:734,1952)
Şekil 15-3’te aorta kökünde kaydedilen basınç
pulsasyonlarının tipik bir kaydı gösterilmektedir.
Normal genç erişkinde her pulsasyonun tepe nok­
tasındaki basınç sistolik basınç olup yaklaşık 1 2 0
mm Hg ve en düşük noktasındaki basınç diyastolik
basınç olup yaklaşık 80 mm Hg kadardır. Bu iki b a­
sınç arasındaki fark yaklaşık 40 mm Hg olup nabız
basıncı adını alır.
Nabız basıncını iki önemli faktör etkiler: (1) Kal­
bin vurum h acm i ve (2 ) arter sistem inin total
kom pliyansı (total gerilebilm e yeteneği) Üçüncü,
daha az önemli bir faktör de sistol esnasında kalbin
fırlatma karakteristiğidir.
Genel olarak; kalbin vurum hacmi artıkça heıbir
vurumda arter sistem ine atılan kan miktarı da ar­
tar, böylece sistol ve diyastol sırasında basınç yük­
selmesi ve düşmesi daha büyük olur, nabız basıncı
yükselir.
Diğer yandan arteı yel sistemin kompliyansı azal­
dıkça, arterler içine pompalanan belli hacimdeki
kanın oluşturacağı basınç artacaktır. Örneğin: Şekil
15-4’deki üst ortadaki basınç eğrisiyle gösterildiği
gibi, arterlerin arteriyoskleroz ile sertleşm esinden
ve buna bağlı olarak kompliyans gösteremeyişle-
rinden dolayı bazen yaşlılıkta nabız basıncı nor­
malin iki katına kadar yükselir.
Sonuç olarak; nabız basıncı, vurum hacminin,
arter sisteminin kom pliyansm a oranından yaklaşık
olarak belirlenebilir. Dolaşımda bu iki faktörden
herhangi birini değiştiren bir durum nabız basıncı­
nı da etkileyecektir.
A n o rm a l Basınç Pulsasyon E ğrile ri
Dolaşımdaki bazı koşullar nabız basıncı değişiklik­
lerine ek olarak anormal pulsasyon dalgalarına da
neden olur. Bunlar arasında özellikle Şekil 15-4’te
de gösterildiği gibi, aort stenozu, patent duktus ar-
teriyozus ve aort regürjitasyonu dikkat çekicidir.
Aort stenozıında, daralan aort kapağından dışarı
doğru akan kanın azalmasına bağlı olarak nabız
basıncı büyük oranda azalır.
Patent duktus arteriyozusta, sol ventı ikül tarafın­
dan aoıtaya pompalanan kanın yarısı veya daha
fazlası açık olan duktustan hızla pulm oner artere
geçiş göstermekte ve böylece bir sonraki vurum­
dan önce diyastolik basınç önemli ölçüde azalmak­
tadır.
Aort regürjitasyonıında, aort kapağı bulunm a­
maktadır. Bundan dolayı her vurumdan sonra da­
ha önce aoı taya pompalanmış olan kan derhal tek­
rar sol ventriküle geri döner. Bunun bir sonucu ola­
rak, kalp vurumları arasında aort basıncı sıfıra dü­
şebilir. Kapanan bir aort kapağı olmadığından, n a­
bız eğrisinde hiçbir çentik oluşumu da gözlenmez.
Basınç Pulsasyonunun Periferik
Arterlere Yayılması
Kalp sistolde kanı aortaya fırlattığında, aoıtadaki
hareketsiz kanın ani hareketi önlem esi nedeniyle,
önce sadece aortam n pıoksimali genişlem e göste­
rir. Aorta merkezinde yükselen basınç bu hareket­
sizliği yenerek gerilen kısmın önündeki basınç dal­
gasının Şekil 15-5'te görüldüğü gibi aorta boyunca
daha ileriye yayılmasını sağlar. Bu olaya basınç
pulsasyonunun arterlerde yayılm ası adı verilir.
Normal aortta basınç pulsasyonunun yayılma h ı­
zı 3-5 m/sn, büyük arterlerde 7-10 m/sn ve küçük
arterlerde 15-35 m/sn kadardır. Genellikle herhan­
gi bir vaskiiler segmentte kompliyans arttıkça ya­
yılma hızı azalır. Bu durum, aortada iletinin yavaş
olmasını ve kompliyansı daha az olan küçük distal
arterlerde ileti hızının daha fazla olmasını açıklar.
Aortada basınç pulsasyon hızı kan akım h ızın ­
dan 15 kat hatta daha fazladır, çünkü basın ç pul-
sasyonu çok küçük hacim de ileri doğru hareket
Normal Arteriyoskleroz Aort stenozu
160-
120 -
80-
Normal
40-
Patent duktus
0-
arteriyozus
Aort
regürjitasyonu
Ş E K İL 15 • 4
Arteriyoskleroz, aort stenozu, patent duktus arteriyozus ve aort
regürjitasyonıında nabız basıncı eğrileri.
 BÖLÜM 15 • Damarların Gerilebilme Yeteneği, Arteryel ve Venöz Sistemlerin Fonksiyonları 155

yoğunluğunun giderek azaldığını gösteren en altta­

ki üç eğriye dikkat ediniz. Gerçekte, ancak aort pul-
sasyonlaıı oldukça geniş olduğunda veya arteriyol­
ler çok fazla dilatasyona uğradığında kapillerlerde
pulsasyonlar gözlenebilir.
Pulsasyonun peıifeıd e giderek azalması olayına
basınç pulsasyonunun sönm esi adı verilir. Bunun
iki sebebi vardır: ( 1 ) kanın damarlarda hareketine
karşı direnç ve (2) damarların kompliyansı. Damar
direnci pulsasyonun sönm esine neden olur, çü n ­
kü direnç arttıkça pulsasyonun ilerlem esi güçleşir.
Koınpliyans pulsasyonu söndürür çünkü kompli-
yans arttıkça basınç dalgasının önündeki kan m ik­
tarı da artar, kjın m iktarının artışı basıncın artm a­
sına da neden olur. Sonuç olarak, sönm enin dere­
cesi direnç ile kom pliyansın çarpım ı ile doğru
orantılıdır.
ŞEKİL 15 - 5
Nabız basıncının aorta boyunca ilerleme aşamaları.
Sistolik ve Diyastolik Basınçların
Ölçülmesinde Klinik Yöntemler
eden kanın neden olduğu basit bir basın ç dalga­
Hastalarda gerektiğinde bazı özel in celem elerd e
sından ibarettir.
kullanılm akla beraber, daha önceki bölüm de ta ­
rif edildiği gibi rutin olarak bir artere iğne uygu­
Küçük A rterler, A rteriyoller ve Kapillerde Ba­
layarak çeşitli basın ç ölçen aletler ile kan b a sın ­
sınç Pulsasyonunun Sönmesi. Periferik damar­
cının ölçülm esi im kansızdır. Onun yerine, klinis-
larda, basınç pulsasyon eğrisindeki tipik değişiklik­
yenler genellikle oskültasyon yön tem in i k ullana­
ler Şekil 15-6’da gösterilmektedir. Küçük arterlerde,
rak ind irektyol ile sistolik ve diyastolik b a sın çla ­
arteriyollerde ve özellikle kapillerleıde pulsasyon
rı ölçerler.

Oskültasyon Y ö n tem i, Şekil 15-7’de sistolik ve

diyastolik basıncı tayin etmek için kullanılan os­
kültasyon yöntem i gösterilmektedir. Antekübital
arter üzerine bir steteskop yerleştirilir, üst kola sa­
rılan m anşet şişirilir. Arter kan ile dolu kalacak şe ­
kilde, çok küçük bir basınç ile m anşet kolu sıkıştır­
dığı sürece, kan damar içinde pulsatil olarak ak­
m akla birlikte steteskopta hiçbir ses işitilm ez.

Sesler

J ____ ı____I____ ı____I____ ı___ i____ı____1_

120 100 80

L 150
O)
7 100 £
: E
- 50

Zaman (sn)

ŞEKİL 1 5 - 6 ŞEKİL 1 5 - 7
Daha küçük damarlara doğru ilerleyen nabız dalgasındaki Sistolik ve diyastolik arteryel basınçların oskültasyon metodu
değişikliklere ait nabız basıncı eğrileri. ile ölçülmesi.
156 ÜNİTE IV • Dolaşım

M anşetteki basınç arteryel basınç siklüsünün bir

dönem inde arteri kapatacak kadar fazla olduğun­
da her pulsasyonda bir ses işitilir. Bu seslere Korot­
k o ff sesleri denir.
Koıotkoff seslerinin esas nedeni hala tam olarak
bilinmemekle beraber, kanın kısmen kapatılmış
olan damardan fırlatılmasıyla oluştuğuna inanıl­
maktadır. Fırlatma m anşetin ilerisindeki açık da­
marda türbülansa neden olur, bu da steteskopta
duyulan vibrasyonları oluşturur.
Oskültasyon yöntemiyle kan basıncı ölçülürken,
önce manşetteki basınç arteryel sistolik basıncın
üzerine çıkarılır. Bu basınç arteryel sistolik basıncın
üstünde olduğu sürece, bıakiyal arter kollabe du­
rumda kalır ve basınç siklüsii boyunca kan arterin alt
kısmına akamaz. Bu nedenle arterin alt bölümünde
Koıotkoff sesleri de duyulamaz. Daha sonra m anşe­
tin basıncı yavaş yavaş azaltılır. Manşetteki basınç
sistolik basıncın altına iner inmez kan sistolik basın­
cın tepe noktasında manşetin altındaki damardan
geçer ve antekübital arterde kalp vurumu ile eş za­
manlı olarak h a fif vurum tarzında sesler işitilmeye
başlanır. Bu seslerin işitilmeye başlandığı an m an­
şetle bağlantılı olan manometrenin gösterdiği basınç
düzeyi yaklaşık olarak sistolik basınca eşittir.
Manşetteki basınç daha da indirilirse, Korotkoff
seslerinin kalitesi değişir, hafif vurumlar yerine daha
ritmik ve sert sesler duyulur. Daha sonra manşetteki
basınç diyastolik basınca eşit olduğunda, artık di­
yastol sırasında arter sıkışmamaktadır, yani seslerin
oluşumuna neden olan temel faktör (kanın sıkıştırıl­
mış arterden fırlatılması) artık mevcut değildir. Bu
nedenle, sesler aniden örtülü ve boğuk bir nitelik
kazanır, o zaman genellikle manşetteki basınç 5-10
m m daha indirilince tamamen kaybolur. Korotkoff
seslerinin boğuk nitelik aldığı manometre basıncı
yaklaşık olarak diyastolik basınca eşittir.
Sistolik ve diyastolik basıncın oskültasyon yönte­
mi ile belirlenmesi tam am en hatasız değildir, ge­
nellikle arterlerden direkt olarak yapılan ölçümler­
den % 1 0 kadar farklı değerler alınabilmektedir.
Oskültasyon M etodu İle Ölçülen Norm al A rter
Basınçları. Şekil 15-8 değişik yaşlardaki yaklaşık
normal sistolik ve diyastolik basınçları göstermek­
tedir. Yaşlanmanın kan basıncı kontrol mekaniz­
maları üzerindeki etkisi sonucunda, yaşlanmayla
birlikte kan basıncında giderek bir artış meydana
gelmektedir. Arteryel kan basıncının uzun süreli
düzenlenmesinden temel olarak böbreklerin so­
rumlu olduğunu Bölüm 19’da göreceğiz. Özellikle
50 yaşın üzerinde, yaşlanmayla görülen belirli de­
ğişikliklerin gerçekte böbrekler tarafından oluştu­
rulduğu iyi bilinmektedir.
60 yaşın üzerinde tek başuıa sistolik basınçta görü­
len yükselme son dönem arteroskleroz sonucu arter­
lerin sertleşmesine bağlıdır. Bu durum sistolik basınç­
ta bir fırlamaya ve daha önce de açıklandığı gibi nabız
basıncında çok ciddi bir yükselmeye sebep olur.
Ortalama A rter Basıncı. Ortalama arter basıncı
belirli bir zaman periyodu içinde ölçülen bütün ba-
ŞEKİL 1 5 - 8
Sistolik diyastolik ve ortalam a arteryel basınçların yaşla
değişimi Gölgeli alanlar yaklaşık normal sınırları göstermekte­
dir.
sınçlarııı ortalamasıdır. Bu basınç, sistolik ve diyas­
tolik basınçların ortalaması ile eşit değildir, çünkü;
kardiyak sikliisün büyük bölümünde basınç diyas­
tolik basınca daha yakındır. Bu yüzden ortalama ar­
ter basıncı diyastolik basıncın yaklaşık % 60’ı ve sis­
tolik basıncın ise % 40’ı olarak tayin edilir. Şekil 15-
8 ’de bütün yaşlarda, özellikle daha ileri yaşlarda, or­
talama basıncın sistolik basınca göre daha çok di­
yastolik basınca yakın olduğuna dikkat ediniz.
VENLER VE FONKSİYONLARI
Uzun yıllar venlerin sadece kanın kalbe dönüş yol­
ları olduğu düşünülmüş, fakat dolaşımın sürdüıü-
lebilmesini sağlayan birçok işlevi olduğu giderek
açıkça anlaşılmıştır. Kasılma ve genişleme yetenek­
leriyle fazla miktarda kanı depo edip, dolaşımın
herhangi bir yerinde gerektiği zaman hazır durum­
da tutmaları özellikle önemlidir. Peıifeıik venler
venöz pompa denen mekanizm a ile kanı ileriye
doğru iterek, kalp debisinin düzenlenm esine de
yardımcı olurlar. Bu önemli fonksiyon Bölüm 20'de
ayrıntılı olarak tartışılacaktır.
Venöz Basınçlar-Sağ Atriyum Basıncı
(Santral Venöz Basınç) Ve Periferik
Venöz Basınçlar
Venlerin çeşitli fonksiyonlarını anlamak için önce
venlerdeki basınç ve bu basıncın nasıl düzenlendiği
hakkında bir şeyler bilmek gerekir.
Bütün sistemik venlerdeıı gelen kan sağ atriyuma
akar; böylece sağ atriyunıdaki basınca sıklıkla sant­
ral venöz basınç denir.
Sağ atriyum basıncı, kalbin kanı sağ atriyum ve
sağ ventrikiilden akciğerlere p om p a la m a yeteneği
ve kanın periferik velilerden geriye, ka lbe dön m e
eğilimi arasındaki denge ile düzenlenir. Eğer kalp
 BÖLÜM 15 • Damarların Gerilebilme Yeteneği, Arteryel ve Venöz Sistemlerin Fonksiyonları
güçlü bir şekilde pompalarsa sağ atriyum basıncı
azalır. Öte yandan kalbin zayıflığı sağ atriyum basın­
cını artırır. Benzer biçimde, venlerden sağ atıiyuma
kanın hızlı akmasına neden olan herhangi bir etken
de sağ atriyum basıncını yükseltir. Venöz dönüşü (ve
aynı zamanda sağ atriyum basıncını) artıran bazı fak­
törler şunlardır: ( 1 ) kan hacminin artması, (2 ) bütün
vücutta büyük damarların tonusunun arünasıyle pe-
riferik venöz basıncın yükselmesi, (3) peıifeıik diren­
ci düşürerek, arterlerden venlere kanın hızlı akışını
sağlayan arteıiyollerin dilatasyonu.
Sağ atriyum basıncını düzenleyen faktörler aynı
şekilde kalp debisinin regülasyonuna da katılırlar.
Kalp tarafından pom palanan kan miktarı hem kal­
bin pom palam a yeteneğine hem de peıiferik da­
marlardan kalbe dönen kana bağımlıdır. Bu neden­
le sağ atriyum basıncının düzenlenmesini, kalp de­
bisinin regülasyonu ile ilişkili olarak Bölüm 20’de
daha geniş tartışacağız.
N orm al sağ atriyum basıncı, vücudu çevrele­
yen atm osfer basın cın a hem en hem en eşit olup
yaklaşık “O” m m H g’dır. Bununla beraber, ağır
kalp yetersizliği, aşırı m iktarda kanın kalbe gel­
m esine ve kalp tarafından periferik dam arlara
gönderilm esine neden olan, m asif kan transfüz-
yonu gibi anorm al koşullarda 20-30 m m H g’ya
kadar yükselebilir.
Sağ atriyum basıncının alt sınırı genellikle -3 ile
-5 mmHg kadardır. Bu basınç, peıikard ve kalbi sa­
ran intraplevral boşlukların basıncıdır. Sağ atri­
yum basıncının bu çok düşük değerlere inmesi,
kalbin olağanüstü güçlü pompalaması ya da ağır
bir kanam adan sonra veya periferden kalbe kan
akımının çok azaldığı durumlarda görülür.
V en ö z D ire n ç ve P e rife rik V enöz Basınç
Büyük venler genişledikleri zaman hem en hemen
dirençleri yoktur. Bununla beraber Şekil 15-9’da
gösterildiği gibi, büyük venler göğüs boşluğuna gi­
rişlerinde, birçok noktada etraftaki dokular tara­
Boyunda atmosfer
basıncıyla kollaps
Kaburga kollapsı
Koltukaltı kollapsı
intratorasik basınç
=-4 mm
Abdominal basınç
kollapsı
ŞEKİL 1 5 - 9
Toraksa giren venleri kollabe olmaya zorlayan faktörler.
157
fından sıkıştırılır; böylece kan akımı engellenir.
Örneğin kollardan gelen venler dik açılar nedeniy­
le birinci kaburga üzerinde sıkışırlar. İkincisi, b o ­
yun venlerindeki basıncın çoğu kez, boynun dışın­
daki atm osfer basıncından daha düşük düzeye in ­
mesi venlerin kollabe olmalarına yol açar. Son ola­
rak, karın içinde seyreden venler çok defa farklı or­
ganlar ve intra-abdom inal basınç tarafından sıkış­
tırılır ve böylece oval ya da yarık durumda kısmen
kollabe hale gelirler. Bu nedenlerle büyük venler
genellikle kan akım ın a önem li ölçüde direnç göste­
rirler. Böylece periferik venlerdeki basınç sağ atri­
yum basıncından 4-6 mml-Ig daha yüksek değerde
bulunur.
Yüksek Sağ A triyu m Basıncının P eriferik V e ­
nöz Basınç Üzerine Etkisi. Sağ atriyum basıncı
norm al 0 mmHg değerinin üzerine çıkarsa kan
büyük venlerden geri itilmeye başlar ve bu venleri
açar. Periferik venlerdeki basınç, bu venlerde bü ­
yük venalar arasındaki tüm kollaps noktaları açı­
lıncaya kadar yükselmez. Bu genellikle sağ atri­
yum basıncı yaklaşık +4 ile 6 mm Hg’ye yükselince
ortaya çıkar. Eğer sağ atriyum basıncı daha fazla
yükselirse, basınçtaki bu ek artış periferik venöz
basınca da yansır. Kalbin, sağ atriyum basıncının
4-6 mmHg değerine yükselmesi için çok zayıf düş­
müş olması gerekir, bu nedenle kalp yetm ezliği­
nin ilk dönem inde periferik venöz basın ç yüksek
değildir.
Abdominal Basıncın, Bacakların Venöz Basıncı­
na Etkisi. Normal periton boşluğundaki basınç or­
talama 6 mmHg kadardır. Fakat gebelik, periton
boşluğunda sıvı toplanması ya da büyük tüm örler­
de bu basınç 15-30 mmHg’ya kadar yükselebilir. Bu
durumda, bacak venleıindeki basınç, abdom inal
basınçtan daha yüksek olmalıdır ki, abdom inal
venler açılsın ve kan bacaklardan kalbe doğru aka­
bilsin. Bu nedenle, intraabdom inal b asın ç 20
mmHg ise femoral venlerde de basınç en az 20
mmHg olur.
H id ro s ta tik Basıncın Venöz Basınca Etkisi
Herhangi bir su kitlesinde, suyun yüzeyindeki b a ­
sınç atmosfer basıncına eşittir, fakat yüzeyden aşa­
ğıya doğru her 13.6 mm mesafede basınç 1 mmHg
yükselir. Suyun ağırlığından kaynaklanan bu basın­
ca gravitasyonel basınç ya da hidrostatik basınç adı
verilir.
Hidrostatik basınç, Şekil 15-10’da gösterildiği gi­
bi, damarların içinde bulunan kanın ağırlığı n ed e­
niyle insanın vasküler sisteminde de ortaya çıkar.
Şahıs ayakta dururken, sağ atriyumdaki basınç
yaklaşık 0 mmHg düzeyinde kalır. Çünkü kalp bu
noktada toplanan kanı arterlere pompalar. Halbuki
hiç hareket etm eden ayakta duran bir kişide ayak
venleıindeki basınç, basitçe kalple ayaklar arasın­
daki mesafede bulunan kanın ağırlığı nedeniyle,
yaklaşık 90 mmHg kadardır. Vücudun öteki bölge-
158 ÜNİTE IV • Dolaşım

Ancak, kafatası içindeki venler sıkıştırılamayan

bir boşlukta bulunduklarından kollabe olmazlar.
Bunun sonucu olarak dural sinüslerde n egatif b a ­
sınç vardır; ayakta durma sırasında kafanın üst nok­
tası ile tabanı arasındaki hidrostatik "emm e’’den
dolayı sagittal sinüsteki venöz basınç yaklaşık - 1 0
mm Hg’dır. Bu nedenle cerrahi girişim sırasında sa­
gittal sinüs açılırsa, hava derhal bu ven içine emilir;
ve hatta aşağıya doğru gidip kalpte hava embolisi
yapabilir. Bu durumda kalp kapakları istenilen şe­
kilde fonksiyon yapamaz, hatta ölüm olabilir.

Hidrostatik Faktörün A rte r ve Ö teki Basınçlar

Üzerine Etkisi. Hidrostatik basınç venleri olduğu
kadar arter ve kapilleıierdeki periferik basınçları da
etkiler. Örneğin ayakta duran bir şahısta kalp düze­
yinde arteryel basınç 100 mm Hg iken ayaklarında­
ki arter basıncı 190 mm Hg kadardır. Böylece, her­
hangi bir zamanda arter basıncı 100 mm Hg denil­
diğinde bu genel olarak kalbin hidrostatik düzeyin­
deki basınç anlamını taşır.

Ven K apakları ve V enöz P o m p a n ın

V enöz basınç Ü zerine E tkile ri

Velilerdeki kapaklar düşünülmezse, ayakta hareket­

siz duran bir erişkinde hidrostatik basınç nedeniyle
ayaklardaki venöz basınç daima +90 mmHg kadar
olacakür. Bununla beraber bacaklar hareket ettirilin­
ce kasların kasılması, kaslarda ya da onlara bitişik
yapılardaki venleri sıkıştırır ve içlerindeki kanı iter.
Ayrıca, Şekil 15-11'de gösterildiği gibi, verilerdeki ka­
paklar o şekilde yerleşmişlerdir ki, kanın akış yönü
ŞEKİL 15- 10 ancak kalbe doğru olabilir. Bunun sonucu, şahıs
Ayakta duran bir kişide hidrostatik basıncın vücuttaki venöz
basınçlara etkisi.

Derin ven
lerindeki basınç da bu düzeyle orantılı olarak 0 ila
90 mm arasında değişir.
Kol yenlerinde, üst kaburga düzeyinde, subklavia
Birleştirici ven
veninin bu kaburga üzerinden geçerken sıkışması ne­
deniyle basınç genellikle + 6 mmHg kadardır. Hidros­
tatik basınç, kol boyunca aşağıya doğru, birinci kabur­ Yüzeysel ven
ga düzeyinin alandaki mesafe ile belirlenir. Eğer el ile
kaburga düzeyi arasındaki hidrostatik faik 29 mmHg
ise, bu basınç venin kaburgayı geçmesi sırasında sıkış­
masından kaynaklanan 6 mmHg basınca eklenir ve
böylece el verilerindeki total basınç 35 mmHg olur.
Vertikal durumda boyun venleri saçlı deriden iti­
baren boynun dışındaki atmosfer basıncının etkisiy­
le hem en tamamen kollabe durumdadır. Bu kollaps
durumu, venleıin uzunluğunca basıncın sıfır olarak
kalmasına yol açar. Bunun nedeni, basıncı bu düze­ Kapak
yin üzerine çıkarma eğiliminin venleri açması sonu­
cu kan akımının hızlanması ve basıncın tekrar sıfıra
gelmesidir. Basıncın bu kollaps düzeyinden daha
aşağıya inmesi de venleıin daha fazla kollabe olma­
larına ve böylece dirençlerinin artması ve basıncın ŞEKİL 15 -11
tekrar geriye sıfır değerine dönmesine neden oluf. Bacaktaki ven kapakları
 BÖLÜM 15 • Damarların Gerilebilme Yeteneği, Arteryel ve Venöz Sistemlerin Fonksiyonları
ayaklarını hareket ettirdiği ya da kaslarını gerdiği za­
man belirli bir miktarda kan kalbe doğru gönderile­
rek, ilgili vücut venlerinde basınç azaltılır. Bu pompa
sistemi “venöz pompa" ya da "kas pompası" olarak
bilinir. Bu pompa, olağan durumlarda, yürüyen bir
erişkinin ayaklarındaki ven basıncını 25 mmHg’dan
daha diişük bir düzeyde tutmaya yeterlidir.
Eğer tam hareketsiz olarak ayakta durulursa, ven
pom pası çalışmadığı için bacakların aşağı kısm ın­
da ven basıncı, 30 saniye içinde, tam 90 mmHg’lık
hidrostatik basınca yükselir. Bu durumlarda, kapil-
leıdeki basınç da yükseldiğinden dolaşım siste­
m inden doku aralıklarına sıvı sızar. Sonuçta, ayak­
lar şişer ve kan hacmi azalır. Askerlerin hazırol du­
rumunda olduğu gibi, ayakta tam hareketsiz durul­
duğunda ilk 15 dakika içinde, dolaşım sisteminden
kan hacm inin % 1 0 - 2 0 kadarı kaybedilir.
Ven Kapaklarının Yetersizliği ve Variköz Venler.
Ven sistemindeki kapaklar sıklıkla yetersiz duruma
gelebilir, hatta bazen harap olabilir. Bu durum,
özellikle gebelikte ve zam anının çoğunluğunu
ayakta geçirenlerde, venleıin uzun bir süre aşırı ba­
sınç altında genişlemesi sonucu ortaya çıkar. Venle-
rin genişlemesi enine kesit alanlarını artırır, fakat
kapakların büyüklüğü artmaz. Bu nedenle büyük
venlerde kapaklar venaları tam olarak kapatmaz ve
kanın geriye akışını bloke edemez. Bu durum orta­
ya çıktığında bacak velilerindeki basınç daha da ar­
tarak ven pompasını etkisiz duruma getirir; bu,
venleıi daha da genişleterek, sonunda kapakların
fonksiyonunu tam amen ortadan kaldırır. Böylece
şahısta, bütün bacakta, özellikle bacağın aşağı kıs­
m ında deri altında genişlemiş, balon gibi çıkıntılar­
la karakterize “varisli venler” gelişir. Ven pom pası­
nın yetersiz olması nedeniyle, venöz ve kapiller ba­
sınç çok yükselir ve bu şahısların bir kaç dakikadan
fazla ayakta durmaları halinde, sıvının kapillerler-
den dokuya sızmasıyla bacaklarında sürekli ödem ­
ler oluşur. Ödem, besleyici materyalin kapilleıden
kas ve deri hücrelerine yeterli difüzyonunu engelle­
diğinden kaslar ağrılı ve zayıf duruma gelir; deride
sıklıkla gangrenli ülserler gelişir. Kuşkusuz bu du­
ŞEKİL 15 -12
Triküspid kapakta basınç
ölçümü için referans
noktasının yeri.
159
rumda en iyi tedavi, bacakların en az kalp düzeyin­
de bir pozisyona yükseltilmesidir. Fakat bacaklara
uygulanan sıkı bandajlar da ödem ve sonuçların­
dan korunmada önemli ölçüde yardımcı olur.
Ven Basıncının Klinik Tahmini. Ven basıncı çoğu zaman
basitçe, periferik venleriıı, özellikle boyun yenlerinin, dol­
gunlukları gözlenerek tahmin edilir. Örneğin, normal kişi­
lerde oturur durumda boyun venleri hiçbir zaman dolgun
değildir. Bununla beraber sağ atriyum basıncı 10 mm
Hg'ya kadar yükseldiği zaman, oturur durumda bile boy­
nun alt bölümündeki venler belirginleşmeye başlar; sağ
atriyum basıncı +15 mmHg olduğu zaman genellikle bo­
yamdaki verilerin tümü dolgun duruma gelir.
Ven Basıncı ve Sağ Atriyum Basıncının Doğrudan Öl­
çülmesi. Venöz basınç, bir basınç kaydediciye bağlı en­
jektör iğnesini doğrudan venin içine uygulamak sure­
tiyle kolayca ölçülebilir.
Sağ atriyum basıncının duyarlı bir şekilde ölçülmesi
ise, ancak bir kateterin sağ atriyuma kadar sevkedilmesi
yöntemiyle gerçekleştirilir. Bu kateter uygun bir basınç
ölçen apareye bağlanır. Bu şekilde santral venöz katcteı-
le basıncın ölçülmesi, kalbin pompalama yeteneğini de­
ğerlendirmek için hastaneye yatırılan bazı kalp hastala­
rında hemen hemen rutin olarak uygulanmaktadır.
Ven ve Ö teki Dolaşım Basınçlarının
Ö lçülm esinde Basıncın Referans Düzeyi
Şimdiye kadar yaptığımız tartışmalarda, sağ atriyum ba­
sıncının 0 mm Hg ve arter basıncının 100 mm Hg oldu­
ğundan söz edildi, fakat dolaşım sistemindeki bu basınç
için referans düzeyi olarak kabul edilen bir hidrostatik
basınç düzeyi belirtilmedi. Dolaşım sisteminde, hidros­
tatik basıncın vücut durumuna bağlı olarak 1-2 mm Hg
değiştiği yalnız bir nokta vardır. Bu, Şekil 15-12 gösteril­
diği gibi, triküspid kapağın düzeyidir. Bu nedenle bu bö­
lümde tartışılan bütün basınç ölçümleri, basınç ölçül­
mesinde referans düzeyi kabul edilen triküspid kapağının
düzeyine göre değerlendirilmektedir.
Triküspid kapakta hidrostatik etkilerin bulunmaması,
bu noktadaki hidrostatik basınç değişmelerini kalbin
otomatik olarak engellemesine bağlıdır. Bu engelleme
şöyle gerçekleşir:
Eğer triküspid kapakta basınç hafifçe normalin üzeri­
ne çıkarsa, sağ ventrikül normalden daha fazla dolar. Bu,
Sağ ventrikül
Normal referans noktası
160 ÜNİTE IV • Dolaşım
kalbin kanı daha fazla pompalamasına neden olarak, ge­
nellikle triküspid kapaktaki basıncı normal ortalama de­
ğerine doğru düşürür, öte yandan, bu noktada basınç
düşerse sağ ventrikül yeterli şekilde dolmaz, pompala­
ması azalır ve triküspid basıncı tekrar normale dönünce-
ye kadar venöz sistemde göllenir. Diğer bir deyimle, tri­
küspid kapakta kalp bir feedback basınç regülatörü gibi
çalışır.
Bir insan sırt üstü yattığı zaman, triküspid noktası
göğüs kalınlığının tanı olarak % 60 kadar ön kısmında
yer alır. Bu yüzden, bu nokta sıfır basınç referans düze­
yidir.
Verilerin Kan Depolama İşlevi
Bölüm 14’de işaret edildiği gibi dolaşım sistem in­
deki bütün kanın yüzde 60’tan fazlası genellikle sis-
teıııik venlerde bulunur. Bu nedenle sıklıkla, siste-
mik venleıin dolaşımın kan d ep olan gibi görev
yaptığı söylenir.
Vücuttan kan kaybı olduğu ve arter basıncı düş­
meye başladığı zaman, Bölüm 18’de tartışıldığı gi­
bi, kaıotis sinüsleri ve dolaşımın öteki basınca du­
yar bölgelerinden basınç refleksleri doğar; bunlar
venleıe sem patik sinyaller göndererek kasılmaları­
nı sağlar ve kan kaybının neden olduğu eksiklik gi­
derilmiş olur. Gerçekten de, total kan hacm inin
yüzde 2 0 kadarının kaybından sonra bile, ven siste­
minin bu değişken deposu nedeniyle dolaşım sis­
temi hem en hem en normal şekilde fonksiyonunu
sürdürür.
Ö zel Kan D ep o la rı. D olaşım sistem inin bazı
bölgeleri o kadar geniştir ki, özel olarak buralara
"kan d e p o la n ” adı verilir. Bunlar şöyle sıralana­
b ilird i) bazen dolaşım a 1 0 0 mİ kan verecek ka­
dar kasılabilen d a la k , (2 ) dolaşım a bir kaç yüz
m ililitre kan verebilen karaciğ er sinüsleri (3) 300
ıııl kadar kan verebilen büyük a bd o ıııin a l venler,
(4) yine birkaç yüz m ililitre kan sağlayan deri a l­
tın d a k i venöz pleksiisler. Kalp ve akciğerler siste-
mik ven depo sistem inin parçaları değildir ama,
kan deposu olarak düşünülmelidir. Örneğin kalp
sem patik stim ülasyoıı sırasında hacm ini küçül­
terek 50-100 mİ kanı dolaşım a verir, pulm oner
basın ç çok düştüğü zam an akciğerler de 1 0 0 - 2 0 0
mİ ile dolaşım a katkıda bulunur.
Bir Alyuvar D eposu Olarak Dalak. Şekil 15-13’de
görüldüğü gibi, dalakta kanın depolandığı iki alan
bulunur; venöz sinüsler ve pulpa. Küçük damarlar
doğrudan venöz sinüslere açılır ve bu sinüsler de
aynı venöz sistem in herhangi bir bölümünde ol­
duğu gibi genişleyerek büyük miktarda kanı depo­
larlar.
Dalak pulpasında kapillerler o kadar geçirgen­
dir ki; bütün kan, kırınızı pulpayı oluşturmak üze­
re kapiller duvardan tıabekül ağına geçiş gösterir.
Pulpa
Kapillerler
Venöz sinüsler
Ven
Arter
Dalağın fonksiyonel yapıları (Bloom ve Fawset’ten modifiye
edilmiştir. ATextbook of Histology 10 th ed Philadelphia, VVB
Saunders Company 1975.
Alyuvarlar tıabeküller tarafından yakalanırken,
plazma venöz sinüslere ve oradan da tekrar genel
dolaşıma geri döner. Sem patik sinir sistem i uyarı­
lıp dalakta veya dalak dam arlarında kontıaksiyo-
na neden olduğunda, dalağın büyük miktarlarda
ekstra alyuvar ihtiva eden özel bir deposu olan kır­
mızı pulpa bu ekstra alyuvarları genel dolaşım a
gönderir. Aşağı sınıf hayvanlarda depolanan bu
ekstra alyuvar hücreleri insanlara oranla oldukça
fazla olmakla beraber insanda 50 m l’ye varabilen
miktarlarda dolaşım a salınabilen konsantre alyu­
var hücreleri kan hem atokrit değerini % l - 2 ora­
nında yükseltebilir.
Dalak pulpasının akyuvarların birikerek toplan­
dığı diğer bölgesine beyaz pu lpa denir. Burada üre­
tilen lenfoid hücreler lenf düğümlerindeki lenfoid
hücrelerin benzeridir. Bu hücreler Bölüm 3 4 ’de a n ­
latılan im mun sistem in bir paıçasıdırlar.
Dalağın Kanı Temizleme Fonksiyonu-Yaşlı Hücrele­
rin Uzaklaştırılması. Kan sinüslere girmeden önce, da­
lak pulpasmdan geçerken sıkışmaktadır. Bu nedenle,
frajil eritrositlerin bu travmaya dayanamıyacakları
beklenir. Böylece vücutta yıpranan birçok eritrositle­
rin ölümü dalakta olmaktadır. Hücreler parçalandık­
tan sonra hemoglobin açığa çıkar ve hücre stroması
dalağın retiküloeııdotelyal hücreleri tarafından sindi­
rilir.
Dalağın Retiküloendotelyal Hücreleri. Dalağın pulpası
birçok büyük, fagositik retiküloendotelyal hücreler içe­
rir, venöz sinüslerin çeperinde de benzer hücreler bu­
lunmaktadır. Bu hücreler karaciğerin venöz sinüslerin­
de olduğu gibi, bir temizleme sistemi oluştururlar. Kan
enfeksiyon ajanlarıyla istila edildiği zaman, dalağın reti­
küloendotelyal hücreleri, artık maddeleri, bakteri, para­
zit vb. etkenleri hızla uzaklaştırırlar. Keza birçok enfek­
siyon durumunda dalak, aynen lenf düğümleri gibi ge­
nişleyerek, temizleme fonksiyonunu daha etkin bir şe­
kilde sürdürür.
 BÖLÜM 15 • Damarların Gerilebilme Yeteneği, Arteryel ve Venöz Sistemlerin Fonksiyonları
REFERANSLAR
B u ck cy JC Jr. G affney FA , Lane I.D . et al:
Central venous pressure in space. J Appl
Physiol 8 1 :1 9 , 1996.
Chang J B , Prasad K , Olsen E A : T extb oo k o f
A ngiology. New Y o rk: Springer, 1998.
D avies PF, Barbee K A , V olin M V , et al: S p a ­
tial relationships in early signaling events
o f flow-mediated endothelial m echanotrans-
duction. Annu Rev Physiol 5 9 :5 2 7 . 1997.
G oldberg ID, Rosen E M : Regulation o f A ngi-
ogenesis. Basel: Birkhauser, 1997.
Gunga HC, R o ck er L, Behn C , et al: Shift
w orking in the Chilean Andes ( > 3 , 6 0 0 m)
and its influence on erythropoietin and the
low-pressure system. J Appl Physiol 8 1 :
84 6 , 1996.
Guyton A C : Peripheral circulation. Annu R ev
Physiol 2 1 :2 3 9 , 1959.
Guyton A C : Arterial Pressure and H yperten­
sion. Philadelphia: \VB Saunders C o, 1980.
Guyton AC, Greganti FP: A physiologic refer­
ence point for measuring circulation pres­
sures in the dog— particularly venous pres­
sure. Am J Physiol 1 8 5 :1 3 7 , 1956.
Guyton AC, Jo n es C E : Central venous pres­
sure: physiological significance and clin ical
im plications. Am Heart J 8 6 :4 3 1 , 1973.
Guyton A C , Jo n es C E , C olem an T G : C ircu la ­
tory Physiology: Cardiac Output and Its
Regulation. Philadelphia: W B Saunders C o,
1973.
Guyton AC, Jo nes C E, C olem an T G : Evidence
for tissue oxygen demand as the m ajor fa c­
tor causing autoregulation. C irc R es 1 4 :60,
1964.
Guyton J R : M echanical control o f smooth
m uscle growth. In: Seidel C L , W eisbrodt
N W : Hypertrophic Response in Sm ooth
M uscle. B o c a Raton: C R C Press, 1987,
p 121.
H alliday A: An Introduction to V ascular B io l­
ogy: From Physiology to Pathophysiology.
Cam bridge: Cam bridge U niversity Press,
1998.
H um m ler E , R o ssier B C : Physiological and
pathophysiological role o f the epithelial s o ­
dium channel in the control o f blood pres­
sure. Kidney B lo od Press R es 1 9 :1 6 0 ,
1996.
Jaco bsen TN : Sym pathtic reflex regulation o f
the peripheral circultion in humans. Danish
Med Bull 4 3 :1 2 6 , 1996.
Krupski NVC: Review o f V ascular Surgery.
Philadelphia: W B Saunders C o, 1994.
M ancia G , Om boni S: Ambulatory blood pres­
sure, blood pressure variability and antihy­
pertensive treatment. C lin E xp Hyperten 18:
4 4 9 , 1996.
161
M ohrm an D E , H eller L J: C ard iovascu lar Phys­
iology. New Y ork: M cG raw -H ill, 1997.
M onos E , B e rcz i V , Nadasy G : L o ca l control
o f veins: b iom ech an ical, m etab o lic, and hu­
moral aspects. Physiol R ev 7 5 :6 1 1 , 1995.
N iles J L : Antineutrophil cytoplasm ic antibod­
ies in the classification o f vasculitis. Annu
Rev Med 4 7 :3 0 3 , 1996.
Notarius C F , M agder S : C entral venous pres­
sure during exercise: role o f m uscle pump.
Can J Physiol Pharm acol 7 4 :6 4 7 . 1996.
Pohl U, deW it C : Interaction o f nitric oxide
with m yogenic and adrenergic vasoconstric­
tor processes in the control o f m icrocircula-
tory blood flow. Pflugers A rch 4 3 2 :R 1 0 7 ,
1996. f
Rothe C F : M ean circulatory' filling pressure: its
m eaning and m easurem ent. J Appl Physiol
7 4 :4 9 9 , 1993.
Schw inn D A : New A dvances in V ascu lar B io l­
ogy and M o lecu lar C ardiovascular M edi­
cine. Baltim ore: W illiam s & W ilkin s, 1998.
Strandness D E , van B red a A : V ascular D is­
eases: S u rgical and Interventional Therapy.
New Y ork: Churchill Livin gston e, 1994.
Tow nsend R R , Ford V : A m bulatory blood
pressure m onitoring: com in g o f age in
nephrology. J Am S o c Nephrol 7 :2 2 7 9 ,
1996.
Mikrodolaşım ve Lenfatik Sistem:
Kapiller Sıvı Değişimi, Intertisyel
Sıvı ve Lenf Akımı
Mikrosiıkülasyon, dolaşımın en önemli fonksiyonu
olan besin m addelerinin d oku lara taşınm ası ve
hücresel atıkların uzaklaştırılm ası işlevini görür.
Küçük arteıiyoller her bir doku alanına giden kan
akımını kontrol ederken, dokulardaki lokal faktör­
ler arteriyollerin çapını kontrol eder. Bu nedenle
genellikle her dokunun, kendi ihtiyaçlarına göre
kan akımını belirlediği kabul edilmektedir. Bu ko­
nu detayları ile 17. Bölümde tartışılmıştır.
Kapillerler geçirgenliği fazla, tek sıra endotel hüc­
relerinden oluşmuş, çok ince yapılardır. Burada,
dokular ve kan arasında besin m addelerinin ve
hücresel atıkların değişimi görülür. Yüzey alanı
500-700 metre kare (yaklaşık bir futbol sahasının
sekizde biri kadar) olan yaklaşık 1 0 milyar kapiller
vücudun tümünde bu fonksiyonu yerine getirmek­
tedir. Gerçekte herhangi bir fonksiyonel hücrenin
kapillerden 20-30 mikrometreden daha uzak olm a­
sı enderdir.
Bu bölümün amacı, maddelerin kan ve intertis-
yel sıvı arasında değişimini ve özellikle kan ve in-
teıtisyel sıvı arasında kapiller duvardan transfer
olan sıvı hacm ini etkileyen faktörleri tartışmaktır.
Mikrodolaşım ve Kapiller Sistemin Yapısı
Her organın ınikrosirktilasyonu bu organın özel gereksi­
nimlerini karşılamak üzere organize olmuştur. Genelde
organa giren her besleyici arter altı ile sekiz kez dallan­
ma gösterdikten sonra arteriyol olarak adlandırılacak ka­
dar küçülür ve genellikle iç çapı 2 0 mikrometreden daha
küçük hale gelir, daha sonra arteriyoller iki ile beş kez
dallanıp kanı kapillerlere ulaştırdıkları uç noktalarda 5-9
mikrometre çapına inerler.
Şekil 16-1, mezenterik kapiller yatakta kanın kapiller­
lere arteriyol ile girip veniil ile terkedişiııi göstermekle­
dir. Arteriyolden gelen kan bazı fizyologlar tarafından
terminal arteryol de denilen nıetarteriyollere geçmekte­
dir. Metarteriyoller arteriyoller ile kapillerler arası bir ya­
pıya sahiptir. Metarteryolü terk eden kanın bir kısmı bü­
yük ve öncelikli kanallar denen kapillerlere, bir kısmı ise
küçük olduğu için gerçek kapiller olarak adlandırılan ka­
pillerlere girer. Kan, kapilleıieri geçtikten sonra venüle
girer ve genel dolaşıma katılır.
Arteriyoller gelişmiş kas yapısı içerdikleri için çapları­
nı büyük oranda değiştirebilirler. Metarteriyoller (termi­
162
nal arteriyoller) ise süreklilik gösteren bir kas tabakası ile
çevrili değildirler, ancak şekil 16-1’de büyük siyah lekeler
olarak gösterilen ara noktalarda, düz kas lifleri tarafın­
dan çevrilmişlerdir.
Gerçek kapillerlerin metarteriyollerden çıktığı nokta­
larda kapillerin genellikle düz kas lifleri tarafından çev­
relendiği görülür. Bu yapıya prekapiller sfmkter'ler adı
verilmektedir. Sfinkter, kapillerlerin girişini kapayıp
açabilir.
Veniiller, arteriyollerdeıı çok daha büyük damarlardır
ve kas tabakaları da arteriyollere göre daha incedir. An­
cak burada hatırlanması gereken nokta venüllerin için­
deki basıncın arteriyollere göre daha az olduğudur. Böy-
lece veniiller zayıf kas yapılarına karşın önemli miktarda
kasılma gösterebilirler.
Kapiller yataktaki tipik düzenlenme vücudun bütün
kısımlarında görülmeyebilir. Ancak benzer yapılanmala­
rın amacı aynıdır. En önemlisi metarteıiyollerin (eğer
bulunuyorsa prekapiller sfınkterlerin) bulundukları do­
ku ile çok yakın bir ilişkide olmalarıdır. Bu sayede doku­
lardaki lokal değişiklikler (besin maddelerinin konsant­
rasyonu, metabolik son ürünler, hidrojen iyonları, vb)
metarteriyoller üzerinde direkt etki göstererek dokudaki
kan akımını her dakika kontrol edebilir.
Kapiller Duvarın Yapısı. Şekil 16-2, özellikle kas
ve bağ dokusu olmak üzere vücudun birçok orga­
nında bulunan tipik bir kapiller duvarın ultramik-
ıoskopik yapısını göstermektedir. Görüldüğü gibi
damar duvarı dışardan bir bazal m em bran ile çev­
relenmiş tek sıra endotel hücrelerinden oluşm ak­
tadır. Duvarın total kalınlığı 0.5 mikrometredir.
4-9 mikrometre olan kapiller çapı ancak kırmızı
kan hücrelerinin veya diğer kan hücrelerinin sürtü­
nerek geçebilmesi için yeterlidir.
Kapiller M em brandaki "Porlar". Şekil 16-2’ye
bakıldığında kapillerin iç kısmı ile dışını birbirine
bağlayan iki küçük geçit görülecektir. Bunlardan
bir tanesi, komşu endotel hücreleri arasında bulu­
nan ve oldukça dar olan hücreler arası yarıktır. Bu
yarıklardan her biri endotel hücrelerini bir arada
tutan kısa protein uzantıları tarafından periyodik
olarak kesilmekte ancak her bir uzantı kısa bir m e­
safeden sonra kırılmaktadır. Böylece kırılan uzantı­
ların arasından sıvı geçişi gerçekleşebilir. Yarık-
porlar normalde açıldığı yaklaşık olarak 6-7 n an o ­
metre (60-70 angstrom) olan, oldukça uniform bir
 BÖLÜM 16 • Kapiller Sıvı Değişimi, interstısyel Sıvı ve Lenf Akımı
ŞEKİL 16- 1
Mezenterik kapiller yatağın yapısı. (Zweifach: Factors
Regulating Blood Pressure. New «York, Josiah Macy, Jr.,
Foundation, 1950).
yapı gösterirler. Bu açıklık bir protein molekülü
olan albuminin çapından biraz daha küçüktür.
Endotel hücreleri arasındaki yarıklar sadece hüc­
re kenarlarında bulunduğu için kapillerlerin total
yüzey alanının 1 /1 0 0 0 ’ninden daha fazlasını oluş­
turmaz. Ancak su moleküllerinin, suda eriyen bir
çok diğer iyonların ve maddelerin termal hareketi
çok hızlı olduğu için, bu maddeler "yarık porlar”
vasıtasıyla kapillerlerin içi ve dışı arasından kolay­
lıkla diffüze olabilirler.
Endotel hücrelerindeki diğer/bir oluşum da çok
sayıda bulunan küçük plazm alem m al veziküllerdir.
Bunlar hücrenin bir yüzünde oluşan ve az miktar­
larda plazma veya ekstraselüler sıvıyı içine alabilen
küçük paketçikleıdir. Daha sonra endotel hücresi
boyunca yavaşça hareket ederler. Aynı zamanda ba­
zı vezikülleıin Şekil 16-2’de gösterildiği gibi memb-
ran boyunca dizilip veziküler bir kanal oluşturduk­
ları da düşünülmektedir. Ancak laboratuar hayvan­
larında yapılan dikkatli çalışmalar plazmalemmal
vezikülleıin kapiller duvardan madde transportun-
da küçük bir rol oynadığını düşündürmektedir.
Endotel hücre
/
V' ' v'/
Veziküler kanal ' /
Plazmalemmal \ karşın, fonksiyonun tam amı düşünüldüğünde do­
veziküler
/.\ \ : P
: . Bazal
membran
İntersellüler
yarık
ŞEKİL 1 6 - 2
Kapiller duvarın yapısı. Komşu endotel hücreleri arasındaki
intersellüler yarıklara dikkat ediniz; birçok suda eriyebilen
maddenin kapiller membrandan bu yarık aracılığı ile diffüze
olduğuna inanılmaktadır.
IGJ
Bazı Organ Kapillerlerinde Görülen Özel Por Tiple­
ri. Organların kapillerlerinde bulunan por sistemi orga­
nın spesifik gereksinmelerini karşılamak üzere farklılık­
lar gösterebilmektedir. Bunlardan bazıları:
1. Beyinde endotel hücreleri arasındaki sıkı bağlantı­
lar (tight junetions) sadece küçük moleküllerin beyin
dokusuna geçişine izin verir.
2. Karaciğerde tamamen tersi bir durum söz konusu­
dur. Kapiller endotel hücreleri arasındaki yarıklar geniş
bir açıklık gösterdiği için plazmada erimiş halde bulu­
nan bütün maddeler (plazma proteinleri de dahil olmak
üzere) kandan rahatlıkla karaciğer intertisyel aralığına
geçebilir.
Barsak kapillerlerdeki porlar ise kas ve karaciğer do­
kusu arasında bir yer almaktadır.
3. Böbreğin glomeriiler yumağında bulunan çok sayı­
da küçük oval pencereler; endotel hücresini ortadan pe-
netre ederek büyük miktarda maddenin endotel hücre­
leri arasındaki yarıklardan geçmeden glomerülerden filt­
re olmasını sağlar.
KAPİLLERLERDE KAN AKIM I-
VAZOM OSYON
Kan, kapillerlerden genellikle sürekli bir şekilde ak­
maz. Bunun yerine her saniye veya daldkada bir,
aralıklı olarak akar veya akım durur. Bu aralıklı ola­
ya m etarteriyolleıin ve prekapiller sfinkterlerin
(bazen çok düşük arteriyollerin de) aralıklı kasıl­
ması anlam ına gelen vazomosyon adı verilir.
Vazom osyonun Regülasyonu. Bugüne kadar
yapılan çalışm aların sonuçları m etarteriyollerin
ve prekapiller sfinkterlerin açılıp kapanm a dere­
cesini belirleyen en önem li faktörün, dokudaki
oksijen konsantrasyonu olduğunu gösterm iştir.
Oksijen kullanım ı fazlalaştığında kan akım ına izin
veren aralıklı periyodlar daha sık görülür, ve her
bir periyodun süresi uzar. Bu olay dokuya daha
fazla miktarda oksijen (aynı zam anda besin m ad ­
deleri) taşınm asını sağlar. Kan akımını belirleyen
bu etki ve bunun gibi diğer faktörler bölüm 17’de
tartışılmıştır.
Kapiller Sistemin Ortalama Fonksiyonu
Kapiller sistem deki kan akımının aralıklı olm asına
kularda çok sayıda kapiller olduğu için ortalam a
bir fonksiyondan bahsedilebilir. Bu nedenle, ka­
piller yataktaki ortaklın a kan akını hızı, orta lam a
ka p iller basıncı, ve m addelerin kapillerlerdeki
kandan çevre intertisyel sıvıya ortalam a geçiş h ı­
zından söz edilir. Bu bölüm ün kalan kısm ında bu
ortalam a değerler dikkate alınacaktır. Ancak o rta­
lam a değerlerin gerçekte milyarlarca bağım sız ka-
pillerin fonksiyonu olduğu, herbirinin dokularda­
ki lokal değişikliklere bağlı olarak çalıştığı unutul­
mamalıdır.
164 ÜNİTE IV • Dolaşım
KAN VE İNTERSTİSYEL SIVI ARASIN­
DA BESİNLERİN VE DİĞER
MADDELERİN DEĞİŞİMİ
Kapiller Membrandan Difüzyon
Maddelerin plazma ile interstisyel sıvı arasındaki
geçişini sağlayan en önemli yol difüzyoııdur. Şekil
16-3, kanın kapiller boyunca geçişi sırasında çok
sayıda su m olekülünün ve erimiş partikülün kapil­
ler duvar boyunca ileri-geri difüze olduğunu ve bu
sırada interstisyel sıvı ile plazmanın sürekli bir şe­
kilde karıştığını göstermektedir. Difüzyon su m ole­
küllerinin ve erimiş m addelerin termal hareketin­
den meydana gelmektedir. Faiklı partiküller önce
bir yönde hareket etm ekte daha sonra farklı yöne
hareket etmeye başlayarak rastlantrsal bir şekilde
her yönde ilerlemektedir.
Yağda Eriyebilen M ad d eler D irekt Olarak Ka­
piller Endotel Hücre M em branından Difüze
Olabilir. Eğer bir madde yağda eriyebilir özellikte
ise porlardan geçm ek zorunda kalmadan direkt
olarak kapiller hücre m em branından geçebilir. Bu
tür maddeler arasında özellikle oksijen ve karbon
dioksid sayılabilir. Bu maddeler kapiller membra-
11111 bütün alanlarından geçebildiği için kapiller
mem brandan transport hızları sodyum iyonları ve
glikoz gibi yağda erimeyen birçok maddeye göre
çok daha fazladır.
Suda Eriyen M addeler Sadece Kapiller Memb-
randaki Hücreler Arası Porlardan Diffüze Olabi­
lir. Dokunun ihtiyacı olan birçok madde suda eriye­
bilir özellik gösterdiği için endotel hücrelerinin Iipid
özellikteki membranlarmdan geçemez. Bu tür mad­
deler arasında su moleküllerinin kendisi, sodyum
Arteryel Venöz
uç Kan kapilleri uç
Ş E K İL 1 6 - 3
Sıvı moleküllerinin ve erimiş maddelerin kapiller ve interstisyel
sıvı arasındaki difüzyonu.
iyonları, klor iyonları, ve glikoz sayılabilir. Endotel
hücreleri arasındaki yarıkların kapiller yüzey alanı­
nın 1 /1 0 0 0 ’inden daha fazla yer tutmamasına kar­
şın, yarıklardaki moleküllerin termal hareketi çok
fazla olduğu için bu çok küçük alan bile su ve suda
eriyebilir maddelerin önemli oranda yarık-porlar-
dan diffüze olabilmesine olanak verir. Su molekülle­
rinin kapiller membrandan diffüzyonunun, kop il­
lerden lineer bir şekilde akan plazm anın akış hızın­
dan 80 kat fazla olm ası bu m addelerin diffiizyon h ı­
zı hakkında fik ir verebilir. Bu olay, plazmanın tüm
kapiller boyunca ilerlemeden önce plazmanın su
kısmının intertisyel sıvının suyu ile 80 kez değiştiği­
ni göstermektedir.
Porlardan Geçişte Moleküler Büyüklüğün Etkisi.
Kapillerlerdeki hücreler arası yaıık-porlarm geniş­
liği 6-7 nanometredir. Bu genişlik, kapiller porlar­
dan geçen en küçük molekül olan su m olekülün­
den 20 kat daha büyüktür. Diğer taraftan, plazma
proteinlerinin çapı porlarııı genişliğinden biraz da­
ha büyüktür. Sodyum iyonları, klor iyonları, glikoz,
ve üre gibi diğer moleküllerin çapı bu iki örneğin
ortasında yer almaktadır. Bu nedenle değişik m ad­
delerin kapiller por p erm eabiliteleıi m oleküler
çaplarına göre değişmektedir.
Tablo 16-1, genelde kapiller m em brandan geçiş
yapan maddelerin kastaki ıölatif kapiller por peı-
meabilitelerini göstermektedir. Tabloda glikoz m o­
lekülünün perıııeabilitesi su molekülüne göre 0 . 6
kat olarak görülürken, albumin molekülünün per-
meabilitesi çok az, suya geçirgenliğin 1 0 0 0 de l ’i
kadar gözükmektedir.
Bu konuda dikkat edilmesi gereken nokta, deği­
şik doku kapilleılerinin perm eabilite karakteris­
tiklerinin de çok farklı olabileceğidir. Örneğin ka­
raciğer kapiller sinüzoidlerinin perm eabilitesi çok
fazla olduğundan plazm a proteinleri bile, su ve
diğer maddeler gibi kapiller duvarı kolaylıkla ge­
çebilmektedir. Ayrıca böbrek glom erular kapilleı-
leıinin suya geçirgenliği, kas kapilleıieıi ile karşı­
laştırıldığında 500 kat daha fazla olm akla beraber
glomerular ve kas kapillerlerinin proteine geçir­
genliği yaklaşık aynıdır. Bazı dokuların perm eabi-
litesinin diğerlerinden neden daha fazla olduğu
TABLO 16- 1
Farklı Büyüklükteki M oleküllerin Kas K ap ille r
Porlarındaki Göreceli Perm eabiliteleıi
M adde M oleküler Ağırlık Perm eabilite
Su 18 1.00
NaCl 58.5 0.96
Üre 60 0.8
Glikoz 180 0.6
Sukroz 342 0.4
Inülin 5,000 0.2
M iyoglobin 17,600 0.03
H em aglobin 68,000 0.01
Albumin 69,000 0.001
Pappenheimer, Physiol. Rev., 33:387, 1953’den modifiye edil­
miştir.
 BÖLÜM 16 • Kapiller Sıvı Değişimi, interstisyel Sıvı ve Lenf Akımı
bu bölüm ün ilerleyen kısımlarında daha net bir
şekilde anlaşılacaktır. Buna örnek olarak karaci­
ğerde, kan ve karaciğer parankimal hücreleri ara­
sında büyük miktarda görülen madde alışverişi
veya böbreğin idrar oluşumu için bol sıvı filtıas-
yonuna ihtiyacı gösterilebilir.
Konstrasyon Farkının Kapiller Mem bran Bo­
yunca Görülen N e t Difüzyona Etkisi. Bir m ad­
denin herhangi bîr m em bran boyunca net difüz-
yon hızı m em branın iki tarafındaki konsantrasyon
fa r k la r ı ile doğru orantılıdır. Bu olay, kapiller
m em branın iki tarafındaki konsantrasyon farkı ne
kadar büyükse m em branın bir tarafına doğru net
madde hareketinin de o kadar büyük olacağını gös­
terir. Normalde kandaki oksijen konsantrasyonu
interstisyel sıvıdan daha büyüktür. Bu nedenle bü­
yük miktarda oksijen kandan interstisyel sıvıya ge­
çebilir. Bu olayın tersi de görülür. Yani, karbon di-
oksidin dokularda kana göre daha yüksek konsant­
rasyonda olm ası karbon dioksidin dokulardan
uzaklaştırılarak kana geçmesini sağlar.
Dokuların beslenm esi için önemli olan birçok
maddenin kapiller m em bran boyunca diffüzyoıı
hızı çok fazla olduğu için küçük bir konsantrasyon
farkı bile plazma ve intertisyel sıvı arasında nor­
malden fazla madde geçişi için yeterli olur. Örne­
ğin kapillerlerin hem en dışındaki intertisyel sıvının
oksijen konsantrasyonu muhtem elen kan plazma­
sındaki konsantrasyonundan % 1 oranında azdır.
Ancak % 1’lik fark bile doku metabolizması için ge­
rekli olan bütün oksijenin kandan intertisyel aralı­
ğa geçm esi için yeteılidir.
İNTERSTİSYUM VE İNTERSTİSYEL SIVI
Vücudun yaklaşık altıda birini interstisyıım ola­
rak adlandırılan hücreler arası boşluk oluştur­
maktadır. Bu boşluklardaki sıvıya interstisyel sıvı
adı verilir.
İnterstisyumun yapısı Şekil 16-4’te gösterilmiştir.
İnterstisyıım iki temel tip katı (solid) yapı içerm ek­
tedir. 1 - kollagen lif demetleri ve 2 - proteoglikaıı fi-
lamentler. Kollagen lif demetleri interstisyıım için­
de uzun mesafeler boyunca uzanır. Bunlar oldukça
sağlam ve bu nedenle dokuların sıkılığını yani ge-
ıim -direncinin büyük bir kısmım sağlayan yapılar­
dır. Diğer taraftan proteoglikan filamentler yüzde
9 8 ’i hyalüıonik asid, yüzde 2 ’si proteinden oluşan,
çok ince kıvrık moleküllerdir. Bu moleküller o ka­
dar incedir ki ışıkmikroskopu ile görülemezler hat­
ta elektron mikroskopu ile bile gösterilmeleri zor­
dur. Bunlar çok ince retiküler filamenterleıden olu­
şan ve "fırça-kıir olarak adlandırılan bir yapı oluş­
tururlar.
İnterstisyel "Jel". İnteıstisyumdaki sıvı, filtıas-
yon veya diffüzyon yolu ile kapilleılerden gelmek­
tedir. Proteinler kapiller duvarlardan kolaylıkla dı-
165
S erb est sıvı
vezikülleri
Proteoglikan
filamentler
Intersüsyumım yapısı. Proteoglikan filamentler kollagen lif
demetlerinin arasını doldurmaktadır. Serbest sıvı vezikülleri ve
küçük miktarda serbest sıvı birikintileri görülmektedir.
şarı çıkamadığı için interstisyel sıvının içeriği, pro­
teinleri çok daha az miktarda içerm esi dışında
plazma ile aynıdır. İnterstisyel sıvı proteoglikan fi-
lam entleıin arasındaki çok küçük boşluklar içinde
hapis olmuş durumdadır. Proteoglikan filam entler
ve onların içinde hapis olmuş sıvı, je l özelliği gös­
terdiği için doku jeli olarak adlandırılmaktadır.
Proteoglikan filamentlerin fazla sayıda olması
nedeniyle sıvının doku jeli içinden akm ası zordur.
Bunun yerme, büyük sayıdaki moleküllerin bera­
berce hareket etmesinden çok moleküllerin kinetik
hareketliliği nedeniyle bîr yerden diğer yere doğru
diffiize olması söz konusudur.
Jeldeki diffüzyon hızı serbest sıvıdaki diffüzyo-
nun yaklaşık yüzde 95-99’u oranındadır. Kapillerler
ile hücreler arasındaki kısa mesafede görülen bu
diffüzyon sadece su m oleküllerinin değil elektrolit­
ler, hücresel atıklar, oksijen, karbon dioksid gibi çe ­
şitli maddelerin de interstisyumdan hızlı bir şekil­
de geçişini sağlar.
İnterstisyum daki "S e rb es t" Sıvı. Her n e kadar
norm ald e interstisyum daki sıv ın ın ta m a m ın a
yakını doku jeli içinde hapis olm uş durum da ise
de proteoglikan filam entlerden bağım sız, bu n e ­
denle de serbest olarak akabilen kü çiik sıvı vezi-
kiilleri ve sıvı dereciklerin e rastlanabilir. D olaşı­
ma bir boya enjekte edildiğinde bu boyanın in-
terstisyum boyunca ilerliyerek h ü crelerin yüzleri
ve kollagen lifler boyunca uzanan küçük sıvı b iri­
kintilerine ulaştığı görülür. N orm al dokulardaki
serbest sıvı m iktarı azdır ve genellikle yüzde l ’i
geçm ez. Ancak dokuda ödem gelişirse bu serbest
sıvı derecikleri ve veziküıller a n o rm a l bir şek ild e
genişleyerek, sıvının yarısı veya yarıdan fazlası
p roteoglik an fila m en tlerd en b a ğ ım sız olarak
akan sıvı haline gelebilir.
166 ÜNİTE IV • Dolaşım

m
PLAZMA VE İNTERSTİSYEL SIVI
PROTEİNLERİ PLAZMA VE İNTERS­
TİSYEL SIVI HACİMLERİNİ BELİR­
LEMEDE ÖZELLİKLE ÖNEMLİDİR

Kapilleıier içindeki basınç, sıvı ve içinde çözünen

maddelerin kapiller porlardaıı geçerek inteıstisyel B arsak Arteryel basınç
aralığa geçm esini sağlar. Bu olaya zıt olarak, plaz­
Venöz basınç
m a proteinleri tarafından meydana getirilen ozrno-
tik basınç (kolloid osmotik basınç olaıakda adlan­
dırılır) sıvıların inteıstisyel alanlardan kana osmoz
yolu ile geçişini sağlar. Bu osmotik basınç, önemli
miktarda sıvı volümünün kandan interstisyel alana
kaybını engeller. Aynı şekilde önemli olan bir diğer
sistem de interstisyel alanlara sızan küçük m iktar­
lardaki proteinlerin dolaşıma geri döndürtilmesini
sağlayan lenfatik sistemdir. Bu bölümün kalan kı­
sımlarında bu etkilerin plazma ve interstisyel sıvı
volümlerini nasıl kontrol ettiği tartışılacaktır.
100 50 0
Kapiller Membrandan Sıvı Geçişini Belirleyen
Arteryel basınç - Venöz basınç
Dört Ana Etken. Şekil 16-5 sıvının kandan interstis­
yel sıvıya doğru mu yoksa ters yönde mi akacağını be­ Ş E K İL 16 - 6
lirleyen dört ana gücü göstermektedir. Bu güçlere ilk
Kapiller basıncın ölçümünde izogravimetrik metod.
defa bu dört ana etkenin önemini gösteren bilim ada­
mı olduğu için “Starling güçleri” adı verilir.

Bu güçler:
m ikropipetle kam ile edilerek, ortalam a kapiller b a ­
1. K apiller basınç (Fk), sıvıya kapiller m e m b ran d an
sıncın yaklaşık olarak 25 mmHg olarak ölçüldüğü
d ışarıy a do ğ ru iten güç.
2. interstisyel sun basıncı (Pis), pozitif olduğu zam an ve (2 ) kapiller basıncının fonksiyonel olarak indi-
sıvıyı in terstisy u m d an kapiller m em b ran ın içine iten, n e ­ rekt ölçülüp yaklaşık 17 ııımHg olarak saptandığı
g atif olduğu za m a n ise ters yön de hareketlendiren güç. yöntemlerdir.
3. Plazm a kolloid osm otik basıncı (np), kapiller m e m b ­
ran dan içeriye doğru sıvı osm o zu n a neden olan güç. Kapiller Basıncın Mikropipet Yöntemi ile Ölçü­
4. İnterstisyel sıvı kolloid osm otik basıncı (FTis), şu a ­ mü. Kapiller basıncı kanülasyon yöntemi ile ölçmek
nın kapiller m e m b ra n d an dışarı o sm ozu n u sağlayan güç. için mikıoskopik bir cam pipet doğrudan kapillerin
içine sokulur ve basınç uygun bir mikıomanometre
Şimdi bu güçlerin her birini daha ayrıntılı tartışa­ sistemi ile kaydedilir. Bu yöntem kullanılarak hayvan
biliriz. dokularında ve insan tırnak dibindeki büyük kapil-
leıierde ölçümler yapılmıştır. Bu ölçümler ile kapil­
lerlerin arteriyel uçlarında 30-40 mmHg, venöz uçla­
Kapiller Basınç rında 10-15 mmHg, orta kısımlarında ise yaklaşık 25
mml-Ig değerleri elde edilmiştir.
Kapiller basıncı ölçm ek için iki deneysel yöntem
kullanılmıştır. Bunlar: (1) kapillerlerin direkt olarak Kapiller Basıncın İzogravim etrik M e to d İle
İndirekt "Fonksiyonel" Ölçümü. Şekil 16-6, ka
piller basıncın indirekt olarak, izogravim etrik yön ­
Kapiller Plazma kolloid \ tem ile ölçümünü göstermektedir. Şekil, gravimet-
basın ç osmotik basıncı \ rik bir teraziye yerleştirilen ince barsak segm entini
(Pk) (np)
göstermektedir. Baısağın kan ile tıansfüzyonu sağ­
J___ l - j lanmıştır. Aı teryel basınç azaltıldığında buna bağlı
olarak kapiller basınçta da azalma meydana gel­
1
İnterstisyel sıvı
. i
İnterstisyel sıvı
mekte bu olay, plazma proteinlerinin osm otik b a ­
sıncı nedeniyle barsak duvarından sıvı absorpsiyo-
basıncı kolloid osmotik nuna izin verip barsak ağırlığını azaltmaktadır. So ­
(Pis) (Ilii) nuçta terazinin ibresinde ani bir değişme görül­
Ş E K İL 1 6 - 5 mektedir. Barsak ağırlığında meydana gelen bu
azalmayı engellemek için aı teryel basıııçtf. azalma
Membrandaki porlardan sıvının kapiller membrandan dışarı
veya içeri itilmesine etkili olan sıvı basıncı ve kolloid osmotik ile meydana gelen değişikliği kom panse edecek
basınç güçleri. oranda venöz basınç artırılmaktadır. Diğer bir de­
 BÖLÜM 16 • Kapiller Sıvı Değişimi, İnterstisyel Sıvı ve Lenf A ! ırnı
yişle arteıyel basınç azaltılıp venöz basınç artırılır­
ken kapiller basınç sabit kalmaktadır (organ ağırlı­
ğında değişim olmadığı için).
Şeklin aşağı bölümünde barsak ağırlığındaki de­
ğişimleri tam am en etkisiz hale getiren arteıyel ve
venöz basınç değişiklikleri gösterilmiştir. Arteryel
ve venöz çizgiler birbirini 17 mmHg değerinde kes­
mektedir. Bu nedenle kapiller basıncın 17 mmHg
düzeyinde olması gerekir. Aksi takdirde kapiller du­
var boyunca sıvı fıltrasyonu veya absorpsiyonu gö­
rülecektir. Sonuç olarak, “fonksiyonel” kapiller ba­
sınç değeri ortalama 17 mmHg’dır.
Fonksiyonel Kapiller Basıncın Mikropipet Yönte­
mi ile Ölçülen Değerden Daha Az Olmasının N e­
deni. Yukarıda anlaülan iki modelin aynı kapiller ba­
sınç değerlerini vermediği açıktır. İzogravimetrik yön­
tem, sıvının kapillerleıden dışarı veya içeri girmesini
sağlayan tüm güçlerin dengesini göstermektedir. Bu
güçler arasındaki denge normal durumu gösterdiği
için ortalama fonksiyonel kapiller basınç izogravi-
nıetrik yöntem ile ölçülen basınca yakın olmalıdır. Bu
nedenle gerçek fonksiyonel kapiller basıncın yaklaşık
17 mmHg olduğuna inanılmaktadır.
Kanülasyon yönteminin neden daha yüksek değer­
leri verdiğini açıklamak kolaydır. En önemli neden,
bu tür ölçümlerin kanın, açık olan arteryel uçtan ka­
piller içine aktif olarak akabildiği kapillerlerde yapıl­
masıdır. Ancak daha önceki tartışmadan da hatırla­
nacağı gibi normal vazomosyon siklusunun büyük
bir bölümünde metarteriyoller ve prekapiller sfink-
terler kapalıdır. Bu durumda kapalı olan bölgenin ile­
risindeki basıncın kapillerin venöz ucundaki basmca
eşit olması gerekir (yaklaşık 10 mmHg). Yani kapiller
içi ortalama basınç değerleri belirli bir zaman dilimi
içinde düşünüldüğünde, fonksiyonel ortalama kapil­
ler basıncın, kapillerleıin arteryel ucundan ziyade ve­
nöz ucundaki basmca yakın olması beklenir.
Fonksiyonel kapiller basıncın kanülasyonla ölçü­
len değerlerden daha düşük olmasının iki farklı n e­
deni daha vardır. Bunlardan birincisi, venöz kapil-
lerlerin arteryel kapillerlere göre çok daha fazla sa­
yıda olmasıdır. İkincisi, venöz kapillerlerlerin peı-
m eabilitesinin arteryel kapillerlere göre birkaç kat
daha fazla olmasıdır. Bu ilave iki neden fonksiyonel
kapiller basıncın neden daha düşük değerlerde ol­
duğunun anlaşılmasını kolaylaştırmaktadır.
İnterstisyel Sıvı Basıncı
Kapiller basınç ölçüm yöntemlerinde olduğu gibi in­
terstisyel sıvı basıncının da ölçülmesinde değişik yön­
temler kullanılmaktadır. Bu ölçüm sonuçları arasmda
az da olsa farklılıklar görülse de genelde atmosferik
basınçtan birkaç milimetre civa düşük değerler bulun­
maktadır. Buna negatif interstisyel sıvı basıncı denir.
En sık kullanılan yöntemler arasında (1) mikropipet
kullanılarak dokuların direkt kanüiasyonu, (2 ) delikli
kapsüllerin dokuya implante edilmesi yöntemi ile ba­
sıncın ölçümü, ve (3) doku içine yerleştirilmiş pamuk
fitiller aracılığı ile basıncm ölçülmesini sayabiliriz.
137
Mikropipet Kullanılarak İnterstisyel Sıvı Basıncının
Ölçülmesi. Kapiller b asın cı ölçm ek için ku llanılan mikro-
pipetin benzeri, interstisyel sıvı basın cın ın ölçü m ü n d e de
kullanılabilir. M ikropipetin ucu yaklaşık 1 m ikrom etre ç a ­
p ın da olm akla b erab er bu çap interstisyum daki proteog-
likan filam entlerin arasın d aki b oşlu k lard an en az 20 kat
daha büyüktür. Bu neden le ölçülen b asın ç m uh tem elen
serb est sıvı topluluklarının basıncıdır.
M ikropipet yön tem i ku llan ılm ası ile eld e edilen ilk ö l­
çü m ler -1 ile +2 m m H g a ra sm d a d e ğ işm iş an c a k g e n e l­
likle pozitif değerler bu lu n m u ştu r. Bu ö lçü m y ön tem i ile
den eyim kazan ıldık ça o rta la m a değerlerin -2 m m H g d ü ­
zeyinde olduğu, gevşek d o ku lard a ise atm o sfe rik b a s ın ç ­
tan b iraz d ah a az değerler b u lu n d u ğ u o rta y a çıkm ıştır.
İçi Boş Delikli Kapsüller Kullanılarak Serbest İnter­
stisyel Sıvı Basıncının Ölçümü. Şekil 16-7’de gö sterilen
intertisyel sıvı b asın cın ın iııdirekt y ö n tem le ölçüm işle ­
mi şu şekilde açıklanabilir. Ü zerin de yaklaşık yüz k ad ar
delik içeren içi b o ş p lastik bir k a p sü l dok u için e im p la n ­
te edilir ve cerrahi y aran ın iyileşm esi için yaklaşık 1 ay
beklenir. Bu süren in so n u n d a doku içeriye d o ğ ru b ü y ü ­
yerek kap sü lü n iç yüzünü sarar. Ayrıca içerideki b o şlu k ­
la biriken sıvı interstisyel sıvı ile kavite iç in d e se rb e stç e
gidip gelebilecek şekilde deliklerden geçebilir. Bu n e ­
denle kavitenin içindeki se rb e st sıvının b asın c ı in te rstis­
yel sıvı b asın cın a eşit olm alıdır. D eriden ve k ap sü l ü z e ­
rindeki deliklerden b irin d en geçerek k a p sü l için e so k u ­
lan bir iğne ve uygun b ir m a n o m e tre ku llan ılarak b asın ç
ölçülür.
Bu yön tem ku llan ılarak çap ı 2 cm olan k a p sü lle r ile
y apılan ölçü m ler n orm al gevşek derialtı d o k u lard a -
6m m H g gibi bir değerin b u lu n m asın ı sağ lam ıştır. A ncak
d ah a küçük kapsü ller ile y apılan ö lçü m ler m ik rop ip et
yön tem i ile y apılan ölçü m lere b en zer şek ild e -2 m m H g
değerin e yakın değerlerin b u lu n m asın a yol açm ıştır.
Pamuk Fitillerin Dokuya Yerleştirilmesi ile Serbest
İnterstisyel Sıvı Basıncının Ölçümü. Bir diğer yön tem ise
bir teflon tübiin hazırlanıp (içine iki ucun dan dışarıya çıka­
cak şekilde yaklaşık sekiz pam u k lifin yerleştirilm esinden
sonra) doku içine im plante edilm esi ile uygulanm aktadır.
Pam uk lifleri fitil gibi dışarı uzandıkları için çevredeki doku
sıvıları ile rahatça ilişkiye geçip interstisyel sıvı basıncını
teflon tübün içine iletmektedir. M anom etrik ölçüm ler ile
bu basıncın ölçülm esi kolaydır. Bu teknik kullanılarak gev­
şek derialtı dokuda yapılan ölçüm ler de -1, -3 m m H g gibi
negatif değerler elde edilmiştir.
İmplante
Deri edilen kapsül Kan damarları
dolduran sıvı
İnterstisyel sıvı basıncının ölçümünde perfore kapsül metodu.
168 ÜNİTE IV • Dolaşım
Sıkıca Sarılmış Dokulardaki
İnterstisyel Sıvı Basıncı
Beynin içine yerleştiği kafatası, böbrekleri saran
fibıöz kapsül, kasların çevresindeki fibıöz kılıf,
gözdeki sklera örneklerinde olduğu gibi vücuttaki
bazı dokular sıkı bir kılıf ile kaplanmıştır. Bu organ­
ların çoğunda ölçüm yöntemi ne olursa olsun in ­
terstisyel sıvı basıncı genellikle pozitif olarak bu­
lunmaktadır. Ancak bu interstisyel sıvı basınçları
çoğu kez çevrelerindeki dokuların basınçlarından
daha az olarak bulunmaktadır. Örneğin bir hay­
vanda beyni saran serebrospinal sıvı basıncı yakla­
şık +10 mmHg değerinde iken beyin interstisyel sı­
vı basıncı +4 ile + 6 mmHg arasında değişmektedir.
Böbreklerde, böbrekleri çevreleyen kapsüller ba­
sınç ortalama +13 mmHg düzeyinde iken bulunan
interstisyel sıvı basınçları +6 mmHg civarındadır.
Eğer deri üzerindeki basıncın atmosferik basınca
eşit olduğu yani “sıfır basınç" olduğu düşünülürse
genel bir kural olarak, normal interstisyel basıncın
dokunun çevresindeki basınca göre birkaç m ili­
m etre civa daha negatif olduğu söylenebilir.
Gevşek Derialtı Dokusundaki Gerçek
interstisyel Sıvı Basıncı Subatmosferik mi?
İnterstisyel sıvı basın cın ın bir çok d ok u d a n egatif o lm a ­
sı kavram ı, in teıstisy el sıvı b asın cın ın her za m an p o zitif
o lm a sı h alin de açık lan m ası gü ç olan klinik gözlem ler
n eden iy le g ü n d em e gelm iştir. Bu gözlem lerden bazıları
şöylcdir:
1. Eğer bir deri gref'i vücud un içbükey bir yüzeyine
yerleştirilecek o lu rsa (örn eğin gözün çık arılm asın d an
so n ra göz çukurun a) deri yerleştirilen yere y ap ışm ad an
ü n ce g re f’in altın a sıvı birikm esi görülür. Ikın a ilave o la ­
rak deri k ısalm a gö sterir ve konkav d u ru m d an u z ak la ş­
m a y a çalışır. Ancak, derin in altın da gelişen n e gatif güç
içeriye doğru sıvı a b so ıb siy o n u ııa n eden olurken deriyi
tekrar konkav h ale getirir.
2. Skrotum , aksiller b oşluk, gö zkapağın ın alt kısm ı gi­
bi gevşek derialtı dokuya büyük m iktarlard a sıvı enjekte
e tm ek için 1 m m H g p ozitif b asın çtan d a h a azı ycterlidir.
Bu ala n lara enjeksiyon y ap ıld ığ ın d a n o rm ald e in terstis­
yel b o şlu k ta b u lu n an sıvı m iktarından 100 kal d a h a faz­
la m ik tard a sıvı girebildiği h alde p o z itif b asın ç artışı yak­
laşık 2 m m lIg düzeyini aşm am ak tad ır. Bu gözlem lerin
ö n em i, sağ lam interstisyel lifler içerm eyen dokuların s ı­
vı b irikim in i cn gelleyem iyeceğin i gö sterm esidir. Bu n e ­
den le, böyle bir sıvı birikim ini engelleyen b aşk a m e k a­
n izm alar bulunm alıdır.
3. İnterstisyel sıvılar ile d in am ik bir d en ge h alin d e b u ­
lu n an bir çok doğal vücut b o şlu ğu n d ak i se rb e st sıvının
b asın cı n e g a tif olarak ölçülm üştür. B un lardan bazıları:
Intraplevıal b oşluk: -8 m m H g
E klem sinovyal b oşluğu: -4 ile -6 m m H g
E pidural boşluk: -4 ile -6 m m H g.
4. İn teıstisyel sıvı b asın cın ın ö lçü m ü n d e kullanılan
im p lan tc k a p sü l yöntem i bu b a sın ç ta m e y d a n a gelen
değişiklikleri belirlem ek için kullanılabilir. Tahm in e d ile ­
b ileceği gibi bu değişiklikleri (1) aı teryel b asın cın a r tm a ­
sı veya az alm a sı, (2) çevre doku b oşlu k ların a sıvı e n jek si­
yonu veya (3) k o n san tre kolloid osm otik bir m ad d en in
dok ulardan sıvı a b so rb e etm esi için k a n a en jek te e d il­
m esi gibi durum lar da ortaya çıkabilir. Bu d in am ik d e ğ i­
şiklikler kapsül b asın cı gerçek in terstisy el b asın ç ile d e n ­
gelen m eden ölçülem ez.
Ö zet-Gevşek Derialtı Dokudaki O rtalam a N e ­
g atif İnterstisyel Sıvı Basıncı. Yukarıda değinilen
farklı yöntemler birbirine yakın değerler vermekle
beraber birçok fizyolog arasındaki genel düşünce,
gevşek subkutanöz dokudaki gerçek interstisyel sı­
vı basıncının atmosferik basınçtan biraz daha az
olduğudur. Ortalama basınç olarak kabul edilen
değer yaklaşık -3 mmHg’dır.
N e g a tif Basıncın Tem el N e d e n i L e n fa tik
S istem in P o m p a la m a Y e te n e ğ id ir
Lenfatik sistem bu bölüm ün daha sonraki kısım la­
rında tartışılacak olmakla beraber bu sistem in in ­
terstisyel sıvı basıncının belirlenm esindeki temel
rolünü anlamak zorundayız. Lenfatik sistem ; fazla
sıvıyı, protein moleküllerini, yıkım ürünlerini ve
doku aralığındaki diğer maddeleri ortadan kaldı­
rarak “temizleyici" bir sistem olarak işlev görm ek­
tedir. Sıvı term inal lenfatik kapillerlere girdiğinde
dokuda meydana gelen herhangi bir hareket lenfin
lenfatik sistem boyunca ilerlem esini ve sonunda
dolaşıma katılmasını sağlar. Eğer dokularda ser­
best sıvı birikimi olursa bu şekilde doku hareketle­
ri ile meydana gelen ilerlem e biriken sıvının uzak­
laştırılmasını sağlar. Yapılan araştırmalar, kapilleı-
lerden sızan sıvı miktarı az olduğunda (birçok do­
kuda olduğu gibi lenfatik kapillerlerin ve doku h a­
reketlerinin aralıklı olarak negatif basınç oluştura­
cak şekilde pom palam a yapıp gevşek dokularda
görülen ortalama negatif basıncı (atm osferik ba­
sınçtan biraz daha az) oluşturabileceğini göster­
miştir. Bahsedilen lenfatik pom palam a sistem inin
detaylarından bu bölümün ilerleyen kısımlarında
bahsedilecektir.
Plazma Kolloid Osmotik Basıncı
Plazmadaki Proteinler Kolloid O sm otik Basın­
ca N eden Olur. Bölüm 4'deki temel tartışm ada sa ­
dece yarı geçirgen bir zarın porlarından geçem e­
yen molekül veya iyonların osm otik basınç oluştu­
rabileceğinden bahsedilmişti. Proteinler kapiller
membranın porlarını rahatlıkla geçem eyen erimiş
maddeler oldukları için, kapiller m em brandaki os­
motik basınçtan sorumlu olan maddelerdir. Bu os­
motik basıncı, hücre zarında görülen osm otik b a­
sınçtan ayırmak için kolloid osm otik basınç veya
on kotik basınç olarak adlandırırız. Kolloid terimi
protein solüsyonlarının gerçek moleküler solüs­
yonlar olmasına karşın kolloid solüsyonlara benze­
tilmesinden kaynaklanmaktadır. (Hücre zarında
görülen osmotik basıncın kolloid osm otik b asın ç­
tan ayrılabilmesi için total osm otik basınç deyimi
kullanılır. Bunun nedeni vücut sıvılarındaki bütün
erimiş maddelerin hücre zarında osm otik basınç
 BÖLÜM 16 • Kapiller Sıvı Değişimi, Interstisyel Sıvı ve Lenf Akımı 169

oluşturabilmesidir. Kapiller membrandaki porların teıstisyel sıvı arasındaki normal sıvı değişimini n a ­
büyük olması nedeniyle bu olay kapiller membran sıl devam ettirdiğini görebiliriz.
için geçerli değildir). Kapillerlerin arteıyel uçlarındaki ortalama basınç
venöz uca göre yaklaşık 15-25 mmHg daha büyüktür.
Plazma Kolloid Osmotik Bazmcmın Norma! De­ Bu fark nedeni ile sıvı kapillerlerin arteryel uçlarından
ğerleri. Normal bir insanın plazmasındaki kolloid “filtre” olurken venöz uçlardan kapiller içine geri emil­
osmotik basınç değeri yaklaşık 28 mmHg düzeyinde­ mektedir. Gerçekte küçük bir miktar sıvı kapillerlerin
dir. Bunun 19 mmHg’sı erimiş haldeki proteinlerden, arteıyel uçlardan venöz uçlarına doğru doku içinde
9 mmHg ise proteinlerin Donnan etkisi ile tutmuş ol­ “akmaktadır”. Bu akımın dinamiği şöyledir.
duğu katyonlardan kaynaklanmaktadır.
K ap illerin A rte ry e l Ucundan F iltra sy o n a
Farklı Plazma Proteinlerinin Kolloid Osmotik Basın­ N eden Olan Güçlerin Analizi. Kapiller m em b ıa-
ca Etkisi. P lazm a protein leri, o rta la m a m olekül ağırlığı nın aı teriyel ucunda etkili olarak kapiller m em b-
69.000 olan alb u m in , 140,000 olan globulin ve 400,000
randa harekete neden olan ortalam a güçler aşağı­
olan fıb rin ojen protein lerin in bir karışım ıdır. Yani bir
gram globulin deki m olekül sayısı, 1 gram alb um in in
da belirtilmiştir.
m olekül say ısın ın yaklaşık yarısı kadardır. Öte y an dan 1
gram fibı in ojen , 1 gram alb u m in in m olekül sayısının a l­ mmHg
tıda birini içerir. B ölüm 4 ’de b ah sed ile n osm otik b asın ç Sıvıyı dışarıya doğru iten güçler
k o n u su n d a d a tartışıldığı gibi osm otik b asın ç erim iş h al­ Kapiller basın ç 30
deki m oleküllerin büyüklüğü tarafın dan değil m olekü lle­ N egatif interstisyel serbest sıvı basıncı 3
rin sayısı tarafın dan b elirlenm ekledir. Moleküller, kütle­ İnterstisyel sıvı kolloid osm otik basıncı 8
leri değil sayıları b ak ım ın d an değerlen dirildiğinde, a ş a ­
DIŞARIYA İTEN GÜÇLERİN TOPLAM? 41
ğıdaki tab lo n orm al p la z m a d a farklı tiplerdeki p rotein le­
rin rö latif kütlesel k o n san trasy o n ları ile b u n a bağlı o la ­ Sıvıyı içeriye dogrıı ilen güçler
rak to p lam p lazm a kolloid o sm o tik b asın c a yaptıkları Plazm a kolloid osm otik basıncı 28
katkıyı gö sterm ek tedir.
İÇERİYE İTEN GÜÇLERİN TOPLAMI 28

________ __ g/dl ____ _ Up (mmHg) Güçlerin toplamı

Dışarı 41
A lb um in 4.5 21.8 İçeri 28
G lob ulin ler 2.5 6.0
NET DIŞARIYA İTEN GÜÇ (ARTERYEL UÇTA) 13
Fibrinojeıı 0.3 0.2
T oplam 7.3 28.0 Kapillerin arteryel ucundaki güçlerin toplam ı 13
mmHg’lık net bir filtrasyon basıncı ile sıvıyı damar
Yani, p lazm a toplam kolloid osm otik basıncının yaklaşık
dışına doğru hareket ettirmektedir.
yüzde 80’i album in fraksiyonundan, yüzde 20’si globulin-
lerden kaynaklanırken fibrinojenin katkısı önem sizdir. Ka­ 13 mmHg'llk bu filtrasyon basıncı akan kan plaz­
piller dinam ik açısın dan özellikle önem li olan albümindir. masının yaklaşık yüzde 0.5’inin kapillerlerin arter­
yel ucundan çıkarak interstisyel aralığa filtre olm a­
sına neden olur.
Interstisyel Sıvının Kolloid Osmotik Basıncı
Kapillerin Venöz Ucundan Görülen Reabsorp-
Her ne kadar ortalama kapiller bir porun büyüklü­ siyonun Analizi. Kapillerlerin venöz ucundaki b a ­
ğü plazma proteinlerinin büyüklüğünden daha kü­ sıncın düşük olması güç dengesinin aşağıda göste­
çük ise de, bu bütün porlar için geçerli değildir. Bu rildiği gibi absorpsiyon tarafına doğru kaymasına
nedenle küçük miktarda da olsa, proteinler porlar- neden olur.
dan interstisyel aralığa geçerler.
mmHg
Gerçekte, interstisyel sıvının tümündeki (ortala­
m a 1 2 litre) toplam protein miktarı plazmanın için­ Sıvıyı içeriye doğru ilen güçler
deki toplam miktardan daha büyüktür. Bunun n e­ Plazm a kolloid osm otik basıncı 28
deni interstisyel sıvı hacminin plazmaya göre 4 kat İÇERİ İTEN GÜÇLERİN TOPLAMI 28
daha fazla olmasıdır. Bu durumda interstisyel sıvı­ Sıvıyı dışarıya doğru iten güçler
daki ortalam a protein konsantrasyonu genellikle Kapiller basın ç (venöz uçla) 10
plazmadakinin yüzde 4 0 ’ı veya 3 g/dİ kadardır. Bu N egatif interstisyel serbest sıvı basıncı 3
miktardaki proteinin meydana getirdiği ortalama İnterstisyel sıvı kolloid osm otik basıncı 8
kolloid osmotik basınç değeri interstisyel sıvıda, DIŞARI İTEN GÜÇLERİN TOPLAMI 21
yaklaşık olarak 8 mmHg’ dır. Güçlerin toplamı
İçeri 28
Dışarı 21
Kapiller Membrandan Sıvı Hacmi Değişimi NET İÇERİYE ÇEKEN GÜÇ 7

Kapiller m em braııda görülen sıvı hareketini etkile- Yani sıvının içeriye doğru hareketi için sonuçta si­
yen çeşitli faktörler bilindiğine göre bunları bir ara- vıyı kapiller içine iten güç (28 mmHg) interstisyel
da düşünerek norm al kapillerlerin plazma ile in- geri emilim gücünden (21 mmHg) daha büyüktür.
170 ÜNİTE IV • Dolaşım
7 mmHg’lık fark kapillerlerin venöz uçlarındaki re-
absorpsiyon basınadır. Bahsedilen reabsoıpsiyon
basıncı filtrasyon basıncına göıe oldukça düşüktür.
Ancak venöz kapillerlerin arteryel kapillerlere göre
sayıca daha fazla ve daha geçirgen olduğu hatırlan­
malıdır. Bu nedenle sıvının içeriye hareketini sağla­
mak için daha az basınca ihtiyaç vardır.
Reabsorpsiyon basıncı kapillerlerin arteıyel uçla­
rından filtre olan sıvının yaklaşık onda dokuzunun
venöz uçlardan geri emilimi sağlar, geriye kalan sıvı
lenfatik damarlar içine akar.
Kapiller Değişimde Starling Dengesi
E.H. Starling'in yüzyıl önce belirtiği gibi normal ko­
şullar altında, bazı kapillerlerden dışarı filtre edilen
sıvı miktarı ile diğer kapillerlerden reabsorbe edi­
len miktar arasında eşite yakın bir denge vardır. Az
miktarda da olsa eşitsizliğe neden olan sıvı ise len­
fatikler yolu ile geri döner.
Aşağıdaki tablo Starling dengesinin temelini gös­
termektedir. Bu tabloda kapillerlerin arteryel ve ve­
nöz uçları arasındaki basınçlar ortalama bir değer
olan fonksiyonel kapiller basınç olarak kabul edil­
miştir. Bu değer 17.3 m m Hg olarak hesaplanmıştır.
mmHg
Sıvıyı dışarıya doğru iten ortalam a güçler
O rtalam a kapiller b asın ç 17.3
N egatif interstisyel se rb est sıvı basıncı 3.0
İnterstisyel sıvı koiloid osm otik basıncı 8.0
DIŞARIYA İTEN GÜÇLERİN TOPLAMI 28.3
Sıvıyı içeriye doğru iten ortalam a güçler
Pİazm a koiloid osm otik b asın cı 28.0
İÇERİYE İTON GÜÇLERİN TOPLAMI 28.0
Güçlerin toplam ı
Dışarı 28.3
İçeri 28.0
NET DIŞARIYA İTEN GÜÇ
0.3
Toplam kapiller dolaşım için toplam dışarı iten
güçler ile (28.3 mmHg) toplam içeri iten güçler
(28.0 mmHg) arasında yakın bir denge bulmuş ol­
duk. Güçler arasında görülen küçük miktardaki
eşitsizlik (0.3 mmHg) interstisyel alana reabsorbe
edilen miktara göre filtrasyon ile daha fazla sıvı gir­
mesine neden olur. Filtrasyondaki bu fazlalığa net
filtrasyon adı verilir ve sıvının lenfatikler yoluyla
dolaşıma geri dönmesini sağlar. Bütün vücuttaki
normal filtrasyon hızı sadece 2 ml/dak.’dır.
Filtrasyon S ab iti. Ö nceki örnekte kapiller
m em branda 0.3 mmHg düzeyinde görülen güçler
arasındaki net dengesizlik bütün vücutta dakika­
da 2 mİ net sıvı filtrasyonuna neden olmaktadır.
Bu değer her bir m ilim etre civa dengesizlik için
düşünülürse net filtrasyonun dakikada, bir m ili­
metre civa basınç farkı için 6.67 mililitre olduğu
hesaplanabilir. Bu değer filtrasyon sabiti olarak
adlandırılmaktadır.
Filtrasyon sabiti vücudun değişik kısımları için da­
kikada, her bir milimetre civa için, 1 0 0 gram doku
başına filtrasyon hızı olarak da ifade edilebilir. Bu
durumda filtrasyon sabitinin ortalama bir dokuda
yaklaşık olarak 0.01 ıııl/dak/mmHg/lOO g doku ol­
duğu görülür. Dokular arasında kapiller sistemlerde­
ki büyük farklılıklar nedeni ile filtrasyon sabiü faiklı
dokularda yüz kata kadar değişiklikler gösterebilir.
Beyin ve kas dokusunda bu değerler çok küçük iken
derialtı dokuda ortalama bir değerde, barsakta fazla,
porlarm sayıca fazla ve geniş olduğu karaciğer ve
böbrek glomerüllerinde ise çok yüksektir. Bu neden­
le proteinlerin kapiller membrandan peım eabilitele-
ri de çok fazla değişiklik göstermektedir. Kas dokusu
interstisyumundaki protein konsantrasyonu yakla­
şık 1.5 g/dl iken derialtı dokuda 2 g/dl, ince barsakta
4 g/dl, karaciğerde ise 6 g/dl düzeyindedir.
G ü ç le rd e k i A n o rm a l D e n g e s iz lik le rin
K a p ille r M e m b ra n Ü ze rin e Etkisi
Eğer ortalam a kapiller basınç 17 m m H g'nın üzeri­
ne çıkarsa sıvıların doku içine filtrasyonuna neden
olan net güç de artar. Ortalama kapiller basınçta 20
mmHg’lık bir artış net filtrasyon basıncının 0.3
mmHg değerinden 20.3 mmHg’ya yükselmesine
neden olur. Bu durumda normalde interstisyel ara­
lığa filtre olan net sıvının miktarında da 6 8 katlık
bir artış görülür. Fazla miktarda sıvının birikimini
engellemek için lenfatik sistem deki norm al sıvı
akışının 6 8 kat artması gerekecektir. Bu değer ge­
nelde lenfatik sistem in taşıyabileceği miktardan 2 -
3 kat daha fazladır. Sonuçta sıvı interstisyel alanda
birikmeye başlayıp ödem gelişir.
Tersine, eğer kapiller basınç çok düşük bir değe­
re inerse net filtrasyon yerine sıvının kapiller içine
net reabsoıpsiyonu görülür ve interstisyel sıvı h ac­
minde azalma pahasına kan volümünde artma
meydana gelir.
Kapiller m em branda görülen dengesizlikler ve
bunların değişik ödem tiplerindeki rolleri Bölüm
25’te tartışılmıştır.
LENFATİK SİSTEM
Lenfatik sistem sıvının interstisyel alandan kana ak­
masını sağlayan alternatif bir yol oluşturmaktadır.
En önemlisi ise lenfatiklerin proteinler ve büyük
partiküller gibi, kapiller kana doğrudan absoıpsiyo-
nu mümkün olmayan maddeleri doku aralıkların­
dan uzaklaştırabilmesidir. Proteinlerin interstisyel
alanlardan uzaklaştırılması yaşamsal bir olaydır ve
aksadığında yaklaşık 24 saat içinde ölüm görülür.
Vücudun Lenf K analları
V ücuttaki h em en h em en b ü tü n d o k u lar fazla m iktardaki
sıvıyı interstisyel ala n d an uzak laştırab ilecek le n f s is t e ­
m ine sahiptir. İstisn alar a ra sın d a derin in yüzeysel k ısım ­
ları, san tral sinir sistem i, periferik sin irlerin iç kısım ları,
 BÖLÜM 16 • Kapiller Sıvı Değişimi, Interstisyel Sıvı ve Lenf Akımı
k asların e n d o m isy u m tab ak ası ve kem ikler sayılabilir. Bu
d o k u lar bile p relen fatikler olarak ad lan dırılan ve inter-
tisyel sıvının ak ab ildiği küçük intertisyel kan allar içer­
m ektedir. Bu sıvı so n u ç o larak lenfatik d a m arla ra veya
b ey in d e o ld u ğ u gibi se re b ro sp in a l sıvıya k arışarak direkt
olarak k a n a geri döner.
V ü cu d u n a şa ğ ı k ısım ların dan gelen lenf, torasik k a n a l
ile ak arak şekil 16-8’d a gösterildiği gibi sol internal jugu-
lar ven ile su b k lavian venin birleşim n o k tasın d a ven öz
siste m e b oşalır.
B a şın so l kısm ı, so l kol ve g ö ğ ü s b ö lge sin in çeşitli kı­
sım la rın d a n g e le n le n f de venlere k a rışm ad a n ö n ce to ­
ra sik k a n a la girer.
B oyun ve b a ş ın s a ğ k ısm ın d an , sa ğ kol ve to ıak s b ö ­
lü m le rin d e n to p la n a n le n f ise sağ le n f k an alın a karışır
ve d a h a so n ra s a ğ su b k la v ia n ven ile in tern al ju g u le r
v en in b irle şim n o k ta sın d a ven ö z siste m e boşalır.
Terminal Lenfatik Kapiller ve Perm eabiliteleri.
Arteryel kapillerlerden filtre olan sıvının büyük bir
kısmı hücreler arasından akarak kapillerlerin venöz
uçlarından geri emilirler. Ancak bu sıvının yaklaşık
olarak onda biri venöz kapillerlerden reabsorbe ol­
mak yerine lenfatik kapillerlere girerek kana geri
döner. Normalde bu lenfin toplam miktarı günde
sadece 2-3 litredir.
Lenfatikler ile kana geıi dönen sıvı miktarının az
olm asına karşın proteinler gibi moleküller ağırlığı
büyük maddelerin kana geri dönmesi için başka
Ş E K İL 1 6 - 8
Lenfatik sistem.
171
bir yolu olmayan geri emilimini sağlaması açısın ­
dan lenfatiklerin önemi büyüktür. Bu maddeler
önemli bir engel ile karşılaşmadan kolayca lenfatik
kapillerlere girerler. Bunun nedeni Şekil 16-9'de
gösterilen lenfatik kapillerlerin özel yapısıdır. Bu
şekilde kapiller endotel hücrelerinin çevredeki bağ
dokusuna bağlayıcı filanıentleri ile tutunduğunu
gösterilmektedir. Genellikle komşu endotel h ücre­
lerinin birleşim yerlerinde bir endotel hücresinin
kenarı serbest bir şekilde hareket eden içeriye d ö­
nük bir kapak oluşturacak şekilde komşu hücrenin
kenarı ile üst üste gelmektedir. Böylelikle kapillerin
içine doğru açılan küçük bir valf sistem i oluşm ak­
tadır. İntertisyel sıvı, içindeki paıtiküllerle birlikte
valfı itip açabilir ve direkt olarak lenfatik kapillerin
içine akabilir. Ancak bu sıvı bir kez içeri girdikten
sonra lenfatik kapilleri kolaylıkla terk edemez. Bu­
nun nedeni geri akımın valfı kapamasıdır. Lenfa­
tikler terminal lenfatik kapillerin uç kısımlarından
başlayıp kan dolaşımına katıldıkları noktalardaki
büyük damarlara kadar valflar içerir.
Lenf Yapımı
Lenf, in terstisy el sıvıdan o lu şarak len fa tik ler
içinde akar. Bu nedenle len f içerik olarak kaynak-
Sentinel
Subklavyan ven
Sağ lenf kanalı
Torasik kanal
Aksiller
Sistema şili
jdominal düğümler
Kasık düğüm leri
Periferik lenfatikler
172 ÜNİTE IV • Dolaşım

(atmosferik basınç) biraz üzerine doğru yükseldik­

çe akımın 20 kat veya daha fazla arttığı görülür. Bu
nedenle interstisyel sıvı basıncını artıran herhangi
bir faktör normalde lenf akımını da artırır. Bu fak­
törler arasında:

Kapiller basın cın yükselm esi

P lazm a kolloid osm otik basın cın ın d ü şm e si
İnterstisyel sıvı proteininin artm ası
Kapiller perm eabilitenin artm ası sayılabilir.

Bu faktörlerin hepsi kapiller m em branda sıvı de­

ğişiminin interstisyum lehine olm asına yol açarak
interstisyel sıvı hacmini, interstisyel sıvı basıncını
ve lenf akımını aynı anda artırır.
Ancak şekil 16-10’da da görüldüğü gibi interstis­
Ş E K İL 16 - 9 yel sıvı basıncı atmosferik basınçtan (OmmHg) 1
Lenfatik kapillerlerin biiyük molekül ağırlıklı maddelerin lenfe veya 2 milimetre civa daha yüksek olduğunda lenf
geçişine olanak veren özel yapısı. akımındaki artış durur. Bunun m uhtem el nedeni,
doku basıncındaki artmanın sadece lenfatik kapil-
lerlere giren sıvı miktarını artırmakla kalmayıp ay­
nı zamanda büyük lenfatiklerin dış yüzlerine de
basınç yaparak lenf akımını azaltmasıdır. Yüksek
landığı dokudaki interstisyel sıvı ile aynı b ileşim ­
basınç değerlerinde bahsedilen bu İki faktör birbi­
dedir.
rini tam am en dengelemektedir. Böylece lenf akımı
Birçok dokudaki interstisyel sıvı protein konsant­
“maksimum lenf akım hızı" denen bir hıza ulaşır.
rasyonu 2 g/dl değerinde iken bu dokulardan akan
Bu, şekil 16-10’ da üstteki plato ile gösterilmiştir.
lenfteki protein konsantrasyonu da bu değere ya­
kındır. Diğer taraftan karaciğerde meydana gelen
Lenfatik Pompa Lenf Akımını A rtırır. Bütün le n ­
lenfin protein konsantrasyonu 6 g/dl, baısaklardan
fatik kanallarda valiler vardır. Tipik olanları şekil
akan lenfin protein konsantrasyonu ise 3-4 g/dl
1 6 -1 1 ’de lenfatik kapillerlerin için e boşaldığı
düzeyine kadar çıkar. Vücuttaki bütün lenfin yakla­
toplayıcı lenfatikler de gösterilmiştir.
şık üçte ikisi karaciğer ve barsaklar tarafından oluş­
İnsanda ve hayvanda hareket halindeki lenfatik­
turulduğu için vücudun bütün alanlarından gelen
lerin görüntülenmesi, toplayıcı lenfatiklerin veya
lenfin karışımı olan torasik lenfteki protein kon­
daha büyük lenf damarların duvarındaki düz kasın
santrasyonu 3-5 g/dl arasında değişmektedir.
sıvı ile gerilmesi sonucunda otom atik olarak kasıl­
Lenfatik sistem aynı zamanda gastrointestinal
dığını göstermiştir. Ayrıca valiler arasındaki her bir
sistem den besin m addelerinin absorpsiyonunu
sağlayan ana yollardan birini oluşturmaktadır. Bö­
lüm 65’te tartışıldığı gibi özellikle yağların absorp-
siyonunda büyük önem taşır. Gerçekten de yağlı
besin alınm asından sonra torasik lenf kanalı yüzde
1 - 2 oranında yağ içerebilir.

Ayrıca, bakteri gibi büyük partikülleı* lenfatik ka­

pillerlerin endotel hücreleri arasından ilerleyerek
lenf içine girebilirler. Lenf düğümlerinden geçtikçe
bu paıtiküller Bölüm 33 ’te anlatıldığı gibi parçala­
narak etkisizleştirilirler.

Lenf Akım Hızı

Dinlenm e halindeki bir insanda torasik kanaldan

saaatte 1 0 0 mililitre, diğer kanallardan da 2 0 m ili­
litre olmak üzere toplam saatte 1 2 0 mİ ve günde 2 -
3 litre lenf akımı vardır.

İnterstisyel Sıvı Basıncının Lenf Akımı Üzerine

Etkisi. Şekil 16-1 l ’de köpek bacağında, değişik dü­
zeylerdeki interstisyel sıvı basıncının lenf akımı
üzerindeki etkisi gösterilmiştir. Görüldüğü gibi in ­
terstisyel sıvı basıncı - 6 mmHg’dan daha negatif ol­
duğunda lenf akimı yavaştır. Basınç 0 m m llg ’mıı
Ş E K İL 16 - 10
Bir köpeğin bacağında lenf akımı ile interstisyel sıvı basıncı
arasındaki ilişki. İnterstisyel basıncın atmosferik basıncın (0
mnıHg) biraz üzerine çıkması halinde lenf akımının maksimum
düzeye (Pr) eriştiğine dikkat ediniz. (Dr. Ilarry Gibson ve Dr.
Aubrey Taylorun izniyle).
 BÖLÜM 16 • Kapiller Sıvı Değişimi, interstisyel Sıvı ve Lenf Akımı
Porlar
Lenfatik
kapillerler
Ş E K İL 16- 11
Lenfatik kapillerlerin, toplayıcı kapiiler-
lerin ve lenfatik valilerin yapısı.
lenfatik segm ent kendi başına fonksiyon gören
otomatik bir pompa gibi çalışabilir. Bu olay, seg-
m entin dolduğu zaman kasılması ve sıvıyı valfden
geçirerek bir sonraki lenfatik segm ente pom pala­
ması anlam ına gelmektedir. Yeni segmentin dol­
ması ve bir kaç saniye sonra bu segmentin de kasıl­
ması ile olay, sıvı tam anlamıyla boşaltılıncaya ka­
dar bütün lenfatik damarlar boyunca devam eder.
Toıasik lenf kanalı gibi çok büyük bir lenf dam arın­
da lenfatik pompa 50-100 mmHg’ya kadar çıkabi­
len basınçlara neden olabilir.
L en fatik lerin D ıştan, A ralıklı S ık ıştırılm a sın a
Bağlı Pom palam a. Lenf damarlarının intrensek
kasılmaları ile meydana gelen pom palamaya ek
olarak aralıklı bir şekilde lenf damarını sıkıştıran
herhangi bir eksteı nal faktör pompalam aya neden
olabilir. Önem sırasına göre bu faktörler aşağıda
belirtilmiştir.
Çevredeki vücut kaslarının kasılması
Vücudun çeşitli kısımlarının hareketi
Arteryel pulsasyonlar
Dokular üzerine vücut dışı objeler tarafından bası yapılması.
Lenfatik pompa egzersiz sırasında çok aktif bir rol
oynayarak lenf akımını 10-30 kez artırabilmektedir.
Diğer taraftan dinlenme durumunda lenf akımı
hem en hem en sıfıra iner.
Lenfatik K apiller Pompa. Bazı fizyologlar büyük
lenf damarlarındaki lenfatik pompaya ek olarak
term inal lenfatik kapillerlerin de özel bir şekilde
lenfi pompalayabildiğine inanmaktadır. Daha ö n ­
ce açıklandığı gibi lenfatik kapillerlerin duvarları
bağlayıcı-filam entler ile çevre dokunun hücreleri­
ne siloca tutunmaktadır. Fazla miktardaki sıvı do­
kuya girip dokunun şişm esine yol açtığında bağla-
yıcı-filam entler lenfatik kapillerlerin açılm asına
neden olarak endotel hücreleri arasındaki birleş­
m e yerlerinden sıvının lenfatik kapiller içine ak­
m asına neden olmaktadır. Doku sıkıştığında ise
kapiller içindeki basınç artmakta ve endotel h ü c­
relerinin birbiri üzerine gelen serbest uçlarının bir
valf gibi kapanm asına neden olmaktadır. Bu n e ­
173
Valiler
Toplayıcı lenfatikler
denle basınç, lenfi, hücresel bileşkelere doğru it­
mek yerine toplayıcı lenfatiklere doğru yönlendir­
mektedir.
Lenfatik kapillerlerin endotel hücreleri kasılabilen
aktomiyosin filamentleri içermektedir. Bazı hayvan
dokularında yapılan çalışmalar (örneğin yarasa ka­
nadı) bu fılamentlerin birçok küçük kan ve lenfatik
damarda görüldüğü gibi ritmik kasılmalara yol açtı­
ğını göstermiştir. Bu nedenle büyük müsküler lenfa­
tiklerde görülen kasılmalara ek olarak lenfatik pom ­
panın en azından bir kısmı lenfatik kapiller endotel
hücre kasılmalarından meydana gelebilir.
Lenf Akımını Belirleyen Faktörlerin Ö ze ti. Yu­
karıda anlatılanların ışığı altında lenf akımını belir­
leyen iki temel faktör olduğu görülebilir. 1 - inters­
tisyel sıvı basıncı. 2 - lenfatik pom panın aktivitesi.
Kabaca denilebilir ki, len f akını Iıızı interstisyel sıvı
basıncı ve lenfatik pom panın aktivitesi tarafından
belirlenmektedir.
İnterstisyel Sıvı Protein
Konsantrasyonu, İnterstisyel Sıvı Hacmi
ve İnterstisyel Sıvı Basıncının
Kontrolünde Lenfatik Sistemin Rolü
Lenfatik sistemin doku aralıklarındaki fazla sıvıyı ve
proteini dolaşıma geri döndüren bir taşım a sistemi
olduğu açıktır. Bu nedenle lenfatik sistem (1) inters­
tisyel sıvıdaki protein konsantrasyonunun, (2 ) in ­
terstisyel sıvı hacminin (3) interstisyel sıvı basıncı­
nın kontrolünde temel bir rol oynamaktadır. Şimdi
bu faktörler arasındaki etkileşimi açıklayalım.
Öncelikle küçük miktarlarda proteinin kan kapil-
lerlerinden sürekli bir şekilde interstisyel aralığa
sızdığını hatırlayalım. Ancak çok küçük miktarda
interstisyel protein kan kapillerlerinin venöz uçla­
rından dolaşıma geri dönebilir. Bu nedenle prote­
inler interstisyel sıvıda birikme eğilimi gösterirler
ve daha sonra da interstisyel sıvı kolloid osmotik
basıncını artırırlar.
İkinci olarak, interstisyel sıvıda artan kolloid os­
motik basınç kapiller membrandaki güçler denge­
sini interstisyuma sıvı filtrasyonu lehine değiştirir.
174 ÜNİTE IV • Dolaşım

Üçüncü olarak interstisyel sıvı basıncındaki artış
daha önce açıklandığı gibi lenf akım hızını büyük
ölçüde artırır. Bu, interstisyel alanda biriken fazla
miktardaki sıvının ve proteinin uzaklaştırılmasını
sağlar.
İnterstisyel sıvı protein konsantrasyonunun b e­
lirli bir düzeye ulaşması interstisyel sıvı volümün­
de ve interstisyel sıvı basıncında buna uyan bir
yükselmeye neden olur ve lenfatik sistem ile dola­
şım a geri dönen protein ve sıvı miktarının artarak
kan kapillerlerinden sızan miktar ile dengede kal­
m asını sağlar. Bu nedenle bu faktörlerin tümü b e­
lirli bir değerde denge durumuna ulaşır. Denge du­
rumu kan kapillerlerinden sıvı ve protein sızma
oranı değişmedikçe sabit kalır.
Vücut Dokularını Bir Arada Tutma Anlamında
N egatif İnterstisyel Sıvı Basıncının Önemi.
Geleneksel olarak vücuttaki farklı dokuların tam a­
men bağ dokusu lifleri tarafından bir arada tutuldu­
ğu düşünülür. Ancak vücuttaki birçok dokuda bağ
dokusu lifleri bulunmamaktadır. Bu özellikle doku­
ların birbiri üzerinde yerleşip kayabildiği durumlar­
da görülür (örneğin derinin, elin arka kısmı üzerinde
veya yüzde rahatça kayabilmesi gibi). Ancak bu alan­
larda bile dokular bir arada tutulur ve kısmi bir va­
kum etkisi yaratan negatif interstisyel sıvı basıncının
bu olayda rolü vardır. Bu dokular negatif basınçlarını
kaybettikleri zaman bu alanlara sıvı birikimi görülür
ve Bölüm 25’de tartışılacağı gibi ödem gelişir.

REFERANSLAR
A ukland K , R eed R K : Interstitial-lym phatic
m echanism s in the control o f extracellular
fluid volum e. Physiol R ev 7 3 :1 , 1993.
B ic k n e ll R J , L ew is C E . Ferrara N: Tumour
A ngiogenesis. O xford: O xford University
Press, 1997.
Born G V R , Schw artz C J: V ascular Endothe­
lium . Stuttgart: Shattaucr, 1997.
B ra ce R A , G uyton A C : Interaction o f trans-
cap illary Starling forces in the isolated dog
forelim b . Am J Physiol 2 3 3 :H 1 3 6 , 1977.
Catravas JD , C allow A D , Ryan U S : V ascular
Endothelium . New Y o rk : Plenum Press,
1998.
Chang J B , Prasad K , O lsen E A : T ex tb oo k o f
A n giology. New Y ork: Springer, 1998.
Coleridge S m ith PD : M icrocircu lation in V e ­
nous D isease. A ustin: Landes B io scien ce ,
1998.
D eja n a E : Endothelial adherens ju n ctio ns: im ­
plication s in the control o f vascular perm e­
ability and angiogenesis. J C lin Invest 9 8 :
19 4 9 , 1996.
D e B o e r A G , Sutano W : Drug Transport
A cross the B lo o d -B ra in Barrier. Australia:
Harwood A cad em ic, 1997.
Foldi M : T h e brain and the lym phatic system
(II). Lym phology 2 9 :1 0 , 1996. Franco-
Obregon A, M ontoro R , U rena J, Lopez-
B arn cs J : M odulation o f voltage-gated C a2~
channels by 0 2 tension: sign ifican ce for ar­
terial oxygen chcm oreception. Adv Exp
M ed B io l 4 1 0 :9 7 , 1996.
G oldberg ID , Rosen E M : R egulation o f A ngio ­
gen esis. B a s e l: Birkhauser, 1997.
G uyton A C : Concept o f negative interstitial
pressure based on pressures in implanted
perforated capsules. C irc R es 1 2 :3 9 9 , 1963.
G uyton A C : Interstitial fluid pressure: II. Pres-
sure-volum e curves o f interstitial space.
C irc R e s 1 6 :4 5 2 . 1965.
Guyton A C , G ranger H J, T ay lor A E: Intersti­
tial fluid pressure. Ph ysiol Rev 5 1 :5 2 7 ,
1971.
Guyton A C , Prather J , S ch eel K , M cG eh ee J:
Interstitial fluid pressure: IV . Its e ffe ct on
fluid m ovem ent through the capillary w all.
C irc R e s 1 9 :1 0 2 2 , 1966.
Guyton A C , S ch eel K, M urphree D: Interstitial
fluid pressure: III. Its e ffe ct on resistance to
tissue fluid m obility. C irc R es 1 9 :4 1 2 ,
1966.
Guyton AC, T ay lor A E , G ranger H J: C ircu la­
tory Physiology II. D ynam ics and Control
o f the Body Fluids. Philadelphia: W B Saun­
ders C o, 1975.
H aller H: Endothelial function: general con sid ­
erations. Drugs 53(Supp) 1 ):I, 1997.
H alliday A : An Introduction to V ascular B io l­
ogy: From Physiology to Pathophysiology.
Cam bridge: Cam bridge U niversity Press,
1998.
Halperin M L , G oldstein M B : Fluid, E lectro ­
lyte, and A cid -B a se Physiology: A Problem
B ased Approach. Philadelphia: W B Saun­
ders C o, 1994.
Heliums JD : Sim ulation o f intraluminal gas
transport processes in the m icrocirculation.
Ann Biom ed Eng 2 4 :1 , 1996.
Hepple R T : A new m easurement o f tissue ca p ­
illarity: the capillary-to-fibre perim eter e x ­
change index. Can J Appl Physiol 2 2 :1 1 ,
1997.
Highsmith R F : Endothelin: M olecular Biology,
Physiology, and Pathology. Totow a, NJ:
Humana Press, 1998.
Landis E M : C apillary pressure and capillary
perm eability. Physiol Rev 1 4 :4 0 4 , 1934.
Landis E M , Pappcnheim er J R : Exch an ge o f
substances through the capillary w alls. In:
H am ilton W F (ed): Handbook o f Physiol­
ogy. S e c . 2, V ol. 2 . Baltim ore: W illiam s &
W ilkins, 1 9 63, p 96 1 .
Lan gille B L : A rterial rem odeling: relation to
hem odynam ics. Can J Physiol 7 4 :8 3 4 ,
1996.
Levy M M : Pulm onary capillary pressure: clin i­
cal im plications. C rit C are C lin 1 2:819,
1996.
L ey K : M olecular m echanism s o f leukocytc
recruitm ent in the inflammatory process.
Cardiovasc R es 3 2 :7 3 3 , 1996.
M aeda N: Erythrocyte rheology in m icrocircu-
lation. Jpn J Physiol 4 6 :1 , 1996.
M aragoudakis M E : A ngiogenesis. New York:
Plenum Press, 1998.
M aruyam a Y , Hori M , Jan ick i JD : C ardiovas­
cular Rem odeling and Functional Interac­
tion. T o k y o : Springer, 1997.
M ichel C C : Starling: the formulation o f his
hypothesis o f m icrov ascular fluid exchange
and its significance a fter 1 0 0 years. E xp
Physiol 8 2 :1 , 1997.
Mohrman D E . H eller L J : C ard iovascu lar Phys­
iology. New York: M cG raw -H ill, 1997.
N icoll PA , T ay lor A E: Lym ph form ation and
flow. Annu R ev Physiol 3 9 :7 3 , 1977.
N ilius B , V iana F , Droogm ans G : Ion channels
in vascular endothelium . Annu R e v Physiol
5 9 :1 4 5 , 1997.
Pries A R , S eco m b T W , G aehtgens P: Biop hy s­
ical aspects o f blood flow in the m icrov as­
culature. C ardiovasc R e s 3 2 :6 5 4 , 1996.
Rippe B , Haraldsson B : Transport o f m acro-
m olecules across m icrovascular w alls: the
tw o-pore theory. Physiol R ev 7 4 :1 6 3 , 1994.
Ruoslahti E , Engvall E : Integrins and vascular
extracellular m atrix assem bly. J Clin Invest
9 9 :1 1 4 9 , 1997.
Schiffrin E L : T h e endothelium o f resistance
arteries: physiology and role in hyperten­
sion. Prostaglandins Leukot E ssent Fatty
A cid s, 5 4 :1 7 , 1996.
Schm id-Schonbein G W : T h e lym phatic trans­
port m echanism s. B io e n g S c i N ew s 17 :5 1 ,
1993.
Schw artz S M , R eidy M A , d e B lo is D : Factors
important in arterial narrow ing. J H ypertens
I 4 :S 7 I , 1996.
Schw inn D A : N ew A dvances in V ascu lar B io l­
ogy and M olecular C ard iovascu lar M ed i­
cine. Baltim ore: W illia m s & W ilk in s, 1998.
Skalak T C , Price R J: T h e role o f m echanical
stresses in m icrov ascular rem odeling. M i­
crocirculation 3 :1 4 3 , 1996.
T ay lor A E , G ranger D N : Exch an ge o f m acro-
m olecules across the m icrocirculation. In:
Renkin EM , M ich el C C (cd s): H andbook o f
Physiology. S e c . 2 , V o l. IV . Bethesda:
A m erican P h y siolog ical S o ciety , 1984,
p 467.
Vanhoutte PM : V asod ilation : V ascular Sm ooth
M uscle, Peptides, A uton om ic N erves, and
Endothelium . New Y o rk : R aven Press,
1988.
W ood M B , G ilbert A : M icro v ascu lar B o n e R e ­
construction. S t. L ou is: M osby, 1997.
Zeidel M L : Low perm eabilities o f apical m em ­
branes o f barrier ep ith elia: what m akes w a­
tertight m em branes w atertight? Am J Phys­
iol 2 7 L F 2 4 3 , 1996.
Kan Akımının Dokular Tarafından
Lokal Kontrolü ve Humoral
Düzenleme
DOKUNUN GEREKSİNİMİNE GÖRE
KAN AKIM ININ LOKAL KONTROLÜ
Dolaşımın en temel kurallarından birisi her doku­
nun kendi kan akımını m etabolik gereksinimlerine
göre yine kendisinin belirlemesidir.
Dokuların kan akım ına neden ihtiyacı vardır?
Bu soruya cevap olarak aşağıdaki faktörleri sırala­
yabiliriz.
1. O ksijenin d ok u lara taşın m ası
2. Glikoz, am in o asitler, y ağ asitleri gibi b e sin m a d d e ­
lerinin do k u lara taşın m a sı
3. K arbon d iok sidin d ok u lard an uzaklaştırılm ası
4. H idrojen iyonların ın dok u lardan uzaklaştırılm ası
5. D okulardaki diğer iyonların ko n san trasy on ların ın
d e n g e le n m e si
6. Ç eşitli h orm o nların ve sp esifik m oleküllerin farklı
d ok u lara taşın m a sı
Ayrıca belirli organlar kan akımına özel gereksi­
nim gösterirler. Örneğin derideki kan akımı vücut­
tan ısı kaybı miktarını belirleyerek vücut ısısının
kontrolünü sağlar. Yeterli miktarda plazmanın bö b ­
reklere gidişi sayesinde vücuttaki atık maddelerin
böbreklerden atılması sağlanır.
Daha sonra da görüleceği gibi bu faktörlerin bir­
çoğu lokal kan akımının kontrolünde çok önemli
roller oynar.
D eğişik O rgan Ve D okuların Kan Akım ındaki
Farklılıklar. Genelde bir organın m etabolizm ası
ne kadar fazlaysa kan akımı da o kadar fazla olur.
Örneğin Tablo 17-1’de çeşitli salgı bezlerindeki
kan akım ının oldukça fazla olduğu görülm ekte­
dir; tiıoid veya adrenal bezlerin 1 gramı başına
düşen kan akımı miktarı birkaç yüz mililitre civa­
rında, dakikada toplam 1350 mİ kan alan karaci­
ğerdeki kan akımı değeri ise 95 ml/dak/lOOg ola­
rak bilinm ektedir.
Böbreklerdeki kan akımı değerinin çok fazla ol­
duğu tablodan anlaşılmaktadır (360ml/min/100g).
Bunun nedeni böbreklerin vücuttaki atıkları tem iz­
leyebilmek için fazla miktarda kana ihtiyacı olm a­
sıdır.
Diğer taraftan iskelet kaslarının total vücut
ağırlığının yüzde 3 0 -4 0 ’ım oluşturm alarına rağ­
m en irıa k tif halindeki kan akımı değerlerinin
total 750 ml/dak. olm ası şaşırtıcıdır. D inlenm e
halindeki kasların m etabolik aktivitesi çok az ol­
duğu için buna bağlı olarak kan akım ı da düşük­
tür (sadece 4 ml/dak/100 g). Ancak ağır egzersiz
sırasında kasın m etabolik aktivitesi 60 kat veya
daha fazla arttığı için, kan akım ı da yaklaşık 2 0
kat artarak 1 0 0 gram kas başına 80 ml/dak değe­
rine kadar çıkabilir.
Kan Akımı Kontrolünün Lokal Dokular Tarafın­
dan Yapılmasının Önem i. Basit bir soru sorulabi­
lir: Tüm dokulara, dokunun aktivitesinin az ya da
çok olmasına bakmadan, dokunun gereksinimleri­
ni her zaman karşılayacak kadar çok kan akımı n e ­
den sağlanmıyor? Bu sorunun yanıtı da aynı dere­
cede basittir: Bunu sağlayabilmek için gereken kan
miktarı, kalbin pompalayabileceği düzeyin çok üs­
tündedir.
Yapılan deneysel çalışmalar her organa giden
kan akımının ne eksik ne fazla, o organın m inimal
ihtiyaçlarını karşılayacak oranda düzenlendiğini
göstermiştir. Örneğin, en önemli ihtiyacı oksijen
olan dokulara giden kan akımı bu ihtiyacın biraz
daha fazlasını karşılayacak düzeyde (bundan daha
fazla değil) tutulmaktadır. Lokal kan akımının bu
şekilde kontrol edilmesi dokuların beslenm e b o ­
zukluğu ile karşılaşmasını engellerken kalbin iş yü­
kü de minimumda tutulmuş olur.
H
KAN AKIM ININ KONTROL
MEKANİZMASI
Lokal kan akımı iki kısımda incelenebilir. 1- akut
kontrol ve 2 - uzun süreli kontrol.
Akut kontrol arteriyoller, metarteriyoller ve pıeka-
piller sfinkterlerin lokal konstrüksiyonlarmdaki hızlı
değişikliklerle gerçekleşüı ilirve lokal doku için gerek­
li kan akımını sağlamak üzere dakikalar veya saniye­
ler içinde görülür.
Uzun süreli kontrol ise, günler, haftalar hatta ay­
lar içerisinde akımda meydana gelen yavaş değişik­
likler anlamına gelir. Genel olarak, uzun sürede
meydana gelen değişiklikler dokuların ihtiyacı olan
kan akımının kontrolünde daha iyi sonuçlar verir.
Bu değişiklikler dokuya kanı getiren damarların sa ­
yısında veya fiziksel boyutlarında artm a veya azal­
ma şeklinde kendini gösterir.
175
176 ÜNİTE IV • Dolaşım

TABLO 17- 1
Bazal Koşullarda Farklı Doku ve Organlardaki Kan
Akımı
Yüzde ın l/dak ın l/dak /100g
Beyin 14 700 50
Kalp 4 200 70
Bronşlar 2 100 25
Böbrekler 22 1100 360
Karaciğer 27 1350 95
Poıtal (21) (1050)
Arteryel (6) (300)
Kas (inaktif) 15 750 4
Kemik 5 250 3
Deri (soğuk hava) 6 300 3 Ş E K İL 17 - 2
Tiroid bezi 1 50 160
İzole köpek bacağında arteryel oksijen satürasyonunun kan
Adrenal bezler 0.5 25 300 akımına etkisi.
D iğer d okular 3.5 175 1.3
Toplam 100.0 5000 -
Dr. L.A. Sapirstein’in verileri baz alınmıştır. sijen taşıma kapasitesini engeller) (4) siyanür zehir­
lenmesinde (zehir dokuların oksijen kullanmasını
engeller) olduğu gibi dokulardaki oksijen miktarı
düştüğü anda dokuya giden kan akımında belirgin
Lokal Kan Akımının Akut Kontrolü bir artma meydana gelir. Şekil 17-2’de, arteryel oksi­
jen satürasyonunun normalin yüzde 25'ine düşme­
Doku Metabolizm asının Lokal Kan Akımı Ü ze­ si halinde izole bacak prepaıatına giden kan akımı-
rindeki Etkisi. Şekil 17-1'de, kasta, lokal doku içe­ nm yaklaşık üç kat arttığı görülmektedir. Bu olay,
risinde artan metabolizma hızının kan akımı üze­ kan akımının kanda azalan oksijen miktarını karşı­
rindeki etkisi gösterilmektedir. Görüldüğü gibi m e­ lamak için hemen hemen yeterli olabilecek oranda
tabolizmada norm alin sekiz katı bir atış meydana artarak otomatik bir şekilde dokulara sabit bir oksi­
gelirse kan akımı akut bir şekilde dört kat artmak­ jen sunumu sağladığını göstermektedir. Dokunun
tadır. Başlangıçta kan akımındaki artış, m etaboliz­ siyanür ile zehirlenmesi halinde lokal kan akımı ye­
madaki artıştan daha azdır. M etabolizm a kandaki di katlık bir artış gösterebilmektedir. Bu olay, oksijen
besin maddelerinin çoğunu tüketebilecek oranda yetersizliğinin doku kan akımını artıran en önemli
artarsa, metabolizm anın daha da fazla artması için etmenlerden biri olduğunu gösterir.
gerekli besin maddelerini sağlayacak olan kan akı­ Doku metabolizma hızı veya oksijen ihtiyacı değiş­
mının da beraber artması gereklidir. tiğinde lokal kan akımında meydana gelen değişiklik­
leri açıklayan iki temel teori öne sürülmüştür. Bunlar
Oksijen M iktarı Değiştiğinde Lokal Kan Akımı­ 1 - vazodilatatör teori, 2 - oksijen ihtiyaç teorisidir.
nın Akut Regülasyonu. Dokunun beslenmesi için
gerekli olan en önemli maddelerden bir tanesi oksi­ Akut Lokal Kan Akımı Regülasyonunda Vazodila­
jendir. (1) Yüksek irtifada, (2) pnömoni de, (3) kar­ tatör Teori -Adenozinin Özel Rolü. Bu teoriye gö­
bon monoksid zehirlenmesinde (hemoglobinin ok­ re, metabolizma lıızı ne kadar fazla ise veya oksijen
(veya diğer besin maddeleri) düzeyi ne kadar az ise
vazodilatatör m addenin oluşumu da o kadar fazla
olacaktır. Daha sonra vazodilatatör maddenin pre-
kapiller sfinkteılere, m etarteriyollere ve arteriyolle-
re diffüze olarak dilatasyona neden olduğuna in a­
nılır. Öne sürülen vazodilatatör maddeler arasında
adenozin, karbon dioksid, laktik asit, adeııozin fo s ­
fa t bileşikleri, histanıin, potasyum iyonları ve h id ­
rojen iyonları sayılabilir.
Vazodilatatör teorilerin bir çoğunda, vazodilatatör
maddelerin doku oksijenasyonu azaldığında ortaya
çıktığı düşünülür. Örneğin deneysel çalışmalar oksi­
jen düzeyinin azaldığı hallerde dokulardan laktik asit
ve adenozin açığa çıktığını göstermiştir. Bu maddeler
güçlü vazodilatasyona neden olabilir ve lokal kan
akımının regülasyonunda rol oynayabilir.
Bazı fizyologlar, adenozinin lokal kan akımının
regülasyonunda rol oynayan en önem li lokal vazo­
Ş E K İL 17 - 1 dilatatör olduğunu ileri sürmektedir. Örneğin, ko­
Artan metabolizma hızının doku kan akımına etkisi. roner kan akımı yetersiz olduğunda küçük m iktar­
 BÖLÜM 17 • Kan Akımının Dokular Tarafından Lokal Kontrolü ve Humoral Düzenleme
larda adenozinin açığa çıktığına ve kalpte lokal va-
zodilatasyona neden olaıak kan akımını normale
doğıu düzelttiğine inanılmaktadır. Ayrıca, kalp
norm alin üstünde aktif hale geldiğinde ve m etabo­
lizması arttığında fazlalaşan oksijen iitilizasyonu
nedeniyle ( 1 ) kalp kası oksijen konsantrasyonunda
düşme meydana gelmektedir ve (2 ) buna bağlı ade-
nozin trifosfatın harcanması ve (3) adenozin oluşu­
munda artm a görülmektedir. Meydana gelen bu
adenozinin hücre dışına sızarak koroner vazodila-
tasyona ve aktif kalbin ihtiyacını karşılayacak kan
akımı artışına neden olduğuna inanılmaktadır.
Bu alandaki araştırma kanıtları daha az olmakla
beraber, bazı fizyologlar aynı adenozin m ekaniz­
m asının iskelet kasında ve daha birçok dokuda da
önem li bir ı ol oynadığına inanmaktadır.
Lokal kan akımının regülasyonunda ileri sürülen
vazodilatatör teorilerin aksayan noktası, doku ok­
sijeni azaldığında veya m etabolik ihtiyaç arttığında
meydana gelen kan akımı artışlarının tek bir vazo­
dilatatör maddeye bağlı olduğunu kanıtlamanın
güç olmasıdır. Diğer taraftan kan akımındaki artış­
lar farklı vazodilatatörlerin kombine etkisi sonu­
cunda meydana gelebilir.
Kan Akımının Lokal Kontrolünde Oksijen İhtiyaç
Teorisi. Vasküler teori birçok fizyolog tarafından
kabul edilmekle beraber birkaç nedenden dolayı
bazı fizyologlar başka bir teori üzerinde de dur­
muşlardır. Bu teoriye oksijen ihtiyaç teorisi veya
daha doğru olarak beslenm e m addeleri ihtiyaç te­
orisi denmektedir (çünkü oksijen dışında diğer
beslenm e maddeleri de olaya katılabilir). Oksijen
(diğer beslenm e faktörleri de dahil olmak üzere)
vasküler kasın kasılabilmesi için gereklidir. Bu n e­
denle oksijen veya diğer beslenm e faktörlerinin ye­
tersizliği söz konusu olduğunda kan damarlarının
doğal olarak dilate olacağını düşünmek mantıklı­
dır. Ayrıca artan metabolizma sonucu oksijenin
ütilizasyonunda meydana gelen artma teorik ola­
rak lokal kan damarlarında oksijen miktarını azal­
tacak bunun sonucunda lokal vazodilatasyon m ey­
dana gelecektir.
Şekil 17-3’de oksijen ihtiyaç teorisinin çalışma
şekli gösterilmiştir. Şekilde doku-ünitesi olarak ad­
landırılabilecek yapı; metarteriyol, tek bir kapiller
damar ve çevre dokusundan oluşmaktadır. Kapille-
rin başlangıç noktasında prekapiller sfnıkter, me-
tarteriyolün etrafında da diğer düz kas lifleri bu­
lunmaktadır. Yarasa kanadı gibi ince bir dokunun
ışık mikroskobu altında çalışılması sırasında pre­
kapiller sfinkterlerin tam olarak kapalı veya tam a­
m en açık oldukları ve metarteriyollerde meydana
gelen kasılmaların değişik derecelerde olduğu gö­
rülebilir. Herhangi bir zamanda açık halde bulu­
nan prekapiller sfinkterlerin sayısı dokunun bes­
lenm e ihtiyacına göre değişmektedir. Ayrıca preka­
piller sfinkterler ve metarteriyoller siklik olarak da­
kikada birkaç kez açılıp kapanmakta, açık oldukla­
rı süre dokuların metabolik ihtiyacına göre değişik­
lik göstermektedir. Belirli bir sırayla açılıp kapan­
ma olayına vazomosyon adı verilir.
177
Ş E K İL 17 - 3
Akut lokal fecdback kan akımı kontrolünü açıklayan bir
doku,birim alanının görünümü.
Dokudaki oksijen konsantrasyonunun kan akı­
mını nasıl düzenlediğini şöyle açıklayabiliriz. Düz
kas dokusu oksijen (veya oksijenin yanında diğer
beslenm e faktörlerine) ihtiyacı olan bir yapı oldu­
ğundan, oksijen konsantrasyonu arttıkça kasılı ola­
rak kalabilmesi veya sfinkterlerin kasılma gücü ar­
tacaktır. Bu nedenle dokudaki oksijen miktarı b e­
lirli bir düzeyi aştığında prekapiller sfinkterler ve
metarteriyoller m uhtem elen kapanacak ve doku
fazla oksijeni kullanıncaya kadar da kapalı kalacak­
tır. Oksijen konsantrasyonu yeterince düştüğünde
ise sfinkterler tekrar açılacak ve bu döngü devam
edecektir.
Sonuç olaıak elimizdeki bulgular dokuların me-
tabolik ihtiyaçlarına göre kan akımının düzenlen­
mesi olayını vazodilatatör veya oksijen ihtiyaç te­
orileri ile açıklayabilmektedir. Belki de her iki m e­
kanizma beraber çalışmaktadır.
Lokal Kan Akımının K ontrolünde Oksijenin
Yanısıra D iğ er Beslenme Faktörlerin in Olası
Rolü. Özel durumlarda, perfüze olan doku kanın ­
daki glikoz m iktarının birkaç dakikadan fazla sü ­
reyle düşük olm asının dokuda lokal vazodilatas-
yona yol açtığı gösterilmiştir. Ayrıca aynı etki ami-
no asitler veya yağ asitleri gibi diğer besin m ad ­
delerinin eksikliğinde de ortaya çıkabilir. Ancak
bu konu üzerinde henüz yeterince çalışılm am ış­
tır. Vazodilatasyon vitam in eksikliği ile görülen
bir hastalık olan beriberide de görülm ektedir (bu
hastalıkta tiamin, niasiıı ve riboflaviıı gibi B vita­
m inlerinde eksiklik süz konusudur). B eriberi h as­
talığında periferik damarlardaki kan akım ı iki üç
kat artm ış olabilir. Bu vitam inler ATP sentezinde
kullanılan oksidatif fosforilasyon m ekanizm aları­
nın işleyişinde gerekli olduğu için eksikliklerinde
düz kas tonusunda azalm a ve buna bağlı vazodi­
latasyon görülebilir.
178 ÜNİTE IV • Dolaşım
Kan Akımının Metabolik Kontrolüne
Özel Örnekler
Lokal kan akım ının kontrolü ile ilgili şimdiye kadar
açıklanan mekanizm alar “metabolik mekanizm a­
lar" olarak adlandırılabilir çünkü hepsi dokuların
m etabolik gereksinm elerine cevap vermektedir,
Lokal kan akımının metabolik kontrolünde iki özel
durum daha vardır. Bunlar; reaktif hiperenıi ve a k ­
tif hiperem i olarak adlandırılabilir.
R eaktif H iperem i. Bir dokunun kan akımı birkaç
saniye veya dakika süreyle kesildikten sonra tekrar
kanlandırılırsa dokuya giden kan akımı normale
göre döı t-yedi kat artar; eğer kansız bırakılan süre
birkaç saniye ise kan akımında meydana gelen ar­
tış da bir kaç saniye süreyle olur. Ancak kan akımı
bir saat veya daha fazla süreyle engellenirse bunu
takip eden tekrar kanlanma döneminde kan akı­
mında görülen artış da bir saat kadar sürebilir. Bu
olaya rea k tif hiperem i adı verilmektedir. Reaktif hi­
peremi lokal kan akımının metabolik kontrolünün
bîr başka boyutu olarak karşımıza çıkar. Bunun n e­
deni kan akımı engellendiğinde vazodilatasyona
neden olan bütün faktörlerin harekete geçmesidir.
Kısa süreli vasküler tıkanmayı takip eden reaktif hi­
peremi dönem inde kan akımında görülen artış tı­
kanm a sırasında m eydana gelen oksijen azlığını
geri ödemeye yetecek kadardır. Bu mekanizma do­
kuya giden oksijen ve diğer besin maddeleri ile lo­
kal kan akımı regülasyonu arasındaki ilişkiyi net bir
şekilde göstermektedir.
A k tif H iperem i. Egzersiz halindeki kas, hipersek-
resyon periyodundaki gastrointestinal bezler veya
ani m ental aktivite gösteren beyin örneğinde oldu­
ğu gibi eğer bir doku aktif hale gelirse bu dokuya gi­
den kan miktarı da artar. Lokal kan akımı kontro­
lündeki temel mekanizmalar hatırlanırsa buradaki
a k t if hiperem i kolaylıkla açıklanabilir. Lokal m eta­
bolizma hızındaki artış hücrelerin doku sıvıların­
daki besin maddelerini harcayarak büyük m iktar­
larda vazodilatatör maddelerin birikmesine yol
açacaktır. Sonuç olarak lokal kan damarlarında
gevşeme ve kan akımında artma olacaktır. Bu şekil­
de, aktif doku yeni fonksiyon düzeyine göre besin
maddelerini daha fazla alır.
Daha önce belirtildiği gibi, yoğun egzersiz sıra­
sında iskelet kasında meydana gelen aktif hipere­
mi, lokal kan akımını 2 0 kat arttırabilir.
A rte ry e l Basıncın N o rm a le G öre D eğişm esi
H a lin d e Kan A kım ının "O to re g ü la s y o n u "-
" M e ta b o lik " ve " M iy o je n ik " M ekanizm alar
Arteryel basınçta meydana gelen ani bir artış vücu­
dun herhangi bir dokusuna giden kan akımını da
arürır. Bir dakikadan daha kısa bir sürede, birçok
dokudaki kan akımı normal düzeyine geri döner.
Kan akımının normale dönüşüne “kan akımının
otoregülasyonu” adı verilir. Otoregülasyon görül­
dükten sonra birçok dokudaki kan akımı Şekil 17-
Arteryel basınç (mm Hg)
Ş E K İL 17 - 4
Kasta, artan arteryel kan basıncının kan akımı üzerindeki etkisi.
Düz eğri, arteryel basıncın birkaç dakika süreyle artırılması
halindeki etkiyi göstermektedir. Çizgili eğri, arteryel basıncın
çok yavaş bir şekilde haftalar içinde artırılması durumundaki
etkiyi göstermektedir.
4 ’te “akut" olarak gösterilen kısımdaki arteryel b a ­
sınç değerlerine uygunluk gösterecektir. Arteryel
basıncın yaklaşık 70 mmHg ile 175 m mHg değerle­
ri arasında olması halinde arteryel basınç yüzde
150 artsa bile kan akımının sadece yüzde otuzluk
bir artış göstermesi dikkat çekicidir.
Yaklaşık yüz yıl önce otoregülasyonu açıklayacak
iki mekanizm a ileri sürülmüştür. 1 - m etabolik te­
ori, 2 - miyojenik teori.
M etabolik teori kan akımı kontrolü ile ilgili ö n ce­
ki tartışma düşünüldüğünde kolaylıkla anlaşıla­
caktır. Arteryel basınç arttığında fazla miktardaki
akım dokulara fazla miktarda oksijen ve besin
m addelerinin gitmesine neden olacak ve bu m ad­
deler de kan damarlarının kasılmasını sağlayarak
artmış basınca rağmen akımı norm al düzeylerine
geri döndürecektir.
Miyojenik teori ise otoregülasyonun doku m eta­
bolizması ile ilgisi olmayan başka bir bileşeni oluş­
turur. Bu teori küçük kan damarlar ının gerilmesi h a­
linde damar duvarındaki düz kasın kasılması ilkesi­
ne dayanmaktadır. Bu nedenle artan kan basıncının
damarı germesi durumunda vasküler kontraksiyon
ile kan akımının normale yakın düzeylere geri dön­
düğü düşünülür. Sonuç olarak düşük basınç düzey­
lerinde damar duvarındaki gerilme de az olur ve düz
kasın gevşemesine bağlı akım artar.
Miyojenik otoregülasyonun bütün vücut için ge­
çerli ve güçlü bir mekanizma olduğunu düşünmek
şu nedenle zordur. Basınçta meydana gelen artma
kan damarlarının gerilmesine yol açar ve bu da va-
zokonstriksiyona neden olur. Artan konstriksiyon
periferik direnci arttıracak ve kan basıncının daha
da yükselmesine neden olacaktır. Basınçta meyda­
na gelen sekonder artış daha fazla gerilmeye neden
olup vazokonstriksiyon ve kan basıncının daha da
fazla yükselmesine neden olacaktır. Yani kısır bir
döngü oluşacak ve bu döngü sonucu bedenin
 BÖLÜM 17 • Kan Akımının Dokular Tarafından Lokal Kontrolü ve Humoral Düzenleme
bütün bölgelerinde kan akımı azalarak ölüm e
neden olabilecektir.
Bazı Ö ze! D o k u la rd a Kan A kım ının Ö zel
K o n tro lü
Lokal kan akımının kontrolünde önemli olan genel
mekanizmalar vücuttaki tüm dokularda geçerli ol­
m akla birlikte bazı özel alanlarda farklı m ekaniz­
m alar işlev görmektedir. Lokal kan akım ının
m etabolik kontrolünün iki özel örneği ıea k tif
hiperem i ve aktif hiperemidir.
1. Böbreklerde kan akım ının kontrolü tubuloglom eru-
la rg eri beslem e adı verilen bir m ek an izm a ile olm aktadır.
T u bu lo glom erü ler feed back m ekan izm ad a, distal tiibü-
liin b aşlan g ıcın d a, tübül içindeki sıvının b ileşim i, m aku-
la d e n sa ad ı verilen ve tübiilün, ju kstaglo m erü ler ap arey
h iz asın d a afferent arteriyolle k o m şu olduğu b ö lg e d e yer
alan tiibüler epitelyal yapı tarafından saptanır. G lom e-
rullerde, fazla m iktarda sıvı kan dan tübüler siste m içine
filtre old u ğ u n d a m akula d e n sad a oluşan uygun cevap lar
say e sin d e afferent ve efferent arteriyollerde k asılm a m ey ­
d a n a gelir. Bu şekilde b öb rek kan akım ı ve glom erular
filtrasyon oranı n orm al düzeyine doğru geri döner. Bu
m ek an izm an ın detayları B ölüm 2 6 ’da tartışılm ıştır.
2. Beyinde kan akım ının doku o k sije n asy o n u n a göre
ay a rlan m asın ın yanı sıra karbon diok sid ve h id rojen
iyon k o n san trasy on ları d a ön em li bir rol oyn am aktadır.
B un ların h erh an gi birin de m e y d an a gelen artış sereb ral
d a m arla rı gen işleterek biriken karb on dioksid ve h id ro ­
je n iyonlarının o rtam d an u zaklaştırılm asın ı sağlar. Bu,
beyn in ek sitatö r fonksiyonlarının karbon diok sid ve h id ­
ro jen iyon kon san trasy on ların ın kesin kon trolün e bağlı
o lm a sı neden iy le önem lidir. Serebral kan akım ı kontrol
m e k an izm aları B ölü m 61’de tartışılm ıştır.
M ik ro v a s k ü le r Kan A kım ı A rttığ ın d a
B üyü k A rte rle rin D ila te O lm a
M e k a n iz m a s ı-E n d o te l Kaynaklı
G e v ş e tic i F a ktö r (N itrik O ksid )
Doku kan akımını kontrol eden lokal m ekanizm a­
lar sadece dokunun yakınındaki küçük mikroda-
marları genişletebilir. Bunun nedeni vazodilatatör
maddelerin ve oksijen azlığının sadece çevre da­
marlara ulaşabilmesi, orta ve büyük damarlara et­
kili olamamasıdır. Dolaşımın mikrovasküler yata­
ğında kan akımı arttığında sekonder olarak, farklı
bir mekanizm a ile büyük arterlerde de dilatasyon
oluşur. Bu mekanizma şöyle açıklanabilir.
Aı teriyoller ve küçük arterlerdeki endotel hücreleri
arteryel duvarın kasılma derecesini etkileyebilen çe­
şitli maddeleri sentez edip salabilirler. Bu vazodilata­
tör maddelerden en önemlisi endotel-kaynaklı gevşe­
tici fa k tö r zû\ verilen bir moleküldür. Bu faktör büyük
olasılıkla kan yarı ömrü sadece 6 saniye olan nitrik
oksid molekülüdür. Arterler içinden hızla akan kanın
damar duvarına yapüğı sürtünme endotel hücreleri
üzerinde sürtiinme-stresi (shear-sües) adı verilen
olaya neden olur. Meydana gelen sües endotel hücre­
lerine akım yönünde bası uygulayarak nitrik oksid
serbestlemesini önemli miktarda artırır. Niüik oksid
arteryel duvarı gevşeterek dilatasyona neden olur.
179
Bu olay, mikrovasküler kan akımı arttığı zaman bü­
yük damarların çapında sekonder bir artışa neden ol­
duğu için önemli bir mekanizmadır. Böyle bir etkinin
olmadığı düşünülürse, lokal kan akımı kontrol meka­
nizmalarının etkinliğinin azaldığı veya tamamen or­
tadan kalktığı görülecektir. Çünkü kan akımına karşı
oluşan rezistansın büyük bir bölümü arterler ve arte-
riyoller tarafından meydana getirilmektedir.
Kan Akımının Uzun Süreli Kontrolü
Buraya kadar tartışılan lokal kan akımı konüol m e­
kanizmalarının çoğu lokal doku koşulları değiştikten
birkaç saniye veya dakika içinde etkili olmaktadır. An­
cak akut mekanizmaların tam anlamıyla etkili olması
halinde bile kan akımı kontrolü açısından dokunun
gerçek gereksinmelerini karşılama yolunda dörtde üç­
lük bir mesafe alınmış olmaktadır. Örneğin, arteryel
basınç aniden 100 mmHg değerinden 150 mmHg de­
ğerine yükseldiğinde kan akımı da aniden yüzde 1 0 0
oranında artar. Bunu izleyen 30 sn ile 2 dk içinde kan
akımı düşerek orijinal kontrol değerinin ancak yüzde
15 fazlası olacak düzeye iner. Bu olay akut üp lokal ıe-
giilasyonun hızını göstermektedir. Aynı zamanda kan
akımında meydana gelen yüzde 15’lik arüş nedeniyle
de tam bir regülasyon olamadığını gösteril'.
Akut regülasyona ilave olaıak, saatler, günler ve aylar
içerisinde uzun süreli lokal kan akımı kontrol meka­
nizmaları gelişmektedir. Uzun süreli konüol, akut m e­
kanizmalara göre çok daha tam bir regülasyon sağlar.
Örneğin yukarıdaki örnekteki arteryel basınç değeri
sürekli bir şekilde 150 mmHg değerinde kalırsa birkaç
hafta içinde dokulara giden kan akımının tamamen
normal düzeyine doğru geri döndüğü görülecektir. Şe­
kil 17-4’deki çizgili eğriye bakıldığında lokal kan akımı
kontrolünde uzun süreli regülasyonun etkinlik derece­
si belirgin bir şekil görülmektedir. Buradan, uzun süre­
li regülasyonun ortaya çıkması için gerekli zaman geç­
tiği takdirde arteryel basıncın 50 ile 250 mmHg değer­
leri arasında uzun süreli değişmesinin, lokal kan akımı
üzerinde çok az etkili olduğu anlaşılmaktadır.
Kan akımının uzun süreli düzenlenmesi özellikle
bir dokunun metabolik ihtiyaçları değiştiği zaman
önem kazanır. Bir dokunun aktivitesi kronik olarak
artarsa ihtiyaç duyduğu oksijen ve besin maddesi
miktarı da artar. Bu durumda eğer dolaşım siste­
minde bir patoloji yoksa ya da yanıt veremeyecek
kadar yaşlı değilse-kan damarları bir kaç hafta içinde
dokunun gereksinimini karşılayacak biçimde artar.
Uzun Süreli Regülasyonun Mekanizma-
ları-Doku Damarlanmasındaki Değişikler
Uzun süreli kan akımı regiilasyonunun mekanizması
doku damarlanmasındaki artıştır. Örneğin eğer doku
metabolizması uzun süreli artarsa damarlanmada
artma, azalırsa damarlanmada da azalma görülür.
Sonuç olarak dokunun ihtiyaçlarına göre, damaı-
lanmasında yeniden yapılanma meydana gelir. Yeni­
den yapılanma çok genç olan hayvanlarda hızla gö-
180 ÜNİTE IV • Dolaşım
riilür (günler içerisinde). Nedbe (skar) dokusu veya
kanseıöz dokuda olduğu gibi yeni büyüyen doku
içinde de bu olay hızlıdır. Uzun süreli regülasyonun
yerleşmesi için gerekli olan zaman yeni doğanda bir­
kaç gün iken yaşlı bir insanda aylar hatta yıllar süre­
bilir. Ayrıca sonuçta gelişen cevap genç dokularda
yaşlı olanlara güre çok daha fazladır. Bu nedenle ye­
ni doğandaki dam arlanma dokunun kan akımı için
olan ihtiyaçlarını tamamen karşıüyabilirken, yaşlı
dokularda damarlanma sıklıkla doku kan akımı ihti­
yacının arkasında kalır.
Uzun Süreli Regülasyonda Oksijenin Rolü. Oksi­
jen sadece kan akımının akut kontrolünde değil uzun
sineli kontrolünde de önemli bir rol oynamaktadır.
Bu etkinin bir türü, atmosferik oksijenin az olduğu
yüksek irtifada yaşayan hayvanların dokularında gö­
rülen artmış damarlanma şeklinde ortaya çıkar. Ayrı­
ca fetal hayatta düşük oksijene maruz bırakılan ta­
vuklardaki vasküler ileünin normale göre iki kat fazla
olduğu görülmüştür. Bu etki tedavi amacıyla oksijen
çadırına konan prematüre bebeklerde de dramatik
bir şekilde ortaya çıkmıştır. Fazla oksijen gözün reti­
na tabakasında yeni damar oluşumunun büyük ölçü­
de durmasına hatta mevcut kapillerlerin dejeneras­
yonuna neden olmuştur. Bebekler oksijenli ortam­
dan alındıklarında gelişen oksijen azlığını kompanse
eünek için yeni damar oluşumunda anormal bir arüş
görülmektedir. Dam arlanmada meydana gelen anor­
mal artış gözün vitıöz humor kısmına da ulaşıp kö­
rlüğe kadar gidebilecek fonksiyon kaybına neden
olabilmektedir (Bu olay retrolental fibroplazi olarak
adlandırılır).
Yeni D a m a rla rın O lu ş m a s ı-"V a s k ü le r
E n d o te ly a l B ü yü m e F a k tö rle ri"
Hem en hem en hepsi peptid yapısında olan bir dü­
zineden fazla anjiojenik faktör bilinmektedir. Bun­
lar arasında tanımlanan üç tanesi unskiiler eudote-
liyal büyüm e faktörü (VEGF), fibroblast büyüm e
faktörü , atıjiojenin olarak bilinmektedir. Bu m ole­
küller tümör dokusundan veya kanlanması yetersiz
olan dokulardan izole edilmişlerdir. Olasılıkla,
vasküler büyüme faktörlerinin ("anjiojenik” faktör­
ler de denir) oluşumuna yol açan doku oksijeni ya
da diğer besin maddeleri veya her ikisinin yetersiz
olmasıdır.
Anjiojenik faktörlerin hepsi yeni damar oluşumu­
na aynı mekanizma ile neden olmaktadır. Yeni olu­
şan damarlar diğer küçük damarlardan filizlenmek­
tedir. İlk basamak, filizlenme noktasında endotel
hücre bazal membranmda görülen erimedir. Bu ola­
yı, yeni endotel hücrelerinin hızla çoğalıp damar du­
varından bir kordon şeklinde yayılarak anjiojenik
faktöre doğru hızla ilerlemesi takip eder. Her bir kor­
dondaki endotel hücreleri bölünmeye devam eder
ve sonuçta tüp şeklini almaya başlar. Sonuçta, mey­
dana gelen tüp diğer bir tüp ile birleşir ve meydana
gelen yeni kapiller yataktan kan akmaya başlar. Eğer
akım yeterince fazlaysa düz kas hücreleri damar du­
varını istila etmeye başlar ve meydana gelen yeni da­
marlardan bazıları küçük arteriyoller veya venüller
ya da hatta daha büyük damarlar haline gelmeye
başlar. Anjiojenez, lokal dokudaki metabolik faktör­
ler sayesinde yeni damarların oluşum mekanizması­
nı açıklamaktadır.
Steroid hormonlar gibi bazı maddeler, kan da­
marları üzerine tam am en zıt bir etki yaparak hatta
bazen damar hücrelerinin ayrışmasına ve dam arla­
rın ortadan kalkmasına neden olurlar. Böylece, ge­
reksinim olduğunda kan damarları artabilir ya da
diğer zamanlarda ortadan kalkabilir.
Damarlanma Ortalam a Kan Akım ı İhtiyacına
Göre Değil, Maksimum Gereksinim e Göre Be­
lirlenir: Uzun süreli damarlanm adaki önemli bir
özellik, dam aılanm am n ortalama kan akımı gerek­
siniminden çok m aksim um gereksinim tarafından
belirlenmesidir. Örneğin ağır egzersiz sırasında
kan akımı gereksinimi, dinlenm e durumunun 6 - 8
katı kadar artar. Akımdaki bu büyük artış, hergün
en fazla bir kaç dakika dışında gerekli olmayabilir.
Ancak bu kısa süreli gereksinim, kaslara gereken 6 -
8 kat artışı sağlayacak damarları oluşturmaya yete­
cek VEGF nin salimini için yeterlidir. Bu kapasite
gelişmemiş olsaydı, bireyin ağır egzersiz yaptığı her
durumda kaslar gerekli besin desteğini alamadığı
için kasılma gücü azalacaktı.
Ancak fazladan damar yapısı geliştikten sonra bu
damarlar normalde kapalı durumda kalır, oksijen
eksikliği, sinirsel vazodilatatör uyarılar ya da
fazladan akımı sağlayacak diğer lokal uyarılar
olmadıkça açılmaz.
Kollateral Dolaşımın Gelişimi-Uzun
Süreli Lokal Kan Akımı Düzenleme
Fenomeni
Bir arter veya ven bloke edildiğinde bloke olan yerin
çevresinde yeni vasküler kanallar oluşmaya başlar ve
etkilenen dokuya kısmen de olsa kanın tekrar gitm e­
sini sağlar. Bu olaydaki ilk basamak blokajın altında
ve üstünde kalan alanlar arasında bağlantıyı sağlayan
çevre vasküler yatakta genişleme meydana gelmesi­
dir. Bu dilatasyon ilk bir iki dakika içerisinde görülür
ve küçük damarlar çevresindeki düz kasın metabolik
nedenlerle gevşemesinden kaynaklanır. Kollateral
damarların başlangıçta görülen genişlemesini takip
eden dönemde kan akımı, dokunun ihtiyaçları için
gerekli olan akımın genellikle dörtte bilinden daha
azdır. Daha sonraki ilk saatlerde damarlarda daha
fazla açılma meydana gelebilir ve 1 gün içinde doku
ihtiyaçlarının yarısı, bunu takip eden birkaç gün için­
de de tamamı karşılanabilir. Kollateral damar büyü­
mesi olaydan aylar sonra bile devam eder ve çoğu za­
man tek ve büyük bir damar oluşturmak yerine bir­
çok küçük kollateral damar oluşumu şeklinde kendi­
ni gösteril'. Dinlenme halinde kan akımı genellikle
normal iken doku aktivitesi arttığında yeni oluşan ka­
nallar maksimum kan akımı sağlamakta ender olarak
yeterlidir.
Sonuç olarak kollateral damarların gelişimi akut
ve uzun süreli lokal kan akımı kontrol m ekanizm a­
larının genel ilkelerini izler. Akut kontrol hızlı bir
 BÖLÜM 17 • Kan Akımının Dokular Tarafından Lokal Kontrolü ve Hurnoral Düzenleme
m etabolik dilatasyona neden olurken, olay haftalar
ve aylar içerisinde damarların büyümesi ve yeni
damarlar oluşması ile devam eder.
Kollateıal kan damarlarının oluşumuna en önem ­
li örnek koroner damarlardan birinin trombüs so­
nucunda tıkanmasından sonra görülmektedir. Alt­
mış yaşına gelen hemen hemen bütün insanların en
az bir küçük koroner damarı tıkanmıştır. Yine birçok
insan bu olayın farkında değildir çünkü kollateıal
damarlar hızla gelişerek miyokaıd hasarı oluşmasını
engellemektedir. Ciddi bir kalp krizi durumunda ise
meydana gelen trombüs kollateıal gelişimine ola­
nak vermeyecek şekilde hızla oluşmaktadır.
DOLAŞIMIN HÜMORAL REGÜLASYONU
Dolaşımın humoral regülasyonu, vücut sıvılarına
salgılanan veya absoıbe edilen hormonlar ve iyon­
lar tarafından meydana getirilen ıegülasyon anla­
mına gelmektedir. Bu maddelerden bazıları özel
salgı bezleri tarafından yapılıp kana verilerek bü­
tün vücuda yayılmaktadır. Diğerleri ise lokal doku
alanlarında oluşarak sadece lokal dolaşımı etkile­
mektedir. Humoral faktörlerden dolaşım fonksi­
yonlarına en çok etkili olanları şunlardır;
Vazokonstriktör Ajanlar
Norepinefrin ve Epinefrin. Özellikle norepinef-
rin güçlü bir vazokonstriktör hormondur. Epinefri-
ııin vazokonstriktör etkisi daha azdır çünkü bazı
durumlarda zayıf bir vazodilatatör etki gösterebilir
(kalp aktivitesi arttığında koroner arterlerde dila-
tasyon).
Egzersiz veya stres sırasında sempatik sinir siste­
minin vücudun birçok veya tüm bölümlerinde uya­
rılması durumunda dokulardaki sempatik sinir uçla­
rından norepinefrin serbestleyerek arteriyollerin,
venleıin, ve kalbin uyarıldığı görülür. Adrenal me-
dulladaki sempatik sinirlerin uyarılması buradan da
kana norepinefrin ve epinefrin salgılanmasına yol
açmaktadır. Bu hormonlar vücudun bütün kısımları­
na ulaşarak direkt sempatik stimülasyonun meyda­
na getirdiği uyarıcı etkinin hemen hemen benzeri bir
etki ile çift taraflı bir kontrol sistemi oluştururlar.
Anjiotensin. Anjiotensin bilinen vazokonstriktör
maddelerin en güçlü olanlarından biridir. Bir gra­
mın m ilyonda biri insanda aıteıy el basıncı 50
rnnıHg veya daha üst bir düzeye yükseltebilir.
Anjiotensin etkisini küçük arteriyolleri güçlü bir şe­
kilde kasarak gösterir. Eğer bu olay izole bir doku ala­
nında görülürse bu alana giden kan akımı ciddi bir şe­
kilde azalmış olur. Anjiotensiııin asıl önemi vücuttaki
bütün arteriyolleıe aynı anda etkili olarak total peıife-
rik rezistansı artırıp kan basıncım yükseltmesi nede­
niyle ortaya çıkar. Bu nedenle anjiotensin çeşitli renal
ve adrenokorükal stimüle edici etkileri ile birlikte aı te-
ıiyel basıncın regülasyonunda önemli bir rol oynar.
Bu konu Bölüm 19da detaylı bir şekilde tartışılmıştır.
181
Vazopressin. Vazopressin antidiiıretik horm on ol-
rak da adlandırılmakta ve vazokonstriktör olarak
anjiotensinden bile güçlü olduğu kabul edilm ekte­
dir (belki de vücuttaki en güçlü kasıcı ajan). Hipo-
talamusta oluşan vazopressin (Bölüm 7 5 ’e bakınız)
sinir aksonu boyunca taşınarak kana karıştığı yer
olan arka hipofiz bezine ulaşmaktadır.
Vazopressinin dolaşım fonksiyonu üzerine
önemli etkileri olan bir horm on olduğu açıktır. An­
cak çok küçük miktarlarda salgılandığı için bir çok
fizyolog, vazopressinin vasküler kontrol üzerinde
küçük bir rol oynadığını kabul etmektedir. Diğer ta­
raftan, yapılan deneysel çalışmalar ciddi kanam a
halinde dolaşımdaki vazopressin konsantrasyonu­
nun kan basıncını 60 m m Hgyükselterek birçok do­
kuda normal seviyeye getirebilecek kadar yüksek
olduğunu göstermektedir.
Ayrıca, Bölüm 28’de tartışıldığı gibi vazopressinin
renal tübülleıden su reabsorpsiyonunun kontro­
lünde çok önemli bir işlevi vardır. Bu horm on vücut
sıvı hacm inin konüoliine yardım eder, antidiüıetik
hormon adını almasının nedeni budıır.
Endotelin-Hasarlanmış Kan Damarlarında Güçlü
Bir Vazokonstriktör. Anjiotensin ve vazopressinin,
vazokonstriktör etkileri ile yarışabilecek bir diğer
madde de büyük bir peptid olan ( 2 1 amino asit) en-
dotelindn. Endotelin sadece nanogıam düzeylerin­
de bile güçlü bir vazokonstriktör etki oluşturabilir ve
endotel hücreleri ile hemen hem en bütün kan hüc­
relerinde bulunmaktadır. Endotelin serbestlem esi­
nin doğal stimülatörü dokularda meydana gelen
ezilme veya travmalize edici kimyasal bir maddenin
enjeksiyonu ile oluşan endotel hücre hasarıdır. Kan
damarında meydana gelen ciddi bir hasarı izleyerek
lokal olarak serbestleyen endotelin vazokonstriksi-
yona neden olarak çapı 5 milimetreye kadar olan ar­
terlerde yırtılma veya ezilme sonucu meydana gelen
aşırı kanamayı engelleyebilir.
Vazodilatatör Ajanlar
Bradikinin. Kininler olarak adlandırılan çeşitli
maddeler kanda ve bazı organ sıvılarında oluşarak
güçlü vazodilatasyona neden olabilirler.
Küçük polipeptidler olan kininler pıoteolitik en ­
zimler ile plazma ve doku sıvılarında bulunan al-
fa2-globıılinleıden ayrılırlar. Proteolitik enzim ler­
den özellikle önemli olanı kan ve doku sıvılarında
inaktif formda bulunan kallikreindu. Kallikrein,
kanın doku inflamasyonu ve benzer kimyasal-fizik-
sel etkenler sonucund a kan ve dokularda ki
yumuşama ile aktive olur. Aktive olan kallikrein, al-
fa2 -globulinler üzerinde etkili olarak kallidiıı adı
verilen kininin serbestlem esine neden olur. Daha
sonra kallidin doku enzimleri tarafından bıadikiııi-
ne çevrilir. Bradikinin oluştuktan sonra karboksi-
pepdidaz veya Bölüm 19’da tartışılan ve anjioten­
sin oluşumunda önemli rol oynayan kaıboksip ep -
tidaz ya da dönüştürücü (converting) enzim tara­
fından inaktive edildiği için sadece birkaç dakika
süreyle etkili olabilir. Aktive olmuş kallikrein enzi­
182 ÜNİTE IV • Dolaşım

mi vücut sıvılarında bulunan kallikrenin inhibitörü

tarafından inaktive edilir.
Bradikinin güçlü bir vazodilatasyona ye kapiller
perm eabilited e artışa neden olur. Örneğin 1 mik-
rogram bradikininin bir insanın brakiyal arterine
enjekte edilmesi halinde koldaki kan akımı 6 kat
artmaktadır. Ayrıca daha az miktarlar lokal olarak
doku içine enjekte edilirse kapiller porların çapın­
da artmaya neden olarak ödem gelişmesine yol
açar.
İnflamasyona uğramış dokularda kininlerin kan
akımının ve kapiller permeabilitenin regülasyonun-
da rol oynadığına dair bulgular vardır. Ayrıca bradi­
kininin deri ve gastrointestinal sistem kan akımının
regülasyonunda rol oynadığına da inanılmaktadır.
Histam în. Histamin hasara ve inflamasyona uğra­
yan veya allerjik reaksiyona maruz kalan hem en
hem en bütün dokulardan serbestleyebilir. Hista-
nıinin büyük bir kısmı hasarlı dokudaki m ast hüc­
relerinden veya kandaki bazofillerden kaynaklan­
maktadır.
Histamin arteriyoİlerde güçlü bir vazodilatasyona
yol açar ve bradikinin gibi kapiller porların genişleme­
sine, plazma proteinlerinin ve sıvının doku içine sız­
masına neden olur. Bir çok patolojik durumda hista­
min tarafından meydana getirilen arteriyoler vazodi-
latasyon ve aitmiş kapiller por çapı nedeniyle fazla
miktarda sıvı doku içine geçer ve ödem gelişir. Hista-
minin lokal vazodilatatör ve ödem oluşturucu etkisi
özellikle allerjik reaksiyonlarda önemlidir ve Bölüm
34’de tartışılmıştır.
İyonların ve Diğer Kimyasal Faktörlerin
Vasküler Kontroldeki Rolleri
Birçok farklı iyon ve kimyasal faktör kan damarlarında
gevşeme veya kasılmaya yol açabilir. Bunların bir çoğu­
nun dolaşımın genel regülasyonunda küçük bir rolü ol­
makla beraber özel etkileri aşağıda anlatıldığı gibidir.
Kalsiyum iyon konsantrasyonunda artma vazo-
konstriksiyona neden olur. Bu etki Bölüm 8 'de tartı­
şıldığı gibi kalsiyumun düz kas üzerindeki genel sti-
mülatör özelliğinden kaynaklanmaktadır.
Potasyum iyon konsantrasyonunda artma vazodi­
latasyona neden olur. Bu etki potasyum iyonlarının
düz kas kontraksiyonunu inhibe etmesine bağlıdır.
Magnezyum iyon konsantrasyonunda artma mag­
nezyum iyonlarının genel olarak düz kası inhibe etme­
leri nedeniyle güçlü bir vazodilatasyona neden olur.
Anyonlar arasında sadece asetat ve sitratın kan
damarları üzerinde anlamlı etkisi vardır. Her ikisi de
orta derecede vazodilatasyona neden olur.
Hidrojen iyon konsantrasyonunun artması (pH'da
azalma) arteriyollerde vazodilatasyona neden olur.
Hidrojen iyon konsantrasyonunda h a fif derecede
azalma meydana gelmesi arteriyoler daralmaya ne­
den olurken belirgin bir azalma dilatasyona yol açar.
Karbon dioksid konsantrasyonunda artma birçok
dokuda orta derecede, beyinde ise belirgin vazodi­
latasyona neden olur. Karbon dioksidin beyindeki
vazomotor merkeze etkili olması ise çok güçlü indi-
ıek bir etki meydana getirerek sempatik vazokonst-
ıiktör sistem aracılığı ile tüm vücutta belirgin
vazokonstriksiyona neden olur.

REFERANSLAR

A alkjaer C , Poslon L: E ffects o f pH on vascu­
lar tension: which are the important m echa­
nism s? J Vase Res 3 3 :3 4 7 . 1996.
Banchero N: Cardiovascular responses to
ch ron ic hypoxia. Annu Rev Physiol 4 9 :4 6 5 ,
1987.
Bangsbo J : O xygen deficit: a measure o f the
anaerobic energy production during intense
exercise? Can J Appl Physiol 2 1 :3 5 0 . 1996.
B e ck L Jr . D ’Amore PA: V ascu lar develop­
ment: cellular and m olecular regulation.
F A S E B J 11:365, 1997.
B ickn ell R J, Lew is C E , Ferrara N: Tum our
A ngiogenesis. Oxford: Oxford University
Press, 1997.
B isc h o ff J : C ell adhesion and angiogenesis. J
Clin Invest 9 9 :3 7 3 , 1997.
Born G V R , Schw artz C J: V ascular Endothe­
lium. Stuttgart: Shattauer, 1997.
Chang J B . Prasad K,- Olsen EA : T extbook o f
A ngiology. New Y ork: Springer, 1998.
C oleridge Sm ith PD: M icrocirculation in V e­
nous D isease. Austin: Landes B ioscien ce,
1998.
Cow ley A W , Guyton AC: Quantification o f in­
termediate steps in the renin-angiotensin-
vasoconstrictor feedback loop in the dog.
C irc Res 3 0 :5 5 7 , 1972.
Crnac J, Schm idt M C , T heissen P, S cch tem U:
A ssessm ent o f myocardial perfusion by
magnetic resonance imaging, ile r z 2 2 :1 6 ,
1997.
Ferrara N. D avis-Sm yth T: T he biology o f
vascular endothelial growth factor. Endocr
Rev 18:4, 1997.
G iannattasio C, Failla M, Mangoni A A, el al:
Evaluation o f arterial com pliance in hu­
mans. Clin Exp Hypertens 1 8 :3 4 7 ,
1996.
Goldberg ID. Rosen E M : Regulation o f Angi­
ogenesis. Basel: Birkhauser, 1997.
G ranger H J. Guyton AC: Autoregulation o f the
total system ic circulation following destruc­
tion o f the central nervous system in the
dog. C irc Res 2 5 :3 7 9 , 1969.
G riendling K K , Alexander R\V: Endothelial
control o f the cardiovascular system: recent
advances. F A S E B 1 10:283, 1996.
Guyton A C : Integrative hemodynamics. In:
Sodem an NVA Jr. Sodeman TM (eds): Path­
ologic Physiology: Mechanism s o f Disease.
6th cd. Philadelphia: \YB Saunders Co.
1979, p. 169.
Guyton AC, Colem an T G , G ranger H J: C ircu­
lation: overall regulation. Annu Rev Physiol
3 4 :1 3 ,1 9 7 2 .
Guyton A C , Jon es C E . Coleman T G : Cardiac
Output and Its Regulation. Philadelphia:
\VB Saunders C o. 1973.
Highsmith R F: Endothclin: M olecular Biology,
Physiology, and Pathology. Totow a, NJ:
Humana Press, 1998.
Huang L E , Ho V , Arany Z, et at: Erythropoie­
tin gene regulation depends on heme-depen­
dent oxygen sensing and assem bly o f inter­
acting transcription factors. K idney Int 51:
5 4 8 , 1997.
Hudlicka O, Brown M , Egginton S : A ngio-
gcncsis in skeletal and cardiac m uscle. Phy­
siol R ev 7 2 :3 6 9 . 1992.
L eisch ik R , R ose J, Caspari G . et al: Contrast
echocardiolography for assessm ent o f m yo­
cardial perfusion. H erz 2 2 :4 0 . 1997.
Levy A P, Levy N S, Iliopoulas O, et al: R egu­
lation o f vascular endothelial growth factor
by hypoxia and its modulation by the von
Hippel-Lindau tum or suppressor gene. K id­
ney Int 5 1 :5 7 5 , 1997.
Mnruyama Y , Hori M , Jan ick i JD : Cardiovas­
cular Rem odeling and Functional Interac­
tion. T ok yo: Springer, 1997.
M cV eigh G E: Arterial com pliance in hyperten­
sion and diabetes m ellilus. Am J Nephrol
1 6 :2 1 7 , 1996.
M uller JM . Davis M J, C hilian W M : Integrated
regulation o f pressure and flow in the coro­
nary m icrocirculation. C ardiovasc Res 32:
6 6 8 , 1996.
O ’ Donnell M E, Owen N E: Regulation o f ion
pumps and carriers in vascular smooth mus­
cle . Physiol R ev 7 4 :6 8 3 , 1994.
Renkin E M : Control o f m icrocirculation and
W ood-tissue exchange. In: Renkin KM,
M ichel CC (eds): H andbook o f Physiology,
S ec. 2, Vol. IV . B cth esda: A m erican Physi­
ological S o ciety , 1 9 8 4 , p 627.
 BÖLÜM 17 • Ka:ı Ak' n mn Dokular Tarafından Lokal Kontrolü ve Humoral Düzenleme 183

Rosenthal D L , Guylon A C : H em odynam ics o f
collateral vasodilatation follow ing femoral
artery occlusion in anesthetized dogs. C irc
R es 2 3 :2 3 9 , 19 6 8 .
Rubanyi G M : Endothelin. New Y o rk : Oxford
University Press, 1992.
Schmermund, A . B e ll M R , L erm an L O , R it­
man E L , Rum berger JA : Q uantitative evalu
ation o f regional m yocardial perfusion us­
ing fast x-ray computed tomography. Herz
2 2 :2 9 , 1997.
Sem enza G L , A gani F , Booth G , et al: S truc­
tural and functional analysis o f hypoxia-in-
ducible factor 1. Kidney Int 5 1 :5 5 3 , 1997.
Shovlin C L , S co tt J: Inherited diseases o f the
vasculature. Annu R ev Physiol 5 8 :4 8 3 ,
1996.
Steinm etz A, M aisch B , N oll B : E ffe cts o f
lipid low ering m easures on coronary perfu­
sion. Z Kardiol 86(Su ppl 1):4 3 , 1997.
Uren NG, C rake T : R e sistiv e vessel function
in coronary artery d isease. Heart 7 6 :2 9 9 ,
1996.
vom Dahl J: Exam ination o f m yocardial perfu­
sion with positron em issio n tom ography: a
clin ically useful and valid m ethod? Herz
2 2 :1 , 1997.
Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve
Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü
DOLAŞIMIN SİNİRSEL DÜZENLENMESİ
17. Bölüm ’de tartışıldığı gibi sinir sistem i, doku
kan akım ının her dokuda ayrı ayrı ayarlanm asın­
da pek etkili olmaz, bu düzenlem e lokal doku kan
akım ı kontrol m ekanizm aları ile yapılır. Sinir sis­
tem i bunun yerine kan akım ının vücudun değişik
bölgelerine yeniden dağılım ının düzenlenm esi,
kalbin pom palam a gücünün artırılm ası ve özel­
likle kan basın cın ın hızlı kontrol m ekanizm aları­
nın çalışm ası gibi daha genel fonksiyonlardan
sorumludur.
Sinir sistem inin dolaşım ı kontrolü hem en h e ­
m en tam am en otonom sinir sistem i aracılığı ile
sağlanır. Bu sistem in tüm fonksiyonları 60. Bö-
liim ’de sunulm uştur. O tonom sinir sistem inin
dolaşım ın kontrolü ile ilgili özel anatom ik ve
fonksiyonel karakteristikleri özel bir ilgi gerektir­
mektedir.
Otonom Sinir Sistemi
Günümüzde otonom sinir sistem inin dolaşım ile
ilgili en önemli bölümü olarak bilinen sem patik si­
nir sistemidir. Daha sonra inceleyeceğimiz gibi, p a ­
rasem patik sinir sistem i de kalp fonksiyonlarının
düzenlenmesine katılımı nedeni ile önem taşır.
Sem patik Sinir Sİstemi. Dolaşım ın sem patik si­
nir sistem i tarafınd an kontrolünün anatom ik
esasları şekil 18-1’de gösterilmiştir. Sempatik va-
zom otor sinir lifleri omuriliği (medulla spiııalis)
tüm torasik ve ilk iki lum bar spinal sinirler ile ter-
keder. Daha sonra sem p a tik zincir içine giren
sem patik lifler oradan dolaşım a iki ayrı yol ile ula­
şır: ( 1 ) tem el olarak iç organların damarlarını ve
kalbi inııerve eden özel sem p atik sinirler ile (2 )
başlıca periferik alanların dam arlarını innerve
eden spinal'sinirler ile. Bu liflerin medulla spiııalis
ile sem patik zincirler içindeki ayrıntılı yolları B ö ­
lüm 6 0 ’da tartışılmıştır.
Kan Damarlarının Sem patik İnnervasyoıuı. Şekil
18-2’de sem patik sinir liflerinin kan damarlarına
dağılım ları gösterilirken kapillerler, pıekapiller
184
sfinkterler ve metarteıiyollerin çoğunun sem patik
inneı vasyonunun bulunmadığı belirtilmiştir.
Kiiçük arterler ve arteriyollerin inııervasyonu
sempatik uyarı ile bu damarlarda direnç artışına
böylece dokulara ulaşan kan akımının azalm asın a
imkan tanımaktadır.
Büyük damarların, özellikle velilerin inııervasyo-
nu, sem patik uyarının bu dam arların hacm ini
azaltm asına sağlar. Bu, kalbe dönen kan miktarını
artırır, böylece bu bölümün ilerdeki kısımlarında
göreceğimiz gibi kalbin pompa işlevinin düzenlen­
mesinde önemli rol oynar.
Kalbe Giden Sem patik Sinir Lifleri. Kan dam ar­
larına ulaşan sem patik sinir liflerine ek olarak sem ­
patik lifler, 9. Bölüm’de tartışıldığı gibi aynı zam an­
da kalbe de giderler. Sempatik stimülasyonun kal­
bin aktivitesini, hem kalp hızını hem de pom pala­
ma gücünü artırarak belirgin olarak güçlendirdiği
hatırlanmalıdır.
Kalp Fonksiyonlarının ve Ö z e llik le Kalp
Hızının Parasem patik K ontrolü. Parasem patik
sinir sistemi diğer birçok otonom fonksiyon için
oldukça önemli bir yere sahipken dolaşım ın dü­
zenlenm esinde sadece küçük bir rolü vardır. D o­
laşım için gerçekten önem li olan tek etkisi medul-
ladan direkt olarak vagıts siniri ile kalbe ulaşan
parasem p atik lifler yoluyla kalp hızını kontrol e t­
mesidir. Şekil 18-1 ’de vagus, kesikli renkli çizgi ile
gösterilmiştir.
Parasempatik uyarımın kalp fonksiyonları üze­
rindeki etkileri 9 Bölüm’de ayrıntılı olarak tartışıl­
mıştır. Esas olarak parasempatik uyarım kalp h ı­
zında belirgin bir azalm a ve kalp kası kasılabilirli­
ğinde hafif bir azalma meydana getirir.
S em patik V azokonstriktör Sistem ve
Santral Sinir Sistemi Tarafından K ontrolü
Sem patik sinirler çok miktarda vazokonstriktör lif
taşırken ancak küçük bir miktar vazodilatatör lif
taşırlar. Vazokonstriktör lifler dolaşım ın tüm b ö ­
lüm lerine dağılmıştır. Bu dağılım bazı dokularda
diğerlerine nazaran daha fazladır. Bu lifler özellik­
le böbrekler, sindirim sistem i organları, dalak ve
deride daha etkin, iskelet kası ve beyinde daha
güçsüzdür.
 BÖLÜM 18 • Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü
Sempatik
zincir
Vazokonstriktör
Kardiyoinhibitör
Vazodilatatr
Ş E K İL 18 - 1
Dolaşımın sempatik sinirler tarafından kontrolünün anatomisi.
Vazom otor M erkez ve Vazokonstriktör Sistem
Üzerindeki Kontrolü. Şekil 18-1 ve 18-3'de gösteril­
diği gibi esas olarak medullanın retiküler maddesi ve
ponsun 1/3 alt bölümünde, iki taraflı olarak yerleş­
miş olan alana vazomotor merkez denilmektedir. Bu
merkez parasempatik uyaranları kalbe vagus siniri
ile ulaştırırken sempatik uyaranları nıedulla spinalis
ve periferik sempatik sinirler yolu ile vücuttaki he­
men tüm kan damarlarına ulaştırır.
Vazomotor merkezin tüm organizasyonu çok
açık olm asa da deneyler sonucunda burada bulu­
nan bazı önemli alanlar tanımlanabilmiştir.
1. M edu llan ın ön-yan b ö lgesin d e vazokonstriktör alan
çift taraflı olarak yerleşm iştir. Lideri tüm m e d u lla spin a-
lisd e d ağılm ış olup se m p a tik sinir sistem in in vazokonst-
riktör n öron ların ı uyarırlar.
2. M edu llan ın alt y arısın ın ön -yan k ısm ın d a vazodila-
talör alan çift taraflı yerleşm iştir. Bu n ö ro n lard an kay­
n ak lan an liflerin projeksiyon u yukarı vazok on strik tör
a la n a d oğ ru olup vazokon striktör aktiviteyi inhibe e d e ­
rek v azo d ilatasy o n a n eden olm aktadır.
185
Vazomotor merkez
Kan
damarları
Kan
damarları
3. Duysal a la n ise çift taraflı olarak , m e d u lla ve p o n ­
su n alt kısm ın ın ark a-y an b ö lü m ü n d e b u lu n a n ııükle-
u s trak tus so lita riu s d a b u lu n m a k ta d ır. Bu b ö lg e d e k i
n ö ro n la r tem el olarak g lo ss o fa r in g e u s ve v a g u s sin ir le ­
rin d en d u y sal sin y aller alm a k tad ır. D u y sal a la n d a n
k a y n ak lan an sin y aller ise h em v a z o k o n strik tö r ve h em
de v a zo d ilatö r alan ların ak tiv itele rin in d ü z e n le n m e s i­
n e yardım cı o lm a k ta ve b ö y lece bir ç o k d o la şım fo n k ­
siy o n u n u n “refleks'' k o n tro lü n d e ro l o y n am a k tad ır.
D ah a so n ra a ç ık lay a ca ğ ım ız gibi, kan b a sın c ın ın k o n t­
ro lü n d e rol alan b a ıo r e s e p tö r refleks b u n a ö rn e k o la ­
rak verilebilir.
Kan Damarlarının S em patik V a zo ko n s triktö r
Tonus İle Sürekli Parsiyel Kasılması. Normal
koşullarda vazomotor m erkezin vazokonstriktör
alanı, sem patik vazokonstriktör sinir lifleri üzerin­
den tüm vücuda sürekli olarak uyarı gönderm ek­
tedir. Bu uyarı liflerde yaklaşık saniyede 1.5 ila 2
kez kesintisiz ve yavaş tetiklem e m eydana getirir.
Bu sürekli uyarı sem patik vazokon striktör tonus
olarak adlandırılır. Bu uyarılar kan dam arlarında
186 ÜNİTE IV • Dolaşım

Arterler
Motor

Ş E K İL 1 8 - 2
Sistemik dolaşımın sempatik innervasyonu.

u azom otor tonııs adı verilen kısmi bir kasılma

oluşturur.
Şekil 18-4 vazokonstıiktör tonusun önem ini
açıklam aktadır. Bu şekildeki deneyde bir hayva­
na m erkezi sinir sistem inden p erifeıe sem patik
sinir uyarılarını engelleyecek şekilde tam spinal
an estezi uygulanmıştır. Sonuç olarak arter b asın ­ Ş E K İL 18*3
cı 100 m m H g’d an 50 m m H g’ya düşmüştür. Bu Dolaşımın sinirsel kontrolünde önemli role sahip olan beyin
düşüş vücutta vazokonstriktör tonusun etkisini alanları. Kesikli çizgiler inlıibitör yolları temsil etmektedir.
gösterm ektedir. Bir kaç dakika sonra intravenöz
olarak az m iktarda norepinefrin isim li horm on
en jekte edilm iştir. N orepinefrin tüm vücuttaki kasılm asının derecesini ayarlarken diğer yandan
se m p a tik sinir liflerin d en salm an h o rm o n a l kalp aktivitesini de kontrol etm ektedir. V azom o­
m addedir. Bu horm on, kan ile tüm dam arlara ta ­ tor merkezin yan bölüm leri sem patik sinir lifleri
şınırken bir kez daha vazokoııstriksiyon oluşm uş ile kalbe eksitatör uyarılar göndererek kalp hızı
ve arter basıncı, 1 - 2 dakika boyunca, n o rep in ef­ ve kasılm a gücünü artırırken, vazom otor m erke­
rin parçalanıncaya kadar norm al değerinin de zin vagusun dorscıl m otor çekirdeğ i ile tam karşı
üzerine çıkmıştır. karşıya bulunan orta bölüm ü, vagus siniri ile kal­
be kalp hızını azaltıcı uyarılar gönderir. Böylece
K alp A k tiv ite s in in V a z o m o to r M e rk e z c e vazom otor merkez kalp aktivitesini h em artıra­
K o n tro lü . V azom otor merkez bir yandan dam ar bilm ekte hem de azaltabilm ektedir. Kalp aktivi-

150-

125
Total spinal anestezi

Norepinefrin enjeksiyonu

Ş E K İL 1 8 - 4
- | ----------------- 1----------------- 1----------------- !------------------1----------------- i—
0 5 10 15 20 25 Total spinal anestezinin arter
Dakika basıncı üzerindeki etkisi, vazomo­
tor tonusunun kaybı ile basınçta
belirli bir düşüş görülmektedir.
 BÖLÜM 18 • Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü
tesi genellikle vücutta vazokonstıiksiyon oluş­
m ası ile artarken vazokonstriksiyonun inlıibisyo-
nu ile azalmaktadır.
Vazom otor M erkezin Yüksek Beyin M erkezle­
ri Tarafından Kontrolü. Pons, m ezensefaloıı vedi-
en sefalon daki retiküler m addeye ait bir çok alan,
vazomotor merkezi inhibe veya eksite edebilir. Re-
tiküler madde Şekil 18-3’de taranmış çift yoğun
gösterilen alandır. Genel olarak retiküler maddenin
daha çok yan ve üst bölgeleri eksitasyona neden
olurken, daha ortada ve alt kısımlarda kalan bölge­
ler inhibisyona neden olur.
Hipotalamus, vazokonstriktör sistemin kontro­
lünde önemli bir role sahiptir. Bu bölge, vazomotor
merkez üzerinde güçlü eksitatör veya inhibitör etki
gösterebilmektedir. Hipotalamusun arka-yan kı­
sımları esas olarak eksitasyon, ön bölgeler ise uyarı­
lan ön hipotalamus bölgesine bağlı olarak hafif eksi­
tasyon ya da inhibisyon meydana getirmektedir.
Serebral korteksin bir çok bölgesi vazomotor mer­
kezi inhibe veya eksite edebilir. Örneğin motor kor­
teksin uyarılması vazomotor merkezi, önce hipotala-
musa, oradan vazomotor merkeze giden uyaranlar
yoluyla eksite eder. Ayrıca ön temporallob, froııtal
koı tekse ait orbitalalanlar, cingıılatgirusun ön kısım­
ları, amigdala, septımı ve lıippokampusun uyarılma­
sı uyarılan bölgenin yerine ve uyarının şiddetine bağ­
lı olarak vazomotor merkezi eksite veya inhibe eder.
Beynin geniş bölümü kaıdiyovasküler fonksiyon­
lar üzerine oldukça detaylı etkilere sahiptir.
N o rep in e frin - S em patik V a zo ko n s triktö r
Transm itter M add e. Vazokonstriktör sinir uçla­
rından salınan madde noıepinefrindir. Norepinef­
rin, direkt olarak damar düz kası üzerindeki alfa re­
septörler olarak bilinen reseptörlere bağlanarak
vazokonstıiksiyona neden olur. Bu etkiler 60. Bö­
lümde tartışılmıştır.
Adrenal Medulla ve Sempatik Vazokonstriktör
Sistem İle İlişkisi. Sempatik uyarılar tüm kan damar­
larına iletildiği an, aynı zamanda adrenal medullaya
da ulaşmaktadır. Bu uyarılar sonucunda adrenal me-
dulladan dolaşıma norepinefrin ve epinefrin salgıla­
nır. Bu iki hormon kan ile tüm vücuda dağılarak kan
damarlarını direkt olarak etkiler ve çoğunlukla da va-
zokonstriksiyona neden olur. Ancak kimi zaman epi­
nefrin vazodilatasyona neden olmaktadır. Bunun ne­
deni, epinefrinin bazı belli dokulardaki damarlarda
çoğunlukla dilatasyona neden olan "beta” reseptör
uyarıcı etkisidir. Bu konu 60. Bölümde tartışılmıştır.
Sem patik Vazodilatatör Sistem ve Santral Sinir
Sistemi Tarafından Kontrolü
İskelet kasların a giden se m p a tik sinirler se m p atik v a z o ­
ko n strik tör lifler ile birlikte v azo d ilatatö r lifler de taşır.
Kedi gibi d a h a ilkel h ay van larda, bu liflerlerin u ç ların ­
d an norepin efrin yerin e asetil kolin serb estler. Prim at­
lard a ise vazod ilatasy on , epinefrinin k a s d a m arla rın d a
b u lu n an b e ta resep tö r ü zerin e olan etk isin e bağlıdır.
187
V azodilatatör siste m in san tral sinir siste m i tarafın dan
kontrolü sırasın d a ku llan ılan yollar Şekil 18-3’de kesikli
çizgilerle gösterilm iştir. Sistem i ko n tro l eden b a şlıc a b e ­
yin b ölgesi ön hipotalam ustur.
Sempatik Dilatatör Sistemin Önemi. İn san d a s e m p a ­
tik vazo d ilatatö r siste m in d o laşım ın k o n tro lü n d e ö n e m ­
li bir ro lü n ü n b u lu n d u ğ u şüph elidir. B u n u n n eden i, k a s ­
lara giden se m p a tik sin irlerde o lu ştu ru lan tam b loğu n
kasların gereksinim lerin e uygun k a n la n m a y eten ek le­
rinde bir bozukluk m e y d a n a getirm iyor oluşudu r. A ncak
yine de egzersiz b a şla n g ıc ın d a se m p a tik v azo d ilatatö r
siste m iskelet k asların d a v a zo d ilatasy o n u n b a şla tılm a ­
sın d a etkili olm ak ta ve b u n u n s o n u c u n d a kan akım ın ın
önceden artışı k a sd a yüksek o ra n d a b e sin ihtiyacı d o ğ ­
m a d an m e y d an a gelebilm ektedir.
Em osyonel B ayılm a-V a zo vagal S e n ko p . G ü ç lü
e m o sy o n e l so ru n y a şa y a n kişilerd e b a y ılm a ile s o n la ­
n an ilginç bir v a z o d ila ta tö r re ak siy o n olu şu r. K as v a z o ­
d ilatatö r siste m i gü çlü b ir şe k ild e ak tive olur; aynı z a ­
m a n d a vagal k a rd iy o in h ib itö r m e rk e z k a lb e g ü çlü u y a ­
rılar gö n d ere re k kalp h ızın ı d ü şü rü r. Kan b a sın c ı h ızla
d ü şer; b u n u n s o n u c u n d a b ey in kan a k ım ın d a a z a lm a
ile birlikte kişi b ilin c in i k ay beder. O lu şa n b u tab lo y a
v a zo v agal se n k o p ad ı verilir. E m o sy o n e l b a y ılm a s ü r e ­
ci se re b ra l k o ıte k ste o lu şa n ra h a tsız ed ici d ü şü n c e le re
b ağ lı olarak b a şla m a k ta d ır. K o rte k sd e n b a şla y a n yol
o la sılık la ön h ip o ta la m u s d a v a z o d ila ta tö r m erk eze,
o rad a n m e d u lla d ak i v a g a l m erk ezlere, so n o la ra k da
m e d u lla sp iııa lis ile k asların v a z o d ila ta tö r sin irlerin e
uzanır.
ARTER B A S IN C IN IN H IZ L I K O N T R O L Ü N D E
S İN İR S İS T E M İN İN ROLÜ
Dolaşımın sinirsel kontrolünün en önemli fonksi­
yonlarından biri kan basıncında hızlı yükselmeler
sağlayabilme kapasitesidir. Bu am açla, sempatik
sinir sistem inin tüm vazokonstriktör ve kalp hızın­
da artış sağlayıcı fonksiyonları birlikte uyarılır. Aynı
zamanda kalbe giden parasem patik vagal inhibitör
uyarılar da inhibe olur. Bunların sonucunda eşza­
manlı olarak, hepsi arter basıncının yükselmesini
sağlayacak olan üç tem el değişiklik meydana gelir.
Bu değişiklikler şöyle sıralanabilir:
1. Vücuttaki tüm arteriyollerde d a ra lm a m eydan a gelir.
Bu total periferik direnci yükselterek kan ın arterlerden
ak ışın a engel olur ve arter b a ş m a n ın ın a r tm a sın a yol
açar.
2. Başta venler o lm a k üzere d o la şım d a k i diğer bütün
büyük d a m arla r d a güçlü bir şekild e daralır. Bu kanın g e ­
niş periferik d a m ar yatak ların dan k alb e y ön len m esin e
ve kalp b oşlukların daki k an h ac m in in a rtm a sın a n eden
olur. Bu da kalbin d a h a güçlü k a sılm a sın a ve d a h a çok
kanin p o m p a la n m a sın a n ed en olur. So n u ç olarak yine
arteryel b asın ç yükselir.
3. Son olarak otonom sinir sistemi tarafından kalbin di­
rekt olarak uyarılması kalbin p om p alam a fonksiyonunu
daha da artırır. Bu etkinin büyük bölüm ü zam an zam an
norm alin iiç katı kadar yükselen kalp hızı artışına bağlıdır.
Ek olarak sem patik sinir kaynaklı uyarılar direkt olarak kalp
kasının kasılm a gücünü etkileyerek kalbin p o m p alam a h ac­
minin artm asın a neden olur. Böylece güçlü sem patik uyarı
188 ÜNİTE IV • Dolaşım

altında kalp bir kaç dakika için norm al şartlar altındakindcn A rte ry e l B a ro re s e p tö r K o n tro l S iste m i-
iki ila üç kat fazla kan pom palayabilm ektcdir. Bu etki de kan
b asın cın d a dah a da fazla bir artış nedeni olmaktadır.
B a ro re s e p tö r R e fle ksler

Aıter basıncının kontrolünde şimdiye kadar en iyi

A rte r Basıncının Sinirlerle Kontrolünün Hızı.
bilinen sinirsel mekanizma baroreseptör reflekstir.
Arter basıncının sinirsel kontrolünde en önemli
Temel olarak, bu refleks, birkaç büyük sistemik arte­
özellik yanıtın hızıdır. Yanıt birkaç saniye içerisinde
rin duvarında yer alan, baroıeseptörler ve ya presso-
başlayıp, basıncı normalin iki katı seviyeye 5 ila 10
reseptörler olarak adlandırılan gerim reseptörleri ta­
saniyede getirebilecek kadar hızlı gelişir. Tam tersi,
rafından başlatılır. Basınçta meydana gelen artış ba-
sinirsel uyarının ani olarak inhibisyonu arter ba­
roreseptörleıi gerer ve santral sinir sistem ine uyarı­
sıncını 10 ila 40 saniye içinde normalin yarısına ka­
lar gönderilmesine neden olur. Bu sinyallere yanıt
dar düşürebilir. Bütün bunlardan ötürü arter b a ­
olarak otonom sinir sisteminden kaynaklanan ‘‘fe­
sıncının sinirsel kontrolü bilinen en hızlı basınç
edback" uyarılar dolaşıma ulaşır ve arter basıncını
kontrol mekanizmasıdır.
düşürerek normal seviyelerine döndürür.

Baroreseptörler ve İnnervasyonlarının Fizyo­

Kas Egzersizi ve Diğer Stres Tiplerinde
Arteryel Basıncın Yükselmesi
Sinir sistem inin arter basın cını artırm a yeteneği
için verilebilecek önem li bir örnek kas egzersizi
sırasında basın cın yükselmesidir. Ağır egzersiz
sırasında kaslar oldukça artm ış kan akım ına ih ti­
yaç duyarlar. Bu artışın bir kısmı, Bölüm 17'de
anlatıldığı gibi kasa ait dam arlarda, artm ış m eta­
bo lizm aya bağlı yerel vazodilatasyon sonucu
m eydana gelir. Ek olarak egzersiz sırasında eşza­
m anlı arter basıncı artışı da kan akım ını artırır.
Ağır egzersiz sırasında çoğunlukla arter basıncı
% 30 ila 40 kadar artar. Bu artış kan akım ını iki
katm a kadar çıkartır.
Egzersiz sırasında arter basıncının yükselmesi­
nin şu nedenle olduğuna inanılmaktadır: Sinir sis­
tem inin motor alanları egzersiz sırasında aktive
olurken beynin retikiiler aktive edici sistemi de ak­
tive olmakta, bu aktivasyonla birlikte vazomotor
m erkezin vazokonstriktör ve kardiyoakseleratör
alanları da uyarılmaktadır. Bunların sonucunda ar­
ter basıncı, kas aktivitesindeki artış ile birlikte bir
anda artmaktadır.
Kas aktivitesi dışında bir çok stres çeşidinde de
benzer kan basıncı artışları olabilmektedir. Ö rne­
ğin aşırı korku sırasında arter basıncı bir kaç saniye
içerisinde sıklıkla normalin iki katına kadar çıkar.
Alarm reaksiyonu olarak adlandırılan bu reaksiyon
ile basınç artışı tehlikeden kaçış sırasında kullanı­
lacak kas veya kasları besleyecek kanı hızla sağla­
maktadır.
lojik Anatomisi. Baroreseptörler, arterlerin du­
varlarında serpinti tarzında yerleşmiş sinir son-
lanmaları olup, gerildikleıinde uyarılırlar. Göğüs
boşluğu ve boyunda bulunan hem en tüm büyük
arterlerin duvarında birkaç baroreseptör yerleşmiş
olmakla birlikte Şekil 18-5’de gösterildiği gibi b a ­
roreseptörler ( 1 ) kaıotis bifuıkasyonunun hem en
üzerinde, karotis siniisii olarak adlandırılan bölge­
de, her iki internal karotis arterinin duvarlarında
ve (2 ) aort kavsinin duvarında oldukça yoğun ola­
rak bulunmaktadır.
Ayrıca Şekil 18-5’de, her iki karotis sinüsünden
çok küçük bir sinir, Ilering siniri ile glossofaıingeus
sinire giden, glossofaringeus sinirle beyin sapının
medüller alanında bulunan traktııs solitariıısa ula­
şan uyaranları göstermektedir. Aort kavsinden çı­
kan uyaranlar vagus siniri yolu ile m edullanın aynı
bölgesine ulaşırlar.
Glossofaringeus siniri
Karotis cismi
Karotis sinüsü

Vagus siniri
Normal Arter Basıncının Korunmasında
Refleks Mekanizmalar

O tonom sinir sistem inin egzersiz ve stres sırasın ­

Aort baroreseptörleri
da arter basıncını yükseltici fonksiyonlarının dı­
şında arter basıncını norm al sınırları içerisinde
tutm ak için devrede olan birçok bilinçdışı özel
sin irse l kontrol m ekan izm ası bulunm aktadır.
Bunların hem en tam am ı bir sonraki kısım da
açıklanacak olan n eg a tif fe e d b a c k refleks m e k a ­ Ş E K İL 1 8 - 5
nizm alarıdır. Arter basıncının kontrolünde baroreseptör sistem.
 BÖLÜM 18 • Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü
Ş E K İL 1 8 - 6
Arter basıncının değişik seviyelerinde meydana gelen barore-
septör yanıtları
Baroreseptörlerin Basınca Yanıtları. Şekil 18-
6 ’da değişik arter basınçlarının Hering sinirindeki
uyarı hızı üzerine etkisini gösterilmektedir. Karotis
sinüsünde bulunan baroreseptörlerin 0 ila 60
mmHg arasındaki basınçlarda uyarılmachklaıına
dikkat ediniz. Ancak 60 mmHg’nm üzerinde, 180
mmHg’da maksimuma ulaşana kadar gittikçe artan
hızlarda yanıt verirler. Aoı tik baroreseptörlerin ya­
nıtları karotis reseptörlerinin yanıtlarına benzer,
ancak aort reseptörleri 30 mmHg ve daha yüksek
basınçlarda devreye girerler.
Yaklaşık 100 mmHg olan normal ar ter basıncın­
da meydana gelecek en ufak bir değişiklik sonu­
cunda devreye giren kuvvetli otonom refleksler ile
arter basıncının normale döndüğüne dikkat edil­
melidir. Böylece baroreseptör feedback mekaniz­
m asının en etkili şekilde fonksiyon gösterdiği yer
en fazla ihtiyaç duyulduğu basınç aralığıdır.
Baıoreseptörler arter basıncındaki değişikliklere
çok hızlı yanıt verirler; ancak uyarı hızı sistol sıra­
sında artmakta, diastol sırasında ise azalmaktadır.
Dahası, baıoreseptörler hızlı değişen basınçlara du­
rağan basınçlardan çok daha fazla yanıt vermekte­
dir. Yani, ortalama arter basıncı 150 mmHg civarın­
da hızla artış gösterirken meydana gelen uyarı ileti­
mi, ortalama basınç 150 mmHg’da sabit iken mey­
dana gelen uyarı iletiminden iki kat fazla olabilir.
Diğer taraftan eğer basınç düşüyorsa uyarı hızı, sa­
bit düzeydeki uyarı hızının dörtte biri kadardır.
Baroreseptörler Tarafından Başlatılan Refleks.
Baroreseptörlerden gelen uyarılar, medullada trak-
tus solitariusa ulaştıktan sonra ortaya çıkan ikincil
uyarılar medulladaki vazokonstıiktör merkezi iıılıi-
be ederken vngal parasem patik m erkezi uyarır. Or­
taya çıkan net etki ( 1 ) perifeıik dolaşımdaki velile­
rin ve arteriyollerin vazodilatasyonu (2 ) kalp hızın­
d a ve kasılm a gücünde azalmadır. Bu nedenle baro­
reseptörlerin arter basıncı ile uyarılması, refleks
189
olarak hem perifeıik dirençte hem de kalp debisin­
de meydana gelen azalma ile arter basıncım düşür­
mektedir. Buna karşın düşük basınç tam tersi etki
göstermekte, refleks olarak basıncın yükselmesine
ve normal seviyesine dönmesine neden olmaktadır.
Şekil 18-7’de arter basıncında ana karotis aıteri-
leıinin kapanması sonucu oluşan refleks değişik­
likler görülmektedir. Bu karotis sinüsünde basıncı
azaltacak, sonuç olarak baroreseptörler inaktif h a­
le geçecek ve vazomotor merkez üzerindeki inhibi-
tör etkileri ortadan kalkacaktır. Vazomotor merkez
normalden daha fazla aktif hale geçerek arter b a­
sıncının yükselmesine ve kaıotislerin bağlandığı 1 0
dakika boyunca yüksek kalmasına neden olur. B a­
ğın açılması, basıncın kısa süren bir aşırı kompan-
sasyon nedeniyle hızla normalin biraz altına düş­
mesine ve bir dakika kadar sonra norm ale dönm e­
sine neden olur.
Vücut Postüründeki D eğişiklikler Sırasında Baro­
reseptörlerin Fonksiyonları. Kişi yatar haldeyken
ayağa kalktığında baroreseptörlerin kan basıncını
sabit tutm a yetenekleri önemlidir. Ayağa kalkar
kalkmaz baş ve vücudun üst tarafında arter basıncı
düşme eğilimine girer. Bu kısımdaki basıncın belir­
li şekilde düşmesi bilinç kaybına neden olabilir.
Düşen basınç baroıeseptörleri etkileyerek ani bir
refleksin başlam asına neden olur. Bu refleks ile
tüm vücutta kuvvetli sempatik uyarı meydana ge­
lerek baş ile vücudun üst bölümlerindeki basınç
azalmasını en aza indirir.
Baroreseptör Kontrol Sisteminin "Tam ponlam a"
Fonksiyonu. Baroreseptör sistem, arter basıncında
meydana gelen artış ve azalışlara zıt yönde etkisi
nedeniyle basınç tam pon sistemi olarak adlandırıl­
makta ve baroreseptörlerden kaynak alan sinirlere
tam pon sinirler denilmektedir.
Şekil 1 8 -8 ’de baroreseptörlerin bu tam p o n la­
ma fonksiyonlarının önem i gösterilm ektedir. Bu
Ş E K İL 1 8 - 7
Her iki ana karotis arteri klampe edilerek oluşturulan tipik karo­
tis sinüs refleksi (her iki vagus siniri kesildikten sonra).
190 ÜNİTE IV • Dolaşım

A rte r Basıncının Uzun Süreli D üzenlenm esin­

Normal
200 de B aro resep tör Sistem in Etkisizliği-B arore-
sep törlerin A d ap tasyo n u . B aroreseptör k on t­
-rr '■H R -4' rol sistem i arter b asın cın ın uzun süreli düzen­
-M
lenm esinde basit bir ned enle çok az etkili ya da
hiç etkisizdir. B aıoresep törler m aruz kaldıkları
100
basınç ne düzeyde olursa olsun bir iki gün içe ri­
sinde ona adapte olurlar. Öyle ki, b asın ç norm al
değeri olan 100 m m H g’den 160 m m H g’ye yükse­
O)
x lirse, ilk olarak çok sayıda baroreseptör uyaran
ortaya çıkar. Sonraki bir kaç saniye içersinde
E ° 24 uyaran ateşlem e hızı önem li ölçüde azalır; bunu
izleyen bir iki gün içerisind e azalm a yavaş olarak
devam eder ve bu süre sonunda arter b asın cı 160
mmHg olm asına karşın uyaran hızı norm al sevi­
yesine döner.
Aksine arter basıncı çok düştüğünde baroresep-
törler önce hiç bir uyaran iletmezken birkaç gün
sonra baroreseptör uyaran ateşlem esi giderek oriji­
nal kontrol düzeyine döner.
Baıoreseptörlerin “adapte olma” özellikleri, bir­
kaç günden uzun süren arter basıncı değişiklikle­
rinde baroreseptör refleksin bir kontrol sistem i ola­
rak fonksiyon görmesini engeller. Gerçekten de Şe­
Ş E K İL 1 8 - 8 kil 18-8 ve 18-9’da uzun bir zaman aralığı dikkate
Normal bir köpekten (üstteki şekil) ve aynı köpekte baroresep- alındığında, baroreseptörler bulunsun veya bulun­
törler denerve edüdikten haftalar sonra (alttaki şekil) yapılmış 2 masın ortalama arter basıncının nerdeyse tam a­
saatlik arter basıncı kaydı. (Cowley, Liard ve Guyton'dan: Circ.
Res., 32: 564, 1973. American Heart Association’ın izniyle). men aynı kaldığı görülebilir. Bu, baroreseptör siste­
min arter basıncının anlık veya saatlik ani değişik­
likleri önlemede çok güçlü bir mekanizm a olm ası­
na rağmen, arter basıncının uzun süreli düzenlen­
m esinde önem inin olm adığını göstermektedir. Ar­
şeklin üst kısm ında yer alan kayıt norm al bir kö­ ter basıncının uzun süreli düzenlenmesi için 19.
pekten 2 saat boyunca alm an arter basıncını gös­ Bölümde tartışılmış olan böbıek-vücut sıvısı-ba-
term ekte, alt tarafta bulunan kayıt ise hem karo-
tis sinüsünden hem de aortadaki b aroıeseptör-
leıd en kaynaklanan sinir liflerinin çıkarıldığı bir
köpekten alınan arter basın cın ı gösterm ektedir.
D enerve köpekte yatm a, ayağa kalkma, h ey ecan ­
lanm a, yem ek yeme, defekasyon, gürültüye m a­
ruz kalma gibi günlük, basit bir olay esnasında
m eydana gelen abartılı b asın ç değişikliklerine
dikkat ediniz.
Şekil 18-9’da normal ve denerve köpekten 24 sa­
at boyunca alınan arter basıncı kayıtlarındaki fre­
kans dağılımları bulunmaktadır. Baroreseptörler
normal durumdayken arter basıncının gün boyun­
ca (ortalama) 85 ila 115 mmHg’lık dar bir alanda
kaldığına hatta günün çok uzun hir bölümünde h e ­
m en hem en (ortalama) 100 mmHg olduğuna dikkat
ediniz. Diğer yandan baroreseptör denervasyo-
nundaıı sonra frekans dağılım eğrisi oldukça geniş­
lemiş, basınç aralığı 2.5 kat artmış, zaman zaman
50 mmHg’ya kadar düşerken sıklıkla 160 mmHg’ye
kadar yükselmiştir. Bu şekilde arteryel baroresep­
tör sistem in yokluğunda, basınçta aşırı değişiklik­
ler ortaya çıkmaktadır. Ortalama arter basıncı (mm Hg)
Kısaca arteryel baroreseptör sistem in başlıca gö­ Ş E K İL 18 -9
revi, arter basıncında meydana gelen günlük deği­
Normal bir köpekten ve aynı köpekte baroreseptörler denerve
şiklikleri, baroreseptör sistem bulunmadığında or­ edildikten haftalar sonra yapılmış 24 saatlik arter basıncı
taya çıkacak değişikliklerin yarısı ya da üçte biri ka­ frekans dağılım eğrileri. (Co\vley, I.iard ve Guyton’dan: Circ.
dar azaltmaktır. Res., 32: 564, 1973. American Heart Associatioıı’ın izniyle).
 BÖLÜM 18 • Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü
sınç kontrol sistemi gibi başka kontrol sistem lerine
gereksinim duyulur.
A rte r Basıncının Karotis ve A o rt K em oreseptör-
leri Tarafından Kontrolü-O ksijen Eksikliğinin
A rte r Basıncına Etkisi
Baroreseptör basınç kontrol sistemi ile yakın ilişkisi olan
kemoreseptör refleks, baroreseptör refleks ile hemen he­
men aynı şekilde çalışmakla beraber yanıtın ortaya çıkışı­
na gerim reseptörleri yerine kemoreseptörler neden olur.
Kemoıeseptörler, kimyasal duyarlığı olan hücrelerdir,
oksijen yokluğuna, karbon dioksid artışına veya hidrojen
iyonlarının artışına duyarlıdırlar. Bu reseptörler birkaç
küçük organa yerleşmiş olup 1 - 2 mm büyüklüğündedir.
Yerleşimleri her bir ana karotis arterin çatallarıma yerin­
deki iki karotis cismi ve aorta bitişik birkaç aortik cisim­
den oluşmaktadır. Kemoreseptörler, baroreseptörlere ait
lifler ile birlikte Hering ve vagus sinirleri ile vazomotor
merkeze ulaşan sinir liflerini uyarırlar.
Her karotis veya aort cismi küçük bir besleyici arter ta­
rafından bol miktarda kan almakta, böylece kemoresep­
törler her zaman arter kanı ile yakın ilişki içinde bulun­
maktadır. Arteryel basınç kritik bir düzeyin altına düştü­
ğü zaman, kemoreseptörlere ulaşan kan akımı azalır, bu­
na bağlı olarak kullanılan oksijen miktarı azalırken, hid­
rojen ve karbondioksid iyonlarının miktarı artar, bu de­
ğişiklikler kemoreseptörleri uyarır.
Kemoreseptörlerden kaynaklanan uyarılar vazomotor
merkeze iletilerek burayı uyarırlar ve bu da arter basıncı­
nın artmasına neden olur. Bu refleks arter basıncı çok düş­
tüğünde tekrar normal seviyeye dönmesine yardımcı olur.
Kemoreseptör refleks normal arter basıncı sınırları
içersinde güçlü bir arter basıncı kontrolü sağlamaz. Bu­
nun nedeni arter basıncı 80 mmHg’nm altına düşmeden
güçlü olarak uyarılamamalarıdır. Bu nedenle kemore­
septör refleks özellikle düşük basınçlarda basıncın daha
fazla düşmemesi için önem kazanmaktadır.
Kemoreseptörler dolaşımdakinden daha önemli bir
role sahip oldukları solunumun kontrolü ile ilgili olarak
Bölüm 41’de daha detaylı olarak tartışılacaktır.
A rte r Basıncı ve D iğer Dolaşım Faktörlerinin
D üzenlenm esinde Yardımcı Olan Atriyal ve
P ulm oner A rte r Refleksleri
Atriyumların ve pulmoner arterlerin duvarında, büyük
sistemik arterdeki baroreseptör gerim reseptörlerine
benzeyen düşük-basınç reseptörleri adı verilen gerim re­
septörleri bulunmaktadır. Bu düşiik-basınç reseptörleri
kan hacmi değişikliklerine bağlı olarak meydana gelen
arter basıncı değişikliklerinin minimal olmasında rol oy­
nar. Ürnek vermek gerekirse, eğer bütün reseptörleri in-
takt olan bir köpeğe 300 mİ hızlı kan infiizyonu yapılırsa,
arter basıncı sadece 15 mmHg kadar yükselir. Arteryel
baıoreseptörler denerve edildiğinde basınç 40 mmHg
yükselir. Eğer diişük-basınç reseptörleri de denerve edi­
lirse basınç 100 mmHg yükselecektir.
Böylece görüldüğü gibi pulmoner arter ve atriyumda-
ki düşük-basınç reseptörleri sistemik arter basıncını
saptayamasalar da düşük-basınç bölgelerinde hacim ar­
tışına bağlı basınç değişikliklerini saptayıp baroreseptör
refleks yanıtına eşzamanlı olarak ek bir refleks dizisi
meydana getirerek, arter basıncının kontrolünde etkili
refleks mekanizmasının tümünü güçlendirmektedir.
Böbrekler Üzerinde Etkili Atriyal Refleksler - Hacim
Refleksi. Atriyumların gerilmesi aynı zamanda böbrek­
lerin afferent arteriyollerinde refleks bir dilatasyona ne­
191
den olur. Bu refleks diişük-basınç reseptörleri aracılığıy­
la diğer peıiferik arteriyollerde oluşan refleks ile aynı ol­
masına rağmen böbreklerde beklenmedik kadar güçlü
etki gösterir. Aynı zamanda sinyaller eşzamanlı olarak
hipotalamusa da iletilerek antidiiiretik hormon salgısını
inhibe etmekte ve böbrek fonksiyonları indirekt olarak
da etkilenmektedir. Afferent arteriyollerde azalmış olan
direnç, glomerül kapiller basıncı artırarak böbrek tubu-
luslarıııa sıvı filtrasyonunun artmasına neden olur. Anti-
diüıetik hormonun azalması tubuluslardan sıvı geri
emilimini azaltır. Bu iki etkinin kombinasyonu idrarla
hızla sıvı kaybına neden olarak kan hacminin normale
dönmesinde güçlü bir yol olarak hizmet eder. (Ayrıca Bö­
lüm 19’da atriyal gerilmenin böbreklerde hormonal bir
etki başlattığı -atriyal natriiiretik peptid- ve bu etkinin
idrarla sıvı atılımını daha da artırarak kan hacmini nor­
male döndürmedeki önemi incelenecektir).
Aşırı hacim artışından sonra kan hacminin normale
döndiirülmesine yönelik tüm bu mekanizmalar hacim
düzenleyici olduğu kadar indirekt yoldan basınç düzen­
leyici olarak da görev yaparlar. Çünkü, hacim yükselme­
si kalp debisin artırarak arter basıncını yükseltir. Bu ha­
cim refleksi mekanizması, kan hacmi kontrol mekaniz­
maları ile birlikte Bölüm 29’da tekrar tartışılmıştır.
Kalp Hızının Atriyal Refleks Tarafından Kontrolü
(Bainbridge Refleksi). Atriyumlardaki basıncın artma­
sı bazen % 75'e kadar varan oranlarda kalp hızı artışına
neden olur. Bu artışın küçük bir bölümü, atriyal hacmin­
deki artış sonucu sinüs düğümünün gerilmesine bağlı
direkt bir etkidir. 10. Bölümde işaret edildiği gibi böylesi
direkt bir gerim kalp hızını en çok % 15 kadar artırabilir.
Meydana gelen ek % 40 ila 60 artış ise Bainbridge reflek­
si adı verilen bir refleks nedeniyle onaya çıkar. Bainbrid­
ge refleksini başlatan atriyal gerim reseptörlerinin affe­
rent uyarımları vagus sinirleri ile beyinde medullaya ile­
tirler. Daha sonra vagus ve sempatik sinirler ile geriye
dönen efferent uyarımlar kalbin hızını ve olasılıkla kasıl­
ma gücünü artırır. Böylece bu refleks kanın velilerde, at-
riyumda ve pulmoner dolaşımda göllenmesini önleme­
ye yardımcı olur. Bu refleks arter basıncının kontrolün­
den farklı bir amaç taşımaktadır.
M e rk e zi S inir S istem inin İs k e m ik Y a n ıtı-
Beyin Kan A kım ın d aki A zalm aya Y a n ıt
O larak A rter Basıncının V a z o m o to r M e rk e z
Tarafından Kontrolü
Kan basıncının sinirsel kontrolünün büyük kısmı, tümü
beynin dışında, periferik dolaşımda yerleşmiş bulunan ba­
roreseptörler, kemoreseptörler ve düşiik-basınç reseptörle­
rinden kaynaklanan reflekslerle sağlanır. Aşağı beyin sapın­
da yerleşik bulunan vazomotor merkeze ulaşan kan akımı
bölgeyi besleyemeyecek yani serebral iskemiye neden ola­
cak kadar azalırsa, vazomotor merkezin kendisi iskemiye
direkt olarak yanıt vererek güçlü bir şekilde uyarılır. Böylesi
bir uyarı olduğunda sistemik arter basıncı kalbin pompala­
ma gücünün ulaşabileceği en son seviyeye kadar artması ile
yükselir. Bu etkinin yavaşlamış kan akımının karbon dioksi-
di vazomotor merkezden uzaklaştıramamasından ötürü
meydana geldiğine inanılmaktadır. Bölgedeki karbon diok­
sid konsantrasyonunun çok artması beyin medullasındaki
sempatik sinir sistemi kontrol merkezlerinin çok güçlü ola­
rak uyarılmasına neden olmaktadır. Basınç artışına neden
olan vazomotor merkezin uyarılma nedenleri arasında, böl­
gede laktik asit ve diğer asidik maddelerin birikmesi de bu­
lunmaktadır. Arter basıncının serebral iskemiye yanıt olarak
yükselmesi merkezi sinir sisteminin iskemik yanıtı ya da sa­
dece MSS iskemik yanıtı olarak bilinmektedir.
192 ÜNİTE IV • Dolaşım
İskeminin vazomotor aktivitedc önemi çok büyüktür.
Ortalama arter basıncını en çok 10 dakika içinde 250
mmHg’ye kadar yükseltebilir. Yoğun serebml iskenıi ile
gelişen sempatik vazokonstı iksiyon çoğu kez o kadar faz­
ladır ki peri ferik damarların bazıları tamamen ya da ta­
mama yakın olarak kapanırlar. Örneğin böbrekler sem­
patik uyanlara yanıt olarak idrar yapımını sıklıkla tama­
men durdururlar. Bu nedenle MSS iskenıik yanıtı tüm
sempatik vazokoııstriktör sistem aktivcıtörlerinin en güç­
lü/erinden biridir.
Mss İskem ik Yanıtının Arter Basıncı Düzenleyicisi
O larak Rolü. MSS iskemik yanıtı çok güçlü yapısına
rağmen kan basıncı normalin çok altına, 60 mmHg ve
daha aşağısına düşmedikçe belirgin hale geçmez; en
fazla uyarılması ise basıncın 15 ila 20 mmHg’ye düşme­
si sırasında olur. Bu nedenle her zaman kullanılan nor­
mal arter basıncı düzenleme mekanizmalarından biri
değildir. Bunun yerine temel olarak, beyin kan akımın­
daki azalma öldürücü düzeye yaklaştığında arter ba­
sıncında daha fazla azalma meydana gelmemesi için
hızlı ve çok güçlii bir biçimde devreye giren bir acil kont­
rol sistemi gibi çalışır. Bu yanıt bazen arter basıncı
kontrol mekanizmasında "son savunma sınırı” olarak
isimlendirilir.
Cushing Reaksiyonu. Cuslıing Reaksiyonu olarak ad­
landırılan mekanizma kraniyal boşluk içinde basıncın
artması sonucu oluşan özel bir MSS iskemik yanıt tipidir.
Örneğin bejin omurilik sıvı basıncı artarak arter basıncı
ile aynı seviyeye ulaştığında beyin arterlerini sıkıştırarak
bölgeye ulaşan kan akımını engeller. Bu da, MSS iskemik
yanıtının ortaya çıkması ile arter basıncının yükselmesi­
ne neden olur. Arter basıncı, beyin-omurilik sıvı basın­
cından daha yüksek düzeye çıktığında kan yeniden be­
yin kan damarlarına ulaşır ve iskemi ortadan kalkar. Ge­
nellikle, kan basıncı beyin omurilik sıvı basıncının he­
men üzerinde bir düzeyde yeni bir denge hali oluştura­
rak, beyin kan akımının devamlı olmasını sağlamaktadır.
Şekil 18-10’da beyin etrafındaki boşluğa basınçlı sıvı uy­
gulanmasıyla ortaya çıkan Cushing Reaksiyonu gösteril­
mektedir.
Cushing Reaksiyonu beyin-omurilik sıvı (BOS) basın­
cının serebral arterlere baskı yapacak denli artması ha­
linde beyinin yaşamsal merkezlerinin beslenmesinin
engellenmesini önlemektedir.
Arter
basıncı
Sıfır BOS basıncında BOS basıncında
artma azalma
Hareketli kağıt
Arter basıncı
Basınç Subaraknoidal
transduseri
şişesi aralığa açılan
bağlantı
ARTER B A S IN C IN IN S İN İR S E L K O N T R O ­
LÜNDE Ö N E M İ B U LU N A N Ö ZEL HALLER
Kalp D ebisi ve A rter Basıncının A rtm asında
iskelet Kasları ve S inirlerinin Rolü
Dolaşımın sinirsel kontrolünün büyük kısmı otonom si­
nir sistemi tarafından yapılmakla beraber iskelet kas ve
sinirlerinin dolaşım fonksiyonları üzerinde önemli rol
oynadığı en az iki hal aşağıda açıklanmıştır.
Abdominal Bası Refleksi. Barorescptör ya da kemore-
septör refleksler uyarıldığında veya sempatik vazokonst-
riktör sistemin herhangi bir faktör tarafından uyarılması
sırasında, uyaranlar, eşzamanlı olarak iskelet sinirleri ta­
rafından başla karın kasları olmak üzere tüm iskelet kas­
larına da taşınırlar. Bu, kasların bazal tonuslarını artırır­
ken karın içindeki venöz kan yataklarını sıkıştırmakta ve
kanın abdominal damar yataklarından kalbe doğru yön­
lendirilmesini sağlamaktadır. Sonuç olarak kalbe pom­
palanmak üzere daha fazla miktarda kan sağlanmış olur.
Bu yanıtın tümüne abdominal bası refleksi denmektedir.
Sonuçta bu refleksin dolaşım üzerindeki etkisi sempatik
vazokoııstriktör uyarıların venler üzerine olan kasıcı et­
kileriyle aynı olup dakika atım hacmi ve arter basıncında
artışa yol açar.
Abdominal bası refleksi olasılıkla geçmişte inanıldı­
ğından daha önemlidir. İskelet kasları paralize olan kişi­
lerin hipotansif ataklara normal insanlardan daha yatkın
olmaları, bu refleksin önemini gösterir.
Egzersiz Sırasında İskelet Kaslarının Kontraksiyo-
nu İle Dakika Atım Hacmi ve Arter Basıncı Artışı.
Egzersiz sırasında iskelet kasları kasıldığında vücuttaki
tüm damarları sıkıştırırlar. Hatta egzersize hazırlık sıra­
sında bile kasların gerilmesi damarları sıkıştırmaktadır.
Ortaya çıkan sonuç çok miktarda kanın periferik damar­
lardan kalp ve akciğerlere kanalize olması ve böylece
dakika atım hacminin artması şeklindedir. Bu mekaniz­
ma ciddi egzersiz sırasında dakika atım hacminin bazen
5 hatta 6 kat artabilmesini sağlayan ana nedendir. Daki­
ka atım hacminin artması, egzersiz sırasında arter ba­
sıncının yükselmesinin mutlak sorumlularından biri
halini almaktadır. Bu artış genellikle % 20 ila 60 arasın­
da olmaktadır.
Yazıcı
Ş E K İL 18- 10
Beyin omurilik sıvı basıncının (BOS)
artması sonucu arter basıncının yük­
selmesi; Cushing reaksiyonu.
 BÖLÜM 18 • Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü 193

A rter Basıncında Solunum D algaları 200-

Her solunum siklüsünde arter basıncı 4-6 mnıHg kadar
yükselmeler ve alçalmalar gösterir. Buna arter basıncın­
da solumun dalgaları adı verilir. Bu dalgalar bazıları ref­
leks niteliğinde olan çeşitli değişik etkiler sonucu ortaya
çıkmaktadır. Bu etkiler şöyle sıralanabilir.
1. Her solunum siklüsii sırasında, medulladaki solu­
num merkezinden kaynaklanan birçok uyarı vazomotor
merkeze doğru da yayılır.
2 . Her inspirasyon sırasında göğüs boşluğu basıncı
normalden daha negatif hale gelir ve buna bağlı olarak
göğüs boşluğundaki damarlar genişler. Bu genişleme so­
nucunda sol kalbe dönen kan miktarında azalma mey­
dana gelerek dakika atım hacmi ve arter basıncında azal­
maya neden olur.
3. Solunum ile göğüs boşluğundaki damarlarda mey­
dana gelen basınç değişiklikleri damarlar ve atriyumlar-
da bulunan gerim reseptörlerini uyarırlar.
Solunum dalgaları yaratan bütün bu faktörler arasın­
daki ilişkiyi tam olarak incelemek güç olmakla birlikle
normal solunum sırasında net sonuç ekspirasyonun er­
ken döneminde arter basıncında artış, solunum siklüsü-
nün geri kalan bölümünde ise azalma şeklindedir. Derin
soluk alıp verme sırasında kan basıncı 2 0 ınınHg kadar
yükselme ve düşüşler gösterebilir.
A rter Basıncında “V a zo m o to r” D algalar-
B asınç R efleks Kontrol S istem lerinin
O silasyonu
Hayvanlardan yapılan arter basıncı kayıtlarında sıklıkla so­
lunumdan ileri gelen küçük basınç dalgalarına ek olarak so­
lunum dalgalarına göre yavaş yükselip alçalan çok daha bü­
yük dalgalar -her biri 10 ila 40 mmHg arasında farkedilebi-
İir. Her sikliisiin süresi anestezi altındaki köpeklerde 26 sa­
niye iken insanda 7 ila 10 saniye arasında değişebilmekte­
dir. Bu dalgalar vazomotor dalgalar ve ya “Mayer dalgaları’’
olarak adlandırılır. Şekil 18-11’deki arter basıncı kayıtların­
da bu tür alçalma yükselme siklüsleri gösterilmektedir.
Vazomotor dalgaların nedeni, bir kısım aşağıda açıkla­
nan, genellikle bir veya daha fazla sayıda sinirsel basınç
kontrol mekanizmasında oluşan osilasyonlardır (dalga­
lanmalar).
Baroreseptör ve Kem oreseptör Reflekslerin Osilas­
yonu. Şekil 18-llB ’de görülen vazomotor dalgalar daha
az yoğunlukta olmakla beraber hemen her zaman de­
neysel basınç kayıtlarında görülen olağan vazomotor
dalgalardır. Temel olarak baroreseptör reflekste meydana
gelen osilasyoıılar sonucunda ortaya çıkarlar. Yani baro-
reseptörleıin yüksek basınç tarafından uyarılmaları ile
sempatik sinir sistemi inhibe olur ve birkaç saniye sonra
basınç azalır. Basıncın azalmasıyla baroreseptörlcrin sti-
I 160
120 H
80
40
0
B il— 1
A
Ş E K İL 18 - 11
A, MSS iskemik yanıtındaki osilasyonla oluşan vazomotor dal­
galar. B, Baroreseptör relleks osilasyonuyla oluşan vazomotor
dalgalar.
mülasyonu azalır ve vazomotor merkezin tekrar aktifleş­
mesi sağlanır; böylece basınç yine yükselir. Ancak yanıt
yine bir kaç saniye gecikme ile ortaya çıkar. Basıncın
yükselmesi yeni bir döngüyü başlatır ve osilasyon ardışık
biçimde sürer.
Kemoreseptör rejleksde aynı tip dalgalar doğuracak tarz­
da osilasyon gösterebilir. Bu refleks genellikle baroresep­
tör refleks ile eş zamanlı olarak osilasyon oluşturur. Aslın­
da olasılıkla arter basıncı 40 ila 80 mmHg arasında ikeıı ke­
moreseptör refleks vazomotor dalgaların oluşumunda ana
rolü oynamaktadır. Bunun nedeni bu basınç sınırları için­
de dolaşımın kemoreseptörlerce kontrolünün baroresep-
törlerce kontrolünden çok daha güçlü oluşudur.
Mss İskemik Yanıtının Osilasyonu. Şekil 18-1 lA’daki ka­
yıt MSS iskemik basınç kontrol mekanizmasından kaynak­
lanan osilasyonu göstermektedir. Bu deneyde beyin omu­
rilik sun basıncı 160 mmHg’ye çıkartılarak serebral damar­
ların sıkıştırılması yoluyla MSS iskemik yanıtı başlatılmış­
tır. Arter basıncı 160 mmHg’nin üzerine çıktığında iskemi
ortadan kalkmış ve sempatik sinir sistemi inaktive olmuş­
tur. Bunun sonucunda arter basıncı hızla normal seviyeye
düşmüş ve yeniden medüller iskemi meydana gelmiştir.
İskemi basınçta bir kez daha yükselmeye neden olmuştur.
Sonra yine iskemi ortadan kalkmış ve basınç düşmüştür.
Bu döngü beyin omurilik sıvı basıncı yüksek kaldığı sürece
kendini tekrar etmeye devam etmiştir.
Bu şekilde, "feedback" kapasitesi yeteri kadar güçlü
olan ve basınç reseptörünün uyarılması ile ardından ge­
len basınç yanıtı arasında gecikme bulunan herhangi bir
basınç kontrol mekanizması osilasyon meydana getire­
bilir. Vazomotor dalgalar, arter basıncını kontrol eden si­
nirsel reflekslerin mekanik ve elektriksel kontrol sistem­
lerinde geçerli olan prensiplere uymakta olduğunu gös­
terdiğinden büyük ölçüde teorik önem taşırlar. Örneğin
bir uçak otomatik pilot mekanizmasına bağlı iken eğer
feedback "kazanç" çok büyük olursa ve otomatik pilotu
yöneten mekanizmada yanıt gecikiyorsa uçak diiz bir
rota izleyeceğine her iki yana doğru osilasyon yapar.

REFERANSLAR
Andresen M C , Kunze D L: N uclcus tractus so-
litarius— gateway lo neural circulatory co n ­
trol. Annu R ev Physiol 5 6 :9 3 , 1994.
Castelano M , Bohm M : T he cardiac beta-
adrenoceptor-mediated signaling pathway
and its alterations in hypertensive heart dis­
ease. Hypertension 2 9 :7 1 5 , 1997.
Christofi F L , Guan Z, W ood JD , Baidan LV ,
Stokes B T : Purinergic C a 2 + signaling in
myeneric neurons via P 2 purinoceptors. Am
J Physiol 2 7 2 :G 4 6 3 , 1997.
C loarec-Blanchard, L.: Heart rate and blood
pressure variability in cardiac diseases:
pharm acological im plications. Fundamental
& Clin. Pharm acol., 11:19, 1997.
C ow ley A W Jr. Guyton A C : Barorccep to r re­
flex contribution in angiotensin 11-induced
hypertension. Circulation 5 0 :6 1 , 1974.
C ow ley A W Jr, M onos E , Guyton A C : Inter­
action o f vasopressin and the baroreceptor
reflex system in the regulation o f arterial
pressure in the dog. C irc Res 3 4 :5 0 5 ,
1974.
Cushing H: Concerning a definite regulatory'
m echanism o f the vasom otor center which
controls blood pressure during cerebral
com pression. B u ll John s H opkins Hosp 12:
2 9 0 . 1901.
D ahan A, Teppem a L , B e e k J: Physiology and
Pharm acology o f Cardiorespiratory Control.
B oston : K luw er A cad em ic Publishers,
1998.
Folkow B : Physiological aspects o f primary
hypertension. Physiol R ev 6 2 :3 4 7 , 1982.
Furness J B , B orn stcin JC , K unze W A , et al:
Experim ental basis for realistic large-scale
com puter sim ulation o f the enteric nervous
system . C lin Exp Pharm acol Physiol 23:
7 8 6 , 1996.
194 ÜNlTE IV • Dola§im
G uyton A C : A rterial Pressure and H yperten­
sion. Philadelphia: \VB Saunders C o, 19 8 0 .
G uyton A C : A cu te hypertension in dogs with
cerebral ischem ia. Am J Physiol 1 5 4 :4 5 ,
1948.
G uyton A C , Satterlield JH : V asom otor w aves
possibly resulting from C N S isch em ic rellex
o scillation . Am J Physiol 1 7 0 :6 0 1 , 1952.
G uyton A C , Batson H M , Sm ith C M , A rm ­
strong G : Method fo r studying com petence
o f the bod y’s blood pressure regulatory
m echanism s and effect o f pressoreceptor
denervation. Am J Physiol 1 6 4 :3 6 0 , 1951.
G uyton A C , et al: Synthesis o f endocrine co n ­
trol in hypertension. Clin S c i M o lcc M ed
5 1 :3 1 9 , 1976.
Hall J E , G uyton A C : Changes in renal h em o­
dynam ics and renin release caused by in­
creased plasm a oncotic pressure. Am J Ph y­
siol 2 3 1 :1 5 5 0 , 1976.
Jordan D: Central Nervous Control o f A uto­
nom ic Function. A m sterdam : Harwood A c-
adcm ic Publishers, 1997.
Levitsky M G , Hall S M , M cDonough KH: C ar­
diopulm onary Physiology in A nesthesiol­
ogy. New York: M cG raw -H ill, 1997.
Mohrm an D L , H eller L J: C ardiovascular Phys­
iology. New Y ork: M cG raw -H ill, 1997.
M uratani H, T cruya 11. Sesoko S , et al: Brain
angiotensin and circulatory control Clin
E xp Pharm acol Physiol 2 3 :4 5 8 , 1996.
N akao K. Ishii H, Kusunoki M , Yam am ura T ,
Utsunom iya J: Nitric oxide-related neural
com ponents in the rat small intestine after
transplantation. Transpl Int 10:19, 1997.
N osaka S : M odifications o f arterial barore-
flexes: obligatory roles in cardiovascular
regulation in stress and poststress recovery.
Jpn J Physiol 4 6 :2 7 1 , 1996.
O ’ Leary D S: Heart rate control during exercise
by baroreceptors and skeletal muscle affer-
ents. Med S ci Sports E xerc 2 8 :2 1 0 ,
1996.
Osborn JW : The sym pathetic nervous system
and long-term regulation o f arterial pres­
sure: what are the critical questions? Clin
Exp Pharm acol Physiol 2 4 :6 8 , 1997.
Parer JT : H andbook o f Fetal Heart Rate M on i­
toring. Philadelphia: W B Saunders Co,
1997.
Persson P B : M odulation o f cardiovascular con ­
trol m echanism s and their interaction. Phy­
siol R ev 7 6 :1 9 3 , 1996.
Pohl U , deW it C : Interaction o f nitric oxide
with m yogenic and adrenergic vasoconstric­
tor processes in the control o f m icrocircula-
tory blood flow . Pllugers A rch 4 3 2 :R 1 0 7 ,
1996.
Sch roer H: R elevance and reliability o f Lud­
w ig ’s scien tific concep tions o f the physiol­
ogy o f the m icrocirculation . Pfingers Arch
4 3 2 :R 2 3 , 1996.
Sagaw a K: B aroreflex control o f system ic arte­
rial pressure and vascular bed. In: Shepcrd
JT , A bboud F M (ed s): Handbook o f Physi­
ology, S e c . 2 , V ol. III. Bethesda: American
Physiological S o ciety , 1 9 83, p 45 3 .
T a it J F , T a it S A : Insulin, the renin-angioten-
sin-aldosterone system and blood pressure.
Perspect B io l 4 0 :2 4 6 , 1997.
Zanchetti A , M an cia G : Pathophysiology o f
H ypertension. A m sterdam : Elsevier, 1997.
Arter Basıncının Uzun Süreli
Düzenlenmesi ve Hipertansiyonda
Böbreklerin Baskın Rolü: Basınç
Kontrolünde Entegre Sistem
Bölüm 18’de gördüğümüz gibi sinir sistemi arter
basıncının hızlı, kısa-süıeli düzenlenmesinde güç­
lü etkinliğe sahip olmasına rağmen arter basıncı
saatler veya günler boyunca yavaş yavaş değiştiği
takdirde sinirsel mekanizmalar değişiklikleri en­
gelleyecek özelliklerinin hem en tam amını birer b i­
rer yitirirler. Öyle ise arter basıncı seviyelerini haf­
talar, aylar boyunca sabit tutan uzun süreli meka­
nizma nedir? Bu bölümde uzun süreli kontrolde
böbreklerin baskın bir rol oynadığını göreceğiz.
A R TE R B A S IN C IN IN K O N T R O LÜ N D E
B Ö B R E K -V Ü C U T S IV IS I S İS T E M İ
Arter basıncının kontrolünde böbrek-vücut sıvısı
sistem i basit bir mekanizm a şeklinde çalışır. Vücut
çok fazla ekstraseliiler sıvı içerdiğinde kan hacmi
ve arter basıncı yükselir. Basıncın yükselmesi di­
rekt bir etki ile böbreklerin fazla ekstıaselüler sıvıyı
atm asına neden olur ve bu da basıncı tekrar nor­
male döndürür.
Hayvanlar aleminin evrimsel soyoluş (filogenez)
tarihinde basıncın kontrolünde rol alan böbrek-vü-
cut sıvısı sistemi ilkel sistemler arasındadır. En ilkel
omurgalılardan yılan balığı benzeri küçük bir balık
olan “hagfish" de bile bütünüyle çalışmaktadır. Bu
hayvanın arter basıncı 8 ila 14 mmHg kadar düşük
olup hemen hemen doğrudan kan hacmi ile orantı­
lı olarak artmaktadır. Hagfish sürekli olarak deniz
suyu içer. Bu su emilerek kana karışmakta ve kan
hacmi ile birlikte basıncını da artırmaktadır. Ancak
basınç çok yükseldiğinde böbrek kolayca fazlalık ya­
ratan hacmi idrar ile atarak basıncı normale dön­
dürmektedir. Basınç düşük olduğunda böbrek alı­
nan sıvıdan çok daha azını atar. Böylece hacim ve
basınç tekrar normal seviyelerine çekilmiş olur.
Çağlar boyunca basıncın kontrolünde rol alan bu
ilkel mekanizma varlığını aynen hagfish'deki şek­
liyle sürdürmüştür. İnsanda da böbreklerden atılan
su ve tuz tıpkı hagfishde olduğu gibi basınç deği­
şikliklerine bağlıdır. İnsanda arter basıncında mey­
dana gelecek birkaç milimetre cıva artış böbrekler­
den su ve tuz atılımım ikiye katlayabilmektedir. Su­
yun basınca bağlı atılımına basınç diiirezi, tuzun
atılımına ise basınç natriilrezi denmektedir.
İnsanlarda böbrek-vücut sıvısı sistemi denetimi
lıagfish’de olduğu gibi basıncın uzun süreli kontro­
lünün temel yapısını oluşturmaktadır. Ancak evri­
min değişik dönemleri boyunca birçok değişikliğin
eklenmesi ile sistem, kontrol işlevini insanda çok
daha mükemmel hale getirmiştir. Özellikle önemli
değişikliklerden biri ıenin-anjiyotensin m ekaniz­
masının sistem e eklenmesidir.
Arter Basıncı Kontrolünün Temel
Mekanizmalarından Basınç Dîürezinin
Kantitatif Olarak İncelenmesi
Şekil 19-1'de değişik arter basınçlarının atılan idrar
hacmi üzerine yaklaşık ortalama etkileri ve basınç
diiirezi olarak adlandırılan, basınç artışıyla beraber
atılan hacimde görülen artış gösterilmektedir. Ş e­
kildeki eğri, böbrek atını eğrisi veya böbrek fo n k si­
yon eğrisi adını almaktadır. 50 mmHg’lik bir arter
basıncında idrar atılım ı esas olarak O’dır. 1 0 0
ıumHg basınçta idrar atılımı norm al seviyede, 200
mmHg’da ise normal seviyesinin altı ila sekiz katı
kadardır. Dahası, yüksek basınç sadece atılan idrar
hacm ini artırmakla kalmaz, benzer bir etki ile sod­
yum atılması da artırır. Bu fenom ene basınç natri-
iirezi denmektedir.
Arter Basıncının Kontrolünde Böbrek - Vücut Sıvı­
sı Sisteminin Etkinliğini Gösteren Bir Deney. Şcl I
19-2’de gösterilen köpekler üzerinde yapılmış dene
de kan basıncını kontrol eden tüm sinirsel refleks nn
kanizmalar bloke edildikten sonra arter basıncı 400 im
civarında bir kan transfüzyonuyla ani olarak yükseltil-
miştir Dakika atım hacminin hızla normal seviyenin
yaklaşık iki katma çıkışına ve ortalama arter basıncı­
nın istirahat sırasındaki seviyesinin 115 mmHg üstü­
ne, yani 205 mmHg’ye yükselişine dikkat ediniz. Orta­
daki eğride artan arter basıncının idrar atılımı üzerine
olan etkisi görülmektedir. Bu etki sonucunda idrar atı­
lımı 12 kat artış göstermektedir. Bu büyük çaplı sıvı
kaybı ile beraber hem dakika atım hacmi hem de arter
basıncı takip eden saat içerisinde normale dönmekte­
dir. Bu deneyden görülebileceği gibi böbreklerin sıvı
hacmini vücuttan uzaklaştırabilme ve arter basıncını
normale döndürme yeteneği büyüktür.
Basıncın Böbrek - Vücut Sıvısı Sistemi Tarafın­
dan Kontrolünün Grafiksel Analizi, "Sonsuz
Kazanç" Özelliğinin Gösterilmesi. Şekil 19-3’de
arter basıncının böbrek-vücut sıvısı sistem i ile
195
196 ÜNİTE IV • Dolaşım

8-
«O* Su ve tuzun böbrek atım hacmi
7- Su ve tuz alımı

c 6-
"m
E 5-
o
c
' " 4-
E
o
03 3-
J=
E
2-

2 ı-
32

0-
50 100 150
o 20 40
Arter basıncı (mmHg)
Arter basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 19 - 3
Ş E K İL 19 • 1 Böbrek atım hacmi eğrisi ile su ve tuz alım eğrisi eşitlenerek ya­
pılan arter basıncı ayar analizi. Denge noktası, arter basıncının
Perfiize odileıı izole böbrekten kaydedilmiş tipik böbrek atım ayarlanacağı seviyeyi göstermektedir. (Alım sonrası vücuttan
hacmi eğrisi. Şekilde arter basıncı arttığında ortaya çıkan böbrek dışı yollardan kaybedilmiş olan su ve tıız, bu ve bundan
basınç diürezi görülmektedir. sonraki şekillerde ihmal edilmiştir).

kontrolünün analizinde kullanılabilecek bir grafik­ atılımı alımı dengelemek zorundadır. Şekil 19-3’de
sel yöntem gösterilmiştir. Bu analiz birbirini kesen tek bir yerde atılım alımla eşit gözükmektedir. Bu
iki ayrı eğriye dayanmaktadır: ( 1 ) Su ve tuz için yer denge noktası adını alan her iki eğrinin kesiştiği
böbrek atım hacmi eğrisi. Bu eğri Şekil 19-1 ’de gös­ noktadır. Şimdi arter basıncı denge noktasındakin-
terilen böbrek atım hacm i eğrisi ile aynıdır. (2 ) Net den daha farklı bir değer alırsa ne olacağını görelim.
su ve tuz atılımı gösteren eğri (ya da çizgi). Bu eğri Önce arter basıncının 150 nunHg’ya çıktığım
vücuda alınan su ve tuzdan böbrekler dışındaki atı­ varsayalım. Bu seviyede grafikte böbıekden atılan
lım çıkartıldıktan sonra çizilmiştir. su ve tuz alımdan yaklaşık 3 kat daha fazla olmak­
Uzun bir dönem için düşünüldüğünde su ve tuz tadır. Böylece vücut sıvı yitirmekte, kan hacmi
azalmakta ve arter basıncı düşmektedir. Dahası sı­
vının bu "negatif denge” lıali, basınç tam denge
noktasına dönene kadar kesinlikle sona erm eye­
cektir. Arter basıncında denge noktasına göre 1
w__
X) ^ mıııHg’hk bir artış olması halinde bile sıı ve tuz a lı­
o> ra
-o -o nlından dalıa fa z la atılını olm aya devam edecek
« 3- böylece basınç, denge noktasına dönm esi için ge­
rekli olan 1 mmHg kadar azalacaktır.
Şimdi de arter basıncı denge noktasının altına
düşerse neler olacağını görelim. Bu kez su ve tuz
alımı atılımdan daha çok olmaktadır. Böylece vü­
c m cut sıvı hacm i çoğalır, kan hacmi artar ve arter b a ­
- 5
Ş 1 sıncı bir kez daha tam olarak denge noktasına dö­
05 ._ nene kadar yükselir.
-O E
Arter basıncının her zam an tam o larak bu denge
noktasına dönüşü, basıncın böbrek-vücut sıvısı m e­
o kanizm ası ile kontrolündeki sonsuz kazanç ilkesi
w X05 sayesindedir.
-? E
Q) E A rte r Basıncının Uzun Süreli Düzenlenmesini
t: —
< Belirleyen İki Faktör. Şekil 19-3’te uzun sürede
arter basıncı seviyesini düzenleyen iki uzun-dö-
O 10 20 30 40 50 60 nemli faktör de görülebilmektedir. Bu aşağıdaki şe ­
Zaman (dakika) kilde açıklanabilir.
(1) Su ve tuzun renal atımını, (2) su ve tuz alimim
Ş E K İL 19 -2 gösteren iki eğri Şekil 19-3’de gösterildiği gibi, değiş­
Sinirsel basınç kontrol mekanizmalarının bloke edildiği hay­ medikçe, uzun süre boyunca ortalama arter basıncı,
vanlarda kan hacminin artmasıyla dakika kalp atım hacmi, ar­ bu şekildeki denge noktasında yani 100 mmHg’de
ter basıncı ve idrar atım hacmindeki artış. Şekilde bir saat süre­
since idrarla sıvı kaybından sonra arter basıncının normale dö­ sabit tutulacaktır. Denge noktası değeri olan 100
nüşü gösterilmektedir (Dr. Wiliam Dobb’un izniyle). mmHg’yı değiştirmek için iki yol bulunmaktadır.
BÖLÜM 19 • Arter Basıncının Uzun Süreli Düzenlenmesi ve Hipertansiyonda Böbreklerin Baskın Rolü
Bunlardan birisi su ve tuz için böbrek atım hacmi
eğrisini kaydırmak, diğeri su ve tuz alımı eğrisi sevi­
yesini değiştirmektir. Böylece basitçe ifade etmek
gerekirse arter basıncını uzun sürede değiştirebile­
cek başlıca iki belirleyici faktör şunlardır:
1. Su ve tuz için böbrek atını hacm i eğrisinin kay­
m a derecesi.
2. Sıt ve tuz alım seviyesi.
Bu iki faktörün arter basıncının kontrolündeki iş­
levleri Şekil 19-4’de gösterilmiştir. Şeklin A bölümün­
de böbreğe bağlı bir anormallik, böbrek atım hacmi
eğrisini basıncı 50 mmHg kadar yükseltecek şekilde
sağa kaydırmıştır. Bu durumda denge noktasının da
normalden 50 mmHg daha yükseğe kaydığına dikkat
ediniz. Bu nedenle böbrek atım hacmi eğrisi yeni bir
basınç seviyesine kaydığında arter basıncının da onu
birkaç gün içinde izleyeceği söylenebilir.
Şekil 19-4’ün B bölümünde su ve tuz alımı düze­
yinde meydana gelen değişikliğin arter basıncını
nasıl değiştirebileceği gösterilmiştir. Bu durumda
alım dört kez artm ış, denge noktası da 160
mmHg’ya, yani normal düzeyin 60 mmHg üzerine
çıkacak şekilde kaymıştır. Tersine alım düzeyindeki
bir azalma arter basıncını düşürecektir.
Böylece uzun süreli ortalama arter basıncını te­
m el belirleyici faktörlerin biri ya da her ikisini yani
su ve tuz alım seviyesi ile böbrek eğrisinin basınç
ekseni boyunca kayma derecesini değiştirmeden
yeni bir değere oturtmak m iim kün değildir. Bu fak-
Normal Yükselen
basınç
Yükselen
basınç
50 100 150 200
Arter basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 19 - 4
Arter basıncının yükseltilebileceği iki değişik yolu gösteren eğ­
riler. A, böbrek atını hacmi eğrisinin sağa, daha yüsek basınç
düzeyine kayması; B, su ve tuz alım düzeyinin yükselmesi.
197
törlerden bir tanesi değişecek olursa arter basıncı­
nın yeni bir seviyeye ayarlandığı görülecektir. Bu
yeni arter basıncı her iki yeni eğrinin birbiriyle ke­
siştiği basınç seviyesi olacaktır.
Sıvı Alımı ve Böbrek Fonksiyonları Değişm e­
den Yüksek Total Periferik Direncin Uzun
Süreli A rter Basıncı Düzeyine Etkisiz Kalışı
Şimdi okuyucular için arter basıncının kontrolün­
de böbrek-vücut sıvısı mekanizm asını gerçekten
anlayıp anlamadıklarını deneme fırsatı çıkm akta­
dır. Arter basıncının hesaplanm asında kullanılan,
arter basıncı toplam periferik direnç ile d a kika kalp
atım hacm inin çarpım ıdır şeklindeki temel denk­
lem hatırlanacak olursa, toplam periferik dirençte
meydana gelecek artışının arter basıncını artıraca­
ğı açık olarak görülecektir. Şüphesiz toplam perife­
rik direnç akut olarak artarsa arter basıncı da ani
olarak yükselecektir. Ancak böbrek fonksiyonları
normal olarak devam ediyorsa arter basıncındaki
akut artış sürmez, arter basıncı yaklaşık bir gün
içinde normale döner. Bunun sebebi ne olabilir?
Bunun yanıtı aşağıdaki şekilde verilebilir: B ö b ­
rekler dışında kalan vücut bölgelerindeki kan da­
marlarında artan direnç kan basıncı kontrolünde
böbrekleıce belirlenen denge noktasını değiştir­
mez (Şekil 19-3 ve 19-4’e yeniden bakınız). Bu n e ­
denle böbrekler yüksek arter basıncına derhal b a­
sınç diüıezi ve basınç natıiürezi ile yanıt verirler.
Saatler ve günler içinde vücuttan yüksek miktarlar­
da su ve tuz atılır ve bu durum arter basıncı denge
noktasındaki basınç seviyesine düşene kadar sürer.
Toplam periferik dirençteki artışın arter basıncı­
nı uzun dönemde etkilemeyişi ile ilgili ilkenin ka­
nıtlanması için Şekil 19-5 dikkatlice gözden geçiril­
melidir. Şekilde, uzun dön em de total periferik di­
rencin normalin çok üstünde ya da altında bulun­
duğu, ancak böbreklerden su ve tuz atılmasının
normal ya da normale yakın olduğu çeşitli klinik
hallerde yaklaşık kalp debileri ve arter basınçları
gösterilmiştir. Bütün bu farklı hallerde arter basın­
cının kesinlikle normal oluşuna dikkat ediniz.
(Ancak çok dikkat edilmesi gereken bir şey de
toplam periferik direnç arlarken çoğu kez aynı z a ­
m anda böbrek dam arların daki direncin de arttığı,
bunun böbrek fonksiyonlarını değiştirdiği, böylece
Şekil 19-4A’da gösterildiği gibi böbrek fonksiyon
eğrisini daha yüksek bir basınç seviyesine taşıyarak
hipertansiyona neden olduğudur. Bu konuyla ilgili
bir örneği daha sonra bölüm içinde vazokonstıik-
tör mekanizmalar ile ortaya çıkan hipertansiyon
konusunu tartışırken göreceğiz. Ancak bu durum­
da hipertansiyonun altında yatan neden toplam
periferik direnç artışı değil, böbrek direncindeki a r­
tıştır ki bu önemli bir farklılıktır).
Sıvı H a c m in d e k i A rtış A rte r Basıncını
Nasıl A rtırır-O to re g ü la s y o n u n Rolü
Ekstraselüler sıvı hacmindeki artışın arter basıncı­
nı yükseltme mekanizması Şekil 19-6’daki şemada
198 ÜNİTE IV • Dolaşım

Bu şem ada özellikle kalp dakika atım hacm inin

40 60 80 100 120 140 160
Total periferik direnç (normalin yüzdesi)
Ş E K İL 19 - 5
Çeşitli klinik bozukluklarda total periferik dirençle arter basıncı
ve kalp debisinin uzıın süreli düzeyleri arasında ilişkiler. Bu ko­
şullarda böbrekler normal fonksiyon görmektedir. Şekilde total
periferik direnç değişikliklerinin kalp debisine benzer miktarda
fakat zıt yünde olduğuna ve arter basıncı üzerine etkisi bulun­
madığına dikkat ediniz (Guyton: Arterial Pressure and Hyper­
tension, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1980'den alına­
rak basılmıştır.
verilmiştir. Burada birbirini izleyerek gelişen olay­
lar ( 1 ) ekstraseliiler sıvı hacminde artış (2 ) bunun
kan hacm ini artırması (3) sonuçta dolaşımın orta­
lama doluş basıncının artması (4) böylece kalbe
dönen venöz kan miktarında artma (5) bunun kalp
debisini artırması ve (6 ) buna bağlı olarak arter ba­
sıncının artması şeklindedir.
Ekstraselüler sıvı hacminde artış
Kan hacminde artış
arter basıncını iki farklı şekilde yükseltebileceğine
dikkat ediniz. Bunlardan biri (1) yüksek dakika
atım hacm inin basıncı direkt olarak aıürıcı etkisi,
diğeri (2 ) doku kan akımının otoregülasyonu sonu­
cunda oluşan dolaylı bir etkidir. İkinci etki şu şekil­
de açıklanabilir.
Bölüm 17’ye geri dönecek olursak doku kan akı­
mı artacak olursa lokal damarların kasılarak kan
akımını normal seviyesine döndürdüğünü hatırla­
yacağız. Bu olaya dokunun kendi kan akımım ken­
disinin düzenlediğini belirtir şekilde basitçe "oto-
ı egülasyon” adı verilir. Artmış kan hacm i kalp debi­
sini artırdığında tüm dokulara giden kan akımında
artış olur. Bunun sonucunda bu düzenleyici m eka­
nizma ile tüm vücuttaki kan damarları kasılır, bu
da toplam periferik direnci artırır.
Son olarak arter basıncı, d a kika atım hacm i ile
toplam periferik direncin çarpım ına eşit olduğun­
dan otoregülasyon mekanizması sonucunda top­
lam periferik dirençte meydana gelecek ikincil bir
artış arter basıncının yükselmesine büyük ölçüde
katkıda bulunacaktır. Genellikle kalp debisinde
meydana gelecek %5 ila 10'luk bir artış norm al or­
talam a arter b asın cı olan 100 m m H g’yı 150
mmHg’ya kadar artırabilir. Atım hacm indeki bu
hafif artış çoğunlukla ölçülemez.
B öb re k V ücu t Sıvıları A çısından A rte r Ba­
sıncının D ü ze n le n m e sin d e Tuzun Ö n e m i
Buraya kadar tartışılanlar arter basıncının düzen­
lenmesinde hacmin önem ini vurgulamışsa da de­
neysel çalışmalar arter basıncının yükselmesinde
tuz alımındaki artışın su alımındaki artışa oranla
daha etkili olduğunu göstermiştir. Bunun nedeni
suyun emilir emilmez böbreklerden kolaylıkla atıl­
masına karşın tuzun aynı kolaylıkta anlam am ası­
dır. Tuz vücutta biriktikçe dolaylı olarak iki temel

I
Ortalama dolaşım doluş basıncında artış
nedenle ekstraselüler sıvıyı artırmaktadır:
1. Vücutta fazla miktarda tuz bulunduğunda vü­
cut sıvılarının osmolalitesi artm akta ve bu da susa­
m a m erkezini uyararak ekstraselüler tuz konsant­
Kalbe venöz kan dönüşünde artış rasyonunu norm al seviyelere çekmek için kişinin
fazla miktarda su içm esine yol açmaktadır. Böylece
I
Kalp debisinde artış
ekstraselüler sıvı hacmi artmaktadır.
2 . ekstraselüler sıvı osmolalitesindeki artış hipo-
talam ik-arka hipofizer salgı m ekanizm asını da
uyararak antidiiiretik horm on saliminim artırır. Bu
Otoregülasyon
mekanizma ayrıntılı olarak 28. Bölümde tartışıl­
\
Toplam periferik
mıştır. Antidiüretik horm on idrar olarak atılmadan
önce böbrek tubular sıvısından yüksek miktarlarda
dirençte artış suyun geri em ilimine neden olur; böylece idrar
miktarı azalırken ekstraselüler sıvı hacm i artar.

Arter basıncında yükselme Bu önemli etkiler nedeniyle vücutta biriken tuz

Ş E K İL 19 • 6
nkstraselülersıvı hacmindeki artışın arter basıncını yükseltme­
sindeki olaylar zinciri. Kalp debisindeki artışın arter basıncını
hem doğrudan, hem de toplam periferik direnci artırma yoluy­
la dolaylı olarak yükselttiğine dikkat ediniz.
miktarı ekstrase'üler sıvı hacm ini belirleyen ana
faktör olmaktadır, ekstraselüler sıvı ve kan hacm in ­
de meydana gelecek küçük artışların bile arter b a­
sıncını oldukça fazla artıracağı düşünülürse vücu­
da gereksinim dışı alınacak az miktarda tuz bile ar­
BÖLÜM 19 • Arter Basıncının Uzun Süreli Düzenlenmesi ve Hipertansiyonda Böbreklerin Baskın Rolü
ter basıncında kayda değer yükselmelere neden
olacaktır.
Hipertansiyon (Yüksek Kan Basıncı):
Çoğunlukla Aşırı Ekstraselüler Sıvı
Hacmine Bağlı Bir Olay
Bir kişide hipertansiyon (ya da "yüksek kan basın­
cı") bulunduğu söylendiğinde bu, o kişinin ortala­
m a arter basıncının norm al kabul edilen seviyenin
üzerinde olduğunu belirtmektedir. İstirahat sıra­
sında 110 mmHg’den yüksek bir ortalam a arter b a­
sıncı değeri (normali yaklaşık 90 mmHg civarında­
dır) hipeıtansif bir değer olarak kabul edilir. Bu de­
recede bir artış diyastolik arter basıncı 90 mmHg ve
sistolik arter basıncı 135 ila 140 mmHg’nın üzerin­
de olursa ortaya çıkmaktadır. Ciddi hipertansiyon
olgularında ortalam a arter basıncı 150 ila 170
mmHg kadar olabilir. Bu durumda diyastolik b a ­
sınç 130 mmHg ve sistolik basınç 250 mmHg kadar
yüksek olabilir.
Arter basıncında meydana gelecek orta dereceli
artışlar bile yaşam süresinin kısalmasına neden ol­
makta, yüksek basınç sözkonusu olduğunda -nor­
malin % 50’si kadar yüksek ortalama arter basıncı-
kişinin uygun tedavi görmediği durumda, birkaç
yıldan fazla yaşaması mümkün olmamaktadır. Hi­
pertansiyonun ölüme neden olan etkileri başlıca 3
şekilde özetlenebilir:
1. Kalp yükünün artması erken devrede kalp yeter­
sizliği ve koroner kalp hastalığına yol açmakta, bu da
sıklıkla kalp krizi ve ölüm ile sonuçlanmaktadır.
2. Yüksek basınç sıklıkla beyinde bulunan ana
damarlardan birinde yırtılmaya ve bunu takiben
önem li beyin bölgelerinde hücre ölümü ile karak-
teıize serebral infarktiise neden olur. Klinikte bu
durum "felç” (inme) olarak isimlendirilir. Beynin
etkilenen bölümüne bağlı olarak inm e sonucunda
paralizi, bunama, körlük veya diğer çeşitli ciddi
santral sinir sistemi bozuklukları gelişebilir.
3. Yüksek basınç hemen her zaman böbreklerde
Ş E K İL 1 9 - 7
Böbrek dokusunun %70’i çıkar­
tılmış dört köpeğe su yerine
%0.9'lıık tuz eriyiği içirilmesinin
arter basıncı üzerine etkisi
(Langston, Guyton, Douglas ve
D orset!: Cirs. Res., 12:508,
1963’den American Heart Asso­
ciation, Inc. izniyle).
199
çok odaklı kanamalara neden olmakta, buna bağlı
olarak bir çok bölge haraplamııakta ve sonuçta böb­
rek yetersizliği, üremi ve ölüme neden olmaktadır.
“Hacim-yükleme tipi hipertansiyon” adı alan bir
tip hipertansiyondan alman dersler arter basın cı­
nın düzenlenmesinde önemi bulunan böbrek-vü-
cut sıvısı hacim m ekanizm asının anlaşılm asında
hayati öneme sahiptir. Hacim-yükleme tipi hiper­
tansiyon vücutta fazla ekstraselüler sıvı birikimine
bağlı olan hipertansiyonu tanım lam ak için kulla­
nılmaktadır. Bu konuda bazı örnekler aşağıdadır.
Böbrek Kitlesinde Azalma İle Birlikte Tuz Atı­
mında Artışın N eden Olduğu Deneysel Hacim
- Yükleme Tipi Hipertansiyon. Şekil 19-7'de b ö b ­
rek kitlesinin % 70’i çıkartılmış bir grup köpekte
hacim-yükleme tipi hipertansiyonu açıklayan tipik
bir deney gösterilmektedir. Eğri üzerindeki daire
içine alınmış birinci noktada bir böbreğin iki kutbu
çıkartılmış, ikinci noktada karşı böbrek tam am en
alınmış ve hayvanda normal böbrek kitlesinin a n ­
cak % 3 0 ’u bırakılmıştır. Bu kadar büyük bir kitle­
nin çıkartılmasının arter basıncını ortalam a olarak
ancak 6 mmHg kadar artırdığına dikkat ediniz. D a­
ha sonra köpeklere normal su yerine tuz eriyiği içi-
rilmiştir. Tuz eriyiği su gereksinimini karşılamadı­
ğından köpekler normal hacm in iki dört katı kadar
sıvı almışlar ve birkaç gün içinde arter basınçları
yaklaşık normalden 40 mmHg daha fazla yüksel­
miştir. İki hafta sonra köpeklerin tuz eriyiği yerine
musluk suyu içm elerine izin verilmiş ve basınç iki
gün içinde normale dönmüştür. Son olarak dene­
yin sonunda köpeklere yeniden tuz eriyiği içiı ilmiş
ve bu kez basınç çok daha hızlı olarak ilkinden da­
ha yüksek bir düzeyde artmıştır. Bunun nedeni kö­
peklerin tuz solüsyonunu toleıe edebilmeyi öğren­
meleri ve daha fazla içmiş olmalarıdır. Böylece bu
deney hacim-yükleme tipi hipertansiyonu açıkla­
yabilmektedir.
Okuyucu uzun-süreli arter basıncı düzenlem e­
sinde belirleyici olan iki faktörü tekim' göz önüne
alırsa, Şekil 19-7’de gösterilen biçim iyle hacim-
G ün
200 ÜNİTE IV • Dolaşım
yükleme tipi hipertansiyonun nedenlerini derhal
anlayacaktır. Öncelikle böbrek kitlesinin normalin
% 3 0 ’una düşürülmesi böbreklerin tuz atım yete­
neğini azaltmıştır. Böylece daha önceki kadar tuz
atabilm ek için arter basıncının yükselmesi gerek­
mektedir. Bu da reııal fonksiyon eğrisini normal ar­
ter basıncı seviyesinden daha yükseğe çıkar tmak­
tadır. İkinci olarak su ve tuz alımı normalin beş ila
altı katına çıkartılmıştır. Böylece uzun-süreli arter
basıncı düzenlenmesini belirleyen her iki faktör de
artmış ve bu kombinasyon arter basıncında çok
yüksek artışlara neden olmuştur.
Hacim - Yüklem e Tipi Hipertansiyon Gelişimi
Sırasında Dolaşım Fonksiyonlarında M eydana
Gelen O laylar Dizisi. Hacim-yükleme tipi hiper­
tansiyon gelişimi sırasında meydana gelen deği­
şikliklerin teker teker incelenm esi özellikle öğreti­
cidir. Şekil 19-8’de “0.” Gün olarak işaretlenen nok­
tada bir hafta kadar önce böbrek kitlesi normalin
% 3 0 ’u kadar azaltılmıştır. Bu noktada tuz ve su alı­
mı yaklaşık normalin altı katı kadar artmaktadır.
Akut olarak gelişen etki ekstraselüler sıvı, kan h ac­
mi ve kaıdiyak debinin normalin % 20 ila 40 kadar
artmasıdır. Eş zamanlı olarak arter basıncı sıvı
hacm i ve dakika atım hacm i kadar olm asa da art­
maya başlamaktadır. Basınçtaki bu yavaş artışın
nedeni başlangıçta düşüş gösteren toplam perife-
rik direnç eğrisi incelenerek anlaşılabilir. Bu düşüş
18. Bölümde tartışılan baıoreseptör mekanizm ası­
nın basınç artışını kontrol etm esi nedeniyle ortaya
çıkar. Ancak birkaç gün sonra baroreseptörler
201
Ekstraselüler 19~
sıvı hacmi
(litre) 16_
1 5-
6 .0-1
Kan hacmi 5.5 -
(litre) 5 .0 J
701
Kalp debisi 65
(litre/dak.)
T l
Toplam 5-°-
2 8 -1
periferik direnç
(mmHg/litre/ 2 2 -
dak.)
150-1
140 -
Arter basıncı ,30~
(mm Hg)
10 0 --
Ş E K İL 1 9 - 8
H aciın-yüklem e (ipi hipertansiyonda ilk haftalar içiııdc dolaşım
sisteminin önemli parametrelerinde görülen ilerleyici değişik­
likler. Özellikle kalp debisindeki artışın hipertansiyonun temel
nedenini oluşturduğuna dikkat ediniz. Bunu izleyerek otoregii-
lasyon mekanizması kalp debisi hemen hemen normale dön­
dürürken to lal periferik dirençle de ikin cil bir artış meydana ge­
tirir. (Guyton: Arterial Pressure and 1lypertension. Philadelphia,
W.B. Saunders Company, 1980'den değiştirilerek).
adaptasyon göstererek basınç artışına karşı etkisiz
kalır. Bu sırada arter basıncı, toplam periferik di­
renç normal seviyede olm asına rağmen dakika
atım hacmindeki artışa bağlı olarak yükselebilece­
ği kadar yükselmiş olur.
Dolaşıma ait bu değişkenlerde meydana gelen
bu erken akut değişiklikler sonrasında birkaç gün
ve hafta içinde daha uzun süreli ikincil değişiklikler
oluşm aya başlam aktadır. Bunlardan özellikle
önemli olanı, kaıdiyak debi tam am en norm al sevi­
yesine düşmüş olmasına rağmen toplam periferik
dirençteki ilerleyici artıştır. Bir çok deneysel çalış­
ma bu değişikliklerin temel olarak 17. Bölüm ve bu
bölümde daha önce açıklandığı şekliyle kan a k ım ı­
nın uzun-süreli otoregiilasyon m ekanizm aları so ­
nucu oluştuğunu göstermiştir. Kardiyak debi yük­
selerek hipertansiyona neden olduktan sonra do­
kulara ulaşan fazla miktardaki kan lokal aıteriyol-
leıde giderek artan bir daralmaya neden olmakta
ve doku kan akımını normal seviyeye getirm ekte­
dir. Tüm bunların sonucunda dakika atım hacmi
normale dönerken eşzamanlı olarak toplam perife­
rik direnç ikincil olarak artm aktadır.
Ekstraselüler sıvı ve kan hacm inin de dakika atım
hacmi ile beraber normal seviyelerine geri döndü­
ğüne dikkat edilmelidir. Bu iki faktör nedeniyle ger­
çekleşir: İlkin arteriyoler dirençteki artış kapiller ba­
sıncını düşürerek doku aralığındaki sıvının kana ge­
ri emilimine izin vermektedir. İkinci olarak yüksel­
miş olan arter basıncı böbreklerin vücutta birikmiş
fazla sıvıyı atmasına neden olmaktadır.
Son olarak dolaşımın hacim -yüklem esinin baş­
langıcından haftalarca sonrasındaki son hali in ce­
lenecek olursa şu etkiler görülecektir:
1. Hipertansiyon
2. Toplam periferik dirençte belirgin artış
3. Ekstraselüler sıvı hacmi, kan hacm i ve kalp de­
bisinin tam amen normal seviyeye dönüşü.
Bundan ötürü hacinı-yükleme tipi hipertansiyo­
nu iki değişik döneme ayırabiliriz.: İlk dönem art­
mış sıvı hacm inin kalp debisini artırmış olması so­
nucunda ortaya çıkmaktadır. Dakika atım hacm in­
deki bu artış hipertansiyona neden olmaktadır. Ha­
cim-yükleme tipi hipertansiyondaki ikinci dönem
yüksek kan basıncı ve yüksek toplam periferik di­
renç ile karakteıize olup kalp debisi sıradan ölçüm
teknikleri ile farkedilemeyecek kadar normale ya­
kın bir seviyede bulunmaktadır.
H acim -yüklem e tipi hipertansiyondaki to talp eri­
ferik direnç yükselm esi hipertansiyon oluştuktan
sonra m eydana gelir ve bu nedenle hipertansiyonun
nedeni olm aktan çok sonucudur.
B ö b re k le ri O lm a d a n Y aşam larını Yapay
B ö b re k le S ürdüren H a sta la rd a
H a cim -Y ü kle m e T ip i H ip e rta n s iy o n
Bir hasta yaşamını yapay böbrek ile sürdürüyorsa
vücut sıva hacmini normal seviyede tutmak özellikle
BÖLÜM 19 • Arter Basıncının Uzun Süreli Düzenlenmesi ve Hipertansiyonda Böbreklerin Baskın Rolü
önemlidir. Bunun için hasta her diyalize girişte uy­
gun miktarda su ve tuzun vücuttan uzaklaştırılması
gerekmektedir. Eğer bu yapılmaz, ektıasellüler sıvı­
nın artmasına izin verilirse aynen Şekil 19-8'de gös­
terildiği gibi hipertansiyon gelişecektir. Bu durumda
hipertansiyona neden olan kalp debisinin artışıdır.
Daha sonra otoıegülasyon mekanizması toplam pe-
riferik dirençte ikincil bir artışa neden olurken daki­
ka atım hacmini normal seviyesine geri döndürür.
Böylece sonunda hipertansiyon da yüksek peı iferik
direnç tipi hipertansiyon halini alır.
Primer A ldosteronizm e Bağlı Hipertansiyon
Diğer bir hacim-yükleme tipi hipertansiyon nedeni
vücutta aldosteıon veya bazen diğer steroidleıiıı
artmasıdır. Böbreküstü bezlerinden birinde bulu­
nabilecek küçük bir tümör bazen oldukça fazla
miktarlarda aldosteıon salgılayabilmektedir. Bu
duruma primer aldosteıonizm adı verilir. 29. Bö­
lümde tartışıldığı gibi aldosteron böbrek tubulle-
riııde su ve tuz geri em ilimini artırmakta, böylece
bu m addelerin idrarla atılm alarını önlerken
ekstıaselüler sıvı hacm ini çoğaltmaktadır. Buna
bağlı olarak hipertansiyon oluşacak, aynı zamanda
tuz alımı artacak olursa basınç çok daha yüksek bir
seviyeye ulaşacaktı. Dahası eğer bu durum aylar ya
da yıllar boyu sürecek olursa aldosteron fazlası,
böbreklerde bir takım patolojik değişiklikler mey­
dana getirerek doğrudan aldosterona bağlı su ve
tuz geri emilim artışı dışında, ek olarak ilave su ve
tuz tutulmasına neden olmaktadır. Bu da hipertan­
siyonun ciddi bir hal alm asına neden olmaktadır.
Yine bu tip hipertansiyonun erken dönem lerin­
de kalp debisi artmakta fakat geç dönemde dakika
hacmi genellikle normal seviyesine dönerken top­
lam perifeı ik direnç ikincil olarak yükselmektedir.
RENİN-ANJİYOTENSİN SİSTEMİ:
BASINÇ KONTROLÜ VE
HİPERTANSİYONDAKİ ROLÜ
Böbrekler arter basıncını ekstraselüler sıvı hacmi
değişiklikleri ile kontrol etme dışında çok güçlü
başka bir basınç kontrol mekanizm asına da sahip­
tirler. Bu ıenin-anjiyotensin sistemidir.
Renin küçük, protein yapısında bir enzim olup
arter basıncı çok düştüğünde böbreklerden ser­
bestler. Renin bir çok yoldan arter basıncının art­
m asına neden olur ve başlangıçtaki basınç düşüşü­
nün düzeltilmesine yardımcı olur.
R e n in -A n jiy o te n s in S is te m in in B ö lü m le ri
Şekil 19-9’da arter basıncının düzenlenmesinde rol
alan ıenin-anjiyotensin sistem fonksiyonları evre
evre gösterilmektedir.
Reninin inaktif formu olan prorenin böbreklerin
201
Arter basıncında azalma
Renin (böbrek)
Renin eubstratı AnJIyotensIn I
(Plazma proteini)
Konverting enzim
(Akciğer)
AnJIyotensIn II
Jlnaktive halde)
Böbreklerde su ve Vazokonstriksiyon
tuz tutulması
Arter basıncında artış
Ş E K İL 1 9 - 9
Arter basıncının kontrolünde renin-anjiyotensin-vazokonstrik-
tör mekanizması.
jukstaglom eriller hücrelerinde (JG hücreler) sentez
edilir ve depolanır. JG hücreler glomerülleıin he­
men proksimalindeki afferent arteriyolleıin duva­
rında bulunan farklılaşmış düz kas hücreleridir. Ar­
ter basıncı düştüğünde böbrek içinde gelişen olay­
lar JG hücrelerden bir çok prorenin molekülünün
parçalanıp renin serbestlem esine neden olurlar.
Reninin çoğu kan dolaşımına geçerek tüm vücuda
yayılırken bir bölümü lokal sıvı içinde kalarak bir
böbrek içi işlevleri başlatır.
Reninin kendisi vazoaktif bir madde olmayıp bir
enzimdir. Şekil 19-9'daki şem ada gösterildiği gibi
bir başka plazma proteini, globulin yapısındaki re­
nin substratı (veya anjiyolensinojen) üzerine enzi-
matik bir etki ile 1 0 -amino asitlik bir peptit olan
anjiyotensin I ’in seıbestlenm esine neden olur. An-
jiyotensin I orta derecede vazokonstriktör özellik­
lere sahip olup tek başına dolaşım fonksiyonların­
da anlamlı değişiklikler yapmaya yeterli değildir.
Renin yaklaşık 30 dakika kadar dolaşımda kalarak
anjiyotensin I oluşturmaya devam eder.
Anjiyotensin I, yapımından birkaç saniye sonra
iki amino asidini kaybederek 8 -am ino asitli bir pep­
tit olan anjiyotensin //haline gelir. Bu değişim h e­
men tam amen kanın küçük akciğer damarlarından
geçtiği birkaç saniye içinde gerçekleşir. Bu değişim
akciğer damarlarının endotelinde bulunan konver­
ting enzim adlı bir enzim tarafından katalizlenir.
Anjiyotensin-II oldukça güçlü bir vazokonstrik­
tör olup dolaşım dışında da etkileri bulunmaktadır.
Dolaşımda 1 ila 2 dakika kaldıktan sonra anjiyoteıı-
siııazlar olarak adlandırılan, değişik dokularda ve
kanda bulunan enzimlerce inaktive edilir.
202 ÜNİTE IV • Dolaşım
Anjiyotensin-II dolaşımda kaldığı süre içinde kan
basıncını iki ayrı nedenle artırır. Bunlardan birinci­
si hızla oluşan vazokonstriksiyondıır. Vazokonstrik-
siyon arteriolleıde oldukça güçlü iken venleıde da­
ha az oranda meydana gelir. Arteıiyollerin kasılma­
sı Şekil 19-9’daki şem ada gösterildiği gibi perifeıik
direnci artırarak arter basıncını yükseltir. Venleıde
meydana gelen orta dereceli kasılma ise kalbe ve-
nöz dönüşü artırarak, kalbin yükselen basınca kar­
şı pom palam a gücünü artırır.
Anjiyotensinin arter basıncını artırıcı diğer etkisi
böbreklerden su ve tuz at ılım ını azaltm ak yoluyla
gerçekleşir. Bunun sonucunda ekstraseliiler sıvı
hacm i yavaş yavaş artmakta, bu da saatler ve gün­
ler içinde arter basıncının yükselmesine neden ol­
maktadır. Bu ekstraseliiler sıvı hacm i mekanizm a­
larına bağlı olarak gelişen uzun süreli etki arter b a­
sıncının normal seviyesine döndürülmesinde akut
vazokonstriktör etkiden daha güçliidür.
Renin-Aniiyotensin Sistemi ile Gelişen Va-
zokonstrİKtör Basınç Yanıtının Gücü ve Hızı
Şekil 19-10’da kanamanın arter basmcı üzerine
olan etkisini iki değişik durumda inceleyen tipik bir
deney gösterilmektedir: ( 1 ) renin-aııjiyotensin siste­
mi fonksiyon görürken ve (2 ) sistem fonksiyon dışı
bırakılmış iken (sistem ıenin-bloke eden antikorlar-
ca etkisiz bırakılmışür). Arter basıncını akut olarak
50 mmHg’ya düşüren bir kanama sonrası renin-anji-
yotensin sistemi fonksiyonel ise arter basıncının 83
mmHg’ya geri döndüğüne dikkat ediniz. Diğer taraf­
tan renin-anjiyotensin sistemi bloke edildiğinde ar­
ter basıncı ancak 60 mmHg’ye kadar çıkabilmekte­
dir. Bu deney renin-anjiyotensin sisteminin ağır bir
kanama sonrasında bile arter basıncını en azından
yarı yarıya geri döndürdüğünü göstermektedir. Bu
nedenle bu mekanizma özellikle dolaşım şoku gibi
hallerde hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Renin-anjiyotensin vazokonstriktör sisteminin tam
olarak aktive olabilmesi için 2 0 dakika civarında za­
mana gereksinim olduğuna dikkat ediniz. Bu nedenle
Dakika
Ş E K İL 19- 10
Ciddi bir kanama sonrası renin-anjiyotensiıı-vazokonstriktör
sistem in basıncı dengeleyici etkisi. (Dr. Royce Brough’ım
deneylerinden alınmıştır).
aktivitesi sinirsel refleksler ve sempatik norepinefrin-
epinefrin sistemine oranla oldukça yavaş sayılabilir.
A n jiy o te n s in in B ö b re k le rd e Su ve Tuz
T u tulm asına E tk is i-Ö z e llik le A rte r
Basıncının U zun-S üreli
D ü z e n le n m e s in d e k i Ö n e m i
Anjiyotensiıı böbreklerden su ve tuz tutulmasına
iki yolla neden olmaktadır:
1. Anjiyolensin direkt olarak böbrekler üstünde etki
göstererek su ve tıız tutulmasına yol açar.
2. Anjiyolensin böbrek üstü bezlerinden aldosteron sal­
gılanmasına neden olarak böbrek tubuluslarından su ve
tuz geri emUimine neden olur.
Bu nedenle kanda ne zaman artm ış miktarlarda
anjiyotensin dolaşm aya başlarsa arter basıncı
kontrolünde rolü bulunan tüm uzun-süreli böb-
rek-vücut sıvısı m ekanizm aları otom atik olarak
kendilerini normal arter basıncı seviyesinden daha
yüksek bir değere ayarlarlar.
Anjiyotensinin Direkt Etki İle Böbreklerden Su
ve Tuz Geri Emilimine Yol Açması. Anjiyotensin
böbreklerden su ve tuz tutulmasına yol açacak bir­
kaç böbrek içi etkiye sahiptir. Bunlar arasında belki
de en önemlisi böbrek damarlarını kasarak böbrek
kan akımını azalünasıdır. Sonuçta glomeriillerden
tubuluslara daha az miktarda sıvı filtre edilir. Ayrıca
peritübüler kapillerleıde kan akımının yavaşlaması
basıncı düşürecek bu da tübüllerden hızlı osmotik
sıvı geri emiliminine neden olacaktır. Böylece bu iki
nedenle daha az idrar atılacaktır. Ek olarak, anjiyo­
tensin tübüler hücrelerin kendisine de etki ederek
su ve tuzun tübüler geri emilimini artırır. Bütün bu
etkilerin net sonucu oldukça belirgin olup bazen id­
rar atılımı dört ila altı kez azalır.
Aldosteron Salgısının Anjiyotensin ile Uyarılma­
sı ve Aldostrenonun Böbreklerden Su ve Tuz
Tutulmasını Artıran Etkisi. Bölüm 2 9 ’da vücut sıvı­
larının düzenlenmesi ve Bölüm 7 7 ’de böbreküstü
bezi fonksiyonları ile ilişkili olarak tartışıldığı gibi
anjiyotensin aldosteron sekresyonunun en güçlü
düzenleyicilerinden biridir. Bu nedenle renin-anji­
yotensin sistemi aktive olduğunda beraberinde al­
dosteron salgı hızı da artar. Aldosteronun en önem ­
li fonksiyonlarından biri, böbrek tübüllerinden sod­
yum geri em ilim ini anlamlı olarak artırarak
ekstraseliiler sodyum miktarını yükseltmesidir. Bu
daha önce anlatıldığı gibi su tutulmasına neden ola­
rak ekstraseliiler sıvı hacmini artırmakta ve dolaylı
olarak arter basıncının uzun-dönemde de artışına
yol açmaktadır.
Anjiyotensinin böbrekler üzerindeki hem doğru­
dan, hem de aldosteron aracılığıyla ortaya çıkan
dolaylı etkileri, uzun süreli arteryel basınç kontro­
lünde önemlidir. Ancak laboratuarım ızda yaptığı­
mız çalışmalar, anjiyotensinin böbrekler üzerinde­
ki doğrudan etkisinin, aldosteron aracılığıyla orta­
ya çıkan dolaylı etkisine oranla üç-döıt kat daha
BÖLÜM 19 • Arter Basıncının Uzun Süreli Düzenlenmesi ve Hipertansiyonda Böbreklerin Baskın Rolü
Kandaki anjiyotensin seviyeleri
(normalin katları)
Ş E K İL 19- 11
İki farklı anjiyotensin düzeyinin böbrek atım hacmi eğrisine
etkisi. Şekilde arter basıncının anjiyotensin seviyesi düşük
olduğundan 75 mmHg’lık bir denge noktasına, anjiyotensin
seviyesi yüksek olduğunda ise 115 m m llg’lık bir denge nok­
tasına ayarlandığı görülmektedir.
güçlü olduğunu düşündürmektedir. Oysa dolaylı
etkiler çok daha geniş ölçüde bilinmektedir.
Anjiyotensinin Neden Olduğu Arter Basıncı D eği­
şikliklerinin Kantitatif Analizi. Şekil 19-11 ’de anjiyo­
tensinin arter basıncını kontrolündeki etkisinin kantita­
tif analizi gösterilmektedir. Bu şekilde iki böbrek atım
hacmi eğrisi çizilmiş, ayrıca normal sodyum alım seviye­
si de işaretlenmiştir. Soldaki böbrek atım hacmi eğrisi
kaptopril adlı ilaçla (anjiyotcnsin-I'den anjiyotensin-II
dönüşümünü bloke eden bir ilaç) renin-anjiyotensin sis­
temi bloke edilen köpeklere aittir. Sağdaki eğri ise kan­
daki normal anjiyotensin oluşum düzeyinin yaklaşık 2.5
katı kadar sürekli anjiyotensin infüzyonu yapılan köpek­
lerden ölçülmüştür. Anjiyotensin' etkisi altında böbrek
atım hacminin daha yüksek bir basınç düzeyine kayışına
dikkat ediniz. Bu kayma yukarda açıklandığı gibi anjiyo­
tensinin hem direkt böbrek üzerine hem de aldosteron
salgısı aracılığı ile dolaylı etkisi sonucudur.
Son olarak şekilde biri sıfır anjiyotensin düzeyinde ar­
ter basıncı 75 mmHg iken, diğeri yüksek anjiyotensin
varlığında 115 mmHg arter basıncını gösteren iki farklı
denge noktası olduğuna dikkat ediniz.
Bu nedenlerle anjiyotensinin böbreklerden su ve tuz
tutulmasını artırıcı etkisi arter basıncının kronik olarak
artmasında güçlü bir etkiye sahiptir.
Tuz Alımında Büyük Değişiklikler Olmasına
Rağmen Normal A rter Basıncının Sabit Kal­
masında Renin-Anjiyotensin Sisteminin Rolü
Renin-anjiyotensin sistem inin belki de en önemli
fonksiyonu çok fazla ya da çok az miktarda tuz
alınsa da gerek ekstraseliiler sıvı hacm inin gerekse
de arter basıncının büyük değişiklikler olmaksızın
sabit değerlerde tutulmasını sağlamasıdır. Bu fonk­
203
siyon Şekil 19-12’deki şemada açıklaıımaktadır. Tuz
aliminin artması ekstraselüler sıvı hacm ini, bu da
arter basıncını artırır. Arter basıncındaki artış b ö b ­
rek kan akımının artmasına neden olarak renin sa ­
lınım hızını oldukça cilt seviyelere düşürür ve bu da
su ve tuzun böbreklerde tutulm asını azaltarak
ekstrasellüler sıvı hacm inin ve sonuç olarak arter
basıncının normale dönmesini sağlar. Bu şekliyle
renin-anjiyotensin sistemi arter basıncını, tuz alı­
mı fazla olsa bile normal ya da norm ale yakın tu t­
maya yardım eden bir otomatik feedback m ekaniz­
ması oluşturur. Tuz alımı norm alden daha az oldu­
ğunda ise tam ters etkiler ortaya çıkar.
Renin-anjiyotensin sistem inin bu etkisinin ö n e­
mini vurgulamak için sistem norm al fonksiyon
gördüğünde tuz alımı 50 kat artsa da arter b asın cı­
nın 4 ila 6 mmHg'dan daha fazla artm ayacağı belir­
tilebilir. Öte yandan renin-anjiyotensin sistem i
bloke olduğu zaman tuz alımındaki aynı seviyede
bir artış arter basıncını norm aldekinden 1 0 kez da­
ha fazla artırarak, bazen 50 ila 60 mmHg artışa yol
açabilecektir.
Anjiyotensin İle İlgili Hipertansiyon Tiple­
ri: Renin-Salgılayan Tümör veya Anjiyo­
tensin II İnfüzyonuna Bağlı Hipertansiyon
Bazı hallerde JG hücrelerinde oluşabilecek bir tü ­
mör çok miktarlarda renin salgılayarak çok m iktar­
da anjiyotensin yapımına neden olmaktadır. Bu
Tuz alımında artış
i
Ekstraselüler sıvı hacminde artış
!
Arter basıncında artış
Renin ve anjiyotensinde azalma
ı
Böbreklerde su ve tuz tutulmasında azalma
*
Ekstraselüler sıvı hacminde hemen tümüyle normale dönüş
*
Arter basıncında hemen tümüyle normale dönüş
Ş E K İL 19 - 12
Artan tuz aliminin arter basıncım artırması sırasında gelişen
olaylar dizisi. Şemada arter basıncım normal seviyesine geri
döndüren renin-anjiyotensin sistem aktivitesinin feedback
olarak azalması da gösterilmekledir.
204 ÜNİTE IV • Dolaşım
hastaların tümünde ciddi hipertansiyon görülmek­
tedir. Hayvanlara günler veya haftalar boyunca sü­
rekli olarak büyük miktarlarda anjiyotensin infüz-
yonu da ciddi hipertansiyon gelişim ine neden ol­
maktadır.
Anjiyotensinin arter basıncını iki yoldan artırabi­
leceğinden bahsedilmişti.
1. Vücuttaki tüm arteriyollerin kasılmasına yol açıp
toplam periferik direnç ve arter basıncını artırarak. Bu
etki anjiyotensin infıızyonu başladıktan hemen sonraki
birkaç saniye içinde ortaya çıkmaktadır.
2 . böbreklerden su ve tuz tutulmasına neden olup bir­
kaç gün içinde bu yolla da hipertansiyona neden olmak­
tadır. Bu kan basıncının yüksek kalmasının temel
nedenidir.
G o ld b la tt'ın "Tek-B öbrek" H ipertansiyonu.
Şekil 19- 13’de gösterildiği gibi bir böbrek çıkartı­
lıp diğerinin ıen al arterin e daraltıcı bir aparey ta ­
kılırsa, erken etki, kesikli çizgi ile belirtilen eğride
görüldüğü gibi ıenal arterin klemp sonrasındaki
bölüm ünde basınç azalm ası şeklindedir. Sonraki
birkaç dakika içinde sistem ik arter basıncı yük­
selm eye başlar ve bu yükselm e günlerce sürer.
B asınç genellikle ilk saat içinde artmaya başlar
Günler
Ş E K İL 19- 13
Bir böbrek çıkartıldıktan sonra öteki böbreğin arterinin bir
klemp ile daraltılıp daha sonra açılmasının etkileri. Sistemik
arter basıncı, böbrek arterinin darlığın distaliııde kalan
kısmındaki basınç ve renin salgı hızına dikkat ediniz. Oluşan
hipertansiyona Glodblatt’ın "tek böbrek" hipertansiyonu adı
verilmektedir.
ve bunu günler sürecek daha yavaş bir artış izler.
Sonuçta çok yüksek bir basınç seviyesine çıkıl­
mış olur. Sistem ik arter b asın cı yeni kalıcı basınç
seviyesine ulaştığında renal arter b asın cı ta m a ­
m en ya da tam am a yakın bir şekilde norm ale
dönm üş bulunacaktır. Bu şekilde oluşan h ip er­
tansiyona, renal arter daralm ası sonucu ortaya
çıkan hipertansiyonun önem li kantitatif özellik­
leri hakkında ilk çalışm aları yapan Dr. G oldb-
latt’m adına G oldblatt'ın "tek böbrek" h ip ertan si­
yonu adı verilmektedir.
Goldblatt hipertansiyonunda görülen arter b a ­
sıncındaki erken artışın nedeni renin-anjiyotensin
vazokonstriktör mekanizmasıdır. Renal arter b a­
sın cın ın düşürülm esinden sonra ortaya çıkan
böbrek kan akımında zayıflama Şekil 19-14’de en
alttaki eğride belirtildiği gibi böbreklerden çok
miktarda renin salgısına neden olmaktadır. Bu da
daha önce açıklandığı gibi kanda anjiyotensin ya­
pımına ve arter basıncının akut olarak yükselm esi­
ne neden olmaktadır. Renin salgısı bir saat içinde
en üst seviyesine çıkar fakat renal arter basıncının
norm ale dönm esi ve böbreğin iskeıııiden kurtul­
ması sonucunda 5 ila 7 gün içinde norm al seviye­
sine döner.
Arter basıncındaki ikinci artış sıvı tutulması so ­
nucunda ortaya çıkmaktadır. 5 ila 7 gün içinde sıvı
hacmi, arter basıncını yeni seviyesine oturtacak ve
bunun devamını sağlayacak kadar artar. Bu yeni
süreğen basınç seviyesinin kantitatif değeri renal
arterdeki daralmanın derecesine bağlıdır. Daral­
manın gerisinde kalan renal arter bölümündeki
basıncın normal idrar atımını sağlayacak kadar art­
ması için aort basıncının gerektiği kadar yükselm e­
si şarttır.
G oldblatt'ın "İki Böbrek" Hipertansiyonu. Hi­
pertansiyon çoğu kez bir böbrek arteri normal ol­
duğu halde diğerinin arterinde daralma olduğunda
görülmektedir. Bu hipertansiyon şu m ekanizm a­
larla oluşmaktadır: Arteri daralan böbrekte renal
arter basıncı düştüğünden su ve tuz tutulur. Aynı
zamanda "sağlam” böbrekte de iskemik böbrekten
salgılanan renin nedeniyle su ve tuz tutulumu olur.
Reninin oluşturduğu anjiyotensin, karşı böbreğe
ulaşarak orada da su ve tuz tutulmasına neden ol­
maktadır. Böylece iki böbrek de farklı nedenlerle su
ve tuzu tutarlar. Buna bağlı olarak da hipertansiyon
gelişir.
Kronik Olarak Renin Salgılayan Hasta Bir Böb­
reğe Bağlı Hiperansiyon. Çok defa bir ya da her
iki böbrek lokal damar daralmalarına bağlı olarak
hastalanarak sağlam doku yanında yama tarzında
iskemik bölgeler içerir. Bu durumda hem en hem en
Goldblatt’ın iki böbrek hipertansiyonuna eşdeğer
bulgular ortaya çıkar. Öyle ki, yer yer iskemik b ö b ­
rek dokusundan salgılanan renin anjiyotensin II
oluşturarak geri kalan böbrek kitlesinde su ve tuz
tutulmasına neden olur. Hiç şüphesiz renal hiper­
tansiyonun en sık görülme nedenleri arasında y a­
BÖLÜM 19 • Arter Basıncının Uzun Süreli Düzenlenmesi ve Hipertansiyonda Böbreklerin Baskın Rolü
m a tarzı iskemik alanlar oluşturan böbrek hastalık­
ları bulunmaktadır.
H a c im -Y ü k le m e ve Vazoko n striksiyo n
K om binasyonu iie Oluşan D iğer
H ipertansiyon Tipleri
A o rt Koarktasyonu N edeniyle Vücudun Üst
Tarafında G örülen H ipertansiyon
Her birkaç bin bebekten biri baş ve üst ekstremitelerc gi­
den arter dallarının altında fakat böbreklerin üstünde
kalan aort darlığı ile dünyaya gelmektedir. Bu tür darlığa
aort koarktasyonu adı verilmektedir. Bu tür bir darlığın
varlığında kanın büyük kısmı üst vücut bölümlerine
akarken vücudun alt bölümleri kolateral kan damarları
ile beslenmekte ve aortun üst vc alt bölümlerde damar
direnci çok farklı olmaktadır. Sonuçta vücudun üst kı­
sımlarında arter basıncı alt tarafa oranla % 55 kadar da­
ha yüksek bulunmakladır.
Bu vücudun üst bölümünde görülen hipertansiyonun
mekanizması Goldblatt’ın tek böbrek hipertansiyon me­
kanizması ile hemen hemen aynıdır. Eğer daralma mey­
dana getirecek bir aparat aortada renal arter dallandığı
bölgenin üst kısmına konulursa böbreklere ulaşan kanın
basıncı önce düşecek, buna bağlı olarak renin salgılana­
rak anjiyotensin oluşacak ve onun vazokonslriktör etki­
sine bağlı olarak vücudun üst tarafında hipertansiyon
meydana gelecektir. Birkaç gün içinde su ve tuz tutulma­
sı sayesinde böbrekler hizasında arter basıncı yaklaşık
normal seviyesine dönecektir. Bununla beraber vücu­
dun üst bölümünde yüksek basınç kalıcı bir hal alacak­
tır. Bu durumda böbrekler artık iskemik değildir ve bu
nedenle renin-anjiyotensin seviyeleri normale dönmüş­
tür. Benzer şekilde aort koarktastonunda da alt vücut
bölümlerinde arter basıncı hemen hemen normal iken
üst bölgelerde normalin çok üzerindedir.
Otoregülasyonun Koarktasyon Hipertansiyonun­
daki Rolü. Aort koarktasyonu sonucu ortaya çıkan hi­
pertansiyonun önemli bir özelliği basınç normalin orta­
lama % 55’i kadar yüksek olmasına rağmen kollara gi­
den kan akımının tamamen normal oluşudur. Ayrıca
basıncın yüksek olmadığı bacaklarda da kan akımı ol­
dukça normaldir. Vücudun üst kısmında arter basıncı %
55 kadar daha yüksekken bu durum nasıl meydana ge­
lebilmektedir? Yanıt kanda bulunan vazokonstriktör
maddelerin farklılığı olamaz; çünkü her iki vücut bölü­
münde de dolaşan aynı kandır. Benzer şekilde sinir sis­
temi dolaşımın her bölümünü benzer şekilde inerve et­
tiğinden damarların sinirsel kontrolünde bir farklılık ol­
masını düşünmek yanlış olacaktır. Tek anlamlı yanıt
aort koarktasyonu sırasında uzun-süıeli otoregülasyo­
nun tam anlamıyla devreye girerek farklılığı, lokal doku
kan akımı ayarlama mekanizmaları ile % 1 0 0 ’e varan bir
netlikle dengelediği şeklinde olabilir. Sonuçta hem yük­
sek hem de alçak basınç bölgelerinde lokal kan akımı
basınç düzeyine göre değil dokunun gereksinimine gö­
re düzenlenmektedir.
Bu gözlemlerin çok önemli oluşunun nedenlerinden
biıi uzun-süreli otoregiilasyon işlevinin ne kadar mü­
kemmel olabildiğini göstermesidir. Bu gözlemler aynı
zamanda otoregülasyon mekanizmalarının başlangıçta
yüksek kardiyak debi ile oluşan hipertansiyonu daha
sonra (normal kadiyak debi ile), toplam periferik dirence
bağlı hipertansiyon haline dönüştürdüğünü de göster­
mektedir.
205
G ebelik Toksem isinde G örülen H ipertansiyon
Gebelik esnasında bir çok kişide gebelik (oksemisi adlı
seııdroma bağlı olarak hipertansiyon gelişir. I Iipertansi-
yona neden olan temel patolojik anormalliğin glomerü-
İer membranların kalınlaşması olduğu düşünülmektedir
(belki bir otoimmün oluşuma bağlı olarak). Bu, glome-
rüllerden renal tubulııslara sıvı filtrasyonunu azaltmak­
tadır. Arter basıncı, hemen normal miktarda idrar yapı
mı için gerekli düzeye yükselecek ve uzun süreli arter ba­
sıncı düzeyi de bunu izleyerek artacaktır. Hastalar fazla
miktarda tuz aldıklarında hipertansiyona daha yatkın ol­
maktadır.
N örojenik H ipertansiyon
Sempatik sinir sisteminin güçlü uyarılması akut hiper­
tansiyona yol açmaktadır. Örneğin bir kişi herhangi bir
nedenle heyecanlandığında ya da sinirlendiğinde sem­
patik sinir sisteminin aşırı uyarılması sonucu tüm vücut­
ta vazokonslriksiyon ve buna bağlı akut hipertansiyon
gelişir.
Baroreseptörlerin Kesilmesine Bağlı Olarak Gelişen
Akut Nörojenik Hipertansiyon. Bir başka akut nöroje­
nik hipertansiyon da baroreseptörlerden çıkan sinirler
kesildiğinde ya da medulla oblangata’nın her iki yanında
bulunan traktus solitarius (baroreseptörlerden gelen si­
nirlerin beyin sapında sonlandığı bölge) haraplandığm-
da oluşmaktadır. Baroreseptörlerden kaynaklanan sin­
yallerin ani olarak kesilmesi, sinirsel basınç kontrol me­
kanizmalarında aort ve karotis arterlerindeki arter ba­
sıncının ani olarak düşmesine benzer etki yaratır. Vazo-
motor merkezin aktivitesjnde ani bir artış olmakta, orta­
lama arter basıncı birden 1 0 0 mmllg’den 160 mmllg’ya
kadar artmaktadır. Ancak iki ya da üç gün içinde barore-
septör uyaran eksikliği nedeniyle vazomotor merkezin
yanıtı söner ve buna baroreseptör basınç kontrol meka­
nizmasının merkezi olarak “yeniden ayarlanması" adı
verilir. Bu nedenle baroreseptör sinirlerinin kesilmesi ile
ortaya çıkan nörojenik hipertansiyon kronik değil sade­
ce akut tipte bir hipertansiyondur.
A lt Sınıf Hayvanlarda Kalıtsal Spontan
H ipertansiyon
Kalıtsal spontan hipertansiyon dört fare ve en azından
bir tavşan ve bir köpek türünde olduğu gibi alt hayvan
türlerinde saptanmıştır. Bu özellikteki sıçan türleri ara­
sında en çok üzerinde çalışılan Okamoto türü olup bu sı­
çanlarda hipertansiyon oluşumunun erken safhalarında
sempatik sinir sisteminin normal sıçanlardan daha aktif
olduğu hakkında kanıtlar bulunmaktadır. Bununla bera­
ber bu tip hipertansiyonun ileri dönemlerinde böbrek
nefronlarmda iki yapısal değişiklik saptanmıştır: ( 1 )
preglomeriiler renal arter direncinde artış ve (2 ) glome-
riil membranlarının geçirgenliğinde azalma. Bu yapısal
değişiklikler hipertansiyonun uzun sürmesinin temel
nedenlerini oluşturabilir. Hipertansif sıçanların diğer iki
türünde de böbrek fonksiyonlarında değişiklikler sap­
tanmıştır.
İnsanda Esansiyel Hipertansiyon
Hipeıtansiyonlu insanların % 90 ila 9 5 ’iııde bulu­
nan hipertansiyon “esansiyel hipertansiyon” olarak
2 06 ÜNİTE IV • Dolaşım
tanımlanmaktadır. Bu tanım kısaca hipertansiyo­
nun bilinmeyen nedenlerle ortaya çıktığını belirt­
mektedir. Esansiyel hipertansiyonlu hastaların ço ­
ğunda güçlü bir kaııtsal yatkınlık bulunmakta ve bu
özellik hipeı tansif alt hayvan sınıflarında da görül­
mektedir.
Ciddi esansiyel hipertansiyonun bazı karakteris­
tik özellikleri şunlardır:
1. Ortalama arter basıncı % 40 ila 60 kadar yükselmiş­
tir.
2. Esansiyel hipertansiyonun daha sonraki ağır safha­
larında böbrek kan akımı normalin yarısına kadar düş­
müştür.
3. Böbreklere ulaşan kana karşı direnç iki ila dört kez
artmıştır.
4. Böbrek kan akımındaki büyük düşüşe rağmen glo-
merüler filtrasyon hızı sıklıkla normale yakındır. Bunun
nedeni hipertansiyondaki yüksek arter basıncının glo-
meriillerden böbrek tubulusları içine yeterli fıltrasyonu
sağlayabilmesidir.
5. Kalp debisi normale yakındır.
6 . Total periferik direnç arter basıncında olduğu gibi
% 40 ila 60 kadar artmıştır.
Son olarak esansiyel hipertansiyonlu kişilerde
bulunan en önemli bulgu:
7. Arter basıncı yüksek olmadıkça böbrekler yeteri ka­
dar su ve tuz atamazlar. Başka bir deyişle esansiyel hi­
pertansiyonlu kişinin ortalama arter basıncı 150 mml lg
ise arter basıncı yapay olarak normal değer olan 1 0 0
mmHg’ye düşürülürse (basınç düşüklüğünden başka
böbrek fonksiyonlarını değiştirmeden) tam anüri oluşa­
rak basınç eski seviyesi olan 150 mmHg’ye dönene ka­
dar su ve tuz tutulacaktır.
Esansiyel hipertansiyonda böbreklerin normal
basınç düzeyinde yetersizliğe girerek hangi neden­
le su ve tuz atamadıkları bilinmemektedir. Bunun­
la birlikte böbreklerde saptanan damarsal değişik­
likler anormalliğin damar kökenli olduğunu dü­
şündürmektedir.
Esensiyel H ip erta n siy o n d a A r te r Basıncı
Kontrolünün G rafik Analizi. Şekil 19-15 esansi­
yel hipertansiyonun grafik analizidir. Bu şekildeki
eğriler Şekil 19-13’de norm al böbrek için koyu kır­
mızı olarak gösterilen sodyum-yüklemeli böbrek
fonksiyonu eğrisi ile aynıdır. Bu eğriyi kullanma­
nın nedeni şudur: Sodyum-yükleme tipi eğriyi sa­
dece sodyum alımmı her gün yeni bir seviyeye
yükselterek incelem ek kolay olup sodyumun b ö b ­
reklerden atılm asının denge haline gelmesi bekle­
nerek bu sırada arter basıncındaki değişiklikler
kaydedilebilir. Bu yöntem esansiyel hipertansi­
yonlu hastalarda kullanılmış ve iki ayrı grup esan­
siyel hipertansiyonlu hastadan Şekil 19-15’iıı sa­
ğındaki iki eğri kaydedilmiştir. Bunlar (1) tuza-du-
yarlı olm ayan hastalar ve (2 ) tuza duyarlı olan
hastalardır. Her iki türde de eğrilerin sağa, norm al
kişilerden daha yüksek basınç seviyelerine kaydı­
ğına dikkat ediniz. Şimdi aynı grafik üzerinde (1)
Tuza bağîı olmayan
——Ttıza-bağlı olan
i
<3 S
tu c 4-
> .5 Yüksek alım E B /E
g? r r
«5 § 3 -
Nz
Nor mal Esansiyel
hipertansiyon
Normal alım D
y -
—t—
50 100 150
Arter basıncı (mmHg)
Ş E K İL 19- 14
Tuza duyarlı ve tuza duyarlı olmayan esansiyel hipertansiyonda
arter basıncı düzenlenmesinin analizi. (Guytoıı et al.; Aıınıı.
Rev. Med. 31:15,1980’den alınmıştır).
normal tuz alım seviyesi ve (2) norm al olandan 3.5
kat fazla olan yüksek seviyeli tuz alim ini işaretle­
yelim. Bu durumda tuza-duyarlı olmayan esan si­
yel hipertansiyonlu kişilerde norm al tuz alım sevi­
yesi yüksek tuz alım seviyesine çıkarıldığında arter
basıncı değişmenıektedir. Öte yandan tuza-ba-
ğımlı hipertansiyonu bulunan esansiyel h ip eıtan-
siyonlularda yüksek tuz alımı hipertansiyonu ar­
tırmaktadır.
Tuza-bağım lı olm ayan ve tu za-bağım lı olan
esansiyel hipertansiyonlu kişiler arasındaki bu
fark olasılıkla bu iki tip hastanın böbrek yapı veya
fonksiyonlarının farklı .olm asından kaynaklan­
maktadır.
Esansiyel Hipertansiyon Tedavisi. Esansiyel h i­
pertansiyon iki tip ilaç ile tedavi edilebilir: ( 1 ) b ö b ­
rek kan akımını artıran ilaçlar veya (2 ) tubuluslar-
dan su ve tuz geri emilimini azaltan ilaçlar.
Böbrek kan akımını artıran ilaçlar çeşitli vazodi-
latatör ilaçlardır. Değişik tipte olup şu şekilde etki
ederler: (1) Böbreklere ulaşan sem patik sinir uyarı­
larını inhibe ederek veya sem patik transm iter
maddenin böbrek damarları üzerindeki etkisini
bloke ederek. (2) Böbrek dam arlarının düz kasını
paralize ederek veya (3) renin-anjiyotensin siste­
minin böbrek damarları ve tubuluslar üzerine etki­
sini bloke ederek.
Su ve tuz geri emilimini azaltan ilaçlar arasında
özellikle sodyumun tubulus duvarından aktif
transportunu engelleyen ilaçlar bulunmaktadır. Bu
tür ilaçlar natriüretik veya diüıetikler olarak adlan­
dırılır. Bu ilaçlar 31. Bölümde tartışılmıştır.
BÖLÜM 19 • Arter Basıncının Uzun Süreli Düzenlenmesi ve Hipertansiyonda Böbreklerin Baskın Rolü
ARTER BASINCININ ENTEGRE VE
ÇOK AŞAMALI OLARAK
DÜZENLENMESİNİN ÖZETİ
Şimdiye kadar arter basıncının düzenlenmesinin
tek bir basınç kontrol sistem i tarafından değil her
biri özel bir fonksiyona sahip birbiri ile bağlantılı
bir çok sistem tarafından yapıldığı açık olarak anla­
şılmıştır. Örneğin ciddi kanaması olan bir kişinin
arter basıncı hızla düşerken basınç kontrol sistemi
iki problemle karşı karşıya kalmaktadır. Birincisi
yaşamı sürdürebilmek ve akut safhayı atlatabilmek
için arter basıncını hızla yeterli seviyeye çıkart­
maktır. İkincisi ise kan hacm ini yeterli seviyeye çı­
kartarak arter basıncını sadece yaşamı sürdürebi­
lecek seviyeye değil tam am en normal hale getire­
bilmektir.
Bölüm 18’de arter basıncındaki akut değişiklikle­
ri ilk göğüsleyen sinirsel kontrol mekanizmalarını
inceledik. Bu bölümde ise arter basıncının uzun-
süreli kontrolünde böbreklerin rolünü vurguladık.
Ancak bilm ecenin hala çözülmedik noktaları bu­
lunmaktadır. Şekil 19-15’da bütün bunları toparla­
mayı amaçladık.
Şekil 19-15 anlık (saniyeler içinde) ve uzun-siireli
(saatler ve günler boyunca) kontrol yanıtlarını, se­
kiz adet arter basıncı kontrol mekanizmasının feed­
back kazanım özelliklerini belirterek göstermekte­
dir. Bu mekanizmalar üç gruba ayrılabilir: (1) sani­
yeler ve dakikalar içinde hızlı olarak aktive olanlar;
(2 ) dakika veya saatler sürecek ortalama bir zaman
Saniyeler Dakikalar Saatler Günler
Ani basınç değişikliğinden sonra geçen süre
± Renin-anjiyotensin-vazokonslriksiyon
Ş E K İL 19 »15
Arter basıncında meydana gelen bir sorun sonucu çeşitli arter
basıncı kontrol mekanizmalarının değişik dönemlerde aktif
lıale geçişi. Özellikle bir kaç hafta içinde oluşan böbrek-viicııt
sıvı basıncı kontrol mekanizmasının sonsuz kazanım özelliğine
dikkat ediniz. (Guyton: Arterial Pressure and Hypertension.
Philadelphia, YV.B. Saunders Company, 1980'den alınarak
basılmıştır.
207
dilimi içinde aktive olanlar ve (3) günler, aylar ve
yıllar sürecek uzun-siireli arter basıncı kontrolü
sağlayan mekanizmalar. Tüm bu fonksiyonların ba­
sıncın kontrolünde nasıl bütün oluşturup entegre
bir düzenleme sağladıklarına göz atalım.
Saniyeler Veya D akikalar İçinde Hızla A ktiv ite
Olan Basınç Kontrol M ekanizm aları. Hızlı akti­
ve olan basınç kontrol mekanizm aları hem en ta­
m am en akut sinirsel refleksler ya da sinirsel yanıt­
lardır. Bunlar (1) baroıeseptör feedback m ekaniz­
ması, (2 ) merkezi sinir sistem inin iskemik yanıtı ve
(3) kem oıeseptör mekanizmasıdır. Bu m ekaniz­
malar sadece saniyeler içinde aktive olmakla kal­
maz ayrıca oldukça güçlü yanıtlar oluştururlar. Ka­
nam a sonucu oluşan türden basınçtaki herhangi
bir akut düşüşten sonra sinirsel m ekanizm alar ( 1 )
venlerde kasılma ile kalbe kan dönüşünü sağlar (2 )
kalp atım hızı ve kasılma gücünü artırarak kalbin
kan pom palam a kapasitesini artırır ve (3) arteıi-
yollerde kasılma oluşturarak kanın arter dışına
akışını azaltır. Tüm bu etkiler arter basıncını ya­
şam sınırları içinde tutabilm ek için hem en devre­
ye girerler.
Bir ilaca aşırı duyarlılık ya da fazla kan transfüz-
yonu gibi nedenlerle basınç ani olarak çok yükse­
lirse aynı mekanizma tersine çalışarak basıncı tek­
rar normal sınırlar içine döndürür.
O rta Vadede Etkili Basınç Kontrol M ekanizm a­
ları. Bir kısım basınç kontrol m ekanizm ası akut ar­
ter basıncı değişikliklerinden sadece birkaç dakika
sonra belirgin yanıtlar oluşturur. Şekil 19-15’da
bunlardan üçü gösterilmiştir. (1) Renin-anjiyoten-
sin vazokonstriktör mekanizm ası (2 ) damarların
stres-relaksasyon (geıim -gevşem e) özellikleri ve
(3) gereksinim duyulduğunda kan hacm inin ayar­
lanması için kapiller duvarlarından dolaşım içine
ya da dışına sıvı transferi.
Arter basıncının yarı-akııt düzenlenm esinde re-
nin-anjiyotensiıı vazokonstriktör sistem inin rolü­
nü enine boyuna tartışmış bulunuyoruz. Stres-re-
laksasyon m ekanizm ası ise aşağıdaki örnekle açık­
lanabilir: Kan damarlarındaki basınç çok yükseldi­
ğinde bu damarlar gerilerek genişlemeye başlar ve
dakikalar hatta saatler boyunca bu gerilmeleri de­
vam eder. Bunun sonucunda damarlardaki basınç
normale iner. Damarların bu sürekli olabilen geril­
me özellikleri orta-vadeli bir basınç “tam ponlam a”
özelliği olup stres-relaksasyon mekanizm ası olarak
adlandırılır.
K apiller sıvı transfer m ekan izm ası kısaca kapil­
ler basıncı çok düştüğünde osmoz ile dokudan do­
laşıma sıvı em ilm esi ve kan hacm inin artm ası so ­
nucu dolaşım basıncını yükseltm esini açıklam ak­
tadır. Tam tersi, kapiller basınç çok yüksek oldu­
ğunda sıvı dolaşım dışına çıkmakta bu da kan h ac­
mini düşürmek yoluyla dolaşım basıncını da dü­
şürmektedir.
Bu üç orta-vadeli etki m ekanizm ası aktiviteleıi-
ni 30 dakika ile birkaç saat içinde gösterirler. Etki­
leri uzun süre, gerektiğinde günlerce sürebilir. Bu
208 ÜNİTE IV • Dolaşım

süre içinde sinirsel m ekanizm alar yorularak git­
tikçe aktivitelerini kaybederler; bu da orta-vadeli
basınç kontrol m ekanizm alarının önem ini göster­
mektedir.
A rte r Basıncının Düzenlenmesinde Uzun - Sü­
reli M ekanizmalar. Bu bölüm ün amacı böbrekle­
rin uzun süreli arter basıncı kontrolündeki rolünü
açıklamaktır. Şekil 19-15’mn en sağında gösterilen
böbrek-kan akımı basınç kontrol mekanizm ası
(böbrek-vücut sıvısı basınç kontrol sistemi ile aynı
mekanizma) birkaç saat içinde belirgin bir yanıt
oluşturm akta, ancak arter basıncı kontrolünde
sonsuza kadar uzun bir feedback kazanım oluştur­
maktadır. Böylece bu mekanizma arter basıncını
kısmen değil tümüyle böbreklerden normal su ve
tuz atılımım sağlayacak seviyeye ulaştırabilmekte­
dir. Bu noktada okuyucu bölümün ana konusu
olan bu kavramı anlamış olmalıdır.
Böbrek-vücut sıvısı mekanizm asının basınç-dü-
zenleme işlevini etkileyen birçok faktör olduğunu
unutm am ak gerekir. Bunlardan birisi Şekil 19-
15’da da görülen aldosterondur. Aıter basıncındaki
ani bir değişiklik sonrası birkaç saat içinde aldoste-
ronun dolaşım üzerindeki etkisi değişmekte ve bu
durum böbrek-vücut sıvısı mekanizm asının basınç
kontrolü ile ilgili karakteristik özelliklerini değiştir­
mede önemli bir rol oynamaktadır. Bütün bunlara
rağmen arter basıncının günlük kontrolünde ıe-
nin-anjiyotensiıı sistem i ile aldosteıon ve böbrek
sıvısı mekanizmaları dışında diğer bir faktör de
önemli rol oynamaktadır. Örneğin kişinin tuz alımı
günden güne çok faiklılık gösterir. Bu bölümde tuz
aliminin eğer renin-anjiyotensiıı sistem i tam ola­
rak işlev görüyorsa norm alin '/ıo’u ya da normalin
10-15 katı olmasının ortalam a kan basıncını sade­
ce birkaç milimetre civa değiştirdiğini görmüştük.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistem i olm aksızın
aşın tuz alim inin arter basıncı üzerine etkisi 10 kez
d ah a fazla olacaktır.
Aı ter basıncı kontrol mekanizm aları yaşam kur­
tarıcı önemde sinirsel basınç kontrolü ile başlayıp
orta-vadeli basınç düzenleme mekanizm alarının
süreğen düzenlemesi ile sürer. Son olarak da b ö b ­
rek-vücut sıvıları mekanizmasının uzun-süreli b a­
sınç seviyesi ayarlamaları ile denge halini korur. Bu
uzun-süreli mekanizm a renin-anjiyotensin-aldos-
teroıı sistemi, sinir sistem i ve özel hallerde özel
kontrol kapasitesi olan diğer bazı faktörlerle ilişkili
olup ortak hareket etmektedir.

REFERANSLAR

A viv A, A viv H: R eflection s on telom eres,
growth, aging and essential hypertension.
H ypertension 2 9 :1 0 6 7 , 1997.
B rooks V L : Interactions betw een angiotensin
II and the sym pathetic nervous sytem in the
long-term control o f arterial pressure. C lin
E xp Pharm acol Physiol 2 4 :8 3 , 1997.
Cody R J: T h e integrated effe cts o f angiotensin
11. Am J Cardiol 7 9 :9 . 1997.
C olem an T G , Guyton A C : T h e pressor role or
angiotensin in salt deprivation and renal hy­
pertension. C lin Sci 4 8 :4 5 8 , 1975.
C olem an T G , Guyton A C : H ypertension
caused by salt loading in the dog. III. Onset
transients o f cardiac output and other circ u ­
latory variables. C irc Res 2 5 :1 5 3 , 1969.
C olem an T G , B ow er JD . Langford H G. G u y­
ton A C : Regulation o f arterial pressure in
the ancphric state. Circulation 4 2 :5 0 9 . 1970.
C ow ley A W Jr: G enetic and nongenctic deter­
m inants o f salt sensitivity and blood pres­
sure. Am J C lin Nutrition 6 5 :5 8 7 S , 1997.
C ow ley A W Jr: Long-term control o f arterial
blood pressure. Physiol Rev 7 2 :2 3 1 , 1992.
C ow ley A W Jr, M attson D L , Lu S, Rom an R J:
T h e renal medulla and hypertension. Hyper­
tension 2 5 :6 6 3 , 1995.
D ickinson C J: T h e determ inants o f long-term
blood pressure stability: control o f trough
pressure during sleep. J H ypertension 16:
9 0 7 , 1998.
F ab e r J J : G raphic form at for teaching long­
term control o f system ic arterial pressure.
A m J Physiol 2 7 0 :S 4 0 , 1996.
Falkner B , M ich el S : B loo d pressure response
to sodium in children and adolescents. Am
J C lin Nutrition 6 5 :6 1 8 S , 1997.
Ferguson A V , Bain s J S : A ctions o f angioten­
sin in the subfornical organ and area pos­
trema: im plications for long-term control o f
autonom ic output. C lin Exper Pharmacol
Physiol 2 4 :9 6 , 1997.
Fink G D : Long-term sym phatho-excitatory e f­
fect o f angioensin II: a m echanism o f spon­
taneous and renovascular hypertension. Clin
Exp Pharm acol Physiol 2 4 :9 1 , 1997.
G ranger H J, Guyton A C : Autoregulation o f the
total system ic circulation follow ing destruc­
tion o f the central nervous system in the
dog. C irc R es 2 5 :3 7 9 , 1969.'
Guyton A C : Arterial Pressure and H yperten­
sion. Philadelphia: W B Saunders C o, 1980.
Guyton A C : Acute hypertension in dogs with
cerebral ischem ia. Am J Physiol 154:
4 5 ,1 9 4 8 .
Guyton A C . C olem an T G : Q unatitatiive analy­
sis o f the pathophysiology o f hypertension.
C irc Res 2 4 :1 . 1969.
Guyton A C , C ow ley A W Jr, Young D B , el al:
Integration and control o f circulatory func­
tion. Int R ev Physiol 9 :3 4 1 , 1976.
Guyton A C , et al: A system s analysis ap­
proach to understanding long-range arterial
blood pressure control and hypertension.
C irc R es 3 5 :1 5 9 , 1974.
Guyton A C , C olem an T G , C ow ley A W Jr, et
al: A rterial pressure regulation: Overriding
dom inance o f the kidneys in long-term reg­
ulation and in hypertension. Am J M ed 5 2 :
5 8 4 , 1972.
Hall JE . M orse C L , Sm ith M J Jr, Y ou ng D B ,
G uyton A C : Control o f arterial pressure and
renal function during glucocorticoid excess
in dogs. Hypertension 2 :1 3 9 , 1980.
Hall J E , Guyton A C , Salgado HC, M cC aa R E ,
B a lfe JW : Renal hem odynam ics in acute
and ch ronic angiotensin II hypertension.
Am J Physiol, 2 3 5 :F 1 7 4 , 1978.
Hall J E : Louis K. Dahl M em orial Lecture. R e ­
nal and cardiovascular m echanism s o f hy­
pertension in obesity. .H ypertension 2 3 :3 8 1 ,
1994.
H aynes R B : Nature and ro le o f observational
studies in public health policy concerning
the e ffe cts o f dietary salt intake on blood
pressure. Am J C lin Nutrition 6 5 :6 2 2 S ,
1997.
Laragh JH , B ren n er B M : H ypertension: Patho­
physiology, D iagnosis, and M anagem ent.
New Y ork: Raven P ress, 1994.
L ohm eier T E , C ow ley A W Jr, D eC lue JW ,
G uyton A C : Failu re o f chronic aldosterone
infusion to increase arterial pressure in dogs
with angiotensin-induced hypertension. C irc
Res 4 3 :3 8 1 , 1978.
Luft F C , W ein berger M IL H eterogeneous re ­
sponses to changes in dietary salt intake:
the salt-sensitivity paradigm. A m J Clin
Nutrition 6 5 :6 1 2 S . 1 9 97.
M anning R D Jr, C olem an T G , Guyton A C,
Norman R A Jr . M cC a a R E : Essen tial role
o f m ean circulatory filling pressure in salt-
induced hypertension. A m J Physiol 2 3 6 :
R 4 0 , 1979.
M atsusaka T , Inchikaw a I: B io lo g ical functions
o f angiotensin and its receptors. Annu R ev
Physiol 5 9 :3 9 5 , 1997.
O liverio M I, C offm an T M : A n g io ten sin -ll-re-
ceptors: new targets fo r antihypertensive
therapy. C lin Cardiol 2 0 :3 , 1997.
Osborn JW : The sym pathetic nervous sytem
and long-term regulation o f arterial pres­
sure: what are the critica l questions? Clin
Exp Pharmacol Physiol 2 4 :6 8 , 1997.
Quan K J. Carlson M D , T h am es M D : M ech a­
nisms o f heart rate and arterial blood pres­
sure control: im plication s for the patho­
physiology o f neurocardiogenic syncope.
Pacing C lin Electro p h ysiology 2 0 :7 6 4 ,
1997.
BÖLÜM 19 • A rter Basıncının Uzun Süreli Düzenlenmesi ve Hipertansiyonda Böbreklerin Baskın Rolü
Rothe C F : M ean circulatory filling pressure: ils
meaning and measurem ent. J Appl Physiol
7 4 :4 9 9 , 1993.
Sim ons-M orton D G , O barzanek E : D iet and
blood pressure in children and adolescents.
Pediatr Nepthrol 1 1 :2 4 4 , 1997.
S kov K, Fenger-G ron J . M ulvany M J: E ffects
o f an angiotensin -converting enzym e inhibi­
tor, a calcium antagonist, and an endothelin
receptor antagonist on renal afferen t arterio­
lar structure. H ypertension 2 8 :4 6 4 , 1996.
Staessen JA , I.ijnen P, T h ijs L , Fagard R: Salt
and blood pressure in com m unity-based in­
tervention trials. Am J C lin Nutr 6 5 :6 6 1 S ,
1997.
Stam ler J : T h e IN T F R S A L T Study: back­
ground, methods, findings, and im plications.
Am J Clin Nutrition 6 5 :6 2 6 S . 1997.
T a il J F , T a it S A : Insulin, the renin-angioten-
sin-aldosterone system and blood pressure.
Perspecl B iol Med 4 0 :2 4 6 , 1997.
W einberger M H : S alt sensitivity o f blood pres­
209
sure in humans. H ypertension 2 7 :4 8 ,
1996.
W o lf G, Ziyadeh FN : T h e role o f angiotensin
II in diabeticfnephrophathy: em phasis on
nonhem odynam ic m ech an ism s. A m J K id ­
ney D is 2 9 :1 5 3 , 1997.
Young D B , Guyton A C : Stead y state aldoster­
one dose-response relations. C irc R es 4 0 :
138, 1977.
Z anchelti A , M an cia G: Pathop hysiology o f
Hypertension. A m sterdam : E lsevier, 1997.
K alp debisi, kalbin bir dakikada aortaya pom pa­
ladığı kan miktarıdır. Bu aynı zam anda dolaşım ­
da akan kan m iktarı olup, maddelerin dokulara
ve dokulardan taşınm asından sorumludur. Bun­
dan dolayı kalp debisi, dolaşım la ilgili olarak göz
önüne alm am ız gereken faktörlerin belki de en
önemlisidir.
Veııöz dönüş venlerden sağ atriyuma bir dakika­
da akan kan miktarıdır. Venöz dönüş ve kalp debi­
si, kanın kalpte veya akciğerlerde geçici olarak b i­
riktiği veya uzaklaştırıldığı birkaç vuru dışında bir­
birine eşit olmak zorundadır.
KALP DEBİSİNİN DİNLENİM VE
AKTİVİTE SIRASINDAKİ NORMAL
DEĞERLERİ
Kalp debisi vücudun aktivite düzeyiyle geniş ölçü­
de değişir. Bu nedenle, diğer faktörler kadar (1) vü­
cut m etabolizm asının düzeyi, (2 ) kişinin egzersiz
yapması, (3) yaş ve (4) vücut büyüklüğü gibi bazı
faktörler kalp debisini etkileyebilir.
Genç, sağlıklı erkeklerde dinlenim sırasında öl­
çülen en büyük kalp debisi ortalama 5.6 Iitre/dak
civarında bulunmuştur. Kadınlar için bu değer
yüzde 10-20 daha azdır. Artan yaşla vücut aktivite-
si azaldığı için, yaş faktörü göz önüne alınırsa, ço ­
ğu kez yuvarlak bir rakamla erişkin kalp debisi he­
men hem en tam 5 litıe/dak olarak verilir.
Kalp İndeksi. Kalp debisi vücut büyüklüğü ile belirgin
şekilde değiştiğinden, farklı yapıdaki kişilerin kalp debi­
lerini birbiriyle karşılaştırabilmek için bazı yollar bu­
lunması gerekmiştir. Deneyler, kalp debisinin yaklaşık
olarak vücut yüzeyiyle orantılı arttığını göstermiştir.
Bundan dolayı, vücut yüzeyinin metrekaresi başına kalp
debisi demek olan kalp indeksi terimi sık kullanılır. 70 ki­
logramlık normal bir insan 1.7 metrekare vücut yüzeyine
sahiptir, buna göre erişkinler için normal ortalama kalp
indeksi 3 litre/dak/m2 vücut yüzeyi olarak bulunur.
Yaşın Kalp Debisi Üzerine Etkisi. Şekil 20-1 fark­
lı yaşlardaki kalp debisini kalp indeksi olarak gös­
term ektedir. Hızla artarak 10 yaşında 4 lit-
ıe/dak/m 2 ’den daha yüksek değerlere ulaşan kalp
210
indeksi, 80 yaşında yaklaşık 2.4 litre/dak/m2’ye
düşer. Bu bölümde daha sonra göreceğimiz gibi,
kalp debisi yaşam boyunca hem en hem en doğru­
dan tüm vücuttaki metabolik aktiviteyle orantılı
düzenlenmektedir. Bu nedenle azalan kalp indeksi
yaşla azalan aktivitenin göstergesidir.
KALP DEBİSİNİN VENÖZ DÖNÜŞLE
KONTROLÜ-KALBİN FRANK-
STARLİNG MEKANİZM ASININ ROLÜ
Kalp debisi venöz dönüşle kontrol edilir denildiği
zaman, kalp debisini primer olarak kontrol edenin
kalbin kendisi olmadığı anlatılmaktadır. Onun ye­
rine, venöz dönüş olarak adlandırılan venlerden
kalbe kan akışını etkileyen çeşitli peıifeıik dolaşım
faktörleri, primer kontrolörlerdir.
Kalp debisinin kontrolünde genellikle periferik
faktörlerin daha önemli olmasının ana sebebi; kal­
bin, venlerle sağ atriyuma gelen tüm kanın otom a­
tik olarak pompalanmasını sağlayan bir m ekaniz:
maya sahip olmasıdır. Kalbin Frank-Starling yasası
denilen bu mekanizma Bölüm 9 ’da tartışılmıştır.
Bu yasa temel olarak, kalbe gelen kan miktarı arttı­
ğı zaman kalp odacıklarının duvarının gerildiğini
ifade eder. Gerilmenin bir sonucu olarak kalp kası,
belirli sınırlar içerisinde olmak üzere daha güçlü
kasılır ve genişlemiş odacıkları her zamanki kadar
boşaltır. Bundan dolayı, kalbe fazladan gelen kan
otomatik olarak hiç gecikmeden aorta pom palanır
ve tekrar dolaşıma katılır.
Bölüm 10’da tartışılmış olan diğer bir önemli fak­
tör, kalbin gerilmesiyle oluşan kalp hızlanm asının
etkisidir. Sağ atriyum duvarındaki sinüs düğümü­
nün gerilmesi, düğümün ritmisitesi üzerine kalp
hızını yüzde 10-15 arttıracak doğrudan bir etkiye
sahiptir. Ek olarak, gerilmiş sağ atriyum Bainbridge
refleksi olarak adlandırılan, ilk olarak beyindeki va-
zomotor merkeze geçen daha sonra sem patik si­
nirler ve vagus yoluyla kalbe dönen sinirsel bir ref­
leksi başlatarak da kalp hızını arttırır. Hızın artm a­
sı daha sonra fazla kanın pom palanm asına yardım
eder.
Bu nedenle kalp debisi normal, stressiz koşulla-

~ı----- 1----- 1----- i----- i----- i----- 1----- r~
0 10 20 30 40 50 60
Yaş (yıl)
Ş E K İL 20 - 1
Çeşitli yaşlarda kalp indeksi. (Guyton, Jones ve Coleman’dan:
Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulation. Phi­
ladelphia, W.B. Saunders Company, 1973.)
ıın çoğunda hem en hem en tamamen, venöz dönü­
şü belirleyen periferik faktörlerce kontrol edilir.
Daha sonra bu bölümde, dönen kan miktarı kalbin
pom palayabileceğinden fazla olduğunda, kalbin
kalp debisini sınırladığını göreceğiz.
Kalp Debisinin Düzenlenmesi Bütün Lo­
kal Kan Akımı Düzenlenmelerinin Topla­
mıdır - Lokal Kan Akımının Çoğunu
Vücut Metabolizması Düzenler
Periferik dolaşımın tüm bölümlerindeki lokal kan
akımlarının toplamı, kalbe venöz dönüşü verir. Bu­
na bağlı olarak, kalp debisi düzenlenmesinin tüm
lokal kan akımı düzenlenmelerinin toplamı olduğu
anlaşılmaktadır. Lokal kan akımını düzenleyici m e­
kanizmalar Bölüm 17’de tartışılmıştır. Pek çok do­
kunun kan akımı, başlıca o dokunun m etabolizm a­
sıyla orantılı olarak artar. Örneğin Şekil 20-2’de
farklı egzersiz düzeyleri sırasında gösterildiği gibi,
doku oksijen tüketimi arttığı zaman kan akımı h e­
m en daima artar. Egzersiz düzeyinin her artışında,
oksijen tüketiminin ve kalp debisinin her ikisinin
de paralel şekilde arttığına dikkat edin.
Bu nedenle kalp debisi, başlıca vücuttaki lokal
kan akımını kontrol eden çeşitli faktörlerin toplamı
tarafından belirlenir. Lokal kan akımlarının tümü
venöz dönüşü oluşturmak üzere toplanır ve kalp,
dönen bu kanı sistemde tekrar dolaşmak üzere
otom atik şekilde arterlere geri pompalar.
Total P eriferik Direncin Uzun Süreli Kalp
Debisi Düzeyine Etkisi. Şekil 20-3, Şekil 19-5’de
aynıdır. Kalp debisinin kontrolündeki çok önemli
bir ilke burada tekrar gösterilmektedir: Arteıyel ba­
sınç norm al tutulduğu zaman, uzun süreli kalp de­
BÖLÜM 20 • Kalp Debisi , Venöz Dönüş ve Düzenlenmeleri 211
" Kalp debisi ve
kalp indeksi
- © - O k s ije n
_M 15-
C tüketimi
E
£
CO
§ 10-
Q-
03
T----- 1----- 1----- i----- 1----- 1----- 1----- T
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Egzersiz sırasındaki iş yükü (kg-m/dak.)
70 80 Ş E K İL 20 ■ 2
Çeşitli egzersiz düzeylerinde iş yükü ile kalp debisi (sürekli çiz­
gi) ve iş yükü ile oksijen tüketimi (kesikli çizgi) arasındaki ilişki­
ler. (Gııyton, Jones ve Coleman’dan: Circulatory Physiology:
Cardiac Output and Its Regulation. Philadelphia, W.B. Saunders
Company, 1973.)
bisi düzeyi total periferik dirençteki değişikliklere
tam am en karşıt olarak değişmektedir. Şekilde total
periferik direnç tam amen norm al (şekildeki yüzde
1 0 0 işareti) olduğu zaman kalp debisinin de n or­
mal olduğuna dikkat edin. Öyleyse total periferik
direnç arttığında kalp debisi düşer; tersine total p e­
riferik direnç azaldığında kalp debisi artar. Bölüm
14’de bahsedilen Ohm yasasının bir şekline dikkat
edilirse bu durum kolayca anlaşılabilir:
Arteryel Basınç
Kalp Debisi =
Total Periferik Direnç
Bu formülün ve Şekil 2 0 -3 ’ün anlamı basitçe şudur:
Total periferik direnç (normalin yüzdesi)
Ş E K İL 20 - 3
Çeşiüi total periferik dirençlerin kalp debisi üzerindeki kronik
etkileri; şekilde total periferik dirençle kalp debisi arasındaki
ters ilişki görülmektedir. (Guyton’ dan yeniden basılmıştır:
Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia, W.B. Saun­
ders Company, 1980.)
212 ÜNİTE IV • Dolaşım
Total peıiferik direncin uzun süreli düzeyi değiştiği
zaman, kalp debisi tam am en zıt yönde değişecek­
tir.
Kalbin Ulaşabileceği Kardiyak Debi
Sınırlıdır - Bu, Kalp Debisi Eğrisinde
Plato Düzeyine Neden Olur
Kalbin pompalayabileceği kanın miktarında belirli
sınırlar vardır, ve bu sınırlar en iyi kalp debisi eğri­
sinin şekliyle anlatılır.
Şekil 20-4’de kalın siyah eğri ile verilen normal
kalp debisi eğrisi, sağ atriyumun her basınç düzeyi­
ne karşılık dakikadaki kalp debisini göstermektedir.
Bu eğri, Bölüm 9 ’da tartışılan ve Şekil 9-12’de göste­
rilen kalp fonksiyon eğrisinin bir tipidir. Bu normal
kalp debisi eğrisinin plato düzeyinin, 5 litre/dak ci­
varında olan normal kalp debisinin 2.5 katı, yaklaşık
13 litre/dak olduğuna dikkat ediniz. Buna göre, aşırı
sinirsel uyarı almadan çalışan normal bir kalp, kalp
debisinin kontrolünde kalbin kendisi sınırlayıcı bir
faktör olmadan önce, normal venöz dönüşün 2.5 ka­
tı miktarındaki venöz dönüşü pompalayabilir.
Normal kan pompalamayan kalplere ait diğer bazı
kalp debisi eğrileri Şekil 20-4’de kırmızı renkle göste-
rilmiştir. Üstteki eğriler normalden daha iyi pompala­
yan lıiperefektif kalpler içindir. Alttaki eğriler norma­
lin altında kan pompalayan hipoefektif kalpler içindir.
H ip e re fe k tif K alp ve N e d e n O la b ile n
F a k tö rle r
Genellikle yalnız iki tip faktör, kalbi normalden da­
ha iyi bir pompa haline getirebilir. Bunlar (1) sinir­
sel uyarı ve (2 ) kalp kasının hipertıofisidir.
Sağ atriyum basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 20 • 4
Normal kalp ile lıipöefeklif ve hiperefektif kalpler için kalp
debisi eğrileri. (Guyton, joııes ve Coleman’ dan: Circulatory
Physiology: Cardiac Output and Its Regulation. Philadelphia,
W.B. Saunders Company, 1973.)
Sinirsel Uyarılmanın Kalbin Pompalanmasını Artır­
maktaki Etkisi. Sempatik stimıılasyon ve parasempa­
tik inhibisyonun birleşmesinin kalbin pompa etkinliği­
ni arUrmada iki şey yaptığım Bölüm 9’da gördük: (1)
kalp hızında büyük arüş -gençlerde bazen normal dü­
zey olan 72 vuru/dak’dan 180-200 vuru/dak'ya kadar
ve (2 ) artmış “kontraktilite” denilen, kalbin kontraksi-
yon gücünün normalin iki kaüna kadar çıkması. Kalbin
maksimum sinirsel uyarısı, kalp debisinin plato düze­
yini bu iki etkinin birleşmesiyle, Şekil 20-4’de en üstte
25 litre düzeyindeki eğride görüldüğü gibi, normal pla­
to eğrisinin hemen hemen iki kaüna çıkarabilir.
Kalp Hipertrofisinin N eden Olduğu Artm ış
Pompa Etkinliği. Kalbin kendisinde hasar yapa­
cak kadar aşırı olmayan artmış iş yüklerine maruz
kalması, ağır egzersizin iskelet kaslarında lıipertro-
fiye neden olması gibi, kalp kasının kitlesinde ve
kasılma gücünde artışa yol açar. Örneğin maraton
koşucularının kalbinde yüzde 50-75 kitle artışı yay­
gındır. Bu durum kalp debisi eğrisinin plato düze­
yini bazen yüzde 50-100 artırır ve bu nedenle kal­
bin, kalp debisinin alışılmış miktarlarından çok da­
ha fazla kan pompalamasına izin verir.
Kalbin sinirsel uyarısı ve hipertrofi maraton koşu­
cularındaki gibi birleştirilirse, bu etki kalbin dakika­
da 30-40 litre kan pompalamasına izin verebilir; bu
artmış pompalama düzeyi koşucunun koşma süre­
sini belirleyen en önemli faktörlerden biridir.
H ip o e fe k tif K albe N e d e n O la n F a k tö rle r
Kalbin kan pompalama yeteneğini azaltan herhan­
gi bir faktör hipoefektifliğe neden olur. Bu faktörle­
rin bazıları şunlardır:
Kalbin sinirsel uyarılmasının inhibisyonu
Kalp vurularının hızında veya ritminde bozulma
ya neden olan patolojik faktörler
Valvüler kalp hastalıkları
Kalbin kanı pompalamak için yenm ek zorunda
olduğu basıncın, hipertansiyonda olduğu gibi
artması
Konjenital kalp hastalığı
Miyokardit
Kardiyak anoksi
Difteriye bağlı ya da diğer tiplerde miyokard
hasarı ya da toksisitesi
Kalp Debisinin Kontrolünde Sinir
Sisteminin Rolü Nedir?
K alp D e b isi ve V enöz D ö n ü ş A rttığ ı
Z am an A rte ry e l Basıncın K o ru n m a s ın d a
S inir S iste m in in Ö n e m i
Şekil 20-5, otonom sinir sistemi çalıştığı ve çalışm a­
dığı zaman, kalp debisinin kontrolünde ortaya çıkan
önemli bir farklılığı göstermektedir. Sürekli çizgi,
vücuttaki tüm dokuların metabolizmasını gerçekten
de yaklaşık dört katına çıkaran bir madde olan dinit-
 BÖLÜM 20 • Kalp Debisi , Venöz Dönüş ve Düzenlenmeleri
6-
’</) 5 -
Dinitrofenol
•S 2
4-
_Q. ^
3
————“
2-
" “ Basınç kont/o!ü ile
1 -
------ Basmç konlrolü o'maksızın
o>
c 100-
t/) 'ÇZ
03 O)
JO X
75-
P -—-
£
aj 50-
<
10 20
Dakikalar
Ş E K İL 20 • 5
Kalp debisinin kontrolü için önkoşul olarak arteryel basıncın
sinirsel kontrolünün önemini gösteren köpek deneyi. Basınç
kontrolü bulunduğu zaman, metabolik uyarıcı dinitrofcnolün
kalp debisini artırdığına; basııç kontrolü bulunmadığı zaman
arteryel basıncın düştüğüne vc kalp debisinin çok az artığına
dikkat edin. ( Deneylerden Dr. M. Banet tarafından çizilmişin)
rofenol uygulanması nedeniyle periferik kan da­
marlarında oluşan yoğun dilatasyonun normal hay­
vandaki etkisini göstermektedir. Bütün periferik kan
damarlarındaki genişlem enin, arteryel basıncın
düşmesini önleyen sinirsel kontrol sayesinde arter­
yel basınçta hemen hemen hiç değişikliğe neden ol­
madığına, fakat kalp debisini yaklaşık dört kat arttır­
dığına dikkat ediniz. Bununla beraber, sinir sistemi­
nin otonom kontrolü bloke edildikten sonra arteryel
basıncı koruyan normal dolaşım reflekslerinin hiç­
birisi işleyemez ve böylece damarların dinitrofenol-
le dilatasyonu, arteryel basınçta normalin yaklaşık
yarısına kadar şiddetli bir düşmeye neden olur, oysa
kalp debisi 4 kat yerine yalnızca 1.6 kat al tmıştır.
Normal arteryel basıncın sinirsel refleksler tara­
fından Bölüm 18’de açıklanan mekanizmalarla ko­
runması, periferik dokular kendi lokal kan akımla­
rını artırmak için damarları genişlettiği zaman,
yüksek kalp debisinin sağlanması için gereklidir.
Egzersiz Sırasındaki A rteryel Basınç Artışına
Sinir Sisteminin Etkisi. Sinir sistemi egzersiz sıra­
sında arteryel basıncın yalnızca düşmesini önle­
mekle kalmaz aynı zamanda basıncı arttırır da. Bu­
nun başlıca nedeni şudur: Periferik kaslara egzersi­
ze neden olan sinyalleri gönderen beyin aktivitesi,
aynı zamanda otonom merkezlere de dolaşım akti-
vitesini uyaran sinyaller göndererek venleıde daral­
ma ile kalp hızında ve kontraktilitesinde artmaya se­
bep olur; beraberce etki eden bütün bu değişiklikler,
arteryel basıncı hatta normalin de üzerine çıkarta­
rak, dokulara daha fazla kan gitmesini sağlar. Bu art­
mış basınç sıklıkla, kalp debisinin egzersiz sırasında
fazladan yüzde 50-100 artmasına izin verir.
Özet olarak, lokal dokulardaki damarlar genişle­
yip kalp debisini norm alin üzerine çıkartmaya ça­
lıştığı zaman, sinir sistemi son derece önemli bir
213
rol oynayarak arteryel basıncın zarar verecek kadar
düşük düzeylere inmesini önler. Gerçekten egzer­
sizde sinir sistemi daha da ileri giderek, arteryel ba­
sıncın normalin üzerinde artması için ilave sinyal
sağlar, böylece kalp debisini fazladan yüzde 50-100
arttırıcı görev yapar.
PATOLOJİK O L A R A K Y Ü K S E K V E D U Ş U K
KALP D EB İLER İ
Sağlıklı insanlarda kalp debisi kişiden kişiye şaşılacak
30 derecede sabittir. Bununla birlikte çok sayıda klinik ano­
mali yüksek veya düşük kalp debisine sebep olabilir.
Bunların daha önemli olanlarının bazıları Şekil 20-6’da
gösterilmiştir.
Yüksek Kalp Debisi Hemen Hemen Daima Aza!-
mış Total Periferik Direnç Nedeniyle Görülür
Şekil 20-6’nın sol tarafı sıklıkla normalden yüksek kalp
debisine ncdcıı olan durumları tanımlamaktadır. Bu du­
rumların ayına özelliklerinden biri bunların tümünün
kronik olarak azalmış total periferik direncin somıcıt ol­
malarıdır. Daha sonra açıklayacağımız bu durumların
hiçbirisi kalbin kendisinin aşııı uyarılmasından kaynak­
lanmaz. Şimdi periferik direnci azaltabilen ve aynı anda
kalp debisini normalin üzerine çıkartan periferik faktör­
lerin bazılarına bir bakalım.
1 . Beriberi. Bu hastalık tiyamin vitamininin diyetteki
miktarının yetersizliği nedeniyle ortaya çıkar. Bu vitami­
nin eksikliği, dokuların hücresel besinleri kullanma yete­
neğinin ve lokal doku kan akımı mekanizmalarının azal-
ıııasına vc peşinden belirgin vazodilatasyona neden
olur. Bazen total periferik direnç normalin yarısına ka­
dar iner. Bunun sonucunda uzun süreli kalp debisi düze­
yi de sıklıkla normalin iki katına çıkar.
2 . Arteriyouenöz fistiil (şaııt). Bu bölümde daha önce
de belirttiğimiz gibi, büyük arterlerle büyük venler ara­
sında her ne zaman bir fistül (şaııt olarak da adlandırılır)
oluşursa çok büyük miktarlarda kan doğrudan arterden
vene akar. Bu da total periferik direnci çok azaltır vc ay­
nı şekilde venöz dönüş ve kalp debisini artırır.
3. Hipertiroidizm. Hipertiroidizmdc vücuttaki tüm
dokuların metabolizması çok artmış durumdadır. Ok­
sijen kullanımı artar ve dokulardan vazodilatör ürün­
ler salgılanır. Bu nedenle, vücudun her tarafındaki lo­
kal doku kan akımı kontrol mekanizmaları yüzünden,
total periferik direnç belirgin şekilde düşer; bunun so­
nucunda kalp debisi sıklıkla normalin yüzde 40-80
üzerine çıkar.
4. Anemi. Anemide iki periferik etki total periferik di­
renci büyük miktarda düşürür. Bunlardan biri düşük
eritrosit konsantrasyonunun sonucu olan azalmış kan
viskozitesidir. Diğeri hemoglobin düşmesi nedeniyle do­
kulara oksijen dağıtımının azalmasıdır; oksijen dağıtımı­
nın eksikliği lokal vazodilatasyona yol açar. Bunun sonu­
cu olarak kalp debisi büyük oranda aı tar.
Total periferik direnci kronik olarak azaltan diğer bütün
faktörler de kalp debisini arttırır.
Kalbin Pom palam a G ücündeki Artışın Kalp D e b i­
sinin Uzun Süreli A rtışını Sağlam ada Y e tersizliğ i.
Eğer kalp aniden şiddetle uyarılırsa kalp debisi sıklık­
214 ÜNİTE IV • Dolaşım
la yüzde 20-30’luk akut bir artış gösterir. Bu küçük ar­
tış, kalp kuvvetle uyarılmaya devam etse bile birkaç
dakikadan uzun sürmez. Bunun iki sebebi vardır: (1)
Dokuların artmış kan akımı, önceki bölümde tartışı­
lan otoregülasyon mekanizmaları nedeniyle kan da­
marlarında otomatik vazokonstriksiyona yol açar ve
bu da venöz dönüşü azaltır ve kalp debisini normale
çevirir. (2) Kalbin akut uyarılmasının sonucunda hafif­
çe yükselen arteryel basınç kapiller basıncı artırır ve
sıvı kapillerlerin dışına, doku arasına süzülür. Bu sü­
zülme, kan hacmini azaltır ve venöz dönüş de norma­
le çevrilir. Artmış basınç, arteryel basınç ve kalp debi­
si normale dönüııceye kadar, saatler ve günler süre­
since, böbreklerden de kan sıvı hacminin yitirilmesine
neden olur.
Bu nedenle, kalp debisinin kronik yükselmesine ne­
den olduğu bilinen bütün durumlar, artmış kalp akli-
vitesinin değil, tolal periferik direnç azalmasının so­
nucudur.
Düşük Kalp Debisi
Şekil 20-6’nın sağ tarafında anormal düşük kalp debisine
neden olan birkaç durum görülmektedir. Bunlar iki gru­
ba ayrılır: (1 ) kalbin pompa etkinliğinin çok azalmasına
ve (2 ) venöz dönüşün çok azalmasına neden olan anor­
mallikler.
Kardiyak Faktörlerin Neden Olduğu Kalp Debisi
Azalm ası. Herhangi bir sebeple kalp şiddetli hasar gör­
düğü zaman, hasarın pompalamayı sınırlayıcı düzeyi
dokular için uygun kan akımı ihtiyacının altına düşebilir.
Ağır miyokard infcırktiisü, ağır valviiler kalp hastalığı,
miyokardit, kalp tamponadı ve belirli kardiyak metabo­
lizma bozuklukları buna birkaç örnektir. Bunlardan dü­
şük kalp debisiyle sonuçlanmış birkaç tanesinin etkisi
Şekil 2 0 -6 ’da sağda gösterilmektedir.
Kalp debisinin vücudun her tarafındaki dokular bes­
lenme eksikliği çekmeye başlayacak kadar düştüğü du­
ruma kardiyak şok denir. Bu konu Bölüm 22’de kalp yet­
ersizliği ile ilgili olarak tümüyle tartışılmıştır.
Ş E K İL 20 ■ 6
Çeşitli patolojik koşullarda kalp
debisi. Parantez içindeki sayılar
her durum da incelenen h asta
sayısını vermektedir. (Guyton, Jo­
nes ve Coleman’ dan: Circulatory
Physiology: Cardiac Output and
Its Regulation. Philadelphia, W.B.
Saunders Company, 1973.)
Periferik Faktörlerin Neden Olduğu Kalp Debisi
Azalması - Azalan Venöz Dönüş. Venöz dönüşü etkileyen
herhangi bir faktör kalp debisinde de azalmaya neden
olabilir. Bu faktörlerin bazıları şunlardır:
1. Kan hacminin azalması. Kalp debisinde azalmaya
neden olan en yaygın periferik faktör kan hacminin azal­
masıdır ve en sık kanama sonucunda ortaya çıkar. Bu
durumun kalp debisini neden azalttığı açıktır: Kan kaybı
damar sisteminin doluşunu, periferik damarlarda kanın
kalbe geri dönmesi için gereken basıncı yaratmaya ye­
terli kan kalmayacak düzeye kadar azaltır.
2. Akut venöz dihıtasyon. Bazı durumlarda periferik
venler akut olarak genişlerler. Bu, en sık sempatik sinir
sistemi aniden inaktive olduğu zaman ortaya çıkar. Ör­
neğin bayılma, çoğu kez sempatik sinir sistemi aktivite-
sinin, birden kaybolmasına bağlı olarak periferik kapasi­
te damarlarının özellikle venlerin genişlemesi sonucu
meydana gelir. Bu da vasküler sistemin doluş basıncını
düşürür, çünkü kan hacmi bu gevşemiş periferik kan da­
marlarında artık yeterli basınç oluşturamaz. Sonuç ola­
rak kan damarlarda "göllenir” ve aı tık kalbe dönemez.
3. Büyük venlerin tıkanması. Nadiren, kalbe kan geti­
ren büyük venler obstrüksiyona uğrar, böylece periferik
damarlardaki kan kalbe dönemez. Buna bağlı olarak da
kalp debisi belirgin şekilde düşer.
Eğer kalp debisi dokulara yeterli besin sağlayacak dü­
zeyin altına düşerse, düşük kalp debisinin sebebinin pe­
riferik veya kardiyak faktör olup olmadığına bakılmaksı­
zın kişinin dolaşım şokuna uğradığı söylenir. Bu durum
bir kaç dakika ile bir kaç saat içerisinde öldürücü olabi­
lir. Böliim 24’de ayrıntılı olarak tartışılan dolaşım şoku,
böylesine önemli bir klinik sorundur.
KALP D E B İS İ D Ü Z E N L E N M E S İN İN D A H A
K A N TİTA TİF A N A L İZ İ
Kalp debisi düzenlenmesiyle ilgili buraya kadaıki tartış­
mamız, kalp debisini en basit koşullarda kontrol eden
 BÖLÜM 20 • Kalp Debisi , Venöz Dönüş ve Düzenlenmeleri
Ş E K İL 20 - 7
Çeşitli intraplevral basınç düzeylerinde ve çeşitli kalp tampona-
dı derecelerinde kalp debisi eğrileri. (Guyton, Jones ve Coleına-
n’ dan: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulati­
on. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1973.)
faktörleri anlamaya yeterlidir. Bununla beraber şiddetli
egzersiz, kalp yetersizliği ve dolaşım şoku gibi özellikle
stresli durumlardaki kalp debisi düzenlenmesini anla­
mak için ileriki bölümlerde daha karmaşık analizler ve­
rilmiştir.
Daha kantitatif analiz yapabilmek için kalp debisi dü­
zenlenmesiyle ilgili iki temel faktörü ayrı ayrı incelemek
gerekir: ( 1 ) kalp debisi eğrisiyle gösterilmiş olan kalbin
pompalama yeteneği ve (2 ) venöz dönüş eğrisiyle göste­
rilmiş olan, kalbe venlerden kan akışını etkileyen perife-
rik faktörler. Böylece bu eğriler, aynı anda kalp debisini,
venöz dönüşü ve sağ atriyum basıncını belirlemek için
birbirlerini nasıl etkilediklerini göstermek amacıyla kan­
titatif şekilde bir araya getirilebilir.
K a n tita tif A n a lizle rd e K ullanılan Kalp Debisi
Eğrileri
Farklı düzeylerdeki kalp etkinliğinin kantitatif etkilerini
açıklamak için kullanılan kalp debisi eğrilerinin bazıları,
Şekil 20-4’de zaten gösterilmiştir. Bununla beraber gele­
cek konuda açıklandığı gibi, kalbin dışındaki eksternal
basınç değişikliklerinin kalp debisi üzerinde oluşturdu­
ğu etkileri göstermek için ek olarak bir grup eğri gerekir.
Kalbin Dışındaki Eksternal Basıncın Kalp Debisi
Eğrileri Üzerine Etkisi. Şekil 20-7 eksternal kalp basın­
cındaki değişikliklerin kalp debisi eğrisi üzerindeki etki­
sini göstermektedir. Normal eksternal basınç, -4
mmHg’lık normal intraplevral basınçtır (göğüs boşlu­
ğundaki basınç). Şekilde intraplevral basıncın -2
mmHg’ya çıkmasının tüm eğriyi aynı miktarda sağa kay­
dırdığına dikkat ediniz. Bu kayma kalbin dışındaki art­
mış basıncı yenmek için sağ atriyum basıncında 2
mmHg fazlalığa ihtiyaç olduğu için meydana gelir. Aynı
şekilde intraplevral basıncın +2 mmHg’ya çıkması da sağ
atriyum basıncında, tüm eğriyi 6 mmHg sağa kaydıran, 6
mmHg’lık bir artışı gerektirir.
İntraplevral basıncı değiştirebilen ve bu suretle kalp
debisi eğrisinde kaymaya neden olan faktörlerin bazıları
şunlardır.
1. Normal solunum sırasındaki döngiisel değişiklikler,
bu değişiklikler normal inspirasyona karşı ekspirasyon-
215
da ±2 mmHg ve zorlu solunumda ±50 mmHg olabilir.
2. Negatif basınca karşı solunum; eğriyi daha negatif
atriyum basıncına (sola) kaydırır.
3. Pozitif basınçlı solunum; eğriyi sağa kaydırır.
4. Göğüs kafesinin açılması; intraplevral basıncı 0 mm
Hg’ya çıkartarak eğriyi 4 mmHg sağa kaydırır.
5. Kalp tamponadı; büyük miktarda sıvının kalbin çev­
resindeki perikard boşluğunda birikmesi sonucunda
eksternal kalp basıncının artması ve eğrinin sağa kayma­
sı anlamına gelir. Şekil 20-7’de kalp tamponadının eğri­
nin üst bölümlerini alt bölümlerinden daha fazla sağa
kaydırdığına dikkat ediniz, çünkü yüksek kalp debisi sı­
rasında kalp boşluğu daha fazla dolduğu için eksternal
kalp basıncı daha yüksek değerlere ulaşır.
Kalp Debisi Eğrilerinin Farklı Modellerinin Kom bi­
nasyonu. Şekil 20-8, eksternal kalp basıncının ve kalbin
pompa etkinliğinin her ikisinde eşzamanlı olan değişik­
liklerin bir sonucu olarak, kalp debisi eğrisinin değişebi­
leceğini göstermektedir. Bu nedenle kalbin pompalama
yeteneği kadar eksternal basınca ne olduğu da bilinirse,
tek bir kalp debi eğrisiyle kalbin anlık kan pompalama
yeteneği ifade edilebilir.
V e n ö z Dönüş Eğrileri
Kalp düzenlenmesinin tam analizinin yapılabilmesi
için önce tüm sistemik dolaşım gözden geçirilmelidir.
Sistemik dolaşımın işlevini analiz etmek içinse, kalp ve
akciğeri hayvanın dolaşımından ayırarak yerlerine bir
pompa ve yapay oksijenlendirme sistemi koyarız. Bun­
dan sonra çeşitli dolaşım durumlarında sistemik dola­
şımın nasıl çalıştığını belirlemek için; kan hacmi, da­
mar direnci, sağ atriyum basıncı gibi çeşitli faktörler
değiştirilir. Bu çalışmalarda sistemik dolaşımdan kalbe
dönüşü etkileyen üç temel faktör tespit edilebilir. Bun­
lar aşağıdadır:
1. Sağ atriyum basıncı; venlerde geriye doğru bir güç
oluşturarak kanın sağ atriyuma akışını engeller.
Hiperefektif - İntraplevral
basınç artması
Sağ atriyum basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 20 - 8
Kalp debisi eğrilerinde iki ana modelin kombinasyonu: şekilde
hem ekstrakardiyak basınçtaki hem de kalbin pom pa
etkinliğindeki değişikliklerin etkisi görülmektedir. (Guyton, Jo­
nes ve Coleman’ dan: Circulatory Physiology: Cardiac Output
and Its Regulation. Philadelphia, W.B. Saunders Company,
1973.)
216 ÜNİTE IV • Dolaşım
2. Ortalama sis temik dolıtş basıncıyla (bütün kan akı­
mı durdurulduğu zaman sistemik dolaşımın herhangi
bir yerinde ölçülen basınçtır -bunu daha sonra ayrıntılı
olarak tartışacağız) ölçülen sistemik dolaşımın doluş de­
recesi; sistemik kam kalbe yöneltir.
3. Periferik damarlar ve sağ atriyum arasında kan akı­
mına direnç.
Gelecek konuda açıklayacağımız gibi, bütün bu faktör­
ler kantitatif olarak venöz dönüş eğrisiyle ifade edilebilir.
N orm al Venöz Dönüş Eğrisi
Kalp debisi eğrisinin, kalp tarafından pompalanan kanın
sağ atriyum basıncıyla ilişkisini göstermesine benzer şe­
kilde, venöz dönüş eğrisi de venöz dönüşün, yani sistemik
dolaşımdan kalbe akan kanın sağ atriyum basıncıyla iliş­
kisini gösterir.
Şekil 20-9’daki eğri normal venöz dönüş eğrisidir. Bu
eğri, kalp yetersizliği sağ atriyum basıncında artışa ne­
den olduğu zaman arlan atriyal basıncın sistemik dola­
şımdaki geriye doğru etkisiyle, kalbe venöz kan dönüşü­
nün azaldığını gösterir. Eğer bütün dolaşım refleksleri-
ııin etkileri engellenirse, sağ atriyum basıncı yaklaşık 7
ııımHg’ya çıktığı zaman venöz dönüş sıfıra iner. Sistemik
dolaşım genişleyebildi bir kese olduğu için, sağ atriyum
basıncındaki hafif artışın venöz dönüşte şiddetli düşme­
ye neden olması gibi, sağ atriyumun gerisindeki basınç
artışı da kanın kalbe dönmek yerine bu kesede depolan­
masına neden olur.
Sağ atriyum basıncının artarak venöz göllenmeye ne­
den olmasıyla beraber, yetersiz kalbin pompalaması da
sıfıra yaklaşır, böylece arteryel basınç venöz basınca doğ­
ru düşer. Bu nedenle, sistemik dolaşımdaki tüm akını
durduğu zaman, arteryel basınç ve venöz basınç, ortala­
ma sistemik doluş basıncı olan 7 mmHg'da dengeye gelir.
Büyük Venlerdeki Kollap s N edeniyle N e gatif
Atriyum Basınçlarında, Venöz Dönüş Eğrisinde,
Oluşan Plato. Sağ atriyum basıncı sıfırın altına-atmos­
fer basıncının altı-düştiiğii zaman venöz dönüşteki hızlı
artış aniden kesilir. Sağ atriyum basıncı yaklaşık -2
mmHg’ya indiği anda venöz dönüş plato düzeyine ula­
şır; bundan sonra sağ atriyum basıncı -20, -50 mmHg’ya
düşse bile bu plato düzeyinde kalır. Plato, göğüse giren
venlerin kollapsıııa bağlıdır. Negatif sağ atriyum basıncı
ven çeperlerini göğüse girdikleri yerde sürekli olarak kol-
labe ederek, kanın periferik venlcrdeıı negatif basınçla
emilmesini önler. Göğüsün hemen dışındaki venlerdeki
basınç, bunun yerine yaklaşık olarak atmosfer basıncına
Sağ atriyum basıncı (mm Hg)
(sıfır basınç) eşit kalır; çünkü bu, hemen dışındaki yu­
muşak dokuları ve deriyi sıkıştırarak gevşek venlerin kol-
lapsına neden olan havanın basıncıdır. Bundan dolayı,
sağ atriyum basıncının gerçekten de çok negatif değerle­
re düşebilmesine karşın, büyük venlerin göğüse girdiği
yerdeki venöz basınç pratik olarak asla 0 mmHg’nın altı­
na diişemez. Bunun sonucunda, sağ atriyumdaki çok
negatif basınçlar bile venöz dönüşü, normal atriyum ba­
sıncı olan 0 mml Ig’da mevcut olan venöz dönüşün an­
lamlı şekilde üzerine çıkartamaz.
O rtalam a Dolaşım Doluş Basıncı, O rtalam a Sis­
tem ik Doluş Basıncı ve Bunların Venöz Dönüşe
Etkileri
Ventı iküler fibrilasyoıı veya başka bir nedenle kalbin kan
pompalaması durduğu zaman, dolaşımın her yerinde
kan akımı bir kaç saniye içinde kesilir. Kan akımı olma­
yınca, bir dakika kadar sonra dolaşımın her yerindeki
basınçlar eşitlenir. Bu dengelenmiş basınç düzeyine, or­
talama dolaşım doluş basıncı denir.
Ortalama Dolaşım Doluş Basıncına Kan Hacminin
Etkisi. Dolaşımdaki kan hacmi ne kadar fazlaysa ortala­
ma dolaşım doluş basıncı da o kadar büyüktür, çünkü faz­
la kan hacmi damarların çeperini germektedir.-Şekil 20-
1 0 ’daki sürekli eğri, farklı düzeylerdeki kan hacimlerinin
ortalama dolaşım doluş basıncı üzerindeki normal etkile­
rini göstermektedir. Dikkat ediniz kan hacmi yaklaşık
4000 mililitre iken ortalama dolaşım doluş basıncı sıfıra
yaklaşmaktadır, çünkü bu dolaşımın "germeyen hac-
mi”dir; fakat kan hacmi 5000 mililitre olduğunda doluş
basıncı normal değeri olan 7 mmHg’dadır. Benzer şekilde
daha da yüksek kan hacimlerinde, ortalama dolaşım do­
luş basıncı hemen hemen doğrusal şekilde artar.
Dolaşımın Sem patik Sinirlere Uyarılmasının Ortala­
ma Dolaşım Doluş Basıncına Etkisi. Şekil 2 0 - 1 0 ’daki
kesikli eğriler, sırasıyla yüksek ve düşük düzeydeki sem­
patik uyarıların ortalama dolaşım doluş basıncına etkile­
rini göstermektedir. Güçlü sempatik uyarı hem bütün
sistemik kan damarlarını hem de büyük pulmoner da­
marları, ve batta kalbin odacıklarını daraltır. Bundan do­
layı sistemin kapasitesi azalarak belirli bir kan hacmin­
deki ortalama dolaşım doluş basıncı artar. Normal kan
hacminde, maksimum bir sempatik uyarı ortalama do­
laşım doluş basıncını 7 mıııHg’dan bu değerin yaklaşık
2.5 katına veya 17 mmHg’ya çıkarır. Tersine sempatik si­
nir sisteminin tam inhibisyonu, hem kan damarlarını
hem de kalbi gevşeterek, ortalama dolaşım doluş basın-
Ş E K İL 20 - 9
Normal venöz dönüş eğrsi.
Sağ atriyum basıncı atmosfer
basıncının altına düştüğü za­
man göğüse giren büyük ven­
lerin kollabe olması, platoya
neden olur. Sağ atriyum ba­
sıncı ortalama sistemik doluş
basıncına eşil olacak kadar
yükseldiği zaman, venöz dö­
nüşün sıfır olduğuna dikkal
ediniz.
 BÖLÜM 20 • Kalp Debisi , Venöz Dönüş ve Düzenlenmeleri
Kuvvetli sempatik
14
uyarı
Normal dolaşım
12-
sistemi
Tam sempatik
10 inhibisyon
Normal hacim
8 -
2-
t
1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
Hacim (mİ)
ŞEKİL 2 0 - 10
Tüm dolaşımın hacim-basmç eğrileri; şekilde kuvvetli sempatik
uyarının ve tam sempatik inhibisyonun etkileri görülmektedir.
cını normal değeri olan 7 mmHg’dan yaklaşık 4
mmllg’ya düşürür.
Şekil 20-10’daıı ayrılmadan önce, eğrilerin özgül bir
şekilde ne kadar dik olduğuna dikkat ediniz. Bu dik
eğim, ortalama dolaşım doluş basıncının kan hacminde­
ki hafif değişikliklerden veya farklı sempatik aktivite dü­
zeylerinin sistemin kapasitesinde oluşturduğu hafif de­
ğişikliklerden bile ne derece etkilenebileceğinin bir gös­
tergesidir.
O rtalam a Sistem ik Doluş Basıncı ve Bunun
Ortalam a Dolaşım Doluş Basıncıyla İlişkisi. Ortalanın
sistemik doluş basıncı, yani Psf, ortalama dolaşım doluş
basıncından hafifçe farklıdır. Büyük kan damarları kalp­
te klemplenerek kan akımı durdurulduktan sonra siste­
mik dolaşımın her yerinde ölçülen basınç ortalama sis­
temik doluş basıncıdır, böylece sistemik dolaşımdaki ba­
sınçlar pulmoner dolaşımdaki basınçlardan bağımsız
olarak ölçülebilir. Canlı hayvanda ölçülmesi hemen he­
men imkansız olmasına rağmen, ortalama sistemik ba­
sınç, venöz dönüşün belirlenmesi için önemli bir ba­
sınçtır. Ortalama sistemik doluş basıncı, ortalama dola­
şım doluş basıncına hemen hemen daima yaklaşık ola­
rak eşittir, çünkü pulmoner dolaşım sistemik dolaşımın
sekizde birinden daha az kapasitansa ve yaklaşık olarak
kan hacminin yalnızca onda birine sahiptir.
Ortalama Sistemik Doluş Basıncındaki D eğişiklik­
lerin Venöz Dönüş Eğrisine Etkisi. Şekil 2 0 - 1 1 , ortala­
ma sistemik doluş basıncında artış veya azalmanın venöz
dönüş eğrisi üzerindeki etkilerini göstermektedir. Şekil
20-11 de, ortalama sistemik doluş basıncının normalde 7
mınHg olduğuna dikkat ediniz. Ortalama sistemik doluş
basıncı, şeklin üstündeki eğri için 14 mmHg ve altındaki
eğri için 3.5 mmHg’dır. Bu eğriler, kanla dolu olan dola­
şım sisteminin “gerginliğinin’’ de fazla olması anlamına
gelen ortalama sistemik dolaşım basıncı ne kadar büyük­
se, venöz dönüş eğrisinin de o kadar çok yukarıya ve sa­
ğa kayacağını göstermektedir. Tersine ortalama sistemik
doluş basıncının azalması eğriyi aşağıya ve sola kaydırır.
217
Başka bir deyişle sistem ne kadar fazla doluysa kanın kal­
be akışı da o kadar kolaydır. Ve doluluk ne kadar azsa ka­
nın kalbe akması o kadar zordur.
Venöz Dönüş İçin Basınç Gradyanı-Bu Sıfır O lduğu Za­
man Venöz Dönüş Yoktur. Sağ atriyum basıncı yüksele­
rek ortalama sistemik doluş basıncına eşit olduğu za­
man, sistemik dolaşımdaki diğer bütün basınçlar da bu
basınca eşit hale gelir. Bunun sonucunda periferik da­
marlarla sağ atriyum arasında artık basınç farkı kalmaz.
Sonuç olarak artık periferik damarlardan sağ atriyuma
kan akımı da yoktur. Bununla beraber, Şekil 20- 1 1 ’deki
venöz dönüş eğrilerinden herhangi birini inceleyerek
görebileceğiniz gibi, sağ atriyum basıncı giderek ortala­
ma sistemik doluş basıncının altına düştüğü zaman, kal­
be kan akımı bununla orantılı bir şekilde artar. Bu de­
mektir ki, ortalama sistemik doluş basıncı ile sağ atriyum
basıncı arasındaki fark ne kadar büyükse, venöz dönüş
de o kadar büyük olııı: Bu nedenle, bu iki basınç arasın­
daki farka venöz dönüş için basınç gradyanı denir.
Venöz Dönüşe Direnç
Ortalama sistemik doluş basıncının venlerdeki kanı pe-
riferden kalbe doğru iten bir basıncı ifade etmesine ben­
zer şekilde, bu venöz kan akımına karşı direnç de mev­
cuttur. Bu dirence venöz dönüşe direnç denir.
Bir kısmı da arteriyol ve küçük arterlerde meydana
gelmekle beraber, venöz dönüşe direncin büyük bölümü
venlerde oluşur.
Venlerdeki direnç venöz dönüşe direncin belirlenme­
sinde neden bu derece önemlidir? Bunun cevabı, venler­
deki direnç arttığı zaman sistemik dolaşımın her yanın­
da kanın göllenmeye başlaması, fakat venler kolayca ge­
nişleyebildiği için venöz basınç artışının çok küçük kal­
masıdır. Bundan dolayı, direncin arkasındaki akımın
(venlerin kendi arkalarındaki akım) basınç artışı direnci
yenmek için etkin değildir ve venöz dönüş şiddetli bir şe­
kilde azalır. Öte yandan arteriyol ve küçük arterlerdeki
direnç arttığı zaman kan, venlerin yalnızca 1/30’u kadar
kapasitansa sahip arterlerde birikmektedir. Bundan do­
layı, kanın arterlerde hafifçe birikmesi dahi basıncı çok
artırır - veıılerdekinin 30 katı - ve bu yüksek basınç di­
rençteki artışın büyük bir bölümünü yendiği için, venöz
dönüş çok az düşer. Matematik olarak, venöz dönüşe di­
rencin yaklaşık üçte ikisini venlerdeki direncin, ve yakla-
Sağ atriyum basıncı (mm Hg)
ŞEKİL 2 0 - 11
Venöz dönüş eğrileri; şekilde ortalama sistemik doluş basıncı
(Psf) 7 mm Hg olduğu zaman kaydedilen normal eğri ile, orta­
lam a sistemik doluş basıncının 3.5-14 mm Hg arasında
değişmesinin bu eğri üzerindeki etkileri görülmektedir. (Guy­
ton, Jones ve Coleman’ dan: Circulatory Physiology: Cardiac
Output and Its Regulation. Philadelphia, W.B. Saunders Com­
pany, li)73.)
218 ÜNİTE IV • Dolaşım
20-1
Sağ atriyum basınccı (mm Hg)
ŞEKİL 2 0 - 12
Venöz dönüş eğrileri; şekilde "venöz dönüşe direnç” değişiklik­
lerinin etkileri görülmektedir. (Guyton, Jones ve Coleman’ dan:
Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its Regulation. Phi­
ladelphia, W.B. Saunders Company, 1973.)
ii.m il,.. I m jtiU a i'fln il> vört • j d » i •'
şık üçte birini küçük arter ve arteriyollerdeki direncin
belirlediği tespit edilmiştir.
Venöz dönüş aşağıdaki formülle tespit edilebilir:
Psf-PRA
VR = ---------
RVR
burada VR venöz dönüş, Psf ortalama sistemik doluş ba­
sıncı, PRA sağ atriyum basıncı ve RVR venöz dönüşe di­
renci temsil etmektedir. Bunların normal bir insandaki
değerleri: venöz dönüş 5 litre/dak, ortalama sistemik do­
luş basıncı 7 mmHg, sağ atriyum basıncı 0 mmHg ve ve­
nöz dönüşe direnç kan akımının litresi başına 1.4
mmHg’dır.
Venöz Dönüşe Direncin Venöz Dönüş Eğrisi Üzer­
ine Etkisi. Şekil 2 0 - 1 2 , çeşitli venöz dönüşe direnç du­
rumlarının venöz dönüş eğrisi üzerindeki etkilerini
göstermektedir, görüldüğü gibi bu direncin normalin
yarısına inmesi kan akımını iki katma çıkartır ve bu ne­
denle eğri iki kat eğimle yukarıya kayar. Tersine, diren­
cin normalin iki katma çıkması eğriyi yan eğimle aşağı­
ya kaydırır. Bununla beraber sağ atriyum basıncı orta­
lama sistemik doluş basıncına eşit olacak kadar arttığı
zaman, tüm venöz dönüşe direnç düzeylerinde venöz
dönüşün sıfıra eşit hale geldiğine dikkat ediniz, çünkü
kanın akmasını sağlayacak basınç gradyaııı olmadığı
zaman dolaşımdaki dirençler arasında fark yoktur:
akım hala sıfırdır. Bundan dolayı, kalbin yetersizlik de­
recesine bakmaksızın, sağ atriyum basıncının ulaşabile­
ceği en yüksek basınç, ortalama sistemik doluş basıncı­
na eşittir.
Venöz Dönüş Eğrisi Modellerinin Kombinasyonu.
Şekil 20-13, ortalama sistemik basınçtaki ve venöz dönü­
şe dirençteki eş zamanlı değişikliklerin venöz dönüş eğ­
risi üzerinde yaptığı etkileri, her iki faktörün eş zamanlı
çalışabileceğini göstermektedir.
Eş zam an lı Kalp Debisi ve V e n ö z Dönüş
Eğrilerinin Kullanılm asıyla Kalp D ebisinin ve
Sağ Atriyum Basıncının A n alizi
Dolaşımın bütününde, kalp ve sistemik dolaşım beraber
çalışmak zorundadır. Buna göre (1) sistemik dolaşımdan
dönen kan, kalp debisine eşit olmalıdır ve (2 ) sağ atri­
yum basıncı, kalp ve sistemik dolaşımın her ikisi için de
aynıdır.
Bundan dolayı kalp debisi ve sağ atriyum basıncı şu
şekilde belirlenebilir: (1) Kalbin her an için pompalama
yeteneği tespit edilir ve bu kalp debisi eğrisi şeklinde
gösterilir: (2 ) sistemik dolaşımdan kalbe kan akışının du­
rumu her an tespit edilir ve bu venöz dönüş eğrisi şeklin­
de gösterilir: ve (3) Şekil 20-14’de görüldüğü gibi bu iki
eğriyi kesiştirilir.
Şekildeki siyah eğriler normal kalp debisi eğrisini ve
normal venöz dönüş eğrisini temsil etmektedir. Grafikte
venöz dönüşün kalp debisine eşit olduğu yalnızca bir
nokta, A noktası, vardır ve bu noktada sağ atriyum basın­
cı, kalp ve sistemik dolaşımın her ikisi için de aynıdır. Bu
nedenle, normal dolaşımda sağ atriyum basıncı, kalp
debisi ve venöz dönüşün hepsi, denge noktası denen A
noktası tarafından temsil edilir.
Kan Hacmi Artmasının Kalp Debisi Üzerine Etkisi
. :: Kan hacminin ani olarak yaklaşık yüzde 20 artması, kalp
debisini normalin yaklaşık 2,5-3 katına çıkarır. Bu etki­
nin analizi Şekil 20-14’de kesikli çizgi ile gösterilmiştir.
Büyük miktarda fazladan kan infüzyonu yapıldığı anda,
sistemin artmış doluluğu ortalama sistemik doluş basın­
cını (Psf) 16 mmHg’ya çıkartarak venöz dönüş eğrisini
sağa kaydırır. Aynı zamanda artmış kan hacmi damarla­
rı genişleterek direnci azaltır ve venöz dönüşe direncin
azalmasıyla eğri yukarıya doğru döner. Bu iki etkinin bir
sonucu olarak Şekil 20-14'deki venöz dönüş eğrisi sürek­
li çizgiden kesikli çizgiye dönüşür. Bu yeni eğri, kalp de­
bisinin 2,5-3 kat arttığını ve sağ atriyum basıncının
Sağ atriyum basıncı (mm Hg)
ŞEKİL 20- 13
Venöz dönüş eğrilerindeki başlıca modellerin kombinasyonu;
şekilde ortalama sistemik doluş basıncı (Psf) ile ‘‘venöz dönüşe
direnç”teki eşzamanlı değişikliklerin etkileri görülmektedir.
(Guyton, Jones ve Coleman’ dan: Circulatory Physiology: Cardi­
ac Output and Its Regulation. Philadelphia, W.B. Saunders Com­
pany, 1973.)
 BÖLÜM 20 • Kalp Debisi , Venöz Dönüş ve Düzenlenmeleri 219

olarak kalp debisi, A denge noktasındaki normal değe­

rinden D denge noktasındaki normalin iki katma çıkar -
ve lıenüz sağ atriyum basıncı lıemen lıe?7ien hiç değişme­
miştir. Böylece, farklı derecelerdeki sempatik uyarı kalp
debisini giderek normalin iki katına -en azından kom­
panse edici etkiler oluşuncaya kadarki kısa süre için çı­
kartır.

Sem patik inhibisyonun Kalp D ebisine Etkisi

Sempatik sinir sistemi, total spiııal anesteziyle veya sinir

impulslarının otonom gangliyonlara geçişini bloke eden
heksametonyum gibi bazı ilaçların kullanılmasıyla bloke
edilebilir. Şekil 20-15de en alttaki kısa-kesikli eğriler, to­
tal spinal anestezinin neden olduğu sempatik inhibisyo­
nun etkisini göstermektedir, buna göre ( 1 ) ortalama sis­
temik doluş basıncı yaklaşık 4 mmHg’ya düşer ve (2) kal­
ŞEKİL 20 - 14 bin pompa olarak etkinliği normalin yaklaşık yüzde
Sürekli çizgiler, kalp debisi ve venöz döniiş eğrileri normal
80’ine iner. Kalp debisi A noktasından B noktasına, nor­
olduğu zaman kalp debisi ve sağ atriyum basıncının analizini malin yaklaşık yüzde 60’ına düşmüştür.
göstermektedir. Kan hacminin yüzde yirmisine eşit bir kan
transfüzyomı, venöz dönüş eğrisinin kesikli çizgilerle gösterilen
şekle dönüşmesine neden olur; bunun sonucunda kalp debisi Büyük Bir Arteriyovenöz Fistül Açılmasının Etkisi
ve sağ atriyum basıncı A noktasından B noktasına kayar. (Psf =
ortalama sistemik doluş basıncı.) Şekil 20-16, büyük bir arteriyovenöz fistül açıldıktan
sonra oluşan dolaşım değişikliklerinin çeşitli kademele­
rini göstermektedir, buradaki fistül doğrudan büyük bir
arterle büyük bir ven arasında açılmıştır.
+8 mmHg,ya çıktığını gösteren B noktasında, kalp debisi
eğrisine eşit olmaktadır. 1. A noktasında kesişen iki eğri normal durumu gös­
termektedir.
Kan Hacmi Artışına Yanıt Olarak Başlayan Kom- 2. B noktasında kesişen eğriler, büyük fistülün açıl­
panse Edici Etkiler. Artmış kan hacminin neden oldu­ masından hemen sonraki dolaşım durumunu göster­
ğu kalp debisi artışı sadece bir kaç dakika sürer, çünkü mektedir. Başlıca etkiler ( 1 ) kanın hemen hemen hiç
bazı kompanse edici etkiler hemen o anda oluşmaya engelle karşılaşmadan büyük arterden venöz sisteme
başlar: (1) Artmış kalp debisi kapiller basıncı yükseltir, doğrudan akmasına izin verildiği zaman, periferik do­
böylece sıvı kapillerlerden doku aralarına sızmaya baş­ laşımın direnç elementlerinin çoğu atlanarak, venöz
layarak kan hacmini normale çevirir. (2 ) Venlerdeki ba­
sınç artışı, stres-gevşeme mekanizmasıyla venlerin gide­
rek genişlemesine yol açar, özellikle karaciğer ve dalak
gibi venöz kan depolarının genişlemesi neticesinde, or­
talama sistemik basınç azalır. (3) Periferik dokuların aşı­
rı kan akımı, otoregülasyonla periferik direncin artma­
sına neden olarak, venöz dönüşe direnci yükseltir. Bu
faktörler, ortalama sistemik doluş basıncının normale
dönmesine ve sistemik dolaşımdaki direnç damarları­
nın daralmasına neden olur. Böylece 10-40 dakikalık bir
sürede kalp debisi kademeli bir şekilde hemen hemen
normale döner.

Sem patik Uyarının Kalp D ebisine Etkisi

Sempatik uyarı kalp ve sistemik dolaşımın her ikisini de

etkiler: (1) Kalbi daha kuvvetli bir pompa yapar. (2) Siste­
mik dolaşımda, periferik damarların -özellikle venlerin
kasılmasıyla ortalama sistemik doluş basıncını yükseltir,
ve venöz dönüşe direnci artırır. Şekil 20-15'de, normal
kalp debisi ve venöz dönüş eğrileri koyu çizgilerle göste­
rilmektedir; bu iki eğrinin birbirlerini kestikleri A nokta­
sında normal venöz dönüş ve kalp debisi 5 litre/dak ve
sağ atriyum basıncı 0 mmHgdır. Orta dereceli sempatik
uyarı uzun-kesikli eğrilerle ve maksimum sempatik uya­ ŞEKİL 20- 15
rı noktalı-kesikli kırmızı eğrilerle gösterilmiştir.
kalp debisi üzerine (1) orta derecede sempatik uyarı- A ile C
Maksimum sempatik uyarının (kırmızı eğriler) ortala­ noktaları arası, (2) maksimal sempatik uyarı - D noktası ve (3)
ma sistemik doluş basıncını 17 mmHg'ya yükselttiğine total spinal anestezinin neden olduğu sempatik inlıibisyon-B
(venöz dönüş eğrisinin sıfır venöz dönüş seviyesine noktası. (Guyton, Jones ve Coleman’ dan: Circulatory Physi­
ulaştığı nokta ile gösterilmiştir) ve kalbin pompa etkin­ ology: Cardiac Output and Its Regulation. Philadelphia, W.B. Sa­
liğini yaklaşık yüzde 100 artırdığına dikkat ediniz. Sonuç unders Company, 1973.)
220 ÜNİTE IV • Dolaşım
ŞEKİL 2 0 - 16
Aniden açılan büyiik bir aı teryovenöz (A-V) fistiil sonrasında,
kalp debisi ve sağ atriyum basıncında ardarda oluşan
değişikliklerin analizi. Analizin kademeleri denge noktalarıyla
gösterilmiştir; (A) normal durum, (B) A-V fistüliin açılmasının
hemen sonrası, (C) sempatik reflekslerin aktive olmasından 1
dakika sonrası, ve (D) kan hacminin artmasından ve kalbin
hipertrofiye olmaya başlamasından bir kaç hafta sonrası. (Gııy-
ton, Jones ve Coleman' dan; Circulatory Physiology; Cardiac
Output and Its Regulation. Philadelphia, W.B. Saunders Com­
pany, 1973.)
dönüşe direncin büyük oranda azalması nedeniyle, ve­
nöz dönüş eğrisinin aniden ve dik bir eğimle yukarıya
doğru dönmesi ve (2 ) açılan fistül, periferik direnci
azalttığı ve kalbin karşısındaki arteryel basıncı akut ola­
rak düşürdüğü için kalp debisi eğrisinin seviyesinde ha­
fif bir artış olmasıdır. B noktasıyla temsil edilen net so­
nuç, kalp debisinin 5 litre/dak’dan 13 litre/dak’ya çık­
ması ve sağ atriyum basıncında yaklaşık +3 mmHg’lık
artış olmasıdır.
3. C noktası sempatik sinir reflekslerinin arteryel ba­
sıncı hemen hemen normale çevirdiği, yaklaşık 1 dakika
sonraki etkileri ve bu reflekslerin neden olduğu diğer iki
etkiyi göstermektedir: ( 1 ) tüm damarların daralmasına
bağlı olarak ortalama sistemik doluş basıncının 7
mmHg’dan 9 mmllg’ya çıkması neticesinde venöz dö­
nüş eğrisinin 2 mmHg sağa kayması ve (2) kalbin sempa­
tik sinirlerle uyarılması nedeniyle, kalp debisi eğrisinin
daha da yükselmesi. Bu durumda kalp debisi hemen he­
men 16 litre/dak’ya ve sağ atriyum basıncı yaklaşık 4
mmHg’ya yükselir.
4. D noktası birkaç hafta sonraki etkiyi göstermekte­
dir. Bu zaman süresince, hem arteryel basınçtaki hafif
azalmaya, hem de sempatik uyarılmaya bağlı olarak
böbreklerin idrar atımını azaltması sonucu kan hacmi
artmıştır. Bu durumda ortalama sistemik doluş basın­
cı 12 mmHg’ya çıkarak venöz dönüş eğrisini 3 mmHg
daha sağa kaydırır. Kalbin iş yükünün uzun süre art­
ması da, kalp kasında hipertrofiye yol açarak, kalp de­
bisi eğrisini daha fazla yükseltir. Bundan dolayı şimdi
D noktası, hemen hemen 20 litre/dak’lık kalp debisini
ve yaklaşık 6 mmHg’lık sağ atriyum basıncını göster­
mektedir.
D iğ e r G ra fik A n a liz le r
Kalp debisinin egzersiz sırasındaki düzenlenmesine ait
grafik analiz Bölüm 21 ’de sunulmuştur, ve kalp debisinin
konjeslif kalp yetersizliğinin çeşitli evrelerinde düzen­
lenmesine ait analizler Bölüm 22’de görülmektedir.
KALP D E B İS İN İ Ö L Ç M E Y Ö N T E M L E R İ
Hayvan deneylerinde aort, pulmoner arter veya kalbe gi­
ren büyük venlere kanül yerleştirilebilir ve herhangi bir
tipteki akım ölçer kullanılarak kalp debisi ölçülebilir. Ör­
neğin elektromanyetik veya ultrasonik akım ölçerler kalp
debisini ölçmek için aort veya pulmoner arterin üzerine
yerleştirilebilir. İnsanlarda kalp debisi nadir durumlar dı­
şında cerrahi işlem gerektirmeyen dolaylı yöntemlerle öl­
çülür. Yaygın olarak kullanılan bu yöntemlerden ikisi, ok­
sijen Fick yöntemi ve indikatör seyreltme yöntemidir.
Kalbin E lektro m an yetik veya U ltras o n ik
A kım ölçerler ile Ö lçülen N a b ız lı D ebisi
Şekil 20-17, köpeğin aort kökünde elektromanyetik akı-
mölçer kullanılarak yapılan bir kan akımı kaydını göster­
mektedir. Şekilde, kan akımının sistol sırasında bir tepe­
ye kadar hızla yükseldiği ve daha sonra sistolüıı sonun­
da, saniyenin bir bölümü kadarlık bir süre için, ters yöne
döndüğü görülmektedir. Bu ters akım aort kapağının ka­
panmasına neden olur. Ters akımın küçük bir bölümü,
koroner damarlara kan akımını sağlamak için bütün di­
yastol süresince devam eder.
Kalp Debisinin Oksijen Fick Yöntemi ile
Ölçülmesi
Fick prosedürü Şekil 20-18’de açıklanmışür. Bu şekil,
bir dakikada akciğerlerden pulmoner kana 2 0 0 mili­
litre oksijenin absorbe edildiğini göstermektedir. Ay­
nı zamanda, kalbin sağ tarafına giren kanın litrede
160 mililitre oksijen konsantrasyonuna, oysa sol kalp­
ten ayrılan kanın litrede 2 0 0 mililitre oksijen konsant­
rasyonuna sahip olduğunu da göstermektedir. Bu bil­
gilerden bir litre kanın akciğerlerden geçerken 40 m i­
lilitre oksijen aldığı hesaplanabilir. Bir dakikada akci­
ğerlerden kana absorbe edilen oksijen miktarı 2 0 0
mililitre olduğuna göre, 200 ün 40 a bölünmesiyle bu
Saniyeler
ŞEKİL 20 • 17
Aort kökünden elektromanyetik akım ölçer ile kaydedilen
nabızlı kan akımı.
 BÖLÜM 20 • Kalp Debisi , Venöz Dönüş ve Düzenlenmeleri
ŞEKİL 2 0 - 18
Kalp debisinin ölçülmesinde Fick yöntemi.
miktar oksijeni absoıbe etmek için bir dakikada pul-
moner dolaşımdan toplam beş tane 1 litrelik kan por­
siyonu geçmelidir. Bundan dolayı, akciğerlerden bir
dakikada geçen kan miktarı 5 litredir ve bu aslında
kalp debisinin de bir ölçüsüdür. Buna göre kalp debi­
si aşağıdaki formülden hesaplanabilir:
Kalp Debisi (litre/dak)
Akciğerlerden bir dakikada absorbe edilen O2 (ml/dak)
Arteriyovcnöz 0 2 farkı (mİ/litre kan)
Fick prosedürünün uygulanması için gereken
karışık venöz kan, genellikle ön koldaki brakiyal
vene sokulan bir kataterin subklavya veninden
sağ atriyuma ve sonunda da sağ ventıikül veya
pulm oner artere yerleştirilmesiyle elde edilir. Ar-
teıyel kan vücuttaki herhangi bir arterden elde
edilebilir ve solunum havasından eksilen oksije­
nin herhangi bir tipteki oksijen ölçer kullanılarak
saptanm as’yla da akciğerlerde oksijenin emilim
hızı ölçülü iş olur.
İn d ik atö r S e yreltm e Y ö n tem i
Kalp debisinin indikatör seyreltme yöntemiyle ölçül­
mesinde küçük bir miktar indikatör, örneğin boya, bü­
yük bir vene veya tercihen sağ atriyuma enjekte edilir.
Bu boya süratle sağ kalbe, akciğerlere, sol kalbe ve so­
nunda arteryel sisteme geçer. Daha sonra periferik ar­
terlerin birinden geçen boyanın konsantrasyonu kay­
dedilerek Şekil 20-19’da görülen kırmızı eğrilerden biri­
ne benzeyen bir eğri elde edilir. Bu örneklerin her iki­
sinde de sıfır zamanda 5 miligram Cardio-Green boyası
enjekte edilmiştir. Üstteki kayıtta, enjeksiyondan son­
raki yaklaşık 3 saniye içinde arteryel sisteme hiç boya
geçmemiş, fakat daha sonra arteryel boya konsantras­
yonu yaklaşık 6-7 saniye içinde hızla maksimuma çık­
mıştır. Bundan sonra boya konsantrasyonu süratle dü­
221
Saniyeler
ŞEKİL 20 - 19
Seyreltme yöntemiyle kalp debisinin h esaplan m asında
kullanılan, iki ayrı boya konsantrasyonu eğrisi. (Dikdörtgen
alanlar, bu eğriler sırasında arteryel kanda hesaplanan ortala­
ma boya konsantrasyonlarıdır.)
şer. Konsantrasyon sıfır noktasına ulaşmadan önce bir
miktar boya periferik damarlardan geçerek dolaşımını
tamamlamış ve ikinci defa kalbe dönmüştür. Buna bağ­
lı olarak arterdeki boya konsantrasyonu yeniden artma­
ya başlar. Hesaplama yapabilmek için, eğrinin erken
iniş safhasını kesikli çizgilerle gösterildiği şekilde sıfır
noktasına doğru ekstrapole etmek gerekir. Bu yöntem­
le, arterdeki boyanın zanmn-konsantrasyon eğrisi, tek­
rar dolaşım olmadan, ilk bölümde kolayca ölçülebildiği
gibi daha sonraki bölümde de oldukça doğru bir şekil­
de hesaplanabilir.
Zaman-konsantrasyon eğrisi bir kez belirlendikten
sonra boyanın eğri süresince arteryel kandaki ortalama
konsantrasyonu hesaplanabilir. Bu hesaplama Şekil 2 0 -
19’da üstteki eğride, tüm eğrinin altındaki alan ölçülerek
ve eğri süresince boya konsantrasyonunun ortalaması
alınarak yapılmıştır; şekilde üstteki eğrinin altında yera-
lan taranmış alandan kandaki ortalama boya konsant­
rasyonunun yaklaşık 0,25 mg/dl ve bu ortalama değerin
süresinin 12 saniye olduğu görülebilir. Bir desilitresinde
0.25 mg boya taşınan kanın 5 ıııg boyanın tümünü 12 sa­
niyede kalp ve akciğerlerden geçebilmesi için kanın 1 -
desilitrelik porsiyonlarından, toplam 2 0 tanesinin bu sü­
re içinde kalpten geçmesi gerekmektedir, kalp debisine
eşit olan bu miktar 2 litre/ 1 2 saniye veya 1 0 litre/dak’dır.
Şekil 20-19’da alttaki eğriden kalp debisi hesaplaması­
nı okuyucuya bırakıyoruz.
Özelle kalp debisi aşağıdaki formül kullanılarak belir­
lenebilir:
Kalp debisi (ml/dak.) =
Enjekte edilen boya (mg) x 60
Eğri süresince bir mililitre \ / Eğrinin
(
kandaki ortalama boya j x j süresi
konsantrasyonu I \ sn
222 ÜNİTE IV • Dolaşım
REFERANSLAR
B an et M , Guyton A C : E ffe c t o f body m etabo­
lism on cardiac output: R o le o f the central
nervous system . Am J Physiol 2 2 0 :6 6 2 ,
1971.
B ish o p V S , Ston e H L: Q uantitative description
o f ventricular output curves in co nsciou s
dogs. C irc Res 2 0 :5 8 1 , 1967.
Brady A J: M echan ical properties o f isolated
cardiac m yocytes. Physiol R e v 7 1 :4 1 3 ,
1991.
A bd el-aleem S, L o w e J E : Cardiac M etabo lism
in H ealth and D isease. Bo ston : K luw er A c ­
adem ic publishers, 1998.
Brow n H. K ozlow ski R, D avey P: Physiology
and Pharm acology o f the H eart. O xford:
B lackw ell S c ie n c e , 1997.
Fallon J T : C ardiovascular Pathophysiology.
' Philadelphia: J B Lippincott, 1994.
F igu lla H R, S ch o lz K H : C irculatory Support
D evices in Interventional C ardiology. Far­
mington, C T : S . K arger Publishers Inc,
1994.
Grodins F S : Integrative cardiovascular physiol­
ogy: a m athem atical synthesis o f cardiac
and blood vessel hem odynam ics. Q Rev
B iol 3 4 :9 3 , 1959.
Guyton A C : An overall analysis o f a card io­
vascular regulation. A nesth A nalg 5 6 :7 6 1 .
1977.
Guyton A C : R egulation o f card iac output. N
Engl J M ed. 2 7 7 :8 0 5 , 1967.
Guyton A C : Venous return. In : H am ilton W F
(ed): H andbook o f Physiology. S e c 2, V ol.
2. Baltim ore. W illiam s & W ilkin s, 1963,
p 1099.
Guyton A C : Determ ination o f cardiac output
by equating venous return curvcs with ca r­
diac response curves. Physiol R ev 3 5 :1 2 3 ,
1955.
G uyton A C , Jo n es C E , C olem an T G : C ircu la­
tory Physiology: Cardiac Output and Its
Regulation. Philadelphia: W B Saunders C o,
1973.
G uyton A C , Colem an T G , G ranger H J: C ircu ­
lation: overall regulation. Annu Rev Physiol
3 4 :1 3 , 1972.
G uyton A C , C olem an T G , C ow ley A W Jr. et
al: System s analysis o f arterial pressure reg­
ulation and hypertension. Ann Biom ed Eng
1:254. 1972.
Guyton A C , G ranger H J, C olem an T G : A uto­
regulation o f the total system ic circulation
and its relation to control o f cardiac output
and arterial pressure. C irc Res 28:(Su p p l
1)93, 1971.
Guyton AC et al: R elative im portance o f v e­
nous and arterial resistance in controlling
venous return and cardiac output. Am J
Physiol 1 9 6 :1 0 0 8 , 1959.
Guyton A C et al: Venous return at various
right atrial pressures and the normal venous
return curve. Am J Physiol 1 8 9 :6 0 9 , 1957.
Jansen JE : T h e thermodilution method for the
clin ical assessm ent o f cardiac output. Inten­
sive C are Med 2 1 :6 9 1 . 1995.
Joh n son R G , K ronias E G : C ard iac S arcop las­
m ic Reticulum and R egu lation o f C ontrac­
tility. New Y ork: New Y o rk A cadem y o f
S cien ce s, 1998.
Jow ett N l: C ardiovascular M onitoring. L o n ­
don: W hurr Publisher, 19 97.
Kern M J: Interventional Physiology Rounds:
Case Studies in C oronary Pressure and
Flow for C lin ical P ra ctice: New Y ork:
W ile y -L iss, 1998.
M aruyam a Y , Hori M . Ja n ick i JD : C ard iovas­
cular Rem odeling and Fu nctional Interac­
tion. T ok yo : Springer, 1997.
N elson L D : T h e new pulm onary arterial cathe­
ters: right ventricular e je c tio n fraction and
continuous cardiac output. C rit C are Clin
1 2 :7 9 5 , 1996.
Prather JW , T ay lo r A E , G uyton A C : E ffe ct o f
blood volum e, mean circulatory pressure
and stress relaxation on cardiac output. Am
J Physiol 2 1 6 :4 6 7 , 1 9 69.
R o th e C F : M ean circulatory filling pressure: its
meaning and m easurem ent. J Appl Physiol
7 4 :4 9 9 . 1993.
R oth e C F : R efle x control o f veins and vascular
capacitan ce. Physiol R ev 6 3 :1 2 8 1 , 1983.
van Oppen A C , Stigter R H , Bruinse H W : C ar­
diac output in normal pregnancy: a critical
review . O bstet G yn ecol 8 7 :3 1 0 , 1996.
W illerson J T . C ohn JN : Cardiovascular M cdi-
cin c. New Y ork: Churchill Livingstone,
1994.
Egzersizde Kas Kan Akımı ve
Kardiyak Debi; Koroner Dolaşım
ve iskemik Kalp Hastalığı
Bu bölümde, iskelet kasındaki kan akımı ve kalp
kasındaki koroner kan akımını tartışacağız. Bu böl­
gelerdeki kan akımı, tem el olarak, dokuların meta-
bolik gereksinimlerince düzenlenen lokal damar
direnci tarafından denetlenir.
Ayrıca, (1) egzersiz sırasında kalp debisinin kont­
rolü, (2) kalp krizinin özellikleri ve (3) anjina pekto-
ıis ağrısı gibi bununla ilişkili bazı konular da bu b ö ­
lümde tartışılmışür.
İSKELET KASLARINDA KAN AKIMI VE
EGZERSİZ SIRASINDA DÜZENLENMESİ
Çok ağır egzersiz, norm al dolaşım sistem inin karşı­
laştığı en stresli durumdur. Bu gerçekten doğrudur,
çünkü bazı egzersiz koşullarında kas kan akımı 2 0
kat artabilir (bu, vücutta herhangi bir dokudaki ar­
tıştan daha fazla bir artıştır) ayrıca vücuttaki iskelet
kas kitlesi çok fazladır. Bu iki etkenin birlikte bulu­
nuşu, norm al sağlıklı bir erişkinde, toplam kas kan
akımını norm al değeri olan 1 lt/dk’dan ağır egzer­
siz sırasında 20 lt/dk’ya yükseltebilir. Bu düzey,
atlet olmayan bir bireyde normal kalp debisini beş
kat, iyi antrenm anlı bir atlette 6-7 kat artırmaya ye­
tecek bir düzeydir.
Kaslarda Kan Akımının Hızı
D inlenm e durum unda kaslar ortalam a 3-4
ml/dak/100 gr kas dokusu kadar kan alır. Yoğun eg­
zersiz sırasında bu hız 15-25 kat artarak 50-80
ml/dak / 1 0 0 gr kas dokusu düzeyine yükselebilir.
Kas Kontraksiyonları Sırasında Aralıklı Kan
Akım ı. Şekil 21-1 şiddetli ritmik kas egzersizi sıra­
sında insan baldır kasında kan akımı değişiklikleri­
nin kaydedildiği bir çalışmayı göstermektedir. Akı­
mın her kontraksiyon sırasında artıp azaldığına
dikkat ediniz, kontraksiyon fazı azalmayla, gevşe­
me fazı artmayla eşleşmektedir. Ritmik kasılmala­
rın sonunda, kan akımı birkaç saniye daha yüksek
kalmakta ancak bunu izleyen birkaç dakika içinde
yavaşça norm ale inmektedir.
Egzersizin kas kontraksiyonu fazında akımın
azalm asının nedeni, kasılmış olan kasın damarlara
bası yapmasıdır. Kan damarları üzerinde uzun sü­
ren basıya neden olan güçlü tetanik kontraksiyon
sırasında kan akımı tümüyle durabilir.
Egzersiz Sırasında Kas K apillerinin Açılması.
D inlenm e sırasında bazı kas kapillerlerinde akım
çok azdır ya da hiç görülmez. A ncak yoğun egzer­
siz sırasında tüm kapillerler açılır. Bu kapalı ka-
pillerlerin açılmasıyla oksijen ve diğer besinlerin
geçm eleri gereken uzaklık da azalır ve besinlerin
kandan kasa diffüze olabileceği alan iki yada üç
kat artabilir.
İskelet Kaslarında Kan Akımının
Kontrolü
Lokal D üzenlem e-K asda O ksijenin A zalm ası
A kım ı Büyük Ölçüde A rtırır, isk elet kası aktivi-
tesi sırasında görülen kan akım ındaki büyük a r­
tış, lokal kimyasal etkenlerin doğrudan kas arte-
ıiyolleri üzerine etki ederek vazodilatasyona yol
açm asına bağlıdır.
Kas kasılması sırasında kan akımındaki bu lokal
artış, muhtemelen birkaç faktörün aynı anda etkili
olmasına bağlıdır. Bu etkenlerin en önem lilerinden
biri, kas dokusunda oksijen konsantrasyonunun
azalmasıdır. Kas aktivitesi sırasında kas, oksijeni
hızla kullanılır, bu nedenle doku sıvılarında oksijen
konsantrasyonu düşer. Bu azalma, ya oksijen yok­
luğunda damar duvarının kasılı kalması olanaksız
olduğundan, ya da oksijen eksikliğinde bazı vazo-
dilatatör maddelerin salgılanması nedeniyle, vazo­
dilatasyona yol açar. Geçtiğimiz yıllarda en yaygın
biçim de önerilen vazodilatatör madde, adenozin-
dir ama yapılan deneyler, kas arterine doğrudan
infüze edilen çok büyük miktarlardaki adeııozinin
bile iki saatten daha uzun süre vazodilatasyon sağ­
layamadığını göstermiştir. Ayrıca, kasların kan da­
marları adenozinin vazodilatatör etkilerine karşı
duyarsızlaştırılsa bile, bazı damarların kas aktivite-
siııe karşı tam vazodilatasyon yanıtı verebildikleri
gözlenmiştir.
Kas kasılması sırasında aktive olan diğer vazodi­
latatör faktörler arasında, potasyum iyonları, ase-
223
224 ÜNİTE IV • Dolaşım
Dakika
Ş E K İL 21 - 1
Güçlü ritmik koııtraksiyonlar sırasında bir bacağın baldırında
kas egzersizinin kan alanına etkileri. Kontraksiyon sırasındaki
kan akımı, koııtraksiyonlar arasındaki akımdan çok daha azdır.
(Barcroft ve Dornhorst’tan: J Plıysiol 109:402 1949)
tilkolin, adenozin tıifosfat (ATP), laktik asit ve kar­
bon dioksit bulunmaktadır. Bu maddelerden her
birinin kas aktivitesi sırasındaki kas kan akımı artı­
şını kantitatif olarak ne oranda etkilediğini henüz
bilmiyoruz; bu konu daha ayrıntılı olarak Bölüm
17'de tartışılmıştır.
Kas Kan Akımının Sinirsel Kontrolü. Lokal doku
düzenleme mekanizmalarına ek olarak, iskelet kas­
larında sempatik vazokonstıiktör ve bazı hayvan
türlerinde sempatik vazodilatatör sinirler bulunur.
Sem patik Vazokonstıiktör Sinirler. Sempatik vazo-
konstriktör sinir lifleri norepinefrin salgılarlar ve
maksimal olarak uyarıldıklarında kasın kan akımını
normalin yarısı ile dörtte birine kadar azaltabilirler.
Bu oranlar, sempatik sinirlerin, vücudun başka bazı
alanlarında kan akımını tümüyle durduracak kadar
şiddetli vazokonstriksiyona yol açtığı göz önüne alı­
nırsa, fazla yüksek değildir. Ancak bu düzeydeki bir
vazokonstriksiyon bile, kasların çoğuna giden kan
akımının azalmasının istendiği dolaşım şoku ve
başka tip streslerde fizyolojik açıdan önem taşır.
Sempatik vazokonstıiktör sinir sonlanmalarında
salgılanan norepinefrine ek olarak, yoğun egzersiz
sırasında böbreküstü bezi medullasından çok mik­
tarda norepinefriıı ve bunun birkaç misli epinefrin,
dolaşıma salgılanır. Dolaşımdaki norepinefrin, doğ­
rudan sempatik sinir uyarılması sonucu salgılanan
norepinefrin gibi, vazokonstıiktör etki gösterir. Oysa
epinefrin, hafif ya da orta derecede bir vazodilatatör
etkiye sahiptir, çünkü vazokonstıiktör alfa reseptör­
lerine bağlanan norepinefrinin tersine, daha çok
damarların vazodilatatör beta reseptörlerini uyarır.
Bu reseptörler Bölüm 60’da tartışılmıştır.
Egzersiz Sırasında Dolaşımın Yeniden
Ayarlanması
Egzersiz sırasında kasların gereksinim duyduğu
büyük miktarda kan akımını karşılayabilmek için
dolaşım sistemi üzerinde üç tem el etki ortaya çı­
kar: ( 1 ) bütün vücutta sempatik sinir sistem inin
kitle deşarjı sonucu dolaşımın uyarılması (2 ) arter-
yel basıncın artması ve (3) kalp debisinin artması.
K itle S e m p a tik D eşarjının E tk ile ri
Egzersizin başında, yalnızca beyinden kasların ka­
sılmasını sağlayan sinyaller kaslara iletilmekle kal­
maz, beyindeki kas kontrol merkezlerinden kalkan
bazı sinyaller vazomotor merkeze iletilerek kitle
sempatik deşarjını başlatır. Eş zam anlı olarak, kal­
be iletilen parasempatik uyarılar büyük ölçüde
baskılanır. Sonuçta dolaşımda üç önem li etki orta­
ya çıkar.
Birincisi, kalbin parasempatik etkiden kurtulma­
sı ve kalp üzerindeki sempatik etkinin artması so ­
nucu kalp hızında ve kasılma gücünde büyük artış
olur, kalp uyarılır.
İkincisi, aktif kaslarda lokal vazodilatatör etkiler
tarafından dilate edilen arteriyoller dışında, perife-
rik dolaşım arteriyollerinin çoğunda güçlü vazo­
konstriksiyon ortaya çıkar. Böylece kalp, kasların
gereksindiği kan akımını sağlamak üzere uyarılır ve
vücudun kas dışı dokularında kan akımı azaltılarak
bu bölgelerin kanı geçici olarak kaslara "ödünç ve­
rilir". Bu etki, kaslara fazladan 2 litre/dk kan sağlar.
Bu artışın önemini, yaşamını kurtarmak için koşan
bir kişiyi düşündüğümüzde daha iyi anlayabiliriz.
Bu kişi için koşma hızındaki küçük bir artış bile ya­
şamla ölüm arasındaki sınırı belirler. Periferik da­
mar yatağındaki iki bölge, koroner ve serebral sis­
temler bu vazokonstıiktör etkinin dışındadır, çü n ­
kü bu bölgelerde vazokonstıiktör inervasyon zayıf­
tır. Böyle olması gereklidir de çünkü egzersiz sıra­
sında iskelet kasları kadar kalp ve beyin de önem li­
dir.
Üçüncüsii, venlerin kas çeperleri ve dolaşım ın d i­
ğer depo bölgeleri güçlü biçim de kon trakte olarak
ortalam a sistem ik doluş basıncını büyük oranda
artırırlar. Bölüm 20’de öğrendiğimiz gibi, bu, kanın
kalbe venöz dönüşünü artıran en önem li faktörler­
den biridir, böylece kalp debisi artar.
E gzersiz Sırasında A rte ry e l Kan
B asıncının A rtış ı-A rta n S e m p a tik
A k tiv ite n in Ö n e m li Bir S on u cu
Egzersiz sırasında sempatik aktivite artışının en
önem li etkilerinden biri, arteryel basıncı artırm ası­
dır. Bu artış, bir çok uyarıcı etkiden kaynaklanır. Bu
etkiler arasında şunlar sayılabilir: ( 1 ) aktif kas do­
kusunda ve vücuttaki dokuların çoğunda arteıiyol
ve küçük arterlerin vazokonstriksiyonu (2 ) kalbin
pompa aktivitesinin artması (3) tem el olarak venöz
kontıaksiyoııa bağlı olarak ortalam a sistem ik doluş
basıncındaki büyük artış. Bu faktörler birlikte etki­
li olarak egzersiz sırasında kan basıncını daima ar­
tırırlar. Bu artış 20 mmHg kadar küçük, 80 mmHg
kadar büyük olabilir. Artışın düzeyi, egzersizin ger­
çekleştirildiği koşullara bağlıdır. Bir birey egzersizi
 BÖLÜM 21 • Egzersizde Kas Kan Akımı ve Kardiyak Debi; Iskemide Koroner Dolaşım
gergin koşullar altında yapıyor ama yalnızca birkaç
kasını kullanıyorsa, sempatik yanıt tüm vücutta et­
kili olacak, ama vazodilatasyon, yalnızca aktif olan
bu birkaç kas grubunda ortaya çıkacaktır. Bu du­
rumda net etki, vazokonstriksiyondur ve ortalam a
aı teıyel kan basıncı 170 mmHg’ye kadar çıkabilir.
Böyle bir durum, bir merdivenin üzerinde başının
üstündeki bir yere çivi çakan bir insanda ortaya çı­
kabilir. Bu durumdaki gerginlik belirgindir ve kas
vazodilatasyonu görece olarak azdır.
Diğer yandan, koşu ya da yüzme gibi tüm bede­
nin katıldığı bir egzersiz yapan bireyde, aı teı yel ba­
sınçtaki artış yalnızca 20-40 mmHg arasında ger­
çekleşir. Basınçta büyük bir artış görülmemesinin
nedeni büyük kas kitlelerinde ortaya çıkan aşırı va-
zodilatasyondur.
Seyrek rastlanan bazı durumlarda bazı birey­
lerde sem patik sinir sistem i ya cerrahi m üdahale
son ucu ya da konjenital olarak bulunm ayabilir.
Böyle bir birey egzersiz yaptığı zam an, arteryel
b asın ç artacağı yerde düşer - bazen norm alin ya­
rısına kadar - ve kalp debisi, norm alin yalnızca
üçte biri oranında artar. Bu durumda, egzersiz sı­
rasında sem patik aktivite artışının ve arteryel
b asın ç artışının önem i kolayca anlaşılabilir.
Egzersiz Sırasında Kan Basıncının A rtışı
N ed e n Ö nem ledir? Laboratuar deneylerinde
kaslar m aksimal olarak uyarıldığı halde kan basın­
cı artışı engellenirse kan akımı nadiren sekiz kat
kadar artabilir. Oysa, maraton koşucularında, din­
lenm e durumunda tüm vücutta 1 lt/dk olan akı­
m ın maksim al egzersiz sırasında 2 0 lt/dk’ya kadar
çıktığı bilinmektedir. Bu durumda egzersiz sırasın­
da kan akımının basit laboratuvar deneyleri sıra­
sındaki artıştan çok daha fazla olabildiği kolayca
görülmektedir. Aradaki fark nedir? Fark, norm al
egzersiz sırasında kan basıncının da artmasıdır.
Ş E K İL 21 -2
Ağır egzersizin başlangıcında
sağ atriyum basıncı ve kalp de­
bisindeki değişikliklerin grafik
analizi. Siyah eğriler normal
dolaşım, kırmızı eğriler ağır eg­
zersiz.
225
Arteryel kan basıncının, egzersiz sırasında genel­
likle olduğu gibi %30 oranında arttığını varsaya­
lım. Bu % 30’luk artış, kanı doku dam arlarına %30
oranda daha büyük bir güçle itecektir. Bu, basınç
artışının en önemli etkisi değildir, çünkü basınç,
kan damarlarını dilate ederek akımda ayrıca bir
% 1 0 0 'lük artışa neden olur. Böylece sekiz kat art­
mış kan akımının %30 artmasıyla artış 10.4 kata
yükselir, bunun da ikiye katlanm asıyla artış yirmi
kattan fazla olabilir.
Eazersiz Sırasında K alp D e b is i A rtışın ın
Ö nem i
Egzersiz sırasında bir çok farklı fizyolojik etki, eg­
zersizin şiddeti attıkça kalp debisini de artırır. D e­
bideki bu artış, çalışan kasların gereksindiği çok
miktarda oksijen ve diğer besinlerin kaslara ulaş­
ması için gereklidir. Aslında, kas işinin perform an­
sının belirlenmesinde, dolaşım sistem inin ağır eg­
zersiz sırasında kalp debisini artırma yeteneği, ka­
sın kendi gücü kadar önemlidir. Örneğin kalp debi­
sini artırabilen maraton koşucularının çoğu rekor
kırabilmektedir.
Ağır Egzersizde Kalp Debisi Değişikliklerinin
Grafik Analizi. Şekil 21-2, ağır egzersiz sırasında
ortaya çıkan büyük değişikliklerin grafik analizini
göstermektedir. A noktasında kesişen siyah kalp
debisi ve venöz dönüş eğrileri norm al dolaşımın
analizini, B noktasında kesişen kırmızı eğriler ağır
egzersiz analizini, vermektedir. Kalp debisindeki
büyük artış için, hem kalp debisi eğrisinin hem de
venöz dönüş eğrisinin büyük oranda değişmesi ge­
rektiğine dikkat ediniz.
Kalp debisi eğrisindeki artış düzeyini anlam ak
kolaydır. Bu artış hem en h em en tam am en sem ­
patik uyarı sonucu n abzın 170-190/dakikaya,
226 ÜNİTE IV • Dolaşım
kalbin kasılm a gücünün ise iki kat artm asına
bağlıdır. D ebi eğrisinde artış göıülm eseydi, kalp
debisindeki artış norm al kalbin plato düzeyiyle
sınırlı olacaktı ve kalp debisindeki artış 4 kat ye­
rine (bazı m araton koşucularında 7 kat) yalnızca
2,5 kat olacaktı.
Şimdi venöz dönüş eğrilerine bakalım. Normal
venöz dönüş eğrisinde hiç bir değişiklik olmasaydı
egzersiz sırasında kalp debisi pek yükselemezdi.
Çünkü normal eğrinin en üst plato düzeyi yalnızca
6 litre/dakika’dır. Bu eğride iki önemli değişiklik or­
taya çıkar:
1. Ağır egzersizin başlangıcında ortalam a siste-
mik doluş basıncı büyük ölçüde artar. Bu, kısmen
venleıin ve dolaşımın diğer kapasitif bölgelerinin
sem patik uyarılmasından kaynaklanır. Ayrıca karın
kaslarının ve diğer kasların gerilmesi birçok iç or­
gan damarlarına basınç yapar, böylece tüm kapasi­
tif sistem üzerine daha fazla basınç uygulanması
sağlanarak ortalama sistemik doluş basıncı daha
da artırılır. Maksimal egzersizde bu iki etken birlik­
te etki göstererek normalde 7 mmHg olan ortalama
sistem ik doluş basıncını 30 mmHg’ye kadar yük­
seltebilir
2. Venöz dönüş eğrisinin eğimi yukarı doğru dö­
ner. Bu, aktif kas dokusundaki hem en bütün kan
damarlarında direncin azalmasından kaynaklanır.
Bu, venöz dönüşe direnci azaltır, böylece venöz dö­
nüş eğrisinin eğimi artar.
O rtalam a sistem ik doluş basın cın ın artm ası ve
venöz dönüşe direncin azalm asının ortak etki­
siyle venöz dönüş eğrisinin düzeyi tümüyle yük­
selir.
Venöz dönüş eğrisi ve kalp debisi eğrisindeki
değişikliklere yanıt olarak sağ atriyum basıncı ve
kalp debisi arasında şekil 2 1 -2 ’de B noktasıyla gös­
terilen yeni bir denge durumu oluşur. A noktası
ise norm al düzeydeki dengeyi gösterm ektedir.
Özellikle sağ atriyal basıncın çok az değiştiğine
dikkat edin, artış yalnızca 1,5 mmHg kadardır.
G erçekte kalbi güçlü olan bir bireyde, sağ atriyum
basıncı, egzersiz sırasında kalpteki sem patik uya­
rının büyük ölçüde artışı nedeniyle norm alin de
altına düşer.
KORONER DOLAŞIM
Zengin batılı ülkelerde tüm ölümlerin üçte biri ko­
roner arter hastalıklarından kaynaklanmaktadır ve
hem en hem en bütün yaşlıların koroner arter dola­
şımlarında en azından bir ölçüde bozulma görül­
mektedir. Bu nedenle, koroner dolaşımın fizyoloji­
si ve fizyopatolojisi, tıbbın en önemli konularından
biridir.
Koroner Kan Akımının Fizyolojik
Anatomisi
Şekil 21-3 kalbi, koroner dam arlarla birlikte gös­
termektedir. Ana koroner arterlerin kalbin yüze­
yinde yer aldığına ve daha küçük arterlerin yüzey­
den kalp kası içine penetre olduğuna dikkat edi­
niz. Kalp besleyici desteğini tam am en bu arterler­
le alır. Endokaıd yüzeyindeki yalnızca l/ıo m m ka­
lınlıktaki bir bölge doğrudan kalp boşlukları için ­
deki kandan yeterli besini alabilir bu nedenle ka­
sın bu şekilde beslenm esi fazla ö n em taşımaz.
Sol koroner arter, sol ventıikülün ön ve yan bölü­
mlerini beslerken sağ koroner arter sağ ventrikülün
büyük bir bölümünü ve insanların % 80-90’ında sol
ventrikülün arka bölümünü besler.
Sol ventıikülden gelen venöz kan akımının bü­
yük bölümü koroner sin üs yoluyla toplanır (toplam
koroner kan akımının % 75’i) sağ ventrikülden ge­
len venöz kan ise, koroner sinüse değil, küçük an-
teriyor kardiyak nenlerle doğrudan sağ atriyuma
dökülür. Koroner kan akımının çok küçük bir bölü­
mü küçük thebesian v o d er aracılığıyla kalbe geri
döner. Bu venler tüm kalp boşluklarında doğrudan
kalbin içine boşalırlar.
Normal Koroner Kan Akımı
İnsanda ortalama dinlenme koroner kan akımı 225
ml/dk.’dır, bu değer toplam kalp debisinin %4-
5'idir.
Ağır egzersiz sırasında genç bir erişkinde kalp
debisi dört-yedi kat artabilir ve bu kan daha yük­
sek bir arteıyel basınca karşı pom palanır. Sonuç
olarak kalp, ağır koşullar altında iş kapasitesini 6 -
8 kat artırabilir. Koroner kan akım ı kalbin gerek­
sinim duyduğu besinleri sağlayabilm ek için üç-
döı t kat artabilir. Bu artış iş yükünün artışı kadar
fazla değildir. Bu, koroner kan akım ının kalbin
enerji harcam asına oranının azaldığı anlam ına
Koroner damarlar
 BÖLÜM 21 • Egzersizde Kas Kan Akımı ve Kardiyak Debi; iskemide Koroner Dolaşım
gelir. Kan akım ındaki bu görece azalmayı denge­
lem ek üzere kalpte en erji kullanım ının “verim li­
liği” artar.
Koroner Kan Akımında Fazik Değişiklikler-Kalp
Kası Basısının Etkisi. Şekil 21-4 insanda sol ventri-
küler koroner sistemdeki besleyici kapillerlerden,
sistol ve diyastol sırasında geçen bir dakikadaki kan
akımını, daha alt grup hayvanlara ait deneylerden
uyarlanmış olarak göstermektedir. Bu çizimde, sol
ventrikülde kan akımının, vücudun diğer damar ya­
taklarında görülenin tersine sistol sırasında düşük
bir düzeye indiğine dikkat ediniz. Bunun nedeni, sol
ventrikül kasının sistol sırasında intramüsküler da­
marlara güçlü bir bası uygulamasıdır.
Diyastol sırasında, kalp kası gevşer ve sol ventri­
kül kapillerleıindeki tıkanıklık ortadan kalkar, kan
bütün diyastol boyunca damarlardan serbestçe
akar.
Sağ ventriküldeki kapillerde de kan akımı kalp
siklüsüne göre fazik bir değişiklik gösterir ancak
sağ ventrikülün kasılma gücü, sol ventrikülünkin-
den çok daha az olduğu için, bu zıt fazik değişiklik­
ler kısmen ortaya çıkar.
Epikardiyal ve Subendokardiyal Kan A kım ları­
nın Karşılaştırılması-İntramiyokardiyal Basın­
cın Etkisi. Kalp kontraksiyonu sırasında, tüm kalp
kası ventriküllerin merkezine doğru sıkışır. Bu du­
rumda ventrikül boşluğunun hem en altındaki kas
tabakası (subendokardiyal tabaka) kanı sıkıştırır,
ventrikülün ortalarında yer alan tabaka hem vent­
rikül içindeki kanı hem de subendokardiyal kas ta­
bakasını sıkıştırır. Kalbin en dışındaki kas tabakası
ise ventrikül içindeki kam, subendokardiyal kas ta­
bakasını ve ortadaki kas tabakasını sıkıştırır. Bu
durumda sistol sırasında kalp kası içinde bir doku
basınç gradyanı gelişir, subendokardiyal kas tab a­
kasında basınç hem en hem en ventrikül içindeki
Sol ventrikül
300- kapillerlerl
E 200-
100-
Sistol Diyastol
Ş E K İL 21 -4
Kardiyak sistol vcdiyastol esnasında, insan sol ventrikülünün
koroner kapillerlerindeıı fazik kan akımı (köpek çalışmalarının
sonuçlarından uyarlanmıştır.)
227
Epikardiyal koroner arterler
Subendokardiyal arteryel pleksus
Ş E K İL 21 - 5
Epikardiyal, intramüsküler ve subendokardiyal koroner damar
yapısının şeması.
basınca eşitken, en dış tabakada atm osfer b asın ­
cından yalnızca biraz yüksektir. Bu basınç gradya-
nının önemi, kalp kasının iç katların da intranıiyo-
kardiyal basıncın dış katların da oran la ço k yüksek
olm ası ve subendokardiyal bölgelerdeki d a m a rla ­
rın d a h a fa z la basıya uğramasıdır.
Şekil 21-5 kalp kasının faiklı derinliklerinde yer
alan koroner damarların özel düzenlenmesini gös­
termektedir. Kalbin yüzeyindeki geniş epikardiyal
koroner arterler kalbi besler. Daha küçük intra-
muskuler arterler kasa penetre olarak endokarda
kadar yolu üzerindeki bölgelere gerekli besinleri
sağlar. Endokardın hem en altında subendokardi­
yal arter pleksusu bulunur. Sistol sırasında kalp ka­
sı kontıaktil güçlerinin yüksek olduğu sol ventri­
külde, subendokardiyal pleksusda kan akımı h e ­
men hem en sıfıra düşer. Sistol sırasında akımın
böyle tam am en durmasını kompanse etm ek üzere
subendokardiyal arteriyel pleksus, orta ve dış bes­
leyici arterlere göre daha geniştir. Böylece, diyastol
sırasında subendokardiyal arterlerde kan akımı dış
tabakalardaki arterlere oranla önemli ölçüde fazla
olur. Bu bölümde daha sonra, subendokardiyal ve
epikardiyal arterler arasındaki bu kan akımı farkla­
rının koroner iskeminin belli tiplerinde önem li rol
oynadığını göreceğiz.
Koroner Kan Akımının Kontrolü
Lokal M e ta b o liz m a , K o ro n e r Kan
A kım ın ın Tem el B e lirle y ic is id ir
Koroner sistemde kan akımı hem en hem en tümüy­
le kalp kasının besin gereksinimine yanıt olarak or­
taya çıkan lokal vazodilatasyon tarafından düzen­
lenir. Bu mekanizma kalbe gelen sinirler ister sağ­
lam olsun, isterse kesilmiş olsun aynı düzeyde işlev
görür. Yani, nedeni ne olursa olsun kasılma gücü­
nün artışı, koroner kan akımı hızının da eşzamanlı
olarak artışına yol açar. Tersine, aktivitenin azalm a­
sına kan akımında azalma eşlik eder. Kan akımının
bu lokal düzenlenmesi, özellikle vücudun tüm ün­
deki iskelet kas kitlesinde olduğu gibi, diğer doku­
larda görülenlerle özdeştir.
228 ÜNİTE IV • Dolaşım
Oksijen Gereksinimi Lokal Koroner Kan Akımı
Düzenlenmesinde Temel Bir Faktördür. Koroner
kan akımı, hemen hemen tümüyle kasın oksijen ge­
reksinimiyle orantılı olarak düzenlenir. Normal din­
lenme koşulları altında bile, kan kalp kası içinden
geçerken, koroner arter kanındaki oksijenin yaklaşık
%70'i tutulur. Geride alınabilecek daha fazla oksijen
kalmadığı için, kan akımı artmadıkça kalp kasının
daha fazla oksijenlenmesi mümkün değildir. Kan
akımı, hem en hemen tamamen kalbin metabolik
oksijen tüketimiyle orantılı olarak artar.
Aitmiş oksijen tüketiminin hangi mekanizmayla
koroner dilatasyona neden olduğu kesin olarak b i­
linmemektedir. Birçok araştırıcı, kalpdeki oksijen
konsantrasyonunun azalmasının, kas hücrelerin­
den bazı vazodilatör maddelerin serbestleıım esine
yol açtığını, bu maddelerin arteriyolleri dilate etti­
ğini öne sürmektedir. Vazodilatatör etkisi en fazla
olan maddelerden biri, adeııozindir. Kalp kasında
oksijen konsantrasyonu çok düştüğü zaman hücre­
lerin büyük bölümünde ATR adenozin monofosfa-
ta yıkılır. Bu maddenin bir miktarı da daha da kü­
çük parçalara bölünerek kalp kasının doku sıvıları­
na adenozin’in serbestlem esine yol açar. Adenozin,
vazodilatasyonu sağladıktan sonra büyük bir ço ­
ğunluğu kalp hücreleri tarafından yeniden kulla­
nılmak üzere geri emilir.
Adenozin saptanan tek vazodilatatör madde de­
ğildir. Diğer vazodilatatörler arasında adenozin
fosfat bileşikleri, potasyum iyonu, hidrojen iyonu,
karbon dioksit, bradikinin ve muhtem elen pros-
taglandiııler bulunmaktadır.
Ancak vazodilatatör hipotezde bazı güçlükler bu­
lunmaktadır. Örneğin, adenoziııin vazodilatatör
etkilerini engelleyen ya da kısmen engelleyen ilaç­
lar kalp kası aktivitesinin artm asına bağlı vazodila­
tasyonu önleyememektedir. Ayrıca, iskelet kasında
yapılan çalışmalar, adenozinin sürekli infüzyonu-
nun yalnızca 1-3 saat süreyle vazodilatasyon sağla­
yabildiğini göstermiştir, oysa adenozinin vazodila­
tatör etkisi ortadan kalktıktan sonra bile kas aktivi-
tesi sürdüğü sürece damarlar dilate kalmaktadır.
Koroner arter dilatasyonunu açıklayan bir başka
kuram, aksi kamtlanıncaya kadar akılda tutulmalı­
dır. Kalp kasında oksijen, gereksinim düzeyinin altı­
na düştüğü zaman, yalnız kalp kas hücreleri değil,
damar düz kas hücreleri de oksijensiz kalır. Bu,
kolayca vazodilatasyona yol açabilir. Çünkü,
koroner damarları yüksek arkeıyel basınca karşı
kontrakte durumda tutmak için gereksinim duyulan
enerji yoktur. Ancak bu kuram da sorunsuz değildir,
çünkü koroner arterlerin tam olarak kasılı durumda
kalabilmesi için gereken oksijen miktarı çok azdır.
K o ro n e r Kan A kım ın ın S inirsel K o n tro lü
Kalbe gelen otonom sinirlerin uyarılması koroner
kan akımını doğrudan ve dolaylı olarak etkileyebilir.
Doğrudan etkiler, koroner damarlar üzerine vagus-
tan asetil kolinin, sempatik sinirlerden norepinefıi-
nin serbestlemesiyle ortaya çıkan sinirsel transmit­
ter maddelerin doğrudan etkilerinden kaynaklanır.
Çoğu kez doğrudan etkilere zıt yönde olan dolay­
lı etkiler ise koroner kan akımının norm al kontro­
lünde çok daha önemli bir rol oynar. Noropinefriıı
salınmasına yol açan sem patik uyarı hem kalp fre­
kansını hem de kasılma gücünü, m etabolizm a hı­
zıyla birlikte artırır. Kalp aktivitesinin artması, lokal
kan akımını düzenleyici mekanizm aların vazodila­
tasyon yönüne kaymasına ve kan akımının kalp ka­
sının metabolik gereksinimleri oranında artmasına
neden olur. Tersine, vagal uyarı asetil kolin serbest­
lemesine yol açar, asetil kolin, kalbi yavaşlatır ve
kasılma gücünü biraz azaltır. Bu etkiler kalbin oksi­
jen gereksinimini azaltır, böylece dolaylı olarak ko­
ronerlerin daralmasına yol açar.
Sinirsel Uyarıların K oroner Dam arlar Üzerine
Doğrudan Etkisi. Parasempatik (vagal) sinir lifle­
rinin ventıiküler damarlar üzerine dağılımı az ol­
duğu için p arasem patik stimulasyon doğrudan et­
kiyle koroner arterleri çok az oran da dilate edebilir.
Koroner damarlar üzerine sem patik sinir dağılı­
mı çok daha fazladır. Bölüm 6 0 ’da, sem patik siste­
min nörotransm iteıi olan norepinefrin ve epinefıi-
nin, kan damarı duvarında dilatatör ya da konstrik-
tör reseptör bulunm asına bağlı olarak, ya vazodila­
tatör ya da vazodikonstıiktör etki gösterebileceğini
göreceğiz. Konstıiktör reseptörler alfa reseptörleri,
dilatatör reseptörler beta reseptörleri adını alır. Ko­
roner damarlarda hem alfa hem de beta reseptörle­
ri bulunur. Genelde epikardiyal koroner dam arlar­
da alfa reseptörler, intramüsküler arterlerde ise b e­
ta reseptörler baskındır. Bu durumda, sempatik
uyarı, en azından teorik olarak tüm koroner da­
marlarda hafif bir dilatasyon ya da konstriksiyona
yol açabilir, ama genellikle konstriksiyon ağır b a ­
sar. Ancak bazı insanlarda alfa vazokonstıiktör etki
baskındır ve bu kişilerde şiddetli sem patik uyarı sı­
rasında vazospastik miyokard iskemisi ve anjiııal
ağrı görülür.
Ancak şu noktayı bir kez daha vurgulam alıyız
ki, miyokaıdiyal kan akım ının tem el b elirleyicile­
ri, m etabolik etkenleı-özellikle de m iyokaıdiyal
oksijen tüketimidir. Sinirsel uyarının doğrudan
etkileri kan akım ını değiştirdiğinde m etabolik
faktörler, saniyeler içinde bu değişikliğin ü ste­
sinden gelir.
Kalp Kası Metabolizmasının Özel Nitelikleri
67 ile 72. Bölümler arasında anlatılan genel hücre­
sel m etabolizm anın tem el ilkeleri diğer dokular
gibi, kalp-dokusu için de geçerlidir, ancak bazı
kantitatif farklar vardır. En önem li fark, dinlenm e
koşullarında kalbin en erji g ereksin im in in
% 70’inin karbonhidratlar yerine yağ asitlerinden
karşılanmasıdır. Oysa aııaerobikya da iskemik ko­
şullar altında, diğer dokularda olduğu gibi, kalp
m etabolizm asında da anaeıobik glikoliz, enerji
gereksinimini karşılamak üzere devreye girer. Bu
yol, kalbin büyük enerji gereksinim inin yalnızca
küçük bir bölüm ünü karşılayabilir. Ayrıca, glikoliz
 BÖLÜM 21 • Egzersizde Kas Kan Akımı ve Kardiyak Debi; Iskemide Koroner Dolaşım
yüksek miktarda kan glikozunu kullanır ve aynı
zam anda kalp dokusunda çok miktarda laktik asit
oluşum una yol açar. Laktik asit, bu bölümde daha
sonra tartışılacağı gibi m uhtem elen iskemi sıra­
sında ortaya çıkan ağrıdan da sorumludur.
Diğer dokularda olduğu gibi kalpte de metabolik
enerjinin % 95’i mitokondıilerde ATP oluşumu için
kullanılan besinlerden sağlanır. ATP, hücresel işlevler
için gereken enerjiyi taşıyıcı olarak işlev yapar. Ağır
koroner iskemide ATP, adenozin difosfata, adenozin
monofosfata ve adenozine yıkılır. Hücre mem bıanı
adenozine geçirgen olduğu için, çok miktarda ade­
nozin hücreden çıkarak dolaşıma karışabilir. Daha
önce de belirtildiği gibi, iskemi sırasında hücreden
serbestleyen bu adenozinin koroner hipoksi sırasın­
da koroner arterlerde dilatasyona yol açan madde­
lerden biri olduğuna inanılmaktadır. Adenozinin
hücreden kaybının ciddi hücresel sonuçları da var­
dır. 30 dakikalık kısa bir ciddi iskemi sırasında bile,
kalp kası hücresindeki adenin nükleotidin yarısı kay-
bed ilebilir. Üstelik bu kayıp ancak saatte % 2 ’lik bir
adenin sentezi hızıyla yerine konabilir. Bu durumda,
yarım saat ya da daha uzun süren ağır bir iskemiden
sonra koroner iskeminin düzelmesinin kalp hücrele­
rinin canlı kalmasını sağlamak açısından pek yararı
olmaz. Bu, miyokard iskemisinden sonra kalp hücre­
lerinin ölümünün en önemli nedenlerinden biridir.
Ayrıca Bölüm 24’de tartışıldığı gibi, dolaşım şokunun
son dönemindeki kalp zayıflamasının da en önemli
nedenlerinden biridir.
İskemik Kalp Hastalığı
Batı toplumlaıında en sık ölüm nedeni yetersiz koro­
ner kan akımına bağlı iskemik kalp hastalığıdır.
Amerika Birleşik Devletlerinde insanların %35’i bu
nedenle ölmektedir. Bazı ölümler akut koroner tı­
kanma ya da fıbrilasyon sonucu aniden görülmekte­
dir. Diğerlerinde ise kalbin pompa yeteneğinin gide­
rek bozulması sonucu haftalar ya da aylar süren bir
dönem sonunda ölüm görülür. Bu bölümde, koroner
iskemi sorununu yani akut koroner tıkanma ve mi­
yokard infaıktüsünü de tartışacağız.Bölüm 2 2 ’ de ise
giderek artan koroner iskeminin en sık görülen
nedeni olan koııjestif kalp yetersizliğini tartışacağız.
İskem ik Kalp Hastalığının N edeni O larak
A teroskleroz. Koroner kan akımın azalmasının en
sık rastlanan nedeni ateroskleıozdur. Ateıosklerotik
süreç, lipid metabolizmasıyla bağlantılı olarak Bö­
lüm 6 8 ’de tartışılmıştır. Bu süreç kısaca şöyle gelişir:
Ateroskieroza genetik yatkınlığı olan bazı kişilerde
ya da fazla miktarda yağ ve kolesterol alanlarda, çok
miktarda kolesterol, tüm vücuttaki arteriyollerin en-
dotelyumu altında giderek artan biçimde birikmeye
başlar. Daha sonra, bu birikme bölgeleri fibröz doku
tarafından kaplanır ve sıklıkla kalsifiye olur. Sonuç,
damar lümenini kısmen ya da tamamen kapatan
aterosklerotik bir plağın oluşumudur.
Ateıosklerotik plağın sık oluştuğu yerlerden biri, ana
koroner arterin ilk biıkaç santüneüelik bölümüdür.
229
A k u t K o ro n e r Tıkanm a
Koroner arterin akut tıkanması çoğu kez zaten da­
ha önce ciddi bir aterosklerotik koroner kalp hasta­
lığı bulunan kişilerde ortaya çıkar am a hiç bir za­
man koroner dolaşımının normal olduğu bir birey­
de görülmez. Koroner tıkanma, aşağıda iki tanesi
açıklanan birkaç etkinin herhangi birinden kay­
naklanabilir.
1. Aterosklerotik plak, trombiis adı verilen ve so ­
nuçta damarı tıkayan lokal bir pıhtı oluşum una yol
açabilir. Trombüs, genellikle plağın endoteli zede­
lediği böylece akan kanla doğrudan tem asta oldu­
ğu bölgede oluşur. Plağın yüzeyi düzgün değildir,
bu yüzeye tıom bositler yapışmaya başlar, fibrin
oluşur ve kan hücreleri, damar tıkanıncaya kadar
genişleyen bir pıhtı içinde toplanırlar. Ya da nadi­
ren pıhtı oluştuğu yerden kopup koroner arter ağa­
cının daha küçük dallarından birini tıkamak üzere
kan akımıyla sürüklenir. Bir trom büsün bu şekilde
arter boyunca sürüklenip daha uçtaki bir damarı tı­
kamasına enıboli adı verilir.
2 . Klinisyenlerin çoğu, koroner arter vazospaz-
mınm da ani damar tıkanıklığına yol açtığına inan­
maktadır. Spazm doğrudan aterosklerotik plağın
kenarlarında bulunan arteryel çeper düz kasının ir-
ıitasyonundan kaynaklanabileceği gibi koroner kas
kontraksiyonunayol açan sinirsel bir refleksdeıı de
kaynaklanabilir. Spazm daha sonra, sekoııder o la ­
r a k bir trombüs oluşumuna yol açabilir.
Kalpte Kollateral Dolaşımın Yaşam Kurtarıcı
Önemi. Koroner arterlerde yavaş gelişen bir aterosk­
lerotik oluşumun ya da ani bir tıkanmanın kalbe ve­
receği zararın ağırlığı, büyük ölçüde, kollateral bir do­
laşımın varlığına ya da tıkanmadan sonra kısa bir sü­
re içinde kollateral gelişme hızına bağlıdır.
Normal bir kalpte büyük koroner arterler arasın­
da hemen hem en hiç bir bağlantı yoktur. Ancak
çapları 20 ile 250 mikrometre arasında değişen da­
ha küçük çaplı arterler arasında Şekil 2 1 -6 ’da göste­
rildiği gibi anastomozlar bulunur.
Büyük koroner arterlerden birinde ani bir tıkan­
ma oluştuğunda birkaç saniye içinde küçük anasto­
mozlar dilate olur. Ancak bu küçük kollateralleıden
geçen kan akımı kalp kas hücrelerinin canlı kalması
için gereken miktarın ancak yarısını karşılayabilir.
Kollateral damarların çapı bundan sonraki 8-24 saat
içinde daha fazla genişlemez. Ancak daha sonra kol­
lateral kan akımı giderek artmaya başlar, iki ya da
üçüncü gün iki katına çıkar ve yaklaşık bir ay sonra
daha önce iskemik olan alanda kan akımı tamamen
normal ya da normale yakın bir düzeye yükselmiş
olur. Aslında bu akım, artan metabolik yükü karşıla­
mak üzere daha fazla da artabilir, Bu kollateral ka­
nalların gelişimi sayesinde hastaların çoğunda eğer
tıkanmanın geliştiği alan çok geniş değilse çeşitli
tipteki koroner tıkanmalar iyileşebilir.
Ateroskleroz koroner arterleri aniden değil de yıl­
lar süren bir dönemde tıkarsa kollateral damarlar
230 ÜNİTE IV • Dolaşım

Arter kikada 1.3 mİ oksijene gereksinim duyar. Normal

dinlenme koşullarında sol ventrikül kasma 1 0 0 gr
kas dokusu başına dakikada 8 mİ oksijen ulaşır. Bu
nedenle normal dinlenme durumundaki kan akımı­
nın % 15-30’u bile hücrelerin yaşamasına yetecektir.
Ancak bir infarktın hiç kollateral kan akımı olmayan
merkezi bölümünde hücreler ölür.

Subendokardiyal înfarktüs. Kasın daha dış b ö ­

lümlerinde lnfarktüse ait hiç bir bulgu gözlenmese
bile subendokardiyal kas tabakası sıklıkla infarkte
olur. Bunun nedeni, daha önce de açıklandığı gibi,
normal koşullar altında bile kasın bu bölgesinin
ventrikül içindeki yüksek basınç nedeniyle yeterin­
ce kanlanamamasıdır. Bu durumda kalbin herhan­
gi bir bölgesinde kan akımını güçleştiren herhangi
bir neden önce subendokardiyal bölgede hasara
neden olacak, hasar daha sonra epikaıda doğru ya­
yılacaktır.

Akut Koroner Tıkanmayı İzleyen Ölüm

Ş E K İL 2 1 - 6
Koroner arter sistemdeki küçiik anastomozlar.
aterosklerozla birlikte gelişebilir. Bu durumda böy­
le bir kişide hiçbir zaman akut kalp disfonksiyonu
gelişmez. Ancak sklerotik süreç, gerekli kan akımı­
nı sağlayan kollateıal gelişimden daha hızlı gelişe­
bilir, hatta bazen kollaterallerde de ateroskleroz or­
taya çıkabilir. Bu durum ortaya çıktığı zaman kalp
kasının iş kapasitesi ciddi biçim de kısıtlanmaya
başlar ve kalbin normalde gereksinim duyulan ka­
nı bile pom palayam am asına neden olabilir. Bu,
kalp yetersizliğinin en sık rasüanan nedenlerinden
birisidir ve çoğu kez yaşlı insanlarda ortaya çıkar.
Nedenleri
Akut miyokard infarktüsünden sonra ölümün te­
mel nedenleri şunlardır: ( 1 ) kalp debisinin azalm a­
sı (2 ) pulmoner venlerde kanın göllenmesi sonucu
ortaya çıkan pulmoner ödem (3) kalp fıbıilasyonu
(4) kalbin rüptürü (yırtılması).
Kalp Debisinin A zalm ası-Sistolik G erim ve
K ardiyak Şok. Bazı kalp kası lifleri işlevini yitir­
diği ve diğerleri de büyük bir güçle kasılm ayı b a ­
şaram adığı zam an, iskem iden etkilen en ventri-
kıilün genel pom palam a yeteneği görece olarak
baskılanır. Aslında kalbin genel pom palam a y e­
teneği de, Şekil 2 1 -7 ’de gösterilen, sistolik gerim
adı verilen bir olay nedeniyle um ulandan çok da-

M iy o k a rd Infa rktü sü

Akut koroner tıkanmadan hemen sonra tıkanmanın

uç kısmında kalan bölgede kan akımı, çevre dokuda
küçük miktardaki kollateral dolaşım dışında, durur.
Hiç kan almayan ya da aldığı kan kalp kasının işlev­
lerini yerine getirmesine yetmeyen bölgeye iııfarkt
bölgesi, olayın tümüne miyokard infarktüsü denir.
İnfarktüsün gelişiminden kısa bir süre sonra kol­
lateral kan infarkt alanına sızar ve bu lokal kan da­
marlarının giderek genişlemesiyle birlikte bu bölge­
nin hareketsiz kanla dolmasına yol açar. Aynı dö­
nemde kas lifleri kandaki son oksijen kırıntılarını da
kullanır ve hemoglobin tamamen indirgenerek koyu
mavi bir renk alır. înfarktüs alanı mavi-kahverengi
bir görünümdedir ve bu bölgedeki damarlar, kan
akımı olmamasına rağmen kanla dolu ve genişlemiş
olarak görülür. Daha sonraki dönemde damar du­
varlarının geçirgenliği artar ve dokuda ödem gelişir,
kalp hücreleri kısıtlanan metabolizma nedeniyle
şişmeye başlarlar. Kanlanmanın sağlanamaması
durumunda birkaç saat içinde hücreler ölür. Kalp
kası, yaşayabilmek için 1 0 0 gr kas dokusu başına da­ tskemik bir kalp kası alanında sistolik gerilme.
 BÖLÜM 21 • Egzersizde Kas Kan Akımı ve Kardiyak Debi; Iskemide Koroner Dolaşım 231

ha fazla baskılanır. Ventrikül kasının norm al b ö ­ artırdığını ve böylece fibrilasyona eğilim doğurabi­
lüm leri kasıldığı zam an, ölü ya da yalnızca işlev­ leceğini göstermiştir.
siz olan kas bölüm leri, ventrikül içinde artan b a ­ 2. Kasın iskemisi, bölüm 12’de akut miyokard in-
sın ç nedeniyle dışa doğru itilir. Bu durum da farktüsü geçiren hastaların elektrokardiyogramla-
ventrikül kasının pom palam a gücünün büyük rında tanımlanan bir zedelen m e a k ım ın a neden
bölüm ü, işlevsiz kalp kasının balonlaşm ası için olur. İskemik kas dokusu repolarize olamaz, bu n e­
kullanılm ış olur. denle kalbin herhangi başka bir bölgesine göre dış
Kalp, yeterli miktarda kanı pompalayacak biçim ­ yüzeyi negatif kalır. Bu durumda bu iskemik bölge­
de kasılamadığı zaman, kalp yetersizliği ve perife- den başlayan akımlar kalbin diğer bölgelerine doğ­
ıik iskemi sonucu peıiferik dokularda ölüm kaçı­ ru yayılır ve anormal im pulslara yol açarak fibrilas­
nılmazdır. Bu durum koroner şok, kardiyojenik şok, yona neden olabilir.
kardiyak şok ya da düşük kalp debili şok olarak ad­ 3. Geniş infarktüsden sonra, tem el olarak kalbin
landırılır. Bu konu Bölüm 22’de tartışılmıştır. Sol yeterince kan pom palayam am asına bağlı olarak
ventrikülün %40'ı infarkte olduğunda hem en her güçlü sem patik refleksler gelişir. Sem patik uyarı
zam an kardiyak şok ortaya çıkar. Kardiyak şokun kalbin uyarılabilirliğini artırarak fibrilasyonu ko­
görüldüğü hastaların % 85’i ölür. laylaştırabilir.
4. İııfarktüsün neden olduğu kalp kası güçsü­
Kanın Venöz Sistemde Göllenmesi. Kalp kanı zlüğü ventrikiillerin büyük ölçüde dilate olm asına
ileri doğru pompalayamadığı zaman biriken kan yol açar. Bu, bir uyarının kalpte dolaşması gereken
akciğer ya da sistemik dolaşım damarlarında birik­ uzunluğu artırır ve kalp kasında infarktüslü alan
meye başlar. Bu durum hem sağ hem de sol atri- çevresinde anormal bir ileti yolunu oluşm asına yol
yum basıncının artışına yol açar. açar. Her iki etki de kalpte çem ber hareketi (circus
Kapiller basınç da özellikle akciğerlerde artar. Bu movements) oluşumuna yol açar. Bölüm 13’de tar­
etkiler infarktüsten sonraki ilk birkaç saat içinde tışıldığı gibi, ventrikülde ileti yolunun aşırı uzam a­
fazla sorun yaratmaz ama birkaç gün sonra şu n e­ sı, ıefrakter dönemden daha önce çıkmış olan kasa,
denlerle sem ptomlar ortaya çıkmaya başlar. Kalp ayrı uyarının tekrar-giriş (re-enteı) yapm asına n e ­
debisinin azalması böbreklere ulaşan kan akımını den olabilir. Böylece yeni bir eksitasyon dalgası
azaltır. Bölüm 22’de belirtilen nedenlerle böbrekle­ başlar ve bu ardı ardına sürebilir.
rin idrar atım miktarı azalır. Bu, kan hacm inin gi­
derek artm asına ve konjestif sem ptom lara yol açar. İnfarktüs Alanının Rüptürü. Akut bir infarktüsten
Sonuçta miyokard infarktüsünden sonra bir kaç sonraki ilk gün içinde kalbin iskemik bölümünün
gün iyi gözüken hastaların bir bölüm ünde akut rüptür tehlikesi azdır ancak geniş bir alanı tutan bir
pulm oner ödem gelişir ve çoğu kez ödem sem p­ infarktüsden birkaç gün sonra, ölü kas lifleri d eje­
tom larının başlamasından birkaç saat sonra ölüm nere olmaya başlar ve ölü doku gerilerek çok in ce­
ortaya çıkar. lir. Böyle bir durumda ölü bölge her sistolde dışa
doğru balonlanır ve gerim her sistolde giderek ar­
M iy o k a rd İnfarktüsünden Sonra V en trikü l tarak sonunda bu bölgenin yırtılm asına neden
Fibrilasyonu. Koroner tıkanm adan ölenlerin olur. Ağır bir miyokard infarktüsünden sonra kal­
önem li bir bölümünde ölüm nedeni ani ventrikü- bin röntgenle değerlendirilme am açlarından biıi,
ler fibrilasyondur. Fibrilasyon gelişme eğilimi özel­ sistolik gerilme derecesinin kötüleşip kötüleşm edi­
likle geniş bir infarktüsten sonra daha yüksektir ğini izlemektir.
am a küçük bir tıkanmadan sonra da ortaya çıkabi­ Bir ventrikül yırtıldığı zam an perikard boşluğuna
lir. Koroner yetersizliği olan hastaların bazıları in- dolan kan hızla kalp tam p on ad m a yol açar. Bu,
farktüs geçirmeden, ventriküler fibrilasyon nede­ kalbin, perikard boşluğuna dolan kan tarafından
niyle ölür. baskılanması demektir. Kalbin böyle baskılanması
Koroner infarktüsden sonra iki dönem, fibrilas­ nedeniyle kan sağ atıiyum a dolamaz, hasta kalp
yon gelişimi için özellikle tehlikelidir. İlk dönem in ­ debisinin birdenbire düşmesi nedeniyle ölür.
farktüsden sonraki ilk on dakikadır. Bundan sonra
görece olarak güvenli kısa dönemi izleyerek 1 saat
ya da daha sonra başlayan ve birkaç saat süren
ikinci bir irıitabilite dönemi ortaya çıkar. Fibrilas­
Akut Miyokard İnfarktüsünün İyileşme
yon infarktüsden günler sonra da ortaya çıkabilir. Aşamaları
Kalpte fibrilasyona eğilim yaratan en az dört fak­
tör sıralanabilir: Şekil 2 1 -8 ’iıı üst bölüm ünde akut koroner tık an ­
m anın etkileri, solda, küçük bir kas bölgesinde
1. Kalp kasında dolaşımın akut olarak durması is­ iskemi gelişen hastada; sağda, geniş bir kas b ö l­
kemik kas dokusundan potasyumun hızla kaybe­ gesinde iskemi olan bir h astada görülm ektedir.
dilm esin e yol açar. Potasyum konsantrasyonu art­ Küçük bir alanda iskem i varsa çok küçük bir kas
mış ekstraselüler sıvı kalp kas hücrelerini çevreler. bölgesi ölür ya da h iç kas ölüm ü görülm ez, ancak
Koroner sistem e potasyum enjekte edilerek yapı­ kasın bir bölgesi kas kontraksiyonları için gerekli
lan deneyler, ekstraselüler potasyum konsantras­ besin sağlanam adığı için geçici olarak işlevini yi­
yonunun artmasının kalp kasında uyarılabilirliği tirebilir.
232 ÜNİTE IV • Dolaşım
Ş E K İL 21 -8
Yukarıda, küçük ve büyük bir alanda miyokard iskemisi.
Aşağıda miyokard infarktüsünün iyileşme aşamaları.
İskemik alan geniş ise, bölgenin ortasında yer
alan bazı kas lifleri kan akımının kesilmesinden
sonra 1-3 saat içinde hızla ölebilirler. Ölü bölgenin
hem en dışında da işlevsiz kas bölgesi yer alır çün­
kü bu bölge kasılamaz ve uyarıyı iletemez. Bu işlev­
siz bölgenin dışında kalabilen ama hafif iskemi n e­
deniyle güçsüz olan bir bölge bulunur.
Ölü Kasın N edbe Dokusuna Dönüşmesi. Şekil
2 1- 8 ’in alt kısmında geniş bir miyokard infarktü-
sünden sonra iyileşme aşamaları gösterilmektedir.
Tıkanm adan hemen sonra iskemik bölgenin orta­
sındaki kas dokusu ölür. Bunu izleyen günler için ­
de ölü bölge büyür çünkü uzayan iskemi sınırdaki
bir çok lifin ölümüne yol açar. Aynı dönemde kolla-
terallerin sürekli infarkte bölgenin dış tarafına doğ­
ru genişlemesi nedeniyle kasın işlevsiz bölümü gi­
derek küçülür. Birkaç gün ile 3 hafta arasında işlev­
siz kas alanı ya normale döner ya da ölür. Aynı süre
içinde ölü bölgede fibıöz doku gelişmeye başlar,
çünkü iskemi fibroblastların gelişimini uyarır ve
fibröz dokunun normalden daha fazla gelişmesine
yol açar. Böylece ölü doku aşamalı olarak fibıotik
dokuya dönüşür. Daha sonra, fibröz dokunun ge­
nelde kasılma ve küçülme özelliği nedeniyle fibröz
nedbe birkaç aydan bir yıla kadar değişen bir dö­
nem de küçülür.
Son olarak, kalpteki normal alanlar giderek hi-
pertrofiye olur ve kalp dokusundaki kaybı hiç de­
ğilse kısmen kompanse eder. Böylece kalp ya kıs­
m en yada tam amen iyileşmiş olur.
M iyo kard İnfarktüsü Tedavisinde D inlenm e­
nin Ö nem i. Kalp kasında hücre ölümünün dü ze­
yi, iskem i derecesi x k a lp kasının m etabolizm a d e­
recesi tarafından belirlenir. Kalp kası m etaboliz­
ması, egzersiz, şiddetli heyecan yada yorgunluk
sonucunda olduğu gibi artarsa kalbin yaşam ını
sürdürm esi için gereken oksijen ve diğer besinlere
gereksinimi artar. Ayrıca kalbin iskem ik alanını
besleyen anastomozlu dam arlar kalbin norm al
bölgelerine de kan sağlarlar. Kalp norm alden da­
ha aktif olduğunda norm al kalp kas dokusunun
damarları büyük ölçüde dilate olur. Bu, koroner
damarlara gelen kanın büyük bölüm ünün normal
kas dokusuna aktarılm asına ve iskem ik alana kan
taşıyan anastoınozlaıa ulaşan kanın azalm asına
yol açar, bu iskemik koşulları kötüleştirir. Buna
"koroner hırsızlık” sendromu denir. Sonuç olarak,
miyokard infarktüslii hastalard a tedavinin en
önem li faktörlerinden biri iyileşm e dönem inde
mutlak istirahattir.
Miyokard İnfarktüsünün İyileşmesinden
Sonra Kalp Fonksiyonu
Geniş bir alanı tutan miyokard infarktüsünden
sonra nadiren kalp tam am en eski gücüne kavuşur.
Daha sık olarak pompa işlevi, kalıcı olarak normal
kalp düzeyinin altına düşer. Bu, kişinin kalp yeter­
sizliğine girmesini ya da dinlenm e durumunda
kalp debisinin normalin altına düşm esini gerektir­
mez. Çünkü normalde kalp vücut gereksiniminin
300 katı kadar kanı pom palam a yeteneğindedir.
Bu, kalp yedeğinin %300 olduğu anlam ına gelir.
Kalp yedeği %100 azalsa bile kişi norm al sakin bir
aktivite gerçekleştirebilir ama kalbi aşırı yükleye­
cek ağır egzersiz yapamaz.
Koroner Hastalıkta Ağrı
Normalde insan kalbini “h issed em ez” am a iske­
mik kalp kası genellikle ağrı duyusu uyandırır.
Ağrının nedeni tam olarak bilinm em ekted ir ama
iskem inin kasda laktik asit gibi asidik m addelerin
ya da histam in, kininler ya da hücresel p ıoteolitik
enzim ler gibi diğer ağrı uyandıran m addelerin b i­
rikim ine yol açtığına inanılm aktadır. Anorm al
maddelerin bu yüksek konsantrasyonları kalp ka­
sında sinir uçlarını uyarmakta ve ağrı duyusu af­
ferent sem patik sinirlerle m erkezi sinir sistem ine
iletilmektedir.
A n jin a P ektoris
Koroner dam arları giderek d aralan hastaların
pek çoğunda an jin a p ektoris olarak isim len d iri­
len kalp ağrısı görülür ve kalbin yükü, koroner
akım a göre fazla geldiği durum da ortaya çıkar.
Bu ağrı genellikle sternum un üst kısm ında h isse­
dilir ve vücudun sol kol, sol om uz, boyun ve yüz
gibi yüzey bölg elerin e de yayılır. Sağ kol ve
omuzda da hissedilebilir. Ağrının bu dağılım ının
nedeni, kalbin em briyonik yaşam da kollar gibi
boyundan gelişmesidir. Bu n ed en le bu yapılar
 BÖLÜM 21 • Egzersizde Kas Kan Akımı ve Kardiyak Debi; iskemide Koroner Dolaşım 233

ağrı sinirlerini aynı m edulla spinalis segm entin-
den alırlar.
Kronik anjinası olan hastaların çoğu egzersiz sı­
rasında ya da heyecanlandıklarında kalp m etabo­
lizmasının artması ya da sempatik vazokonstriktör
sinir uyarılarının etkisiyle koroner damarların da­
ralması sonucu ağrı hisseder. Ağrı genellikle yalnız­
ca bir kaç dakika sürer. Ancak bazı hastalarda iske-
mi ağır ve uzun süreli olabilir, ağrı sürekli buluna­
bilir. Ağrı genellikle sıcak, baskılayıcı, boğucu ola­
rak nitelendirilir, hastalar genellikle böyle bir ağrı
duyduklarında bütün işlerini bırakıp tümüyle din­
lenmeye geçerler.
marlar arasında anastom oz yapılır. Operasyon sı­
rasında bir ile beş arasında ven gıeft, her biri tı­
kanm anın ötesindeki koroner damarlara bağlana­
cak şekilde yerleştirilir. Gıeft için kullanlan tipik
venler, hastanın bacağından alınan uzun yüzeysel
safen venlerdir.
Ameliyattan sonra anjinal ağrı çoğu hastada ge­
çer. Ayrıca operasyondan önce kalbi çok fazla hasar
görmemiş hastalarda koroner bypass uygulaması
normal sağkalım süresi sağlayabilir. Ancak kalp
ağır biçim de haraplanmışsa bypass uygulamasının
değeri azdır.

İlaçla Tedavi. Bazı vazodilatatör ilaçlar, akut bir an-
jinal atak sırasında verildiğinde ağrıyı hem en dur­
durur. Nitrogliserin ve diğer nitratlar sıklıkla, kulla­
nılan vazodilatatörlerdir.
Anjina pektoıisin uzun süreli tedavisinde kulla­
nılan bir diğer grup ilaç, propranolol gibi beta blo-
kerlerdir. Bu ilaçlar beta sempatik reseptörleri blo­
ke ederek heyecanlanm a ya da egzersiz sırasında
sempatik uyarının kalp hızı ve kalp m etabolizm ası­
nı artırmasını engellerler. Böylece beta blokerleıle
tedavi kalbin stresli koşullarda fazladan metabolik
oksijene duyduğu gereksinimi azaltır. Bu, açıkça
anlaşılabileceği gibi anjinal atakların şiddetini ve
sıklığını azaltır.
Koroner Hastalığın Cerrahi Tedavisi
A ortik-K oroner Bypass Cerrahi. Koroner yeter­
sizliği olan hastaların çoğunda, koroner damarda­
ki darlık bölgesi küçük bir alanda bulunur ve bu
noktanın dışında kalan bölgelerde damar normal
ya da hem en hemen normaldir. Geçtiğimiz 30 yır
içinde aoıtik-koıoner bypass olarak isimlendirilen
bir cerrahi yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntemde
küçük ven greftleri ile aort ve periferik koroner da­
Koroner Anjiyoplasti. Son 15 yıl içinde, kısmen
tıkalı damarları tam olarak tıkanm adan önce a ç­
mak için bir uygulama yapılmaktadır. Koroner arter
anjiyoplasti olarak isim lendirilen bu uygulama
şöyle gerçekleştirilir; Çapı 1 m ilim etre olan ve
ucunda bir balon bulunan bir kateter radyolojik
yönlendirme ile koroner damar sistemi içine soku­
lur ve balon uç, kısmen tıkalı damarın üzerine ge­
linceye kadar ilerletilir. Daha sonra balon birkaç at­
mosfer basınçla şişiıilir, damarın daralmış bölgesi
gerilerek genişletilir. Bu işlemden sonra tıkalı da­
marda kan akımı üç ya da dört kat artar ve anjiyop­
lasti yapılan hastaların dörtte üçünde iskem ik
sem ptomlar en azından birkaç yıl ortadan kalkar.
Ancak çok sayıda hastaya yine de koroner bypass
yapılması gerekir.
A teıoskleıotik koroner arterleri açm ak için d a­
ha yeni uygulam alar deneysel olarak geliştiril­
meye çalışılm aktadır. Bunlardan biri, bir koroner
arter k ateteriııin ucuna yerleştirilen bir lazer
kaynağından oluşm aktadır. Lazer ışını, alttaki
dam ar duvarına önem li bir zarar verm eden lez-
yonu temizler.
Bir başka gelişme, anjiyoplastiyle açılan koroner
arter içine küçük m etal bir "kılıf” m yerleştirilm e­
sidir. Böylece restenoz önlenir.

REFERANSLAR
B e lle r G A : C linical N uclear C ardiology. Ph ila­
delphia: W B Saunders C o. 1994.
B ittl JA : A dvances in coronary angioplasty.
New Engl J Med 3 3 5 :1 2 9 0 , 1996.
Braunw ald E: Heart D isease: A T ex tb o o k o f
Cardiovascular M edicine. Philadcphia: W B
Saunders C o. 1992.
C ollins R, Peto R , B aigcn t C , S leig h t P: A spi­
rin, heparin, and fibrinolytic therapy in sus­
pected acute myocardial infarction. New
Engl J M ed 3 3 6 :8 4 7 , 1997.
C ooke JP , Dzau V J: Nitric oxide synthase:
role in the genesis o f vascular disease.
Annu R ev M ed 4 8 :4 S 9 , 1997.
Copper G : B a sic determ inants o f m yocardial
hypertrophy: a review o f m olecular m echa­
nism s. Annu Rev Med 4 8 :1 3 , 1997.
C rnac J , Schm idt M C . Theissen P. Sech tem V :
A ssessm ent o f m yocardial perfusion by
m agnetic resonance im aging. Her/. 2 2 :1 6 ,
1997.
Dahan A, Teppem a L , B eek J: Physiology and
Pharm acology o f Cardio-respiratory C o n ­
trol. B oston: Kluw er A cadem ic Publishers,
1998.
D ietz N M , Jo y n er M J, Shepherd J T : V aso va­
gal syncope and skeletal muscle vasodilata­
tion: the continuing conundrum. Pacing
Clin Electrophysiol 2 0 :7 7 5 , 1997.
Fallon JT : C ardiovascular Pathophysiology: A
Problem Oriented Approach. Philadelphia.
J B Lippincott, 1994.
G reen D J. O 'D risco ll G . Blanksby B A , T ay lo r
R R : Control o f skeletal m uscle blood How
during dynam ic exercise: contribution o f
endothelium-derived nitric oxide. Sports
Med 2 1 :1 1 9 . 1996.
Guyton R A , Daggett W M : T h e evolution o f
m yocardial infarction: Physiological basis
for clin ical intervention. Int Rev Physiol 9:
3 0 5 , 1976.
Guyton A C , Jon es C E, C olem an T G : C ircu la­
tory Pathology: C ardiac Output and Its
R egulation. Philadelphia: W B Saunders Co,
1973.
H a jja r K A , Nachm an R L : T h e role o f lipopro-
tein (a) in atherogenesis and throm bosis.
Annu R ev M ed 4 7 :4 2 3 , 1996.
K irklin JW , B arratt-B o yes B G : C ardiac S u r­
gery. New York: Churchill Livingstone,
1993.
K latsk y A L : A lco h o l, coronary disease, and
hypertension. Annu R ev Med 4 7 :1 4 9 ,
1996.
L ash JM : Regulation o f skeletal m uscle blood
flow during contractions. Proc S o c Exp B iol
M ed 2 1 1 :2 1 8 , 1996.
Laughlin M H , M cA llister R M , Jasp crse J L , el
al: Endothelium -m edicated control o f the
coronary' circulation: exe rcise training-in­
duced vascular adaptations. Sports Med 22:
2 2 S , 1996.
L eisch ik R, R ose J , Caspari G ; el al: Contrast
 234 ÜNlTE IV • Dola§im
echocardiography for assessm ent o f m yo­
cardial perfusion. Herz 2 2 :4 0 , 1997.
L lo y d -Jo n es D M , Bloch K D : T h e vascular b i­
ology o f nitric oxide and its role in athcro-
genesis. Annu R ev M ed 4 7 :3 6 5 , 1996.
M ajesk y M W : A little V E G F goes a long way.
Therapeu tic angiogenesis by direct injection
o f vascular endothelial growth factor-en cod ­
ing plasm id DN A. Circulation 9 4 :3 0 6 2 ,
1996.
M aruyam a Y , Hori M , Janick i JD : C ard iovas­
cular R em od eling and Functional In terac­
tion. T o k y o : Springer, 1997.
M cA lliste r R M , Delp M D , Laughlin M H : A
review o f e ffe cts o f hypothyroidism on vas­
cular transport in skeletal m uscle during e x ­
ercise. Can J Appl Physiol 2 2 :1 , 1997.
M iura M : Regulation and failure o f coronary
circulation . Jpn Heart J 3 7 :5 8 5 , 1996.
M ubagw a K , M ullane K , Flam cng W : R o le o f
adenosine in the heart and circulation. C ar-
diovasc R es 3 2 :7 9 7 , 1996.
M uller JM , D avis M J, C hilian W M : Integrated
regulation o f pressure and flow in the c o ro ­
nary m icrocirculation. Cardiovasc R e s 3 2 :
6 6 8 , 1996.
O ’ B rien Cousins S : E x ercise, A ging, and
H ealth. W ashington: T a y lo r & Francis,
1997.
Pappenhcim er J R : Passage o f m olecules
through capillary w alls. Physiol R ev 3 3 :
3 8 7 , 1953.
Puybasset L , B c a M L , Ghaleh B , G iudicelli
J F , Bordeaux A: Coronary and system ic he­
modynam ic e ffects o f sustained inhibition
o f nitric oxide synthesis in conscious dogs.
C irc R es 7 9 :3 4 3 , 1996.
R ah im toola S H : Hibernating myocardium has
reduced blood (low at rest that increases
with low -dose dobutamine. Circulation 9 4 :
3 0 5 5 , 1996.
R e ib c r JH C , Serruys P W : Progress in Quanti­
tative C oronary A rteriography. Hingham,
M A : K luw er A cadem ic Publishers, 1994.
R o w ell L B : Neural control o f m uscle blood
flow: im portance during dynam ic exercise.
Clin E xp Pharm acol Physiol 2 4 :1 1 7 , 1997.
Rubin B B , Rom aschin A . W alker PM , Gute
D C , K orihuis R J: M echanism s o f postis-
ch em ic injury in skeletal m uscle: interven­
tion strategies. J Appl Physiol 8 0 :3 6 9 ,
1996.
S ch ach in g cr V , Z eih er A M : Alterations o f cor­
onary blood flow and myocardial perfusion.
Heart 7 6 :2 9 5 , 1996.
Sch ap er W , Ito W D : M olccu lar m echanism s o f
coronary collateral vessel growth. C irc Res
7 9 :9 1 1 , 1996.
Schm erm und A, B e ll M R , Lerm an LO , Ritman
E L , Rum berger JA : Q uantitative evaluation
o f regional m yocardial perfusion using fast
x-ray com puted tom ography. H erz 2 2 :2 9 ,
1997.
T y son S R : G ero nto lo gical Nursing Care. Phila­
delphia: W B Saunders C o, 1999.
Um pierrez G E , S tile s R G , K leinbart J , Krendel
D A , W atts N B : D iab etic m uscle infarction.
A m J Med 1 0 1 :2 4 5 , 1996.
U ren N G . C rake T : R esistiv e vessel function
in coronary artery disease. Heart 7 6 :2 9 9 ,
1996.
van der W all E E , V liegen H W , de R o os A,
B m s c h k e A V : M agn etic resonance tech ­
niques fo r assessm en t o f m yocardial v iabil­
ity. J C ard iovasc Pharm acol 2 8 :S 3 7 , 1996.
W eb er PC , L e a f A : A therosclero sis: C ellular
Interactions, Grow th F actors, and Lipids.
New Y o rk : R av en Press, 1994.
W eir E K , R eeve H L, Cornfield D N , et al: D i­
versity o f response in vascular sm ooth mus­
cle c ells to changes in oxygen tension. K id­
ney Int 5 1 :4 6 2 , 1997.
W iltgen C M , B rew ster D C : Current status o f
the surgical treatm ent o f patients with c a ­
rotid artery disease: the surgical m anage­
ment o f carotid ath erosclerosis. Annu Rev
M ed 4 8 :6 9 , 1997.
Kalp Yetersizliği
Belki de hekim tarafından tedavi edilmesi gereken
en önem li hastalık, kalbin kanı pom palam a yete­
neğini azaltan herhangi bir durumda oluşabilen
kalp yetersizliğidir. Neden, genellikle azalmış koro­
ner kan akımı sonucu miyokard kontraktilitesinin
(kasılma yeteneğinin) azalmasıdır. Ancak, pom pa­
lama yetersizliği, kalp kapaklarının harabiyeti, kalp
çevresinde dış basınç, B vitamini eksikliği, primer
kalp kası hastalığı veya kalbin pom palam a etkinli­
ğini azaltan herhangi diğer bir anormallik sonucu
da oluşabilir. Bu bölümde esas olarak iskemik kalp
hastalığının neden olduğu kalp yetersizliğini tartı­
şacağız. Bölüm 23’de valvüler ve konjenital kalp
hastalıkları ele alınacaktır.
Kalp Yetersizliğinin Tanımı. “Kalp yetersizliği” te­
rimi basitçe kalbin vücudun gereksinim ini ka rşıla­
m aya yetecek m iktarda katıı p o m p a la m a vt\ersizli-
ği demektir.
KALP YETERSİZLİĞİMDE DOLAŞIM
DİNAMİKLERİ
Orta Derecede Ka'jp Yetersizliğinin Akut
Etkileri
Miyokard infarktü sünde olduğu gibi kalp aniden
ciddi olarak hasa.r görürse, kalbin pom palam a ye­
teneği derhal azalır. Sonuç olarak iki önemli etki
oluşur; ( 1 ) kal’p debisinde azalma ve (2 ) sistem ik
venöz basınci'n artm asına bağlı olarak kanın veri­
lerde göllenn\esi. Bu etkiler Şekil 2 2 -1 ’de şem atik
olarak göster ilmiştir. Bu şekil öncelikle norm al bir
kalp debisi Eğrisini göstermektedir ve bu eğri üze­
rindeki A J.ıoktası dinlenim koşullarında 5 lit­
re/ dak.’lık norm al bir kalp debisi ve 0 mmHg’lık
sağ atrium basıncı ile normal fonksiyon noktasıdır.
Kalp haraplanm ağa başladıktan hem en sonra,
kalp debisi eğrisi hızla düşmeye başlar, grafiğin
altında kısa çizgilerle gösterilen en düşük eğriye
iner. Birkaç saniye içinde B noktasında yeni bir
dolaşım durumu gelişir. Bu durumda kalp debisi
norm alin beşte ikisi kadar olan 2 litre/dak’ya düş­
müştür. Oysa kalbe dönen kanın sağ atriyumda
g ö llen m esi ned eniy le sağ atriyum b a sın cı 4
J ı
mmHg’a yükselmiş durumdadır. Bu düşük kalp
debisi yaşamın belki birkaç saat devam ettirilm e­
si için yeterlidir, ancak bilinç kaybı olaya eşlik
edebilir. Genellikle bu akut evre yanlızca birkaç
saniye kadar sürer. Çünkü, aşağıda açıklandığı şe ­
kilde haraplanm ış kalp için büyük oranda kom-
panse edici olabilen sem patik refleksler hem en
devreye girer.
A ku t Kalp Yetersizliğinin Sem patik Refleksler­
le Kompansasyonu. Kalp debisi tehlikeli derece­
de düşük düzeye indiği zaman Bölüm 18'de tartışı­
lan dolaşım reflekslerinin çoğu hem en aktive olur.
Bunların en iyi bilineni arteıyel basıncın azalm a­
sıyla aktifleşen baroreseptör reflekstir. Olasılıkla ke-
m oıeseptör refleks, m erkezi sinir sistem inin iskem ik
cevabı ve hatta hasara uğramış kalpten kay n a kla­
nan refleksler de sinirsel cevaba katılırlar. Fakat,
hangi refleksler aktive olursa olsun sem patikler
birkaç saniye içinde kuvvetle uyarılırken, parasem ­
patikler ıesiprok olarak aynı anda inhibe olurlar.
Kuvvetli sempatik stimülasyon dolaşım üzerinde
iki büyük etkiye sahiptir: Birincisi bizzat kalp üze­
rinde, İkincisi periferik damar sistem i üzerinde.
Eğer ventrikül kasının tam amı diffüz olarak harap­
lanmış fakat halen fonksiyonel ise, sem patik sti­
mülasyon bu haraplanmış kas dokusunu güçlendi­
rir. Eğer kasın bir bölümü fonksiyonsuz, bir bölü­
mü hala normal ise normal kas sem patik stim ülas-
yonla kuvvetle uyarılır, bu yolla fonksiyon yapm a­
yan kas için kısmi kompansasyon sağlanır. Böylece
kalp sem patik inıplusların etkisi altın da genellikle
yüzde 100 güçlenerek d a h a kuvvetli bir p om p a h a ­
line gelir. Bu etki Şekil 22-1’de gösterilmiştir. Bura­
da sempatik kompansasyon sonrası kalp kası debi­
si eğrisinin iki kat kadar yükseldiği görülmektedir
(noktalı eğri).
Sempatik stimülasyon, dolaşım sistem inde kan
damarlarının çoğunun, özellikle venlerin tonusunu
artırdığı için, ortalam a sistemik doluş basıncını 1 2 -
14 mmHg’ya, hemen hemen normalin yüzde 100’ü
üzerine yükselterek venöz dönüş eğilimini de artırır.
Bölüm 20'de tartışıldığı gibi bu durum, kanın kalbe
geri dönme eğilimini önemli derecede artırır. Bu n e­
denle, hasarlanmış kalp, olağandan daha fazla ka­
nın gelişi ve sağ atriyum basıncının daha da yüksel­
mesi ile daha da güçlenir. Bu da kalbin daha büyük
miktarlarda kan pompalamasına yardım eder. Böy­
lece Şekil 22-1’de kalp debisinin 4.2 litre/dak. ve sağ
235
236 ÜNİTE IV • Dolaşım
15-1
* — +Jo rm 3İ kalp
Kısmen iyüeşmiş kalp
---Hasarlanmış kalp +
sempalk sfcmuiasyon
Akut olarak hasa/lanmış ka'p
0 - — “1----- 1----- 1------1------1----- 1------I------I------1
-4 -2 0 +2 +4 +6 +8 +10 +12 +14
Sağ atriyum basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 22 - 1
Akut miyokard infarktüsiinden sonra kalp debisi eğrisindeki de-
ğeşiklikler. Kalp debisi ve sağ atriyum basıncı A noktasından D
noktasına doğru saniyeler, dakikalar, günler ve haftalar içinde
değişir (kalın çizgiyle gösterilen).
atıiyum basıncının 5 mmHg okluğu yeni dolaşım
durumu C noktasıyla gösterilmiştir.
Sem patik refleksler yaklaşik 30 saniye içinde
maksimal düzeye çıkarlar. Bu nedenle ani olarak
orta şiddette kalp krizi geçiren bir kişi kalp ağrısı ve
birkaç saniyelik baygınlıktan başka bir şey hisset­
mez. Bundan kısa süre sonra ağrı devam etse de
sem patik reflekslerin kompansasyonları yardımıy­
la kalp debisi sakin durumdaki kişiye tam am en ye­
terli olacak düzeye geri dönebilir.
Yetersizliğin Kronik Evresi - Kalp Debi­
sini Kompanse Etmede Sıvı Tutulması
Akut bir kalp kr izinin ilk birkaç dakikasından sonra
uzun süren ikinci evre başlar. Bu dönem başlıca iki
olayla nitelenir: (1) Böbrekler aracılığıyla sıvı tutul­
ması ve (2) Bölüm 2 1 ’de tartışıldığı gibi genellikle
birkaç haftadan aylara kadar uzayan bir sürede kal­
bin giderek düzelmesi.
B ö b re k le rle Su T utulm ası ve Kan
H a c m in d e S a a tle r ve G ü n le r İçin de
A rtm a
Düşük kalp debisi böbrek fonksiyonu üzerinde
önemli bir etkiye sahiptir. Bazen, kalp debisi nor­
malin yarısı ila üçte ikisine indiği zaman anüri olur.
Genel olarak, kalp debisi normalden önemli dere­
cede düşük olduğu sürece idrar çıkarılması da aza­
lır ve genellikle akut bir kalp krizinden sonra kalp
debisi herhangi bir yolla tam am en veya kısmen
normale dönm edikçe düşük düzeyde kalır.
K alp Y e te rs izliğ in d e O rta D ere c ed e Sıvı
Retansiyonunun Yararlı Etkileri. Eskiden kardi­
yologların çoğu, sıvı tutulmasının kalp yetersizli­
ğinde daima zararlı etkiye sahip olduğunu sanır­
lardı. Günümüzde vücut sıvısı ve kan hacm indeki
hafif bir artışın venöz dönüşü artırm ası nedeniyle
kalbin azalmış pom palam a yeteneğini kom panse
eden önemli bir faktör olduğu bilinmektedir. Art­
mış kan volümü iki yolla venöz dönüşü artırır: B i­
rincisi, ortalam a sistem ik doluş basıncını yüksel­
tir, bu da kalbe kan akım ın ı sağlayan basınç grad-
yanını büyütür. İkincisi, venleri gerer, bu venöz di­
renci azaltır ve böylece kanın kalbe dönm esi ko­
laylaşır.
Eğer kalp önemli ölçüde haraplanm am ışsa, ve­
nöz dönüşün artması kalbin azalmış pom palam a
yeteneğini çoğu kez tam olarak düzeltebilir -o ka­
dar ki kalbin pom palam a yeteneği norm alin yüzde
40-50’sine düşmüş olsa bile, artmış venöz dönüş
dinlenim koşullarında genellikle tam am en normal
bir kalp debisini sağlayabilir.
Kalbin maksimal pom palam a yeteneği daha faz­
la düştüğü zaman böbreklere kan akımı aşırı dere­
cede azalır, öyle ki idrarla çıkarılan tuz ve su vücu­
da alınandan daha az olur. Bu nedenle sıvı ıetansi-
yonu başlar ve bunu önlemek için etkili tedavi giri­
şimleri yapılmadığı sürece devam eder. Ayrıca kalp
maksimum pom palam a kapasitesinde çalıştığı için
bu aşırı sıvı dolaşım üzerinde pek fazla bir yararlı
etki oluşturmaz, bunun yerine tüm vücutta ciddi
ödem gelişir, bu da zararlı olabilir ve ölüme yol
açabilir.
AğıT Kalp Yetersizliğ ind e Aşırı Sıvı Tutulm a­
sının Zararlı E tkileri. Kalp yetersizliğinde orta
derecede sıvı retansiyonunun yararlı etkilerine
karşın, aşırı sıvı retansiyonlu ağır yetersizlikte,
ciddi fizyolojik .sonuçlara yol açar. B unlar (1) kal­
bin aşırı gerilmedi ve böylece kalp zayıflığının
daha da artm ası; (2 ) p u lm o n er ödem e ned en ola­
cak şekilde sıvının akciğerlere filtıasyonu ve b u ­
na bağlı olarak kanın o k sijen len m esin d e y eter­
sizlik ve (3) vücudun türtf periferik dokularında
yaygın ödem gelişimidir. /\Şin sıvının bu zararlı
etkileri bu bölüm ün daha .sonraki kısım larında
tartışılacaktır.
M iy o k a rd İn fa rk tü s ü n d e n ijo n ra
M iyo ka rd ın İyileşm esi
Miyokard iııfarktüsü sonucu kalp am olarak harap-
landıktan sonra vücudun doğal ta mir süreçleri
normal kalp fonksiyonlarım geri getirm ek üzere
ivedilikle çalışmaya başlar. Yeni kollate rai damarlar
infaıkt alanının periferik bölgelerine ilerlem eye
başlar ve genellikle kenar kesimlerdeki ikasın çoğu­
nun yeniden fonksiyon kazanm asını sağlar. Ayrıca
haraplanmamış kas lıipertrofiye uğrar;, bu yolla
kalp haraplanmasıyla oluşan fonksiyon kaybının
çoğu karşılanmış olur.
D üzelm en in d erecesi kalp h a s a rın ın tip in e
bağlıdır ve hiç düzelm e o lm am asın d an tam iyi­
leşm eye kadar farklılık gösterir. G en eld e, m iyo­
kard infarktüsünden sonra kalp birkaç g ü n ya da
hafta içinde hızla düzeltir ve 5-7 haftad a son iyi­

leşm e durum una ulaşır. Ancak bazen iyileşm e
aylar sürer.
Kısmi İyileşmeden Sonra Kalp Debisi Eğrisi.
Şekil 2 2 -1 ’de uzun kesik çizgili eğri akut miyokard
infarktüsünden bir hafta kadar sonra kısmen dü­
zelmiş kalbin fonksiyonunu göstermektedir. Bu sü­
rede önemli miktarda sıvı da vücutta tutulmuş ve
venöz dönüş eğilimi belirgin olarak artmıştır. Bu
nedenle sağ atriyum basıncı daha da yükselmiştir.
Sonuç olarak dolaşımın durumu şimdi C noktasın­
dan D noktasına değişmiştir. Bu nokta 5 lit-
re/dak.lık normal bir kalp debisini göstermektedir,
fakat sağ atriyum basıncı 6 mmHg'ya yükselmiştir.
Kalp debisinin normale dönmesi nedeniyle, b ö b ­
rek debisi de normale dönecektir ve ilave sıvı re-
tansiyonu oluşmayacaktır. Ancak, oluşmuş ıetan-
siyon, vücut sıvılarını hafif yükselmiş durumda tut­
maya devam eder. Bu nedenle şekilde D noktasıyla
gösterilen yüksek sağ atriyum basıncı hariç olmak
üzere, şahıs şimdi istirahat durum unda kaldığı sü­
rece norm al kardiyovasküler dinamiklere sahiptir.
Eğer kalp önemli derecede iyileşir ve eğer uygun
miktarda sıvı retansiyonu olursa sempatik stimülas­
yon aşağıdaki nedenlerle giderek normale döner:
Kalbin kısmi iyileşmesi kalp debisi eğrisine ve art­
mış kan volümü de venöz dönüş üzerine sempatik
stimülasyonunkine benzer etki yapar. Böylece bu iki
faktör geliştikçe kalp yetersizliğinin akut safhasın­
daki sempatik stimülasyonun yol açtığı hızlı nabız,
derinin soğuk oluşu ve solgunluk giderek kaybolur.
Akut Kalp Yetersizliği Sonrası Oluşan
Değişikliklerin Özeti - “Kompanse Kalp
Yetersizliği”
Son bir kaç kısımda tartışılan olayları özetlemek
için akut, orta şiddette bir kalp krizi sonrasındaki
dolaşım dinamiği değişiklikleri şu evrelere ayrılabi­
lir. ( 1 ) kalp haraplanmasmın ani etkisi; (2 ) başlıca
ilk 30 saniye ila 1 dakika içinde sempatik sinir siste­
mi ile kompansasyon; ve (3) kalbin kısmi düzelme­
si ve renal sıvı retansiyonu sonucu kronik kom pan­
sasyon. Bütün bu değişiklikler Şekil 2 2 -1 ’de kalın
çizgi ile şem atik olarak üzerinde gösterilmiştir. Bu
çizgi üzerinde; dolaşımın normal durumu (A nok­
tası), kalp krizinden birkaç saniye sonra fakat sem ­
patik refleksler oluşmadan önceki durum (B nokta­
sı), sem patik stimülasyonla kalp debisinin norm a­
le doğru yükselmesi (C noktası), ve günler ya da
haftalar alan kalbin iyileşmesi ve sıvı retansiyonu
süreci sonrasında kalp debisinin normale dönüşü
(D noktası) görülmektedir. Bu son durum k om p a n ­
se kalp yetersizliği olarak adlandırılır.
Kompanse Kalp Yetersizliği. Şekil 2 2 - 1 ’de kalp de­
bisi eğrisinde işaret edildiği gibi kalbin pompalama
yeteneğinin hala normalin yarısından daha düşük dü­
zeyde olduğuna özellikle dikkat ediniz. Bu, sağ atri­
yum basıncını artıran faktörlerin (başlıca sıvı ıetansi-
BÖLÜM 22 • Kalp Yetersizliği 237
yonuna bağlı olarak artmış kan volümü) kalpteki güç­
süzlüğün devam etmesine karşın kalp debisini nor­
mal bir düzeyde tutabildiğini göstermektedir. Bunun­
la birlikte kronik kalp güçsüzlüğünün sonuçlarından
biri sağ atriyum basıncındaki kronik arüştır; Şekil 22-
l ’de 6 mmHg olarak görülmektedir. Özellikle ileri yaş­
lardaki birçok kişide dinlenim durumunda kalp debi­
si normal olduğu halde, değişik derecelerde kompan­
se kalp yetersizliği nedeniyle sağ atriyum basıncı ha­
fiften orta dereceye kadar yükselmiştir. Bu kişiler kalp­
lerindeki hasarın farkında olmayabilirler, çünkü baş­
langıçta belli olmayacak kadar küçük olan hasar iler­
ledikçe ona uygun kompansasyon gelişmiştir.
Bir kişide kompanse kalp yetersizliği olduğu za­
man herhangi bir ağır egzersiz yapm a girişimi akut
yetersizlik semptomlarının hem en ortaya çıkm ası­
na neden olur. Çünkü kalp pom palam a kapasitesi­
ni egzersizi sürdürmek için gerekli olan düzeye
yükseltemez. Bu nedenle kompanse kalp yetersizli­
ğinde kalp yedeğinin azalmış olduğu ifade edilir.
Kalp yedeği kavramı tam olarak bölüm ün sonunda
tartışılacaktır.
Ağır Kalp Yetersizliğinin Dinamiği -
Dekompanse Kalp Yetersizliği
Eğer kalp ağır bir şekilde hasara uğrarsa ne sempatik
sinir reflekslerine de sıvı retansiyonu kompansasyo-
na yeterli olmaz ve zayıflamış kalp normal bir kalp
debisi pompalayamaz. Sonuç olarak, kalp debisi nor­
mal böbrek fonksiyonunu sağlayacak değere yüksele-
mez. Sıvı retansiyonu devam eder, kişide ödem gittik­
çe artar ve olayların bu durumu sonuçta ölüme götü­
rür. Buna dekompanse kalp yetersizliği denir.
Böylece dekompanse kalp yetersizliğinin ana n e ­
deni böbreklerin günlük gerekli m iktarda sıvıyı
ekskrete etmeleri için kalbin yeterli m iktardaki kanı
p om p alam ad aki zayıflığıdır.
Dekompanse Kalp Yetersizliğinin G rafik Anali­
zi. Şekil 22-2’de büyük oranda azalmış bir kalp de­
bisi eğrisi görülmektedir. Eğri aşırı derecede zayıf­
lamış ve güçlenemeyen bir kalbin fonksiyonunu
tanımlamaktadır. Bu eğri üzerindeki A noktası hiç
bir kompansasyon oluşmadan önceki dolaşımın
yaklaşık durumunu, B noktası sem patik stim ülas­
yonla olabildiğince kompansasyon sağlandıktan
sonraki, fakat aşırı sıvı retansiyonu başlamadan
önceki durumu gösteriyor. B noktasında kalp debi­
si 4 litre/dak.’ya ve sağ atriyum basıncı 5 mmHg’ya
yükselmiştir. Kişi nisbeten iyi durumda görünm ek­
tedir, fakat bu durum aşağıdaki nedenlerle statik
kalmayacaktır: Kalp debisi böbreklerin yeterli mik­
tarda sıvıyı atmasına yetecek kadar yükselmez. Bu
nedenle sıvı retansiyonu azalmadan devam eder ve
sonuçta ölüme yol açabilir. Bu olaylar kantitatif
olarak aşağıdaki gibi açıklanabilir.
Şekil 22-2’de 5 litrelik bir kalp debisi düzeyindeki
kesikli çizgiye dikkat ediniz. Bu böbreklerin normal
sıvı dengesini tekrar oluşturabilmeleri için -yani
tuz ve suyun vücuda alındıkları düzeyde atılabil­
238 ÜNİTE IV • Dolaşım
Normal sıvı dengesi için kritik
m esi için- gerekli olan kritik kalp debisi düzeyidir.
Bu düzeyin altındaki herhangi bir kalp debisinde
daha önce tartışılmış olan sıvı retansiyonu m eka­
nizm alarının hepsi çalışır ve vücut sıvı volümleri
gittikçe artar. Sıvı volümündeki bu ilerleyici artış
nedeniyle ortalama sistemik doluş basıncı yüksel­
meye devam eder; bu da giderek artan miktarlarda
kanı sağ atriyuma gönderir, böylece sağ atriyum
basıncı artar. Bir gün ya da daha sonra dolaşımın
durumu Şekil 22-2'deki B noktasından sağ atriyum
basın cın ın 7 m m H g’ya, kaip debisinin 4.2 Iit-
re/dak.ya yükseldiği C noktasına değişir. Kalp debi­
sinin hala böbreklerden normal miktarda sıvı atıl­
m asına yetecek düzeyde olmadığına dikkat ediniz.
Bu yüzden sıvı retansiyonu devam eder ve ertesi
gün veya daha sonra sağ atriyum basın cı 9
mmHg’ya yükselerek dolaşım D noktasıyla tanım ­
lanan duruma gelir. Kalp debisi hala normal sıvı
dengesini oluşturmaya yeterli değildir.
Sıvı retansiyonu birkaç gün daha sürdükten son­
ra sağ atriyum basıncı daha da yükselir, fakat şimdi
kalp fonksiyon eğrisi daha aşağı bir düzeye doğru
düşmeye başlar. Bu düşüş kalbin aşırı gerilmesi,
kalp kasının ödemi ve kalbin pompalama etkinliği­
ni azaltan diğer faktörlerden ileri gelir. Bu durum­
da daha fazla sıvı retansiyonunun dolaşıma yarar­
dan çok zarar getireceği açıktır. Kalp debisi hala
norm al böbrek fonksiyonunu sağlamaya yetecek
yükseklikte değildir. Sıvı retansiyonu sadece devam
etmekle kalmaz, kalp debisinin azalması nedeniyle
hızlanır. Sonuç olarak birkaç gün içinde dolaşımın
durumu kalp debisinin 2.5 litre/dakikadan daha az
ve sağ atriyum basıncının 16 mmHg olduğu F nok­
tasına ulaşır. Bu durum şimdi yaşamla bağdaşm az­
lığa yaklaşmış veya ulaşmıştır ve hasta kaybedilir.
Kalp yetersizliğinin gittikçe ağırlaştığı bu duru­
ma d ekom p an se k a lp yetersizliği adı verilir.
Böylece, bu analizden kalp debisinin normal
böbrek fonksiyonu için gerekli olan kritik düzeye
yükselme yetersizliğinin sonuçları görülebilir. Bun­
lar ( 1 ) gittikçe artan sıvı retansiyonu ve bunun yol
açtığı (2 ) ortalama sistemik doluş basıncının gide­
rek artması ve (3) sağ atriyum basıncının gittikçe
yükselmesidir. Sonuçta kalp o kadar gerilir veya o
kadar ödem yapar ki az miktardaki kanı bile pom-
palayamaz ve bu nedenle tamamen yetersiz hale
gelir. Klinik olarak dekompansasyonun bu ciddi
Ş E K İL 22 - 2
Dckompanse kalp hastalığını gösteren
büyük oranda dcprese olmuş kalp debi­
si eğrisi. Giderek artan sıvı retansiyonu
sağ atriyıım basıncını yükseltir ve kalp
debisi A noktasından F noktasına deği­
şir.
durumu başlıca, giderek artan ödem ve özellikle ak­
ciğerlerde krepitan railer ve dispneye (hava açlığı)
yol açan akciğer ödemi ile belirlenir. Bütün klinikçi-
ler olaylar bu aşamaya geldiği zaman, tedavinin ba­
şarısız kalarak hızla ölüme götürdüğünü bilirler.
Dekompansasyonun Tedavisi. Dekompansasyon
süreci genellikle şu yollarla durdurulabilir. (1) Belir­
li yollardan birisiyle özellikle dijital gibi kardiyoto­
nik bir ilaç verilerek kalbi kuvvetlendirmek, böbrek
fonksiyonlarının tekrar normale dönmesi için yeter­
li miktarlarda kan pompalayabilecek gücü kazandır­
mak ya da (2 ) diıiretik vererek veya su ve tuz alimim
azaltarak düşük kalp debisine rağmen sıvı alımı ve
atılması arasında denge oluşturmak.
Her iki yöntem de normal sıvı dengesini kurarak,
yani en azından vücuda giren miktarda sıvının çıkma­
sını sağlayarak dekompansasyon sürecini durdurur.
Dijital Gibi Kardiyotonik İlaçların Etki Mekanizma­
sı. Dijital gibi kardiyotonik ilaçlar kalbi norm al bir
kişiye uygulandığında kalp kasının kasılma gücünü
artırmada çok az etkilidirler. Kronik kalp yetersizli­
ği olan kişiye verildiğinde aynı ilaçlar zayıf miyo-
kardın gücünü bazen yüzde 50 -100 artırabilirler.
Bu nedenle kronik kalp yetersizliğinde tedavinin
başlıca dayanağını oluştururlar.
Dijital ve diğer kardiyotonik glikozidlerin kalp
kontraksiyonlarını kuvvetlendirici etkilerinin kas lif­
lerinde kalsiyum iyonlarının miktarını artırmalarına
bağlı olduğuna inanılmaktadır. Zayıflamış kalp ka­
sında, sarkoplazmik retikulum normal miktarda kal­
siyum tutamaz ve bu nedenle kasın tam kontraksi-
yon yapmasına yetecek miktarda kalsiyum iyonlarını
kalp kası liflerinin seıbest-sıvı kompartmanına sala-
maz. Dijitalin etkisi normalde kalsiyumu hücre dışı­
na pompalayan kalp kası hücre membranlarınm kal­
siyum pompasını baskılamaktadır. Kalsiyum iyonla­
rı doğal olarak membrandan içeri sızma eğiliminde
olduklarından, bu mekanizma normalde bu hücre­
lerde kalsiyum konsantrasyonunun aşırı yükselme­
sini önlemek için gereklidir. Bununla birlikte kalp ye­
tersizliği durumunda ekstra kalsiyum gereklidir ve
bu kasın kasılma kuvvetini artırır. Bu nedenle ılımlı
miktarda kullanılan dijital kalsiyum pompalama
mekanizmasını baskılamak ve hücre içi kalsiyum
düzeyinin yükselmesini sağlamak için yararlıdır.

TEK TARAFLI SOL KALP YETERSİZLİĞİ
Bu bölümdeki tartışmalarda biz kalp yetersizliğini
bir bütün olarak ele aldık. Ancak çok sayıdaki hasta­
da, özellikle akut yetersizliği olanlarda, başlangıçta
sol taraf yetersizliği, sağ taraf yetersizliğine göre bas­
kındır ve nadir bazı durumlarda önemli sol taraf ye­
tersizliği olmaksızın sağ kalp yetersizliği vardır. Bu
nedenle özellikle tek taraflı sol kalp yetersizliğinin
spesifik özelliklerini tartışma gereği duyduk.
Sağ kalp yetersizliği ile birlikte olmayan sol kalp
yetersizliğinde, sağ kalbin normal gücü ile kan sü­
rekli olarak akciğerlere pompalanır. Buna karşın ak­
ciğerlerden gelen kan yeterli bir şekilde sistemik do­
laşıma pompalanmaz. Sonuçta büyük miktarda kan
sistemik dolaşımdan pulmoner dolaşıma kaydığı
için, ortalam a pulm oner doluş basıncı yükselir.
Akciğerlerdeki kan hacm i arttıkça, pulmoner ka-
piller basınç da artar, ve eğer bu yaklaşık olarak 28
mmHg’ya eşit olan plazma kolloid osmotik basın­
cının üzerinde bir değere yükselirse sıvı kapillerler-
den intertisyel alanlara ve alveollere sızmaya baş­
lar, sonuçta pulmoner ödem oluşur.
Bu nedenle pulm oner d a m a r konjesyonu ve p ul­
m on er ödem sol kalp yetersizliğinin en önemli
problemlerinden biridir. Şiddetli, akut sol kalp ye­
tersizliğinde pulmoner ödem bazen o kadar hızlı
gelişir ki, 20-30 dakikada boğulma ile ölüme neden
olur. Konuyu bu bölümün sonlarında daha ayrıntı­
lı olarak tar tışacağız.
DÜŞÜK - DEBİLİ KALP YETERSİZLİĞİ
■ KARDİYOJENİK ŞOK
Akut kalp krizleri ve sıklıkla uzun süren, yavaş iler­
leyen kalp bozuklukları periyotları sonrasında bir­
çok durumda kalp yaşam için gerekli kan akımının
minimal miktarlarını bile pompalamada yetersiz
kalır. Buna bağlı olarak genellikle birkaç saat ile bir­
kaç gün içinde ölüme yol açacak şekilde tüm vücut
dokuları etkilenir ve hatta haraplanmaya başlar.
Bölüm 24 ’de açıklandığı şekilde bu tablo bir dola­
şım şokudur. Beslenme eksikliğinden sadece kaıdi-
yovasküler sistem zarar görmez, vücudun geri ka­
lan kısmı da hasara uğrar ve ölüme götürür. Kalbin
pompalama yetersizliğinin yol açtığı bu dolaşım
şoku sendromuna kardiyojenik şok veya basitçe
kardiyak şok denir. Bazen güç yetersizliği sendronıu
olarak isimlendirilir. Bir kişide kardiyojenik şok ge­
lişince en iyi tedaviyle bile hayatta kalma oranı ge­
nellikle yüzde 15’den azdır.
Kardiyojenik Şokta Kalp Haraplanması Kısır
Döngüsü. Bölüm 24'deki dolaşım şoku tartışmasın­
da şokun gelişimi sırasında koroner kan akımı azal­
dığı zaman kalbin giderek daha fazla haraplanma
eğiliminde olduğu vurgulanmıştı. Şöyle ki şok sıra­
sında oluşan arteıyel basınç düşüklüğü koroner kan
BÖLÜM 22 • Kalp Yetersizliği 239
donanımını azaltır, bu kalbi daha zayıf hale getirir,
bu durum ise şoku daha da kötüleştirir. Süreç, so­
nuçta bir kalp harabiyeti kısır döngüsü haline gelir.
Miyokard infarktüsiinün neden olduğu kardiyojenik
şokta bu sorun mevcut koroner blokaj tarafından
önemli derecede şiddetlendirilir. Örneğin, normal
bir kalpte kalp harabiyeünin başlamasından önce
arteıyel basıncın genellikle yaklaşık 45 mmHg’nın
altına düşmesi gerekir. Bununla birlikte bir ana koro­
ner damarı bloke olan bir kalpte aıteryel basınç 80-
90 mmHg’ya düştüğü zaman haıabiyet başlar. Diğer
bir deyişle miyokard infarktüsü sonrası arteryel ba­
sınçtaki en küçük düşme bile kalp harabiyeti kısır
döngüsünü başlatabilir. Bu nedenle miyokard in-
faıktüsünün tedavisinde kısa hipotansiyon dönem­
lerinin bile önlenmesi çok büyük öneme sahiptir.
Tedavinin Fizyolojisi. Çeşitli kom panse edici sü ­
reçler kalp debisini yaşam ı devam ettirecek düze­
ye döndüremeden önce hasta sıklıkla kardiyojenik
şoktan ölür. Bu nedenle, bu durumun tedavisi akut
kalp krizi ataklarının düzeltilmesinde en önem li
problemlerden biridir. Eğer fonksiyon gören vent-
rikül kası haraplanm a belirtileri gösteriyorsa ge­
nellikle kalbi güçlendirmek için acil dijitalizasyon
uygulanır. Yine arteryel basınca destek olm ak üze­
re tam kan, plazma infüzyonu veya kan basıncını
yükselten bir ilaç kullanılır. Eğer arteryel basınç
yeterince yüksek düzeye getirilebilirse, koroner
kan akımı vücudun uygun kom pansasyon m eka­
nizmaları şoku düzeltinceye kadar harabiyet kısır
döngüsünü önleyebilecek yeterince yüksek bir de­
ğere çıkarılabilir.
Aşağıdaki işlemlerden biri uygulanarak kardiyo­
jenik şoklu hastanın hayatını kurtarmada bazı b a­
şarılar da elde edilmiştir: ( 1 ) koroner arterdeki pıh­
tının cerrahi olarak çıkarılması, genellikle koroner
by-pass gıefti ile birlikte veya (2 ) tıkalı koroner ar­
terin katateıizasyonu ve pıhtının erim esini sağla­
yan streptokinaz veya d oku tipi plazm in ojen akti-
vatör enzimlerin infüzyonu. Eğer bu işlem 1 saat
içinde uygulanırsa sonuçlar nadiren olumsuzdur,
ancak 3 saatten sonraki uygulamalar çok az yarar
sağlar veya hiç yararlı olmaz.
KALP YETERSİZLİĞİ OLAN
HASTALARDA ÖDEM
Akut Kalp Yetersizliği Periferik Ödem e Neden
Olmaz. Akut sol kalp yetersizliğinin hızlı pulmoner
ödem gelişimi ile akciğerlerin şiddetli konjesyonuna
ve hatta dakikalar ve saatler içinde ölüme neden ol­
masına karşın, herhangi bir tipte akut kalp yetersizli­
ği hızlı periferik ödem oluşmasına yol açmaz. Bu Şe­
kil 22-3 kullanılarak en iyi şekilde açıklanabilir. Daha
önce normal olan bir kalbin pompa etkinliği akut ola­
rak zayıfladığında, aort basıncı düşer ve sağ atriyum
basıncı yükselir. Kalp debisi sıfıra yaklaştıkça iki ba­
sınç 13 mmHg dolaylarında bir denge değerinde bir­
birine yaklaşır. Kapiller basınç da 17 mmHg’lik nor-
240 ÜNİTE IV • Dolaşım
Kalp debisi
Ş E K İL 22 - 3
Kalp debisi normalden sıfıra doğru düşürken, ortalama aort
basıncı kapiller basınç ve sağ atriyum basıncındaki ilerleyici
değişiklikler.
mal değerinden 13 mmHg’lik denge basıncına düşer.
Böylece, şiddetli akut kalp yetersizliği, periferik kapil­
ler basınçta yükselmeden ziyade bir düşmeye neden
olur. İnsan deneyimleri yanında hayvan deneyleri de
akut kalp yetersizliğinin hızlı periferik ödem gelişimi­
ne yol açmadığını göstermektedir.
Böbrekler Tarafından Sıvı Tutulması - Kalp
Yetersizliğinde Periferik Ö dem in Nedeni
Total kalp yetersizliği veya sağ kalp yetersizliğinden
1 gün kadar sonra periferik ödem oluşmaya başlar,
başlıca nedeni böbreklerin yol açtığı sıvı retansiyo-
nudur. Sıvı retansiyonu ortalama sistemik doluş
basıncını artırır, sonuçta kanın kalbe geri dönme
eğilimi artar. Bu, sağ atriyum basıncını daha yük­
sek bir değere çıkarır ve aıteryel basıncı normale
döndürür. Bu nedenle kapiller basınç d a önem li
derece artar ve sıvının dokuya geçm esine ve şiddet­
li ödem gelişmesine neden olur.
Kalp yetersizliği sırasında böbreklerin idrar çı­
karm alındaki azalmanın bilinen üç nedeni vardır.
Bunların hepsi belki eşit derecede önemlidir fakat
farklı yollarla etkili olurlar.
1. Azalm ış G lom erüler Filtrasyoıı. Kalp debi­
sindeki bu azalma ( 1 ) arteryel basıncın azalm ası ve
(2 ) böbrek affeıen t arteriyollerinirı şiddetli sem patik
konstriksiyonu nedeniyle, böbreklerde glomerüler
basıncı azaltma eğilimindedir. Sonuç olarak, orta
derecedeki kalp yetersizliği hariç olmak üzere glo­
merüler filtrasyon hızı normalden daha düşük olur.
Bölüm 26 -29’daki böbrek fonksiyonlarının tartışıl­
masından glom erüler filtrasyondaki h a fif bir a z a l­
m anın bile genellikle idrar çıkarılm asını önem li d e­
recede azalttığı ortaya çıkmaktadır. Kalp debisi nor­
malin yarısına düştüğü zaman, bu hem en daima
tam bir anüri ile sonuçlanabilir.
2. R enin-A njiyotensin Sistem in in Aktivasyoııu
ve Su ve Tuzun Böbrek T ü bülüslerin d e Artmış
R eabso ı psiyonu. Böbrek kan akımının azalması re­
nin salınımında önemli artışa neden olur, bu da Bö­
lüm 19’da tanımlanan mekanizmayla anjiyotensin
oluşumuna yol açar. Anjiyotensin böbrek arteıiyol-
leri üzerinde böbrek kan akımını daha da azaltan di­
rekt bir etkiye sahiptir. Bu özellikle peıitübüler ka­
piller basıncı düşürür, böylece su ve tuzun böbrek
tübüllerinden büyük oranda artmış ıeabsoıpsiyo-
nuna neden olur. Bu nedenle idrarla su ve tuz kaybı
büyük oranda azalır, öyle ki vücut sıvılarındaki su ve
tuz miktarları artar.
3. Ai tm iş Aldosteron Sekresyonu. Kalp yetersiz­
liğinin kronik evresinde adrenal korteksten büyük
miktarlarda aldosteron salınır. Bu, başlıca anji-
otensiııin aldosteron sekresyonunu stim üle edici
etkisinden kaynaklanır. Yine, aldosteron sekıesyo-
nundaki artma kısm en artm ış plazm a potasyu­
muna bağlı olabilir. Çünkü yüksek potasyum, al­
dosteron sekresyonunun bilinen en güçlü uyaran­
larından biridir. Kalp yetersizliğinde azalm ış b ö b ­
rek fonksiyonlarına yanıt olarak potasyum kon­
santrasyonu yükselir. Yükselmiş aldosteron dü­
zeyleri böbrek tübüiüslerinden sodyum geri emi-
limini daha da artırır, bu da su geri em ilim inde iki
nedenle sekonder artışa yol açar. Birincisi sodyum
geri emildikçe böbrek intestisiyel sıvılarında os-
motik basıncın artm asına karşın tübüller içinde
osmotik basınç düşer, bu değişiklikler suyun os-
mozla kana geçişine yol açar. İkincisi, absorbe
edilen sodyum ve ona eşlik eden anyonlar, başlıca
klor iyonları vücudun her yerinde ekstıaselüler sı­
vıların osmotik konsantrasyonunu artırır, bu ise
Bölüm 2 9 ’da ele alınm ış olan hipotalam ik posteri-
yor hipofiz sistem inden an tidiilretik horm on sek­
resyonunu uyarır. Antidiüıetik horm on da suyun
tübüler ıeabsorpsiyonunda daha büyük bir artış
sağlar.
Atriyal Natriüretik Faktörün Kardiyak Dekom-
pansasyonu Geciktirici Rolü. Atriyal natriüretik
faktör (ANF) kalbin atriyum duvarları gerildiğinde
bu bölgeden salgılanan bir hormondur. Kalp yeter­
sizliği hemen daima her iki atriyum basıncında aşırı
artışa neden olduğundan ağır kalp yetersizliğinde
atriyum duvarlarının gerilmesi kanda dolaşan ANF
düzeylerini 5 -10 kat artırır. ANF ise böbrekler üze­
rinde tuz ve su atılmasını büyük oranda artırıcı etki­
ye sahiptir. Bu nedenle, ANF kalp yetersizliğinin aşı­
rı konjestif semptomlarını önlemeye yardım eden
doğal bir role sahiptir. ANF’nin ıenal etkileri Bölüm
29'da tartışılmıştır.
K ro nik K alp Y e te rs iz liğ in d e A k u t A k c iğ e r
Ö d e m i-Ö ld ü rü c ü (Letal) Bir Kısır D ö n g ü
Kalp yetersizliğinde sık karşılaşılan bir ölüm nede­
ni, uzun süreden beri kronik kalp yetersizliği olan
hastalarda oluşan akut akciğer ödemidir. Yeni bir
kalp hasaıı olmadan akut pulm oner ödem gelişen
kişide, genellikle ağır egzersiz, bazı em osyonel
stresler veya hatta aşırı soğuk gibi geçici olarak kal­
bin aşırı yüklenmesine yol açan faktörler bulun­
 BÖLÜM 22 • Kalp Yetersizliği 241

maktadır. Bu akut pulmoner ödemin aşağıdaki kı­ Atlet

sır döngüden kaynaklandığına inanılmaktadır: 600-,

500-
1. Periferik dolaşımdan gelen venöz dönüşün artı­ Normal
şı zaten zayıf olan sol ventrikülün yükünü geçici ola­ 400-
>5) Orta derecede
rak artırır. Sol kalbin pompalama kapasitesi sınırlı kapak hastalığı
1 300- Orta şiddette
olduğundan kan akciğerlerde göllenmeye başlar. koroner
2. Akciğerlerdeki kanın artışı pulmoner kapiller % 200 hastalık Difteri
basıncı yükseltir ve az miktarda sıvı akciğer dokula­
100- Ağır koroner Ağır kapak
rı ve alveolleıe sızmaya başlar.
tromboz hastalığı
3. Akciğerlerde sıvı arttıkça kanın oksijenlenme 0

derecesi azalır. Normal m ■ ■ ■ ■

4. Kanda oksijen azalması kalbi daha da zayıflatır
ve periferik vazodilatasyona yol açar.
5. Periferik vazodilatasyon periferik dolaşımdan
venöz dönüşü daha çok artırır.
6 . Artmış venöz dönüş akciğerlerde kanın göl-
lenm esini daha da artırır. Bu da akciğerlerde daha
fazla sıvı transüdasyonuna, arteryel oksijen satu-
ıasyonunda daha büyük düşmeye, venöz dönüşün
daha da artm asına ve benzerlerine neden olur.
Böylece bir kısır döngü yerleşmiştir.
işleyiş
Ş E K İL 22 - 4
Çeşitli koşullarda kalp yedeği (rezem), iki durumda sıfırdan
düşük rezerv görülüyor.
miyokard hasarı, valvüler kalp hastalığı ve pek çok
diğer faktörlerden kaynaklanabilir. Bunların bir
kısmı Şekil 22-4’de gösterilmiştir.

Bu kısır döngü belirli bir kritik noktanın ötesine
geçince cesur tedavi girişimleri uygulanmaz ise
hastanın ölümüne kadar devam eder. Süreci geri
döndiirebilen ve hastanın hayatını kurtarabilen te­
davi tipleri şunları içerir:
1. Kanın çoğunu venlerde tutmak üzere kollara
ve bacaklara turnike uygulanarak sol kalbin iş yü­
künün azaltılması
2. Hastadan kan alınması,
3. Vücuttan hızlı su kaybı oluşturmak üzere furo-
semid gibi hızlı etkili bir diüretik verilmesi.
4. Kanın oksijen saturasyonu düşüklüğünü, kalp
bozulmasını ve periferik vazodilatasyoııu düzelt­
mek için hastaya saf oksijen solutulması.
5. Kalbi güçlendirmek için hastaya ouabaiıı gibi
hızlı etkili kaıdiyotonik bir ilaç verilmesi.
Akut akciğer ödenm inin bu kısır döngüsü o ka­
dar hızlı ilerleyebilir ki 2 0 dakika - 1 saat içinde ölü­
me götürebilir. Bu nedenle başarılı olacak herhan­
gi bir tedavi acilen uygulanmalıdır.
Düşük Kalp Yedeğinin Tanısı - Egzersiz Testi.
Kalp yedekleri düşük olan kişiler dinlenim duru­
munda kaldıkları sürece genellikle kalp hastası ol­
duklarını bilmezler. Düşük kalp yedeği tanısı genel­
likle kişiye tıeadmillde egzersiz yaptırılarak veya
merdiven testi ile konulabilir. Kalbin yükünün art­
masıyla küçük miktardaki yedek hızla kullanılır ve
kalp debisi vücudun yeni aktivitesini sürdürmek için
yeterli derecede yt'ıkselemez. Akut etkiler şunlardır:
1. Kalbin dokulara yeterli kan pompalayamam a-
sı sonucu ani ve bazen şiddetli nefes darlığı (disp-
ne) olur, bu doku iskemisine yol açar ve hava açlığı
duygusu yaratır.
2. Kas iskemisine bağlı şiddetli kas yorgunluğu
gelişir, böylece kişinin egzersizi sürdürme gücünü
kısıtlar.
3. Kalp frekansında aşırı artma olur, çünkü sinir­
sel refleksler yetersiz kalp debisini yükseltmek için
şiddetle aktive olurlar.
Egzersiz testleri kardiyologların gereçleıinden-
dir. Kalp debisi ölçümlerinin yerini tutan bu testler
kliniklerin çoğunda kolayca yapılamaz.

KALP YEDEĞİ (Kardiyak Rezerv)

Kalp debisinin normalin üzerinde yükselebileceği EK

maksimal yüzde oranına kalp yedeği denir. Sağlıklı
genç erişkinde kalp yedeği yüzde 300-400’dür. Atle­
tik antıem anlı kişilerde bazen yüzde 500-600’diir,
oysa kalp yetersizliğinde rezerv yoktur. Normal re­
zerve örnek olarak ağır egzersiz sırasında sağlıklı
genç erişkinde kalp debisi normalin yaklaşık 5 katı­
na çıkabilir: bu normalin üzerinde yüzde 400'lük
bir yükselmedir-yani kalp yedeği yüzde 400’diir.
Kalbin yeterli kan pompalamasını önleyen her
faktör kalp yedeğini azaltır. Bu, iskemik kalp hasta­
lığı, primer miyokard hastalığı, vitamin eksikliği,
Kalp Yetersizliğinin Analizi İçin
Kantitatif Grafik Metodu
Bu bölümde yaptığımız gibi başlıca kalitatif bir
mantık kullanarak kalp yetersizliğinin genel pren­
siplerinin çoğunu anlatmak mümkünse de, kanti­
tatif bir yaklaşımla kalp yetersizliğindeki farklı fak­
törlerin önemi daha derinlemesine kavranabilir.
Böyle bir yaklaşım Bölüm 2 0 ’de kalp debisi ıegülas-
242 ÜNİTE IV • Dolaşım

rileri şimdi C noktasında yani, 5 mmHg’lık bir sağ

atıiyum basıncı ve 4 litre/dak.’lık bir kalp debisin­
de dengelenir.

Sonraki Birkaç Gün İçinde Kompansasyon. Ta-

Ş E K İL 22 • 5
Kalp yetersizliğinin farklı evrelerinde kalp debisi ve sağ atriyıım
basıncındaki ilerleyici değişiklikler.
yonunun analizi için bildirilen grafik yöntemidir.
Bu bölüm ün geri kalan kesimlerinde kalp yetersiz­
liğinin bazı yönlerini bu grafik tekniğini kullanarak
analiz edeceğiz.
A k u t K alp Y e te rsizliğ i ve K ro nik
K o m p a n s a s y o n u n G ra fik A n a lizi
Şekil 22-5 Kalbin ve perifeıik dolaşımın çeşitli du­
rumlarındaki kalp debisi ve venöz dönüş eğrilerini
göstermektedir. İki kalın düz çizgi: ( 1 ) normal kalp
debisi eğrisi ve (2 ) normal venöz dönüş eğrisidir.
Bölüm 20’de işaret edildiği gibi, bu iki eğri normal
kaldığı sürece bu eğrilerden her biri üzerinde dola­
şım sistem inin fonksiyon yapacağı tek bir nokta
vardır. Bu nokta iki eğrinin kesiştiği A noktasıdır.
Bu nedenle dolaşım ın norm al durumu 5 lit-
ıe/dak.’lık venöz dönüş ve kalp debisi ile 0
mmHg’lik bir sağ atıiyum basıncıdır.
A kut Kalp Krizinin Etkisi. Orta derecede ciddi bir
kalp krizinden sonra ilk birkaç dakika içinde kalp
debisi eğrisi en düşük olan uzun kesikli eğriye iner.
Bu birkaç saniye sırasında venöz dönüş eğrisi he­
nüz değişmemiştir, çünkü perifeıik dolaşım siste­
mi hala norm al olarak çalışmaktadır. Bunun için
dolaşımın yeni durumu, yeni venöz dönüş eğrisi­
nin normal venöz dönüş eğrisini kestiği B noktasıy­
la belirtilmiştir. Böylece, sağ atıiyum basıncı 4
mmHg’ya yükselirken kalp debisi 2 litıe/dakikaya
düşer.
kibeden hafta içinde kalp debisi ve venöz dönüş
eğrileri şu nedenlerle noktalı eğrilere yükselil-: ( 1 )
kalbin bir miktar düzelmesi ve (2 ) tuz ve suyun ıe-
nal ıetansiyonu, bu ortalama sistem ik doluş basın­
cını daha da yükseltir -12 mmHg’nın üstüne, iki ye­
ni eğri, noktalı eğriler, şimdi D noktasında denge­
dedir. Böylece, kalp debisi şimdi norm ale dönm üş­
tür. Ancak sağ atriyum basıncı daha da yükselerek
6 mmHg’ya ulaşmıştır. Kalp debisi şimdi normal
olduğundan böbrek debisi de normaldir. Öyle ki sı­
vı dengesi oluşmuştur. Bazı ilave dış faktör değişik­
likleri kalp debisi veya venöz dönüş eğrilerini de-
ğiştirinceye kadar, dolaşım sistem i normal kalp de­
bisi ve yükselmiş bir sağ atriyum basıncı ile stabil
kalarak fonksiyonuna devam edecektir.
Analiz için bu teknik kullanılarak özellikle orta
derecede sıvı retansiyoııunun önem i ve giderek ye­
ni stabil bir dolaşım durumuna nasıl yol açtığı gö­
rülebilir, yine kalp yetersizliğinin çeşitli derecele­
rinde ortalama sistem ik doluş basıncı ve kalp pom ­
palaması arasındaki ilişki görülebilir.
Şekil 22-5'de tanım lanan olayların Şekil 2 2 -1 'de
bildirilenlerle aynı olduğuna, ancak Şekil 2 2 -5 ’de
bunların daha kantitatif bir tarzda sunulmuş oldu­
ğuna dikkat ediniz.
D e k o m p a n s e K alp Y e te rs iz liğ in in G ra fik
A n a lizi
Şekil 22-6’daki kalp debisi eğrisi Şekil 2 2 -2 ’de görü­
lenle aynıdır. Bu çok düşük eğri bu olguda kalbin
olabildiğince büyük iyileşme derecesine ulaşabile­
ceğini göstermektedir. Biz bu şekle kalp debisi eğri­
sinin bu düşük düzeye akut inişinden sonraki gün­
lerde oluşan venöz dönüş eğrilerini ekledik. A n ok­
tasında, sıfır zamanında normal venöz dönüş eğri­
sine eşit olan eğri, yaklaşık 3 litre/dakika'lık kalp
debisini vermektedir. Ancak bu düşük kalp debisi­
nin neden olduğu sem patik sinir sistemi stimülas-
yonu ortalama sistem ik doluş basıncını 30 saniye

Sempatik Reflekslerin Etkisi. Somaki 30 saniye

içinde sem patik refleksler çok aktif olurlar. Her iki
eğriyi etkileyerek kısa çizgili eğrilere yükseltirler.
Sempatik stimülasyon kalp debisi eğrisinin plato
düzeyini yüzde 100 artırabilir. Ortalama sistemik
doluş basıncını da (venöz dönüş eğrisinin sıfır ve­
nöz dönüş aksını kestiği noktayla gösterilen) -bir­
kaç milimetre lig yükseltebilir -bu şekilde normal
değer olan 7 m ınHg’dan 10 mmHg’ya yükseldiği S a ğ atriyum basıncı (mm Hg)
görülmektedir. Ortalama sistolik doluş basıncında­ Ş E K İL 22 - 6
ki bu artış tüm venöz dönüş eğrisini sağa ve yukarı
Dekompanse kalp hastalığının grafik analizi. Sıvı retansiyonu
doğru kaydırır. Yeni kalp debisi ve venöz dönüş eğ­ sonucu venöz dönüş eğrisinin gittikçe sağa kayışı görülüyor.

Normal sıvı
dengesi için kritik
kalp debisi düzeyi
t-
0 2 4 6 8 10 12
S a ğ atriyum basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 22 - 7
Dckompaııse kalp hastalığının tedavisinde dijital’in kalp debisi
eğrisini yükseltici etkisi görülüyor. Bu da idrar çıkarılmasında
artışa yol açarak venöz dönüş eğrisini giderek sola kaydırmak­
tadır.
içinde 7'den 10.5 mm Hg’ya yükseltir ve venöz dö­
nüş eğrisini yukarı ve sağa kaydırarak "otomatik
kom pansasyon” olarak işaretlenmiş eğriyi verir.
Böylece yeni venöz dönüş eğrisi B noktasında kalp
debisi ile eşitlenir. Kalp debisi, sağ atriyum basıncı­
nın 5 mmHg’ya yükselmesi pahasına, 4 litre/daki­
kalık bir düzeye ulaşmıştır.
4 litre/dak.'lık kalp debisi böbreklerin normal
fonksiyonu için hala çok düşüktür. Bu nedenle sıvı
ıetansiyonu olur, ortalama sistemik doluş basıncı
10.5’tan hem en hem en 13 mmHg’ya yükselir ve
dönüş eğrisi "İkinci gün" işaretli olana dönüşür. Bu,
kalp debisi eğrisi ile C noktasında dengelenir, ve
kalp debisi 4.2 litre/dak.’ya ve sağ atriyum basıncı 7
mmHg’ya yükselir.
İzleyen günlerde kalp debisi norm al böbrek
fonksiyonunu geri getirecek düzeye asla yüksel­
mez, sıvı retansiyonu devam eder, venöz dönüş eğ­
risi sağa kaymaya devam eder, ve venöz dönüş eğ­
risi ve kalp debisi arasındaki denge noktası giderek
D noktasına, E noktasına ve sonunda F noktasına
kayar. Dengeleme süreci şimdi kalp debisinin aşa­
ğıya doğru eğimi üzerindedir, öyle ki ilave sıvı re­
tansiyonu sadece daha ciddi kaıdiyak ödeme ve
kalp debisini kötüleştirici etkiye neden olur. Bu du­
rum ölüm oluşuncaya dek kötüleşmeyi hızlandırır.
Böylece “dekompansasyon" kalp debisi eğrisinin
sıvı alımı ve atımı arasındaki normal dengenin ye­
niden kurulması için gerekli olan 5 litre/dak.'lık
kritik düzeye ulaşamasının bir sonucudur.
Dekompanse Kalp Hastalığında Dijital Tedavi­
si. Dekompansasyon evresinin Şekil 22-6’daki E
noktasına ulaştığını farzedelim ve aynı E noktasını
Şekil 2 2 -7 ’de izleyelim. Bu noktada kalbi güçlendir­
mek ve kalp debisi eğrisini Şekil 22-7’deki kalın eğ­
ri düzeyine yükseltmek için dijital verilir. Bu venöz
dönüş eğrisini hem en değiştirmez. Bu nedenle ye­
ni kalp debisi eğrisi G noktasında venöz dönüş eğ­
risi ile eşitlenir. Şimdi kalp debisi 5.7 litıe/dakikadır
ve norm al sıvı dengesi için gerekli olan 5 lit-
ıe/dak.’lık kritik düzeyden daha yüksektir. Bu n e­
denle dijitalin iyi bilinen tedavi edici etkisiyle di-
BÖLÜM 22 • Kalp Yetersizliği 243
ürez sonucu böbrekler normalden çok daha fazla
sıvıyı vücuttan atarlar.
İlerleyici sıvı kaybı birkaç günlük periyot içinde
ortalama sistemik doluş basıncını 11.5 mmHg’ya
düşürür ve yeni venöz dönüş eğrisi “birkaç gün
sonra" ibareli koyu renkli eğriye dönüşür. Bu eğri
dijitalize kalbin kalp debisi eğrisi ile H noktasında,
5 litre/dak.’lık bir kalp debisi ve 4.6 m m Hg’lık sağ
atriyum basıncı düzeyinde eşitlenir. Bu kalp debisi
normal sıvı dengesi için kesinlikle gereklidir. Bu
nedenle ne daha fazla sıvı kaybedilir ne de kazanı­
lır. Sonuç olarak dolaşım sistemi şim di kararlı du­
rumdadır veya diğer bir deyişle dekom panse kalp
yetersizliği “kompanse” hale gelmiştir. Bunu diğer
bir yolla ifade etmek için dolaşımın son kararlı
denge durumu, üç eğrinin kesişme noktasıyla ta­
nımlanır: kalp debisi eğrisi, venöz dönüş eğrisi ve
normal sıvı dengesi için kritik düzey. Bu üç eğri ay­
nı noktada kesiştiği zaman kom panse edici m eka­
nizmalar dolaşımı otomatik olarak stabilize eder.
Y üksek D e b ili K alp Y e te rs iz liğ in in G ra fik
A n a lizi
Şekil 22-8 yüksek debili kalp yetersizliğinin iki tipi­
nin analizini vermektedir. Bunlardan biri kalbin
pompalama yeteneği azalmadığı halde arteriyove-
nöz fistül nedeniyle aşırı venöz dönüş sonucu kal­
bin aşırı yüklenmesidir. Diğeri beriberiyle oluşan­
dır, bunda azalmış sistemik damar direnci n ed e­
niyle venöz dönüş büyük oranda artmıştır, fakat
aynı zamanda kalbin pompalama yeteneği de azal­
mıştır.
A rteriyovenöz Fistül. Şekildeki koyu siyah eğriler
normal kalp debisi ve normal venöz dönüş eğrileri­
ni temsil etmektedir. Bunlar 5 litıe/dak.’lık normal
kalp debisi ve 0 nnnHg’lık normal bir sağ atriyum
basıncını gösteren A noktasında birbiıieriyle kesiş­
mektedir.
Şimdi büyük arteriyovenöz fistül (büyük bir ar-
Ş E K İL 22 - 8
Yüksek debili kalp yetersizliğine yol açabilen A-V Fistül ve
beriberi kalp hastalığının grafik analizi
244 ÜNİTE IV • Dolaşım

ter ve büyük bir ven arasındaki doğrudan bağlantı)
açılışı nedeniyle sistem ik direncin (total periferik
direnç) büyük miktarda düşmüş olduğunu farze-
delim. Venöz dönüş eğrisi "A-V fistül” işaretli eğri­
yi vermek üzere yukarı doğru dönecektir. Bu venöz
dönüş eğrisi 12.5 litre/dak.’lık bir kalp debisi ve 3
mmHg’lık bir sağ atriyum basıncı ile B noktasında
kesişir. Böylece, kalp debisi büyük oranda yüksel­
miş, sağ atriyum basıncı hafifçe artmış durumda­
dır ve orta derecede konjesyon belirtileri vardır.
Eğer kişi egzersiz yapmaya teşebbüs ederse, kalp
aıteriyovenöz fistülden geçen ekstra kanı pom pa­
lam ak için hem en hem en maksimum kapasitesini
kullanmakta olduğundan küçük bir kalp yedeğine
sahip olacaktır. Bu durum yetersizlik durumuna
benzer ve "yüksek debi yetersizliği” adıyla anılır,
fakat gerçekte kalp aşırı venöz dönüşle çok fazla
yüklenmiştir.
Beriberi. Şekil 2 2 - 8 ’deki kesikli çizgiler beriberinin
neden olduğu kalp debisi ve venöz dönüş eğrilerin­
deki yaklaşık değişikliği göstermektedir. Kalp d ebi­
si düzeyi eğrisinin azalmış düzeyi beriberi sendro-
muna yol açan avitaminoz (başlıca tiam in eksikli­
ği) nedeniyle kalbin zayıflaması sonucudur. Kalp
gücünün azalması böbreklere kan akımını azaltır.
Bu nedenle böbreklerde büyük miktarda sıvı tutu­
lur, bu da ortalama sistemik doluş basıncını (venöz
dönüş eğrisi ile sıfır kalp debisi düzeyinin kesiştiği
noktayla gösterilmektedir) normal düzeyi olan 7
mmHg'den 11 mm Hg’ye yükseltir. Bu durum ve­
nöz dönüş eğrisini sağa kaydırır. Nihayet venöz dö­
nüş eğrisi normal değerden yukarı doğru döner,
çünkü Bölüm 17’de açıklandığı şekilde avitaminoz
periferik kan damarlarını dilate eder.
İki kesik çizgili eğri beriberideki dolaşım duru­
munu tanımlayan C noktasındakesişir. Bu noktada
sağ atriyum basıncı 9 mmHg ve kalp debisi n or­
malden % 65 kadar fazladır. Bu yüksek kalp debisi
kalp debisi eğrisindeki plato düzeyinin baskılan­
mış olmasıyla gösterildiği gibi kalbin güçsüzlüğüne
rağmen oluşur.

REFERANSLAR

A lonsozana G L , C hristenson R H : T h e case for
cardiac troponin T : m arker for effe ctiv e risk
stratification o f patients with acute cardiac
ischem ia. C lin Chem 4 2 :8 0 3 , 1996.
Braunw ald E : Heart D isease: A T ex tb o o k for
Card iovascu lar M edicine. Philadelphia: \VB
Saunders C o, 1992.
B row n H, K ozlow ski R , D avey P: Physiology
and Pharm acology o f the Heart. O xford:
B la ck w e ll S cien ce , 1997.
Burnett JC , Jr: Coronar)' endothelial dysfunc­
tion in the hypertensive patient: from m yo­
cardial isch em ia to heart failure. J Hum
Hyperten 11 :4 5 , 1997.
Chua T P , Piepoli M , C oats A J: A lveolar-cap il­
lary' m em brane diffusing capacity and its
role in the functional capacity o f chronic
heart failure patients. C ard iología 4 2 :2 6 5 ,
1997.
C ohen, M V , D ow ney JM : M yocardial precon­
ditioning prom ises to be a novel approach
to the treatm ent o f isch em ic heart disease.
Annu R e v M ed 4 7 :2 1 , 1996.
C ollin s L J : T h e role o f horm one replacem ent
therapy in the prim ary and secondary pre­
vention o f coronary artery disease. New
Y o rk : Education al H ighlights, A m erican
C o llege o f C ardiology 1 3 :1, 1998.
Conn JN : T h e m anagem ent o f chronic heart
failure. N Engl J M ed 3 3 5 :4 9 0 , 1996.
D inerm an J L , Low enstein O J, Sn yder S H : M o ­
lecular m echanism s o f nitric oxide regula­
tion: potential relevance to cardiovascular
disease. C irc R es 7 3 :2 1 7 , 1993.
Doughty RN , Sharpe N: Beta-adrenergic
blocking agents in the treatment o f con ges­
tive heart failure: m echanism s and clin ical
results. Annu Rev Med 4 8 :1 0 3 , 1997.
D rexler H, C oats A J: Explaining failure in
congestive heart failure. Annu R ev Med 4 7 :
2 4 1 , 1996.
Flye M W : Atlas o f Organ Transplantation.
Philadelphia, W B Saunders C o, 1994.
Folkow B , Svanborg A: Physiology o f card io ­
vascular aging. Physiol R ev 7 3 :7 2 5 , 1993.
Gould K L : C oronary Stenosis and Reversing
A therosclerosis. Philadelphia: Lippincott-
Raven Publishers, 1998.
Guyton A C : T he system ic venous system in
cardiac failure. J C hronic D is 9 :4 6 5 . 1959.
Guyton A C , Jo n es C E , C olem an T G : C ircu la­
tory Pathology: Cardiac Output and Its
Regulation. Philadelphia, W B Saunders C o,
1973.
Hennekens CH, A lbert C M , Godfried S L , G a-
ziano JM , Buring J E : A djunctive drug ther­
apy o f acute m yocardial in farction — ev i­
dence from c lin ica l trials. N Engl J M ed
3 3 5 :1 6 6 0 , 1996.
Hilgem ann DW : T h e cardiac N a-C a exchanger
in giant m embrane patches. Ann N Y Acad
Sei 7 7 9 :1 3 6 , 1996.
H illbrand M , Spitz R T : Lip id s, H ealth, and
Behavior. W ashington: A m erican P sy ch o ­
logical A ssociation, 1 9 97.
Johnson R G , Kronias E G . Cardiac S arcoplas
m ic Reticulum and Regu lation o f C ontrac­
tility. New Y ork: New Y o rk A cadem y o f
S cien ce s, 1998. .
K oss K L, K ranias EG : Phospholam ban: a
prominent regulator o f m yocardial con trac­
tility. C irc R e s 7 9 :1 0 5 9 , 1996.
Lakatta EG : Cardiovascular regulator)' m ech a­
nisms in advanced age. Physiol R e v 7 3 :1 9 7 ,
1993.
M artino T A , Liu P, S ole M J: V iral infection
and the pathogenesis o f dilated cardiom yop­
athy. C irc Res 7 4 :1 8 2 , 1994.
Peters N S: New insights into m yocardial ar-
rhythm ogenesis: distribution o f gap-junc-
tional coupling in norm al, isch a em ic and
hypertrophied human hearts. C lin S e i 9 0 :
4 4 7 , 1996.
Shinbane J S , W ood M A , Jen sen D N , et al:
Tachycardia-induced cardiom yopathy: a re­
view o f animal m odels and c lin ical studies.
J A m C oll Cardiol 2 9 :7 0 9 , 1997.
Som erville J: M anagem ent o f adults with co n ­
genital heart disease: an in creasing problem .
Annu Rev M ed 4 8 :2 8 3 , 1997.
Tyson S R : G erontological Nursing C are. Phila­
delphia: W B Saunders C o, 1999.
Kalp Kapakları ve Kalp Sesleri;
Valvülerve Konjenital Kalp
□efektlerinin Dinamiği
KALP SESLERİ
Kalp kapaklarının fonksiyonu Bölüm 9 ’da tartışıldı,
ve kapakların kapan m asın a işitilebilir seslerin eşlik
ettiğine değinildi. Kapaklar açılırken genellikle
işitilebilir ses oluşmaz. Bu bölümün ilk kısmının
am acı normal ve anormal koşullarda seslere neden
olan faktörleri özellikle kapakların kapanmasıyla
ya da kapak bozukluklarında kanın türbülansı, ile
ortaya çıkan sesleri tartışmaktır.
Normal Kalp Sesleri
Normal bir kalp steteskopla dinlenirse genellikle
“lub, dub, lub, dub, ..." diye tanımlanan bir ses işi­
tilir. "lub” sistol başında atriyoventıiküler (A-V) ka­
pakların kapanmasına ve “dub", sistol sonunda se­
milunar (aoıtik ve pulmoner) kapakların kapan­
m asına eşlik eder. Normal bir kalp periyodunun,
sistol başında, A-V kapaklar kapandığı zaman baş­
ladığı kabul edildiği için “lub" sesine birinci kalp
sesi ve "dub"a ikinci kalp sesi adı verilir.
Birinci ve İkinci Kalp Seslerinin N edenleri. Kalp
seslerinin nedenleri için ilk açıklama kalp seslerine
kapak yaprakçıklarının birbirine çarpm asından
doğan titreşimlerin yol açtığı şeklinde idi. Fakat ka­
nın tam ponlama etkisiyle bunun ses oluşmasında
çok az etkiye sahip olduğu veya hiç olmadığı göste­
rilmiş durumdadır. Bunun yerine sesin nedeni k a ­
pandıktan hem en sonra gergin kapakların titreş­
m esi ile birlikte çevredeki kanın, kalp duvarlarının
ve kalp civarındaki biiyük dam arların vibrasyonu­
dur denilmektedir. Yani birinci kalp sesinin oluş­
masında, ventriküllerin kontraksiyonu aniden ka­
nın A-V kapakları (tıiküspid ve mitral kapaklar) ge­
ri itmesine neden olur. Bu, korda tendinalar bom-
belenm eyi aniden duıduıuncaya kadar kapakların
atriyumlara doğru bom belenm esine yol açar. Son­
ra kapakların elastik gerginlikleri geriye akan kanın
tekrar ventrikülleıe doğru ileriye fırlamasına neden
olur. Bu hareket, gergin kapaklarla birlikte kanı ve
ventrikül duvarlarını titreştirir ve kanda titreşimli
bir girdaba neden olur. Komşu dokular aracılığıyla
göğüs duvarlarına iletilen bu titreşim ler steteskop­
la ses halinde duyulabilir.
İkinci kalp sesi sem ilunar kapakların ani kapan­
ması nedeniyle oluşur. Semilunar kapaklar kapan­
dığı zaman geriye, ventriküllere doğru bom belenir-
ler, sonra elastik gerginlikleriyle kanı arterlere geri
iterler. Bu olay kısa süre için kanın arter duvarları
ve semiluner kapaklar arasında ve kapaklarla vent­
rikül duvarları arasında ileri-geri yansıyan hareke­
tine neden olur. Arter çeperlerinde oluşan vibras­
yonlar arterler boyunca iletilir. Damarların ya da
ventriküllerin titreşimleri göğüs duvarı gibi “ses çı­
karabilir bir engele” çarptığı zam an işitilebilen ses
yaratırlar.
Birinci ve İkinci Kalp Seslerinin Süre ve Şiddet­
leri. Her bir kalp sesinin şiiıesi 0.10 saniyeden b i­
raz uzundur -birinci ses 0.14 saniye kadar, İkincisi
0 . 1 1 saniye kadar. İkinci sesin daha kısa süreli ol­
masının nedeni sem iluner kapakların A-V kapakla­
ra göre daha gergin olmasıdır, bu nedenle A-V ka­
paklara göre daha kısa bir süre titreşirler.
Şekil 23-1’de görüldüğü gibi birinci ve ikinci kalp
seslerinde işitilebilir frekans sınırı kulağın duya­
bildiği en düşük frekansta 40 titreşim/sn’de başlar
ve 500 titreşim/sn civarına uzanır. Bu sesleri kay­
detmek için özel elektronik bir cihaz kullanıldığı
zaman kaydedilen sesin en büyük kısmı işitm e sı­
nırının altındaki frekanslardadır, 3-4 titreşim/sa­
niyeye kadar iner ve 2 0 titreşim/sn. civarında yo­
ğunlaşır. Bu nedenle bazı kalp sesleri steteskopla
işitilmedikleri halde fonokardiyogıam larda elekt­
ronik olarak kaydedilebilirler.
İkinci kalp sesi iki nedenle birinci kalp sesinden
daha yüksek frekansa sahiptir: ( 1 ) gerginliği çok da­
ha az olan A-V kapaklara kıyasla sem ilüner kapak­
ların daha gergin oluşu ve (2 ) birinci kalp sesinin
vibrasyon sistem ini oluşturan çok daha gevşek
ventriküllere kıyasla, ikinci ses için başlıca titreşen
kesimler olan arterlerin esneklik katsayısının, daha
büyük oluşu. Klinisyeıı iki sesin spesifik karakteris­
tiklerini ayırmak için bu ses farklılıklarını kullanır.
245
246 ÜNİTE IV • Dolaşım

Işitile- Kalp sesleri Aort odağı

ve üfürümler I
100 - r Pulmoner odak
1
\ 1

\
1
10-
1 1 Kc)nuşr la
alanı
^ı
% 1

A\
.5 0 . 1- 1
o % ?/
Ka İp se 3leri 1
0.01
ve jfürü ileri
0 .001-

0 . 0001 - Mitral odak

0 8 32 64 128 256 512 1024 2048 4096
Frekans-saniyede titreşim 'Triküspid odağı

Ş E K İL 23 • 1
Kalp seslerinde çeşidi frekansdaki vibrasyonların amplitüdleri,
ve işitme eşiği ile ilişkileri. Görüldüğü gibi işitilebilen seslerin
frekansları 40-500 titreşim / saniye arasındadır. (Buttenvorth,
Chassin and McGrath: Cardiac Auscultation. New York, Grun
and Stratton’dan değiştirilerek alınmıştır 1960).
Üçüncü Kalp Sesi. Bazen diyastolün üçte bir orta
kesiminin başında zayıf, gurultulu üçüncü bir kalp
sesi işitilir. Bu sesin makul fakat kanıtlanmamış
açıklaması, atriyumlardan ventriküllere hızla akan
kanın ventrikül duvarları arasında ileri-geri dalga­
lanmalarıyla oluştuğu şeklindedir. Bu, bir musluk­
tan bir torbaya su doldurulurken torba içine hızla
akan suyun torba çeperleri arasındaki ileri geri ha­
reketinin çeperde titreşimlere neden olmasına ben ­
zer bir durumdur. Üçüncü kalp sesinin diyastolün
orta üçte birine kadar oluşmamasının nedeni, di­
yastol başında ventrikülerdeki kan miktarının yan­
sım a için gerekli en küçük elastik gerginliğe bile yol
açacak düzeyde olmayışıdır. Bu sesin frekansı ge­
nellikle o kadar düşüktür ki, kulakta işitilemez, an­
cak çoğunlukla fonokardiyogramda belirlenebilir.
A triyal Kalp Sesi (Dördüncü Kalp Sesi). Bazı kişi­
lerde fonokardiyogramda bir atriyal kalp sesi kayde­
dilmiş olabilir. Ancak frekansı çok düşük olduğu
için-genellikle 2 0 titreşim/saniye veya daha az-ste-
toskopla hiç bir zaman işitilemez. Bu ses atriyum
kontraksiyonu sırasında oluşur ve olasılıkla üçüncü
kalp sesine benzer şekilde kanın ventriküllere hızla
akışının yol açtığı vibrasyonlardan kaynaklanır.
N o rm a l K alp S eslerinin O s k ü lta s y o n
B ö lg e le ri
Ş E K İL 23 - 2
Her kapak sesinin en iyi işitildiği göğüs bölgeleri.
Farklı kalp seslerinin dinlendiği alanlar direkt ola­
rak ilgili oldukları kapakların üzerinde değildir. Aort
alanı sesin aortta yukarı doğru iletimi nedeniyle aort
boyunca yukarıda, pulmoner bölge pulmoner arter
oyunca yukarıdadır, tıiküspid alanı, sağ ventrikül
üzerinde ve mitral bölgesi apeks üzerindedir. Kalbin
rotasyonu sonucu sol ventrikülün büyük bölümü
sağ ventrikülün arkasında yer aldığından, apeks sol
ventrikülün göğüs yüzeyine en yakın kesimidir. Di­
ğer bir ifadeyle, A-V kapaklarının neden olduğu ses­
ler her bir ilgili ventrikül tarafından göğüs duvarına
iletilir, ve semilunar kapaklara ait sesler özellikle
kalpten çıkan büyük damarlar boyunca iletilir.
F o n o k a rd iy o g ra m
Eğer, düşük frekanslı sesi alabilen özel bir mikrofon
göğüs duvarına yerleştirilirse, yüksek hızda yazdırıcı
bir apaıeyle kalp sesleri büyütülebilir ve yazdırılabi-
lir. Kayıt trasesine fonokardiyogram denir. Şekil 23-
3’de şematik olarak görüldüğü gibi kalp sesleri dal­
galar şeklinde ortaya çıkarlar. A trasesi birinci, ikinci
ve üçüncü kalp seslerini ve hatta atriyal sese ait vib­
rasyonları gösteren bir normal kalp sesleri kaydıdır.
Üçüncü ve atriyal kalp seslerinin çok düşük şiddette
3. Atriyal
Normal

Genellikle bir stetoskop yardımı ile vücuttaki ses­ c ------ M

! Aort stenozu
ı -------------------
f ilî
Ww.V"
ı i Mitral yetersizliği ı
lerin dinlenmesine oskültasyon denir. Şekil 23-2
0 -------
göğüs duvarında farklı kapak seslerinin en iyi ayır-
i Aort yetersizliği
dedilebildikleıi alanları göstermektedir. Kapaklarla r ——
*
ilgili tüm sesler bu alanların hepsinden işitilebilir, Mitral stenozu
ancak belirli bir kapak alanında o kapağa ait olan
ses, diğer seslere göre daha yüksek işitilir. Kardiyo­
i Patent duktus arteriyozusi
loglar farklı kapaklardan kaynaklanan sesleri elimi-
nasyon yoluyla ayırırlar: Yani stetoskopu bir bölge­
Diyastol 1 Sistol 1 Diyastol 1 Sistol
den diğerine hareket ettirerek, farklı alanlardaki
seslerin yüksekliğine ve her bir kapağa ait ses kom- Ş E K İL 23 - 3
ponentlerinin giderek belirmesine dikkat ederler. Normal ve anormal kalplerden kaydedilmiş fonokardiyogramlar.

oluşlarına dikkat ediniz. Üçüncü kalp sesi bireylerin
ancak üçte bir ile yarısında, atriyal kalp sesi bireyle­
rin belki dörtte biri kadarında kaydedilebilir.
Kapak Lezyonları
R o m a tizm a l K apak Lezyonları
Kapak lezyonlarının büyük çoğunluğu romatizmal
ateş sonucu oluşur. Romatizmal ateş kalp kapakla­
rına zarar verme ya da haraplam a olasılığı büyük
olan otoim m ün bir hastalıktır. Olay, genellikle
streptokok toksinleriyle aşağıdaki şekilde başlatılır.
Olaylar zinciri hem en daima boğaz enfeksiyonu,
kızıl ya da orta kulak enfeksiyonu gibi spesifik ola­
rak A grubu hemolitik steptokokların neden oldu­
ğu öncü bir streptokok enfeksiyonu ile başlar.
Streptokoklar antikor oluşumuna yol açan çeşitli
proteinler salarlar. Bunlardan en önem lisinin “M ”
antijeni adı verilen bir protein olduğu kabul edil­
mektedir. Antikorlar sadece bu "M ” antijeni ile de­
ğil, fakat aynı zamanda vücudun pekçok farklı do­
kuları ile de reaksiyona girerek, sıklıkla şiddetli im ­
m ünolojik hasara yol açarlar. Bu reaksiyonlar anti­
korlar kanda mevcut olduğu sürece - 6 ay veya daha
uzun süre- oluşmaya devam ederler.
Romatizmal ateş pekçok vücut kesiminde, fakat
özellikle kalp kapakları gibi bazı hassas bölgelerde
lıaıabiyete neden olur. Kalp kapağındaki hasarın
derecesi bu antikorların titreleri ve vücutta bulu­
nuş süreleri ile doğru orantılıdır. Bu tip reaksiyon­
larla ilgili bağışıklık prensipleri Bölüm 34’de tartı­
şılmıştır ve Bölüm 31 ’de de akut glomerülonefritin
benzer bir temele dayandığına dikkat çekilmiştir.
Romatizmal ateşte kalp kapaklarının iltihaplı ke­
narları boyunca geniş hemorajik, fibrinöz, şişkin lez-
yonlar gelişir. Mitr al kapak, fonksiyonları sırasında di­
ğer kapaklara göre daha fazla travmaya uğradığından
en sık ciddi hasara uğrayan kapaktır. Aort kapağı ikin­
ci derecede sıklıkla hasarlanır. Muhtemelen etkinlik­
leri sırasında karşılaştıkları stresin sol kalp kapakları­
na göre daha hafif olması nedeniyle, sağ kalp kapak­
ları, triküspid ve pulmoner kapaklarda, romatizmal
ateş genellikle çok daha hafif hasara neden olur.
Kapaklarda Nedbe (Skar) Oluşumu. Akut roma­
tizmal ateş lezyonları sıklıkla kapaklarda ve komşu
yaprakçıklarında eş zamanlı olarak oluşur ve yaprak-
çık kenarları birbirine yapışmaya başlar. Haftalar, ay­
lar ya da yıllar sonra lezyonlar kapak yaprakçıklaıı-
nın komşu kesimlerini kalıcı olarak birbirine kaynaş­
tıran nedbe dokusuna dönüşür. Kapak yapıakçıkları-
nın normal incelikte ve serbestçe hareket eden ser­
best kenarları da katı nedbe dokularına dönüşür.
Yapıakçıkları birbirine sıkıca kaynaşarak yeterli
kan akımını gerçekleştiremediği bir kapak oluşu­
muna stenoz denir. Diğer taraftan kapak kenarları
nedbe dokusuyla öylesine haraplanabilir ki ventri­
küllerin kontraksiyonu sırasında kapanamazlar,
kapağın kapalı olması gerektiği zaman kanın regilr-
jitasyonııyan i geriye akımı olur. Genellikle en azın­
dan bir derecede ıegiirjitasyon olmadan stenoz gö­
BÖLÜM 23 • Kalp Kapakları ve Kalp Sesleri 247
rülmez, bunun tersi de doğrudur, yani stenoz ol­
madan ıegüıjitasyon olmaz.
Kapak Lezyonlarının D iğer N edenleri. Stenoz
ya da bir veya daha fazla kapak yaprakçığınııı ek­
sikliği konjenital bir defekt olarak oluşur. Yapıak-
çıklaıın tam yokluğu nadir olmakla birlikte bu b ö ­
lümde daha sonra tartışılacağı gibi konjenital ste­
noz yaygındır.
K apak Lezyo n la rının N e d e n O ld u ğ u
K alp Ü fü tü m le ri
Şekil 23-3’deki fonokardiyogramda görüldüğü gibi
kapak anormalliklerinde “kalp üfürümleri” olarak
bilinen bir çok anormal kalp sesleri oluşur.
A o rt Darlığı (Stenozu) Üfürümü. Aort stenozun-
da kan sol ventıikülden aort kapağının sadece kü­
çük bir açıldığından fırlatılır. Fırlatmaya karşı koyan
direnç nedeniyle sol ventrikül basıncı bazen 300
mmHg’ya kadar yükselir, oysa aorttaki basınç nor­
maldir. Böylece sistol sırasında kapağın küçülmüş
açıklığından kanın çok yüksek bir hızda fırlatılması
ile hortum etkisi yaratılır. Bu aort kökünde kanın
şiddetle girdaplannıasm a neden olur. Giıdaplı ka­
nın aort duvarlarına çarpması şiddetli titreşimlere
yol açar ve aort üst kesimi ve hatta boyundaki bü­
yük arterler boyunca yayılan kuvvetli bir üfürüme
neden olur. Bu ses haşindir ve ciddi stenozda bazen
o kadar şiddetlidir ki hastadan birkaç feet ( 1 metre
kadar) uzakta iken duyulabilir. Yine ses titreşimleri
genellikle göğsün üst ve boynun aşağı bölgelerinde
elle hissedilebilir. Buna tril (thrill) denir.
A o rt Yetersizliği (Regürjitasyonu) Üfürüm ü.
Aort yetersizliğinde sistol sırasında ses işitilmez.
Ancak diyastolde kanın aorttan geriye sol ventrikü-
le akması tiz, ıslığa benzer nitelikli, nisbeten yük­
sek perdede, maksimal olarak sol ventrikül üzerin­
de duyulan bir üfürüme neden olur. Bu üfürüm sol
ventrikül içinde mevcut kana doğru fışkıran kanın
girdaplar oluşturmasından kaynaklanır.
Mitral Yetersizliği (Regürjitasyonu) Üfürümü.
Mitral yetersizliğinde sistol sırasında kan mitral ka­
pak yoluyla geriye sol atriyuma akar. Bu da yüksek
frekanslı, patlayıcı, ıslık niteliğinde aort yetersizli­
ğindeki sese benzer, en kuvvetli olarak sol atriyuma
yayılan bir sese neden olur. Şekil 23-3 Kayıt C ancak
sol atriyum göğüs içinde derinlerde yer aldığından
bu sesi direkt olarak sol atriyum üzerinde işitmek
güçtür. Sonuç olarak mitral ıegüıjitasyon sesi göğüs
duvarında başlıca sol ventrikül yoluyla iletildiğin­
den genellikle en iyi şekilde kalbin apeksiııde işitilir.
M itral Darlık (Stenoz) Üfürümü. Mitral darlığın­
da kan sol atıiyumdan sol ventıiküle daralmış m it­
ral kapaktan güçlükle geçer. Sol atrİyumda basınç
kısa periyotlar dışında nadiren 30 mmHg üzerine
yükseldiğinden kanı sol atıiyumdan sol ventıiküle
gönderecek büyük bir basınç farkı asla oluşmaz. Bu
nedenle, mitral stenozuııda işitilen anorm al sesler
248 ÜNİTE IV • Dolaşım
genellikle zayıf ve çok düşük frekanslıdır, öyle ki ses
spektrumunun çoğu insanın işitebildiği düşük fre­
kans sınırının altındadır.
D iyastolün başlan gıcın d a ventrikül içindeki
kan o kadar az ve ventrikül duvarları o kadar gev­
şektir ki kan ventrikül duvarları arasında ileri geri
hareket etmez. Bu nedenle ağır m itral stenozun-
da bile diyastolün ilk üçte birinde üfürüm işitile-
mez. Ancak ilk üçte birinden sonra ventrikül ka­
nın ileri geri yansım ası için yeterli düzeyde gerilir
ve genellikle alçak, gürültülü bir üfürüm başlar.
Ses vibrasyonlarının frekansının ileri derecede
düşük olması nedeniyle bazen stetoskopla işitile-
mediği halde kalbin apeksi üzerinde “tril” olarak
hissedilebilir.
K apak Ü fürüm lerinin F o nokardiyogram ları.
Şekil 23-3'deki B, C, D, ve E fonokaıdiyogram lar
sırası ile aort stenozu, m itral yetersizliği, aort ye­
tersizliği ve mitral darlığı olan hastalara ait ide-
alize edilm iş kayıtları gösterm ektedir. Bu fono-
kardiyogram lardan anlaşıldığı gibi aortun steno-
tik lezyonu bütün üfürüm lerin en şiddetlisine,
m itral daraltıcı lezyon en zayıfına neden olm ak­
tadır. Fonokardiyogram lar sistol ve diyastolün
farklı kesim lerinde üfürüm şiddetinin nasıl d e­
ğiştiğini ve her üfürüm ün ıe la tif zam anlam asını
da gösterm ektedir. Aort stenozu ve mitral yeter­
sizliği üfürüm lerinin sad ece sistol sırasında oluş­
tuğuna, oysa aort yetersizliği ve m itral darlık üfü­
rüm lerinin sadece diyastolde oluştuğuna özellik­
le dikkat edininiz. Eğer okuyucu bu zam anlam a­
yı anlam ıyorsa anlaşılıncaya kadar üzerinde dur­
mak gerekir.
VALVÜLER KALP HASTALIĞINDA
ANORMAL DOLAŞIM DİNAMİĞİ
Aort Stenozu ve Aort Yetersizliğine^
Dolaşım Dinamiği
Aort darlığında sol ventrikül yeterince boşalamaz,
oysa aort yetersizliğinde ventr ikül boşaldıktan son­
ra kan tekrar ventriküle döner. Bu nedenle her iki
durumda da kalbin atım hacm inin net miktarı
azalmıştır.
Dolaşım bozukluğunun şiddetini azaltan birçok
önemli kompansasyon mekanizması işlev yapar. Bu
kompansasyonlardan bazıları aşağıda verilmiştir.
Sol Ventrikül H ip ertro fisi. Aort stenozu ve aort
yetersizliğinin her ikisinde de ventrikül yükünün
artm ası nedeniyle sol ventrikül kası hipeıtrofiye
olur. Yetersizlikte aynı zam anda ventrikül boşluğu
geri dönen kanı almak üzere genişler. Bazen sol
ventrikül kas kitlesi dört beş kat artarak kalbin sol
tarafı aşırı derecede büyür.
Aort kapağı ciddi şekilde daraldığı zam an bu
kas hipertrofisi, aktivitenin en yüksek olduğu p e­
riyotlarda sol ventıiküler b asın cı 400 m m H g’ya
kadar çıkarabilir; istirahat halindeyken bile ste-
nozlu kapağın iki tarafı arasındaki basınç farkı
bazen 100 m m H g’dır.
Şiddetli aort yetersizliğinde hipertrofiye olmuş
kas bazen sol ventrikülün 250 mİ. gibi yüksek bir
atım hacm ini pom palam asını sağlar. Ancak di­
yastol sırasında bunun dörtte üçü ventriküle geri
döner ve ancak dörtte biri aort yolu ile vücuda
akar.
Kan Volümünde A rtm a. Sol ventrikülün azalmış
net pom pa hacm ini kom panse eden diğer bir etki
kan hacm i artışıdır. Bu, başlangıçta aıteryel b a ­
sınçtaki hafif düşme ile bu basınç azalm asının ak-
tive ettiği peıiferik dolaşım refleksleri tarafından
böbreğin idrar atım ındaki azalm aya bağlıdır. Bu
etki kan volümünü artırıp, ortalam a aıteryel b a ­
sınç norm ale düşünceye kadar sürer. Hafif d erece­
deki doku hipoksisi nedeniyle eritrosit kitlesi de
artar.
Kan volümündeki artış kalbe venöz dönüşü artı­
rır. Böylece sol ventrikülün anorm al pompalama
dinamiğini yenmesi için gereken ekstra güçle kanı
pompalaması sağlanır.
S onuçta Sol V e n trik ü l Y e te rs iz liğ i ve
P u lm o n e r Ö d e m G e lişm e si
Aort darlığı veya aort yetersizliğinin erken evrele­
rinde sol ventrikülün artan yüke karşı intrensek
adaptasyon yeteneği dinlenim durumundaki kişi­
de sol ventrikülün artmış iş yükü dışında dolaşım
fonksiyonunda önemli anormallikleri önler. Bu n e ­
denle birey ağır bir kalp hastası olduğunu bilm e­
den önce ileri derecede aort stenozu veya aort ye­
tersizliği sıklıkla oluşur, aort darlığında sol ventri­
kül basıncı 200 mınHg kadar yüksek olabilir veya
aort yetersizliğinde sol ventrikül atım hacm i n or­
malin iki katı kadar olabilir.
Bu iki aort kapağı lezyonunda kritik evrelerden
sonra, sol ventrikül nihayet iş yükünü karşılaya­
maz hale gelir. Sonuç olarak sol ventrikül dilate
olur ve kalp debisi düşm eye başlar: Kan zayıfla­
mış sol ventrikülün gerisinde sol atriyum ve ak­
ciğerlerde eş zam anlı olarak birikir. Sol atriyum
b asın cı giderek yükselir, ve ortalam a sol atriyum
basıncı 30-40 m ınHg üzerine çıktığı zam an B ö ­
lüm 3 8 ’de detaylı olarak tartışılacağı şekilde ak­
ciğerlerde ağır, bazen ölüm e götüren ödem gö­
rülür.
Mitral Stenozu ve Mitral
Regürjitasyonunun Dinamiği
Mitral stenozunda sol atriyumdan sol ventriküle
kan akımı engellenmiştir. Mitral yetersizliğinde di­
yastolde sol ventriküle dolan kanın çoğu, sistol sı­
rasında aorta pompalanacağı yerde sol atriyuma

geri kaçar. Bu her iki koşul kanın sol atriyumdan sol
ventriküle net hareketini azaltır.
M itra l K apak H astalığında Pulm oner Ö dem .
Sol atriyum da kanın birikm esi, sol atıiyum b a ­
sıncında ilerleyici artışa neden olur. Bu, ağır ak­
ciğer ödem i gelişim i ile sonuçlanabilir. Genellik­
le, ortalam a sol atıiyum basın cı 30 mmHg üzeri­
ne yükselinceye kadar ve bazen de 40 m m H g’ya
çıkm ad an letal ödem oluşm az. Çünkü akciğerle­
rin lenfatik dam arları birkaç kat genişleyerek sı­
vıyı akciğer dokusundan büyük bir hızla uzaklaş­
tırabilirler.
Sol A triyum Genişlemesi ve Atriyum Fibrilas-
yonu. Sol atıiyumdaki yüksek basınç sol atıiyu-
m un gittikçe genişlemesine yol açar. Bu da kalp im-
pulsunuıı atriyum duvarlarında katetmesi gerekli
mesafeyi artırır. Bu yol sonuçta o kadar uzar ki
Bölüm 13 de tartışılan dairesel hareketlerin gelişi­
mi için eğilim yaratır. Bu nedenle mitral kapak has­
talığının evrelerinde özellikle mitral stenozunda
çoğunlukla atriyum fibıilasyonu oluşur. Bu, kalbin
pom palam a etkinliğini daha da azaltır ve bu n e­
denle kalp yetersizliğini daha da ağırlaştırır.
M itral Kapağı Hastalığında Kompansasyon.
Aort kapağı hastalığında ve konjenital kalp hasta­
lıklarının birçok tipinde olduğu gibi mitral kapağı
hastalığında da başlıca böbreklerden sıvı atılm a­
sındaki azalmaya bağlı olarak kan volümü artar.
Bu, kalbe venöz dönüşü artırır, böylece kalp yeter­
sizliğinin etkisinin kompansasyonuna yardım eder.
Kalp debisi, sol atriyum basıncının yükselmesine
rağmen mitral kapak hastalığının son dönemlerine
kadar fazla düşmez.
Sol atriyum basıncı ve pulmoner kapiller basınç
yükseldikçe kan akciğerlerde göllenmeye başlar.
Akciğerlerde gelişen ödem şiddetli pulmoner arte-
riyol konstriksiyonuna neden olur. Bu iki etki bir­
likte sistolik pulm oner arter basıncını ve sağ ven­
trikül basıncını bazen normalin iki katı kadar bir
değer olan 60 mmHg'ya kadar yükseltir. Bu da, kal­
bin artmış iş yükünü kısmen kompanse eden sağ
kalp hipertrofisine yol açar.
Kapak Lezyonu Olan Hastalarda
Egzersiz Sırasındaki Dolaşım Dinamiği
Egzersiz sırasında büyük miktarda venöz kan perife-
rik dolaşımdan kalbe döner. Bu nedenle kalp kapak
hastalıklarının faiklı tiplerinde oluşan tüm dinamik
anormallikleri ileri derecede şiddetlenir. İstirahat
halinde semptom vermeyen orta derecede valvüler
kalp hastalığında bile ağır egzersiz sırasında genel­
likle ciddi semptomlar gelişir. Örneğin, aort kapağı
lezyonu olan hastalarda egzersiz akut sol ventriküler
yetersizliğe ve onu izleyen akut pulm oner ödem e yol
açabilir. Yine, mitral kapak hastalıklarında, egzersiz,
BÖLÜM 23 • Kalp Kapakları ve Kalp Sesleri 249
akciğerlerde kanın aşırı derecede birikmesine n e­
den olur ve 1 0 dakika ya da biraz uzun bir süre için­
de ağır hatta letal akciğer ödemi gelişebilir.
Hafif kapak hastalığı olan olgularda bile, kapak
fonksiyon bozukluğunun şiddeti ile orantılı olarak
kalp yedeği azalır. Bu nedenle, egzersiz sırasında
kalp debisi gerektiği kadar artamaz, kaslar hızla yo­
rulur. Yani beden kasları, kan akımının yetersiz
artışı nedeniyle hızla yorgun düşer.
KONJENİTAL KALP DEFEKTLERİNDE
ANORMAL DOLAŞIM DİNAM İĞİ
Nadir olarak, kan ve ilgili kan damarları fetal yaşam
sırasında anormal gelişebilir. Bu defektleıe kon je­
nital an om aliler denir. Kalp ve ona bağlı kan da­
marlarının konjenital anomalilerinin üç m ajör tipi
vardır:
(1) Kan akımı kanallarının kalpte bazı noktalarda
ya da ilgili büyük damarlarda stenozu (2 ) kanın sol
kalp veya aoıtadan geriye sağ kalp ya da pulm oner
artere geçişine yol açan bir anomali. Böylece siste-
mik dolaşımına kan akımı yetersiz olur - bun a so l­
dan sağa şant denir ve (3) kanın sağ kalpten direkt
olarak sol kalbe geçişine neden olan bir anorm al­
lik, bu durumda akciğerlerde kan akımı zayıtlar,
buna da sağdan sola şant denir.
Çeşitli stenotik lezyonların etkileri kolayca anla­
şılır. Örneğin, konjenital aort kapağı darlığı, kapak
lezyonlarıyla oluşan aort kapağı stenozu ile aynı di­
namik etkilere başlıca, ciddi pulm oner ödem geliş­
m esine eğilim ve azalmış kadiyak debiye yol açar.
Konjenital stenozun diğer bir tipi aort koarktasyo-
nu (coarctation)'dur. Bu anomali çoğunlukla diyaf­
ram düzeyine yakın görülür ve Bölüm 19 ’da tartışıl­
dığı gibi vücudun aşağı kesimine doğru kan akım ı­
na karşı büyük direnç nedeniyle vücudun üst kıs­
mında (koarktasyon seviyesinin üzeri) arteryel b a­
sıncın aşağı vücut kesimindeki basınçtan genellik­
le yüzde 55 kadar yüksek olmasına neden olur.
Patent Duktus Arteriyozus-Soldan Sağa
Şant
Fetal yaşam sırasında akciğerler kollabe duru­
m undadır ve alveolleri kollabe eden akciğer elas­
tik baskısı (kompresyonu) kan dam arlarının da
kollabe halde kalmasını sağlar. Bu nedenle akci­
ğerlerde kan akımına karşı direnç o kadar büyük­
tür ki, fetüste pulm oner arteryel basınç yüksektir.
Aortadan plasentanın büyük dam arlarına doğru
kan akım ına karşı direnç düşük olduğundan, aor-
tadaki basınç pulm oner ajterdekinden daha dü­
şüktür. Bu durum hem en bütün pulm oner arter
kanının akciğerlere değil, fetuste pulm oner arteri
aorta ile birleştiren (Şekil 23-4) özel bir arter olan
250 ÜNİTE IV • Dolaşım
Baş ve üst
ekstremiteler
,t ,i
Sağ akciğer
v>:
Gövde ve alt
Pulmoner arter
ekstremiteler
dııktus cırteriozus yoluyla akm asına neden olur.
Bu, kanın akciğerlere gitm eden fetüsün sistem ik
arterlerinde hızla dolaşım ını sağlar. Bu şekilde ka­
nın akciğerlerden geçm em esi fetüs için tehlike ya­
ratmaz. Çünkü fetüste kan annenin plasentasında
oksijenlenir.
D o ğu m d an Sonra Duktusun Kapanması. B e­
bek doğar doğm az akciğerler hava ile şişer; sad e­
ce alveoller hava ile dolm akla kalmaz, aynı za­
m anda pu lm oner dam ar yatağı boyunca kan akı­
m ına karşı d iıeç de aşırı şekilde azalır ve pulm o-
ner arter basın cı düşer. Aynı zam anda plasenta
yoluyla kan akım ının aniden kesilm esi nedeniyle
aort b asın cı yükselir. Böylece aort basıncı yükse­
lirken pu lm oner arter basıncı düşer. Sonuç o la­
rak duktus aracılığıyla kan akım ı doğumda a n i­
den kesilir, kan duktus boyunca aortadan pul­
m oner artere doğru akmaya başlar. Kan akışın­
daki bu yeni durum bebeklerin çoğunda birkaç
saatle birkaç gün içind e duktus arteıiyozusun
kapanm asına ned en olur -ve duktus arteriyozus
yoluyla kan akımı devam etm ez. Duktusun ka­
panm asında aorta kanının oksijen konsantras­
y onunun fetal yaşam sırasında duktustan geçen
pulm oner arter kanına göre iki kat daha fazla
oluşunun rol oynadığına inanılm aktadır. Oksijen
duktus kasının kasılm asına neden olur. Bu, B ö ­
lüm 8 3 ’de tekrar tartışılacaktır.
Yaklaşık her 5500 bebekten l ’inde duktus hiç ka­
panmaz. Patent duktus arteriyozus (duktus arteri­
yozus açıklığı) denilen bu durum Şekil 23-4'de gös­
terilmiştir.
Kalıcı P atent Duktusta Dolaşım Dinamiği. Yeni
doğanın yaşam ının ilk aylarında patent duktus ge­
nellikle şiddetli fonksiyon anormalliğine neden ol­
maz. Çocuk büyüdükçe, aorta ve pulmoner arter
basınçları arasındaki fark giderek artar ve buna uy­
gun olarak aortadan pulmoner artere doğru geriye
kan akımı da artar', çoğunlukla kısmen kapanmış
olan duktusun çapı zamanla giderek artarak duru­
mu daha da kötüleştirir.
Aort
—\------ Duktus
arteriyozus
Sol Ş E K İL 23 - 4
pulmoner
arter Patent duktus arteriyozus,
pembe rengin koyuluğu
dolaşımın farktı kesimlerinde
kanın oksijenlenme derecelerini
göstermektedir.
A kciğerlerde Dolaşımın Tekrarlanması. Patent
duktuslu daha büyük çocuklarda aort kanının yarı­
sı ile üçte ikisi duktus yoluyla geriye doğru pulm o­
ner artere akar. Sonra akciğerlerden geçerek sol
ventriküle gelir. Akciğerler ve sol kalp arasındaki bu
dolaşım sistemik dolaşımdaki bir tura karşılık iki ya
da daha fazla tekrarlanmaktadır.
Bu kişilerde kalp yetersizliği veya pulm oner kon-
jesyonun geliştiği yaşamın geç evrelerine kadar si-
yanoz görülmez. Gerçekten de yaşam ın erken dö­
neminde kanın akciğerlerden geçişi tekrarlandı­
ğından arteıyel kan normalden daha iyi oksijenle­
nir. Patent duktus arteıiyozusta akciğerler ve sol
kalp arasında fazladan kan akımı nedeniyle sol kal­
bin debisi norm alin iki-üç katıdır.
Azalmış Kalp ve Solunum Yedeği. Patent duktus
aıteriyozusun hastalar üzerindeki m ajör etkileri
kalp ve solunum yedeklerini azaltmasıdır. Sol vent-
rikül norm al kalp debisinin iki katını ya da daha
fazlasını pom palam aktadır. Pom palayabildiği
maksimum miktar kalp hipeıtrofisinden sonra bile
normalin dört ila yedi katı kadardır. Bu nedenle eg­
zersiz sırasında vücudun geri kalan kısmına net
kan akımı asla şiddetli aktiviteııin gerektirdiği dü­
zeye çıkamaz. Orta derecede egzersizle bile kişi
halsiz kalır ve hatta kalp yetersizliği sonucu bayıla-
bilir.
Yine, akciğerlerde aşırı kan akımı sonucu oluşan
pulmoner damarlardaki yüksek basınçlar, ekseriya
pulmoner konjesyon ve pulmoner ödeme yol açar.
Kalp yükündeki artışın sonucu olarak ve özellikle
yaşla birlikte pulmoner konjesyonun giderek art­
ması nedeniyle düzeltilm em iş paten t duktuslu
hastaların çoğu 20-40 yaşları arasında ölür.
Kalp Sesleri: M akinam sı Ü fürüm . Patent duk­
tus arteriyozuslu bebekte, bazen ters yönde akan
kan m iktarı az olabileceğinden anorm al kalp s e s ­
leri duyulmaz. B ebek büyüyüp 1-3 yaşlarına u la­
şınca göğüste pulm oner odakta haşin, gurultulu
bir üfürüm duyulmaya başlar. Bu ses sistol sıra ­
sında aort basıncı yükseldiği zam an çok daha

şiddetlidir, diyastolde aort basıncı düştüğünde
şiddeti çok azalır. Her kalp atım ı ile şiddetlenip
zayıflayan bu üfüıüm e "m akinam sı üfürüm ” d e­
nir. Bu üfüıüm ün şem atik fonokardiyogram ı Ş e ­
kil 2 3 -3 ’de görülmektedir.
Cerrahi Tedavi. Patent duktus arteriyozusuıı cer­
rahi tedavisi çok basittir; bütün işlem patent duk-
tusun bağlanması ya da kesilip iki ucunun dikilme­
si şeklindedir.
Fallot Tetralojisi ■ Sağdan - Sola Şant
Fallot tetralojisi Şekil 23-5'de görülmektedir. En sık
rastlanan “mavi bebek” nedenidir. Kanın çoğu ak­
ciğerlerden geçmez ve bu nedenle aort kanı başlıca
oksijenlenm em iş venöz kandır. Bu durumda eş za­
manlı olarak dört anormallik görülür:
1. Aort soldan değil, sağ ventrikülden çıkar veya
şekilde gösterildiği gibi septumdaki bir açıklık (de­
fekt) üzerine ata biner gibi yerleşiktir. Her iki vent­
rikülden kan alır.
2. Pulmoner arter dardır, öyle ki norm ale göre
çok az miktarda kan sağ ventrikülden akciğere ge­
çer; kanın çoğu aortaya geçer.
3. Kan ventriküldeki septal defekt yoluyla sol
ventrikülden sağa, oradan da aorta geçer, ya da
doğrudan bu delik üzerine oturmuş olan aortaya
geçer.
Baş ve üst
ekstremiteler
Fallot tetralojisi, pembe rengin koyuluk derecesi dolaşımın farklı
kesimlerinde kanın oksijenlenme derecelerini göstermektedir.
BÖLÜM 23 • Kalp Kapakları ve Kalp Sesleri 251
4. Sağ kalp büyük miktarda kanı aorttaki yüksek
basınca karşı pompalamak zorunda kaldığından
kas yapısı büyük oranda gelişerek sağ ventrikiilün
büyümesine neden olur.
Anormal Dolaşım Dinamiği. Fallot tetralojisinin
yol açtığı en büyük fizyolojik güçlüğün, kanın şant
yaparak oksijenlenm eden akciğeri atlam ası olduğu
kolayca anlaşılmaktadır. Kalbe dönen venöz kanın
yüzde 75 kadarı oksijenlenm eden sağ ventrikülden
direkt olarak aorta geçer.
Fallot tetralojisi tanısı genellikle şu kriterlere da­
yanır. ( 1 ) bebeğin siyanotik (mavi) oluşu, (2 ) bir ka-
teter aracılığı ile sağ ventrikülden kaydedilen basın­
cın yüksek oluşu, (3) kalbin radyolojik görüntüsün­
de genişlemiş sağ ventrikülü gösteren karakteristik
değişiklikler ve (4) interventriküler septal defekt, de­
fekt üzerinde yerleşik aoı tada anormal kan akımı ve
daralmış pulmoner arter yoluyla daha az kan akımı
gösteren anjiyogramlar (röntgen filmi görüntüleri).
Cerrahi Tedavi. Fallot tetrolojisi cerrahi olarak b a ­
şarıyla tedavi edilmektedir. Uygulanan işlem pul­
moner darlığın açılması, septal defektin kapatılm a­
sı ve aortaya kan akım yolunun düzeltilmesidir. Sa­
dece 4-5 yıllık ortalama yaşam süresi başarılı bir
cerrahi girişimle 50 ya da daha uzun yıllara çıkar.
Konjenital Anomalilerin Nedeni
Koııjenital kalp defektlerinin en yaygın nedenlerin­
den biri gebeliğin ilk trimesterinde, fetüs kalbi olu­
şurken annede bir virüs enfeksiyonudur. Bu dö­
nemde annenin kızamıkçık geçirm esi defekt oluş­
masına eğilim yarattığından jinekologlar ilk tri-
mesterdeki kızamıkçık enfeksiyonunda gebeliğin
sona erdirilmesini tavsiye ederler.
Kalbin bazı konjenital defektleıi kalıtsaldır. Çün­
kü aynı defekt tek yumurta ikizlerinde ve birbirleri­
ni izleyen kuşaklarda görülür. Cerrahi olarak tedavi
edilmiş konjenital kalp hastalarının çocuklarında
konjenital kalp hastalığı bulunm a olasılığı diğer
çocuklardan 10 kat daha fazladır. Konjenital kalp
¿efektlerine çoğunlukla vücuttaki diğer konjenital
defektler de eşlik eder.
KALP CERRAHİSİ SIRASINDA VÜCUT
DIŞI (EKSTRAKORPORAL)
DOLAŞIMIN KULLANILMASI
Kalp çalışmakta iken kalp içi kusurları tam ir etmek
hem en hem en olanaksızdır. Bu nedenle, operas­
yon sırasında kalp ve akciğerlerin yerini almak üze­
re çeşitli tipte yapay kalp-akciğer m akiııaları geliş­
tirilmiştir. Böyle bir sistem e vücut dışı dolaşım adı
verilir. Sistem başlıca bir pompa ve bir oksijenlem e
düzeneğinden ibarettir. Kanda hem olize neden ol­
mayan herhangi bir pompa tipi uygun olabilir.
252 ÜNİTE IV • Dolaşım

Kanın oksijenlenm esi için uygulanan prensipler

şunlardır ( 1 ) kandan oksijen kabarcıkları geçirmek
ve sonra kanı hastaya geri vermeden önce bu ka­
barcıkları uzaklaştırmak, (2 ) kanı oksijen içindeki
geniş plastik bir yüzey üzerinde aşağıya doğru
damla damla geçirmek, (3) kanı dönen disklerin
yüzeyinden geçirmek ve (4) kam, oksijen ve karbon
diokside geçirgen olan ince mem branlar arasından
veya ince tüplerden geçirmek.
Çeşitli sistemler, kanın hemolizi, kanda küçük
pıhtıların oluşması, küçük oksijen kabarcıkları ve­
ya köpük oluşmasını önleyici ajanın küçük emboli-
lerinin hastanın arterlerinden geçm esi olasılığını
içeren birçok güçlükler taşımaktadır. Yine, büyük
miktarda kanın bütün sistemden geçmesinin ge­
rekli oluşu, uygun miktarda oksijenlenm enin sağ­
lanam am ası ve kanın koagülasyonunu önlemek
için sistem de heparin kullanılmasının gerekliliği,
heparinin ise cerrahi girişim sırasında yeterli lıe-
mostazı engellemesi, sistem lerin taşıdığı sakınca­
lardandır. Ancak, bütün bu güçlüklere rağmen, uz­
m anların ellerinde, hastalar birçok saat yapay
kalp-akciğer makinalarına bağlı kalabilmekte, kalp
içinde girişimler yapılmaktadır.
VALVÜLER VE KONJENİTAL KALP
HASTALIKLARINDA KALP
HİPERTROFİSİ
Kalp kasının artmış lıipertrofisi, artm ış iş yüküne
karşı kalbin adaptasyonunu sağlayan en önemli
mekanizmalardan biridir. Bu yüklerin kaynağı kalp
kasının yüksek basınca karşı kontraksiyon yapma
zorunluluğudur. Bazı araştırıcılar kasta artan gerili­
m in hipertıofiye yol açtığına inanmakta, diğerleri
ise kasta m etabolizma hızı artışının primer stimu-
lus olduğunu kabul etmektedirler. Bu görüşlerden
hangisinin doğru olduğuna bakmaksızın kalbin
her kamarasındaki hipeıtrofinin yaklaşık ne kadar
olduğu, ventrikül atım zamanı, ventrikülün yap­
ması gereken işe karşılık yenmek zorunda olduğu
basınçla çarpılarak hesaplanabilir. Böylece hipert-
ıofi valvüler ve konjenital hastalık tiplerinin ço ­
ğunda oluşur ve bazen kalp ağırlığının norm al de­
ğeri olan 300 gram yerine 800 grama kadar çıkm a­
sına neden olur.

REFERANSLAR

A llen G S , M urray K D . O lsen D B : C ontrol o f
the artificial heart. A S A IO J 4 2 :9 3 2 , 1996.
Blu estein D , Einav S : T h e e ffe ct o f varying
degrees o f stenosis on the characteristics o f
turbulent pulsatile flow through heart
valves. J B iom ech 2 8 :9 1 5 , 1995.
B row n H, K ozlow sk i R , D avcy P: Physiology
and Pharm acology o f the H eart. O xford:
B la ck w e ll S cien ce, 1997.
C ladelJas M , O riol A , C aralps JM : Quantita­
tive assessm ent o f valvular function after
cardiac transplantation by pulsed Doppler
echocardiography. Am J C ardiol 7 3 :1 1 9 7 ,
1994.
D ickinson C J: T h e aetiology o f clubbing and
hypertrophic osteoarthropathy. Eur J Clin
Invest 2 3 :3 3 0 , 1993.
Fallo n J T : C ardiovascular Pathophysiology.
Philadelphia: J B Lippincott, 1994.
Feigenbaum H: Echocardiography. Baltim ore:
W illiam s & W ilkin s, 1994.
Findlow D , D o yle E : Congenital heart disease
in adults. B r J A naesth 7 8 :4 1 6 , 1997.
Hahn C , V lah ak es G J: N onreplacem ent opera­
tions for m itral valve regurgitation. Annu
R e v M ed 4 8 :2 9 5 , 1997.
Hoit B D , W alsh R A : Cardiovascular Phy siol­
ogy in the G en etically Engineered M ouse.
Norw ell, M A : K luw cr A cadem ic Publishers,
1998.
K anter R J, G arson A Jr: A trial arrhythmias
during ch ro n ic follow -up o f surgery for
com plex congenital heart disease. Pacing
C lin Electrophysiol 2 0 :5 0 2 , 1997.
Kirklin JW , B arratt-B oyes B G : Cardiac Sur­
gery. 2nd ed. New Y o rk: C hurchill L iving­
stone, 1993.
K ubo H: M arine propellers: the latest topics.
A rtif Organs 2 0 :1 0 9 , 1996.
M aruyam a Y , Hori M , Jan ick i JD : C ardiovas­
cular Rem odeling and Functional Interac­
tion. T o k yo: Springer, 1997.
Nlelgar G R . N asser R M , G ordon S M , et al:
Fungal prosthetic valve endocarditis in 16
patients: an 1 1-year exp erience in a tertiary
care hospital. M edicine 7 6 :9 4 , 1997.
M elvin D B , Sch im a H, Losert U A, W olner E:
Long-term ventricular w all actuation: can
and should it be system atically explored?
A rtif Organs 2 0 :6 3 , 1996.
N on S: Congenital heart defects: cyanotic and
acyanotic. Pediatr Ann 2 6 :9 2 , 1997.
N ovey D W , Pencak M , Stang JM : T h e Guide
to Heart Sounds. B o c a Raton, F L : C R C
Press, 1998.
Parer J T : H andbook o f Fetal Heart R ate M on i­
toring. Philadelphia: W B Saunders C o,
1997.
P e rlo ff J K : T h e C lin ical R ecognition o f C o n ­
genital Heart D isease. Philadelphia: W B
Saunders C o, 1994.
Saniango-Sp rouse C , Suddaby E C : D evelop­
m ental concern s in children with congenital
heart disease. Curr O pin Cardiol 12:91,
1997 (see com m ents).
S o m erv ille J : M anagem ent o f adults with c o n ­
genital heart disease: an increasing problem .
Annu R ev M ed 4 8 :2 8 3 , 1997.
Spevak P J: New developm ents in fetal e ch o ­
cardiography. CurT O pin Cardiol 12:78,
1997.
Topol E J : T ex tb o ok o f Interventional C ard iol­
ogy. Philadelphia: W B Saunders C o, 1994.
V ongpatanasin W , H illis LD , Lange R A : Pros­
thetic heart valves. N Engl J M ed 3 3 5 :4 0 7 ,
1996.
W ood M K : A cyan otic lesio n s w ith increased
pulm onary blood flow. N eonatal Network
1 6 :17, 1997.
Dolaşım Şoku ve Tedavisinin
Fizyolojisi
D olaşım şokıı bütün vücutta genel kan akımı yeıer-
sizliği anlamında kullanılır. Bu yetersizlik, kan akı­
m ının aşırı derecede azalması nedeniyle özellikle
de oksijen ve diğer maddelerin doku hücrelerine
taşınmasının aşırı derecede azalması sonucu, vü­
cut dokularında hasar oluşturacak düzeydedir. Biz­
zat kardiyovasküler sistem in kendisi bile -kalp kası,
kan damarlarının duvarları, vazomotor sistem ve
diğer dolaşım kesimleri bozulmaya başlar, öyle ki
şok giderek ağırlaşır.
ŞOKUN FİZYOLOJİK NEDENLERİ
Kalp Debisi Azalmasına Bağlı Dolaşım
Şoku
Şok genellikle kalp debisi yetersizliğinden kaynak­
lanır. Bu nedenle, kalp debisini azaltan herhangi
bir faktör olasılıkla dolaşım şokuna neden olacak­
tır. İki tip faktör kalp debisini şiddetle azaltabilir.
1. Kalbin kanı p om p a la m a yeteneğini azaltan
kalp anorm allikleri. Bunlar arasında (1) ıııiyokard
infarktüsii (2) kalbin toksik durumları, (3) ciddi kalp
kapağı fonksiyon bozuklukları, (4) kalp aritmileri ve
diğer durumlar bulunur. Kalbin pompalama yetene­
ğinin azalması sonucunda oluşan dolaşım şokuna
kardiyojenik şok denir. Bu konu bölüm 22’de tartışıl­
mış olup kardiyojenik şok gelişen kişilerin yüzde 85
kadarının kaybedildiğine işaret edilmiştir.
2. Venöz dönüşü azaltan faktörler. Azalmış venöz
dönüşün en sık rastlanan nedeni ( 1 ) kan volümü­
nün azalmasıdır, ancak (2 ) d am ar tonusıında özel­
likle venöz kan depolarında tonusun azalması veya
(3) dolaşımın herhangi bir noktasında, özellikle
kalbe venöz dönüş yolunda kan akım ının tıkan­
m ası sonucu da venöz dönüş azalabilir.
Kan Debisi Azalmaksızın Oluşan
Dolaşım Şoku
Nadir olarak, kalp debisi normal ve hatta normal­
den fazla olduğu halde kişi dolaşım şokundadır. Bu
durum ( 1 ) vücutta m etabolizm anın aşırı yükselmesi
sonucu norm al bir kalp debisinin bile yetersiz k a l­
ması, veya (2 ) anorm al doku perfüzyonıt durum un­
dan kaynaklanabilir. Öyleki kalp debisinin çoğu, ye­
rel dokuları besleyen damarların dışındaki kan da­
marlarından geçer.
Şokun spesifik nedenleri bu bölüm de daha so n ­
ra tartışılacaktır. Yeri gelmişken, şokun tüm tiple­
rinde tüm doku lara veya en azın dan kritik d o k u ­
lara besin m addesi taşınm ası ve hücresel m eta b o ­
lizm a artıkların ın doku lard an uzaklaştırılm ası
yetersizliğinin ortaya çıktığına işaret etm ek ön em ­
li olacaktır.
Dolaşım Şokunda Arteryel Basınç Ne
Olur?
Çoğu hekimin kanısına göre arteryel basınç düzeyi
dolaşım fonksiyonunun yeterliliğinin başlıca ölçü­
südür. Ancak, arter basıncı çok defa ciddi yanılgıla­
ra neden olur. Şahısta çok ciddi bir şok durumu
olabilir ve yine de kan basıncı normaldir. Çünkü
güçlü sinirsel refleksler basıncın düşmesini önler­
ler. Bazen de arteryel basınç norm alin yarısına in e­
bilir, ancak kişi hala normal doku perfüzyonuna
sahiptir ve şokta değildir.
Şokun birçok tipinde, özellikle ciddi kan kaybı­
nın neden olduğu şokta kalp debisi ile birlikte arte­
ryel kan basıncı da azalır, ancak kan basıncındaki
düşme kalp debisindeki kadar olmaz.
Nedeni Ne Olursa Olsun Dolaşım
Şokunun Son Evresi Doku Harabiyetidir
Dolaşım şoku kritik bir şiddete ulaşınca olayı b aş­
latan nedene bakmaksızın şok bizzat kendi kendi­
ni ağırlaştırır. Yani, yetersiz kan akımı dolaşım sis­
teminde hasarın başlam asına neden olur. Bu, kalp
debisinin daha da azalmasına yol açar, dolaşım şo ­
kunun gittikçe ağırlaşmasıyla bir kısır döngü olu­
şur, ölüme kadar doku perfüzyonu daha da azalır,
şok giderek daha da ağırlaşır. Dolaşım şokunun b i­
zim burada özellikle üzerinde durduğumuz bu geç
evresinde uygun bir fizyolojik tedavi çok defa lıızla
yaklaşan kötü sonucu tersine çevirebilir.
253
254 ÜNİTE IV • Dolaşım
Şokun Evreleri
Dolaşım şokunun özellikleri ağırlık derecelerine
göre değiştiğinden şok aşağıdaki üç ana evreye ay­
rılır:
1 . İlerleyici olm ayan evre (bazen kom panse evre
de denir), bu evrede dışarıdan tedavi yardımı ol­
maksızın dolaşımın norm al kompansasyon meka­
nizmaları tam düzelme sağlayabilir.
2 . İlerleyici evre, bu dönemde şok ölüme kadar gi­
derek ağırlaşır.
3. İrreversibl evre, şok o kadar ilerlemiştir ki, bili­
nen bütün tedavi yöntemleri, kişi henüz yaşadığı
halde, hayatını kurtarmada yetersiz kalır.
Şim di İcan volüm ünün azalm asından kaynak­
lanan dolaşım şokunun tem el prensipleri veril­
m iş olan evrelerini tartışalım . Sonra şoku başla­
tan diğer nedenlerin özel niteliklerini gözden ge­
çirebiliriz.
HİPOVOLEMİ NEDENİYLE OLUŞAN
ŞOK-HEMORAJİK ŞOK
Hipovolemi, kan volümü azlığı anlam ına gelir. En
yaygın hipovolemik şok nedeni, kanamadır.
Kanama, dolaşım ın doluş basıncını düşürür ve
buna bağlı olarak venöz dönüşü azaltır. Sonuç ola­
rak kalp debisi norm alin altına düşer ve şok ortaya
çıkar. Kanama, kalp debisinin orta derecede azal­
m asından hem en hem en tam am en kesilmesine
kadar, kan kaybı miktarına bağlı olarak, şokun bü­
tün derecelerine yol açabilir.
Kaybedilen Kan Hacminin Kalp Debisi
ve Arteryel Basınçla İlişkisi
Şekil 24-1, otuz dakikalık bir süre içinde dolaşım
sistem ind en kan kaybının kalp debisi ve arteryel
Kaybedilen total kan yüzdesi
Ş E K İL 24 - 1
Kanamanın kalp debisi ve arteryel basınç üzerine etkisi.
basın ç üzerindeki yaklaşık etkilerini gösterm ek­
tedir. Total kan volüm ünün yüzde 10 kadarı, kalp
debisi ve arteryel b asın ç etkilen m ed en alınabilir.
Ancak daha fazla kan kaybı genellikle ilk olarak
kalp debisini, daha sonra kan b a sın cın ı azaltır,
total kan volüm ünün yüzde 3 5 ’i ile 45 kadarı
kaybedildiği zam an bu nların h er ikisi de sıfıra
düşer.
Şokta S em p atik Refleks K om pansasyonları -
A rte ry e l Basıncı K orum adaki Ö ze l D e ğ e rle ri.
Kanam adan sonra arteryel basın çtaki azalm a ve
yine toraksın düşük basın ç bölgelerindeki basın ç
azalm ası kuvvetli sem patik refleksleri başlatır
(başlıca b aro ıesep tö rler ve düşük b asın ç vaskü-
ler gerim reseptörleri ile başlatılır). Bu refleksler
tüm vücutta sem patik v azokonstıiktör sistem i
uyarır, sonuçta üç önem li etki ortaya çıkar: ( 1 )
vücudun büyük kısm ında a rteıiy o ller daralır,
böylece total periferik direnç artar. (2 ) Venler ve
venöz depolar daralır, böylece azalm ış kan volü­
m üne rağm en uygun venöz dönüşün devam etti­
rilm esin e y ard ım cı olunur. (3) Kalp etkinliği
önem li d ereced e artar, bazen kalbin frekansı
norm al değeri olan 72 vuru dak.’dan 160-180 vu­
ru/dak.’ya çıkar.
Reflekslerin D eğeri. Sem patik reflekslerin yok­
luğunda kişi ölm ed en önce 30 dakikalık bir süre
içinde kan volüm ünün sadece yüzde 1 5 -2 0 ’sini
kaybedebilir. Buna karşın refleksler m evcut o l­
duğu zam an bu değer kan volüm ünün yüzde 30-
4 0 ’ma çıkar. Bu ned en le refleksler ölüm e yol a ç ­
m adan kaybedilebilecek kan m iktarını, yokluk­
larında m üm kün olan ın yaklaşık iki katına çıka­
rırlar.
Reflekslerin Arteryel Basıncı Korumada, Kalp D e­
bisini Korumaya Oranla Daha Etkin Oluşu. Tekrar
Şekil 2 4 -1 ’e gelirsek, kanam alı kişide arteryel b a ­
sıncın, kalp debisinden daha uzun süre hem en h e­
men normal düzeylere yakın sürdürüldüğüne dik­
kat ediniz. Bunun nedeni sem patik reflekslerin ar­
teryel basıncın devamında debiye göre daha etkin
olmalarıdır. Bu refleksler arteryel basıncı, başlıca
total periferik direnci artırarak yükseltirler ki bu­
nun kalp debisi üzerinde iyileştirici etkisi yoktur.
Bununla birlikte, venleıin sem patik konstriksiyon-
ları, arteryel basıncı korumanın yanısıra venöz dö­
nüş ve kalp debisinin çok fazla düşm eden korun­
masını da sağlar.
Şekil 2 4 -1 ’in arteryel basınç eğrisinde ikinci
plato özellikle ilginçtir. Bu m erkezi sinir sistem i
iskemik cevabının sonucudur. Bu, cevap arteryel
basınç 50 m m H g’nın altına düştüğü zam an, B ö ­
lüm 18'de tartışıldığı şekilde sem patik sinir siste­
m inin aşırı uyarılm asına neden olur. Merkezi si­
nir sistem i iskem ik cevabının bu etkisi, arteryel
b asın cın aşırı d üşm esini önleyici girişim lerinde
sem patik reflekslerin son savunm a hattı olarak
adlandırılır.
 BÖLÜM 24 • Dolaşım Şoku ve Tedavisinin Fizyolojisi
Koroner ve Serebral Kan Akımının Reflekslerle
Korunması. Kalp debisinin azalması durumunda
bile arteıyel basıncın normal düzeyde devam etti­
rilmesinin koroner ve serebral dolaşım sistem le­
rindeki kan akımının korunmasında özel bir değe­
ri vardır. Sempatik stimiilasyon beyin veya kalp da­
marlarını önem li ölçüde daraltmaz. Buna ilaveten,
bu damar yataklarının her ikisinde de lokal otoıe-
gülasyon mükemmeldir, arteıyel basınçtaki orta
derecedeki azalmaların kan akımlarını önemli öl­
çüde etkilemesini önler. Bu nedenle kalp ve beyin­
deki kan akımı arteıyel basınç yaklaşık 70
mmHg’nın altına düşmediği sürece normal düzey­
lerde devam ettirilir. Oysa vücudun diğer pekçok
alanlarındaki kan akımı, bu sıradaki vazospazm
nedeniyle norm alin dörtte biri kadar düşük bir dü­
zeye inebilir.
İlerleyici Olmayan ve İlerleyici
Hemorajik Şok
Şekil 2 4 -2 ’de farklı derecelerdeki kanam aların ar-
teıyel basın ç seyri üzerindeki etkileri gösterm ek
için köpekte yaptığım ız bir deneyin sonuçları gö­
rülm ektedir. Köpekler, arteryel kan basın çları
farklı düzeylere düşünceye kadar hızla kanatıldı.
Kan basınçları ani olarak 45 mmHg altına düş­
m eyen köpeklerin (grup I, II ve III) hepsi iyileşti;
b asın ç hafifçe düştüğünde iyileşm e hızlı oldu
(grup I), fakat basın ç hem en hem en 45 mmHg
seviyesine düştüğü zam an (grup III) iyileşm e ya­
vaş oldu. Arteryel b asın ç 45 mmHg altına düştü­
ğü zam an (grup IV, V ve VI) bütün köpekler öldü.
Ancak bunlardan bir çoğu dolaşım sistem i iflas
etm ed en önce, saatlerce yaşam ve ölüm arasında
gidip geldiler.
Bu deney, hem oraji derecesi belirli kritik bir dü­
zeyin üzerine çıkmadığı sürece dolaşım sistem inin
iyileşebileceğini göstermektedir. Bu kritik düzeyin
birkaç mİ üzerindeki kan kaybı yaşamla ölüm ara­
sındaki sınırın geçilmesine neden olur. Böylece b e­
lirli kritik bir düzeyin üzerindeki kanama şokun
Ş E K İL 24 ■ 2
Köpeklerde farklı derecelerdeki akut kanamadan sonra ateryel
basıncın seyri. Her egıi, altı köpeğin sonuçlarının ortalamasını
göstermektedir.
255
ilerleyici olmasına yol açar. Yani şok d a h a ağır bir
şok tablosuna yol açar, sonuçta dolaşım ın iflası ve
ölüme götüren bir kısır döngüye girilir.
İle rle y ic i O lm a y a n Şok - K o m p a n s e Şok
Eğer şok kendisinin ilerlemesine neden olacak ka­
dar ciddi değilse, kişi sonuçta iyileşir. Bu nedenle
bu hafif derecedeki şoka ilerleyici olm ayan (noıı-
progresif) şok denir. Kom panse şok olarak da adlan­
dırılan bu tabloda sempatik refleksler ve diğer fak­
törler dolaşımın daha da bozulmasını önlemeye
yetecek derecede kompansasyon sağlar.
Kişinin orta derece bir şoktan iyileşm esine n e­
den olan faktörler kalp debisi ve arteryel basıncı
norm al düzeye getirmeye yönelik negatif feed­
back dolaşım kontrol mekanizmalarıdır. Bu m eka­
nizmalar şunları içerir;
1. B aroreseptör refleksler, dolaşım da kuvvetli
sem patik stimülasyona yol açarlar.
2. Merkezi sinir sisteminin iskemik cevabı, bütün
vücutta daha da kuvvetli sempatik stimülasyon ya­
ratır. Ancak arteryel basınç 50 mmHg’mn altına in ­
medikçe belirgin olarak aktive olmaz.
3. Dolaşım sisteminin tersine stıes-gevşemesi, kan
damarlarının azalan kan volümüne uyacak şekilde
daralın alarma yol açar, öyle ki mevcut kan volüm ü­
nün dolaşım sistem ini daha yeterli bir düzeyde
doldurması sağlanmış olur.
4. Böbreklerde anjiyotensin oluşumu, perifeıik
arterleri daraltır, böbreklerde su ve tuzun tutulm a­
sını sağlar ve bu iki mekanizma ile şokun ilerlem e­
sinin önlenm esinde yardımcı olur.
5. A rka lıipofizden vazopressiıı (an tidiiiretik
horm on ) oluşum u, perifeıik arter ve venleri d a­
raltır, böbreklerde su tutulm asını büyük oranda
artırır.
6 . Kan hacm ini tekrar norm ale döndüren k o m ­
panse edici m ekanizm alar, sindirim kanalında bü­
yük miktarda suyun emilimi, inteıstisyel alandan
kan kapillerine sıvı geçişi, böbreklerde su ve tuzun
tutulmasını içerir. Aitmiş susuzluk hissi ile kişi su
içer ve uygunsa tuzlu besinler alır.
Sem patik refleksler iyileşmeye doğru götüren
acil yardımı sağlar. Çünkü bunlar kanam adan
sonra otuz saniye içinde m aksim al olarak aktive
olurlar. Kan damarları ve veııöz depoların kont-
raksiyonuna neden olan anjiyotensin ve vazopres-
sin ile tersine stıes-gevşem e m ekanizm alarının
tam etkili olabilm eleri için 1 0 dakika ile 1 saat ge­
rekirse de arteryel basıncı ve sistem ik doluş b asın ­
cını yükseltirler ve böylece kalbe kanın dönüşü­
nün artm asına büyük oranda yardım cı olurlar. Ni­
hayet ilave miktarlarda su ve tuzun alınm ası ve
absorpsiyonu yanında inteıstisyel alanlardan ve
sindirim kanalından sıvı absorpsiyonu ile kan vo­
lüm ünün tekrar düzeltilmesi 1 ila 48 saat gerekti­
rebilir, ama sonuçta şokun ilerleyici evreye girm e­
mesi sağlanmış olur.
256 ÜNİTE IV • Dolaşım

K a rd iy o v a s k iile r B ozu lm a Kısır D ö n g ü sü palayabilecek yedek güce sahip olmasıdır. Ne var ki

İle O lu şa n "İle rle y ic i Ş o k" şokun en son evrelerinde kalbin iflası şokun ilerle­
mesinde olasılıkla en önemli faktördür.
Şekil 2 4 -3 ’de şokta kalp debisini daha da azaltan
Vazom otor Yetersizliği. Şokun erken evrelerinde
böylece, şokun ilerleyici olmasına neden olan pozi­
tif feed-backleıden bazıları görülmektedir. çeşitli dolaşım refleksleri, kuvvetli sem patik sinir
sistemi aktivitesine neden olurlar. Daha önce tartı­
şıldığı gibi bu kalp debisinin azalmasını geciktirir
Kalp D ep resyo n u . Aıteryel basınç yeterince ve özellikle aıteryel basınç düşmesinin engellen­
düştüğü zam an, k o ro n er kan a k ım ı m iyokardın mesinde yardımcı olur. Ancak; vazomotor merkez
yeterli düzeyde beslen m esi için gerekli düzeyin a l­ kan akımının azaldığı öyle bir noktaya gelir ki m eı-
tına düşer. Bu, kalbi zayıflatır ve böylece kalp d e­
bisi daha da düşer. Bu şekilde pozitif bir feed­
back döngüsü gelişir ve şok giderek daha da ağır­
laşır.
Şekil 24-4'de şok oluştuktan sonra farklı zaman­ 0 zaman
larda kalbin ilerleyici bozulmasını gösteren ve kö­
2 saat
pek deneylerinden insan kalbine uyarlanmış kalp
debisi eğrileri izlenmektedir. Köpek, aıteryel ba­
sınç 30 mmHg’ya düşünceye kadar kanatılmış ve
saat
gerektikçe ilave kanam a veya retraııfüzyon yapıla­
rak basınç bu düzeyde tutulmuştur. İlk 2 saat için­ 1/2 saat
de kalbin bozulmasının minimal olduğuna ancak 4
saate doğru kalbin %40 civarında bozulmuş oldu­ sa a t
ğuna, sonra deneyin son saatleri sırasında, kalbin
hızla ve hem en hem en tam am en tükendiğine dik­
kat ediniz.
Böylece nedeni hem orajik veya bir başka yol ol­
sun ilerleyici şokun önem li özelliklerinden birisi
kalbin giderek bozulmasıdır. Şokun erken evrele­ Sağ atriyum basıncı (mm Hg)
rinde bu, kişinin durumunu çok az etkiler, çünkü
Ş E K İL 24 - 4
ilk saatte kalpdeki zayıflama ciddi değildir. Daha da
Hemorajik şok başladıktan sonra farklı zamanlarda kalp debisi
önemlisi norm alde kalbin vücudun beslenmesi
eğrileri ( Bu eğriler Dr. J.VV. Cro\veU’in köpek deneylerinden elde
için gerekli olandan yüzde 300-400 fazlasını pom ­ edilen verilerin insan kalbine uyarlanmış şeklidir).
 BÖLÜM 24 • Dolaşım Şoku ve Tedavisinin Fizyolojisi
kezin aktivitesi giderek azalır ve nihayet tam am en
durur. Örneğin, beyin kan akımının tam olarak ke­
silmesi ilk 4-8 dakikadaki bütün sempatik deşarjla­
rın en şiddetlisine neden olur, fakat 10-15 dakika
sonunda vazomotor merkez o kadar deprese olur
ki hiçbir sem patik deşarj belirtisi gösterilemez. Va­
zomotor merkez genellikle şokun erken dönem le­
rinde zayıflamaz, yetersizlik sadece son dönem ler­
de olur.
Küçük Damarların Blokajı-Kanın Çamurlaşması.
Zamanla dolaşım sistemindeki küçük damarların
çoğu bloke olur, bu şokun ilerlemesine neden olur.
Bu blokajın başlamasının nedeni küçük damarlar­
da kan akımının son derece yavaşlamasıdır. Azal­
mış kan akımına rağmen doku m etabolizmasının
devam etm esi nedeniyle büyük miktarlarda karbo­
nik asit ve laktik asit yerel kan damarlarına geçm e­
ye devam ederek lokal olarak kanın asiditesini bü ­
yük oranda artırırlar. Bu asitler ve iskemik dokuda­
ki diğer yıkım ürünleri kanın yerel aglütinasyonu
ve küçük damarlarda pıhtı oluşumu ile tıkanm ala­
ra neden olurlar. Damarlar tam olarak tıkanmasa
bile, hücrelerin birbirine yapışma eğilimi m ikıodo-
laşımda kan akımını zorlaştırır, kanıtı çam urlaş­
m ası terimi bu durumdan kaynaklanır.
Kapiller Perm éabilité Artışı. Birçok saat süren
kapiller hipoksi ve diğer besinlerin eksikliğinden
sonra kapillerleriıı pem ıeabiJitesi giderek artar ve
büyük miktarlarda sıvı dokulara geçmeye başlar.
Bu kan volümünü ve buna bağlı olarak kalp debisi­
ni daha da azaltarak şoku daha ağırlaştırır.
Kapiller hipoksi uzun süren ilerleyici şokların
son dönemlerine kadar kapiller permeabiliteyi ar­
tırmaz.
İskemik Dokulardan Toksinlerin Serbestleşm e­
si. Şok konusunda yapılan çalışm aların tarihi b o ­
yunca, şokun dokulardan dolaşım sistem inin daha
fazla bozulmasına yol açan histamin, serotonin ve
doku enzimleri gibi toksik maddelerin salınm ası­
na yol açtığı öne sürülmüştür. Kantitatif incelem e­
ler, şokun bazı tiplerinde en azından bir toksinin,
endotoksinin özellikle önemli olduğunu göster­
mektedir.
Endotoksin. Endotoksin, barsaklardaki ölü gıam-
ııegatif bakterilerden serbestler. Baısaklarda kan
akımının azalması, bu maddenin oluşumunun ve
absorpsiyonunun artmasına neden olur. Dolaşım ­
daki toksin, hücre beslenm esinin yetersizliğine
rağmen, hücresel metabolizmayı büyük miktarda
artırır ve kalp depresyonuna yol açan özel bir etki
gösterir. Endotoksin, bu bölümde daha sonra tartı­
şılacağı gibi şokun bazı tiplerinde, özellikle septik
şokta, m ajör role sahiptir.
Genel Hücresel Haraplanma. Şok ağırlaştıkça
bütün vücutta genel hücre haı abiyetinin birçok b e­
lirtisi ortaya çıkaı-. Özellikle etkilenen bir organ, Şe­
kil 2 4 -5 ’de görüldüğü gibi karaciğerdir. Bunun baş-
257
Ağır şokta karaciğer lobiilünün merkezindeki nekroz (Dr. J. W.
Convell’in izniyle).
lıca nedeni, normalde yüksek m etabolik hıza sahip
karaciğer hücrelerini besleyecek yeterli besin m ad­
desinin sağlanam am ası, ayrıca şokta karaciğer
hücrelerinin dolaşım yoluyla toksik ve diğer anor­
mal metabolik faktörlere aşırı derecede m aruz kal­
masıdır.
Dokuların çoğunda hücresel harabiyete yol açtı­
ğı bilinen etkiler arasında şunlar sıralanabilir:
1. Hücre membıanında sodyum ve potasyum aktif
taşımım büyük oranda azalır. Bunun sonucunda hüc­
re içinde sodyum ve klor birikir, hücreden potasyum
kaybı olur. Buna ek olarak hücreler şişmeye başlar.
2. Karaciğer hücrelerinde ve vücudun diğer bir­
çok dokularında mitokondıi aktivitesi ciddi şekilde
azalır.
3. Lizozomlar geniş doku alanlarında hücre içi
harabiyetiııi daha da artıran hidrolazlar salarak
parçalanırlar.
4. Glikoz gibi besin maddelerinin hücresel m eta­
bolizmaları şokun son evrelerinde ileri derecede
azalır. Bazı hormonların aktiviteleri azalır. Örneğin,
insülinin etkinliğinde 2 0 0 kat kadar- azalma olur.
Özellikle aşağıdakiler başta olmak üzere bu etki­
lerin hepsi vücutta birçok organın daha da bozul­
masına yol açar: (1) Karaciğerde birçok m etabolik
ve detoksifikasyon fonksiyonu azalır; (2 ) akciğerler­
de ödem gelişmesi ile kanın oksijenlenm e yetersiz­
liği olur ve (3) böylece kalp kontraktilitesi daha da
azalır.
Ağır Şokta Doku Nekrozu - Farklı Organlarda De­
ğişken Kan Akımı Nedeniyle Oluşan Yama Tarzın­
daki Nekroz Alanları. Şokta bazı organların kan
akımlarının diğerlerinden daha iyi olması nedeniyle
vücudun bütün hücreleri eşit derecede haraplan-
mazlar. Örneğin, kapillerlerin aı teıyel ucuna komşu
258 ÜNİTE IV • Dolaşım
hücreler aynı kapillerlerin venöz ucuna komşu hüc­
relere göre daha iyi beslenirler. Bu nedenle beslen­
me eksikliğinin kapillerlerin venöz uçları çevresinde
daha büyük olması beklenir. Bu etki vücudun çeşidi
kısımlarındaki doku alanlarını inceleyen Crovvell ta­
rafından kesin olarak saptanmışür. Örneğin, şekil
24-5 bir karaciğer lobülünün merkezindeki nekrozu
göstermektedir. Lobülün bu kısmı sinüzoidlerden
geçen kanın en son ulaştığı kesimdir.
Benzer nokta lezyonlar, kalp kasında da oluşur.
Ancak burada karaciğerdeki gibi tekrarlayıcı görü­
nüm lerine rastlanamamıştır. Ne var ki, kalpteki
lezyonlar şokun son irreverzibl evresinin gelişm e­
sinde olasılıkla büyük bir role sahiptirler. Harapla-
yıcı lezyonlar, böbreklerde de, özellikle böbrek tü-
bülüs epitelinde oluşarak, böbrek yetersizliğine ve
birkaç gün sonra da üremiden ölüme yol açarlar.
Akciğerlerdeki harabiyet genellikle solunum sıkın­
tısına ve birkaç gün sonra da ölüme neden olur, bu­
na şok akciğeri sendrom u denir.
Şokta Asidoz. Şokta dokularda oluşan metabolik
bozukluğun çoğu asidoza yol açar. Dokulara ileti­
len oksijenin yetersizliği özellikle önemlidir. Bu,
besin maddelerinin oksidatif metabolizmasını bü ­
yük oranda azaltır. Bunun sonucunda hücreler
enerjilerini anaerobik glikolizle elde ederler, kanda
laktik asit miktarı aşırı derecede artar. Buna ek ola­
rak, dokulardaki kan akımı yetersizliği karbon di-
oksidin norm al şekilde uzaklaştırılmasını önler,
karbon dioksit lokal olarak hücrelerde su ile reaksi­
yona girerek hücre içinde yüksek konsantrasyonda
karbonik asit oluşturur. Bu da çeşitli doku tam pon­
ları ile reaksiyona girerek diğer intraselüler asidik
m addelerin de oluşmasına yol açar.
Böylece, şokun bir başka yıkıcı etkisi de genel ve
lokal doku asidozudur. Bu ise şokun daha da ilerle­
m esine neden olur.
Ş okta D o k u la rı H araplayıcı P o zitif F e e d -
b a c k ve İle rle y ic i Ş ok Kısır D ö n g ü s ü
Yukarıda tartışılan bütün faktörler şokun daha da
ilerlem esine yol açabilen p ozitif feed -back tiplendk.
Yani şokun derecesindeki her artış şokun daha da
ağırlaşmasına neden olur. Ancak, her pozitif feed-
backin bir kısır döngüye yol açması şart değildir. Bir
kısır döngünün oluşup oluşmaması, pozitif feed-
backin şiddetine bağlıdır. Orta derecedeki şokta, ne­
gatif feed-back mekanizmalar-sempatik refleksler
kan depolarının tersine stres gevşeme mekanizma­
sı, interstisyel alanlardan kana sıvı absorpsiyonu ve
diğerleri-pozitif feed-back etkilerin kolayca üstesin­
den gelebilirler ve böylece iyileşmeyi sağlayabilirler.
Şokun ağır derecelerinde, pozitif feed-back meka­
nizmalar giderek daha da kuvvetli hale gelir, böylece
dolaşımın hızla bozulmasına neden olur, öyle ki do­
laşım ı kontrol eden bütün negatif feed-back sistem ­
ler kalp debisini normale döndüıemezler.
Bölüm l ’de tartışılan pozitif feed-back ve kısır
döngü ilkeleri tekrar göz önüne alındığında niçin
kritik bir kalp debisi düzeyi bulunduğu, kalp debisi
bu düzeyin üzerindeki bireyin şoktan kuıtulabildi-
ği halde, kalp debisi bu düzeyin altında olan kişide
neden dolaşımı iflas ettiren ve ölüme götüren bir
kısır döngüye girdiği kolayca anlaşılabilir.
Geri dönüşsüz (İrreversibl) Şok
Şok belirli bir evreye ulaştıktan sonra traıısfüzyon
ve diğer herhangi bir tedavi tipi bireyin hayatını
kurtaramaz. Bu nedenle şahsın irreversibl şok evre­
sinde olduğu söylenir. Şaşırtıcı şekilde bu geri dö­
nüşsüz evrede bile tedavi, çok nadir olarak arteıyel
basıncı ve hatta kalp debisini kısa periyotlar için
normal veya normale yakın düzeylere döndürebi­
lir. Fakat dolaşım sistem i bozulmaya devam eder
ve birkaç dakika içinde ölüm gerçekleşir.
Şekil 24-6 bu etkiyi, geri dönüşsüz evrede trans-
füzyonun bazen kalp debisinin (keza arteryel b a­
sıncın) normale dönmesine yol açabildiğini göster­
mektedir. Ancak kalp debisi tekrar hızla düşmeye
başlar ve sonraki transfüzyonlar gittikçe daha az e t­
kili olur. Kalp hücrelerinde ve diğer dokularda bir-
şeyler değişmiştir. Bunlar kalbin kan pom palam a
yeteneğini hem en bozmazlar, an cak uzun süre
içinde bu yeteneği azaltır ve ölüme götürürler. B e­
lirli bir noktanın ötesinde o kadar fazla doku hara-
biyeti olmuş, vücut sıvılarına o kadar çok yıkıcı ha-
raplayıcı enzim salınm ış, o kadar şiddetli asidoz
gelişmiş ve diğer birçok haraplayıcı faktör işe karış­
mıştır ki, normal bir kalp debisi bile devam eden
tükenmeyi geri döndüremez. Bu nedenle ağır şok­
ta bir evrenin ötesine ulaşıldığında, yoğun tedavi
ile kalp debisi kısa süreler için norm ale döndürü­
lürse bile kişi ölüme mahkumdur.
Geri Dönüşsüz Şokta Hücresel Yüksek Enerjili
Fosfat Depolarının Boşalması. Şokun ileri derece­
lerinde vücut dokularındaki özellikle karaciğer ve
kalpdeki yüksek enerjili fosfat depoları ileri derece­
de azalır. Kreatin fosfatın hepsi yıkılır ve adenozin
trifosfatın hemen hemen hepsi adenozin difosfat,
adenozin monofosfat ve hatta adenozine yıkılır.
Geri dönüşsüz şokta transfüzyonun ölümü önlemedeki yeter­
sizliği
 BÖLÜM 24 • Dolaşım Şoku ve Tedavisinin Fizyolojisi
Sonra bu adenozinin çoğu hücre dışına diffüze ola­
rak dolaşan kana geçer ve ürik asite çevrilir, bu ade­
nozin fosfat sistemine dönüşmek üzere tekrar hüc­
reye giremeyen bir maddedir. Yeni adenozin, saatte
hücredeki normal miktarın sadece yüzde 2 ’si kadar
hızla sentezlenebilir, bu da, hücrede boşalan yüksek
enerjili fosfat depolarının yenilenmesinin güç oldu­
ğu anlamına gelmektedir. Şokta nihai tükenmeyi ya­
ratan bir faktör, belki de iıreveızibl son dönemi ya­
ratan faktörlerin en önemlisi, hücrelerdeki yüksek
enerjili bileşiklerin tükenmesidir.
Plazma Kaybına Bağlı Hipovolemik Şok
Dolaşım sistem inden tam kan kaybı olmasa bile,
plazma kaybı total kan volümünü önemli derecede
azaltacak kadar ciddi olabilir ve hem en hem en bü­
tün ayrıntıları bakımından hem oraji ile oluşan şo­
ka benzer tipte bir hipovolemik şoka neden olur.
Aşağıdaki koşullarda ciddi plazma kaybı olur.
1. B arsak tıkanm ası genellikle plazma volümünü
ciddi şekilde azaltan bir nedendir. Tıkanmada bar-
sağın gerilmesi barsak dolaşımında venöz kan akı­
mını kısmen bloke eder, bu da kapiller basıncı artı­
rır. Kapiller basınç artışı ise sıvının kapillerlerden
barsak duvarına ve barsak liimenine sızmasına ne­
den olur. Ayrıca kaybedilen sıvı yüksek protein içe­
riğine sahiptir, böylece total plazma proteinlerinde
ve plazma volümünde azalma olur.
2. Ağır yanıklı hastalarda veya derinin soyulduğu
diğer koşullarda sıyrılmış alanlardan hemn daima
o kadar çok plazma kaybı olur ki, plazma volümü
önemli derecede azalır.
Plazma kaybı sonucu oluşan hipovolemik şok, ek
bir komplikasyon faktörü dışında, hem orojik şokla
hem en hem en aynı karakteristiklere sahiptir. Bu
ayrıcalık, kanda eritrosit konsantrasyonunun art­
masına bağlı olarak kan vizkozitesinin büyük oran­
da yükselmesi ve bunun, kan akımının yavaşlama­
sını pıoveke etmesidir.
Vücudun bütün sıvı kompartımanlarından sıvı
kaybına dehidrasyoıı denir. Bu, kan volümünü o
kadar düşürebilir ki hem oraji sonucu oluşana ben­
zer hipovolemik şoka neden olur. Bu şok tipinin
bazı nedenleri şunlardır: ( 1 ) aşırı terleme, (2 ) şid­
detli diyaıe veya kusma ile sıvı kaybı, (3) nefıotik
böbrekten aşırı sıvı kaybı, (4) sıvı ve elektrolitlerin
yeterli alınmaması ve (5) böbreküstü bezi korteksi-
nin haıabiyeti sonucu aldosteron hormonu eksikli­
ği nedeniyle böbreklerden sodyum, klor ve suyun
geri em iliminin yetersiz oluşu.
Travmaya Bağlı Hipovolemik Şok
Dolaşım şokunun en yaygın nedenlerinden biri vü­
cudun travmaya maruz kalmasıdır. Şok genellikle
travmanın yol açüğı hemorajiye bağlıdır. Ancak he­
moraji olmadan da şok gelişebilir; bunun nedeni
travmanın kapillerleri zedelemesi sonucu dokulara
259
aşırı miktarda plazma geçişidir. Bu, plazma volümü­
nü büyük ölçüde azaltarak hipovolemik şoka yol açar.
Travmaya uğrayan dokuda açığa çıkan toksik fak­
törlerin travma sonrasında gelişen şokun nedenle­
rinden biri olabileceğini göstermek için çeşitli giri­
şimler yapılmıştır. Ancak, çapraz tıansfüzyon de­
neyleri önemli toksik elem ent göstermemiştir.
Özet olarak, travmatik şok tem elde hipovolemi-
den kaynaklanır görünmektedir. Ancak ağrının n e­
den olduğu orta derecede bir nörojenik şokun da
katkısı olabilir.
NÖROJENİK ŞOK - VASKÜLER
KAPASİTENİN ARTMASI
Nadiren kan volümünde hiçbir kayıp olmaksızın şok
gelişir. Böyle bir durumda damar kapasitesi o kadar
artar ki normal miktardaki kan bile dolaşım sistemini
yeterli derecede dolduramaz. Bunun temel nedenle­
rinden biri vazomotor tonusun tüm vücutta ani ola­
rak kaybolmasıdır.Ve nleıin yaygın dilatasyonu ile so­
nuçlanan bu durum nörojenik şok olarak bilinir.
Damar kapasitesi ve kan volümü arasındaki ilişki
Bölüm 15’de tartışılmıştır. Orada vasküler kapasite
artışı veya kan volümündeki azalışın ortalam a sis-
tem ik doluş basıncını düşürdüğüne, bunun da kal­
be venöz dönüşü azalttığına işaret edilmiştir. Da­
mar dilatasyonunun neden olduğu venöz dönüş
azalmasına kanın "venöz göllenm esi" denir.
Nörojenik Şok N edenleri. Vazomotor tonus kay­
bına yol açabilen faktörlerden bazıları aşağıda ve­
rilmiştir:
1. Derin genel anestezi sıklıkla vazomotor kollaps
ile nörojenik şoka yol açacak derecede vazomotor
merkez depresyonu yapar.
2. Spinal anestezi özellikle tüm spinal ilik boyun­
ca etkili olduğu zaman sinir sistem inden sem patik
impuls çıkışını bloke eder ve kuvvetli bir nörojenik
şok nedenidir.
3. Beyin hasarı genellikle vazomotor kollapsa yol
açar. Beynin bazal bölgeleri konküzyon ve kontüz-
yona uğramış çoğu hastada derin nörojenik şok ge­
lişir. Yine medüller iskemi ilk birkaç dakikasında
aşırı vazomotor aktiviteye neden olsa bile uzun sü­
ren iskemi (5-10 dakikadan daha uzun sürmesi) va­
zomotor nöronların inaktivasyonuna ve ağır nöro­
jenik şok gelişmesine yol açabilir.
ANAFİLAKTİK ŞOK VE HİSTAMİN
ŞOKU
“Anafilaksi” kalp debisi ve kan basıncının aşırı dere­
cede azaldığı alerjik bir durumdur. Bu Bölüm 34’de
tartışılmıştır. Temel olarak kişinin duyarlı olduğu bir
antijenin dolaşıma girmesinden hem en sonra olu­
şan antijen-antikor reaksiyonu sonucu gelişir. Başlı­
260 ÜNİTE IV • Dolaşım
ca etkilerinden biri kandaki bazofıller ve peıiferik
dokulardaki mast hücrelerinin histamin ve benzeri
m addeleri perikapiller dokulara salmalarına neden
olmasıdır. Histamin, (1) venöz dilatasyona yol aça­
rak vasküler kapasiteyi artırır, (2 ) arteriyoler dilatas-
yonla arteıyel basıncı büyük miktarda düşürür ve
(3) kapiller permeabiliteyi artırarak sıvı ve proteinin
doku alanlarına hızlı geçişine yol açar. Net etki, ve­
nöz dönüşte büyük bir azalma ve genellikle birkaç
dakika içinde kişiyi ölüme götüren çok ağır şoktur.
Büyük miktarlarda histaminin intravenöz enjek­
siyonunun yol açtığı "histam in şoku” daha hafif
seyretmesine karşın, özellikleri anafilaktik şokun
hem en hem en aynısıdır.
SEPTİK ŞOK
Önceleri halk arasında "kan zehirlenmesi" olarak
bilinen durum, şimdi hekimlerin çoğu tarafından
septik şok olarak adlandırılmaktadır. Bu, basitçe
kandan kaynaklanan yaygın bakteriyel bir enfeksi­
yonun bir dokudan diğerine geniş vücut alanlarına
yayılarak aşırı harabiyete yol açması demektir. Sep­
tik şokun birçok değişik tipi vardır. Çünkü, olaya
neden olabilen birçok bakteriyel enfeksiyon tipinin
varlığı yanında, vücudun bir kesimindeki enfeksi­
yon diğer bölgelerdeki enfeksiyona göre farklı etki­
ler oluşturmaktadır.
Septik şok hekim için çok önemlidir. Çünkü şokım
bu tipi m odern hastahanelerde kardiyojenik şok d ı­
şın daki diğer şok tiplerinden d ah a sık ölüm e neden
olur.
Septik şokun tipik nedenlerinden bazıları aşağı­
da verilmiştir.
1. Steril olmayan koşullarda yapılan aletli düşük­
lerin neden olduğu uterus ve fallop tüplerinin yay­
gın enfeksiyonlarına bağlı peritonit.
2. Barsak hastalıklarının, bazen de yaralanm ala­
rının neden olduğu barsak yırtılmasına bağlı peri­
tonit.
3. Streptokok veya stafilokok enfeksiyonu gibi
basit deri enfeksiyonunun yayılmasına bağlı yay­
gın enfeksiyon.
4. Spesifik olarak gazlı gangren basiliyle ilk önce
dokularda başlayan, nihayet kan yoluyla iç organ­
lara, özellikle karaciğere yayılan yaygın gaııgrenli
enfeksiyon.
5. Genellikle kolon basillerinin neden olduğu,
böbrek veya idrar yollarından kana yayılan enfeksi­
yon.
Septik Şokun Özel Görünümleri. Çok sayıda
septik şok tipinin bulunuşu nedeniyle bu durumu
sınıflandırmak güçtür. Bazı özellikleri aşağıda ve­
rilmiştir:
1. Yüksek ateş.
2. Genellikle bütün vücutta, özellikle eııfekte do­
kuda belirgin vazodilatasyon.
3. Hastaların belki de yarısında görülen kalp de­
bisi yüksekliği. Bunun nedeni enfekte dokudaki va­
zodilatasyon ile bakteriyel toksinlerin yol açtığı
hücre m etabolizm a lıızı artışı ve yükselmiş vücut
sıcaklığına bağlı olarak vücudun diğer bölgelerinde
de oluşan vazodilatasyondur.
4. Kanın "çam urlaşm ası" Olasılıkla doku dejena-
ıasyonuna cevap olarak alyuvarların aglütinasyonu
sonucu oluşmaktadır.
5. Vücudun geniş alanlarında ıııikropıhtıların
oluşması. Bu duruma dissém iné intravasküler ko-
agiilasyon denir. Bu olay sırasında pıhtılaşma fak­
törleri aşırı derecede kullanılmış olduğundan diğer
birçok doku içine, özellikle barsak duvarı ve sindi­
rim kanalına kanamalar olur.
Septik şokun erken evrelerinde hasta genellikle
dolaşım kollapsı belirtileri göstermez, sadece bak­
teriyel enfeksiyon belirtileri vardır. Enfeksiyon
ağırlaştıkça dolaşım sistemi genellikle direkt olarak
veya bakteri toksinleriyle sekonder olarak etkilen­
meye başlar. Sonuçta öyle bir noktaya gelinir ki, di­
ğer bütün şok tiplerinde ilerlemeye neden olan yol­
larla dolaşım hasarı ilerleyici olmaya başlar. Olayı
başlatan faktörlerin tam am en farklı olm alarına
karşın, septik şokun son evresi hem orajik şokun
son evresinden büyük farklılık göstermez.
ŞOKTA TEDAVİNİN FİZYOLOJİSİ
Yerine Koyma Tedavisi
Kan ve Plazma Transfüzyonu. Eğer kişi hemoraji
nedeniyle şokta ise yapılabilecek en iyi tedavi genel­
likle tam kan tıansfiizyonudur. Eğer şok plazma kay­
bına bağlı ise en iyi tedavi plazma verilmesidir. Şok
nedeni dehidrasyon olduğu zaman uygun elektrolit
solüsyon verilmesi şoku düzeltebilir.
Savaş koşullarında olduğu gibi tam kan her za­
man hazır bulunmayabilir. O zaman plazma, kan
volümünü artırıp normal hem odinam i sağladığı
için tam kan yerine kullanılabilir. Plazma hem atok-
riti normale getiremez, ancak eğer kalp debisi y e­
terli ise kişi ciddi bozukluklar olmadan hematokri-
tin normal değerinin üçte biri civarına inm esine
dayanabilir.
Bu nedenle, akut koşullarda hem orajik ve diğer
hipovolemik şok tiplerinin çoğunun tedavisi için
tam kan yerine plazma kullanılması uygundur.
Bazen plazma da bulunmayabilir. Böyle durum­
lar için plazmanın hemodinamik fonksiyonlarının
hemen tümünü sağlayan plazma yerini tutacak ç e ­
şitli ürünler geliştirilmiştir. Bunlardan biri dekstran
solüsyonudur.
Plazma Yerini Tutmak Üzere Dekstran Solüsyo­
nu. Plazma yerine gerçekten etkin olacak bir m ad­
de için birinci koşul dolaşım sistem inde kalması-
dır-yani kapiller porlardan doku alanlarına filtre ol­
mamasıdır. Buna ek olarak solüsyonun toksik ol­
 BÖLÜM 24 • Dolaşım Şoku ve Tedavisinin Fizyolojisi
maması ve uygulandığında ekstraselüler sıvının
elektrolit içeriğini bozmayacak uygun elektrolitlere
sahip olması gereklidir. Plazmanın yerine kullanı­
lacak ürünün dolaşımda kalması için kolloid os-
motik basınç oluşturmak üzere yeterli derecede
büyük moleküllü bazı maddeler içermelidir.
Bu am açla geliştirilen en tatmin edici maddeler­
den biri gİükozun büyük bir polisakkaıit polimeri
olan dekstıandır. Bazı bakteriler büyümeleri sıra­
sında yan ürün olarak dekstran salgılarlar ve piya­
sadaki dekstran, bakteri kültüründen elde edilir.
Bakterilerin gelişme koşulları değiştirilerek dekst-
ıam n molekül ağırlığının istenen değerde olması
sağlanabilir. Uygun molekül büyüklüğündeki
dekstran, kapiller porlardan geçmez ve bu nedenle
kolloid osm otik ajan olarak plazma proteinlerinin
yerini tutabilir.
Kolloid osmotik basınç sağlamak üzere dekstran
kullanıldığında çok az toksik reaksiyon gözlenmiş­
tir; bu nedenle bu maddenin solüsyonları sıvıyı ye­
rine koyma tedavisinde tatminkar bir şekilde plaz­
ma yerini tutmaktadır.
Şokun Sempatomimetik İlaçlarla
Tedavisi - Bazen Yararlı, Bazen Değildir.
S em patom im etik ilaç, sempatik uyarıyı taklit eden
ilaçtır. Bu ilaçlar arasında epinefrin ve norepinefri-
ııin yanısıra epinefrin ve norepinefrine benzer etki
gösteren uzun-etkili çok sayıda ilaç yer almaktadır.
Şokun iki tipinde sem patomimetik ilaçlar özel­
likle yarar sağlar. Bunlardan ilki sempatik sinir sis­
tem inin ciddi olarak baskılandığı nörojenik şoktur.
Sem patom im etik bir ilacın uygulanması azalmış
sem patik aktivitenin yerini alır ve çoğu kez dolaşım
fonksiyonunu tam olarak düzeltebilir.
Sem patom im etik ilaçların yararlı olduğu ikinci
şok tipi histam inin başlıca role sahip olduğu anafi-
laktik şoktur. Sem patom im etik ilaçlar histaminin
vazodilatasyon yapıcı etkisine karşı gelen vazo-
konstriktör bir etkiye sahiptirler. Bu nedenle nore-
pinefrin ya da diğer bir sem patom imetik ilaç ço ­
ğunlukla hayat kurtarıcıdır.
Sem patom im etik ilaçlar hemorajik şokta yarar
sağlamazlar. Bunun nedeni şokun bu tipinde sem ­
patik sinir sistem inin hem en daima dolaşım ref­
leksleri tarafından maksimal derecede aktive edil­
miş (uyarılmış) durumda olmasıdır. Buna bağlı ola­
rak dolaşan kanda çok fazla norepinefrin ve epinef­
rin vardır, sepatom im etik ilaçlar ek bir düzeltici et­
ki göstermezler.
Diğer Tedaviler
Baş Aşağı Pozisyonla Tedavi. Şok tiplerinin
çoğunda özellikle hem orajik ve nörojenik şokta
başı ayaklardan 30 cm kadar aşağıda tutm ak ve­
nöz dönüşü n sağlanm asına ve bu yolla kalp d e­
bisi artışına ileri d erecede yardım cı olur. Bu ba-
261
şaşağı pozisyon bir çok şok tipinin tedavisinde
ilk koşuldur.
Oksijen Tedavisi. Şok tiplerinin çoğunda en bü ­
yük zararlı etki dokulara oksijen sağlamadaki aşırı
azalmaya bağlı olduğundan, hastaya oksijen solu-
tulması bazı durumlarda yararlı olabilir. Ancak ço ­
ğunlukla beklenildiğinden daha az yarar sağlar.
Çünkü problem genellikle akciğerlerde kanın ye­
tersiz oksijeıılenm esi değil, oksijenlenm iş kanın ta-
şınım ının yetersiz oluşudur.
G liko koritko id lerle Tedavi (G likoz M e ta b o liz ­
masını Kontrol Eden Böbreküstü Bezi H o r­
monları). Glikokoıtikoidler bir kaç nedenle ağır
şoktaki hastaya sıklıkla verilmektedir. (1) D eney­
ler ampirik olarak glikokotikoidleıin şokun son
evresinde kalp gücünü artırdığını gösterm ektedir.
(2) Glikokoıtikoidler lizozom m em branlarını sta ­
bilize ederler ve lizozomal enzim lerin hücre si-
toplazm asına geçişini ve böylece zararlı etkilerini
önlerler ve (3) Glikokoıtikoidler ciddi şekilde h a ­
raplanmış hücrede glikoz m etabolizm asına yar­
dımcı olabilirler.
DOLAŞIM DURMASI
Dolaşım şoku ile yakından ilgili bir durum kan akı­
m ının tam am en kesildiği dolaşım durmasıdır. Bu,
cerrahi operasyon masasında kardiyak arıest veya
ventrikiiler fibrilasyon sonucunda sıklıkla oluşur.
Ventıiküler fibrilasyon, kalbe kuvvetli elektro şok
uygulanması ile genellikle durdurulabilir. Temel
prensipleri Bölüm 13’de tanımlanm ıştı.
Kardiyak arıest (kalp durması) çoğunlukla anes­
tetik gaz karışımında çok az oksijen bulunm ası ve­
ya bizzat anestezinin depıese edici etkisi sonucu
oluşur. Anestetik maddeyi uzaklaştırıp hastaya uy­
gun miktarda oksijen vererek ve kardiopulmoner
resusitasyon işlemleri uygulanmasıyla birkaç daki­
ka içinde normal kalp ritmi genellikle yeniden sağ­
lanabilir.
Dolaşım Durmasının Beyne Etkisi
Dolaşım durmasında özgül bir problem kan akım ı­
nın durması sonucu beyinde oluşacak haıabiyetin
önlenmesidir. Dolaşımın 5 dakikadan uzun süre
durması hastaların yarısından fazlasında en azın­
dan kalıcı beyin haıabiyetine yol açar. 1 0 dakika
kadar süren dolaşım durması zihinsel güçleri he­
men tümüyle veya tama yakın ortadan kaldırır.
Uzun yıllar beyin üzerindeki bu haraplayıcı etki­
nin dolaşım durması sırasında oluşan akut serebral
hipoksiye bağlı olduğu düşünüldü. Ancak deneyler,
beyin kan damarlarında kanın pıhtılaşması ön len ­
diğinde, bunun dolaşım durması sırasındaki hızlı
beyin harabiyetini de önleyeceğini göstermektedir.
262 ÜNİTE IV • Dolaşım

Örneğin, J. W. Crovvell tarafından planlanan bir
hayvan deneyinde dolaşım durmasının başında
hayvanın bütün kanı damarlarından alınıp sonra
dolaşım arrestinin sonunda yeniden verildi. Böyle-
ce damar içi pıhtılaşm a oluşmadı. Bu deneyde be­
yin, kalıcı bir beyin harabiyeti olmadan 30 dakika­
lık bir dolaşım durmasına dayanabildi. Yine, kardi-
yak arrestten önce hepaıin veya streptokinaz uygu­
lam asının beynin hayatta kalış süresini iki-dört kat
artırdığı gösterilmiştir.
Bu nedenle dolaşım durmasından sonra oluşan
ciddi beyin harabiyetinin temel olarak birçok kü­
çük hatta büyük kan damarlarının kan pıhtılarıyla
kalıcı tıkanması, böylece uzun süreli iskemi ve bu­
na bağlı nöron ölümü sonucu oluştuğu anlaşıl­
maktadır.

REFERANSLAR

Barber A E , Sh ires G T : C e ll dam age after
shock. New H oriz 4 :1 6 1 , 1 9 9 6 .
Brown H, K ozlow ski R , D avey P: Physiology
and Pharm acology o f the Heart. O xford:
B lackw ell S c ie n c e , 1997.
Buckingham JC , G illie s G E , Cow ell A -M :
Stress, Stress H orm ones, and tin- Immune
System . C hich ester: Joh n W ile . & S o ns,,
1997.
C hem ow B : New advances in the pharm aco­
lo g ic approach to circulatory shock. J C lin
A nesth 8 :6 7 S , 1996.
C ornw ell E E 3rd, Kennedy F , Rodriguez J:
T h e critical care o f the severely injured pa­
tient. I. A ssessin g and im proving oxygen
delivery. Surg C lin North Am 7 6 :9 5 9 ,
1996.
Crow ell JW , G uyton A C : Evid en ce favoring a
cardiac m echanism in irreversible hem or­
rhagic shock. A m J Physiol 2 0 1 :8 9 3 , 1961.
Crow ell JW , Sm ith E E : O xygen deficit and
irreversible hem orrhagic shock. Am J Phy­
siol 2 0 6 :3 1 3 . 1964.
Fallon J T : Cardiovascular Pathophysiology: A
Problem -O riented A pproach. Philadelphia:
J B Lippincott, 1994.
Guyton A C , Crow ell JW : D ynam ics o f the
heart in shock. Fed Proc 2 0 :5 1 , 1961.
Guyton A C , Jo n es C E , C olem an T G : C ircu la­
tory Physiology: C ardiac Output and Its
Regulation. Philadelphia; W B Saunders C o,
1973.
Jon es C E , C row ell JW , Sm ith E E : A cause-
e ffe ct relationship betw een oxygen deficit
and irreversible hem orrhagic shock. Surg
G ynecol O bstet 1 2 7 :9 3 , 1968.
Lake C L : C linical M onitoring for A nesthesia
and C ritical Care. Philadelphia: W B Saun­
ders Co, 1994.
Levin E R , Nadler J L : Endocrinology o f C ar­
diovascular Function. B osto n : Kluw er A ca ­
dem ic Publishers, 1 9 98.
Maier R V , Bulger EM : Endothelial changes after
shock and injury. N ew H oriz 4 :2 1 1 , 1996.
M ohrm àn D E, H eller L J : C ard iovascu lar Phys­
iology. New York: M cG ra w -H ill. 1997.
Pflederer T A : E m erg en cy fluid m anagem ent
for hypovolem ia. Postgrad M ed 1 0 0 :2 4 3 ,
2 4 7 , 1996.
S ch lag G , Redl H: S h o ck , S ep sis, and Organ
Failure. New Y ork: Sp rin g er. 1 999.
van B o m m el E F : Should continuous renal re­
placem ent therapy b e used fo r “non-renal”
indications in critically ill patients with
sh ock? Resuscitation 3 3 :2 5 7 , 1 9 97.
W axm an K : Sh ock: ischem ia, reperfusion, and
inflammation. New H oriz 4 :1 5 3 , 1 9 9 6 .
W est M A , W ilson C : H yp o xic alterations in
cellular signal transduction in shock and
sepsis. New Horiz 4 :1 6 8 , 1996.
Y u B P .'C e llu la r d efenses against dam age from
reactive oxygen species. P hysiol R e v 7 4 :
139, 1994.
 I J
Böbrekler ve ■
Vücut Sıvıları
V
25
V ü c u t Sıvı K om partım anları: H ü cre içi ve H ücredışı Sıvılar; H ücrelerarası Sıvı
ve Ö d e m

26
B ö b re k le rd e İd ra r O lu ş u m u : I. G lo m e rü le r F iltrasyo n , B ö b re k Kan A kım ı
ve K o n tro lle ri

27
B ö b re k le rd e İd ra r O lu ş u m u : II. G lo m e rü le r F iltratın T ü b ü lle rd e İşle nm esi

28
E k s tra s e lü le r Sıvı O s m o la rite s i ve S o d yu m K o n sa n tra syo n u n u n D ü z e n le n m e s i

29
Kan H a cm i ve E kstra se lü le r Sıvı H a cm in in K o n tro lü n d e Renal M e k a n iz m a la rın
E n te g ra s y o n u ; ve P otasyum , K alsiyum , F o sfat ve M a g n e z y u m u n Renal
D ü z e n le n m e s i

30
A s it-B a z D e n g e s in in D ü ze n le n m e si

31
İd ra rın Ç ıkarılm ası, D iü re tik le r ve B ö b re k H astalıkları

Vücut Sıvı Kompartımanları:
Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar;
Hücrelerarası Sıvı ve Ödem
Birinci bölümde bahsedildiği gibi homeostasis için
vücut sıvılarının oldukça sabit bileşim ve hacimde
tutulması gereklidir. Klinik tıbbın en önemli ve en
sık karşılaşılan sorunlarından bazıları sabit tutul­
ması gereken vücut sıvılarını kontrol eden sistem ­
lerin bozukluklarından kaynaklanır. Böbreklerle il­
gili bu ve bundan sonraki bölümlerde, vücut sıvı
hacim lerinin düzenlenmesi, hücredışı sıvıların bi­
leşenlerinin düzenlenm esi, asit-baz dengesinin
düzenlenm esi ve hücreiçi ile dışı arasındaki sıvı de­
ğiş tokuşunun kontrolü tartışılacaktır.
SIVI ALINMASI VE ATILMASI SABİT
KOŞULLARDA DENGEDE OLMALIDIR
Dış ortam la vücut arasında ve vücudun değişik
kompartmanları arasında devamlı bir madde ve sı­
vı değiş tokuşu olmasına karşın vücut sıvılarının
ıölatif sabitliği’nin korunması oldukça dikkat çeki­
cidir. Örneğin, vücut sıvı hacimlerinin artmasını ya
da azalm asını engellemek için, çok büyük değişik­
likler gösteren sıvı alımı, sıvı atılmasıyla dikkatle
eşlenmelidir.
Alınan Günlük Su Miktarı
Su vücuda iki önemli kaynaktan sağlanır. (1) sıvı
olarak veya besinler içinde alman suyun günlük
katkısı normalde 2100 m l’dir. (2) Karbonhidratların
vücutta oksidasyoııu sonucu sentezlenen su ile
günde 200 mİ kadar su ilave edilir. Böylece günlük
alm an su miktarı 2300 mİ civarındadır. (Tablo: 25-
1) Bireyler arasında sıvı alımı oldukça farklılık gös­
terir, hatta aynı şahısta iklime, alışkanlıklara, fizik
aktiviteye bağlı olarak değişik günlerde alınan sıvı
miktarı değişir.
Vücut Suyunun Günlük Kaybı
Gizli Sıvı Kaybı: Bazı su kayıpları kesin bir şekil­
de düzenlenem ez, örneğin norm al koşullar altın ­
da solunum sistem inden buharlaşm a ile ve deri­
den difüzyon yolu ile günde 700 m l’lik devamlı
bir su kaybı olmaktadır. Bilinçli olarak farkına
264
i J
varmadığımız, bütün yaşayan insanlarda devam ­
lı görülen bu sıvı kaybına gizli (faıkedilm eyen) sı­
vı kaybı denir.
Deri yolu ile olan gizli sıvı kaybı terlem eden b a ­
ğımsızdır ve hatta doğuştan ter bezleri olmayan şa ­
hıslarda bile görülür, deriden difüzyon yolu ile sıvı
kaybı günlük ortalama 300 ile 400 m l’dir. Bu kayıp
difüzyonla fazla sıvı kaybına karşı bir bariyer oluş­
turan kolesterolle dolu kornifiye deri tabakası tara­
fından minimuma indirilir. Kornifiye tabaka, geniş
yanıklarda olduğu gibi ortadan kalktığı zaman bu ­
harlaşma hızı 1 0 misline kadar artar ve günlük di­
füzyonla sıvı kaybı 3-5 litre olur. Bu nedenle yanık-
lılaıda sıvı kaybını dengelemek için daima intrave-
nöz olarak bol miktarda sıvı verilmelidir.
Solunum yolu aracılığı ile gizli sıvı kaybı günde
ortalam a 300 ile 400 ml’dir. Solunum yollarına gi­
ren hava vücudu terketmeden önce, su buharı b a ­
sıncı 47 ınmHg olacak şekilde su buharına doymuş
hale gelir. Alman havanın su buharı basıncı genel­
likle 47 mmHg'dan az olduğu için solunum esn a­
sında akciğerler aracılığı ile devamlı su kaybı olur.
Soğuk havada atmosfer havasının su buharı basın­
cı hem en hem en sıfıra indiği için hava ısısının azal­
ması akciğerler aracılığı ile su kaybını daha da artı­
rır. Bu artış soğuk havada solunum yollarının kuru­
ma hissini açıklar.
Terle Sıvı Kaybı: Terleme ile kaybedilen su miktarı
fizik aktivite ve ortam ısısına bağlı olarak oldukça
değişkendir. Normalde terle günlük sıvı kaybı sade­
ce 1 0 0 mİ kadardır, fakat çok sıcak havada veya aşı­
rı egzersiz esnasında terle sıvı kaybı nadiren saatte
1 - 2 litreye çıkar. Eğer 2 9 ’cu Bölüm de açıklanacak
susam a mekanizmasının aktivasyoııu ile sıvı alımı
artmaz ise bu kayıp, vücut sıvılarını kolayca tükete­
cektir.
Feçes ile Su Kaybı: Normalde çok az miktarda sıvı
(günde 100 mİ) feçesle atılır. Bu miktar, şiddetli is­
hali olan şahıslarda günde birkaç litreye çıkabilir.
Bu nedenle ağır ishal bir kaç gün içinde düzelm ez­
se hayatı tehdit eder.
Böbreklerle Su Kaybı: Vücuttan sıvı kaybının ka­
lan bölümü böbreklerle atılan idrarla gerçekleşir.
İdrar miktarını kontrol eden çok sayıda m ekaniz­
ma vardır. En önemli nokta vücuda sıvı alınması ve
 BÖLÜM 25 • Vücut Sıvı Kompartmanları: Hücreiçi ve Hücdedışı c ıvılar; Hücrelerarası Sıvı ve Ö dem 265

TABLO 25 ■ 1 KAYBEDİLEN
Böbrekler
Günlük Su Alımı ve Atılımı (ml/gün) Akciğerler.
ALINAN
Ağır,uzun Dışkı
Normal Egzersizde Ter
Deri
Alınan
İçilen sıvılar 2100 ?
Metabolizmadan 200 200
Toplam alman 2300 ?

Çıkarılan
Gizli-Deri 350 350
Gizli-Akciğer 350 650
Terleme 100 5000
Dışkı 100 100
İdrar 1400 500
Toplam çıkarılan 2300 6600

atılması arasındaki dengenin, ayrıca önemli elekt­

rolitlerin alınma ve atılmaları arasındaki dengenin
bu m addelerin böbreklerden atılm a hızları ile
kontrol edilmesidir. Örneğin idrar hacmi dehidıate
şahıslarda günde 0.5 litre gibi az miktarda olabile­
ceği gibi çok fazla miktarda sıvı içen bir şahısta
günde 2 0 litre olabilir.
Bu büyük değişkenlik sodyum, klorür ve p o tas­
yum gibi vücuttaki elektrolitlerin pek çoğu için Ş E K İL 25 - 1
de geçerlidir. Bazı kişilerde günlük sodyum alım ı Kompartmanları ayıran membranlar ve başlıca sıvı kompart-
20 m Eq gibi düşük bir değerde olabilirken bazıla­ manlarını da kapsayan vücut sıvı düzenlenmesinin özeti. Gös­
terilen değerler ortalama 70 Kg’lik bir erkek içindir.
rında günde 300 ile 500 mEq olabilir. Böbrekler
su ve elektrolitlerin atılm asını bu m addelerin alı­
nan m iktarlarına göre ayarlam a işi yanında bazı
hastalık hallerinde gözlenen aşırı su ve elektrolit nedeni kısm en yaşlanm a ile vücutta yağ dokusu
kaybım telafi etm e işi ile yükümlüdür 2 6 ’dan 30 yüzdesi artarken vücut su yüzdesi azalm asıdır.
kadar olan Bölüm lerde böbreklerin bu önem li iş­ Kadınlar erkeklere göre norm alde daha fazla yağ
leri yapm alarına olanak sağlayan m ekanizm alar içerdiklerinden vücut ağırlığının yüzdesi olarak
tartışılm ıştır. ifade edildiğinde erkeklere göre daha az su o ran ı­
na sahip tirler. B ö y lece “o rta la m a ” vü cu t sıvı
k o m p a rtm a n la ıın ı, ta rtıştığ ım ız z a m a n yaşa,
cinsiyete ve obeziteye göre değişiklikler olacağını
VUCUT SIVI KOMPARTMANLARI bilm em iz gerekir.

Total vücut sıvısı iki esas bölüm (kompartman) ara­

sında dağılmıştır. Hücredışı sıvısı ekstraseliiler sıvı
ve hücreiçi sıvısı intraselüler sıvı (Şekil 25-1) Hüc-
ıedışı sıvı da ayrıca lıücrelararası (inteıstisyel) sıvı
ve kan plazm ası olmak üzere iki kısma ayrılır.
Transeliıler sıvı denen bir küçük kom partm an
daha vardır. Bu kom partm ana sinovial, peritone-
al, peıikaıdiyal, göz içi ve beyin omurilik sıvıları
dahildir. Bazı hallerde bileşim i plazm a veya hiic-
relaraıası sıvılarınkinden farklılık gösterirse de
genellikle bu sıvılar özelleşm iş hücredışı sıvılar
olarak kabul edilir. Bütün transselüler sıvı to p ­
lam 1 - 2 litre kadardır.
70 Kg’lık norm al yetişkin bir insanda toplam
vücut suyu vücut ağırlığının % 60’ı kadar veya 42
litredir. Bu oran yaşa, cinsiyete veya şişm anlığın
d erecesine göre değişebilir. Şahıs yaşlanırken vü­
cut ağırlığının sıvı yiizdesi giderek azalır. Bunun
HÜCREİÇİ (İNTRASELÜLER) SIVI
KOMPARTMANI
Vücuttaki 42 litre sıvının yaklaşık 28 litresi 75 tril­
yon hücrenin içinde bulunur ve h ü creiçi sıvısı
olarak isimlendirilir. Böylece "o rtalam a” bir in ­
sand a h ü creiçi sıvı to p lam vü cu t ağ ırlığın ın
% 40’ını oluşturur.
Her hücrenin içerdiği sıvı değişik m addelerin
karışım ından oluşur fakat bu m addelerin kon ­
santrasyonu bir hücreden diğer hücreye oldukça
yakındır. G erçekten de ilkel tek hücreli can lılar­
dan insana kadar farklı hayvanlarda hücre sıvıla­
rının bileşim i belirgin benzerlik gösterir. Bu n e ­
denle bütün farklı hücrelerdeki h ü creiçi sıvısı
266 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

birlikte tek bir sıvı kom partm anı gibi düşünül­

m ektedir. HÜCREDIŞI VE HÜCREİÇİ SIVILARIN
BİLEŞİMLERİ

Plazma ve interstisyel sıvıyı kapsayan hücredışı sı­

HÜCREDIŞI (EKSTRASELÜLER) SIVI vıyla hücreiçi sıvıların bileşim leri Şekil 25-2, 25-3
KOMPARTMANI ve Tablo 25-2’de karşılaştırılmıştır.

H ü crelerin dışında bu lu nan sıvıların h ep sine

birden hücredışı sıvısı denir. Bu sıvılar toplam
vü cu t ağ ırlığın ın yüzde 2 0 ’sin i o lu ştu rup 70 Hücrelerarası Sıvı ve Plazmanın İyonik
Kg.'lık norm al bir yetişkinde takriben 14 Litredir. Bileşimi Aynıdır
H ücred ışı sıvısı iki önem li bölü m d en oluşur.
B unlardan biri hiicrelararası sıvı (interstisyel sıvı)
Plazma ve hücrelerarası sıvı, birbirinden sadece
hücred ışı sıvının dörtte üçünü oluştururken, di­
geçirgenliği yüksek olan bir m em bran ile ayrıldığı
ğeri bu kom partm am n dörtte birine eşdeğer ve­
için iyonik bileşimleri birbirine benzerdir. Bu iki
ya takriben 3 litre olan p lazm adır. Kanın hücre
kompartman arasında en önem li fark kapillerin
içerm eyen kısmı olan plazm a, kapiller m em b ra­
plazma proteinlerine zayıf geçirgenlik gösterm esi
nın porları aracılığı ile hücrelerarası sıvı ile de­
nedeni ile plazmada protein yoğunluğunun fazla
vamlı iletişim halindedir. Bu porlar proteinler dı­
olmasıdır, dokuların çoğunda hücrelerarası boşlu­
şında hücrelerarası sıvıdaki m addelerin hem en
ğa az miktarda protein sızar.
hep sin e oldukça geçirgendir. Böylece, hücredışı
D oıınan etkisi nedeniyle p ozitif yüklü iyonların
sıvılar sürekli olarak birbirine karışır, bunun so ­
(katyonlar) yoğunluğu h ü crelerarası sıvıya göre
nucu olarak plazm a ve interstisyel sıvının b ileşi­
plazmada hafifçe (%2 kadar) yüksektir. Bu etki şu
m i p roteinler dışında aynıdır. P roteinler plazm a­
şekilde gerçekleşir: plazm a p rotein leri net n ega­
da daha yüksek konsantrasyonda bulunur.
tif yüke sahiptir ve sodyum, potasyum iyonları
gibi pozitif yüklü katyonları bağlam a eğilim ind e­
dir, bundan dolayı fazla m iktarda katyon plazm a
proteinleri ile birlikte plazm ada tutulur. Diğer ta ­
KAN HACMİ raftan negatif yüklü iyonlar (anyonlar)m yoğun­
luğu hücrelerarası sıvıda, plazm aya oranla hafif­
Kan, hem hücredışı (plazm a sıvısı) hem de h ü c­ çe fazla olm a eğilimindedir, çünkü plazm a p ro te­
reiçi sıvısı (eritrosit içi sıvm ) içerir. Ancak kan inlerinin negatif yükü, n egatif yüklü anyonları
ayrı bir sıvı kom partm anı olarak dikkate alınır iter. Ancak pratik açıdan plazm a ve hiicrelararası
çünkü kendine has bir bölüm de dolaşım sistem i
içind e bulunur. Kalp ve dolaşım sistem i d inam i­
ğinin kontrolünde kan hacm i özel bir önem e sa­
hiptir. Katyonlar Anyonlar
150-
Normal bir yetişkinin ortalama kan hacm i vücut
ağırlığının yaklaşık yüzde 7 ’si kadar veya 5 litredir.
O rtalama olarak kanın yüzde 60 kadarı plazma ve
100-
yüzde 40 ’ı eritrosittir, fakat bu değerler yaş, cinsiyet
ve diğer faktörlere bağlı olarak şahıslar arasında
büyük değişmeler gösterir.
50-

Hem atokrit (Paket Eritrosit Hacmi): Hematokrit,

NaH C a+ cı-
kanın santrifüj edilmesiyle hem atokrit tübünün
dibinde sıkı bir çökelti oluşturan hücre fraksiyo­ Mg+
nudur. Sadece eritrositleri çöktürm ek mümkün
değildir, hücrelaraıasına % 3-4 oranında plazma
50-
da sıkışmıştır, bu nedenle gerçek hem atokrit, öl­
çülen hem atokritin yüzde 96 ’sı kadardır.
N orm al erkeklerde ölçülen hem atokrit 0.40 ve
kadınlarda 0.36 kadardır. Şiddetli k a n sızlık ta 100-

(an em i) hem atokrit yaşam ı zorlukla devam etti­

rebilecek bir değer olan 0 . 1 0 ’a kadar düşebilir.
150
Diğer taraftan aşırı eritrosit yapım ının neden o l­
duğu p o lisitem i gibi koşullarda h em ato krit Ş E K İL 25 - 2
0 .6 5 ’e yükselebilir. Hücreiçi ve hücredışı sıvıların en önemli anyon ve katyonları
 BÖLÜM 25 • Vücut Sıvı Kompartmanları: Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar; Hüclerarası Sıvı ve Ödem 267

------------ sıvıların iyon konsantrasyonu eşit olarak kabul

edilir.
Yine Şekil 2 5 -2 ’ye bakıldığında plazma ve hücre-
lararası sıvıyı kapsayan hücredışı sıvının fazla m ik­
■Fosfolipidler-280mg/dl tarda sodyum, klorür ve oldukça fazla miktarda bi­
karbonat iyonu içerdiği; potasyum, kalsiyum m ag­
nezyum, fosfat ve organik asit iyonlarının az oldu­
M ğu izlenebilir.
Daha sonra tartışılacağı gibi hücredışı sıvısının
bileşim i değişik m ekanizm alarla fakat özellikle
------------ böbrekler tarafından dikkatli bir şekilde düzenle­
nir. Bu düzenleme hücrelerin sürekli, optimal h ü c­
-Kolesterol-150 mg/dl re fonksiyonu için gereken en uygun besin ve elekt­
rolit konsantrasyonunu içeren bir sıvı içinde bu ­
- ■ lunmasını sağlar.
-
Nötral yağlar-125 mg/dl
Hücreiçi Sıvısının Önemli Bileşenleri
>•Glikoz-100 mg/dl
Vücutta hücreiçi sıvısı hücredışı sıvısından suyu
Üre-15 mg/dl
geçiren fakat elektrolitlerin çoğuna geçirgen olm a­
yan seçici bir hücre zarı ile ayrılmıştır. Hücre zarı
/ Laktik asit-10 mg/dl
>/ vücuttaki farklı hücrelerin içinde benzer bir sıvı b i­
-------------- Ürik asit-3 mg/dl
leşimini muhafaza eder.
Kreatinin-1.5 mg/dl
Hücre dışı sıvısının aksine hücreiçi sıvısı az m ik­
Bilirubin-0.5 mg/dl tarda sodyum ve klorür iyonu içerir, hem en hem en
■Safra tuzları-eser hiç kalsiyum içermez. Bunun yerine hücredışı sıvı­
sında miktarları az olan potasyum ve fosfat iyonla­
Ş E K İL 25 - 3
rı fazla miktarda bulunur, ayrıca oldukça çok mik­
Plazmadaki non-elektrolitlcr
tarda magnezyum ve sülfat iyonu içerir. Hücreler
hem en hem en plazmadakinin 4 misline yakın bol
miktarda protein de içerirler.
T A B L O 25 - 2
Hücredışı ve Hücreiçi Sıvılardaki Osmolar Maddeler
Plazma Hecrelerarası Hücreiçi
(mOsm/litre H20) MOsm/litre H20) (müsm/liter H20)

Na+ 142 139 14

K+ 4.2 4.0 140
Ca++ 1.3 1.2 0
Mg+ 0.8 0.7 20
cı- 108 108 4
HC03- 24 28.3 10
HP0 4 -,H2P0.c 2 2 11
S04- 0.5 0.5 1
Fosfokreatin 45
Karnosin 14
Amino asidler 2 2 8
Kreatin 0.2 0.2 9
Laktat 1.2 1.2 1.5
AdenozinTrifosfat 5
Heksozmonofosfat 3.7
Glikoz 5.6 5.6
Protein 1.2 0.2 4
Üre 4 4 4
Diğerleri 4.8 3.9 10
Total mOsm/litre 301.8 300.8 301.2

Düzeltilmiş osmolar aktivite 282.0 281.0 281.0

(mOsm/litre)

37°C da toplam osmotik 5443 5423 5423

basınç (mmHg)
268 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
ÇEŞİTLİ VÜCUT SIVI KOMPARTIMAN­
LARINDA SIVI HACİMLERİNİN ÖLÇÜ­
MÜ: İNDİKATÖR-SEYRELTME KURALI
Vücutta sıvı kompartmanlarının hacmi, bir kom-
partm ana yerleştirilen bir maddenin bütün kom-
partm andaki sıvı içinde yayılması sağlandıktan
sonra, o m addenin seyrelme derecesinin ölçülmesi
ile saptanabilir. Şekil 25-4 bir sıvı kom paıtm anın-
daki hacm i ölçm ede kullanılan, kitlenin korunma­
sı ilkesine dayanan bu “indikatör-seyıeltm e” m eto­
dunu göstermektedir. Bu, bir kompartman içine
injekte edilen m addenin toplam m iktarının, o
kom paıtm andaki sıvı içinde dağıldıktan sonraki
toplam miktarına eşit olduğu anlamına gelir.
Şekil 25-4’te gösterilen örnekte az miktar boya ve­
ya başka madde A şırıngası içinde bir bölmeye injek­
te edilir ve B bölmesinde görüldüğü gibi o maddenin
bölmenin her tarafında eşit konsantrasyonda dağıla­
cak şekilde karışmasına imkan tanındıktan sonra da­
ğılan maddeyi içeren sıvıdan bir örnek alınarak,
maddenin konsantrasyonu kimyasal, fotoelektriksal
veya başka bir yöntemle analiz edilir. Eğer kompart-
maııdan sızıntı olmamışsa B ’deki maddenin toplam
miktarı (Hacim B x B ’deki madde konsantrasyonu)
injekte edilen maddenin toplam miktarına eşit ola­
caktır. (Hacim A x A’daki madde konsantrasyonu).
Basit bir düzenleme ile bilinmeyen B bölmesinin
hacmi aşağıdaki gibi hesaplanabilir:
Hacim A x Konsantrasyon A
B hacm i =
Konsantrasyon B
Bu hesaplam a için tüm bilinmesi gereken 1-böl­
meye injekte edilen toplam madde miktarı (eşitlik­
te bölünen taraf) 2 -karıştıktan sonra sıvıdaki m ad­
Indikator dilüsyon yöntemiyle sıvı hacminin ölçülmesi.
de konsantrasyonudur, (bölen) Bu örnekte eğer 10
mg/ml boya içeren çözeltinin 1 m l’si B bölm esinde
dağılırsa ve B bölm esinin son konsantrasyonu 0,01
mg/ml ise bu durumda B bölm esinin hacmi aşağı­
daki gibi hesaplanır:
1 mİ x 1 0 mg/ml
Hacim B = -------------------------=1000 mİ
0 . 0 1 mg/ml
Bu metod 1-indikatör tüm bölm ede eşit olarak ya­
yıldığı 2-indikatör sadece ölçülecek B bölmesinde
dağıldığı ve 3-indikatör metabolize olmadığı veya
itıah edilmediği sürece vücuttaki herhangi bir b ö l­
menin hacmini hesaplamak için kullanılabilir. D e­
ğişik vücut sıvılarının her birinin hacm ini ölçm ede
pekçok madde kullanılabilir.
Özel Vücut Sıvı Kompartmanlarının
Hacimlerinin Belirlenmesi
Total Vücut sıvısının Ölçülmesi. R ad y o ak tif su (trit­
yum , 3H2Ü) veya ağır su (döteryum , 2H 20 ) toplam vü cu t
sıvısının h acim ö lç ü m ü n d e kullanılabilir. Bu su şekilleri
k an a injekte edildikten son raki birkaç sa a t için d e to p lam
v ü cu t suy u ile karışır ve dilüsyon p re n sib i toplam vücut
suy u n u n h e sa p la n m a sın d a kullanılabilir.
Total vü cu t su y u n u n ö lç ü m ü n d e ku llan ılan bir b a şk a
m ad d e, y ağ d a çok iyi eriyebilen ve h ü cre zarını ko lay ca
geçeb ilen ve h ücreiçi ve h ücrelerarası k o m p a rtm a ııla rd a
eşit olarak dağılabilen cıntipirindir.
Hücredışı Sıvı Hacminin Ölçümü: H ü credışı sıvının
h acm in in ölçü m ü p la zm a ve h iicrelararası m e sa fe d e d a ­
ğılan fakat h ücre zarını geçem eyen b irçok m a d d e d e n
h erh an gi birinin ku llan ım ı ile y apılab ilir. R ad yoak tif
sodyum , rady oak tif klorür, rady oak tif iy o talam at, tiyo-
sülfat iyonu ve insü lin b u n lar arasın d ad ır. Bu m a d d e le r­
den h erh angi biri kan a injekte edilir ve genellikle 30-60
dakika için d e h em en tam am en h ü c re d ışı sıvılard a d a ğ ı­
lır. Ancak rady oak tif so d y u m gibi b u m ad d e le rd e n b a z ı­
ları az m iktarda h ücreiçin e difüze olabilir. Bu n ed en le
TABLO 25 - 3
Vücut Sıvılarının Ölçülmesi
Hacim İndikaıörler
Toplam vücut suyu 3H20 , 2H20 antipirin
H ücredışı sıvı 22Na, 125I-iotalam at, tiyosülfat, itıülin
Hücre içi sıvı Toplam vücut sıvısından hücredışı
sıvı hacm inin Çıkarılm asıyla, h esap
lanarak
Plazma hacmi 125I-albiimin, Evans mavisi boyası (T-1824)
Kan hacm i 51Cr-işaretli kırmızı kan hücreleri,ya
da Kan hacmi = Plazma h acm i/(1-
hematokrit) eşitliği ile Hesaplanarak
Hücreler arası sıvı Hücre dışı sıvı h acm i - plazm a hac
mi eşitliği ile h esaplanarak.
Guyton AC, Hall JE :Human physiology and mechanisms of di­
sease 6th ed.Philadelphia WB Saunders Co. 1997 den alınmıştır.
 BÖLÜM 25 • Vücut Sıvı Kompartmanları: Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar; Hüclerarası Sıvı ve Ödem
hücredışı sıvı hacmi yerine sıklıkla sodyum alanı veya
inülin alanından bahsedilir.
Hücreiçi Hacminin Hesaplanması: Hücreiçi hacim doğ­
rudan ölçülemez. Ancak aşağıdaki şekilde hesaplanabilir:
Hücreiçi hacmi = Tötal vücut sıvısı
- Hücredışı hacim
Plazma Hacminin Ölçümü: Plazma hacmini ölçmek için
damara eııjekte edildikten sonra kapiller duvarına penet-
re olmayan ve damar sistemi içinde kalan bir madde kul­
lanılmalıdır. Plazma hacminin ölçümünde genellikle kul­
lanılan maddelerden birisi radyoaktif iyot ile işaretlenmiş
albumindir (125 I-albumin). Ajan zamanda Evans mavisi
(T-1824'de denir) gibi plazma proteinlerine bağlanan bo­
yalar plazma hacminin ölçümünde kullanılabilir.
Hücrelerarası Sıvı Hacminin Hesaplanması: Hücrele­
rarası sıvı hacmi doğrudan ölçülemez fakat aşağıdaki şe­
kilde hesaplanabilir.
Hücrelerarası sıvı = Hücredışı sıvı hacmi
-plazma hacmi
Kan Hacminin Ölçümü: Eğer yukarıda tanımlanan yön­
temlerle plazma hacmi ölçülürse ve eğer toplam kan
hacminin hücrelerden oluşan fraksiyonu yani hematok-
ıit de bilinirse kan hacmi aşağıdaki formül yardımı ile
hesaplanabilir:
Plazma Hacmi
Tolal kan hacmi ----------------------
1-Hematokrit
Örneğin eğer plazma hacmi 3.0 Litre ve hematokrit
0.40 ise kan hacmi şu şekilde hesaplanabilir.
3 litre
--------- = 5.0 litre
1- 0,4
Kan hacmini ölçmenin bir başka yolu ıadioaktif ma-
tcryel ile işaretlenmiş eritrositlerin dolaşıma eııjekte
edilmesidir. Bunların dolaşımda karışmasından sonra
karışmış kan örneğinin radioaktivitesi ölçülebilir ve top­
lam kan hacmi seyreltme ilkesi kullanılarak hesaplana­
bilir. Eritrositleri işaretlemede sıklıkla kullanılan madde
eritrosite sıkıca bağlanan radyoaktif krom (51 Cr)dur.
HÜCREİÇİ VE HÜCREDIŞI SIVILAR
ARASINDA SIVI DEĞİŞİMİ VE OSM O-
TİK DENGENİN DÜZENLENMESİ:
Ağır hastaların tedavisinde sık rastlanan problem,
intraselüler ve ekstraselüler kompartmanlardan b i­
ri veya her ikisinde yeterli sıvıyı muhafaza etme
güçlüğüdür. Bölüm 16’da ve daha sonra bu bölüm ­
de tartışıldığı gibi plazma ve hücrelaraıası alanda
dağılmış olan ekstraselüler sıvının miktarı başlıca,
kapiller m em bıandan suyun hareketini yönlendi­
ren hidrostatik ve kolloid osmotik kuvvetler arasın­
daki denge ile belirlenir. Hücreiçi ve hücredışı
kompartmanlarda sıvı dağılımı ise hücre m em bra-
nının her iki tarafında bulunan sodyum, klorür ve
269
diğer elektrolitler gibi küçük osm otik etkili m adde­
ler tarafından belirlenir. Bunun sebebi hücre zarı­
nın suya geçirgen olmasına karşın sodyum ve klo­
rür gibi oldukça küçük moleküllere bile kısmen ge­
çirgen olmamasıdır. Böylece, su, hücre m em branı-
nı hızla geçer ve hücreiçi sıvının hücredışı sıvıyla
izotonik olması sağlanır.
Gelecek bölümde sıvının bu iki kom partm anda
kaymasına sebep olan osmotik faktörler ve hücre­
içi ve hücredışı sıvı hacimleri arasındaki ilişkiyi tar­
tışacağız.
■
OSM OZ VE OSMOTİK BASINCIN
TEMEL İLKELERİ
4. Bölüm’de osmoz ve osm otik basıncın tem el ilke­
leri anlatılmıştır. Bu nedenle burada sadece bu
prensiplerin hacim düzenlenmesini ilgilendiren en
önemli taraflarını özetleyeceğiz.
Osınoz, suyun yüksek konsantrasyonda bulu ndu­
ğu bölgeden, d ah a az yoğunluktaki bölgeye net di-
fiizyonudur. Saf su içine bir katı madde eklendiğin­
de, bu karışımdaki suyun yoğunluğu azalır. Böyle­
ce bir çözeltideki madde konsantrasyonu ne kadar
fazla ise su yoğunluğu o kadar azalır. Bundan baş­
ka, su, solüt yoğunluğunun az (suyun fazla) olduğu
bölgeden, solüt yoğunluğu fazla olduğu (suyun az
olduğu) bölgeye difüze olur.
Hücre zarı suya fazla geçirgen olm asına karşın,
maddelerin çoğuna oldukça az geçirgen olduğun­
dan madde konsantrasyonunun yüksek olduğu ta­
rafa su geçişi olur. Böylece eğer sodyum klorür gibi
bir madde hücre dışı sıvıya ilave edilirse, hücre za­
rının her iki tarafındaki su konsantrasyonu eşit
oluncaya kadar, su, hızla hücreden m em bran yolu
ile dışarı çıkar. Aksine eğer sodyum klorür gibi bir
solüt hücredışı sıvısından uzaklaştırılırsa hücredışı
sıvısında su konsantrasyonu artacağı için su
mem bran aracılığı ile dışarıdan hücreiçine girer.
Suyun difüzyon hızına osm oz hızı denir.
Osm ol ile M ol İlişkisi: Bir sıvının içindeki su y o ­
ğunluğu o çözeltideki katı m adde partiküllerinin
sayısına bağlı olduğundan, kon san trasyon u n ta ­
nım ı için çözeltideki m addelerin tam bileşim ine
bakılm aksızın m addelerin toplam kon san trasyo­
nu gereklidir. Bir çözeltideki partiküllerin toplam
sayısı osm ol terim i ile ölçülür. Bir osıııol (Osm)
bir mol katı paıtiküle eşittir. ( 1 m ol= 6 . 0 2 x 1 0 23)
Bu nedenle litresinde bir m ol glikoz içeren bir
çözelti 1 osm/litre konsantrasyona sahiptir. Eğer
sodyum klorürde olduğu gibi m olekül iki paı tikül
oluşturacak şekilde sodyum ve klorür iyonlarına
ayrılırsa, bu durumda 1 mol/litrelik bir çö zelti­
nin osm otik konsantrasyonu 2 osm /litıedir. B en ­
zer şekilde (Na2 S 0 4 gibi) 3 iyona ayrışabilen bir
mol molekül içeren bir çözeltin in osm otik kon ­
santrasyonu 3 osm/litıedir. B öylece osm ol teri­
mi, bir çözeltide bulunan m addenin m olar kon ­
270 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
santrasyonund an çok osm otik olarak aktif parti-
kül sayısını gösterir.
Genelde vücut sıvılarında osmotik aktiviteyi ifa­
de etm ek için osmol, çok büyük bir birimdir. Bu n e­
denle çoğunlukla osm ol’ün binde biri olan nıilios-
m ol (mOsm) birimi kullanılır.
Osmolalite ve Osmolarite: Bir çözeltinin osmolal
konsantrasyonu osmol/Kg su olarak ifade edildiğin­
de osmolalite, osmol/litre olarak ifade edildiğinde
ise osm olarite denir. Vücut sıvıları gibi seyreltik sıvı­
larda fark çok küçük olduğundan, bu iki terim h e­
m en hem en eş anlamlı olarak kullandabilir. Çoğun­
lukla vücut sıvılarının miktarını kilogram su yerine
litre olarak ifade etmek daha kolaydır. Bu nedenle
klinikte kullanılan hesaplamaların ve sonraki pek
çok bölümdeki hesaplamaların çoğunun ifadesinde
osmolaliteden çok osmolarite temel alınmıştır.
O sm o tik Basınç: Seçici geçirgenliğe sahip bir
m em brandan su moleküllerinin geçişi osmoza zıt
yönde bir kuvvet uygulanarak engellenebilir. Osmo-
zu engellemek için uygulanması gereken kuvvete
osm otik basınç denir. Burada hatırlanması önemli
olan nokta, osmotik basıncın suyun membrandan
net difüzyonunu sağlayan kuvvet olmayıp aksine
mem brandan suyun net difüzyonunu engellemek
için uygulanması gereken kuvvet olduğudur. Böyle-
ce osmotik basınç, dolaylı olarak bir çözeltinin su ve
solüt konsantrasyonunun ölçüsüdür. Osmotik ba­
sıncı ne kadar fazla ise o sıvının su yoğunluğu o den­
li azdır, fakat madde yoğunluğu o kadar yüksektir.
O sm olarite ile Osm otik Basınç Arasındaki İliş­
ki: Bir çözeltinin osmotik basıncı o sıvıdaki osmo-
aktif partiküllerin yoğunluğu ile doğru orantılıdır.
Bu moleküllerin büyük veya küçük oluşuna bakıl­
maksızın doğrudur. Örneğin 70.000 molekül ağır­
lıklı bir mol albuminin osmotik etkisi, 180 molekül
ağırlığa sahip bir mol glikozunki ile aynıdır. Diğer
yandan bir m ol sodyum klorür, Na ve C1 olmak üze­
re iki osm otik aktif partikiile sahiptir ve bu neden­
le album in veya glikoz molekülünün iki misli o s­
motik etkiye sahiptir. Böylece bir çözeltinin osm o­
tik basıncı, o sıvıdaki katı partiküllerin yoğunluğu­
nu ölçen osmolaritesi ile orantılıdır.
Van’t Hoff yasasına göre matematiksel olarak ifa­
de edildiğinde osmotik basınç ( tc) aşağıdaki şekilde
hesaplanabilir.
n = CRT
Bu formülde C, osm/litre olarak madde yoğunluğu,
R ideal gaz sabitesi ve T kelvin derecesi cinsinden
(273 + santigıad°) mutlak ısıdır. Eğer 7t genellikle
biyolojik sıvılaııda kullanılan basınç ünitesi olan
milim etre civa olarak ifade edilir (mmHg) ve T nor­
mal vücut ısısı (273° + 37° = 310° Kelvin) olarak alı­
nırsa madde yoğunluğu 1.0 m Osm/litre olan bir sı­
vının t c değeri takriben 19300 mmHg olarak hesap­
lanır. bu 1.0 Osm/litıe olan bir sıvının n değeri 19,3
mm H g’dır anlam ına gelir. Böylece hücre m em-
brannın diğer yanında bulunan her miliosmol kon­
santrasyon farkı 19.3 mmHg basınç uygular.
Bir Solüsyonun Osm otik Basıncının Hesaplan­
ması: Hücre m em bıanım n maddelere geçirgen ol­
madığı faızedilerek van’t Hoff yasası aracılığı ile bir
çözeltinin potansiyel osmotik basıncı hesaplanabi­
lir. Örneğin %0.9’luk sodyum klorür çözeltisinin
osmotik basıncı aşağıdaki gibi hesaplanır: %0.9'luk
sodyum klorür çözeltisi, 100 m l’sinde 0.9 gram ve­
ya 9 gr/litıe sodyum klorür içeren sıvı demektir.
Sodyum klorüriin molekül ağırlığı 58.5 gm/mol ol­
duğundan bu çözeltinin m olaritesi 9 gm/litre’nin
58.5 gm/mol değerine bölünm esi ile bulunur ve
takriben 0.154 mol/litre dir. Sodyum klor ürün her
molekülü 2 osmole eşit olduğu için çözeltinin os­
molaritesi 0.154 x 2 = 0.308 osm/litıe dir. Bu çözel­
tinin potansiyel osm otik b asın cı böylece 308
mOsm/litre x 19.3 mmHg/mOsm/litre veya 5944
mmHg olacaktır.
Bu sadece yaklaşık bir hesaplamadır çünkü sod­
yum ve klorür iyonları çözelü içinde iyonlar arası çe­
kim nedeni ile bağımsız partiküller gibi davranamaz­
lar. Bu sapmalar osmotik sabite denen düzelüne fak­
törü aracılığı ile van’t Hoff yasası kullanılar ak düzelü-
lebilir. Sodyum klorür için osmotik sabite 0.93 civa­
rındadır. Böylece %0,9'luk sodyum klorür çözeltisinin
gerçek osmolaritesi 308 x 0.93 = 286 mOsm/litredir.
Pratik amaçla fizyolojik sıvıların osmolaritesi ve os­
motik basınçları tayin edilirken bazen değişik mad­
delerin osmotik sabiteleri ihmal edilir.
Vücut Sıvılarının Osmolaritesi: Tablo 2 5 -2 ’ye dö­
nerek plazma, hücrelerarası ve hücredışı sıvıların­
da bulunan, osmotik aktiviteye sahip değişik m ad­
delerin yaklaşık osm olaritelerine dikkat ediniz.
Hücreler arası sıvının ve plazm anın toplam osmo-
laritesinin %80 kadarının sodyum ve klorür iyonla­
rına bağlı olduğu görülmektedir. Halbuki lıücıeiçi
sıvısında toplam osm olaritenin hem en hem en ya­
rısı potasyum iyonlarına aittir ve kalanı diğer bir­
çok hücıeiçi maddeler arasında bölünmüştür.
Tablo 25-2’nin alt kısmında gösterildiği gibi her
üç kom partmanın toplam osm olaritesi de yaklaşık
300 mOsm/litre'dir. Plazmanınki hücrelerarası ve
hücıeiçi sıvılarınkinden 1 mOsm/litre daha yük­
sektir. Hücrelerarası sıvı ve plazma arasındaki hafif
fark bölüm 16’da anlatıldığı gibi, kapilleıde, hücre­
lerarası aralığa oranla 20 mmHg daha yüksek bir
basınç oluşturan plazma proteinlerinin osmotik
etkisinden kaynaklanır.
Vücut Sıvılarının Düzeltilmiş Osm olar A ktivite-
si: Tablo 2 5 -2 ’niıı alt kısmında plazmanın, hücrele­
rarası sıvının ve hücıeiçi sıvısının düzeltilmiş os­
molar aktivitesi gösterilmiştir. Bu düzeltmelerin
nedeni çözeltideki molekül ve iyonların karşılıklı
birbirini çekme veya itmeleridir. Bu iki etki erimiş
maddelerin osmotik aktivitelerinde sırası ile azal­
ma ve artmaya yol açar-.
Vücut Sıvıları Tarafından Uygulanan Total Osmo­
tik Basınç: Tablo 25-2 aynı zamanda hücre zarının bir
tarafına saf su diğer tarafına farklı sıvılardan biri ko­
 BÖLÜM 25 • Vücut Sıvı Kompartmanları: Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar; Hüclerarası Sıvı ve Ödem
nulduğunda uygulayacakları toplam osmotik basınç­
ları milimetre civa olarak da göstermektedir. Dikkat
edilmesi gereken nokta, plazma için ortalama 5443
mmHg olan bu basıncın, düzeltilmiş plazma osmola-
ıitesi olan 282 mOsm/litrenin 19,3 katı olduğudur.
HÜCREİÇİ VE HÜCREDIŞI SIVILAR
ARASINDA OSMOTİK DENGENİN
KORUNMASI
Ekstraselüler sıvıdaki madde yoğunluğunda olduk­
ça küçük bir değişiklik ile hücre membranının iki ta­
rafı arasında büyük osmotik basınç gelişebilir. Yuka­
rıda tartışıldığı gibi geçici olmayan (yani hücre
membranını geçemeyen) bir maddenin her bir mili-
osm ol yoğunluk farkı için, hücre duvarına 19.3
mmHg lik bir osmotik basınç uygulanır. Hücre
membranının bir yanında saf su bulunursa ve hüc­
reiçi sıvının osmolaritesi 280 mOsm/litre olursa
hücre membranını etkileyecek potansiyel osmotik
basınç 5400 mmHg’dan fazla olabilir. Bu değer, hüc­
reiçi ve dışı sıvılar osmotik dengede olmadığı zaman
suyun membrandan geçmesi için zorlayan kuvvetin
büyüklüğünü gösterir. Bu kuvveüere bağlı olarak,
hücredışı sıvıda membrandan geçemeyen madde
konsantrasyonundaki görece küçük değişiklikler,
hücre hacminde çok büyük değişmelere yol açabilir.
İzotonik, Hipotonik ve Hipertonik Sıvılar: Hüc-
ıedışı sıvıdaki geçici olmayan maddelerin değişik
yoğunluklarının hücre hacmine etkileri Şekil 25-5’te
gösterilmiştir. Eğer bir hücre, membranı geçemeyen
madde yoğunluğu 280 mOsm/litıe olan bir çözelti
içine konulursa hücre şişmez veya büzüşmez, çün­
kü hücredışı ve hücreiçi sıvılarda su yoğunluğu eşit­
IZOTONIK
değişme yok
HİPOTONİK
Hücre Şişmesi Hücre Büzüşmesi
Ş E K İL 25 - 5
Hücre hacmi üzerine izotonik (A), hipertonik (B) ve hipotonik
(C) solüsyonların etkisi.
271
tir ve maddeler hücreyi terkedemez veya hücreye gi­
remez. Böyle bir çözelti, hücrenin ne büzüşmesine
ne de şişmesine sebep olduğu için izotonik denir.
İzotonik çözeltilere örnek % 0.9’luk sodyum klorür
veya %5’lik glikoz çözeltileridir. Bu çözeltiler hücre­
içi ve hücredışı sıvılar arasındaki osmotik dengeyi
bozma tehlikesi olmaksızın kana infüze edilebilme­
leri nedeni ile, klinik uygulamada önemlidir.
Eğer bir hücre, m em branı geçem eyen solut kon­
santrasyonu 280 mOsm/litre’den daha az olan h i­
poton ik bir sıvı içine konulursa su hücre içine gire­
rek hücrenin şişm esine yol açar. Hücre içi ve dışın­
daki sıvıların osm olaritesi eşitleninceye kadar su
hücre içine girmeye devam ederek hücre içini daha
seyreltik yaparken hücre dışındaki sıvıyı daha fazla
yoğunlaştırır, % 0.9’dan daha az yoğunluktaki sod­
yum klorür solüsyonları hipotoniktir ve hücrelerin
şişmesine sebep olurlar.
Eğer bir hücre, m em branı geçem eyen solut yo­
ğunluğu yüksek hipertonik bir solüsyon içine ko­
nursa, su hücre dışına, hücrelerarası sıvı içine aka­
rak hücre içini yoğunlaştırır ve hücredışı sıvısını
seyreltir. Bu durumda her iki sıvının yoğunluğu eşit
oluncaya kadar hücre büzüşür. Hücrenin büzüş­
mesine neden olan sıvıya hipertonik denir, sod­
yum kloıürün % 0.9’dan daha yoğun çözeltileri hi-
pertoniktir.
İzosmotik, Hiperosm otik ve H ipo-O sm otik Sı­
vılar: İzotonik, hipotonik ve hipertonik terimleri
sıvıların hücre volümünde değişikliğe sebep olup
olm amasına göre kullanılır. Solüsyonların tonisite-
si m embrandan geçem eyen maddelerin konsant­
rasyonuna bağlıdır. Ancak bazı maddeler hücre za­
rını aşabilirler. Osmolaritesi hücreninki ile aynı
olan çözeltilere, maddenin hücre zarını geçip geçe-
meyişine bakılmaksızın, izosm otik denir.
H iperosm otik ve hipoosıııotik terimleri, m adde­
nin hücre zarını geçip geçemeyişi dikkate alınm ak­
sızın normal hücredışı sıvı ile karşılaştırıldığında
daha yüksek veya düşük osmolariteye sahip çözel­
tiler için kullanılır.
Üre gibi hücre zarını oldukça kolay geçebilen
maddeler hücreiçi ve hücredışı sıvılar arasında ge­
çici hacim kaymalarına sebep olurlar, fakat yeterli
zaman verildiğinde bu maddelerin yoğunluğu iki
koınpartmanda eşitlenir ve normal koşullarda h ü c­
reiçi hacm ine çok az etkileri olur.
Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar Arasındaki Osmotik
Denge Hızla Kurulur: Sıvının hücre zarından transfe­
ri o kadar çabuk olur ki bu iki kompartman arasındaki
osmolarite farkı genellikle saniyeler içinde veya en faz­
la dakikalar içinde düzeltilir. Suyun hücre zarından bu
çabuk hareketi, bütün vücutta hücreiçi ve dışı kom-
partmanlar arasında aynı kısa periyodda tam bir den­
genin sağlanacağı anlamına gelmez. Bunun nedeni
suyun genellikle vücuda barsaklar aracılığı ile girmesi
ve tam bir osmotik denge oluşmadan önce tüm doku­
lara kan yolu ile taşınmasıdm Normal şahıslarda su
içildikten sonra vücudun her tarafında osmotik denge
oluşması için 30 dakika gibi bir zaman gerekebilir.
272 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

osm oz görülmez. Tek etki, hücred ışı sıvı h a cm i­

ANORMAL DURUMLARDA HÜCREİÇİ nin artışıdır. (Şekil 25-6A) Hücre m e m b ıa m ger­
çekten geçirgen değilm iş gibi davrandığı için
VE HÜCREDIŞI SIVILARIN
sodyum ve klorür büyük çapta hücred ışı sıvıda
OSMOLALİTESİ VE HACİMLERİ kalır.
Eğer hücredışı sıvısına h ip erto n ik bir solüsyon
Hücredışı ve h iicıeiçi hacim lerinde belirgin ilave edilirse hiicredışında osm olarite artar ve
değişmeye neden olabilen bazı faktörler; su alını, suyun hücreden dış kom p artm an a osm ozuna
dehidratasyon, değişik tipte solüsyonların intra- neden olur. (Şekil 25-6B) Yine ilave edilen sodyu­
venöz infüzyonu, gastrointestinal yoldan çok mik­
mun hem en hepsi hücredışı kom partm anda ka­
tarda sıvı kaybı ve terle ya da böbrek yolu ile anor­
lır ve osm otik dengeyi sağlam ak am acı ile h ü cre­
mal miktarda sıvı kayıplarıdır.
lerden hücredışı m esafeye sıvı difüzyonu olur.
Eğer aşağıdaki ana prensipler akılda tutulursa
Net etki hücredışı h acm in d e artış (ilave edilen
hem hücıeiçi ve hücredışı sıvı hacimlerindeki deği­
miktardan daha fazla), hücreiçi sıvı hacm ind e
şiklikleri, hem de başlanması gereken tedavi şekli
azalış ve her iki kom p artm anın osm olaritesind e
hesaplanabilir.
yükselmedir.
Eğer hücredışı sıvısına lıip o to n ik bir sıvı ilave
1- Su, hücre zarlarından çabu k geçtiğinden bir
edilirse, hücredışında osm olarite düşer ve hücre-
kompartmandaki değişiklikten birkaç dakika sonra
dışı suyunun bir kısm ı h ü creiçi ile dışındaki
hiicıeiçi ve hücredışı sıvılarının osm olaıitesi he­
kompartımanların osm olaritesi eşit oluncaya ka­
m en tam am en birbirine eşit olur.
dar, hücrelere difiize olur (Şekil 25-6C ) Ilip o to-
2- Hücre zarı, birçok m addeye karşı tam a yakın
ııik sıvı ilavesi ile hem hücreiçi h em hücredışı sı­
geçirimsiz olduğundan hücreiçi ve hücredışı sıvıla­
vı hacim leri artm ıştır fakat bu artış hücreiçind e
rındaki osmol sayısı, hücredışı kompartımana solut
daha fazladır.
ilave veya kaybı olmadıkça sabit kalır.

Bıı ana prensipleri akılda tutarak hücreiçi ve
hücredışı sıvılarının hacim ve osm olaıitesi üzeri­
ne farklı anorm al koşulların etkilerini analiz ed e­
biliriz.
Hücredışı Sıvısına Tuz Çözeltisi
Verilmesinin Etkileri
Eğer hücredışı sıvı kom partm ana izoton ik tuzlu
su ilave edilirse bu kom partm anın osm olaritesi
değişm ez bu nedenle hücre m em branlarınd an
Hipertonik Tuz Çözeltisi İnfüzyonundan Sonra
Sıvı Kaymaları ve O sm olaritelerin Hesaplan­
ması. Farklı solüsyonların infüzyonu ile hücredışı
ve hücreiçi sıvı hacimleri ve osm olaıitelerinde or­
taya çıkan etkileri hesaplayabiliriz. Örneğin, b aş­
langıç plazma osmolaritesi 280 mOsm/litre olan 70
kg. ağırlığında bir hastanın hücredışı sıvı kompart-
manına yüzde 2.9’luk 2 litre hipertonik sodyum
klorür solusyonu infiize edersek, osm otik denge
kurulduktan sonra intraselüler ve ektraseliiler sıvı
hacim ve osmolaritelerde ne olacaktır?
İlk basamak başlangıç koşullarını hesap etmek-

1 I Hücreiçi sıvısı
□ Hücredışı sıvısı

A. İzotonik NaCI
Normal durum ilavesi
LU 3001
— 2
Ç M 200 -

o w 100.
co E
o o r r " " "i- " ı ı
0 10 20 30 40
Hacim

I
C. Hipotonik NaCI B. Hipertonik NaCI
ilavesi ilavesi ŞE K İL 25 - 6
Osmotik dengeye ulaşıldıktan sonra hücre dışı
sıvasına izotonik, hipotonik ve hipertonik solüsyon
ilavesinin etkisi. Normal durum, düz çizgi ile;
' normalden kaymalar, gölgeli alanlarla her şeklin
apsisinde hücreiçi ve hücredışı sıvı kompartıman­
larının hacimleri, ordinatlarda ise kompartman-
ların osmolariteleri gösterilmiştir.
 BÖLÜM 25 • Vücut Sıvı Kompartmanları: Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar; Hüclerarası Sıvı ve Ödem
tedir, hücreiçi ve hücredışı sıvı hacimlerinin ve her
kompartmandaki solutleıinin toplam m iliosm ol
yaklaşık değerlerini hesaplayabiliriz. Eğer hücredı-
şı sıvı hacm inin vücut ağırlığının % 2 0 ’si hücreiçi sı­
vı hacm inin vücut ağırlığının %40'ı olduğunu far-
zedersek, hücreiçi ve hücredışı kompartmanlarda-
ki hacim ve konsantrasyonları hesaplayabiliriz.
Basamak 1: Başlangıç Koşulları
Hacim Yoğunluk Total
(litre) (nıOsm/litre) mOsm
Hücredışı sıvısı 14 280 3920
Hücreiçi sıvısı 28 280 7840
Total vücut sıvısı 42 280 11,760
Bundan sonra 2 litre %2,9’luk sodyum klorür so­
lüsyonuyla hücredışı sıvısına ilave edilen toplam
miliosmolü hesaplarız, % 2.9’luk sodyum klorür so­
lüsyonun anlamı 100 ml'de 2.9 gr veya litrede 29 gm
sodyum klorür var demektir. Sodyum klorüriin m o­
lekül ağırlığı takriben 58 gm/mol olduğundan sod­
yum klorür çözeltisinin litresinde yaklaşık 0.5 Mol
sodyum klorür var demektir. 2 Litresinde 1 Mol sod­
yum klorür bulunmaktadır. 1 mol sodyum klorür 2
osmole eşit olduğundan (çünkü sodyum klorüriin
her molünde 2 osmoaktif partikül vardır) 2 litre bu
çözeltiden ilave etmenin net etkisi hücredışı sıvısına
2 0 0 0 miliosmol sodyum klorür ilave etmektir.
2. Basamakta, hücredışı sıvısına 2 liüe hacimle bir­
likte 2 0 0 0 miliosmol sodyum klorür ilave etmenin
ani etkisini hesaplıyoruz. Hücre içi sıvısının hacm in­
de ve yoğunluğunda geçici bir süre için bir değişme
olmayacaktır veya hemen bir osmotik denge oluş­
mayacaktır, ancak hücredışındaki sıvının toplam
madde miktarı 2000 miliosmollük bir ilave ile 5920
miliosmole çıkacaktır. Hücredışı kompartman 16 lit­
relik hacme sahip olduğu için, yoğunluğu, 5920 mili-
osmolün 16'ya bölünmesi ile 370 mOsm/litre olarak
hesaplanabilir. Çözelüniıı eklenmesinden sonra aşa­
ğıdaki geçici değerler hesaplanabilir:
Basamak 2: 2 Litre %2.9 Sodyum Klorür Eklenme­
sinin Ani Etkisi
Hacim Yoğunluk Total
(litre) (nıOsm/litre) mOsm
Hücredışı sıvısı 16 370 5920
Hücreiçi sıvısı 28 280 7840
Total vücut sıvısı 44 denge oluşmaz 13,760
Üçüncü basamakta, osmotik denge oluştuktan son­
raki hacim ve yoğunlukları hesaplarız. Bu durumda
hücreiçi ve hücredışı sıvı komparkmanlarındaki yo­
ğunluklar eşit olacaktır ve 13.760 mOsm olan toplam
vücut osmolaritesinin, 44 litre olan toplam vücut sıvı­
sı miktarına bölünmesi ile konsantrasyon 312.7
mOsm/litre olarak hesaplanabilir. Böylece, osmotik
denge oluştuktan sonra bütün vücut sıvı kompaıt-
manlarındaki sıvılar aynı yoğunlukta olur. Eğer vücut­
tan solut veya su kaybı olmadığı, hiicreiçinden dışarı
veya dışarıdan içeriye sodyum klorür hareketi olmadı­
273
ğını farzedersek, hücreiçi ve dışı kompartmanlardaki
sıvıların hacmini hesaplayabiliriz. Hücre içi sıva hacmi
bu bölmedeki toplam 7840 miliosmolün, yoğunluğa
(312.7 mOsm/litre) bölünmesi ile 25.1 liüe olarak he­
saplanır. Hücre dışı sıvı hacmi de toplam 5920 milios­
molün yoğunluğa (312.7 mOsm/litre) bölünmesi ile
18.9 litre olarak saptanır. Bu hesaplamalarda eklenen
sodyum klorürün hücredışı kompartmanda kaldığı ve
hücre içine girmediği farzedilir.
Basamak 3: 2 Litre %2.9 Sodyum K lorür
Eklenmesinin O sm otik Denae O luştuktan Sonraki
Etkisi
Hacim Yoğunluk Total
(litre) (mOsm/litre) (mOsm)
Hücredışı sıvısı 18.9 312.7 5920
Hücreiçi sıvısı 25.1 312.7 7840
Total vücut sıvısı 44.0 312.7 13,760
Böylece bu örnekten görüleceği gibi 2 litrelik hi-
peı tonik sodyum klorür çözelüsinin ilavesi lıücıe-
dışı sıvı hacminde 4.9 litrelik bir artışa neden olur­
ken hücreiçi sıvı hacmini 2.9 litre azaltır.
întıaselüler ve ekstıaselüler sıvıların hacim ve
osm olaıiteleıindeki değişikliklerin bu yöntem le
hesaplanması sıvı hacm inin düzenlenmesindeki
herhangi bir klinik probleme uygulanabilir. Hücre­
içi ve hücredışı arasında osmotik denge oluşm ası­
nın matematiksel yönünün anlaşılması vücutta h e­
men bütün sıvı bozukluklarının ve tedavisinin an ­
laşılması için gerekli olduğundan okuyucu böyle
hesaplamalara aşina olmalıdır.
B E S LE N M E A M A C I İLE V E R İL E N G L İK O Z
VE D İĞ ER S O L Ü S Y O N L A R
Başka türlü yeterli besin alam ayan kişilerde beslenm eyi sa ğ ­
lam ak için birçok çözelti tipi dam ar yolu ile verilir. Glikoz ç ö ­
zeltileri yaygın bir şekilde kullanılır, daha az olarak da ami-
no asit ve hom ojenize edilm iş yağ çözeltileri kullanılır. Bu
çözeltiler verildiği zam an osm otik aktif m addelerin yoğun ­
luğu genellikle izotonik değere yakın hale getirilir veya vücut
sıvılarının osm otik dengesini bozm ayacak şekilde yavaş ve­
rilirler. Glikoz veya diğer besinler m etabolize olduktan so n ­
ra, özellikle ilave sıvı alınm ışsa, geriye fazla su kalır. Genelde
böbrekler bu suyu çok seyreltik idrar şeklinde atarlar. Bu ne­
denle net sonuç, vücuda sadece besinlerin ilavesidir.
■
S IV I H A C M İN İN D Ü Z E N L E N M E S İN D E
K L İN İK B O ZU K LU K LA R : H İP O N A T R E M İ VE
H İP E R N A T R E M İ
H astanın sıvı d u ru m u n u n tay in in de klin isyen in kolay­
lıkla u laşab ileceği ölçüm , p la zm a so d y u m k o n sa n tra sy o ­
nudur. Plazm a o sm o la ıite si rutin olarak ölçü lm ez fakat
sod y u m ve b erab erin dek i anyon, (b aşlıc a klorür) hücre-
dışı sıvı osm olaritesin in % 90’d an fazla sın d a n so ru m lu
olduğu için, p la z m a sod y u m y oğun luğu, pek çok koşul
274 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

altında mantıklı bir plazma osmolarite göstergesidir.

Plazma sodyum konsantrasyonu normal değerin altına
düştüğünde (142 mEq/l'nin altına) şahısta hiponatremi
(sodyum azlığı) olduğu söylenir. Sodyum konsantrasyo­
nu normal değerin üstüne çıktığında hipernatremiden
(sodyum fazlalığından) sözedilir.
H ip o n atrem i N edenleri: Su F azlalığ ı veya
Sodyum Kaybı
ÖDEM: DOKULARDA AŞIRI SIVI
TOPLANMASI
Vücut dokularında fazla sıvı bulunm asına ödem
denir. Ödem çoğunlukla tem el olarak hücredışı sıvı
kompartmamnda ortaya çıkar fakat hücreiçi sıvı­
larda da görülebilir.

Plazma sodyum konsantrasyonunun azalması hücredışı

sıvıdan sodyum klorür kaybı veya fazla su ilavesi sonucu Hücreiçi Ödem
olabilir. Sadece sodyum klorür kaybı genellikle hipoos-
motik dehidratasyona ve hücredışı sıvı hacminin azal­ Hücre şişmesi, özellikle iki koşulda gelişir: (1) do­
masına neden olur. Sodyum klorür kaybı nedeni ile hi­ kuların metabolik sistem lerinin baskılanm ası ve
ponatremi yapan koşullar arasında aşırı terleme, ishal ve (2 ) hücrelerde yeterli besin eksikliği. Örneğin, do­
kusma sayılabilir. Böbreklerin sodyum tutma yeteneğini
kulara gelen kan akımı azaldığı zaman, oksijen ve
baskılayan diüretiklerin aşırı kullanımı ve sodyum kay­
bettirici bazı tip böbrek hastalıkları da orta şiddette hi- besinlerin ulaşımı da azalır, eğer kan akımı, norm al
ponatremiye neden olabilir. Aldosteron hormon salgısı­ doku metabolizm asını sağlayamayacak kadar aza­
nın azalmasından ileri gelen Addison hastalığı da böb­ lırsa, hücre zarının iyonik pompaları baskılanır. Bu
reklerin sodyum geri emilim kapasitesini bozar ve orta olduğu zaman normalde hücreiçine sızan sodyum
şiddette bir hiponatremiye sebep olabilir. iyonu, artık hücredışına pom palanam az ve hücre-
Hiponatremi, hücredışı sıvısında sodyum miktarını içinde fazla sodyum birikmesi, hücre içine su os-
seyrelten, aşırı su birikimi ile birlikte de görülebilir, bu ko­ mozuna yol açar. Bazan bu bir doku bölgesinde -
şula hipooosmotikaşırıhidrasyon (fazla su birikimi) denir. örneğin iskemik bir bacağın tümünde- hücre h ac­
Örneğin, aşırı miktarda antidiüıetik hormon salgılanma­
mini normalin iki üç misli arttırır. Bu durum, ge­
sı, böbrek tiıbüllerinden fazla su geri emilimine neden
olarak, hiponatremi ve aşırı hidıasyona yol açabilir. nellikle doku ölümünün başlangıcıdır.
Hücre içi ödemi doku yangılarında (inflamas-
yoıı) da ortaya çıkar. înflam asyon genellikle hücre
H ipernatrem i N edenleri: Su Kaybı veya zarı üzerine doğrudan etki ederek geçirgenliğini ar­
Sodyum F azlalığ ı tırır ve sodyum ve diğer iyonları izleyerek suyun os-
mozla hücreye girmesine izin verir.
Osmolaritede artışa da yol açan yüksek plazma sodyum
miktarı ya hücredışı sıvısından su kaybı sonucu sodyum
iyonlarının yoğunlaşmasına bağlı olabilir veya hücredışı
sıvısına fazla sodyum eklenmesinden kaynaklanabilir. Hücredışı Ödem
Hücre dışı sıvısından sadece su kaybı olduğu zaman hi­
perosmotik dehidratasyon ortaya çıkar. Bu durum böb­ Ekstraselüler bölgede aşırı sıvı biriktiği zaman, hücıe-
reklerin su geri emebilmeleri için gerekli olan antidiiire- dışı ödem ortaya çıkar. Hücredışı ödemin iki genel se­
tik hormon sekresyonu yetersizliğinde de ortaya çıkabi­ bebi vardır. (1) Kapiller yoluyla plazmadan hücrelara-
lir. Antidiüretik hormon eksikliği sonucu böbrekler fazla rası mesafeye normalden fazla sıvı kaçağı, (2) Lenfatik­
miktarda seyreltik idrar çıkararak (diabetes insipitus de­ lerin, hücrelerarası mesafeden sıvıyı tekrar kana dom
nen hastalık) dehidratasyona ve hücredışı sıvısında sod­ dürmelerinde yetersizlik olması. Daha soma tarüşıldı-
yum klorür yoğunluğunun artmasına neden olurlar. Ba­
ğı gibi hücrelerarasında fazla sıvı birikmesinin en yay­
zı tip böbrek hastalıklarında böbrekler antidiüretik hor­
mona cevap veremeyerek bir tip "nefrojenik”diabetes iıı- gın klinik nedeni kapillerdeıı aşırı sıvı filtrasyonudur.
sipitus'a neden olur, hipernatreminin en yaygın neden­
lerinden birisi hücrelerarası sıvı hacminin azalışı ile bir­ K a p ille r F iltra syo n u A rtıra n F a k tö rle r
likte olan ve vücuttan kaybedilenden daha az su alındığı
hallerde görülen dehidratasyondur. Bu, ağır egzersiz sı­ Aşırı kapiller filtrasyonun nedenini anlamak için
rasındaki terleme ile de ortaya çıkabilir. bölüm 16’da tartışılmış olan kapiller sıvı filtrasyo-
Hipernatremi hücredışı sıvıya fazla miktarda sodyum
nunun etmenlerini tekrardan gözden geçirmekte
klorür ilavesi sonucu da oluşabilir. Bu sıklıkla hiperos­
motik aşırıhidrasyonla sonuçlanır çünkü ekstraselüler yarar vardır. M atematiksel olarak kapiller fıltrasyon
sıvıda aşırı sodyum klorür bulunması genellikle böbrek­ hızı şu şekilde ifade edilir.
ler tarafından su tutulmasına da neden olur. Mesela sod­
yum tutucu hormon olan aldesteronun fazla salgılan­ Filtrasyon = Kf x (Pc - P¡r - nc + n¡f),
ması orta dereceli bir hipernatremi ve aşırıhidrasyona
sebep olabilir. Hipernatreminin şiddetli olmayışının ne­ Burada Kf kapiller filtıasyon sabiti, (kapillerin per-
deni, artmış aldosteron sekresyonuııun böbreklerden maeabilite ve yüzey alanmınm katkısı), Pjf hücrele­
sodyuma ek olarak daha fazla miktarda su geri emilme­ rarası sıvının hidrostatik basıncı, nc kapiller plazma
sine de neden olmasıdır.
kolloid ozmotik-onkotik-basıncı ve Kjf hücrelerarası
Böylece plazma sodyum konsantrasyonunu analiz
eden ve uygun tedaviye karar veren kişi öncelikle bozuk­ sıvının kolloid osmotik - onkotik- basıncıdır. Bu
luğa neden olan temel etkenin sodyum kaybı veya biriki­ eşitlikten kolayca görüleceği gibi kapiller filıasyon
mi mi, yoksa su kaybı veya birikimi mi olduğunu belirle­ sabitinin artması, kapiller hidrostatik basınç artışı
melidir. veya plazma kalloid osmotik (onkotik) basınç azal-
 BÖLÜM 25 • Vücut Sıvı Kompartmanları: Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar; Hüclerarası Sıvı ve Ödem
nıası şeklindeki değişikliklerden herbiri, kopiller filt-
rasyon hızında artışa neden olacaktır.
L e n fa tik T ıkanıklık Ö d e m e N e d e n O lu r
Lenfatik tıkanıklık ortaya çıktığında hücrelerarası
m esafeye sızan proteinlerin uzaklaştırılamaması
nedeni ile oluşan ödem özellikle şiddetlidir. Prote­
in konsantrasyonunun artması hücrelerarası m e­
safede kolloid ozmotik basıncı artırarak daha fazla
miktarda sıvıyı kapiller dışına çeker.
Lenf bezlerinin filaria nematodlarının enfeksiyo­
nunda olduğu gibi lenf akımının tıkanıklığına yol
açan enfeksiyonları özellikle ağır ödeme neden olur.
Ayrıca bazı kanser tiplerinde veya lenf damarlarının
çıkarıldığı veya tıkandığı bazı cerrahi işlemlerden
sonra da lenf damarlarında tıkanıklık ortaya çıkabi­
lir. Örneğin radikal meme çıkarılmasından (mastek-
tomi) sonra fazla sayıda lenf damarı da çıkarılmış ol­
duğu için meme ve kol bölgesinden sıvının uzaklaş­
tırılması bozularak ödeme sebep olur ve doku ara­
lıklarının şişmesine yol açar. Bu tip cerrahi girişim­
den sonra, birkaç lenf damarı zamanla tekrar büyü­
yeceği için hücrelerarası ödem genellikle geçicidir.
E kstraselü ler Ö dem N edenlerinin Ö zeti:
Pek çok koşul kapillerden normalden fazla sıvı sızmasına
yol açarak veya lenfatik tıkanma ile iııterstisyumdan sıvı­
nın dolaşıma geri dönmesini engelleyerek, hücrelerarası
mesafede sıvı birikimine neden olabilir. Aşağıda bu iki
tip anormalliğin neden olduğu ekstraselüler ödeme yol
açan değişik koşullar listelenmiştir.
I- Kapiller Basınç Artışı;
A- Böbreklerin aşırı su ve tuz tutması
1- Akut veya kronik böbrek yetersizliği
2 - Mineralokortikoid fazlalığı
B- Venöz basınç artışı
1- Kalp yetersizliği
2- Venöz tıkanıklık
3- Ven pompalarının yetersizliği
(a) Kas paralizisi
(b) Vücut kısımlarının hareketsizliği
(c) Ven kapaklarının yetersizliği
C- Arteriyoler direnç azalışı
1 - Vücut ısısının aşırı artışı
2- Sempatik sinir sistemi yetersizliği
3- Damar genişletici (vazodilatatör) ilaçlar
II-Plazma Proteinlerinin Azalması
A- İdrarla protein kaybı (nefrotik sendrom)
B- Deri bütünlüğünün kaybolduğu bölgelerden
protein kaybı
1- Yanıklar
2- Yaralar
C- Protein yapım bozuklukları
1 - Karaciğer hastalığı
2- Ciddi protein veya kalori malnütrisyonu
III- Kapiller Geçirgenlik Artışı
A-Histamin ve diğer bağışıklık ürünlerinin
salınmasına yol açan bağışıklık reaksiyonları
B- Toksinler
C- Bakteriyel enfeksiyonlar
D- Vitamin eksikliği, özellikle C vitamini
E- Uzun süren iskemi
F- Yanıklar
IV- Lenf Dönüşünün Tıkanması
275
A- Kanser
B- Enfeksiyonlar (Örneğin filaria nematodları)
C- Cerrahi
D-Lenf damarlarının doğuştan yokluğu veya
anormalliği
Bu özeüemeden, hücrelerarası mesafeye kapillerden
sıvı ve protein filtrasyonunu artıran üç ana etken olduğu
görülebilir: (1) Kapiller hidrostatik basınç artması (2)
Plazma kolloid osmotik basıncı azalması ve (3) Kapiller
porlardan sıvı ve protein sızmasına neden olan kapiller
geçirgenliğin artması
Kalp Yetersizliğinin Neden Olduğu Ödem: En ciddi
ve önemli ödem sebeplerinden birisi kalp yetersizliğidir.
Kalp yetersizliğinde kalp normal olarak venlerden arter­
lere kam pompalamakta yetersiz kalır, venlerden pom-
palanamayan katı, venöz ve kapiller basıncı artırarak da­
ha fazla kapiller filtrasyona sebep olur. Ayrıca arter ba­
sıncındaki diişme böbreklerden atılan tuz ve suyun azal­
masına neden olarak kan hacmini ve daha sonra kapiller
hidrostatik basıncı yükseltir ve ödemin daha da artması­
na neden olur. Böbreklere giden kanın azalması aynı za­
manda renin salgısını stimüle ederek angiotensin II olu­
şumunda ve aldosteron salgısında artışa neden olur. Bu
ikisi de böbreklerden su ve tuz geri emiliminde ilave ar­
tışa neden olurlar. Böylece tedavi edilmeyen kalp yeter­
sizliklerinde bütün bu faktörler birlikte çalışarak ciddi
bir genel ödeme sebep olurlar.
Sol kalp yetersizliği olan fakat kalbin sağ tarafında
önemli bir yetersizliği bulunmayan hastalarda kan sağ
kalp aracılığı ile akciğerlere normal pompalanır fakat çok
zayıflamış olan sol kalp tarafından pulmoner venlerden
kolaylıkla alınamaz. Sonuç olarak pulmoner kapillerler
dahil bütün pulmoner damarlarda basınç normalin üstü­
ne çıkarak hayatı tehdit eden pulmoner ödeme yol açar.
Tedavi edilmediği zaman akciğerlerde sıvı birikimi hızla
ilerleyerek birkaç saat içinde ölüme neden olur.
Böbreklerin Su ve Tuz Tutmasına Bağlı Ödem: Daha
önce tartışıldığı gibi ilave edilen sodyum klorürün önemli
kısmı hücredışı kompartmanda kalır, sadece çok az kısmı
hücrelere girer. Bu nedenle su ve tuz itrahındaıı sorumlu
olan böbreklerin hastalıklarında fazla miktarda sodyum
klorür ve su, hücredışı sıvıya ilave edilir. Bu tuz ve suyun
önemli kısmı kandan hücrelerarası alana sızar, bir kısmı
kanda kalır. Bunun başlıca etkisi (1) hücrelerarası sıvı hac­
minde artışa neden olması (ekstraselüler ödem) ve (2) Bö­
lüm 19’da açıklandığı gibi artmış kan hacmi nedeni ile hi­
pertansiyon yapmasıdır. İnflamasyoıı nedeni ile böbrek
glomerülleriııin hasar gördüğü ve bu nedenle yeterli sıvıyı
filtre edemeyen akut glomerulonefrit gelişmiş çocuklar ör­
neğinde de bütün vücutta ekstraselüler yaygın ödem vardır
ve bu çocuklarda genellikle ciddi hipertansiyon gelişir.
Plazma Proteinlerinin Azalmasına Bağlı Ödem: Nor­
mal miktarda protein yapılmasında yetersizlik nedeni ile
veya plazmadan proteinlerin sızmasına bağlı olarak
plazma protein konsantrasyonunda azalma, plazma kol­
loid osmotik basıncında düşmeye sebep olur. Bu da bü­
tün vücutta kapiller filtrasyonun ve hücrelerarası öde­
min artmasına yol açar.
Plazma protein konsantrasyonunda azalma yapan en
önemli sebeplerden birisi, bir böbrek hastalığında, nef-
ıotik sendrom denen durumda, idrarla protein kaybıdır.
Çoğul tip böbrek hastalığı böbrek glomeıüllerinin
membranlarında harabiyete neden olarak membıanm
plazma proteinlerini sızdırmasına ve bu proteinlerin
fazla miktarda idrara geçmesine sebep olur. Bu kayıp vü­
276 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

cu d u n protein se n le z le m e yeteneğini aştığı za m an p la z ­

m a p rotein lerin in k o n sa n trasy o n u n d a bir a z alm a ortaya
çıkar. P lazm a protein k o n san trasy o n u 2.5 gm /1 0 0 mİ al­
tına d ü ştü ğ ü za m a n tü m v ü cu tta yaygın, ciddi ödem g ö ­
rülür.
K araciğer sirozu, p la zm a protein k o n san trasy o n u n d a
a z a lm a y ap a n b ir b a şk a durum dur. Siıoz, karaciğer pa-
ren k im al h ücreleri b o y u n ca gen iş çap ta fibröz doku g e ­
lişm esi dem ektir. Bunun so n u cu , bıı hücreler yeterli
p la z m a proteini y apam azlar, p lazm a kolloid osm otik b a ­
sın cın ın az alm a sı ile yaygın ö d e m gelişir.
K araciğer sirozu n u n ö d e m e n eden olm asın ın bir b a ş ­
ka n eden i, a b d o m in a l portal ven kanını taşıy an d a m a r­
ların gen el d o la şım a b o şalm a d an önce, karaciğerden g e ­
çerken fib ıö z dok u tarafın dan b askıy a uğram asıdır. Por-
tal ven k an ak ım ın dak i bu blokaj, gastroin testin al b ö lg e ­
deki kapiller h id rostatik b asın cı artırarak, d ah a fazla ş u a ­
nın, p la z m a d a n karın içi a la n a filtre o lm a sın a n eden
olur. Bu oldu ğu za m an , yüksek portal kapiller b asın ç ve
a z a lm ış p la z m a protein ko n san trasy o n u n u n ortak etki-
sile assit den en fazla m iktarda sıvı ve protein içeren sıvı
karın b o şlu ğ u n d a birikir.

N O R M A L KOŞULLARDA Ö D EM İ
E N G E L L E Y E N G Ü V E N L İK F A K T Ö R L E R İ
basıncı (mm Hg)

Birçok anormallik ödeme neden olabilirse de genelde Ş E K İL 25 ■ 7

ödemin gelişebilmesi için bozukluğun şiddeüi olması
gerekir. Bunun sebebi hücrelerarası alanda sıvı biriki­
mini üç emniyet faktörünün engellemesidir. (1) Hüc­
reler arası sıvının basıncı negatif sınırlarda iken hücre­
lerarası kompliyansın düşük olması (2 ) lenf akımının
10 ile 50 misli artma yeteneğinin olması (3) kapiller
filtıasyon arttığı zaman hücrelerarası mesafedeki pro­
teinlerin lenfatik akımla uzaklaştırılması ile hücrelera­
rası sıvı kolloid osmotik basıncının azalması.
N egatif Basınç Sınırlarında Hücrelerarası Dü­
şük Kompliyansın Sağladığı Güvenlik Faktörü
Bölüm 16’da vücutta derialtı gevşek dokularının
çoğunda hücrelerarası sıvı hidrostatik basıncının
atm osfer basıncının hafifçe altında-3 mmHg civa­
rında olduğu bildirilmiştir. Dokulardaki bu hafif
em m e gücü dokuları biıarada tutmaya yardım
eder. Şekil 25-7'de hücrelararasmda farklı seviye­
lerdeki sıvı basıncı ile hücrelararası sıvı hacm i ara­
sındaki yaklaşık ilişkinin hayvan çalışmalarından
insana uyarlanmış şekli görülmektedir. Hücrelera­
rası sıvı basıncı -3 mmHg’da iken hücrelararası sıvı
hacm i 12 İl civarındadır. Şekil 25-7’de aynı zam an­
da hücrelerarası sıvı basıncı negatif düzeyde kaldı­
ğı sürece, iııterstisyel sıvı hacmindeki küçük deği­
şikliklerin, hidrostatik basınçta görece büyük artış­
lara neden olduğu görülmektedir. Bu nedenle ne­
gatif basınç sınırlarında, dokuların kompliyansı,
yani her mmHg basınç değişikliğine yanıt olarak
gösterdiği hacim değişikliği, düşüktür.
Düşük kompliyans negatif basınç sınırlarında
ödem oluşmasına karşı emniyet faktörü olarak na­
sıl çalışır? Bu sorunun yanıtını vermek için daha
önce tartışılmış olan kapiller filtrasyoıı etmenlerini
Deri gibi gevşek dokularda, toplam hacim, serbest sıvı hacmi ve
jel sıvı hacmini kapsayan iııterstisyel sıvı hacmiyle, iııterstisyel
sıvı hidrostatik basıncı arasındaki ilişki. Sadece hücreler arası
sıvı basıncı pozitif olduğu zaman önemli miktarda serbest sıvı
oluştuğuna dikkat ediniz (Guyton, Gıaııger ve Taylor; Physiol
Rev51: 527, 1971’ den değiştirilmiştir).
hatırlamak gerekir. Hücreler arası sıvının hidrosta­
tik basıncı arttığı zaman, bu artmış basınç kapiller
filtıasyonun sürmesine engel olur. Böylece hücre­
lerarası sıvının hidrostatik basıncı negatif sınırlar­
da olduğu sürece hücrelerarası sıvı h acm ind e
küçük değişiklikler iııterstisyel sıvı hidrostatik b a­
sıncında görece büyük artışa neden olarak, sıvının
dokulara filtıasyonuna engel olur.
Normal hücrelerarası hidrostatik b asın ç-3
mmHg civarında olduğundan dokular içinde fazla
miktarda sıvı birikmeye başlam adan önce hücrele­
rarası sıvı hidrostatik basıncı 3 mmHg kadar artmış
olmalıdır. Bu nedenle hücrelerarası sıvı basıncında
takriben 3 mmHg’lık değişiklik ödem e karşı bir em ­
niyet faktörüdür.
Bir kez hücrelerarası sıvının hidrostatik basıncı 0
mmHg’nın üstüne yükselirse, dokunun kompli-
yansı belirgin şekilde artar ve hücrelerarası sıvının
hidrostatik basıncında çok az ilave artışa karşın
fazla miktarda sıvının birikmesine olanak sağlar.
Böylece pozitif doku içi basınç sınırlarında doku
kompliyansında büyük artış olması nedeni ile öde­
me karşı bu emniyet faktörü kaybolur.
Hücreler Arasında Sıvı Birikiminin Önlenmesinde
Hücreler Arası Jel'in Önemi: Şekil 25-7'de lıücrelara-
rası sıvı b asın cı n egatif iken n orm al d o k u lard a m evcut
sıvının h ep sin in pratik olarak jel h alin d e old u ğ u g ö rü l­
m ektedir. Yani sıvı p ıoteog lik an ağ ın a bağlı olup birkaç
 BÖLÜM 25 • Vücut Sıvı Kompartmanları: Hücreiçi ve Hücredışı Sıvılar; Hüclerarası Sıvı ve Ödem
yüz mikrometreden daha geniş çaptaki bir alanda pratik
olarak hiç serbest sıvı yoktur. Jelin önemi, trilyonlarca
proteoglikan lifinin fjrçamsı çıkıntılarının engellemesi
nedeni ile sıvının kolayca akmasının önlenmiş olması­
dır. Aynı zamanda hücrelerarası sıvı basıncı en negatif
değerlere indiği zaman bile pıoteoglikan liflerin oluştur­
duğu ağın baskıya karşı elastik bir direnç göstermesi ne­
deni ile genellikle jel önemli değişme göstermez. Böyle­
ce sıvı basıncının negatif olduğu sınırlarda, emme basın­
cının birkaç mınllg negatif veya 10-20 mmHg negatif
arasında olmasına bakmaksızın, hücrelerarası sıvı hacmi
çok fazla değişmez. Başka kelimelerle ifade edilecek
olursa, basıncın negatif olduğu sınırlarda, dokuların
kompliyansı çok düşüktür.
Aksine hücrelerarası basınç pozitif sınırlara yükseldiği
zaman dokularda, çok fazla miktarda serbest sıvı birikimi
vardır. Bu basınç sınırlarında, dokuların esnekliği, hidros­
tatik basınçta çok hafif artışla çok fazla miktarda sıvı bi-
riktirebilecek kadar fazladır. Proteoglikan liflerin fırçamsı
çıkıntılarını birbirinden uzaklaştırdığı için biriken fazla
sıvının önemli kısmı "serbest sıvıdır”. Sıvı, jel formunda
olmadığı için doku aralıklarında serbestçe hareket eder.
Bu tip ödem oluştuğu zaman buna iz (gode) bırakan
ödem (pitting ödem) denir çünkü parmakla dokuya bası­
lınca sıvı, basılan bölgenin dışına itilir, parmak kaldırdığı
zaman, çevre dokulardan sıvı bu bölgeye geri dönünceye
kadar, birkaç saniye süre ile deride bir çukur kalır.
Bu ödem tipi, hücrelerin şişmesine veya hücrelerarası
sıvının fibıinojen ile pıhtılaşması nedeni ile sıvının hüc­
relerarası mesafede serbestçe hareket edemediği (gode)
iz bııakmıyan (non pitting) ödem tipinden ayrılır.
Proteoglikan Liflerinin Hücreler İçin Yer Tutucu O la­
rak Önemi ve Dokulardaki Sıvının Hızlı Hareketinin
Önlenmesi: Interstisyel alanda proteoglikan lifleri çok
daha geniş olan kollajen lifleri ile birlikte hücrelerarasın-
da boşluk yaratıcı gibi davranır. Besin maddeleri ve iyon­
lar hücre zarından kolaylıkla difüze olmaz, bu nedenle
hlicrelerarasında yeterli mesafe olmadığı zaman, birbi­
rinden belirli uzaklıkta yerleşmiş bulunan hücreler ile
kan kapilleri arasında bu besinlerin, elektrolitlerin ve
hücre atıklarının değişimi çabuk olamaz.
Preteoglikan lifleri aynı zamanda dokular arasında sı­
vının çok kolay akmasını engeller. Eğer proteoglikan fila-
menüeri olmasaydı şahsın basitçe ayağa kalkması büyük
miktarda hücrelerarası sıvının vücudun üst kısmından
vücudun alt kısmına doğru hareketine neden olacaktı.
Ödemde olduğu gibi, hücreleraıasında çok fazla miktar­
da sıvı biriktiğinde bu ekstra sıvı hiicrelerarasında kolay­
ca akabileceği geniş kanallar oluştur. Bu yüzden bacak­
larda şiddetli ödem olduğunda bacakların basitçe yukarı
kaldırılmasıyle sıklıkla ödem sıvısının bir kısmı azalabilir.
Sıvı yoğun proteoglikan liflerin arasından kolayca
akamadığı halde, sıvıdaki birçok madde, dokulardan
normal diffiizyon hızının %95’i oranında diffüze olabilir.
Sonuçta hücrelerarası alandaki proteoglikan liflerinin
besinlerin hücrelere geçişine ve atıkların hücrelerden
uzaklaştırılmasına olumsuz etkisi olmaz.
Ö d e m e Karşı E m n iy e t F a ktörü O la ra k
L e n f A kım ı A rtm a sı
Lenfatik sistem in ana görevi, hücrelerarası m esafe­
ye kapilleıden filtre olan sıvı ve proteinleri dolaşı­
ma döndürmektir. Filtre edilen proteinler ve sıvı­
nın devamlı kana geri gönderilmesi olmasa idi
plazma hacm i çabucak azalır ve eşzamanlı olarak
hücrelerarası ödem ortaya çıkardı.
277
Lenfatikler ödeme karşı emniyet faktörü olarak
davranırlar, çünkü dokularda sıvı birikmeye başla­
dığı zaman lenf akımı 10 ila 50 kat artabilir. Bu ar­
tış, lenfatiklerin, artmış kapiller filtrasyona yanıt
olarak, filtre olan fazla miktarda sıvıyı ve proteinle­
ri uzaklaştırmasına olanak sağlar ve hücrelerarası
sıvı basıncının pozitif değerlere yükselmesini ö n ­
ler. Artmış lenfatik akımın yarattığı emniyet faktö­
rünün, yaklaşık 7 mmHg civarında olduğu hesap­
lanmıştır.
Ö d e m e Karşı E m n iy e t F a ktö rü O la ra k
H ücrelerarası Sıvıdan P ro te in le rin
"U za kla ştırılm a sı"
Hücreler arasına fazla miktarda sıvı filtre olduğu za­
man hücrelerarası sıvının basıncı yükselerek lenf akı­
mının artışına sebep olur. Dokuların pekçoğunda ka-
pillerden dışarı filtre edilebilenden daha fazla protein
uzaklaştırıldığı için, lenf akımı artarken hücrelerarası
mesafedeki protein konsantrasyonu azalır. Bunun ne­
deni kapillerlerin lenf damarlarına oranla proteinlere
geçirgen olmayışıdır. Bundan dolayı lenf akımı artar­
ken proteinler hücrelerarası sıvıdan “uzaklaştırılır”.
Proteinlerden oluşan hücrelerarası sıvının kollo­
id osmotik basıncı, sıvıyı kapillerden dışarı doğru
çektiğinden, hücrelerarası sıvı proteinlerinin azal­
ması, kapillere etki eden net filtrasyon kuvvetini
düşürür ve daha fazla sıvı birikimini önler. Bu etki­
nin sağladığı em niyet faktörünün takriben 7
mmHg olduğu hesaplanmıştır.
Ö dem i Önleyen Em niyet Faktörlerinin Ö zeti
Ödeme karşı çalışan bütün emniyet faktörleri bir araya
getirilerek aşağıdaki şekilde özetlenebilir.
1. Negatif basınç sınırlarında diişük doku kompliyan-
sının sebep olduğu emniyet faktörü takriben 3
mınHg’dır.
2. Artmış lenf akımının neden olduğu emniyet faktörü
takriben 7 mmHg’dır.
3. Hücrelerarası alanda proteinlerin uzaklaştırılması­
na bağlı emniyet faktörü 7 mmllg’dır.
Böylece toplam ödem emniyet faktörü 17 mmHg ka­
dardır. Bunun anlamı ciddi bir ödem gelişmeden önce
periferik dokulardaki kapiller basıncın teorik olarak 17
mmHg civarında veya normal değerinin takriben iki
misli yükselebileceğidir.
VÜCUDUN “POTANSİYEL
BOŞLUKLARINDAKİ” SIVILAR
Potansiyel boşlukları tanımlamanın belki en iyi yolu,
bazı örnekleri sıralamaktır: plevra boşluğu, perikard
boşluğu, periton boşluğu, buısalar dahil eklem boş­
lukları. Gerçekte bütün bu potansiyel boşluklarda
yüzeyler hemen hemen birbiri ile temas halindedir,
sadece arada ince bir sıvı tabakası vardır ve yüzeyler
birbiri üzerinde kayar. Kaymayı kolaylaştırmak am a­
cı ile kıvamlı, pıoteinsi bir sıvı yüzeyleri ıslatır.
278 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

Potansiyel Boşluklar ile Kapiller Arasında Sıvı
D eğişim i Olur: Potansiyel boşlukların yüzey
m em branı genellikle sıvıların, elektrolitlerin, hatta
proteinlerin geçişine karşı bir direnç göstermez. Bu
maddelerin tümü boşluklar ile çevredeki hücrele­
rarası sıvı arasında her iki yönde oldukça kolay h a­
reket ederler. Bu nedenle her potansiyel boşluk
gerçekte geniş bir doku mesafesidir. Bunun sonucu
olarak potansiyel boşluğa bitişik kapilleıdeki sıvı
sadece hücrelerarası sıvıya değil fakat potansiyel
mesafeye de difüze olur.
Potansiyel Boşluklardaki P roteinlerin Lenf
Damarları ile Uzaklaştırılması: Kapillerden sız­
m a sonucu potansiyel mesafede toplanan protein­
ler, vücuttaki hücrelerarası sıvıda toplanan prote­
inlerin benzeridir. Proteinlerin lenfatikler veya di­
ğer kanallar aracılığı ile uzaklaştırılması ve dolaşı­
m a döndürülmesi gerekir. Her potansiyel boşluk
doğrudan veya dolaylı olarak lenf damarları ile
bağlantılıdır. Bazı hallerde, plevral ve peritonal ka-
viteleıde olduğu gibi, büyük lenf damarları doğru­
dan bu boşluklardan başlar.
Potansiyel Boşluklardaki Ödem Sıvısına "Efüz-
yon" Denir. Potansiyel boşluklara bitişik deri altı
dokularda ödem oluştuğu zaman, ödem sıvısı potan­
siyel boşlukta da toplanır ve efiızyon olarak isimlen­
dirilir. Böylece lenf tıkanması veya aşırı kapiller filt-
ıasyona neden olabilen pek çok anoımallikden her­
hangi bilisi, hücrelerarası alandaki ödeme benzer
yolla efüzyona sebep olur. Karuı boşluğu özellikle
efüzyon sıvısı toplanmasma yatkındır ve bu durum­
da toplanan ödem sıvısına assit adı verilir. Ciddi ol­
gularda 2 0 litre veya daha fazla assit sıvısı birikebilir.
Plevral, perikardial ve eklem boşlukları gibi diğer
potansiyel boşluklar vücutta yaygın ödem olduğu
zaman ciddi bir şekilde şişebilir. Ayrıca bu boşluk­
lardan birinde yaralanma ya da genel bir enfeksi­
yon, lenf drenajını engelleyerek boşluklardan yal­
nızca birinde izole şişmeye neden olur.
Plevral boşlukta sıvı değişiminin dinamiği ayrın­
tılı biçimde bölüm 3 8 ’de tartışılmıştır. Bu dinamik­
ler diğer potansiyel boşluklardaki dinamik için de
örnektir. Şu nokta özellikle ilginçtir, norm al sıvı
basıncı ödemin bulunmadığı koşullarda, tüm po­
tansiyel boşluklarda, subkutan dokulardan daha
negatiftir (subatmosferiktir). Örneğin hücrelerarası
sıvı hidrostatik basın ç plevral boşlukta-7 ile - 8
mmHg civarındadır, eklem boşluklarında-3 ile-5
mmHg arasında ve perikaıdiyal boşlukta-5 ile - 6
mmHg kadardır.

REFERANSLAR

A ndreoli T E (ed): M em brane Physiology. New
Y ork: Plenum Press, 1980.
Aukland K : W h y don’t our feet sw ell in the
upright position? News Physiol S c i 9 :2 1 4 ,
1994.
Aukland K , R eed R K : Interstitial-lym phatic
m echanism s in the control o f extracellu lar
fluid volum e. Physiol Rev 7 3 :1 , 1993.
B ad r K , Ichikaw a I: Physical and biological
properties o f body fluid electrolytes. In
Ichikaw a I (ed ): Pediatric T extbook o f F lu ­
ids and E lectrolytes. B altim ore: W illiam s &
W ilkin s. 1990.
B e rl T : Treatin g hyponatrem ia. Kidney Int 37:
1 00 6 , 1990.
C ogan M G : Fluid and E lectroly tes— P h y siol­
o gy and Pathophysiology. Norw alk, C T :
A ppleton & Lange, 1991.
D aw so n D C : W ater transport— principles and
perspectives. In Seldin D W , G iebisch G
(ed s): T h e K idn ey— Physiology and Path o­
physiology. New York: Raven Press, 1992.
D eW eer P: C ellular sodium-potassium trans­
port. In Seld in D W , G iebisch G (ed): T h e
K idney— Physiology and Pathophysiology.
2nd ed. New Y ork: Raven Press, 1992.
G uyton A C , T a y lo r A E, G ranger H J: C ircu la­
tory Physiology II: D ynam ics and Control
o f the B o d y Fluids. Philadelphia: W B S au n ­
ders C o , 1975.
G uyton A C , G ranger H I, Tay lo r A E : Intersti­
tial fluid pressure. Physiol Rev 5 1 :5 2 7 , 1971.
L ang F, G illian L , Bu sch M , et al: Functional
sign ifican ce o f cell volume regulatory
m echanism s. Physiol R ev 7 8 :2 4 7 , 1998.
L evy M : Hepatorenal syndrome. Kidney Int
4 3 :7 3 7 , 1993.
M cK n igh t D C , G rantham J, L e a f A: Ph ysio­
logical and pathophysiological responses to
changes in extracellu lar osm olality. In S e l­
din D W , G iebisch G (ed s): T h e K idney—
Physiology and Pathophysiology. New
Y o rk : Raven Press, 1992.
M ich el C C : Fluid m ovements through capillary
w alls. In Renkin E M , M ichel C C (eds):
H andbook o f Physiology, S ection 2. The
C ardiovascular System , V o l. IV . Baltim ore:
W illiam s & W ilkins, 1984.
M ich el C C : O ne hundred years o f Starling’s
hypothesis. New s Physiol S c i 1 1 :2 2 9 , 1996.
M iller JA , T o b e S W , Skorecki K L : Control o f
extracellu lar fluid volume and the patho­
p hysiology o f edema form ation. In Brenner
B M , R ecto r F C (eds): T h e Kidney. 5th ed.
Philadelphia: W B Saunders C o, 1996.
Palm er B F , Alpern R J, Seldin DW : Pathophys­
iology o f edem a form ation. In Seldin DW ,
G ieb isch G (ed s): T he K idney— Physiology
and Pathophysiology. 2nd ed. New York:
Raven Press, 1992.
Reed R K , W oie K , Rubin K : Integrins and
control o f interstitial fluid pressure. News
Physiol S c i 1 2 :4 2 , 1 9 9 7 .
R o se B D : C linical Phy siolog y o f A cid -B ase
and E lectrolyte D isorders. New Y ork:
M cG raw -H ill, 1994.
S ch rier R W : Body fluid regulation in health
and disease: a unifying hypothesis. Ann In ­
tern M ed 1 1 3 :1 5 5 , 1 9 9 0 .
S ch ultz S G : B a s ic Prin ciples o f M em brane
Transport. C am bridge: C am brid ge U niver­
sity Press, 1980.
Sm ith K : Fluids and E lectroly tes: A C oncep ­
tual A pproach. N ew Y o rk : Churchill L iv ­
ingstone, 1980.
Spring K R , H offm an E K : C ellular volume
control. In Seld in D W , G ieb isch G (ed s):
T h e K idney— P h ysiology and Pathophysiol­
ogy. 2nd ed. New Y o rk : Raven Press, 1992.
T ay lo r A E: C apillary fluid filtration. Starling
fo rces and lymph flow. C irc R es 4 9 : 5 5 7 -
5 7 5 , 1981.
T ay lo r A E, G ranger DN : E xch an ge o f m acro-
m olecules across the m icrocirculation. In
Renkin E M , M ich el C C (ed s): H andbook o f
Physiology. S ection 2 , T h e Cardiovascular
System , V ol. IV . Baltim ore: W illiam s &
W ilkin s, 1984.
V erbalis JG : H yponatrem ia: answered and un­
answered questions. A m J K idney D is 18:
5 4 6 , 1991.
Böbreklerde idrar Oluşumu: 1.
Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Kan
Akımı ve Kontrolleri
HOMEOSTAZİSTE BÖBREKLERİN
İŞLEVİ
Çoğumuz böbreklerin fonksiyonlarından önemli
birinin vücudu, dışarıdan alınan veya vücutta m e­
tabolizma sonucu oluşan atıklardan kurtarma ol­
duğunu biliriz. Oldukça kritik olan ikinci görev, vü­
cut sıvılarının hacim ve bileşimini kontrol etmektir.
Vücutta su ve bütün elektrolitlerin, giren (sindiril­
meye veya ınetabolik yapıma bağlı) ve çıkan (atıla­
na veya metabolik tüketime bağlı) miktarları ara­
sındaki denge, önemli ölçüde böbrekler tarafından
sağlanır. Böbreklerin bu düzenleyici görevi hücre­
lerin, değişik aktivitelerini gerçekleştirebilmeleri
için gerekli çevrenin sabit tutulmasını sağlar.
Böbrekler, en önemli görevlerini plazmayı süze­
rek (filtre ederek) ve süzüntüden (fıltıattan) vücu­
dun ihtiyacına göre maddeleri değişik hızda uzak­
laştırarak yaparlar. Son olarak, böbrekler gerekli
m addeleri kana geri döndürürken istenm eyen
maddeleri idrarla itrah ederek filtrattan ve dolayısı
ile kandan uzaklaştırırlar.
Her ne kadar bu bölüm ve sonraki birkaç bölüm
başlıca böbreklerden atılım ın kontrolü üzerine
yoğunlaşmışsa da böbreklerin aşağıdakiler dahil
pek çok görevi yüklendiğini hatırlamak önemlidir.
Yabancı m addelerin ve m etabolik artıkların
atılması
Su ve elektrolit dengesinin düzenlenmesi
Vücut sıvılarının osm olalitesinin ve elektrolit
yoğunluğunun düzenlenmesi
Asit baz dengesinin düzenlenmesi
Arteryel kan basıncının düzenlenmesi
Hormonların salgılanm ası,m etabolize edilmesi
ve ekskresyonu
Glukoneogenez
Yabancı Kimyasal M addelerin ve M etabolik Yı­
kım Ürünlerinin, İlaçların ve Hormon M etabolit-
lerinin Atılması. Böbreklerin başlıca amacı vücu­
dun ihtiyacı kalmayan m etabolizm a ürünlerini
uzaklaştırmaktır. Bu ürünler arasında üre (amiııo
asitlerin metabolizmasından), kreatiniıı (kas kreati-
ninden), ürik asit (nükleik asitlerden), hemoglobin
yıkım ının son ürünleri (bilüribin gibi) ve değişik
horm on nıetabolitleri sayılabilir. Elektrolitler gibi
bu yıkım ürünleri de, yapıldıkları kadar çabuk orga­
nizmadan uzaklaştırılmalıdır. Böbrekler aynı za­
manda toksinlerin çoğunu ve organizmada yapılan
veya pestisit, ilaçlar ve besin katkı maddeleri gibi dı­
şarıdan alınan diğer yabancı maddeleri de atar
Su Ve Elektrolit Dengesinin Düzenlenmesi: Ho-
meostasisin devamı için elektrolitlerin ve suyun
atılması alınan miktarları ile tam uyum içinde ol­
malıdır. Eğer alınan, atılanı aşarsa o m addenin vü­
cuttaki miktarı artar. Eğer alınan atılandan az ise o
maddenin vücuttaki miktarı azalır.
Su ve birçok elektrolitin alınması, genellikle kişi­
nin yeme ve içme alışkanlıkları tarafından yönlendi­
rir ve böbreklerin, atma hızını, değişik maddelerin
alınışına göre ayarlamasını gerektirir. Şekil 26-1,
sodyum alınışında 30 mEq/gün gibi düşük değer­
den 300 mEq/gün gibi yüksek miktara çıkan 10 mis­
li ani artışa, böbreklerin cevabını gösteriyor. Sod­
yum alınmasının artışından sonra ki 2-3 gün içinde
böbrekten atılma da 300 mEq/gün civarına yükselir
ve böylece alınan ile atılan arasında denge, tekrar
kurulur. Ancak böbreğin fazla sodyum alınmasına
2-3 günlük uyumu sırasında, hücıedışı sıvıda hafif
artış yapacak orta dereceli bir sodyum birikimi olur
ve bu, böbreklerin sodyum atılmasını artırmaları
için gerekli işareti veren hormonal değişikliklerin ve
diğer telafi edici cevapların tetiğini çeker.
Böbreklerin sodyum itrahını sodyum alınmasında­
ki değişikliğe yanıt olarak değiştirme yetenekleri çok
fazladır. Deneysel çalışmalar, normal insanlarda,
plazma sodyum konsantrasyonu ya da ekstraselüler
sıvı hacminde hafif değişikliklerle, sodyum aliminin
1500 mEq/giine kadar çıkarılabileceğini (normalden
10 kat fazla) ve 10 mEq/güne kadar azaltılabileceğini
(normalden 10 kat az) göstermiştir. Bu aynı zamanda
su ve kloriir, potasyum, kalsiyum, hidrojen, magnez­
yum ve fosfat gibi diğer elekrolitlerin çoğu için de
doğrudur. Gelecek birkaç bölümde böbreklerin bu
hayranlık verici lıomeostatik taktikleri uygulamasına
izin veren özel mekanizmaları tartışacağız.
A rte r Basıncının Düzenlenmesi. Bölüm 19’da a n ­
latıldığı gibi böbrekler değişebilir miktarda su ve
sodyumu itrah ederek uzun süreli arter basıncının
düzenlenmesinde önemli rol oynarlar. Ayrıca b ö b ­
rekler vazoaktif faktörleri veya vazoaktif ürünlerin
(örneğin anjiyotensin II) yapımına neden olan ıe-
279
280 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

dur. Ağır böbrek hastalığı olanlarda veya böbrek­

Sodyum leri çıkarılm ış ve hem odialize alınan hastalarda
birikimi
eritropoietin yapım ının azalm ası sonucu ağır
o j 300-
Sodyum Alınan anem i gelişir.
alınması ve
atılması 200' 1,25-Dihidroksi Vitam in D3 Yapımının D üzen­
(mEq/gün) \ Sodyum
Atılma Kaybı lenmesi. Böbrekler bu vitaminin l ’inci pozisyo­
100
nuna bir hidroksil ilave ederek vitamin D ’nin aktif
şeklini, 1,25-dihidıoksi vitamin D 3’ü (kalsitriyol)
o
yaparlar. Kalsitriyol kemiklerde norm al kalsiyum
toplanm ası ve gastıointestinal sistem den kalsi­
15 yum em ilimi için gereklidir.Bölüm 79 ’de belirtildi­
ği gibi, vitamin D, kalsiyum ve fosfat düzenlenm e­
Hücredışı
Sıvı Hacmi10_ sinde önem li rol oynar.
(litre)
5 Glikoz Sentezi. Böbrekler uzun süreli açlık esna­
i -----1---- 1---- 1-----r
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 sında amino asitlerden ve diğer öncüllerden glııko-
Zaman (Günler) neojenez denen işlemle glikoz sentezler. Uzun sü­
reli açlık esnasında böbreklerin kana glikoz ilave
Ş E K İL 26 - 1
etme kapasitesi karaciğerinki ile yarışır.
Sodyum alımmda 10 misli arüşın (30dan 300 mEq/gün'e artış)
idrarla sodyum çıkarılması ve lıücredışı sıvı hacmine etkisi. Kronik böbrek hastalıklarında veya akut böbrek
Taranmış kısımlar alınan ile atılan sodyum arasındaki farktan yetersizliğinde bu hom eostatik fonksiyonlar bozu­
hesaplanan net sodyum birikimi veya kaybını temsil ediyor. lur ve vücut sıvı hacm i ve bileşiminde ciddi bozuk­
luklar çabucak ortaya çıkar. Tam böbrek yetersiz­
liğinde eğer vücut sıvı ve elektrolit dengelerini kıs­
men düzeltmek için hemodiyaliz gibi klinik bir
müdahale yapılmazsa birkaç gün içinde vücutta
nin gibi maddeleri salgılayarak, kısa süreli arter ba­
potasyum, asitler, sıvı ve diğer maddeler, ölüme yol
sıncı düzenlenmesine de katkıda bulunurlar.
açmaya yetecek miktarda birikir.

Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi. Böbrekler

asit itrah ederek ve vücut sıvılarının tampon stok­
larını düzenleyerek akciğerler ile birlikte asit-baz
düzenlenmesine katkıda bulunurlar ve vücut sıvı­
larını tamponlarlar. Böbrekler proteinlerin m eta­
bolizması sırasında oluşan sülfürik ve fosforik asit
gibi bazı asit tiplerini uzaklaştıran tek organdır.
E ritrosit Yapımının Düzenlenm esi. Böbrekler
Bölüm 3 2 ’de değinildiği gibi, eritrosit yapım ını
stim iile eden eritropoietini salgılarlar. Böbrekler­
den eıitropoietin salınım ında h ip oksi önem li bir
uyarandır. Normal şahıslarda dolaşımdaki eıitıo -
poietinin hem en tüm ünden böbrekler sorum lu­
BÖBREKLERİN FİZYOLOJİK
ANATOMİSİ
Böbreklerin ve Üriner Yolların Genel
Organizasyonu
İki böbrek, periton boşluğunun dışında ve karın ar­
ka duvarında yer alırlar (Şekil 26-2). Yetişkin insanda
her bir böbreğin ağırlığı 150 gramdır ve yaklaşık bir
yumruk büyüklüğiindedir. Her böbreğin mediyal

Minor kaliks
Majör kaliks
Nefron (büyütülmüş)
PaP^a
Böbrek korteksi
Böbrek medullası

Böbrek Böbrek pelvisi

Böbrek piramidi

Üreter
Böbrek
Mesane
Üretra Ş E K İL 26 • 2
Böbreklerin ve üriner sistemin genel
organizasyonu.
 BÖLÜM 26 • Böbreklerde idrar Oluşumu: I. Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Karı Akımı ve Kontrolleri 281

kısmında hilum denen, böbrek arter ve veni lenfa­

tiklerinin, sinirlerin ve nihai idrarın böbrekten, bo-
şaltılıncaya kadar beklediği yer olan mesaneye taşı­ İnterlober arterler
yan üreterleıin girip çıktığı çukur bir bölge bulunur.
Böbrek
Eğer böbrekler en üst noktası ile alt ucu arasındaki arteri
İnterlobüler arterler
uzun ekseninden ikiye kesilecek olursa dış kısımda
korteks, iç kısımda m edulla denen iki ana bölge
ayırdedilir. Böbreğin medullasında böbrek piram it­ Segmental
arterler İnterlobüler
leri denen koni biçimli çok sayıda doku kitleleri bu­ arteriyoller
lunur. Piramitlerin tabanı korteks ile medulla ara­
sındaki sınırından başlar ve üreterin huni biçimli
üst ucunun devamından oluşan böbrek pelvisine
doğru uzanan papillada son bulur. Pelvisin dış sını­
rı M ajör kaliks denen açık ceplerde aşağı doğru uza­ Efferent
arteriyol Glomerül Proksimal
nır ve her papillada tübüllerdeıı idrar toplayan m i­
tübül
nör kalikslere ayrılır. Kalikslerin, pelvisin ve üreter- Jukstaglomemler
leıin duvarları, idrarı, daha sonra tartışılacak olan, aperey Kortikal
toplayıcı tübül
miksiyon ile boşaltılıncaya kadar saklandığı m esa­ Afferent
neye doğru ilerlenen kasıİabilir elemanlar içerir. arteriyol

Böbreğin Kanlanması
Böbreğin kan akımı normalde kalp debisinin % 22’si
veya yaklaşık dakikada 1100 m l’dir. Böbrek arteri, hi­
lum bölgesinden böbreğe girer ve interlober, arkuat,
interlobiller (ıadial arterler de denir) arterlere ve a f­
ferent arteriyoliere ayrılır. Afferent arteriyoller, plaz­
ma proteinleri dışında, çok miktarda su ve madde­
nin filtre edilerek idrar yapımının başladığı (Şekil
26-3) glomerüllerdeki glom erüler kapillerleri oluştu­
rur. Her glomeriil kapilleıinin distal ucu, böbrek tii-
büllerini çevreleyen ve peritiibüler kapiller denen
ikinci bir kapiller ağı oluşturan ejferent arteriyolıı
oluşturmak için biraraya gelirler.
Böbrek kan dolaşımı, iki ayrı kapiller yatağı olan
özel bir dolaşımdır, glomerüler ve tübül çevresi (peıi-
tübüleı) kapillerler seri şeklinde düzenlenmişlerdir ve
birbirlerinden, her iki kapiller yatakta da hidrostatik
basıncın düzenlenmesine-yardımcı olan efferent ar-
teriyol ile ayrılırlar. Glomerüler kapilleıdeki yüksek
hidrostatik basınç (takriben 60 mmHg) sıvının çabuk
filtrasyonuna neden olur, oysa peritübüler kapillerde
çok daha düşük olan (13 mmHg civarında) hidrosta­
tik basınç sıvının çabuk geri emilimine olanak sağlar.
Böbrekler afferent ve efferent arteriyollerin direncini
ayarlayarak, hem glomerüler, hem peritübüler kapil­
lerde hidrostatik basıncı düzenler, böylece vücudun
homeostatik ihtiyaçlarına cevabın glomerüler filtras­
yon hızım ve/veya tübiiler geri emilimi değiştirirler.
Peritübüler kapillerler aıteıiyoler damarlara pa­
ralel seyreden venöz sistem in damarlarına boşalır­
lar ve bunlar da sırası ile interlobiller veıı, arkııat
ven, interlober ven ve nihayet böbreği renal artere
komşu olarak terkeden böbrek veııini oluştururlar.
Böbreğin Fonksiyonel Birimi Olan
Nefron
İn san d a h er böbrek, idrar o lu ştu rm a y e te ­
neğine sahip bir milyon kadar nefrondaıı oluşur.
Arkuat arter
7/Henle
1f kıvrımı
Arkuat ven
Peritübüler kapiller
Toplayıcı kanal
Ş E K İL 26 • 3
Böbreğe kan sağlayan ana damarları ve her bir nefroııun
mikrodolaşım şemasını gösteren insan böbrek kesiti.
Böbrekler nefronlaıı yenileyem ezler. Bu nedenle,
böbrek hasarı, hastalık veya norm al yaşlanm a ile
böbreklerdeki nefron sayısı giderek azalır. 40 ya­
şından sonra işlev gören nefron sayısı genellikle
her 1 0 yıl için % 1 0 azalır, böylece 80 yaşında b ir­
çok insanda 40 yaştakinden %40 daha az işlevsel
nefron vardır. Bu kayıp hayatı tehdit edici değildir
çünkü kalan nefronlardaki adaptif değişiklikler
Bölüm 3 1 ’de belirtildiği gibi onların uygun m ik­
tarda su, elektrolit ve m etabolik artık atm alarına
olanak sağlar.
Her nefroııun iki ana bölüm ü vardır. (1) kandan
büyük miktarda sıvının filtre olduğu glom eriil (glo­
merüler kapiller) ve (2) Böbrek pelvisi içindeki yolu
boyunca, filtre edilen sıvının idrara dönüştüğü
uzun bir tübül.
Glomeriil, diğer kapiller ağlar ile karşılaştırıl­
dığında, dalia yüksek hidrostatik b asın ca (60
mmHg kadar) sahip, dallanan ve anastom oz yapan
kapiller bir ağdan oluşmuştur. Glomerüler kapiller­
ler, epitel hücreleri ile örtülmüştür ve tüm glome-
rül Bowman kapsülü ile sarılmıştır. Glomerüler ka-
pilleıden filtre olan sıvı, Bowman kapsülü içine ve
sonra böbrek korteksinde yer alan p roksim al tübiil
içine akar (Şekil 26-4).
Sıvı, proksimal tübiilden böbrek medullasının de­
rinliklerine doğru inen Henle kıvrım ına akar. Her
kıvrımın bir inen (descending) bir de çıkan (ascen­
ding) kolu vardır. İnen kolun ve çıkan kolun alt ucu-
282 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

Jukstamedüller nefıonların vasküler damarları

Proksimal tübül Kodeks
Distal tübül kortikal nefronlarınkinden farklıdır. Kortikal nef-
Birleştirici tübül ronların bütün tübüler sistem i yoğun bir peritübü-
ler kapiller ağ ile çevrelenmiştir. Jukstamedüller
nefıonların glomerüllerinden ayrılan uzun efferent
Brovvman
kapsülü arteriyoieri dış medullaya kadar uzanır ve medulla-
Makula densa mn derinliklerine doğru Henle kıvrımı ile yan yana
Kortikal
toplayıa tübül seyreden vasa recta denen özel bir peritübüler ka­
Henle kıvrımı
piller ağ oluşturur. Henle kıvrımı gibi vasa recta da
Çıkan kolun Medulla kortekse doğru döner ve kortikal venlere dökülür.
kalın kısmı M edulladaki bu özelleşm iş kapiller ağ idrarın
Çıkan kolun
ince kısmı — Medüller yoğunlaştırılmasında önemli role sahiptir.
inen kol toplayıcı tübül

GLOMERÜLER FİLTRASYON, TÜBÜ­

Toplayıcı kanal LER GERİ EMİLİM VE TÜBÜLER SEK-
Ş E K İL 26 - 4 RESYON SONUCU İDRAR OLUŞUMU
Nefroııun başlıca bölümleri. Değişik tübüler segmentlerin
görece uzunluğu ölçeğe uygun biçimde çizilmiştir. Şekil 2 6 -6 ’da görüldüğü gibi değişik maddelerin id­
rarla atılma hızı böbrekte üç işlem in toplamıdır. ( 1 )
glomerüler filtrasyon (2 ) maddelerin böbrek tübül-
nun duvarları çok incedir, bu nedenle Henle kıvrı­ lerinden kana geri emilimi ve (3) kandan m addele­
mının ince kısmı (segmenti) olarak isimlendirilir. rin böbrek tübüllerine sekresyonu. M atematiksel
Henle kıvrımının inen kolu, kortekse doğru dönüş olarak
yaptıktan sonra, tübüler sistemin diğer kısımlarında
olduğu gibi duvarı kalınlaşır ve bundan dolayı, çı­ İdrarla atılma hızı = Filtrasyon hızı
kan kolun kalın segmenti olarak adlandırılır. - Geri emilim hızı + Sekresyon hızı
Çıkan kalın kolun sonunda, duvarında bir plak
içeren kısa bölüme n ıakııla deıısa denir. Daha son ­ İdrar oluşumu, proteinsiz fazla miktarda sıvının
ra tartışılacağı gibi, maküla densa, nefron fonksiyo­ glomerüler kapillerden Bowman kapsülü içine filt-
nunun kontrolünde önem li rol oynar. Maküla den- rasyonu ile başlar. Proteinler hariç plazmadaki
sadan sonra sıvı proksimal tübül gibi böbreğin kor- maddelerin çoğu serbestçe Bowman kapsülü içine
teksinde yerleşmiş olan distal tübiile ulaşır. Distal filtre olduğu için, Bowman kapsülü içindeki glome-
tübülü, birleştirici (connecting) tübül ve kortikal
toplayıcı (collecting) tübül izler. Sıvı, buradan, kor­
tikal toplayıcı kan ala ulaşır. 8 - 1 0 adet kortikal top­
layıcı kanalın başlangıç kısımları birleşerek medul- Kortikal
Efferent
lada seyreden ve m edıtller toplayıcı kan al denen arteriyol
daha geniş bir toplayıcı kanal yaparlar. Toplayıcı Afferent
kanallar birleşerek giderek daha genişleyen kanal­ arteriyol
ları oluştururlar ve sonunda papillaııın tepesi ara­ Interlobüler
arter
cılığı ile böbrek pelvisine boşalırlar. Her böbrekte
her biri 4000 nefıondan idrar toplayan 250 kadar
çok geniş toplayıcı kanal vardır.
Kalın Henle
kıvrımı
N efron Yapısında Bölgesel Farklar: Kortikal Ve
Jukstam eduller N efronlar: Her ne kadar yukarı­ Vaza rekta
da tanım lanan kısımların hepsi her nefıonda mev­
cutsa da, nefronun böbrek kitlesinin içinde bulun­
duğu derinliğe bağlı olarak bazı farklılıklar vardır.
G lom eıülleri korteksin dış kısm ında yerleşm iş İnce Henle
i Toplayıcı kıvrımı
olanlara kortikal nefronlar denir. Bunların medulla | kanal
içinde sadece çok kısa bir mesafeye inen kısa Hen­ ia i
le kıvrımları vardır (Şekil 26-5). •2 i
Chİ
Nefıonların % 20-30 kadarının glömerülleri kor­
teksin derin kısımlarında medullaya yakın bölgede Bellini
yerleşmiştir ve ju kstam ediiller nefronlar denir. Bu duktusları
nefıonların uzun Henle kıvrımları medullanın de­ Ş E K İL 26 - 5
rinliklerine kadar iner, bazıları böbrek papillasının Kortikal ve jukstameduller nefronlar arasında farklılık ve kan
tepesine kadar uzanır. damarları ile tübül yapıları arasındaki şematik ilişkiler.
 BÖLÜM 26 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: I. Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Kan Akımı ve Kontrolleri 283

serbestçe filtre olur, fakat tübüllerden ne geri em i­

Afferent Efferent
Ş E K İ L 26 • 6
Böbrekle idrar birleşimini belirleyen ana işlemler. Bir mad­
denin idrarla atılma hızı, o maddenin filtre edilme hızından,
geri emilim hızının çıkarılması ve peritübüler kapiller kandan
tübül içine salgılanma hızının eklenmesine eşittir.
lir ne de sekrete edilir. Bu nedenle A m addesinin it-
ralı hızı filtre edildiği hıza eşittir. Vücutta kreatinin
gibi bazı yıkım ürünleri böbreklerde böyle işlem
görür, filtre edilen miktarın hepsi atılır.
B maddesi serbestçe filtre edilir, fakat aynı za­
manda tübülden kısmen kana geri emilir. Bu n e ­
denle B maddesinin idrarla itrah edilm e hızı glo­
merüler kapillerden filtrasyon hızından daha azdır.
Bu durumda itrah hızı, filtrasyon hızından geri
emilim hızının çıkarılması ile hesaplanır. Vücuttaki
birçok elektrolit için bu tipik bir örnektir.
C maddesi glomerüler kapillerden serbestçe filt­
re edilir fakat bütün filtre edilen miktar tübüllerden
kana geri emildiği için idrarla atılmaz. Bu şekilde
kandaki amino asitler, glikoz gibi bazı besin m ad ­
delerinde görülür ve onların vücut sıvılarında ko­
runmasına olanak sağlar.
D maddesi serbestçe glomerüler kapillerden filt­
re edilir ve geri emilmez, fakat ek olarak peritübü­
ler kapiller kandan böbrek tiibülü içine salgılanır.
Böylece bir maddenin kandan kolayca uzaklaştırıl­
masına ve idrarla fazla miktarda atılm asına olanak
sağlanır. Bu durumda, atılma hızı, filtrasyon hızına
sekresyon hızının ilavesi ile hesaplanır.
Plazmadaki her m addenin itrahı için, filtrasyon,
geri em ilim ve sekresyonun sonucu özel bir hız
karışımı ortaya çıkar. Bir m addenin idrarla atılm a
hızı bu üç ana böbrek fonksiyonunun hızlarına
bağlıdır.

rüler filtratta, bu m addelerin konsantrasyonları

plazmanınkine eşittir. Filtre olan sıvı Bowman kap­
sülünü terkedip tübüller boyunca ilerlerken için­
deki spesifik solütlerin ve suyun geri emilerek kana
geçm esi veya başka maddelerin peritübüler (tübül
çevresi) kapillerden tübül içine salgılanması nede­
ni ile değişikliğe uğrar.
Şekil 26-7, dört hipotetik maddeyi böbreklerin iş­
lem e şeklini gösteriyor. A maddesi glomerüllerden
Değişik Maddelerin Filtrasyon, Geri
Emilim ve Sekresyonu
Genelde idrar oluşumunda tübüler geri emilim mik­
tar olarak tübüler sekresyondan daha önemlidir, fa­
kat potasyum, hidrojen iyonları ve diğer birkaç mad­
denin idrarla atılan miktarlarının tayininde sekres­
yon önemli rol oynar. Kandan, temizlenmesi gereken

A B C D

A maddesi ( ^ ~ JJ] b m addesi^-' maddesi^"” ]İD m a d d e s i^ ’

'
s î

V. )
;r u
İdrar İdrar İdrar İdrar
Ş E K İL 26 - 7
4 Hipotetik maddenin böbrekler tarafından işlenmesi. A panelindeki madde serbestçe filtre
edilir fakat geri emilmez. B panelindeki madde serbestçe filtre edilir fakat filtre olan yükün
bir kısmı tübüllerden kana geri emilir. Panel C’deki m adde tübülden serbestçe filtre olıır fakat
filtre olan maddenin hepsi tübülden kana geri emildiği için idrarla itrah edilmez. D panelin­
deki madde serbestçe filtre olıır ve geri emilmez fakat peritübüler kapillerden böbrek tiibül-
leriııe sekrete olur.
284 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
maddelerin çoğu, özellikle üre, kreatinin, ürik asit,
tiratlar gibi metabolizma son ürünleri, çok az geri
emilirler ve bundan dolayı idrarla fazla miktarda aü-
lırlar. Bazı yabancı maddeler ve kimyasal maddeler
de çok az geri emilir, ayrıca kandan tübül içine salgı­
lanırlar, böylece atılma hızları yükseltilir. Diğer taraf­
tan sodyum, klorür ve bikarbonat iyonları gibi elekt­
rolitler fazla miktarda geri emilirler ve bu nedenle id­
rarda sadece küçük miktarlarda görülürler. Amino
asitler, glikoz gibi bazı besin maddeleri tübiilden ta­
mamen geri emilirler ve glomerüler kapillerden fazla
miktarlarda filtre olsalar bile idrarda görünmezler.
Bu işlemlerin her biri -glomerüler fıltrasyon, tü-
büler geıi emilim ve tübüler sekresyon- vücudun
gereksinimine göre düzenlenir. Örneğin vücutta faz­
la sodyum olduğu zaman sodyum fıltrasyon hızı ar­
tar ve idrarla itrah edilen sodyum miktarı da artarak,
filtre edilen sodyumun az bir kısmı geri emilir.
M addelerin çoğunun fıltrasyon ve geri emilim
hızları atılm a hızlarından büyük oranda fazladır.
Bu nedenle filtrasyon veya geri emilimde çok kü­
çük bir değişiklik böbrek itrahında büyük değişik­
liklere yol açabilir. Örneğin, eğer tübüler geri emili-
min sabit kaldığını düşünürsek, glomerüler filtras­
yon hızında (Glomerular filtration rate: GFR) sade­
ce % 10'luk bir artış (180’den 198 litre/gün) idrar
hacm ini 13 kat (1.5’tan 19.5 litre/gün) artırır. Ger­
çekte glomerüler filtrasyon ve tübüler geri emilim,
böbrek itrahında gerekli değişikliği sağlamak üzere
genellikle birbiri ile uyumlu davranış gösterirler.
Neden Fazla Miktarda Solüt Filtre Edilir ve Son­
ra Önemli Kısmı Geri Emilir? İnsan, böyle fazla mik­
tarda su ve soliitün önce fil üre edilip sonra bu madde­
lerin önemli kısmının geri emilmesinin mantığını me­
rak edebilir. Yüksek GFR’nin avantajlarından biıi, atıl­
maları temel olarak glomerüler filtrasyona bağlı olan
metabolik atıkların, böbrekler tarafından çabuk bir
şekilde vücuttan uzaklaştırılmasına olanak sağlaması­
dır. Metabolik atıkların pek çoğu tübüllerden pek az
geri emilir ve bundan dolayı vücuttan etkin bñ şekilde
uzaklaştırılmaları GFR’nin yüksekliğine bağlıdır.
Yüksek GFR’nin ikinci üstünlüğü vücut sıvılarının
her gün defalarca filtre olmasına ve böbrekler tarfın-
daıı işleme tabi tutulmasına olanak sağlamasıdır.
Bütün plazma hacminin sadece 3 litre, oysa GFR’nın
180 litıe/gün olması bütün plazmanın her gün böb­
rekler tarafından 60 kez işleme tabi tutulduğu ve filt­
re edildiği anlamına gelir. Bu yüksek GFR, böbrekle­
re vücut sıvılarının hacm ini ve bileşimini kesin ve
çabuk bir şekilde kontrol olanağı verir.
H Glomerüler kapiller membrandan yüksek fıltrasyon
GLOMERÜLER FİLTRASYON-İDRAR
OLUŞUMUNDA İLK BASAMAK
Glomerüler Filtratın Bileşimi
îdrar oluşumu, fazla miktarda sıvının glomerüler
kapillerden Bovvman kapsülüne filtrasyonu ile baş­
lar. Kapillerleriıı pek çoğu gibi, glomerüler kapiller
lerde proteinlere oldukça geçirimsizdir, bundan
dolayı glomerüler filtrat denen fıltrasyon sıvısı esas
olarak proteinsizdir ve eritrosit dahil hücresel ele­
man içermez.
Tuzlar ve glikoz, aminoasitler gibi plazma prote­
inlerine bağlanmayan organik moleküller dahil,
plazmanın yapısındaki diğer maddelerin konsant­
rasyonu, plazma ve glomerüler filtıatta aynıdır.
Kalsiyum ve yağ asitleri gibi bazı küçük molekül
ağırlıklı maddeler kısmen proteinlere bağlı olduk­
ları için serbestçe filtre edilemediklerinden bu ge­
nellemenin dışındadır. Hemen hem en plazma kal­
siyumunun yarısı ve plazma yağ asidleıinin çoğu
proteinlere bağlıdır ve bu bağlı kısımlar glomerüler
kapillerden filtre olmaz.
GFR, Böbrek Plazma Akımının Yaklaşık
Yüzde 20’si Kadardır
Diğer kapillerlerde olduğu gibi GFR de (1) kapiller
membrana etki eden kolloid osmotik basınç ve hid­
rostatik basınç arasındaki denge ve (2 ) kapillerin filt­
rasyon yapan yüzey ve geçirgenliğinin ölçütü olan
kapiller filtrasyon sabitesi (Kf) tarafından tayin edilir.
Yüksek hidrostatik basınç ve büyük Kf değeri nedeni
ile glomerüler kapiller diğer birçok kapillerden çok
dalia yüksek filtrasyon hızına sahiptir. Normal yetiş­
kin bir insanda GFR ortalama 125 ml/dakika veya
180 litre/gündür. Böbrek plazma akımının filtre edi­
len kısmı (filtrasyon fraksiyonu) 0.2 civarındadır. Bu­
nun anlamı böbreğe gelen plazmanın % 2 0 ’sinin glo-
meıül kapilleri tarafından filtre edilmesidir. Filtras­
yon fraksiyonu aşağıdaki şekilde hesaplanır.
Filtrasyon Fraksiyonu = GFR/Böbıek Plazma Akımı
Glomerüler Kapiller Membran
Glom erüler kapiller m em bran, diğer kapiller
m em branlaıa benzerdir, sadece genelde iki yerine,
burada, üç büyük tabaka vardır. ( 1 ) kapiller eııdote-
li, (2) bazal m em bran ve (3) kapiller bazal m em b-
ranın dış yüzeyini çevreleyen epitelyal hücre (podo-
sit) tabakası. (Şekil 26-8). Bu tabakalar birlikte filt­
rasyon bariyerini oluşturur ve üç katm ana rağmen
normal kapillerden birkaç yüz kez daha fazla m ad­
de ve suyu filtre eder. Bu yüksek filtrasyon hızına
karşın glomerüler kapiller m em bran norm alde
plazma proteinlerinin çıkışını engeller.
lıızı kısmen membramn kendine has özelliklerine
bağlıdır. Kapiller eııdotelyum, karaciğerde bulunan
pencereli kapilleıe benzer şekilde, pencere (feııestra)
denen binlerce küçük oyuk ile delinmiştir. Pencerele­
rin oldukça geniş olması nedeni ile endotel, plazma
proteinlerine karşı temel bariyer gibi davranmaz.
Endoteli bir bazal m em bran çevreler. Arasından
su ve küçük solütlerin geçebileceği genişlikte ine-
 BÖLÜM 26 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: I. Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Kan Akımı ve Kontrolleri
^ V /P ro k s im a l tübül
Kapiller yumak
Bowman boşluğu arteriyol
Bowman kapsülü ^ erent arteriyol
Ş E K İL 26 - 8
A, Glomerüler kapillerin ince yapısı B; Glomerüler kapiller
yatağın kesiti ve ana bileşenleri: Kapiller endotel, bazal mcm-
braıı; epitel (podositler)
safe bulunan kollajen ve proteoglikan fibıil ağın­
dan yapıldığı için bol miktarda su ve küçük madde­
leri filtre edebilir. Bazal m em branın plazma prote­
inlerinin geçişini etkin bir şekilde önlemesinin kıs­
m en sebebi, proteoglikanlaıın güçlü negatif elekt­
rik yüküne sahip olmalarıdır.
Glomerüler membranın son kısmı glomeıülün dış
yüzeyini döşeyen epitelyal hücrelerdir. Bu hücreler
kesintisiz değildir kapillerin dış yüzeyini çevreleyen
ayak şeklinde çıkıntılar (podosiüeı) vardır. (Tekrar
Şekil 26-8’e bakınız). Bu ayaksı çıkıntılar glomerüler
filtratın geçtiği dar, slit por denen aralıklar ile birbi­
rinden ayrılmıştır. Her ne kadar epitelyal hücreler
filtrata engel teşkil ederlerse de, plazma proteinleri­
ne esas direnci, bazal membran oluşturuyor gibi gö­
rünmektedir. Elektriksel olarak negatif yüke sahip
epitel hücreleri de Plazma proteinlerinin filtrasyo-
nuııa ayrıca bir kısıtlama getirir. Böylece glomerüler
kapiller duvarın bütün tabakaları plazma proteinle­
rinin filtrasyonuna karşı bir bariyer oluşturur.
Maddelerin Filtre Olabilirliğini Onların Elektrik
Yükleri ve Büyüklükleri Belirler. Birçok kapilleıe
göre glomerüler kapiller membran daha kalındır fa­
kat çok daha fazla porlu olduğundan suyu yüksek
hızda filtre eder. Filtrasyon hızının yüksek olmasına
karşın, glomerüler filtrasyon bariyeri elektrik yükle­
rine ve büyüklüklerine göre, hangi molekülün filtre
edileceğinin belirlenmesinde seçici davranır. Tablo
26-1’de değişik moleküllerin büyüklüğünün, filtre
olabilirliğine etkisinin listesi verilmiştir. Bir madde­
nin filtre olabilirliği 1 . 0 ise, o madde, su gibi serbest­
çe filtre oluyor demektir, filtre olabilirliğin 0.75 ol­
ması ise bir maddenin suyun geçiş hızının %75’i
285
T A B L O 26 - 1
Maddelerin Glomerülden Filtre Edilebilirlikleri,
Molekül Ağırlıkları Artıkça Azalır
Madde Molekül Ağırlığı Filtre Edilebilirliği
Su 18 1.0
Sodyum 23 1.0
Glikoz 180 1.0
tnülin 5,500 1.0
Miyoglobin 17,000 0.75
Albümin 69,000 0.005
oranda filtre olduğu anlamını taşır. Sodyum gibi
elektrolitler ve glikoz gibi küçük organik bileşiklerin
serbestçe filtre edildikleri hatırlanmalıdır. Molekül­
lerin molekül ağırlığı albumininkine yaklaşırken filt­
re olabilirlikleri de hızla azalarak sıfıra yaklaşır.
N eg atif Yüklü Büyük M oleküller Aynı Büyük-
lükdeki Pozitif Yüklü M oleküllere Oranla Daha
Zor Filtre Olurlar. Plazma proteinlerinden albü-
minin molekül çapı sadece 6 nm civarındadır, hal­
buki glomerüler mem branın porlarının 8 nm (80
aııgstrom) civarında olduğu düşünülür. Albüminin
negatif yükü ve bazal m em bran proteoglikanlarının
negatif yüklerinin sebep olduğu elektrostatik itme
nedeni ile albüminin fıltrasyonu kısıtlanmıştır.
Şekil 26-9 değişik molekül ağırlığındaki dekst-
ı anların glom erülden filtrasyonuna elektrik yükü­
nün nasıl etki ettiğini göstermektedir. Dekstranlar
nötral, negatif veya pozitif yüklü olarak üretilebi­
len polisakkaritlerdir. herhangi bir m olekül çap ın ­
da, pozitif yüklü moleküllerin negatif yüklü o lan ­
lara göre daha kolay filtre edildiklerine dikkat edi­
niz. Aynı molekül ağırlığına sahip nötral dekstıan,
pozitif yüklü olandan daha kolay filtre olur. Filtre
olabilirlikteki bu farklılıkların sebebi, norm alde
net negatif yüke sahip plazma proteinlerine nega-
Etkin molekül çapı (A)
Ş E K İL 26 - 9
Glomerüler kapillerden dekstranın filtre olabilirliğine elektrik­
sel yükün ve molekül büyüklüğünün etkisi. 1.0 değeri m ad­
denin su kadar serbestçe filtre olduğunu, 0 değeri filtre ola­
madığını gösterir. Dekstranlar nötral, negatif yüklü veya pozitif
yüklü olarak değişebilen molekül büyüklüğünde üretilebilen
polisakkaridlerdir.
286 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
tif yüklü bazal m em brnın önem li sınırlam a getir­
mesidir.
Bazı böbrek hastalıklarında böbrekte faıkedilir
bir histolojik değişiklik olm adan önce bazal
m em branın negatif yükü kaybolur. M inim al değiş­
miş nefropati denen bu durumda bazal m em bran-
daki negatif yüklerin kaybı sonucu, bazı düşük m o­
lekül ağırlıklı proteinler, özellikle albumin filtre
edilir ve idrarda görülür, proteinini veya albunıi-
niiri denen durum ortaya çıkar.
GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINI
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
GFR (1) Net filtrasyoıı basıncını veren, glomerüler
m embrana etki eden hidrostatik ve kolloid osmatik
basınçların toplamı ve (2) Kf tarafından belirlenir.
Matematiksel olarak, GFR, Kf sabiti ve net filtrasyon
basıncının çarpımına eşittir şeklinde ifade edilir.
GFR = Kf X Net Filtrasyon Basıncı
Net filtrasyon basıncı, glomerüler kapilleıden filt-
rasyonu kolaylaşüran veya engelleyen kolloid osmo­
tik ve hidrostatik basınçların toplamını verir (Şekil
26-10). Bu kuvvetlere (1) filtıasyonu teşvik eden glo-
m eıul kapiller içindeki hidrostatik basınç (glomerü­
ler hidrostatik basınç (Pg), (2 ) kapillerin dışındaki
filtrasyonu engelleyen Bowman Kapsülü içindeki
hidrostatik basınç (Pu), (3) fıltrasyona karşı duran
glomerüler kapiller plazma proteinlerinin kolloid os­
motik basıncı (jtg) ve (4) Bowman kapsülü içindeki
proteinlerin, filtrasyonu kolaylaştıran, kolloid osmo­
tik basıncı (tîb) dahildir. Normal koşullar altında glo­
merüler fıltrattaki proteinlerin konsantrasyonu o
denli düşüktür ki Bowman kapsülü içindeki sıvının
kolloid osmotik basıncı sıfır olarak kabul edilir.
Glomerüler Glomerölor
Hidrostatik Kolloid Osmotik'
Basınç Basıncı
(60 mm IIfj) (32 mm Hg)
I t
Bowman
KapaOlû
Basıncı
(18 mm Hg)
Glomerüler Bowman
Hidrostatik Kapsülü
Net filtrasyon basıncı = Basınç Basınç ~
(10 mm Hg) (60 mm Hg) (18 mm Hg)
Ş E K İL 2 6 - 10
Glomerüler kapillerden fıltrasyona sebep olan kuvvetlerin
özeti. Gösterilen değerler normal insanlar için hesaplanmıştır.
Her ne kadar insanlarda GFR’nin normal belirle­
yicileri doğrudan ölçülmemişse de köpek ve sıçan
gibi hayvanlarda tayin edilmiştir. Hayvanlardan el­
de edilen bu sonuçlar temel alınarak insanlarda
filtıasyonu sağlayan veya ona engel olan kuvvetle­
rin yaklaşık normal değerlerinin aşağıdaki gibi ol­
duğuna inanılır (Şekil 26 -1 0 ’a bakınız).
Filtıasyonu kolaylaştıran kuvvetler (ınmHg)
Glomerüler Hidrostatik Basınç 60
Bowman Kapsülünün Kolloid Osmotik Basıncı 0
Filtrasyoııa Engel olan Kuvvetler (ınmHg)
Bowman Kapsülü Hidrostatik Basıncı 18
Glomerüler Kapiller kolloid Osmotik Basınç 32
Net Filtrasyon Basıncı = 6 0 - 1 8 - 3 2
= + 10 mmHg
Böylece GFR aşağıdaki şekilde ifade edilebilir.
GFR=KfX (PG - PB - 7tg + 7tb)
Bu değerlerin bazıları farklı fizyolojik koşullarda
belirgin şekilde değişebilir, oysa diğerleri, aşağıda
tartışıldığı gibi, özellikle hastalık hallerinde değişir.
Glomerüler Kapiller Sabitesi (Kf)’nin Art­
ması, GFR’yi Artırır
K f, glomerüler kapiller yatağın sıvı geçirgenliğini ve
yüzey genişliğini ölçen parametredir. K f doğrudan
ölçülemez, fakat glomerüler filtrasyonun net filt­
rasyon basıncına bölünmesi ile deneysel olarak h e­
saplanır:
K f= GFR / Net Filtrasyon Basıncı
Her iki böbrek için toplam GFR yaklaşık 125
ml/dakika ve net filtrasyon basıncı 10 mmHg ol­
duğu için K f 12.5 mİ/dakika/mmHg civarında he­
saplanır. K f böbreğin 100 gramı başına ifade edildiği
zaman ortalama 4.2 ml/dakika/mmHg/100 gr böb­
rek ağırlığı değeri elde edilir ki bu değer vücudun
diğer bölgelerindeki kapüler sistemlerin çoğunun K f
değerinden 400 kez daha fazladır. Ortalama Kf vücu­
dun diğer bütün dokularında 1 0 0 gram başına sade­
ce 0.01 ml/dakika/mmHg’dır. Glomerüler kapiller-
deki bu yüksek K f, glomerülün sıvı filtrasyon hızının
fazla olmasına çok büyük oranda katkıda bulunur.
Kf'nin artması GFR’yi arttırır, azalmış Kf, GFR’yi
azaltır. Ancak Kf değişiklikleri, GFR’nin günden güne
Glomerüler düzenlenmesinde muhtemelen temel bir mekaniz­
Onkotik ma değildir. Fakat bazı hastalıklar fonksiyon gören
Basınç
(32 mm Hg) glomerııl kapiller sayısını azaltarak filtrasyon yüzey
genişliğini azaltır veya glomerüler kapiller membran
kalınlığını artırıp, sıvı geçirgenliğini azaltarak Kf’i
azaltır. Örneğin kronik kontrolsüz hipertansiyon ve­
ya diabetes mellitusta glomerüler kapiller membran
 BÖLÜM 26 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: I. Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Kan Akımı ve Kontrolleri 287

kalınlığı artar, Kf değeri giderek azalır ve sonunda ka- m anın norm al kolloid osm otik b asın cın ın 28
pillerlerde o denli şiddetli hasar olur ki kapiller fonk­ mmHg olduğu varsayılıısa, kan, kapillerin efferent
siyonunda tamamen veya ciddi kayıp görülür. arteriyol ucuna ulaştığı zaman bu değer 36 mmHg’
ya yükselir. Bundan dolayı glom erüler kapiller
plazma proteinlerinin ortalam a kolloid osm otik
B ow m an K apsülünde H id ro statik Basıncın
A rtm ası G F R ’yi A za ltır basıncı 28 ile 36 mmHg’nin ortalarında veya 32
mmHg kadardır.
Glomerüler kapiller kolloid osm otik basıncı böy­
Bowman kapsülü ve proksimal tübülün farklı nok­
lece iki faktör tarafından belirlenir: ( 1 ) arteıyel
talarında, mikropipet kullanılarak yapılan doğru­
plazma kolloid osmotik basıncı ve (2 ) glomerül ka-
dan hidrostatik basınç ölçümleri, normal koşullar­
pillerinden filtre olan plazma fraksiyonu (filtrasyon
da insanlarda Bowm an kapsül basıncının, 18
fraksiyonu). Arteryel plazma kolloid osm otik b a ­
mmHg kadar olduğunu düşündürmektedir. Bow­
sıncının artması glomerüler kapiller kolloid osm o­
m an kapsülü içinde hidrostatik basınç artması
tik basıncı artırır; bu, GFR’yi azaltır.
GFR’yi azaltır, halbuki bu basıncın azalması ile
Filtrasyon fraksiyonunun artması da plazm a p ro­
GFR artar. Ancak Bowman kapsülündeki basınç
teinlerini konsantre eder ve glom erüler kolloid os­
değişiklikleri GFR'nin düzenlenmesinde tem el et­
m otik basıncı artırır, (Şekil 26-11'e tekrar bakınız).
m en değildir.
Filtrasyon fraksiyonu, GFR/böbrek plazma akımı
İdrar yolları tıkanıklığı ile ilişkili bazı patolojik
olarak tanımlandığı için, filtrasyon fraksiyonu ya
koşullarda, Bowman kapsül basıncı artarak GFR’de
GFR'nin artması ile veya böbrek plazma akımının
önemli ölçüde azalmaya yol açabilir. Örneğin kalsi­
azalması ile artırılabilir. Örneğin böbrek plazma akı­
yum veya ürik asit çökelmesi, üriner sistemde sık­
mında GFR’de başlangıçta değişme olmaksızın bir
lıkla üreterde yerleşen taş oluşumuna yol açar, böy-
azalış, filtrasyon fraksiyonunda artışa neden olacak,
lece idrarın üriner sistem de akışını tıkayarak Bow­
bu glomerüler kapiller kolloid osmotik basıncı yük­
man kapsülü içinde basıncı yükseltir. Bu, GFR’yi
selterek GFR’de düşmeye yol açacaktır. Bu sebeple
azaltır ve eğer tıkanıklık açılmazsa giderek böbrek
böbrek plazma akımındaki değişiklik, glomerüler
hasarı, hatta tahribi olur.
hidrostatik basınç değişikliğinden bağımsız olarak
GFR’yi etkileyebilir. Renal kan akımı artışı ile baş­
langıçta daha az plazma fraksiyonu glomerüler ka­
Glomerüler Kapiller Kolloid Osmotik
piller dışına filtre edilir, glomerüler kapiller kolloid
Basınç Artması GFR’yi azaltır
osmotik basınçta daha yavaş artışa neden olarak
GFR üzerinde daha az baskılayıcı etki gösterir. Bu­
Kan, afferent aı teriyolden glomerüler kapiller yolu
nun sonucu olarak, sabit bir glom erüler hidrostatik
ile efferent arteriyolleıe geçerken plazma protein
basınçta bile, glomerül içine dah a hızlı kan akım ı
konsantrasyonunda %20 civarında artış olur (Şekil
GFR'de artışa yol açacak ve glom eriile d a h a yavaş
26-11). Bu artışın nedeni kapillerde sıvının yaklaşık
hızda kan akım ı, GFRde azalm aya neden olacaktır.
beşte birinin Bovvman kapsülü içine filtre olması,
böylece filtre olm ayan plazm a proteinlerinin
yoğunlaşmasıdır. Glomerüler kapillere giren plaz­ Glomerüler Kapiller Hidrostatik Basınç
Artması GFR’yi Artırır

Glom erüler kapiller hidrostatik b asın ç insanda

Filtrasyon
Fraksiyonu
doğrudan ölçülmemiştir fakat norm al koşullarda
60 mmHg olarak hesaplanmıştır. Glomerüler hid­
t rostatik basınç değişiklikleri GFR'nin fizyolojik dü­
Normal
zenlenmesinde temel rol oynar. Glomerüler hid­
rostatik basıncın artması GFR'yi artırır, glomerüler
hidrostatik basınçta azalma GFR'yi azaltır.
Glomerüler hidrostatik basıncı, her biri fizyolojik
kontrol altında olan üç değişken tayin eder. ( 1 ) a r­
ter basıncı, (2) afferent arteriyol direnci ve (3) effe­
rent arteriyol direnci.
Arteryel basınç artışı glomerüler hidrostatik b a­
Afferent Glomerüler kapiller Efferent sınçta yükselmeye yol açarak GFR'yi artırır. Ancak
uç uzunluğu uç aşağıda tartışıldığı gibi bu etki, kan basıncı dalga­
Ş E K İL 26 • 11 lanmalar gösterirken glomerüler basıncı oldukça
Glomerüler kapiller boyunca akan plazmadaki kolloid osmotik sabit tutan otoregülatör mekanizm alar ile tam pon-
basınç artışı. Normal olarak glomerüler kapillerde sıvının beşte lanır.
biri Bowman kapsülü içine filtre olur, Filtre olamayan proteinler Afferent aıteriyolde direnç artışı glomerüler hid­
yoğunlaşır. Filtrasyon fraksiyonunda artış (GFR/böbrek plazma rostatik basıncı ve GFR’yi azaltır. Aksine afferent
akımı) glomerüler kapiller boyunca plazma kolloid osmotik
basınç hızında artış yapar ve filtrasyon fraksiyonunda azalış arteriyol genişlemesi, hem glomerüler hidrostatik
aksi etki gösterir. basıncı, hem de GFR’yi artırır (Şekil 26-12).
288 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

etkisi daralmanın şiddetine bağlıdır, orta şiddette­

Glomerüler ki daralma GFR’yi yükseltir fakat şiddetli efferent
150 2000
Filtrasyon arteriyol daralması (dirençte 3 katından daha fazla
Hızı
</) artış) GFR de azalmaya yol açar.
fÖ*y’"
03 100
•Normal 1400 m. Tablo 2 6 -2 ’de değişik GFR’yi belirleyen bazı fak­
İZ 5 törlerin azalma ve artışlarının GFR’ye etkisi özet­
ŞE lenmiştir.
o N 50 800 E
Renal kan
akımı
200

tfferent arteriyoller direnç BÖBREK KAN AKIM I

(x normal)

Ortalam a 70 kg’lık bir insanda her iki böbreğe gi­

250 r 2000 den kanın m iktarı dakikada 1 2 0 0 mİ veya kalp
200 debisinin % 2 1 'i kadardır. İki böbreğin birlikte to-
<0 tal vücut ağırlığının sadece % 0 .4 ’ünü olu ştu r­
±5 Ctf 150 - 14 0 0
:Normal duğu dikkate alındığında diğer organlara göre
100 Renal kan böbreklerin oldukça fazla kan aldıkları kolaylıkla
Glomerüler akımı - 800 0) -ES görülebilir.
I± 50 .o
Filtrasyon Diğer dokularda olduğu gibi, böbrekte de kan
o
Hızı
CD T------- ="7 200 akımı besin maddelerini taşır ve m etabolik artıkla­
1 2 3 4 rı uzaklaştırır. Ancak böbrek kan akımı böbreğin bu
Afferent arteriyoller direnç
(x normal) gereksinimlerini karşılaması için gerekenden çok
fazladır. Bu fazla kan akımının amacı, vücut sıvı h a ­
Ş E K İL 26 - 12 cimleri ve madde yoğunluklarını tam olarak dü­
Glomerüler filtrasyon hızı ve böbrek kan akımı üzerine afferent zenlemede gereken yüksek glomerüler filtrasyon
ve efferent arteriyol direnç değişikliklerinin etkisi. hızı için yeterli plazmayı sağlamaktır. Beklenebile­
ceği gibi böbrek kan akımını düzenleyen m ekaniz­
malar, GFR kontrol mekanizmaları ve böbreklerin
itrah fonksiyonları ile yakından ilişkilidir.

Efferent aıteriyollerin daralması glomerüler ka-

pilleıden kanın çıkışma karşı direnci artırır. Bu,
Böbrek Kan Akımını Belirleyen
glomerüler kapiller hidrostatik basıncı artırır ve ef­
ferent arteriyol direnci yüksek kaldığı sürece b ö b ­
Faktörler
rek kan akımı çok fazla azalmaz, GFR hafifçe artar
(Bakınız Şekil 26-12) efferent arteriyol daralması Böbrek kan akımı böbrek damarları arasındaki b a­
aynı zamanda böbrek kan akımını da azalttığın­ sınç farkının (böbrek arter ve veni arasındaki hid-
dan, efferent arteriyol direnci artarken, filtrasyon
fraksiyonu ve glomerüler kolloid osmotik basınç TABLO 26 * 2
artar. Bu durumda, eğer efferent arteriyoldeki da­
Glomerüler Filtrasyon Hızını Azaltabilen
ralma fazlaysa (normalin 3 katı kadar altmışsa),
Faktörlerin özeti
kolloid osmotik basınçtaki artış, efferent arteriyol
Fiziksel Fizyolojik/patolojik nedenler
daralm asının neden olduğu glomerüler kapiller belirleyiciler’
hidrostatik basınçtaki artışı aşar. Bu ortaya çıktığı
i Kf —) i GFR Böbrek hastalığı, diabetes mellitus,
zaman, filtrasyonu sağlayan net kuvvet gerçekte
hipertansiyon
azalarak GFR de bir azalmaya sebep olur.
î PR -> i GFR Üriner sistem tıkanması (örn. böbrek taşı)
Böylece efferent arteriyol daralması GFR üzerine bi-
fazik (ikili) bir etkiye sahiptir. Orta dereceli daralmada î jtg -» i GFR Azalan Reııal kan akımı, plazm a prot. artışı
GFR de hafif artış vardır, fakat şiddetli daralmada GFR 4 Pg-> i GFR
de azalma görülür. Şiddetli daralmada GFR’deki azal­ • t A p —> -İ P g 1 Arteryel kan basıncında düşme (otoregülas
manın esas sebebi şu şekilde açıklanabilir: efferent yon nedeniyle küçük bir etkiye sahip)
daralma artığı ve plazma protein konsantrasyonu . i Re -> İP G -t Anjiyotensin II azalması (Anjiyotensiıı II
yükseldiğinde, Donnan etkisine bağlı olarak kolloid oluşumunu bloke eden ilaçlar)
osmotik basınçta non-lineer bir arüş olur. Daha yük­ o T ııA İ pg t Sempatik aktivite artışı, vazokonstriktör
sek protein konsantrasyonu, kolloid osmotik basıncı hormonlar (örn.norepinefrin, endoteliıı)
daha hızlı yükseltir, çünkü Bölüm 16’da tartışıldığı gi­
bi, plazma proteinlerine bağlı iyonların karşılıklı etki­ ’ Belirleyicilerde ters yönde değişme genellikle GFH yi artırır.
leşimi de osmotik bir etki gösterir. Kf: glomerüler filtrasyon sabiti, Pn: Bowman kapsülünde hidros­
tatik basınç, nG: Glomerüler kapiller kolloid osmotik basınç,
Özetle afferent arteriyollerin daralması daima P(;:glomerüler kapiller hidrostatik basınç, A|>: Sistemik arteryel ba­
GFR’yi azaltır. Oysa efferent arteriyol daralmasının sınç, R|.;: efferent arteriyoler direnç R,v afferent arteriyoler direnç.
 BÖLÜM 26 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: I. Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Kan Akımı ve Kontrolleri 289

TABLO 26 - 3 ritiibüler kapiller sisteminin özelleşmiş bir kısmı olan

vaza rekta tarafından sağlanır. Bu damarlar medulla-
Normal Böbrek Dolaşımındaki Yaklaşık Basınçlar
ve Dirençler da Henle kıvrımlarına paralel olarak derinlere ilerler
ve sonra kortekse dönerek venöz sisteme dökülürler.
D am ar Totaliıı %'si Bölüm 28’de anlatıldığı gibi vaza rekta böbreklerin
Basınçları olarak böbrek
konsantre idrar yapmasında önemli rol oynarlar.
D am ar Başlangıç Son dam ar direnci

Böbrek arteri 100 100 ~0

İnterlober arkuat ve -100 85 - 16
interlobüler arterler
Afferent arteriyol 85 60 -26 BÖBREK KAN AKIM ININ VE
Glom erüler kapillerler 60 59 - 1 GLOMERÜLER FİLTRASYONUN
Efferent arteriyol 59 18 -43
Peritiibüler kapiller 18 8 - 10
FİZYOLOJİK KONTROLÜ
İnterlober, interlobüler
ve arkuat venler 8 4 -4 Fizyolojik kontrol amacıyla kullanılan ve en değiş­
Böbrek veni 4 -4 - 0 ken olan GFR determinantları, glomerüler hidros­
tatik basınç ve glomerüler kapiller kolloid osmotik
basınçtır. Bu değişkenler sem patik sinir sistem in­
rostatik basınç farkı) toplam böbrek damar diren­ den, hormonlardan ve otokoidlerden (böbrekler­
cine bölünmesi ile tayin edilir. den salgılanan ve lokal olarak etki eden vazoaktif
maddeler) ve böbreğin içindeki diğer feedback
Böbrek Kan Akımı = kontrollerden de etkilenirler.
(Böbrek arter basıncı - böbrek ven basıncı)
Toplam böbrek damar direnci
Sempatik Sinir Sistemi Aktivasyonu
Böbrek arter basıncı, sistemik arter basıncına ya­
GFR’yi Azaltır
kındır ve böbrek ven basıncı genellikle ortalama 3-
Hem afferent ve hem de efferent aı teriyoller dahil bü­
4 mmHg kadardır. Diğer damar yataklarında ol­
tün böbrek damarları, özellikle sempatik sinir liflerin­
duğu gibi böbrekteki toplam damar direnci arter­
den zengindir. Böbrek sempatik sinirlerinin kuvvetli
ler, aıteriyoller, kapillerler ve venler dahil damarla­
aktivasyonu böbrek arteıiyollerini daraltabilir ve böb­
rın her bir segmentindeki dirençlerin toplamından
rek kan akımı ve GFR’yi azaltabilir. Orta veya hafif
oluşur (Tablo 26-3).
sempatik uyarı, GFR ve böbrek kan akımı üzerine az
Böbrek damarlarının direncinin çoğu interlobüler
etkiye sahiptir. Örneğin karotid sinüs baroreseptörle-
arterler, afferent aıteiyoller ve efferent arteriyoller-
ıinin veya kardiyopulmoner reseptörlerin basınçla­
den oluşan üç önemli damar segmentine aittir. Bu
rında orta derecede azalma sonucu oluşan sempatik
damarların direnci, aşağıda tartışıldığı gibi, sempatik
sinir sisteminin refleks aküvasyonunun, böbrek kan
sinir sistemi, değişik hormonlar ve lokal böbrek içi
akımı ve GFR üzerine etkisi azdır. Ayrıca arter basın­
kontrol mekanizmaları ile kontrol edilir. Eğer böbrek
cındaki değişikliklere baroreseptörler dakikalar ve sa­
arter ve veninde basınç sabit kalırsa, böbrekteki da­
atler içinde adapte olduğu için böbrek kan akımının
mar segmentleıinden herhangi birinde direnç artışı,
ve GFR’nin uzun süreli kontrolünde bu refleks meka­
böbrek kanı akımında azalmaya yol açar, oysa damar
nizmaların önemli rolü yok gibi görünmektedir.
direncinde azalma böbrek kan akımını artırır.
Reııal sempatik sinirlerin GFR’yi azaltmada en
Her ne kadar böbrek kan akımı üzerine arteryel
önemli etkileri; savunma reaksiyonu, beyin iskemi-
basınç değişikliklerinin bazı etkileri varsa da, böb­
si ya da ağır hem oıajide olduğu gibi, birkaç dakika
rekler, arter basıncı 80 ile 170 mmHg sınırları ara­
ile birkaç saat arasında süren ağır, akut durum lar­
sında değişirken böbrek kan akımını ve GFR’yi ol­
da ortaya çıkar. Normal istiıahatteki bir insanda
dukça sabit tutacak otoregiilasyon denen etkin m e­
böbreklerde sempatik tonus fazla değildir.
kanizmalara sahiptir. Bu otoregiilasyon kapasitesi,
bu bölümün daha sonraki kısımlarında detayları
ile tartışılacağı gibi tam amen böbreğe özgü m eka­
Böbrek Dolaşımının Hormonal ve
nizmalar aracılığı ile olur.
Otokoid Kontrolü

Tablo 26-4’de özetlendiği gibi GFR’ye ve böbrek

B ö b rek K orteksirıin Kan A kım ı ile
K arşılaştırıldığında B öbrek M edüllasının
V a za R ektasında Kan A kım ı Çok A zdır
Böbreğin ınedullasındaki kan akımı toplam böbrek
kan akımının sadece % 1 - 2 ’sini oluşturduğundan böb­
reğin dış kısmı olan böbrek korteksi, böbrek kan akı­
mının çoğunu alır. Böbrek medullasına giden kan, pe-
kan akımına etki edebilen pek çok horm on ve oto­
koid vardır.
Adrenalin, Noradrenalin ve Endotelin Böbrek
Damarlarını Daraltır ve GFR'yi Azaltır. Afferent
ve efferent arteıiyolleri daraltan ve GFR ve ıenal
kan akımında azalmaya yol açan horm onlar ara­
sında adrenal medulladan salgılanan ııorepinefrin
290 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
G FR 'ye Etkili Hormon ve O tokoidler
H orm on ya da Otokoid GFR’ye Etkisi
Noradrenalin i direncini azaltan bir otokoiddir. Bazal seviyede bir
Adrenalin i nitrik oksit yapımı, böbreklerde aşırı dam ar daral­
Endotelin i m asının önlenm esinde ve norm al miktarda sod ­
Angiotensin II <-> (-lönler)
Endotelden kaynaklanan nitrik oksit t
Prostaglandin t dir. Nitrik oksit yapım ını inhibe ed en ilaçların v e­
ve epinefrin bulunur. Genellikle bu hormonların
kan seviyeleri sem patik sinir sistem inin aktivitesi-
ne paraleldir, böylece şiddetli kanama gibi uç ko­
şullar hariç, noradrenalin ve adrenalin böbrek he-
modinamiğine çok az etkilidir.
Bir başka damar daraltıcı olan endotelin, diğer
dokular gibi böbrek dam arlarının hasar görmüş
endotel hücrelerinden salınan bir peptiddir. Bu
otokoidin fizyolojik rolü tam olarak anlaşılam a­
mıştır. Ancak, bir kan damarı yaralandığı zaman,
hasar gören eııdotelden salgılanan bu güçlü da­
m ar daraltıcı (kan kaybını azaltarak) hem ostaza
katkıda bulunabilir. Araştırıcılar, plazma end ote­
lin seviyelerinin damar hasarı ile birlikte olan ge­
belik toksemisi, akut böbrek yetersizliği ve kronik
üremi gibi bazı hastalık hallerinde de artmış ol­
duğunu bulmuşlardır. Bu fizyopatolojik koşullar­
da endotelinin azalm ış GFR ve böbrek vazokonst-
ıiksiyonuna katkısı bulunup bulunmadığı bilin­
memektedir.
Anjiyotensin II Efferent A rteriyollerl Daraltır.
Güçlü bir damar daraltıcı olan anjiyotensin II, lokal
olarak üretilen bir otokoid olduğu kadar dolaşan
bir horm on olarak da kabul edilir. Çünkü hem sis-
temik dolaşımda, hem de böbreklerde yapılır. Anji­
yotensin II tercihen efferent arteriyolleri daralttığı
için artmış anjiyotensin II seviyeleri glomerüler
hidrostatik basıncı artırırken, böbrek kan akımını
azaltır. Artmış anjiyotensin II yapımının, genellikle
GFR'de azalma eğilimiyle birlikte bulunan, arteryel
basıncın düştüğü ya da hacim azalmasıyla ilişkili
koşullarda görüldüğü unutulmamalıdır. Bu koşul­
larda artmış anjiyotensin II düzeyi efferent arteri-
yolü daraltarak, glomerüler hidrostatik basıncın ve
GFR’nin azalmasını önler. Ancak efferent arteriyol
daralm asına bağlı renal kan akımı azalması, peıi-
tübüler kapillerleıden akımın azalmasına yol açar,
bu da Bölüm 27 ’de tartışıldığı gibi, su ve sodyum
em iliminin artm asına neden olur.
Düşük sodyum diyeti veya hacim azalmasında
görülen artmış anjiyotensin II seviyeleri, GFR’nin
korunmasına, üre, kreatinin gibi atılımları glom e­
rüler filtrasyona bağlı metabolik artıkların normal
itrahma yardım eder, aynı zamanda anjiyotensin
II’nin oluşturduğu efferent arteriyol daralması,
sodyum ve su geri em ilimini artırarak kan basıncı
ve hacm ini norm ale çevirir. Anjiyotensin Il'nin
GFR “otoregiilasyonuna” yardımcı olan bu etkisi
daha ayrıntılı tartışılacaktır.
Endotelden Kaynaklanan N itrik Oksit, Böb­
rek D am ar Direncini A zaltır ve G FR 'yi A rttırır.
Endotelden kayn aklan an nitrik oksit, bütün vücut
dam arlarının endotelinden salgılanan ve damar
yum ve su atılm asında önem li gibi gözükm ekte­
rilmesi, böbrek damar direncini artırır ve GFR’yi
ve idrarla sodyum itrahını azaltarak, sonunda kan
basıncının yükselmesine sebep olur. Bozulmuş
nitrik oksit yapımı bazı hipertansiyonlu hastalar­
da böbrek damar daralm asına ve kan basıncı yük­
selm esine katkıda bulunabilir.
Prostaglandinler ve Bradikinin GFH yi artırır.
Damarları genişleten ve böbrek kan akımını ve
GFR’yi arttıran diğer hormonlar ve otokoidler ara­
sında prostaglandinler (PGE 2 ve PGI2) ve bradiki­
nin sayılabilir. Bu maddeler Bölüm 17’de anlatıl­
mıştır. Bu vazodilatatör maddelerin norm al koşul­
larda renal kan akımı ya da GFR’n in düzenlenm e­
sinde temel bir önemi yok gibi gözükmektedir ama
sem patik sinirlerin anjiyotensin II üzerindeki renal
vazokonstriktör etkisini, özellikle de afferent arteri­
yol üzerindeki etkisini zayıflatabilirler.
Prostaglandinler, afferent arteriyollerin daral­
masını önleyerek GFR ve renal kan akımında aşırı
bir azalmayı engelleyebilir. Örneğin hacim azalm a­
sı veya cerrahi girişim gibi stres koşullarında aspi­
rin gibi prostaglandin sentezini inhibe eden stero-
id olmayan anti-inflam atuar ilaçların verilm esi
GFR'de önemli azalmaya neden olur.
KÂN AKIM ININ VE GFR’NİN
OTOREGÜLASYONU
Arteryel kan basıncında belirgin değişikliklere kar­
şın böbrek içi feedback mekanizm alar normalde
böbrek kan akımını ve GFR'yi oldukça sabit tutar­
lar. Bu mekanizmalar vücuttan çıkarılmış, sistem ik
etkilerden bağımsız fakat kanla peıfüze edilen
böbreklerde de fonksiyona devam ederler. Böbrek
kan akımı ve GFR’deki bu görece sabitlik otoregi'ı-
lasyotı olarak adlandırılır (Şekil 26-13).
Böbrek dahil diğer dokuların çoğunda kan akımı
otoıegiilasyonunun esas görevi kan basıncı değişik­
liklerine karşın, dokulara oksijen ve diğer besinlerin
getirilmesinin ve metabolizma yıkım ürünlerinin
uzaklaştırılmasının normal düzeyde tutulmasıdır.
Böbreklere bu fonksiyonlar için gerekenden çok da­
ha fazla kan gelmektedir. Böbreklerde otoregiilasyo-
nun ana görevi GFR’yi oldukça sabit tutmak ve su ve
madde atılımının kesin kontrolünü sağlamaktır.
Şahsın günlük aktiviteleıi esnasında kan basın­
cında önemli oynamalar olm asına karşın GFR n or­
malde gün boyunca kısmen sabit kalır. Örneğin
kan basıncında 75 mmHg’ya kadar varan düşme
 BÖLÜM 26 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: I. Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Kan Akımı ve Kontrolleri
1600
1200
800
400
” “ Böbrek kan akımı
“~*Glomerû!er Filtrasyon Hızı
0J
1 5w
Sr "
Arteryel basınç (mm Hg)
Ş E K İL 26 - 13
Renal arteryel basınç değişiklikleri sırasında renal kan akımı ve
glomerüler filtrasyon hızının otoregülasyoııu ancak idrar
akımında otoregiilasyon görülmemesi.
veya 160 mmHg’ya kadar yükselmeler GFR’de sa­
dece yüzde bir-iki kadar bir değişiklik yapar. Genel­
de renal kan akımı GFR’yle paralel olarak düzenle­
nir ama belli bazı koşullarda GFR’nin otoregülas-
yonu daha etkindir.
Renal İtrahta Aşırı Değişmelerin
Önlenmesinde GFR Otoregülasyonunun
Önemi
Böbreğin otoregülasyon mekanizmaları %100 mü­
kemmel değildir, fakat yokluğunda kan basıncın­
daki değişikliklere eşlik edecek olan GFR ve böb­
reklerden su ve madde atılmasındaki potansiyel
büyük değişiklikleri önler. Glomerüler filtrasyo-
nun, tübüler geri em ilimin ve renal itrahın görece
büyüklüğü dikkate alındığında, otoıegiilatör m eka­
nizmalar olmadığında ortaya çıkan renal atılım
değişikliklerinden, otoıegiilasyonun kantitatif öne­
mi anlaşılabilir.
Normalde GFR günde 180 litredir, bunun 178.5
litresi tübülden geri emilir, 1.5 litre/gün sıvı idrarla
atılır. Otoregülasyon yokluğunda kan basıncında
kısmen küçük bir artış (100’den 125 mmHg’ya) GFR
de benzeri % 25’lik artışa sebep olacaktır (180 L'den
225 litre/gün). Eğer tübüler geri emilim 178.5/gün
değerinde sabit kalırsa bu idrarın toplam miktarın­
da 30 mislinden fazla artış yaparak idrar akımını
46.5 litre/gün'e çıkaracaktır. (GFR ile tubuler geri
emilim arasındaki fark). Toplam plazma miktarı sa­
dece 3 litre olduğu için böyle bir değişiklik kan h ac­
mini çok çabuk tüketecektir.
291
Fakat gerçekte arter b asın cın d a böyle bir
r 160 değişiklik iki nedenle idrar hacm ini çok daha az
etkiler: ( 1 ) böbrek otoregülasyonu GFR’de olacak
10 -—
120CÖ değişiklikleri önler ve (2 ) böbrek tübüllerinde glo-
£ m
il § m erülotübüler denge denen (Bölüm 2 7 ’de tartışıl­
80 » E dı) ve GFR artınca tübüllerin geri em ilim hızını ar­
o _
40
c5 ^ tırmaya olanak veren bir ilave uyum m ekanizm a­
E1
o sı vardır. Bu özel kontrol m ekanizm alarına karşın
O arteryel kan basıncı artışı böbrek su ve sodyum
L 0
atılm asına önem li etki yapar; buna basınç diüıezi
veya basınç natıiürezi denir, bu, vücut sıvı h acm i­
nin ve arteryel basıncın düzenlenm esinde çok
önemlidir.
GFR Otoregülasyonunda
Tübüloglomerüler Feedback’in Rolü
Otoregülasyon işlevini gerçekleştirmek için b ö b ­
rekler makula densadaki sodyum kloı ür yoğunluğu
değişiklikleriyle renal arteriyoler direncin kontrolü
arasında bağlantı kuran bir feedback m ekanizm a­
ya sahiptir. Bu feedback, distal tübüle oldukça sabit
miktarda sodyum klorür gönderilmesini garantile­
meye yardım eder ve yokluğunda ortaya çıkacak
olan ani ve büyük atılım değişikliklerini önler. Bir­
çok halde bu feedback, böbrek kan akımı ve GFR
otoregülasyonunu birbirine paralel olarak yapar.
Ancak bu mekanizma özel olarak GFR'nin stabili-
zasyonuııa yöneltildiğinden, aşağıda tartışılacağı
gibi, renal kan akımında değişiklik pahasına GFR
otoregülasyonunun yapıldığı durumlar vardır.
Tübüloglom erüler feedback m ekanizm anın
GFR’yi kontrol için birlikte hareket eden iki kom-
ponenti vardır: ( 1 ) afferent arteriyoler feedback
mekanizma ve (2 ) effereııt arteriyoler feedback m e­
kanizma. Bu feedback m ekanizm alar jukstaglom e-
rüler kom pleksin özel anatom ik yerleşim ine
bağımlıdır (Şekil 26-14).
lukstaglomerüler kompleks distal tübülün baş­
langıcındaki maküla densa hücreleri ve afferent ve
efferent arteriyolleıin duvarlarındaki jukstaglome-
rüler hücrelerden oluşur. Maküla densa distal tiı-
bülde afferent ve efferent aı teriyollerle temas eden
bir grup özelleşmiş epitel hücresidir. Maküla densa
hücrelerinin arteriyollere doğru yönlenm iş hücre
içi sekresyon organelleri olan Golgi cihazı içerm e­
leri, bu hücrelerin arterlere doğru bir madde salgı-
layabilecekleıini düşündürmektedir.
M aküla D ensa'da Sodyum K lo rü r Azalm ası
A ffe re n t A rte riy o lle rd e G en işlem eye Sebep
O lur ve Renin Salgısı A rtar. M aküla densa
hücreleri tam olarak anlaşılm am ış olan uyarılar
aracılığı ile distal tübüle ulaşan sıvının h acim
değişikliklerini algılarlar. D eneysel çalışm alar,
azalm ış GFR’nin Henle kıvrımında akım ı yavaş­
latabileceğim ve çıkan Henle kolunda sodyum ve
klorür iyonlarının geri em ilim iııde artışa sebep
olarak m aküla densa hücrelerine ulaşan sodyum
klorür konsantrasyonunun azalm asına yol a ça ­
b ileceğ in i düşündürm ektedir. Sodyum klorür
292 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

Glomerül epiteli

er hücreler

arteriyol

arteriyol
iç elastik lamina

Düz kas
hücreleri
Ş E K İL 2 6 - 14
Bazal membran Jukstaglom erüler apareyin yapısı ve
nefron fonksiyonunun kontrolünde olası
Distal tübül rolü.

yoğunluğundaki bu azalm a, m aküla densadan,

iki etkiye sahip bir uyarıyı başlatır (Şekil 26-15):
( 1 ) afferent aıterio l direncini azaltarak glom erü­
ler hidrostatik b asın cı artırır ve G FR’nin norm ale
dönm esine yardım eder ve ( 2 ) reninin esas d ep o ­
landığı yer olan afferent ve efferent arteriyollerin
jukstaglom erüler hücrelerind en serb estlem esini
artırır. Bu hücrelerden salgılanan renin, bir e n ­
zim görevi yaparak anjiyotensin H’ye d önüşecek
olan anjiyotensin I yapım ını artırır. Son u çta a n ji­
yotensin II efferent arteriyolleıi daraltır, böylece
glom erüler hidrostatik basın cı artırarak GFR’yi
norm ale doğru çevirir.
Arteryel basınç değişiklikleri sırasında etkin bir
GFR otoıegülasyonu için tü büloglom erüler feed ­
back m ekanizm anın bu iki kom p on en ti birlikte
çalışarak özel anatom ik bir oluşum olan ju k stag ­
lom erüler aparey aracılığı ile hem afferent hem
efferent aıteriyollere feedback uyarılar gönd erir­
ler. Bu m ekanizm aların her ikisi birlikte çalışır­
ken arteryel b asın çta 75 m mHg ile 160 m m H g
arasında geniş oynam alar olsa bile GFR çok az
değişir.

Böbrek Perfüzyonunun Azalması Sırasında Anjiyo­

Arteryel kan basıncının azalınası esnasında glmerüler filtrasyon
hızı ve glomerüler hidrostatik basıncın otoregiilasyonunda
maküla densa feedback mekanizması.
tensin II Yapımının Blokajı G FR'yi Daha da Azaltır.
Yukarıda tartışıldığı gibi b öb rek perfüzyon b asın cı n o r­
m alin altına d ü ştü ğü za m a n an jiy o ten sin H’nin efferent
arteı iyollerde d a h a baskın olan daraltıcı etkisi g lo m e rü ­
ler h idrostatik b asın ç ta ve G FR ’de ciddi azalm aların ö n ­
len m esin e yardım eder. B öb rek arteriyel b asın cı n o rm a ­
lin altın a d ü ştü ğ ü n d e an jiyo ten sin II y apım ın ı b a sk ıla ­
yan (anjiyoten sin d ö n ü ştü rü c ü en zim in h ibitörleı i), v e ­
ya anjiyotensin etkisini bloke eden (an jiy oten sin II aııta-
gonistleri) ilaçların verilm esi GFR'de h er za m an k in d en
 BÖLÜM 26 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: I. Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Kan Akımı ve Kontrolleri 293

d a h a fazla az alm a y a yol açar. Bu neden le böbrek arter
sten ozu olan (böbrek arterin d e kısm i tıkanıklık) yüksek
kan b asın çlı h astaların tedavisi e sn asın d a bu ilaçların
ku llanılışının ö n em li bir yan etkisi, G FR ’niıı akut böbrek
yetersizliğine s e b e p olacak kadar azalm asıdır. Yine de,
takip altın da, GFR de ciddi a z alm a olm adığı sürece anji-
y oten sin II b lokajı y ap a n ilaçlar, h ipertan siyon , k o ııjestif
kalp y etm ezliği ve d iğer birçok ko şu ld a yararlı olabilecek
tedavi ajanlarıdır.
GFR’nin ve Böbrek Kan Akımının
Miyojenik Otoregülasyonu
Oldukça sabit bir GFR ve böbrek kan akımının de­
vam ına katkıda bulunan ikinci bir mekanizma, ar-
teryel basıncın artm ası esnasında gerime karşı
kan dam arlarının tek tek direnç yeteneğine veri­
len isim olan m iyojen ik m ekanizm adır. Bütün vü­
cutta küçük arterlerde (özellikle küçük arteriyol-
leı de) tek tek yapılan çalışm alar damar düz kasla­
rının duvar geıim inin artm asına veya damar du­
varının gerilm esine, kasılarak cevap verdiğini gös­
termiştir. D am ar duvarının gerilmesi hücre dışın­
dan hücre içine kalsiyum girişinin artm asına ve
Bölüm 8 ’de anlatılan m ekanizm alarla kasılmasına
olanak verir. Bu kasılm a damarın aşırı gerilm esi­
nin önlenm esinde kullanılır ve aynı zamanda ar-
teryel basınç arttığı zaman, damar direncini artı­
rarak, böbrek kan akımının ve GFR’nin aşırı art­
m asını önler.
Vücuttaki arteriyollerin m uhtemelen pek çoğun­
da m iyojenik m ekanizm a çalışıyorsa da bunun
böbrek kan akımı ve GFR otoregülasyonundaki
önemi bazı fizyologlar tarafından sorgulanmakta­
dır çünkü bu basınca duyarlı mekanizmanın GFR
veya böbrek kan akımındaki değişiklikleri doğru­
dan algılamasının bir anlamı yoktur.
B ö brek Kan A kım ın ı ve G FR ’yi Artıran Diğer
F aktörler: Y ü k s e k P rotein Diyeti ve Kan
G likozunun A rtm ası
Pek çok k o şu ld a GFR ve b öb rek kan akım ı oldukça sab it
ise de b u p aram e tre le rin an lam lı olarak değiştiği d u ru m ­
lar vardır. Ö rn eğin [azla protein alınmasının hem GFR
hem böbrek kan akımını artırdığı bilinir. Kronik olarak
yüksek protein li diyette, diyetle fazla et alındığı hallerde
old u ğ u gibi, GFR ve b ö b rek kan akım ı artışı kısm en b ö b ­
reklerin b ü y ü m e sin e bağlıdır. A ncak kişi yüksek p rotein ­
li et yem eği yedikten so n ra 1 veya 2 sa a t için d e GFR ve
b öb rek kan ak ım ın da % 20-30’luk artış olur.
Bu artışın kesin m ek an izm a tam o larak a n la şılm a m ış­
tır fakat olası açıklam alardan birisi a şa ğ ıd a k i gibidir:
Protein den zen gin yem ek kan aıııin o asit düzeyin i artırır.
Bunlar p roksim al tübü ld en geri emilir. A m ino asit ve
so d y u m proksim al tübüllerden birlikte geri em ildiği için
artm ış am in o asit geri em ilim i aynı z a m a n d a prok sim al
tü bü ld en so d y u m geri em ilim ini de teşvik eder. M akula
d e n say a u la şa n sod y u m m iktarındaki b u a z a lm a y u k arı­
d a b ah sed ild iği gibi liib ü loglom erü ler fe e d b a ck m e k a ­
n izm a aracılığı ile afferent arteriyolde d iren ç d ü şm e sin e
n eden olur. Afferent arteriyolde diren ç a z a lm a sı reııal
kan akım ı ve G FR ’yi yükseltir. A rtm ış GFR, üre gibi p r o ­
tein m etab o lizm asın ın yıkım ürünlerinin atım ın ı artırır­
ken, sod y u m atım ının h em en tam am en n o rm al sın ırlar­
d a k alm asın a olan ak tanır.
Kontrolsüz diabetes mellituslularda kan glikoz düzeyi
çok yükseldiği zaman böbrek kan akımı ve GFR’d eki be­
lirgin yükselmeyi benzer bir mekanizma ile açıklamak
mümkündü): Glikoz da, am in o asitlerin b azıları gibi,
p roksim al tübü ld en sody u m ile birlikte geri em ildiği
için, tü b ü lleıe u laşan glikoz m iktarının artm ası, on u n la
birlikte fazla sod y u m geri em ilm esin e s e b e p olur, bu da
ıııaküla d e n say a ulaşan sodyum klorüriin az alm a sın a,
tü b ü lo glom eı üler feed back m e k an izm a aracılığıyla a ffe ­
rent arteriyolün gen işlem esin e ve b u n u izleyerek b öb rek
kan akım ı ve G FR ’de artışa n eden olur.
Bu örnekler, renal kan akımı ve G FR ’nin, tiibüloglo-
m erü ler feed b ack ile d en etlen en tem el d eğişk en ler o l­
m adığın ı gösterm ektedir. Bu feed b ack m e k an izm an ın
tem el a m acı idrarın so n işlem lerden geçtiği yer olan dis-
tal tübüllere sab it m iktarda sody u m kloriir u la şm a sın ı
garantilem ektir. Böylece, m aku la d e n sa d a n ön ceki tü llü ­
ler b ö lged e sod y u m em ilim i artıran h erh an gi bir b o zu k ­
luk, renal kan akım ı ve G FR ’de artışa n e d e n o lacak , b ö y ­
lece su ve so d y u m atılm ası norm al d ü z e y d e tu tu la b ile ­
cektir (Şekil 26-15’e tekrar bakınız).
P roksim al tübüler geri em ilim az ald ığın d a, olaylar d i­
zisi aksi y ön de ortaya çıkar. Ö rneğin tetrasiklin gibi ila ç ­
lar veya ağır m etallerle ortaya çıkan p ro k sim al tübül h a ­
sarların d a, tü b ü lü n so d y u m klorür geri e m m e y e te ­
n eğin d e a z alm a vardır. Bunun so n u cu fazla m ik tard a
so d y u m klorür distal tübiile ulaşır ve uygun d ü zeltm e
y ap ılm ad ığın d a hızla aşırı h acim a z a lm a sın a n e d e n olur.
Bu ko şu llard a m ak ü la d e n say a u la şa n fazla m ik tard a
so d y u m kloriire yanıt olarak ortaya çıkan, tü biiloglo m e-
rüler fe ed b ack ’e bağlı b öb rek d a m ar d a ralm a sı, ön em li
düzeltici m ek an izm alard an birisidir. I3u örn ek ler s o d ­
yum klorür, diğer tübüler sıvı soliitleri vc tü b ü ler sıvı h a ­
cim lerinin distal tübiile uygun h ızd a u la şm a sın ı ve b ö y ­
lece b u m addelerin uygun m iktarların ı id rarla itrah et­
m eyi garan tilem ed e feed b ack m ek an izm aların ön em in i
gösterir.

REFERANSLAR
A rendshorst W J, N avar L G : R en a l circulation
and glom erular hem odynam ics. In Sch rier
R W , G ottschalk C W (ed s): D iseases o f the
Kidney. 5th ed. B o sto n : L ittle, B row n ,
1993.
Braam B , M itch ell K D , K oom ans H A , Navar
LG : R elevan ce o f the tubuloglom erular
feedback m echanism in pathophysiology. J
A m S o c N ephrol 4 :1 2 7 5 , 1 9 93.
B renner B M , H umes H D : M ech an ics o f glo-
m em lar ultrafiltration. N En gl J M ed 148:
2 7 7 , 1977.
Davis JO , Freem an RH : M cchunism s regulat­
ing renin release. Physiol R e v 5 6 :1 , 1976.
Dworkin L D , Bren n er B M : T h e renal circu la ­
tions. In B renner B M , R e c to r F C (ed s): T h e
Kidney. 5th ed. Philadelphia: \VB Saunders
C o, 1996.
Hall JF., Brands M W : Intrarcnal actions o f an­
giotensin It: physiology and palhophysiol-
ogy. In M cG regor G A , S ev er P (ed s): C ur­
rent A dvances in A C E Inhibition. London:
C hurchill Livin g ston e, 1 9 93.
Hull J E , Brands M W : Intrarenal and circu lat­
ing angiotensin 11 and renal fun ction. In
R obertson J I S , N icholls M G (ed s): T h e
R cnin-A ngiotensin S y stem . Lon don: G ow er
M edical Publishing, 1 9 9 3 .
Hall J E , Guyton A C , B rands M W : C ontrol o f
sodium excretion and arterial pressure by
294 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
intrarenal m echanism s and the renin-angio-
tensin system. In Laragh JH , B ren n er B M
(ed s): H ypertension: Pathophysiology, D iag­
nosis, and M anagem ent. 2nd ed. New Y ork:
Raven Press, 1995.
Hura C, Stein JH : Renal blood flow. In W ind-
hager E E (ed): H andbook o f Physiology,
Sectio n 8, R en al Physiology. New York:
Oxford U niversity Press. 1992.
Kriz W , K aissling B : Structural organization
o f the m am m alian kidney. In Scld in D\V,
G iebisch G (eds): T h e lü d n e y — Physiology
and Pathophysiology. 2nd ed. New York:
Raven Press, 1992.
M addox D A , B renner B M : G lo m cm lar ultralil-
tration. In Brenn er B M , R c c to r F C (ed s):
T h e K idney, 5th cd. Philadelphia: W B
Saunders C o, 1996.
Persson A EG , B oberg U: T h e Juxtaglom erular
Apparatus. Amsterdam, Elsevier, 1988.
Schnerm ann J , Haberle D A , D avis JM , Thurau
K : Tubuloglom erular feedback control o f
renal vascular resistance. In NVindhager E E
(ed): Handbook o f Physiology, S ection 8,
Renal Physiology. New Y ork: Oxford U ni­
versity Press, 1992.
Sm ith H\V: T h e Kidney: Structure and Fu nc­
tion in Health and D isease. N ew Y ork: O x ­
ford U niversity Press. 1951.
T isher C C , Madsen K M : Anatomy o f the kid­
ney. In Brenner B M , R ccto r F C (eds): T h e
Kidney. 5th ed. Philadelphia: W B Saunders
C o , 1996.
Ulfendahl H R, NVolgast M : Renal circulation
and lymphatics. In Seld in D W , G ieb isch G
(eds): T h e K idn ey— Phy sio lo g y and Patho­
physiology. 2nd ed. N ew Y o rk : Raven
Press, 1992.
V altin H, S ch afer J : R enal Fu nction. 3rd ed.
Boston: Little, Brow n, 1995.
Van V liet, B N , Hall JE , Loh m eier T E , M izelle
H L: Renal circulation. In Bennett T , G ardi­
ner S (eds): Nervous C on trol o f B lo o d V e s ­
sels. London: Harwood A cad em ic Pu blish­
ers, 1996.
Vander A J: Renal Physiology. 4th ed. New
Y o rk : M cG raw -H ill, 19 9 1 .
W esson IG Jr: Physiology o f the Human K id ­
ney. New Y o rk: Grune & Stratton, 1969.
Böbreklerde İdrar Oluşumu: II.
G lom erüler Filtratın Tübüllerde
İşlenmesi
BÖBREK TÜBÜLLERİ TARAFINDAN
GERİ EMİLİM VE SALGILAMA
Glomerüler filtrat böbrek tiibüllerine girdiği zaman
idrar olarak atılmadan önce tübülün birbirini izle­
yen kısımları boyunca akar -proksim al tiibül, R en­
le kıvrımı, distal tiibül, toplayıcı tiibül ve nihayet
toplayıcı kanal- Bu yol boyunca bazı maddeler se-
lektif olarak tübülden kana geri emilir, bazıları ise
kandan tübül lümenine salgılanır. Sonunda idrar
oluşur ve idrardaki bütün maddeler aşağıda göste­
rildiği gibi-glomeıüler filtrasyon, tübüler geri emi-
lim ve tübüler salgılamadan oluşan-üç ana böbrek
işlem inin toplamını temsil eder.
İdrarla atım = Glomerüler Filtrasyon
-Tübüler geri emilim+Tübüler salgılama
Birçok maddenin idrarla son atılım hızını sapta­
mada geri emilim, sekresyondan çok daha önemli
rol oynar. Ancak sekresyon, idrarda çıkan potas­
yum iyonları, hidrojen iyonları ve birkaç başka
m addenin önemli kısmından sorumludur.
Tübüler Geri Emilim Seçicidir ve Miktar
Olarak Fazladır
Tablo 27-1 böbreklerden serbestçe filtre olan ve de­
ğişik hızlarda geri em ilen birçok maddeyi göster­
mektedir.
Bu m addelerden her birinin hangi hızda filtre ol­
duğu şu şekilde hesaplanır:
Filtrasyon = Glomerüler Filtrasyon Hızı
X Plazma Konsantrasyonu
Bu hesaplamada maddelerin serbestçe filtre ol­
dukları ve plazma proteinlerine bağlanmadıkları
farzedilir. Örneğin eğer plazma glikoz konsantras­
yonu 1 gr/Litre ise günde filtre olan glikoz miktarı
takriben 180 Litre/gün X 1 gr/litreveya 180 gr/gün-
dür. Gerçekte filtre olan glikozun hepsi geri emildi-
ğinden glikoz geri emilimi de 180 gr/gündür.
Tablo 2 7 -1 ’de 2 nokta hem en dikkati çeker. Birin­
cisi birçok m addenin idrarla atılan m iktarı ile k a r­
şılaştırıldığında glom erüler filtrasyon ve tübüler ge­
ri em ilim işlemi m iktar olarak çok fazladır. Bunun
anlamı, glomerüler filtrasyon veya tübüler geri
emilimde küçük değişikliklerin idrarla atılmada ol­
dukça fazla değişiklik yapma potansiyeline sahip
olduğudur. Örneğin GFR sabit kalırsa tübüler geri
emilimde 178.5 litreden 160.7 litreye %10'luk, aza­
lış, günlük idrar hacmini 1,5 litreden 19.3 litreye çı­
karacaktır (hemen hem en 13 misli artış). Ancak
gerçekte tübüler geri emilim ile GFR değişiklikleri
arasındaki yakın koordinasyon nedeni ile idrar it-
rahında büyük oynamalar engellenir.
İkinci olarak, seçicilikten oldukça uzak olan (pro­
teinler veya proteinlere bağlı maddeler dışında,
plazmadaki çözülen maddelerin hepsi filtre edilir)
glomerüler filtrasyondan farklı olarak, tübüler geri
em ilim seçicidir. Glikoz ve am inoasitler gibi bazı
maddelerin hem en hem en tam amı tübüllerden ge­
ri emilir, böylece idrarla atılma hızları sıfırdır. Plaz­
madaki sodyum, klorür ve bikarbonat gibi birçok
iyon da, oldukça yüksek geri em ilim e sahiptir fakat
bunların geri emilim ve idrarla atılma hızları vücu­
dun ihtiyacına bağlı olarak değişkendir. Diğer ta­
raftan üre ve kreaünin gibi bazı yıkım ürünleri tü ­
büllerden çok az emilir ve oldukça fazla miktarda
itrah edilirler.
Böylece böbrekler, faiklı maddeleri geri emdikleri
hızı kontrol ederek, vücut sıvılarının bileşiminin ke­
sin kontrolü için gerekli bir yetenek olan, solütlerin
(çözülen maddeler) birbirinden bağımsız olarak
atılmasını düzenler. Bu bölümde, böbreklerde farklı
maddelerin değişen hızda seçici olarak geri emili-
mine olanak sağlayan mekanizmalar tartışılacaktır.
TÜBÜLER GERİ EMİLİM PASİF VE
AKTİF MEKANİZMALARI KAPSAR
Geri emilecek bir madde önce (a) tübüler epitel
mem brandan böbrek hücreler arası sıvısı içine ve
sonra (b) peritiibüler kapiller zar aracılığı ile kana
geri taşınmalıdır (Şekil 27-1). Bu nedenle su ve so ­
lütlerin geri emiliminde bir seri taşınm a basamağı
bulunur. Tübüler epitelden hücreler arası sıvıya ta­
şınma Bölüm 4 ’te vücudun diğer m em branların-
dan geçişler için tartışılmış olan bazı m ekanizm a­
295
296 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

TABLO 27 - 1
D eğişik M addelerin Böbrekler Tarafından Filtrasyon, Geri Emilim ve Salgılanma Hızları

Filtre olan Geri emilen Itrah edilen Filtre olan yükün

Miktar Miktar Miktar geri em ilm e %’si

Glikoz (gr/gün) 180 180 0 100

Bikarbonat (inF.q/gün) 4,320 4,318 2 >9 9 .9
Sodyum (m Eq/gün) 25,560 25,410 150 99.4
Klor (m Eq/gün) 19,440 19,260 180 99.1
Potasyum (m Eq/giin) 756 664 92 87.8
Ure (gr/gün) 46.8 23.4 23.4 50
Kreatinin (gr/gün) 1.8 0 1.8 0

lar kullanılarak, aktif veya pasif yollarla gerçekleşti­ önem li kısmı transselüler yolu kullanır. Bazı nef-
rilir. Örneğin soliitler veya su, doğrudan hücre roıı segm entleıinde, özellikle proksimal tübülde,
m em branlarından geçebilecekleri gibi (tram elliiler su da paraseliller yoldan geçer ve suda erimiş
yol) hücreler arasındaki birleşme bölgelerinden de maddeler, özellikle potasyum, magnezyum ve klor
geçebilirler (paraseliller, hücrelerarası yol). Tübüler iyonları, geri emilen sıvı ile birlikte, hücreler ara­
sıvıdan hücreler arası sıvıya geçtikten sonra, su ve sından taşınır.
soliitler peıitübüler kapiller duvara kadar olan yolu
katedeıek kolloid osmotik ve hidrostatik kuvvetler Tübüler M em bran Aracılığı ile Prim er A k tif
aracılığı ile ııltrafiltrasyon (kitle akım ı) ile kana ge­ Transport ATP'nin Hidrolizine Bağımlıdır. Pri­
çerler. Peritübiiler kapillerler, diğer birçok kapille- m er a k tif taşınmanın özelliği solütleriyoğunluk ve­
rin venöz ucu gibi davranmaktadır, çünkü burası, ya elektriksel gradyana zıt yönde taşıyabilmesidir.
sıvı ve maddelerin hücreler arası alandan damar Bu aktif taşınma için gereken enerji, m em brana
içine geri emilmesini sağlayan net güçlerin bulun­ bağlı ATP az enzimi aracılığı ile ATP’nin hidrolizin­
duğu bölgedir. den sağlanır. Solütleri bağlayan ve m em brandan
geçiren ATPaz, aynı zamanda transport m ekaniz­
masının bir bileşenidir. Primer aktif taşıyıcılar ara­
sında, sodyıım-potasyıım ATP az, hidrojen ATPaz,
Aktif Taşıma
hidrojeıı-potasyum ATP az ve kalsiyum ATP az sayı­
labilir.
Aktif transport, bir maddeyi elektıokimyasal gıad-
yana zıt yönde taşıyabilir ve metabolizmadan elde
edilecek enerjiye gereksinim duyar. Adenozin tri-
fosfatın (ATP) hidrolizi gibi, bir enerji kaynağıyla
doğrudan eşleşmiş olan transport, prim er a k tif
transport olarak isimlendirilir. Buna güzel bir ör­
nek, böbrek tübiillerinin birçok bölümü boyunca
fonksiyon yapan sodyum-potasyum ATP az pom ­
pasıdır. İyon farkından kaynaklanan enerjide oldu­
ğu gibi, bir enerji kaynağı ile dolaylı olarak eşleşen
transporta, sekoııder a k t if transport denir. Böbrek
tübiilünden glikozun geri emilimi, sekoııder aktif
transporta örnektir. Maddeler tübüller tarafından
aktif ve/veya pasif mekanizmalarla geri emilirler,
su daima pasif fizik mekanizmalarla, yani fazla su,
az soliit yoğunluğu bulunan bölgeden; fazla solut,
az su bulunan bölgeye doğru geçişi anlamına gelen
osmoz ile emilir.

M a d d e le r Epitel Hücreleri İçinden veya A ra ­

sından Taşınabilir. Diğer epitel hücreleri gibi b ö b ­
rek tübül hücreleri de sıkı bağlarla (tiglıt junctioıı)
bir arada tutulurlar. Hücreler arası yan boşluklar
bu sıkı bağlantıların arkasında kalır ve tübül epitel
hücrelerini birbirinden ayırır. Solütler transseliiler
yolla veya hücreler arasındaki sıkı bağlantılar ve
hücreler arası mesafeyi geçerek paraseliller yolla
geri em ilebilir veya salgılanabilirler. Sodyum her
iki yolla geçebilen bir madde olm asına karşın
Ş E K İL 27 - 1
Filtre olan sıı ve soliitlerin tübüler Iümenden epitel hücrelerini
geçerek renal interstisyıım yoluyla kana geri emilmesi. Solütler
hücrelerin içinden (transselüler yol) pasif difüzyon veya aktif
taşınma ile veya hücrelerin arasından (paracelıılar yol) difiiz-
yonla geçerler. Su hücreler içinde veya arasından osm oz ile nak­
ledilir. Su ve solütlerln hücreler arası mesafeden peritiibüler
kapillere geçmesi ııltrafıltrasyon (kitle akımı) ile olur.
 BÖLÜM 27 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. Glomerüler Filtratın Tübüllerde İşlenmesi
Şekil 27-2'de gösterildiği gibi primer aktif taşın­
maya güzel bir örnek, proksimal tübül membranın-
dan sodyumun geri emilmesidir. Tübüler epitel
hücresinin bazolateral tarafında, hücre membranı,
ATP’yi hidrolize ederek açığa çıkan enerjiyi, sodyum
iyonunu hücreden, hücreler arası mesafeye taşıma­
da kullanan bol miktarda sodyum-potasyum ATP az
sistemi içerir. Aynı anda potasyum da hücreler arası
mesafeden hücre içine nakledilir. Bu iyon pompası­
nın çalışması, hücre içinde düşük sodyum ve yüksek
potasyum yoğunluğunu koruyarak hücre içinde -70
mVolt civarında negatif yük yaratır. Sodyumun b a ­
zolateral membrandan hücre dışına pompalanma­
sı, hücrenin liim inal membranından sodyumun di-
füzyonunu kolaylaştırır. Na, tübül lümeninden hüc­
reye iki nedenle girer: (1) Hücrede sodyum yoğunlu­
ğunun düşük olması (12 mEq/litıe) ve tübüler sıvıda
sodyum konsantrasyonunun yüksek olması (140
mEq/litre) nedeni ile hücreye sodyumu çeken bir
yoğunluk farkı vardır. (2 ) Hücre içindeki negatif -70
mVolt potansiyel farkı pozitif yüklü sodyum iyonla­
rını tübüler lümenden hücre içine çeker.
Sodyumun, sodyum-potasyum ATP az aracılığı ile
aktif geri emilimi, tübüllerin büyük bölümünde gö­
rülür. Nefronun bazı kısımlarında, fazla miktarda
sodyumun hücre içine geçişini kolaylaştıran bazı
yapılar bulunur. Proksimal tiibülde membranın lü-
ıııinal tarafında (lümene bakan tarafı) yüzey alanını
takriben 2 0 kez artıran yoğun bir fıı çamsı kenar var­
dır. Aynı zamanda mem bıanın luminal yüzeyinde,
sodyum iyonlarını lümiııal taraftan bağlayan ve
hücre içine bırakarak sodyumun membrandan k o ­
laylaştırılmış difiizyonla hücreye taşınmasını sağla­
yan sodyum taşıyıcı proteinler vardır. Sodyum taşı­
yıcı proteinler, daha sonra değinileceği gibi, aynı za-
Peritübüler I > Tübül epitel ; Tübül
Kapiller İ \ hücresi J Lümeni
( - 3 ınV)
Fırçamsı kenar
(Luminal membran)
Hücrelerarası Bazal Sıkı bağlantı
sıvı membran Hücrelerarası boşluk
Ş E K İL 27 - 2
Tübüler epitel hücrelerinden sodyumun aktif taşınmasının ana
mekanizması. Bazolateral membrandaki sodyum potasyum
pompası hücre içindeki sodyumu hücre dışına taşıyarak hücre
içinde negatif elektrik yükü ve düşük sodyum yoğunluğu
yaratır. Düşük hücre içi sodyum yoğunluğu ve negatif elektrik
yük sodyum iyonlarının tübül lümeninden fırçamsı kenar yolu
ile hücre içine difiize olmasına neden olur.
297
manda glikoz ve amino asitler gibi diğer maddelerin
sekonder aktif taşınmasında da oldukça önemlidir.
Böylece, tübüler lümenden kana net sodyum ge­
ri emilimi, en az 3 basamakta gerçekleşir.
1. Membranın bazolateral tarafındaki sodyum-
potasyum ATP az pompası tarafından oluşturulan
elektıokimyasal fark ile sodyum, apikal m em braıı
da denen lüminal m em brandan, hücreye doğru di-
füze olur.
2. Sodyum, luminal m em brandan tubuler hücre
içine bazolateral m em brandan sodyum-potasyum
ATP az aracılığı ile konsantrasyon ve elektriksel far­
ka zıt yönde taşınır.
3. Sodyum, su ve diğer maddeler, hidrostatik ve
kolloid osmotik basınç farklarının yönlendirdiği ult-
rafiltıasyon denen pasif bir hareketle hücreler arası
sı\ndan, peritübiller kapiller içine geri emilirler.
Tübüler M em bran Yolu ile Sekonder A k tif
Transport. Sekonder aktif taşınmada, iki veya daha
fazla madde özel bir membran proteini (taşıyıcı bir
molekül) ile ilişkiye girer ve hücre membranından
birlikte nakledilir. Bir madde, örneğin sodyum,
elektıokimyasal gradyan yönünde hücreye girerken
açığa çıkan enerji bir başka maddeyi, mesela gliko­
zu elektıokimyasal yoğunluk farkına rağmen içeri
taşır. Böylece sekonder aktif taşınma, ATP’den veya
başka yüksek enerjili fosfat kaynaklarından doğru­
dan enerji kullanmaz, burada kullanılan enerjinin
kaynağı, kendi elektıokimyasal gradyanı yönünde
taşınan başka bir maddenin, eşzamanlı kolaylaştı­
rılmış difuzyonu sırasında açığa çıkan enerjidir.
Şekil 27-3, proksimal tübiilde glikoz ve am ino-
asitlerin sekonder aktif taşınm asını gösterm ekte­
dir. Her iki madde için de fırçamsı kenardaki özel
bir taşıyıcı protein, sodyum iyonu ile am inoasit ve­
ya glikoz molekülünü aynı anda bağlar. Bu taşınm a
mekanizmaları, gerçekte bütün glikoz ve am ino-
asitleıi tübüler lümenden taşıyabilecek kadar et­
kindir. Hücreye girdikten sonra glikoz ve am ino-
asitler, hücre içi yüksek glikoz ve am inoasit yoğun­
luğunun yönlendirdiği kolaylaştırılmış difüzyoıı ile
bazolateral membrandan dışarı çıkarlar.
Glikozun kimyasal gıadyana zıt yönde taşınması,
doğrudan ATP kullanmasa da, glikozun emilimi,
bazolateral membrandaki sodyum -potasyum ATP
az pom pasının harcadığı enerjiye bağlıdır. Bu
pom panın aktivitesi, sodyumun, luminal m em bra-
nı kolaylaştırılmış diffüzyonla geçebilm esi için ge­
reken elektıokimyasal gradyanı korur ve sodyu­
mun hücre içine bu yokuş aşağı diffüzyonuyla, gli­
kozun luminal yüzeyden eş zamanlı “yokuş yukarı”
taşınması için gerekli enerjiyi sağlayan, işte bu
gradyandır. Bu yüzden glikozun bu şekilde emilimi
“sekonder aktif transport” olarak isimlendirilir,
çünkü glikozun kendisi bir kimyasal gıadyana zıt
yönde em ilir am a bu, sodyum un prim er aktif
tıansportuna "sekonder”dir.
Hatırlanması gereken bir başka önemli nokta,
geri emilim işleminin diğer basamakları pasif olsa
bile, emilimde yer alan en az bir basamağın primer
298 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
Hücreler Tübüler Tübüler
arası alan hücre lümen
Sekonder aktif aşınma mekanizmaları. Üstteki iki hücrede, tü­
büler epitel hücrenin fırçamsı kenarından aminoasit ve gliko­
zun sodyumla birlikte taşınması (Co-transport) ve bazolateral
ınembrandan kolaylaştırılmış diffzyonla hücreler arası alana
geçişleri gösterilmektedir. Alttaki hücrede, hidrojen iyonunun
zıt taşınması gösterilmiştir. Hidrojen iyonu fırçamsı kenarı ge­
çerek, hücre içinden tübüler lümene taşımr.Sodyum iyonları­
nın hücre içine girişi, bazolateral membrandaki Na-K ATPaz
pompasının sağlandığı elektrokimyasal gradyan sayesinde, yo­
kuş aşağı bir taşınmadır. Sodyum için oluşan bu gradyaııın
enerjisi, hidrojen iyonlarının hücre içinden tübüler lümene
geçişi için kullanılır.
veya sekonder aktif olması halinde, bir maddenin
aktif taşınm asından bahsedilir. Glikoz geri emili-
minde sekonder aktif taşınm a lüminal m em bıanda
fakat pasif kolaylaştırılmış difüzyon bazolateral
m em bıanda görülür ve peritiibüler kapilleıde pasif
kitle akımı ortaya çıkar.
Tübüller İçine Sekonder A k tif Salgılama. Birkaç
madde, tübüllere sekonder aktif taşınma ile salgıla­
nır. Bu genellikle sodyum iyonu ile zıt yönde (coıııı-
ter transport) bir taşımadır. Zıt yönde taşımada,
maddelerden birinin düşük yoğunluğa doğru ta­
şınm asından açığa çıkan enerji (örneğin sodyum
iyonu), ikinci maddenin yüksek yoğunluğa doğru
aksi yönde taşınm asını mümkün kılar.
Zıt taşınmaya bir örnek, şekil 2 7 -3 ’te gösterildiği
gibi, proksimal tübülün lüminal m em branında
sodyum geri emilimiyle eşleşmiş olan hidrojen
iyonlarının aktif salgılanmasıdır. Bu örnekte, sod­
yum ile hidrojenin zıt taşınması ile (couııter trans­
port) hücre içine sodyum girişi hidrojen çıkışı ile
eşleşmiştir. Bu taşınmaya, lüminal m em branııı fır-
çam sı kenarında bulunan spesifik bir protein ara­
cılık eder. Sodyum hücre içine taşınırken hidrojen
iyonları aksi yönde dışarı doğru lümen içine aktarı­
lır. Primer ve sekonder aktif taşınm anın ana ilkele­
ri ayrıntılı olarak bölüm 4 ’te tartışılmıştır.
Pinositoz-Proteinlerin Emiliminde A k tif Bir Ta­
şınma Mekanizması. Tübülün bazı kısımları, özel­
likle proksimal tübül, proteinler gibi büyük m ole­
külleri pinositoz ile geri emer. Bu işlemde, protein
lumiııal m em branın fırçam sı kenarına tutunur,
sonra hücre içine doğru çukurlaşır sonra da göm ü­
lür ve proteini içeren bir vezikül (kesecik) oluşur.
Bir kez hücre içine girince, protein, amiııo asitleri­
ne yıkılır ve sonra bazolateral m em bıandan hücre­
ler arası sıvıya geri emilir. Pinositoz, enerji gerektir­
diği için, bir çeşit aktif taşınm a olarak kabul edilir.
A ktif Olarak Geri Emilen M ad d eler için M aksi­
mum Taşınma. Aküf olarak geri em ilen veya salgı­
lanan solütlerin pek çoğunun taşınabilm esinde bir
sınır vardır ki sıklıkla buna taşım a m aksim um u
(maksimum transport) denir. Bu sınır, tübüllere,
taşıyıcı proteinler ve taşım a sürecinde yer alan öz­
gül enzimlerin kapasitesini aşan miktarda madde
ulaştığı zaman, (tübüle ulaşan madde miktarına
tübüler yük denir) spesifik taşım a sistem lerinin
doyması nedeniyle ortaya çıkar.
Proksimal tiibüldeki glikoz taşıyıcı sistem güzel
bir örnektir. Normal koşullarda idrarda ölçülebilir
glikoz görülmez, çünkü filtre olan glikozun hepsi
proksimal tübülden geri emilir. Fakat filtre olan
yük, tübülün glikoz em ebilm e kapasitesini aştığı
zaman idrarla glikoz atılır.
Yetişkin insanda, glikoz için m aksimal taşım a
kapasitesi, ortalama 320 mg/dakika, halbuki filtre
edilen glikoz yükü sadece 125 mg/ml’dır. [GFR x
plazma glikoz konsantrasyonu = 125 ml/dakika xl
mg/ml]. Filtre olan glikoz yükünü 320 mg/dakika­
nın üstüne çıkaran GFR ve/veya plazma glikoz
konsantrasyonundaki büyük artışlarda filtre olan
fazla glikoz geri em ilem eyeıek idrara geçer.
Şekil 27,4, tübüler glikoz yükü, tübüler maksimal
glikoz taşınması ve idrarla glikoz atılm a hızı arasın­
daki ilişkiyi gösteriyor. Tübüler yük norm al değe­
rinde olduğu zaman (125 mg/dakika) idrarla glikoz
kaybı olmadığına dikkat ediniz. Ancak, tübüler yük
2 2 0 mg/dakika’nın üstüne çıktığında, az miktarda
glikoz idrarda görünmeye başlar, bu noktaya glikoz
için eşik denir, idrarda, glikozun (eşik değer) m a k ­
sim al taşınmaya ulaşılm adan önce görülm eye b a ş­
ladığına dikkat edilmelidir. Eşik değer ile m aksimal
taşınm a arasındaki bu farkın bir nedeni bütün nef-
roııların glikoz için aynı m aksimal taşım a kapasite­
sine sahip olmayışları ve bazı nefronlarııı, diğerleri
kendi maksimal sınırlarına erişm eden önce glikozu
itrah etmeleridir. Bütün ııefronlar glikoz geri em ili­
m inde kendi m aksim al taşım a kapasitelerine ulaş­
tığı zam an böbrek için m aksim al transport k a p a si­
tesine ulaşır.
Normal bir bireyin plazma glikoz değeri, asla id­
rarda glikoz atılmasına yetecek yükseklikte değil­
dir. Oysa kontrolsüz diabetes m ellitıısda plazma
 BÖLÜM 27 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. Glomerüler Filtratın Tübüllerde İşlenmesi 299

farkına ve maddenin tübülde kalma zam anına, ya­

ni tübiiler akım hızını bağlıdır.
Bazı a k tif olarak taşm an m addeler d e zam an ve
yoğunluğa bağlı taşınm a özelliklerine sahiptir. Bir
örnek, proksimal tübiildeki sodyum geri em ilim i-
dir. Proksimal tübülde sodyum geri em ilim inin bir
maksimal taşınma göstermeyişinin asıl nedeni ak­
tif taşınm anın maksimal hızının yanında başka
faktörlerin de geri emilim hızım sınırlamasıdır. Ör­
neğin, proksimal tübülde bazolateıal sodyum -po-
tasyum ATP az pompasının maksimal taşım a kapa­
sitesi genellikle gerçek net sodyum geri em ilim h ı­
zından çok daha fazladır. Bunun nedenlerinden b i­
Filtre olan glikoz yükü risi hücre dışına taşınan sodyumun önem li kısm ı­
(m g/d ak) nın lümene epitelin sıkı bağlantıları yolu ile geri
sızmasıdır. Bu geri sızmanın hızı pek çok faktöre
Ş E K İL 27 - 4 bağlıdır. Bunlar: (a) sıkı bağlantıların geçirgenliği
Filtre olan glikoz yükü, böbrek tübüllerindeıı glikoz geri çinilim ve (b) hücreler arası sı\adan peritübiiler kapillere
hızı ve idrarla glikoz itrah lıızı arasındaki ilişkiler. Maksimum kitle akımı hızını tayin eden hücreler arası fiziksel
taşınma, glikozun tlibülden maksimal olarak geri emilebileceği
hızdır. Glikoz eşiği glikozun idrarda ilk görülmeye başladığı an­ kuvvetlerdir. Bu nedenle proksimal tübülde sod­
daki filtre olan glikoz yükünü gösterir. yum taşınması tübüler maksimal taşınm adan çok,
zaman ve yoğunluğa bağlı taşınma (gradient-time
transport)nın prensiplerine uymaktadır. Bu d e­
mektir ki proksimal tübülde sodyum konsantras­
glikoz değeri filtre olan glikozun maksimal taşınma yonu ne kadar yüksek ise geri emilim hızı da o d en­
kapasitesini aşmaya yetecek ve idrarda glikoz atıl­ li fazladır. Aynı zamanda tübüler sıvı akım hızı ne
m asına neden olacak kadar yükselebilir. Tübüller- denli yavaşsa, proksimal tübülden geri em ilebile-
den aktif olarak geıi em ilen maddeler için önemli cek sodyum yüzdesi o kadar fazladır.
maksimal taşım a kapasitelerinden bazıları aşağı­ Nefronun daha alt (distal) kısımlarında epitel
daki gibidir. hücreleri çok daha sıkı bağlantılara sahiptir ve çok
daha az miktarda sodyum geçişi olur. Bu bölgeler­
Madde Maksimal taşınma de sodyum geri emilimi diğer aktif geri em ilim gös­
Glikoz 320 mg/dakika teren maddeleıinkine benzer şekilde m aksimal ta ­
Fosfat 0.10 mM/dakika şınma gösterir. Ayrıca bu maksimal taşınm a aldos-
Sulfat 0.06 mM/dakika teron gibi bazı hormonlara yanıt olarak artar.
Aminoasitler 1,5 mM/dakika
Ürat 15 mg/dakika
Laktat 75 mg/dakika
Plazma proteini 30 mg/dakika Osmoz ile Su Geri Emilimi Başlıca
Sodyum Geri Emilimi ile Eşleşir
A k tif O larak Salgılanan Maddelerin Taşıma
Maksim um ları. Aşağıda gösterildiği gibi aktif ola­ Solütler aktif veya pasif taşınma ile tübül dışına nak­
rak salgılanan maddeler de maksimal taşınma gös­ ledildikleri zaman yoğunlukları hücreler arasında
terir. artarken tübül içinde azalır. Bunun yarattığı kon­
santrasyon farkı,.suyun solütle aynı yönde, tübül lil-
Madde Maksimal Taşınma meninden hücreler arası mesafeye doğru osmozuna
Kreatinin 16 mg/dakika neden olur. Böbrek tübüllerinin bazı kısımlarının,
Paraaminohippüıik asit 80 mg/dakika özellikle proksimal tübülün suya karşı fazla geçirgen
olması, su geri emiliminin çok çabuk olmasına ne­
Taşınan Fakat Maksimal Transportu Olmayan den olduğundan, tübül membranının iki tarafı ara­
M addeler. Aktif olarak taşınan solütlerin sıklıkla sında çok az bir solüt yoğunluk farkı vardır.
maksimal taşınm a kapasitesi olmasının nedeni tii- Osmotik su akımının büyük kısmı, epitel hücre­
büler yük arttığı zaman taşıyıcı sistem in doygunlu­ leri arasındaki sıkı bağlantı bölgeleri aracılığı ile ol­
ğa ulaşmasıdır. P asif ola ra k geri emilen m addeler duğu kadar hücreler yolu ile de olur. Bunun nedeni
m aksim al taşınm a göstermezler çünkü taşınma daha önce tartışılmış olduğu gibi, hücreler arasın­
hızlarım ( 1 ) m em brandan maddenin difüzyonu daki sıkı bağlantıların, kelimenin düşündiifdüğü
için elektrokimyasal yoğunluk farkı (2 ) maddeye kadar sıkı olmayıp su ve diğer küçük iyonların
karşı m em branın geçirgenliği ve (3) maddenin bu­ önemli miktarda geçm esine izin vermesidir. Bu
lunduğu sıvının tübülde kalma süresi gibi başka özellikle, suya karşı oldukça geçirgen, sodyum,
faktörler belirler. Bu tip taşınmaya, zam an a ve fa r ­ klor, potasyum, kalsiyum ve magnezyum gibi iyon­
ka bağlı (gradient-time transport) taşınma denir, lara daha az fakat önemli geçirgenliği olan proksi­
çünkü taşınm a lıızı elektrokimyasal konsantrasyon mal tübül için doğrudur.
300 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

Su, osmozla sıkı bağlantılardan geçerken aynı za­

manda solveııt sürüklem esi denen bir mekanizma
ile, beraberinde solütlerin bazılarını da taşır ve su­
yun, organik solütlerin ve iyonların geri emilimi,
sodyum geri emilimi ile eşleştiği için, sodyum geri
emiliminde değişikliğin su ve diğer birçok solütiin
geri em ilimi üzerine önem li etkisi olur.
Nefronuıı en distal kısmında ilen le kıvrımların­
dan itibaren toplayıcı tübüle kadar olan kısımlarda
sıkı bağlantılar, su ve solütlere karşı çok daha az ge­
çirgen hal alır ve epitel hücrelerinin yüzey genişliği
de oldukça azalmıştır. Bundan dolayı su osmoz ile
kolaylıkla nıem branı geçemez. Antidiiiretik hor­
m on (ADI-I) distal ve toplayıcı tübüllerde su geçir­
genliğini, daha sonra tartışılacağı gibi, büyük oran­
da artırır.
Böylece, tübüler epitelden su geçişi, osmotik
fark ne kadar fazla olursa olsun, ancak m em bran
suya geçirgen ise ortaya çıkabilir. Proksimal tübül-
de su geçirgenliği daima fazladır ve su, solütler ka­ Sodyıımun geri emiliıniııe üre, klorür ve su geri emilimin eşlik
dar çabuk emilir. Ile n le ’nin çıkan kolunda su ge­ etme mekanizmaları.
çirgenliği daim a düşük olduğundan büyük osm o­
tik farka karşın hem en hiç su geri em ilimi olmaz.
Tiibülün son kısımlarında -distal tübül, toplayıcı
tübül ve toplayıcı kanallar- su geçirgenliği Bir başka metabolizm a yıkım ürünü kreatinin,
ADH’nun varlığı veya yokluğuna bağlı olarak yük­ üreden daha büyük bir moleküldür ve tübüler
sek veya düşük olabilir. membran buna özellikle geçirgen değildir. Bu n e ­
denle kreatininin filtre olan kısmı hem en hem en
hiç geri emilime uğramaz ve pratik olarak glome-
Pasif Difüzyonia Klorür, Üre ve Diğer riılden filtre olan kreatinin tümü idrarla atılır.
Maddelerin Geri Emilimi

Epitel hücreleri boyunca sodyum geri emildiğinde

klorür gibi negatif iyonlar, elektrik potansiyeli ne­
deni ile sodyum ile birlikte taşınır. Yani pozitif yük­ NEFRONUN DEĞİŞİK KISIMLARIN­
lü sodyum iyonları lümen dışına çıkarken hücrele­
rarası mesafeye göre lünıen içini daha negatif yük­
DAN GERİ EMİLİM VE SALGILAMA
lü bırakır. Bu, hücreler arası yolla (paracelular
Daha önceki bölümlerde, tübüler m em brandan su
pathway) klorür iyonlarının pasif olarak difüzyo-
ve solütlerin taşınmasındaki ana prensipler tartışıl­
nuna neden olur. Su tübülden osmoz ile geri enıil-
mıştı. Bu genelleme akılda tutularak, şimdi de tü-
diği zaman, tübül lümeni içinde klorür iyonunun
büllerin belirli bölgelerinin özel atını işlem lerinde
yoğunluk artışı nedeni ile ilave klorür geri emilimi
uyguladıkları farklı özellikler tartışılabilir. Sadece
olur. (Şekil 27-5) Böylece elektrik potansiyeli ve
miktar olarak çok önemli olan m addelerin taşınm a
klorür yoğunluk farkı aracılığı ile sodyum iyonu­
fonksiyonları, özellikle sodyum, klorür, su ile ilgisi
nun aktif taşınması, pasif klorür taşınmasıyla ya­
olanlar tartışılacaktır. Bundan sonraki bölümlerde
kından ilişkilidir.
diğer özel maddelerin tübülün değişik bölgelerin­
Klorür iyonları sekoııder aktif taşınm a ile de em i­
den geri emilim ve salgılanması anlatılacaktır.
lirler. Klor geri emilimindeki en önemli sekoııder
aktif transport m ekanizm ası, klorün luıııinal
m em brandan sodyumla birlikte taşınm ası (co-
tıansportu)dur. Proksimal Tübülde Geri Emilim
Üre de, tübülden klorür iyonlarından çok daha
az oranda pasif olarak geri emilir. Suyun tübülden Normalde, filtre olan su ve sodyumun yaklaşık
sodyum iyonuna eşlik ederek pasif olarak em ilm e­ % 65’i ve filtre olan klorürün daha az bölümü, filtrat
si sırasında tübül lüm eııinde üre yoğunluğu artar Heııle kulpuna ulaşmadan önce proksimal tübül­
(bkz. Şekil 27-5). Bu artış, ürenin emilimi lehine yo­ den geri emilir. Bu yüzden oranlar daha sonra tar­
ğunluk farkı oluşturur. Ancak üre tübülden su gibi tışılacak olan farklı fizyolojik koşullarda artar veya
fazla geçemez. Bu nedenle glomeriiler kapilleıden azalır.
filtre edilen ürenin yaklaşık yarısı pasif olarak tü­
bülden geri emilir. Metabolizma yıkım ürünü olan Proksimal Tübül Yüksek Bir A k tif ve Pasif G e­
ürenin kalan kısmı idrara geçerek böbrekler tara­ ri Emilim Kapasitesine Sahiptir. Şekil 2 7 -6 ’da
fından bol miktarda atılır. gösterildiği gibi, proksimal tübülün yüksek geri
 BÖLÜM 27 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. Glomerüler Filtratın Tübüllerde İşlenmesi 301

koz ve bikarbonat ve organik iyonlarla taşınarak

geriye klorüıden yoğun sıvı bıraktığından, proksi­
65 %
mal tübülün ikinci yarısında birinci kısmı ile karşı­
laştırıldığında klorür oldukça yüksek yoğunlukta
bulunur (105’e karşı 140 mEq/litre). Tübülün bu
kısmında klorür iyonları, hücreler arası birleşm e
bölgelerinden difiizyonla böbrek hücreler arası sı­
vısına geçerler.

Proksimal Tübül Boyunca Solütlerin Yoğunlu­

ğu. Şekil 27-7 proksimal tübül boyunca değişik
solütlerin yoğunluk değişikliğini gösterm ektedir.
Ş E K İL 27 - 6 Her ne kadar proksimal tübül boyunca sodyum
Proksimal tiibülde başlıca taşınma mekanizmalarının ve hücre m iktarı belirgin şekilde azalırsa da, sodyum y o ­
ince yapısının özellikleri. Proksimal tübül filtre olan sodyumun, ğunluğu (ve total osm olaıite) kısm en sabit kalır
klorürün. bikarbonatın ve potasyumun yaklaşık %65’ini ve filtre çünkü proksimal tübülün suya geçirgenliği çok
edilen glikoz ve aminoasitlerin hepsini geri emer. Proksimal
tübül aynı zam anda organik asidleri bazları ve hidrojen iyon­ fazla olduğundan su, sodyumla birlikte geıi emilir.
larını tübüler lümen içine salgılar. Glikoz, am ino asitler ve bikarbonat gibi bazı orga­
nik solütler suya oranla çok daha hızlı emildiğin-
deıı bunların yoğunlukları proksim al tübül b o ­
yunca giderek azalır. Kreatiniıı gibi aktif olarak
em ilem eyeıı ve m em bıam n daha az geçirgen ol­
emilim kapasitesi onun hücresel özelliklerinden duğu diğer organik solütlerin yoğunluğu, proksi­
kaynaklanır. Proksimal tübül epitel hücrelerinin mal tübül boyunca artar. O sm o laıite şeklinde
m etabolik aktiviteleıi oldukça fazladır ve bu aktif yansıyan total solüt yoğunluğu, nefronun bu kıs­
taşınm a işlem lerini destekleyecek bol miktarda m ının suya aşırı geçirgenliği nedeni ile bütün
m itokondıi içerirler. Ayrıca proksimal tübül epitel proksimal tübül boyunca değişm em iş kalır.
hücreleri liiminal (apikal) kısımlarında oldukça ge­
lişmiş fırçamsı kenarlara sahiptir. Ayrıca hücrelera­
rası mesafede fazla miktarda labirent ve kanallar
içerirler ki bunların hepsi birlikte, proksimal tübül
epitel hücrelerinde sodyum iyonu ve diğer m adde­
leri çabuk geıi em ecek geniş bir lüminal mem bran
yüzey artışı sağlar.
Aşırı genişlemiş epitel membran fırçamsı kenarı,
aynı zam anda taşıyıcı protein molekülleri ile de
yüklüdür. Bu taşıyıcılar sodyum iyonunun önemli
kısmının m em brandan amino asitler ve glikoz gibi
organik besin maddeleri ile birlikte taşınm asında
(co -transport) rol alırlar. Sodyumun kalan kısmı lü-
m enden başka maddeleri salgılarken sodyumu
hücre için taşıyan zıt taşınma (counter transport)
mekanizm ası ile alınır. Bölüm 30 ’da anlatıldığı gibi
hidrojen iyonlarının tübül lümenine salgılanması
bikarbonat iyonlarının lüm enden alınm asında
önem li bir basamaktır, (H+ ve H C 03- bileşerek
H2 C 0 3 'ü oluşturur, bu, daha sonra H2 O ve C 0 2 ’ye
dönüşür).
Her ne kadar sodyum, kloıür ve suyun m e m b ­
randan geçm esinde esas enerjiyi sodyum -potas-
yum ATP az sağlıyorsa da, proksim al tübülün üst
ve alt kısım larında sodyum ve klorürün tübiil-
Toplam proksimal tübül uzunluğunun %si
den taşınm a m ekanizm alarında bazı farklılıklar
vardır. Ş E K İL 27 - 7
Proksimal tübülün ilk yarısında sodyum, glikoz
Farklı maddelerin yoğunluklarının proksimal tübülün kıvrımlı
am inoasitler ve diğer solütlerle birlikte (co-trans- kısmı boyunca bu maddelerin glomerüler filtrattaki miktar­
port) taşınarak geri emilir. Fakat proksimal tübülün larına göre uğradığı değişiklikler. 1.0 değeri maddenin glom­
ikinci yalısında em ilecek az miktarda glikoz ve erüler filtrattaki değeri ile tübüler sıvıdaki konsantrasyonunun
am ino asit kalır, bunun yerine sodyum, bu yarıda aynı olduğunu gösterir. 1.0den küçük değerler, maddenin
sudan daha fazla geri emiidiğini gösterir, 1.0’den büyük
başlıca klorür iyonları ile birlikte geri emilir. Proksi­ değerler ise maddenin suya oranla daha yavaş emiidiğini gös­
mal tübülün başlangıç kısımlarında sodyum, gli­ terir.
302 ÜNİTE V • Böbrekler ve Viicut Sıvıları
O rg an ik A sit v e Bazların Proksim al Tübülden
Salgılanm ası. Pıoksimal tübül safiri tuzlan, o ksa ­
lat, iirat, katekolan ıiııler gibi önemli miktarda or­
ganik asidleıin ve bazların da salgılandığı kısımdır.
Bu maddelerden çoğu m etabolizm a son ürünleri­
dir ve çabuk bir şekilde vücuttan uzaklaştırılmalı-
dır. Bu m addelerin glomerüler kapilleıden filtras-
yoııa ek olar ak proksimal tübül içine salgılanm ala­
rı ve tübüler sistem in hiçbir yerinden hem en hiç
geri em ilm eyişleri idrarla çabuk atılmalarına katkı­
da bulunur.
M etabolizm a altıklarına ek olarak böbrekler pek
çok zararlı potansiyele sahip ilaç ve toksinleri de
tübül hücreleri aracılığı ile tübül liimenine salgıla­
yarak kanı bu maddelerden çabuk bir şekilde te­
mizler. Penisilin ve salisilatlar gibi bazı ilaç örnek­
lerinde olduğu gibi, böbreklerin bu ilaçları çabuk
uzaklaştırması, etkin tedavi dozunun elde edilm e­
sinde problem yaratır.
Proksimal tübülden çabuk salgılanan bir başka
madde, paraaminohippürik asittir (PAH). PAH o
denli çabuk salgılanır ki normal bir şahısta böbreğe
gelen plazmadaki PAH’ın % 90’ı böbreklerden idrar
aracılığı ile itrah edilir. Bu nedenle daha sonra tar­
tışılacağı gibi PAH klirensi böbrek plazma akımının
göstergesi olarak kullanılabilir.
Henle Kıvrımından Solüt ve Su
Taşınması
Henle kıvrımı, inen ince Henle, çıkan ince Henle ve
çıkan kalın Henle kısımları olarak, fonksiyonu
farklı üç bölgeden oluşur. İnce inen ve çıkan bölge­
ler ism inden de anlaşılacağı gibi fırçamsı kenarı ol­
mayan, birkaç mitokondri içeren, metabolikaktivi-
tesi m inim al olan ince epitel hücrelerine sahiptir
(Şekil 27-8).
İnce Henle'nin inen kısmı suya çok fazla, üre ve
sodyum dahil solütlerin çoğuna orta derecede ge­
çirgendir. Nefıonun bu kısmının ana fonksiyonu
duvarından maddeleri basit difüzyonla geçirmek­
tir. Filtre olan suyun takriben %20'si Henle kulpun­
dan geri emilir ve hem en hem en bunun tümü bu
inen ince Henle kısmında gerçekleşir, çünkü çıkan
ince ve kalın Henle kollarının idrarın yoğunlaştırıl­
m asında önem taşıyan bir özellikleri, suya hiç ge­
çirgen olmayışlarıdır.
Çıkan kolun yarısından itibaren başlayan kalın
Henle kısmı ıııetabolik aktivitesi yüksek; sodyum,
klorür ve potasyumun aktif olarak geri em ilimine
olanak sağlayan kalın epitel hücrelerine sahiptir.
(Bkz şekil 27-8). Filtre olan sodyum,klor ve potas­
yum yükünün yüzde 25 ’i, büyük bölüm ü çıkan ka­
lın koldan olmak üzere, henle kıvrımından emilir.
Kalsiyum, magnezyum, bikarbonat gibi diğer iyon­
ların önem li bir miktarı da, çıkan kalın Henle ko­
lundan emilir, çıkan Henlenin ince kısmının geri
em m e kapasitesi, kalın kısmından çok daha az ol­
duğundan bu kısımdan bu solütlerin herhangi biri­
nin em ilen miktarı önemli değildir.
Henle’nin ince inen
kıvrımı
Henle’nin kalın çıkan
kolu
Ş E K İL 27 • 8
(Üstle) inen ince Henle kıvrımının ve (altta) Henle’nin çıkan
kalın bölümünün özellekleri. İnce Henle kıvrımının inen kısmı
suya karşı oldukça fazla, solütlerin çoğuna karşı ise orta dere­
cede geçirgendir. Ancak az sayada mitokondri içerir ve aktif geri
emilim hiç görülmez ya da çok az görülür. Kalın çıkan Henle
kıvrımı filtre olan sodyum, potasyum ve klorür yükünün
%25'ini ve kalsiyum, bikarbonat ve magnezyumun önemli mik­
tarını geri emer. Bu segment aynı zam anda tübül lümenine
hidrojen iyonlarım da salgılar.
Çıkan kalın Heııle’de solut geri em ilim inin en
önem li bileşeni, epitel hücrelerinin bazolateıal
m em branlaıındaki sodyum -potasyum ATP az
pompasıdır. Proksimal tübülde olduğu gibi, kalın
çıkan Henle’de de diğer solütlerin geri em iliminin,
hücrede sodyum yoğunluğunu düşük tutan sod­
yum potasyum ATPaz pom pasının geri em ebilm e
kapasitesi ile yakın bağlantısı vardır. Düşük hücre
içi sodyum -konsantrasyonu, tübüler lüm enden
hücreye, sodyum yoğunluk farkı yaratır. Çıkan k a ­
lın Henle kulpunda liim inal m em braııdaıı hücre
içine sodyum taşınması başlıca 1-sodyum 1-potas­
yum ve 2-kloriir girişini sağlayan bir taşıyıcıyla (co-
transporter) yapılır. (Şekil 27-9). Liiminal m em b-
ıandaki bu taşıyıcı protein (co-transporter) sodyu­
mun yüksek yoğunluktaki lümenden, düşük yo­
ğunluktaki hücre içine geçişi sırasında açığa çıkan
enerjiyi, potasyumu yoğunluk farkına karşı hücre­
ye taşımada kullanılır.
Kalın inen kolda, tubuler lüm enin interstisyel sı­
vıya oranla hafifçe daha pozitif yüklü olması nede­
niyle Mg++, Ca++, Na+ ve K+ gibi katyonlar da paıa-
selüler yolla önemli ölçüde geri emilir. 1 -sodyum,
2 -klor, 1 -potasyum zıt taşıma yolu hücre içine eşit
miktarda katyon ve anyon girişini sağlar ama po­
tasyum iyonlarının az miktarda liim en içine kaçışı
tübüler lümende yaklaşık + 8 mV luk bir pozitif yük
 BÖLÜM 27 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. Glomerüler Filtratın Tübüllerde İşlenmesi
Renal Tübül Tübül
Ş E K İL 27 - 9
Henle’nin çıkan kalın kolunda sodyum, klorür ve potasyum ge­
ri emilim mekanizmaları. Bazolateral hücre zarındaki sodyum-
potasyum ATP az pompası, hücre içinde sodyum yoğunluğu­
nun düşük olmasını, negatif elektriksel yük bulunmasını sağlar.
Lüminal membrandaki 1 sodyum 2 klorür ve 1 potasyumu taşı­
yan (co transporter) birlikte taşıyıcı sodyumun hücre içindeki
düşük elektrokimyasal yoğunluğa doğru taşınması sırasında
açığa çıkan potansiyel enerjiyi kullanarak bu üç iyonu tübül lü-
meninden hücre içine taşır.Sodyum tübüler hücre içine sod-
yum-hidrojen zıt-taşınmasıyla da taşınır. Hücreler arası sıvıya
oranla hafifçe pozitif yüklü olan tübüler lümen (+8 mV), Mgf+
ve Ca++ gibi katyonları paraselülcr yolla iııterstisyel sıvıya iter.
oluşturur. Bu pozitif yük, Mg++ ve Ca++ gibi katyon­
ların tübüler lümenden paraselüler aralık yoluyla
iııterstisyel sıvıya geçm esine neden olur.
Kalın çıkan kol hücreleri luminal hücre memb-
ranlarmda, bu segm entte sodyumu geri emilimini
ve hidrojen sekresyonuııu sağlayan sodyum-hidıo-
jen zıt-taşıyıcılarına da sahiptir.
Çıkan kalın henle kıvrımı suya karşı gerçekte ge­
çirgen olmadığından bu seğm enle ulaşan suyun
önemli kısmı fazla miktarda solüt geri emilimine
rağmen lümende kalır. Böylece 28. Bölümde çok
daha ayrıntılı bir şekilde tartışılacağı gibi, idrarın
değişik koşullar altında böbrekler tarafından sey­
reltilm esine veya yoğunlaştırılmasına olanak sağla­
mada önemli olan bu mekanizma ile çıkan kalın
Henle kulpundan distal tübüle doğru akan sıvı çok
fazla seyreltilir.
Distal Tübül
H enle kulpunun çıkan kalın kolu distal tübüle
boşalır. Distal tübülün ilk kısmı, aynı n efıon d a
GFR ve kan akım ını kontrol eden feed -back k o n t­
rol sağlayan ju kstag lom erü ler k om p leksi oluştu­
rur. D istal tübülün bundan sonraki kısmı olduk­
ça kıvrımlıdır ve Henle kıvrım ının çıkan kalın
kısmı ile arasında geri em ilim özellikleri y önü n­
den oldukça fazla benzerlikler vardır, yani so d ­
303
yum, potasyum ve klor dahil iyonların önem li
kısm ını çabuk bir şekilde geri em erken su ve ü re­
ye karşı hiç geçirgen değildir. T ü büler sıvı burada
seyıeltildiği için, bu bölge, d ilü e ed ici (seyreltici)
bölge adını alır.
Distal Tübülün Son Kısımları ve Kortikal
Toplayıcı Tübül
Distal tübülün ikinci yarısı ve onu izleyen toplayıcı
tübül, benzer fonksiyonel özelliklere sahiptir. Ana­
tomik olarak iki farklı tip hücreden oluşurlar, esas
hücreler (priııcipal) ve iııterkale hücreler (Şekil 27-
10). Principal hücreler lümenden sodyum ve su ge­
ri emer, lümene potasyum salgılarlar.
Esas Hücreler Sodyum Geri Em er ve Potas­
yum Salgılarlar. Esas hücreler tarafından sodyum
geri em ilim i ve potasyum salgdanm ası her hücre­
nin basolateral tarafındaki sodyum-potasyum AT-
Paz pompasının aktivitesine bağlıdır. Bu pompa,
Distal
Distal tübülün son kısmı
ve toplayıcı kanallar
Esas
hücre
Ş E K İL 27 - 10
Toplayıcı kanallar, distal tübülün ilk ve son kısmının hücresel
ince yapıları ve transport özellekleri. Distal tübülün ilk kısmı çı­
kan kalın Henle kıvrımının özelliklerinin çoğuna sahiptir ve
sodyum, klorür, kalsiyum ve magnezyumu geri emer, fakat su
ve üreyi hiç geçirmez. Distal tübülün son kısmı ve kortikal top­
layıcı tübiiller iki farklı tip hücreden oluşur: Esas Hücreler ve in-
terkalc hücreler. Esas hücreler lümenden sodyum geri emer ve
lümene potasyum salgılar, lnterkale hücreler lümenden potas­
yum ve bikarbonatiyonlarım geri emer ve hidrojşıı iyonunu sal­
gılarlar. Nefronun bu segmentindcn su geri çinilimi antidiüretik
hormonun kontrolü altındadır.
304 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

hücre içinde düşük sodyum yoğunluğunu korur ve Medüller Toplayıcı Kanal

böylece özel kanallar aracılığı ile sodyumun hücre
içine girmesine olanak sağlar. Kandan tübüler lü- Medüller toplayıcı kanallar filtre edilen su ve sod­
m ene bu hücreler aracılığı ile potasyum salgısı iki yumun % 1 0 dan azını geri emerler, am a idrarı işle­
basamaklıdır (1) Hücre içinde yüksek potasyum me tabi tutan son yer olmaları nedeni ile idrarla
yoğunluğunu sağlayan sodyum, potasyum ATP az atılacak solüt ve su m iktarının belirlem esinde çok
aracılığı ile potasyum hücreye girer (2) Hücreye gir­ önemli rol oynarlar.
dikten sonra potasyum yoğunluk faikı yönünde Toplayıcı kanalların epitel hücreleri düz yüzeyli,
hücreden lümen sıvısına difiizyonla geçer. oldukça az mitokondıili, kübik şekilli hücrelerdir.
Bazı özellikleri şunlardır:
İnterkale Hücreler Hidrojen İyonlarını Salgılar,
1. Medüller toplayıcı kanalların suya karşı geçir­
Bikarbonat ve Potasyum İyonlarını Geri Emer­
genlikleri ADH ile kontrol edilir. Yüksek ADH dü­
ler. İnterkale hücrelerden hidrojen sekresyonuna
zeylerinde suyun medüller hücreler arası mesafeye
hidrojen ATP az taşınm a mekanizm ası aracılık
çabucak geri emilmesi sağlanır. Böylece idrar h a c­
eder. Bu hücrelerde su ve karbon dioksitten karbo­
mi azalırken aynı zamanda idrardaki solütlerin
nik asidin ayrışması ile hidrojen ve bikarbonat
önemli kısmı da yoğunlaştırılır.
iyonları oluşur. Hidrojen iyonu tübüler lümene sal­
2. Toplayıcı tübüllerdeki kontrolden farklı olarak
gılanırken her bir hidrojen iyonuna karşılık da ba-
medüller toplayıcı kanallar üreye geçirgendir. M e­
zolateıal mem brandan geri em ilecek bir bikarbo­
düller kanallardaki ürenin bir kısmı medüller hüc­
nat iyonu hazır olur. Bu mekanizma daha ayrıntılı
reler arası bölgeye geri emilerek böbreğin bu böl­
bir şekilde bölüm 30'da sunulmuştur. İnterkale
gesindeki osm olaıitenin yükselmesine yardım eder
hücreler aynı zamanda potasyum iyonlarını da çok
ve böbreklerin idrarı yoğunlaştırm a yeteneğine
iyi anlaşılmamış bir mekanizma ile geri emerler.
katkıda bulunur.
Distal tübüliln son kısm ının ve kortikal toplayıcı
3. Medüller toplayıcı kanallar kortikal toplayıcı
tübiillerin fonksiyonel özellikleri aşağıdaki şekilde
tiibüllerde görüldüğü gibi büyük yoğunluk farkına
özetlenebilir:
karşın hidrojen iyonlarını salgılama yeteneğine sa­
hiptirler. Böylece medüller toplayıcı kanallar da
1. Distal tübülün idrarı seyrelten ilk kısımlarına
asid baz düzenlenmesinde anahtar rol oynarlar.
benzer şekilde bu iki kısmın tübüler m em branı da
üreye geçirgen değildir. Böylece bu bölümlere ula­
şan tüm üre, idrarla atılmak üzere burayı terkeder. Farklı Solütlerin Farklı Tübül
Ancak medüller toplayıcı kanallarda bir miktar üre
Bölgelerindeki Yoğunluklarının Özeti
geri emilir.
2. Hem distal tübülün son kısmı, hem kortikal top­
Tübüler sıvı içinde konsantre olsun veya olm asın,
layıcı tübül segmenüeri sodyum iyonlarını geri emer
bir solütiin yoğunlaştırılm ası suyun geri em ilim i-
ve geri emilim hızı özellikle aldosteıon olmak üzere
hormonlarla kontrol edilir. Bu segmentier, aynı za­
ne göre solütiin geri em ilm e derecesi ile belirlenir.
manda potasyum iyonunu da peritiibüler kapiller-
den tubuler lümene sekıete ederler. Aldosteıon, bu
sekresyonu da kontrol eder. Vücut sıvılarındaki po­
tasyum konsantrasyonu gibi başka bazı faktörler de
potasyum sekresyonunun kontrolünde etkilidir. Medüller toplayıcı kanal
3. Bu nefronların interkale hücreleri aktif hidro­
je n ATP az mekanizması ile hidrojen iyonu salgılar­
lar. Bu işlem proksimal tübüldeki sekonder aktif
hidrojen iyonu salgılanmasından farklıdır, çünkü
hidrojen iyonunu 1 / 1 0 0 0 gibi büyük bir yoğunluk
farkına rağm en salgılam a yeteneğine sahiptir.
Proksimal tübiilde sekonder aktif salgılanma ile ol­
dukça küçük bir yoğunluk farkı (4 ile 10 misli) oluş­

turabilen mekanizmadan farklıdır. Böylece inter­
kale hücreler vücut sıvılarının asid-baz düzenlen­
mesinde anahtar rol oynarlar-.
4. Distal tübülün son kısmının ve koıtikal topla­
yıcı tübüllerin suya karşı geçirgenliği vazopressiıı
de denen antidiüıetik hormon tarafından kontrol
edilir. Yüksek ADH düzeylerinde bu tübül segment-
leri suya karşı geçirgendir, fakat ADH yokluğunda
suya geçirgenliği tam amen kaybederler. Bu özellik,
idrarın seyreltilme veya yoğunlaştırılma derecesi­
nin kontrolünde önemli bir mekanizmadır.
I
Ş E K İL 27- 11
Medüller toplayıcı kanalın hücresel ince yapısı ve taşıma özel-
likleri.Medüller toplayıcı kanallar sodyumu aktif olarak geri
emer, hidrojen iyonlarını sekrete eder ve bu tübüler segmentte
geri emilen üreye geçirgendir.Medüller toplayıcı kanallarda su
emilimi anti diüıetik hormon konsantrasyonu tarafından kont­
rol edilir.
 BÖLÜM 27 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. Glomerüler Filtratırı Tübüllerde İşlenmesi 305

Eğer su geri em ilim yıizdesi daha fazla ise madde gereksinim duyduğundan, tümüyle geri emilerek
daha yoğun hale gelir. Eğer daha fazla oranda so- idrarla hem en hiç kaybedilmezler.
lüt geri em ilirse maddenin yoğunluğu daha sey-
ıeltik kalır.
Şekil 27-12 farklı tübiil bölgelerinde en önemli
solütlerin yoğunlaştırılma derecelerini göstermek­ TÜBÜLER GERİ EMİLİMİN
tedir. Şeklin sol tarafında görüldüğü gibi, her mad­
DÜZENLENMESİ
denin ultrafıltrattaki yoğunluğu 1 . 0 olarak kabul
edildiği için bu şekildeki bütün değerler nisbi yo­
Glomerüler filtrasyon ile tübüler geri emilim ara­
ğunluktur. Filtıat, tübüler sistem içinde ilerledikçe sında kesin bir dengenin korunması gerektiğinden,
su, solütten daha fazla emilirse, yoğunluk giderek glomerüler filtratın kontrolünde olduğu gibi, tübü­
1 ,0 ’den yüksek değerlere ulaşır veya eğer solut geri
ler geri emilimi de düzenleyen sayısız sinirsel, hor-
emilimi suyunkinden fazla olursa yoğunluk gide­ monal ve bölgesel mekanizma vardır. Tübüler geri
rek 1.0’den daha az olur. Aynı zamanda eğer bir so- emilimin önemli özelliklerinden biri, bazı madde­
lüt tübüler lümene salgılanıyorsa bu da tübüler sı­ lerin geıi emiliminin, özellikle horm onal kontrol
vıda yoğunluğu yükseltir. mekanizmaları aracılığıyla, bağımsız olarak düzen-
Şekil 27.12’iıı üst kısmında gösterilen kreatiııin lenebilmesidir.
ve üre gibi maddeler, idrarda oldukça yoğun hale
gelirler. Genellikle bu maddelere vücutta gereksi­
nim yoktur ve böbrekler bunları çok az veya hiç ge­
ri em m ez hatta onları tübül sıvısına salgılayarak id­ Glomerülotübüler Denge-Artan Tübüler
rarla fazla miktarda atılmasını sağlar. Yüke Yanıt Olarak Tübüllerin Geri
Diğer taraftan şeklin alt kısmında gösterilen gli­ Emilim Hızını Artırma Yeteneği
koz ve amino asitler gibi maddeler vücut bunlara
Tübüler geri emilim hızını kontrol eden en temel
mekanizmalardan birisi, artmış tübüler yüke (art­
mış tübüler akıma) yanıt olarak tübüllerin geri
emilim hızlarını artırma yetenekleridir. Buna glo-
m erülotiibüler denge denir. Örneğin GFR 125’teıı
505 e kadar 150 ml/dakikaya yükselirse pıoksim al tübülün
100.0 m utlak geri em ilim hızı da 81 ml/dakikadan
25e
(GFR’nin % 65’i) yaklaşık 97,5 mİ/dakikaya yükselir.
50.0
Bu durumda, glomerülotübüler denge, pıoksimal
tübüllerde GFR’nin geri emilim oranı % 65’de sabit
20.0
kalsa bile, filtrasyon yükü arttıkça geri emilim hızı­
10.0
nın da arttığı anlamına gelir.
Glomerülotübüler denge, tübülün diğer bölgele­
rinde de, özellikle ilenle kıvrımında bir ölçüde gö­
rülür. Bunu sağlayan mekanizm a tam anlaşılm a­
mıştır fakat daha sonra tartışılacağı gibi böbrek tü-
5 büliı ve kısmen onu çevreleyen böbrek hücrelera­
î . 1.0 rası bölgesinde ortaya çıkan fiziksel kuvvet değişik­
jt:
J2 liklerine bağlı olabilir. Glom erülotübüler denge
C0.50
>D5 mekanizması hormonlardan bağımsız olarak orta­
-ß ya çıkabilir ve tam izole edilmiş böbreklerde hatta
0.20 tam amen izole proksimal tübül segm cntlerinde de
gösterilebilir.
0.10
HCOı Glomerülotübüler dengenin önemi, GFR arttığı
0.05 zaman, distal tübül segm entine aşırı yük binm esi­
ni engellemeye yardımcı oluşudur. Glomerülotü­
0.02 büler denge kendiliğinden, GFR değişikliklerinin
idrar itrahına etkilerini tam ponlam ada ikinci bir
Proksimal Henle Distal Toplayıcı savunma hattı gibi davranır. (Savunmanın birinci
Tübül Kıvrımı Tübül Kanal
hattı yukarıda tartışılmış olan, böbrek otoregiilas-
yon mekanizmaları, özellikle GFR’de değişiklikleri
Ş E K İL 27 • 12 önlemeye yardımcı olan tübiiloglom erüler feed
Tübüler sistemin farklı noktalarında, farklı maddelerin ortala­ back’diı). Glomerülotübüler ve otoregülatuar den­
ma yoğunluklarının, aynı maddelerin, glomerüler nitrattaki yo­ ge mekanizmaları birlikte çalışarak, aıteıyel basınç
ğunluklarına göre değişmesi. 1.0 değeri bir maddenin glomerü­ değişiklikleri sırasında ya da sodyum ve hacim ho-
ler filtratta bulunan yoğunluğu ile tübüler sıvıdaki yoğunluğu­
meostazisini ciddi olarak bozabilecek başka bir so ­
nun aynı olduğunu gösterir. 1.0den küçük değer maddenin su­
dan daha çabuk emildiğini gösterir, 1.0den büyük değer mad­ run sözkonıısu olduğunda, distal tübülden sıvı akı­
denin sudan daha az geri emildiğini gösterir. şının büyük ölçüde değişmesini engeller.
306 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
Peritübüler Kapiller ve Böbrek
İnterstisyel Sıvısının Fiziksel Kuvvetleri
Hidrostaük ve kolloid osmotik güçler, bu fiziksel güç­
lerin glomeriiler kapillerlerde filtıasyon hızını kont­
rol ettiği gibi peritübüler kapillerlerde geri emilim
hızımda denetler. Peritübüler kapiller geri emilimde-
ki değişiklik, renal interstisyumda hidrostatik ve kol­
loid osmotik basınçları değiştirir, bu değişiklik renal
tübüllerden su ve madde geri emilimini değiştirir.
Geri Emilim Hızı ve Fiziksel Kuvvetlerin N o r­
mal D eğerleri. Glomerüler filtıat böbrek tübülleri
boyunca geçerken normalde suyun ve katı madde­
lerin çoğunun % 99’dan fazlası geri emilir. Sıvı ve
elektrolitler, böbrek tübülünden hücreler arası m e­
safeye ve buradan da peritübüler kapillere emilir,
peritübüler kapilleıde geri em ilim in normal hızı
124 ml/dakikadır.
Peritübüler kapillere geçiş hızı şu şekilde hesap­
lanabilir.
Geri Emilim = Kf x Net geri emilim kuvveti
Net geri em ici kuvvet, peritübüler kapillere sıvı
ve maddeleri iten ve çeken hidrostatik ve kolloid
ozmotik basınçların toplamıdır. Bu kuvvetler (1)
peritübüler kapillerdeki hidrostatik basınç (peri­
tübüler hidrostatik basınç, Pc) (2 ) Kapillerin dışın­
daki böbrek hücreler arası m esafesinin hidrostatik
basıncını (Pjf); (3) Geri em ilim in lehine olan peri­
tübüler kapiller plazm a proteinlerinin kolloid os­
motik basıncını (7tc) ve (4) geri emilime aksi yönde
etki eden böbrek hücreler arası m esafesinin içer­
diği proteinlerin kolloid osmotik basıncını (nif)
kapsar.
Şekil 27-13 peritübüler geri emilimi kolaylaştıran
Peritübüler Hücrelerarası Tübül Lümen
kapiller sıvı Hücresi
Ş E K İL 27 - 13
Peritübüler kapillerden sodyum ve su geri emilimini tayin
eden hidrostatik ve kolloid osmotik kuvvetlerin özeti.
Gösterilen sayısal değerler insan için hesaplanmış normal
değerlerdir. Böbrek tübül hücrelerinden geri emilen sıvı ve
solütlerin peritübüler kapillere geçmesini sağlayan net geri
emilim basıncı normalde 10 mınHg kadardır. Pc peritübüler
kapiller hidrostatik basıncı, Pır Hücrelerarası sıvının hidrosta­
tik basıncı, nc peritübüler kapiller osmotik basınç, Tîjf hücreler­
arası sıvının kolloid osmotik basıncı.
ve zorlaştıran normal kuvvetlerin yaklaşık değerle­
rini gösteriyor. Normal peritübüler kapiller basınç
yaklaşık 13 mmHg ve böbrek hücreler arası sıvısı­
nın hidrostatik basıncı ortalama 6 mmHg olduğu
için peritübüler kapiller ile intertisyel sıvı arasında­
ki 7 mmHg’lık pozitif bir basınç farkı sıvının geri
emilimine karşı koyar. Bu basınç geri em ilimin le­
hine olan kolloid osmotik basıncı dengelem ekten
uzaktır. Geri emilim lehine olan plazma kolloid os­
motik basıncı 32 mmHg civarındadır. Geri em ilim i­
ni engelleyen böbrek intertisyum undaki kolloid
osmotik basınç ise 15 mmHg civarında olduğun­
dan geri emilime neden olacak net kolloid osmotik
basınç 17 mmHg’dır. Bu nedenle net hidrostatik
kuvvetleri (7 mmHg) aksi yönde etkili net kolloid
ozmotik basınçtan (17 mmHg) çıkararak takriben
10 mmHg’lık net bir geri emilim kuvveti elde edilir.
Bu glomerüler kapillerde bulunana benzer fakat
aksi yönde yüksek bir değerdir.
Peritübüler kapillerde sıvı geri emilim hızına kat­
kıda bulunan diğer faktör, kapiller alanın genişliği
ve geçirgenliğin fazlalığı nedeni ile filtıasyon sabi­
tinin (K f) büyüklüğüdür. Geri emilim norm alde 124
ml/dakika ve net geri em en basınç 10 mmHg oldu­
ğundan net geri em ilim b asın cı 12,4 ml/daki-
ka/mmHg’dır.
Peritübüler Kapillerde Fizik Kuvvetlerin Dü­
zenlenmesi. Böbrek hemodinamiğindeki değişik­
liklerden doğrudan etkilenen peritübüler kapiller
geri emilimin iki değişkeni, peritübüler kapiller
kolloid osmotik basınç ve hidrostatik basınçtır.
Peritübüler kapiller hidrostatik basınca etki eden
faktörler şunlardır: (1) aı teryel Basınç: Arteryel b a­
sınç artışı peritübüler hidrostatik basınç artışına
yol açar ve geri emilim hızını azaltır, bu etki böbrek
kan akımını ve böbrek kan damarlarında, hidrosta­
tik basıncı oldukça sabit tutan otoıegülasyon m e­
kanizmaları ile bir dereceye kadar tamponlanır. (2 )
Afferent ve efferent arteriyollerdeki direnç artışı; is­
ter afferent ister eferent arteriyoldeki direnç artsın,
peritübüler kapiller hidrostatik basınç azalır. Effe­
rent arteriyol daralması, glomerüler kapiller hid­
rostatik basıncı artırırsa da peritübüler kapiller
hidrostatik basıncı düşürür.
Peritübüler kapillerden geri emilimi etkileyen ikin­
ci ana faktör peritübüler kapillerdeki plazmanın kol­
loid osmotik basıncıdır. Kolloid osmotik basıncın artı­
şı, peritübüler kapiller geri emilimini artırır. Peritü­
büler kapillerin kolloid osmotik basıncını tayin eden
faktörler şunlardır: (1) Sistemik plazm a kolloid os­
m otik basıncı; sistemik kanın kolloid osmotik basın­
cının artması peritübüler kolloid osmotik basınçta
artışa neden olarak geri emilimi artırır, (2 ) filtrasyon
fiaksiyonıt; filtrasyon fraksiyonu ne denli yüksekse,
glomerüldeıı filüe olan plazma miktarı o kadar fazla­
dır. Bunun sonucu geride kalan plazma proteinleri­
nin yoğunluğu da o oranda artar. Böylece filtrasyon
fraksiyonunun artması, peritübüler kapillerin geri
emilim hızında artışa neden olur. Filtrasyon fraksiyo­
nu, GFR/böbıek plazma akımı olarak tanımlandığı
için, artmış filtrasyon fraksiyonu GFR artışı veya böb-
 BÖLÜM 27 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. Glomerüler Filtratın Tübiillerde İşlenmesi 307

TABLO 27 - 2 bağlantılı olduğu söylenen kısımlar gerçekte ol­

Peritübüler Kapillerin Geri Emilimine Etki
Edebilen Faktörler
Î P C-> 1 Geri emilim
• i Ra - > Î P c
• i Re -> î Pc
• î Arter Basıncı
t jtc- » I Geri emilim
• T rcA -» 1' rcc
• î F F - > Î jtc
Kf —» t Geri emilim
Pc tü b ü lü çevreleyen kapiller sim b a sın cı, R.\ ve Re sırası ile a ffe re n t ve
effe re ııt arte riy o ler dirençler, nc p eritü b ü ler kapiller kolloid o sm o tik b a ­
sın ç . rt,\ arteriy ol plazm a kolloid ozm otik b a sın cı, FF filtrasyon oran ı, Kf
p e ritü b ü ler kap iller filtrasyon sabiti.
ıek plazma akımının azalması sonucu ortaya çıkabi­
lir. Anjiyotensin II gibi bazı böbrek damar daralücıla-
rı, daha sonra tarüşılacağı gibi, böbrek plazma akımı­
nı azaltır ve filtrasyon fraksiyonunu artırırlar.
Peritübüler Kf deki değişiklikler de geri emilim
hızına etki edebilir çünkü Kf kapillerin yüzey alanı­
nın ve geçirgenliğinin ölçüsüdür. Kf de artış geri
em ilim i artırır, oysa Kfazalması peritübüler kapiller
geri em ilim i azaltır. Fizyolojik koşulların pek ço ­
ğunda Kf kısmen sabit kalır.
Tablo 27-2 peritübüler kapiller geri emilim hızına
etki eden faktörleri özetlemektedir.
dukça sızdırıcıdır ve hatırı sayılır miktarda sod­
yum, bu birleşme bölgeleri aracılığı ile her iki yön ­
de difüzyona uğrayabilir. Peritübüler kapillerin
normalde yüksek olan geri emilim hızı nedeni ile
tübüler lümene çok az sıvı ve solüt geri geçebilir.
Diğer yandan, peritübüler kapiller geri em ilimin
T Pc
azalması, interstisyel sıvı hidrostatik basıncını artı­
rır ve tübüler lümene daha fazla su ve madde kaçı­
şı yönünde bir eğilim doğurur, böylece net geri
emilim hızı azalır (Şekil 27-14’e tekrar bakınız).
Peritübüler kapiller geri emilim, norm al değerin
üstüne çıktığı zaman, aksi durum söz konusudur.
Başlangıçta peritübüler kapiller tarafından geri
emilimde bir artış hücrelerarası sıvının hidrostatik
basıncında azalmaya yol açar ve hücrelerarası sıvı­
nın kolloid osmotik basıncını artırır. Bu kuvvetlerin
her ikisi de, su ve solütlerin tübül lüm eninden h ü c­
reler arası mesafeye hareketini kolaylaştırır; bu n e ­
denle tübüler lümene su ve solüt geri kaçışı azalır
ve net tübüler geri emilim artar.
Normal
Peritübüler Böbrek Tübül Lümen
Kapiller Hücreler Hücreleri
arası sıvısı

Böbrek Hücrelerarası Mesafesinin H idrosta­

tik ve Kolloid Osm otik Basınçları. Peritübüler
ııııı m ı Na*
kapillerin fiziksel kuvvetlerinde değişikler, tübülü
Net geri
çevreleyen hücrelerarası mesafedeki fiziksel kuv­ emilim
vetleri değiştirerek tübüler geri emilimi etkiler. Ör­ 0 0 D0 0 < C JB II ooao h2o
neğin, peritübüler kapiller mem bran üzerinde et­
kili olan geri emilim kuvvetleri, ya peritübüler hid­ -Na+, H20
rostatik basıncın artması ya da peritübüler kapiller
kolloid osmotik basıncın azalması nedeniyle azal­ - n
Geri emilim azalması
dığı zaman, interstisyumdan peritübüler kapillere
sıvı ve madde emilimi azalır. Bu da böbreğin hücre­
lerarası mesafesindeki sıvı hidrostatik basıncını ar­
tırır ve interstisyumda proteinlerin seyreltilmesi
nedeni ile kolloid osmotik basıncı azaltır. Böbrek
hücrelerarası mesafesinin fizik kuvvetlerindeki bu İlil Na+
değişiklikler, özellikle proksimal tübüllerde olmak
üzere, böbrek tübülleıinden interstisyel sıvıya doğ­ 0000 h2o
ru net geri emilimi azaltır.
Tübüler geri emilime etki eden kolloid osmotik
ve hidrostatik basınç değişikliklerinin m ekanizm a­ ı ı ı ı ^ Na+
ları, solüt ve su geri emilim yolları incelenerek an ­ ••»•[> h2o
laşılabilir (Şekil 27-14) Solütler bir kez aktif veya
pasif taşınm a ile hücreler arası kanallara veya b ö b ­
reğin hücrelerarası mesafesine girince, su, tübül lü- Ş E K İL 2 7 - 14
m eninden osıııoz ile hücreler arasına geçer. Su ve Normal koşullar altında (üstte) ve peritübüler kapiller kolloid
solütler bir kez hücreler arası mesafeye girdikten osmotik basınç (rcc) azalması veya kapiller hidrostatik basınç
sonra ya kapiller tarafından süpürülüp götürülür­ (Pc) arUşı sırasında (altta) peritübüler kapiller geri emilim.
ler veya tübül epitel hücrelerinin arasındaki birleş­ Azalmış peritübüler kapiller geri emilim özellikle proksimal
tiibülde sodyum ve suyun geri emilimini azaltarak tübüler epi­
me bölgelerinden tübüler lümene geri dönerler. tel hücrelerinin sıkı bağlantıları üzerinden tübüler lümene geri
Proksimal tübiilün epitel hücreleri arasındaki sıkı sızan su ve sodyum miktarını artırır.
308 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
Böylece peritübüler kapillerden su ve madde
alınm a hızı, ıenal interstisyıımdaki hidrostatik ve
kolloid osmotik basınç değişiklikleri aracılığıyla,
tübüler liim enden inteıstisyuma su ve madde geri
emilim hızıyla eşlenmiştir. Bundan dolayı peritü­
büler kapiller geri em ilim ini arttıran kuvvetler, ge­
nellikle aynı zam an d a böbrek tübüllerindeıı geri
em ilim i d e arttırırlar. Aksine, peritübüler kapiller
geri em ilim in de inlıibisyon yapan lıem odin am ik
değişiklikler aynı zam an d a su ve solü tier in tiibül-
den geri em ilim ini d e iııhibe ederler.
Arteryel Basıncın Çıkan İdrar Hacmine
Etkisi: Basınç- Natriürez ve Basınç-
Diürez Mekanizmaları
Arter basıncında küçük bir artış bile basınç tıatri-
iirezi veya basınç diiirezi denen bir olayla, idrarla
atılan su ve sodyumun artmasına neden olur. Bö­
lüm 2 6 ’da tarif edilen otoregülasyon nedeni ile ar­
ter basıncının 75 ile 160 mmHg sınırları arasındaki
artışlarının GFR ve böbrek kan akımı üzerine çok
hafif etkisi olur. GFR'de hafif artış olması kısmen
artmış arteryel basıncın idrar akımına yansımasına
neden olur. Böbıek hastalıklarında sıklıkla görül­
düğü gibi, GFR otoregülasyonu bozulduğu zaman
arteryel basınç artışları GFR'de çok daha fazla artı­
şa yol açar.
Yükselmiş böbrek arter basıncının ikinci etkisi,
filtre olan sodyum ve suyun tübiiller tarafından ge­
ri emilen yiizdesinin azalması sonucu çıkarılan id­
rarın artmasıdır. Bu etkiden sorumlu mekanizma,
kısm en peritübüler kapilleıde, özellikle böbrek
medullasımn vasa ıektasında, hidrostatik basıncın
hafif yükselmesi ve sonuçta böbrek hücrelerarası
sıvı hidrostatik basıncının artışıdır. Daha önce tar­
tışıldığı gibi, böbreğin hücıelaraıası sıvı hidrostatik
basıncının artışı, sodyumun tübüler lümene geri
sızmasını artırarak sodyum ve suyun net geri em i­
lim hızını azaltır ve böbrek arteryel basıncı arttığı
zaman idrar akım hızının artmasına sebep olur.
Basınç-diüıez ve basınç-natriürez mekanizması­
na katkıda bulunan üçüncü faktör, angiotensin II
yapımıdır. Anjiyotensin II, bizzat tiibüllerden sod­
yum geri em ilimini artırırken, sodyum emilimini
daha da artıracak olan aldosteıon salgısını da sti-
müle eder. Böylece arteryel basınç arttığı zaman,
azalmış anjiyotensin II yapımı, sodyum geri emili-
minin azalm asına katkıda bulunur.
Tübüler Geri Emilimin Hormonal
Kontrolü
Vücut sıvı hacim lerinin ve solüt yoğunluklarının
ince bir şekilde düzenlenmesi suyun ve farklı soliit-
lerin böbrekler tarafından değişebilir hızlarda, ba­
zen birbirinden bağımsız olarak atılmasını zorunlu
kılar. Örneğin, potasyum alınması arttığı zaman,
böbrekler, diğer elektrolitlerin ve sodyumun itıahı-
nı aynı tutarken, potasyumu fazla itrah etmelidir.
Benzer şekilde sodyum alınması değiştiği zaman,
böbrekler, diğer elektrolit ve su itıahm da önemli
değişiklik yapmaksızın idrarla sodyum itrahında
uygun ayarlamayı yapmalıdırlar. Vücuttaki birkaç
hormon, tübüler ıeabsorbsiyonun farklı elektrolit­
ler ve su için bu özgüllüğünü sağlar. Tablo 27-3 tü­
büler geri emilimi düzenleyen en önem li horm on­
lardan bazılarını, tübülleıde başlıca etki ettikleri
bölgeleri, su ve solütlerin atılm asına etkilerini
özetlemektedir. Bu hormonlardan bazıları bölüm
29 ve 3 0 ’da daha ayrıntılı bir şekilde tartışılmıştır
fakat, burada, bir iki paragrafta bunların böbrek tü-
bülleıine etkileri kısa bir şekilde özetlenecektir.
Aldosteron, Sodyum Geri Emilimini ve Potas­
yum Salgılanmasını Artırır. Adrenal korteksin zo­
na glomeıulosa hücrelerinden salgılanan aldoste-
ron, böbrek tübüllerinden sodyum geri emilimi ve
potasyum salgılanmasının önemli bir düzenleyicisi­
dir. Aldosteronım başlıca etki ettiği bölge, kortikal
toplayıcı tübüllerin esas hücreleridir. Aldosteronun
sodyum geri emilimiyle birlikte potasyum sekresyo-
nunu da artırma mekanizması, kortikal toplayıcı tü-
bül membranının bazolateıal kısımlarındaki sod­
yum potasyum ATP az pompasını stimiıle etmesidir.
Aldosteı on aynı zamanda membranın lüminal tara­
fında sodyuma karşı geçirgenliği de artırır.
Adrenal bezin harabiyeti veya bozukluğunda gö­
rüldüğü gibi, (Addison Hastalığı) aldosteı on yoklu­
ğunda vücutta önemli sodyum kaybı ve potasyum
birikimi görülür. Aksine adrenal tümörlü hastalar­
da görüldüğü gibi (Conıı sendromu) aşırı aldoste-
ron salgılanması, vücutta sodyum birikimi ve po­
tasyum tükenmesine yol açar. Minimal düzeylerde
aldosteıon mevcut olduğu sürece sodyum dengesi
günlük düzenlemeler ile sağlanırsa da aldosteron
salgısındaki yetersizlik böbrek potasyum itrahını
ve vücut sıvılarındaki potasyum konsantrasyonu­
nu anlamlı şekilde bozar. Bu yüzden, aldosteron,
sodyum yoğunluğundan çok, potasyum yoğunlu­
ğunun düzenlenmesinde daha önemlidir.
Anjiyotensin II, Sodyum ve Su Geri Emilimini Ar­
tırır. Anjiyotensin II vücudun belki de en güçlü sod­
yum tutucu hormonudur. Bölüm 19’da tartışıldığı gibi,
Anjiyotensin II yapımı, hemoraji (kanama) veya vücut
sıvılarından su ve tuz kaybı gibi, kan basıncı düşmesi
ve/veya hücıedışı sıvısının azalması ile birlikte olan
koşullarda artar. Ai tmiş anjiyotensin II yapımı, üç te­
mel etki ile böbrek tübüllerinden su ve sodyum geri
emilimini artırarak, kan basıncının ve hücre dışı sıvısı
miktarının normale çevrilmesine yardım eder.
1. Anjiyotensin II, aldosteron salgısını stim iıle
eder, bu sodyum geri emilimini artırır.
2. Anjiyotensin II, efferent arteriyolleri daraltarak
sodyum ve su geri emilimini artıran peritübüler ka­
piller dinamiği etkiler. Önce, efferent arteıiyol da­
ralması, özellikle pı oksimal tiibülde net tübüler ge­
ri emilimi artıran peritübüler kapiller hidrostatik
basıncı azaltır. İkinci olarak, efferent arteriyol da­
ralması böbrek kan akımını azaltarak glomeriilde
 BÖLÜM 27 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. Glomerüler Filtratın Tübüllerde İşlenmesi 309

TABLO 27 - 3
Tübüler Geri Emilimi Düzenleyen Hormonlar
Hormon Etki Yeri Etkileri
Aldosleron Toplayıcı kanal î NaCI, Su geri emilim i, t K+ salgısı
Angiotensin II Proksimal tübül, Henle’nin t NaCI ve Su geri em ilim i, î H+ salgısı
çıkan kalın kolu/D istal tübtil
Anlidiüretik horm on Oistal tübül/ toplayıcı tlibüleve kanal î Su geri emilim i
Alriyal Natriüretik pepiid Distal tübiil/ toplayıcı tiibüle ve kanal 4- NaCI geri emilimi
Paratroid 1lormon Proksimal tübül/ Henleniıı 4- P 0 4— geri em ilim i, C a+* geri emilim i
çıkan kalın kotu, distal tübül

filtrasyon fraksiyonunu artırır ve peritübüler kapil- magnezyum geri em ilim ini artırm ak gibi başka e t­
leıde protein yoğunluğunu ve kolloid osmotik b a­ kileri de vardır.
sıncı yükseltir; bu, peritübüler geri em ici kuvveti
artırarak tübüler sodyum ve su geri emilimini yük­
seltir. Sempatik Sinir Sistemi Aktivasyonu
3. Anjiyotensin II, doğrudan sodyum geri emili- Sodyum Geri Emilimini Artırır
m ini, özellikle p roksim al tiibiilde stim üle eder.
Doğrudan etkilerinden birisi tübüler hücrelerin Sempatik sinir sistemi aktivasyonu hem efferent
bazolateral m em bıanında sodyum potasyum ATP hemde afferent aıteriyolü daraltarak GFR’de azal­
az pompasını stimüle etmektir. İkinci etkisi özellik­ maya yol açtığı için sodyum ve su itrahını azaltır
le proksimal tübülün lüminal m em bıanında sod- (tablo 27-4). Sempatik aktivasyon aynı zamanda
yum -hidrojen değişimini stimüle etmektir. Böylece proksimal lubiilden ve çıkan kalın ilen le kolundan
Anjiyotensin II, proksimal tübülde hem luminal sodyum geri emilimini artırır. Ve son olarak, sem ­
hem bazolateral meıııbrandan sodyum geçişini sti­ patik sinir sistemi uyarılması, renin ve anjiyotensin
müle eder. II yapımını artırır, bu horm onlar sodyumun tübü­
Anjiyotensin H’nin bu birden fazla etkisi, böbrek­ ler geri emilimini artırır, ıenal itrahını azaltır.
lerin, anjiyotensin II arttığında önemli miktarda
sodyum tutmasına neden olur.

ADH, Su Geri Emilimini Artırır. ADH’nın en önem­

li etkisi, distal tübül, toplayıcı tübül ve toplayıcı kanal
epitellerinde suya karşı geçirgenliği artırmaktadır. Bu
etki, dehidıatasyon gibi durumlarda, vücutta su tu­
tulmasına yardımcı olur. ADH eksikliğinde, distal tü-
büllerin, toplayıcı tiibüllerin ve toplayıcı kanalların
suya karşı geçirgenliği azalır ve böbreklerden itralı
edilen idrar miktarı çok artar. Böylece ADH'nın etki­
leri idrarın seyreltilme veya yoğunlaştırılma derecesi­
nin konüoliinde anahtar rol oynar.Bu konuyla ilgili
ayrıntılar 28. ve 75. bölümlerde tartışılmıştır.
A triyal N atriüretik Peptid Sodyum ve Su Geri
Emilimini Azaltır. Plazma hacm inin artması sonu­
cu kalp atriyumlarındaki özel hücrelerin gerilmesi
ile atriyal natriüretik peptid denen bir protein sal­
gılanır. Bu peptid düzeylerinin artması da özellikle
toplayıcı kanallardan olmak üzere böbrek tübülle-
ıind en sodyum ve su geri emilimini inhibe eder.
Sodyum ve su geri emilimindeki bu azalma, idrar
miktarını artırarak kan hacminin normale çevril­
m esine yardımcı olur.
Paratiroid Horm on Kalsiyum Geri Emilimini
A rtırır. Paratiroid horm on vücutta kalsiyum dü­
zenleyici horm onlar içinde en önem lilerinden b i­
risidir. Böbreklere başlıca etkisi, tübüllerden, özel­
likle kalın çıkan Menle kolunda, kalsiyum geri
em ilim ini artırmaktır. Bölüm 2 9 ’da anlatılacağı gi­
bi, paratroid horm onun proksimal tübiilden fos­
fat geri em ilim ini baskılamak, Heııle kulpundan
BÖBREK FONKSİYONLARINI
ÖLÇMEK İÇİN KLİRENS
YÖNTEMLERİNİN KULLANILMASI
Farklı maddelerin plazmadan uzaklaştırılma hızları,
böbreklerin değişik maddeleri itıalı etmedeki etkin­
liklerini ölçmede faydalı bir yaklaşım sağlar. Birim
zam anda böbrekler tarafından bir m addeden tam a­
men arındırılan plazm a miktarı, o m addenin böbrek
kürelisini verir. Bu biraz özet bir görüştür çünkü bir
maddeden tamamen arındırılan tek bir plazma hac­
mi yoktur. Ancak bu görüş böbreklerin itrah fonksi­
yonunu ölçmede faydalı bir yaklaşım sağlar ve aşağı­
da tartışıldığı kadar, böbreklere gelen kan akım hızı­
nı saptamada olduğu gibi, glomerüler filtrasyon, tü­
büler geri emilim ve tübüler sekıesyon gibi böbrekle­
rin temel fonksiyonlarını ölçmede de kullanılabilir.
Kliıeııs prensibini anlayabilmek için aşağıdaki ör­
neği dikkate alalım: Eğer böbreklere gelen plazma­
nın her ml’sinde bir maddeden 1 mg bulunuyorsa ve
bu maddenin idrar içine itrah edilen miktarı da da­
kikada 1 mg ise, o zaman bir dakikada, 1 mİ plazma
bu maddeden arındırılıyor demektir. Böylece kli-
ıens, bir birim zamanda idrarla itralı edilen madde
miktarını sağlamak için gerekecek plazma hacmi
demektir. Matematiksel olarak tanımlandığında:
Cs x P s = Us xV,
Bu formülde Cs, S m addesinin uzaklaştırılma hızı,
Ps, maddenin plazmadaki yoğunluğu, V İdrar akım
310 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

Böbrek İşlevini Ölçmede Kürensin Kullanılması.

Terim Eşitlik (formül) Birim

Us xV
Klireııs hızı(Cs) ml/dk
S Ps

Glomerüler filtrasyon hızı(GFR) GFR = UinüUnXV

Plnülin

Klirens oranı Klirens oranı = ^s ■ yok

Q nülin
U pahxV
Efektif renal plazma akımı (ERPF) ERPF = Cpah = ---- ml/dk
i PAH

D C pah = (UpAH XV/PPAH)

Renal plazma akımı (RPF) RPF = —--------------------------- ml/dk
EpAH (PpAH - V pah ) / P pAH

U pAHXVpah
PpAH ' VpAH
RPF
Renal kan akımı (RBF) RBF = ---------------- ml/dk
1- Hematocrit
Ekskresyoıı hızı Ekskresyoıı lıızı = Us x V ıııg/dk, mmol/dk ya da mEq/dk
Geri emilim hızı Geri emilim hızı = Filtre olan yük - Ekskresyoıı hızı mg/dk, mmol/dk ya da mEq/dk
= (GFR x Ps) - (Us x V)
Sekresyon hızı Sekresyon hızı = Ekskresyoıı hızı - Filtre olan yük mg/dk, mmol/dk ya da mEq/dk

s, bir madde; U, idrar konsantrasyonu; V, idrar akım hızı; P, Plazma konsantrasyonu; PAH, para-aminohippurik asit; P pah, renal arteryel PAH konsantrasyonu;
Epah. ekstraksiyon oranı;

hızı, Us S maddesinin idrardaki yoğunluğudur. Bu
eşitlik yeniden düzenlendiğinde kliıens aşağıdaki
gibi ifade edilebilir:
Us x V
Cs = --------
Ps
Böylece bir maddenin böbreklerden klirensi, o
m addenin idrarla atılma hızının (Us xV ), plazm a­
daki yoğunluğuna bölünmesi ile hesaplanabilir.
halde, inülinin idrarla atılma hızının, plazma inülin kon-
santrasyonuna bölünmesi ile (ki 125 ml/dakika değerini
verir), inülin klirensi hesaplanabilir. Böylece 125 mİ
plazmanın, idrarda çıkan inülin miktarını sağlayacak şe-
kilde, bir dakikada böbreklerden filtre edilmesi gerekir.
GFR tayininde kullanılan tek madde inülin değildir.
Kreatinin ve radyoaktif iothatamat gibi başka maddeler

İnsülin Klirensi GFR H esaplanm asında

K u lla n ılab ilir

Eğer bir madde su kadar serbest filtre ediliyorsa ve böb­

rek tübiillerinde geri emilmiyor veya salgılanmıyorsa, o
zaman o maddenin idrarla atılan miktarı (Us x V) böb­ F
rekler tarafından filtre edilen miktarına (GFR x Ps) eşit r
olacaktır. Böylece
OR
GFR x Ps = Us xV
OR
CÎFR, aşağıdaki gibi, maddenin kürelisinden hesaplana­
bilir:
___ UsxV
GFR = ------- = Cs
Ps

Bu özelliklere sahip bir madde, yaklaşık 5200 molekül

ağırlıklı bir polisakkarid olan inülindir. GFR'yi ölçmek
için, vücutta üretilmeyen ve bazı bitkilerin köklerinde
bulunan inülin vücuda damar yolu ile verilir.
Şekil 27-15 böbreklerin inüline davranışını gösteriyor.
Bu örnekte plazma konsantrasyonu 1 mg/ml, idrar kon­
santrasyonu 125 mg/ml ve idrar akım hızı dakikada 1
ml’dir. Böylece dakikada 125 mg inülin idrara geçer, o
Ş E K İL 27 - 15
İnülin klirensi kullanılarak böbreklerden gomerüler filtrasyon hı­
zının ölçülmesi. İnülin glomerüler kapillerden serbsetçe filtre edi­
lir, fakat böbrek tübüllerinden geri emilmez. Pinüiin plazma inülin
yoğunluğu; Ui„Qün idrar inülin yoğunluğu, V idrar akım hızı.
 BÖLÜM 27 • Böbreklerde İdrar Oluşumu: II. Glomerüler Filtratın Tübüllerde İşlenmesi
de klinikte GFR ö lç ü m ü n d e kullanılm aktadır. Kreatinin
iskelet k a s m e ta b o lizm asın ın bir ara ürü n ü old u ğu için
p la z m a d a old u k ça sab it k o n san trasy o n d a b u lu n u r ve
h asta y a d a m ard an verilm esin e gerek yoktur. Bu n eden le
kreatinin klirensi belki d e klinikte kullanılan en yaygın
GFR ölçüm yöntem idir. A ncak kreatinin, GFR için m ü ­
kem m el bir gö sterg e değildir, çün kü az m iktarda kreati­
nin tübü ller tarafın d an salgılan ır ve idrarla atılan kıeati-
nin m iktarı Filtre olan m iktardan biraz fazladır. Ö lçüm
y ön tem in deki h afif bir h a ta n eden i ile p lazm a kreatinin
k o n sa n trasy o n u n o rm ald e n yüksek ölçülür. Ş a n s eseri
b u iki h ata birbirin i d en geler ve GFR ö lçü m ü n d e kreati­
nin klirensi güvenilir so n u ç verir.
PAH Klirensi, Böbrek Plazma Akımını
Ölçmede Kullanılabilir
Teorik olarak eğer bir m a d d e tam am en p la zm a d an u z ak ­
laştırm ıyorsa o m a d d e n in uzak laştırılm a hızı, (klirens h ı­
zı) total b ö b re k p la z m a ak ım ın a eşit olm alıdır. Bir b aşk a
deyişle b ö b re ğ e kan ile gelen m a d d e m iktarı (böbrek
p la z m a akım ı x Ps) id rarla itralı edilen m iktara (U sxV)
eşit olacaktır. B öylece b öb rek p la zm a akım ı (RPF) a ş a ğ ı­
daki form ü l aracılığı ile h esap lan ab ilir.
Us xV
RPF = ------- = C S
Ps
GFR, to p lam p la z m a akım ının sa d e c e % 20’si o ld u ğ u n ­
d a n p la z m a d a n tam am e n uzaklaştırılan bir m a d d e g lo ­
m erü ler filtrasyoııa ilaveten tü bü llerden de salgılan m alı-
dır. (Şekil 27-16) b öb rekler tarafın d an tam am en u z ak la ş­
tırıldığı bilin en bir m a d d e yoktur. A ncak PAH d en en bir
UpAH= 5.85 mg/rnl
V = 1 ml/dk.
Ş E K İL 27 • 16
Böbreklerden para-aminohippurikasit (PAH) klirensi kullanılarak
böbrek plazma akımının ölçülmesi. PAH glomerüler kapil-
lcrinden serbestçe filtre olur, aynı zamanda peritübüler kapiller
kandan tüblil lümeııi içine salgılanır. Böbrek arterinin
plazmasındaki PAH miktarı, idrarla atılan PAH miktarına eşit
gibidir. Bu nedenle böbrek plazma akımı PA11 klirensiııden (Cpah)
hesaplanabilir. Daha doğru olması için, böbreği terkettiği sırada
kanda bulunan PAH yiizdesi kullanılarak düzeltme yapılabilir.
P p a u arteryel plazma PAH yoğunluğu: UPAh idrar yoğunluğu; V
idrar akını hızı.
311
m ad d en in takriben % 90’ı böbrekler tarafın d an u z a k la ş­
tırılır. Bu n ed en le b öb rek p la z m a akım ının y ak laşık h e ­
sa p la n m a sın d a PAH klirensi kullanılabilir. D ah a doğru
değer elde etm ek için b öbreklerle atıla n a ek olarak k a n ­
d a kalan PAH y ü zd esi de ölçülebilir. K an d an u z ak la ştırı­
lan PAH yüzdesin e, PAH ekstraksiyoıı oram d e n ir ve n o r­
m al böbreklerde o rta la m a %90 kadardır. H a sta b ö b re k ­
lerde h asarlı tübü llerin tübül sıvısı için e yeterli PAH sal-
gılayam ayışları n ed en i ile bu oran azalır.
Böbrek p la zm a akım ının h e sa p la n m a sı aşa ğ ıd ak i ö r­
nekle gösterilebilir. P lazm a PAII k o n sa n trasy o n u n u n
0.01 m g /m l, idrar k o n san trasy o n u n u n 5.85 m g /m l, idrar
akım hızının da 1 m l/d ak ik a old u ğ u n u farzed elim . PAH
klirensi idrarla PAII atılm a hızının (5.85 x 1 m l/d ak ik a),
p lazm a PAH k o n sa n trasy o n u n a (0.01 m g /m l) b ö lü n m e si
ile h esaplan abilir. B öylece PAH klirensi 5.85 m l/d ak ik a
olarak bulunur.
Eğer PAH ekstıak siyon oranı %90 ise gerçek b öb rek
p lazm a akım ı 585 m l/d ak ik an ın 0.9 ’a b ö lü n m e si ile 650
m l/d ak ik a olarak elde edilebilir. B öylece total b öb rek
p lazm a akım ı aşağıd ak i şekilde h esap lan ab ilir.
Total B öbrek P lazm a Akımı
= PAH Klirensi / PAH e k stıak siy o n oran ı
E kstraksiyon oranı (EPAh). b öb rek arteriyel kan (P pah)
ve b öbrek venöz kan (V pAh) ko n san trasy on ların ın farkı­
nın, arter PAH k o n sa n trasy o n u n a b ö lü n m e si ile h e s a p la ­
nır.
P pah - V pah
E pah = --------------
PpAH
B öbreğe giden total kan akım ı, h em ato k rit (kandaki
eritrositlerin yüzdesi) ve b öbrek p la z m a ak ım ı yardım ı
ile h esaplan abilir. Eğer h em atokrit 0.45 ve total b öbrek
p lazm a akım ı 650 m l/d ak ik a ise total b ö b rek kan akım ı
650/(1-0.45)= 1182 m l/dak ik adır.
Filtrasyon Fraksiyonu, G FR’nin B öbrek P la z ­
ma Akım ına Bölünm esi ile H esap lan ab ilir
G lom erülden filtre olan p la z m a m iktarını gö steren filt­
rasyon fraksiyon u nu h e sa p la m a k için, ö n ce b ö b rek p la z ­
m a akım ı (PAH klirensi) ve GFR (inülin klirensi) b ilin m e ­
lidir. Eğer b öbrek p la z m a akım ı (RPF) 650 m l/d ak ik a ve
GFR 125 m l/d ak ik a ise filtrasyon fraksiyonu (FF) a ş a ğ ı­
daki şekilde h esaplan abilir.
FF = G FR /RPF = 125/650 = 0.19
B öbrek K lirenslerinden T übüler Geri
Em ilim in veya Sekresyonun H esap lan m ası
Eğer bir m ad d en in glo m erü ler filtrasyon ve böbrekle
atım hızı bilinirse, b öb rek tiib üllerin den o m a d d e n in net
geri em ilim i veya net sekresyon u olup o lm ad ığ ı h e sa p la ­
nabilir. Ö rneğin m a d d e n in itralı hızı (U s x V) m ad d en in
filtre olan yükün d en (GFR xPs) d a h a a z ise, o m a d d e n in
bir kısm ı b öb rek liib ülütıden geri em iliyor dem ektir. Ak­
sin e eğer bir m ad d e n in atım hızı, filtre olan yükten d a h a
fazla ise, o za m an id rard a görülen m a d d e m iktarı g lo m e ­
rülden filtre edilen ve tübü llerden salg ılan a n m iktarın
toplam ını tem sil ediyor dem ektir.
A şağıdaki örnekler tü b ü ler geri em ilim h e s a p la n m a s ı­
nı gösteriyor. H a sta d an aşağıd ak i değerlerin elde e dilm iş
oldu ğu n u farzedelim :
312 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

İdrar akım hızı = 1 m l/d ak ik a hızı inüliniııkine eşitse o m a d d e sa d e c e filtre ediliyor fa ­

İdrar sod y u m k o n san trasy o n u (U,\a) = 70 m E q /lt = kat geri em ilm iyor ve salgılan m ıyo rd u n (2) eğer bir m a d ­
70 ]iE q/m l denin klirensi in ülin kü relisin den d a lıa a z ise o m a d d e
P lazm a Sody u m k o n san trasy on u = 140 m E q /lt = nefron tü b ü lü n d en geri em iliyor dem ek tir ve (3) eğer bir
140 jiE q /m l m ad d en in klirens hızı in ülin in k in den fa z la ise o m a d d e
GFR (inülin klirensi) = 100 m l/d ak ik a nefron tü bü lü n den salgılan ıyor dem ektir. Böbrekler t a ­
Bu örnekte, filtre olan so d y u m yükü, GFR x P.\'a veya rafından itrah edilen bazı m ad d elerin yak laşık klirens
100 m l/d ak ik a x 140 |.ıEq/m l = 14000 p E q /d ak ik a’dır. hızlarının üstesi a şa ğ ıd a verilm iştir.
İdrarla atılan sody u m (U N a x idrar akını hızı) 70
pE q/dakika'dır. Bu n ed en le tiiüler so d y u m geri em ilim i M addeler K lirens Hızı (m l/dak ik a)
filtre olan sod y u m yükü ile idrarla itralı edilen Na a ra sın ­
daki farka eşittir veya 14000 p E q /d ak ik a-70 pE q /d ak ik a Glikoz 0
= 13930 p E q /d ak ik a’dtr. Sodyum 0.9
Klorür 1.3
Farklı Solütlerin Klirensleri ile İnülin Klirensinin Kar­ Potasyum 12.0
şılaştırılması. GFR ölçü m ü olan inülin klirensi ile bir Fosfat 25.0
b a şk a m ad d en in klirensinin k arşılaştırılm ası ile a şa ğ ıd a ­ İnülin 125.0
ki gen ellem eler yapılabilir. (1) E ğer bir m ad d en in klirens Kreatinin 140.0

REFERANSLAR

Aukland K , Bogusky R T ; Rciikin E M : Renal
co rtical inierstitium and fluid absorption by
peritubular capillaries. Am I Physiol 2 6 6 :
F I 7 5 , 1994.
B e r n ' C A , Ives H E, R ector F C Jr: Renal trans­
port o f glucose, am ino acids, sodium, ch lo ­
ride, and water. In: B renner B M , R ecto r FC
(eds): T h e K idney. 5lh ed. Philadelphia:
\VB Saunders C o, 1996.
B rey er M D , Ando Y : Hormonal signaling and
regulation o f salt and w ater transport ill the
collecting duct. Ann R ev Physiol 5 6 :7 1 1 ,
1994.
Burckhardt G, Gregor R: Principles o f electro ­
lyte transport across plasma mem branes o f
renal tubular cells. In: W indhager E E (ed):
Handbook o f Physiology, S ection 8, Renal
Physiology. New York: O xford University
Press, 1992.
D iB on a G F, Kopp U: Neural control o f renal
function. Physiol Rev 7 7 :7 5 , 1997.
G ranger IP : Pressure natriuresis: role o f renal
interstitial hydrostatic pressure. H yperten­
sion 19 (suppl. 1):I, 1992.
Gunning M E, Ingelfinger 1R, King A I. B ren ­
ner B M : V asoactive peptides and the kid­
ney. In: Brenner B M . Rector F C (eds): The
Kidney. 5th ed. Philadelphia: \VB Saunders
Co, 1996.
Hall IE : The kidney. In: Ingram D. Blo ch R F
(eds): M athem atical M ethods in M edicine.
New York: lohn W iley & Son s, 1984.
Hall IE : Angiotensin II and long-term arterial
pressure regulation: the overriding dom i­
nance o f the kidney. I Am S o c Nephrol 10
(suppl 12 ):s2 5 S, 1999.
Hall I E , Brands M W : The renin-angiotensin-
aldostcronc system : renal m echanism s and
circulatory hom eostasis. In: Seldin D W ,
G icb isch G (eds): T h e K idney: Physiology
and Pathophysiology. 3rd ed. New York:
Raven Press, 2 0 0 0 .
Hall JE , Guyton AC, Brands M W : Control o f
sodium excretion and arterial pressure by
intrarenal m echanism s and the renin-
angiotensin system. In: Laragh IH . Brenner
BM (eds): Hypertension: Pathophysiology,
Diagnosis, and M anagement. New Y o rk:
Raven Press, 1995, pp 1 4 5 1 - 1 4 7 6 .
Knepper M A , W ade I B , Terris I, et al: Renal
aquaporins. Kidney Int 4 9 :1 7 1 2 , 1996.
K nox FG , G ranger JP : Control o f sodium e x ­
cretion: the kidney produces under pressure.
News Physiol S ci 2 :2 6 , 1982.
Koeppen B M , Stanton B A : Renal Physiology.
St. Louis: M o s b y -Y e a r B ook, 1992.
M arver D (ed): Corticosteroids and the kidney.
Sem in Nephrol 1 0:311, 1990.
Pritchard J B . M iller DS: Proximal tubular
transport o f organic anions and cations. In:
Seldin D W , G icb isch G (eds): T h e Kidney:
Physiology and Pathophysiology. 2nd ed.
New Y o rk: Raven Press, 1992.
Reeves W B . Andreoli T E : Renal epithelial
chloride channels. Ann Rev Physiol 5 4 :2 9 .
1992.
Rom an R I, Zou A -P : Influence o f the renal
medullary circulation on the control o f so­
dium excretion. Am J Physiol 2 4 5 :R 9 6 3 ,
1993.
S chafer JA : Salt and water hom eostasis— is it
ju s t a matter o f good bookkeeping? I Am
S o c Nephrol 4 :1 9 2 9 , 1 9 9 4 .
S ch afer IA , Reeves W B , Andreoli T E : M echa­
nisms o f fluid transport across renal tubules.
In: W indhager E E (ed): H andbook o f Phys­
iology, S ectio n 8 , Renal Physiology. New
York: Oxford U niversity Press, 1992.
Schuster V L , Scldon D W : R en al clearance. In:
Selin D W , G iebisch G (ed s): T he K idney:
Physiology and Pathophysiology, Vol. 1.
2nd ed. New Y o rk : R aven Press, 1992.
Seldin D W , G ieb isch G (ed s): T h e Regulation
o f Sodium and Chloride B a la n ce. New
Y ork: Raven Press, 1990.
Sm ith H W : T he K idney: Structure and Func­
tion in Health and D isease. New York: O x ­
ford U niversity Press, 1951.
Suki W N , Rouse D : Renal transport o f c a l­
cium , m agnesium , and phosphate. In: B ren ­
ner B M , R ector FC (ed s): T h e K idney. 5th
ed. Philadelphia: W B Saunders C o, 1996.
Van V liet B N , Hall J E , L oh m eier T E , Lcland
M izelle H: Renal circulation: In: Bennett T ,
Gardiner S (eds): Nervous C ontrol o f B lood
V essels. London: Harwood A cadem ic Pub­
lishers, 1996, pp 3 7 1 - 4 3 3 .
Vander A I: Renal Physiology. 4th ed. New
York: M cG raw -H ill, 1 9 91.
W ilcox C S , Baylis C , W in go C S : G lom erular-
tubular balance and proxim al regulation. In:
Seld in D W , G iebisch G (ed s): T he K idney:
Physiology and Pathophysiology. 2nd ed.
New Y ork: Raven Press, 1992.
Zeidel, M L : Hormonal regulation o f inner
m edullary collectin g duct sodium transport.
A m J Physiol 2 6 :F 1 5 9 , 1993.
Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve
Sodyum Konsantrasyonu
Düzenlenmesi
Vücut hücrelerinin amaçlarına uygun olarak fonk­
siyon yapabilmeleri için, elektrolitlerin ve diğer eri­
miş maddelerin (solütleriıı) nisbeten sabit bir kon­
santrasyonda tutulduğu ekstraselüler sıvı içinde
bulunm aları gerekir. Ekstraselüler sıvıdaki erimiş
m addelerin total konsantrasyonu -ve dolayısıyla
osm olaritesi- erimiş madde miktarının ekstraselü­
ler sıvı hacm ine bölünmesiyle belirlenir. Böylece,
ekstraselüler sıvı sodyum konsantrasyonu ve os­
m olaritesi büyük bir oranda ekstraselüler su mikta­
rı tarafından düzenlenir. Vücuttaki su miktarı ise
( 1 ) susamayı belirleyen faktörler tarafından düzen­
lenen sıvı alımı ve (2 ) glomeıüler filtrasyon ve tü-
büler geri emilimi etkileyen birçok faktör tarafın­
dan kontrol edilen ıenal su atımı ile belirlenir.
Bu bölümde, biz özellikle (1) fazla suyun, bö b ­
reklerden dilüe idrar halinde atılmasını sağlayan
m ekanizm aları; (2 ) böbreklerin konsantre idrar
oluşturarak suyu tutmasını sağlayan m ekanizm a­
ları; (3) ekstraselüler sıvı sodyum konsantrasyonu
ve osmolaritesini kontrol eden ıenal feedback m e­
kanizmaları; ve (4) ekstraselüler sıvı hacmi, osmo-
laıite ve sodyum konsantrasyonunu da kontrol et­
meye yardım eden, su ve tuz alımlarını belirleyen
susam a ve tuz alım isteği ile ilgili mekanizmaları
tartışacağız.
BÖBREK FAZLA SUYU DİLÜE İDRAR
OLUŞTURARAK ATAR
Normal böbrek çok farklı değişikliklere yanıt olarak
idrardaki su ve erimiş madde oranlarını değiştir­
m ek için çok büyük kapasiteye sahiptir. Vücutta
aşırı su bulunduğu ve vücut sıvı osmolaritesi düş­
tüğü zaman, böbrekler 50 mOsm/litre’ye kadar dü­
şük osm olaıitcli idrar atabilirler, bu normal ekstra­
selüler sıvı osmolaritesinin sadece altıda biri kadar
bir konsantrasyondur. Tersine, su yetersizliği ve
ekstraselüler sıvı osmolaritesi yüksek olduğu za­
m an, böbrekler 1200-1400 mOsm/litıe’ye kadar
konsantre idrar oluşturabilirler. Böbrekler büyük
hacim de sulandırılmış idrarı veya küçük hacimde
konsantre idrarı, sodyum ve potasyum gibi erimiş
maddelerin idrarla atılma hızında büyük değişik­
likler yapmaksızın atabilirler. Su atılmasının erimiş
madde atılmasından bağımsız düzenlenme yete­
neği, özellikle sıvı aliminin sınırlı olduğu durum­
larda yaşam ın sürdürülebilmesi için gereklidir.
Antidiüretik hormon İdrar
Konsantrasyonunu Kontrol Eder
Renal su atılmasını, erimiş madde atılm a hızından
bağımsız değiştirerek, plazm a osm olaritesini ve
sodyum konsantrasyonunu düzenleyen çok güçlü
bir feedback sistem vardır, bu feedback m ekaniz­
manın başlıca etkili maddesi, vazopressin olarak da
bilinen, antidiüretik horm on (ADH)’dır.
Vücut sıvılarının osmolaritesi norm alin üzerine
çıktığı zaman (bu, vücut sıvılarında erimiş madde
miktarının çok konsantre olduğunu gösterir), arka
lıipofiz bezi daha fazla ADH salgılar, ADH distal tü-
bülleriıı ve toplayıcı kanalların suya olan geçirgen­
liğini artırır. Bu, büyük miktarda suyun reabsorbe
edilmesine ve ıenal erimiş madde atılma hızında
önemli bir değişiklik olmaksızın idrar hacm inin
azalmasını sağlar.
Vücutta aşırı su bulunduğu ve ekstraselüler sıvı
osmolaritesi azaldığı zaman, arka hipofizdeıı ADH
salgılanması azalır, bu sayede distal tübülün ve
toplayıcı kanalların suya geçirgenliği azalır, büyük
miktarlarda sulandırılmış idrarın atılması sağlanır.
Böylece, ADH horm onunun varlığı veya yokluğu,
böbreklerin ya sulandırılmış ya da konsantre edil­
miş idrar çıkarılmasını büyük oranda belirler.
Sulandırılmış İdrar Çıkarılmasının Renal
Mekanizmaları
Vücutta büyük bir miktarda su fazlası bulunduğu
zaman, böbrekler 2 0 litıe/gün kadar çok miktarda
ve 50 mOsm/litre’ye kadar düşük konsantrasyonda
idrar atabilirler. Böbrekler bu zor işi erimiş madde
ıeabsorbsiyonunu sürdürürken distal tiibül sonu
ve toplayıcı kanalların da dahil olduğu nefronun
distal parçalarından büyük miktarlarda suyu reab­
sorbe etmeyerek başarırlar.
Şekil 28-1 bir insanda 1 litre su alımından sonra
yaklaşık ıenal cevapları göstermektedir. Dikkat edi­
lirse, su alımından sonraki 45 dakika içinde idrar
hacmi normalin 6 katına kadar artar. Ancak, idrar­
la atılan toplam erimiş madde miktarı nisbeten sa­
bit kalır çünkü, oluşturulan idrar çok dilüedir ve id­
rar osmolaritesi 600’den yaklaşık 100 mOsm/litıeye
düşmüştür. Böylece, aşırı su alım ından sonra, b ö b ­
rekler fazla suyu vücuttan uzaklaştırır fakat idrarla
aşırı miktarda erimiş madde atılmaz.
Başlangıçta glomeri'ıler filtıat oluşturulduğu za-
313
314 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
1 İt Su içme
Zaman (dak.)
Ş E K İL 28 - 1
Bir litre su içtikten sonra insandaki su diürezi. Su içimi sonrası,
büyük bir hacim halinde diliie idrar atılımına sebep olan idrar
hacmindeki arüşa ve idrar osmolaritesinin azalmasına; ancak,
böbrekler tarafından atılan toplam erimiş madde miktarının
nispeten sabit kaldığına dikkat ediniz. Böbreklerin bu yanıtı aşı­
rı su alımı sırasında plazma osmolaritesiııdeki önemli azalma­
ları önler.
man, filtratın osmolaritesi plazmayla yaklaşık aynı­
dır. (300m 0sm /litre). Fazla suyun atılması için, filt-
ıatın tübül boyunca ilerlerken dilüe edilmesi ge­
reklidir. Şekil 28-2’de gösterildiği gibi, bu durum
sudan daha çok erimiş madde reabsorbsiyonu ile
sağlanır, fakat bu aşağıda anlatıldığı gibi tübüler
sistem sadece belli segmentlerinde gerçekleşir.
Tübüler Sıvı Proksimal Tübül İçinde İzosmotik
Kalır: Filtıat sıvısı proksimal tübüle doğru akar­
ken, erimiş maddeler ve su aynı oranlarda reabsor­
be edilir, böylece çok az osmolarite değişiklikleri
meydana gelir; bu, proksimal tübül sıvısının plaz­
maya göre izosmotik 300m 0sm /litrelik bir osmola-
ritede, kalması demektir. Sıvı Henle kulpunun inen
kolundan aşağı doğru geçerken, su osmoz yoluyla
reabsorbe edilir ve tübüler sıvı etrafını çevreleyen,
oldukça hipertonik olan ıenal medullanın inteıs-
tisyel sıvısı ile osnıotik dengeye ulaşıı-başlangıçta-
ki glomerüler filtıat osm olaritesinin yaklaşık 4 katı
kadardır. Bundan dolayı, tübüler sıvı iç medullaya
doğru akarken daha da konsantre olur.
Tübüler Sıvı Henle Kıvrımının Çıkan Kolunda Di­
lüe Olmaya Başlar: Henle kıvrımının çıkan kolun­
da, özellikle kalın parçasında, sodyum, potasyum ve
klorür tercihli olarak reabsorbe edilir. Ancak, tübü­
ler segmentin bu parçası, büyük miktarlarda ADH
varlığında bile, suya geçirgen değildir. Bundan dola­
yı, tübüler sıvı Henle kıvrımının çıkan kolundan yu­
karı distal tubulus’un başlangıç kısmına doğru akar­
ken osmolaritesi gittikçe azalarak distal tubulus’un
başlangıç kısmına girdiği zaman lOOmOsm/litre ka­
dar dilüe olur. Böylece, ADH olup olm am asına b a ­
kılmaksızın, distal tubuler segmentin başlangıç kıs­
mından ayrılan sıvı plazm a osmolaritesinin sadece
3 ’d e 1 'i kadar bir osmolariteyle, hipo-osmotiktir.
Distal ve Toplayıcı Kanallardaki Tübüler Sıvı
A D H Yokluğunda Daha da Dilüe olur: Dilüe sıvı
distal tubulus başlangıç kısmından distal kıvrımlı
tübülün son kısmına doğru geçerken, koı tikal top­
layıcı kanal ve toplayıcı kanalda, ilave bir sodyum
klorür reabsorbsiyonu vardır. ADH yokluğunda, tü ­
bülün bu kısmı suya da geçirgen değildir ve erimiş
maddelerin ilave olarak reabsorbsiyonu tübüler sı­
vının daha da dilüe olm asına sıvı osm olaritesinin
SOmOsm/litre'ye kadar azalmasına neden olur. Su­
yun reabsorbe edilememesi ve devam eden erimiş
madde reabsorbsiyonu büyük hacimlerde dilüe id­
rar oluşumuna yol açar.
Özetlenirse, dilüe bir idrarı oluşturmak için m e­
kanizma, su reabsorbe edilemezken, tübüler siste­
min distal segmentlerinden erimiş madde reab-
sorbsiyonunun sürmesidir. Henle kıvrımının çıkan
kolundan ve distal tübülün başlangıç kısmından
Ş E K İL 28 - 1
ADH düzeyleri çok düşük olduğu zaman dilüe idrar oluşu­
mu. Henle kıvrımının çıkan kolunda, tübüler sıvının çok
dilüe olduğuna dikkat ediniz. Tübüler sıvı distal tübüller
ve toplayıcı tübüllerde, sodyum klorür reabsorbsiyonu ve
ADH düzeyleri çok düşük olduğu zaman su reabsorbsiyo-
nunun olmamasıyla daha fazla sulandırılır. Su reabsorbsi-
yoııunun olmaması ve erimiş madde reabsorbsiyonunun
devam etmesi büyük hacimler halinde sulandırılmış idrar
oluşumuna yol açar (sayısal değerler litrede mOsm’dür.)
 BÖLÜM 28 • Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Konsantrasyonunun Düzenlenmesi
ayrılan sıvı, ADH düzeyine bakılmaksızın, her za­
m an dilüedir. ADH yokluğunda, distal tübül sonu
ve toplayıcı kanallarda idrar daha da dilüe edilir ve
büyük hacim de dilüe idrar atılır.
BÖBREKLER KONSANTRE İDRAR
OLUŞTURARAK SUYUN VÜCUTTA
TUTULMASINI SAĞLARLAR
Böbreklerin plazmadan daha konsantre bir idrar
oluşturma yeteneği aralarında insanların da bulun­
duğu karada yaşayan memelilerin yaşamlarını sürdü­
rebilmeleri için şarttır. Su akciğerlerde soluk verme
havasına buharlaşma ile, gastıointestinal kanalda fe-
çes ile, deride bulaılaşma ve terleme ile ve böbrekler­
de idrarın çıkarılmasıyla sürekli vücuttan kaybedilir.
Sıvı alımı bu kaybı karşılamak için gereklidir, fakat
böbreklerin küçük bir hacim içinde idrarı konsantre
etme yeteneği özellikle su aliminin kısıtlı olduğu du­
rumlarda homeostazisin korunması için gerekli sıvı
alimim en aza indiren önemli bir fonksiyondur.
Vücutta bir su yetersizliği olduğu zaman, böbrekler,
su geri emilimi artırıp idrar hacmini azaltırken, erimiş
madde atılımını sürdürerek konsantre bir idrar oluş­
tururlar. İnsan böbreği plazma osmolaritesinin 4-5
kaü, 1200-1400m0sm/litreye kadar maksimal bir id­
rar konsantrasyonu oluşturabilir. Bazı çöl hayvanları,
örneğin Avusturalya zıplayan faresi (bir cins kangu­
ru), idrarı 10,000 mOsm/litre’ye kadar konsantre ede­
bilir. Bu yetenek hayvanın su içmeksizin çölde yaşa­
masına izin verir; yeterli su, alınan yiyeceklerden ve
yiyeceklerin metabolizması sırasında vücutta üretilen
sudan elde edilebilir. Sulu çevrelere adapte olan hay­
vanların, örneğin kunduzun, idrarı konsantre etme
yeteneği çok azdır; kunduzlar idrarı sadece
SOOmOsm/litre’ye kadar konsantre edebilirler.
Z o ru n lu İdrar Hacmi
Böbreklerin idrarı m aksim al k o n san tre ed e b ilm e y ete­
neği v ü c u d a alın an iyonların ve m e ta b o liz m a artığı
ürün lerin vücuttan atılm ası için h ergü n olu ştu ru lm ası
gereken idrar h acm in in ne k a d a r olacağın ı belirler. 70 kg.
ağırlığın d a n orm al bir in san her gün 6 0 0 m 0 s m kadar
e rim iş m addeyi dışarı atm ak zorun dadır. Eğer m ak sim al
id rar k o n san trasy on yeten eği 1 2 0 0 m 0 sm /litre ise, z o ­
ru nlu idrar h acm i olarak ad lan dırılan , atılm ası gereken
en az idrar h acm i, aşağıd ak i gibi h esaplan abilir.
600 m O sm /g ü n
---------------------= 0.5 lt/giin
1200 m O sm /lt
İdrarla bu m in im al h acim kaybı, içm e su y u n u n b u lu n ­
m ad ığı zam an lard a, deriden , so lu n u m y olun dan ve gast-
ıo in te stin al kan ald an olan su kayıplarına bağlı deh idra-
tasy o n a katkıda bulunur.
in sa n b öb reğin in idrarı an c a k m ak sim u m 1200
m O sm /litreye kadar konsantre edebilm e yeteneği ile sınır­
lı olm ası, bir kişi deniz suyu içm ek isterse ileri derecede de-
h idratasyon gelişm esinin n edenini açıklar. Okyanuslardaki
tuz konsantrasyonu osm olaritesi 2000-2400 m ü sm /litre
arasın d a olan, ortalam a yüzde 3 sodyum kloriir kadardır.
K onsantrasyonu 2 400m 0sm /litre olan bir d eniz suyun dan
315
1 litre içm ek toplam olarak 2 4 0 0 m 0 sm erim iş katı m a d d e ­
nin kazanım ı olacaktır. Eğer m aksim al idrarı konsantre
edebilm e derecesi 1200 m ü sm /litre ise, 2 4 0 0 m ü sm ’lik bir
idrarı dışarı atm ak için gereken idrar h acm i 2400 m O sm ’ün
1200 m O sm ’e bölüm ü kadar yani, veya 2 litre olurdu. Böy­
lece, içilen her bir litre deniz suyu için, alın an erim iş katı
m addeyi atabilm ek için idrar h acm in in 2 litre olm ası gere­
kecektir. Bu durum içilen her bir litre den iz suyu için v ü ­
cuttan ekstra olarak net 1 litre sıvı kaybıyla son uçlan ır ve
deniz suyu içen deniz kazazedelerin de görülen hızlı delıid-
ratasyonu açıklar. Diğer yandan , bir den iz kazazedesinin
sah ip olduğu Avusturalya zıplayan faresi içm ek istediği k a­
dar deniz suyunu hiçbir soru n çıkm adan içebilirdi.
Konsantre İdrar Atılması İçin
Gerekenler- Yüksek ADH Seviyeleri ve
Hiperosmotik Renal Medulla
Konsantre bir idrar oluşturmak için gerekli faktörler
şunlardır: ( 1 ) distal tübüllerin ve toplayıcı kanalların
suya olan geçirgenliklerini artıran, bu sayede bu tii-
büler segmentlerin suyu yeğleyerek reabsorbe et­
mesini sağlayan, yüksek bir ADH seviyesi ve (2) yük­
sek ADH seviyeleri varlığında su reabsorbsiyonunun
olması için gerekli osmotik gradyanı sağlayan, yük­
sek bir renal medulla inteısitisyel sıvı osmolaritesi.
Normal olarak toplayıcı kanalların etrafını çevre­
leyen renal medulla interstisyumu oldukça hiperos-
motiktir, böylece ADH seviyeleri yüksek olduğu za­
man, su, tübül m em bıanından renal interstisyu-
mun içine doğru osmoz yoluyla hareket eder; bura­
dan da vaza rekta ile tekrar kana taşınıp uzaklaştırı­
lır. Böylece, idrarı konsantre edebilmesi gücü ADH
seviyesi ve renal medullanm hiperosm olaıite dere­
cesiyle sınırlıdır. ADH salgılanmasını kontrol eden
faktörleri daha sonra tartışacağız, fakat şimdi renal
medulla interstisyel sıvısını hiperosmotik yapan iş­
lemlerin neler olduğunu tartışacağız. Bu işlem zıt
akım m ekanizm ası olarak bilinen olayları içerir.
Zıt akını mekanizması Henle kıvrımının özel a n a ­
tomik düzenlenmesine ve renal m edullanm özelleş­
miş peritiibiiler kapilleri olan vaza rekta sistemine
dayalı bir mekanizmadır. İnsanlarda, nefronlaıın
yaklaşık %25’i Henle kıvrımı ve vaza rektaları, kortek-
se dönmeden önce medullanm derinlerine kadar
inen Jukstanıedüller glomeriiler nefronlardır. Henle
kıvrımlarının bazıları medulladan renal pelvise doğru
uzanan renal papilla uçlarına kadar inerler. Henle’nin
uzun kıvrımlarına paralel olarak vaza rekta da renal
koı tekse dönmeden önce medullanm içlerine kadar
uzanır. Son olarak, aülmadan önce hiperosmotik re­
nal medullaya doğru idrarı taşıyan toplayıcı kanallar
da zıt akım mekanizması içinde kritik bir rol oynarlar.
Zıt Akım Mekanizması Hiperosmotik
Renal Medulla İnterstisyumu Oluşturur
Vücudun hem en hemen tüm kısımlarında inters­
tisyel sıvının osmolaritesi plazma osm olaritesine
benzer olarak, 300 mOsm/litre kadardır (Bölüm
2 5 ’de tartışıldığı gibi, moleküller arası çekim ve it­
me gücü gözöniine alınarak düzeltilm iş osıııolar
aktivite 282 mOsm/litre civarındadır. Böbrek me-
316 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
dullasındaki inteıstisyel sıvının osmolaritesi çok
daha yüksektir, gittikçe artarak medullanın pelvik
ucunda 1200-1400 mOsm/litreye kadar ulaşır. Bu
duıum ıen al medulla interstisyum unda erim iş
maddelerin sudan çok daha fazla biriktiğini ifade
eder. Medullada yüksek erimiş madde konsantras­
yonuna bir kez ulaşıldıktan sonra, bu durum m e­
dullada su ve erimiş maddelerin içeri ve dışarı akış­
ları dengelenerek korunur.
Renal medulla içinde yüksek erimiş madde kon-
santrasyo oluşturulmasına katkıda bulunan başlıca
faktörler aşağıda sıralanmıştır:
1 . 1-Ienle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmın­
dan, sodyumun aktif taşınmayla, potasyum, klor ve
diğer iyonların birlikte taşınmayla meduller inters-
tisyuma taşınması.
2. Toplayıcı kanallardan medulla interstisyumu
içine iyonların aktif taşınması
3. İç medulla toplayıcı kanallardan medulla in­
terstisyumu içine büyük miktarlarda ürenin pasif
difüzyonu
4. Medüller tübüllerden medüller interstisyuma,
geri em ilen soliitlere oranla çok daha az miktarda
su diffüzyonu olması.
Renal Medullada Erimiş Maddelerin Tutulmasını
Sağlayan Henle Kıvrımının Özel Nitelikleri. Hen-
le kıvrımının taşıma özellikleri distal tübülün, korti­
kal toplayıcı tübülleriıı ve iç medulla toplayıcı ka­
nalları ile birlikte Tablo 28-1 'de özetlenmiştir.
Yüksek medulla osmolaritesinin en önemli nedeni
Henle kıvrımının kalın çıkan kolundan sodyumun ak­
tif olarak potasyum, klorür ve diğer iyonların birlikte
taşınmayla inteıstisyum içine taşınmasıdır. Bu pompa
interstisyel sıvı ve tübül lümeni arasında 200 mOsm
kadar bir konsantrasyon gradyanı oluşturabilir. Kalın
çıkan kol suyu hiç geçirmediği için, erimiş maddelerin
interstisyum içine pompalanmasına osmotik su akışı
eşlik etmez. Böylece, çıkan kalın koldan dışarı sodyum
ve diğer iyonların aktif taşınması, sudan çok daha faz­
la erimiş maddenin renal medulla interstisyumuna ila­
ve olmasına neden oku'. Henle kıvrımının, suya da ge­
çirgen olmayan, çıkan ince kolunda renal medulla in­
terstisyumu erimiş madde konsantrasyonunu daha da
yükselten pasif sodyum klorür ı eabsorbsiyonu vardır.
İdrar Konsantrasyonu-Tübiil Niteliklerinin Özeti
Geçirgenlik
Aktif NaCl
transportu h 2o
Proksimal tübül ++ ++
İnce inen kol 0 ++
İnce çıkan kol 0 0
Kalın çıkan kol ++ 0 0
Distal tübül + + AD1İ
Kortikal toplayıcı + + ADH
tübül
İç m edulla toplayıcı + + ADH
kanal
0, minimal düzeyde aktif iraıısport ya da geçirgenlik; +,orta derecede aktif
transpnrt ya da geçirgenlik; ++ yüksek düzeyde aktif transport ya da geçirgenlik;
+ ADH, suya yalnızca ADII varlığında geçirgen.
Çıkan kolunun tersine, Henle kıvrımının inen ko­
lu suya çok geçirgendir ve tübüler sıvı osmolaritesi
renal medulla osm olaıitesiyle hızlı bir şekilde eşit­
lenir. Bundan dolayı, Henle’nin inen kolundan in ­
terstisyum içine su diffüzyonla dışarı itilir ve tübü­
ler sıvı osmolaritesi Henle kıvrımının ucuna doğru
aktıkça kademeli olarak yükselir.
H iperosm otik Renal M ed u lle r İnterstisyum
Oluşumuna Yol Açan Basamaklar. Henle kıvrımı­
nın bu karakteristiklerini akılda tutarak, şimdi re­
nal medullanın nasıl hiperosmotik olduğunu tartı­
şalım. İlk olarak, Henle kıvrımını dolduran sıvının
pıoksimal tübülden ayrılan 300 mOsm/litre kon-
santrasyonlu sıvının aynısı olduğunu kabul edelim
(Şekil 28-3 Basamak 1). Bundan sonra Henle kıvrı­
mının çıkan kaim kolu üzerindeki aktif pompa ça ­
lıştırıldığında, tübül içindeki konsantrasyon azalır
ve interstisyel konsantrasyon yükselir; bu pompa
tübüler sıvı ve interstisyel sıvı arasında 2 0 0
mOsm/litre konsantrasyon gradyanı oluşturur (Ba­
samak 2 ). Gradyan limiti 200 mOsm/litre kadardır
çünkü 200 mOsm/litre konsantrasyon gradyanına
ulaşıldığı zaman, iyonların paıaselüler yolla tübül
içine geri diffüzyonu, lüm en dışına yönelik iyonla­
rın birbirine zıt diffüzyonu ile dengelenir.
Üçüncü adım, Heııle kıvrımının inen kolu n daki
tübüler sıvı ve interstisyel sıvının aşağı koldan dışa­
rıya suyun osmoz nedeniyle osmotik eşitliğe hızla
ulaşmasıdır. İyonların, Henle kıvrımı kalın çıkan
kolundan dışarı taşınmasının devam etmesi n ed e­
niyle osmolarite 400 mOsm/litrcde muhafaza edi­
lir. Böylece, kalın çıkan koldan sodyumun aktif
transportla dışarı taşınması, zıt akımla başaıılabi-
lenden çok daha az bir değer olan, 2 0 0 mOsm/lit-
relik bir konsantrasyon gradyanı oluşturabilir.
Dördüncü basamak, şuanın proksimal tübülden
Henle kıvrımı içine akmasıdır, bu daha önce aşağı
inen kolda oluşturulan hiperosmotik sıvının çıkan
kol içine alınmasına neden olur. Bu sıvı çıkan kol
içine girer girmez, eklenen iyonlar geride suyu bı­
rakarak, interstisyel sıvı osm olaritesi 500
mOsm/litreye yükselinceye ve 200 mOsm/litrelik
bir gradyan oluşuncaya kadar interstisyuma pom ­
palanır (5. Basamak). Daha sonra bir kez daha, aşa­
ğı inen koldaki sıvı hiperosmotik medulla, inters­
tisyel sı\ayla eşitliğe ulaşır (6 . Basamak) ve hiperos­
motik tübüler sıvı, Henle kıvrımının aşağı inen ko­
lundan çıkan kol içine akarken, erimiş madde sü­
rekli olarak tübül dışına pompalanmaya ve medul­
la interstisyumu içinde biriktirilmeye devam eder.
NaCI Üre Bu basamaklar defalarca tekrarlandığında, net etki,
sudan çok daha fazla erimiş katı maddenin artarak
+ + medullaya geçişidir, yeterli zaman dilimi içinde, bu iş­
+ + lem basam ak basam ak erimiş m addeleri medullada
+ +
0
tutar ve Heııle kıvrımının kalın çıkan kolundan dışarı
0 0 iyonların aktif pom palanm ası ile oluşturulan kon­
0 0 santrasyon gradyanını çoğaltarak sonuçta, interstisyel
sıvı osmolaritesini 1200-1400 mOsm/litreye yükseltir.
0 ++ Böylece, Henle kıvrımının çıkan kalın kolu tara­
fından sodyum klorüıün tekrar tekrar reabsoıbsi-
yonu ve Henle kıvrımı içine proksimal tübülden
yeni sodyum klorüıün sürekli içeriye akışı ters
 BÖLÜM 28 • Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Konsantrasyonunun Düzenlenmesi 317

4-6. adımların yinelenmesi

Ş E K İL 28 - 3
Hiperösmotik renal medıılla oluşumunda Henle kıvrımındaki zıt akım çoğaltıcı sistem (Sayısal değerler litrede mOsm’dür).

akım çoğaltıcı (counter current multiplier) olarak
adlandırılır. Henle kıvrımının çıkan kolundan sod­
yum klorür reabsoıbsiyonu sürekli yeni gelen sod­
yum klorür ilavesiyle sürdürülür, böylece medulla
iııterstisyumunda sodyum klorür konsantrasyonu
"çoğaltılır”.
Konsantre İdrar Çıkarılmasında Toplayı­
cı Kanallar ve Distal Tübülün Rolü
Tübüler sıvı Henle kıvrımından ayrılıp renal koı-
teksteki distal kıvrımlı tübül içine aktığı sırada, os-
molaritesi yaklaşık 100 mOsm/litre kadar diliiedir
(Şekil 28-4). Distal tübülün başlangıç kısmı, tübü­
ler sıvıyı daha fazla sulandırır çünkü bu segm entte
de Henle kıvrımının çıkan kolu gibi, sodyum klorür
tübül dışına aktif olarak taşınır, fakat su geçirgenli­
ği fazla değildir.
Sıvı koı tikal toplayıcı tübül içine akarken, reab­
sorbe edilen su miktarı özellikle ADH’nın plazma
konsantrasyonuna bağlıdır. ADH yokluğunda, bu
segm ent suya hem en hem en hiç geçirgen değildir
ve suyu reabsorbe edem ez fakat erim iş madde re-
absorbsiyonu sürer ve idrar daha ileri derecede
sulandırılır. ADH konsantrasyonu yüksek olduğu

Ş E K İL 28 - 4
ADH düzeyleri yüksek okluğu zaman konsant­
re edilmiş bir idrar oluşumu. Henle kıvrımını
terkedeıı sıvının diltıe olduğuna fakat, distal tii-
biillerden ve toplayıcı tübüllerden su absorbe
edilirken konsantre edildiğine dikkat ediniz.
Yüksek ADH düzeylerinde, idrar osmolaritesi
papilladaki renal medulla interstisyel sıvısının
1200 mOsın/ litre kadar olan osmolaritesi ile
aynıdır (sayısal değerler litrede mOsm’dür.)
318 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
zam an, kortikal toplayıcı tübül suya oldukça ge­
çirgendir, öyle ki, büyük miktarlarda su tübiilden
korteks interstisyumu içine reabsorbe edilir, bura­
dan su hızla peıitü büler kapillerler tarafından
uzaklaştırılır. Bu büyiik m iktarlarda suyun renal
m edu lla yerine kortekse geri em ilm esi, yüksek m e­
d u lla interstisyel sıvı osm olaritesinin koru n m ası­
n a yardım eder.
T ü biiler sıvı, m eduller toplayıcı kanallar b o ­
yunca akarken, tübüler sıvıdan interstisyum içi­
ne su ıeabsorbsiyonu görülür, fakat toplam su
m iktarı korteks interstisyum uııa geçen su ile kar­
şılaştırıldığında daha azdır. Geri em ilen su vaza
ıek ta tarafından hızla venöz kana taşınarak uzak­
laştırılır. ADH yüksek seviyelerde olduğu zaman,
toplayıcı kanallar suya geçirgenlik kazanırlar, öy­
le ki toplayıcı kanalların sonundaki sıvı renal m e-
dullanın interstisyel sıvısıyle aynı osm olariteye -
1200 mOsm/litre kadar- (Bkz. Şekil 28-3) çıkar.
Böylece, müm kün olduğu kadar çok su reabsor­
be edilerek, böbrekler konsantre idrar oluşturur­
lar, bu sayede su ekstraseliiler sıvıya geri kazan­
dırılır ve vücut su eksikliğini kom panse ederken
idrarda erim iş madde atılm ası da norm al m iktar­
larda tutulur.
Ürenin Renal Medulla İnterstisyumunun
Hiperosmotik Olmasına ve Konsantre
İdrar Oluşumuna Katkısı
Şimdiye kadar, sadece sodyum kloıürün hiperos­
motik renal medulla inteısitisyum una katkısını dü­
şündük. Ancak, böbrek maksimal olarak konsantre
bir idrar oluşturduğu zaman üre renal medulla in­
terstisyum osm olaritesine %40 oranında (500
mOsm/litre) katkıda bulunur. Sodyum klorürden
farklı olarak, üre tübiilden pasif olarak geri emilir,
su eksikliğinde ve ADH’nın kan konsantrasyonları
yüksek olduğu zaman, büyük miktarlarda üre iç
medulla toplayıcı kanallarından interstisyum içine
pasif olarak geri emilir.
Ürenin renal medullaya reabsorbsiyon m ekaniz­
ması aşağıdaki gibidir: Su, Henlenin çıkan kolun­
dan yukarı distal tübül içine ve kortikal toplayıcı
tübiillere geçerken çok az üre geri emilir çünkü bu
segm entier üreye geçirgen değildir (Bkz. Tablo 28-
1). yüksek ADH konsantrasyonlarında, su kortikal
toplayıcı tübiilden hızla geri emilir ve üre konsant­
rasyonu hızla artar çiinkü tübülün bu parçası üre­
ye çok geçirgen değildir. Daha sonra, tiibül sıvısı iç
medulla toplayıcı kanallar için akarken, su ıeab-
sorbsiyonu devam eder, bu durum sıvıda daha da
yüksek konsantrasyonda üre birikim ine sebep
olur. İç medulla toplayıcı kanalının tübiil sıvısında
ürenin bu yüksek konsantrasyonu büyük m iktar­
larda ürenin tübül dışına, renal interstisyuma doğ­
ru diffüzyonuna neden olur çünkü bu segment
üreye oldukça geçirgendir ve ADH bu geçirgenliği
daha da artırır. Üre ve suyun aynı anda iç medulla
toplayıcı kanallarının dışına hareketi, üre geri
em ilimine karşın, tübüler sıvıda ve sonuçta idrar­
da yüksek bir üre konsantrasyonunun korun­
masını sağlar.
Ürenin, idrarın yoğunlaşmasına önem li ölçüde
katkıda bulunduğu, ürenin nitrojenli aıtık ürün
olarak bol miktarda oluştuğu fazla proteinli diyetle
beslenen kişilerde idrar konsantrasyonunun daha
iyi yapılabildiğinin gösterilmesiyle kanıtlanmıştır.
Malnütrisyon, medulla interstisyunıunda düşük
bir üre konsantrasyonuna ve idrarı konsantre ede­
bilme yeteneğinde önemli düzeyde yetersizliğe yol
açar.
Ürenin Toplayıcı Kanaldan Henle Kıvrımına
Yeniden Dolaşımı H iperosm otik Renal Medulla
Oluşumuna Katkıda Bulunur. Normal bir şahıs,
filtre edilen üre yükünün %40 ile 60 kadarını idrar­
la dışarı atar. Genelde, üre atılım hızı başlıca iki
faktör tarafından belirlenir. (1) Plazmadaki üre
konsantrasyonu ve (2 ) Glomerüler filtıasyon hızı
(GFR). GFR’de büyük azalma görülen böbrek has­
talarında, plazma üre konsantrasyonu önemli dü­
zeyde artar, GFR’deki düşmeye rağmen, filtre edi­
len üre yükü ve idrarla üre atılma hızı norm al sevi­
yesine (üre üretim hızına eşittir) döner.
Proksimal tübülde filtre edilen ürenin % 30- 40 ı
geri emilir ancak tübüler sıvının üre konsantras­
yonu yine de artar çünkü üre su kadar kolay geçe­
mez. Tübüler sıvı Henle kıvrımının ince segm ent-
leri içine akarken üre konsantrasyonu artmaya
devam eder. Bu hem Henle kıvrımının inen kolun­
dan medüller interstisyum a su reabsoıbsiyonu
nedeniyle ve hem de m edulla interstisyum undan
Henle kıvrımının ince kolu içine bir m iktar üre
diffüzyonu sonucu ortaya çıkar (Şekil 28-5). Henle
kıvrımının kalın kolu, distal tübül ve kortikal top­
layıcı tübülün hepsi üreye geçirgen değildir. B ö b ­
rek konsantre bir idrar oluşturduğu ve yüksek dü­
zeylerde ADH bulunduğu zaman, kortikal toplayı­
cı tübül ve distal tübülden su geri em ilim i, ürenin
tübüler sıvı konsantrasyonunu daha da yükseltir.
Sıvı iç m eduller toplayıcı kanal içine akarken, tü ­
büler sıvı üre konsantrasyonunun yüksek olması,
ürenin medulla interstisyum u içine diffüze olm a­
sına neden olur. Medulla interstisyum u içine ge­
çen ürenin az bir kısmı, sonunda H enle kıvrımının
ince koluna diffüze olur, öyle ki üre, Henle kıvrı­
m ının çıkan kolundan yukarı distal tübüle, korti­
kal toplayıcı tübülden tekrar aşağı m eduller topla­
yıcı kanal içine geri döner. Bu yolla, üıe idrarla dı­
şarı atılmadan ön ce tubuler sistem in bu term inal
parçalarında birkaç kez dolaştırılır. Üre döngüsü­
nün her seferinde üre daha yüksek bir konsantras­
yona ulaştırılır.
Ü renin tekrar dolaşım ı hip erosm otik bir renal
medulla oluşturm ak için ek bir m ekanizm a sağ­
lar. Çünkü üre böbrekler tarafından atılm ası ge­
reken en bol atık ürünlerdendir, ürenin idrarla
atılm adan ön ce konsantrasyonu na katılan bu
m ekanizm a suyun kısıtlı olduğu durum larda vü­
cut sıvısının korunm ası açısınd an biiyük önem
taşır.
 BÖLÜM 28 • Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Konsantrasyonunun Düzenlenmesi 319

Ş E K İL 28 • 5
Toplayıcı kanaldan interstisyel sıvıya absoıbe
edilen ürenin tekrar dolaşımı. Bu üre daha son­
ra Heııle kıvrımına, oradan distal tiibüle ve so ­
nunda tekrar toplayıcı kanala geçer. Ürenin
tekrar dolaşımı reııal medullada ürenin tutul­
masına yardım eder ve reııal medullanın hipe-
ıosmolaritesine katkıda bulunur, (sayısal de­
ğerler büyük miktarlarda ADH bulunduğu za­
man, antidiürez sırasında ürenin miliosmolari-
teleridir).

Vaza Rektadaki Ters Akım Değişimi medulla interstisyum unda olduğu gibi yaklaşık
Renal Medullanın Hiperosmolaritesini 1200 mOsm/litıelik bir konsantrasyona sahiptir.
Kan medulla inteıstisyumu içine geri diffüzyonu ve
Korur
gerekse suyun vaza rekta içine hareketi ile gittikçe
diliie olur.
Renal medullaya kan akımı böbreğin bu parçasın­
Böylece vaza rekta boyunca büyük miktarlarda
daki hücrelerin metabolik ihtiyaçlarını karşılamak
sıvı ve erimiş madde değişimi olm asına rağmen,
için sağlanmak zorundadır. Özel bir medulla kan
akım sistem i olmasaydı, ters akım çoğaltıcı sistem
tarafından renal medulla içine pom palanan erimiş
kaü maddeler hızla ortamdan uzaklaştırılır ve m e­
dulla hipeıosm olaritesi bozulurdu.
Vaza Rekta Meduller interstisyum
Renal medulla kan akımının yüksek erimiş madde mOsm/lt mOsm/lt
konsantrasyonlarının korunmasına katkıda bulu­
nan iki önem li özelliği vardır.

1. M edulla kan akım ı azdır, total renal kan akımı­

i 300
✓ (
350 300

Solüt 600
nın sadece % 1 -2 'sini oluşturur, bu yavaş kan akımı 600 •Solüt
600
dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılamak için
600
yeterlidir, fakat medulla interstisyumundan erimiş s
Solüt
— V—

madde kaybını en aza indirmeye yardım eder. N. "~ h 2o - "' -Solüt

co
o
o

800 800
2. Vaza rekta, ters akını değişim sistemi olarak ça ­
lışır, medulla intersitisyumundan erimiş maddele­ s 900
Solüt' " - h 2o - " ' 1000
rin uzaklaştırılması bu sayede en aza indirilir. -Solüt
1000 1000
Ters akım alış-veriş mekanizması aşağıdaki gibi 1200
çalışır V J
1200 1200

(Şekil 28-6): Kan vaza rekta yoluyla renal medulla

ve koı teks bağlantı sınırında medullaya girer ve çı­
kar. Vaza rekta, diğer kapillerler gibi, plazma prote­
inleri hariç, kandaki erimiş maddelere oldukça ge­
çirgendir. Kan medulla içinden papillaya doğru
inerken, kısmen interstisyumdan erimiş madde gi­
rişi yoluyla ve kısmen de iııterstisyum içine su kay­
bı yoluyla gittikçe artan derecede konsantre edilir.
Kan vaza ıektanın uçlarına ulaştığı zaman, tıpkı
Ş E K İL 28 - 6
Vaza rektada zıt akım değişimi. Vaza rektanın aşağı inen kolun­
dan aşağı akan plazma, suyun kandan dışarı diffüzyonu ve eri­
miş maddelerin renal interstisyel sıvıdan kana doğru diffüzyo­
nu nedeniyle daha hiperosmotik olur. Vaza rektanın çıkan ko­
lunda, erimiş maddeler interstisyel sıvı içine, su da vaza rekta
içine geri diffüzyona uğrar. Şeklin sağ tarafında gösterildiği gibi,
büyük miktarlarda erimiş madde vaza rektanın U şeklinde ka-
pillerleri olmasaydı reııal medulladan kaybedilebilirdi (sayısal
değerler litrede mOsm’dür).
320 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
ters akım değiştirici olarak hareket eden vaza rekta
kapillerinin "U" şekli nedeniyle renal medullanın
her seviyesindeki interstisyel sıvı konsantrasyo­
nunun net dilüsyonu çok azdır. Böylece vaza rekta
m edulla Idperosnıolaritesiııi yaratm az fa k a t m e­
didla lıiperosm olaritesinin dağılm asını önler.
Vaza rekta damarlarının “U” şekilli yapısı interstis-
yumdan erimiş madde kaybını en aza indirir fakat bu
kapillerlerde ıeabsorbsiyona yardım eden kolloid os-
motik ve hidrostatik basınçların bilinen etkisiyle kan
içine sıvı ve erimiş maddelerin toplu halde akışını ön­
lemez. Böylece, normal koşullar aluııda, vaza rekta,
sadece medulla tübiillerinden absorbe edildiği kadar
su ve erimiş maddeleri taşıyarak uzaklaştırır ve ters
akım mekanizması tarafından oluşturulan yüksek eri­
miş madde konsantrasyonu korunur.
Meduilar Kan Akımı Artışı İdrarın Konsantre Edil­
me Yeteneğini Azaltabilir. Belli vazodilatörler renal
medulla kan akımını oldukça artırabilirler, bu sayede
renal medulladan erimiş maddelerin bir kısmı "yıka­
narak uzaklaştırılır” ve maksimum idrar konsantras­
yon kapasitesini düşürürler. Kan basıncındaki büyük
artışlar renal medulla kan akımını böbreğin diğer böl­
gelerinden çok daha fazla oranlarda artırırlar ve lıipe-
rosmotik interstisyumun bozulmasına yol açarak id­
rar koıısanüasyon derecesini düşürürler. Yukarıda tar­
tışıldığı gibi, böbreğin maksimum idrar konsanUe
edebilme yeteneği sadece ADH düzeyi tarafından de­
ğil, renal medulla interstisyel sıvı osmolaritesi tarafın­
dan da belirlenir. Hatta ADH’ııin maksimal düzeyle­
rinde bile, eğer medulla kan akımı renal medulladaki
lıiperosmolariteyi azaltacak derece artmışsa idrarı
konsantre etme kapasitesi düşer.
İdrarı Konsantre Etme Mekanizması ve
Tübüllerin Farklı Segmentlerinde Osmo-
larite Değişikliklerinin Özeti
Nefronuıı farklı bölümlerinden geçerken tübüler
sıvı hacmindeki ve osmolaritesindeki değişiklikler
Şekil 2 8 -7 ’de gösterilmiştir.
Proksimal Tübül. Filtre edilen elektrolitlerin %65 ka­
darı pıoksimal tiibülde reabsorbe edilir. Ancak, tübü­
ler membranlar suya oldukça geçirgendir, öyle ki her
ne zaman erimiş maddeler reabsorbe edilse, su da
osmoz yoluyla tübüler membıandan içeri diffüze
olur. Bu nedenle, sıvı osmolaritesi aynen glomerüler
filtıatta olduğu gibi, 300 mOsm/litre civarında kalır.
Henle Kıvrımının İnen Kolu. Sıvı Henle kıvrımının
inen kolundan aşağı akarken, su ıuedulla içine ab­
sorbe edilir. Aşağı inen kol suya oldukça geçirgen fa­
kat sodyum klorür ve üreye çok az geçirgendir. Böy­
lece inen kıvrım içindeki sıvının osmolaritesi, kan
ADH konsantrasyonu yüksek olduğu zaman, gide­
rek artacak interstisyel sıvının osmolaritesi olan
1200 mOsm’e kadar çıkacaktır. Düşük ADII kon­
santrasyonlarında, sulu bir idrar oluşturulurken,
medulla interstisyel osmolaritesi 1200 mOsm/litre­
den dalia azdır; sonuç olarak, inen kol tübül sıvı os­
molaritesi de daha az konsantre edilir. Bu durum
ADH seviyeleri düşük ve böbrek büyük hacimde di-
ltie idrar oluştururken toplayıcı kanallardan medul­
la interstisyumuna ürenin kısmen daha az absorbe
edilmesinden kaynaklanır.
Henle'nin Çıkan İnce Kolu. Henle’nin çıkan ince
kolu aslında suya geçirgen değildir fakat sodyum
klorüre çok geçirgendir. Henle’nin inen kolunda
suyun em ilm esine bağlı olarak, tübüler sıvıda sod­
yum klorür konsantrasyonunun yüksek olması n e ­
deniyle, ince çıkan koldan medüller interstisyuma
bir miktar sodyum klorür pasif diffüzyonu görülür.
Böylece, sodyum klorüriin tübül dışına difüzyonu
ve suyun tübül içinde kalması tübüler sıvıyı gittik­
çe sulandırır. Toplayıcı kanallardan medulla inters­
tisyumuna absorbe edilen bir kısım üre de çıkan
kola diffüze olur, böylece tübüler sistem e geri dö­
ner ve renal medulladan ürenin uzaklaştırılmasını
önlemeye yardım eder. Bu üre geıi-dönüşüm ü hi-
perosmotik renal medulla oluşumuna katkıda bu ­
lunan ilave bir mekanizmadır.
Henle'nin Çıkan Kalın Kolu. Henle’nin çıkan ko­
lunun kaim parçası suyu hem en hiç geçirmez, fa­
kat büyük miktarlarda sodyum, klorür, potasyum
ve diğer iyonlar tübülden medulla interstisyumuna
aktif olarak taşınır. Bu nedenle, Henle kıvrımının
çıkan kalın kolundaki sıvı çok suludur ve konsant­
rasyonu 100 mOsm/litreye kadar düşer.
Distal Tübül Başlangıcı. Distal tübül başlangıcı
Henle’nin çıkan kalın kolununkine benzer özellik­
ler taşır, öyle ki tübüler sıvı, su tübül içinde kalırken
erimiş maddeler geri emilerek daha da sulanır.
Distal Tübül Sonu Ve Kortikal Toplayıcı Kanallar.
Distal tübülün son kısımlarında ve kortikal toplayıcı
kanallarda, sıvının osmolaritesi, ADH’nııı varlığına
veya yokluğuna bağlıdır. ADH’nın yüksek düzeylerin­
de, bu kanallar suya oldukça geçirgendir, böylece bü­
yük miktarlarda sınain reabsorbe olması sağlanır. An­
cak, nefıonun bu parçasında üre geçirgenliği çok ol­
madığından suyun emilmesi, üre konsantrasyonu­
nun artışı ile sonuçlanır. Bu durum distal tübiil ve
toplayıcı kanala iletilen ürenin çoğunun iç medulla
toplayıcı kanallarına geçmesine izin verir ve buradan
üre sonuçta ya geri emilir ya da idrarla dışarı atılır.
ADII yokluğunda, distal tübül son kısımlarında ve
kortikal toplayıcı tübülde çok az su geri emilir; bu ne­
denle, bu segmentlerde iyonların sürekli aktif reab-
soıbsiyonu sonucu osmolarite daha da azalır.
İç Medulla Toplayıcı Kanalları. İç medulla toplayıcı
kanallarındaki sıvının konsantrasyonu da (1) ADH ve
(2 ) ters akım mekanizması tarafından oluşturulan
medulla interstisyumunun osmolaritesine bağımlı­
dır. Büyük miktarlarda ADH varlığında, bu kanallar
suya oldukça geçirgendir ve su, tübülden interstisyu­
ma tübüler sıvının osmoük basıncı, meduller inters­
tisyumun osmotik basıncına eşitleninceye kadar
 BÖLÜM 28 • Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Konsantrasyonunun Düzenlenmesi
Ş E K İL 28 - 7
Yüksek ADH düzeyleri varlığında ve ADH
yokluğunda, tübiiler sıvı, farklı tübüler seg-
ınentlerde olan değişiklikler, (sayısal değerler
dakikada mililitre cinsinden yaklaşık hacim­
leri veya farklı tübüler segmentier boyunca Proksimal Henle Kıvrımı
akan sıvının litresindeki mOsm cinsinden os- lübül
molarite değerlerini göstermektedir).
(1200-1400 mOsın/lt) diffiize olur. Böylece, ADH dü­
zeyleri yüksek olduğu zaman, çok konsantre, fakat
küçük hacimli bir idrar üretilir. Su ıeabsorbsiyonun
tübüler sıvıda üre konsantrasyonunu artırması ve iç
medulla toplayıcı kanallarının üreye oldukça geçir­
gen olması, kanallardaki oldukça yüksek konsaııü as-
yondaki ürenin çoğunun tübüler lümen dışına, m e­
dulla inteıstisyumuna diffüzyonuna neden olur. Üre­
nin renal medullada görülen fakat kortekste görül­
meyen bu absoıbsiyonu, medulla interstisyumunun
yüksek osmolaritesine ve böbreğin yüksek derecede
konsantre edebilme yeteneğine katkıda bulunur.
Bu tartışmadan açıkça anlaşılamayan düşündürü­
cü birkaç önemli nokta vardır. İlk önce, sodyum klo-
ıür, medulla interstisyumunun hiperosmolaritesine
katkıda bulunan başlıca erimiş maddelerden biri ol­
masına rağmen, böbrek, ihtiyaç duyulduğu zaman,
çok az sodyum kloriir içeren oldukça konsantre idrar
çıkartabilir. Bu şartlar altında idrarın hiperosmolaıi-
tesi diğer erimiş katı madde konsantrasyonlarının,
özellikle üre ve kıeatinin gibi atık ürünlerin yüksek
olmasına bağlıdır. Düşük sodyum alımıyla birlikte
olan delıidratasyon buna bir örnektir. Bölüm 29'da
tartışıldığı gibi, düşük sodyum alımı anjiyotensin II
ve aldosteıon hormonlarının yapımını artırır. Bu iki
hormon birlikte tübülleıden sadece sodyum ıeab-
sorbsiyonuna neden olurken, üre ve diğer erimiş
maddeleri tübülde bırakarak oldukça yüksek kon-
santrasyonlu idrar olumuşunu sağlar.
İkin ci olarak, sodyum atılm asında artış olm aksı­
zın çok m iktarda dilüe idrar çıkarılabilir. Bu, ADH
sekıesyonu azaltılarak başarılabilir, böylece daha
ileri distal tübül segmeııtlerinde sodyum ıeabsoıb-
siyonunda önemli bir değişiklik olmaksızın su re-
absoıbsiyonu azaltılır.
Son olarak, şu akıldan çıkarılmamalıdır, böbreğin
maksimum konsantre etme gücünün ve atılması ge­
reken erimiş madde miktarının belirlediği, zorunlu
bir idrar hacm i vardır. Bu nedenle, eğer büyük mik­
tarlarda erimiş madde atılması gerekli ise, bu mad­
delerin atılması, minimum miktarda suyla birlikte
olmak zorundadır. Örneğin, eğer 1 2 0 0 m 0 sm/litıelik
321
25 nil 0.2 mİ
Distal Toplayıcı
tübül kanallar
erimiş maddenin her gün için atılımı şartsa ve eğer
maksimal idrar konsantre etme gücü 1 2 0 0 m 0 sm/lit-
re ise en azından 1 litre idrar yapımı gerekir.
BÖBREKLERDE İDRARIN
KONSANTRASYONU VE SULANDIRILMA­
SININ HESAPLANMASI: “SERBEST SU”
VE OSMOLAR KLİRENSLER
İdrarın k o n san trasy on u veya d ilü sy on u işlem i b ö b re k le ­
rin su ve erim iş m ad d eleri bir derecey e k a d a r b irb irin ­
den b ağım sız atm asın ı gerektirir, id rar su lan d ıııld ığ ı z a ­
m an, erim iş m ad d elerd en d a h a fazla su atılır. Tersine, id ­
rar yoğunlaştırıldığı z a m a n sıvıda erim iş m a d d e le r s u ­
dan d ah a fazla atılırlar.
K andan erim iş m ad d elerin toplam klirensi o sm o la r
klirens (Cosm) olarak ifade edilebilir; Bu bir d ak ik ad a e ri­
m iş m addelerden tem izlen en p la zm a h a c m in in ö lç ü sü ­
dür. Bir m adden in klirensi aynı y olla h esap lan ab ilir.
Uosm x V
(josm=
P o sm
U0sm. idrar osm olaritesi; V, idrar akım hızı ve Posm, plazm a
osmolaritesidir. Örneğin, eğer plazm a osm olaritesi, 300
mOsm/litre; idrar osm olaritesi, 600 m O sm /litre ve idrar
akım lıızı, lm l/d k (0.001 litre/dak) ise osm olar idrar atılım
hızı 0.6 m O sm /dak. (600 m O sm /litre x 0.001 litre/dak) ve
osm olar klirens 0.6 m O sm /dak bölü 3 0 0 m 0 sm /litrc ya da
0.002 litre/dak (2.0 m l/dk)’dır. Bu her bir dakikada 2 mİ p laz­
manın sıvıda erim iş m addelerden tem izlenm esi demektir.
"Serbest-Su Klirensi" Kavramı Kullanılarak İdrarla
Atılan Su ve Erimiş Maddelerin Nisbi Hızları Tayin
Edilebilir. Serbest-su klirensi (C112O) su atılım hızı (idrar
akım hızı) ve o sm o lar klirens arasın d ak i fark olarak h e ­
sap lan ab ilir:
(UusmXV)
C H20 = V - C 0sm = V ---------------
( P o sm )
Böylece, serbest-su klirens hızı, böbrekler tarafından erim iş
322 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
m addeden-yoksun suyun atılm a hızını temsil eder. Serbest-
su klirensi pozitif olduğu zaman, aşın su böbrekler tarafın­
dan idrarla atılmaktadır; serbest-su klirensi negatif olduğu
zaman, erimiş madde fazlası böbrekler tarafından idrara ı/e­
rilerek kandan uzaklaştırılmakta ve su korunmaktadır.
Y ukarıda tartışılan örneği kullanırsak, eğer idrar akım
hızı 1 m l/d k ve o sm o la r klirens 2 m l/d k ise se rb e st su kli­
rensi - 1 m l/d k . b u lu n u rd u . Bu b öb reklerden suy un eri­
m iş m a d d e le rd e n d a h a fazla atılm ası yerine, böbrekler,
gerçekte su yetersizliği d u ru m ların d a old u ğ u gibi, suyu
tekrar siste m ik d o la şım a geri kazan dırıyor dem ektir.
Böylece, her ne zaman idrar osmolaritesi plazma osmola-
ritesinden daha yüksek olursa, serbest-su klirensi suyun
korunduğunu işaret etmek üzere negatif olacaktır.
B öbrekler su lan d ırılm ış bir idrar oluşturdukları zam an
(bu idrar o sm o la ıite sin in p lazm a osm o laritesin d en d a ­
h a a z o lm ası h alidir), se rb e st-su klirensi b öbreklerde eri­
m iş m a d d e d e n d a h a fazla suy un p lazm ad an uzaklaştırıl­
dığını gö steren p o zitif bir d eğer olacaktır, böylece, "ser-
b e st- su ” o larak ad lan dırılan erim iş m a d d e d e n yoksun su
v ü cu ttan kaybedilir ve se rb e st-su klirensi pozitif olduğu
za m an , p la z m a k o n san tre edilir.
İD R A R I Y O Ğ U N L A Ş T IR M A M E K A N İZ M A S I
BOZUKLUKLARI
B öbreklerin idrarı uygun şekilde kon san tre ve dilüe etm e
y eten eğin deki bir b ozuk luk aşağıd ak i anorm alliklerin en
az b irin d e ortaya çıkabilir.
1. Uygunsuz ADil sekresyonıı. Ya çok fazla ya da çok az
ADII salg ısı böbrekler tarafın dan sıvı kon trolün de a n o r­
m alliklerle son uçlan ır.
2. Ters-akını mekanizmasındaki bozukluk. H iperos-
m otik bir m e d u lla in terstisy u m u idrarı m ak sim u m y o­
ğu n la ştırm ak için şarttır. ADH düzeyinden b ağ ım sız o la ­
rak m a k sim u m idrar yo ğu n laştırılm ası m e d u lla interstis-
yu m u n u n h ip e ro sm o larite derecesiyle sınırlıdır.
3. Distal tübiil, toplayıcı tüıbiil ve toplayıcı kanalların
ADH'ya cevap verememeleri.
A D H Yapımının Yokluğu: "M erkezi" Diabetes İnsipi-
tus. Arka h ip ofizden ADH se rb e stle n m e si veya ü retim i­
nin o lm a m ası kafa y aralan m aları v eya enfeksiyonlar s o ­
n u cu ya d a d o ğ u şta n olabilir. Ç ün kü distal tü bü ler seg-
m en tler ADH y ok lu ğu n d a su reab so rb e edem ezler. Bu
d u ru m " merkezi" diabetes insipitııs olarak adlandırılır,
b ü y ü k bir h acim d e su lan d ırılm ış idrar olu şu m u yla s o ­
n u çlan ır ve idrar h acim leri 15 İt/gün değerini aşabilir. Bu
b ö lü m ü n d a h a son raki k ısım ların da tartışılan su sa m a
m ek an izm aları, v ü cu ttan aşırı su kaybedildiği za m an ak-
tive edilir; b u neden le, kişi yeteri k adar su içtiği sürece,
vü cu t sıv ısın d a büyük az alm a lar oluşm az. Bu d u ru m d a
klinik olarak in sa n la rd a b a şlıc a gözlen en anorm allik, b ü ­
yük h acim lerd e dilüe idrardır. Ancak, sıvı alim inin kısıt­
lan d ığı bir h asta n e o rta m ın d a veya h astan ın bilincini
kaybettiği (örneğin kafa y aralan m ası nedeniyle) d u ru m ­
d a, ileri d e rcc e d e d eh id ratasy on hızla ortaya çıkabilir.
Böbreklerin ADH'ya Cevap Verme Bozukluğu: "Nef-
rojenik" Diabetes İnsipitus. Normal ya d a yükselmiş
ADH düzeylerinin bulunduğu fakat distal tubulus seg-
inentleri AD H ’ya uygun cevap veremediği durum lar vardır.
Bu durum "nefrojenik"diabetes insipitııs olarak bilinir çün ­
kü anorm allik böbreklerdedir. Bu anormallik, hiperosm o-
tik renal m edulla interstisyum unu oluşturan zıt akım m e­
kanizm anın yetersizliğinden ya d a distal ve toplayıcı ttibili­
lerle toplayıcı kanalların ADH'ya yanıt verm eyişinden kay­
naklanır. Her iki durum da da büyük hacim lerde dilüe idrar
oluşturulur. Eğer sıvı alımı artan idrar hacm i miktarı kadar
artırılam azsa, bu durum dehidratasyona yol açar.
Özellikle, renal m edulla hasarı yapan lar b aşta olm ak
üzere renal hastalıkların bir çok tipleri kon san trasyon m e­
kanizm asını bozar. Henle kıvrımı fonksiyonundaki bozuk­
luklar da bu segm en te elektrolit reabsorbsiyon unu inlıibe
eden diüretiklerde olduğu gibi, idrarı konsantra etm e yete­
neğini bozabilirler. Belli ilaçlar, örneğin lityum (manik-
depresif hastalıkları tedavi etm ek için kulanılır) ve tetrasik-
linler (antibiyotik olarak kullanılır), distal nefron segm ent-
lerinin ADH’ya cevap verm e özelliğini bozabilirler.
EKSTRASELÜLER SIVI
OSMOLARİTESİ VE SODYUM
KONSANTRASYONUNUN KONTROLÜ
Ekstraselüler sıvı osmolaritesinin ve sodyum konsant­
rasyonunun düzenlenmesi birbiıiyle çok yakından
bağlıdır, çünkü sodyum ekstraselüler ortamda en çok
bulunan iyondur. Plazma sodyum konsanüasyonıı
normal olarak 145 ± 5 mEq/litre’nin dar aralıkları için­
de düzenlenil', ortalama konsantrasyonu 142 mEq/lit-
ıe kadardır. Osmolarite ortalama 300m0sm/litre ka­
dardır (iyonlar arası çekim açısından düzeltildiğinde
yaklaşık 282 mOsm/lt) ve % ± 2,3’den fazla değişimler
çok nadirdir. Daha önce Bölüm 25'de tartışıldığı gibi,
bu değişkenler hassasiyetle kontrol edilmelidir, çünkü
bunlar sıvının intraselüler ve ekstraselüler bölümleri
arasında dağılımını belirler.
Plazma Sodyum Konsantrasyonundan
Plazma Osmolaritesinin Tayini
Çoğu klinik laboratuvarlaıında, plazm a osm olari­
tesi rutin ölçümlerden değildir. Ancak, sodyum ve
onunla bağlantılı anyonlar, ekstraselüler bölüm ün
erimiş maddelerinin yaklaşık % 94’ünden sorum lu­
dur, plazma osmolaritesi ( P 0 s m ) yaklaşık olarak aşa­
ğıdaki gibi hesaplanabilir.
P o sm =2 . 1 x Plazma sodyum konsantrasyonu
Örneğin, 142mEq/litre olan bir plazma sodyum
konsantrasyonunda, plazma osm olaritesi yukarı­
daki formülden 298.2mOsm/litre olarak hesapla­
nabilir. Daha kesin hesap için, özellikle renal hasta­
lıklarla bağlantılı durumlarda, diğer iki erimiş
madde, glikoz ve üre, hesaba dahil edilmelidir.
Plazma osmolaritesinin bu şekilde hesaplanm ası
direkt yapılan ölçümlerde bulunan değerlere, %
birkaç sayılık hatalar içinde oldukça yakındır.
Normal olarak, sodyum iyonları ve bağlantılı an­
yonlar (başlıca bikarbonat ve kloıüı) ekstraselüler
osmolaritenin yaklaşık %94 kadarını temsil eder, üre
ve glikoz da toplam osmolariteye yüzde 3-5 civarın­
da katkıda bulunur. Ancak, üre çoğu membrandan
kolayca geçtiğinden, normal şartlar altında efektif
osmotik basınç üzerine çok az etkilidir. Bundan do­
layı, ekstraselüler sıvıda sodyum iyonları ve sodyum
bağlantılı anyonlar hücre m em bıam boyunca sıvı
 BÖLÜM 28 • Ekstraseliiler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Konsantrasyonunun Düzenlenmesi
hareketinin esas belirleyicileridir. Sonuç olarak, os-
molaritenin kontrolünü ve sodyum iyon konsant­
rasyonunun kontrolünü aynı zamanda tartışabiliriz.
Böbreklerde su ve sodyum atılım miktarını bir­
çok mekanizma kontrol etm esine rağmen, iki esas
sistem özellikle ekstraseliiler sıvı osm olaritesi ve
sodyum konsantrasyonunun düzenlenm esine katı­
lırlar. (1) Osmoreseptör-ADH sistemi ve (2) Susama
m ekanizm ası.
Osmoreseptör-ADH Feedback Sistemi
Şekil 28-8 ekstraseliiler sıvı sodyum konsantrasyonu
ve osmolariteııin konüolünde osmoreseptöı-ADH fe­
edback sisteminin temel elemanlarını göstermekte­
dir. Örneğin, osmolarite (plazma sodyum konsanüas-
yonu) su yetersizliği sebebiyle normalin üzerine çıktı-
ğı zaman bu feedback sistem aşağıdaki gibi çalışır:
1. Ekstraselüler sıvı osm olaıitesinde bir artış
(pratik terminolojide plazma sodyum konsantras­
yonunda bir artış demektir) osm oreseptör hücreler
olarak adlandırılan anteriyor hipotalam usta supra-
optik nukleusların yakınında yerleşmiş özel sinir
hücrelerinin büzüşmesine sebep olur.
2. Osmoreseptör hücrelerin büzüşmesi bu hüc­
relerde aksiyon potansiyeli oluşturur; supıaoptik
Sıı yoksunluğuna cevap olarak ekstraselüler sıvı osmolaritesi-
nin düzenlenmesinde osmoreseptör-ADH feedback mekaniz­
ması.
323
nukleustaki diğer sinir hücrelerine sinir uyarıları
gönderilir, daha sonra bu sinyaller hipofiz bezi sa­
pından aşağı arka hipofize iletilir.
3. Posteriyor hipofize iletilen aksiyon potansiyel­
leri sinir sonlarında sekresyon graniilleri (ya da ve-
zikülleıi) olarak depolanan ADH’nın serbestlem e­
sini uyarır.
4. ADH kan dolaşımına girer ve böbreklere taşı­
nır, böbreklerde iç meduller toplayıcı kanallar, kor-
tikal toplayıcı tübüller ve distal tübülleıin son kıs­
mında su geçirgenliğini artırır.
5. Distal nefron segmentlerinde su geçirgenliği­
nin artması su reabsorbsiyoııunun artm asına, h a c­
mi az, yoğunluğu fazla idrar atılm asına sebep olur.
Böylece, sodyum ve diğer erimiş maddeler idrarla
atılırken, vücutta su tutulur. Bu ekstraselüler sıvıda
erimiş maddelerin sulandırılmasına yol açar, bu
yolla ekstraselüler sıvıdaki aşırı yoğunlaşma düzel­
tilmiş olur.
Ekstraselüler sıvı çok fazla dilüe olduğunda (hi-
po-osmotic) yukarıda sıralanan olayların tam tersi
olur. Örneğin, aşırı su içildiğinde ve ekstraselüler
sıvı osm olaıitesinde bir azalmada, daha az ADH
oluşur, renal tübül su geçirgenlikleri azalır, daha az
su reabsoıbe edilir ve büyük hacim lerde sulandırıl­
mış idrar oluşur. Bu da vücut sıvılarını konsantre
eder ve plazma osmolaritesi norm ale döner.
Hipotalamusun Supraoptik ve Paravent-
riküler Çekirdeklerinde ADH Sentezi ve
Arka Hipofizden ADH Serbestlenmesi
Şekil 28-9 ADH’nın sentezlendiği ve salgılandığı hipo-
talamus ve hipofiz bezinin nöroanatomisini göster­
mektedir. Hipotalamusta supraoptik ve paraventrikii-
ler nukleuslarda ADHsentezleyen iki tip magnosellüler
(biiyük) nöron bulunur. Bunların yaklaşık 6 'da 5’i sup­
raoptik nukleusta ve yaklaşık 6 ’da l ’i paraventriküler
nukleusta bulunur. Bu nukleuslann her ikisi arka hipo­
fize uzanan aksonal uzantılara sahiptir. ADH sentezle-
nir sentezleıımez, nöıonlann aksonlarından aşağı pos­
teriyor hipofiz bezinde sonlanan nöron uçlarına taşı­
nır. Supraoptik ve paraventriküler nukleuslar osmola­
rite ve diğer faktörlerdeki değişikliklerle uyarıldıkları
zaman, sinil’ impulsları aşağı doğru ilerleyerek bu sinir­
lerin sonlandıkları yere gelil-, membıan geçirgenlikleri
değişir ve kalsiyum girişi artar. Sinir sonlanmalarımn
salgı grandilerinde (veziküller olarak da adlandırılır)
depolanan ADH, kalsiyum girişi arüşına cevap olarak
serbestler. Serbestleyen ADH daha sonra arka hipofizin
kapiller dolaşımıyla sistemik dolaşıma taşınıı-.
Osmotik bir uyarıya cevap olarak ADH salgılan­
ması çok hızlıdır, öyle ki plazma ADH düzeyleri da­
kikalar içinde birkaç kat artabilir, bu sayede renal su
atılmasını değiştirmek için hızlı bir mesaj sağlanır.
Osmolarite ve ADH salgılanmasının kontrolünde
önemli ikinci ııöıonal alan, AV3V bölgesi olarak ad­
landırılan 3. ventrikillün anteroventral bölgesi boyun­
ca uzanan geniş bir salladır. Bu bölgenin üst parça­
sında subfornikal organ olarak adlandırılan bir yapı
ve alt tarafta lam iııa terminalisin organımı vascıılo-
324 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
akım azalmış
ve konsantre
Ş E K İL 28 - 9
ADH’nın sentezlcndiği hipotalamusıın ve ADH’mn serbestlen-
diği arka hipofiz bezinin nöroanatomisi.
sıınııı olarak adlandırılan başka bir yapı vardır. Bu iki
organ arasında, onlarla olduğu kadar, beynin medul-
lasındaki kan basıncı kontrol merkezleri ve supraop-
tik nukleuslarla da çok yönlü sinir bağlantıları olan
medicm preoptik nukleus uzanır. AV3V bölgesinin lez-
yonlaıı ADH salgısı, susama, sodyum gereksiniminin
kontrolü ve kan basıncı kontrolünde çok yönlü bo­
zukluklara yol açar. Bu bölgenin elektriksel olarak ve­
ya anjiotensin II tarafından uyarılması ADH salgısı,
susama ve sodyum gereksinimini değiştirebilir.
AV3V bölgesinin ve supıaoptik nukleuslaıın ya­
kın alanlarında, ekstrasellüler sıvı osmolaritesin-
deki küçük artışlarla uyarılan nöronal hücreler var­
dır; dolayısıyla, osm oıeseptörler terimi bu nöronla­
rı tarif etmek için de kullanılmaktadır, bu hücreler
supıaoptik nukleusa onların iıııpuls ateşlemelerini
kontrol etmek ve ADH salgılatmak için sinir sinyal­
leri gönderirler. Bu nöronlar büyük bir olasılıkla
ekştraşelüler sıvı osmolaritesindeki artmaya cevap
olarak susamayı da uyarırlar.
Subforııikal organ ve lamina terminalisin oıga-
nuııı vaskülozumuııda damarlar, beyin dokusuna
kandan pek çok iyonun diffüzyonunu önleyen ve
beynin diğer her tarafında bulunan tipik kan-beyin
bariyerinden yoksundur. Bu durum, bu bölgede lo­
kal inteıstisyel sıvı ve kan arasında iyonların ve di­
ğer erimiş maddelerin geçişini mümkün kılar. So­
nuç olarak, osm oıeseptörler ekstraseliiler sıvının
osm olaıite değişikliklerine lıızla cevap vererek,
aşağıda tartışıldığı gibi, ADH sekresyoııu ve susa­
ma üzerinde çok güçlü bir kontrol uygularlar.
ADH serbestlenmesinirı Azalmış Arteryel
Basınç ve/veya Azalmış Kan Hacmi Tara­
fından Kardiyovasküler Refleks Uyarımı
ADH serbestlenm esi, kan basıncında ve/veya kan
hacminde azalmalara cevap olarak kardiyovasküler
refleksler tarafından da kontrol edilir. Bu refleksler
( 1 ) arteryel baro-reseptörler refleks ve (2 ) kardiyo-
pulm oner refleksleri kapsar, her ikisi de Bölüm
18’de tartışılmıştır. Bu refleks yollar aortik yay ve
kaıotis siniisdeki gibi dolaşımın yüksek basınç böl­
gelerinden ve özellikle kardiyak atriyumdaki düşük
basınç bölgelerinden kaynaklanırlar. Affeıent uya­
rılar tıaktus solitariusun nukleuslarında sinaps ya­
pan glossofariııgeus ve vagus sinirleri tarafından
taşınır. Bu ııukleuslardan ayrılan sinir yolları, sin­
yalleri ADII sentez ve sekresyonunu kontrol eden
hipotalamik nukleuslara iletir.
Böylece artm ış osm olariteye ek olarak iki diğer
uyarı, ADH sekresyonunu artırır: (1) arteryel basınç
azalması ve (2 ) hem oraji sırasında görüldüğü gibi,
kan hacmi azalması, hem orajide görüldüğü gibi
kan basıncı ve kan hacm inin azaldığı her durumda
ADH böbrekler tarafından sıvı geri emilim artışına
neden olur ve kan hacmi ile kan basıncının norm a­
le dönmesine yardım eder.
ADH Sekresyonunu Uyarmada
Kardiyovasküler Refleksler ve
Osmolaritenin Kantitatif Önemi
Şekil 28-10’da gösterildiği gibi, ya efektif kan h a c­
minde bir azalma veya ekstıaselüler sıvı osm olaıi-
tesiııde bir artma ADH salgısını uyarır. Ancak ADH,
osmolaritedeki küçük değişikliklere, benzer seviye­
deki kan hacmi değişikliklerinden daha fazla du-
yarlıdır. Örneğin, plazma osmolaritesindeki sadece
% 1’lik bir değişim ADH düzeylerini artırmaya ye-
terlidir. Tanı aksine, kan kaybı sonrası, plazma
ADH düzeyleri kan hacmi %10 azalıncaya kadar
pek değişmez. Kan hacmindeki daha büyük azal­
malar, ADH düzeylerini lıızla artırır. Böylece, kan
hacm indeki ciddi azalmalarda, kardiyovasküler
refleksler ADH salgısını uyarmada büyük bir rol oy­
nar. Ancak, basit dehidratasyon sırasında ADH sal­
gısının günlük düzenlenmesi başlıca plazma os­
molaritesindeki değişimlerden etkilenir.
ADH Salgılanmasında Diğer Uyaranlar
ADH salgısı, Tablo 2 8 -2 ’de gösterildiği gibi, hor­
monlar ve çeşitli ilaçlar kadar merkezi sinir siste­
mine yapılan diğer uyarılar tarafından da azaltıla­
bilir ya da çoğaltılabilir. Örneğin, m ide bulantısı
 BÖLÜM 28 • Ekstraselüler Sıvı Osmolarıtesi ve Sodyum Konsantrasyonunun Düzenlenmesi 325

® izotonik Hacim Azalması I TABLO 28 - 2 İ P İ

° İzovolemik Osmotik Artış A D H Sekresyonun Düzenlenmesi
ADH artm ası ADH azalm ası
50- Pavp = 1.3e-°-17vol
î Plazm a osm olaritesi 1 Plazm a osm olaritesi
45-
1 Kan Hacmi î Kan Hacmi
40- 4- Kan Basıncı î Kan Basıncı
E 35-
m M ide bulantısı
CL 3U- Hipoksi
û. 25-
> Pavp = 2.5 A Osm + 2.0 İlaçlar İlaçlar
<
a? 20- Morfin Alkol
F
ro 1b - Nikotin Klonidin (antihipertansif ilaç)
CL Siklofosfam id Haloperidol (D opam in blokeri)
10-
5-
o-
Merkezi Sinir Sistemi Susama Merkezleri
5 10 15 20
% Değişiklik
Şekil 28-9’da belirtildiği gibi, ADH salgısını artıran 3.
ventrikülün anteroventral duvarı boyunca uzanan
Ş E K İL 28 > 10 alan susamayı da uyarır. Preoptik ııukleusda antero­
Artmış plazma osmolaritesi veya azalmış kan hacminin arjiııin lateral olarak yerleşmiş, başka bir küçük alan elekt­
vazopressin (AVP) olarak da adlandırılan plazma ADI I seviyele­ riksel olarak uyarıldığı zaman, uyarıldığı sürece su
ri üzeri etkisi. (Dunn FL, Brennan TJ, Nelson AE, Robertson GL;
içmenin sürmesine sebep olur. Bütün bu alanlar
et al: J. Clin. Invest., 52:3212, 1973 den yeniden çizilerek The
American Society of Clinical Investigation'll! izniyle.) hep birlikte susama merkezi olarak adlandırılır.
Susama merkezi nöronları, hipeıtonik tuz çözel­
tilerinin enjeksiyonlarına içme davranışını uyara­
rak cevap verir. Bu hücreler, susama m ekanizm ası­
nı uyarmak için, hemen tam amen ADH sekıesyo-
ADH salgısı için potent bir uyarıcıdır, ADH kusma nunu uyaran osmoreseptörlerle aynı yolu kullana­
sonrası normalin 100 kaüııa kadar artabilir. Ayrıca, rak, osmoreseptör gibi işlev görürler.
nikotin ve m orfin gibi ilaçlar ADIT salgısını uyarır­ Üçüncü ventriküldeki serebıospinal sıvıda os-
ken bazı ilaçlar, örneğin alkol, ADH salgılanmasını molarite artması içmeyi uyarmada benzer bir etki­
inhibe eder. Alkol alımı sonrası ortaya çıkan önem ­ ye sahiptir. AV3V bölgesinin alt son ucunda, hem en
li derecede diürez kısmen ADH salgılanmasının in- ventriküler yüzeyin altında uzanan lam ina termi-
hibisyonu sonucudur. nalasin organımı uaskulosıımıı olasılıkla bu cevabı
ADH salgısının bir çok ilaç tarafından uyarılması iletmeye, çok yakından katılır.
ya da inhibe edilmesinin detaylı mekanizmaları
çok az anlaşılmıştır, fakat bu ilaçların etkilerinin b i­
linmesi bazı klinik durumlarda bozulmuş sodyum Susamanın Uyarılması
ve hacim düzenlenmesinin nedenlerini anlamak
açısından önem li olabilir. Tablo 28-3, susama için bilinen bazı uyarıları özet­
lemektedir. En önemlilerinden biri susam a m er­
kezlerinde intraseliiler delıidratasyoııa yol açan,
artm ış ekstraselüler sıvı osmolaritesidir, bu yolla
susama hissi uyarılır. Bu cevabın değeri açıktır: su­
EKSTRASELÜLER SIVI sam a ekstraselüler sıvıların sulandırılmasına ve os-
OSMOLARİTESİNİN VE SODYUM m olaritenin normale dönmesine yardım eder.
KONSANTRASYONUNUN Ekstraselüler sıvı hacm inde ve arteryel basınçtaki
KONTROLÜNDE SUSAMANIN ROLÜ azalm alar artmış plazma osmolaritesi tarafından
uyarılandan bağımsız bir yolla susamayı da uyarır.
Böbrekler, su yokluğu sırasında osm oıeseptör- Böylece, kanama ile oluşan kan hacm i kaybı, plaz-
ADH feedback sistemi yoluyla sıvı kaybını en aza
indirirler. Buna ek olarak, gastıointestinal kanal, TABLO 28 - 3
solunum ve terleme yoluyla olan sıvı kaybını den­ Susamanın Kontrolü
gelemek açısından sıvı alımı gereklidir. Sıvı alımı,
Su sam ada Artma Susam ada Azalm a
susama mekanizması tarafından düzenlenir. Bu
mekanizma osmoreseptör-ADH mekanizması ile T Osm olarite i Osm olarite
birlikte ekstraselüler sıvı osmolaritesi ve sodyum I Kan Hacmi T Kan Hacmi
konsantrasyonunun hassas kontrolünü sürdürür. i Kan Basıncı î Kan Basıncı
ADH sekresyonunun kontrol edilmesine katılan t Anjiyotensin II i Anjiyotensin II
uyarıların birçoğu, su alımı için bilinçli istek olarak
Ağız kuruluğu Mide gerilm esi
tanımlanan susamayı da artırır.
326 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
ma osm olaıitesinde bir değişim olmamasına rağ­
men susamayı uyarır. Bu durum muhtemelen do­
laşımdaki sistem ik arteryel ve kardiyopulmoner
baroreseptörler yoluyla gelen nöral uyarılar nede­
niyle ortaya çıkar.
Susama için bir üçüncü önemli uyarı anjiyotensiıı
ildir. Hayvanlardaki çalışmalar anjiotensin II’nin sub-
fornikal organ ve lamina terminalisin orgaııum vasku-
lozumu üzerine etkili olduğunu göstermiştir. Bu alan­
lar kaıı-beyin bariyeri dışında olduğundan anjiyoten-
sin II gibi peptidlerin bu beyin alanlarından dokular
içine diffüzyonuna izin vermektedirler. Anjiyotensin II
aynı zamanda hipovolemi ve düşük kan basıncıyla
bağlantılı faktörlerce de uyarıldığı için, anjiyotensin
H’nin susama üzerine etkisi, böbrekler üzerine sıvı atıl­
masını azaltıcı diğer etkileri ile birlikte kan basıncı ve
kan hacminin normale doğru dönmesine yardım eder.
Daha başka faktörlerde su alimini etkileyebilir:
Ağız ve özofagus m iiköz m em branlarım n kuruluğu
susama hissini ortaya çıkarabilir. Sonuç olarak, su
gastrointestinal kanaldan henüz emilmemesine ve
ekstraselüler sıvı osmolaritesine henüz bir etkisi ol­
mamasına rağmen, susamış bir kişi su içimi sonrası
hemen susama hissinden kurtulup rahatlayabilir
Gastroinestinal ve faringeal uyarılar susamayı etki­
ler: Örneğin Özofagusun dış ortama bağlandığı hay­
vani aıdaki su asla kana absorbe edilmediği halde su iç­
me sonrası, geçici olmasına rağmen, susamada kısmi
bir azalma olur. Gastıointesünal gerilme de susamayı
kısmen azaltabilir; örneğin, midedeki bir balonun ba­
sitçe şişirilmesi sıklıkla susama hissini bastırabilir. An­
cak, gastrointestinal ve faringeal mekanizmalar yoluy­
la susama hislerinin rahatlaması kısa sürelidir; su içme
isteği sadece plazma osmolaritesi ve/veya kan hacmi
normale döndüğü zaman tamamiyle başarılabilir.
Hayvanların ve insanların sıvı alimim “ölçme” yete­
neği önemlidir çünkü bu ölçüm fazla hidıasyonu ön­
ler. Kişi su içtikten soma, suyun reabsoıbe edilmesi ve
bütün vücuda dağıtılması için 30-60 dakika gerekebi­
lir. Eğer susama hissi su içtikten sonra geçici olarak
bastırılmazsa, şahıs daha fazla su içmeye devam eder,
sonuç olarak aşırı su birikimine ve vücut sıvılarının
aşırı sulandırılmasına yol açar. Deneysel çalışmalar
susamış hayvanların asla dehidratasyon durumunu
düzeltmek için gerekenden fazla su içmediklerini gös­
termiştir. Hayvanların hemen hemen tam plazma os-
molaritesini ve hacmini normale döndürmeye yete­
cek miktarda su içmeleri son derece dikkat çekicidir.
İçmenin Osmolar Uyarımı İçin Eşik Değer
Metabolizma sonucu üretilen ya da dışarıdan alınan
erimiş maddeleri atmak için, kişi dehidıatasyonda
olsa bile, böbrekler en azından bir kısım sıvıyı sürek­
li aünak zorundadır. Su buharlaşmayla akciğerler­
den, gastrointestinal kanaldan, terleme ve buharlaş­
ma yoluyla deriden de kaybedilir. Bundan dolayı,
artmış ekstraselüler sıvı sodyum konsantrasyonu ve
osmolaritesi ile sonuçlanan dehidıatasyona her za­
man bir meyil vardır. Sodyum konsantrasyonu sade­
ce 2mEq/litıe kadar normal değerin üzerine çıktığı
zaman, su içme isteğine sebep olan susama meka­
nizması aktive edilir. Bu, su içimi için eşik değer ola­
rak adlandırılır. Böylece, plazma osmolaritesindeki
küçük artışlar bile normalde su içilmesine yol açar,
eksüaselüler sıvı osmolaritesi ve hacmi normale dö­
ner. Bu yolla, ekstraselüler sıvı osmolaritesi ve sod­
yum konsantrasyonu hassas olarak kontrol edilir.
Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sod­
yum Konsantrasyonunun Kontrolünde
Osmoreseptör-ADH ve Susama Meka­
nizmalarının Entegre Edilmiş Yanıtları
Normal kişilerde, osmoreseptöı-ADH ve susama
mekanizmaları, dehidratasyonun sürekli etkilerine
rağmen ekstraselüler sıvı osmolaritesi ve sodyum
konsantrasyonunu tam olarak düzenlemek için bir-
biıiyle uyum içinde çalışırlar. Örneğin, yüksek tuz
alımı gibi ilave etkilerde bile bu feedback sistemler
plazma osmolaritesini oldukça sabit tutmaya yeter-
lidir. Şekil 28-11 normalin 6 katı kadar yüksek sod­
yum alımında bile ADH ve susama mekanizmaları­
nın her ikisi de normal fonksiyonlarını yaptıkları sü­
rece plazma sodyum konsantrasyonunun hemen
hemen hiç değişmediğini göstermektedir.
Ya ADH ya da susama mekanizmasından biri çalış­
madığı zaman, diğeri, günlük zorunlu idrar hacmi ve
solunum, terleme ve gastrointesünal su kaybını den­
gelemeye yeterli su alındığı sürece ekstraselüler os-
molarite ve sodyum konsantrasyonunu oldukça etkili
bir şekilde kontrol edebilir. Ancak, eğer ADH ve susa­
ma mekanizmalarının her ikisi de aynı anda çalışmaz­
larsa, ne sodyum konsantrasyonu ne de osmolarite
uygun bir şekilde kontrol edilebilir; böylece, ADH-su-
152
148-
ADH-Susama /
alsteml bloke /
iz 144-
edilmiş •
140-
136
0 ~ 30 60 EK) 120 150 180
Sodyum alımı (mEq/gün)
Ş E K İL 28- 11
Köpeklerde ekstraselüler sıvı sodyum konsantrasyonu üzerine
sodyum altınındaki büyük değişikliklerin etkisi (1) Normal ko­
şullar altında (2) ADH ve susam a feedback sistemleri bloklan-
dıktan sonra. Ekstraselüler sıvı sodyum konsantrasyonunun
kontrolünün bu feedback sistemlerin yokluğunda yetersiz ol­
duğuna dikkat ediniz. (Dr. David B. Yonııgen’in izniyle).
 BÖLÜM 28 • Ekstraselüler Sıvı Osmolaritesi ve Sodyum Konsantrasyonunun Düzenlenmesi
sama sistemini tümüyle bloke ettikten sonra sodyum
alımı artırıldığı zaman plazma sodyum konsantrasyo­
nunda oldukça büyük değişiklikler meydana gelir.
ADH-susama mekanizmalarının yokluğunda, sod­
yum alımındaki değişiklikler sırasında su alimini artı­
racak ya da böbrekler tarafından suyun tutulmasını
sağlayacak başka hiçbir feedback mekanizma yoktur.
E kstraselü ler Sıvı O sm olaritesi ve Sodyum
Y oğ u n lu ğ u nu n K ontrolünde A njiyotensin II
ve A ld o steron u n Rolü
B ö lü m -2 7 ’de tartışıldığı gibi, an jiyoten sin II ve a ld o ste ­
ronun h er ikisi de reııal tübüllerden so d y u m re a b so ıb si-
y o n u n u d ü z e n le m e d e önem li bir rol oynarlar. Sody u m
alım ı az o ld u ğ u zam an bu h orm on ların artm ış düzeyleri
b öb rek lerd en so d y u m reab so rb siy o n u n u uyarır ve böy-
lece so d y u m alım ı n orm alin % 10’n a k ad ar d ü şü rü lse b i­
le b ü y ü k so d y u m kayıpları önlenir. Tersine, yüksek s o d ­
y um ah ırım da, b u h orm o n ların yapım ları azalarak b ö b ­
reklerden b ü y ü k m iktarlard a sody u m atım ın a izin verir.
Böbreklerde sodyum atılım m ı dü zenlem ede ald osteron
ve an jiyoten sin Il’nin ön em i nedeniyle, bu horm onların
ekstraselüler sıvı sody u m konsan trasyonunun d ü zen len ­
m esin d e de ön em li bir rol oynadıklarım dü şü n m ek h a ta ­
lıdır. Bu h orm o n lar ekstraselüler sıvıdaki sodyum mikta­
rını artırm aların a rağm en, anjiyotensin II ve ald osteron
so d y u m ile birlikte suyun reabsorbsiyon un u artırarak
ekstraselüler sıvıda su miktarını da artırırlar. Bu nedenle,
an jiyo ten sin 11 ve aldosteron , olağan dışı koşullar dışın da,
sod y u m konsantrasyonu üzerine çok az etkiye sahiptir.
Ekstraselüler sıvının sodyum düzenlenm esinde ald o ste ­
ronun b u n isbeten önem sizliği şekil 28-12’deki deneylerde
gösterilm iştir. Bu şekil, iki koşul altında altı kattan fazla
sodyum alım ı değişikliğinin plazm a sodyum k o n san tras­
yonu üzerine etkilerini göstermektedir. (1) N orm al koşullar
altında ve (2) Aldosteron feedback sistem i, adrenal bezler
çıkartılarak ve plazm a seviyelerini aşağı ve yukarı değiştir­
m eyecek sabit bir hızla hayvanlara aldosteron infüze e d e ­
rek bloklandıktaıı sonra. Dikkat edilirse sodyum alımı altı
kat arttığı zam an, p lazm a konsantrasyonu lıer iki d urum da
d a sad e ce % 1-2 kadar değişm iştir. Bu fonksiyonel bir aldos-
150-
Normal
140-
Aldosteron sistemi
bloklandıktan sonra
130-
120 -
110 -
100 - ı----- r-
30 60 "üO 120 150 180 210
Sodyum alımı (mEq/gün)
Ş E K İL 28 - 12
Köpeklerde ekstraselliiler sıvı sodyum konsantrasyonu üzerine
sodyum alımındaki büyük değişikliklerin etkisi (1) Normal ko­
şullar altında (2) Aldosteron feedback sistemi bloklandıktaıı
sonra. Sodyum konsantrasyonun aldosteron feedback kontrolü
olsun ya da olmasın, sodyum atımlarındaki bu geniş aralığa rağ­
men nispeten sabit olarak tutulduğuna dikkat ediniz.
327
teron feedback sistem i o lm asa bile plazm a sodyum kon ­
san trasy on u n u n olduk ça iyi d ü zen len eb ild iğ in e işaret
eder. Deneyin aynısı anjiyotensin II o lu şu m u bloklandık-
tan sonra tekrarlandığında aynı son uçlar elde edilmiştir.
Anjiyotensin II ve aldosterondaki değişikliklerin p lazm a
sody um konsantrasyonu üzerine çok fazla etkisinin o lm a­
m asının b aşlıca iki sebebi vardır. Birincisi, yukarıda tartı­
şıldığı gibi, anjiyotensin II ve aldosteron, renal tübüllerde
sodyum ve su reabsorbsiyonunun her ikisini de artırır, fa ­
kat sodyum konsantrasyonunda çok az değişiklikle, ekst­
raselüler sıvı h acm in de ve sodyum miktarında artışlara
yol açar. İkincisi, A D H -susam a m ek an izm ası fonksiyonel
olduğu sürece, artm ış plazm a sodyum ko n san trasy on u n a
doğru herhangi bir eğilim, ekstraselüler sıvıyı tekrar nor­
m ale doğru sulandırm aya yönelik, p lazm a ADH sekresyo-
n uııda artm a ya da su alim inin artm asıyla k o m p an se ed i­
lir. A D II-susam a sistem i, norm al koşullar altın da sodyum
konsantrasyonunu düzenlem ede anjiyoten sin II ve a ld o s­
teron sistem lerinden çok d ah a ağır basar. A ldosteronun
aşırı yüksek düzeylerde olduğu prinıer aldosteroııizmli
hastalarda bile, plazm a sodyum k o n san trasy on u sad ece
norm alin 3-5 m Eq/litre üzerine çıkar.
A ldosteron sekresyon un un , ad re n ale k to m i ya d a A d­
d iso n h astalığı (aldosteron salgısı çok az alm ış y a d a hiç
yoktur) neden iyle hiç görülm ediği k o şu lla rd a b ö b re k le r­
den sod y u m kaybı büyük ölçü d e artar ve p la z m a s o d ­
y um ko n san trasy on u bu n eden le düşer. B u n u n n e d e n le ­
rinden biri sod y u m u n büyük kayıplarıdır, so n u ç ta kardi-
yovasküler refleksler yoluyla su s a m a m e k a n izm asın ı a k ­
tive ed en ciddi volüm kayıpları ve kan b a sın c ı a z a lm a la ­
rı gelişecektir. Bu durum , b u koşu llar altın d a vü cu t sıvı
volüm lerindeki azalm ayı en aza in d irm ey e yardım eden
su alım ın d a artış o lm a sın a rağm en , p la z m a so d y u m
k o n san trasy on u n u n d a h a d a a z a lm a sın a yol açar.
Böylece, A D H -su sam a m e k a n izm ası sa ğ la m o lsa bile
p la z m a so d y u m k o n san trasy o n u n u ön em li o ra n d a d e ­
ğiştirebilecek olağan dışı d u ru m lar vardır. Yine de, ADII-
su s a m a m ek an izm ası ekstraselü ler sıvı o sm o la rite si ve
so d y u m k o n san trasy on u n u n ko n tro lü n d e v ü cu ttak i en
güçlü feed b ack sistem dir.
EK STR A SELÜLER S IV I S O D Y U M
K O N S A N T R A S Y O N U VE H A C M İN İN
K O N TR O LÜ N D E T U Z -İŞ T A H I
N ormal ekstraselüler sıvı hacm inin ve sody u m kon san tras­
yonunun korunması, sodyum atılm ası ve sodyum alım ı ara­
sında bir dengeyi gerektirir. Modern toplum larda, sodyum
alımı hem en her zam an h om eostaz için gerekenden daha
fazladır. Gerçekte, insanlar norm al olarak 10-20m Eq/gün
sodyum alarak fonksiyon ve canlılıklarını sürdürebilm eleri­
ne rağmen, hazır gıdalarla beslenen sanayileşm iş kültürle­
rin insanlarında ortalam a sodyum alımı genel olarak 100-
200m Eq/gün arasında değişir. Böylece, çoğu insan h om eos­
taz için gerekenden çok daha fazla m iktarlarda sodyum al­
maktadırlar. Genellikle norm alin üzerinde aldığım ız sody u ­
mun, hipertansiyon gibi, belli bazı kardiyovasküler hastalık­
lara katkıda bulunabileceğine ilişkin kanıtlar vardır.
Tuz iştahı, kısmen, insanların ve hayvanların tuza ihtiya­
cı olup olm adıklarına bakm aksızın, tuzu ve yiyip-içmeyi
sevmeleri gerçeğine dayanır. Vücutta sody um azlığı varsa
davranışsal olarak tuz elde etm eye yönelik tuz gereksinim i­
ni düzenleyen bir m ekanizm a da vardır. Bu, doğal olarak
düşük-sodyum lu yiyeceklerle beslenen otçul hayvanlar için
özellikle önemlidir, fakat şiddetli tuz iştahı, örneğin Addison
hastalığında olduğu gibi, aşırı sodyum yetersizliği bulunan
insanlarda da önemli olabilir. Bu örnekte, idrarla aşın sod-
328 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

yum kaybına seb ep olan aldesteron sekresyoııunda bozuk­
luk vardır ve ekstraselüler sıvı hacm inde azalm a ve sodyum
konsantrasyonunda azalm aya yol açar; bu değişikliklerin
her ikisi de tuz alm a arzusunu ortaya çıkarır.
Genel olarak, tuz alma arzusunu uyandırdığına inanı­
lan iki temel uyarı şunlardır. (1) ekstraselüler sıvı sodyum
konsantrasyonunda azalma, (2) kan hacmi veya kan ba­
sıncı azalması ile bağlantılı kan dolaşımı yetersizliği.
Bunlar susamayı oluşturan asıl uyarıların aynısıdır.
Tuz a lm a arzu su n u n ııöron al m e k a n izm ası su s a m a
m ek an izm asın d ak iııe benzer. Beyin AV3V b ö lgesin deki
aynı n öro n al m erkezlerin bazıları h em su sa m a y a ve h em
de tuz a lm a arzu su n a katılırlar, çünkü h ay van lard a bu
bölgenin lezyonları sıklıkla su s a m a ve tuz alm a a r z u su ­
nun her ikisini b irden aynı an d a etkiler. D ü şü k kan b a ­
sın cı veya azalm ış kan h acm iyle o rtay a çıkan d o laşım
refleksleri de hem su sam a y ı h em de tu z a lm a arzu su n u
aynı a n d a etkiler.

REFERANSLAR

A gre P , B on hivers, M , B o rg n ia M J: T h e aqua-
porins, blueprints fo r cellu lar plum bing sy s­
tem s. J B io l C hem 2 7 3 :1 4 6 5 9 , 1998.
B an kir L : U rea and the kidney. In: Brenner
B M , R e cto r F C (ed s): T h e K idney. 5th ed.
Philadelphia: W B Saunders C o, 1996.
Fitzsim m ons J T : Physiology and pathophysiol­
ogy o f thirst and sodium appetite. In: S el-
din D W , G ieb isch G (ed s): T h e K idney:
Physiology and Pathophysiology. 2nd ed.
New Y o rk : R aven Press, 1 9 92.
Harris H W Jr. Zeidel M L : C ell biology o f
vasopressin. In: B renner B M , R e c to r F C
(ed s): T h e K idney. 5th ed. Philadelphia:
W B Saunders C o , 19 9 6 .
Jam ison R L , G erhig J J : U rinary concentration
and dilution: physiology. In: W indhager E E
(ed ): H andbook o f Ph y siolog y, S ection
8, Renal Physiology, V ol. II. New Y o rk :
Oxford U niversity Press, 1992.
K nepper M A , R ector F C Jr: U rine concentra­
tion and dilution. In: Bren n er B M , R ector
F C , (eds): T h e K idney. 5th ed. Philad el­
phia: W B Saunders C o, 1996.
K okko J : T h e role o f the co llectin g duct in
urinary concentration. K idney Int 3 1 :6 0 6 ,
1987.
Marsh D J, K nepper M A : R en al handling o f
. urea. In: W indhager E E (ed ): H andbook o f
Physiology, S ectio n 8, R e n a l Physiology,
V ol. U. New Y o rk : O xford U niversity
Press, 1992.
Robertson G L , B c rl T : Pathophysiology o f w a­
ter m etabolism . In: Bren ner B M , R e cto r FC
(eds): T h e Kidney. 5th ed. Philadelphia:
W B Saunders C o, 1996.
R oy D R , Layton H E, Ja m iso n R L : C ountercur­
rent m echanism and its regulation. In: S e l-
din D W , G ieb isch G (ed s). T h e K idney:
Physiology and Pathophysiology, New
Y o rk : Raven Press, 1 9 92.
Sands JM : Regulation o f ren al urea transport­
ers. J Am S o c N ephrol 1 0 : 6 3 5 - 6 4 6 , 1999.
V and er A T : Renal Physiology. 4th ed. New
Y o rk : M cG raw -H ill, 1991.
Young D B , Pan Y J , G uyton A C : C ontrol o f
extracellu lar sodium concentration by anti­
diuretic horm one-thirst feed b ack m ech a­
nism. Am J Physiol 2 3 2 :R 1 4 5 , 1977.
Young D B , M cC aa R E , Pan Y J , G uyton A C:
E ffectiveness o f the aldosterone-sodium
and -potassium feedback con trol system .
A m J Physiol 2 3 1 :9 4 5 , 1976.

I
Ekstraselüler Sıvı Hacmi ve ■ ■. ■ l ı
Kan Hacminin Kontrolünde ı \ b
Renal Mekanizmaların Entegrasyonu;
Potasyum, Kalsiyum, Fosfat ve
Magnezyumun Renal Düzenlenmesi
Ekstraselüler sıvı hacmi, esas olarak suyıın ve tuzun
alımı ve atımı arasındaki denge ile belirlenir. Çoğu du­
rumda, tuz ve sıvı alımları fizyolojik kontrol mekaniz­
malarından çok, kişinin alışkanlıkları tarafından yön­
lendirilir. Onun için, ekstraselüler hacim düzenlen­
mesinin sorumluluğu çoğunlukla, normal koşullar al­
tında su ve tuz atımlarını su ve tuz alımlarma uydur­
mak zorunda olan böbreklere bırakılmıştır.
Ekstraselüler sıvı hacm inin düzenlenm esi tar­
tışm asında, ekstraselüler sıvıdaki sodyum kloriir
m iktarını düzenleyen faktörleri de dikkate alırız,
çünkü ekstraselüler sıvının sodyum kloriir içeri­
ğindeki değişimler, çoğu kez ekstraselüler sıvı
hacm inde, antidiüıetik horm on (ADH)-susama
m ekanizm alarını da harekete geçiren paralel de­
ğişikliklere neden olur. ADH-susama m ekanizm a­
ları normal olarak fonksiyon yaptıkları zaman,
ekstraselüler su miktarındaki benzer bir değişim ­
le karşılanır. Böylece ozmolarite ve sodyum kon­
santrasyonu nisbeten sabit tutulur.
Bu bölümde, böbreklerde su ve tuz atılm asını
kontrol eden çeşitli faktörlerin fizyopatolojik du­
rum lar ve norm al şartlar altında ekstraselüler sıvı
hacm i ve kan hacm ini kontrol etm ek için nasıl ko­
ordine edildiğini tartışacağız.
SODYUM VE SU ATIMINI DÜZENLE­
YEN KONTROL MEKANİZMALARI
Sabit denge koşullarında sodyum alımıyla
atımı hassas bir şekilde eşleştirilir
Sodyum atımı ya da bu konuyla ilgili herhangi bir
elektrolitin atımı genel çerçeve içinde düşünüldü­
ğünde hatırlanması gereken önemli bir gerçek,
norm al koşullar altında böbreklerde atımın, alımla
belirlenmesidir. Yaşamı sürdürmek için, kişi aldığı
sodyum miktarını uzun dönemde hem en hem en
tam amiyle dışarı atmalıdır. Bu nedenle, böbrek
fonksiyonunda büyük değişikliklere neden olan
bozulduklarda bile sodyum alımı ve atımı arasın­
daki denge çoğunlukla birkaç gün içinde düzeltilir.
Eğer böbrek fonksiyonundaki bozukluklar çok
ciddi değilse, sodyum dengesi, tem el olarak
ekstraselüler sıvı hacmindeki çok küçük değişiklik­
lerle birlikte intraıenal ayarlamalar veya diğer siste-
mik düzeltmeler tarafından sağlanabilir. Fakat böb­
rekleri etkileyen bozuklukların ciddi olduğu ve int-
ıaıenal kompansasyonlar tükendiği zamanlarda,
kan basıncındaki değişiklikler, dolaşım horm onla­
rındaki değişiklikler ve sempatik sinir sistemi aktivi-
tesindeki değişimler gibi sistemik ayarlamalar olaya
katılmak zorundadır. Bu ayarlamalar hom eostazis
bütünlüğünde düşünülürse oldukça pahalıya mal
olur çünkü bu olaylar, uzun vadede, bütün vücuda
zarar verebilecek diğer değişikliklere neden olurlar.
Ancak, bu ayarlamalar gereklidir. Çünkü sodyum
alımı ve atımı arasında devam eden bir dengesizlik
hızla sıvı toplanmasına ya da sıvı kaybına yol açar
ve birkaç gün içinde kardiyovasküler yetersizliğe se­
bep olabilir. Böylece, böbrek fonksiyonundaki
anormalliklere cevap olarak ortaya çıkan sistemik
ayarlamalar, sodyum atımını tekrar alımla dengele­
meyi amaçlayan gerekli bir değişim şeklinde görü­
lebilir.
Sodyumun Atımı Glomerüler Filtrasyon
veya Tübüler Sodyum Reabsorbsiyon
Hızlarındaki Değişiklikler Tarafından
Kontrol Edilir
Sodyum ve su atılım ını etkileyen iki değişken, filt­
rasyon hızı ve reabsorbsiyon hızıdır:
Atım = Glomerüler filtrasyon
- Tübüler reabsoı psiyon
Glomerüler filtrasyon hızı' (GFR) norm al olarak
180 litre/giin, tübüler reabsorbsiyon 178,5 lit-
re/giin ve çıkartılan idrar miktarı 1,5 litre/gün ka­
dardır. Böylece, potansiyel olarak GFR’deki veya
tübüler reabsorbsiyondaki küçük değişiklikler re­
nal idrar atılmasında büyük değişikliklere neden
olabilir. Örneğin, GFR’deki %5 artış (189 litre/giin)
eğer tübüler kom pansasyonlar olmasaydı, idrar
hacm inde 9 litıe/günlük bir artışa neden olurdu;
bu durum vücut sıvı hacim lerinde hızla çok kötü
sonuçlara yol açabilecek değişikliklere neden olur­
du. Benzer biçim de tübüler reabsorbsiyondaki kü­
çük değişiklikler, GFR’deki kom pansatuvar düzelt­
melerin yokluğunda, idrar hacm inde ve sodyum
atımında çok büyük değişikliklere yol açabilir. Tü ­
büler reabsorbsiyon ve GFR genellikle ince bir şe­
kilde düzenlenir, böylece su ve tuzun böbrekler­
den atılması, alımlarıyla tam olarak eşlenebilir.
GFR’yi veya tübüler reabsoıbsiyonu değiştiren
bozukluklarda bile, idrar atılmasındaki değişimler
çeşitli tam ponlayıcı mekanizm alarla en aza indiri­
lir. Örneğin, eğer böbrekte vazodilatasyon olursa ve
330 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
GFR artarsa (yüksek ateş ve belli bazı ilaçlarla oldu­
ğu gibi), bu durum tübüllere ulaşan sodyum kloıür
miktarını artırır, bu en az iki intrarenal kompansa-
tuvar mekanizmayı harekete geçirir: (1) Glomeriilo
tübiiler denge olarak adlandırılan, filtre edilen sod­
yum kloıür fazlasının çoğunun ıeabsorbsiyonunu
sağlayan tübüler reabsoıbsiyon artışı ve (2) Distal
tübıile ulaşan sodyum kloriirün artmasıyla aferent
arteriyolün daralmasına yol açan, böylece GFR’yi
norm ale döndüren makulci deıısa geribildirim. Bu­
nun gibi, proksimal tübiıldeki veya Henle kıvrımın­
daki tübüler reabsoıbsiyon anormallikleri aynı int­
rarenal geribildirimlerle kısmen telafi edilir.
Çünkü bu iki m ekanizm anın hiçbiri distal sod­
yum kloıür dağıtım ını tam amiyle norm ale d ön­
d ü recek kadar m ü kem m el çalışm az, gerek
G FR’deki değişiklikler, gerekse tübüler ıeabsorbsi-
yon, idrarda sodyum ve su atılm asında önem li de­
ğişikliklere yol açabilirler. Bu durum ortaya çıktı­
ğında, kan basıncındaki ve farklı horm onlardaki
değişiklikler gibi sodyum atılm asını sodyum alı-
mıyla eşitleyen diğer geribildirim m ekanizm aları
devreye girer. Bunu izleyen birkaç bölümde, bu
m ekanizm aların sodyum ve su dengesini birlikte
nasıl kontrol ettiklerini ve bunu yaparken
ekstraselüler sıvı hacm ini de kontrol ettiklerini
gözden geçireceğiz. Ancak, akıldan çıkarm am alı­
yız ki, bütün bu feed-back m ekanizm alar su ve
sodyum un renal atım ını ya GFR ya da tübüler re-
absorbsiyonu değiştirerek kontrol ederler.
VÜCUT SODYUM VE SIVI DENGESİNİN
KORUNMASINDA BASINÇ NATRİÜRE-
ZİNİN VE BASINÇ DİÜREZİNİN ÖNEMİ
Kan hacm inin ve ekstraselüler sıvı hacm inin oldu­
ğu kadar, sodyum ve sıvı dengesinin korunm ası­
nın kontrolü için de belki en güçlü mekanizm a,
basın ç natıiürezi ve basınç diiirezi mekanizm aları
olarak adlandırılan kan basıncının sodyum ve su
atılm ası üzerine etkisidir. Bölüm 19’da tartışıldığı
gibi, böbrekler ve dolaşım sistem i arasındaki bu
feedback, uzun süreli kan basıncı düzenlenm e­
sinde de başrolü oynar.
B asınç diüıezi kan basıncı artışına bağlı idrar
m iktarındaki artış olarak tanımlanırken, basınç
natıiürezi, yükselmiş kan basıncıyla birlikte sod­
yum atılm asındaki artış demektir. Çünkü basınç
diiirezi ve natrilirezi çoğu kez birlikte oluşur, aşa­
ğıdaki tartışm ada biz bu m ekanizm aları basitçe
“basınç natıiürezi” olarak tanımlayacağız.
Şekil 29-1, idrarla sodyum çıkışı üzerine arter ba­
sıncının etkisini göstermektedir. Kan basıncındaki
30-50 mmHg’lik akut artışların idrar sodyum çıkı­
şında 2-3 katlık bir artışa neden olduğuna dikkat
ediniz. Bu etki sem patik sinir sistemi veya anjiyo-
tensin II, ADH ya da aldosteıorl gibi değişik hor­
m onların aktiviteleıindeki değişimlerden bağım ­
sızdır, çünkü basınç natriürezi bu faktörlerin etkisi­
nin kaldırıldığı izole bir böbrekte gösterilebilir. Kan
• Kronik
•Akut
<D
E ^
•oo §
o
V) c
eor
T " 1 ----- 1------1-------1------ 1------ 1
0 20 40 60 100 120 140 160 100 200
Arter Basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 29 - 1
Böbreklerde sodyum atımı üzerine arteryel basıncın akut ve
kronik etkileri (basınç natriürezi). Arter basıncındaki kronik ar­
tışların, arter basıncındaki akut artışlar sırasında ölçülenlerden
çok daha fazla sodyum atımına sebep olduğuna dikkat ediniz.
basıncındaki kronik artışlarla, basınç natriüıezinin
etkisi büyük ölçüde artar. Çünkü artan kan basıncı
kısa bir süre sonra, renin serbestlem esini baskılar
ve böylece, anjiyotensin II ve aldosteron oluşumu
azalır. Daha önce tartışıldığı gibi, anjiyotensin II ve
aldosteron düzeylerinin azalm ası renal tübüler
sodyum ıeabsorbsiyonunu inhibe eder, bu yüzden
artmış kan basıncının su ve sodyum atılımını yük­
selten direkt etkilerini artırır.
Basınç Natriürezi ve Diürezi Vücut Sıvı
Hacimlerini ve Arter Basıncını Düzenle­
mede Bir Renal-Vücut Sıvı Feedback
Sisteminin Anahtar Elemanlarıdır
Artmış kan basıncının atılan idrar miktarını yükselt­
me etkisi, Şekil 29-2’de gösterildiği gibi, sıvı alımı ve
atılımı arasındaki dengeyi korumak için çalışan
güçlü bir feedback sistem inin parçasıdır. Bu, esas
olarak Bölüm 19’da arter kan basıncı kontrolü için
tartışılan mekanizmanın aynısıdır. Bu bölümde işa­
ret edildiği gibi, ekstraselüler sıvı hacm i, kan hacmi,
kalp debisi, arteryel basınç ve atılan idrar miktarı,
bu temel feedback m ekanizm anın ayrı parçaları
olarak tümüyle aynı zamanda kontrol edilir.
Sodyum ve sıvı alımındaki değişiklikler sırasın­
da, bu feedback m ekanizm a, sıvı dengesinin ko­
runması ve kan hacm i, ekstraselüler sıvı h acm i ve
arter kan basıncındaki değişimleri en aza indir­
meye şöyle yardım eder:
1. Vücuda idrar atım düzeyinin üzerinde sıvı
alınması, (suyla birlikte sodyum alındığı da varsa­
yılarak) sıvının geçici olarak vücutta birikm esine
yol açar.
2. Sıvı alımı, atılan idrar m iktarını aştığı sürece,
sıvı kanda ve in teıstisy el alanlard a birikir ve
ekstraselüler sıvı hacm inde ve kan hacm inde p a­
ralel artışlara sebep olur.
3. Kan hacm indeki bir artış, ortalam a dolaşım
dolma basıncını artırır,
4. Ortalama dolaşım dolma basıncındaki artış
 BÖLÜM 29 • Renal Mekanizmaların Entegresyonu 331

Ş E K İL 29 - 2
Kan hacmi, ekstraselüler
sıvı hacmi vc arter basın­
cının kontrolünde temel
renal-vücut sıvı feedback
mekanizması. Kesiksiz
çizgiler pozitif etkileri,
kesikli çizgiler negatif et­
kileri göstermektedir.

venöz dönüş için basınç gradyanını yükseltir. Kan Hacmi ve Ekstraselüler Sıvı Hacmi
5. Venöz dönüş için artmış basınç gıadyam kalp Düzenlenmesinin İnce Ayarı
debisini artırır.
6 . Artmış kalp debisi, arter basıncım yükseltir.
Şekil 29-2'yi incelersek, günlük sıvı alım laıında
7. Artmış arter basıncı basınç diürez yoluyla id­ aşırı değişikliklere rağmen kan h acm in in niçin h e ­
rar çıkışını artırır. Normal basınç natriüıezi ilişki­
m en hem en tam am iyle sabit kaldığını görebiliriz.
sinin dikliği, kan basıncında sadece küçük bir ar­
Bunun nedeni şudur: (1) Kan hacm indeki küçük
tışın bile idrar atılm asında birkaç kat artış gerek­
bir değişiklik, kalp debisinde önem li bir değişime
tirdiğine işaret eder. sebep olur. (2 ) Kalp debisinde küçük bir değişiklik
8 . Artmış sıvı atım ı artm ış alımı dengeler ve da­
kan basıncında büyük bir değişikliğe sebep olur.
ha fazla sıvı birikim ini önler. (3) Kan basıncında küçük bir değişiklik idrar çıkı­
şında büyük bir değişikliğe sebep olur. Bu faktör­
Böylece, ıenal-vücut sıvı feedback m ekanizm a­ lerin hepsi birbirini çoğaltarak kan h acm in in etki­
sı, artm ış tuz ve su alımı sırasında vücutta sürekli li feedback kontrolünü sağlar.
su ve tuz birikim ini önler. Böbrek fonksiyonu n or­ H em oıaji nedeniyle tam kan kaybının görüldü­
mal olduğu ve basınç diürez m ekanizm ası etkili ğü her durumda, olaylar aynı sırayla m eydana ge-
bir şekilde çalıştığı sürece, tuz ve su alımındaki
büyük değişikliklere, kan hacm i, ekstıasclüler sıvı
hacm i, kalp debisi ve arter basıncında sadece çok
küçük değişikliklerle uyum sağlanabilir.
Sıvı alımı norm alin altına düştüğü zaman ardışık
olaylar ters yönde ortaya çıkar. Bu durumda, ar-
teıyel basınçta düşmenin yanışım, kan hacm i ve
ektraselüler hacim de de bir azalma eğilimi vardır.
Kan basıncında küçük bir azalma bile, idrar çıkı­
şında büyük bir azalmaya sebep olur, böylece kan
basıncı, kan hacm i veya ekstraselüler sıvı hacm in­
deki çok küçük değişikliklerle sıvı dengesinin ko­
runması sağlanır. Bu mekanizmanın, kan hacm in­
deki büyük değişiklikleri önlem e etkinliği Şekil 29-
3'de gösterilmiştir. Şekil 29-3 buharlaşma veya di­
ğer önlenem eyen sıvı kayıplarını yerine koymaya
yeterli olmayan, çok düşük alımlar dışında, günlük Ş E K İL 29 - 3
su ve elektrolit altınlarındaki büyük farklılıklara
Kan hacmi üzerine günlük sıvı alımındaki değişikliklerin yakla­
rağmen kan hacmindeki değişikliklerin faıkedil- şık etkisi. Normal sınırlar içindeki günlük sıvı alanlarında kan
m eyecek kadar az olduğunu göstermektedir. hacminin nispeten sabit kaldığına dikkat ediniz.
332 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
lir. Bu durumda, kanda kırmızı kan hücreleri ve
plazm a proteinleri kaybını gidermeye çalışan di­
ğer paralel m ekanizm alar çalışırken böbrekler ta ­
rafından sıvı tutulur. Kırmızı kan hücre üretimini
uyarmak için gereken eritropoietin ve diğer fak­
törlerin eksikliğinde görüldüğü gibi eğer kırmızı
kan hücre hacm i anorm allikleri devam ederse,
plazm a hacm i basitçe farkı tam am layacak ve ge­
nel kan hacm i, düşük kırmızı kan hücre kütlesine
rağm en norm ale dönecektir.
EKSTRASELÜLER SIVININ
İNTERSTİSYEL ALANLAR VE DAMAR
SİSTEM İ ARASINDA DAĞILIMI
Şekil 2 9 -2 ’den görülebileceği gibi, kan hacm i ve
ekstraseliiler sıvı hacm i çoğunlukla birbirine p a­
ralel kontrol edilir. Alınan sıvı başlangıçta doğruca
kana gider, fakat sonra plazm a ve inteıstisyel
alanlar arasında hızla dağıtılır. Bu nedenle kan
hacm i ve ekstraseliiler sıvı hacm i genellikle aynı
anda kontrol edilir. Ancak, ekstraseliiler sıvı dağı­
lım ının, interstisyel alanlar ve kan arasında olduk­
ça değişebildiği durumlar vardır. Bölüm 25’de tar­
tışıldığı gibi, interstisyel ala n la rd a sıvı birikim ine
sebep olabilen başlıca fa k tö rle r şunlardır: (1) ka-
p iller basınçta artm a, (2) p la z m a kolloid ozm otik
basın cın da a z a lm a ve (3) k a p iller geçirgenlikte
artm a ve (4) len fatik dam arların tıkanm ası. Bütün
bu koşullarda, ekstraseliiler sıvının büyük bir kıs­
mı farklı bir şekilde interstisyel alanlara dağıtılır.
Şekil 29-4 interstisyel alanlar ve dam ar sistemi
arasındaki sıvının norm al ve ödem varlığında da­
ğılımını göstermektedir. Çok fazla sıvı alımı ya da
sıvının renal çıkışında bir azalm a sonucu kanda
küçük miktarlarda sıvı biriktiği zaman, sıvının
% 20-30 kadarı kanda kalır ve kan hacm ini artırır.
Ş E K İL 2 9 - 4
Ekstraseliiler sıvı hacmi ve kan hacmi arasındaki ilişki. Şekil
normal aralıkta oldukça doğrusal ilişkiyi, fakat ekstraseliiler sı­
vı hacmi aşırı olduğu zam an kan hacmindeki yükselmenin
durduğunu göstermektedir. Bu olduğu zaman, intersitisyel
alanlarda ilave ekstraseliiler sıvı hacmi bulunur ve ödem or­
taya çıkar.
Geri kalanı interstisyel alan lara dağıtılır,
ekstraseliiler sıvı hacm i, norm alin % 30-50’sinden
daha fazla yükseldiği zam an, hem en hem en bü ­
tün ilave sıvı interstisyel alanlara gider ve küçük
bir kısmı kanda kalır. Bu durum, interstisyel sıvı
basıncı, normal negatif değerinden pozitife yük­
selince, doku interstisyel alanlarının genişlem esi­
ne ve daha sonra büyük miktarlarda sıvının in ­
terstisyel sıvı basıncında çok fazla yükselme o l­
maksızın dokulara geçebilm esine bağlıdır. Diğer
bir deyişle, dokuların kompliyansı çok arttığında
dokularda sıvı birikim ine engel olan interstisyel
sıvı basıncındaki artış nedeniyle ödem e karşı gü­
venlik faktörü kaybolur. Böylece, norm al şartlar
altında, interstisyel aralıklar bazen 10-30 litreyi
bulan fazla suyun bir “taşm a” rezervuarı olarak
hareket eder. Bölüm 2 5 ’de açıklandığı gibi, bu du­
rum ödeme sebep olur. Fakat bu m ekanizm a aynı
zam anda dolaşım ın fazla sıvısını boşaltan önem li
bir subap olarak da hareket eder ve pulm oner
ödem e ve kalp yetersizliğine yol açab ilecek teh li­
keli aşırı yüke karşı kardiyovasküler sistem i korur.
Özetlenirse, ekstıaselüler sıvı hacm i ve kan h a c­
mi aynı anda kontrol edilir, fakat kan ve interstis-
yum arasındaki sıvı dağılım m iktarının ölçüsü, ka­
piller m em bran boyunca sıvı alışveriş dinamikleri
kadar, interstisyel alanlar ve dolaşım ın fiziksel
özelliklerine de bağımlıdır.
SİNİRSEL VE HORMONAL FAKTÖR­
LER RENAL-VÜCUT SIVI FEEDBACK
KONTROLÜNÜN ETKİNLİĞİNİ ARTIRIR
Bölüm 2 7 ’de, GFR ve tübüler reabsorbsiyonu etki­
leyen sinirsel ve horm onal faktörleri ve dolayısıy­
la tuzun ve suyun renal yolla atım larını tartışm ış­
tık. Normal insanlarda, bu sinirsel ve horm onal
mekanizm alar basınç natriürez ve basınç diürez
mekanizmaları ile uyum içinde hareket ederek
onları günden güne değişen koşullara cevap ola­
rak oluşan kan hacm inde, ekstraseliiler sıvı h a c­
minde ve aıteryel basınçtaki değişiklikleri en aza
indirmek açısından daha etkili yaparlar. Öte yan­
dan, böbrek fonksiyonu bozuklukları ya da b ö b ­
rekleri etkileyen çeşitli sinirsel ve horm onal anor­
mallikler, aşağıda tartışıldığı gibi, vücut sıvı h a­
cimleri ve kan basıncında önem li değişikliklere
yol açarlar.
Renai Atımın Sempatik Sinir Sistemi ile
Kontrolü: Arteryel Baroreseptör ve Dü-
şük-Basınç Gerim Reseptör Refleksleri
Böbreklerin sempatik inervasyonun yoğun olması
nedeniyle, sem patik aktivitedeki değişiklikler, bazı
koşullar altında, ekstraseliiler sıvı hacm inin düzen­
lenmesi kadar, renal sodyum ve su atılmasını da
değiştirebilirler. Örneğin, kan hacm i lıem oraji ile
 BÖLÜM 29 • Renal Mekanizmaların Entegresyonu
düşürüldüğü zaman, pulmoner kan damarları ve
toraksın diğer düşük basınç bölgelerindeki basınç­
lar azalır, sem patik sinir sistem inin refleks aktivas-
yonuna sebep olur. Bu da sodyum ve su atımını
birkaç etkiyle azaltan renal sempatik sinir aktivite-
sini artırır. (1) GFR'deki azalmayla sonuçlanan re­
nal arteriyollerin daralması; (2 ) su ve tuzun artmış
tübüler reabsorbsiyonu ve (3) renin serbestlem esi­
nin uyarılması ve tübüler reabsorbsiyonu daha da
artıran anjiyotensin II ile aldosteıon oluşumunun
artması. Eğer kan hacmindeki azalma, sistemik ar-
teıiyel basıncı daha da azaltacak kadar büyükse,
aoıtik yay ve kaıotis sinüste bulunan aıteıiyel ba-
roreseptörlerin germilerinin azalması nedeniyle
sem patik sinir sistemi daha ileri düzeyde aktive
olur. Bütün bu refleksler hep birlikte hem oraji gibi
akut durumlarda ortaya çıkan kan hacm i azalm ası­
nı hızla düzeltmede önemli rol oynarlar. Renal
sem patik aktivitenin refleks inhibisyonu büyük
miktarlarda tuz ve su içeren bir yemek yenildikten
sonra akut olarak ortaya çıkan dolaşımdaki sıvı faz­
lasının hızla atılmasına da katkıda bulunabilir.
Renal Atımın Kontrolünde
Anjiyotensin ll’nin Rolü
Sodyum ıtrahım vücutta en güçlü kontrol edenler­
den biri anjiyotensin Il’dir. Sodyum ve sıvı alınlın­
daki değişiklikler, anjiyotensin II oluşumunda zıt
yöndeki değişikliklerle bağlantılıdır ve bu, vücut
sodyum ile sıvı dengelerinin korunmasına büyük
ölçüde katkıda bulunur. Diğer bir deyişle, sodyum
alımı norm alin üzerine yükseldiği zaman, renin
sekresyonu azalır, bu anjiyotensin II oluşum unun
azalm asına neden olur. Anjiyotensin II tübüler
sodyum reabsorbsiyonunu artıran birkaç önem li
etkiye sahip olduğu için Bölüm 27’de açıklandığı
gibi, anjiyotensin II seviyesinde bir azalma, sod­
yum ve suyun tübüler reabsorbsiyonunu azaltır,
böylece böbreklerden sodyum ve su atım ı artar.
Net sonuç sodyum alımı arttığı zaman ortaya çıka­
bilecek ekstraselüler sıvı hacmi ve arter basın cın ­
daki yükselmeyi en aza indirilmesidir.
Tersine sodyum alımı normalin altına düştüğün­
de, anjiyotensin II seviyelerindeki artma sodyum
ve suyun tutulmasını sağlar ve ortaya çıkabilecek
arteriyel kan basıncındaki azalmalara karşı koyar.
Böylece, renin-anjiyotensin sistemindeki değişik­
likler, kan basıncının ve vücut sıvı hacimlerinin sta-
bilitesinin sağlanması için basınç natriürez m eka­
nizm asının güçlü bir çoğaltıcısı gibi hareket eder.
Basınç Natriürezinin Etkisini A rtırm ada A njiyo­
tensin ll'nin Önem i. Basınç natriürez mekanizma­
sını dalıa etkili yapmada anjiyotensin ilinin önemi
şekil 29-5’te gösterilmiştir. Dikkat edilirse, natriüre-
zin anjiyotensin kontrolü tamamen fonksiyonel ol­
duğu zaman, basınç natriürez eğil işi diktir (normal
eğri), bu durum sodyum alımı yükseldiği zaman
sodyum atımını artırmak için kan basıncında sade­
ce küçük değişikliklerin gerektiğine işaret eder.
Tersine, renin saliminim azaltma yeteneğinde bo-
333
Arter basıncı (mmHg)
Ş E K İL 29 - 5
Aşırı anjiyotensin II oluşumunun ve oluşumun bloklanmasınm
renal basınç natriürez eğrisi üzerine etkileri. Yüksek seviyelerde
anjiyotensin II oluşumunun basınç natriürez eğrisinin eğimini
azaltarak, kan basıncını sodyum alınlındaki değişikliklere çok
duyarlı yaptığına dikkat ediniz. Anjiyotensin II oluşumun bloke
edilmesi basınç natriürezini daha düşük kan basınçlarına kay­
dırır.
zulmayla görülen bazı hipeıtansif hastalarda ortaya
çıktığı gibi, artmış sodyum alımına yanıt olarak, an­
jiyotensin seviyeleri azaltılamazsa(yüksek anjiyo­
tensin II eğrisi), basınç natriürezi eğrisi artık eskisi
gibi dik değildir. Bu yüzden, sodyum alımı yükseldi­
ği zaman, sodyum dengesini muhafaza etmek ve
sodyum atımını artırmak için kan basıncında çok
daha fazla artışlara ihtiyaç duyulur. Örneğin, birçok
kişide, sodyum alımında 1 0 katlık bir artış, sadece
birkaç mmHg’lıkkan basıncı artışına sebep olurken;
aşırı sodyum alımına uygun olarak anjiyotensin II
oluşumu baskılanamayan kişilerde, sodyum alınlın­
daki aynı seviyedeki yükseliş, kan basıncında 50
ııımHg’ye varan yükselmelere 1 1 2 den olur. Böylece,
sodyum fazlası olduğu zaman, anjiyotensin II olu­
şumunu baskılama yetersizliği, basınç natriürezinin
eğimini azaltır ve Bölüm 19’da tartışıldığı gibi, arter
basıncını tuza çok duyarlı yapar.
Böbreğin su ve tuz atma yeteneğini geliştirmede
anjiyotensin ll’nin etkilerini bloke etmek için kulla­
nılan ilaçların önemi klinik olarak ispatlanmıştır. An­
jiyotensin II oluşumu, bir anjiyotensin dönüştürücü
enzim inlıibitörü (Şekil 29-5), veya anjiyotensin II re­
septör aııtagonisü ile bloke edildiğinde ıenal-basınç
natriürez eğrisi daha düşük basınçlara kaymıştır; bu,
böbreklerin sodyum atma yeteneğinde bir artışa işa­
ret eder, çünkü normal düzeylerde sodyum atılması
artık düşük kan basınçlarında sürdürülebilir. Basınç
natriürezindeki bu kayma anjiyotensin dönüştürücü
enzim inhibitörlerinin ve anjiyotensin II reseptör an-
tagonistlerinin hipertansiyonlu hastalarda kronik
kan basıncı düşürücü etkilerinin temelini oluşturur.
Yüksek A njiyotensin il M ik ta rı, E kstraselüler
Sıvı Hacm inde Büyük A rtışlara N e d e n O lm az
Çünkü A rtm ış A rte ry e l Basınç A njiyotensin
Aracılı Sodyum Tutulmasını D en g e ler. Anjiyo­
tensin l l ’nin vücutta sodyum ve su birikim ine yol
açan en güçlü horm onlardan biri olm asına rağ­
men, dolaşımdaki anjiyotensin H’de ne bir azal­
m anın ne de bir artm anın ekstraselüler sıvı hacm i
334 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
veya kan hacm ine büyük bir etkisi yoktur. Bunun
nedeni, böbreğin renin salgılayan tümöründe an-
jiyotensin II seviyelerindeki büyük artışlarda oldu­
ğu gibi, yüksek anjiyotensin II seviyelerinin baş­
langıçta böbreklerde sodyum ve su tutulmasına ve
ekstıaselüler sıvı hacm inde küçük bir artışa neden
olmasıdır. Bu, böbrek su ve sodyum çıkışında hızlı
artışlara sebep olan kan basıncında bir yükselme­
yi de başlatır, bu yolla anjiyotensin H'nin sodyum
ve su-tutucu etkileri giderilir ve yüksek bir kan ba­
sıncında sodyum çıkışı ve alımı arasındaki denge
tekrar kurulur. Tersine, bir anjiyotensin-dönüştü-
ıücti enzim inhibitörü verildiği zaman ortaya çık­
tığı gibi, anjiyotensin II oluşumu bloke edildikten
sonra başlangıçta su ve sodyum kaybı vardır, fakat
kan basıncındaki düşme bu etkiyi dengeler ve sod­
yum atımı tekrar norm ale döner.
Renal Atımın Kontrolünde Aldosteronun
Rolü
Aldosteron, özellikle kortikal toplayıcı tübülde
sodyum reabs'orbsiyonunu artırır. Artmış sodyum
reabsorbsiyonu, artm ış su reabsorbsiyonu ve p o ­
tasyum sekresyonuyla da bağlantılıdır. Bundan
dolayı, aldosteronun net etkisi böbreklerde sod­
yum ve su tutulm asını sağlamak fakat idrarla p o ­
tasyum atılm asını artırmaktır.
Aldosteronun sodyum dengesini düzenlemedeki
fonksiyonu, anjiyotensin II için yukarıda anlatılan
olaylarla çok yakından bağlantılıdır. Kısaca, sodyum
alımındaki azalma, aldosteroıı sekresyonunu uyaran
anjiyotensin II seviyelerini artırır, aldosteıon idrar
sodyum ıtrahında azalmaya neden olur ve böylece
sodyum dengesi korunur. Tersine yüksek sodyum alı­
nlında, aldosteıon yapımının baskılanması tübüler
reabsorbsiyonu azaltır ve böbreklerden büyük mik­
tarlarda sodyum atılmasına izin verir. Böylece, aldos-
teıon yapımındaki değişiklikler, tuz alımındaki deği­
şimler sırasında sodyum dengesinin korunması için
basınç natriüıez mekanizmasına da yardım eder.
Aldosteronun Kronik Aşırı Salgılanmasında,
A rter Basıncı Yükselirken Böbrekler Sodyum
Tutmaktan "Kaçarlar". Aldosteronun sodyum re­
absorbsiyonu üzerine güçlü etkileri olmasına rağ­
men, adrenal bez tümörlü (Conn’s Sendromu) has­
talarda olduğu gibi, aldosteronun aşırı yapımı veya
aşırı aldosteıon infüzyonu olduğu zaman, böbrek­
lerdeki sodyum ıeabsorbsiyonunda artma ve sod­
yum atımında görülen azalmalar geçicidir. Sodyum
ve h acim retansiyonundan 1-3 gün sonra,
ekstraseliiler sıvı hacm i yaklaşık %10-15 kadar yük­
selir ve arteriycl kan basıncında eşzamanlı bir artış
görülür. Arter basıncı yeteri kadar yükseldiği za­
man, böbrekler sodyum ve su tutmaktan "kaçarlar"
ve bundan sonra, sürekli yüksek düzeylerde aldos-
teron bulunm asına rağmen, günlük alıma eşit mik­
tarda sodyum atarlar. Aldosteroıı kaçışı için esas n e­
den aı teriyel basınç yükseldiği zaman ortaya çıkan
basınç natriürezi ve diiiıezidir.
Yeteri kadar aldosteroıı salgılayamayan adrenal
yeteısizlikli hastalarda (Addison hastalığı), sod ­
yum ve su atım ında artma, ekstraseliiler sıvı h a c­
minde azalma ve düşük kan basın cın a doğru bir
eğilim vardır. Aldosteronun tam am iyle yokluğun­
da, eğer kişinin su ve tuzun idrarla atım ındaki ar­
tışı dengeleyecek kadar büyük m iktarlarda tuz ye­
m esi ve büyük miktarlarda su içm esine izin veril­
mezse, ciddi hacim kaybı olabilir.
Renai Atımın Kontrolünde ADH’nın Rolü
Böliim 2 8 ’de tartışıldığı gibi, böbreklerin, norm al
miktarlarda tuz atarken, düşük hacim de konsant­
re bir idrar oluşturm asında ADH önem li bir rol
oynar. Bu etki özellikle, plazma ADH seviyelerini
oldukça yükselten su yoksunluğu sırasında ö n em ­
lidir. Su yoksunluğu sırasında artan ADH da b ö b ­
reklerde su reabsorbsiyonunu artırır ve aksi du­
rum da ortaya çıkacak arter b a sın cın d a k i ve
ekstraseliiler sıvı hacm indeki azalm ayı en aza in ­
dirmeye yardım eder. 24-48 saatlik su yoksunluğu
ekstıaselüler sıvı hacm inde ve arter basıncında
sadece küçük bir azalmaya sebep olur. Ancak,
eğer ADH’nın etkileri, distal ve toplayıcı tübülleı-
de su reabsorbsiyonunu artıran A D II’nın etkisini
antagonize eden bir ilaçla engellenirse, aynı süre­
deki su yoksunluğu hem ekstıaselüler sıvı hacm i
ve hem de arter basıncında önem li bir düşmeye
neden olur.
Tersine, ekstraseliiler hacim artm ışsa, ADH se­
viyelerinde aza lm a böbreklerde su reabsorbsiyo­
nunu düşürür, böylece aşırı h acm in vücuttan atıl­
m asına yardım eder.
Aşırı A D H Sekresyonu Genellikle Ekstraselüler
Sıvı Hacminde Küçük Artışlara Fakat Sodyum
Konsantrasyonunda Büyük Azalm alara Sebep
Olur. ADH ekstraselüler sıvı hacm inin düzenlen­
mesinde önemli olduğu halde, ADH’nın aşırı dü­
zeyleri arteıyel basınçta veya ekstraselüler sıvı h a c­
m inde nadiren büyük artışlara ned en olur.
ADH'nın hayvanlara büyük miktarlardaki infüzyo­
nu başlangıçta ekstraselüler sıvı hacm inde % 10-15
artışa ve su tutulmasına sebep olur. Bu artmış h a ti­
me cevap olarak arteıyel basınç yükselirken, aşırı
hacm in fazlası basınç diiirez m ekanizm ası nede­
niyle atılır. ADH infüzyonuııdan birkaç hafta sonra,
kan hacmi ve ekstraselüler sıvı hacm i % 5-10’dan
daha fazla yükselmez ve arteıyel basınç da 1 0 mm
Hg’daıı dalıa az yükselir. Aynı durum, ADH seviye­
lerinin birkaç kat yükselebileceği uygunsuz ADH
sendronuı olan hastalar için de doğrudur.
Böylece, yüksek ADH düzeyleri ekstraselüler so d ­
yum iyon konsantrasyonunda cid d i az alm a lara
sebep olduğu halde, vücut sıvı hacm inde ve arter
basıncında büyük artışlara neden olmaz. Buna se­
bep böbreklerde artmış su ıeabsorbsiyonunun
ekstraselüler sodyumu sulandırm ası ve aynı za­
manda, kan basıncındaki küçük artışın, basınç
natriürezi yoluyla ekstraselüler sıvıdan idrarla
sodyum kaybına neden olmasıdır.
Supraoptik nukleuslaıın harabiyeti nedeniyle
ADH salgılama yeteneklerini kaybeden hastalarda
idrar hacm i normalin 5-10 katı olabilir. Bu durum,
sıvı dengesinin korunması için, hem en her zam an
 BÖLÜM 29 • Renal Mekanizmaların Entegresyonu
yeteri kadar su içilerek kom panse edilir. Eğer su
alım ı serbest değilse, ADH salgı yetersizliği kan
hacm ind e ve arteryel basınçta önem li azalm alara
yol açabilir.
Renal Atımın Kontrolünde Atriyal
Natriüretik Peptidin Rolü
Buraya kadar, ekstraselüler sıvı hacm inin kontro­
lünde sodyum- ve su-tutucu horm onların başlıca
rolünü tartıştık. Ancak, bazı araştırıcılar natriüretik
olarak adlandırılan hormonların da hacim düzen­
lenm esine katkıda bulunabileceğine inanmaktadır.
En önem li natriüretik hormonlardan biri, kalp atri­
yal kas liflerinden serbestlenen, atriyal natriüretik
p ep tid (ANP) olarak adlandırılan bir peptiddir. Bu
peptidin salgısını sağlayan uyarının aşırı kan h ac­
m inin etkisiyle atriyumların aşırı gerilmesi olduğu
düşünülmektedir. Kalp atriyumundan serbestlen­
dikten sonra, ANP dolaşıma girer ve böbrekler üze­
rine etki ederek toplayıcı kanallardan sodyum re-
absorbsiyonunda azalmaya ve GFR’de küçük art­
m alara sebep olur. ANP’nin bu birleşik etkileri su
ve tuz atımında artışlara yol açarak aşırı kan h acm i­
nin dengelenm esine yardım eder.
ANP seviyelerindeki değişiklikler, m uhtem elen
sıı ve tuz alım ında artışlar gibi çeşitli bozukluklar
sırasında, kan hacm indeki değişiklikleri en aza in ­
dirm eye yardım eder. Ancak, ANP’nin aşırı üreti­
m i veya hatta ANP’nin tam am iyle yokluğu kan
hacm inde büyük değişikliklere neden olmaz, çü n ­
kü basınç natıiürezini harekete geçirerek kan b a ­
sıncında küçük değişikliklerle bu etkilerin ü ste­
sinden kolayca gelinebilir. Örneğin, büyük m ik­
tarlarda ANP infüzyonu başlangıçta idrarla su ve
tuz atılm asını yükseltir ve kan hacm inde çok az
azalm alara neden olur. ANP fazlalığının sürm esi­
ne rağmen, 24 saatten daha az bir zamanda, idrar
çıkışını norm ale geri döndüren kan basıncındaki
küçük bir azalma ile bu etki norm ale döndürülür.
SODYUM ALIMINDAKİ DEĞİŞİKLİK­
LERE ENTEGRE EDİLMİŞ YANITLAR
Normal şartlar altında sodyum ve sıvı ıtıahını dü­
zenleyen farklı kontrol sistem lerinin entegrasyo­
nunu, diyetle giderek artan miktarda sodyum alı­
nlına verilen hom eostatik cevapları gözden geçi­
rerek, özetleyebiliriz. D aha önce de tartışıldığı gi­
bi, böbrekler norm alin 1 0 ’da l ’i kadar düşükten
norm alin 1 0 katı yüksekliğe kadar değişebilen
alım laıa uyum sağlayacak şekilde su ve tuz atım ı­
nı şaşırtıcı bir değiştirme yeteneğine sahiptir.
Yüksek Sodyum Alımı, A ntinatriüretik Sistem­
leri Baskılar ve N atriü retik Sistemleri A ktive
Eder. Sodyum alımı artırıldığında, sodyum atımı
başlangıçta alımın hafifçe gerisinde kalır. Bu ge­
cikm e total sodyum dengesinde küçük bir artışa
yol açarak ekstraselüler sıvı hacm inde hafif bir ar­
335
tışa sebep olur. Vücutta sodyum atım ını artırm a­
da çeşitli mekanizm aları tetikleyen başlıca neden,
ekstraselüler sıvı hacm indeki bu küçük artıştır. Bu
mekanizm alar arasında aşağıdakiler bulunur:
1. Pulmoner kan damarları ve sağ atriyum un ge­
rim reseptörlerinden kaynaklanan diişü k-basın ç
reseptör reflekslerinin aktivasyonıı. G erim resep­
törlerinden sinyaller beyin sapına gider ve bu ra­
daki böbrekler giden sem patik sinir aktivitesiııi
baskılayarak tübüler sodyum reabsorbsiyonunu
azaltırlar. Bu m ekanizm a büyük m iktarlarda tuz
ve su alım ından sonra ilk birkaç saat için - ya da
belki de ilk gün için - en önem li m ekanizm adır.
2. Ekstraselüler sıvı hacm inin genişlem esiyle a r ­
ter basıncında oluşan kü çü k artışlar basınç natri-
ürezi yoluyla sodyum atılm asını artırır.
3. Aitmiş arteryel basınç ve ekstraselüler basınç
sonucu anjiyotenin II oluşum u baskılanır, anjiyo­
tensin H’nin sodyum reabsorbsiyonunu artıran
normal etkisinin ortadan kalkması sonucu tübül
sodyum reabsorbsiyonu azalır. Ayrıca, anjiyotensin
H’deki düşme aldosteron salgısını azaltır, böylece
tübüler sodyum reabsorbsiyonu daha da azalır.
4. Natriüretik sistemlerin, özellikle ANP’nin uya­
rılması da artmış sodyum atımına katkıda bulunur.
Böylece, sodyum alim inin arttığı durumlarda
natriüretik sistem lerin birleştirilm iş aktivasyonu
ile sodyum- ve su-tutucu sistem lerin baskılaıım a-
sı sodyum atım ında bir artışa yol açar. Sodyum
alımı normal düzeylerin altına düştüğü zam an
ters yönde değişiklikler gelişir.
KAN H A C M İ VE E K S TR A S E L Ü L E R S IV I
H A C M İN D E B Ü Y Ü K A R T IŞ L A R A N E D E N
OLAN D U R U M L A R
Kaıı hacmi ve ekstraselüler sıvı hacmini oldukça sabit
düzeyde muhafaza eden güçlü düzenleyici mekaniz­
malara rağmen, bu değişkenlerin her ikisinde de bü­
yük artışlara neden olabilen anormal durumlar vardır.
Hemen hemen bütiiıı bu durumlar aşağıda görüleceği
gibi dolaşım bozukluklarından kaynaklanır.
Kalp H astalıkların ın N eden O lduğu A rtm ış
Kan Hacmi ve E kstraselü ler Sıvı H acm i
Konjestif kalp yetersizliğinde, kan hacmi % 15-20 ve
ekstraselüler sıvı hacmi bazen % 2 0 0 ya da daha fazla ar­
tabilir. Bunun nedeni şekil 29-2’nin tekrar incelenmesi
ile anlaşılabilir. Başlangıçta, kalp yetersizliği, kalp debi­
sini azaltır ve kan basıncı azalmasına yol açar. Bu da çok
yönlü sodyum tutucu sistemleri, özellikle renin-anjiyo-
tensin, aldosteron ve sempatik sinir sistemlerini aktive
eder. Buna ek olarak, düşük basıncın kendisi böbrekler­
de su ve tuz tutulmasına neden olur. Bundan dolayı,
böbrekler arteryel kan basıncını ve kalp debisini nor­
male döndürmek için sıvıyı tutarlar. Gerçekten, eğer
kalp yetersizliği çok ciddi değilse, kan hacmindeki yük­
selme, sıklıkla kalp debisini ve arter basıncını hemen
hemen tamamen normale geri döndürebilir ve zayıfla­
mış kalbin yeterli pompalamayı gerçekleştirmesini sağ­
layan kan ve ekstraselüler sıvı hacmindeki artış devam
336 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
etmekle birlikte, sodyum atılması artarak sonunda nor­
male geı i döner. Ancak, eğer kalp oldukça zayıflamışsa,
kan basıncı idrar çıkışını normale döndürmeye yetecek
kadar artmayabilir. Bu durum ortaya çıktığı zaman, ki­
şide ciddi dolaşım konjesyoııu gelişiııceye kadar böb­
rekler sıvı tutmayı sürdürecek ve sonunda, özellikle pul-
moner ödeme bağlı ölüm gerçekleşecektir.
Bundan dolayı, kalp yetersizliği, kalp kapağı hasta­
lıkları ve kalbin doğumsal anomalilerinde, kan hac­
mindeki artış kan basıncı ve kalp debisini normale ge­
ri döndürmeye yardım eden önemli bir dolaşım kom-
pansasyonudur. Bu durum, zayıflamış kalpte bile ya­
şamı sürdürecek düzeyde bir İcalp debisinin pompa­
lanmasına izin verir.
Y ü k s e k D olaşım K apasitesinin N eden
O lduğu Kan Hacm i Artışı
Vasküler kapasiteyi artıran her durum bu ekstra kapasite­
yi dolduracak kan hacminin artışına da sebep olur. Vas­
küler kapasitede bir artış, başlangıçta ortalama dolaşım
doluş basıncını düşürerek (Bkz. Şekil 29.2) kalp debisin­
de ve arteryel basınçta artışa yol açar. Basınçtaki düşüş,
ekstra kapasiteyi doldurmaya yetecek kan hacmi artışı
gerçekleşinceye kadar böbreklerde su ve tuz tutulmasına
sebep olur. Örneğin, gebelikte, uterus, plasenta ve kadın
vücudunun diğer genişlemiş organlarının artmış vaskü­
ler kapasitesi kan hacmini %15-25 düzeyinde artırır. Ben­
zer biçimde, bacaklarında büyük variköz venleıi olan
hastalarda, kan hacmi bu ekstra vasküler kapasiteyi dol­
duracak kadar artar, nadir vakalarda tutulabilen ekstra
kan hacmi bir litreyi bulur. Bu durumda, vasküler yatak
yeterince dolup, kan basıncı renal sıvı atımının günlük sı­
vı alımıyla eşlenebildiği düzeye yükselinceye kadar böb­
rekler su ve tuz tutmaya devam ederler.
NORMAL KAN HACMİ DEĞERLERİN­
DE OLUP EKSTRASELÜLER SIVI
HACM İNDE BÜYÜK ARTIŞLARA
NEDEN OLAN DURUMLAR
Ekstraselüler sıvı hacminin önemli derecede arttığı fa­
kat kan hacminin normal kaldığı ya da hatta biraz azal­
dığı bir kaç durum vardır. Bu durumlar çoğu kez kan
hacmini azaltmaya yol açabilen interstisyuma sıvı ve
protein sızıntısıyla başlar. Bu durumlara böbreklerin
cevabı kanama sonrası cevaba benzer. Yani, böbrekler
kan hacmini normale döndürme çabası ile su ve tuzu
tutarlar. Ancak, sıvının çoğu interstisyuma geçerek da­
ha da fazla ödeme yol açar.
N e fro tik S en d ro m -İdrarla P lazm a P ro te in le ­
rinin Kaybı ve B öbreklerin Sodyum Tutm ası
Ekstraselüler ödeme yol açan genel mekanizmalar Bölüm
25’de gözden geçirilmiştir. Ödemin en önemli klinik se­
beplerinden biri nefrotiksendrom olarak adlandırılır. Nef­
rotik seııdromda, glomerülün artmış geçirgenliği nedeniy­
le glomerüler kapillerden, filtrat ve idrar içine büyük mik­
tarlarda protein sızar. Bazen her gün idrarda 30-50 gr. plaz­
ma proteini kaybedilebilip plazma protein konsantrasyo­
nu normalin 1/3'ünden daha aza düşebilir. Plazma prote­
in konsantrasyonunda düşme sonucu plazma kolloid os-
motik basıncı azalır. Bu vücudun her tarafındaki kapiller­
den çeşitli dokulara büyük miktarlarda sıvının filtre olma­
sına yol açar, böylece ödem gelişir ve plazma hacmi azalır.
Nefrotik sendromda renal sodyum tutulması, plazma­
dan interstisyel sıvı içine sıvı ve protein sızıntısının aktive
ettiği, örneğin renin-anjiyotensin sistemi, aldosteroıı ve
olasılıkla sempatik sinir sistemi gibi çeşitli sodyum-tutucu
sistemlerin aktivasyonunu da kapsayan, çok yönlü meka­
nizmalar yoluyla gerçekleşir. Böbrekler, su ve sodyum tu­
tulmasını plazma hacmi normale yaklaşıncaya kadar sür­
dürür. Ancak, büyük miktarlarda sodyum ve su tutulması
plazma protein konsantrasyonunu daha da dilüe eder ve
vücut dokuları içine daha fazla sıvı sızmasına sebep olur.
Net sonuç, eğer plazma proteinlerini yerine koyacak teda-
xa yapılamazsa, çok fazla ekstraselüler ödem oluncaya ka­
dar böbreklerde yoğun sıvı kazanımının sürmesidir.
K araciğer S iro zu-K araciğ erd e P la zm a P ro ­
tein leri S en tezin in A zalm as ı ve B ö b rek ler
Yoluyla Sodyum Tutulm ası
Karaciğer sirozunda, nefrotik sendromda ortaya çıkan
olaylar aynı sırayla ortaya çıkar. Aradaki tek fark, plazma
proteinlerinin, karaciğer hücrelerinin haıabiyeti nedeniyle
yeterince yapılamadıkları için azalmasıdır. Siroz portal kan
akımının karaciğer içinden akışını engelleyen karaciğer ya­
pısındaki büyük miktarlarda fibröz doku oluşumuyla da
bağlantılıdır. Bu da portal damar yatağı boyunca kapiller
basıncı yükselterek, assit olarak adlandırılan, peıitoneal
boşluk içine protein ve sun sızmasına katkıda bulunur. Do­
laşımdan sıvı ve protein kaybolunca, renal yanıtlar plazma
hacim azalmasıyla bağlantılı diğer koşullarda gözlenenlere
benzer. Yani, böbrekler plazma hacmi ve arter basıncı nor­
male döniinceye kadar su ve tuz retansiyonunu sürdürür­
ler. Bazı durumlarda aslında sirozdaki artmış vasküler ka­
pasite nedeniyle plazma hacmi normalin üstüne çıkabilir;
portal dolaşımdaki yüksek basınçlar venlerin distansiyo-
nuna yol açarak vasküler kapasiteyi artırabilirler.
POTASYUM ATIMI VE EKSTRASELÜ­
LER SIVIDA POTASYUM KONSANT­
RASYONUNUN DÜZENLENMESİ
Ekstraselüler sıvı potasyum konsantrasyonu normal
olarak 4,2 mEq/lt civarında, nadiren ±0,3 mEq/lt’den
dalıa fazla yükselerek ya da düşerek, hassas bir şekilde
düzenlenir. Bu hassas kontrol, hücre fonksiyonlarının
çoğunun ekstraselüler sıvı potasyum konsantrasyo­
nundaki değişikliklere duyarlı olması nedeniyle gerek­
lidir. Örneğin, plazma potasyum konsantrasyonunda
sadece 4 mEq/lt’lik bir artış kalp aritmilerine sebep
olabilir ve daha yüksek potasyum konsantrasyonları
kalbin fıbrilasyonuna ya da durmasına yol açabilir.
Ekstraselüler potasyum konsantrasyonunu dü­
zenlem ede özel bir güçlük toplam vücut potasyu­
m unun % 95’inin h ü crelerin için d e ve sad ece
% 2’sinin ekstraselüler sıvıda bulunm asıdır (Şekil
29-6). Yaklaşık 28 litre ekstraselüler sıvıya (vücut
ağırlığının % 40’ı) ve 14 litre ekstraselüler sıvıya
(vücut ağırlığının % 20’si) sahip 70 kg. ağırlığında­
ki bir yetişkinde, 3920 mEq kadar potasyum h ü c­
reler içinde ve sadece 59m Eq kadar potasyum
ekstraselüler sıvıda bulunur. Potasyum içeren bir
öğün yemek genellikle 50 mEq kadar ve günlük
alını ekseriya 50-200 mEq/giin arasında p otas­
yum içerir; bundan dolayı, alınan potasyum un
ekstraselüler sıvıdan hızla atılm a yetersizliği, ya­
şamı tehdit eden lıiperkalenıi'ye (plazm a potas-
 BÖLÜM 29 • Renal Mekanizmaların Entegresyonu
K+ Alımı sN
100 m E q /g ü n x Ekstraselüler Intraselüler
Sıvı K+ Sıvı K+
4,2 mEq/Lt 140 mEq/Lt
x 14 Lt x 28 Lt
59 mEq 3920 mEq
K* Atımı
İdrar 92 mEq/giin
Feçes 8 mEq/gürı
100 mEq/flün
Ş E K İL 29 • 6
Normal potasyum alımı, vücut sıvılarında potasyum dağılımı
ve vücuttan potasyum atılması.
yum konsantrasyonunda artma) yol açabilir. Bu­
nun gibi, çabuk ve uygun kom panse edici cevap­
ların yokluğunda, ekstraselüler sıvıdan küçük bir
potasyum kaybı, şiddetli Iıipokalejni'ye (düşük
plazma potasyum konsantrasyonuna) yol açabilir.
Potasyum dengesi tem el olarak, böbrek yoluyla
atım a bağlıdır, çünkü feçes ile atılan miktar, p o ­
tasyum alim inin sadece yaklaşık % 5-10 kadarıdır.
Böylece, norm al potasyum dengesinin korunm a­
sı, diğer elektrolitlerin çoğu için de geçerli olduğu
gibi, alımdaki geniş çeşitliliklere yanıt olarak b ö b ­
reklerin potasyum atım larını hızla ve hassas bir
şekilde ayarlamalarını gerektirir.
Ekstraselüler ve intıaselüler kompartmanlar ara­
sında potasyum dağılımının kontrolü de potasyum
homeostazında önemli rol oynar. Toplam vücut po­
tasyumunun yüzde 98’inden fazlası hücre içinde
bulunduğuna göre, hücreler hiperkalemide ekstra­
selüler fazla potasyum için taşma bölgesi ve hipoka-
lemide potasyum kaynağı olarak görev görürler.
Dolayısıyla, potasyumun hücre içi ve hücre dışı sıvı
kompartmanları arasında yeniden dağılımı, ekstra­
selüler sıvı potasyum konsantrasyonundaki deği­
şikliklere karşı ilk savunma hattını oluşturur.
Potasyumun İç Dağılımının Düzenlenmesi
Normal gıda alimim takiben, alınan potasyum
hücre içine hızla hareket etm ese idi ekstraselüler
potasyum konsantrasyonu ölüm cül bir düzeye
yükselirdi. Örneğin, 40 miliekivalan potasyumun
(sebze ve meyveden zengin bir öğünde bulunan
miktarda) 14 litrelik ekstraselüler sıvı hacm ine ab ­
sorbe olm ası eğer tüm potasyum ekstraselüler
kom paıtm anda kalsaydı plazma potasyum kon­
santrasyonunu 2,9 mEq/l kadar artırırdı. Neyse ki
besinle alm an potasyum un çoğu böbreklerin faz­
lasını uzaklaştırm asına kadar hızla hücre içine h a­
reket eder. Tablo 29-1 potasyum un hücre içi ve dı­
şı kom partm anlar arasındaki dağılımını etkileyen
faktörlerin bir kısmını özetlemektedir.
insülin Hücre içine Potasyum Alimini Uyarır. Yemek
sonrası potasyumun hücreye alimini uyaran en önem­
li faktörlerden biıi insülindir. Diabetes mellitusa bağlı
337
insülin yetmezliği olan kişilerde besin alimim takiben
plazma potasyum düzeyinde görülen artış normale
göre daha yüksektir. İnsülin enjeksiyonu ise hipeıkale-
miyi düzeltmeye yardım edebilir.
Aldosteron Hücre içine Potasyum Alimini Artırır.
Artmış potasyum alımı aldosteron sekresyonunu da
uyarır, aldosteron da hücrenin potasyum alimim artı­
rır. Aşırı aldosteron serbestlenmesi (Conn sendromu)
kısmen ekstraselüler potasyumun hücre içine girmesi­
ne bağlı olarak neredeyse değişmez bir şekilde hipoka-
lemi ile birliktedir. Aksine, aldosteron yapımında ek­
siklik olan hastalarda (Addison hastalığı) sıklıkla po­
tasyumun ekstraselüler boşlukta birikimine olduğu
kadar potasyumun ıenal ıetansiyonuna bağlı klinik
olarak belirgin hiperkalemi vardır.
P-adrenerjik Uyarı Potasyum un Hücresel Alimini
Artırır. Katekolamiıılerin, özellikle epinefıiııin artmış
sekresyonu daha çok p2-adreneıjik reseptörlerin akti-
vasyontı yoluyla potasyumun ekstraselüler sıvıdan
intıaselüler sıvıya hareketine yol açabilir. Hipertansi­
yonun (İ2 -adrenerjik reseptör blokerleıi ile, örneğin
pıopıanolol ile tedavisi potasyumun hücre dışına ha­
reketine yol açar ve hiperkalemiye doğru bir yatkınlık
yaratır.
A sit-b az Bozuklukları Potasyum D ağılım ında D e ­
ğişikliklere Yol Açabilir. Metabolik asidoz kısmen
hücrelerden potasyum kaybına yol açarak ekstrase­
lüler potasyum konsantrasyonunu artırır, buna kar­
şılık metabolik alkaloz ekstraselüler sıvı potasyum
konsantrasyonunu düşürür. Potasyumun iç dağılımı­
na hidrojen iyon konsantrasyonunun etkisinden so­
rumlu mekanizmalar tam olarak anlaşılamadığı hal­
de, artmış hidrojen iyonu konsantrasyonunun bir et­
kisi sodyum-potasyum trifosfataz (ATPaz)’ın aktivi-
tesini azaltmaktır. Bu da, hücresel potasyum alimini
azaltarak ekstraselüler potasyum konsantrasyonuna
yükseltir.
Hücre Lizisi Ekstraselüler Potasyum Konsantrasyo­
nunun Artmasına Yol Açar. Hücreler haraplandıkça,
hücre içindeki yüksek miktarlardaki potasyum ekstra­
selüler kompartmana serbestlenir. Bu durum, şiddetli
kas hasarında ya da eritrosit lizisinde olduğu gibi yük­
sek oranlarda doku haıaplandığında anlamlı hiperka­
lemiye yol açabilir.
A ğır Egzersiz İskelet Kasından Potasyum Serbest-
lenmesine Yol Açarak Hiperkalem iye Neden O labi­
lir. Uzun süreli egzersizde iskelet kasından ekstraselii-
TABLO 29 - 1
Hücre içi ve dışı arasında potasyum dağılımını
değiştirebilen faktörler
K+’u hücre içine K+'u hücre dışına
kaydıran faktörler kaydıran faktörler
(Ekstraselüler |K+)'u azaltan) (Ekstraselüler (K+]’u artıran)
İnsülin İnsülin yetersizliği
(diabetes mellitus)
Aldosteron Aldosteron yetersizliği
(Addison hastalığı)
ß-adrenerjik stimülasyon ß-adrenerjik blokaj
Alkaloz Asidoz
Hücre lizisi
Şiddetli egzersiz
338 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
ler sıvıya potasyum serbestlenir. Genellikle hiperkale-
mi hafiftir, fakat fi-adrenerjik reseptörlerle tedavi edi­
len hastalarda veya insülin eksikliği olanlarda ağır eg­
zersizden sonra hipeıkalemi klinik olarak belirgin hale
gelebilir. Nadir durumlarda, egzersiz sonrası hiperka-
lemi kaıdiyak aritmiye ve ani ölüme yol açabilecek ka­
dar şiddetli olabilir.
Artm ış Ekstraselüler Sıvı Ozm olaritesi Potasyu­
mun Hücrelerden Ekstraselüler Sıvıya Geçişine Yol
Açar. Artmış ekstraselüler sıvı ozmolaritesi suyun hüc­
re dışına ozmotik akımına yol açar. Hücresel dehidra-
tasyon hücre içi potasyum düzeyini artırarak bu yolla
hücre dışına potasyum difüzyonuna ve ekstraselüler
sıvı potasyum konsantrasyonunda artışa neden olur.
Azalmış ekstraselüler sıvı ozmolaritesi zıt etkiye sahip­
tir. Diabetes mellitusta, plazma glikoz düzeyindeki bü­
yük artışlar ekstraselüler ozmolariteyi artırarak hücre
dehidratasyonuna ve potasyumun hücrelerden ekstra­
selüler sıvıya hareketine yol açar.
Renal Potasyum Atımına Genel Bir Bakış
Potasyum itrahı 3 renal işlem in toplam ı tarafın­
dan belirlenir: ( 1 ) potasyum filtrasyon hızı (glo-
m eriiler filtrasyon hızı, GFR, plazma potasyum
konsantrasyonuyla çarpılır) (2 ) tübiillerde p otas­
yum reabsorbsiyon hızı ye (3) tübiillerde potasyum
sekresyon lıızı. Potasyum filtıasyonunun normal
hızı yaklaşık 756 mEq/gündür (GFR, 180 litre gün,
plazm a potasyumu, 4,2m Eq/litıe ile çarpılır); bu
filtrasyon hızı daha önceden tartışıldığı gibi GFR
otoregiilasyon m ekanizm aları nedeniyle, nispe­
756 mEq/gün
(180 It/gün x 4.2 mEq/lt)
Ş E K İL 29 - 7
Renal tübüllerde potasyum reabsorbsiyon ve sekresyon bölgeleri. Potasyum proksimal tübülde ve Henle kul­
punun çıkan kolunda reabsorbe edilir, öyle ki filtre edilen yükün sadece % 8 kadarı distal tübüle ulaşır, distal
tübül ve toplayıcı kanallara salgılanan potasyum bu miktara eklenir, böylece günlük atım glomerüler kapil-
lerdeıı filtre edilen potasyumun % 12’si kadardır. Yüzde oranlar filtre edilen yiikım ne kadarının farklı tübüler
segmenüerde reabsorbe edildiğini ya da salgılandığım göstermektedir.
ten sabittir ve plazma potasyum konsantrasyonu
hassas olarak düzenlenir. Belli bazı renal hastalık­
larda olduğu gibi GFR’de ileri derecede azalmalar,
ciddi potasyum birikim ine ve hipeıkalem iye n e ­
den olabilir.
Şekil 29-7 norm al şartlar altında potasyum un
tübüler işlen m esin i özetlem ektedir. Filtre edilen
potasyum un yaklaşık % 65’i proksim al tübülde
reabsorbe edilir. Filtre edilen potasyu m un % 25-
3 0 ’u, sodyum ve kloriir ile aktif olarak birlikte ta ­
şındığı (kotranspoıt) H enle kıvrım ının özellikle
kalın çıkan kolundan reabsorbe edilir. Proksim al
tübül ve Henle kıvrım ında, filtre ed ilen p o ta s­
yum yükünün n isp eten sabit bir fraksiyonu re ­
absorbe edilir. Bu segm entlerd e potasyum reab-
soıbsiyonundaki değişiklikler, potasyu m atılm a­
sını etkileyebilir, fakat p o tasy u m atım ın d aki
günlük değişiklikler, proksim al tübül ya da H en­
le kıvrım ındaki reabsorbsiyon değişikliklerine
bağlı değildir.
Potasyum Atımında Günlük Değişimin Çoğu
Distal ve Toplayıcı Tübüllerde Potasyum Ser-
bestlenmesindeki Değişikliklere Bağlıdır. Potas­
yum atımını düzenlemede en önem li yerler, distal
tübiiller ve kortikal toplayıcı kanallardır. Bu tübüler
segmentlerde, vücut ihtiyaçlarına bağlı olarak p o ­
tasyum bazen reabsorbe edilir, bazen sekresyona
uğrar. 100 mEq/gün olan normal potasyum alınlın­
da, böbrekler yaklaşık 92m Eq/gün potasyum at­
mak zorundadır (kalan 8 mEq feçesle kaybedilir).
Potasyumun bu m iktarının üçte bir kadarı (31
% 65 % 4
(491/mEg/gün) (31 mEq/gün)
T
\
^ % 27
(204 mEq/gün)
i
% 12
(92 mEq/gün)
 BÖLÜM 29 • Renal Mekanizmaların Entegresyonu
mEq/gün) distal tübül ve toplayıcı kanallar içine
salgılanır.
Yüksek potasyum alımlarında, gerekli ekstra po­
tasyum atımı hem en hemen tamamen, toplayıcı tü-
büller ve distal tübüUer içine potasyum sekresyonu-
nu artırarak başarılır. Gerçekte, oldukça yüksek po-
tasyumlu diyetlerde, potasyum atım hızı glomeriiler
fıltıattaki potasyum miktarını aşabilir. Bu durum,
nefronun distal segmentleıinde potasyum sekıesyo-
nu için güçlü bir mekanizmanın varlığını gösterir.
Potasyum alımı norm alin altına düştüğü za­
man, distal tübül ve toplayıcı kanallardaki potas­
yum sekresyon hızı azalır ve idrar potasyum sek-
ıesyonunda azalm a görülür. Potasyum alımında
olağan dışı azalm alarda, nefronun distal seg-
m en tlerin d e potasyum un net reabsoıbsiyon u
vardır ve potasyum atım ı glomeriiler filtrattaki
potasyum un % 1’iııe kadar düşer (10mEq/gün’den
daha az). Bu seviyelerin altındaki potasyum alım-
larında, ileri derecede hipokalem i gelişebilir.
Böylece, potasyum itrahının günlük düzenlen­
m esi vücudun ihtiyaçlarına bağlı olarak, potasyu­
m un ya reabsorbe edildiği ya da salgılandığı yer
olan kortikal toplayıcı kanallar ve distal tübül so ­
nunda gerçekleştirilir. Bundan sonraki bölümde,
potasyum sekresyonunun temel mekanizm alarını
ve bu işlem i düzenleyen faktörleri inceleyeceğiz.
Distal Tübüllerin İleri Bölümleri ve
Kortikal Toplayıcı Kanallardaki Esas
Hücrelerde Potasyum Sekresyonu
Distal tübüllerin ileri bölümleri ve kortikal toplayı­
cı kanallardaki potasyum salgılayan hücreler esas
hücreler olarak adlandırılır ve bu bölgelerdeki epi-
tel hücrelerin yaklaşık % 90'ını oluşturur.Şekil 29-8
esas hücreler tarafından potasyum sekresyonunun
tem el hücresel mekanizmalarını göstermektedir.
Kandan tübüler lümen içine potasyum sekresyo­
nu iki aşamalı bir işlemdir, hücrenin bazolateıal
m em branm daki sodyum-potasyum adenozin tri-
fosfataz (ATPaz) pompasının inteıstisyumdan h ü c­
re içine potasyumu almasıyla başlar. Bu pompa,
sodyumu hücre dışına, interstisyum içine gönde­
rirken, aynı zamanda potasyumu hücre içine alır.
İşlemin ikinci basamağı, potasyumun hücre için ­
den tübül sıvısı içine pasif difüzyonudıır. Sodyum-
potasyum ATPaz pompası, yüksek bir hücre içi po­
tasyum konsantrasyonu yaratarak potasyum un
hücreden tübüler lüm en içine pasif difüzyonıı için
itici bir güç sağlar. Esas hücrelerin luminal m em b-
ıanı potasyuma oldukça geçirgendir. Bu yüksek ge­
çirgenliğin bir nedeni de, özellikle potasyum iyon­
larına geçirgen özel kanalların varlığıdır, böylece
m em bıandan bu iyonların difüzyonuna izin verilir.
Esas Hücreler Tarafından Potasyum Sekresyo­
nunun Kontrolü. Distal tübüliin ileri bölümleri ve
kortikal toplayıcı kanalın esas hücrelerince potas­
yum salgılanmasını kontrol eden başlıca faktörler
(1) sodyum-potasyum ATPaz pompasının aktivite-
si, (2 ) kandan tübüler liimene potasyum sekresyo-
339
Renal ı Esas Tübüler
İnterstisyel I Lümen
Hücreler
Sıvı
0 mV -70 mV -50 mV
Ş E K İL 29 - 8
Distal tübül ve toplayıcı kanalların esas hücrelerinde potasyum
sekresyonu ve sodyum reabsorbsiyonuııun mekanizması.
nunun elektrokimyasal gradyanı ve (3) luminal
mem branın potasyuma geçirgenliğidir. Potasyum
sekresyonunun bu üç belirleyicisi de aşağıda tartı­
şılan faktörler tarafından düzenlenir.
İnterkale Hücreler Potasyum Eksikliğinde Potas­
yum Reabsorbe Edebilirler. Ciddi potasyum eksikliği
olduğu durumlarda, distal tübüliin ileri bölümlerinde
ve toplayıcı kanallarda potasyum sekresyonu durur ve
gerçekte net potasyum ıeabsorbsiyonu görülür. Bu ıe-
absorbsiyon interkale hücreler yoluyla geıekleşir. Bu
reabsoıbsiyon işlemi tamamiyle anlaşılmamıştır ama
luminal membranda bulunan bir hidrojeıı-potasyum
ATPaz transport mekanizmasının katkısı olduğuna
inanılmaktadır. Bu taşıyıcı, tübüler lümen içine salgı­
lanan hidrojene karşılık potasyumu reabsorbe eder ve
daha sonra potasyum, hücrenin bazolateıal membra-
nından geçerek kana diffüze olur, fakat normal koşul­
lar altında, bu yol potasyum atımının kontrolünde kü­
çük bir rol oynar.
Potasyum Sekresyonunu Düzenleyen
Faktörlerin Özeti: Plazma Potasyum
Konsantrasyonu, Aldosteron, Tübüler
Akım Hızı ve Hidrojen İyonu
Potasyum atım ının normal düzenlenm esi, topla­
yıcı kanallar ve distal tübüliin esas hücreleri tara­
fından salgılanan potasyum değişikliklerine bağlı
olduğu için, bu hücrelerden sekresyonu etkileyen
başlıca faktörleri tartışacağız. Esas hücrelerden
potasyum sekresyonunu uyaran en önem li faktör­
ler şunlardır: (1) Artmış ekstraselüler sıvı p otas­
yum konsantrasyonu, (2) artmış aldosteron ve (3)
artmış tübüler akım hızı.
Potasyum sekresyonunu azaltan bir faktör, art­
mış hidrojen iyon konsantrasyonudur (asidoz).
Artmış Ekstraselüler Sıvı Potasyum Konsant­
rasyonu Potasyum Sekresyonunu Uyarır. Korti­
kal toplayıcı kanallar ve distal tübül son b ölü m le­
340 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
rinde potasyum sekresyon hızı, artmış ekstraselli-
ler sıvı potasyum konsantrasyonu tarafından di­
rekt olarak uyarılır ve şekil 2 9 -9 ’da gösterildiği gibi
potasyum atım ında bir artışa yol açar. Bu etki
özellikle ekstraselüler sıvı potasyum konsantras­
yonu yaklaşık 4,1 mEq/litre üzerine yükseldiği za­
man, daha belirgindir. Bu nedenle, bu etki potas­
yum sekresyonunu artırm ak ve ekstraselüler sıvı
potasyum iyon konsantrasyonunu düzenlemek
için en önem li m ekanizm alardan biri olarak hiz­
m et eder.
Ekstraselüler sıvı potasyum konsantrasyonunda
artışın potasyum sekresyonunu artırm asına n e­
den olan üç m ekanizm a vardır: ( 1 ) artmış ekstra­
selüler sıvı potasyum konsantrasyonu, sodyum-
potasyum ATPaz pom pasını uyarır, böylece bazo­
lateral m em brandan potasyum alımı artar. Bu da
potasyum un lum inal m em brandan tübül içine di-
füzyonuna neden olan intraselüler potasyum iyon
konsantrasyonunu artırır. (2) Artmış ekstraselüler
potasyum konsantrasyonu renal interstisyel sıvı­
dan epitel hücre içine potasyum gradyanım artı­
rır; bu potasyum hücre iyonlarının hücre içinden
bazolateral m em brana doğru geriye sızm asını
azaltır. (3) Artmış potasyum konsantrasyonu ad­
renal k o ıtek sten ald o stero n serb estlen m esin i
uyararak, bundan sonraki bölümde tartışıldığı gi­
bi, potasyum sekresyonunu daha fazla uyarır.
Aldosteron Potasyum Sekresyonunu Uyarır.
Bölüm 28 ’de aldosteronıın, ileri distal tübül b ö ­
lümleri ve toplayıcı kanallardaki esas hücreler ta ­
rafından sodyum iyonlarının aktif ıeabsorbsiyo-
nunu uyardığını tartışmıştık. Bu etkide sodyumu
hücrenin bazolateral m em branından dışarıya ve
Plazma aldosteron /normalin katları)
I I I I I
3.2 3.5 3.8 4.1 4.4
Ekstraselüler K+ konsantrasyonu (mEq/lt)
Ş E K İL 29 - 9
Plazma aldosteron konsantrasyonu (üstteki eğri) ve ekstraselü­
ler potasyum iyon konsantrasyonunun (alttaki eğri) idrarla p o ­
tasyum atılma hızı üzerine etkisi. Bu faktörler kortikal toplayıcı
kanalların esas hücreleri tarafından potasyum sekresyonuını
uyarırlar. (Young: Am. J. Physiol. 244: F28, 1983'deki verilerden
çizilmiştir.)
« E
-g o
cö O
T_
E ?
Serum potasyum konsantrasyonu (mEq/Lt)
Ş E K İL 29 - 10
Ekstraselüler sıvı potasyum iyon konsantrasyonunun plazma al­
dosteron konsantrasyonu üzerine etkisi. Potasyum konsantras­
yonundaki küçük değişikliklerin aldesteron konsantrasyonunda
biiyük değişikliklere neden olduğuna dikkat ediniz.
kana, aynı zam anda potasyumu hücre içine p o m ­
palayan sodyum potasyum ATPaz pom pası aracı­
lık yapmaktadır. Böylece, aldosteron da esas h ü c­
relerin potasyum sekresyon hızını kontrolde güç­
lü bir etkiye sahiptir.
Aldosteronun ikinci bir etkisi, lum inal m em bra-
nın potasyuma olan geçirgenliğini artırmak, bu
yolla aldosteronun potasyum sekresyonunu artı­
ran etkisini güçlendirmektir. Bu nedenle, Şekil 29-
9 ’da gösterildiği gibi, aldosteron, potasyum sek­
resyonunu artıran güçlü bir etkiye sahiptir.
A rtm ış E kstraselüler Potasyum iyon K o n sa n t­
rasyonu A ld o s te ro n S ekresyonunu Uyarır. Ne­
gatif feedback kontrol sistemlerinde, kontrol edilen
faktör genellikle kontrolü yapan üzerine bir feed­
back etkiye sahiptir. Aldosteron-potasyum kontrol
sistemi gözönüne alındığında, adrenal bezden al­
dosteron sekresyon hızı, ekstraselüler sıvı potas­
yum iyon konsantrasyonu ile güçlü bir şekilde
kontrol edilir. Şekil 29-10 plazma potasyum kon­
santrasyonunda 3mEq/litre kadar bir artışın plaz­
ma aldosteron konsantrasyonunu yaklaşık O’dan 60
ng / 1 0 0 m l’ye kadar artırabildiğini göstermektedir,
bu hem en hem en normalin 1 0 katıdır.
Aldosteron sekresyonunu uyaran potasyum iyon
konsantrasyonunun etkisi Şekil 29-11'de gösterildi­
ği gibi, potasyum atımını düzenleyen güçlü bir fe­
edback sisteminin parçasıdır. Bu feedback sistem ­
de, plazma potasyum konsantrasyonundaki bir ar­
tış aldosteron sekresyonunu uyarır ve kan aldoste­
ron seviyesi artar (Blok 1). Kan aldosteron seviye­
sindeki artış, böbreklerde potasyum atım ında
önemli bir artışa neden olur (Blok 2). Artmış potas­
yum atımı ekstraselüler sıvı potasyum konsantras­
yonunu tekrar normale doğru düşürür (Blok 3 ve
4). Böylece, potasyum alımı arttığı zaman, bu feed­
back mekanizma, artmış ekstraselüler potasyum
konsantrasyonunun direkt etkisiyle sin e ıjistik
olarak potasyum atımını yükseltir (Şekil 29-12).
 BÖLÜM 29 • Renal Mekanizmaların Entegresyonu 341

K+ alımı

ŞEKİL 29 • 11
Ekstraselüler sıvı potasyum konsantrasyonunun aldesteroıı
(Aid) tarafından kontrolünde temel feedback mekanizma.

A ld o s te ro n F ee db a ck S istem inin E n g e lle n m e ­

si P otasyum K o nsantrasyonunun K o n tro lü n ü Yüksek potasyum aliminin potasyum atılmasını artırdığı başlı­
B ü yük Ö lç ü d e Bozar. Addison hastalığı olan ca mekanizmalar. Plazma potasyum konsantrasyonunun art­
hastalarda olduğu gibi, aldosteron sekresyonu- masının direkt olarak kortikal toplayıcı kanallarda potasyum
sekresyonunu yükselttiğine ve indirekt olarak plazma aldoste­
nun yolduğunda, potasyumun renal sekresyonu ron konsantrasyonunu yükselterek potasyum sekresyonunu ar
bozulur, böylece ekstraselüler sıvı potasyum kon­ tırdığıııa dikkat ediniz.
santrasyonu tehlikeli derecede yüksek seviyelere
çıkar. Tersine, aşırı aldosteron sekresyonunda
(prim er aldosteronizm ), potasyum sekresyonu
nıe, potasyum sek resyon u n u uyarır. Tersine,
büyük ölçüde artar, böbreklerden potasyum kay­
sodyum eksikliğinin ned en olduğu gibi, distal
bına neden olur ve böylece hipokalemiye yol açar.
tübül akım hızında bir azalm a potasyu m sek res­
Potasyum konsantrasyonunu kontrol eden al­
yonunu düşürür.
dosteron feedback sistem inin özel sayısal önem i
Yiiksek-hacm e bağlı artm ış akım hızının etki
şekil 2 9 -1 3 ’te gösterilmiştir. Bu deneyde, köpek­
mekanizması aşağıdaki gibidir: Potasyum tübüler
lerde potasyum alımı 2 koşul altında hem en h e ­
m en 7 kat artırılmıştır: (1) Normal koşullar altında sıvı içine salgılandığı zaman, lum inal potasyum
ve (2 ) aldosteron feedback sistem i bloklandıktan konsantrasyonu artar, bu ndan dolayı lu m inal
sonra. Bunun için adrenal bezler çıkarılıp plazma m em bıandan potasyum difüzyonunu sürdüren
aldosteron konsantrasyonunu ne artıracak ne de kuvvet azalır. Fakat artm ış tübüler akım hızına
azaltacak olan sabit bir hızda hayvanlara aldoste­
ron infüzyonu yapılmıştır.
Normal hayvanlarda, potasyum alım ında 7 kat­
lık bir artışın potasyum konsantrasyonunda sad e­
ce, 4 ,2 ’den 4,3m Eq/litıe’ye hafif bir artışa neden
olduğuna dikkat ediniz. Böylece, aldosteron feed­
back sistem i normal fonksiyon gördüğü zaman,
potasyum konsantrasyonu potasyum alınlındaki
büyiik değişikliklere rağmen, hassas bir şekilde
kontrol edilir.
Aldosteron feedback sistem i bloklandığı zaman,
potasyum alınlındaki aynı düzeydeki artışlar p o ­
tasyum konsantrasyonunda çok daha büyük bir
artışa, 3 ,8 ’den yaklaşık 4,7mEq/litre’ye yükselm e­
ye neden olur. Böylece, potasyum konsantrasyo­
n u nu n kontrolü ald osteron feed back sistem i
bloklandığı zam an büyük oranda bozulur. Potas­
yum düzenlenm esinin benzer bir bozukluğu, ör­
neğin ya Addison Hastalığı (çok az aldosteron) ya
da prim er aldosteronizm li (çok fazla aldosteron)
hastalarda olduğu gibi, aldosteron feedback sis­
tem leri çok zayıf işlev yapan insanlarda gözlenir. ŞEKİL 29- 13
Ekstraselüler sıvı potasyum konsantrasyonu üzerine potasyum
A rtm ış Distal Tübüler Akım Hızı Potasyum alımındaki büyük değişikliklerin etkisi normal koşullar altında
(kesiksiz çizgi) ve aldosteron feedback bloklandıktan sonra
Sekresyonunu Uyarır. D iü ıetik ilaç tedavisi, (kesikli çizgi). Aldosteron sistemi bloklandıktan sonra, potas­
yüksek sodyum alımı veya h acim artışınd a o l­ yum konsantrasyonu düzenlenmesinin büyiik ölçüde bozul­
duğu gibi, distal tübül akını hızında bir yüksel- duğuna dikkat ediniz. (Dr. David B. Young’m izniyle)
342 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
bağlı olarak salgılanan potasyum konsantrasyo­
nundaki yükselme en aza indirilir. Bu yüzden, net
potasyum sekresyonu, artmış tübüler akım hızı
tarafından uyarılır.
Artmış tübüler akım hızının etkisi, özellikle sod ­
yum alım ındaki değişiklikler sırasında, norm al
potasyu m atım ını korum aya yardım etm ed e
önemlidir. Örneğin, yüksek sodyum alımında, al-
d osteron sekresyonu azalır, bu potasyum sekres-
yon hızını azaltır ve potasyumun idrarla atılm ası
azalır. D aha önceki paragrafta tartışıldığı gibi,
yüksek sodyum alımında ortaya çıkan distal tiibül
yüksek akım lıızı, potasyum sekresyonunun art­
m asına yol açar (Şekil 29-14). Bu nedenle, yüksek
sodyum alim inin iki etkisi, azalmış aldosteron
sekresyonu ve yüksek tübüler akım hızı, birbirini
zıt etkiler, böylece potasyum atım ında çok az bir
değişiklik olur. Buna benzer olarak, düşük so d ­
yum alım ınd a, potasyum sekresyonu üzerine
azalm ış tübüler akım hızı ve artmış aldosteron
sekresyonunun birbirine zıt etkileri nedeniyle p o ­
tasyum atım ında yine çok az bir değişiklik vardır.
A ku t Asidoz Potasyum Sekresyonunu Azaltır.
E kstıaselüler sıvının hidrojen iyon konsantrasyo­
nundaki akut artışlar (asidoz) potasyum sekresyo­
nunu düşürürken azalmış hidrojen iyon konsant­
rasyonu (alkaloz) potasyum sekresyonunu artırır.
Artmış hidrojen iyon konsantrasyonunun p otas­
yum sekresyonunu iııhibe etm esinin başlıca m e­
kanizm ası sodyum -potasyuııı ATPaz pom pa akti-
Yliksek sodyum alımmın renal potasyum atımı üzerine etkisi.
Yüksek sodyumlu bir diyetin korlikal toplayıcı kanallarda p o ­
tasyum salgılanmasında azalmaya yol açan plazma aldosteron
seviyesini azaltığıııa dikkat ediniz. Ancak, yüksek-sodyum di­
yeti potasyum sekresyonunu arttırmaya yol açan korlikal top-
İayıcı kanala sıvı ulaşımını artırır. Yüksek-sodyumlıı bir diyetin
zıt etkileri birbirini yok eder, böylece potasyum atımında çok
az bir değişiklik olur.
vitesini azaltmasıdır. Bu da iııtraselüler potasyum
konsantrasyonunu azaltır ve so n u çta lum iııal
m em brandan tiibül içine potasyum un pasif di-
füzyonu azalır.
Birkaç gü n d en d a h a u zu n sü ren a s id o z d a id ra rla p o ­
tasy u m ıtrah ın da bir a rtm a vardır. Bu etk in in m e k a n iz­
m a sı kısm en , kronik a sid o z u n p ro k sim a l tü bü l so d y u m
klorür ve su re a b so rb siy o n u n u in h ib e etm esid ir, b ıı d is ­
tal h acm i artırır, bu n eden le, p o ta sy u m se k resy o n u u y a ­
rılır. B u etki h id rojen iyonlarının so d y u m -p o ta sy u m  T -
Paz p o m p a sı üzerindeki in lıibitör etk isin i o rta d a n k ald ı­
rır. Böylece, kronik asidoz potasınım kaybına yol açar­
ken, akııt asidoz potasyum atılmasını azaltır.
m
RENAL KALSİYUM ATIMI VE
EKSTRASELÜLER KALSİYUM İYON
KONSANTRASYONUNUN KONTROLÜ
Kalsiyum iyon konsantrasyonunu düzenleyen m e­
kanizmalar ile kalsiyunı-düzenleyici hormonlar,
paıatiroid hormon (PTH) ve kalsitoninin endokri­
nolojisi, Bölüm 79’da ayrıntılarıyla tartışılmıştır.
Ekstıaselüler sıvı kalsiyum iyon konsantrasyonu
2,4 niEq/litre olan norm al düzeyinin yüzde birka­
çı içinde kalacak şekilde çok sıkı kontrol edilir.
Kalsiyum iyon konsantrasyonu düşük seviyelere
indiği zam an (hipokalsenıi), sinir ve kas hücreleri­
nin uyarılabilirliği önem li derecede artar ve nadir
durumlarda h ip okalsem ik tetaııiyle son u çlan abi­
lir. Bu, spastik iskelet kas kasılmalarıyla karakteı i-
zedir. H iperkalseıni (artmış kalsiyum konsantras­
yonu) nöıom üsküler uyarılabilirliği azaltır ve kalp
aritm ilerine yol açabilir.
Plazmadaki total kalsiyumun yüzde 50 kadarı
(5,0 mEq/litre) hücre m em bıanlarında biyolojik
aktiviteye sahip şekli olan iyonize halde bulunur.
Kalsiyumun geri kalanı ya plazm a proteinlerine
bağlı (yüzde 40 kadar) ya da sitıat ve fosfat gibi an ­
yonlarla iyonize olmayan kom pleks bileşik h alin ­
dedir (yüzde 1 0 kadar).
Plazma hidrojen iyon konsantrasyonundaki d e­
ğişiklikler plazma proteinlerine bağlı kalsiyum
miktarını etkileyebilir. Asidozda daha az kalsiyum
plazma proteinlerine bağlanır. Tersine alkalozda,
daha çok miktarda kalsiyum plazm a proteinlerine
bağlanır. Bu nedenle, alkolozlu hastalar, h ip okal-
senıik tetaniye d a h a dııyarlıdır.
Vücuttaki diğer m addeler gibi, kalsiyum alımı
da uzun vadede kalsiyumun net kaybıyla denge­
lenmelidir. Ancak, sodyum ve klorür gibi iyonlar­
dan farklı olarak kalsiyum atım ının büyük bir kıs­
mı feçesle olur. Normal olarak, alm an kalsiyumun
sadece yüzde 1 0 kadarı intestinal kanaldan absor­
be edilir ve geri kalanı feçesle atılır. Belli koşullar
altında, feçesle kalsiyum atılm ası kalsiyum alim i­
ni aşabilir, çünkü kalsiyum intestinal lüm ene de
salgılanabilir. Bu nedenle, Bölüm 7 9 ’da tartışıldığı
gibi, gastrointestinal kanal ve intestinal kalsiyum
absoıbsiyonu ile sekresyonunu etkileyen düzen­
 BÖLÜM 29 • Renal Mekanizmaların Entegresyonu
leyici m ekanizm alar, kalsiyum hom eostazında
çok önem li bir rol oynarlar.
Vücuttaki kalsiyumun hemen hepsi (% 99) kemik­
lerde depo edilir, sadece % 1 kadarı, ekstraselüler sıvı­
da ve yüzde 0, l ’i instraselüler sıvıda bulunur. Bu ne­
denle, kemik, eksıaselüler sıvı kalsiyum konsantras­
yonu azalmaya başladığı zaman bir kalsiyum kayna­
ğı olarak ve kalsiyum depolamak geıeküğinde büyük
bir depo olarak hareket eder. Kem ik tarafından kalsi­
yumun alımı ve serbestlenmesinin en önemli düzen­
leyicilerinden biri PTHdır. Ekstraselüler sıvı kalsiyum
konsantrasyonu normalin altına düştüğü zaman,
paratiroid bezleri doğrudan düşük kalsiyum düzeyi
tarafından uyarılır ve PTH sekresyonu artar. Dalia
sonra bu hormon kemikler üzerine direkt etki ederek
kemik tuzlarının ıeabsorbsiyonunu (kemiklerde tuz­
ların serbestlenmesi) artırır, sonuçta ekstraselüler sı­
vıya büyük miktarlarda kalsiyum serbestler, böylece
kalsiyum düzeyleri normale döner. Kalsiyum iyon
konsantrasyonu yükseldiği zaman, PTII sekresyonu
azalır, öyle ki arük hemen hemen hiç kemik rezorpsi-
yonu oluşmaz, bunun yerine, şimdi fazla kalsiyum
yeni kemik oluşumu sebebiyle kemiklerde biriktirilir.
Böylece, kalsiyum iyon konsantrasyonunun günlük
düzenlenmesi, büyük oranda PTH’nın kemik reab-
sorbsiyonu üzerine etkisi aracılığıyla olmaktadır.
Ancak, kemikler tükenmeyen bir kalsiyum kay­
nağı değildir. Onun için, uzun vadede, kalsiyum
alımı böbrekler ve gastrointestinal kanaldan kalsi­
yum atımıyla dengelenmek zorundadır. Böbrekler
ve gastrointestinal kanalda kalsiyum reabsoıbsiyo-
nunun en önemli düzenleyicisi PTH’dır. Böylece,
PTH plazm a kalsiyum konsantrasyonunu başlıca
üç etkiyle düzenler: (1) kem ik rezorbsiyonunıı uya­
rarak; (2) intestinal kalsiyum reabsorbsiyonunu ar­
tıran Vitamin D aktivasyonunıı uyararak ve direkt
etki ile ıenal tübüler kalsiyum reabsorpsiyonunu
artırarak (Şekil 29-15). Gastrointestinal kalsiyum
reabsorbsiyonu ve kemiklerde kalsiyum alış-verişi-
nin kontrolü başka bir bölümde tartışılmıştır ve bu
bölümün geri kalanı ıenal kalsiyum itrahının kont­
rol mekanizmaları üzerine odaklanmıştır.
Kalsiyum Atımının Böbrekler Tarafından
Kontrolü
Kalsiyum, böbreklerde hem filtre ve hem de reab­
sorbe edildiği fakat salgılanmadığı için, renal kal­
siyum atımı aşağıdaki gibi hesaplanabilir:
Reııal Kalsiyum Atımı
= Filtre edilen kalsiyum - Reabsorbe edilen kalsiyum
Plazma kalsiyumunun sadece % 50 kadarı iyon
halinde, geri kalanı plazma proteinlerine bağlı
olarak bulunur. Bundan dolayı, plazma kalsiyu­
m unun sadece %50 kadarı glomerülde filtre edile­
bilir. Normal olarak, filtre edilen kalsiyumun %99
kadarı tiibüllerde reabsorbe edilir ve filtre edilen
kalsiyumun %65 kadarı proksimal tübiilde, %25-
30 kadarı Heııle kıvrımında ve % 4-9 kadarı distal
tübül ve toplayıcı tiibüllerde reabsorbe edilir. Bu
reabsorbsiyon şekli sodyuıııunkine benzer.
Diğer iyonlar için de doğru olduğu gibi, kalsi-
343
ParaLiroid hormon ve vitamin D aracılığıyla plazm a iyonize
kalsiyum konsantrasyonundaki azalmanın düzeltilmesi.
yuııı atımı vücut ihtiyaçlarına göre ayarlanır. Kal­
siyum alınıında bir artış olduğu zam an, artan
miktarın çoğu feçesle kaybedilir ancak ıen al kalsi­
yum atım ında da artm a vardır. Kalsiyum eksikli­
ğinde, artmış tübül reabsorbsiyonu sonucu b ö b ­
reklerden kalsiyum atım ı azalır.
Renal tübüler kalsiyum reabsorbsiyonunu kont­
rol eden başlıca faktörlerden biri PTH'dır. PTH dü­
zeyi arttığında, Henle’nin kalın çıkan kolundan ve
distal ttibülden kalsiyum geri em ilim i artar, idrar­
la kalsiyum atımı azalır. Tersine PTH ’nın azalm a­
sı, distal tübül ve Henle kıvrımında reabsorbsiyo­
nu azaltarak kalsiyum atım ını artırır.
Proksimal tübiilde, kalsiyum reabsorbsiyonu ge­
nellikle sodyum ve su reabsoıbsiyonuna paralel
gerçekleşir. Bu nedenle, ekstraselüler hacim artışı
ya da artmış arteriyel basınç durumlarında -her iki
durumda da proksimal sodyum ve su reabsorbsiyo­
nu azalır- kalsiyum reabsoıbsiyonunda da bir azal­
ma vardır, sonuç olarak, kalsiyumun idrarla atımı
artar. Tersine, ekstraselüler hacim veya kan basıncı
azalmasında, daha çok artmış proksimal tübül re­
absorbsiyonu nedeniyle kalsiyum atımı azalır.
Kalsiyum reabsorbsiyonunu etkileyen başka bir
faktör fosfatın plazma konsantrasyonudur. Plaz­
ma fosfatındaki bir artış, renal tiibüllerde kalsi­
yum reabsorbsiyonunu artıran, dolayısıyla kalsi­
yum atımını azaltan PTH’yi uyarır. Plazma fosfat
konsantrasyonunda azalma ile tersi gerçekleşir.
Kalsiyum reabsorbsiyonu metabolik asidoz tara­
fından uyarılır ve metabolik alkaloz tarafından da
inhibe edilir. Hidrojen iyon konsantrasyonunun kal­
siyum atımı üzerine etkisinin çoğu, distal tiibüldeki
kalsiyum reabsorbsiyonu değişikliklerine bağlıdır.
Renal tübüllerde kalsiyum reabsorbsiyonunu
etkilediği bilinen faktörlerin bir özeti Tablo 29-
2 'de gösterilmektedir.
RENAL FOSFAT ATIMININ
DÜZENLENMESİ
Böbreklerde fosfat itıah ı aşağıdaki gibi açıklana­
bilen bir taşma m ekanizm ası ile kontrol edilir: Re­
nal tübüllerde transport m aksim um u norm alde
344 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

T A B L O 29 - 2
Renal Kalsiyum Atımını Değiştiren Faktörler
i Kalsiyum atımı î Kalsiyum atımı
T paıatiroid hormon (PTH) i PTII
1 ekstraselüler sıvı hacmi t ekstraselüler sıvı hacmi
4 kan basıncı T kan basıncı
T plazma fosfatı 4- plazma fosfatı
metabolik asidoz metabolik alkaloz
vitamin D3
0, İmM/dak kadar olan fosfat reabsorbsiyonu var­
dır. Bu miktardan daha az fosfat gloıneriiler filt-
ıatta bulunduğu zaman, filtre edilen tüm fosfat
reabsorbe edilir. Fosfat miktarı bunu aştığında,
fa z la fosfat atılır. Onun için GFR’yi 125 ml/dk. faı-
zedeısek, ekstraseliiler sıvı fosfat konsantrasyonu,
0,1 mM/dk.’lık tübiiler fosfat yükü oluşturan 0,8
mM/litre civarındaki bir eşik değerin üzerine yük­
seldiği zam an fosfat norm al olarak idrarda görül­
m eye başlar. Çoğu insan et ve süt ürünleriyle bol
miktarlarda fosfat aldığı için, fosfat konsantrasyo­
nu genellikle 1 mM/litrenin üzerinde kalır ve id­
rarda sürekli olarak fosfat atılır.
T übüler fosfat reabsoıbsiyonunda değişiklikler
fosfat atım ını da etkileyebilir. Örneğin, düşük fos­
fatlı bir diyet, zaman içinde, ıeabsorbsiyonda ge­
çerli olan fosfat transport m aksim um unu artırır,
böylece fosfatın idrarla atılma eğilim ini azaltır.
PTII iki etkiyle fosfat konsantrasyonunu düzen­
lem ede önem li rol oynayabilir: (1) PTH kemik ıe-
sorbsiyonuııu artırır, bu sayede kemik tuzlarından
büyük miktarlarda fosfat iyonunun ekstraselüler
sıvı içine geçm esini sağlar ve (2) PTH ıenal tiibiil-
leıde fosfat için transport m aksim um unu azaltır,
böylece tübüler fosfatın büyük bir kısmı idrarla
kaybedilir. Böylece, p lazm a PTH'suun yükseldiği
h er durum da, tübüler fo sfa t reabsorbsiyonu azalır
ve d a h a fa z la fo sfa t atılır. Fosfat, PTH ve kalsiyum
arasındaki bu ilişkiler, dalia detaylı olarak bölüm
7 9 ’da tartışılmıştır.
RENAL MAGNEZYUM ATIMI VE EKST­
RASELÜLER MAGNEZYUM İYON
KONSANTRASYONUNUN KONTROLÜ
Vücut magnezyumunun yarısından daha fazlası
kemiklerde depolanm ıştır; geri kalanının çoğu
hücreler içinde, % 1 ’den daha azı ekstraselüler sı­
vıdadır. Total plazma magnezyum konsantrasyo­
nu 1 , 8 mEq/litre kadar olm asına rağm en, bunun
yarısından fazlası plazma proteinlerine bağlı ola­
rak bulunur. Bu nedenle, serbest m agnezyum iyo­
nu konsantrasyonu sadece 0,8m Eq/litıe kadardır.
Magnezyumun norm al günlük alım ı 250-300
mg/gün kadardır, fakat bu alımın sadece yarısı gast­
rointestinal kanaldan absorbe edilir. Magnezyum
dengesini muhafaza etm ek için, böbrekler, günlük
magnezyum aliminin yarısı kadar ya da 125-150
mg/gün olan bu magnezyumu atıııak zorundadır.
Böbrekler normal olarak glomeı üler fıltıattaki mag­
nezyumun %10-15 kadarını idrarla atarlar.
Magnezyumun renal itıahı m agnezyum fazlalığı
sırasında önem li ölçüde artabilir veya m agnez­
yum eksikliği sırasında h em en hem en sıfır düze­
yine inebilir. Magnezyum, çoğu enzim lerin akti-
vasyonunıı da kapsayan, vücutta birçok biyokim ­
yasal işlemlere katıldığı için, konsantrasyonu çok
sıkı düzenlenmelidir.
Magnezyum atım ının düzenlenm esi esas olarak
tü bü ler reabsorbsiyon u d eğiştirerek sağlanır.
Proksimal tübiil genellikle filtre edilen m agnezyu­
mun sadece % 25 kadarını reabsorbe eder. Reab-
soıbsiyonun esas yeri, filtre edilen m agnezyum
yükünün % 65 kadarının reabsorbe edildiği Herıle
kıvrımıdır. Filtre edilen m agnezyum un sadece kü­
çük bir miktarı (genellikle % 5 ’den az) distal ve
toplayıcı tübiillerde reabsorbe edilir.
Magnezyum atım ını düzenleyen m ekanizm alar
iyi anlaşılmamıştır, fakat a şa ğ ıd a ki bozu klu klar
magnezyum atım ın da artm aya y ol açar: (1) Art­
mış ekstraselüler sıvı m agnezyum konsantrasyo­
nu, (2) ekstraselüler hacim genişlem esi ve (3) a rt­
mış ekstraseliiler sıvı kalsiyum konsantrasyonu.

REFERANSLAR
B allerm an B J , Zeidel M L : Atrial natriuretic
horm one. In: Seldin D W , G iebisch G (eels):
T h e K idney: Physiology and Pathophysiol­
ogy. 2nd ed. New Y ork: Raven Press. 1992.
Bem d t T J , K nox FG : Renal regulation o f
phosphate cxcretio n. In: Seldin D W , G ic ­
b isch G (ed s): T h e K idney: Physiology and
Pathophysiology. 2nd ed. New Y o rk : Raven
Press, 1992.
Brands M W , A lon so -G alicia M , M ize lie ML,
et al: C hronic converting enzym e inhibition
im proves cardiac output and fluid balance
during heart failure. A m J Physiol 2 6 4 :
R 414.
B renn er B M , Ballerm ann B J , G unning M B,
Zeidel M L : D iverse b iological actions o f
atrial natriuretic peptide. Physiol R ev 70:
6 6 5 , 1990.
C arretero O A , S c ic li A G : The kallikrein-kinin
system as a regulator o f cardiovascular and
renal function. In: Laragh JH , Brenner B M
(ed s): H ypertension: Pathophysiology, D iag­
nosis and M anagem ent. 2nd ed. New York:
Raven Press, 1995.
Conrad K P, Dunn Nl: Renal prostaglandins
and other eicosanoids. In: W indhager E E
(ed ): Handbook o f Physiology. Section 8 ,
R enal Physiology. New Y ork: Oxford U n i­
versity Press, 1992.
C ow ley A W Jr : Long-term control o f arterial
pressure. Physiol Rev 7 2 :2 3 1 , 1992.
deW ardener H E, C larkson E M : C onccpt o f na­
triuretic horm one. Physiol Rev 6 5 :6 5 8 ,
1985.
D iB on a G F: R o le o f renal nerves in edema
form ation. News Physiol S ci 9 :1 8 3 , 1994.
Dunn M J (ed): Prostaglandins and the Kidney.
Bioch em istry, Physiology, Pharm acology,
and C lin ical A pplications. New' Y o rk: P le­
num, 1983.
Fitzsim m ons JT : Physiology and pathophysiol­
ogy o f thirst and sodium appetite. In: S e l-
din D W , G ieb isch G (ed s): T h e K idney,
Physiology and Pathop hysiology. 2nd ed.
New Y o rk: R aven Press. 1992.
G ieb isch G , M aln ic G, B e rlin e r R W : Control
o f renal potassium excretion . In: B renner
B M . R ecto r FC (eds): T h e Kidney. 5th cd.
Philadelphia: W B Saunders C o , 1996.
G ranger JP : Pressure natriuresis: role o f renal
interstitial hydrostatic pressure. H yperten­
sion 19 (suppl I): 19, 1992.
G ranger JP , Sch n ack en b erg C G , Novak J , el
al: R o le o f nitric oxide in m odulating the
long-term renal and hypertensive action o f
norepinephrine. H ypertension 2 9 :2 0 5 ,
1997.
G ross M , K um ar R : V itam in D endocrine sys­
tem and calcium and phosphorous hom eo­
stasis. In: W indhager E E (ed ): H andbook o f
P h ysiology, S ection 8 . Renal Physiology.
New Y ork: O xford U n iversity Press, 1992.
Guyton A C : A bnorm al renal function and au-

toregulation in essential hypertension. H y­
pertension 18 (suppl III):III4 9 , 1991.
Guyton A C : B lood pressure co n tro l— special
role o f the kidneys and body fluids. S cien ce
2 5 2 :1 8 1 3 , 1991.
Guyton A C : K idn eys and fluids in pressure
regulation: sm all volum e but large pressure
changes. H ypertension 19 (suppl 1): 12,
1992.
Hall JE : A ngiotensin II and long-term arterial
pressure regulation: the overriding dom i­
nance o f the kidney. J Am S o c Nephrol 10
(suppl 1 2 ):s2 5 8 , 1999.
Hall JE , Brands M W : Intrarenal and circulat­
ing angiotensin II and renal function. In:
Robertson J I S . N icholls M G (eds): T h e
Renin-A ngiotensin System , V o l. 1. London:
G ow er M edical Publishing, 1993.
Hall JE , Brands M W , Sliek E : Central role o f
the kidneys and abnorm al fluid volume co n ­
trol in hypertension. J Hum Hypertens 10:
633, 1996.
Hall JE , Guyton A C , Brands M W : Control o f
sodium excretion and arterial pressure by
intrarenal m echanism s and the renin-angio-
tensin system . In: Laragh JH , B renner B M ,
(eds): H ypertension: Pathophysiology, D iag ­
nosis, and M anagem ent. New Y o rk: Raven
Press, 1995.
Honig A: S a lt and w ater m etabolism in acute
high-altitude hyp oxia: role o f peripheral ar­
terial chem oreceptors. N ew s Physiol S c i 4:
109. 1989.
King A J: Endothelins: m ultifunctional peptides
with potent v asoactive properties. In: Lar­
agh JH , Brenn er B M (eds): H ypertension:
Pathophysiology, D iagnosis and M anage­
ment. 2nd ed. N ew Y o rk : R aven Press,
1995.
BÔLÜM 29 • Renal Mekanizmalann Entegresyonu
K nox FG , G ranger JP : C ontrol o f sodium e x ­
cretion: an integrative approach. In: W in-
dha'ger E E (ed): Handbook o f Physiology.
S ectio n 8 , Renal Physiology. N ew Y o rk :
Oxford U niversity Press. 1992.
Laragh JH , B renner B M : H ypertension: Path o­
physiology, D iagnosis and M anagem ent.
2nd ed. New Y o rk: Raven Press, 1995.
Laragh JH , Sealey J E : Renin-angiotensin-
aldosterone system and the renal regulation
o f sodium, potassium , and blood pressure
hom eostasis. In: W indhager E E (ed ): H and­
book o f Physiology, S ection 8 , R enal P h y s­
iology, V ol. 11. New York: O xford U niver­
sity Press, 1992.
L ohineier T E . Hildebrandt D A : Renal nerves
prom ote sodium excretion in angiotensin-
induced hypertension. H ypertension 3 1 :4 2 9 ,
1998.
L o hn ieier T E , M iz clle H L, R einhart G A , et al:
Atrial natriuretic peptide and sodium hom e­
ostasis in com pensated heart failure. Am J
Physiol 2 7 L R 1 3 5 3 , 1996.
M anning R E : E ffe c ts o f hypopreteinem ia on
blood volume and arterial pressure in
volum e-loaded dogs. Am J Physiol 159:
H 1 3 1 7 , 1990.
Manning R D Jr. Hu L. R e ck e lh o ff J: R o le o f
nitric oxide in the arterial pressure and re­
nal adaptations to long-term changes in s o ­
dium intake. Am J Physiol 2 7 2 :R 1 162,
1997.
Robertson G L : Regulation o f vasopressin se ­
cretion. In: Seld in D W , G ieb isch G (eds):
T h e K idney: Physiology and Pathophysiol­
ogy. 2nd ed. New Y ork: Raven Press, 1992.
Robertson G L, B e rl T: Pathophysiology o f w a­
ter m etabolism . In: B ren n er B M , R e cto r F C
345
J r (eds): T h e Kidney. 4 th ed. Philadelphia:
W B Saunders C o, 1 9 86.
R o sa R M , W illiam s M E , Epstein FH : E xtrare-
nal potassium regu lation. In: Seldin D W ,
G ieb isch G (ed s): T h e K idney: Physiology
and Pathophysiology. 2nd ed. New Y o rk :
R av en Press, 1992.
R o ssier B C , Palm er LG : M ech an ism s o f aldos­
terone action on sodium and potassium
transport. In: Seldin D W , G ieb isch G (eds):
T h e K idney: P h ysiology and P athop hysiol­
ogy. 2nd ed. New Y o rk : Raven Press, 1992.
Stanton B A , G ieb isch G H : R en al potassium
transport. In: W indhager E E (ed ): H and­
b ook o f Physiology, S e c tio n 8 , R enal Phys­
iology. New Y o rk : O xford U niversity Press,
1992.
Sutton R A L , D irks JH : D isturban ces o f c a l­
cium and m agnesium m etabolism . In: B ren ­
ner B M , R ector FC (ed s): T h e K idney. 5th
cd. Philadelphia: W B Saunders C o, 1996.
W ein er ID, W in go C S : H yperkalem ia: a poten­
tial silent killer. J Am S o c Nephrol 9 :1 5 3 5 ,
1999.
W right F S , G ieb isch G: R egu lation o f p otas­
sium excretion. In: S eld in D W , G ieb isch G
(ed s): T h e K idney: Phy sio log y and Patho­
physiology. 2nd ed. N ew Y o rk : Raven
Press, 1992.
Young D B : A nalysis o f long-term potassium
regulation. E n docr R e v 6 :2 4 , 1985.
Young D B : Quantitative an alysis o f aldoster­
o n e ’s ro le in potassium regulation. Am J
Physiol 2 5 5 :F 8 1 1 , 1 9 88.
Young D B : Potassium hom eostasis and blood-
pressure and sodium -volum e regulation. In:
Laragh JH , B renn er B M (ed s): H yperten­
sion: Pathophysiology, D iagn osis and M an­
agem ent. New Y ork: R a v en Press, 1990.
Hidrojen iyon dengesinin düzenlenm esi birçok
yönden vücutta diğer iyonlar için olan düzenlem e­
nin benzeridir. Örneğin lıom eostazı oluşturmak
için hidrojen iyonlarının alımı ve üretimi ile hidro­
je n iyonlarının vücuttan net atımı arasında bir
denge olmalıdır. Bu diğer iyonlar için de geçerlidir
ve böbrekler hidrojen iyon atım ının düzenlenm e­
sinde bir anahtar rolü oynarlar. Ancak ekstraselü-
ler sıvı hidrojen iyon konsantrasyonunun hassas
bir şekilde kontrolü basitçe böbreklerden hidrojen
iyonlarının atılması olmayıp çok komplike işlem ­
leri de kapsamaktadır. Hem ekstıaselüler hem int-
raselüler sıvıda normal hidrojen iyon konsantras­
yonunun korunması için gerekli olan, kan, hücre­
ler ve akciğerlerin de katıldığı çok yönlü bir asit-
baz tam pon m ekanizm ası da vardır.
Bu bölüm de, farklı vücut sıvılarında asit-baz
kontrol sistem lerin in tem el birim lerinden biri
olan ıen al hid rojen iyon atım ı ve reabsoıbsiyo-
nu, bikarbonat iyonları üretim i ve salgılanm ası­
na özel ö n em verilerek, hid rojen iyon kon san t­
rasyonunun düzenlenm esine yardım cı olan ç e ­
şitli m ekanizm alar tartışılm aktadır.
HİDROJEN İYON KONSANTRASYONU
HASSAS OLARAK DÜZENLENMEKTEDİR
Vücuttaki tüm enzim sistem lerin in h em en hepsi
hid rojen iyon konsantrasyonundan etkilendikle­
rinden, hidrojen iyon konsantrasyonunun h a s­
sas bir şekilde düzenlenm esi gereklidir. Zira h id ­
rojen iyon konsantrasyonundaki değişiklikler h e ­
m en h em en tüm hücreleri ve vücut fonksiyonla­
rını etkilem ektedir.
Diğer iyonlara oranla vücut sıvılarındaki hidro­
je n iyon konsantrasyonu düşük düzeyde tutul­
maktadır. Örneğin ekstıaselüler sıvıdaki sodyum
konsantrasyonu (142 mEq/litıe) ortalam a olarak
sadece 0.0Ö004 mEq/litre olan norm al hidrojen
iyon konsantrasyonundan 3,5 milyon kat kadar
daha fazladır. Aynı şekilde önem li olarak ekstıase-
ltiler sıvıdaki hidrojen iyon konsantrasyonundaki
norm al değişimler sodyum iyon konsantrasyo­
nundaki norm al değişim lerin sadece milyonda
biri kadardır. Bu nedenle hid rojen iyonu düzen­
lenm esindeki hassasiyet hidrojenin çeşitli fonksi­
yonları yönünden önem ini vurgulamaktadır.
346
m
ASİT VE BAZLAR-TANIMLARI VE
ANLAMLARI
Bir h id rojen iyo n u , b ir h id ro je n a to m u n d a n ay rılan tek
b ir s e rb e st p ro to n d u r. H id rojen a to m u iç ere n ve s o lü s ­
y o n lard a h id ro je n iyo n u v eren m o le k ü lle re asitler d e ­
n ilm ekted ir. Ö rn eğin h id ro k lo rik a sit (HC1) su için d e
iyoııize o la rak h id ro je n iyon ları (H+) ve k lo rü r iyon ları
(C1-) o lu ş tu r u r la r . B e n z e r ş e k ild e k a r b o n ik a s it
(H2 C 03) s u d a iy o n ize o la rak H + ve b ik a r b o n a t iy o n la ­
rını (HCO3 ') o lu ştu ru r.
Baz, h id ro je n iyon u k a b u l e d e n b ir iyon veya bir m o ­
leküldür. Ö rn eğin b ik arb o n at iyon u (H C O 3 -) b ir bazdır,
zira bir h id ro je n iyon u ile b irle şeıe k H 2C O 3 olu ştu ru r.
B en zer şek ild e IlPO.ı= b ir b az d ır çü n k ü bir h id ro jen iy o ­
nu alarak H 2P 04- oluşturur. V ücuttaki p ro tein ler de b a z
gibi fonksiyon y aparlar, zira protein leri y a p a n b azı am i-
110 asitler net n e g a tif yüke sah ip tirler ve b u n la r d a k o ­
lay ca h id rojen iyon ların ı alırlar. A lyuvarlardaki protein
h em o g lo b in ve v ü c u d u n d iğer h ü crelerin d ek i p ro tein ler
vücut b azların ın en ön em lileri arasın d ad ırlar.
"B a z ” terim i ç o ğ u n lu k la "alkali” terim i ile aynı a n la m ­
d a ku llan ılm aktadır. Bir alkali b ir v ey a birden fazla a lk a ­
li m etal (so d y u m , p o tasy u m , lityum ve b en zerleri) ile b ir
h idroksil iyonu (OH-) gibi o ld u k ça kuvvetli b ir b azik
iyon un b irle şm e si so n u c u o lu şa n b ir m olek üldür. Bu
m o lek ü llerin b az ik b ö lü m le ri so lü s y o n d a n h id ro je n
iyonların ı a lm a k için hızlı bir şekilde re a k siy o n a girerler
ve dolayısıy la tipik b a z k ab u l edilirler. B e n ze r n e d e n le r­
le "alkaloz "te rim i v ü c u t sıvıların d a h id ro jen iyonlarının
a z alm a sın ı ve tersin e o la rak “asidoz" d a fazla h id rojen
iyonu b u lu n m a sın ı b elirtm ektedir.
Kuvvetli ve Zayıf Asitler ve Bazlar. Kuvvetli bir asit
hızlı b ir şe k ild e ay rılarak s o lü sy o n a özellik le fa z la m ik ­
ta rd a H+ verendir. B u n a b ir ö rn e k H C l’dir. Z ay ıf a sitle r
iy o n ların a ay rılm ay a d a h a az m ey illid irler ve b u n e ­
d e n le d a h a a z H+ se r b e s tle r le r . B u n a ö r n e k ise
H2C 03’dir. Kuvvetli b ir b az , H+ ile ç a b u k ve g ü çlü bir
re a k siy o n a girerek b u n la r la hızlı bir şe ild e b irleşen d ir.
Tipik bir ö rn e k H+ ile re a k siy o n a girerek su (H 20 ) o lu ş ­
tu ru lan O H -dir. T ip ik b ir z a y ıf b a z HC0 3 ’tır ç ü n k ü H +
ile O H -’e o ra n la d a h a z a y ıf bir şe k ild e b ağ la n ır. N o r­
m al a sit-b a z d ü z e n le n m e sin d e gö re v ala n e k stıa se lü -
ler sıvıdak i asit ve b a z la rın ç o ğ u z a y ıf a sit ve b azlard ır.
D etaylı o la rak in c e le d iğ im iz en ö n e m lileri H2C 0 3 ve
b ik a rb o n a t b azıdır.
Vücut Sıvılarının Norm al Hidrojen İyon Konsant­
rasyonu ve pH D eğeri İle A sid o z ve Alkalozda
Oluşan D eğişiklikler. Y u k arıd a b e lirtild iğ i gib i kan
h id ro je n iyon k o n sa n tr a s y o n u n o r m a ld e k e sin s ın ır ­
lar iç in d e tu tu lu r ve n o rm a l d e ğ e r y ak laşık 0 ,00004
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi
m E q /litı*e (40 n E q /litrc ) dir. N o rm al d e ğ iş im le r s a d e ­
c e y a k la şık 3 ile 5 n E q /litr e a r a s ın d a o lu r fak at aşırı
d u r u m la r d a ö lü m e n e d e n o lm a k sız ın 10 n H q/litre
d ü z e y in e k a d a r d ü ş e r ve 160 n E q /litıe k a d a r y ü k se ğ e
d e çık ab ilir.
H idrojen iyon kon san trasyon u n orm alde d ü şü k dü zey ­
d e o ld u ğ u n d an ve b u küçük sayılar güçlük o lu ştu rd u ğ u n ­
d a n pH b irim i kullanılarak hidrojen iyon k o n san trasy o ­
n u n u logaritm ik sk alad a belirtm ek ad et h aline gelm iştir.
pH , aşağıd ak i form ül kullanılarak gerçek hidrojen iyonu
k o n sa n trasy o n u n u verm ektedir (hidrojen iyon k o n sa n t­
rasy o n u [H+] litrede ekivalan olarak belirtilm ektedir).
pH = 1° 8 T h T = _log t H+1
Ö rn eğin n o rm a l [H+] 40 m E q /litre d ir (0,00000004
E q /litıe ). Bu n e d e n le n o rm al pH :
p H = - lo g (0.00000004]
p H = 7.4
Bu fo rm ü ld e n pH ile h id ro je n iyon k o n sa n tr a s y o n u ­
n u n ters o ran tılı o ld u ğ u gö rü lm ek ted ir. Bu n e d e n le
d ü ş ü k p H y ü k se k h id ro je n iyon k o n sa n tr a sy o n u ve
y ü k se k pH ise d ü şü k h id ro je n iyon k o n sa n tr a sy o n u
a n la m ın a gelir.
A rteryel k a n d a pH 7,4 v e n ö z kan ve in te ıstisy e l sıv ı­
la r d a ise d o k u la rd a n gelen ilave k a rb o n d io k sit ( C 0 2)
ile o lu ştu ru la n I I 2 C O 3 n ed en iy le pH y ak laşık 7,35 d ü ­
z e y in d e d ir (T ab lo 30-1). N orm al arteriy el k a n pH d e ­
ğ e ri 7,4 o ld u ğ u n d a n pH b u d e ğe rin altın a d ü ştü ğ ü n d e
b ir ş a h ıs t a a s id o z o ld u ğ u ve pH 7,4 ü s tü n e çık tığ ın d a
ise a lk a lo z o ld u ğ u kab u l edilir. Bir in sa n ın b irk aç s a a t ­
ten fa z la y a şa y a b ile c e ğ i en d ü şü k pH d e ğe ri y ak laşık
6,8 v e en y ü k se k sın ır ise y ak laşık 8 ,0 ’dir.
H ü cre lerin m e ta b o liz m a so n u c u asit, özellikle, H 2C 0 3
ü retm e le ri n ed en iy le in traselü ler pH genellikle p la z m a
p i l d e ğ e rin d e n h afifçe düşüktür. H iicre tip in e bağlı o la ­
rak in trase lü le r sıvı pH d eğerin in 6,0 ile 7,4 a ra sın d a d e ­
ğiştiği tah m in edilm ektedir. D o k u lard a h ip ok si ve d o k u ­
lara y e te rsiz kan akım ı asit birikim in e n ed en olu r ve in t­
ra se lü le r pH b u n ed en le düşebilir.
E k str a se lü le r sıvın ın a sit-b a z d u r u m u n a b ağ lı o la rak
id ra r p H d e ğ e ri 4,5-8,0 a r a s ın d a değişeb ilir. İlerid e a n ­
latıld ığ ı g ib i b ö b re k le r d e ğ işe n o r a n la r d a asit v ey a b a z
a ta r a k e k stra se lü le r sıvılard ak i h id rojen iyon k o n sa n t­
ra sy o n u n d a k i an o rm allik le ri d ü z e n le m e d e b a ş lıc a ro ­
lü o y n am a k tad ır.
A sid ik v ü c u t sıvıları için en b elirgin ö rn e k B ö lü m
6 4 'd e an la tıld ığ ı gib i m id e m u k o z a sın d a k i o k sin tik (pa-
ı iyetal) h ü c re le rin m id e için e salg ılan d ığ ı HCI s a lg ıs ı­
dır. Bu h ü crelerd ek i h id ro jen iyon k o n sa n tr a sy o n u k a ­
n ın h id ro je n k o n sa n tr a sy o n u n d a n 4 m ilyon kez d a h a
fa z la o lu p pH 0,8 dü zey in d ed ir.
Bu bölüm ün ilerdeki kısımlarında ekstraselüler
sıvı hidrojen iyon konsantrasyonu anlatılmaktadır.
Vücut Sıvılarının pH ve H+ Konsantrasyonları
___________ H + k o n san trasy o n u m E q /lt pH
E k strase lü le r sıvı
A rteryel kan 4,0 x İO-5 7,40
V enöz kan 4,5 x 1 0 5 7,35
İn te ıstisy e l sıvı 4,5 x 10-5 7,35
İn traselü ler sıvı 1 x İO 3 i l a 4 x 10-5 6,0 ila 7,4
İd rar 3 x 10 2 ila 1 x 10-5 4,5 ila 8,0
0,8
G a strik HCI 160
347
HİDROJEN İYON KONSANTRASYONUN­
DAKİ DEĞİŞİMLERE KARŞI SAVUNMA:
TAMPONLAR, AKCİĞERLER VE BÖBREKLER
Asidoz ve alkalozu önlem ek için vücut sıvılarında
hidrojen iyon konsantrasyonunu düzenleyen baş­
lıca üç sistem vardır: ( 1 ) vücut sıvılarının kim yasal
asit-baz tam pon sistemleri, hidrojen iyon konsant­
rasyonunda aşııı değişimi engellem ek için asit veya
baz ile hızla birleşirler; (2 ) solunum merkezi, ekst­
raselüler sıvılardan C 0 2’in uzaklaştırılmasını (ve
böylece karbonik asidin) düzenler; ve (3) böbrekler,
asidoz veya alkaloz sırasında asit veya alkali idrar
çıkarılmasını sağlayarak ekstraselüler sıvı hidrojen
iyon konsantrasyonunu norm ale döndürür.
Hidrojen iyon konsantrasyonunda bir değişiklik
olduğu zam an vücut sıvılarındaki tam pon sistem ­
leri bu değişikliği en düşük düzeyde tutm ak için
bir saniyeden kısa zam anda reaksiyona girerler.
Tampon sistem ler hidrojen iyonlarını vücuttan at­
m az veya onları vücutta artırmaz, fakat denge ye­
niden kuruluncaya kadar onları bağlı tutar. İkinci
savunm a hattı olan solunum sistem i de vücutta
C 0 2 ve böylece H 2 C 0 3'in azaltılm asını tem in e t­
m ek için birkaç dakika içinde etkili olur. Bu iki sa ­
vunma lıatü, vücuttan fazla asit veya baz aülm ası-
111 sağlayan ve yavaş devreye giren ü çün cü savun­
ma lıattı olan böbrekler tepki gösterinceye kadar,
hidrojen iyon konsantrasyonunun fazla değişm e­
sini engeller. Diğer iki savunm a sistem ine göre
böbrekler nisbeten yavaş ve saatlerden günlere
kadar uzayan sürede etkili olm asına rağm en asit-
baz düzenlem e sistem inin en güçlüsüdür.
VÜCUT SIVILARINDA HİDROJEN
İYONLARININ TAM PONLANMASI
Tam pon, hidrojen iyonlarını çift yönlü reaksi­
yonla bağlayan herhangi bir m addedir. Tam pon-
lam a reaksiyonunun genel form ülü şu şekildedir;
Tam pon + H+ ■< H T am p o n
Bu örnekte serbest bir H+ tam ponla bağlanarak
zayıf bir asit (II Tampon) oluşturur. Bu, ya çözün­
meyen bir molekül olarak kalır veya tekrar ayrılarak
Tampon ve II+ oluşturur. Hidrojen iyon konsant­
rasyonu arttığı zaman reaksiyon sağa doğru yönelir
ve tampon olduğu sürece daha fazla hidrojen iyo­
nu tampona bağlanır. Tersine olarak hidrojen iyon
konsantrasyonu azaldığı zam an reaksiyon sola
doğru yönelir ve hidrojen iyonları tam pondan ayrı­
lır. Bu şekilde hidrojen iyon konsantrasyonundaki
değişiklikler en düşük düzeyde tutulur.
Vücutta hergün büyük miktarda asit oluştuğu ve
vücut sıvılarında düşük hidrojen iyon konsantras­
yonu buluduğu gözönüne alındığında, vücut sıvı
tam ponlarının önem i h em en anlaşılır. Örneğin
hergün yaklaşık 80 miliekivalan hidrojen alınır ve­
ya m etabolizm a sonucu üretilirken, vücut sıvıları­
nın hidrojen iyon konsantrasyonu norm alde sa­
348 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
dece 0,00004 mEq/litre’ dir. Tam ponlam a olm a­
saydı, günlük alınan ve üretilen asit, vücut sıvı
hidrojen iyon konsantrasyonunda çok büyük de­
ğişikliklere neden olacakü.
A sit-baz tam ponların etkileri, belki de ekstra-
seltiler sıvıda m iktar olarak en önem lisi olan b i­
k arbonat tam pon sistem incelenerek en iyi şekil­
de açıklanabilir.
BİKARBONAT TAMPON SİSTEMİ
Bikarbonat tam pon sistem i, içinde iki madde bu ­
lunan bir solüsyondur; (1) zayıf bir asit H 2 C 0 3 ve
(2 ) N aH C 0 3 gibi bir bikarbonat tuzu.
H 2 C 0 3 vücutta C 0 2’in H20 ile reaksiyonu sonu ­
cu oluşturulur:
k a r b o n ik
a ıılıid r ^
C 0 2 + H20 ■ H 2c o 3
Bu reaksiyon yavaştır ve k a rbon ik an hidraz e n ­
zim i olm azsa çok az miktarda H2 C 0 3 oluşturulur.
Bu enzim özellikle C 0 2’nin serbest kaldığı akciğer
alveollerinin duvarlarında çok miktarda m evcut­
tur, karbonik anhidraz keza C 0 2'in H20 ile reaksi­
yona girerek H 2 C 0 2 oluşturduğu böbrek ttibülleri
epitel hücrelerinde de bulunmaktadır.
H 2 C 0 3 zayıfça iyonize olarak az miktarda H+ ve
H 2 C 0 3‘ oluşturur:
H++ H C 03'
Bu sistem in ikinci m addesi ekstraseliiler sıvıda
çoğunlukla sodyum bikarbonat (N aH C03) olarak
görülen bikarbonat tuzlarıdır. N aH C0 3 hem en h e ­
m en tam am en iyonize olarak aşağıdaki şekilde b i­
karbonat iyonları (H C 03 ) ve sodyum iyonları
(Na+) oluşturur;
Na H C 0 3 Na+ + H C 03‘
Şimdi tüm sistemi biraraya koyarsak şunu görürüz:
c o 2 + h 2o H2 C 0 3^ F * ^ H ++
H 2 C 0 3’ün zayıf olarak disosiye olm ası nedeniy­
le Hf konsantrasyonu çok azdır.
B iıkarbonat tam pon solusyonuna HC1 gibi kuv­
vetli asit ilave edildiğinde asitten oluşan (MCI — >
H* + C1-) hid rojen iyon konsantrasyonu artışı
H C 0 3- tarafından tanıponlanır.
t H++ H C 0 3‘ — > H 2 C 0 3 — > C 0 2 + H2 O
Sonuçta, daha fazla H2 C 0 3 oluşturularak C 0 2 ve
H20 üretiminin artmasına neden olur. Bu reaksiyon­
da kuvvetli asitteki (HC1) hidrojen iyonlarının H C 03‘
ile reaksiyona girerek çok zayıf bir asit olan H2 C 0 3’i
ve bunun da C 0 2 ve H2 0 ’yu oluşturduğu görülmek­
tedir. Fazla C 0 2 solunumu güçlü bir şekilde uyarır ve
bu da ekstraseliiler sıvıdaki C 0 2’in atılmasını sağlar.
Bikarbonat tam pon solusyonuna sodyum h id ­
roksit (NaOI I) gibi kuvvetli bir baz ilave edildiğin­
de ters yönde raksiyonlar oluşur:
NaOH + H2 C 0 3 — > N aH C 0 3 + H20
Bu d urum da N aO H ’deki h id ro k sil iy o n ları
(OH ) daha fazla ITC 03' olu ştu rm ak için H 2 C 0 3
ile birleşir. Böylece zayıf baz olan N aH C 0 3 kuv-
veüi baz olan NaOH’in yerini alır. Aynı zam an d a
H 2 C 0 3 konsantrasyonu azalarak (NaOH ile reak ­
siyona girerek) ve y erine H20 ile b irleşeıek daha
fazla C 0 2 oluşm asına ned en olur.
C 0 2 + H20 H2 CO3 î HCO 3 " + H+
+ +
NaOH Na
Böylece bunların net sonucu kan C 0 2 düzeyin­
de bir- azalma eğilimidir; fakat kanda C 0 2 azalışı
solunum u inhibe eder ve solunum la atılan C 0 2
miktarı da azalır. Kandaki H C 0 3' artışı böbrekler­
de H C 03' atım ının artm ası ile dengelenir.
Bikarbonat Tampon Sisteminin
Kantitatif Dinamiği
H2 C 0 3 dahil tüm asitler belli ölçüde iyonize olurlar.
Kütlesel denge gözönüne alınırsa hidrojen iyonları ve
bikarbonat iyonlarının konsantrasyonları H2 C 0 3 kon­
santrasyonu ile orantılıdır.
h 2c o 3 h ++ h c o 3-
Herhangi bir asit için, asidin konsantrasyonu ile di­
sosiye olan iyonlarının konsantrasyonu arasındaki iliş­
ki disosiasyon sabiti K' olarak tanımlanır:
H+x H C O 3-
K’ = (1)
h 2c o 3
Bu eşitlik, bir H2 C 0 3 solüsyonundaki serbest hidro­
jen iyonlarının miktarının eşitliğini şu şekilde gösterir:
H+= K’ x H2C° 3 (2)
h c o 3-
H CO 3'
Disosiye olmamış H2 C 0 3 konsantrasyonu solüsyon
içinde ölçülemez çünkü hızla C 0 2 ve II20 veya HCÜ3'
şeklinde disosiye olurlar. Bununla beraber kanda eri­
yen C 0 2 miktarı disosiye olmamış, H2 C 0 3 miktarı ile
doğrudan orantılıdır. Dolayısıyla eşitlik (2) yeniden şu
şekilde yazılabilir.
CO?
H+= K’ X (3)
HCO,
H2 C0 3 ve C0 2 arasındaki oran 1/400 olduğundan eşit­
lik (3) için disosiasyon sabiti (K), eşitlik (2)'deki disosias-
yon sabitinin (K’) sadece yaklaşık 1/400’ü kadardır.
Eşitlik (3) solüsyonda eriyen toplam C 0 2 miktarı olarak
yazılabilir. Bununla beraber birçok klinik laboratuvarı ger­
çek C0 2 miktarı yerine kan C0 2 basıncını (PC02) ölçmek­
tedir. Ancak kandaki C 0 2 miktarı, PC02 ile C02’in eriyebil-
ıne katsayısının çarpımının lineer bir fonksiyonudur; fiz­
yolojik şartlarda, C 0 2 eriyebilme katsayı vücut ısısında
0,03 mmol/mmHg olur. Bunun anlamı ölçülen her PC0 2
mmHg basıncı için kanda 0,03 milimol H2 C0 3 bulunma­
sıdır. Bu nedenle eşitlik (3) şu şekilde yeniden yazılabilir:
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi
(0,03 x P C 0 2)
H+= K X (4)
h c o 3-
Herderson - Hasselbalch Eşitliği. Yukarıda anlatıldığı
gibi hidrojen iyon konsantrasyonunu gerçek konsant­
rasyon yerine pH birimi ile ifade etmek daha yaygındır.
Hatırlarsak pH şu şekilde tanımlanmaktadır, pH =- log
H+.
Disosiasyoıı sabiti de benzer şekilde belirtilebilir:
pK = - l o g K
Böylece eşitlik (4)'teki hidrojen iyon konsantrasyo­
nunu, eşitliğin negatif logaritmasını alarak, şu şekilde
ifade edebiliriz,
(0,03 X P C 0 2)
- log H+= - log pK - log (5)
HCO,
Bunun sonunda,
(0,03 X P C 0 2)
pH = pK - log . (6)
P 1 b HCCV
Negatif logaritma ile işlem yapmak yerine, logaritma
kuralını uygulayarak, logaritma değerini ters çevirmek
ve son bölümdeki pay ve paydanın yerlerini değiştir­
mek şu eşitliği verir:
pH = pK + log (Q Q 3 x p c 0 2 ) (7)
Bikarbonat tampon sistemi için pH değeri 6.1 oldu­
ğundan eşitlik (7) şu şekilde yeniden yazılabilir.
HCO 3 -
pH =6,1 + log (8)
0,03 x P C 0 2
Eşitlik 8 Henderson-Hasselbach eşitliğidir ve bikarbo­
nat iyonunun molar konsantrasyonu ve PC0 2 biliniyor­
sa bununla bir solusyonun pH değeri hesaplanabilir.
Henderson-Hasselbalch eşitliğinden bikarbonat
iyon konsantrasyonundaki bir artışın pH artışına ne­
den olduğu ve asit baz dengesini alkaloza doğru çekti­
ği belirgindir. PC0 2 değerindeki bir artış pH azalışına
neden olur ve asit-baz dengesini asidoza doğru çeker.
Henderson-Hasselbalch eşitliği normal pH düzen­
lenmesi ve ekstıaselüler sıvıdaki asit-baz dengesini
açıklamanın yanısııa, ekstıaselüler sıvı asit ve baz ya­
pısının fizyolojik kontrolü hakkında da bilgi verir. Da­
ha ileride anlatıldığı gibi, bikarbonat konsantrasyonu
tem elde böbrekler tarafından düzenlenirken
ekstıaselüler sıvıdaki PCO2 düzeyi de solunum hızı ile
kontrol edilir. Solunumun hızlandırılması ile akciğerler
plazmadan daha fazla C 0 2 uzaklaştırır, solunum ya­
vaşlaması ile PC0 2 artar. Normal fizyolojik asit-baz lıo-
meostazı bu iki organın, akciğerler ve böbreklerin, ko-
oıdineli çalışması ile sağlanır ve bu kontrol mekaniz­
malarından biri veya ikisi de çalışmadığında ekstrase-
ltiler sıvıdaki PC0 2 veya bikarbonat konsantrasyonu
değişir ve asit-baz dengesi bozuklukları oluşur.
Asit-baz dengesi bozuklukları ekstıaselüler sıvıdaki
bikarbonat konsantrasyonunda oluşan bir değişiklik
sonucu geliştiği zaman nıetabolik asit-baz bozukluğu
olarak isimlendirilir. Bu nedenle bikarbonat konsant­
rasyonundaki bir azalma sonucu asidoz olduğunda
nıetabolik asidoz olarak tanımlanırken, bikarbonat
konsantrasyonundaki bir artış sonucu olan alkaloza
ise nıetabolik alkaloz denilmektedir.
PC02’de bir artış sonucu olan asidoza solıımımsal
asidoz denilirken, PC02’deki bir düşüş sonucu olan al­
kaloz da solıınıınısal a İka loz olarak tanımlanır.
349
Bikarbonat Tampon Sistemi Titrasyon Eğrisi. Ekst-
ıaselüler sıvıdaki HCO3 ' / C 0 2 oranı değiştiğinde geli­
şen ekstıaselüler sıvı pH değeri değişimleri Şekil 30 -
l ’de gösterilmektedir. Bu iki değer eşit olduğu zaman,
eşitlik (8 )'in sağ tarafı (log 1) olur ve bu da sıfırdır. Bu
nedenle tampon sistemin iki değeri eşit olduğunda so­
lusyonun pH değeri bikarbonat tampon sisteminin pK
(6 ,Î) değerinin aynısı olur. Sisteme baz ilave edildiğin­
de erimiş C 02’in bir kısmı HC03‘’e çevrilir ve bu da
HCO3 - / C 0 2 oranının artmasına neden olarak Hen­
derson-Hasselbalch eşitliğinden anlaşılacağı gibi
pH’yı artırır. Asit ilave edildiğinde HC03' ile tampone
edilir ve sonra erimiş C 0 2’e dönüştürülerek HC03‘ /
Cü 2 oranını azaltır ve ekstraseliilcr sıvıdaki pH’yı dü­
şürür.
"Tampon Gücü" Tampon M addelerin Görece
Konsantrasyonları ve M iktarı ile Belirlenir. Şekil
30-1 'deki titrasyon eğrisinde birçok nokta bellidir. Bi­
rincisi tampon sistemdeki maddelerin herbiri (HCO;f
ve C 0 2) toplam konsantrasyonunun yüzde ellisini
oluşturuyorsa sistemin pH’sı, pK ile aynı olur. İkinci
olarak, tampon sistemin en etkili olduğu yer pH’nııı
sistem pK'sına yakın bulunduğu eğrinin orta noktası­
dır. Bunun anlamı, sisteme giren herhangi bir miktar­
daki asit veya baz için pH değişiminin, pH'nın siste­
min pK’sına yakın olması halinde, en düşük düzeyde
oluşudur. Tampon sistem pK’ııın her iki tarafında bile,
1,0 pH birimi, değişim için etkilidir. Bunun için bikar­
bonat tampon sistem pH 5,1’den 7,1 birime kadar de­
ğişmektedir. Bu limitlerin ötesinde tamponlama gücü
hızla azalır. Ve bütün C 02’in tamamı HC03*’ çevrildi­
ğinde veya bütün HC0 3 ’ın tamamı C 02'e dönüştürül­
düğü zaman tamponlama gücü tükenmiş olur.
Tamponların görece konsantrasyonlarına ek olarak,
bir sistemdeki tamponun gücünü belirlemede tam­
ponların mutlak konsantrasyonları da önemli bir fak­
tördür. Tamponların konsantrasyonları düşük oldu­
ğunda solüsyona çok az miktarlarda asit veya baz ilave
edilmesi pH’yı belirgin şekilde değiştirir.
Bikarbonat Tampon Sistemi En Önem li Ekstra-
selüler Tampondur. Şekil 3 0 -1 ’deki titrasyon eğ­
risine bakarak, b ikarbon at tam pon sistem in in
giiçlü olduğu iki ned en le tahm in edilem ez: ( 1 )
Ş E K İL 30 - 1
ve C 0 2 (veya IÎ2C 0 3) formundaki tamponların yiizdele-
IIC O 3 -
ri değiştiğinde ekstraseliilcr sıvıdaki pH ’yı gösteren bikarbonat
tampon sistemi için titrasyon eğrisi.
350 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
B ik arbonat tam pon sistem in pK değeri 6,1 iken
ekstraselüler sıvı pH ’sı yaklaşık 7,4 kadardır. B u ­
nun anlam ı IICO 3 ' form undaki b ikarbon at ta m ­
pon sistem inin erim iş C 0 2 form una oranla yak­
laşık 20 kat daha fazla olmasıdır. Bu ned enle bu
sistem tam ponlam a eğrisinde eğim in düşük ve
tam p o n lam a gücünün zayıf olduğu bölüm de e t­
kili olm aktadır. (2) B ikarbonat sistem in in iki ele­
m an ın ın , C 0 2 ve H CCV'ın konsantrasyonları faz­
la değildir.
Bu özelliklere rağm en bikarbonat tam pon sis­
tem i vücuttaki en güçlü ekstraselüler tam pon
sistem idir.Bu belirgin çelişki genellikle tam pon
sistem in iki elem anı, ITCO3 ' ve C 0 2 düzeylerinin,
aşağıda açıklandığı gibi sırasıyla böbrekler ve ak­
ciğerler tarafından düzenlenm esi nedeniyle olur.
Bu d üzenlem enin sonucu olarak ek sü aselü ler sı­
vının pH düzeyi, böbrekler tarafından IİC O 3 -
atılm asın ın veya sentezinin ve akciğerler tarafın ­
dan da C 0 2 atılm a oranının d üzenlenm esi ile
h assas bir şekilde kontrol edilir.
FOSFAT TAMPON SİSTEMİ VE İNTRA-
SELÜLER TAMPON VE BÖBREK TÜBÜ-
LER SIVI TAMPONU OLARAK ÖNEMİ
Fosfat tam pon sistem i ekstraselüler sıvı tam ponu
olarak büyük bir önem e sahip olm am asına rağ­
men, böbrek tübüler sıvı ve intraselliiler sıvıların
tam ponlanm asında başlıca rolü oynamaktadır.
Fosfat tam pon sistem inin ana elem anları H2 P 0 4‘
ve H P 0 4= olmaktadır. HC1 gibi kuvvetli asit bu iki
m adde karışımına ilave edildiğinde, H P 0 4=bazı ta­
rafından hidrojen alınır ve II 2 P 0 4' oluşturulur:
IT O + Na2 H P 0 4 — > NaH 2 P 0 4 + NaCI
B u reaksiyon sonucund a kuvveüi asit HC1, za­
y ıf asit NaIT2 P 0 4 ile yer değiştirir ve pH'daki aza­
lış m in im u m düzeyde tutulur.
Tam pon sistem e NaOH gibi kuvvetli bir baz
girdiğinde OH', H 2 P 0 4' ile tam poıılanır ve H P 0 4=
+ H 20 oluşturur:
NaOH + NaH 2 P 0 4 — » Na 2 H P 0 4 + H20
B u durum da, kuvvetli baz NaOH zayıf bir baz
olan Na 2 I I P 0 4 ile yer değiştirerek pH ’daki artışın
çok az düzeyde olm ası sağlanır.
Fosfat tam pon sistem in pK değeri 6 ,8 ’dir ve bu
d eğer vücut sıvılarının norm al pH değeri olan
7 ,4 ’ten fazla farklı değildir; bu ise sistem in m ak­
sim u m a yalcın tam ponlam a gücünde çalışm ası­
n a im kan verir. Ancak ekstraselüler sıvıdaki k on ­
san trasyonu düşüktür ve b ik arb o n at tam pon
konsantrasyonu nun yaklaşık sad ece yüzde 8 k a­
darıdır. Bu nedenle ekstraselüler sıvıdaki fosfat
sistem in in toplam tam ponlam a gücü, bikarb o ­
nat tam p on sistem ind en çok daha azdır.
Ekstraselüler sıvıdaki oldukça önemsiz rolünün
aksine olarak fosfat tam pon sistemi özellikle böbrek­
lerin tübüler sıvısında iki nedenle çok önemlidir: (1 )
fosfat genellikle tübüleıde yüksek konsantrasyona
ulaşır ve böylece fosfat sisteminin tamponlama gü­
cünü arttırır ve (2 ) tübüler sıvı ekstraselüler sıvıdan
belirgin şekilde düşük pIT değerine sahip olduğun­
dan tamponun işlem görme aralığını sistemin pK
değerine (6 ,8 ) yakın bir değere getiık.
F osfat tam p on sistem i iııtra selü ler sıvıların
tam p on lan m asın d a d a ö n em lid ir çünkü bu s m -
ladaki fosfat konsantrasyonu ekstraselüler sıvı-
lardakinden birkaç kat daha fazladır. Ayrıca iııt-
raselüler sıvıların pH değerleri de ekstraselüler
sıvılarınkindeıı düşük olduğundan, ekstraselüler
sıvılara oranla fosfat tam pon sistem in in pK de­
ğerine genellikle daha yakın olur.
PROTEİNLER ÖNEMLİ
İNTRASELÜLER TAMPONLARDIR
Proteinler özellikle hücreler içind eki yüksek k o n ­
santrasyonları nedeniyle vücutta en fazla bulu­
nan tam ponlar arasındadır.
Hücrelerin pH’sı ekstraselüler sıvınınkinden h a­
fifçe düşük olm asına rağmen yine de ekstraselüler
sıvı pTI değişimleri ile orantılı olarak değişirler.
Hücre m enıbranında az miktarda hidrojen ve b i­
karbonat iyonları d i füzyonu vardır ancak eritro­
sitlerdeki hızlı geçiş ve dengelenm e dışında hücre
içinde bu iyonların ekstaseliiler sıvı ile d engelen­
m esi birkaç saati almaktadır. Bununla beraber
C 0 2 bütün hücre nıem branlarıııdan kolayca g eçe­
bilmektedir. B ikarbon at tam pon sistem inin ele­
m anlarının bu difüzyonu, ekstraselüler pH d ü ze­
yinde değişim ler olduğu zam an iııtraselüler sıvıla­
rın pH'sııun değişm esine neden olur. Bu nedenle
hücreler içindeki tam pon sistem ler ekstraselüler
sıvıların pIT değişim lerini de engeller ancak m ak­
simum olarak etkin olabilm eleri için birkaç saat
gereklidir.
Eritrositlerde hemoglobin en önemli tampondur:
H++ H b ^ * = * r HITb
Deneysel çalışmalar vücut sıvılarındaki toplam
kimyasal tam ponlanıanm yüzde 60-70 kadarının
hücreler içinde olduğunu gösterm ektedir ve bu­
nun büyük çoğunluğu da iııtraselüler proteinler­
den kaynaklanmaktadır. Ancak eritrositler hariç
hidrojen iyonlarının ve bikarbonat iyonlarının
hücre nıem branlarından yavaş geçişi, iııtraselüler
proteinlerin eksüaselüler asit-baz anormalliklerini
tamponlaıııadaki maksimum etkilerini birkaç saat
geciktirir.
Hücreler içindeki protein konsantrasyonunun
yüksekliği yanında tam ponlama güçlerine katkı sağ­
layan diğer bir faktör de bu protein sistemlerindeki
pK değerinin 7,4 değerine oldukça yakın olmasıdır.
İzohidrik Kural: Ortak Bir Solüsyondaki
Tüm Tamponlar Aynı Hidrojen ¡yon
Konsantrasyonu ile Dengededir
Vücut sıvılarındaki tampon sistemlerini bireysel olarak
etki yapıyormuş gibi inceliyoruz. Ancak hidrojen iyo­
nu tüm sistemlerde reaksiyonlara ortak olduğundan
tümü birlikte çalışır. Bu nedenle ekstraselüler sıvıda
hidrojen iyon konsantrasyonunda bir değişiklik oldu­
ğu zaman tampon sistemlerin dengesi aynı zamanda
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi
değişir. Bu işleme izohidrik kıtral denir ve aşağıdaki
formülle gösterilmektedir:
TT T„ HA, T, HA2 ta HA3
= K, x — = K2x — = K3X —
Kı, K2 ve K3 sırasıyla üç asidin disosiasyon sabitleri­
dir; HAı, HA2, HA3 ve Aı, Â2, A3 ise üç tampon sistemde
bazları oluşturan serbest negatif iyonların konsantras­
yonlarıdır.
Bu kuralın anlamı şudur: tampon sistemlerin birini
değiştiren herhangi bir durum diğerlerinin tümünün
de dengesini değiştirir; zira tampon sistemler gerçekte
birinden diğerine hidrojen iyonları alıp vererek tam-
ponlama yaparlar.
ASİT - BAZ DENGESİNDE
SOLUNUMSAL DÜZENLEME
Asit-baz bozukluklarında ikinci savunma hattı akci­
ğerler tarafından ekstıaselüler sıvı C 0 2 konsantras­
yonunun kontrolüdür. Venlilasyondaki artış
ekstraselüler sıvıdan C 0 2 atılmasını sağlar ve etkili
bir şekilde hidrojen iyon konsantrasyonunu azaltır.
Tersine olarak da, ventilasyonıın azalışı C 0 2 düzeyi­
ni yükseltir ve böylece ekstraselüler sıvıda hidrojen
iyon konsantrasyonunu arürır.
CCVin Akciğerler Yoluyla Uzaklaştırılması
Metabolik CO2 Oluşumunu Dengeler
C 0 2 hücre içi m etabolik işlem lerle vücutta sürekli
olarak oluşturulmaktadır. Oluşturulduktan sonra
hücrelerden inteıstisyel sıvı ve kana difiize olur ve
kanla akciğerlere taşınır, orada alveolleıe difiize
olur ve sonra pulm oner ventilasyon ile atm osfere
atılır. O rtalam a olarak ekstraselüler sıvılarda eri­
miş halde yaklaşık 1,2 mol/litre C 0 2 bulunur ve bu
da P C 0 2 olarak 40 m m Hg’ya eşittir.
Eğer metabolik olarak C 0 2 oluşum hızı artarsa,
ekstıaselüler sıvı P C 0 2 düzeyi de benzer şekilde ar­
tar. Bunun aksine olarak, azalan metabolik hız P C 0 2
düzeyini düşürür. Eğer pulmoner ventilasyon hızı ar­
tarsa akciğerlerden fazla C 0 2 atılır ve ekstraselüler sı­
vı P C 0 2 düzeyi düşer. Bu nedenle pulmoner ventilas-
yonda veya dokularda C 0 2 oluşum hızındaki deği­
şimler ekstraselüler sıvı P C 0 2 düzeyini de değiştirir.
Artan Alveoler Ventilasyon, Ekstrase­
lüler Sıvı Hidrojen İyon Konsantras­
yonunu Azaltır ve pH’yı Yükseltir
Eğer metabolik C 0 2 oluşumu sabit kalırsa, ekstrase­
lüler sıvıdaki P C 0 2 düzeyini etkileyen yegane faktör
alveoler ventilasyon hızıdır. Alveoler ventilasyon 11 e
kadar yüksek olursa P C 0 2 o kadar düşer ve tersine
olarak alveolar ventilasyon hızı ne kadar düşerse
P C 0 2 o kadar yüksek olur. Daha önce tartışıldığı gibi,
C 0 2 konsantrasyonu arttığı zaman H2 C 0 3 konsant­
rasyonu ve hidrojen iyon konsantrasyonu da artarak
ekstraselüler sıvı pH düzeyini düşürürler.
351
0.5 1.0 1.5 2.0
Alveoler ventilasyon hızı (normal = 1)
Ş E K İL 30 - 2
Alveoler ventilasyon hızının artması veya azalmasının neden
oldıığıı ekstraselüler sıvıdaki pH değişimlerinin normalin kat­
ları ile gösterilmesi.
Şekil 30-2 alveolar ventilasyon h ızın ın azalm a­
sı veya artm ası sonucund a kanda oluşan yaklaşık
pH değişim lerini gösterm ektedir. Alveoler veııti-
lasyonun norm alin iki m isline çıkm asın ın ekstra­
selüler sıva p il değerini yaklaşık 0,23 kadar artır­
m asına dikkat etm elidir. Normal alveoler v en ti­
lasyon varlığında, vücut şuaları pH ’sı 7,40 ise,
yaklaşık 7 ,6 3 ’e çıkarır. Tersine olarak da, alveoler
v en tilasyon ıın n o rm a lin dörtte b irin e in m esi
pH ’yı 0,45 azaltır. Eğer n orm al ventilasyonda pH
7,4 ise ventilasyonıın n orm alin dörtte birin e in ­
m esi pH ’yı 6 ,9 5 ’e indirir. Alveoler ventilasyon b e ­
lirgin bir şekilde norm ald en 15 kat kadar yüksek
değere çıkabildiğinden, vücut sıvıları pH düzeyi­
nin solunum sistem i tarafından ne kadar d eğişti­
rilebileceği anlaşılabilir.
Artan Hidrojen ¡yon Konsantrasyonu
Alveoler Ventilasyonu Uyarır
Sadece alveoler ventilasyon hızı vücut sıvıların­
daki P C 0 2 düzeyini değiştirerek h id rojen iyon
konsantrasyonunu etkilem ez, b u n u n tersin e o la ­
rak hidrojen iyon konsantrasyonu da alveoler
ventilasyon hızını etkiler. Şekil 30-3 alveoler v en ­
tilasyon hızının norm alin 4-5 katma çıkm asının
p il değerinin norm al değer olan 7 ,4 ’ten vücut için
kuvvetli asidik değer olan 7 ,0 ’ye azalışını göster­
mektedir. Tersine olarak plazma pH değeri 7,4 üs­
tüne çıkarsa, bu ventilasyon hızında azalışa n e ­
den olur. Grafikten görüleceği gibi birim pH deği­
şimi başına ventilasyon hızındaki değişim, düşük
pH düzeylerinde (artan hidrojen iyon konsantras­
yonunda) yüksek pH düzeylerine (azalan hidrojen
iyon konsantrasyonunda) oranla daha fazladır.
Bunun nedeni pH düzeyindeki artışa (azalan hid­
rojen iyon konsantrasyonu) bağlı olarak alveoler
ventilasyon hızı azaldığında, kana geçen oksijen
miktarı azalır ve kandaki oksijen paısiyel basıncı
352 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
Arteryel kanın pH’sı
Ş E K İL 30 - 3
Kan pH düzeyinin alveolerveııtilasyon hızına etkisi.
da (P 0 2) azalır ve bıı ise ventilasyon hızını uyarıcı
etki yapar. Bu nedenle pH düzeyindeki bir artışa
yanıt olarak gelişen solunum sal düzenlem e pH
düzeyindeki belirgin bir azalışta olduğu kadar et­
kili değildir.
Hidrojen İyon Konsantrasyonunun Solunum
Sistemi İle Feedback Kontrolü. Artan hidrojen
iyon konsantrasyonu solunum u uyardığı ve b u ­
nun karşılığında artan alveoler ventilasyon h id ­
ro jen iyon konsantrasyonunu azalttığı için solu­
num sistem i hidrojen iyon konsantrasyonunun
kontrolünde tipik bir n egatif feed back kontrol
m ekanizm ası olarak görev alır:
Î[H + ]— > î A lveolerveııtilasyon
A 1
® [--------------------------- i PcOz
Yani, hid rojen iyon konsantrasyonu ne zam an
n o rm alin üzerine çıkarsa solu nu m sistem i uya­
rılır ve alveoler ventilasyon artar. Bu, ekstıaselü-
ler sıvılardaki P C 0 2 düzeyini düşürür ve hidro­
je n iyon konsantrasyonunu azaltarak norm ale
getirir. Tersine olarak eğer h id ro jen iyon kon ­
santrasyonu n o rm alin altına düşerse solunum
sistem i deprese olur, alveoler ventilasyon azalır
ve hid rojen iyon konsantrasyonu norm al düze­
yine çıkar.
Hidrojen İyon Konsantrasyonunda Solunum­
sal Kontrolün Etkinliği. Solu nu m sistem i d ışın ­
da bazı bozukluklar pH düzeyini değiştirdiği za­
m an, solunum sal kontrol h id rojen iyon kon ­
santrasyonunu tanı olarak n orm ale getirem ez.
N orm ald e h id ro jen iyon k o n san trasyo n u n u n
kontrolü için solunum sistem i yüzde 50-75 ara­
sında bir etkinliğe sahip tir ve bu da l ’e 3 bir fe­
ed b ack k azanca ned en olm aktadır. Eğer hid ro­
je n iyon konsantrasyonu ekstraselüler sıvıya asit
ilavesiyle anid en artarsa ve pH 7 ,4 ’ten 7,0'ye dü­
şerse solu num sistem i pH değerini yaklaşık 7,2
veya 7 ,3 ’e getirir. Bu yanıt 3-12 dakika içinde
gerçekleşir.
Solunum Sisteminin Tamponlama Gücü. Asit-
b az dengesinin solu n u m la d ü zen len m esi fiz y o lo ­
jik tipte bir tam pon sistem dir, çünkü çok daha
yavaş tepki gösterip dengesizliği düzelten b ö b ­
rekler etki edinceye kadar h id rojen iyon k on san t­
rasyonunun çok fazla değişm esini önlem ek için
hızlı bir şekilde dengeyi korur. G enel olarak solu ­
num sistem in in tü ııı ta m p o n la m a k ap asitesi
ekstraselüler sıvıdaki diğer kim yasal tam p o n la­
rın birleşim inden 1 - 2 kat kadar daha büyüktür.
Yani bu m ekanizm a ile kim yasal tam ponların
tam ponlandığının bir veya iki katı kadar asit ve­
ya baz tam ponlanır.
Akciğer Fonksiyonlarında Bozukluk Solunum­
sal Asidoza Yol Açabilir. Şim diye kadar n orm a l
solunum sal m ekan izm anın h id ro jen iyon k o n ­
sa n tra sy o n u n d a k i ta m p o n la m a d eğişiklikleri
üzerindeki rolü in celen d i. B u n u n la b erab er s o ­
lu n u m d ak i a n o rm a llik ler d e hid rojen iyon k on ­
santrasyonunda değişim lere n ed en olabilir. Ö r­
neğin şiddetli am fızem gibi bir akciğer fonksi­
yon bozukluğu, akciğerlerin C 0 2’i uzaklaştırm a
yeteneğini azaltır ve bu da ekstraselüler sıvıda
C 0 2 birikim ine ve so lu n u m sal a sid o z a doğru bir
eğilim e ned en olur. Keza m etabo lik asidoza te p ­
ki yeteneği de bozulm uştur. Çünkü norm ald e a r­
tan ventilasyon etkisiyle P C 0 2’deki k on ıpan satu-
var azalm a da b o zulm uştur. B u durum larda
böbrekler, ekstraselüler sıvıda b a şlan gıçta olu ­
şan kim yasal ta m p o n la m a so n ra sın d a pH 'yı
norm ale döndüren yegane fizyolojik m ekan iz­
m a olarak kalırlar.
ASİT-BAZ DENGESİNİN BÖBREKLER
TARAFINDAN KONTROLÜ
Böbrekler asidik veya bazik idrar atılm asını sağla­
yarak asit-baz dengesini kontrol ederler. Asidik id ­
rar ekstraselüler sıvıdaki asit m iktarını azaltırken,
bazik idrar çıkarılm ası ekstraselüler sıvıdan baz
atılmasını sağlar.
Böbreklerin asidik veya bazik idrar atm asını
sağlayan m ekanizm a şu şekildedir: Tübüllere çok
miktarda bikarbonat iyonu fíltre edilir ve eğer bu
idrarla atılırsa kandan baz alınmış olur. Diğer ta ­
raftan tübiiler lünıene tübiiler epitel hücreleri ta ­
rafından çok miktarda hidrojen iyonu salgılanır ve
böylece kandan asit uzaklaştırılmış olur. Eğer filt­
re edilen bikarbonat iyonlarından daha fazla hid­
rojen iyonları salgılanırsa ekstraselüler sıvılardan
asit kaybı oluşur. Tersine olarak da, salgılanan hid­
rojen iyonundan dalia fazla bikarbonat filtre edi­
lirse baz kaybı olacaktır.
Daha önce açıklandığı gibi, genellikle proteinle­
rin m etabolizm asından olm ak üzere vücut her-
gün yaklaşık 80 miliekivalan uçucu olm ayan asit­
ler oluşturur. Bu asitlere uçucu olm ayan asitler d e­
nilir, çünkü bunlar H 2 C 0 3 değillerdir ve dolayısıy-
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi
la akciğerlerden atılamazlar. Bu asitlerin vücuttan
uzaklaştırılm ası için başlıca m ekanizm a böbrekler
ile atımdır. Böbrekler ayııca idrarla bikarbonat
kaybını da önlem elidir ve bu görev kantitatif ola­
rak uçucu olm ayan asitlerin atılm asından daha
önem lidir. Hergiin böbrekler norm al şartlarda
4320 miliekivalan bikarbonat filtre ederler (180 lit-
ıe/gün x 24 mEq/litre) ve bunun h em en h em en
tam am ı tübiillerden geri emilir ve böylece ekstra-
selüler sıvıların prim er tam pon sistem inin korun­
m ası sağlanır.
D aha sonra açıklanacağı gibi, hem bikarbonat
geri em ilim i hem de hidrojen iyonlarının atım ı tü-
büllerden hidrojen iyonu sekresyonu işlem i ile
gerçekleştirilir. Bikarbonat iyonu geri em ilm eden
ön ce H 2 C 0 3 oluşturm ak üzere salgılanan bir hid­
rojen iyonu ile reaksiyona girmek zorundadır. Filt­
re edilen bikarbonatın geri emilimi için lıergün
4320 miliekivalan hidrojen iyonu salgılanmalıdır.
Ayııca heıgün üretilen uçucu olmayan asitlerin
vücuttan atılm ası için ilave bir 80 miliekivalan
hidrojen iyonu sekresyonu gerekir ve lıergün tü-
büler sıvıya salgılanan toplam 4400 miliekivalan
hidrojen iyonunu oluşturur.
Ekstıaselüler sıvı hidrojen iyon konsantrasyo­
nunda bir azalm a olduğu zam an (alkaloz) böbrek­
ler filtre edilen bikarbonatın tam amını geri alm az­
lar ve böylece bikarbonat atımı artar. Bikarbonat
iyonları norm alde ekstraselüler sıvıdaki hidrojeni
tanıponladığındaıı, bu bikarbonat kaybı ekstrase­
lüler sıvıya hidrojen iyonu eklenmesiyle aynıdır.
Bu nedenle, alkalozda bikarbonat iyonlarının atıl­
m ası ekstraselüler sıvı hidrojen iyon konsantras­
yonunu norm ale getirir.
Asidozda böbrekler idrara bikarbonat salgıla­
mazlar, fakat filtre edilen bikarbonatın tümünü ge­
ri alır ve yeni bikarbonat oluşturarak ekstraselüler
sıvıya verirler. Bu işlem ekstraselüler sıvı hidrojen
iyon konsantrasyonunu normale döndürür.
Sonuç olarak, böbrekler iiç tem el m ekan izm a ile
karbonat yiizdelerinin geri emilimi
ve geri emilen miliekivalan miktarla­
rı da gösterilmektedir.
353
ekstraselüler sıvı hidrojen iyon konsantrasyonunu
düzenler. ( 1 ) hidrojen iyon salgılanm ası, (2 ) filtre
edilen bik arbon a t iyonlarının geri em ilim i ve (3)
yeni b ika rb on at iyonlarının üretimi. Bu işlem lerin
tüm ü sonraki birkaç bölüm de açıklandığı gibi, ay­
nı tem el m ekanizm alar ile gerçekleştirilir.
BÖBREK TUBÜLLERİNDEN HİDROJEN
İYONLARININ SALGILANMASI VE Bİ­
KARBONAT İYONLARININ GERİ EMİLİMİ
Hidrojen iyon salgılanması ve bikarbonat geri em i­
limi Menle kulbunun inen ve çıkan ince kolu hariç
tübüllerin hem en hem en tüm bölüm lerinde olu­
şur. Şekil 30-4 tlibüllerde bikarbonat geri emilimini
özetlemektedir. Geri em ilen her bikarbonat iyonu
için bir hidrojen iyonu salgılanması gerektiği unu­
tulmamalıdır. Bikarbonat geri enıilim inin (ve hid­
rojen iyon salgılanmasının) yaklaşık yüzde 80-90
kadarı proksimal tüblillerde oluşur ve distal tübül-
ler ile toplayıcı kanallara sadece az miktarda bikar­
bonat geçer. Henle'nin kalın çıkan kolunda, filtre
edilen bikarbonatın bir yüzde 1 0 kadarı daha geri
emilir ve kalan kısmının geri em ilim i ise distal tü-
bül ve toplayıcı kanallarda oluşur. D aha önce açık­
landığı gibi bikarbonatın geri eıııilim m ekanizm ası
tübüler hidrojen iyon salgılanması işlem ini de kap­
samaktadır. Fakat bu işlemde farklı tübüler seg­
m entier görev aldığından bazı farklılıklar vardır.
Hidrojen İyonları Tübüllerin
Başlangıç Bölümlerinde Sekonder
Aktif Transport ile Salgılanır
Proksimal tübüllerin, Henle’nin çıkan kolunun
kalın parçasının ve distal tübüllerin epitel h ücre­
leri Şekil 3 0 -5 ’te görüldüğü gibi sodyum -hidrojen
% 85
^ > % 4 ,g
(215 mEq/gün)
J ı v
(1 mEq/gün)
354 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
karşılıklı değişimi ile tübüler sıvı içine hidrojen
iyonu salgılarlar. Bu hidrojen iyonunun sekonder
aktif salgılanm ası sodyum un luminal m em bran-
dan hücre içine geçişi ile birlikte olur ve konsant­
rasyon gradyanına karşı hidrojen iyon salgılanm a­
sı için gerekli enerji sodyumu hücre içine çeken
sodyum gradyanından sağlanır. Bu gradyan ba-
zolaterai m em brand aki sodyum -potasyum ade-
nozin tıifosfataz (ATPaz) pom pası ile oluşur. B i­
karbonatın yüzde 9 0 ’ından fazlası bu şekilde ge­
ri alınırken tübüllerden hergün yaklaşık 3900 mi-
liekivalan hid rojen iyonu salgılanm ası gerekir.
Bununla beraber bu m ekanizm a tübiil sıvısında
çok yüksek hidrojen iyon konsantrasyonu oluş­
turm az; tübüler sıvı ancak tübüler sistem in son
bölü m lerinde çok asidik hale gelir.
Şekil 30-5 hidrojen iyon salgılanması işleminin
nasıl bikarbonat geri emilimini gerçekleştirdiğini
göstermektedir. Salgılanma işlemi C 0 2’nin tübüler
hücrelere difüzyonu veya tübüler epitel hücrelerde­
ki metabolizma ile başlar. C 0 2 karbonik anlıidraz
enzimi etkisiyle H20 ile birleşerek H2 C 0 3 oluşturur
ve bu da H C 03- ve H+’na disosiye olur. Hidrojen
iyonları hücreden tübüler liimene sodyum-hidro-
jen karşılıklı değişimi ile salgılanır. Bu işlemde sod­
yum tübülün lümeninden hücre içine doğru hare­
ket eder ve önce hücre membranının lümen tara­
fındaki kenarında taşıyıcı bir protein ile bağlanır;
aynı zamanda hücre içinde bir hidrojen iyonu da
aynı taşıyıcı proteine bağlanır. Sodyum düşük kon­
santrasyon gradyanına karşı hücre içine bazolateral
membrandaki sodyum-potasyum ATPaz pompası
yardımıyla girer. Hücre içine doğru olan sodyum
gradyanı, aksi istikamette hücre içinden tübüler lü-
m ene doğru hidrojen iyonu geçişi için enerji sağlar.
H ücre için d e oluşturulan bikarbon at iyonu
(h id rojen iyonu H 2 C 0 3'ten disosiye olduğu za­
m an) bazolateral m em bran d an geçerek düşük
kon santrasyona doğru renal inteıstisyel sıvıya ve
Renal
Tübüler Tübüler
interstisyel I lümen
sıvı hücreler
Na+ + HCOj-
Ş E K İL 30 • 5
(1) Renal tiiBüller içine hidrojen iyonlarının aktif salgılanması,
(2) karbondioksit ve suyu oluşturmak amacıyla disosiye olan
karbonik asidi meydana getirmek için hidrojen iyonları ile bir­
leşen bikarbonatın tübüler geri çinilimi ve (3) salgılanan hidro­
jen iyonlarının karşılıklı değişiminde sodyum iyonlarının geri
emilimi için gerekli hücresel mekanizmalar. Bu mekanizma ile
hidrojen iyonu salgılanması proksimal tiibüller, Henle’nin kalın
çıkan kolu ve distal tübüllerin ilk bölümlerinde görülür.
p eritiibüler kapiller kana ulaşır. B unu n n et s o ­
nucu ise tübüler lü m en e salgılanan h er bir h id ­
rojen iyonu için bir bikarbonat iyonunu n kana
geçm esidir.
Filtre Edilen Bikarbonat İyonları
Tübüllerdeki Hidrojen İyonları ile
Etkileşim Sonucu Geri Emilirler
Bikarbonat iyonları renal tübüler hücrelerin lü­
m en tarafındaki m em branlarından kolayca geçe­
m ezler; bıi nedenle glomerulusta fíltre edilen b i­
karbonat iyonları doğrudan geri em ilem ezler. B u ­
nun yerine bikarbonat özel bir işlem ile geri em i­
lir, bu işlem de önce hidrojen iyonları ile birleşerek
H2 C 0 3 oluştururlar ve bu da sonunda Şekil 3 0 -5 ’te
görüldüğü gibi C 0 2 ve H 2 0 ’ya ayrılır.
Bikarbonat iyonlarının bu reabsorpsiyonu glo­
m erulusta filtre edilen bikarbonat iyonları ve tü­
büler h ü creler tarafınd an salgılan an h id ro jen
iyonları arasında tübülleıde bir reaksiyon tarafın­
dan başlatılır. Oluşturulan H 2 C 0 3 daha sonra C 0 2
ve H2 0 ’ya disosiye olur. C 0 2 tübüler m em bran-
dan kolaylıkla geçebilir; bu ned enle hızla tübüler
hücreye difüze olarak orada karbonik anlıidraz et­
kisi altında H20 ile birleşir ve yeni bir H 2 C 0 3 m o ­
lekülü oluşturur. Bu oluşan H 2 C 0 3 disosiye olarak
bikarbonat iyonu ve hidrojen iyonunu oluşturur
ve oluşan bikarbonat iyonu bazolateral m e m b ­
randan interstisyel sıvıya difüze olur ve oradan
peritübüler kapiller kana geçer. Bu nedenle tübü­
ler epitel hücrelerde bir hidrojen iyonu oluşturul­
duğu za m an bir b ik arb on a t iyonu d a oluşturulur
ve k a n a geçirilir. Tübülleıe filtre edilen bikarbonat
iyonları ile ekstıaselüler sıvıya geçen bikarbonat
iyonları gerçekte ayııı olmadığı halde, bu reaksi­
yonların net etkisi, tübüllerden bikarbonat iyonla­
rının "reabsorpsiyonu”dur.
Bikarbonat İyonları Tübüllerde Hidrojen İyonla­
rına Karşı Titre Edilmektedir. Normal şartlar al­
tında tübüler hidrojen iyon salgılanm a miktarı
yaklaşık 4400 mEq/gün ve bikarbonat iyonlarının
flltrasyonu 4320 mEq/gün kadardır. Yani, tübülle-
ıe giren bu iki iyonun miktarı h em en h em en eşit­
tir ve birbiri ile birleşerek C 0 2 ve H20 oluştururlar.
Bu nedenle tübüllerde bikarbonat iyonları ve hid ­
rojen iyonlarının norm alde birbirini "titre’' ettikle­
ri söylenmektedir.
İdrarla atılacak hidrojen iyonlarının genellikle
hafif bir fazlalığı olm ası nedeniyle titrasyon işlem i
tübüllerde tanı değildir. Bu fazla hidrojen iyonları
(yaklaşık 80 mEq/gün) vücutta m etabolizm a tara­
fından üretilen uçucu olmayan asitlerin atılm ası­
dır. Aşağıda açıklandığı gibi, bu hid rojen iyonları­
nın çoğu serbest hidrojen iyonları olarak değil, da­
ha çok diğer ü ıiner tam ponlar, özellikle fosfat ve
am onyak ile birlikte atılırlar.
M etabolik alkalozda olduğu gibi idrarda hidro­
je n iyonlarından dalia fazla bikarbonat iyonları
varsa, fazla bikarbonat geri em ilem ez ve bu şekil­
de fazla bikarbonat iyonları tübüllerde bırakılarak
sonuçta idrarla atılır ve bu işlem m etabolik alkalo-
zun düzeltilm esine yardım eder.
Asidozda, bikarbonat iyonları ile karşılaştırıldı­
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi
ğında fazla miktarda hidrojen iyonları vardır, bıı
durum bikarbonatın tam am ının reabsorpsiyoııu-
na neden olur ve fazla hidrojen iyonları ise idrarla
atılır. Bu fazla hidrojen iyonları tübiillerde fosfat
ve am onyak tarafından tamponların' ve sonuçta
tuz olarak atılırlar. Bu şekilde böbreklerin asidoz
veya alkalozu düzeltmedeki tem el m ekanizm ası
bikarbonat iyonuna karşı hidrojen iyonunun tam
olm ayan bir şekilde ütrasyonudur ve bu ikisinden
birini idrara geçirirken ekstraselüler sıvıdan uzak­
laştırm ış olur.
Distal Tübüllerin Son Bölümleri ve Toplayı­
cı Kanallardaki İnterkale Hücrelerde Hidro­
jen İyonlarının Primer Aktif Salgılanması
D istal tübüllerin son kısımlarından başlayıp tübü­
ler sistem in kalan kısmında devam ederek tübüler
epitel hücreleri başlıca p rim er a k t if transport ile
hidrojen iyonları salgılarlar. Bu taşınm anın özel­
likleri proksimal tübül ve ilen le kulbunda oldu­
ğundan farklıdır.
Prim er aktif hidrojen iyon salgılanm asının m e ­
kanizm ası Şekil 30-6’da gösterilmektedir. Bu işlem
tübüler hücrelerin lüm eıı tarafındaki m em bıanla-
ıın d a hidrojen iyonlarının, spesifik bir protein,
lıidrojen-taşıyan bir ATPaz, tarafından doğrudan
taşınm ası şeklinde oluşur. Hidrojen iyonlarının
pom palanm ası için gerekli enerji ATP’nin adeno-
zin difosfata parçalanm asından elde edilir.
Hidrojen iyonlarının prim er aktif salgılanm ası
distal tübüllerin son kısımları ve toplayıcı kanal­
lardaki interkale hücreler denen özel hücrelerde
oluşur. Bu hücrelerde hidrojen salgılanm ası iki
adım da gerçekleşir: ( 1 ) bu hücrelerdeki erimiş
C 0 2 H20 ile birleşerek I i 2 C 0 3 oluşturur ve (2 )
H 2 C 0 3 daha sonra, kana geıi em ilen bikarbonat
iyonlarına ve hidrojen ATPaz m ekanizm ası ile tü-
b ü lle ıe salgılanan h id ro jen iyonlarına ayrılır.
Proksimal tübüllerdeki işlem lere benzer şekilde,
Renal Tübüler Tübüler
interstisyel hücreler lümen
sıvı
c r-— cı- cr
h c o 3~ + h+ - H+
t
h 2c o 3
t nan her hidrojen iyonu için, bu bir bikarbonat iyo­
h2o
+ Karbonik
co 2 CO^nhidraz
Ş E K İL 30 - 6
Distal tübüller ve toplayıcı kanalların epitel hücrelerinin lümen
tarafındaki membranlarında hidrojen iyonlarının aktif transpor-
lu. Salgılanan her bir hidrojen iyonu için bir bikarbonat iyonu­
nun absorbe edildiği ve bir klor iyonunun hidrojen iyonu ile bir­
likte pasif olarak salgılandığı görülmektedir. Bu mekanizma ile
hidrojen iyon salgılanması, distal tübüllerin son kısımları ile
toplayıcı kanallardaki interkale hücrelerde oluşmaktadır.
355
salgılanan her hidrojen iyonu için bir bikarbonat
iyonu geri emilir. Temel farklılık, nefronun ilk b ö ­
lümlerindeki gibi karşılıklı değişim işlem i ile değil
hidrojenin lüm en tarafındaki m em b ıan d an aktif
H+ pom pası ile geçişidir.
Distal tübüllerin son kısımları ile toplayıcı ka­
nallardaki hidrojen iyon salgılanm asının, salgıla­
nan hidrojen iyonlarının sadece yüzde 5 kadarını
oluşturm asına rağm en, bu m ekanizm a m aksi­
m um asidik bir idrar oluşum u için önemlidir.
Proksimal tübiillerde büyük m iktarlard a hidrojen
iyonu salgılanm asına rağm en hid rojen iyon kon ­
santrasyonu nefronun bu bölüm ünde sad ece üç
veya dört kat artırılabilir. Diğer taraftan hidrojen
iyon konsantrasyonu toplayıcı kanallarda 900 ka­
ta kadar artırılabilir. Bu işlem, tübüler sıvı pH de­
ğerini normal böbreklerde oluşabilecek en düşük
pH olan yaklaşık 4 ,5 ’a düşürür.
FAZLA HİDROJEN İYONLARININ
TÜBÜLLERDE FOSFAT VE A M O NYAK
TAMPONLARI İLE BİRLEŞMESİ-YENİ
BİKARBONAT İYONLARININ
OLUŞUMU İÇİN BİR M EKANİZM A
Tübüler sıvıya filtre edilen bikarbonattan daha
fazla olarak hidrojen iyonları salgılandığuıda, hid ­
rojen iyonlarının sadece ufak bir bölü m ü idrarda
iyonik formda (H+) şeklinde atılabilir. Bunun n e ­
deni, idrarın m inim um pH değeri yaklaşık 4,5 ka­
dar olup bu da hidrojen iyon konsantrasyonu ola­
rak 10 4 '5 nıEq/litre veya 0,03 mEq/liüe’ye eşittir.
Bu nedenle oluşturulan her litre idrar ile m aksi­
m um olarak yaklaşık sadece 0,03 miliekivalan ser­
best hidrojen iyonu atılabilir. Eğer hid rojen iyonu
solüsyonda serbest olarak kalsaydı, m etabolizm a
sonucu lıergün oluşturulan 80 miliekivalan uçucu
olmayan asidin atılması için yaklaşık 2667 litre id­
rar çıkarılması gerekirdi.
İdrarla büyük miktarlarda hid rojen iyonu atım ı
(bazen 500 ıııEq/giın kadar yüksek) genelde tübü­
ler sıvıda hidrojen iyonlarının tam ponlarla birleşi­
mi sonucu gerçekleştirilir. En önem li tam ponlar
fosfat tam pon ve am onyak tam pondur. D aha az
önem e sahip üıat ve sitıat gibi daha zayıf tam pon
sistem ler de vardır.
Hidrojen iyonları tübüler sıvıda bikarbonat ile
ütre edildiğinde, yukarıda açıklandığı gibi salgıla­
nu geri emilimi ile sonuçlanır. Fakat idrarda fazla
hidrojen iyonları varsa bunlar bikarbonat dışında­
ki diğer tam ponlarla birleşir ve kana girebilen ye­
ni bikarbonat iyonları üretim i ile işlem sonuçlanır.
Bu nedenle, ekstraselüler sıvıda fazla hidrojen
iyonları olduğu zam an böbrekler sad ece filtre edi­
len bikarbonatın geri em ilim ini değil onun yanın­
da yeni bikarbonat üretimini de yaparak asidoz
durumunda ekstraselüler sıvıdaki bikarbonat kay­
bının yerine konm asına yardım ederler. Gelecek
iki bölüm de yeni bikarbonat oluşum una yardımcı
olan fosfat ve am onyak tam pon m ekanizm alar
açıklanın aktadır.
356 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
Fazla Hidrojeni İdrara Taşıyan ve
Yeni Bikarbonat Oluşturan Fosfat
Tampon Sistemi
Fosfat tam pon sistem i H P 0 4= ve H 2 P 0 4 "’ten oluş­
maktadır. Tübüler sıvıdan suyun ıeabsorpsiyonu
ve bu ikisinin nisbeten daha az olan geri em ilimi
nedeniyle tübüler sıvıda konsantre hale gelirler.
Bu nedenle, fosfat önem li bir eksüaselüler sıvı
tam ponu olm am asına rağm en tübüler sıvıda çok
dalıa fazla etkindir.
Fosfatı tübüler tam pon olarak önem li yapan di­
ğer bir faktör de gerçekte bu sistem in pK değerinin
6 , 8 kadar olmasıdır. Normal şartlarda idrar hafifçe
asidiktir ve idrar pH’sı fosfat tam pon sistem inin
pK değerine yakındır. Bu nedenle, fosfat tam pon
sistem i tübülleıde normalde kendisinin en etkili
pH'sına yakın bir değerde fonksiyon yapar.
Şekil 30-7, hid rojen iyonlarının fosfat tam ponu
ile birlikte salgılanm a işlem lerini ve kana yeni b i­
karbonat ilavesi m ekanizm asını gösterm ektedir.
H idrojen iyonu sekresyonu m ekanizm ası dalıa
ö n ce tanım landığı gibidir. Tübüler sıvıda fazla
b ik arb o n at iyonları olduğu sü rece salgılanan
hid ro jen iyonlarının çoğu bikarbonat iyonları ile
birleşirler. Ancak, bikarbonatın tüm ü geri em i­
lin ce ve hidrojen iyonları ile bağlanacak bikoıb o-
ııat iyonu kalm ayınca fazla h id ro jen iyonları
H P 0 4 = ve diğer tübüler tam ponlarla bağlanırlar.
H idrojen iyonları H P 0 4= ile birleşeıek H 2 P 0 4-
oluşturduktan sonra, fazla hidrojeni taşıyan so d ­
yum tuzları (NaH 2 P 0 4) şeklinde atılabilirler.
Yukarıda açıklanan hidrojen iyonu atım ı işle­
m inde daha önce tartışılana göre önem li bir fark­
lılık vardır. Bu durum da tübüler hücrede oluştu­
rulan ve peritübüler kana geçen bikarbonat iyo­
nu, filtre edilen bikarbonatın yerine k on m asın ­
dan ziyade, kana giren net bikarbonat kazancını
gösterm ektedir. Bu n ed en le ne znm aıı tübüler lii-
m eııe salg ılan an bir hidrojen iyonu b ik a rb o n a t­
tan ziy a d e b a şk a bir tam p on a bağlanırsa, bunun
n et etkisi k a n a y eni bir b ik a rb o n a t iyonu ilavesi-
Rena! Tübüler Tübüler
interstisyel hücreler lümen
sıvı
-N a +
K-
H C O 3 -< ■hco 3 + h *
t tubüler kapiller tarafından alınır. B öylece proksi­
H2C03
I Karbonik
H2o anhidraz
co2 +
co?
Ş E K İL 30 • 7
Salgılanan hidrojen iyonlarının filtre edilen fosfat (NaHPOH
tarafından tamponlaııması. Salgılanan bir hidrojen iyonıı ile re­
aksiyona giren her NaHPO^- için kana yeni bir bikarbonat
geçişine dikkat edilmelidir.
Renal Proksimal Tübüler
interstisyel I Tübüler lümen
sıvı hücreler
Proksimal tiibül hücrelerinde amonyum iyonu (NH4+) oluşumu
ve salgılanması. Glutamin, hücrelerde metabolize olarak NH4+
ve bikarbonat oluşturur. Amonyum iyonu bir sodyum -N R j+
pompası yardımıyla aktif olarak lümene salgılanır. Metabolize
olan her glutamin molekülünden iki NH^+ oluşturulur ve sal­
gılanır ve iki H C O 3- kana döner.
dir. Bu işlem böbreklerin ekstraselüler sıvı bikar­
bonat depolarını yenilem e y eten eğin in m ekan iz­
m asını gösterm ektedir.
Normal şartlarda filtre edilen fosfatın çoğun lu ­
ğu geri em ilir ve hidrojen iyonlarının tam pon-
lanm ası için sadece 30-40 m Eq/giın kadarı kulla­
nılır. Bu nedenle, asidozda tü bü ler sı\adaki fazla
hid rojen iyonlarının çoğunun tam p o n laıım ası
am onyak tam pon sistem i tarafından yapılır.
Amonyak Tampon Sistemi Tarafından
Fazla Hidrojen İyonu Atılm ası ve Yeni
Bikarbonat Oluşumu
Tübüler sıvıdaki ikinci bir özel tam p on sistem ,
hatta k antitatif olarak fosfat tam p on sistem den
daha önem lisi, am onyak (NH3) ve am onyum iyo­
nundan (NH4+) oluşm aktadır. G lutam inden sen-
tezlenen am onyum iyonu, proksim al tü bü lleıin,
Henle kulbunun kalın çıkan kolunun ve distal tü-
büllerin epitel hücrelerinin için e aktif olarak ge­
çer (Şekil 30-8). H ücre içine girince h er bir gluta­
min m olekülü m etabolize olarak iki NH4+ ve iki
I-IC O 3 - iyonu oluşturur. NH4+, tü bü ler lü ıııen e
geri em ilen sodyum la yer değiştiren bir karşılıklı
değişim m ekanizm ası ile salgılanır. H C 0 3- geri
em ilen sodyum iyonu (Na+) ile birlikte bazolate-
ral ınem brandan interstisyel sıvıya geçer ve peri-
mal tübüllerde m etabolize olan h er glutam in
molekülü için iki NH4+ iyonu idrara salgılanır ve
iki H C O 3 - iyonu kana geri emilir. Bu işlem le olu ş­
turulan HCO3-, yeni b ik a rb o n a t iyonlarını m ey­
d a n a gelirir.
Toplayıcı kanallarda tübüler sıvıya NH4+ iyon ­
larının ilavesi farklı bir m ekanizm a ile oluşur (Şe­
kil 30-9). Burada hidrojen iyonu tü bü ler m em -
bran tarafın d an lü m en e sa lg ılan ır.L ü m en d e
am onyak (NH3) NH4+,u oluşturur ve bu da id rar­
la atılır. Toplayıcı kanallar N II3’a karşı geçirgen-
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi
Toplayıcı
. Ren.al I Tübüler Tübüler
lümen
ınterstısyel hücreler
C IV I V-------------------------
Na+
K+ (ATP)
Cl
-----HCO3- + Hf __ V = 4 .
i de bikarbonat olmayan tamponların başlıca kayna­
H2co3
A Karbonik
N H / + C l'
Ş E K İL 30 - 9
Toplayıcı kanallarda hidrojen iyon salgılanmasının amonyak
(N H 3 ) tarafından tamponlanması. Amonyak tübüler liimeııe
difiize olur, orada salgılanan hidrojen iyonları ile reaksiyona gi­
rerek NH4+ oluşturur ve sonra atılır. Atılan her NH.|+ için tübü­
ler hücrelerde yeni bir bikarbonat iyonu oluşturulur ve kana
döner.
dir ve kolaylıkla tübüler lü m ene difüze olur. Bu­
nunla beraber tübüUerin bu bölü m ünü n lum inal
m em bran ı NI-L}+’a çok dalıa az geçirgendir; bu
ned enle bir kez h id rojen iyonu NH3 ile reaksiyo­
n a girdikten ve NH4+ oluşturduktan sonra, NH4+
tübüler lüm ende kalır ve idrarla atılır. Atılan her
NH4+için yeni bir H C 03- oluşturulur ue k a n a e k ­
lenir.
Kronik Asidoz N H 4+ A tım ını A rtırır. Renal
am onyak-am onyum tam pon sistem inin önem li
b ir yönü fizyolojik kontrole tabi oluşudur. Ekst-
raselüler sıvı hidrojen iyon konsantrasyonunda
bir artış, renal glutam in m etabolizm asını uyarır
ve böylece NH4+ ve h id rojen tam ponlanm asında
kullanılm ak üzere yeni bikarbonat oluşum unu
artırır; hid rojen iyon konsantrasyonundaki bir
düşüş ise ters etki yapar.
Normal şartlarda am onyak tam pon sistem ta ­
rafından atılan hid rojen iyonu böbrekler tarafın­
dan atılan asidin yaklaşık yüzde 5 0 ’si ve oluşturu­
lan yeni bikarbonatın da yüzde 5 0 ’sine eşit ol­
maktadır. Ancak kronik asidozda NH4+ atılm a h ı­
zı 500 mEq/gün kadar yüksek m iktarlara çıkar.
Bu n ed en le kro n ik a sid o z sırasın d a asit a tılm a sı­
nı sağlayan başlıca m e k a n iz m a NH4+ atılm asıdır.
Bu işlem ayrıca kronik asidoz sırasında yeni b i­
karbonat oluşturan tem el m ekanizm adır.
RENAL ASİT-BAZ ATIMININ
HESAPLANMASI
Yukanda açıklanan prensipler tem el alınarak, b ö b ­
reklerin kandan net asit aüıııı ile n et bikarbonat
ilavesi veya aünıı aşağıdaki şekilde hesaplanabilir.
B ik a rb o n a t atım ı, idrar akış hızı ile idrar bikar­
bo n at konsantrasyonu çarpılarak hesaplanır. Bu­
lunan sayı böbreklerin kandan ne kadar hızlı bir
şekilde b ik arb o n at iy o n ların ı uzaklaştırdığını
357
gösterm ektedir (kana hid rojen iyonu ilavesi de
aynıdır). Alkalozda, bikarbonat iyonu atılm ası
(kaııa hid rojen iyonu ilavesi) plazm a pH değeri­
nin norm ale d önm esine yardım eder.
Belli bir zaman içinde kan a geçen yeni bikarbon at
miktarı, salgılanan ve tübüler lümende bikarbonat
olmayan idrar tam ponları ile bağlanan hidrojen
iyonları miktarına eşittir. Yukarıda açıklandığı şekil­
ğı NH4+ve fosfattır. Bu nedenle kana geçen bikarbo­
nat miktarı (ve NH4+ tarafından atılan hidrojen iyo­
nu) NH4+ atımının ölçülmesi ile hesaplanır (idrar
akış hızı ile idrar NH4+ konsantrasyonu çarpılır).
İdrarla atılan diğer b ik arb o n at-o lm ay an ve
NH4+- olmayan tam ponların kalanı titre edilebilen
asit gibi bir değerin belirlenm esi ile hesaplanır.
İdrardaki titre edilebilen asit miktarı, idrarı NaOH
gibi kuvvetli bir baz ile norm al plazm a pH ve glo-
m eruler filtrat pH değeri olan 7 ,4 ’e titre ederek öl­
çülür. Bu titıasyon işlemi, tübüler lüm ende atılan
hidrojen iyonlarıyla tübüler sıvının titre edilm esi­
ni sağlayan olayları tersine çevirir. Bu nedenle id­
rar pH düzeyini 7 ,4 ’e döndüren gerekli miliekiva-
lan NaOH miktarı, tübüler sıvıya atılan ve fosfat ve
diğer organik tam ponlarla birleşen nıiliekivalan
H+ m iktarına eşit olur. Titre edilebilen asit ölçümü
NH4+ ile bağlı olan hidrojen iyonlarını kapsamaz,
zira am onyak-am onyum reaksiyonunun pK değe­
ri 9,2'dir ve NaOH ile pH 7 ,4 ’e titrasyon, NH4+’dan
hidrojen iyonlarını uzaklaştıramaz.
Böylece böbreklerden net asit atım ı şu şekilde
belirlenebilir:
Net asit atım ı = NH4+ atımı
+ idrarda titre edilebilen asit - bikarbonat
atımı
Bikarbonat atım ının çıkarılm asının sebebi, bikar­
bon at iyonlarının kaybının kana geçen hidrojen
iyonlarının aynısı olmasıdır. Asit-baz dengesini
korum ak için, n et asit atım ı vücuttaki uçucu ol­
mayan asit üretim ine eşit olmalıdır. Asidozda, net
asit atım ı, özellikle artan NH4+ atım ı nedeniyle,
belirgin olarak artarak kandan asit uzaklaştırır.
Net asit atımı keza kana eklenen n et bikarbonat
m iktarına da eşittir. Bu nedenle, a sid oz d a NH4' ue
idrarla atılan titre ed ilebilir asit m iktarı arttıkça
k an a geçen net b ik a rb o n a t m iktarı d a artar.
Alkalozda titre edilebilen asit ve NIT4+ atım ı sı­
fıra düşerken H C 0 3- atım ı artar. Bıı n ed en le a lk a ­
lozda n eg atif bir net asit salg ılan m ası uardıı: Bu­
nun anlam ı, kandan n et bikarbonat kaybı (kana
eklenen hid rojen iyonu ile aynıdır) ve b öb rek ler­
de yeni bikarbonat oluşturulm am asıdır.
Renal Tübüler Hidrojen İyon
Salgılanmasının Düzenlenmesi
Yukarıda açıklandığı şekilde, tü bü ler epitelde
hid rojen iyonu salgılanm ası, h em bikarbon at ge­
ri em ilim i hem de titre edilebilir asit oluşum u ile
ilgili olan yeni bikarbonat üretim i için gereklidir.
358 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
Bu ned enle hidrojen iyon salgılanm a hızı, b ö b ­
reklerin asit-baz lıom eostazındaki fonksiyonları­
nı etkili bir şekilde oluşturabilm eleri için dikkatli
bir şekilde düzenlenm elidir. Normal şartlarda
böbrek tübülleri filtre edilen h em en h em en tüm
bikarbon atın geri em ilim i için en azından yeterli
hidrojen iyonu salgılam alıdır ve vücutta m eta b o ­
lizm a sonucu hergün üretilen uçucu olm ayan
asitlerin titre edilebilir asit veya NH4+ olarak atıl­
m ası için yeterli hid rojen iyonu kalmalıdır.
Alkalozda, hidrojen iyonunun tü bü ler sekıes-
yonu, bikarbonat geri em ilim inin tam olarak ger­
çekleşem eyeceği kadar düşük bir düzeye indiri­
lerek, böbreklerin bikarbonat atılm asını artırm a­
larına im kan verir. Bu durum da titre edilebilir
asit ve am onyak atılm az, çünkü b ikaıb o n at-o l-
m ayan tam ponlarla bağlanacak fazla hidrojen
iyonu yoktur ve bu ned enle alkalozda idrara yeni
bikarbonat ilavesi olm az. Diğer taraftan, asidoz-
da, tübüler hidrojen iyon salgılanm ası tüm filtre
edilen bikarbonatı geri alm aya y etecek kadar ar­
tırılm alı ve yine de büyük m iktarlarda NH4+ ve
titre edilebilir asit salgılam ak için yeterli hidrojen
iyonları bırakılm alı ve böylece kana çok m iktarda
bikarbonat geçişine katkıda bulunulm alıdır.
Asidozda tübüllerden hidrojen iyon salgısının
artırılm ası için en önem li uyarımlar; (1) ekstıa-
selüler sıvıda PC02 düzeyindeki bir artış ve (2)
ekstraseliller sıvının hidrojen iyon koıısantrasyo-
nundaki bir artıştır (diişük pH).
Tübüler hücreler kandaki P C 0 2 artışına solu­
num asidozunda olduğu gibi doğrudan tepki gös­
tererek hidrojen iyon atım hızını şu şekilde artırır­
lar: Artan P C 0 2 tübüler hücrelerdeki P C 0 2 düzeyi­
ni de artırarak tübüler hücrelerde H+ oluşumunu
artırır ve bunun sonucu hidrojen iyonu atılm asını
stim üle eder. Hidrojen iyon salgısını stim üle eden
ikinci faktör, ekstıaselüler sıvı hidrojen iyon kon­
santrasyonundaki artıştır (dü şü kpH).
Bazı fizyopatolojik şarüarda hid rojen iyon sal­
gısını artıran özel bir faktör aşırı a ld o steıo n salgı­
sıdır. Aldosteron toplayıcı kanallardaki inteıkale
hücrelerden hidrojen iyonu salgılanm asını sti­
m üle eder. Böylece Conn sendrom unda olduğu
gibi, aşırı ald osteıon salgısı tübüler sıvıya fazla
hidrojen iyonu salgılanm asına ned en olur ve b u ­
nun son u cu nd a da kana eklen en bikarb o n at
m iktarı artar. Aşırı ald o steıo n salgısı olan h a sta ­
larda bu durum genellikle alkaloza ned en olur.
A lkalozda h id ro jen iyonu salg ılan m asın d a
azalm a vardır. Bu durum, solunum sal alkalozda
olduğu gibi ekstraselüler P C 0 2 azalışı sonucunda
veya lıen ı solunum sal lıem de nıetabolik alkaloz­
da olduğu gibi hidrojen iyon konsantrasyonunda
azalm a sonucunda oluşur.
ASİDOZUN RENAL DÜZELTİLMESİ-
HİDROJEN İYON ATIMININ ARTIŞI VE
EKSTRASELÜLER SIVIYA
BİKARBONAT İYONU İLAVESİ
Şimdiye kadar böbreklerin hidrojen iyonlarının
salgılanma ve bikarbonat iyonlarının geri emilim
mekanizmaları açıklandı. Bu bölümde ise anorm al
bir durum oluştuğunda böbreklerin ekstraselüler
sıvıların pH düzeyini nasıl ayarladığı anlatılacaktır.
Henderson-H asselbalch eşitliğine, yani eşitlik
(8 )'e dönersek, ekstıaselüler sıvıda H C 0 37 C 0 2
oranı azalıp pH düzeyinde bir azalm aya neden
olursa asidoz oluştuğu görülmektedir. Eğer bu
oran H C O 3 ' düzeyinde bir düşüş nedeniyle azalır­
sa bu tip asidoza nıetabolik asidoz denilmektedir.
Eğer P C 0 2 düzeyindeki bir artış nedeniyle pH dü­
şerse bu tip asidoza ise solunum sal asidoz denir.
Asidoz Böbrek Tübüler Sıvısındaki
HCO3' /H + Oranını Azaltır
Solunumsal veya nıetabolik her iki tip asidoz duru­
mu da renal tübüler sıvıda bikarbonat-hidrojen
iyonları oranında azalışa neden olur. Sonuçta, renal
tübüllerde fazla hidrojen iyonları vardır ve bu bikar­
bonat iyonlarının tümünün geri emilimine neden
olur ve yine de idrar tamponları NH4+ ve H P 04= ile
bağlanacak ilave hidrojen iyonları da kalır. Böylece,
asidozda böbrekler tüm filtre edilen bikarbonatı geri
alilken NH4+ ve titre edilebilir asit oluşumu vasıta­
sıyla yeni bikarbonat oluşumuna da katla sağlarlar.
Metabolik asidozda, bikarbonat iyonlarının aza­
lan filtrasyonu nedeniyle tübüler sıvıda bikarbonat
iyonlarından daha çok hidrojen iyonu buluııuı: Bu
azalmış bikarbonat iyon filtrasyonu, bikarbonat
konsantrasyonunun ekstraselüler sıvıda azalışı n e­
deniyle olur.
Solunumsal asidozda tübüler sıvıdaki fazla hid­
rojen iyonu genellikle hidrojen iyonu salgılanması­
nı stimüle edeıı ekstraselüler sıvı PCO2 düzeyindeki
artışa bağlıdır.
Daha önce açıklandığı gibi, ister solunuma bağlı
veya ister metabolik olsun, kronik asidozda NH4+
üretiminde bir artış vardır ve bu da hidrojen iyonla­
rının atılmasına ilave katkı sağlar ve ekstraselüler sı­
vıya yeni bikarbonat eklenmesini tem in eder. Şid­
detli kronik asidozda 500 mEq/gün kadar yüksek
düzeyde hidrojen iyonu idrarla genellikle NH4+ for­
munda atılırken, bunun karşılığında 500 mEq/gün
kadar yeni bikarbonatın kana eklenmesine katkıda
bulunulmuş olur.
Dolayısıyla, kronik asidozda, tübiiller tarafından
artmış hidrojen iyonu sekresyonu vücuttan fazla
hidrojen iyonlarının uzaklaştırılmasına ve ekstrase­
lüler sıvıdaki bikarbonat iyonlarının m iktarının ar­
tırılmasına yardım eder. Bu da bikarbonat tampon
sisteminin bikarbonat bölümünü artırarak, Hen­
derson-Hasselbalch denklemine uygun olarak ekst­
raselüler pH’yı yükseltip asidozu düzeltir. Eğer asi­
doz metabolik kaynaklı ise, akciğerler tarafından ek
bir düzenleme ile azaltılan P C 0 2 de asidozu düzelt­
meye yardım eder.
Tablo 30-2, hem solunumsal ve nıetabolik asidoz
hem de solunumsal ve metabolik alkaloz ile ilişkili
özellikleri özetlemektedir ve bunlar gelecek bölüm ­
de anlatılacaktır. Solunumsal asidozda pH'da bir
düşüş, ekstraselüler sıvı hidrojen iyon konsantras­
yonunda bir artış ve asidozun başlangıç nedeni
olan P C 02’de bir artış olduğuna dikkat edilmelidir.
Düzenleyici yanıt, böbreklerden ekstraselüler sıvıya
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi
Başlıca Asit-Baz Bozukluklarının Özellikleri
PH H+ PC02 h c o 3‘
Normal 7,4 40 ııEq/L 40m m IIg 24 mEq/L
Solunumsal asidoz 1 î îî î li hidrojen iyonu kalmaz. Bu nedenle hidrojen
Solunumsal alkaloz t i u 1
Metabolik asidoz i î i m ez ve idrar la atılır. Bu, plazma H C 0 3' konsanüas-
Metabolik alkaloz î i î fi
Başlangıçtaki olay çift okla (J1 veya U)gösterilmektedir. Solunu­
ma bağlı asit-baz bozuklukları PC02 düzeyindeki bir artış veya
azalış ile başlarken metabolik bozukluklar H C O 3 " düzeyinde bir
artış veya azalış ile başlar.
yeni bikarbon at katılm ası sonucu plazm a HCO3-
dilzeyindeki artış şeklindedir. H C 03-’deki yükseliş,
P C 0 2 artışını durdurarak plazma pH düzeyinin nor­
male dönüşüne yardım eder.
Metabolik asidozda pH düzeyinde yine bir düşüş
ve ekstraselüler sıvı hidrojen iyon konsantrasyo­
nunda bir artış vardır. Bununla beraber bu durum­
da başlıca anormallik plazma H C O 3 - düzeyinde bir
düşüştür. Temel düzenlemeler, PC02 düzeyini azalt­
m ak amacıyla ventilasyon hızının artışım ve ekstra­
selüler sıvıya yeni bikarbonat ekleyerek ekstraselüler
HC03' düzeyindeki düşüşü minimal düzeyde tut­
maya yardımcı olan böbrek düzenlemesini içermek­
tedir.
ALKALOZUN RENAL DÜZELTİLMESİ-
HİDROJEN İYONLARININ TÜBÜLER
SEKRESYONUNUN AZALIŞI VE BİKAR­
BONAT İYONLARININ ATIMININ ARTIŞI
Alkalozdaki düzenleyici m ekanizm a tem elde asi­
dozda görülenin tersidir. Alkalozda ekstraselüler
sıvıda HCO 3 /CO2 oranı artarak, H en d eıso n -
H asselb alch eşitliğind en an laşılab ileceğ i gibi,
pH ’da bir artışa (hidrojen iyon konsantrasyo­
nunda bir düşüş) neden olur.
A lkaloz Böbrek Tübüler Sıvısındaki
H C 0 3‘ /H + Oranını Artırır
Alkalozun m etabolik ya da solunum sal anom ali­
lerle gelişm esinden bağım sız olarak, tübüler sıvı­
da bikarbonat iyonlarının hidrojen iyonlarına ora­
nında yine de bir ar tış vardır. Bunun net etkisi b i­
karbonat iyonlarının fazlalığıdır ve bu tübüUerden
geri em ilem ez, dolayısıyla idrarla atılır. Bu ned en ­
le alkalozda bikarbonat renal atım la eksüaselüler
sıvıdan uzaklaştırılır ve bu işlem ekstraselüler sıvı­
ya hidrojen iyonu ekleniyormuş gibi aynı etkiyi
yapar. Bu da hidrojen iyon konsantrasyonunun ve
pH ’nın norm ale dönm esine yardımcı olur.
Tablo 30-2 solunum sa! ve m etabolik alkalozun
bütün özelliklerini göstermektedir. Solunumsal a l­
kalozda ekstr aselüler sıvı pH değerinde bir artış ve
hidrojen iyon konsantrasyonunda bir düşüş vardır.
Alkalozun nedeni hiperventilasyon sonucu plazm a
PC02 düzeyindeki azalmadır. P C 0 2 düşüşü som a
359
böbrek tübüllerinden hidrojen iyonu salgı hızının
azalm asına neden olur. Hidrojen iyon salgısının
azalışı da renal tübüler sıvı içindeki hidrojen iyon­
larının miktarını azaltir. Bunun sonucunda filtre
edilen H C 0 3"ın tümü ile reaksiyona girecek yeter­
iyonları ile reaksiyona giremeyen H C 0 3' geri em il­
yonunun düşüşü ve alkalozun düzeltilmesi ile so ­
nuçlanır. Bu nedenle solunum sal alkalozd a
PC02’in azalışına karşı düzenleyici yanıt, artan re­
nal bikarbonat atılmasının neden olduğu plazm a
bikarbonat konsantrasyonundaki düşüştür.
Metabolik alkalozda pH düzeyinde bir artış ve
hidrojen iyon konsantrasyonunda bir düşüş vardır.
Ancak, m etabolik alkalozun nedeni ekstıaselüler sı­
vı bikarbonat iyon konsantrasyonundaki artıştır. Bu
durum P C 0 2 düzeyini artıran ve ekstraselüler sıvı
pH düzeyinin normale dönmesine yardımcı olan
solunum hızındaki azalma ile kısmen düzeltilir. Bu­
na ilave olarak ekstraselüler sıvıdaki bikarbonat
konsantrasyonunun artışı filtre edilen bikarbonat
miktarında artışa yol açar ve bu da renal tübüler sı­
vıda salgılanan hidrojen iyonlarından daha fazla
miktarda bikarbonat iyonu varlığına neden olur.
Tübüler sıvıdaki fazla bikarbonat iyonları reaksiyo­
na girecek hidrojen iyonları olmadığından geri emi-
lemez ve bu nedenle idrarla atılır. M etabolik alka­
lozda temel düzenlemeler, PC02 düzeyini yükselt­
m ek üzere ventilasyon hızının azaltılması ve ekstra­
selüler sıvı bikarbonat iyon konsantrasyonunda
başlangıçta gözlenen yükselmeyi azaltm ak üzere re­
nal bikarbonat iyonu atımının artırılmasıdır.
ASİT-BAZ DENGESİ BOZUKLUKLARININ
KLİNİK NEDENLERİ
Azalan Ventilasyon ve Artan PC02
Nedeniyle Oluşan Solunumsal Asidoz
Daha önce açıklandığı gibi, pulmoner ventilasyon hı­
zını azaltan herhangi bir faktör ekstraselüler sıvıdaki
PC0 2 düzeyini de artırmaktadır. Bu durum H2 C 0 3 ve
hidrojen iyon konsantrasyonunda artış oluşturarak
asidoza neden olur. Asidoz, solunumdaki bir anormal­
lik nedeniyle oluştuğundan solunumsal asidoz denilir.
Solunumsal asidoz bazen solunum merkezini tahrip
eden patolojik durumlardan veya akciğerlerin C 0 2’i
atma gücünün azalmasından oluşur. Örneğin medulla
oblongatada bulunan solunum merkezinin tahribi so­
lunumsal asidoza yol açabilir. Keza solunum sistemin­
deki hava yollarının tıkanması, pnömoni veya pulmo­
ner membran yüzey alanının azalmasının yanısıra,
kan ile alveoler hava arasında gaz alışverişini bozan
herhangi bir faktör de solunumsal asidoza neden olur.
Solunumsal asidozda düzenleyici mekanizmalar (1)
vücut sıvılarının tampon sistemleri ve (2 ) bozukluğu
düzeltmek için birkaç güne ihtiyacı olan böbreklerdir.
Solunumsal Alkaloz Ventilasyonun Artma­
sı ve PC02’mn Azalması Sonucu Oluşur
Solunumsal alkaloz akciğerlerin normalden fazla ven-
tilasyonu nedeniyle olur. Bu durum nadiren fiziksel
360 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
patolojik şartlar nedeniyle görülür. Ancak çoğu kez
psikonöroz, bir şahsı alkaloza sokacak derecede aşırı
hızlı solunuma neden olabilir. Keza bir şahıs yüksek ir-
tifaya çıktığında da fizyolojik bir alkaloz oluşur. Hava­
daki düşük oksijen içeriği solunumu stimüle ederek
fazla C0 2 atılmasına ve hafif solunumsal alkaloza ne­
den olur. Bir kez daha tekrarlayacak olursak, temel dü­
zenleme mekanizmaları vücut sıvılarındaki kimyasal
tamponlar ve böbreklerin bikarbonat atımını artırma
yeteneğidir.
Metabolik Asidoz Ekstraselüler Sıvı Bikarbonat
Konsantrasyonunun Azalması Sonucu Oluşur
Metabolik asidoz terimi, vücut sıvılarında fazla C02
oluşumunun neden olduğu durum hariç, tüm diğer
tipteki asidoz durumlarını kapsamaktadır. Metabolik
asidoz çeşitli genel nedenler sonucu oluşabilir: (1 )
Normalde vücutta oluşan metabolik asitlerin böbrek­
ler tarafından anlamaması, (2 ) vücutta fazla miktarda
metabolik asit oluşumu, (3) vücuttaki metabolik asitle­
re sindirim veya iııfüzyon yoluyla asit ilavesi ve (4) vü­
cut sıvılarına asit ilavesi edilmesi ile aynı etkiye sahip
olan, vücut sıvılarından baz kaybı. Metabolik asidoza
neden olan bazı özel durumlar aşağıda verilmiştir.
Renal Tübüler Asidoz. Bu tip asidoz böbreklerde hid­
rojen iyon atımı veya bikarbonat geri emiliminde ya­
hut her ikisinde de olan bir düzensizlik sonucu oluşur.
Bu bozukluk genelde iki tiptedir: (1) idrarla bikarbonat
atılmasına neden olan renal tübüler bikarbonat geri
emiliminin yetmezliği, veya (2 ) normal asidik idıar çı­
karılmasını sağlayan renal tübüler hidrojen salgılama
mekanizmasının yetersizliği nedeniyle alkali idrar çı­
karılması. Bu durumda yetersiz miktarda titre edilebi­
lir asit ve NH4+ atılır ve bu nedenle vücut sıvılarında
net asit birikimi oluşur. Renal tübüler asidozun bazı
nedenleri arasında kronik böbrek yetmezliği, aldoste-
ron sekresyonunda yetersizlik (Addison hastalığı) ve
Fanconi sendromu gibi tübüler fonksiyonları bozan
çeşitli heıediterve ediıısel bozukluklar bulunmaktadır.
Diyare. Şiddetli diyaıe metabolik asidozun olasılıkla
en fazla görülen nedenidir. Bu asidozun sebebi feçes ile
büyük miktarlarda sodyum bikarbonat kaybıdır. Gast-
ıointestinal salgılar normalde çok miktarda bikarbo­
nat içerir ve diyare bu bikarbonat iyonlarının vücuttan
atılmasına neden olur ki bu da idrarla büyük miktar­
larda bikarbonat kaybı gibi aynı etkiye sahiptir. Meta­
bolik asidozun bu formu genelde çok ağırdır ve özellik­
le küçük çocuklarda ölüme neden olabilir.
İntestinal İçeriğin Kusulması. Sadece gastıik içeriğin
kusma ile çıkarılması, mide salgısı çok asidik olduğun­
dan, asit kaybına ve alkaloza doğrıı bir gidişe neden
olur. Ancak gastıointestinal kanalın daha alt kısımla­
rından bazen oluşabilen büyük miktarlardaki kusma­
lar da bikarbonat kaybına yol açar ve diyarede olduğu
gibi asidoza neden olur.
Diabetes Mellitus. Pankreastan salgılanan iıısülin sal­
gısının eksikliği ile oluşan diabetes mellitus, glikozun
metabolizma için normal kullanımını engeller. Bunun
yerine bazı yağlar asetoasetik aside parçalanır ve do­
kularda glikoz yerine enerji kaynağı olarak kullanılır.
Şiddetli diabetes mellitusta kan asetoasetik asit düzey­
leri çok yükselerek metabolik asidoza neden olabilir.
Bu asidozu önlemek için idrarla bazen 500 mmol/gün
kadar yüksek miktarlarda asit atılır.
Besinlerle A sit Alımı. Nadiren besinlerle çok miktar­
larda asit alınır. Bununla beraber bazen bazı asidik ze­
hirlerin alınması ile oluşan zehirlenme sonucunda da
şiddetli metabolik asidoz görülebilir. Bunların bazıları
asetilsalisilik asit (aspirin) ve metil alkoldür (metaboli­
ze olduğunda foımik asit oluşturur).
Kronik Renal Yetersizlik. Böbrek fonksiyonları belir­
gin şekilde yetersizleşirse vücut sıvılarında böbrekle­
rin atamadığı zayıf asitlerin anyonları birikir. Buna
ilave olarak glomeruler filtrasyoıı hızının azalması
fosfat ve NH4+ atımını da düşürür ve vücut sıvılarına
eklenen bikarbonat miktarı da azalır. Bu nedenlerle
kronik renal yetersizlik şiddetli metabolik asidoz ile
birlikte olabilir.
Metabolik Alkaloz Ekstraselüler
Sıvı Bikarbonat Konsantrasyonunun
Artması Sonucu Oluşur.
Vücutta fazla bikarbonat birikimi veya fazla hidrojen iyo­
nu kaybı oluşursa metabolik alkaloz ile sonuçlanır. Meta­
bolik alkaloz metabolik asidoz kadar sık görülmez. Meta­
bolik alkalozun bazı nedenleri de aşağıda verilmiştir.
Diüretikler (Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Hariç)
Verilmesi İle Oluşan Alkaloz. Tüm diüretikler tlibiil-
lerde sıvı akışını artırırlar, özellikle distal tübiil ve top­
layıcı kanallarda sıvı akışının hızlanmasına neden
olurlar. Bu da nefronun bu bölümlerinde sodyum
iyonlarının geri emilimini artırır. Bu bölümlerde sod­
yum geri emilimi hidrojen iyon salgılanması ile karşı­
lıklı olduğundan, artan sodyum geri emilimi hidrojen
iyon salgılanmasının ve bikarbonat geri emiliminin ar­
tışına yol açar. Bu değişiklikler ekstraselüler sıvı bikar­
bonat konsantrasyonunda artış ile alkaloz oluşumuna
neden olur.
Fazla Aldosteron Metabolik Alkaloz Oluşturur. Adre­
nal bezler tarafından büyük miktarda aldosteron salgı­
landığında hafif bir metabolik alkaloz gelişir. Daha önce
anlatıldığı gibi aldosteron distal tübiil ve toplayıcı kanal­
larda sodyum geri emilimini artırır ve aynı zamanda da
toplayıcı kanallardaki hücrelerden hidrojen iyon salgı­
lanmasını stimüle eder. Hidrojen iyon salgılanmasının
bu artışı hidrojen iyonlanmn atılmasını da arürır ve böy­
lece metabolik alkaloza neden olur.
Gastrik İçeriğin Kusulması Metabolik Alkaloz O luş­
turur. Gastrointestinal kanalın alt bölümlerinin içeriği
olmaksızın sadece mide içeriğinin kusulması, mide
mukozası tarafından salgılanan HC1 kaybına neden
olur. Bunun net sonucu ekstraselüler sıvıdan asit kay­
bı ve metabolik alkaloz oluşumudur. Bu tip alkaloz
özellikle hipertrofık pilor sfinkteıi kasları ile oluşan pi-
lor obstrüksiyoııuna sahip yeni doğanlarda meydana
gelir.
Alkali İlaçların Alım ıyla Oluşan M etabolik Alkaloz.
Metabolik alkolozun en yaygın nedenlerinden biri
gastrit veya peptik ülser tedavisi nedeniyle sodyum bi­
karbonat gibi alkali ilaçların tüketilmesidir.
A S İD O Z V E Y A A LK A LO Z T E D A V İS İ
Asidoz veya alkaloz için en iyi tedavi anormalliğe neden
olan durumu düzeltmektir. Bu işlem, özellikle akciğer
fonksiyonlarının bozukluğu veya böbrek yetersizliğine
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi
neden olan kronik hallerde çoğunlukla zor olabilir. Böy­
le durumlarda ekstraselüler sıvıdaki fazla asit veya bazı
nötralize etmek için çeşitli maddeler kullanılabilir.
Fazla asidi nötralize etmek için ağızdan büyük mik­
tarlarda sodyum bikarbonat verilebilir. Sodyum bikar­
bonat gastrointestinal kanaldan kana emilir ve bikar­
bonat tampon sisteminin bikarbonat bölümünü artı­
rarak pH düzeyini normale doğru yükseltir. Sodyum
bikarbonat intravenöz olarak da verilebilir, ancak böy­
le bir tedavinin fizyolojik olarak potansiyel tehlikeleri
nedeniyle bunun yerine sodyum laktatve sodyum glu-
konat gibi diğer maddeler daha fazla kullanılır. Bu mo­
leküllerin laktat ve glukoııat bölümleri vücutta meta­
bolize olarak sodyumu ekstraselüler sıvılar içinde sod­
yum bikarbonat formunda bırakırlar ve böylece sıvı­
lardaki pH düzeyini normale döndürürler.
Alkaloz tedavisi için ağızdan amonyum A'/orür veri­
lebilir. Amonyum kloıür kana absoıbe edildikten son­
ra amonyak bölümü karaciğerde üreye çevrilir. Bu re­
aksiyon HCl oluşturur ve serbest kalan HCl hemen vü­
cut sıvılarındaki tamponlar ile reaksiyona girer ve hid­
rojen iyon konsantrasyonunu asidik yöne çeker.
Amonyum klorür bazen intravenöz olarak da verilir,
ancak amonyum iyonu aynı zamanda çok toksiktir ve
bu işlem tehlikeli olabilir. Ender olarak kullanılan diğer
bir madde de lizin monohidrokloriirdür.
ASİT-BAZ BOZUKLUKLARININ ANALİZİ VE
KLİNİK ÖLÇÜMLER
Asit-baz bozukluklarının uygun tedavisi iyi bir teşhis
gerektirir. Yukarıda açıklanan basit bir asit-baz bozuk­
luğu için aı teıiyel kan örneğinde üç kriterin analizin­
den teşhis yapılabilir: pH, plazma bikarbonat konsant­
rasyonu ve PC02.
Şekil 30-10’da görüldüğü gibi basit asit-baz bozukluk­
larının teşhisi çeşitli aşamaları içermektedir. Bozuklu­
ğun asidoz veya alkaloz olduğu pH düzeyinin incelen­
mesi ile belirlenebilir. 7,4’ten düşük bir pH düzeyi asi-
dozu gösterirken, 7,4’ten fazla pH ise alkalozu belirtir.
İkinci adım plazma PC0 2 düzeyini ve bikarbonat
konsantrasyonunu incelemektir. PC0 2 için normal de­
ğer 40 mmHg ve bikarbonat için 24 mEq/litredir. Eğer
HCO3
Metabolik
Ş E K İL 3 0 - 1 0
Solunumsal
Basit asit-baz bozukluklarının analizi. Eğer düzen­ Düzenleme
leyici yanıtlar şeklin altında görülenlerden belirgin
Pco2
olarak farklı iseler karışık bir asit-baz bozukluğu
beklenebilir. <40 mm Hg
361
bozukluk asidoz ise ve plazma PC0 2 düzeyi artmışsa
asidoz solunuma bağlı olmalıdır. Renal düzenlemeden
sonra solunumsal asidozda plazma bikarbonat kon­
santrasyonu normalin üzerine çıkabilir. Bu nedenle,
basit bir solunumsal asidozda kısmi renal düzenleme­
den sonra beklenen değerler, düşük plazma pH düzeyi,
artmış PC0 2 ve artmış plazma bikarbonat konsantras­
yonu olacaktır.
Metabolik asidoz için de plazma pH düzeyinde bir
azalma olacaktır. Bununla beraber, metabolik asidoz­
da başlıca anomali plazma bikarbonat konsantrasyo­
nundaki bir düşüştür. Bu nedenle, düşük bikarbonat
konsantrasyonu düşük bir pH ile birlikte ise, asidoza
sebep metabolik bir etken olmalıdır. Basit metabolik
asidozda, solunumsal asidozdaki PC0 2 artışının aksine
olarak, kısmi solunumsal düzenlemeden sonra düşük
pH, düşük plazma bikarbonat konsantrasyonu ve PC0 2
düzeyinde azalma beklenecektir.
Alkaloz tiplerini sınıflandırma işlemleri aynı temel
aşamaları kapsamaktadır. Birincisi alkalozda plazma
pH düzeyinde bir artış olmasıdır. Eğer pH düzeyindeki
artış PC0 2 azalışı ile ilişkili ise, alkalozda solunuma
bağlı bir neden olmalıdır. Buna karşılık, pH düzeyin­
deki artış artan H C O 3 ' ile ilişkili ise, alkalozda metabo­
lik bir neden olmalıdır. Bıı nedenle, basit solunumsal
alkalozda normale göre şu plazma değerleri beklenebi­
lir: artmış pH, azalmış PCÖ2 ve düşük plazm a HCO3
konsantrasyonu. Basit metabolik alkalozda ise yüksek
pH, artmış plazma HCO3 konsantrasyonu ve artmış
PC0 2 beklenecektir.
Karışık Asit-Baz Bozuklukları ve Tanı için
Asit-Baz Nomogramının Kullanımı
Bazı durumlarda asit-baz bozuklukları uygun düzenle­
yici yanıtlarla birlikte olmaz. Böyle olduğunda bozuk­
luğa karışık asit-baz bozukluğu denilmektedir. Bunun
anlamı asit-baz bozukluğu için iki veya daha fazla ne­
denin olmasıdır. Örneğin düşük pH'lı bir hasta asido-
tik olarak sınıflandırılır. Eğer bozukluk metabolik ne­
denle olmuşsa, buna düşük plazma bikarbonat kon­
santrasyonu ve uygun solunum düzenlemesinden
sonra ise düşük PC0 2 eşlik edecektir. Ancak, eğer dü­
şük plazma pH ve düşük bikarbonat konsantrasyonu
artmış PC0 2 ile birlikte ise, asidoza yol açan metabolik
Arteriyel kan örneği
<7.4 pH? >7.4
Asidoz Alkaloz
HCO3
PCO2
<40 mm Hg
Solunumsal Metabolik Solunumsal
Renal Solunumsal Renal
Düzenleme Düzenleme Düzenleme
h c o 2- Pco2 h c o 2-
>24 mEq/Lt >40 mm Hg <24 mEq/Lt
362 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

bir nedenin yanısııa solunuma bağlı bir nedenin de ol­
duğu beklenebilecektir. Bu nedenle bozukluk, karışık
bir asidoz olarak sınıflandırılacaktır. Örneğin diyaıe
nedeni ile gastrointestinal kanaldan akut bikarbonat
kaybı olan bir hastada oluşan metabolik asidoza ilave­
ten amfizem olabilir ve beraberinde solunumsal asi­
doz oluşumu görülebilir.
Asit-baz bozukluklarını teşhis için uygun bir yol şe­
kil 30-11'de görüldüğü gibi bir asit-baz nomogramının
kullanımıdır. Bu şekil bir kişideki asidoz veya alkaloz
tipini ve şiddetini belirlemede kullanılır. Bu asit-baz
diyagramında Henderson-Hasselbalch eşitliğine göre
pH, bikarbonat konsantrasyonu ve PC0 2 değerleri bir­
birini kesmektedir. Merkezdeki açık daire normal de­
ğerleri ve normal sınırlar içinde kabul edilebilecek
sapmaları göstermektedir. Şekildeki gölgeli alanlar ba­
sit metabolik ve solunumsal bozukluklara karşı olan
normal düzenleyici yanıtların %95’lik güvenlik sınırla­
rını göstermektedir.
Bu şekil kullanıldığında tam bir düzenleyici yanıtın
(kompansasyon) oluşumu için yeterli sürenin geçtiği
varsayılmalıdır. Bu süreler, primer metabolik bozuk­
luklarda solunumsal kompansasyon için 6 - 1 2 saat ve
başlıca solunuma bağlı bozukluklarda metabolik kom­
pansasyon için 3-5 gündür. Eğer söz konusu değer ko­
yu bölgelerde ise, basit bir asit-baz bozukluğu olabile­
ceğini gösterir. Diğer taraftan pH, bikarbonat veya
PCO2 değerleri koyu bölgelerin dışında yer almışsa bu
durum karışık bir asit-baz bozukluğu olabileceğini be­
lirtir.
Gölgeli bölgelerde bir asit-baz değerinin bulunması,
o bozukluğun daima basit bir asit-baz bozukluğu ol­
duğu anlamına gelmediği bilinmelidir. Bu durum akıl­
da tutularak asit-baz nomogramı bir asit-baz bozuklu­
ğunun spesifik tipi ve ağırlığını belirlemede hızlı bir
yöntem olarak kullanılabilir.
Örneğin bir hastadan alınan arteriyel plazmanın şu
değerleri içerdiğini düşünelim: pH 7,30, plazma bikar­
bonat konsantrasyonu 12,0 mEq/litre ve plazma PCO2
25 ııımHg. Bu değerler ile nomograma bakıldığında
basit bir metabolik asidoz olduğu, uygun solunumsal
kompansasyonunun PC0 2 değerini normal değer olan
40 mmHg’dan 25 mmHg'ya düşürdüğü görülebilir.
İkinci bir örnek şu değerlere sahip bir hasta olsun:
pH 7,15, plazma bikarbonat konsantrasyonu 7
mEq/litre ve plazma PCÖ2 düzeyi 50 mnıHg. Bu örnek­
te hasta asidotiktir ve plazma bikarbonat konsantras­
yonu normal değer olan 24 mEq/litreden düşük oldu­
ğundan metabolik bir nedenin olabileceği görülür. An­
cak normalde PC0 2 değerini düşürecek solunum kom-
pansasyonu yoktur ve PC0 2 normal değer olan 40
mmHg’nın hafifçe üzerine çıkmıştır. Bu durum, meta­
bolik asidoz ile birlikte asidozun bir solunumsal nede­
ninin de olduğu karışık asit-baz bozukluklarında mev­
cuttur.
Asit-baz nomogramı, anormal pH, PC0 2 ve plazma
bikarbonat konsantrasyonu oluşturan bozuklukların
tipini ve şiddetini belirlemede hızlı bir yöntem olarak
kullanılmaktadır. Klinik ortamda, hastanın anlattıkları
ve diğer fiziksel bulgular da asit-baz bozukluklarının
nedenleri ve tedavisiyle ilgili önemli ipuçlarını sağla­
maktadır.
Asit-Baz Bozukluklarının Tanısında
Anyon Farkının Kullanılması
Elektriksel ııötraliteyi sağlamak için plazmadaki anyon
ve katyon konsantrasyonlarının eşit olması gereklidir.
Dolayısıyla, plazmada gerçek bir "anyon farkı” yoktur.
Ancak, klinik laboratuvarlarda sadece bazı belirli kat­
yon ve anyonlar rutin olarak ölçülmektedir. Normalde
ölçülen katyon Na+ve anyonlar da CE ve HC0 3 'dır. An­
yon farjcı (ki bu tanısal bir kavramdır) ölçülmeyen an­
yonlar ile ölçülmeyen katyonlar arasındaki farktır ve
yaklaşık olarak hesaplandığında:

60 Plazma anyon farkı = [Na+] - IH C O 3 -] - [CI-]

56
= 1 4 4 - 2 4 - 1 0 8 = 10 mEq/L
2 52
Eğer ölçülmeyen anyonlar yükselirse veya ölçülme­
48
cr M etabolik
yen katyonlar düşerse anyon farkı artacaktır. Ölçülme­
UJ 44 i Kronik \
yen en önemli katyonlar arasında kalsiyum, magnez­
alkaloz /
E, 40 solunumsal
\ asidoz 1 yum ve potasyum, ve başta gelen ölçülmeyen anyonlar
'cO 36 arasında da albümin, fosfat, sülfat ve diğer organik an­
O Akut
O 32 solunumsal. yonlar sayılabilir. Genellikle ölçülmeyen anyonlar öl­
X
1—' 28 asidpz "t çülmeyen katyonlardan fazla olduğu için, anyon farkı
CO
E 24 .Normal 8 ile 16 mEq/L arasındadır.
N
ro 20 Akut I Plazma anyon farkı temel olarak metabolik asidozun
CL solunui farklı nedenlerinin tanısında kullanılır. Metabolik asi-
© 16
>, dozda, plazmada HCO3- düşüktür. Eğer plazma sod­
İD 12 ¿Kronik j yum konsantrasyonu değişmediyse, anyonların kon-
< 8 IsolunumsaT
4 ’alkaloz

0
7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 7.80
TABLO 30 • 3
Arteryel kan pH değeri
Normal veya Artmış Plazma Anyon Farkıyla Birlikte
Ş E K İL 30 - 11 Olan Metabolik Asidoz
Arteryel kan p l l ’sı arteryel plazma H C03- ve PC02 değerlerim Artmış Anyon Farkı Normal Anyon Farkı
gösteren asit-baz nomogramı. Ortadaki açık bölüm normal şa­ (Normokloremi) (Hiperkloremi) .
hıslardaki asit-baz durumu için uygun sınırları göstermektedir. Diabetes mellitus (ketoasidoz) Diyare
Nomogramdaki gölgeli bölgeler ise basit metabolik ve solunu­ Laktik asidoz Renal tübüler asidoz
ma bağlı bozukluklardaki normal koıııpanzasyon için uygun sı­ Kronik böbrek yetmezliği
nırlar ıgöstermektedir. Gölgeli bölgeler dışında kalan değerler Aspirin (asetilsalisilik asit) zehirlenmesi
için karışık asit-baz bozukluğu durumundan ştiphelenilmelidir. Metil alkol zehirlenmesi
(Cogan MC, Rector FC, Jr. Acide-Base Disorders in tlıe Kidney 3 Etilen glikol zehirlenmesi
rd ed. W.B. Sounders Co., 1986’dan uyarlanmıştır.)
 BÖLÜM 30 • Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi 363

santıasyonu (ya Cl' ya da ölçülmeyen bir anyon) elekt-
ronötraliteyi korumak için artmak zorundadır. Eğer
plazma Cl ’u plazma HC03‘’mdaki düşmeyle orantılı
olarak artarsa, anyon farkı normal kalacaktır, ve buna
sıklıkla hiperkloremik metabolik asidoz denmektedir.
Eğer plazma HCCV'mdaki azalmaya artmış Cl' eşlik
etmezse, ölçülmeyen anyonların düzeyleri artmalıdır ve
sonuçta da hesaplanan anyon farkında bir artış olmalı­
dır. Metabolik asidoz uçucu olmayan asitlerde artış (HCl
hariç)ile oluşmuşsa, örneğin laktik asit veya ketoasitler
gibi, plazma anyon farkı artacaktır çünkü HCCV'daki
düşüş Cl ’daki eşit bir aıtış ile eşleşmemiştir. Normal ya
da artmış anyon farkı ile birlikte olan bazı metabolik asi­
doz örnekleri Tablo 30-3'de gösterilmiştir. Anyon faikını
hesaplayarak metabolik asidozun olası sebeplerinin ba­
zılarına sınırlama getirmemiz mümkün olabilir.

REFERANSLAR
Alpcrn, R. J., and Rector, F. C., Jr.: Renal
acidification: Cellular mechanisms of
tubular transport and regulation. In
Windhager, E. E. (ed.): Handbook of
Physiology', Section 8. Renal Physi­
ology. New York, Oxford University
Press, 1992.
Alpern RJ, Rector PC Jr: Renal acidificati­
on m echanism s. In: Brenner BM,
Rector PC (eds): The Kidney. 5th ed.
Philadelphia: WB Saunders Co, 1996.
Boron WF: Control of intracellular pH.
In: Seldin DYV, Giebisch G (eds): The
Kidney: Physiology and Pathophysi­
ology. 2nd ed. New York: Raven Press,
1992.
DuBose TD Jr, Cogan MG, Rector PC Jr:
Acid-base disorders. In: Brenner BM,
Rector PC (eds): The Kidney 5th ed.
Philadelphia: YVB Saunders Co, 1996.
Galla, J. H., et al.: Adaptations to chloride
depletion alkalosis. Am. J. Physiol.,
261:11771, 1991.
Gennari FJ, Maddox DA: Renal regulati­
on of acid-base homeostasis: integra­
ted response. In: Seldin DYV, Giebisch
G (eds): The Kidney: Physiology' and
Pathophysiology. 2nd ed. New York:
Raven Press, 1992.
Good DYV: Ammonium transport by the
thick ascending limb of Henle’s loop.
Ann Rev Physiol 56:623, 1994.
Halperin, M. L., and Goldstein, M. B.:
Fluid, Electrolyte and Acid-Base
Physiology', 2nd Ed. Philadelphia, YV.
B. Saunders Co., 1994.
Madias NE, Cohen JJ: Respiratory alkalo­
sis and acidosis. In: Seldin DYV, Gi­
ebisch G (eds): The Kidney: Physi­
ology and Pathophysiology. 2nd ed.
New York: Raven Press. 1992.
Rose, B. D.: Clinical physiology' of acid,
base and electrolyte disorders.
McGraw-IIill, Inc., New York, 1994.
Schuster, V. L.: Function and regulation
of collecting duct intercalated cells.
Annu. Rev. Physiol., 55:267, 1993.
Schwartz, J. H.: Renal acid-base transport:
The regulatory role of the inner m e­
dullary collecting duct. Kidney Int.,
47:333, 1995.
Y'ander, A. T.: Renal Physiology, 4th Ed.
New York, McGraw-Hill, 1991.
YVeinman, E. J., and Shenolikan S.: Regu­
lation of the renal brush border
membrane Na+-H+ exchanger. Annu.
Rev. Physiol., 55:289, 1993.

MİKSİYON
Miksiyon (idrar çıkarma, işeme) idrar kesesi (mesane)
dolduğunda onun boşaltılması işlemidir. Bu işlem iki
ana adımı içermektedir: ( 1 ) idrar kesesi, duvarındaki ge­
rim eşik düzeyin üzerine çıkıncaya kadar, yavaş yavaş
dolar, bu daha sonra ikinci adımı başlatır, (2 ) idrar kese­
sini boşaltan miksiyon refleksi denilen sinirsel bir refleks
oluşur veya eğer bu gerçekleşmezse, en azından bilinçli
idrar çıkarma arzusu dogmasına neden olur. Miksiyon
refleksi otonom medulla spiııalis refleksi olmasına rağ­
men, serebral koıteks veya beyin sapındaki merkezler
tarafından inhibe edilebilir veya kolaylaştırılabilir.
İDRAR KESESİNİN FİZYOLOJİK
ANATOMİSİ VE SİNİRSEL BAĞLANTILARI
İdrar kesesi (mesane) Şekil 31-1’de görüldüğü gibi iki
ana parçadan oluşan bir düz kas haznesinden oluş­
maktadır: ( 1 ) idrarın toplandığı temel bölüm olan göv­
de ve (2 ) gövdenin huni şeklindeki uzantısı olan boyun
ürogenital üçgenden öne ve aşağıya uzanarak üretıaya
bağlanmaktadır. İdrar kesesinin boynunun alt kısmına
iiretra ile bağlantısı nedeniyle posteriyor i'ıretra da de­
nilmektedir.
İdrar kesesinin düz kasına detrıısor kası denilmekte­
dir. Bu kasın lifleri tüm yönlere doğru uzanır ve kasıldı­
ğında kese içinde basıncı 40-60 mmHg’ya yükseltebilir.
Bu nedenle, detıusor kasın kontraksiyonu idrar kesesi­
nin boşaltılmasının temel adımıdır. Detrusor kasının
düz kas hücreleri biıbirleriyle bağlantılıdır ve böylece
bir kas hücresinden diğerine düşük -dirençli elektriksel
geçişler oluşur. Bu nedenle, bir aksiyon potansiyeli bir
hücreden diğerine geçerek tüm detrusor kasına yayılır
ve tüm kesenin aynı zamanda kasılmasını sağlar.
İdrar kesesinin arka duvarında boynun hemen üstün­
de trigon denilen küçük, üçgen şeklinde bir bölge bulu­
nur. Trigonun en alt ucu, kesenin boynundan posteri­
yor üretıaya açılır ve iki iireter ise keseye trigonun üst
iki köşesinden girer. Trigon, kese iç yüzeyini kaplayan
mukozanın düz olması ile belirlenir, aksine, geri kalan
kese mukazası rugaları oluşturan kıvrımlar yapar. Her
iki üı eter detrusor kasa oblik olarak girer ve keseye açıl­
madan önce mukozanın altında 1 - 2 cm kadar ilerlerler.
Kesenin boynu (posteriyor iiretra) 2-3 cm uzunluktadır
ve duvar çok miktarda elastik doku içeren detrusor kas­
364
tan oluşmuştur. Bu bölgedeki kasa internalsfînkterdenir.
Bunun doğal tonusu kesenin boynuna ve posteriyor
üretı aya normalde idrarın geçişini engeller ve bu neden­
le kesenin gövdesinde basınç kritik bir eşik değerin üze­
rine çıkıncaya kadar da kesenin boşalmasını engeller.
Posteriyor üretradan sonra iiretra ürogenital diyaf­
ramdan geçer. Burada kesenin eksternal sfinkteri deni­
len bir kas tabakası bulunmaktadır. Sadece düz kas
içeren kesenin gövdesi ve boynun aksine bu kas istem­
li çizgili kastan oluşmaktadır. Eksternal sfinkter kası si­
nir sisteminin istemli kontrolü altındadır ve istemsiz
kontroller keseyi boşaltma teşebbüsünde olduğunda
bile istemli olarak idrar çıkarılmasını engelleyebilir.
İdrar Kesesinin İnervasyonu
İdrar kesesinin başlıca inervasyonu pelvik sinirlerle
olur. Bu sinirler, sakral pleksus vasıtasıyla medulla spi-
nalise S-2 ve S-3 sakral segmeııtleriyle bağlanır. Pelvik
sinirler içinde dıtysal ve motor lifler bulunmaktadır.
Duysal lifler kese duvarının gerginliğinin derecesini al­
gılarlar. Posteriyor üretradan gelen gerginlik sinyalleri
özellikle güçlüdiir ve kesenin boşaltılmasını sağlayan
reflekslerin başlatılmasından sorumludur.
Pelvik sinirlerdeki motor sinirler parasem patik lifler­
dir. Bunlar kese duvarında bulunan gangliyonlaıda
sonlaııırlar. Kısa postganliyoner sinirler daha sonra
detrusor kası ineı ve ederler.
Pelvik sinirlere ilave olarak kesenin fonksiyonu için
önemli diğer iki tip inversayoıı daha vardır. En önemlisi
pııdendal sinir vasıtasıyla kesenin eksternal sfinkteriııe
gelen iskelet motor lifleridir. Bunlar somatik sinir lifleri­
dir ve sfinkterin iskelet kaslarını inerve ve kontrol eder­
ler. Kese, ayrıca, omuriğin L-2 segmentine bağlanan lıi-
pogastrik s/m'/'vasıtasıyla sempatik zincirden de sempa­
tik inervasyon almaktadır. Bu sempatik lifler olasılıkla
kan damarlarını stimüle etmektedirler ve kesenin kont­
raksiyonu ile çok az ilgileri vardır. Bazı duysal lifler sem­
patik sinirlerin içinde seyrederler ve dolgunluk ve bazı
durumlarda ağrı algılama yönünden önemli olabilirler.
İDRARIN ÜRETERLER İLE BÖBREKTEN
İDRAR KESESİNE AKTARILMASI
İdrar kesesinden çıkarılan idrar, genelde toplayıcı
kanalları terkeden sıvı ile aynı yapıdadır; ıen al ka-
 BÖLÜM 31 • Miksiyon, Diüretikler ve Böbrek Hastalıkları 365

Üreter

Gövde

Trigon
Kese boynu
(Posteriyor üretra)
Ş E K İL 31 - 1 Eksternal sfinkter
îdrar kesesi (mesane) ve
inervasyonu.

liksler ve üreterler ile idrar kesesine geçerken idra­ Ü reterlerd e Ağrı Duyusu ve Ü reterorenal Ref­
rın yapısında belirgin bir değişiklik olmaz. leks. Üreterler ağrı sinir lifleri bakım ından zen ­
Toplayıcı kanallardan renal kaliksler içine doğru gindir. Bir üreter tıkandığında (örneğin bir üretra
akan idrar renal kaliksleri gerginleştirir ve bu nla­ taşı tarafından) şiddetli ağrı ile birlikte yoğun ref­
rın mevcut pacem aker aktivileı ini artırır, bu işlem leks konstıiksiyon görülür. Ayrıca, ağrı uyarımları
de renal pelvisten yayılarak üreter boyunca aşağı­ sem patik refleks ile böbreği de etkileyerek renal
ya doğru inen peıistaltik kontraksiyonlaıı başlatır; arteıiyollerin daralm asına neden olarak böbrek­
böylece idrarı renal pelvisten idrar kesesine doğru lerden idrar çıkışını da azaltır. Bu etkiye üreterore­
harekete geçirir. Ü reterlerin duvarları düz kas içe­ nal refleks denir ve tıkanmış bir iireteri olan b ö b ­
rirler ve hem sem patik hem de parasem patik si­ reğin pelvisi içine fazla sıvı akım ının engellen m e­
nirlerin yanısıra üreterlerin tüm uzunluğu boyun­ si yönünden önemlidir.
ca uzanan intıam ural bir sinir pleksusu ve sinir lif­
leri ile ineı ve olurlar. Diğer viseıal düz kaslarda ol­
duğu gibi üreteıdeki p eıistaltik kontraksiyonlar
İD R A R K E S E S İN İN D O L M A S I V E K ES E
p a rasem p atik u yarım lar ile artırılır ve sem patik
D U V A R I T O N U S U ; S İS T O M E T R O G R A M
uyarım la iııh ibe edilir.
Üreterler Şekil 3 1 -1 ’de görüldüğü gibi idrar ke­ İdrar kesesi idrar ile doldukça kese içi basıncındaki
sesine trigon bölgesinden detrıısor kasından geçe­ yaklaşık değişiklikler Şekil 31-2'de gösterilmektedir.
rek girerler. Normalde üreterler kese duvarı içinde
birkaç santim etre ilerlerler. Detrıısor kasının n or­
mal tonusu kese duvarında iiıeterleri sıkıştırır ve
böylece miksiyon sırasında kese içinde basınç art­
tığında veya keseye basınç uygulandığında idrarın Miksiyon
geriye akışım engeller. Üreter boyunca oluşan her kasılmaları
peıistaltik dalga üreter içinde basıncı artırarak ke­
se duvarındaki geçişi de açar ve idrarın kese içine
akışına im kan tanır.
Bazı insanlarda kese duvarında üreteıin ilerledi­
ği m esafe norm alden azdır ve miksiyonda kesenin
kontıaksiyonu sırasında üreterler her zaman tam
olarak kapanamazlar. Bunun sonucu olarak bir
m iktar idrar geriye üreterler içine ittirilir ve bu du­ 100 200 300
rum a vezikoiireteral reflii denir. Bu tip reflii (geri­
Hacim (mililitre)
ye kaçış) olayı üreterlerin genişlem esine yol açar
ve eğer şiddetli ise renal kaliksler ve renal medulla Ş E K İL 31 -2
yapısında basıncı artırarak bu bölgelerde hasara Miksiyon (idrar çıkarına, işeme) refleksi ile oluşan akut basınç dal­
yol açabilir. galarını da gösteren (kesik çizgili çıkıntılar) normal sistomelrogram
366 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
Kesede idrar olmadığı zaman kese içi basıncı neredey­
se sıfırdır; fakat 30-50 mİ idrar toplandığında basınç 5-
10 santimetre suya yükselir. Ek olarak 200-300 mİ ka­
dar idrar girişi, basınçta sadece ufak bir ilave yüksel­
meye yol açar; basınçtaki bu sabit düzey kese duvarı­
nın kendisinin intrensek tonusu nedeniyle olur. Kese­
de 300-400 ml'nin üzerinde idrar toplanması basıncın
hızlı bir şekilde artışına neden olur.
Kesenin doluşu sırasında tonik basınç değişiklikleri
üzerinde gözlenenler basınçtaki periyodik akut artışlar­
dır ve birkaç saniyeden bir dakikadan fazia bir süreye
kadar sürerler. Basınç yükseltileri, sadece birkaç santim
su kadar veya 1 0 0 santimetre su basıncından daha fazla
olabilir. Sistometrogramdaki bu basınç dalgalarına mik-
siyon dalgalan denilir ve miksiyon refleksi ile oluşur.
MİKSİYO N REFLEKSİ
Tekrar Şekil 3 1 -2’ye bakıldığında görülebileceği gi­
bi, kese doldukça kesik çizgilerle gösterildiği
şekilde birçok m iksiyon kontraksiyonıı görülmeye
başlanır. Bunlar kese duvarındaki duysal gerim re­
septörlerinin ve özellikle daha yüksek kese içi b a­
sınçlarında, idrar dolmaya başladığı zaman poste-
ıiyor iiretra bölgesinde reseptörlerin başlattığı ge­
rim refleksi sonucudur. Kese gerim reseptörlerin­
den başlayan duysal sinyaller pelvik sinirler vasıta­
sıyla spinal koıd sakral segm entine iletilir ve sonra
refleks olarak aynı sinirler içindeki parasem patik
sinir lifleriyle tekrar geriye keseye iletilirler.
Kese kısm en dolduğunda miksiyon kontıaksi-
yonlaı ı genelde bir dakikadan daha az bir zaman
içinde kendiliğinden gevşer, detıusor kası koııt-
raksiyonu durdurur ve basınç tekrar bazal düzeye
düşer. Kese dolmaya devam ettikçe miksiyon ref­
leksleri daha sıklaşarak detı usor kasının daha faz­
la kontıaksiyon yapm asına neden olur.
Miksiyon refleksi bir kez başladığında “kendi-
kendini uyarıcı"dır. Kesenin başlangıçtaki kont-
ıaksiyonu gerim reseptörlerini aktive ederek kese­
ye ve posteriyor üretıaya duysal uyarımları artırır
ve bu da kesede refleks kontraksiyonları sürdürür;
böylece bu işlem kese güçlü bir kontıaksiyon dü­
zeyine eıişinceye kadar tekrar eder. Birkaç saniye
ile bir dakikadan biraz fazla bir süre sonra kendi-
kendini uyarıcı refleks zayıflamaya başlar ve m ik­
siyon refleksinin tekrarlam a döngüsü sona ererek
kesenin gevşem esine yol açar.
M iksiyon refleksi şu işlem lerin tanı bir döngüsü­
nü içerm ektedir: (1 ) basıncın dereceli ve hızlı artı­
şı, (2) basıncın sabit tutulduğu bir dönem , ve (3)
basıncın kese ba z a l tonusuna dönüşü. Bir kez m ik­
siyon refleksi oluşup da kesenin tam am ı boşalm a­
mış ise, bu refleksin sinirsel uyarımları diğer bir
miksiyon refleksi oluşuncaya kadar birkaç dakika­
dan bir saate kadar veya daha fazla süre için inhi-
be edilmiş durumda kalır. Kese daha fazla dolduk­
ça refleksler daha sık ve daha güçlü oluşur.
Miksiyon refleksi yeteri kadar güçlü bir şekilde
oluştuktan sonra, p u d e n d a l sinir ile eksternal
sfiııktere iıılıibe edici başka bir refleks gönderir.
Eğer bu inhibisyon, beyinde eksternal sfiııktere
olan istem li kasıcı sinyallerden daha kuvetli ise
miksiyon olur. Eğer değilse kese daha fazla dolun­
caya ve miksiyon refleksi daha güçlü hale gelin ce­
ye kadar işem e olmaz.
Beyin Tarafından Miksiyonun
Kolaylaştırılması veya İnhibisyonu
Miksiyon refleksi tam am en otonom spinal bir ref­
lekstir, fakat beyindeki merkezler tarafından inhibe
edilebilir veya kolaylaştırılabilir. Bu merkezler şu n ­
lardır: (1) Beyin sapın da genelde ponsta yer alan
güçlü kolaylaştırıcı ve inhibe edici m erkezler ve (2 )
serebral koı tekste yer alan çeşitli merkezler, bunlar
genelde inhibe edicidir fakat uyarıcı da olabilirler.
Miksiyon refleksi miksiyonun tem el sorum lusu­
dur, ancak yüksek m erkezler aşağıda gösterildiği
gibi norm alde son kontrolü sağlarlar:
1. Yüksek merkezler, miksiyonun istenm esi ko­
şulu haricinde, miksiyon refleksini kısm en inhibe
durumda tutar.
2. Yüksek m erkezler miksiyon refleksi oluşsa b i­
le, uygun bir zam ana kadar eksternal kese sfinkte-
rinin sürekli tonik kontraksiyonıı ile miksiyonu
geciktirebilirler.
3. İşem e zam anı geldiğinde koıtikal merkezler,
sakral miksiyon merkezlerine kolaylaştırıcı etki
yaparak miksiyon refleksinin başlam asına yardım
ederler ve aynı zam anda eksternal üriner sfinkteıi
inhibe ederek işem enin gerçekleşm esini sağlarlar.
istem li işem e genelde şu şekilde başlatılır: Ö nce
şahıs istemli olarak abdom inal kaslarının kasıl­
masını sağlar ve bu işlem kesedeki basıncı artıra­
rak idrarın basınçla kese boynuna ve posteriyor
üretıaya girm esini sağlar ve böylece duvarlarını
da gerginleştirir. Bunun sonucu gerim reseptörle­
ri uyarılır ve bunlar miksiyon refleksini uyarırken
eksternal üretral sfinkteri de inhibe ederler. Nor­
malde bütün idrar boşaltılır, nadiren kesede 5-10
mİ kadar idrar kalabilir.
MİKSİYON ANOMALİLERİ
Duysal Sinir Liflerinin Tahribiyle Oluşan Atonik Kese.
Eğer keseden medulla spinalise giden duysal lifler tahrip
olmuş ve bu yüzden keseden gerim sinyalleri iletimi en­
gellenmiş ise miksiyon refleks kontraksiyonları oluşmaz.
Böyle olduğu zaman, medulla spinalisten keseye gelen
eferent lifler ve beyin ile nöı ojenik bağlantılar sağlam ol­
duğu halde hasta kesesinin kontrolünü yapamaz. Peri­
yodik olarak boşalmak yerine kese kapasitesi kadar dolar
ve zaman zaman üıetradan birkaç damla idrar akar. Bu
dununa taşnıa enkontiııansı denir.
Atonik kese oluşumunda en yaygın neden medulla
spinalisin sakral bölgesine olan ezici yaralanmadır. Ba­
zı hastalıklar da medulla spinalise giren doısal kök si­
nir liflerinde tahribata neden olabilirler. Örneğin fren­
gi (sifiliz) doısal kök sinir lifleri etrafında konstriktif
flbıoz oluşturarak bu liflerin tahrip olmasına yol aça­
bilir. Bu duruma tabes dorsalis ve bunun sonucu olu­
şan keseye ise tabes kesesi denilmektedir.
 BÖLÜM 31 • Miksiyon, Diüretikler ve Böbrek Hastalıkları
Sakral Bölge Üzerindeki Medulla Spinalis Tahribatı
İle Oluşan Otom atik İdrar Kesesi. Eğer medulla spi­
nalis sakral bölümün üstünde tahrip olmuş fakat sak­
ral segmentler sağlam ise tipik miksiyon refleksleri
oluşabilir. Ancak, bu refleksler artık beyin tarafından
kontrol edilemez. Medulla spinaliste tahribat oluştuk­
tan sonraki ilk birkaç günden birkaç haftaya kadaıki
sürede, beyin sapı ve serebrumdan gelen kolaylaştırıcı
uyarımların ani kaybının neden olduğu "spinal şok"
durumu sebebiyle miksiyon refleksi kaybolur. Ancak
eğer aşırı gerginlik sonucu kesenin hasarım engelle­
mek amacıyla kateter ile periyodik olarak idrar boşaltı­
lırsa, tipik miksiyon refleksleri oluşuncaya kadar mik­
siyon refleks uyarımları yavaş yavaş çoğalır ve sonun­
da periyodik boşalma işlemi (fakat kontrolsüz olan)
oluşur.
Bazı hastalar, bu durumda bazen miksiyon refleksi­
ni oluşturan genital bölgede deri uyarımı ile (kaşıma
veya gıdıklama) işemeyi yine de kontrol edebilirler.
Beyinden Gelen İnhibitör Sinyallerin Kaybı Sonucu
İnhibe Olmayan Nörojenik İdrar Kesesi. Başka bir
miksiyon anomalisi inhibe edilemeyen nörojenik idrar
kesesidir ve nisbeten kontrolsuz ve sık miksiyon oluşu­
muna yol açar. Bu duruma inhibitör sinyallerin büyük
çoğunluğunun iletimine engel olan kısmi bir beyin sa­
pı veya medulla spinalis tahribatı neden olur. Böylece
kolaylaştırıcı uyarımlar sürekli olarak medulla spina-
listen sakral merkezlere geçerler ve ufak miktarda bir
idrar bile kontrolsuz miksiyon refleksini oluşturur ve
dolayısıyla sık işemeye neden olur.
■
DİÜRETİKLER VE ETKİ MEKANİZMALARI
Diüretikler adından anlaşıldığı gibi, idrar çıkarma hızım
artıran maddelerdir. Diüretiklerin çoğu soliit maddele­
rin özellikle de sodyum ve klorüriin atılmasını artırırlar.
Gerçekte klinikte kullanılan diüretiklerin çoğu ti\büller-
de sodyum geri emilim hızını azaltarak etkirler ve bu da
natriüreze (sodyum atımının artışı) ve dolayısıyla diiire-
ze (su atımının artışı) neden olur. Diğer bir deyişle, su
atımının artışı birçok olayda tübüler sodyum geri emili-
minin inhibisyonu sonucu oluşur, zira tubüllerde kalan
sodyum ozmotik olarak su geri emilimini de azaltır. Po­
tasyum, klor, magnezyum ve kalsiyum gibi birçok solüt
maddenin ıenal tubiiler geri emiliıııi de aynı şekilde
sodyum geri emiliminden sekonder olarak etkilenir, di­
üretiklerin çoğu da bu maddelerin atılmasını artırır.
Diüretiklerin en yaygın klinik kullanımı, özellikle
ödem ve hipertansiyon ile birlikte seyreden hastalık­
larda ekstraselüler sıvı hacmini azaltmak amacıyla
olur. Bölüm 25'te açıklandığı gibi, vücuttan sodyum
atımı genelde ekstraselüler sıvı hacmini de azaltır, bu
nedenle ekstraselüler sıvı hacminin arttığı klinik bo­
zukluklarda diüretikler yaygın olarak kullanılır.
Bazı diüretiklerin verilmesini takiben birkaç dakika
içinde idrar çıkışı 20 mislinden fazlaya çıkabilir. Ancak
diüretiklerin çoğunun böbreklerin tuz ve su atımına et­
kileri birkaç gün içinde gelişir (Şekil 31-3). Bunun nede­
ni azalan ekstraselüler sıvı hacmi etkisiyle diğer düzen­
leyici mekanizmaların aktive edilmesidir. Örneğin ekst­
raselüler sıvı hacminde bir azalma genelde aı teriyel ba­
sıncı ve glomerüler fıltrasyon hızını (GFR) düşürür ve
renin salgısı ile anjiyotensiıı II oluşumunu artırır, bu
tepkiler hep birlikte sonuçta idrar çıkışında diüretikle­
rin kronik etkisini baskılarlar. Böylece başlangıçta di­
üretiklerin kullanılmasına yol açan hipertansiyon veya
367
Diüretik Tedavisi
(U -i=
2 = - 1 4 .0
ÇD g I
LU ,ö -u
J'
T 1 1
n — ı— ı— ı— ı— i— ı— ı— rn — ı— i— ı— ı— ı
-4 -2 0 2 4 6 8
Zaman (Günler)
Ş E K İL 31 - 3
Diüretik alımı sırasında sodyum atımı ve ekstraselüler sıvı hacmi.
Sodyum atımında ani artışla birlikte ekstraselüler sıvı hacminde
bir azalma olmaktadır. Eğer sodyum alımı sabit tutulursa, düzen­
leyici mekanizmalar sodyum altınını tekrar alıma eşit düzeye
getirecek ve böylece sodyum dengesi tekrar oluşacaktır.
ödem azalıp da, arteriyel basınç ve ekstraselüler sıvıda
azalma meydana geldikten sonra, yani denge duru­
munda, idrar çıkışı su alımına eşit hale gelir.
Klinik kullanım için değişik etki mekanizmalarına
sahip çok sayıda diüretik mevcuttur ve bunlar ıenal
nefronun çeşitli bölgelerinde tübüler reabsorbsiyoııu
inhibe ederler. Diüretiklerin genel sınıflandırılması ve
etki mekanizmaları Tablo 31-1’de gösterilmektedir.
Ozmotik Diüretikler Tübüler Sıvıda Ozmotik Ba­
sıncı Artırarak Su Reabsorbsiyonurıu Azaltırlar
Kana böbrek tübüllerinden kolayca geıi emilemeyen
maddelerin enjeksiyonu örneğin üıe, mannitol ve suk-
ıoz gibi maddelerin verilmesi, tübülleıde ozmotik ola­
rak aktif molekül veya iyonların konsantrasyonunu be­
lirgin şekilde artırır. Bu maddelerin ozmotik basınçları
su geri emilimini büyük miktarda azaltır ve idrara çok
fazla tübüler sıvı geçişine yol açar.
Tübüler sıvıdan fazla miktardaki solüt maddelerin
emilmesinin yetersizliği ile birlikte seyreden bazı has­
talıklarda da büyük hacimlerde idrar çıkarılır. Öıneğiıı
diabetes mellitusta kan glikoz konsantrasyonu yüksek
düzeylere çıkar ve filtre edilen glikoz miktarı artarak
tübüllerin glikoz geri emilim kapasitesinin üzerine çı­
kar (glikozun maksimum taşınmasını aşar). Plazma
glikoz konsantrasyonu 250 mg/dl üzerine çıktığında
fazla glikozun çok az bir kısmı tübülleıden geıi alınabi­
lir, bunun yerine fazlası tübiillerde kalır ve ozmotik di­
üretik olarak etki yapar ve idrarla fazla sıvı atılmasına
neden olur. Gerçekte “diabetes” ismi yüksek miktarda
idrar çıkarma anlamındadır. Diabetes mellituslu has­
talarda, yüksek miktarda idrar çıkarılması, susuzluk
368 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

Diüretiklerin Sınıflandırılm ası, Etki Mekanizmaları ve Tübüler Etki Bölgeleri

Diüretik Sınıfı Etki Mekanizması Tübüler Etki Bölgesi
Ozmotik diüretikler Tübüler sıvı ozmolaritesini artınp su ve solüt geri emilimini inhibe eder Başlıca poksimal tübüller
Henle diüretikleri Lümen tarafındaki membranda Na-K-CI taşınmasını inhibe eder Henle kulbunun kalın
çıkan kolu
Tiazid diüretikler Lümen tarafındaki membranda Na-CI geçişinin inhibisyonu Distal tübüllerin başı
Karbonik anhidraz H C 03- geri emiliminin ve H+ salgılanmasınm inhibisyonu ile Proksimal tübüller
inhibitörleri Na+ geri emilimini azaltır
Aldosteronun kompetetif Tübüler reseptörlerde aldosteron etkisini inhibe eder, Na+ Toplayıcı kanallar
inhibitörleri rearbsorpsiyonu azalır, K+salgılanması artar
Sodyum kanal blokerleri Lümen tarafındaki membranda Na+ kanallarına Na+ girişini bloke eder. Toplayıcı kanallar
Na+ reabsorpsiyonıı azalır ve Ka+ salgılanması azalır

mekanizmasının aktive edilmesine bağlı su aliminin Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Proksimal

artışı ile dengelenir.
Kulp (Henle Kulbu) Diüretikleri Henle’nin
Kalın Çıkan Kolunda Aktif Sodyum-Klorür-
Potasyum Reabsorbsiyonunu Azaltır
Furosemid, etakrinikasitve bıım etaııid güçlü diüıetik-
leıdir. Henle kulbunun kalın çıkan kolunda epitel hüc­
renin lümen tarafındaki membranlarındaki 1 -sodyum,
2 -klor, 1 -potasyum ortak taşıyıcısını bloke ederek aktif
geri emilimlerini azaltırlar. Bu diüretikler klinikte kul­
lanılan en güçlü diüretikler arasındadır.
Henle kulbunda lümen tarafındaki membraııda aktif
soydum-klorür-potasyum taşınmasını bloke ederek bu
diüretikler sodyum, klor, potasyum ve diğer elektrolit­
lerle birlikte su atımını da artırırlar. Bu etkileri çeşitli şe­
killerde oluşur: (1) Bunlar nefronun distal tübülüne ge­
çen solüt miktarını çok artırırlar ve bu da su geri emili-
mini engelleyen bir ozmotik etken olarak etki yapar: (2 )
Henle kulbundan medullanın intersitisyel bölgesine
iyon geçişini engelleyerek medulla inteıstisyel sıvı oz-
molaritesini düşürürler ve bu da zıt akım işleminin ça­
lışmasını bozar. Bu etki nedeniyle Henle kulbu diüretik­
leri böbreklerin idrarı konsantre etme veya dilüe etme
yeteneğine zarar verir. Henle kulbunda sodyum ve klor
geri emiliminin inhibisyonu nedeniyle bu iyonlar aıtan
su atımı ile birlikte daha fazla atıldıklarında idrarın di­
lüe edilmesi bozulur. Diğer taraftan, bu iyonların renal
mediiller sıvı konsantrasyonunun düşmesi ve bunun
sonucu renal meduller ozmolariteniıı düşmesi nedeniy­
le de, idrarın konsantre edilnıesibozu\ur. Sonuçta topla­
yıcı kanallardan sıvı geri emilimi azalır ve böbreklerin
maksimum konsantre etme yeteneği de oldukça düşer.
Buna ilave olarak, renal meduller inteıstisyel sıvı ozıno-
larite azalışı Henle kulbunun inen kolunda su geri emi-
limini de azaltır. Çok sayıdaki bu etkiler nedeniyle akut
hallerde glomeriiler filtıatın yüzde 20-30 kadarı idrara
geçerek birkaç dakika içinde idrar çıkarılmasının 25 kat
kadar artırılmasına neden olur.
Tiazid Diüretikler Distal Tübüllerin
Başlangıcında Sodyum-Klorür Geri
Emilimini İnhibe Ederler
Klortiazid gibi tiazid türevleri distal tübüllerin başlan­
gıç kısmında tübüler hücrelerin lümen tarafındaki
membranlarında sodyum-klor taşıyıcısını bloke ede­
rek etki yaparlar. Uygun şartlarda bu etkenler glome-
riiler fıkratın yüzde 5-10 kadarının idrara geçişine ne­
den olurlar. Bu miktar normalde distal tübüllerden ge­
ri emilen sodyum miktarı kadardır.
Tübüllerde Sodyum-Bikarbonat Geri
Emilimini Bloke Ederler
Asetazolamid (Diamox), Bölüm 30’da açıklandığı gibi,
proksimal tübülde bikarbonat geri emilimi için gerekli
olan karbonik anhidraz enzimini inhibe eder. Karbo­
nik anhidraz enzimi karbonik anhidraz inhibitörleıi-
ııin başlıca etki bölgesi olan proksimal tübülde çok
miktarda bulunur. Bir miktar karbonik anhidraz da di­
ğer tübüler hücrelerde, örneğin toplayıcı kanalın inteı-
kale hücrelerinde bulunur.
Proksimal tübüllerde hidrojen iyon salgılanması ve bi­
karbonat geri emilimi, lümen tarafındaki membranda
sodyum-hidrojen karşılıklı değişim mekanizması vasıta­
sıyla, sodyum geri emilimi ile birlikte olduğundan, bikar­
bonat geri emiliminin azalması sodyum geri emilimini
de azaltır. Tübüler sıvıdan sodyum ve bikarbonat geri
emilimlerinin bloke edilmesi, bunların tübüler sıvıda ka­
larak ozmotik diüıetik gibi etki yapmalarına neden olur.
Tahmin edilebileceği gibi, karbonik anhidraz inhibitörle-
riııin bir dezavantajı, idrarda aşırı bikarbonat iyonu kay­
bına bağlı olarak bir miktar asidoza neden olmalarıdır.
Aldosteronun Yarışmacı (Kompetetif) İnhibitör­
leri Kortikal Toplayıcı Tübüllerde Sodyum Geri
Emilimini ve Potasyum Salgılanmasını Azaltır
Spironolakton ve benzeri maddeler, kortikal toplayıcı
epitel hücrelerdeki aldosteron bağlanan reseptörlere
bağlanmak üzere aldosteron ile yarışırlar ve bunun so­
nucunda bu tübüler bölümde sodyum geri emilimi ile
potasyum salgılanması azalır. Böylece tübül içinde ka­
lan sodyum, ozmotik diüretik olarak etki yaparak su ve
sodyum atımının artışına neden olur. Bu ilaçlar aldos­
teron etkisini bloke ederek tübüllerden potasyum sal-
galanmasını da düşürdüklerinden bu durum kimi za­
man ekstraseliiler sıvı potasyum konsantrasyonunu da
aşırı miktarda artırır. Bu nedenle spironolakton ve di­
ğer aldosteron inhibitörlerine potasyum tutucu diüre­
tikler adı verilir, idrarda potasyum kaybına neden olan
diğer birçok diüretiklerin aksine, aldosteron antago-
nistleri potasyumu "tutucu” etki yaparlar.
Toplayıcı Tübüllerdeki
Sodyum Kanallarını Bloke Eden Diüretikler
Sodyum Geri Emilimini Azaltır
Anıiloridve triamteren de toplayıcı kanallarda spirono­
lakton etkisine benzer şekilde sodyum geri emilimini
ve potasyum salgılanmasını inhibe ederler. Ancak hüc­
resel düzeyde bu ilaçlar toplayıcı kanalların lümen ta­
rafındaki membıanlarının epitel hücrelerinin sodyum
kanallarını bloke ederek sodyum girişini engeller. Epi-
 BÖLÜM 31 • Miksiyon, Diüretikler ve Böbrek Hastalıkları
tel hücrelere sodyum girişinin azalması nedeniyle hüc­
relerin bazolateral membranlarından sodyum geçişi de
azalır ve böylece sodyum-potasyum adenozin tı ifosfat
aktivitesi de düşer. Bu azalan aktivite hücre içine potas­
yum taşınmasını da azaltır ve sonuçta tübüler sıvıya
potasyum salgılanmasını azaltır. Bu nedenle sodyum
kanal bloke edicileri de, potasyum tutucu diüıetikleı-
dendir ve idrarla potasyum atılma hızını düşürürler.
BÖBREK HASTALIKLARI
Böbrek hastalıkları dünyada birçok ülkede ölümün
ve morbiditenin en önemli nedenleri arasındadır.
Örneğin 1999 yılında Amerika’da 20 milyon kadar in­
sanın böbrek hastası olduğu ve bunun da en önemli
iş gücü kaybı nedeni olduğu tahmin edilmektedir.
Böbrek hastaları iki grupta toplanabilir: (1) Akut
böbrek yetersizliği, böbrek kısmen veya tamamen
çalışamaz hale gelir, fakat sonuçta iyileşerek hemen
hem en normal fonksiyonuna döner, ve (2 ) kronik
böbrek yetersizliği, zaman içinde gittikçe artan sayı­
da nefı onun fonksiyon kaybı gelişir ve böbrek fonk­
siyonu azalır. Bu iki grup içinde böbrek kan damar­
larını, glomerulusları, tübülleri, böbrek interstisyu-
munu, üreterler ve idrar kesesi dahil üriner kanalın
böbrek dışındaki bölümlerini etkileyen çok çeşitli
özel böbrek hastalıkları bulunmaktadır. Bu bölüm ­
de böbrek hastalıklarının en önemlilerinin sadece
birkaç tanesinde görülen belirgin fizyolojik anom a­
liler açıklanmaktadır.
AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ
Akut böbrek yetersizliğinin nedenleri üç temel gru­
ba ayrılmaktadır.
1. Böbreklere yetersiz kan akımı sonucu olan böbrek
yetersizliği. Bu duruma, böbreğe gelmeden başka ano­
maliler neden olduğu için prerenal akut böbrek yet­
ersizliği denir. Bunun nedeni, (a) kalp dakika hacmi­
nin azaldığı ve düşük kan basıncı ile seyreden kalp yet­
ersizliği, veya (b) şiddetli kanama gibi kan hacminin
düştüğü ve düşük kan basıncı ile ilişkili durumlardır.
2. Böbreğin bizzat içindeki kan damarlarını, glo-
merulusları veya tübülleri etkileyen anomaliler n e­
deniyle oluşan iııtrarenal nkııt böbrek yetersizliği.
3. Kalikslerden idrar torbasına kadar olan üriner
sistemin toplayıcı sisteminin herhangi bir bölgesinin
tıkanmasının neden olduğu postrenal akut böbrek
yetersizliği. Böbreğin dışında, üriner kanalın tıkan­
masına sebep olan en önemli nedenler kalsiyum, ürat
ve sistin çökmesi sonucu oluşan böbrek taşlarıdır.
Böbrekte Kan Akımı Azalması Sonucu
Oluşan Prerenal Akut Böbrek Yetersizliği
Böbrekler normalde llOOml/dak veya kalp dakika hac­
minin yüzde 20-25 kadarı olan bir kan akımı almaktadır.
Böbreklere bu yüksek miktarda kan akımının temel ne­
369
deni, vücut sıvı hacimlerinin ve soliit konsantrasyonları­
nın etkili bir şekilde düzenlenmesi için gerekli olan yük­
sek glomeıüler filtrasyon hızını sağlamak amacıyla, ye­
terli plazma temin etmektir. Azalan böbrek kan akımına
genelde GFR düşüşü ve idrar ile su ve soliit atımının aza­
lışı da katılır. Sonuçta, akut olarak böbrek kan akımını
azaltan nedenler oligilriye neden olur. Bu durumda aza­
lan idrar miktarı su ve solüt tüketiminin altında kalır.
Eğer böbrek kan akımı belirgin şekilde düşmüş ise idrar
atılması tamamen kesilir ve bu duruma aniiri denir.
Böbrek kan akımı yaklaşık normalin yüzde 20’siııin al­
tına düşmediği sürece, eğer iskemi nedeni böbrek hücre­
lerinde tahribat yapmadan düzeltilirse akut böbrek yet­
ersizliği genelde normale döner. Bazı dokuların aksine,
böbrekler, hücrelerde gerçek bir tahribat oluşmadan kan
akımında büyük çaplı bir düşüşe maruz kalmaya daya­
nabilirler. Bıınun nedeni, böbrek kan akımı azaldığında,
GFR ve glomeruluslardan filtre edilen sodyum kloriir
miktarı da (aynı zamanda su ve diğer elektrolitlerin filt­
rasyon hızları da) azalır. Bu işlem normal böbreğin ener­
jisinin ve oksijen tüketiminin büyük çoğunluğunu kulla­
nan tübüler sodyum kloriir geri emilim miktarını da dü­
şürür. Böylece böbrek kan akımı ve GFR azaldığında
böbreğin oksijen ihtiyacı da düşer. GFR sıfır değere yak­
laşırsa böbreğin oksijen tüketimi, sodyum geri emilimi-
ni yapmadan ancak böbrek tübüler hücrelerini canlı tut­
maya yetecek düzeye yaklaşır. Kan akımı genellikle bazal
düzey olan toplam böbrek kan akımının yüzde 2 0 ’siııin
altına düşerse, böbrek hücreleri hipoksik duruma girer­
ler ve böbrek kan akımında ilave düşüşler olur ve eğer
uzun sürer ise, böbrek hücrelerinin özellikle tübüler epi-
tel hücrelerinin tahribatına, hatta ölümüne neden olabi­
lir. Eğer prerenal akut böbrek yetersizliğinin nedeni dü­
zeltilmez ve böbrek iskemisi birkaç saatten fazla sürerse,
bu tip böbrek yetersizliği aşağıda açıklandığı gibi "intra-
ıeııal akut böbrek yetersizliği”ııe dönüşebilir.
Böbrek kan akımında akut azalma hastanede yatan
hastalardaki akut böbrek yetersizliğinin yaygın nede­
nidir. Tablo 31-2'de azalan böbrek kan akımı ve prere­
nal akut böbrek yetersizliğinin bazı yaygın sebepleri
gösterilmektedir.
Böbrekteki Anomalilerin Neden Olduğu
İntrarenal Akut Böbrek Yetersizliği
Böbrek içinden köken alan ve idrar oluşumunu hızlı bir
şekilde düşüren anomaliler, iııtrareııal akut böbrek
yetersizliği genel sınıfı içinde yer almaktadırlar. Bu sınıf­
taki akut böbrek yetmezlikleri daha sonra şu gruplara
TABLO 31 - 2
Prerenal Akut Böbrek Yetersizliğinin Bazı
Nedenleri
1. İntravasküler hacim azalması
Hemoraji (travma, operasyon, doğıım sonrası, gastrointestinal)
Diyare veya kusma
Yanıklar
2. Kalp yetersizliği
Miyokard infarktiisii
Kapak hasarları
3. Primer reııal hemodinamik anomaliler
Renal arter stenozıı, reııal arter veya veninin emboli veya
trombozu
Prostaglandin sentezinin aşırı blokajı (aspirin)
4. Periferik vazodilatasyon ve bunun sonucunda oluşan
hipotansiyon
Anafilaklik şok
Anestezi
Sepsis, şiddetli enfeksiyonlar
370 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
da ayrılabilir: (a) glomerüler kapiller veya diğer küçük
böbrek damarlarını tahrip eden durumlar, (b) böbrek
tübüler epitelini tahrip eden durumlar, (c) böbrek in-
teıstisyumunda hasara neden olan durumlar. Bu tip sı­
nıflandırma hasarın yerine göre olmaktadır, ancak böb­
rek damarları ve tübüler sistem fonksiyonel olarak bir­
birlerine bağımlı olduklarından, böbrek kan damarla­
rında olan tahribat tübüler hasara yol açarken, belirgin
tübüler hasarlar da böbrek kan damarlarında hasara ne­
den olabilir. İntrarenal akut böbrek yetersizliğinin ne­
denleri Tablo 31-3'de liste halinde verilmektedir.
Glomerülonefritn Neden Olduğu Akut Böbrek Ye­
tersizliği. Akut glomerulonefrit bir tip intrarenal akut
böbrek yetersizliğidir ve çoğunlukla glomerülleı i tah­
rip eden anormal bir immün reaksiyon sonucunda ol­
maktadır. Bu hastalığı olan hastaların yaklaşık yüzde
95’inde glomerüllerin tahribi, vücudun başka bir ye­
rinde, çoğunlukla da bazı A grubu beta streptokokların
neden olduğu bir enfeksiyondan 1-3 hafta sonra görü­
lür. Bu enfeksiyon bir stıeptokoksik boğaz ağrısı, stıep-
totoksik tonsillit veya hatta derinin streptokok enfeksi­
yonu olabilir. Böbrekleri tahrip eden enfeksiyonun
kendisi değildir. Streptokok antijene karşı takibeden
birkaç haftada antikorlar gelişir. Antikorlar antijenlerle
reaksiyona girerek erimeyen immün kompleksler ya­
parlar ve bunlar da glomerüllerde, özellikle glomerü-
İün, bazal membıanında tutulurlar.
İmmün kompleks glomerüllerde birikince glomerül­
lerin birçok hücresi çoğalmaya başlar, fakat özellikle
endotel ve epitel katlar arasında yer alan epitel hücre­
ler ve mezenşimal hücreler çoğalırlar. Buna ilave ola­
rak glomerüllerde çok sayıda akyuvar tutulur. Bu infla-
matııvar tepki sonucunda, glomerüllerin çoğu bloke
olur ve bloke olmayanlar da aşırı geçirgen hale gelerek
glomerüler kapiller kanından glomerüler filtrata alyu­
var ve protein kaçışına yol açarlar. Şiddetli durumlarda
böbrek tamamen kitlenir (total renal shutdovvn).
Glomerüllerin akut inflamasyonu genelde iki hafta
içinde hafifler ve hastaların çoğunda birkaç haftadan
birkaç aya kadar olan sürede böbrekler normal fonksi­
yonuna döner. Ancak bazen glomerüllerin çoğu onarı-
lamayacak düzeyde tahrip olur ve hastaların küçük bir
kısmında ise ilerleyen böbrek bozukluğu sürerek bu
bölümde daha sonra açıklanacak olan progressif k/o-
ııik böbrek yetersizliğine yol açar.
A ku t Böbrek Yetersizliğinin Bir Nedeni Olan Tübü­
ler Nekroz. Intarenal akut böbrek yetersizliğinin diğer
bir nedeni tübülleıdeki epitel hücrelerin tahribi ile
oluşan tübüler nekrozdur. Tübüler nekrozun bazı yay­
gın nedenleri: ( 1 ) şiddetli iskemi ve tübüler epitel hiıc-
TABLO 31 - 3
İntrarenal Akut Böbrek Yetersizliğinin Bazı
Nedenleri
1. Küçük dam ar ve/veya glomerüler hasar
Vaskülit (poliarteritis nodoza)
Kolesterol embolisi
Malign hipertansiyon
Akut glomerulonefrit
2. Tübüler Epitel Hasarı
İskemi sonucu akut tübiiler nekroz
Toksinler nedeniyle akut tübüler nekroz (ağır metaller, eti­
len glikol, insektisiüer, zehirli mantarlar, karbontetraklorür)
3. Renal Interstisyel Hasar
Akut piyeloenefrit
Akut allerjik intertisyel nefrit
relere yetersiz oksijen ve besin maddesi temini ve (2 )
tübüler epitel hücrelerini yok eden zehirler, toksinler
veya ilaçlardır.
Şiddetli Böbrek iskemesinin Neden Olduğu Akut
Tübüler Nekroz. Böbreklerde şiddetli iskemi, dolaşım
şoku ile veya böbreklere kan teminini aşırı şekilde en­
gelleyen diğer bozukluklar sonucunda oluşabilir. Eğer
iskemi böbrek tübüler epitel hücrelerine besin madde­
si ve oksijen teminini bozacak derecede şiddetli ise ve
bu durum uzun sürerse, epitel hücrelerde hasar veya
sonuçta yıkım oluşabilir. Böyle olduğunda tübüler
hücreler "dökülür" ve ııefronların çoğunu tıkar ve böy-
lece tıkanan nefronlarda idrar akışı olmaz. Etkilenen
nefıonlar, kan akımı normale döndüğünde bile, tübül-
ler tıkalı olduğu sürece idrar çıkaramazlar.
Tübüler epitelde iskemik hasarın en yaygın nedeni
daha önce açıklandığı gibi, dolaşım şoku ile ilgili olan
akut böbrek yetersizliğinin prerenal sebepleridir.
Toksinler veya İlaçların Neden Olduğu Akut Tübüler
Nekroz. Tübüler epiteli tahrip ederek akut böbrek
yetersizliğine yol açabilen böbrek zehirleri ve ilaçlar
uzun bir liste oluşturmaktadır. Bunların bazıları karbon
tetrakloıür, ağır metaller (civa ve kurşun gibi), etilen
glikol (antifrizin temel maddesi), çeşitli insektisitler ve
anbiyotik olarak kullanılan (tetrasiklinler gibi) ve belir­
li kanser tedavilerinde kullanılan cis-platinum gibi çe­
şitli ilaçlardır. Bu maddelerin herbiri böbrek tübüler
epitel hücrelerinde farklı toksik etki yaparak birçoğu­
nun ölümüne neden olur. Sonuçta epitel hücreleri ba­
zal membrandan dökülürler ve tübülleri tıkarlar. Bazen
bazal membran da tahrip olur. Eğer bazal membran
sağlam kalırsa tübüler epitel hücreler yüzey boyunca
çoğalarak 1 0 - 2 0 gün içinde kendilerini tamir ederler.
Alt Üriner Kanalın Anomalilerinin Neden
Olduğu Postrenal Akut Böbrek Yetersizliği
Böbrek kan akımı ve diğer fonksiyonlar başlangıçta nor­
mal olsa bile, alt üriner kanaldaki çeşitli anomaliler id­
rar akımını kısmen veya tamamen durdurur ve böylece
akut böbrek yetersizliğine neden olabilirler. Eğer sadece
bir böbrekten idrar çıkışı durmuşsa, diğer böbrek ekst-
raselüler elektrolit ve solüt düzeyini ve ekstraselüler sıvı
hacmini ııisbeten normal seviyede tutmak amacıyla, çı­
kardığı idrar miktarım yeteri kadar artırdığından vücut
sıvı yapısında büyük bir değişiklik görülmez. Bu tip böb­
rek yetersizliğinde, eğer problemin temel nedenleri bir­
kaç saat içinde düzeltilirse, böbrek normal fonksiyonu­
na dönebilir. Ancak üriner kanalın birkaç gün veya haf­
talar süren kronik tıkanıklıkları geri dönüşü olmayan
(irreverzibl) böbrek tahribatına neden olur.
Postrenal akut yetersizliğin bazı nedenleri şunlardır;
(1 ) üreterlerin veya renal pelvislerin büyük taşlar veya
kan pıhtıları ile bilateıal tıkanması, (2 ) kesenin tıkan­
ması ve (3) üretranm tıkanması.
Akut Böbrek Yetersizliğinin
Fizyolojik Etkileri
Akut böbrek yetersizliği orta derecede ise, temel fiz­
yolojik etki, suyun, metabolik atık ürünlerin ve
elektrolitlerin kanda ve ekstraselüler sıvıda biriki­
midir. Bu da su ve tuz yüklenm esine ve dolayısıyla
ödeme ve hipertansiyona yol açabilir. Ancak fazla
 BÖLÜM 31 • Miksiyon, Diüretikler ve Böbrek Hastalıkları
potasyum tutulması, akut böbrek yetersizliği hasta­
larında daha ciddi tehlikelere neden olabilir, zira
plazma potasyum konsantrasyonunun 8 mEq/lit-
ıe’den daha fazla artışı (normalin sadece iki katı hi-
peıkalemi) öldürücü olabilir. Yeterli hidrojen iyonu
anlamadığı için akut böbrek yetersizliği olan hasta­
larda metabolik asidoz gelişebilir ve bu da öldürü­
cü olabilir veya hiperkalemiyi ağırlaştırır.
Şiddetli akut böbrek yetersizliği vakalarının ço ­
ğunda tam anüri görülür. Böbrek fonksiyonları nor­
m ale döndürülem ezse veya vücuttaki fazla su,
elektrolit ve metabolik aük ürünlerin aülması için
böbrek diyalizi kullanılmazsa hasta 8-14 gün içinde
ölür. İdrar çıkışının azalm asının diğer etkileri ve ya­
pay böbrek ile tedavi, kronik böbrek yetersizliği ile
ilgili olan gelecek bölümde açıklanacaktır.
KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ:
FONKSİYONEL NEFRONLARIN SAYI­
SINDA GERİ DÖNÜŞÜM SÜZ AZALMA
Kronik böbrek yetersizliği çok sayıda fonksiyonel nef-
ronun geri-dönüşümsüz kaybı sonucu oluşur. Ciddi
klinik belirtiler çoğunlukla fonksiyonel nefron sayısı
normalin en az yüzde 70 altına düşünceye kadar gö­
rülmez. Gerçekte fonksiyonel nefron sayısı normal de­
ğerin yüzde 20-30’unun altına düşünceye kadar elekt­
rolitlerin çoğunun normal kan konsantrasyonları ve
normal vücut sıvı hacmi, nisbeten dengede tutulabilir.
Tablo 31-4'de kronik böbrek yetersizliğinin en
önemli nedenlerinden bazıları verilmektedir. Ge­
nelde kronik böbrek yetersizliği, akut böbrek yeter­
sizliği gibi kan damarlarında, glomerüllerde, tübül­
lerde, böbrek interstisyumunda ve alt üriner kanal­
da oluşan bozukluklar sonucu görülür.
Kronik böbrek yetersizliğine yol açan çok çeşitli
hastalıklar olmasına rağmen, sonuç genelde aynı,
fonksiyonel nefron sayısında azalmadır.
TABLO 31 - 4
Kronik Böbrek Yetersizliğinin Bazı Nedenleri
1. Metabolik bozukluklar
Diabetes mellitus
Amiloidoz
2. Renal vasküler bozukluklar
Ateroskleroz
Nefroskleroz - hipertansiyon
3. İmmünolojik bozukluklar
Glomerülonefrit
Poliarlerilis nodoza
Lupus eritematozus
4. Enfeksiyoıüar
Piyoloııefrit
Tüberküloz
5. Primcr tübüler bozukluklar
Nefrotoksinler (analjezikler, ağır metaller)
6. Üriner kanal tıkanmaları
Döbrek taşları
Prostat hipertrofisi
Üretra daralması
7. Konjcnital bozukluklar
Polikistik hastalık
Konjenital böbrek dokusu yokluğu (renal hipoplazi)
371
Son-Dönem Böbrek Hastalığına
Yol Açan Kronik Böbrek
Yetersizliğinin Kısır Döngüsü
Birçok durumda böbreklerde oluşan ilk hasar, böbrek
fonksiyonunun giderek daha fazla bozulmasuıa ve şah­
sın yaşamak için diyaliz tedavisine veya böbrek transp­
lantasyonuna gerek duyulacak noktaya ulaşmasına yol
açan nefron kayıpları artışıyla sonuçlanır. Bu duruma
son-döııem böbrek hastalığı (SDBH) denilmektedir.
Laboıatuvar hayvanlarında yapılan çalışmalar,
böbreğin büyük bölümlerinin operasyonla alınması­
nın kalan nefıonlarda uyum sağlayıcı değişikliklere
yol açarak tek bir nefrondaki kan akımının artışına,
GFR artışına ve kalan nefronlarda artmış idrar çıkışı­
na neden olduğunu göstermektedir. Bu değişiklikler­
de hangi mekanizmanın sorumlu olduğu tam olarak
anlaşılmamakla birlikte, bıma kalan nefronlarda hi-
pertrofinin yanısıra (yaşayan ııefronlardaki çeşitli
oluşumların büyümesi) vasküler direnci ve tübüler
geri emilimi azaltan fonksiyonel değişikliklerin katıl­
dığı görülmektedir. Bu uyum sağlayıcı değişiklikler,
normal böbrek kitlesinin yüzde 20-30 kadarı kalan
bir hastada bile, normal miktarda su ve solüt atımına
imkan vermektedir. Birkaç yıl sonra, renal fonksiyon
değişiklikleri, kalan nefıonların, özellikle bunların
glomerülüslerinin tahribatına yol açabilir.
Somadan oluşan bu ilave tahribaün nedeni bilin­
memektedir, fakat bazı araştırıcılar bunun kalan glo­
merüllerde gerilmeye veya artan basınca bağlı oldu­
ğuna inanmaktadırlar. Bunun nedeni ise, fonksiyonel
vazodilatasyon veya artmış kan basıncıdır. Basınçta-
ki kronik artış ve küçük arteriyollerin ve glomerülle-
rin gerginliğinin, bu damarların sklerozu ile sonuç­
landığına (normal dokunun yerini bağ dokunun al­
ması) inanılmaktadır. Bu sklerotik lezyoıılar böbrek
fonksiyonlarının daha da azalmasına yol açarak, ka­
lan nefronlarda yeniden uyum sağlayıcı değişimlere
ve yavaş yavaş gelişen kötü bir döngüye ve sonuçta
son-dönem böbrek yetersizliğine neden olur (Şekil
31-4). Bu ilerleyen böbrek fonksiyon kaybım yavaşla­
tan yegane kanıtlanan yöntem, özellikle anjiyotensm
II oluşumunu bloke eden anjiyotensin-çevirici enzim
inhibitörleri gibi ilaçlar kullanarak arteriyel basıncı
ve glomerüler hidrostatik basıncı düşürmektir.
Tablo 31-5 son-dönem böbrek yetersizliğinin en yay­
gın nedenlerini vermektedir. 1980’li yılların başlarında,
glomerülonefritin bütün şekillerinin son-dönem böb­
rek yetersizliğinin başlamasına neden olan en yaygın
etken olduğuna inanılırdı. Son yıllarda diabetes melli-
tııs ve hipertansiyonun son dönem böbrek yetersizliği­
ne yol açan önde gelen nedenler olduğu anlaşılmıştır.
Kronik Böbrek Yetersizliğinin Bir Nedeni
Olarak Böbrek Damarlarının Hasarı
Vasküler lezyonların birçok tipi böbreklerde iskemiye
ve böbrek dokusunun ölümüne yol açabilir. Bunların
en yaygınları, ( 1 ) ilerleyici sklerotik daralma ile seyre­
den büyük böbrek arterlerindeki ateroskleroz, (2 ) bü­
yük arterlerden bir veya daha fazlasının tıkanmasına da
neden olan fibronıuskiilerhiperplazive (3) küçük arter­
ler, arteriyoller ve glomerüllerin sklerotik lezyonlarının
neden olduğu yaygın bir durum olan ııefıosklerozdur.
372 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

Primer Böbrek Nefroskleroz ve glomerüloskleroz insanlann çoğun­

Hastalığı da 40 yaşından sonra belirli ölçülerde görülür ve bun­
dan sonraki her 1 0 yılda fonksiyonel nefronların yüzde
I Nefron sayısı 10 oranında azalmasına neden olur (Şekil 31-5). Glo-
merüllerin ve nefron fonksiyonlarının tümündeki bu
kayıp hem böbrek kan akımında hem de GFR'de gide­
rek daha fazla azalma ile belirgin olur. “Normal” insan­
larda bile, 80 yaşında böbrek plazma akımı ve GFR
yüzde 40-50 oranında azalır.
Nefroskleroz ve glomerülosklerozuıı sıklığı ve şiddeti,
Glomerüler Yaşayan hipertansiyon ve/veya diabetes mellitııs olduğunda aşı­
Skleroz Nefronların rı derecede artar. Gerçekte diabetes mellitııs ve hiper­
Hipertrofi ve tansiyon, daha önce de açıklandığı gibi son-dönem
Vazodilatasyonu böbrek hastalığının en yaygın iki nedenidir. Böylece,
I Arteryel şiddetli hipertansiyon ile birlikte seyreden beııign nef­
roskleroz, hızla gelişen bir malignant nefıoskleıoza yol
açabilir. Malignant nefrosklerozuıı belirgin histolojik

P lomerüler
Basınç
* ve/veya
görünümleri, etkilenen nefıonda şiddetli iskemi ile bir­
likte, arteıiyollerde fıbrinoid birikimlerin oluşumunu
ve damarların kademeli olarak kalınlaşmasını içermek­
Filtrasyon
tedir. Bilinmeyen nedenlerle malign nefroskleroz ve
şiddetli glomerüloskleroz gelişme insidansları, siyah
Ş E K İL 31 - 4 ırkta aynı yaşta olup benzer şiddet derecesinde hiper­
Primer böbrek hastalıklarında görülen kısır döngü. Hastalık tansiyon ve/veya diabete sahip beyaz ırka oranla, belir­
nedeniyle nefronların kaybı, kalan glomerüler kapillerlerde gin oranda daha fazla olmaktadır.
basıncı ve akımı artırır. Bunun sonucu bu ''normal" kapilleıler
de tahrip olarak ilerleyen skleroza ve sonuçta bu glomeriillerin
de kaybına yol açar. Kronik Böbrek Yetersizliğinin Bir Nedeni
Olan Glomerüllerin Hasarı-Glomerülonefrit

Kronik glomerülonefrit, böbreğin glomerüllerinin kapil-

Büyük arterlerin aterosklerotik veya hiperplazik lez-
yonları, genelde bir böbreği diğerinden daha fazla etki­
ler ve böylece tek taraflı böbrek fonksiyonunun kay­
bolmasına sebep olur. Bölüm 19’da açıklandığı gibi, bir
böbreğin arteri normal iken diğerinin arteri daralırsa
sıklıkla hipertansiyon görülür ve bu durum “iki böbrek
Goldblatt hipertansiyonu”na benzerdi.
Böbrek hastalıklarının en yaygın formu olan beııign
nefroskleroz, 60 yaşından sonra ölen insanların yakla­
şık yüzde 70’inin postmortem incelenmesinde belirli
ölçülerde görülmektedir. Vasküler lezyonların bu tipi,
böbreğin küçük interlobuler arterlerinde ve afereııt ar-
teriyollerinde görülür. Bu damarların intima tabakala­
rına plazma sızması ile başladığına inanılmaktadır. Bu
durum, bu damarların orta katlarında fıbrinoid kalın­
tıların birikmesine neden olur ve bunu damar çeperi­
nin yavaş yavaş kalınlaşması izler, sonuçta damarı da­
raltır ve bazı durumlarda tıkar. Küçük böbrek arterleri
arasında kollateıal dolaşım olmadığından bu tip tıkan­
maların bir veya birden fazlası belirli sayıda nefronun
tahribatına neden olur. Bunun sonucunda böbrek do­
kusunun çoğu küçük miktarlarda Fıbröz doku ile yer
değiştirir. Skleroz, glomerüller içinde oluşursa, bu glo-
meruler tahribata glomerüloskleroz denilmektedir.
ler kıvrımlarında inflamasyon ve tahribata neden olan
birkaç hastalığın sonucunda oluşur. Bu hastalığın akut
formunun aksine, kronik glomerülonefrit yavaş gelişir
ve çoğu kez geri döııüşümsüz böbrek yetersizliğine yol
açar. Bu, akut glomerülonefriti izleyen primer bir böbrek
hastalığı veya lupıts eritenıatoz gibi sistemik hastalıklar­
dan sonra sekonder olarak gelişen bir hastalık olabilir.
Çoğunlukla kronik glomerülonefrit glomerüler
membraııda antijen-aııtikor komplekslerinin birikim­
leri ile başlar. Akut glomeriilonefritin aksine, glomerü-
lonefritin kronik formu olan hastaların sadece çok az
bir yiizdesine streptokok infeksiyonları neden olmak­
tadır. Glomerüler membıanlarda aııtijen-antikor
komplekslerinin birikiminin sonucunda inflamasyon,
membranların giderek artan kalınlaşması ve neticede
glomerüllerin fibröz doku ile kaplanması görülür. Has­
talığın daha sonraki döneminde glomerüler membra-

TABLO 31 - 5
Son-Dönem Böbrek Hastalıklarının (SDBH) En
Yaygın Nedenleri
Toplam (SDBH)
Neden Hasta Yiizdesi
Diabetes mellitus 41
Hipertansiyon 28 Yaş (yıllar)
Glomerülonefrit 11
Polikistik böbrek hastalığı 3 Ş E K İL 31 - 5
Diğer/bilinmeyen 18
Yaşlanmanın fonksiyonel gloınerül sayısı üzerindeki etkisi.
 BÖLÜM 31
nın kalınlaşması nedeniyle, glomeriiler kapiller filtras-
yon katsayısı aşırı derecede azalır. Hastalığın son dö­
neminde birçok glomeriilün yerini fibröz doku alır ve
bıınıın sonucu sıvı filtre edemezler.
Kronik Böbrek Yetersizliğinin Bir Nedeni Ola­
rak Böbrek İnterstisyum Hasarı-Piyelonefrit
Böbrek interstisyumunun primer veya sekonder has­
talığına inteıstisyel nefıit denilmektedir. Genelde bu
durum, her bir nefronu tahrip eden vasküler, glomerü-
ler veya tübüler yıkım sonucunda oluşabilir veya böb­
rek interstisyumunun zehirler, ilaçlar ve bakteriyel en­
feksiyonlarla tahribatını kapsayabilir.
Bakteriyel enfeksiyonların neden olduğu renal in-
terstisyel hasara piyelonefiit denilmektedir. Enfeksi­
yon farklı tipteki bakterilerden meydana gelebilir,
özellikle üriner kanalın feçesle kontaminasyonu so­
nucu Escherichia coli’den oluşabilir. Bu bakteriler
böbreklere ya kan yoluyla ulaşırlar, veya daha yaygın
olarak alt üriner kanaldan üreterler yoluyla böbreğe
çıkabilirler.
Normal idrar kesesinin bakterileri kolayca temizle­
yebilecek özellikte olmasına rağmen, keseden bakteri­
lerin atılmasına engel olan iki genel klinik durum bu­
lunmaktadır: ( 1 ) kesenin tam olarak boşalamaması ve
içeride bir miktar idrar kalıntısı kalması ve (2 ) idrar
akışına engel olan bir tıkanmanın mevcut oluşu. İdrar
kesesinden bakteriler anlamadığında, bunlar çoğalır­
lar ve kesede inflamasyoıı gelişir, bu duruma sistit de­
nilmektedir. Sistit bir kez oluşunca, böbreklere çıkma­
dan lokalize olarak kalır veya bazı hastalarda bir ya da
her iki üreterin de miksiyon sırasında idrarı yukarı it­
tirdiği patolojik bir durumda renal pelvise kadar çıka­
bilir. Bu duruma vezikoiireteral refiii denilir ve miksi­
yon sırasında kese duvarının üreterleri tam kapataıııa-
ması neticesinde oluşur. Bunun sonucunda yukarıya
böbreklere doğru bir miktar idrar ittirilmiş olur ve
oııun da taşıdığı bakteriler renal pelvise ve renal nıe-
dullaya çıkar ve piyeloııefrite ilişkin bir enfeksiyon ve
inflamasyoıı başlatabilirler.
Piyelonefrit medullada başladığı için, ilk başladığın­
da medullaııın fonksiyonlarını korteksten daha fazla
etkiler. Medullaııın temel fonksiyonu idrarın konsant­
re edilmesinde zıt-akıııı mekanizmasının çalışması ol­
duğu için piyeloııefritli hastaların idrarı konsantre et­
me yeteneklerinde sıklıkla anlamlı bozulmalar vardır.
Uzun süreli piyelonefritte, böbreklerin bakteriler ta­
rafından istilası, sadece renal medulla iııterstisyumıın-
da değil, tübüller, glomerüller ve böbreğin diğer tüm
yapılarında da ilerleyici hasara neden olur.
Nefrotik Sendrom-Artmış Glomerüler Permé­
abilité Sonucunda İdrarda Protein Atılması
Böbrek hastalığı olan birçok hastada, idrarda fazla
miktarda plazma proteinlerinin kaybı ile karakterize
nefrotik sendrom denilen bir durum oluşur. Bazen
böbreğin fonksiyonlarında başka temel bozukluk be­
lirtileri olmadan da gelişebilir, fakat çoğunlukla belirli
derecelerde böbrek yetersizliği ile ilişkilidir.
İdrarda protein kaybının nedeni glomeriiler nıeıııb-
ramıı permeabilitesiııiıı artmasıdır. Bundan dolayı, bu
membranın pernıeabilitesini artıran herhangi bir has­
talık nefrotik seııdroma neden olabilir. Bu hastalıklar
şunlardır; ( 1 ) kronik glomerülonefi it, glomerülleri etki­
• Miksiyon, Diüretikler ve Böbrek Hastalıkları 373
ler ve glomerüler membraıı pernıeabilitesini oldukça
artırır; (2 ) amiloidoz, kan damarlarının duvarlarında
anormal pıoteinoid maddelerin birikimi sonucunda
oluşur ve glomerülleriıı bazal membı anında ciddi tah­
ribata neden olur; ve (3) minimal değişimli nefrotik
sendrom, glomerüller ve kapiller membranda ışık mik­
roskobu ile belirleııebilecek herhangi bir temel bozuk­
luk yoktur. Bölüm 26da anlatıldığı gibi, minimal deği­
şimli ııefıopati, normalde glomerüler kapiller bazal
membranıııda mevcut olaıı negatif yükün kaybı ile iliş­
kilidir. immünolojik çalışmalar, bazı vakalarda, anor­
mal immün reaksiyonların varlığını da gösterdiği için,
negatif yükün kaybının ıııembrandaki antikor etkisi
sonucu olabileceği öne sürülmüştür.
Glomerüler kapiller bazal membranın negatif yükü­
nün kaybı normalde bazal ıııembrandaki negatif yü­
kün geri ittiği negatif yüklü plazma proteinlerinin,
özellikle albüminin, glomeriiler membrandan kolay­
lıkla geçişine yol açar.
Minimal değişimli nefropati erişkinlerde, fakat da­
ha sık olarak 2 - 6 yaşları arasındaki çocuklarda görü­
lür. Glomerüler kapiller membranın artan perıııeabi-
litesi hergün idrarla 40 gr’a kadar çıkabilen plazma
proteini kaybına yol açar ve bu miktar genç bir çocuk
için oldukça fazladır. Bunun sonucunda çocuğun
plazma protein konsantrasyonu çoğu kez 2 gramın
altına ve kolloid ozmotik basınç normal değer olan
28’den 10 mm Hg’nın altına düşer. Plazmadaki bu
düşük kolloid ozmotik basınç sonucu, vücudun her
bölgesindeki kapiller damarlardan çok miktarda sıvı
dokulara sızar ve Bölüm 25’de anlatıldığı gibi şiddet­
li ödeme neden olur.
Kronik Böbrek Yetersizliğinde
Anormal Nefron Fonksiyonu
Fonksiyonel Nefronlarm Kaybı, Kalan N efron-
ların Daha Fazla Su ve Solüt Atmasını G e rek ti­
rir. GFR azalmasına yol açabilecek fonksiyonel nef­
ron sayısındaki azalmanın böbreklerden su ve solüt
atımını da azaltacağı beklenir. Ancak nefıonların
yüzde 70 kadarını bile kaybeden hastalar, vücut sı­
vılarında herhangi bir ciddi birikim olmaksızın
normal miktarda su ve elektrolit atımı yapabilm ek­
tedirler. Nefron sayısında daha fazla düşüş ise,
elektrolit ve sıvı birikimine yol açar ve nefron sayısı
normalin yüzde 5-10 düzeyine indiğinde genellikle
ölüm olur.
Elektrolitlerin aksine, üre ve kıeatinin gibi bir­
çok metabolik artık ürün, tahrip olan nefroııların
sayısıyla doğru orantılı olarak vücutta birikirler.
Bunun nedeni kıeatinin ve üre gibi m addelerin
atılmalarının büyük ölçüde glom erüler filtrasyon?
bağlı olmasıdır. Bunlar elektrolitler gibi güçlü bir
şekilde geri emilemez. Örneğin kreatinin geri emi-
lemez ve dolayısıyla atım hızı filtre edildiği hıza
eşit olıır:
Kıeatinin filtıasyoıı oranı
= GFR x Plazma kreatinin konsantrasyonu
= Kreatinin atını oranı
Bu nedenle, eğer GFR azalırsa kreatinin atım oranı
374 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

100-

tr cü
UL T3
o ^ 50

Pozitif
2-1
Denge
r Üretim Glomerüler Filtrasyon Hızı (Normalin Yüzdesi)

Ş E K İL 31 - 7
}/ Atim —GFR xP Kreatinin
Kronik böbrek yetmezliğinde farklı tipteki soliit maddeler için
temsili adaptasyon modelleri. A eğrisi üre, kreatinin gibi filtre
edilip az emilen maddelerin yaklaşık plazma konsantrasyon
değişimlerini göstermektedir. B eğrisi fosfat ve iirat gibi solü t
maddelerin yaklaşık konsantrasyonlarını gösterir. C eğrisi sod­
2 yum ve klorür gibi maddelerin yaklaşık konsantrasyonlarını
göstermektedir.
Günler

Ş E K İL 31 ■ 6
Kreatinin üretim oram aynı kaldığı zaman, glomerüler filtras­ GFR’da aşırı bir düşüş olsa bile (Şekil 31-7'de C eğ­
yon hızının yüzde 50 azaltılmasının serum kreatinin konsant­
rasyonuna ve kreatinin atımına etkisi. risi) hem en hem en sabit tutulur. Bu işlem bu elekt­
rolitlerin tübüler reabsopsiyonlarının çok azaltıl­
masıyla oluşturulur. Örneğin, fonksiyonel nefron-
ların yüzde 75 oranında kaybında, kalan h eıbir nef-
ron normal şaıtlardakinin dört misli kadar daha
da aynı şekilde azalarak vücut sıvılarında kreatinin
fazla sodyum ve dört misli hacim atımı yapmalıdır­
birikimine ve normal düzeye (vücutta üretilen kre­
lar (Tablo 31-6).
atinin oranına eşit) döniinceye kadar kreatinin
Bu adaptasyon, kısmen kalan her nefronda hem
konsantrasyonunun yükselmesine neden olur (Şe­
kan damarları ve glomeıüllerin hipertrofileıi, hem
kil 31-6). Yani, normal şartlarda, GFR’deki düşüşe
de kan damarlarının genişlemesine yol açan fonk­
rağmen kreatüıin atım oıanı kreatinin üretim ora­
siyonel değişiklikler sonucunda artmış kan akımı
nına eşit olur; ancak bu normal kreatinin atım ora­
ve artmış GFR'a bağlı olarak oluşur. Toplam GFR'de
nı, Şekil 3 1 -7 ’deki A eğrisinde gösterildiği gibi, art­
aşırı bir düşüş olsa bile, tübülleıin su ve solüt emi-
mış plazma kreatinin konsantrasyonunun kullanıl­
ması sayesinde gerçekleşir.
Fosfat, ürat ve hidrojen iyonları gibi maddeler,
GFR norm alin yüzde 20-30 altına düşünceye ka­
dar, çoğunlukla normal sınırlar içinde tutulurlar. TABLO 31 - 6
Bunun sonucu olarak, bu maddelerin plazma kon­
Böbrek Yetm ezliğinde Toplam Böbrek Atım ı ve
santrasyonu Şekil 31-7'deki B eğrisinde gösterildiği
Nefron Başına Atım
gibi yükselir, ancak bu GFR’nin düşüşüyle orantılı
değildir. GFR düştüğünde bu solüt maddelerin nis- Normal Nefronlarm
% 75 kaybı
beten sabit plazma konsantrasyonlarının sağlan­
ması, bu maddelerin glomerüler kapilleıden filtre Nefron sayısı 2,000,000 500,000
Toplam GFR (ml/dak) 125 40
edilen m iktarlarının nisbeten daha fazla fraksiyo­ Tek nefron GFR (ııl/dak) 62,5 80
nunun atılmasıyla gerçekleşir; bu durum tübüler Tüm ııefronlar için 1,5 1,5
reabsorbsiyon oranının azaltılması veya bazı du­ atılan hacim (ml/dak)
Tek ııefrondan ,75 3.0
rumlarda ise tübüler sekresyon oranının artırılma­
atılan hacim (ııl/dak)
sı ile olur.
Sodyum ve klor iyonlarının konsantrasyonları GFR, glomerüler filtrasyon hızı
 BÖLÜM
1.050-1
,1.040-
>o>
« 1.030-
İzostenüri
=o 1 . 0 2 0
c
(Ö
Glomerüler filtrat özgül ağırlığı
■O1 .0 1 0 H
1.000-
2,000,000 1.500,000 1,000,000 500,000
Her iki böbrekteki nefron sayısı
Ş E K İL 31 - 8
Fonksiyonel nefronların sayısındaki azalma ile hastalarda
izostenüri gelişimi.
lim hızlarını düşürmeleri yolu ile böbrek atımı nor­
mal düzeyde korunabilir.
İzostenüri-B öbreklerin İdrarı Konsantre veya
Dilüe Edem em esi. Hastalıklı böbreklerin kalan
nefıonlarındaki hızlı tübüler akımın önem li bir e t­
kisi, böbrek tübüllerinin idrarı konsantre etm e ve­
ya dilüe etm e yeteneklerini kaybetmesidir. B öbre­
ğin konsantre etm e gücü şu nedenlerle yetersiz
olur; ( 1 ) tübüler sıvının toplayıcı kanallardan hızlı
geçişi yetersiz su geri em ilim ine yol açar ve (2 )
hem Henle kulbunda hem de toplayıcı kanallarda­
ki hızlı akış, zıt-akım mekanizm asının medulla iıı-
terstisyel sıvı solütlerini etkin bir şekilde konsant­
re etm esini engeller. Bu nedenle, gittikçe fazla sa­
yıda nefron tahrip oldukça, böbreklerin m aksi­
m um konsantre etm e yeteneği azalır ve idrarın oz-
m olaıitesi ve özgül ağırlığı (toplam soliit konsant­
rasyonunun bir göstergesi), Şekil 31-8'de gösteril­
diği gibi, glomerüler filtratın ozmolarite ve özgül
ağırlığına yaklaşır.
Henle kulbunda sıvının hızlı geçişi ve ııefronun
bu bölümündeki tübüler sıvıda üre gibi solüt mad­
delerin nisbeten yüksek konsantrasyonda olması
nedeniyle, nefron sayısı azaldıkça böbreğin dilüe
etme mekanizması da yetersiz olur. Sonuçta, bö b ­
reğin dilüe etme kapasitesi tam olmaz ve idrarın
minimum ozmolaritesi ve özgül ağırlığı glomerüler
filtratınkine yaklaşır.
Kronik böbrek yetersizliğinde konsantre etme
mekanizması dilüe etme mekanizmasından daha
fazla bozulduğu için, önemli bir klinik böbrek fonk­
siyon testi, hastanın 1 2 saat veya daha fazla dehid-
rate olduğu zaman böbreklerin idrarı ne ölçüde
konsantre ettiğinin ölçülmesidir.
Böbrek Yetersizliğinin Vücut Sıvılarına
Etkisi-Üremi
Böbrek yetersizliğinin vücut sıvılarına etkisi, (1) su ve
gıda alımına ve (2 ) böbrek fonksiyonundaki bozukluk
derecesine bağlıdır. Tam böbrek yetersizliği olan bir
hastanın aynı miktarda su ve besin tükettiği düşünül­
31 • Miksiyon, Diüretikler ve Böbrek Hastalıkları 375
düğünde, ekstıaselüler sıvıdaki çeşitli maddelerin yak­
laşık konsantrasyonları Şekil 31-9’da gösterildiği gibi
olur. Önemli etkiler şunlardır: ( 1 ) su ve tuz tutulmasın­
dan dolayı genel bir ödem, (2 ) normal asidik ürünleri
vücuttan atan böbreklerdeki yetersizlik sonucu asidoz,
(3) vücudun protein metabolik son ürünlerini atama­
ması neticesinde özellikle üre, kreatinin ve ürik asit gi­
bi protein-olmayan azotlu maddelerin (NPN) yüksek
konsantrasyonu ve (4) böbrekler tarafından atılan f e ­
noller, sülfatlar, fosfatlar, potasyum ve guaııidin bazla­
rı gibi diğer maddelerin yüksek konsantrasyonu. Bu ge­
nel duruma vücut sıvılarındaki yüksek üre konsantras­
yonu nedeniyle üremi denir.
Böbrek Yetersizliğinde Su Retansiyonu ve Ödem
Gelişimi. Eğer akut böbrek yetersizliği başladıktan he­
men sonra su tüketimi kısıtlanırsa, toplam vücut sıvı
miktarı sadece hafifçe artar. Eğer sıvı alımı durdurula­
maz ve hasta normal susama mekanizmasına tepki
olarak su içerse, vücut sıvıları hemen ve hızlı bir şekil­
de artmaya başlar.
Kronik kısmi böbrek yetersizliğinde, böbrek fonksi­
yonları normal düzeyin yüzde 30 veya daha altına dü­
şünceye kadar, tuz ve sıvı alımı fazla olmadığı sürece,
sıvı birikimi aşırı olmaz. Bunun nedeni, daha önce
açıklandığı gibi, kalan nefroııların daha fazla miktarda
tuz ve su atımı sağlamasıdır. Az miktarda sıvı retansi­
yonu olsa bile, iskemik böbrek hastalığında olduğu gi­
bi, çoğunlukla artan renin ve anjiyotensin II miktarı
kronik böbrek yetersizliğinde şiddetli hipertansiyona
neden olur. Böbrek fonksiyonu yaşam için diyalize ge­
rek olacak kadar azalan hastaların hemen hepsinde hi­
pertansiyon gelişir. Bu hastaların çoğunda, tuz alimi­
nin ciddi kısıtlanması ve ekstraseliiler sıvının diyaliz
ile uzaklaştırılması hipertansiyonu kontrol edebilir.
Diğer hastalarda hipertansiyon diyaliz ile fazla sod­
yum atılmasından sonra da devam eder. Bu grupta is­
kemik böbreğin alınması, fazla renin salgı kaynağı ve
dolayısıyla artan anjiyotensin II oluşumuna yol açan
nedenin uzaklaştırılmasını sağlayacağı için, çoğu kez
hipertansiyonu (diyaliz ile sıvı retansiyonu önlendiği
sürece) düzeltir.
Üremi-Üre ve D iğer Protein-Olmayan Azoklu Mad­
delerin (NPN) Artışı (Azotemi). Protein olmayan
azotlu maddeler üre, ürik asit, kreatinin ve daha az
önemli bazı maddeleri kapsamaktadır. Bunlar genelde
protein metabolizmasının son ürünleridir ve hücreler­
Ş E K İL 31 - 9
Böbreklerin kilitlenmesinin (Renal shutdown) ekstraseliiler sıvı
bileşenlerine etkisi.
376 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları
de normal protein metabolizmasının devamının sağ­
lanması için vücuttan atılmaları gerekir. Bunların kon­
santrasyonları, özellikle ürenin konsantrasyonu, total
böbrek yetersizliğinde 1 - 2 hafta içinde 1 0 kata kadar
çıkabilir. Kronik böbrek yetersizliğinde, konsantrasyon
yaklaşık olarak fonksiyonel nefronlaıdaki azalma dere­
cesiyle orantılı bir şekilde yükselir. Bu nedenle, bu
maddelerin, özellikle üre ve kreatinin kontsantrasyon-
laıının ölçümü böbrek yetersizliğinin derecesinin be­
lirlenmesi için önemli bir bilgi sağlar.
Böbrek Yetersizliğinde Asidoz. Vücut hergün normal­
de metabolik bazlardan en az 50-80 milimol daha fazla
metabolik asit oluşturur. Bu nedenle, böbrekler fonksi­
yon yapamazsa vücut sıvılarında asit birikimi olur. Vücııt
sıvılarındaki tamponlar, normalde ekstıaselüler sıvı hid­
rojen iyon konsantrasyonunda ölümcül bir artış olmak­
sızın 500-1000 milimol asidi tampone ederler ve kemik­
lerdeki fosfat bileşikleri de ilave birkaç bin milimol hid­
rojen iyonunu tampone ederler. Ancak bu tamponlama
gücü tükenince kan pH düzeyi hızlı şekilde düşer ve has­
ta komaya girer ve pH 6 , 8 altına inerse de ölür.
Kronik Böbrek Yetersizliğinde Eritropoietin Salgısın­
da Azalmanın Neden Olduğu Anemi. Şiddetli kronik
böbrek yetersizliği olan hastalarda hemen daima anemi
gelişir. Bunun en önemli nedeni kemik iliğini uyarıp al­
yuvar yapımını sağlayan eıitropoietinin böbreklerden
salgılanmasının azalışıdır. Eğer böbrekler ciddi bir şekil­
de tahrip olmuşlarsa, yeterli düzeyde eritropoietin sal­
gılamazlar ve bu da alyuvar yapımının düşüşüne ve do­
layısıyla anemiye yol açar.
Kronuk Böbrek Yetersizliğinde A ktif D Vitamini Ya­
pımının Azalm asıyla ve Böbreklerde Fosfat Retan-
siyonuyla Meydana Gelen Osteomalazi. Uzun süren
böbrek yetersizliği, kemiklerin kısmen absoı be olduğu
ve sonunda çok zayıfladığı bir durıım olan osteoınala-
zi’y e neden olur. Bu durumun önemli bir nedeni şu­
dur: D vitamini iki-aşamalı bir işlemle dönüşüme uğ­
rar, önce karaciğerde sonra böbreklerde, baısaklaıdan
kalsiyum emilimini artırmak için, 1,25-dihidıoksikole-
kalsifeıola dönüşmesi gerekir. Bu nedenle böbreklerde
ciddi tahribat kandaki aktif D vitaminini oldukça dü­
şürür ve bunun sonucunda ise kalsiyumun baısaklar-
dan emilimi ve kemiklere kalsiyum sağlanabilirliği dü­
şer.
Kronik böbrek yetersizliğinde kemik demiııeralizas-
yonunun önemli bir diğer nedeni de, azalan GFR so­
nucu serum fosfat konsantrasyonundaki artıştır. Se­
rum fosfat düzeyinde aıtış, plazmada fosfatın kalsi­
yum ile bağlanmasını artırır, böylece plazmada iyonize
kalsiyum konsantrasyonunu azaltır ve bu da paıatiro-
id hormon salgılanmasını uyarır. Bunun sonucu olu­
şan sekonder hiperpaıatiroidizm, kemiklerden kalsi­
yum iyonunun salıverilmesini artırarak kemiklerin da­
ha fazla demineralizasyonuna neden olur.
Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları
Bu bölümde daha önce açıklandığı gibi, hipertansiyon,
böbreklerin kan damarlarının ve glomerüllerin hasarı­
nı alevlendirir ve bu nedenle son-dönem böbrek
hastalığının temel nedenidir. Bunun tersine olarak da,
Bölüm 19'da açıklandığı gibi, böbrek fonksiyonların­
daki anormallikler de hipertansiyona neden olabilirler.
Bu sebeple hipertansiyon ve böbrek hastalıkları ara­
sındaki ilişki bazı durumlarda tehlikeli bir kısır döngü
oluşturur, böbrek tahribatı kan basıncında artışa yol
açar, bu da böbreklerin daha fazla haı aplanmasına ne­
den olur ve kan basıncını daha da artırır ve böylece de­
vam ederek son-dönem böbrek hastalığı gelişir.
Böbrek hastalıklarının her tipi hipertansiyona ne­
den olmaz, zira böbreklerin bazı bölümlerinin tahriba­
tı hipertansiyon oluşmaksızın üremiye yol açar. Ancak
bazı böbrek tahribatları özellikle hipertansiyon oluşu­
muna yatkındırlar. Böbrek hastalıklarının hipeıtansif
veya nonhipertansif etkilerle bağlantılı olarak yapılan
sınıflandırması aşağıda verilmektedir.
Böbreklerin Sodym ve Su Atım Gücünü Azaltarak Hi­
pertansiyona Yol Açan Renal Lezyonlar. Böbreklerin
sodyum ve su atım güçlerini azaltan böbrek lezyonları ço­
ğunlukla hipertansiyona neden olurlar. Bu nedenle, GFR
azalmasına veya tübüler reabsorbsiyonun artışına neden
olan lezyonlar çeşitli derecelerde hipertansiyona yol açar­
lar. Hipertansiyona neden olan bazı spesifik tip böbrek
anomalileri aşağıda verilmektedir.
1. Renal vaskiiler direncin artışı, böbrek kan akımını
ve GFR’u azaltır. Buna bir örnek renal arter stenozu-
ıuın neden olduğu hipertansiyondur.
2. Azalmış glomerüler kapiller filtrasyon katsayısı,
GFR’u düşürür. Buna örnek, glomerüler kapiller
membranın kalınlaşmasına ve infiamasyonuna neden
olan ve böylece glomerüler kapiller filtrasyon katsayı­
sını düşüren kronik glomeriilonefrittir.
3. Aşırı tübüler sodyum reabsorbsiyonıt. Buna örnek,
özellikle koıtikal toplayıcı kanallarda sodyum geri
emilimini artıran aşırı aldosteroıı salgılanmasıyla olu­
şan hipertansiyondur.
Hipertansiyon oluşunca, basınç natriürezi ve basınç
diürezine bağlı olarak, sodyum ve suyun böbreklerden
atımı normale döner ve böylece suyun ve sodyumun
alımı ve atımı tekrar dengelenir. Renal vaskiiler dirençte
büyük bir artış veya glomerüler kapiller katsayısında
azalış olsa bile, aı teıiyel kan basıncı yükseldikten sonra
GFR yeniden normal düzeyine döner. Benzer şekilde,
fazla aldosteroıı salgılanmasında olduğu gibi, tübüler
reabsorbsiyon arttığında idrar atım hızı başlangıçta
azalsa da kan basıncı yükseldiğinde normale döner.
Böylece hipertansiyon geliştikten sonra hipertansiyon
dışında sodyum ve su atımında herhangi bir bozukluk
belirtisi görülmez. Bölüm 19da açıklandığı gibi, yüksek
arteriyel kan basıncında sodyum ve suyun normal atı­
mı, basınç natriüıez ve basınç diürezinin daha yüksek
bir arteriyel basınca ayarlanmış olduğunu gösterir.
Yamalı Böbrek Tahribatı ve Renin Salgısının A rtışı­
nın Neden Olduğu Hipertansiyon. Renal arterin aşı­
rı şekilde daraldığı durumda olduğu gibi, eğer böbre­
ğin bir parçası iskemik ise ve bir parçası iskemik değil­
se, iskemik böbrek dokusu fazla miktarda renin salgı­
lar. Bu salgı anjiyotensin 11 oluşumuna ve o da hiper­
tansiyona neden olabilir. Bu hipertansiyonu takip ede­
cek olan en olası olaylar, Bölüm 19’da açıklandığı gibi,
şu şekilde gelişir; ( 1 ) iskemik böbrek dokusunun bizzat
kendisi normalden daha fazla su ve tuz atımı yapar, (2 )
iskemik böbreğin salgıladığı renin salgısı ve bunun so­
nucu artan anjiyotensin II oluşumu böbreğin iskemik
olmayan dokusunu da etkileyerek tuz ve su tutulması­
na neden olur ve (3) fazla su ve tuz, normalde olduğu
şekilde hipertansiyona neden olur.
Benzer tipte bir hipertansiyon, böbreğin biri veya her
ikisinde yama tarzında bazı alanlarda damar yaralan­
ması veya aıteriyoskleroz sonucu iskemik olmasıyla
oluşabilir. Bunun sonucunda iskemik nefronlar daha az
tuz ve su atımı yaparken daha fazla renin salgılayarak
anjiyotensin II oluşumunu hızlandırırlar. Yüksek düzey­
deki anjiyotensin II, çevresindeki normal nefıonların
sodyum ve tuz atımı yeteneklerini bozar. Sonuçta hiper­
 BÖLÜM 31 • Miksiyon, Diüretikler ve Böbrek Hastalıkları
tansiyon gelişerek böbreklerin sodyum ve tuz atımı dü­
zelir ve böylece yüksek kan basıncı oluşumu sonucunda
tuz ve suyıın alımı ile atımı dengelenmiş olur.
Tüm Nefronların Kaybının Neden Olduğu Böbrek
Hastalıkları Hipertansiyon Oluşturmayabilir Fakat
Böbrek Yetersizliğe Yol Açar. Bir böbreğin ve diğer
böbreğin bir parçasının kaybında olduğu gibi, nefron-
laıdaıı çoğunun kaybı halinde, eğer kaybedilen böbrek
dokusu fazla ise daima böbrek yetersizliği gelişir. Eğer
kalan nefronlar normal ve tuz alımı fazla değilse, bu du­
rum klinik belirtili hipertansiyona neden olmayabilir,
çünkü kan basıncındaki ufak bir artış bile, sadece çok az
nefron sağlam kalsa bile idrarla yeleri kadar su ve tuz
atımı sağlanıncaya dek GFR’m artıracak ve tübüler sod­
yum reabsoıbsiyoııunu azaltacaktır. Diğer taraftan bu
tip anomalisi olan bir hastada, eğer fazla miktarda tuz
tüketimi gibi ek yüklenmeler olursa hasta şiddetli hiper-
tansif olabilir. Bu durumda böbrekler kalan çok az sayı­
daki fonksiyonel nefıonlarla yeteri kadar tuz atılmasını
sağlayamazlar.
Ö ZG Ü L TÜ B Ü LER B O ZU K LU K LA R
Bölüm 27’de, tübüler epitel membranından farklı
maddelerin geçişinden özgül taşıma mekanizmaları­
nın sorumlu olduğu belirtilmişti. Bölüm 3’de ise her
hücresel enzimin ve her taşıyıcı proteinin nııkleusta
sorumlu bir gen tarafından oluşturulduğu vurgulan­
mıştı. Eğer gerekli gen yok ise veya anormal ise, tübiil-
leıde uygun taşıyıcı proteinlerden biri veya böbrek tü­
büler epitel hücrelerinde de soliit traıısportu için ge­
rekli enzimlerden biri bulunmayabilir. Bu sebeple, tü­
büler meıııbrandan madde gruplarının veya her bir
maddenin taşınmasında birçok kalıtsal tübüler bozuk­
luklar görülür. Ayrıca tübüler epitel membranında tok­
sinler veya iskeminin oluşturduğu tahribat da önemli
böbrek tübüler bozukluklarına neden olabilir.
Renal Glikozüri-Böbrekte G likoz Geri Emilim Yeter­
sizliği. Bu durumda kan glikoz konsantrasyonu nor­
mal olabilir fakat glikozun tübüler geri emilimi için ta­
şıma.mekanizmaları çok kısıtlanmış veya kaybolmuş­
tur. Sonuçta normal kan glikoz düzeyine rağmen, her
gün idrarla çok miktarda glikoz atılır. Diabetes ınelli-
tusta da idrarda glikoz bulunması nedeniyle, diabetes
mellitus tanısı konulmadan önce nisbeteıı benign bir
durum olan renal glikozürinin mutlaka açıklığa kavuş­
turulması gerekir.
Aminoasitüri-Böbreklerin Amino Asit Geri Emilim Ye­
tersizliği. Bazı amino asitler reabsorbsiyon için aynı ta­
şınma sistemini paylaşırlarken diğer bazı anıiııo asitler
kendilerine ait taşınma sistemlerine sahiptirler. Tüm
aıııino asitlerin yetersiz ıeabsorbsiyonu sonucunda na­
diren genel anıinoasitilri denilen bir durum da oluşur;
daha sık olabilen özel taşıyıcı sistemlerin yetersizliği ise,
şu sonuçları verebilir. ( 1 ) esansiyel sistiniiri, çok miktar­
da sistin geri emilemez ve çoğunlukla idrarda kıistalize
olarak böbrek taşlarını oluşturur; (2 ) basit glisiniiri, gli-
siıı geri emilemez; ve (3) beta-amiııo-izobütirik asitüıi,
tüm insanların yaklaşık yüzde beşinde görülür fakat gö­
rünüşte temel klinik bir belirtisi yoktur.
Renal Hipofosfatemi-Böbreklerde Fosfat Geri Emi­
lim Yetersizliği. Renal fosfateıııide, vücut sıvıları fosfat
konsantrasyonu çok düştüğü zaman böbrek tübülleıi
yeterli düzeyde fosfat geri emilimi yapamazlar. Bu du­
rum hemen ciddi bir anormalliğe neden olmaz zira
377
ekstraseliiler sıvıların fosfat konsantrasyonu büyük çap­
ta hücresel bir bozukluğa yol açmadan oldukça değişe­
bilmektedir. Uzun bir süre devam eden düşük fosfat
konsantrasyonu, kemiklerin kalsifikasyonunu düşüre­
rek kişilerde raşitzm oluşumuna neden olur. Ayrıca, Bö­
lüm 79da açıklandığı gibi bu tip raşitizmler, normal tip­
teki raşitizmlerde görülen hızlı yanıtın aksine, D vitami­
ni tedavisine karşı direnç gösterirler.
Renal Tübüler Asidoz-Tübüllerin Hidrojen iyonu
Salgılama Yetersizliği. Bu bozuklukta böbrek tübülle-
ıi yeterli miktarda hidrojen iyonu salgılayaıııazlar. Bu­
nun sonucunda sürekli olarak idrarla fazla miktarda
bikarbonat kaybolur. Bu durum Bölüm 30'da tartışıldı­
ğı gibi, kanda ve ekstraseliiler sıvıda sürekli bir meta­
bolik asidoza neden olur. Bu tip böbrek bozukluğu ka­
lıtsal bozukluklar nedeniyle veya böbrek tübüllerinde
yaygın bir yaralanma sonucu görülür.
Nefrojenik Diabetes İnsipitus-Böbreklerin Antidi-
üretik Hormona Cevap Verememesi. Bazen böbrek
tübülleıi aııtidiüretik hormona tepki göstermeyerek
fazla miktarda dilüe idrar çıkarılmasına neden olur.
Hastaya yeterli miktarda su verildiği takdirde bu du­
rum nadiren aşırı bir bozukluk yapar. Ancak yeterli su
verilmezse hasta hızla dehidrate olur.
Fanconi Sendromu-Böbrek Tübüllerinde Genel Geri
Emilim Bozukluğu. Fanconi sendromu genelde hemen
hemen ttim amino asitlerin, glikozun ve fosfatın idrarla
atımının artışı ile ilişkilidir. Şiddetli olaylarda başka be­
lirtiler de gözlenir, bunlar; (1 ) metabolik aisdozla sonuç­
lanan sodyum bikarbonat geri emilim yetersizliği, (2 )
potasyumun bazen de kalsiyumun atımlarının artışı ve
(3) nefrojenik diabetes insipitustur.
Fanconi sendromunun bir çok nedeni vardır, bunlar
böbrek tübiiler hücrelerinde çeşitli maddelerin taşın­
masının genel bir yetersizliğinden sonuçlanmaktadır.
Bu nedenler; (1) hücre taşıma mekanizmalarında ka­
lıtsal bozukluklar, (2 ) böbrek tübüler epitel hücrelerini
tahrip eden toksinler veya ilaçlar ve (3) iskenıi sonu­
cunda böbrek tübtil hücrelerinin hasarıdır. Tübüler
tahribatın neden olduğu Fanconi sendromunda özel­
likle pı oksimal tübüller etkilenirler, zira tahrip edici et­
kisi olan birçok toksin ve ilacın emilim ve salgılanma­
sını bu hücreler yapmaktadırlar.
BÖBREK YETERSİZLİĞİNİN YA P A Y
BÖBREK İLE DİYALİZ YAPILARAK TEDAVİSİ
Akut veya kronik olsun böbrek fonksiyonlarının aşırı
kaybı yaşamı tehlikeye sokar ve toksik atık maddelerin
vücuttan atılması ve vücut sıvı hacminin ve bileşimi­
nin korunması gerekir. Bu işlem yapay böbrek ile diya­
liz yoluyla sağlanır. Belirli tipteki akııt böbrek yetersiz­
liklerinde, yapay bir böbrek hastanın böbreği normal
fonksiyonuna döniinceye kadar hastayı rahatlatmak
için kullanılabilir. Eğer böbrek kaybı dönüşümsiiz ise,
yaşamın sürdürülmesi için diyalizin sürekli olarak ya­
pılması gerekir. Dönüşümsüz böbrek yetersizliği olan
veya böbrekleri tamamen alınmış binlerce insan 15-20
yıl süre diyalizde kalabilmektedir. Diyaliz normal vü­
cut sıvı bileşimini tam olarak koruyamadığı ve böbrek­
lerin yaptığı çok yönlü fonksiyonları da yapamadığı
için yapay böbreğe bağlı yaşayan hastaların sağlığı ge­
nelde bozuktur. Böbrek fonksiyonlarının kalıcı kaybı­
nın daha iyi bir tedavisi, böbrek nakli ile, fonksiyonel
böbrek dokusu temin edilerek sağlanır.
378 ÜNİTE V • Böbrekler ve Vücut Sıvıları

lam kan miktarı her zaman genelde 500 mililitreden

Yarıgeçirgen azdır, akış hızı dakikada birkaç yüz mililitre olabilir ve
zar Akan kan toplam difiizyon yüzey alanı da 0 ,6 -2 ,5 metre kare ka­
dardır. Yapay böbrekte kanın pıhtılaşmasını önlemek
için kan yapay böbreğe girerken az miktarda heparin
Atık Su Akan diyaliz iııfüze edilmektedir.
ürünler______ sıvısı Solüt maddelerin difüzyonuna ilave olarak diyaliz
cihazındaki membranda suyun ve solüt maddelerin
filtıasyon işlemini artırıcı hidrostatik basınç uygula­
narak su ve solüt maddelerin büyük miktarlarda ge­
çişi de sağlanabilir ve bu filtrasyon şekline "kütle a k ı­
mı" denilir.

Diyaliz Sıvısı. Tablo 31-7’de tipik bir diyaliz sıvısı ile

normal ve üıemik plazma arasındaki içerik farklılıkları
görülmektedir. Diyaliz sıvısındaki iyon ve diğer mad­
delerin konsantrasyonlarının normal plazma veya üıe-
Diyaliz Diyaliz sıvısı mik plazma ile aynı olmadığı dikkat çekicidir. Bunun
sıvısı içeri dışarı
yerine diyaliz sırasında membrandan su ve solüt mad­
delerin uygun geçişi için gerekli olan düzeylerde tutul­
maktadırlar.
Diyaliz sıvısında fosfat, üre, üıat, sülfat ve kreatinin
bulunmadığı ancak üremik kanda yüksek konsantras­
yonlarda olduğu da görülmektedir. Bu nedenle, üre­
mik bir hastaya diyaliz yapıldığında bu maddeler bü­
yük miktarlarda diyaliz sıvısına geçerler.
Taze diyaliz Sabit sıcaklık Kullanılmış diyaliz Yapay böbreğin etkinliği bir dakikada farklı madde­
sıvısı banyosu sıvısı lerden temizlenen plazma hacmi ile ifade edilebilir. Bu
ölçüt, Bölüm 27'de açıklandığı gibi, böbreklerin isten­
meyen maddeleri vücuttan atmadaki fonksiyonel et­
kinliklerinin açıklanmasında geçerli olan ile aynıdır.
Yapay böbrekler plazmadan üreyi 100-225 ml/dak. gi­
Yapay böbrekle diyaliz, prensibi. bi bir oranda temizlemektedirler, bu da üre atımı için
yapay böbreğin iki normal böbreğin birlikte fonksi­
yonlarının iki misli kadar hızda fonksiyon yaptığını
göstermektedir, çünkü normal üre klirensi sadece 70
ml/dakikadır. Ayrıca yapay böbrek, bir günde sadece
Diyalizin Temel Prensipleri. Yapay böbreğin temel
4-6 saat süreyle ve haftada da üç kez kullanılmaktadır.
prensibi ince bir membranla bağlı olan çok küçük kan
Bu nedenle, normal böbreğin yerine yapay böbrek ça­
kanallarından kanın sürekli akışıdır. Membranın diğer
lıştığı zaman, toplam plazma klirensi yine de sınırlı ol­
tarafında kandaki istenmeyen maddelerin difüzyonla
maktadır. Bunun yanışım, yapay böbreğin, normal
geçtiği bir diyaliz sıvısı bulunur.
böbreğin diğer fonksiyonlarım, örneğin alyuvar yapı­
Şekil 31-10’da içinde iki ince selofan membran ara­
mı için gerekli olan eıitropoietin salgılanması gibi iş­
sından kanın ve membranın dışında da diyaliz sıvısı­
lemleri yapamayacağı da unutulmamalıdır.
nın aktığı bir tip yapay böbrek şeması görülmektedir.
Selofan, plazmadaki proteinler hariç diğer maddelerin
her iki yönde, plazmadan diyaliz sıvısına veya diyaliz
sıvısından plazmaya geçişine imkan verecek düzeyde TABLO 31 - 7
porlu yapıdadır. Eğer bir maddenin plazmadaki kon­
santrasyonu diyaliz sıvısındakinden fazla ise bu mad­ Diyaliz Sıvısı ile Normal ve Üremik Plazmaların
denin plazmadan diyaliz sıvısına net geçişi olur. Karşılaştırılması
Diyaliz membı anında soliit maddelerin geçişi çeşit­ Normal Diyaliz Üremik
li faktörlere bağlıdır, ( 1 ) iki solüsyon arasındaki soliit Bileşenleri Plazma Sıvısı Plazma
madde konsantrasyon farklılığı, (2 ) membranın solüt
Elektrolitler (mEq/lt)
maddeye karşı geçirgenliği, (3) membranın yüzey ala­
Na+ 142 133 142
nı ve (4) membranda kan ve sıvının temasta kaldığı sü­ K+ 5 1,0 7
renin uzunluğu. Ca++ 3 3,0 2
Konsantrasyon farklılığı en fazla olduğu zaman (di­ Mg++ 1,5 1,5 1,5
yaliz başladığında) solüt maddelerin maksimum geçi­ cı- 107 105 107
şi gerçekleşir ve konsantrasyon farklılığı azaldığında h c o 3- 24 35,7 14
düşer. "Hemodiyaliz”de olduğu gibi kan ve diyaliz sıvı­ Laktai- 1,2 1,2 1,2
sının yapay böbrekten aktığı bir akış sisteminde, kon­ HPOr 3 0 9
santrasyon farklılığının kaybolması ve solütün ıııemb- Ürat- 0,3 0 2
Sülfat= 0,5 0 3
ıandan difiizyonun optiıııal düzeyde tutulması, kan
Elektrolit olmayanlar (mg/dl)
veya diyaliz sıvısından birinin veya her ikisinin de akış Glikoz 100 125 100
hızlarının artırılması ile sağlanabilir. Üre 26 0 200
Normal çalışan yapay bir böbrekte kan venalara Kreatinin 1 0 6
doğru sürekli veya aralıklı akar. Yapay böbrekteki top­

REFERANSLAR
A ppel G B , Pirani C L , D ’A ati V : R en al vascu­
lar com p lication s o f sy stem ic lupus erythe­
m atosus. J A m S o c N ephrol 4 :1 4 9 9 , 1994.
B e c k F , Thuran K , Straun th aler G : Pathophysi­
olo g y and p ath obioch em istry o f acute renal
failure. In : Seld in D\V, G ieb isch G (ed s):
T h e K idn ey: Phy sio lo g y and Pathop h ysiol­
ogy. 2 n d ed. New Y o rk : R av en Press, 1992.
B o n v en trc J V : M ech an ism s o f isch em ic acute
renal failure. K idney Int 4 3 :1 1 6 0 , 1993.
B ra ter D C : R e sista n ce to diuretics: m ech a­
nism s and clin ica l im plication s. Adv N e­
phrol 2 2 :3 4 9 , 1993.
B ren n e r B M , G a rcia D L , A nderson S . G lom er­
uli and blood pressure— less o f one, more
o f the o th er? Am J H ypertens 1 :3 3 5 , 1988.
B ren n er B M , L a z a m s J M (ed s): A cu te Renal
Failu re. P hilad elp hia: \VB Saunders C o,
1983.
D ’ A gati V : T h e m any m asks o f fo c a l segm en ­
tal glom eru losclero sis. K idn ey Int 4 6 :1 2 2 3 ,
1994.
F in e L G , N orm an J T , K ujubu D A , K n e ch y .A :
R en al hypertrophy. In: Seld in D W , G ie ­
b isch G (ed s): T h e K idney: Physiology and
Pathop hysiology. 2nd ed. New Y o rk : Raven
Press, 1 9 9 2 , pp 3 1 1 3 - 3 1 3 4 .
G uyton A C , H all J E , C olem an T G , et al: The
dom inant ro le o f the kidneys in long-term
arterial pressure regulation in norm al and
hypertensive states. In: Laragh JH , B renn er
B M (ed s): H ypertension: Pathophysiology,
BÖLÜM 31 • Miksiyon, Diüretikler ve Böbrek Hastalıkları
D iagn osis and M anagem ent. New Y o rk :
Raven Press, 1994.
H all J E : R en al function in 1-kidney, 1-clip hy­
pertension and low -renin essential hyperten­
sion. A m J H ypertens 4 (suppl): 5 2 3 s ,
1991.
H all JE , Brands M W , H enegar J R , S k ek E W -
M : A bnorm al kidney function-as. a cause
and a con seq u en ce o f ob esity hypertension.
C lin E xp Pharm acol Physiol 2 5 :6 5 , 1998.
H all JE , Brands M W , S h ek E : C entral role o f
the kidneys and abnorm al fluid volum e c o n ­
trol in hypertension. J Hum H ypertens 10:
6 3 3 , 1996.
H ammerman M R , O 'S h e a M , M iller S B : R o le
o f growth factors in regulation o f renal
growth. Annu R e v Physiol 5 5 :3 0 5 , 1993.
Humphreys M H : M echan ism s and m anage­
ment o f nephrotic syndrom e. K idney Int 4 3 :
1 160, 1993.
Izzo JL , B la c k H R (ed s): H ypertension Prim er.
2nd ed. D allas: A m erican H eart A sso cia ­
tion, 1999.
Johnson R J: T h e glom erular response to in­
ju ry: progression or resolution? K idney Int
4 5 :1 7 6 9 , 1994.
K elley V R , Sukhatm e V P : G en e transfer in the
kidney. A m J P hysiol 2 7 6 : F I , 1999.
K lah r S: O bstructive nephropathy. K idney Int
5 4 :2 8 6 , 1998.
K oeppen B M , Stanton B A : R en al Physiology.
S t. Lo u is: M o s b y -Y e a r B o o k , 1992.
K urtzman N A : Disorders o f distal acidification.
K idney Int 3 8 :7 2 0 , 1990.
379
Lazarus JM , D en ker B M , O w en W F Jr : H e ­
m odialysis. In: B ren n er B M , R e c to r F C
(ed s): T h e K idney. 5th ed. P hilad elp hia:
\VB Saunders C o , 1 9 9 6 , pp 2 4 2 4 - 2 5 0 6 .
L e a f A , Cotran R S : R en al Pathop hysiology.
2nd ed. New Y o rk: O x fo rd U n iversity
Press, 1980.
Lifto n R P : M olecu lar gen etics o f human blood
pressure variation. S c ie n c e 2 7 2 :6 7 6 ,
1996.
L u ft F C : M olecu lar gen etics o f hum an hyper­
tension. J H ypertens 1 6 :1 8 7 1 , 1998.
M assry S G , G lassock R J: T e x tb o o k o f N eph­
rology. 2nd ed. B a ltim o re: W illia m s & W il­
kins, 1988.
Parving HH, O sterby R , A nderson P W , H sueh
W A : D iab etic nephropathy. In: B ren n e r
B M , R ecto r F C (ed s): T h e K idney. 5th ed.
Philadelphia: W B Saunders C o , 1996.
Ruggenenti P, Rem uzzi G : Nephropathy o f
type-2 diabetes m ellitus. J A m S o c N ephrol
9 :2 1 5 7 , 1998.
S ch rier R W , G ottsch alk C W (ed s): D isease s o f
the K idney. 5th ed. B o s to n : L ittle , B row n ,
1992.
Seidm an E J (ed): Current U ro lo g ie Therapy.
Philadelphia: W B Saunders C o , 1994.
Sim on D B , Lifton R P : Ion transport m utations
in G itelm an 's and B a rtte r’s syndrom e. Curr
Opin N ephrol H ypertens 7 :4 3 , 1998.
W ilco x C : D iuretics. In: B ren n e r B M , R e c to r
F C (eds): T he K idney. 5th ed. Philadelphia:
W B Saunders C o , 1 9 9 6 .
 ıV ,l|C '"f f : . l l p W ' : '< I I|ICU1)CI f/y y f ; ,.-t
(■/ II Ilıt t jM , Ir :• > v :.j < [f

\ l1'!" .1» , '»■ H " C"' 1< i !

■ I > A ‘-< - lo i m i '■>] i l i <s .'!<( i I1 l|j»- l i i f n i ' ¿ıp ' v i" - 11111 i mı iıtw " u ’
1‘ / ! ! - I i; V i ................ ’ " I I ' I ' » ! - ■' I " MJ ^Cjiuıcı yy,' imui- ;■ ı|> C/A (cq •) Q|■ •' ca

I " VI ‘ y|t« IIK (':■(<'): U>1 >*•"'!■ 1 NM'*" |£fl$ft'.ur.V|l |. K " '' (..* A1I-t'M’f l||l? uf
111 ’ .f .J t y ll ı.ıfjf. «*>,( )!'■ •!I I ' |. . | li' /. | ‘ | :
.

.'•» 1 1i M 'M '. i / / i :, >y ) ,» w

İllin ®)1 iUq f 'l B MIUJOI // ¡'|i ıJ v

VI f*-‘î ?JLî (;

I *m 11 e.iı' . J'i|¿ iı " i*'- "i (ini! ' ifprtVj

ir il lf B 1'" « ! - V I H \ ' I j 'i l l ’ -UvI U f V , I; V;

l.< |ir.ı./ | (j| f • I , I .'* Ç U İ ( Î | >' 'J

l!lı I." tyj ( ! ■ IV/'tl» /. l<Ai' I /*»<-*îı

 UN ¡TE «

Kan Hücreleri,
Bağışıklık ve
Kan Pıhtılaşması

32
A lv u y a rla r, A n e m i ve P o lisite m i

33
V ü c u d u n E nfe ksiyo na D iren ci: I. L ö ko sitle r, G ra n ü lo s itie r M o -
n o s it-M a k ro fa j S istem i ve İnfla m a syo n

34
V ü c u d u n E nfe ksiyo na D ire n ci: II. B ağışıklık ve A le rji

35
Kan G ru p la rı; T ra nsfüzyon; D o ku ve O rg a n T ra n splan tasyo n u

36
H e m o s ta z ve Kan Pıhtılaşm ası

i'in i imİ* ‘ u fI f ' ) i n f p b )h o li;r ıi'jll pv tı.\iI lı;/i ıııto v

I
Bu bölüm ile kan hücrelerini ve kan ile yakından
ilişkili m a k ro fa j sistem i ve lenfatik sistem hücrele­
rini tartışm aya başlayacağız. İlk olarak vücudun
tüm hücreleri arasında en bol miktarda bulunan
ve dokulara oksijen iletm ek için gerekli olan alyu­
varların fonksiyonlarını tanıtalım.
A l y u v a r l a r ( e r İt r o s ît l e r )
Eritrosit olarak da bilinen alyuvarların esas fonk­
siyonu akciğerlerden dokulara oksijeni ileten h e­
m og lobin i taşımaktır. Bazı aşağı sınıf hayvanlarda,
hem oglobin, eritrosit içinde değildir, plazmada
serbest protein halinde dolaşır. İnsanda, plazm a­
da serbest olarak bulunduğunda, kanın kapillerle-
rinden her geçişinde yaklaşık % 3 kadarı kapiller
m em bıan ınd an doku aralıklarına veya böbrekte
glom erüler m em bıanınd an glomerüler filtrata sı­
zar. Bu yüzden hem oglobin, dolaşımda kalabil­
m ek için eritrosit içinde olmalıdır.
Eritrositlerin, hem oglobin taşım anın yanında
başka fonksiyonları da vardır. Örneğin, karbon di-
oksid ve su arasındaki reaksiyonu katalize eden ve
bu tersinir reaksiyonun hızını binlerce kez artıran
karbonik anhidrazı büyük miktarda içerirler. Bu
reaksiyonun çabukluğu sayesinde büyük m iktar­
da karbon dioksid, kandaki su ile reaksiyona gire­
rek, dokulardan akciğere bikaıkonat iyonu (H C 03‘
) halinde taşınır. Yine, hücre içindeki hem oglobin
m ükem m el bir asit-baz tam ponudur (çoğu prote­
in gibi), bu yüzden eritrositler tam kanın tam pon-
lam a gücünün önem li bir kısmından sorum ludur­
lar.
A lyuvarların Şekli ve Büyüklüğü. Şekil 3 2 -3 ’de
görülen norm al alyuvarlar bikonkav disk şeklin­
de olup, ortalam a çapları yaklaşık 7,8 m ikrom et­
re ve kalınlıkları da en kalın noktada 2,5 m ikro­
m etre, m erkezde de 1 m ikrom etre veya daha az­
dır. Eritrosit ortalam a hacm i ise 90-95 m ikrom et-
reküptür.
Eritrositlerin şekli, hücreler kapillerleıden ge­
çerken belirgin olarak değişebilir. Gerçekte alyu­
varlar "kese" şeklinde olup hem en hem en her şek­
le değişebilirler. Hatta normal hücrelerde, hücre
382
m em branı, hücre içeriğine göre geniş olduğu için
şekil değişikliği (deformasyon) sırasında m em b-
ıan büyük oranda gerilmez ve sonuçta hücre bir­
çok diğer hücrenin aksine yırtılmaz.
Kanda Eritrosit Konsantrasyonu. Normalde bir
milimetıeküpteki eritrosit sayısı erkekte 5.200.000
(±300.000) ve kadında 4.700.000 (±300.000) dir.
Yüksek irtifalarda yaşayanlarda, eritrosit sayısı yük­
seltir. Bu daha sonra tartışılacaktır.
Hücre İçindeki Hemoglobin M iktarı. Alyuvarlar
hücre sıvılarında hem oglobini 34 gı/dl hücre dü­
zeyine kadar yoğunlaşüım a yeteneğindedirler. An­
cak konsantrasyon hiçbir zam an bu değeri aşmaz,
çünkü hücrelerin hem oglobin oluşturm a m eka­
nizm asının m etabolik sınırı bu kadardır. Hatta
norm al bireylerde hem oglobin yüzdesi hem en da­
ima lıeıbir hücrenin maksimum değerine yakın­
dır. Ancak, kemik iliğinde hem oglobin yapım ında
yetersizlik olduğunda, hücrelerdeki hem oglobin
yüzdesi bu değerin belirgin olarak altına düşebilir
ve hücreyi dolduran hem oglobin miktarı azaldığı
için eritrosit hacm i azalabilir.
H em atokıit değeri (kan hücrelerinin yüzdesi -
norm alde % 40-45 kadardır) ve lıe ıb ir hücredeki
h em o g lo b in m iktarı n orm al old uğunda, tüm
kandaki hem oglobin miktarı erkeklerde ortalam a
16 g/dL, kadınlarda ortalam a 14 g/dL'dir. Bölüm
4 0 ’da oksijenin taşınm ası ile ilgili olarak tartışıldı­
ğı gibi, saf hem oglobinin gramı yaklaşık 1,39 m i­
lilitre oksijen ile bağlanm a yeteneğindedir. Bu
nedenle, norm alde her desilitre kanda erkekte
yaklaşık 21 mililitre, kadında da 19 m ililitre oksi­
je n taşınabilir.
Alyuvarların Üretimi
Alyuvar Üreten Vücut Bölgeleri. Em bıiyonik ya­
şam ın ilk birkaç haftasında primitif, çekirdekli al­
yuvarlar vitelliis kesesinde üretilir. G ebeliğin ikinci
tıim esteri sırasında d a la k ve len f dü ğü m lerin de de
önem li miktarda eritrosit yapımı olm akla birlikte
alyuvarların üretildiği esas organ karaciğerdir. G e­
beliğin son ayında ve doğumdan sonra ise alyuvar­
lar tümüyle k em ik iliğinde yapılır.
 BÖLÜM 32 • Alvuyarlar, Anemi ve Polisitemi 383

çok-yöıılü h em op oietik k ö k hücre adlı hücrelerden

Vertebra
“T------- T“
30 40
Yaş (yıl)
Ş E K İL 32 - 1
Parklı yaşlarda, çeşitli kemik iliklerine ait alyuvar üretim hızları.
Şekil 32-1'de görüldüğü gibi 5 yaşına kadar tüm
kemiklerin ilikleri eritrosit yapar, fakat yaklaşık 2 0
yaşından sonra hum erus ve tibyanm pıoksim al
bölüm leri dışında uzun kemiklerin ilikleri yağla­
nır ve alyuvar yapımı durur. Bu yaştan sonra erit­
rosit yapımı vertebıalar, sternum, kostalar ve ilyak
kem ik gibi m em bıan öz kemiklerin iliklerinde d e­
vam eder. Yaş arttıkça, bu kemiklerde bile ilik da­
ha az üretken olur.
Kan H ü c re le rin in O luşm ası
Çok-Yönlü H em atopoietik Kök Hücreler, Büyü­
me İndükleyiciler ve Farklılaşma İndükleyiciler.
D olaşan kandaki tüm hücreler, kemik iliğindeki
kaynaklanır. Şekil 32-2 çok yönlü hücrelerin çeşit­
li peıiferik kan hücrelerini oluşturm ak üzere bir­
biri ardına bölünm elerini gösterm ektedir. Kişinin
yaşamı boyunca üreyen bu hücrelerin bir kısmı,
orijinal çok yönlü hücrelerin aynısı olarak kalıp,
sayıları yaşla azalmakla birlikte kem ik iliğinde
kaynak oluştururlar. Ü retilm iş kök hücrelerin bü ­
yük kısmı ise, şekil 3 2 -2 ’nin sağ tarafında görülen
diğer hücrelere farklılaşır. İlk basam aklardaki h ü c­
relerin çok yönlü kök hücreden farkları belirlene-
m em esine rağmen, özel hücre serilerine yönlen-
mişlerdir ve yönlenm iş kök hücreler olarak adlan­
dırılırlar.
Farklı yönlenmiş kök hücreler, kültür ortam ların­
da özel tipte kan hücrelerine ait koloniler oluştu­
rurlar. Eritrosit üreten yönlenm iş kök hücreye, ko­
loni oluşturan b iıim -eritro sit (colon y-foım in g
unit-erythrocyte) denir ve CFU-E kısaltm ası bu kök
hücre tipini tanımlamak için kullanılır. Benzer şe ­
kilde gıanülositleıi ve m onositleıi oluşturan koloni
yapıcı birimler de CFU-GM olarak tanımlanır.
Farklı kök hücrelerin büyüm e ve çoğalm aları
büyüm e indükleyiciler olarak adlandırılan çok
sayıda protein tarafından kontrol edilir. Herbiri-
nin farklı özellikleri olan dört tem el büyüm e in-
dükleyicisi tanım lanm ıştır. B unlardan bir tanesi
olan interlökin-3, farklı tipteki tüm kök h ü crele­
rinin büyüm e ve ürem esini kolaylaştırırken, di­
ğerleri yanlızca yönlenm iş kök h ü crelerin özel
tiplerinin büyüm esini kolaylaştırır.

-► Eritrositler

CFU-B CFU-E
(Koloni oluşturan (Koloni oluşturan
birim-blast) birim-eritrositler)
Granûlo8İtler

PHSC CFU-M CFU-GM

Monoaltler
(Çok yönlü (Koloni oluşturan (Koloni oluşturan birim- X
hematopoietik birim-dalak) granülositler, monositler)
Makrofajlar
kök hücre)

*- Megakaryosltler

\
TYombosttlor

T-Lenfosltler
Ş E K İL 32 - 2
Kemik iliğinde
orjiııal çokyönlü
h em ato p o ie tik
kök hücreden PHSC LSC B-Lonfosltler
(PHSC) çeşitli (Lenfoid kök hücre)
farklı perifcrik
kan hücreleri­
nin oluşumu
384 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
Büyüme indükleyiciler, hücrelerin farklılaşm a­
sını değil, büyümeyi kolaylaştırırlar. Farklılaşma
indükleyicileı i adını alan bir diğer grup proteinler
de hücrelerin farklılaşmasını kolaylaştırma fonk­
siyonunu üstlenir. Bunların her biri kök hücrele­
rin bir tipinin, erişkin kan hücrelerin son tipine
doğru bir veya daha fazla basam akta farklılaşm a­
sına neden olur.
Büyüme ve farklılaşma indükleyicilerinin olu­
şum u kemik iliği dışındaki faktörler tarafından
kontrol edilir. Örneğin, bu bölüm de daha sonra
tartışacağım ız gibi, vücudun düşük oksijene uzun
süre maruz kalması sonucunda büyüme ve farklı­
laşm anın uyarılması ile eritrosit sayısında büyük
artış olur. Bazı akyuvarlarda olduğu gibi, enfeksi­
yon hastalıkları büyüm e, farklılaşm aya neden
olur ve sonuçta enfeksiyonla savaşmada gerekli
olan özel tipte akyuvarların oluşum una yol açar.
A ly u v a rla rın Farklılaşm a E vreleri
Alyuvar serisine ait tanım lanabilen ilk hücre, şekil
3 2 -3 ’de görülen proeritıoblasttır. Bu hücrelerin
büyük kısmı, uygun stim ülasyonlar sonucu, CFU-
E kök hücrelerinden oluşurlar.
Pıoeritroblast bir kez oluşunca, çeşitli kereler bö­
lünerek sonuçta pek çok olgun alyuvarları oluştu­
rur. İlk kuşak hücrelere, bazik boyalarla boyandıkla­
ALYUVARLARIN OLUŞUMU
Proeritroblast
m
Bazofil
eritroblast İM »
»W
Mikrositik,
hipokromik anemi
Polikromatofil
eritroblast
Ortokromatik
eritroblast
-Vs*
Retikülosit
Eritrosit
Megaloblastik
anemi
Ş E K İL 32 - 3
Alyuvarların oluşumu ve farklı anemi tiplerindeki alyuvarlar
rı için bazofil eritbıoblastlar denir, bu evredeki hüc­
relerde çok az miktarda hemoglobin vardır. Sonraki
kuşaklarda Şekil 32-3’de görüldüğü gibi hücreler
yaklaşık % 34’e kadar hemoglobinle dolmaya başlar,
nukleus yoğunlaşarak küçülür ve sonuçta kalıntısı
hücre dışına atılır. Aynı zamanda endoplazmik ıeti-
kulum reabsorbe edilir. Bu evredeki hücreye ıetikü-
losit denir, çünkü daha az miktarda da olsa Golgi
apereyi kalıntısı, mitokondri ve diğer az miktardaki
sitoplazmik oıganelden oluşan bazofilik materyal
içerir. Bu retikülosit evresi sırasında, hücreler kemik
iliğinden diyapedez yoluyla (kapiller membranm
porlarından sıkışarak) kan kapillerlerine geçerler.
Retikülositte geriye kalan bazofilik m ateryal
normalde 1 - 2 günde kaybolur ve hücre artık olgun
eritrosittir. Retikiilositlerin öm rü kısa olduğu için
konsantrasyonları norm alde kanın tüm alyuvarla­
rının yüzde birinden daha azdır.
A ly u v a r Ü re tim in in D ü z e n le n m e s i-
E ritro p o ie tin in Rolü
D olaşım sistem indeki total alyuvar kütlesi, dar
sınırlar içind e düzenlenir. Öyle ki, akciğerden
dokulara yeterli doku tıa n sp o rtu n u sağlayacak
uygun m iktarda alyuvarın d aim a b u lu nm asın a
rağm en, hücreler kan akım ına engel o lacak k a ­
dar fazla m iktara da ulaşm az. Bu kontrol m eka-
t İ J-«
%
m 4S & İ
Eritroblastozis fetalis

Hematopoletlk kök hücre
Böbrek S I
Ny i Proerttroblastlar
[ Eritropoietin i ietin de hipoksi düzelinceye kadar alyuvar yapı­
Alyuvarlar
I m ını artırır.
Azalma
Doku oksijenlenmesi
t mal kişilerde tüm eritropoietinin % 9 0 ’ı böbrek­
Azalma
Oksijenlenmeyi azaltan faktörler
1. Düşük kan hacmi
2. Anemi
3. Hemoglobin azlığı
4. Azalmış kan akımı
5. Akciğer hastalığı
Ş E K İL 32 - 4
Çeşitli faktörlerle doku oksijenlenmesi azaldığı zaman,
eritropoictin mekanizmasının alyuvar üretimini artırma
fonksiyonu.
n izm ası h akk ın d a bild iklerim iz şekil 3 2 - 4 ’de
gösterilm iştir.
A lyuvar Ü retim inin Temel Düzenleyicisi O la­
rak Doku Oksijenlenm esi. Dokulara taşm an ok­
sijen m iktarının azalm asına ned en olan her ko­
şul alyuvar üretim hızını artırır. Böylece kişi, h e-
m orâji veya bir başka ned enle aşırı anem ik hale
gelm eye başladığında kem ik iliği derhal büyiik
m iktarda alyuvar üretm eye başlar. Yine, kemik
iliğinin büyük bir kısm ının herhangi bir nedenle,
özellikle X -ışm ı ile tedavi sonucu haıabiyeti, ka­
lan kem ik iliğinin h ip erplazisine ned en olur,
böylece vücudun alyuvar gereksinim ini sağlam a­
ya çalışır.
H avadaki o ksijen m iktarının büyük oranda
azaldığı çok yüksek yerlerde, dokulara yetersiz ok­
sijen taşınır ve alyuvar yapımı belirgin olarak ar­
tar. Alyuvar üretim hızını kontrol eden, kandaki
alyuvar konsantrasyonu değil, dokunun oksijen
ih tiy acın a göre h ü crelerin oksijen taşım adaki
fonksiyonel yeteneğidir.
Periferik damarlarda kan akımında azalmaya
neden olan çeşitli dolaşım bozukluklarında ve
özellikle de akciğerlerden kanın geçişi sırasında
oksijen absorpsiyonunda yetersizliğe neden olan
durumlarda da alyuvar üretim hızı artabilir. Bu
özellikle uzun süreli kalp yetersizliğinde ve çeşitli
akciğer hastalıklarında görülür, çünkü bu koşullar
sonucundaki doku hipoksisi, alyuvar üretim hızı­
nı artırarak h em atokıitte artışa ve genelikle total
kan hacm inde de artışa neden olur.
E ritropoietinin A lyuvar Ü retim ini Stimüle Edi­
ci Fonksiyonu ve Hipoksiye Cevap O larak
Oluşması. Alyuvar üretim ini stim üle eden esas
faktör d olaşım daki yaklaşık 34,000 m oleküler
ağulıkta bir glikoprotein h orm on olan eritropoi-
BÖLÜM 32 • Alvuyarlar, Anemi ve Polisitemi 385
etiri dir. Eritropoietin yokluğunda, alyuvar ü reti­
m inin stim ülasyonunda, hipoksi ya çok az etkin ­
dir veya etkisizdir. Diğer yandan, eritrop oietin
sistem i fonksiyonel iken, hipoksi, eritrop oietin
yapım ında belirgin artışa ned en olur ve eritrop o ­
Eritropoietin Yapımında Böbreklerin Rolü. Nor­
lerde, geriye kalanı da esas olarak karaciğerde ya­
pılır. Eritropoietinin böbreklerdeki kesin yapım
yeri bilinmemektedir. Olasılıkla, renal tlibüler epi-
tel h ü creleri eritrop oietin sekrete etm ektedir,
çünkü anem ik kan peritübliler kapillerlerden yük­
sek oranda oksijen harcayan peritübüler h ü crele­
re yeterli oksijen sağlayamaz, böylece eritrop oie­
tin yapımı stim üle olur.
Hipoksi, böbreklerde değil de vücudun diğer
bölgelerinde olduğu zam an da, eritropoietin sek-
resyonunu stim üle eder, bu da, bu horm onun
üretimi için böbreklere ilave sinyaller gönderen
böbrek dışı bazı algılayıcıların olabileceğini dü­
şündürür. Özellikle hem epinefrin hem de norepi-
nefrin ve bazı pıostaglandinler eritıopietin üreti­
mini stimüle eder.
Her iki böbreği çıkarılan insanlarda veya b ö b ­
rekler bir renal hastalıkla haraplandığında, kişide
derin bir anem i gelişir, çünkü norm al eritropoieti­
nin % 1 0 ’u diğer dokularda (esas olarak karaciğer­
de) yapılır, bu da vücudun ihtiyacı olan alyuvar
yapım ının yanlızca üçte biri veya yarısına y etecek
kadardır.
E ritrosit Yapımı Ü zerine E ritrop o ietin in E tk i­
si. İnsan ya da hayvan düşük oksijen a tm o sferi­
ne konulduğunda, eritropoietin dakikalar ile sa ­
atler içind e yükselm eye başlar ve 24 saat için d e
m aksim um düzeye ulaşılır. Ancak yaklaşık 5 gün
som aya kadar dolaşım da hem en h iç yeni alyu­
var görülm ez. Bu faktörün yanısıra daha başka
araştırm alar da, eritrop oietin in önem li etkisin in
kem ik iliğinde h em atopoietik kök h ü cred en pro-
eritroblast üretim ini stim üle ettiğini g österm iş­
tir. Ayrıca bir kez pıoeritrob lastlar o lu şu n ca erit­
ropoietin, hücrelerin farklı eritrob lastik evreleri
norm ald en daha hızlı geçm elerine n ed e n olarak,
yeni hücrelerin üretim ini hızlandım '. H ücrelerin
hızlı üretim i, birey düşük oksijen ortam ın d a kal­
dığı sürece veya düşiik oksijene rağm en dokula­
ra yeterli düzeyde oksijen i ta şıy a b ilecek kafi
m iktarda alyuvar oluşana kadar sürer; bu du­
rumda, eritrop oietin üretim hızı gerekli alyuvar
yapım ını koruyacak fakat fazlasına yol açm ay a­
cak düzeye iner.
Eritropoietin yokluğunda, kemik iliğinde az sa ­
yıda alyuvar yapılır. Bir diğer aşırılık ise çok fazla
eritropoietin yapıldığında olur ve eğer yeterli m ik­
tarda dem ir ve diğer gerekli besin m addeleri var­
sa, alyuvarların yapım hızı belki de on kat veya d a­
ha fazla artabilir. Bu yüzden, alyuvar üretim inde
eritropoietin kontrol m ekanizm ası çok güçlüdür.
386 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
Alyuvarların O lgunlaşm ası (M atürasyonu) -
V itam in B12 (Siyanokobalam in) ve
Folik A sit G ereksinim i
Azalan alyuvarların yeniden yapılması için ihtiyaç
devam ettiğinden, kemik iliğindeki hücreler, vü­
cudun en hızlı büyüyen ve üreyen hücreleridir. Bu
yüzden de tahm in edilebileceği gibi, olgunlaşm a­
ları ve üretim hızları bireyin beslenm e durum un­
dan şiddetle etkilenir.
Alyuvarların son olgunlaşm alarında iki vita­
m in, vitam in B 1 2 v e f o lik a sit özellikle önemlidir.
Her ikisi de DNA sentezi için gereklidir, çünkü
her ikisi de DNA’nın tem el yapı taşlarından biri
olan tim idin trifosfaün yapım ında, farklı yollarda
gereklidir. Bu yüzden, vitam in B 12 veya folik asi­
din yokluğunda, DNA azalır ve buna bağlı olarak
nükleer olgunlaşm a ve bölü nm e yetersiz olur.
B u n d an başka, kem ik iliğind eki eıitro b la stik
hücreler ürem e hızlarının yavaşlam asına ilave­
ten m a k ro sit diye adlandırılan norm alden bü ­
yük, hücre m em branı dayanıksız, sıklıkla irregü-
ler, geniş, alışılm ış bikonkav disk yerine oval şe ­
killi alyuvarlar üretirler. Bu iyi gelişm em iş h ücre­
ler dolaşım a kaüldıktan sonra, oksijeni norm al
olarak taşıyabilirler, fakat dayanıksızlıkları n ed e­
niyle yaşam süreleri kısa olup norm alin yarısı ve­
ya üçte biri kadardır. Bu yüzden, vitam in B 12 ve­
ya folik asit eksikliğinin eritıopoiezde olgunlaş­
m a yetersizliğine n e d e n olduğu söylenir.
Anormal hücrelerin görülme nedeni şöyledir:
Hücrelerin uygun miktarda DNA sentezleyem e-
m eleıi hücrenin üretim inin yavaşlamasına yol a ç­
ar. DNA'nın anom alileri nedeniyle, hücre m em b-
ranının ve hücre iskeletinin yapısal kom ponentle-
ri de bozulur, bu da anorm al hücre şekillerine ve
özellikle hücre m em bran frajilitesinde şiddetle
artmaya neden olur.
Vitamin B12'nin Yetersiz Absorpsiyonuna Bağlı
Olgunlaşma Kusuru-Pernisiyöz Anemi. Olgun­
laşma yetersizliğinin yaygın bir nedeni sindirim
kanalından vitamin B 12'nin emilim yetersizliğidir.
Bunun sıklıkla görüldüğü pernisiyöz aneminin te­
mel nedeni atrofik gastrik nıukoza' mn normal m i­
de salgılarını yetersiz sekrete etmesidir. Mide bez­
lerinin paıiyetal hücrelerinden, gıdalardaki vita­
min B 12 ile bağlanarak B 12’yi barsaktan emilim için
uygun hale getiren intrensek faktör diye adlandırı­
lan bir glikoprotein salgılanır. Bunu şu yolla yapar:
(1) intrensek faktör vitamin B 12 ile sıkıca bağlanır.
Bu bağlı durumda B 12 gastrointestinal enzimlerle
sindirilmekten korunur. (2) Bağlı durumda iken,
intrensek faktör ileumun mukoza hücrelerinin fırç-
amsı kenarı m em branlaıındaki özgül reseptör böl­
gelerine bağlanır. (3) Bundan sonraki birkaç saatte
pinositoz ile kana taşınır, intrensek faktör ve vita­
min m em branda birlikte taşınırlar.
Bu yüzden intrensek faktör yokluğu hem bar-
saktaki sindirim enzim lerinin etkisiyle, hem de
absoıpsiyon bozukluğu nedeni ile ciddi vitamin
kaybına neden olur.
V itam in B 12 sind irim k a n a lın d a n em ilin ce,
büyük m iktarlarda karaciğerde d ep o lan ır ve k e­
m ik iliği ya da vücudun diğer d oku ların ın ih ti­
yacı oldukça yavaş yavaş salınır. H eıgü n n orm al
alyuvar olgunlaşm ası için y aln ızca 1 ila 3 m ik-
ıo gram gibi m inim u m m iktarda v itam in B 1 2 g e­
rekir ve karaciğer ve diğer vücut dokularındaki
n orm al depo ise bu m iktarın yaklaşık 1 0 0 0 katı
kadardır. Bu yüzden olgunlaşm a kusuru a n e m i­
si için B ] 2 absorpsiyon bozukluğunun 3-4 yıl
sü rm esi gerekir.
Folik Asit (P tero ilg lu tam ik Asit) Eksikliğine
Bağlı O lgunlaşm a Kusuru. Folik asit norm alde,
yeşil sebzelerde, bazı meyvalarda, karaciğer ve
diğer etlerde bulunur. Ama pişirm e sırasında ko­
laylıkla haraplanır. Ayrıca sık görülen bir in ce b a ­
rsak hastalığı olan şu pıu gibi sindirim kanalı a b ­
sorpsiyon bozukluğu olan insanlarda h em folik
asit hem de vitam in B 12’nin absorpsiyonu ciddi
şekilde güçleşm iştir. Bu yüzden çeşitli olgunlaş­
m a kusuru durum larında neden, hem folik asit
hem de vitam in B 12’n in absorpsiyonunda y eter­
sizliktir.
Hemoglobin Yapımı
Hemoglobin sentezi pıoeritroblastlarda başlar ve
önem siz düzeyde de olsa ıetikülosit evresinde b i­
le devam eder. Çünkü ıetikülositler kemik iliğini
terk edip kana geçtikten sonra az miktarda da ol­
sa bir - iki gün hem oglobin yapım ını sürdürürler.
Şekil 32-5 hemoglobin oluşumunun temel kim­
yasal aşamalarını göstermektedir. İlk önce, Bölüm
6 7 ’de açıklandığı gibi, Krebs siklusunda süksinil-
CoA oluşur, glisin ile bağlanarak pirol molekülünü
oluşturur. Ardından dört pirol birleşeıek protopor-
Fırin DC’u yapar, daha sonra demir ile birleşerek henı
molekülünü oluşturur. En sonunda her hem m ole­
külü, ribozomlarda sentezlenen globin adlı bir uzun
polipeptid zinciri ile bağlanarak hem oglobinin bir
alt birimi olan bir hemoglobin zincirini yapar (Şekil
32-6). Bu zincirlerin herbirinin meloküler ağırlığı
yaklaşık 16.000'dir, dört tanesi gevşekçe bağlanarak
tüm hemoglobin molekülünü oluşturur.
Farklı hem oglobin alttiplerinde polipeptid kıs­
m ının am ino asit içeriğine bağlı olarak çeşid i ha-
A P
I I
c c
II II
I. 2 süksinil-CoA + 2 glisin -------------------- ►- HC CH
II. 4 pirol — ► protoporfirin IX H
III. protoporfinin IX + Fe++ — ►Hem
IV. hem + polipeptid — hemoglobin zinciri (« veya (î)
V. 2 a zinciri + 2 p zinciri— ►hemoglobin A
Hemoglobinin oluşumu

Demir Metabolizması
COOH ' COOH
*1*
N\ r
Polipeplid
(hemoglobin zinciri - a veya p)
Ş E K İL 32 - 6
Hemoglobin molekülünün temel yapısı; hemoglobin
molekülünü oluşturmak üzere biraraya gelen dört hem
zincirinden bir tanesi görülüyor.
fif farklılıklar vardır. Zincirlerin farklı tipleri, alfa
zincirleri, b eta zincirleri, g am a zincirleri ve delta
zincirleridir. Erişkin insanda en sık rastlanan h e ­
m oglobin çeşidi olan h em og lobin A, iki a lfa z in ­
ciri ve ik i beta zincirinin birleşm esinden oluşur.
H em oglobin A’nın moleküler ağırlığı 64.458’dir.
Her bir zincirde bir hem pıostetik grubu olduğu
için her hem oglobin molekülünde 4 demir atomu
vardır; bunların herbiri de 1 molekül oksijen bağ-
layabildiğinden, her hem oglobin molekülü ile 4
m olekül oksijen ( 8 atom oksijen) taşınabilir.
H em oglobin zincirlerinin doğası, hem oglobinin
oksijen bağlam a eğilimini belirler. Zincir anor­
mallikleri hem oglobin molekülünün fiziksel n ite­
liklerini değiştirebilir. Örneğin, orak hücreli a n e ­
m id e iki beta zincirin herbirinde bir noktada glu-
tam ik asit, valin am inoasidi ile yer değiştirmiştir.
Böyle bir hem oglobin düşük oksijen basıncında
kalırsa, alyuvar içinde uzunluğu bazen 15 m ikro­
metreyi bulan kristaller oluşturur. Bu da hücrele­
rin çok küçük kapillerlerden geçm esini hem en
hem en olanaksız hale getirir ve kristallerin sivri
uçları hücre m em branlarını yırtarak orak hücreli
anem iye neden olur.
Hemoglobinin Oksijenle Birleşmesi.Hemoglobin
molekülünün en önemli özelliği oksijenle gevşek ve
tersinir olarak bağlanma yeteneğidir. Vücutta h e­
moglobinin başlıca fonksiyonu akciğerlerde oksi­
jen le bağlanabilme ve ardından, oksijen gaz basın­
cı akciğerlerden çok daha düşük olan doku kapiller-
lerinde, bu oksijeni bırakma yeteneğine bağlı oldu­
ğundan, bu nitelik solunum sistemi ile ilişkili B ö­
lüm 4 0 ’da ayrıntılı olarak tartışılmıştır.
BÖLÜM 32 • Alvuyarlar, Anemi ve Polisitemi 387
Oksijen, hem oglobin m olekülündeki dem irin
iki pozitif bağı ile birleşmez. Bunun yerine demir
atom unun koordinasyon bağlarından bir tanesi
ile gevşekçe bağlanır. Bu aşırı derecede zayıf bir
bağdır, bu yüzden birlik kolayca bozulabilir. Ayrı­
ca oksijen iyonik oksjen değildir, iki oksijen ato ­
mundan oluşan moleküler oksijen halinde taşınır,
dokularda bağlantının zayıflığı ve kolayca tersinir
olm ası nedeniyle iyonik oksijen yerine çözünm üş
moleküler oksijen halinde doku sıvılarına geçer.
Demir hem oglobin, m iyoglobin ve sitokromlar, si-
tokrom oksidaz, peıoksidaz gibi diğer maddeler
ve katalaz oluşumunda önem li olduğu için vücut­
ta dem irin hangi yollarla kullanıldığının anlaşıl­
ması gereklidir.
Vücuttaki total demir miktarı ortalam 4-5 gram ­
dır, bunun yaklaşık yüzde 6 5 ’i hem oglobindedir.
Yüzde 4 kadarı miyoglobinde, yüzde l ’i de intra-
seltiler oksidasyonu kolaylaştıran çeşitli hem b ile­
şiklerinde, yüzde 0 . 1 ’i de kan plazm asında tıan -
feırin proteini ile birleşir, ve yüzde 15 ile 30 kada­
rı da esas olarak feıritin halinde retikiiloendoteli-
yal sistem ve karaciğer parankinı hücrelerinde de­
polanır.
Demirin Taşınması ve Depolanması. Demirin
transportu, depolanması ve m etabolizm ası şekil
32-7’de gösterilmiştir ve aşağıdaki gibi açıklanabi­
lir. Demir ince bağsaktan absoıbe edildiği zaman
hızla kan plazmasındaki bir beta globulin olan
apotransferrin ile birleşerek transferin’i yapar ve
plazmada taşınır. Demir, globulin molekülü ile
gevşekçe bağlandığı için, sonuçta vücudun h er­
hangi bir noktasındaki herhangi bir doku hücresi­
ne serbestleyebilir. Kandaki fazla demir, vücudun
tüm hücrelerinde fa k a t özellikle karaciğer hepato-
sitleıinde ve daha az oranda da kemik iliğinin reti-
küloendotelyal hücrelerinde birikir. Alıcı olan hüc­
re sitoplazmasında başlıca apofeıritin proteini ile
bağlanarak feıritini yapar. Apoferritinin moleküler
ağırlığı yaklaşık 460.000’dir ve bu büyük molekül ile
değişik miktarlarda demir radikalleri birleşebilir,
bu yüzden ferritin büyük miktarlarda veya yalnızca
küçük miktarda demir içerebilir. Feıritin şeklinde
depolanan bu demire depo dem ir adı verilir.
Depo havuzdaki demirin daha küçük miktarı
h em osiderin adlı çözünm eyen form dadır. Bu,
özellikle, vücuttaki total demir miktarı, apoferritin
depo havuzunun kapasitesini aşacak miktarda ol­
duğu zam an geçerlidir. Hem osiderin, hücrelerde
özellikle büyük yığınlar oluşturur ve bunun son u ­
cunda histolojik tekniklerle doku kesitlerinde b o ­
yanabilir ve mikroskobik olarak büyük partikiiller
halinde gözlenebilir. Ferritin de boyanabilir fakat
ferritin partikülleri çok küçük ve dağılmış olduğu
için genellikle yalnızca elektron m ikroskobu ile
görülebilir.
Plazmadaki demir miktarı çok düşük düzeylere
indiğinde ferritinden demir oldukça kolay ayrılır­
388 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
Emilen Fe++ Atılan Fe— günlük 0.6 mg
(ince barsak)
Kan kaybı
(menstruasyonda günlük 0.7
mg Fe)
ken, hem osiderinden ayrılması daha zordur. D e­
m ir vücudun gereksinim duyulan bölgelerine,
plazm ada transferrin halinde taşınır.
Transferrin m olekülünün kendine has bir özel­
liği kem ik iliğindeki eritroblastlarm hücre ınem b-
ranlarındaki reseptörlerle kuvvetle bağlanm ası­
dır. Ardından, bağlı dem ir ile birlikte eritroblast­
larm içine endositoz ile alınır. Burada transferrin
dem iri h em in sentezinin yapıldığı m itokondrile-
re direkt olarak bırakır. Kanlarında uygun m iktar­
larda transferrin bulunm ayan bireylerde eritrob-
lastlara dem ir taşınm ası yetersiz olacağı için cid ­
di hipokrom ik anem iye neden olabilir, bu du­
rum da alyuvarların sayısı azalm ıştır ve hem oglo­
bin içerikleri de norm alden azdır.
Alyuvarlar öm ürlerini tamamlayıp yıkıldıkları
zam an hücrelerden salınan hem oglobin, m oııo-
sit-m akrofaj sistem inin hücreleri tarafından alı­
nır. Burada serbest dem ir ayrılır ve esas olarak fer­
ritin havuzunda depolanır veya yeni hem oglobin
sentezi için tekrar kullanılır.
Günlük D em ir Kaybı. İnsanda hergün yaklaşık
0,6 miligram demir başlıca feçes ile atılır. Kanama
olduğunda kaybedilen demir miktarı artar. Kadın­
larda m enstrüel kan kaybı ortalam a olarak 1,3
mg/giin kadar dem ir kaybına neden olur.
D e m irin S in d irim K analından E m ilim i
D em ir ince barsağın her kesim inden çoğunlukla
aşağıdaki m ekanizm a ile emilir. Karaciğer ılımlı
miktarda aportran sferriıı’i safraya sekrete eder ve
safra kanalı ile duodenum a akar. İnce barsakta
apotransfeırin, serbest demir ve diyetteki dem i­
rin en önem li iki kaynağı olan etteki miyoglobin
ve hem oglobin gibi bazı demir bileşikleri ile bağ­
lanır. Bu kom binasyona transferrin denir. Intesti­
nal epitel hücrelerine doğru çekilerek m em bran
reseptörlerine bağlanır. Ardından, pinositoz ile
transferrin molekülü, taşıdığı demir ile birlikte
epitel hücrelerine absorbe olur ve daha sonra bu
hü crelerden alttaki kan dam arlarına salınarak
plazma transferrinini oluşturur.
ŞE K İL 32 - 7
Demir taşınması ve metabolizması
Dem ir emilim hızı oldukça yavaştır, m aksim um
lıız, günde ancak bir kaç miligramdır. Bu dem ektir
ki, besinlerde aşırı miktarda dem ir olsa dahi bu ­
nun yalnızca küçük bir kısmı absorbe edilebilir.
Absorpsiyon Hızının Kontrolü İle Total Vücut
Demirinin Düzenlenmesi. Vücut demir ile satiire
hale geldiğinde (doygunluğa ulaştığında), demir
depo bölgelerindeki tüm apofeıritin, demir ile bağ­
lanmıştır ve demirin barsaklardan absorpsiyon h ı­
zı büyük oranda azalmaya başlar. Diğer yandan,
demir depolarından demir boşaldığında, absorbsi-
yon hızı, demir depolarının doymuş olduğu duru­
m a göre beş kat veya daha fazla artar. Böylece, to ­
tal vücut demiri, büyük oranda absorpsiyon hızı­
nın değiştirilmesiyle düzenlenir.
Demir Emiliminin Düzenlenmesinde Feedback
Mekanizmalar. Demir emiliminin düzenlenm esin­
de en azından bazı rollere sahip iki m ekanizm a şun­
lardır: (1) Vücuttaki tüm apoferritin, demir ile doy­
gunluğa ulaşmaya başladığında, tran sferrin g do­
kulara demir serbestlemesi güçleşmeye başlar. So­
nuç olarak, normalde demir ile yalnızca 1/3 oranın­
da doymuş olan transferrin hem en tam am en demir
ile bağlanır, bu yüzden barsakların mukozal hücre­
lerinden hem en hemen hiç yeni demir alamaz. Bu
sürecin son evresinde, mukozal hücrelerde biriken
fazla demirin kendisi, barsak lüm eninden demirin
aktif absorpsiyonunu baskılar. (2) Vücutta fazla de­
mir deposu olduğunda, karaciğer apotransferin ya­
pım hızını azaltır, böylece plazmada ve safrada bu
dem ir-taşıyıcı-molekülün konsantrasyonu azalır.
Bu yüzden intestinal apotıansferrin mekanizması
ile daha az demir emilir ve daha az demir barsak
epitel hücresinden dışarı taşınarak plazmada plaz­
ma transferrinine bağlı olarak taşınır.
Ancak, demir em ilim inin düzenlenm esinde bu
feedback kontrol m ekanizm alarına rağmen, birey
çok aşırı miktarda demir bileşikleri yerse, fazla
miktarda demir kana geçer ve vücutta retiküloen-
dotelyal hücrelerde hem osiderin halinde yoğun
birikim ler olabilir. O zam an bu çok tehlikeli bir
durum yaratabilir.

ALYUVARLARIN YIK IM I
Alyuvarlar kem ik iliğinden d olaşım sistem in e
çıktıkları zam an norm alde yıkılm adan ö n ce o r­
talam a 120 gün dolaşım da kalırlar. Olgun alyu­
varlarda çekirdek, m itokondri veya endoplazm ik
ıetik u lu m o lm am asına rağm en, yine de glikozu
m eto bilize ed ebilen az m iktarda ad enozin tıi-
fosfat olu ştu rabilen sitoplazm ik enzim ler vardır.
Bu enzim ler aynı zam anda: (1) H ücre m em bra-
m n ın şekil değiştirebilm esini devam ettirir; (2 )
İyonların m em bran d an geçişini sürdürür; (3)
h ü cren in h em oglobinind eki dem iri feırik form
(oksijen taşıyam ayan m ethem og lob in o lu şum u ­
n a n ed en olur) yerine ferroz form da tu tar ve (4)
alyuvarlardaki p roteinlerin oksidasyonunu ö n ­
ler. Alyuvarlardaki bu m etabolik sistem ler za­
m an la giderek daha az aktif hale gelir ve y aşam ­
sal olaylar zayıfladığı için hücre daha kırügan
(frajil) olm aya başlar.
Alyuvar m em branı kolay zedelenebilir hale gel­
m eye başladığında, dolaşımdaki bazı dar nokta­
lardan geçerken hücreler yırtılır. Alyuvarların ço ­
ğu dalağın kırmızı pulpasından geçerken sıkışarak
parçalanır. Burada 8 m ikrom etre çapındaki alyu­
varların geçm esi gereken kırmızı pulpanın yapısal
trabekülaları arasındaki aralık 3 m ikrom etre ge­
nişliktedir. Dalak çıkarıldığı zam an dolaşan kan­
daki anorm al hücrelerin ve yaşlı hücrelerin sayısı
belirgin olarak artar.
H em oglobinin Yıkım ı. Alyuvarlar vücudun ç e ­
şitli kesim lerindeki fakat özellikle karaciğerde
(Kupffer hücreleri), dalakta ve kem ik iliğindeki
m akrofajlar tarafından hızla fagosite edildiğinde
h em o g lo bin açığa çıkar. Sonraki birkaç saat ile
gün için d e m akrofajlar hem og lob in d en dem iri
ayırarak, kana geri verirler. D em ir de kanda
tran sfe rlin ile taşınarak ya kem ir iliğinde yeni
alyuvar üretim inde kullanılır veya karaciğer ve
diğer dokularda feıritin halind e depolanır. H e­
m oglobin m olekülünün porfirin kısmı m akrofaj-
laıd a bir dizi değişim basam ağınd an geçerek
safra pigm enti bilüribine çevrilip kana verilir ve
so n ra karaciğer tarafından safraya sekrete edilir;
bu karaciğer fonksiyonları ile ilgili olarak Bölüm
7 0 ’de tartışılm ıştır.
ANEMİLER
Anem iler alyuvarların çok hızlı kaybı veya çok ya­
vaş üretimi nedeniyle olabilen alyuvar eksikliği
demektir. Bazı anem i tipleri ve fizyolojik ned en le­
ri şunlardır:
Kan Kaybı Anemisi. Hızlı kan kaybından sonra,
vü cu t plazm ayı 1 ile 3 gün içind e yerine koyar,
BÖLÜM 32 • Alvuyarlar, Anemi ve Polisitemi 389
fakat bu alyuvar k on san trasyon u n u n d üşm esine
neden olur. Eğer ikinci bir kanam a olm azsa, a l­
yuvar konsantrasyonu 3 ile 6 h aftad a n orm ale
döner.
Kronik kan kaybında, kişi sıklıkla hem oglobin
oluşumu için yeterli demiri kaybedilen hızla bar-
saklaıdan absorbe edem ez. Bu yüzden alyuvarla­
rın içinde az miktarda hem oglobin üretilerek şekil
32-3'de görüldüğü gibi m ikrositik hipokrom ik
anem i ortaya çıkar.
A plastik Anem i. Kem ik iliği aplazisi, fonksiyo­
nel kem ik iliğinin yokluğu anlam ındadır. Ö rn e­
ğin, kem ik iliğinin ta m a m en y ık ım ın a ned en
olacak şiddetli nükleer bom bard ım an lard a gam ­
m a ışını radyasyonuna m aruz kalan bireyde bir­
kaç hafta içinde öldürücü (letal) an em i olur.
Benzer şekilde aşırı X -ışın ı uygulanm ası, bazı
endüstriyel kim yasal m ad d eler ve h a tta ilaçlar,
kişiyi duyarlı hale getirerek b en zer etkilere n e ­
den olabilir.
M egaloblastik Anem i. V itam in B 12, folik asit ve
mide mukozasındaki intrensek faktöre ilişkin da­
ha önceki tartışm adan rahatlıkla anlaşılacağı gibi
bu faktörlerden herhangi birinin azalm ası, kemik
iliğinde eıitroblast üretim ini yavaşlatabilecektir.
Sonuç olarak, tu haf şekilli, geniş m egaloblastlar
gelişir. Yani, pem isiyöz anem ide olduğu gibi m i­
de m ukozasının atrofisi veya total gastrektom i
sonucu m idenin tam am en yokluğu m egaloblas­
tik anem iye neden olur. Ayrıca vitam in B12 ve di­
ğer vitam in B bileşiklerinin a b so ıp siy o n u n u n
azaldığı intestinal şuprulu hastalarda sıklıkla m e­
galoblastik anem i gelişir. Eritroblastlar, norm al
sayıda alyuvar oluşturm ak için yeterli hızda bölü-
nem edikleri için norm alden daha büyük, acaip
şekilli ve frajil m em branlı h ücreler oluşur. Bu
hücreler kolaylıkla parçalanır, bireyin yeterli sa­
yıda alyuvarlara şiddetle gereksinim duym asına
yol açar.
H em o litik A nem i. Birçoğu h ered iter ed inilen
çeşitli alyuvar anorm allikleri, h ü creleri frajil h a ­
le getirerek özellikle dalaktaki kapillerlerd en g e­
çerken kolaylıkla p arçalan m aların a yol açar. B a ­
zı hem olitik hastalıklarda alyuvarlar n orm al s a ­
yıda veya norm ald en daha fazla ü ıe tilse bile, a l­
yuvar yaşam süresi o denli kısadır ki, ciddi a n e ­
m i ile sonuçlanır. Bu tip a n em ile rin bazıları
şunlardır:
Herediter sferositozis’te alyuvarlar çok küçüktür
ve bikonkav disk yerine küreseldir. Bu hücreler sı­
kışmaz çünkü bikonkav disklerdeki kese benzeri
hücre m em bran yapısının norm al gevşekliği yok­
tur. Dalak pulpasından geçerken hafif bir sıkışma
ile bile kolaylıkla parçalanırlar.
Batı Afrika ve Am erikalı siyah ırkta yüzde 0.3
ile 0 . 1 oranında b u lu nan o r a k h ü creli a n em id e,
bu bölüm de daha ö n ce açıkland ığı şekilde, h ü c­
reler h em o lo b in m o lekü lü n ü n a n o rm al b eta
390 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
zin cirleri nedeniyle oluşan h em o g lo b in S adlı
an o rm al tipte h em oglobin içerirler. Bu h em o g ­
lo b in düşük konsantrasyonda ok sijen le karşılaş­
tığında, alyuvar içind e uzun kristaller halind e
çöker. Bu kristaller hücreyi uzatarak, bikonkav
disk yerin e orak görünüm ü verirler. H em oglo­
b in çökün tüleri aynı zam anda h ücre m em b ra-
n ın ı da zedeler, bu yüzden hücreler son d erece
fıa jil olm aya başlar, ciddi anem iye n ed en olur.
Bu tarz hastalar sıklıkla orak hücre hastalığı
“kriz”i diye adlandırılan bir kısır döngüye girer­
ler, dokulardaki düşük oksijen b asın cı orak laş­
m aya n ed en olur, bu durum oksijen b a sın cın ı
daha da düşürerek daha fazla oraklaşm a ve al­
yuvar harabiyetin e yol açar. Bu sü reç bir kez
b aşlad ığınd a hızla ilerleyerek birkaç saat içind e
alyuvar kitlesinde ciddi bir azalm a ile sıklıkla
ö lü m e götürür.
E ritroblastozis fetalis'de fetüsün Rh- pozitif al­
yuvarları R h-negatif annenin antikorları ile h a ­
raplanır. Bu antikorlar hücreleri frajil hale getire­
rek b eb eğ in ciddi bir anem i ile doğm asına neden
olur. Bu durum Bölüm 3 5 ’de kandaki Rh faktörü
ile ilgili olarak tartışılmıştır. Eritroblastozis feta-
liste yıkılm ış hücrelerin yerine yeni alyuvar yapı­
m ın ın çok hızlanm ası kana salm an alyuvarların
erken blast form larının sayılarının artm asına n e ­
den olur.
ANEM İNİN
DOLAŞIM SİSTEMİNE ETKİLERİ
Kanın viskozitesi, Bölüm 14'de tartışıldığı gibi h e ­
m en tüm üyle alyuvarların k on santrasyonu na
bağlıdır. Normalde kanın viskozitesi suyun yakla­
şık 3 katı olduğu halde ağır anem ide kan viskozi­
tesi suyun 1,5 katına kadar düşebilir. Bu, periferik
dam arlarda kan akımına direnci azaltır, bu yüz­
den norm alden daha fazla miktarda kan dokular­
dan geçerek kalbe döner. Hatta kanda oksijen ta-
şınım ının azalması sonucunda gelişen hipoksi,
periferik damarlarda dilatasyona neden olarak,
kalbe dönen kan miktarını daha da artırır, kalp
debisi yükselir. Böylece anem inin önem li etkile­
rinden birisi kalbin p om p a la m a y a bağlı iş yü kü ­
nün artmasıdır.
Anem ide artm ış kalp debisi anem inin etkileri­
nin çoğunu kısm en ortadan kaldırır. Çünkü her
birim m iktardaki kanı yalnız küçük m iktarda ok­
sijen taşım asına rağmen, kan akım hızı artarak,
dokulara h em en h em en norm al m iktarda o ksije­
ni bırakabilir. Ancak anem ili kişi egzersize b a ş­
larsa, kalbi bu durumda pom paladığından daha
fazla kanı pom palam a yeteneğinde değildir. So ­
n u ç olarak, egzersiz sırasında dokunun oksijen
gereksinim i çok artacağından, ciddi doku hipok-
sisine bağlı olarak genellikle akut kalp yetersizli­
ği gelişir.
POLİSİTEMİ
Sekonder Polisitemi. Yüksek yerlerde olduğu gi­
bi oksijen m iktarının azlığı nedeniyle doku hi-
poksik olmaya başladığında veya kalp yetersizli­
ğinde olduğu gibi dokulara oksijen bırakılm asın­
da yetersizlik nedeniyle, kan yapıcı organlar o to ­
matik olarak daha fazla miktarda alyuvar üretirler.
Bu duruma sekon der polisitem i denir ve alyuvar
sayısı sıklıkla 6 - 7 milyon/mm3’e norm alin yakla­
şık %30 üstüne yükselir.
Sekonder polisitem inin en yaygın tipi 4000-
5000 metre yükseklikte yaşayan yerlilerde olan//z-
yolojik polisitem idir. Kan sayım ı genellikle 6-7
milyon m m 3’tür, bu durumda bireyler yoğunluğu
azalmış atmosferde bile iş verim liliklerini yüksek
oranda tutabilm e yeteneğindedirler.
Polisitemia Vera (Eritremi). Fizyolojik polistemi-
den başka polisitem ia vera olarak bilinen durumda
alyuvar sayısı 7-8 milyon/mm 3 ve hem atokıit değe­
ri de yüzde 60-70’dir. Polisitemia vera alyuvar üre­
ten hemositoblastik hücre serisinde genetik ano­
mali nedeniyle olur. Kök hücreler alyuvar üretimini
hücreler çok fazla sayıda olduğu zam an bile dur­
durmaz. Meme hücrelerinin özel bir tipinin aşırı
yapım ının yol açtığı bir m em e tüm öründekine
benzer tarzda, buna da alyuvarların aşırı üretimi
neden olur. Bu durumda genellikle akyuvarlar ve
trombositlerin de yapımı artmıştır.
Polisitem ia veıada yalnız h em a to k ıit artm az,
aynı zam anda total kan h acm i de n orm alin iki
katm a kadar artar. Sonuçta, tüm dam ar sistem i
şiddetle dolgunlaşır. Ayrıca, kapillerlerin çoğu
viskoz (yoğun) kan ile tıkanm aya b aşlar çünkü
polisitem ia verada kanın viskozitesi bazen n o r­
m alin 3 katına kadar çıkarak suyun viskozitesinin
1 0 m isline ulaşır.
Polisiteminin
Dolaşım Sistemine Etkileri
Polisitemide kanın viskozitesi çok arttığı için, d a­
marlarda kan akışı genellikle yavaşlar. Kalbe kan
dönüşünü düzenleyen faktörlere bağlı olarak B ö ­
lüm 2 0 ’de tartışıldığı gibi, viskozitenin artışı kalbe
venöz dönüş hızının azalm asına yol açar. Diğer
yandan polisitemide kan h acm inin büyük oranda
artması da venöz dönüşün artm asına neden olur.
Gerçekte kalp debisi norm alden ço k fazla değişim
göstermez, çünkü bu iki faktör az veya çok birbiri­
ni nötralize eder.
Polisitemili bireylerin çoğunda arteriyel basınç
norm aldir ancak üçte birinde basın ç yükselmiştir.
Bu demektir ki, kan basıncını düzenleyen m eka­
nizmalar viskozite artışına bağlı periferik direnç
artışını ve buna bağlı kan b asın cı artışı eğilim ini
etkisiz duruma getirir. Belli sınırların ötesinde bu
regiilasyon çalışmaz.
 BÖLÜM 32 • Alvuyarlar, Anemi ve Polisitemi 391

Cilt rengi, büyük oranda subpapiller venöz
pleksustaki kan miktarına bağlıdır. Polisitemia ve-
ıada bu pleksustaki kan m iktarı çok artmıştır. Hat­
ta kan, venöz pleksusa geçm eden önce kapiller-
lerden yavaşlayarak geçerken, norm alden daha
fazla miktarda hem oglobin deoksijene olur. Bu
deoksijene hem oglobinin mavi rengi, oksijene h e ­
m oglobinin kırmızı rengini maskeler. Bu yüzden
polisitem ia veralı bireyin cilt rengi hafif, m avim si
kırmızı (siyanotik) görünümlüdür.

REFERANSLAR
Adamson JW: Regulation of red blood
cell production. Am J Med 101:4S,
1996.
de Silva DM, Askwith CC, Kaplan J: Mo­
lecular mechanism of iron uptake in
eukaryotes, Physiol Rev 76:31, 1996.
Epstein FH: Oxygen and renal m etabo­
lism. Kidney Int 51:381, 1997.
Erslev AJ, Besarab A: Erythropoietin in
the padiogenesis and treatment of
the anemia of chronic renal failure.
Kidney Int 51:622, 1997.
Estabrook RYV: The remarkable P450s: a
historical overview of these versatile
hemeprotein catalysts. FASEB J
10:202, 1996.
Goodnough LT, MonkTG, Andriole GL:
Erythropoietin therapy. N Engl J Med
336:933, 1997.
Maxwell PH, Fergusen DJ, Nicholls LG,
et al: Sites of erythropoietin produc­
tion. Kidney Int 51:393, 1997
Messinezy M, Pearson TC: Polycydie-
mia. Mol Aspects Med 17:189, 1996.
Minetti G, Low PS: Erythrocyte signal
transduction pathways and their
possible functions. Curr Opin Hema-
tol 4:116, 1997.
Perutz MF: Science Is Not a Quiet Life:
Unravelling the Atomic Mechanism
of Haemoglobin. River Edge, NJ:
World Scientific, 1997.
Ratcliffe PJ, Ebert BL, Firth JD, et al:
Oxygen regulated gene expression:
erythropoietin as a model system.
Kidney Int 51:514, 1997.
Rodack BF: Diagnostic Hematology. Phi-
ledelphia: WB Saunders Co, 1994.
Stamatoyannopoulos G, Nienhuis AW,
Majerus PVV, Varmus H: The Molecu­
lar Basis of Blood Diseases. Phile-
delphia: WB Saunders CO, 1994.
Szaflarski NL: Physiologic effects of nor­
movolemic anemia: implication
for clinical monitoring. AACN Clini­
cal Issues 7:198, 1996.
Taccone A: Bone Marrow Conversion in
Magnetic Resonance Imaging. Ber­
lin: Blackwell Science, 1997.
Testa NG, Lord BI, Dexter TM: Hemato­
poietic Lineages in Health and Dise­
ase. New York: Dekker, 1997.
Travis J: A protein that helps the body
pump iron. Science News 152:68,
1997.
Ward KM, Lehmann CA, Leiken AM: Cli­
nical Laboratory Instrumentation
and Autamation: Principles, Applica­
tion and Selection. Philedelphia: WB
Saunders Co, 1994.
Young NS, Maciejevvski J:The pathophy­
siology of acquired aplastic anemia.
N Engl J Med 336:1365, 1997.
Vücudun Enfeksiyonlara Direnci:
I. Lokositler, Granülositler,
Monosit-Makrofaj Sistemi ve
İnflamasyon
Vücudum uz bakteri, viı us, m antar ve parazitlere
karşı her zam an açıktır, bunların hepsi norm alde
deride, ağızda, solunum yollarında, sindirim ka­
nalında, gözün m em branlarm d a ve h atta ü ıin er
kanalda değişen m iktarlarda bulunur. Bu ajan la­
rın çoğu, eğer daha derin dokulara yayılırsa, cid ­
di hastalıklara neden olabilirler. Ayrıca bu n o r­
m alde var olanlara ek olarak, yüksek oranda en-
feksiyöz diğer bakteri ve viruslarla zam an zam an
karşılaşırız ve bunlar pnöm oııi, streptokok en ­
feksiyonu ve tifo gibi öldürücü hastalıklara n e ­
den olabilir.
Vücudum uz, farklı enfeksiyöz ve toksik a ja n ­
larla savaşm ak için özel bir sistem e sahiptir. Bu
sistem kandaki lokositler (akyuvarlar) ve lökosit-
lerd en kaynaklanan doku hücrelerind en oluş­
muştur. Bu hücreler b iıa ıa d a çalışarak, iki yolla
hastalıkları önlerler. (1) Yayılımcı ajanları fagosi­
toz ile harap ederek ve (2 ) antikorlar ve duyarlı
lenfositler oluşturarak; bunların biri ya da ikisiy­
le birlikte yayılımcıyı, harap edebilir veya inakti­
ve edebilirler. Bu bölüm bu yöntem lerd en ilkini
içerm ektedir. Bölüm 34 ise İkincisi ile ilgilidir.
LOKOSİTLER (AKYUVARLAR)
Lokositler vücudun savunm a sistem inin h are­
ketli birimleridir. Kısm en kem ik iliğinde ( gran ü ­
lositler, ıııon ositler ve az say ıd a lenfosit ) oluşurlar.
O luştuktan sonra, kan ile kullanılacakları farklı
vücut bölgelerine taşınırlar. Akyuvarların gerçek
ön em leri çoğunun spesifik olarak ciddi enfeksi­
yon ve inflam asyon bölgelerine taşınm alarıdır,
böylece olabilecek herhangi bir enfeksiyon a ja n ı­
na karşı hızlı ve güçlü bir savunm a sağlarlar. D a­
ha sonra göreceğim iz gibi, granülositler ve m o-
nositler y abancı yayılımcıyı “arayıp bulm a ve ha-
ı aplam a” özel yeteneğine sahiptir.
Lökositlerin Genel Özellikleri
A kyuvar Tipleri. Kanda norm alde altı çeşit akyu­
var bulunur. Bunlar p o lim o rfo n ü k leer nötıofiller,
392
p o lim o rfo n ü k leer eonizofiller, p o lim o rfo n ü k leer
bazofiller, m onositler, lenfositler ve seyrek olarak
da p la z m a hücreleridir. Ayrıca ço k sayıda tıo m -
bosit bulunur, bu nlar kem ik iliğinde b u lu nan ve
akyuvarlara benzeyen bir başka h ücre tipi olan
m egakaryositlerin parçalarıdır. İlk üç tip hücre
polim orfonükleer hücrelerdir, Şekil 3 3 -1 ’de 7, 10
ve 1 2 num aralar ile gösterildiği gibi granüler gö­
rünüm lü oldukları için g ran ü lositler olarak veya
klinik term in olojid e çok nükleuslu oldukları için
"poli” diye adlandırılırlar.
G ranülositler ve m on ositler yayılım cı organiz­
mayı esas olarak sindirerek yani fa g o sito z ile vü­
cudu korurlar. Lenfosit ve plazm a hücrelerinin
fonksiyonu ise tem eld e im m ün sistem ile ilişkili­
dir, bu Bölüm 34'de tartışılm ıştır. Son olarak
trom b ositleıin fonksiyonu kanın pıhtılaşm a m e ­
kanizm asını aktive etm ektir, bu da B ölü m 36'da
tartışılmıştır.
Kandaki Çeşitli Akyuvarların Konsantrasyonu.
Erişkin insanda m ilim etre küp kanda 7.000 kadar
akyuvar vardır (5 m ilyon alyuvar ile karşılaştırın).
Tüm akyuvarların farklı hücre tiplerin in norm al
yüzdeleıi yaklaşık olarak şöyledir:
Polim orfonükleer nötrofiller % 62.0
Polim orfonükleer eozinofiller % 2.3
Polim orfonükleer bazofiller % 0.4
M onositler % 5.3
Lenfositler % 30.0
Yalnız hücre parçacıkları olan tro m b o sitleıin sa ­
yıları m ilim etre küp kanda norm ald e 300.000 ka­
dardır.
Lökositlerin Oluşumu
Çok yönlü lıem atop oietik kök hü cren in , farklı
tiplerdeki yönlenm iş, kök hücrelere doğru erken
farklılaşm ası önceki bölüm d e Şekil 3 2 -2 ’de gös­
terilmiştir. Bu hücrelerden alyuvar yapım ı için
yönlenm eden başka aky u v ar oluşum u için iki
ana seri, m iyelositik ve lenfositik seriler de olu ­
şur. Şekil 3 3 -1 ’in sol tarafında m iyeloblasttan
başlayarak m iyelositik seri ve sağ tarafında da
BÖLÜM 33 • Vücudun Enfeksiyonlara Direnci: I. Lokositler, Granülositler, Monosit-Makrofaj Sistemi ve Inflamasyon
Miyelositlerin Oluşumu
i <~
•V
■i
4 . , *
Ş E K İL 33 - 1
Akyuvarların oluşumu.
Miyeloid serideki farklı
hücreler. 1, Miyeloblast; 2,
Promiyelosit; 3, Megakar-
yosit; 4, Nötrofıl miyelosit;
5, Genç nötrofıl metarçıi-
yelosit; 6, "Ç om ak’ nötro-
fil metamiyelosit; 7, Poli-
morfoııükleer ııötrofil; 8,
Eozinofil miyelosit; 9, Eo-
ziııofıl metamiyelosit; 10,
Polimorfontikleer eozitıo- A ' / '
fil; 11, Bazofil miyelosit;
12, Polimorfoniikleer ba-
zofil; 13 - 16, Monosit olu­
şum evreleri
len fo b la stta ıı başlayarak letıfositik seri görül­
m ektedir.
Granülositler ve m onositler yalnız kemik iliğin­
de oluşur. Lenfositler ve plazma hücreleri esas ola­
rak lenfoid dokularda, lenf bezleri, dalak, timus,
tonsiller, vücudun çeşitli yerlerindeki lenfoid do­
kularda, özellikle kemik iliğinde ve barsak duvarı
epiteli altında uzanan Peyer plaklarında üretilirler.
Kemik iliğinde oluşan akyuvarlar, özellikle de gra­
nülositler, dolaşım sisteminde gerek duyuluncaya
kadar, ilikte depolanırlar. Ardından, ihtiyaç duyul­
duğunda daha sonra tartışılacak çeşitli faktörler
bunların salınım ına yol açar. Normalde tüm kanda
dolaşanın üç katı kadar gıanülosit ilikte depolanır.
Bu yaklaşık altı günlük gıanülosit kaynağı sağlar.
G eçici olarak kanda taşınan az sayıda lenfosit
dışında lenfositlerin çok büyük kısm ı lenfoid d o­
kunun çeşitli bölgelerinde depolanır.
Şekil 3 3 -1 ’de görüldüğü gibi, m agakaryositler
(3 nolıı hücre) de kem ik iliğinde oluşur ve kemik
iliği hü crelerin in m iyeloid grubunun parçasıdıı-
lar. Bu m egakaryositler kem ik iliğinde parçalanır,
p la telet veya trom bosit olarak bilinen küçük p ar­
çaları k an a g eçer.B u n lar kan p ıh tılaşm asın ı
başlatm ad a çok önemlidirler.
Akyuvarların Yaşam Süresi
Kanda akyuvarların başlıca bulunma nedeni kemik
iliğinden veya lenfoid dokudan gereksinim duyulan
yerlere taşınmalarıdır. Kemik iliğinden salındıktan
sonra gıanülositlerin ömrü normalde dolaşım ka­
nında 4-8 saat, dokularda da 4-5 gündür. Ciddi doku
enfeksiyonlarında bu toplam yaşam süresi genellik­
le birkaç saate kadar düşer çünkü granülositler hız­
393
Lenfositlerin Oluşumu
İ
13
14
15
16
la enfekte bölgeye gider, fonksiyonlarını yerine geti­
rir ve süreç içinde kendi kendilerini haraplarlar.
M onositleıin taşınm a zam anı da kısadır, kapil-
ler m em brand an dokulara g eçm ed en ö n ce 1 0 - 2 0
saat kadar dolaşım da kalırlar. Dokularda şişerek
genişlerler, doku m ak ro fajlaıı h a lin e gelm eye
başlarlar ve bu form da fagositik fonksiyonları s ı­
rasında yıkılm adıkça aylarca h a tta yıllarca yaşa­
yabilirler. D aha sonra ayrıntılı olarak tartışılacak
olan bu d oku m akrofajları, doku m akrofaj siste­
m inin tem elini oluşturarak dokularda enfeksi­
yonlara karşı sürekli bir savunm a sağlarlar.
Lenfositler, len f düğümleri ve diğer lenfoid d o ­
kudan lenfatik drenaj ile sürekli olarak dolaşım a
katılırlar. Ardından birkaç saat sonra, diapedez
ile dokulara geçerler. D aha sonra tekrar lenfe gi­
rerler ya lenfoid dokuya ya da kana tekrar tekrar
dönerler; böylece tüm vücutta len fositlerin sü ­
rekli dolaşım ı vardır. Lenfositlerin yaşam süresi,
vücudun bu hücrelere gereksinim ine göre h a fta ­
larca, aylarca, hatta yıllarca olabilir.
Kandaki trom bositler yaklaşık h er on günde bir
değişir, bir başka deyişle, hergüıı, m ilim etre küp
kan için yaklaşık 30.000 trom b osit yapılır.
NÖTROFİLLERİN VE MAKROFAJLA-
RIN SAVUNMA ÖZELLİKLERİ
Nötrofiller ve m akıofajlar esas olarak yayılım cı
bakteriler, viruslar ve diğer zedeleyici ajanlarla
savaşır ve harap eder. Nötrofiller, bakteriler ve vi-
ruslarla dolaşan kanda bile savaşıp, onları harap
ed ebilen olgun hücrelerdir. Diğer y and an ınakro-
fajlar yaşam larına enfeksiyon ajanları ile savaş­
394 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
m a yetenekleri kısıtlı, henüz tam gelişm em iş kan
m o n ositleri şeklinde başlarlar. Ancak dokulara
geçtikleri anda şişm eye başlarlar, bazen çapları
beş m isli artarak 60 ila 80 m ikrom etreye kadar
ulaşır, çıplak gözle rahatlıkla görülebilirler. Ayrı­
ca sitoplazm alarında çok sayıda lizozom gelişe­
rek, sitoplazm aya granül ile dolu kese görünüm ü
verir. Bu hücrelere artık m a k r o fa j denir ve h asta­
lık etkenleri ile savaşm a yetenekleri fazladır.
Akyuvarlar Doku Aralıklarına Diapedez İle Gi­
rer. N ötrofiller ve m on o sitler kan dam arlarının
porlarından sıkışarak diapedez ile geçebilirler.
Por, hücre büyüklüğünden çok küçük olduğunda
bile bu m üm kündür, başlan gıçta hücrenin küçük
bir kısm ı poıd an kayar, Şekil 3 3 -2 ’de görüldüğü
gibi kayan kısım anid en porun genişliğine uya­
cak kadar sıkışır.
Akyuvarlar Doku Alanlarında Am eboid Hare­
ketle İlerler. Hem nötrofiller hem de m akrofajlar
Bölüm 2 ’de anlaüldığı gibi dokularda am eboid
hareketle ilerlerler. H ücrelerin bir kısmı 40 mik-
rom etre/dak. gibi büyük bir hızla hareket ederek,
çoğu kez h er dakika kendi boylarının birkaç katı
kadar yol alırlar.
A kyuvarlar İnflamasyonlu Doku Bölgelerine
Kemotaksi ile Çekilirler. Dokudaki çok çeşitli
kim yasal m addeler hem nötrofilleıin hem de
m ak ro fajlarm bu kim yasal m adde kaynağına
doğru hareketine ned en olurlar. Şekil 3 3 -2 ’de gö­
rülen bu olay kem otaksi olarak bilinir. Doku ilti­
haplandığı zam an, iltihaplı bölgeye doğru kem o-
taksiye ned en olan en az bir düzine farklı ürün
ortaya çıkar. Bunlar (1) bazı bakteriyel ya da viral
toksinler, (2 ) iltihaplı dokunun kendisinden açı-
Marjinas yon madde
Ş E K İL 33 - 2
Nötrofillerin diapedez ile kapiller porlarından ve kemotaksi ile
zedelenmiş dokıı bölgesine doğru hareketi
ğa çıkan d ejen eratif ürünler, (3) iltihaplı dokuda
aktive olan "kom plem an kom pleksi”nin (Bölüm
3 4 ’de tartışılm ıştır) çeşitli reaksiyon ürünleri ve
(4) iltihaplı bölgede plazm a pıhtılaşm asın ın n e ­
den olduğu çeşidi reaksiyon ürünleri ve diğer
maddelerdir.
Şekil 3 3 -2 ’de görüldüğü gibi kem otaksi, kem o-
taktik m ad d enin konsantrasyon farkına bağlıdır.
Konsantrasyon, kaynağın yakınında en yüksektir
ve akyuvarların doğrusal h areketine n ed en olur.
Kem otaksi iltihaplı dokudan 100 m ikrom etre
uzağa kadar etkindir. H em en h içb ir doku kapil-
lerlerden 50 m ikrom etreden daha uzakta o lm a­
dığı için kem otaktik sinyal kapillerleıden iltih ap­
lı bölgeye doğru kalabalık bir akyuvar kitlesini ra­
hatlıkla hareket ettirebilir.
Fagositoz
Nötrofil ve m akrofajlarm en ön em li fonksiyonla­
rı olan fagositoz saldırgan ajanın h ü cresel sind i­
rimi demektir.
Fagositler, fagosite edilecek m ateryalde seçici
olmalıdır, aksi takdirde vücudun n orm al yapıları
ve hücreleri de sindirilir. Fagositozun olup o lm a­
m ası özellikle üç seçici işlem e dayanır.
İlk olarak vücudun doğal yapılarının pekçoğu
fagositoza dirençli olan pürüzsüz yüzeylere sa ­
hiptir. Fakat eğer yüzey pürüzlü lıale gelirse, fa­
gositoz olasılığı artar.
İkincisi, vücudun doğal yapılarının çoğu, fago­
sitleri iten koruyucu, protein kılıflara sahiptir.
Diğer yandan ölü dokularda ve y aban cı paı tikül-
leıin çoğunda genellikle koruyucu kılıf yoktur, bu
da onları fagositoz için uygun hale getirir.
Ü çüncü olarak, vücut bazı y ab an cı oluşum ları
farkeden özel bir sistem e sahiptir. Bu, bölüm
3 4 ’de tartışılan im m ün sistem in bir fonksiyonu­
dur. Im m ü n sistem , bakteri gibi enfeksiyöz a ja n ­
lara karşı a n tik orla r geliştirir. Ardından an tikor­
lar bakteri m em branlarına tutunur ve böylece
bakteri fagositoz için elverişli hale getirilir. Bunu
yapm ak için, antikor m olekülü B ölü m 3 4 ’de tar­
tışılan im m ün sistem in bir p arçası olan k o m p le ­
m an şelalesinin C3 ürünü ile birleşir. D aha sonra
C3 m olekülü fagosit m em branınd aki resep tö rle­
re tutunur, böylece fagositoz başlar. Bu seçm e ve
fagositoz sürecine opsoıüzasyon denir.
N ötrofillerle Fagositoz. Dokulara g iıen n ötro fil­
ler, olgun hücreler oldukları için derhal fagosito­
za başlayabilirler. Fagosite ed ilecek p aıtikü le
yaklaşınca nötrofil ö n ce partiküle tutunur ve
sonra partikül etrafında h er yöne doğru psödo-
potlar uzatır. Karşılıklı psöd opotlar birbiri ile
kaynaşır. Böylece içinde fagosite edilen partikülü
bulunduran kapalı bir bölm e yaratır. Ardından
bu bö lm e sitoplazm ik kavitenin için e doğru ç ö ­
ker ve hücre m em bran ınd an ayrılarak sitoplaz-
m a içinde serb estçe yüzen fa g o sitik vezikiilü {fa -
gozom da denir) oluşturur.
BÖLÜM 33 • Vücudun Enfeksiyonlara Direnci: I. Lokositler, Granülositler, Monosit-Makrofaj Sistemi ve inflamasyon
Bir nötrofil, kendisi inaktive olup, ölm ed en ö n ­
ce genellikle 3-20 bakteriyi fagosite edebilir.
M akrofajlarla Fagositoz. M akrofajlar, Bölü m
3 4’de tanım landığı şekilde im m ün sistem tara­
fınd an aktive edildiklerinde, n ötıofillerd en çok
daha güçlü fagositoz yapabilirler, genellikle 1 0 0
b ak teriy i fagosite ed eb ilecek yeten ek ted irler.
Nötrofiller, bakterilerden daha büyük partikiille-
ri fagosite edem ezken, bunlar çok daha büyük
p aıtikü lleri örneğin tüm bir alyuvarı veya n ad i­
ren de olsa sıtm a parazitlerini bile yutabilirler.
Ayrıca m akrofajlar, paıtikülleri sindirdikten so n ­
ra, artık ürünlerini atabilir ve çoğunlukla daha
aylarca yaşayabilirler.
Partiküllerin Çoğu Fagosite Edilince, İntraselü-
ler Enzim ler Tarafından Sindirilir. Bir yabancı,
partikül fagosite edildiğinde, lizozom lar ve diğer
sitoplazm ik granüller derhal fagositik vezikül ile
tem asa geçerler ve m em branları vezikül m em b -
ranı ile kaynaşarak, çeşitli sindirim enzim lerini
ve bakterisidal ajanları vezikül içine boşaltırlar.
B öylece fagositik vezikül sindirim vezikülü h a li­
n e gelir ve derhal fagosite edilen paıtikülün sin ­
dirim i başlar.
N ötrofiller ve m akrofajlar, özellikle bakterileri
ve diğer yabancı paı tikülleri sindirm eye yarayan
p roteolitik enzim ler ile dolu bol m iktarda lizozo-
m a sahiptir. M akrofajların lizozom ları (nötrofil-
le ıin değil) ayrıca bazı bakterilerde bulunan k a­
lın lipid m em branı sindiren fazla m iktarda lipaz-
lar içerirler.
N ö tro fille r ve M ak ro fa jla r B akterileri Ö ld ü ­
re b ilirler. Yutulan b ak terilerin fagozom lard a
sin d irim in e ek olarak n ö tro filler ve m ak ro fajlar
lizo zo m al en zim lerin yetersiz kaldığı d u ru m ­
lard a b ile b irço k bakteriyi öld ü ren b ak terisid al
a ja n la ra da sahip tirler. Bu özellikle sin d irim
en z im le ri ile yıkım larını ö nleyen koruyucu kı­
lıflar ve diğer faktörlere sahip bazı b a k teriler
iç in ö nem lid ir. Ö ldürücü etkin in çoğu, fago-
zom m em b ran ların d ak i en zim ler veya p ero k si-
z o m diye ad land ırılan özel o rg an eller ta ra fın ­
d an o lu ştu ru lan çeşitli güçlü o k sid e ed ic i a ja n ­
la rın sonucud u r. Bu okside ed ici a ja n la r büyük
m ik tard a sü p ero k sit ( 0 2 ), h id ro jen peroksit
(H 2 0 2) ve hidroksil iyonu (-O H ') nu kapsar,
h ep si az m iktarlard a bile b irço k b a k teri için ö l­
dürücü d ür. Ayrıca lizozom al en zim lerd en bir
ta n e si o lan m iyeloperoksid az, H 2 0 2 ile kloriir
iyon u arasın d aki reaksiyonu katalize ed erek
aşırı d ereced e bak terisid al olan h ip ok lo rit o lu ­
şu m u n u sağlar.
A ncak bazı bakteriler, özellikle tü berküloz b a ­
sili, lizozom al sindirim e dirençli kılıfa sahip tir
ve b azen de nötrofil ve m akrofajların öldürücü
etkilerin e d irençli m addeler salgılarlar. Bu çeşit
b ak teriler sıklıkla çeşitli kronik hastalıklara n e ­
d en olurlar.
395
MONOSİT - MAKROFAJ SİSTEM İ
(RETİKÜLOENDOTELYAL SİSTEM )
Yukarıdaki paragraflarda ıııak ro fajları dokular
arasında gezebilm e yeteneği olan, h areketli h ü c ­
reler olarak tanım ladık. Ancak m o n o sitlerin çok
büyük bir kısmı, dokuyu geçtikten ve m ak ıofaj
haline geldikten sonra, dokulara tu tu nm aya b a ş­
lar ve özel koruyucu fonksiyonlarını sergilem ek
üzere çağrılıııcaya kadar aylarca h atta yıllarca tu ­
tunm uş olarak kalırlar. Bunlar da, büyük m iktar­
da bakteri, virüs, nekrotik doku ve dokudaki di­
ğer yabancı paı tikülleri m obil m akrofajlarla aynı
oranda fagosite etm e yeteneğindedirler. Uygun
şekilde uyarıldıklarında, bağlı kon u m ların d an
ayrılırlar ve hareketli m akrofajlar h alin e gelerek,
keıııotaksiye ve inflam atuvar sü reç ile ilgili diğer
uyaranlara cevap verirler. Böylece, vücudun tüm
bölgelerinde geniş bir yayılım ı o lan "m on osit-
m akrofaj sistem i” bulunur.
M onositler, hareketli m akrofajlar, sa b it doku
m akrofajları ve kem ik iliği, d alak ve le n f d ü ­
ğüm lerindeki az sayıda ö z elleşm iş en d o te l h ü c ­
relerin in h ep sin e bird en retik ü lo en d o tely a l sis­
tem denir. A ncak bu h ü crelerin h ep si veya h e ­
m en h em en h ep si m o n o sitik kök h ü crelerd en
kaynaklanm ıştır. A ncak “retik ü lo n d o tely a l sis­
tem ” terim i tıp literatü rü n d e “m o ııo s it-m a k r o -
f a j sistem i" nden daha iyi bilind iği için , tü ııı d o ­
kularda, fakat özellikle h arap ed ilm esi g ereken
fazla m iktarda partikül, toksin veya isten m e y e n
diğer m ad d ellerin bulunduğu doku b ö lg e le rin ­
de, b u lu nan yaygın fagositik sistem olarak h a ­
tırlanm alıdır.
Deri ve Derialtı Dokulardaki Doku M akrofajla-
rı (Histiyositler). N orm alde deri, en feksiyon
ajanlarına geçirgen olm am asına rağm en, cilt ze­
delendiğinde bu durum bozulur. D eri altı doku­
larda enfeksiyon başladığı zam an, ardından lokal
inflam asyon gelişir, doku m akrofajları in situ b ö ­
lünebilir ve daha çok m akrofaj oluşur. D aha so n ­
ra, önceden anlatıldığı şekilde enfeksiyon a ja n la ­
rına tutunarak, haraplayıcı n o rm al fonksiyonla­
rını sergilerler.
Lenf Düğümlerindeki M akrofajlar. D okulara gi­
ren, bakteri gibi partikiiler oluşum ların h içb iri
gerçekte kapiller m em b ran d an kana direkt o la­
rak a b so ıb e edilem ez. Bunun yerine, partiküller
dokuda lokal olarak harap edilm ezse, lenfe girer
ve len f damarları yolu ile lenfatik akış boyunca
aralıklı yerleşm iş bulunan le n f d üğüm lerine doğ­
ru taşınırlar. Yabancı partiküller sin ü slerin ağsı
yapısında bulunan d oku m a k ro fa jla rı tarafından
tutulurlar.
Şekil 33-3 le n f düğüm ünün genel yapısını gös­
term ektedir; lenf, len f düğüm ünün kapsülünden
aferen t len fatiklerle girer, ardından m ed iiller si­
nüslere doğru akar ve son olarak h ilu stan efereııt
lenfatiklere geçer. Sinüsler çok sayıda m akrofaj
396 ÜNİTE V I • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması

Aferent lenfatikler
Primer A.
nodül Kapsül
Kapakçık
Subkapsüler
sinüs
Medüller
sinüslerdeki
lenf Germinal
merkez
Hilus YV I Medüller kordon
Eferent lenfatikler

Ş E K İL 33 - 3
Bir lenf düğümünün fonksiyonel şeması (Ham: Histology.
Philadelphia, J-B Lippincott Company, 1969’d an alınarak
yeniden çizilmiştir.)

Kupffer hücreleri
ile kaplıdır ve eğer herhangi bir partikül sinü sle­
Ş E K İL 33 • 4
re girerse m akrofajlar onu fagosite eder ve vü cu ­
da yayılım ını önler. Karaciğer sinüslerini döşeyen Kupffer hücrelerinin Çini
mürekkebi partikülleriııi fagosite edişleri görülüyor.
(Copenlıaver et akBaileys Textbook of Histology. Baltimore,
A kciğerlerdeki A lveo ler M akrofajlar. Yayılım cı Williams & Wilkins, 1971'den alınarak yeniden çizilmiştir.)
o rg anizm aların sıklıkla vücuda girdiği bir yol da
akciğerlerdir. Alveol duvarının yapısınd a çok
sayıda doku ınakrofajı bulunur. B unlar alveolle-
re tu tu n m ay a başlayan paı tikülleri fagosite ed e ­ Dalak, len f düğüm lerine benzer, yalnızca d a­
bilirler. E ğer partikiiller sindirilebilirse, m ak ro ­ lakta doku aralıklarından le n f yerin e kan akar.
fajlar bu n ları sind irebilir ve sindirim ürünlerini Şekil 33-5 dalağın küçük p eıiferik bir segm entin i
len fe salarlar. Eğer partikül sind irilem ezse, y a­ gösterm ektedir. Küçük bir arterin dalak kapsü­
v aşça eritilen e kadar -şayet m ü m kü n se- m ak ro­ lünden geçerek d a la k p u lp a sın a girdiğine ve kü­
fajlar bu süre boyu n ca partikül etrafınd a sıklıkla çük kapillerlerde sonlandığına dikkat ediniz. Ka-
b ir “dev h ü cre” kapsülü oluştururlar. Bu tarz pillerler bol porludur, tüm kanın, kapillerleıden
kapsüller sıklıkla tüberkül az basili, silisyum toz kırmızı pulpa kordonlarına g eçm esin e izin verir­
p arçacık ları ve h atta karbon paıtikü lleri etrafın ­ ler. Kan kordonların trab ek ü lalaıın d an geçerek
da oluşur. giderek sıkışır ve venöz sinüslerin en d otel duvar­
larından geçerek sistem ik d olaşım a döner. Kır­
Karaciğer Sinüslerindeki Makrofajlar (Kupffer mızı pulpanın trabekülalarında ço k sayıda m ak­
Hücreleri). Bakterilerin vücuda yayılmasında bir rofaj bulunur ve venöz sinüslerde d e yine m akro-
diğer yol da sindirim kanalıdır. Çok sayıda bakteri
sürekli olarak sindirim sistem i m ukozasından
portal kana girer. Bu kan, genel dolaşıma katılm a­
dan önce, karaciğer sinüslerinden geçer, bu sinüs­
lerde Şekil 3 3 -4 ’de görüldüğü gibi Kupffer hücrele­
ri denilen doku makrofajları bulunur. Bu hücreler
o denli etkin bir partikül filtrasyon sistem i oluştu­
rurlar ki, sindirim kanalındaki bakterilerin hem en
hem en hiç biri portal kandan genel sistem ik dola­ Pulpa
şım a geçm eyi başaram az. Gerçekten de Kupffer
Kapillerler
hücreleri ile fagositozun hareketli resimleri ile,
1 / 1 0 0 saniyeden daha kısa süre içinde bir bakteri­
Venöz Sinüsler
nin fagositozu gösterilmiştir.
Ven
Dalak ve Kemik İliği Makrofajları. E ğeryayılım - Arter
cı organizm a genel dolaşım a girmeyi başarırsa,
burada doku m akrofaj sistem i savunm asının di­
ğer elem anları özellikle dalak ve kemik iliği m ak-
rofajları ile karşılaşır. Her iki dokuda da m akro­ Ş E K İL 33 • 5
fajlar bu iki organın retiküler ağına tu tu nm uşlar­
Dalağın fonksiyonel yapıları (Bloom and Fawcett. Textbook of
dır ve y aban cı partiküllerle tem asa geçtiklerinde Histology. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1975’den
o nları fagosite ederler. değiştirilerek alınmıştır.)
BÖLÜM 33 • Vücudun Enfeksiyonlara Direnci: I. Lokositler, Granülositler, Monosit-Makrofaj Sistemi ve Inflamasyon
fajlar boldur. Kanın, kırm ızı pulpa kordonları
arasındaki bu özgün geçişi , özellikle yaşlı ve
anorm al alyuvarlar dahil olm ak üzere kandaki is­
tenm eyen artıkların fagositozu için m ükem m el
bir olanak sağlar.
İNFLAMASYON, NÖTROFİL VE
MAKROFAJLARIN FONKSİYONU
İnflamasyon
Bakteri, travma, kim yasal maddeler, sıcaklık ve
herhangi diğer bir olay nedeniyle, yaralanan d o­
kudan, dokuda çarpıcı ikincil değişikliklere n e ­
den olan çeşitli m addeler salınır. T üm doku deği­
şiklikleri kom pleksine in flam asyon denir.
înflam asyon u n özellikleri: ( 1 ) lokal kan d a­
m arlarında vazodilatasyona bağlı lokal kan akı­
m ı artışı, ( 2 ) kapiller p erm eabiliten in artm ası ile
büyük m iktarda sıvının interstisyel aralığa sız­
m ası, (3) interstisyel aralıktaki sıvının, kapilleı-
lerden sızan fazla m iktardaki fibrin o jen ve diğer
proteinler nedeniyle pıhtılaşm ası, (4) çok sayıda
granülosit ve m o n o sitin dokuya göçü ve (5) d o­
ku h ü crelerin in şişm esidir. Bu reaksiyonlara n e ­
den olan birçok doku ü rünlerinden bazıları lıis-
tanıin, brad ikin iıı, serotonin, prostaglaııdinler,
k o m p le m a n sistem inin çeşitli farklı reaksiyon
ürünleri (Bölüm 3 4 ’de tanım lanm ıştır), kan p ıh ­
tılaşm a sistem in in reaksiyon ürünleri ve duyarlı
T h ü creleri tarafından salm an len fokiıı diye a d ­
lan d ırılan çeşitli m a d d e le r (Bölüm 3 4 ’de tartışıl­
dığı gibi im m ün sistem in bir kısm ıdır) dir. Bu
m ad delerin çoğu, m akrofaj sistem in i kuvvetle
aktive eder ve birkaç saat içinde, m akrofajlar y a­
ralanm ış dokuyu parçalam aya başlar, hatta b a ­
zen m akrofajlar h alen canlı olan doku h ü creleri­
n e de zarar verirler.
Înflamasyonun "Duvar Ö rm e" Etkisi. İnflam as-
yonun ilk sonuçlarınd an birisi, yaralanan bölge
ile diğer doku arasında “duvar örm esi"dir. İlti­
haplı bölgedeki doku aralıkları ve lenfatikler fib ­
rin ojen pıhtısı ile bloke olur ve sıvı aralıklarda
güçlükle akar. Bu duvar örm e olayı bakteri veya
toksik ürünlerin yayılım ını geciktirir.
İnflam atuvar olayın şiddeti genellikle doku y a ­
ralan m asının derecesi ile orantılıdır. Örneğin,
dokulara yayılan stafilokoklar aşırı derecede ö l­
dürücü hücresel toksinler salar. Son uçta in fla­
m asyon, stafilokokun kendisinin çoğalıp yayılma
hızından çok daha hızla gelişir. Bu yüzden lokal
stafilokok enfeksiyonlarında tipik olarak hızla
duvar örülür ve vücuda yayılım engellenir. Diğer
yandan, streptotoklar böyle lokal doku harabiye-
tine neden olmazlar. Bu yüzden duvar-örm e o la­
yı yavaş gelişirken streptokoklar çoğalır ve h are­
ket eder. Stafilokoklar dokularda daha tahrip ed i­
ci oldukları halde streptokokların vücuda yayılım
397
eğilimleri daha büyüktür ve stafilokoklaıd an d a­
ha çok ölüm e neden olurlar.
İnflamasyon Sırasında M akrofaj ve
Nötrofil Yanıtları
Enfeksiyona Karşı İlk Savunma H a ttı doku
M akrofajıdır. İn flam asy o n b aşlad ık tan sonra,
dakikalar için d e dokuda var o lan m akrofajlar
deri altı dokudaki histiyositler, akciğerdeki alv e­
oler m akrofajlar, beyindeki m ikrogliyalar ve di­
ğerleri, h em en fagositik ak tiv iteleıin e başlarlar.
İnflam asyon veya en feksiyon ü rü n leri ile aktive
edildiğinde ilk etki bu h ü crelerin hızla g en işle­
m eleridir. Sonra, daha ö n ce sa b it olan m a k ro ­
fajlar b ağlarınd an ayrılarak h areketli h ale gelir­
ler ve ilk bir kaç saat için d e en feksiyon a karşı ilk
savunm a h attın ı oluştururlar. Bu erken m obilize
olan m ak ıo fajların sayıları genellikle çok fazla
değildir.
İnflamasyon Bölgesine N ö tro fil Yayılımı ikinci
Savunma H a ttıd ır. İn flam asy o n b a şla d ık ta n
sonraki ilk saat içind e veya daha son ra çok sayı­
da nötrofil kandan inflam asyon bölgesin e doğru
yayılm aya başlar. B u n u n n ed en i inflam asyon
bölgesinden açığa çıkan ürünlerin aşağıdaki re ­
aksiyonları başlatm asıdır. (1) Kapiller endotelin
iç yüzünü değiştirerek n ö tıo fillerin inflam asyon
bölgesinde kapiller duvarına y ap ışm asına ned en
olur. Bu etkiye m arjiııasyoıı denir ve Şekil 3 3 -2 ’de
görülm ektedir. (2 ) K apillerlerin ve küçük venül-
lerin endotel h ücrelerin in birbirlerin d en ayrıl­
m asına yol açarak, n ö tıo fillerin doku aralıklarına
d iy a p ed ez ile g eçm esin e y e te ce k büyüklükte
açıklıklar oluştururlar. (3) Înflam asyonun diğer
ürünleri önceki bölüm de açıklandığı gibi n ö tıo -
fillerin, inflam asyon bölgesine k em o ta k sisiııe n e ­
den olurlar.
Böylece doku yaralanm ası başladıktan sonra,
birkaç saat içinde, bölge nötrofillerle dolar. Nöt-
ıofiller olgun hücreler oldukları için, derhal bak­
terileri öldürüp yaban cı oluşum ları uzaklaştırıcı
tem izlik fonksiyonlarına başlam aya hazırdırlar.
Kandaki Nötrofillerde Akut Artış-" N ötrofili". Akut,
ciddi inflam asyon başladıktan sonra, birkaç saat
içinde kandaki nötrofilller d ö ıt-b eş m isli artarak,
n orm alde m ikrolitrede 4 0 0 0 -5 0 0 0 iken, 15.000-
2 5 .000’e çıkarlar. Bu durum a nötrofili denir, kan­
daki nötrofil say ısın ın artm ası anlam ınd ad ır.
Nötrofili kana geçen inflam asyon ü rün lerin in k e­
mik iliği kapilleıierine etki ederek depo nötrofil-
lerin hızla dolaşım a katılm ası son u cu ortaya ç ı­
kar. Bu da iltihaplı doku bölgesinde daha çok sa ­
yıda nötrofil bu lu nm asın a yol açar.
Üçüncü savunma H a ttı O larak İltihaplı D oku­
ya İkinci M akro faj Yayılımı. N ö tıo fillerin yayılı­
m ı ile birlikte m o n o sitle r de kand an in flam as-
yonlu dokuya göçer ve genişleyerek m akrofaj
398 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması

h alin e gelirler. Ancak, d olaşan kandaki m o n o sit

İNFLAMASYON
sayısı düşüktür, ayrıca kem ik iliğindeki m on o-
sitle ıin depo havuzu, nötrofillerd en d aha azdır.
B u y ü zd en in fla m a sy o n lu d oku b ö lg esin d e
m a k ıo fa jla rm yerleşm esi, n ötrofillerd en biraz
d ah a yavaştır, etkin olm aları için günler gerekir.
H atta inflam asyonlu dokuya yayıldıktan sonra
bile m o n o sitler hala im m atü r hücrelerdir, daha
bü yü k çap a u laşıncaya kadar şişm eleri ve sayı­
sız m iktarda lizozoııı g eliştirm eleri için 8 saat
veya daha uzun süre gereklidir, an cak bu ndan
so n ra tam kapasite ile fagositoz yapabilirler. An­
cak günler, haftalar son ra so n u çta m akrofajlar
in flam asyonlu doku bölgesind eki en baskın fa-
gositik h ücre h aline gelirler çü nkü kem ik iliğin­
de m o n o sit üretim i aşağıda açıklandığı şekilde
ço k artm ıştır.
D aha ön ce işaret edildiği gibi m akrofajlar nöt-
rofilleıe oranla daha çok bakteriyi (yaklaşık beş
katı) ve daha büyük parüklilleri, h atta nötrofille-
ıin kendilerini bile ve büyük m iktarda nekıotik
dokuyu fagosite edebilirler. Ayrıca m akrofajlar,
Bölüm 3 4 ’de tartıştığım ız gibi antikor yapım ının
başlam asınd a önem li rol oynarlar.

Dördüncü Savunma H attı Olarak Kemik İliğin­

de Granülosit ve M onosit Yapımının Artması.
Dördüncü savunma hattı, hem granülosit, h em de
m onositleıin yapım ının artmasıdır. Bu iliğin gıa-
ııülositik ve m onositik progenitör hücrelerinin sü-
m ülasyonu ile olur. Ancak yeni oluşan granülosit
ve m onositleıin iliği terk edecek evreye gelmeleri
3-4 gün sürer. Eğer inflamasyonlu dokudaki uya­
ran devam ederse, kem ik iliği bu hücreleri aylarca
hatta yıllarca fazla miktarda, bazen norm alin 2 0 - Granûlosltler
50 katı oranında üretebilir. Monositler/ Makrofajlar

M a k ro fa j ve
N ö tro fil C e va b ın ın F e e d b a c k K o n tro lü
İn flam asy o n a m ak ro faj-n ötro fil cev ab ın d a iki
düzined en fazla faktör işe karışm akla birlikle
bunlardan beş tanesin in baskın rolü olduğuna
inanılır. Şekil 3 3 -6 ’da görüldüğü gibi bunlar b a ş­
lıca: (1) tü m ör-nekroz fa k tö r ü (TNF), (2) iııterlö-
kin-1 (IL-1), (3) g ra n iilo sit-m o n o sitko lo n istim il-
le ed ici fa k t ö r [G M -CSF), (4) gran ü losit k olo n i sti-
m ü le ed ici fa k t ö r (G-CSF), ve (5) m on osit kolon i
stim iile ed ici fa k t ö r (M -C SF)’diir.
Bu faktörler in flam asyo n lu dokudaki aktif
m akrofajlar ve T hücreleri tarafından ve daha az
m iktarda da inflam asyonlu dokudaki diğer h ü c­
reler tarafından oluşturulur.
Granülosit ve m onositleıin kemik iliğinde üıeti-
m inin artm asının nedeni başlıca üç koloni stim ii-
le edici faktördür. Bunlardan biri olan GM-CSF
hem granülosit, hem de m onosit üretim ini stilim ­
le ederken, diğer ikisi, G-CSF ve M -CSF sırasıyla
granülosit ve m onosit yapım ını stim iile eder.
TNF, IL-1 ve koloni stim üle edici faktörlerin bu
bileşim i, diğer önem li faktörlerle birlikte doku
inflam asyonu ile başlayan ve koruyucu akyuvar­
ların oluşum u ile devam eden ve so n u çta infla-
Ş E K İL 33 - 6
İnflamasyonlu dokudaki aktif makrofajlardan salman çeşitli
biiyüme faktörlerine cevap olarak granülasitler ve monosit-
makrofajlarm kemik iliğinde üretiminin kontrolü. (TNF, tümör
nekroz faktörü; IL-1, interlökin-1; GM-CSF, granülosit-monosit
koloni stümüle edici faktör; G-CSF, granülosit koloni stiimüle
edici faktör; M-CSF, monosit koloni stümüle edici faktör.)
m asyon nedenini uzaklaştıran güçlü bir feed ­
back m ekanizm ası sağlar.
Püy (irin) O lu ş u m u
Nötrofiller ve m akrofajlar çok sayıda bakteri ve
nekıotik dokuyu yuttuğunda, n ötrofillerin ta m a ­
mı, m akıofajlarm da çok büyük olm ayan bir k ıs­
mı sonuçta ölür. G ünler sonra, inflam asyonlu
dokuda içinde değişen m iktarlarda n ek ıo tik do­
ku parçaları, ölü nötrofiller, ölü m akrofajlar ve
doku sıvısı bulunduran bir kavite oluşturur. Bu
karışım genellikle püy (irin) olarak bilinir. Enfek­
siyon bastırıldıktan sonra, püydeki ölü hücreler
ve nektrotik doku, günler için d e giderek otolize
uğrar ve son ürün genellikle doku lıarabiyetinin
BÖLÜM 33 • Vücudun Enfeksiyonlara Direnci: I. Lokositler, Granülositler, Monosit-Makrofaj Sistemi ve İnflamasyon
belirtilerin in çoğu kayboluııcaya kadar çevrede­
ki dokular tarafından absorbe edilir.
EOZİNOFİLLER
Eozinofiller norm alde kandaki tüm lökositlerin
yüzde 2 kadarını oluşturur. Eozinofiller zayıf fa­
gositlerdir ve kem otaksi gösterirler, fakat nötrofil-
lerle kıyaslandığında eozinofillerin belli tip enfek­
siyonlara karşı korunm ada önem leri kuşkuludur.
Diğer yandan eozinofiller paraziter enfeksi-
yonlu kişilerde sıklıkla çok miktarda üretirler ve
parazitli dokulara göçerler. Parazitlerin çoğu eo-
zinofiler veya diğer fagositik hücreler tarafından
fagosite ed ilem ey ecek kadar büyük o lm asın a
rağm en eozinofiller özel yüzey m olekülleri yo­
luyla parazitlere tutunurlar ve birçoğunu öldü­
ren m ad d eleri salgılarlar. Örneğin dünyadaki en
yaygın enfeksiyonlardan biri olan şistozom iya-
zis, bazı ülkelerde toplum un üçte birinde bu lu ­
n an bir parazit enfeksiyonudur ve parazit vücu­
dun herhan gi bir bölgesini tutar. Eozinofiller
kendilerini parazitin genç form larına bağlarlar
ve onların çoğunu öldürürler. Bunu çeşitli yollar­
la yaparlar: ( 1 ) m odifiye lizozom lar olan granül-
leıin d en hidıolitik enzim leri salarak, (2 ) olasılık­
la, oksijenin özellikle öldürücü olan yüksek dere­
cede ıeak tif form larını salarak ve (3) granülleıin-
den biiyü k b a z ik protein diye adlandırılan yük­
sek d ereced e laıvasidal polipeptidi salarak.
Am erika Birleşik D evletlerinde eozinofiliye n e ­
den olan bir diğer paraziter hastalık trişinozistir
ve p işm em iş infekte dom uz eti yedikten sonra
tıişin ella paraziti ("dom uz kurdu”)n in kaslara y a­
yılm ası ile olur.
Eozinofiller özellikle alerjik reaksiyonların ol­
duğu dokularda, örneğin astım lı kişilerde akci­
ğerlerin p eıibronşiyal dokularında ve alerjik cilt
reaksiyonlarından son ra deride toplanm a eğili­
m indedirler. Bir sonraki bölüm de tartışacağım ız
gibi, alerjik reaksiyonlar kısm en m ast hiirceleri
ve bazofillerin katılm aları nedeniyle olur; bu
m ast hücreleri ve bazofiller, eozinofillerin infla-
m asyonlu alerjik dokuya göç etm esine neden
olan eo z in o fil k em o ta k tik fa k tö r ü salarlar. Eozi­
nofillerin, m ast hücreleri ve bazofillerden salgıla­
n an inflam asyonu uyarıcı m addelerin bir kısm ı­
nı detoksifiye ettiğine inanılır ve olasılıkla aler-
jen -a n tik o r kom pleksini yıkarak fagosite eder,
böylece lokal inflam atuvar sürecin yayılım ını ö n ­
lerler.
BAZOFİLLER
D olaşan kandaki bazofiller, vücuttaki kapillerle-
ıin çoğunu n h em en dışında yerleşik büyük m ast
hü crelerin e benzer. Hem bazofiller, hem de m ast
hücreleri, kanın pıhtılaşm asını önleyen heparin' i
salarlar. M ast hücreleri ve bazofiller, histam in ve
399
az m iktarda bradikinin ve seroto n in de salarlar.
G erçekten de inflam asyon sırasında bu m ad d e­
leri serbestleten başlıca hücreler inflam asyonlu
dokudaki m ast hücreleridir.
M ast hücreleri ve bazofiller alerjik reaksiyonla­
rın bazı tiplerinde çok önem li rol oynarlar. Ç ün­
kü alerjik reaksiyona sebep olan antikor tipi olan
IgE (Bkz. Bölüm 34) m ast h ücreleri ve bazofillere
özel tutunm a eğilimindedir. D aha sonra, özgül
a n tijen antikor ile reaksiyona girdiği zam an,
m eydana gelen an tijen -an tikor bağ lan m ası m ast
hücresi veya bazofilde yırtılm aya n ed en olur ve
çok büyük m iktarlarda histam in, bradikinin, s e ­
rotonin, heparin, anaflaksinin yavaş tepkiyen
m addesi ve birkaç lizozom al enzim serbestlenir.
Bunlar, lokal vasküler ve doku reaksiyonlarına
yol açarak, çoğunda olm asa da, pek çok alerjik
reaksiyona ned en olurlar. Bu reaksiyonlar ayrın­
tılarıyla Bölüm 3 4 ’de tartışılm ıştır.
LÖKOPENİ
Lökopeni veya agıanülositoz olarak bilin en ve
nadiren ortaya çıkan klinik durum da, kem ik iliği
akyuvar yapım ını durdurarak vücudu bakterilere
ve dokuları istila eden diğer ajan lara karşı k oru n ­
m asız bırakır.
Normalde, insan vücudu birçok bakteri ile sim -
biyoz halinde yaşar çünkü vücudun bü tü n m ü-
köz m em b ıan ları sürekli olarak çok sayıda b ak te­
ri ile karşılaşır. Ağızda h em en daim a, çeşitli spi-
ıoket, pnöm okok ve streptokok türü bakteriler
bulunur ve aynı bakteriler, daha az m iktarda tüm
solunum yollarında vardır. Distal sind irim kanalı
özellikle kolon basili ile doludur. H atta gözlerde,
üretra ve vajinada daim a bakteriler bulunabilir.
Akyuvar sayısındaki herhangi bir azalm a, vü cu t­
ta zaten var olan bakterilerin derhal dokulara ya­
yılm asına yol açar. Kemik iliği akyuvar yapım ını
durdurduktan iki gün sonra ağız ve kolonda ül­
serler görülebilir veya kişide ağır solu n u m en fek ­
siyonları gelişir. Ardından ülserlerdeki bakteriler
hızla çevre dokulara ve kana yayılırlar. Tedavi
edilm ezse, akut total lökopeninin b a şla m a sın ­
dan bir haftadan az bir süre sonra sıklıkla ölüm
gerçekleşir.
Nükleer patlam a nedeniyle vücudun gam m a
ışınları ile irıadiyasyonu, veya b en zen veya an tıa-
sen çekirdeği içeren kimyasal m addeler veya ilaç­
larla karşılaşma, kem ik iliği aplazisine ned en olur.
Gerçekten de bilinen ilaçların bazıları örneğin
kloıam fenikol (antibiyotik), tiyouıasil (tiıotoksi-
koz tedavisinde kullanılır) ve hatta çeşitli barbitii-
ıat hipııotikler agıanülositoz (veya k em ik iliği ap-
lazisi, kemik iliğinde h içbir hücrenin -alyuvar da-
hil- üretilm em esidir) nedenleridir, böylece bu
hastalığın tüm enfeksiyon aşam aları gelişir.
Kemik iliğinin iııadiyasyon harabiyetinden so n ­
ra, bazı kök hücreler, m iyeloblastlar ve hem osi-
toblastlar genellikle ilikte zedelenm eden kalırlar
ve yeterli zam an sağlandığında kem ik iliğini reje-
400 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması

nere etm e yeteneğindedirler. Enfeksiyonları e n ­ Lösem ik hücreler, özellikle çok indiferansiye

gelleyen antibiyotikler ve diğer ilaçlarla uygun şe ­
kilde tedavi edüen hastada, genellikle birkaç hafta
ile birkaç ay içinde kan hücreleri konsantrasyonu­
nu norm ale getirecek yeterli kem ik iliği oluşur.
hücreler, akyuvarların enfeksiyonlara karşı genel
korum a sağlayıcı fonksiyonundan yoksundurlar.
Löseminin Vücuttaki Etkileri

Lösem inin ilk etkfsi, vücudun anorm al bölgele­

LÖSEMİLER
Akyuvarların kontrolsüz üretim i, bir m iyeloid ya
da lenfoid hü crenin kanseröz m utasyonu n ed e­
niyle ortaya çıkar. Bu, dolaşan kanda anorm al
akyuvarların sayısının çok artm ası ile karakterize
lösem iye ned en olur.
Lösemi Tipleri. Lösem iler iki genel tipe ayrılır.
L en fo id lösem iler ve m iy eloid lösemiler. Lenfoid
lösem iler, lenfoid hücrelerin kanseröz üretimi
nedeniyle olur, genellikle le n f düğüm leri veya di­
ğer lenfoid dokularda başlar ve sonra vücudun
diğer bölgelerine yayılır. İkinci lösem i tipi olan
m iyeloid lösem i, kem ik iliğindeki genç miyeloid
hücrelerin kanseröz üretim i ile başlar ve sonra
vücuda yayılır. Öyle ki, akyuvarlar çeşitli ekstıa-
m edüller organlarda özellikle de len f düğümleri,
dalak ve karaciğerde üretilir.
Miyeloid lösem ide, kanseröz süreç ara sıra, kıs­
m i farklılaşmış hücreler üretir, bunlar rıötrofilik
lösem i, eozin ofilik lösem i, b azofilik lösem i veya
m on ositik lösem i olarak adlandırılabilirler. Ancak
daha sıklıkla lösem i hücreleri şekilsiz, değişikliğe
uğram am ış (indiferansiye) ve norm al akyuvarla­
rın hiçbirine benzem eyen türdendir. Genellikle
daha indiferansiye hücreler daha ak u t lösemiye
ned en olur ve eğer tedavi edilm ezse genellikle bir­
kaç ay içinde ölüm e yol açar. D aha difeıansiye
(farklılaşmış) hücrelerde süreç oldukça kron ik
olabilir, bazen 1 0 - 2 0 yıla kadar yavaş yavaş gelişir.
rinde lösem ik h ü crelerin m etastatik gelişimidir.
Kemik iliğindeki lösem ik hücreler, o denli hızla
çoğalabilir ki, çevredeki kem iğe hızla yayılırlar,
ağrıya ned en olurlar ve sonunda kolay kem ik kı­
rıklarına eğilim olur. H em en h em en tüm lö sem i­
ler, lösem in in kem ik iliği veya le n f düğüm lerin­
den kaynaklanm asına bakm aksızın dalak, len f
düğümleri, karaciğer ve özellikle dam ar bö lg ele­
rine yayılırlar. Bu bölgelerin herhangi birinde
hızla büyüyen hücreler çevre dokulara yayılır, bu
dokuların m etabolik elem en tlerin i kullanır ve
son uçta doku harabiyetine ned en olur.
L ö sem in in g enel etkileri, en fek siy o n ların g e­
lişm esi, ağır a n em i ve tro m b o sito p e n i (tıo m b o -
sitle ıin eksikliği)’ye bağlı k an am a eğilim idir. Bu
etkiler, n o rm al kem ik iliği ve len foid h ü crelerin
fonksiyonsuz lö sem ik h ü creler ile yer d eğ iştir­
m esi sonucudur.
Son olarak, lö se m in in vü cu ttak i belki de en
ön em li etkisi, büyüyen kanserli h ü creler ta ra ­
fından m eta b o lik m ad d elerin a şırı k u lla n ım ı­
dır. L ösem ik doku y en i h ü creleri o kadar hızlı
üretir ki, vücut sıvılarında b esin m ad d elerin e
özellikle am in o asitler ve v itam in lere gereksi­
n im ço k artar. B u n a bağlı olarak h a sta n ın e n e r­
jis i çok azalır ve am in o asitlerin aşırı kullanım ı,
v ü cu d u n n o rm a l p ro te in d o k u la rın ın h ız la
azalm asın a n ed en olur. B öylece lö sem ik doku
büyürken, diğer dokular g erilem eye başlar. M e­
tab o lik açlık y ete rin ce uzun sü rd ü k ten sonra,
tek b a şın a ölüm n ed e n i olm aya yeterlidir.

REFERANSLAR
Blaser MJ: The bacteria behind ulcers.
Sci Am 274:104, 1996.
Bochner BS: Adhesion Molecules in Al­
lergic Disease. New York: Marcel
Dekker, 1997.
Brown F, Haaheim LR, Schild GC: Mo­
dulation of the Tissue Immune Res­
ponse to Vaccine Antigens. New
York: Karger, 1998.
Burnett AK, Fden OB: The treatment of
acute leukaemia. Lancet 349:270,
1997.
Clancy J: Basic Concepts in Im m uno­
logy. New York: McGraw-Hill, 1998.
C ossart P: H ost/path ogen in teracti­
ons: subversion o f the m am m alian
cell cytoskeleton by invasive b ac ­
teria. J Clin Invest 99:2307,
1997.
Granger DN, Schmid-Schoenbein GW:
Physiology and Pathophysiology of
Leukocyte Adhesion. Bethesda, MD:
American Physiological Society,
1995.
Greaves MF: Aetiology of acute leuka­
emia. Lancet 349:344, 1997.
Groweurth R Filgveira L: Killing m echa­
nism s of cytotoxic T lymphocytes.
News Physiol Sci 13:17, 1998.
Guiney DG: Regulation of bacterial vi­
rulence gene expression by die host
environment. Clin Invest 99:565,
1997.
HoggJC, DoerschukCM: Leukocyte
traffic in the lung. Annu Rev Physiol
57:97, 1995.
Jullien D, StengerS, Ernst WA, Modlin
RL: GDI presentation of microbial
nonpeptide antigens to T cells. J
Clin Invest 99:2071, 1997.
Karre K: Specificity, Function and Deve­
lopment of NK Cells: The Effector
Arm of Innate Immunity. New York:
Springer, 1998.
Kaspers GJL, Pieters R, Meerman AJP:
Drug Resistance In Leukemia and
Lymphoma. New York: Plenum Pess,
1999.
Levy GN: Prostaglandin H synthases,
nonsteroidal anti-inflammatory
drugs and colon cancer. FASEB ]
11:234, 1997.
Lipscomb MF, Russell SW: Lung M ac­
rophages and Dentritic Cells in He­
alth and Disease. New York: Marcel
Dekker, 1997.
Lockshin RA, Zakeri Z, Tilly JL: When
Cells Die. New York: Wiley-Liss,
1998.
Lukic, ML: Immunoregulation in He-
aldi and Disease. San Diego: Acade­
mic Press, 1997.
Mandell GL, et al: Principles and Practi­
ce of Infectious Diseases. 4di ed.
New York: Churchill Livingstone,
1994.
Marchuk GI: Mathematical Modeling of
Immune Response in infectious Dise­
ases. Boston: Klmver Academic, 1997.
Marsh JA, Kendall MD: The Physiology
of Immunity. Boca Raton, FL: CRC
Press, 1996.
McKenzie S, et al: Textbook o f Hemato­
logy. Baltimore: Williams & Wilkins,
1994.
Persson CG, et al: EpiUielium, microcir­
culation and eosinophils-new as­
pects of the allergic airway in vivo.
Allergy 52:241, 1997.
Robinson JP, Babcock GF: Phagocyte
Function. New York: Wiley-Liss, 1998.
BÖLÜM 33 • Vücudun Enfeksiyonlara Direnci: I. Lokositler, Granülositler, Monosit-Makrofaj Sistemi ve inflamasyon
Rodack BF: Diagnostic Hematology.
Philadelphia: WB Saunders Co,
1994.
Rodger 1VV, Botting JII, Dahlen SH:
Leukotrienes. London: William
Harvey Press, 199».
Sandlund ]T, Downing JR, Crist WM:
Non-Hodgkin’s lymphoma in child­
hood. N Engl I Med 334:1238, 199G.
Sawyers CL: Molecular genetics of
acute leukaemia. Lancet 349:196,
1997.
Thorbecke GJ, Isiagbe VK: The Biology
of Germinal Centers in Lymphoid
Tissue. Georgetown, TX: Springer-
Verlag, 1998.
Warasco WA: Intracellular Antibodies.
Austin, TX: Landes Bioscience, 1997.
401
Warrel RP Jr: Pathogenesis and m an ­
agement of acute promyelocytic
leukemia. Annu Rev Med 47:555,
1996.
Yakura, II: Kinases and Phosphatates in
phocyte and Neuronal Signaling.
Tokyo: Springer, 1997.

Vücudun Enfeksiyona Direnci:
II. Bağışıklık ve Alerji
DOĞAL BAĞIŞIKLIK (İM M ÜNİTE)
İnsan vücudu doku ve organlarına zarar verebile­
cek hem en her türde organizma ve toksine karşı di­
renç gösterm e yeteneğine sahiptir. Bu özellik bağı­
şıklık adını alır. Bağışıklığın büyük bölümü vücu­
dun ancak bir bakteıiyel hastalık ya da toksine kar­
şı haftalar ya da aylar içinde geliştirdiği eclinsel b a ­
ğışıklıktır. Diğer bir bölüm bağışıklık ise hastalık
oluşturan organizmalara yönelik özgül bir süreçten
çok genel özelliklerin sonunda gelişir. Bu tip bağı­
şıklık d oğ al bağışıklık adını alır. Şu süreçleri kapsar:
1. Bakteri ve diğer saldırganların kan akyuvar­
ları ve doku m akrofaj sistem i hücreleri tarafın­
dan fagosite edilm esi (Bölüm 33).
2. Ağız yoluyla alınan organizm aların m ide asit
salgısı ve sindirim enzim leri ile haraplanm ası.
3. D erinin organizmaların istilasına karşı direnci.
4. Kanda yabancı organizm a ve toksinlere bağ­
lanıp, zarar veren kimyasal aracıların bulunm ası.
Bu aracıların bazıları (1) bakterilere saldırıp onla­
rın parçalanm alarına neden olan mukolitik poli-
sakkaıid yapıdaki lizoziıır, (2 ) bazı gıam -pozitif
bakterilerle etkileşen ya da onları inaktif hale ge­
tiren b a z ik polipeptidler, (3) daha sonra anlatıla­
cak olan ve bakterileri haraplam ak üzere çeşitli
yollarla akliflenebilen 2 0 kadar proteinin oluştur­
duğu k o m p lem a n kom p leksi; (4) yabancı hücre,
tü m ör hücresi ve hatta bazı enfekte olmuş h ücre­
leri tanıyıp öldürm e yeteneği olan doğ al katil len­
fositlerdir.
Bu doğal bağışıklık insan vücudunu hayvanla­
rın bazı paıalitik viıal enfeksiyonlarına, domuz
kolerası, sığır vebası ve enfekte köpeklerin çoğu­
nu öldüren "distem per” (gençlik hastalığı) gibi
hastalıklara karşı dirençli kılar. Diğer yandan da­
ha aşağı gelişm e aşam asındaki birçok hayvan ise
insan için haıaplayıcı öldürücü olabilen poliyo-
m iyelit, kabakulak, insan kolerası, kızamık ve si-
filiz gibi hastalıklara karşı dirençli hatta bağışık
(korunm uş)'tırlar.
EDİMSEL BAĞIŞIKLIK
D oğal bağışıklık yanında, insan vücudu öldürü­
cü bakteriler, virüsler, toksinler ve h atta diğer
402
J î
canlıların yabancı dokuları gibi istilacılara karşı
çok güçlü özgül bağışıklık geliştirm e y eten eğin e
sahiptir. Buna edin sel b a ğ ışık lık denir. Ediıısel
bağışıklık özgül organizm alara ve toksinlere sa l­
dırıp yokeden antikorları ve a k tif len fo sitleri
üreten özel bir im nıü ıı sistem tarafınd an sağ la­
nır. Bu bölü m bu im nıüıı m ekan izm alar ve b u n ­
larla ilişkili reaksiyonları (özellikle a lleıjik reak­
siyonları) ele alacaktır.
Edinsel bağışıklık çok güçlü koru n m a sağlar.
Ö rneğin botu lin u m u ıı p aıalitik toksini ya da te-
tanu sun tetani olu ştu ran toksin i gibi bazı tok­
sinlerin öldürücü d ozunun 1 0 0 . 0 0 0 katına karşı
korunm ak an cak bağışıklık ile olanaklı o lm ak ta­
dır. Bu bölü m d e açık lan acağı gibi, “aşılam a"
olarak b ilin en işlem in, in sa n la rın h astalık ve
toksinlere karşı k orun m asın d aki ö n em i de bu
nedenledir.
Edinsel Bağışıklığın Temel Tipleri
V ücutta birbiıiyle yakından ilişkili iki tür edinsel
bağışıklık gelişir. Birisinde vücut istilacıya karşı
globulin yapısında, dolaşan a n tik o rla r geliştirir.
Bu tip bağışıklık h iım oral bağ ışıkh ky a. da B h ü c­
re bağışıklığı (B lenfositleri antikorları ürettikleri
için) adını alır. İkinci tip edinsel bağışıklık ise çok
sayıda a k t if T leııfositin oluşum u ile geliştirilir.
Bu özgül lenfositler yabancı m addeyi yoketm eye
yöneliktir. Bu tip bağışıklık hücresel b a ğ ışık lık ya
da T hücre bağışıklığı (aktif lenfositler T len fo sit­
leri olduğu için) adını alır.
H em en ileride göreceğim iz gibi, antikorlar ve
aktif lenfositler vücutta lenfoid dokuda üretilir.
Öncelikle, antijen ile uyarılan im m ü n yanıt sü re­
cinin başlangıcı ele alınacaktır.
Edinsel Bağışıklığın Her İki Türü de
Antijenler Tarafından Başlatılır
Edinsel bağışıklık y ab an cı o rganizm a ya da to k ­
sinle karşılaşm adan ö n ce gelişm ed iğin e göre,
vücudun ilk istilayı algılayabilen m ek a n iz m a la ­
rı bulunm alıdır. Her toksin ya da h er organizm a
kend isine özgü en az bir ya da d ah a ço k k im ya­
sal bileşik taşır. G enel olarak bu b ileşikler p ro te ­
in ya da polisakkaıid yapısınd ad ır ve ed in sel b a ­
 BÖLÜM 34 • Vücudun Enfeksiyona Direnci: II. Bağışıklık ve Alerji
ğışıklığı bu yapı taşlan başlatır. Bu m ad d eler a n ­
tijen adım alır.
Bir m addenin an tijenik olabilm esi için g enel­
likle yüksek molekül ağırlıklı, 8 . 0 0 0 ya da daha
fazla ağırlıklı olm ası gerekir. Ayrıca antijenik ol­
m a özelliği büyük bileşiğin yüzeyinde düzenli
olarak tekrarlanan ve ep itop adı verilen m olekü-
ler grupların bulunm asına bağlıdır. Protein ve
büyük polisakkaridleıin kim yasal özellikleri bu
tip grupların varlığını gösterm ekte ve bu (stere-
okim yasal) özellik her iki grubun kuvvetli a n tije­
nik özelliğini açıklamaktadır.
H aptenler. Molekül ağırlığı 8 .0 0 0 ’in altında olan
m addeler nadiren antijen özelliği kazansalar da,
düşük m olekül ağırlıklı m addelere karşı bağışık­
lık gelişim i yine de özel bir yolla sağlanabilir:
H apteıı adını alan küçük m olekül ağırlıklı bileşik­
ler ö n ce antijenik özellikli bir m adde; örneğin bir
protein ile birleştiıilirse, bu bileşim bir im m ün
yanıt oluşum u sağlar. Bu bileşim e karşı gelişen
antikorlar ya da aktif lenfositler çoğunlukla b ile­
şim i oluşturan hapten ve p roteine karşı ayrı ayrı
da y an ıt verirler. Böylece haptenle ikinci karşılaş­
m ada antikor ve lenfositlerin bazıları organizm a­
da yayılm a ve hasar g erçek leşm ed en h em en
h ap ten e yanıt verirler.
Bu tür im m ün yanıt olu ştu ran h ap ten ler ge­
nellikle düşük m olekül ağırlıklı ilaçlar, tozda b u ­
lu nan kim yasal m addeler, hayvan derisi artıkla­
rı (kepek), dökülen deri artıkları, endüstriyel
kim yasal m addeler, zehirli sarm aşık toksini vb.
olabilir.
Lenfositler Edinsel Bağışıklığın
Temelidir
Edinsel bağışıklık vücut lenfosit sistem in in ürü­
nüdür. Lenfositlerin genetik nedenlere bağlı ek­
sikliğinde, radyasyon ya da kim yasallarla h arap-
lan m asınd a edinsel bağışıklık gelişem ez. Bu tür
bir bozukluğu olan bir bebek yoğun tedavi al­
m azsa doğumu izleyen günlerde ağır bakteıiyel
enfeksiyonlarla kaybedilir. Dolayısıyla lenfositler
in san ın hayatta kalm ası için gereklidir.
L en fo sitlerin çok büyük bir m iktarı le n f d ü ­
ğ ü m lerin d e yer alır, an cak bir kısm ı da d a la k ,
g a stro in testiııa l katı alın s ııb m u k o z a ta b a k a sı
ve k e m ik iliği gibi ö zelleşm iş lenfoid dokularda
da bulunur. Lenfoid doku, vü cu tta istilacı org a­
n izm a ya da toksinin giriş y erind e h en ü z daha
fazla yayılm ad an y ak alan m asın ı sağlayacak ş e ­
kilde dağılm ıştır. Ç oğunlukla istilacı aja n ö n ce
doku sıvılarına geçer, sonra len fatik dam arlar
aracılığıyla le n f d üğüm lerin e ve diğer lenfoid
d okulara taşınır. Ö rneğin g astro in testiııal k a n a ­
lın lenfoid dokusu barsak yoluyla giren a n tije n ­
leri karşılar. Boğaz ve farinks bölgesi lenfoid
dokusu (bad em cikler ve ad en o id leı) üst so lu ­
num yolu ile giren a n tijen le ri yakalayabilecek
şekild e yer alır. L en f d üğüm lerind eki lenfoid
dokıı vü cu du n p e ıife ıik dokularınd an giren a n ­
403
tijen leri karşılar. So n olarak dalak ve k em ik iliği
ise dolaşan kana u laşan a n tije n ik a ja n la rın y a ­
k alan m asın d a ö n em li rol alm aktadır.
Hücresel ve Hiimöral Bağışıklığı İki Tip Lenfo­
sit, Sırasıyla T ve B Lenfositi Geliştirir. Normal
lenfoid dokunun lenfositleri m ikroskopta in c e ­
lendiğinde birbirine benzer görünse de aslında
bu hücreler iki ana gruba ayrılmıştır. Bu gruplar­
dan biri olan T lenfositleri “h ü cresel bağışıklığı”
sağlayacak olan aktif lenfositlerin oluşum undan
sorumludur. Diğer grup olan B len fositleri ise
“hiim öral bağışıklığı” sağlayan antikorların yapı­
m ından sorumludur.
Her iki tip lenfosit em briyoda p lu rip oten t (ç ok-
yönlü) h em a to p o ietik k ö k hiicre d en kaynaklana­
rak farklılaşır ve olgun lenfositleri oluşturur. Olu­
şan lenfositler sonuç olarak lenfoid dokuya y er­
leşirler. Ancak bu aşam adan ö n ce farklılaşm ala­
rını tam am lam ak ya da ön işlem den geçm ek
üzere farklı yollar izlerler.
Lenfositlerden aktif T lenfositlerini oluşturacak
olanlar önce tim us b ezin e göç eder ve bu organ­
da seçilerek işlenirler. Bu ned enle "T" lenfositleri
adını alan bu lenfositler hücresel (hücre-aracılı)
bağışıklıktan sorum ludurlar.
Lenfositlerin antikor yapım ını ü stlen en B le n ­
fositleri grubu ise fetal y aşam ın orta dönem inde
karaciğerde, geç fetal d önem ve doğum so n rasın ­
da ise kem ik iliğinde işlenirler. Bu hücre grubu
önce kuşlarda keşfedilm iş ve bu grubun, m e m e­
lilerde bulunm ayan, bursa o fF a b ric iu s adlı yapı­
da işlendiği gösterilm iştir. Bu ned en le bu hücre
grubu “B ” lenfositleri olarak adlandırılır ve hü-
m oıal bağışıklıktan sorum ludurlar.
Şekil 34-1 her iki lenfosit sistem in d e sırasıyla,
aktif T lenfositi ve antikor oluşum unu g öster­
mektedir.
T ve B Lenfositlerin Ön-İşlenmesi
Vücuttaki lenfositlerin tüm ü em briyonu n y ö n ­
lendirilm iş lenfositik kök hü crelerin d en gelişir,
ancak bu kök hücreleri kendi başlarına aktif T
lenfositi ya da antikor oluşturm a yeten eğin e sa ­
hip değildirler. Bu yeteneği k azanab ilm eleri için
tim ıısta ya da B hücresi işlen m e alanlarında fark­
lılaşm alarını sürdürm eleri gerekm ektedir.
Timus Bezi T Lenfositlerini İşler. T lenfositleri
kemik iliğinde geliştikten sonra, ö n ce tim us b ezi­
ne göçerler. Burada çok hızlı bölü n erek çoğalır ve
çok sayıda farklı a n tijen e karşı y anıt geliştirebile­
cek şekilde çeşitlendirilirler. Bu tim ik len fo sitle­
rin herbiı inin bir a n tijen e karşı özgül yanıt vere­
cek şekilde gelişm esi dem ektir. Bu süreç m ilyon­
larca farklı a n tijen in h erb iıin i tanıyan başka bir
timik lenfosit gelişinceye dek sürer. Bu şekilde iş­
lenm iş çok sayıda farklı T lenfositi tim usu teıke-
der ve vücut lenfoid dokularında konaklam ak
üzere dağılırlar.
40 4 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
Hücresel Bağışıklık
Timus
Fetal karaciğer?
Kemik iliği
Hümoral Bağışıklık
Tim us aynı zam anda tim usu terkeden T len fo ­
sitlerin vücudun kendi d okularında b u lu nan
p rotein ve diğer yapıdaki antijenlere karşı yanıt
verm em esini de sağlar, yoksa bu T lenfositleri
yalnızca birkaç günde organizm ayı öldürecektir.
Tim us olgunlaşan ve tim ustan serb estlen ecek
olan T lenfositlerinin seçim inde ö n ce lenfositleri
organizm anın tüm özgül “ö z-an tijen ”leri ile kar­
şılaştırır. Bu karşılaşm ada bu antijenlere yanıt
veren T lenfositleri im ha edilir ve tim ustan salı­
verilm ek yerine fagosite edilirler. Tim usta olgun­
laşan lenfositlerin % 90’ı bu şekilde yok edildik­
ten son ra sonunda salıverildiler, vücudun kendi
an tijen lerin e değil, bakteri, toksin ya da başka b i­
rinden aktarılan doku gibi yabancı kaynaklı an ti­
jen lere reaksiyon verirler.
T im u sta T len fo sitlerin in ö ıı-işlen işi büyük
oranda doğum dan h em en ö n ce ya da doğum u
izleyen birkaç ayda gerçekleşir. Bu d önem d en
so n ra tim us bezinin uzaklaştırılm ası bağışıklık
sistem in in T lenfosit işlevlerini zayıflatır, ancak
o rtad an kaldırm az. Oysa ki tiıııus bezin in d o­
ğum dan aylar ön ce uzaklaştırılm ası tüm h ü cre­
sel bağışıklığın gelişim ini engeller. H ücresel b a ­
ğışıklık ise kalp ve böbrek gibi organ nakillerinde
doku reddinden sorum lu olduğu için, doğum ­
dan belirli bir süre ö n ce tim usu uzaklaştırılm ış
hayvanlara yapılan organ nakillerinde doku red ­
di söz konusu olmaz.
K araciğer ve Kemik İliği B Lenfositleri İşler. B
len fo sitlerin gelişim i ve olgunlaşm ası ile ilgili
bilgiler T len fositlerine göre çok daha azdır. İn ­
san d a B len fo sitlerin in fetal d ö n em in o rtasın d a
karaciğerde, geç fetal dönem d e ve doğum dan
so n ra ise kem ik iliğinde ön işlem lerin in g erçek ­
leştiği bilinm ektedir.
Ş E K İL 34 ■1
Bir lenf düğümünde
antijene yanıt olarak
antikor ve duyarlaştı­
rılmış lenfositlerin
oluşumu. Bu şekil ay­
nı zamanda lenf dü­
ğümünde hücresel ve
lıümorai immiin sü­
reçlerden sorumlu ti-
mik (T) ve bursal (B)
lenfositlerin kökeni­
ni göstermektedir.
B len fo sitleri iki açıd a n T le n fo sitlerin d en
farklıdır: İlk olarak a n tijen e karşı T h ü crelerin d e
olduğu gibi tüm h ücre reaktivite geliştirm ez, B
lenfositleri aktif olarak ıea k tif m ad d eler olan
antikorları salgılam aktadırlar. A ntikorlar a n tije ­
ni bağlam a ve yoketm e özelliğine sahip büyük
protein m olekülleridir. Bu m ekan izm alar bu b ö ­
lüm ve 33. B ölü m ’de açık lan m ak tad ır. İkinci
farkları ise, B len fo sitlerin in T len fo sitlerin d en
de daha fazla çeşitlilik g österm esi, farklı özgül
ıeaktivitesi olan m ilyon larca B len fo sit a n tik o ­
runun üretilebilm esidir.
B lenfositleri de T lenfositleri gibi işlendikten
sonra vücutta bulunan lenfoid dokuya göçerler
ve bu dokuda T lenfositlere yakın, fakat farklı
bölgelerde konaklarlar.
T Lenfosit ve B Lenfosit Antikorlarının
Antijenlerini Çok Özgül Olarak
Tamması-Lenfosit Klonlarının Rolü
Özgül bir antijen lenfoid dokuda T ve B len fo sit­
leri ile karşılaşırsa, belirli T lenfositleri uyarılır,
aküf T hücrelerini oluşturur ve belirli B len fo sit­
leri antikor üretim ine başlar. Aktif T hücreleri ve
antikorlar yine özgül olarak yalnızca gelişim leri­
ni uyaran an tijene y anıt verirler. Bu özgül yanıtın
m ekanizm ası aşağıdaki şekilde gelişir.
Miyonlarca Özgül Lenfosit Lenfoid Dokuda
Hazır B eklem ektedir. Uygun a n tije n ile u yarıl­
dığında spesifik aktif T h ü cresi ya da antikor
oluşturacak m ilyonlarca hazır T ve B lenfositi
bulunm aktadır. Bu hazır len fo sitlerin h er biri
tek bir an tijen i tanıyan tek bir T h ü cresi ya da
 BÖLÜM 34 • Vücudun Enfeksiyona Direnci: II. Bağışıklık ve Alerji
tek bir tip antikor o lu ştu rabilm e y eten eğin e sa ­
hiptir. Ve yalnızca onu aktive ed eb ilen özgül a n ­
tijen i bu hücreyi uyaıabilm ektedir. Özgül len fo ­
sit an tijen i tarafın d an uyarıldığında uyarılan
lenfosit olağanüstü sayıda artar ve bölünerek
kendini yenid en üretir. Eğer bu hücre bir B le n ­
fositi ise, b u n d an gelişen hü creler antikor salgı­
layacak ve bu antikorlar vücutta yayılarak d ola­
şacaklardır. Eğer uyarılan hücre b ir T lenfositi
ise, b u n d an gelişen h ü creler duyarlaştırılm ış T
hücreleri olacak, bu n lar le n f sıvısına salınacak,
bu rad an kana ve doku sıvılarına taşın acak ve
le n f sıvısına geri d ö necek, bu dolaşım ı aylar h a t­
ta yıllarca sürdürebileceklerdir.
Tek bir tip antikor üretim i ya da T h ücre gelişi­
m ine kaynaklık ed ebilen farklı len fositlerin h eı-
biri bir len fosit k lo n u adını alm aktadır. Her klo-
ıııın tüm lenfositleri b irb irin e ben zer ve aslında
tek ya da az sayıda özgül len fo sitten kaynaklan­
m aktadır.
Çok Sayıda Lenfosit Klonunun Kökeni
Yalnızca yüzlerce ya da birkaç bin kadar gen
tüm farklı antikor ve T len fo sitlerin i kodlam ak-
tadır. Başlang ıçta, özellikle h er farklı p roteinin
yapım ı için bir genin gerektiği göz ön ü n e alın d ı­
ğında, böyle az sayıda genle lenfoid dokuda m il­
yon larca farklı antikor m olekülü ya da T h ü cre­
sinin n asıl geliştiği bir sırdı. Bu sır artık çözü l­
m üştür. Bağışıklık sistem in in hü crelerin i olu ş­
turan an a kök h ü cred e tü m T ve B h ücre tip leri­
n in oluşum u için gerekli g enlerin tüm ü hiç b u ­
lunm am aktadır. T ü m gen yerine ço k sayıda gen
seg m enti -aslınd a bu seg m en tleıd en yüzleıcesi-
bulunm aktadır. T ve B lenfo sitlerin in gelişim
aşam aların d a bu gen seg n ıen tle ıi rastgele birbi-
ı iyle birleşir ve g enlerin tü m ü nü tam am lar. Her
hücred e yüzlerce farklı gen seg m enti b u lu n m a­
sı ve bu n ların h er h ü cred e birleşm e sıralam ala­
rında rastgele o lu şab ilecek çeşitlilik göz önüne
alındığında, m ilyonlar h atta m ilyarlarca farklı
çe şid in o lu şm ası a n la şıla b ilm e d e d ir. So n u ç
olarak olu şan h er işlevsel T ve B lenfositi için
g en yapısı tek bir a n tijen e özgü kodlanıayı sağ­
lar. Bu olgun h ü creler özgün T ve B hücreleri
olarak len foid dokuya dağılan ve y erleşen h ü c­
releri oluşturm aktadırlar.
B ir L e n fo s it K lo n u n u U yarm a
(A k tiva syo n ) M ekanizm ası
Her lenfosit klonu yalnızca tek bir tip an tijene (ya
da aynı stereokim yasal özelliklere sahip benzer
antijenlere) yanıt verebilirler. Bunun nedeni şu­
dur: B lenfositlerinde, h er hücrenin m em bran
yüzeyinde, yalnızca tek tip özgül an tijen ile özgül
olarak bağlan abilecek 1 0 0 . 0 0 0 antikor molekülü
yer alır. Bu yüzden uygun antijen ortaya çıkarsa
hızla hücre m enıbram n a yapışacak, bu bağlan­
m a aşağıda ayrıntısıyla anlatılacak olan aktivas­
405
yon sürecini başlatacaktır. T lenfositlerind e ise
antikorlara benzeyen ve yiizey reseptör p rotein le­
ri (ya da T hücre işaretleyicileri) adını alan m o le­
küller T-lıücre m em bran yüzeyinde yer alır ve
bunlar da bu hücreleri uyaran tek özgül an tijen e
özgü yapılardır.
A ktivasyon Sürecinde M ak ro fa jla rın Rolü.
Lenfoid dokuda len fositlerin yanısıra m ilyonlar­
ca m akrofaj bulunm aktadır. Bunlar le n f düğü­
mü, dalak ve diğer lenfoid dokuların siniizoidle-
ıin d e sıralanır ve le n f düğümü len fositlerin in
karşısında yer alır. V ücuda giren istilacıların b ü ­
yük bir kısm ı ö n ce m akrofajlarca fagosite edilir
ve kısm en sind irim e uğrar, saldırgandan kay­
naklanan an tijen ik yapılar m ak rofajın sitozolün-
de açığa çıkar. M akrofajlar bu an tijen leri direkt
olarak h ücred en hücreye ilişki ile len fositlere g e­
çirirler ve özgül len fosit klonunun aktivasyonu-
na yol açarlar. Ayrıca m akrofajlar özgül le n fo sit­
lerin büyüm e ve çoğalm asını kolaylaştıran özel
bir aktivatör m adde salgılar. Bu m adde interlö-
kiıı -1 adını alır.
B Lenfositlerin A ktivasyonunda T L en fo sitle­
rinin Rolü. A n tijen lerin büyük çoğunluğu T
len fo sitleri ve B len fo sitlerin i b irlikte uyarır.
O luşan T h ü crelerin in yard ım cı h ü cre adını
alan b ir kısm ı genel olarak sito k in ler adı v eri­
len ve B len fo sitlerin i uyaran m ad d eler (birlik­
te le ııfo k in ler ad ını alırlar) salgılarlar. G erçek ­
ten de bu T h ü crelerin in y ard ım ı o lm a d a n B
h ü crelerin in oluşturduğu a n tiko r m iktarı g e ­
nellikle ço k düşük kalır. Y ardım cı h ü creler ve B
h ü creleri arasın d aki bu eşgü dü m lü ilişkiyi T
h ü cre bağışıklık m ek a n iz m a la rın ı a n lattık tan
so n ra tekrar tartışacağ ız.
B Lenfosit Sisteminin Özgül Yanları-
Hümöral Bağışıklık ve Antikorlar
Plazma H ücreleri Tarafından A n tik o r Yapımı.
Özgül a n tije n le k arşılaşm ad an ö n ce B len fo sit
k lo n lan len foid dokuda sessiz kalırlar. Y aban cı
a n tijen in girişiyle len foid dokudaki m a k ro fa j­
lar a n tije n i fago site ed er ve so n ra onu k om şu B
len fo sitlere sunarlar. Ayrıca a n tije n aynı z a ­
m an d a T h ü crelerin e de su n u lm ak tad ır ve bu
şekilde ak tiflen en "y a rd ım cı” T h ü creleri de,
aşağıda d aha geniş an la ta ca ğ ım ız B le n fo s itle ­
rin in ak tiv asyon un a katkıda bu lu nu rlar. Bu a n ­
tijen e özgü B len fo sitleri h em e n büyür ve len-
fo b la s t g örü n ü m ü kazanırlar. L eııfo b la stla rın
bir kısm ı d ah a da farklılaşarak p lazm a h ü c re le ­
rinin prekü rsörii olan p la z m a b la s tla r a d ö n ü ­
şürler. Bu h ü crelerd e sito p lazm a g en işler ve
kaba en d o p lazm ik retiku lu m aşırı çoğalır. B u n ­
lar so n ra h er 1 0 sa a tte b ir kez b ö lü n erek , y ak la­
şık dokuz b ö lü n m e ile, to p lan ı 4 günde lıe rb iıi
500 kadar o ıjin a l p la z m a b la stta n o lu şan to p lu ­
luklar oluştururlar. Olgun p lazm a h ü c re s i b u n -
4 06 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
Ş E K İL 34 • 2
Dolaşan kanda ilk antijen enjeksiyonuna ve aylar sonra yapılan
ikinci antijen enjeksiyonuna karşı gelişen antikor yanıtının za­
mana göre gelişimi.
dan so n ra in an ılm ay acak bir hızla gam m a g lo ­
b u lin y apısınd aki an tiko rları üretir. Her plaz­
m a h ü cresin d e san iy ed e 2 0 0 0 m olekü l üretilir.
A ntikorlar le n f sıvısına salg ılan ır ve bu yolla
kan d o laşım ın a taşın ırlar. B u sü reç p lazm a
h ü cresin in tükenip ö lm e sin e dek günler ya da
h a fta la rca sürer.
"Bellek" Hücrelerinin Gelişimi-Birincil ve ikincil
Yanıt Farkı. Uyarılan bir B lenfosit klonundan ge­
lişen lenfoblastların bazıları plazm a hücresine
dönüşmeyip, daha az sayıda ve ana klonun b en ­
zeri yeni B lenfositine dönüşürler. Başka bir de­
yişle, başlangıçta özgül olarak uyarılm ış olan B
hücre topluluğu belirgin olarak büyür. Ve yeni B
lenfositleri ana lenfosit kloııuna eklenir. Onlar da
lenfoid dokuda konaklam ak üzere dolaşım a katı­
lır, ancak bunlar tekrar aynı antijen le uyarılıncaya
dek bağışıklık sistem açısından sessiz kalırlar. Bu
lenfositler b ellek hücreleri olarak adlandırılır. Ay­
nı an tijen le sonraki karşılaşm a çok daha hızlı ve
çok daha güçlü bir antikor yanıtı oluşturacaktır,
çünkü başlangıçta özgül klonun ana B len fositle­
rinden daha çok sayıda bellek hücresi bu lu n­
m aktadır.
Şekil 34-2 özgün an tijen le ilk karşılaşm ada or­
taya çıkan birin cil yanılttı ve aynı an tijen le ikinci
karşılaşm ada oluşan ikin cil y an ıtta antikor üreti­
mi farkını gösterm ektedir. B irincil yanıtın ortaya
çıkışındaki gecikm eye, şiddetinin zayıflığına ve
süresinin kısalığına dikkat ediniz. Buna karşılık
ikincil yanıt antijenle karşılaşm ayı izleyerek h e ­
m en (saatler içinde) başlar, çok daha şiddetlidir
ve antikor yapım ı sadece birkaç hafta değil aylar­
ca sürer.
İkincil yanıtın şiddetinde ve süresindeki artış,
a şıla m a uygulam alarında an tijen in ned en çok
sayıda ve birkaç hafta ya da ay aralıklarla uygu­
landığını da açıklam aktadır.
A n tik o rla rın D oğası
Antikorlar im m ünoglobulin d enilen gam m a glo-
b u linlerdir ve m olekü l ağırlıkları 160.000 ile
970.000 arasındadır. G enellikle tüm plazm a p ro ­
teinlerinin % 2 0 ’sini oluştururlar.
Tüm im ıııünoglobulinler bir h a f i f ve bir ağır
p olip ep tid zincirinin birleşm esinden oluşurlar;
çoğunluğu şekil 3 4 -3 ’de görüldüğü gibi 2 ağır ve 2
hafif zincirin bir birleşim idir. Ancak bazı im m ü-
noglobulinler 1 0 tane ağır ve 1 0 tan e hafif zincirin
birleşimidir ve ağır-nıolekül-ağırlıklı im nıünoglo-
bulinleri oluştururlar. Yine de bü tü n im m ünoglo-
bulinleıde her ağır zincirin bir ucu bir hafif zincir
ile paralel bulunur ve bir hafif-ağır zincir çiftini
oluşturur. Her im m ünoglobulinde en az 2 olm ak
üzere 1 0 kadar bu şekilde çift bulunur.
Şekil 3 4 -3 ’de gölgeli alan h er h afif ve ağır zin ci­
rin değişken kısım olarak adlandırılan bölü m leri­
ni; geri kalan kısım ise sa b it kısım denilen p a rça ­
yı gösterm ektedir. D eğişken bölge h er özgül an ti­
kor için farklıdır ve belirli bir a n tijen e özgül o la­
rak bağlanan bölge burasıdır. Sabit bölge antiko­
run dokulara yayılm a, dokularda özgül yapılara
yapışm a, k o m p lem a n k o m p lek sin e bağlanm a,
m eıııbranlardan geçm e ve diğer biyolojik özellik­
lerini belirler.
Antikorların Özgüllüğü. Her antikor tek bir b e ­
lirli an tijen e özgüdür; bunu sağlayan, ağır ve h a ­
fif zincirin değişken bölgelerinde yer alan anıino
asitlerin her antikor için özel olan yapısal düze­
nidir. Her an tijen in özgüllüğü için am iııo asit o r­
ganizasyonu farklı bir sterik şekil gösterir, böyle-
ce antijen bu yapı ile karşılaştığında a n tijen in
çok sayıdaki prostetik grubu, kendisinin ayna gö­
rüntüsü olup antikor üzerinde yer alan bölgelere
uyar, antijen ile antikor arasında lıızlı ve sıkı bir
bağlanm a oluşur. Antikor y eterin ce özgül ise an-
tijeıı-antikor arasında oluşan çok sayıda 1 ) lıid-
ıofobik bağ 2) hid rojen bağları 3) iyonik çekim ler
Antijen bağlama
Değişken
bölge
Sabit
bölge
Ş E K İL 34 - 3
Tipik bir lgG antikorunun yapısı, iki hafif ve iki ağır polipeptid
zincirinin birleşmesinden oluştuğunu göstermektedir. Antijen
zincirlerin değişken bölgelerindeki iki ayrı uca bağlanmaktadır.
 BÖLÜM 34 • Vücudun Enfeksiyona Direnci: II. Bağışıklık ve Alerji
4) van der W aals kuvvetleri sayesinde bu an tijen -
antikor çifti çok güçlü bir birleşm e gerçekleştirir­
ler. Bu etkileşim term odinam ik kitle olayı yasası­
na da uyar:
Ka —
A ntijen -antikor bileşim inin konsantrasyonu
Antikor konsantrasyonu x antijen konsantrasyonu
Ka afinite sabiti olarak adlandırılır ve antikorun
an tijen i ne kadar güçlü bağladığının ölçüsüdür.
Şekil 3 4 -3 'de gösterilen antikor yapısında a n ti­
je n in bağlanabileceği iki değişken bölge yapısı
bulunduğuna, bu na bağlı olarak bu antikorun b i­
v alan bir antikor olduğuna dikkat ediniz. Anti­
korların 1 0 h afif ve 1 0 ağır zincirin birleşm esiyle
oluşan küçük bir grubunun 1 0 tane b a ğ lan m a
bölgesi bulunm aktadır.
Antikorların Sınıflandırılması. Antikorların IgM,
IgG, IgA, IgD ve IgE olarak tanımlanan beş ana gru­
bu bulunur. Ig imünoglobulin sözcüğünün kısaltıl­
masıdır, diğer harfler ise grupları belirler.
Bu bölü m d e ele alınan sınırlı konu ile ilgili ola­
rak iki antikor grubu önem lidir: IgG grubu biva-
lan antikorlardır ve norm al insanda tüm antikor­
ların % 75’iııi oluşturur. IgE grubu ise antikorların
çok küçük bir bölü m ünü oluşturur, ancak özel­
likle alleıji gelişim inde çok önemlidir. IgM grubu
da önem lidir, çünkü birincil yanıtta oluşan an ti­
korların büyük bir bölüm ü bu gruptandır. Bu a n ­
tikorların 1 0 tan e bağlanm a bölgesi vardır ve y a­
pıları onları istilacılara karşı korunm ada, çok az
b u lu nm alarına rağm en, çok etkili hale getirir.
A n tik o rla rın Etki M e ka nizm aları
Antikorlar vücuda giren istilacılara karşı koruyu­
cu etkilerini iki yolla gösterirler: ( 1 ) İstilacıya d i­
rekt sa ld ın ile u e{ 2 ) k o m p lem a n sistem ini uyara­
rak, k o m p le m a n m sald ırg an lan y o k etm ey ey ö n e­
lik ço k sa y ıd a k i etk i m ekan izm asın ı başlatm ası
yolu yla etk ili olur.
Antikorların Saldırganlara D irekt Etkisi. Şekil
34-4 an tijen lere (gölgelendirilm iş şekiller) yanıt
veren antikorları (Y harfi şeklinde gösterilm iş)
gösterm ektedir. Antikorların bivalan özelliği ve
çoğu istilacının üzerinde birden çok an tijen ik
bölgen in bulu nm ası sayesinde, antikorlar saldır­
ganı aşağıda anlatılan yollarla zaraısızlaştırabil-
m ekted iıier:
1. A gliitinasyon ile bakteri ya da eritrositler gi­
bi yüzeyinde an tijen taşıyan çok sayıda büyük
partikliller küm eleşm e oluşturacak şekilde b irb i­
rine bağlanır.
2 . Presipitasyonda, çözünebilen antijenle (teta-
nus toksini gibi) antikorun oluşturduğu kompleks
büyüyerek çözünürlüğünü kaybeder ve çökelir,
3. N ötralizasyoııda, antijenik ajanın toksik kı­
sım ları antikorlarla örtülür,
4. Lizis ile bazı güçlü antikorlar direkt olarak
407
Antijen moleküllerinin iki değerlikli (bivalan) antikorlarla birbi­
rine bağlanması.
h ücresel ajanın m em bram n a saldırıp h ü cren in
parçalanm asına neden olabilirler.
Antikorların antijenik istilacılara yönelik bu di­
rekt etkileri norm al koşullarda vücudu istilacıla­
ra karşı korum ada yeterince güçlü değildir. Koru­
m anın büyük bir kısmı aşağıda an latılacak olan
kom plem an sistem inin yükseltici etkisind en kay­
naklanır.
A n tik o r Etkisi İçin K o m p le m a n S istem i
“K om p lem an ”, çoğunluğu en zim p rek ü ısö rü
olan toplam 2 0 kadar proteini kapsayan genel bir
tanım dır. Bu sistem de tem el role sahip olanlar
Şekil 3 4 -5 ’de gösterilen C1-C9, B ve D isim leri v e­
rilen toplam 11 proteindir. N orm alde bu p ro tein ­
lerin tüm ü plazm a proteinleridir ve k ap illeıieı-
den dokuya sızan plazm ada da bulunurlar. E n ­
zim prekürsörleri norm alde inaktiftiıier, ve daha
çok klasik yolla aktiflenebilirler:
Klasik Yol. Klasik yol a n tijen -an tik o r reaksiyonu
ile uyarılır. Antijen antikor ile b ağ lan ın ca antikor
yapısındaki “sabit” bölgede bu lu n an özgül bir ıe-
aktif bölgesi açığa çıkar ya da aktiflenir. Ardın­
dan, bu bölge kom plem an sistem in in C1 p ro te­
inini bağlayarak Şekil 34-5'de gösterilen ve C1
proenzim inin aktivasyonu ile başlayan ardışık
reaksiyonlar zincirini tetikler. K om plem an siste­
m i aktivasyonunun bu aşam asınd a birkaç a n ti­
jen -an tiko r kom binasyonu yeterlidir. Aktiflenen
C 1 enzim i zincirin izleyen a ş a m a la r ın d a artan
m iktarlard a en zim leri a k tifler ve küçük ölçekte
başlayan aktivasyonla başlayıp "a rtm ış” reaksi­
yon gelişir. Şekilde gösterildiği gibi birçok son
ürün oluşur ve bunların çoğu istilacı organizm a­
nın ya da toksinin zararlı etkilerini engelleyici e t­
kiler gösterirler. İçlerinde daha ön em li olan etki­
ler aşağıda belirtilm iştir:
1. Opsonizasyon ve fagositoz. K om plem an re­
aksiyon zincirinin bir ürünü olan C3b, n ö tıo fil ve
m akrofajların fagositozunu uyarır ve onların a n ­
tijen -an tikor kom pleksini bağlam ış olan bakteri-
40 8 ÜNİTE V I • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
Antljen-antlkor kompleksi
Bakteri opsonlzasyonu
_T
►. Mast hücresi ve
bazoflllerl aktifler
Ü4 + C2
Mikroorganizma
B ve D > Ş E K İL 34 • 5
C6 + C7
08 4- 09 *
yi içlerine alm alarını sağlar. Bu işlem opsonizas-
yon adını alır. Bu yokedüen bakteri sayısını yüz­
lerce kat artırabilir.
2. Lizis. K om plem an reaksiyon zincirinin en
önem li ürünlerinden b iıi litik kom p leks adını
alan , k om p lem an fak törlerin d en b irçoğu n u n
oluşturduğu ve C 5b6789 olarak gösterilen 1 1 1 0 le-
kiiler komplekstir. Bu kom pleksin bakteri ya da
diğer istilacı organizm aların m em branlarm ı di­
rekt yırtm a etkisi vardır.
3. Agliitinasyon. Kom plem an ürünlerinin isti­
lacı organizm anın yüzeyini değiştirerek b irbirle­
rine yapışm alarını ve aglütinasyoııunu kolaylaş­
tırıcı etkileri vardır.
4. V iruslann nötralizasyonu. Kom plem an e n ­
zim leri ve diğer kom plem an ürünlerinin bazı vi-
ru slaıın yapılarına saldırarak onları avirulan hale
getirm e özellikleri vardır.
5. K em otaksi. C5a fragm anı nötrofil ve nıakro-
fajların kem otaksisini ve böylece çok sayıda fa­
gositin aııtijeııik ajan ın bulunduğu bölgeye göç­
m esini sağlar.
6 . M as t hücresi ve bazofil aktivasyonu. C3a, C4a
ve C5a ıııast hücresi ve bazofılleri aktifleyerek bun-
ların lokal sıvılara histam in, lıepaıin ve diğer m ad­
deleri salgılamalarını sağlarlar. Bu maddeler de ya­
nıt olarak bölgesel kan akımını, dokulara sıvı ve
plazma proteinlerinin sızmasını arüıır ve aııtijeııik
ajanın hareketsizleştirilm esini ve inaktivasyonunu
sağlarlar. Bu m addeler aynı zamanda 33. Bölümde
ele alınan iııflamasyonda ve bu bölüm de tartışıla­
cak olan alerjide önem li rol oynarlar.
7. İn flam atııvar etkiler. Mast hücreleri ve bazofıl-
leıi uyararak oluşturdukları inflamatııvar etkileri­
nin yanısıra, diğer birçok kompleman ürününün
de lokal inflamatuvar etkisi vardır. Bunlar, aitm iş
olan kan akımını daha da artırarak kapillerlerden
dokuya protein sızm asını ve proteinlerin doku ara­
lıklarında pıhtılaşarak saldırgan organizmaların
dokular arasından geçerek yayılmasını engellerler.
Lökosttlarln
kamotakslsl
Komplemanın klasik yolla akti-
vasyonu ile gerçekleşen reaksi­
yon zinciri. (Alexander ve Good:
Fundamentals of Clinical Im­
munology. Philadelphia, \V. B.
Saunders Company, 1977’den
değiştirilerek alınmıştır.)
T Lenfosit Sisteminin
Özellikleri-Aktif T Hücreleri ve
“Hücresel Bağışıklık”
A k tif T Hücrelerinin Lenfoid D okudan Ser­
bestlenmesi ve Bellek Hücrelerinin Oluşumu.
Uygun an tijen in kom şu m a k ro fa jla ıca su n u l­
m asını izleyerek lenfoid dokuda a n tijen e özgü T
len fosit klonu h ü creleri çoğalır ve aktif B h ü cre­
lerinin antikor salıverm esin e paralel olarak, çok
sayıda aktif T h ü cresi açığa çıkar. Tem el fark a n ­
tikorların serb estlen m esi yerine, yapılan aktif T
h ü c re le rin in le n f sıv ısın a se ıb e stle n m e sid ir.
B unlar sonra d olaşım a geçer ve kapiler duvarın­
dan doku aralıklarına, oradan tekrar le n f sıvısı­
na ve dolaşım a geçerek tü ııı vücuda yayılır. Bu
dolaşım defalarca tekrarlanarak aylar h atta yıl­
larca sürebilir.
T lenfosit bellek hücreleri de, aynen antikor sis­
tem inde B bellek hücrelerinde olduğu gibi olu ş­
turulurlar. Bir T lenfosit klonu b ir an tijen le uya­
rıldığında oluşan yeni lenfositlerin çoğu aynı le n ­
fosit klonunuıı devam ını oluşturm ak üzere o le n ­
foid dokuda kalırlar; hatta aslında bu bellek h ü c ­
releri tüm vücuttaki lenfoid dokuya dağılırlar. Bu
yüzden aynı an tijen le bir sonraki karşılaşm ada
aktif T hücrelerinin serb estlenm esi birinci karşı­
laşm aya göre, çok daha lıızlı ve çok daha güçlü
olarak gelişir.
T Lenfositlerinin A ntijen R esep tö rleri. A n ti­
je n le r T h ü crelerin in yüzeyindeki resep tör m o ­
lek ü llerin e an tiko rlara b ağlad ıkları gibi b a ğ la ­
nırlar. Bu resep tö r m o lek ü llerin in a n tiko ru n
d eğişken b ö lg esi gibi bir d eğ işk en b irim i v a r­
dır, a n ca k bu m olekü lü n kök b ö lü m ü sıkıca
h ü cre n ıe n ıb ra n ın a bağlıdır. H er b ir T h ü c re ­
sind e 1 0 0 . 0 0 0 kadar bir re sep tö r b ö lg esi b u ­
lunm aktadır.
 BÖLÜM 34 • Vücudun Enfeksiyona Direnci: II. Bağışıklık ve Alerji 409

T Hücre Tipleri ve Bunların Farklı Antijen

İşlevleri

T h ü crelerinin farklı tiplerinin bulunduğu açıklık

kazanm ıştır. T hücreleri üç ana gruba ayrılırlar:
(1) Yardımcı T hücreleri (2) S itotoksik T hücreleri
(3) B askılayıcı (Süpresör) T hücreleri. Bu grupla­
rın h eıb irin in işlevi oldukça farklıdır.

Y ardım cı T H ü cre le ri-B a ğ ışıklığ ın

D ü z e n le n m e s in d e k i G e n e l R olleri

Yardımcı T hücreleri T hücrelerinin en büyük gru­

bunu oluştururlar, tüm T hücrelerinin dörtte üçü
yardımcı T hücreleridir. İsim lerinden de anlaşıldı­
ğı gibi bağışıklık sistem i işlevlerine çok yönlü ola­
rak yardım cı olurlar. Aslında Şekil 3 4 -6 ’da gösteril­
diği gibi, tüm bağışıklık sistem i işlevlerinde ana
düzenleyici görevi üstlenirler. Bu işlevi salgıladık­
ları bir dizi leııfokiıı adı verilen bağışıklık sistem i­
nin diğer hücreleri ve kemik iliği hücreleri üzerine
etkili protein yapısındaki aracı moleküller ile ya­
parlar. Yardımcı T hücrelerinin salgıladığı lenfo-
kinler arasında aşağıdakiler önemlidir:
r ^ r IgG
I ,gA
-

ln te ılö k in - 2 Antijen—
Interlökin-3
în terlök in-4 igE

Interlökin-5
Ş E K İL 34 - 6
ln terlö k in - 6
G ıanü losit-m onosit koloni stim üle edici faktör Yardımcı T hücrelerinin belirleyici rolünün vurgulanarak im ­
inim sistem düzenlenmesi. MHC. Majör histokompatibilite
İn teıfero n -y
kompleksi.

Lenfokinlerin Spesifik Düzenleyici İşlevleri. Yar­

dımcı T hücrelerinin lenfokinleri olmadan bağışıklık
sisteminin geri kalanı felç olmuş gibidir. Aslında
ediıısel bağışıklık yetersizliği sendromu (AIDS-ac-
quiıed immunodeficiency syndrome) virusu da yar­
dımcı T hücrelerini inaktifleyip yok ederek vücudu
enfeksiyöz hastalığa karşı tümüyle korumasız bırak­
makta ve bu yüzden artık iyi bilinen AIDS’in hızla öl­
dürücü etkilerini göstermektedir. Özgül düzenleyici
işlevlerin bazıları şunlardır:
S ito to k s ik T H ücreleri ve Baskılayıcı T H üc­
re le rin in B üyüm e ve Ç oğalm alarını Uyarma.
A ntijenlerin çoğu yardım cı T hü crelerinin yoklu­
ğunda, sitotoksik ve baskılayıcı T hü crelerin i
oluşturan klonlan ancak çok zayıf uyarırlar. îıı-
teıiö k in - 2 leııfokini özellikle sitotoksik ve baskı­
layıcı T hücrelerinin büyüm e ve çoğalm asına
kuvvetle uyarıcı etki yapar. Ayrıca diğer len fokin ­
lerin, daha zayıf, benzer etkileri vardır.
Plazma Hücreleri ve A ntikorları O luşturm ak
Ü zere B Hücrelerinin Büyüme ve Farklılaşma­
larının Uyarılması. Antijenin, B-hücrelerinin geli­
şimi, çoğalması, plazma hücrelerini oluşturması ve
antikor salgılaması üzerine direkt etkisi de, yardım­
cı T hücrelerinin “yardımı” olmadan oldukça zayıf­
tır. Tüm interlökinler, özellikle interlökin 4, 5 ve 6 ,
B-hücıesi yanıtında rol alırlar. Aslında bu üç inter-
lökinin B hücreleri üzerine öyle güçlü etkileri vardır
ki, bunlar B-hiicresi uyarıcı faktörler ya daB -hü cre-
si büyüme faktörleri olarak adlandırılmışlardır.
M akrofaj Sistem in in Aktivasyonu. L enfokinler
makrofajları da etkilerler. İlk olarak, kem otaksik
olarak inflam asyonlu dokuya göçen m akrofajları
yavaşlatarak veya durdurarak inflam asyonlu d o­
kuda birikm elerini sağlarlar. İkinci olarak nıakro-
fajları aktifleyeıek fagositozu güçlendirir ve çok
sayıda istilacı organizm aya saldırıp y ok etm eleıi-
ni kolaylaştırırlar.
Yardımcı Hücrelerin Kendi K endilerini Feed back
Uyarıcı Etkisi. Leııfokinlerden b azılarının, özel­
likle interlökin- 2 'nin, pozitif feed b ack ile yar­
dımcı T hücrelerinin aktivasyonlarını uyarıcı e t­
kisi vardır. Bu etki hem yardım cı hücre yanıtını,
hem de genel olarak istilacı an tijen e karşı gelişen
tüm bağışıklık yanıtını artırır.
S ito to ksik T H ü cre le ri
Sitotoksik T hücresi m ikroorganizm aları ve bazen
de vücudun kendi hücrelerini öldürebilen direkt
saldırı hücresidir. Bu nedenle bu hücrelere katil
hücre denir. Sitotoksik hücreler üzerinde bulunan
41 0 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
reseptör proteinleri, onların özgül bağlandıkları
an tijen i taşıyan organizmaya ya da hücreye bağ­
lanm alarını sağlarlar. Sonra bu hücreler bağlan­
dıkları hücreyi şekil 3 4 -7 ’de görüldüğü gibi öldü­
rürler. Bağlanm adan sonra sitotoksik T hücreleri
perforiıı adı verilen, saldırılan hücrelerin m em b-
ranınd a büyük yuvarlak delikler oluşturan d elik
açıcı proteinleri salgılarlar. Bunun üzerine h ü cre­
lerarası sıvı hızla hücre içine dolar. Ayrıca sitotok­
sik h ü cre saldırdığı hücre içine sitotoksik m adde­
ler de salgılar. H em en ardından saldırılan hücre
şişer ve çoğunlukla bunun ardından hızla erir.
Sitotoksik katil hücrelerin kurbanlarına delik açıp
toksik maddeleri verdikten sonra kendilerini uzak­
laştırıp başka birçok hücreyi öldürebilme yeteneği­
ne sahip olmaları özellikle önemlidir. Gerçekten de
bütün istilacıların uzaklaştırılmasından sonra bile
bu hücreler dokularda varlığını sürdürebilmektedir.
Bazı sitotoksikT hücreleri virııslarla enfekte olmuş
doku hücrelerine özellikle zararlıdır, çünkü birçok
virüs parçacığı bu hücrelerin membıanlarında kalır
ve viral antijenlere karşı T hücre yanıtını uyarır. Sito­
toksik hücreler kanserli hücreler, kalp nakli ile akta­
rılan hücreler ve vücuda yabancı olan tüm hücrele­
rin yokedilmesinde de önemli rol oynarlar.
B askılayıcı (= S ü presö r) T H ü cre le ri
Baskılayıcı T hücreleri ile ilgili bilinenler diğer
gruplara göre çok daha azdır, ancak bu hücreler
h em sitotoksik hem de yardım cı T hücrelerin i
baskılayabilm ektedirler. Baskılayıcı işlevlerin di­
ğer h ücrelerin etkinliklerini düzenlem e, in ın ıün
y anıtın vücuda zarar verebilecek aşırı reaksiyon­
lar oluşturm alarını engellem e am acın a yönelik
olduğu düşünülm ektedir. Bu nedenle, baskılayı­
cı hücreler yardım cı hücrelerle birlikte d ü zen le­
y ici T hücreleri olarak sınıflandırılm aktadır. B a s­
kılayıcı T hücrelerinin bağışıklık sistem inin kişi­
n in kendi dokularına saldırm a yeteneğini sınırla-
Sitotiksik T hücreleri
/ y : : \ (katil hücreler)
Sitotoksik i dolaşıma katılması ve olasılıkla bunlara karşı T
ve sindirici t e H r -------- x
enzimler^
im i
XX,
rM ;
Saldırılan i \
Antijen hücre özgül bağlanma
reseptörleri
Antijenler
Ş E K İL 34 - 7
İstilacı bir hücrenin duyarlaştırılmış lenfositleıce direkt yok
edilmesi.
yarak, aşağıda tartışacağım ız, in ım ü n toleransta
önem li bir rol oynuyor olm ası olasıdır.
Edinsel Bağışıklık Sisteminin Kişinin
Kendi Dokularına Toleransı-Timusta
ve Kemik İliğindeki Önişlemenin Rolü
Eğer kişi kendi dokularına karşı bağışıklık kazan-
saydı, edinsel bağışıklık kişinin kendi vücudunu
yokedeıdi. Bağışıklık m ekanizm aları kişinin vü­
cudunu, norm alde, bakteri ve viruslardan farklı
olarak "tan ır” ve kişinin bağışıklık sistem i kendi
an tijen lerine karşı çok az antikor ya da aktif T
hücresi oluşturur.
Toleransın Çoğu Önişleme Sırasında G erçekle­
şen Klon Seçiminin Sonucudur. Tolerans olayının
büyük oranda T lenfositlerinin tim usta önişlenme-
si ve B lenfositlerinin insanda kemik iliğinde öniş-
lenıııesi sırasında geliştiğine inanılmaktadır. Bu
inancın nedeni lenfositlerin bu iki organda gelişimi
sırasında fetusa kuvvetli bir antijenin eııjekte edil­
mesinin, lenfoid dokuda enjekte edilen bu antijene
özgü lenfosit klonlarının gelişimini engellemesidir.
Ayrıca deneyler tim usta henüz olgunlaşm am ış
olan özgül lenfositlerin kuvvetli bir antijenle karşı­
laştırıldığında lenfoblastik gelişim gösterdiklerini,
belirgin olarak çoğaldıklarını ve sonra uyarıcı anti­
jenle birleştiklerini göstermiştir. Bu etkinin, hücre­
lerin tüm vücut lenfoid dokusuna göçleri ve koloni-
zasyonları gerçekleşmeden önce, timik epitelyal
hücrelerince yokedilmelerine yol açtığına inanıl­
maktadır.
Bu yüzden lenfositlerin tim u sta ve kem ik ili­
ğinde işlenm esi sırasında, vücudun kendi doku­
larına özgül olan tüm ya da çoğu len fosit klonla-
ıın ın , vücut antijenleri ile sürekli karşılaştırılarak
kendi kendine yokettiıildiği düşünülm ektedir.
Tolerans Mekanizmalarının Yetersizliği Otoim-
mün Hastalıklara Yol Açar. Bazen insanlar kendi
dokularına karşı inımün toleranslarım kaybederler.
Bu durum artan yaşla birlikte daha sık görülür. Ço­
ğunlukla vücut dokularının lıaıabiyetinden sonra
vücudun "kendi-antijenleıinin” büyük miktarlarda
hücre ya da antikor yanıtı şeklinde edinsel bir bağı­
şıklığın gelişimi ile ortaya çıkar.
O toin ım ü ııite ile gelişen özgül h astalık lar a ra ­
sında şunlar bulunur: ( 1 ) ro m a tiz m a ] ateşte vü ­
cut, streptokokların özgül bir toksini ile k arşılaş­
mayı izleyerek bu m olekü lü n keııdi a n tije n le ri­
ne benzeyen bir ep itop u ııa karşı geliştirdiği y a ­
nıtla eklem ve kalp, özellikle kalp kap akçıkları­
nın dokusuna karşı im m iin yanıt verir (2 ) bir tip
g lo m eriılo n efritte kişi, g lo n ıe rü lle ıin b a z a l
m em b ran m a karşı bağışıklık geliştirir (3) m y ast­
h en ia graviste k a s-sin ir kavşağın d a b u lu n a n
asetilkolin reseptör p ro tein lerin e karşı gelişen
bağışıklık felce yol a ça r ve (4) lu pııs eriten ıa-
töz’â e kişi b irçok vücut dokusuna aynı an d a b a ­
ğışıklık geliştirir ve hastalık yaygın h a sa ra ve sık ­
lıkla hızlı ölüm e yol açar.
 BÖLÜM 34 • Vücudun Enfeksiyona Direnci: II. Bağışıklık ve Alerji
Aşılama
Aşılama çok uzun yıllardır özgiil hastalıklara kar­
şı edinsel bağışıklık geliştirm ek am acıyla kulla­
nılmaktadır. Kişi, hastalık oluşturm ası m üm kün
olm ayan, ancak kim yasal olarak antijenlerini ta­
şıyan ölü organizm alarla aşılanabilir. Bu tip aşı­
lam a tifoid ateş, boğm aca, difteri ve birçok başka
bakteıiyel hastalığa karşı korunm ak am acıyla
kullanılmaktadır. Aynı şekilde kim yasallarla iş­
lem görmüş ve toksik özelliğini kaybetm iş, ancak
bağışıklığı uyaracak an tijen ik özelliğini kaybet­
m em iş toksinlere karşı da bağışıklık sağlanabilir.
Bu işlem tetanııs, botilizm ve diğer toksik h a sta ­
lıklara karşı korunm ada kullanılmaktadır. Son
olarak kişi “zayıflatılm ış" canlı organizm alarla
enfekte edilerek de aşılanabilir. Bu organizm alar
ya özel kültür koşullarında yaşatılarak ya da h a s­
talık oluşturam ayacak kadar çok m utasyon g eçi­
rip, am a özgün an tijen lerini hala taşıyacağı şekil­
de bir dizi hayvanda çoğaltılarak hazırlanırlar. Bu
işlem çocuk felci, kızamık, su çiçeği ve diğer bir­
çok viıal hastalığa karşı korunm ada uygulan­
maktadır.
Pasif Bağışıklık
Şim diye dek tartışılan edinsel bağışıklık tipleri­
nin tüm ü a k t if bağ ışıklık durumlarıdır. Yani kişi­
nin vücudu yabancı bir istilacıya karşı yanıt ola­
rak antikor ya da aktif T hücresi geliştirmektedir.
Halbuki kişide an tijen enjeksiyonu olm adan da
geçici bağışıklık oluşturulabilir. Bu, an tijen e kar­
şı aktif olarak bağışıklanm ış bir başka kişinin ka­
nından ya da hayvandan elde edilen antikorla­
rın, aktif T hücrelerinin ya da ikisinin bir arada
verilm esi ile sağlanır. Antikorlar 2-3 hafta kadar
vücutta kalır ve bu sürede kişi hastalığa karşı ko­
runm uş olur. Aktif T hücreleri bir başka insandan
aktarılm ışsa birkaç hafta, bir hayvandan aktarıl­
m ışsa birkaç saat ya da birkaç gün kadar etkili
olur. Bu şekilde antikorların tıanfüzyonu ya da
lenfositlerle sağlanan bağışıklığa p a s if bağ ışıklık
denilm ektedir.
ALERJİ VE AŞIRI DUYARLIK
Bağışıklığın istenm eyen önem li bir yan etkisi b a ­
zı durum larda gelişen alerji ya da diğer im m ün
aşırıduyaıiık tipleridir. Alerji ve aşırıduyaıiık re­
aksiyonlarının, bazıları yalnızca alerjiye eğilimi
olan kişilerde gelişen, farklı tipleri vardır.
Aktif T Hücrelerinin Yol Açtığı Alerji:
Gecikmiş Alerji Reaksiyonu
Gecikm iş aşırıduyaıiık reaksiyonuna antikorlar
değil, a k t i f i hücreleri yol açar. Zehirli sarm aşık­
411
ta olduğu gibi, sarm aşık toksini kendi başın a d o­
kuya fazla zarar verm ez. Ancak tekrarlanan karşı­
laşm alarla aktif yardım cı ve sito to k sik T h ü crele­
rinin oluşum una yol açar. Sonra zeh ir toksini ile
yeniden karşılaşm ayı izleyerek bir gün içinde ak­
tif T hücreleri zehirli sarm aşık toksinine yanıt
olarak büyük m iktarlarda dolaşım dan deriye ge­
çerler. Ve, aynı anda, bu T hücreleri h ü cresel bir
bağışıklık oluştururlar. Bu tip bağışıklığın, aktif T
hücrelerind en birçok toksik m adde salgısına ve
aynı zam anda dokularda m ak ro fajlaıın birik m e­
sine ve bu birikim in sonuçlarına yol açtığı h a tır­
lanırsa, bazı gecikm iş tip alerji reaksiyonlarının
ciddi doku hasarın a ned en olabileceği an laşıla­
bilir. Normal koşullarda, hasar an tijen in girdiği
dokuda olur, örneğin zehirli sarm aşık ile deride
olurken, hava yoluyla giren a n tijen ler ile akciğer­
lerde oluşur ve akciğer ödem i ve astın a atakları­
na neden olur.
IgE Antikorları Fazla Olan Alerjik
Kişilerdeki Alerjiler
Bazı kişilerin alerjiye eğilim i vardır. Bu alerjiler
a to p ik alerji olarak adlandırılır, çünkü bunlar
im m ün sistem in sıradan yanıtları değildir. A lerji­
ye eğilim ebeveynden çocuğa genetik olarak ge­
çer ve kanda çok m iktarda IgE an tikoru bu lu n ­
m ası ile belirlenir. Bu antikorlara, daha sık bu lu ­
nan IgG antikorlarından ayırm ak am acıyla, re-
ajiıı ya da duyarlaştırıcı a n tik o r adı verilir. Eğer
bir alerjen (IgE tipinde reajin antikoru ile yanıt
veren özgül a n tijen e denir) vücuda girerse, bir
a le ıje n -ıe a jin reaksiyonu ve ardından alerjik re­
aksiyon gelişir.
IgE antikorlarının (ıeajinler) karakteristik bir
özelliği m ast hücreleri ve bazofilleıe karşı olan
kuvvetli tutunm a eğilimleridir. G erçekten de tek
bir m ast hücresi ya da bazofil yarım m ilyon ka­
dar IgE antikor m olekülü bağlayabilir. Sonra, çok
sayıda bağlanm a bölgesi bulunan bir a n tijen (bir
alerjen) bir m ast hü cresi ya da bazofile tutunm uş
olan birçok IgE antikor m olekülüne bağlandığın­
da sadece an tijen in b ağlanan antikor m olekü lle­
rini fiziksel olarak b asitçe birb irin e çekm esi so ­
nucu hücre m em b ran ın d a ani bir değişiklik ol­
maktadır. Bu şekilde bazofil ya da m ast h ü crele­
rinin çoğu yırtılır; diğerleri ise yırtılm adan gıa-
nüllerini boşaltır ve granüllerinde hazır bu lu n ­
mayan ek m addeler salgılarlar. H em en serb estle­
nen ya da h em en ardından salgılanan m addeler
arasında histam in, p ıotea z, a n a fla ksiııiıı yavaş
etkili m ad d esi (toksik lö k o trien leıin bir karışım ı­
dır), eozin ofil k em o ta k sik m addesi, ııötrofil ke-
m otaksik m addesi, hep ariıı ve trom bosit aktifle-
yici fa k tö rler bulunur. Bu m addeler lokal kan d a­
m arlarının dilatasyonu, eozinofil ve nötrofillerin
bölgeye çekilm esi, p ıo teaz ile lokal doku hasarı,
kapiller geçirgenliğinde artış ve dokulara sıvı
kaybı ve lokal düz kas h ü crelerinin kasılm ası gibi
olaylara yol açarlar. Böylece a le ıje n -ıe a jin reaksi-
412 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması

yonu nım geliştiği dokuya göre, değişik tipte bir
dizi norm al dışı doku yanıtı oluşabilir. Bu şekilde
oluşan değişik tip alerjik reaksiyonlar şunlardır:
Anaflaksi. Özgül bir a le ıje n doğrudan dam ara
verilirse, vücutta geniş alanlarda kan bazofilleri
ve küçük d am arların h em en dışında yerleşm iş
m ast hü creleri ile reaksiyon verebilir. Ancak bu
olay eğer bu hücreler daha ö n ce IgE reajin lerin
bağlanm ası ile d uyarlılaştırılm ışsa gerçekleşir.
B öylece dam ar sistem i ve ilişkili dokularda ge­
niş bir alerjik reaksiyon görülür. B u n a a n a fla k s i
denir. D olaşım a katılm ak üzere serb estle n e n
h istam in tüm vücutta vazod ilatasyona ve d ola­
şım d an belirgin plazm a kaybına yol açan kapi-
ller geçirgenlik artışın a n ed en olur. H istam inin
etkilerini engelleyen ep in efıin uygulanm adığı
takdirde bu reaksiyonun geliştiği kişilerin çoğu
dakikalar içind e dolaşım şoku ile kaybedilirler.
H ücrelerd en aynı zam and a a n a fla k sin in yavaş
etk ili m a d d esi adını alan lö k o trien lerin bir karı­
şım ı da serbestlenir. Bu lö k o trien ler bıon şiy ol
düz kaslarında spazm a yol açarak astım b en ze­
ri ataklara ve bazen boğu lm a ile ölü m e neden
olabilirler.
Ürtiker. Ü rtiker an tijen in özgül deri bölgelerine
girip bölgesel anaflaktoid reaksiyon geliştirm esi­
n in sonucudur. Bölgesel olarak serbestlenen his-
tam iıı ( 1 ) vazodilatasyon yoluyla h em en gelişen
bir k ız a rık lık ve (2 ) kapillerlerde bölgesel geçir­
genlik artışı ile dakikalar içind e deride sınırlı
alanlarda şişm eye ned en olur. Şişm e bölgelerine
genel olarak ürtiker denir. A ntijenle karşılaşm a­
dan önce uygulanacak an tihistam inik ilaçlar ür­
tiker gelişim ini engeller.
Saman Nezlesi. Sam an nezlesin d e a le ıje n -re-
ajiıı reaksiyonu bu ru n d a m eyd ana gelir. R eaksi­
yon ile açığa çıkan histam in bölgesel dam ar ge­
nişlem esi ile kapiller b a sın ç artışı ve kapiler ge­
çirgenlik artışına n ed en olur. Her iki etki hızla
burun dokusuna sıvı sızm asını ve b u ru n m u ko­
zasının şişm esini ve salgı y ap m asın ı sağlar. B u ­
rada da an tih istam in ik ilaçların kullanım ı şiş­
meyi engeller. A lerjen -reajin reaksiyonunun di­
ğer ürünleri, bu rund a iritasyon ile ilaç tedavisi­
ne rağm en tipik h ap şırm a sen d ro m u n a yol a ç ­
maya devam ederler.
Astım. Astını çoğunlukla “alerjik” tip kişilerde or­
taya çıkar. Bu durum da alerjen -reajin reaksiyonu
akciğer bronşiyollerinde gerçekleşir. Bu süreçte
ıııast hücrelerinden serb estlen en en önem li ürü­
nün bıonşiyol düz kaslarında kasılm aya yol açan
an aflaksin in yavaş etkili m a d d esi olduğu düşü­
nülmektedir. Sonuç olarak kişinin solunum güç­
lüğü olur ve alerjik reaksiyonun ürünleri o rtam ­
dan uzaklaştırılıncaya dek sürer. Antihistanıinik-
leıin verilm esi astım ın gelişim ine etkili olm az
çünkü h ista m in in astın ı reak siy o n ların ın
gelişim inde önem li bir rolü yoktur.

REFERANSLAR
Bochner BS: Adhesion Molecules in Al­
lergic Disease. New York: Marcel Der-
ker, 1997.
Brown F, Haaheim LR, Schild GC: Modu­
lation of the Tissue Immune Respon­
se to Vaccine Antigens. New York:
Karger, 1998.
Buckingham JC, Gillies GO, Cowell A-M:
Stress, Stress Hormones, and the Im­
mune System. Chichester: John Wiley
& Sons, 1997.
Clancy J: Basic Concepts in Immunology'.
New York: McGraw-Hill, 1998.
DeVita VT Jr, et al: AIDS: Etiology, Diag­
nosis, Treatment and Prevention. 3rd
ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992.
Glass JDJolm son RT: Human immuno­
deficiency virus and the brain. Annu
RevNeurosci 19:1, 1996.
Hukkanan MVJ, Polak JM, Hughes S: Nit­
ric Oxide in Bone and Joint Disease.
New York: Cambridge University
Press, 1998.
Husband AJ, Sao S, McClure SJ, et al: An­
tigen delivery strategies for mucosal
vaccines. Int J Parasitol 26:825, 1996.
Karre K: Specificity, Function, and Deve­
lopment of NK Cells: The Effector
Arm of Innate Immunity. New York:
Springer, 1998.
Knox JP: The use of antibodies to study
the architecture and developmental
regulation of plant cell walls, lnt Rev
Cytol 171:79, 1997.
Lukic ML: Immunoregulation in Health
in Healdi and Disease. San Diego:
Academic Press, 1997.
Mackinnon El': Immunity in athletes. Int
J Sports Med 18:S62, 1997.
Marchuk GI: Mathematical Modelling of
Immune Response in Infectious Dise­
ases. Boston: Kluwer Academic, 1997.
Marks AR: Cellular functions of iinmu-
nophilins. Physiol Rev 76:631, 1996.
Marsh JA, Kendall MD:The Physiology of
Immunity. Boca Raton, FL: CRC
Press, 1996.
Miossec R van den BergWB, Firestein GS:
T Cells in Arthritis. Boston: Birkha-
user Verlag, 1998.
Nilsson G, Metcalfe DD: Contemporary
issues in mast cell biology. Allergy
Asthma Proc 17:59, 1996.
Paul WE: Fundamental Immunology.
New York: Raven Press, 1994.
Pedersen BK: Exercise Immunology. New
York: Chapman & Hall, 1997.
Perna FM, Schneiderman N, I.aPerriere A:
Psychological stress, exercise and im­
munity. Int J Sports Med 18:S78, 1997.
Plotkin SA, Mortimer FJ Jr: Vaccines. Phi­
ladelphia. WB Saunders Co, 1994.
Rabin BS: Stress, Immune Function, and
Health. New York: Wiley-I.iss, 1999.
Ryan JJ: Inerleukin-4 and its receptor: es­
sential mediators of the allergic res­
ponse. J Allergy Clin Immunol 99:1,
1997.
Samelson LE: Lymphocyte Activation.
Farmington, CT: Karger, 1994.
Sanderson CJ: Interleukin-5: From Mole­
cule to Drug Traget for Asthma. New
York: Marcel Dekker, 1999.
Schroeder JT, Kagey-Sobotka A, Lichens-
tein LM: The role the basophil in aller­
gic inflammation. Allergy 50:463,1995.
Seilmeyer DE, Grunfeld C: Endocrine
and metabolic disturbances in hu­
man immuno deficiency virus infec­
tion and the acquired immune defici­
ency virus infection and the acquired
immune deficiency syndrome. En-
docrltev 17:518, 1996.
Thorbecke GJ, Isiagbe VK: The Biology of
Germinal Centers in Lymphoid Tissue.
Georgetown,TX: Springer-Verlag, 1998.
Turgeon ML: Fundamentals of Immuno-
hematology. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1995.
van de Winkel JGJ, Hogarth PM: The Im­
munoglobulin Receptors and Their
Physiological and Pathological Roles
in Immunity. Boston: Kluwer Acade­
mic, 1998.
Volanakis JF, Frank MM: The Human
Complement System in Health and Di­
sease. New York: Marcel Dekker, 1998.
Warasco WA: Intracellular Antibodies.
Austin, TX: Landes Bioscience, 1997.
Weiner HL: Oral tolerance for the treat­
ment of autoimmune diseases. Annu
Rev Med 48:341, 1997.
Kan Grupları; Transfüzyon; Doku ve
Organ Transplantasyonu
ANTİJENİTE KANDA İMMÜN
REAKSİYONLARA YOL AÇAR
Bir bireyden diğerine kan tıansfüzyonları ilk kez
denendiğinde ancak bir kısm ı başarılı olmuştur.
Sıklıkla eritrositlerin h em en ya da gecikm iş kü­
m eleşm e (aglitinasyonu) ve hem olizi sonucunda
bazen ölüm e dek gidebilen tipik kan reaksiyonla­
rı görülm üştür. D aha sonra farklı bireylerin k an ­
larının farklı im m ünolojik ve aııtijenik özellikle­
rinin olduğu, bir kanın plazm asındaki antikorla­
rın diğer bir kandaki eritrosit yüzeyindeki an ti­
jen lerle reaksiyon verdiği keşfedilmiştir. Uygun
ön lem ler alınırsa alıcı ve verici kanlarında reaksi­
yona yol açacak antikor ve antijenlerin olup o l­
m adığı ön ced en belirlenebilir.
Kan Hücrelerinde Antijenlerin Çeşitliliği. İnsan
kan hücrelerinde, özellikle hücre m em branlarm -
da, h er biri an tijen -an tik o r etkileşim lerine yol
açab ilen sık bulunan en az 30 adet ve daha nadir
gözlenen yüzlerce başka an tijen bulunm uştur.
Bu an tijen lerin çoğu zayıftır ve yalnızca akrabalık
tayini için kullanılan genlerin kalıtımı gibi araş­
tırm alar için ö nem taşırlar.
İki grup antijen diğerlerine göre daha sıklıkla
k an transfü zyon reaksiyo n ların a yol açarlar.
Bunlar 0-A -B ve Rh sistem i antijenleridir.
0-A-B KAN GRUPLARI
A ve B Antijenleri- Aglütinojenler
Tip A ve Tip B adlı iki an tijen nüfusun büyük bir
çoğunluğunda eritrosit hücrelerinin yüzeyinde
bulunurlar. Bu an tijen ler (aglütinojen de denir,
çünkü kan hü crelerinin aglütinasyonuna neden
olurlar) kan tran sfü zyo n reaksiyo n ların a yol
açarlar. Kalıtım özelliği nedeniyle bir bireyin kan
h ü crelerind e bu antijen lerin biri ya da ikisi bulu­
nabilir, ya da h içbiri görülm ez.
Ana 0-A-B Kan T ip leri. Bir bireyden d iğerine
kan nakli için , alıcı ve verici kan grupları Tablo
3 5 - 1 ’de g österild iği şekilde A ve B a g lü tin o je n ­
lerin in b u lu nu p b u lu n m a m a sın a göre, 4 ana 0-
A-B tip in e ayrılır. A ya da B a g lü tin o j e n lerin in
ik isin in de b u lu n m a m a sı d u ru m u n d a kan g ru ­
bu “O ” grubudur. Sad ece A a g lü tin o je n i varsa
“A” grubu, sa d ece B ag lü tin o jen i varsa “B" g ru ­
bu, h em “A”, h em de "B " a g lü tin o jen i varsa aA B ”
grubudur.
Farklı Kan G ru p la rın ın G ö re ce Sıklıkları.
Beyaz ırkta farklı kan gruplarının sıklığı aşağıda­
ki gibidir:
0 %47
A %41
B %9
AB %3
Bu oranların gösterdiği gibi O ve A genleri sık, B
geni seyrek bulumaktadır.
A g lü tin o je n le rin G e n etik O la ra k B elirlen m e­
si. İki çift k rozom u n h er b irin d e b u lu n a n iki
gen O -A-B gru p ların ı belirler. A lelom o rfik y a ­
pıdaki bu iki gen h er üç tip ten h erh a n g i biri
olabilir, a n ca k h er k ro m ozo m d a y a ln ız ca tek
b ir tip, Tip O, Tip A ya da Tip B b u lu nu r. Tip O
ya büyük orand a, ya da ta m a m e n işlevsizd ir ve
h ü creler ü stü n d e Tip O a g lü tin o je n o lu ştu r­
m az. Tip A ve Tip B gen leri ise h ü cre le rin ü z e­
rin d e g ü çlü a g lü tin o je n le rin o lm a s ın a yol
açarlar.
Tablo 3 5 -1 ’de gösterildiği şekilde 6 olası gen
kom binasyonu vardır: 0 0 , OA, OB, AA, BB ve AB.
Her bireyde ancak biri bulunan bu gen k o m b i­
nasyonları genotip olarak adlandırılır.
Tabloda görüleceği gibi genotipi 0 0 olan bir
birey aglütonojen yapam az, kan grubu “0 ”dır,
G enotipi AA ya da OA olanlar Tip A aglü tinojen
yaparlar, kan grupları “A”dır. G enotipi OB ve BB
olanlar “B ” kan grubu, AB olanlar “AB” kan gru­
budur.
Aglütininler
Bir bireyin eritrosit hücrelerinde Tip A aglü tino­
je n yoksa plazm ada anti-A agliitinitıler olarak bi-
413
4 14 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması

TABLO 35 - 1 Bu aglü tininler n ed en ag lü tin ojen i olm ayan

bireylerde üretilm ektedirler? Bu so ru n u n yanıtı
K an G ru p la rı ile G e n o tip le r v e Y ap ısal
yiyecekler, b ak teriler ve diğer yollarla vücuda gi­
A g lü tin o je n le ri v e A g lü tin in le ri
ren ço k az m iktardaki A ve B tipi an tijen lerd ir ve
Kan bu an tijen ler anti-A ve an ti-B ag lü tin in o lu şu ­
Genotipler Grupları Aglütinojenler Aglütininler m u nu başlatırlar. Ö rneğin A o lm ayan (non-A)
00 0 - Anti-A ve kan grubu olan bir alıcıya A grubu kan infüzyo-
Anti-B ııu tipik bir im m ün y anıta yol a ça r ve daha ö n ­
OA veya AA A A Anti-B cekin d en çok fazla m iktarda anti-A aglü tin in y a­
013 veya BB B B Anti-A p ılm asını sağlar. Ayrıca yeni d oğand a lıe ıııe n
AB AB A ve B - h iç aglütinin olm am ası aglütinin olu şum u n un
neredeyse tam am ın ın doğum so n rası olduğunu
gösterm ektedir.

linen antikorlar gelişir. Benzer şekilde Tip B aglü-

tin o jen yokluğunda anti-B aglütininler görülür.
Bu n e d e n le yin e Tablo 3 5 - 1 ’de g österild iği ş e ­
kilde O grubu kan ag lü tin o jen içerm ese de
h em anti-A h em de a n ti-B a g lü tin iıı içerir, A
grubu kan Tip-A a g lü tin o jen ve an ti-B agliiti-
nin, B grubu kan T ip -B a g lü tin o jen ve anti-A
ag liitin in bu lu nd u ru r. AB grubu kand a ise hem
A, h em de B ag lü tin o je n le ri bulu nu r, agliitin in
bu lu nm az.
Farklı Yaşlarda A gliitinin Titreleri. D oğum un
h em e n sonrasın d a plazm adaki agliitinin m ikta­
rı sıfıra yakındır. D oğu m d an 2-8 ay son ra b eb ek
agliitin in yapm aya başlar; eğer hücrelerde Tip -
A ag lü tin o jen yoksa anti-A aglütiniıı, Tip B aglü­
tin o je n yoksa an ti-B aglü tinin yapar. Şekil 35-1
farklı yaşlarda anti-A ve an ti-B aglütiniıı tü rele­
rindeki değişiklikleri gösterm ekted ir. Antikor
titreleri 8 - 1 0 yaşları dolayında m aksim u m düze­
ye ulaşılır, ilerleyen yaşla titıe le r düşer.
Plazmadaki Aglütininlerin Kaynağı. Diğer an ti­
korlar gibi aglütininler de gam m a globülinleıdir
ve diğer antikorları ü reten h ü creleıce üretilirler.
Çoğu IgG ve IgM türü iııınıünoglobülin m olekül­
leridir.
400n
B ve O grubu kanda
anti-A aglütininler
A ve O grubu kanda
anti-B aglütininler
200-
Transfüzyon Reaksiyonlarında
Aglütinasyon Süreci
Kanlar uyuşm az ise, anti-A ve an ti-B plazm a ag-
lütİninleri A ya da B aglütinojen içeren kırm ızı
katı hücreleri (eritrositler) ile karıştıkları zam an
kırm ızı kan hücreleri şu şekilde küm eleşir: Aglü-
tininler kırmızı kan hücrelerine bağlanırlar, aglü­
tininler 2 (IgG) ya da 10 (IgM) bağlanm a bölgesi
taşıdıklarından bir aglitünin aynı anda 2 ya da
daha fazla kırm ızı kan h ücresine bağlanabilir ve
hücrelerin birbirin e yapışm asına yol açar. Bu
hücreler birlikte çökerek aglütinasyon oluşturur­
lar. Çökm üş h ücreler dolaşım da küçük kan d a­
m arlarını tıkarlar. Bunu izleyen birkaç saatle gün
arasında ya h ü crelerin fiziksel bozulm aları ya da
fagositik beyaz kan hücrelerinin saldırısı ile çö k ­
m üş hücreler yıkılırlar ve plazm aya hem oglobini
salarak "h em oliz” oluştururlar.
Bazı Transfüzyon Reaksiyonlarında A kut H e­
moliz Olur. Alıcı ve verici kanlarının uygunsuz
olduğu bazı durum larda bazen kırm ızı kan h ü c­
relerinin dolaşan kanda ani h em olizi görülür. Bu
durum da antikorların k on ıp len ıan sistem in i ak-
tifleyerek eritrositleri yıkmaları söz konusudur.
Bölüm 3 4 ’de tanım landığı gibi, bu sü reçte p ıo te-
olitik enzim lerin (litik kom pleks) serb estlenm esi
ile m em braıılar parçalanır.
Ani vasküler lıenıoliz, gecikm iş h em olizin izle­
diği aglütinasyona göre daha az görülür, çünkü
lizisiıı oluşm ası için yalnızca yüksek antikor tü ­
resinin değil, farklı bir antikor tipinin (daha çok
IgM antikorlarının) de bulunm ası gerekm ekte­
dir. Bu antikorlara h em olizin ler denm ektedir.

Kan Grubu Tayini

Bir kan transfüzyonu ö n cesin d e uygunluk a ç ı­

sınd an alıcı ve v ericin in kan gruplarının tayini
gereklidir. Bu k a n grubu tayini olarak ad lan d ırı­
lır ve şu şekilde yapılır: Kan h ü creleri ö n ce p la z ­
Yaş (yıllar)
m ad an ayrılarak serum fizyolojikle sulandırılır,
Ş E K İL 35 • 1 daha sonra bir kısım anti-A aglütinin ile, diğer
Kan B ve A olan kişilerin kanlarında bulunan anti-A ve anti-B bir kısım an ti-B aglütinin ile karıştırılır. Birkaç
aglütininlerin farklı yaşlarda ortalama litreleri. dakika son ra karışım a m ikroskop altında bakılır.
 BÖLÜM 35 • Kan Grupları; Transfüzyon; Doku ve Organ Transplantasyonu
TABLO 35 - 2
F a rk lı K an G ru p la rın ın H ü cre le rin d e a n ti-A ve
A n ti-B A g lü tin in le rle A g lü tin a s y o n la rın a G ö re
K an G ru b u B elirle n m e si
Serumlar
Eritrosit
Tipi Anti-A Anti-B
0 - -
A + -
B - + Anti-Rh Aglütininlerinin Oluşumu. Rh faktörü
AB + +
Eğer eritrositler küm eleşm işlerse, yani “aglüti-
n asy on ” varsa, an tijen -an tik o r reaksiyonu o l­
m uş dem ektir.
Tablo 3 5 -2 dört kan grubunun h erb iri için ag-
liitin asy o n u n varlığı (+) ya da yokluğunu (-) g ös­
term ektedir. O grubu kırmızı kan h ü creleri aglü-
tin o je n taşım azlar ve anti-A ve a n ti-B serum la
reaksiyon verm ezler. A grubu kan, A tipi aglliti-
n o jen bulundurduğu için an ti-B seru m la aglüti-
n asy on gösterir. B grubu kanda B agliitin o jen le-
ri vardır ve an ti-B ag lü tin ojen leri ile aglütinas-
y on yapar. AB grubu kanda ise A ve B ag lü tin o ­
je n le ri vardır ve her iki tip aglütininle aglütinas-
yon gözlenir.
Rh KÂN GRUBLARI
O-A-B sistem i ile beraber Rh sistem i de kan
transfüzyonununda önem taşır. O-A-B sistem i ile
Rh sistem i arasında en önem li fark, O-A-B siste­
m in d e transfü zyon reaksiyo n ların a yol aça n
plazm a aglü tininleıin kendiliğinden gelişm esine
karşın, Rh sistem inde spontan aglü tin in leıin h e ­
m en hiç görülm em esidir. Rh sistem inde ciddi bir
transfü zyon reaksiyonu olu ştu racak m iktarda
aglütiniıı oluşum u için, bireyin ya kan transfüz-
yonu ya da annen in antijeni taşıyan bir beb ek sa ­
hibi olm ası gibi, Rh an tijen in e yüksek dozda m a ­
ruz kalm ası gereklidir.
Rh Antijenleri-"Rh Pozitif" ve"RH N eg a tif" Ki­
şiler. Rh an tijenlerinin Rh faktörü olarak ad lan ­
dırılan ve sık görülen 6 tipi vardır: Bunlar C, D, E,
c d ve e olarak adlandırılırlar. C an tijen in i taşıyan
bir insan c an tijen in i bulundurm az, ancak C a n ­
tijeni olm ayan herkeste c an tijen i vardır. Aynı du­
rum D-d ve E-e antijenleri için de geçerlidir. Aynı
zam anda kalıtım özellikleri nedeniyle her insan
her üç an tijen İkilisinden birer tane taşır.
Tip D an tijen toplum da çok yaygındır ve diğer
gruplara göre daha antijeniktir. Bu ned en le bu
an tijen i taşıyanlar “Rh pozitif", taşım ayanlar “Rh
n e g a tif” olarak değerlendirilir. Ancak Rh negatif
insanlarda bile, diğer Rh an tijen lerinin de, daha
415
hafif olm ak üzere transfüzyon reaksiyonlarına
yol açabileceği bilinm elidir.
Beyaz ırkın yaklaşık % 8 5 ’i Rh p ozitif ve % 15'i
Rh negatiftir. Amerikalı siyah ırkta Rh pozitifliği
% 95’i, Afıika’lı siyah ırkta % 1 0 0 ’ü bulur.
Rh İmmün Yanıtı
taşıyan eritrositler ya da protein türü nde yıkım
ürünleri, kanında Rh faktörü olm ayan (yani Rh
negatif) bireylere en jekte edildiğinde yavaş bir
şekilde aııti-Rh aglütininler oluşur. A glütininle-
rin m aksim um yoğunluğu 2 -4 ay için d e görülür.
Bireyler arasında im m ün yanıtın şiddeti farklıdır.
Rh faktörü ile birden fazla tem as h alin d e Rh n e ­
gatif birey sonunda Rh faktörün e "aşırı duyarlı”
hale gelir.
Rh Transfüzyon Reaksiyonlarının Özellikleri.
Eğer Rh negatif bir in san Rh p ozitif kanla daha
önceden tem as etm em iş ise Rh p ozitif kan traııs-
füzyonu ani reaksiyona yol açm az. A ncak trans-
füzyonu izleyen 2-4 hafta için d e yeterli m iktara
ulaşan anti-R h antikorlar kanda h alen dolaşan
tıansfüze eritositlerin aglütinasyonuna yol a ç a ­
bilirler. Bu hücreler daha son ra doku nıakrofaj
sistem i tarafından yıkılır. Bu n ed en le gecikm iş
hafif bir transfüzyon reaksiyonu görülür. Tekrar­
lanan Rh pozitif kan transfüzyonu sonrasınd a ise
transfüzyon reaksiyonları artar ve uygunsuz A ya
da B grubu kanlardan kaynaklanan reaksiyonlar
kadar şiddetli olabilir.
E ritro b la s to s is F etalis ("Y e n id o ğ a n ın
H e m o litik H a s ta lığ ı")
Eritroblastosis fetalis, fetus ve yen id oğan ın erit­
rositlerinin aglütinasyonu ve fagositozu ile k en ­
dini gösteren bir hastalığıdır. Çoğu eritro b lasto ­
sis fetalis olgusunda an n e Rh negatif, b ab a ise Rh
pozitiftir. Bebek b ab asın d an Rh p ozitif an tijen i
alır, anne ise beb eğin Rh an tijen i ile karşılaştık­
tan sonra anti-R h aglütüninler geliştirir. P lasen ­
tadan geçen aglütininler fetu su n kanınd a eritro ­
sit aglütinasyonuna yol açarlar.
Hastalığın Sıklığı. B irin ci Rh çocu ğ u n a ham ile
olan Rh negatif anne genellikle b eb eğ e zarar ve­
recek ölçüde anti-R h aglütiniıı yapam az. Ancak
ikinci Rh pozitif beb ek lerin % 3 ’ü, ü çü n cü b e b e k ­
lerin % 1 0 ’u eritroblastosis fetalis bulguları taşır,
izleyen gebeliklerde sıklık giderek artar.
Annenin A n tiko rların ın Fetus Ü stü n deki E t­
kisi. A nnede g elişen a n ti-R h a n tik o rla r p la s e n ­
ta m e m b ra n ı yoluyla yavaş o larak fetu s k a n ın a
difüze olur ve fetu su n k a n ın d a ag lü tin a sy o n
yapar. A glütiııe e ritro sitler d ah a so n ra h e n ıo li-
ze uğrar ve h em o g lo b in serb estle şir. M ak ro faj-
416 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
lar h em o g lo b in i cild in sararm a sın a yol a çan
(sarılık) b ilirü b in e çevirirler. O luşan an tikorlar
v ü cu d u n diğer h ü crelerin e saldırıp on lara da
zarar verebilirler.
E ritroblastotisis'in Klinik Tablosu. Sarılık geli­
şen, eıitro b la sto sisliy e n id o ğ a n genelde doğum
sırasın d a an em ik tir ve an n ed en gelen an ti-R h
a g lü tin in ler b eb eğ in kanınd a 1 - 2 ay d aha d o la ­
şıp d aha ço k sayıda eritrositin yıkım ına yol
açarlar.
B ebeğin hem atop oetik dokuları hem olize uğ­
rayan eritrositleri yenilem eye çalışırlar. Karaciğer
ve dalak çok büyür ve gebeliğin ortasındaki n o r­
m al hızla eritrosit üretirler. Hücrelerin hızlı yapı­
m ı nedeniyle çekirdekli, blastik hücreler dahil
birçok erken tip hücre dolaşım sistem ine verilir,
h astalığa eritıoblastosis fetalis denillm esinin n e ­
deni de budur.
E ritıoblastosis fetaliste ölüm nedeni genellikle
ağır anem i olm akla beraber, anem iye rağm en y a­
şayan birçok çocukta bilirubinin sinir h ü crele­
rinde çöküp yıkım larına yol açm ası sonucu geli­
şen ve k em ik teru s denen durum nedeniyle kalıcı
m ental bozukluklar ya da beynin m otor b ölgele­
rinin hasarı görülür.
Eritroblastotik Yenidoğanm Tedavisi. Eritrob-
lastosis fetalisin standart tedavisi yenidoğanm
k anın ın R h-n egatif kanla değiştirilm esidir. Bu
durum da 400 mililitre kadar R h-negatif kan 1.5
saat ve üstü sürede infüze edilirken, yenidoğanm
kendi R h-pozitif kanı da uzaklaştırılır. Bu işlem
b ilirubini düşük tutm ak ve keınikterusu ö n le­
m ek üzere ilk birkaç hafta içinde birkaç kez tek ­
rarlanabilir. Altı ya da daha fazla hafta içinde
tıan sfü ze edilen Rh n egatif kan bebeğin kendi
R h -pozitif kanı ile yenilenirken anneden gelen
an ti-R h aglütininler de yıkılırlar.
Kan Uyuşmazlığına Bağlı Transfüzyon
Reaksiyonları
Eğer bir kan grubuna ait verici kanı başka bir kan
grubu taşıyan bir alıcıya verilirse, verici kam ıu n
eritrositlerinin aglütinasyonu ile bir transfüzyon
reaksiyonu oluşm a olasılığı yüksektir. Tıansfüze
edilen kanın alıcının eritrositlerini yıkım a uğrat­
m a olasılığı düşüktür, çünkü verici kanının plaz­
m a kısm ı alıcının tüm plazm ası içinde seyrelir ve
infüze edilen aglütininlerin titresi reaksiyona yol
açam ayacak kadar düşer. Öte yandan infüze edi­
len az miktardaki kan alıcının plazm asındaki ag­
lütinin yoğunluğunu önem li ölçüde seyreltmez.
Bu ned enle alıcının aglütininleri vericinin h ü cre­
lerini aglütine eder.
D aha ö n ce açıklandığı gibi tüm transfüzyon re­
aksiyonlarında ya lıem olizinlere bağlı ani h em o ­
liz, ya da küm eleşm iş hücrelerin fagositozuna
bağlı geç hem oliz görülür. Eritrositlerden ser­
b estlen en hem oglobin fagositler tarafından bili-
ıu b in e çevıelir ve 70. Bölüm de tartışıldığı gibi
karaciğer tarafından safraya verilir. V ücut şuala­
rındaki bilirubin yoğunluğu sıklıkla vücut doku­
larına sarı bir renk verecek ölçüde artarak sarılık
yapar -dokular safra pigm enti ile sarı renk alır.
Ancak karaciğer fonksiyonları norm al ise bir gün
içinde yıkılan kan m iktarı 400 m ililitreyi aşana
dek sarılık görülm ez.
Transfüzyon Reaksiyonlarından Sonra A kut
Böbrek Yetmezliği. Transfüzyon reaksiyonlar­
ının en ölüm cül olanlarından biıi birkaç dakika
ile birkaç saat içinde başlayabilen ve böbrek y et­
m ezliğin d en h astayı ölü m e g ö tü ıe b ile n akut
böbrek yetmezliğidir.
B öbrek yetm ezliğinin 3 n ed eni olduğu d ü şü ­
nülm ektedir: B unlardan b irin cisi transfüzyon
reaksiyonu sırasında gelişen a n tijen -a n tik o r y a ­
n ıtın ın hem olize uğrayan kandan şiddetli ıen a l
vazokonstıiksiyona yol açan toksik m ad d elerin
serb estlem esin e ned en olm asıdır. İkin ci ned en
h em olize uğrayan hücrelerden toksik m a d d ele­
rin oluşum una ek olarak eritrositlerin kaybının
sıklıkla şoka ned en olm asıdır. A rteriyel kan b a ­
sın cı çok düşer ve renal kan akım ı ile idrar çıkışı
azalır. Ü çü n cü olarak ise d olaşan kandaki se r­
b est hem oglobin m iktarının, h em o g lo b in i b a ğ ­
layan bir plazm a p ıo ten i olan h ap to g lo b iin in in
b ağ la y a b ileceğ i m iktarı a şm a sı d u ru m u n d a,
fazla h em o g lo b in glom erüler m e m b ra n la ıd a n
b öbrek tu bü llerine sızar. Eğer bu m iktar az ise
tü bü ler ep iteld eıı yeniden kana geri em ilir ve
zarar verm ez, m iktar çok ise küçük b ir kısm ı
em ilebilir. A ncak su em ilim in in devam etm esi
nedeniyle tü bü ler h em oglobin kon san trasyon u
artm aya devam eder, özellikle asidik bir idrar
varlığında, h em og lob in tiibüllerde çö k er ve tı­
kanm aya yol açar. B öylece renal vazokonstriksi-
yon, dolaşım şoku ve tü bü ler tık an m a hep b ir­
likte akut böbrek yetm ezliğine yol açarlar. Eğer
tıkanm a tam olur ve yetm ezlik düzelm ez ise su ­
ni b öbrek ile tedavi (diyaliz) olm ad ıkça, 31. B ö-
lüm ’de anlatıldığı gibi, hasta 7 -1 2 gün içind e
kaybedilir.
DOKU VE ORGAN NAKLİ
(TRANSPLANTASYONU)
E ritrositlerin transfü zyon reaksiyo n ların a yol
açan farklı an tijen lerinin çoğu, başka a n tijen le r­
le birlikte, diğer hücrelerde de bulunur. Sonuçta
nakledilen her yabancı hücre im im in y anıt ve re ­
aksiyonlara yol açabilir. Başka bir ifade ile çoğu
alıcı, yabancı bakteriler ya da eritrositlerin istila­
sına direndiği gibi yabancı doku h ücreleri tara­
fından istilaya da direnir.
O togreftler, İzogreftler, A llogreftler ve Kse-
nogreftler. Aynı hayvanın bir bölgesinden başka
bir bölgesine doku ya da organ nakline otogreft;
 BÖLÜM 35 • Kan Grupları; Transfüzyon; Doku ve Organ Transplantasyonu
tek yum urta ikizinin birinden diğerine nakile
izogreft; bir insandan diğerine ya da ayııı türde iki
hayvan arasındaki nakile allogreft ve bir hayvan­
dan insana ya da iki farklı hayvan türü arasındaki
nakile ksenogreft denmektedir.
Hücresel Dokuların Nakli. O togıeft ve izogreft-
leıd e nakledilen hücreler alıcı ile hem en taıııe-
m en aynı tip antijenleri taşırlar ve yeterli kan d o­
laşım ı sağlandığı sürece sınırsız yaşarlar. Diğer
taraftan ksenogıeftlerde ise im m ün reaksiyon
h em en her zam an olur ve im m ün yanıtı önleye­
cek özgün bir tedavi uygulanm adığı sürece nakli
izleyen 1-5 hafta içinde tüm nakledilen doku
hücreleri ölür.
Bir insand an diğerine deneysel olarak ya da
tedavi am acıyla başarılı bir şekilde nakledilen
farklı organ ve dokular arasın d a cilt, böbrek,
kalp, karaciğer, salgı bezleri, kem ik iliği ve ak ci­
ğer sayılabilir. A lıcı-veıici arasınd a uygun doku
“eşlem eleri” ile birçok b ö brek allogıefti 5-15 yıl,
karaciğer ve kalp allogreftleri ise 1-15 yıl süreyle
yaşam aktadır.
Nakledilen Dokuda İmmün
Reaksiyonu Aşma Çabaları
Belli doku ve organların nakledilm esinin yüksek
potansiyel önem i nedeniyle nakille ilişkili anti-
jen -an tik o r reaksiyonlarını önlem ek üzere çok
çab a harcanm ıştır. Aşağıda sözü edilen özgül
yöntem lerin belli ölçüde klinik ve deneysel b a şa ­
rı sağladığı görülmüştür.
D o ku T ip le m e s i - H LA A n tije n
K o m p le ksi
Greft reddinde en önem li antijenler IILA a n tijen ­
leri olarak adlandırılan bir kom plekstir. Yüzelli
farklı tipi olm akla beraber her bireyin hücre yü­
zeylerinde bu antijen lerin ancak 6 tanesi bu lu ­
nur. Böylece trilyonun üstünde farklı kom b in as­
yon oluşm aktadır. So n u ç olarak tek yum urta
ikizleri hariç iki farklı bireyin altı aynı HLA a n tije­
nini taşım ası neredeyse olanaksızdır. Bu a n tijen ­
lerin herhangi birine ciddi bağışıklık gelişm esi
greft ıejeksiyonuna yol açabilir.
HLA a n tijen le ri doku h ü c re le ri y anın d a löko-
sitler ü stü nd e de bulu nu rlar. Bu n ed en le bu
a n tije n le r için doku tip lem e si k and an izole
ed ilen len fo sitlerin m e m b ra n la rı ü zerin d e y a ­
pılır. L en fo sitler uygun a n ti-s e ıu m ve k onıple-
m an la karıştırılırlar, in k ü b asyo ıı so n rası le n fo ­
sitlerd e m e m b ra n h asarı olup olm ad ığı bir
supravital bo yan ın alın m a hızı d eğ erlen d irile­
rek saptanır.
417
Bazı HLA an tijen lerin in antijenik özelliği fazla
değildir, bu ned enle allogreft kabulü için alıcı ve
verici arasında bazı an tijen lerin tam uyumu zo­
runlu değildir. Bu nedenle, a lıcı-v eıici arasında
m üm kün olan en yakın uyum un sağlanm ası ile
greft işlem leri daha az tehlikeli h ale gelmiştir.
Doku tiplem esinde en uygun eşleşm eler kardeş­
ler ile ebeveyıı-çocuk arasındadır. Tek yum urta
ikizlerinde tam uyum vardır ve aralarındaki n a ­
killerde im m ün yanıt nedeniyle ıed h em en h iç ­
bir zam an görülm ez.
G re ft R e d d in in İm m ü n S istem in
Baskılanm ası ile Ö n le n m e s i
Eğer im m ün sistem tam am ıyla baskılanm ış o l­
saydı, greft reddi olm ayacaktı. G erçekten im m ün
sistem i ciddi olarak baskılanm ış bir kişide greft,
reddi önleyici tedavi uygulanm aksızın başarılı
olabilir. Normal bir kişide en iyi doku tiplem esi
ile bile, allogreftler im m ün sistem i baskılayıcı te-
ıap ötik işlem ler u ygulanm adan an cak birkaç
hafta doku reddine karşı dayanabilir. T hücreleri
greft hücrelerini öldürm ede önem li bir bölüm ü
oluşturduğu için bunların baskılanm ası plazm a
a n tik o rların ın b a sk ıla n n ıa sın d a n çok d aha
önemlidir. Bu am açla kullanılan ilaçların bazıları
aşağıdakilerdir:
1. Böbreküstü bezi korteksin den izole edilen gli-
ko ko rtiko id h o rm o n la r (ya d a g liko ko ı tikoid et­
kili ilaçlar) lenfoid dokunun büyüm esini baskı­
lar ve böylece antikor ve T h ü cresi gelişim ini
azaltırlar.
2. L enfoid sistem e toksik etki y ap an ve böylece
antikor ve T hücresi gelişim ini durduran azatlıi-
o pıin gibi ilaçlar.
3. S/â;/os/;o/7 /zyardım cı T hücresi gelişim ine öz­
gü inhibitör etkisiyle özellikle T -h iicıe ıed reaksi­
y on u n u n d urd u ru lm asın d a etkili olm aktadır.
Tüm diğer ilaçların içinde im m ün sistem in diğer
bölüm lerini baskılam adığı için en değerli ilaç o l­
duğu gösterilmiştir.
Bu ilaçların kullanım ı kullanıcıyı enfeksiyon
hastalıklarına karşı korunm asız bırakır; bazen
bakteıiyel ve viıal hastalıklar artar. Ayrıca kanser
sıklığı im m ün sistem i baskılanm ış kişide birkaç
kat artmıştır, çünkü im m ün sistem olasılıkla er­
ken kanser hücrelerini henüz çoğalm adan yok
etm ede önem li rol oynam aktadır.
Özetle insanda canlı doku transplantasyonu
bugüne dek sınırlı ancak ön em li başarılar sağla­
mıştır. Diğer yandan eğer alıcının verici dokusu­
na yönelen im ıııün yanıtı durdurulur am a bu sı­
rada alıcının enfeksiyonlara d irencinin azaltıl-
m am ası başarılırsa son u çlar hızla değişecektir.
418 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
REFERANSLAR
Antm an K: When are bone marrow
transplants considered? Sci Am
275:124, 1996.
Appukuttan PS: Anti-alpha-galactoside
antibody of the human plasm a. In­
dian J Biochem Biophys 33:159,
1996.
Avent ND: Human erythrocyte antigen
expression: its molecular bases. Br J
Biomed Sci 54:16, 1997.
Dunbar CE: Gene transfer to hem atopo­
ietic stem cells: implications for gene
therapy of human disease. Annu Rev
Med 47:11, 1996.
Hackel E, AuBuchon JP: Advances in
Transplantation. Farmington, CT: S.
Karger Publishers, 1993.
Hillman RS: Hematology in Clinical
Practice. Hightstown, NJ: McGraw-
Hill, 1994.
Lee ML, Gale IIP, Yap PL: Use of intrave­
nous immunoglobulin to prevenl or
treat infections in persons with im ­
mune deficiency. Annu Rev Med
48:93,1997.
Moulds JM, Nowicki S, Moulds JJ, Nowic-
ki BJ: Human blood groups: inciden­
tal receptors for virues and bacteria.
Transfusion 36:362, 1996.
Old LJ: Immunotherapy for cancer. Sci
Am 275: 136, 1996.
Parker P, Chao NJ, Ben-Ezra J, et al:
Polymyositis as a manifestation of
chronic graft-versus-host disease.
Medicine 75:179, 1996.
Pisciotto PT: Blood Transfusion Therapy.
Farmington, CT: S. Karger Publishers,
1993.
Rodack BF: Diagnostic Hematology. Phi­
ladelphia: WB Saunders Co, 1994.
Itudmann SV: Blood Banking: Concepts
and Applications. Philadelphia: WB
Saunders Co, 1994.
Sadler JE: Combined factors V and VIII
deficiency climbs onto the map. J
Clin Invest 99:555, 1997.
Shpall EJ, Cagnoni PJ, Bearman SI, et al:
Peripheral blood stem cells for au ­
tografting. Annu Rev Med 48:241,
1997.
Singal DP: Immunological Effects of Blo­
od Transfusion. Boca Raton, FL: CRC
Press, 1994.
Stamatoyannopoulos G, Nienhuis AW,
Majerus PYV, Varmus H: The Molecu­
lar Basis of Blood Diseases. Phila­
delphia: WB Saunders Co, 1994.
Sykes M: Immunobiology of transplanta­
tion. FASEB J 10:721, 1996.
Taccone A: Bone Marrow Conversion in
Magnetic Resonance Imaging. Berlin:
Blackwell Science, 1997.
Telen MJ: Erythrocyte blood group anti­
gens: polymorphisms of functionally
important molecules. Semin Hema-
tol 33:302, 1996.
Testa NG, Lord BI, Dexter TM: Hemato­
poietic Lineages in Health and Dise­
ase. New York: Dekker, 1997.

HEMOSTAZDAKİ OLAYLAR
Hemostaz, kan kaybının önlenm esi anlam ına ge­
lir. Bir dam ar zedelendiği ya da yırtıldığında çeşit­
li m ekanizm alarla hem ostaz sağlanır. Bu m eka­
nizmalar: (1) Dam ar spazmı, (2) Trombosit tıkacı
oluşumu, (3) Kanın koagülasyonu sonucu, kan
pıhtısı oluşumu, (4) Fibröz dokunun pıhtı içine
doğru büyümesiyle damardaki deliğin kalıcı ola­
rak kapatılmasıdır.
Damar Spazmı
Kan damarı kesildikten veya yırtıldıktan hemen
sonra, travm anın dam ar üzerine etkisi ile damar
duvarı kasılır; bu derhal hasarlanan damardan
kan kaybının azalm asına neden olur. Kasılma si­
nirsel refleksler, lokal m iyojenik spazm ve hasarla-
ııan dokular ile trom bositlerden kaynaklanan lo ­
kal hum oıal faktörler sonucu gelişir. Sinirsel ref­
leksler, hasarlanan dam ar ve çevre dokulardan
kaynaklanan ağrı veya diğer uyarılar ile başlatılır.
Vazokonstıiksiyonun büyük kısmı olasılıkla da­
mar duvarına doğrudan hasarla başlayan lokal
m iyojenik kasılm alar sonucu gelişir. Daha küçük
dam arlarda vazokonstıiksiyonun büyük kısm ın­
dan vazokonstriktör bir madde olan trom boksaıı
A2’yi serbestleten trom bositler sorumludur.
D am ar ne kadar çok zedelenirse spazm d erece­
si o kadar büyük olur; buna göre keskin bir aletle
yaralanan kan damarı ezilen bir damardan daha
çok kanar. Bu lokal dam ar spazmı dakikalar ve
hatta saatlerce sürebilir ve bu süre içinde trom bo­
sit tıkacı oluşumu ve kan pıhtılaşm ası gelişir.
Hemostaz olayında damar spazmının değeri, bir
şahsın bacağında ezilme şeklinde bir travma oldu­
ğu zaman gösterilebilir. Bu şartlarda, anteriyor tibi-
al arter gibi geniş bir arterin zedelemesinde bile
kuvvetli spazm yardımıyla letal kan kaybı önlenir.
Trombosit Tıkacı Oluşumu
Eğer damardaki hasar çok küçükse -vücutta heı-
giin birçok küçük damarsal delikler oluşur- genel­
likle kan pıhtısı yerine trom bosit tıkacı ile kapatı­
lır. Bunun önem ini anlam ak için trom bositlerin
doğasını tartışacağız.
T ro m b o sitle rin Fiziksel ve Kimyasal
K arakteristikleri
Trombositler yuvarlak ya da oval, 1-4 mikron ça ­
pında küçük disklerdir. Kemik iliğinde nıegakaryo-
sitlerdeıı oluşurlar. Megakaryositler kemik iliğinde
hem atopoietik serinin oldukça büyük hücreleri­
dirler veya kemik iliğinde ya da kana geçtikten bir
süre sonra özellikle pulm oner kapillerleıden geç­
meye çalışırken parçalanarak trom bositleri oluş­
tururlar. Trom bositlerin kandaki norm al konsant­
rasyonları m ilim etıekiipte 150.000-300.000’dir.
Nükleusları olm am asına ve çoğalam am alarına
karşın trom bositler hücrenin birçok fonksiyonel
karakteristiklerini taşırlar. Sitoplazm alaıında ç e ­
şitli aktif faktörler vardır. Bunlar; (1) T rom bositle­
rin kasılm asını sağlayan ve kas hiicrelerindekine
benzeyen a k tin ve nıiyozin m olekü lleri ile diğer
bir koııtraktil protein olan trom bosteııin; (2) Ç e­
şitli enzim leri sentezleyen ve çok miktarda kalsi­
yum iyonlarını depolayan en d o p la z m ik ıetikıı-
lu m v e Golgi apareyinin kalıntıları; (3) M itokond-
ri, ATP ueADP oluşturabilen enzim sistem leri; (4)
Lokal horm onlar olan birçok dam arsal ve diğer
lokal doku reaksiyonlarını sağlayan prostagladiıı-
leri sentezleyen enzim sistem leri; (5) D aha sonra
kan pıh tılaşm asıyla ilişkili olarak ta rtışıla ca k
önem li bir protein olan fibrin stabilize ed ici f a k ­
tör, (6 ) D am ar endolel hücrelerinin, dam ar düz
kas hücrelerinin ve fibroblastların çoğalm a ve
büyüm elerini ve böylece hasarlı dam ar duvarları­
nın tam iri için gerekli hücresel büyümeyi sağla­
yan büyüm e faktörü .
Trom bositlerin hücre m em branı da önemlidir.
Yüzeylerini kaplayan glikoprotein örtüsü trom b o­
sitlerin norm al endotele yapışm asını önlerken,
damar çeperlerinin hasarlanan alanlarına, özel­
likle zedelenen endotel hücrelerine ve dam ar ç e ­
perinde daha derinlerde açığa çıkan kollajene ya­
pışm alarını sağlar. Aynı zamanda, m em branda
çok miktarda fo sfo lip id ler bulunur, bunlar daha
sonra tartışılacağı gibi kan-pıhtılaşm a sürecini
birçok noktada aktive edici rol oynar.
419
420 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması

Görüldüğü gibi, trom bosit çok aktif bir yapıdır.

Yarı ömrü dolaşımda 8-10 gündür; bu süre sonun­
da yaşam süreçleri sona erer ve dolaşımdan başlıca
doku m akıofajları tarafından uzaklaştırılırlar.
Tıom bositlerin yarısından fazlası kanın dalakta sıkı
trabektiler ağ yapısından geçm esi sırasında, mak-
ıofajlar tarafından tutularak kandan uzaklaştırılır.

T ro m b o sit Tıkaç M ekanizm ası

Dam ar yırtıklarının tamiri tıom bositlerin önemli

bazı fonksiyonlarına dayanmaktadır: Trombositler
hasara uğrayan damar yüzeyine, örneğin damar
yüzeyindeki kollajen liflere ve hatta hasarlı endotel
hücrelerine dokundukları zam an karakteristikleri­
ni açık bir şekilde değiştirirler. Şişmeye başlarlar;
düzensiz bir şekil alarak, yüzeylerinden sayısız
psödopodlar uzatırlar; koııtraktil proteinleri güçlü
bir şekilde kasılarak çok sayıda aktif faktörler içe­
ren granüllerin serbestlem elerini sağlarlar; yapış­
kan hale gelirler ve dokulardaki kollajene ve von
VVillebrand fa k tö rü denen bir proteine tutunurlar;
çok miktarda ADP salgılarlar; enzimleri trom bok-
san A2’yi oluştururlar. ADP ve tıom boksan daha
sonra çevredeki trom bositlere etki ile onları da ak-
tive ederler ve bu yeni aktiflenmiş trombositleıde
yapışkanlıkları sayesinde başlangıçta aktiflenmiş
trombositlere yapışırlar. Böylece, damarın yırtılan
herhangi bir noktasında, hasara uğrayan damar
duvarı ya da damar dışı dokular, gittikçe artan sa­
yıda trom bositin aktive olması ve bu aktiflenen
tıom bositlerin de yeni tıom bositleri aktive etm e­
siyle gelişen bir kısır döngüyü başlatarak trom bosit
tıkacının oluşumunu sağlarlar. Başlangıçta zayıf
olan bu tıkaç, damar yırtığı küçükse kan kaybını
önlem ede başarılıdır. Daha ileride açıklanacağı gi­
bi, pıhtılaşm a sürecinin sonraki aşamalarında, f i b ­
rin iplikleri oluşarak trom bositlere bağlanır ve
böylece sıkı ve dayanıklı bir tıkaç oluşur.
2. Trombositlerin 4. Fibrin tıkacı
aglütinasyonu oluşur
3. Fibrin oluşmaya 5. Pıhtı büzüşür
başlar
Ş E K İL 36 - 1
Travmatize kan damarında pıhtılaşma işlemi (YV.H.Seegers: He­
mostatic Agents. Springfield, III., Charles C Thomas, 19‘18’den
modifiye edilmiştir.)
ortaya çıkar. ITasarlanan dam ar duvarı ve trom bo-
sitlerden kaynaklanan aktivatör m addeler ve h a ­
şatlanan damar duvarına yapışan kan proteinleri
pıhtılaşm a sürecini başlatır. Bu sürecin fiziksel
olayları şekil 3 6 -1 ’de gösterilmiştir; kimyasal olay­
ları ise bölümde daha sonra tartışılacaktır.
Dam arın yırtılm asından 3-6 dakika sonra, eğer
damardaki delik çok geniş değilse, açıklığın tümü
ya da dam arın yırtılan ucu pıhtı ile dolar. 2 0 daki­
ka ya da 1 saat sonra, pıhtı büzüşür (ıetıakte olur);
bu damarı daha da fazla kapatır. D aha sonra tartı­
şılacağı gibi, trom bositler pıhtı rekraksiyoııunda
da önem li rol oynarlar.

Damar Deliklerinin Kapatılmasında Trombosit- TABLO 36 - 1

lerin Önemi. Eğer damardaki yırtılma küçükse, Kanda Bulunan Pıhtılaşma Faktörleri ve Eşanlamlıları
trom bosit tıkacı kan kaybını tek başına tam am en Pıhtılaşma faktörü Eşanlamlıları
durdurur, fakat delik büyükse kanam ayı durdur­
Fibrinojen Faktör I
mak için trom bosit tıkacına ek olarak kan pıhtılaş­ Protrombin Faktör II
m ası da gerekir. Doku faktörü Faktör III; dokıı tromboplastiııi
Trombosit tıkaç mekanizması, gün içinde yüzler- Kalsiyum Faktör İV
cesi görülen çok küçük damarlardaki ve endotel Faktör V Proakseleriıı; labil faktör, Ac-
globıılin; (Ac-G)
hücrelerindeki yırtıkların kapatılması için son dere­ Faktör VII Serum protrombin konversiyon
ce önemlidir. Gerçekte, endotel hücrelerindeki çok akseleratörü (SPCA)
sayıda küçük delikler genellikle trombositler tara­ prokoııvertin; stabil faktör
fından kapatılırlar; trombositler endotel hücreleriy­ Faktör VIII Antihemoülik faktör (AHF);
Antihemofilik globulin (AHG);
le kaynaşarak bir endotel hücre membranı oluşma­ antihemofilik faktör A
sını sağlarlar. Trombosit sayısı çok az olan bir kişide, Faktör IX Plazma tromboplastin
derialtı ve tüm internal dokularda normal kişilerde L'funuAnpnl i /PTPV
KU111|JUİ1Lİ111 Plırict mac
i'-*#» V_»llllollllclo
izlenmeyen, yüzlerce küçük hemorajik odak gelişir. faktör; antihemofilik faktör B
Faktör X Stuart faktör; Stuart-Prower faktör
Faktör XI Plazma tromboplastin antesedam
Yırtılan Damarda Kan Pıhtılaşması (PTA); antihemofilik faktör C
Faktör XII Hagcman faktör
Faktör XIII Fibrin stabilize edici faktör
Hem ostazın üçüncü m ekanizm ası kan pıhtısı olu­ Prekallikrein Fletcher faktör
şumudur. D am ar duvarı ağır biçim de hasarlan- Yüksek molekül Fitzgerald faktör; HMYVK
ıııışsa 15-20 saniye içinde pıhtı gelişmeye başlar; ağırlıklı kininojeıı
Trombositler
lıasarlanm a hafifse, pıhtılaşm a 1 - 2 dakika içinde

Fibröz Organizasyon ya da Pıhtının Erimesi
Pıhtı bir kez oluştuktan sonra, iki ayrı yönde geliş­
me gösterebilir: (1) Fibroblastlarca istila edildik­
ten sonra tüm pıhtı bağ dokusuna dönüşür, ya da
(2) pıhtı eriyebilir. D am ar duvarındaki küçük bir
delikte oluşan pıhtı genellikle bir kaç saat içinde
fibroblastlarca istilaya uğrar (bu olay trom bosit-
leı den salgılanan büyü m e fa k tö rü ile kısmen hız-
ladırılıı). Bu faaliyet, pıhtının tümüyle fibröz d o­
kuya dönüşm esi için 1 - 2 hafta kadar daha sürer.
Diğer yandan, kanın dokulara sızm asında oldu­
ğu gibi, fazla miktarda kan pıhtılaşarak büyük bir
pıhtı oluştuğunda, pıhtının kendi içindeki özel
m addeler aktif hale geçerek enzimatik etki ile pıh­
tıyı eritirler, bu konular bölümde daha sonra tartı­
şılacaktır.
PIHTILAŞMA MEKANİZMASI
Temel Teori. Kan ve dokularda kan pıhtılaşm ası­
nı etkileyen 50’den fazla önem li madde bulun­
m uştur. Bunların bazıları pıhtılaşm ayı sağlar,
bunlara prokoagiilaıı denir, diğerleri pıhtılaşmayı
inhibe ederler, bunlara ise antikoagiilan denm ek­
tedir. Kanın pıhtılaşıp pıhtılaşm am ası, bu iki grup
m adde arasındaki dengeye bağlıdır. Normalde an-
tikoagülanlar baskındır ve kan pıhtılaşmaz; ama
bir dam ar zedelendiğinde lıasarlanan alandaki
prokoagiilanlar "aktive” olarak antikoagiilanlara
baskın hale gelirler ve pıhtı oluşur.
Genel M ekanizm a. Koagiilasyon konusunda çalı­
şan tüm araştırmacılar pıhtılaşmanın 3 ana basa­
m akta meydana geldiği konusunda birleşirler: ( 1 )
D am arın yırtılması ya da kanın kendisinin hasaı-
lanm asına cevap olarak kanda bir düzineden fazla
pıhtılaşm a faktörünün rol oynadığı bir dizi kimya­
sal reaksiyonlar kompleksi meydana gelir. Net so­
nuç, aktive olan tüm maddelerin protrom bin akti-
vatörii denen bir kompleks oluşturmasıdır. (2 )
Protrom bin aktivatörü protrom binin trom biııe d ö­
nüşümünü katalizler. (3) Trombin bir enzim görevi
y a p a m k fibrin ojen i fibrin iplikçilerine çevirir, daha
sonra fibrin iplikçikleri tıombositler, kan hücreleri
ve plazmayı da içine alarak pıhtıyı oluşturur.
İlk olarak protrom binin trom biııe dönüşümüyle
başlayan pıhtı oluşum mekanizm asını, sonra da
geriye dönerek protrom bin aktivatöıünün oluştu­
ğu pıhtılaşm a işlem inin ilk basamaklarını tartışa­
cağız.
Protrombinin Trombine Dönüşümü
Kan dam arının yırtılması ya da kandaki bazı özel
aktivatör maddelerin lıasarlanm ası sonucu oluşan
protrom bin aktivatörü daha sonra ortamda yeterli
Ca++ varlığında, protrom binin trom bine dönüş­
m esine neden olur (Şekil 36-2). Bunu takiben
BOLÜM 36 • Hemostaz ve Kan Pıhtılaşması 421
Protrombin
---- ► Ca+t
- Trombin
Fibrinojen--------------------►- Fibrinojen monomeri
Ca
,r Fibrin iplikçikleri #
Trombin—► aktif fibrin
stabilize edici faktör----- ►-
Çapraz bağlı fibrin iplikçikleri
Ş E K İL 36 ■ 2
Protrombinin trombiııe çevrilmesi ve fibrinojeııin fibrin iplik­
çiklerini oluşturmak üzere polimerizasyomı.
trombin 10-15 sn içinde fibrinojen m oleküllerinin
fibrin iplikçiklerine p o lim erizasyon u n a sebep
olur. Buna göre kan pıhtılaşm asında hız sınırlayıcı
faktör genellikle protrombin aktivatöıünün oluşu­
mudur, çünkü bu noktadan sonraki reaksiyonlar
pılıtı oluşturmak için hızlı bir şekilde gelişir.
Tıom bositler de protrom binin trom bine d önü­
şümünde önem li rol oynarlar. Çünkü protrom bi­
nin çoğu, lıasarlanan dokuya daha önceden bağ­
lanmış olan tıom bositler üzerindeki protrom bin
reseptörleri ile birleşir. Bu bağlanm a, pıhtılaşm a­
nın gerekli olduğu dokuda protrom binden troııı-
binin oluşumunu hızlandırır.
Protrombin ve Trombin. Protrom bin 68.700 nıo-
lükül ağırlığında alfa2'globulin olan bir plazm a
proteinidir. Normal olarak plazm ada yaklaşık 15
mg/dl konsantrasyonda bulunur. Stabil olmayan
bir proteindir ve kolayca daha küçük bileşiklere
parçalanabilir. Bu bileşiklerden biri 33.700 m ole­
kül ağırlığı ile protrom binin hem en hem en yarısı
kadar olan trom bindiı :
Protrom bin karaciğerde sürekli olarak sentezle-
ııir ve pıhtılaşm a için vücudun tüm bölgelerinde
kullanılır. Eğer karaciğerde protrom bin üretimi
azalırsa, plazmadaki konsantrasyonu bir ya da
birkaç gün içinde norm al pıhtışm ayı sağlayacak
miktarın çok altına düşer.
Daha sonra tartışılacak olan diğer dört pıhtılaş­
ma faktörüne benzer şekilde, protrom binin normal
oluşumu için de karaciğerin K vitam inine gereksi­
nimi vardır. Bu yüzden, K vitamini eksikliği ya da
normal protrombin oluşumunu önleyen bir karaci­
ğer hastalığının varlığı protrom bin düzeyini, kana­
ma eğilimine neden olacak kadar düşürebilir.
Fibrinojenin Fibrine Dönüşümü-Pıhtı
Oluşumu
Fibrinojen. Fibronojen plazmada 100-700 mg/dl
miktarlarında bulunan yüksek molekül ağırlıklı
(340.000) bir proteindir. Fibrinojen karaciğerde
yapılır ve karaciğer hastalıklarında protrom bin
422 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
konsantrasyonu gibi bazen fibıinojenin dolaşım ­
daki konsantrasyonu da azalır.
Büyük moleküler yapısı nedeniyle normalde az
miktarda fibrinojen interstisyel sıvılara geçer; fıbri-
nojen koagiilasyon işlemindeki esas faktörlerden
biri olduğu için de interstisyel sıvı genellikle çok az
pıhtılaşır ya da hiç pıhtılaşmaz. Ancak kapilleriıı
perm eabilitesi patolojik olarak artarsa fibrinojen
pıhtılaşmaya yetecek miktarlarda doku sıvısı içine
geçer ve plazma ve tam kanın pıhtılaşmasına ben ­
zer şekilde bu sıvılar da pıhtılaşır.
Fibrin Oluşumunda Trombinin Fibrinojene Etki­
si. Trombin, pıoteolitik etkisi olan protein yapısında
bir enzimdir. Fibrinojen üzerine etkiyle heıbir fibri­
nojen molekülünden dört düşük molekül ağırlıklı
peptidi ayırır ve diğer fibrin molekülleriyle kendili­
ğinden polimerize olma yeteneği taşıyan bir m ole­
kül olan fibrin m on om eri’n ı oluşturur. Böylece fib­
rin monomer molekülleri saniyeler içinde pıhtının
retikulumıtnu oluşturacak olan uzun fibrin iplikçik­
lerine polimerize olurlar.
Bu polimerizasyonun ilk aşamasında fibrin m o­
nomer molekülleri zayıf nonkovalan hidrojen bağ­
larıyla birarada tutulur ve yeni oluşan iplikçikler de
diğerleriyle çapraz bağlar yapmaz. Bu yüzden olu­
şan pıhtı zayıftır ve kolayca çözülebilir. Sonraki bir
kaç dakika içinde fibrin retikulumunu oldukça güç­
lendirecek diğer bir işlem gelişir. Fibrin - stabilize
edici fa k tö r adı verilen, normalde plazma globulin-
lerinde az miktarda bulunan ama pıhtı içinde tutu­
lan trombositlerden de salınan bir madde bu işlemi
sağlar. Fibrin-stabilize edici faktör fibrin liflerine et­
ki etmeden önce kendisi aktive edilmelidir. Fibrin
oluşumuna sebep olan trombin aynı zamanda fib­
rin - stabilize edici faktörü de aktive eder. Bu aktif
madde daha sonra, fibrin monomer molekülleri
arasında kovalan bağlar ile komşu fibrin iplikçikle­
ri arasında çok sayıda çapraz bağlar kurulmasını
sağlayan bir enzim görevi yapar. Böylece fibrin ağı­
nın üç boyutlu yapısını kuvvetlendirir.
Kan Pıhtısı. Pıhtı tüm yönlerde uzanan ve kan
hücreleri, trombositler ve plazmayı içinde tutan
fibrin yumağından oluşmuştur. Fibrin iplikçikleri
kan damarlarının haşatlanan yüzeylerine de yapı­
şır, böylece pıhtı herhangi bir damar yırtığını kapa­
tır ve kan kaybını önler.
Pıhtı Retraksiyonu (Büzüşmesi) - Serum. Pıhtı
oluştuktan sonra birkaç dakika içinde kasılmaya
başlar ve genellikle 20-60 dakika içinde pıhtı içinde­
ki sıvının çoğu ayrılır. Bu açığa çıkan sıvıya serum
denir, çünkü içinde fibrinojen ve diğer birçok pıhtı­
laşma faktörleri bulunmaz: serum plazmadan bu
nedenle farklıdır. Bu faktörlerin yokluğu nedeniyle
serum pılıtılaşamaz.
Pıhtının ıetraksiyonunda trombositler önemli rol
oynar. Bu nedenle, pıhtının retıakte olamaması dola­
şımdaki trombosit sayısının azaldığının bir gösterge­
sidir. Kan pıhtısı içindeki tıombositlerin elektron mik-
rograftleri göstermektedir ki, trombositler farklı iplik­
çikleri birbirine bağlayacak şekilde fibrin iplikçikleri­
ne bağlanırlar. Bununyamsıra, pıhtının içinde tutulan
trombositler fibrin - stabilize edici faktör gibi bazı
pıokoagülan maddeleri salgılamaya devanı ederek
komşu fibrin iplikçikleri arasında daha fazla çapraz
bağlaıın oluşumunu sağlarlar. Ayrıca trombositler, ya­
pılarında bulunan kontraktil proteinler olan trombos-
tenin, aktin ve miyozin moleküllerini aktive ederek
fibrine bağlı tronıbositlerin güçlü kasılmalarına yol
açarlar ve bu şekilde pıhtı kasılmasına doğrudan katı­
lırlar. Bu aynı zamanda fibrin ağının küçülmesine yar­
dım eder. Kasılına trombin ve tıombositlerin mito-
kondıi, endoplazmikretikülum, Golgi apereyi gibi or-
ganellerinde bulunan kalsiyum depolarından salınan
kalsiyum iyonları ile aktive olur ve hızlandırılır.
Pıhtı ıetrakte olduğunda, yırtılan kan damarları­
nın uçları birbirlerine doğru çekilir ve böylece ola­
sılıkla hemostazın son aşamasına katılıyor olabilir.
Pıhtı Oluşumunun Kısır Döngüsü
Kan pıhtısı gelişmeye başlar başlamaz dakikalar
içinde çevresindeki kana da yayılır. Yani, pıhtının
kendisi bir kısır döngü oluşturarak (pozitif feed-
back) daha fazla pıhtılaşmaya neden olur. Bunun
en önemli nedenlerinden biri trom binin pıoteolo-
tik aktivitesinin fibıinojenin yamsıra diğer birçok
pıhtılaşma faktörleri üzerinde etkili olmasıdır. Ör­
neğin, trombin protrombin üzerine doğrudan pro-
teolitik etki göstererek daha fazla trom bin oluşm a­
sına yol açar ve bu da protrombin aktivatörü oluşu­
munda sorumlu pıhtılaşma faktörleri üzerine e t­
kindir. (Daha sonraki paragraflarda tartışılacağı gi­
bi bu etkiler, faktör VII, IX, X, XI ve X II’nin aktivite-
lerinin hızlandırılması ve tronıbositlerin agregas-
yonuduı). Kritik miktarda trombin oluştuğunda,
daha fazla kanın pıhtılaşmasına ve daha fazla tronı-
bin meydana gelmesine yol açan bir kısır döngü ge­
lişir; böylece kan pıhtısı herhangi bir şekilde durdu-
ruluncaya kadar büyümeye devanı eder.
Pıhtılaşmanın Başlaması: Protrombin
Aktivatörü Oluşumu
Buraya kadar pıhtılaşma işleminin kendisi tartışıl­
dıktan sonra artık en başta pıhtılaşmayı başlatan da­
ha karmaşık mekanizmalara dönmek gerekmekte­
dir. Bu mekanizmalar, damar duvarı ve komşu doku­
ların veya kanıtı travmaya uğraması ya da kanın h a ­
şatlanmış endotel hücreleriyle veya kan damarı en-
doteli dışındaki kollajen ve diğer doku elemanlarıyla
teması sonucu aktive olurlar. Her durumda, prot­
rombin aktivatörü oluşumuna yol açarlar ve bu da
protrombinin trombine dönüşümüne ve tüm diğer
pıhtılaşma aşamalarının gelişmesine neden olur.
Protrombin aktivatörü gerçekte birbirleriyle sü ­
rekli etkileşim halinde olan iki yolla oluşturulur. ( 1 )
damar duvarı ve çevresindeki dokuların travmaya
uğramasıyla başlayan ekstreıısek y o f ve (2 ) kanın
kendi içinde başlayan intrensekyol.
Hem ekstrensek ve hem de intrensek yolda bir seri
farklı plazma proteinleri ve özellikle beta-globulinler
önemli rol oynar. Daha önce tar tışılan pıhtılaşma işle­

minde görev alan faktörlerle birlikte tümüne kan-pıh-
tılaşma faktörleri adı verilir ve bunlar çoğunlukla pro-
teolitik enzimlerin inaktif formlarıdır. Aktif formları­
na dönüştürüldüklerinde enzimatik etkileri ile pıhtı­
laşma işleminin seri reaksiyonlarına neden olurlar.
Tablo 36-1’de sıralanan pıhtılaşma faktörlerinin
çoğu Romen rakamlarıyla belirtilirler. Aktif formda
oldukları belirtilmek istendiğinde ise Romen raka­
m ının ardına bir küçük a harfi konulur; faktör
VlH’in aktif formu Villa olarak gösterilir.
Pıhtılaşmanın Başlam asında Ekstrensek
M ekanizm a
Protrombin aktivatörü oluşumunu başlatan ekstren­
sek mekanizma damar duvarı veya ekstravasküler
dokuların travmaya uğraması ile aktive olur ve Şekil
36-3’te gösterilen aşamalar doğrultusunda gelişir;
1. Dokıı faktörü serbestlenmesi. Travmatize doku­
dan dokıı faktörü ya da doku trom boplastini denen
çeşitli faktörler kompleksi serbestlenir. Bu komp­
leks başlıca doku membranlarından gelen fosfoli-
pidler ile önemli bir proteolitik enzim içeren bir li­
poprotein kom pleksinden oluşur.
2. Faktör X'un aktivasyonu-FaktörVlI ve doku fa k ­
törünün rolü. Doku faktörünün lipoprotein komp­
leksi koagülasyon faktörü VII ile kompleks oluşturur
ve, kalsiyum iyonları varlığında faktör X üzerine en­
zimatik etki göstererek aktiffaktörX u (Xa) oluşturur.
3. A ktif faktör X'un protrombin oluşumu üzerine
etkisi-Faktör V’in rolü. Aktif faktör X hemen doku
faktörünün parçası olan doku fosfolipidleriyle ya da
trombositleıden serbestlenen fosfolipidlerle birlikte
faktör V ile biıieşerek protrombin aktivatörü denen
kompleksi oluşturur. Birkaç saniye içinde, bu prot-
rombini trombine parçalar ve pıhtılaşma işlemi da­
ha önce açıklandığı gibi devam eder. Başlangıçta,
protrombin aktivatörü kompleksi içindeki faktör V
inaktiftir; fakat pıhtılaşma işlemi ve trombin oluşu­
mu başlandığında, trombinin proteolitik etkisiyle
faktör V aktive olur. Bu daha sonra protrombin akti-
vasyonuııu güçlü bir şekilde hızlandırır. Böylece, son
protrombin aktivatör kompleksinde, aküf faktör X
protıombini trombine çeviren gerçek bir proteaz gö­
revi yapar, aküf faktör V bu proteaz aktivitesini bü­
yük ölçüde güçlendirir ve fosfolipidler ise olayı daha
da hızlandırırlar. İşlem bir kez başladıktan sonra,
trombinin faktör V üzerinden, p ozitif feed back etki
ile, tüm olayı hızlandırdığına özellikle dikkat ediniz.
Pıhtılaşmanın Başlam asında İntrensek
M ekanizm a
Protrombin oluşumunu ve dolayısıyla pıhtılaşmayı
başlatan ikinci mekanizma kanın kendisinin trav­
maya uğraması veya kanın travmatize bir damar
duvarındaki kollajenle teması sonucu başlar ve
sonra Şekil 36-4’te gösterilen aşağıdaki reaksiyonlar
zinciri ile devam eder.
1. Kanın travmaya uğraması (1) fa k t ö r Xll'nin ak- Yukarıdaki şemada da gösterildiği gibi, kan damarı­
tivasyonuna ve (2) tronıbosit fosfolipidleriııin ser- nın yırtılmasından sonra pıhtılaşm a ekstrensek ve
bestlennıesine neden olur. Kanın travmaya uğraması intrensek sistem lerin aynı anda aktivasyonu ile
BÖLÜM 36 • Hemostaz ve Kan Pıhtılaşması 423
ya da damar duvarındaki kollajenle teması kanda iki
önemli pıhtılaşma faktörünü değiştirir: faktör XII ve
trombositler. Faktör XII kollajenle veya cam gibi ıs­
lanabilir bir yüzeyle temas ettiğinde yeni bir konfi-
gürasyon alarak "aktif faktör XH” denen proteolitik
bir enzime dönüşür. Aynı zamanda, kanın travmaya
uğraması, tıombositlerin dekollajene veya ıslanabi­
lir bir yüzeye yapışarak (ya da başka bir nedenle)
hasarlanmasına neden olur ve bunun sonucunda,
daha sonraki pıhtılaşma reaksiyonlarında rol oyna­
yan tronıbosit fa k tö r 3 denen lipoproteini içeren
trombosit fosfolipidleıi ortama serbestlenir.
2. FaktörXVin aktivasyoıııı. Aktif faktör XII faktör
XI’i enzimatik olarak aktive eder ki bu intrensek yo­
lun ikinci aşamasıdır. Bu reaksiyon için ayrıca yü k­
sek m olekül ağırlıklı (HMW) kiniııojen'e gereksi­
nim vardır ve pıekallikrein ile de hızlandırılır.
3. Faktör DCun a k tif fa k tö r XI tarafından aktivas-
yonıı. Aktif faktör XI sonra enzimatik etki ile faktör
IX'u aktive eder.
4. Faktör X’uıı aktivasyonu-Faktör VlIVin rolü.
Aktif faktör XI, faktör VIII, trom bosit fosfolipidleri
ve travmatize trom bositleıden salınan faktör 3 bir­
likte etki göstererek faktör X'u aktive ederler. Faktör
VIII veya tıom bositlerin eksikliğinde bu aşamanın
yetersiz olacağı açıktır. Faktör VIII klasik hem ofili
hastalarında eksik olan faktördür ve bu nedenle aıı-
tihem ofilik fa k tö r olarak da adlandırılır. Trom bosit­
ler ise trom bositopeni denen kanam a hastalığında
eksik olan pıhtılaşma faktörüdür.
5. Protrombin aktivatöıii oluşumunda aktif faktör
X'un etkisi- Faktör V’in rolü. İntrensek yolun bu aşama­
sı ekstrensek yolun son aşamasının aynısıdır. Yani, aktif
faktör X, faktör V ve trombosit veya doku fosfolipidle­
riyle biıieşerek protrombin aktivatörü kompleksini
oluşturur. Bunu takiben, proüombin aküvatörü sani­
yeler içinde proüombinin üombine parçalanmasını
başlaür ve bu şekilde daha önce bahsedildiği gibi pıhtı­
laşma işleminin son basamakları harekete geçmiş olur.
İntrensek ve Ekstrensek Yollarda
Kalsiyum İyonlarının rolü
İntrensek yolun ilk iki basamağı dışında, bütün reak­
siyonların başlatılabilmesi veya hızlandırılabilmesi
için kalsiyum iyonlarına gereksinim vardır. Bu neden­
le kalsiyum iyonlarının yokluğunda kan pıhtılaşmaz.
Canlılarda kalsiyum iyon konsantrasyonu hiçbir
zaman kanın pıhtılaşma kinetiğini etkileyecek dü­
zeylere düşmez. Diğer yandan, bir kişiden kan alın­
dığında kalsiyum iyon konsantrasyonu pıhtılaşma
için eşik düzeyin altına düşürülerek kanın pıhtılaş­
ması engellenebilir. Bu amaçla ya kan sitrat iyonla­
rı gibi maddelerle reaksiyona sokularak kalsiyum
deiyonize edilir ya da oksalat iyonları ile kalsiyu­
mun pıesipitasyonu sağlanır.
Ekstrensek ve İntrensek Yollar Arasındaki Etki­
leşim—Kanın Pıhtılaşmaya Başlamasının Özeti
42 4 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması

Doku travması

(1)

t
Ca++

f e ü l ü .f t U S J
Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan ekstıensek yo!.

Kanda travma veya

kollajenle temas

-►Aktif faktör XII

I (HMW kinojen, prekallikrein)
• Aktif faktör XI
Ca++
IX-
I f ► Aktif faktör IX
VIII
Ca++
Villa

x — , ► Aklif laklüı X------- — --------------

Trombosit
fosfolipidleri
Trombin -Ca4

. - u ,
Protrombin
Trombosit aktivatörü
fosfolipidleri \ j
Protrombin ----------^ Tr ombi n

C a++

Ş E K İL 36 - 4
Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan intrensek yol.

başlatılır. Doku faktörü ekstrensek yolu başlatırken,
faktör XII ve trombositleı in damar duvarındaki kol-
lajenle teması intrensek yolu aktive eder.
Ekstrensek ve intrensek yollar arasındaki en
önemli farklardan biri ekstrensek yolıııı patlayıcı
doğasıdır; bir kez başlatıldıktan sonra gelişme hızı
yalnızca travmatize clokulardan serbestlenen doku
faktörü ile kanda bulunan faktör X, VII ve V miktar­
ları ile sınırlandırılabilir. Ciddi doku travmasında
pıhtılaşma 15 saniye gibi kısa bir sürede oluşabilir.
İntrensek yol ise daha yavaş gelişir; pıhtılaşmanın
oluşması için 1 - 6 dakikaya gereksinim vardır.
Normal Damar Sisteminde Pıhtılaşmanın
Önlenmesi, İntravasküler Antikoagülanlar
Endotel Yüzeyi Faktörleri. Normal damar siste­
minde pıhülaşmayı önleyen en önemli faktörler ola­
sılıkla ( 1 ) endotelin düzgünlüğü: intrensek pıhtılaşma
sisteminin aktivasyonunu önler; (2 ) glikokoliks taba­
kası: endotelin iç yüzüne adsorbe olan mukopolisak-
karid pıhülaşma faktörlerini ve tıombositleri iterek
pıhtılaşmanın aktivasyonunu engeller; ve (3) endotel
membranına bağlı bir protein olan trombomödulin:
trombini bağlar. Trombomodulin ile trombinin bağ­
lanması pıhtılaşmayı yalnızca trombini ortamdan
uzaklaştırmak suretiyle önlemez, fakat trombomodu-
lin-trombin kompleksi bir plazma proteini olan pro­
tein C’yi de aktive eder ve protein C, faktör V veVHI’i
inaktive etm ek yoluyla antikoagiilan etkinlik gösterir.
Endotel duvarı hasarlandığmda, hem düzgünlüğü­
nü ve hem de glikokaliks-tıombomodulin tabakasını
kaybeder; bunun sonucunda faktör XII ve trombositler
aktive olarak pıhtılaşmanın intrensek yolu başlatılmış
olur. Eğer faktör XII ve trombositler endotel altındaki
kollajenle temas ederse, aktivasyon daha da güçlü olur.
Fibrinin A ntitıo m b in Etkinliği ve Antitrom bin
III. Kanın kendi içindeki en önemli antikoagülan­
lar, trombini kandan uzaklaştıranlaıdır. Bunların
arasında en güçlü etkinlik gösterenlerdi) pıhtılaş­
ma işlemi sırasında oluşan fibrin iplikçikleri ve (2 )
antitrom bin III ve ya antitrom bin-lıeparitı kofaktö-
rü de denilen bir alfa-globulindir.
Pıhtı oluşumu sırasında, pıotrom binden meyda­
na gelen trombinin yaklaşık % 85-90’ı oluşan fibrin
iplikçiklerine adsorbe olur. Bu olay, trombinin geri­
ye kalan kana yayılmasını önler ve böylece pıhtının
geniş alanlara yayılmasını engeller.
Fibrin iplikçiklerine adsorbe olmayan trombin
ise antitrombin III ile birleşir. Antitrombin III trom­
binin fibıinojen üzerine olan etkisini bloke eder ve
sonraki 1 2 - 2 0 dakika içinde bağlı durumdaki trom­
bini inaktive eder.
Heparin. Diğer güçlü bir antikoagiilan da hepariıı-
dir. Normalde kandaki konsantrasyonu düşük ol­
duğundan, yalnızca sınırlı fizyolojik koşullarda
önemli antikoagiilan etkinlik gösterir. Diğer yan­
dan, klinikte bir farmakolojik ajan olarak damar içi
pıhtılaşmayı önlemede çok daha yüksek konsant­
rasyonları yaygın şekilde kullanılır.
BÖLÜM 36 • Hemostaz ve Kan Pıhtılaşması 425
Heparin molekülü yüksek negatif yüklü koııjuge
bir polisakkariddir. Tek başına antikoagülaıı etkin­
liği çok az ya da hiç yoktur, fakat antitrom bin III ile
birleştiğinde antitrombin IIl'ün trombini uzaklaş­
tırma etkinliğini yüz kattan bin kata kadar arttır­
mak suretiyle antikoagiilan etki gösterir. Bu ned en­
le, ortamda fazla miktarda heparin bulunduğunda,
dolaşımdaki serbest trombinin antitrom bin III ile
uzaklaştırılması çok hızlı olur.
Heparin-antitrombin III kompleksi trombinin ya-
msıra diğer bazı aktif pıhtılaşma faktörlerini de or­
tamdan uzaklaştırarak antikoagülaıı aktiviteyi artırır­
lar. Bu faktörler aktif XII, XI, IX ve X’dır.
Heparin vücutta birçok farklı hücrelerde üretilir,
fakat özellikle büyük miktarlarda heparin tüm vü­
cutta peı ikapiller bağ dokusuna yerleşmiş olan ba-
zofilik m ast hücreleri tarafından yapılır. Bu hücreler
tarafından sürekli olarak salgılanan az miktarda h e ­
parin dolaşım sistem ine geçer. Ayrıca, fonksiyonel
olarak mast hücrelerine benzer olan kanın bazofil
hücreleri de küçük miktarlarda heparini plazmaya
serbestlerler.
Mast hücreleri akciğer kapillerleıini çevreleyen
dokuda bol miktarda ve daha az olarak da karaci­
ğer kapillerlerinde bulunurlar. Bu alanlarda n e ­
den çok miktarda h ep aıine gereksinim olduğunu
anlam ak zor değildir; yavaş akan venöz kanda
oluşan pek çok em bolik pıhtılar akciğer ve karaci­
ğer kapillerleıine ulaşır ve buralarda yeterli m ik­
tarda hepaıinin varlığı pıhtıların daha fazla büyü­
m esini önler.
Kan Pıhtısının Erimesi-Plazmin
Plazma proteinleri plazm iııojen (veya profibrin o-
lizin) adı verilen bir öglobulin içerirler ve bu pro­
tein aktive olduğunda plazm in (veya fibrin olizin)
denen bir maddeye dönüşür. Plazmin, pankreas
salgısının en önemli pıoteolitik sindirim enzimi
olan tıipsine yapıca benzer. Bu enzim, fibrin iplik­
çiklerinin yanısıra çevre kanda bulunan fibıin o-
jen, faktör V, faktör VIII, protrom bin ve faktör XII
gibi maddeleri de sindirir. Bu nedenle, kan pıhtısı
içinde plazmin oluştuğunda, pıhtının erim esine
ve pıhtılaşm a faktörlerinin çoğunun haıaplanm a-
sına neden olur; hatta bazen kanın hipokoagüla-
bilitesine yol açar.
Plazm inojenin A k tiv e Olm asıyla Plazmin
Oluşumu. Pıhtı Erimesi. Bir pıhtı oluştuğunda,
çok miktarda plazm iııojen de diğer plazma prote­
inleri ile birlikte pıhtının içinde tutulur, fakat aktive
olana kadar plazmine dönüşmez ya da pıhtıyı erit­
mez. Yaralanan dokular ve damar eııdoteli çok ya­
vaş olarak doku plaztninojen aktivatörii (t-PA) adı
verilen güçlü bir aktivatör salgılarlar ve bu madde
pıhtı kanamayı durdurduktan bir gün ya da daha
sonra, plazminojeni plazmine çevirir ve pıhtıyı or­
tadan kaldırır. Gerçekte, kan akımının pıhtılarla
bloke edildiği birçok küçük kan damarları bu m e­
kanizma ile tekrar açılırlar.Bu nedenle, plazmin sis­
teminin özellikle önemli bir işlevi, başka türlü temiz­
426 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
lenmesi mümkün olmayan ve eninde sonunda mil­
yonlarca küçük peıifeıik damarı tıkayacak olan küçük
pıhtıları uzaklaştırmaktır.
İNSANDA AŞIRI KANAMAYA NEDEN
OLAN DURUMLAR
Aşırı kanama birçok kan pıhtılaşma faktörlerinden
herhangi birinin eksikliği sonucu ortaya çıkabilir.
Geniş çaplı araştırmalara konu olan üç özel tip ka­
nam a eğilimi burada tartışılacaktır. Bunlar: (1) K vi­
tamini eksikliğine bağlı kanama, (2) hemofili, ve (3)
trombositopeni (trombosit eksikliği)’dir.
K Vitamini Eksikliğine Bağlı Protrombin,
Faktör VII, Faktör IX ve Faktör X Azalması
Birkaçı dışında, kan pıhtılaşma faktörlerinin çoğu
karaciğerde yapılır. Bu nedenle, karaciğerin lıepatit,
siroz ve akııt sarı atrofi gibi hastalıkları pıhtılaşma
sistem ini bazen o kadar baskılayabilirler ki, hasta­
da ciddi kanama eğilimi ortaya çıkar.
Karaciğerde pıhtılaşm a faktörlerinin yapımını
baskılayan diğer bir neden de K vitamini eksikliği­
dir. K vitamini protrom bin, fa k tö r VII, fa k tö r IX, f a k ­
tör X ve protein Cgibi beş önemli pıhtılaşma faktö­
rünün yapımı için gereklidir. K vitamini yokluğun­
da bu pıhtılaşma faktörlerinin yetersizliği ciddi ka­
nama eğilimine yol açabilir.
K vitamini intestinal kanalda bakteriler tarafın­
dan sürekli olarak sentezlenir. Bu nedenle, intesti­
nal bakteri florası henüz gelişmemiş olan yeni do­
ğanlar dışında, K vitamininin diyetteki eksikliğine
bağlı yetersizliği normal insanlarda çok nadir görü­
lür. K vitamini yağda eriyebildiği ve normalde yağ­
larla birlikte kana absorbe olduğu için gastıointes-
tinal hastalıklarda, gastıointestinal kanalda yağ
emiliminin bozulması sonucu sıklıkla K vitamini
eksikliği görülür.
K vitamini eksikliğinin en sık nedenlerinden b i­
ri safra kanallarının tıkanm ası veya karaciğer has­
talığı sonucunda, karaciğerin safrayı gastrointesti-
ııal kanala salgılayamamasıdır. Safranın yetersiz
olması yağ sindirimi ve em ilim ini bozar ve bu yol­
la K vitam ininin em ilim i de baskılanm ış olur. Böy-
lece karaciğer hastalıklarında, hem K vitamininin
yetersiz emilimi ve hem de karaciğer hücrelerin­
deki hasara bağlı olarak protrom bin ve diğer fak­
törlerin yapımı azalır. Bu nedenle, karaciğer has­
talığı olan kişilere veya safra yollan tıkanıklığında
cerrahi girişim öncesi hastalara K vitamini enjek­
siyonu yapılır. K vitam ini eksikliği olan kişiye ope­
rasyondan 4-8 saat önce K vitam ini verilirse ve
eğer karaciğer paıankim hücrelerinin en az yarısı
norm al fonksiyon yapıyorsa, pıhtılaşm a faktörleri
operasyon sırasında aşırı kanamayı önlemeye ye­
tecek düzeyde yapılırlar.
Hemofili
Hemofili hem en yalnızca erkeklerde görülen bir
kanama eğilimidir. Vakaların % 85’inde fa k tö r VIII
eksikliğine veya an om alisin e bağlıdır. Hemofilinin
bu tipine hem ofili A veya klasik h em ofili adı verilir.
ABD'de 10.000 erkekten l ’inde klasik hemofili var­
dır. Hemofili hastalarının kalan % 15’iııde faktör IX
eksikliğine bağlı kanam a eğilimi görülür. Her iki
faktör de dişi kromozomlarıyla resesif özellikli ge­
netik geçiş gösterir. Bu nedenle, kadınlarda iki X
kromozomundan en az biri uygun genleri taşıya­
cağından hemofili görülmez. Bununla birlikte ka­
dınlar hem ofili taşıyıcısı olabilirler; erkek çocukla­
rının yarısına hastalığı ve kız çocuklarının yarısına
da taşıyıcılık özelliğini geçirirler.
G enetik yetersizliğin ciddiyetine bağlı olarak
hem ofilide kanam a değişik derecelerde görülür.
Kanam a genellikle travm aya bağlıdır, fakat ağır
ve uzamış kanam aya ned en olabilecek travma
derecesi o kadar hafiftir ki çoğunlukla fark ed ile­
mez. Bir diş çekim i sonrası kanam a haftalarca
sürebilir.
Faktör VIII iki kom ponentten oluşmuştur: M ole­
kül ağırlığı milyonlarla ölçülen büyük komponent
ve molekül ağırlığı yaklaşık 230.000 olan küçük
komponent. Küçük kom ponent pıhtılaşm anın in t­
rensek yolunda çok önemlidir ve faktör V lII’in bu
parçasının eksikliği klasik hemofiliye neden olur.
Farklı karakteristik özellikler taşıyan diğer bir kana­
ma hastalığı olan von VVillebrand hastalığı büyük
komponentin yokluğuna bağlıdır.
Klasik hemofilili bir kişide ağır ve uzamış kana­
ma geliştiğinde gerçek anlamda etkin olan tek te ­
davi saflaştırılmış faktör VIII enjeksiyonudur. Fak­
tör VIII çok pahalıdır ve yalnızca insan kanından ve
çok az miktarlarda elde edilebildiğinden bulunm a­
sı kısıtlıdır.
Trombositopeni
Trombositopeni, dolaşım sistem inde çok az sayıda
trombosit bulunmasıdır. Trombositopenili kişiler­
de de hemofilideki gibi kanama eğilimi vardır. Fa­
kat kanama genellikle hemofilidekinin aksine pek
çok küçük venül ve kapillerlerden olur. Sonuçta
tüm vücut dokularında küçük, noktasal hem oraji-
ler oluşur. Bu kişilerin cildinde görülen çok sayıda
küçük morumsu lekeler nedeniyle hastalığa troııı-
bositopenik pıırpııra adı verilir. Daha önce belirtil­
diği gibi, tı ombositler kapillerler ve diğer küçük da­
marlardaki ufak yırtıkların tamirinde önem li rol oy­
narlar.
Trombosit sayısı milimetre küpte 50.000’in altına
düşmedikçe kanam a görülmez. T ıom bositlerin
normal değerleri 150.000-300.000 arasındadır,
milimetre küpte 1 0 .0 0 0 ’in altındaki düzeyler genel­
likle ölümcüldür.

Kanda spesifik trombosit sayımları yapılmadan
bile trom bositopeninin varlığı, kan pıhtısının ıet-
ıakte olup olmadığına bakılarak tahmin edilebilir.
Çünkü daha önce de belirtildiği gibi, pıhtı ıetıaksi-
yonu norm alde pıhtının fibrin ağında bulunan çok
sayıdaki trombositlerden salman birçok ek koagii-
lasyon faktörlerine bağlıdır.
Trom bositopenili kişilerin çoğunda idiyopatik
trom bositopeni denilen nedeni bilinmeyen bir h as­
talık vardır. Bu hastaların çoğunda trom bositleıe
karşı gelişen ve onları haraplayan spesifik antikor­
lar saptanmıştır. Bu antikorlar bazen başka kişiler­
den transfüzyon sonucu ortaya çıkmakla birlikte,
genellikle bilinmeyen bir nedenle kişinin kendi
trom bositlerine karşı otoim m unite oluşm asına
bağlı olarak gelişir.
Trombositopenili hastalara çok miktarda trom ­
bosit içeren taze tam kan transfüzyonu kanamayı
1-4 gün için durdurabilir. Spleııektom i de genellikle
oldukça yararlı ve hatta bazen tamamen tedavi edi­
cidir, çünkü dalak çok miktarda trombositi ve özel­
likle hasarlanımş olanları kandan uzaklaştırır.
İNSANDA TROMBOEMBOLİK
DURUMLAR
Trombüs ve Emboli. Bir kan damarında oluşan
anormal pıhtıya trombüs denir. Pıhtı bir kez oluş­
tuktan sonra, pıhtının yanından geçen sürekli kan
akımı pıhtıyı yerinden koparıp kan akımıyla birlik­
te sürükleme eğilimindedir; böyle serbest dolaşan
pıhtılara em boli denir. Emboli genellikle dolaşım
sistem inin dar bir noktasına gelinceye kadar dola­
şımı durdurmaz. Bu nedenle, büyük arterlerden ve­
ya sol kalpten kaynaklanan emboli beyin, böbrek­
ler veya başka bir bölgedeki daha küçük sistemik
arterler ve arteıiyolleri tıkar. Veııöz sistemden ve
sağ kalpten kaynaklanan emboli ise akciğer damar­
larına doğru sürüklenerek pulmoner arter emboliz-
m ine yol açar.
Tromboembolik Durumların Nedenleri. İnsan­
larda tromboembolik olaylar genellikle iki nedene
bağlıdır: (1) D am ar endotel yüzeyinin düzgünlüğü­
nün bozulm ası - arteıiyoskleroz, enfeksiyon veya
travmaya bağlı- pıhtılaşma işlemini başlatır. (2) K a­
nın dam arlarda akışının çok yavaşlam ası da trom ­
bin ve diğer prokoagiilanların sürekli yapımına bağ­
lı olarak pıhtılaşmaya neden olur. Bunlar kandan
başlıca karaciğerin Kupffer hücreleri olmak üzere
makrofaj sistemi tarafından uzaklaştırılırlar. Eğer
kan çok yavaş akıyorsa, lokal bölgelerde prokoagü-
lanların konsantrasyonları pıhtılaşmayı başlatmaya
yetecek düzeylere ulaşır. Kan hızlı aktığında ise bu
maddeler hemen büyük miktarda kanla karışarak
karaciğerden geçiş sırasında uzaklaştırılırlar.
Damar İçi Pıhtıların Tedavisinde t-Pa veya Strep-
tokinaz Kullanımı. Genetik mühendisliğiyle elde
edilmiş t-PA mevcuttur. t-PA bir kateter aracılığıyla
BÖLÜM 36 • Hemostaz ve Kan Pıhtılaşması 427
tromboze bölgeye doğrudan verildiğinde plazminoje-
nin plazmine dönüşümünü aktive eder ve plazmin de
damar içi pıhtıyı eritir. Örneğin, bir koroner arterdeki
trombotik tıkanmanın ilk bir saati içinde kullanılırsa
kalp ciddi hasardan korunmuş olur.
Plazminojeni aynı yolla plazmine çeviren diğer
bir madde de streptokiııazdır Bazı tip (3-hemolitik
streptokoklar tarafından yapılır ve koroner arterler­
deki pıhtıların eritilmesinde t-PA’ya eşit bir etkinlik
gösterir.
Femoral Venöz Tromboz ve Masif
Pulmoner Emboli
Vücutta herhangi bir damarda pıhtılaşma, hem en
daima kan akımının saatlerce bloke olmasıyla m ey­
dana geldiğinden, yatağa bağımlı hastalarda im-
mobilizasyon ve buna ek olarak dizlerin altına yas­
tık konularak yükseltilmesi bir veya daha fazla b a­
cak venasında staz sonucu sıklıkla damar içi pıhtı­
laşmaya yol açar. Daha sonra pıhtı başlıca yavaş
kan akımı yönünde, bazen tüm bacak venleri b o ­
yunca büyüyerek, hatta ilyak vene ve vefıa kava in-
feriyöıe kadar ulaşabilir. Sonra, her 10 vakadan b i­
rinde pıhtının büyük bir parçası damar çeperine
tutunduğu yerden koparak, venöz kan içinde ser­
bestçe hareket eder ve sağ kalbe ve oradan da pul­
m oner arterlere taşınarak pulmoner arterlerin m a­
sif tıkanmasına neden olur. Bu olaya m a sif p u lm o­
ner em bolizm adı verilir. Eğer pıhtı her iki pulm o­
ner arteri tıkayacak kadar büyükse hem en ölüm gö­
rülür. Eğer yalnızca bir pulmoner arter veya daha
küçük bir dal tıkanırsa ölüm görülmeyebilir ya da
pıhtı pulmoner damarlarda giderek büyür ve birkaç
saat ya da birkaç gün sonra ölüme yol açabilir. Fa­
kat yine t-PA tedavisi yaşam kurtarıcı olabilir.
Yaygın Damariçi Pıhtılaşma
Bazen pıhtılaşma mekanizması dolaşım ın geniş
alanlarında aktive olarak yaygın d am ar içi pıhtılaş­
ması denen duruma yol açar. Bu durum sıklıkla,
vücutta büyük miktarda travmaya uğramış veya ölü
dokulardan yüksek düzeyde doku faktörünün kana
serbestlenm esi sonucu gelişir. Genellikle pıhtılar
küçük fakat çok sayıdadır ve küçük periferik kan
damarlarının büyük çoğunluğunu tıkarlar. Bu du­
rum özellikle septisemik şokta, dolaşımdaki bakte­
rilerin veya bakteri toksinlerinin -başlıca endotok-
siııleriıı- pıhtılaşma mekanizmalarını aktive etm e­
leri nedeniyle gelişir. Küçük periferik damarların tı­
kanması dokulara oksijen ve diğer besin m addele­
rinin taşınmasını büyük ölçüde azaltır ve bu durum
şok tablosunu daha da ağırlaştırır. Septisemik şo­
kun %85 veya daha yüksek oranlarda letal olm ası­
nın nedenlerinden biri de budur.
Yaygın damar içi pıhtılaşm asının ilginç bir özel­
liği, hastanın sıklıkla kanamaya başlamasıdır. Bu­
nun nedeni, çok miktarda pıhtılaşm a faktörlerinin
yaygın pıhtılaşma ile ortamdan uzaklaştırılması ve
428 ÜNİTE VI • Kan Hücreleri, Bağışıklık ve Kan Pıhtılaşması
kalan kanın normal hem ostazım sağlamak için çok
az miktarda prokoagülan maddenin ortamda kal­
masıdır.
KLİNİK KULLANIMDA
ANTİKOAGÜLANLAR
Bazı trom boem bolik durumlarda koagülasyon işle­
minin geciktirilmesi istenir. Bu amaçla çeşitli anti-
koagülanlar geliştirilmiştir. Bunların içinde klinikte
en çok kullanılanlar heparin ve kumarinlerdu.
İntravenöz Antikoagülan Olarak Heparin
Piyasada bulunan hepariıı birkaç farklı hayvan do­
kusundan elde edilmiş ve oldukça saf bir formda
hazırlanmıştır. Kilogram başına 0.5-1 miligram gibi
düşük dozların enjeksiyonu normalde yaklaşık 6
dakika olan pıhtılaşma zamanını 30 dakika veya
üzerine çıkarır. Pıhtılaşma zamanındaki bu değişik­
lik aniden ortaya çıkar ve bu sayede trom boem bo­
lik durumun ortaya çıkmasını hızla önler ya da ge­
lişimini yavaşlatır.
Heparin etkisi yaklaşık 1,5-4 saat sürer. Enjekte
edilen hepaıin kanda heparinaz enzimi tarafından
parçalanır.
Antikoagülan Olarak Kumarinler
Birkum arin, örneğin warfarin hastaya verildiğinde,
tümü karaciğerde yapılan protrombin, faktör VII, IX
ve X düzeyleri düşmeye başlar ki bu olay, warfarinin
bu bileşiklerin karaciğerde yapımı üzerine güçlü
depıesan etkisinin olduğunu göstermektedir. War­
farin bu etkisini, protrombin ve diğer üç pıhtılaşma
faktörünün yapımı sırasındaki enzimatik reaksiyon­
larda aktif bölgeler için K vitamini ile yarışarak ve
böylece K vitamininin etkinliğini önleyerek gösterir.
Etkin dozda warfarin uygulandığında, kanın ko-
agülan aktivitesi 1 2 saatin sonunda norm alin
% 50’sine ve 24 saatin sonunda % 20’sine düşer. Di­
ğer bir deyişle, koagülasyon işlemi hem en bloke ol­
maz, çünkü plazmada halen bulunan protrombin
ve diğer faktörlerin tüketilmesi için zamana gerek­
sinim vardır.
Kumarin tedavisi kesildikten 1-3 gün sonra ko­
agülasyon normale döner.
Kanın Vücut Dışında Pıhtılaşmasının
Önlenmesi
Vücut dışına alman ve cam bir tüpte bekletilen ka­
nın yaklaşık 6 dakikada pıhtılaşmasına karşın, sili-
konize kap lard a tutulan kan 1 saat ya da daha uzun
bir süre pıhtılaşmaz. Bu gecikmenin nedeni, siliko-
ııize yüzeylerin, intrensek pıhtılaşma mekanizma­
sını başlatmada önem li rol oynayan tıombositler
ve faktör XH’nin temasla oluşan aktivasyonu önle­
mesidir. Diğer yandan normal cam tüplerde temas
sonucu aktivasyon nedeniyle hızla pıhtı oluşumu
gözlenir.
H epaıin vücut dışında da kanın pıhtılaşmasını
önlemede kullanılabilir. Özellikle, kanın kalp-akci-
ğer makinasından veya yapay böbrekten geçip tek­
rar kişiye dönmesi gereken tüm cerrahi işlemlerde
heparin kullanılır.
Kanda kalsiyum iyon konsantrasyonunu düşüren
çeşitli maddeler de vücut dışında kanın pıhtılaşm a­
sını önlemek için kullanılabilir. Örneğin, çok az
miktarda çözünür oksalat bileşiklerinin kan örneği­
ne karıştırılması plazmada kalsiyum oksalatın pre-
sipitasyonuna ve kalsiyum iyonu düzeylerinin pıh­
tılaşmayı bloke edecek kadar düşmesine yol açar.
Pıhtılaşmanın önlenmesinde kullanılan diğer bir
kalsiyum deiyonize edici ajan sodyum, am onyum
veya potasyum sitrattır. Sitıat iyonları kanda kalsi­
yum iyonları ile biıieşerek iyonize olmayan kalsi­
yum bileşikleri oluştururlar ve iyonize kalsiyum az­
lığı pıhtılaşmayı engeller. Sitrat antikoagülanların
oksalat antikoagiilanlardan önemli bir üstünlüğü
oksalatın vücuda toksik olmasına karşın bir miktar
sitratm intravenöz olarak enjekte edilebilmesidir.
Enjeksiyondan sonra sitrat iyonları birkaç dakika
içinde karaciğer tarafından kandan uzaklaştırılarak
glikoza polimerize olur veya enerji için doğrudan
metabolize olurlar. Bu nedenle, sitıatla pıhtılaşm a­
sı durdurulmuş 500 mİ kan birkaç dakika içinde
herhangi bir soruna yol açmaksızın alıcıya enjekte
edilebilir. Eğer karaciğerde bir hasar varsa ya da bü ­
yük miktarda sitratlı kan veya plazma çok hızlı ola­
rak verilirse, sitrat iyonları yeteri kadar hızlı uzak-
laştırılamayabilir ve sitrat kan kalsiyum düzeyini
büyük ölçüde azaltarak tetaniye ve konvülziyon so ­
nucu ölüme yol açabilir.
KAN PIHTILAŞMA TESTLERİ
Kanama Zamanı
Keskin bir aletle parmak ucu veya kulak m emesi
delindiğinde genellikle kanama 1 - 6 dakikada son ­
lanır. Kanama zamanı büyük ölçüde kesinin derin­
liğine ve test anında parmaktaki hiperem inin dere­
cesine bağlıdır. Çeşitli pıhtılaşma faktörlerinin ek­
sikliği kanama zamanını uzatabilir, fakat özellikle
trombositlerin eksikliğine bağlı olarak kanama za­
manı uzar.
Pıhtılaşma Zamanı
Pıhtılaşma zamanının saptanması için birçok yön­
temler geliştirilmiştir. En sık kullanılan yöntem ka­
nı kimyasal olarak temiz bir cam tüpe koyarak pıh-
tılaşıncaya kadar 30 saniyede bir eğmektir. Bu yön­
temle normal pıhtılaşma zamanı yaklaşık 6 - 1 0 da­
kika olarak saptanır.Pıhtılaşma zamanını daha ke­
 BÖLÜM 36» Hemostaz ve Kan Pıhtılaşması 429

sin oiaıak belirleyebilmek için birden fazla tüpün

kullanıldığı yöntemler de vardır. 100 . 0 -
Ne yazık ki, pıhtılaşma zamanı ölçüm metoduna
bağlı olarak değişir, bu nedenle birçok klinikte artık
kullanılmamaktadır. Bunun yerine, karmaşık kim­
yasal yöntem ler kullanarak pıhtılaşma faktörlerinin
bizzat kendilerinin ölçümleri yapılmaktadır.

Protrombin Zamanı 50.0-

Pı otrom bin zamanı kandaki total protrombin mik­

tarının bir göstergesidir. Şekil 36-5 protrom bin
25.0-
konsantrasyonu ile protrombin zamanı arasındaki
ilişkiyi göstermektedir. Protrombin zamanı tayini
12.5-
için aşağıdaki işlemler yapılır: 6.25-
H astadan alınan kan hem en oksalatlan aıak o-L
p ro tıo m b in in tıo m bin e dönüşm esi engellenir.
i ------1----- 1------ 1------ 1------r
0 10 20 30 40 50 60
D aha sonra, büyük miktarda kalsiyum iyonu ve Protrombin zamanı (saniye)
doku faktörü aniden oksalatlı kanla karıştırılır.
Kalsiyum, oksalatın etkisini bloke eder ve doku
faktörü de ekstrensek yolla protıom binden tıom - Ş E K İL 36 - 5
Kanda protrombin konsantrasyonunun protrombin zamanı ile
bin oluşm asını aktive eder. Pıhtılaşm anın olması ilişkisi.
için gereken zamana protrom bin zam an ı denir
çünkü zam anın kısalığı protrom bin konsantras­
yonu ile belirlenmektedir. Normal protrom bin za­ rilmiştir. Bu testlerin lıerbirinde, tayini yapılan fak­
manı 12 saniye kadardır. Her laboıatuvarda, Şekil töre ek olarak kalsiyum iyonları ve diğer faktörler
3 6 -5 ’de olduğu gibi, protrombin konsantrasyonu de oksalatlı kana aynı anda eklenir ve protrombin
ile protrom bin zamanı arasındaki ilişkiyi gösteren zamanı tayinindekine benzer şekilde koagülasyon
bir eğri kullanılan yöntem e göre çizilerek pıot- zamanı saptanır. Eğer ölçülen faktörün eksikliği
rom binin kandaki miktarı saptanır. varsa zaman belirgin olarak uzar. Bu süre de,
Vücuttaki diğer pıhtılaşma faktörlerinin miktar­ çalışılan faktörün konsantrasyonunu ölçmede kul­
larını saptamak için de buna benzer testler gelişti- lanılabilmektedir.

REFERANSLAR
A kkem ian JW , V an W illigen G : Platelet a cti­
vation via trim eric G TP -bind ing proteins.
H aem ostasis 2 6 :1 9 9 . 1996.
A ndrew s R K , Lopez JA . Berndt M C : M olecu­
lar m echanism s o f platelet adhesion and ac­
tivation. Int J B ioch em Cell B io l 2 9 :9 1 ,
1997.
B od y S C : Platelet activation and interactions
with the m icrovascular. J Cardiovasc Phar­
m acol 2 7 :S 13, 1996.
Bom b eli T , M u eller M , H acberli A : A nticoag­
ulant properties o f the vascular endothe­
lium. Throm b Hacmost 7 7 :4 0 8 , 1997.
B rech er A , Kote'rba A P, B a sista M H : C oagula­
tion protein function. III. E ffe c t o f acctalde-
hyde upon the activation o f prothrombin.
A lcoho l 1 3 :4 2 3 , 1996.
C olm an R W , et al: H em ostasis and Thro m b o ­
sis: B a s ic Principles and C linical Practice.
Philadelphia: J B Lippincott, 1994.
C om erota A J: Throm bolytic Therapy in V ascu­
lar D isease. Philadelphia: J B Lippincott,
1994.
D oolittle R F , Everse S J. Spraggon G : Human
fibroinogen: anticipating a 3-dim ensional
structure. F A S E B J 1 0 :1 4 6 4 , 1996.
Engelberg H: A ctions o f heparin in the athero­
sclero tic process. Pharmacol R e v 4 8 :3 2 7 ,
1996.
G insberg J S : M anagem ent o f venous throm bo­
em bolism . N Engl J Med 3 3 5 :1 8 1 6 . 1996.
Hathaway W E , G oodnight SH Jr: Disorders o f
H em ostasis and Throm bosis. Hightstown,
N J: M cG raw -H ill, 1993.
H eesen M , W inking M , K em kes-M atthcs B , ct
al: W hat the neurosurgeon needs to know
about the coagulation system . Surg Neurol '
4 7 :3 2 , 1997.
Hogg P J, B o c k PE: M odulation o f thrombin
and heparin activities by fibrin. Throm b
H aem ost 7 7 :4 2 4 , 1997.
Kaushansky K: Throm bopoietin: understanding
and manipulating platelet production. Annu
R ev M ed 4 8 :1 , 1997.
K earon D, Hirsh J: M anagem ent o f anticoagu-
lation before and after elective surgery. N
Engl J M ed 3 3 6 :1 5 0 6 , 1997.
Pineo G F, Hull R D : Low -m olecular-w eight
heparin: prophylaxis and treatment o f ve­
nous throm boem bolism . Annu Rev M ed 4 8 :
7 9 , 1997.
Raum a A L, R aulis A, Pasanen M , el al: Cou-
marin 7-hydroxylation in long-term adher­
ents o f a strict uncooked vegan diet. Eur J
Clin Pharm acol 5 0 :1 3 3 , 1996.
Rodack B F : D iagnostic H em atology. Philadel­
phia: W B Saunders C o, 1994.
R osse W F : Paroxysm al nocturnal hem oglobin­
uria as a m olecular disease. M ed icin e 76:
6 3 , 1997.
Rudmann S V : B lo od Ban kin g : C oncepts and
A pplications. Philadelphia: W B Saunders
C o, 1994.
Speidel C M : Procoagulant activity on injured
arteries and associated throm bosis mediated
prim arily by the com plex o f tissue factor
and Factor V ila . Coron A rtery D is 7 :5 7 ,
1996.
Stam atoyannopoulos G. N ienhuis A W , M a-
jeru s PW , Varm us H: T h e M olecu lar B asis
o f B lood D iseases. Philadelphia: W B S au n ­
ders C o, 1994.
T esta N G . Lord B I, D exter T M : H em atopoietic
Lineages in Health and D isease. New Y ork:
Dekker, 1997.
W u K K : Platelet activation m echanism s and
markers in arterial throm bosis. J Intern M ed
2 3 9 :1 7 , 1996.
W u K K , Thiagarajan P: R o le o f endothelium
in throm bosis and h em ostasis. Annu Rev
M ed 4 7 :3 1 5 , 1996.
Z oller B , Hillarp A , Bcrntorp E , D ahlback B :
A ctivated protein C resistance due to a
com m on Factor V gene mutation is a m ajor
risk factor for venous throm bosis. Annu
R ev M ed 4 8 :4 5 , 1997.
 utiıjf'rl ul' ırılrjfd m u rjın ljil »yolı|i*' I I iî j K i i i U

ı ıif1 ujmri iicfiyln ıı ;:/fi- e. ı tı<; ı.b l rfır j .ı 1 i im.,; r'/ı

■

in i I îlifB n ıır» 1 , •< ' ı * ' ıim ıu M .ııhı;ı ‘ kt*?» î iT ilın r.llır-1

i m i i i J ı ı i n ı J u i c ] l i i i o j i (ı*.l«Yit I i m . m ı - ıırc lm n ııo ı‘l

.
ı ■ l ı n ı i ' b i » c n m r v n i t l n ı ı i u . n j -ili ujk / . t j j j<ıı. fin I
111i V I t. Jf fl(l> s I lİÇİ fflO'l) l ) T | ’ I .* 11 J l j i ; r :.j,;|li

(.. ir oc us or
r u
(: ( iıU 'jf t ) II! MI S n i d l l ı u l j ' ' 1‘ l

ı /; i 'f l ı w v j b ‘ > ■■ '>»1(1 i i i n . l l ; r iılr ,lr ..’/l o , M i l i y j . i l ¡¡'i

- İ l i O l J fl . b f i " l ı ı j o fJo'ıff İİOV v f ı :n |f,f*» :j|ı ıi
!i I I I . 1 (1 1 .\ t i I •İ M | l > 4 J O I < | I I İ İ I 1 I J H U ^ r ( I M I I . ' ' l t ı > ^ ı l i f i l I I r l ■) (> ] « I ı l ı t ' I
. ,ı 1 ; t' iı i u r u ş u l u İ l i n

/.ı ıınlfııorJo 'ttj ,rı\ıv\>, muv>m\v i l 11ü ;>

f r.l ı ı uftcı rs- v ii : 7 i-i ı î ti < ■»ı i n i ı >1 î^*«» n ü . l i i r . i r ı ı Ü ı ■

ilk li * )'!! ■ >i | ;V lifi )! i;İ ) I 1 I M •/<■ r İ l l i İM' > 'i ' »İlli '! fi dtUO l)<Hq ,i 11: * J;.;i ı l< • •.b . i)

,’i I' l :.1■ - ' ). m I I. . M! II l.l •

ıı i 'iın niiffafti'tötdrv) j -q i . :;lıidıc] ıt jjib İJİB tlıriiiV

ıl

-
if.il I ■ ı ı • . ı .! •
 I J
Solunum
¥ 1 1

37
A k c iğ e r V e n tila s y o n u

38
P u lm o n e r D o la şım ; P u lm o n e r Ö d e m ; Plevra Sıvısı

39
G az D e ğ iş im in in Fiziksel İlke le ri; S olun u m M e m b ra n la rın d a O k s ije n ve
K a rb o n D io k s it D ifü z y o n u

40
K anda ve V ü c u t S ıvılarında O ksije n ve K arbo n D io k s id in Taşınması

41
S o lu n u m R e g üla syo nu

42
S o lu n u m Y e te rsizliğ i - P a to fiz y o lo ji, Tanı, O ksije n Tedavisi
Solunumun amacı, dokulara oksijen sağlamak ve
karbon dioksidi uzaklaştırmaktır. Bu amacı gerçek­
leştirirken, solunum dört büyük fonksiyonel olaylar
dizisi.halinde bölümlenebilir: ( 1 ) havanın atmosfer
ve akciğer alveolleıi arasında içe ve dışa akımı, akci­
ğer ventilasyonu; (2 ) alveoller ile kan arasında oksi­
jen ve karbon dioksidiıı difiizyonu; (3) gerekli oksije­
ni hücrelere taşımak ve oluşan karbon dioksidi hüc­
relerden uzaklaştırmak üzere kanda ve viicut sanla­
rında oksijen ve karbon dioksit taşm m asıve (4) solu­
num regülasyonu ve solunumun diğer yönleri. Bu
bölüm akciğer ventilasyonunun iıdelenmesiyle ilgi­
lidir; bunu takip eden beş bölüm diğer solunum
fonksiyonları ve özel solunum problemlerinin fizyo­
lojisiyle ilgili konuları kapsayacaktır.
SOLUNUM MEKANİĞİ
Akciğerleri Genişleten ve Daraltan
Kaslar
Akciğerler; (1) göğüs boşluğunu dikine olarak uza­
tan veya kısaltan diyaframın aşağı ve yukarı hareke­
tiyle ve (2 ) göğüs boşluğunun ön-arka çapını artıran
ve azaltan kaburgaların yukarı ve aşağı hareketi ile
olmak üzere iki yolla genişleyebilir ve büzülebilirler.
Şekil 37-1 bu iki mekanizmayı göstermektedir.
Normal sakin solunum, yukarıda belirtilen iki
mekanizmadan tam amen birincisiyle; yani diyaf­
ramın hareketi ile gerçekleşmektedir. İnspirasyon
sırasında, diyaframın kasılması akciğerlerin alt b ö ­
lümlerini aşağıya doğru çeker. Bunu takip eden
ekspirasyonda, diyafram gevşer; akciğerlerin göğüs
çeperinin ve karın dokularının elastik biizülm eye-
teııekleri akciğerleri sıkıştırır. Ancak, şiddetli solu­
num sırasında elastik kuvvetler gerekli hızda ekspi-
rasyon meydana getirecek güçte değildir. Bunun
için gerekli fazladan güç, esas olarak karın kasları­
nın kasılmasıyla karın organlarının diyaframı alt­
tan yukarı doğru itmesiyle elde edilir.
Akciğerleri genişleten ikinci mekanizma göğüs
kafesinin yukarı doğru kaldırılmasıdır. Şekil 37-1’in
sol tarafında görüldüğü gibi, kaburgalar doğal isti­
rahat durumunda sternumu geriye omurgaya yak­
laştıracak şekilde aşağı doğru eğimlidirler. Göğüs
kafesi yükseldiği zam an kaburgalar, sternumu
omurgadan öne doğru uzaklaştıracak şekilde diiz-
432
leşirler. Böylece maksimal inspirasyonda göğüs ka­
fesinin arkadan öne doğru çapı ekspiıasyondaki ça­
pın %20'si kadar artar. Bu yüzden göğüs kafesini
yükselten kaslar inspirasyon kasları; aşağı çeken
kaslar da ekspirasyoıı kasları olarak sınıflandırılır­
lar. Göğüs kafesini yükselten en önemli kaslar, eks-
ternal (dış) interkostal kaslardır. Fakat aynı zam an­
da ( 1 ) sternumu yukarı doğru kaldıran sternocleido-
m astoid kaslar (2 ), kaburgaların çoğunu yukarı kal­
dıran m. serratııs anterior (3) ve ilk iki kaburgayı yu­
karı kaldıran m. scaleni (4) göğüs kafesini yükselten
diğer yardımcı kaslardır.
Ekspirasyoıı sırasında göğüs kafesini aşağı doğru
çeken kaslar ( 1 ) alt kaburgaları aşağı doğru çekm e­
de ve aynı zamanda diğer abdominal kaslarla bir­
likte karın için organlarını yukarıya, diyaframa
doğru sıkıştırmada etkili m. reetus abdom in alis ve
(2 ) internal (iç) interkostal kaslardır.
Şekil 37-1 aynı zamanda eksteınal ve internal inter­
kostal kasların inspirasyon ve ekspiıasyon oluşu­
mundaki etki mekanizmalarını göstermektedir. Solda
görüldüğü gibi, ekspirasyonda, kaburgalar, arkadan
öne aşağı doğru bir açı yapar ve eksteınal interkostal
kaslar öne ve aşağı doğru uzanırlar. Bu kaslar kasıl­
dıklarında, üst kaburgaları, alt kaburgalara göre öne
doğru çekerler. Bu hareket, kaburgaları bir kaldıraç
gibi yukarı doğru yükselterek inspirasyona neden
olur. Internal interkostal kasların kaburgalar arasın­
daki açısı zıt yöndedir. Bu nedenle inspirasyondaki-
nin tersine kaldıraç gibi kaburgaları aşağıya çekmek
suretiyle ekspirasyoıı kasları olarak görev yaparlar.
Akciğerlerde Havanın İçe ve Dışa
Hareketi-Buna Neden Olan Basınçlar
Akciğerler, şişmiş durumda kalmasını sağlayacak
bir kuvvet olmadığı sürece, bir balon gibi kollabe
olacak ve içindeki havayı tam am en tı akea yoluyla
dışarı boşaltacak elastik bir yapıdadır. M ediasteıı-
de hilumundaıı asıldığı yer dışında akciğer ile gö­
ğüs kafesinin duvarı arasında hiçbir bağlantı da
bulunmamaktadır. Bunun yerine, akciğerler göğüs
boşluğunda hareketlerini kolaylaştıran ince bir
plevral sıvı tabakası ile çevrelenmiş bir halde, tam
anlamıyla göğüs boşluğunda yüzmektedirler. Ü ste­
lik, fazla sıvının devamlı lenfatik kanallara em ilm e­
si, akciğer plevrasının viseıal yüzü ve toraks boşlu­
ğunun paıiyetal plevra yüzü arasında hafif bir em ­
me basıncı oluşturur. Bu yüzden, iki akciğer göğüs
 BÖLÜM 37 • Akciğer Ventilasyonu 433

Artmış vertikal havanın akciğerlere girmesi için yeterlidir.

çap Ekspirasyonda tam tersine değişiklikler meydana
Artmış ön-arka gelir. Alveoler basınç +1 cm su kadar yükselir ve bu
çap Yükselmiş basınç, inspiıasyoııda alman 0. 5 litre havayı, 2 ve­
göğüs
Dış kafesi
ya 3 saniyelik ekspirasyon süresince akciğerlerden
interkostaller dışarıya atar.
gevşemiş
İÇ Transpulmoner Basınç. Son olarak, Şekil 3 7 -2 ’de
interkostaller alveoler ve plevral basınçlar arasındaki basınç farkı
gevşemiş
görülmektedir. Bu basınç farkına transpulm oner
Abdominal Diyafram basınç adı verilir. Bu alveoller ve akciğerlerin dış
kaslar kasılmış kontraksiyonu
yüzü arasındaki basınç farkıdır ve akciğerlerde b ü ­
zülm e basıncı olarak adlandırılan ve genişleyen her
Ş E K İL 37 - 1 bölgede akciğerleri kollapsa yönlendiren elastik
Ekspirasyon ve iııspirasyon sırasında göğiis kafesinin daralma
kuvvetlerin bir ölçüsüdür.
ve genişleme mekanizması. Özellikle diyaframın kontraksiyo-
nu, kaburgaların yükselmesi ve interkostal kasların fonksiyon­
ları gösterilmiştir. A k c iğ e rle rin K om p liya n sı

Transpulmoner basınçtaki her birim artışa karşı

akciğerlerin genişleme derecesine kom pliyans adı
boşluğu genişledikçe ve daraldıkça kaygan bir or­ verilir. Ortalama erişkin bir insanda, her iki akci­
tamda serbestçe kayma dışında göğüs duvarında ğerde birden, normal total kompliyans yaklaşık 2 0 0
sanki yapıştırılmış gibi durmaktadır. ml/cnı su basıncıdır. Bu, transpulmoner basıncın 1
cm su artması ile akciğerlerin 2 0 0 mİ genişlemesi
Plevral Basınç ve S o lu n u m H a re ke tle ri demektir.
S ırasındaki D e ğ iş ik lik le ri
Akciğerlerin Kompliyans Diyagramı. Şekil 37-3,
Plevıal basınç, akciğer plevıası ve göğüs çeperi transpulmoner basınç değişikliklerine karşı akciğer­
plevrası arasındaki dar alanda bulunan sıvı basın­ deki hacim değişiklikleri ilişkisini gösteren bir şekil­
cıdır. Yukarıda belirtildiği gibi, bu basınç, normalde dir. İııspirasyon ve ekspirasyon için ilişkinin farklı ol­
hafif emici yani hafif negatif bir basınçtır. Insipiras- duğu görülmektedir. Her eğri, transpulmoner basın­
yonuıı başlangıcında normal plevıa basıncı - 5 cm cın küçük basamaklar halinde değiştirilip, akciğer
su civarındadır ve bu basınç, akciğerlerin istirahat hacminin sonraki aşamalar arasında sabit bir düzeye
durumunda açık kalması için gerekli emme basın­
cını oluşturur. Daha sonra normal iııspirasyon sıra­
sında göğüs kafesinin genişlemesi, ortalama -7,5
cm su’ya kadar düşen daha negatif bir basınç yara­
tır ve gittikçe artan bir kuvvet ile akciğerlerin yüze­
yini çeker.
Plevral basınç ve akciğer hacim değişiklikleri ara­ f o . 50
sındaki bu ilişkiler Şekil 3 7 -2 ’de gösterilmiştir, lns- »Ol
pirasyonda plevral basınç negativitesinin - 5 ’ ten - i 0.25
&
7,5’a artması ve üst kısımda akciğer hacminde 0,5
litre artış görülmektedir. Bunu takip eden ekspiras­
yon sırasında olaylar tam am en tersinedir. E
o
5 +2
A lv e o le r Basınç
o
Alveoler basınç, akciğer alveollerinin.içindeki ba­
-2
sınçtır. Glottisin açık olduğu ve akciğerlerden, içeri
veya dışarı hiçbir hava akımının olmadığı durum­
-4-
da, solunum ağacının tüm bölgelerinde ve alveol-
leıe giden tüııı yollardaki basınçlar, atmosfer b a­ -6
sıncına eşittir ve 0 cm H 20 basıncı olarak değerlen­
dirilir. îııspirasyonda havanın içe doğru akışını sağ­ m -t Plevral ;
lamak üzere, alveollerdeki basınç atmosfer basın­ m
cından hafifçe daha düşük bir düzeye inmelidir. ; inspirasyon j Ekspirasyon
Şekil 3 7 -2 ’deki ikinci koyu çizgi, alveoler basıncın
normal inspiıasyoııda yaklaşık - 1 cm su basıncına Ş E K İL 37 - 2
düştüğünü göstermektedir. Bu zayıf negatif basınç Normal solunum sırasında akciğer hacmi, alveolar basınç, plev­
2 saniyelik iııspirasyon sırasında yaklaşık 0,5 litre ral basınç ve transpulmoner basınçlardaki değişiklikler.
434 ÜNİTE V II • Solunum
Plevral basınç (cm H20)
Ş E K İL 37 - 3
Normal bir kişide kompliyans şekli. Bıı şekil sadece akciğerlerin
kompliyansım göstermektedir.
gelmesi beklenerek çizilmiştir. İki eğri, itıspirasyon
kompliyans eğrisi ve ekspirasyon kompliyans eğrisi
olarak adlandırılır. Diyagramın tamamı akciğerlerin
kompliyans şekli olarak belirtilir.
Kompliyans şeklinin özellikleri, akciğerlerin elas­
tik k u v v e t l e r i y l e belirlenmektedir. Bu kuvvetler iki
bölüme ayrılabilir: ( 1 ) bizzat akciğer dokusunun
elastik kuvvetleri ve (2 ) alveol ve akciğerlerin diğer
hava boşlukları duvarlarının iç yüzeyini kaplayan
sıvının yüzey gerim i ile oluşan elastik kuvvet.
Akciğerlerin elastik kuvvetleri, esas olarak, akci­
ğer parankimi içinde bulunan elastin ve kollajen
liflerle sağlanır. Havası boşalmış akciğerlerde bu
lifler, elastik olarak kasılmış ve yumak halini almış­
tır; akciğerler genişlediği zaman açılır ve gerilirler.
Böylece boyları uzar fakat norm al durumlarına
dönmek için hala elastik bir kuvvet oluştururlar.
Yüzey gerimi ile oluşan elastik kuvvetler çok da­
ha karmaşıktır. Bununla beraber, normal akciğer­
lerde yüzey gerimi, total elastik kuvvetlerin yakla­
şık 2/3’ünden sorumludur. Yüzey geriminin önemi,
hava ve fizyolojik serumla doldurulan akciğerlerin
kompliyanslarının karşılaştırıldığı Şekil 37-4’te gö­
rülmektedir. Hava ile doldurulduğunda, alveolar
sıvı tabakası ve alveolleıdeki hava arasında bir etki­
leşim vardır. Akciğerin fizyolojik serumla doldurul­
ması durumunda, hava-sıvı etkileşimi söz konusu
değildir; bu yüzden yüzey gerim etkisi bulunma­
maktadır. Fizyolojik serumla dolu akciğerde sadece
doku elastik kuvvetleri etkilidir.
Hava ile dolu akciğerleri genişletmek için gerekli
traııspulmoner basınçların fizyolojik serumla dolu
akciğerleri genişletm ek için gerekli basınçlardan
yaklaşık üç kat daha yüksek olduğu belirtilmekte­
dir. Böylece, hava ile dolu akciğerlerde büzülmeye
neden olan toplam akciğer elastikiyetinin 1/3’iin-
den doku elastik kuvvetlerinin; buna karşı 2/3’ün­
den yüzey gerim kuvvetlerinin sorumlu olduğu so­
nucuna varılır.
Ayrıca akciğerlerin yüzey gerim elastik kuvvetle­
ri, “surfaktan" denilen bir m addenin alveoler sıvıda
bulunm am ası durumunda büyük ölçüde değişir.
Bu yüzden suıfaktan ve yüzey gerim kuvvetleri ile
ilişkisini inceleyelim.
"S u rfa k ta n ", Y üzey G e rim i ve A k c iğ e r­
lerin K ollapsı
Yüzey Geriminin Esası. Su, hava ile bir yüzey
oluşturduğunda suyun yüzeyindeki moleküller bir­
birlerine karşı kuvvetli bir çekime sahiptirler. Bu­
nun sonucu olarak, su yüzeyi her zaman büzülme
eğilimindedir. Bu, yağmur damlalarını birarada tu ­
tan şeydir. Yani yağmur damlasının tüm yüzey çev­
resinde su moleküllerinden oluşan sıkı bir kontrak­
til zar bulunmaktadır. Şimdi bu prensiplerin aksini
düşünelim ve alveollerin iç yüzeylerinde ne oldu­
ğunu görelim. Burada da su yüzeyi daima büzül­
meye meyleder. Bu, havaya bronşlar yoluyla alveol­
lerin dışına itmeye zorlar ve bu sırada alveollerin
(ve akciğerlerde diğer hava boşluklarının) kollabe
olmasına neden olur. Bu olay akciğerlerdeki tüm
hava boşluklarında meydana geldiği için, sonuçta,
akciğerlerin tam am ında yüzey gerim elastik kuvve­
ti denilen bir elastik kasılına kuvvetine neden olur.
"Surfaktan" ve Yüzey Gerimi Üzerine Etkisi.
Surfaktan bir sıvının yüzeyi üzerine yayıldığı za­
man yüzey gerimini önemli derecede azaltan bir
yüzey aktif ajandır. Alveollerin yüzey alanının yak­
laşık % 1 0 ’unu oluşturan surfaktan salgılayan özel
epitel hücreleri tarafından salgılanır. Bu hücreler,
lipid partiküller içeren granüler hücrelerdir. Tip II
alveoler epitel hücreler olarak adlandırılırlar.
Surfaktan, birçok fosfolipid, protein ve iyonlar
içeren kompleks bir karışımdır. En önem li bileşeni
fosfolipid d ip a lm ito ilfo sfatid ilkolin , su rfaktan
apoproteiııleri ve kalsiyum zyo/?larıdır. Daha az
önemli birçok fosfolipid içinde, dipalnıitoilfosfati-
dilkoliıı, yüzey geriminin düşürülmesinden so-
Ş E K İL 37 • 4
Hava ve fizyolojik serumla dolu akciğerlerin kompliyans şekille­
rinin karşılaştırılması.

rumludur. Her fosfolipid molekülünün bir kısmı
hidrofıliktir ve alveolleri çevreleyen sıvıda erir. Bu­
na karşın, molekülün lipid kısmı hidrofobiktir ve
havayla tem asta olduğu yerde hidrofobik bir yüzey
oluşturarak havaya doğru yönlenmiştir. Bu yüzey,
saf suyun yüzey geıim inin 1 / 1 2 ila 1 /2 ’sine sahiptir
Farklı oranda su içeren sıvıların yüzey gerim de­
ğeri birim olarak yaklaşık şu şekildedir; saf su için,
72 din/cm, alveolleri çevreleyen ancak surfaktan
içerm eyen norm al sıvı için 50 din/cm, normal mik­
tarlarda surfaktan içeren alveoler sıvı için 5-30
din/cm arasındadır.
Kapalı Alveollerde Yüzey Gerimi İle Oluşan Kollaps
Basıncı. E ğer akciğerlerin h ava b oşlukların dan d allan an
h a v a yolları k a p a n ırsa , b o şlu k ların b ü z ü lm e sin e yol
aç a n yüzey gerim i, alveollerde havayı dışarıya d oğ ru iten
p o z itif bir b asın ç yaratacaktır. Küresel bir h ava b o şlu ­
ğ u n d a b u şekilde olu şan b asın cın m iktarı aşağıd ak i for­
m ü ld e n h esap lan ab ilir:
2 X Yüzey Gerim i
B asın ç =
alveolü n y arıçap ı
Yaklaşık 100 m ikrom etre yarıçaplı ve normal siirfaktan ile
k ap la n m ış o rtalam a boyutta bir alveol için, oluşan b asın ç
4 cm su b asın cı (3 m m H g) olarak h esaplanır. Eğer alveol-
ler s a f su ile kaplı ise bu değer 18 cm su b asın cı (4l/2 katı
d a h a büyük) olarak h esaplan acaktır. Böylece surfaktanın
akciğerleri gen işlem iş h ald e tutm ak için gerekli tran sp u l­
m o n e r b asın ç m iktarını az altm ad a ne k adar önem li o ld u ­
ğu ortaya çıkar.
Yüzey Gerimi İle Oluşan Kollaps Basıncı Üzerine Alve­
ol Büyüklüğünün Etkisi. Yukarıdaki form ülden, alveoller­
de m ey dan a gelen kollaps basıncının alveol yarı çapı ile ters
orantılı olduğu görülmektedir. Bunun anlam ı, alveoller kü­
çüldükçe kollaps basıncının büyüyeceğidir. Böylece, alve-
ollerin norm al yarı çapının yarısına sahip olm ası du ru ­
m u n d a (100 yerine 50 m ikrometre olduğunda) kollaps b a ­
sıncı d ah a önce belirtilenin iki katı olacaktır. Bu durum ,
özellikle alveollerin çoğunun norm alin 1/4’iinden dah a
küçük yarıçapa sahip olduğu küçük prem atüre bebeklerde
önem lidir. Üstelik, norm al olarak, surfaktanın alveoller içi­
ne sekresyonu, gebeliğin 6. ve 7. aylar arasın a kadar, hatta
bazı bebeklerde bundan d ah a sonra bile, başlam az. Buna
bağlı olarak, çoğu prem atüre bebeklerin alveollerinde çok
az veya hiç surfaktan bulunm az, ve bu bebeklerin akciğer­
leri bazen norm al erişkine göre altı ila sekiz kat d ah a fazla
oran d a aşırı büzülm e eğilimi gösterir. Bu durum a, yenido-
ğanııı sıkıntılı solunum sendromu adı verilmektedir. Uy­
gun biçim de, özellikle sürekli pozitif basınçlı solunum uy­
gulanarak, dikkatle tedavi edilm ezse ölüm le sonuçlanır.
Akciğer Genişlemesi Üzeine Göğüs
Kafesinin Etkisi
Şimdiye kadar, göğüs kafesini düşünmeksizin sa­
dece akciğerlerin genişleyebilme yeteneğini tartış­
tık. Göğüs kafesi akciğerleıinkine benzer şekilde
kendine özgü elastik ve viskoz özelliklere sahiptir.
Hatta göğüste akciğerler bulunmasa bile göğüs ka­
fesini genişletmek için kas kuvveti gerekirdi.
BÖLÜM 37 • Akciğer Ventilasyonu 435
G ö ğ ü s Kafesi ve A k c iğ e rle rin B irlik te
K o m p liya n sı
Tüm solunum sisteminin kompliyansı (akciğerler
ve göğüs kafesi birlikte) tam am en gevşemiş veya
paıalize bir kişinin akciğerlerinin genişlem esi sıra­
sında ölçülür. Bunu yapmak için, akciğer basınç ve
hacimleri kaydedilirken bir miktar hava akciğerlere
gönderilir. Tüm solunum sistem ini şişirmek için
gerekli basınç aynı akciğerleri göğüs kafesinden çı­
kardıktan sonra şişirmek için gerekli basıncın h e­
men hem en iki katı kadardır. Bu yüzden akciğer-
göğüs sistem inin birlikte kompliyansı tek başına
akciğerlerininkinin yarısı kadardır. Tek başına akci­
ğerler için 2 0 0 ml/cm ile karşılaştırıldığında, siste­
min birlikte kompliyansı 1 1 0 mililitre/cm sudur.
Üstelik akciğerler büyük hacimlere genişlediği veya
çok düşük hacimlere büziildüğünde göğüs kafesi­
nin sınırlaması aşırı derecede artar; bu sınırlara
yaklaşıldığında akciğer-toıaks sistem inin birlikte
kompliyansı tek başına akciğerleıinkiııin 1/5’ine
kadar düşebilir.
Solunum " İş"i
N orm al sakin so lu n u m d a h em en h em en tüm so lu n u m
kasları kon traksiyon un un sa d e c e in sp iıa sy o n sırasın d a
m e y d an a geldiği; b u n a karşın e k sp irasy o n u n h em en h e ­
m en tam am iy le akciğer ve g ö ğü s kafesi y apıların ın e la s ­
tik b ü zü lm e yeteneği ile m e y d an a gelen p a s if bir olay o l­
duğu d ah a ön ced en belirtilm iştir. Bu d u ru m d a , so lu n u m
kasları norm alde, e k sp irasy o n d a değil, s a d e c e in sp iras-
yoııu gerçekleştirm ek için " i ş ” yapar.
İııspirasyon işi 3 b ölüm e ayrılabilir: (1) kompliyans işi
veya elastik iş olarak ad lan dırılan ak ciğer ve g ö ğü sü n
elastik kuvvetlerine karşı akciğerlerin ge n işle m esi için
gereken iş (2) dokıı direnci işi o larak a d lan d ırıla n akciğer
ve gö ğü s çeperi yapılarının v iskozitesin i y en m ek için y a ­
pılan iş ve (3) havayolu direnci işi diye ad lan d ırıla n ak c i­
ğerlerin içine havanın akışı sıra sın d a h av a yolu d ire n ci­
nin yenm ek için gerekli iş. Bu üç çeşit iş Şekil 3 7 -5 ’te üç
farklı taralı alan h alinde grafik olarak gösterilm ektedir.
Bu şekilde, "in sp irasy o n ” o larak işaretlen en eğri inspi-
rasyon sırasın d a plevral basınç ve akciğer hacmindeki
değişiklikleri gösterm ektedir. Şekildeki taralı tü m alan
in sp irasy on o lu şu m u sırasın d a in sp irasy o n kasları ta ra ­
fından akciğer üzerinde y apılan total işi gö sterm ek tedir.
Taralı alan in spirasyon sırasın d a y ap ılan üç ç e şit işi g ö s ­
terecek şekilde üç se gm e n te bölünür. B u n lar aşa ğ ıd ak i
gibi açıklanabilir.
Kompliyans İşi. G ölgelendirilm iş en koyu alan ak ciğe r­
lerin elastik güçlere karşı gen işlem esi için gerekli olan
kom pliyan s işini gösterm ektedir. Bu ge n işle m e, h acm i
ile gen işlem e o lu ştu rm ası için gerekli o rta la m a b asın cın
çarp ım ın d an h esaplan abilir. Bu en koyu gölgeli ala n a
eşittir. Yani,
A V . AP
K om pliyan s işi = ---------
2
b u ra d a AV hacim deki artış, AP ise in traplevral b a sın ç ta ­
ki artışı gösterm ektedir.
Doku Direnci İşi. En açık gölgeli olarak gö sterilen alan,
akciğerlerin viskozitesini y enm ek için gerekli iş ile o r a n ­
tılıdır.
436 ÜNİTE V II • Solunum

nı k a rşıla m ak için ku llan ılm aktadır. Ağır e gz ersizd e , s o ­

lu n u m için gerekli enerji m iktarı, özellikle k işid e h e r­
h an g i b ir d ü zeyd e artm ış h avayo lu diren ci v e y a d ü şü k
ak ciğer k o m p liy an sı sö z k o n u su ise 50 kat k a d a r a r ta b i­
lir. Bu y ü zden bir k işin in y ap a b ile ce ğ i e g z ersizin ş id d e ­
tindeki en b ü y ü k k ısıtla m ala rd a n biri, k işin in tek b a ş ı­
n a so lu n u m olayları için yeterli k a s e n e rjisi s a ğ la y a b il­
m e yeten eğidir.

AKCİĞER HACİM VE KAPASİTELERİ

Akciğer Hacim Değişikliklerinin

Kaydedilmesi - Spirometri

Akciğer ventilasyonunun incelenm esinde basit bir

yöntem olan spirom etri akciğerlere giren ve çıkan
(cmH20 )
hava hacim lerinin kaydedilmesidir. Tipik basit bin
Ş E K İL 37 - 5
spirometre şekil 3 7 -6 ’ da gösterilmiştir. Bu, bir su
Soluk alma sırasında gerçekleştirilen üç tip işin grafik olarak kabının üzerine ters çevrilmiş ve bir ağırlık ile den­
gösterilmesi: (1) kompliyans işi (2) doku direnci işi (3) havayolu
direnci işi. gelenmiş bir silindirden oluşur. Silindirde solunum
gazı, genellikle hava veya oksijen bulunur ve bir
boru ağız ile gaz kamarasını birbirine bağlar. Kişi
bu gaz kamarasından soluk alır veya kamaraya so ­
Havayolu Direnci İşi. So n olarak, Şekil 37-5’tc orta d e ­
luk verirse silindir yükselir veya alçalır ve uygun
reced e gölgeli gö sterilen alan , akciğer h avayollarından
h av a ak ışın a karşı diren ci yenm ek için gerekli işi g ö ste r­
hareketler bir kimograf üzerine kaydedilir.
m ektedir. Şekil 37-7, farklı solunum koşullarında akciğer
hacim değişikliklerini belirten bir spirogramı gös­
Göğüs Kafesini Genişletmek ve Daraltmak İçin Ge­ termektedir. Akciğer ventilasyonundaki değişiklik­
rekli Ek İş. Şekil 37-5’den h esap lan an solun um işi, göğtis leri kolayca tanımlayabilmek amacıyla akciğerler­
kafesine değil, sad e c e akciğerlere uygulanır. Bununla b e ­ deki hava bu şekil üzerinde, aşağıda ortalama genç
raber, total akciğer-toraks sistem kom pliyansının, tek b a ­ bir erkek için belirtildiği şekilde, dört hacim ve dört
şın a akciğerlerin kom pliyansının sad e ce yarısından biraz
kapasiteye ayrılmıştır.
fazla oldu ğu n u görm üştük. Bu yüzden, total akciğer-to-
ıak s sistem in in norm al gen işlem esi ve daralm ası için g e ­
rekli enerji sad e c e akciğerlerin gen işlem esi için gerekli A k c iğ e r H a cim le ri
enerjinin yaklaşık iki katı kadardır.
Şekil 3 7 -7 ’de solda, birbirine eklendikleri zaman,
Farklı Tip İşlerin Karşılaştırılması. Şekil 37-5'te açıkça genişleyebilen akciğerlerin m aksim um hacm ine
gö rü ld ü ğ ü gibi, n orm al sak in so lu n u m d a so lu n u m k a s­ eşdeğer dört akciğer hacm i belirtilmiştir. Bu h a ­
ları tarafın d an y ap ılan işin çoğu akciğerlerin gen işletil­
cim lerin anlamları şöyledir:
m esi için kullanılır. N o rm ald e total işin sad e ce düşük bir
y iizd esi dok u diren cin i (doku viskozitesini) y enm ek için;
o n d a n b iraz d a h a fazlası d a h avayolu direncini yenm ek 1. Soluk hacm i (tidal volüm) her norm al solu­
için yapılır. D iğer y an d an , so lu n u m faaliyeti arttığında, num hareketi ile akciğerlere alınan veya akciğerler­
h ava so lu n u m yollarını büyük bir hızla geçm ek zo ru n d a den çıkarılan hava hacmidir, miktarı ortalam a 500
k aldığın dan y ap ılan işin d a h a büyük bir bölüm ü h avayo­ mİ kadardır.
lu direncin i y enm ek için kullanılır.
P u lm on er h astalık lard a, ço ğu zam an işin üç çeşidi de
çok artar. A kciğer fib rozisine neden olan h astalık lard a
özellikle k o m p liy an s işi ve doku direnci işi; havayolu tı­
kan ıklığın a n e d e n olan h astalık lard a özellikle havayolu
direnç işi artm aktadır.
N orm al sakin so lu n u m d a ekspirasyon, akciğerlerin ve
g ö ğü s kafesinin esnekliği nedeniyle büzülm esi son ucu
m ey dan a geldiğinden, kasların yaptığı bir iş yoktur. Solu ­
num faaliyeti arttığında veya havayolu direnci ve doku d i­
renci yükseldiğinde ekspirasyon işi ortaya çıkar ve hatta
h azan inspirasyon işinden çok d ah a fazla olabilir. Böyle bir
d u ru m astım da gerçekleşir. Astım da, nedeni daha son ra
açıklanacağı gibi, ekspirasyoııda havayolu direnci birçok
kat artarken in sp irasy on d a çok dah a az oranda artar.

Solunum İçin Enerji Gereksinim i. N orm al sak in s o lu ­

n u m s ır a s ın d a , v ü c u t ta ra fın d a n h a rc a n a n to p la m
en e rjin in s a d e c e % 3-5’i ak ciğerlerd e so lu n u m olay ları­ Spirometrenin şematik yapısı.

Ş E K İL 37 - 7
Normal solunum, maksimum inspirasyon ve ekspi-
rasyon sırasında solunum hareketlerini gösteren
şekil.
2 . İnspirasyon rezerv hacm i, normal soluk hacm i­
nin üzerine alınabilen fazladan soluk hacmidir; ge­
nel olarak aşağı yukarı 3000 m l’ye eşittir.
3. Ekspirasyoıı rezerv hacm i, normal bir ekspiras-
yon hareketinden sonra, zorlu bir ekspirasyonla
fazladan çıkarılabileıı hava hacmidir; bunun değe­
ri normal olarak 1 1 0 0 mİ civarındadır.
4. Rezidiiel (tortu) hacim , en zorlu bir ekspiıas-
yondan sonra akciğerlerde kalan hava hacmidir. Bu
hacim yaklaşık 1 2 0 0 mİ kadardır.
A k c iğ e r K a p a site le ri
Solunum döngüsünde olayları tanımlarken, bazen
yukarıdaki hacim lerin iki ya da daha fazlasının bir­
likte değerlendirilmesi gerekebilir. Böyle kombi­
nasyonlar akciğer kapasiteleri olarak adlandırılır.
Şekil 37-7’de sağda, aşağıda açıklanacak olan akci­
ğer kapasiteleri belirtilmiştir.
1 . İnspirasyon kapasitesi; solu k hacm i ile inpi-
rasyon rezervinin toplam ına eşittir. Bu bir kişinin,
norm al ekspiıasyon düzeyinden başlayarak, akci­
ğerlerin m aksim um olarak gerilm esine kadar ins-
piıasyon la alınabilen (yaklaşık 3500 mİ) hava
hacmidir.
2. Fonksiyonel rezidiiel kapasite; ekspirasyoıı re­
zervi ile rezidiiel hacm in toplamına eşittir. Bu nor­
mal ekspiıasyonun sonunda akciğerlerde kalan
(yaklaşık 2300 mİ) hava miktarıdır.
3. Vital kapasite; inspirasyon rezervi hacm i, soluk
h acm i ve ekspirasyoıı rezervlerinin toplamına eşit­
tir. Bu, kişinin akciğerleri maksimum düzeyine ka­
dar doldurduktan sonra, maksimal bir ekspiras­
yonla akciğerlerden çıkarabildiği (yaklaşık 4600 mİ)
hava miktarıdır.
4. Total akciğer kapasitesi; akciğerlerin, mümkün
olan en geniş inspirasyon hareketi ile gerilmesin­
den sonraki (yaklaşık 5800 mİ) maksimum hacm i­
dir. Bu hacim, vital kapasite ile rezidiiel hacm in
toplamına eşittir.
BÖLÜM 37 • Akciğer Ventilasyonu 437
İnspirasyon
Zaman
Tiim akciğer hacim ve kapasiteleri, kadın larda
erkeklerdekiııden % 20-25 d ah a düşüktür İri ve at­
letik kişilerde, küçük ve zayıf kişileıdekinden daha
yüksektir.
Akciğer Fonksiyonlarının İn celen m esin d e
K ullanılan K ısaltm a ve S e m b o lle r
Spironıetri, akciğer uzm an ların ın gü n lü k olarak ku llan ­
dığı birçok ölçüm y ö n tem lerin d en s a d e c e biridir. Ü ste ­
lik, d a h a son raki tartışm alard a, ölçüm y ö n tem lerin in ç o ­
ğunun ağırlıklı olarak m ate m atik işlem lerin e d a y a n d ığ ı­
nı göreceğiz. Bu h esa p lam a ları ko lay laştırm ak ve akciğer
fonksiyon değerlerini g ö sterm ek için b irçok k ısaltm a ve
sem b o l stan d ard ize edilm iştir. Bun ların ön em li olan ları
Tablo 37-1’de verilm ektedir. Bu se m b o lleri kullan arak,
b u ra d a akciğer h acim ve k apasiteleri arasın d ak i bazı iliş ­
kileri gö sterm ek için b asit cebirsel işlem leri veriyoruz.
Ö ğrenciler b u n lar ü zerin d e d ü şü n erek ilişkileri d a h a iyi
anlayabilirler.
VC= IRV + Vt + ERV
VC= IC + ERV
TLC = VC + RV
TLC = IC + FRC
FRC = BRV + RV
Fonksiyonel R ezidüel K apasite, R ezid iiel
Hacim ve Total A kciğer K apasitesi Tayinleri
- Helyum Dilüsyon Y ö n tem i
Fonksiyonel rezidüel kap asite, h er bir n o rm al ekspiras-
y on daıı so n ra ak ciğerlerde kalan h ava h ac m id ir ve ak c i­
ğer fonksiyonları açısın d an önem lidir. D eğeri, b azı tip
akciğer h astalık ların da ön em li o ran d a d e ğiştiğ in d en , bu
k apasiten in ö lçü lm esi sıklıkla istenir. Fon ksiyon el rezi­
düel kapasiten in yaklaşık yarısın ı olu ştu ran akciğerlerin
rezidüel hava h acm i e k sp irasy o n la çık arılam ad ığ ı için,
fonksiyonel rezidüel k a p a site ö lçü m ü n d e sp iro m etre d i­
rekt olarak ku llanılam az. Fonksiyonel rezid üel k a p a site
ölçü m ü için spirom etre, iııdirekt yön tem le, a ş a ğ ıd a aç ık ­
lan acağı gibi, genellikle h elyum d ilü sy on yö n te m i yoluy­
la kullanılır.
438 ÜNİTE V II • Solunum

TABLO 37 - 1
Akciğer fonksiyonlarında kullanılan kısaltmalar ve Semboller

vT Soluk hacm i PB atm osfer basıncı

FRC fonksiyonel rezidüel kapasite Palv alveoler basınç
ERV ekspirasyon rezerv hacm i Ppl plevral basınç
RV rezidüel h acim P02 oksijen parsiyel basıncı
IC inspirasyon kapasitesi PC02 karbon dioksit parsiyel basıncı
IRV inspirasyon rezerv hacm i pn2 azot parsiyel basıncı
TLC total akciğer kapasitesi Pao2 arteriyel kan oksijen parsiyel basıncı
vc vital kapasite Paco2 arteriyel kanda karbon dioksit parsiyel basıncı
Raw h avanın akciğerlere akışı için PAo2 alveoler oksijen parsiyel basın cı
trakeobronşiyal ağacın direnci PAco2 alveoler karbondioksit parsiyel basıncı
C kom pliyan s PAH2o alveoler su parsiyel basıncı
v„ ölü boşluk hacm i R solun um bölüm ü
VA alveoler hacim Q kalp debisi
v, dakika inspirasyon hacm i QS şant akımı
Vr dakika ekspirasyon hacm i
VA dakikada alveoler veııtilasyon C ao 2 arteriyel kanda oksijen kon san trasyon u
V 02 dakika oksijen tüketim i CVo2 karışık venöz kanda oksijen kon san trasyon u
vco2 dakikada uzaklaştırılan karbon dioksit miktarı
vco dakika karbon m on ok sid alınım ı So2 h em oglobin in oksijen satürasyon u
DL02 akciğerlerin dakika oksijen difüzyon
kapasitesi
DLC0 akciğerlerin dakika karbon m onoksit Sao2 arteriyel kanda h em oglob in in oksijen
difüzyon kapasitesi ile doygunluk yüzdesi

'»iı m m , .T ) Iit i J 11 ı <r. ıf ; | o l j ; ı c ı o / ı n

Belirli h acim deki bir spirom etre, belirli ko n san trasy on ­
d a h ava-helyum karışım ı ile doldurulur. Spirom etreden
so lu m a d an ön ce denek norm al bir ekspirasyon yapar. Bu
e k sp irasy o n u n u n so n u n d a ak ciğerlerd e kalan h acim
fonksiyonel rezidüel kapasiteye eşittir. Bu an d a kişi he­
m en spirom etreden solum aya b aşlar ve spirom etredeki
gazlar akciğerlerdeki gazlarla karışır. Sonuçta, helyum
fonksiyonel rezidüel kapasite gazları ile diliie olur. Fonk­
siyonel rezidüel k apasite h acm i aşağıdaki denklem kulla­
n ılarak helyum un seyrelm e oran ından h esaplanabilir.
B u rad a:
hacmi ile soluk frekansının çarpımına eşittir. Normal
soluk hacmi yaklaşık 500 mİ; normal soluk frekansı da­
kikada ortalama 12’dir. Bu yüzden ortalam a solunum
dakika hacmi 6 litıe/dakdıı: Solunum dakika hacmi 1,5
litre/d ak ve soluk frekansı dakikada 2 ile 4 soluğa kadar
düşük olan bir kişi ancak kısa bir süre yaşayabilir.
Genç bir erkekte nadiren soluk frekansı dakikada
40 ile 50’ye yükselebilir ve soluk hacm i vital kapasi­
te kadar; yaklaşık 4600 m l’ye kadar artabilir. Bu, da­
kikada 200 litreden daha büyük veya norm alin 30
katından fazla bir solunum dakika hacm i demektir.
Çoğu kişi bu değerin 1/2 ya da 2/3'ünü bir dakika­
dan daha uzun süre devam ettiremez.

FRC Fon ksiyon el rezidüel kapasite, Cİhc H elyum un s p i­

ro m etred ek i b aşlan g ıç k o n san trasy on u , Cfne H elyum un
sp iro m etred ek i so n k o n san trasy on u , ViSpjr spirom etre-
nin b aşlan g ıç h acm idir.
Fonksiyonel rezidüel kapasite tayin edildikten sonra, re­
zidüel hacim , fonksiyonel rezidüel kapasiteden ek spiras­
yon rezervinin çıkarılm asıyla tayin edilebilir. Total akciğer
kapasitesi de fonksiyonel rezidüel kapasiteye inspirasyon
kapasitesin in ilave edilm esiyle hesaplanabilir. Yani,
RV = FRC + ERV
ve
TLC = FRC + IC
SOLUK HACMİ VE FREKANSIN
ÇARPIMINDAN SOLUNUM DAKİKA
HACMİNİN HESAPLANMASI
Solunum dakika hacmi, bir dakikada solunum yolları­
na giren yeni havanın toplam miktarıdır. Bu, soluk
A LVEO LER V E N T İL A S Y O N
ı . / ı , l l ‘ İ m It'U’r ı i . r . l ! v ) i l » l i f l i , f i i l ■ ı - i ı ı n ' liti
Pulmoner ventilasyoıı sisteminde en önem li faktör
akciğerlerin pulmoner damarlara yakın gaz değişi­
minin yapıldığı bölgelerinde havanın devamlı ye­
nilenmesidir. Bu bölgeler, alveoller, alveol keseleri,
alveol kanalları ve respiratuvar bronşiyolleri kapsa­
maktadır. Bu bölgelere yeni havanın ulaşma hızına
alveoler ventilasyoıı denir. Bununla beraber n o r­
mal sakin solunum sırasında, soluk hacm indeki
hava, terminal bıonşiyollere kadar olan solunum
yollarım doldurur, yani inspire edilen havanın çok
küçük bir bölümü alveollere ulaşabilir. Bu yüzden,
yeni havanın terminal bronşiyollerden alveolleıin
içine kadar olan kısa mesafeyi nasıl geçtiği sorusu
akla gelir. Cevap, difiizyondıır. Difüzyon, m olekül­
lerin kinetik hareketi ile oluşur. Her gaz molekülü
diğer gaz molekülleri arasında hızla hareket eder.

Solunum havasındaki gaz moleküllerinin hareket
hızı, çok yüksektir ve terminal bronşiyolleıden al-
veolleıe olan mesafe çok kısadır, gazlar geri kalan
mesafeyi saniyenin bölümü içinde aşarlar.
Ölü Boşluk ve Alveoler Ventilasyon
Üzerine Etkisi
Kişinin soluduğu havanın bir kısmı gaz değişimi­
nin meydana geldiği bölgelere ulaşamaz, onun ye­
rine burun, farinks ve trakea gibi, gaz değişiminin
meydana gelmediği havayollarını doldurur. Bu ha­
vaya gaz değişim olaylarında kullanılmadığı için
ölü boşluk havası denir; gaz değişiminin olmadığı
hava yollarına da ölü boşluk adı verilmektedir.
Ekspiıasyonda alveolleıden gelen hava aünosfere
ulaşmadan önce ilk olarak bu ölü boşluktaki hava çı­
karılır. Bu yüzden ölü boşluk, ekspirasyon gazlarının
akciğerlerden çıkarılmasında bir dezavantaj oluşturur.
Ölü Boşluk Hacminin Ölçülmesi. Ölü b oşlu k hacm in in
ö lç ü lm e sin d e ku llan ılan b asit bir yön tem Şekil 37-8’deki
grafikte gösterilm iştir. Bu ölçü m ü y ap m ak için, şah ıs
h ızla ok sijen d en derin b ir n efes alır. Böylece ölü boşluk
tam am en ok sijen le dolar. Bir kısım oksijen alveol h av a sı­
n a k arışm ak la birlikte, ta m a m e n alveol h avasın ın yerini
alm az. Son ra, şah ıs h ızla n itrojen kaydı y apan alete e k s­
pirasyon yapar. Şekilde gö rü ld ü ğ ü gibi ekspirasy on h a ­
v a sın d a çıkarılan n itrojen d erh al belli olur. Ekspirasyon-
la çıkarılan h avan ın ilk b ö lü m ü , tam am en oksijenle d o l­
m u ş ölü b o şlu k tan kaynaklanır. Bu yüzden nitrojen kay­
dının erken d ö n em lerin d e, y aln ızca oksijen görülm ekte
olup, b u sıra d a n itrojen k o n san trasy on u sıfırdır. D ah a
so n ra alveol h av a sın d an gelen n itrojen alete erişir ve n it­
rojen k o n san trasy o n u h ızla yükselir. Çünkü alveoler h a ­
v a d a b u lu n an bol m ik tard a n itrojen, ölü boşluktaki h a ­
vayla k arışm ay a b aşlam ıştır. B u n d an so n ra da ekspiras-
yon la h ava çık m ay a d e v a m eder, böylece ölü b oşlu k h a ­
vası tüm üyle so lu n u m y o lu n d an dışarı atılır ve sad e ce
alveoler h av a kalır. K aydedilen n itrojen kon san trasyon u,
n itrojenin alveol k o n sa n trasy o n u n a eşit hale gelince, ş e ­
kilde gö rü ld ü ğ ü gibi grafik düzleşir. Şekil 37-8’de n ok ta­
larla taran m ış olan alan , için d e nitrojen b ulun m ay an ölü
Çıkarılan hava (mİ)
Ş E K İL 37 - 8
Tek bir soluk saf oksijen inspirasyonundan sonra, çıkarılan ha­
vada azot konsantrasyonundaki değişikliklerin kaydı. Bu kayıt
ölü boşluk hacminin hesaplanmasında kullanılır.
BÖLÜM 37 • Akciğer Ventilasyonu 439
b oşluk h acm in i gösterm ektedir. Koyu tara n m ış alan ise,
ekspirasy on h avasın ın alveold en gelen ve için d e azot
b u lu n an kısm ını verm ektedir. Böylece a şa ğ ıd a k i eşitlik­
ten ölü b o şlu k h acm i tayin edilebilir:
Noktalı alan X V e
VD = -------------------------------------
Koyu alan + N oktalı alan ’
Vd ölü boşlu k havasım , Ve total ekspirasyon havası
h acm in i ifade etm ektedir.
Ö rneğin; grafikteki noktalı alan 30 c m 2, koyu taran m ış
alan 70 cm 2, total ekspirasy on h acm i 500 mİ. o lsu n , b u ­
n a göre boşluk:
30
--------- X 500 ya d a 150 mİ. olacaktır.
30 + 70
Normal Ölü Boşluk Hacmi. N orm al ölü b o şlu k h av ası
gen ç erişkin de 150 mİ. kadardır. Bu değer, y aşla h afif a r­
tış gösterir.
Anatom ik ve Fizyolojik Ölü Boşluk. B iraz ö n c e ölü
b o şlu ğ u n ö lç ü lm e sin d e tan ım la n an y ö n te m , g a z d e ğ i­
şim in in yer ald ığı b ö lü m d ışın d a, so lu n u m s iste m in d e
b ü tü n ala n ların h acm in i k a p sa r ki, b u n a a n a to m ik ölü
boşlu k adı verilir. F ak at b az e n , alv eo llerin b ir b ö lü m ü
fo n k siy o n el d u r u m d a o lm a y a b ilir ya d a b u alv eo llere
b itişik p u lm o n e r kapillerlerd e k an ak ım ın ın h iç o lm a ­
m a sı vey a çok za y ıf o lm a sı n ed en iy le k ısm e n fon k siy on
y ap arlar. Bu k o şu lla rd a b u ala n lar d a ö lü b o şlu k gibi
kab u l edilir. S o n u ç o larak , fiz y o lo jik ölü bo şlu k; a n a to ­
m ik ölü b o şlu k la , alv eo le r ölü b o şlu ğ u n to p la m ın a
eşittir diyebiliriz. N o rm al şa h ısla rd a , ak c iğ e rle rd e b ü ­
tün alv eo ller fo n k siy o n el d u r u m d a o ld u ğ u n d a n , a n a ­
tom ik ve fizy olojik ölü b o şlu k h em en h e m e n b irb irin e
eşit b u lu n u r. Fakat, ak ciğerlerin b azı k ısm la r ın d a fo n k ­
siyon y a p m a y a n ya d a k ısm e n fo n k siy o n a k atılan a lv e ­
oller taşıy an kişilerde fizy olojik ölü b o ş lu k b a z e n a n a ­
to m ik ö lü b o şlu ğ u n 10 k atm a, 1-2 litreye u la şa b ilir. Bu
prob lem ler, B ö lü m 3 9 ’d a p u lm o n e r g a z d e ğ işim le ri ile,
B ö lü m 4 2 ’de b az ı p u lm o n e r h a sta lık la rla ilişkili o la rak
ele alın acak tır.
Alveoler Ventilasyon Hızı
Dakikada alveoler ventilasyon, bir dakikada alveol­
lere ve öteki bitişik gaz değişimi alanlarına giren
yeni havanın total hacmidir. Bu, solunum frekansı
ile her solukta alveollere giren yeni hava miktarının
çarpılmasından elde edilen değerdir.
Va = Frekans. (VT - V d )
Va dakikada alveoler ventilasyon hacm ini, frekans
dakikada solunum frekansı, V-r soluk hacm i (tidal
volüm), V d ölü boşluk hacm ini göstermektedir.
Örneğin soluk hacmi 500 m İ ., ölü boşluk hacmi
150 mİ. ve solunum frekansı dakikada 12 ise, nor­
mal alveoler ventilasyon 12 x (500 - 150) ya da da­
kikada 4200 mİ. olur.
Alveoler ventilasyon, alveollerde, oksijen ve kar­
bon dioksit konsantrasyonlarını belirleyen başlıca
faktörlerden birisidir. Bu nedenle, gaz değişimi
440 ÜNİTE V II • Solunum
problemlerinin incelendiği bundan sonraki bölüm­
lerde alveoler ventilasyonun önemi görülecektir.
S O L U N U M Y O L L A R IN IN F O N K S İY O N U
Trakea, Bronşlar ve B ronşiyoller
Şekil 37-9, so lu n u m sistem in i, özellikle so lu n u m yolları­
nı gösterm ektedir. H ava, b u ru n ve larinksten geçtikten
so n ra, trakea, b ron ş ve bron şiyoller yoluyla akciğerlere
dağılır.
B ü tü n so lu n u m y o lla rın d a en ö n e m li p r o b le m le r­
d e n b iıi, h av an ın alv eo lle rc ko lay lıkla giriş çıkışını
s a ğ la y a c a k şe k ild e so lu n u m y olların ın açık tu tu lm a sı­
dır. K o llap sı ön ley en kıkırdak h alk a lar trak ea ç e v re si­
n in y ak laşık altıd a b e şin i k a p la y a c a k şe k ild e sıralanır.
B ro n ş çe p e rle rin d e k i kıkırdak plaklar, b ro n şla r a b e lir­
li bir sertlik verd iği h ald e, ak ciğerin aç ılıp b ü z ü lm e h a ­
reketini e n g e lle m e z . Bu plaklar, b ro n şla r d a lla n d ık ça
az ala rak , ç a p ı 1,5 m ilim e tre d e n a z olan b ro n şiy o llerd e
kay bolu r. Ö te y a n d a n , b ro n şiy o llerin ç e p e rin d e kol-
la p sı ö n le y en h e rh an g i b ir se rt y apı b u lu n m a z . Bunlar,
a lv eo lle ıi g e n işle te n tra n sp u lm o n e r b a sın ç la r la g e n iş ­
lerler. Yani, alv eo lle r g e n işle rk e n , b ro n şiy o lle r de g e ­
nişler.
Bronş ve Bronşiyollerin Çepesindeki Kaslar ve
Kontrolü. Trakea ve b ron şların kıkırdak plakların b u ­
lun m adığı tüm b ölgelerin d e çeperleri b aşlıca düz k a slar­
dan oluşur. B ronşiyol çeperleri ise h em en h em en tam a­
m en d ü z k a slard an ibarettir. A ncak, term inal bronşiyol
y a da respiratııvar bronşiyol adı verilen son b ölüm lerin ­
de çok az düz k as lifi b ulun m ak tadır. Birçok ob striiktif
ak ciğer h astalığın d a, b izzat b u d ü z kasların aşırı kasıl­
m asıy la b ro n şlar ve b ron şiy oller daralır.
Konkalar
Glottis----------------
Larinks, ses telleri Farinks
Özofagus
Trakea
Alveoller
Broşiyal Ağaçta Hava Akımına Direnç. Normal solu ­
num koşullarında, solun um yolunda h ava akım ı kolaylık­
la sağlanır. Bu şekilde norm al sakin bir so lu n u m için, alve-
olle atm osfer havası arasın d a 1 san tim etre su basın cın d an
daha az bir b asın ç gıadyanın ın olm ası yeterlidir. Hava ak ı­
m ına en büyük direnç, bronşiyollerdeki küçük hava y olla­
rında değil, tıakeaya yakın d ah a büyük b ron şlarda m ey d a­
na gelir. Buradaki yüksek direncin nedeni, sayıları yaklaşık
65,000 olan paralel term inal bronşiyollere oranla, bu bir­
kaç geniş bron ştan çok az h ava geçişinin olabilm esidir.
Fakat, h astalık sıra sın d a d u ru m değişir. Bu d u ru m d a,
d ah a küçük bronşiyoller, h ava ak ım ın a direnci b elirle­
m ede çok d a h a büyük rol oynarlar. B u n u n iki n ed en i
vardır: ( 1) boyutların ın küçük o lm a sın d an dolayı, k o lay ­
lıkla tıkanabilirler (2) çep erlerin d e d a h a fazla düz kas
bu lu n d u ğ u n d an , kolaylıkla daralırlar.
Bronşiyal Kas Yapısının Sinirsel ve Lokal Kontrolü -
Bronşiyollerin "Sem patik" Dilatasyonu. B ron şiy olle­
rin sem p atik sinir lifleriyle direkt kon trolü d a h a zayıftır.
Çünkü, akciğerin m erkezi kısım ların a doğru, sa d e c e b ir­
kaç sem p atik sinir lifi ulaşabilir. Bıına karşılık, bron şiyal
ağaç, ad ren al b ezd en se m p a tik uyarıyla kan d o la şım ın a
salınan n orepin efrin ve e p in e fıin ile d a h a çok k a rşıla ş­
m aktadır. Beta reseptörleri d a h a fazla stim ü le etm esi n e ­
deniyle özellikle epin efrin o lm ak üzere, b u h orm o n ların
her ikisi de, b ron şiyal ağ acın d ilatasy o n u n a n ed en olur.
Bronşiyollerin Parasempatik Konstriksiyonu. V agus
sinirinden köken alan birkaç p arase m p atik sinir lifi, ak ci­
ğer parankim ine de uzanm aktadır. Bu sinirler aktive e d il­
dikleri zam an asetilkolin salgılayarak, bronşiyollerde h a ­
fiften orta dereceye kadar olabilen bir d aralm a yaparlar.
Parasem patik stim ü lasyon u n tek b aşın a ciddi bir b ro n şi­
yol koııstriksiyonuna yol açm ası şüph eli olm akla birlikte,
astım gibi bir hastalık nedeniyle bir m iktar daralm ış olan
bronşiyollerde, sinirsel stim ü lasyon ek bir kasılm a y a p a ­
rak durum u kötüleştirir. Bu koşullarda atropin gibi, asetil-
kolinin etkisini bloke eden ilaçlar, çoğu kez b ron şiyoleıi
gevşeterek daralm ayı düzeltirler.
Pulmoner
arterler
Pulmoner
venler
Ş E K İL 37 - 9
Solunum yollan

B azen , ak ciğerlerd en kaynaklan an reflekslerle p a ra ­
se m p a tik sinirler aktive olur. Bunların çoğu, so lu n u m
y ollarındaki epitelin zararlı gazlar, tozlar, sigara d um an ı
y a d a b ro n şiy al enfek siyon larla iritasyonu so n u c u n d a
oluşur. Ayrıca k ü çü k p u lm o n er arterleri tıkayan m ikro-
e m b o lilcr o ld u ğ u n d a da, sıklıkla bronşiyoler d aralm a
refleksi oluşur.
Lokal Faktörler Sıklıkla Bronşiyoler Daralmaya N e­
den Olurlar. A k ciğerlerd e o lu şa n b irçok hiim oral m a d ­
de, b ro n şiy o llerd e o ld u k ça aktif o larak kon strik siy on
yaratır. B u n la rd a n en ö n em li iki tan esi, histanıin ve
anaflcıksinin yavaş etkili maddesi adı verilen m ad d ed ir.
B u n ların h er ikisi de, alerjik reaksiyon lar sıra sın d a ö z el­
likle, h av ad ak i p o len lerin so lu n m a sıy la gelişen alerjik
re a k siy o n la rd a , m a st h ücreleri tarafın d an ak ciğer d o ­
k u su n a salın ırlar. Bu n ed en le, alerjik a stım d a o rtaya ç ı­
kan h av a yolu o b strü k siy o n ların d a an a h tar rolü o y n ar­
lar. Bu, özellikle an a fla k sin in y av aş etkili m a d d e si için
geçerlidir.
Ayrıca h ava y olların a d u m an , toz, sülfür dioksid ve s is ­
te b u lu n an bazı asitli elem en tler gibi iritan m addelerin
g irm esi, sin irsel o lm ay an benzeri lokal reaksiyon ları
b aşlatarak , bron şiyolleriıı d aralm a sın a yol açar.
Solunum Yollarının Mukoza Örtüsü ve Yolların
Tem izlenm esinde Silya Etkinliği
B u r u n d a n te rm in a l b ıo n şiy o lle re k a d a r b ü tü n s o lu ­
n u m y olları, y üzey i, ö rten m ü k iis ta b a k a sıy la n em li
tutulur. Bu ın iık ü s, k ısm e n çe p e ri k ap lay an e p iteld ek i
g o b le t lıü cre le rd cn , k ısm e n de su b m o k o z a d a k i k ü çü k
b e z le rd e n gelir. M ü k ü s aynı z a m a n d a yüzeyi n e m le n ­
d irici ö zelliğiy le iıısp ir a sy o n h av a sın d ak i k ü çü k p arti-
külleri tu ta ra k alv eo llere girm elerin i önler. D ah a s o n ­
ra, m ü k ü s a ş a ğ ıd a an la tıld ığ ı şe k ild e so lu n u m y o lla ­
rın d an u zak laştırılır.
B u ru n ve d a h a a ş a ğ ı so lu n u m y o lları, te r m in a l
b ıo n şiy o lle r e dek, h e rb irin d e 200 silya b u lu n an , silya-
lı e p ite l h ü cre le riy le kaplıd ır. B u n lar B ö lü m 2 ’de a ç ık ­
la n a n m e k a n iz m a ile sa n iy e d e 10-20 v u ru ş o lm a k ü z e ­
re, sü re k li ç a r p m a h arek eti y a p a rla r ve "h a m le lıareke-
ti”n in y ö n ü d a im a farin k se d oğru d u r. B öy lece, aşa ğ ı
so lu n u m y o lların d ak i sily u m la r yukarı d o ğ ru , b u ru n -
d a k ile r ise a ş a ğ ı d o ğ ru v u ru m y ap ar. Bu sürekli ç a r p ­
m a la r m üki'ısü, y ak laşık 1 c m /d a k ik a h ızla farin k se
d o ğ ru h are k e t ettirir. D a h a so n ra m ü k ü s ve için dek i
tu tu lm u ş o la n p a rtik ü lle r ya y u tu lu r ya d a ö k sü rü k r e f­
leksi ile d ışa rıy a atılır.
Ö ksürük Refleksi
B ro n şlar ve trak ea çok duyarlı old u ğu n d an , yab an cı
m a d d e le r ve diğer iritan lar öksürük refleksini başlatır.
Larin k s ve karin a (trak ean ın b ron şlara ayrıldığı nokta)
özellikle çok duyarlı olduğu gibi, term inal b roıışiyoller
ve öncelikle alveoller, sülfür dioksid, klor gibi yakıcı kim ­
yasal m a d d e le re duyarlıdır. Solu n u m yolların dan aferen t
im pıılslar, b a şlıc a vagu s siniri ile m ed u lla oh lon gataya
iletilir. M ed u llad ak i n öron devreleri ile tetiklenen o to ­
m atik olaylar zinciri şöyle sıralanır:
İlk olarak, in sp iıa sy o n la yaklaşık 2,5 litre hava içeri alı­
nır. İkinci olarak , e p ig lo ttis k ap an ır ve se s b an tları sık ı­
c a k a p a n a ra k havayı ak ciğerlerd e h ap sed er. Ü ç ü n cü
olarak, a b d o m in a l k a slar kuvvetle kasılarak diyafram ı
yukarı d o ğ ru iter. İç in terk ostal kaslar gibi d iğer e k sp i­
rasy o n k asları d a şid d e tle kasılır, so n u ç ta ak ciğer içi b a ­
sın cı 100 m m H g , ya d a d a h a yüksek değere çıkar. D ö r­
d ü n c ü olarak , e p ig lo ttis ve s e s b an tları birden ta m a ­
BÖLÜM 37 • Akciğer Ventilasyonu 441
m e n açılır ve ak ciğerlerd e b a sın ç a ltın d a k i h a v a patlar
gibi hızla dışarı atılır. B öylece, dışarı a tıla n h av a n ın hızı
b az e n sa a tte 75 ile 100 m ile u laşab ilir. D a h a d a ö n e m li­
si, ak ciğerlerin kuvvetle sık ışm ası b ro n şları ve trakeayı
(trak ean ın kıkırdaksız kısm ı içeriye d o ğ ru girerek) kol-
lab e e d e r ve bronşlarla trakeanın yarık h alin i alan lü-
m e n in d e n h ava dışarı fırlatılır. I Iızla h are k e t e d e n h ava,
b ro n ş ve trak ead a b u lu n an b ü tü n y a b a n c ı cisim le ri de
birlikte sürükler.
Aksırık Refleksi
Aksırık refleksi, öksürük refleksine çok b enzer. Fakat
farklı olarak alt so lu n u m y olların da değil, b u ru n y o lla­
rın da gelişir. Aksırık refleksini b a şla ta n u y aran b u ru n
yollarının iritasyonudur. Burun y olların d an aferen t im -
pu lslar 5. kafa çifti ile m edu lladak i refleks m erk ezin e
ulaşır, ö k sü rü k refleksinde oldu ğu gibi bir seri reaksiyon
gelişir. A ncak uvula aşağıy a doğru in d iğ in d e n büyük
m iktarda h ava, ağızla birlikte b u ru n d an d a d ışarı atılır.
Böylece b u ru n yolları y ab an cı m a d d e le rin d e n tem iz len ­
m iş olur.
Burnun Solunum daki Fonksiyonu
Ila v a b u ru n d an geçerken, burun b o şlu ğ u n d a üç değişik
fonksiyon gerçekleşir. (1) Şekil 37-9’d a gö sterild iği gibi
kon kalarm ve se p tu m u n total alan ı 160 c m 2'i b u lan gen iş
yüzeyi tarafın dan hava ısıtılır (2) h ava b u rn u n a rk a sın a
u la şm a d a n tamanıiyle nemlenir (3) hava kısmen filtre
edilir. Bu fonksiyonların tüm ü ü st so lu n u m yollarının
havayı düzenleyici (air con ditionin g) fo n k siy o n u olarak
isim lendirilir. Genellikle, tıak eay a v a rm a d a n ö n c e h av a­
nın sıcaklığı, vücut ısısın d an 1°F k ad ar farklıdır, su b u h a ­
rı b asın c ı ise tam sa tü ra sy o n a y ü zde 2 -3 'ü oran ı k ad ar
yaklaşır. Şah ıs tıak e o sto m id e oldu ğu gib i h avayı direkt
olarak trak eadan solu rsa, so ğ u tu cu ve özellikle ku ru tu cu
etki, akciğerlerin alt b ö lü m lerin de ciddi h a sa r a ve en fek ­
siy o n lara neden olur.
Burnun Filtrasyon Görevi. Burun deliklerinin g e rişin ­
deki kıllar, büyoik partiküllerin içeri g irm e sin in ö n le n ­
m e sin d e önem lidir. D ah a ön em lisi p artik ü llerin tiirbüı-
lan çökme ile uzaklaştırılm asıdır. Ila v a b u ru n y olların ­
dan geçerken kon kalar (havanın tü rb iila n sın a n ed en o l­
duk ların dan türbinatlar olarak d a ad lan dırılır), se p tu m
ve farinks çeperi gibi pek çok engelleyici, y ön d eğiştirici
y apıy a çarpar. H ava bu en gellerden h erh an gi birin e h er
çarp ışın d a hareket yönünü d eğiştirm ek z o ru n d a kalır;
h av a d a asılı duran partiküller, h av ad an d a h a büy'ük kü t­
le ve m o m e n tu m a sah ip oldu k ların d an , g id iş yönlerini
h ava k a d a r hızlı değiştirem ezler. B u n e d e n le yol b o y u n ­
ca engellerin yaizeyine çarparak ilerler ve m u k o za ö rtü sü
tarafın dan tutularak, silyalarla farinkse iletildikten so n ra
yoı tu lurlar.
Solunum Yollarında Tutulan Partiküllerin Büyüklüğü.
H avad aki partiküllerin so lu n m a sın ı e n g e lle y e n n az al
tü rb ü lan s m e k a n izm ası o k a d a r etk in d ir ki, 6 m ik ro ­
m e tre d e n d a h a b ü y ü k ç a p a sah ip partik üller, b u y o ld an
h em en hiç akciğerlere u la şa m a z . Bu b ü y ü k lü k e ritro sit­
lerin ç a p ın d a n d a h a küçüktür. B öy lece h av a d ak i toz ve
öteki b ü y ü k partik üller ak ciğerlere u la şm a d a n ö n ce
uzaklaştırılır.
Ç ap ları 1-5 m ikrom etre olan partik ü ller ise, yerçekimi­
ne bağlı çökme n edeniyle küçük bronşiy'oller için e y erle­
şirler. Ö rneğin, köm ür işçilerin de çöken toz partikiilleri
ile gelişen term inal bron şiyoler h astalık çok yaygındır.
442 ÜNİTE V II • Solunum
Tiroid
kıkırdak Tıroaritenoid
kas
Ses Tam
Lateral
çıkıntısı abduksiyon
krikoaritenoid
kas
Aritenoid
kıkırdak Posteriyor
Transvers
krikoaritenoid
aritenoid kas
kas
D ah a d a kü çü k partiküllerin bir kısm ı (1 m ikrom etre ç a ­
p ın d an k ü çü k o la n la r ) alveol çeperin d en difüzyon a u ğ ­
rayarak alv eo ler sıvıya yapışırlar. Fakat 0,5 m ikrom etre­
den d a h a kü çü k b irçok partikül, alveol h av asın d a s ü s ­
p an siy on h alin de k alarak e k sp irasy o n la dışarı çıkarılır­
lar. Ö rneğin, sig a ra d u m an ın d ak i partiküllerin çapı 0,3
m ikrom etre kadardır. B un ların h em en hiçbiri alveollere
u la şm a d ık ça, so lu n u m y olların da çökm ez. Ancak, 1/3
k ad arı difüzyon yolu ile alveollerde p resip itasy o n a uğrar.
Geri kalanı ek sp irasy o n h avası ile dışarı atılır.
A lveollerde tu tu lan p artik ü llerin bir kısm ı, B ölüm
3 3 ’te açıklan d ığı gibi, b a şlıc a alveoler makrofajlar ta ra ­
fın dan, diğerleri ak ciğer lenfatikleri yoluyla uzaklaştırılır.
P artiküllerin fazla sı alv eo ler se p tu m lard a kalın laşan fib-
roz d ok u b ü y ü m e sin e yol açarak, kalıcı fonksiyon b ozu k ­
lukları yaratır.
Ses Ç ıkarm a (V o kalizasyo n )
K on u şm a, y aln ızca so lu n u m sistem in i ilgilen dirm em ek­
tedir. Ayrıca: (1) B ölü m 57'de tartışıldığı gibi beyin kor-
teksin deki özel k o n u şm a kontrol m erkezleri, (2) b eyin ­
deki so lu n u m kontrol m erkezleri (3) ağız ve burun b o ş ­
luklarındaki artikiilasyon ve rez o n an sla ilişkili y apılarla
d a ilgilidir. K on u şm a, iki ayrı m ekan ik fon ksiyon dan
o lu şm ak tad ır: ( 1) fonasyon, larinksin fonksiyonudur, (2)
artikiilasyon, ağız y apıları ile ilgilidir.
Fonasyon. Larin k s özellikle bir vibratör gibi görev y a p ­
m ak ü zere a d a p te olm u ştu r. Titreşen elem enti oluşturan
plika v ok alisler (ses kıvrım ları) sıklıkla vokal kordlar (ses
telleri) olarak adlandırılır. S e s kıvrım ları, larinksin yan
du v arların d a, glo ttisin m erk ezin e doğru girintilerden
olu şm aktadır. B unların gerim ve durum ları, larinksin
bazı özel kasları ile düzenlenir.
Şekil 37-10B, la ıin g o sk o p la glottise b ak ıldığın da se s
kıvrım larının d u ru m u n u gösterm ektedir. N orm al so lu ­
n um sırasın d a , kıvrım lar h avan ın kolayca geçebileceği
şek ild e gen işlem iştir. F on asyon sırasın d a kıvrımlar, a ra ­
ların d an h av a geçerken , vib rasy on olu ştu racak şekilde
birb irlerin e yaklaşırlar. V ibrasyonun derecesi, b aşlıc a
kıvrım ların gerilm e düzeyi ile belirlenir. Ayrıca kıvrım la­
A gostoni F : Th ickn ess and pressure o f the respiratory physiology. Adv Physiol E du ca­
pleural liquid. In : Fishm an A P, H echt HH tion 1 8 :S -5 9 , 1997.
(ed s): T h e Pulm onary C ircu lation and Inter­ Badr M S : E ffect o f ventilator)' drive on upper
stitial S p a ce. C h icago: U niversity o f C hi­ airw ay patency in humans during N R E M
cago Press, 1 9 6 9 . p 6 5 . sleep. R es Physiol 1 0 3 :1 , 1996.
A m Physiol S o c : R efresh er course for teaching Ban sil R , Stanley E , LaM ont J T : M ucin bio-
Hafif Ara durum
abduksiyon yüksek fısıltı
Ş E K İL 3 7 - 1 0
A, larinksin anatom isi B, konuş­
manın (fonasyoııun) değişik tip­
lerinde ses tellerinin durumu
Hafif Konuşma gösterilmiştir. (Greene’den de­
fısıltı ğiştirilerek: The Voice and its Di­
sorders. 4 tlı cd. Philadelphia,
J.B. Lippincott Company 1980)
rın birb irin e n e k ad ar sık ıca yaklaştıklarıyla ve k e n arları­
nın kü tlesiyle d e ilgilidir.
Şekil 3 7 - lOA’d a m ü k öz m e m b ıa n kaldırılıp, plika voka-
lislerin d iseksiyo n u yla ortaya çıkan y ap ılar gö ste rilm e k ­
tedir. Her bir kıvrım ın h em en iç k ısm ın d a vokal ligatnaıı
(ses b an d ı) den ilen güçlü elastik b an tla r vardır. Bu se s
b an tları ön d e tiroid kıkırdağın o rtasın a (boyn un ön k ıs­
m ın d a çıkıntı şeklin de görülen ve A dem e lm ası denilen
kıkırdak), ark a d a ise iki aritenoid kıkırdağın "vokal çı­
kıntılar" den ilen b ölü m lerin e y ap ışm ış olup, b u y ap ılar
ara sın d a gerili olarak bulunm aktadır. T iroid ve ariten oid
kıkırdakların h er ikisi de şekil 37-10’d a gö ste rilm e m iş
olan krikoid kıkırdakla birlikte a şa ğ ıd a n b aşlay arak s ı­
rayla artik u lasy o n a katılm aktadır.
S e s kıvrım ları, tiroid ve ariten oid kıkırdaklardan, kri­
koid kıkırdağa doğru u zan an kasların ak tivasyo nu yla, ti­
roid kıkırdağa doğru ö n e veya ariten o id kıkırdaklara
d oğru arkaya o lacak şekilde gerilcbilirler. Ses b an tların ın
yan k ısım ların d a ve se s kıvrım larının için d e yer alan ti-
ro ariten o id kaslar, ariten oid kıkırdakları tiroid kıkırdağa
d o ğ ıu çekerek, se s kıvrım larını gevşetebilirler. Bu k a sla ­
rın kon traksiyonları se s ban tların ın şekillerini farklı s e s ­
lerin çık arılm ası sırasın d a kontrol eder. Bu k aslarla se s
b an tların ın ken arlarının şekli ve kalınlığı değiştirilerek,
yüksek perdeli se sle r keskin, d a h a b a s se sle r kü n t h ale
getirilebilir.
Son olarak, ariten oid ve krikoid kıkırdaklar a ra sın d a
y erleşm iş b u lu n an bazı küçük laringeal kaslar, b u kıkır­
d ak lara iç ya d a dış rotasy on yaptırarak, birb irlerin e d o ğ ­
ru y ak laştırarak ya d a birbirin den u zaklaştırarak , s e s kıv­
rım ların a şekil 37-1 OB’de görülen farklı b içim leri verirler.
Artikülasyon ve Rezonans. A rtikiilasyon ü ç a n a o r­
g an la gerçekleştirilir: dudaklar, dil ve yumuşak damak.
Bu organ ların hareketini tartışm aya p ek gerek yoktur
çünkü h ep im iz konuşurken bu organ ların n asıl h areket
ettiğini biliriz.
Ağız, burun ve b u ru n la bağlantılı sinüsler, farinks ve
göğüs boşluğu re zo n atö r olarak işlev yapar. Yine h ep im iz
bu yapıların rezon atör niteliklerini biliriz. Ö rn eğin n azal
rezon atörlerin işlevi, ağır soğu k algınlığı geçiren bir k işi­
de bu rezon atöre h ava geçişinin en gellen m esiy le, se sin
niteliğinin değiştiği d u ru m d a görülebilir.
IU,1 III
----- ------ — ----- 11 —
physics. Annu Rev P hysiol 5 7 :6 3 5 ,
1995.
Bunch M : D ynam ics o f the Sin gin g V o ice .
W ien: Springer, 1997.
C lem ents JA : Lung surfactant: a personal per­
spective. Annu Rev Physiol 5 9 :1 , 1997.

Crystal R G : T h e Lung: Scien tific Foundations.
Philadelphia: Lippincott-R aven, 1997.
D antzler W H : Handbook o f Physiology. S ec.
13. C om parative Physiology. New Y ork:
O xford U niversity Press, 1997.
Donn S A : N eonatal and Pcdiatric Pulmonary
G rap hics. A rm onk, N Y : Futura, 1998.
Edelm an JD , Bavaria J. K asser L R . et al: B i ­
lateral sequential lung transplantation for
pulm onary alveolar m icrolithiasis. Chest
1 1 2 :1 1 4 0 , 1997.
Fregly M J (ed): Handbook o f Physiology. S ec.
4. Environm ental Physiology. Belhesda,
M D : A m erican P h ysiological So ciety,
1996.
G reen R J. R u oss S J , Kraft S A , ct al: Pulm o­
nary capillaritis and alveolar hemorrhage.
C hest 1 1 0 :1 3 0 5 , 1996.
Grippi NÍA: Pulm onary Pathophysiology: A
Problem -oriented Approach. Philadelphia:
J B Lippincott, 1994.
H lastala M P , R obertson H T: C om plexity in
S tructure and Function o f the Lung. New
Y o rk : M arcel D ekker, 1998.
K asper M , H aroske G : A lterations in the alve­
olar epithelium after injury leading to pul­
m onary fibrosis. Histol Histopathol 1 1 :4 6 3 ,
1996.
Kirby R R , G ravenstein N: C lin ical A nesthesia
P ractice. Philadelphia: \YB Saunders C o,
. 1994.
Kuhn C 3rd: Repairing the cab les o f the lung.
Am J R espir C ell M ol B io l 1 7 :2 8 7 , 1997.
Laszlo G : Pulm onary Function: A Guide for
C lin icians. New Y o rk: C am bridge U niver­
sity Press, 1994.
BÖLÜM 37 • Akciger Ventilasyonu
Levitsky M G . Hall S M . M cDonough KH: C ar­
diopulmonary Physiology in A nesthesiol­
ogy. New Y o rk: M cG raw -H ill, 1997.
M anganelli P, S alafli F, Pesci A: C linical and
subclin ical alveolitis in connective tissue
diseases assessed by bronchoalveolar
lavage. Sem in A rthritis Rheum 2 6 :7 4 0 ,
1997'.
M assaro G D , M assaro D: Form ation o f pulm o­
nary alveoli and gas-exchange surface area:
quantitation and regulation. Annu Rev Phy­
siol 5 8 :7 3 , 1996.
M atthay M A . Folkesson H G. Verkm an A S:
S a lt and w ater transport across alveolar and
distal airw ay epithelia in the adult lung.
A m J Physiol 2 7 0 :L 4 8 7 . 1996.
M atuschak G M , L ech n er A J: Targeting the a l­
veolar epithelium in acute lung injur)': ke-
ratinocyte growth factor and-regulaiion o f
the alveolar epithelial barrier. C rit Care
M ed 2 4 :9 0 5 , 1996.
M cG ow an S E , Torday J S : The pulmonary li-
potibroblast (lipid interstitial ce ll) and its
contributions to alveolar development.
Annu Rev Physiol 5 9 :4 3 , 1997.
M etra M , Dei C as L : R o le o f exercise ventila­
tion in the limitation o f functional capacity
in patients with con gestive heart failure.
B a sic R es Cardiol 9 1 :3 1 , 1996.
M ilic-E m ili J: Applied Physiology in Respira­
tory M ech anics. New York: Springer,
1998.
M iller Q A D , B ianch i A L. Bishop B: Neural
C ontrol o f the Respiratory M uscles. B o ca
Raton. F L : C R C Press, 1997.
M urray J F , Nadel JA : T ex tb oo k o f Respiratory
443
M edicine. Philadelphia: \VB Saunders C o,
1994.
Paine R 3rd, Sim on RH : Expanding the fron­
tiers o f lung biology through the creative
use o f alveolar epithelial c e lls in culture.
Am J Physiol 2 7 0 :L 4 8 4 , 1996.
Rahn H. O tis A B , C hadw ick L E , Fenn W O :
T h e pressure-volum e diagram o f the thorax
and lung. Am J Physiol 1 4 6 :1 6 1 , 1946.
R ow ell L B , Shepherd JT : H andbook o f Physi­
ology. S e c . 12. E x ercise: Regulation and
Integration o f M ultiple System s. New York:
O xford U niversity P ress, 1996.
S afllotti U: A lveolar type II c e lls at the cro ss­
road o f inflam m ation, librogenesis, and neo­
plasia. Am J Pathol 1 4 9 :1 4 2 3 , 1996.
Saldana M J: Pathology o f Pulm onary D isease.
Philadelphia: J B Lippincott, 1994.
Schw ab R J: Properties o f tissues surrounding
the upper airw ay. S lee p 19 :S 170, 1996.
Springhouse C orporation: A uscultation Skills:
Breath and Heart Sounds. Springhouse, PA:
Springhouse, 1 9 98.
Stew art A G : A irw ay W all R em od elling in
A sthm a. B o c a Raton, F L : C R C Press, 1997.
T orran ce R W : C arbon m onoxide excretion , not
oxygen secretion ? A dv E xp M ed B iol 4 1 0 :
33 5 , 1996.
Uhal B D : C ell c y c le kin etics in the alveolar
epithelium . Am J Physiol 2 7 2 :L I 0 3 1 , 1997.
U hlig S , T a y lo r A E : M ethods in Pulm onary
Research . B a se l: B irkh au ser V erlag, 1998.
W est J B : Respiratory P h ysiology. New York:
Oxford U n iversity Press, 1996.
W iddicom be J: A irw ay and alveolar perm e­
ability and su rface liquid thickness: theory.
J Appl Physiol 8 2 :3 , 1997.
Kan akımının dağılımı ve diğer hemodinamikle ilgi­
li belirli problemler pulmoner dolaşıma özeldir, ve
akciğerlerin gaz değişim fonksiyonu için özellikle
önemlidir. Bundan dolayı, aşağıdaki bölüm, pulmo­
ner dolaşımın kendine özgü özellikleriyle ilgilidir.
P U L M O N E R D O L A Ş IM S İS T E M İN İN
F İZ Y O L O JİK A N A T O M İS İ
PU LM O N ER DAMARLAR. Pu lm oner arler sa ğ ventrikül
ap e k si a rk a sın d a sa d e c e 5 cm kadar uzanır, so n ra sıra ­
sıyla iki ak ciğere kan taşıyan, sa ğ ve sol an a dallara ayrı­
lır. P u lm on er arter aynı za m a n d a ince bir dam ardır. D a­
m a r duvarı kalınlığı ao rtan ın üçte biri, ven a c ava’nın ise
yaklaşık iki katıdır. B u n u n la birlikte, b ütü n p u lm o n er a r­
terlerin h a tta d a h a küçük arterler ve arteriyollerin ç a p la ­
rı siste m ik d o laşım ın arterlerinkin den d a h a geniştir. D a­
m arların çok in ce ve gen işleyebilir olm ası, p u lm o n er ar-
teı iyel siste m e tüm sistem ik arteryel yapıya b en zer olan,
yaklaşık o rta la m a 7 m l/m m H g ’lık büyük bir esneklik
(k om pliyan s) sağlar. Bu büyük kom pliyan s, p u lm o n er
arterlerin, s a ğ ventrikül vurum h acm in in yaklaşık üçte
ikisin e u y um g ö ste rm e sin e o lan ak tanır.
P u lm on er arterler gibi pu lm o n er v enler de kısadır, fa ­
kat gen işley eb ilm e özellikleri sistem ik d o laşım velilerine
benzerdir.
Bronş Damarları. Total kardiyak debinin yaklaşık % 1-
2’lik miktarı bir kaç bronşlyal arter yoluyla da akciğerlere
gelirler. Bu bronşiyal arler kanı, pulm on er arterlerdeki kıs­
m en o k sijen siz kanın aksine, oksijenlenm işkandn. Bu kan,
b a ğ dokusu, se p ta ile büyük ve küçük bronşları içeren ak­
ciğerin d estek dok usun u besler. Bu bronşiyal arteriyel kan,
d estek dokularını besledikten sora, pulm oner venlere b o ­
şalır ve sağ atriyum a geri dönm ek yerine sol atl iyuma gi­
rer. Sol atriyum a gelen kandan dolayı, sol vetıtrikiiler debi,
sa ğ ventriküler debiden yaklaşık % l-2 dah a fazladır.
Lenfatikler. Lenfatikler, term inal bıoşiyolleri çevreleyen
b ağ d o k u su b oşlukları içinde b aşlay an , akciğerin tüm
d e stek d ok u ların d an gelir ve akciğer h ilu m u n a oradan
d a s a ğ d u k tu s le n fatik u sa gider. Alveollere giren, parti-
kiiller kısm en bu kan allarla tem izlenir ve akciğer kapille-
rlerin den sızan p la z m a proteinleri de, akciğer d ok u ların ­
d a n uzaklaştırılır, böylece akciğer ödem in i ö n lem ed e
yardım cıdırlar.
444
PULMONER SİSTEMDEKİ BASINÇLAR
Sağ Ventrikülde Basınç N ab ız Eğrisi. Pulm o­
ner arter ve sağ ventrikül basınç nabız eğrileri Ş e­
kil 3 8 -1 ’in alt kısmında gösterilmiştir. Bu eğriler,
şeklin daha üst kısmında gösterilen çok daha yük­
sek aort basınç eğrileri ile terstirler. Normal in sa­
nın sağ ventıikülündeki sistolik basın ç yaklaşık 25
mmHg ve diyastolik b a sın ç yaklaşık 0-1
m m H g’dır. Değerler sol ventriküldeki değerlerin
yaklaşık beşte biridir.
Pulmoner A rterdeki Basınçlar. Şekil 3 8 -1 ’de de
gösterildiği gibi, sistol esnasında, pulm oner arter­
deki basınç, esas olarak sağ ventriküldeki basınca
eşittir. Bununla birlikte, pulm oner kapak sistol so ­
nunda kapandıktan sonra, ventriküler basınç hız­
lıca düşer, oysa pulmoner arteryel basınç, kan ak­
ciğerlerin kapillerlerinde akarken çok daha yavaş
düşer.
Şekil 3 8 -2 ’de görüldüğü gibi, norm al insanda sis­
tolik pulm oner arteryel basınç yaklaşık 25 mmHg;
diastolik pulm oner arteryel basınç yaklaşık 8 m m
Hg ve ortalam a p u lm on er arteriyel basın ç 15
mmHg’dır.
Pulmoner Kapiller Basınç. Şekil 3 8 -2 ’de çizildiği
gibi, ortalama pulmoner kapiller basınç dolaylı
olarak yaklaşık 7 mmHg olarak hesap edilmiştir. Bu
düşük kapiller basıncın önemi, kapillerlerin sıvı
değişimi fonksiyonlarıyla ilgili bölüm de detaylı bir
şekilde tartışılacaktır.
Sol A triya l ve Pulm oner Venöz Basınçlar. Ana
pulm oner venlerde ve sol atıiyum da ortalam a
basınç sırtüstü yatan insanda yaklaşık 2 mmHg
kadardır. Bu, 1 mmHg’dan 5 m m H g’a kadar deği­
şebilir.
Bir kateteri kalp boşluklarından, sol atriyuma ge­
çirmek zor olduğu için, normal insanda doğrudan
sol atriyal basıncı ölçmek genellikle uygun değildir.
Bununla birlikte, sol atriyal basınç çoğunlukla pul-
 BÖLÜM 38 • Pulmoner Dolaşım; Pulmoner Ödem ; Plevra Sıvısı 445

Kardiyak Patolojinin Bir Sonucu O larak Pulm o­

ner ve Sistemik Dolaşım Sistemleri Arasında Kan
Kayması. Mitral darlık veya mitral yetm ezliğin bir
sonucu olarak mitral kapaktan kan akım ına direnç
oluşumu ya da sol kalp yetmezliği, kanın pulmoner
dolaşımda tutulmasına neden olur. Pulmoner kan
hacmi bazen % 1 0 0 artar, bu da pulm oner vasküler
basınçta artışa neden olur.
Sistemik dolaşımın hacmi, pulm oner sistem in
yaklaşık dokuz katı olduğu için, bir sistem den diğe­
rine kan kayması pulm oner sistemi oldukça çok e t­
kiler, fakat genellikle sadece orta derecede sistem ik
etkiler oluşturur.

AKCİĞERLERDEN KAN AKIM I VE

Ş E K İL 38 • 1 DAĞILIMI
Sağ ventrikül, pulmoner aı ter ve aorttda basınç eğrileri.
Akciğerlerden kan akımı esas olarak kardiyak debi­
ye eşittir. Bu nedenle kardiyak debiyi kontrol eden
faktörler -Bölüm 20’de tartışıldığı gibi, başıca peıi-
ferik faktörler- pulmoner kan akımını da kontrol
m oner tıkanm a (wedge) basıncı denilen ölçüm ile
ederler. Birçok şartlar altında, pulm oner damarlar,
yaklaşık olarak hesaplanabilir. Bu işlemde, kalbin
azalmış basınçla daralan, artmış basınçla genişle­
sağ tarafına bir kateter sokulur, sonra pulmoner ar­
yen esnek tüpler gibi pasif olarak çalışırlar. Kanın
ter yoluyla, pulmoner arterin küçük dallarından bi­
yeterli havalanması için, kanın, alveollerin en iyi
rine ulaşılır; sonunda küçük arter dalında sıkıca yeı-
havalandığı akciğer segm entlerine dağıtılm ası
leşinceye kadar kateter itilir. Kateteıden ölçülen “tı­
önemlidir. Bu aşağıdaki mekanizma ile başarılır.
kanma basın cı” denilen basınç yaklaşık 5 mm
Hg’dır. Küçük arter içinde bütün kan akımı durdu­
Lokal Alveoler Kan Akımı Üzerine Azalmış
rulduğundan ve arterden uzanan kan damarları
Alveoler Oksijenin Etkisi- Pulmoner Kan Akımı
pulmoner kapillerler vasıtasıyla, pulmoner yenler­
Dağılımının O tom atik Kontrolü. Alveolleıdeki ok­
deki kan ile hemen hemen direkt bağlantı yaptıkla­
sijen konsantrasyonu normalin altına düştüğü za­
rından, bu tıkanma basıncı sol atriyal basınçtan ge­
man- özellikle normalin % 70 altına düştüğünde
nellikle sadece 2-3 mrnHg kadar fazladır. Sol atriyal
(73 mıııHg P 0 2’dan aşağı) - komşu kan damarları,
basınç yükseldiğinde, aynı şekilde pulmoner tıkan­
sonraki 3-10 dakika içinde yavaşça kasılır, aşırı de­
ma basıncı da yükselir. Bu nedenle, tıkanma basınç
recede düşük oksijen düzeylerinde damar direnci
ölçümleri, konjestif kalp yetmezliğinde sol atriyal
beş kattan fazla artar. Bu durum, düşük oksijene
basınçtaki değişimleri ölçmek için sıklıkla kullanılır.
cevap olarak oluşan kasılma yerine, gevşeme yanıtı
veren sistem ik dam arlardaki etkiye terstir. Düşük
oksijen konsantrasyonunun akciğerlerden henüz
keşfedilmemiş bazı vazokonstriktör m addelerin
AKCİĞERLERİN KAN HACMİ
seıb estlen m esin e neden olduğuna inanılır. Bu
madde küçük arterlerin kasılmasına yardım eder.
Akciğerlerin kan hacm i yaklaşık 450 mililitredir. Bu
da dolaşım sistemindeki tüm kan hacm inin % 9 ’u
kadardır. Bu kanın yaklaşık 70 mililitresi pulmoner
kapillerlerde bulunur ve geri kalanı arterler ve veli­
ler arasında aşağı yukarı eşit olarak bölünmüştür.

Bir Kan Deposu Olarak Akciğerler. Çeşitli fizyo­

lojik ve patolojik şartlar altında akciğerlerdeki kan
miktarı normalin yarısından, normalin iki katına
kadar değişebilir. Örneğin bir trompete üflendiği
zamanki gibi kişi çok şiddetle havayı üflediğinde
bu akciğerlerde yüksek basınç oluşturur, ve 250 m i­
lilitre kadar kan pulmoner dolaşımdan sistemik arter kapillerler atriyum
dolaşıma atılır. Ayrıca kanama ile sistemik dola­
şımdan olan kan kaybı, kanın otomatik olarak akci­ Ş E K İL 38 - 2
ğerlerden sistem ik damarlara kayması ile kısmen Akciğerin farklı damarlarındaki basınçlar. S, sistollik;
yerine konabilir. M, ortalama; Ddiyastolik. Kırmızı eğri, arteriyel nabız.
446 ÜNİTE V II • Solunum
Bu vazokonstıiktörün alveoler epitel hücreleri ta­
rafından lıipoksik koşullarda salgılanabileceği ileri
sürülmektedir.
Pulmoner vasküler direnç üzerine düşük oksijen
seviyesinin bu etkisi önemli bir görev görür: en faz­
la etkili olduğu yere kan akımını yönlendirmek. Al­
veollerin bazıları az havalandığı zaman, bu alveol-
leıdeki oksijen konsantrasyonunun düşmesiyle, lo­
kal damarlar kasılır. Bu, daha iyi havalanan akci­
ğerlerin diğer kısımlarına daha çok kanın akmasına
neden olur, böylece havalanma derecesiyle oranlı
bir şekilde farklı pulmoner alanlara kan akımım
dağıtmak için otomatik bir kontrol sistemi oluştu­
rulur.
B Ö LG ES EL P U L M O N E R KAN A K IM IN A
A K C İĞ E R L E R D E K İ H İD R O S T A T İK B A S IN Ç
F A R K L A R IN IN ETK İS İ
B ölü m 15'te, ay akta d u ran bir in san ın ay ağın daki b a sın ­
cın, kalp düzeyin deki b a sın ç ta n 90 m m H g k ad ar fazla
olab ileceğin e dikkat çekilm iştir. Bu kanın kendi ağırlığı
ile yani hidrostatik basınç ile olm aktadır. Aynı etki fakat
d a h a az derecede, ak ciğerlerd e de görülür. N orm alde,
d im dik duran erişkinde, ak ciğerlerin en alt n ok tası ile en
ü st n ok tası arası 30 cm ’dir. Bu, kalbin ü st tarafın da 15
m m H g ve altın d a 8 m m H g o lm ak üzere 23 m m H g’lık bir
b a sın ç farkını oluşturur. Ayakta du ran b ir kişinin ak ciğe­
rinin en ü st kısm ın d a p u lm o n e r arteryel b asın ç lar kalp
seviyesin deki p u lm o n er arteryel b asın ç tan yaklaşık 15
m m H g k ad ar d a h a azdır ve akciğerlerin en alt k ısm ın da
b asın ç yaklaşık 8 m m H g d a h a fazladır. Böyle b asın ç fark­
ları, akciğerlerin farklı b ö lgelerin deki kan ak ım larına ol­
d u k ç a etkilidir. Bu, akciğerdeki h id rostatik seviyelere
karşılık ak ciğer d o k u su n u n ü n itesi b a şın a kan akım ını
tan ım layan Şekil 38-3'deki alttaki eğri ile gö sterilm ek te­
dir. D in len m e h alin de iken ay ak ta d u rm a p o zisy o n u n d a
akciğerin tep e k ısm ın d a az akım old u ğu n a, fakat d ah a
Akciğer düzeyi
Ayakta duran bir şahısta hem egzersiz, hem de dinlenim sıra­
sında akciğerlerin farklı düzeylerinde kan akımı. Şahıs
dinlenirken, kan akımının akciğerlerin tepesinde pek yavaş ol­
duğuna, kan akımının çoğunun akciğerlerin daha alt
bölgelerinden geçtiğine dikkat ediniz.
Akciğerin 3 kan akım bölgesinde kan akımı mekanikleri:
1. Bölge, akım y o k - çünkü alveoler hava basınç (Palv) arteryel
basınçtan daha büyüktür; 2. Bölge, aralıklı akını - çünkü
sistolik arteryel basınç alveoler hava basıncından daha fazladır,
fakat diyastolik arteryel basınç alveoler basıncın alüna düşer; 3.
Bölge, devamlı akım - çünkü arteryel basınç ve pulmoner kapil-
ler basınç (Ppc) her zaman alveoler hava basıncından büyük
kalır.
aşağı akciğer b ö lü m ü n d e yaklaşık b eş kat fazla akım o l­
du ğ u n a dikkat edilm elidir. Bu farkları açık lam ay a y ar­
dım etm esi için, akciğerler üç b ölgey e ayrılır. Kan akım ı
palern leri Şekil 38-4’te gayet farklı o larak g ö ste rilm e k te ­
dir. Bu farkları açıklayalım .
Pulm oner Kan A kım ının 1.,2. ve 3. B ölgeleri
Alveol duvarların daki kapillerler içlerind eki k an b asın c ı
ile genişletilirken, aynı a n d a dış y an d ak i alv eo ler h ava
basın çı ile sıkıştırılırlar. Bu n eden le, alv eo ler h av a b a s ın ­
cı kapiller kan b a sın c ın d an d a h a b ü y ü k old u ğu za m an ,
kapillerler kap an ır ve kan akım ı durur. Fizyolojik ve p a ­
tolojik değişik d u ru m lard a, p u lm o n er kan akım ın ın a ş a ­
ğıdaki üç olası b ö lgelerin den h erh an gi biri bulun ab ilir:
1. Bölge: K alp döngüsünün herhan gi bir bölüm ü sıra­
sında kan akım ı yoktur, çün kü ak ciğerin o b ö lg e sin d e lo ­
kal kapiller b asın ç, kalp d ö n g ü sü n ü n h erh an g i bir a n ın ­
daki alveoler h av a b asın c ın d an d a h a fa z la y ükselm ez.
2. Bölge: S a d e ce p u lm o n er arteryel b a sın ç artışları s ı­
rasın d a olu şan aralıklı kan akım ı. Ç ün k ü sistolik b asın ç ,
alveoler h ava b asın c ın d an d a h a fazladır, fak at diyastolik
b asın ç alveoler b a sın çtan d a h a azdır.
3. Bölge: Devam lı kan akım ı çün kü alv eo lar kapiller
b asın ç, b ü tü n kalp sik lu su sü re sin ce alv eo ler h av a b a ­
sın cın dan d a h a yüksektir.
N o rm al olarak, ak c iğ e rle r s a d e c e 2. ve 3. b ö lg e tipi
kan ak ım ın a sa h ip tir -2 . b ö lg e (aralıklı akım ) a p e k ste
ve 3. b ö lge (d evam lı akım ) b ü tü n a ş a ğ ı b ö lg e le rd e .
A çıklayacak o lu rsak , b ir kişi dik p o z isy o n d a d u r d u ­
ğu n d a, ak ciğer a p e k sin d e p u lm o n e r arteryel b a sın ç
kalp d ü zey in d ek i b a s ın ç ta n y ak laşık 15 m m H g k a d a r
d a h a azdır. Bu n e d e n le, ap ik al sisto lik b a s ın ç s a d e c e
10 m m H g ’dır. (K alp d ü z e y in d e 25 m m H g ek si 15
m m H g ’lık h id ro statik b a s ın ç farkı). B u b a sın ç , sıfır
 BÖLÜM 38 • Pulmoner Dolaşım; Pulmoner Ödem; Plevra Sıvısı
Kalp debisi (It/dk)
Ş E K İL 38 - 5
Egzersizde kalp debisi artışının pulmoner arteriyel basınç üzer­
ine etkisi.
o la n alv eo le r h av a b a s ın c ın d a n büyüktür, b ö y lece kan
s isto l s ır a s ın d a p u lm o n e r ap ik al k ap illerlere akar. D i­
ğer y a n d a n , d iy a sto l sır a s ın d a , kalp d ü zey in d ek i 8
m m H g ’lık d ia sto lik b a sın ç , d iy asto lik ak ım a s e b e p o l­
m a k için ge re k sin ile n 15 m m H g ’lık h id ro statik b a sın ç
g rad y a n ın ı a ş a c a k şe k ild e kan ı g ö n d erm e y e yeterli o l­
m a z. B u n e d e n le , ak ciğ e rin a p e k s k ısm ın d ak i k an a k ı­
m ı aralıklıdır, b u ak ım sisto l e s n a s ın d a vardır, fak at d i­
y a sto l s ır a s ın d a kesilir. B u n a 2. b ö lg e kan akım ı denir.
İkinci b ö lg e kan ak ım ı n o rm a l ak ciğerlerd e kalp d ü z e ­
yin in y a k la şık 10 cm . ü z e rin d e b a ş la r ve o ra d a n a k c i­
ğe rlerin te p e sin e yayılır.
Kalp düzeyin in y ak laşık 10 cm ü zerin d en en a şa ğ ıy a
k a d a r yayılan ak ciğerlerin d a h a alt b ölgelerin de, h em
sistol h em de diy astol sıra sın d a p u lm o n er arteriyel b a ­
sın ç, sıfır alv eo ler h av a b asın c ın d an d a h a yüksek b u lu n ­
m aktadır. Bu se b e p le , 3. b ö lge d e devam lı kan akım ı v a r­
dır. Ayrıca, b ir kişi y atar durum dayk en , hiçbir akciğer
b ölgesi kalp d ü zeyin den bir kaç cm 'den d ah a fazla yük­
sek te değildir. Bu d u ru m d a n orm al in sa n d a kan akım ı
tam am iy le a p e k sle ıi de k a p say a ca k şekilde 3. bölgedir.
1. Bölge Kan Akım ı, Yalnız Anormal Şartlar Altında
Oluşur. Kalp sik lu su sıra sın d a hiçbir zam an görülm eyen
1 . b ölge kan akım ı, ya p u lm o n er sistolik arteryel b a s ın ­
cın çok d ü şü k olduğu, y a d a alveoler b asın cın ak ım a izin
verm ey ecek k a d a r yüksek olduğu zam an oluşur. Ö rn e­
ğin, eğer dim d ik duran bir kişi intraalveolar b asın ç n o r­
m ald en en az 10 m ıııH g k a d a r d a h a fazla, fakat p u lm o ­
ner sistolik b a sın ç n o rm al oldu ğu d u ru m d a pozitif h ava
b a sın c ın a karşı so lu n u m y ap a rsa , o za m an en azın dan
ak ciğer ap e k sle rin d e - hiç kan akım ının o lm a d ığ ı- 1. b ö l­
ge kan akım ı beklenir. 1 . b ö lge kan ak ım ın a diğer bir ö r­
nek, dik d u ran bir kişide p u lm o n er sistolik arteryel b a ­
sın cın so n derece d ü ştü ğ ü h ipovolem ik durum dadır.
A kciğerin Farklı Kısım larındaki Kan Akımı Üzerine
Egzersizin Etkisi. Şekil 3 8 -3 ’e tekrar bakıldığın da, b ü ­
tün ak ciğer k ısım ların d a kan akışının egzersiz sırasın d a
arttığı görülm ektedir. A kciğerin tep esin d e ak ım d a artış
% 700-800 olurken, akciğerin alt kısım ların daki artış %
200-300’d en d a h a fazla olm az. Bu farkılılıklar seb eb iy le
egzersiz sır a sın d a o lu şan p u lm o n er vasküler b asın çlar
old u k ça yüksektir, ve b u du ru m tüm akciğerleri etkili bir
şekilde 3. b ö lge akım şeklin e çevirir.
447
Ağır Egzersizde Pulmoner Dolaşım
Üzerine Kardiyak Debi Artışının Etkisi
Ağır egzersiz esnasında, akciğerlerden geçen kan
akımı 4-7 kat artar. Bu fazladan akım akciğerlerde
üç şekilde oluşur: ( 1 ) bazen üç kat kadar olabilen,
açık kapillerlerin sayısında artış ile (2 ) bütün kapil-
lerlerin genişlemesi ve her bir kapilleıden geçen
kan akım hızının iki kattan daha fazla artm ası ile;
ve (3) pulmoner arteriyel basınçtaki artış ile n o r­
mal kişide, bu ilk iki değişim birlikte pulm oner vas­
küler direnci o kadar fazla azaltır ki, pulm oner ar­
teriyel basınç maksimum egzersizde bile çok az
yükselir; bu etki Şekil 3 8 -5 ’de gösterilmiştir.
Egzersiz esnasında akciğerlerin yüksek oranda
artmış kan akımına uyum gösterm e yeteneği, sağ
kalbin enerjisini korur ve pulm oner kapiller b a ­
sınçta anlamlı bir artışı önler, böylece yüksek kalp
debisi sırasında pulmoner ödem gelişimi önlenir.
Sol Kalp Yetersizliğinin Bir Sonucu
Olarak Sol Atriyum Basıncı Yükseldiğinde
Pulmoner Dolaşımın Fonksiyonu
Sol kalp yetersizliğinde, kan sol atriyumda göllen-
meye başlar. Sonuç olarak, sol atriyum basıncı olay
esnasında 1-5 mmHg’lık normal değerlerinden 40-
50 mmHg’a yükselebilir. İlk atriyal basınç yüksel­
mesi (yaklaşık 7 mmHg’a kadar) pulm oner dolaşım
fonksiyonu üzerine hemen hem en hiç etkili değil­
dir, çünkü bu ilk yükselme ile kan akımı pulmoner
arterlerden hem en hemen aynı kolaylıkta devam
edebilsin diye sadece venüller genişletilir ve birçok
kapiller açılır. Şekil 38-6, düşük düzeylerdeki artmış
sol atriyal basınçlarda, pulmoner arter basıncında
hem en hemen hiç değişme olmadığını gösterm ek­
tedir. Çünkü sağlıklı bir kişide sol atriyal basınç çok
ağır egzersiz esnasında bile + 6 mmHg üzerine h e­
men hem en hiç yükselmez, sol atriyal basınçtaki
değişimler, sol kalp yetersizliği hariç, gerçekte pul­
moner dolaşım fonksiyonu üzerine etkili değildir.
Ancak, sol kalp yetersizliği olduğunda ve sol atri­
yal basınç 7 veya 8 mmHg’dan daha fazla yükseldi-
30-
<D D ) 25-
Ö)^ 20 - Normal
cro E aralık
E
CD ' 15-
CO
o =
E ..
10 -
—I----- 1----- 1----- 1----- 1
0 5 10 15 20 25
Sol atriyum basıncı
(mm Hg)
Ş E K İL 38 * 6
Pulmoner arteryel basınç üzerine sol atrium basıncının etkisi.
448 ÜNİTE V II • Solunum
ği zaman, Şekil 38-6’da da görüldüğü gibi, sol atri-
yal basınçtaki ilave yükselmeler, pulmoner aı teryel
basınçta da hem en hem en eşit artışla birlikte sağ
kalp üzerinde yükün artm asına neden olıır.
Ayrıca, sol atriyal basınçlarda 7 veya 8 mmHg
üzeri herhangi bir artış, kapiller basıncı hem en he­
men eşit büyüklükte artırır. Sol atriyal basınç, ka­
piller basınçta benzer artışlara neden olarak, 30
mmHg üzerine yükseldiği zaman, bölüm içinde
daha sonra tartışacağımız gibi, olasılıkla pulmoner
ödem gelişecektir.
m sıncından daha büyük (0 mnıHg’dan fazla) herhan­
PULMONER KAPİLLER DİNAMİK
Alveoler hava ile pulmoner kapiller kan arasında
gazların değişimi 39. Bölümde tartışılmıştır. Ancak,
alveol duvarlarının çok sayıda kapiller ile çevrelen­
diğine, ve çoğu yerdeki yan yana kapillerleıin nere­
deyse birbirlerine değdiğine dikkat ediniz. Bundan
dolayı, sıklıkla belirtilen kapiller kanın, alveoler
duvarlardaki bireysel damarlarda akması yerine
"tabaka” şeklinde a b ın göstermesidir.
Pulmoner Kapiller Basınç. Pulmoner kapiller ba­
sıncın direkt ölçümü yapılamaz. Bununla birlikte,
pulmoner kapiller basıncın Bölüm 16’da tanımlan­
mış bir teknik kullanılarak "izogıavimetik” ölçümü,
7 mmHg’lık bir değeri vermiştir. Ortalama sol atri­
yal basınç yaklaşık 2 mmHg ve ortalama pulmoner
arter basıncı sadece 15 mmHg’dır. Ortalama pul­
moner kapiller basınç bu iki değer arasında bir yer­
de bulunmak zorunda olduğu için, 7 mmHg'lık de­
ğer olasılıkla yaklaşık olarak doğrudur.
Kapillerlerde Kan Kalış Süresinin Uzunluğu. Bü­
tün pulmoner kapillerleıin tüm enine kesit alanları­
nın histolojik çalışmalarından, kardiyak debi nor­
mal olduğunda, kanın yaklaşık 0 , 8 saniyede pulmo­
ner kapillerlerden geçtiği hesaplanabilir. Kalp debi­
si arttığı zaman, bu süre 0,3 saniyeye kadar azalabi­
lir. Bu kısalma çok daha büyük olabilirdi, ancak nor­
malde kapalı bulunan ve artmış kan akımına uyum
sağlamak üzere açılan ek kapillerlerden dolayı daha
fazla kısalma olmaz. Böylece kapillerlerden geçen
kan 1 saniyeden kısa sürede, fazla karbon dioksidi-
ni kaybeder ve oksijenlenmiş olur.
Akciğerlerdeki Sıvının Kapiller Değişimi
ve Pulmoner İnterstisyel Sıvı Dinamiği
Akciğer kapillerleri ile sıvı değişiminin dinamiği,
nitelik olarak peıiferik dokulaıdakine benzerdir.
Bununla birlikte, nicelik bakım ından önemli farklı­
lıklar vardır.
1. Yaklaşık 7 mmHg'lık pulmoner kapiller basınç,
peıiferik dokulardaki yaklaşık 17 mmHg’lık olduk­
ça yüksek fonksiyonel kapiller basınçla kıyaslandı­
ğında, düşüktür.
2. Akciğerdeki interstisyel sıvı basıncı, peıiferik
derialtı dokusundakinden biraz daha negatiftir.
(Bu iki şekilde ölçülmüştür: pulm oner interstisyu-
ma bir mikropipet sokarak yaklaşık -5 mmHg’lık
bir değer ve alveollerden sıvının geri emilme basın­
cını ölçerek yaklaşık - 8 mmHg’lık bir değer).
3. Pulmoner kapillerler protein moleküllerini gö­
receli olarak sızdırırlar; öyle ki, pulm oner in ter­
stisyel sıvının kolloid ozmotik basıncı yaklaşık 14
mm Hg’dır, peıiferik dokularda ise bunun yalısın­
dan daha azdır.
4. Alveol duvarları aşırı incedir ve alveol yüzeyini
örten alveol epiteli o kadar zayıftır ki atm osfer b a ­
gi bir interstisyel pozitif basınç ile yırtılır, interstis­
yel boşluklardan alveoller içine sıvı boşalm asına
neden olur.
Şimdi, bu sayısal farklılıkların pulmoner sıvı di­
namiğini nasıl etkilediğini görelim.
Akciğerdeki İnterstisyel Sıvı Basıncı ve D iğer
Basınçlar Arasındaki İlişkiler. Şekil 38-7, pulm o­
ner kapilleri, pulmoner alveolü ve kapiller ve alve­
ol arasındaki interstisyel boşluğu drene eden lenfa­
tik kapilleri gösteriyor. Aşağıdaki tabloda kapiller
membıandaki kuvvetlerin dengesine dikkat ediniz.
mmHg
Kapillerlerden pulm oner iııterstisyuma
sıvı hareketine yol açan kuvvetler:
Kapiller basınç 7
İnterstisyel sıvı kolloid ozm otik basıncı 14
N egatif interstisyel sıvı basıncı 8
TO P L A M D IŞA Ç IK A R IC I K U V V E T 29
Kapillerler içine sıvı em ilim ine
yol açan kuvvetler:
Plazma kolloid ozm otik basınç 28
TO P L A M İ Ç E R İ D F T U T U C U K U V V ET 28
Böylece, normal dışa çıkarıcı kuvvetler, içeride
tutan kuvvetlerden hafifçe daha fazladır. Pulmoner
kapiller mem bıandaki ortalam a filtrasyon basıncı
aşağıdaki gibi hesaplanabilir:
mmHg
Toplam dışarı çıkarıcı kuvvet +29
Toplam içeride tutucu kuvvet -2 8
N E T ORTALAM A FİLT RA SYO N BA SIN C I +1
Bu net filtrasyon basıncı pulmoner kapillerler­
den interstisyel boşluklara sıvının devamlı bir ş e ­
kilde hafifçe akışına neden olur ve alveolleıde bu ­
harlaşan küçük bir miktar haricinde bu sıvı pul­
moner lenfatik sistem yoluyla dolaşıma geri pom ­
palanır.
N eg a tif İnterstisyel Basınç ve A lveolleri "K u­
ru" Tutma Mekanizması. Akciğer fonksiyonların­
da en önemli problemlerden biri, alveolleriıı neden
sıvı ile dolmadığını anlamaktır. İlk söylenecek etki,
 BÖLÜM 38 • Pulmoner Dolaşım; Pulmoner Ödem; Plevra Sıvısı 449

Sıvı Hareketine Neden Olan B a sın çlar so lu m a ile veya pn öm on i gibi e n fek siy on lar neden iyle
p u lm o n er kapiller m em b ran ın h a ra p la n m a sı. Bunların
KAPİLLER ALVEOL h erb iri kapiller d ışın a h em p la z m a pro tein lerin in h em
de sıvının hızla sız m asın a n eden olur.

Pulmoner Ödem G üvenlik Faktörü. H a y v an lard a

Ş E K İL 38 - 7
Akciğerlerin alveoler membran (sağda) ve kapillerlerinde (sol­
da) hidrostatik ve ozmotik kuvvetler. Pulmoner interstisyel b oş­
luktan sıvıyı pompalayan bir lenfatiği de (ortada) göstermekte­
dir. (Gııyton, Taylor, and Granger: Dynamics and Circulatory
Phsiology II: Control of the Body Fluids. Philadelphia, W. B.
Saunders Company, 1975’den değiştirelerek.)
y ap ılan den eylerde, beürgin p u lm o n e r ö d e m o lu ş m a ­
d a n önce, n o rm ald e p u lm o n e r k a p ille r b a sın c ın en
az ın d a n p la z m a kolloid o zm o tik b a s ın c ın a e şit b ir d ü ­
zeye y ü k se ltilm e si gerektiği b u lu n m u ştu r. Ö rn eğin , Ş e ­
kil 38-8 köpeklerd e, farklı d ü z e y le rd e so l atriy al b a s ın ­
cın ö d e m o lu şu m hızını artırıcı etk isin i g ö sterir. Sol a t ­
riyal b asın c ın her y ü k selişin in , p u lm o n e r k a p ille r b a ­
sın cı, sol atriyal b asın ç tan 1-2 m m H g d a h a fa z la y ü k ­
selttiği h atırlan m alıd ır. Bu şek ild e, so l atriy al b a s ın ç 23
m m H g 'n ın üzerin e çıkar ç ık m a z (p u lm o n e r k ap ille r
b a sın ç 25 m m H g ’nın ü z erin d e iken ), sıvı ak c iğ e rle rd e
to p la n m a y a b a şla r ve hızla artar; b a s ın ç d a y ü k se lm e ­
ye d e v a m eder. P u lm on er k a p ille r b a s ın ç h en ü z 25
m m H g'n ın altın d a iken, p u lm o n e r sıv ıd a an la m lı artış
o lm a z. K öp ek lerde p la z m a ko llo id o z m o tik b a sın ç , 25
m m H g ’lık kritik b a sın ç d ü zey in e h e m e n h e m e n eşittir.
Bu n ed en le, n o rm al olarak 28 m m H g ’lık bir p la z m a
kolloid o zm o tik b a sın c ın a sa h ip in sa n d a , p u lm o n e r
ö d e m e s e b e p o lm a sı için p u lm o n e r k a p ille r b a sın c ın 7
ın m H g ’lık n o rm al d ü z e y in d e n 28 m m llg 'd a n d a h a
y ü k se ğ e çık artılm ası gerekliği ö n g ö rü le b ilir. Bu da,
p u lm o n e r ö d e m e karşı y ak laşık 21 m ırılIg 'lık bir g ü ­
v en lik faktörüdür.

Kronik Durumlarda G üvenlik Faktörü. P u lm on er k a p il­

alveoler epiteliıı, sıvıya interstisyel boşluğun dışına ler b asın ç kronik olarak yüksek k a ld ığ ın d a (en az 2 h afta
alveolleıin içine sızdırmadan tutmasıdır. Bu doğru süreyle), akciğerler pu lm o n er ö d e m e çok d a h a fazla d i­
değildir, çünkü büyük miktarda su ve elektrolitlerin rençli olurlar, çünkü lenf d am arları o ld u k ç a ge n işle y e b i­
yanısıra büyük protein moleküllerini bile geçirebi­ lir, interstisyel aralıklardan sıvı taşım a k a p a site lerin i o la ­
len alveol epitel hücreleri arasında daima az sayıda sılıkla 10 kat kadar d ah a fazla artırırlar. B u n d an dolaya,
açıklıklar vardır. kronik mitral sten ozlu bir h a s ta d a belirgin p u lm o n er
ö d e m gelişm eksizin 40-45 m m l Ig’lık bir p u lm o n e r k a p il­
Bununla birlikte, eğer pulmoner kapillerler ve
ler b asın ç ölçülebilir.
pulm oner lenfatik sistem in normalde interstisyel
So n u ç olarak, pu lm o n er ö d e m e karşı gü ven lik faktörü,
boşluklarda hafif bir n egatif basıncı koruduğu ha­ kron ik p u lm o n e r ö d e m d e , ak u t d u r u m la r d a k i 21
tırlanırsa, alveol içindeki fazla sıvının alveoler epi­
tel hücreleri arası küçük açıklıklardan akciğer in-
terstisynm una mekanik olarak basitçe emilerek or­
tadan kaldırılacağı açıktır. Daha sonra, fazla sıvı ya
pulm oner lenfatikler yoluyla taşınır ya da pulm o­ (/>
>
ner kapillerlere emilir. Böylece, normal şartlar al­ </) >03 Q
cd 9_
tında, alveoller, alveolleıi nemli tutmak için epitel- E 3
<D - 8 -
„
*o
deıı yüzeye sızan küçük bir miktar sıvı hariç, “kuru" :0
15 . 9 7 -
bir durumda tutulur. a> q3 _
CÖ >o) 6 -
03 o
cn -M
cd
r-
5-
P u lm o n e r Ö dem 4 -

3 -
P u lm o n e r ö d e m , ö d e m in vü c u tta h erh an gi b ir y erde
o lu ştu ğ u şe k ild e oluşur. P u lm o n er in terstisy el sıvı b a ­ . 2 -

sın cın ı, n e g a tifte n p ozitife çık aran h erh an gi bir faktör, 1-

alv co llcrin ve p u lm o n e r in terstisy al alan ların b ü y ü k 0 »
m ik ta r d a s e r b e s t sıvı ile an id e n d o lm a sın a n e d e n o la ­ i—
caktır. 10 15 20 25 30 35 40 45 50

P u lm on er öd em in en sık sebep leri aşağıd ak i gibidir: Sol alriyum basıncı (mm Hg)

1. P u lm on er ven öz b asın ç ve pu lm o n er kapiller b a ­ Ş E K İL 38 - 8

sın ç ta çok b ü y ü k artışlara ve alveolleıin ve interstisyel
alan ların sıvı ile d o lm a sın a n eden olan m itral kapak h a s ­
talığı veya sol kalp yetersizliği.
2. Klor veya kükürt dioksid gazı gibi zararlı m ad d eleri
Sol atriyum basıncı (ve aynı zamanda pulmoner kapiller
basınç) arttığında akciğer dokusuna olan sıvı kaybının hızı.
(Guyton ve Lindsey'deıı: Circ. Kes., 7:649, 1959. The American
Heart Association, İliç'in izniyle.)
450 ÜNİTE V II • Solunum

m m H g ’lık n o rm al değerle kıyasladığın d a 30-35 m H g ’ya

yükselebilir. Venöz

Akut Pulmoner Ödem de Ölümün Çabukluğu. Pul­

m o n e r k apiller b asın ç, güvenlik faktör düzeyinin hafifçe
ü stü n e ç ık sa bile, ö ldü rü cü pu lm o n er ödem saatler için ­
de o lu şa b ilir ve h atta kapiller b asın ç güvenlik faktör d ü ­
zeyin in 25-30 m m H g ü stü n e yükselse bile, ödem 20-30
dakika için d e oluşabilir. Böylece, pu lm o n er kapiller b a ­
sın cın b az e n 50 m m H g ’ya yükseldiği akut sol kalp yeter­
sizliğin de, ölü m sıklıkla akut pu lm o n er ö d em d en 30 d a ­
kik adan d a h a kısa bir za m a n için de olur.

PLE V R A B O Ş L U Ğ U N D A K İ SIV IL A R

A kciğerler n o rm al so lu n u m e sn a sın d a ge n işle d iğ in d e ve

k ü çü ld ü ğ ü n d e , plevra kavitesi için de ön ce pary etal ve
v ise ıal plevra a ra sın d a ince bir m u k oid sıvı tab ak ası b u ­
lunur.
Şekil 38-9 plcvral b oşlu k ta sıvı değişim in in dinam iğini
gösteriyor. Plevra m em b ran ı, plevral b o şlu ğ a az bir m ik­
tar in terstisy el sıvının devam lı olarak sızdığı porlu bir
m e ze n k im al se rö z m em b ran dır. Bu sıvılar, b erab erin d e
plevral sıvıya m ukoid bir karekter veren doku p ro tein le­
rini taşırlar. Bu d u ru m , hareketli akciğerlerin çok kolay­
ca k a y m a sın a izin verm ektedir.
H erbir plevral kavitede b ulun an sıvının toplam m ik ta­
rı azdır, s a d e c e b irkaç mililitredir. Miktar, iki plevrayı
ay ırm ak için yeterli o lan d an biraz fazla olduğu za m a n
fazlalık d o ğ ru d an plevral b oşluktan ( 1) m ed iasten e, (2)
diy afram ın ü st y ü zü n e ve (3) paryetal plevranm yan y ü z­
lerin e açılan lenfatik d a m arla r ile uzaklaştırılır. Bu n e ­
denle, pary etal ve v ise ıal plevra arasın d aki plevrcı boşlu­
ğu, potan siyel bir boşluktur, çünkü n orm ald e açıkça fi­
ziksel bir b o şlu k olm ay acak k ad ar dardır.
Plevra Sıvısındaki N egatif Basınç. Akciğerlerin b ü zü l­
m eye yatkınlığı, onları k o lla p sa götürm eye n eden o la c a ­
ğı için, g e n işle m iş akciğerleri bu şekilde tutm ak için ak ­
ciğerlerin d ışın d a d a im a n e ga tif bir kuvvet gereklidir. Bu,
n o rm al plevra b o şlu ğ u n d a n e g a tif bir b asın ç la sağlanır.
Bu n e g a tif b asın cın tem el n edeni, lenfatiklerle b oşlu ktan
sıvının p o m p ala n ıy o r o lm asıd ır (bu aynı za m a n d a v ü cu ­
d u n birçok doku b o şlu ğ u n d a b u lu n an n egatif b asın cın
d a esasıd ır). Akciğerlerin n orm ald e k o llap sa yatkınlıkla­
rı -4 m m H g civarın d a (-5 veya -6 cm su basın cı) olduğu
Ş E K İL 38 - 9
hıtraplevral boşluklarda sıvı değişim dinamiği.
için, akciğerleri gen işlem iş d u ru m d a tu tm a k için plevral
sıvı b asın cı, d a im a en az -4 m m H g k a d a r n e g a tif o lm a lı­
dır. G erçek ölçüm ler, bu b asın cın genellikle akciğerlerin
ko llap s b asın c ın d an birkaç m ilim etre civa d a h a negatif,
yani -7 m m H g civarında oldu ğu n u gösterir. B öylece
plevra sıvısının negativitesi, kay gan laştırıcı o larak işlev
gören çok ince tab ak a h alindeki m u k o id sıvı h ariç, n o r­
m al akciğerleri gö ğü s kafesinin p ary e tal p le v rasın a d o ğ ­
ru sık ıca çekilm iş olarak tutar.
Plevral Efiizyon. Plevral efüzyon, plevral b o şlu k ta çok
m iktarda se rb e st sıvı top lan m ası dem ektir. D okulardaki
öd e m sıvısının eşd eğerid ir ve plevral b o şlu ğ u n ö d e m i
denilebilir. Efiizyonun olası sebep leri, B ö lü m 2 5 ’de tartı­
şılan, diğer dokulardaki ö d em se b e p le ri b en zerid ir: (1)
plevral b oşlu ktan lenfatik drenajın b lok e o lm ası; (2) kalp
yetersizliği; bu aşırı yüksek perifeı ik ve p u lm o n e r k a p il­
ler b asın c a n eden olur ve plevral b o şlu ğ a aşırı m ik tard a
sıvı geçişin e yol açar; (3) p lazm a k o llo id o szm o tik b a s ın ­
cın çok azalm ası, aşırı sun sız m asın a yol açar; ve (4) p le v ­
ral b o şlu ğ u n plevral yüzeylerinin h erh an gi bir n ed en le
in flam asy on u veya enfeksiyonu; bıı k apiller m e m b ıa m
b o za r ve hem p la z m a protein lerin in h em de sıvın ın b o ş ­
lu ğa hızlıca ak m asın a n eden olur.

REFERANSLAR
A gostoni E: M echan ics o f the pleural space.
Physiol R ev 5 2 :5 7 , 1972.
B ad csch D B : C lin ical trials in pulmonary h y­
pertension. Annu R ev M ed 4 8 :3 9 9 , 1997.
Crystal R G : T h e Lung: S cien tific Foundations.
Philadelphia: Lippincott-R aven, 1997.
Dahl O E : T h e ro le o f the pulm onary circu la­
tion in the regulation o f coagulation and
fibrinolysis in relation to m ajor surgery. J
Card iothorac V ase Anesth 1 1 :3 2 2 , 1997.
D unsm ore S E , R annels D E: Extracellu lar ma­
trix b iology in the lung. A m J Physiol 27 0 :
L 3 , 1 9 96.
Fishm an A P . R cn k in E M (ed s): Pulmonary
Edem a. Baltim o re: A m erican Physiological
S o c ie ty , 1979.
Fraser R S , Paré JA P . Fraser R G , Paré PD:
Syn op sis o f D iseases o f the C hest. 2nd ed.
Philadelphia: W B Saunders C o, 1994.
G aar K A Jr, T a y lo r A E , G uyton A C : E ffe c t o f
lung edem a on pulm onary capillary pres­
sure. A m J Physiol 2 1 6 :1 3 7 0 , 1969.
G aar K A Jr, T a y lo r A E, Ow ens L J , Guyton
A C : E ffects o f capillary pressure and
plasm a protein on developm ent o f pulm o­
nary edem a. Am J Physiol 2 1 3 :7 9 , 1967.
Guyton A C , Lindsey A W : E ffe c t o f elevated
left atrial pressure and decreased plasma
protein concentration on the developm ent
o f pulmonary edema. C irc R e s 7 :6 4 9 ,
1959.
Guyton A C , T ay lor A E, G ranger H J: C ircu la­
tory Physiology. II. D ynam ics and Control
o f (he Body Fluids. Philadelphia: W B Saun ­
ders C o, 1975.
Guyton A C , Parker JC , T a y lo r A E, Jackson
T E , M offatt D S : Fo rces governing water
movement in the lung. In: Fishm an A P,
Renkin EM (eds): Pu lm onary Edem a. B a lti­
more: W averly Press, 1979, p 65.
H lastala M P, Robertson H T : C om plexity in
Structure and Function o f the Lung. New
Y o rk : M arcel Dekker, 1998.
Irvin C G : E x ercise physiology. A llergy
Asthm a Proc 1 7 :3 2 7 , 1996.
Levy M M : Pulmonary cap illary pressure: c lin i­
cal im plications. C rit C are C lin 1 2 :8 1 9 ,
1996.
Matalon S , B en o s D J, Ja ck so n R M : B iop h y si­
cal and m olecular properties o f am iloride-
inhihitable N a 4 ch an n els in alveolar
epithelial cells. Am J P hysiol 2 7 L L 1 ,
1996.
M atthay M A , Folkesson H G , V erkm an A S :
Salt and w ater transport across alveolar and
distal airway epith elia in the adult lung.
Am J Physiol 2 7 0 :L 4 8 7 , 1996.

M eyer B J , M e y e r A , Guyton A C : Interstitial
fluid pressure. V . N egative pressure in the
lungs. C irc Res 2 2 :2 6 3 , 19 6 8 .
Parker JC , Guyton A C , T ay lo r A E : Pulmonary
interstitial and capillary pressures estimated
from intra-alveolar fluid pressures. J Appl
Physiol 4 4 :2 6 7 , 1978.
Rubin L J: Prim ary pulmonary hypertension. N
Engl J Med 3 3 6 :1 1 1 , 1997.
BÖLÜM 38 • Pulmoner Dolaşım; Pulmoner Ödem ; Plevra Sıvısı
T ay lo r A E, G aar K, Guyton A C : Na24 space,
D 20 space, and blood volume in isolated
dog lung. Am J Physiol 2 1 1 :6 6 , 1966.
T a y lo r A E , Guyton A C , Bishop V S : Perm e­
ability o f the alveolar m embrane to solutes.
C irc R es 1 6 :3 5 3 , 1965.
Thom pson J S , M orice AH : Neutral endopepti-
dase inhibitors and the pulmonary circu la­
tion. G en Pharm acol 2 7 :5 8 1 , 1996.
451
W est J B : Pulmonary' Pathophysiology. T he E s ­
sentials. 4th ed. B altim ore: W illiam s &
W ilkins, 1992.
W est J B : Respiratory P h y sio log y— T h e E sse n ­
tials. 5th ed. Baltim o re: W illiam s & W il­
kins, 1994.
Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri;
Solunum Membranlarında Oksijen
ve Karbon Dioksit Difüzyonu
Alveollerin taze hava ile havalandırılm asından
sonra, solunum sürecinin ikinci adımı, oksijenin
alveollerden pulmoner kana ve karbon dioksidin
zıt yönde difüzyonııdıır. Difiizyon basitçe, m ole­
küllerin solunum mem branından her iki yöne olan
rastlantısal hareketlerdir. Bununla beraber, solu­
num fizyolojisinde, sadece difüzyonun gerçekleşti­
ği temel mekanizma ile değil, difüzyonun hızı ile
de ilgilenilir. Bu da, difiizyon ve gaz değişimi fiziği­
nin derinliğine anlaşılmasını gerektiren çok daha
karmaşık bir problemdir.
D İF Ü Z Y O N VE G A Z P A R S İY E L
B A S IN Ç L A R IN IN F İZ İĞ İ
G az D ifüzyonunun M o le k ü le r Tem eli
So lu n u m fizyolojisi ile ilgili gazların h epsi, birbirlerinin
ara sın d a se rb e stçe hareket eden m oleküllerdir. 13u se r­
b est h areketler sürecin e "difiizyon” denir. Aynı olay, vücut
dok u ve sıvıların da erim iş olan gazlar için de geçerlidir.
D ifü z y o n u n g e rç e k le şm e si için, b ir en erji k a y n a ğ ın a
g e r e k sin im vardır. Bu en erji, m o le k ü llerin h are k e tsiz
o ld u ğ u m u tla k sıfır sıcak lığ ı h ariç, m o le k ü llerin ken di
k in e tik e n e rjisin d e n sağ lan ır. F izik sel o la rak b irb irin e
tu tu n m a y a n se rb e st m o le k ü ller için b u n u n an la m ı,
d iğ e r m o le k ü llerd e n b irin e ç a ıp ın c a y a k a d a r y ü ksek
h ız d a d o ğ ru sa l h arek et etm elerid ir. M o lek üller ç a r p ­
m a ile y ön d e ğiştire re k , d iğer b a şk a m o le k ü llerle ç a r ­
p ış a n a k a d a r h are k e tle rin e d e v a m ederler. Bu şekilde,
m o le k ü lle r b irb irleri a r a s ın d a h ızla ve ra stg e le h arek et
eder.
Bir Gazın Tek Yöndeki Net Difüzyonu-Konsantras-
yon Gradyanmın Etkisi. Eğer bir gaz b ölm esin in ya da
eriyiğin bir tarafın da yüksek ko n san trasy o n d a, diğer ta­
rafın d a ise d ü şü k k o n sa n trasy o n d a gaz b u lu n u y orsa, Ş e ­
kil 3 9 -1 'de gösterildiği gibi, yüksek k o n san trasy o n a la ­
n ın dan B’ye doğru d ifüze olacak m olekül m iktarı, B tara­
fın dan A’ya doğru difüze olacak m olekül m iktarın dan
çok d a h a fazladır. B un d an dolayı, okların u zu n lu ğu n d a n
gö riilü ğü gibi, lıer iki yön e doğru difiizyon hızı orantılı
olarak farklıdır.
452
G az Karışım ındaki G az B asın çları-G azların
"Parsiyel B asınçları”
Basınç, kinetik olarak hareket eden m olek ü llerin sürekli
olarak bir yüzeye çarp m a sı n eden iy le oluşur. Böylece,
solu n u m yolları ve alveollerin yüzeyine etki eden gazın
olu ştu rdu ğu b asın ç, h erh angi b ir an d a , m olek üllerin o
yüzeye çarp m asıy la olu şan to p lam kuvvetle orantılıdır.
Bu, toplam basıncın gaz m olekü llerin in konsantrasyonu
ile doğru orantılı olduğu an la m ın a gelir.
Solun um fizyolojisinde, b aşlıca, o k sijen , azot ve k ar­
bon diok sidd en olu şan karışım larla ilgilenilir. Bu g a zla r­
dan her birinin difiizyon hızı, aynı gazın tek b a şın a o lu ş­
turduğu b asın ç ile doğı u oran tılıdır ki; b u b a sın c a parsi­
yel (kısmi) basınç denir. Şim d i p arsiyel b asın ç k a v ra m ı­
nın üzerind e du rm am ız gerekiyor.
Bileşim i yaklaşık olarak, %79 azot ve %21 ok sijen d en
m e y d an a gelen havaya d ü şü n elim . D en iz seviyesin de, bu
karışım ın toplam b asın cı 760 m m llg ’dir. Yukarıdaki, b a ­
sıncın m olek üler tem elin in tan ım ın d an d a an laşıldığı
üzere, her gaz, kendi k o n san trasy o n u ile doğru orantılı
olarak toplam b a sın c a katk ıda b ulun ur. Bun d an dolaya,
760 mırıl Ig’lık b asın cın % 79’luk b ö lü m ü az o ta (yaklaşık
600 m m H g) ve % 21’lik b ölü m ü de o k sije n e (yaklaşık 160
ııım H g) aittir. Böylece, b u k a rışım d a a z o tu n p arsiyel b a ­
sıncı 600 m m H g; oksijenin ki ise 160 ııım H g ’dır; toplam
b asın ç 760 m m H g olup, parsiyel b asın ç ların toplam ıdır.
Bir karışım daki g azların b asın çları, ayoa ayoa, P o2, P c o 2,
Pn2, Ph20, PHe şeklin de ifade edilir.
Suda ve D okularda Ç özünen G a zla rın
Basınçları
Suda ya da vücut dokularında erim iş olan gazlar da basın ç
uygular; çünkü erim iş moleküller rastgele hareket eder ve
kinetik enerjiye sahiptirler. Ayrıca, erim iş gaz molekülleri
hücre zarı gibi bir yüzeyle karşılaştığında, tıpkı gaz fazın­
daki gazın kendi parsiyel basıncını uygulam ası gibi basın ç
uygular. Erimiş gazların parsiyel basın cı, gaz fazındaki g a z­
larda olduğu gibi P02, P co2, P n 2, PHe şeklinde ifade edilir.
Bir Sıvıda Erimiş Olan Gazın Basıncım Belirleyen
Faktörler. Bir gazın eriyikteki konsantrasyonu, sad e ce b a ­
sıncı ile değil, aynı za m an d a o gazın erim e katsayısı ile b e ­
lirlenir. Bazı molekül tipleri, özellikle karbon dioksid, fizik­
sel veya kimyasal olarak su molekülleri tarafından çekilir­
ken, diğer bazı gazlar itilir. Moleküllerin çekimi sayesinde,
basıncın çok fazla artm asına gerek kalm adan, çözeltide da-

Çözünmüş gaz molekülleri
Ş E K İL 3 9 - 1
Oksijenin bir uçtan (A) diğer uca (B) difüzyonu. Okların uzun­
lukları arasındaki fark net difıizyonu gösterir.
ha çok m olekül eriyebilir. Öte yandan, molekülleri itilen
gazların çok d ah a az say ıd a m olekülünün çözünebilm esi
için dah a yüksek basın çlar gerekir. Bu ilişki Henry yasası
adıyla bilinen aşağıdaki form ülle gösterilebilir.
Eriyen gazın konsantrasyonu
Basınç = -------------------------------------
Erime katsayısı
B asın ç atm o sfe r olarak (1 atm . = 760 m m H g), k o n sa n t­
rasyon d a birim h acim su d a erim iş olan gazın h acm i ile
ifad e edildiğin de, önem li so lu n u m gazlarının erim e k at­
sayıları, vü cu t sıcak lığın d a aşağıd ak i gibidir:
O ksijen 0,024
K arbon dioksit 0,57
K arbon m on ok sit 0,018
Azot 0,012
H elyum 0,008
Bu tab lo d an görülüyor ki, karbon dioksidin eriyebilirliği
oksijeninkinin 20 katıdır; ve oksijen de diğer üç gazdan
çok d ah a kolay erir.
A lveo llerd eki G az Fazı ile Pulm oner Kanda Eri­
miş Faz A rasınd aki D ifüzyon. A lveollerdeki s o lu ­
n u m g azların ın k arışım ı için dek i her gazın p arsiy e l
b asın c ı, o gazın m o lek ü llerin i, ö n ce alv eo ler m e m b r a ­
n a, so n r a alv eo le r k a p ille rle ıd e k i k a n a ge ç m e si için
z o rla m a y a eğilim lidir. Aynı gazın , k a n d a erim iş o lan
m o lek ü lleri ise kan ın sıvı k ısm ın d a rastla n tısa l şe k il­
lerd e sıçrar, b az ıları d a tek rar alv eollere geri döner.
G eri d ö n ü ş h ızları, k an d ak i p arsiy e l b asın ç ları ile d o ğ ­
ru oran tılıdır.
S o n u ç ta g azın net difüzyonu h an gi tara fa d o ğru o la ­
caktır? N et d ifü zy o n u , iki p arsiy el b a sın ç arasın d ak i
fark b elirler. E ğer g a zın alv eo llerd ek i p arsiyel b asın c ı
d a h a fa z la ise -n o rm a ld e o k sijen için b ö y led ir-k an a
d a h a fa z la m o lek ü l gider. B öy lece ok sijen tüm v ü c u d a
yayılır. E ğer k an d ak i g az b a sın c ı d a h a y ü k sek se -n o r­
m a ld e k arb o n d io k sid için böy led ir- net difüzyon alvc-
o llerdeki g a z fazın a d o ğ ru olacaktır. B öylece k arb on
d io k sit a k c iğ e rle rd en alv eo llerdeki g az fazın a d oğru
geçer.
Su Buharı Basıncı
H ava, so lu n u m y olların a girdiğin de, su h em en b u y olla­
rın y ü zey in d en b u h a rla şa ra k h avayı n em lendirir. B u ­
n un se b e b i, çeşitli erim iş g a z m olekülleri gibi, su m o le ­
küllerinin de sürekli su y ü zey in d en ku rtu larak gaz h ali­
BÖLÜM 39 • Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri 453
ne geçm esidir. Su m oleküllerinin y ü zey d en k u rtu lm ay a
çalıştığı b a sın c a su y u n b u h ar basıncı denir. 3 7 °C ’lik
n o rm a l v ü c u t sıc a k lığ ın d a , bu b u h a r b a s ın c ı 47
m m H g ’dır. B u n d an dolayı, g az karışım ı ta m a m e n nem -
len m işse-etrafın d ak i su ile "d en g ed e" o ld u ğ u n d a - gaz
k arışım ın daki suyun parsiyel b asın cı d a 47 m m H g ’dır.
D iğer parsiyel b asın ç lar gibi, bu p arsiy el b a sın ç d a
PH20 ile gösterilir.
Suyun b u h ar b asın cı tam am iy le su y u n sıcak lığ ın a
bağlıdır. Sıcaklık arttıkça, m oleküllerin kinetik aklivitesi
de artar. Böylece yüzeye yakın su m oleküllerinin gaz fa­
zına geçm e olasılığı d a artar. Örneğin, su y u n b u h ar b a ­
sıncı 0 ° C ’de 5 m m H g; 100°C ’dc de 760 m m H g ’dır. A m a
h atırlan m ası gereken en önem li değer, v ü cu t sıcak lığın ­
daki 47 m m H g’lik b u h ar basıncıdır.
G azların Sıvılarda D ifü zy o n u -N e t D ifüzyona
Neden Olan Basınç Farkı
Şim di, tekrar difüzyon so ru n u n a geri dön elim . Y ukarıda­
ki tartışm ad an an laşılacağı üzere, gazın b asın cı bir a la n ­
da d iğeıin k in d en d ah a yüksek ise, yüksek b asın ç ala n ın ­
dan d ü şü k b asın ç alan ın a doğru net difüzyon olur. Tek­
rar, Şekil 39-1’e dön elim . Bu şekilde, y üksek b asın ç a la ­
nındaki m oleküllerin, sayıların ın çok o lm a sın d an dolayı,
d ü şük b asın ç alan ın a rastlan tısal h areket etm e olasılığı,
zıt yünde h areket edecek m oleküllerinkin den d a h a fa z ­
ladır. B u n u n la birlikte, bazı m oleküller d ü şü k b asın ç a la ­
n ın dan yüksek b asın ç alan ın a geçer. B u n d an dolayı,
yüksek b asın ç alan ın d an d ü şü k b a sın ç ala n ın a doğru
gazların net difüzyonu, b u yöne doğru h areket eden m o ­
leküller ile zıt y ön de hareket eden m oleküllerin fa r k ın a
eşittir. Bu olay iki b ölgen in gaz b asın çları arasın d ak i fark
ile doğru orantılıdır ki bu farka difüzyon için basın ç fa ik ı
denir.
Sıvılardaki N et D ifüzyon Hızının Ö lçülm esi. B a ­
sın ç fark ın a ek olarak , b a şk a b irç o k fak tö r sıv ıd ak i g a z
d ifü zy o n u n u n hızını etkiler: ( 1) g a zın sıvı iç e risin d e
e rim e kab iliy eti, (2) sıvın ın en in e k esit a la n ı. (3) gazın
d a ğ ıla c a ğ ı m e sa fe , (4) gazın m o le k ü le r ağırlığı, (5) s ı ­
vının sıcak lığ ı. V ü cu t sıcak lığ ı, belirli ö lç ü le r iç in d e
sa b it k a ld ığ ın d a n , so n fak tör g e n ellik le d ik k ate a lın ­
m az.
I Ierhangi bir b asın ç değişikliğinde, gazın erim e kab ili­
yeti ne kadar yüksekse, o kadar çok say ıd a m olekül d i­
füzyon a uğrar. Ayrıca, difüzyon yolunun en in e kesidi ııe
k adar büyükse, di füze olan toplam m olekül sayısı o k a ­
dar fazla olur. D iğer taraftan, m oleküllerin diflize o la c a ­
ğı yol ne k a d a r u zu n sa, difüzyonun tam a m la n m a sı o k a ­
dar çok zam an alır. Son u ç olarak, m oleküllerin kinetik
h areketlerinin hızı (m oleküler ağırlığının kaıekökü ile
ters orantılıdır) ne kadar büyükse, gazın difüzyon hızı d a
o kadar büyü k olur. Bu faktörlerin tüm ü aşağıd ak i gibi
tek form ülle ifade edilebilir:
AP x A x S
D, difüzyon (dağılım ) hızı; AP, difüzyon y olun un iki ucu
arasın d aki b asın ç farkı; A, bu yolun en ine kesit alan ı; S,
gazın çözü nü rlüğü; d, difüzyon yolunun u zu n lu ğu ; MW
gazın m oleküler ağırlığıdır.
454 ÜNİTE V II • Solunum

F orm ülden de açıkça görülüyor ki, gazın kendi özellik­

leri form üldeki iki faktörü belirler: Ç özün ürlük ve m o le-
küler ağırlık. Bu iki faktör, difiizyon katsayısı (S/VMYV) ile
orantılıdır. Ayrıca, farklı gazların aynı b asın ç düzeyindeki
difüzyon hızları da difüzyon k atsayısı ile orantılıdır. O ksi­
1. soluk 3. soluk
jenin difüzyon katsayısın ı 1 kab ul edersek, vücut sıvıları
içinde b u lu n an ve so lu n u m aç ısın d an ön em i olan g azla­
rın görece (rölatif) difüzyon katsayıları aşağıd ak i gibidir:

O ksijen 1,0
K arbon dioksit 20,3
K arbon m o n o k sit 0,81 4. soluk 8. soluk 12. soluk 16. soluk
N itrojen 0,53 Ş E K İL 39 - 2
H elyum 0,95 Bir gazın, alveolierden birbirini izleyen soluklarla ekspirasyonu.

Gazların Dokularda Difüzyonu

Solu n u m b ak ım ın d an ön em li olan gazların tüm ü, y a ğ ­
lard a ve dolayısıyla h ücre za rın d a yüksek çözü nü rlüğe
sahiptir. Bu neden le, gazların dok ulardak i hareketini g e ­
n iş ölçüde sın ırlay an etken, h ücre zarın d an geçiş hızları
değil, doku sıvılarındaki difüzyon hızıdır. Bun d an dolaya
so lu n u m m e m b ra n ı d a dahil o lm ak üzere, gazların d o ­
ku lardaki difüzyonu, yukarıdaki listed e gösterildiği gibi,
gazların su d ak i difüzyoriuna eşittir.
ALVEOLER HAVANIN BİLEŞİMİ-
ATMOSFER HAVASI İLE İLİŞKİSİ
Tablo 39-1'de 5. sütundaki alveoler havanın bileşi­
mi 1 . sütundaki atm osfer havasının bileşimiyle
karşılaştırıldığında görüleceği gibi alveoler havanın
gaz konsantrasyonları ile atmosfer havasının gaz
konsantrasyonları hiç de aynı değildir. Bu farklılık­
ların çeşitli nedenleri vardır. İlk olarak, alveoler ha­
va her solukta atmosfer havasıyla kısmen değişir,
tamamiyle değil. İkinci olarak, oksijen sürekli ola­
rak alveoler havadan absorbe edilir. Üçüncü ola­
rak, karbon dioksit sürekli olarak pulmoner kan­
dan alveollere difüze olur. Ve son olarak, solunum
yollarına giren kuru atm osfer havası, henüz alveol­
lere ulaşmadan nemlendirilir.
Havanın Solunum Yollarına Girdiğinde Nem-
lendirilmesi. Tablo 3 9 -1 ’in 1. sütunu, atmosfer h a­
vasının hem en hem en tam am ının nitrojen ve oksi­
jenden oluştuğunu gösteriyor. Normalde hem en
hem en hiç karbon dioksit içermez, su buharı ise
çok az miktarda bulunur. Atmosfer havası solunum
yollarına girer girmez, solunum yüzeylerini kapla­
yan sıvılarla karşılaşır ve alveollere girmeden önce
tam amen nemlendirilir.
37°C’lik normal vücut sıcaklığında, su buharı b a ­
sıncı 47 mmHg’dır, dolayısıyla alveoler havadaki
suyun parsiyel (kısmi) basıncı da 47 mmHg’dir. Al-
veollerdeki toplam basınç atm osfer basıncından
(760 mmHg) daha yüksek olamayacağı için bu su
buharı, inspirasyon havasındaki tüm diğer gazları
seyreltir. Tablo 39.1’in 3. sütununda havanın nem-
lendirilmesinin, deniz seviyesinde, atm osfer hava­
sındaki 159 mmHg’lık oksijenin parsiyel basıncını,
nemlendirilmiş havadaki 149 m mHg’lık değere dü­
şürdüğü görülüyor. Ayrıca nitrojenin parsiyel b a­
sıncı da 597 mmHg’dan 563 mmHg’ya düşer.
Alveollerdeki Oksijen Konsantrasyonu
ve Parsiyel Basıncı
Bölüm 37’de, normal ekspirasyon sonunda akciğer­
lerde kalan hava miktarı olarak tanımlanan fonksiyo­
nel (işlevsel) rezidiiel kapasitenin yaklaşık 2300 mİ ol­
duğu belirtilmişü. Ancak her normal solukla 350 mİ.
yeni hava alveollere girerken, aynı miktardaki eski al­
veoler hava dışarı çıkarılır. Bundan dolayı, her soluk­
ta, yeni atmosfer havasıyla yer değiştiren eski alveoler
havanın miktarı, total alveoler havanın 1/7’si kadar­
dır. Böylece, alveoler havanın çoğunun değişmesi
için birçok soluğa ihtiyaç vardır. Şekil 39-2, alveoler
havanın bu yavaş yenilenme hızını gösterir. Şekildeki
ilk alveol bir gazla tamamen dolmuştur. Onaltıncı so-

TABLO 39 - 1
Akciğerlere giren ve çıkan solunum gazlarının parsiyel basınçları (Deniz Seviyesinde)
Atm osfer H avası* N emlendirilmiş Hava Alveoler Hava Ekspirasyon Havası
(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)

n2 597,0 (% 78,62) 563.4 (%74,09) 569,0 (% 74,9) 566.0 (% 74,5)

0 2 159,0 (% 20,84) 149.3 (% 19,67) 104,0 (% 13,6) 120.0 (% 15,7)
co2 0,3 (% 0,04) 0.3 (% 0,04) 40,0 (% 5,3) 27.0 (% 3,6)
H20 3,7 (% 0,50) 47.0 (% 6,20) 47,0 (% 6,2) 47.0 (% 6,2)

TOTAL 760.0 (% 100,00) 760.0 (% 100,00) 760.0 (% 100,0) 760.0 (% 100,0)

* O rtalam a sıcaklıkta ve açık b ir günde

 BÖLÜM 39 • Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri 455

100- jen girer. Oksijen ne kadar absoıbsiyoııa uğrarsa,

alveollerdeki konsantrasyonu o kadar düşer. Diğer
îi-göoH taraftan atmosferden oksijen ne kadar hızlı alveol-
CÖ N lere alınırsa, konsantrasyonu o kadar yüksek olur.
.a o
—' >>
=> r- 6 0 H Bundan dolayı, alveollerdeki oksijen konsantrasyo­
nu ve dolayısıyla oksijen parsiyel basıncı, ilk olarak
2 o 40- oksijenin kana absorbsiyonu, ikinci olarak da yeni
C w oksijenin akciğerlere giriş hızıyla kojıtrol edilir.
g ~ 20- Şekil 39-4, alveoler ventilasyon ve kana oksijen
w absorbsiyon hızının alveoler oksijen parsiyel b a ­
£ o 0- sıncı (P ao 2) üzerine etkilerini göstermektedir. Düz
çizgi, 250 ml/dak'lık oksijen absorbsiyon hızını,
Zaman (saniye)
noktalı eğri ise 1 0 0 0 ml/dak.’lık oksijen absorbsi­
Ş E K İ L 39 - 3 yon hızını belirtmektedir. 4,2 litre/dak.’lık normal
Bir gazın alveollerdeıı uzaklaştırılma hızı. ventilasyon hızında, ve 250 ml/dak.’lık oksijen tü­
ketiminde, normali gösteren nokta şekil 3 9 -4 ’te A
noktasıdır. Şekilde ayrıca, orta dereceli egzersizde
luktan sonra bile, bu gazın alveollerden tamamen olduğu gibi, 1 0 0 0 ml/dak.’lık oksijen absorbsiyon
ıızaklaştırılamadığına dikkat ediniz. hızında, alveoler oksijenin parsiyel basıncının 104
Şekil 39-3, alveollerdeki yabancı gazın normal mmHg düzeyinde kalması için, alveoler ventilasyo-
uzaklaştırılma hızını grafik şeklinde gösterm ekte­ nun dört katına çıkması gerektiği de gösteriliyor.
dir. Normal alveoler ventilasyon ile 17 saniyede ga­ Şekil 39-4'de bir diğer etki gösterilmektedir. Alve­
zın yaklaşık yarısı uzaklaştırılmıştır. Kişinin alve­ oler ventilasyonun aşırı artması, deniz seviyesinde
oler ventilasyon hızı normalin yarısına inerse, ga­ atmosfer havası soluyan bir kişide alveoler P 0 2 ’yi
zın yarısı 34 saniyede; normalin iki katına çıkarsa 149 mmHg’nın üzerine hiçbir şekilde çıkaramaz,
d ayaıısı 8 saniyede uzaklaştırılmaktadır. çünkü bu basınç su buharı ile doymuş havadaki
maksimum (P02) oksijen parsiyel basıncıdır. Eğer
A lveol Havasının Yavaş Değişiminin Önemi. Al­ kişi oksijen parsiyel basıncı 149 mmHg’dan daha
veoler havanın bu yavaş değişimi, kandaki gaz kon­ yüksek bir gaz karışımı solursa, alveoler ventilasyon
santrasyonlarının ani değişimlerinin önlenm esi maksimuma yaklaşırken alveoler P 0 2 de aynı düze­
bakım ından önem taşır. ye ulaşabilir.
Bu, solunum kontrol mekanizmasının daha karar­
lı (stabil) olmasını sağlar. Böylece, solunum geçici
olarak duraksadığında, dokuların oksijenlenmesin- Alveollerde Karbon Dioksidin
de, dokudaki karbon dioksit konsantrasyonunda ve Konsantrasyonu ve Parsiyel Basıncı
doku pH'smda aşırı artış ve düşüşler engellenir.
Vücutta, sürekli şekilde oluşan karbon dioksit, al-
veollere geçer ve buradan da ventilasyonla uzaklaş­
Alveollerdeki Oksijenin Konsantrasyonu tırılır. Şekil 39-5, alveolar ventilasyonun, iki farklı
ve Parsiyel Basıncı karbon dioksit atılma hızında, 2 0 0 ve 800 ml/dak.
hızında, alveoler PCO2 üzerine olan etkilerini gös-
Oksijen sürekli olarak akciğerlerdeki kana absorbe
edilir ve devamlı atmosferden alveolleıe yeni oksi­

175-
Maksimum ventilasyonun üst sınırı
150 150-
250 mİ 0 2/dak
\ 800 mİ COg/dak
125- cö en 125 \
O. I l
i tİtounaJ-aLveolej: P D 2
1 00 - o5 E 100-
ö E
Û)
II 75-
<c
c </)
75

50 - c «o 50-

/ 1000 mİ 0 2/dak "^ •-.^^ N o rm a l aîveoîerPC02

O 25-
2 5 -| O 200 mİ C 0 2/dak ~

— I-----------1-----------1---------- i---------- 1-----------1---------- i-----------1 —T- —1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 10 20 25 30 35 40

Alveoler ventlasyon (Lt/dak.) Alveoler ventilasyon (Lt/dak)

Ş E K İL 39 • 4 Ş E K İL 39 - 5
250ml/dk vclOOO ml/dk'lık iki ayrı oksijen absorbsiyon hızında, 200 ml/dk ve 800 ml/dk’lık iki ayrı C 0 2 atım hızında alveoler
farklı düzeylerdeki alveoler ventilasyonun, alveoler P02 üzerine ventilasyonun, alveoler PC02’ye etkisi. A noktası normal işleyiş
etkisi. A noktası normaldeki işleyiş noktasıdır. noktasıdır.
456 ÜNİTE V II • Solunum
Ekspirasyon hava hacmi (mİ)
Ş E K İL 39 - 6
Normal ekspirasyon havasının çeşitli bölümlerinde oksijen ve
karbondioksit parsiyel basınçları.
teım ektedir. Kesiksiz eğıi, kaıbondioksidin 200
ml/dak. normal hızla atılışını göstermektedir. 4,2
litıe/dk.’lık norm al alveoler veııtilasyon hızında,
alveoler P C 0 2 için normali gösteren nokta, Şekil
3 9 -5 ’te A noktası olarak gösterilen 40 mmHg’dır.
Şekil 3 9 -5 ’te iki önemli nokta daha dikkati çek­
mektedir. Birincisi, alveoler PC02, karbon dioksit
atım hızıyla orantılı o larak artar. Bu artış 800
ml/dak C 0 2 atım hızını temsil eden noktalı eğrinin
yükselm esi ile gösterilm iştir. İkincisi, alveoler
PC 02, alveoler veııtilasyonla ters orantılı olarak
azalır. Bu nedenle alveolleıdeki oksijen ve karbon
dioksit konsantrasyonları ve parsiyel basınçlarını,
hem bu iki gazın absorbsiyon ve atım hızları, hem
de alveolar ventilasyon hızı belirler.
Ekspirasyon Havası
E k sp ira sy o n h av a sı, ölü b o şlu k h av a sı ile alveol h a v a ­
sın ın k a rışım ıd ır ve b ile şim i b u n ed en le, b irin cisi ölü
b o şlu k h a v a sın ın o ran ı ile, İkincisi de alv eo ler h av a
o ran ı ile b e lirlen ir. Şekil 3 9 -6 'd a e k sp irasy o n b o y u n c a,
e k sp ir a sy o n h a v a sın d a o k sije n ve k arb on d io k sit p a r ­
siyel b a sın ç la r ın d a k i p r o g r e sif d e ğ işm e le r g ö rü lm e k ­
tedir. Bu h a v a n ın ilk b ö lü m ü n ü o lu ştu ra n ölü b o şlu k
h av a sı, T ab lo 3 9 - 1 ’in 3. sü tu n u n d a g ö ste rild iğ i gibi,
n e m le n d ir ilm iş h av ad ır. S o n r a alveol h av ası ile ölü
b o şlu k h a v a sı g ittik çe a rta n o r a n d a karışır; s o n u n d a
ölü b o şlu k h a v a sı ta m a m e n b o ş a lır ve s a d e c e alv eo l
h a v a sı kalır. Bu n e d e n le alveol h av asın ı in c e le m e k
için, zo rlu b ir e k sp ir a sy o n h av a sın ın en so n b ö lü m ü ­
nü to p la m a k gerekir.
N orm al ek sp irasy o n h avası, hem ölü b oşlu k h avası
hem de alv eo ler h ava içerdiği için, gaz k o n san trasy o n la­
rı ve p arsiyel b asın çları, T ablo 39-1'de sütu n 7 ’de g ö ste ­
rildiği gibidir, yani gaz. k o n san trasy on ları alveol h avası
ile n em li atm o sfe r h avası arasın d adır.
SOLUNUM MEMBRANINDA
GAZLARIN DİFÜZYONU
Solunum Ünitesi. Şekil 3 9 -7 ’de görüldüğü gibi,
"solunum ü nitesi” respiratuvar bronşiyoller, a l ­
veoler kanallar, atriyıım lar ve alveollerdetı (iki
akciğerde yaklaşık 300 milyon adet ve ortalam a
çapı 0,2 mm) oluşur. Alveol duvarları son derece
incedir ve Şekil 3 9 -8 ’de görüldüğü gibi, araların­
daki kapilleılerle birlikte sağlam bir örgü olu ştu ­
rurlar. G erçekten, kapiller ağın yoğunluğu n ed e­
niyle, alveoler duvarda kanın bir tabaka halinde
aktığı söylenir. Alveoler gazlar bu nedenle kapil-
lerleıdeki kana çok çok yakın bulunurlar. S o n u ç­
ta, alveoler hava ve pulm oner kan arasındaki gaz
alışverişi, sadece alveolleıde değil, akciğerlerin
tüm term inal kısım larındaki m e m b ıa n la r b o ­
yunca görülür. Bu m em bıanlar, solu n u m m em b-
ranı ya da pu lm on er nıem bran olarak bilinir.
Solunum Mem branı. Şekil 39-9’da, solda enine
kesiti çizilmiş solunum m em branının ince yapısı,
sağda ise bir alyuvar görülmektedir. Burada, oksije­
nin alveollerden alyuvarlara ve karbon dioksitiıı de
ters yönde difüzyonu belirtilm iştir. Solunum
membranının farklı tabakaları şöyledir:
1. Alveolü kaplayan sıvı tabakası; bu tabaka, sıvı­
nın yüzey gerilimini azaltan süıfaktanı da içerir.
2 . İn ce epiteliyal hücrelerden oluşan alveol
epiteli
3. Epitel bazal membranı
4. Alveol epiteli ile kapiller m em bıan arasında
kalan ince bir interstisyel boşluk.
5. Birçok yerinde epitel bazal m em branı ile kay­
naşmış kapiller bazal membranı
6 . Kapiller endotel membranı.
Çok sayıdaki katm an a rağm en , so lu n u m
m em b ran ın ın kalınlığı bazı b ö lü m lerin d e 0 , 2
m ikrom etre kadar incedir; hücre nükleuslarım n
bulunduğu kısım lar dışında ise o rtalam a 0 , 6
mikrom etredir.
Histolojik incelem elerle norm al erişkinde solu­
num m em branının toplam alanının 70 m 2’ye ulaş­
tığı hesaplanmıştır. Bu alan 25 x 30 ayak (1 ayak
30,5 cm) büyüklüğünde bir odanın tabanına eşittir.
Herhangi bir anda akciğer kapillerlerinde bulunan
kan miktarı 60-140 m l’dir. Bu kadar az miktarda ka­
nın, 25 x 30 ayak’lık bir yüzeye yayıldığı düşünülür­
se, solunumla gaz alışverişinin hızını anlam ak ko­
laylaşır.
Pulm oner kapillerlerin ortalam a çapı 5 m ikro­
m etre olduğundan eritrositlerin sıkışarak g eç­
m esi gerekir. Bu nedenle eritrosit m em bran ı ge­
nellikle kapiller duvarına değdiğinden oksijen ve

Ş E K İL 39 • 7
Respiratuvar lobtil. (W.S.
Millcr’den: The Luııg.
Springfield II., Charles
C Thomas 1947)
k arb o n dioksitin difüzyon h ızın ı yavaşlatan
ö nem li miktarda plazm adan geçm esi gerekmez.
Bu olay da difüzyon hızını artırır.
Solunum Membranında Gazların
Difüzyon Hızını Etkileyen Faktörler
D aha önceki tartışm ada belirtilen suyun difüz-
yonu ile ilgili form ü ller ve ilkeler, solu n u m
m em branınd a gazların difüzyoııu için de kulla­
nılabilir. Bir gazın m em bıan d an geçiş hızını b e ­
lirleyen faktörler: ( 1 ) m en ıbran kalın lığ ı, (2 )
m em b ıan yüzey alanı, (3) m enıbran içinde gazın
difüzyon katsayısı, ve (4) m em branın iki tarafı
arasındaki gazın basın ç farkıdır.
Solunum nıem branının kalınlığı, m em branın
inteıstisyel aralığında ve alveolde ödem sonucu
bazen artabilir: bu durumda solunum gazları yal­
nız m em brandaıı değil, bu sıvıdan da geçmelidir.
Bazı pulm oner hastalıklar da, akciğerde fibıöz do­
ku oluşturarak solunum m em bıanm ın bazı b ö ­
lüm lerinin kalınlığını artırırlar. M em bıandan di­
BOLUM 39 • Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri 457
füzyon hızı, m em bran kalınlığı ile ters orantılı ol­
duğundan, bu kalınlığı norm alin 2-3 katına çıka­
ran herhangi bir faktör, gaz değişim ini önem li öl­
çüde bozar.
Solunum nıem branının yüzey alan ı birçok koşul­
da büyük ölçüde azalabilir. Örneğin, bir akciğerin
tam amen çıkarılması total yüzeyi norm alin yarısı­
na indirir. Keza, am fizenıde birçok alveol duvarının
erimesiyle alveoller biıleşebilir. Bu şekilde oluşan
yeni boşluklar orijinal alveolleıden çok geniş oldu­
ğu halde, alveol duvarlarının kaybı, solunum
membranının yüzey alanını 5 kat azaltır. Total yü­
zey alanı normalin yaklaşık 1/3 ya da 1/4'üne indi­
ği zaman, gazların değişimi istirahat koşullarında
bile büyük ölçüde engellenir. Sportif yarışmalarda
ve ağır egzersiz koşullarında akciğer yüzeyinde en
küçük bir azalma bile solunum gazlarının değişi­
mini ciddi şekilde bozabilir.
Solunum mem branındaıı her bir gazın geçişi için
difüzyon katsayısı, onun m em bıand a eriyebilirliği
ile doğru, m olekül ağırlığının karekö kii ile ters
orantılıdır. Yukarıda açıkladığımız gibi solunum
membranındaıı difüzyon lıızı sudakine eşittir. Be­
lirli bir basınçta karbon dioksit, m em bıan d a oksi­
458 ÜNİTE V II • Solunum

Alveol

Kapillerler

Ş E K İL 39 • 8
A, Alveol duvarını kapla­
Alveol
yan kapillerlerin yüzeysel
görünüşü. (Maloney ve
Alveol Castle’den: Resp Physi-
ol.,7: 150, 1969 ASP Biolo-
gical and Medical Press
Nortlı-Holland Divisi-
Perivasküler on'un izniyle) B, alveoler
interslisyel alan duvarlar ve damarların
enine kesiti.

jen e göre 2 0 kat hızlı difiizyon gösterir; oksijen de
nitrojenden iki kat hızlı difüze olur.
Solunum m embranından geçiş için basınç farkı,
alveolleıdeki gazın parsiyel basıncı ile bu gazın
kandaki parsiyel basıncı arasındaki farktan ibaret­
tir. Alveollerde bir gazın parsiyel basıncı, onun b i­
rim zamanda, birim alveol yüzeyine çarpan m ole­
küllerinin sayısını; kandaki parsiyel basıncı da,
m em branın karşı tarafına kaçmaya çalışan m ole­
kül sayısını temsil eder. Bunun için, bu iki basınç
arasındaki fark gazın mem brandan net geçiş eğili­
m inin ölçüsü olarak kabul edilebilir. Oksijende ol­
duğu gibi alveoldeki gazın parsiyel basıncı kanda-
kinden büyük olduğu zaman alveolden kana net
difiizyon; karbon dioksidde olduğu gibi gazın kan­
daki parsiyel basıncı alveoldekiııden büyük olduğu
zaman da kandan alveollere net difüzyon olur.
Solunum Membranından Difüzyon
Kapasitesi
Solunum membranının alveoller ile pulmoner kan
arasındaki gaz değişim ini sağlam a yeteneği,
 BÖLÜM 39 • Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri 459

Kapiller bazal nın yüzey alanının artm ası ve (2 ) bu bölüm de d a­

membran ha sonra detaylı açıklanacak olan uentilasyon-
Epitelyal
baza! Kapiller endotel perfiizyon oran ı d en en , alveol k a p ille rle ıin in
perfüzyonu ve alveollerin ventilasyonu arasında
daha iyi bir uyumun sağlanm ası sayılabilir. B u n ­
Alveoler
epitel dan dolayı egzersiz sırasında kanın o ksijen len -
m esindeki artış yalnızca alveoler ventilasyonla
Sıvı ve değil aynı zam anda solunum m em b ran ın ın kana
surfaktan oksijeni iletm e kapasitesinin büyük oranda a rt­
tabaka ması ile olur.

Alveol Kapiller Karbon Dioksit İçin Difüzyon Kapasitesi. Aşağı­

Difüzyon Oksijen
da sayılan teknik güçlükler nedeniyle karbon diok­
sit için difüzyon kapasitesi şimdiye kadar ölçüle-
memiştir: C 0 2 solunum m em branındaıı o kadar
hızlı difüzyona uğrar ki, pulm oner kanda ortalam a
PCO2 , alveoler P co2’den çok az farklıdır. Ortalama 1
mmHg’dan az olan bu farkı mevcut tekniklerle ö lç­
mek mümkün değildir.
Bununla beraber, diğer gazların difüzyon ö l­
çüm leri, difüzyon kapasitesinin gazların difüz­
yon katsayıları ile doğru orantılı değiştiğini gös­
term iştir. Karbon dioksit difüzyon katsayısı oksi­
jen in 2 0 katı olduğundan, karbon dioksit için d i­
füzyon kapasitesinin istirahat halinde 4 0 0-450
mİ, egzersizde 1200-1300 ml/dak/mmHg olm ası
beklenir.
Şekil 39-10’da, istirahat ve egzersiz sırasında kar­
Solunum ınembrant ince yapısının enine kesiti. bon monoksit oksijen ve karbon dioksit için ölçülen
ya da hesaplanan difüzyon kapasiteleri karşılaştırıl­
maktadır. Şekilde karbon dioksit için difüzyon kapa-

m em branın difüzyon kapasiresi olarak ifade edilir

ve 1 nınıHg basınç fa r k ı ile bir d a k ik a d a m em braıı-
dan difüzyona uğrayan gaz hacm in i gösterir.
Yukarıda tartışılan bütün faktörler solunum 1300-
nıem branının difüzyon kapasitesini etkileyebilir. □ İstirahat
1200 - EJ Egzersiz
Oksijen İçin Difüzyon Kapasitesi. Ortalama ya­
1100
pıda genç bir erkekte, istirahat halinde oksijen için
difüzyon k a p a sitesi ortalam a 21 m l/dak/m m 1000-
H g’d ıı : Fonksiyonel açıdan bunun anlamı nedir?
900-
Normal sakin solunumda solunum m em branının
iki tarafı arasında ortalam a 11 111111 Hg oksijen b a­ 800-
sınç farkı vardır. Bu basıncın difüzyon kapasitesi
r 700
ile çarpımı ( 1 1 x 2 1 ) solunum m em branındaıı bir
dakikada difüzyona uğrayan 230 ıııl oksijen h ac­ 600
mini verir ki, bu da vücudun oksijen kullanma h ı­
500
zına eşittir.
400
Egzersizde O ksijen Difüzyon Kapasitesi D eğ i­
300
şiklikleri. Alveoler ventilasyon ve pulm oner kan
akım ının büyük oranda arttığı ağır egzersizde v e­ 200
ya diğer koşullarda, oksijen için difüzyon kapasi­
100
tesi genç erkeklerde dakikada m aksim um 65
ml/dak/ ııınıH g'ya yükselir ki bu da, istirahat h a ­
lindeki difüzyon kapasitesinin yaklaşık üç katı
CO 0 2 C 02
kadardır. Bu artışı sağlayan faktörler arasında, (1)
ön ced en kapalı olan çok sayıda pulm oner kapil- Ş E K İL 3 9 - 10
le ıin açılm ası veya açık olan kapillerlerin dilatas- Normal akciğerlerde istirahat ve egzersiz sırasında karbon
yonu ile oksijenin difüzyona uğrayabileceği ka- monoksit, oksijen ve karbon dioksit difüzyon kapatiseleri.
460 ÜNİTE V II • Solunum
sitesinin çok fazla olduğu ve egzersizin tüm gazların
difüzyon kapasitesine etkisi gösterilmektedir.
D ifüzyon Kapasitesinin Ölçülm esi-Karbon Moııok-
sid Yöntem i. O ksijen d ifüzy on k a p a site sin in h e s a p ­
la n m a sı için, (1) alv eo le r P 0 2, (2) p u lm o n e r k a n d a P 0 2 ,
(3) o k sije n in kan tara fın d an k u llan ım hızı ölçülebilir.
A n cak p u lm o n e r k a n d a PO2 ö lç ü m ü için kolay ve gü v e ­
n ilir bir m e to d b u lu n m a d ığ ın d a n , d en ey sel bir am a ç
y o k sa, pratik te ok sijen difüzy on k a p a site si b u y o ld an
h e sa p la n m a z .
O ksijen difüzyon k ap asitesin in do ğ ru d an ölçü m ü n d e
ra stla n a n gü çlü kler n edeniyle, fizyologlar, karb on m o-
ııo k sid difüzyon k ap asite sin i ölçerek b u n d an oksijen d i­
füzyon k ap asite sin i h esap larlar. K arbon m o n o k sid m e ­
to d u n u n tem el ilkesi şöyle tan ım lan ab ilir: Küçük bir
m ik tard a karb on m o n o k sid so lu n u m la alv eo lleıe alın ­
dıktan son ra, alveol h avası örnekleri alınarak, alveoller-
deki karb on m o n o k sid parsiyel b asın cı ölçülür. Kandaki
k arb on m o n o k sid parsiyel b a sın c ı sıfırdır, çün kü h e m o g ­
lo b in karb on m onoksiclle o k ad ar hızlı birleşir ki b asın ç
o lu ş m a sı için za m a n k alm az. 13u n e d e n le so lu n u m
m e m b ra n ın d a karb on m o n o k sid için b asın ç farkı on un
alv eo ler gaz örneğindeki parsiyel b asın c ın a eşittir. Belli
bir sü re d e a b s o ıb e edilen karb on m o n o k sid h acm in i ö l­
ç ü p b u n u alveoler karbon m o n o k sid parsiyel b asın c ın a
b ö lm ek suretiyle karbon m o n o k sid difüzyon kap asitesi
güvenilir şekilde tayin edilir.
K arb o n m o n o k sid difiizyon k a p a site sin i oksijen difiiz­
yon k a p a site sin e çevirm ek için bu d eğer 1,23 gibi bir fak­
törle çarpılır, çün kü oksijen için difüzyon katsayısı kar­
b o n m o n o k sid difüzyon k atsayısın ın 1,23 katıdır. Bu
y ö n tem le, gen ç erişkin erkeklerde karb on m o n o k sid için
o rta la m a difüzyon k a p a site si 17 m l/d a k /m m llg ; oksijen
için d ifü zy o n k a p a site si b u n u n 1,23 katı y an i 21
m l/d a k /m m H g b ulunur.
V E N T İL A S Y O N -P E R F Ü Z Y O N O R A N IN IN
A L V E O LE R G AZ K O N S A N T R A S Y O N U
Ü Z E R İN E ETK İS İ
Bıı b ö lü m ü n önceki kısım ların da alveoler P 0 2 ve P C 0 2’yi
iki faktörün b elirlediğini öğrenm iştik. B unlar: (1) alv e­
oler v en tilasy on hızı, (2) oksijen ve karbon dioksitiıı s o ­
lu n u m m e m b ıa n la rm d an ge ç m e hızıdır. B u n u n la b e ra ­
b er d a h a önceki tartışm alard a, b ü tiin alv eo lleıd e venti-
lasy o n u n eşit oldu ğu ve alveoler kapiller b o y u n ca kan
ak ım ın ın h er alveol için aynı oldu ğu kabul edilm işti. Oy­
s a özellikle birçok akciğer h astalık ların d a, h atta bazı
n o rm al d u ru m lard a bile, akciğerlerin bazı alan ları iyi
ven tile olur fakat kan akım ı yoktur, diğer alan ları m ü ­
k em m el kan ak ım ın a sah ip k en iyi ventile o la m az veya
çok az olur, ile r iki d u ru m d a da, so lu n u m m em b ran la-
rın d an gaz değişim i ağır şekilde bozulu r; böylece norm al
total ven tilasyon ve n orm al total p u lm o n er kan ak ım ın a
rağm en , bu ventilasyon ve kan akım ları akciğerlerin ayrı
b ö lgelerin d e yer ald ığın dan , kişi ciddi so lu n u m gü çlü ğü
için d e olabilir. Bıı neden le alveoler v en tilasy on ile alv e­
oler kan akım ı ara sın d a böyle bir den gesizlik b u lu n d u ğ u
z a m a n so lu n u m gaz d eğişim in i an la m a m ız a yardım
e den yeni bir kavram geliştirilm iştir. Bu kavram ventilas­
yon-perfüzyon oranıdır.
V en tilasyon -perfüzyon oranı, k an titatif olarak VA/Q
şek lin d e ifade edilir. Bir alveold e VA (alveoler v en tilas­
yon) n orm alk en , Q (kan akım ı) d a n orm alse, o alveolde
ventilasyon -perfüzyon oranı (Va /Q) d a n o rm ald ir denir.
Eğer ven tilasyon (VA) sıfır fakat h ala alv eo ld e perfüzyon
(Q) varsa ven tilasy on -perfüzyon oranı sıfır olur. Ya d a d i­
ğer ekstrem d u ru m d a oldu ğu gibi, yeterli ven tilasy on
(VA) oluyor, fakat perfüzyon (Q) sıfır ise oran son su zd u r.
Oranın sıfır ya da so n su z old u ğu her iki d u ru m d a da, il­
gili alveollerin so lu n u m m e m b ıa n la rm d a n g az d e ğ işim ­
lerinin olm am ası, bu kavram ın ö n e m in i gösterir. Bu n e ­
denle, bu iki ekstrem d u ru m u ve s o lu n u m d a yarattığı s o ­
n uçları ele alacağız.
V A /Q Sıfır Olduğu Zaman Alveoler Oksijen ve Kar­
bon Dioksit Parsiyel Basınçları. Hiç alveoler ventilasyo-
nun olm adığı, VA/Q’nuıı sıfıra eşit oldu ğu du ru m da, alve­
oldeki h ava kanın oksijen ve karbon dioksiti ile den gelenir
çünkü bu gazlar kan ve alveoler hava ara sın d a difiizyona
uğrar. Kapillerleri perfüze edeıı kan sistem ik sirk ü lasy on ­
dan akciğerlere geri dön en venöz kan oldu ğu için, alve­
oler gazlarla den gelenen , venöz kandaki gazlardır. Bölüm
40'da göreceğim iz gibi n orm al ven öz k a n d a (V) P 0 2 40
m nıHg, P C 0 2 45 m m H g’dır. Bu basınçlar, kan akım ının o l­
duğu fakat ventilasyonun b u lu n m ad ığı alveolleıdeki bu
gazların norm al parsiyel basınçlarıdır.
VA /Q Sonsuz Olduğu Zaman A lveoler Oksijen ve
Karbon Dioksit Parsiyel Basınçlar. A lveoler g az p a r s i­
yel b asın çları üzerine, Va/Q ’ n un sıfıra e şit old u ğu d u ­
rum ile Va/Q ’nun so n su z oldu ğu d u ru m u n etkisi b ü tü ­
nüyle farklıdır çiinkii alv eo ld en k arb o n dioksiti alacak ,
oksijeni kana taşıy acak olan kapiller k an akım ı yoktur.
Bu d u ru m d a alveoler gazlar ven öz k an la d e n ge le ııe m e-
yeceği için, alveol h av ası n em li iıısp iıa sy o n h av a sın a
eşit olur. Böylece in sp irasy o n h av ası k a n a ok sijen ver­
m ez ve karbon diok sit alm az. S o n u ç ta , n em li in sp ira s­
yon h av a sın d a P 0 2 149 m m H g, P C 0 2 0 m m H g o ld u ğ u n a
göre, b u değerler alveoldeki iki gazın p arsiy e l b a sın ç la rı­
nı oluşturur.
V A /Q Normal Olduğu Zaman Gaz Değişim i ve A l­
veoler Parsiyel Basınçlar. H em v en tilasy on h em de
p u lm o n er kapiller kan akım ı n orm al o ld u ğ u z a m a n (bu
alveoler perftizyonun n orm al oldu ğu an la m ın d a d ır) s o ­
lunum m e m b ra n ın d a ok sijen ve k arb o n dioksit d e ğ işim ­
leri optim al d eğerdedir ve alveoler P 0 2, ven ö z kan (40
m m H g) ve in sp irasy on h avası (149 m m l lg) arasın d a, 104
m m l Ig olan norm al değerdedir. P C 0 2 d e aynı şek ild e v e ­
n öz k an d a 45 m m llg , in sp irasy o n h a v a sın d a 0 m m llg
olan iki uç arasın d a yan i 40 m m H g o lan n o rm al d e ğ e r­
lerdedir. Böylece n orm al şartlar altın d a alv eo ler h av a d a
o rtalam a P 0 2 104 m m H g, P C 0 2 40 m ırılIg ’dır.
P 0 2 -P C 0 2 , V A /Q Ç izelg esi
Yukarıdaki b ölü m d e su n u lan kav ram lar Şekil 3 9-11’de
gö rüldüğü gibi, P 0 2-P C 0 2, VA/Q çizelgesi d en en bir g r a ­
fik yardım ıyla kolayca gösterilebilir. Bu çizelgedeki eğri
den iz düzeyinde h ava solu y an ve v e n ö z k a n d a gaz b a ­
sınçları n orm al olan ş a h ısta VA/Q'nun sıfır ile so n su z a
eşit sınırları arasın d ak i tüm P 0 2, P C 0 2 ko m b in asy o n
olanaklarını gösterm ek tedir. V noktası V a/Q sıfıra eşit o l­
duğu zam an P 0 2 ve P C 0 2 değerlerin i gö sterm ek ted ir. Bu
n o k tad a P 0 2 40 m m H g, P C 0 2 45 m m H g olup ven ö z kan
değerlerin e eşittir.
Eğrinin öteki u c u n d a V a /Q so n su z a eşittir. İn sp irasy o n
h avasını tem sil eden I n o k tasın d a P C 0 2 sıfır iken P 0 2
149 m m llg bulunur.
Eğri üzerinde, V a/Q n orm al old u ğ u z a m a n n orm al a l­
veol h avasın dak i değerler de işaret edilm iştir. Bu n o k ta­
da P 0 2 104 m m H g, P C 0 2 40 m ıııH g ’dır.

P 0 2 (mm Hg)
Ş E K İL 3 9 - 1 1
Normal PO2-PCO2, VA/Q çizelgesi.
“F izy o lo jik Ş a n t” Kavram ı (V A /Q N orm alin
A ltınd a O ld uğunda)
Va /Q normalin altında olduğu zaman, alveol kapiller-
leriııdeki kana yeterli oksijeni sağlayacak ventilasyoıı
yoktur. Bunun için, pulmoner kapillcrlerden geçen ve-
nöz kanın belirli bir bölümü oksijenlenmez. Bu fraksi­
yona, şant kanı denir. Bundan başka alveoler kapiller-
leriıı dışında, bronşiyal damarlardan da (normalde
kalp debisinin % 2 kadarı) böyle oksijenlenmeyen şaııt
kanı akar.
Bu şantlardaki kanın dakikadaki miktarına fizyolojik
şaııt denir. Fizyolojik şaııt, kliniklerde pulmoner fonksi­
yon laboratuvarlarında ınikst ve 11öz kan ve aıteryel
kanda oksijen konsantrasyonu tayin edilerek ölçülür.
Bu değerlerden fizyolojik şant aşağıdaki eşitliğe göre
hesaplanabilir.
Q ps C i 02 - Cao2
Qr Ci02 - Cvo2'
QP S Dakikadaki fizyolojik şant akımı
QT Kalp dakika hacmi
Cİ0 2 Veııtilasyon-peıfüzyon oranı "ideal” olduğu
zaman arteryel kanda oksijen konsantrasyonu
Cao2 Arteriyel kanda ölçülen oksijen konsantrasyonu
Cv02 Mikst venöz kanda ölçülen oksijen konsantrasyonu,
göstermektedir.
Fizyolojik şant arttıkça akciğerlerden oksijenlenmeden
geçen kan miktarı da artar.
“F izy o lo jik Ö lii B o şlu k” Kavramı ( V A /6
N orm ald en Büyük O lduğunda)
Alveollerin bazılarında, ventilasyon yüksek fakat kan
akımı düşük olduğu zaman alveolden kan akımıyla taşı­
nabilecek miktardan çok daha fazla oksijen bulunur. Bu
durumda ventilasyonun büyük kısmı boşuna harcan­
mıştır. Solunum yollarının anatomik ölü boşluk alanla­
rında da ventilasyon boşa gitmiştir. Bu iki tip boşa giden
BÖLÜM 39 • Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri 461
ventilasyon toplamına fizyolojik ölü boşluk denir. Fizyo­
lojik ölü boşluk klinik akciğer fonksiyon laboratuvarında
kan ve ekspirasyon havası ölçümleri yapılarak Bohr eşit­
liği yardımıyla hesaplanır.
VDfiz F‘ko2 - PeCo2
Vt Paco2 '
VDfiz Fizyolojik ölü boşluk
VT Soluk hacmi
Paco2 Arteryel kan karbon dioksit parsiyel basıncı
Peco2 Tüm ekspirasyon havasında ortalama karbon
dioksit parsiyel basıncı
Fizyolojik ölü boşluk büyüdüğü zaman ventilasyon işi­
nin büyük bir kısmı boşuna tüketilir. Çünkü değiştirilen
hava hiçbir zaman kana erişemez.
Ventilasyon Perfüzyon O ranında
A n o rm allikler
Normal Akciğerin Alt Ve Üst Bölgelerinde Anormal
V A /Q Değerleri. Normal bir kişide ayakla dururken ak­
ciğerlerin üst bölümünde hem kan akımı, hem de alve­
oler ventilasyon, alt bölgelerden belirgin olarak daha az­
dır. Ancak kan akımı ventilasyondan çok daha fazla azal­
mıştır. Böylece akciğerin apeksinde Va/Q ideal oranın
2,5 katına çıktığından bu akciğer alanında orta derecede
bir fizyolojik ölü boşluk bulunur.
Akciğer tabanında ise buna tamamen zıt bir durum
vardır, kan akımına göre ventilasyon çok düşüktür. Va/Q
ideal değerin 0.6 katı olur. Bu nedenle bu alanda kanın
küçük bir kısmı normal olarak oksijenlenmez ve fizyolo­
jik şant ohıştumr.
O halde, akciğerlerin en üst ve en alt bölgelerinde
ventilasyon perfüzyon arasındaki eşitsizlik oksijen ve
karbon dioksid değişiminde akciğerin verimliliğini
hafifçe azaltır. Egzersiz sırasında ise akciğerin üst kıs­
mına giden kan akımı belirgin şekilde artarak fizyolo­
jik ölü boşluğu küçültür ve gaz değişiminin verimliliği
optimuma yaklaşır.
Kronik O bstrüktif A kciğer Hastalıklarında Anormal
V A /Q Değerleri. Uzun süre sigara içen kişilerin çoğun­
da, çeşitli derecelerde bronş tıkanması olur. Bunların
büyük bir bölümünde akciğerlerde zamanla ciddi şekil­
de havanın hapsedilmesi sonucu amfizem gelişir. Amfi-
zem alveol duvarlarının haraplanmasına yol açar. Bu
hastalıkta anormal VA/Q’ye neden olan iki faktör vardır.
Birincisi, birçok küçük bronşiyol tıkandığından bunların
gerisindeki alveollerde ventilasyonun olmayışı VA/Q de­
ğerini sıfıra yaklaştırır. İkinci olarak, akciğerlerde alveol
duvarlarının lıaraplandığı fakat alveoler ventilasyonun
henüz devam ettiği bölgelerde kan gazlarını taşıyacak
yeterli kan akımı olmadığından ventilasyonun büyük
kısmı boşa gitmiştir.
Böylece kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında bazı
bölgeler ciddi fizyolojik şantlar gösterirler, diğer alanlar­
da fizyolojik ölü boşluk önemli derecede büyür. Gaz deği­
şim organı olan akciğerlerin verimliliğini büyük ölçüde
azaltan bu faktörler bazen bu verimi normalin 1 /1 0 ’una
indirirler. Bu olay, günümüzde akciğer yetersizliğinin
önde gelen nedenidir.
462 ÜNİTE V II • Solunum
REFERANSLAR
A rie ff A I: H ypoxia, M etabo lic A cid o sis and
the C ircu lation. New Y o rk : O xford U niver­
sity Press, 1992.
B each ey W : Respiratory C are A natom y and
Physiology. S t. L o u is: M osb y, 19 9 8 .
C rystal R G : T h e Lung: S c ien tific Foundations.
Philadelphia: L ip p in cott-R aven , 1997.
D es Jardins T A : C ardiopulm onary A natom y
and Physiology. A lbany, N Y : D elm ar,
1998.
Grippi M A : Pulm onary Pathop hysiology: A
Problem -oriented A pproach. Philadelphia:
J B Lippincott, 1994.
Guyton A C , N ich ols R J, Farish C A : A n arteri­
ovenous oxygen differen ce recorder. J Appl
Physiol 1 0 :1 5 8 , 1957.
H arrison D K , D elpy D T : O xyg en Transport to
Tissue. New Y o rk : Plenum Press, 1997.
H eliums JD , N air P K , Huang N S , O hshim a N:
Stimulation o f intralum inal gas transport
processes in the m icrocirculation . Ann B io -
med Eng 2 4 :1 , 1996.
K irby R R , G ravenstein N: C lin ical A nesthesia
Practice. Philadelphia: \VB Saunders, 1994.
Levitzky M G , H all S M : C ardiopulm onary
Physiology in A nesthesiology. H ightstow n,
N J: M cG raw -H ill, 1994.
M cQ uaid K E . Keenan A K : Endothelial barrier
dysfunction and oxidative stress: roles for
nitric oxide? Exp Physiol 8 2 :3 6 9 , 1997.
M ilhorn H T Jr. Pulley PE Jr: A theoretical
study o f pulmonary capillary gas exchange
and venous admixture. Bio p h y s J 8 :3 3 7 ,
1968.
O 'D o n oh ue W J: L on g-Term O xygen Therapy.
New York: M arcel D ekkcr, 1995.
Otis A B : Quantitative relationships in steady-
state gas exchange. In : Fenn \VQ, Rahn H
(ed s): H andbook o f Physiology. S ec. 3,
V o l. I. Baltim ore: W illiam s & W ilkins,
1964. p 6 8 1 .
Paine R 3rd, Sim on RI1: Expanding the fron­
tiers o f lung biology through the creative
use o f alveolar epithelial c ells in culture.
A m J Physiol 2 7 0 :L 4 8 4 , 1996.
Persson C G : Epithelial c e lls: barrier functions
and shedding-restitution m echanism s. A m J
R espir C rit Care M ed 1 5 3 :S 9 , 1996.
Poets C F , Soulhall DP: N oninvasive m onitor­
ing o f oxygenation in infants and children:
practical considerations and areas o f c o n ­
cern. Pediatrics 9 3 :7 3 7 , 1994.
Rahn H, Farhi E E : V en tilation , perfusion, and
gas exchan g e— the Va/Q co n cep t. In: Fenn
W O , Rahn H (eds): H andbook o f Phy siol­
ogy. S e c . 3. V o l. I. B a ltim o re: W illiam s &
W ilkin s, 1964, p 125.
Rahn H, Fenn W O : A G raphical A nalysis o f
Respiratory G a s E xch an ge. W ashington,
D C : A m erican Phy siolo g ical S o ciety , 1955.
Sibbald , W J, M essm er K , Fin k M P: Tissue
O xygenation in A cute M edicin e. New
Y ork: Springer, 1998.
U hlig S , Tay lor A E : M eth ods in Pulm onary
Research. B a se l: B irkh au ser V erlag, 1998.
W eibel E R , Federspiel W J, Fryder-D offey F,
et al: M orphom elric m odel for pulm onary
diffusing capacity. I. M em bran e diffusing
capacity. R espir Physiol 9 3 :1 2 5 , 1993.
W est J B : Respiratory P h y sio lo g y — T h e E sse n ­
tials. Baltim ore: W illiam s & W ilk in s, 1994.
Kanda ve Vücut Sıvılarında Oksijen
ve Karbon Dioksidin Taşınması
Oksijen, alveollerden pulmoner kana difüzyonla
geçtikten sonra hücrelerin kullanımı için salındığı
doku kapilleılerine, esas olarak hem oglobinle bir­
leşmiş halde taşınır. Eritrositlerdeki hem oglobinin
varlığı, kanın sıvı kısmında çözünmüş olarak taşı­
nabilen oksijen miktarından 30 ila 100 kat daha
fazla oksijen taşınm asına olanak sağlar.
Doku hücrelerinde, çeşitli besin maddeleri ile re­
aksiyona giren oksijen, büyük miktarlarda karbon
dioksit oluşturur. Bu da, ardından doku kapillerine
girer ve geriye akciğerlere taşınır. Karbon dioksit
de, oksijen gibi, kanda taşınmasını 15-20 kat artı­
ran kimyasal maddelere bağlanır.
Bu bölüm ün amacı, kanda ve vücut sıvılarında
oksijen ve karbon dioksit taşınm asının fiziksel ve
kimyasal prensiplerinin nitelik ve niceliklerini sun­
maktır.
AKCİĞERLERDE, KANDA VE
DOKULARDA OKSİJEN VE KARBON
DİOKSİT BASINÇLARI
Böliim 3 9 ’un tartışmalarında, gazların bir nokta­
dan diğerine hareket edebileceği ve bu hareket n e­
deninin her zaman için ilk nokta ile diğeri arasın­
daki basınç farkı olduğu belirtilmişti. Böylece oksi­
je n de alveollerdeki oksijen basıncı (P 0 2) pulm o­
ner kandaki P 0 2’den daha fazla olduğu için alveol­
lerden pulm oner kapilleıe doğru difüze olur. Daha
sonra dokularda, kapiller kandaki yüksek P 0 2, ok­
sijenin hücrelere doğru difüzyonuna neden olur.
Aksine, oksijen, hücrelerde karbon dioksit oluş­
turm ak üzere m etabolize olduğu zaman, karbon
dioksit basıncı (P C 02)yüksek bir değere ulaşır, bu
da karbon dioksidin doku kapillerine difüzyonuna
neden olur. Benzer şekilde, pulm oner kapiller
kandaki P C 0 2, alveollerden büyük olduğu için
karbon dioksit kandan da alveollere geçer.
Temelde oksijen ve karbon dioksidin kan yoluyla
taşınm ası difiizyona ve kanın hareketine bağlıdır.
Şimdi bu etkilerden sorumlu faktörlerin nicelikleri­
ni tartışacağız.
ı ı
Oksijenin Pulmoner Kan Yoluyla Alınması
Şekil 4 0 -1 ’in üst bölümünde pulm oner kapilleıe
komşu bir pulmoner alveol ile oksijen m olekülleri­
nin alveoler hava ve pulm oner kan arasındaki di-
füzyonu gösterilmiştir. Alveolde gaz halindeki oksi­
jenin basıncı (P 0 2) ortalama 104 mm Hg iken, ka-
pillere giren venöz kanda P 0 2 ortalam ası sadece 40
mmHg’dır, çünkü oksijenin büyük bir bölümü kan
peıiferik dokulardan geçerken uzaklaşır. Bundan
dolayı, oksijenin pulmoner kapillere difüzyonuna
neden olan başlangıç basınç farkı 104-40, veya 64
mmHg’dır. Kapillerin altındaki eğri, kapillere geçen
kanda P 0 2’nin hızlı yükselişini gösterm ektedir.
Kan kapiller boyunca olan uzaklığının üçte birine
ulaştığında P 0 2 alveol havası ile eşit hale gelerek
yaklaşık 104 mmHg olur.
Egzersiz Süresince Pulmoner Kanın Oksijen
Alımı. Yorucu egzersiz süresince, kişinin vücudu­
nun oksijen ihtiyacı norm alin 20 katm a çıkar. Aynı
zamanda artan kaıdiyak debi nedeniyle, kanın ka-
pilleıde kalış süresi, ek kapillerlerin açılm asına rağ­
m en normalin yarısından daha aza iner. Bu neden­
lerle kanın oksijenlenmesi olumsuz etkilenir. Fakat
pulmoner m em bıandan oksijenin difüzyonu için
olan büyük güvenlik faktörü nedeniyle, yine de kan
pulmoner kapillerleri terkedeıken neredeyse ta m a­
men oksijenle doyurulmuştur. Şimdi bunu açıkla­
yalım.
Birincisi, Bölüm 39’da egzersiz süresince oksijen
difüzyon kapasitesinin yaklaşık üç kat arttığı söy­
lenmişti. Bu olay difüzyona katılan kapillerlerin yü­
zey alanı artışının ve akciğerlerin üst kısmında ven-
tilasyon-perfüzyon oranının ideale yaklaşmasının
bir sonucudur.
İkincisi, Şekil 40-1’de görüldüğü gibi, normal pul­
moner kan akımı süresince, kapillerlerin üçte birini
geçen kan tamamen oksijenle doymuş duruma ge­
lir. Bu geçişin kalan üçte ikilik kısmında ise çok az ek
oksijen kana girer. Yani, kan normalde tam oksijen­
lenmesi için gereken süreden üç kat daha uzun bir
zaman kapilleıde kalmaktadır. Bundan dolayı, eg-
463
464 ÜNİTE V II • Solunum
Alveol P02=104 mm Hg
f ^ ^ Pulnioner kapiîler ^ ^
V yiPQ 2=40 mm Hg___________ P Q 2= 1 0 4 mm H g y
Ş E K İL 40 - 1
Oksijenin pulnioner kapiller kanı tarafından alınması (Bu
şekildeki eğri Milhorn and Pıılley: Biophys. J., 8:337, 1968’inden
verilerinden çizilmiştir.
zersizde, kapillerlerde kalma süresi kısalsa dahi, kan
hala tama yakın oksijenlenmektedir.
Oksijenin Arteryel Kanda Taşınması
Akciğerlerden sol atriyum a giren kanın % 98’i al-
veoler kapillerlerden geçer ve açıklandığı gibi
104 m m H g kadar bir P 0 2 düzeyine kadar oksi-
jen lenir. Kanın diğer % 2’si aoıtad an bıonşiyal
dolaşım a doğrudan geçerek akciğerlerin derin
dokularını kanlandırır ve pulm oner hava ile te ­
m as etm ez. Bu kan akımı gaz değişim bölgelerine
uğram adığı için “şant" akımı adını alır. Akciğer­
leri teıked en şant kanının P 0 2’si norm al venöz
kanda olduğu gibi yaklaşık 40 m m H g’dır. Bu kan,
p u lm oner venleıde, alveoler kapillerlerden gelen
oksijenlenm iş kanla karışır. Kanın venöz hav­
P u lm o n er
Pulmoner kapiller kaıı, arteryel kan ve sistemik kapiller kanda­
ki P 0 2 değişiklikleri ve "venöz harmanlanma” etkisi gösteril­
miştir.
Kapillerin Kapillerin
arteryel ucu venöz ucu
() P 0 2= 95 mm Hg 40 mm
Ş E K İL 40 - 3
lin dokıı kapilleriııden hücrelere oksijen difiizyonu.
m an lan m ası adı verilen bu olay, sol kalpten aoı-
taya pom palanan kanda P 0 2’niıı 95 m m H g’ya
düşm esine neden olur. Dolaşım sistem in d e fark­
lı noktalardaki kan P 0 2 değişiklikleri Şekil 40-
2 ’de gösterilmiştir.
Oksijenin Periferik Kapillerlerden Doku
Sıvısına Difüzyonu
Arteryel kan periferik dokulara ulaştığında, kapil-
lerlerdeki P 0 2 hala 95 mmHg’dır. Diğer yandan, Şe­
kil 4 0 -3 ’de gösterildiği gibi, doku hücrelerini çevre­
leyen interstisyel sıvıda P 0 2 sadece 40 mmHg’dır.
Böylece başlangıçta oksijenin kandan dokulara
doğru hızla difüzyona uğramasına neden olacak
çok yüksek basınç faikı sağlanmıştır. Bu nedenle,
kapiller P 0 2, inteıstisyumdaki 40 m m H g’lik basınç
düzeyine hemen düşer. Bundan dolayı, doku kapil-
lerlerini teıkeden ve venalara giren kanda P 0 2 dü­
zeyi 40 mmHg kadardır.
Kan Akım Hızının İnterstisyel Sıvı PC V sine Etkisi.
Eğer bir dokudaki kan ak ım ın da artış olu rsa, o dokuya
belli bir sü red e taşın an oksijen m iktarı a rla r ve orantılı
olarak d ok u d a P 0 2 artar. 13u etki Şekil 40-4'te g ö ste ril­
miştir. A kım da, n orm ale göre % 400’lük bir artış, P 0 2 ’yi
şekilde görülen A n ok tasın dak i 40 m m llg ’d an 13 n o k ta­
sın daki 66 m m H g’lık düzeye yükseltir. B u n a rağm en ,
m ak sim al kan ak ım ın da bile, P 0 2 ’ııin yükseleb ileceği
Kısıtlanmayan kan akımının üst sınırı
Kan akımı (normalin yüzdesi)
Ş E K İL 40 - 4
Kan akımı ve oksijen tüketim hızının doku PO2 üzerine etkisi.
 BÖLÜM 40 • Kanda ve Vücut Sıvılarında Oksijen ve Karbondioksidin Taşınması 465

ü st sın ır 95 m m llg ’dır. Ç ün kü arteriyel kandaki oksijen

Alveoler P C 02=40 mm Hg
b asın cı b u kadardır.

D o ku M e ta b o lizm a H ızın ın İn te rstisy e l S ıvı PO a'si- İ t - II -İt, H=#<

Pulmoner kapıller )
ne E tk isi. E ğer hücreler m e ta b o lizm a için n orm ald en PCO?=45 mm Ha________ PCQg=40 mm Hay
fazla oksijen kullanırsa, interstisyel sıvı PO2 düzeyi d ü ş ­
m e eğilim in e girer. Şekil 40-4’de b u etki, h ücresel oksijen
k u llan ım ı arttığın d a interstisyel sıvı PCVnin d ü şm e si ve­
y a ku llan ım azald ığın d a PCVnin artm ası şeklin de gö rü l­
m ektedir.
Özetle, dok udaki P 0 2 düzeyi (1) oksijen in k an d a d o k u ­
lara taşın m a hızı ve (2) d ok u lard a oksijen in kullanım h ı­
zı arasın d ak i d en ge ile belirlenir.

Oksijenin Periferik Doku Kapillerlerin-

den Doku Hücrelerine Difüzyonu
Ş E K İL 40 - 6
Oksijen hücreler tarafından sürekli kullanılmakta­ Pulmoner kandan alveole karbondioksidin difüzyonu (bu eğri,
dır. Bu nedenle intrasellüler P 0 2, kapillerlerdeki Milhorn and Pulley: Bioplıys. J., 8:337, 1968’deki verilerden
çizilmiştir.)
P 0 2 ’den düşüktür. Birçok durumda da, kapillerler
ve hücreler arasında belirgin bir uzaklık vardır.
Bundan dolayı, normal hücreiçi P 0 2 düzeyleri, 5
mm Hg alt sınırdan 40 mıııHg üst sınıra (basit can ­
lılarda doğrudan ölçüm ile) değişmekle beraber, tecek olan basınç farklarından çok daha azdır. Bu
ortalam a 23 mmHg’dır. Hücrede oksijen kullanan basınçlar şöyledir:
kimyasal süreçlerin tam desteği için normalde ge­
1 . Hücreiçi P C 02, yaklaşık 46 mmHg: interstisyel
reken oksijen basıncı sadece 1-3 mmHg olduğu
için, 23 mmHg'lık bu düşük hücresel P 0 2 düzeyi b i­ P C 02, yaklaşık 45 mmHg; böylece, Şekil 4 0 -5 ’de
le geniş bir güvenlik faktörü sağlamaktadır. gösterildiği gibi sadece 1 mmHg’lık bir basınç farkı
oluşmaktadır.
2. Dokulara giren arteryel kandaki P C 0 2, 40
Karbon Dioksidin Periferik Doku mmHg; dokulardan ayrılan venöz kanda P C 0 2,
yaklaşık 45 mmHg; böylece Şekil 40-5'te gösterildi­
Hücrelerinden Doku Kapillerlerine ve
ği gibi, doku kapiller kanı, 45 mmHg olan interstis­
Pulmoner Kapillerlerden Alveollere
yel P C 0 2 ile tam denge haline gelir.
Difüzyonu 3. Pulm oner kapillerleıe giren venöz kanda
P C 0 2, 45 mmHg, alveol havasında P C 0 2, 40
Oksijen hücreler tarafından kullanıldığı zaman, ço ­
mmHg’ dır böylece sadece 5 mmHg’lik bir basınç
ğu karbon dioksid haline döner ve hücreiçi P C 0 2
farkı pulmoner kapillerlerden alveollere doğru ge­
artar. Böylece, karbon dioksid hücrelerden doku
rekli olan karbon dioksit difüzyonunu sağlar. D a­
kapillerlerine difüze olur ve kan yoluyla akciğerlere
hası, Şekil 4 0 -6 ’da gösterildiği gibi, pulm oner kapil­
taşınır. Akciğerlerde pulmoner kapillerlerden alve­
ler kanda P C 02, kapiller uzunluğunun üçte birini
ollere difüze olur. Yani gaz taşınm a zincirindeki her
geçm eden önce alveoler P C 0 2 düzeyi olan 40
bir noktada karbon dioksid oksijen difüzyonunun
mmHg’ya düşer. Bu etki oksijen difüzyonu için da­
tam aksi doğrultuda difüze olmaktadır. Yine de,
ha önce gözlenmişti, fakat ters yönde idi.
karbon dioksid ve oksijen difüzyonları arasında
önem li bir fark vardır: Karbon dioksid, oksijenden
Doku Metabolizm ası ve Kan Akımının İnters­
20 kat d a h a hızlı difiizyona uğramaktadır. Bu n e ­
tisyel PC 02'ye Etkisi. Doku kapiller kan akımı ve
denle, karbon dioksid difüzyonuna neden olan b a­
doku metabolizması, P C 0 2 düzeyini, P 0 2’yi etkile­
sınç farkları, her durumda oksijen difüzyonuna ye­
diğinin tam tersi bir yolla etkiler. Aşağıda sıralanan
bu etkiler Şekil 4 0 -7 ’de görülmektedir.

1. Kan akımında normalden (A noktası), norm a­

lin dörtte birine (B noktası) olan bir azalma, doku­
Kapillerin Kapillerin da P C 02’m normal değeri olan 45 m mHg’den, 60
arteriyel ucu venöz ucu mmHg’ya yükseltir. Tersine, kan akım ının norm al­
() 40 mm Hg 45 mm Hg Q den altı kat artması (C noktası), P C 0 2’nı norm al
değerden 41 mmHg’ya düşürür. Bu değer doku ka­
pillerlerine giren arteriyel kandaki P C 0 2 düzeyi
olan 40 mmHg’ya oldukça yakındır.
Ş E K İL 40 - 5 2. M etabolikhızda 10 katlık bir artış kan akımının
Doku kapillerleriııde kan tarafından karbon dioksid alımı. her düzeyinde interstisyel sıvı P C 0 2’nı büyük oıan-
466 ÜNİTE V II • Solunum
120 -
100 -
80-
O 10 x Normal metabolizma
o 60-
CL
Normal metabolizma"
f Kıstlanmayan kan akımının alt sınırı
11/4 Normal metabolizma
20-
100 200 300 400 500
Ş E K İL 40 ■ 7
Kaıı akımı ve metabolik hızın doku PC 02’ı üzerine etkisi.
da artırır. M etabolizmanın normalin dörtte birine
düşmesi ise interstisyel sıvı P C 02’ım 41 mmHg’ya
düşürür. Bu değer de aıteıiyel kan değeri olan 40
mmHg'ya çok yakındır.
KANDA OKSİJENİN TAŞINMASI
Normalde, akciğerlerden dokulara taşınan oksije­
nin yaklaşık % 97’si eritrosit içinde hemoglobinle
kimyasal bileşik halinde taşınır. Kalan yüzde 3 ise,
plazmada ve hücre sıvısında çözünmüş durumda
taşınır. Böylece, norm al koşullar altında, oksijenin
dokulara taşınması hem en hemen tamamıyla h e­
m oglobin ile olur.
Oksijenin Hemoglobinle Geridönüşümlü
Bağlanması
Hemoglobinin kimyası Bölüm 32’de sunulmuş ve
oksijen molekülünün, hemoglobinin hem kısmıyla
gevşek ve geridönüşümlü olarak bağlandığı belir­
tilmişti. Pulmoner kapillerleıde olduğu gibi P 0 2
yüksek olduğu zaman, oksijen hemoglobine bağla­
nır, fakat doku kapillerlerinde olduğu gibi P 0 2 dü­
şük ise oksijen hemoglobinden serbest bırakılır. Bu
olay, tüm oksijenin akciğerlerden dokulara taşın­
ması için temeldir.
Oksijen-Hernoglobin Disosiyasyon Eğrisi. Ok-
sijen-lıem oglobin disosiyasyon eğrisini gösteren
Şekil 4 0 -8 ’de kan P 0 2’si arttığında oksijene bağlı
hem oglobin oranının giderek daha da artışı görül­
mektedir. Buna hem oglobinin doygunluk (satii-
rasyoıı) yiizdesi denir. Arterlerdeki kanda P 0 2 yak­
laşık 95 mmHg olduğu için, disosiyasyon eğrisin­
den, arteryel kanın gen elde oksijen doygunluğu­
nun yüzde 97 olduğunu görebiliriz. Diğer yandan,
dokulardan gelen norm al venöz kanda P 0 2 yakla­
şık 40 mmHg ve hem oglobin satiirasyonu y aklaşık
yüzde 75'tir.
Kan Hemoglobini ile Birleşebilen Maksimum
Oksijen M iktarı. Normal bir kişinin kanı her 1 0 0
mililitrede 15 gram hem oglobin içerir ve hem oglo­
binin her gramı en fazla yaklaşık 1,34 mililitre oksi­
jen bağlayabilir (hemoglobin kimyasal olarak saf
olduğunda 1,39 mililitredir, fakat bu, m ethem oglo-
600 binde olduğu gibi saflığını bozan etkenlerle azaltı­
lır). Bundan dolayı ortalam a olarak 100 mililitre
kandaki hemoglobin yüzde yüz doygunluğa ulaştı­
ğında tam olarak 20 mililitre (15x1.34=20.1 mİ) ok­
sijen bağlar. Bu genellikle yüzde yirm i hacim olarak
ifade edilir. Normal bir kişi için oksijen-hem oglo-
bin disosiyasyon eğrisi, hem oglobinin satürasyon
yüzdesi yerine Şekil 4 0 -8 ’in en sağındaki eksende
gösterildiği gibi yüzde oksijen hacm i olarak da söy­
lenebilir.
Dokularda Hemoglobinden Serbestlenen O k­
sijen M iktarı. Yüzde 97 oranında doyurulmuş n o r­
mal arteriyel kanda, hem oglobine bağlı toplam ok­
sijen miktarı 100 mİ. kanda yaklaşık 19,4 ml'dir (Şe­
kil 40-9). Doku kapillerlerinden geçerken bu miktar
azalır, ortalama 14,4 mİ olur (40 mmHg P 0 2, yüzde
75 doymuş hemoglobin). Yani, n orm al koşullar a l­
tında kanın her 100 ml'si ile doku lara y aklaşık 5 nü.
oksijen taşınmaktadır.
A ğ ır Egzersiz Süresince O ksijen Taşınması.
Ağır egzersizde, kas hücreleri hızla oksijen tüketir
ve aşırı durumlarda, interstisyel sıvıda P 0 2 15
mmHg’ya kadar düşebilir. Bu b asınçta, her 100
mİ kanda sadece 4,4 mİ kadar oksijen h em oglobi­
ne bağlı olarak kalır (Şekil 40-9). Böylece, 19,4-
4,4, ya da 15 mİ. oksijen, her 100 mİ kan ile doku­
lara verilen oksijen miktardır. Bu durum da kanın
her bir hacm i için norm alden üç kat daha fazla
oksijen taşınır. İyi antrenm anlı m araton koşan a t­
letlerde kalp debisinin norm ale göre altı ila yedi
kat arttığını hatırlarsak, bu ikisinin çarpım ıyla
dokulara oksijen taşınm asında 2 0 kat bir artış
sağlanmış olur: bu erişilebilecek üst sınıra yakın­
dır. (Konu içinde daha sonra göreceğim iz gibi, eg­
zersizde birkaç başka faktör daha oksijen taşın ­
masını kolaylaştırır, sonuç olarak kasta P 0 2 sıklık­
la norm alin biraz altına düşer).
Yararlanm a (Ütilizasyon) K at Sayısı. Doku ka­
pillerlerinden geçerken oksijen in i bırakan kan
yüzdesine y ararlan m a katsayısı denir. Normal
değeri, önceki tartışm alardan da anlaşıldığı gibi,
yüzde 2 5 ’tir. Yorucu egzersiz sü resin ce tüm vü­
 BÖLÜM 40 • Kanda ve Vücut Sıvılarında Oksijen ve Karbondioksidin Taşınması
Ş E K İL 40 - 8
Oksijen-hemoglobin disosiyasyou eğrisi.
cutta yararlanm a katsayısı yüzde 7 5 -8 5 ’e çıkabi­
lir. Ve kan akım ının aşırı yavaş olduğu veya m eta-
bolik hızın yüksek olduğu lokal doku bölgelerin­
de yararlanm a katsayısının yüzde 1 0 0 ’e yaklaştı­
ğı belirlenm iştir - yani, neredeyse tüm oksijen b ı­
rakılm ış demektir.
Hemoglobinin Doku Oksijen P 02’sine
“Tampon” Etkisi
Hemoglobin, dokulara oksijen taşınması için ge­
rekli olduğu gibi, yaşam için vazgeçilmez olan te­
mel bir işlev daha görür. Bu da, bir “doku oksijen
tam pon” sistemi gibi işlev görmesidir. Kandaki he­
moglobin aslında dokulardaki oksijen basıncının
stabilizasyonundan da sorumludur. Bu olay aşağı­
daki şekilde açıklanabilir.
Hemoglobinin Dokularda Sabit P 0 2'm Koruma­
daki Rolü. Bazal koşullar altında dokular kapiller­
lerden geçen kanın her desilitresinden yaklaşık 5 mİ.
bağlı 0 2
40 60 80 100 120
Kanda oksijen basıncı (P 02) (mm Hg)
Ş E K İL 40 - 9
Kanın her 100 ml’sinde hemoglobinle bağlanmış olarak taşman
oksijenin miktarına kan P 0 2 ’nm etkisi.
467
Oksijen gaz basıncı (mm Hg)
oksijene gereksinim gösterir. Şekil 40-9’daki oksijen-
hemoglobin disosiyasyou eğrisine tekrar dönecek
olursak, 5 mİ oksijen salınması için, P 0 2’nın 40
mmHg’ya düşmesi gerektiği görülür. Bu nedenle do­
kuda P 0 2 normal olarak 40 mmHg üzerine yıiksel-
meyecektir. Çünkü, eğer bu gerçekleşecek olursa
dokuların gereksindiği oksijen hemoglobinden ser-
bestlenmeyecektir. Bu durumda hemoglobin nor­
mal olarak dokulardaki gaz basıncına 40 mmHg dü­
zeyinde bir üst sınır oluşturur.
Diğer yandan, ağır egzersizde, çok fazla m iktar­
larda oksijen (normalin 2 0 katından fazla) hem og­
lobinden dokulara aktarılmalıdır. Fakat, disosiyas-
yon eğrisinin eğiminin dik olması ve azalmış P 0 2
sonucunda doku kan akımının artması nedenleriy­
le, bu ancak doku P 0 2’s iniıı bir miktar daha düş­
mesi ile (15 ila 25 ınmHg düzeyine kadar) sağlana­
bilir; böylece, P 0 2’da küçük bir düşme büyük mik­
tarlarda oksijenin seıbestlenm esine neden olur.
Görülüyor ki, kandaki hem oglobin oksijeni do­
kulara 15-40 mmHg arasında oldukça sabit tutulan
bir basınçta otomatik olarak taşır.
Atm osferdeki Oksijen Konsantrasyonu Belirgin
Şekilde Değiştiği Zaman Hemoglobinin Tampon
Etkisi Doku P 0 2'ım Yine de Oldukça Sabit Tu­
tar. Alveolleıdeki normal P 0 2 104 mmHg civarında­
dır, fakat dağa çıkıldığında veya uçakla yükselindi-
ğiııde, P 0 2 kolayca bu değerin yarısından daha aza
düşebilir. Veya basınç kamaraları ya da derin sular­
da olduğu gibi sıkıştırılmış hava bulunan alanlara
girildiği zaman P 0 2 bu değerin 1 0 katına yükselebi­
lir. Bu durumda dahi, doku P 0 2 düzeyi çok az deği­
şir. Şimdi bunu açıklayalım.
Şekil 4 0 -8 ’deki oksijen-hem oglobin disosiyasyou
eğrisinden de görülebileceği gibi, alveoler P 0 2 60
140 mmHg düzeyine kadar düştüğünde arteriyel he­
moglobinin hala %89 doygunluktadır, yani normal
doygunluk olan yüzde 97’deıı sadece yüzde 8 dü­
şüktür. Dahası, dokular kanın her mililitresinden 5
mililitrelik oksijeni hala almaktadır; bu oksijeni
468 ÜNİTE V II • Solunum
alabilmek için venöz kandaki P 0 2, norm al değerin
sadece 5 mmHg altına, 35 mmHg'ya düşer. Böyle-
ce, alveoler P 0 2de 1 0 4 ’ten 60 mmHg’ya olan belir­
gin düşmeye rağmen, doku P 0 2’si çok zor değişir.
Diğer yandan, alveoler P 0 2 500 mmHg kadar
yüksek bir değere ulaştığı zaman, hemoglobinin
maksimum oksijen doygunluğu asla yüzde 1 0 0 ’ün
üzerine çıkmaz. Bu da normal düzey olan yüzde
9 7 ’den sadece yüzde 3 fazladır. Aynı zamanda, bi­
razdan tartışılacağı gibi, az bir miktarda oksijen de
kan sıvısında çözünür. Daha sonra, kan, doku ka-
pilleılerinden geçtiği zaman birkaç mililitre oksije­
ni daha dokulara kaybeder. Bu kayıp da otomatik
olarak kapiller kandaki P 0 2’yi norm al 40
mmHg’nm sadece birkaç milimetre üzerinde bir
değere düşürür.
Sonuçta, alveoler P 0 2 düzeyinin çok büyük de­
ğişkenlik gösterm esine rağmen -60 mmHg'dan 500
mmHg’ya- dokudaki P 0 2 düzeyinin normale göre
birkaç milimetreden fazla değişmemesi kan he­
moglobininin doku oksijen tam ponu olarak fonksi­
yonunu güzel bir şekilde göstermektedir.
Oksijen-Hemoglobin Disosiyasyon
Eğrisini Kaydıran Faktörler ve Oksijen
Taşınmasındaki Önemleri
Şekil 40-8 ve 40-9’daki oksijen-hem oglobin disosi­
yasyon eğrileri normal, ortalama kan içindir. Buna
rağmen, Şekil 40-10’da gösterildiği gibi bir takım
faktörler bu eğriyi sağa ya da sola kaydırabilir.
pH’nın normal değer olan 7,4’ten 7,2'ye düşmesi
ile kan hafifçe asidik olduğu zaman, oksijen-he-
moglobin disosiyasyon eğrisinin ortalam a yüzde
15 kadar sağa kaydığı, şekilde gösterilmiştir. Diğer
yandan pH 7,6’ya çıkarsa, eğri aynı derecede sola
kayar.
p il değişimlerine ek olarak, eğriyi kaydıran bir­
kaç faktör daha bilinmektedir: Eğriyi sağa kaydı-
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130140
Oksijen gaz basıncı (mm Hg)
(1) hidrojen iyonlarında, (2) C02, (3) sıcaklık veya (4) 2,3-difos-
fogliscrat (DI’G) 4 da artış ile oksijen-hemoglobin disosiyasyon
eğrisinin sağa kayması.
ranlardan üç tanesi, ( 1 ) artmış karbon dioksid kon­
santrasyonu, (2) artmış kan sıcaklığı ve (3) artmış
2,3-difosfogliserat (DPG)’tır, 2,3 DPG normal ola­
rak kanda bulunan fakat farklı koşullarda farklı
konsantrasyonlarda olan bir fosfat bileşiğidir.
Karbon D ioksit ve H id rojen İyonlarının Oksi-
jen -H em o glob in Disosiyasyon Eğrisini K ay­
dırması İle D okulara A rtm ış O ksijen A k ta rı-
mı-Bohr Etkisi. Kandaki karbon dioksid ve h id ­
rojen iyon değişikliklerine yanıt olarak gelişen
oksijen-hem oglobin eğrisindeki kaym anın, ak ci­
ğerlerde kanın o ksijen len m esin i artırm ada ve
oksijenin kandan dokulara geçm esini artırm ada
belirgin bir etkisi vardır. Buna B olır etkisi denir
ve şöyle açıklanabilir: Kan akciğerlerden g eçti­
ğinde, karbon dioksid kandan alveolleıe difüze
olur. Böylece kanda P C 0 2 düşer ve son uçta kan
karbonik asidindeki azalm a nedeniyle hidrojen
iyon konsantrasyonu azalır. Her iki etki Şekil 40-
1 0 ’da gösterildiği gibi, o ksijen -h em oglobin d iso­
siyasyon eğrisini sola ve yukarı kaydırır. Bu n e ­
denle herhangi bir alveoler P 0 2 düzeyinde h e ­
m oglobine bağlanan oksijen m iktarı belirgin o la ­
rak artar. Böylece dokulara daha fazla oksijen ta ­
şınır.
Daha sonra kan doku kapillerleıine ulaştığında,
tam amen zıt bir etki meydana gelir. Dokulardan
kana geçen karbon dioksid eğriyi sağa kaydırarak,
oksijenin hemoglobinden ayrılmasını ve dokulara
aslında olabileceğinden daha fazla oksijen aktarıl­
masını sağlar.
DPG' nin Etkisi. Kandaki norm al DPG oksijen-he­
moglobin eğrisini her zaman hafifçe sağa kaymış
durumda tutar. Ek olarak, birkaç saatten daha faz­
la süren hipoksik koşullarda kandaki DPG miktarı
artar ve oksijen-hem oglobin eğrisini daha fazla sa ­
ğa kaydırır. Bu durumda, DPG artışının olmadığı
duruma kıyasla 10 mmHg daha yüksek oksijen b a ­
sınçlarında dokulara oksijen serbestlem esi gerçek­
leşir. Dolayısıyla, bazı koşullar altında, bu olay hi-
poksiye ve özellikle doku kan akımının yetersiz ol­
duğu durumlardaki lıipoksiye uyum için önemli
bir mekanizma olabilir.
Egzersiz Süresince Disosiyasyon Eğrisinde
Kayma. Egzersizde, birkaç faktör disosiyasyon eğ­
risini sağa kaydırır. Egzersiz yapan kaslarda geniş
miktarda karbon dioksit ve ek olarak birçok asit sa ­
lıverilir. Bunlar birlikte kas kapiller kanında hidro­
jen iyon konsanüasyonunu artırırlar. Ek olarak, ka­
sın sıcaklığı 2-3 °C artar. Bu da kas liflerine daha
fazla oksijen sağlanmasını artırabilir. Tüm bu fak­
törler beraberce kas kapiller kan ın a ait oksijen-he-
moglobitı disosiyasyon eğrisini sağa kaydırır. Bu
sağ-yönde kayma kimi zaman 40 mmHg kadar
yüksek P 0 2’lerde (normal istirahat değerine eşit)
oksijenin yüzde 75-85'i hem oglobinden ayıılıyor-
ken dahi, oksijenin kasa serbestlenm esine izin ve­
rir. Sonra akciğerlerde, kayma zıt doğrultuda görü­
 BÖLÜM 40 • Kanda ve Vücut Sıvılarında Oksijen ve Karbondioksidin Taşınması
lür, böylece alveollerden daha fazla miktarlarda ok­
sijen alınm ası sağlanır.
Oksijenin Hücreler Tarafından
Metabolik Kullanımı
Hücreiçi P 0 2 ,nm Oksijen Kullanım Hızına Etki­
si. Hücrelerde sadece küçük bir düzeyde oksijen
basıncı, norm al hücreiçi kimyasal reaksiyonlar için
yeterlidir. Bunun nedeni, Bölüm 67’de tartışılan
hücrenin solunumsal enzim sistemlerinin, hücre­
sel POa’nın 1 mmHg’dan fazla olduğu zaman oksi­
jen sağlanabilirliğiıı kimyasal reaksiyonların hızları
için sınırlayıcı bir faktör olmayacak şekilde ayar­
lanmış olmasıdır. Bu durumda esas sınırlayıcı fak­
tör, hücrelerdeki eıdenozin difosfat (ADP) konsant­
rasyonudur. Bu etki, hücre içi P 0 2 ile ADP’nin deği­
şik konsantrasyonlarında oksijen kullanım hızı
arasındaki ilişkiyi gösteren Şekil 40-11'de görül­
mektedir. Hücreiçi P 0 2’nin 1 mmHg’nın üzerinde
olduğu her durumda, oksijen kullanım hızı h er­
hangi bir ADP konsantrasyonu için sabittir. Diğer
yandan ADP konsantrasyonu değiştiği zaman bu­
nunla orantılı olarak oksijen kullanım hızı değişir.
Bölüm 3 'de açıklandığı gibi, adenozin trifosfat
(ATP) hücrelerde enerji sağlamak için kullanıldığın­
da, ADP’ye çevrilir. ADP'nin artan konsantrasyonu,
sırasıyla hem oksijenin, hem de çeşitli besinlerin
enerji açığa çıkarmak üzere metabolik kullanımını
artırır. Bu enerji ADP’nin ATP’ye çevrilmesinde kul­
lanılır. Bundan dolayı, norm al koşullar altında,
hücrelerin oksijen kullanım hızı, enerji tüketim hız­
ları ile kontrol edilir. Bu da ATPden ADP yapını h ı­
zıdır. Sadece, hücreiçi P 0 2'nın çok düşük olduğu
durumlarda (1 mmHg’dan az) oksijenin sağlanabi-
lirliği sınırlayıcı duruma gelebilir.
ADP = 1 V2 normal
İntrasellüler P02 (mm Hg)
Ş E K İL 4 0 - 1 1
Hücreler tarafından 0 2 kullanım hızına intraselüler P 0 2’nın
etkisi. İntraselüler adenozin difosfat (ADP) konsantrasyonu
arttıkça, oksijen kullanım hızının arttığına dikkat ediniz.
469
Oksijen Kullanımında Kapillerden Hücreye Di-
füzyon Uzaklığının Etkisi. Hücreler bir kapiller­
den nadiren 50 mikrometreden daha uzakta bulu­
nabilir ve oksijen, m etabolizma için gerekli olan
miktarlarda, kapillerden hücreye rahatça difüze
olabilir. Buna rağmen, nadiren hücreler kapiller­
den bu mesafeden daha uzakta yerleşmiş olabilir
ve bu hücrelere oksijen difüzyon hızı, hücre içi
P 0 2’yi kritik düzey olan 1 mmHg’nın altına indire­
cek kadar düşük olabilir. 1 mmHg hücreiçi m aksi­
mum metabolizma için gerekli olan düzeydir. Böy­
lece, bu koşullar altında, hücrelerin oksijen kulla­
nımı difiizyonla sınırlıdır denilebilir ve artık hücre­
lerdeki ADP miktarları ile düzenlenmez. Bu olay
patolojik durumlar dışında asla görülmez.
Oksijenin M etabolik Kullanımına Kan Akımının
Etkisi. Herhangi bir dokuda bir dakikada sağlana­
bilen total oksijen miktarı: (1) Kanın her desilitresi
içinde taşınan oksijen düzeyine, (2 ) kan akım hızı­
na bağlıdır. Eğer kan akım hızı sıfıra düşerse, sağla­
nabilen oksijen miktarı da sıfıra düşer. Böylece, b a ­
zı durumlarda dokudaki kan akım hızı bu kadar
düşük olduğu zaman, doku P 0 2 düzeyi maksimal
hücre içi metabolizması için gereken 1 mmHg’lık
kritik düzeyin altına düşebilir. Bu koşullar altında,
dokunun oksijen kullanım hızı, kan akım ı ile sınır­
landırılır. Ne difüzyon ile sınırlı olan, ne de kan akı­
mıyla sınırlı olan oksijen kullanımı uzun süreli de­
vam edebilir. Çünkü, hücreler bu durumlarda h a­
yatlarının devamı için gereken oksijenden daha
azını alırlar.
Çözünmüş Halde Oksijen Taşınması
95 m m H g ’lık n orm al arteryel PCVde, y ak laşık 0,29 m ili­
litre oksijen, kan sıvısının her d esilitresin d e ç ö zü n m ü ş
o la rak b ulun ur. D oku k ap ille rle rin d e kan P 0 2 ’si 40
m m H g ’ya d ü ştü ğü za m an sa d e c e 0,12 m ililitre oksijen
ç ö zü n m ü ş halde kalır. D iğer b ir deyişle, kan ın h er d e s i­
litresin de 0,17 mililitre oksijen, n o rm ald e ç ö z ü n m ü ş o la ­
rak dok ulara taşınır. Bu miktar, h em o g lo b in in taşıdığı 5
m ililitre ile kıyaslanabilir. B u n d an dolayı, ç ö zü n m ü ş o la ­
rak dok u lara taşın an ok sijen m iktarı, totalin sa d e c e y ü z­
de 3 ’ii kadardır; yüzde 97’iik kısım h em o glo b in le taşınır.
Yorucu egzersiz süresince, h em oglobinin dokulara ok si­
jen bırakm ası 3 kat arttığı zam an çözü n m ü ş h alde taşınan
m iktar yüzde 1,5'a kadar düşer. Eğer bir kişi çok, am a çok
yüksek alveoler P 0 2 ’lerde soluk alırsa, çö zü n m ü ş halde ta ­
şın an miktar dah a çok artabilir. Bazen, dokulardaki bu a şı­
rı oksijen, "oksijen zehirlenm esi”ne neden olabilir. Bu ra­
hatsızlıkta, felçler hatta ölüm görülebilir. Bu konu, Bölüm
44'de yüksek basınçta solum a ile ilişkili olarak tartışılmıştır.
Hemoglobinin Karbon Monoksitle
Birleşmesi-Oksijenin Ayrılması
K arbon m on ok sit, h em oglob in m o le k ü lü n d e oksijen le
aynı n ok tay a bağlan ır ve b u n d an dolayı, ok sijen i h e m o g ­
lob ind en ayırabilir. Bunun d a ö te sin d e o k sijen e göre h e ­
m o g lo b in e ilgisi (afinitesi) 250 kat fazladır. B u özellik Ş e ­
kil 40-12’deki karbon m o n o k sit-h e m o glo b in d iso siy as-
yon eğrisin de görülm ektedir. Bu eğri ok sijen -h em o g lo -
bin disosiy asy on eğrisiyle h em en h em en aynıdır. S a d e ce
470 ÜNİTE V II • Solunum
00
0.1 0.2 0.3
Karbon monoksit gaz basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 4 0 - 1 2
Karbon monoksit-hemoglobin disosiyasyon eğrisi, Karbonmo-
ııoksidin hemoglobin ile birleştiği çok düşük karbon monoksit
basınç düzeylerine dikkat ediniz.
a b siste gö sterilen k arb on m o n o k sid basın cı, Şekil 40-
H'deki o k sijen -h em o g lo b in disosiyasyon eğrisindekinin
1/250'si düzeyindedir. Bu n eden le, alveollerdeki sa d e c e
0,4 m m H g ’lık karb on m o n o k sid basıncı, h em oglob in e
b a ğ la n m a a ç ısın d an n orm al alveoler oksijen in 1 /250’si
olup (100 m m H g), ok sijen le eşit olarak y arışm ay a yeter-
lidir ve h em oglob in in yarısı, oksijen yerine karbon m o-
ııokside b ağ lan ab ilir. Bu n ed en le sad e c e 0,6 m m H g’lık
bir k arb on m o n o k sid b asın c ı (havadakinin yaklaşık faiz­
de 0.1 ’i) ölü m cü l olabilir.
K arb on m o n o k sid le ciddi olarak zeh irlen m iş bir h asta
s a f o k sijen u y gu lan m asıy la tedavi edilebilir. Çünkü yük­
sek alveoler b asın çlard ak i oksijen, karb on m on ok sid i
h em o glo b in d e n çok d a h a hızlı ayırır. H asta oksijenle b ir­
likte y ü zde 5 ’lik karb on d iok sid u y gu lan m asın d an d a
faydalan abilir. Çünkü, b u yolla solu n u m m erkezi kuv­
vetle uyarılm ış olur. Böylece alveoler ventilasyoıı artar ve
alv eo le r karb on m o n o k sid k o n sa n trasy o n u azalarak ,
k an d an karb on m o n o k sid d a h a çab u k uzaklaştırılır.
K an daki karbon m o n o k sid yoğun ok sijen ve karbon
diok sid ted avisi ile, ted avisiz d u ru m a göre, 10 kat d ah a
hızlı uzaklaştırılabilir.
KARBON DİOKSİDİN KANDA
TAŞINMASI
Kan yoluyla karbon dioksidin taşınması, oksijen taşın­
ması gibi sorun yaratmaz. Çünkü, birçok anormal ko­
şullarda dahi, karbon dioksid oksijene göre çok daha
büyük miktarlarda taşınabilir. Fakat kandaki karbon
dioksit miktarı Bölüm 30’da tartışıldığı gibi, vücut sıvı­
larındaki asit-baz dengesi açısından önemlidir.
Normal istirahat koşulları altında, kanıtı her 100
m ililitresinde ortalam a 4 m ililitrelik karbon dioksit
doku lardan akciğerlere taşınır.
Karbon Dioksidin Kimyasal Taşınma
Şekilleri
Taşınm a sürecine başlam ak için, karbon dioksit
çözü nm üş m oleküler karbon dioksit şeklinde do-
ku hücrelerinin dışına çıkar. K apilleıe girişte kar­
bon dioksit, çok kısa süren fiziksel ve kimyasal
reaksiyonları başlatır. Şekil 4 0 -1 3 ’te gösterildiği
gibi bunlar karbon dioksit taşınm ası için vazge­
çilmezdir.
Çözünmüş D urm da Karbon D io ks it Trans-
p o rtu . Karbon dioksidin küçük bir kısmı, akci­
ğerlere çözü nm üş halde taşınır. Bu noktada,
PCCVnin venöz kanda 45 mmHg, arteıiyel kan­
da 40 m m H g olduğunu h atırla y a lım . 45
m ıııH g’da kan sıvısında çözünen karbon dioksit
m iktarı 2,7 ml/dl. (yüzde 2,7 h acim ) dir. 40
m m H g’da çözünm üş miktar 2,4 m ililitredir ya da
0,3 m ililitrelik fark vardır. Bundan dolayı, sadece
0,3 m ililitrelik karbon dioksit h er 100 mililitre
kan içinde çözünm üş halde taşınır. Bu m iktar
norm alde karbon dioksit ta şın m a sın ın yüzde
7 ’sidir.
Karbon Dioksidin B ikarbonat İyonu Şeklinde
Taşınması.
E ritrositlerd e Karbon D ioksidin Su İle Reaksiyo-
n u-K arbonik Anhidrazın Etkisi. Kanda çözünen
karbon dioksit su ile reaksiyona girerek karbonik
asidi oluşturur. Eğer eritrositlerin içinde karbon
dioksit ve su arasındaki bu reaksiyonu katalizle­
yerek reaksiyon hızını 5000 kat artıran ve k a r b o ­
nik a n h id raz adı verilen enzim bulunm asaydı,
reaksiyon önem kazanm ayacak kadar yavaş ger­
çekleşecekti. Plazm ada birçok saniyeler veya da­
kikalar içinde gerçekleşm ek yerine, eritrositlerde
bu reaksiyon saniyenin küçük bir bölüm ünde
tam dengeye ulaşır. Bu sayede kan doku kapiller-
lerini terketm edeıı önce kırmızı kan h ü crelerin ­
deki su ile çok büyük m iktarlarda karbon dioksit
reaksiyona girebilir.
Kapiller
interstisyel
sıvı
Hücre
C0 2- "002
o
C 0 2 taşınma şekilleri
1. C 0 2 =%7
2. Hgb • C 0 2 = %23
3. HCOy = %70
Ş E K İL 4 0 - 13
Kanda karbon dioksidin taşınması.
 BÖLÜM 40 • Kanda ve Vücut Sıvılarında Oksijen ve Karbondioksidin Taşınması
Karbonik Asidin, Bikarbonat ve Hidrojen İyonları­
na Ayrılması. Saniyenin bir başka bölümünde de
eritrositlerde oluşan karbonik asit, (H2 C 0 3) hidro­
jen ve bikarbon at iyonlarına (H+ ve H C 0 3 -)ayrılır.
Hidrojen iyonlarının çoğunluğu eritrositlerdeki h e­
m oglobinle birleşir. Çünkü hemoglobin proteini
kuvvetli bir asit-baz tamponudur. Sırasıyla, bikar­
bonat iyonlarının çoğu alyuvarlardan plazmaya ge­
çerken klor iyonları da onların yerini almak üzere
alyuvarlara girer. Bu olay, alyuvar m embranında
bulunan ve bu iki iyonu zıt yönlerde hızla taşıyan
özel bir bikarbonat-kloriir taşıyıcı proteininin var­
lığı sayesinde mümkün olur. Böylece venöz eritro­
sitlerin klorür içeriği, arteriyel eritrositlerden daha
fazla olur. Buna klorür kaym ası adı verilir.
Alyuvarlarda karbon dioksit ve suyun, karbonik
anhidraz etkisi altında geridönüşümlü birleşm ele­
ri, dokulardan akciğerlere karbon dioksit taşınm a­
sının yüzde 70'inden sorumludur. Dolayısıyla kar­
bon dioksidin bu şekilde taşınması, tüm taşıma
yöntem lerinin en önemlisidir. Gerçekten, bir kar­
bonik anhidraz inhibitörü (asetazolamid) bir hay­
vana karbonik anhidrazı bloke etmek için uygulan­
dığı zam an, dokulardan karbon dioksit taşınması
öyle zayıflar ki, dokuda P C 0 2 norm aldeki 45
mmHg yerine 80 mmHg’ya yükselir.
Karbon Dioksidin Hemoglobin ve Plazma Pro­
tein leri İle Kombinasyon Halinde Taşınması-
K arbam inohem oglobin. Su ile etkileşimine ek
olarak, karbon dioksid, hemoglobin moleküllerinin
am in radikalleri ile de reaksiyona girerek karbanıi-
ııohem oglobin (C 0 2 ITgb) bileşiğini oluşturur. Kar­
bon dioksidin hemoglobinle olan bu birleşimi gev­
şek bir bağ ile oluşan geridönüşümlü bir reaksiyon­
dur. Karbon dioksit, P C 02’nin doku kapillerleıine
göre daha düşük olduğu alveollere kolayca bırakı­
lır. Karbon dioksidin küçük bir bölümü de aynı yol­
dan plazma proteinleri ile reaksiyona girer. Fakat
bu proteinlerin miktarı, hem oglobin miktarının
dörtte biri kadar olduğu için, bu etkileşim daha az
önemlidir.
Dokulardan akciğerlere, hemoglobin ve plazma
proteinleri ile kombinasyon halinde taşınabilen kar­
bon dioksid miktarı teorik olarak, taşınan total mik­
tarın % 30’u kadardır. Bu da her 100 mililitre kanda
1,5 mililitre karbon dioksit eder. Ancak, bu reaksi­
yon, karbon dioksidin alyuvarlarda bulunan su ile
girdiği reaksiyona göre çok daha yavaş olduğundan,
bu mekanizmanın karbon dioksid taşınmasında
% 2 0 ’den fazla yarar sağlayacağı kuşkuludur.
Karbon Dioksit Disosiyasyon Eğrisi
Görüldüğü gibi, karbon dioksit kanda farklı biçim ­
lerde bulunabilmektedir: ( 1 ) serbest karbon dioksit
olarak ve (2 ) su, hemoglobin ve plazma proteinleri
ile kimyasal bileşikler halinde. Bütün bu biçim ler­
de kanda bulunan karbon dioksidin total miktarı
P C 0 2’ye bağlıdır. Şekil 40-14’teki eğri, tüm taşınma
471
Karbon dioksit gaz basıncı (mm Hg)
Ş E K İL 40 - 14
Karbon dioksit dissosiyasyon eğrisi
şekillerinde toplam kan karbon dioksidinin
P C 0 2’ye bağımlılığını göstermektedir; bu eğri k<7 /-
bon dioksid disosiyasyon eğrisi adını alır.
Normal kanda P C 0 2 değişikliklerinin, dar bir ara­
lıkta, arteriyel kanda 40 mmHg ve venöz kanda 45
mmHg, olduğuna dikkat ediniz. Kandaki normal
karbon dioksit konsantrasyonunun yüzde 50 ha­
cim olduğuna ve dokulardan akciğerlere karbon di­
oksit taşınması süresince sadece yüzde 4 hacimlik
kısmının alınıp verildiğine de dikkat ediniz. Buna
göre, kan dokulardan geçerken, konsantrasyon
yüzde 52 hacime yükselir ve akciğerlerden geçer­
ken yüzde 48 hacim e düşer.
Hemoglobinin Oksijenle Bağlanmasında
Karbon Dioksidin Serbestlenmesi-C02
Taşınmasını Artırmada Haldane Etkisi
Bu bölümde daha önce, kan karbon dioksidinde
bir artışın, oksijeni hem oglobinden ayıracağından
ve bunun oksijen taşınm asını artırmada önem li bir
faktör olduğundan söz edilmişti. Bunun tersi de
doğrudur: oksijenin hem oglobine bağlanması, kar­
bon dioksidi kandan uzaklaştırma eğilimi yaratır.
Gerçekten, H aldane etkisi adı verilen bu etki, kar­
bon dioksid taşınmasını artırmada, kantitatif ola­
rak, oksijen transpoıtunu artıran Bohr etkisine kı­
yasla çok daha önemlidir.
Haldane etkisi sonucunda akciğerlerde hem og­
lobinle birleşen oksijen hem oglobini güçlü bir asit
haline getirir. Bu durumda karbon dioksit kandan
alveollere iki yolla geçer: ( 1 ) Daha yüksek derecede
asidik olan hemoglobinin karbon dioksidle birleşe-
ıekkarbam inohem oglobin oluşturma eğilimi daha
azdır. Böylece kanda kaıbam inohem oglobin halin­
de bulunan karbon dioksidin çoğu ayrılarak uzak­
laştırılmış olur. (2) Hemoglobinin artan asiditesi ile
hidrojen iyon salimini artar ve bu iyonlar bikarbo­
nat iyonlarıyla birleşerek karbonik asit oluşturul.
Daha sonra bu asit de su ve karbon diokside ayrılır.
Karbon dioksit kandan alveollere geçer.
472 ÜNİTE VII • Solunum

dioksid miktarım ve dokulardan alınan kaı bon diok­

sid miktarını iki kat artırır.

Karbon Dioksit Taşınması Süresince

Kanda Asidite Değişimi

Karbon dioksit dokulardan kana geçtiğinde oluşan

ŞEKİL 4 0 - 15
Po2 100 mmHg olduğunda karbon dioksit disosiyasyon eğrileri­
nin bölümleri. Karbon dioksit taşınması üzerine Haldane etkisi
ok ile gösterilmiştir.
Haldane etkisi, doku kapillerlerinde, oksijenin
hem oglobini terketmesi nedeniyle kaıbon dioksi-
din bağlanmasını artırır. Akciğerlerde ise, hem og­
lobinin oksijen bağlaması nedeniyle karbon diok-
sidin serbestlenm esini artırır.
Şekil 40- 15’te kantitatif olarak dokulardan akciğer­
lere kaıbon dioksid taşınmasında Haldane etkisi’nin
önemi görülmektedir. Bu şekil, iki kaıbon dioksit di­
sosiyasyon eğrisinin küçük birer kısımlarını göster­
mektedir. Kesiksiz eğri P 0 2’nin akciğerlerde olduğu
gibi 100 mmHg olduğu zamanı, kesikli eğri ise, doku
kapillerlerinde olduğu gibi P 0 2’nin 40 mmHg oldu­
ğu zamanı göstermektedir. Kesikli eğride A noktası
dokulardaki 45 mmHg’lik normal P C 02’nda karbon
dioksidin yüzde 52 hacminin kanla birleşmesini
gösterm ektedir. Akciğerlere girişte, P 0 2 100
mmHg’ya yükselirken P C 0 2 40 mmHg’ya düşer.
Eğer Haldane etkisi sayesinde karbon dioksit disosi­
yasyon eğrisi kayma göstermeseydi kanın karbon
dioksid içeriği sadece yüzde 50 hacime düşecek ve
karbon dioksidde yüzde 2 hacimlik bir azalma ola­
caktı. Buna rağmen, akciğerlerde P 0 2 artışı karbon
dioksit disosiyasyon eğrisini, kesikliden kesiksiz eğ­
riye doğru indirir böylece karbon dioksit içeriği yüz­
de 48 hacim e düşer (B noktası). Bu olay yüzde 2 ha­
cimlik ek bir karbon dioksit kaybı sağlar. Böylece,
Haldane etkisi kandan akciğerlere bırakılan karbon
karbonik asit, kan pH’sını düşürür. Yine de, bu asi­
din kandaki tamponlarla reaksiyonu, hidrojen iyon
konsantrasyonunun büyük ölçüde yükselmesini
engeller (ve pH’nın büyük ölçüde düşm esini de e n ­
geller). Genellikle arteryel kanda pH yaklaşık
7,41 'dir; doku kapillerleıinden karbon dioksidi al­
dığında pH’nın venöz değeri yaklaşık 7,37 olur. Di­
ğer bir deyişle, 0,04 birimlik bir pH değişikliği ger­
çekleşir. Kandaki karbon dioksit akciğerlerde bıra­
kıldığında ise pH tekrar arteryel değerine yükselir.
Egzersizde, yüksek metabolik aktivite durumların­
da veya dokulardaki kan akımı çok yavaş olduğun­
da doku kanındaki (ve dokuların kendinde) pH dü­
şüklüğü 0,50 kadar, normalin 12 katı kadar, olabilir.
Bu da ciddi doku asidozuna yol açar.
S O L U N U M B Ö LÜ M Ü
Akciğerlerden d ok ulara n orm al ok sijen ta şın m a sı kanın
her 100 m ililitresinde y aklaşık 5 mİ. iken, do k u lard an a k ­
ciğerlere karbon dioksit taşın m a sı 4 mİ. ‘dir. O halde,
n orm al din lenm e koşulları altın da, alın an ok sijen in y ü z­
de 8 2 ’si kadar karbon dioksit atılır. Atılan k arb o n d io k si­
din alın an oksijen oran ın a solumımsal değişim oranı (so­
lunum bölümü; R) denir.
K arbon dioksit atım hızı
R = ------------------------------------
Oksijen alım hızı
R değeri, farklı m etab olik k o şu llar altın d a değişir. E ğer
bir kişi vü cu t m e tab o lizm ası için özellikle k arb on h id rat
ku llan ıyorsa R değeri 1,00’dir. D iğer y an d an , özellikle
yağları kullan ıyorsa R değeri 0,7'ye d üşer. B u farklılığın
se b e b i şu d u r: o k sijen , k a rb o n h id ra tla rla m e ta b o liz e
ed ildiğin de h arcan an bir m olekül ok sijen d en , 1 m olekül
k arb on dioksit oluşur. O ksijen, y ağ larla reak siy o n a gird i­
ği za m an karbon dioksit yerine s u oluşur. D iğer bir d e ­
yişle, dokulardaki kimyasal reaksiyonların solumımsal
oranları, y ağlar m etab olize ed ild iğin d e 1,00 yerin e 0,7
olur. D oku so lu n u m sa l oranı B ölü m 7 1 'de tartışılm ıştır.
O rtalam a m iktarlarda karb on h id rat, y ağ ve protein
içeren bir diyetle b eslen en bir kişi için o rta la m a R d e ğ e ­
ri 0,825 olarak kabul edilm ektedir.

REFERANSLAR
A ric ff A I: H ypoxia, M etabo lic A cid osis and
the C irculation. New Y o rk : O xford U niver­
sity Press, 1992.
Crow ell JW , Sm ith E E : D eterm inants o f the
optim al hem atocrit. J Appl Physiol 2 2 :5 0 1 ,
1967.
Forster R E : Pulm onary ventilation and blood
gas exchange. In: Sodem an \VA Jr, Sode-
m an W A (ed s): Pathologic Physiology:
M ech an ism s o f D isease. 5th ed. Philadel­
phia: NVB Saunders C o, 1974. p 371.
Grippi M A : Pulm onary Pathophysiology. P h il­
adelphia: J B Lippincott, 1994.
Grodins F S , Yam ashiro S M : O ptim ization o f
m am m alian respiratory gas transport sys­
tem. Annu Rev Biophys Bioen g 4 :1 1 5 , 1973.
Haddad G G , L ister G : T issu e O xygen D epri­
vation. New Y ork: M arcel D ekker, 1996.
Haldane J S , Priestley JG : Respiration. New
Haven, C T : Y a le U niversity Press, 1935.
Harrison D K , D elpy D T : O xygen Transport to
Tissue. New Y o rk : Plenum Press, 1997.
Hepple R T ; A new m easurem ent o f tissue cap ­
illarity: the capillary -to-fib re perim eter e x ­
change index. C an J Appl P h y siol 2 2 :1 1 ,
1997.
Jon es C E , C row ell JW , S m ith E E : D eterm ina­
 BÖLÜM 40 • Kanda ve Vücut Sıvılarında Oksijen ve Karbondioksidin Taşınması
tion o f m ean tissue oxygen tensions by im ­
planted perforated capsules. J Appl Physiol
2 6 :6 3 0 , 1969.
L e ff A R , S ch um acker P T : Respiratory Ph ysiol­
ogy: B a sics and A pplications. Philadelphia:
W B Saunders C o, 1993.
Levitzky M G , H all S M : Cardiopulm onary
Physiology in A nesthesiology. H ightstow n,
N J: M cG raw -H ill, 1994.
Lu bbers D W , Baum gartl H : H eterogeneities
and profiles o f oxygen pressure in brain and
kidney as exam ples o f the p 0 2 distribution
in the living tissue. K idney Int 5 1 :3 7 2 ,
1997.
M alley W J: C lin ical B lood G ases: A pplication
and N oninvasive A lternatives. Philadelphia:
W B Saunders C o, 1990.
M ich el C C : T h e transport o f oxygen and car­
bon dioxide by the blood. In: M T P Interna­
tional R eview o f S cien ce : Physiology. V ol.
2. Baltim ore: U niversity Park Press, 1974,
p 67.
M ills P: O xyg en— friend or foe? B r V e t J
1 5 1 :2 2 5 , 1995.
M urray J F , N adel JA : T extb o ok o f Respiratory
M edicine. Philadelphia: W B Saunders C o,
1994.
N ikinm aa M : M em brane transport and control
o f hem oglobin-oxygen affinity in nucleated
erythrocytes. Physiol R ev 7 2 :3 0 1 , 1992.
Nohl H, Staniek, K , G ille L: Im balance o f
oxygen activation and energy m etabolism
as a consequence or m ediator o f aging. Exp
G erontol 3 2 :4 8 5 , 1997.
Perutz M F : S cien ce Is N ot a Quiet L ife. U n ­
ravelling the A tom ic M echanism o f H aem o­
globin. R iv er Edge, N J: W orld Scien tific,
1997.
R o y T K , Popel A S: Theoretical predictions o f
end-capillary P o 2 in m uscles o f athletic and
nonathletic anim als at V o ^ ia x . A m J Phy­
siol 271 :H 721, 1996.
473
Sib bald W J, M essm er K , F in k M P : T issu e O x ­
ygenation in A cute M ed icin e. New Y ork:
Springer, 1998.
Stainsby W N , B a rcla y J K : O xyg en uptake by
striated m uscle. M u scle B io l 1:2 7 3, 1972.
Sternberg S : H em oglobin m o le cu le 's secret re­
vealed. S c i New s 1 4 9 :1 8 0 , 1996.
W agner PD : D eterm inants o f m axim al oxygen
transport and utilization. Annu R ev Physiol
5 8 :2 1 , 1996.
W est J B : R espiratory P h ysiology: T h e E sse n ­
tials. Baltim ore: W illiam s & W ilkin s, 1994.
W est M A , W ilso n C : H yp ox ic alterations in
cellu lar signal transduction in shock and
sepsis. N ew H oriz 4 :1 6 8 , 1996.
Z ijlstra W G , M aas A H, M oran R F : D efinition,
sign ifican ce and m easurem ent o f quantities
pertaining to the oxygen carrying properties
o f human blood. Scan d J C lin L a b Invest
2 2 4 :2 7 , 1996.
Solunum Regülasyonu
Sinir sistemi, normalde alveoler ventilasyon hızını,
organizmanın gereksinimine göre, arteriyel oksijen
(PO 2 ) ve karbon dioksit (P C 02) basınçlarını, aşırı
egzersiz ve çeşitli solunum güçlüklerinde bile, sabit
tutacak şekilde düzenler.
Bu bölümde sinir sistem inin solunumun düzen­
lenmesindeki görevleri ele alınacaktır.
SOLUNUM MERKEZİ
Solıııııını merkezi, medulla oblongata ve ponsta bi-
lateral olarak yerleşim gösteren çeşitli nöron grup­
larından oluşmuştur. Bunlar Şekil 4 1 -1 ’de görül­
mektedir. Bu nöronlar üç ana gruba ayrılmıştır (1)
dorsal solunum grubu, m edullanın doısal bölge­
sinde yer alır ve esas olarak iııspirasyondan sorum ­
ludur, (2 ) ventralsolunum grubu, medullanın vent-
ro-lateıal kısmında yer alır. İçerdiği farklı nöron
gruplarının uyarılmasına bağlı olarak inspirasyon
ya da ekspiıasyonu gerçekleştirir, (3) p n öm otaksik
merkez, ponsun dorsal üst kısmında yer alır. Solu­
num hızı ve tipinin belirlenm esine yardım eder.
Solunum düzenlenmesinde dorsal solunum grubu
ana rolü oynamaktadır. Bu nedenle önce bu gru­
bun fonksiyonunu tartışacağız.
Dorsal Solunum Grubu Nöronlarının
İnspirasyon ve Solunum Ritminin
Düzenlenmesindeki Görevleri
Dorsal solunum nöron grubu, yaklaşık tüm medulla
boyunca uzanır. Nöronların hem en tümü nükleııs
traktus solitariusta yerleşmişlerdir. Ayrıca, medulla-
nın retiküler madde yakınındaki çeşitli nöronların
da solunum kontrolüne katkısı vardır. Nükleus trak­
tus solitariusta, aynı zamanda ( 1 ) periferik kimore-
septörleıden, (2) baroreseptörlerden ve (3) akciğer­
lerdeki çeşitli reseptör tiplerinden duysal informas-
yonlar taşıyan vagus ve glossofaringeus sinirlerin
duysal lifleri de sonlanır. Tüm bu periferik bölgeler­
den gelen sinyaller daha sonra tartışacağımız gibi
solunum düzenlenmesine yardımcı olurlar.
474
Dorsal Solunum Grubu N öronların Ritmik İns­
pirasyon Deşarjları. Solunum ritmini esas olarak
dorsal solunum nöron grubu belirler. Bu alana ge­
len tüm periferik sinirler bloke edilip beyin sapı
medullanın üst ve alt bölgelerinden enine olarak
kesilse bile, ritmik inspirasyon dönem lerini yaratan
aksiyon potansiyelleri oluşmaya devam eder. Bu
kendiliğinden tekrarlayan deşarjların nedeni hala
bilinmemektedir. İlkel hayvanlarda, sinir ağındaki
bir grup nöronun ikinci bir grubu uyardığı ve uya­
rılan bu ikinci nöron grubunun da kendisini uya­
ran sinir grubunu inhibe ettiği gösterilmiştir. Belir­
li bir zaman sonra, bu m ekanizm a kendini tekrar­
layarak hayvanın yaşamı boyunca sürer. Bu neden­
le solunum fizyologlarının çoğu solunum un temel
ritminden sadece dorsal solunum grubunun değil,
medulla ve medullaya komşu bölgelerde yer alan
benzer sinir ağlarının da sorum lu olduklarına
inanmaktadır.
İnspirasyonda "Ram pa" Sinyali. Diyafram gibi
esas inspirasyon kaslarına iletilen sinir sinyali, ak­
siyon potansiyelinin doğuşu ile anında bir patlama
şeklinde gelişmez. Normal solunum da bu sinyal ilk
önce zayıf olarak başlayıp, bir rampada gibi 2 sani­
ye kadar giderek yükselir. Sonra bunu izleyen 3 sa­
niye için aniden kesilir. Böylece diyafram gevşer,
akciğer ve göğüs kafesinin geri çekilme kuvveti ile
ekspirasyon sağlanır. Başka bir döngü için inspiras­
yon sinyali yeniden başlar ve arada ekspirasyon
oluşur. Bu olay tekrarlayarak devam eder. Bu n e­
denle solunum sinyaline “ram pa sinyali” denm ek­
tedir. Bu sinyal tipi, inspirasyonda akciğer hacm i­
nin hızla değil, yavaş yavaş genişlem esini sağlar.
İnspirasyon rampası iki yolla kontrol edilir:
1. Rampa sinyalinin yükselme hızının kontrolü
ile çok hızlı solunum sırasında ram pa hızlanarak
akciğerlerin hızlı dolması sağlanır.
2. Rampanın ani olarak kesildiği sınır noktasının
kontrolü. Bu solunum hızının kontrolünde genel
yöntemdir; yani ram pa ne kadar erken biterse, ins­
pirasyon süresi de o kadar kısa olur ve henüz anla­
şılamayan bir nedenle, bu aynı zam anda ekspiras­
yon süresini de kısaltır. Böylece solunum hızlanır.

Pnömotaksik merkez
Dördüncü
Ventrikül ? Apnöstik merkez
Dorsal
solunum
Vental
grubu solunum grubu
(İnspirasyon)
(Ekspiasyon ve İnspirasyon)
Vagus ve
glossofaringeus fc Solunum motor
yolları
Ş E K İL 41 - 1
Solunum merkezinin organizasyonu.
Pnömotaksik Merkez İnspirasyon Süresini
Sınırlandırır ve Solunum Frekansını Artırır
Üst ponsun nükleus parabraclüalis’inde dorsal ola­
rak yerleşen pn öm otaksik merkez, sinyallerini inspi-
ıasyonla ilgili alanlara iletir. Bunların birinci etkisi,
inspirasyon rampasının kapanma noktasını kontrol
ederek akciğer siklusunun dolma süresini düzenle­
mektir. Pnömotaksik sinyaller kuvvetlendiği zaman
inspirasyon 0,5 saniye gibi kısa bir sürede tamamla­
nır ve böylece akciğerlere giren hava miktarı azalır.
Aksine pnömotaksik sinyaller zayıfladığı zaman ins­
pirasyon 5 saniye veya daha uzun bir süre devam
eder, böylece akciğerler daha fazla hava ile dolar.
Bu nedenle pnömotaksik merkezin görevi, esas
olarak inspirasyonu sınırlamaktır. înspirasyonun kı­
sıtlanması, aynı zamanda ekspiıasyonu ve tüm solu­
num periyodunu kısaltmak suretiyle solunum fre­
kansını artıran sekonder bir etkiye sahiptir. Güçlü bir
pnömotaksik sinyal, solunum frekansını dakikada
30-40’a yükseltebilirken, zayıf pnömotaksik sinyal,
hızı dakikada sadece 3 ila 5 solunuma indirebilir.
Hem İnspirasyon Hem de Ekspirasyonda Gö­
rev Yapan Ventral Solunum Grubu Nöronlar
Dorsal solunum grubu nöronlarına göre aşağı yukarı
5 mm anteriyor ve lateral olarak medullanın her iki
tarafında lokalize olan; rostral olarak niikleııs am bi-
guııs ve kaudal olarak nükleus retroambiguııs'ta yer­
leşik nöronlar, "ventral solunun ? grubu nöronlar”dır.
Bu nöronlar grubunun görevleri, birçok önemli yön­
den dorsal solunum grubununkilerden farklıdır.
1. Ventral solunum grubu nöronlar, normal sakin
solunum sırasında hemen hemen tamamıyla inaktif
durumdadır. Bu yüzden normal sakin solunum sade­
ce dorsal solunum grubundan tekrarlanan inspiras­
yon sinyallerinin esas olarak diyaframa iletilmesiyle
meydana getirilir. Ekspiıasyon ise, akciğerlerin ve gö­
ğüs kafesinin elastik geri çekilme özelliğiyle oluşur.
2. Ventral solunum nöronlarının, solunumu dü­
zenleyen asıl ritmik osilasyonda doğrudan görev
aldığına dair bir bulgu yoktur.
BÖLÜM 41 • Solunum Regülasyonu 475
3. Artan pulmoner ventilasyonu karşılam ak üze­
re, solunum uyartıları normalden daha büyük bir
değere eriştiğinde, solunum sinyalleri dorsal solu­
num alanının temel osilatör m ekanizm asından,
ventral solunum nöronlarına ulaşır. Sonuç olarak,
ventral solunum alanı daha sonra solunum dürtü­
lerine payına düşen katkıda bulunur.
4. Ventral gruptaki nöronların bazılarının elektrik­
sel olarak uyarılması inspirasyona; buna karşı diğer­
lerinin uyarılması ekspiıasyona neden olur. Bu ne­
denle bu nöronlar hem inspirasyon ve hem de eks-
piıasyona katkıda bulunurlar. Bunlar özellikle eks-
pirasyon sırasında abdominal kaslar için güçlü eks-
piratuvar sinyallerin oluşturulmasında önemlidir­
ler. Böylece bu alan yüksek bir düzeyde pulmoner
ventilasyon gerektiğinde, özellikle egzersizde, az çok
aşırı bir dürtü mekanizması olarak görev yapar.
Alt Ponsta Bir “Apnöstik Merkezcin
Bulunma Olasılığı
Solunum merkezi fonksiyonları hakkındaki bilgileri­
mizi daha da karışüran ponsun alt bölümünde a p ­
nöstik merkez denilen bir başka tuhaf merkezin var­
lığıdır. Medullaya gelen vaguslar kesildiği ve ponsun
orta bölgesinden enine bir kesitle pnömotaksik m er­
kez ile bağlantıları ortadan kaldırıldığı zaman bu
merkezin fonksiyonu gösterilebilir. Sonuç olarak, alt
ponstaki apnöstik merkez sinyallerini, inspirasyonu
oluşturan rampa sinyallerinin "kapatılmasını” önle­
mek veya geciktirmek üzere doısal solunum grubu
nöronlarına ulaştırır. Böylece akciğerler hemen he­
men tamamiyle hava ile dolu hale gelir ve sadece
arada bir kısa ekspirasyon ile duraksama oluşur.
Apnöstik merkezin fonksiyonu anlaşılamamıştır,
fakat olasılıkla inspirasyon derinliğinin düzenlen­
mesinde, pnömotaksik merkez ile birlikte görev
yapmaktadır.
Akciğerin Genişleme Sinyalleri İle
İnspirasyonun Smırlandmlması-
Hering-Breuer Genişleme Refleksi
Tamamiyle beyin sapı içinde işleyen sinirsel meka­
nizmalara ilave olarak, akciğerlerden refleks olarak
kaynaklanan sinirsel uyaranlar, solunum kontrolü­
ne yardım ederler. Bunlardan en önemlisi, akciğer­
lerin her yanında bronş ve bıonşiyollerin duvarla­
rındaki kas tabakası içinde lokalize olan ve akciğer­
ler aşırı gerildiği zaman sinyallerini vagus sinirleri
içinde dorsal solunum grubu nöronlara gönderen
gerim reseptörleridir. Bu sinyaller, inspirasyonu,
pnömotaksik merkezden gelen sinyallerle aynı yön­
de etkiler. Şöyle ki; akciğerler aşırı derecede genişle­
diği zaman, gerim reseptörleri, inspirasyon ram pa­
sını “kapatan" ve böylece daha ileri bir inspirasyonu
durduran uygun bir geribildirim mekanizmasını ha­
rekete geçirir. Bu, Hering-Breuer inflasyon (genişle­
me) refleksi olarak adlandırılır. Bıı refleks, aynı za­
manda, aynen pnömotaksik merkezden gelen sin­
yallerle olduğu gibi, solunum hızını da artırır.
İnsanda soluk hacmindeki artış, aşağı yukarı 1,5 lit­
reden daha büyük bir değere ulaşıncaya kadar belki
de Hering-Breuer refleksi uyarılmaz. Bu nedenle, bu
refleks normal solunum kontrolüne önemli bir katı­
476 ÜNİTE V II • Solunum
lımdan ziyade, esas olarak akciğerin aşırı gerilmesini
önleyen koruyucu bir mekanizma gibi görülmektedir.
Solunum Merkezi Aktivitesimn Genel Kontrolü
Şimdiye kadar, inspirasyon ve ekspirasyona neden
olan temel mekanizmaları tartıştık. Fakat, aynı zaman­
da vücudun solunum gereksinimlerine göre, solunum
kontrol sinyallerinin nasıl artüğını veya azaldığını bil­
mek de önemlidir. Örneğin; ağır egzersiz sırasında, ok­
sijen kullanımı ve karbon dioksid oluşum hızları sıklık­
la normalin 20 katı kadar artmaktadır. Bu durum, pul-
moner ventilasyonda uygun artışı gerektirir.
Bu bölümün geri kalan kısmının esas amacı, so­
lunumun vücudun gereksinimlerine cevap verecek
şekilde düzenlenmesini tartışmaktır.
SOLUNUMUN KİMYASAL KONTROLÜ
Solunumun esas amacı, dokularda oksijen, karbon di-
oksit ve hidrojen iyonlarının uygun konsantrasyonları­
nı devam ettirmektir. Solunum aküvitesinin bunların
her birindeki değişikliklere karşı oldukça duyarlı olma­
sı, bu amacı gerçekleştirmek açısından bir avantajdır.
Kanda karbon dioksit veya hidrojen iyonlarının
fazlalığı esas olarak bizzat solunum merkezini uyarır.
Sonuçta solunum kaslarına giden hem inspirasyon
ve hem de ekspirasyon sinyalleri önemli ölçüde artar.
Diğer yandan oksijen, solunum kontrolü açısın­
dan beyindeki solunum merkezleri üzerine önemli
direkt bir etkiye sahip değildir. Bunun yerine hemen
hemen tamamıyla glomııs aortikum ve glomııs karo-
tikuınlarda bulunan periferik kimoreseptörler üzeri­
ne etki eder ve bunlar, solunum konüolü için uygun
sinirsel sinyalleri solunum merkezine iletirler.
İlk olarak, bizzat solunum merkezinin karbon di­
oksit ve hidrojen iyonları ile uyarılmasını ele alalım.
Solunum Merkez Aktivitesimn Karbon
Dioksit ve Hidrojen İyonları İle Direkt
Kimyasal Kontrolü
Solunum M erkezinin Kimosensitif Alanı. Şimdi­
ye kadar solunum merkezinin üç esas alanından
bahsetm iştik. Dorsal solunum grubu nöronlar,
ventıal solunum grubu ve pnömotaksik merkez.
Bunların hiçbirinin, kanın karbon dioksit veya hid­
rojen iyon konsantrasyonundaki değişiklikler ile
direkt olarak etkilenmediğine inanılmaktadır. Bu­
nun yerine medulla oblongatanın ventral yüzeyi­
nin sadece 1/5 mm altında bilateıal olarak uzanan
ve Şekil 4 1 -2 ’de görülen farklı bir nöronal alan,
duysal bir kim osen sitif alan lokalize edilmiştir. Bu
alan, kanın P C 0 2 veya hidrojen iyon konsantrasyo­
nundaki değişikliklerine karşı oldukça dııyarlıdır ve
solunum merkezinin diğer bölümlerini uyarır.
K im o s e n s itif N ö ro n la rın H id ro je n iy o n la ­
rına C e va b ı-O la sılıkla P rim e r u ya ra n
Kimosensitif alandaki duyarlı nöronlar, özellikle
hidrojen iyonları ile uyarılırlar. Gerçekte bu nöron-
Ş E K İL 41 - 2
İnspirasyon merkezinin, ventral medüller yüzeyden 1 mnı’nin
küçük bir bölümü kadar altında bilateıal olarak yerleşmiş bulu­
nan kimosensitif alan tarafından uyarılması. Kimosensitif alanı
başlıca sıvıdaki karbondioksid ile artan hidrojen iyonlarının
uyardığı da görülmektedir.
lar için olasılıkla tek önem li direkt uyaranın hidro­
jen iyonları olduğuna inanılmaktadır. Bununla bir­
likte, hidrojen iyonları kan - beyin bariyerini veya
kan - serebrospinal sıvı bariyerini kolayca geçe­
mezler. Bu nedenle, aşağıda açıklandığı gibi, kar­
bon dioksidin bu nöronları hidrojen iyon konsant­
rasyonunu değiştirmek suretiyle sekonder olarak
uyardığına inanılm asına rağmen, kanda hidrojen
iyon konsantrasyonundaki değişiklikler, kim osen­
sitif nöronları uyarmada, karbon diokside göre b e­
lirgin olarak daha zayıf bir etkiye sahiptir.
K im o s e n s itif A la n ın U ya rılm a sın d a Kan
K a rb o n D io k s id in in Etkisi
Karbon dioksidin, kim osensitif alandaki nöronları
uyarmada zayıf bir direkt etkiye sahip olm asına
karşın, indiıekt etkisi çok daha kuvvetlidir. Bu etki­
sini, dokulardaki su ile karbonik asit meydana ge­
tirmek suretiyle gösterir. Bu da hidrojen ve bikar­
bonat iyonları halinde ayrışır; hidrojen iyonlarının
kuvvetli bir direkt uyarıcı etkisi bulunmaktadır. Bu
reaksiyonlar Şekil 41-2'de gösterilmiştir.
Neden kan karbon dioksidi kim osensitif nöron­
ları uyarmada kan hidrojen iyonlaıınkinden daha
kuvvetli bir etkiye sahiptir? Bunun cevabı; kan-be-
yin ve kan-serebıospinal sıvı bariyerlerinden her
ikisinin de, hidrojen iyonlarına kar şı hem en hem en
tamamıyle im peım eabl olması; buna karşı karbon
dioksidin bu bariyerlerden sanki bariyer yokm uş­
çasına kolaylıkla geçebilm esidir. Sonuçta, kan
P C 02’ı arttığı zaman, hem medulla oblongata in-
terstisyel sıvı ve hem de serebrospinal sıvı P C 0 2’nı
artırır. Karbon dioksit bu sıvılarda derhal su ile hid­
rojen iyonlarını meydana getirmek üzere reaksiyo­
na girer. Böylece kanda karbon dioksit konsantras­
yonu arttığı zaman kim osensitif alan içinde, kanın
hidrojen iyon konsantrasyonu arttığı zam ankinden

çok daha fazla hidrojen iyonu serbestlenir. Bu n e­
denle, solunum merkez aktivitesi, kanın hidrojen
iyon değişikliğinden çok kan karbon dioksidindeki
değişikliklerden etkilenecektir. Bu gerçeği daha
sonra kantitatif olarak tartışacağız.
İlk Bir-İki Günden Sonra Karbon Dioksidin Uya­
rıcı Etkisinin Azalması. Solunum merkezinin kar­
bon dioksid ile uyarılması ilk birkaç saatte yüksek­
tir; fakat daha sonra kademeli olarak azalarak biı -iki
gün içinde başlangıçtaki etkinin yaklaşık 1/5’ine ka­
dar düşer. Bu azalmanın bir bölümü karbon dioksi­
din ilk olarak hidrojen iyon konsantrasyonunu ar­
tırm asından sonra böbreklerin hidrojen iyon kon­
santrasyonunu eski normal düzeyine ayarlaması ile
sağlanır. Böbrekler bunu kanın bikarbonatını artı­
rarak gerçekleştirir. Bikarbonat iyonları kanda ve
serebrospinal sıvıda konsantrasyonlarını azaltmak
üzere hidrojen iyonları ile birleşir. Fakat çok daha
önemlisi, saatler süren bir dönem sonunda bikar­
bonat iyonları aynı zamanda kaıı-beyin ve kan-se-
ıebrospinal sıvı bariyerlerinden yavaş olarak difüz-
yonla solunum nöronları üzerine ulaşır ve oradaki
hidrojen iyonları ile birleşeıek konsantrasyonunu
norm al veya normale yakın bir değere indirir.
Bu nedenle, kan karbon dioksit konsantrasyonun­
daki bir değişiklik solunum kontrolü üzerinde kuv­
vetli a kut bir etkiye ve buna karşın birkaç günlük
adaptasyondan sonra zayıf bir kronik etkiye sahipür.
Kan PC 02'si ve H id ro je n iyon
K o n s a n tra s y o n u n u n A lv e o le r
V e n tila s y o n Ü ze rin e K a n tita tif E tkile ri
Şekil 41-3, kan P C 0 2 ve kan pH’sının (hidrojen iyon
konsantrasyonuna ters orantılı logaritmik bir ölçü
olan) alveoler venülasyon üzerine etkilerini yaklaşık
kantitatif bir şekilde göstermektedir. Görüldüğü gibi,
P C 0 2’deki artışın neden olduğu hiperventilasyon
çok belirgindir. Fakat aynı zamanda hidrojen iyon
konsantrasyonundaki artış (yani pFI azalması) solu­
num üzerinde çok daha düşük bir etkiye sahipür.
Son olarak, normal kan d a değeri 35-75 mrnHg
arasında değişen P C 0 2’lerde alveoler ventilasyon-
da büyük değişikliklerin meydana geldiğine dikkat
ediniz. Bu, solunumun düzenlenmesinde karbon
dioksit değişikliklerinin çok büyük bir etkiye sahip
olduğunu gösterir. Aksine, 7,3-7,5 değerleri arasın­
da değişen normal kan pH’sında solunumdaki de­
ğişiklik 1 0 kat daha azdır.
S o lu n u m M e rk e z in in D ire k t K o n tro lü
İçin O k s ije n in Ö n e m s iz O luşu
Oksijen konsantrasyonundaki değişikliklerin ger­
çekte bizzat solunum merkezleri üzerine, solunum
dürtülerini değiştirmede direktb'n etkisi bulunm a­
maktadır (oysa, diğer bölümde açıklanacağı gibi,
peıiferik kimoreseptörler üzerinden indirekt bir et­
kisi bulunmaktadır).
Bölüm 40’ta hemoglobin-oksijen tampon sistemi­
nin, pulmoner P 0 2’ııın 60 mmHg gibi düşük bir değer
ile 1000 mmHg gibi yüksek bir değer arasında değiş-
BÖLÜM 41 * Solunum Regülasyonu 477
P C O 2 (m m Hg)
I I I I I i I I
7 .6 7 .5 7 .4 7 .3 7 .2 7.1 7 .0 6 .9
PH
Ş E K İL 41 - 3
Arteriyel PCO2 artmasının ve arteryel pH azalmasının (hidrojen
iyon konsantrasyonu artışının) alveoler ventilasyon hızına etki­
leri.
mesi durumunda bile, dokulara hemen hemen tama-
miyle normal değerlerde oksijen sağladığını öğrendik.
Bu yüzden, özel durumlar dışında, akciğer ventilasyo-
nu normalin yansının biraz aşağısından, normalin 2 0
veya daha fazla kaü yüksek değerlere kadar- değişmesi­
ne rağmen dokulara uygun oksijen taşınabilmektedir.
Diğer yandan hem kan ve hem de doku P C 02’ı pulmo­
ner ventilasyon hızı ile hemen hemen tamamıyla ters
orantılı olduğundan bu durum karbon dioksit için ge­
çerli değildir. Bu nedenle, evrim, oksijeni değil, karbon
dioksidi solunumun temel deneüeyicisi yapmıştır.
Bu özel durumlara rağmen, dokularda oksijen ek­
sikliği oluşturacak bir aksaklık meydana geldiğinde
vücut, solunumun düzenlenmesi için, beyindeki so­
lunum merkezleri dışında, perifeıik kimoreseptöı-
lerde lokalize olan özel bir mekanizmaya sahiptir.
Sonraki kısımda açıklanacağı gibi bu mekanizma
kan oksijeni çok düşük değerlere, esas olarak PO? 70
mmHg’nin altına indiğinde, cevap vermektedir.
SOLUNUM AKTİVİTESİNİN
KONTROLÜNDE PERİFERİK
KİMORESEPTÖR SİSTEMİ-OKSİJENİN
SOLUNUM KONTROLÜNDEKİ ROLÜ
Solunum faaliyetinin düzenlenm esinde bizzat so­
lunum merkezlerine ilave olarak bir başka m eka­
nizma daha bulunmaktadır. Bu Şekil 4 1 -4 ’te görü­
len periferik kinıoreseptör sistem idir Kim oreseptör
denilen özel, kimyasal maddelere karşı duyarlı si­
nir reseptörleri, beynin dışında birçok alanayeıleş-
478 ÜNİTE V II • Solunum
Ş E K İL 41 -4
Solunumun glomus karotikum ve glomus aortikum'larda bulu­
nan periferikkimoreseplörlerle düzenlenmesi.
inişlerdir. Bunlar aynı zamanda karbon dioksid ve
hidrojen iyon konsantrasyonundaki değişikliklere
de cevap vermelerine karşın özellikle kandaki oksi­
jen değişikliklerini algılamada önemlidirler. Kimo-
ıeseptörler solunum aktivitesinin düzenlenmesine
yardımcı olmak üzere sinirsel sinyalleri beyindeki
solunum merkezlerine ulaştırırlar.
Kimoreseptörlerin büyük kısmı karotis cisim ci­
ğinde (glomııs karotikum ) lokalize edilmiştir. Bu­
nunla beraber Şekil 4 1 -4 ’te görülen, aort cisim cik­
lerinde (glomııs aortikum ) de önemli bir oranda
bulunurlar. Birkaçı da başka yerlerde; vücudun to-
ıasik ve abdominal bölgelerindeki diğer arterlerle
yakın ilişkili olarak yerleşim gösterirler.
Karotis cisimciği, iki taraflı olarak, arteria karotis
kommunislerin çatallanma bölgelerinde bulunur ve
bunların duysal sinir lifleri Hering siniri ile glossofa-
ringeus sinirine katılır; medullada dorsal solunum
alanına ulaşırlar. Aort cisimcikleri, aort kavsi boyun­
ca yerleşim gösterirler; duysal sinir lifleri vaguslar
içinde yine dorsal solunum alanlarında sonlanır.
Bu kimoıeseptör cisimciklerinin herbiri direkt ola­
rak yakınındaki arter gövdesinden küçük bir arter
yoluyla özel bir kan akımına sahiptirler. Üstelik, ci­
simciklere gelen kan akımı, dakikada kendi ağırlıkla­
rının 20 katı gibi aşırı bir değere ulaşmaktadır. Bu ne­
denle akan kandan uzaklaştırılan oksijen yüzdesi
gerçekten sıfırdır. Bunun anlamı; ki tn o reseptörler ve -
nöz kanla değil, sürekli olarak arteriyel kanla temas
halindedir ve P 0 2’ları arteriyel P 0 2 ile aynıdır.
Kimoreseptörlerin Düşük Arteryel Oksijen ile
Uyarılması. Arteryel oksijen konsantrasyonundaki
değişiklikler bizzat solunum merkezlerini direkt ola­
rak uyarma etkisine sahip değildir. Fakat arteryel
kanda oksijen konsantrasyonu normal değerinin al­
tına düştüğünde, kimoreseptörler aşırı derecede
uyarılırlar. Faiklı düzeylerde arteryel P 0 2’nin glo-
mus karotikumdan başlayan sinir impuls frekansı
üzerine etkisi Şekil 41-5’te gösterilmiştir. Burada, ar­
teriyel oksijen hemoglobin satürasyonunun hızla
azaldığı, 60 ile 30 mmHg arasındaki arteryel P 0 2 dü-
zeyleıinde, impuls frekansının özel bir duyarlığa sa­
hip olduğu belirtilmektedir.
Kimoreseptör Alcfcivitesi Üzerine Karbon Dioksit
ve Hidrojen İyon Konsantrasyonunun Etkisi. Kar­
bon dioksit veya hidrojen iyon konsantrasyonunda
bir artma kimoreseptörleri uyarır ve solunum aktivi-
tesi indirekt bir şekilde artar. Bununla beraber bu iki
faktörün bizzat solunum merkezi üzerine direkt etki­
si kimoreseptörler yoluyla olan etkisinden çok daha
giiçlüdür (yaklaşık yedi kat kadar güçlü). Bu yüzden
bunların kimoreseptörler üzerinden olan indirekt et­
kisi pratik olarak ihmal edilebilir. Karbon dioksidin
peıifeıik ve santral etkileri arasındaki fark, kimore­
septörlerin peıifeıik uyarılmasının, santral uyarılma­
dan beş kat daha hızlı olmasıdır. Bu yüzden, perifeı ik
kimoreseptörler egzersizin başlangıcında karbon di-
okside karşı cevap hızını artırabilir.
Oksijen Eksikliğinde Kimoreseptörlerin Uyarıl­
masının Temel Mekanizması. Düşük P 0 2’nin glo-
mus karotikum ve aortikum’daki sinir uçlarını nasıl
uyardığı tam anlamıyla bilinmemektedir. Bununla
beraber, bu cisimciklerde sinir uçları ile direkt ve in­
direkt olarak sinaps yapan ve glom ııs hücreleri adı
verilen glandiiler hücrelere benzer, çok sayıda, ka­
rakteristik hücreler bulunmaktadır. Bazı araştırma­
cılar bu yüzden, bu hücrelerin kimoreseptör olarak
görev yapabileceğini ve sinir uçlarını uyaıabileceği-
ni düşünmektedirler. Bununla beraber, diğer çalış­
malar bizzat sinir uçlarının düşük P 0 2’ye direkt ola­
rak duyarlı olduğunu düşündürmektedir.
A rte ry e l K a rb o n D io k s it ve H id ro je n
iyo n K on sa n tra syo n la r! N o rm a l D ü z e y ­
d e y k e n D üşük A rte ry e l P C V n in Etkisi
Şekil 41-6, P C 0 2 ve hidrojen iyon konsantrasyonla­
rı normal değerlerinde sabit kaldığı sürece, düşük
arteriyel P 0 2’nin alveoler ventilasyon üzerine etki­
sini göstermektedir. Başka bir ifade ile, sadece ki­
m oreseptörler üzerine düşük oksijenin etkisiyle
oluşan solunum dürtüleri bulunmaktadır. Şekil, ar­
teryel P 0 2 ’nin, 100 mmHg’den daha yüksek değer-
800
'o jo 400
co
1 â
« .§
Arteryel P 02 (mm Hg)
Ş E K İL 41 - 5
Kedide karotis cisimciği impuls frekansı üzerine arteryel
PCVniıı etkisi (Eğri esas olarak Voıı Euler olmak üzere birçok
kaynağın verilerine dayanılarak çizilmiştir.)
 BÖLÜM 41 • Solunum Regülasyonu 479

-40 Alveoler Ventilasyon Üzerine, PC02, pH

ve P 02’nın Birlikte Etkileri
Şekil 41-7 P 0 2, P C 0 2 ve pH gibi kimyasal faktörle­
30 rin, birlikte alveoler ventilasyonu etkilem e şeklini
özetlemektedir. Bu diyagramı anlam ak için, ilk ön ­
ce dört düz çizgiye dikkat ediniz. Bu çizgiler 40
mmHg, 50 mmHg, 60 mmHg ve 100 mmHg gibi
-20 farklı arteryel P 0 2 seviyesinde kaydedilmiştir. Bu
çizgilerin herbiri için, P C 0 2 düşükten yüksek sevi­
— PC02 yelere değiştirilmiştir. Eğriler alveoler ventilasyon
Ventilasyon üzerine P C 02’nin etkisini göstermektedir. Böylece,
—r~ —r~ ı 10 bu düz çizgiler topluluğu alveoler P C 0 2 ve P 0 2’nin
160 140 120 100 80 40 20 ventilasyon üzerine birlikte etkilerini açıklar.
Arteriyel P02 (mm Hg)
Şimdi de kesikli çizgileri inceleyelim. Düz çizgiler
Ş E K İL 41 -6 kan pH’sı 7,4 iken; kesikli çizgiler ise pH 7,3 iken ölçül­
Alttaki eğri, alveoler ventilasyon üzerine farklı düzeylerde müştür. Şimdi elimizde, iki pH değerinde, solunum
arteriyel PCVııin etkisini göstermektedir. P()2 normal düzeyi üzerine P C 0 2 ve P 0 2’nin birlikte etkilerini gösteren iki
olan 100 mmllg'dan 20 mmHg'ya düştüğünde solunumda altı eğri grubu bulunmaktadır. Daha yüksek pH’larda di­
kat artma meydana gelmekledir. Üstteki eğri, arteriyel PCCVnin yagramın sağına, daha düşük pH’larda diyagramın so­
deney süresince sabit düzeyde tutulduğunu göstermektedir;
luna yerleştirilecek şekilde başka eğriler de çizebiliriz.
pH da sabit tutulmuştur.
Böylece, bu diyagram kullanılarak, alveoler
P C 0 2, alveoler P 0 2 ve arteryel p l l ’ın farklı kom bi­
nasyonlarında, alveoler ventilasyon düzeyi ö n ce­
den hesaplanabilecektir.
lerde bulunduğu sürece solunum üzerine hem en
hem en hiç etkisinin olmadığını göstermektedir.
100 m m H g’den daha düşük basınçlarda, örneğin
arteriyel P 0 2 60 mmHg’ya düştüğünde, solunum EGZERSİZDE SOLUNUM
yaklaşık olarak iki kat; çok düşük P 0 2’leıde ise beş
kat kadar artabilir. Bu koşullarda düşük arteriyel REGÜLASYONU
P 0 2 tahmin edileceği gibi solunum olaylarını şid­
Şiddetli egzersizde, oksijen tüketimi ve karbon dioksit
detli bir şekilde uyararır.
yapımı 20 kat kadar artabilir. Yine sağlıklı bir sporcuda
Şekil 41-9’daki oksijen tüketimi ile ventilasyon arasın­
daki ilişkide gösterildiği gibi, alveoler ventilasyon ar­
K ro n ik O la ra k D üşük O2 S olunm ası tan metabolizma basamaklarıyla hemen hemen aynı
S o lu n u m u Daha da Fazla U yarır- biçimde artar. Bu yüzden, arteryel P 0 2, PC 0 2 ve pH
A k lim a tiz a s y a n O layı neredeyse tamamen normal seviyede kalır.

Dağcılar, saatlerce değil de günlerce sürecek şekilde

yavaş olarak dağa çıktıklarında, atmosferdeki çok da­
ha düşük oksijen konsanüasyonlaıına, hızlı olarak
çıktıkları zamankinden daha fazla dayanabildiklerini
gözlemişlerdir. Buna düşük oksijene uyum (aklimati-
zasyon) denir. Bunun nedeni beyin sapındaki solu­
num merkezinin 2-3 gün içinde arteryel P C 0 2 ve hid­
rojen iyonları değişikliklerine karşı duyarlığın 4/5’ini
kaybetmesidir. Normal koşullarda karbon dioksidin
azalması solunumu inhibe eder. Oysa bu durumda
böyle bir etki görülmez ve kronik oksijen azalması,
akut oksijen azalmasına oranla alveoler ventilasyonu
çok daha fazla artırır. Düşük oksijene akut olarak ma­
ruz kalındığında solunumda meydana gelmesi bekle­
nen %70 artma yerine; alveoler ventilasyon 2-3 gün­
lük düşük oksijenden sonra çoğu kez %400-500 artar.
Bu, dağcıya ilave oksijen için en büyük yardımı sağlar.
Pratik bir örnek verilecek olursa, tecrübeli dağcılar bi­
Alveoler P C 02 (mm Hg)
le 5500-6000m’lik bir yüksekliğe bir günde çıkarlarsa,
oksijen eksikliği açısından bir güçlükle karşılaşabilir­
Ş E K İL 41 - 7
ler. Oysa 9000m’den daha fazla bir yüksekliği olan
Everest dağının zirvesine, düşük P 0 2 ile oluşan solu­ PC02,PÜ2 ve p ll’nın alveoler ventilasyon üzerine ortak etkileri­
ni gösteren diyagram gruplan. (Cımninglıaın DJC ve Uoyd B13
num dürtülerinin tamamen ııyunı sağlamasına izin tarafından sunulan verilere göre çizilmiştir. The Regulation of
verecek yavaşlıkta tırmanılması durumunda, ilave Human Respiration. Oxford: Blacvvell Scientific Publicationu,
oksijene gerek kalmamıştır. 1963.)
48 0 ÜNİTE V II • Solunum

ıasyon ve ekspirasyon siklusu arasında P C 0 2 ve

P 0 2 belirgin olarak değişir. Bazı deneyler göster­
mektedir ki, kan gazlarında oluşan bu geniş çaplı
oynamalar, ortalama değerler norm al düzeyde kal­
sa bile, solunumu stimüle eder.
Bununla beraber, kanın kimyasal değişiklikleri
için henüz zaman varken, solunum da büyük ölçü­
deki artışın egzersizin başlangıcından hem en son ­
ra ortaya çıkması, solunumdaki artıştan büyük öl­
çüde yukarıda belirtilen iki n öıojenik etkenin so ­
rumlu olduğunu göstermektedir: ( 1 ) beynin üst
merkezlerinden kaynaklanan uyarıcı im pulslar ve
(2 ) propriyoseptif uyarıcı reflekslerdir.

Egzersiz Süresince Solunumun D üzenlenm e­

Ş E K İL 41 - 8 sinde Sinirsel ve Kimyasal F aktö rler Arasında­
Egzersizin oksijen tüketimi ve ventilasyon hızı üzerine etkisi. ki İlişkiler. Bir kişi egzersiz yaptığı zam an genellik­
(J.S. Gray'den: Pulmonary Ventilation and its Physiological
le sinirsel faktörler, solunum merkezini tam olarak
Regulation. Springfield, Illinois, Charles C Thomas, 1950.)
egzersiz için gerekli olan fazla oksijen ihtiyacını
karşılayacak ve fazla karbon dioksidi atacak dü­
zeyde uyarır. Bununla beraber, nadiren sinirsel
impulslar solunum merkezini uyarmada çok kuv­
Egzersiz sırasındaki artmış ventilasyona neden vetli veya çok zayıf kalabilir. İşte, o zam an kimya­
olan faktörleri analiz ederken, bu durum, egzersiz
sal faktörler, karbon dioksit ve vücut sıvılarındaki
sırasında vücut sıvılarındaki C 0 2 artışı, hidrojen
hidrojen iyon konsantrasyonunu norm al düzeyde
iyonları artışı ve oksijenin düşüşüne bağlanabilir.
tutabilmek için solunumdaki son düzenlenmeyi
Oysa arteryel P C 0 2, pH ve P 0 2 ölçüm leri genellik­
yapmada önemli bir rol oynarlar. Bu etki 41-9'da
le anlam lı değişiklikler gösterm ez bu yüzden b u n ­
gösterilmiştir. Burada alttaki eğri bir dakikalık eg­
ların hiçbiri solunumu uyaracak değerlere ulaş­
zersiz periyodu süresince alveoler ventilasyon de­
mazlar.
ğişikliklerini; üstteki eğri P C 0 2 değişikliklerini gös­
Bu durumda şu soru sorulmalıdır: Egzersiz sıra­ term ektedir. Egzersiz başladığı sırada alveoler
sında şiddetli ventilasyonun nedeni nedir? Bu soru ventilasyondaki ilk artışın arteryel P C 0 2’deki artış­
tam olarak cevaplanamamıştır, fakat en azından iki
la aynı anda olmadığına dikkat ediniz. Aslında,
etkinin ağır bastığı söylenebilir.
ventilasyondaki bu artış genellikle arteryel
P C 0 2 ’yi, şekilde görüldüğü gibi, norm alin altına
1. Beynin, kas kasılm ası için im pulslar gönd e­
indirir. Egzersiz başladığında kan karbon dioksidi-
rirken, solunum m erkezini uyarmak üzere beyin
sapına kollateral im pulslar gönderdiğine in a n ıl­
m aktadır. Bu, egzersiz sırasında beyindeki üst
m erkezlerin beyin sapındaki vazom otor merkezi
uyararak arteryel basıncı artırm asına b en zem ek ­
tedir.
2. Egzersiz sırasında, özellikle kol ve bacak ol­
m ak üzere vücut hareketlerinin, solunum m erke­
zine eksitatör impulslar gönderen eklem ve kas
propıiyoseptörlerini uyararak akciğer ventilasyo-
nunu artırdığına inanılmaktadır. Bu inanışın n e ­
deni, kol ve bacakların pasif hareketleri sırasında,
akciğer ventilasyonunun genellikle birkaç kat art­
masıdır. Ayrıca bu artma, eğer kol ve bacaklardan
gelen duysal sinirler bloke edilirse m eydana gel­
m eyecektir.

Egzersiz sırasında akciğer ventilasyon artışında

diğer faktörler de önemli olabilir. Örneğin bazı de­
neysel çalışmalar, egzersiz süresince kaslarda geli­
şen hipoksinin solunum merkezine doğru afferent
sinir impulsları oluşturarak solunumu eksite ettiği­
ni düşündürmektedir. Aynı zamanda, çalışan kas­
lar, aşırı miktarda karbon dioksit oluşturduğu ve
çok fazla oksijen kullandığı için, solunumun inspi-
Ş E K İL 41 -9
Bir dakikalık egzersiz periyodu sırasında ve egzersizden sonra
alveoler ventilasyon ve arteryel PC02 değişiklikleri (Köpekler­
deki bulgulardan insan için hesaplanmıştır; Bainton’dan: J.
Appl. Physiol 33:778, 1972.)

Ş E K İL 41 - 10
Atlette maksimal egzersizin alveoler PC02’yi kaydıran yaklaşık
etkileri - ventilasyon cevap eğrisi normal düzeyden çok dalıa
yüksek. Kaymanın nörojenik faktörlerden kaynaİdandığına ina­
nılmaktadır. Kayma, hem dinlenim hem de egzersiz sırasında
arteriyel PCO2’ nin hemen hemen tam olarak normal 40
m m llg’d a kalmasını sağlayan değerdedir.
nin ventilasyonla atılm asının nedeni, beynin solu­
numu "beklenen” şekilde uyarmasıdır. Böylece, ih­
tiyaç doğmadan önce fazladan alveoler ventilas­
yon sağlanır. Ancak yaklaşık 30-40 saniye sonra,
aktif kaslardan kana geçen karbon dioksit miktarı,
artmış ventilasyon düzeyi ile dengelenir. Böylece
aı teryel P C 0 2 şekilde görüldüğü gibi egzersiz peri­
yodunun birinci dakikasının sonuna doğru nor­
male döner.
Şekil 41-10, solunum kontrolünü, bu defa daha
kantitatif olarak, diğer bir yoldan özetlemektedir.
Şekilde alttaki eğri, dinlenme esnasında alveoler
ventilasyon üzerine farklı düzeylerdeki aıteryel
P C 02’nin etkisini göstermektedir. Üstteki eğri ise,
ağır egzersiz süresince, solunum merkezine gelen
nörojenik uyarının oluşturduğu kaymayı göster­
mektedir. İki eğrinin de üzerindeki işaretli noktalar,
önce dinlenme durumunda ve sonra da egzersizde
aıteryel P C 02’yi işaret etmektedir. Her iki örnekte
de P C 0 2’nin 40 mmHg’lık normal düzeylerde oldu­
ğuna dikkat ediniz. Diğer bir deyişle, nörojenik fak­
tör eğriyi yaklaşık 20 kat yukarı doğru kaydırır. Böy­
lece ventilasyon, oksijen tüketimi ve karbon dioksit
serbestlenm e hızını karşılayarak, arteriyel P 0 2 ve
P C 02’yi normal değerlerine yakın düzeyde tutar.
Şekil 4 1 -10da üstteki eğri, egzersiz süresince, ar­
teriyel P C 0 2 40 mmHg’lık normal değerini aşacak
olursa bunun ventilasyon üzerine stimülatör etki
gösterdiğini ve 40 mmHg’mn altına düşen P C 0 2
BÖLÜM 41 0 Solunum Regülasyonu 481
değerlerinin de depresör etkisi olduğunu göster­
mektedir.
Egzersizde Solunum D üzenlenm esi İçin G e­
rekli N örojenik F aktör Ö ğrenilm iş Bir Yanıt
Olabilir. Birçok deney, beynin egzersiz süresince
ventilasyon yanıtı eğrisini kaydırma yeteneğinin,
Şekil 4 1 -10da gösterildiği gibi, en azından kıs­
men, öğrenilm iş bir yanıt olduğunu düşündür­
mektedir. Tekrarlayan egzersizlerle beyin, kan
kimyasal faktörlerini norm al düzeylerde tutm ak
için gereken uygun sinyal miktarını daha kolay
sağlamaktadır. Aynı zamanda, beyindeki yüksek
öğrenme m erkezlerinin bir kısmının, hatta belki
de seıebral koıteksin, bu öğrenilmiş solunuııısal
kontrol faktöründe önem li olduğunu gösteren
birçok neden vardır. Buna inanm ak için bir n e ­
den, serebıal koı teks anestezi altında iken beynin
diğer kısımları anestezide olmadığında, anestezi­
den etkilenm eyen beyin sapındaki solunum kont­
rol sistem inin, kas aktivitesi süresince aıteryel
kan gazlarını norm al değerde tutm a yeteneğini
kaybetmesidir.
S O LU N U M U ETKİLEYEN DİĞER FAKTÖRLER
Solunumun İstemli Kontrolü. B uray a kadar, so lu n u m
kon trolün de iste m siz siste m i tartıştık. B u n a rağm en h e ­
pim iz biliyoruz ki, so lu n u m istem li olarak kontrol e d ile ­
bilir ve kişi k an d a P 0 2, PCÜ 2 ve pH 'da ciddi değişiklikler
o lu ştu rabilecek boy u tta h ip erven tilasy on veya h ipoven -
tilasyon yapabilir.
Solu n u m u n istem li kon trolün ün m e d u llad ak i s o lu ­
num m erkezi aracılığıyla o lm ad ığ ı zan n ed ilm ek ted ir.
Bun un yerine, istem li kontrolün nöral yolları d o ğ ru d an
korteks ve diğer yüksek m erk ezlerden a şa ğ ıy a d o ğ ru kor-
tikospinal traktusa, b u ra d an d a so lu n u m kasların ı u y a­
ran spin al n öro n lara geçer.
Hava Yollarındaki İritan Reseptörlerin Etkisi. Tıa-
kea, b ro n şlar ve b roıışiyo llcrin epiteli, so lu n u m y o lları­
n a giren b azı h ita n la rla uyarılan ve pıılın on er iritan re­
septörler den ilen duysal sin ir so n la n m a la rın a sah iptir.
Bun lar B ölü m 3 9 d a tartışıld ığı gibi ök sü rü k ve ak sırığa
se b e p olur. Bunlar, aynı z a m a n d a , o lasılık la astım ve
am fizem gibi h astalık lard a, b ron şiy al k o n strik siy o n d a n
soru m lu du rlar.
Akciğer "J Reseptörlerinin Fonksiyonu. Az m iktarda
duysal sinir son lan m ası, alveol duvarlarınd a pıılm on er
kapillerlere yakın olarak (juxtaposition) yerleşm iştir, bu
nedenle bun lara "] reseptörleri’’ denir. Bu reseptörler
özellikle pıılm on er kapilleıler kanla genişlediği zam an v e ­
ya konjestif kalp yetersizliği gibi d u ru m larda görülen pul-
m on er ödem olu ştu ğu n d a uyarılır. J reseptörlerin in fonk­
siyonel rolleri b ilin m em esin e rağm en, bun ların uy arılm a­
sı, belki de kişiye disp n e h issini verm ektedir.
Beyin Ödeminin Etkisi. So lu n u m m erkezin in aktivite­
si, beyin sarsın tısı so n u c u o lu şan , akut beyin ödem i ile
b askılan ab ilir veya iııaktive olabilir. Ö rn eğin: Baş, sert
bir cism e çarptığın d a, h a şa tla n m ış beyân d o k u su n d a
ödem gelişir; se re b ıal arterlere b ası olur. Böylece, sereb-
ral kan d o laşım ı tam o larak veya k ısm en engellenir.
482 ÜNİTE V II • Solunum

Bazen, beyin öd em in d en kaynaklan an solu n u m d e p ­

resyonu, m ann itol çözeltisi gibi h iperton ik çözeltilerin
in travenöz enjeksiyonu ile geçici olarak azaltılabilir. Bu
solüsyonlar, beyindeki sıvının bir kısm ını ozm otik yollar­
la uzaklaştırır ve intrakraniyal b asın cı azaltarak, birkaç
dakika içinde b azen so lu n u m u n geri dön m esin i sağlar.

Anestezi. Solu n u m du rm asın ın ve so lu n u m d e p re sy o ­

n u n u n belki de en yaygın n eden i, an estetikler veya n a r­
kotiklerin aşırı doz kullanım ıdır. Ö rneğin: Sod y u m p e n ­
tobarb ital, h aloten gibi diğer an estetiklere göre, so lu ­
n u m m erkezini d a h a fazla d e p re se ettiği için, kötü bir
anestetiktir. Bir zam an lar, m orfin bir an estetik olarak
ku llanılm ıştı. Fakat, şim d i bu ilaç sad e c e , an estetiklere
ek olarak kullanılm aktadır. Ç ünkü, so lu n u m m erkezini
b ü y ü k o ran d a d e p re se ettiği h alde, sereb ral korteksi
an esteziy e so k m a kabiliyeti azdır.
P eriyo dik Solunum
Periyodik solunum d en ilen so lu n u m an o m alisi, bazı
h astalık du ru m ların d a görülür. Kişi kısa bir sü re için d e ­
lin solu k alır ve so n ra so lu n u m yavaşlar, b az e n bir süre
için tam am en durur. Siklııs b öy lece devam eder.
Periyodik solun um un en sık görülen tipi, yaklaşık her
40-60 saniye arasın d a tekrarlayan solunum daki artış ve
azalm alarla karakterize olan, Cheyne-Stokes solunumudur.
Cheyne-Stokes Solunumunun Temel Mekaniması.
C h eyn e-Stokes so lu n u m u n u n an a se b e b i şu d u r: Bir kişi
aşırı m iktarda so lu d u ğ u zam an , p u lm o n er kan dan çok
fazla karb on dioksit atar ve kan oksijen in i artırır. P u lm o­
n er kanın b eyn e u laşıp ven tilasy on u b ask ılam a sı için
birkaç san iy e sü re geçer. Bu süre içinde, kişi fazlad an bir­
kaç san iy e d a h a aşırı ven tilasyon yapar. B u n d an dolayı,
so lu n u m m erkezi cevap verene kadar, çok fazla b ask ı­
lan m ış olur. Son ra, karşıt siklu s b aşlar. K arbon dioksit
p u lm o n er k an d a artar ve ok sijen azalır. A rdın dan tekrar,
beyn in yeni değişikliklere y an ıt v erm esin d en ön ce bir­
kaç san iy e geçer. Beyin, yanıt verdiği za m an , kişi derin
n e fe s alır. Böylece, siklus devam eder gider.
C h eyne-Stokes so lu n u m u n u n e sa s n eden i, herkeste
vardır. Fakat, bu m e k an izm a yüksek o ran d a “b askılan ­
m ış tır". Bunun nedeni, kan sıvısının ve so lu n u m m erk e­
zi kontrol bölgelerin in , b ü y ü k m iktarlard a d e p o lan m ış
ve kim yasal olarak b ağ la n m ış karb on d iok sid ile oksijene
sah ip olm asıdır. N orm al olarak, akciğerler, ekstra karbon
d iok sid olu ştu rarak veya ok sijen a z a lm a sın a yol açarak
b irkaç san iy e için de periyodik so lu n u m u n bir sonraki
sik lu su n u ortaya çıkaram az. İki ayrı koşu l altın d a b ask ı­
layıcı faktörlerin etkisinin azaldığı ve C h eyn e-Stokes s o ­
lu n u m u n u n m e y d an a çıktığı d ü şün ülm ek tedir.
ŞE K İL 41 - 11
C h e y n e -S to k e s s o lu n u m u , d ü z ç iz g i p u lm o n e r k a n d a P C 0 2
d e ğ iş ik lik le rin i, k e s ik li ç iz g i s o lu n u m m erk ezi s ıv ıla r ın d a
g e c ik e n P C 0 2 d e ğ iş ik lik le rin i g ö s te r m e k te d ir .
1. Akciğerlerden beyne kem taşın m asın da uzun bir g e­
cikm e olduğu zam an, kan dak i g a z d eğişim i n o rm ald en
d ah a u zun sürer. Bu k o şu llar altın da, d ok uların ve kanın,
gazları d e p o la m a k a p a site si aşılır, bu d u ru m d a p eriy o­
dik solu n u m d ü rtü sü b askın h ale gelir ve C h eyn e-Stokes
so lu n u m u başlar. Bu tip C heyne Sto k es so lu n u m u , sık ­
lıkla ciddi kalp yetersizliği olan h a sta la rd a görülür. Ç ü n ­
kü kalbin sol tarafı b ü y ü m ü ş ve kan ak ım ı yavaşlam ıştır.
Bunun so n u cu n d a, kan gazların ın ak ciğerlerd en b eyn e
taşın m ası gecikir. G erçek ten , kronik kalp yetersizliği
olan h astalard a C h eyne-Stokes so lu n u m u , ay larca bir
görünür, bir kaybolur.
2. Cheyne-Stokes solunum unun ikinci bir nedeni, solu­
num kontrol bölgelerinde artan negatif geribildirimdir. B u­
nun anlamı, kandaki karbon dioksit veya oksijen değişim i­
nin ventilasyonda norm ale göre dah a büyük değişm eye yol
açmasıdır. Örneğin: PCO2, 3 m m H g yükseldiği zam an, ven­
tilasyonda norm alde görülen 2-3 kat artış yerine, aynı 3
mmHg, ventilasyonu 10-20 kat artırır. Bu durum da, beynin
periyodik solunum için geribildirime olan yatkınlığı yeterin­
ce kuvvetlenerek, akciğerler ve beyin arasın d a ekstra bir kan
akım gecikm esi olm adan , C heyne-Stokes solu n u m u n u
oluşturacak şekilde artar. Bu tip Cheyne-Stokes solunum u,
esasen beyin hasarı olan hastalarda görülür. Beyin hasarı,
solunum uyansını birkaç saniye için tam am iyle baskılar;
sonra kan karbon dioksidindeki artış, büyük bir kuvvetle b u ­
nu geriye döndürür. Bu tip Cheyne-Stokes Solunum u, sıklık­
la beyinde fonksiyon bozukluğundan ölüm ün habercisidir.
C heyne-Stokes so lu n u m u sü re sin ce, p u lm o n er ve s o ­
lun um m erkezi PCO2 değişikliklerinin tipik kayıtlan, Ş e ­
kil 41-11 'de gösterilm iştir. P u lm on er kan P C 0 2 d e ğişik ­
liklerinin solu n u m n öro n ların dak i P C 0 2’yi etkilediğine
dikkat ediniz. Ve so lu n u m derinliği, ven tilasy on u n m e y ­
d a n a geldiği p u lm o n er kan dak i P C 0 2 ile değil, b e y in d e ­
ki P C 0 2 ile uyuşm aktadır.

REFERANSLAR

A ck cr H: P o 2 chem oreceplion in arterial ehe-
m oreceptors. Annu R ev Physiol 5 1 :8 3 5 ,
1989.
B arn es-P J: A utonom ic Control o f the R espira-
tory System . A m sterdam: Harwood A ca-
dem ic Publishers, 1997.
Bianchi A L , D enavil-Sau bic M , Cham pagnat J :
Central control o f breathing in m am m als:
neuronal circuitry, m em brane properties,
and neurotransmitters. Physiol R ev 7 5 :1 ,
1995.
Bu nch M : D ynam ics o f ihe Singing V o ice .
W ien : Springer, 1997.
C ohen M I: Central determinants o f respiratory
rhythm. Annu R ev Physiol 4 3 :9 1 , 1981.
C oleridge H M , C oleridge JC G : Pulmonary re-
flexes: neural m echanism s o f pulmonary de-
fense. Annu Rev Physiol 5 6 :6 9 , 1994.
Dahan A , Teppem a L, B eek J : Physiology and
Pharm acology o f Cardiorespiratory Control.
B oston : K luw er A cadem ic Publishers, 1998.
D em psey JA , P ack A I: Regulation o f
Breathing. 2nd ed. New Y o rk : M arcel D ek-
ker, 1994.
D es Jardins T A : C ardiopulm onary A natom y
and Physiology. A lbany, N Y : D elm ar,
1998.
Farnsw orth W E : Figu rin g out w hy w e breathe.
M ed H ypotheses 4 8 :2 2 9 , 1997.
G eorgopoulos D , R o u sso s C : C ontrol o f
breathing in m ech an ically ventilated pa-
tients. Eu r R esp ir J 9 :2 1 5 1 , 1996.
G onzalez C , A lm araz L , O b eso A , R ig ual R :

Carotid body chem oreceptors: from natural
stimuli to sensory discharges. Physiol R ev
7 4 :8 2 9 , 1 9 9 4 .
Guyton A C , C row ell JW , M oore JW : T h e b a­
sic oscillatin g m echanism o f C heyne-Stokes
breathing. A m J Physiol 1 8 7 :3 9 5 , 1956.
Haddad G G , Jian g C : 0 2-sensing m echanism s
in e xcita b le ce lls: role o f plasma m em brane
K + channels. Annu R ev P hysiol 5 9 :2 3 ,
1997.
Harper R M : T h e cerebral regulation o f cardio­
vascular and respiratory functions. Sem in
Pediatr N eurol 3 :1 3 , 1996.
Hlastala M P, B erg er H J: Physiology o f R esp i­
ration. New Y o rk: O xford U niversity Press,
1996.
Jacobsohn E , A ronson S , O ’C onnor M : M o ni­
toring respiratory function. In t A nesthesiol
Clin 3 4 :1 , 1996.
Jam m es Y , Zattara-H artm ann M C , Bad ier M :
Functional con seq u en ccs o f acute and
chronic hypoxia on respiratory and skeletal
muscles in m am m als. Physiology 1 1 8 :1 5 ,
1997.
BÖLÜM 41 • Solunum Regülasyonu
Johnson P: Birth under w ater— to breathe or
not to breathe. B r J O bstet G ynaecol 103:
2 0 2 , 1996.
Levitsky M G , H all S M , M cD onough K H : C ar­
diopulmonary Physiology in A nesthesiol­
ogy. New Y o rk : M cG raw -H ill, 1997.
Looga R: R efle x cardiovascular responses to
lung inflation: a review . R esp ir Physiol 109:
9 5 , 1997.
M erini J J , Slutsky A S : Phy siolog ical B a sis o f
Ventilatory Support. New Y o rk : M arcel
Dekker, 1998.
M ilh om H T Jr, B en ton R, R o ss R , et al: A
m athem atical model o f the human respira­
tory control system . Bioph ys J 5 :2 7 , 1965.
M ilh om H T Jr, Guyton A C : A n analog co m ­
puter analysis o f C h eyn e-Stokes breathing.
J Appl Physiol 2 0 :3 2 8 , 1965.
M iller Q A D , B ian ch i A L, B ish op B : Neural
Control o f the Respiratory M u scles. B o c a
Raton, F L : C R C Press, 1997.
M urray J F , Nadel JA : T ex tb o o k o f Respiratory
M edicine. Philadelphia: W B Saunders Co,
1994.
483
Orem J: E x citato ry drive to the respiratory
system in R E M sleep. S lee p 19 :S 154.
1996.
Paterson D J: Potassium and breathing in e x e r­
cise. Sports M ed 2 3 :1 4 9 , 1997.
R ig atto H: R egu lation o f fetal breathing. R e -
prod F ertil D ev 8 :2 3 , 1996.
Row ell L B , Shepherd J T : H andbook o f P h y si­
ology. S e c . 12: E x e rc ise: Regu lation and
Integration o f M ultiple S ystem s. New Y ork:
Oxford U niversity P ress, 1996.
S h ea S A : Behaviou ral.an d arousal-related in­
fluences on breathing in humans. E x p Phy­
siol 8 1 :1 , 1996.
V on Eu ler C , Lagererantz H: N eurobiology o f
the C ontrol o f Breathin g. New Y o rk : R aven
Press, 1987.
W est J (ed ): Respiratory Phy siolog y: People
and Ideas. Bethesda, M D : A m erican Phy si­
ological S o ciety , 1996.
W est J B : Respiratory P h ysiology. New Y o rk :
Oxford U niversity Press, 1996.
Solunum Yetersizliği- Fizyopatoloji,
Tanı, Oksijen Tedavisi
Solunum sistemi hastalıklarının çoğunda tanı ve
tedavi, büyük ölçüde solunum ve gaz değişiminin
tem el fizyolojik prensiplerinin anlaşılmasına da­
yanmaktadır. Solunum sistemi hastalıklarının b a­
zıları ventilasyonun yetersizliğinden kaynaklanır­
ken, diğerleri pulmoner membranlardan difiizyon-
da veya kanın akciğerlerden dokulara taşımındaki
anormalliklerden doğar. Bu durumların herbiriııde
tedavi, çoğu kez o kadar farklıdır ki, basitçe bir “so­
lunum yetersizliği" tanısı koymak tatmin edici ol­
maktan uzak kalır.
Solunum Anomalilerini İncelemede
Kullanılan Yöntemler
Daha önceki birkaç bölümde, vital kapasite, soluk
havası, fonksiyonel rezidüel kapasite, ölü boşluk,
fizyolojik şant ve fizyolojik ölü boşluk ölçümlerini
içeren solunum anomalilerini araştıran bir dizi
yöntemi tartıştık. Bu rutin ölçümler, klinik akciğer
fizyologlarının kullandığı yöntemlerin ancak bir
bölümüdür. Diğer bazı ilginç aletler burada tartışıl­
mıştır.
Kan Gazları ve pH’nın İncelenmesi
Akciğer fonksiyonlarını belirleyen en önemli testler
arasında kan P 0 2, P C 0 2 ve pFI ölçümleri yer alır.
Ayrıca, akut solunum zorluğu ya da akut asit-baz
dengesi bozukluklarında uygun tedavinin seçilm e­
si için, bu ölçümlerin hızla yapılması önemlidir.
Bunu yapmak için, birkaç dakika içinde ve birkaç
damla kanla çalışan basit ve hızlı yöntemler gelişti­
rilmiştir. Bu yöntemler aşağıda belirtilmiştir.
Kan pH'sının Ölçülmesi. Kan pH'sı, bütün kimya
laboıatuvarlarında kullanılan tipte cam pH elekt-
ıoduyla ölçülür. Bu am açla kullanılan elektrot çok
küçültülmüş olduğundan bir ya da birkaç damla
kan ölçüm için yeterlidir. Cam elektrotta oluşan
voltaj pU ’nın direkt değeridir ve bu genellikle ya bir
voltmetrede okunur ya da kağıt üzerine kaydedilir.
484
Kanda P C 0 2 Ölçülmesi. Cam elektıotlu bir pH
metre aşağıda açıklanan şekilde kan C 0 2 değerini
belirlem ede kullanılabilir: C 0 2 zayıf bikarbonat
eriyiği ile temas edince bir denge oluşuncaya kadar
karbon dioksid sıvıda erir. Bu denge durumunda
eriyiğin pH’sı 30. Bölümde tartışılan Henderson-
Hasselbalch eşitliği uyarınca, eriyikteki C 0 2 ve b i­
karbonat iyon konsantrasyonlarının fonksiyonu­
dur, yani:
HCCV
pH= lo g ----------- + 6 . 1
C02
Cam elektrot kanda C 0 2’i ölçmek için kullanıldı­
ğında, bir minyatür cam elektrot konsantrasyonu
bilinen ince bir tabaka sodyum bikarbonat eriyiği
ile kaplanır, bu da karbon dioksidin kandan eriyiğe
difüzyonuna elverişli ince bir plastik m em branla
kandan ayrılır. Bu ölçüm için sadece bir veya birkaç
damla kan gereklidir. Daha sonra pH cam elektrot­
la ölçülür ve yukarıdaki formül kullanılarak C 0 2
hesaplanır.
Kanda PO 2 Ölçülm esi. Bir sıvıdaki oksijen k on ­
santrasyonu p olarog rafi tekniği ile ölçülebilir.
Elektrik akımı, küçük bir negatif elektrot ile sıvı
arasından geçer. Eğer elektrottaki voltaj, eriyikte­
ki voltajdan - 0 , 6 volttan daha farklı ise, oksijen
elektıodun üzerinde toplanacaktır. Elektrottan
geçen akım ın hızı oksijen konsantrasyonu ile (ve
dolayısıyla P 0 2 ile de) doğru orantılıdır. Pratikte
yüzeyi yaklaşık 1 m m 2 olan bir n egatif platin
elektrot kullanılır. Elektrot oksijenin difüzyonu­
na izin veren, fakat elektıod için “zeh ir” o lab ile­
cek protein ve diğer m addelerin difüzyonunu
engelleyen bir ince plastik m em branla kandan
ayrılmıştır.
Genellikle, pH, C 0 2 ve P 0 2 ölçümü yapan aletler
aynı alet içine yerleştirilmiştir ve bütün bu ölçüm ­
ler bir dakika gibi kısa bir zamanda tek küçük bir
kan örneğinde yapılabilir. Böylece, kan gazları ve
pHdaki değişmeler hasta başında neredeyse an be
an izlenebilir.
 BÖLÜM 42 • Solunum Yetersizliği- Fizyopatoloji, Tanı, Oksijen Tedavisi
Ş E K İL 42 - 1
A, Maksimum zorlu ekspirasyon sırasında solunum yollarının
kollabe olması. Bu etki ekspirasyon akım hızını kısıtlar. B,
Akciğer hacminin maksimum ekspirasyon hava akımına etkisi.
Akciğer hacmi küçüldükçe maksimum ekspirasyon hava akımı
da azalmaktadır.
Maksimum Ekspirasyon Akımının Ölçülmesi
Birçok solunum sistem i hastalığında, özellikle
astım da, ekspirasyon sırasında daha fazla olmak
üzere hava akım ına karşı direnç çok artar. Bu,
aşağıdaki gibi tanım lanabilen m aksim u m ek sp i­
rasyon a k ım ı kavramını gündem e getirir. Kişi
zorlu bir ekspirasyon yaptığı zam an, ekspirasyon
hava akım ı, çok daha fazla bir güçle artıram aya­
cağı bir m aksim um a erişir. Bu, m aksim um ekspi­
rasyon akımıdır. M aksim um ekspirasyon akımı,
akciğerler hem en hem en boşken büyük bir h a ­
cim de hava ile doldurulduğu zam an daha b ü ­
yüktür. Bu prensipler Şekil 42-1 incelendiğinde
anlaşılabilir.
Şekil 42-1 A, göğüs kafesinin sıkışmasıyla alveol-
lerin dışına ve hava yollarına uygulanan basıncın
etkisini gösteriyor. Oklar, alveol ve bronşiyolleıin
her ikisine de dıştan aynı miktarda basıncın uygu­
landığını işaret ediyor. Bu basınç sadece havanın
alveollerden bronşiyollere itilmesine değil, aym za­
m anda bronşiyollerin kollabe olmasına da yönelik­
tir, bu ise havanın dışa doğru hareketine zıt yönde­
dir. Bronşiyoller hem en tam amen kollabe olduktan
sonra, ekspirasyonun daha fazla zorlanması, alve-
oler basıncı daha fazla artırabilir, fakat aynı zam an­
da bronşiyollerin kollapsını ve hava direncini de
eşit miktarda artırır, böylece akımın artmasını en ­
geller. Sonuç olarak ekspirasyon gücünün kritik bir
değerinden sonra maksimum ekspirasyon akımına
erişilmiş olur.
Şekil 41-1B, bronşiyoler kollapsın m aksim um
ekspirasyon akımı üzerindeki etkisini gösteriyor.
Eğrinin bu bölümündeki kayıt, sağlıklı bir kişi
m üm kün olduğunca fazla havayı içine aldıktan
485
sonra, akciğer hacm inin tüm düzeylerinde, daha
fazla hava çıkaramayacağı m aksim um ekspiras­
yon akımım veriyor. Kişinin hızla 400 litre/dak.
‘daıı fazla bir m aksim um ekspirasyon hava a k ım ı­
na eriştiğine dikkat ediniz. Bundan sonra kişi ne
kadar zorlaşa da erişebileceği m aksim um akım
sabit kalır.
Akciğer hacmi küçüldükçe, maksimum ekspiras­
yon akımının da küçüldüğüne dikkat ediniz. Bu­
nun başlıca nedeni genişlemiş akciğerde bronş ve
bronşiyollerin dıştan akciğer dokularının esnek
elementleri tarafından çekilerek kısmen açık tutul­
masıdır. Oysa akciğerler küçüldüğünde bu yapılar
gevşer, bronş ve bronşiyoller dış basınç etkisinde
daha kolay kollabe olurlar, bu da giderek m aksi­
mum ekspirasyon akımını azaltır.
Maksimum Ekspirasyon Akım-Hacim Eğrisinde
Anormallikler. Şekil 42-2, norm al maksim um eks­
pirasyon akım-hacim eğrisini ve beraberinde iki tip
akciğer hastalığında, büzülmüş (konstrikte) akci­
ğerler ve havayollarının kısmen tıkanmasında, elde
edilen iki ek akım-hacim eğrisini gösteriyor.
Büzülm üş akciğerde, total akciğer kapasitesi
(TLC) ve tortu hacm in (rezidüel hacim=RV) her iki­
sinin de azaldığına dikkat ediniz. Ayrıca akciğerler
genişleyerek normal hacim lerini kazanam adığın­
dan en zorlu ekspiıasyonda bile maksimum ekspi­
rasyon akımı, normal eğriye eşit bir yükselme gös­
teremez. Büzülmüş akciğer hastalıkları tüberküloz
ve silikozisv.b. gibi akciğerin fibrotik hastalıklarım
ve kifoz, skolyoz ve fibrotik plörezi gibi göğüs kafe­
sini daraltan hastalıkları kapsar.
Solunum yollarının tıkanması ile ilgili hastalık­
larda genellikle solunum yollarının kapanm a eğili­
mi fazla olduğu için ekspirasyon inspirasyondan
çok daha zordur. Tersine, inspirasyonda negatif
intraplevral basınç solunum yollarını “açıcı” bir et­
ki yaptığından, aynı zamanda alveolleıi de açar. Bu
nedenle hava kolayca akciğere girer fakat orada
hapsedilir. Aylar ya da yıllar süren bir dönem için-
~ 5001 ■“ “ ■Normal
0
3 Hava yolu tıkanması
E 400- ------ Büzülmüş akciğerler
I
î15
300-
JZ
o 200-
</)
S
£ 100 -
111
0 -
5 4 3
Akciğer hacmi (litre)
Ş E K İL 42 - 2
Akciğer büzülmesi ve solunum yollarının tıkanmasına bağlı iki
solunum anormalliğinin maksimum ekspirasyon akış-hacim
eğrisine etkisi. TLC: total akciğer kapasitesi; RV: rezidüel hacim
486 ÜNİTE V II • Solunum
de, bu etki Şekil 4 2 -2 ’de sol taraftaki kırmızı eğride
gösterildiği gibi hem TLC’ni hem de RV’i artırır. Ay­
rıca solunum yollarının kapanması ve daha kolay
kollabe olması nedeniyle maksimum ekspiıasyon
akımı çok azalır.
Hava yolunda ciddi bir tıkanmaya neden olan kla­
sik bir hastalık astımdır. Amfîzemin bazı gelişme ev­
relerinde de ciddi hava yolu tıkanması görülür.
Zorlu Ekspirasyon Vital Kapasitesi ve
Zorlu Ekspirasyon Hacmi
Çok yararlı, aynı zamanda çok basit diğer bir klinik
akciğer testi de bir spirometre ile zorlu ekspirasyon
vital kapasitesinin (FVC) kaydıdır. Şekil 42-3Ada ak­
ciğeri normal olan bir kişiden, Şekil 42-3Bde solu­
num yolu obstıüksiyonu olan bir hastadan alman
kayıtlar- görülmektedir. Zorlu ekspirasyon vital kapa­
sitesini ölçerken, şahıs ilk olarak total akciğer kapasi­
tesine kadar maksimum bir inspiıasyon yapar, sonra
da spirometreye maksimum ekspirasyon çabası ile
olabildiğince hızlı ve tüm havayı verecek bir ekspi­
rasyon yapar. Zamana karşı kaydedilen eğrinin aşağı
inen kolu zorlu vital kapasiteyi göstermektedir.
Şimdi norm al akciğerler ve havayolu obstı iiksi-
yonundan elde edilen iki kayıt arasındaki farkı in ­
celeyelim. FVC’lerin total hacim değişimleri he­
m en hem en eşittir. Bu iki şahsın tem el akciğer ha­
cim lerinde küçük farklar olduğunu gösterir. Diğer
yandan, büyük fark, şahısların ekspiıasyonla çıka­
rabildikleri havanın özellikle ilk saniyedeki hac-
NORMAL
Maksimum
o HAVA YOLU TIKANMASI
-C
Saniye
Zorlu vital kapasite kayıtları: A. Normal şahısla ve B. Hava yolu
tıkanması olan şahısta. (Hacim grafiğindeki "sıfır” tortu havanın
hacmine eşittir).
mindedir. Bu nedenle kaydedilen birinci saniyede­
ki zorlu ekspirasyon hacimlerini (FEVİ) (Şekil 42-
3A’ya bakınız) normal ile karşılaştırmak önemlidir.
Normal kişide birinci saniyede çıkarılan zorlu vital
kapasitenin total vital kapasiteye oranı (FEV1/FVC)
yaklaşık yüzde 80 kadardır. Şekil 42 -3 B ’de havayolu
tıkanmasında bu değer % 47’ye inmiştir. Ciddi solu­
num yolu obstıüksiyonun görüldüğü akut astımda
yüzde 2 0 d en daha aşağı düşebilir.
ÖZGÜL PULMONER ANOMALİLERİN
FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Kronik Pulmoner Amfizem
Pulm oner am fizem terimi gerçekte, akciğerlerde
fazla hava bulunması anlam ına gelir. Bununla b e­
raber kronik pulmoner am fızemden söz edildiğin­
de, genel olarak hastaların büyük çoğunluğunda
uzun süre sigara içmeye bağlı olarak gelişen obst-
ıüktifve haraplayıcı kompleks süreçler anlaşılır. Bu
durum aşağıda sıralanan akciğerlerdeki ana fizyo-
patolojik olaylardan kaynaklanır:
1. Bronş ve bronşiyolleıi m ite eden duman ya da
başka maddelerin inhalasyonu ile gelişen kronik en­
feksiyon. Kronik enfeksiyonun başlıca nedeni, irritan
maddelerin havayollarının normal koruyucu meka­
nizmasını ciddi şekilde bozmasıdır. Nikotinin etkisiy­
le solunum epiteli siliyalarının kısmen paralize olma­
sı da buna dahildir. Böylece müküs solunum yolların­
da kolayca hareket edemez, atrlamaz. Ayrıca, aşırı
müküs sekresyonu stimulasyonu durumu daha da
kötüleştirir. Alveoler makrofajların inhibisyonu en­
feksiyon savaşında bu hücrelerin etkinliklerini azaltır.
2. Enfeksiyon, aşırı müküs ve bronşiyol epitelinin
inflamasyonlu ödemi ile birlikte birçok havayolu­
nun kronik tıkanm asına neden olur.
3. Havayollarının tıkanması, özellikle ekspiıasyo-
nu zorlaştırarak alveollerde havanın hapsolm asına
ve alveollerin gerilmesine yol açar. Bu, akciğerlerde
enfeksiyonla kombine olunca, alveol çeperlerinde
yüzde 50-80'e varan belirgin harap lan m alara n e ­
den olur. Bu nedenle amfizemli bir akciğerin son
durumu Şekil 42-4 (üst) ve 42-5'de gösterilmiştir.
Kronik amfîzemin etkileri, hastalığın ağırlığına,
akciğerin parankimal harabiyetine karşı bronşiyol
tıkanmasının görece derecesine bağlı olarak çok
değişkendir. Çeşitli anomaliler arasında aşağıdaki­
ler sıralanabilir.
1. Bronşiyollerin Ukanması solunum yollarının d i­
rencini çok artırır ve solunum işi çok artar. Şahsın
ekspirasyon sırasında havayı bronşiyollere itmesi
özellikle zorlaşır, çünkü ekspiıasyonda akciğerin dı­
şındaki basınç sadece alveolleıi değil aynı zamanda
bıonşiyolleri de sıkıştırır, dirençlerini artırır.
2 Alveol çeperindeki önemli kayıp, akciğer difiiz-
yon kapasitesini önemli ölçüde azaltarak, akciğer­
 BÖLÜM 42 • Solunum Yetersizliği- Fizyopatoloji, Tanı, Oksijen Tedavisi 487

Ş E K İL 42 - 4
Amfizemli akciğer (üstte) normal akciğere
(altta) göre büyük alveoler harabiyet gös­
teriyor (Patricia Delaney’in izni ile
Department of Anatomy, The Medical
College of Wisconsin).

lerin kanı oksijenlendirm e ve karbon dioksidi m al ventilasyon-perfiizyon oranlarına neden olur,

uzaklaştırma kapasitesini azaltır.
3. Akciğerin bazı bölgelerinde tıkanma süreci di­
ğer bölgelerinden daha ileri derecededir. Böylece
bazı akciğer kısımlarında ventilasyon iyi olduğu
halde diğerlerinde zayıftır. Bu, aşırı derecede an or­
çok düşük Va/Q ile bazı bölgelerde (fizyolojik şant)
kanın gaz değişimi zayıflar ve çok yüksek Va/Q ile
diğer bölgelerde (fizyolojik ölii boşluk) ventilasyo-
nun boşa gitmesine neden olur, her iki etki de aynı
akciğerlerde görülür.

Alveollerin

Normal Pnömoni Pnömoni

Ş E K İL 42 - 5
Pnömoni ve amfizemde akciğer değişiklikleri
488 ÜNİTE V II • Solunum

Şekil 42-6 pnöm onide ventilasyon-perfiizyon

Pulmoner arteryel kan oranının azalm asının etkilerini gösterm ektedir;
0 2 ile %60 satüre kan, gaz değişiminin yapıldığı akciğerden geçerken
yüzde 97 satüre olurken, değişimin yapılmadığı ak­
Pnömoni ciğerde sadece yüzde 60 satürasyonda kalıyor, so ­
nuçta aort kanı ortalam a satiirasyonu yüzde 78 ile
Sol pulmoner Sağ pulmoner
normalin çok altında oluyor.
ven % 97 ven % 60
satüre satüre
Aorta kan 1/2 = %97 Atelektazi
V2 = %60
Ortalama = %78
Atelektazi alveollerin kollapsı demektir. Bir akciğe­
rin lokalize bir bölgesinde olduğu gibi, tüm bir lob­
da ya da bir akciğerin tümünde görülebilir. En çok
Ş E K İL 42 - 6 iki nedenden kaynaklanır ( 1 ) solunum yolu tıkan­
Pnömonin pulmoner arter, sağ ve sol pubnoııer ven ve aorttaki
ması ve (2 ) alveol yüzeyini kaplayan sıvıda sürfak-
kan oksijen satiirasyonu üzerine etkisi.
tan eksikliği.

Solunum Yolu Tıkanması. Solunum yolu tıkan­

ması tipindeki atelektazi ( 1 ) birçok küçük bronşun
4. Alveol çeperlerinin büyük bölüm ünün kaybı müküsle tıkanması ya da (2 ) bir ana bronşun geniş
aynı zamanda içinden kan geçen pulm oner kapil- bir ıııüküs tıkaç veya kanser gibi katı bir madde ile
lerlerin sayısını da azaltır. Sonuç olarak pulmoner kapanması sonucu ortaya çıkar: Tıkanm anın geri­
vasküler direnç önemli ölçüde artarak pulm oner sinde hapsedilen hava, pulm oner kapilleıde akan
hipertansiyona neden olur. Bu durum sıklıkla sağ kan tarafından birkaç dakika ya da saatte absoıbe
kalbin aşırı yüklenmesiyle sağ-kalp yetersizliğine olur. Eğer akciğer dokusu yeterince esnek ise, bu
yol açar. alveollerin basitçe kollapsına yol açar. Fakat eğer
Kronik amfizem genellikle uzun yıllar içinde ya­ akciğer fibıöz doku ile sertleşm işse kollabe ola­
vaş yavaş gelişir. Hastada birçok alveol çeperi kay­ maz, bu koşullarda alveoldeki havanın absorpsi-
bı ve birçok alveolün hipoventilasyonu ile hipoksi yonu alveol içinde çok büyük bir negatif basınç ya­
ve hipeıkapni gelişir. Bütün bu etkilerin net sonu­ ratır. Öyle ki, sıvı pulm oner kapillerlerden alveol­
cu, ağır ve uzun süreli hava açlığının yıllarca devam lerin içine çekilir, bu da alveollerin ödem sıvısıyla
ederek hipoksi ve hiperkapni ile ölüme götürmesi- tam amen dolmasına neden olur. Bu, etki hem en
dir-sigara içimi için ödenen yüksek bir bedel. daima bir akciğerin tüm ü atelektaziye uğradığı za­
m an görülür. Akciğerin m a sif kollapsı denen bu
durumda göğüs çeperinin ve m ediyastenin katı n i­
Pnömoni teliği, akciğerlerin tam am en kollabe olm ası yerine,
ancak yaklaşık yarı hacm ine kadar küçülmesine
P nöm on i terimi, Şekil 42-5’de gösterildiği gibi, bazı izin verir.
ya da tüm alveollerin sıvı ve kan hücreleriyle dol­ Tüm akciğerin m asif kollapsı (atelektazi) pulm o­
duğu akciğer iltihabını tanımlar. Pnöm oninin en ner fonksiyonlar üzerine Şekil 4 2 -7 ’de gösterilen
yaygın tipi, çoğunlukla pnömokokların neden ol­ etkileri yapar. Akciğer dokusunun kollapsı yalnız
duğu bakteriyel pnöm onidir. Hastalık alveollerde alveollerin kapanmasına değil, akciğer dam arları­
enfeksiyonla başlar; pulmoner m em bıan iltihapla­ nın kan akım ın a direncinin de artm asına neden
narak porlarm genişlemesiyle sıvı hatta eritrosit ve olur. Bu direnç artması kısmen kollapsın kendisin­
lökositler kandan alveollere geçer. Böylece enfekte den kaynaklanmaktadır. Çünkü, akciğer hacm i kü-
alveoller giderek sıvı ve hücrelerle dolar ve bakteri­
lerin alveolden alveole geçmesiyle enfeksiyon yayı­
lır. Sonuçta, akciğerin geniş bir alanı bazen bütün
bir lob ya da hatta bir akciğerin tümü, sıvı ve hücre Pulmoner arteryel kan
kalıntılarıyla dolarak “sertleşir” (konsolidasyon). 0 2 ile %60 satüre
Pnöm onide akciğerlerin solunum fonksiyonu Atelektazi
hastalığın çeşitli aşamalarında değişir. Başlangıçta
pnöm oni yalnız bir akciğeri tutar, kan akımı akci­ Sağ pulmoner ven
ğerde normal olarak devam ederken, alveoler ven- Sol pulmoner % 60 satüre-akım
tilasyon azalmıştır. Bu, akciğerde iki önemli ano­ ven % 97 1/5 normal
satüre
mali yaratır; ( 1 ) solunum m em branlarınm total
Aorta: kan 5/6 = %97
fonksiyonel yüzey alanı azalır ve (2 ) ventilasyon- 1/6 = %60
perfüzyon oranı düşer. Bu etkilerin her ikisi de di- Ortalama satürasyon = %91
füzyon kapasitesini düşürerek hipoksenıi (düşük
kan oksijeni) ve hiperkapııiye (yüksek kan karbon Ş E K İL 42 - 7
dioksidi) yol açar. Atelektazinin aorlik kcııı oksijen satiirasyonu üzerine etkisi.
 BÖLÜM 42 • Solunum Yetersizliği- Fizyopatoloji, Tanı, Oksijen Tedavisi
çüldükçe damarlar üzerinde baskı ve katlanmalara
neden olur. Ek olarak ko lla be alveollerdeki hipoksi,
Bölian 38'de açıklandığı gibi vazokonstriksiyonu
d ah a d a artırır.
Vasküler konstriksiyon nedeniyle, atelektaziye
uğramış akciğerde kan akımı yavaşlar. Kanın b ü ­
yük bir kısm ı ventilasyonun yapıldığı akciğere
kaydığından gaz değişim i bozulm adan devam
eder. Şekil 42-7'd e gösterilen durum da kanın
5/6’sı ventilasyon devam eden akciğerden geçer­
ken ancak 1/6’sı atelektazili akciğerden geçer. So ­
nuçta, ventilasyon-peıfüzyon oranı çok az değişti­
ği için, bir akciğerde ventilasyonun total kaybına
rağmen aortadaki kanın oksijen satürasyonu h a­
fifçe azalmıştır.
A kciğer Kollapsı N edeni Olarak Sürfaktan Ek­
sikliği. Sürfaktanm alveollerde sekresyonu ve
fonksiyonu Bölüm 3 7d e tartışılm ıştı. Sürfaktan
maddesinin özel alveoler epiteliyal hücreler tara­
fından alveollerin çeperini örten sıvıya salgılandı­
ğına işaret edilmişti. Bu madde alveollerin yüzey
gerilimini 2 - 1 0 kat azaltarak alveoler kollapsı önle­
mede en büyük rolü oynar. Bununla beraber, yeni
doğan prem atüre bebeklerde görülen hiyalin
m em bratı hastalığı (sıkıntılı solunum sendrotnu da
denir) gibi koşullarda alveoller tarafından salgıla­
nan sürfaktan çok azalır. Sonuç olarak alveoler sıvı­
nın yüzey gerilimi o kadar yükselir ki, bu bebekle­
rin akciğerlerinde ciddi şekilde kollaps eğilimine
yol açar ya da akciğerler sıvı ile dolar. Bölüm 37d e
açıklandığı gibi bu bebeklerin çoğu akciğerlerin
atelektazik alanlarının genişlemesiyle boğulma so­
nucu ölürler.
Astım
Astım bronşiyol düz kaslarının solunum u çok
zorlaştıran spastik kasılm asıyla karakterize bir
hastalıktır. Populasyonda yüzde 3-5 oranında o l­
m ak üzere yaşam ın herhangi bir dönem inde gö­
rülür. G enel nedeni bronşiyollerin havadaki ya­
ban cı m addelere aşırı duyarlığıdır. Otuz yaşın al­
tında olan daha genç hastalarda yaklaşık yüzde
70 alerjik aşırı duyarlık, özellikle bitki polen leri­
ne duyarlıktan kaynaklanır. D aha yaşlı h astalar­
da ise ned en h em en daima, siste bulunan irri-
tanlar gibi, nonalerjik irritanlara karşı aşırı du­
yarlıktır.
Astım ın alerjik tipinde alerjik reaksiyonların
şöyle geliştiği sanılmaktadır: Tipik alerjik reaksi­
yon gösteren şahıslarda anorm al miktarda im mü-
noglobulin E (lgE) yapm a eğilimi vardır, bu anti­
korlar özgül antijenleri ile karşılaştıkları zaman
Bölüm 3 4 d e açıklandığı gibi alerjik reaksiyonları
geliştirirler. Astımda bu antikorlar akciğer inters-
tisyum unda küçük bronş ve bronşiyollerle yakın
ilişki gösteren m ast hücrelerine tutunurlar. Şahıs
duyarlı olduğu poleni solunum yolu ile aldığı za­
m an (şahısta buna karşı IgE antikorları vardır) p o ­
489
len m ast hücresine tutunm uş antikorlarla reaksi­
yona girer ve m ast hücrelerinden birçok farklı
madde seıbestlenm esine neden olur. Bunlar ara­
sında histam iıı, an aflaksin iıı yavaş-etkili m addesi
(bu madde lökotriyenleriıı bir karışımıdır), eozi-
n ofilik kem o taktik fa k t ö r ve bradikin in bulunur.
Bütün bu faktörlerin bileşik etkisi, özellikle anaf-
laksinin yavaş etkili m addesinin etkisi, ( 1 ) küçük
bronşiyollerin çeperinde lokalize ödem oluştur­
mak, bronşiyollerin lüm enine koyu bir müküs sal­
gılam ak ve (2 ) b ron şiyollerin düz kaslarınd a
spazm oluşturmaktır. Böylece solunum yollarının
direnci çok artar.
Bölümde daha önce tartışıldığı gibi astım da
bronşiyollerin çapı ekspirasyon sırasında inspiras-
yona göre daha fazla küçülür, astım da ekspirasyon
sırasında artan intrapulmoner basınç bronşların
dış yüzüne de baskı yapar. Broıışiyoller zaten kıs­
men kapalı olduklarından, dışarıdan yapılan bu ek
basınç özellikle ekspirasyon sırasında ciddi bir tı­
kanma yaratır. Astımlı kişiler rahat inspirasyon
yaptıkları halde, ekspirasyonda büyük güçlükle
karşılaşırlar. Klinik ölçümler, maksimum ekspiras­
yon hızı ve zam anlı ekspirasyon hacm inin çok
azalmış olduğunu gösterir. Bu durum daha sonra
tartışılacağı gibi dispne veya “hava açlığına” da n e ­
den olur.
Fonksiyonel rezidüel kapasite ve akciğerin to r­
tu hacm i astm atik n ö b etler sırasında çok artar,
çünkü ekspirasyonda havayı dışarıya atm ak çok
zorlaşm ıştır. Yıllar sonra göğüs kafesi kalıcı o la­
rak genişler, "fıçı göğüs" gelişir ve fonksiyonel re­
zidüel kapasite ve rezidüel h acim kalıcı olarak
artar.
Tüberküloz
Tü berkülozd a, tü berkü loz b a sili a k ciğ erlerd e
kendine özgü bir doku reaksiyonuna neden olur.
Bu reaksiyonda (1) enfekte bölge m akrofajlar ta ­
rafından işgal edilir ve (2 ) lezyon fib ıö z doku ile
çevrilerek "tü b eık ü l” oluşturur. Bu çevreleyerek
sınırlam a olayı, tüberküloz basilinin akciğerde
yayılm asının sınırlanm asına yardım ederek, e n ­
feksiyona karşı koruyucu sürecin bir bölü m ünü
oluşturur. Bununla beraber tüberkülozla tem as
eden kişiler, eğer tedavi edilm ezlerse yüzde 3 ka­
darında sınırlam a olayı başarısız olur ve tü b er­
küloz basili tüm akciğere yayılarak, büyük apse
kaviteleri ile akciğer dokusunda ileri derecede
harabiyet yapar. B öylece tüberkülozun ileri d ö ­
n em lerinde akciğeri kaplayan fibröz doku, fonk­
siyon yapan akciğer dokusunun total alanını kü­
çültür. Bu etkilerle (1) pulm oner ventilasyon için
solunum kaslarının yapm ası gerekli "iş ” artar, vi­
tal k a p a site ve solunum ka p asitesi düşer; (2 ) s o ­
lunum total alan ın ın aza lm ası ve m em bratı k a ­
lınlığının artm ası giderek difüzyon kapasitesini
düşürür; ve (3) akciğerlerdeki a n o rm a l ventilas-
yoıı-perfüzyon oranı pulm oner difüzyon kapasi­
49 0 ÜNİTE V II • Solunum
tesin i daha da azaltır.
■ Hipoksinin Vücuttaki Etkileri. Hipoksi yeteri de­
HİPOKSİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ
Bu bölüm ün son birkaç başlık altında tartıştığı­
m ız koşulların hem en hepsi önem li derecede
hücresel hipoksiye neden olabilir. Bunların bazı­
larında oksijen tedavisi büyük değer taşırken, b a ­
zılarında orta derecede değere sahiptir, bazıların­
da ise neredeyse hiç değeri yoktur. Bu nedenle hi-
poksinin farklı tiplerini ayırt etm ek önemlidir;
sonra da oksijen tedavisinin fizyolojik ilkelerini
tartışabiliriz. Hipoksi nedenlerinin tanım layıcı sı­
nıflam ası şöyledir:
1. Dış nedenlere bağlı olarak akciğerlerin yetersiz ok-
sijenlenmesi
a. Atmosferde oksijen eksikliği
b. Hipoventilasyon (nöıomüsküler bozukluklar)
2. Pulmoner hastalık
a. Solunum yolu direncinin artması ya da pulmo­
ner kompliyansın azalmasına bağlı hipovenülas-
yon
b. Alveoler venülasyon - peıfüzyon oranının eşit
olmayan dağılımı (fizyolojik ölü boşluğun artma­
sı ve fizyolojik şant dahil)
c. Solunum membıanlarında difiizyonunun
azalması
3. Venözden-arteryele şantlar ("sağdan sola” kaıdiyak
şant)
4. Kanda dokulara taşınan oksijenin yetersiz olması
a. Anemi ya da anormal hemoglobin
b. Genel dolaşım yetersizliği
c. Lokalize dolaşım yetersizliği (peıiferik, seıebral,
koroner damarlar)
d. Doku ödemi
5. Dokuların oksijeni kullanma yeteneğindeki yeter­
sizlik
a. Hücresel enzimlerin zehirlenmesi
b. Hücresel metabolik kapasitenin, toksisite, vita­
min yetersizliği ya da diğer faktörler nedeniyle
oksijen kullanmadaki azalması.
Hipoksi tiplerinin bu sınıflaması bölümde daha
önce tartışılanlarla anlaşılabilir. Sınıflamadaki hi­
poksi tiplerinden sadece biri daha fazla açıklamayı
gerektirir; bu da vücudun doku hücrelerinin oksije­
ni kullanma yeteneklerindeki yetersizliktir.
D okuda Oksijen Kullanımı Yetersizliği. Doku­
ların oksijen kullanım ındaki yetersizliğinin klasik
nedeni siyanür zehirlenm esidir. Bu zehirlenm ede
sitokrom oksid az enzim inin etkisi siyanürle ta ­
m am en bloke olur-öyle ki bol miktarda oksijen
bulunsa bile doku bunu kullanam az. Dokudaki
bazı oksidatif enzim sistem leri ya da diğer ele­
m entlerin yetersizliği de bu tip hipoksiye yol açar.
Bunun özel bir örneği beriberi hastalığında görü­
lür. Bu hastalıkta oksijenin dokularda kullanılm a­
sındaki birçok önem li aşam alar ve karbon diok-
sid oluşumu B vitam ini yetersizliği nedeniyle b o ­
zulmuştur.
recede ağırsa hücrelerin ölümüne neden olabilir.
Fakat daha hafif dereceleri başlıca, (1) zihin faaliye­
tini depresyona uğratarak bazen komaya götürür,
ve (2) kasların iş kapasitesini azaltır. Bu etkiler B ö ­
lüm 4 3 'te yüksek irtifa fizyolojisiyle ilişkileri içinde
tartışılmıştır.
Çeşitli Tip Hipoksilerde Oksijen Tedavisi
Oksijen tedavisi (1) hastanın başını içine alan oksi­
jen “çadırı” uygulayarak (2 ) bir maske aracılığı ile
ya saf oksijen ya da yüksek konsantrasyonda oksi­
jen vererek, veya (3) bir intranazal tüp yardımıyla
oksijen verilerek yapılır.
Farklı hipoksi tiplerinin tem el fizyolojik prensip­
lerini hatırlayarak, oksijen tedavisinin ne zaman
değer taşıdığına, ve eğer öyle ise ne kadar etkili ola­
cağına kolayca karar verilebilir.
Atmosferik hipokside, oksijen tedavisi, solunum
havasında düşük olan oksijen düzeyini düzeltece­
ğinden yüzde 1 0 0 etkin tedavi sağlar.
Hipoventilasyon hipoksisinde, yüzde 100 oksijen
solunumu ile şahıs, her solukta hava solunum u­
nun beş katı oksijeni alveollerine alır. Burada da
oksijen tedavisi son derece yararlıdır. (Bununla b e ­
raber, hipoventilasyonun neden olduğu kanda aşı­
rı karbon dioksid bulunm asına bir yararı olmaz).
Alveoler m em bran difiizyoıı bozukluğu sonucu
oluşan hipoksidehipaven ü lasyon hipoksisine b en ­
zer sonuç elde edilir. Çünkü oksijen tedavisi, akci­
ğerlerde P 0 2’yi norm al değeri olan yaklaşık 1 0 0
mmHg’dan 600 mmHg gibi yüksek bir düzeye çıka­
rır. Bu, alveolleıle kan arasındaki oksijen gradyanı-
nı normal değeri olan 60 mmHg’dan 560 mmHg’ya
yükselterek yüzde 800’den daha fazla artırır. Difüz-
yon hipoksisinde oksijen tedavisinin bu çok yararlı
etkisi Şekil 4 2 -8 ’de gösterilmiştir. Akciğer ödemi
olan bu hastada, pulmoner kan tedavisiz duruma
300-,
i >< Oksijen çadırı tedavisi ile Alveoler P02
—— Normal alveoler PO2
200 Pulmoner ödem + 0 2 tedavisi
— Tedavisiz pulmoner ödem
S 100
Kapiller
Arteryel uç Venöz uç
Pulmoner Kapillerdeki Kan
Ş E K İL 42 - 8
Oksijen çadırı tedavisi uygulanan ve uygulanmayan pulmoner
ödemde oksijenin pulmoner kapiller kana absorpsiyonu.
 BÖLÜM 42 • Solunum Yetersizliği- Fizyopatoloji, Tanı, Oksijen Tedavisi
göre 8 kat daha hızlı oksijen almaktadır.
Anemi, oksijenin an orm al hem oglobinle taşın­
ması, d olaşım yetersizliği ya da fizyolojik şantın ne­
den olduğu hipokside, oksijen tedavisinin etkisi
çok azdır, çünkü, alveollerde zaten oksijen vardır.
Problem yeterli oksijenin dokulara taşınmasındaki
mekanizmalardadır. Alveoler oksijen maksimum
aı tırılsa bile, hemoglobinle taşınan oksijen çok zor
değişir, ancak yüzde 7-30 kadar ekstra oksijen kan­
da erimiş durumda taşınabilir. Bu küçük miktarda­
ki ekstra oksijen yaşamla ölüm arasındaki farkı b e­
lirleyebilir.
Oksijenin kullanım yetersizliğinden doğan h i­
p oksi tiplerinde ne oksijenin akciğer tarafından tu­
tulm ası ne de dokulara taşınmasında anormallik
vardır. Bunun yerine, dokunun metabolik enzim
sistem i kendisine ulaşan oksijenden yararlanamaz.
Böylece, oksijen tedavisinin herhangi ölçülebilir
bir yararı olması beklenmez.
HİPERKAPNİ
I-Iiperkapni, vücut sıvılarında karbon dioksit birik­
m esi anlam ına gelir.
İlk bakışta, hipoksi yaratan herhangi bir so lu ­
num durum unun hiperkapniye de ned en o la ca ­
ğı düşünülür. Fakat, hipoksi hipoventilasyon ya
da d o la şım yetersizliği ile ortaya çıkm ışsa ancak
o zam an hip eıkap ni de hipoksiyle beraber b u lu ­
nur.
Hipoksi, havada oksijen azlığı, hem oglobin azlı­
ğı, ya d a o k sid a tif enzimlerin zehirlenmesiyle, ye­
terli oksijen sağlanamaması ya da dokunun oksije­
ni kullanamaması sonucu gelişir. Böylece, hem en
anlaşılacağı gibi hiperkapni bu tip hipoksilere eşlik
etmez.
Keza hipoksi pulmoner membranlardan ya da
dokulardan difüzyonun bozukluğuna bağlı ise ge­
nellikle aynı zamanda ciddi bir hiperkapni de orta­
ya çıkmaz, çünkü karbon dioksit oksijene göre 2 0
kat daha hızla difüzyona uğrar. Ayrıca hiperkapni
pulm oner ventilasyonu artırır, bu, hipoksiyi dü­
zeltm ese de hipeıkapniyi derhal düzeltir.
Aksine, hipoksi, hipoventilasyon sonucu ise,
atm osfer ile alveoller arasında karbon dioksid
geçişi, oksijen geçişi kadar bozulur. Böylece h i­
perkapni daim a hipoksiye eşlik eder. D olaşım y e­
tersizliğinde kan akım ının azalm ası, dokularda
karbon dioksidin uzaklaştırılm asını güçleştire­
rek, doku hipeıkapnisi yaratır. Bununla beraber
kanın karbon dioksidi taşım a kapasitesi, o k sije­
ne göre üç kattan daha fazla olduğu için, bu ko­
şullarda bile hiperkapni, hipoksiden çok daha az
düzeydedir.
Alveoler P C 0 2 60'tan 75 mmHg’e yükseldiği za­
m an şahıs yapabileceği kadar hızlı ve derin solu­
num yapar ve aynı zamanda dispııe denen “hava
491
açlığı” ağırlaşır. P C 0 2 80-100 mHg’ye yükseldiğin­
de ise şahıs letarjik duruma gelir ve bazen yarı-ko-
rna görülür. P C 0 2 120-150 ınmHg olunca anestezi
ve ölüm meydana gelir. Yüksek düzeylerde P C 0 2
koşullarında, aşırı karbon dioksit solunum u stimü-
le edeceği yerde depıese eder ve böylece bir kısır
döngü gelişir:( 1 ) daha fazla karbon dioksit, (2 ) so ­
lunumda daha da azalma, (3) sonra daha fazla kar­
bon dioksit, ve böylece devam eder - hızla respiıa-
tuvar ölüme götürür.
Siyanoz
“Siyanoz” teriminin anlamı, derinin mavimtrak bir
renk almasıdır ve nedeni deri damarlarında, özel­
likle kapillerlerde deoksijene hem oglobin miktarı­
nın artmasıdır. Bu deoksijene hem oglobinin koyu
mavi-mor rengi bütün cilde yayılır.
Genel olarak arteryel kan desilitre başına 5 gram ­
dan fazla deoksijene hemoglobin içeriyorsa belir­
gin siyanoz görülür. Anenıili şahıs hem en hiç siya-
notik olmaz, çünkü arteryel kanında deoksijene
olacak 5 gram hemoglobini bulunmamaktadır. Öte
yandan, polisitem ia vera'da görüldüğü gibi aşırı
eritrositi olan bir şahısta, diğer bakımlardan nor­
mal koşullar altında bile, çok miktardaki hem oglo­
bin sıklıkla siyanoza yol açar.
Dispne
D ispne ruhsal sıkıntı duygusu ile birlikte ven ti­
lasyonun hava isteğini karşılayam am ası an lam ı­
na gelir. Bunun yaygın bir eşan lam lısı h av a a ç lı­
ğı dır.
Dispne duyusunun gelişmesine en az üç faktör
etkili olur: Bunlar (1) vücut sıvılarındaki solunum
gazlarında anormallik, özellikle hiperkapni ve daha
az ölçüde hipoksi; (2 ) yeterli ventilasyonu sağla­
mak için solunum kaslarının yapmak zorunda ol­
duğu iş; ve (3) zihinsel durum.
Özellikle vücut sıvılarında aşırı karbon dioksid
biriktiği zaman şahısta ağır bir dispne gelişir. Bazen
vücut sıvılarında karbon dioksit ve oksijen düzey­
leri tam amen normal olabilir, fakat şahıs, solunum
gazlarındaki bu düzeyi sağlayabilmek için güçlü
solunum yapmak zorundadır. Bu durumlarda solu­
num kaslarının zorlu faaliyeti şahısta ağır dispne
duyusu yaratır.
Son olarak, şahsın solunum fonksiyonları nor­
mal olduğu halde ruhsal bozukluklar nedeniyle
dispne ortaya çıkabilir. Buna nörojen ik dispne ya
da emosyoııel dispne denir. Örneğin hem en herkes,
bir an solunum olayını düşündüğünde aniden her
zamankinden biraz daha derin bir nefes alır. Çün­
kü hafif bir dispne hissetmiştir. Bu duygu, küçük ya
da kalabalık bir odaya girdiğinde, psikolojik olarak
yeterli miktarda hava alamayacağı korkusuna kapı­
492 ÜNİTE V II • Solunum

Ş E K İL 42 - 9
A, Resüsitatör. B, Tank respirator

lan şahıslarda çok artar.
YAPAY SOLUNUM
Resüsitatör. Resüsitatörlerin farklı çalışma ilkele­
rine dayanan bir çok tipi vardır. Şekil 42-9A'da gös­
terildiği gibi, resüsitatör, bir oksijen ya da hava de­
posu; kesikli pozitif basınç uygulayan bir m ekaniz­
ma; ve hastanın yüzüne uyan bir maske ya da siste­
mi endotrekeal tüpe bağlayan bir sistemden iba­
rettir. Bu cihaz pozitif basınç verdiği dönemde ha­
vayı maskeden hastanın ciğerlerine iterken, kalan
dönemde havanın pasif olarak akciğerlerden çıkışı­
na izin verir.
İlk resüsitatörler, aşırı pozitif basınçla, akciğer­
lerde ciddi hasara neden olduklarından kullanıl­
maları sakıncalı görülmüştür. Şimdi resüsitatörle­
rin ayarlanabilen pozitif-basınç limitleri vardır ve
sıklıkla norm al akciğerler için 12-15 cm su basıncı­
na ayarlanır. Fakat kompliyans göstermeyen akci­
ğerler için bazen daha yüksek basınçlara çıkılır.
Tank Respiratör. Şekil 42-9B, hastanın başı, esnek
fakat hava geçirmeyen bir yakalıkla tanka bağlı olmak
üzere dışarıda, bütün vücudu tankın içinde kalan bir
tank respiratöıünü gösteriyor. Tankın, başm karşı ta­
rafındaki kenarında bir deri diyafram, motor yardı­
mıyla ileri geri hareket ettirilerek tankın içindeki ba­
sınç yeteri kadar yükseltilip alçaltılır. Deri diyafram
içeriye doğru hareket ederken, vücut etrafında oluşan
pozitif basınç ekspiıasyona neden olur; diyafram dı­
şa doğru hareket edince negatif basınç inspirasyon
yaratır. Respiratör üzerindeki kontrol valvleri pozetif
ve negatif basınçları ayarlar. Şöyleki, inspirasyona n e­
den olan negatif basınç -10 ila -20 cmH 2 0 ’ya düşer­
ken pozitif basınç 0 ila +5 cm H20 düzeyine çıkar.
Resüsitatör ve Tank Respiratörün Venöz D ö ­
nüşe Etkisi. Hava pozitif basınçla akciğere itildi­
ği zaman, ya da tank respiratörde olduğu gibi h a s­
tanın vücudunu saran basınç çok azaldığı fakat
trekea burun yolu ile atm osfer b asıncına açık ol­
duğu zam an göğüs boşluğu içindeki basın ç vücu­
dun her tarafındaki basınçtan büyüktür. Böylece
periferik venlerden kanın göğüse akm ası engelle­
nir. Sonuçta resüsitatör ya da tank respiratörde
yüksek pozitif basınç uygulaması ile kardiyak debi
bazen letal düzeye inebilir. Örneğin, akciğerlerde
birkaç dakika sürekli 30 mmHg basın ca m aruz
kalma, kalbe venöz dönüşün yetersizliğiyle ölüm e

REFERANSLAR

A m erican Ph y siolog ical S o c iety : R efresh er
course for teaching respiratory physiology.
A dv Physiol Education 1 8 :S -5 9 , 1997.
A ppen zeller O , M artignoni E : T h e autonom ic
nervous sytem and hypoxia: mountain med­
icine. J Auton Nerv S yst 5 7 :1 , 19 9 6 .
B e a ch ey W : Respiratory C are A natom y and
Ph ysiology. S t. Louis: M osby, 1998.
C olten H R, K rause J E : Pulm onary inflam m a­
tion— a balancing act. N Engl J M ed 3 3 6 :
1094, 1997.
Connelly K G , Repine J E : M arkers for predict­
ing the developm ent o f acute respiratory
distress syndrom e. A nnu R ev M ed 4 8 :4 2 9 ,
1997.
Crystal R G : T h e Lung: S c ien tific Foundations.
Philadelphia: L ippin cott-R aven , 1997.
D antzler W H : Handbook o f P h ysiology, S e c .
 BÖLÜM 42 • Solunum Yetersizliği- Fizyopatoloji, Tanı, Oksijen Tedavisi
13 C om parative Physiology. New York:
O xford U niversity Press, 1997.
FitzG erald JM , M acklem P : Fatal asthma.
Annu R ev M ed 4 7 :1 6 1 , 1996.
G autier H: Interactions among m etabolic rate,
hypoxia, and control o f breathing. J Appl
Physiol 8 1 :5 2 1 , 1996.
Haddad G G , L ister G : Tissue O xygen D epri­
vation. New Y ork: M arcel D ekker, 1996.
H arrison D K , Delpy D T : O xygen Transport to
Tissu e. New Y o rk : Plenum Press, 1997.
H lastala M P, B erg er H J: Physiology o f R esp i­
ration. New Y o rk: Oxford U niversity Press,
1996.
H lastala M P , Robertson H T: C om plexity in
Structure and Function o f the Lung. New
Y o rk : M arcel Dekker, 1998.
H olm P: Endothelin in the pulmonary circu la ­
tion with special reference to hypoxic pul­
m onary vasoconstriction. Scand Cardiovasc
J 4 6 :1 , 1997.
Jarnm es Y , Zattara-Hartmann M C , B a d icr M :
Functional consequences o f acute and
chron ic hypoxia on respiratory and skeletal
m uscles in m am m als. Com p B iochem Phy­
siol A Physiol 1 1 8 :1 5 , 1997.
Johnston M V : H ypoxic and isch em ic disorders
o f infants and children. B rain D ev 1 9 :2 3 5 ,
1997.
K irby R R , G ravenstein N: C linical A nesthesia
Practice. Philadelphia: W B Saunders Co,
1994.
K o tlik o ff M I, K am m K E : M olecular m echa­
nism s o f beta-adrenergic relaxation o f air­
way sm ooth m uscle. Annu R ev Physiol 5 8 :
115, 1996.
L efrak S S , Yusen R D , Trulock E P , el al: R e ­
cent advances in surgery fo r emphysema.
Annu R ev M ed 4 8 :3 8 7 , 1997.
Levitsky M G , Hall S M , M cDonough KH: C ar­
diopulmonary Physiology in A nesthesiol­
ogy. New Y o rk : M cG raw -H ill, 1997.
Lipscom b M F, R u ssel S W : Lung M acrophages
and D endritic C ells in Health and Disease.
New Y ork: M arcel Dekker, 1997.
M erini J J , Slutsky A S : Physiological B asis o f
V entilatory Support. New Y ork: M arcel
Dekker, 1998.
M iller Q A D , B ian ch i A L , B ishop B : Neural
C ontrol o f the Respiratory M uscles. B o c a
R aton, F L : C R C Press, 1997.
M urray J F : Pulm onary com plications o f H IV
infection. Annu R ev Med 4 7 :1 1 7 , 1996.
Pearson F G : T h o racic Surgery. New Y o rk:
C hurchill Livingstone, 1995.
Perutz M F : S c ie n c e Is N ot a Quiet L ife. U n­
ravelling the A tom ic M echanism o f H aem o­
globin. R iv er Edge, N J: W orld Scientific,
1997.
Popc-H arm an A L , Davis W B , A llen E D , et al:
493
A cute eosin op h ilic pneum onia. M ed icine
7 5 :3 3 4 , 1996.
Sanderson C J: In terleu kin -5: From M olecu le to
Drug T arget for A sthm a. New Y o rk : M ar­
cel D ekker, 1 9 99.
S ca n n cll G : Leu ko cyte respon ses to hypoxic/
ischem ic conditions. N ew H oriz 4 :1 7 9 ,
1996.
S co tt PH, B clh am C M , P e a co ck A l, Plevin R:
Intracellular signalling pathways that regu­
late vascular cell proliferation: e ffe ct o f hy­
poxia. E x p Physiol 8 2 :3 1 7 , 1997.
Sibbald W J, M essm er K , Fink M P : T issu e O x ­
ygenation in A cute M ed icin e. N ew Y ork:
Springer. 1998.
Springhouse C orp oration: A uscultation S k ills:
Breath and H eart Sounds. Springhouse, PA :
Springhouse C orp ., 1 9 9 8 .
Stern R C : T h e diagnosis o f cy stic fibrosis. N
Engl J M ed 3 3 6 :4 8 7 , 1997.
Stew art A G : A irw ay W all R em od elling in
Asthm a. B o c a Raton, F L : C R C Press, 1997.
U hlig S, T ay lo r A E : M ethods in Pulm onary
Research. B a se l: Birkh auser V erlag, 1 9 9 8 .'
W agner JA , G ardner P: Tow ard cy stic fibrosis
gene therapy. Annu R e v M ed 4 8 :2 0 3 , 1997.
Yan S F , O gaw a S , Stern D M . Pinsky D J: Hy­
poxia-induced m odulation o f endothelial
cell properties: regulation o f barrier func­
tion and expression o f in terleukin- 6 . K idney
Ini 5 1 :4 1 9 , 1 9 97.
 i ,r. .('İ <!Îyırv. i ıl' l>. A>f ı

!
.f.C'.'l ttt.lH I • /rf'J
i n ıv ^ v r i^ ffi. ' t ! vi

lu n r i. .(M.flt i • İl m n il I 'I m l“ . 1

I ¡*l İKİ bat/ Lt, 'i I ;) •I / .j .t J| j ; İ J İ r i t i M J l l n 'J

Auî( ti-’A yi u t' i' ıtfill J " l l'/t ' f l I <J< 51 H U I -t I .i lil i

*K'I ■r.ul> jr/t.l t ü t l tu iilt>

■
r> ,t'l r.i| iWi.iM ■i ı'jJnl i b.rı. >ıu utî h
f . ılıt .i •> I . f t ) ' il i . ‘tl> 1H|f '> lt.1 t. ffltW
 ÜNİTE
Havacılık, Uzay, Sualtı
Dalış Fizyolojisi
VIII

43
H avacılık, Y üksek İrtifa ve Uzay F izyo lo jisi

44
Sualtı Dalış F izyo lo jisi ve D iğ e r H ip e rb a rik K oşu lla r
İnsanlar havacılık, dağcılık ve uzay taşıtlarıyla git­
tikçe daha yüksek irtifalara çıkarken yüksekliğin ve
düşük gaz basıncının olduğu kadar akseleratör
kuvvetlerin, ağırlıksızlık vb faktörlerin insan vücu­
du üzerindeki etkilerini anlam ak daha büyük
önem kazanmıştır. Bu bölümde bu problem ler ele
alınacaktır.
DÜŞÜK OKSİJEN BASINCININ
VÜCUTTAKİ ETKİLERİ
Çeşitli Yüksekliklerde Barom etrik Basınçlar.
Tablo 4 3 -İd e farklı irtifalarda barom etrik basıncın
ve oksijen basıncının yaklaşık değerleri verilmiştir.
Tabloda görüldüğü gibi deniz düzeyinde barom et­
rik basınç 760 mmHg; 3000 m’de 523 ııımHg olur,
15. 000 m de ise 87 m ıııHg’ya iner. Barom etrik ba­
sınçtaki bu düşme, yüksek-iıtifa fizyolojisindeki
tüm hipoksi problem lerinin temel nedenidir. Çün­
kü barom etrik basıncın düşmesi ile orantılı olarak
oksijen paısiyel basıncı da total barom etrik basın­
cın % 2 1 ’inden biraz daha az olmak üzere azalır-
deniz düzeyinde 159 mmHg iken 15. 000 m de 18
mmHg olur.
Farklı Yüksekliklerde Alveoler P 0 2
Karbon Dioksit ve Su Buharının A lveoler O k­
sijeni Azaltması. Yüksek irtifada da karbon diok­
sit sürekli olarak pulmoner kandan alveollere atı­
lır. Aynı zamanda solunum yüzeylerinden de ins-
piı asyon havasına katılır. Böylece bu iki gaz alveol-
leıdeki oksijeni seyrelterek konsantrasyonunu dü­
şürür.
Su buharı basıncı, vücut temperatürü normal
kaldıkça, irtifaya bakm aksızın, alveollerde 47
mmHg olarak kalır. Karbon diokside gelince, çok
yüksek irtifaya çıkıldığında, alveoler PCO 2 deniz
düzeyindeki değeri olan 40 m m H gd an daha
aşağıya düşer. İyi aklim atize olm uş bir kişi ventilas-
yonunu beş katı artırarak P C 02'yi 7mm Hg’ya kadar
indirir. Çünkü solunum artmıştır.
Şim di bu iki gazın basınçlarının alveolar oksi­
jen i nasıl etkilediğini görelim. Örneğin, Everest
496
tepesinde (87000 m) ölçüldüğü gibi, barom etrik
basıncın 253 mmHg olduğunu farzedelim . B u ­
nun 47 mmHg b asın cı su b u h arın a ait olduğuna
göre geride kalan öteki gazların b a sın cı 206
mml-Ig olacaktır. A klim atize olm u ş kişide bu 206
mm Hg’n ın 7 m m ’si karbon dioksidin basıncıdır,
geride sadece 199 ınmHg gaz b asın cı kalır ki b u ­
nun da beşte biri oksijen, beşte dördü n itro jen e
ait olacaktır; ya da alveoler P 0 2 40 mm Hg o la­
caktır. Kalan bu alveoler oksijenin bir kısm ı da
kana absorbe olduğu için alveolde 35 m mHg ok­
sijen basıncı kalır. Özetle Everestin zirvesinde
ancak çok iyi aklim atize olm uş b ir kişi yaşam ını
güçlükle sürdürebilir. Fakat, daha sonra tartışa­
cağımız gibi şahıs saf oksijen soluyorsa etki çok
farklı olacaktır.
Çeşitli İrtifalarda A lveoler P 0 2. Tablo 4 3 -1 'de
beşinci kolon aklimatize olmuş ve olm am ış iki şah ­
sın hava solurken çeşitli iıtifalardaki yaklaşık alve­
oler P 0 2 değerlerini gösteriyor. Deniz düzeyinde
alveoler P 0 2 104 ııımHg; 6000 m de aklim atize o l­
m am ış kişide 40 mmHg iken aklim atize kişide 53
mıııHg’dır. Bu iki şahıs arasındaki fark daha sonra
tartışacağımız gibi aklimatize kişide ventilasyonun
yaklaşık beş kat artmasından ileri gelir.
Çeşitli İrtifalarda Hem oglobinin Oksijenle Sa-
türasyonu. Şekil 43-1, çeşitli irtifalarda hava ve ok­
sijen solunumu sırasında arteryel oksijen satüras-
yonunu göstermektedir. Yaklaşık 3000 m yüksekli­
ğe kadar, hatta hava solum a sırasında bile arteryel
oksijen satürasyonu en az yüzde doksan gibi yük­
sek bir değerde kalır, 3000 m üzerinde arteryel ok­
sijen satürasyonu giderek düşer ve şeklin sol tara­
fındaki eğride görüldüğü gibi 6000 m yükseklikte
yüzde 70 olur, daha da yükseklerde çok daha fazla
düşer.
Çeşitli Yüksekliklerde Saf Oksijen Solu­
numunun Alveoler P 0 2 Üzerine Etkisi
Şahıs hava yerine saf oksijen soluduğu zam an al­
veollerde daha önce çoğu nitrojenin kapladığı
alan oksijenle dolar. Böylece 9000 m de uçuş ya­
pan havacının alveoler P 0 2 değeri hava solum a-
 BÖLÜM 43 • Havacılık, Yüksek İrtifa ve Uzay Fizyolojisi 497

TABLO 43 - 1
A kut O larak Düşük Atm osfer Basınçlarına Maruz Kalmanın Alveoler Gaz Konsantrasyonları Ve
Arteryel Oksijen Satürasyonuna E t k ile r i* ___ __
Hava Solunum u Saf Oksijen Solunum u

Arteryel Arteryel
Barom etrik Havada Alveolde Alveolde Oksijen Alveolde Alveolde Oksijen
Basınç P02 PC 02 P 02 Satürasyonu PC 02 P02 Satürasyonu
Yükseklik (m) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (%) (mm Hg) (mm Hg) (%)

0 760 159 40 (40) 104 (104) 97 (97) 40 673 100

3000 523 110 36 (23) 61(77) 90 (92) 40 436 100
6000 349 73 24 (10) 40 (53) 73 (85) 40 262 100
9000 226 47 24(7) 18 30) 24 (38) 40 139 99
12000 141 29 36 58 84
15000 87 18 24 16 15

‘ Parantez içindeki sayılar aklimatize değerlerdir.

daki 18 mmHg yerine 139 mmHg olur (Tablo 43-
l 'e bakınız).
Şekil 4 3 -ld e ikinci eğri oksijen solunumu sıra­
sında çeşitli yüksekliklerdeki arteryel oksijen satü-
rasyonunu göstermektedir. Satiırasyonun 11. 700
metreye çıkıncaya kadar yüzde 90’ın üzerinde kal­
dığına, sonra hızla düşerek 14. 100 m de yüzde
5 0 ’ye indiğine dikkat ediniz.
K a lb in Basıncı A ya rla n m ış U çaklarda
H ava ya da O k s ije n S o lu n u m u Sırasında
"T a v a n " Kavram ı
Şekil 4 3 -ld e k i iki arteryel oksijen satürasyon eğrisi
karşılaştırılırsa, havacının oksijen soluduğu zaman
hava soluyan kişiye göre çok daha yükseklere çıka­
bileceği görülür. Örneğin, 14,100 m’de oksijen solu­
num unda arteryel satürasyon yüzde 50dir ve bu
6900 m etrede hava solunumu yapıldığındaki oksi­
je n satürasyonuna eşdeğerdir. Buna ek olarak, akli­
matize olmamış şahısta arteryel oksijen satürasyo­
nu yüzde 50’ye düşünceye kadar bilinç kaybı olm a­
maktadır. Bu nedenle, lasa bir süre için kabin ba-
sıncı ayarlanmamış uçakta hava solunuyorsa çıka­
bilecek yüksekliğin ‘‘tavan”ı 6906 metre, oksijen
sağlayan aperey mükemmel çalıştığı takdirde saf
oksijen solunumu ile, 14. 100 m olacaktır.
Hipoksinin Akut Etkileri
Hipoksinin bazı önemli etkileri yaklaşık 3600 m et­
rede başlayan uyku hali, tembellik, zihin ve kas
yorgunluğu, bazen baş ağrısı, seyrek olarak mide
bulantısı, bazen öfori şeklinde ortaya çıkar. Bütün
bu belirtiler ilerleyerek 4000 m üzerinde kas kasıl­
ması, konvülziyon ve 6900 m üzerinde ise aklim ati­
ze olmamış şahısta komaya kadar gider.
Hipoksinin en önemli etkilerinden biri m ental
yeteneklerin ve buna bağlı olarak karar verme, bel­
lek ve ince motor hareketlerin yapılm asının gide­
rek azalmasıdır. Şöyle ki, aklim atize olm amış bir
havacı 4500 metrede 1 saat kalırsa zihni yetenekle­
ri normalin yaklaşık yüzde 50 kadarına, 18 saat ka­
lırsa yüzde 2 0 kadarına iner.
Düşük Oksijene Aklimatizasyon

Şahıs günlerce, haftalarca ya da yıllarca yüksek irüfada

kalırsa giderek düşük P 0 2'ye aklimatize olur ve bu dü­
şük oksijen vücutta daha az zararlı etkiye neden olur.
Hipoksinin etkisinde olmadan şahıs daha çok çalışa­
bilir ya da daha yükseklere çıkabilir. Aklimatizasyonu
sağlayan başlıca gelişmeler şöyle sıralanabilir. (1 ) pul-
moner ventilasyon büyük ölçüde artar, (2 ) eritrositler
çoğalır, (3) akciğerlerin difüzyon kapasitesi yükselir,
(4) dokuların vaskiilaritesi artar ve (5) düşük P 0 2’ye
karşın hücrelerin oksijeni kullanma yetenekleri gelişil'.

P ulm oner Ventilasyonun A rtm as ı. Ani olarak

çok düşük P 0 2’ye m aruz kalındığında, kem ore-
sep tö rlerin u yarılm ası alv eoler v en tilasy o n u
m aksim um yüzde 60 oranında artırır. Bu, yüksek
Ş E K İL 43 ■ 1 irtifada ani bir kom pansasyon sağlar. Böylece ki­
Ilava ve saf oksijen solunumu sırasında yüksekliğin arteryel şinin, ventilasyonunun artm adığı durum a göre
oksijen saturasyoııu üzerine etkisi. birkaç yüz m etre daha yükseğe çıkm asın a yar­
498 ÜNİTE V III • Havacılık, Uzay ve Sualtı Fizyolojisi
dım eder. Eğer şahıs çok yüksek irtifada bir kaç
gün kalırsa ventilasyon giderek daha da artarak
ortalam a norm alin beş katı olabilir (norm alin
yüzde 400 üzerinde). Ventilasyonun giderek bu
kadar artm asının tem el nedeni aşağıda açıklan­
mıştır.
Yüksek iıtifaya çıkar çıkm az pulm oner venti-
lasyonunun yüzde 65 oranında artm ası, çok m ik­
tarda C 0 2’nin vücuttan atılm asına neden olur ve
so n u çta vücut sıvılarında P C 0 2 azalırken pH
yükselir. Bu değişikliklerin her ikisi de solunum
m erkezini in lıibe e d e r k i bu da d iişü k P 0 2'nin ka-
rotis ve cıortik g lom u slard a bulu nan perifeı ik so ­
lunum kem oresep törlerin i uyaran etkisin e karşıt­
tır. Yüksek irtifaya çıkışı izleyen 2-5 gün içinde bu
inhibisyon söner ve artık solunum merkezi hi-
poksiden kaynaklanan kem oreseptör uyarılm a­
sına tam güçle yanıt verir ve ventilasyon norm a­
lin yaklaşık beş katı artar. İnhibisyondaki sö n m e­
nin ned eninin beyin dokusunda olduğu kadar
serebı ospinal sıvıda da bikarbonat iyon konsant­
rasyonunun azalm ası olduğuna inanılmaktadır.
Bu değişiklikler solunum m erkezi kem oreseptör
nöronlarının çevresindeki sıvıda pH değerini dü­
şürür, böylece m erkezin aktivitesi artar (Bu etki­
nin daha ayrıntılı tartışm ası için Bölüm 4 1 ’e b a ­
kınız).
Aklimatizasyon Sırasında Eritrositlerin ve H e­
moglobinin Artması. Bölüm 3 2 ’de bahsedildiği
gibi, hipoksi eritrositlerin üretim ini artıran en
önemli uyarandır. Genelde düşük oksijene tam ak­
limatizasyon geliştiğinde hematoksit normal değe­
ri olan % 40-45’ten ortalam a %60'a, hemoglobin de
normal 15 g/dl (%15)'den yaklaşık 20 g/dl (%20)’ye
yükselir.
Ayrıca, kan hacmi çoğu kez yüzde 20-30 oranın­
da arttığı için dolaşımdaki hemoglobinin total artı­
şı yüzde 50 veya daha fazladır.
Hemoglobin ve kan hacmindeki bu artışlar yavaş
gelişir, öyle ki ilk iki haftalık süre içinde hemen he­
men hiç etki görülmez, bir ay kadar sonra yarım,
ancak aylar sonra tam artış ortaya çıkar.
Aklim atizasyon Sırasında Difüzyon Kapasite­
sinin A rtm as ı. A nım sanacağı gibi pulm oner
m em bıanlardan oksijenin norm al difüzyon kapa­
sitesi yaklaşık 21 ml/mmHg/dk’dır ve bu difüzyon
kapasitesi egzersizde üç kat artabilir. Difüzyon ka­
pasitesinde buna benzer bir artış yüksek irtifada
görülür. Artışın bir bölümü, kapiller alanı ve oksi­
jen in kana difüzyon yüzeyini genişleten pulmoner
kan hacmindeki büyük artıştan kaynaklanıyor ola­
bilir. Diğer bölümü ise, alveoler m em branın yüzey
alanını genişleten akciğer hacmindeki artmanın
sonucudur. Son bölümü ise, pulmoner aı teıyel ba­
sınçtaki yükselmeden ileri gelir; bu basınç artışı
kanı norm alden daha çok sayıdaki alveoler kapil-
lerler içine yöneltir. Kan özellikle normal koşullar­
da perfüzyonu iyi olmayan akciğerlerin üst b ö ­
lümlerine yöneltilir.
Aklim atizasyonda Dolaşım Sistem i-Kapillerite-
nin Artması. Yüksek irtifaya çıkıldığında kalp de­
bisi derhal yüzde otuz kadar artar. Fakat bu artış,
kanın hematokrit değerinin yükselmesiyle yeniden
normale döner. Böylece dokulara taşınan oksijen
miktarı normal kalır-yani ancak çok yükseğe çıkıl­
dığında ağır hipoksi gelişir.
Başka bir dolaşım adaptasyonu da akciğer dışı
dokudaki sistem ik dolaşım kapiller sayısındaki art­
madır. Buna kapilleritenin artm ası denir. Bu, daha
sonraki yaşamlarında yüksekliğe çıkanlardan çok,
özellikle yüksek irtifada doğup büyüyen hayvanlar­
da görülür. Kronik hipoksiye maruz kalan dokular­
da kapillerite artması özellikle belirgindir. Yüksek
irtifalarda hipoksiyle birlikte pulmoner hipertansi­
yonun sağ ventrikülde yarattığı yük, sağ ventrikül
kasında kapillariteyi yüzde birkaç kez artırır.
Hücresel A klim atizasyon. 3900-5000 m irtifada
yerleşik yaşayan hayvanlarda m itokondriler ve
bazı hücresel oksidatif enzim sistem leri deniz dü­
zeyinde yaşayanlarınkine göre artm ış durum da­
dır. Buna göre aklim atize insanların da bu hay­
vanlar gibi deniz düzeyinde yaşayanlara göre ok­
sijeni daha etkili bir şekilde kullanabildikleri dü­
şünülmektedir.
Yüksek İrtifalarda Yaşayan Yerli
Topluluklarda Doğal Aklimatizasyon
And ve Himalayalaıda birçok yerli 3500 m irtifada
yaşamaktadır. Perudaki And dağlarında bir grup
topluluk sürekli olarak 5100 m’de yaşar, 5700 m et­
redeki m aden ocaklarında çalışırlar. Bunların bir
çoğu bu irtifada doğmuştur ve öm ür boyu orada
kalmışlardır. Aklimatizasyon tüm yönleriyle ele
alındığında bu yerlilerin, alçak bölge halkından
olup çok iyi aklimatize olan, hatta 1 0 yıldan daha
fazla bir süre yüksek yerlerde oturanlardan daha
üstün oldukları görülmektedir. Aklim atizasyon
yerlilerde çocukluk yaşında başlar. Göğüs çapı
özellikle genişler, geri kalan vücut kısmı ise daha
küçük kalır. Böylece ventilasyon kapasitesi vücut
kitlesine göre daha yüksek bir oranda bulunur. Ay­
rıca kalpleri, özellikle sağ kalp alçak irtifada yaşa-
yanlarınkine göre önem li ölçüde genişlemiştir. Bu,
kanın çok yüksek pulmoner arter basıncı ile çok
geniş bir pulmoner kapiller sistem e pom palanm a­
sını sağlar.
Bu yerlilerde oksijenin kandan dokulara verilm e­
si de çok kolaylaşmıştır. Şekil 4 3 -2 ’de deniz düze­
yinde yaşayanlarla 4500 m’de yaşayanların hemog-
lobin-oksijen disosiyasyon eğrisi görülmektedir.
Yüksek irtifa yerlilerinde arteryel P 0 2 ancak 40
mmHg’dır. Fakat büyük miktarda hem oglobin taşı­
dıkları için aıteıyel kanda taşıdıkları total oksijen
miktarı, düşük irtifa yerlilerinkinden fazladır. Dik­
kat edilirse, yüksek irtifa yerlilerinde venöz P 0 2,
aşağıda yaşayanların venöz P 0 2’sinden sadece 15
 BÖLÜM 43 • Havacılık, Yüksek İrtifa ve Uzay Fizyolojisi 499

Kronik Dağ Hastalığı

Dağda yaşayanlar
CO
C\

r 1
J
OvJ
CD

(4500 m) Çok uzun süre yüksek irtifada kalan şahısta bazen

b 24-
’ (>
Arteryel değerler kronik dağ hastalığı gelişir. Ortaya çıkan belirtiler
cü
s ı
22-
vO
şöyledir: ( 1 ) eritrosit kitlesi ve hem atokrit çok yük­
O" 20- ------
— 18-
selir, (2 ) pulmoner arteryel basınç aklimatizasyon-
Deniz düzeyinde yaşayanlar da görülen normal artışın çok üzerine çıkar, (3) sağ
-2
2 . 16-
b 14- kalp çok genişler, (4) peıifeıik arteryel basınç düş­
c
12- meye başlar, (5) konjestif kalp yetersizliği gelişir, (6 )
Cf)
V
1U- şahıs daha düşük irtifalara nakledilmezse ölüm
O
8- görülür.
12
eti
T i
b- Bu olaylar dizisinin nedeni üç yönlüdür: Birincisi
C
4- eritrosit kitlesi o kadar büyüktür ki kanın viskozite­
2- si birkaç kat artar; bu, ilk aşamada doku kan akımı­
0. nı azaltır ve böylece dokulara oksijen taşınması da
0 20 40 60 80 100 120 140 azalır. İkinci olarak akciğer hipoksisi nedeniyle pul­
Kandaki oksijen basıncı (P02 ) (mm Hg) moner arteriyoller aşırı vazospastik duruma geçer­
ler. Bölüm 38’de açıklandığı gibi bu olay normalde
Ş E K İL 43 - 2 kanın, havalanması iyi olmayan bölgelerden hava­
lanması daha iyi olan oksijenli alveolleıe kaymasına
Yüksek irtifa (üstteki eğıi) ve deniz düzeyinde (aşağıdaki eğri)
yaşayanların kan oksijeıı-disosiyasyon eğrileri, kendi doğal neden olur. Fakat tüm arteriyolleıin daralmış olm a­
ortamlarında ölçülen arteryel ve venöz P02 değerlerini ve oksi­ sı nedeniyle tüm alveoller düşük oksijen düzeyin­
jen içeriklerini gösteriyor. (Oxygen-dissociatioıı curves for dedir. Sonuçta pulmoner arteryel basıncın aşırı
bloods oflıigh-altitude and sea-level residents. PAHO Scientiflc
Pııblication No. 140, Life and Higlı Altitude, 19R6 ’dan). yüklenmesiyle sağ kalp yetersizliği gelişir. Üçüncü
olarak, pulmoner arteıiyollerin spazmı, kanın bü­
yük kısmını alveolleıin bulunmadığı pulm oner da­
marlara yöneltir. Bu ise kanın oksijenlenmediği pul­
moner şaııt akımını artırır ve sonuç daha kötüye gi­
mmHg daha az olduğu görülür. Bu da, yüksek irti- der. Bu kişilerin büyük bölümü daha düşük iıtifaya
faya doğal olarak aklimatize olmuş yerlilerde oksi­ nakledilince günler ya da haftalar içinde iyileşirler.
jen in dokulara transportunun çok etkin biçim de
gelişmiş olduğunu gösterir.
Akut Dağ Hastalığı ve Yüksek İrtifada
Pulmoner Ödem
Yüksek İrtifada İş Kapasitesi:
Akiimatizasyonun Etkisi Hızla yüksek iı tifaya çıkan kişilerin küçük bir yüzde-
si akut olarak hastalanırlar ve eğer oksijen verilmez
Hipoksi, daha önce tartıştığımız gibi m ental dep­ ya da düşük iı tifaya taşınmazlarsa ölebilirler. Hasta­
resyon yanında, tüm kaslarda iş kapasitesini de dü­ lık yükseğe çıktıktan birkaç saat ile 2 gün kadar son­
şürür. Bu kapasite azalması yalnız iskelet kasların­ ra başlar ve hastalıkta sıklıkla iki olay görülür.
da değil, maksimum debisi azalmış olan kalpte b i­
le ortaya çıkar. Genel olarak iş kapasitesi, vücudun 1. Akut Serebral Ödem. Ö dem in , sercb ral dam arların
alabileceği maksimum oksijen miktarının azalm a­ h ip oksin in n eden o ld u ğ u lokal v a z o d ilatasy o n ıın d an
sıyla doğru orantılı olarak düşer. kaynaklandığı san ılm aktad ır. A rteıiyollerin d ilatasy on u
Akiimatizasyonun iş kapasitesindeki önemi ile il­ kapiller basın cı artırarak beyin d o k u ların a sıvı sız m a sın a
gili bir fikir vermek için şu örneği verelim: Bir kişi­ n eden olur. Serebral öd cııı ağır ory an tasy o n b ozuk luğu
ve serebral fonksiyon b o zu k lu ğu n a b ağlı diğer etkilere
nin iş kapasitesi aklimatize olup olmadığına göre
yol açar.
5100 m etrede aşağıdaki gibi değişir. 2. Akut Pulm oner Ödem. Ö d em in n ed en i b a la tam b i­
linm em ekle beraber, şöyle bir açık lam a ileri sü rü lm e k te ­
Yüzde dir: Ağır hipoksi p u lm o n er arteıiy o llerd e kuvvetli vazo-
konstriksiyon yapar. Fakat d a m a r d a ra lm a sı akciğerin
Aklimatize olmadan 50 bazı bölgelerin de öteki b ölgelerin den d a h a fazladır, git­
2 Aylık Aklimatizasyonla 68 tikçe d ah a fazla p u lm o n er kan h en ü z d a ralm a m ış az
3960 m. de yaşayan fakat m iktardaki d am arlara kayar. Akciğerin bu alan ların d a
kapiller b asın cın özellikle artarak lokal ö d e m g e lişm e si­
5100 metrede çalışan yerlilerde 87
ne n eden olduğu ileri sürü lm ek tedir. O lay gittikçe d ah a
genişleyerek akciğerin büyük b ö lü m ü n e yayılır ve ağır
Görüldüğü gibi, doğal olarak aklimatize olmuş p u lm o n er fonksiyon b ozuk luğu ile ö lü m e götürebilir.
yerlilerin yüksek irtifada günlük iş kapasiteleri h e ­ Ş a h sa oksijen so lu n u m u sağ lan ırsa, gen ellikle birkaç s a ­
m en hem en normal kişilerin deniz düzeyindeki ka­ at içinde du ru m u düzelir.
pasiteleriyle aynıdır, fakat düşük irtifa yerlileri çok
iyi aklimatize olsalar bile hiç bir zaman bu sonuca Bazı şahıslar, hipoksiye karşı aşırı pulm oner vas-
ulaşamazlar. küler reaksiyon gösterirler, ıeaktivite norm alin bir­
500 ÜNİTE V III • Havacılık, Uzay ve Sualtı Fizyolojisi
kaç katı olabilir. Bu kişiler akut yüksek-irtifa pul-
m oner ödemine özellikle yatkındırlar.
HAVACILIK VE UZAY
FİZYOLOJİSİNDE AKSELERASYON
KUVVETLERİNİN VÜCUDA ETKİLERİ
Uçaklarda ve uzay gemilerinde hareketin hız ve
yönünün ani değişmeleri nedeniyle uçuş sırasında
çeşitli tipte akseleıasyon (ivme) kuvvetleri vücudu
etkiler. Uçuşun başında basit doğrusal bir akseleras-
yon gelişir. Uçuşun sonunda da deselerasyon; ve ara­
cın her dönüşünde sentrifügal akseleıasyon görülür.
Sentrifügal Akselerasyon Kuvvetleri
U çak dönüş yaptığı zam an gelişen sentrifügal ak­
selerasyon kuvveti aşağıdaki eşitlikten hesap la­
nabilir.
mv 2
f = --------
r ’
Burada f sentrifügal akselerasyon kuvveti, m cis­
min kitlesi, v uçuş hızı, r dönüş kavsinin yarı çap ı­
nı gösterir. Bu formülden anlaşıldığı gibi hız arttı­
kça sentrifügal akselerasyon kuvveti hızın karesiy­
le orantılı olarak artar. Yine akselerasyon kuvveti­
nin dönüşün keskinliği ile doğru orantılı olacağı da
açıktır (yarı çap küçüldükçe).
A kseleratö r Kuvvetinin Ölçülmesi-"G". Şahıs
otururken, onu oturduğu yere doğru iten kuvvet
yerçekiminden doğar ve ağırlığına eşittir. Bu kuv­
vetin şiddetine, yerçekimine eşit olduğu için +1G
deriz. Eğer bir dalıştan sonra yükselirken koltuğa
doğru iten kuvvet, kişinin ağırlığının beş katı olur­
sa, koltuğa uygulanan kuvvet +5 G'dir.
Eğer uçak dışa doğru bir kavis çizerken uçuş ke­
meriyle yerinde tutuluyorsa, vücuduna negatif G
uygulanır; eğer kemerine zıt yönde ve ağırlığına
eşit bir kuvvetin etkisinde ise, bu negatif kuvvet -
1G’dir.
Sentrifügal Akselerasyon Kuvvetinin (Pozitif G)
Vücuda Etkileri
Dolaşım Sistem ine Etkileri. Sentrifügal akseleras­
yon kuvvetinin en önemli etkisi dolaşım sistemi
üzerinde ortaya çıkar. Çünkü hareket kabiliyeti
olan kan, sentrifügal kuvvetlerin etkisinde yer
değiştirebilir.
Bir havacı pozitif G’ye maruz kalırsa, kan vücudu­
nun aşağı kısımlarına doğru santrifüje olur. Santri­
füj kuvveti +5G olduğu zaman hidrostatik basınç
normalin beş katına çıkar ya da 450 mmHg olur;
oturur durumda bile bu basınç hemen hemen 300
mHg’dır. Vücudun aşağı bölümlerindeki damarlarda
basınç yükselirken damarları pasif olarak genişler
ve vücudun yukarı bölümlerindeki kanın büyük kıs­
mı aşağı bölgelerdeki damarlara kayar. Kalp, kendi­
ne dönen kan olmayınca pompa görevini yapama­
yacağı için büyük miktardaki kan vücudun aşağı
bölümlerinde göllenir, kalp debisi düşer.
Şekii 43-3, oturan bir şahsa aniden +3,3 G’lik akse­
lerasyon kuvveti uygulandığı zaman sistolik ve di-
yastolik basınçlarda meydana gelen değişmeleri
gösteriyor. Her iki basıncın da ilk birkaç saniyede 22
mmHg'nın altına düştüğüne, sonraki 10-15 saniye
içinde sistolik basıncık yaklaşık 55 mmHg, diyastolik
basıncın da 20 mmHg olduğuna dikkat ediniz. Bu
sekonder iyileşme başlıca baroreseptörlerle sağlanır.
Akselerasyon 4 ila 6 G’den daha büyük olursa bir­
kaç saniye içinde göz kararması, kısa bir süre sonra
da bilinç kaybı yapar. Eğer bu büyük akselerasyon
devam edecek olursa şahıs ölür.
Vertebra Üzerine Etkiler. Çok yüksek akseleras­
yon kuvvetleri bir saniyeden daha kısa bir süre için
bile uygulansa vertebrada kırık yapabilir. Orta ya­
pıda bir insanın oturur durumda, vertebra kırığı ol­
madan dayanabileceği pozitif akselerasyon yakla­
şık 20 G'dir.
N eg a tif G. Negatif G’nin vücuttaki etkileri daha az
dramatik olmakla beraber, sürekli uygulandığında
pozitif G’den çok daha zararlı olur. Havacı uçağa bir
kavis çizdirirken gelişen -4 ila -5G’Iik negatif akse­
lerasyon kuvvetleri baş bölgesinde ani yoğun bir
hipeıem iden başka bir etki yapmaz. Fakat bazen
beyin ödemi sonucu 15-20 dakika süren psişik b o ­
zukluklar görülür.
Negatif G kuvvetleri bazen o kadar büyük olur ki,
kan büyük bir kuvvetle başa santrifüje olur ve beyin
kan basıncı 300-400 mmHg’ya yükselir ve bazen ba­
şın yüzeyindeki ve beyindeki küçük kan damarların­
da yırtılmalar meydana gelir. Bununla beraber kran-
yum içindeki damarlar, aşağıda açıklanan nedenler­
le yırtılmaya daha az yatkındır; kan kraniyal damar-
İE 50 -
m-—-
c n
< u t -------i------- 1------- 1------ 1------- 1------ 1-----
0 5 10 15 20 25 30
G kuvvetinin başlangıcından semptomların
gelişimine kadar geçen süre
(saniye)
Ş E K İL 43 - 3
+3.3 G değerinde bir ivmeye ani maruz kalına ve akselerasyonıın
devamı sırasında arteryel sistolik ve diyastolik basınç değişiklik­
leri. (Martin ve Henry’dcn modifiye edilmiştir.; J. Aviatioıı Med.,
22:382, 1951).
 BÖLÜM 43 • Havacılık, Yüksek İrtifa ve Uzay Fizyolojisi
lara doğru santrifüje olurken, serebrospinal sıvı da
başa doğru santrifüje edilerek çok artmış olan sıvı
basıncıyla beynin etrafında bir yastık gibi destek
sağlar ve böylece damarların yırtılmasını önler.
Gözler kranyumla korunmadığı için güçlü nega­
tif G sırasında gözlerde hiperemi görülür. Sonuç
olarak gözlerde "kırmızı" görme alanı ile karakteri-
ze geçici körlük (ıedout) olur.
Vücudun Sentrifügal Akselerasyon K uvvetle­
rinden Korunması. Havacıları pozitif G sırasında
oluşan dolaşım kollapsına karşı korumak üzere öz­
gül işlem ler ve apereyler geliştirilmiştir. İlk olarak,
havacı karın kaslarını ileri derecede sıkıştırır ve öne
doğru eğilerek karnına baskı yaparsa, kanının karın
bölgesindeki geniş damarlarda göllenmesini önle­
yerek göz kararmasının ortaya çıkmasını geciktire­
bilir. Ayrıca özel olarak hazırlanan “anti-G ” elbise­
leri kanın karın alt bölgesinde ve bacaklarda göl­
lenm esini önler. En basit yöntem G artarken basınç
torbalarını şişirerek karın ve bacaklara pozitif bası­
nç uygulamaktır. Teorik olarak tank içinde ya da su
dolu elbise içinde bulunan pilotun çok yüksek de­
recede pozitif ve negatif akselerasyona dayanması
mümkündür. Çünkü su içinde gelişerek vücuda ba­
sınç yapan kuvvetin sentrifügal akselerasyon sıra­
sında vücuda etkili kuvvetlerle tam bir denge ha­
linde olması beklenir. Bununla beraber akciğerler­
deki hava yine de kalp ve akciğer dokularının yer
değiştirmesine izin verir ve su içinde olmasına kar­
şın diyafıagmada ciddi anormal durumlar gelişebi­
lir. Böylece bütün bu işlem ler uygulansa bile gü­
venlik sınırı hala 10 G'den daha az bir değerde kal­
maktadır.
Doğrusal Akselerasyon Kuvvetlerinin
Vücuda Etkileri
Uzay Yolculuğunda Akselerasyon Kuvvetleri.
Uçaklardan farklı olarak uzay araçları ani dönüşler
yapamazlar. Bu nedenle, uzay aracı anormal dö­
nüşler yapmadıkça sentrifügal akselerasyon kuv­
vetleri önemsiz kalır. Diğer yandan, uzaya fırlatma
sırasında akselerasyon, iniş sırasında da deseleras-
yon çok önemli doğrusal (lineer) tip akselerasyon
yaratır.
Şekil 43-4 üç aşam alı bir uzay aracının fırlatıl­
m ası sırasında gelişen tipik akselerasyon gra­
fiğini gösteriyor. Birinci ateşlem e 9 G kadar, İkin­
cisi 8 G kadar akselerasyon yaratır. Ayakta dik p o ­
zisyonda insan vücudu bu kadar akselerasyona
dayanm az, fakat yarı yatar durumda, ak seleras­
yon eksen in e tıansvers pozisy on d a iken, aksele­
rasyon güçlerinin daha birçok dakika devam e t­
m esin e karşın kolaylıkla dayanabilir. Bu nedenle
astronotlar için yatar koltukların kullanıldığını
görüyoruz.
Uzay aracının yeniden atmosfere girdiği desele-
rasyon sırasında da problemler görülür. Şahıs uzay
yolculuğunda 1 M ach (ses hızı ve hızlı uçakların h ı­
zı) hızla yol alıyorsa 0 , 1 2 millik bir mesafede gü-
501
1 0 -ı
.^Birinci _ ı __ İkinci _ Uzay
ateşlenmel * ateşleme gemisi
Dakika
Ş E K İL 43 - 4
Uzay aracının kalkışı sırasında akselerasyon kuvvetleri.
venle deselerasyon sağlarken, 100 M ach’lık bir hız­
da (gezegenler arası uzay uçuşlarında) güvenli bir
deselerasyon için 1 0 . 0 0 0 millik bir m esafe gerekir.
Bu farkın nedeni deselerasyon sırasında açığa çı­
kan total enerjinin hızın karesi ile orantılı olması ve
güvenlik mesafesini tek başına 1 0 . 0 0 0 kat artırm a­
sıdır. Buna ek olarak insan, uzun süren deseleıas-
yona, eğer deselerasyon periyodu uzun ise, kısa sü­
reliye göre daha iyi dayanabilir. Bu nedenle yüksek
hızın deselerasyonu, düşük hıza göre daha yavaş
tamamlanmalıdır.
Paraşütle A tlam a d a D eselerasyon K u v v e tle ­
ri. Bir havacı uçaktan paraşütle atladığı zam an,
başlangıçta düşüş hızı saniyede 0 m etredir. Fakat
yerçekim inin akselerasyon kuvvetiyle birin ci sa­
niyede düşme hızı 9. 6 m/sn (hava direnci yok­
sa), ikinci saniyede 19. 2 m/sn olm ak üzere gide­
rek artar. Düşüş hızı arttıkça düşüşü yavaşlatan
hava direnci de artar. Sonunda hava direncinin
deselerasyon gücü, yerçekim inin akselerasyon
gücü ile tam denge haline gelir. Yaklaşık 12 sa n i­
ye sonra (yeryüzüne yakın, hava yoğunluğunu en
büyük olduğu yerde) ve 420 m’de şahıs 109-119
mil/saat (52 m/sn) term inal hızla düşüyor ola­
caktır.
Eğer paraşütçü paraşüt açılm adan term inal hıza
ulaşırsa "açılma şoku yükü” denen, yaklaşık 600 kg.
lık bir kuvvet paraşüte uygulanmış olur.
Normal büyüklükte bir paraşüt, paraşütçünün
düşüşünü term inal hızın yaklaşık 1/9 değerine
düşürür. Başka bir deyişle yere iniş hızı 6 m/san
olur, ve yere çarpm a hızı paraşütsüz inişin 1 /8 l 'i
kadardır. Bu durumda bile eğer paraşütçü iniş iç­
in özel bir eğitim alm am ışsa çarpm a kuvveti vü­
cutta önem li hasar yapmaya yeterli olacaktır. G e­
rçekte yere çarpm a hızı 2 m etrelik bir yükseklik­
ten düşme sırasında gelişen kuvvete eşittir. Eğer
paraşütçü ö n ced en uyarılm am ışsa, ayaklarını
bükm eden yere çarparken vücudun iskelet ekseni
502 ÜNİTE V III • Havacılık, Uzay ve Sualtı Fizyolojisi
boyunca gelişen büyük akselerasyon kuvvetleri
pelvis, vertebra ya da bacaklarda kırıklara neden
olur. Bundan dolayı eğitimli paraşütçüler dizleri­
ni bükerek, kasları gerilmiş durumda çarpm a şo ­
kunu karşılar.
KAPALI UZAY ARACINDA “YAPAY
İKLİM ”
Dış uzayda atmosfer bulunmadığından, uzay aracın­
da atmosfer ve iklim koşulları yapay olarak sağlan­
malıdır. En önemlisi, boğulmayı önlemek için oksi­
jen konsantrasyonu yeteri kadar yüksek ve karbon
dioksid konsantrasyonu yeteri kadar düşük olmalı­
dır. Daha önceleri bazı uzay kuruluşlarında kapsül
260 mmHg basıncında saf oksijen doldurularak kul­
lanılmıştı. Fakat uzay mekiklerinde total basıncı 760
mmHg olan ve yaklaşık normal hava gibi oksijenin
dört katı nitrojenden oluşan gaz karışımları kullanıl­
dı. Karışımda nitrojenin bulunması yangın ve patla­
ma olasılığını büyük ölçüde azaltır. Nitrojen aynı za­
manda, akciğerde lokal atelektazi odaklarının geliş­
mesini de engeller. Oysa saf oksijen solumada, oksi­
jenin çabuk absoıbe olmasıyla küçük bronşiyoller
müköz tıkaçlarla geçici olarak bloke olmaktadır.
Birkaç aydan fazla süren uzay uçuşları için yeter­
li miktarda oksijen ile karbon dioksidi absoıbe ede­
cek maddeleri taşımak pratik değildir. Bu nedenle
“tekrar kullanımı” sağlayan tekniklerin kullanımı
uygun görülmüştür. Tekrar kullanma işlemlerinden
bazıları saf fiziksel işlemlerdir; oksijen serbestle­
mek için damıtma ve suyun elektrolizi gibi. Diğer
yöntemler, büyük klorofil depoları nedeniyle yo­
sunlan kullanarak fotosentez yoluyla besin m ad­
desi oluşturarak, aynı zamanda karbon dioksitten
oksijen elde etmek gibi biyolojik metodlara daya­
nır. Tekrar kullanım için tam am en pratik bir siste­
me henüz ulaşılamamıştır.
UZAYDA AĞIRLIKSIZLIK
Bir gezegenin etrafındaki yörüngede ya da fırlatıl­
mam ış bir uzay aracında bulunan insan, ağırlık­
sızlık duyusunu hisseder. Bu, şahsın aracın tabanı­
na, yanlarına ya da tavanına çekilmeyip aracın iç­
inde basitçe yüzmesi demektir. Bu olay şahsa etki­
li yerçekimi kuvvetlerinin eksikliğinden ileri gel­
REFERANSLAR
C oleridge H M , Coleridge JC G : Pulmonary re­ and contractility in ectotherm ic vertebrate
flexes: neural m echanism s o f pulmonary hearts: hypoxia, acidosis, and low tempera­
d efense. Annu Rev Physiol 5 6 :6 9 , ture. Physiol R ev 7 4 :2 2 1 , 1994.
1994. Honig A : Salt and w ater m etabolism in acute
D antzler W H : Handbook o f Physiology, See. high-aliiiude hypoxia: role o f peripheral ar­
13 C om parative Physiology. New York: terial chem oreceptors. News Physiol Sci
O xford U niversity Press. 1997. 4 :1 0 9 , 1989.
D riedzic W R , G esser H: Energy m etabolism Hultgren HN: H igh-altitude pulmonary' edema:
mez, çünkü nerede olursa olsun yerçekimi hala
aktiftir. Ancak yerçekimi hem uzay aracı hem de
kişi üzerinde etki eden yörüngenin sentrifügal gü­
cü ile dengededir. Böylece, hem uzay aracı hem de
içindeki şahıs aynı akselerasyon gücü ile aynı
yönde çekilmektedir. Bu nedenle şahıs uzay aracı­
nın herhangi bir duvarına doğru çekilmez.
Ağırlıksızlığın Fizyolojik Problemleri. Ağırlıksız­
lığın fizyolojik problemleri kanıtlanmamıştır. Prob­
lemlerin çoğu ağıısızlığın üç etkisiyle ilişkili görül­
mektedir; ( 1 ) yolculuğun ilk birkaç gününde hareket
hastalığı, (2 ) hidrostatik basınç yaratan yerçekiminin
eksikliğinde sıvıların yer değiştirmesi, (3) yerçekimi­
ne karşı koyan kas kontraksiyonlarının eksikliği ne­
deniyle fiziksel aktivitenin azalması.
Uzay yolculuğunun ilk 2 ile 5 gününde astronot­
ların yüzde 50 kadarında, bulantı, bazen kusma ile
seyreden hareket hastalığı görülür. Bu, belki de alı­
şılmıştan farklı hareket sinyallerinin beynin denge
merkezlerine ulaşması, fakat yer çekimi ile ilgili
sinyallerin olmayışı ile ortaya çıkar.
Uzun süre uzayda kalmanın gözlenen etkileri
şöyle sıralanabilir; (1 ) kan hacm inin azalması, (2 )
eritrosit kitlesinde azalma, (3) kas gücü ve çalışma
kapasitesinde azalma, ( 4) maksimum kalp debisi­
nin azalması, (5) kemik kitlesinin ve kemiklerden
kalsiyum ve fosfatın kaybı. Bu etkilerin büyük bölü­
mü uzun bir süre yatakta kalan hastalarda da görü­
lür. Bu nedenle uzun süreli uzay laboıatuvar prog­
ramlarında geniş egzersiz programları uygulanmaya
başlandı. Yukarıda sıralanan etkilerin çoğu bu prog­
ramla büyük ölçüde azalırken kemik kaybı önlene­
medi. Daha önceki uzay laboratuvar çalışmalarında
egzersiz programları fazla ağır değildi, astronotların
dünyaya döndükten sonraki ilk birkaç gün çalışma
kapasiteleri ağır şekilde azalmış bulunuyordu. Aynı
zamanda kan hacm inin azalmış olması ve belki ar­
teryel basınç kontrol mekanizmalarının azalmış ya-
nıdarı nedeniyle, ilk birkaç gün ayakta durma sıra­
sında bayılma eğilimi (bu hala belli oranda devam
eden bir belirtidir) görülüyordu.
Astronot uzay ortamına girdikten sonraki ilk bir­
kaç gün ya da haftada maksimuma çıkan ağırlıksız­
lık etkileri, biri dışında, daha sonra artış göstermez
kemik kaybı aylar boyu devam eder, bu belki kemik
depolanmasını stimiile etmek için fazladan yerçeki­
mi stresine gereksinimden ileri gelmektedir. Bu n e­
denle uygun egzersiz programları ile ağırlıksızlığın
fizyolojik problemleri uzun uzay yolculuklarında bi­
le ciddi problem olmaktan çıkacaktır.
current con cep ts. Annu R ev M ed 4 7 :2 6 7 ,
1996.
Hultgren H: High A ltitude M ed icin e. San
F ran cisco : Hultgren, 1997.
Hultgren HN: High altitude pulm onary edema:
h em odynam ic aspects. Int J Sports Med
1 8 :20, 1997.
M onge C, L cö n -V ela rd e F : P h ysiological ad­

aptation to high altitude: oxygen transport
in m ammals and birds. Physiol R ev
7 1 :1 1 3 5 , 1991.
Ozawa T , Tatsum i K , Hori T : B io d efcn sc
M echanism s A gainst Environm ental Stress.
H eidelberg: S p rin ger-V erlag, 1998.
R yles M T , Pilm anis A A : T h e initial signs and
sym ptom s o f altitude decom pression sick ­
ness. A viat S p a ce Environ M ed 6 7 :9 8 3 ,
1996.
Sartori C , Tru eb L , Sch errer U : H igh-altitude
pulm onary edem a: m echanism s and m an­
agement. C ardiología 4 2 :5 5 9 , 1997.
Sm ith E E , C row ell J\V: Influence o f hem ato­
BÖLÜM 43 • Havacılık, Yüksek İrtifa ve Uzay Fizyolojisi
crit ratio on survival o f unacclim atized dogs
at simulated high altitude. Am J Physiol
2 0 5 :1 1 7 2 , 1963.
Sm ith E E , Crow ell JW : R o le o f the hem atocrit
in altitude acclim atization. A erospace M ed
3 8 :3 9 , 1966.
Staub NC: Pulmonary intravascular m acro­
phages. Annu R e v Physiol 5 6 :4 7 , 1994.
Sutton JR , Jo n es N L, Griffith L , Pugh C E:
Exercise at altitude. Annu R ev Physiol
4 5 :4 2 7 , 1983.
Travis J : Brains in space. S c i News 1 4 9 :2 8 ,
1996.
503
W est J B : Human physiology at extrem e alti­
tude on M ount Everest. S c ien c e 2 2 3 :7 8 4 ,
1 9 84.
W est J B : C lim bing M ount Everest without
oxygen. News Physiol S c i 1:25, 1986.
W est J B : M an in space. N ew s Physiol S ci
1 :1 9 8 . 1986.
W est J B : High L ife — A History' o f H igh-A lti-
tude Physiology and M ed icine. Bethesda,
M D : A m erican Ph y siolog ical S o c iety , 1998.
Y u B P : C ellular defenses against dam age from
reactive oxygen species. Physiol Rev
7 4 :1 3 9 , 1994.
Sualtı Dalış Fizyolojisi ve Diğer
Hiperbarik Koşullar
İnsanlar deniz dibine daldığında çevrelerindeki
basınç çok artar. AJkciğerleıin kollabe olmaması
için, hava da yüksek basınç altında verilmelidir. Bu
da akciğerlerdeki kanı çok yüksek alveoler gaz bar
sinema maruz bırakır; bu duruma hiperbarizm de­
nir. Belirli sınırların dışında, bu yüksek basınçlar
vücut fizyolojisinde çok önemli değişikliklere n e­
den olabilir.
Deniz Derinliğinin Basınçla İlişkisi. 1 0 m derin­
likteki bir deniz suyu sütunu, tabanına yeıyüzün-
deki atm osfer kadar bir basınç uygular. O halde ok­
yanusun 1 0 m altındaki bir insan, bir atmosferi su
yüzeyindeki havanın, ikinci atmosferi de suyun
kendi ağırlığından olmak üzere 2 atm osfeılik ba­
sınca rnaruz kalır. Yirmi metrede basınç 3 atm os­
ferdir ve Şekil 4 4-1’deki tabloya uygun olarak bu ar­
tış devam eder.
Derinliğin Gazların Hacmi Üzerine Etkisi-Boy-
le Yasası. Derinliğin diğer bir önem li etkisi de gaz­
ların gittikçe daha küçük hacim lere sıkıştırılması­
dır. Şekil 4 4 -1 ’in alt kısmı, deniz düzeyinde 1 litre
hava içeren çan şeklinde bir kabı göstermektedir.
Basıncın 2 atm osfer olduğu deniz altındaki 10
nı'de hacim sadece yarım litreye sıkıştırılmış ve 8
atmosferde (70 m) 1/8 litreye sıkıştırılmıştır. Böy-
lece sıkıştırılmış belli bir miktardaki gazın hacmi
basınçla ters orantılıdır. Böyle yasası denilen bu fi­
ziksel prensip dalışlarda çok önemlidir. Çünkü ar­
tan basınç akciğerler de dahil vücudun hava boş­
luklarını kollabe edebilir ve sıklıkla ciddi harabiye-
te neden olur.
Bu bölümde bir çok kez geçen gerçek hacim ile
deniz düzeyindeki h acm i birbirinden ayırmak ge­
rekir. Örneğin, 90 m derinlikteki 1 litrelik bir gerçek
hacim den bahsedersek; bu deniz düzeyinde 1 0 lit­
re hacmindeki hava ile aynı miktardadır.
GAZLARIN YÜKSEK PARSIYEL BA­
SINÇLARININ VÜCUTTAKİ ETKİLERİ
Ilava soluyan bir dalgıcın normal olarak maruz kal­
dığı gazlar nitrojen, oksijen ve karbon dioksittir ve
504
bunların herbiri yüksek basınçlarda zaman zaman
ciddi fizyolojik etkilere neden olabilirler.
Yüksek N itrojen Basıncında N itrojen N arkozu.
Havanın yaklaşık beşte dördü nitrojendir. Deniz
düzeyindeki basınçta nitrojenin vücut fonksiyon­
ları üzerine bilinen bir etkisi yoktur, fakat yüksek
basınçlarda çeşitli derecelerde narkoza yol açab i­
lir. Dalgıç deniz dibinde bir saat veya daha fazla
kalır ve basınçlı hava solursa hafif narkozun ilk b e ­
lirtisinin görüldüğü derinlik yaklaşık 40 metredir;
bu düzeyde neşe belirtileri gösterm eye ve ilgisinin
çoğunu kaybetmeye başlar. 50-60 m etrede uyu­
şukluk olur. 66-80 m etrede gücü önem li ölçüde
azalır ve sıklıkla gerek duyduğu işi yapmakta çok
beceriksizdir. 80 m etreden daha derinde (8 . 5 at­
mosfer basıncı) uzun süre kalırsa nitrojen narko­
zunun bir sonucu olarak genelde dalgıç iş yapa­
maz hale gelir.
Nitrojen narkozu alkol zehirlenm esine benzer
karekteristiklere sahiptir ve bu nedenle sıklıkla “de­
rinlik sarhoşluğu” olarak tanımlanır.
Narkotik etkin in m ekan izm asın ın tüm gaz
anestetiklerdeki ile aynı olduğuna inanılmaktadır.
Yani, n itrojen vücut yağında serb estçe erir ve
diğer bir çok anestetik gazlar gibi, nöronların
mem branlarındaki yağlı m addelerde de erir ve f i ­
ziksel etkisi ile m em branlardan iyonik iletkenliği
değiştirerek nöronal uyarılmayı azaltır.
Yüksek Basınçlarda Oksijen Toksisitesi
Aşırı Yüksek PC Vnin Kanda Oksijen Taşınma­
sı Üzerine Etkisi. Kanda P 0 2 100 m m H g'nın üze­
rine çıktığı zam an plazm ada erim iş halde bulu­
nan oksijen m iktarı önem li oranda artar. Bu alve­
oler P 0 2’nin 3000 m m H g’yı aşm ası dışında,
Bölüm 4 0 ’ta gösterilen oksijen hem oglobin disso-
siyasyoıı eğrisinin aynısı Şekil 4 4 -2 ’de gösteril­
mektedir. Ayrıca her P 0 2 düzeyinde plazm ada eri­
miş oksijen hacm i de tanım lanm ıştır. Görüldüğü
gibi, alveoler PCVnin norm al sınırları içinde eri­
miş oksijen kandaki total oksijene göre hem en h e ­
men yok gibidir, fakat basınç giderek binlerce m i­
limetre cıvaya yükseldiğinde total oksijenin büyük
 BÖLÜM 44 • Sualtı Dalış Fizyolojisi ve Diğer Hiperbarik Koşullar 505

da P 0 2 hala yaklaşık 1 2 0 0 mmHg’dır; bu, oksijenin

Derinlik (m) Atmosfer normal değeri olan 40 mmHg yerine son derece
Deniz düzeyi 1 yüksek basınçta dokulara verildiği anlam ına gelir.
10 2 Böylece bir kere P 0 2 kritik düzeyin üzerine yüksel­
20 3 diğinde hemoglobin oksijen tam pon m ekanizm ası
100 4
40 5 (Bölüm 60’ta tartışılmıştır) doku P 0 2'sini artık n or­
50 6 mal güvenlik sınırları olan 20 ila 60 mmHg arasın­
60 7 da tutma yeteneğini gösteremez.
90 10
120 13
150 16 A kut Oksijen Zehirlenmesi. Çok yüksek alveoler
oksijen basıncında oksijen solunduğunda oluşan
j Sl. aşırı derecede yüksek doku P 0 2’nın vücudun bir
çok dokusuna zararlı olabileceği kolayca anlaşıla­
1 Litre bilir. Bu özellikle beyin dokusu için doğrudur. Ger­
Deniz yüzeyi
çekten, 4 atmosfer basıncında oksijene (P 0 2=3040
j Sl mmHg) rnaruz kalan birçok insanda 30 dk sonra
1/2 Litre 10 m konvülziyonlar ve onu izleyen koma görülür. Kon-
vülziyonlar çok defa bir ön işaret verm eden birden
bire gelişir ve deniz altındaki dalgıçlarda ölüme n e­
den olur.
Akut oksijen zehirlenmesinde karşılaşılan diğer
belirtiler m ide bulantısı, kas kram pları, baş d ö n m e­
si, görm e bozukluğu, irritabilité ve oryantasyon b o ­
V4 Litre
zukluğunu içermektedir.
30 m
Egzersiz oksijen toksisitesine karşı dalgıcın du­
yarlığını daha çok artırır ve istirahat halinde olan
şahıstakine nazaran sem ptom ların daha erken ve
çok daha şiddetli olarak ortaya çıkm asına neden
olur.

Sinir Sistemi Oksijen Toksisitesinin Nedeni Olarak

Aşırı Intraselüler Oksidasyon - "O kside Edici Ser­
best Radikaller". Molekiiler oksijenin (O2) diğer kim-

30
j Cl
1/8 Litre 70 m

25-

Ş E K İL 44 - 1
20-
Deniz derinliğinin basınç (üstteki tablo) ve gaz hacimleri (altta)
üzerine etkisi.

15- Kanda total O 2

—Hemoglobinle Oksijen
bir kışımı hem oglobine bağlanmak yerine erimiş zehirlenmesi
birleşik
olarak bulunur. Plazmada erimiş
10-
------Normal alveoler
Yüksek A lveoler P02'nin Doku P 0 2'si Üzerine oksijen basıncı
Etkisi. Akciğerlerde P 0 2’nin yaklaşık 3000 mmHg
(4 atm osfer basıncı) olduğunu farzedelim. Şekil 44- 5-
2'ye bakıldığında A noktasında gösterildiği gibi her
1 0 0 mİ kandaki total oksijen miktarının yaklaşık

yüzde 29 hacimde yüzde 20 ’lik hacim hem oglobin­

le bağlanmış ve yüzde 9 hacim de plazmada erimiş 760 1520 2280 3040
olduğu anlaşılır. Bu kan doku kapillerleıinden ge­ Akciğerlerde oksijen parsiyel basıncı (mm Hg)
çerken dokular her 100 mİ kandan yaklaşık 5 mİ
alarak norm al oksijen miktarını kullanır ve doku Ş E K İL 44 - 2
kapillerlerini terk eden kanda oksijen miktarı hala, Çok yüksek PCVlerde plazmada erimiş durumda bulunan ve
yüzde 24 hacimdedir (şekilde B noktası). Bu nokta- hemoglobinle birleşmiş olan oksijen miktarı.
506 ÜNİTE V III • Havacılık, Uzay ve Sualtı Dalış Fizyolojisi
yasal bileşikleri oksitleme yeteneği çok azdır. Bunun
yerine önce oksijenin bir "aktif” forma çevrilmesi ge­
rekir. Birçok aktif oksijen formu vardır; bunlara ser­
best oksijen radikalleri denir. Bunların en önemlile­
rinden biri süpeıoksid serbest radikali (0 2-), diğeri de
hidrojen peıoksid formundaki peroksid radikalidir.
Doku P 0 2’si 40 mmHg normal değerinde bulunduğu
zaman büe erimiş moleküler oksijenden sürekli ola­
rak az miktarda okside edici serbest radikaller oluşur.
Bununla beraber, dokular bu serbest radikalleri hızla
uzaklaştıran, özellikle peıoksidaz, katalaz ve siıpe-
roksid dismutazı da içeren çeşitli enzimler taşırlar. Bu
nedenle hemoglobin-oksijen tampon mekanizması
uygun fonksiyon yapüğı ve normal doku P 0 2’sini de­
vam ettndiği sürece okside edici serbest radikaller
öyle hızlı uzaklaştırılırlar ki, dokularda ya çok az etki­
li olurlar ya da hiç etkili olmazlar.
Öte yandan, kritik alveolar P 0 2 değerinin üzerinde
(yaklaşık 2 atmosfer P 0 2 üzerinde), hemoglobin ok­
sijen tampon mekanizması yetersiz kalır ve o zaman
doku P02’si yüzlerce ya da binlerce milimetre cıvaya
yükselebilir. Sonuç olarak çok miktardaki okside edi­
ci serbest radikaller karşısında, onları uzaklaştıracak
enzim sistemleri yetersiz kalarak hücrelerde ciddi
hasar ve hatta öldürücü etkiler gösterirler. Bu temel
etkilerden biri hücrelerin bir çok membranöz yapıla­
rının esas bileşenleri olan doymamış yağ asitlerini
okside etmek, öteki de bazı hücresel enzimleri oksi­
de etmekle hücrenin metabolik sistemlerini ağır şe­
kilde haıaplamaktır. Sinir dokusu yüksek lipid içe­
riğinden dolayı özellikle duyarlıdır. Bu nedenle, akut
oksijen toksisitesinin akut öldürücü etkilerinin çoğu
beynin fonksiyon bozukluğu ile ilgilidir.
Akciğer Yetmezliğine Neden Olan Kronik Oksijen
Zehirlenmesi. İnsan, yukarıda belirtilen sinir siste­
mi akut oksijen toksisitesi gelişmeden, ancak 1 at­
mosfer oksijen basıncına hemen hemen süresiz ola­
rak maruz kalabilir. Bununla beraber 12 saat kadar 1
atmosfer oksijene maruz kaldıktan sonra, bronş ve
alveol çeperinin harabiyetinin neden olduğu solu­
num yolu konjesyonu, pulm oner ödem ve atelektazi
gelişmeye başlar. Diğer dokularda olmayan ve akci­
ğerlerde görülen bu etkinin nedeni akciğer yüzeyi­
nin yüksek oksijen basıncına direkt olarak maruz
kalmasıdır; buna karşılık, hemoglobin-oksijen tam­
pon sistemi nedeniyle havadaki P 0 2 yaklaşık 2 at­
mosferden daha az kaldığı sürece oksijen diğer do­
kulara hem en hemen normal P 0 2’de seıbesüenir.
Büyük Derinliklerde Karbon Dioksit Toksisitesi.
Eğer başlığı uygun bir şekilde yapılmış ve çalışıyorsa
dalgıcın karbon dioksid toksisitesinden ileri gelen
herhangi bir sorunu olmaz, çünkü derinlik yalnız
başına alveollerdeki karbon dioksit parsiyel basıncı­
nı artırmaz. Derinliğin vücutta karbon dioksid olu­
şum hızını çoğaltmayacağı, dalgıç normal tidal vo­
lümde solumaya devam ettiği sürece, karbon dioksi-
di oluştuğu kadar dışarı atmayı sürdürdüğüne göre
alveoler karbon dioksit parsiyel basıncının normal
değerde kalacağı açıktır.
Bununla beraber, dalgıç başlığı ve farklı tip solu­
num aygıtları gibi, bazı tip dalgıç donanımlarında,
karbon dioksit sıklıkla aygıtın ölü hava boşlukların­
da birikir ve dalgıç tarafından tekrar solunur. Alve­
oler karbon dioksit basıncı (PC 02) yaklaşık (80
mmHg’ya, yani normal alveollerdekinin iki katına
çıkıncaya kadar dalgıç bu birikimi kısm en veya ta­
m am en toleıe eder. Solunum dakika hacm i, artan
karbon dioksidi kompanse etmek için maksimum
8 - 1 1 kat kadar artar. 80 mm Hg seviyesinin üzerin­
de durum dayanılmaz olur ve sonunda solunum
merkezi P C 0 2’nin negatif m etabolik etkisinden do­
layı uyarılma yerine depresyona uğrar. Dalgıcın s o ­
lunumunda kompansasyon yerine azalma başlar.
Bunu ek olarak, Bölüm 4 2 ’de tartışıldığı gibi, dal­
gıçta gelişen şiddetli soluııumsal asidoz, faiklı de­
recelerde uyuşukluk, narkoz ve sonuçta anestezi
meydana getirir.
Yüksek Basınca Maruz Kalan Dalgıcın
Dekompresyonu
Kişi uzun bir süre yüksek basınç altında solursa vü­
cut sıvılarında eriyen nitrojen miktarı çoğalır. Bu­
nun nedeni şöyle açıklanabilir: Pulmoner kapilleı-
leıden akan kan, aynı solunan hava karışımındaki
kadar yüksek basınca kadar nitrojenle satüre olur.
Saatler sonra vücudun tüm dokularına, onları eri­
miş nitrojenle satüre etmeye yetecek kadar nitro­
jen taşınır. Nitrojen vücutta m etabolize edilm e­
diğinden akciğerlerdeki nitrojen basıncı azalıncaya
kadar erimiş durumda kalır. Bu arada nitrojen ters
yöndeki solunum süreciyle atılır, fakat bu atılım sa ­
atler sürer ve “dekompresyon hastalığı” denilen
birçok problemin kaynağını oluşturur.
Çeşitli Derinliklerde Vücut Sıvılarında Eriyen
Nitrojen Hacmi. Deniz düzeyinde, tüm vücutta
yaklaşık 1 litre nitrojen erimiş haldedir. Bunun ya­
rısından biraz azı vücut suyunda, yarıdan biraz faz­
lası da vücut yağında erimiş durumdadır. Yağ do­
kusunun normalde vücudun % 15’ini oluşturması
gerçeğine rağmen bu doğrudur, çünkü nitrojen su ­
ya göre yağda beş kat daha fazla eriyebilir. Dalgıç
nitrojenle satüre olduktan sonra, farklı derinlikler­
de vücutta eriyen deniz-düızeyindeki nitrojen h a c ­
m i aşağıdaki gibidir:
Metre Litre
10 2~
30 4
60 7
90 10
Tüm vücut dokularındaki hidrojen gaz basıncı­
nın alveollerdeki nitrojen gaz basıncıyla dengeye
gelmesi için saatler gerekir. Kan akımının ve nitro­
jen diffüzyonunun yeterli hızda olm am ası ned e­
niyle denge hem en sağlanamaz. Vücut sıvılarında
eriyen nitrojen 1 saatten daha az bir sürede hem en
tam am en dengeye gelir, fakat yağ dokusu nitrojen
transpoıtuna beş kat daha fazla süreyle gerek du­
yar ve nisbeten zayıf bir kan donanım ına sahip ol­
 BÖLÜM 44 • Sualtı Dalış Fizyolojisi ve Diğer Hiperbarik Koşullar
duğu için ancak saatler sonra dengeye ulaşabilir.
Bu nedenle eğer kişi sadece bir kaç dakika deniz di­
binde kalırsa vücut sıvılarında ve dokularında fazla
nitrojen erimez, oysa derin düzeyde saatlerce kalır­
sa hem sıvılar hem de dokular nitrojenle neredeyse
satüre olur.
D e k o m p re s y o n H as ta lığ ı (Eş A n lam lıla rı:
Vurgun, Basınçlı Hava H astalığı, Caisson,
Dalgıç Paralizisi, D isbarizm . Eğer bir dalgıç
çok m iktarda nitrojenin vücudunda erim esi için
y eterince uzun süre deniz dibinde kalır ve daha
sonra aniden su yüzeyine dönerse, intraselüler
ya da ekstraselüler olm ak üzere vücut sıvılarında
önem li miktarda nitrojen kabarcıkları oluşur ve
bu kabarcıklar vücudun hem en herhangi bir b ö l­
gesinde oluşan kabarcıkların sayı ve çapına bağlı
küçük ya da ciddi hasarlara neden olur; bu ''de­
kom presyon hastalığı”dır.
Kabarcık oluşumunu hazırlayan temel nedenler
Şekil 44-3’te görülmektedir. Şekil 44-3A da, dalgıcın
dokuları 3918 mmHg’lık yüksek nitrojen basıncıyla
dengelenmiştir. Bu durum normalden 6 , 5 kat daha
fazla nitrojenin dokularda erimesini sağlar. Dalgıç
deniz dibinde kaldığı sürece dıştan vücuduna uy­
gulanan basınç (5000 mmHg) gazları erimiş halde
tutmaya yeterli olacak şekilde tüm vücut dokularını
komprese eder. Fakat dalgıç aniden su yüzeyine
yükselirse vücudun dış yüzeyine uygulanan basınç
ancak 1 atmosfer (760 mmHg) olur, buna karşılık
vücut iç sıvılarındaki su buharı, karbon dioksid, ok­
sijen ve nitrojen basınçlarının toplamı olan 4065
mmHg’lık basınç vücuda dıştan yapılan basınçtan
çok daha fazladır ve bunun yaklaşık yüzde 97’si eri­
miş nitrojenden dolayıdır. Bu nedenle gazlar erimiş
durumdan çıkıp dokularda özellikle kanda kabar­
cıklar oluşturarak küçük damarları tıkarlar. Bazen
gazlar kabarcık haline dönüşmeden önce “süper sa-
Vücudun Dışındaki Basınç
Ani dekorrpresyon-
dan soma
Oj = 159 mm Hg
N2 = 601
4068 mm Hg
Vücut sıvılarında Vücut sıvılarında
gaz basıncı gaz basıncı
H;0 = 47 mm Hg HîO = 47 mm Hg
L C02= 40 2
CO = 40
02 = 60 Oî = 60
N; = 3918 N2-3918
Ş E K İL 44 - 3
Vücudun içinde ve dışında gaz basınçları. (Ada) 5000 mm Hg'lık
toplanı basınçta hava solunduğunda vücudun yüksek gaz
basıncı ile satürasyonu, (B'de) vücut normal atmosfer basıncına
(7(S0 mm Hg) döndüğünde dokuda kabarcık oluşumundan
sorumlu aşın yüksek vücut içi basıncı.
507
türe” durumda erimiş halde saatlerce kalabildikleri
için birkaç dakikadan birkaç saate kadar kabarcık­
lar oluşmayabilir.
Dekompresyon Hastalığının Sem ptom ları. D e­
kompresyon hastalığı sem ptom larının çoğu çeşitli
dokulardaki kan damarlarının gaz kabarcıklarıyla
tıkanması sonucu oluşur. İlk olarak, sadece en kü­
çük damarlar çok küçük kabarcıklar tarafından tı­
kanır, fakat kabarcıklar birleştikleri için, gittikçe
daha büyük damarlar etkilenir. Sonuçta doku iske-
m isive bazen de doku ölümü görülür.
Dekom presyon hastalığı görülen insanların
çoğundaki semptomlar- bacak ve kolların eklem ve
kaslarındaki ağrıdır ve dekompresyon hastalığı ge­
lişenlerin yaklaşık yüzde 8 9 ’unu etkiler. Eklem
ağrısı nedeniyle “bends” terimi bu durum için sık­
lıkla kullanılır.
Dekompresyon hastalığı gelişen şahısların yüzde
5 ila 10’unda sinir sistem i sem ptom ları görülür.
Bunlar, yüzde 5'inde baş dönmesi, felç veya kol-
laps, yüzde 3 ’ünde ise bilinç kaybıdır. Felç geçici
olabilir, fakat bazı durumlarda hasar kalıcıdır.
Sonuç olarak, dekompresyon hastalığının oluş­
tuğu şahısların yaklaşık yüz 2 ’sinde çok sayıdaki
mikrokabarcıkların akciğer kapillerlerini tıkaması
sonucu “boğulma” gelişir. Ciddi nefes darlığıyla ka-
ıakteıize bu durum sıklıkla şiddetli pulm oner
ödem ve bazen ölümle sonuçlanır.
Nitrojenin Vücuttan Atılması; Dekom presyon
Çizelgeleri. Dalgıç yüzeye yavaşça çıkarılırsa, eri­
miş nitrojen dekompresyon hastalığını önlemeye
yetecek bir hızla akciğerlerden atılır. Total nitroje­
nin yaklaşık üçte ikisi 1 saat içinde yaklaşık yüzde
90'ı da 6 saat içinde serbestlenir.
Amerika Birleşik Devletleri Deniz Kuvvetleri gü­
venli bir dekompresyon işlemi için özel dekomp­
resyon çizelgesi hazırlamıştır. Öğrenciye dekom p­
resyon hakkında bir fikir vermek için hava soluyan
ve 57 metre derinlikte 60 dakika kalmış olan bir dal­
gıcın dekompresyon programı aşağıda verilmiştir.
15 m derinlikte 10 dakika
12 m derinlikte 17 dakika
9 m derinlikte 19 dakika
6 m derinlikte 50 dakika
3 m derinlikte 84 dakika
Böylece, derinde yalnızca 1 saatlik bir çalışm a
periyodu için total dekompresyon süresi yaklaşık 3
saattir.
Tank Dekompresyonu ve Dekom presyon Has­
talığının Tedavisi. Profesyonel dalgıçların de­
kompresyonu için yaygın olarak kullanılan diğer
bir işlem de dalgıcı basınçlı tanka koymak ve daha
sonra yukarda belirtilen çizelgeyi esas alarak basın­
cı normal atmosferik basınca kadar dereceli bir şe­
kilde düşürmektir.
Tankta dekompresyon, yüzeye çıktıktan dakika­
lar hatta saatler sonra bile dekompresyon hastalığı
semptomları gelişen şahısların tedavisi için daha
508 ÜNİTE V III • Havacılık, Uzay ve Sualtı Dalış Fizyolojisi

da önemlidir. Bu durumda, dalgıç derin bir düzey­

de derhal ıekomprese ecfllir. Daha sonra dekomp-
ıesyon, mutad dekompıesyon süresinin birkaç katı
bir zaman içinde uygulanır.

"Satürasyon Dalışı" ve Derin Dalışlarda Hel-

yum-Oksijen Karışımlarının Kullanılması. Dalgıç­
lar çok derin düzeylerde - 75 m ila 303 m arası - ça­
lışmak zorunda kalırlarsa sıklıkla, çalışacakları or-
tamdakine yakın bir basınçta dekompıese kalacak
şekilde günlerce veya haftalarca büyük bir tankta
yaşarlar. Bu, vücut doku ve sıvılarını, daldıklarında
maruz kalacakları gazlarla satüre duruma getirir.
Daha sonra çalışmayı takiben aynı tanka döndükle­
rinde basıçta önemli değişiklikler olmaz ve böylece
dekompresyon kabarcıkları oluşmaz.
Çok d eıiıı dalışlarda, özellikle satürasyon dalışla­
rı esnasında genellikle gaz karışımında üç neden­
den dolayı nitrojen yerine helyum kullanılır: ( 1 )
nitrojenin ancak beşte biri kadar narkotik etkiye
sahiptir; (2 ) nitrojenin ancak yarısı kadar vücut do­
kularında erir ve çözünen kısmı nitrojenden birkaç
kat daha hızlı bir şekilde doku dışına difüze olarak
dekompresyon hastalığı sem ptomlarını azaltır, ve
(3) helyumun düşük yoğunlukta (nitrojen yoğun­
luğunun yedide biri) olması solunuma karşı hava
yolu direncini minimum düzeyde tutar. Bu durum
son derece önemlidir, çünkü yüksek derecede
komprese edilen nitrojen öyle yoğunlaşır ki hava
yolu direnci son derece artar, bazen soluk almak
için yapılan dayanıklılık sınırını aşar.
Sonuç olarak, çok derin dalışlarda gaz karışımın­
daki oksijen konsantrasyonunu azaltmak önemlidir,
aksi takdirde oksijen toksisitesi gelişir. Örneğin 2 1 0
metrelik ( 2 2 atmosfer basıncı) bir derinlikte yüzde
l ’lik bir oksijen karışımı dalgıcın ihtiyaç duyduğu
oksijeni sağlayabilir, buna karşılık yüzde 2 1 ’lik oksi­
jen karışımı (havadaki oran) 30 dakika kadar kısa bir
süre içinde, nöbetlere neden olabilecek şekilde 4 at­
mosferden daha fazla bir P 0 2’yi akciğerlere verir.
SCUBA (SUCİĞERİ) İLE DALIŞ
(SELF-CONTAINED UNDERWATER
BREATHING APPARATUS)
1940’lardan önce hemen tüm dalışlar, dalgıca su yü­
zeyinden havanın pompalandığı bir hortuma bağlı
dalgıç başlığı kullanılarak yapılırdı. Daha sonra
1943’te Jacques Cousteau İngilizce self-contained
underwater breathing apparatus olan ve adı herkes
tarafından SCUBA olarak bilinen su ciğeri apareyini
geliştirdi. Tüm spor ve ticari dalışların yüzde 99'dan
fazlasında kullanılan SCUBA aparey tipi Şekil 44-4’te
gösterilen açık devre sistemidir (ing. Open circuit de­
mand system). Bu sistem aşağıdaki kısımlardan olu­
şur: ( 1 ) komprese edilen hava veya diğer bazı gaz ka­
rışımlarını içeren bir veya daha fazla tank, (2 ) ilk aşa­
mada tanktan gelen basıncı sabit düşük bir basınç
seviyesine getiren "indirgeyici” valv, (3) havanın ha-
silindirleri
Ş E K İL 44 - 4
Açık-devre, isteğe bağımlı tipte bir SCUBA aygıtı.
fif bir negatif soluk basıncıyla akciğerlere girişine izin
veren ve daha sonra hafif bir pozitif basınçla denize
verilmesini sağlayan (“isteğe bağlı") inhalasyon ve
ekspirasyon valv kombinasyonu ve (4) "ölü boşluğu”
küçük olan bir maske ve tüp sistemi.
İsteğe bağlı valv sistemi aşağıdaki gibi çalışır: İlk
aşama indirgeyici valv tanktan gelen basıncı azal­
tır, böylece maskeye gelen hava çevredeki su basın­
cından hafifçe yüksektir. Gaz karışımı sürekli ola­
rak maskeye akmaz. Bunun yerine, her inspiras-
yonla maske üzerindeki isteğe bağlı çalışan valvde-
ki hafif negatif basınç bu valvin diyafragmasım içe­
ri doğru çeker ve bu otomatik olarak havanın hor­
tumdan serbestlenerek maskeye ve akciğerlere gi­
rişini sağlar. Bu şekilde sadece inhalasyon için ge­
rekli hava miktarı maskeye girer. Daha sonra ekspi-
rasyonda hava tanka geri dönemez, bunun yerine
ekspirasyon valvi ile denize atılır.
Bu tip su ciğerinin kullanılmasında en büyük
problem kişinin derinde kaimi?zamanının sınırlı ol­
masıdır; örneğin, 60 m derinlikte sadece bir kaç da­
kika kalmak mümkündür. Bunun nedeni, karbon di-
oksidin akciğerlerden temizlenmesi için tanktan da­
ha fazla hava akımının gerekli olmasıdır-derinlik art­
tıkça hacitnler küçük çaplarla sıkıştırıldığı için, ge­
rekli hava akımının miktarı da o kadar artacaktır.
D EN IZ A L TIL A R D Â Ö ZEL F İZ Y O L O JİK
PR O B LEM LER
DENİZALTIDAN KAÇMA. Aslında denizaltılarla il­
gili, özellikle batık bir denizaltıdan kaçmak gerek­
tiğinde rastlanan problemler, derin deniz dalışla­
rında rastlanan problemlerin aynıdır. Özel tipte
herhangi bir aygıt kullanmaksızın 90 m kadar d e­
 BÖLÜM 44 • Sualtı Dalış Fizyolojisi ve Diğer Hiperbarik Koşullar 509

rinlikte bile kurtulmak mümkündür. Bununla b e­ ■

raber, teorik olarak uygun solunum aygıtı, özellikle
helyum kullanıldığında 180 m ya da daha fazla de­
rinlikten kurtulmak mümkündür.
Kurtulmada en tem el problemlerden biri hava
em bolizminin önlenmesidir. Kişi yukarı çıkarken,
akciğerlerdeki gazların genişleyerek bazen pulm o­
ner bir damarı yırtması gazların pulmoner vasküler
sistem e geçm esine neden olur ve dolaşım emboli-
sine yolaçar. Bu nedenle, kişi yukarı çıkarken sü­
rekli olarak bilinçli ekspirasyon yapmalıdır.
Yukarı çıkış sırasında genişleyen gazların ak­
ciğerlerden dışarı çıkarılması, solunum yapılmasa
bile, akciğerlerde biriken karbon dioksidin dışarı
atılması için çok defa yeterli hızda olur. Bu, kanda
karbon dioksid konsantrasyonunu belirli düzeyde
tutarak şahısta soluma isteğini önler. Böylece kişi
çıkış esnasında daha uzun bir zaman için soluğunu
tutabilir.
Denizaltının İç O rtam ında Sağlık Problemleri.
Kaçış bir yana bırakılırsa, denizaltı hekimliği, ge­
nellikle denizaltı ortamındaki tehlikeleri önlemek
için birçok m ühendislik problem lerini ele alır.
Atom denizaltılarında radyasyon tehlikesi sorunu
davardır, fakat uygun korunma ile deniz dibine da­
lan m ürettebatın aldığı radyasyon miktarı deniz
yüzeyinin üstünde kozmik ışınlardan alınan rad­
yasyondan daha az bir düzeyde tutulur.
İkinci olarak, arasıra denizaltı atmosferine geçen
zehirli gazların derhal kontrolü gerekir. Örneğin,
denizaltı ile haftalarca derinde kalma sırasında
m ürettebat tarafından sigara içilmesi, eğer hava­
dan uzaklaştırılmazsa, karbon monoksid zehirlen­
m esine neden olacak kadar karbon monoksid ser­
bestlem esine yol açar. Bazen de soğutucu sistem ­
lerdeki tüplerden sızan freon gazı da toksisiteye yol
açacak miktara ulaşabilir.
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ
Yüksek oksijen basın cın ın (hiperbarik oksijen)
yoğun okside edici özelliklerinin, bir çok önemli
klinik vakada değerli teıapötik etkilere sahip olabi­
leceği öğrenilmiştir. Bu nedenle, şimdi bir çok tıp
merkezinde hastaların içine konarak hiperbarik
oksijenle tedavi edilebileceği büyük basınç tankla­
rı vardır. Oksijen genellikle 2-3 atmosferlik P 0 2 ’ler-
de maske ya da intratrakealtııple uygulanır. Bu sı­
rada vücudun dışındaki normal hava da aynı yük­
sek basınçta tutulur. Oksijen toksisitesinden so ­
rumlu okside edici serbest radikallerin teıapötik
yarardan da sorumlu olduklarına inanılmaktadır.
Hiperbarik oksijen tedavisinin özellikle yararlı ol­
duğu bazı durumlar aşağıdadır.
I-Iibeıbarik oksijenin en başarılı kullanımı olası­
lıkla gazlı gangren tedavisinde olmaktadır. Bu du­
ruma neden olan bakteriler -clostridyum organiz­
maları- anaerobik koşullarda en iyi geliştikleri için,
yaklaşık 70 mmHg’dan daha büyük olan oksijen
basınçlarında büyümeleri engellenir. Bu nedenle,
dokuların hiperbarik oksijenasyonu sıklıkla enfek­
siyon sürecini duraklatır ve böylece, daha önce h e­
men hem en yüzde 1 0 0 öldürücü olan bir durum
birçok vakada erken hiperbarik oksijen uygulama­
sıyla tedavi edilebilmektedir.
Çalışmaların sonuçları, gazlı gangren tedavisinde
olduğu gibi lepranın tedavisinde de hiperbarik oksi-
jenasyonun dramatik bir etkiye sahip olduğunu dü­
şündürmektedir. Lepra basili de duyarlığı nedeniyle
yüksek oksijen basıncında haraplanır.
Hiperbarik oksijen tedavisinin değerli olduğu ya
da olabileceği diğer durumlar dekompıesyon hasta­
lığı, arteryel gaz embolisi, karbon monoksid zehir­
lenmesi, osteomiyelit ve miyokaıd infarktüsüdür.

REFERANSLAR

Bennett P B , E llio tt DH: T h e P h y siolog y and
M edicine o f D iving. Philadelphia: W B
Saunders C o, 1993.
B ov e A A : B o v e and D avis’ D iving M edicine.
3rd ed. Philadelphia: W B Saunders C o.
1997.
B u tler F K Jr: D iving and hyperbaric ophthal­
m ology. Surv Ophthalm ol 3 9 :3 4 7 , 1995.
Crystal R G , W est J B : Lung Injury. New Y o rk:
Raven Press. 1992.
Fridovich I: Superoxide radical: an endogenous
toxicant. Annu Rev Pharm acol T o x ic o l
2 3 :2 3 9 , 1983.
G am arra JA : Decom pression Sickness. H agers­
town, M D : Harper & R ow , 1974.
H alsey M J: E ffe cts o f high pressure on the
central nervous system . Physiol Rev
6 2 :1 3 4 1 , 1982.
Jam ieso n D , C hance B . Cadenas E , Boveris A:
T h e relation o f free radical production to
hypcroxia. Annu R ev Physiol 4 8 :7 0 3 ,
1986.
M oon R E , Vann R D , Bennett P B : The physi­
ology o f decom pression illness. S c i Am
2 7 3 :7 0 , 1995.
Ozaw a T , Tatsurni K, Hori T : B iodefen se
M echanism s A gainst Environm ental Stress.
H eidelberg: Sprin g er-V erlag, 1998.
Santam aria JP , W illiam s E T III, Desautels DA:
H yperbaric oxygen therapy in pediatrics.
Adv Pediatr 4 2 :3 3 5 , 1995.
Surm an M W : An introduction to hyperbaric
oxygen therapy for the E T nurse. J W ound
Ostom y C ontinence Nursing 2 3 :8 0 , 1996.
T ib b ie s P M , Edelsberg J S : H yperbaric-oxygen
therapy. N Engl J M ed 3 3 4 :1 6 4 2 , 1996.
Y ou ng T : H yperbaric oxygen therapy in
wound managem ent. B r J Nursing 4 :7 9 6 ,
1995.
 ■

*ıu 1 ı- ıi•.11 i;!j i v m i';;l i;Jjî*ı■11»I/îıı.:i!ı .•( mr/l ı.-î

■
( 11 ■111 # 2! ( .IhlH İV .K jili 111111 '1 i . I t f *( i • '' A ı.V ı, K ı l iıjıl rf^b.ı'iljıi'jlıliiio İJJi(y) t:*j f;l»M U İıu ıu>
.ı'i'jîfh ü 'i * ı f*» a i 'İ '>i< ,J ‘fn .in ö rıiiıirıi'ilo d i'i .
i r l u l u <(ir 'in li.J > İ İ m î j k i >1 i l n *»h K İ j r r J ı ; / > ! u j i i . l f ) i i ı ! ı j f | . i ) \ ;< I : i - * f > y o I , i n ;j f i m I . •b t a l n ı h n # ' »I'r
i i û f i l f i l l | , lı I ' . l v t O I J J İ r t J H / n .IM i.il litl İ p t i
H o d u o m ı r,|n|. >■/ t u l u ı i o i > - r ' r ı * m i v m ı ) ; ^ ! > ı t - j . i.-»
- s! l i i i . ı >m 'd , ' i ı , I i> ■ fİ * î - jl ib > ı v b- H - » l ı i ' i i i / !o i>.-: i l i / ! i i - | ı . s l | r £ i ? i ; l ♦•»l . f i * »l ' * »i ' t u . f j . ı i i ı (<»•• ->ı u
I r ( ) 'i . , ı . III- n . I ‘ >|İ I .|i. " 7 | |
( | ) i ; » ; n i i j f ; 7 n u v - l ü u p v j il / i î l i c l V ,ıı;| n t.'^oı
•^ i î m n .l\ : ; fi'J ııbfiieı/U aolty M r;!u Y
>l'i'V u ı y ı ; ¡ ı h r v / R ı l İTr ı11 h » n iv ff» bı rı <b ııiıb ııîu iv a h M ı.. c i n i n | i : y m ı ı ı ı ı ı l ı v , ı *>r ı ı t ı i ç i l i p i ı ı > x ı b n ı b ı y h a $ i *
ııiw*ıt) M İh i.v.'> il> ı ı o t l ı ı J ıi'i/ liıid .b ı-.tr ;i ,.lid
ılıif: ! ,n.l ,ıi ılı m Ijviij j l n j v y f .b l» -I''» n ı ^1 ı ^ u r r ı i ı ı / ;

•ıl^iiil . V j I u ü i f i i y u ı ı ;11 u l u , : ı M n l ı ; . ; . J f j i k J i j )
iiimi d lo,* ıii^ı m;(ıı/ \ mİ rıu.vıı ..ılı;!« ı.brin?» 1ta:>/i>İı(>
. Iİ I i ( ÎJS tJ I I f
lif e J •. I . 11br ' İ l m i l i ) • il > f l U * . İ 7 l i l ) * ) l U V \ £ l W , ; l , \ V \\\\ I.U ll

.tıiy i i /i * n J ih ıiıllı^ u , ' ■ ! i ( ) o i ‘i i rı v»> i'w m l ,-^jJf|ji..:j:I fil« H l'ıb .)>•• H 1 1 1 1 I r.J> ,/ ı i < l >’ J 7ı ı
,J. mu ıln t î i ‘j|*>iii t t i I M. bıııniı,J u ı ' İ R K İ ı t u l » •!4i 11•»11
. ' » I n - j l » " t ı ;M .ı i r i ı .b rn iiy iıd ı Î U j m i . I ı f m * .i id itıtiî ■>! ■ i ı i . M İ i ‘ 1 ı M t t t , H.fîflîij İlim <ı i •
-;lu l/ıu ı.b lıl.h / ım o y -'f.h flii İd X\ ınd u ^ m m f.Î u > Î 4 » l >

id ; ><iıV î . i ' i .I» • ’ »!>(»<:> *.ı7 l u ı - U ı ı v u h i n i i m " , , t f ; - /* .• j j b M M İ d i h . v i f i ’j b l i ı ; i f i ( ı » İ T n I n w g ' ı r ) #. ! ı ; l . ı ı b n . v ı . b

n :ı 1ıiih liri u u l n t (iM fihlvi UUİ ofosity hmtti-im n m ı \ı/ıub lir.) N u ı i i ı >/ M î y L ı . i ı | { i l ı . l ı . m » î ; î î >j j * i ı f j n ı rıı;I
b>;ı i i i . i i i . l i , d . 1 . 1 1. 1 1 uv * i m ı.vo;. •>b » ı i / 1rîf.ı f i i f i / ' i ' M İ y
ıiıIm r b y < ı \ i i b i i d .sı; i ; ı ! ı ; h r r o b / i O Y « R ' /
ıh ııiri. ,h a) r i'i|{ itı^ ık ı^ j.iııl ıiıtv . nı m liim ç ılu ) iı o n i iiI^chm i! ıllırsiı m i u ^ ıü iı; ,;-?ı;*/;ln i n ı i - i i
. v iıijŞaniO .ıi i iıloi)iıo4 liflini) ııııı.U ft;
r 'O b D . O i J ^ u l ı l n i j i ı ' ı ■ı - l i * > Tİ»I >!İ ij ı i ı « ; ı h r j u r m y n /ıo j u b ı n ; ’ i: i i.* i iîi'..! !)lm ir;l) ı m 'ı,ılı,ıl ili ı î İ ı , : i ı tv»i •
r mâ i ^ j i,' hmIi iİ t n rılc ıı ı iıu la ıı u/rrı
. l l f U i l t j l - 1 ) I i l i l i iı İM :t l flU jİ İl i >!: W V ı v ıı l ı i ı i , ) \ ı»i.- I ııo m ( i ı a h i y l , . - v k j -î r r j l i ! v n r ı c b
ıy ?. iıi. | n n n ı ı ı ı culıı.;-! n . h > ! i i » n l o u ' - i l n r ı o n ; M) m
■

¡iı1 b i ü / i o ' " : 11 i i o t h ı ; . « .ı '.■•’• ' i t i ı \ ı ; / 1 r'io rc . ı»*il İ ı , / m v M i .1 * ' ! o i ı , l > ı ı;;. i ı . v > ı î m ; trf ı l ' i b i » I n r i ı ! I> *ı|

ıi’.y .-i.,,' (t-' .ı ı ;, n<i i1, ün 'i.

..l ı I ı’l !• <11111l

•İl Ilı !!(,!’ • ' .
' >l\I / 1 l.lll
 ÜNİTE

Sinir Sistemi: A.
Genel İlkeler ve
Duysal Fizyoloji

45
S inir S iste m in in O rg a n iz a s y o n u ; S inapsların Tem el
F o n ksiyo n la rı ve T ra n s m ite r M a d d e le r

46
D uysal R e s e p tö rle r; B ilg in in İşle n m e sin d e N ö ro n a l D e v re le r

47
S o m a tik D u y u la r: I. G enel O rg a n iz a s y o n ; D okunm a ve
D u ru m D uyuları

48
S o m a tik D u yu la r: II. A ğ rı, Baş A ğrısı ve Isı D uyuları
Sinir Sisteminin Organizasyonu;
Sinapsların Temel Fonksiyonları ve
Transmiter Maddeler
Sinir sistemi, uyguladığı kontrol işlevlerinin kar­
maşıklığı yönünden benzersizdir. Çeşitli duyu or­
ganlarından milyonlarca bilgi parçası alır, vücudun
cevaplarını oluşturmak üzere onları entegre eder.
Sinir sistemini tartışmaya başlamadan önce, oku­
yucular Bölüm 5 ve 7 ’de verilen m em bran potansi­
yellerinin ilkeleri ve sinyallerin nöromüsküler bağ­
lantıdaki iletisi bölümlerini gözden geçirmelidir.
SİNİR SİSTEM İNİN GENEL
ORGANİZASYONU
Merkezi Sinir Sistemi Nöronu-Temel
Fonksiyonel Birim
Merkezi sinir sistemi 100 milyardan fazla nöron­
dan oluşmuştur. Şekil 4 5 : 1 serebral m otor korteks-
te bulunan tipik bir nöronu göstermektedir. Gelen
sinyaller nöronal dendritlerdeki veya hücre gövde­
sindeki sinapslar aracılığıyla nörona girerler. Farklı
tipteki nöronlar için sayıları birkaç yüz veya
2 0 0 .0 0 0 ’e kadar varan, giriş lifleri ile yapılan böyle
sinaptik bağlantılar vardır. Diğer taraftan, çıkış sin­
yalleri tek aksonda yol alarak nöronu terk ederler,
fakat bu akson merkezi sinir sistem inin diğer kı­
sımlarına veya vücudun perifeıik bölümlerine git­
mek üzere pek çok dallara ayrılır.
Sinapsların bir özelliği sinyallerin nadir koşullar
haricinde normal olarak yalnız hep ileri yönde
(aksondan dendritlere) gitmesidir. Bu özellik sin­
yallerin gerekli sinirsel fonksiyonları yerine getir­
mesi için istenilen yönde iletilm esine izin verir. İle­
ride göreceğimiz gibi nöronlar sinir sistem inin
fonksiyonlarını belirleyen pek çok çeşitli sinirsel
ağları oluşturmuşlardır.
Sinir Sisteminin Duysal Bölüınü-Duysal
Reseptörler
Sinir sistemi aktivitelerinin çoğu duysal reseptörler­
den gelen duysal bilgilerle başlar. Bu reseptörler,
görme reseptörleri, işitm e reseptörleri, vücut yüze­
yindeki dokunma reseptörleri ya da öteki çeşitli re­
512
septörler olabilir. Bu duysal deneyim ani reaksi­
yonlara neden olabilir ya da anısı bellekte, dakika­
lar, haftalar ya da yıllarca depo edilerek, gelecekte­
ki vücut reaksiyonlarının saptanm asına yardım
edebilir.
Şekil 4 5 -2 ’de duysal sistem in, tüm vücut yüze­
yindeki ve derin yapılarındaki reseptörlerden ge­
len duysal bilgiyi ileten som atik bölü m ü gösteril­
miştir. Bu bilgi, merkezi sinir sistem ine periferik
sinirler yolu ile girer ve şu yapılarda yer alan çok
sayıdaki prim er duysal alanlara iletilir: (1) Medul-
la spinalisin tüm düzeyleri; (2 ) m edulla oblonga-
ta, pons ve m ezensefalonun retiküler maddesi; (3)
serebellum ; (4) talam us ve (5) beyin koıteksinin
som atik duysal alanları. Sinyaller bu prim er duy­
sal alanlara ek olarak sinir sistem inin diğer bütün
alanlarına da iletilir.
Motor Bölüm-Uygulama (Efektör) Organları
Sinir sistem inin en önemli temel rolü çeşitli vücut
aktivitelerinin kontrolüdür. Bunu, (1) bütün vücut­
taki iskelet kaslarının kontraksiyonunu (2 ) iç or­
ganlardaki düz kasların kontraksiyonunu, ve (3)
vücudun birçok yerlerindeki iç ve dış salgı bezleri­
nin salgılamalarını denetleyerek yürütür. Bütün bu
aktivitelere sinir sistem inin m otor fonksiyonları,
kas ve bezlere de, sinir sinyalleri ile gönderilen
em irleri uyguladıkları için uygulam a organları
(efektör) adı verilir.
Şekil 4 5 -3 ’de sinir sistem inin iskelet kaslarının
kontraksiyonlarını kontrol eden m otor sinir ekseni
görülmektedir. Bu eksene paralel olarak, düz kasla­
rı ve bezleri kontrol eden benzer bir sistem de oto­
nom sinir sistemidir. Otonom sinir sistem i Bölüm
60’da ele alınacaktır.
Şekil 4 5 -3 ’cJe iskelet kaslarının, merkezi sinir sis­
teminin çeşitli düzeylerinden kontrol edildiğine
dikkat ediniz: (1) Omurilik; (2) medulla oblongata,
pons ve mezensefalonun retiküler maddesi, (3) b a­
zal gangliyoıılar, (4) serebellum, (5) motor korteks.
Bütün bu farklı alanların vücut hareketlerinin
kontrolünde özgül rolleri bulunmaktadır. Alt böl­
geler, özellikle duysal uyaranlara vücudun ani, oto­
matik cevaplar vermesi, yukarı bölgeler de beyin­
deki düşünce süreçlerinin ürünü olan vücut hare­
ketlerinin kontrolü ile ilgilidirler.
BÖLÜM 45 • Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapsların Temel Fonksiyonları ve Transmiter M addeler 513

çekmek ve buna ek olarak da tüm vücudun soba­

dan uzaklaştırılması, belki de, ağrıyla bağırma gibi
cevapların da verilmesidir.

Bilginin İşlenmesinde Sinapsların Rolü. N öron­

ların birbirine bağlantı yerleri olan sinapslar sin ­
yal iletisinin kontrolü yönünden üstünlüğü olan
bölgelerdir. Bu bölüm de daha sonra sinaps fonk­
siyonlarını ayrıntıları ile tartışacağ ız. Burada
Dendiritler önem li olan, sinir sistem inde sinir sinyallerinin
dağılma yönlerini sinapsların belirlem esidir. Bazı
sinapslar sinyalleri bir nörondan ötekine kolaylık­
la iletirken, bazıları da ancak güçlükle iletir. Bun­
dan başka, sinir sistem inin öteki alanlarından ge­
len kolaylaştırıcı ya da inlıibe edici sinyaller, si-
napsları bazen iletiye açarak, bazen de kapatarak
Hücre gövdesi
kontrol ederler. Dahası, bazı postsinaptik n öron­
lar çok sayıda impulsa cevap verirken, diğerleri
ancak birkaçına cevap verir. Böylece sinapslar çok
defa zayıf sinyalleri duraklatıp, kuvvetlilerin ge­
çm esine izin vererek, sıklıkla bazı zayıf sinyalleri
seçip büyüterek ve çoğu kez sinyalleri tek bir yöne
Akson
değil, fakat çeşitli yönlere göndererek, seçici bir
faaliyet gösterirler.
Sinapslar

Omurilik <

İkinci sıra nöronlar

Ş E K İL 45 - 1 Somestetik
Beynin büyük bir nöronunun yapısı ve önemli fonksiyonel alan Motor
kısımları gösterilmiştir. (Guyton’dan: Basic Neuroscience: / ^korteks
Anatomy and Physiology, Philadelphia, W.B. Saunders
Company, 1987).
Talamus

Bulboretiküler
iormasyorı^ .

i Pons
Bilgilerin İşlenmesi-Sinir Sisteminin Serebellum tMedulla
y
“İntegratif” Fonksiyonu

Sinir sistem inin başta gelen görevlerinden biri, ge­ J Ağrı, soğuk, sıcak
len bilgileri, uygun motor cevaplar yaratacak şekil­ (Serbest sinir uçları)
Omurilik
de işlemektir. Gerçekten, beyin gelen duysal bilgi­ Basınç
(pacini korpuskülü)
lerin yüzde 99’daıı fazlasını geçersiz ve önemsiz (Genişlemiş uçlu reseptör)
olarak ayırır. Örneğin, genellikle giysilere değen vü­
cut bölümlerinden, otururken uygulanan basınç­ Dokunma
(Meissner korpuskülü)
tan hiç haberdar olmayız. Ayııı şekilde, dikkat, gör­
me alanındaki cisimlerden belirli bir tanesine yö­ Kas iğciği
neltilir. Çevredeki sürekli gürültü genellikle bilinç­ Golgi tendon
altı düzeyde algılanır. apareyi Kinestetik
reseptör
Önemli duysal bilgi seçildikten sonra, istenen ce­
vabı oluşturmak için beyindeki uygun integratif ve
Eklem
m otor bölgelere gönderilir. Bilgilerin bu şekilde
yönlendirilme ve işlenm esine sinir sistem inin in­
tegratif fonksiyonu adı verilir. Eğer bir şahıs elini sı­
cak bir sobaya değdirirse, istenen cevap eli geri Sinir sisteminde somatik duysal eksen.
 514 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duysal Fizyoloji
Motor alan
Ş E K İL 45 ■ 3
Sinir sisteminin motor ekseni.
^B ilg in in Depolanması-Bellek
Önemli duysal bilginin ancak küçük bir bölümü
ani bir motor cevap yaratır. Geri kalanın büyük b ö ­
lümü, motor aktivitenin gelecekteki kontrolünde
ve düşünme işleminde kullanılmak üzere depo edi­
lir. Bu depo işlem inin büyük bölümü beyin kortek-
sinde olursa da, beyin tabanında, hatta omurilikte
de az miktarlarda bilgi depo edilebilir.
B ellek dediğimiz, bilginin depo işlemi de sinaps-
larm fonksiyonudur. Yani, belirli tiplerdeki duysal
sinyalleri geçiren sinaps dizileri, aynı sinyalleri bir
dahaki sefere daha kolay iletme yeteneği kazanır­
lar. Bu olaya fasilitasyon (kolaylaştırma) diyoruz.
Duysal sinyaller sinapslaıdan birçok defalar geçtik­
ten sonra, sinapslar o kadar kolaylaşır ki, bizzat b e­
yinden doğan sinyaller, duysal giriş uyaıılmasa bi­
le, impulsların aynı sinaps dizilerinden iletisine
neden olur. Bu, şahısta orijinal duyuların algılan­
m asına yol açar. Aslında olay duyuların hatırlan­
m asından ibarettir.
Sinapslarda yer alan fasilitasyon olayının kesin
mekanizmalarını bilmiyoruz, ancak bu konuda bi­
linenleri ve bellek olayı ile ilgili ayrıntıları Bölüm
57 ’de tartışacağız.
Anılar bir kere sinir sisteminde depo edildikten
sonra, işlenm e m ekanizm asının bir bölüm ünü
oluştururlar. Beyinde düşünme işlemi, yeni duysal
izlenimleri depo edilen anılarla karşılaştırmaktan
ibarettir. Anılar yeni duysal bilginin seçim ine ve
ileride kullanılmak üzere uygun depo alanlarına ya
da vücudun hem en yanıt verebilmesi için motor
alanlara gönderilmesine yardımcı olur.
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ FO NK SİYO ­
NUNUN BAŞLICA DÜZEYLERİ
İnsan sinir sistemi, kalıtsal olarak filogenetik geli­
şimdeki her aşamanın özgül karakteristiklerini ta­
şır. Bu kalıtım nedeniyle merkezi sinir sistem inin
fonksiyonları üç esas düzeye özgül nitelikler taşı­
maktadır: ( 1 ) Medulla. spinalis düzeyi, (2 ) alt beyin
veya subkortikal düzey, ve (3) yüksek beyin veya
korteks düzeyi .
Medulla Spinalis Düzeyi
Medulla spinalisi çoğu kez yalnız vücudun perife-
rinden gelen sinyalleri beyne ya da ters yönde b e­
yinden vücuda ileten bir kanal olarak düşünürüz.
Ancak bu gerçeğe uymaz. Omurilik boyun hizasın­
da kesildikten sonra bile birçok organize medulla
spinalis fonksiyonları devam eder, örneğin, m e­
dulla spinalisteki çeşitli devreler aşağıdaki fonksi­
yonları sürdürür: ( 1 ) yürüme hareketleri, (2 ) vücu­
dun bazı kısımlarının ağrı oluşturan cisimlerden
uzaklaşmasını sağlayan refleksler, (3) vücudu, yer
çekimine karşı taşımak üzere bacakları sertleştiren
refleksler (4) lokal kan damarlarını, gastrointestinal
hareketleri ve idrar atımını kontrol eden refleksler.
Gerçekten de, sinir sistem inin üst bölgeleri sin­
yalleri vücutta peıifere yalnız direkt olarak gönder­
mekle kalmayıp, medulla spinalisin kontrol m er­
kezlerine de gönderir, daha doğrusu, bu medulla
spinalis merkezlerine görevlerini yapmaları için
“em reder”.
Alt Beyin ya da Subkortikal Düzey
Vücutta, bilinçaltı adını verdiğimiz faaliyetlerin
hepsi olm asa bile çoğu, beynin alt bölümleri, m e­
dulla oblongata, pons, m ezensefalon, hipotala-
mus, talamus, serebellum ve bazal gangliyonlar ta­
rafından kontrol edilir. Arter basıncı ve solunum un
bilinçaltı kontrolü başlıca medulla oblongata ve
ponsta olur. Dengenin kontrolü, serebellum un eski
bölümleri ile medulla oblongata, pons ve m ezen-
sefalonun retiküler maddesinin ortak bir fonksiyo­
nudur. Besinlerin tadına cevap olarak uyanan tü­
kürük salgısı, dudak yalama gibi beslenm e refleks­
leri medulla, pons, m ezensefalon, amigdala ve hi-
potalamus gibi alanlardan kontrol edilir. Ve çeşitli
duygulanımlar, hiddet, heyecan, seksüel yanıt, ağ­
rıya ve zevk almaya verilen reaksiyonlar hayvanlar­
da korteks harabiyetinden sonra da gerçekleşebilir.
BÖLÜM 45 • Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapsların Temel Fonksiyonları ve Transmiter M addeler
Üst Beyin ya da Kortikal Düzey
Sinir sisteminin medulla spinaiis ve alt beyin düzey­
lerindeki fonksiyonlarını yeniden saydıktan sonra
beyin koıteksine yapacak ne kalmaktadır? Bunun
yanıtı karmaşıktır, ancak beynin son derece geniş
bir bellek deposu olması faktörü ile başlanabilir.
Korteks hiçbir zaman yalnız çalışmaz; her zaman si­
nir sisteminin alt merkezleri ile birlikte çalışır.
Beyin korteksi olmadan, alt beyin fonksiyonları
çoğu kez hassas değildir. Kortikal bilginin geniş de­
posu, bu fonksiyonları am aca uygun, kesin ve has­
sas işlemlere çevirir.
Nihayet beyin korteksi, düşünme işlemlerinin
çoğu için temel yapıdır, fakat bu işlemde tek başına
işlev göremez. Gerçekten alt merkezler, beyin kor-
teksinde uyanıklığa neden olur ve bellek bankasını
beynin düşünme mekanizmalarına açar.
Böylece sinir sistem inin her bölüm ünün özgül
fonksiyonları yerine getirdiğini görüyoruz. Ama,
depolanmış bilgiler dünyasını zihnin kullanımına
açan koıtekstir.
SİNİR SİSTEMİNİN BİR ELEKTRONİK
BİLGİSAYARLA KARŞILAŞTIRILMASI
Elektronik bilgisayarlar pek çok farklı bilim adamları ta­
rafından dünyanın çeşitli laboratuvarlarında ilk üretildi­
ği zaman, kısa sürede bu makinelerin hepsinin sinir sis­
temiyle birçok ortak yönlerinin bulunduğu görüldü. İlk
olarak, hepsinin giriş (input) devreleri sinir sisteminin
duysal bölümü ve çıkış (output) devreleri motor bölümü
ile karşılaştırılabilir. Girişlerle çıkışlar arasındaki iletici
yolda çeşitli bilgi işlem fonksiyonlarını yürüten meka­
nizmalar vardır.
Basit bilgisayarlarda çıkış sinyalleri, doğrudan giriş
sinyalleri ile kontrol edilir. Bu işlemler medulla spinalis-
teki basit reflekslere benzetilebilir. Ancak, daha karmaşık
bilgisayarlarda çıkışı hem giriş sinyalleri, hem de bilgisa­
yarların belleğinde daha önceden depo edilmiş bulunan
bilgiler saptar; bu da daha karmaşık reflekslere ve sinir
sisteminin üst düzeylerindeki bilgi işlem mekanizmala­
rına benzemektedir. Bundan başka, bilgisayarları daha
da geliştirmek için, tüm işlemlerin dizilişini saptayacak
Problem*-- Giriş Çıkış — Yanıt
I r r
t den ötekine iyonların serbest hareketlerini sağlar.
Çözme ilk İşlem
işlemi I sonuçları
Dnuçli sonuçları
Bilgi
TT deposu
TT
1} Merkezi işlem Hesap
ünitesi ünitesi
Ş E K İL 45 - 4
Çok amaçlı elektronik bilgisayarın şeması. Temel öğeler ve bir-
birleriyle ilişkileri gösterilmiştir.
515
bir merkezi işleme ünitesinin de eklenmesi gerekir. Bu
ünite de beynimizde dikkatimizi önce bir düşünce veya
duygu ya da motor aktiviteye, sonra da ötekine vb. yö­
nelterek bir seri kompleks düşünce ya da hareketi yara­
tan mekanizmanın benzeridir.
Şekil 45-4 modern bir bilgisayarın şemasını göster­
mektedir. Bu şemanın kısaca incelenmesi bile, sinir sis­
temiyle benzerliklerini ortaya koymaya yeterli olur. Çok
amaçlı bir bilgisayarın temel unsurları ile insan sinir sis­
temi arasındaki benzerlikler, beynin aslında temel olarak
duysal bilgileri sürekli olarak toplayıp depo edilmiş bilgi­
lerle birlikte vücut aktivitelerinin günlük ilerleyişini ida­
re etmek için kullanan bir bilgisayar olduğunu gösterir.
MERKEZİ SINIR SİSTEMİ SINAPSLARI
Her tıp öğrencisinin bildiği gibi, sinir sistem inde
bilgi, aksiyon potansiyelleri şeklinde, birbirini izle­
yen nöronlar boyunca ilerletilir. Bu aksiyon potan­
siyellere basitçe “sinir impulsları” (uyarılalı) denir.
Ancak, ek olarak, her impuls (1) iletisi bir nörondan
ötekine geçerken duraklatılabilir, (2 ) tek bir im-
pulstan tekrarlayan impulslara dönüşebilir, ya da
(3) başka nöronlardan gelenlerle entegre edilerek,
birbirini izleyen nöronlarda çok daha karmaşık bir
karakter kazanabilir. Bütün bu işlevler nöronların
sinaptik fonksiyonları olarak sınıflandırılabilir.
Sinaps Tipleri-Kimyasal ve Elektriksel
Sinapslar
İki çeşit sinaps bulunmaktadır: (1) Kim yasal sinaps
ve (2 ) elektriksel sinaps.
İnsan sinir sisteminde sinyal iletiminde kullanılan
sinapsların hem en hepsi kim yasal sinapslardır.
Bunlarda ilk nöron, sinaps bölgesinde nörotransmi-
ter adı verilen bir kimyasal madde (ya da sıklıkla ba­
sitçe transmiter m adde denir)salgılar ve bu transmi­
ter nöronun eksite veya inhibe ettiği ya da başka
yoldan duyarlığını değiştirdiği ikinci nöronun
membıanındaki reseptör proteinleri etküer. Şimdi­
ye kadar 40’tan fazla transmiter maddesi bulunmuş­
tur. Bu maddeler arasında asetilkolin, norepinefıin,
histamin, gama-aminobütirik asit (GABA), glisin,
serotonin ve glutamat en çok bilinenleridir.
Buna kaışüık, elektriksel sinapslar, elektriği bir
hücreden ötekine ileten direkt kanallardır. Bunların
çoğu küçük protein tübülleıinden ibarettir. Yarık
bağlantılar adı verilen bu yapılar bir hücrenin için­
Bunlar Bölüm 4 ’te tartışılmışür. Merkezi sinir siste­
minde az sayıda bulunan yarık bağlantıların önemi
bilinmiyor. Öte yandan yanyana bulunan viseral düz
kas lifleri arasında (Bölüm 8 ) ve kalp kası hücreleri
arasında (Bölüm 10) aksiyon potansiyelleri bu geçit
bölgeleri ya da benzeri bağlantılarla iletilmektedir.
Kimyasal Sinapslarda "Tek Yönlü" İleti. Sinir
sistem i sinyallerinin iletilm e şekli bak.m ından
kimyasal sinapslaıı son derece elverişli kılan çok
516 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duysal Fizyoloji
Ş E K İL 45 - 5
Tipik bir aııteriyör motor nöronun soma ve dendritleri üzerin­
de presinaptik terminaller gösterilmiştir. Tek aksona da dikkat
ediniz.
önem li bir özelliği vardır: Sinapslar sinyalleri da­
im a tek yönlü iletir. Yani sinyal, nörotransmiteri sa­
lıveren presinaptik nörondan, transm iterin etki
yaptığı postsinaptik nörona iletilir. Bu ilkeye kim­
yasal sinapslarda tek yönlii ileti adı verilir. Bu özel­
lik sinyallerin elektriksel sinapslardaki çift yönlü
iletisinden tam amen farklıdır.
Tek yönlü ileti mekanizmasının önemi üzerinde
bir an düşünelim. Bu ileti sinyallerin belirli bir
am aca yönelmesini sağlar. Gerçekten sinir siste­
m inde ve perifeıik sinirlerin terminallerinde ileti­
len sinyallerin özel olarak belirli alanlarda odak­
lanmasını, sinir sisteminde sayısız algılama, motor
kontrol, bellek ve pek çok başka fonksiyonların yü­
rütülmesini sağlar.
Sinapsların Fizyolojik Anatomisi
\
Şekil 45-5 m edulla spinalisin ön boynuzundaki
tipik bir ön m otor nöronu gösteriyor. Bu nöron
başlıca üç kısımdan oluşm uştur: Som a, nöronun
ana gövdesidir; tek bir akson som a bölüm ünden
om uriliği terkeden p erifeıik sinire uzanır; deııd-
ritler so m ad an m edulla sp in alisi çevreleyen
alanlara dallanarak uzanan 1 m m ’lik çok sayıda
uzantılardır.
Motor nöronda dendrit ve soma yüzeylerinde
1 0 . 0 0 0 kadar veya 2 0 0 .0 0 0 ’den daha fazla sayıda
küçük presinaptik term inal adı verilen düğümler
bulunur. Bunların yaklaşık yüzde 80 ila 9 5 ’i dend-
ritlerin yüzeyinde yalnız yüzde 5-20 kadarı da so ­
ma üzerinde yer alır. Bu presinaptik sonlanm alar
çok sayıda başka nöronlardan kaynaklanan sinir
liflerinin uçlarıdır. Daha sonra görüleceği gibi, pre­
sinaptik terminallerin birçoğu eksitatör karakterde
olup postsinaptik nöronu eksite eden bir madde
salgılar, inhibitor olanlar ise postsinaptik nöronu
inhibe eden bir madde salgılarlar.
Medulla spinalis ve beynin öteki bölümlerindeki
nöronlar anteriyör motor nöronlardan, ( 1 ) hücre
gövdesinin büyüklüğü, (2 ) dendritleıin sayısı, uzun­
luğu ve hemen hem en sıfırdan birçok santimetrele­
re kadar değişebilen boyları, (3) aksonların çap ve
boyları, (4) presinaptik terminallerin yalnız birkaç
taneden ikiyüz binlere ulaşan sayıları yönünden ay­
rılırlar. Bu farklar, sinir sisteminin çeşidi bölgeleri­
nin gelen sinyallere değişik yanıüar vererek, böylece
değişik fonksiyonları yürütmelerini sağlar.
Presinaptik Terminaller. Elektron mikroskopik
incelemeler presinaptik term inallerin çeşitli anato­
mik şekillerde bulunduklarını, fakat çoğunun kü­
çük yuvarlak ya da oval yumrular şeklinde olduğu­
nu göstermiştir. Bu nedenle çoğunlukla bu yapıları
tanımlayan term inal yumruları, düğmeler, soıı-
ayaklar, veya sinaptik yum rular gibi farklı terimlere
rastlanır.
Şekil 45-6’da presinaptik term inalin tem el yapısı
görülüyor. Presinaptik term inal genellikle 200-300
angstrom genişlikte bir sinaps aralığı ile postsinap­
tik nöron somasından ayrılmıştır. Terminalin için ­
de sinapsın eksitatör ya da inhibitor fonksiyonuyla
ilgili iki iç yapı bulunur: Transmiter vezikülleri ve
nıitokoııdriler. Transmiter veziküllerinde bulunan
transmiter m addesi sinaps aralığına seıbestlendiği
zaman postsinaptik nöronu eksite ya da inbibe
eder. Nöron membranı eksitatör reseptörleri içeri­
yorsa eksitasyon, inhibitor reseptörleri içeriyorsa
inhibisyon görülür. Mitokondriler yeni transmiter
Transmiter
vezikülleri
Mitokondriler
Presinaptik
Reseptör
proteinler
Sinaps aralığı
(200-300
angstrom)
Nöron Som ası
Ş E K İL 45 - 6
Sinapsın fizyolojik anatomisi.
BÖLÜM 45 • Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapsların Temel Fonksiyonları ve Transmiter M addeler
maddelerin sentezi için gerekli enerjiyi sağlayan
adenozin trifosfatı sentezler.
Bir aksiyon potansiyeli pıesinaptik terminale ya­
yıldığı zaman, m em bran depolaıizasyonu az sayı­
da veziküliin sinaps aralığına boşalmasına neden
olur. Serbestlenen transmiter postsinaptik nöron
m em branı geçirgenliğinde ani bir değişiklik yara­
tır; bu da nöronun reseptör özelliklerine göre post­
sinaptik nöronun eksitasyon ya da inhibisyonuna
yol açar.
A k s iy o n P o ta n s iy e lle rin P re sin a p tik
T e rm in a lle rd e n T ra n sm ite rin
S e rb e s tle tm e s in e Yol A çan M eka nizm a
-K a lsiyu m İyon la rın ın Rolü
Presinaptik term inali kaplayan hücre membranı-
na presin aptik nıem bran adı verilir ve burada çok
sayıda voltaj-kapılı kalsiyum kanalları bulunur.
Bu nedenle, bu kanalların çok az sayıda bulundu­
ğu sinir lifinin öteki bölgelerinden oldukça farklı­
dır. Aksiyon potansiyeli term inali depolaıize ettiği
zaman, çok sayıda kalsiyum iyonu bu kanallardan
term inalin içine akar. Sinaps aralığına serbestle­
nen transm iterin miktarı term inale giren kalsi­
yum iyonlarının sayısı ile doğrudan ilişkilidir. Kal­
siyum iyonlarının bu serbestlem e mekanizmaları
tam bilinm iyorsa da aşağıdaki tarzda olduğu sa­
nılmaktadır.
Kalsiyum iyonları presinaptik terminale girdikle­
ri zaman presinaptik m em branm iç yüzeyindeki
serbestlem e yerleri adı verilen özel protein molekül­
lerine bağlanırlar. Bu da bağlanma bölgelerine ya­
kın transm iter veziküllerinin de m em bıana bağla­
narak onunla kaynaşmaları, sonunda da, eksositoz
olayı ile dışa açılmalarına neden olur. Her bir aksi­
yon potansiyelinden sonra birkaç vezikiil transmi-
terleıini aralığa boşaltır. Nörotransm iter olarak
asetilkolin depolayan bu veziküllerin her birinde
2 . 0 0 0 - 1 0 . 0 0 0 arası asetilkolin molekülleri bulunur.
Presinaptik terminalde, birkaç yüz aksiyon potan­
siyelden 1 0 .0 0 0 ’den daha fazla sayıda aksiyon po­
tansiyeli iletmeye yetecek miktarda vezikül vardır.
T ra n s m ite r M a d d e n in P o stsin a p tik
N ö ro n a E tk is i-"R e s e p tö r P r o te in le r in
F o n ksiyo n u
Şekil 45-6’da görüldüğü gibi, sinaps bölgesinde
postsinaptik nöron m em branında çok sayıda re­
septör proteinleri bulunur. Bu reseptörlerin iki
önemli bileşeni vardır: (1) Membrandan sinaps
aralığına uzanarak presinaptik terminalden nörot-
ransm iterle birleşen bir bağlan m a bölüm ü, (2 )
postsinaptik nöronun m em bran boyunca içine ka­
dar uzanan iyonofor bölüm . İyonofor iki tipten biri
olabilir: ( 1 ) belirli tipteki iyonların kanallardan ge­
çm esine izin veren iyon kan alı veya (2 ) iyon kanalı
olmayan, fakat bunun yerine hücre sitoplazması-
mn içine uzanan ve postsinaptik nöronun içinde
bir veya daha fazla maddeyi aktive eden bir "ikinci
517
haberci" aktivatörüdür. Bu maddeler daha sonra
belirli hücresel fonksiyonları değiştirmek üzere
“ikinci haberci" görevi üstlenirler.
İyon Kanalları. Postsinaptik nöron m em branında-
ki iyon kanalları genellikle iki tiptir: ( 1 ) katyon k a ­
nalları, çoğunlukla sodyum iyonlarının faJcat b a ­
zen de potasyum ve kalsiyum iyonlarının geçişine
izin verir, (2 ) anyon kanalları, daha çok klorür
iyonlarının fakat çok az miktarda diğer anyonların
geçişine izin verir.
Sodyum iyonlarını ileten kat}>oıı kan alları nega­
tif yüklüdür. Bu yükler, kanal çapı hidrate sodyum
iyonunkinden daha büyük çapa ulaştığında pozitif
yüklü sodyum iyonlarını çekerler. Fakat aynı nega­
tif yükler klorür iyonlarını ve diğer anyonları iterler
ve geçişlerini önlerler.
Anyon kanallarına gelince, kanal çapları yeterin­
ce büyüdüğünde klorür iyonları kanallardan geçe­
rek, ters yönde ilerlerler. Ancak sodyum, potasyum
ve kalsiyum katyonları iyonlarının hidrate şekilleri
geçiş için çok büyük olduklarından engellenirler.
Daha sonra göreceğimiz gibi, sodyum kanalları­
nın açılması postsinaptik nöronu uyarır. Böylece
sodyum kanallarını açan transmiter madde eksita-
tör transmiter olarak adlandırılır. Diğer taraftan a ç­
ılan klorür kanalları nöronları inhibe ederler ve bu
transmiter maddeler inhibitor transmiter olarak
adlandırılırlar.
Transmiter madde bir iyon kanalını aktive etti­
ğinde, kanal genellikle milisaniyenin bir bölümü
içerisinde açılır; transmiter madde artık mevcut ol­
madığında kanal aynı hızla kapanır. Bu nedenle,
iyon kanallarının açılması ve kapanması postsi­
naptik nöronların hızlı aktivasyonuna veya hızlı in ­
hibisyonuna neden olurlar.
Postsinaptik N öronda "İkinci H aberci" Sis­
tem . Sinir sistem inin pek çok fonksiyonu (örne­
ğin belleğin işlenm esindeki gibi) başlangıçtaki
transm iter m addesi uzaklaştıktan sonra nöronlar­
da saniyelerden aylara kadar sürebilen değişiklik­
leri gerektirir. İyon kanalları uzatılmış postsinap­
tik n öıonal değişiklikleri oluşturmak için uygun
değildir, çünkü bu kanallar transm iter madde ar­
tık mevcut olm adığında milisaniyeler içinde ka­
panırlar. Çoğu kez, uzatılm ış n öron aktivitesi
postsinaptik nöron hücresinin içinde “ikinci h a­
b erci” bir kimyasal sistem i aktive etm ekle elde
edilir ve daha sonra ikinci haberci uzamış etkiye
neden olur.
İkinci haberci sistem in birçok çeşidi vardır. Nö­
ronlarda en çok görülen ikinci haberci G-proteinle-
ri diye adlandırılan bir grup proteini kullanır. Şekil
45-7’nin üst sol köşesi transmiter madde tarafın­
dan aktive edilen bir m em bran reseptör proteinini
göstermektedir. Bir G-proteini reseptör proteininin
hücrenin iç kısmına uzanan kısmına bağlanmıştır.
G-proteini de üç bölümden oluşur: G-proteininin
aktivatör kısmı olan bir a bölümü, reseptör prote­
ine komşu olan hücre zarının içine G-proteinini
bağlayan beta ((3) ve gama y bölümleridir. Bir sinir
518 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duysal Fizyoloji
kimyasal aktivatörler değişiklikler
impulsu tarafından aktive edildiğinde G-proteini-
nin a kısmı, p ve y kısımlarından ayrılır ve böylece
hücrenin sitoplazması içinde hareket serbestliği el­
de eder.
Ayrılan a. -bölümü her nöronun özelliğine bağlı
olarak sitoplazmada bir veya daha fazla fonksiyon
gösterir. Şekil 45-7 meydana gelebilecek dört değişik­
liği göstermektedir. Bu değişiklikler aşağıdaki gibidir:
1. Postsinaptik hücre m em branı boyunca özel iyon
kanallarının açılması. Şeklin sağ üst köşesinde G-
pıoteinine yanıt olarak açılan bir potasyum kanalı
görülmektedir; bu kanal, ikinci haberci sistemi kul­
lanmadan direkt aktive olan iyon kanallarının hızlı
kapanmasının aksine genellikle uzun süre açık kalır.
2. Nöron hücresinde siklik adenozin nıono fosfat
(cAMP) veya siklik guanozin m onofosfat (cGMP)'m
aktivasyonu. Nöronlarda çok özel metabolik meka­
nizmayı ya siklik AMP’nin veya siklik GMP’nin kont­
rol edebildiğini haürlayınız. Böylece hücre yapısının
uzun süreli değişimi de dahil olmak üzere pek çok
kimyasal sonucun alınmasına neden olur. Bu durum
nöronun uzun-süreli uyarılabilirliğini değiştirir.
3. Bir veya d a h a fa z la sayıda intraselüler enzimin
aktivasyonu. G-proteini, intraselüler enzimlerden
bir veya daha fazlasını direkt olarak aktive edebilir.
Enzimler de, hücredeki pek çok spesifik kimyasal
fonksiyonlardan herhangi birine sebep olabilirler.
4. Gen transkripsiyonunun aktivasyonu. Bu bel­
ki de postsinaptik nöronun ikinci haberci sistem ­
lerinin en önemlisidir. Gen transkripsiyonu, n ö ­
ronda yeni proteinlerin oluşm asına neden olabilir
ve bu proteinler de hücrenin m etabolik m ekaniz­
malarım veya yapısını değiştirebilirler. Özellikle
uzun-süreli bellek işlem lerinde, uygun olarak akti­
ve edilen nöronlarda yapısal değişiklikler oluştuğu
bilinmektedir.
Böylece, nörondaki ikinci haberci sistemlerinin
aktivasyonu, ister G-proteini ister diğer proteinler
Ş E K İL 45 - 7
Başlangıç nöronundaki
transmiter madde ile ikinci
nöronun sitoplazm asına
öncelikle G-proteini ser­
bestleyerek ikinci nöronun
aktive edilmesini sağlayan
"ikinci haberci” sistem. Şe­
kilde G-proteinin birbirini
takip eden dört etkisi gös­
GTP terilmektedir. 1. İkinci nö­
ronun m em branm daki
iyon kanallarının açılması,
cGMP 2. nöronun membranında-
ki enzim sisteminin aktive
edilmesi, 3. intraselüler
enzim sistem inin aktive
edilmesi; ve/veya 4. İkinci
nöronda gen transkrip­
siyonunun oluşması.
olsun, farklı nöron yollarının yanıtlam a özellikleri­
ni değiştirmeleri için çok önemlidir. Bu konuya si­
nir sistem inin bellek fonksiyonlarım tartıştığımız
Bölüm 57’de detaylı bir şekilde yer vereceğiz.
P o stsin a p tik M e m b ra n d a E k s ita tö r ve
in h ib ito r R e s e p tö rle r
Bazı postsinaptik reseptörler aktive edildiklerinde
postsinaptik nöronu uyarırlar, bazıları da inhibisyona
neden olurlar. Hem inhibitor, hem eksitatör tipteki
reseptörlerin bulunmasının önemi, sinir fonksiyonu­
na ek bir boyut vererek eksitasyonun olduğu kadar si­
nirsel aktivitelerin de sınırlanmasının sağlanmasıdır.
Eksitasyon veya inhibisyona sebep olan farklı re­
septörler tarafından kullanılan farklı moleküler
mekanizmalar ve m em bran m ekanizm aları aşağı­
daki gibidir.
Eksitasyon
1. Fazla sayıdaki p o z itif elektrik yükünün, postsi­
naptik hücrenin içine akm asını sağ lam ak üzere
sodyum kanallarının açılm ası. Bu durum, m em b­
ran potansiyelini eksitasyon için gerekli olan eşik
değerine doğru pozitif yönde artırır. Eksitasyona
neden olmanın en fazla kullanılan şeklidir.
2. Kloriir veya potasyum kan alların dan biri veya
her ikisi aracılığı ile baskılanm ış ileti. Bu negatif
yüklü klorür iyonlarının postsinaptik nöronun iç ­
ine difüzyonlarını veya pozitif yüklü iyonların dışa­
rı difüzyonlarını azaltır. Her iki durumda da içerde­
ki mem bran potansiyeli norm alden daha pozitif
hale gelir ki, bu da eksitasyondur.
3. Hücre aktivitesiııi uyarm ak için hücrenin iç
m etabolizm asındaki çeşitli değişiklikler veya bazı
durumlarda, eksitatör m em bran reseptörlerinin
sayısında artış ya da inhibitor m em bran reseptör­
lerinin sayısında azalma olmasıdır.
BÖLÜM 45 • Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapsların Temel Fonksiyonları ve Transmiter M addeler
İnhibisyon
1. Reseptör m olekülü aracılığıyla klorür iyon k a ­
nallarının açılm ası. Bu durum negatif yüklü klorür
iyonlarının postsinaptik nöronun dışından içine
doğru hızlı difüzyonuna izin verir, böylece negatif
yükleri içeri taşır ve içerdeki negativiteyi artırır ki
bu da inhibisyondur.
2. Reseptör aracılığıyla potasyum iyonlarının ile­
tim inde artış. Bu artış, pozitif potasyum iyonları­
nın dışarı difüzyonunu sağlar ki, bu da yine inhi­
bisyondur.
3. Hücresel metabolik fonksiyonları inhibe eden
veya inhibitör sinaptik reseptörlerin sayılarını artı­
ran veya eksitatör reseptörlerin sayısını azaltan re­
septör enzim lerinin aktive edilmesi.
Sinaptik Transmiterier Olarak
Fonksiyon Gören Kimyasal Maddeler
Elliden fazla kimyasal maddenin sinaptik transm i­
ter olarak fonksiyon gördüğü kanıtlanmış, ya da
ileri sürülmüştür. Bunların bir çoğu Tablo 45-1 ve
45-2 ’de iki grup sinaptik transmiter olarak verilmiş­
tir. Tablolardan ilki hızlı hareket eden küçük-mole-
küllü tıansm iterleri kapsar. Diğeri, daha büyük
moleküler yapıya sahip ve daha yavaş hareket eden
nöropeptidleri kapsar.
Hızlı hareket eden küçük moleküllü transmiter-
ler beyne duysal sinyallerin ve kaslara motor sin­
yallerin iletilmesi gibi sinir sistem inin ani cevapla­
rının bir çoğuna neden olanlardır. Diğer taraftan
nöropeptidler genellikle reseptörlerin sayılarında
uzun süreli değişmeler, bazı iyon kanallarının uzun
süreli açılması ve kapanması ve belki de sinapsla-
rın sayıları ve büyüklüklerinin bile uzun süreli de­
ğişmesi gibi uzun-süreli etkilere neden olurlar.
K ü ç ü k -M o le k ü llü , Hızlı H a re ke t Eden
T ra n s m ite rie r
Pek çok durumda küçük-molekül tipi transmiterier
presinaptik terminalin sitozolünde sentezlenir ve daha
sonra terminaldeki birçok transmiter vezikülüne aktif
Küçük-Moleküllü, Hızlı Etkili Transmiterier
Sınıf I:
Asetilkolin
Sınıf II: Aminler
Norepiııefrin
Epinefrin
Dopam in
Serotonin
Histamin
Sınıf III: Amino Asitler
Gama-Aminobütirik asit (GABA)
Glisin
Glutamat
Aspartat
Sınıf IV:
Nitrik oksit (NO)
519
Nöropeptidler, Yavaş Etkili Transmiterier
Hipotalamik-serbestletici hormonlar
Tirotropin-serbestletici hormon
Luteinizan hormon-serbestletici hormon
Somatostatin (büyüme hormonu inhibitör faktörü)
Hipofiz peptidleri
ACTH
p-Eııdorfin
a-Melanosit-stimüle edici hormon
Prolaktin
Luteinizan hormon
Tirotropin
Büyüme hormonu
Vazopressin
Oksitosin
Barsak ve beyinde etkili peptidler
Lösin enkafalin
Metionin enkafalin
P maddesi
Gastrin
Kolesistokinin
Vazoaktif intestinal polipeptid (VİP)
Sinir büyüme faktörü
Beyin kaynaklı ııörotropik faktör
Nörotensiıı
İnsülin
Glukagon
Başka dokulardan
Anjiyotensin II
Bradikinin
Karnozin
Uyku peptidleri
Kalsitonin
taşınım ile absorbe edilirler. Daha soma, bir aksiyon
potansiyelin presinaptik terminale ulaştığı her seferde,
birkaç vezikül transmiterlerini aynı anda sinaptik ara­
lığa bırakırlar; bu olay daha önce anlatılan mekanizma
ile milisaniye veya daha kısa bir sürede oluşur. Trans­
miterin küçük-molekül tipinin postsinaptik membran
reseptörleri üzerindeki daha somaki etkisi de genellik­
le bir milisaniye veya daha kısa sürede oluşur. Genel­
likle etki, iyon kanalları aracılığıyla geçirgenliği artıran
veya azaltan bir reseptör proteinini aküve etmektir. Ör­
neğin eksitasyona neden olan sodyum iletimini veya
inhibisyona neden olan potasyum veya klor iletimini
artırmak gibi. Bazen transmiterlerin küçük-molekül
tipleri iyon kanallarını açmak yerine reseptörler tara­
fından aktive edilen enzimleri stimüle ederler, bu da
hücrenin iç metabolik işleyişini değiştiril'.
Küçük-Molekül Tipindeki Veziküllerin Yeniden
Kazanımı. Küçük-moleküllü üansmiterleri depola­
yan ve serbestleyen veziki'ıller, sürekli olarak yeniden
değerlendirilirler, yani tekrar tekrar kullanılırlar. Si­
naptik membranla kaynaşıp transmiter maddelerini
boşaltmak için açıldıktan sonra, vezikül membram
önce sinaptik membranın bir parçası haline gelir. An­
cak, saniyelerle, dakikalarla ölçülebilecek sürede
membranın vezikül parçası presinaptik terminalin iç­
ine doğru geri çekilir ve yeni vezikül oluşturmak üzere
koparak aynim Bu vezikül içinde hala yeni transmiter
maddeyi sentezlemek ve/veya yoğunlaştırmak için
gerekli uygun taşıyıcı proteinler bulunur.
Asetilkolin yukarıda anlatılan sentez ve salınım
520 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duysal Fizyoloji
prensiplerine uyan tipik bir' kiıçük-molekül transmi-
terdir. Bu transmiter madde presinaptik terminalde
kolin asetiltransfemz enzimi varlığında asetil koeıı-
zim A ve kolinden sentezlenir. Daha sonra özel vezi-
küllerine taşınır. Veziküller siııaptik aralığa asetilkolin
serbestlediğinde, siııaptik aralığın boşluğunu doldu­
ran pıoteoglikan retikulumuna bağlı koliııesteraz en­
zimiyle hızlı bir şekilde tekıar asetat ve koline parç­
alanır. Fakat, daha sonra veziküller kazanılır ve kolin
de tekrar yeni asetilkolin sentezinde yeniden kullanıl­
mak üzere aktif olarak terminale taşınır.
Önemli Bazı Küçük - Molekül Transmiterlerin
Ö ze llik le ri. Küçük-nıolekiil tıan sm iterin en
önemlileri aşağıda verilmiştir.
Asetilkolin beynin birçok alanlarındaki nöronlar­
da salgılanır fakat özellikle bulunduğu nöronlar şöy­
le sıralanabilir: Motor korteksin büyük piramidal
hücreleri, bazal gangliyonlardaki birçok farklı nö­
ronlar, iskelet kaslarını ineı ve eden motor nöronlar,
otonom sinir sisteminin tüm pregangliyoner nöron­
ları ile parasempatik sistemin postgangliyoner nö­
ronları ve sempatik sistemin bazı postgangliyoner
nöronları. Asetilkolinin çoğunlukla eksitatör etkisi
vardır; ancak bazı peıiferik parasempatik sinir uçla­
rının, vagus sinirleri ile kalbin inhibisyonu gibi, in-
hibitör etkileri de olduğu bilinmektedir.
N orepinefrin hücre gövdeleri beyin sapında ve
hipotalam usta yer alan birçok nöron tarafından
salgılanırlar. N orepinefrin salgılayan nöronlar
özellikle ponstaki lokus serııleıısta yer alıp uzantı­
larını beyinde geniş alanlara göndererek beynin
tüm aktivitelerini ve uyanıklık düzeyinin artırılma­
sı gibi zihinsel faaliyetleri kontrol ederler. Bu alan­
ların birçoğunda norepinefrin eksitatör reseptörle­
ri, bazılarında ise inhibitör reseptörleri uyarır. No­
repinefrin aynı zamanda sem patik sinir sisteminin
postgangliyoner liflerin çoğu tarafından salgılana­
rak bazı organları eksite, bazılarını da inhibe eder.
D opam iıı substansiya nigradan kaynaklanan n ö­
ronlardan serbestlenir. Bu nöronların uzantıları,
başlıca bazal gaııgliyonların korpus striatumunda
sonlanırlar. Dopaminin etkisi genellikle inhibis-
yoridur.
Glisin başlıca medulla spinalis sinapslarında sal­
gılanır. Büyük olasılıkla daima inhibitör transmiter
olarak işlev görür.
G am a-am in obiitirik asid (GABA) medulla spi­
nalis, serebellum , bazal gangliyoıılar ve korteksin
birçok alanlarındaki sinir terminalleri tarafından
serbestlenir. Daima inhibisyona neden olduğu sa­
nılmaktadır.
G lııtam at m uhtem elen birçok duysal yolların
presinaptik term inallerinde ve korteksin birçok
alanlarında serbestlenir. Daima eksitasyona neden
olduğu sanılmaktadır.
Serotoniıı, beyin sapında median rafede başlayan
ve beynin ve omuriliğin birçok alanlarına özellikle
hipotalamusa uzanan çekirdeklerinden salgılanır.
Serotoninin spinal ağrı yollarında daima inhibitör
etkisinin bulunduğu, şahsın ruh halini kontrol ettiği
ve belki de uykuya neden olduğuna inanılmaktadır.
N itrik oksit genellikle uzun süreli davranış ve
bellekten sorum lu beyin bölgelerinde görülür.
Bundan dolayı bu transm iter sistem şim diye ka­
dar anlaşılam ayan davranış ve bellek fonksiyon­
larını açıklam aya yardım edebilir. Nitrik oksit,
presinaptik term inalde oluşumu ve postsinaptik
nöronlar üzerindeki etki m ekanizm aları b akı­
m ından diğer küçük-m oleküllü transm iterlerden
farklıdır. Diğer tran sm iterler gibi, presinaptik
term inaldeki veziküllerde önceden sentezlenip
depo edilm ez. Aksine nitrik oksit, gerek duyuldu­
ğunda sentezlenir ve vezikülleıden serb estlen ­
mek yerine, birkaç saniye içerisinde presinaptik
term inallerden dışarı difiize olur. D aha sonra
kom şu postsinaptik nörona difüze olur. P ostsi­
naptik nöronda, m em bran potansiyelini fazla
değiştirmez, ancak bunun yerine saniyeler, daki­
kalar ve belki de daha uzun bir süre için nöronun
uyarılabilirliğini modifiye eden hücre içi m eta­
bolik fonksiyonları değiştirir.
N ö ro p e p tid le r
Nöropeptidler farklı bir şekilde sentez edilen, hare­
ketleri yavaş olan ve diğer yönlerden de küçük-m o­
leküllü transmiterlerden tam am en farklı olan bir
grup transmiterlerdir.
Nöropeptidler presinaptik terminalin sitozolüııde
sentezlenmezler. Bunun yerine nöıonal hücre göv­
desindeki ribozomlar tarafından büyük protein m o­
leküllerinin bir parçası olarak sentezlenirler. Protein
molekülleri önce hücre gövdesinin endoplazmik re-
tikulumuna, daha sonra da iki değişikliğin gerçekleş­
tiği Golgi apareyine giderler: önce protein enzimatik
olarak küçük parçalara bölünerek ya nöropeptid ya
da nöropeptid pıeküısör maddesini serbestler. Son­
ra Golgi apareyi sitoplazmaya serbestlenen nörot-
ransmiteri küçük transmiter vezikülleri halinde pa­
ketler. Daha sonra transmiter vezikülleri günde bir­
kaç cm gibi oldukça yavaş bir hızla akson sitoplaz-
masının aksonal akım ıyla sinir liflerinin uçlarına ka­
dar taşınırlar. Son olarak bu veziküller küçiik-mole-
küllü transmiterleıde olduğu gibi aksiyon potansiye­
line yanıt olarak transmiterlerini serbestlerler. Ancak
vezikül otolize edilir ve yeniden kullanılmaz.
N öropeptidlerin oluşum u zahm etli bir işlem
olduğu için, bunlar küçük-m oleküllü tıan sm iter-
lere göre daha az m iktarda salınırlar. N öropep­
tidlerin küçük-m oleküllü transm iterlerden ge­
nellikle bin kez ya da daha fazla etkin olm aları bu
açığı kapatır. N öropeptidlerin diğer önem li bir
özelliği de daha uzun süreli etkilere neden o lm a­
larıdır. Bu uzun süreli etkilerden bazıları, kalsi­
yum porlarının kapanm ası, hücrenin m etabolik
işleyişindeki değişiklikler, hücre çekirdeğindeki
özel genlerin aktivasyonu veya deaktivasyonun-
daki değişiklikler ve eksitatör veya in h ibitör re­
septörlerin sayılarındaki uzun süreli değişm eler
gibi sıralanabilir. Bu etkilerden bazıları günler, ya
da hatta aylar veya yıllar sürebilir. N öropeptidle­
rin fonksiyonları konusundaki bilgilerim iz henüz
gelişm eye başlam ıştır.
BÖLÜM 45 • Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapsların Temel Fonksiyonları ve Transmiter M addeler
Nöronal Eksitasyon Sırasında Gelişen
Elektriksel Olaylar
Sinirsel eksitasyonlaıın elektriksel m ekanizm ası
özellikle medulla spinalisin ön boynuzundaki bü­
yük motor nöronlarda incelenmiştir. Bu nedenle
ilerideki birkaç konuda tanım lanan olaylar özellik­
le bu nöronlara aittir. Bazı sayısal farklar bir yana
bırakılırsa, aynı ilkeleri sinir sistemindeki diğer nö­
ronların çoğuna da uygulamak mümkündür.
Nöron Gövdesindeki Membran Dinlenim Potansi­
yeli. Şekil 45-8de bir motor nöronun soma bölümün­
de membran dinlenim potansiyelinin yaklaşık -65 mi-
livolt olduğu görülüyor. Bu geniş perifeı ik sinir lifleri ve
iskelet kası liflerinde ölçülen -90 milivolttan biraz daha
düşüktür. Voltajın düşük düzeyde olması nöronun ek-
sitabilite derecesinin hem pozitif hem de negatif kont­
rolüne olanak sağlaması bakımından önemlidir. Yani,
voltajın daha az negatif bir değere indirilmesi nöron
membranını daha duyarlı yapar; voltajın daha negatif
bir değere yükseltilmesi de nöronu daha az uyarılabilir
hale getirir. Bu, bir sonraki bölümde tartışılacağı gibi,
nöron fonksiyonunun iki şeklinüı -eksitasyon ya da in-
lıibisyon- temelini oluşturur.
N öronda Soma Membranının İki Tarafı Arasındaki
iyonların Konsantrasyon Farklılıkları. Şekil 45-8 n ö ­
ronda som a m em branının iki tarafı arasında nöron
fonksiyonu için en önemli olan üç iyonun konsant­
rasyon faiklarını göstermektedir: Bu iyonlar; sod­
yum, potasyum ve klorür iyonlarıdır.
En üstte, sodyum iyon konsantrasyonunun ekst-
ı aselüler sıvıda yüksek (142 mEq/litre), nöron için­
de ise düşük olduğu görülüyor (14 mEq/litre). Bu
sodyum konsantrasyon gradyanını yaratan, sodyu­
mu sürekli olarak nöronun dışına pompalayan
sodyum pompasıdır.
Şekil potasyum iyon konsantrasyonunun nöronun
soma bölümünün içinde yüksek (120 mEq/litre) fakat
ekstıaselüler sıvıda düşük olduğu görülüyor (4,5
mEq/litıe). Bu potasyumu içeriye doğru pompalayan
bir potasyum pompasının da bulunduğunu gösterir.
(Bölüm 4'te açıklandığı şekilde Na+-K+ pompasının
öteki yarısı). Ancak, potasyum iyonları dinlenim du-
K’ öronda som a membranının iki tarafı arasında sodyum,
potasyum ve klorür iyonlarının dağılımı. Bu intrasomal m em ­
bran potansiyelinin kaynağını oluşturmaktadır.
521
ıumundaki sinir membranındaki iyon kanallarından,
sodyum iyonlarına göre, daha kolay sızar.
Şekil 45-8 klorür iyonlarının ekstıaselüler sıvıda
yüksek, fakat nöron içinde düşük konsantrasyonda
olduğunu gösteriyor. Aynı zamanda klorür iyonla­
rına karşı m embranın oldukça geçirgen olduğu ve
belki de zayıf bir klorür pom pasının da bulunabile­
ceği işaret edilmiştir. Nöronun içinde klorür iyon­
larının düşük konsantrasyonda olm asının başlıca
nedeni nöronun içindeki -65 milivolttur. Böylece,
bu negatif potansiyel, negatif yüklü klorür iyonları­
nı mem branın dışındaki konsantrasyon farkı içeri-
dekinden çok daha fazla oluncaya kadar m em bran
potlarından dışarıya doğru iter.
Burada Bölüm 4 ve 5 ’te m em bran potansiyeli ile
iyon konsantrasyon farkları hakkında öğrendikleri­
mizi bir kere daha hatırlayalım. Hatırlanacağı gibi,
m embranın iki tarafındaki elektriksel potansiyel
farkı, eğer uygun p o laıite ve büyüklükte ise,
m embranın iç ve dışı arasındaki konsantrasyon
farklılıklarına rağmen, iyon hareketlerini tam am en
engelleyebilir. Bir iyon türünün hareketini tam a­
men engelleyebileıı böyle bir potansiyele o iyon iç ­
in Nenıst potansiyeli adı verilir. Bu potansiyel aşa­
ğıdaki denklemle hesaplanabilir:
İçerdekikonsantrasyon \
( --------------------------------- |
Dışardaki konsantrasyonJ
Burada EMF, milivolt cinsinden m em branın için­
deki Nernst potansiyelidir. Pozitif iyonlar için n e­
gatif (-), negatif iyonlar için pozitif (+) olacaktır.
Şimdi üç iyon için iyon hareketlerini tam durdu­
ran Nernst potansiyellerini hesaplayalım: Sodyum,
potasyum ve klorür.
Sodyum konsantrasyonu Şekil 45-8’de gösterildiği
gibi, dışarıda 142 mEq/litre, içeride 14 mEq/litre
olursa sodyum kanallarından sodyum iyon hareketi­
ni önleyecek membran potansiyeli +61 milivolt ola­
caktır. Ancak ölçülen gerçek membran potansiyeli
+61 milivolt değil, -65 milivolttur. Gerçekte, içeriye
sızan sodyum iyonları sodyum pompasıyla hemen
geriye dışarıya doğru pompalanarak nöron içindeki -
65 milivoltluk negatif potansiyeli korunur.
Potasyum iyonları için konsantrasyon gradyanı
nöronun içinde 120 mEq/litre, dışında 4,5 mEq/litre-
dir. Bu da nöronun içinde - 8 6 milivoltluk bir Nernst
potansiyeli demektir ki, gerçekte ölçülen -65 mili­
volttan daha negatiftir. Bu nedenle potasyum iyonla­
rının nöronun dışına difüze olmaya eğilimleri vardır,
ancak bu eğilim potasyum iyonlarının sürekli olarak
geriye içeriye doğru pompalanması ile önlenir.
Son olarak klorür iyon gradyanı dışarda 107 mEq/lit­
re ve içeride 8 mEq/litre iken nöronun içinde Nernst
potansiyeli -70 milivolt olarak hesaplanır. Bu değer öl­
çülen gerçek değer olan -65 milivolttan biraz daha ne-
gaüf bir değerdir. Böylece klorür iyonları nöronların iç­
ine sızmaya çalışırlar. Ancak sızan iyonlar belki de ak­
tif bir klor pompası ile dışarıya geri taşınırlar.
Bu üç Nerııst potansiyelini ve iyonların difüzyon
eğilimlerinin doğrultusunu hatırda tutunuz. Çün­
kü bu bilgi, reseptör iyon kanallarının sinaptik uya­
522 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel ilkeler ve Duysal Fizyoloji
rılmasıyla gerçekleşen nöronun eksitasyon ve inhi-
bisyonunu anlamada önem li olacaktır.
Somanın İçinde Potansiyelin Eşit Dağılımı. Nöron
som asındaki iııtraselüler sıvı çok iletken bir eriyik­
tir. Bundan başka nöronal som anın çok geniş ol­
m ası da (10-80 m ikro-metre çapında) elektrik akı­
m ının som anın içinde bir bölümden başka bir b ö ­
lüm e geçişinde hem en hem en hiç direnç olm am a­
sına neden olur. Böylece, intrasomal sıvının h er­
hangi bir bölgesindeki potansiyel değişimi som a­
nın her noktasına hem en hem en eşit olarak yayılır.
Bu ilke, ileride göreceğimiz gibi nörona çeşitli kay­
naklardan gelen sinyallerin “sumasyori'u yönün­
den büyük önem taşır.
Sinaptik Eksitasyonurı Postsinaptik M em bran-
daki Etkisi - Eksitatör Postsinaptik Potansiyel.
Şekil 45-9A, yüzeyinde uyarılmamış bir presinaptik
term inal bulunan, istirahat halindeki bir nöronu
gösteriyor. Som anın her yerinde m embran dinle-
nim potansiyeli -65 milivolttur. vj
şekil 45-9B ’de presinaptik terminalden term inal
ile nöronun som a m em bram arasındaki aralığa bir
transm iter serbestlenmiştir. Bu transmiter m em b-
randaki eksitatör reseptöre etki yaparak, m em bra-
rıın Na+’a geçirgenliğini artırmıştır. Nöronun için ­
deki yüksek sodyum gradyanı ve yüksek elektriksel
negativiteden dolayı sodyum iyonları m em bıanın
içine doğru hareket ederler.
Aksonun başlangıç
segmenti
Eksitatör.
B ya doğru yayılır. Birçok durumlarda dendritlere ya­
Uyarılmış Nöron Aksiyon potansiyelinin
yayılması
Cl- girişi
Inhibitor
Ç’k'Ş1 jnhibe Edilen Nöron
Ş E K İL 45 - 9
Bir nöronun üç durumu, a. Istirahatteki nöron. B. Uyarılmış du­
rumdaki nöron; nöron içi potansiyel sodyum girişi ile daha po­
zitif yani daha az negatif olmuştur. C. İnhibe edilen nöronda
potasyum iyon çıkışı ve kloriir iyon girişi ile intranöral m em b­
ran potansiyeli daha negatif olmuştur.
Pozitif yüklü sodyum iyonlarının hızla nöronun
içine akışı m em bran dinlenim potansiyelinin n e ­
gatifliğini kısmen nötürleştirir. Böylece Şekil 45-
9B ’de m em bran potansiyeli -65 milivolttan -45 mi-
livolta çıkar. Nöronun norm al istirahat potansiyeli­
nin üstündeki bu yükselmeye (yani daha az negatif
bir değere ulaşmaya) eksitatör postsinaptik p ota n ­
siyel (veya EPSP) adı verilir. Çünkü bu potansiyel
yeteri kadar yükselince nöronda bir aksiyon potan­
siyeli yaratarak onu uyarır. Bu örnekte EPSP +20
milivolttur (başlangıç değerinden 2 0 milivolt daha
pozitiftir).
Ancak, burada uyarmak gerekir ki, tek bir presi­
naptik term inalin deşarjı nöron potansiyelini h i­
çbir zam an -65 milivolttan -45 m ilivolta çıkara­
maz. Amplitüdün artm ası için birçok term inalden
deşarjların eşzam anlı olarak gelm esi (ön m otor
nöron için genellikle yaklaşık 40-80 adet) ya da kı­
sa aralarla birbirini izlem esi gerekir. Bu, ileride
detaylı olarak tartışılacağı gibi sum asyon olayı ile
sağlanır.
Nöronu Terkeden Aksonun Başlangıç Seg-
m entinde Aksiyon Potansiyelin Doğuşu - Eksi­
tasyon Eşiği. EPSP yeterince yükselince, nihayet
bir aksiyon potansiyelini başlatacak noktaya ula­
şır. Ancak aksiyon potansiyeli som a m em branında
eksitatör sinapslara bitişik bölgede başlam az. B u ­
nun yerine, aksonun som adan ayrıldığı başlangıç
segm entinde başlar. Aksiyon potansiyelin kaynağı­
nın bu nokta olm asının ana nedeni, som anın nis-
beten az sayıda voltaj-kapılı sodyum kanallarına
sahip olması ve bu yüzden EPSP'in bir aksiyon p o ­
tansiyeli yaratmaya yetecek kadar kanalı açam a-
masıdır. Öte yandan, başlangıç segm entindeki
voltaj-kapılı sodyum kanallarının konsantrasyonu
yedi kat daha fazla olduğundan, aksiyon potan si­
yeli som aya göre çok daha kolay doğabilir. Başlan­
gıç segm entinde bir aksiyon potansiyeli yaratacak
EPSP’in değeri +10 ile +20 milivolt arasındadır. Bu,
som a için gerekli olan yaklaşık +30 milivolt değe­
rine zıttır.
Aksiyon potansiyeli bir kez başladıktan sonra,
hem akson boyunca perifere, hem de geriye, som a­
yılırsa da hepsine geçemez, çünkü onlarda da so ­
ma gibi çok az sayıda voltaj-kapılı sodyum kanalla­
rı bulunur ve dolayısıyla hem en hem en hiç aksiyon
potansiyeli meydana getiremez.
Böylece Şekil 45-9B'de görüldüğü gibi, nöronun
eksitasyon için eşik değeri yaklaşık -45 milivolttur
ki bu +20 milivoltluk bir EPSP'in, yani, -65 milivolt-
luk normal dinlenim potansiyelinden 2 0 milivolt
daha pozitif bir değerin karşılığıdır.
1 Nöronal İnhibisyonda Elektriksel Olaylar
İnhibitör Sinapsların Postsinaptik M em b ra n a
Etkisi - İnhibitör Postsinaptik Potansiyel . İn ­
hibitör sinaps sodyum kanalları yerine başlıca
BÖLÜM 45 • Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapsların Temel Fonksiyonları ve Transmiter M addeler
klorür kanallarını açarak, klorür iyonlarının ko­
layca geçişini sağlar. Şimdi, inhibitör sinapsların
postsinaptik nöronu nasıl inhibe ettiklerini an la­
yabilm ek için, klorür iyonları ile ilgili Nernst p o ­
tansiyelleri hakkında öğrendiklerimizi hatırlaya­
lım. Bu potansiyeli klorür iyonları için -70 m ili­
volt olarak hesaplam ıştık. Görüldüğü gibi, bu p o ­
tansiyel istirahat halindeki nöron m em branının
içinde m evcut -65 milivoltluk potansiyelden daha
negatiftir. Bu nedenle, potasyum ve klorür kanal­
larının açılm ası sırasında, potasyum iyonlarının
dışa göçm esi m em bran potansiyelini norm alden
daha negatif yapacak; klorür iyonlarının içe gö­
çm esi de bu negatifliği daha artıracaktır. İntrase-
lüler negatiflik derecesindeki bu artışa h iperpola-
rizasyon adı verilir. Bu da m em bran potansiyelini
eksitasyon eşiğinden çok uzaklaştırdığı için n öro­
nu inhibe eder. Bu nedenle, m em branın negativi-
tesinde norm al dinlenim potansiyelinden öteye
bir artışa in hibitör p ostsin ap tik potansiyel (IPSP)
adı verilir.
Şekil 45-9C ’de inhibitör sinapsların uyarılması­
nın mem bran potansiyeline etkisi belirtilmiştir. Şe­
kilde görüldüğü gibi, klorür iyonlarının hücre içine
veya potasyum iyonlarının hücre dışına akışları,
m em bran potansiyelini normal değeri olan -65 m i­
livolttan daha negatif bir değere, -70 milivolta in­
dirmiştir. M embran potansiyelindeki bu 5 milivolt­
luk fazla negatiflik IPSP’dir. O halde örneğimizde
IPSP -5 milivolttur.
P re sin a p tik in h ib is y o n
Nöron membranındaki inhibitör sinapslarda geli­
şen ve postsinaptik inhibisyon adı verilen inhibis­
yon dışında, başka bir inhibisyon da sinyal daha si-
napsa ulaşmadan ortaya çıkabilir. Presinaptik inhi­
bisyon adı verilen bu tip inhibisyonun şöyle gelişti­
ği sanılıyor.
Presinaptik inhibisyonda, inhibisyon presinap­
tik term inal sinir liflerinin üzerindeki inhibitör si-
napsların deşarjı ile, daha bu lifler postsinaptik
nöron üzerinde sonlanm ad an gelişir. Pek çok
olayda salınan inhibitör transm iter madde GABA
(gam a-am inobütirik asit)’dır. GABA anyon kanal­
larının açılm asına özel etkiyle çok miktarda klorür
iyonlarının term inal fibrile difüzyonunu sağlar.
Bu iyonların negatif yükleri, bir aksiyon potansi­
yeli term inal fibrile ulaştığında içeri giren pozitif
yüklü sodyum iyonlarının eksitatör etkisini büyük
ölçüde yok eder. Böylece bu term inal fibrildeki ak­
siyon potansiyeli, postsinaptik nöronun eksitas­
yon derecesini düşürerek büyük ölçüde kendisi de
azalır.
Sinir sistem inin pek çok duysal yollarında presi­
naptik inhibisyon oluşur. Yani komşu terminal sinir
lifleri karşılıklı olarak birbirlerini inhibe ederler ki,
bu duysal yollarda sinyallerin etrafa yayılımını en
aza indirir. Bu olayı daha detaylı bir şekilde bir son­
raki bölümde tartışacağız.
523
P o s ts in a p tik P o ta n siye lin Z a m a n Süreci \ r
Bir ön motor nöron uyarıldığı zaman nöron membra-
ııı ancak 1 2 jnilisaniye kadar sodyum iyonlarına yük­
sek bir geçirgenlik gösterir. Bu sürede sodyum iyonla­
rı postsinaptik hücrenin içine hızla difüze olarak nö­
ron içi potansiyeli yükseltip EPSP yaratırlar. Şekil 45-
10'da bu olay alttaki iki eğri ile gösterilmiştir. Bu potan­
siyel daha sonraki 15 milisaniye içinde yavaşça azalır.
Çünkü fazla pozitif yüklerin uyarılmış nörondan dışa­
rıya sızması ve normal dinlenim membran potansiye­
linin yeniden oluşturulması için bu süre gereklidir.
İnhibitör postsinaptik potansiyel (IPSP) için tam
aksi bir olay gelişir. Yani, inhibitör sinapslar m em b­
ran p erm eabilitesini potasyum ve/veya klorür
iyonları için 1 ^_ milisaniye kadar artırırlar, bu da
nöron içindeki potansiyeli norm alden daha negatif
bir değere indirerek IPSP’i yaratır. Bu potansiyel de
15 milisaniye sonra yok olur.
Başka tür transm iter maddeleri, başka nöron çe ­
şitleri üzerine etki ederek yüzlerce milisaniye, h at­
ta belki de saniye, dakika, ya da saatlerce eksite ya
da inhibe edebilirler. Bu, özellikle nöropeptid
transmiter maddeler için geçerlidir.
N ö ro n la rd a U zam sal (Spasyal) v /
S u m a s y o n -A te ş le m e Eşiği
Daha önce bir nöron yüzeyindeki tek bir presinap­
tik term inalin nöronu asla eksite edemeyeceği b e ­
lirtilmişti. Bunun nedeni, tek bir term inalden ser­
bestlenen yeterli miktardaki transm iter m addesi­
nin yaratacağı eksitatör postsinaptik potansiyelin
genellikle^.5-1 milivolttan fazla olm aması, halbuki
eksitasyon eşiğine ulaşmak için 1 0 - 2 0 milivoltun
gerekmesidir. Buna karşın, bir nöron havuzundaki
uyarılma sırasında birçok presinaptik terminaller
genellikle aynı zamanda uyarılırlar. Bu terminaller
nöron üzerinde geniş bir alana dağılmış olsalar b i­
le etkileri sunıasyona uğrar. Bu sumasyon şöyle aç­
ıklanabilir: Daha önce, som anın tek bir noktasın-
r { ^ — 16 Sinapsm alefler.rr.ssı
+20
Aksiyon potansiyeli ',8)—8 Sinapsm a'.eflanT.esi
o-l Sinapsm a!«j!enmesi
^ -2 0
o
>
Eksitatör postsinaptik
Ü -4 0 -
potansiyeli
-6 0 -
^ 'M e m b ra n dinlenim potansiyele
-8 0 —ı------ 1------ r~— ı----- n----- —r~ —1------ 1
12 14 16
Milisaniye
Ş E K İL 4 5 - 10
Eksitatör postsinaptik potansiyeller yalnızca birkaç sinapsm
eşzamanlı ateşlenmesinin aksiyon potansiyelini yaratmak için
gerekli potansiyel oluşumunu sağlam adığı ancak pekçok
sinapsın eşzamanlı ateşlenmesinin eksitasyon eşiği için gerekli
potansiyel birikimini oluşturacağı ve superim poze aksiyon
potansiyeline sebep olduğu gösterilmektedir.
52 4 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duysal Fizyoloji

daki potansiyel değişiminin som anın her tarafında Nöronların Eksitasyonunda Dendritlerin
hem en hem en eşit olarak yayıldığına işaret edil­
Özel Fonksiyonları
mişti. Büyük nöronal hücre gövdesinde çok yüksek
elektriksel iletkenlik olduğu için bu doğrudur. Böy-
D entritlerin Geniş Uzamsal (Spasiyal) Eksitas­
lece eşzamanlı olarak deşarj yapan her bir eksitatör
yon Alanları. Ön m otor nöronun som a bölüm ün­
sinaps somadaki potansiyeli bir milivoltun kesri
den bütün doğrultularda 500-1000 mikrometrelik
kadar daha pozitif yapar. EPSP yeteri kadar büyü­
dendritler uzanırlar. Böylece bu dendritler motor
yerek ateşlem e eşiğine eıişildiği zaman, başlangıç
nöron etrafındaki geniş bir spasiyal alandan sinyal­
segmentinden bir aksiyon potansiyeli doğar. Bu et­
leri toplarlar. Bu nitelikleri çok sayıda faiklı presi-
ki Şekil 45-1 0 ’da birçok eksitatör postsiııaptik po­
naptik nöronlardan gelen sinyallerin sumasyonu
tansiyellerle gösterilmiştir. Şeklin altındaki postsi-
için büyük olanak sağlar.
naptik potansiyel dört eksitatör sinapsın eş zam an­
Ayrıca, tüm presinaptik term inallerin ancak yüz­
lı uyarılmasıyla gelişmiştir. Onun üstündeki daha
de 5 ila 20'sinin ön m otor nöronun som asında son-
yüksek potansiyel 8 sinapsın uyarılmasıyla; son
lanmalarına karşılık yüzde 80 ile 95'inin dendritler-
olarak daha da yüksek EPSP ise 16 sinapsın uyarıl­
de sonlanması da önemlidir. Böylece nöronlara
ması sonucu meydana gelmiştir. Bu son durumda
dendritleıden taşman sinyallerin eksitasyondaki
başlangıç segmentinde bir aksiyon potansiyel oluş­
payları daha büyük olur.
muştur.
M em bran üzerinde genişçe yayılmış çok sayıda
Dendritlerin Bir Çoğu Aksiyon Potansiyelleri
term inalin uyarılmasıyla gelişen eşzamanlı postsi-
İletemez - Fakat Elektronik İletim ile Sinyalleri
naptik potansiyellerin bu şekilde birikimine uzam ­
İletebilirler. Birçok dendritlerin membıanlarında
sal (spasiyal) sıımasyon adı verilir.
göreceli olarak az sayıda voltaj-kapılı sodyum kana­
lı bulunduğundan aksiyon potansiyelleri iletemez­
T e m p o ra l sum asyon ler, bu yüzden de aksiyon potansiyelin oluşması için
Bir terminalin her ateşlenişinde serbestlenen nö- gerekli uyarılma eşikleri çok yüksektir. Ancak bunlar
rotıansm iter madde m em bran kanallarını bir m ili­ dendritleıden somaya elektrotonik akım ları iletebi­
saniye kadar açar. Postsinaptik potansiyel 15 m ili­ lirler. Elektrotonik akım, iletisi, elektrik akımının
saniye kadar devam ettiğinden, aynı kanalların dendrit sıvısında aksiyon potansiyeli yaratmadan
ikinci defa açılması postsinaptik potansiyeli daha direkt yayılımı demektir. Nöronların bu akımlarla
yüksek düzeye çıkarır. Böylece term inalin uyarılma uyarılmasının (veya inhibisyonunun) bazı özgül
hızı arttıkça etkin postsinaptik potansiyeller artar. yönleri şöyle sıralanabilir:
Eğer tek bir pıesinaptik terminalin deşarjlarıyla
peşpeşe postsinaptik potansiyeller yeteri kadar Dendritlerde Elektrotonik İletinin Zayıflaması-So-
hızla gelişiyorlarsa, nöron yüzeyinde genişçe dağıl­ maya Yakın Sinapslarda Daha Büyük Eksitatör (ve­
mış eşzamanlı potansiyeller gibi birikime uğraya­ ya Inhibitör) Etki. Şekil 45-11’deki nöronun dendrit-
bilirler. Bu birikime tem poral sumasyon adı verilir. leıi üzerinde çok sayıda eksitatör ve inhibitör si-
napslar vardır. Şeklin solundaki iki dendıitin ucuna
inhibitor ve Eksitatör Postsinaptik Potansiyelle­ yakın eksitatör etkiler görülmektedir. Bu uçlardaki
rin Eşzamanlı Sumasyonları. Bir IPSP membran eksitatör postsinaptik potansiyellerin yüksek düzey-
potansiyelini daha negatif değere indirme eğilimi
gösterirken, aynı anda bir IPSP de potansiyeli yitk-
seltme eğiliminde ise, bu iki etki bazen tamamen bir­
birini sıfırlar ya da kısmen sıfırlar. Bir nöron bir
EPSP’le uyarılırken aynı zamanda başka bir kaynak­
tan gelen bir inhibitor sinyal postsinaptik potansiye­
li kolaylıkla eksitasyon için gerekli eşik değerin altına
indirerek nöronun aktivitesini durdurabilir.

N ö ro n la rın "F a s ilita s y o n "u

Çoğu kez, sümasyona uğramış postsinaptik potan­
siyel doğal olarak eksitatördür, fakat eksitasyon iç­
in gerekli eşik değere ulaşacak kadar yüksek değil­
dir. Bu takdirde nöronda fasilitasyondan -kolaylaş­
m a- söz edilir. Yani m em bran potansiyeli ateşleme
eşiğine norm alden daha yakın olmakla birlikte he­
nüz ona ulaşamamıştır. Bununla birlikte, nörona
başka bir kaynaktan gelen sinyal onu kolayca uya­
rabilir. Sinir sistemindeki yaygın sinyaller, çok defa Ş E K İL 45- 11
geniş nöron gruplarında fasilitasyon yaratarak on­ Bir nöronun dendritler üzerindeki presinaptik terminallerle
uyarılması. Özellikle eksitatör elektronik potansiyellerin solda­
ları başka kaynaklardan gelecek uyaranlara hızla ve
ki iki deııdritte gittikçe azaldığına, en üstteki dendritte de den-
kolaylıkla cevap verebilecek duruma getirirler. dritik eksitasyonun inhibisyonuna dikkat ediniz.
BÖLÜM 45 • Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapsların Temel Fonksiyonları ve Transmiter M addeler
lerine dikkat ediniz, yani bu noktalarda membran
potansiyeli daha az negatiftir. Ancak, eksitatör post-
sinaptik potansiyellerin büyük bir bölümü somaya
ulaşmadan kaybolur. Bunun nedeni dendıitleıin
uzun ve ince olmaları, membranlarının da ince ve
elektrik akımının dışarı sızmasına neden olacak şe-
kilde potasyum ve kloıür iyonlarına fazlasıyla geçir-
gen olmasıdır. Böylece eksitatör potansiyelin büyük
bir bölümü somaya ulaşmadan membrandan dışa-
riya sızar. Membran potansiyelinin dendıit boyunca
somaya doğru elektronik yayılması sırasında, gitti­
kçe azalmasına sönen ileti adı verilir.
Ancak, eksitatör sinapslar ne kadar somaya ya­
kınsa, iletideki sönm enin de o kadar az olacağı aç­
ıktır. Bu nedenle somaya yakın sinapsların eksita­
tör veya inhibitör etkileri somadan uzak olanlara
göre daha fazladır.
D endritlerde Eksitasyon ve İnhibisyonun Su-
masyonu. Şekil 45-1 1 ’deki en üstteki dendıitin
hem eksitatör, hem de inhibitör sinapslarla uyarıl­
dığı gösterilmiştir. Dendritin ucunda kuvvetli bir
eksitatör postsinaptik potansiyel olduğu halde, so ­
maya yakın bölümünde iki inhibitör sinapsın aynı
dendritte etki ettiği görülmektedir. Bu inhibitör si­
napslar, eksitatör etkiyi sıfıra indirecek bir hiperpo-
larizasyon voltajı sağlayarak, somaya doğru yalnız­
ca hafif bir inhibisyonu elektrotonik olarak iletirler.
Yani, dendıitler de somada olduğu gibi, eksitatör
ve inhibitör postsinaptik potansiyellerin sumasyo-
nunu gerçekleştirebilirler.
Şekilde aynı zamanda tam akson tepeciğinde ve
başlangıç segmentinde bulunan pek çok inhibitör
sinapslar gösterilmektedir. Bu yerleşim özellikle
güçlü bir inhibisyon sağlar, çünkü aksiyon potansi­
yelinin normal olarak oluştuğu bu özel noktanın
eksitasyon eşiğinin artmasında direkt etkisi vardır.
Nöronun Eksitasypn Düzeyi ile
Ateşleme Hızının İlişkisi
"Eksitasyon Durumu". Nöronun “eksitasyon du­
rum u” aldığı eksitatör uyarıların sumasyon derece­
si ile tanımlanır. Eğer herhangi bir anda, nöron in-
hibisyondan daha yüksek düzeyde eksitasyon al­
mışsa eksitasyon durum undadır denir. Öte yan­
dan, eksitasyondan çok inhibisyon varsa inhibis­
yon durum unda olduğu söylenir.
Nöronun eksitasyon durumu eksitasyon eşiğinin
üzerine çıkarsa, eksitasyon durumu bu düzeyde kal­
dığı müddetçe nöron tekrarlayan ateşlemeler yapar.
Şekil 45-12 farklı derecelerdeki eksitatör durumlara
üç tip nöronun verdiği yanıtları göstermektedir. Nö­
ron l'in eksitasyon eşiğinin düşük, fakat nöron 3 ’ün
eksitasyon eşiğinin yüksek olduğuna dikkat ediniz.
Fakat aynı şekilde nöron 2’nin en düşük maksimum
deşarj frekansına, nöron 3’ün ise en yüksek maksi­
mum deşarj frekansına sahip olduğuna dikkat ediniz.
Normal eksitatör durum bile eşik değerinden yük­
sek olduğundan merkezi sinir sistemindeki bazı nö­
ronlar sürekli ateşlerler. Bu nöronların eksitatör du­
rumları daha da artırılarak genellikle ateşleme fre-
525
s
m
2
-g*
~
-8
ğ'
Eksitasyon durumu (çeşitli düzeylerde)
Ş E K İL 45 - 12
Eksitasyon düzeyleri gittikçe artan çeşitli nöron tiplerinin yanıt
karakteristikleri.
kanslaıı da artırılır. Aynı şekilde nöronun üzerine in ­
hibitör durum bindirilerek frekansları düşürülebilir
ve hatta ateşleme tamamen durdurulabilir.
Farklı nöronlar, farklı cevap verirler, farklı eksi­
tasyon eşik değerlerine sahiptirler ve maksimal de­
şarj frekansları büyük değişiklikler gösterir. Biraz
hayal gücüyle, birçok farklı tipte cevap karakteris­
tiklerine sahip nöronların varlığının sinir sistem i­
nin büyük farklılıklar gösteren fonksiyonlarını yeri­
ne getirmedeki önemini anlayabiliriz.
SİNAPTİK İLETİNİN BAZI ÖZEL
KARAKTERİSTİKLERİ
Sinaptik İletide Yorgunluk. Eksitatör sinapslar
hızlı olarak yineleyen uyarılar alırsa, postsinaptik
nöron önce yüksek frekansta deşarj yapar, fakat m i­
lisaniye ya da saniyeler geçtikçe frekans gittikçe
azalır. Buna sinaps iletisinde yorgunluk denir.
Yorgunluk, sinaps iletisinin çok önemli bir karakte­
ristiğidir. Çünkü sinir sisteminde bir bölge aşırı uyarıl­
dığı zaman bir süre sonra yorgunluk, bu aşırı uyarıla-
bilirliğin yitirilmesine neden olur. Örneğin, epileptik
konvülsiyon sırasında beyindeki aşırı eksitabilitenin
bir süre sonra kaybolması, konvülsiyonun bitmesi yö­
nünden son derece önemlidir. Yani yorgunluğun oluş­
ması fazla nöronal aktiviteye karşı bir korunma meka­
nizmasıdır. Bu, Bölüm 46’da yansıyan nöronal devre­
lerin tanımlanması sırasında tekrar ele alınacaktır.
Yorgunluk mekanizması presinaptik terminalde
transmiter madde deposunun tükenmesine bağlıdır.
Hepsi değilse bile, nöronların çoğundaki eksitatör
terminallerde yalnız 1 0 . 0 0 0 kadar aksiyon potan­
siyeli oluşturacak kadar eksitatör tıansmiterin depo
edilebildiği, bunun da birkaç saniye ile birkaç dakika
arasında hızlı uyarılma ile tükenebileceği hesaplan­
mıştır. Bundan başka yorgunluk olayında iki faktö­
rün daha rol oynayacağı düşünülebilir: ( 1 ) postsi­
naptik membran reseptörlerinin ilerleyici inaktivas-
yonu ve (2 ) postsinaptik nöronda inhibitör etki ya-
 526 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duysal Fizyoloji

pan postsinaptik nöron hücresinin içinde iyonların
yavaş yavaş anormal konsantrasyonlara ulaşmasıdır.
Asidoz ve Alkalozun Sinaptik İletiye Etkisi. Nöron­
lar çevrelerindeki iııterstisyel sıvının pil değişimlerine
büyük duyarlık gösterirler. Alkaloz nöron eksitabUitesini
çok artırır. Örneğin arteriyel pH’nın 7,4’den 7,8 ila 8,0’e
çıkması nöron eksitabilitesini artırarak serebral konvül-
siyonları yaratır. Aşırı solunum aktivitesiyle arteryel
pH’nın bir an için yükselmesi epileptik konvülsiyon eği­
limi olan şahıslarda epilepsi nöbeti yaratmaya yeterli
olur.
Öte yandan asidoz nöron aktivitesini biiyiik ölçüde
bastırır; pH'nm 7,4’ten 7,0’ye düşmesi genellikle komaya
götürür. Örneğin, ağır diyabetik ve üremik asidozlarda
daima koma gelişir.
Hipoksinin Sinaps İletisine Etkisi. Nöron eksitabilite-
si aynı zamanda büyük ölçüde yeterli oksijen kaynağına
bağımlıdır. Birkaç saniye kadar oksijen sağlanamazsa
nöronlar eksitabilitelerini tamamen kaybedebilirler. Ge­
nellikle beyin dolaşımı geçici olarak kesildiğinde şahıs­
larda 3-7 saniye içinde bilinç kaybı görülür.
İlaçların Sinaps İletisine Etkisi. Bazı ilaçların nöron
eksitabilitesini azalttığı, bazılarının da artırdığı bilin­
mektedir. Örneğin kahve, çay ve kakaoda sırasıyla bu­
lunan kafein, teofilin, teobromin'in sinirsel uyarılabi-
lirliği, nöronların uyarılma eşiğini düşürerek artırdıkla­
rı ileri sürülmektedir. Ayrıca nöron aktivitesini artıran
ajanlar arasında en iyi bilineni olan strikninin, eksitas-
yon eşiğini indirmek yerine bazı inhibitör nörotrans-
miterlerin nöronlar üzerindeki etkisini inhibe ettiği,
özellikle medulla spinaliste glisinin etkisini inhibe etti­
ği bilinmektedir. Böylece eksitatör transmiterlerin et­
kisinin üstünlük kazanmasıyla nöronlar o kadar uyarı­
lırlar ki hızla yineleyen deşarjlar sonucu ağır tonik kas
spazmları gelişir.
Anestetiklerin çoğu, sinir sisteminin birçok bölümle­
rinde membranların eksitasyon için gerekli eşik değerle­
rini yükselterek sinaps iletisini azaltır. Anestetiklerin ço­
ğunun lipidlerde erime nitelikleri nedeniyle, nöron
membranlarınm fiziksel karakteristiklerini değiştirerek,
eksitatör ajanlara daha güç cevap verecek duruma getir­
meleri olasıdır.
Sinaptik Gecikme. Aksiyon potansiyelinin presinaptik
nörondan postsinaptik nörona iletisi sırasında gerekli
olayların gelişimi belirli bir zaman alır: ( 1 ) presinaptik
terminalden transmiterin serbestlenmesi, (2 ) transmite-
rin postsinaptik nöron membranına difüzyonu, (3)
transmiterin membran reseptörüne etkisi, (4) reseptö­
rün membran permeabilitesini artırması, ve (5) sodyu­
mun içeriye difüzyonunun eksitatör postsinaptik potan­
siyeli aksiyon potansiyeli yaratabilecek düzeye yükselt­
mesi. Çok sayıda eksitatör sinapslar eşzamanlı uyarılsa
bile, bütün bu olayların gelişmesi için, en az 0,5 milisa-
niyelik bir süre geçer. Sinaptik gecikme adı verilen bu sü­
re şu bakımdan önemlidir: Nörofizyologlar giriş iınpuls-
ları serisi ile çıkış impulsları arasındaki minimal gecikme
süresini ölçerek, devredeki sinapsların sayısını tahmin
edebilirler.

REFERANSLAR

A m eric S D , Briion i JD : N euronal N icotin ic
R eceptors. New Y o rk: W iley , 19 9 9 .
Baev K V : B io lo g ica l Neural N etw orks. B o s ­
ton: Birkhauser, 1998.
B asar E : B rain Fu nction and O scilla tio n s. B e r ­
lin: Springer, 1998.
. B e e ch D J: A ction s o f neurotransm itters and
other m essengers on C V + ch an n els and K +
channels in sm ooth m uscle c e lls. P h arm acol
T h er 7 3 :9 1 , 1 9 97.
Bennett M R : N on-adrenergic n on-ch olinergic
(N A N C) transm ission to sm ooth m uscle: 35
years on. Prog N eurobiol 5 2 :1 5 9 , 1 9 97.
B o ltz J , C astellani V : How do w iring m o le ­
cules specify co rtical co n n ectio n s? C e ll T is ­
sue R es 2 9 0 :3 0 7 , 1997.
Brann D W , B h at G K , L am ar C A , M ahesh V B :
Gaseous transmitters and neuroendocrine
regulation. N curoendocrinology 6 5 :3 8 5 ,
1997.
Carpenter R H S : N europhysiology. N ew Y o rk :
Oxford U niversity Press, 1 9 9 7 .
Catterall \VA: C ellular and m olecular b iology
o f voltage-gated sodium ch an n els. Physiol
R e v 7 2 (suppl): S 1 5 , 1992.
C halliss R A J: R ccep to r Sign al Transduction
Protocols. T oto w a, N J: H umana Press,
1997.
C ordo P, B e ll C C , H em ad S R : M oto r Learning
and Synaptic P lasticity in the C erebellum .
Cam bridge: C am brid ge U n iversity Press,
19 9 7 .
C ow an W M , Jcssell T M (ed s): M olecu lar and
C ellular Approaches to Neural D ev elo p ­
m ent. Beth esda, M D : A m erican P h y sio lo g i­
cal Society, 1997.
Curragh E F : A proposed m echanism for m em ­
ory and learning based upon very high fre­
quency signals in the serotoncrgic neuronal
system . J Physiol Paris 9 1 :6 3 , 1997.
Curragh E F : T h e state o f co n sciou sncss and
very high frequency signalling in the sero­
tonergic neuronal system. J Physiol Paris
9 1 :6 9 , 1997.
D antzler \VH: H andbook o f Physiology. S ec.
13, C om parative Physiology. New Y o rk :
O xford U niversity Press, 1997.
D e V ries G J, V illalba C : Brain sexual dim or­
phism and sex differences in parental and
other social behaviors. Ann N Y A cad S c i
8 0 7 :2 7 3 , 1997.
D rescher U: M olccu lar B a se s o f A xonal
G row th and Pathfinding. B e rlin : Springer,
1997.
D rescher U, Faissner A , K lein R , et al: A xon al
growth and pathfinding: from phenomena
to m olecules. C ell T issu e R e s 2 9 0 :1 8 7 ,
1997.
E h rlich Y M : M olecular and C ellular M e ch a ­
nism s o f Neuronal Plasticity. New Y ork:
Plenum Press. 1998.
Faissn er A : T h e tenascin gene fam ily in axon
growth and guidance. C ell T issu e R es 2 9 0 :
3 3 1 , 1997.
F e sce R , V allo rta F , M eldolesi J : T h e m em ­
brane fusion m achine and neurotransm itter
release. Neurochem Int 2 8 :1 5 , 1996.
G age F , Christen Y : Iso latio n, C haracterization
and U tilization o f C N S Stem C ells. B erlin :
Springer, 1997.
G arcia-A no veros J , C orey D P : T h e m olecules
o f m echanosensation. Annu R e v N eurosci
2 0 :5 6 7 , 1997.
G oda Y , S u d h of T C : C alciu m regulation o f
ncurotransm itter release: reliability unrelia­
b le? C urr Opin C ell B io l 9 :5 1 3 , 1997.
G oldstein D S : N ovel catech o lam in ergic sys­
tem s. Adv P h arm acol 4 2 :8 1 9 , 1998.
G uem iann T , S chon eberg T , Sch u ltz G : Fu nc­
tional and structural co m p lexity o f signal
transduction via G -proteia-cou pled recep­
tors. Annu R e v N eurosci 2 0 :3 9 9 , 1997.
H aines D E , Ard M D : Fundam ental N eurosci­
ence. New Y o rk : C hurchill Livingstone,
1 9 97.
H ausson E , O lsson T , T on n back L : On A stro ­
cytes and Glutam ate N eurotransm ission:
New W aves in B rain Inform ation P ro cess­
ing. A ustin, T X : Landes B io sc ie n c e , 1997.
H em m ati-Brivanlou A, M elto n D : V ertebrate
neural induction. Aniiu R ev Neurosci 2 0 :4 3 ,
1997.
Ja n s D A : T h e M ob ile R ecep to r H ypothesis:
T h e R o le o f M em bran e R ecep to r Lateral
M ovem ent in Sign al Transduction. New
Y o rk : Chapm an & H all, 1 9 9 7 .
Jo n es S W , E lrn slie K S : Transm itter modulation
o f neuronal calcium channels. J M em br
B io l 1 5 5 :1 , 1997.
K atz P S : Beyond N eurotransm ission: N euro­
BÖLÜM 45 • Sinir Sisteminin Organizasyonu; Sinapsların Temel Fonksiyonları ve Transmiter M addeler
m odulation and Its Im portance for Inform a­
tion P ro cessin g. New Y o rk: O xford U n iver­
sity Press, 1 9 99.
K osty ak P . P lasticity in N erve C ell Function.
N ew Y o rk : O xford U niversity Press, 1998.
L am D M : Neurotransm itters in th e vertebrate
retina. Invest Ophthalmol V is S e i 3 8 :5 5 3 ,
1997.
Lam ing P R : G lia l C ells: T h eir R o le in B e h a v ­
ior. N ew Y o rk : C am bridge U niversity
Press, 1 9 9 8 .
L ed een R W : Sphingolipids as S ig n a l M odula­
tors in the Nervous System . N ew Y o rk :
N ew Y o rk A cad em y o f S c ien c e s, 1 9 98.
L ev itt P , Harvey J A ; Friedm an E , et al: New
evid en ce for neurotransm itter influences on
brain developm ent. Trends N eurosci 2 0 :2 6 9 ,
1997.
L iu Y , Edw ards R H : T h e role o f vesicu lar
transport proteins in synaptic transm ission
and neural degeneration. Annu R ev N eu­
ro sci 2 0 :1 2 5 , 1 9 97.
L iisch er H -R , C lam ann H/P: R elation betw een
structure and function in inform ation trans­
fer in spinal m onosynaptic reflex. Physiol
R ev 7 2 :7 1 , 1 9 9 2 .
M arg olis R U , M argolis R K : C hondroitin sul­
fate proteoglycans as m ediators o f axon
growth and pathfinding. C e ll T issu e R es
2 9 0 :3 4 3 , 1 9 9 7 .
M isu lis K E : E ssen tia ls o f C lin ical N europhysi­
ology. B o sto n : Butlerw orth-H einem ann,
1997.
M iz e A R : N itric O xide in Brain Developm ent,
Plasticity, and D isease. New Y o rk : E lsev ier,
1998.
M orrison JH , H o f P R : L ife and death o f neu­
rons in the aging brain. S c ie n c e 2 7 8 :4 1 2 ,
1997.
N elson N: H om eostasis o f energy conduction,
neurotransm itters, cytotox ic compounds and
metal ions. J E x p B io l 2 0 0 :3 3 1 , 1997.
N eve K A , N eve R L : T h e D opam ine Receptors.
T o tow a, N J: Humana Press, 1997.
Papanicolaou A C : Fundam entals o f B rain Im ­
aging. Eaton, PA : Sw ets & Leitlinger,
1998.
P aw son T : Protein M odules in Signal T ran s­
duction. B erlin : Springer, 1998.
R evest P , L o n g sta ff A : M olecu lar N eurosci­
ence. New Y o rk : Springer, 1998.
Rhoads A R , Friedberg F : Sequence m otifs fo r
calm odulin recognition. F A S E B J 1 1 :3 3 1 ,
1997.
R o lls E T , T reves A : Neural Netw orks and
B ra in Fu nction. O xford : O xford U niversity
Press, 1998.
Rudom in P, R o m o R , M endell L M : Presynap-
tic Inhibition and Neural Control. N ew
Y o rk : O xford U niversity Press, 1998.
Seeds N W , S ico n olfi L B , H affke S P : Neuronal
extracellu lar proteases facilitate cell m igra­
tion, axonal growth, and pathfinding. Cell
T issu e R e s 2 9 0 :3 6 7 , 1997.
Shaw G : N eurofilam ents. B e rlin : Springer,
1998.
527
Shepherd G M : T h e S yn ap tic O rganization o f
the B ra in . New Y o rk : O xford U uiversity
Press, 19 9 8 .
Sp yer K M , Lam bert JH , T h o m as T : C entral
nervous system con trol o f cardio vascular
function: neural m echanism s and novel
m odulators. C lin E x p Ph arm acol P hysiol
2 4 :7 4 3 , 1997.
Stein P S G : Neurons, N etw orks, and M o to r B e ­
havior. C am bridge, M A : M IT Press, 1997.
S to eck li E T : M o lecu lar m ech an ism s o f growth
c o n e guidance: stop and g o ? C e ll T issu e
R e s 2 9 0 :4 4 1 , 1997.
Tohyam a M , T ak atsu ji K : A tlas o f N cu roac-
tive S ubstan ces and T h e ir R ecep to rs in the
R at. O xford : O xford U n iversity P ress, 1998.
van Leeuw en F W : N euronal D egeneration and
R egeneration. New Y o rk : E lse v ier, 1998.
V erbern e A J, L a m W , O w ens N C , S arto r D :
Supram edullary m odulation o f sym pathetic
vasom otor function. C lin E x p P h arm acol
Physiol 2 4 :7 4 8 , 1997.
W ilding J , NViddowson P , W illia m s G : N euro­
b iology. B r M ed B u ll 5 3 :2 8 6 , 1 997.
W intz K W A : M olecu lar M ech an ism s o f S ig ­
nalling and M em bran e Transport. B e rlin :
S pringer, 1997.
Z a cca i J , M assou lie J, D avid F : From C e ll to
B rain . New Y o rk : E lse v ier, 19 9 8 .
Zhou J , Bradford H F: N erv e growth factors
and the control o f neurotransm itter pheno­
type selection in the m am m alian central
nervous system . Prog N eurobiol 5 3 :2 7 ,
1997.
Duyu Reseptörleri; Bilginin
İşlenmesinde Nöron Devreleri
Sinir sistem ine gelen bilgiler, dokunma, ses, ışık,
ağrı, soğuk, sıcak gibi duysal uyarıları algılayan
duysal reseptörler tarafından sağlanır. Bu bölümün
amacı bu reseptörlerin duysal uyaranları sinir sin­
yallerine çevirme mekanizmalarını ve aynı zam an­
da, sinyallerde taşınan bilginin sinir sisteminde n a ­
sıl işlendiğini tartışmaktır.
DUYU RESEPTÖRLERİNİN TİPLERİ
VE DUYARLI OLDUKLARI DUYSAL
UYARANLAR
Tablo 4 6 -1 'de vücuttaki duysal reseptörler listelen­
miş ve sınıflandırılmıştır. Tabloda görüldüğü gibi
duysal reseptörler beş gruba ayrılabilir: ( 1 ) ıneka-
noreseptörler, reseptöre ya da reseptöre komşu do­
kulara uygulanan basınç ya da gerilmeyi algılarlar;
(2 ) termoreseptörler, sıcaklık değişikliklerini, bazı­
ları sıcağı bazıları da soğuğu olmak üzere, bildirir­
ler; (3) ııosiseptörler (ağrı reseptörleri) dokularda
meydana gelen fiziksel veya kimyasal hasarı bildi­
rirler; (4) elektrom anyetik reseptörler, gözde retina
üzerine düşen ışığı bildirirler ve (5) kem oreseptör-
ler, ağızdaki tad, burundaki koku, arteıyel kandaki
oksijen düzeyini, vücut sıvılarındaki ozmolaliteyi,
karbon dioksit konsantrasyonunu ve belki de vü­
cut kimyasında rol oynayan öteki faktörleri bildi­
rirler.
Bu bölümde, başlıca perifeıik mekanoıeseptör-
ler olmak üzere özgül reseptör tiplerinden birkaçı­
nın fonksiyonunu tartışarak reseptörlerin çalışma
m ekanizmalarını tanımlayacağız. Diğer reseptörler
duysal sistemlerle ilgili olarak diğer bölümlerde
tartışılmıştır. Şekil 46-1 deride ya da vücuttaki de­
rin dokularda bulunan mekanoreseptörleıin tiple­
rini göstermektedir.
Reseptörlerin Farklı Duyarlıkları
Yanıtlanması gereken ilk soru, iki ayrı tipteki duysal
reseptörün farklı duysal uyaranları nasıl bildirdik­
528
leridir. Bunun cevabı "duyarlıklarının farklı” oluşu­
dur. Yani, her reseptör tipi, özel olarak planlandığı
uyaran çeşidine büyük duyarlık gösterir, ötekileri­
ne de, eğer normal şiddette iseler hem en hem en
hiç cevap vermez. Nitekim koni ve basiller ışığa b ü ­
yük duyarlık gösterirken, sıcak, soğuk, göz küresine
basınç ya da kandaki kimyasal değişikliklere h e ­
m en hem en hiç cevap vermezler. Hipotalamustaki
supıaoptik çekirdekteki ozmoreseptörlerin vücut
sıvıları ozmolalitesindeki en küçük değişiklikleri
bildirdikleri halde, sese cevap verdikleri asla görül­
memiştir. Nihayet derideki ağrı reseptörleri adi do­
kunma ve basınç stimulusları ile hem en hiç uyarıl-
madıkları halde, dokunma uyaranı dokuyu harap -
layacak kadar ağır olursa çok aktif bir duruma ge­
çerler.
Duysal M o d a lite - "İş a re tle n m iş Y o l"
İlkesi
Algıladığımız duyuların ana tiplerine -ağrı, dokun­
ma, görüntü ses vb.- duyuların m odalitesi adı veri­
lir. Duyuların bu farklı m odalitelerde algılanmasına
karşın sinir lifleri yalnız impulslaıı iletmektedir.
Acaba, farklı sinir lifleri bu farklı modalitedeki du­
yulalı nasıl iletmektedir?
Bunun cevabı, her sinir traktıısunun merkezi si­
nir sistem inde özgül bir noktada sonlanm ası ve lif
uyarıldığı zaman duyunun da lifin sonlandığı nok­
taya bağlı olmasıdır. Örneğin eğer bir ağrı lifi uyarı­
lırsa, hangi çeşit uyaran uygulanırsa uygulansın al­
gılanan ağrıdır. Uyaran, elektrik akımı, lifin kendi­
nin ısıtılması, lifin ezilmesi olabilir veya doku hüc­
relerinin hasar görmesi ile ağrı alan sinir uçlarının
uyarılması olabilir. Şahıs ağrı duyar. Aynı şekilde,
bir dokunma lifi dokunma reseptörünün elektrik­
sel ya da başka şekilde uyarılmasıyla stimüle edilir­
se şahıs dokunma duyusu alır, çünkü dokunma lif­
leri beyinde özgül dokunma alanlarına ulaşır. B en ­
zer olarak retinadan başlayan lifler beynin görme
alanlarında, kulaktan başlayanlar beynin işitme
alanlarında ve sıcaklıkla ilgili lifler de sıcaklık alan­
larında sonlanır.
Sinir liflerinin tek bir modaliteyi ileten özgüllü­
ğüne işaretlenmiş yol ilkesi adı verilir.
 BÖLÜM 46 • Duyu Reseptörleri; Bilginin İşlenmesinde Nöronal Devreler 529

TABLO 46 - 1
D u yu R e se p tö rle rin in S ın ıfla n d ırılm a sı
I. M ekanoreseptörler
D okunm a duyusu (epiderm is ve derm iş)
Serbest sinir sonlanm aları
Geniş sinir sonlanm aları
Merkel diskleri Serbest Geniş sinir
Birçok başka çeşidi sinir uçları sonlanması
Yaygın sonlanm alar
Ruffini sonlanm aları
Kapsüllii uçlar
M eissner cisimcikleri
Krause cisimcikleri
Kıl dibi organları
Derin doku duyarlığı
Serbest sinir sonlanm aları
Geniş sinir sonlanm aları Pacini Meissner
Yaygın sonlanm alar cisimciği cisimciği
Ruffini uçları
Kapsüllü sonlanm alar
Pacini cisimcikleri
Başka çeşitleri
Kas sonlanm aları
Kas igcikleri
Golgi tendon reseptörleri
İşitme
Kokleanın ses reseptörleri Ruffini Golgi tendon
Denge sonlanması apareyi
Vestibüler reseptörler
Artcryel basınç Ş E K İL 46 - 1
Karotis sinusu ve aorta baroreseptörleri Somatik duysal sinir soıılanmalarının çeşitli tipleri.
II. Term oreseptörler
Soğuk
Soğuk reseptörleri
Sıcak
Sıcak reseptörleri
III. N osiseptörler etkisi reseptörün m em bran potansiyelini değiştir­
Ağrı
mektir. Potansiyeldeki bu değişikliğe reseptör p o ­
Serbest sinir uçları
IV. Elektromanyetik Reseptörler tansiyeli denir.
Görm e
Koniler Reseptör Potansiyelinin M ekanizm ası. Farklı
Basiller reseptörlerin çeşitli yollardan biri ile uyarılması re­
V. Kem oreseptörler
septör potansiyeli yaratır: ( 1 ) reseptörün mekanik
Tat
Tat tomurcukları reseptörleri şekil değişikliğinin membranı gererek iyon kanalla­
Koku rını açmasıyla; (2 ) kimyasal bir maddenin m em b-
Olfaktör epiteliıı reseptörleri ıana uygulanması sonucu iyon kanallarını açm a­
Arteryel Oksijen sıyla; (3) m embranın sıcaklığının değişmesi sonu­
G lom us karotikum ve aortikum reseptörleri
Ozınolalite cu m embran geçirgenliğinin değişmesiyle; ve (4)
Olasılıkla supraoptik çekirdek nöronları reseptöre düşen ışık gibi elektromanyetik radyas­
Kan C 0 2’i yonların etkileriyle, doğrudan ya da dolaylı olarak
Medulla oblongata yüzeyinde ya da içindeki reseptörler membran karakteristiklerinin değişmesi suretiyle
ile glomus aortikum ve karotikum reseptörleri
membran kanallarından iyon akışı sağlanır. Resep­
Kan glikoz, am ino asit ve yağ asitleri
H ipotalam ustaki reseptörler törlerin uyarılmasında bu dört faiklı yolun bilinen
duysal reseptör tipleriyle uygunluk gösterdiği h a­
tırlanacaktır. Bu koşulların hepsinde m em bran po­
tansiyelini değiştiren tem el neden, reseptör
membranı geçirgenliğinin değişmesiyle iyonların
difüzyoııundaki artış veya azalışlarla m em bran p o ­
DUYSAL UYARANLARIN SİNİR tansiyelinin değişmesidir.
İMPULSLARINA ÇEVRİLMESİ
Maksimum Reseptör Potansiyeli A m plitüdü.
Duysal reseptör potansiyellerinin çoğunun m aksi­
Sinir Sonlamalarmda Yerel Akımlar- mum amplitüdü 100 milivolt civarındadır. M em b­
Reseptör Potansiyelleri ran sodyum iyonlarına maksimum geçirgen hale
geldiğindeki voltaj değişikliği ve aksiyon potansi­
Bütün duyu reseptörlerinin ortak bir özelliği vardır. yellerinde kaydedilen m aksimum voltaj da yaklaşık
Reseptörü hangi tipte uyaran uyarırsa uyarsın, ilk bu değerdedir.
530 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel Prensipler ve Duyu Fizyolojisi

_ ^ Aksiyon
ReseptOrpotansiyeli potansiyeli
Deforme
alan

+ ++ + +

Ş E K İL 46 - 3
Bir pacini cisimciğinde oluşan reseptör potansiyeli ile duysal
sinirin uyarılması. (Loewenstein’den değiştirilerek: Ann. N. Y.
Ş E K İL 46 - 2 Acad. Sci., 94:510.1961).
Reseptör potansiyeli eşik değerin üstüne çıktıktan sonra resep­
tör potansiyeli ile aksiyon potansiyeli arasındaki tipik ilişki.
Uyaran Şiddeti İle Reseptör Potansiyeli A ra ­
sındaki İlişki. Şekil 4 6 -4 ’de bir pacini cisim ciğinin
merkezine deneysel olarak uygulanan mekanik b a ­
Reseptör Potansiyeli İle Aksiyon Potansiyeli­
sıncın gittikçe arttırılmasıyla oluşan reseptör p o ­
nin İlişkisi. Reseptör potansiyeli, reseptörün bağlı
tansiyelinin değişen am plitüdü görülm ektedir.
bulunduğu sinir lifinde aksiyon potansiyeli yarata­
Amplitüdün başlangıçta hızla arttığına, fakat yük­
cak eşiğitı üstüne yükseldiği zaman Şekil 46-2'de
sek uyaran şiddetinde hızdaki artışın gittikçe azal­
gösterildiği gibi aksiyon potansiyeli belirmeye baş­
dığına dikkat ediniz.
lar. Reseptör potansiyeli eşik değerin üstünde daha
Genelde duysal reseptörlerden iletilen ardışık ak­
fazla yükseldikçe aksiyon potansiyelinin frekansı­
siyon potansiyellerinin frekansı, reseptör potansiye­
nın arttığına dikkat ediniz.
lindeki artışa bağlı olarak artar. Bu bilgiyi Şekil 46-
4'deki verilerle birlikte incelediğimizde zayıf duysal
Pacini C is im c ik le rin d e R e se p tö r uyaranın, en azından bazı duysal sinyalleri ortaya
P o ta n s iy e li-R e ş e p tö r F o n ksiyo n u n u çıkarttığını ve reseptörün yoğun stimülasyonunun
A ç ıkla ya n Bir Ö rn e k aksiyon potansiyeleıinin sayılarının artmasında git­
tikçe daha az etkin olduklarını görürüz. Bu hemen
Öğrenciler bu noktada Şekil 46-1’de gösterilen pa­ hemen tüm duysal reseptörler tarafından kullanılan
cini cisim ciğinin anatomik yapısını yeniden göz­ oldukça önemli bir prensiptir. Bu prensip reseptö­
den geçirmelidirler. Cisimciğin ortasındaki çekir­ rün zayıf duysal deneyime karşı daha duyarlı olma­
dek bölümünde merkezi bir sinir lifinin uzandığına sını fakat yine de duysal deneyim aşırı olana kadar
dikkat ediniz. Bunun etrafında birçok konsantrik maksimum ateşleme hızına ulaşmamasını sağlar.
kapsül tabakaları yer alır, böylece kapsülün dışında Bu da reseptörün çok zayıftan çok şiddetliye kadar
herhangi bir yerdeki basınç merkezi lifi uzatacak, geniş bir cevap aralığının olmasını sağlar.
bereleyecek veya şeklini değiştirecektir.
Şekil 46-3’de mikrocerrahi yolu ile bir kapsül taba­
kası hariç diğer kapsül tabakalarının çıkarıldığı pa­
cini cisimciğinin merkezi lifi gösterilmektedir. Kap­ 100
sül içerisindeki merkezi lifin en uç kısmı miyelinsiz- 90H
dir, ancak lif peıifeıik duyu sinirine ulaşmak üzere
80
cisimcikten ayrılmadan hemen önce miyelinlenir.
ro -o 70-
Şekil aynı zamanda pacini cisimciğinde reseptör
potansiyelinin oluşma mekanizmasını da gösterir. 60-
Cisimciğe uygulanan basınç ile deforme olan ter­ ‘2 50-
a.
0) o
m inal lifin alanının küçüklüğüne ve pozitif yüklü w .ti 40-
sodyum iyonlarının lifin içine difüzyonuna izin ve­ P o.
30
cD c£ö
<
ren m embrandaki iyon kanallarının açıldığına dik­ 20
kat ediniz. Bu olay lifin içinde artan bir pozitiflik
10
meydana getirir, bu bir "reseptör potansiyeledir.
Bu reseptör potansiyeli daha sonra kırmızı oklarla
0 ~T—ı— r~t—ı— r “ı 1—I
0 20 40 60 80 100
gösterildiği gibi lifin boyunca yayılan, lokal devre Uyaran şiddeti (yüzde)
akımlarını oluşturur. Pacini cisimciğinin kapsülü
içinde yeralan birinci Ranvier boğumunda bu lokal Ş E K İL 46 * 4
akım lifin m em branını depolaıize eder. Bu olay da­ Pacini cisimciğine uygulanan uyaran şiddetli ile reseptör
ha sonra sinir lifinden merkezi sinir sistem ine doğ­ potansiyeli arasındaki ilişki. (Loewenstein’den değiştirilerek:
ru iletilen tipik aksiyon potansiyellerini başlatır. Ann. N. Y. Acad. Sci., 94: 510.1961).
 BÖLÜM 46 • Duyu Reseptörleri; Bilginin İşlenmesinde Nöronal Devreler
Reseptörlerin Adaptasyonu
Bütün duysal reseptörlere özgii bir nitelik de uya­
ranlara bir süre sonra kısmen ya da tam am en
ad ap te olmalarıdır. Yani, sürekli bir duysal uyaran
uygulandığı zaman, reseptör başlangıçta yüksek
impuls hızında cevap verir, daha sonra, nihayet
birçoğu cevap vermeyene kadar, cevabın lıızı gide­
rek azalır.
Şekil 46-5, bazı tip reseptörlerdeki tipik adaptas­
yonu göstermektedir. Pacini cisimciklerinin son
derece hızlı, kıl dibi reseptörlerinin bir saniye için­
de, buna karşın bazı eklem kapsülü ve kas iğcikleri
reseptörlerinin ise yavaş adapte olduklarına dikkat
ediniz.
Bazı duysal reseptörler diğerlerinden çok daha
fazla uyum göstermektedir. Örneğin, pacini ci­
simciği bir saniyenin yüzde biri içinde uyaranın
“kalkm asına” adapte olmakta, kıl dibi reseptörle­
rinde ise, bu adaptasyon bir saniye veya daha faz­
la sürmektedir. Belki, bütün diğer tnekaııoresep-
törler de sonunda tam am en adapte olurlar, fakat
bu bazılarında saatler ya da günler alır, bundan
dolayı “adapte olmayan” reseptörler olarak anılır­
lar. Bir m ekanoreseptöı ün tam am en adaptasyonu
için ölçülen en uzun süre iki gündür, bu birçok
aorta ve kaıotis baroreseptörleri için adaptasyon
süresidir.
Mekanoreseptör olmayanların bazıları örneğin,
kem oıeseptörler ve ağrı reseptörleri büyük bir ola­
sılıkla hiçbir zaman tam adapte olmazlar.
Reseptörlerin A daptasyon Mekanizması. Re­
septörlerde reseptör potansiyelinin doğuşu gibi
adaptasyon olayı da tipe özgü niteliklere sahiptir.
Örneğin gözde, basil ve koniler ışığa duyarlı kimya­
sal m addelerin konsantrasyonlarını değiştirerek
adapte olurlar (Bu Bölüm 50’de tartışılacaktır).
M ekanoıeseptörler arasında adaptasyon a çı­
sından en ayrıntılı biçim de incelenm iş olanı p a­
cini cisim ciğidir. Bu reseptörlerde adaptasyon iki
yoldan gelişir. Birincisi pacini cisim ciği visko-
Saniyeler
ŞEKİL 46 - 5
Çeşitli tiplerdeki reseptörlerde adaptasyon. Bazı reseptörlerde
hızlı, bazılarında da yavaş adaptasyon görülmektedir.
531
elastik yapıya sahiptir, bunun için cisim ciğ in bir
tarafına şeklini değiştirici bir kuvvet aniden uy­
gulandığında bu kuvvet cisim ciğin viskoz yapı­
şınca m erkezi sinir lifinin aynı tarafına doğrudan
iletilir böylece reseptör potansiyeli ortaya çıkar.
Ancak saniyenin birkaç yüzde biri içind e cisim ­
cikteki sıvı yeniden dağılır, ve tüm cisim cik b o ­
yunca basın ç eşitlenir. Bu olay m erkezi sinir lifi­
nin bütün yüzeyine eşit basınç uygulanm asını
sağladığı için reseptör potansiyeli artık ortaya
çıkmaz, yani reseptör potansiyeli b asın ç ilk uy­
gulandığında görülür. Fakat daha sonra basın ç
devam ettiği halde saniyenin küçük bir bölüm ü
kadar sürede kaybolur.
Pacini cisim ciğinde adaptasyon m ekanizm ala­
rından İkincisi, çok daha yavaş işleyen akoıııodas-
yoıı mekanizmasıdır ve bizzat sinir lifinin içinde
yer alır. Eğer kapsül çıkarıldıktan sonra ince bir
cam çubukla merkezi çekirdek deforme edilmeye
devam edilirse, sinir lifinin ucunda yavaş yavaş
akomodasyon gelişir. Bu büyük olasılıkla sinir lifi
m em bıanındaki sodyum kanallarının "inaktivas-
yonu” sonucudur. Bölüm 5 ’de açıklandığı gibi sod­
yum kanallarındaki akımın kendisi kanalların git­
tikçe kapanmasına yol açar.
Olasılıkla, bu iki genel adaptasyon mekanizması
öteki bütün mekanoıeseptörlere de uygulanabilir.
Buna göre adaptasyon kısmen bizzat kendi yapıla­
rının tekrar düzenlenmesinden, kısmen de term i­
nal sinir lifinin akomodasyonundan kaynaklan­
maktadır.
Yavaş A d a p te Olan R esep tö rlerin Sürekli
Uyaran Ş iddetini Algılam ası - "Tonik" R esep­
tö rler. Yavaş adapte olan reseptörler uyaran b u ­
lunduğu sürece im pulsları beyne gönderm eye
devam ederler (ya da en az dakikalar veya sa a t­
lerce). Böylece beyin vücudun durumu ve çevre­
siyle ilişkisinden sürekli olarak haberdar olur.
Örneğin, kas iğcikleri ve Golgi teııd on apareyleri
merkezi sinir sistem ine her an için kasların kont-
ıaksiyon durum unu ve tendonlar üzerindeki yü­
kü bildirirler.
Daha başka yavaş adapte olan reseptörler arasın­
da vestibuler apaıeyin makula reseptörleri ve ağrı
reseptörleri, arteryel sistem in baroreseptörleri, ka-
ıotis ve aorta glomuslarındaki kem oıeseptörleri sa­
yılabilir.
Yavaş adapte olan reseptörlere, bilgiyi saatlerce
iletmeye devam ettiklerinden ton ik reseptörler
denir.
Hızlı A dapte Olan Reseptörlerin Uyaran Şidde­
tindeki Değişmeleri Algılanması - "Hız Resep­
törleri", "Hareket Reseptörleri" Veya "Fazik
Reseptörler". Hızlı adapte olan reseptörler sadece
uyaran şiddeti değiştiğinde uyarıldığı için sürekli
sinyal yayamayacaklardır. Böylece, ancak gerçekten
bir değişiklik varsa kuvvetle cevap verirler. İletilen
impulsların sayısı da değişikliğin hızı ile doğru oran­
tılıdır. Bu nedenle böyle reseptörlere hız reseptörü,
532 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel Prensipler ve Duyu Fizyolojisi

hareket reseptörü ya da fa z ik reseptör denir. Örneğin

Pacini cisimciklerinde, dokuya uygulanan ani bir Miyelinli Miyelinsiz
basınç bu reseptörü birkaç milisaniye uyarır, ve ba­
sınç devam etse bile daha sonra eksitasyon görül­ Çap (mikron)
mez. Daha sonra basınç kalktığı zaman yeniden bir 20 15 10 5 1 2.0 0.5
sinyal gönderirler. Diğer yandan pacini cisimciği
İleti hızı (m /sn)
hızlı doku deformasyonlarımn sinir sisteminde ileti­
120 90 60 30 6 2.0 0.5
si yönünden son derece önemlidir, ancak vücuda
Genel sınıflandırma
uygulanan sabit basınçlarda bilginin iletisi bakımın­
dan yararlı değildir. A'

Hız Reseptörlerinin Ö nem i- Ö n ced en Sezm e

Fonksiyonları. Eğer vücut durumunda meydana
gelen değişikliklerin hızı bilinirse, vücudun birkaç Duysal sinir sınıflaması
saniye, hatta dakika sonra kazanacağı durumu ön­
IV
ceden kestirmek mümkün olur. Örneğin kulaktaki ia - L
vestibıiler apareyin yarım daire kanalları, dairesel — IB;-
bir hareket başladığı zaman, başın dönme hızını Duysal fonksiyonlar
bildirir. Bu bilgilenme yardımıyla şahıs sonraki iki Kas iğciği Kas
¡Kas iğciği j
(primer sonlanma) dor
(sekcjıdo sorfanma)
saniye içinde ne kadar döneceğini kestirebilir ve Kas tendonu (Goigi
vücut hareketini dengeyi koruyacak şekilde önce­ tendon organı)
» Kıl dbi reseptörleri ı
den ayarlar. Aynı şekilde eklem kapsüllerine yakın
Vibrasyon (Pajcini
olarak bulunan reseptörler vücudun çeşitli bölüm ­ cisimciğ')!
ı 1
İnce ayrım'ı dokunma
1ı Kaba dokunma
lerinin hareket hızlarının saptanm asına yardımcı (Meissner ge iij uçîarı) ve basınç
olurlar. Böylece, koşarken bu reseptörden gelen i Derin basınç ve dokunma
bilgilerle, önceden, saniyenin belirli bir bölümü
içinde ayakların nerede bulunacağı kestirilebilir ve Batıcı ağrı
bacak kaslarına gönderilecek m otor sinyallerle Soğuk
şahsın, vücut durumu önceden düzeltilerek düş­
mesi önlenir. Bu önceden sezme fonksiyonu olm a­ Motor fonksiyon
dan şalısın koşması mümkün değildir. İskelet kası (Acı (¡pi) Kas İğciği (Ay t'pi) Sempatik (C tipi)

20 15 10 1 2.0 0.5
Sinir Liderinin çapları (mikrometre)

FARKLI TİPLERDE SİNYALLERİ İLETEN ŞEKİL 46 * 6

SİNİR LİFLERİ VE SİNİR LİFLERİNİN
FİZYOLOJİK SINIFLANDIRILMASI
Bazı sinyallerin m erkezi sin ir siste m in e veya m erkezi si­
nir siste m in d e n perifere çok hızlı iletilm esi gerekir, aksi
takdirde, bu bilgiler y ararsız olur. Bu duysal sinyallere
örnek olarak, koşark en san iy en in bölüm leri için de b ey ­
ne b acak ların anlık p o zisy o n u n u ileten duy sal sinyalleri
gösterebiliriz. B un u n tam tersi olarak da, sürekli ve künt
ağrılar gibi bazı duysal bilginin hızlı iletisi gerekm ez, bu
y ü zden yavaş ileten lifler yeterli olur. Şekil 46-6’d a g ö ste ­
rildiği gibi, sin ir lifleri ç a p la n 0.5 ile 20 m ikrom etre a ra ­
sın d a d eğişir - d a h a büyük çap takilerin ileti hızları d ah a
büyüktür. İleti hızı 0,5 ile 120 m /sn arasın d adır.
Sinir Liflerinin Genel Sınıflandırması. Şekil 46-6’da
gösterildiği gibi, farklı sin ir lifleri "genel sın ıflan d ırm a”
ve "du ysal sinir sın ıflan d ırm a sı” şeklin de sın ıflan m ak ta­
dır. G enel sın ıflan d ırm a d a lifler A ve C liflerine ayrılır, A
lifleri de a , p, y, ve 5 olm ak üzere alt gru p ların a ayrılır.
A tipi lifler sp iııa l sin irlerin tipik ın iyelinli lifleridir. C
tipi lifler ise in ce, m iyelinsiz liflerdir ve im p u lsları d ü ­
şü k h ızd a iletirler. C tipi lifler p eriferik sinirlerin ç o ­
ğ u n d a d u y sal liflerin y a rısın d a n fazla sın ı o lu ştu rd u ğ u
gibi o to n o m p o stg a n g liy o n e r liflerin de h ep sin i o lu ş ­
tururlar.
Çeşitli sinir liflerinin çap ları, ileti hızları ve fon ksiy on ­
ları d a şekilde gösterilm iştir. O ldu kça kalın liflerin im-
pulsları, 120 m /sn gibi, b ü y ü k bir h ızla bir futbol s a h a ­
Sinir liflerinin fizyolojik sınıflaması ve fonksiyonları.
sın d an d a h a u zun m e safe y e 1 sn ’d e ilettiğine dikkat e d i­
niz. Öte y an dan , en ince lifler im p u lsları 0,5 m /s n gibi
d ü şü k bir h ızla iletirler. Bu liflerle im p u lsların ay ak b a ş
p a rm a ğın d an m e d u lla sp in alise k ad ar u la şm a sı için y ak ­
laşık iki san iye geçer.
Duyu Fizyologlarının Kullandığı Başka Bİr Sınıflan­
dırma. Bazı kayıt teknikleri ile A a lifleri iki alt g ru b a ay ­
rılabilir; an cak b u teknikler ku llan ılarak Ap ve Ay liflerini
ayırdetm ek kolay değildir. Bu n ed en le duyu fizyologları
çoğu kez aşağıd ak i sın ıflan d ırm ay ı ön görürler:
G ru p la. Kas iğciklerindeki an n ü lo sp iral so n lan m a ları
k a p sar (o rtalam a çapları 17 m ikrom etre olan b u lifler g e ­
nel sın ıflan d ırm ad a a -tip i A liflerden ibarettir).
G ru p Ib. G olgi ten d o n o rgan ın d an b aşlay an liflerdir
(çapları 16 m ikrom etre k ad ar olan bu lifler de a -tip i A lif­
lere uyar).
G ru p II. Birçok deri d o k u n m a re se p tö rü n d en ve kas
iğciklerin dek i y aygın so n la n m a la rd a n k ay n ak lan ırlar
(çapları yaklaşık 8 m ikrom etre olan b u lifler gen el sın ıf­
lan dırm adak i p - vey - tipi A liflerine uyarlar).
 BÖLÜM 46 • Duyu Reseptörleri; Bilginin İşlenmesinde Nöronal Devreler
Grup III. Sıcaklık, k ab a dok u n m a ve batıcı ağrıları ileten
liflerdir (ortalam a 3 m ikrom etre çap ın d a olan bu lifler ge­
nel sın ıflan d ırm ad a 8-tipi A lifleri grub un a girerler).
G rup IV. Ağrı, k a şın m a , sıcaklık, k ab a d o k u n m a d u y u ­
larını ileten m iy elin siz liflerdir (0,5-2 m ikrom etre ç ap ın ­
da, gen el sın ıflan d ırm a d a C gru b u lifler denilen grub a
girerler).
SİNİR TRAKTUSLARINDA FARKLI
ŞİDDETTE SİNYALLERİN İLETİMİ-
SPASİYAL VE TEMPORAL
SUM ASYON
Her bir sinyalin daima taşınması gerekli nitelikle­
rinden biri şiddetidir, örneğin ağrının şiddeti gibi.
Şiddetin bu farklı dereceleri ya ileten paralel liflerin
sayısı artırılarak ya da tek bir lifte daha fazla im-
pulsların iletilmesiyle taşınır. Bu iki mekanizmaya
sırasıyla spasiyal (uzamsal) sumasyon ve temporal
sumasyon denir.
S p asiy al (U zam sal) Su m asy o n . Şekil 46-7 spasi­
y a l sum asyon olayını gösterir. Şekilde görüldüğü
gibi, sinyalin şiddetinin gittikçe artışı, gittikçe ar­
tan sayıda liflerdeki iletiyle sağlanmaktadır. Şekil­
de derinin bir bölüm ünün çok sayıda paralel ağrı
lifiyle inerve edildiği görülmektedir. Bunların her
biri ağrı reseptörü görevi yapan yüzlerce küçük
serbest sinir ucuna dallanmıştır. Böylece bir ağrı
lifinden ayrılan lifler çok defa deride 5 cm çap ın ­
da geniş bir deri alanına dağılır. Bu alana lifin re­
sep tör a la n ı adı verilir. Alanın merkezinde uçların
sayısı büyük olduğu halde, çevreye doğru azalır.
Şekilde aynı zam anda, sinir lifleri dallarının öteki
ağrı liflerinin dallarıyla üst üste gelişi de görülü­
yor. Böylece iğne batışı genellikle birçok ağrı lifle­
rini eşzam anlı olarak uyarır. İğne belirli bir ağrı li-
ASfivaA
( 1
V• £ * 1
Zayıf Orta Kuvvetli
stimulus stimulus stimulus
Ş E K İL 46 - 7
İğne batırılan bir deri bölgesinden başlayan sinir gövdesi için­
deki ağrı liflerinin uyarılma modelleri. Bu bir spasiyal sıımas-
yoııa örnektir.
533
Ş E K İL 46 - 8
Sinyal şiddetinin sinir impulslannda frekans modülasyon seri­
sine dönüşümü. Yukarıda sinyalin şiddeti, aşağıda da ayrı sinir
impulsları görülmektedir. B11 bir temporal sıımasyona örnektir.
finin reseptif alanının ortasına battığı zam an bu
lifin uyarılma derecesi, iğne reseptif alanının pe-
rifeıine battığında olduğundan çok daha büyük­
tür.
Şekil 46-7’nin alt bölümünde deri alanlarından
gelen sinir demetinde enine kesitin üç farklı görün­
tüsü verilmiştir. Solda zayıf bir uyaranla yalnız or­
tadaki tek sinir lifinin kuvvetle uyarıldığı (içi dolu
yuvarlak), komşu liflerin ise zayıf olarak uyarıldığı
(yarı dolu yuvarlaklar) belirtilmiştir. Öteki iki enine
kesitte, sırasıyla orta şiddette ve şiddetli uyaranlar­
la gittikçe daha çok sayıda lifin uyarıldığı görül­
mektedir. Böylece sinyaller güçlendikçe daha çok
life yayılırlar. Bu spasiyal sumasyon olayıdır.
Tem poral Sum asyon. Sinyalin gittikçe artan şid­
detini iletmek için ikinci yol da, her bir lifteki sinir
impulsları frekansını yükseltm ektir, buna tem poral
sumasyon adı verilir. Şekil 46-8 bunu gösterm ekte­
dir, şeklin üst bölümünde şiddeti değişen bir sin ­
yal, alt bölümünde de sinir lifiyle iletilen impulslar
görülmektedir.
NÖRON HAVUZLARINDA SİNYALLE­
RİN İLETİLMESİ VE İŞLENMESİ
Merkezi sinir sistemi gerçekten yüzlerce, hatta bin­
lerce nöronal havuzu kapsar, bunların bazılarında az
sayıda, bazılarında da çok büyük sayılar da nöron bu­
lunur. Örneğin tüm beyin korteksi tek büyük bir nö­
ron havuzu olarak düşünülebilir. Bazal gangliyonlar,
talamusun özgün çekirdekleri, serebellum, mezen-
sefalon, pons ve medulla oblongatada da böyle nö­
ron havuzları bulunur. Medulla spinalisin arka gri
maddesinin tümü ve ön gri maddesinin tümü de bi­
rer uzun nöron havuzu olarak dikkate alınırlar.
Her havuzun kendi özgün organizasyon karakte­
ristikleri sinyallerin kendine özgün biçim de işlen­
mesini sağlar, böylece sinir sistemi faiklı fonksi-
534 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel Prensipler ve Duyu Fizyolojisi
Ş E K İL 46 - 9
Bir nöron havuzunun temel organizasyonu.
yonların yürütülmesini başarabilir. Ancak bu h a­
vuzlar farklı fonksiyon gösterdikleri halde, ilerideki
sayfalarda tanım lanacağı gibi benzer birçok fonksi­
yon prensiplerine de sahiptirler.
Sinyallerin Nöron Havuzlarındaki
Duraklardan Geçişi
Sinyallerin Duraklardan Geçişini Sağlayan Nö-
ronal Organizasyon. Şekil 46-9’da birçok nöron­
dan oluşan nöron havuzundaki solda “giriş" lifleri,
sağda da “çıkış” lifleri görülmektedir. Her bir giriş
lifi, önce yüzlerce, daha sonra da binlerce terminal
life bölünerek ortalama bin ya da daha fazla term i­
nal lifle nöron havuzunda geniş bir alandaki n ö ­
ronların dendiıitleri ya da hücre gövdeleriyle si-
naps yapar. Dendiritler genelde havuzda yüzlerce
hatta binlerce mikrometreye kadar ulaşan alana
yayılarak dallanırlar. Gelen sinir liflerinden her biri
ile uyarılan nöron alanına uyarılm a alanı adı veri­
lir. Şekil 46-9’da her bir giriş lifinden çok sayıda gi­
riş terminallerinin nörona en yakın alanda olduğu­
na fakat nöronlardan uzaklaştıkça terminallerin
sayısının gittikçe azaldığına dikkat ediniz.
Eşik ve Eşikaltı Uyaranlar-Eksitasyon ve Kolay­
laştırma (Fasilitasyon). Bölüm 45’de sinaps fonksi­
yonları anlatılırken tek bir eksitatör pıesinaptik ter­
minal deşarjının hem en hemen hiçbir zaman post-
sinaptik nöronda bir aksiyon potansiyeline sebep
olamayacağına işaret edilmişti. Eksitasyon yarata­
bilmek için ya eşzamanlı olarak birçok giriş termi­
nalinin aynı nöron üzerinde deşarj yapmaları ya da
eksitasyonlaıın hızla birbirini izlemesi gerekir. Ör­
nek olarak Şekil 46-9’daki nöronlardan birine altı ay­
rı terminalin eşzamanlı deşarjını düşünelim. Eğer
öğrenciler, her bir giriş lifinin nöronların her biri
üzerindeki terminallerini sayarlarsa göreceklerdir ki
giriş lifi 1, a nöronunda deşarj sağlamak için gere­
kenden daha fazla terminale sahiptir. Bu nedenle gi­
riş lifi l ’den, bu nörona gelen uyarana eksitatör sti-
ınıılus, ya da eksitasyon eşiğinin üstünde olduğu
için eşik üstü uyaran adı verilir.
Giriş lifi l ’in, aynı zamanda b ve c nöronları üze­
rinde terminalleri varsa da bunlar eksitasyona ye­
terli değildir. Ancak bu terminallerin deşarjları her
iki nöronu da öteki giriş liflerinden gelecek sinyal­
lerle daha fazla duyarlı olabilir hale getirirler.Bu
nedenle nöronlara gelen stimulusa eşikaltı, nöron­
lara da kolaylaştırılm ış nöronlar denir.
Benzer şekilde giriş lifi 2'deıı, d nöronuna eşik
üstü, b ve c nöronlarına eşik altı fakat kolaylaştırıcı
impulslar gelmektedir.
Şekil 46-9 bir nöron havuzunun çok dar bir alanı­
nı büyütülmüş olarak vermektedir. Çünkü Şekil 46-
1 0 ’da görüldüğü gibi her bir giriş sinir lifi kendi da­
ğılma alanında yüzlerce ya da binlerce nörona çok
sayıda dallanma terminalleri verir. Bu şekilde m er­
kezde yuvarlak içine alınmış koyu renkli alandaki
tüm nöronlar giriş lifleriyle uyarılırlar. Bundan do­
layı bu alana giriş lifinin deşarj bölgesi ya da eksi­
tasyon bölgesi ya da linıinal alan denir. İki yanda
bulunan nöronlar ise eksite olmamış fakat kolay­
laşmıştır. Bu bölgelere de kolaylaştırılm ış bölge ya
da eşik altı veya sııblim in al bölge adı verilir.
Nöron Havuzunun İnhibisyonu. Giriş liflerinin
bazılarının nöronları eksite değil inhibe ettiğini h a ­
tırlamalıyız. Bu olay kolaylaştırmanın tersidir ve
inhibitör dalların dağıldığı bölgeye inhibitör bölge
denir. İnhibisyonun derecesi bölgenin m erkezin­
deki sonlanm aların çokluğu nedeniyle daha yük­
sektir; çevreye doğru gittikçe daha azalır.
S in ya lle rin N ö ro n H a vu zu n d a n G e ç e r­
ken D a llanm ası (D iverjansa U ğram ası)
Bir nöron havuzuna giren sinyallerin çoğunlukla
havuzdan ayrılırken daha çok sayıda sinir lifini
uyardığı görülür. Bu olaya diverjans denir. Tam a­
men farklı amaçları olan başlıca iki çeşit diverjans
vardır.
} Kolaylaştırılmış
bölge
Giriş sinir li
Deşarj bölgesi
} Kolaylaştırılmış
bölge
Ş E K İL 4 6 - 10
Bir nöron havuzunda "deşarj" bölgesi ve "kolaylaştırılmış" böl­
geler.
 BÖLÜM 46 • Duyu Reseptörleri; Bilginin İşlenmesinde Nöronal Devreler 535

Kaynak Kaynak
no:1

o O 9 O O <3 Kaynak
no:3

Mültipli traktus diverjansı

B

Ş E K İL 46* 11 Ş E K İL 4 6 - 12
î!lö ro n .. y ° ltaru],daki d iverjan s. A, bir traktusta sinyalin Tek bir nöron üzerinde çok sayıda giriş liflerinin "konverjansı",
“büyütülmesini sağlayan diverjans. B. sinyalin farklı alanlara A Tgk kaynaktan gelen giriş UÎ,eri. B, Çeşidi kaynaklardan giriş
dağılmasını sağlayan multıpı traktus diverjansı. j.fleri 1 ° ° 1 °

Şekil 46-11 A'da kuvvetlendirici tipte bir diverjans lardan gönderilen sinyaller de kas fonksiyonunu
görülmektedir. Giriş sinyalleri geçtikleri yollarda kontrol etmek için ön m otor nöronda konveıjansa
birbirini takip eden gittikçe artan sayıda nöronlara uğrarlar.
yayılırlar. Bu tipteki diverjans iskelet kaslarını kont­ Farklı kaynaklardan gelen bilginin konverjansı
rol eden koıtikospinal yolun karakteristiğidir. Mo­ sonucu hazırlanan cevap bütün bu farklı tipteki
tor koı tekste bir büyük piramidal hücre, fazlasıyla bilginin bileşkesidir. Böylece, konverjans merkezi
kolaylaştırıldığı koşullarda, sayısı 1 0 .0 0 0 'e kadar sinir sistem inin çeşitli bilgi türlerinin korelasyon ve
ulaşan kas liflerini eksite eder. birikiminde kullandığı önemli bir yöntemdir.
İkinci tip diverjans Şekil 46-11 B ’de gösterilen
m iiltipl traktus diverjansıdır. Bu örnekte sinyaller
sinir gölcüğünden iki ayrı doğrultuda taşınırlar, ö r ­
Hem Eksitatör Hem de Inhibitor Çıkış
neğin medulla spinalisin arka kordonlarında ileti­
Sinyalleri Yaratan Nöronal Devreler
len informasyon beynin alt bölgelerinde iki ayrı yol
Bazen bir nöron havuzuna gelen sinyal bir doğrul­
izler: (1) Seıebellum a ve (2) beynin alt bölgelerin­
tuda eksitatör çıkış sinyali yaratırken, öteki doğrul­
den talamus ve beyin korteksiııe. Benzer şekilde ta-
tuda da inhibitor çıkış sinyali yaratabilir. Örneğin
lam usta duysal bilginin hem en hepsi hem talamu-
medulla spinaliste bir nöron grubu ayağın ileri bir
sun daha derin yapılarına hem de aynı zamanda
hareketi için eksitatör sinyal gönderirken, başka bir
beyin korteksinin farklı kısımlarına iletilir.
nöron grubu da eşzamanlı olarak, ayağın ileri hare­
ketine direnci kaldırmak üzere, bacağın arka kasla­
Sinyallerin Birleşmesi (Konverjansı) rını inhibe eder. Bütün antagonist kas çiftlerinin
kontrolünde karakteristik olan bu tip devrelere re-
"Konverjans” bir tek nöronu eksite etmek için çok
siprok inhibisyon devreleri adı verilir.
sayıda giriş liflerinden sinyallerin toplanmasıdır.
Şekil 46-13 inhibisyonun hangi yoldan sağlandı­
Şekil 46-12 A tek bir kaynaktan konverjansı göste­
ğını göstermektedir. Giriş lifi eksitatör çıkış yolunu
rir. Yani gelen lif yolunda çok sayıdaki terminaller
doğrudan uyardığı halde, inhibitor bir ara nöron
aynı nöron üzerinde sonlanırlar. Bu durum nöron­
(nöron 2 ), nöron gölcüğünün İkinci çıkış yolunu
ların tek bir giriş terminalinden gelen aksiyon po­
inhibe etmek için farklı tipte bir transm iter madde
tansiyeliyle hem en hem en hiç bir zaman uyarılma-
dığını göstermesi bakımından önemlidir. Fakat çok
sayıda giriş terminallerindeki aksiyon potansiyelle­
ri nöronun deşarjı için gerekli eşik değere ulaştıra­
cak yeterli spasiyal sumasyoııu sağlar. Eksitatör sinapslar
Şekil 46-12 B ’de gösterildiği gibi konverjans, bir­ Y 1
Giriş lifi ,no:1
ço k kaynaktan gelen giriş sinyallerinin (eksitatör -Cc> -Eksitasyon
veya inhibitöı) konverjansı da olabilir. Örneğin, no:2
medulla spinalis ara nöronlarında ( 1 ) periferik si­
~-<o no:3 •İnhibisyon
nirlerden omuriliğe giren lifler, (2 ) omuriliğin bir
segm entinden diğerine geçen propriyospinal lifler,
inhlbttör elnapa
(3) beyin koı teksiııden gelen kortikospinal lifler ve
(4) beyinden omuriliğe inen birçok diğer uzun yol­ Ş E K İL 4 6 - 13
lar konverjans gösterir. Daha sonra bu ara nöıon- Inhibitor devre. Nöron 2 bir inhibitor nörondur.
536 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel Prensipler ve Duyu Fizyolojisi

lir. Bu yineleyen deşarj serisi birçok m ilisaniye

Giriş devam eder.

Sinyal Uzamasına Sebep Olan Yansıyan (Osila-

Giriş tör) Devreler. Sinir sistem indeki devrelerin en
önemlilerinden biri de yansıyan ya da osilatör dev­
relerdir. Bu tip devreler nöron devresinin içinde yer
alan pozitif feedback tarafından oluşturulur. Bu
pozitif feedback de aynı devrenin girişini yeniden
eksite eder. Sonuçta devre bir kere uyarıldığında,
uzun süre yineleyen deşarjlar yapar.
Giriş
Yansıyan devrelerin olası çeşitli modelleri Şekil
46 -1 4 ’de görülmektedir. Bunlardan en basiti, tek
bir nöronu ilgilendiren, Şekil 46-14 A’da verilmiştir.
Burada çıkış nöronu basitçe gönderdiği bir kollate-
ral life kendi dendritleıini ya da som asını uyarabi­
lir. Böylece nöron biıkez deşarj yaptığı zaman feed­
back uyarılar uzun süreli deşarjlar yaratabilir.
Şekil 46-14 B’de feedback devresine bir kaç nöro­
Inhibisyon
nun daha katılmasıyla, başlangıç deşarjı ile feedback
sinyali arasındaki sürenin uzadığı görülmektedir. Şe­
kil 46-14 C yansıyan devreye hem inhibitor, hem de
eksitatör liflerin etkisiyle oluşan daha kompleks bir
sistemi vermektedir. Kolaylaştırıcı bir sinyal yansı­
manın şiddet ve frekansını artırırken, inhibitor bir
sinyal yansımayı baskılar veya durdurur.
Şekil 46-14 D yansıyan devrelerin çoğunda çok
sayıda paralel liflerin bulunuşunu ve her hücresel
istasyonda term inal liflerinin dağılımını göster­
mektedir. Böylece bir sistem de yansıyan sinyal,
Ş E K İL 46 - 14 yansımaya katılan paralel liflerin toplam sayısına
Gittikçe dalia kompleksleşen yansıyan devreler. göre zayıf ya da kuvvetli olabilir.

Bir Yansıyan Devreden Sinyal Uzamasının Ö zel­

salar. Bu devre tipinin beynin birçok bölgelerinde­ likleri. Şekil 46-15 tipik bir yansıyan devreyi gös­
ki aşırı aktivitenin önlenm esi bakımından önemli termektedir. Girişi sinyali 1 milisaniye kadar sür­
olduğu düşünülmektedir. düğü halde, çıkış birçok milisaniye hatta dakika­
larca sürebilmektedir. Şekil, yansım a sırasında ç ı­
kış sinyalinin şiddetinin genellikle yüksek bir dü­
Bir Nöron H avuzunda Sinyalin U zatılm ası -
zeye kadar arttığını ve sonra kritik bir düzeye doğ­
“A rd -d e şa rj”
ru azalarak aniden tümüyle kaybolduğunu göster­
mektedir. Yansımanın bu ani kayboluşunun n ed e­
Şim diye kadar, yalnızca nöron havuzları boyun­
ni, devredeki sinaptik bileşkelerin yorgunluğudur.
ca nakledilen sinyallerden söz ettik. Ancak pek-
Kritik bir düzeyin ötesindeki yorgunluk, devrede­
çok olayda havuza giren sinyal tam am landıktan
ki bir sonraki nöronun uyarılm asını eşik düzeyin
sonra bile birkaç m ilisaniyeden dakikalar kadar
uzayan çıkış d eşarjına sebep olur. Bu uzamaya
s o n ıa d a n -b o ş a lm a (ard-deşarj) denir. Bu aıd-de-
şa ıja sebep olan en önem li m ekanizm alar aşağı­
daki gibidir.

Sinaptik A rd -D eşarj. Bir nöronun som a ya da

d en d ıitleıin in yüzeyindeki eksitatör sinapslardan
deşarjlar geldiği zam an nöronda gelişen postsi-
naptik potansiyel birkaç milisaniye devam eder,
özellikle uzun-süreli sinaptik transm iterlerin gö­
rev yaptığı sinapslarda çok daha uzun olabilir. Bu
potansiyel süresince nöron eksite olmaya devam
ederek, Bölüm 45'de açıklandığı gibi, sürekli bir Ş E K İL 46 - 15
çıkış im puls dizisi oluşur. Böylece, tek başına si­
Tek bir giriş uyaranından sonra, bir yansıyan devreden alınan
naptik "ard-deşarj” m ekanizm ası ile bile, tek bir tipik çıkış sinyalleri. Fasilitasyon ve inhibisyonun ekileri
ani giriş im pulsu sürekli bir sinyal çıkışı yaratabi­ görülmektedir.
 BÖLÜM 46 • Duyu Reseptörleri; Bilginin İşlenmesinde Nöronal Devreler
Ş E K İL 46 - 16
Tek bir giriş uyaranından sonra, bir yansıyan devreden alınan
tipik çıkış sinyalleri. Fasilitasyon ve inhibisyonun ekileri
görülmektedir.
altına düşürür, böylece devredeki geribildirim
aniden kopar. Sinyalin sona erene kadarki süresi,
beynin diğer bölüm lerinden gelerek devreyi güç­
lendiren ya da inhibe eden sinyallerle de kontrol
edilebilmektedir.
Çıkış sinyallerinin bu özellikteki kayıtları, ayağın
ağrılı uyaranla uyarılmasını takiben fleksör refleks­
te yer alan kası uyaran motor sinirlerden elde edil­
miştir (Şekil 46-18'de gösterildiği gibi).
Nöronal Devrelerden Sürekli Sinyal
Çıkışı
Bazı nöronal devreler uyarıcı giriş sinyalleri olm a­
dan sürekli çıkış sinyalleri yaymaktadır. En az iki
mekanizma bu etkiye sebep olur: ( 1 ) sürekli intren­
sek nöron deşarjı ve (2 ) sürekli yansıyan sinyaller.
İntrensek Nöron Eksitabilitesinin Yarattığı Sü­
rekli Deşarjlar. Diğer uyarılabilen dokularda oldu­
ğu gibi nöronlar da eksitatör membran potansiyeli
belirli bir eşik değerin üzerine yükselirse, yineleyen
deşarjlar yapar. Birçok nöronların membran potan­
siyelleri, hatta normal durumda bile, sürekli impuls
yayacak kadar yüksektir. Bu özellikle serebellumun
çok sayıdaki nöronlarında ve medulla spinalis ara
nöronlarının çoğunda görülür. Bu hücrelerin yaydı­
ğı impulslaıın, frekansı eksitatör sinyallerle artar, in-
hibitör sinyallerle azalır; inhibitör sinyaller bazen
ateşleme hızını sıfıra azaltabilir.
Bilgi İletim Yolu Olarak Yansıyan Devrelerden
Yayılan Sürekli Sinyaller. Yansıyan bir devre yan­
sımayı durduracak kadar yorulmaz, sürekli impuls
kaynağı olabilir. Yansıma havuzuna giren inhibitör
impulslar çıkış sinyalini azaltabilir, hatta söndüre-
bilirkeıı, eksitatör impulslar çıkış sinyalini yüksel­
tebilirler.
537
Şekil 46-16'da ya intrensek nöron uyarılabilirliği
ya da yansıyan devreler sonucu bir nöron havu­
zundan sürekli bir sinyal çıkışı görülmektedir. Eksi-
tatör giriş sinyalinin, çıkış sinyalini çok artırdığı, in-
lıibitör giriş sinyalinin ise çıkışı çok azalttığına dik­
kat ediniz. Radyo yayınları ile ilgisi olan öğrencile­
rin kolaylıkla tanıyabilecekleri gibi, bu bir taşıyıcı
dalga tipinde bilgi taşınımıdır. Yani, eksitatör ve in-
hibitör kontrol sinyalleri çıkış sinyalinin nedeni de­
ğildir, fakat onu kontrol ederler. Taşıyıcı dalga siste­
m inin sinyalin şiddetini artırıp azaltabileceğ in i
gördük. Bu tipteki bilgi iletisi negatif bilgi için ol­
mayıp, yalnız pozitif bilgi içindir. Bilginin bu türlü
iletisi otonom sinir sisteminde, damar tonusu, bar­
sak tonusu, irisin konstriksiyon derecesi ve kalp h ı­
zının vb. kontrolü için kullanılır. Yani, bunların her
biri aynı giriş lifleri ile artırılabilir veya azaltılabilir
- ateşleme hızı normalin üstüne çıkınca artar, ateş­
leme normalin altına düşünce azalır.
Ritmik Sinyal Çıkışı
Birçok nöron devreleri ritmik çıkış sinyalleri yayar­
lar; örneğin, medulla ve ponstaki solunum m erke­
zinden kaynaklanan ritmik solunum sinyalleri gibi.
Bu ritmik solunum sinyalleri yaşam boyunca de­
vam eder. Oysa köpeğin arka bacaklarındaki kaşın­
ma refleksi ya da, hayvanlardaki yürüme hareketle­
ri gibi bazı ritmik sinyallerde ise, ilgili devrede sin ­
yali başlatmak için giriş uyaranı gerekir.
Deneysel olarak çalışılan bütün ritmik sinyallerin
tamamı veya çoğunun eksitatör veya inhibitör sin ­
yallerin birinin diğerini beslediği yansıyan devreler
veya yansıyan devreler dizisi olduğu bulunmuştur.
Eksitatör veya inhibitör sinyaller, çıkış sinyalinin
ritmik amplitüdünü artırabilir veya azaltabilir, ö r ­
neğin Şekil 46-17’de, frenik sinirdeki ritmik solu-
Karotis cisminin gittikçe
artan uyarılması
Ş E K İL 4 6 - 17
Sumasyona uğramış sinir impulslarmın solunum merkezinden
ritmik çıkışı solunumu artırmak amacıyla, karotis cisminin git­
tikçe daha fazla uyarılmasının diyafram kasma ulaşan frenik
sinir sinyalinin hem şiddetini hem de frekansını artırdığı
görülmektedir.
538 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel Prensipler ve Duyu Fizyolojisi
num sinyalleri gösterilmiştir. Bununla beraber ka-
ıotis cismi artan arteriyel oksijen eksikliği ile uyarı­
lırsa, bu ritmik sinyal modelinin amplitüd ve fre­
kansı gittikçe artar.
NÖRONAL DEVRELERİN KARARLILIK
VE KARARSIZLIĞI
Beynin hem en hem en bütün bölümlerinin doğru­
dan ya da dolaylı olarak birbirine bağlanmış olm a­
sı ciddi bir problem yaratır. Eğer birinci bölüm
İkincisini uyarır, ikinci üçüncüsünü, üçüncü dör­
düncüsünü uyarırsa ve bu şekilde devam ederse
sonunda tekrar birinci uyarılır. Böylece beynin her­
hangi bir bölüm üne giren sinyalin sürekli bir devre
yaıataıak, bütün bölümleri tekrar tekrar uyaracağı
açıktır. Eğer böyle olsaydı, kontrol edilemeyen bir
yığın yansıyan sinyallerle beynin bütün devreleri
işgal edilecek ve bilgi sinyallerinin hiçbiri iletile-
meyecekti. Epileptik n öbet sırasında beynin yaygın
alanlarında böyle bir etki görülür.
Acaba merkezi sinir sistem i bunun her zaman
oluşmasını nasıl önler? Bunun cevabı bütün m er­
kezi sinir sistem inde işleyen iki temel mekanizm a­
da yatar: ( 1 ) inhibitör devreler ve (2 ) sinapslaıın
yorgunluğu.
Sinir Sisteminin Fonksiyonlarının Karar­
lılığını Sağlayan İnhibitör Mekanizmalar
Beynin geniş alanlarında iki tipte inhibitör devre
sinyallerin aşırı yayılmasını engeller: ( 1 ) bir sinirsel
yolun sonunda aynı yolun eksitatör başlangıç n ö­
ronlarına dönen inhibitör geribildirim devreleri,
bu devreler hem en hem en bütün duysal sinir yol­
larında görülür; term inal aşırı uyarılınca duysal
yoldaki hem giriş nöronlarım hem de ara nöronları
iııhibe ederler; ve (2 ) beynin geniş alanları, bazı n ö ­
ron havuzlarınin kaba inhibitör kontrolü altında­
dır. Örneğin bazı bazal gangliyonlar motor kontrol
sistem i boyunca inhibitör etki yapar.
Sinir Sisteminde Kararlılık Sağlama Yö­
nünden Sinaps Yorgunluğu
Sinaps yorgunluğu, basitçe eksitasyon süresi uzadık­
ça ve kuvvetlendikçe sinaptik iletimin giderek daha
zayıflaması anlamına gelir. Şekil 46-18 bir hayvanda
ayak tabanında ağrılı uyaranla aıdarda yaratılan üç
lleksör refleksi göstermektedir. Her kayıtta kontrak-
siyon gücünün giderek biraz daha azaldığına yani
kuvvetin düştüğüne dikkat ediniz. Bunun fleksör ref­
leks yayındaki sinapslarda yorulma sonucu olduğu
zannedilmektedir. Ayrıca refleksler arasındaki süre
kısaldıkça bir sonraki refleks cevabın şiddeti de düş­
mektedir. Böylece aşırı kullanılan nöron devrelerinin
çoğunda duyarlık giderek basürılır.
Saniye
Ş E K İL 4 6 - 18
Ardarda fleksör reflekslerin refleks yoldaki iletide yorgunluk
oluşturması görülmektedir.
Sinirsel Yolun Duyarlığının Yorulma M ekaniz­
masıyla, O tom atik Olarak Kısa Süreli D üzen­
lenmesi. Şimdi yorulma olayını beyindeki yollara
uygulayalım. Aşırı kullanılanlar yorulurlar ve böy­
lece duyarlıkları azalır. Öte yandan, daha az kulla­
nılanlar, istirahatte bulunduğundan, duyarlıkları
artar. Böylece yorgunluk ve dinlenme, sinir siste­
mindeki devrelerin duyarlığını değiştirerek, onla­
rın etkin görev yapacakları duyarlık sınırları içinde
kalmalarını sağlar.
Sinaps Duyarlığının Sinaps R eseptörlerinin Sa­
yılarının Artması ve Azalması İle Uzun Süreli
Değişm eleri. Sinapslaıdaki uzun-süreli duyarlık,
aşırı aktivite sırasında sinaps bölgesindeki resep­
tör proteinlerinin azalması, aktivite azaldığında
ise sayılarının artması ile büyük ölçüde değiştirile­
bilir. Bunun mekanizm ası aşağıdaki gibidir: Re­
septör proteinler sürekli olarak "endoplazm ik ıeti-
küler-Golgi apareyi sistem i”ııde yapılıp, sürekli
olarak reseptör nöron sinaptik m em bıan ın a yer­
leştirilmektedir. Sinapslar aşırı şekilde kullanıldığı
zaman transmiter maddenin fazlası reseptör p ro ­
teinle birleşir, bu reseptörlerin birçoğu sürekli ola­
rak inaktive edilir ve sinaptik m em bıandan uzak­
laştırılırlar.
Devrelerin kendine özgü fonksiyonunu tam ola­
rak yürütebilmesi için sinaptik duyarlığın gereken
düzeye ayarlanmasında, diğer kontrol m ekanizm a­
ları kadar reseptör sayılarının artması ya da azal­
masının da sürekli rol oynaması beklenir. Bir an
için, bu devrelerden yalnızca birkaçının duyarlı­
ğında anormal yükselişin ne kadar ciddi sonuçlar
doğurabileceğini düşünelim. Bu durumda bekle­
neceği gibi sürekli kas krampları, nöbetler, psişik
bozukluklar, halüsinasyonlar, m ental gerginlik ve
diğer sinirsel bozukluklar gelişecektir. Fakat bu
otomatik kontroller, devrelerin duyarlığını, tekrar
çok aktif veya çok bastırılmış duruma geçecekleri
zamana kadar, kontrol edilebilecek sınırlar içinde
tutarlar.
 BÖLÜM 46 • Duyu Reseptörleri; Bilginin İşlenmesinde Nöronal Devreler
REFERANSLAR
B a e v K V : B io lo g ica l Neural N etw orks. B o s ­
ton: Birkhauser, 1998.
B a sa r E : B ra in Function and O scillation s. B er­
lin: Springer, 1998.
B u isseret P: Influence o f extraocu lar m uscle
proprioception on vision. Physiol R ev 7 5 :
3 2 3 , 1995.
C h alliss R A J: R ecep to r Sign al Transduction
P rotocols. T otow a, N J: H umana Press,
1997.
C hokroverty S : Propriospinal m yoclonus. Clin
N eurosci 3 :2 1 9 , 1995.
D ietz V : Human neuronal control o f autom atic
functional m ovem ents: interaction betw een
central program s and afferen t input. Physiol
R e v 7 2 :3 3 . 1 9 92.
G authier G M , V erch er JL , B lo u in J : E g o c e n ­
tric visual target position and v elocity cod­
ing: role o f o cular m uscle proprioccption.
Ann Biom ed Eng 2 3 :4 2 3 , 1 9 95.
H ansson H, O isson T . T o n n back L : O n A stro ­
cytes and G lutam ate N eurotransm ission:
New W aves in B rain In form ation P rocess­
ing. A ustin, T X : Landes B io sc ie n c e , 1997.
Harris J : How the B rain T a lk s to Itself. New
Y o rk : H aworth Press, 1998.
Ivry R B , R o berlso n L C : T h e T w o Sid es o f
Percep tion . Cam bridge, M A : M IT Press,
1998 .
Jan s D A : T h e M o b ile R eceptor H ypothesis:
T h e R o le o f M em brane R e ce p to r Lateral
M ovem en t in S ign al Transduction , N e w
Y ork: C hapm an & H all, 1997.
Jcro scli J , Prym ka M : Proprioccption and jo in t
stability. K n ee Su rg Sports Traurnalol A r­
throse 4 :1 7 1 , 1 9 96.
Jo n es L A : Peripheral m echanism s o f touch and
proprioception. C an J Physiol Pharm acol
7 2 :4 8 4 , 1994.
K alaska J F : Central neural m echanism s o f
touch and proprioception. Can J Physiol
Pharm acol 7 2 :5 4 2 . 1 9 94.
Kostyak P: Plasticity in N erve C ell Function.
New Y o rk : Oxford U niversity Press, 1998.
M aw S , Frank J, G reig G : A spinal circuitry
sim ulator as a teaching tool fo r neurom us­
cular physiology. Am J Physiol 2 7 0 :S 5 0 .
1996.
N eve K A , Neve R L : T h e D opam ine R eceptors.
Totow a, N J: Humana Press, 1997.
N icoiehs M A L : M ethods in Neural Ensem ble
Recordings. B o c a R alo n , F L : C R C Press,
1998.
Pearson K G : Proprioceptive regulation o f lo c o ­
m otion. Curr Opin N eurobiol 5 :7 8 6 , 1995.
P ierrolt-D cseilligny E: Tran sm ission o f the
. cortical com m and fo r human voluntary
m ovem ent through cerv ical propriospinal
premotoneurons. Prog N eurobiol 4 8 :4 8 9 ,
1996.
Purves D: Neural A ctivity and the G row th o f
the Brain. N ew Y ork: C am bridge U niver­
sity Press, 1994.
Ro lls E T , Treves A : Neural Netw orks and
Brain Function. O xford: O xford U niversity
Press, 1998.
Rudomin P, R o m o R , M endell L M : Presynap-
tic Inhibition and Neural C ontrol. New
York: Oxford U niversity Press, 1998.
R ugg M D : C ognitive N cu roscience. H ove, E n ­
gland: Psychology Press, 1997.
Shepherd G M : T he Syn aplic O rganization o f
539
the B rain . New Y o rk: O xford U niversity
Press, 1998.
Stein P S G : Neurons, N etw orks, and M otor B e ­
havior. C am bridge, M A : M IT Press, 1997.
Takahashi J S : M olecular n euro biolo gy and g e ­
n etics o f circadian rhythm s in m am m als.
Annu R ev N eurosci 1 8 :5 3 1 , 1 9 9 5 .
Toliyam a M , Takatsuji K : A tlas o f N euroac-
tivc Substances and T h e ir R ecep to rs in the
Rat. O xford: O xford U n iversity Press, 1998.
T o v ee M J: T h e Speed o f Th ou gh t: Inform ation
Processing in (he C erebral Corlc.x. A ustin,
T X : RG Landes, 1998.
Uhl C : A nalysis o f N europhysiological B rain
Functioning. New Y o rk : Springer, 1999.
U su n off K G , M arani E , S ch o en JH R : T he T r i­
gem inal System in M an. B e rlin : Springer,
1997.
V aliant L G : C ircuits o f the M ind. N ew Y ork:
O xford U niversity Press, 1 9 94.
van Lceuw en FVV: N euronal D egeneration and
Regeneration. New Y o rk : E lse v ier, 1998.
W agm an M : C ognitive S c ie n c e and the S y m ­
b o lic Operations o f H uman and A rtificial
Intelligence. W estport, C T : Praeger, 1997.
NVintz K W A : M olecular M ech an ism s o f S ig ­
nalling and M em brane Transport. B erlin :
Springer, 1997.
W ood JN , D ocherty R : C h em ical activators o f
sensory neurons. Annu R e v P h y siol 5 9 :4 5 7 ,
1997.
Z accai J . M assou lie J , David F : From C e ll to
Brain . New Y o rk : E lsev ier. 19 9 8 .
Z iv 1, B a x te r D A , B yrn e JH : S im u lator for
neural networks and actio n potentials: de­
scription and application. J N europhvsiol
7 1 :2 9 4 , 1994.
Somatik Duyular: I. Genel
Organizasyon; Dokunma ve Durum
Duyuları
Som atik duyular vücuttan gelen duysal bilgileri
toplayan sinirsel mekanizmalardır. Bu duyular gör­
me işitme, koklama, tat ve denge ile ifade edilen
özel duyulardan farklılık gösterir.
Somatik Duyuların Sınıflandırılması
Somatik duyular, 3 fizyolojik tipe ayrılır: (1) vücu­
dun bazı dokularının mekanik yer değiştirmesi ile
uyarılan, dokunma ve pozisyon duyularını içeren
m ekanoreseptif som atik duyular; (2 ) sıcak ve soğuğu
algılayan term oreseptif duyular, (3) dokularda hasar
yapan herhangi bir faktör tarafından aktive edilen
ağrı duyusu. Bu bölüm mekanoreseptif dokunma ve
pozisyon duyuları ile ilgilidir. Bölüm 48’de ise ter­
moreseptif ve ağrı duyulan tartışılmaktadır.
Dokunma duyuları, dokunm a, basınç, vibrasyon
ve gıdıklanm a duyularını, pozisyon duyuları ise
statik pozisyon ve hareketin hızı gibi duyuları içerir.
Somatik Duyuların Diğer Sınıflandırılmaları. So­
matik duyular farklı, ama aslında çok da aykırı ol­
mayan bir şekilde de sınıflandırılabilirler.
E ksteıoreseptif duyular, vücudun dış yüzeyinden
gelen duyulardır. Propriyoseptif duyular, vücudun
pozisyon duyuları, tendon ve kas duyuları, ayak ta­
banlarından gelen basınç duyuları ve hatta genelde
bir som atik duyudan ziyade "özel” bir duyu olarak
kabul edilen denge duyusu gibi vücudun fiziksel
durumu hakkında bilgi veren duyulardır.
Viseral duyular, vücudun iç organlarından gelen
duyulardır; bu terim yerine “iç organlardan gelen
duyular” da aynı anlamda kullanılabilir.
Derin duyular, fasyalar, kaslar ve kemik gibi derin
dokulardan gelen duyulardır. Bunlar başlıca "de­
rin” basınç, ağrı ve vibrasyon duyularıdır.
DOKUNMA DUYULARININ
ALGILANMASI VE İLETİMİ
Dokunma, Basınç ve Vibrasyon Gibi Duyular
Arasındaki İlişkiler. Dokunma, basınç ve vibras­
yon genelde ayrı duyular olarak sınıflandırılsa da,
hepsi aynı tip reseptörler tarafından algılanır. Bun­
ların arasında üç tem el fark vardır: ( 1 ) dokunma
540
duyusu genel olarak deri veya hem en deri altında­
ki dokularda bulunan dokunma reseptörlerinin
uyarılması sonucu ortaya çıkar; (2 ) basınç duyusu
genellikle daha derin dokulardaki şekil değişiklikle­
ri ile oluşur; (3) vibrasyon duyusu, hızlı, tekrarlayı-
cı duysal sinyallerle oluşur, fakat dokunma ve b a­
sınç ile ilgili bazı reseptörler kullanılır, bunlar özel­
likle hızlı adapte olan reseptörlerdir.
Dokunma Reseptörleri. Birbirinden farklı en az
altı tip dokunma reseptörü bilinmektedir, ancak
bunlara benzer daha pek çok reseptör vardır. Bu re­
septörlerden bazıları Şekil 4 6 -1 ’de gösterilmiştir.
Bunların özel karakteristikleri aşağıdadır.
İlk olarak, derinin her tarafında ve diğer bazı do­
kularda bulunan, dokunma ve basınca duyarlı bazı
serbest sinir uçlarıdır. Örneğin, serbest sinir uçla­
rından başka hiç bir sinir sonlanm ası içerm eyen
göz korneasına hafif bir temas bile, dokunma ve
basınç duyusu oluşturur.
İkinci olarak, bir önceki bölümde şekil 4 6 -1 'de
gösterilmiş, özel duyarlılıkta bir dokunma reseptö­
rü olan Meissııer korpüskülüdür. Bu reseptörde
kapsül içinde bulunan uzun sinir uçları büyük
myelinli (Ap tipi) bir duyu siniri lifini uyarır. Kapsü­
lün içinde pek çok dallanmış terminal sinir iplik­
çikleri bulunur. Bu reseptörler derinin (tüysüz deri
denilen) kılsız kısımlarında ve kısmen parm ak uç­
larında, dudaklarda ve dokunm a duyularının
uzamsal özelliklerini ayırt etme yeteneğinin yüksek
derecede gelişmiş olduğu diğer deri bölgelerinde
bol miktarda bulunur. Meissner korpüsküllerinin
uyarıldıktan sonra saniyenin fraksiyonları kadar kı­
sa sürelerde adaptasyon göstermeleri, bunların dü-
şük-frekanslı vibrasyona duyarlı oldukları kadar,
özellikle çok hafif cisimlerin deri üstündeki hareke­
tine de duyarlı olduklarını gösterir.
Üçüncü olarak, çok sayıda Meissner koıpüskülü
içeren parmak uçları ile diğer alanlar, aynı zamanda
Merkel disklerinin bir tipi şeklinde Şekil 47-1’de gös­
terilen çok sayıda genişlemiş uçlu dokunm a reseptö­
rü de içerir. Derinin kıllı kısımlarında da hem en he­
men hiç Meissner korpüskülü olmasa bile az sayıda
genişlemiş uçlu reseptör bulunur. Bu reseptörler
başlangıçta kuvvetli fakat sonra kısmen adapte olan
sinyaller ve daha sonra devamlı olarak daha zayıf
uyarılar doğuran ve yavaş adaptasyon gösteren re­
septörlerdir ve Meissner koıpüsküllerinden farklı­
dırlar. Böylece bunlar varolan durum ile ilgili uyarı­
 BÖLÜM 47 • Somatik Duyular: I. Genel Organizasyon; Dokunma ve Durum Duyuları
Iggo kubbe reseptörü. Epitelin alt
yüzeyine sıkıca dizilen ve büyük tek
bir miyelinli lifle inerve olan çok
sayıdaki Merkel disklerine dikkat
ediniz. (Iggo ve Muir’dan; J.
Plıysiol.,200: 763, 1969).
lar yollayarak, kişinin derisine sürekli olarak temas
eden cisimlerin farkında olmasını sağlar. Merkel
diskleri Şekil 47-1'de gösterildiği gibi genellikle deri
epitelinin alt kısmından yukarıya doğru projeksiyon
yapan Iggo ku bbe reseptörü denilen tek bir reseptör
organı olarak gruplaşırlar. Bu, epitelin o noktada dı­
şarı çıkıntı yaparak bir kubbe meydana getirmesine
ve çok hassas bir reseptör oluşturmasına sebep olur.
Ayrıca Merkel disklerinin tüm grubu büyük, tek bir
miyelinli sinir lifi ile inerve edilir (Ap tipi). Yukarıda
tartışılan Meissner koıpüsküllerinin yanısıra, bu re­
septörler vücutta spesifik yüzey alanlarının dokun­
ma duyusunu lokalize etmede ve dokunulan yüze­
yin yapısını saptamada çok önemli rol oynarlar.
Dördüncü olarak, vücut üzerindeki ince kılların
hareketi, kılların alt kısmını çevreleyen sinir lifleri­
ni uyarır. Böylece her kıl ve bazalindeki sinir lifi, kıl
son-orgaııı olarak adlandırılır ve aynı zamanda bir
dokunma reseptörüdür. Bu reseptör kolayca adap­
te olur ve böylece Meissner korpüskülü gibi esas
olarak vücut yüzeyindeki nesnelerin hareketini ve­
ya vücutla ilk temasını saptar.
Beşinci olarak, bir önceki bölümde Şekil 46-1’de
gösterildiği gibi çok dallanmış, kapsülle çevrili son-
lanmaları olan derinin derin tabakalarında ve ayrıca
derin dokularda yer alan çok sayıdaki Ruffini son-
organlarıdır. Bu sonlanmalar çok az adaptasyon
gösterirler ve bu nedenle ağır ve devamlı dokunma
sinyalleri ve basınç sinyalleri gibi deri ve derin do­
kulardaki deformasyonların devamlı durumlarını
haber vermede önemlidirler. Bunlar aynı zamanda
eklem kapsüllerinde de bulunurlar ve eklemin ro­
tasyon derecesini bildirmede yardımcı olurlar.
Altıncı, hem en deri altında ve ayrıca vücudun de­
rin fasyal dokularında uzanan ve Bölüm 46’da ay­
rıntıları ile tartışılan p acin i korpüskiilleridir. Bunlar
sadece dokuların süratli hareketleri ile uyarılırlar
çünkü bir saniyenin yüzde bir kaçı içerisinde adap­
te olurlar. Bundan dolayı, özellikle doku vibrasyonu
veya dokuların mekanik durumlarındaki diğer hızlı
değişmeleri saptamada önemlidirler.
541
Periferik Sinir Liflerinde Dokunma Duyusunun
İletilmesi. Meissner korpüskülleri, Iggo kubbe re­
septörleri, kıl reseptörleri, pacini korpüskülleri ve
Ruffini sonlanmalaıı gibi hemen hem en özelleşmiş
tüm duysal reseptörler, ileü hızları 30 ile 70 m/sn.
arasında olan Aptipi sinir lifleri ile sinyallerini iletir­
ler. Diğer taraftan serbest sinir sonlanmaları olan
dokunma reseptörleri sinyallerini, başlıca, ileti hız­
ları 5 ile 30 m/sn. olan ince tip A8 miyelinli lifleri ile
iletirler. Dokunmaya ilişkin bazı serbest sinir son-
lanmaları, hızları saniyede bir metrenin kesirlerin­
den 2 m/sn’ye kadar olan C tipi miyelinsiz lifler yo­
luyla ileti yaparlar; omuriliğe ve alt beyin sapma
gönderilen bu sinyaller olasılıkla gıdıklanma duyu­
sunun iletilmesine yardımcı olurlar.
Deri üzerinde lokalizasyonu kesin olarak tayin
edilebilen, şiddetindeki küçük değişikliklerin ayı­
rımı yapılabilen veya duysal sinyal şiddetindeki
hızlı değişikliklerin algılanabildiği, daha kritik tip ­
teki duysal sinyallerin hepsi daha hızlı ileten duy­
sal sinir lifleri ile taşınır. Diğer taraftan basınç, iyi
lokalize edilem eyen dokunm a ve özellikle gıdık­
lanm a daha kaba tipte olan sinyaller gibi, daha ya­
vaş olarak ve sinir dem eti içerisinde çok daha az
yer gereksinimi olan çok ince sinir lifleri yolu ile
iletilirler.
Vibrasyonun Algılanması
Tüm farklı dokunma reseptörleri vibrasyonu algıla­
mada rol alırlar; bununla birlikte farklı reseptörler
vibrasyonun farklı frekanslarını saptarlar. Pacini
korpüskülleri 30’dan 800 devir/sn’ye kadar olan vib­
rasyonları bildirebilirler, çünkü bunlar dokuların
hızlı deformasyonuna hemen o anda çok hızlı cevap
verirler, sinyallerini de saniyede 1 0 0 0 impulstan faz­
lasını iletebilen AB tipi sinir lifleri ile iletirler.
Düşük frekanstan 2' den 80 devir/sn. kadar olan
vibrasyonlar, diğer dokunma reseptörlerini, özel­
542 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duyu Fizyolojisi
likle de pacini korpüskülleıinden daha az hızda
adapte olan M eissner korpüsküllerini stim üle
ederler.
Gıdıklanma ve Kaşınma
Nörofizyolojik çalışmalar, sadece gıdıklanma ve
kaşınma duyuları hakkında bilgi veren çok hassas,
hızlı adapte olan m ekanoreseptif serbest sinir soıı-
lanm alarınm varlığını kanıtlamıştır. Ayrıca bu son-
lanmalar, genellikle sadece gıdıklanma ve kaşınma
duyularını bildiren hem en hemen tek doku olan
derinin yüzeysel tabakalarında bulunurlar. Bu du­
yu, yavaş tip ağrıyı taşıyan liflere benzeyen ince C
tipi miyelinsiz liflerle iletilir.
Kaşınma duyusunun amacı, olasılıkla deri üze­
rinde yürüyen bit gibi veya bir sinek ısırması gibi
hafif yüzeysel uyaranlara dikkati çekmek içindir ve
bildirilen sinyaller kaşınma refleksini veya intanın
verdiği rahatsızlıktan kurtulmak için diğer manev­
raların yapılmasını sağlar.
Kaşınma yolu ile eğer iritan uzaklaştırılırsa veya
kaşınma ağrı oluşturacak kadar kuvvetli ise, kaşın­
ma duyusu yatıştııılabilir. Bölüm 48'de açıklandığı
gibi, ağrı sinyallerinin kaşınma sinyallerini omuri­
likte lateıal inhibisyon ile inhibe ettiğine inanıl­
maktadır.
SOM ATİK UYARILARI MERKEZİ
SİNİR SİSTEM İNE İLETEN DUYSAL
YOLLAR
Vücudun somatik segmentleıinden gelen hemen
hemen tüm duysal bilgiler spiııal sinirlerin arka
kökleri ile omuriliğe girerler (ön köklerle giren, öne­
mi kesin olarak bilinmeyen birkaç lif dışında). Bu­
nunla birlikte duysal sinyaller, omuriliğe giriş nokta­
sından itibaren beyne doğru alternatif 2 duysal yol­
dan biri ile taşınırlar. 1) Dorsal kolon-m edyal lem ­
niskal sistem veya 2) Anterolateral sistem. Bu iki sis­
tem talamus seviyesinde tekrar kısmen birleşirler.
D oısal kolon-medyal lemniskal sistemle sinyal­
ler, adının da belirttiği gibi, başlıca omuriliğin dor­
sal kolonu nda taşınır, sinaps yaptıktan ve medulla
spiııalisin karşı tarafına geçtikten sonra, yukarıya
beyin sapına oradan talamusa m edyal lemniskus
yolu ile taşınır.
Diğer taraftan, anterolateral sistemde sinyaller,
spiııal gri cevherin arka boynuzlarından çıktıktan
sonra omuriliğin karşı tarafına geçer ve beyin sapı­
nın tüm seviyelerinde ve talamusta sona ermek
üzere omuriliğin posteriyor ve lateral beyaz kolon­
larında yükselir.
Doısal kolon-medyal lemniskal sistem, beyne sin­
yallerini 30 ila 110 ııı/sn kadar hızlarda ileten geniş
miyelinli sinir liflerinden meydana gelmiştir. Oysa
anterolateral sistem sinyallerini saniyede birkaç met­
reden 40 m/sn’ye ulaşan hızda ileten daha ince miye­
linli liflerden (çapı ortalama 4 pm olan) oluşmuştur.
İki sistem arasındaki diğer farklılık, kaynaklarına
kıyasla doısal kolon-medyal lemniskal sistem in si­
nir liflerinin yüksek derecede uzamsal oıyantasyo-
na, anterolateral sistem in ise daha az derecede
uzamsal oryantasyona sahip olmasıdır.
Bu farklılıklar, doğrudan doğruya iki sistem tara­
fından iletilebilen duysal bilgilerin tiplerini tanım ­
larlar. Temporal ve uzamsal doğruluk ile lıızlı iletil­
mesi gereken duysal bilgiler başlıca doısal kolon-
medyal lemniskal sistem içerisinde taşınır, oysa
büyük uzamsal doğrulukla veya lıızlı iletilmesine
gerek olmayan bilgiler başlıca anterolateral sistem
ile taşınır.
Anterolateral sistem in doısal sistem de olmayan
özel bir yeteneği vardır: duysal m odaliteleıin geniş
bir spektrumunu iletme yeteneği -ağıı, sıcaklık, so ­
ğuk ve kaba dokunma duyuları gibi-. Bunların ço ­
ğu Bölüm 4 8 ’de ayrıntılı olarak tartışılmıştır. D oısal
sistem tek başına, daha çok farklı tipte olan m eka­
noreseptif duyular ile sınırlanmıştır.
Bu farklılığı akılda tutarak şimdi iki sistem de ile­
tilen duyu tiplerini sıralayabiliriz.
Dorsal K olo n -M ed yal Lem niskal Sistem
1. S tim u lu su n yüksek d erecede lok alizasy on u n u g e ­
rektiren d o k u n m a duyuları
2. U yaran ın şiddetin in h a ssa s derecelen d irilm esin in
tam olarak iletilm esini gerektiren d o k u n m a d u y u lan
3. V ibrasyon duyuları gibi fazik du y u lar
4. Deri üzerindeki hareketleri ileten du y u lar
5. Pozisyon duyuları
6. B asın ç şiddetin in h a s s a s derecelerin i d e ğe rlen d ir­
m ekle ilgili b asın ç duyuları
A n te ro la te ral Sistem
1. Ağrı
2. Soğu k ve sıcak duyuların ın h er ikisini de k ap say an
ısı duyuları
3 V ücut yüzeyi üzerin d e sa d e c e k a b a lok alizasy on y e­
teneği olan k ab a d o k u n m a ve b asın ç d u y u lan
4 G ıdık lan m a ve k aşın m a duyuları
5. C insel duyular
DORSAL KOLON-MEDYAL LEMNİSKAL
SİSTEMDE İLETİ
D orsal K o lo n -M ed yal Lem niskal S istem in
A natom isi
Şekil 47-2’de sp in al kök lifinin s a ğ tarafın d a gö sterild iği
gibi, spin al sinirlerin arka kökleri om u riliğe girdiklerin ­
de, özelleşm iş m ek an oreseptörlerd en gelen g e n iş m iy e ­
linli lifler h em en bir m e d y a ld a lv e bir la t e ıa l rto /o lu ştu r­
m ak üzere ayrılırlar. M edyal dal do rsal kolon iç erisin d e
yukarıya doğru d ön er ve tüm seyri b o y u n ca d o rsal kolon
yolu ile beyne doğru ilerler.
Lateral dal, omuriliğin gri cevherinin arka boynuzuna gi­
rer ve omuriliğin gri cevherinin hem en hem en tüm orta ve
posteriyor kısımlarındaki nöronlarla sinapslar yaparak çok
 BÖLÜM 47 • Somatik Duyular: I. Genel Organizasyon; Dokunma ve Durum Duyuları 543

Lissauer Korteks
Spinal sinir Dorsal kolon
traktüsü
Lamina marginalis
Spinoservikal
traktüsü Substantia gelatinosa

Dorsal Anterolateral
spinösere spinotalamik yol
bellar trak
tüs

Ventral
spinosere-
ventrobazal
bellar trak-
kompleksi
tüs

Ş E K İL 47 ■ 2
Omuriliğin enine kesiti. Omuriliğin gri cevherindeki I’deıı IX’a Medulla oblongata
sıralanan anatomik laminalar ve beyaz kolonlarında çıkan
duysal yollar (kırmızı ile) gösterilmiştir. Medyal lemniskus

Dorsal kolon
çekirdekleri
kereler dallanır. Sırayla uyarılan nöronlar 3 fonksiyona yar­
Dorsal kök liflerinin çıkan
dım ederler: (1) Bazıları, omurilikte dorsal kolona giren dalları
lifleri vererek yukarıya beyne ilerlerler. (2) Nöronların çoğu,
Bölüm 54’te tartışılan lokal omurilik reflekslerini oluşturur­ Omurilik
lar. (3) Diğerleri, Bölüm 56’da serebellumun fonksiyonlarına
ilişkin olarak tartışıldığı gibi, spinoserebellar yolların oluşu­ Spinoservikal
muna neden olurlar. yol

Dorsal Kolon - Medyal Lemniskal Yol. Şekil 47-3’te Dorsal kök ve

dorsal kolona giren sinir liflerinin hiç kesintiye uğrama­ spinal gangliyon
dan yukarıya medullaya doğru, sinaps yaptıkları dorsal
kolon çekirdeklerine ilerlediklerine dikkat ediniz (cune-
atıısve gracilis çekirdekleri). Buradan itibaren ikinci-sıra Ş E K İL 47 - 3
nöronları hemen karşı tarafta çaprazlaşırlar ve yukarıya Kritik tipteki dokunma sinyallerini ileten dorsal kolon ve spino-
talamusa, medyal lemniskııs olarak adlandırılan, bilate­ serebelleryollar. (Ranson ve Clark’tan modifiye edilmiştir: Ana­
ral beyin sapı yollatma doğru devam ederler. Beyin sapı­ tomiy of the Nervous System. Philadelphia, YV.B. Saunders
na doğru olan bu yolda, medyal lemniskus trigeminal si­ Company, 1959).
nirin duysal çekirdeklerinden gelen ek liflerle birleşir;
doısal kolon liflerinin vücut için yerine getirdiği fonksi­
yonlar gibi, bu lifler de başın aynı duysal fonksiyonlarına
hizmet ederler.
Talamusta, dorsal kolondan gelen medyal lemniskal
lifler, ventral posterolateral çekirdekte sonlanırken, tri­
geminal çekirdekten gelenler ventral posteromedyal çe­
kirdekte sonlanırlar. Anterolateral sistemden gelen bazı
liflerin sonlandığı posteriyor talaıııik çekirdek ile birlik­
te, bu iki çekirdek beraberce ventrobazal kompleks ola­
rak adlandırılırlar. Şekil 47-4’te gösterildiği gibi, ventro­
bazal kompleksten gelen üçüncil-sıra sinir lifleri soma­
tik duysal alan 1 olarak adlandırılan, başlıca serebral
korteksin postsantral girusuna projeksiyon yaparlar
(Bkz. Şekil 47-6).

Dorsal Kolon-Medyal Lemniskal Sistem­

deki Sinir Liflerinin Uzamsal Oryantasyonu
D oısal kolon-medyal lemniskal sistemin farklı bir
özelliği de vücudun ayrı kısımlarından gelen sinir
liflerinin ayıı uzamsal oryantasyonlarmm yol b o ­
yunca korunmasıdır. Örneğin, doısal kolon içeri­
sinde vücudun alt kısımlarından gelen lifler m erke­
ze doğru uzanırlar, oysa giderek daha yüksek seg­ Ş E K İL 47 - 4
m enter seviyelerden omuriliğe girenler lateral ola­
Talamustan, somatik duysal kortekse uzanan dorsal kolon-
rak birbirini izleyen tabakalar oluştururlar. medyal lemniskal sistemin projeksiyonu. (Brodal’d an modifiye
Talamusta gövdenin uç kısımları ventrobazal edilmiştir: Neurological Anatomiy in relation to Clinical Medi­
kompleksin daha çok lateral kısımları ile temsil cine. New York, Oxford University Press, 1969).
544 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel ilkeler ve Duyu Fizyolojisi

edilerek, kafa ve yüz ise kompleksin medyal kom-

ponenti ile temsil edilerek farklı uzamsal oryantas-
yon hala korunmaktadır. Medyal lemniskusun me-
dulladaki çaprazlaşmasından dolayı, vücudun sol
tarafı talamusun sağ kısmı ile, vücudun sağ tarafı
talam usun sol kısmı ile temsil edilir.

Somatik Duysal Korteks

Serebral korteksin somatik duyudaki rolünü tartış­
m adan önce korteksin çeşitli alanlarının oryantas-
yonunu vermemiz gerekmektedir. Şekil 47-5, insan
serebral korteksinin histolojik yapı farklılıklarına
dayanarak Brodm anıı alanları olarak adlandırılan Ş E K İL 47 - 6
50 faiklı alana ayrıldığını gösteren bir haritadır. Bu İki somatik duysal kortikal alan, somatik duysal alan I ve II.
h arita çok önemlidir, çünkü num aralandırılan
alanlar tüm nörofizyologlar ve nörologlar tarafın­
dan insan korteksinin değişik fonksiyonel alanları­
nı beİirtmede fiilen kullanılır hale gelmiştir.
Somatik Duysal Alanlar I ve II. Şekil 47-6, anteıi-
Şekilde geniş santralfissüriln (santral sıılkııs ola­
yor pariyetal lobda somatik duysal alan /ve som atik
rak da adlandırılır) beynin içinde horizontal olarak
duysal alan II olarak adlandırılan iki alanı göster­
uzandığına dikkat ediniz. Genellikle, duyu modili-
mektedir. İki alana bölünmenin sebebi, bu iki alanın
telerinin tümünden gelen duysal sinyaller, serebral
her birinin vücudun farklı bölümlerinin belirgin ve
kortekste santral fissürün posteriyorunda sonlanır.
ayrı uzamsal oryantasyonlarını bulundurmasıdır.
Genel olarak, pariyetal lobun ön yarısı hem en he­
Bununla beraber, somatik duysal olan I epeyce ge­
m en tam am en algılama ve som atik duysal sinyalle­
niştir ve duysal alan H'den çok daha önemlidir, yay­
rin yorumlanması ile, ve arka yarısı daha da yüksek
gın olarak kullanılan “somatik duysal korteks” terimi
düzeylerde yorumlama ile ilgilidir.
hemen hemen daima alan I’i ifade eder. Şekil 47-6’da
Görme sinyalleri oksipital lobda ve işitme ile ilgi­
vücudun bütün bölümlerinin isimleriyle gösterildiği
li sinyaller temporal lobda sonlanırlar.
gibi somatik duysal alan I'de vücudun farklı bölüm­
Diğer taraftan, santral fissüre kadar olan ve fron-
lerinin yüksek dereceli lokalizasyonu vardır. Aksine,
tal lobun arka yarısını oluşturan korteksin anteri-
somatik duysal alan H'de lokalizasyon zayıftır, bu­
yor kısmı hem en hem en tam am en kasların kontro­
nunla birlikte kabaca yüz anteıiyorda, kollar ortada
lü ve vücut hareketlerine aittir. Bu m otor kontrolün
ve bacaklar posteıiyorda temsil edilir.
büyük bir kısmı, motor korteksi vücudun değişik
Somatik duysal alan II'nin fonksiyonu hakkında çok
bölüm lerinin pozisyonları ve hareketleri hakkında
az şey bilindiği için çok iyi tartışılamamaktadır. Vücu­
haberdar durumda tutan ve korteksin duysal kı­
dun her iki tarafından yukarıya doğru iletilen, bazı
sımlarından gelen sinyallerle kontrol edilir.
sinyallerin beyin sapından bu alana girdiği bilinmek­
tedir. Ek olarak, birçok sinyal ikincil olarak duysal alan
I’den geldiği gibi, beynin diğer duysal alanlarından,
hatta görsel ve işitsel alanlardan bile gelmektedir.
Santral
fissür
Aksine, somatik duysal alan I'in fonksiyonu çok
ayrıntılı olarak çalışılmıştır ve som atik duyular hak­
kında bildiklerinizin çoğunun somatik duysal alan
I’in fonksiyonları ile açıklandığı görülmektedir.

Vücudun Farklı Bölümlerinden Gelen Sinyalle­

Lateral
fissür
Ş E K İL 47 - 5
İnsan serebral korteksinin 'Brodmanıı alanları' şeklinde adlan­
dırılan yapısal olarak farklı bölgeleri. Primer somatik alanı oluş­
turan 1,2. ve 3. alanlara ve somatik duysal asosiyasyoıı alanım
oluşturan 5. ve 7. alanlara dikkat ediniz. (Everett’eıı; Functional
Neuroanatomy, 5 th. ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1965.
Brodmann’dan modifıye).
rin Somatik Duysal Alan I'de Uzamsal Oryan-
tasyonu. Somatik duysal alan I, insan serebral kor­
teksinin postsantıal giıusunda bulunan santral fis­
sürün hem en arkasında uzanm aktadır (Bıod-
m ann’ın 3, 1 ve 2 nolu alanları).
Bu alanda vücudun farklı bölgelerinden gelen so­
matik duysal sinyalleri algılamak için belirgin bir
uzamsal oryantasyon mevcuttur. Şekil 47-7, postsant-
ral girus seviyesinde beyin içinden geçen enine kesiti
göstermektedir. Somatik duysal alan I’in ayrı bölgele­
rinde vücudun farklı bölümlerinin temsili gösteril­
miştir. Korteksin her iki tarafı vücudun karşı tarafına
ait duysal bilgileri alır (yüzün aynı tarafından gelen
duysal bilgilerin çok az bir kısmı isüsna olmak üzere).
 BÖLÜM 47 • Somatik Duyular: I. Genel Organizasyon; Dokunma ve Durum Duyuları 545

üzere, serebıal korteksin ilgili diğer kısım larına ak­

sonlar gönderirler.
4.V ve VI. tabakalardaki nöronlar sinir sistem inin
daha derin bölümlerine aksonlar gönderirler. V. ta­
bakada olanlar daha geniştir ve bazal gangliyonlar,
beyin sapı ve omurilik gibi daha uzak alanlara
C /'v V yO ?P O i
kontrol sinyallerini sağlamak üzere yayılırlar. VI. ta­
bakadan gelen, özellikle fazla sayıdaki aksonlar se-
rebral koıteksten talamusa geribildirim sinyalleri
-Y ® > V t e
sağlamak üzere, talamusa uzanırlar.
*— Üst dudak

Dudaklar Duysal K orteks Ç ok Sayıda D ike y N ö ro n

I — Alt dudak
Dişler, dişetleri ve çene
— DM
Farenks
Karın-içi
Ş E K İL 47 - 7
Farklı vücut bölgelerinin korteksin somatik duysal alan I’d e
temsili (Penfield ve Rasmussen’den: Cerebral Cortex of Man: A
Clinical Study of Localization of Function. New York, Macmillan
Company, 1968).
Vücudun bazı alanları somatik kortekste geniş
alanlar ile temsil edilirler -dudaklar hepsinden
fazla olmak üzere bunu, yüz ve başparm ak izler -
oysa gövde ve vücudun daha alt kısımları göreceli
olarak küçük alanlarla temsil edilir. Bu alanların
büyüklükleri, vücudun her bir periferik alanındaki
özelleşmiş duysal reseptörlerin sayısı ile doğru
orantılıdır. Örneğin, dudaklarda ve başparm akta
çok fazla sayıda özelleşmiş sinir sonlanmaları bu ­
lunurken, gövde derisinde sadece birkaç tane bu­
lunur.
Baş, somatik duysal alan I'in en lateıal kısmında
temsil edilirken, vücudun daha alt kısmının med-
yal olarak temsil edildiğine dikkat ediniz.
K olon la rı İçerir; B unların H e rb iri S pe sifik
Bir Duysal M o d a lite ile V ü c u t Ü ze rin d e
Farklı Bir Duysal N o ktayı S ap ta r
Fonksiyonel olarak, somatik duysal korteksin n ö ­
ronları korteksin 6 tabakası boyunca uzanan veıti-
kal kolonlar halinde düzenlenmişlerdir. Her kolo­
nun 0,3’ten 0,5 mm.'ye kadar çapı vardır ve belki de
10.000 nöronal hücre gövdesi içerir. Bu kolonlardan
herbiri tek bir spesifik duysal modaliteye hizmet
eder, bazı kolonlar eklem çevresindeki gerilme re­
septörlerine, bazıları dokunmayı algılayan tüylerin
stimülasyonuna, diğerleri deri üzerinde lokalize ol­
muş farklı basınç noktalarına ve benzerlerine cevap
verirler. Sinyallerin koıtekse ilk girdiği yer olan IV
tabakadaki nöron kolonları neredeyse tam am en
birbirinden ayrı fonksiyon görür. Başka kolon sevi­
yelerinde, duysal sinyallerin anlamlarının analizine
başlanmasına izin veren etkileşimler oluşur.
Postsantral girusun en öndeki 5 ila 10 m ilim etre­
lik kısmında, santral fissürün derininde yerleşen

S o m a tik D uysal K o rte ksin Tabakaları ve

B unların F o n ksiyo n la rı

Seıebıal koı teks, Şekil 47-8’de gösterildiği gibi yüze­

ye bitişik olaıak I. tabaka ile başlayan ve daha derine
ilerleyerek VI. tabakaya kadar uzanan 6 adet nöron
tabakası içerir. Beklenildiği gibi, her tabakadaki nö­
ronlar, diğer tabakalaıdakilerden farklı fonksiyonlar
yaparlar. Bu fonksiyonlardan bazıları şöyledir:

1. Gelen duysal sinyaller, ilk olarak IV. nöronal taba­

kayı uyarırlar, sonra sinyal hem korteksin yüzeyine
doğru hem de daha derin tabakalara doğru yayılır.
2. I. ve II. tabakalar, korteksin özgül bir bölge-
sininde kolaylaştırıcı rol oynayabilen alt beyin
m erkezlerinden gelen yaygın ve spesifik olmayan
bir giriş (input) alırlar; bu sistem Bölüm 5 7 ’de
açıklanm ıştı. Bu giriş başlıca uyarılan bölgenin
genel uyarılabilirlik düzeyini kontrol eder.
3. II. ve III. tabakalardaki nöronlar, korpus kallo-
sum aracılığıyla beynin karşı tarafı da dahil olmak
Ş E K İL 47 ■ 8
Beyin korteksinin yapısı, I, moleküler tabaka; II, dış graııüler ta­
baka; III, piramidal hücre tabakası; IV, iç granüler tabaka; V. bü­
yük piramidal hücre tabakası ve VI. polimorfik füziform hücre
tabakalarını göstermektedir. (Ransoıı vc Clark’tan [Brod-
mann’dan sonra]: Anatomy of Nervous System. Philadelphia, W.
B. Saunders Company, 1959).
546 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duyu Fizyolojisi
Brodmaıın’ın 3a alanında, vertikal kolonların oran­
tısızca geniş bir parçası, kas, tendon veya eklem ge­
rilme reseptörlerine cevap verir. Bunlardan gelen
sinyallerin birçoğu ardından santral fissürün he­
m en anteriyoıunda yerleşmiş motor koıtekse doğ­
rudan dağılırlar ve kas fonksiyonunu kontrole yar­
dımcı olurlar.
Somatik duysal korteks I içinde, daha posteriyo-
ıa ilerlenildiği zaman, yavaş adapte olan deri re­
septörlerine giderek daha fazla vertikal kolon ce­
vap verir ve sonra daha posteriyorda daha da fazla
sayıda kolon derin basınca duyarlıdır.
Somatik duysal alan I’in en posteriyor kısmında,
deri üzerinde bir uyaran belirli bir yönde hareket
ediyorsa vertikal kolonların sadece yaklaşık % 6 ’sı
cevap verir. Yani, bu duysal sinyallerin yorumunun
daha da yüksek bir derecesidir. Sinyallerin somatik
duysal alan I’den merkeze ve sonradan tartışacağı­
mız, som atik asosiyasyon alanı olarak adlandırılan
posteriyor pariyetal kortekse yayılması ile olay da­
ha da karmaşık hale gelir.
Somatik Duysal Alan l'in Fonksiyonları
Somatik duysal alan l ’in bilateral olarak genişçe çı­
karılması, aşağıdaki duysal değerlendirme şekille­
rinin kaybı ile sonuçlanır:
1. Kişi vücudun faiklı bölümlerindeki farklı du­
yuları ayrı bir şekilde lokalize edemez. Bununla be­
raber, kişi bu duyuları kabaca lokalize edebilir, ör­
neğin bir ele lokalize edebilir. Bu durum, normalde
beyin sapı, talamus veya serebral korteksin bazı
bölümlerinin somatik duyularla ilgili sayılmamala­
rına rağmen, belli derecelerde lokalizasyon yapa­
bildiklerini gösterir.
2. Kişi vücuduna uygulanan hassas basınç dere­
celerini değerlendiremez.
3. Kişi nesnelerin ağırlıklarına karar veremez.
4. Nesnelerin şekilleri ve biçimleri hakkında bir
karar veremez. Buna astereognozi denir.
5. Maddelerin yapısı hakkında karar veremez,
çünkü böyle bir değerlendirme, değerlendirilmesi
gereken yüzey üzerinde parmakların hareketi ile
oluşan oldukça hassas duyulara bağımlıdır.
Listede ağrı ve ısı duyularında kayıp ile ilgili hiçbir
şey söylenmediğine dikkat ediniz. Somatik duysal
alan l'in yokluğunda, bu duyu modaliteleriııi değer­
lendirmede nitelik veya şiddet bakımından anlamlı
bir değişiklik olmaz. Fakat daha da önemlisi ağrı ve
ısı duyuları zayıf olarak lokalize edilir. Bu durum,
ağrı ve ısının her ikisinin de kaynağını lokalize et­
menin, olasılıkla somatik duysal alan I’deki vücu­
dun topografik haritasına bağlı olduğunu gösterir.
Somatik Duysal Asosiyasyon Alanları
Somatik duysal alan l ’in arkasında, pariyetal korteks
içine yerleşmiş olan serebral korteksin 5. ve 7. Bıod-
mann alanları (Şekil 47-5), somatik duysal alanlara
giren duysal bilgilerin deşifre edilmesinde önemli
rol oynarlar. Bu yüzden bu alanlar som atik duysal
asosiyasyon alanları olarak adlandırılmaktadır.
Somatik asosiyasyon alanında elektriksel stimü-
lasyon yapılması, bazen kişinin karmaşık somatik
bir duyu deneyimine, hatta bazen bıçak veya top
gibi bir nesneyi “hissetm esine” neden olabilir. Bu
nedenle somatik duysal asosiyasyon alanının, pıi-
mer somatik duysal alan içindeki çeşitli noktalar­
dan gelen bilgileri, anlamlarım deşifre etmek için
birleştirdiği açıkça görülmektedir. Bu ayrıca som a­
tik duysal asosiyasyon alanına giren nöron yolları­
nın anatomik düzenlemesine de uymaktadır, çü n ­
kü bu alan: (1) somatik duysal alan I’den, (2 ) tala­
musun ventıobazal çekirdeğinden, (3) talamusun
diğer alanlarından, (4) görme korteksinden, (5)
işitme korteksinden gelen sinyalleri alır.
Somatik Asosiyasyon Alanının Uzaklaştırılması­
nın Etkisi-Amorfosentez. Somatik asosiyasyon
alanının bir tarafı çıkarıldığı zaman, kişi vücudun
karşı tarafında karmaşık nesneleri ve karmaşık şe­
killeri dokunarak hissetme yöntemi ile tanıma yete­
neğini kaybeder. Ayrıca, kişi karşı tarafta vücudu­
nun şeklini algılama yeteneğini kaybeder. Özellikle
ilginç olan, kişinin vücudunun karşı tarafından ha­
bersiz olması yani, orada olduğunu unutması de­
mektir. Bu nedenle diğer tarafını kullanmayı, sıklık­
la motor fonksiyonlar için bile unutur. Aynı şekilde
nesneleri hissederken kişi, nesnenin sadece bir tara­
fını hissetme eğilimi gösterir ve diğer tarafının var
olduğunu dahi unutur. Bu karmaşık duyu eksikliği
am orfoseııtez olarak adlandırılır.
Dorsal Kolon-Medyal Lemniskal
Sistemdeki Sinyal İletisinin Tüm
Özellikleri ve Analizi
Dorsal Kolon-Medyal Lemniskal Sistemde Temel
Nöronal Devre. Şekil 47-9'un alt kısmı, her sinaptik
aşamada dallanmanın (diverjaııs)meydana geldiği
dorsal kolon yolunun nöronal devresinin temel orga­
nizasyonunu göstermektedir. Şeklin üst kısmı, deri
üzerindeki tek bir reseptör uyaranının, o reseptörün
bağlantı kurduğu tüm koıtikal nöronlarda aynı oran­
da deşarja neden olmadığını göstermektedir. Bunun
yerine, en fazla deşarj yapan koı tikal nöronlar, her re­
septör için olan kortikal "bölge”nin merkezi kısmında
bulunanlardır. Bu nedenle, zayıf bir stimulus sadece
en merkezdeki nöronların ateşlemesine neden olur.
Daha güçlü bir stimulus yine daha çok nöronun ateş­
lenmesine neden olur, fakat merkezdekiler, merkez­
den daha uzakta olanlara göre yine de oldukça yük­
sek bir hızda deşarj yaparlar.
İki-Nokta Diskriminasyonu. Dokunma diskriminas-
yonunu ölçmek amacıyla sıklıkla kullanılan bir me-
tod, kişinin “iki-nokta diskriminasyon (ayırt etme) ye­
ten eğin i belirlemektir. Bu testte, iki iğne deri üzerine
hafifçe bastırılır ve kişi uyaranı iki noktada veya bir
noktada hissettiğini belirtir. Kişinin parmak uçlarında
toplu iğneler birbirine 1 ile 2 mm. kadar yakın olduğu
zaman iki ayrı noktayı ayırt edebilir. Bununla birlikte,
kişinin sırtında iki ayrı noktanın ayırt edilebilmesi için
iğneler genellikle 30 ile 70 mm. kadar aralıklı olmalı-
 BÖLÜM 47 • Somatik Duyular: I. Genel Organizasyon; Dokunma ve Durum Duyuları 547

deki nöronlara inhibitor sinyaller iletir. Bunlar, temel

Kuvvetli uyaran
olarak, inhibitor bir transmiter salgılayan ek inteınö-
ronlar boyunca ilerlerler.
Lateral inhibisyonun önemi, uyarıcı sinyallerin
lateral dağılımını bloke etmesidir ve böylece, se-
ıebral koıtekste algılanan duysal modeldeki zıtlık
derecesi artırılmış olur.
Dorsal kolon sisteminde ise, her siııaptik seviyede
örneğin, ( 1 ) dorsal kolon çekirdeklerinde, (2 ) tala-
musun ventıobazal çekirdeğinde ve (3)kortekste la­
teral inhibitor sinyaller oluşur. Lateral inhibisyon,
bu seviyelerin her birinde uyarıcı sinyalin lateral ya­
yılımını bloke etmeye yardım eder. Sonuç olarak,
uyarılmaya ait tepe noktaları iyice belirginleşir ve
çevredeki yaygın uyarılmanın büyük bölümü bloke
Korteks edilir. Bu etki, Şekil 47-10’da iki kırmızı eğri ile gös­
terilmektedir. Lateral inhibisyonun şiddeti çok bü­
yük olduğu zaman tepe noktalarının tam am en ay­
rıldığı görülmektedir. Bu mekanizma, stimulasyo-
nun tepe alanları ile çevre alanları arasındaki zıtlığı
Talamus vurgulamaktadır. Böylece algılanan uzamsal m ode­
lin kontrastlığı veya keskinliği çok fazla artar.

Hızlı Değişen ve Tekrarlayan Duyuların İletilmesi.

Doısal kolon sistemi, hızlı değişen peıiferik koşullarla
Dorsal kolon ilgili duyulan haber vermede özel bir değere sahiptir.
çekirdekleri
Kaydedilen aksiyon potansiyellerine dayanılarak, bu
____ JL sistemin saniyenin 1/400’ü kadar kısa sürede değişen
Deride tek nokta uyaranı
uyaranları fark edebildiği söylenebilir.
Ş E K İL 47 - 9
Vibrasyon Duyusu. Vibrasyon sinyalleri hızla tekrar-
İğne ucu şeklindeki uyaran sinyalinin kortekse iletilmesi. layıcıdır ve saniyede 700 döngüye kadar olanlar vib­
rasyon olarak algılanabilir. Daha yüksek frekanslı vib­
rasyon sinyalleri pacini korpüsküllerinden kaynakla­
dır. Bu farklılığın sebebi iki alandaki özelleşmiş do- nabilirler, fakat daha düşük frekanslı sinyaller (sani-
kunma reseptörlerinin faiklı sayılaıda olmasıdn. yecje yaklaşık 200’ün altında) Meissner korpüskülle-
Şekil 47-10 dorsal kolon yolunda diğeı tüm duysal rinden bile kaynaklanabilirler. Bu sinyaller sadece
yollarda olduğu gibi iki-nokta diskriminasyon bilgi- dorsal kolon yolu içinde iletilirler. Bu nedenden dola-
sinin iletilme mekanizmasını göstermektedir. Bu şe­
kil, deri üzerinde kuvvetli şekilde stimüle edilen iki
komşu noktayı ve uyarılan iki noktadan gelen sin­
yaller tarafından uyarılan somatik duysal koıteks
alanını (oldukça genişlemiş) göstermektedir. Siyah
eğri, deri üzerinde her iki noktanın eşzamanlı olarak
uyarıldığı esnadaki kortikal uyarımın uzamsal m o­
delini göstermektedir. Uyarımın geriye kalan bölge­
sinde 2 ayrı tepe olduğuna dikkat ediniz. Bir yarıkla
ayrılan bu iki tepe duysal koı teksin tek bir nokta ye­
rine, uyaran iki noktanın varlığını belirlemesine izin
verir. Duyuların iki nokta stimulasyonu arasında
ayırım yapma yeteneği, bir sonraki bölümde açık­
landığı gibi, lateral inhibisyon denilen diğer bir m e­
kanizma ile kuvvetli şekilde etkilenmektedir.

Lateral İnhibisyonun (Çevre İnhibisyonu da De­

nir) Algılanan Uzamsal Modeldeki Zıtlık Derece­
sinin Artırılmasına Etkisi. Bölüm 46’da belirtildiği
gibi, aslında her duysal yol, uyarıldığında, eşzamanlı
olarak lateral inhibitor sinyallere neden olur; bunlar
Ş E K İL 4 7 - 10
uyarıcı sinyallerin yan taraflarına dağılır ve komşu
nöronları inhibe ederler. Örneğin, bir doısal kolon l£nc ucu Şeklindeki iki kom şu uyarandan kortekse sinyallerin
, , . ... , . . tT _ iletilmesi. Siyah eğri ‘‘çevre" inhibisyonu olmadan kortikal
çekirdeğinde uyaıılmış bıı noronu ele alalım. Uyarıcı uyarılma modelini ve renkli iki eğri "çevre'’ inhibisyonu ile olan
merkezi sinyalden başka, kısa kollateral yollar çevre- modeli temsil etmektedir.
548 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duyu Fizyolojisi
yı, vücudun çeşitli peı iferik kısımlarına bir diyapazon
ile vibrasyon uygulanması, dorsal kolonun fonksiyo­
nel bütünlüğünü muayene etmek amacıyla nörolog­
lar tarafından kullanılan önemli bir yöntemdir.
Duysal Uyaran Şiddetinin Yorumu
Duysal uyaranların çoğunun esas amacı, vücudun duru­
mu ve çevresindekiler hakkında kişiyi haberdar etmektir.
Bu nedenle, duysal uyaran şiddetinin sinir sisteminin
yüksek seviyelerine iletilmesi ile ilgili olan bazı ilkeleri
kısaca tartışmamız önemlidir.
Akla gelen ilk soru, çok büyük değişkenlikler gösteren
şiddetlerdeki duysal deneyimlerinin iletilmesinin duysal
sistem için nasıl mümkün olduğudur? Örneğin, işitme sis­
temi, olabilecek en zayıf fısıltıyı algılayabilir, fakat patlayı­
cı bir sesin anlamını da kavrayabilir; bu iki deneyimin ses
şiddetleri arasında 1 0 milyar kattan daha fazla fark vardır;
gözler yarım milyon kata kadar değişen şiddetlerdeki gör­
sel görüntüleri görebilirler, veya deri 1 0 . 0 0 0 ile 1 0 0 . 0 0 0
katlık basınç değişikliklerini algılayabilir.
Bu etkilerin kısmen bir açıklaması olarak, bir önceki bö­
lümdeki Şekil 46-4, pacini korpiiskiilü tarafından oluştu­
rulan reseptör potansiyeli ile duysal uyaranın şiddeti ara­
sındaki ilişkiyi göstermektedir. Düşük uyaran şiddetinde,
şiddetteki hafif değişiklikler potansiyeli belirgin şekilde ar­
tırır, oysa uyaran şiddetinin yüksek düzeylerinde reseptör
potansiyelindeki ilave artışlar daha zayıf olmaktadır. Böy-
lece, pacini korpüskülü düşük şiddet düzeylerinde uya­
randaki en küçük değişiklikleri hassas olarak ölçme yete­
neğine sahiptir. Fakat yüksek şiddet düzeylerinde, resep­
tör potansiyelinde aynı miktarda değişiklik oluşturması
için uyarandaki değişiklik çok daha büyük olmalıdır.
Kulağın kokleası tarafından sesin saptanması için geçerli
olan transdüksiyon mekanizması, uyaran şiddetinin dere­
celerini ayırmaya yarayan başka bir metodu sergilemekte­
dir. Ses, baziler membran üzerinde spesifik bir noktada vib­
rasyon oluşturduğu zaman, zayıf vibrasyon sadece maksi­
mum vibrasyon noktasındaki tüy hücrelerini uyarır. Fakat
vibrasyon şiddeti arttıkça sadece bu tüy hücreleri daha şid­
detli stimüle edilir hale gelmez, aynı zamanda maksimum
vibrasyon noktasından daha uzakta her yöndeki çok daha
fazla tüy hücreleri de stimiile edilirler. Böylece giderek artan
sayılarda sinir lifleriyle iletilen sinyaller, uyaran şiddetinin
merkezi sinir sistemine iletildiği bir başka mekanizmadır.
Bu mekanizmaya ek olarak, her bir sinir lifinde uyaran şid­
detinin impuls hızı üzerine olan direkt etkisi ve birçok baş­
ka mekanizma, bazı duysal sistemlerin yüz binden milyar­
larca kata kadar değişen uyaran şiddet düzeylerinde olduk­
ça güvenilir şekilde iş görmelerini mümkün kılmaktadır.
Duysal Algılam adaki Çok Geniş Şiddet Aralığının
Önemi. Yaşayabileceğimiz duysal algılamaların şiddet
aralığı bu kadar geniş olmasaydı, çeşitli duyu sistemleri­
nin sıklıkla yanlış bir aralıkta çalışması söz konusu olabi­
lirdi. Bu, birçok insanın bir ışık ölçer kullanmadan, fotoğ­
raf makinasına düşen ışığı ayarlama çabası ile örncklen-
dirilebilir. Işık şiddetini sezgileri ile ayarlamaya çalışan
bir kimse, hemen her zaman aydınlık günlerde filme faz­
la ışık düşürür, alaca karanlıkta ise az ışık düşürür. Buna
karşılık, insan gözü parlak gün ışığında ve alaca karanlık­
ta görsel cisimleri bütün detayları ile ayırt edebilmekte­
dir; filme düşürülmesi gereken ışık şiddetinin çok dar
aralığı nedeniyle, fotoğraf makinası bunu yapamaz.
Uyaran Şiddetinin Değerlendirilmesi
Fizyopsikologlar, duysal uyaran şiddetinin kişi tarafından
değerlendirilmesini muayene etmek için çeşitli metotlar
geliştirmişlerdir, ancak farklı metotların sonuçları nadiren
birbirleriyle uyum gösterir. Duysal şiddet arttıkça şiddet
ayırımının azaldığına ilişkin temel yasa hemen hemen
tüm duysal modalitelere uygulanabilir. Bu yasanın iki for­
mülü, duysal yorumlamanın fizyopsikoloji alanında etraf­
lı olarak tartışılmıştır: Weber-Fechner Kuralı ve Güç Kuralı.
Weber-Fechner Kuralı-Stimulusun Kuvvetinin "Ora-
nı"m Algılam a. İlk olarak Weber daha sonra da Fechner
1800’lerin ortalarında, şu prensibi önermişlerdir: uyaran
kuvvetinin derecesi, yaklaşık olarak, uyaran kuvvetinin
logaritması ile orantılı olarak fark edilmektedir.Yam, ki­
şinin 30 gram taşırken ağırlıktaki 1 gramlık artışı, 300
gramı taşırken de 1 0 gramlık bir artışı algılaması bu
prensibin tipik bir denemesi olarak gösterilebilir. Böyle­
ce, bir değişikliğin algılanması için gerekli olan uyaran
kuvvetindeki değişikliğin oranı esas olarak sabit kalır, lo-
garitmik prensibe göre l ’e 30’dur. Bunu matematiksel
olarak ifade etmek için;
Yorumlanan sinyal kuvveti = log (uyaran) + Sabit
Daha yakın zamanda, Weber-Fechner kuralının sadece
yüksek şiddetlerdeki görsel, işitsel ve deriye ait duysal al­
gılamalar için sayısal olarak kusursuz olduğu anlaşılmış­
tır ve diğer birçok duysal algılama şekillerine pek uygun
olmamaktadır.
Weber-Fechner prensibi yine de hatırlanması gereken
iyi bir kuraldır. Çünkü arka plandaki duysal uyaranların
yüksek şiddette olması durumunda, uyarandaki ek deği­
şikliğin daha büyük olması gerektiği vurgulanmaktadır.
Güç Kuralı. Fizyopsikologlar tarafından iyi bir matema­
tiksel ilişki bulmak için yapılan diğer bir girişim, güç ku­
ralı olarak bilinen şu formüldür:
Yorumlanan sinyal kuvveti = K .(Uyaran -k)v
Bu formülde, y üssü ile K ve k sabitleri her duyu tipi için
farklıdır.
Şekil 47-11’de gösterildiği gibi, bu güç kuralı ilişkisi çift
logaritmik koordinaüar kullanılarak ve y, K ve k sabitleri
için uygun sayısal değerler bulunarak bir grafik üzerinde
işaretlendiğinde, herhangi bir duysal algılama tipi için
yorumlanan uyaran kuvveti ve gerçek uyaran kuvveti
arasında geniş bir aralık boyunca doğrusal bir ilişki elde
edilir. Ancak, şekilde gösterildiği gibi bu güç kuralı ilişki­
si bile çok düşük ve çok yüksek uyaran kuvvetlerinde ba­
şarısız olmaktadır.
Durum (Pozisyon) Duyuları
Pozisyon duyulan, sıklıkla propriyoseptif duyular
olarak da isimlendirilirler. Bunlar iki alt gruba ayrı­
labilir: ( 1 ) statik pozisyon duyusu, vücudun farklı
bölümlerinin bir diğerine göre oryantasyonunun
bilinçli algılanması anlamına gelir, (2 ) hareket du­
yusunun hızı, kin estezive ya d in am ik propriyosep-
siyon olarak da adlandırılır.
Pozisyonun Duysal Reseptörleri. Hem statik hem
de dinamik pozisyonun bilinmesi, tüm düzlemlerdeki
tüm eklemlerin açılanma derecelerinden ve bunların
değişiklik oranlarından haberdar olunmasına bağlı­
dır. Bundan dolayı reseptörlerin çok yönlü değişik üp-
leri, eklem açısını belirlemede yardımcı olur ve birlik­
te pozisyon duyusu için kullanılırlar. Dokunma deri
 BÖLÜM 47 • Somatik Duyular: I. Genel Organizasyon; Dokunma ve Durum Duyuları 549

reseptörleri ve eklemlere yakın deri reseptörlerinin

her ikisi de kullanılır. Deri reseptörlerinin çok bol ol­
duğu parmaklarda, pozisyonu tanımanın yarısı kada­
rının deri reseptörleri yoluyla algılandığına inanıl­
maktadır. Diğer taraftan, vücudun daha geniş eklem­
lerinin çoğu için derin reseptörler daha önemlidir.
Hareketin orta bölümünde eklemin açılanm ası­
nı belirlem ek için en önemli reseptörlerin kas iğ-
cikleri olduğuna inanılmaktadır. Bunlar, Bölüm
5 4 ’te göreceğimiz gibi, kas hareketini kontrol et­
meye yardımda son derece önemlidirler. Bir ekle­
min açısı değiştiği zaman bazı kaslar gevşerken di­
ğerleri gerilirler ve kas iğciklerinden gelen geril­
meye ilişkin bilgi, eklem açılarının karmaşık karşı­
lıklı ilişkilerini deşifre etm ek için omuriliğin enteg­ Ş E K İL 4 7 - 12
rasyon sistem ine ve dorsal kolon sistem inin daha Diz eklemi hareket aralığında hareket ettirildiğinde talamik
yüksek bölgelerine geçer. veııtrobazal kompleksin diz eklemine ait reseptör alanındaki
Eklem açılanm asının en uç noktasında eklem le­ beş farklı nöronun tipik yanıtları (Eğriler Mountcastle et al.: J.
Neurophysiol., 26:807, 1963’deki verilerden çizilmiştir).
rin çevresindeki bağların ve derin dokuların geril­
mesi, pozisyonu belirlemede önemli ek bir faktör­
dür. Bunun için kullanılan duysal sonlanma tipleri
pacini korpüskülleri, Ruffini sonlanmaları ve kas
tendonları içerisinde bulunan Golgi tendon resep­ lem reseptörlerinden gelen sinyallerin, talam ik
törlerine benzer reseptörlerdir. nöronlara ulaştıkları anda o b ö lg ed e entegre
Pacini korpüskülleri ve kas iğcikleri özellikle edilm eleri, sinyallerin bir dereceye kadar om u ri­
hızlı değişiklikleri belirlem ek için adapte olm uş­ likte veya talam usta işlendiklerini g österm ekte­
lardır. Dolayısıyla, bu reseptörler hareketin ölçü ­ dir.
sünü saptam ada en çok sorumlu olan reseptörler
olabilirler.

D orsal K olo n -M ed yal Lemniskal Yolda Pozis­ KÂBA DOKUNMA SİNYALLERİNİN

yon Duyusu Bilgisinin İşlenmesi. Şekil 47-
1 2 ’nin incelenm esiyle, eklem rotasyonuna cevap
ANTEROLATERAL YOLDA İLETİLMESİ
veren ta la m ik nöronların 2 çeşit olduğu görülür:
Anterolateral yol, dorsal kolon yolunun tersine,
( 1 ) eklem tam rotasyonda iken m aksim um olarak
sinyal kaynağının yüksek oranda lokalizasyonu-
uyarılanlar ve ( 2 ) eklem en küçük rotasyonda
nu gerektirm eyen ve şiddetin h assas d erecelen ­
iken m aksim um olarak uyarılanlar. Ayrıca, 40 ila
d irm elerin in ayırt ed ilm esin i g erek tirm ey en
6 0 ’m üzerindeki rotasyon açıların d a n ö ro n al
duysal sinyalleri iletir. İletilen sinyal çeşitleri; ağ­
uyarılm anın şiddeti değişir. Böylece, bireysel ek-
rı, sıcak, soğuk, kaba dokunm a, gıdıklanm a, ka­
şınm a ve cinsel duyuları içerm ektedir. Bölüm
4 8 ’de ağrı ve sıcaklık duyuları özel olarak tartışıl­
mıştır.

A n tero lateral Yolun A natom isi

Anterolateral lifler, birçok arka kök duysal sinir lifinin

Ş E K İL 47 - 11
Gerçek uyaran şiddeti iie psişik olarak algılanan şiddet
arasındaki "güç y asası”nın şematik olarak gösterilşi. Güç
yasasının çok düşiik veya çok yüksek uyaran şiddetlerinde
geçerli olmadığına dikkat ediniz.
omuriliğe girdikten sonra sonlandığı arka boynuzlarda­
ki başlıca lamina I, İV, V ve Vl’dan (Şekil 47-2) kaynakla­
nırlar.
Şekil 47-13’te gösterildiği gibi, anterolateral lifler,
omuriliğin anteriyor kommissiirii içinde karşı tarafa, an­
teriyor ve lateral beyaz kolonlara geçerek yukarıya beyne
doğru anteriyor spinotalamik ve lateral spinotalamik
traktus yoluyla yönelirler.
Spinotalamik yolun üst sınırı başlıca 2 türlüdür: (1)
beyin sapının retikiiler çekirdekleri boyunca ve (2 ) tala-
musun 2 farklı nükleer kompleksinde: veııtrobazal
kompleks ve intralaminar çekirdekler içinde. Genel ola­
rak dokunma sinyalleri başlıca veııtrobazal komplekse
iletilir ve dorsal kolon dokunma sinyallerinin sonlandığı,
aynı ventral posteriyor lateral ve medyal talamik çekir­
deklerde sonlanırlar. Buradan itibaren sinyaller, dorsal
kolondan gelen sinyallerle birlikte somatik duysal kor­
tekse iletilirler.
550 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duyu Fizyolojisi

Korteks
S O M A T İK D U Y S A L F O N K S İY O N U N B A ZI
Ö ZEL D U R U M L A R I

Somatik Duyuda Talamusun Fonksiyonu

Bir in san ın so m a tik duysal korteksi h a ra p edildiği z a ­
m an, kişi h a ssa s do k u n m a duyarlığın ın ço ğu n u k a y b e ­
Talamusun der, fakat k ab a do k u n m a duyarlığının çok a z bir kısm ı
ventrobazal ve geıi döner. Bu yüzden , talam u s n o rm al olarak bu tip b il­
intralaminar gileri kortekse iletm ek şeklin de fon ksiyon gö rd ü ğ ü h a l­
çekirdekleri de, az d a olsa (diğer alt m erkezler gibi) d o k u n m a d u y u ­
larını ayırt etm e yeteneğinin oldu ğu farz edilm elidir.
Mezensefalon
D iğer taraftan , som atik d uysal korteksin kaybının kişinin
ağrı d u y u su n u alg ılam ası ü zerin d e az b ir etkisi ve sıc a k ­
Medial lemniskus
lığın alg ılan m ası üzerind e ise sa d e c e o rta d ü zeyd e bir et­
kisi vardır. B un d an dolayı, beyin sap ın ın , talam u su n ve
Medulla oblangata beynin ilgili diğer b azal bölgelerin in b u duyarlıkları ayırt
etm ed e, olasılıkla d o m in an t rol oy n adıkların a in an m ak
için birçok n ed en vardır. İlginç olarak, h ay v an lard a filo-
genetik ge lişm e d e b u duyarlıklar çok erken o rtay a çık­
Anterolateral m ıştır, b u n a karşılık h a ssa s do k u n m a duyarlıkları ise geç
yolun lateral bir gelişm edir.
bölümü
Omurilik
Duysal Duyarlığın K ortikal K ontrolü -
Anterolateral “K o rtiko fü g a l” S inyaller
yolun anteriyor Arka kök ve
bölümü spinal gangliyon Periferden b eyn e iletilen so m a tik d u y sal siny allere ek
olarak, "k o rtik o fü g a r sinyaller sereb ral ko rtek sten geri-

Ş E K İL 4 7 - 13
Anterolateral yolun anteriyor ve lateral bölümleri.

D iğer taraftan , ağrı sinyallerinin sa d e c e bir kısm ı ven t­

ro b azal k o m p le k se projek siy on yaparlar. B un u n yerine,
B ölü m 4 8 ’de d a h a ayrıntılı olarak tartışıldığı gibi, ağrı
sin y allerin in çoğu beyin sap ın ın refiktiler çekirdeklerine
girerler ve so n ra beyin sap ın d an talam u su n in tralam in ar
çekirdeklerin e yayılırlar.

A nterolateral Yoldaki İletinin Özellikleri. Genel

olarak, şu farklılıklar dışında anterolateral yoldaki
iletide de dorsal kolon-medyal lemniskal sistemdeki
aynı prensipler geçerlidir: (1) ileti hızları 8 ve 40
m/sn arasında değişmektedir, yani hızları dorsal ko-
lon-medyal sistemdekinin sadece üçte biri ile yarısı­
na kadardır; (2 ) özellikle ağrı yollarında, sinyallerin
uzamsal lokalizasyon derecesi zayıftır; (3) şiddetle­
rin derecelendirilmesi de kusursuz değildir, duyula­
rın çoğu 1 0 ’dan 2 0 'ye kadar olan kuvvet derecelerin­
de tanımlanır, dorsal kolon sistemi için ise 1 0 0 ka­
dar derecelendirme vardır; ve (4) hızlı tekrarlayan
sinyalleri iletme yeteneği zayıftır.
Böylece, anterolateral sistem in dorsal kolon-
medyal lemniskal sistem den daha kaba tipte bir
ileti sistem i olduğu açıktır. Buna rağmen, bazı du­
yu m odaliteleıi sadece bu sistemde iletilir ve hiçbir
şekilde dorsal kolon-medyal lemniskal sistemde
iletilmez. Bunlar, kaba dokunma ve basınca ek ola­ Ş E K İL 4 7 - 14
rak, ağrı, sıcaklık, kaşınma, gıdıklanma ve cinsel Dermatomlar. (Grinker and Sahs: Neıırolog. Springfield, III.,
duyulardır. Charles C Thomas, 1966’d an değiştirilerek)
 BÖLÜM 47 • Somatik Duyular: I. Genel Organizasyon; Dokunma ve Durum Duyuları 551

ye doğru, talam u su n , m ed u llan ın ve om uriliğin d ah a

aşa ğ ı du y sal ileti n o k taların a iletilir; b u n lar duysal girişin
(input) duyarlığını kontrol ederler. Kortikofügal sinyaller
in hibitördür, öyle ki, giren sinyallerin şiddeti çok fazla
olu rsa, kortikofügal siny aller otom atik olarak iletici ç e ­
kirdeklerdeki iletiyi azaltırlar. Bu, iki olaya n eden olur:
İlk olarak, duysal sinyallerin k o m şu n ö ro n lara doğru la-
te ıa l yayılım ını azaltır ve böylece, sinyal m odelin deki
zıtlık derccesi artar. İkinci olarak, duy sal sistem i duysal
kalıpları ayart ed eb ilm ek üzere, belli bir duyarlık aralı­
ğın d a işler bir şekilde tular. Öyle ki, duyarlık, sinyallerin
etkisiz kalab ileceği k ad ar çok d ü şü k o lm am alı veya siste ­
m in k a p a site sin in ö te sin d e k ay bo lacak k ad ar yüksek o l­
m am alıdır.
Kortikofügal duysal kon trolün ilkesi sa d e c e som atik
siste m değil tü m farklı du y sal siste m le r tarafın dan ku lla­
nılır. Ne yazık ki, farklı kortikofügal duysal sistem lerin
ayrıntıları h en ü z yeterin ce kavran m am ıştır.
Duyuların S egm enter A lanları - D erm ato m lar
Her spin al sinir, derinin derm atom o larak ad lan d ırılan
bir "se gm e n te r a la n ı”nı inerve eder. Farklı d e rm ato m lar
Şekil 47-14’de gösterilm iştir. A ncak, şek ild e k o m şu d e r­
m ato m lar a rasın d a kesin sın ırlar var gib i g ö ste rilm işse
de, bu gerçekten uzaktır, çün kü se g m e n tle r a r a sın d a çok
fazla b in işm e vardır.
Şekil, om uriliğin en distal segm en tin in d e rm ato m u n -
da (d e rm ato m S-5) u zan an vü cu d u n an a l b ö lg e sin i g ö s ­
term ektedir. E m briyo da b u rası kuyruk b ö lg e sid ir ve v ü ­
cudun en distal kısm ıdır. Bacaklar, d e rm ato m h a rita sın ­
dan gö rü ldü ğü gibi, distal sakral se g m e n tle rd e n değil,
lom ber ve üst sak ral segm en tlerd en gelişir (L-2’d en S -3 ’e
kadar). Periferik duyular h asar ile b o z u ld u ğ u zam an ,
om urilik h asarın ın m e y d an a gelm iş o lab ile ce ği om urilik
seviyelerini sap ta m a k için Şekil 47-14’te gösterild iği gibi
bir d erm ato m h aritası kullanılabilir.

REFERANSLAR
A bem eth y B : T h e B iop h y sica l Foundations o f
H uman M ovem ents. Cham paign, IL : Hu­
m an K in etics. 1997.
A ndersen R A , Snyder L H . B radley D C , K in g
J : M ultim odal representation o f spacc in the
posterior parietal cortex and its use in plan­
ning m ovem ents. Annu R e v N eurosci
2 0 :3 0 3 , 19 9 7 .
Bernhard JD : Itch. H ightstow n, N J: M cG raw -
H ill, 1 9 94.
B ev an L, Cordo P, Carlton L , Carlton M : P ro ­
prioceptive coordination o f m ovem ent se ­
q uences: discrim ination o f jo in t angle ver­
sus angular distance. J Neurophysiol
7 1 :1 8 6 2 , 19 9 4 .
B o w e r B : Right brain takes m em ories person­
ally: S c i N ew s 1 5 0 :5 , 1996.
B u rgess N, O ’ K e efe J , and Jeffery' K J: What
A re the Parietal and H ippocam pal C ontribu­
tions to Spatial C ogn ition ? London: Royal
S o ciety , 1997.
C ervero R , Laird JM : M echan ism s o f touch-
evoked pain (allodynia): a new m odel. Pain
6 8 :1 3 , 1996.
C halliss R A J: R ecep to r S ign al Transduction
Proto cols. T o tow a, N J: H umana Press,
1997.
Chapman C E : A ctiv e versus passive touch:
factors influencing the transm ission o f so­
m atosensory signals to prim ary som atosen­
sory co rtcx . C an J P hysiol Pharm acol
7 2 :5 5 8 , 1994.
Cordo P, Carlton L , B ev a n L , et al: Proprio­
ceptive coordination o f m ovem ent se­
quences: ro le o f velo city and position in for­
m ation. J N europhysiol 7 1 :1 8 4 8 , 1994.
D rescher U: M olecu lar B a se s o f A xonal
Grow th and Pathfinding. Berlin: Springer,
1997.
F razer A , M o lin o ff P B , W inokur A : B io lo g ica l
B a se s o f Brain Function. New Y o rk : Raven
P ress, 1994.
G arcia-A no veros J , C orey DP: T h e m olecules
o f m echanosensation. Annu R e v N eurosci
2 0 :5 6 7 , 1997.
Guderman T , S ch on eb erg T , Schultz G : Fu n c­
tional and structural com plexity o f signal
transduction via G -protein-coupled recep ­
tors. Annu Rev Neurosci 2 0 :3 9 9 , 1997.
Guyton A C , R eed er R C : Pain and contracture
in poliom yelitis. Arch Neurol Psychiatr
6 3 :9 5 4 , 1950.
H aines D E , Ard M D : Fundamental N eurosci­
ence. N ew Y o rk: Churchill Livingstone,
1997.
Ivry R B , R obertson LC : T h e Tw o S id es o f
Perception. C am bridge, M A : M i l ’ Press,
1998.
Jan s D A : T h e M ob ile R eceptor H ypothesis:
T h e R o le o f M em brane R ecep to r Lateral
M ovem ent in Signal Transduction. New
Y o rk : Chapm an & Hall, 1997.
Jo n es L A : Peripheral m echanism s o f touch and
proprioception. C an J Physiol Pharm acol
7 2 :4 8 4 , 1994.
K alaska JF : C entral neural m echanism s o f
touch and proprioception. C an J Physiol
Pharm acol 7 2 :5 4 2 , 1994.
Lund, J S (ed): Sensory Processing in the
M am m alian Brain . New Y o rk : O xford U n i­
versity Press, 1988.
M esslinger K : Functional m orphology o f n o ci­
ceptive and other fine sensory endings (free
nerve endings) in different tissues. Prog
B rain R e s 1 1 3 :2 7 3 , 1996.
M ittelstacdt H: Evid ence o f so m atic gravicep-
tion from new and cla ssica l investigations.
A cta O tolarygol Supp 1 :1 8 6 , 1995.
O ’ Leary D D , Schlaggar B L , T u ttle R : S p e cifi­
cation o f n eocortical areas and th alam ocort­
ical con n ection s. Annu R ev N eurosci
1 7 :4 1 9 , 1994.
Ronnett G V , Payne R A : A tale o f two senses.
Neuron 1 5 :1 1 , 1995.
Rudomin P, R o m o R , M en d ell L M : Prcsynap-
tic Inhibition and Neural C ontrol. New
Y o rk : O xford U n iversity Press, 1 9 98.
Sakata H, M ikam i A , Fu ster JM : T h e A sso cia­
tion C ortex. A m sterdam : H arw ood A c a ­
d em ic, 1997.
Steriade M , Jon es E G , M c C o rm ic k D : T h a la ­
mus. A m sterdam: E lse v ier, 1997.
T h ie r P , K am ath H O : P arietal L o b e C ontribu­
tions to O rientation in 3 D S p a ce. B e rlin :
Springer, 1997.
T o rre V , A shm ore J F , I-am b T D , M en in i A:
Transduction and adaptation in sensory re­
ceptor ce lls. J N eurosci 1 5 :7 7 5 7 , 1 995.
U su n o ff K G , M aran i E, S c h o e n JH R : T h e T r i­
gem inal System in M an . B e rlin : Springer,
1997.
W agm an M : C ognitive S c ie n c e and the S y m ­
b olic Operations o f H um an and A rtificial
Intellgence. W e stp o rt,’C T : Pracger, 1997.
W ay T P , E arn er K E : A utom atic visual to tac­
tile translation. Part I: H um an factors, a c ­
cess methods, and im age m anipulation.
IE E E T ran s R ehab il 5 :8 1 , 1 9 97.
W einberger N M : D ynam ic regulation o f recep ­
tive fields and m aps in the adult sensory
cortex. Annu R e v N eu rosci 1 8 :1 2 9 ,
1995.
Somatik Duyular: II. Ağrı, Başağrısı
ve Termal Duyular
Hepsi değilse bile vücuttaki pek çok rahatsızlık ağrı­
ya neden olur. Bunun da ötesinde çeşitli hastalıkları
teşhis etme yeteneği, büyük ölçüde, doktorun farklı
niteliklerdeki ağrılar ile ilişkili bilgisine dayanır. Bu
nedenlerle bu bölüm başlıca ağrı ve buna bağlı kli­
nik olguların fizyolojik temellerini açıklamaktadır.
Ağrının Amacı. Esas olarak ağrı, vücut için bir ko­
ruyucu mekanizmadır. Herhangi bir doku hasarlaıı-
dığı zaman ortaya çıkar ve kişiyi ağrı uyaranına kar­
şı bir reaksiyon göstermeye sevk eder. Kalça kemik­
leri (ischium’lar) üzerine uzun bir süre oturmak gibi
basit aktiviteler bile, vücudun ağırlığı ile basınç al­
tında kalan derinin kan dolaşımını azaltarak, doku
hasarına ve ağrıya neden olabilir. Iskeıııi sonucu de­
ri ağrısı oluştuğunda, kişi bilinçsiz olarak pozisyon
değiştirir. Ancak omurilik yaralanmalarından sonra
görüldüğü gibi ağrı duyusu kayıplarında, kişi ağrıyı
farketmeyerek, hareket etmez. Sonuçta basınç olu­
şan bölgelerde deri ülserasyonları başlar.
AĞRI TİPLERİ VE NİTELİKLERİ-HIZLI
AĞRI VE YAVAŞ AĞRI
Ağrı iki büyük grupta sınıflandırılmıştır: Hızlı ağrı
ve yavaş ağrı. Hızlı ağrı, ağrılı bir uyarandan 0,1 sa­
niye sonra hissedilirken, yavaş ağrı ancak 1 saniye
veya daha sonra başlar ve saniyeler, hatta dakikalar
boyunca artarak devam eder. Bu bölümde bu iki tip
ağrının ileti yollarının farklı olduğu ve herbiıinin
özgül niteliklere sahip olduğu görülecektir.
Hızlı ağrı aynı zamanda, keskin, batıcı, aku t ve
elektrik ağrı gibi pek çok alternatif isimle de tanım ­
lanabilir. Bu tip ağrı, deriye bir iğne batırıldığında,
deri bir bıçakla kesildiğinde veya akut yanıklarda
hissedilir. Derinin bir elektrik şokuna maruz kal­
ması halinde de bu ağrı duyulur. Vücudun pek çok
derin dokusunda hızlı, keskin ağrı ortaya çıkmaz.
Yavaş ağrı da yavaş yanıcı ağrı, sızı, zonklam a,
bıılantılı ağrı ve kronik ağrı gibi çeşitli ek isimlerle
tanımlanır. Bu ağrı genellikle bir doku h a ıab iy eti ile
birliktedir. Uzun ve dayanılmaz bir hale gelebilir.
Hem deride hem de birçok derin doku ve organda
ortaya çıkabilir.
552
AĞRI RESEPTÖRLERİ VE BUNLARIN
UYARILMASI
Bütün Ağrı R eseptörleri Serbest Sinir Uçları­
dır. Deride ve diğer dokulardaki ağrı reseptörleri­
nin hepsi serbest sinir uçlarıdır. Bunlar derinin
yüzeysel tabakalarında ve periosteum , arteryel
duvarlar, eklem yüzleri, kafatasın ın fa k s ve tento-
riunı’u gibi bazı in teın al dokularda yaygın olarak
bulunurlar. Diğer derin dokuların çoğunda ağrı
sonlanm aları oldukça seyrek durumdadır. Yine de
herhangi bir yaygın doku hasarı bu seyrek resep ­
törlerden doğan duyuların sum asyonu ile bu b ö l­
gelerde, yavaş-kıonik-sızı tipinde bir ağrı oluştu­
rabilir.
Üç Tip Uyaran Ağrı Reseptörlerini U yarır - M e ­
kanik, Termal ve Kimyasal. Ağrı çok çeşitli tipte
uyaranlarla ortaya çıkabilir. Bunlar, m ekanik, ter­
m al ve kim yasal ağrı uyaranları olarak sınıflandırı­
lır. Genel olarak hızlı ağrı, mekanik ve term al uya­
ranlarla oluşurken; yavaş ağrı ise her üç tip uyaran­
la da ortaya çıkabilir.
Kimyasal tipte ağrı oluşturan kimyasal m addele­
rin bazıları, bradikiııin, serotonin, histaıııin, p o ta s­
yum iyonları, asitler, asetilkolin ve proteolitik en­
zimlerdir. Ek olarak, pıostaglan din lerve P m addesi
ağrı sonlanmalarının hassasiyetini artırır, fakat di­
rekt olarak ağrı sinirlerini uyarmazlar. Kimyasal
maddeler, bilhassa doku zedelenm elerinden sonra
ortaya çıkan yavaş, ızdırap veren ağrının uyarılma­
sında önemlidir.
Ağrı Reseptörleri A d ap te Olmazlar. Vücuttaki
pek çok diğer duyu reseptörlerinin tersine, ağrı re­
septörleri ya çok az adapte olur veya bazen hiç ol­
mazlar. Buna karşılık bazen, bilhassa yavaş, sızılı ve
bulantılı ağrılarda ağrı liflerinin uyarılması, ağrılı
uyaran devam ettiği sürece giderek artar. Ağrı re­
septörlerindeki bu duyarlılık artışına lıiperaljezi
denir.
Ağrı reseptörlerinin adaptasyon zayıflığı, kolay­
lıkla anlaşılacağı gibi, ağrıya neden olan hasar veri­
ci uyarı devam ettiği sürece kişinin bunun faikında
olmasını sağlamak açısından önemlidir.
 BÖLÜM 48 • Somatik Duyular: II. Ağrı, Başağrısı ve Termal Duyular
Ağrı Nedeni Olarak Doku Hasar Derecesi
Şekil 4 8 -1 ’de gösterildiği gibi normal bir insan, de­
risinin 45°C'nin üstünde bir sıcaklıkla ısıtılması ha­
linde ağrı duymaya başlar. Bu aynı zamanda doku­
ların hasar görmeye başladığı ısı derecesidir. Hatta
dokular bu sıcaklığın bir süre devam etmesi ile so­
nunda tahrip olurlar. Bu nedenle, sıcağa bağlı ola­
rak ortaya çıkan ağrının sıcağın dokuda oluştura-
bildiği harabiyet derecesi ile yakından ilgili olduğu
hem en anlaşılmaktadır.
Bundan başka, ağrının şiddeti, sıcağın oluştur­
duğu hasarın yanında, aynı zamanda bakteriyel
enfeksiyon, doku iskemisi, ezilme gibi faktörlerin
oluşturduğu hasar derecesine de bağlıdır.
Doku Hasarında Kimyasal Ağrı Uyaranlarının
Özel Önem i. Hasarlanmış doku ekstıeleri normal
bir derinin altına enjekte edildiğinde, şiddetli bir
ağrıya neden olur. Kimyasal ağrı reseptörlerini uya­
ran, yukarıdaki listede bulunan bütün kimyasallar
bu ekstrede mevcuttur. Diğerlerine nazaran daha
çok ağrı doğuran kimyasal madde, bradikiııindir.
Pek çok araştırm acı bradikininin doku haıabiyeti-
ne bağlı ağrıdan sorumlu esas ajan olduğunu iddia
etmektedir. Ağrı duyumunun şiddeti aynı zamanda
potasyum iyon konsantrasyonunun lokal artışı ve
proteolitik enzimlerdeki artış ile orantılıdır, çünkü
bunlar direkt olarak sinir uçlarını etkileyerek ve si­
nir m em branlaıının iyonlara karşı geçirgenliğini
artırarak ağrıyı uyarmaktadırlar.
Ağrı N edeni O larak Doku İskemisi. Bir doku­
nun kan akımı bloke olduğunda, doku birkaç daki­
ka içinde çok ağrılı bir hal alır ve doku m etaboliz­
ması arttıkça, ağrı da daha hızlı ortaya çıkar. Ö rne­
Isı (°C)
Ş E K İL 48 - 1
Ağrı oluşturan en düşük cilt ısısını gösteren ve çok sayıda
denekten elde edilmiş dağılım eğrisi (Hardy DJ: Nature of
Pain’den 4:22, 1956 değiştirilerek)
553
ğin, bir kan basıncı aletinin m anşeti üst kola sarılır
ve arteryel kan akımı kesilinceye kadar şişirilirse,
önkol kaslarının egzersizi bazen 15-20 saniye için ­
de ortaya çıkan şiddetli bir ağrıya yol açar. Kas, eg­
zersiz yapmadığı takdirde ağrı, 3-4 dakikadan ö n ­
ce oluşmaz.
İskemi esnasında oluşan ağrının ileri sürülen se­
beplerinden biri, dokularda anaerobik m etaboliz­
ma (oksijensiz metabolizma) sonucu biriken bü ­
yük miktarlardaki laktik asittir. Aynı zam anda ola­
sılıkla hücre hasarına bağlı olarak dokuda biriken,
bradikinin ve proteolitik enzimler gibi diğer kimya­
sal ajanlar da laktik asitten ayrı olarak ağrı sinir uç­
larını uyarırlar.
Ağrı Nedeni Olarak Kas Spazmı. Kas spazmı da
ağrının çok sık rastlanan sebeplerinden ve pek çok
klinik ağrı sendromunun tem ellerinden biridir. Bü­
yük olasılıkla bu ağrı kısmen kas spazm ının direkt
olarak mekanik-duyarlı ağrı reseptörlerini uyarma­
sı ile ortaya çıkar. Yine büyük olasılıkla kas spazm ı­
nın kan damarlarında oluşturduğu basınç ile indi­
rekt olarak iskemiye yol açm asına bağlıdır. Ayrıca
spazm, aynı zamanda kas dokusunda m etabolizm a
hızını artırır; böylece iskemi göreceli olarak artar ve
bu da ağrı-doğuran kimyasal maddelerin serbest­
lenmesi için ideal bir ortam yaratır.
AĞRI SİNYALLERİNİN MERKEZİ
SİNİR SİSTEMİNE İKİLİ İLETİMİ
Bütün ağrı reseptörleri çıplak sinir uçlarından ib a­
ret olsa bile, bu sonlanmalar ağrı sinyallerini, m er­
kezi sinir sistem ine iki ayrı yolla iletirler. Bu iki yol
en azından kısmen ağrının iki tipine karşılık gelir:
hızlı-keskin ağrı yolu ve yavaş-kroııik ağrı yolu.
Periferik Ağrı Lifleri "Hızıl" ve "Yavaş" Lifler.
Hızlı-keskin ağrı sinyalleri ya mekanik ya da term al
ağrı uyaranları ile oluşturulur; bunlar periferik si­
nirler içinde, ince, 6-30 m/sn hızı olan, A8 tipi lif­
lerle medulla spinalise taşınır. Diğer yandan yavaş-
kronik tip ağrı özellikle kimyasal uyaranlarla oluş­
turulur; fakat aynı zamanda ısrarlı m ekanik ve ter­
mal uyaranlar da bu tip ağrıya yol açabilir. Yavaş-
kronik ağrı, C tipi liflerle, 0,5 ve 2 m/sn’lik bir hızla
iletilir.
Ağrı inervasyonundaki bu ikili sistem nedeni ile,
ani bir ağrı uyaranı genelde bir “çift” ağrı hissi oluş­
turur: A6 lifleri ile beyne iletilen hızlı keskin bir ağ­
rıyı, 1 saniye kadar sonra, C lifleri ile iletilen yavaş
bir ağrı izler. Keskin ağrı hızla şahsı uyarır ve onun
hasar veren uyarandan uzaklaşmasını sağlar. Diğer
taraftan yavaş ağrı zaman geçtikçe daha çok artar.
Sonunda bu duygu uzun süren ağrı ile dayanılmaz
bir ızdııap oluşturabilir ve kişinin ağrının nedenini
ortadan kaldırmak için çabalamaya devam etm esi­
ni Sağlar.
Ağrı lifleri arka spinal kökler içinde omuriliğe gi­
554 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel ilkeler ve Duyu Fizyolojisi

rerek, arka boynuzlardaki nöronlarda sonlanırlar. Somatik

Burada da, yine şekil 48-2 ve 48-3’de görüldüğü gi­
bi, ağrı sinyallerinin beyne iletilmesinde iki sistem
vardır.

Omurilik ve Beyin Sapında İkili Ağrı

İletimi-Neospinotalamik Yol ve
Paleosplnotalamik Yol

Omuriliğe girişte ağrı sinyalleri, (1) neospinotala-

m ik yol ve (2 ) p aleosp iııotalam ik yol olmak üzeıe
iki yol ile beyne iletilirler.

Hızlı A ğrı için N eospinotalam ik Yol. Hızlı tip A5

ağrı lifleri başlıca m ekanik ve akut term al ağrıyı
iletirler. Bunlar Şekil 4 8 -2 ’de görüldüğü gibi esas
olarak arka boynuzlarda lam ina I (lamina marji-
nalis)’de sonlanır. Ve burada neospinotalam ik y o­
lun ikinci nöronlarını uyarırlar. Bu nöronlar h e ­
m en anteıiyor kom issürden medulla spinalisin
karşı tarafına geçerek çapraz yapan uzun lifler ve­
rir ve anteralateral kolonlar içinde yukarı beyne
giderler.
Ş E K İL 48 - 3
N eospinotalam ik Yolun Beyin Sapı ve Talamusta Hızlı batıcı ağrı yolu ve yavaş yanıcı ağrı yolu aracılığıyla ağrı
sinyallerinin arka beyin, talamus ve kortekse iletimi.
Sonlanması. N eospinotalamik yolun birkaç lifi b e ­
yin sapının ıetiküler bölgelerinde sonlanır, ancak
çoğu talamusa kadar giderek, Bölüm 47’de anlatıl­
dığı gibi, dokunma duyularını taşıyan dorsal ko-
lon-medyal lemniskal yol ile birlikte veııtrobazal
cak hızlı ağrıda bile, eğer 1 0 cm 2’lik bir alanda sa ­
kom plekste sonlanır. Yine bir kaçı da talamusun
dece ağrı reseptörleri uyarılır ve aynı anda b era ­
posteıiyor nükleer guruplarında sonlanır. Bu böl­
berinde dokunm a reseptörleri uyarılm azsa loka-
gelerden çıkan sinyaller beynin diğer bazal bölge­
lizasyon zayıf olur. Oysa, dorsal kolon-m edyal
lerine ve somatik duysal koı tekse iletilir.
lem niskal sistem i uyaran dokunm a reseptörleri
de stim üle edilirse, lokalizasyon h em en h em en
Sinir Sistem inin Hızlı Ağrıyı V ücutta Lokalize
tam olur.
E d eb ilm e Yeteneği. H ızlı-keskin tip ağrı, yavaş-
kıonik ağrıya nazaran vücudun farklı kısım ların­
G lutam at, A 5 Tipi Hızlı Ağrı Liflerinin Olası Nö-
da çok daha isabetli olarak lokalize edilebilir. An-
rotransm iteri. G lutam atın omurilikte A5 tipi sinir
sonlanm alaıından salgılanan n öıotran sm iter ol­
duğuna inanılmaktadır. Bu, m erkezi sinir siste­
minde en çok kullanılan ve etki süresi genellikle
Hızlı-keskin sadece birkaç m ilisaniye süren eksitatör transm i-
terlerden biridir.

Yavaş - Kronik Ağrı İletim i için Paleospinotala-

Akut-keskin ve yavaş-kronik ağrının her ikisinin de beyin
sapm a iletilirken medıılla spiııalise girişleri ve medulla spinalis-
ten geçişleri.
mik Yol. Paleospinotalamik yol daha eski bir sis­
tem olup, ağrıyı bilhassa periferik yavaş-kronik tip
C lifleri ile iletir. Bazı sinyaller yine de A 5 lifleri ile
taşınabilir. Bu yolda periferik liflerin hem en hem en
tamamı arka boynuzlarda lam ina II ve IU’de sonla­
nır. Şekil 4 8 -2 ’de, dorsal kök liflerinin en lateralinde
gösterildiği gibi bu iki lam inaya substaıısiya gelati­
nosa denir. Sinyallerin çoğu daha sonra dorsal boy­
nuzlarda lamina V'e girmeden önce bir ya da daha
çok ilave kısa lifli nöronlardan geçerler. Burada se ­
rinin son nöronu, önce anteıiyor kommisür ile
omuriliğin karşı tarafına geçen ve aynı anterolate­
ral yol içinde yukarı beyne giden hızlı yolun lifleri
ile birleşecek uzun aksonlar verir.
 BÖLÜM 48 • Somatik Duyular: II. Ağrı, Başağrısı ve Termal Duyular
P Maddesi, C Tipi Sinir Sonlanmalarının Olası Ya-
vaş-Kronik Nörotransmiteri. Araştırmacılar, omuri­
liğe giren C tipi ağrı lifi terminallerinin hem gluta-
mat hem de P maddesi salgıladığını iddia etm ekte­
dir. Glutamat tıansmiteri anında etki eder ve etkisi
sadece birkaç milisaniye sürer. Diğer taraftan, P
maddesi çok daha yavaş serbestlenir ve saniyeler
hatta dakikalarca konsantrasyonunu korur. Hatta
bir iğne batmasından sonra hissedilen "ikili” ağrı
duyusunun kısmen veya tamamen glutamatın hızlı
bir ağrı duyusu oluşturmasına, buna karşılık P mad­
desinin daha yavaş bir ağrı duyusu oluşturmasına
bağlı olabileceği ileri sürülmektedir. Ayrıntılar bilin­
m ese de öyle görülüyor ki, hızlı ağrının merkezi sinir
sistem ine taşınmasından sorumlu olan nöıotrans-
miter glutamat, buna karşılık yavaş-kronik ağrı ile il­
gili olan P maddesi (veya diğer ilgili peptitler)dir.
Beyin Sapı ve Talamusa Yavaş-Kronik Ağrı Sinyal­
lerini Taşıyan Paleospinotalamik Yolun Projeksiyo­
nu. Yavaş-kronik paleospinotalamik yol beyin sa­
pında, Şekil 48-3’de gösterilen büyük, pem be-bo-
yalı genişçe bir alanda sonlanır. Liflerin yalnızca
onda biri ila dörtte biri talamusa gider. Geri kalan
başka üç bölgede sonlanır: (1) Medulla, pons ve
m ezensefelonun retikiiler ııükleuslarında ; (2 ) m e-
zensefalonun inferiyor ve supeıiyor kolliküllerinin
derininde bulunan tektal alanlar, veya (3) Sylvius
yarığının çevresinde, p eria k u a d u ktal gri bölge.
Beynin bu alt bölgeleri ızdııap verici tipteki ağrıla­
rın değerlendirilmesinde önemlidir. Çünkü ağıı
sinyallerinin seıebrum a ulaşmasını bloke etmek
için, m ezensefalonun üstünden beyni kesilmiş de­
ney hayvanlarında, vücudun herhangi bir bölgesi­
nin travmatize edilmesi halinde bile gözden kaç­
ması mümkün olmayan ızdııap belirtileri ortaya
çıkmaktadır.
Beyin sapı ağrı bölgelerinden çok sayıda kısa lifli
nöronlar ağrı sinyallerini yukarı, talamusun intra-
lam inar ve santral lateral nükleuslaıına, hipotala-
m usun bazı bölgelerine ve bazal beynin diğer yakın
alanlarına taşır.
Sinir Sisteminin Yavaş-Kronik Yolda İletilen Ağrı­
nın Lokalizasyonunu Tayin Etmedeki Yetersizliği.
Paleospinotalamik yolda iletilen ağrının lokalizas-
yonu zayıftır, örneğin, yavaş-kronik tip bir ağrı sa ­
dece vücudun büyük bir parçasında, bir kolda veya
bir bacakta lokalize edilebilir; kolun veya bacağın
belirli bir noktasında lokalize edilemez. Bu durum,
yolun multisinaptik, yaygın bağlantıları ile ilgilidir
ve hastaların bazı kronik tipteki ağrıların kaynağını
lokalize etmedeki güçlüğünü de açıklar.
Ağrının Değerlendirilm esinde Retikiiler For­
masyon, Talamus ve Serebral Korteksin Fonk­
siyonu. Seıebıal kortekste somatik duysal bölgele­
rin tam am en çıkarılması bir hayvanın ağrıyı algıla­
masını bozmaz. Buna göre, retiküler formasyon,
talamus ve diğer alt beyin merkezlerine giren ağrı
uyarıları bilinçli olarak algılanır. Bu, serebral kor­
teksin normal ağıı değerlendirmesinde rolünün ol­
555
madığı anlamına gelmez. Aksine, kortikal som atik
duysal alanların elektrikle stimülasyonu, uyarılan
noktaların yaklaşık % 3’ünde şalısın hafif derecede
ağıı duymasına yol açar. Ağıı algılaması prensip
olarak alt merkezlerin bir fonksiyonu olsa bile, kor­
teksin ağrının niteliğini tayinde önem li bir rolünün
olduğuna inanılmaktadır.
Ağrı Sinyallerinin Tüm Beyin Uyarılabilirliğini
H arekete Geçirebilme Yeteneği. Beyin sapının
retiküler bölgelerinde ve talamusun intralam inar
niikleuslarında, yavaş-ızdıraplı tip ağrının sonlan-
dığı bölgelerdeki elektriksel stimulasyon, bütün
beynin sinirsel aktivitelerinde kuvvetli bir uyarıcı
etki ortaya çıkarır. Zaten bu iki bölge Bölüm 5 9 ’da
tartışıldığı gibi, beynin temel uyanıklık sistem inin
bir kısmını oluşturur. Bu, şiddetli ağrısı olan kişile­
rin niçin uyanık kaldığını ve bu durumda uyuma­
nın mümkün olmadığını açıklar.
A ğrı Yollarının Cerrahi Olarak Kesilm esi. Bazen in­
sanlar öyle şiddetli ve dayanılmaz ağrılar çekerler ki (da­
ha çok hızla ilerleyen kanserlere bağlı olarak) ağrının
mutlaka giderilmesi gerekir. Bunun için, ağrı yolu her­
hangi bir noktasında tahrip edilir. Eğer ağı ı vücudun alt
bölgelerinde ise, üst toıasik bölgelerde yapılan bir kor-
clotonıi ağrıyı birkaç hafta veya birkaç ay giderebilir. Bu­
nun için, ağrılı bölgenin karşı tarafındaki omuriliğin ar-
terolateıal dörtte birlik kısmı tamamen çıkarılır, böylece
anterolateral duysal yollar kesilmiş olur.
Ancak kordotomi iki nedenden dolayı ağrının gideril­
mesinde her zaman başarılı olamamaktadır. Birincisi,
vücudun üst bölgelerinden gelen ağıı liflerinin çoğu,
beyne ulaşıncaya kadar omurilikte çapraz yapmaz, dola-
yısı ile kordotomi bu lifleri kesmez. İkincisi, ağrı sıklıkla,
daha önce çok zayıf etkileri olan bazı diğer ağrı yolları­
nın (örneğin dorsolateral kolondaki seyrek yollar gibi)
duyarlılığının artışına ve kordotoıııiden sonra oluşan
fıbröz dokunun kalan bu lifleri uyarmasına bağlı olarak
geri döner. Bu yeni ağrı ise genellikle başlangıçtaki ağrı­
ya nazaran çok daha kötüdür.
Ağrının dindirilmesinde diğer bir deneysel cerrahi
yöntem, talamusun intralaminar ııükleuslarında lezyon
oluşturmaktır. Bu yöntem, ızdırabı dindiren, ancak kişi­
nin "akut” ağrıyı algılamasını bozmayan önemli bir ko­
ruyucu mekanizmadır.
BEYİN VE MEDULLA SPİNALİSTE
AĞRININ BASTIRILMA (“ANALJEZİ”)
SİSTEMİ
İnsanların ağrıya karşı gösterdikleri reaksiyon de­
receleri çok değişiktir. Bu değişik davranışlar kıs­
men beynin kendisinin, analjezi sistem i denilen bir
ağıı kontrol sistem ini aktive ederek, sinir sistem ine
giren ağrı sinyallerini bastırabilm esine bağlıdır.
Analjezi sistemi şekil 4 8 -4 ’de gösterilmiştir. Bu
sistem, üç temel bileşenden oluşmuştur: (1) Me-
zensefalon ve üst ponsta, Sylvius yarığını çevrele­
yen ve üçüncü ve dördüncü ventıiküllere komşu
bulunan, periaku adu ktal gri cevher ve periventri-
küler bölgeler. Bu bölgelerden çıkan nöronlar sin-
556 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel ilkeler ve Duyu Fizyolojisi
Beyin ve omuriliğin analjezi sistemi. Omurilik düzeyinde gelen
ağrı sinyallerinin inhibisyonu ve beyin sapı ve omurilikte ağrı
sinyallerini baskılayan eııkefalin-salgılayan nöronların varlığı
gösterilmiştir.
yallerini (2) Rafe m agnus çekirdeği ve nükleus reti-
kularis p aıagigan toselu laris’e gönderirler. Rafe
magnus çekirdeği, pons ve üst medullada yer alan
ince bir orta hat nükleusu ve ııükleııs retikiilaris
paragiganîoselularis de medullada lateralde yer al­
mış bir nükleustur. Bu nükleuslardan sinyaller aşa­
ğıya, om uriliğin doısolateıal kolonuna, (3) om uri­
liğin dorsal boynuzlarında bulunan bir ağrı iniıibi-
tör kom pleksin e iner. Bu seviyede analjezi sinyalle­
ri, ağrıyı beyne iletilmeden önce bloke edebilirler.
Periakuaduktal gri bölgeye veya rafe magnus çe­
kirdeğine uygulanan bir elektriksel stimulasyon,
dorsal spinal köklerle giren pek çok kuvvetli ağrı
sinyalini hem en hem en tam am en bastırabilir. Aynı
şekilde beynin daha üst bölgelerinin stimulasyonu,
periakuaduktal gri bölgeyi uyaracağından; bilhassa
hipotalam usta üçüncü ventriküle yakın periventri-
kiiler nükleus ve biraz daha az etkili olmak üzere yi­
ne hipotalam usta nıedyal önbeyiıı bandının uyarıl­
ması da ağrıyı, pek iyi olmasa bile, inhibe eder.
Analjezi sistem inde çeşitli transmiter maddeler
rol oynar; bilhassa ilgili olanlar, enkefalinler ve se-
rotonindir. Periventriküler nükleuslar ve periaku­
aduktal gri cevherden köken alan pek çok sinir lifi
sonlanm ası enkefalin salgılar. Böylece şekil 48-4'de
gösterildiği gibi, rafe magnus nükleusunda sonla­
nan liflerin çoğundan enkefalin serbestlenir. Bu
nükleustan köken alan ve omuriliğin dorsal boy­
nuzlarında sonlanan lifler, serotonin salgılarlar. Se­
rotonin ise, lokal omurilik nöronlarının enkefalin
salgılamasına yol açar. Enkefalinin daha sonra hem
C tipi hem de AS tipi liflerin dorsal boynuzlarda si-
naps yaptıkları yerlerde, presinaptik ve postsiııap-
tik inhibisyoııa yol açtığına inanılmaktadır. Bu,
presinaptik inhibisyonu olasılıkla, sinir term inalle­
rinin m embranlarında kalsiyum kanallarını bloke
ederek yapar. Sinaps bölgesinde transm iter ser-
bestlenm esini sağlayan iyon kalsiyum olduğu için,
böyle bir kalsiyum blokajı, presinaptik inhibisyon
ile sonlanır. Analjezi genellikle dakikalar hatta saat­
lerce sürer.
Böylece, analjezi sistemi ağrı sinyallerini, om uri­
likte ilk giriş noktasından bloke edebilir. Hatta, B ö ­
lüm 5 4 ’de anlatılan geri çekme refleksi gibi, ağrı
sinyaline bağlı ortaya çıkabilecek pek çok lokal spi­
nal omurilik refleksini de engeller.
Öyle görülüyor ki, bu analjezik sistem ağrı ileti­
mini başka seviyelerde de, örneğin beyin sapının
retiküler nükleuslarında ve talamusun intralam i-
nar nükleuslarında da inhibe etmektedir.
Beynin Opiat Sistemi-Endorfin ve
Enkefalinler
Otuz yıldan fazla bir süre önce, çok küçük m iktar­
larda morfinin, üçüncü ventrikül etrafındaki peri­
ventriküler nükleusa veya beyin sapında periaku­
aduktal gri cevhere enjeksiyonunun büyük ölçüde
analjezi sağladığı keşfedildi. Bundan sonraki araş­
tırmalarda morfin benzeri ajanların, bilhassa opi-
atların, omuriliğin arka boynuzlarında olduğu gibi,
analjezik sistem in diğer pek çok noktalarında da
etkili olduğu keşfedildi. Pek çok ilacın nöron eksi-
tabilitesini, sinaptik reseptörleri etkileyerek değiş­
tirdiği bilindiğine göre, analjezik sistem e ait "m or­
fin reseptörlerinin’’, aslında beyinde doğal olarak
salgılanan bazı morfin benzeri nörotransm iterlere
ait reseptörler olduğu ileri sürüldü. Böylece beynin
doğal opiatları için geniş çaplı araştırmalar başla­
tıldı. Bugün, sinir sisteminin farklı noktalarında,
hepsi proopionıelanokortin, proenkefalin ve prodi-
norfin denilen üç büyük protein m olekülünün y ı­
kım ürünleri olan, yaklaşık bir düzine kadar morfin
benzeri maddg bulundu. Bundan başka, beynin
pek çok bölgesinde, bilhassa da analjezik sistem de
opiat reseptörlerinin varlığı gösterildi. En önemli
opiat maddeler, (3-endorplıin, m et-enkefalin, lö-
enkefalin ve dinoıfindir.
İki enkefalinin beyin sapında ve omurilikte, daha
önce anlatılan analjezik sistemde önem li olduğu ve
p-endorfiniıı hem hipotalamusta, hem de hipofiz
bezinde bulunduğu keşfedildi. Dinorfinin özellikle
enkefalinlere benzer şekilde aynı bölgelerde daha
az miktarlarda olduğu saptandı.
Böylece, beynin opiat sistem ine ait bütün ayrın­
tılar tam olarak anlaşılmış olmamakla birlikte, ge­
rek periakuaduktal gri bölge ve yakınındaki peri­
ventriküler bölgelere gelen sinirsel sinyallerle, ge-
 BÖLÜM 48 • Somatik Duyular: II. Ağrı, Başağrısı ve Termal Duyular
ıekse morfin benzeri ilaçlarla ortaya çıkan analje­
zik sistem aktivasyonunun, periferik sinirlerle
omuriliğe giren ağrı sinyallerini tam olarak veya
neredeyse tam olarak baskıladığı bilinmektedir.
Ağrı İle tim in in D okunm a Duysal S inyalleri
ile İnhibisyonu
Ağrı k o n tro l m e k a n iz m a sın ın a ç ık la n m a s ın d a d iğer
ön em li bir n okta, periferik do k u n m a reseptörlerin den
gelen A(3 tipi kalın duysal liflerin stim u lasy o n u n u n , ağrı
sinyallerinin iletim ini b astırm asıdır. Bu etki olasılıkla bir
tip lokal, lateral in hibisyon so n u c u o rtaya çıkar. Bu, ağ rı­
lı b ölgen in yan ın daki derinin ovalan m asın ın ve poıııad-
larııı n için ağrıyı hafiflettiğini de açıklar. Bu m ek an izm a
ve aynı z a m a n d a m erkezi an aljezik sistem in psikojen ik
o larak u y arılm ası, olasılıkla ak u pu n k tu r ile ağrı ted av isi­
nin de tem elin i oluşturm aktadır.
Ağrının Elektriksel Stimulasyon İle Tedavisi
Kalın duysal sin ir liflerinin elektriksel stim u lasy o n u ile
ağrıyı b a sk ılam a k üzere p ek çok yön tem geliştirilm iştir.
U yarıcı elektrotlar, derin in seçilm iş b ölgelerin e y erleşti­
rilir veya b az e n m ed u lla sp in alise im p lan te edilerek,
d o rsal du y sal kolon un stim u lasy o n u hedeflenir.
B azı h a sta la r d a elektrotlar, ste reo ta k sik olarak, ta la ­
m u su n in tralam in a r n iık le u sların a veya d ie n sefe lo n u n
p eriv en trik iiler ve p e ria k u a d u k ta l b ö lge le rin e y e rle şti­
rilir. H a sta stim u la sy o n d e re ce sin i kendi kon trol e d e b i­
lir. Bazı v a k a la rd a d ram a tik iy ileşm eler bildirilm iştir.
Aynı z a m a n d a , s a d e c e b irkaç d akikalık bir stim u la sy o n -
d a n so n ra bile, ağrıdak i a z a lm a sıklıkla 24 sa a te k ad ar
uzayabilir.
YANSIYAN AĞRI
İnsanlar sıklıkla esas ağrıya sebep olan dokudan
uzak bir vücut kısmında ağrı hissederler. Bu ağrıya
yansıyan ağrı denir. Ağrı genellikle iç organlardan
birinde başlar ve vücut yüzeyindeki bir bölgeye
yansır. Ayrıca ağıı, ağrı doğuran organın tam loka-
lizasyonuna uymayan bir bölgeye de yansıyabilir.
Böyle farklı tiplerde yansıyan ağrılar hakkında bilgi
sahibi olmak, klinik teşhisler açısından önemlidir.
Çünkü pek çok iç organ hastalığı yansıyan ağrıdan
başka belirti vermeyebilir.
Yansıyan Ağrının Mekanizması. Şekil 48-5 pek
çok ağrının olası yansıma mekanizm asını göster­
mektedir. Şekilde, viseral ağrı liflerinin dallarının
omurilikte, deriden gelen ağrı liflerinin ulaştığı ay­
nı ikinci-nöroıılar ile sinaps yaptığı gösterilmiştir.
Viseral ağrı lifleri uyarıldığı zaman, iç organlardan
gelen ağrı sinyalleri, deriden gelen ağrı sinyallerini
ileten nöronların en azından bazıları tarafından
iletilir. Böylece şalııs bu duyuların deriden kaynak­
landığı hissine kapılır.
557
Viseral sinir Deri sinir
Lifleri Lifleri \
I V \ x
ŞE K İL 48 - 5
Yansıyan ağrı ve yansıyan hiperaljezinin mekanizması.
V İS E R A L A Ğ R I
Klinik teşh iste karın içi ve g ö ğ ü s k afesin d ek i farklı o rg a n ­
lardan gelen ağrı, iç organ ların in flam asy o n u , en fe k siy o ­
nu ve diğer h astalıkların ın teşh isin d e k u llan ılan birkaç
kriterden biridir. Genel olarak, iç o rg an la rd a ağrı d ışın d a
b aşk a m odaliteleri içeren duysal re se p tö rle r b u lu n m az .
Aynı z a m a n d a viseral ağıı, birkaç ö n em li a ç ıd a n y ü zey ­
sel ağrıdan farklıdır.
V iseral ağrı ile yüzeysel ağrı arasın d ak i en ö n e m li fark­
lardan biri, iç organ lard a o lu şm u ş çok lok alize bir h a s a ­
rın çok en der olarak şid d etli bir ağrı d o ğ u rm asıd ır. Ö rn e­
ğin, bir cerrah, h asta uyanık iken, an lam lı bir ağrıya yol
aç m a d an , b arsa ğ ı iki p a rç ay a ay ıracak k a d a r kesebilir.
D iğer taraftan , bir iç organ b o y u n ca ağrı sinirlerinin uç­
larında yaygın bir uyarılm a o lu ştu racak h e rh an gi bir
uyaran, şiddetli bir ağrı m e y d an a getirebilir. Ö rneğin,
b arsağın gen iş bir p a rç a sın a ait kan ak ım ın ın tık an m ası
ile olu şan iskem i, aynı a n d a pek çok yaygın sin ir lifini
uyararak şiddetli ağrıya yol açabilir.
Gerçek Viseral Ağrının N edenleri
Iç organların yaygın alan ların d ak i ağrı sin ir uçlarının
uyarılm ası, viseral ağrıya yol açar. İç o rg an a ait d ok u n u n
iskem isi, organ yüzeyinin kim y asal h asarı, içi b o ş o rg a n ­
lardaki çizgisiz kasların sp a zm ı, içi b o ş organ ların ç e p e r­
lerinin gerilm esi ve ligam en tlerin gerilm esi bu tür ağrı
uyaranlarıdır.
A slında, torasik ve ab d o m in a l kavitelerd en b aşlay an
b ü tü n gerçek viseral ağrılar, o to n o m ik sin irler içinde,
b ilh assa d a se m p a tik sinirler içindeki ağrı liflerin de ta şı­
nır. Bu lifler ince, C tipi liflerdir ve b u n e d e n le sa d e c e
kronik-sızt-ızdırap tarzı ağrıyı iletirler.
İsk e m i. İskem i diğer d ok u lardak in e b e n z e r şe k ild e v ise ­
ral ağrıya yol açar. Bu ağrı olasılıkla bradikin in , p ro te o li­
tik en zim ler veya ağrı sinir so n lan m a larm ı uyaran diğer
m ad d eler gibi asidik m etab olik so n ü rü n lerin o lu şm a sı
veya doku dejen erasy on ürün leri n eden iy le olur.
558 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duyu Fizyolojisi
Kim yasal Uyaranlar. Sıklıkla hasar yapıcı maddeler,
gaslıointestinal kanaldan periton kavitesine sızar. Örne­
ğin, bir mide veya duodenum ülserinin delinmesi ile
proteolitik, asidik mide sıvısı sızar. Bu sıvı viseral perito­
nun büyük ölçüde sindirimine yol açar ve dolayısı ile ol­
dukça geniş alanlarda ağrı liflerinin uyarılması ile genel­
likle şiddetli ağrılar meydana gelir.
İçi Boş Bir Organın Spazmı. Barsağın, idrar kesesinin,
safıa kanalının, iireterin veya herhangi bir diğer iç orga­
nın spazmı, olasılıkla ağrıyı algılayan sinir uçlarının me­
kanik olarak uyarımı ile ağrıya sebep olur. Veya spazmın
sebebi bu organlara giden kan akımının azalması ile bir­
likle kasların besin maddelerine olan metabolik gerek­
sinmelerinin artmasıdır. Böylece gelişen göreceli iskemi
şiddetli ağrı doğurabilir.
Genellikle spastik bir organda, ağrı birkaç dakikada bir
ritmik olarak artan ve azalan şiddetli kramplar şeklinde
ortaya çıkar. Ritmik siklus, düz kasın ritmik kontraksi-
yonları sonucu oluşur. Örneğin peristaltik dalganın
spastik barsakta her yayılımında bir kramp ortaya çıkar.
Kramp tipindeki ağrılar sıklıkla gastroenteritte, kabızlık­
ta, menstruasyonda, idrar kesesi hastalıklarında veya
üreter tıkanmalarında görülür.
İçi Boş Bir Organın Aşırı Gerilmesi. İçi boş bir orga­
nın aşırı dolması yine olasılıkla dokunun aşırı gerilmesi­
ne bağlı olarak ağrı meydana getirir. Aşırı gerilme aynı
zamanda organı çevreleyen damarlar üzerine de baskı
yapacağından, iskemik ağrıya da arttırır.
DUYARSIZ ORGANLAR
Birkaç iç organ bölgesi ağrıya karşı hemen hemen duyar­
sızdır. Bunlar, karaciğer parankiması ve akciğer alveolle-
ridir. Ancak karaciğer kapsiilii hem direkt travmaya hem
de gerilmeye ve safra kanalları da ağrıya karşı hassastır.
Akciğerlerle alveoller duyarsız olsa bile, bronşlar vç. pari-
yetal plevra ağrıya karşı çok duyarlıdır.
İç Organ Hasarının Neden Olduğu Pariyetal Ağrı
Bir iç oıgan hastalandığı zaman, hastalık pariyetal peri­
ton, plevra veya perikarda da yayılır. Deride olduğu gi­
bi, bu pariyetal yüzeyler de, ağrı iııervasyonunu sempa­
tik sinirlerden değil, spinal sinirlerden alırlar. Bu ne­
denle, iç organın üstünü kaplayan pariyetal duvardan
kaynaklanan ağrı oldukça keskindir. Bu tip ağrı ile, ger­
çek viseral ağrı arasındaki fark şöyle vurgulanabilir: p a­
riyetal peritondan yapılan bir kesi çok ağrılıdır; buna
karşılık, viseıal peritonu veya barsak duvarım kesen
benzeri bir kesi pek ağrılı değildir, hatta hiç ağrısız bile
olabilir.
Viseral Ağrının Lokalizasyonu -
“Viseral” ve “Pariyetal” İleti Yolları
Farklı organlardan kaynaklanan ağrının lokalize edil­
mesi, birkaç nedenle zordur. Birincisi, beyin başlangıç­
ta farklı iç organların varlığından habersizdir. Bu yüz­
den içten gelen herhangi bir ağrı sadece genel olarak
lokalize edilebilir. İkincisi, abdomenden ve toıakstan
gelen duyular merkezi sinir sistemine; gerçek viseral
yol ve pariyetal yol olmak üzere iki yolla iletilir. Gerçek
viseral ağrı otonom sinirler içindeki (hem sempatik
hem de parasempatik) duysal lifler ile iletilir ve duyu-
Kalp
Ö zofagus
Karaciğer ve
safra kesesi
Pilor
Umbilikus
Apendis ve
ince barsak
S a ğ böbrek
Sol Böbrek
Kolon
Üreter
Ş E K İL 48 - 6
Farklı iç organlardan yansıyan ağrının yüzey alanları.
lar genellikle ağrılı organdan uzakta bir vücut yüzeyine
yansıtılır.
Diğer taraftan, direkt olarak pariyetal periton, plevra
ve peıikarddan gelen pariyetal duyular, lokal spinal si­
nirler içinde iletilir ve bu duyular genellikle direkt olarak
ağrılı bölgede lokalize edilebilirler.
Viseral Yollarla İletilen Yansıyan A ğrının Lo kalizas­
yonu. Viseral ağrı vücut yüzeyine yansıdığı zaman şa­
hıs genellikle bunu mutlaka o viseral organın bulundu­
ğu bölgede değil, embriyoda köken aldığı dermatom
segmentindc hisseder. Örneğin kalp, boyun ve üst to-
rakstan köken almıştır. Buna göre kalbe ait viseral ağrı
lifleri sempatik sinirler içinde C-3 ve T-5 segmentleri
arasında omuriliğe girer. Böylece, Şekil 48-6’da görül­
düğü gibi kalpten gelen ağrı, boynun yan tarafına,
omuzlar ve pektoıal kaslar üzerinden koldan aşağı ve
göğüste sternuııı altındaki bölgeye yansır. Buraları ken­
di duysal sinir liflerini C-3 ile T-5 arasındaki omurilik
segmentleıine gönderen vücut yüzeyi bölgeleridir. Çok
sıklıkla ağrı sağdan ziyade sol tarafta hissedilir. Çünkü
kalbin sol tarafı, sağdan daha fazla koroner hastalıklara
maruz kalmaktadır.
Mide, embriyoda, yaklaşık yedinci ile dokuzuncu toı a-
sik segmentler arasından gelişir. Bu yüzden mide ağrısı,
umbilikıısun üzerinde, anteıiyor epigaslıiyuma yansır.
Burası yedinci ila dokuzuncu torasik segmentlerle inerve
edilen yüzeysel alanlardır. Şekil 40-6, diğer organlara ait
viseral ağrının yansıdığı farklı yüzeysel alanları, genellik­
le o organın embriyoda köken aldığı bölgeleri temsil
ederek göstermektedir.
Abdom inal ve Torasik A ğrı İletim inde Pariyetal
Yol. Viseral organlardan gelen ağrı sıklıkla, yansıyan \n-
seral yol ve direkt pariyetal yol olmak üzere ağrının iki­
li iletimi nedeni ile aynı anda vücudun iki yüzeysel ala­
nında lokalize edilir. Buna göre, Şekil 48-7, iltihaplı bir
apandisitten başlayan ikili iletimini göstermektedir.
 BÖLÜM 48 • Somatik Duyular: II. Ağrı, Başağrısı ve Termal Duyular
Ş E K İL 48 - 7
Apendiksteıı viseral ve pariyetal ağrııım iletimi.
A p an d isitte n k a y n a k la n an ağrı im p u lsları, se m p a tik v i­
se ra l ağrı lifleri ile, se m p a tik sinirlere, b u ra d a n d a T-10
ve T -11 se v iy elerin d e m e d u lla sp in a lise girer; b u ağrı
u m b ilik u su ıı etrafın a yan sır, sızı ve k ram p lar ta rz ın d a ­
dır. D iğer taraftan , iltih aplı ap an d isitin değd iği ya da
a b d o m in a l d u v a ra y ap ıştığı b ölgelerdek i p ariy etal p e ri­
to n d an d a ağrı im p u lsları kaynaklanabilir. Bu, direkt
o larak a b d o m e n in s a ğ alt k ad ran ın d a, direkt olarak iri-
te o lm u ş p e rito n u n ü zerin d e, keskin tipte bir ağrıya s e ­
b e p olur.
A Ğ R I V E D İĞ E R S O M A T İK D U YU LA R LA
İLGİLİ B A ZI K L İN İK A N O R M A L L İK LE R
H ip eraljezi
Bir ağrı yolu b azen ileri d ere ce d e uyarılm ış olabilir; ağ rı­
y a karşı böyle bir h ip ersen sitiv ite gelişm esin e, hiperalje­
zi denir. H iperaljezin in b a şlıc a neden leri (1) primer hi­
peraljezi den ilen , ağrı reseptörlerin in bizzat kendilerinin
aşırı duyarlığı ve (2) sekonder hiperaljezi denilen, duysal
iletinin fasilitasyon udur.
G ü n eş yanığı olan bir derin in aşırı duyarlığı prim er hi-
p e raljeziy e örn ek o la rak verilebilir. Ağrı sin irlerin d e
olu ştu ru lan b u aşırı h assasiy e te , h istam in , p ıo staglan -
dinler veya b en zeri lokal doku ürünlerinin se b e p o ld u ­
ğu n a in an ılm aktadır. S ek o n d er h iperaljezi sıklıkla o m u ­
rilik veya talam ııs lezy on ların da ortaya çıkar. Bu lezyon-
lard an bir kısm ı ileriki b ö lü m lerd e tartışılacaktır.
T alam ik S endrom
B a ze n p o ste riy o r se re b ra l arterin , ta la m u su n p o ste ro -
v e n tıa l p a rç a sın ı in erv c e d e n p o ste ro la te ra l dalı, b ir
tro m b u s ile b lo k e edilebilir. B öy lece ta la m u su n b u
b ö lg e sin d e k i n ü k le u s d e je n e r e olu r; b u n a k arşılık
m e d y al ve an te riy o r çek ird ek leri sa ğ la m kalır. H a sta la r
559
b ir s ü rü a n o m a li y a şa rla r: İlk o larak , ta la m ik b a ğ la n tı
n ü k le u sla rm ın h ara b iy e ti d o lay ısı ile v ü c u d u n k arşı
y a rısın d a n gelen h e m e n b ü tü n d u y u la r k ay b o lu r. İk in ­
cisi, n o rm a ld e ta la m u sta n k o rtek se ile tile n p o z isy o n
ve k in e ste tik sin y alle rin k a y b ın d a n d o la y ı h a s ta la r d a
atak si (vü cu t h are k e tle rin i h a s s a s o la ra k k o n tro l e d e ­
m e m e ) gelişeb ilir. Ü ç ü n cü sii, b irk a ç h a fta ile b irk a ç ay
so n ra , v ü c u d u n karşı tara fın d ak i b a z ı d u y sa l a lg ıla m a ­
lar d e v a m eder, an c a k b u n la rı o rta y a ç ık a r m a k için
kuvvetli bir u y aran gerekir. D u y u lar o r ta y a çık tıktan
so n ra , za y ıf o la rak lok alize ed ilir ve v ü c u d a n e tip b ir
uyarı v e rilirse verilsin h er z a m a n , h e p si k esk in ağrı
uyandırır. D ö rd ü n c ü sü , şa h ıs y a aşırı h o ş n u ts u z lu k ya
d a n a d ir o la rak aşırı d e re c e d e h o ş a g id e n d u y u la r h is ­
sed er. H o şa g itm e y e n le r sık lıkla ilgili r u h sa l b o z u k lu k ­
lara d a n e d e n olur.
T alam u su n m edyal n ük leusları arter tro m b o z u ile h a ­
rap lan m az. T alam ik se n d ro ıııd a, bu m ed y al n ü k leu sların
fasilite oldu ğu ve y av aş kronik p a le o sp in o ta la m ik ağrı
yolunun duyarlılığını artırarak, p ek çok se k o n d e r d u y gu ­
sal algılam aların ortaya ç ık m asın a n e d e n o ld u ğ u d ü ş ü ­
nülm ektedir.
H erpes Z o ster (Zona)
B azen b ir h e rp e s v irü sü b ir ark a kök g a n g liy o n u n u en-
fekte edebilir. Bu d u ru m g a n g liy o n u n n o rm a ld e in e ıv e
ettiği d e rm a to m a l se g m e n tte şid d e tli b ir ağ rıy a yol
açar. B ö y lece v ü c u d u n b ir y arısın ı çe v re le y en se g n ıe n -
ter tip bir ağrı o rtay a çıkar. Bu h a s ta lığ a a ş a ğ ıd a ta n ım ­
lan a n k a b artıla rd a n d olayı h e rp e s z o ste r v e y a “z o n a ”
denir.
Ağrının olasılıkla arka kök ga n gliy on u n d ak i n ö ro n la ­
rın virüs en feksiyonu tarafın dan u y arılm ası ile o rtaya
çıktığı düşün ülm ek tedir. A ğrıya yol a ç m a sın ın y an ın d a
virüs, n öro n al sito p lazm ik akını ile periferik ak so n lar b o ­
y u n ca dışarı, b un ların deri term in allerin e taşınır. B u rada
virüs birkaç gün için de veziküller o lu ştu ra n kızarıklıkla­
ra yol aç a r ve bir kaç gün so n ra d a b u n lar kabuklanır. B ü ­
tün bu olaylar, enfekte d o rsal kökün b ağlı o ld u ğ u der-
m ato m ala n ın d a m e y d an a gelir.
Tik D olore (Ağrılı Tik)
B azı in sa n la rd a , y ü zü n b ir tara fın d a, b e şin c i v ey a d o ­
k u zu n cu sin irin d u y sal d a ğ ılım a la n ın d a (veya b ir k ıs­
m ın d a) h an ç e r gibi s a p la n a n k e sk in b ir ağrı o r ta y a ç ı­
kar. Bu o lay a tik dolore (veya trigeminal nevralji veya
glossofaringeal nevralji) den ir. Ağrı an i b ir elektrik ş o ­
k u n a b e n z e r ve b ir d e fa s ın d a b irk aç sa n iy e sü re b ild iğ i
gibi, n e re d e y se d e v a m lı d a olabilir. Sık lık la y ü zü n y ü ­
z e y in d e a ğ ız d a vey a b o ğ a z d a aşırı du y arlı tetik n o k ta ­
ları ta ra fın d a n uyarılır. Bu n o k tala r h e m e n h er z a m a n
ağrılı bir u y aran y erin e, m e k a n ik etkili b ir u y aran ile
uyarılır. Ö rn eğin , h a sta b ir lok m ay ı y u ta rk e n , lo k m a
to n sillere d e ğ d iğ in d e , b e şin ci sin irin m a n d ib u le r p a r ­
ç a sın d a , b a ta r ta rz d a şid d e tli k esk in b ir ağrı o r ta y a ç ı­
kabilir.
Tik dolore ağrısı genellikle aşırı duyarlı b ö lg e d e n g e ­
len p eriferik sinirin k esilm esi ile bloke edilebilir. B e şin ­
ci sin irin d u y sal p a rç a sı genellikle k ran y u m için de, m o ­
tor ve d u y sal köklerin b irb irin d e n ayrı o ld u ğ u b ö lg e d e
kesilir. B öylece d u y sal e le m e n tle r h a ra p olurken, p ek
çok ç iğn e m e hareketi için gerekli olan m o to r p a rç a s a ğ ­
lam bırakılır. Bu o p e rasy o n y ü zü n o ta ra fın d a sıkıntı ve-
560 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duyu Fizyolojisi

İntrakranyal Kaynaklı Başağrısı

Fasikulus
grasilis Kafatasında Ağrıya-Duyarlı Bölgeler. Beynin kendisi
Lateral hemen hemen tamamen ağrıya duyarsızdır. Hatta kor-
kortikospinal Fasikulus
kuneatus teksin duysal bölgelerinin kesilmesi veya elektriksel sti-
mulasyonu nadiren ağrıya yol açar, bunun yerine uyarı­
Dorsal spino-
Rubrospinal lan duysal korteksin temsil ettiği vücut parçalarında, iğ­
serebellar
ne batar tarzda paresteziler ortaya çıkar. Buna göre baş
Ventral Lateral spino-
ağrısı diye tanımlanan ağrıların çoğu beynin kendinde
Kortikospinal talamik
oluşan bir hasara bağlı değildir.
Olivospinal Ventral splno- Diğer taraftan, beyin çevresindeki venöz sinüslerin geril­
Tektospinal serebellar mesi, tentoriyıınuın ¡tasarlanması veya beynin bazalinde­
Vestibulospinal Spinotektal ki duranın gerilmesi, başağrısı olarak algılanan şiddetli
Ventral spino- ağrılara yol açarlar. Aynı zamanda meninks damarlarını
talamik travmatize eden, ezen veya geren herhangi bir uyaran baş
İnen yollar
Çıkan yollar ağrısı yaratabilir. Orta meningeal arter, ağrıya çok duyarlı
bir yapıdır. Beyin cerrahları, lokal anestezi altında beyin
operasyonları yaparken, bu arterin anestezisine özellikle
Ş E K İL 48 - 8 dikkat ederler.
Sağda başlıca çıkan yolları ve solda başlıca inen yolları gösteren
omurilik enine kesiti. İntrakranyal Baş Ağrısının Yansıdığı Baş Bölgeleri.
Tentoryumun kendi üst yüzeyi de dahil olmak üzere int­
rakranyal kafatasının tentoryumun üstünde kalan böl­
gelerindeki ağrı reseptörlerinin uyarılması/beşinci kran-
yal sinirin serebral parçasında impulslar doğurur. Böyle-
ce başın ön yarısında, bu sinirin inerve ettiği yüzeysel
ren bir anestezi oluşturur. Hatla bazen de ağrıya yol alanlarda, Şekil 48-9’da görüldüğü gibi yansıyan başağıı-
açan lezyonun periferik sinirlerde değil de, beyin sapın­ sı meydana gelir.
daki duysal nükleusta olması sebebi ile operasyon ba­ Diğer taraftan, tentoryumun altından gelen ağrı im-
şarısız olur. pulsları merkezi sinir sistemine başlıca glossofaringeal,
vagal ve ikinci servikal sinirlerle girer. Bu sinirler aynı za­
manda kulakların arkasındaki kafa derisini de inerve
B row n-S equard Sendrom u eder. Bu nedenle, subtentoıyal ağrı uyaranları Şekil 48-
9'da görüldüğü gibi başın arka kısmına yansıyarak, "oksi-
Fğer medulla spinalis tam kesilirse, kesi bölgesinin al­ pital başağrısı”na yol açarlar.
tındaki segmentlerde bütün duyular ve motor fonksi­
yonlar bloke olur. Fakat eğer omuriliğin bir yarısı kesi­ İNTRAKRANYAL BAŞAĞRISI TİPLERİ
lirse, Brown-Sequard sendromu meydana gelir. Böyle
bir keşide aşağıda belirtilen etkiler ortaya çıkar ve bu Menenjit Başağrısı. Bn şiddetli başağrılarından biri, dura­
etkiler, Şekil 48-8’de görülen omurilik yollarının bilin­ nın hassas alanları ve venöz sinüsler etrafındaki hassas böl­
mesi ile tahmin edilebilir. Kesi seviyesinin altında, ay­ geler de dahil olmak üzere bütün meninkslerin iltihaplan­
nı tarafta, bütün segmentlerde motor fonksiyonlar dığı menenjit hastalığında ortaya çıkar. Böyle şiddetli bir
bloke olur. Ancak kesi tarafında duysal modaliteler- hasar, bütün başa yayılan, yansıyan aşırı bir ağrıya yol açar.
den sadece bazılarında kayıplar olur; diğerleri ise kar­
şı tarafta kaybolmuştur. Ağrı, sıcak ve soğuk duyuları
gibi spinotalamik yollar ile taşınan duyular, vücudun
karşı tarafında, kesi seviyesinin iki ila altı segment al­ Beyin sapı ve
tında, bütün dermatomlarda kaybolur. Tersine, sadece Kafatası Serebral serebellar Kafatası
doısal ve dorsolateral kolonlarda taşınan kinestetik ve başağrıları başağrıları
pozisyon duyulan, vibrasyon duyusu, hassas lokali-
zasyoıı ve iki nokta diskriminasyonu gibi duyular, ay­
nı tarafta kesi seviyesinin altındaki bütün dermatom­
larda kaybolur. Hassas, hafif dokunma, kesinin olduğu
tarafta bozulur çünkü bu duyuya ait esas yol olan dor­
sal kolonlar kesilmiştir. İyi lokalize edilemeyen "kaba
dokunma” ise, karşı spinotalamik yol ile iletildiği için
sağlam kalır.

B A Ş A Ğ R IS I

Başağrıları derin bölgelerden gelip, başın yüzeyinde his­ Nazal sinüs ve göze
sedilen, yansıyan ağnlardır. Pek çok baş ağrısı, kranyu- bağlı başağrıları
ınun içinden doğan ağrı stimulasyonları sonucu oluşa­
bildiği gibi, bir kısmı da ııazal sinüslerden olduğu gibi, Ş E K İL 4 8 - 9
kranyumun dış tarafından da gelebilir. Farklı nedenlerden kaynaklanan başağrılarının bölgeleri.
 BÖLÜM 48 • Somatik Duyular: II. Ağrı, Başağrısı ve Termal Duyular
Düşük Serebrospinal Sıvı Basıncına Bağlı Başağrısı.
Spinal kanaldan 20 mililitre kadar az bir sıvının çekilme­
si, bilhassa hasta ayakta iken şiddetli intrakranyal başağ-
rısına sebep olur. Bu miktardaki bir sıvının geri çekilme­
si, normalde beynin serebrospinal sıvı ile gerçekleşen
yüzmesini kısmen ortadan kaldırır. Böylece beynin ağır­
lığı çeşitli dural yüzeyleri gerer ve büker, bu da başağrıla-
rına yol açar.
Migren Başağrısı. Migren başağrısı, özel tip bir başağrı-
sıdır. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte
anormal vaskiiler bir olaya bağlı olarak ortaya çıktığı dü­
şünülmektedir.
Migren başağrısı, bulantı, görme alanının kısmen kay­
bı, görsel aura ve diğer tip duysal halüsinasyonlar gibi
çeşitli prodromal duyularla başlar. Genellikle prodromal
semptomlar, ağrının başlamasından 30 dakika ile 1 saat
önce başlar. Buna göre migren türü başağrısını açıklaya­
bilecek herhangi bir teorinin, bu prodromal semptomla­
rı da açıklayabilmesi gerekir.
Migren başağrısına yol açan nedenleri açıklayan teori­
lerden biri, uzun süren heyecan ve gerginliklerden sonra,
beyni besleyen arterler dahil, başa ait bazı arterlerin ref­
leks vazospazmıdır. Teorik olarak, vazospazm beyin böl­
gelerinde iskemi yaratır ve prodromal semptomlardan
bu sorumludur. Daha sonra şiddetli iskeminin sonucun­
da vaskiiler duvara birşeyler olur; olasılıkla damar düz
kaslarında tükenmeye bağlı olarak tonus kaybolur ve
kaslar 24 ila 48 saat boyunca tonusu koruma yeteneğini
yitirmiş ve gevşek halde kalır. Damarların içindeki kan
basıncı bunları genişletir ve şiddetli pulsasyonlar doğu­
rur. Tempoıal arter gibi bazı ekslrakranyal arterler de da­
hil, arter duvarlarının aşırı gerilmesinin, migren ağrısının
gerçek nedenini oluşturduğu öne sürülmektedir.
Migren başağrısına yol açan faktörler ile ilgili diğer te­
oriler arasında yayılan kortikal depresyon, psikolojik
anomaliler ve serebral ekstraselüler sıvıda aşırı lokal po­
tasyum birikmesine bağlı vazospazm sayılabilir.
ALKOLİK BAŞAĞRISI. Pek çok insan aşırı içki atımından
sonra baş ağrısı tecrübesini yaşamıştır. Dokular üzerin­
de toksik etkili olan alkolün, meninksleri direkt olarak
irite ederek, intrakranyal bir ağrıya yol açtığı düşünül­
mektedir.
KABIZLIĞA BAĞLI BAŞAĞRISI. Kabızlık pek çok insanda
başağrısına neden olur. Omurilik kesisi olan hastalarda
kabızlık başağrısının ortaya çıkabilmesi bu ağrının ko­
londan gelen sinirsel uyaranlarla meydana gelmediğini
gösterir. Bu nedenle, bu başağrısı, olasılıkla absorbe edi­
len toksik ürünlerden veyabarsağa sıvı kaybına bağlı do­
laşım sistemi bozukluklarından kaynaklanmaktadır.
Ekstrakran yal Tip Başağrısı
Kas Spazmına Bağlı Başağrısı. Ruhsal gerginlikler, bil­
hassa kafatasına tutunan kaslar ve oksipital bölgeye bağ­
lanan boyun kasları gibi başa ait pek çok kasta, spazmlar
oluşturur. Bu spazmların, belli başlı baş ağrısı sebeple­
rinden biri olduğu söylenmektedir. Başa ait spastik kas­
ların ağrılarının başın üst bölgelerine yansıyarak, intrak­
ranyal lezyonlarla aynı tipte ağrılara neden olduğu düşü­
nülmektedir.
Nazal ve Aksesuar Nazal Yapıların İritasyonunun
Neden Olduğu Baş Ağrısı. Burnun ve bütün nazal si­
nüslerin muköz membranları ağrıya hafifçe duyarlıdır.
Yine de, enfeksiyonlar veya nazal yapıların diğer iritas-
yonları genellikle sumasyon gösterir ve gözlerin arkası­
561
na, veya frontal sinüs enfeksiyonlarında olduğu gibi ba­
şın ön kısmı ile kafa derisinin frontal yüzeylerine yansı­
yan baş ağrıları ortaya çıkar (Şekil 48-9). Ayrıca, maksil-
İer sinüsler gibi daha aşağıdaki sinüslerden kaynaklanan
ağrılar yüzde hissedilebilir.
Göz Bozukluklarına Bağlı Başağrısı. Gözün uyum yap­
masındaki zorluklar, kişinin net görebilmek için silyer
kaslarının aşırı kontraksiyonuna yol açar. Bu kaslar çok
küçük oldukları halde, tonik kontraksiyonlarının ıetıo-
orbital başağrılarına neden olduğuna inanılmaktadır. Ay­
rıca, gözde uyum sağlamak için yapılan aşırı çabalar çe­
şitli yüz kasları ve ekstraoküler kaslarda refleks spazma
yol açarak başağrısının olası bir nedeni olabilir.
Gözlerden kaynaklanan ikinci bir tip başağrısı, gözle­
rin ışık ışınları ile aşırı irradyasyonuna, özellikle ultravi-
yole ışığa maruz kalması ile ortaya çıkar. Güneşe veya
kaynak makiııasmın ışığına birkaç saniye için bakmak
bile, 24 ila 48 saat süren başağrılarına neden olabilir. Ba-
şağrısı bazen konjunktivaların "aktinik" iıitasyonu sonu­
cunda ortaya çıkabilir ve ağrı, başın yüzeyine veya retro-
orbital bölgelere yansıtılır. Hatta kaynak makinasından
veya güneşten gelen şiddetli ışığın retinaya odaklanma­
sı, retinayı yakabilir ve bu da baş ağrısına yol açabilir.
■
T E R M A L D U YU LA R
Termal Reseptörler ve Bunların Uyarılması
İnsanlar, dondurucu soğuktan soğuğa, serinden
fa r k edilmeyen serinliğe, ılıktan sıcağa, yakıcı sıca­
ğa değişebilen, sıcak ve soğuğun farklı derecelen­
dirmelerini algılayabilirler.
Termal derecelenme en az üç tip duysal reseptör
ile ayırt edilir: soğuk reseptörleri, sıcak reseptörleri
ve ağrı reseptörleri. Ağrı reseptörleri sadece aşırı
derecede sıcak ve soğuk ile uyarılır. Bu nedenle, bu
reseptörler, soğuk ve sıcak reseptörleri ile birlikte
"dondurucu soğuk” ve “yakıcı sıcak” duyularından
sorumludurlar.
Soğuk ve sıcak reseptörleri hemen derinin altında,
her biri 1 milimetre kadar bir uyarılma çapına sahip,
birbirinden ayrılmış, farklı noktalarda yer alırlar. Vü­
cudun pek çok bölgesinde, sıcak reseptörlerinden 3
ila 1 0 kat daha fazla soğuk reseptörü bulunur ve bu
sayılar, dudaklarda santimetre karede 15 ila 25 soğuk
noktası, parmak uçlarında santimetre karede 3-5 so­
ğuk noktası ve gövdenin bazı geniş alanlarında santi­
metre karede 1 soğuk noktası olmak üzere, değişiklik
gösterir.
Psikolojik testlere dayanarak sıcak reseptörlerine
ait ayrı sinir sonlanmalarmın olduğu iyi bilinm esi­
ne rağmen, bunlar histolojik olarak tanım lanm a­
mış tır. Bu reseptörlerin serbest sinir uçları olduğu
tahmin edilmektedir, çünkü sıcak sinyalleri temel
olarak, ancak 0,4 ila 2 m /sn’lik ileti hızına sahip C
tipi sinir lifleri ile iletilirler.
Diğer taraftan ayrı bir soğuk reseptörünün varlığı
gösterilmiştir. Bu özel küçük bir tip, A5 miyelinli sinir
sonlanmasıdır ve çok sayıda dallara ayrılır. Bu dalla­
rın uçları, bazal epidermal hücrelerin alt yüzeylerine
doğru uzanır. Bu reseptörlerden sinyaller A5 sinir lif­
562 ÜNİTE IX • Sinir Sistemi: A. Genel İlkeler ve Duyu Fizyolojisi
leri ile, yaklaşık 20 m/sn hızla iletilir. Bir kısım soğuk
duyusunun C tipi liflerle de iletiliyor olması, bazı ser­
best sinir uçlarının aynı zamanda soğuk reseptörü
olarak da fonksiyon gördüğünü düşündürmektedir.
Term al R esep tö rlerin Uyarılm ası-Soğuk, Se­
rin, Farksız, Ilık ve Sıcak D uyulan. Şekil 48-10
farklı ısıların dört sinir lifinin cevaplarına olan
etkilerini gösterm ektedir: ( 1 ) soğuk ile uyarılan
bir ağrı lifi, (2) bir soğuk lifi, (3) bir sıcak lifi, (4)
sıcakla uyarılan bir ağrı lifi. Bu liflerin farklı dü­
zeydeki sıcaklıklara farklı cevaplar verdiklerine
özellikle dikkat edilmelidir. Örneğin, ço k soğuk
bölgede (deri, neredeyse donm a noktasına kadar
soğutulsa veya hatta d onduıulsa bile, bu lifler
u yaıılam az) sa d ece ağrı lifleri stim ü le olur.
Sıcaklık 10oC -15°C ’ye yükseldiğinde ağrı im puls-
ları kesilir, fakat soğuk reseptörleri, 24°C’de en
üst düzeye ulaşacak ve 40°C ’de zayıflayacak şe­
kilde, uyarılm aya başlar. 30°C ’nin üstünde sıcak
reseptörleri uyarılır, fakat bunlar da 40°C’de sö ­
ner. En son olarak, 45°C ’de ağrı reseptörleri uya­
rılm aya başlar. Bu arada, aşırı sıcağın soğuk re­
septörlerinde oluşturduğu harabiyetten dolayı,
parodoks olarak bazı soğuk lifleri de yeniden
uyarılm aya başlanır.
Şekil 48-10’dan anlaşılabileceği gibi, kişi farklı
termal duyuların derecelerini, farklı tip sinir son-
lanm alarm ın göreceli uyarılmaları ile tayin edebi­
lir. Yine bu şekilden, niçin aşırı soğuk ve sıcağın her
ikisinin de ağrılı olduğu ve niçin bu iki duyunun
şiddetli olması halinde, dondurucu soğuk ve yakıcı
sıcağın hem en hem en aynı hissi oluşturduğu yani
ağrılı olduğu kolayca anlaşılabilir.
Yükselen ve Düşen Isının Uyarıcı Etkileri-Ter-
mal Reseptörlerin A daptasyonu. Bir soğuk re­
septörü aniden çok hızlı bir ısı düşüşüne maruz
kalırsa, önce kuvvetle uyarılır, fakat bu uyarı ilk
birkaç saniye içinde hızla, daha sonraki 30 dakika
Dondurucu Sıcak
Soğuk Serin Farksız Ilık Yakıcı sıcak
soğuk
" ” ■ Soğuk ağrısı
Soğuk reseptörleri
" “ ' Sıcak reseptörler
Isı ağrısı
6 -k
Sıcaklık (°C)
Ş E K İL 4 8 - 10
Bir soğuk-ağrı lifinin, bir soğuk lifinin, bir sıcak lifinin ve bir ısı-
ağrı lifinin farklı deri ısılarındaki deşarj sıklıkları görülmektedir.
(Bu liflerin yanıtları Zottermaıı, Ilensel ve Kenslıalo’nun ayrı
deneylerinden elde edilen özgün verilerden çizilmiştir).
veya daha uzun bir süre içinde ise daha yavaş ola­
rak zayıflar. Diğer bir deyişle, reseptör büyük ölçü ­
de “adapte” olur, fakat % 1 0 0 adaptasyon meydana
gelmez.
Bu nedenle, termal duyuların, o sıcaklığın sabit
durumuna karşı cevap oluşturabilmelerine ek ola­
rak, sıcaklık değişikliklerine karşı da duyarlı olduk­
ları açıktır. Bunun anlamı, deri sıcaklığı aktif olarak
düşürüldüğü zaman, sıcaklık aynı soğuk derecesin­
de kalsa bile, şahıs çok daha soğuk hisseder. Tersi­
ne, eğer sıcaklık aktif olarak yükseltilirse, aynı sabit
sıcaklıkta şahıs daha fazla bir sıcaklık duyar.
Sıcaklık değişikliklerine karşı verilen yanıtlar, ki­
şinin sıcak su dolu küvete ilk girişinde hissettiği aşı­
rı sıcak veya ısıtılmış bir odadan dışarıya ilk çıkışta
hissettiği aşırı soğuk hissini de açıklamaktadır.
Term al R ese ptörlerin U yarılm a M eka nizm aları
Soğuk ve sıcak reseptörlerinin, kendi m etabolik
hızlarındaki değişikliklere bağlı olarak uyarıldıkları
düşünülmektedir. Bu değişiklikler, sıcaklığın in tıa-
selüler kimyasal reaksiyonların hızını, her 10°C’lik
fark için 2 kattan daha fazla olmak üzere değiştirdi­
ği gerçeğine bağlıdır. Diğer bir deyişle, term al algı­
lama büyük olasılıkla, sıcak ve soğuğun sinir uçları
üzerine direkt fiziksel etkilerinden dolayı değil, si­
nir uçlarının sıcaklıkla değiştirilen kimyasal uyarıl­
masına bağlı olarak ortaya çıkar.
Termal Duyuların Uzamsal Sumasyonu. Vücu­
dun herhangi bir bölgesinin yüzeysel alanında so ­
ğuk veya sıcak sonlanmaların sayısının az olm asın­
dan dolayı, küçük bir bölge uyarıldığında sıcaklık
derecesini tayin etmek zordur. Ancak, vücut yüze­
yinde geniş bir alanın uyarılması halinde, bütün
bölgeye ait termal sinyaller sumasyon yapar. Ö rne­
ğin, 0 .0 1°C gibi çok küçük bir sıcaklık değişikliği b i­
le, eğer bu değişiklik vücudun bütün yüzeyini aynı
anda etkiliyor ise, fark edilir. Diğer taraftan, bunun
1 0 0 kat fazlası bir sıcaklık değişikliği yalnız 1 santi­
metre karelik bir deri yüzeyini etkilediğinde algı­
lanmayabilir.
Termal Sinyallerin Sinir Sisteminde
İletimi
Genel olarak term al sinyaller, ağrı sinyalleri ile
paralel fakat tüm üyle aynı olm ayan yollardan ta­
şınır. Omuriliğe girişte, sinyaller Lissnııer traktıı-
sıuıda, birkaç segm ent yukarı veya aşağı ilerler ve
sonra dorsal boynuzlarda, lam in a I, II ve IU’de
ağrı lifleri ile aynı bölgede sonlanır. Bir veya daha
fazla om urilik nöronları ile küçük bağlantılar
kurduktan sonra, sinyaller uzun, çıkan term al lif­
lere katılır, çapraz yaparak, karşı taraf an tero late­
ral yola geçer, ve ( 1 ) beyin sapının ıetiküler ala n ­
larında, (2 ) talam usun ventrobazal kom p leksin­
de sonlanır. Bir kısım term al sinyal de ayrıca
ventrobazal kom pleksten, som atik duysal kor-
 BÖLÜM 48 • Somatik Duyular: II. Ağrı, Başağrısı ve Termal Duyular
tekse iletilir. M ikroelektrot çalışm alarıyla, so m a ­
tik duysal alan I’de bazen bir nöronun derinin
spesifik bölgelerindeki soğuk veya sıcak duyum ­
ların a direkt olarak duyarlı olduğu bulunm uştur.
REFERANSLAR
A nbar M , G ratt B M : R o le o f nitric oxide in
the physiolopathology o f pain. J Pain
Sym ptom M anage 1 4 :2 2 5 , 1997.
B a c h F W : Beta-endorphin in the brain: a role
in nocicep tion . A cta A naeslhcsiol Scand 4 1 :
133, 1 9 9 7 .
B erg eron S , B in ik Y M , K h alife S , Pagidas K :
V u lv a r vestibu litis syndrome: a critical re­
view . C lin J Pain 13 :2 7 , 1997.
B o rg G : P erceived E xertion and Pain S cales.
C ham paign, TL: Human K in ctics, 1998.
B o rso o k D : M o lecu lar N eurobiology o f Pain.
S ea ttle: 1A SP Press, 1 9 97.
B o w e r B : R ight brain lakes m em ories person­
ally. S c i N ew s 1 5 0 :5 , 1996.
C ervero F : Sen sory innervation o f the viscera:
peripheral basis o f visceral pain. Physiol
R e v 7 4 :9 5 , 1 9 94.
C esare P , M cN aughton P: Peripheral pain
m ech an ism s. C urr Opin N eurobiol 7 :4 9 3 ,
19 9 7 .
C h alliss R A J : Receptor Signal Transduction
P roto cols. To tow a, N J: Humana Press,
19 9 7 .
D icken so n A H , C hapm an V, G reen G M : T h e
pharm acology o f excitatory and inhibitory
am ino a c id -m ed ia ted events in the trans­
m ission and modulation o f pain in the spi­
nal cord . G en Pharm acol 2 8 :6 3 3 , 1997,
Ayrıca, insanlarda postsantral giıusun çık arılm a­
sının, sıcaklık d erecelerini ayırt etm e yeteneğini
azalttığı ancak tam am en ortadan kaldırm adığı
bilinmektedir.
G arcia J, Altm an R D : C hronic pain states:
pathophysiology and m edical therapy.
Sem in A rthritis Rh eum 2 7 :1 , 1997.
G reenspan JD : N ociceptors and the peripheral
nervous system ’ s role in pain. J Hand Ther
1 0 :7 8 , 1997.
H aines D E , Ard M D : Fundam ental N eurosci­
ence. New Y o rk : Churchill Livingstone,
1997.
H andw erker IIO , K obal G : Psychophysiology
o f exp erim entally induced pain. Physiol
R ev 7 3 :6 3 9 , 1993.
Ivry R B , R o bertson L C : T h e T w o Sides o f
Perception. C am bridge, M A : M IT Press,
. 1998.
Jensen T S : O pioids in the brain: supraspinal
m echanism s in pain control. A cta Anaesthe-
siol Scan d 4 1 :1 2 3 , 1997.
Levy M H : P h arm acologic treatm ent o f cancer
pain. N E n gl J Med 3 3 5 :1 1 2 4 , 1998.
Light A R : T h e Initial Processing o f Pain and
Its D escen din g C ontrol: Spinal and Trigem ­
inal System s. Farm ington, C T : S . Karger,
1992.
M artin L A , H agen N A : N europathic pain in
c an cer patients: m echanism s, syndromes,
and clin ica l controversies. J Pain Sym ptom
M anage 1 4 :9 9 , 1997.
O lsen J , Edvinsson L : H eadache Pathogenesis.
Philadelphia: Lippincott-R aven, 1997.
563
Porter R\V: M anagem ent o f B a c k Pain. 2nd
ed. New Y o rk: C h urch ill L ivin g ston e, 1994.
R obinson A J: C entral nervous system path­
ways for pain transm ission and pain c o n ­
trol: issues relevant to the practicing c lin i­
cian. J Hand T h c r 1 0 :6 4 , 19 9 7 .
S akata H , M ikam i A , F u ste r JM : T h e A sso c ia ­
tion C o rtex. A m sterdam : H arw ood A ca ­
d em ic, 1 9 9 7 . î
Siddall P J, C ousins M J: N eurobiology o f pain.
Int A nestliesiol C lin 3 5 :1 , 1 9 97.
T o lliso n C D : H andbook o f Pain M anagem ent.
B altim o re: W illiam s & W ilkin s, 1994.
U su n off K G , M arani E, Sch o en JH R : T he T r i­
gem inal System in M a n . B e rlin : Springer,
1997.
V o g el G : Illu sio n reveals pain locus in brain.
S c ie n c e 2 7 4 :1 3 0 1 , 1 9 9 6 .
W agm an M : C ognitive S c ie n c e and the S y m ­
bo lic O perations o f H um an and A rtificial
Intelligence. W estport, C T : Pracger, 1997.
W arfield G A : Principles and P ra ctice o f Pain
M anagem ent. H ightstow n, N J: M cG raw -
H ill, 1993.
W atkins L R , M a ie r S F : C ytokin es and Pain.
B asel: Birkh auser V e rla g , 1998.
X u X J , H ao J X , K upers R , et al: M echanism s
o f central pain. A cta A n aesthesiol Scand
Suppl 1 1 0 :1 2 7 , 1997.
 liiflll. >!( i f i f ) . ’ ) i (i 111 '.n f. I«- C| b l l l l ' I: -11 i

inr><-j(i')l‘)y <vtri '■ ■ jyi- in in ln D'l >J> -fit ' *)i/ jh ih •

<»j I > lj ,! >1 iii 11■;*!ixl • ■ ..
. i-uj^utiifnjliid mljiifjlo «11ir/uh Vir.tn rf nil« ¡. u ml

) * IV} I f niilA .1 SI II
V I In t. /rlt-,1.5 I-.-.ij
- illl.fi M M , ' , - I I I. | I ,J| , > l , A 1,1 'rjo il

'j t 'i ' j d l l u i i . f i .il 1 ’ >i Y, <11 (V

.¡I .at ' ll ■■ 'i / i i ' V - .in :i ill I Iji 11 I jj cj i i l o i x ’ li ■ • ; u f i'/i |

V«>!'l I .-.il | L n a i! I .m ;hi

' !• . ... II 'ill. . •'II .> n i l ') i t| M i :i i .' ... . iii' i l i |V 7 > ililii( li| .. i i . In V

■, < i|oi lit) ji •( ' i ' 51». /I . o r ! V)* d jiiu H

VHM , ■- m D Iim ).l in A ,1

,* l I l f 1 A t' ‘ r jlii n il ‘ > . ( if • • ':J J«|) I

. '->• • ( • ' in '. ■ . * lii i .1. 1*1 I I ( i i i :i1 i 'jv . • . il
1 Jiiii \t‘. . ' .11 r .7 /I 'I I1 nil ;<
I i l l I * I. li t i . , i ,11.: ,11)-. 1?. 1 I C I V , r >

\VI < l,i

I i t)iA > . , •!. : I 1 i it'f.r-q O • i j l i . .

.Jivvi i : ;. i ii*i 'a h«•
I ..' 'i'i ■ r .. i/i'| Ifji il -in f 5)A i l

m ’I m ill i . - v i.: '» I ' -In

(ti il'. -t .-.jif ’>'■') '■ a . i l l .A I Jiitli.M ,V V I

• ( I 'l 'lf ll. (I 1*11.1 t y “ 1- " " ' i ‘ *i • <" l ' rJ

' ■ ■) '■11 •>.. M
I*i' HA.»,) <( i' '. j In i 'l I i i i iiir ,ij l i . ii !lih ii I ii.i it n
.u 'I ,f> i •HI
 ÜNİTE
Sinir Sistemi:
0 0

B. Özel Duyular

49
Göz: I. Görme Optiği

50
Göz: II. Retinanın Reseptör Olarak ve Sinirsel İşlevi

51
Göz III. Görmenin Merkezi Nörofizyolojisi

52
İşitme Duyusu

53
Kimyasal Duyular-Tat ve Koku

OPTİĞİN FİZİKSEL İLKELERİ
Gözün optik sistem ini anlayabilm ek için öncelik­
le kırılm a (refraksiyon) fiziği, odaklama ve odak
derinliği gibi optiğin tem el ilkeleri iyice kavran­
mış olmalıdır. Bu am açla, önce bu fizik prensiple­
ri kısaca gözden geçirilecek, sonra göz optiği tar­
tışılacaktır.
Işığın K ırılm ası
Saydam Bİr Cismin Kırılma İndeksi. Işık ışınlan hava­
da yaklaşık 300.000 km/sn hızla ilerlerken katı ve sıvı ci­
simler içinde çok daha yavaş bir hızla yol alırlar. Saydam
bir cismin kırma (refraktif) indeksi, ışığın havadaki hızı­
nın cismin içindeki hızına oranıdır. Havanın kendi kırma
indeksi 1 ,0 0 'dir.
Eğer ışık belirli bir tip camdan 2 0 0 . 0 0 0 km/sn hızla ge­
çiyorsa, bu camın kırma indeksi 300.000’in 200.000’e bö­
lümüne eşittir, yani 1,50’dir.
Işık Işınlarının, Farklı Kırma İndeklerine Sahip İki
Ortamın Geçiş Yüzeyinde Kırılması. Işık dalgalan şe­
kil 49-1’de görüldüğü gibi bir demet halinde ilerlerken,
ışık demetine dik bir geçiş yüzeyine çarparlarsa, dalgalar
ikinci kırıcı ortama yönlerinden sapmadan girerler. Or­
taya çıkan tek etki, şekilde dalga cepheleri arasındaki
uzaklıkların kısalmasıyla gösterilen, yayılma hızında
azalma ve dalga boyunda kısalmadır. Öte yandan, şeklin
alt kısmında gösterildiği gibi, ışık dalgaları açılı bir geçiş
yüzeyinden geçerlerse, iki maddenin kırma indeksleri
birbirinden farklı olduğu takdirde ışık dalgalan bükülür­
ler. Bu şekilde, ışık dalgaları, kırılma indeksi 1 , 0 0 olan
havayı teı k ederek kırma indeksi 1,50 olan cam bloğa gir­
mektedir. Işık demeti açılı geçiş yüzeyine ilk değdiğinde,
ışığın alt kenarı üst kenarından daha önce cama girmiş­
tir. Demetin üst kısmındaki dalga cephesi henüz havada
300.000 km/sn hızla ilerlemeye devam ederken cama
girmiş olan kısmı 200.000 km/sn hıza düşmüştür. Bu du­
rum, dalga cephesinin üst kısmının alt kısmının önünde
gitmesi sonucunda dalga cephenin dikeyliğini yitirip sa­
ğa bükülmesine yol açar. Işığın hareket yönü her zaman
dalga cephesinin düzlemine dik olduğu için, ışık demeti
aşağı doğru bükülür.
Işık ışınlarının açılı bir geçiş yüzeyinde bükülmesi kı­
rılma (refraksiyon) olarak bilinir. Kırılma derecesinin (1)
iki saydam ortamın kırma indekslerinin oranı ve (2 ) ge­
çiş yüzeyi ile giren dalga cephesi arasındaki açının dere­
cesine bağlı olarak arttığına özellikle dikkat ediniz.
566
Kırılm a İlkelerin in M erc ek le re U ygulanm ası
Dışbükey (Konveks) Mercemler Işık Işınlarını O d ak­
larlar. Şekil 49-2 dışbükey (konveks) bir merceğe giren
paralel ışık ışınlarını göstermektedir. Merceğin merke­
zinden geçen ışık ışınları mercek yüzeyine tam dik ola­
rak çarparlar ve bu nedenle mercekten kırılmadan ge­
çerler. Ancak, merceğin her iki kenarına doğru ışık ışın­
ları gittikçe artan açılı bir geçiş yüzeyine çarparlar. Bu
nedenle, daha dışta yer alan ışınlar merkeze doğru daha
büyük bir kırılma gösterirler. Buna ışınların yakınsan -
ması (konverjansı) adı verilir. Bükülmenin yarısı merce­
ğe girerken, yarısı ise merceğin diğer yüzünden çıkarken
oluşur. (Bu noktada ara vermeli ve ışınların merceği terk
ederken neden yine merkeze doğru büküldükleri irde­
lenmelidir.)
Son olarak, mercek uygun bir eğriliğe sahipse, merce­
ğin farklı kısımlarından geçen paralel ışınların tümü tek
bir noktadan geçecek şekilde bükülürler. Bu noktaya
odak noktası adı verilir.
İçbükey (Konkav) Mercekler Işık Işınlarını Iraksarlar
(Diverjans). Şekil 49-3 içbükey (konkav) bir merceğin
paralel ışık ışınlarına etkisini göstermektedir. Merceğin
tam orta noktasından geçen ışınlar demete dikey bir ge­
çiş yüzeyine çarparlar ve dolayısıyla kırılmadan ilerler­
ler. Merceğin kenarlarına düşen ışınlar, ortadaki ışınlar­
dan daha önde merceğe girerler. Bu dışbükey mercekte-
kine zıt bir etkidir ve kenardaki ışık ışınlarının merceğin
merkezinden geçen ışınlardan uzaklaşarak ıraksanması-
na yol açar.
Kısaca, içbükey (konkav) mercekler ışık ışınlarını ırak­
sarken, dışbükey (konveks) mercekler ışık ışınlarını ya­
kınsarlar.
Silindirik Mercekler Işık Işınlarını Yalnız Bir Düzlem ­
de Kırarlar - Küresel Merceklerle Karşılaştırm a. Şe­
kil 49-4 bir konveks küresel ve bir konveks silindirik mer­
ceği göstermektedir. Silindirik merceğin iki yanından ge­
len ışık ışınlarını kırdığına, fakat üstten ya da alttan gelen
ışınları kırmadığına dikkat ediniz. Yani, kırılma sadece
bir düzlemde ortaya çıkmakta, diğerinde ise olmamak­
tadır. Böylece paralel ışık ışınları bir odak çizgisine doğ­
ru bükülürler. Oysa, küresel mercekten geçen ışık ışınla­
rı, merceğin tüm kenarlarında (her iki düzlemde de)
merkezdeki ışına doğru bükiilmekte ve tüm ışınlar bir
odak noktasına gelmektedirler.
Silindirik merceğe örnek olarak içine su doldurulan
bir deney tüpünü gösterebiliriz. Deney tüpü güneş ışığı­
na tutularak, tüpün diğer yüzüne bir kağıt parçası gittik­
çe yaklaştırılırsa, belirli bir uzaklıkta, ışık ışınlarının bir
odak çizgisine toplandıkları görülecektir. Öte yandan,
 BÖLÜM 49 • Göz: I. Görme O p tiğ i 567

Ş E K İL 49 - 1
Işık ışınlarına dik (A) (üstte) ve açılı (B) (altta) duran camlara gi­
ren dalga cepheleri. Şekil, cama girdikten sonra dalgalar arasın­
daki mesafenin, havadakinin iiçte ikisi oranında kısaldığını gös­
termektedir. Şekil aynı zam anda açılı bir cam yüzeyine düşen
ışık ışınlarının büküldüğünü de göstermektedir.
küresel merceğe iyi bir örnek ise basit bir büyüteçtir.
Böyle bir mercek güneş ışığına karşı tutulur ve merceğin
diğer yüzüne bir kağıt parçası yaklaştırılırsa, uygun bir
uzaklıkta ışık ışınları ortak bir odak noktasına toplana­
caklardır.
Konkav silindirik mercekler ışık ışınlarını bir düzlem­
de ıraksarken, konveks silindirik mercekler ışık ışınlarını
bir düzlemde yakınsarlar.
Ş E K İL 4 9 - 3
Işık ışınlarının konkav küresel merceğin yüzeylerinde kırılması.
Paralel ışınların konkav bir mercekle ıraksanmaları sağlanm ak­
tadır.
sal kaynak olduğu için ıraksanmaktadırlar. Bu ışınlar nok­
tasal kaynaktan dışa doğru ıraksandıktan içir., şemada da
görüldüğü gibi paralel ışınlarla aynı uzaklıkta odaklarima-
maktadırlar. Bir başka deyişle, ıraksanan ışık ışınlan kon­
veks bir merceğe girdiklerinde, merceğin diğer tarafında­
ki odaklandıkları noktanın merceğe uzaklığı, giren ışınlar
birbirine paralel olduğundakinden daha fazladır.
Şekil 49-6'nın en alt bölümündeki şemada, eğriliği
üstteki iki mercekten daha büyük olan bir konveks mer­
ceğe doğru ıraksanan ışık ışınları gösterilmiştir. Bu şe-

İki Silindirik Merceğin Dik Açılarla Kombinasyonu Kü­

resel Bir Merceğe Eşittir. Şekil 49-5B birbirine dik açıda
iki konveks silindirik merceği göstermektedir. Dik silin­
dirik mercek, merceğin İki yarımdan geçen ışık ışınlarını
yakınsarken, yatay mercek üst ve alt ışınları yakınsar. Bu
şekilde, tüm ışık ışınları tek bir odak noktasına toplan­
maktadır. Diğer bir deyişle, birbirine elik açıyla yerleştiri­
len iki silindirik mercek, aynı kırma gücüne sahip bir kü­
resel merceğin işlevini yerine getirir.

Bir M erceğ in O d a k U zaklığ ı

Bir konveks merceğin paralel ışınları yakınsadığı odak

noktasının merceğe olan uzaklığına, merceğin odak
uzaklığı denir. Şekil 49-6’da üstteki şema paralel ışık ışın­
larının odaklaşmasını göstermektedir.
Ortadaki şemada, merceğe giren ışınlar, paralel olma­
yıp ışık kaynağı mercekten fazla uzak olmayan bir ııokla-

gelen ışık Odak uzaklığı

Ş E K İL 49 - 2 Ş E K İL 49 - 4
İşık ışınlarının konveks küresel bir merceğin her iki yüzeyinde A, Paralel ışık ışınlarının bir küresel konveks mercekle noktasal
bükülmesi. Paralel ışınların noktasal bir odağa odaklandığı odağa getirilmeleri. B, Paralel ışık ışınlarının bir silindirik kon-
görülmektedir. veks mercekle çizgisel odağa getirilmeleri.
568 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular

Odak çizgisi

Uzak kaynaktan
gelen ışık
Noktasal
ışık kaynağı Odak
noktaları

Noktasal kaynaklar

A Noktasal
ışık kaynağı
Noktasal
Odak Ş E K İL 49 - 6
Bu şekilde üstteki iki merceğin gücü aynıdır, ancak üstteki
merceğe giren ışık ışınları paralelken ikinci merceğe girenler
ıraksanmaktadırlar. Paralel ve ıraksanan ışınların odak noktası
üzerine etkileri gösterilmektedir. /Uttaki mercek diğer iki m er­
Ş E K İL 49 - 5 cekten daha yüksek refraktif güce sahiptir, merceğin gücü ne
A, Bir noktasal kaynaktan çıkan ışığın silindirik bir mercekle kadar yüksekse odak noktasının merceğe olan uzaklığının o
odak çizgisine getirilmesi. B, birbirine dik açılı iki silindirik kon­ kadar kısa olduğu gösterilmiştir.
veks mercek. Merceklerden biri ışığı bir düzlemde yakınsarken
diğeri buna dik düzlem de yakınsamaktadır, iki merceğin
bileşkesi, tek küresel konveks mercekle elde edilen odak nok­
tasını vermektedir.

Burada /paralel ışınlar için odak uzaklığını, a mercekten

mada, ışık ışınlarının odaklaştığı noktanın merceğe
uzaklığı, ilk şemadaki daha az konveks olan ancak ışınla­
rın paralel girdiği mercekteki ile tam olarak aynıdır. Hu,
merceğin konveksitesini artırabilmesi koşuluyla, paralel
ve ıraksanan ışınların aynı uzaklıkta odaklanabileceğim
göstermektedir.
Merceğin odak uzaklığı, noktasal ışık kaynağının
uzaklığı ve odak uzaklığı arasındaki ilişki aşağıdaki for­
mülle ifade edilebilir:
1 1 1
/ a b noktada odaklaşmaktadırlar.
noktasal ışık kaynağına olan uzaklığı, ve b merceğin her
iki tarafındaki odağın uzaklığını göstermektedir.
Dışbükey (Konveks) Mercekte Görüntü Oluşumu
Şekil 49-7, A solunda iki noktasal ışık kaynağı yer alan bir
konveks merceği göstermektedir. Konveks bir merceğin
orta noktasından geçen ışık ışınları herhangi bir yönde
kırılmadıkları için, her noktasal ışık kaynağından çıkan
ışınlar merceğin diğer tarafında, noktasal kaynak ve
merceğin tnerkeziyle aynı cloğrıı üzerinde yer alan bir

Ş E K İL 49 • 6
A, iki noktasal ışık kaynağın­
dan çıkan ışık ışınları merce­
ğin diğer tarafında iki ayrı
noktaya odaklanmaktadırlar.
B, Konveks küresel bir m er­
cekte görümü oluşumu.

diyoptri
10
diyoptri
1 metre
Ş E K İL 49 • 8
Mercek gücünün odak uzaklığına etkisi.
Merceğin önünde yer alan her nesne gerçekte noktasal
ışık kaynaklarının oluşturduğu bir mozaiktir. Bu noktala­
rın bazıları çok parlak, bazıları karanlıktır ve renkleri
farklılıklar göstermektedir. Ve, nesne üzerindeki her nok­
tasal ışık kaynağı, merceğin öteki tarafında, merceğin
merkeziyle ışık kaynağını birleştiren doğru üzerinde yer
alan bir noktada odaklaşmaktadır. Bir beyaz kağıt parça­
sı merceğin odak uzaklığına yerleştirildiğinde, Şekil 49-
7’nin alt bölümünde gösterildiği gibi, nesnenin bir gö­
rüntüsü oluşturulabilir. Ancak bu görüntü orijinal nes­
neye göre baş aşağı ve sağ ve sol tarafı yer değiştirmiş du­
rumdadır. Bu, fotoğraf makinasının merceğinin görün­
tüyü film üzerine odaklama yöntemidir.
M erceğ in Kırm a Gücünün Ö lçüm ü-D iyoptri
Bir mercek ışık ışınlarını ne denli fazla kırıyorsa, "kırma
gücü" de o denli büyüktür. Kırma gücü diyoptri birimiy­
le ölçülür. Konveks bir merceğin diyoptri türünden kır­
ma gücü 1 metrenin odak uzaklığına bölünmesiyle bulu­
nur. Şekil 49-8’de görüldüğü gibi, paralel ışık ışınlarını l
metre ötede odaklayan bir küresel merceğin kırma gücü
+ 1 diyoptridir. Işık ışınlarını gücü + 1 olan bir merceğin
iki katı daha güçlü kırabilen bir mercek ise + 2 diyoptri
gücünde bir mercek olarak tanımlanır ve ışık ışınlarını
0,5 m ötede odaklar. Paralel ışık ışınlarını 10 cm (0,10 m)
ötesindeki bir odak noktasına toplayan mercek ise + 1 0
diyoptri gücündedir.
Konkav merceklerin kırma güçleri, ışık ışınlarını bir
noktaya odaklamayıp ıraksadıkları için, merceğin öte­
sindeki odak uzaklığı ile ifade edilemez. Ancak, bir kon­
kav mercek ışık ışınlarını, 1 diyoptri gücündeki bir kon­
veks merceğin yakınsadığı ölçüde ıraksıyor ise bu merce­
ğin gücü -1 diyoptri olarak ifade edilir. Benzer şekilde,
ışık ışınlarını + 1 0 diyoptrilik bir konveks merceğin yakın­
sadığı ölçüde ıraksayan bir konkav merceğin gücü de - 1 0
diyoptridir.
Konkav merceklerin, konveks merceklerin kırma güç­
lerini "nötralize” ettiklerine özellikle dikkat ediniz. Bu
nedenle, 1 diyoptrilik bir konkav mercek 1 -diyoptri gü­
cünde bir konveks merceğin önüne yerleştirildiğinde
kırma gücü sıfır olan bir mercek sistemi elde edilir.
Silindirik merceklerin kırma güçleri de küresel mer-
ceklerinkiyle aynı şekilde hesaplanır, ancak silindirik
merceklerde kırma gücüne ek olarak eksenin de tanım­
lanması gereklidir. Bir silindirik mercek paralel ışık ışın­
larını merceğin 1 m ötesindeki bir odak çizgisine odaklı­
yorsa, bu merceğin kırma gücü + 1 diyoptridir, öte yan­
dan konkav tipte bir silindirik mercek ışık ışınlarını + 1
BÖLÜM 49 • Göz: I. Görm e O p tiğ i 569
diyoptri gücünde bir silindirik merceğin yakınsadığı öl­
çüde ıraksıyorsa, bunun kırma gücü -1 diyoptridir. Odak
çizgisi yatay ise, merceğin ekseni 0 derece olarak tanım­
lanır. Odak çizgisi dikey ise eksen 90 derecedir.
GÖZ OPTİĞİ
Bir Fotoğraf Makinası Olarak Göz
Şekil 49-9'da gösterilen göz optik açıdan sıradan bir
fotoğraf makinasma eşdeğerdir. Bir merceğe, deği­
şebilen bir ışık geçirme sistem ine (pupilla), ve fil­
me karşılık gelen retinaya sahiptir. Gözün m ercek
sistemi dört kırıcı geçiş yüzeyinden oluşmaktadır:
( 1 ) hava ve korneanın ön yüzü arasındaki geçiş yü­
zeyi, (2 ) korneanın arka yüzü ve hum ör aköz ara­
sındaki geçiş yüzeyi, (3) humör aköz ile göz m erce­
ğinin ön yüzü arasındaki geçiş yüzeyi, ve (4) m erce­
ğin arka yüzü ile korpus vitreum arasındaki geçiş
yüzeyi. Havanın kırma indeksi 1; korneanın 1,38;
aköz humörün 1,33; şeffaf m erceğin (ortalama)
1,40; ve vitröz humörün 1,34’dür.
İndirgenm iş Göz. Gözün tüm kırıcı yüzeyleri cebir­
sel olarak toplanıp tek bir m ercek gibi ele alınırsa,
normal gözün optiği sadeleştirilerek ‘‘indirgenmiş
göz” olarak şematize edilebilir. Bu, basit hesapla­
malar için faydalıdır. İndirgenmiş gözde, orta nok­
tası retinanın 17 mm önünde yer alan, ve toplam
kırma gücü, mercek uzak görmeye uyum sağladı­
ğında, 59 diyoptri olan tek bir kırıcı yüzeyin bulun­
duğu varsayılır.
Gözün 59 diyoptri olan kırma gücünün üçte ikisi
mercek tarafından değil, korneanın ön yüzü tara­
fından sağlanır. Bunun tem el nedeni korneanın
kırma indeksinin havanınkinden belirgin ölçüde
farklı olmasıdır.
Öte yandan, göz merceğinin norm alde gözde iki
sıvı ortam arasında yer aldığı şekliyle toplam kırma
gücü, gözün mercek sistem inin toplam kırma gü­
cünün üçte biri, yani 20 diyoptri kadardır. Eğer
mercek gözden çıkartılıp hava içinde incelenirse
kırma gücünün altı kat daha yüksek olduğu bulu-
Toplam kırma gücü = 59 diyoptri
humör 1.40 aköz 1.38 1.00
1.34 1.33
Ş E K İL 49 - 9
Bir fotoğraf makinası olarak göz. Sayılar kırma indekslerini
göstermektedir
570 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
nacaktır. Bu farkın nedeni, merceği saran sıvıların
kırma indekslerinin m eıceğinkinden fazla farklı ol­
mamasıdır. Farkların küçük olması, mercek geçiş
yüzeylerinde ışığın kırılma miktarını büyük ölçüde
azaltmaktadır. Ancak merceğin önemi, bu bölüm ­
de daha sonra tartışılacak olan “akomodasyon"u
(uyum) sağlamak üzere eğriliğini belirgin ölçüde
artırabilm esidir
Retinada Görüntünün Oluşumu. Cam bir m erce­
ğin görüntüyü bir kağıt parçası üzerine odaklaması
ile aynı şekilde gözün mercek sistemi de görüntüyü
retina üzerine odaklar. Görüntü nesneye göre ters
çevrilmiş durumdadır. Ancak, retinadaki bu ters gö­
rüntü oluşumuna karşın, beyin ters görüntüleri
normal gibi değerlendirmeye alıştırıldığı için, nes­
neler doğru konumlarında algılanırlar.
Akomodasyon Mekanizması
Merceğin kırma gücü küçük çocuklarda istemli ola­
rak 20 diyoptriden 34 diyoptriye kadar yi'ıkselülebilir;
bu toplam olarak 14 diyoptrilik bir “akomodasyon”
(uyum) sağlar. Bunu sağlamak için merceğin eğriliği
hafif konveks bir mercekten çok konveks bir merceğe
değiştirilir. Mekanizma aşağıda açıklandığı gibidir:
Gençlerde mercek viskoz, protein içeren fakat
saydam liflerle dolu, güçlü, esnek bir kapsülden
oluşmaktadır. Mercek, kapsülü üzerine herhangi bir
gerim uygulanmadan gevşek bırakıldığında, büyük
ölçüde mercek kapsülünün esnekliğine bağlı olarak
küresel bir şekil alır. Ancak, Şekil 49-10'da gösterildi­
ği gibi yaklaşık 70 kadar suspansuvar bağ (Ligament)
merceği dış çeperine doğru gerecek şekilde lensin
çevresine radyal olarak tutunmuştur. Bu bağlar, ko-
roid ile retinanın ön sınırındaki silyer cisimlere bağ­
lantıları ile sürekli olarak gerilmiş durumdadırlar.
Bağların gerimi normal dinlenme koşullarında m er­
ceğin görece yassı bir şekilde kalmasını sağlar.
Sklera
Sirküler
Koroid lifler
Sklerokorneal Meridyenel
bileşke lifler
Silyer kas
Suspansuvar (aşıcı) bağlar
Mercek
Ş E K İL 49 ■*.10
Akomodasyon mekanizması (odaklama).
Mercek bağlarının silyer cisme girdikleri yerde
silyer kas adını alan bir kas yer alır. Bu kas, m erid-
yeııelve sirküler lifler adını alan iki takım düz kas li­
fi içermektedir. Meridyenel lifler koıneoskleral
bağlantı bölgesine doğru uzanırlar. Bu kas lifleri
kasıldığında mercek bağlarının periferik kısmı öne
ve medyal kısmı korneaya doğru çekilir ve bunun
sonucunda mercek üzerindeki gerim belirli ölçüde
azaltılmış olur. Sirküler lifler gözün etrafında daire­
sel olarak düzenlenm işlerdir ve kasıldıklarında
sfinktere benzer bir etki oluşturarak ligam ent bağ­
lantılarının oluşturduğu çem berin çapını azaltarak
yine bağların mercek kapsülünü daha az germ ele­
rini sağlarlar.
Böylece, her iki tip düz kas lifinin kasılması da
mercek kapsülüne bağlı olan bağları gevşeterek,
merceğin, kapsülün esnekliğine bağlı olarak bir b a ­
lon gibi daha küresel bir şekil alm asını sağlar. Bu
nedenle, silyer kas tam am en gevşediğinde m erce­
ğin diyoptrik gücü olabilecek en küçük değere sa­
hiptir. Öte yandan, silyer kasın en güçlü kasılması
sırasında merceğin diyoptrik gücü en yüksek değe­
rine ulaşır.
Akom odasyon Parasem patik Sinirlerle D e ­
netlenir. Silyer kas, 51. Bölüm de açıklanacağı gi­
bi, hem en tümüyle beyin sapındaki üçüncü kafa
çiftinin çekirdeğinden göze iletilen parasem patik
sinir sinyalleriyle denetlenir. Parasem patik sinir­
lerin uyarılması silyer kasın kasılm asına ve m er­
cek bağlarının gevşemesiyle m erceğin kırm a gü­
cünün artm asına yol açar. Göz kırm a gücünün
artm ası ile kırma gücü daha az olan göze göre d a­
ha yakın nesnelere odaklama özelliği kazanır. Bu
nedenle, uzakta yer alan bir nesne göze yaklaştık­
ça, gözün nesneyi sürekli odaklayabilm esi için,
silyer kasa ulaşan parasem patik im pulsların sayı­
sı gittikçe artmalıdır. (Sem patik uyarm a silyer kas
üzerinde zayıf bir gevşetici etkiye sahiptir: ancak
51. Bölüm ’de nörolojisi tartışılan norm al akom o­
dasyon m ekanizm asında bu hem en h em en hiç
rol oynamaz.)
Presbiyopi. Kişi yaşlandıkça m ercek büyür ve ka­
lınlaşır, ve kısmen mercek proteinlerinin ilerleyici
denatüıasyonu sonucunda esnekliğini yitirir. Bu
nedenle, merceğin şekil değiştirebilme yeteneği
yaşla birlikte ilerleyici tarzda azalır. Akomodasyon
gücü çocuktaki 14 diyoptri değerinden, 45 ila 50
yaş arasında 2 diyoptriye ve 70 yaşta 0 diyoptriye
kadar iner. Böylece, mercek hem en hemen tüm
akomodasyon yeteneğini kaybetmiş, “presbiyopi"
olarak adlandırılan durum oluşmuştur.
Kişi presbiyopi durumuna ulaştığında göz sürek­
li olarak hem en hem en sabit bir uzaklığa odaklan­
mış olarak kalır; bu uzaklık her kişide gözün Fiziksel
özelliklerine bağlı olarak değişir. Gözler artık yakın
ve uzak görmeye uyum yapamaz. Bu nedenle, yaş­
lı bir kişi uzak ve yakın nesneleri net olarak görebil­
mek için üst kısmı uzak, alt kısmı ise yakma odak­
lamayı (yani okumayı) sağlayan bifokal gözlük kul­
lanmak zorundadır.

Pupilla Çapı
İrisin önemli bir işlevi karanlıkta göze giren ışığı ar­
tırırken aydınlıkta azaltmaktır. Bu mekanizmayı
denetleyen refleksler gözün nörolojisinin tartışıldı­
ğı 51. Bölümde ele alınmaktadır.
Pupilladan göze giren ışık miktarı pupilla alanı
veya pupilla çapının karesi ile doğru orantılıdır. İn­
san gözünün pupillasının çapı 1,5 mm kadar küçük
olabileceği gibi 8 mm kadar büyük de olabilir. Bu
nedenle, pupilla açıklığındaki değişimlere bağlı ola­
rak göze giren ışık miktarı 30 kat kadar değişebilir.
Mercek Sisteminin Odak Derinliği Pupilla Çapı­
nın Azalmasıyla Artar. Şekil 49-11 pupilla açıklık­
larının çaplan dışında, tümüyle benzer olan iki gözü
göstermektedir. Üstteki gözde pupilla açıklığı kü­
çük, alttaki gözde ise büyüktür. Her iki gözün önün­
de iki noktasal ışık kaynağı bulunmakta ve bunlar­
dan çıkan ışık pupilla açıklığından geçerek retinanın
üstüne odaklanmaktadır. Bunun sonucunda her iki
gözde de retina iki ışık noktasını tam odaklanmış
olarak görmektedir. Ancak şemadan da anlaşılabile­
ceği gibi, retina öne veya arkaya doğru odak dışı bir
konuma getirildiğinde, üstteki gözde her iki ışık
noktasının büyüklüğü fazla değişmezken alttaki
gözde her iki ışık noktasının büyüklüğünde de
önemli bir arüş ortaya çıkacak ve bunlar “bulanık
daireler” şeklinde görüleceklerdir. Bir başka deyişle,
üstteki mercek sistemi alttakine kıyasla çok daha
büyük bir od ak derinliğine sahiptir. Bir mercek siste­
mi büyük bir odak derinliğine sahip olduğunda, re­
tina odak düzleminden önemli ölçüde uzaklaştırılsa
veya mercek gücü önemli ölçüde değişse de görün­
tü net bir şekilde odakta tutulabilir. Oysa, mercek
sisteminin odak derinliği dar ise retinayı odak düz­
leminden hafifçe hareket ettirmek görmede çok be­
lirgin bir bulanıklaşmaya yol açar.
Olası en büyük odak derinliği, pupilla açıklığı en
küçük olduğu durumda elde edilir. Bunun nedeni,
çok küçük bir açıklıkta tüm ışık ışınlarının m erce­
ğin merkezinden geçmeleri ve daha önce de belir-
kaynakları
Odak noktası
kaynakları
Ş E K İL 49- 11
Küçük ve büyük pupilla açıklığının odak derinliği üzerine etkisi.
BÖLÜM 49 • Göz: I. Görme O p tiğ i 571
Emetropi
Hipermetropi
Ş E K İL 4 9 - 12
Paralel ışık ışınları emelropide retinanın üzerinde, hiperme-
tropide retinanın arkasında ve nıiyopide retinanın önünde
odaklanır.
tildiği gibi merkezden geçen ışınların çoğunun her
zaman odakta olmasıdır.
Kırma Kusurları
Emetropi (Normal Görme). Şekil 49-12’de gösterildiği
gibi ıızak bir nesneden gelen paralel ışık ışınları, silyer
kas tümüyle gevşek durumdayken retinada tam odakla­
nıyorsa, göz normal veya "emetrop” kabul edilir. Bunun
anlamı, emetrop gözün silyer kaslar gevşemiş durum­
dayken tüm uzak nesneleri net olarak görebilmesidir.
Ancak, yakın nesnelere odaklayabilmek için göz silyer
kasını kasınalı ve bu sırada uygun derecede akomodas-
yon sağlamalıdır.
Hipermetropi (Uzak Görme). "Uzak-görme” olarak da
tanımlanan hipermetropi genellikle, ya göz küresinin
çok kısa olması, ya da mercek sisteminin çok zayıf olma­
sına bağlı olarak oluşur. Şekil 49-12’nin orta bölümünde
görüldüğü gibi, bu koşulda, gevşemiş mercek sistemi pa­
ralel ışınları retina üzerinde odaklanabilmeleri için ge­
rekli ölçüde kıramamaktadır. Bu anormalliğin üstesin­
den gelebilmek için, silyer kaslar merceğin gücünü artır­
mak üzere kasılmalıdırlar. Bu nedenle, hipermetrop kişi
akomodasyon mekanizmasını kullanarak uzak nesneleri
retina üzerine odaklama yeteneğine sahiptir. Eğer kişi
uzak nesnelere akomodasyon yapmak için silyer kas gü­
cünün sadece küçük bir kısmını kullanmışsa, göze daha
yakın nesneleri de silyer kası maksimal sınıra kadar ka­
sarak netleştirebilir.
İleri yaşlarda, mercek presbiyopik olmaya başlayınca
hipermetrop kişi, merceğinin yakın nesneleri ve hatta
uzak nesneleri odaklayabilmek için yeterli derecede ako­
modasyon yapmasını sağlayamaz.
Miyopi (Yakın Görme). Miyopi veya ‘'yakın-görme"de,
silyer kaslar tümüyle gevşediğinde uzak nesnelerden ge­
len ışık ışınları, Şekil 49-12’nin en alt kısmında göriildü-
572 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
ğü gibi retinanın önünde odaklaşır. Bu genellikle çok
uzun bir göz küresi nedeniyle ortaya çıkarsa da, gözün
mercek sisteminin kırma gücünün çok yüksek olmasına
da bağlı olabilir.
Gözün, merceğin kırma gücünü, silyer kas tümüyle
gevşek durumdayken olan kırma gücünden daha fazla
düşürmesini sağlayacak bir mekanizma bulunmamakta­
dır. Bu nedenle, miyop kişi uzak nesneleri retina üzerin­
de net olarak odaklayabilmek için herhangi bir mekaniz­
maya sahip değildir. Ancak, nesne göze yaklaştıkça so­
nunda görüntüsünün retina üzerine odaklanabildiği bir
uzaklığa gelir. Bu noktadan sonra, cisim göze daha da
yaklaşırsa, kişi akomodasyon mekanizmasını kullanarak
görüntüyü net olarak odaklanmış durumda tutabilir. Bu
nedenle, miyop kişinin net görme için sınırlayıcı kesin
bir "uzak noktası” bulunmaktadır.
Miyopi ve Hipermetropinin Mercek Kullanımıyla Dü­
zeltilmesi. Konkav merceklerden geçen ışık ışınlarının
ıraksandıgı anımsanacaktır. Bu nedenle, eğer gözün kırı­
cı yüzeyleri miyopicle olduğu gibi çok fazla kırma gücüne
sahiplerse, bu aşırı kırma gücü gözün önüne yerleştirilen
ve ışınları ıraksayan konkav küresel bir mercek ile nötra­
lize edilebilir. Böyle bir düzeltme Şekil 49-13’ün üst şe­
masında gösterilmiştir.
Öte yandan, hipennetropisi olan, yani mercek sistemi
çok zayıf olan kişinin görmesindeki anormallik ise, gö­
zün önüne yerleştirilen konveks bir mercekle kırma gü­
cü eklenerek düzeltilir. Bu tür düzeltme Şekil 49-13’ün
alt şemasında gösterilmiştir.
Genellikle net görme için gerekli konkav veya konveks
mercek, "deneme ve yanılma” yöntemiyle, yani önce
güçlü bir merceğin, daha sonra da daha güçlü ve daha
zayıf merceklerin en iyi görme keskinliğini sağlayan
mercek bulunana dek denenmesiyle belirlenir.
A stigm atizm
Astigmatizm, gözün görüntüyü bir düzlemde buna dik
olan düzlemden daha farklı bir uzaklıkta odaklaması ne­
deniyle oluşan bir kırma kusurudur. Bu genellikle, kor­
neanın düzlemlerinden birindeki eğriliğinin çok büyük
olmasından kaynaklanır. Gelen ışığa karşı yan duran bir
yumurtanın yüzeyi, astigmatik mercek yüzeyine örnek
olarak kabul edilebilir. Yumurtanın uzun ekseni boyunca
Ş E K İL 49 - 13
Miyopinin konkav mercekle ve hipermetropinin konveks mer­
cekle düzeltilmesi.
Noktasal
ışık ‘
BD düzlemi iiçin düzlemi (daha az
odak çizgisi BD düzlemi kırma gücü)
(daha fazla kırma gücü)
AC düzlemi
için odak çizgisi
Ş E K İL 49 - 14
Astigmatizm, ışık ışınlarının bir düzlemde bir odak uzaklığında
odaklaştıklarını, buna dik olan düzlemde ise farklı bir odak
uzaklığında odaklaştıklarını göstermektedir.
yer alan düzlemdeki eğriliği kısa ekseni boyunca yer alan
düzlemdeki eğriliğinden daha azdır.
Astigmatik merceğin bir düzlemdeki eğriliği diğer
düzleme göre daha az olduğu için, merceğin bir düzlem­
de periferik kısmına düşen ışınlar diğer düzlemde peri-
ferik kısımlarına düşen ışınlar kadar kırılmazlar. Bu,
noktasal bir kaynaktan çıkan ve astigmatik bir mercek­
ten geçen ışık ışınlarının gösterildiği Şekil 49-14’de gö­
rülmektedir. BD düzlemi olarak gösterilen dikey düz­
lemdeki ışınlar, astigmatik merceğin eğriliğinin dikey
düzlemde yatay diizlemdekine göre daha fazla olması
nedeniyle güçlü bir kırılmaya uğramaktadırlar. Ancak,
AC düzlemi olarak gösterilen yatay düzlemdeki ışık ışın­
ları dikey düzlemdeki ışınlar kadar kırılmamaktadırlar.
Bu nedenle, astigmatik bir mercekten geçen ışık ışınları­
nın tümü ortak bir odak noktasına gelmez, bir düzlemde
geçenler diğer düzlemde geçenlerden çok daha önde
odaklanırlar.
Gözün akomodasyon gücü, akomodasyon sırasında
göz merceğinin eğriliği her iki düzlemde eşit olarak de­
ğiştiği için, astigmatizmi kompaııse edemez. Diğer bir
deyişle, her iki düzlemde düzeltme için farklı dereceler­
de akomodasyon gerektiği için, gözlük kullanmaksızın
her iki düzlemde eşzamanlı bir akomodasyon sağlana­
maz. Bu nedenle, astigmatizmde gözlük kullanmadan
hiçbir zaman net odaklı bir görme sağlanamaz.
Astigmatizmin Silindirik Bir Mercekle Düzeltilmesi. As­
tigmatik bir gözün farklı güçlerde iki silindirik merceğin
birbirine dik açıyla yerleştirilmesinden oluşan bir mer­
cek sistemine sahip olduğu düşünülebilir. Bu nedenle,
astigmatizmin düzeltilmesinde başvurulan yöntem, as­
tigmatik merceğin iki düzleminden, birinde odağı düzel­
ten bir küresel merceğin "deneme ve yanılma” ile bulun­
masıdır. Daha sonra ek bir silindirik mercek ile diğer
düzlemdeki hata düzeltilir. Bunun için gerekli silindirik
merceğin hem ekseninin hem de kırma giiciiniin belir­
lenmesi gereklidir.
Bir gözün mercek sisteminin anormal silindirik bileşe­
ninin eksenini belirlemede farklı yöntemler kullanılır. Bu
yöntemlerden biri, Şekil 49-15’te görülen türden paralel
siyah çubukların kullanımına dayanır. Bu paralel çubuk­
ların bazıları dikey, bazıları yatay; diğerleri ise yatay ve
dikey eksenlere farklı açılardadır. Çeşitli küresel mercek­
lerin astigmatik güz önüne deneme-yanılma yöntemiyle
yerleştirilmesinin ardından, bu çubukların bazılarının
net görüldüğü bunlara dik olanların ise bulanıklığının
giderilemediği belirli bir mercek gücü genellikle buluna­

12
ot
Ş E K İL 49 - 15
Farklı açısal doğrultulara sahip siyah paralel çubuklardan
oluşan ve astigmatizmin açısını bulmakta kullanılan çizelge.
bilir. Bu b ö lü m d e d a h a ö n ce tartışılan optiğin fiziksel il­
kelerin den yola çıkılarak o d a k dışı silindirik bileşen in
eksen in in b u lan ık olan çu b u k lara paralel olduğu söy le­
nebilir. Bu eksen sap ta n d ık tan so n ra, h a sta tüm ça p ra z ­
la şa n çub ukları net gören e dek, o dak dışı çu b u k lara p a ­
ralel e k sen e sah ip, d ah a gü çlü veya zay ıf pozitif veya n e ­
g a tif silin dirik m ercekler denenir. Bu b aşarıld ık tan s o n ­
ra, gö zlü k çü d en küresel dü zeltm e ve uygun ek sen de s i­
lindirik düzeltm eyi bir a r a d a sağ lay an özel bir m ercek
h azırlam ası istenir.
O p tik A norm allikle rin Kontakt Lens Kullanımıyla
D üzeltilm esi
Son yıllarda, cam ve plastik kontakt len sler ko rnean ın ön
y ü zü n e kolaylıkla yerleştirilebilm ektedir. Bu m ercekler
k orn ean ın ön yüzüyle kon takt len s arasın d a kalan aralı­
ğı do ld u ran ince bir gözyaşı tab ak ası ile yerinde tutul­
m aktadır.
K ontakt len sin önem li bir özelliği n o rm ald e korneanın
ön y ü zü n d e olu şan refıaksiy on u h em en h em en sıfırla­
m alarıdır. B unun n eden i, kontakt len s ile korneanın ön
yüzü ara sın d a yer alan gözy aşın ın h em en h em en ko rn e­
aya eşit b ir kırm a in d eksin e sah ip olm asıdır. Böylelikle
k orn ean ın ön yüzü artık gö zü n optik siste m in d e ön em li
bir rol oy n am am ak tadır. B un u n yerine, artık kontakt len ­
sin ön y üzü önem kazan m ak tadır. Yani, kontakt lensin
refıak siy on u korn ean ın n orm al kırm a özelliğinin yerini
alm aktadır. Bu du ru m özellikle, gö z k ırm a kusurları kor­
n ean ın an o rm al şeklin den kaynaklan an , örneğin kerato-
k o n ııs adı verilen garip, d ışa kabarık biçim li ko rn eay a s a ­
hip olan h asta lar için önem lidir. Kontakt len s kullanıl­
m ad ığı takdirde, çıkıntılı k o rn ea öyle ağır bir görm e
an o rm alliğin e yol aç a r ki, h erh an gi bir gözlükle g ö rm e ­
nin düzeltilm esi m ü m k ü n olm az. B un a karşın kontakt
len s kullan ıldığın da korn eal ıefraksiyon n ötralize edilir
ve b u n u n yerini kontakt len sin ön y üzün ün n orm al ref-
raksiyonu alır.
K ontakt len s ku llanım ının b aşk a faydaları d a vardır:
(1) kontakt len s gözle birlikte d ön er ve alışılm ış gö zlük­
lerden çok d a h a gen iş bir net gö rm e alanı sağlar, ve (2)
BÖLÜM 49 • Göz: I. Görme O p tiğ i 573
k o n tak t le n s g ö rü le n n e sn e n in b ü y ü k lü ğ ü ü z e rin e
ön em li bir etki y apm azk en , gö zün b irkaç cm ö n ü n e y e r­
leştirilen m ercekler od ağı d üzeltm en in y an ı sıra g ö rü n ­
tünün b ü y ü klü ğü n ü de değiştirirler.
Katarakt
Katarakt genellikle yaşlı kişilerde ortaya çık an yaygın b ir
gö z bozulduğudur. Katarakt, m ercekte y er alan b u lutlu
veya opak bir alan veya alanlardır. K atarakt o lu şu m u n u n
erken safh asın d a , bazı m ercek liflerinde protein ler de-
n atüre olur. D ah a son ra, b u protein ler n o rm al say d a m
protein lifleri yerine, o p ak alan lar o lu ştu ra ca k şekilde
koagü le olurlar.
K atarakt gö rm ed e ciddi k ay ıplara yol a ç a c a k ölçü d e
ışık geçişini en gellerse, m erceğin cerrahi y old an çık artıl­
m ası ile ku su r düzeltilir. Bu y ap ıld ığ ın d a g ö z k ırm a g ü ­
cün ün ön em li bir kısm ın ı yitirdiği için, gü çlü b ir konveks
m ercek gözün ön ü n e yerleştirilerek veya y a p a y bir m e r­
cek çıkartılan m erceğin yerine im p lan te edilerek b u k a ­
yıp k arşılan m ış olur.
Görme Keskinliği
Kuramsal olarak, bir noktasal kaynaktan gelen ışık
retina üzerine odaklandığında sonsuz derecede kü­
çük olmalıdır. Ancak, göziin mercek sistemi kusursuz
olmadığı için, böyle bir retina noktası, optik sistemin
olabilecek en yüksek çözümlemesi ile dahi genellikle
11 mikrometrelik bir çapa sahip olmaktadır. Bu, Şekil
49-16’da gösterildiği gibi tam merkezde en parlaktır,
ve kenarlara doğru gidildikçe kararmaktadır.
Görmenin en gelişmiş olduğu retinanın merkezi
kısmındaki fov ead a konilerin ortalam a çapı 1,5
mikrometredir. Bu, ışık noktasının çapının yedide
biri kadardır. Ancak, ışık noktası parlak bir m erke­
ze ve görece karanlık kenarlara sahip olduğu için
kişi normalde retina üzerinde birbirinden 2 m ikro­
metre uzaklıktaki, yani foveal koninin genişliğin­
den biraz daha uzak olan iki noktayı ayrımsayabil-
mektedir. Noktaların bu şekilde ayrımsayabilmesi
de Şekil 49 -1 6 ’da gösterilmiştir.
İnsan gözünün noktasal ışık kaynaklarını ayrımsa­
madaki normal görme keskinliği 25 saniye kadardır.
Bu, iki ayrı noktadan gelen ışık ışınlarının göze 25 sani-
Ş E K İL 49 ■ 16
İki noktasal ışık kaynağı için en yüksek görme keskinliği.
574 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
yelik bir açıyla ulaşmaları durumunda, bir yerine iki
ayrı nokta olarak ayrımsanabilmeleıi demektir. Bu da,
normal görme keskinliğine sahip kişinin iki parlak nok­
taya 1 0 metre uzaktan bakması halinde, bunlar arasın­
daki uzaklık 1,5 ila 2 milimetre olduğunda noktaları ay­
rık olarak algılayabilmesi anlamına gelmektedir.
Foveanın çapı 0,5 milim etreden (500 m ikrom et­
re) küçüktür. Bunun anlamı, en yüksek görme kes­
kinliğinin görme alanının 2 dereceden küçük bir
kısmında gerçekleşmesi demektir. Foveal alanın dı­
şında görme keskinliği gittikçe düşerek peıifeıe
yaklaşınca foveaya göre 10 kezden fazla azalır. Bu­
nun nedeni, 51. Bölüm’de tar tışıldığı gibi retinanın
periferik alanlarında çok sayıda basil ve konilerin
aynı optik sinir lifine bağlanmalarıdır.
Görm e Keskinliğinin Belirlenmesinde Klinik
Yöntem . Gözleri incelem ek için kullanılan test
kartı normalde incelenen kişiden 6 m ( 2 0 feet) uza­
ğa yerleştirilir, ve eğer kişi 6 m’lik uzaklıktan göre­
bilmesi gereken harfleri görebiliyorsa, o kişinin
görmesi normal yani 2 0 / 2 0 görme olarak adlandı­
rılır. Eğer kişi aslında 200 feet uzaklıktan görmesi
gereken harfleri görebiliyorsa görme 2 0 / 2 0 0 olarak
değerlendirilir. Bir başka deyişle, görmek keskinli­
ğini ifade etmek için kullanılan klinik yöntem, iki
mesafe arasındaki veya kişinin görme keskinliği ile
norm al kişinin görme keskinliği arasındaki m ate­
matiksel oran olarak ifade edilebilir.
Bir Nesnenin Gözden Uzaklığının
Belirlenmesi-Derinlik Algısı
Normal görme sistem i uzaklığı başlıca üç yolla al­
gılar. Bu olay derinlik algısı olarak bilinir. Bu yollar
( 1 ) bilinen nesnelerin retina üzerindeki görüntüle­
rinin büyüklüğü, (2 ) hareket eden paralaks feno­
meni, ve (3) steıeopsi olayıdır.
Bilinen Nesnelerin Retinal Görüntülerin Bü­
yüklüğünden Faydalanarak Uzaklığın Belirlen­
mesi. Bakılan kişinin boyunun 1,80 m olduğu bili­
nirse, basitçe o kişinin retina üzerindeki görüntü­
sünün büyüklüğünden yola çıkılarak kişinin ne ka­
dar uzakta bulunduğu belirlenebilir. Kişi büyüklük
üzerine bilinçli olarak düşünmez; ancak beyin bo­
yutları bilinen nesnelerin görüntülerinin büyüklü­
ğünden nesnenin uzaklığını hesaplamayı öğren­
miştir.
Uzaklığın Hareket Eden Paralaks Yardımıyla
Saptanması. Gözlerin uzaklığı algılamasını sağla­
yan bir başka araç hareket eden paıalakstır. Tümüy­
le hareketsiz gözlerle uzağa bakıldığında hareket
eden paralaks algılanmaz. Ancak, baş hareket ettiril­
diğinde, yakında yer alan nesnelerin görüntüleri re­
tina üzerinde hızla hareket ederken uzakta yer alan
nesnelerin görüntüleri neredeyse hareketsiz kalırlar.
Örneğin, gözlerin 3 cm önünde bir nesne varken ba­
şı 3 cm yana hareket ettirmekle görüntü neredeyse
tüm retinayı kat ederken, gözün 60 m uzağındaki bir
nesnenin görüntüsü algılanabilir düzeyde yer değiş-
Ş E K İL 4 9 - 1 7
Uzaklığın (1) görüntünün retina üzerindeki büyüklüğü ile ve (2)
stereopsiniıı soııucıı olarak algılanması.
tirmez. Bu şekilde, hareket eden paralaks mekaniz­
ması ile yalnız tek göz kullanılsa bile farklı nesnele­
rin görece uzaklıkları belirlenebilir.
Uzaklığın Stereopsi ile Belirlenmesi - Binoküler
(Çift Gözle) Görme. Paralaksı algılamanın bir başka
yöntemi de binoküler (çift gözle) görmedir. İki göz
arasında 5 cm den biraz daha fazla bir mesafe bulun­
duğundan, iki retinada oluşan görüntüler birbirinden
farklıdır. Yani, burun kemerinin 2,5 cm önünde yer
alan bir nesnenin görüntüsü sol gözün retinasının sol
tarafında oluşurken sağ gözün retinasının sağ tarafın­
da oluşur. Buna karşın, burnun 6 m önünde yer alan
küçük bir nesnenin görüntüsü her iki retinanın orta­
sında yaklaşık olarak birbirine karşılık düşen nokta­
larda yer alacaktır'. Bu tür paralaks, gözden farklı
uzaklıklarda bulundukları için iki retina üzerindeki
görüntüleri ters olarak yer alan siyah bir nokta ile ka­
reyi gösteren Şekil 49-17’de görülmektedir. Bu, her iki
göz kullanıldığında her zaman ortaya çıkan bir para­
laks türüdür. İki gözü gören kişinin, yakında yer alan
nesnelerin göreceli uzaklıklarını değerlendirme yete­
neğinin tek gözü gören şahsa göre çok daha üstün ol­
masını hemen hemen tümüyle bu binoküler paralaks
(veya stereopsi) sağlamaktadır. Buna karşın, 30 ila 60
m ene ötesindeki uzaklıklarda derinliğin algılanması
için stereopsinin yararı yoktur.
OFTALMOSKOP
Oftalmoskop, gözlemcinin diğer bir kişinin gözünün içi­
ne bakmasını ve retinayı net olarak görebilmesini sağla­
yan bir alettir. Oftalmoskop oldukça karmaşık bir gereç
gibi görünmekle birlikle, çalışma ilkeleri oldukça basit­
tir. Temel bileşenleri Şekil 49-18’de gösterilen oftalmos­
kop şu şekilde açıklanabilir.
Etnetropik bir gözün retinası üzerine parlak bir ışık
noktası düşürüldüğünde, bu ışık noktasından ışınlar gö­
zün mercek sistemine doğru yayılarak yansırlar, ve reti­
na merceğin bir odak uzaklığı kadar gerisinde yer aldığı
için, bu ışınlar mercek sisteminden geçtikten sonra bir­
birlerine paralel olarak yol alırlar. Daha sonra, bu paralel
ışınlar diğer bir kişinin emetropik gözüne girdiklerinde,
retina yine merceğin bir odak uzaklığı kadar gerisinde
yer aldığından, tekrar retinanın üzerinde bir noktaya
odaklaşırlar. Bu nedenle, incelenen kişinin retinası iize-
 BÖLÜM 49 • Göz: I. Görm e O p tiğ i 575

incelenen göz Gözlemcinin gözü İris

Humör aköz
Fontana boşlukları
Sıvının
akımı Schlemm kanalı
Silyer cisim

Sıvı ve diğer
içeriğin
difüzyonu

Retina
Oftalmaskopun optik sistemi.
damarlarında
difüzyon ve
filtrasyon
ıindeki herhangi bir ışık noktası, gözlemleyen kişinin re­
tinası üzerine odaklanmış bir nokta şeklinde yansır. Böy­
lelikle, bir kişinin retinası ışık yayacak hale getirilirse, o
kişinin retinasının görüntüsü basitçe gözünün içine Optik sinir
doğru bakan gözlemcinin retinası üzerine odaklanır. Bu Ş E K İL 49 - 19
ilkeler ancak tümüyle emetıopik gözlere uygulanabilir.
Sıvının göz içinde oluşumu ve akımı.
Bir oftalmoskop yapabilmek için gerekli olan tek şey
incelcnecek olan retinayı aydınlatabilecek bir araçtır.
Daha sonra, bu retinadan yansıyan ışık gözlemci tarafın­
dan incelenen göze yeterince yaklaşmakla görülebilir. (reabsorpsiyon). Humör aköziin oluşumu ve reabsoıpsi-
İncelenen gözün retinasının aydınlatılabilmesi için, Şe­ yonu arasındaki denge, toplam hacmi ve göziçi basıncı­
kil 49-18'de gösterildiği şekilde açılı bir ayna veya bir nı düzenler.
prizma parçası gözlemlenen gözün önüne yerleştirilerek
ampulden gelen ışık incelenen gözün içine yansıtılır. Bu
şekilde retina, pupilladan geçen ışıkla aydınlatılır, ve H um ör A közün Silyer C isim ler T arafın d an
gözlemci aynanın veya prizmanın kenarından veya ışı­
Ü retim i
ğın pupilladan eğik olarak girmesini gerektirmeyecek şe­
kilde hazırlanmış bir prizmanın içinden bakarak incele­
Aköz humör gözde dakikada ortalama 2-3 mikroliti elik
nen kişinin pupillasından içeriyi görür.
bir hızla üretilmektedir. Bu sıvının neredeyse tümü sil­
Yukarıda bu ilkelerin yalnızca emetropik gözlere uy­ yer uzantılar tarafından salgılanır. Bu uzantılar, silyer ci­
gulanabileceği vurgulanmıştı. Eğer her iki gözden biri­ simden başlayıp mercek bağları ile silyer kasların göz kü­
nin kırma gücü anormal ise, gözlemcinin incelenen reti­ resine yapıştıkları iris arkasındaki boşluğa uzanan kat­
nanın net bir görüntüsünü görebilmesi için kırma gücü­ lanmalardır. Bu silyer uzantıların kesiti Şekil 49-20’de ve
nün düzeltilmesi gereklidir. Bu nedenle, alışılmış oftal­ gözün sıvı kamaralarına göre konumları ise Şekil 49-
moskoplarda bir disk üzerinde bir dizi mercekler yerleş­ 19’da görülmektedir. Katlanmış yapıları sayesinde silyer
tirilmiştir. Bu diskin döndürülmesiyle bir mercekten di­ uzantıların yüzey alanları her gözde 6 santimetre kare
ğerine geçilerek gözlerden bili veya her ikisinden kay­ kadardır. Bu alan, silyer cisimlerin küçük boyutları göz
naklanan kırma kusurunu düzeltecek uygun mercek se­ önüne alındığında büyük bir alandır. Bu uzantıların yü­
çilir. Normal genç erişkinlerde gözler birbirine yaklaştı­
rıldığında, doğal bir akomodasyon refleksi oluşarak her
gözün kırma gücünde + 2 diyoptrilik bir artış ortaya çıkar.
Bunu düzeltebilmek için mercek diskinin yaklaşık -'1 di­ Silyer uzantılar
yoptriye ayarlanması gereklidir.

G Ö Z Ü N S IV I S İS T E M İ-G O Z IÇ I S IV IL A R I

Göz, göz küresinin gergin kalması için yeterli basıncı

sağlayan göziçi sıvısı ile doludur. Şekil 49-19 bu sıvı­ Damar
nın, merceğin önü ve kenarlarında yer alan hıımör tabakası
aköz ve mercekle retina arasında yer alan hıımör vit-
röz olmak üzere iki kısma ayrılarak incelenebileceğini
göstermektedir. Hıımör aköz serbestçe hareket edebi­
len bir sıvı iken, bazen vitröz cisim olarak da adlandı­
rılan hıımör vitröz, büyük ölçüde uzun proteoglikan
moleküllerinden oluşan ince fibriler bir ağ ile bir ara­
da tutulan, jelatin kıvamında bir kitledir. Maddeler
Silyer kas
humör vitröz içinde yavaşça difiize olurlar, ancak sıvı
akım ı çok azdır. Ş E K İL 4 9 - 2 0
Humör aköz sürekli olarak oluşturulur ve geri alınır Silyer uzantıların anatomisi.
576 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
zeyleri sekretuvar epitel hücreleri ile kaplıdır, ve yüksek
damarlanma gösteren bir alanın yakınında yer alırlar.
Humör aközün neredeyse tamamı silyer uzantıları sa­
ran epitelin aktif salgısı şeklinde oluşmaktadır. Sekıes-
yon, sodyum iyonlarının epitel hücreleri arasındaki
alanlara aktif transportu ile başlamaktadır. Sodyum
iyonları elektriksel nötıaliteyi sağlamak için kloriir ve bi­
karbonat iyonlarını da beraberlerinde çekerler. Daha
sonra, tüm bu iyonlar birlikte, altta yer alan dokudan su­
yun aynı interselüler boşluklara ozmozuna yol açarlar,
ve oluşan çözelti bu boşluklardan silyer uzantıların yü­
zeyine doğru çıkar. Buna ek olarak, amino asitler, askor-
bik asit ve glikoz gibi birçok besin maddesi epitelin iki
tarafı arasında aktif transportla taşınır.
Humör Aközün Gözden Dışarı Akışı
Ilumör aköz silyer uzantılar tarafından oluşturulduk­
tan sonra Şekil 49-19’da gösterildiği gibi merceğin bağ­
ları arasından ve daha sonra pupilladan geçerek gö­
zün ön kamarasına akar. Burada sıvı kornea ve iris
arasındaki açıya doğru akar ve daha sonra trabekülle-
rin oluşturduğu bir ağın içinden geçerek ekstraoküler
venlere boşalan Schlemm kanalına geçer. Schlemm
kanalı, gözün etrafım çember şeklinde dolaşan ince
duvarlı bir vendir. Bndotelyal membranı, büyük prote­
in molekülleri ve eritrosit büyüklüğündeki küçük par-
tikülleıin ön kamaradan Schlemm kanalına geçmesi­
ne olanak tanıyacak kadar porlu bir yapıdadır.
Schlemm kanalı bir venöz kan damarı olmakla birlikle
içine dolan bol miktardaki humör aköz nedeniyle,
kanla değil, tümüyle humör aköz ile doludur.
Schlemm kanalından gözün büyük venlerine bağlantı
yapan küçük venler de sadece humör aköz içerirler ve
aköz venler olarak adlandırılırlar.
Göziçi (Intraoküler) Basıncı
Normal göz içi basıncı ortalama 15 mm I lg’dır, ve 12-20
mm Hg arasında normal kabul edilir.
Tonometri. Intraoküler basıncın ölçümü için hastanın
gözüne bir iğne batırmak pratik bir yöntem olmadığı
Iridokorneal açının anatomisi; humör aközün konjuktival veli­
lere akması için gerekli sistemi gösiermektedir.
Uygulanan basınç
Ş E K İL 49 - 22
Tonometrenin ilkeleri.
için, klinikte bu basıncın ölçümü, ilkesi Şekil 49-22'de
gösterilen tonometre ile gerçekleştirilmektedir. Korne­
anın anestezisi lokal anestetik bir madde ile sağlandık­
tan sonra tonometrenin tabanı kornea üzerine yerleştiri­
lir. Daha sonra, merkezi piston üzerine, buna değen kor­
nea kısmının içeri doğru hareketine yol açacak küçük bir
kuvvet uygulanır. Hareketin miktarı tonometrenin ölçe­
ğinden okunur ve bu da ıntraoküler basınca göre kalibre
edilir.
Intraoküler Basıncın Düzenlenmesi. Intraoküler ba­
sınç normal gözde 15 ± 2 mm Hg düzeyinde sabit tutu­
lur. Bu basıncın düzeyi, büyük ölçüde humör aközün ün
kamaradan Schlemm kanalına akışında karşılaştığı di­
renç tarafından belirlenir. Bu akış direnci, sıvının ön ka­
maranın lateral açılarından Schlemm kanalına geçerken
içinden sızması gereken trabekül ağından kaynaklan­
maktadır. Bu trabeküller 2-3 mikrometrelik küçük açık­
lıklar içerirler. Basınç arttığında sıvının kanal içine akış
hızı belirgin derecede artmaktadır. Normal gözde 15 mm
Hg basınçta Schlemm kanalı yoluyla gözü terk eden sıvı
miktarı 2,5 pl/dakikaya ulaşmakta ve silyer cisimden
kaynaklanan sıvı girişine eşiüenmektedir. Bu nedenle,
normalde yaklaşık 15 mm Hg düzeyinde basınç sabit
kalmaktadır.
Trabeküler Alanların ve İn trao k ü ler Sıvının
Tem izlenm esi. Göz içi kanamalar veya enfeksiyon­
larda olduğu gibi humör aköz içinde büyük miktarda
debris oluştuğunda, bunlar Schlemm kanalının giri­
şinde yer alan trabeküler alanda birikirler. Bu debris,
sıvının ön kamaradan uygun şekilde reabsorpsiyonu-
nu engelleyebilir ve bazen az sonra açıklanacağı gibi
glokoma yol açabilir. Ancak, trabeküler plakların yü­
zeylerinde çok sayıda fagositik hücre bulunur. Hemen
Schlemm kanalının ağzında da, debrisi yutma ve ab­
sorbe olabilen küçük moleküler parçalara ayırma ka­
pasitesi çok yüksek olan retiküloendotelyal hücreleri
bol miktarda içeren bir iııterstisyel jel tabakası bulun­
maktadır. Bu fagositik sistem trabeküler alanı temiz
tutar.
Ayrıca, irisin yüzeyi ve irisin arkasındaki diğer göziçi
yüzeyler, proteinleri ve küçük parçacıkları fagosite etme
 BÖLÜM 49 • Göz: I. G örm e O p tiğ i 577

yeteneğine sahip bir epitelle kaplıdırlar. Böylelikle hu-
mör aközün berrak kalması sağlanmaktadır.
Glokom, Önemli Bir Körlük Nedeni. Glokom körlü­
ğün en sık nedenlerinden biridir. Bu, göziçi basıncını pa­
tolojik düzeylere, bazen akut olarak 60-70 mm Hg'ya ka­
dar yükseltebilen bir göz hastalığıdır. 20-30 mm Hg’yı
aşan basınçlar uzun sürdüğünde görme kaybına yol
açarlar. Çok yüksek basınçlar günler ve hatta saatler için­
de körlüğe yol açabilirler. Basınç arttığında, optik sinirin
aksonları gözü terk ettikleri optik disk bölgesinde sıkışır­
lar. Bu sıkışma sonucunda, retinada yer alan nöron hüc­
re gövdelerinden beyne ulaşan uzun optik sinir liflerine
doğru olan aksonal sitoplazma akımının kesildiği sanıl­
maktadır. Bunun sonucu, liflerin beslenmesinin bozul­
ması ve buna bağlı olarak da ilgili nöronların ölümüdür.
Ayrıca, göze yine optik diskten giren retina arterinin ba­
sınç altında kalması sonucunda, retinanın beslenmesi­
nin bozulmasına bağlı olarak nöron hasarının artması
da olasıdır.
Çoğu glokom olgusunda, anormal yükseklikteki ba­
sınç, sıvının iridokorneal açıda, trabeküler alandan
Schlemm kanalına geçişte karşılaştığı direncin sonucu­
dur. Örneğin, akut göz inflamasyonunda, beyaz kan hüc­
releri ve doku debrisi trabeküler boşluklarda tıkanmaya
ve göz içi basıncında akut artışa yol açarlar. Kronik ko­
şullarda, özellikle ileri yaşlarda, trabeküler alanın fibröz
oklüzyonu en sık nedendir.
Glokom bazen göze damlatılan ve göz küresine difüze
olarak humör aközün sekresyonunu azaltan veya ab-
sorpsiyonunu artıran ilaçlarla tedavi edilebilir. İlaç teda­
visi yetersiz kaldığında, trabekiil boşluklarının açılması
veya göz küresinin sıvı içeren boşlukları ile göz küresinin
dışındaki subkoııjunktival alan arasına doğrudan delik­
ler açılması tarzındaki cerrahi tekniklerle basınç çoğun­
lukla yeterli derecede düşürülebilir.

REFERANSLAR
A bram s D : D u k e-E ld er’s Practice o f R e fra c ­
tion, 10th ed. N ew Y o rk: C hurchill L iv in g ­
ston e, 1 9 93.
A lbert D M , Ja k o b iec F A : Principles and Prac­
tice o f O phthalm ology. Philadelphia: W B
Saunders C o, 1994.
A tchison D A , C harm an W N , W oods R L : S u b ­
je c tiv e depth-of-focus o f the eye. Optom
V is S e i 7 4 :5 1 1 , 1997.
B en n ett E S , H enry V A : C lin ica l M anual o f
C o n tact L en ses. Philadelphia: J B Lippincott,
19 94.
B e n tley P J: T h e crystallin e lens o f the eye: an
op tical m icrocosm . N ew s Ph ysiol S e i 1:1 9 5 ,
1986.
B ill A : C irculation in the eye. In: Renkin E M ,
M ich e l C C (cd s): H andbook o f Physiology.
S e c . 2 , V ol. IV . B eth csd a: A m erican P h y si­
o lo g ica l S o ciety , 1984, p 1001.
B u issere t P : Influence o f extraocular m uscle
proprioception on vision. Physiol R ev 7 5 :
3 2 3 , 1995.
C oster D : Ph y sics for O phthalm ologists. New
Y o rk : C hurchill Livingstone, 1994.
C ro n je S , Harris W F : Short-term keratom etric
variation in the human eye. Optom V is S ei
7 4 :4 2 0 , 1997.
Fraunfclder F T , R o y H (eds): Current O cular
Therapy 4 . Philadelphia: W B Saunders Co,
1994.
G riffin J R : O ptom etrie M anagem ent o f R ead ­
ing D ysfunction. Bosto n : Butterw orth-H ei-
nem ann, 1997.
G uyton D L : Sigh ts and Sounds in Ophthalmol­
ogy: O cu lar M otility and Bin o cu lar Vision.
S t. Lou is: C V M osby C o, 19891
Ja co b T J , C ivan M M : R o le o f ion channels in
aqueous hum or form ation. A m J Physiol
2 7 I :C 7 0 3 , 1996.
Ku J , P ok om y J , Sm ith V C : Optical density o f
the hum an lens. J Opt S o c A m A 1 4 :9 5 3 ,
1997.
M argo C B , H amed L M , M am es R N : D iagn os­
tic Problem s in C lin ical Ophthalm ology.
Philadelphia: W B Saunders C o, 1994.
M athias R T , R a e J L , B a ld o G J: Ph y siolog ical
properties o f the norm al len s. P hysiol R e v
7 7 :2 1 , 19 9 7 .
R a c J L , W atsky M A : Io n ic ch an n els in corneal
endothelium . A m J P h y sio l 2 7 0 :C 9 7 5 ,
1996.
Sch ein m an M : U nderstanding and M anaging
V isu al D eficits. T h o ro fa re, N J: S L A C K Inc,
1997.
Sch ein m an M , W ic k B : C lin ic a l M anagem ent
o f B in o cu lar V ision . P hilad elp hia: J B Lip-
pincolt, 1993.
S hield s M B : T ex tb o o k o f G laucom a. B a lti­
m ore: W illiam s & W ilk in s, 1 9 9 2 .
Sm ith G , A tchison D A : T h e E y e and Visual
O ptical Instrum ents. C am b rid ge, U K : C am ­
bridge U niversity Press, 1997.
T hibos LN , Y e M , Z h ang X , B radley A :
Spherical aberration o f the reduced sche­
m atic eye w ith ellip tical refracting surface.
Optom V is S c i 7 4 :5 4 8 , 19 9 7 .
W ade N : A Natural H istory o f V isio n . C am ­
bridge, M A : M IT P ress, 1998.
Retina, renkli görmeden sorumlu olan konileri ve esas
olarak karanlıkta görmeden sorumlu olan basilleri içe­
ren, gözün ışığa duyarlı bölümüdür. Basil ve koniler
uyarıldıklarında, sinyaller, retinadaki ardışık nöronlara
ve sonuçta optik sinir liflerine ve beyin korteksine ile­
tilir. Bu bölümün amacı, koni ve basillerin hem beyaz
hem de renkli ışıkları saptama ve daha sonra görsel
şekli optik sinir sinyallerine dönüştürmedeki özgün
mekanizmaları açıklamaktır.
RETİNANIN ANATOMİSİ VE YAPI
ELEMANLARININ İŞLEVİ
Retinanın Tabakaları. Şekil 50-1 retinanın tabakalar
halinde düzenlenmiş işlevsel bileşenlerini dıştan içe
doğru şu şekilde göstermektedir: ( 1 ) pigment tabakası,
(2) koni ve basillerin pigment içine uzayan tabakası, (3)
dış sınırlayıcı zar, (4) koni ve basillerin hücre gövdeleri­
ni içeren dış nükleer tabaka, (5) dış pleksiform tabaka,
(6 ) iç nükleer tabaka, (7) iç pleksiform tabaka, (8 ) gang-
liyon tabakası, (9) optik sinir lifleri tabakası ve (10) iç sı­
nırlayıcı zar.
Işık, gözün mercek sistemini ve vitröz ortamı geçtikten
sonra iç taraftan retinaya girer (bkz. Şekil 50-1); yani ön­
ce gangliyon hücrelerinden ve sonra pleksiform tabaka­
lardan, nükleer tabakadan ve nihai olarak retinanın dış
tarafında tüm yol boyunca yerleşmiş koni ve basil taba­
kasına ulaşmadan önce sınırlayıcı zarlardan geçer. Bu
mesafe yüzlerce mikrometrelik bir kalınlıktır; görme kes­
kinliği böylesi homojen olmayan dokudan bu geçişle
azalır. Bununla beraber, aşağıda tartışıldığı şekilde, reti­
nanın merkezi bölgesinde, iç tabakalar, bu görme kesin­
liği kaybını önlemek için yanlara çekilmiştir.
Retinanın Fovea Bölgesi ve Keskin Görmede
Önemi. Şekil 50-2 de gösterilen, fovea olarak adlandı­
rılan retinanın merkezindeki küçük alan 1 milimetre
kareden biraz fazla bir toplam alana sahiptir ve özellik­
le keskin ve ayrıntılı görme yeteneğine sahiptir. Yalnız­
ca 0,3 milimetre çapındaki foveanın orta bölümü, mer­
kezi fovea adını alır; bu alan tümüyle konilerden oluş­
muştur ve konileri, retinanın periferinde yer alan ince
uzun konilerin tersine, özellikle silindir şeklindeki göv­
deleri ile görüntüdeki ayrıntıların saptanmasına yar­
dım eden özel bir yapıya sahiptir. Ayrıca, bu bölgede,
kan damarları, gangliyon hücreleri, hücrelerin iç nük­
leer tabakası ve pleksiform tabakalar konilerin dosdoğ­
ru üstlerinde durmak yerine bir tarafa doğru yer değiş­
tirmişlerdir. Bu, ışığın engellenmeden konilere geçme­
sini sağlar.
578
Basil ve Koniler. Şekil 50-3, bir fotoreseptöriin (koni ya
da basil) esas bileşenlerini göstermektedir. Şekil 50-4’te
gösterildiği gibi, konilerin dış bölümü koni biçimindedir.
Genel olarak, basiller konilerden daha dar ve uzundur,
ancak bu her zaman böyle değildir. Retinanın periferik
bölümlerinde, koniler 5 ila 8 mikrometre çapında iken
basiller 2 ila 5 mikrometre çapındadır; retinanın merke­
zi bölümünde, foveada koniler silindir şeklindedir ve
yalnızca, 1,5 mikrometre çapındadır.
Şekil 50-3’te sağda, bir basil ya da koninin ana işlevsel
bölümleri işaretlenmiştir: (1) dış bölüm, (2) iç bölüm, (3)
çekirdekve (4) sinaptik gövde. Dış bölümde, ışığa hassas
fotokimyasal madde bulunur. Bu basillerde rodopsindir
ve konilerde üç "reıık" fotokimyasal maddeden biridir:
genellikle basitçe renk pigmenti olarak adlandırılır,
spektral duyarlılığındaki farklılıklar dışında neredeyse
tamamen rodopsin gibi işlev görür.
Şekil 50-3 ve 50-4'teki hem koni hem basillerdeki çok
sayıdaki diske dikkat ediniz. Konilerde, her bir disk gerç
ekte katlanmış hücre zarından oluşmuş bir raftır; bu ba­
sillerde de basilin tabanına yakın bölümler için doğru­
dur. Bununla beraber, basilin tepesine doğru, diskler
zardan ayrılırlar ve tümüyle hücrenin içinde uzanan yas­
sı çantacıklar halindedirler. Her bir koni ya da basilde
1 0 0 0 gibi büyük sayıda disk bulunur.
Rodopsin ve renk pigmentleri konjüge proteinlerdir.
Disklerin zarına transmembıan proteinler şeklinde
katılırlar. Disklerdeki bu ışığa duyarlı pigmentlerin
konsantrasyonu öyle büyüktür ki, yalnızca pigmentler
dış segmentin tüm kütlesinin yüzde 40 kadarını oluş­
tururlar.
Iç segment bilinen sitoplazma ve sitoplazmik organel-
leri içerir, özel önemi olan mitokondrilerdir; daha sonra
görülecektir ki bu segmentteki mitokondriler fotoresep-
tör işlevi için enerji sağlamada önemli rol oynamaktadır­
lar.
Sinaptik gövde, koni ya da basilin sonraki sinir hücre­
leri olan, horizontal ve bipolar hücreler ile, bağlantısını
sağlayan bölümüdür ve görme zincirindeki bir sonraki
aşamayı temsil eder.
Retinanın Pigment Tabakası. Pigment tabakasındaki
siyah melanin pigmenti göz küresindeki ışık yansımala­
rını önler; bu net bir görüş iç in çok önemlidir. Bu pig­
ment, bir fotoğraf makinasındaki körüğün içindeki siyah
boyanın işlevinin aynısını gerçekleştirir. O olmasaydı,
ışık göz küresi içinde tüm yönlerde dağılır ve keskin bir
görüntü oluşumu için gerekli olan karanlık ve aydınlık
noktalar arasındaki normal kontrast oluşumu yerine re­
tinanın yaygın olarak aydınlanmasına yol açardı.
Pigment tabakası ve koıoiddeki melaninin önemi, ge­
netik olarak vücutlarının tüm bölümlerinde melanin ek­
sikliği gösteren albino kişilerdeki eksiklik ile aydmlatıl-
 BÖLÜM 50 • Göz: II. Retinanın Reseptör Olarak ve Sinirsel İşlevi 579

ine gömülü olan koni ve basillerin dış segmentlerinin

DIŞ TARAF
Pigmentli tabaka
Basil ve konilerin tabakası
Dış sınırlayıcı zar
Dış nükleer tabaka
Dış pleksiform tabaka
Horizantal hücre
iç nükleer tabaka
Müller lifi
Amakrin hücre
İç pleksiform tabaka
Gangliyon hücreleri
Gangliyonik tabaka
zarlarından ileri ve geri değişime uğrarlar. İleride, A vita­
mininin ışığa duyarlı pigmentlerin önemli bir ön mad­
desi olduğunu ve A vitamininin bu değişiminin, resep­
törlerin ışığa duyarlılıklarının düzenlenmesi için önemli
olduğunu göreceğiz.
Retinanın Kanlanması - M erkezi Retinal Arter ve
Koroid. Retinanın iç tabakaları için besleyici kan deste­
ği, göz küresine optik sinir ile birlikte giren ve sonra tüm
iç retina yüzeyini beslemek üzere dallanan merkezi reti­
nal arterden kaynaklanır. Böylece, büyük ölçüde, retina­
nın, gözün diğer yapılarından bağımsız kendi kan deste­
ği oluşur.
Bununla beraber, retinanın dış tabakalarının çoğu, re­
tina ve sklera arasında çok damarsal bir yapı olan koro-
idden beslenir. Ayrıca, retinanın dış tabakaları, özellikle
basil ve konilerin dış segmentlerinin beslenmeleri ve
özellikle oksijen gereksinimleri, esasen koroid damarla­
rından difüzyona bağımlıdır.

l\ y1\ / \ . .. ___ 11 Stratum optikum (optik tabaka)
İç sınırlayıcı zar
f t
IŞIĞIN YÖNÜ
Ş E K İL 50 - 1
Retinal nöronların organizasyonu. (Polyak’tan moclifiye edil­
miştir: The Retina. (C) 1941 by The Uııiversity of Chicago. Tüm
hakları saklıdır)
mıştır. Albiııo bir kişi çok aydınlık bir alana girdiğinde,
retinaya çarpan ışık pigmentsiz retinanın ve alttaki skle-
ranın beyaz yüzeyleri ile tüm doğrultularda yansıtılır,
böylece, normalde yalnızca az sayıda koni ya da basili
uyaracak tek bir dar ışık huzmesi her yere yansıtılır ve re­
septörlerin çoğunu uyarır. Bu yüzden, albinoların görme
keskinliği, 2 0 / 2 0 olan normal değer yerine en iyi optik
düzeltme ile dahi nadiren 2 0 / 1 0 0 ila 2 0 /2 0 0 ’den daha iyi
olur.
Pigment tabakası aynı zamanda büyük miktarlarda A
vitamini bulundurur. Bu A vitamini, pigment tabakası iç
Retinanın Ayrılması (retina dekolmanı). Nöral retina ba­
zen pigment epitelindeıı ayrılır. Bazı durumlarda böyle
bir ayrılmanın nedeni sıvı ya da kanın retina ve pigment
epiteli arasında toplanmasına yol açan göz küresi yara­
lanmasıdır, fakat sıklıkla, retinayı göz küresinin içine
doğru düzensizce çeken, vitröz sıvıdaki ince kollajen lif­
lerin kasılması ile de meydana gelebilir.
Kısmen ayrılma yarığı boyunca difüzyonla ve kıs­
men retinal arter ile retinanın bağımsız kanlanması
sayesinde, ayrılan retina dejenerasyona günlerce da­
yanabilir ve pigment epiteli ile normal ilişkisi sağlana­
cak şekilde cerrahi olarak yerleştirilirse yeniden işlev
görür hale gelebilir. Fakat hemen yerleştirilmezse, so­
nuçta retina yok olur ve cerrahi tedaviden sonra dahi
işlev göremez.
GÖRMENİN FOTOKİMYASI
Koni ve basillerin her ikisi de ışığa m aruz kaldıkla­
rında parçalanan kimyasal maddeler içerir ve so ­

Maküla ve merkezindeki foveamn fotomikrografı. Retinanın iç tabakalarının, ışık iletisi ile girişimini azaltmak için yanlara çekil­
diğine dikkat ediniz. (Fawcett’dan: Bloom and Fawcett: A Textbook of Histology. 11 th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company,
1986; courtesy of H. Mizoguchi.)
580 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B Özel Duyular

Rodopsin-Retinal Görme Döngüsü ve

Basillerin Uyarılması
Rodopsln ya Rodopsin ve Rodopsinin Işık Enerjisi ile Parçalan­
da renk ması. Basillerin reünanın pigment tabakasının içine
pigmentinin“
segment uzanan dış segmentinde rodopsin ya da görme boyası
dizildiği ^
olarak adlandırılan ışığa hassas pigment % 40 kadar
membran
konsantrasyonda bulunur. Bu madde skotopsin prote­
katları
ini ile karotenoid pigment retinalin ("retinen” olarak
da adlandırılır) bir kombinasyonudur. Ayrıca, retinalin
1 \-sis retinal adım alan özel bir tipi vardır. Retinalin bu
sis formu önemlidir, çünkü yalnız bu tipi rodopsin
sentezlemek üzere skotopsinle bağlanabilir.
Işık enerjisi rodopsin tarafından soğurulduğunda,
Şekil 50-5’te en üstte gösterildiği şekilde saniyenin
trilyonda biri kadar bir süre içinde parçalanmaya
başlar. Bunun nedeni rodopsinin retinal bölümün­
deki elektronların ışıkla aktive olmalarıdır ki, bu da
bir anda (bir saniyenin trilyonda biri mertebesinde)
retinalin sis şeklinin hep-trans şekline değişimine
yol açar, bu şekli de sis şeklinin aynı kimyasal yapısı­
na sahiptir fakat fiziksel yapısı farklıdır; açılı bir m o­
Sinaptik lekülden ziyade düz bir moleküldür. Hep-trans reti­
cisim nalin reaküf bölgelerinin üç boyutlu yönelimi artık
skotopsin proteini üzerindeki ıeaktif bölgelere uy­
Ş E K İL 50 • 3 madığı için skotopsinden uzağa çekilmeye başlar. O
Basil ve konilerin işlevsel bölümlerinin şematik çizimi. an oluşan ürün h ep - trans retinal ve skotopsinin kıs­
men parçalanmış bir kombüıasyonu olan batoro-
dopsindir. Batorodopsinin kendisi son derece karar­
sız bir bileşiktir ve nanosaniyeler içinde li'ımirodop-
sine bozuşur. Bu daha sonra mikrosaniyeler içinde
nuçta gözden çıkan sinir liflerini uyarırlar. Basiller­ metaıodopsin I'e, sonra yaklaşık bir milisaniye için­
de metarodopsin Il'ye ve sonuç ta çok daha yavaş bir
d eki kimyasal madde rodopsitıdir, konilerdeki kim­
yasal maddeler koni pigm entleridir, bileşimleri ro- şekilde (saniyeler içinde) tam am en parçalanmış
ürünlere, skotopsinve hep-trans retinale bozuşur.
dopsinden çok az farklıdır.
Bu bölümde, esas olarak rodopsin fotokimyası İleride tartıştığımız şekilde, basillerdeki elektrik­
tartışılmaktadır. Ancak aynı prensipleri neredeyse sel değişiklikleri uyaran ve böylece daha sonra gö-
tam am en koni pigmentlerine uygulayabiliriz.

Işık enerjisi
Rodopsin Batorodopsin
(n sn)
(P sn)

Lümirotopsin
(H sn)

I
Metarodopsin I
(dakikalar)
(msn)
I
Metarodopsin II
(sn)

Skotopsin

İzomeraz
11-sis-Retinal^- hep-trans-Retinal

t\ İzomeraz il
11-sis-Retinol-*- hep-trans-Retinal
(A vitamini)
Ş E K İL 50 - 5
Ş E K İL 50 • 4 Işığa maruz kaldığında rodopsinin ayrışm ası ve kimyasal
Bir basil (solda) ve bir koninin (sağda) dış segmenüerinin zar süreçlerle rodopsinin yavaşça yeniden oluşum aşam asını
yapıları. (Courtesy Dr. Richard Young). gösteren basildeki rodopsin-retinal görsel döngüsü.
 BÖLÜM 50 • Göz: II. Retinanın Reseptör Olarak ve Sinirsel İşlevi
ıüntüyü merkezi sinir sistem ine ileten, aktive o l­
m uş rodopsin de denen metarodopsin Il’dir.
Rodopsinin Yeniden Oluşumu. Şekil 50-5’te gö­
rüldüğü gibi, rodopsinin yeniden oluşumunda ilk
aşama, hep-M7/?s retinalin II-sis retínale yeniden
dönüşümüdür. Bu süreç metabolik enerji gerektirir
ve retinal izom eraz enzimi ile katalize edilir. 1 1 -sis
retinal bir kez oluşunca otomatik olarak skotopsin-
le ıodopsini yeniden oluşturmak üzere birleşir,
oluşan rodopsin, parçalanması İşık enerjisinin so-
ğurulması ile tetikleninceye kadar kararlı kalır.
Rodopsin Oluşumunda A Vitam ininin Rolü.
Şekil 5 0 -5 ’te h ep -tıan s retinalin 11-sis retinale dö­
nüşebilm esi için ikinci bir kimyasal yol bulundu­
ğuna dikkat ediniz. Bu, hep -tıan s retinalin, ilk ola­
rak A vitam ininin bir şekli olan hep -trans retinóle
dönüşümüdür. Sonra h e p - trans retinol, izomeraz
enzim inin etkisiyle 1 1 -sis retinóle dönüştürülür.
Ve, en son olarak 11-sis retinol rodopsin oluştur­
mak üzere skotopsinle birleşen 1 1 -sis retinale dö­
nüştürülür.
A vitamini, hem basillerin sitoplazmasında hem
de retinanın pigment tabakasında bulunur. Böyle-
ce, A vitamini, gereksinim duyulduğunda, yeni reti­
nalin yapılmasını sağlayacak şekilde her zaman el
altında bulundurulur. Öte yandan, retinada fazla
retinal bulunduğunda, fazla miktar A vitaminine
geri dönüştürülür, böylece, retinadaki ışığa duyarlı
pigm ent miktarı azaltılır. İleride göreceğimiz gibi,
retinal ve A vitamini arasındaki bu karşılıklı dönü­
şüm farklı ışık şiddetlerine retinanın uzun süreli
adaptasyonunda özellikle önemlidir.
Gece Körlüğü. Gece körlüğü, ciddi A vitamini eksikliği
olan herkeste meydana gelir. Bunun basit nedeni uygun
miktarda retinale dönüşecek yeterli A vitamini olmama­
sıdır. Bu yüzden, yapılabilecek rodopsin miktarı ciddi şe­
kilde azalır. Bu duruma gece körlüğü denir, çünkü gece
ışık miktarı yeterli bir görüş için çok azdır, oysa gün ışı­
ğında aynı biçimde renk pigmentlerinde de azalma ol­
duğu halde koniler yine de uyarılabilirler.
Gece körlüğünün meydana gelebilmesi için, bir kişi­
nin aylarca A vitamininden eksik bir diyetle beslenmesi
gereklidir. Çünkü, büyük miktarda A vitamini normal
olarak karaciğerde depo edilir ve gözler için kullanılabi­
lir. Gece körlüğü meydana geldiğinde, bazen A vitamini­
nin damar içine verilmesi ile 1 saatten kısa bir sürede ge­
ri döndüriilebilir.
Rodopsin A ktive O ld uğ un da Basilin Uyarılması
Basil R eseptör Potansiyeli Depolarize Edici
Değil H iperpolarize Edicidir. Basil ışığa maruz
kaldığında, oluşan reseptör potansiyeli, hem en h e­
m en diğer tüm duysal reseptörlerdekiııden farklı­
dır. Bu fark, basilin uyarılmasının, basil m em bran
potansiyelinde artm ış negativiteyeyol açmasıdır ki,
bu bir lıiperpolarizasyon halidir. Bu hem en hem en
tüm diğer duysal reseptörlerde meydana gelen
azalmış negativitenin (“depolaıizasyon olayı”) tam
tersidir.
581
Fakat rodopsinin aktivasyonu nasıl hipeıpolari-
zasyona neden olmaktadır? Bunun yanıtı, rodopsi­
nin parçalandığında, basilin dış segm ent m em bra-
nınııı sodyum geçirgenliğini azaltmasıdır. Bu aşağı­
daki yolla tüm basil m em branm ın hiperpolarizas-
yonuna yol aç ar.
Şekil 50-6 sodyum iyonlarının basilin iç ve dış
segmentleri boyunca tam bir elektrik devresi için ­
de hareketini göstermektedir. Iç segm ent sürekli
olarak sodyumu basilin içinden dışına pompalar,
böylece tüm hücrenin içinde negatif bir potansiyel
yaratır. Bununla beraber, ışığa duyarlı disklerin yer
aldığı basilin dış segm enti tümüyle farklıdır; bura­
da basil membranı, karanlıkta, sodyum iyonlarını
çok sızdırır. Bu yüzden, sodyum iyonları sürekli
olarak basilin içine geri sızar ve böylece tüm hücre­
nin içindeki negativitenin çoğunu nötralize eder.
Sonuç ta, normal karanlık koşullarında, basil uya-
rılmadığında basil m em branm ın iç tarafında azal­
mış bir elektriksel négativité miktarı vardır, çoğu
duysal reseptörde bulunan - 70 ila - 80 milivoltluk
alışılmış rakamlardan ziyade - 40 milivolt gibi
ölçümler yapılır.
Basilin dış segmentindeki rodopsin ışığa maruz
kalıp parçalanmaya başlayınca, basilin iç segm en-
tinden dışarı sodyum pom palanm ası devam ettiği
halde bu durum basilin içine doğru olan dış seg-
m entin sodyum iletkenliğini azaltır. Böylece, şim ­
di, içeri doğru sızanlardan daha fazla sodyum iyo­
nu basili terk eder. Pozitif iyon olduklarından, b a­
silin içinde eksilmeleri m em bran içinde negativi-
teyi artırır ve basile gelen ışık enerjisi ne kadar bü­
yük olursa o kadar büyük elektronegativite m eyda­
na gelir, yani hiperpolaıizasyonun derecesi daha
Rodopsinin
ayrışması ile
azalan kaçak
akımı
©
Sodyum
akımı
► Na*
Sodyum
pompası
Ş E K İL 50 - 6
Rodopsin ayrışması ile ortaya çıkan bir lıiperpolarizasyon
reseptör potansiyelinin oluşumunun teorik temeli.
582 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B Özel Duyular
fazla olur. Maksimum ışık şiddetinde, m em bran
potansiyeli -70 ila 80 milivolta yaklaşır. Bu da po­
tasyum iyonunun m em bıan denge potansiyeline
yalandır.
Reseptör Potansiyelinin Süresi ve Reseptör Po­
tansiyelinin Işık Şiddeti ile Logaritm ik İlişkisi. Ani
bir ışık huzmesi retinaya çarptığında, basillerde
meydana gelen geçici hiperpolaıizasyon - yani re­
septör potansiyeli-yaklaşık 0,3 saniyede tepe değe­
rine ulaşır ve bir saniyeden daha uzun süre devam
eder. Konilerde, bu değişiklikler dört kat daha hızlı
meydana gelir. Böylece, retinanın basilleri üzerine
yalnızca saniyenin milyonda biri kadar bir süre ile
düşmüş bir görüntü yine de kimi zaman bir saniye­
den daha uzun bir süre görüntüyü görme hissine
yol aç abilir.
Reseptör potansiyelinin diğer bir özelliği, ışık
şiddetinin logaritması ile yaklaşık olarak orantılı
olmasıdır. Bu çok önemlidir çünkü, gözün, başka
türlü mümkün olamayacak şekilde, binlerce katlık
bir aralıktaki ışık şiddetlerini ayırt etmesini sağlar.
Rodopsin Parçalanmasının M em bran Sodyum
İletkenliğini Azaltm a Mekanizması - Uyarılma
"Şelalesi". Mümkün olan en küçük kuantal ışık
enerji birimi olan tek bir ışık fotonu, en uygun ko­
şullar altında basilde yaklaşık 1 milivoltluk ölçüle­
bilir bir reseptör potansiyeline yol açar. Yalnızca 30
ışık fotonu basilin yarısının doygunluğuna yol
açacaktır. Nasıl olup da böylesi küçük miktarda bir
ışık bu kadar büyük bir uyarılmaya yol açar? Cevap
fotoıeseptörlerde uyarıcı etkiyi aşağıdaki şekilde
bir milyon kat kadar yükselten şelale tarzında çok
hassas bir dizi kimyasal reaksiyonun olmasıdır:
1. Foton, rodopsinin 11-sis retinal parçasında bir
elektronu uyaıır; bu daha önce tartışıldığı ve Şekil
50-5’te gösterildiği şekilde, rodopsinin aktif şekli
olan m etarodopsin II oluşumuna yol aç ar.
2. Uyarılmış rodopsin, basilin disk ve hücre
membranlarında inaktif şekilde bulunan bir prote­
in olan transdiisin'm çok sayıda molekülünü uyara­
cak bir enzim gibi işlev görür.
3. Uyarılmış transdiisin de çok daha fazla sayıda
fosfodiesteraz molekülünü uyarır.
4. Uyarılmış fosfodiesteraz başka bir enzimdir;
çok kısa bir süre içinde pek çok sayıda siklik gu-
anozin m onofosfat (cGMP) molekülünü hidrolize
eder, böylece bu molekülü parçalar. Parçalanma­
dan önce cGMP basilin dış zarının sodyum kanal
proteini ile onu açık durumda olacak şekilde “ayır­
mak” üzere bağlanmış durumdadır. Fakat ışıkta,
fosfodiesteraz cGM P’yi hidrolize edince, bu ayrıl­
mayı sonlandırır ve sodyum kanalının kapanması­
na yol açar. Her bir uyarılmış rodopsin molekülü
için yüzlerce kanal kapanır. Bu kanalların her birin­
den sodyum geçişi çok hızlı olduğundan, kapan­
mış bir kanal tekrar açılana kadar bir milyondan
fazla sodyum iyonunun geçişi önlenm iş olur. Sod­
yum iyonlarının akışındaki bu azalma, daha önce
tartışıldığı gibi, basilleri uyaran nedendir.
5. Yaklaşık bir saniye içinde, basilde her zaman
bulunan başka bir enzim olan rodopsin kinaz uya­
rılmış ıodopsini (metarodopsin II) inaktive eder ve
şelale tarzındaki tüm olaylar geri dönerek açık sod­
yum kanalları ile normal duruma gelinir.
Basiller bu şekilde, tek bir ışık fotonunun etkisini,
milyonlarca sodyum iyonunun hareketine yol aça­
cak şekilde yükselten önemli bir kimyasal şelale ya­
ratmışlardır. Bu, basillerin karanlık koşullardaki
aşırı hassasiyetini açıklar.
Koniler basillerden 30 ila 300 kez daha az duyar-
lıdırlar, fakat bu bile çok loş olan alaca karanlıktan
biraz daha fazla olan ışıkta renkli görmeyi sağlar.
Koniler Tarafından Renkli Görmenin
Fotokimyası
Bu tartışm anın başında, konilerdeki fotokimyasal
olayların hem en tümüyle basillerdeki rodopsinin
kimyasal bileşiminin aynısı olduğuna işaret edil­
mişti. Tek farklılık protein bölümleri opsinlerdedir;
konilerdeki fotopsin ler basillerin skotopsininden
farklıdır. Konilerdeki tüm görme pigmentlerinin re­
tinal bölümü basillerdeki ile tümüyle aynıdır. Bu
nedenle, konilerin renge duyarlı pigmentleri, reti­
nal ve fotopsinleıin birleşimleridir.
Bu bölümde renkli görmenin ilerideki tartışma­
sında, farklı konilerin her birinde renk pigmentleri­
nin üç tipinden birinin bulunduğu, böylece konileri
seçici olarak mavi, yeşil ve kırmızı gibi renklere du­
yarlı yaptığı açıklanacaktır. Bu renk pigmentleri sı­
rasıyla maviye duyarlı pigment, yeşile duyarlı pig­
ment ve kırmızıya duyarlı pigment olarak adlandırı­
lırlar. Üç tip konideki pigmentlerin soğurma özellik­
leri sırasıyla 445, 535 ve 570 nanometre ışık dalga
boylarında soğurma tepe değerleri gösterir. Bunlar
aynı zamanda her bir tip koni için tepe ışık duyarlı­
lığının dalga boyları olup retinanın renkleri nasıl
ayırt ettiğini açıklamaya başlamaktadır. Bu üç pig­
ment için soğurma eğrileri Şekil 50-7’de görülmek­
tedir. Ayrıca, basillerdeki rodopsininin de 505 nano-
metıede tepesi olan soğurma eğrisi görülmektedir.
Retina Duyarlığının Otomatik Düzenlen-
mesi-Aydınlığa ve Karanlığa Uyum
Aydınlığa ve Karanlığa Uyum. Eğer bir kişi uzun
bir süre parlak ışıkta duıduysa, basil ve konilerdeki
fotokimyasal maddelerin büyük bölüm ü retinal ve
opsinlere geri dönüşmüş olacaktır, dahası, basil ve
konilerdeki retinalin çoğu da A vitaminine dönüş­
müş olacaktır. Bu iki etkiden ötürü, koni ve basil­
lerde geriye kalan ışığa duyarlı kimyasal m addele­
rin konsantrasyonları belirgin şekilde azalır ve bu ­
na uygun olarak gözün ışığa duyarlığı azalır. Buna
aydınlığa uyum adı verilir.
Öte yandan, eğer kişi uzun süre karanlıkta kalır­
sa, basil ve konilerdeki retinal ve opsiııler yeniden
ışığa duyarlı pigmentlere dönüştürülürler. Dahası,
A vitamini, yine ışığa duyarlı pigmentler oluştur-
 BÖLÜM 50 • Göz: II. Retinanın Reseptör Olarak ve Sinirsel İşlevi
Mavi Yeşil Kırmızı
koni Basiller koni koni
E sinirsel uyumdur. Yani, ışık şiddeti ilk arttığında, bipo-
J2 50-
CO
Dalga boyu (nanometre)
| Mor | Mavi | Yeşil | San | Portakal | Kırmızı |
Ş E K İL 5 0 - 7
İnsan retinasının basil ve üç renk algılayan konilerinin ilgili pig­
mentlerinin ışık soğurması (Marks, Dobelle ve Mac-Nichol
kaydedilmiş eğrilerden çizilmiştir, Jr.: Science, 143: 1181, 1964,
and by Brown and Wald: Science, 144: 45, 1964. Copyright 1964
by the American Association for the Advancement of Science).
mak üzere retinale geri dönüştürülür; son sınır, b a­
sil ve konilerdeki opsinlerin miktarı ile belirlenir.
Buna karanlığa uyum adı verilir.
Şekil 50-8, bir kişinin saatlerce parlak ışıkta b u ­
lu nd uktan sonra m utlak karanlığa geçtiğinde
gözlenen karanlığa uyum sürecini g österm ekte­
dir. Karanlığa ilk girişte retinanın duyarlığının
çok düşük olduğuna, fakat 1 dakika içinde h assa­
siyetin h em en 1 0 kat arttığına, yani retinanın c e ­
vap verebilm esi için önceden gereken ışık şidde­
tinin 1 /1 0 ’unun yeterli olduğuna dikkat ediniz.
Yirm i dakika sonunda, duyarlılık yaklaşık 6000
kez ve 40 dakika sonunda da yaklaşık 25.000 kez
artm ıştır.
Şekil 5 0 -8 ’de ortaya çıkan eğriye k ara n lığ a
uyum eğrisi adı verilir. Ancak eğrideki girintiye
dikkat ediniz. Eğrinin erken bölüm ü konilerin
uyumu ile meydana gelir, çünkü görm enin uyum
dahil tüm kimyasal olayları konilerde basillerin
yaklaşık dört katı hızla m eydana gelir. Öte yandan,
koniler, basillerin yaptığı gibi karanlıkta hassasi­
yet değişim ini ona yakın bir derecede hiç bir yer­
de gerçekleştirmezler. Bu yüzden, hızlı uyuma
rağmen, koniler yalnızca birkaç dakika sonra uyu­
m a son verirler, oysa yavaş uyum sağlayan basil­
ler, hassasiyetleri çok büyük miktarda artacak şe ­
kilde dakikalarca hatta saatlerce uyum sağlamaya
devam ederler. Ek olarak, basillerin daha fazla du­
yarlılığı, retinada, 1 0 0 ya da daha fazla basilin tek
bir gangliyon hücresine konveıjansı ile sağlanır;
bu basiller, bu bölümde daha sonra tartışıldığı şe­
kilde, duyarlılıklarını artıracak şekilde sumasyon
gösterirler.
Aydınlık ve Karanlığa Uyumun Diğer Yolları. Ro-
dopsin veya renkli fotokimyasal maddelerin yoğun­
luklarındaki değişikliklerle ortaya çıkan uyuma ek ola­
rak, gözün, aydınlığa ve karanlığa uyumu için başka
iki mekanizması daha vardır. Bunlardan ilki, 49. Bö­
583
lümde tartışıldığı şekilde, pupilla büyüklüğündeki de­
ğişmedir. Bu, saniyenin kesirleri içinde, pupiller açık­
lıktan geçen ışık miktarını değiştirerek, yaklaşık 30 kat
uyum sağlar.
Diğer yol, retinanın kendisindeki görme zincirinin
ardışık aşamalarındaki nöronları ve beyni ilgilendiren
lar hücreler, horizontal hücreler, amakrin hücreler ve
gangliyon hücreleri tarafından iletilen uyarıların şid­
detlerinin tümü artar. Halbuki, sinir devresindeki ileti­
nin değişik aşamalarında, bu işaretler hızla azalır. Bu
uyumun derecesi, fotokimyasal sistemin uyumu sıra­
sında gerçekleşen binlerce katlık uyuma kıyasla yalnız­
ca birkaç katlık da olsa, sinirsel uyum pupilla uyumuna
benzer şekilde ve fotokimyasal tam uyum için gerekli
dakikalar ve saatlerin tersine, saniyenin kesri içinde
meydana gelir.
G örm ede Aydınlığa ve Karanlığa Uyumun D e ­
ğeri. Maksimum karanlığa uyum ve maksimum
aydınlığa uyum sınırları içinde, göz, ışığa duyarlığı­
nı aydınlanmadaki değişikliklere uyacak şekilde
500.000 ila 1.000.000 kat değiştirebilir.
Görüntülerin retina tarafından kaydedilebilmesi,
görüntüdeki hem karanlık hem de aydınlık nokta­
ların saptanmasını gerektirdiğinden, retinanın du­
yarlığının her zaman ayarlanması ve böylelikle re­
septörlerin daha aydınlık alanlara yanıt vermesi
ancak daha karanlık alanlara yanıt verm em esi ge­
rekir. Retina uyumunun ayarlanam am asına bir ör­
nek, kişi sinema salonundan parlak güneş ışığına
çıkınca meydana gelir, öyle ki, görüntülerdeki ka­
ranlık noktalar dahi çok parlak gibi görünür ve so ­
nuç olarak tüm görüntü, farklı bölüm leri arasında­
ki az kontrast nedeniyle solar. Bu zayıf görüştür ve
görüntünün karanlık bölgelerinin artık reseptörleri
aşırı şekilde uyarm ayacak biçim de, retinanın
uyum sağlamasına kadar zayıf kalır.
Tersine, bir kişi karanlığa girince, retinanın du­
yarlığı genelde öyle azdır ki, görüntüdeki aydınlık
100,000
10,000
£ 1000
3 1
X>
Basil ı yurnu
cö
cc
/ /
/ J Koni uy umu
/ #
10 20 30 40 50
Karanlıkta geçen dakikalar
Ş E K İL 50 - 8
Koni uyumu ile basil uyumunun ilişkisini gösteren karanlığa
uyum.
584 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B Özel Duyular
noktalar dahi retinayı uyaramaz. Karanlığa uyum­
dan sonra, aydınlık noktalar kaydedilmeye başlar.
Aydınlığa ve karanlığa uyumun uç örnekleri olarak,
güneş ışığının şiddeti yıldız ışığının şiddetinin 1 0
milyar katı kadardır, buna rağmen göz hem parlak
gün ışığında hem de belli bir dereceye kadar yıldız
ışığında işlev görebilir.
RENKLİ GÖRME
Önceki bölümlerden, farklı konilerin ışığın farklı
renklerine duyarlı olduklarını biliyoruz. Bu bölüm,
retinanın görsel spektrumdaki ışığın renklerin fark­
lı derecelerini saptama mekanizmalarının tartış­
masıdır.
Renk Saptamanın Üç -renk Mekanizması
Renkli görm enin tüm teorileri, insan gözünün,
yalnızca kırmızı, yeşil ve m aviden ibaret m onok-
rom atik (tek-renkli) ışıkların farklı k om b in as­
yonlarda uygun şekilde karıştırılm ası ile elde ed i­
len renklerin h em en hem en tüm derecelerini
sap tam ası şeklindeki iyi bilinen gözleme dayan­
maktadır.
Üç Tip Koninin Spektral Duyarlıkları.Renk gör­
me testleri ile, insandaki konilerin üç tipinin spekt­
ral duyarlıklarının, ilgili konilerde bulunan üç tip
pigm entin ışık soğurma eğrileri ile esasen aynı ol­
duğu kanıtlanmıştır. Bunlar Şekil 50-7’de görül­
mektedirler ve aynı zamanda Şekil 50-9’da hafifçe
farklı olarak gösterilmiştir. Bu eğriler renkli görme
olaylarının çoğunu açıklayabilir.
Sinir Sisteminde Rengin Yorumlanması. Şekil
50-9'dan hareketle, 580 nanometre dalga boyunda-
Yeşil Kırmızı
koni koni
_ı
700
Dalgaboyu (nanometre)
Mor Mavi Yeşil Sarı Portakal Kırmızı
Farklı renklere duyarlı konilerin monokromatikdört renk (mavi,
yeşil, sarı ve portakal) ışıkla uyarılma derecesi.
ki portakal rengi bir m onokromatik ışığın 99 gibi
bir uyarı değerine (optimum dalga boyundaki tepe
uyarımın yüzde 99'u) kadar kırmızı konileri uyardı­
ğı; yeşil konileri 42 gibi bir uyarı değerine kadar
uyardığı fakat mavi konileri hiç uyarmadığı görü­
lür. Öyleyse, bu durumda, üç tip koninin uyarılma
oranlan 99:42:0’dır. Sinir sistemi bu oran dizisini
portakal rengi duyusu olarak yorumlar, ö te yan­
dan, 450 nanometre dalga boyunda m onokrom atik
bir mavi ışık kırmızı konileri 0 uyarı değerine, yeşil
konileri 0 uyarı değerine ve mavi konileri 97 uyarı
değerine uyarır. 0:0:97'lik bu oran dizisi sinir siste­
mi tarafından mavi olarak yorumlanır. Benzer şe ­
kilde, 83:83:0 oranı sarı, 31:67:36 oranı yeşil olarak
yorumlanır.
Beyaz Işığın Algılanması. Tüm kırmızı, yeşil ve m a­
vi konilerin yaklaşık eşit uyarımları kişiye beyaz
görme hissi verir. Beyaza karşılık gelen ışığın dalga
boyu yoktur; bunun yerine, beyaz, spektrumdaki
tüm dalga boylarının bileşimidir. Dahası, ilgili koni
tiplerini eşit şekilde uyaran yalnız bu üç seçilmiş
rengin uygun bileşimi ile retina uyarılarak beyaz
duyusu yaratılabilir.
R enk Körlüğü
Kırmız - Yeşil Renk Körlüğü. Gözde renge duyarlı
konilerin tek bir grubu eksik olduğunda, kişi bazı
renkleri diğerlerinden ayırt edemez, örneğin, Şekil 50-
9'da görülebileceği gibi yeşil, sarı, portakal ve kırmızı
renklerin dalga boyları 525 ve 675 nanometre arasın­
dadır ve normalde birbirlerinden kırmızı ve yeşil koni­
ler tarafından ayırt edilir. Bu iki koniden biri eksik
olursa, kişi bu dört rengi ayırt etmek için artık bu m e­
kanizmayı kullanamaz; kişi özellikle kırmızıyı yeşilden
ayıramaz ve bu yüzden kırnuzı-yeşil renk körü olduğu
söylenir.
Kırmızı konileri olmayan kişi protanop olarak adlandı­
rılır; bu kişinin görme spektrumu kırmızı konilerin ek­
sikliğinden dolayı uzun dalga boyunun sonunda belirgin
şekilde kısalmıştır. Yeşil konileri eksik olan renk körü kişi
döteranop olarak adlandırılır; bu kişi, kırmızı konileri
bulunduğu için uzun dalga boylu ışığı saptayacak son
derece normal bir görme spektrumuııa sahiptir.
Yeşil-kırmızı renk körlüğü neredeyse tamamen erkek­
lerde ortaya çıkan fakat kadınlar tarafından taşman ge­
netik bir hastalıktır. Yani, dişi X kromozomundaki genler
bu konileri kodlar. Renk körlüğü kadında neredeyse hiç
bir zaman görülmez, çünkü iki X kromozomundan en az
biri hemen hemen her zaman her bir koni tipi için nor­
mal bir gen taşıyacaktır. Ancak erkek yalnız bir X kromo­
zomuna sahiptir, bu yüzden eksik bir gen renk körlüğü­
ne yol açacaktır.
Bir erkekteki X kromozomu hiç bir zaman babadan
gelmediği, her zaman anneden geldiği için, renk körlüğü
anneden oğula geçer ve annenin renk körlüğü taşıyıcısı
olduğu söylenir; bu tüm kadınların yaklaşık yüzde 8 ’ini
oluşturur.
Mavi Zayıflığı. Bazen azalması söz konusuysa da, mavi
koniler nadiren eksik olur, bu da genetik olarak edinilen
bir durumdur, mavi zayıflığı denen olayın ortaya çıkma­
sına yol açar.
 BÖLÜM 50 • Göz: II. Retinanın Reseptör Olarak ve Sinirsel İşlevi 585

ÎA-<1
^ JS S S S IS

:,C W

¿ i»

£ V * # * • İVV4
¿¿a. ..F
İki Ishihara kartı. Üstteki: bu kartta
normal bir kişi “74” okurken kırmı-
zı-yeşil renk körü "21” okur. Altta­
» f i? â • ® *# "A .i* > T *V
ki: bu kartta kırmızı körü kişi (pro-
taııop) “4” okur. Normal kişi "42”
okur. (Islıilıara’dan: Test Tor Coloıır
Blindness. Tok>fo, Kanehara and
Co.)

Renk Testi Kartları. Renk körlüğün ü lıızlı şekilde tespit
eden bir m eto t Şekil 50- 10’da gö sterildiği gibi n ok ta kart­
ların ın ku llanım ına dayanır. Bu kartlar çok say ıd a farklı
renkte yanıltıcı noktalarla olu ştu ru lm u ştu r. Ü stteki kart­
ta, n orm al kişi "7 4 ” okuyacaktır, oysa kırm ızı-yeşil renk
körü kişi "21" okuyacaktır. Alttaki kartta, n orm al kişi "4 2 ”
okuyacaktır, oysa kırm ızı körü "p ro tan o p " "2" ve yeşil k ö ­
rü "d ö teran op ” "4" okuyacaktır.
Bu kartlar, Şekil 50-9’daki farklı konilerin spektral d u ­
yarlılık eğrileri ile b erab er in celen irse b azı renkteki n o k ­
talara renk körü kişilerce nasıl aşırı ö n em verildiği k o lay ­
ca anlaşılabilir.
586 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B Özel Duyular
RETİNANIN SİNİRSEL İŞLEVİ
Retinanın Sinirsel Devresi
Bu bölüm ün ilk şekli olan Şekil 50-1 retinadaki si­
nirsel organizasyonun olağanüstü karm aşasını
göstermektedir. Bunu basitleştirmek için, Şekil 50-
1 1 , solda periferik retina devresi ve sağda foveal re­
tina devresi olmak üzere, retinanın sinirsel bağlan­
tılarının tem el esaslarım göstermektedir. Farklı si­
nirsel hücre tipleri aşağıdadır:
1. Fotoreseptörlerin kendileri: basillerv e koniler.
Bunlar sinyalleri dış pleksiform tabakaya iletirken
bipolar hücreler ve horizontal hücreler ile sinaps
yaparlar.
2. Sinyalleri dış pleksiform tabakada, basil ve ko­
nilerden bipolar hücre dendritlerine yatay olarak
ileten horizontal hücreler.
3. Sinyalleri basil, koni ve horizontal hücreler­
den, gangliyon hücreleri ve amakrin hücreler ile si­
naps yaptıkları iç pleksiform tabakaya ileten b ip o ­
lar hücreler.
4. Sinyalleri iki doğrultuda ileten, bipolar hücre­
lerden doğrudan gangliyon hücrelerine ya da iç
pleksiform tabaka içinde bipolar hücre aksonları,
gangliyon hücreleri dendritleri ve/veya diğer amak­
rin hücreler arasında ileten am akrin hücreler.
5. Çıkış sinyallerini retinadan optik sinir aracılı­
ğıyla beyne ileten gangliyon hücreleri.
Retinadaki altıncı bir sinirsel hücre tipi de şekil­
de gösterilm eyen, interpleksifonn hücredir. Bu
hücre sinyalleri retrograd olarak, iç pleksiform ta­
bakadan dış pleksiform tabakaya iletir. Bu sinyalle­
rin tümü inhibitördür ve görsel sinyallerin hori­
zontal hücreler tarafından dış pleksiform tabaka iç
inde lateral yayılımını kontrol ettiğine inanılır. Rol­
Pigment tabakası
Koniler
Basiller
Basil
çekirdekleri
horizontal 9 Bipolar
hücre hücre
Amakrin
hücreler
U , Gangliyon
—'hücreleri
Ş E K İL 50- 11
Retinanın nöral organizasyonu: solda periferik alan, sağda
toveal alan.
leri olaslıkla, görsel resimdeki kontrast derecesinin
kontrolüne yardımcı olmaktır.
Konilerden Gangliyon Hücrelerine Olan Görme
Yolu Basil Yolundan Farklıdır. Diğer duyu sistem ­
lerimizin bir çoğu için doğru olduğu gibi, retinanın
da hem basil görüşüne dayanan eski bir tip ve hem
de koni görüşüne dayanan yeni bir tip görmesi var­
dır. Koni görüşü için gerekli görsel sinyalleri ileten
sinir hücreleri ve sinir lifleri, basil görüşü için görsel
sinyalleri taşıyanlardan belirgin şekilde büyüktür ve
sinyaller beyne iki ila beş kez daha hızlı iletilirler.
Ayrıca, iki sistem için sinir devreleri aşağıdaki gibi
biraz farklıdır.
Şekil 50-11’de en sağda, yeni, hızlı koni sistem ini
temsil eden retinanın foveal bölüm ünden başlayan
görme yolu gösterilmiştir. Bu, direkt yoldaki üç n ö ­
ronu gösterir: (1) koniler, (2) bipolar hücreler ve (3)
gangliyon hücreleri. Ek olarak, horizontal hücreler
inhibitör sinyalleri dış pleksiform tabaka içinde la-
teıal olarak iletirler ve amakrin hücreler iç pleksi­
form tabaka içinde sinyalleri lateral olarak iletirler.
Şekil 50-1 l ’de solda, hem basillerin hem de koni­
lerin yer aldığı periferik retina için sinirsel bağlan­
tılar gösterilmiştir. Üç bipolar hücre gösterilmiştir;
ortada bulunan yalnız basillerle bağlantıdadır, eski
görüş sistemini temsil eder. Bu durumda bipolar
hücrelerden çıkan sinyal yalnız amakrin hücrelere
geçer ve bunlar da sinyalleri gangliyon hücrelerine
iletirler. Böylece, saf basil görmesi için, direkt gör­
me yolunda dört nöron vardır: ( 1 ) basiller, (2 ) bipo­
lar hücreler, (3) amakrin hücreler ve (4) gangliyon
hücreleri. Ayrıca, horizontal ve amakrin hücrelerin
her ikisi de lateral bağlantılar sağlarlar.
Şekil 50-11 ’in periferik retina devresinde gösteri­
len diğer iki bipolar hücreler, hem basiller hem de
koniler ile bağlantı yapar; bu bipolar hücrelerin
çıkış sinyalleri hem direkt olarak hem de amakrin
hücreler yolu ile gangliyon hücrelerine geçer.
Retinal N öronlar Tarafından Salman N ö ro t-
ransmiterler. Retinada sinaptik ileti için kullanı­
lan nörotransm iterler tümüyle açıklanabilm iş d e­
ğildir. Bununla beraber, basiller ve konilerin her
ikisi de bipolar hücrelerle yaptıkları sinapslarda
glutam at serbestlerler. Ve, histolojik ve farm ako­
lojik çalışmalar o bölgede tümü norm alde in h ib i­
tör transmiter olarak işlev gören, g a m a-a m in o büı-
tirik asit, glisin, dopam in , asetilkolin ve indola-
nıin gibi en azından sekiz çeşit transm iter m ad d e­
si serbestleyen bir çok tipte am akrin hücrelerin
bulunduğunu gösterm iştir. Bipolar, horizontal ve
in teıpleksiform h ü crelerin n ö ro tran sm iterleri
açık değildir, ancak horizontal hücrelerin en azın­
dan bazı sinapsları kimyasal iletiden çok elektrik­
sel ileti yaparlar.
Retinal Nöronlardaki Çoğu Sinyalin İletisi Aksi­
yon Potansiyeli ile Değil, Elektrotonik İleti ile
Olur. Görme sinyallerini her zam an aksiyon potan­
siyelleri ile ileten tek retinal sinir hücresi gangliyon
hücreleridir ve sinyallerini beyne kadar göndeıir-
 BÖLÜM 50 • Göz: II. Retinanın Reseptör Olarak ve Sinirsel İşlevi
ler. Önemleri hala soıgulansa da, amakrin hücre­
lerden de zaman zaman aksiyon potansiyeller kay­
dedilebilir. Bunların dışında, tüm retinal nöronlar,
aşağıda açıklandığı şekilde, görm e sinyallerini
elektivton ik ileti ile gönderirler.
Elektrotonik ileti nöronal sitoplazma içinde eksi-
tasyon noktasından çıkış sinapsına kadar tüm yol­
da aksiyon potansiyeli değil, direkt elektrik akımı
anlam ına gelir. Gerçekte, basil ve konilerde dahi,
görme sinyallerinin oluştuğu dış segmentlerinden
sinaptik cisimlere kadar ileti elektrotonik ileti ile
olur. Yani, dış segm entte ışığa reaksiyon olarak hi-
perpolarizasyon meydana geldiği zaman, hem en
hem en aynı hipeıpolarizasyon derecesi direkt
elektrik akımı yolu ile iletilir, aksiyon potansiyeli
meydana gelmez. Sonra, basil ya da koniden salı­
verilen transmiter bir bipolar hücreyi ya da hori-
zontal hücreyi uyardığında, bir kez daha sinyal, gi­
rişten çıkışa kadar aksiyon potansiyelleri ile değil,
direkt elektrik akımı ile iletilir.
Elektrotonik iletinin önemi, sinyal şiddetinin d e­
receli iletisine olanak sağlamasıdır. Böylece, basil
ve koniler için, hiperpolarizasyona yol açan çıkış
sinyalinin şiddeti, aydınlanma şiddeti ile doğrudan
ilişkilidir; sinyal aksiyon potansiyellerinde olduğu
gibi hep ya da hiç şeklinde değildir.
G ö rse l K o n tra stı A rtıra n Lateral
in h ib is y o n - H o riz o n ta l H ü cre le rin İşlevi
Şekil 50-11’de gösterilen horizontal hücreler, bipo­
lar hücre dendıitleri ile olduğu gibi, basil ve konile­
rin sinaptik gövdeleri arasında lateral bağlantı ya­
parlar. Horizontal hücrelerin outputları her zam an
iııhibitördür. Bu yüzden, bu lateral bağlantı, tüm
diğer duysal sistemlerde önemli olan aynı lateral
inhibisyon olayına olanak sağlar, yani görsel pa-
teınlerin uygun görsel kontrastla merkezi sinir sis­
temine kadar iletilmesini sağlamaya yardım eder.
Bu olayı açıklayan Şekil 50-12'de retinada odaklan­
Işık huzmesi
Uyarılmış
alan
Ne uyarılmış ne
inhibe edilmiş
inhibe edilmiş
alan
Ş E K İL 50 ■ 12
"Lateral inhibisyon" prensibi: küçük bir ışık huzmesi tarafından
bir retina alanında oluşturulan eksitasyon ve inhibisyon.
587
mış küçük bir ışık noktası gösterilmiştir. Işığın düş­
tüğü en merkezi bölgeden başlayan görme yollan
uyarılırken, tabakalardaki dendritik ve aksonal dal­
lanm anın yayılması ile uyarıcı sinyal retinada ge­
nişçe yayılacağına, horizontal hücrelerdeki ileti
çevre bölgelerde lateral inhibisyon sağlayarak b u ­
nu önler. Bu, görsel resimdeki kontrastlı kenarların
iletilm esinde yüksek görme keskinliğine olanak
sağlayan esas mekanizmadır. Bazı amakrin hücre­
lerin de ek lateral inhibisyon sağlaması ve retina­
nın iç pleksiform tabakasında görsel kontrastın da­
ha da artmasını sağlaması olasıdır.
Bazı B ip o la r H ü c re le rin U yarılm ası ve
D iğ e rle rin in In h ib is y o n u -D e p o la riz e ve
H ip e rp o la riz e E dici B ip o la r H ü c re le r
Depolarize edici bipolar hücre ve hiperpolarize ed i­
ci bipolar hücre olarak iki tip bipolar hücre, görme
yolunda eksite edici ve inhibe edici zıt uyarılar
oluştururlar. Yani, basil ve koniler uyarıldığı zaman
bazı bipolar hücreler depolarize ve diğerleri hiper­
polarize olurlar.
Bu iki tip bipolar hücredeki yanıtın farklılığı için iki
olası açıklama vardır. Bir açıklama, iki bipolar hücre­
nin tümüyle farklı tipte olduğu, basil ve koniler tara­
fından serbestlenen glutamat nörotransmiterine ya­
nıt olarak bir tipin depolarize olduğu ve diğer tipin
hiperpolarize olduğu şeklindedir. Diğer olasılık ise,
bazı bipolar hücrelerin basil ve konilerden direkt
uyarı alması, oysa diğerlerinin sinyallerini indirekt
olarak bir horizontal hücre aracılığı ile almasıdır. Ho­
rizontal hücre inhibitör bir hücre olduğu için, elekt­
riksel yanıtın polaritesi tersine döner.
Bipolar yanıtların iki tipinin mekanizmasından
bağımsız olarak, bu fenomenin önemi, bipolar hüc­
relerin bir yarısının pozitif sinyalleri diğer yarısının
negatif sinyalleri iletmesine izin vermesidir. Daha
sonra pozitif ve negatif sinyallerin beyne görsel bil­
giyi iletmede birlikte kullanıldıklarını göreceğiz.
Depolarize edici ve hiperpolarize edici bipolar
hücreler arasındaki bu zıt ilişkinin bir diğer önemi
de horizontal hücre m ekanizm asına ek olarak,
ikinci bir lateral inhibisyon mekanizması sağlam a­
sıdır. Depolarize ve hiperpolarize edici bipolar
hücreler yanyana uzandıklarından görüntüdeki
kontrast sınırları ayırt edici bir mekanizma oluştu­
rurlar. Bu sınır, doğrudan iki komşu fotoreseptör
arasında bile uzansa ayırt edici olur. Farklı olarak,
lateral inhibisyon için horizontal hücre m ekaniz­
ması çok daha büyük mesafelerde iş görür.
A m a k rin H ü c re le r ve İşlevleri
M orfolojik ve histokim yasal yollarla 30 kadar
amakrin hücre tipi tanımlanmıştır. Amakrin hücre­
lerin yarım düzine kadar tipinin işlevleri karakteri-
ze edilmiştir ve her biri bir diğerinden farklıdır. D i­
ğer amakrin hücrelerin henüz tanım lanm am ış çok
sayıda ek işlevlerinin bulunması olasıdır.
Amakrin hücrenin bir tipi, basil görmesi için ge-
588 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B Özel Duyular
ıekli olan direkt yolun - yani, basilden bipolar hüc­
relere sonra amakrin hücrelere, sonra gangliyon
hücrelere - bir parçasıdır.
Amakrin hücrelerin diğer bir tipi görsel sinyalin
başlangıcında kuvvetle cevap verir ancak cevap
hızla kaybolur. Diğer amakrin hücreler görsel sin­
yalin kayboluşunda kuvvetle cevap verir, ancak ce­
vap yine hızla kaybolur. Yine başka amakrin hücre­
ler yönden bağımsız olarak basitçe aydınlanmada­
ki bir değişikliği işaret edecek şekilde, ışık hem yan­
dığında hem de söndüğünde cevap verirler.
Yine başka bir amakrin hücre tipi, bir ışık nokta­
sının retinada belli bir doğrultuda hareket etm esi­
ne yanıt verir; bu yüzden, bu amakrin hücrelerin
yöne duyarlı oldukları söylenir.
O halde, bir anlamda, amakrin hücreler görsel
sinyallerin retinayı terk etm eden önceki başlangıç
analizinde yardımcı ara nöronlardır.
Gangliyon Hücreleri
Gangliyon Hücrelerinin Foveada Konilerle ve
Periferik Retinada Basil ve Konilerle Bağlantısı.
Her retina yaklaşık 100 milyon basil ve 3 milyon ko­
ni içerir; oysa gangliyon hücresi sayısı yalnızca 1 , 6
milyon kadardır. Yani, her bir optik sinir lifine orta­
lama 60 basil ve 2 koni bağlanır.
Periferik retina ve merkezi retina arasında büyük
farklılıklar bulunur. Foveaya yaklaşıldıkça, her bir
optik life daha az sayıda basil ve koni bağlanır ve
basil ve konilerin her ikisi de incelir. Bu iki etki,
m erkezi retinaya doğru görme keskinliğini giderek
artırır. Ve en merkezde, merkezi foveada, yalnızca
ince koniler bulunur, yaklaşık 35.000 tanedir ve ba­
sil yoktur. Ayrıca, Şekil 50-11’de gösterildiği gibi, bu
bölgeden çıkan optik sinir lifi sayısı koni sayısına
hem en hem en eşittir. Bu, esas olarak, çok daha za­
yıf periferik keskinliğe kıyasla, merkezi retinadaki
yüksek derecedeki görme keskinliğini açıklar.
Periferik ve merkezi retina bölümleri arasındaki
diğer bir farklılık, periferik retinanın zayıf ışığa çok
daha fazla duyarlı oluşudur. Bu kısmen basillerin
ışığa konilerden 30 ila 300 kez daha duyarlı olma
gerçeğinden ortaya çıkar, ancak daha periferik reti­
nada 2 0 0 gibi büyük sayılardaki basilin aynı optik
sinir lifine bağlanması gerçeği bu duyarlılığı daha
da büyütür, öyle ki, basillerin sinyalleri eklenerek
periferik gangliyon hücrelerinin daha da şiddetli
uyarılmasına yol aç ar.
Retinal Gangliyon Hücrelerinin Üç Tipi
ve İlgili Alanları
W, X ve Y hücreleri olarak belirtilen üç ayrı gangli­
yon hücresi grubu vardır. Bunların her biri faiklı iş­
leve sahiptir.
Basil Görmesinin W Hücreleri ile iletilmesi. Tüm
gangliyon hücrelerinin yaklaşık yüzde 40’ını oluştu­
ran W hücreleri 10 mikrometreden daha küçük çaplı
küçük hücrelerdir ve kendi optik sinir liflerinde sin­
yalleri yalnızca 8 m/sn’lik düşük hızlarda iletirler. Bu
gangliyon hücreleri uyarılarının çoğunu, küçük bipo­
lar hücreler ve amakrin hücreler yolu ile basillerden
alırlar. Retinada geniş alanları vardır çünkü dendrit-
leri, iç pleksiform tabakada, yaygın alanlardan uyarı
alacak şekilde genişçe yayılır.
Fizyolojik deneylerin yanı sıra histolojiye dayan­
dırıldığında, W hücrelerinin görme alanı içinde her
yerde, doğrultusal hareketleri saptam ada özellikle
hassas olduğu ve karanlık koşullar altında kaba b a­
sil görmemizin büyük bölümü için önem li olabile­
ceği görülmektedir.
Görsel Resmin ve Rengin X Hücreleri Tarafın­
dan iletilmesi. Gangliyon hücrelerinin toplamının
yüzde 55’ini oluşturan, ençok sayıda bulunanı X
hücreleridir. Çapları orta büyüklükte, 10 ve 15 m ik­
rometre arasındadır ve kendi optik sinir liflerinde
uyarıyı yaklaşık 14 m/sn hızla iletirler.
X hücrelerinin alanları küçüktür, çünkü dendrit-
leıi retinada genişçe yayılmaz. Bu sebepten, sinyal­
ler daha çok dar retinal bölgeleri temsil eder. Bu
yüzden, görsel resmin kendi esas olarak X hücrele­
ri tarafından iletilir. Ayrıca, her X hücresi en az bir
koniden uyarı aldığı için, X hücre iletisi olasılıkla
tüm renkli görmeden sorumludur.
Y Hücrelerinin Görsel Resmindeki Anlık Deği­
şimleri İletme işlevi. Y hücreleri tüm hücrelerin en
büyük olanlarıdır. Çapları 35 mikrometreyi bulabilir
ve sinyallerini beyne 50 m/sn'lik bir hızla ya da daha
hızlı iletirler. Gangliyon hücrelerinin sayıca en az
olanlarıdır, toplam rakamın yalnızca yüzde 5'ini
oluştururlar. Ayrıca, geniş dendritik alanları vardır,
böylece sinyaller, bu hücreler tarafından retinanın
geniş alanlarından yakalanırlar.
Y gangliyon hücreleri, görsel resimdeki hızlı h a­
reket ya da ışık şiddetindeki hızlı değişiklik gibi hız­
lı değişimlere amakrin hücrelerin çoğu gibi yanıt
verirler, saniyenin yalnızca kesirleri kadar bir süre
için yoğun sinyaller gönderirler. Bu gangliyon h ü c­
releri, şüphesiz, görme alanında herhangi bir yerde
anormal bir görsel olay olduğunda neredeyse anın­
da merkezi sinir sistem ine haber verir; ancak, göz­
lerin hareketi görüntüye doğru hareket ettirilm esi­
ni sağlayacak uygun ipuçlarını vermesi dışında,
olayın yerini hatasız olarak belirleyemez.
Gangliyon Hücrelerinin Uyarılması
Gangliyon Hücrelerinde Spontan, Sürekli Aksi­
yon Potansiyelleri. Gangliyon hücrelerinden baş­
layan uzun optik sinir lifleri beyne giderler. Söz ko­
nusu olan uzun m esafeden dolayı, elektıotonik ile­
ti metodu artık uygun değildir; bu yüzden, bunun
yerine gangliyon hücreleri sinyallerini aksiyon po­
tansiyelleri şeklinde iletirler. Dahası, uyaıılmadığı
durumlarda dahi, büyük gangliyon hücrelerinden
kalkan sinir lifleri daha hızlı ateşlem ek üzere sani­
yede 5 ve 40 arasında değişen hızlarda sürekli sin ­
yalleri iletmeye devam ederler. Görsel sinyaller, bu
arka alandaki gangliyon hücre aktivitesi ile üst üste
binerler.
 BÖLÜM 50 • Göz: II. Retinanın Reseptör Olarak ve Sinirsel İşlevi 589

Işık Şiddetindeki Değişikliklerin iletilmesi - Açıl­

ma - Kapanma Cevabı. Birç ok gangliyon hücresi,
özellikle, ışık şiddetindeki değişiklikler ile uyarılırlar.
Bu durum Şekil 50-13’teki sinir uyarılarının kayıtları
ile gösterilmiştir. Üst bölümde, ışık ilk kez aç ıldığın-
da saniyenin kesri kadar süren hızlı uyarılar görül­
mektedir; ancak, bu hız saniyenin kesri içinde azal­
maktadır. Alttaki eğri ışık noktasının yan tarafında
bulunan bir gangliyon hücresinden elde edilmiştir;
bu hücre lateral inhibisyondan dolayı, ışık açıldığın­
da belirgin şekilde inhibe edilmiştir. Sonra, ışık sön-
dürüldüğünde zıt etki meydana gelmiştir, Bu sebep­
ten, bu kayıtlar “açık-kapalı" ve “kapalı-açık” yanıtla­
rı olarak adlandırılır. Bu yanıtların zıt yönelimleri, de-
polarize ve hiperpolarize edici bipolar hücrelerden
kaynaklanmaktadır ve yanıtların geçici doğası kıs­
men benzer geçici yanıtlar veren amakrin hücreler
tarafından oluşturulmuştur.
Gözlerin ışık şiddetindeki değişim leri tespit eden
bu yeteneği merkezi retinada olduğu kadar güçlü
bir şekilde peıiferik retinada da gelişmiştir. Örne­
ğin, görüş alanının periferik bölümünde uçan bir
sivrisinek anında tespit edilir, ö te yandan, sakin bir
şekilde duran aynı sivrisinek görsel saptam a içn
gerekli eşiğin altında kalır. ŞEKİL 50 - 14
Retinada basillerin, horizantal hücrelerin (H), bir bipolar hüc­
Görsel Sahnede Kontrastları Tanımlayan Sin­ renin (B) ve bir gangliyon hücresinin (G) tipik yerleşimi; basil ve
horizontal hücreler arasındaki sinapslarda uyarılma, am a lıori-
yallerin İletilmesi - Lateral İnhibisyonun Rolü zontal hücreler ve bipolar hücreler arasında inhibisyon görül­
mektedir.
Gangliyon hücrelerinin çoğu görsel sahnenin
gerçek aydınlanma düzeyine yanıt vermez; bunun
yerine, esasen sahnenin kontrastlı sınırlarına yanıt
rekt olarak iletilen uyarıcı sinyaller, lateral yollardan
verirler. Bu olay, sahnenin paterninin beyne iletil­
iletilen inhibitor sinyaller tarafından nötralize edili­
m esindeki ana yol gibi göründüğünden önce bu
yor gibidir. Bunun iç in, üç fotoreseptör içeren bir
olayın nasıl, gerçekleştiğini açıklayalım.
devre Şekil 50-14’de gösterilmiştir; bu reseptörlerin
Yaygın bir ışık tüm retinaya uygulandığında, yani
merkezde bulunanı depolarize edici bir bipolar hüc­
düşen ışıkla tüm fotoıeseptörler eşit şekilde uyarıl­
reyi uyarır. Yanlardaki iki reseptör, aynı bipolar hüc­
dığında, gangliyon hücrelerinin kontrasta duyarlı
reye, horizontal hücreler aracılığıyla bağlanmıştır.
olanları ne uyarılır ne de inhibe olur. Bunun nedeni,
Eğer bu reseptörler de ışıkla uyarılırsa, horizontal
fotoıeseptörlerden depolarize edici bipolar hücreler
hücreler direkt uyarıcı sinyali nötralize eder.
yoluyla direkt olarak iletilen sinyallerin uyarıcı ol­
Şimdi, görsel sahnede, bir kontrast sınır oluştu­
masıdır; oysa, hoıizontal hücreler ve hiperpolarize
ğunda neler olduğunu inceleyelim. Yine Şekil 50-
edici bipolar hücreler aracılığı ile lateral olarak ileti­
14'e göre, ortadaki fotoreseptör parlak bir ışık nokta­
len sinyaller inhibe edicidir. Bu yüzden, bir yolla di-
sı ile uyarılırken, yandaki iki fotoreseptöıden birinin
karanlıkta kaldığını varsayalım. Parlak ışık noktası,
bipolar hücre aracılığıyla direkt yolu uyarır. Sonra, ek
Açık Kapalı
olarak, karanlıkta kalan yandaki fotoıeseptörlerden
biri horizontal hücrelerden birinin inhibe olmasına

ı iiımıı yol açar. Sonra, bu hücre bipolar hücre üzerindeki

Uyarılma
Lateral inhibisyon
ŞEKİL 5 0 - 13
(1) Bir ışık noktası tarafından uyarılmış alan ve (2) uyarılan nok­
taya hemen komşu bir alanda gangliyon hücrelerinin ışığa
yanıtları; bu alandaki gangliyon hücreleri lateral inhibisyon
mekanizması ile inhibe edilmiştir. (Granit’teıı modifiye edil­
miştir: Receptors and Sensory Perception: A Discussion of
Aims, Means, and Results of Electrophysiological Research Into
the Process of Reception. New Haven, CT, Yale University Press,
1955).
inhibe edici etkisini kaybeder ve bu bipolar hücrenin
daha da uyarılmasına yol açar. Böylece, görsel kont­
rastın olduğu yerlerde, direkt ve lateral yollardaki
sinyaller birbirlerini kuvvetlendirir.
Özet olarak, gözdeki lateral inhibisyon mekaniz­
ması diğer birçok duysal sistemdeki gibi işlev görür,
yani, kontrast saptamaya ve güçlendirmeye yarar.
G a n g liy o n H ü cre le ri Ta ra fın d an Renk
S in ya lle rin in İle tilm e s i
Tek bir gangliyon hücresi çok sayıda ya da az sayı­
da koni tarafından uyarılabilir. Üç koni tipinin tü ­
590 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B Özel Duyular

mü - kırmızı, mavi ve yeşil tip - aynı gangliyon
hücresini uyardığında, gangliyon hücresinden ile­
tilen sinyal, spektıum un herhangi bir rengi için
olanın aynıdır. Bu sebepten, bu sinyal farklı renk­
lerin saptanm asında rol oynamaz. Aksine, "beyaz”
bir sinyaldir.
Öte yandan, bazı gangliyon hücreleri belli bir
renk koni tarafından uyarılırken, ikinci bir koni tipi
tarafından inhibe edilir. Örneğin, bu durum kırmı­
zı ve yeşil koniler için sıkça meydana gelir, kırmızı
eksitasyona yol açarken yeşil inhibisyona yol açar
ya da tersine, yeşil eksitasyona yol açarken kırmızı
inhibisyona yol açar. Aynı zıt etki bir taraftan mavi
koniler diğer taraftan da kırmızı ve yeşil konilerin
kombinasyonu arasında da vardır; mavi ve sarı
renkler arasında zıt bir uyarılma - inhibisyon ilişki­
si gösterirler.
Renklerin bu zıt etkilerinin m ekanizm ası şöyle-
dir: Bir renk-tipi koni depolarize edici bipolar h ü c­
re üzerinden, direkt uyarıcı yolla gangliyon hücre­
sini uyarır, öte yandan, başka bir renk tipi ise hipeı -
polaıize edici bir bipolar hücre üzerinden indirekt
inhibitor yolla gangliyon hücresini inhibe eder.
Bu renk-kontrast m ekanizm asının önemi, reti­
nanın kendisinin, renkleri ayırt etmeye başladığı
bir mekanizmayı oluşturmasıdır. Böylece gangli­
yon hücresinin, her bir renk-kontrast tipi bir renk
tarafından uyarılırken “zıt renk” tarafından inhibe
edilir. Böylece, renk analizi retinada başlar ve tü­
müyle beynin bir işlevi değildir.

REFERANSLAR
A lbert D M , Ja k o b iec F A : Prin ciples and Prac­
tice o f Ophthalm ology. Philadelphia: W B
Saunders C o, 1 9 94.
B ack h a ris W , K lie g l R , W ern er J S : C o lo r V i­
sion. B erlin : W alter de Gruyter, 1 9 98.
B arn es S : A fter transduction: response shaping
and control o f transm ission by ion channels
o f the photoreceptor inner segm ents. N euro­
scie n c e 5 8 :4 4 7 , 1994.
B e rg er JW , F in e S L , M aguire M G : A ge-
related M acu lar Degeneration. S t. Lo u is:
M osb y, 1999.
Bloom field S A : O rientation-sensitive am acrine
and ganglion c e lls in the rabbit retina. J
Neurophysiol 7 1 :1 6 7 2 , 1994.
B o v in o JA : M acu lar Surgery. Redding, M A :
A ppleton & Lan ge, 1994.
C oscas G , C ard illo Piccolin o F : R etin al Pig­
m ent Epithelium and M acu lar D iseases.
B o sto n : K lu w e r.1 9 9 8 .
D e F e lice L J : E le c tric a l Properties o f C ells:
Patch C lam p fo r B io lo g ists. New Y ork:
Plenum Press, 1997.
Freem an W R : Practical A tlas o f R etin a l D is ­
ease and Therapy. New Y o rk : R av en Press,
1993.
Friedlaender M H : A llergy and Im m unology o f
the E ye. New Y o rk : R aven Press, 1993.
Hampton G R , N elsen P T : A ge-R elated M a cu ­
lar D egeneration: Principles and Practice.
New Y o rk : Raven Press, 1992.
Hendee W A , W ells PN T: T h e Perception o f
V isual Inform ation. New Y o rk : Springer,
1997.
Iyer P V , Row land R : O phthalm ic Pathology.
New Y ork: Churchill Livingstone, 1994.
Ja co b s G H : Prim ate photopigm cnts and p ri­
mate color vision. Proc Natl A cad S e i U S A
9 3 :5 7 7 , 1996.
M argo C E , Hanied L M , M am cs R N : D iagn o s­
tic Problem s in C linical O pthalm ology.
Philadelphia: W B Saunders C o, 1994.
M asland R H : U nscram bling co lo r vision. S c i ­
ence 2 7 1 :6 1 6 , 1996.
M iller J L , Picon cs A , K orenbrot J I : D iffer­
en ces in transduction betw een rod and con e
photoreceptors: an exploration o f the role o f
calcium hom eostasis. Curr Opin N curobiol
4 :4 8 8 1994.
O lk R J, L ee C M : D iabetic Retinopathy: P racti­
ca l M anagem ent. Philadelphia: J B Lippin-
cott, 1993.
O w en W G : Ion ic conductances in rod photore­
ceptors. Annu R ev P hysiol 4 9 :7 4 3 , 1987.
Peym an G A , Schulm an J A : Intravitreal S u r­
gery: Principles and P ractice. 2nd ed. R ed ­
ding, M A : A ppleton & L an ge, 1994.
R ao V R , Oprian D D : A ctivatin g m utations o f
rhodopsin and other G protein-coupled re­
ceptors. Annu R ev B io p h y s B io m o l Struct
2 5 :2 8 7 , 1996.
R o d ieck R W : T h e First Step s in S eein g . S u n ­
derland, M A : Sin auer A ssocia tes, 1998.
Sm ith G , A tchison D A : T h e E y e and Visual
O ptical Instruments. C am brid ge, U K : C am ­
bridge U niversity P ress. 1 9 97.
W ade N: A Natural H istory o f V isio n . C am ­
bridge, M A : M IT Press, 1 9 9 8 .
W assle H, B o y co tt B B : Fu n ction al architecture
o f the mam m alian retina. Ph y siol R e v 7 1 :
4 4 7 , 1991.
W illiam s D, Sekiguchi N , Brainard D : C olor,
contrast sensitivity, and the co n e m osaic
P roc Natl A cad S c i U S A 9 0 :9 7 7 0 , 1993.
W u S M : Synaptic transm ission in the outer
retina. Annu R e v P h y siol 5 6 :1 4 1 , 1994.
Zhao S , R izzo lo L J , B arn stab le C J: D ifferenti­
ation and transdiffcrentiation o f the retinal
pigm ent epithelium . Int R e v C ylol 1 7 1 :2 2 5 ,
1997.

Görme Yolları
İki retinadan görme korteksine giden ana görme
yolları Şekil 51-1’de görülmektedir. Sinir uyarıları
retinaları terk edince, optik sinirler aracılığıyla ar­
kaya geçerler. Optik kiazmada, retinaların nazal
yanlarından kalkan liflerin tam am ı karşı tarafa ge­
çerler, diğer taraf temporal retinalardan kalkan lif­
lere katılırlar ve optik traktıısu meydana getirirler.
Herbir optik traktusun lifleri dorsal lateral genikii-
lat nükleusta sinaps yapar ve buradan kalkan geni-
kiilokalkarin lifler, optik radyasyon (ya da genikii-
lokalkarin traktus) yolu ile oksipital lobun kalkarin
bölgesindeki primer görme korteksine ulaşır.
Ek olarak, görme lifleri beynin daha eski bölgele­
rine geçerler. (1) Olasılıkla vücudun çeşitli fizolojik
değişimlerini gece ve gündüzle sinkronize eden sir-
kadiyen ritmin kontrolünü sağlamak üzere, optik
traktustan hipotalamusun suprakiazmatik niikle-
ıısuna; (2 ) önemli cisimler üzerine gözün odaklan­
ması için refleks hareketleri ve pupilla ışık refleksini
sağlamak üzere pretektal çekirdeklere, (3) iki gözün
hızlı doğrultusal hareketlerini kontrol etmek üzere
siıperiyör kollikulusa ve (4) olasılıkla, vücudun bazı
davranışsal işlevlerini kontrole yardım etmek üzere,
talamusun veııtral lateral genikülat nükleusuna ve
sonra beyni çevreleyen bazal bölgelere ulaşır.
Böylece, görme yolları kabaca, orta beyin ve ön
beynin tabanına ulaşan eski sistem ve görme kor­
teksine direkt ileti sağlayan yeni sistetn şeklinde ay­
rılabilir. Yeni sistem, insanlarda, görsel şeklin, renk­
lerin ve diğer bilinçli görmenin hem en tüm yönle­
riyle algılanmasından sorumludur. Öte yandan,
birçok ilkel hayvanda, tıpkı görme korteksinin m e­
melilerde kullanılmasında olduğu gibi, görsel şekil
dahi eski sistem le süperiyör kollikulusu kullanarak
tespit edilir.
Dorsal Lateral Genikülat Nükleusun
İşlevi
Yeni görme sistem inin optik sinir liflerinin tümü,
Şekil 50-1’de gösterildiği gibi, basitçe lateral geni­
külat cisim olarak adlandırılan, talamusun dorsal
ucundaki dorsal lateral genikülat niikleus içinde
sonlanır. Dorsal lateral genikülat nükleus iki tem el
işlev görür; ilki, optik traktusun görsel bilgisini, o p ­
tik radyasyon (geııikülokalkarin traktus da denir)
yolu ile görme korteksine bağlar. Bu ileti işlevi ku­
sursuzdur; öyle ki, retinadan görme korteksine ka­
dar tüm yol boyunca yüksek derecede uzamsal
doğrulukla, tam bir biıe-bir ileti vardır.
Optik kiazmayı geçtikten sonra, optik traktustaki
liflerin yalısının bir gözden, diğer yarısının diğer göz­
den kaynaklanarak, iki retina üzerindeki karşılık ge­
len noktaları temsil ettiği hatırlanacaktır. Bununla
beraber, iki gözden gelen sinyaller, dorsal lateral geni­
külat nükleus içinde ayrı tutulurlar. Bu nükleus, alü
nükleer tabakadan oluşmuştur. II., III. ve V. tabakalar
(ventralden doısale) sinyalleri, ipsilateral retinanın
temporal bölgesinden alırlar; oysa, I., IV. ve VI. taba­
kalar sinyalleri karşı gözün nazal retinasından alırlar.
İki gözün birbirine karşılık gelen ıetinal alanları, eş­
leşmiş tabakalarda yaklaşık olarak birbiri üstüne yer­
leşmiş nöronlara bağlanırlar ve benzer paralel ileti
görme korteksine kadar tüm yol boyunca korunur.
Dorsal lateral genikülat nükleusun ikinci önemli
işlevi, görme korteksine sinyallerin iletilmesinde
"kapı” görevi yapmaktır; yani, kortekse sinyallerin
ne kadarının geçm esine izin verileceğini kontrol
etmektir. Nükleus geçiş kontrolü için sinyallerini
iki esas kaynaktan alır: ( 1 ) primer görme korteksin-
den lateral genikülat nükleusa doğru ters yönde
dönen kortikofiigal liflerden ve (2 ) mezansefalo-
nun retiküler alanlarından. Bunların ikisi de inhi-
bitördür ve uyarıldığında, gerçekten de dorsal late­
ral genikülat nükleusun seçilm iş bölüm lerinde ile­
tiyi kapatabilir. Bu nedenle, bu her iki kapı devresi­
nin, geçm esine izin verilen görsel bilginin kontro­
lüne yardımcı olduğu varsayılır.
En son olarak, dorsal lateral genikülat nükleus,
başka bir yola daha ayrılır: (1) I. ve II. tabakalar bü­
yük nöronlar içerdikleri için magnoselliiler tabaka­
lar olarak adlandırılır. Bunlar input (giriş) sinyalleri­
nin hemen hemen tamamını büyük tip Y ıetinal
gangliyon hücrelerinden alırlar. Bu magnosellüler
sistem, görme korteksine çabuk iletim sağlayan bir
yol sağlar. Öte yandan, bu sistem renk körüdür, yal­
nız siyah ve beyaz bilgi taşır. Ayrıca, bire-bir ileti za­
yıftır, çünkü, o kadar fazla sayıda Y gangliyon hücıe-
591
592 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular

Lateral genikülat cisim

Optik radyasyon Optik traktus
Optik kiazma Sekonder
Optik sinir görme
alanları

Primer
görme 4
korteksi
Görme korteksi

Maküla

ŞEKİL 51 - 2
Mediyal oksipital korteksin kalkarin fisüründeki görme kortek­
si.

ŞEKİL 51 - 1
Gözlerden görme korteksine giden temel görme yollan. (Pol-
yak’tan modifiye edilmiştir. The Retina. (C) 1941 by The Univer­
sity of Chicago. Her hakla saklıdır).
si yoktur ve dendritleri retinada genişçe yayılır. (2 )
III. ila VI. tabakalar paruoseliiler tabakalar olarak
adlandırılır, çünkü, küçükten orta boya değişen çok
sayıda nöronlar içerirler. Bu nöronlar input sinyalle­
rini hem en tamamen X tipi retinal gangliyon hücre­
lerinden alırlar; bunlar renk iletirler ve hassas bire­
bir uzamsal bilgi taşırlar, ancak yüksek hızdan ziya­
de orta derecede bir ileti hızıyla iletirler.
dan kıyaslandığında, fovea primer görme koıtek-
sinde retinanın periferik bölümlerinin yüzlerce ka­
tı bir alanla temsil edilir.
Primer görme korteksi, Brodmann’ın 1 7. kortikal
alanı ile aynı yerdir (Şekil 4 7 -5 ’teki Brodm ann’ın
alanlarının şem asına bakınız). Aynı zam anda /.
görme alanı ya da basitçe V -l diye de adlandırılır.
Primer görme korteksinin bir başka ismi de striat
kortekstir çünkü bu alanın genel olarak çizgili bir
görünüşü vardır.
Korteksin Sekonder Görm e Alanları. Görsel
asosiyasyon alanları olarak da adlandırılan sekon­
der görme alanları, primer görme korteksinin late-

GÖRME KORTEKSİNİN Motor korteks

ORGANİZASYONU VE İŞLEVİ I. Somatik
duysal alan
Şekil 51-2 ve 51-3 görme korteksinin esas olarak ok- r Şekil, 3-
sipital loblarda yerleştiğini göstermektedir. Diğer boyutlu
duysal sistem lerin kortikal temsilinde olduğu gibi, duruş,
'hareket
görme korteksi de primer görme korteksi ve sekoıı-
der görme korteksi alanlarına ayrılır.

Prim er G örm e Korteksi. Primer görme korteksi

(Bk. Şekil 51-2), kalkarin fisiir alanında, her bir ok-
sipital koıteksin mediyal bölümünde, oksipital
kutba doğru uzanır. Bu alan gözlerden gelen direkt
görme sinyallerinin sonudur. Retinanın maküler
Sekonder Primer
alanından gelen sinyaller şekilde gösterildiği bi­ Görme Görme
çimde oksipital kutbun yakınında sonlanır; oysa, Alanları Korteksi
daha periferik retinadan gelen sinyaller kutbun
önünde ve kalkarin fisür boyunca konsantrik çem ­ ŞEKİL 51 - 3
berler şeklinde sonlanır. Retinanın üst bölümü yu­ Görme sinyallerinin primer görme korteksinden sekonder
karıda, alt bölümü aşağıda temsil edilir. görme alanlarına iletimi. Şekil, üç boyutlu duruş ve hareketi
Şekilde özellikle makülayı temsil eden geniş ala­ temsil eden sinyallerin esas olarak yukarıdan oksipital lobun
na dikkat ediniz. Retinal foveanın sinyallerini ilet­ üst bölümlerine ve pariyetal lobun arka bölümlerine iletildiğine
dikkat ediniz. Tersine, görsel detay ve rengi taşıyan sinyaller
tiği bölge burasıdır. Fovea, görme keskinliğinin en esas olarak oksipital lobun anteroventral bölümüne ve arka
üst derecesinden sorumludur. Retinal alan açısın- temporal lobun ventral bölümüne iletilir.
 BÖLÜM 51 • Göz: III. Görmenin Merkezi Nörofizyolojisi
ıal, anteriyor, süpeıiyor ve inferiyoıunda uzanırlar.
Bu alanların çoğu Şekil 51-3’de gösterildiği gibi ok­
sipital korteksin lateıal yüzeyleri üzerinden dışa
doğru katlanırlar. Sekonder sinyaller, görsel anlam ­
ların analizi için bu alanlara iletilirler. Örneğin, pri­
m er görme korteksinin her tarafında bulunan
Brodm ann’ııı 18. alanı primer görme korteksinden
gelen hem en hem en tüm sinyallerin bir sonraki
bölüm e iletildiği alandır (bkz. Şekil 51-3). Bu se­
bepten, Brodmann’ın 18. alanı, II. görm e alanı ya
da kısaca V-2 olarak adlandırılır. Bundan başka, V-
3, V-4 gibi yarım düzineden fazla özel isimlendir­
meleri olan daha uzak sekonder görsel alanlar var­
dır. Tüm bu alanların önemi, görsel resmin çeşitli
yönlerinin giderek parçalara ayrılıp analiz edildiği
alanlar olmasıdır.
Primer Görme Korteksinin Tabakalı Yapısı
Primer görme korteksi, Şekil 5 1-4’de gösterildiği şe­
kilde, tüm diğer seıebral korteks bölüm lerinin
çoğu gibi altı ayrı tabakaya sahiptir. Diğer duysal
sistem ler için de doğru olduğu gibi, genikülokalka-
ıin lifler esas olarak IV. tabakada sonlanır. Fakat bu
(magnoselüler) (parvoselüler)
t
Retinal Retinal
“Y" “X”
gangliyonları gangliyonları
Hızlı, Siyah ve Beyaz Çok Hassas, Renk
Ş E K İL 51 - 4
Primer görme korteksinin altı tabakası. Şeklin sol tarafında gös­
terilen bağlantılar lateral genikiilat çekirdeğin (I.GN) magnösel-
İtiler tabakasından kaynaklanır ve çabuk değişen siyah ve beyaz
görsel sinyalleri iletir. Sağdaki yollar lateral genikiilat çekirdeğin
parvoselüler tabakalarından (III. ila VI. tabakalar) kaynaklanır;
rengin yamsıra keskin detayları çözen sinyalleri iletir. Renk
tespiti için gerekli claıı "renk damlaları” adı verilen görme kor­
teksinin küçük alanlarına özellikle dikkat ediniz.
593
tabaka da alt bölümlerle organize olmuştur. Y reti­
nal gangliyon hücrelerinden çabuk iletilen sinyal­
ler IVco: tabakasında sonlanıılar ve buradan düşey
olarak hem dışa kortikal yüzeye doğru ve hem de
içe daha derin düzeylere doğru iletilirler.
Retinadaki X gangliyon hücrelerinden kalkan oı-
ta-boy optik sinir liflerinden gelen görsel sinyaller
de IV. tabakada, fakat Şekil 51-4’iin sağında göste­
rilen, IV. tabakanın en sığ ve en derin bölümleri
olan IVa ve IVcp tabakalarındaki Y sinyallerinden
faiklı noktalarda sonlanıılar. Buradan, bu sinyaller
de düşey olarak hem korteksin yüzeyine doğru ve
hem de daha derin tabakalara iletilirler. Renk gör­
mesinde olduğu gibi, görmenin kusursuz biıe-bir
iletisini sağlayan da, bu X gangliyon yollarıdır.
Görme Korteksinde Düşey Nöronal Kolonlar.
Görme korteksi yapısal olarak, her biri 30 ila 50
mikrometre çapında olan milyonlarca düşey sinir
hücresi kolonu şeklinde organize olmuştur. Aynı
düşey kolon tarzı organizasyon tüm serebıal kor-
tekste bulunur. Her kolon bir fonksiyonel üniteyi
temsil eder. Görsel düşey kolonların her birindeki
sinir hücresi sayısının 1 0 0 0 veya daha fazla olduğu
kabaca hesaplanabilir.
Optik sinyaller IV tabakada sonlandıktan sonra
lıeıbir düşey kolon biriminde dışa ve içe doğru ya­
yılarak işlenmeye devam ederler. Bu işlemin, yol
boyunca birbirini izleyen duraklarda görme bilgisi­
nin farklı parçacıklarının yorumlanmasını sağla­
dığına inanılır. Dışa doğru I., II. ve III. tabakalara
geçen sinyaller, sonuçta sinyalleri koı tekste lateral
olarak kısa mesafelerde iletirler. Öte yandan, içe, V.
ve VI. tabakalara geçen sinyaller, uyarıları çok daha
büyük mesafelere ileten nöronları uyarırlar.
Görme Korteksindeki "Renk Dam laları". Bazı
sekonder görme alanlarının kolonları arasında ol­
duğu gibi, primer görme kolonlarının arasına da
serpiştirilm iş kolon -ben zeıi özel alanlara renk
dam laları adı verilir. Komşu görme kolonlarından
lateral sinyaller alırlar ve özellikle renk sinyallerine
yanıt verirler. Bu yüzden, bu damlaların, renk şifre­
sini çözen primer alanlar olduğu varsayılır.
Ayrı Gözlerden Gelen Sinyallerin Etkileşimi. İki
ayrı gözden gelen görme sinyallerinin lateral geni-
kulat nııkleus içindeki ayrı nöronal tabakalara ile­
tildiğini hatırlayınız. Ve bu sinyaller, primer görme
korteksinin IV. tabakasına geldiğinde birbirinden
hala ayrı kalırlar. Gerçekte, IV. tabaka, nöronal ko­
lonların zebıa-benzeri hoıizontal şeritleri ile örül­
müştür, her şerit yaklaşık 0,5 m ilimetre kalınlığın-
dadır; bir gözden gelen sinyaller, ikinci gözün sin­
yalleri ile değişimli olarak diğer şeridin kolonlarına
girer. Sinyaller düşey olarak korteksin diğer tabaka­
larına yayılırken, görme sinyallerinin lateral yayılı­
mından dolayı bu ayırım kaybolur. Bu sırada kor­
teks, iki görsel resmin ilgili alanlarının birbirine
"uygun” olup olmadığını irdeleyip, iki retinanın
birbirine karşılık gelen noktalarının uygunluğunu
karşılaştırır. Sonra, bu deşifre edilmiş bilgi, gözlerin
594 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
hareketini kontrol etmek üzere kullanılarak biıbi-
riyle birleştirilir (‘'uygun” hale getirilir). İki gözden
gelen görüntülerin uyum derecesi lıakkındaki bilgi
ayrıca, kişinin stereopsi mekanizması ile cisimler
arasındaki mesafeyi ayırt etmesini sağlar.
Görsel Bilginin Analizi için İki Ana
Yol-(1) Hızlı “Duruş” ve “Hareket” Yolu;
(2) Kusursuz Renk Yolu
Şekil 51-3, görme bilgisinin pıim er görme koı teksi-
ni terkettikten sonra sekonder görme alanlarında
iki ana yolda analiz edildiğini göstermektedir.
1. Cisimlerin Üç Boyutlu Duruşu, Kaba Şekli
ve Hareketinin Analizi. Şekil 51-3'deki analitik
yollardan geniş siyah oklarla gösterileni görsel ci­
simlerin vücut çevresindeki uzayda üçüncü boyut
duruşunu analiz eder. Bu yol, bu bilgiyi kullanarak
sahnenin hareketi kadar, görsel sahnenin kabaca
şekil analizini de yapar. Diğer bir ifadeyle, bu yol,
herhangi bir anda, her cism in “nerede” olduğunu
ve hareket edip etmediğini söyler. Primer görme
koıteksini (Brodm ann’ın 17. alanı) terkettikten
sonra, bu yolun sinyalleri bir sonraki sinapsım II.
görme alanında (Brodmann’ın 18. alanı) yapar,
sonra genel olarak posteriyor orta-temporcıl alana
ve daha sonra da yukarıya geniş oksipitopariyetal
kortekse devam eder. Bu son alanın ön sınırında,
sinyaller som atik duysal sinyallerin üç boyutlu
yönlerini analiz eden posteriyor som atik asosiyas-
yon alanları ile üst üste biner. Duruş-şekil-hareket
yolunda iletilen sinyaller, esas olarak lıızlı sinyal
ileten ancak renk olmaksızın sadece siyah ve beyaz
ayrımı yapan, ıetinal Y gangliyon hücrelerinin bü-
yükY optik sinir liflerinden gelir.
2. Görsel D etay ve Rengin Analizi. Şekil 51-
3 ’teki kırmızı oklar, primer görme korteksinden
(Bıodm ann’ın 17. alanı) II. görme alanına (Bıod-
m ann’ın 18. alanı) ve sonra oksipital ve temporal
kor teksin inferiyor ventral ve mediyal bölgelerine
geçen, görsel detayın analizini sağlayan esas yolu
göstermektedir. Bu yolun ayrı bölümleri, aynı şekil­
de özgül olarak rengi de analiz etmektedir. Böylece,
bu yol, harfleri tanıma, okuma, yüzeylerin yapıları­
nı tanımlama, cisim lerin ayrıntılı renklerini belirle­
meye ve tüm bu bilgilerden cismin “ne” olduğunu
ve anlamını çözmeye yarar.
GÖRSEL RESMİN ANALİZİ SIRASINDA
NÖRONAL UYARILMA PATERNLERİ
Görsel Resimdeki Kontrastların Analizi. Bir kişi boş
bir duvara baküğında, duvarın aydınlanmasının zayıf
ya da parlak olmasından bağımsız olarak, primer gör­
me korteksinde yalnızca az sayıda nöron uyarılacaktır.
Öyleyse, sorulması gereken soru, "Görme korteksi ne
tespit eder?” olmalıdır. Bunu cevaplamak için, şimdi
L-----
Retina görüntüsü Kortikal uyarılma
ŞEKİL 51 - 5
Koyu bir artı işaretinin retinadaki görüntüsüne yanıt olarak
görme korteksinde meydana gelen uyarılma paterni.
duvara, Şekil 51-5’te solda gösterildiği gibi, içi dolu bü­
yük bir "artı” işareti yerleştirelim. Sağda, görme kor­
teksinde, uyarılan nöronların büyük bölümünün
uzamsal paterni görülmektedir. Maksimum uyarılma
alanlarının, görsel paternin keskin kenarları boyunca
oluştuğuna dikkat ediniz. Böylece, primer görme koı-
teksindeki görsel sinyal, kontrastlı olmayan alanlar­
dan çok, görsel sahnedeki kontrastlarla ilişkilidir. Bö­
lüm 50’de bunun ıetinal gangliyon hücrelerinin çoğu
için de doğru olduğunu, çünkü eşit şekilde uyarılan
komşu ıeünal reseptörlerin karşılıklı olarak birbirini
inhibe etüğini gördük. Fakat görsel sahnede, karanlık­
tan aydınlığa ya da aydınlıktan karanlığa değişimin ol­
duğu her sınırda, bu karşılıklı inhibisyon meydana gel­
mez ve uyarılma şiddeti kontrast gradyam ile orantılı­
dır. Diğer bir deyişle, kontrast keskinliği büyüdükçe
aydınlık ve karanlık alanlar arasındaki şiddet farkı art­
tıkça, uyarılma derecesi de artar.
Görme Korteksi Çizgi ve Kenarların Doğrultusu­
nu da Saptar - "Basit" Hücreler. Görme korteksi
yalnızca retinal görüntünün farklı alanlarındaki çizgi
ve kenarlan tespit eünekle kalmaz fakat ayrıca her
çizgi ve kenarın yerleşim yönünü de tespit eder -yani,
düşey ya da yatay olduğunu veya eğim derecesini
saptar. Bunun, kontrast bir kenarın bulunduğu yer­
deki hücrelerin hattı boyunca inhibisyon meydana
geldiği zaman olduğuna ve ikinci-sıra nöronları uya­
ran karşılıklı inhibe edici hücrelerin doğrusal organi­
zasyonundan kaynaklandığına inanılır. Böylece, bir
çizginin herbir yerleşimi için özgül bir sinir hücresi
uyarılır. Ve farklı bir doğrultuda yönelmiş bir çizgi
farklı bir hücreyi uyarır. Bu sinir hücrelerine basit
hücreler denir. Esas olarak primer görme korteksinin
IV. tabakasında bulunurlar.
Görm e Alanında Lateral ya da D üşey O larak Yer
Değiştiren Ç izgin in Yerleşim inin Saptanm ası -
"K a rm a şık" Hücreler. Sinyaller IV. tabakad an
uzağa doğru ilerledikçe, bazı n öron lar hala aynı
doğrultuda bulunan çizgiye yanıt vermeye b a ş­
larlar, ancak pozisyona özgül değildirler. Yani,
çizgi görme alanında lateral ya da düşey olarak
makul m esafelerde yer değiştirebilir ve çizgi aynı
doğrultusunu koruyorsa nöron uyarılm aya d e­
vam edecektir. Bu hücreler “karm aşık hücreler”
olarak adlandırılır.
 BÖLÜM 51 • Göz: III. Görmenin Merkezi Nörofizyolojisi
Belirli Uzunluklardaki Çizgilerin, Açıların ya da
D iğer Şekillerin Saptanması. Primer görsel ko­
lonların dış tabakalarındaki bazı nöronların yanısı-
ıa, bazı sekonder görme alanlarındaki nöronlar sa­
dece belli bir uzunluktaki çizgi ya da kenarlar- ya da
özgül açılı şekiller veya başka özellikleri olan gö­
rüntülerle uyarılırlar. Böylece, bu nöronlar daha da
yüksek dereceden bilgiyi görsel sahneden tespit
ederler.
Böylece, görme koıteksinin analitik yolu içinde
ilerledikçe, her görsel sahnenin giderek daha fazla
özelliği deşifre edilir.
Rengin Saptanması
Renk, çizgilerin saptanmasıyla hemen hemen aynı
bir yolla, renk kontrastı yolu ile tespit edilir: Örneğin,
kırmızı bir alan sıkça yeşil bir alan ile ya da mavi bir
alan kırmızı bir alana karşı veya yeşil bir alan sarı bir
alana karşı kontrast yönünden güçlendirilir. Tüm bu
renkler, ayrıca görsel sahne içindeki beyaz bir alana
karşı da güçlendirilebilirler. Bölüm 50de tartışılan ve
"renk sabitliği” olarak adlanduılan olaydan esas ola­
rak beyaza karşı bu kontrast arürma işleminin so­
rumlu olduğuna inanılmaktadır; yani, aydınlatan
ışığın rengi değiştiğinde, ışıkla beraber “beyaz”ın ren­
gi değişir ve aydınlatan ışık, göze giren "kırmızı”nın
rengini değiştirmiş dahi olsa beyindeki uygun hesap­
lama kırmızıyı kırmızı olarak yorumlamayı sağlar.
Renk kontrast analizinin mekanizması, “zıt renk­
ler” olarak adlandırılan kontrast renklerin birbirin­
den farklı sinir hücrelerini uyarması gerçeğine da­
yanır. Renk kontrastının başlangıç detaylarının ba­
sit hücreler tarafından saptandığı öngörülür, buna
karşılık daha kompleks kontrastlar ise karmaşık ve
çok karmaşık hiicrelerce saptanır.
Primer Görme Korteksinin
Uzaklaştırılmasının Etkisi
İnsanda primer görme korteksinin uzaklaştırılma­
sı, bilinçli görmenin kaybına yol açar. Bununla b e­
raber, psikolojik çalışmalar, böyle kişilerin ışık şid­
detindeki değişimlere, görsel sahnedeki hareketle­
re ve hatta bazı kaba görsel şekillere hala bilinçaltı
reaksiyon verebildiğini göstermiştir. Bu reaksiyon­
lara gözlerin döndürülmesi, başın çevrilmesi ve ka­
çınm a dahildir. Bu şekilde görmenin, optik tıaktus-
tan genellikle superiyor kollikulusa ve daha eski
görme sistem inin diğer bölümlerine geçen sinir
yolları tarafından sağlandığına inanılmaktadır.
G Ö R M E A LA N LA R I; P E R İM E T R E
Görme alanı, belli bir a n d a bir gö z tarafın dan görülen
g ö rü ş alanıdır. N azal tarafta görülen alan naza) görme
alanı, latcral tarafta görülen alan ise temporal görme
alanı olarak adlandırılır.
R etin an ın belli b ö lü m lerin d ek i körlüğü teşh is etm ek
595
için perimetri den ilen işle m d e h erb ir gö z için g ö rm e
alan ı tesp it edilir. Bu, kişinin g ö zü n ü ta m ö n ü n d e b u lu ­
n an m erkezi b ir n o k tay a b ak m asın ı sağ lay arak , g e rç e k ­
leştirilir. Son ra, k ü çü k bir ışık n ok tası y a d a kü çü k bir c i­
sim g ö rm e alan ın ın tü m alan ların d a ö n e ve ark aya h a ­
reket ettirilir ve kişi ışık n o k tasın ın veya c ism in n e z a ­
m a n gö rü leb ild iğ in i y a d a g ö rü le m e d iğ in i belirtir. Böy-
lece, so l gö z için g ö rm e alan ı Şekil 5 1 -6 ’d a g ö rü ld ü ğ ü
şek ild e işaretlenir.
Şekilde gö rüldüğü gibi, tüm periın etre çizelgelerin de
m erkezi gö rm e n ok tasın ın yaklaşık 15 d e re ce latcralin de
bu lu n an optik disk ü zerin d e basil ve kon ilerin eksikliğiy­
le olu şan bir kör nokta bulunur.
Görme Alanlarında Anomaliler. Z am an zam an , görm e
alanının bazı kısım ların da optik disk alan ların dan b aşk a
kör noktalar bulunur. Bu kör noktalar skotom olarak a d ­
landırılır; sık ça glokom (göz küresi için de çok fazla sıvı
basıncı), retinadaki alerjik reaksiyonlar, ya d a kurşun z e ­
hirlenm esi ve aşırı tütün kullanım ı gibi toksik k oşullar n e ­
deniyle oluşan optik sinir hasarı ile m ey dan a gelir.
Perim etre ile teşh is edilebilen diğer b ir d u ru m ise reti-
nitis pigmentozadır. Bu hastalıkta, retin an ın b azı b ö lü m ­
leri dejenere olur ve d e je n e rasy o n a u ğray an alan lard a
aşırı m iktarda m elan in pigm en ti depolan ır. Retinitis pig-
m e n to za genellikle ön ce retinanın periferik gö rm e a la ­
n ın d a körlüğe yol aç a r ve son ra giderek m erkezi b ö lg e le ­
re ilerler.
Optik Yoldaki Lf zyonların Görme Alanlarında Etkileri.
Bir optik sinirin tam am ın ın tahrip o lm a sı etkilenen g ö ­
zün k ö rlüğün e yol açar. Şekil 5 1 - ld e k iazm ayı u z u n la­
m a sın a kesen çizgi ile gösterildiği şekilde optik kiazma-
nın h asarı, uyarıların iki retinanın n azal y an ların d an
karşı taraf optik trak tu su n a ge çm e sin e engel olur. Bu n e ­
denle, retinaların an cak n azal y anları kördür, an c a k gör­
me alanının retinadaki resmi ters döndüğü için bu d u ­
rum kişinin tem poral alan ların ın kör o lm ası dem ektir;
bu d u ru m a bitemporal hemianopsi ad ı verilir. Bu lez-
yon lar sıkça, optik kiazıııa üzerin e yukarı b ası y ap an hi-
pofiz bezi tüm örleri so n u c u n d a m e y d an a gelir.
Şekil 51-1 'de b aşk a bir çizgi ile gö sterildiği gibi, optik
traktusun kesintiye u ğ ram ası, herbir retin an ın lezy on la
aynı tarafta olan ilgili yanlarını den eı ve ed er ve so n u ç
Sol göziiıı görme alanını gösteren perimetre çizelgesi
596 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
olarak, her iki göz de b aşın karşı tarafındaki cisim leri g ö ­
rem ez. Bu d u ru m hom on im hemianopsi olarak bilinir.
Tek taraflı op tik radyasyon y a d a görm e korteksi h asarı
d a h o m o n im h em ia n o p siy e yol açar. G örm e korteksini
tah rip eden du ru m gen elde p osteriy or sereb ıal arter
tro m b o zu d u r ve foveal gö rm e alan ın ın tem sil edildiği kı­
sım hariç oksipital kortekste sıklıkla infarktüse yol açtığı
için m erkezi gö rm e çoğu kez k o ru n m u ş olur.
GÖZ HAREKETLERİ VE KONTROLÜ
Gözlerin tüm yeteneklerinin tam am en kullanıla­
bilmesi için, gözlerden gelen görme sinyallerinin
yorumlanması için olan sistem kadar, gözlerin gö­
rülen cisme yöneltilmesini sağlayan serebıal kont­
rol sistemi de önemlidir.
Göz Hareketlerinin Kas Kontrolü. Göz hareketle­
ri, Şekil 51-7’de görülen üç kas çifti ile kontrol edilir:
( 1 ) m ediyalve lateral rektuslar, (2 ) silperiyör ve in/e­
riyor rektııslar ve (3) silperiyör ve inferiyor oblikler.
Mediyal ve lateral rektuslar esas olarak gözleri bir ta­
raftan diğer tarafa hareket ettirecek şekilde zıt ola­
rak kasılırlar. Süperiyör ve inferiyor rektuslar esas
olarak, gözleri yukarı ve aşağı hareket ettirecek şe­
kilde kasılırlar. Ve, oblik kaslar temel olarak görme
alanlarını dik pozisyonda koruyacak şekilde göz kü­
relerini döndürmek üzere işlev görürler.
Göz Hareketlerini Kontrol İçin Nöral Yollar. Şekil
51-7 üçüncü, dördüncü ve altıncı kranyal sinirlerin
çekirdeklerini ve göz kaslarının inervasyonlarını gös­
termektedir. Bu üç nükleusun mediyal longitudinal
fasikulıts aracılığı ile aralarındaki bağlantılar da gö­
rülmektedir. Gerek bu fasikulus yoluyla, gerekse ya­
kından ilişkili başka yollarla, her bir gözün üç kas gru­
bunun herbiri zıt olarak inerve edilir, yani kas çiftine
ait bir kas gevşerken diğer kas kasılır.
Şekil 51-8, sinyallerin oksipitotektal ve oksipito-
kolliküler traktuslar aracılığı ile oksipital görme alan­
larından beyin sapının pıetektal ve süperiyör kolli-
kulus alanlarına yayılımını göstererek, okülomotor
Süperiyör rektus
İnferiyor oblik
Süperiyör oblik
inferiyor rektus
Mediyal rektus
Çekirdekler
Lateral
Mediyal
rektus - longitudinal
fasikulus
Ş E K İL 51 - 7
Ekstraoküler göz kasları ve iııervasyonları.
aygıtın kortikal kontrolünü göstermektedir. Ek ola­
rak, bir frontotektal tıaktus, frontal korteksten pıe-
tektal alana geçmektedir. Okülomotor kontrol sin­
yalleri, pretektal ve süperiyör kollikulus alanlarından
sonra okülomotor sinirlerin çekirdeklerine geçer.
Güçlü sinyaller, ayrıca, mediyal longitudinal fasi­
kulus yoluyla vestibüler çekirdeklerden okülom o­
tor sisteme iletilir.
Gözlerin Fiksasyon Hareketleri
Göz hareketlerinin belki de en önemlisi, gözlerin
görme alanının dar bir bölgesi üzerine ‘Tikse” edil­
mesidir.
Fiksasyon hareketleri iki nöıonal mekanizma ta­
rafından kontrol edilir. Bunlardan ilki, kişinin göz­
lerini istemli olarak hareket ettirerek, bakışını fikse
etmek istediği cismi bulmasını sağlar; bu istemli
fiksasyon m ekanizm ası olarak adlandırılır. İkincisi
ise, cisim bir kez bulunduktan sonra gözlerin sağ­
lam bir şekilde cisim üzerinde tutulmasını sağla­
yan istem dışı bir mekanizmadır; bu ise istem dışı
fiksasyon m ekanizm ası olarak adlandırılır.
İstemli fiksasyon hareketleri, Şekil 51-8’de göste­
rildiği gibi, frontal lobların prem otor kortikal böl­
gelerinde bilateral olarak yerleşmiş bulunan küçük
bir kortikal alan tarafından kontrol edilir. Bu alan­
ların iki taraflı işlev bozukluğu ya da lıasan, kişinin
gözlerini bir fiksasyon noktasından “ayırmasını” ve
sonra başka bir fiksasyon noktasına çevirmesini
zorlaştırır ya da neredeyse imkansız hale getirir. Ki­
şi için çoğunlukla gözlerini kırpma ya da bir elini
kısa bir süre için gözlerinin üzerine koymak zorun­
ludur, ancak bundan sonra gözlerini oynatabilir.
Öte yandan, dikkat edilecek cisim bir kez bulun­
duktan sonra gözlerin o cisim üzerine “kitlenmesi-
ni” sağlayan fiksasyon mekanizması, V-l ve V-2 gör­
me alanlarının (Brodmann'ın 17. ve 18. alanları)
önünde bulunan Brodmann’ın 19. alanı başta ol­
mak üzere oksip ital korteksiıı seko n d er görm e
alanları tarafından kontrol edilir. Bu alan iki taraflı
tahrip edildiğinde, hayvan, gözlerini verilen bir fik­
sasyon noktasına yönelmiş tutmakta zorluk çeker
ya da bunu hiç yapamaz.
Özetlersek, posteriyor kortikal göz alanları gözleri
görme alanının verilen bir noktası üzerine otomatik
olarak "kitler" ve böylece görüntünün retina üzerin­
de hareketini önler. Bu görsel fiksasyondan kurtul­
mak için, frontal alanlarda yerleşmiş "istemli" göz
alanlarından istemli uyanların iletilmesi zorunludur.
İstem-Dışı Fiksasyon Kitleme Mekanizması-Sü-
periyör Kollikulusların Rolü. Önceki bölümde tartı­
şılan istem dışı fiksasyon kitleme üpi, dikkat edilen
nesnenin, retinanın foveal parçasını terk etmesini
önleyen bir negaüf geribildirim mekanizmasının so­
nucudur. Gözlerin normalde bile sürekli fakat pek
farkedilmeyen üç tip hareketi vardır: (1) Göz kasların­
daki motor ünitelerin ardışık kasılmaları ile ortaya çı­
kan saniyede 30 ila 80 döngülükhıza sahip sürekli bir
tremor, (2 ) göz kürelerinin bir yönde veya diğer yönde
yavaş kayması ve (3) istem dışı fiksasyon mekanizma-
 BOLUM 51 • Göz: III. Görmenin Merkezi Nörofizyolojisi 597

İstemli fiksasyon
alanı
İstemdışı
fiksasyon
alanı
Görsel
asosiyasyon
alanları
Primer görme
korteksi
Öksipitotektal ve
— oksipitokolliküler traktus
Frontotektal
traktus Pretektal çekirdekler
III. sinirin viseral çekirdeği
Süperiyör koilikulus
Okülomotor çekirdek
ııı. sınır
Troklear çekirdek
IV. sinir
Abdusens çekirdeği
VI. sinir

Ş E K İL 51 - fi Vestibüler çekirdekler
Gözlerin konjüge hareket­
lerinin kontrolü için sinir Mediyal longitudinal
yolları.

sı tarafından kontrol edilen mü fırlam a hareketleri. Sakkadlar öyle çabuk meydana gelir ki, harcanan za­
Bir ışık noktası retinanın fovea bölgesinde sabitleşti- man, gözleri hareket ettirmede harcanan toplam za­
rildiği zaman tremor hareketleri, noktanın koniler manın yüzde 1 0 ’undan fazlasını tutmaz, zamanın
boyunca hızlı bir şekilde öne arkaya hareketine yol yüzde 90’ı fiksasyona ayrılır. Ayrıca, beyin sakkadlar
açar ve kayına hareketleri noktanın koniler üzerinde arasında görsel resmi süprese eder, böylece, kişi nok­
yavaşça kaymasına yol açar. Işık noktasının foveamn tadan noktaya hareketlerin bilincinde olmaz.
kenarına kadar her kayışında ani bir refleks reaksiyo­
nu meydana gelir, uca kayan noktayı tekrar foveal Okuma Sırasında Sakkadik Hareketler. Okuma işle­
merkeze getirecek bir fırlama hareketi ortaya çıkar. mi sırasında kişi genel olarak, her bir satır için çok
Böylece, otomatik bir yanıt, görüntüyü tekrar fove- sayıda sakkadik hareket yapar. Bu durumda, görsel
anın merkezi bölümüne hareket ettiril'. Bu kayma ve sahne gözlerden önce hareket etmez, fakat gözler
fırlama hareketleri Şekil 51-9’da gösterilmektedir; ke­ önemli bilgiyi elde etmek üzere, görsel şaline üze-
sikli çizgiler ile reüna boyunca yavaş kayma hareket­
leri ve kesintisiz çizgiler ile fırlama hareketleri göste­
rilmektedir. Bu hareketlerle görüntünün foveal böl­
geden çıkması önlenmektedir.
Bu istem dışı fiksasyon yeteneği çoğunlukla sü­
periyör kollikuluslar tahrip olduğunda kaybedilir.
Fiksasyon sinyalleri, oksipital korteksin görsel fik­
sasyon alanlarında ortaya çıktıktan sonra, süperi­
yör kollikuluslaıa geçer, oradan da olasılıkla, okü­
lom otor çekirdekler çevresindeki ıetiküler alanlara
ve sonra motor çekirdeklere geçer.

Gözlerin Sakkadik Hareketi-Ardışık Fiksasyon X Fiksasyon

Noktalarının Mekanizması. Arabada seyahat eden
ya da kendi çevresinde dönen bir kişide olduğu gibi,
görsel sahne sürekli olarak gözlerden daha önce ha­
reket ediyorsa, gözler, görme alanında bir noktadan
başka bir noktaya fikse olur ve saniyede iki ila üç sıç-
ıamalık bir hızla bir noktadan diğerine sıçrama hare­
ketleri yapar. Bu sıçramalar sakkadlar olarak adlandı­
rılır ve hareketlere optikokinetik hareketler denir.
alanına istemli
hareket
ŞEKİL 51 -9
Bir ışık noktasının fovea üzerindeki hareketleri; nokta, foveamn
kenarına kaydığında "fırlama1' hareketleri ile tekrar foveamn
merkezine doğru getirilir. (Kesikli çizgiler yavaş kayma hareket­
lerini göstermektedir.) (Whilteridge’den modifiye edilmiştir;
Handbook of Physiology. Vol. 2, Sec. 1. Baltimore: Wiliams &
Wilkins, 1960.)
598 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
ıinde çok sayıda ardışık sakkadlar yoluyla hareket
etmeye eğitilmiştir. Benzer sakkadlar, kişi bir tablo­
yu incelediği zaman da meydana gelir, ancak bu du­
rumda sakkadlar yukarı, yanlara, aşağı ve açılı
doğrultularda resmin dikkat edilen bir noktasından
bir diğerine, oradan bir başkasına doğru olur.
H areketli Nesnelere Fiksasyon - "İzlem e H are­
k etleri". Gözler hareket eden bir nesne üzerinde
de fikse edilebilir, buna izleme hareketi denir. Ol­
dukça gelişmiş bir kortikal mekanizma bir cismin
hareket güzergahını otomatik olarak tespit eder ve
sonra gözler için benzer bir güzergah geliştirir. Ör­
neğin, bir cisim saniyede birkaç kez dalga şeklinde
aşağı ve yukarı hareket ediyorsa, gözler başlangıçta
onun üzerine fikse edilemez. Ancak bir saniye ka­
dar sonra, gözler kabaca nesnenin hareket pateıni-
nin yaklaşık aynı dalga paterninde sıçramaya baş­
lar. Ardından, birkaç saniye daha sonra, gözler gi­
derek daha yumuşak hareketler geliştirir ve sonuç
olarak dalga hareketini neredeyse aynen izler. Bu,
görme sistem inin, göz hareketlerinin kontrolünde
yüksek derecede bilinç dışı otomatik bilişimsel ye­
teneğini gösterir.
S ü p e riy ö r K o llik u lu s la r Tem el O la ra k
G ö z le ri ve Başı G ö rse l Bir U yarılm anın
O ld u ğ u Tarafa Ç e v irm e k le Y ü kü m lü d ü r.
Görsel korteks tahrip edildikten sonra dahi, görme
alanının lateral bölgesindeki ani bir görsel uyarılma
sıkça gözlerin hemen o yöne çevrilmesine yol açar.
Süperiyör kollikuluslar da tahrip olmuşsa bu olay
meydana gelmez. Bu işlevi yerine getirmek için, fark­
lı retina noktaları, pıim er görme koı teksinde olduğu
gibi, süperiyör kollikuluslarda da topolojik olarak
temsil edilir. Ancak hassasiyeti daha azdır. Bu kada­
rıyla bile, bir peıiferik retina alanındaki bir ışık flaşı­
nın ana doğrultusu kollikuluslarca haritalanır ve se-
konder sinyaller gözleri çevirmek üzere okülomotor
çekirdeklere iletilir. Gözlerin bu doğıultusal hareket­
lerine yardım etmek için, süperiyör kollikuluslar vü­
cuttan gelen somatik duyuların ve kulaklardan gelen
akustik sinyallerin topolojik haritalarına da sahiptir.
Gözlerden kollikuluslaıa giden ve bu hızlı dönme
hareketlerinden sorumlu optik sinir lifleri, hızlı ile­
ten Y liflerinin dallarıdır; bir dal görme koı teksine ve
diğer dal süperiyör kollikuluslara gider. (Süperiyör
kollikuluslar ve beyin sapının diğer bölgeleri W tipi
sinir liflerinde iletilen görme sinyalleri ile güçlü bir
şekilde desteklenirler. Bunlar en eski görme yolunu
oluşturur, ancak işlevleri açık değildir.)
Görsel uyarıya doğru gözlerin çevrilmesine ek ola­
rak, tüm başın hatta tüm gövdenin uyaran yönüne
doğru çevrilmesini sağlamak üzere, sinyaller süperi­
yör kollikuluslaıdan mediyal longitudinal fasikulus
aracılığıyla beyin sapının diğer seviyelerine bağla­
nır. Güçlü sesler ya da vücudun bir tarafında inme
gibi görsel olmayan diğer uyaranlar da süperiyör
kollikulusların sağlam olduğu koşulda, gözlerin, ba­
şın ve vücudun benzer dönüşlerine yol açar. Öyley­
se süperiyör kollikuluslar görsel, işitsel ya da som a­
tik dış uyaranlara karşı, gözlerin, başın ve vücudun
yönlendirilmesinde global bir rol oynarlar.
İki Gözden Gelen Görsel Resimlerin
Birleştirilmesi
Görsel algılamaların daha anlamlı yapılması için,
iki gözdeki görsel resimler normal olarak iki retina­
nın “karşılıklı noktaları” üzerinde birbirleriyle bir­
leşirler.
Görme koı teksi birleşmede önemli bir rol oynar.
Bu bölümde daha önce, iki retinanın birbirine karşı­
lık gelen noktaların, görsel sinyallerini lateral geni-
külat cismin farklı nöronal tabakalarına ilettiği ve
sonra bu sinyallerin görme korteksindeki nöronla­
rın paralel şeritlerine ulaştırıldığı anlatılmıştı. Korti­
kal nöronların şeritleri atasında etkileşimler meyda­
na gelir; bu etkileşimler, iki görsel resim tam "uyum
içinde” olmadığı zaman yani, tam olarak birleşme-
diğinde, lokal sinir hücrelerinin bazılarında uyarıl­
ma iııterferans patentlerine yol açar. Bu uyarılma,
birleşmenin tekrar sağlanabilmesi için olasılıkla
okölomotor aygıta iletilen sinyalin gözlerin konver-
jans veya diverjans rotasyonuna yol açm asını sağlar.
Retinanın karşılıklı gelen noktaları birbiri ile hassas
bir şekilde uyumlu hale getirilince, görme kortek­
sindeki özel “inteıferans” hücrelerinin uyarılması
büyük ölçüde azalır ya da kaybolur.
G örsel N esnelerin M esafelerini D e ğ e rle n ­
diren S tereopsinin Sinirsel M ekanizm ası
İki gözün birbirinden 5 cm'den daha uzak olması
nedeniyle iki retina üzerindeki görüntünün tam a­
men aynı olmadığı 49. Bölüm'de vurgulanmıştı. Ya­
ni, sağ göz nesnenin sağ tarafının biraz daha fazla­
sını ve sol göz sol tarafın biraz daha fazlasını görür
ve nesne yaklaştıkça farklılık artar. Bu yüzden, iki
göz birbiıiyle tam am en birleşse dahi iki görsel res­
min tüm karşılık gelen noktalarının aynı anda
uyumlandırılmaları yine de mümkün değildir. D a­
hası, cisim gözlere yaklaştıkça uyum derecesi dü­
şer. Bu uyumsuzluk derecesi, yaklaşık 60 m etre m e­
safeye kadaıki görsel cisimler arasındaki m esafe­
nin değerlendiıilebilm esini sağlayan önemli bir
mekanizm a olan stereopsi m ekanizm asını sağlar.
Stereopsinin nöronal hücresel mekanizması, re ­
tinalardan görme koı teksine giden bazı lif yolları­
nın merkezi yolun iki tarafında 1 ila 2 derece ayrıl­
ması gerçeğine dayanır. Böylece, iki gözden gelen
bazı optik yollar 2 metre uzaktaki cisim ler için tam
uyumlu iken, başka grup yollar 25 metre uzaktaki
cisim ler için uyum sağlar. Bu şekilde, mesafe, h an ­
gi grup yolların başka hangi grup yolla etkileşimde
olduğu ile belirlenir. Bu olay derinlik algılaması
olarak adlandırılır ve stereopsinin diğer bir ismidir.
Strabismus
Şaşılık o la rak d a ad lan d ırıla n s tr a b ism u s, gö zlerin , y u ­
k arıd a b elirtilen bir ya d a d a h a fazla k o o rd in a tta b irleş-
 BÖLÜM 51 • Göz; III. Görmenin Merkezi Nörofizyolojisi
Yatay Torslyonel Düşey
strabism us strabism us strabism us
Ş E K İL 51 - 10
Strabisnıusun temel tipleri.
m e eksikliği a n la m ın a gelir. S tra b is m u s u n tem e l tipleri
Şekil 5 1 -1 0 ’d a gö rü lm ek ted ir: (1) yatay strabismus, (2)
düşey strabismııs ve (3) torsiyonel strabismus. S tr a b is ­
m u su n iki ya d a h atta ü ç tip in in k arışım ları sık ç a m e y ­
d a n a gelir.
S tra b ism u sa, sıkça, g ö rm e sistem in in b irle şm e m e k a ­
n izm asın ın an orm al bir “ay arı” n ed en olıır. Yani, bebeğin
iki gö zü n ü aynı n e sn e ü zerin e fikse etm ek üzere yaptığı
ilk gayretlerinde, gözlerden biri tatm in edici şekilde fıkse
olurken diğeri fikse o la m az ya d a ikisi de yeterli şekilde
fikse olabilir, an cak bu eşzam an lı değildir. Kısa bir sü re ­
d e sin irsel kontrol y olların da gö zü n k o n jü ge hareket pa-
tern leıi an o rm al bir şekilde "a y a rla n m ış” olur, öyle ki
gözler h içbir zam an b irleşem ezler.
B askılan m ış G ö z d e n G e le n G ö rse l Resm in B askılan -
m ası. Şaşılığı olan h astaların p ek azın da, gözler dikkat
edilen n e sn e üzerin e sırayla fiksasyon y aparlar. Diğer
h a sta la rd a ise, bir göz d a im a tek b a şın a kullanılırken, d i­
ğer gö z b ask ılan m ıştır ve h a s s a s gö rm e için h içbir z a ­
m an ku llan ılm az. B ask ılan m ış gö zü n gö rm e keskinliği
p ek az gelişir, gen elde 2 0/400 v eya d a h a d ü şü k kalır. B a s­
kın göz so n ra d an kör olursa, b ask ılan m ış gö zü n görm esi
e rişkin de h afifçe gelişirken, k ü çü k çocu k lard a çok d ah a
fazla gelişir. Bu durum , gö rm e keskinliğinin, gözlerden
gelen m erkezi sin ap tik b ağlan tıların uygun gelişim in e
b ağlı o ld u ğ u n u gösterm ektedir. G erçekten , b ask ılan m ış
gö zd e n sinyaller alan koı tikal şeritlerdeki n öro n b a ğ la n ­
tılarının sayısı an atom ik olarak bile azalır.
GÖZ UYUMUNUN VE PUPİLLA
AÇIKLIĞININ OTONOMİK KONTROLÜ
Gözlere Giden O tonom ik Sinirler. Göz, Şekil S i ­
l i ’de görüldüğü gibi hem parasempatik hem de
sem patik sinir lifleri ile inerve olur. Parasempatik
pıegangliyoner lifler Edinger-W estphal çekirdeğin­
den (üçüncü sinirin viseral çekirdeği) kalkar ve
sonra üçüncü sinir içinde gözün hem en arkasında
bulunan silyer gaııgliyona geçer. Burada, pıegang-
liyoner lifler postgangliyoner parasempatik nöron­
larla sinaps yaparak, silyer sinirler yoluyla göz küre­
sine lifler gönderir. Bu sinirler (1) göz m erceğinin
odaklanmasını kontrol eden silyer kası ve (2 ) pupil-
layı daraltan iris sfinkterini uyarır.
Gözün sempatik inervasyonu, omuriliğin birinci
toıakal segm entinin in tern ıediyolateral boynuz
hücrelerinden kaynaklanır. Sempatik lifler buradan
sem patik zincire girer ve yukarıya doğru siiperiyör
seruikal gaııgliyona geçer, orada postgangliyoner
nöronlarla sinaps yapar. Buralardan çıkan lifler ka-
599
ı otis arteri ve ardından daha küçük arterlerin yolla­
rı boyunca göze ulaşıncaya kadar yayılırlar. Orada,
sempatik lifler, Horııer sendrom u ile ilgili olarak b i­
razdan tartışılacak olan irisin ıadyal liflerini ve göz
çevresindeki çok sayıda ekstıaoküler kası inerve
eder. Ayrıca, silyer kasa zayıf inervasyon sağlar.
Uyumun (Akomodasyon) Kontrolü
(Gözlerin Odaklanması)
Uyum mekanizması yani, gözün m ercek sistem ini
odaklayan mekanizma, yüksek derecede bir görme
keskinliği için şarttır. Uyum, silyer kasın kasılm aya
da gevşemesi ile ortaya çıkar. Bölüm 49'da açıklan­
dığı gibi kasılma lens sistem inin gücünü artırır.
Şimdi cevaplanması gereken soru şudur; Kişi, göz­
lerini odaklanmış bir şekilde korumak için uyumu
her zaman nasıl ayarlıyor?
Merceğin uyumu, merceğin odaklama gücünü
en yüksek derecede görme keskinliği için otomatik
olarak ayarlayan bir negatif geribildirim m ekaniz­
ması ile düzenlenir. Gözler uzaktaki bir nesneye
fikse edilmişken aniden yakındaki bir nesneye fik-
sasyon gerektiğinde, mercek maksimum görme
keskinliği için 1 saniyeden daha kısa bir sürede
uyum yapar. Gözlerin çabuk ve keskin odaklanm a­
sını sağlayan hassas kontrol m ekanizm ası karanlık
olmakla birlikte, bilinenlerden bazıları aşağıdadır.
İlk olarak, gözler aniden fiksasyoıı noktasının
mesafesini değiştirince, mercek kırıcılığını her za­
man uygun yönde değiştirerek yeni bir odak oluş-
Edinger-Westphal
çekirdeği
Pretektal Silyer gangliyon
bölge
Karotis pleksusu
Süperiyör servikal
sem patik gangliyon
Servikal sempatik
gövde
Omuriliğin üst torakal
segmentleri
Ş E K İL 51 ■ 11
Işık refleksinin refleks yayının da gösterildiği, gözün otonomik
inervasyonu. (Ranson ve Clark’taıı modiflye edilmiştir. Ana­
tomy of the Nervous System. Philadelphia, VV. B. Saunders Com­
pany, 1959.)
600 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
tıırur. Başka bir ifadeyle, mercek hata yapmaz ve
odağı bulma sırasında gücünü yanlış yönde değiş­
tirmez.
İkinci olarak, merceğin gücünü doğru yönde
değiştirmesi için yardımcı olabilecek ipuçları şun­
lardır: (1) Krom atik aberasyon önemli görünmekte­
dir. Yani, kırmızı ışık ışınları mavi ışık ışınlarının
hafifçe arkasında odaklanır, çünkü mercek mavi
ışınları kırmızıdan daha çok kırar. Gözler, bu iki tip
ışından hangisinin daha iyi odaklandığını tespit
edebildiğinden bu ipucu uyum mekanizm asına
lensi daha güçlü ya da zayıf hale getirmek yönünde
bilgi verir.(2) Gözler yakın bir nesneye fikse ol­
duğunda da birbirlerine doğru konveıjans yapar­
lar. Koııverjans için olan sinirsel mekanizma, aynı
anda gözün merceğini güçlendirm ek üzere bir sin­
yale yol açar. (3) Fovea retinanın diğer bölüm lerin­
den d a h a derin bir çöküntü içinde uzandığı için f o ­
vea çukurundaki odağın berraklığı kenarlardaki
odağın berraklığından farklıdır. Bunun da, m er­
ceğin gücünün hangi yönde değiştirilmesi gerektiği
ile ilgili ipuçlarını verdiği düşünülmektedir. (4)
Merceğin uyum derecesinin sürekli olarak saniyede
ikiye yakın frekansta h a fif bir osilasyon yaptığı bu­
lunmuştur. Osilasyon sırasında merceğin gücü uy­
gun yönde değiştiğinde görsel resim daha berrak,
yanlış yönde değiştiğinde ise daha bulanık hale ge­
lir. Bu ise uygun odaklamanın sağlanması için,
m erceğin gücünün hangi yönde değiştirilmesi ge­
rektiği hakkında çabuk bir ipucu verebilir.
Uyumu kontrol eden beyin kortikal alanlarının
gözlerin fiksasyon hareketlerini kontrol eden alan­
lara oldukça paralel olduğu, Bıodm ann’ın 18. ve 19.
kortikal alanlarındaki görme sinyallerinin nihai en ­
tegrasyonu ile ve motor sinyallerin beyin sapında­
ki pıetektal alan aracılığıyla silyer kasa ve sonra
Rdiııger-YVestphal çekirdeğine iletilmesi ile kontrol
edildiği kabul edilmektedir.
Pupilla Çapının Kontrolü
Parasem patik sinirlerin uyarılm ası pupillanın
sfinkter kasını uyarır ve pupilla açıklığı azalır; buna
miyozis adı verilir. Öte yandan, sempatik sinirlerin
uyarılması irisin ıadyal liflerini uyarır ve pupillanın
genişlem esine yol açar, buna midriyazis adı verilir.
Pupillanın Işık Refleksi. Işık gözlere düşürülünce
pııpillalar kasılır, bu reaksiyona pupillanın ışık ref­
leksi adı verilir. Bu refleks için sinir yolu, Şekil 51-
1 l ’de üstteki iki siyah yol ile gösterilmiştir. Işık reti­
naya düştüğünde, oluşan uyarılar önce optik sinirle­
REFERANSLAR
Albert D M , Ja k o b iec, F A : Principles and Prac- B ackh aris W , K liegl R, W erner J S : C olor V i-
ticc o f O phthalm ology. Philadelphia: \VB
Saunders C o , 1994. B e c k e r W , Reu bel H, M ergner T : Current O c-
re ve sonra pıetektal çekirdeklere geçer. Buradan
kalkan uyarılar Edinger-lVestphal çekirdeğine ve, en
son olarak geriye para sem p a tik sinirlerle irisin
sfinkteıini daraltmak üzere geçer. Aksine, karanlıkta
refleks inhibe olur ve pupilla dilate olur.
Işık refleksinin işlevi, 50. Bölüm’de açıklandığı şe­
kilde, değişen ışık koşullarına gözün çok çabuk b i­
çimde adapte olmasına yardım etmektir. Pupilla
çapının sınırları, dar tarafta yaklaşık 1,5 milimetre,
geniş tarafta ise 8 milimetre kadardır. Öyleyse, reti­
nada ışığın parlaklığı, pupilla çapının karesiyle
orantılı arttığı için pupilla refleksinden etkilenebi-
len aydınlık ve karanlığa uyumun aralığı yaklaşık
30’dan l ’e kadardır; yani, göze giren ışıkta 30 kata
varan miktarda değişikliğe yol açar.
M erk ezi Sİnir Sistem i H a sta lığ ın d a P u p illa R e fle k s­
leri ya da R e a k siyo n ları. Bazı m erkezi sin ir siste m i
hastalıkları görsel sinyallerin re tin ad an Ediııger-VVestp-
hal çekirdeğine iletilm esini bloke eder. Böyle bloklar, sık ­
lıkla merkezi sinir sistemi sifılizi, alkolizm, ansefalil vb.
gibi hastalıkların so n u cu olarak m e y d an a gelir. Blok, g e ­
nelde, beyin sap ın ın pretektal b ö lg e sin d e m e y d an a gelir,
b u n u n la birlikte optik sinirlerdeki k ü çü k affereııt liflerin
tahribi ile de m ey d an a gelebilir.
Pretektal ala n d an Edinger-VVestphal çekird eğin e gi­
den yoldaki n ih ai sin ir lifleri in h ib itör tiptedir. Bu y ü z­
den, in hibitör etkileri k ay b o ld u ğu n d a, çekirdek kronik
olarak aktif hale gelerek, p u p illalarm artık ışığ a y an ıt v e ­
rem em elerin e ve kısm en d aralm ış olarak k alm ala rın a
n eden olur.
Ancak pupillalar, Edinger-VVestphal çekirdeği b a şk a
yol tarafından uyarılırsa, bir m iktar d a h a daralabilir. Ö r­
neğin, gözler yakın bir n esn ey e fikse o ld u ğ u n d a, m e r­
ceklerin u y u m u n a ve iki gözün k o n v e ıjan sın a yol açan
sinyaller aynı z a m a n d a pu p illan ın h afif d ereced e d a ra l­
m a sın a da yol açarlar. B u n a pupillanın uyuma reaksiyo­
nu adı verilir. Işığa cevap verm eyen an c a k u y u m a cevap
veren ve aynı za m a n d a çok küçük olan böyle bir p u p illa
(Argyll Robertson pupillası) m erk ezi sin ir siste m in in
önem li bir tanı belirtisidir (çok sık olarak sifiliz).
Horner Sendromu. Göze giden sem p atik sinirler bazen
kesintiye uğrarlar ve bu kesinti sıkça servikal sem p atik zin-
cirdc m eydan a gelir. Bu dıırıım Horner Sendromu ile s o ­
nuçlanır ve şu etkiler ortaya çıkar: İlk olarak, pupillanın
gevşetici kasına giden sem patik lifler kesintiye uğradığı
için pupilla sürekli olarak diğer gözün pu p illasın d an dah a
küçük bir çap ta daralm ış kalır. İkinci olarak, üst göz k a p a­
ğı düşer, çünkü bu göz kapağı norm alde uyanık olunan s a ­
atlerde kısmen kapak içine göm ülü olan düz kasın kasıl­
m ası ile açık tutulur ve bu düz kas sem p atik sistem tarafın­
dan inerve edilir. Bu yüzden, sem patiklerin h asarı, üst göz
kapağının norm aldeki açıklığına yakın genişlikte aç ılm ası­
nı im kansız hale getirir. Ü çüncü olarak, yüzün ve b aşın il­
gili tarafındaki kan dam arları sürekli olarak dilate olurlar.
Ve dördüncü olarak, yüzün ve b aşın Horner Sen dro m u ta­
rafından etkilenen tarafında terlem e m ey dan a gelem ez.
ulom otor Research. N ew ‘Y o rk : Plenum
sion. Berlin : W alter de G rayter, 1998. Press, 1999.
Blasdel G : Strategies o f visual perception sug-

gested by op tically im aged patterns o f func­
tional architecture in monkey visual cortex.
A nn N Y A cad S ci 8 2 0 :1 7 0 . 1997.
B r a c e V , Y ou ng A W : In the E y e o f the B e ­
holder: T h e S c ic n c c o f F a c c Perception.
O xford : O xford University Press, 1998.
B u se r P, Im bcrt M : V ision. C am bridge, M A ,
T h e M IT Press, 1992.
Chalupa L M , Fin lay B L : D evelopm ent and O r­
ganization o f the Retina. New Y o rk: P le­
num Press. 1998.
D atta S : C ellular basis o f pontine ponto-geni-
c u lo -occip ital w ave generation and modula­
tion. C e ll M o lcc N eurobiol 1 7 :3 4 1 , 1997.
D inse H R , K ruger K . A khavan A C , el al:
L ow -frequen cy oscillation s o f visual, audi­
tory and som atosensory cortical neurons
evoked by sensory stim ulation. Lit J P sy­
chophysiol 2 6 :2 0 5 , 1997.
Fetter M : Th ree-D im en sion al K inem atics o f
B y e , H ead, and Lim b M ovem ents. A m ster­
dam: H arw ood A cadem ic Publishers, 1997.
G ottesm ann C : Introduction to the ncurophysi-
o log ical study o f sleep: central regulation o f
skeletal and ocular activities. A rch Ital B io l
1 3 5 :2 7 9 , 1997.
G riffin J R : Optom etric M anagem ent o f Read­
ing D ysfunction. B oston : Bultcrw orlh-
Heinem ann, 1 9 97.
Gucdry F E : Spatial orientation perception and
reflexive eye m ovements. B rain R es Bull
'4 0 :5 0 5 , 1996.
BÖLÜM 51 • Göz: III. Görmenin Merkezi Nörofizyolojisi
H cm lcc W A , W ells PN T: T h e Perception o f
V isual Inform ation. New Y o rk : Springer,
1997.
lvry R B , Robertson LC : T h e T w o Sides o f
Perception. C am bridge, M A : M IT Press,
1998.
Jack son S R . H usain M : V isuom oto r functions
o f the lateral pre-m otor cortex. Curr Opin
Neurobiol 6 :7 8 8 , 1996.
Judge S J: How is hinocularity maintained dur­
ing convergence and divergence? E y e 10:
172. 1996.
Land M F , Fu m eau x S : T he know ledge base o f
the oculom otor system. Philos Trans R S o c
Lond B B io l S c 3 5 2 :1 2 3 1 , 1997.
Legotetis N K , Sh cinberg D L : Visual ob ject
recognition. Annu R e v N eurosci. 1 9 :5 7 7 ,
1996.
Leigh R J, Lee D S : The Neurology o f Eye
M ovem ents. New Y o rk : O xford U niversity
Press, 1999.
M aunsell JH R : T h e brain’s visual world: rep­
resentation o f visual targets in cerebral co r­
tex. S c ic n c c 1 7 0 :7 6 4 , 1995.
M iller N R : W alsh & H oyt’s C lin ical Neuro-
Ophthalm ology. Baltim ore: W illiam s &
W ilkin s, 1994.
M oschovakis A K : T h e superior co lliculus and
eye m ovem ent control. Curr Opin N euro­
biol 6 :8 1 1 , 1 9 96.
R od ieck R W : T h e First Steps in Seein g. Sun ­
derland, M A : Sinauer A ssociates, 1998.
601
Salin PA , Bu llier J : C o rticocortical connections
in the visual system : structure and function.
Physiol Rev 7 5 :1 0 7 , 1995.
Sch an ze T , E ck h o m R : Phase correlation
am ong rhythms present at different frequ en­
cies: spectral m ethods, application to m icro­
electrode recordings from visual cortex and
functional im plications. Inter J Psychophy­
siol 2 6 :1 7 1 , 1997.
Scheinm an M : Understanding and M anaging
V isual D eficits. T h oro tarc, N J: S L A C K Inc,
1997.
Sm ith A T , Snow den R J : V isual D etection o f
M otion. San D iego: A cad em ic Press, 1994.
Strcri A : Seein g, R eachin g, T o u ch in g: T h e R e ­
lations betw een V isio n and T ou ch in In ­
fancy. C am bridge, M A : M IT P ress, 1994.
T an aka K : Inferotem poral co rtex and o b ject
vision. Annu R e v N eu rosci 1 9 :1 0 9 , 1996.
W ade N: A Natural H istory o f V isio n . C am ­
bridge, M A : M IT Press. 1 9 98.
W alcott B : T h e lacrim al gland and its veil o f
tears. New s Ph y siol S c i 1 3 :9 7 , 1 9 98.
W all M : Postgeniculate afferent visual system
and visual higher co rtica l function. J Neu-
roophthalm ol 1 7 :2 0 9 , 1 9 97.
Zee D S : Considerations on the m echanism s o f
alternating skew deviation in patients with
cereb ellar lesions. J V e s tib R e s 6 :3 9 5 ,
1996.
Bu bölümün amacı; kulağın ses dalgalarını alma,
bu dalgaların frekansını ayırt etme ve son olarak
işitsel bilgileri, bu bilgilerin anlamlarını çözüm le­
yecek merkezi sinir sistem ine iletmede kullanılan
mekanizmaları tanımlayıp açıklamaktır.
KULAK ZARI VE KEMİKÇİK SİSTEMİ
Sesin Kulak Zarından Kokleaya İletimi
Şekil 52-1'de tim paıı zarı (daha sık kullanılan adıy­
la ku lak zarı) ve sesi orta kulaktan kokleaya ileten
kem ikçik sistem i gösterilmiştir. Kulak zarı koni şek­
linde olup zarın merkezine çekiç (malleus)’in sapı
bağlanmıştır. Öte yandan çekiç, örs (inkus)’e liga-
mentlerle bağlı olduğundan çekicin her hareketin­
de örs de hareket eder, örsü n diğer ucu ise üzengi
(stapes)'nin tepesi ile eklem yapmıştır. Üzenginin
tabanlığı oval pencerenin girişindeki zarsı labiren­
tin üstüne oturmuştur. Burada, ses dalgaları iç ku­
lak, yani k o k le a y a iletilir.
Orta kulak kemikçikleri orta kulak boşluğuna li-
gamentlerle öylesine asılmışlardır ki bu işlem so­
nucunda çekiç ve örs basit bir kaldıraç sistemi
oluşturur ve kaldıracın dayanak noktası yaklaşık
olarak kulak zarının kenarına isabet eder.
Örs ve üzenginin yaptığı eklem; üzengi taban­
lığını oval pencere deliği üzerinde içe ve dışa doğru
hareket ettirerek, kulak zarı ve çekiç kolunun içe
doğru her hareketinde üzengi koklea sıvısının ileri
doğru itilmesine ve çekicin her dışa doğru hareke­
tinden ise koklea sıvısının arkaya doğru çekilm esi­
ne neden olur.
Çekiç sapı tensor tinıpani kası tarafından sürekli
içe doğru çekildiğinden kulak zarı gerilmiş halde
tutulur. Bu durum kulak zarının herhangi bir yerin­
deki ses titreşimlerinin çekice aktarılmasını sağlar
ve kulak zarının gergin tutulmaması halinde bu ak­
tarma olanaksızdır.
Kemikçik Sistemi Tarafından Sağlanan Empe-
dans Eşleştirilmesi. Herhangi bir ses dalgasının
üzengi tabanlığında neden olduğu hareketin genli­
ği (amplitüdü) çekiç kolunun hareketinin genliği­
nin sadece dörtte üçü kadardır. Dolayısı ile kemik
602
kaldıraç sistemi, genelde inanıldığı gibi üzenginin
hareket uzaklığını artırmamaktadır. Bunun yerine
bu sistem gerçekte bu mesafeyi kısaltmakta fakat
hareketin gücünü yaklaşık 1,3 kez artırmaktadır.
Buna ek olarak kulak zarının yüzey alanı yaklaşık
55 milimetre kare iken üzenginin yüzey alanı orta­
lama 3,2 milimetre karedir. İşte bu 17 katlık fark ile
kaldıraç sistem inin 1,3 katlık oranının çarpımı kok­
lea sıvısı üzerine uygulanan basıncın, kulak zarı
üzerine ses dalgasının uyguladığı basınçtan 2 2 kat
daha büyük olmasını sağlamaktadır. Sıvı havaya
göre daha büyük bir eylemsizliğe (atalet) sahip ol­
duğu için, titreşim oluşturmak için basıncın büyü­
tülmesine olan gereksinimin nedeni kolayca anla­
şılır. Dolayısı ile kulak zarı ve kemikçik sistemi, h a ­
vadaki ses dalgaları ile koklea sıvısı içindeki ses tit­
reşimleri arasında yer alan bir em pedans eşleştirici
etki sağlamaktadır. Gerçekte, em pedans eşleştiril­
mesi 300-3000 döngü/saniye frekanslı sesler için
yaklaşık % 50-75 yetkinlikte olup bu da gelen ses
dalgalarının enerjilerinin büyük bir bölümünün
kullanılabilmesine izin vermektedir.
Kulak zarı ve kemikçiklerin yokluğunda ses dal­
gaları orta kulağı dolduran hava içinde doğrudan
iletilmekte ve kokleaya oval pencere üzerinden gir­
mektedir. Bununla beraber işitm e duyarlığı kemik
iletiminden 15-20 desibel daha küçüktür ve bu fark
fısıltı ile orta düzeyde işitm e arasındaki farka
eşdeğerdir.
Üzengi ve Tensor Timpani Kasının Kasılmasıyla
Sesin Zayıflaması. Yüksek sesler kemikçik sistemi
üzerinden merkezi sinir sistem ine iletildiğinde 40-
80 milisaniyelik bir latent evreden sonra özellikle
stapedius kasının, daha az oranda da tensor tim pa­
ni kaslarını kasan bir refleks görülür. Tensor tim pa­
ni kası çekiç kolunu içeri doğru çekerken stapedius
kası üzengiyi dışa doğru hareket ettirir. Bu iki kuv­
vet birbirine zıt yönde etki yaparak kemikçik siste­
minin tam amında ileri derecede bir sertlik oluştu­
rurlar ve sonuçta kemikçik iletimi, başta 1 0 0 0 dön­
gü/saniyenin altındaki frekanslar olmak üzere dü­
şük frekanslı seslerin iletimini büyük ölçüde kısıt­
lar.
Bu zayıflatm a refleksi düşük frekanslı ses iletim i­
nin şiddetini 30-40 desibel kadar azaltmaktadır. Bu
azalma yüksek bir sesle bir fısıltı sesi arasındaki

Ş E K İL 52 - 1
Kulak zarı, orta kulağın kemikçik sistemi ve iç kulak.
farka eşdeğerdir. Sonuç olarak bu mekanizm anın
işlevi olasılıkla iki yönlüdür:
1. Kokleanm aşırı yüksek seslerin neden olacağı
harap edici titreşimlerden korunması.
2. Gürültülü ortamlarda düşük frekanslı seslerin
maskelenmesi. Bu refleksle genel olarak geri plan­
daki gürültünün büyük bir bölümü ortadan kaldı­
rılmakta ve kişinin, sesli iletişimde asal bilgi iletim
frekansı olan 1 0 0 0 döngü/saniye üzerindeki seslere
yoğunlaşması sağlanmaktadır.
Tensor timpani ve stapedius kaslarının bir diğer
işlevi kişinin kendi konuşma sesine olan duyma
duyarlığını azaltmaktır. Beyin, ses üretme m eka­
nizmasını aktive ettiğinde aynı anda bu kaslara ile­
tilen kollateıal sinyallerle bu etki aktive edilir.
Sesin Kemikler Üzerinden İletimi
İç kulak, yani koklea temporal kemik içinde yer
alan bir kemik boşluğu olan kem ik labirent içine
gömülüdür. Bu nedenle, kafatasının tümüne ait tit­
reşimler bizzat koklea içindeki sıvıda da titreşim le­
re neden olur. Dolayısı ile uygun koşularda kafata­
sının herhangi bir kemik çıkıntısı, ve özellikle ınas-
toid çıkıntı üzerine yerleştirilen bir diyapazon veya
elektrikli bir vibratör kişide ses duyulmasına neden
olur. Bununla beraber özel bir elektıom ekanik ses
iletici gereç, doğrudan kemik üzerine uygulanma­
dığı sürece havadaki seslerin enerjisi, yüksek ses­
lerde bile, kemik iletimi ile işitmeye yeterli değildir.
KOKLEA
Kokleanm İşlevsel Anatomisi
Koklea kıvrılmış borulardan yapılmış bir sistem olup
genel görünümü Şekil 52-1'de, enine kesiti ise Şekil
52-2 ve 52-3’de sunulmuştur. Sistem yanyana yer­
leşmiş üç tüpten oluşmuştur ve bu tüplerin adları: ( 1 )
vestibüler skala, (2) skala m edia ve, (3) tim panik ska-
la ’dn. Vestibüler ve medial skalalar Şekil 52-3’de gö­
rüleceği gibi birbirlerinden Reissner zarı (vestibüler
BÖLÜM 52 • İşitme Duyusu 603
zarda, denir) ile ayrılırken timpanik skala ile medial
skala birbirlerinden baziler zar'ûe ayrılmışlardır. Ba-
ziler zarm yüzeyinde, tüy hücreleri adı verilen bir se­
ri elektıomekanik duyarlı hücre içeren Corti organı
yerleşmiştir. Tüy hücreleri alıcı son organlar olup ses
titreşimlerine yanıt olarak sinir uyarıları üretirler.
Şekil 52-4’de kıvrımları açılıp düz bir boru haline
getirilmiş kokleanm ses titreşimlerinin iletiminde gö­
rev yapan işlevsel parçaları şematik olarak çizilmiştir.
Bu şekilde Reissner zarının bulunmadığına dikkat
ediniz. Bu zar öylesine ince olup öylesine kolayca ha­
reket etmektedir ki, ses titreşimlerinin vestibüler ska-
ladan skala mediaya geçişini engellemez. Dolayısı ile,
ses iletimi açısından vestibüler skala ile medial skala
tek bir oda olarak kabul edilmelidir. (Reissner zarının
önemi, bu bölümde daha sonra tartışılacağı gibi ses-
alıcı tüy hücrelerinin normal işlevi için gerekli özgül
bir sıvıyı skala media içinde tutmaktır.)
Ses titreşimleri vestibüler skalaya oval pencere
üzerindeki üzengi tabanlığı üzerinden girerler. Bu
tabanlık oval pencereyi kapatmakta ve pencerenin
kenarlarına göreceli olarak gevşek bir halkasal bağla
bağlanmış olduğundan ses titreşimleri ile içe ve dışa
doğru hareket edebilmektedir. İçe yönelik hareket,
sıvının skala vestibüli ve skala mediaya doğru hare­
ket etmesine neden olurken, dışa doğru hareket sı­
vının geriye doğru hareket etmesine neden olur.
Baziler Zar ve Kokleada Rezonans. Baziler zar
skala mediayı timpanik skaladan ayıran fibröz bir
membrandır. Bu zar kokleanm kemiksi merkezi
olan modiolustan dış duvara doğru dağılan 2 0 .0 0 0 -
30.000 kadar baziler lifler içerir. Bu lifler sert, esnek
ve kamış şeklinde yapılar olup alt uçları kokleanm
merkezi kemik çatısı içine sıkıca tesbit edilmiştir,
fakat distal uçları serbest olup bu uç gevşek baziler
zar içine gömülü haldedir. Liflerin sert ve bir uçla­
rının serbest olmasından ötürü bunlar tıpkı bir ağız
mızıkası gibi titreşim yapabilirler.
Baziler Corti’nin spiral
organı
zar
skala
Vestibüler
Skala media
Timpanik skala
Spiral Koklear
gangliyon sinir
Ş E K İL 52 - 2
Koklea. (Goss (editör): Gray's Anatomy of tlıe Human Body.
Philadelphia, Lea ve Febirger’den alınmıştır, 1948.)
604 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular

R eissner zarı

Vasküler stria Vestibüler skala Spiral kenar

Tektoryal
zar
Spiral çıkıntı hrKrOOpÿi
c'bî cao
c£j£k2r
Cortı organı Spiral
gangliyon

Tımpanik skala

Baziler zar

Ş E K İL 52 - 3
Kokleanm kıvrımlarından bir tanesinden geçen kesit. (Sylvia Colard Keene tarafından çizilmiştir.
Fawcett: A Textbook of Histology, 11. baskı, Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1986’ dan).

Baziler liflerin uzunlukları kokleanın tabanından
tepesine doğru gidildikçe artarak, oval ve yuvarlak
pencerelerin yakınında 0,04 milimetrelik uzunluk­
tan kokleanın ucunda (helikotrema’da) 0,5 m ili­
metreye varan 1 2 -katlık bir artış gösterir.
Bununla beraber, baziler liflerin çapları kokle-
anın tabanından helikotremaya doğru gidildikçe
azalmakta olduğundan bunların genel sertliği 1 0 0
kattan fazla azalır. Sonuç olarak, kokleanın oval
penceresine yakın sert ve kısa lifler yüksek frekans­
larda en iyi titreşimi gösterirken kokleanın tepesi­
ne yakın uzun, esnek lifler düşük frekanslarda en
iyi şekilde titreşir.
Diğer bir deyişle, baziler zarın yüksek frekanslı ıe-
Oval Vestibüler skala ve
pencere skala media
pencere skala zar
Ş E K İL 52 - 4
Üzenginin ileri doğru itilmesinden sonra koklea içindeki sıvı­
nın hareketi.
zonansı ses dalgalarının oval pencere üzerinden kok-
leaya girdiği tabana yakın yerde oluşurken, düşük fre­
kanslı rezonans tepe noktasına yakın olarak görül­
mektedir. Bu olayın ana nedeni liflerin sertlikleri ara­
sındaki fark ise de, ( 1 ) bir uçta baziler m embıan ve (2 )
diğer uçta yuvarlak ve oval pencereler arasındaki m e­
safe boyunca üteşmesi gereken ek sıvı kitlelerimıı
oluşturduğu artmış "yüklenme" de diğer bir nedendir.
Ses Dalgalarının Kokleada İletimi -
“ İlerleyen Dalga”
Üzenginin ayağı oval pencereye karşı içeri doğru
hareket ettiğinde kokleanın kemik duvarlar tarafın­
dan çepeçevre sarılı olmasından ötürü yuvarlak
pencere dışa doğı u çıkıntı yapmak zorundadır. Do-
layısı ile oval pencereden giren bir ses dalgasının
yaptığı ilk etki koklea tabanı hizasında baziler zar­
da yuvarlak pencere yönünde bir çıkıntı yapmaktır.
Öte yandan baziler liflerde yuvarlak pencereye
doğru bükülürken oluşan esnek gerim, Şekil 52-
5 ’de gösterildiği gibi baziler zar üzerinde helikotre­
maya doğru "ilerleyen" bir dalga başlatır. Şekil 52-
5A baziler zar üzerinde aşağı doğru hareket eden
yüksek frekanslı bir dalganın, Şekil 52-5B orta fre­
kanslı bir dalganın, Şekil 52-5C ise çok düşük fre­
kanslı bir dalganın hareketini göstermektedir. Dal­
ganın baziler zar üzerinde hareket etmesi, Bölüm
15’de tartışılan bir basınç dalgasının arter duvarı
 BÖLÜM 52 • İşitme Duyusu 605

Baziler Zardaki Titreşimin Genlik (Amplitüd) Kalı­

bı. Şekil 52-6A'daki kesik çizgili eğriler bir ses dalga­
sının, üzengi (a) tümüyle içeri yönelik iken, (b)
üzengi nötral bir noktaya geri döndüğünde, (c) tü­
müyle dışa yönelik iken ve (d) nötral noktaya geri
Yüksek frekans dönmüş fakat içeri doğru hareket ederken baziler
zar üzerindeki pozisyonunu göstermektedir. Bu
faiklı dalgaları çevreleyen taralı alan tam bir tit­
reşim döngüsü sırasında baziler zarın titreşim sı­
nırlarını göstermektedir. Bu görünüme, baziler za­
rın bu belirli ses frekansı için titreşimin genlik k a lı­
bı adı verilir.
Orta frekans Şekil 52-6B farklı frekanslar için titreşim in genlik
kalıplarını sunmaktadır. Sesin 8000 döngü/sn’lik
frekansında maksimum genlik koklea tabanında
gözlenirken, 2 0 0 döngü/sn'den daha küçük fre­
kanslar vestibüler skalanın tim panik skalaya açıl­
dığı helikotrema yakınındaki baziler zarın tepe
noktasında yer almaktadır.
Özellikle 2 0 0 döngü/saniye üzerindeki ses dalga­
Alçak frekans larının birbirlerinden ayırt edilmesinde kullanılan
Ş E K İL 52 ■ 5 temel yöntem, bir sonraki bölümde anlatılacağı gi­
bi, baziler zar üzerine yerleşmiş Coıti organından
Yüksek-, oıta- ve alçak-frekaııslarda baziler zar üzerinde
"ilerleyen” dalgalar. çıkan sinir liflerin maksimum uyarılmalarının “ye-
ri”ne dayanmaktadır.

üzerinde hareketine benzediği gibi, bir su birikinti­

si yüzeyinde dalgaların hareket etm esi ile de Corti Organının İşlevi
karşılaştırılabilir.
Şekil 52-2,52-3 ve 52-7’de gösterilen Corti organı bazi­
Baziler Zarın Farklı Ses Frekansları İçin T itre ­ ler zardaki tiüeşimleıe yanıt olarak sinir uyarılalı üre­
şim Kalıbı. Şekil 5 2 -5 ’den görüleceği gibi farklı ten reseptör organdır. Bu şekillerde Corti organının
frekanslardaki ses dalgaları için farklı iletim kalıp­
ları söz konusudur. Her dalga ilk belirdiğinde gö­
rece zayıf iken söz konusu dalga, baziler zarın dal­
ganın frekansına eşit doğal rezonans frekansa sa­
hip bölgesine ulaştığında, daha güçlü bir hal alır.
Bu noktada baziler zar, dalga enerjisi sönünceye
kadar kolayca ileri-geıi titreşim gösterebilir. So ­
nuç olarak dalga bu noktada ortadan kalkar ve b a ­
ziler zarın geri kalan bölüm ü üzerinde artık ilerle­
yemez. Yani yüksek frekanslı bir ses dalgası rezo­
nans noktasına ulaşıp ortadan kalkıncaya kadar
baziler zar üzerinde sadece kısa bir m esafe kate-
derken, orta frekanslı bir ses dalgası yolun yakla­
şık yarısına kadar ulaşıp sönecek ve son olarak çok
düşük frekanslı bir ses dalgası bütün zarı boylu
boyunca katedecektir.
İlerleyen dalganın diğer bir niteliği, baziler zarın
ilk bölümünde hızla hareket etmesi, koklea içinde Frekans
daha uzağa doğru ilerledikçe giderek daha yavaş 8000 4000 2000 1000 600 400 200
hareket etmesidir. Bu olayın nedeni üzengiye yakın
baziler liflerin esnem e katsayısının yüksek olması
ve bu katsayının zar üzerinde ileri doğru gidildikçe
5 10 15 20 25
giderek küçülmesidir. Dalganın bu hızlı başlangıç
iletimi yüksek frekanslı seslerin kokleada yeterince Üzengiye olan uzaklık (milimetre)
uzağa yayılabilmeleıi ve baziler zar üzerinde bir­
birlerinden ayrılabilmelerine izin verir. Bu niteliğin Ş E K İL 52 - 6
yokluğu halinde yüksek frekanslı dalgaların tümü
A, Orta frekansta bir ses için baziler zarın titreşimine ait genlik
baziler zarın ilk birkaç m ilimetresi içinde birbirleri­ kalıbı. B, farklı frekanslar için baziler zar üzerinde doruk genlik
ne karışacak ve bunların frekansları birbirlerinden noktalarını (rezonans noktaları) da gösteren, 200-8000 döngü/
ayırt edilemeyecektir. saniye arasındaki tüm frekanslara ait seslerin genlik kalıpları.
606 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular

tiğinde retiküler lam ina aşağı ve d ışa doğru salla­

nır. Bu içe ve dışarıya yönelik hareket, tüylerin tek­
toryal zar üzerinde arkaya ve öne doğru sürtünm e­
sine neden olur. Böylece baziler zarın her titreşm e­
sinde tüy hücreleri uyarılırlar.

İşitme Sinyalleri Temel Olarak İç Tüy Hücreleri

Tarafından İletilir. Dış tüy hücre sayısının iç tüy hüc­
re sayısından 3-4 kat daha fazla olmasına karşın işit­
me sinir liflerinin yaklaşık % 90'ı dış hücreler yerine
iç hücreler tarafından uyarılırlar. Öte yandan, bu du­
ruma karşın, iç hücreler tamamen işlev görür halde
iken dış hücreler harabiyete uğrayacak olursa işitme­
Ş E K İL 52 - 7 de büyük bir kayıp olur. Dolayısı ile ileri sürülen bir
Corti organı; özellikle tüy hücreleri ve dışarı uzanan tüylerin kavrama göre dış tüy hücreleri herhangi bir yoldan iç
karşısında yeralan tektoıyal zar gösterilmiştir. tüy hücrelerinin farklı ses tonlarına olan duyarlığını
denetlemektedir, bu olaya reseptör sisteminin ‘'aya­
rı’’ denmektedir. Bu görüşü destekleyecek şekilde çok
baziler lifler ve baziler zarın yüzeyine yerleşmiş ol­
sayıda retıograd sinir lifi beyin sapından dış tüy hüc­
duğuna dikkat ediniz. Corti organındaki gerçek duysal
relerinin civarına ulaşmaktadır. Bu sinir liflerini
reseptörler iki tip tüy hücreleridir: tek sıra halinde yer­
uyarmak gerçekte dış tüy hücrelerinin kısalmasına
leşmiş, yaklaşık 12 mikrometre çaplı yaklaşık 3500
neden olmakta ve olasılıkla bunların sertlik derecesi­
adet internal (veya "iç’) tüy hücreleri ve, üç ila dört sı­
ni değiştirmektedir. Bu etkiler kulağın farklı ses ton­
ra halinde yerleşmiş, sadece 8 mikrometre çapında,
larına olan duyarlığını denetlemede retrograd bir si­
yaklaşık 1 2 . 0 0 0 adet ekstemal (veya "dış') tüy hücrele­
nirsel mekanizmanın dış tüy hücreleri üzerinden et­
ri. Tüy hücrelerinin tabanları ve kenarları koklear sinir
kin olabileceğini düşündürmektedir.
uçlarının yaptığı bir ağ ile sinaps yapmaktadır. Bu si­
nir sonlanmalarının yüzde 90-95’i, iç tüy hücreleri
Tüy Hücre Reseptör Potansiyeli ve İşitme Sini­
üzerinde sonlanmaktadır. Bu da sesin saptanmasında
ri Liflerinin Uyarılması. Stereosilyumlar (tüy hüc­
bu hücrelerin özgün önemlerini vurgulamaktadır.
relerinin uçlarından uzanan "tüyler”)sert bir yapı­
Bu sonlanmalara ait sinir lifleri kokleanın modi-
sal protein çatısına sahip olmalarından ötürü sıkı
olusunda (merkezinde) yer alan Corti’ııin spiral
yapılardır.
gaııgliyoııu'ııa yönelmiştir. Spiral gaııgliyon daha
Her tüy hücresinin apikal (tepe) kenarında 100 ka­
sonra toplam yaklaşık 30.000 adet olan aksonlarını
dar stereosilyum bulunur. Bu stereosilyumlar modi-
önce koklear siııir’e, buradan da üst medulla düze­
olustan kenarlara doğru gidildikçe boyca giderek daha
yinde merkezi sinir sistem ine göndermektedir.
fazla uzar. Daha kısa stereosilyumların tepeleri ince bir
Corti organının spiral gangliyon ve koklear sinir ile
lif vasıtasıyla kendisine komşu daha uzun steıeosilyu-
olan ilişkisi Şekil 52-2’de gösterilmiştir.
mun arka tarafına bağlanmışür. Dolayısı ile silyumlar
daha uzun boylu olanların yönünde büküldüğünde
Tüy Hücrelerinin Uyarılması. Şekil 52-7’de tüy
daha küçük stereosilyumların tepeleri tüy hücrelerinin
hücrelerinden yukarı doğru küçük tüyler veya stere-
yüzeyinden dışarı doğru kuvvetle çekilecektir. Bu olay
osilyıınıların uzandığına ve bu tüylerin skala medi-
200-300 adet katyon-iletici kanalı açan mekanik bir
ada stereosilyalar üzerinde yer alan tektoryal zarın
dönüşüme neden olacak ve sonuçta pozitif yüklü po­
yüzeyel jelatin kılıfına dokunduğuna veya bu kılıf
tasyum iyonlarının stereosilyumların tepelerine doğru
içine gömülü bulunduğuna dikkat ediniz. Bu tüy
hızla hareket eüneleıine izin vererek, tüy hücre zarının
hücreleri Bölüm 55'de tartışılmış olan denge apare-
tamamının depolarizasyonuna neden olacaktır.
yinin makula ve ampuller kristalarında yer alan tüy
Yani baziler lifler vestibüler skalaya doğru biikül-
hücrelerine benzerler. Tüylerin belli bir yöne doğru
bükülmesi tüy hücrelerini depolarize ederken aksi
yönde bükülme bu hücreleri hipeıpolarize etmekte,
bu ise daha sonra bu hücrelerin tabanlarında sinaps
yapan sinir liflerini uyarmaktadır.
Şekil 52-8 baziler zardaki titreşmenin tüy uçlarını
uyarma mekanizmasını göstermektedir. Tüy hücrele­
rinin üst uçları, baziler liflerin tabanlarına sıkıca
bağlanmış üçgen şeklindeki Corti çubukları ile destek­
lenerek retikiiler laınina adı verilen yassı bir plakadan
oluşan sert bir yapıya sıkıca tesbit edilmiştir. Dolayısı
ile, baziler lifler, Corti çubukları ve retiküler lamina hep
beraber sert bir birim halinde hareket etmektedir.
Baziler liflerin yukarı doğru hareketi retiküler la-
minayı yukarı ve modiolusa doğru içe sallamakta­ Tiiy hücrelerinin tektoıyal zarı kaplayan jel içine uzanan tüy­
dır. Daha sonra baziler zar aşağı doğru hareket et­ lerin ileri-geri hareketi ile uyarılması.

düğünde tüy hücreleri depolarize olurken zıt yön­
de bükülme bu hücreleri hipeıpolarize etmekte ve
bu yolla değişken bir tüy hücre reseptör potansiye­
li üretilmektedir. Daha sonra bu potansiyel tüy
hücrelerinin tabanları ile sinaps yapan koklear si­
nir uçlarını uyarır. Depolarizasyon esnasında bu si-
napslara hızla etki yapan bir nörotransm iterin tüy
hücreleri tarafından serbestlendiğine inanılm akta­
dır. Bu transmiter m addenin glutamat olma olası­
lığı vardır, fakat henüz kesin değildir.
Endokoklear Potansiyel. Tüy hücreleri tarafından üreti­
len elektriksel potansiyelleri çok daha ayrıntılı bir şekilde
açıklayabilmek için endokoklear potansiyel adı verilen bir
başka elektriksel olayı açıklamamıza gerek vardır. Skala
media, veslibüler ve timpanik skalaları dolduran peri-
lenften farklılıklar gösteren endolenfadı verilen bir sıvı ile
doludur. Vestibiiler ve timpanik skalalar beyni çevreleyen
subaıaknoid boşluk ile doğrudan iletişim halinde ol­
duğundan perilenf hemen tümüyle beyin-omurilik sıvısı­
nın aynıdır. Öle yandan skala mediayı dolduran endo­
lenf, skala medianm dış duvarında yer alan ileri derecede
damarlı bir alan olan stria vaskiilaris tarafından salgıla­
nan tamamen farklı bir sıvıdır. Endolenf yüksek yoğun­
lukta potasyum ve düşük yoğunlukta sodyum içermekte
olup bu durum perilenf bileşiminin tamamen aksidir.
Endolenf ve perilenf arasında her zaman yaklaşık + 80
milivolüuk bir elektriksel potansiyel bulunmakta olup,
skala medianın içi pozitif dışı negatiftir. Endokoklear po­
tansiyel adı verilen bu potansiyel stria vaskiilaris tarafın­
dan pozitif potasyum iyonlarının sürekli skala mediaya
sekresyonu ile yaratılır.
Tüy hücrelerinin tepeleri retikülerlaminadan uzanıp ska­
la media içindeki eııdolenfte yüzerken tüy hücrelerinin ta­
banlarının perilenf içine batmış olması endokoklear potan­
siyel için önemlidir. Dahası, tüy hücreleri perilenfe göre -70
milivoltluk bir negatif hücreiçi potansiyeline sahipken bu
potansiyel tüylerin endolenf içine uzandığı üst yüzeylerde
eııdolenfe göre -150 milivolttur. Stereosilyumların tepele­
rindeki bu yüksek elektriksel potansiyelin hücreyi ileri dere­
cede duyarlı hale getirdiğine ve bu yolla hücrenin en düşük
seslere yanıt verme yeteneğini artırdığına inanılmaktadır.
Ses Frekansının Saptanması ■ “ Yer”
İlkesi
Bu bölümde daha önceki tartışmalardan yola çıkarak,
düşük frekanslı seslerin kokleamn tepesine yakın böl­
gedeki baziler zarda maksimum aktivasyonn neden
olduğu, yüksek frekanslı seslerin koklea tabanına ya­
kın baziler zarı aktive ettiği ve ara frekansların bu iki
uç arasında kalan ara mesafelerde zarı aktive ettiği
açıkça anlaşılmaktadır. Üstelik kokleadan beyin koı-
teksine kadar giden tüm işitme yolu boyunca sinir lif­
lerinin uzamsal bir organizasyonu da söz konusudur.
Beyin sapının işitme traktusları ile beyin koı teksinin
işitme reseptif alanlarındaki sinyallerin kaydedilmesi
özgül ses frekansları ile özgül nöronların aktive ol­
duğunu göstermiştir. Dolayısı ile, farklı ses frekansla­
rının belirlenmesi için sinir sistemi tarafından kulla­
nılan ana yöntem baziler zar üzerinde en fazla uyarı­
lan konumların saptanmasıdır. Bu olaya ses frekansı­
nın saptanması için kullanılan yer ilkesi adı verilir.
Tekrar Şekil 52-6 incelenecek olursa baziler zarın
helikotıemadaki distal ucunun 2 0 0 döngii/saniye
BÖLÜM 52 • İşitme Duyusu 607
altındaki ses frekanslarının tümü tarafından uyarıl­
dığı görülebilir. Dolayısıyla 200’den 20’ye kadar olan
düşük ses frekansları arasında nasıl ayırım yapıla­
bildiğini yer ilkesini kullanarak anlamak güçtür. Bu
düşük frekansların temel olarak frekans ilkesi ile bir­
birinden ayırt edilebildiği ileri sürülmüştür. Diğer
bir deyişle, 2 0 'den 1500 ila 2 0 0 0 döngü/saniye’ye ka­
dar olan düşük frekanslı sesler aynı frekanslar üze­
rinde senkronize olan impuls dizilerine neden ola­
bilmekte ve bu impulslar koklear sinir tarafından
koklear çekirdeklere iletilmektedir. Koklear çekir­
deklerin daha sonra farklı frekansları birbirlerinden
ayırt ettiğine inanılır. Gerçekte, düşük frekanslı ses­
lerin normalde tümünün farkedildiği baziler zar b ö ­
lümünü ortadan kaldırmak üzere kokleamn apikal
yarısının bütünüyle tahrip edilmesi, yine de düşük
frekanslı sesleri birbirinden ayırt etme yeteneğini
tamamen ortadan kaldırmamaktadır.
Sesin Yüksekliğinin Saptanması
Sesin yüksekliği işitme sistemi tarafından en az üç
ayrı yoldan saptanır:
Öncelikle, ses giderek yükselirken baziler zar ve
tüy hücrelerinin titreşim genlikleri de arttığından
tüy hücreleri sinir sonlanmalarım daha büyük hız­
larda uyarır.
İkinci olarak, titreşimin genliği arttıkça bu durum
uyarılan baziler zarın saçak bölgesinde yer alan tüy
hücrelerinin gitgide daha fazla sayıda uyarılmasına
ve böylece impulslaıın uzamsal sıım asyoııuna ne­
den olacaktır. Yani artık birkaç sinir lifi yerine birçok
sinir lifi üzerinden iletim gerçekleşecektir.
Son olarak, dış tüy hücreleri baziler zarın titreşimi
yüksek bir şiddete ulaşmadığı sürece önemli dere­
cede uyarılamayacaklardır. Bu hücrelerin uyarılma­
sı halinde ise herhangi bir yoldan sinir sistem ine se­
sin yüksek olduğu hakkında bilgi verilmesi olasıdır.
Sesin Yüksekliğindeki Değişikliklerin Saptan­
ması - Güç Yasası. Bölüm 4 6 ’da işaret edildiği gibi
bir insan duysal uyarıların şiddetindeki değişiklik­
leri yaklaşık olarak gerçek şiddetin üslü işlevi (loga-
ritınik fonksiyonu) ile orantılı olarak yorum lamak­
tadır. Sesin konu edilmesi halinde yorumlanan algı­
lama değişiklikleri yaklaşık olarak gerçek ses şidde­
tinin küp kökü ile orantılıdır. Diğer şekilde ifade et­
mek istersek, kulak ses şiddetini en hafif fısıltıdan
olası en şiddetli gürültüye kadar ayırt edilebilm ek­
tedir. Bu da ses enerjisinde yaklaşık 1 trilyon kez ar­
tış veya baziler zarın hareket genliğinde 1 milyon
kez artış olmasını temsil etmektedir. Gene de kulak,
ses düzeyinde yaklaşık 1 0 . 0 0 0 katlık değişiklik gibi
büyük bir farklılaşmayı yorumlamaktadır. Yani şid­
det skalası, işitme sisteminin ses algılama mekaniz­
maları tarafından büyük ölçüde ‘‘sıkıştırılmış” hal­
dedir. Bu durum kişiye, ses şiddetinde son derece
geniş sınırlar içinde meydana gelen farklılıkları yo­
rumlama yetisi kazandırmıştır. Şiddet skalasının
böylesine sıkıştırılmış olmaması halinde bu beceri
mümkün olmayacaktır.
608 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
Frekans
Ş E K İL 52 • 9
Her ses frekansındaki ses enerji düzeyine karşı işitme eşiği ile
somestetik algılama (batma ve dokunma eşiği) arasındaki ilişki.
(Stevens ve Davis: Hearing. New York, John Wiley ve Sons’dan
değiştirerek alınmıştır.)
Desibel Birimi. Kulağın algılayıp ayırt edebildiği
ses şiddetlerinde son derece geniş değişiklikler ol­
masından ötürü ses şiddetleri sıklıkla sesin gerçek
şiddetinin logaritması ile ifade edilir. Ses enerjisin­
de 1 0 katlık bir artış 1 bel olarak ifade edilmekte
olup 0,1 bel'e 1 desibel adı verilir. Bir desibel, ses
enerjisinde 1,26 katlık gerçek bir artışı gösterir.
Ses şiddetindeki değişiklikleri ifade etmek için
desibel sistemi kullanılmasının bir diğer nedeni,
iletişimde kullanılan olağan ses şiddeti sınırları
içinde kulakların ses şiddetindeki yaklaşık 1 desi­
bellik bir değişikliği ancak ayırt edebileceğidir.
Fa rk lı Fre ka n sla rd a k i S e sle rin İşitilm e E şiğ i. Şekil 52-
9 kulak tarafın dan güçlükle duyulan farklı frekanslardaki
se sle rin b asın ç eşiklerini gösterm ek tedir. Bu şekil 3000
d ö n g ü /sa n iy e frekan slı b ir se sin , b u se sin şiddeti 1
d in /c m 2 se s b asın ç düzeyinin altın d a 70 desib ele kadar
d ü şm ü ş olsa dahi d u y u labileceğin i gösterm ektedir. Bu
d a san tim etre kareye m ily on d a bir m ikro\vatthk bir d e ­
ğere eşittir. Öte y an d an 100 d ö n g ü /sa ııiy e frekanslı bir
ses, bu sesin şiddeti an cak 10.000 kat d a h a büyük ise k u ­
lak tarafın dan farkedilebilir.
İşitm enin Frekans A ra lığ ı. H en üz y aşlan m a kulakta et­
kili o lm ad an önce, gen ç b ir kişinin işitebileceği se s fre­
kan sların ın 20-20.000 d ö n g ü /sa n iy e a ra sın d a olduğu
söylenir. B un u nla b e rab e r tekrar Şekil 52-9’a b ak acak
olursak işitilen se s aralığının büy ük ölçüde bu seslerin
yüksekliğine bağım lı o ld u ğ u n u görürüz. Sesin şiddeti 1
d in /cm 2 se s b asın ç düzeyin in altın d a 60 desib el ise işiti­
len se s aralığı 500-5000 clön gii/saniy e olarak karşım ıza
çıkm akta olup sa d e c e şiddetli seslerle 20-20.000 döngli-
lük ko m plet se s aralığı elde edilebilm ektedir. Bu b ö lü m ­
de d a h a so n ra tartışılacağı gibi, y aşlılard a b u frekans a r a ­
lığı 50-8000 d ö n g ü /sa n iy e veya d a h a altın a inm ektedir.
MERKEZİ İŞİTME MEKANİZMALARI
İşitme Yolları
Şekil 52-10 ana işitme yollarını göstermektedir. Bu
şekilde gösterildiği gibi Corti'niıı spiral gangliyo-
nu'ndan çıkan sinir lifleri medullanın üst bölümün­
deki dorsal ve ventıal koklear çekirdeklere girerler. Bu
noktada bütün lifler sinaps yapar ve ikinci derece nö­
ronlar süperiyör oliver çekirdekte sonlanmak üzere
temel olarak beyân sapının karşı tarafına geçerler. Bir
kısım ikinci derece lifler ise aynı taraftaki süperiyör
oliver çekirdeğe ipsilateral olarak ulaşırlar. Süperiyör
oliver çekirdekten çıkan işitme yolu daha sonra yuka­
rı doğru lateral lemniskııs üzerinden geçer; liflerin
bir kısmı lateral leınniskııs çekirdeğinde sonlanır. Lif­
lerin birçoğu bu çekirdeği atlar ve hemen hemen tü­
mü veya tamamının sonlanacağı inferiyor kollikulu-
sa ulaşır. Bu noktadan itibaren işitme yolu bütün lif­
lerin tekrar sinaps yapacağı medyal genikiilat çekir­
değe geçer. Son olarak işitme yolu işitme radyasyonu
ile, temel olarak temporal lobun süperiyör girusunda
yer alan işitme korteksine ulaşır.
Burada önem taşıyan bazı noktalara dikkat etmek
gerekir. Öncelikle her iki kulaktan gelen sinyaller
beynin her iki yanında yer alan yollar üzerinde iletil­
mektedir. İletimde kontıalaterai yol biraz daha fazla
baskındır. Beyin sapının en azından üç bölgesinde
bu iki yol arasında çapıazlanmalar görülür: ( 1 ) tra-
pezoid cisimde, (2 ) lateral lemniskusların iki çekir­
deği arasındaki Probst komissüründe ve, (3) iki infe­
riyor kollikulusu birbirine bağlayan komissuralarda.
İkinci olarak, işitme traktuslarından çıkan birçok
yan (kollateral) lifler doğrudan beyin sapının retikider
aktive edici sistemine geçmektedir. Bu sistem yaygın
olarak beyin sapında yukarı doğru, omurilikte ise
aşağı doğru uzantılar vermekte ve yüksek bu- sese
karşı sinir sisteminin tamamını aktive etmektedir.
Diğer yan dallar ise, ani bir gürültü olması halinde bir­
den bire aktive olan serebellumun vermişine giderler.
Üçüncü olarak, kokleadan kortekse kadar olan işit­
me yolunun tamamı boyunca lif traktuslarında ileri
Mediyal geniMilçit
çekirdek
İşitme
korteksi
işitme radyasyonu
“ 7/î Genikülokalkarin
Alt kollikulus
Lateral
Probst lemniskus
bağlantısı Lateral lemniskusun
(arka) çekirdeği
Arka koklear
çekirdek Lateral
lemniskus
Koklear sinir
Spiral gangliyon
Üst oliver
Corti organı çekirdek
Ventral koklear
çekirdek Trapezoid gri Trapezoid lifleri
cevher
Ş E K İL 52 • 10
İşitme yolu. (Crosby E, HutnphreyT ve I.auer E: Correlative ana­
tomy of the Nervous System. New York, Macn Jan Publishing
Co., 1962’d en değiştirerek. Yayın hakkı 1962 Macmillan Publis­
hing Co'a ait olup izinle kopya edilmiştir.)

derece bir uzamsal düzenleme sürdürülür. Gerçekten
de ses frekanslarının koklear çekirdeklerde temsil
edilen en az üç adet uzamsal bölgesi, inferiyor kolli-
kuluslarda iki adet ve işitme koı teksinde birbirinden
farklı ses frekansları için bir adet hassas temsili ve işit­
me korteksi ile işitme asosiyasyon alanlarında en az
beş adet d ah a az hassas temsilleri bulunmaktadır.
İşitme Yolunun Farklı Düzeylerinde Ateşlem e Hızla­
rı. İşitm e sin irin d en koklear çekirdeklere giren tek tek s i­
nir lifleri en azın dan san iy ed e 1000 kadar ateşleyebil-
m ektc olu p bu lıız tem el olarak sesin şiddeli tarafından
belirlenir. Saniy ede 2000-4000 dö n g ii’ye k ad ar olan se s
fre k an sların d a işitm e sinir im pu lsları çoğu n lu kla se s
dalgaları ile eşzam an lıdır. Fakat bu durum un b ütü n d a l­
ga boyları için geçerli olm ası gerekm ez.
Beyin sapındaki işitme traktuslarında ateşlem e hızı, 200
dön gü/saniye altındaki frekanslar hariç tutulursa, ses fre­
kansı ile arlık daha fazla eşzam anlılık göstermez. İnferiyor
kollikuluslar düzeyinden daha yukarda ise bu eş zamanlılık
temel olarak ortadan kalkar. Bu bulgular ses sinyallerinin
kulaktan yüksek beyin merkezlerine hiç değişm eden doğru­
dan iletiliyor olm adığını göstermektedir; bunun yerine, ses
sinyalleriyle iletilen bilgi, koklear çekirdekler kadar en alt
merkezlerden başlayarak im puls trafiği boyunca incelemeye
alınmaktadır. Bu konu, özellikle sesin geliş yönünün algılan­
m ası ile ilgili olarak daha sonra daha geniş ele alınacaktır.
İşitm e yollarının bir diğer önem li niteliği ses yokluğu h a­
linde dahi düşük hızlı im puls ateşlenm esinin devanı ediyor
olm ası ve bu olayın işitm e koı teksiııe kadar olan bütün
koklear sinir lifleri boyunca görülmesidir. Baziler zar vesli-
biiler skalaya doğru hareket ettiğinde im puls trafiği hızlan­
m akta, baziler zar tim panik skalaya doğru hareket ettiğin­
de im puls trafiği yavaşlam aktadır. Yani bu arka plandaki
sinyalin varlığı, zar hangi yöne doğrıı hareket ederse etsin
bilginin baziler zardan iletilm esine izin vermekte; bir yöne
doğru pozitif bilgi iletilirken zıt yöne doğru hareket negatif
bilgi sağlam aktadır. Arka plan sinyalin bulunm am ası halin­
de sad ece bilginin pozitif yarısı iletilebilecektir. Kitabın d a ­
ha sonraki birçok bölüm ünde ele alınacağı gibi, bilginin
aktarılm asın da taşıyıcı dalga yöntem i adı verilen bu tip bir
yöntem , beynin birçok bölgesinde kullanılmaktadır.
İşitmede Beyin Kodeksinin İşlevi
İşitme yollarının beyin korteksine yansıma alanları
Şekil 52-11’de sunulmuştur. Bu şekil işitme kortek-
sinin temel olarak siiperiyör tenıporal girusıtn sııp-
ratem poral düzlem inde yer aldığını, fakat teınporal
lobun lateıal kenarına, insıılar kor teksin büyük bir
bölümüne ve hatta paıy etal operkıdum un lateıal
bölümüne yayıldığını göstermektedir.
Şekil 52-11'de iki tane birbirinden ayrı alan göste­
rilmiştir. Bunlardan koyu kırmızı renkte gösterilmiş
olan birincil (priıııer) işitme korteksi ve açık kırmızı
renkte gösterilmiş olan işitme asosiyasyon korteksi
(buna ikincil işitme korteksi adı da verilir) 'dir. Birincil
işitme korteksi ıııedyal geııikulat cisimden gelen yan­
sımalarla doğrudan uyarılırken, işitme asosiyasyon
alanları birincil işitme koı teksindeıı gelen uyarılar ve
mediyal geııikulat cisme komşu talamik asosiyasyon
alanlarının yansımaları ile ikincil olarak uyarılırlar.
Birincil İşitme Korteksinde Ses Frekansının Algı­
lanması. Birincil işitme korteksi ve işitme asosiyas­
yon alanlarında en azından 6 tane tonotopik harita
BÖLÜM 52 • İşitme Duyusu 609
bulunmuştur. Bu haritaların her birinde yüksek fre­
kanslı sesler haritanın bir ucundaki nöronları uyarır­
ken düşük frekanslı sesler aksi uçtaki nöronları uyar­
maktadır. Bunların büyük bölümünde düşük fre­
kanslı sesler Şekil 52-11’de gösterildiği gibi önde yer
alırken, yüksek frekanslı sesler arkada yerleşim gös­
termektedir. Ancak bu bulgu bütün haritalar için ge­
çerli değildir. Bu konuyla ilgili olarak sorulması gere­
ken soru, işitme koı teksinin neden bu kadar farklı to­
notopik haritalara sahip olduğudur. Bu sorunun ola­
sı yanıtı bu ayrı alanların her birinin seslerin özgül
niteliklerini çözümleme ile görevli olduğudur. Örne­
ğin birincil işitme koıteksindeki geniş haritalardan
bir tanesi hemen hemen tam bir kesinlikle ses fre­
kanslarını birbirinden ayırt etmekte ve kişiye sesin
tizliğine ait psikolojik duyguyu sağlamaktadır. Hali­
talardan bir başkası olasılıkla sesin geldiği yönü sap­
tamada kullanılmaktadır. Diğer işitme korteksi alan­
ları seslerin ani başlaması gibi özgül niteliklerini ve­
ya seslerin gürültü, saf frekanslı sesler ve benzerleri
gibi özgül modülasyonlarını saptamaktadır.
İşitme korteksinde her bireysel nöronun yanıt ver­
diği frekans aralığı koklea ve beyin sapıııdald ileti çe­
kirdeklerine ait aralıktan çok daha dardır. Tekrar Şekil
52-6B'ye bakılacak olursa, koklea tabamna yakın bazi­
ler zarın bütün frekanslardaki sesler tarafından uyarıl­
dığını ve koklea çekirdeklerinde sesin temsilinde aynı
geniş aralığın kullanıldığım görürüz. Ancak daha son­
ra bu uyarı beyin korteksine ulaştığında sese duyarlı
nöronların büyük bir bölümü, geniş bir aralık yerine
sadece dar bir frekans aralığına yanıt vermektedir. Do-
layısı ile işitme yolu üzerinde herhangi bir yerde uyarı
işleme mekanizmaları frekans yanıtını “keskinleştir­
mektedir'’. Bu keskinleştirme etkisinin ana nedeninin,
sinirlerde bilgi iletimi için kullanılan mekanizmalarla
ilişkili olarak Bölüm 46’da tartışılmış olan lateıal inhi-
bisyon fenomeni olduğuna inanılmaktadır. Diğer bir
deyişle, kokleanm belli bir frekansta uyarılması, fre­
kansın her iki yanında yer alan ses frekanslarının ne­
den olduğu sinyallerin inhibisyonuna sebep olmakta­
dır. Bu etki, birincil sinyal yolundan çıkan ve komşu
Primer (Birincil)
Asosiyasyon
Asosiyasyon
Primer (Birincil)
Ş E K İL 52- 11
İşitme korteksi.
610 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular
yollara inhibitor etkiler uygulayan yan dallar nedeniy­
le gerçekleşir. Ayan etkinin somestetik cisimlerin, gör­
sel cisimlerin ve diğer tip duyulara ait kalıpların kes­
kinleştirilmesinde önem taşıdığı gösterilmiştir.
İşitme koıteksi ve özellikle işitme asosiyasyon kor-
teksindeki nöronların büyük bir bölümü sadece ku­
laktaki özgül ses frekanslarına yanıt vermemektedir.
İnanıldığına göre bu nöronlar farklı ses frekansları­
nın biıbirleriyle "asosiyasyonunu” sağlamakta veya
ses bilgisinin korteksin diğer duysal bölgelerinden
gelen bilgilerle asosiyasyonunu sağlamaktadır. Ger­
çekten de işitme asosiyasyon korteksinin paıyetal
bölümü somatik duysal alan II ile kısmen çakışmak­
ta ve böylece işitme bilgisinin somatik duysal bilgi ile
asosiyasyonuna kolayca olanak sağlayabilmektedir.
Ses "Kalıpları"nm İşitme Korteksi Tarafından
A yırt Edilmesi. İşitme korteksinin tümüyle iki yan­
lı olarak ortadan kaldırılması bir kedi veya maymu­
nun sesleri saptamasına veya seslere kabaca da olsa
yanıt vermesine engel oluşturmaz. Bununla beraber
bu işlem hayvanın farklı tizlikte sesler ve özellikle ses
kalıplan arasında ayırım yapabilme yeteneğini ileri
derecede azaltır ve hatta bazen bu yeteneği tam a­
men ortadan kaldırır. Örneğin birbirini belli bir kalı­
ba göre izleyen tonların yaptığı bir bileşim veya diz­
giyi tanımaya eğitilmiş bir hayvan işitme korteksi
tahrip edildiğinde bu yeteneğini yitirdiği gibi dahası
bu tür bir yanıtı bir daha da yeniden öğrenemez.
Dolayısıyla işitme korteksi ses tonuna ilişkin kalıp­
ların ve dizgise 1 ses kalıplarının birbirlerinden ayırt
edilmesinde önem taşır.
İnsanda her iki birincil işitme korteksinin harap ol­
masının kişinin işitmeye olan duyarlığını büyük öl­
çüde azalttığı söylenmektedir. Bununla beraber, bu
iki korteksten sadece birisinin tahribi karşı taraftaki
kulakta işitmeyi sadece hafifçe azaltırken, işitme nö-
ıal yolunda birçok çapraz bağlantıların yanyana yer
almasından ötürü kulakta sağırlığa neden olmaz. An­
cak, yer belirleme işlevi için her iki koı tekste birbirle-
ıiyle karşılaştırılabilecek sinyaller gerektiğinden,
kişinin sesin kaymağını saptama yeteneği etkilenir.
İnsanda işitme asosiyasyon alanlarını tutan fakat
birincil işitm e korteksini etkilemeyen lezyoıılar
kişinin işitme ve ses tonlarını birbirinden ayırt etme
ve hatta en azından basit ses kalıplarını yorumlaya­
bilirle yeteneğini azaltmaz. Bununla beraber, bu kişi
işittiği sesin anlam ını çoğunlukla yorumlayamaya-
caktır. Örneğin Wernicke alanı adı verilen ve işitme
asosiyasyon korteksinin bir bölümü olan süperiyör
temporal giı usun arka bölümüne yerleşik lezyoıılar
kişinin çok iyi duyabilmesi ve hatta duyduklarını yi­
neleyebilmesine karşın, işittiği sözlerin anlamlarını
yorumlayabilmesini çoğunlukla olanaksız kılar. İşit­
me asosiyasyon alanlarının bu işlevleri ve bu işlevle­
rin beynin genei entellektüel işlevleri ile olan ilişkisi
Bölüm 57'de ayrıntılı olarak tartışılacaktır.
Sesin Geldiği Yönün Saptanması
Bir kişi sesin kaynağının yatay yönünü iki temel
mekanizm a ile belirler: ( 1 ) sesin iki kulağa giriş za­
manları arasındaki zaman boşluğu ve, (2 ) her iki
kulakta seslerin şiddetleri arasındaki farklılıktır. B i­
rinci mekanizma 3000 döngü/saniye altındaki fre­
kanslarda en iyi işlev görürken, baş bu frekanslarda
bir ses engeli oluşturduğundan, şiddet m ekaniz­
ması en iyi yüksek frekanslarda işlev görür. Zaman
boşluğu mekanizması, bu mekanizmanın dış fak­
törlere bağımlı olmayıp sadece iki akustik sinyal
arasındaki gerçek zaman aralığına bağımlı oluşun­
dan ötürü sesin yönünü şiddet m ekanizm asına
oranla çok daha doğru bir şekilde ayırt eder. Bir ki­
şi ses kaymağının tam karşısında duracak olursa ses
her iki kulağa tümüyle aynı anda ulaşırken sağ ku­
lak ses kaynağına sol kulaktan daha yakın ise sağ
kulaktan gelen ses sinyalleri beyine sol kulaktan
gelen sinyallerden önce girecektir.
Yukarıda anlatılan iki m ekanizma sesin kişinin
önü, arkası, veya yukarı veya aşağısından mı gel­
diği konusunda herhangi bir bilgi veremez. Bu ayı­
rım tem el olarak her iki kulağın kulak kepçeleri ta ­
rafından sağlanır. Kulak kepçesinin biçimi, sesin
geliş yönüne bağımlı olarak kulağa giren sesin nite­
liğini değiştirir ve bu görevini farklı yönlerden ge­
len özgül ses frekanslarını güçlendirerek sağlar.
Sesin Yönünü Belirlemede Kullanılan Nöral M e ­
kanizmalar. İster insan ister aşağı sınıf memelilerde
olsun, beynin her iki yanındaki işitme korteksleıinin
tahribi sesin geliş yönünü belirleme yeteneğinin h e­
men tümüyle ortadan kalkmasına neden olur. An­
cak bu belirleme işlevinin mekanizması beyin sa­
pındaki süperiyör oliver çekirdeklerden başlamakta
olup, gene de sinyallerin yorumlanabilmesi için bu
çekirdeklerden koıtekse kadar giden nöral yalların
tümüne gereksinim vardır. Kullanılan mekanizma­
nın şu olduğuna inanılmaktadır:
Öncelikle süperiyör oliver çekirdek iki bölüme
ayrılır: ( 1 ) m edyal süperiyör oliver çekirdek ve, (2 )
lateral süperiyör oliver çekirdek. Bunun için olası­
lıkla, lateral çekirdek iki kulağa ulaşan ses şiddetleri
arasındaki farkı kullanıp, bu iki şiddeti birbiriyle
karşılaştırıp ses yönünü belirlemek üzere işitme
koı teksine uygun bir sinyal gönderir.
Öte yandan mediyal süperiyör oliver çekirdek iki
kulağa giren akustik sinyaller arasındaki zam an
boşluğunu saptayacak özgül bir mekanizmayla sa­
hiptir. Bu çekirdek biri sağa diğeri sola yansıysan iki
ana dendrite sahip çok sayıda nöron içermektedir.
Sağ kulaktan gelen akustik sinyal sağ dendrite, sol
kulaktan gelen akustik sinyal ise sol dendrite ulaşır.
Her nöronun uyarılma şiddeti her iki kulaktan gelen
akustik sinyaller arasında yer alan özgül bir zaman
boşluğuna ileri derecede duyarlıdır. Çekirdeğin bir
kenarına yakın olan nöronlar kısa bir zaman
boşluğuna azami yanıt verirken karşı kenardaki nö­
ronlar uzun bir zaman aralığına azami yanıt verir. Bu
ikisi arasında kalan nöronlar ise bu kısa ve uzun za­
man değerleri arasında kalan ara zaman boşlukları­
na azami yanıt üretmektedir. Yani, doğrudan başın
önünden gelerek bir oliver çekirdek takımını azami
olarak uyaran ses ile faiklı yan açılarla gelerek karşı
taraflardaki diğer nöron takımlarını azami olarak
 BÖLÜM 52 • İşitme Duyusu 611

uyaran seslerden medyal süperiyör oliver çekirdekte •10 -

nöronal uyarının bir uzamsal kalıbı oluşturulur. Sin­ Normal -

* *■ * * * *
yallerin bu uzamsal yerleşimi daha sonra işitme kor- 10

teksine kadar giden bütün yol boyunca korunmakta 9- 20

(Ü 3 0 X

ve işitme korteksinde sesin yönü azami uyarılmış X

X

nöronların yerleşimlerinin saptanmasıyla belirlen­ g 40 <

£§ 5 0
mektedir. Sesin yönünü tayinde kullanılan sinyalle­ o
rin, sesin tonlarına ilişkin kalıplatma ait bilginin ile­ <5 60
tildiği yoldan farklı bir yolla iletildiği ve beyin kortek­ İ 70
vl-
^ 80
sinde farklı bir bölgeyi uyardığına inanılmaktadır. 9 0 H_ *Kemik iletimi
Ses yönünün saptanmasında kullanılan bu m e­ 100 -
kanizma, sinyaller nöronal aktivitenin farklı düzey­ 125 250 500 1000 2000 4000 8000

lerinden geçerken duysal sinyallerdeki özgül bilgi­ Frekans

lerin nasıl çözümlendiğini bir kez daha göstermek­
tedir. Burada tartışılan örnekte süperiyör oliver çe ­ ŞE K İL 52 • 13
kirdekler düzeyinde ses yönünün "niteliği” ses ton­ Orta kulak sklerozuna bağlı sağırlığa ait odiyogram.
larının “niteliğinden” ayrılmaktadır.
o lm u şsa kişide kalıcı sağırlık vardır. B u n u n la b e rab e r
Merkezi Sinir Sisteminden Alt İşitme koklea veya sinir h ala sağ lam fakat kulak zarı-kem ikçik
Merkezlerine Giden Sentrifugal Sinyaller sistem i h arabiyete u ğ ram ış veya an k ilo ze (kem ikçiklerin
fibröz veya kalsifikasyon n eden iyle b u lu n d u k ları yerde
Sin ir siste m in in her d üzeyin de işitm e kortek sin d en kok- "d o n m aları”) o lm u şsa, se s d alg ala n k a fa ta sın a u y g u la ­
le ay a k ad ar giden retrograd yolların b u lu n d u ğ u gö steril­ n an bir se s ü retecin den çıkan seslerin k em ik yoluyla ile­
m iştir. Son yol tem el olarak sü p eriy ör oliver çekirdekten timi ile kokleaya aktarılabilir.
b izzat Corti organ ın daki tüy h ücrelerine gitm ektedir.
Bu retrograd lifler inhibitördür. Gerçekten de oliver ç e ­ O d iyo m e tre. İşitm e bozukluklarının özelliklerini s a p ta ­
kirdekte birbirinden ayrı noktaların doğrudan uyarılm ası­ m ad a odiyom etre kullanılır. D üşük frekan slard an yüksek
nın Corti organındaki özgül alanları inhibe ettiği ve b u n la­ frekanslara kadar değişen bir aralık içinde s a f tonlar ü re ­
rın sese duyarlıklarım 15-20 desibel azalttığı gösterilm iştir. tebilen elektronik bir osilatöre bağlı bir kulaklıktan oluşan
Bir kişinin özgül nitelikli seslere doğrud an dikkat ederken bu aracın kullanılm adan önce sıfıra ay arlan m ası gerekir.
diğer nitelikli sesleri nasıl reddedebildiği bu şekilde kolay­ Sıfır ayarı için önce n orm al kişilerde y ap ılm ış ölçüm lere
c a anlaşılabilir. Bu olay bir senfoni orkestrasın da sadece dayalı olarak her frekans için norm al bir kişinin zorlukla
tek bir m üzik aletini dinleyerek kolayca gösterilebilir. işitebileceği en alt şiddet düzeyi sap ta n ır ve sesin bu ş id ­
det düzeyi sıfır olarak kabul edilir. D ü zen len m iş (kalibre
edilm iş) bir se s yükseltm e düğm esi ile her ton un şiddeti
bu sıfır düzeyinin altında veya üstü n d e artırılıp azaltılab i­
lir. Bir tonun kişi tarafından d u y u labilm esi için o tonun
İŞİTME ANOMALİLERİ şiddetin in norm alin 30 desibel üzerine kadar yükseltil­
m esi zorunlu oluyorsa bu kişide o ton için 30 desibel d ü ­
Sağırlık Tipleri zeyinde bir işitme kaybı bu lu n du ğu söylenir.
O diyom etre kullanılarak yapılan bir işitm e testin de işit­
Sağırlık sıklıkla iki tipe ayrılır. Birinci tipte olayın n edeni me yelpazesini k apsayacak 8-10 kadar frekans d en en ir ve
koklea veya işitm e sinirin in b ozuk luğu olup b u n a gen el­ bu frekansların herbiri için ayrı ayrı işitm e kayıpları s a p ­
likle “sin ir tipi sağırlık’’ ad ı verilir. İkinci tipte olayın n e ­ tanır. D ah a son ra işitm e yelpazesin deki her frekan sa ait
den i se si kokleaya ileten m e k an izm alard a bir b ozu k ­ işitm e kaybını grafik halinde verm ek üzere Şekil 52-12 ve
luğun b u lu n m asıd ır ve bu tip e de genellikle “iletim tipi 52-13’de örneği su n u lm u ş olan bir odiy ogram hazırlanır.
sağırlık” adı verilir. Eğer koklea veya işitm e siniri tahrip Kulakta h ava iletim ini inceleyen bir kulaklıkla d o n a n ­
m ış bu b asit odiyom etreye m a sto id çık ın tıdan kokleaya
olan kem ik iletim ini de in celem ek için ek olarak bir
• 10 - elektronik titreşim üreteci de ilave edilir.
Normal
10 - x i Sinir Tipi Sağırlıkta O d iy o g ra m . Sinir tipi sağırlık ta (bu
* £ * ç
Q . -0 - deyim koklea, işitm e siniri v eya kulaktan itib aren m e rk e ­
e zi sinir sistem i devrelerinin tü m ün deki h arab iyetleri iç e ­
nT 30-
v- 1 0 -
rir) h astan ın h em h ava h em de kem ik iletim i yolu ile in ­
celen en sesleri duy m a y eten eğin d e a z a lm a veya tam k a ­
J5 yıp vardır. Kısm i sinirsel sağ ırlığa ait bir od iy o m etre Şekil
o so­
52-12’de su n ulm uştur. Bu şekilde sağırlık özellikle y ü k­
l í 70-
u sek frekanslı sesleri tutm uştur. Bu tür sağırlıkların n e d e ­
'8? 30-
★ Kemik iletim ni koklea tab an ın daki h arab iy et olabilir ve b u tip sağırlık
30-
neredeyse tüm yaşlı kişilerde belli o ran d a görülür.
1 00 -
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Sinirsel sağırlığın sık gö rü len d iğer kalıpları şun lardır:
(1) dü şü k frekanslı se sle r genellikle d a h a yüksek old u ğu
Frekans ve Corti organ ın d a d a h a fazla h a sa r o lu ştu rd u ğ u için,
çok yüksek fazlasıyla ve uzun süreli m a ru z k alın d ığın d a
Ş E K İL 52 ■ 12 (“ Hock” m üzik orkestrası veya jet u çak m otoru ) d ü şü k
Sinir tipi sağırlığın yaşlılardaki tipine ait odiyogram. frekanslı seslere karşı sağırlık ve (2) Corti organ ın ın ,
612 ÜNİTE X • Sinir Sistemi: B. Özel Duyular

özellikle strep to m isin , k an am isin ve kloram fenikol gibi
bir kısım antibiyotiklere duyarlı olm ası n eden iyle ilaç
duy arlığın ın n eden oldu ğu b ü tü n frekan slard a sağırlık.
İleti Tipi Sağırlıkta O d iy o g ra m . Sağırlığın sık rastlan an
b ir tipi, tekrarlayan orta kulak en fek siyon ların dan so n ra
o rta kulakta fibrozis geliştikten so n ra veya olosk leroz
ad ı verilen kalıtım sal bir h astalık so n u cu fibrozise bağlı
görülür. Bu tab lo d a se s dalgaların ın kulak zarın d an oval
pen cerey e kulak kem ikçikleri ü zerin d en iletim i kolayca
gerçek leşem em ek tedir. Şekil 52-13’de b u tip bir "orta k u ­
lak sağırlığı” b u lu n an bir kişiye ait bir o d iy ogram su n u l­
m aktadır. Bu o lg u d a kem ik iletim i tem el olarak n o rm a l­
dir. Fakat h av a iletim i, d ü şü k frek an slard a d a h a d a fazla
olm ak üzere, in celen en bütü n frek an slard a ileri d e re ce ­
de azalm ıştır. İleti tipi sağırlığın b azı ö rn ek lerin de ü z e n ­
gi tabanlığı, oval p en ceren in ken arların d an d ışa doğru
büyüyerek kem ik y ap ısın a “k ay n am ıştır”. Bu d u ru m d a
kişi h av a iletimi için tam olarak sağ ır olur fak at ü zen g i­
nin çıkarılm ası ve yerin e se si ö rsten oval pen cereye ile te ­
cek küçük bir teflon veya m etal protezin yerleştirilm esi
ile tekrar h em en h em en n orm al işitir h ale getirilebilir.

REFERANSLAR
B lu esto iic C D . K lein JO : O titis M edia in In­
fants and C hildren. Philadelphia: W B Saun­
ders C o, 19 9 4 .
Bru gge J: C enlral Auditory Processing and
Neural M odeling. N ew Y ork: Plenum Press,
1998.
C analis R F , G oodhill V : G oo d h ill’s T extb oo k
o f O tolog y. Philadelphia: J B Lippincott,
1994.
D hillon R S , E a st C A : E ar, N o se and Throat:
An Illustrated C olour T ex t. New Y ork:
C h urch ill L iving ston e, 19 9 4 .
Ehret G , R om an d R : T h e C entral Auditory
S ystem . N ew Y o rk : Oxford U niversity
Press, 1997.
E ybalin M : N curolransm itlcrs and neuromodu­
lators o f the m am m alian coch lea. Physiol
R ev 7 3 :3 0 9 , 1993.
Fitch R H , M ille r S , T a lla l P: N eurobiology o f
sp eech perception. Annu R e v N eurosci 20:
33 1 . 1997.
Fraysse B , D eguine O: C och lear Implants:
New P erspectives. Farm ington C T : S . K ar­
g er Publishers In c, 1993.
Fu jim u ra O: V o cal Physiology: V o ice Produc­
tion, M echanism s and Functions. New
York: Raven Press, 1988.
G eisler C D : From Sound to Synapse: P hysiol­
ogy o f the M am m alian E ar. New Y o rk: O x ­
ford University Press, 1998.
G elfand S A : H earing: An Introduction to P sy­
ch o lo gical and Physiological A coustics.
. New York: M arcel Dekker, 1998.
G oldstein R , A ldrich W M : Evoked Potential
Audiometry. Boston: A llyn and B acon ,
1998.
H ood L J : C lin ical A pplications o f the Auditory
Brain stem R esponse. San D iego: Singular
Publisher Group, 1998.
Hudspeth A J: T he cellular basis o f hearing:
the biophysics o f hair cells. S c ie n c c 2 3 0 :
7 4 5 , 1985.
L ee K J: Essential Otolaryngology: Head and
N eck Surgery. 6 th ed. Reading, M A : A p­
pleton & Lange, 1994.
M oore B C J : A n Introduction to the P sych ol­
ogy o f H earing. San D iego: A cadem ic
Press, 1997.
M cN eil M R : C lin ical M anagem ent o f Sensori­
motor S p eech D isorders. New Y ork:
T h iem e, 1997.
N ager G T , H yam s V J : Pathology o f the Ear
and Tem poral Bo n e. B altim ore: W illiam s &
W ilkin s, 1994.
N elkcn I, Young E D : T w o separate inhibitory
m echanism s shape the responses o f dorsal
co ch lear nucleus type IV units to narrow­
band and wideband stim uli. J N europhysiol
7 1 :2 4 4 6 , 1994.
Palm er A A : Psych ological and P h ysiological
A dvances in H earing. London: W hurr P u b­
lishers, 1998.
Roland P S , M arp le B F , M ey erh o ff W L : H ear­
ing L o ss. New Y o rk : T h iem e. 1997.
Syka J : A cou stical Sign al Processing in the
C entral Auditory S ystem . New Y ork: P le ­
num Press, 1997.
V enem a T : Com pression for C lin icians (an
A udiology T ex tb o ok ). San D iego: Singular
Publishers, 1998.
W ever E G , Law ren ce M : P h y sio lo g ical A cou s­
tics. Princeton: Princeton U niversity Press,
1954.
Tat ve koku duyuları, bize istenmeyen ve hatta öl­
dürücü olan yiyeceklerle besleyici olan gıdalar ara­
sında ayırım yapmamıza izin verirken, koku duyu­
su hayvanlara diğer hayvanların çevrede bulunup
bulunmadıklarını anlam a ve hatta hayvanlar ara­
sında bireysel ayırım yapabilme yeteneğini sağlar.
Son olarak, her iki duyu sinir sistemimizin ilkel he­
yecan ve davranış işlevlerine sıkı sıkıya bağlıdır.
TAT DUYUSU
Temel olarak tat, ağızda yer alan tat tom urcukla­
rı'nm bir işlevi ise de, herkesin kendi deneyimin­
den bildiği gibi koku tadın algılanmasına büyük öl­
çüde katkıda bulunur. Buna ek olarak, ağızdaki do­
kunma duyulaıı tarafından saptanan gıdanın do­
kusu ve ağrı sonlanm alarını uyaran biber gibi bir
yiyeceğin varlığı tat deneyimini büyük ölçüde yön­
lendirir. Tadın önem inin temelinde yatan gerçek,
bu duyunun kişinin yiyeceğini zevkine ve çoğun­
lukla vücut dokularının özgül besin maddelerine
olan m etabolik gereksinimine göre seçebilmesine
izin vermesidir.
Temel (Birincil) Tat Duyuları
Farklı tat reseptörlerini uyaran özgül kimyasal
maddelerin özellikleri henüz tam olarak belirlen­
memiştir. Buna rağmen psikofizyolojik ve nörofiz-
yolojik araştırmalar tat hücrelerinde, en az 13 tane
olası kimyasal reseptörü belirlemiş olup bunlar
şöyle sıralanabilir: 2 sodyum reseptörü, 2 potas­
yum reseptörü, 1 klorür reseptörü, 1 adenozin re­
septörü, 1 inozin reseptörü, 2 tatlı reseptörü, 2 acı
reseptörü, 1 glutamat reseptörü ve 1 hidrojen iyo­
nu reseptörü.
Tadın pratik olarak analizi için yukarıda sunulan
reseptörlerin becerileri dört genel başlık altında
toplanmıştır. Birincil (temel) tat duyuları adı veri­
len bu duyular ekşi, tuzlu, tatlı ve acıdır.
Bilindiği gibi bir kişi yüzlerce farklı tat alabilm ek­
tedir. Tıpkı Bölüm 50'de anlatıldığı üzere bütün
renkleri üç tem el rengin bileşimleri olarak görebil­
memizde olduğu gibi, bu tatların hepsinin temel
duyuların bileştirilm esi ile algılandığı düşünül­
mektedir.
Ekşi Tat. Ekşi tadın nedeni asitler olup tat duyu­
sunun şiddeti hidrojen iyon yoğunluğu'nun loga­
ritm ası ile aşağı yukarı orantılıdır. Yani bir asit ne
kadar güçlü ise uyandırdığı duyu o kadar ekşi
olacaktır.
Tuzlu Tat. Tuzlu tat iyonize olan tuzlar tarafından
uyandırılır. Tuzların, tuzluluğa ek olarak diğer
başka duyular da uyandırabilmelerinden ötürü ta­
dın niteliği, bir tuzdan diğerine değişiklik gösterir.
Tuzlardaki katyonlar tuzlu tadından tem el olarak
sorumlu ise de anyonlar da daha az ölçüde bu tada
katkıda bulunurlar.
Tatlı Tat. Tatlı tat tek bir kimyasal madde sınıfına
özgün değildir. Bu tadı uyandıran kimyasal m adde­
lerin tiplerini gösteren bir listede yer alan m adde­
ler arasında şekerler, glikoller, alkoller, aldehidler,
ketonlar, amidler, esterler, amino asitler, bazı kü­
çük proteinler, sulfonik asitler, halojenli asitler ile
kurşun ve berilyumun inorganik tuzları bulunm ak­
tadır. Dikkat edilecek olursa, tatlı tat uyandıran
kimyasal maddelerin büyük bölüm ünün organik
kimyasal maddeler olduğu fark edilir. Burada özel­
likle ilginç olan, tek bir radikal eklenmesi gibi kim­
yasal yapıda meydana getirilen hafif bir değişikli­
ğin çoğunlukla bu maddenin tadını tatlıdan acıya
çevirebilmesidir.
Acı Tat. Acı tat, tıpkı tatlı tat gibi tek bir tip kimya­
sal madde tarafından meydana getirilmez ve bura­
da da acı tat veren maddelerin hem en tümü orga­
nik maddelerdir. İki özel madde sınıfının acı tat du­
yusuna neden olması özellikle olası olup bunlar ( 1 )
azot içeren uzun zincirli organik maddeler ve (2 )
kinin, kafein, striknin ve nikotin gibi tıpta da kulla­
nılan birçok ilaçları içeren alkaloidlerdir.
Bazı m addeler ilk tadıldıklarıııda tatlı olarak al­
gılanırken daha sonra acı bir tat verirler. Bu du­
rum özellikle sakkarin için geçerli olup bu n e ­
denle bazı kişiler bu maddeyi kullanm aya itiraz
ederler.
Acı tat, yüksek şiddette oluştuğunda genel olarak
insan veya hayvanın yiyeceği reddetmesine neden
olur. Zehirli bitkilerde bulunan birçok öldürücü
toksinin alkaloid yapıda olması ve bunların tüm ü­
nün şiddetli bir acı tat uyandırması nedeniyle bu
durum kuşkusuz acı tat duyusuna am aca yönelik
önemli bir işlev kazandırmaktadır.
613
614 ÜNİTE X • Sinir Sistemi; B. Özel Duyular

Farklı Maddelerin Görece Tat indeksleri

Ekşi M addeler İndeks Acı tndeks Tatlı indeks Tuzlu İndeks
M addeler M addeler M addeler
Hidrolik asit 1 Kinin 1 Sükroz 1 NaCl 1
Formik asit 1,1 ßrusin 11 l-propoksi-2-am ino NaF 2
Klorasetik asit 0,9 Striknin 3,1 4-nitrobenzene 5000 CaCl2 1
Asetillaktik asit 0,85 Nikotin 1,3 Sakkarin 675 NaBr 0,4
Laktik asit 0,85 Feniltiyoüre 0,9 Klorolorm 40 Nal 0,35
Tartarik asit 0,7 Kafein 0,4 Früktoz 1,7 LİGİ 0,4
Malik asit 0,6 Veratrin 0,2 Alanin 1,3 NH4C1 2,5
Potasyum H tartar 0.58 Pilokarpin 0,16 Gllikoz 0,8 KCI 0,6
Asetik asit 0,55 Atropin 0,13 Maltoz 0,45
Sitrik asit 0,46 Kokain 0,02 Galaktoz 0,32
Karbonik asit 0,06 Morfin 0,02 Laktoz 0,3

(Denna: Proc. Oklahoma Acad. Sci., 27:9, 1917; ve Plaffman: Handbook of Physiology. Bölüm 1, Cilt I. Baltimore, Williams ve Wilkins, 1959, sayfa 507'den alınmıştır.)

Tat Eşiği
Hidrokloıik asitle ekşi tat uyandırma eşiği ortalama
0,0009 N; sodyum klorürle tuzlu tat uyandırma eşiği
0,01 M; sükrozla tatlı tat uyandırma eşiği 0,0İM ve
kininle acı tat uyandırma eşiği 0,000008 M ’dır.
Kişinin diğer bütün tatlara oranla acı tada ne kadar
fazla duyarlı bulunduğuna dikkat ediniz. Bu duyu­
nun önemli bir koruyucu işlev gördüğü düşünüle­
cek olursa bu zaten beklenen bir durumdur.
Tablo 53-1 çeşitli maddelerin görece tat indeksle­
rini (tat eşiğinin karşılıkları) vermektedir. Bu tablo­
da dört temel tat duyusunun şiddeti, her birinin tat
indeksi 1 olarak kabul edilen hidroklorik asit, kinin,
sıikroz ve sodyum klorürün tat şiddetleriyle
karşılaştırılarak hazırlanmıştır.
Tat Körlüğü. Birçok insan başta tiyoüre bileşikleri­
nin çeşitli tipleri olmak üzere bazı maddelerin tadı­
nı alamaz, bunların tadına karşı kördür. Tat körlü­
ğünü göstermek üzere fizyologlar tarafından sıklık­
la kullanılan bir madde fen iltiyokarbanıid olup ge­
nel popiilasyonun yaklaşık % 15’i ile % 30’u bu
maddeye karşı tat körlüğü gösterir. Bu maddeye
karşı tat körlüğünün tam yüzdesi analiz için kulla­
nılan yönteme ve maddenin kullanılan yoğunluğu­
na bağlı olarak değişmektedir.
diği gibi küçük bir tat deliğinin çevresini sarmıştır.
Her hücrenin tepesinden çıkan çok sayıda m ikro-
uillus veya tat tüyleri ağız boşluğuna yaklaşmak
üzere tat deliğinin içinden dışarı doğru uzanır. Bu
mikrovilluslar tat için gereken reseptör yüzeyini
sağlarlar.
Tat hücrelerinin gövdeleri arasında çok sayada tat si­
nir liflerimn yaptığı, dallanmalar gösteren terminal bir
ağ örülmüştür. Bunlar tat reseptör hücreleri tarafın­
dan uyarılırlar. Bu liflerden bazıları tat hücre zarının
kıvrımları içine sokulmuştur. Bu liflere komşu olarak
hücre zarının hemen altında çok sayıda veziküller bu­
lunul’. Bu vezikülleıin, tat uyarısına yanıt olarak sinir lif
uçlarım uyarmak üzere hücre zarından serbestlenen
bir nörotransmiter madde içerdiğine inanılmaktadır.
Tat Tomurcuklarının Lokalizasyonu. Tat tomur­
cukları dilin üç tip papillaları üzerinde bulunur: ( 1 )
çok sayıda tat tomurcuğu, dilin arka bölümünün yü­
zeyinde V şeklinde bir çizgi oluşturan sirkumvallat
papillaları kuşatan olukların duvarlarına yerleşmiş­
tir. (2) Orta sayıda tat tomurcuğu dilin düz ön yüzü
üzerine yerleşmiş fungiform papillalarda bulunur.
(3) Orta sayıda tat tomurcuğu dilin yan yüzleri bo­
yunca yer alan kıvrımlara yerleşmiş foliat papillalar
üzerindedir. Ek tomurcuklar damakta, birkaç tane
tat tomurcuğu tonsilla sütunları üzerinde, epiglottis-

Tat Tomurcuğu ve İşlevi

Çok tatlı yassı
epitel
Şekil 53-1 yaklaşık 1/30 milimetre çap ve 1/16 mili­
metre uzunlukta bir tat tomurcuğunu göstermekte­ Sinir lifleri
dir. Tat tomurcuğu değişime uğramış 50 kadar epitel
hücrelerinden oluşmuştur. Bu hücrelerden bir bölü­
mü destek sağlayan sustentaküler hücreler, diğerleri
tat hücrelerMir: Tat hücreleri kendilerini kuşatan
epitel hücrelerinin mitotik bölünmeye uğramasıyla
sürekli yenilendiğinden bunların bir kısım genç hüc­
Tat hücreleri
reler iken diğerleri tomurcuğun merkezine doğru yer
alan olgun hücrelerdir ve bu olgun hücreler daha
Epitelaltı bağ dokusu
sonra parçalanarak çözünürler. Her tat hücresinin
yaşam süresi aşağı grup memelilerde yaklaşık 1 0 gün
kadarsa da insanlardaki süre bilinmemektedir.
Tat hücrelerinin dış uçları Şekil 53-1’de gösteıil- Tat tomurcuğu

te ve hatta proksimal özofagusta bulunur. Erişkinler­
de 3.000-10.000 tat tomurcuğu bulunmakta olup ço­
cuklarda bu sayı biraz daha fazladır. Kırk beş yaşın­
dan sonra birçok tat tomurcuğu dejenere olur ve tat
duyusu giderek daha az önemli bir hal alır.
Tat duyusu ile ilgili olarak özellikle önemli olan,
bazı temel tatların alınmasında görev yapan tat to ­
m urcuklarının özel bölgelerde lokalize olma eğili­
midir. Tatlı ve tuzlu tatlar başlıca dil ucuna yerleşir­
ken ekşi tat dilin her iki yan tarafına ve acı tat da dil
kökü ve yumuşak damağa yerleşmiştir.
Tat Tomurcuklarının Temel Tat Uyarıları İçin Ö z­
gülleşmesi. Tek bir tat tomurcuğunda yürütülen
mikroelektrot çalışmaları her tat tomurcuğunun
genel olarak, tat veren m adde düşük yoğunlukta
iken dört tem el tat uyarısından sadece bir tanesine
yanıt verdiğini göstermiştir. Öte yandan yüksek yo­
ğunluklarda tat tomurcuklarının büyük çoğunluğu
iki, üç ve hatta dört temel tat uyaranı ve hatta “te­
m el’’ grubuna girmeyen diğer birkaç tat uyaranı ta­
rafından da uyarılabilmektedir.
Tat Tomurcuklarının Uyarılma Mekanizması
Reseptör Potansiyeli. Tat hücresinin zarında tıpkı
diğer duysal reseptör hücrelerinde olduğu gibi dış
yüz iç yüze göre negatif yüklüdür. Bir tat m addesi­
nin tat tüylerine uygulanması bu negatif potansi­
yelde kısmi bir kayba yol açar-yani tat hücresi d e­
p olarize olur. Geniş bir aralık içinde olan potansi­
yeldeki bu düşüş uyarı için kullanılan maddenin
yoğunluğunun logaritması ile yaklaşık olarak doğ­
ru orantılıdır. Tat hücre potansiyelindeki bu de­
ğişme tada ait reseptör potansiyelini oluşturur.
Reseptör potansiyelini başlatmak üzere tat uyarıcı
maddelerin büyük bölümünün tat villusları ile reak­
siyon verme mekanizması, tat veren kimyasal mad­
delerin villus zarından dışarı uzanan protein resep­
tör moleküllerine bağlanması ile sağlanır. Bu bağlan­
ma daha sonra iyon kanallarını açarak sodyum iyon­
larının içeri girip hücreyi depolarize etmesine yol
açar. Daha sonra tat verici kimyasal madde tat villus-
ları üzerinden tükürük aracılığı ile giderek yıkanıp
uzaklaşır ve böylece uyarı ortadan kalkmış olur.
Her tat villusundaki reseptör proteininin tipi, ya­
nıt uyandıran tadın tipini belirler. Sodyum iyonları
(tuzlu tat oluşturur) ve potasyum iyonları (ekşi tat
oluşturur) söz konusu olduğunda, reseptör prote­
inleri tat hücrelerinin apikal zarlarındaki özgül
iyon kanallarını açarlar. Ancak, tatlı ve acı tatlar
için, reseptör proteini moleküllerinin apikal zardan
dışarı uzanan parçaları tat hücrelerinin içindeki
ikinci h aberci traıısm iter m addeleri uyarırlar ve bu
ikinci haberciler de tat sinyallerini oluşturmak üze­
re hücreiçi kimyasal değişikliklere yol açarlar.
Tat Tom urcuğu Tarafından Sinir impulslarının Üre­
tilm esi. Tat uyarısının ilk uygulanmasında sinir lif­
lerinin deşarj hızı bir saniyenin çok küçük bir bölü­
münde hızla bir doruk değere yükselir ve daha son ­
ra izleyen 2 saniye içinde adaptasyonun oluşma­
sıyla daha düşük kararlı bir düzeye iner. Böylece,
BÖLÜM 53 • Kimyasal Duyular-Tat ve Koku 615
tat siniri tarafından güçlü ivedi bir sinyal gönderilir
ve tat tomurcuğu tat uyaranına m aruz kaldığı süre
boyunca daha zayıf fakat sürekli bir sinyal iletilir.
Tat Sinyallerinin Merkezi Sinir
Sistemine İletimi
Şekil 53-2 tat sinyallerinin dil ve farenks bölgesin­
den merkezi sinir sistemine iletiminde kullanılan si­
nir yollarını göstermektedir. Dilin ön üçte iki bölge­
sinden çıkan tat uyarıları önce liııgııal sinire, daha
sonra korda timpaııi üzerinden fasiyal siniıJe ve son
olarak beyin sapındaki traktus solitaıiusa geçerler.
Dil kökündeki sirkumvallat papillalar ve ağzın diğer
arka bölgelerinden kalan tat duyuları da glossofarin-
geııs siniri içinde biraz daha alt seviyeden traktus so-
litariıtsa aktarılır. Son olarak birkaç tat sinyali dil kö­
kü ve faringeal bölgenin diğer kısımlarından vagus
siniri içinde traktus solitariusa aktarılır.
Bütün tat lifleri traktus solitarius çekirdekleri ile
sinaps yapar ve ikinci sıra nöronlarını doısal koloıı-
medyal lemniskal sistemin fasiyal bölgelerinin tala-
mik sonlanmalarının hemen medialinde bulunan
talamusuıı ventral posteı iyor m ediyal çekirdeğine ait
küçük bir alana gönderir. Talamustan kalkan üçün­
cü derece nöronlar pariyetal kortekste postsaııtıal
girusıın alt ucuna aktarılır ve burada silviaıı yarığı
içine ve gene silvian yarığındaki komşu operkııla-
rinsular alanın derinliklerine kıvrılır. Bu alan som a­
tik alan I’in dile ait bölgesine hafifçe lateral, ventral
ve rostral olacak şekilde yerleşmiştir.
Tat yollarının bu tanımından, bu yolların dilden
başlayan somatik duysal yollara oldukça paralel
gittiği anlaşılmaktadır.
Beyin Sapında Entegre Edilen Tat Refleksleri.
Çok büyük sayıda impuls traktus solitariustan baş­
layarak bizzat beyin sapı içindeki sııperiyörve iııfe-
riyör salivatör çekirdeklere doğrudan aktarılmakta
ve buradan çıkan impulslar gıdanın yenilmesi sıra-
İnsula bölgesinin
operkulumundaki
tat alanı
Dil siniri Talamus
Korda timpani
Medial lemniskus
Traktus solitarius
Sirkümvallat Vagus (farenksteki tat
papillalar
Fasiyal goncaları)
sinir Glossofaringeus siniri
Ş E K İL 53 • 2
Tat impulslarının merkezi sinir sistemine iletimi.
616 ÜNİTE X • Sinir Sistemi; B. Özel Duyular
sm da tükürük salgılanm asının denetlenm esine
yardım etmek üzere submandibüler, sublingual ve
parotis bezlerine gönderilmektedir.
Tada Uyum. Hemen herkesin çok iyi bildiği gibi tat
uyarısının devamlı olması halinde tat duyusu hızla
uyum göstermekte ve çoğunlukla bir dakika içinde
neredeyse tam bir uyum sağlanmaktadır. Bununla
birlikte, tat sinir liflerinde yapılan elektrofızyolojik
çalışmalar tat tomurcuklarının bu uyumun genel­
likle ancak yarısı kadarından sorumlu olduğunu
ortaya koymuştur. Dolayısı ile tat duyusunda görü­
len aşırı derecedeki bu uyum, yeri ve kullandığı
mekanizma bilinmemekle beraber, kesinlikle m er­
kezi sinir sistemi içinde gerçekleşmektedir. Sonuç
olarak bu mekanizma tem el olarak reseptörlerde
uyum gösteren diğer duysal sistemlerin pek çoğun­
dan farklıdır.
Tat Tercihi ve Diyetin Denetimi
Tat tercihinin en basit anlamı bir hayvanın belli
tipteki gıdaları diğerlerine yeğlemesidir ve hayvan
bu tercihi yiyeceği gıdaların denetimine yardım et­
mek üzere otomatik olarak kullanır. Dahası, hayva­
nın tat tercihi sıklıkla bazı özgül maddelere olan
vücut gereksinimine göre değişiklik de gösterir.
Aşağıda sunulan deneyler hayvanın bu yeteneğini
vücudunun gereksinimine göre gıda seçmede nasıl
kullandığına örnek oluşturur. İlk örnekte, böbrek
üstü bezleri çıkartılmış hayvanlar otomatik olarak
saf su yerine yüksek yoğunlukta sodyum klorür içe­
ren içme suyunu yeğlerler ve çoğu kez bu seçim vü­
cudun gereksinimini karşılar ve tuz kaybı nedeniy­
le hayvanın ölmesini önler. İkinci örnekte yüksek
dozda insiilin zerk edilmiş bir hayvanda kan şekeri
düşer ve bu hayvan kendisine sunulan birçok gıda
arasından otomatik olarak en tatlı olanlarını yeğler.
Üçüncü örnekte paıatiroidleri çıkartılmış hayvan­
lar kendiliğinden yüksek kalsiyum klorür içeren su­
yu içme suyu olarak yeğlerler.
Aynı olaylar günlük hayatın birçok evresinde de
gözlenir. Örneğin çöl bölgelerinde tuz birikintileri­
nin birçok hayvanı çok uzaklardan kendisine çekti­
ği bilinmektedir. İnsanlar bile birçok durumda vü­
cutlarını istenm eyen maddelerden korumak için
hoşlanmadıkları gıdaları geri çevirirler.
Tat tercih olayında, reseptörler çoğunlukla gereksi­
nim duyulan gıda maddesine duyarlı hale gelmiştir.
Ancak bu olay, bizzat tat reseptörlerine ait bir meka­
nizmaya bağlı değildir; kesinlikle merkezi sinir siste­
minde yer alan bazı mekanizmalardır. Tat tercihinin
temel olarak merkezi bir olay olduğuna inanılması­
nın önemli bir nedeni kişinin daha önce hoşa giden
veya gitmeyen tatlardan kazanmış olduğu deneyim­
lerin bu kişinin daha sonraki farklı tat tercihlerinin
belirlenmesinde ana rolü oynamasıdır. Örneğin bir
kişi belli tipte bir gıdayı aldıktan hemen sonra hasta­
lanmış ise daha sonra genel olarak o gıdaya karşı ne­
gatif bir tat tercihi veya gıdadan kaçınm a geliştirir ve
aynı etki hayvanlarda da gösterilebilir.
KOKU DUYUSU
Duyular içinde en az kavranılmış olanı koku duyu­
sudur. Bu durumun bir nedeni koku duyusunun
aşağı sınıf hayvanlarda kolayca incelenem eyen
sübjektif bir olay olmasıdır. Konuyu daha da kar­
maşık hale getiren bir diğer neden de, bazı aşağı sı­
nıf hayvanlarla kıyaslandığında insanda koku du­
yusunun az gelişmiş olmasıdır.
Koku Zarı (Olfaktör Membran)
Histolojik görünümü Şekil 53-3'de sunulmuş olan
koku zarı Şekil 53-4’de gösterildiği gibi her burun
deliğinin üst bölümünde yer alır. Bu zar mediyalde
superiyor septum üzerinde hafifçe aşağı doğru kıv-
rılırken lateralde superior turbinat ve hatta orta
turbinatın üst yüzeyinin küçük bir bölümü üzerin­
de katlanır. Her burun deliğinde koku zarının yü­
zey alanı 2,4 santimetre kare kadardır.
Koku Hücreleri. Koku duyusuna ait reseptör h ü c­
releri bizzat merkezi sinir sistem inden köken almış
bipolar sinir hücreleri olan koku hücreleridir (bkz.
Şekil 53-3). Koku epitelinde sustentaküler hücreler
arasına yayılmış halde 1 0 0 milyon kadar bu hücre­
lerden bulunmaktadır. Koku hücresinin mukoza
tarafındaki ucu bir yumru oluşturur ve bu yum ru­
dan 0,3 mikometre çap ve 200 mikrometreye varan
boyda 4 ila 25 adet koku tüyü veya silyıım lar çıka­
rak burun boşluğunun iç yüzünü örten müküs içi­
ne uzanır. Uzanan bu koku silyuınlaıı müküs için ­
de yoğun bir örtü oluşturur ve işte bu silyumlar da­
ha sonra tartışılacağı gibi havadaki kokularla etki­
leşerek daha sonra koku hücrelerini aktive eder.
Koku zarındaki koku hücreleri arasında kalan
boşluğa çok sayıda küçük Boıunıan bezleri yer-
Olfaktör traktus
Olfaktör bulbus
Mitral hücre
Glomerül
Bowman bezi
Sustentaküler hücreler.
Koku hücresi
Koku silyumu
Mukus katmanı
Ş E K İL 53 • 3
Olfaktör zarın ve olfaktör bulbusun organizasyonu.

Medlyol V da fazla sayıda sodyum iyon kanallarının açılm ası­
Hipotalamus Koku
Beyin sapı \ Alanı Prefrontal
korteks
Oltaklör ° ^ ak*°r
trakluş/ bulbus
'Olfaktör
\y ^¿l Orbılo membran
V / \ / — frontal
/ X I — ' korteks
LTemporal /(JjX.
Hipokampus I korteks 'T ö
Lateral
Koku
Alanı
Ş E K İL 53 - 4
Olfaktör sistemin sinirsel bağlantıları
leşmiştir. Bu bezler koku zarının yüzeyine miiküs
salgılarlar.
Koku Hücrelerinin Uyarılması
Koku Hücrelerinin Uyarılma Mekanizması. Heı
koku hücresinde kimyasal koku uyarılarına yanıt ve­
ren hücre bölgesi silyumlaıdır. Koku yüzeyi ile te­
mas eden kokulu madde önce silyumları örten mü-
kiıs içine sızar. Daha sonra bu madde silyer zardan
dışarı taşan bir reseptör proteinine bağlanır. Bu re­
septör membran boyunca içe ve dışa katlanarak
membranı yedi kez delen uzun bir moleküldür. Ko­
ku maddesi reseptörün dışarı katlanmış bölümüne
bağlanır. Öle yandan katlanmış olan reseptörün iç
yüzü, üç alt-birimin birleşmesi ile oluşmuş bir G-
proteini' ne kenetlenmiştir. Reseptör uyarıldığında
G-proteininden bir alfa alt birimi koparak uzaklaşır
ve reseptör hücre gövdesi yakınında silyer zarın iç
yüzüne yapışık halde bulunan aclenil siklazı derhal
aktive eder. Aktive edilmiş siklaz ise daha sonra çok
sayıda hücre içi a denozin trifosfat molekülünü siklik
adenozin nıonofosfata (cAMP) çevirir. Son olarak bu
cAMP, reseptör hücre sitoplazmasına çok sayıda
sodyum iyonlarının akışına izin veren bir diğer
komşu zar proteini olan “kapılı"birsodyıım iyon k a ­
nalını aktive eder. Sodyum iyonları hücre zarının iç
yüzüne pozitif yük sağlar, yani koku nöronunu uya­
rır ve oluşan aksiyon potansiyellerini bir koku siniri
yoluyla merkezi sinir sistemine iletir.
Koku sinirlerinin aktive edilmesinde kullanılan
bu dolaylı mekanizmanın önemi en zayıf koku
maddesinin uyarıcı etkisini dahi büyük ölçüde ço ­
ğaltmasıdır. Özetleyecek olursak: (1) Reseptörün
koku maddesi tarafından aktivasyonu G-protein
kompleksini aktive eder. (2) Bu ise daha sonra ol­
faktör hücre zarı içindeki çok sayıda adenil siklaz
moleküllerini aktive eder. (3) Bu adenil siklazlar ise
BÖLÜM 53 • Kimyasal Duyular-Tat ve Koku 617
çok daha fazla sayıda cAMP m oleküllerinin
oluşumuna yol açar ve son olarak, (4) cAMP daha
na neden olur. Dolayısı ile özgün bir koku m adde­
sinin en küçük miktarı dahi son derece büyük sayı­
da sodyum kanallarının açılm asına neden olan bir
şelale etkisi başlatmaktadır. Bu durum en düşük
miktardaki koku maddesine bile koku nöronlarının
gösterdiği abartılı duyarlıktan sorumludur.
Koku hücrelerinin uyarılması için kullanılan te ­
mel kimyasal mekanizmaya ek olarak çok sayıda
fizyolojik faktör, uyarılmanın derecesini etkilem ek­
tedir. İlk olarak, sadece burun deliklerine çekilebi­
ld i uçucu maddeler koklanabilirler. İkinci olarak,
uyarıcı maddenin en azından hafifçe suda erir ol­
ması ve böylece koku hücrelerine ulaşabilmek için
müküsii aşabilmesi zorunludur. Üçüncü olarak,
silyum zarının lipidde çözünmeyen koku m addele­
rini zar reseptör proteinlerinden uzaklaştırması
nedeniyle, bu koku maddesinin en azından hafifçe
yağda çözünür olması yararlı olur.
Koku Hücrelerinde M em bran Potansiyelleri ve
Aksiyon Potansiyelleri. Uyarılmamış koku h ü c­
relerinin mikroelektrotla ölçülen zar potansiyeli
ortalama -55 milivolt kadardır. Bu potansiyel düze­
yinde hücrelerin büyük bölümü, her 2 0 saniyede 1
kezden saniyede iki veya üçe kadar değişen çok dü­
şük bir hızda sürekli aksiyon potansiyelleri gelişti­
rirler.
Koku maddelerinin büyük bölüm ü koku hücre
zarında depolarizasyoııa neden olarak hücredeki
negatif potansiyeli -55 milivolt olan norm al değer­
den -30 milivolt ve hatta daha da düşük değerlere
kadar düşürürler; yani voltajı pozitife doğru de­
ğiştirirler. Bunun yanı sıra, aksiyon potansiyelleri­
nin sayısı saniyede 20 ila 3 0 ’a yükselir; bu da bir
mikrometrenin kesri kadar küçük boyuttaki koku
siniri lifleri için yüksek bir hızdır.
Geniş bir aralık içinde, koku sinir im pulslarının
hızı yaklaşık olarak uyarı şiddetinin logaritması ile
orantılı olarak değişir. Bu durum koku reseptörleri­
nin diğer duysal reseptörler gibi iletilme ilkelerine
boyun eğdiğini göstermektedir.
Adaptasyon (Uyum). Koku reseptörleri uyarılma­
larını izleyen ilk saniye içinde yaklaşık %50 oranında
adapte olurlar. Daha sonraki adaptasyon çok az ve
çok yavaştır. Yine de herkesin kendi deneyimlerin­
den bildiği gibi koku duyusu, çok kokulu bir ortama
girişi izleyen bir veya birkaç dakika içinde hem en ta­
mamen yok olmaktadır. Bu psikolojik uyum, resep­
törlerin bizzat kendilerinin uyum sağlama derece­
sinden çok daha büyük olduğu için, tıpkı tat duyula­
rının adaptasyonu gibi koku duyusundaki adaptas­
yonun büyük bölümünün merkezi sinir sisteminde
gerçekleştiği neredeyse kesindir. Bu adaptasyon için
varsayılan nöronal bir mekanizma şu şekildedir: Çok
sayıda sentrifügal sinir lifleri beynin koku bölgele­
rinden olfaktör traktus Boyunca geri dönerek olfak­
tör bulbustaki özel inhibitör hücreler olan graniti
hücreleri üzerinde sonlanmaktadırlar. Merkezi sinir
618 ÜNİTE X • Sinir Sistemi; B. Özel Duyular
sisteminin, bir koku uyarısının başlamasından son­
ra olfaktör bulbus içindeki koku sinyallerinin iletil­
mesini baskılamak üzere giderek artan şiddetli bir
feedback inhibisyon geliştirdiği sanılmaktadır.
Temel Koku Duyularının Uyarılması
Geçmiş yıllarda fizyologların çoğu, görme ve tadın
birkaç tem el duyuya indirgenebilmesi gibi, birçok
koku duyusunun da birkaç adet fakat birbirlerin­
den kesinlikle farklı tem el duyulara ayrılabileceğini
düşünmüşlerdir. Psikolojik çalışmalara dayanarak
bu duyulaıı sınıflama amacıyla yapılmış bir girişim
şu şekildedir:
1. Kafur
2. Misk
3. Çiçeksi
4. Nane
5. Eter benzeri
6 . Keskin acı
7. Çürük, kokuşmuş
Bu listenin gerçek temel koku duyularını temsil et­
mediği kesindir. Gerçekten de son yıllarda, reseptör
proteinlerini kodlayan genler üzerinde yapılan özgül
çalışmalar dahil olmak üzere elde edilen çok sayıda
ipucu koku için en azından 1 0 0 ve olasılıkla 1 0 0 0 ka­
dar temel duyu bulunduğunu düşündürmektedir.
Bu durum gözler tarafından fark edilen sadece üç te­
mel renk duyusu ve dil tarafından fark edilen sadece
birkaç tane temel tat duyusunun bulunuşu ile belir­
gin bir çelişki göstermektedir. Koku için çok sayıda
temel duyunun bulunduğu görüşünü destekleyen
bir diğer kanıt da tek bir madde için koku körlüğü
bulunan kişiler olmasıdır; bu tür sınırlı koku körlüğü
50’den fazla madde için saptanmıştır. Bu maddelerin
herbirine karşı görülen koku körlüğünün o madde
için koku hücrelerinde uygun reseptör proteininin
yokluğundan kaymaklandığı kabul edilmektedir.
"Kokunun Duygusal Doğası". Koku, tat duyusun­
dan bile fazla olarak hoşa gitme veya gitmeme gibi
duygusal niteliklere sahiptir. Bu nedenle gıda seçimin­
de koku olasılıkla tattan daha fazla önem taşır. Gerçek­
ten de daha önce hoşlanmadığı bir gıda almış olan bir
kişi ikinci bir defa aynı üp gıdanın kokusunu almakla
dahi midesinin bulandığını ifade eder. Geçmişte hoşa
gitmediği kanıtlanmış olan diğer koku tipleri de bir ra­
hatsızlık duygusu uyandırabilirken, uygun nitelikte
parfüm kokusu cinsel heyecanlarla baştan çıkarıcı ola­
bilir. Buna ek olarak bazı aşağı sınıf hayvanlarda koku­
lar- cinsel yönelmenin birincil uyarıcısıdır.
Koku Eşiği. Kokunun ana niteliklerinden bir tanesi,
bir koku duyusu uyandırmak için çoğunlukla havada
az miktarda uyarıcı madde bulunmasının gerekmesi­
dir. Örneğin her mililitre havada bir miligramın sadece
25 milyarda biri düzeyinde bulunan metil merkaptan
kişi tarafından koklanabilir. Bu düşük koku eşiği nede­
niyle bir gaz kaçağını fark edebilmek için bu madde
doğal gaza eklenerek bu gaz kokulu hale geürilir.
Koku Şiddetlerinin Derecelendirilm esi.Madde-
lerin koku duyusu uyandıracak yoğunluk eşikleri­
nin son derece hafif olmasına karşın bu eşik değer­
lerin sadece 10-50 katı yoğunluklar birçok madde
için azami koku şiddeti uyandırır. Bu durum, sap­
tam a aralığı son derece geniş olan vücuttaki diğer
algılama sistem lerinin çoğunda gözlenen durumla
bir zıtlık oluşturur. Örneğin bu aralık gözler için
500.000’ e 1 , kulaklar için 1 trilyoıı’a l ’dir. Bu du­
rum olasılıkla koku duyusunun kokuların şiddetle­
rinde nicel saptama yapmak yerine, daha çok ko­
kuların varlığı veya yokluğunu saptama ile ilgili ol­
ması ile açıklanmaktadır.
Koku Sinyallerinin Merkezi Sinir
Sistemine İletilmesi
Beynin koku bölümleri bu organın en eski yapıları
arasında yer almaktadır ve beynin geri kalan kısmı­
nın büyük bölümü koku ile ilgili bu başlangıç b ö ­
lümlerinin çevresinde gelişmiştir. G erçekten de
başlangıçta kokuya hizmet eden beyin bölümü da­
ha sonra insanda duygular ve davranışın diğer yön­
lerini denetleyen bazal beyin yapıları haline evrim-
leşmiştir. Bölüm 58’de tartışılan bu sistem e lim bik
sistem adını veriyoruz.
Koku Sinyallerinin O lfa k tö r Bulbusa İletilmesi.
Olfaktör bulbus Şekil 5 3 -4 ’de gösterilmiştir. Bu
bulbus ve bulbustan geriye uzanan olfaktör trak-
tus birlikte bir sinire benzerler ve ikisine birlikte I.
kranyal sinir adı verilir. Ancak, gerçekte, traktus ve
bulbus beyin dokusunun beyin tabanından öne
doğru büyümesinden ibarettir. O lfaktör bulbıısun
ucu, beyin boşluğunu burun boşlu ğu nun üst
ucundan ayıran kribriform p la k üzerinde yer al­
maktadır. Kribriform plağın içerdiği çok sayıda kü­
çük deliklerin içinden deliklere eşit sayıda küçük
sinirler geçm ekte ve burun boşluğundaki koku za­
rından başlayıp yukarı doğru çıkan bu sinirler ka­
fatası boşluğunda olfaktör bulbus içine girm ekte­
dir. Şekil 53-3, koku zarındaki koku hücreleri ile ol­
faktör bulbus içindeki glom erüller adı verilen çok
sayıda globüler yapılarda sonlanan kısa aksonlar
arasındaki sıkı ilişkiyi göstermektedir. Her bulbus-
ta bu tür glomerüllerden binlercesi bulunm akta­
dır. Bunların her biri, koku hücrelerinden gelen
yaklaşık 25.000 aksonun sonlanm a noktasını oluş­
turur. Her glomerül aynı zamanda 25 kadar büyük
m itral hücre ile yaklaşık 60 tane küçük tüy dem eti
hücrelerine ait dendritlerin de sonlanm a noktası­
dır ve bu hücrelerin gövdeleri de olfaktör bulbus
içinde fakat glomerüllerin üzerinde yer alır. Bu
hücreler daha sonra koku duyusunu merkezi sinir
sistem ine iletmek için aksonlarını olfaktör traktus
içine gönderirler.
Yapılan bazı araştırmalar farklı glom erüllerin
farklı kokulara yanıt verdiğini düşündürmektedir.
Dolayısı ile merkezi sinir sistem ine iletilen farklı
koku sinyallerinin çözüm lenm esinde özgül glome-
rüllerin uyarılması gerçek bir ipucu görevi yapıyor
olabilirler.
 BÖLÜM 53 • Kimyasal Duyular-Tat ve Koku 619

Merkezi Sinir Sistemine Giden Çok
Eski, Eski ve Daha Yeni Koku Yolları
Koku traktüsü beyne m ezensefalon ve serebrum
arasındaki ön kavşaktan girer; burada traktus Şekil
53-4’de gösterildiği gibi iki yola ayrılmakta olup
bunlardan bir tanesi medyal olarak nıedyal koku
alanına, geçerken, diğeri lateral olarak lateral koku
alan ın a geçmektedir. Medyal koku alanı çok eski
koku sistemini temsil ederken lateral koku alanı
hem eski koku sistem i hem de daha yeni sistemin
her ikisine de giriş (input) sağlar.
Çok Eski Koku Sistemi - Medyal Koku Alanı.
Medyal koku alanı beynin hipotalamus önündeki
midbazal bölümlerinde yerleşmiş bir grup çekirdek­
ten oluşmaktadır. Buradaki en belirgin yapılar septal
çekirdekler olup orta hat üzerinde yer alan bu çekir­
dekler hipotalamusu ve temel davranışlarla ilgili sis­
tem olan beynin limbik sisteminin diğer ilkel bö­
lümlerini (Bölüm 58’de anlatılmıştır) besler.
Deney hayvanlarında beynin her iki tarafındaki la­
teral koku alanlarının çıkarılması ve sadece medyal
sistemin geride bırakılması ile neler olup bittiği ince­
lenerek medyal koku alanının önemi en iyi şekilde
anlaşılabilir. Yapılan işlemin, yemek kokusu veya ko­
kuya eşlik eden dudakların yalanması, tükürük salgı­
lanması ve diğer beslenme davranışları gibi kokuya
verilen daha ilkel diğer yanıtları hemen hiç etkileme­
diği anlaşılmaktadır. Öte yandan, lateral alanların çı­
kartılması daha karmaşık, kokuya dayalı koşullu ref­
lekslerini kesinlikle ortadan kaldırmaktadır.
Daha Az Eski Koku Sistemi - Lateral Koku A la­
nı. Lateral koku alanı tem el olarak piriform ve piri-
form korteks ile am ig d aloid çekirdeklerin kortikal
bölünıii’nden meydana gelmiştir. Bu alanlardan
kalkan sinyal yolları daha az ilkel bölümler başta
olmak üzere limbik sistem in hem en bütün bölüm ­
lerine giderler. Özellikle hipokampııs gibi kazanıl­
mış deneyimlere bağımlı olarak bazı gıdalardan
hoşlanıp diğerlerinden hoşlanmamayı öğrenmede
en büyük önem taşımaktadır. Örneğin, işte bu late­
ral koku alanı ve bunun limbik davranış sistemi ile
olan çok sayıdaki bağlantısı, kişinin daha önce bu ­
lantı ve kusmaya neden olmuş bir gıdadan kesin­
likle kaçınmasına neden olmaktadır.
Lateral koku alanının önemli bir niteliği bu alan­
dan çıkan çok sayıda sinyal yollarının, doğrudan
temporal lobun anteı omedyal bölüm ünde yer alan
ve paleokorteks adı verilen daha eski serebral kor­
teks bölümüne ulaşmasıdır. İşte bu alan bütün b e ­
yin koıteksinde duysal sinyallerin talam usa uğra­
madan doğrudan koı tekse geçtiği tek bölgedir.
Daha Yeni Yol. Talamus içinden geçen, dorsomed-
yal talamik çekirdeğe atlayan ve daha sonra orbitof-
rontal koıteksin lateroposteriyor çeyreğine ulaşan
çok daha yeni bir koku yolu günümüzde bulun­
muştur. Maymunlarda yapılan deneylere dayanarak
bu daha yeni sistemin olasılıkla kokunun bilinçli çö ­
zümlenmesinde yardımcı olduğu ileri sürülmüştür.
Ö zet. Sonuç olarak görüldüğü kadarı ile ço k eski
bir koku sistemi temel koku reflekslerine hizmet
vermekte, d ah a az eski bir sistem gıda alımı ile ze­
hirli ve sağlıksız gıdalardan kaçınm anın otom atik
fakat öğrenilen denetimini sağlamakta ve son ola­
rak d a h a yeni bir sistem diğer kortikal duysal sis­
temlerin çoğu ile uygunluk göstererek kokunun b i­
linçli algılanması için kullanılmaktadır.
O lfa k tö r Bulbustaki A ktiviten in M erk ezi Sinir
Sİstemi Tarafından Sentrifügal D en etim i. Bey­
nin koku bölüm lerinden kaynaklanan birçok sinir
lifi koku traktusu içinde periferik olarak olfaktör
bulbusa geçer, yani beyinden perifeıe “sentrifü-
gal" bir geçiş görülür. Bu lifler olfaktör m itral ve
tüy dem eti hücreleri arasına yerleşm iş, büyük sa ­
yıda, küçük graniil hücreleri üzerinde sonlanır. Bu
hücreler ise daha sonra kısa, inhibitör dendritleri-
ni mitral ve tüy dem eti hücrelere gönderirler. Ol­
faktör bulbusa uygulanan bu inhibitör geribildiri­
min kişinin bir kokuyu diğerinden ayırt edebilm e
becerisini keskinleştirm eye yardım cı olabileceği­
ne inanılmaktadır.

REFERANSLAR
A xel R : T h e m olecular lo g ic o f sm ell. S ci Am
2 7 3 (9 ): 154, 1995.
Bargm ann C l: O lfactory receptors, vom eron a­
sal receptors, and the organization o f o lfa c ­
tory inform ation. C ell 9 0 :5 8 5 , 1997.
Berk ow icz D A , Trom bley PQ, Shepherd G M :
E vid en ce for glutam ate as llie olfactory re­
ceptor cell neurotransmitter. J N europhvsiol
7 1 :2 5 5 7 , 1994.
Brennan PA , K everne E B : Neural m echanism s
o f mammalian olfactory learn in g. Progr
Neurobiol 5 1 :4 5 7 , 1997.
B u ck L B : Inform ation coding in the vertebrate
olfactory system . Annu R ev N eurosc: 19:
5 1 7 , i9 9 6 .
Drew now ski A : T aste preference and food in ­
take. Annu R ev Nutr 1 7 :2 3 7 , 1997.
Farbm an A I: C ell B io lo g y o f O lfactio n. New
Y o rk : C am bridge U niversity P ress, 1991.
F in g er T E : Evolution o f taste and solitary ch e-
m orcceptor cell system s. Brain Beh av Evol
5 0 :2 3 4 , 1997.
Hildebrand JG , Shepherd G M : M echanism s o f
olfactory discrim ination: converging evi­
dence for com m on principles across phyla.
Annu Rev Neurosci 2 0 :5 9 5 , 1997.
K ashim ori Y , Naito M , S asaki N, Kam bara T :
M echanism o f nonlinear responses o f taste
cells to mixed tastes. Am J P hysiol 2 7 1 :
CMOS. 1996.
Laurent G : O lfactory processing: maps, tim e
and codes. Curr Opin N eurobiol 7 :5 4 7 ,
1997.
Lindem ann B : T a ste reception. Physiol Rev
7 6 :7 1 8 , 1996.
M el-augtilin S , M argolskce R : T h e sense o f
taste. Am S c i 8 2 :5 3 8 , 1994.
M attes R D : T h e taste fo r salt in humans. A m J
C lin N utr 6 5 :6 9 2 S , 1 9 9 7 .
R u gg M D : C ogn itive N euroscience. H ove,
E ast S u ssex : Psych ology Press, 1 997.
Sch iffm an S S : T a ste and sm ell losses in nor­
mal aging and disease. JA M A 2 7 8 :1 3 5 7 ,
1 9 97.
S ch iffm a n S S , G atlin C A : C lin ica l physiology
o f taste and sm ell. Annu R e v N utr 1 3 :405,
1 9 93.
S co tt T L , P lata-Salam an C R . Sm ith-Sw intosk y
V L : G ustatory neural coding in the m onkey
co rtex : the quality o f saltiness. J N europhy­
sio l 7 1 :1 6 9 2 , 1994.
Stew art R E , D eSim on e J A , Hill D L : New per­
spectives in a gustatory p h ysiology: trans­
duction, developm ent a id plasticity. A m J
Physiol 2 7 2 :C 1 , 1997.
•»I i ¡íi ¡ ) I äi .'ii -.iVhl.t ;!».dniil nun 11«I mv iiu i Ij; , i 'o,' lei

ııi.''i.! till»--’ 11 . ¿ ¡id ' nulo riobon r,\'r

.ulu;) 'uritlo nolv.jii LtHr'fiifiUi/H/liql Id
n i i / d l .iOK 0 7 ilcl ' ■•. ' i » vo/il o .n y o d i o' H J m i u do»

q ljtn l;J;li¡ñ lfi ıy i; lo . : íi iili;{ i ; »i h t i i ’ •l ■ u i/ : i

(ii;Ij; »•■?*, ılıııiir ııiH ö d liî Y İ ^ i f i u r ı lı ı ı , n ijf lu i l»¡l o q r n :
M . 'o i \ ' i‘ i V v \\ .li.i 1< i Im y I m i i < o i t i ¡ l l i d r i í ¡ b i i ; l n i n j
l o , 4 liftd o ıo * i)İ80 rjil,s!j n o liio v ıl»ı< -fXuim ;4ivjj ; q ‘ »v
-itI iiOJíicf n i lr. u d o j/.i . iiI ji i /t ;lu um iíiín d ¿ i]
liír. ) , l u , i u t i í l i ! (c y b o l/ i .lib o )^ ifiiy»«} w u n v A h
•iv»<',ij n i i j|l»i'/fii#i li. -, »»jb o lu íi,' '*>J u I n i /
.libo^lml .4*1.1 i ; ; i • . » ¿ r h j n - . I rı-buı^. d> mivUm u

(JuqJíí) [i}i Ij," ob •UÚtíi^l lu ii

I) fhi. < toi » . i l V ' M ı ı o b r u / j r>. nı iu>İ !; 'l . ! o Y I k . Y iïH G
İ M i h l i t » f ü i u í f ’ ı . d ı ; b •>■/ ı ı ı . y i î l ı r ; Xu n lß i luy
ni ı;lıı Mfir. 'M ) toVi l a l . ' o q n y ï .! n i / S i m > , J Ii,jiioi I
riulijcJ obxiininni& j nltv, r>vtu ! ntl ¡noy iîiltib X vf
'o b ib lo v q u i jí lid i i n < ; o i i >/ o I j i m i l u m l á d l i A u d b i r n
, J m h m . y i h * * i i l / > n o l > i t * l i q i . 7 K h . i t U i t ó w n ' .•»f vt . i u j ¡ > t i j n
i i i h q i ; r ı î j ı ı i l id n a . L f f t b . r i u H . n l H ; J / Í J ; n p ; u l r ) n a l
( »■/il M İ l İ d ( I U H İ I a ' o J r M i ' I l i i l . i " í t i m O j í d * i 11 j y j : d l . b U ( l iivl'):/ ud m.! . c.y o b n i io sí‘1 l . í i f l »>) io, <ju loA 'A 'A w S \*r^
■■■i ■■11i ¡i I i i;ln;l.( tm ri/r.b loi n i ov ua nirn.lr. k i d 'n l i >1.
ud h jí ii i >;¡ili jiin ir n o ) ■ * 'i i i l n i i l n iiiy o d rii:io m o l
v\vi â\ -i iîj nnbn>I ii;.;ühlü io;:{ f»;*n:lo ;i|[in.J, .• ¿Titead h j^ .iii i Ii aim ; jb'íí?. m iilíV fl) in iio lm ijl
i im.sirl uni lol^oH-i i n.!",| Ion n i niio \t iUo.1 jid •i.l ilc ib n ilr.ih J i Ii io tl n ín / >d / biim ;luiiV Y <irf yuciCJ
I <b tın ooybi ov t2i>ınlrı.ı> !i » nı<ıııı>iiır»Jij c ln.I IßioJ
I i ) ■:t iioJo lï ir u u im i/ K n iili; i; I i; b i* j sigylil^Ur :// ılı.d
r io dufí ov i:j:¡i nm l^i. in im iiimIj noÍin'>r:i> U;L.I jb li/I )ff iyi no iin a iiu j t i f n r t n. l / * n !o.l Ji.yl» * m •non •!
.:i;‘ In^yub lß>liho>I T>;jib n m i.i/ lid H" ’/ vu\i%\\ .b.i ct/I i; • •/ i i K i i y l o ' í M ) f h > . n u n i l ^ i i u ; b q i ; V . t i l i d . [ i . r l i i
-id fiijfiu \oX M ' n a T p j / ü j j 'lu lriu g ’^íj oh u;juf() n iro lw o j - i ' f l i i . i / I í ' i i i J i i j , ¡ r u m , i » j l i ¡ y n i i i i b l í ' i b n h ri i b o > ! ı l ç o i ¡ y n : J
llií 'Lífffi nd|ij>; i Í-m (>i¡íilri |i;¡|j; ¡I ,il uyu ¡ o . 1 i d i , * } i f B İ ç ı n j . ' V i i» o i - n n o . l r . i i a , ; |il> o / i ^ i o n r i i . l
• m o l i . l J o y i i l n o n i ' . i l 11 : 1 1 1. ¡ ; y l a j j i b l o x ' l i ı ; d n b h o İ İ t » v
li i i i i . is >li- l n in e i v i ” 'À ¡>|t ¿ *u «‘ (n Ö . o i M I O o n i i ' . I n i i J i I ü i o I i j I . i i r . i m u / • ı Ö : ı ı l ) i n ^ j ; . ı i l ı . (' . I u r . i ; i i »
.
•ıirıt;ı /lo o iíd h i.u t I ; 11: 11 v i ï >! ito ln .ii lo lr n îiln d i¡Á{\X m u ;iıb ı,ıJ jifd M İ » | r . > j íiií I iü I u j irii t o lu o l
lö liİK İln ír.ir.ln / ín u lh a q o b n i ■! u p u l ^ n l u J o ! Mil
i í l i ı l ı t m í ** ir jlin q iio b u iy x I inuy i:« iic lli jcJ i.lA u>Io>I 1/ aJß.J • im oi?i : u .lo X ií! sA gHrG
:j 7 J i v i l i f í j ıöJ/)r;)lı» ı-jflil u fl ( İ j İ İ h ö *; ; ; i i > ; ( rid "ti.y
-i „ ' ¡ i . r - l , u i r ’ ı h' ) ' / . 1 1i i . ( i ; i i *r.)0fl ¡jM fn*jb /ib V\-\\\t t t ' A n V \ u \ / . o \ » \ r ) ^ } \ ı ‘5 ö U s \ S ^ \ U \ ^ o l í ^ A o \ u v ' u\ ;o\
nil .wifilann ■>Iui,i r . xü'm tot >üt\ Um m y Xij/úJ. ,f¡|:»i / m i b i b l f i i i i n n H . l i ^ i i n l a : S U H b y m i n O b M S \u \V i\» S tV

-lvoWwVvttaV»i5)¡'itdrii ,i:?i;l liin n a jw in b 1-:i lo la n iid i;)?nd l o l f u ü l i i c l lo;-!li ki n d r . l ; r n . l l o y l u y r ı İ H iik^Ik,-!

: ) .'IO.I u nl mt r : -nolo'» 'ful il'jn iM b y í) i >: Im ıim i u
i til'lid ñ i(j 1m ¡id iii ntl j i m u s Iu .'. u u .n d l ii d nil !r,l lirti'.\i;J id'ij» a ijr |in iíil( iq itl olvliílo^í ■.-nh ılı j '» rin o l
fin ilid 'tb í) l'iiy¡; ın b n İ T } # b u y n ^ o ^ lid m iliÿM riim •.■ : • '■ ■ , i
i';',»-'ilid i:¡' i m i i l >ii,y o / '¡ mi i i ır k ili ii>!r'*)íl in*;-i io* * •(! • ıb 'u n ın i'jö iyi;iiiF;ninnb;(rd n o b n i i l ¡ >;|."i ( | i ı ı ı d > o d
iib iii.'l'w i In i km i on ■uní u d ) - ' i . m / j o ı n ö . ! 11 > j , * > l u f r i i ^ j - ı í i i m h ó > l ü v i i d u

il lu .!

■• '
r¿íri?t|f» i l II
' lüne’ı
i > . ili
■ j>l m lft/'.
— -- 1---- — --- r—
: Ii dUfJ J li.o n i m u (<* iJi?JUi il' 14 IW I I'
if Mil
•|i¡|//.J illi' l/. ,'l I m lir 1 Iil I

i.••■(■»il. Y t ) m í’ ) |uvi |«n>.

i
Mil il ! ■ " V>f >! t ilty, *.*)( ! ' A ' 1- ,n

.v>-r . r j í'v* .. mm ' Ijt III' ! I

 ÜNİTE
Sinir Sistemi: C.
M otor ve Entegratif
Nörofizyoloji

54
O m u riliğ in M o to r F o nksiyo n la rı; S pinal R e fleksler

55
M o to r F o n ksiyo n la rın K orte ks ve Beyin S apından K o n tro lü

56
S e re b e llu m , Bazal G a n g liy o n la r ve G en e l M o to r K o n tro l

57
S erebral K o rte ks; B eyn in E n te lle k tü e l İşle vle ri; Ö ğ re n m e ve B ellek

58
B eynin D avranışsal ve M o tiv a s y o n e l M e k a n iz m a la rı-L im b ik S istem ve
H ip o ta la m u s

59
B eynin A k tiv ite D u ru m la rı-U yku ; Beyin D a lg a la rı; E p ile p si; Psikoz

60
O to n o m S in ir S istem i: B ö b re kü stü Bezi (A d re na l) M e d u lla sı

61
Beyin Kan A kım ı, S e re b ro sp in a l Sıvı ve Beyin M e ta b o liz m a s ı

Omuriliğin M otor Fonksiyonları;
Spinal Refleksler
Duysal bilginin sinir sistem inin tüm düzeylerinde
entegre edilerek uygun motor yanıtlara neden ol­
duğunu daha önce belirtmiştik. Omurilikte olduk­
ça basit kas refleksleriyle başlayan düzenlemeler,
beyin sapında daha karmaşık cevaplarla devam
eder ve nihayet en kompleks cevapların kontrol
edildiği serebrum a uzanır.
Bu bölümde, kas fonksiyonlarının omurilik tara­
fından kontrolünü tartışacağız. Omurilik beyine gi­
decek duyu sinyalleri veya beyinden geriye, perifere
ulaşacak motor sinyaller için sadece bir geçiş yolu
değildir. Gerçekten, omuriliğin özel nöronal devre­
leri olmaksızın, beyindeki en kompleks motor kont­
rol sistemleri bile amaca yönelik bir kas hareketini
başaramaz. Bir örnek vermek gerekirse, beynin her­
hangi bir yerinde, bacakların, yürümek için gerekli
olan öne ve arkaya doğru özel hareketlerini doğura­
cak nöronal devre yoktur. Oysa bu hareketlerin dev­
releri omuriliktedir ve yürüme işlemini harekete ge­
çirmek için beyin basitçe em ir sinyallerini gönderir.
Bu arada beynin rolünü de küçümsemeyelim.
Çünkü beyin gerektiğinde dönme hareketlerini sağ­
lamak, hızlanma süresince vücudu öne eğmek, git­
tikçe yürüme hareketini sıçramaya dönüştürmek,
dengeyi sürekli izlemek ve korumak için omuriliğin
aktivitesini düzenleyen ardışık emirler verir. Bunla­
rın hepsi beyinden gelen "emir” ve ‘‘analitik” sinyal­
leri sayesinde yapılır. Fakat bu, omuriliğin bizzat
emirlere hedef olan çok sayıda nöronal devresini de
gerektirir. Sonra bu devreler, küçük bir kısmı hariç
tüm kasların doğrudan kontrolünü sağlarlar.
Omurilik Reflekslerinin İncelenmesinde Deneysel
M odeller - Spinal Hayvan ve Deserebre Hayvan.
O m urilik fon ksiyon ları ü zerind e y apılan çalışm alard a
özellikle faydalı iki tip den eysel m o d el vardır: (1) Spinal
hayvan: O m urilik sıklıkla boyun b ö lgesin d en kesilir ve
bu şekilde om uriliğin büyük b ö lü m ü yine de fonksiyonel
kalır. (2) Deserebre hayvan: Bu d u ru m d a beyin sapı me-
ze n se fa lo n u n o rtası ile aşa ğ ısı arasın d an kesilir.
Hir sp in al hayvanın h azırla n m asın d a n h em en son ra
kesitin altın d a kalan om urilik fon ksiyon larının çoğu şid ­
detli bir şekilde d e p re se olur. A şağı sın ıf h ay van larda bir­
kaç saat, m a y m u n la rd a birkaç h afta so n ra om urilik im ­
ren sek fonksiyonlarının ço ğu h em en h em en norm ale
d ö n e r ve uygun bir den eysel p re p arat halin e gelir.
Deserebre hayvanda, beyin sa p ı orta-aşağı m ezen sefa-
lik seviyeden kesilir ve bu d u ru m d a beynin yüksek kont­
rol m erk ezlerin den p o n su n retikiiler ve vestibülcr nukle-
u sların a gelen n orm al in h ib itör sinyaller bloklanır. Bu iş­
lem belirtilen n u k leu slard a tonik aktiviteye ve om urili­
622
i i
ğin m otor kontrol devrelerinin ço ğu n a k olaylaştırıcı sin ­
yallerin taşın m a sın a se b e p olur. S o n u ç ta om urilik m otor
refleksleri aşırı uyarılabilir h ale gelir ve bu y ü zden o m u ­
rilik en d ü şü k duysal u y aran la bile k o lay ca aktive olur.
Böyle bir p re p arasy o n ku llanılarak om uriliğin ken di im ­
ren sek m o to r fon ksiyonları ü zerin d e k o lay ca ç a lışm a y a ­
pılabilir.
Motor Fonksiyonlar İçin Omuriliğin
Organizasyonu
Omuriliğin gri maddesi spinal refleksler ve diğer
motor fonksiyonlar için entegrasyon alanıdır. Şekil
54-1, tek bir omurilik segmentinde, gri maddenin
tipik organizasyonunu gösteriyor. Duysal sinyaller
omuriliğe hem en hem en tam am en duysal köklerle
(posteriyoı) girer. Omuriliğe girdikten sonra, her
duysal sinyal iki ayrı yönde yol alır. İlk olarak, duy­
sal sinirin bir dalı omuriliğin gri maddesinde son ­
lanır ve lokal segm enter refleksleri ve başka etkileri
meydana getirir. İkinci olarak; diğer bir dalı, sinyal­
leri sinir sistem inin daha yüksek seviyelerine -daha
önceki bölümlerde belirtildiği gibi omuriliğin daha
yüksek düzeylerine, beyin sapma, hatta seıebral
koı tekse gönderir.
Omuriliğin her segmentinde bir spinal sinir ile
onun yanındaki sinir arasında kalan gri maddede
milyonlarca nöron bulunur. Bölüm 47 ve 4 8 ’de tar­
tışılan duysal ileti nöronları dışında, geri kalan n ö ­
ronlar iki tipe ayrılır: ( 1 ) ö n m otor nöronlar ve (2)
internöronlar (ara nöronlar)'dır.
Ön (Anteriyör) M o to r Nöronlar. Omurilik gri
maddesi ön boynuzunun her segmentinde binler­
ce nöron yer almaktadır. Öteki nöronların çoğun­
dan yüzde 50 ila yüzde 100 kadar daha büyük olan
bu nöronlar anteriyör m otor nöron adını alır. Bu
nöronlardan başlayan sinir lifleri ön köklerle om u­
rilikten ayrılarak iskelet kası liflerini inerve ederler.
Bu nöronlar iki tiptir, alfa m otor nöronlar ve gam a
m otor nöronlar.
Alfa Motor Nöronlar. Alfa m otor nöronlardan, çap­
ları ortalama 14 mikrometre olan kalın tip A alfa (A
a) sinir lifleri başlar. Bunlar kasa girdikten sonra
birçok kere dallanırlar ve büyük iskelet kaslarını
inerve ederler. Tek bir kas lifinin uyarılmasıyla eksi-
te olan iskelet kası liflerinin sayısı üç gibi az sayıda
liften yüzlerce life kadar olabilir ve bir sinir lifi ile
 BÖLÜM 54 • O m uriliğin M otor Foksiyonları; Spinal Refleksler
Duysal kök
Soliter hücre
Dış bazal hücreler
Traktus
kortikospinalis
Arka nöronlar
Ön motor
nöron
Motor kök
Ş E K İL 54 - 1
Duysal lifler ve kortikospinal liflerin omuriliğin ara nöronları ve
ön motor nöronlarla bağlantıları.
uyardığı liflerin tümüne birden m otor ünite adı ve­
rilir. Sinir im pulslarının iskelet kaslarına iletilmesi
ve bunların kasları uyarması Bölüm 6 ve 7’de tartı­
şılmıştı.
Gama M o to r Nöronlar. Omuriliğin ön boynuzla­
rında, iskelet kası liflerinin kontıaksiyonunu uya­
ran alfa m otor nöronların yanında, onların yarısı
kadar az sayıda ve daha küçük olan gama motor
nöronlar bulunmaktadır. Şekil 54-2’de görüldüğü
gibi, bu gama motor nöronlar impulsları ortalama
5 mikron çapında olan A gama (Ay) lifleri yoluyla
iııtrafuzal lifler denen küçük özel iskelet kası lifle­
rine iletir. İııtrafuzal lifler, daha sonra tartışılacak
olan kas iğcikleıinin orta bölümünü oluştururlar.
Aranöronlar. Aranöronlar omurilik gri m addesi­
nin bütün alanlarında -arka boynuzlarda, ön boy­
nuzlarda ve Şekil 54-1'de görüldüğü gibi bu ikisinin
arasındaki alanda-bulunur. Bu hücrelerin sayısı
fazladır yaklaşık ön motor nöronlarının 30 katı ka­
dardır. Küçük olan ve çok kolay uyarılan bu hücre­
ler, sıklıkla kendiliğinden aktif duruma geçerler ve
saniyede 1500 kadar hızla deşarj yapabilirler. Bir-
birleriyle pek çok bağlantıları vardır ve Şekil 54-
1 ’de gösterildiği gibi çoğu direkt olarak anteriyör
m otor nöronları inerve ederler. Aranöronlar ve ön
m otor nöronlar arasındaki ara bağlantılar, bölüm ­
de bundan sonra ele alınacak olan omuriliğin en-
tegratif fonksiyonlarından sorumludur.
Aslında Bölüm 46'da tanımlanan nöron devrele­
rinin, tüm faildi tipleri, diuerjan, koııverjan ve tek­
rarlayan-deşarj devreleri de dahil, omurilik ara n ö­
ron hücre havuzunda bulunmaktadır. Bu bölümde,
omuriliğin özel refleks aktivitesinin çalışmasında
bu farklı devrelerin birçok uygulamasını göreceğiz.
Spinal sinirlerden gelen duysal sinyallerin ya da
623
beyinden gelen sinyallerin ancak çok azı direkt ola­
rak anteriyör motor nöronlarda sonlanır. Bu sinyal­
lerin çoğu önce ara nöronlara taşınarak uygun şe ­
kilde işlem görür. Böylece, Şekil 5 4 -1 ’de gösterildiği
gibi, kortikospinal yol hem en tümüyle ara nöron­
larda sonlanır. Ancak, bu yoldaki sinyaller, ara n ö ­
ron havuzunda öteki spinal yollardan ya da spinal
sinirlerden gelen sinyallerle entegre edildikten
sonra, nihayet kas fonksiyonunun kontrolü için
anteriyör m otor nöronlarda sonlanır.
Renshavv Hücresi İnhibitör Sistemi. Omuriliğin yine
ön boynuzunda bulunan ve motor nöronlarla yakın iliş­
kili olan, çok sayıdaki küçük ara nöronlara Renshaıu hüc­
releri denir. Bir akson anteriyör motor nöronun gövde­
sinden ayrılır ayrılmaz, kollateral dallar derhal aksondan
komşu Renshavv hücrelerine uzanır. Bunlar inhibitör
hücrelerdir ve geriye doğru yakınlarındaki motor nöron­
lara inhibitör impulslar gönderir. Böylece, her motor nö­
ronun uyarılması, rekurrent inhibisyon denen bir etki ile
etrafındaki motor nöronları inhibe etme eğilimi gösterir.
Bu etki belki de aşağıda bildirilen ana neden dolayısıyla
önemlidir.
Bu etki, motor sistemin, duysal sistemin kullandığı
prensibe uygun olarak, sinyallerini odaklaştırmak ya da
keskinleştirmek için lateıal inhibisyon prensibini kullan­
dığını göstermektedir; yani sinyallerin komşu nöronlara
yayılma eğilimi önlenerek, primer sinyal iletisinin azal­
madan yerine ulaşması sağlanmaktadır.
O m urilikte M ultiseg m en ter B ağlantılar -
Propriyospinal Lifler
Omurilikte yukarı çıkan ve aşağı inen bütün liflerin ya­
rıdan fazlası propriyospinal liflerdir. Bunlar omuriliğin
bir segmentinden ötekine giderler. Ayrıca, duysal lifler
arka köklerden omuriliğe girdiklerinde aşağı ve yukarı
giden dallara ayrılır. Bu dallardan bazıları sinyalleri her
iki yönde sadece bir ya da iki segmente iletirken, öteki­
leri birçok segmente taşır. Omuriliğin bu çıkan ve inen
lifleri, bu bölümde daha sonra anlatılan multisegmen­
ter refleks yollarını yapar. Ün ve arka ekstremitelerin eş­
zamanlı hareketlerini düzenleyen refleksler de bunlara
dahildir.
Motor Duysal Motor
r
8 ( im /5 um
' Primer
Alfa motor
sonlanması sonlanma Ekstrafuzal
.ama motor
Gama moıor Sıvı |ntJafuza|llfler
sonlanma D0§lu9“ sonlanma |jf|er
Ş E K İL 54 - 2
Kas iğciği ve geniş iskelet kası lifleriyle ilişkisi. Kas iğciğiniıı hem
motor hem de duysal inervasyonuna ve ekstrafuzal büyük kas
liflerine dikkat ediniz.
624 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
KAS DUYSAL RESEPTÖRLERİ-KAS
İĞCİKLERİ VE GOLGİ TENDON
ORGANLARI-KAS KONTROLÜNDEKİ
ROLLERİ
Kas fonksiyonunun uygun şekilde kontrolü, sadece
kasın ön motor nöronlarıyla uyarılmasını gerektir­
mekle kalmaz, aynı zamanda kasın her andaki du­
rumunu sürekli olarak omuriliğe bildiren duysal
geribildirim bilgileri de gerektirir. Yani, kasın boyu
ne kadardır, o andaki gerim derecesi nedir ve boyu
ya da gerimi hangi hızda değişmektedir? Bu bilgiyi
sağlamak için, kaslar ve kasların tendonları, duysal
reseptörlerin özel iki tipi ile bol miktarda donatıl­
mışlardır: (1) Kas iğcikleri, bunlar kasın orta bö­
lümleri boyunca yer alır ve sinir sistem ine ya kasın
boyu veya boyundaki değişmelerin hızıyla ilgili bil­
gileri gönderir, ve (2) Golgi tendon organları, kasın
tendonunda yer alırlar ve tendonuıı gerimi veya
gerimin değişme hızı ile ilgili bilgileri iletirler.
Bu iki reseptörden gelen sinyaller, tümüyle ya da
neredeyse tümüyle kasın kendi kendini kontrolüne
hizmet eder, çünkü hemen tamamen bilinç dışı dü­
zeyde çalışırlar. Buna rağmen, çok miktardaki bilgi­
yi yalnız omuriliğe değil aynı zamanda serebelluma
ve serebıal koı tekse de göndererek, sinir sisteminin
bütün bu bölüm lerinin, kas kontıaksiyonunun
kontrolü fonksiyonlarına yardımcı olurlar.
Kas İğciğinin Reseptör Fonksiyonu
Kas İğciğinin Yapısı ve M o to r İnervasyonu. Kas
iğcikleriııin fizyolojik organizasyonu Şekil 54-2’de
gösterilmektedir. Her iğcik, 3-10 milimetre uzunlu­
ğundadır. Her iğcik, uçlarında sivrileşen ve etrafın­
daki büyük ekstrafuzal iskelet kası liflerinin gliko-
kaliksine tutunan 3-12 kadar çok küçük iııtrafıızal
kas lifinden yapılmıştır. Her intıafuzal lif, küçük bir
iskelet kası lifidir. Bununla beraber, bu liflerin her
birinin orta bölgesinde, -yani iki uç arasındaki orta
bölgede aktin ve miyozin fılamentleri yok veya çok
azdır. Bu nedenle, uçlar kasıldığı zaman bu merke­
zi bölge kasılmaz. Bunun yerine daha sonra açıkla­
yacağımız gibi, bir duysal reseptör görevi yapar. Iğ-
ciğiıı kasılan uç kısımları, daha önce tanımlandığı
gibi omuriliğin ön boynuzundaki küçük gama m o­
tor nöronlardan kaynaklanan küçük gam a m otor
sinir lifleriyle uyarılır. Bu liflere aynı zamanda,
ekstrafuzal iskelet kaslarını ineı ve eden büyük alfa
efferent lifletin aksine, g am a efferent liflen de denir.
Kas İğciklerinin Duysal İnervasyonu. Intrafuzal
liflerin kasılabilir elem an taşımayan orta bölümü,
kas iğciğinin reseptör parçasıdır. Şekil 5 4 -2 ’de ve
daha ayrıntılı olarak Şekil 54-3’de gösterildiği gibi,
duysal lifler bu bölgeden başlar ve bunlar iğciğin
orta bölgesinin gerilmesiyle uyarılır. Kolayca anla­
şıldığı gibi, kas iğciği reseptörü iki yoldan uyarıla-
bilir:
Dinamik y lifi Grup la lifi
(efferent) (primer afferent)
Grup II lifi
sekonder afferent)
Çekirdek torbası lifi
(intrafuzal kas)
Çekirdek zinciri lifi
Yaygın sonlanma (intrafuzal kas)
Ş E K İL 54 - 3
Kas iğciğiııi oluşturan çekirdek torbası ve çekirdek zinciri İtleri
üzerindeki ayrıntılı sinirsel bağlantılar görülmektedir. (Ste-
in’den: Physiol. Itcv., 54% 225, 1974 ve Body’daıı: Philios. Trans,
R. Soc. I.ondoıı Biol. Sci., 245: 81, 1962.)
1. Kasın tümüyle uzaması, iğciğin orta bölüm ü­
nü gererek reseptörü uyarır.
2. Kasın boyu tümüyle değişmese bile, iğcikteki
iııtrafıızal liflerin uç bölümlerinin kasılması da lif­
lerin orta kısmını gerer ve sonuçta reseptörü uyarır.
Kas iğciğinin merkezi reseptör alanında iki tip
duysal sonlanm a bulunmaktadır. Bunlar primer ve
sekoııder sonlanmalardır.
Primer Sonlanma. Reseptörün tam ortasında bü ­
yük bir duysal lif, her iııtrafıızal lifin etrafını spiral
şeklinde sararak, prim er sonlanm a, veya aııniilos-
piral sonlanm a denen yapıyı oluşturur. Bu sinir lifi
ortalama çapı 17 mikrometre kadar olan la tipinde-
dir ve duysal sinyalleri omuriliğe iletm e hızı tüm
vücuttaki herhangi bir duysal sinirinki kadar hızlı
olup, 70-120 m/sn kadardır.
Sekonder Sonlanma. Tip II lifleri, Şekil 54-2 ve 54-
3 ’de gösterildiği gibi, ortalam a çapları 8 m ik­
rometre olan ve genelde bir fakat bazan iki olan da­
ha küçük duyu lifleri olup primer sonlanm anm bir
tarafından veya her iki tarafından reseptör bölgesi­
ni inerve eder. Bu duysal sonlanmaya sekonder
sonlanm a adı verilir; genelde sekoııder sonlanm a,
la liflerinin sardığı şekilde intıafuzal lifleri sarar, fa­
kat sıklıkla bir çalının dalları gibi yayılır ve “iz” soıı-
laııriıaveya "bahar dalı” sonlanm a diye anılır.
İntrafuzal Liflerin Ç ekird ek Torbası ve Ç ek ir­
dek Zinciri Liflerine Ayrılm ası - Kas İğ c ikleri­
nin Dinam ik ve S tatik C evabı. İntrafuzal lifle­
rin de iki tipi vardır: ( 1 ) çekirdek torbası lifler (her
iğcikte bir ila üç kadar): Şekil 5 4 -3 ’te üstteki lifte
görüldüğü gibi, çok sayıda nukleııs, reseptör ala­
nının orta kısm ında genişlem iş bir kese içinde
toplanm ıştır, ve (2 ) çekirdek zinciri lifler (üç ila
dokuz kadar): çekirdek torbası liflerin yarısı ka­
lınlığında ve uzunluğundadır. Şekilde alttaki lifte
görüldüğü gibi, reseptör alanı boyunca bir zincir
gibi sıralanm ış çekirdekler bulunm aktadır. Pri­
m er sinir sonlanm ası (17 m ikroıııetrelik liften),
 BÖLÜM 54 • Om uriliğin M otor Foksiyonları; Spinal Refleksler
hem çekirdek torbası intrafuzal lifleri hem de ç e ­
kirdek zincir lifleri tarafından uyarılır. Öte y an ­
dan, sekonder sonlanm a ( 8 m ikrom etrelik lif­
ten), ise genelde yalnız çekirdek zinciri lifleri ta ­
rafından uyarılır. Bu ilişkiler Şekil 5 4 -3 ’de göste­
rilmiştir.
Prim er ve S ekonder Sonlanm aların Reseptör
U zunluğuna Yanıtı - "S tatik " Yanıt. Kas iğciğinin
reseptör bölüm ü yavaş geıildiği zam an, prim er
ve sekonder sonlanm aların her ikisinden iletilen
im pulslaıın sayısı, hem en hem en gerilm e dere­
cesiyle doğru orantılı olarak artar ve sinir uçları
bu im pulsları dakikalarca iletm eye devam ed er­
ler. Bu etkiye, iğcik reseptörünün statik yanıtı d e­
nir. Bunun anlam ı basitçe, prim er ve sekonder
sonlanm aların, reseptör kendisi gerilmiş durum ­
da kaldığı sürece sinyalleri sürekli olarak iletm e­
leridir. Çekirdek zinciri tipindeki intrafuzal lifler,
h em prim er hem de sekonder sonlanm alarla
inerve edildikleri için, bu çekirdek zinciri lifleri­
n in esas olarak statik yanıttan sorum lu olduğu
sanılm aktadır.
Prim er Sonlanm aların (Sekonder D eğil), Resep­
tö r Boyunun D eğişm e Hızına Yanıtı - "D in a m ik "
C evap , iğcik reseptörlerinin boyu ani olarak a rt­
tığında, özellikle prim er sonlanm a (sekonder d e­
ğil) kuvvetle, hatta statik yanıtın yol açtığı uya­
randan çok daha kuvvetli olarak uyarılır. Primer
son lanm anın bu aşırı uyaranına dinam ik yanıt
adı verilir, yani prim er sonlanm alar iğcik boyun­
daki hızlı bir değişm eye son derece aktif yanıt ve­
rirler. Hatta bir iğcik reseptörünün boyu, sadece
m ikrom etrenin bir bölüm ü kadar artarsa ve bu
artm a saniyenin kesri içinde ortaya çıkarsa, p ri­
m er reseptörlerden la lifine çok büyük sayıda
fazladan im puls iletilir. Bu ileti ancak boy gerçek­
ten arttığı sırad a olmaktadır. Boydaki artm a dur­
duğu anda im puls deşarjının hızı sinyalde h ali­
hazırda m evcut bulunan çok daha küçük statik
yanıtın düzeyine geri döner.
Tersine, iğcik reseptörü kısaldığı zaman, primer
sonlanmalardan sinyal çıkışı derhal azalır; sonra,
reseptör alanı yeni kısa boyuna ulaşır ulaşmaz, sa­
niyenin kesri gibi bir süre içinde la lifinde impuls-
lar yeniden belirir.
Böylece, prim er sonlanm alar, iğcik reseptörü
alanının uzunluğundaki herhangi bir değişmeyi,
son derece güçlü sinyalle yollayarak omuriliğe
bildirir.
Dinamik yanıtı sadece primer sonlanmalar iletti­
ğinden ve hem en bütün çekirdek torbası intrafuzal
liflerde sadece primer sonlanmalar bulunduğun­
dan, güçlü dinamik yanıttan çekirdek torbası lifle­
rinin sorumlu olduğu kabul edilir.
S ta tik ve Dinam ik Yanıtların Gam a M o to r Si­
nirlerle K ontrolü. Kas iğcikleıine giden gama
m otor sinirleri iki tipe ayrılır: G anıa-dinam ik (ga-
m a-d) ve gam astatik (gama-s). Bunlardan ilki,
625
esas olarak çekirdek torbası intrafuzal lifleri ve
İkincisi de esas olarak çekirdek zinciri intrafuzal
lifleri uyarır. Gam a-d lifleri çekirdek torbası lifle­
rini uyardığı zam an, kas iğciğinin dinam ik cevabı
aşırı derecede artar, oysa statik cevap pek az etki­
lenir. Öte yandan, çekirdek zinciri liflerini uyaran
gam a-s liflerinin stim ülasyonu statik cevabı artı­
rırken dinamik cevabı az etkiler. İlerideki parag­
raflarda kas iğciğinin bu iki tip cevabının farklı
tipte kas kontrolünde çok önem li olduğunu göre­
ceğiz.
Norm al Koşullarda Kas İğciklerinin Sürekli
Deşarjı. Normalde, özellikle gama lifi hafif bir şe ­
kilde uyarıldığında, kas iğcikleri sürekli olarak
duysal sinir impulsları çıkarırlar. Kas iğciklerinin
gerilmesi deşarj frekansını artırır, halbuki iğciğin
kısalması deşarj hızını düşürür. Böylece iğcikler
omuriliğe ya p o z itif sinyaller gönderir, -yani, im ­
puls sayısının artm ası bir kasın gerildiğini bildirir
-ya da n egatif sinyaller gönderir ve im puls sayısı­
nın normal düzeyin altına düşmesi kasın geıilm e-
diğini gösterir.
Kas Gerim Refleksi
Kas iğciği fonksiyonunun en basit göstergesi, kas
gerim refleksidir (aynı zamanda miyotatik refleks
de denir). Bir kas ne zaman gerilirse, iğciklerin ek-
sitasyonu aynı kasın ve yakın işbirliği yapan sineı -
jistik kasların büyük iskelet kası liflerinin refleks
kasılmalarına neden olur.
G erim Refleksinin N öron D evresi. Şekil 54-4,
kas iğciği gerim refleksinin tem el devresini gös­
termektedir. Görüldüğü gibi, la tipi bir sinir lifi,
bir kas iğciğinden başlam akta ve om uriliğin dor-
sal köklerine girmektedir. Sonra, om uriliğe gelen
öteki sinir liflerinin çoğuna zıt olarak, bir dalı
doğrudan medulla gri m addesinin ön boynuzuna
gitmektedir. Ön m otor nöronlarla direkt sinaps
yaptıktan sonra buradan başlayan sinir lifleri ge-
Ş E K İL 54 • 4
Gerim refleksinin nöron devresi.
626 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
ıiye, kas iğciği liflerinin başladığı aynı kasa gider­
ler. Böylece bu, iğciğin uyarılm asından sonra ref­
leks sinyalinin m üm kün olan en kısa gecikm e ile
geriye, kasa dönm esini sağlayan bir m onosinap-
tik yoldur.
Sekonder iğcik sonlanmalarından başlayan bazı
tip II lifleri de m onosinaptik olarak ön motor n ö ­
ronlarda sonlanırlar. Bununla beraber, tip II lifleri­
nin çoğu (aynı şekilde pıim er sonlanmalardan baş­
layan la liflerinin birçok kollateralleıi) omurilik gri
maddesinde çok sayıda ara nöronlarda sonlanır,
sonra bunlar ön motor nöronlara daha gecikmeli
sinyalleri iletir veya diğer görevleri yaparlar.
Dinamik Gerim Refleksine Karşı Statik Gerim
Refleksi. Gerim refleksi, dinamik gerim refleksi ve
statik gerim refleksi olmak üzere iki bileşene ayrılabi­
lir. D inam ik gerim refleksi, kasın hızlı gerilmesi nede­
niyle kas iğciklerinin pıimer sonlanmalarından ileti­
len güçlü dinamik sinyalle uyarılır. Yani, kas ani ola­
rak geıildiği zaman, omuriliğe güçlü bir sinyal iletilir
ve bu, sinyalin doğduğu kasta anında güçlü bir refleks
kontraksiyona neden olur. Böylece, bu refleks kasın
boyundaki ani değişmelere karşı koym ak üzere işlev
görür, çünkü kasın kasılması gerimi engeller.
Dinamik gerim refleksi, kas yeni uzunluğuna ka­
dar gerildikten sonra saniyenin bir kesri kadar bir
süre içinde ortadan kalkar, ancak daha zayıf olan
statik gerim refleksi, bundan sonra da uzun bir sü­
re devam eder. Bu refleksi, hem prinıer hem de se­
konder sonlanmalarla iletilen sürekli statik resep­
tör sinyalleri meydana getirir. Statik gerim refleksi,
kas aşırı uzunlukta kaldığı sürece, kontıaksiyonu
devam ettirmesi bakımından önemlidir. Bu kas
kontraksiyonu da kasın boyunun uzamasına yol
açan kuvvete karşı koyar.
N e g a tif Gerim Refleksi. Bir kas ani olarak kısalır­
sa, iğciklerden gelen sinir impulslarının azalması
nedeniyle tam ters etkiler ortaya çıkar. Eğer kas za-
len gergin ise, kasın üzerindeki yükün aniden kal­
karak kısalması, uyarılmadan çok hem dinamik
hem de statik refleks kas inhibisyonuna yol açar.
Böylece, pozitif gerim refleksinin kasın uzamasına
karşı gelmesi gibi, bu n egatif gerim refleksi de kasın
kısalmasına karşı koyar. Bu nedenle, gerim refleksi­
nin bir kasın boyu ile ilgili mevcut durumu sürdür­
m e eğilimi gösterdiği kolayca anlaşılabilir.
Dinamik ve Statik Gerim Reflekslerinin
Söndürme Fonksiyonu
Gerim refleksinin özellikle önemli bir fonksiyonu,
osilasyon ya da sıçrayıcı tipte bazı vücut hareketle­
rini önlem e yeteneğidir. Bu söndürücü ya da düz­
günleştirici fonksiyonun bir örneği aşağıdadır.
Kas Kontraksiyonunu Düzgünleştirmede Söndür­
me Mekanizmasının Kullanılması. Sinir sisteminin
diğer bölümlerinden bir kasa iletilen sinyaller sıklık­
la düzensiz bir biçimde olur, şiddetleri önce birkaç
milisaniye artar sonra azalır, daha sonra başka bir
şiddet düzeyine dönüşür ve böylece devam eder.
Kas iğciği apareyi yeterli görev yapmadığı zaman,
böyle bir sinyal sırasında kas kasılması sıçrayıcı ka­
rakterdedir. Bu etki Şekil 54-5'te gösterilmiştir. Bu
deneyde, omuriliğin bir yanından bir duysal sinirle
giren sinyal, bir kası uyarmak üzere, omuriliğin kar­
şı tarafındaki motor sinire iletilmektedir. A eğrisin­
de, uyarılan kasın kas iğciği refleksi sağlamdır. Duy­
sal sinir saniyede 8 gibi düşük bir frekansla uyarıldı­
ğı zaman bile kontraksiyonun nisbeten düzgün ol­
duğuna dikkat ediniz. Öte yandan B eğrisi ise, üç ay
önce kas iğciğinin duysal siniri kesilen hayvanda ay­
nı deneyi göstermektedir. Kas kasılmasının burada
düzensiz olduğuna dikkat ediniz. Böylece, A eğrisi,
kasın motor sistemine gelen giriş sinyallerinin sıçra­
yıcı karakterde olması halinde bile, kas iğciğinin pü­
rüzsüz kasılmayı sağlamak üzere söndürücü meka­
nizma yeteneğini grafik olarak gösteriyor. Bu etki,
kas iğciği refleksinin, sinyalin ortalam a değerini
bulm a fonksiyonu olarak da adlandırılabilir.
İstemli Motor Ativitede Kas İğciğinin
Rolü
Gama efferent sisteminin önemini vurgulamak için,
kasa giden tüm motor sinirlerin yüzde 31'inin, kalııı
A alfa tipi motor liflerden çok gama efferent lifler ol­
duğunu bilmek yeterlidir. Motor korteks ya da bey­
nin diğer alanlarından doğan sinyaller alfa motor
nöronlara geldiği zaman, genel olarak, gaıııa motor
nöronlar da eşzamanlı olarak uyarılırlar. Buna alfa ve
gama motor nöronların koaktivasyonıı (birlikte akti-
vasyonu) denir. Bu, ekstrafuzal ve intrafuzal liflerin
her ikisinin de aynı zamanda kasılmasına yol açar.
Kas iğciği liflerinin, kalın iskelet kası lifleriyle aynı
zamanda kasılması iki amaca hizmet eder: İlk olarak
kas iğciğinde reseptör kısmın uzunluğunu değişme-
, Stimulus
j [Saniyede 8 adet)
--------------i--------------- 1-------------- 1--------------- 1--------------- 1--------------- r
0 1 2 3
Saniye
Ş E K İL 54 - 5
Medulla spinalisteıı geleıı bir sinyal ile kasın iki koşulda kon­
traksiyonu: A, normal kasta, ve B, 82 gün önce arka köklerin
kesilmesiyle kas iğcikleri denerve edilmiş kasta. A’da kas iğciği
refleksinin, kasılmanın düzgün ve yumuşak olmasını sağlayıcı
etkisine dikkat ediniz (Creed ve ark’ dan değiştirilerek.: Reflex
Activity of die Spinal Cord. New York, Oxford University Press,
1932.)
 BÖLÜM 54 • Om uriliğin M otor Foksiyonları; Spinal Refleksler
den korur ve böylece kas iğciğinin kas kasılmasına zıt
etki etmesini önler. İkinci olarak, kasın boyundaki de­
ğişmeye bağlı olmaksızın kas iğciğinin uygun sön­
dürme fonksiyonunu sürdürür. Örneğin, eğer kas iğ-
ciği, kalın kas lifleriyle birlikte kasılıp gevşenieseydi,
iğciğin reseptör bölümü bazen gevşek kalacak, bazen
de aşırı gergin duruma gelecekti. Her iki durumda da,
kas iğciği optimal koşullarda çalışmamış olurdu.
Gama M o to r Sistemini Kontrol Eden Beyin
Alanları
Gama eferent sistem, beyin sapının bıılboretikiiler
kolaylaştırıcı bölgesinden gelen sinyallerle ve se-
konder olarak da (a) serebellum dan, (b) b azal
gaııgliyonlardan, hatta (c) serebral korteksten bul­
boretiküler bölgeye gelen impulslarla uyarılır. Ga­
m a eferent sistem inin kesin kontrol m ekanizm ala­
rı hakkında bilgimiz çok azdır. Bununla beraber,
bulboretiküler kolaylaştırıcı alan özellikle antigra-
vite kontraksiyonları ile ilgili olduğundan ve antig-
ravite kaslarında kas iğcikleri özellikle çok yoğun
olarak bulunduğundan, yürüme ve koşma sırasın­
da vücudun değişik kısımlarındaki hareketlerin
söndürülm esinde gama efferent mekanizm anın
önemli rol oynadığı vurgulanmaktadır.
Kas iğciği Sistemi Germe Eylemi
Süresince Vücudun Pozisyonunu Stabil
Hale Getirir
Kas iğciği sisteminin en önemli fonksiyonlarından
biri gergin motor hareket sırasında vücut durumunu
stabil hale getirmektir. Bunu yapmak için, bulboreti­
küler kolaylaşürıcı bölge ile beyin sapının ilgili alan­
ları gama sinir lifleri yoluyla uyarıcı sinyalleri kas iğ-
ciklerinin intıafuzal liflerine iletir. Sinyaller iğciklerin
uçlarını kısaltıp, ortadaki reseptör bölgeleri gererek,
iğcik reseptöründen sinyal çıkışını artırır. Bununla
birlikte, her eklemin her iki tarafındaki iğcikler aynı
anda uyarılırlar. Bu yüzden, eklemin her iki tarafın­
daki iskelet kaslarının refleks yoldan uyarılması da
artarak eklemde birbirine zıt yönde etkili sert, sıkı
kasları oluşturur. Net etki olarak, eklem pozisyonu
kuvvede stabilize olur ve oldukça duyarlı hale gelen
gerim refleksi, eklemin mevcut durumunu değiştir­
meye yönelen herhangi bir kuvvete karşı çıkar.
Bir kişi yüksek derecede hassas ve kesin pozisyon
ayarı gerektiren bir kas fonksiyonu yapmak zorun­
da kaldığı zaman, uygun kas iğciklerinin beyin sa­
pının bulboretiküler kolaylaştırıcı bölgelerinden
gelen sinyaller ile uyarılması ana eklemlerin pozis­
yonunu stabilize eder. Bu stabilizasyon, karmaşık
motor işlem lerin gerektirdiği ayrıntılı istemli ilave
hareketleri (parmak veya diğer vücut kısımlarının
hareketi) yapmada çok fazla yardımcı olur.
G erim R efleksin in K lin ik U ygulam aları
Gerim refleksi, klinisyenin fizik muayenesi sırasında he­
men her seferinde kontrol edilir. Burada amaç, beynin
omuriliğe gönderdiği arka plan uyarının ne miktarda ol­
627
duğunu, veya "tonus"u belirlemektir. Bu refleks aşağıda­
ki gibi araştırılır.
Patella Refleksi ve Öteki Kas Refleksleri. Klinikte
gerim reflekslerinin duyarlığını belirlemek için kullanı­
lan bir yöntem patella ve diğer kas reflekslerini elde et­
mektir. Patella refleksi, bir refleks çekici ile basitçe patel­
la tendonuna vurarak uyarılır, bu işlem kuadriseps kası­
nı gerer ve dinamik gerim refleksini başlatarak bacağın
ileri doğru fırlamasına neden olur. Şekil 54-6’m üst bölü­
mü, patella refleksi sırasında kuadriseps kasından kay­
dedilmiş bir miyogramı göstermektedir.
Benzer refleksler hemen hemen vücuttaki tüm kaslar­
dan, ya kasın tendonuna veya kasın kendi ortasına vurula­
rak alınabilir. Diğer bir deyişle, bir gerim refleksini elde et­
mek için, tek gerekli olan kas iğciklerinin ani gerilmesidir.
Kas refleksleri, nörologlar tarafından, omurilik mer­
kezlerinin fasilitasyon derecesini saptamak için kullanı­
lır. Merkezi sinir sisteminin üst bölümlerinden omurili­
ğe çok sayıda kolaylaştırıcı impulslar iletildiği zaman,
kas refleksleri büyük ölçüde şiddetlenir, üte yandan, ko­
laylaştırıcı impulslar bastırılır ya da ortadan kalkarsa,
kas refleksleri çok zayıflar ya da kaybolur. Bu refleksler
en çok, beynin motor alanlarındaki lezyonlardan sonra
veya beyin sapının bulboretiküler kolaylaştırıcı alanını
uyaran hastalıklarda kas spastisitesinin bulunup bulun­
madığını belirlemek için kullanılır. Genellikle, serebral
korteksin karşı taraf motor alanlarındaki geniş lezyonlar,
özellikle kanama ve beyin tümörlerinden kaynaklanan­
lar, çok abartılı kas reflekslerine neden olurlar.
Klonus. Uygun koşullar altında kas refleksleri osilasyon
gösterebilir, bu olaya klonus denir (Şekil 54-6’da alt bölüm­
deki miyograma bakınız). Bu osilasyon hareketi özellikle
aşil ldonusu ile ilgili olarak aşağıdaki gibi açıklanabilir:
Ayak parmakları üzerinde duran bir şahıs, gastrokııe-
mius kaslarından birini gerecek şekilde vücudunu ani­
den aşağıya doğru bırakırsa, kas iğciklerinden doğan im­
pulslar omuriliğe iletilir. Bu impulslar gerilmiş olan kası
refleks yoldan uyarır ve vücut tekrar yukarıya doğru kal­
kar. Saniyenin bir bölümü kadar bir zaman içinde, kasın
refleks kontraksiyonu söner ve vücut tekrar düşer, bu ise
iğcikleri ikinci kez geıer. Yeniden bir dinamik gerim ref­
leksi vücudu kaldırır, fakat bu da saniyenin bir kesri için­
de söner ve vücut bir kere daha düşerek yeni bir siklıışu
başlatır. Bu şekilde, gastroknemius kasının gerim reflek-
Milisaniye
Patella refleksi sırasında kuadriseps kasnıdan (üstte) ve ayak bi­
leği klonusu sırasında gastroknemius kasından kaydedilen
(altta) miyogramlar.
628 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
si genellikle uzun bir süre boyunca osilasyona devam
eder; bu klonustur.
Klonus genellikle, gerim refleksi beyinden gelen kolay­
laştırıcı impulslarla fazla duyarlı hale geldiğinde ortaya
çıkar. Örneğin, deserebre hayvanda gerim refleksleri faz­
laca fasilitasyona uğradığı için klonus kolaylıkla ortaya
çıkar. Bu nedenle, omuriliğin fasilitasyon derecesini sap­
tamak amacıyla nörologlar hastalarda klonusu araştırır­
lar. Kası ani olarak germek ve sabit bir gerim kuvvetini
uygulamak yoluyla bu araştırılır. Eğer klonus ortaya çı­
karsa, fasilitasyon derecesinin yüksek olduğu anlaşılır.
Golgi Tendon Refleksi
Golgi Tendon Organı Kas Gerimine Yardım
Eder. Golgi tendon organı, Şekil 54-7'de gösterildi­
ği gibi, içinden kas tendon liflerinin küçük bir de­
m etinin geçtiği kapsüllü bir duysal reseptördür.
Genellikle her Golgi tendon organına 10-15 kadar
kas lifi seri olarak bağlanır ve organ bu küçük kas
dem etinin yaptığı gerim ile uyarılır. Kas iğciği ile
Golgi tendon organının uyarılması arasında bulu­
nan temel fark, tendon organı kasın ger im ini algı­
larken, iğciğin kasın uzunluğunu ve kas uzunlu­
ğun daki değişm eleri algılamasıdır.
Tendon organı, kas iğciğinin pıim er reseptörü gi­
bi, kasın gerimi ani olarak arttığı zaman (dinamik
yanıt) yoğun şekilde hem d in am ik hem de statik
yanıtlar meydana getirir. Fakat saniyenin bir bölü­
mü kadar zaman içinde daha aşağı düzeyde, kas
gerginliği ile hem en hem en doğrudan orantılı sabit
bir deşarj değerine ayarlanır (statik yanıt). Böylece,
Golgi tendon organları, her kasın en küçük seğ­
m enimdeki gerim derecesi hakkındaki bilgiyi anın­
da merkezi sinir sistem ine iletir.
İmpulsların Tendon Organından M erkezi Sinir
Sistemine İletisi. Tendon organından kaynakla­
nan sinyaller, kalın, hızlı ileten Ib tipi sinir lifleriyle
taşınır. Ortalama çapları 16 mikrometre kadar olan
bu lifler, kas iğciklerindeki priıner soıılanmalardan
hafifçe daha incedir. Primer sonlanmalar gibi bu
lifler de sinyalleri hem omurilikteki lokal alanlara,
hem de spinoserebellar yollar gibi uzun liflerin
oluşturduğu yollar ile serebelluma ve başka yollar­
la da serebral kortekse taşırlar. Lokal omurilik sin­
yali tek bir iııhibitör ara nöronu uyarır, o da, ante-
Ş E K İL 54 - 7
Golgi tendon organı.
riyör motor nöronu inhibe eder. Bu lokal devre,
komşu kasları etkilemeden, doğrudan ilgili kası in ­
hibe etmektedir. Beyne giden sinyaller, kas kontro­
lünde yer alan beyin bölümleri ve serebellum un iş­
levleri açısından Bölüm 5 6 ’da tartışılacakür.
Tendon Refleksinin Inhibitör Yapısı ve
Önemi
Artan kas gerimi ile bir kasın Golgi tendon organla­
rı uyarıldığında omuriliğe taşınan sinyaller o kasta
refleks etkilere sebep olur. Bu refleks tümüyle inhi-
bitör karakter taşımaktadır. Böylece, bu refleks kas­
ta aşırı gerilmenin gelişmesini önleyen bir n egatif
feed b a ck mekanizmayı sağlamaktadır.
Kasta ve buna bağlı olarak tendondaki gerim aşı­
rı bir hal aldığı zaman, tendon organından gelen
inhibitör etki omurilikte ani bir reaksiyona ve bü­
tün kasın ansızın gevşemesine sebep olacak kadar
büyük olabilir. Bu etkiye uzam a reaksiyonu adı ve­
rilir; bunun olasılıkla kasın yırtılmasını veya tendo-
nun bağlandığı kemikten kopmasını önleyen bir
koruyucu mekanizm a olduğu sanılmaktadır. Ö rne­
ğin, laboratuvarda. kasların elektrikle doğrudan
uyarılması halinde bu negatif refleks ile engelleme
olmadığından, böyle tahrip edici etkiler ortaya çı­
kabilir.
Tendon Refleksinin Olası Fonksiyonu Kas Lif­
leri Arasında Kasılma Gücünü Eşitlem ektir.
Golgi tendon refleksinin bir başka olası fonksiyo­
nu ayrı kas liflerinin oluşturduğu kasılm a kuvvet­
lerini eşitlemektir. Yani, kas liflerinin m eydana ge­
tirdiği aşırı gerim, refleksle inhibe edilir, oysa ref­
leks inhibisyonunun olm am ası durum unda çok az
bir gerim oluşturan kas lifleri daha fazla uyarılmış
olurlar. Bu durum kas yükünü bütün kas liflerine
dağıtır ve özellikle aşırı yüklenme olasılığı olan az
sayıda kas lifinin bulunabileceği izole kas alanla­
rında hasarı önler.
Kas İğcikleri ve Golgi Tendon
Organlarının Motor Kontrolde Beynin
Yüksek Seviyeleri İle Birlikte İşlevi
Kas iğcikleri ve Golgi tendon organlarının m otor
fonksiyonun om urilikten kontrolündeki işlevini
vurgulamış olmamıza rağmen, bu iki duysal organ
yüksek m otor kontrol merkezlerine de kaslarda
meydana gelen ani değişiklikleri bildirir. Örneğin,
dorsal spinoserebellar yollar hem kas iğcikleıinden
hem de Golgi tendon organlarından aldıkları anlık
bilgiyi, 1 2 0 m/saniyeye yaklaşan ileti hızıyla, doğ­
rudan serebelluma iletirler. Bundan başka yollar
benzer bilgileri beyin sapının retiküler bölgelerine,
daha az ölçüde serebral koı teksin m otor alanlarına
kadar taşır. Bölüm 55 ve 56'da, bu reseptörlerden
gelen bilgilerin, tüm bu alanlardan kaynaklanan
m otor sinyallerin feed back kontrolü için, çok
önemli olduğunu öğreneceğiz.
 BÖLÜM 54 • Om uriliğin M otor Foksiyonları; Spinal Refleksler
FLEKSÖR REFLEKS VE GERİ ÇEKME
REFLEKSLERİ
Spinal ya da deserebre hayvanda bir ekstremite d e­
risine uygulanan herhangi bir tipte duysal uyaran,
ekstremitede fleksör kasların kasılmasına ve böyle-
ce ayağın uyaran objeden çekilmesine yol açar. Bu­
na fleksör refleks denir.
Klasik şekliyle, fleksör refleks iğne batırma veya
sıcaklık uygulaması yoluyla ağrı uçlarının kuvvetle
uyarılması sonucu elde edildiği için, buna ııosisep-
tif refleks veya basitçe ağrı refleksi denir. Dokunma
reseptörlerinin uyarılması da daha hafif ve daha kı­
sa süren bir fleksör refleks doğurabilir.
Ekstıem itelerin haricinde, vücudun bazı b ö ­
lüm lerinin ağrılı stim ülasyonunda da benzer şe ­
kilde, vücudun uyarılan yeri uyarandan çekilir.
Fakat tem elde bu aynı tip refleks olduğu halde, bu
refleks fleksiyon kaslarıyla sınırlı kalmaz. Bu n e­
denle, vücudun farklı bölgelerindeki bu tip ref­
lekslerin çeşitli şekillerine geriçekm e refleksleri
adı verilmektedir.
Fleksör Refleksin Nöronal Mekanizması. Şekil
5 4 -8 ’in sol tarafında fleksör refleksin nöron yolları
gösterilmiştir. Bu örnekte, ele ağrılı bir uyaran ve­
rilmiş, sonuçta üst kolun fleksör kasları refleks ola­
rak kasılıp, el ağrılı uyarandan çekilmiştir.
Fleksör refleksi doğuran yollar, doğrudan ön m o­
tor nöronlara geçmez, bunun yerine önce ara n ö ­
ron havuzuna uğrar, ancak ikinci aşamada motor
nöronlara geçer. Mümkün olan en kısa devre üç ya
da dört nöronlu yaydır; refleks sinyallerinin çoğu,
bundan daha fazla nörondan geçer. Başlıca devre
Eksite Resiprok İnhibisyon Eksile
Çapraz ekstensör
refleks
Fleksör
refleks
Ş E K İL 54 • 8
Fleksör refleks, çapraz ekstensör refleks ve resiprok inhibisyon.
629
Saniye
Ş E K İL 54 - d
Fleksör refleks miyogramı. Refleksin hızlı başlangıcı, yorgunluk
dönemi ve uyarı bittikten sonra da ard-deşarj görülmektedir.
tipleri şöyle sıralanabilir; ( 1 ) geri çekm e için gerek­
li olan kaslara refleksi yaymak üzere birbirinden
ayrılan devreler, (2 ) antagonist kasları inhibe eden
resiprok inhibisyon devreleri, ve (3) stimulus geçtik­
ten sonra bile, uzamış, tekrarlayıcı ard-deşarjları
oluşturan devreler.
Şekil 54-9, bir fleksör refleks sırasında fleksör
kastan kaydedilen tipik bir miyogramı gösteriyor.
Bir ağrı sinirinin uyarılmasından birkaç milisaniye
sonra fleksör yanıt ortaya çıkmaktadır. Daha sonra­
ki birkaç saniyede de refleks yoru lm a’y a başlar. Bu
durum, aslında, omuriliğin daha karm aşık enteg-
ratif reflekslerinin özelliğidir. Uyaran sonlandıktan
hem en sonra, kas kasılması bazal düzeyine dön­
meye başlar, fakat ard-deşarjlar nedeniyle bu dö­
nüş milisaniyeler içinde gerçekleşemez. Ard-de-
şarjların süresi, refleksi doğuran duysal uyaranın
şiddetine bağlıdır. Güçlü bir ağrı uyaranını izleyen
ve bir saniye süren bir ard-deşarja karşın, zayıf bir
dokunma uyaranı hem en hem en hiç ard-deşarj
oluşturmaz.
Fleksör reflekste görülen ard-deşarj çok büyük
olasılıkla Bölüm 46’da tartışılan her iki tip tekrarla­
yan deşarj devrelerinden kaynaklanır. Elektrofizyo-
lojik çalışmalar 6 - 8 milisaniye süren kısa süreli ard-
deşarjların uyarılan aranöronlaıın tekrarlayan de­
şarjlarından kaynaklandığını göstermektedir. Kuv­
vetli ağrılı uyarandan sonra görülen uzun süreli
ard-deşarja neredeyse kesin olarak yansım alı aıa-
nöıon devrelerini uyaran rekurrent yollar sebep
olur. Bu devreler bazen, gelen duysal sinyaller ke­
sildikten saniyeler sonra bile ön m otor nöronlara
impuls taşır.
Böylece, fleksör refleks, ağrıyan ya da başka bir
şekilde irıitasyona uğrayan vücut bölüm ünü, uya­
randan uzaklaştırmak için uygun şekilde organize
edilmiştir. Ayrıca, bu refleks ard-deşarjların yardı­
mıyla, iıitasyon kesildikten sonra da 0,1-3 saniye
süreyle, vücudun o bölümünü uyarandan uzak tu ­
tar. Bu süre içinde, öteki refleksler ile merkez sinir
sistem inin işe karışması bütün vücudu ağrılı uya­
randan uzaklaştırabilir.
Geriçekme Şekli. Fleksör refleks (ya da birçok di­
ğer geriçekme refleksleri) uyarıldığı zaman ortaya
çıkan geriçekme biçimi, uyarılan duysal sinire ba-
630 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
ğımlıdır. Böylece, kolun iç kısmına uygulanan bir
ağrılı uyaran, kolda sadece bir fleksör refleks doğur­
makla kalmaz, aynı zamanda kolu dışa doğru çeke­
cek abdüktör kaslarda da kontıaksiyon yapar. Başka
bir deyişle, omuriliğin entegratif merkezleri, vücu­
dun ağrılı bölümünü ağrıya sebep olan objeden en
etkin şekilde uzaklaştııabilen kasları da kasılmaya
sevkeder. "Lokal işaret” denen aynı ilke, vücudun
bütün bölümlerine, özellikle fleksör refleksleri çok
iyi gelişmiş olan ekstremitelere uygulanabilir.
ÇAPRAZ EKSTENSÖR REFLEKS
Bir uyaran, bir ekstremitede fleksör refleksi uyan­
dırdıktan yaklaşık 0 ,2 - 0 ,5 saniye sonra karşı ekstre­
mitede ekstansiyon başlar. Buna çapraz ekstensör
refleks denmektedir. Karşı taraftaki ekstremitenin
ekstansiyonu, bütün vücudu, geri çekilen ekstre­
mitede ağrıya yol açan objeden uzaklaştırabilir.
Çapraz Ekstensör Refleksin Nöronal M ekaniz­
ması. Şekil 5 4 -8 ’in sağ tarafında, çapraz ekstensör
reflekslerden sorumlu olan nöronal devre görül­
mektedir. Burada, duysal sinirlerden gelen sinyal­
ler omurilikte karşı tarafa geçerek ekstensör kasları
uyarırlar. Çapraz ekstensör refleks, genellikle ilk ağ­
rılı uyarandan 200-500 milisaniye sonra başladığı
için, gelen duysal nöronlarla çapraz ekstansiyon-
dan sorumlu omuriliğin karşı tarafındaki motor
nöronlar arasında birçok aranöronun olduğu ke­
sindir. Ayrıca, ağrılı uyaran uzaklaştırıldıktan son­
ra, çapraz ekstensör refleks fleksör refleksten daha
uzun bir süre için ard-deşarjlara devam eder. Bu
nedenle, bu uzamış ard-deşarjlaıın aıanöronlar
arasındaki yansıyan devrelerden kaynaklandığını
söyleyebiliriz.
Şekil 54-10, çapraz ekstensör reflekse katılan bir
kastan alınmış tipik miyogramı gösteriyor. Şekil,
refleks başlam adan önce, ıölatif olarak uzun olan
latent dönemi ve uyaran kesildikten sonra da uzun
süren ard-deşaıj dönem ini göstermektedir. Diğer
sinirsel reaksiyonlar vücudu uzaklaştırana kadar,
uzun süren ard-deşaıj vücudu ağrılı uyarandan
uzak tutmak gibi bir yarar sağlayabilir.
Ş E K İL 5 4 - 10
Bir çapraz ekstensör refleks miyogramı. Yavaş başlayıp uzayan
bir ard-deşarj görülmektedir.
Ş E K İL 5 4 - 11
Bir fleksör refleks miyogramı. Karşı ekstremitedeki daha
kuvvetli bir fleksör refleksten kaynaklanan bir inhibitör
uyaranın oluşturduğu resiprok inhibisyon gösterilmiştir.
RESİPROK İNHİBİSYON VE
RESİPROK İNERVASYON
Önceki paragraflarda, birçok kez, bir grup kasın uya­
rılmasının, çoğunlukla başka bir grup kasın inhibis-
yonuyla birlikte olduğuna işaret etmiştik. Örneğin,
bir gerim refleksi bir kası uyardığında sıklıkla anta­
gonist kasları da eşzamanlı olarak inlıibe eder. Bu
olaya resiprok inhibisyon ve bu resiprok ilişkiye ne­
den olan nöron devresine de resiprok iııervasyon de­
nir. Benzer şekilde, resiprok ilişki çoğu kez, yukarıda
tanımlanan fleksör ve ekstensör refleks örneğinde
olduğu gibi, omuriliğin iki tarafı arasında da vardır.
Şekil 54-11, resiprok inhibisyonun dpik bir örneğini
göstermektedir. Bu örnekte, vücudun bir ekstremite-
sinde orta şiddette fakat uzamış bir fleksör refleks uya-
rılmışür; bu refleks meydana gelirken, karşı ekstremi­
tede daha kuvvetii bir fleksör refleks başlatılmıştır.
Sonra bu refleks resiprok inlıibitör sinyallerini ilk uya­
rılan ekstremiteye gönderir ve onun fleksiyoıı derece­
sini azaltır. Nihayet, güçlü refleksin kaldırılması, oriji­
nal refleksin daha önceki şiddetine dönmesini sağlar.
■
POSTÜR VE HAREKET
(LOKOMOSYON) REFLEKSLERİ
Omuriliğin Postür ve Hareketle İlgili Refleksleri
Pozitif Destekleyici Reaksiyon. Deserebre hay­
vanın tabanına bastırmak, ayağa uygulanmakta
olan basınca karşı ekstremitenin gerilmesine yol
açar. Gerçekten, bu refleks o kadar güçlüdür ki, ay­
larca önce omuriliği kesilmiş olan hayvan -yani ref­
leksleri şiddetlendikten sonra-ayaklaıı üstünde
durabilir ve bu refleks ekstremiteleri vücudun ağır­
lığını taşıyacak kadar sertleştirir. Hayvan katılaşmış
bir durumda ayakta durabilir. Bu refleks p o z itif des­
tekleyici reaksiyon olarak adlandırılır.
Pozitif destekleyici reaksiyon, fleksör ve çapraz eks­
tensör reflekslerdekine benzeyen karmaşık bir aranö-
ıon devresini gerektirir. Ayak tabanında basıncın uy­
gulandığı yer eksüemitenin gerileceği yönü belirler;
ayağın bir yanına yapılan basınç, o yönde bir ekstansi-
 BOLUM 54 • O m uriliğin M otor Foksiyonları; Spinal Refleksler
yonayol açar. Bu etkiye mıknatıs reaksiyonu denir. Bu,
hayvanın o tarafa düşmesini engellemeye yardım eder.
Omuriliğin "Doğrulma" Refleksleri. Spinal bir kedi,
veya iyice iyileşmiş genç bir spinal köpek bile bir tara­
fına yatırılırsa, ayağa kalkmaya çalıştığını gösteren dü­
zensiz hareketler yapar. Buna, omuriliğin doğrulma
refleksi denir. Böyle bir refleks, postürle ilgili oldukça
karmaşık reflekslerin omurilikte entegre edildiğini
gösterir. Gerçekten, omuriliği toraks bölgesinde, ön
ayaklar düzeyi ile arka ayaklar düzeyi arasından kesil­
miş ve iyice iyileşmiş bir yavru köpek, yatar durum­
dan doğrulabilir ve hatta arka ayakları üzerinde yürü­
yebilir. Omuriliği torakal bölgede benzer şekilde kesil­
miş opossumlarda arka ayakların yürüme hareketi,
normal opossumunkinden güçlükle ayırt edilir, ancak
normalden farklı olarak arka ayakların hareketi ön
ayakların harekeü ile senkronize değildir.
Adım Atma ve Yürüme Hareketleri
Tek Bİr Ekstremitenin Ritmik Adım Atma Hare­
ketleri. Spinal hayvanın ekstremitelerinde sıklıkla rit­
mik adım atma hareketleri görülür. Gerçekten, omuri­
liğin lomber bölümü diğer kısımlarından ayrıldığında
ve iki ekstremite ile omuriliğin iki yarısı arasındaki nö-
ıonal bağlantıları engellemek için omuriliğin merke­
zine kadar inen uzunlamasına bir kesi yapıldığında
bile her arka ekstremite hala adım atma görevini yeri­
ne getirebilir. Bacağın öne fleksiyonunu bir saniye ka­
dar sonra da arkaya ekstansiyonu izler. Sonra yeniden
fleksiyon olur ve siklus ardaı da tekrarlar.
Fleksör ve ekstensör kaslar arasındaki bu öne ve ar­
kaya osilasyonlar, duysal sinirler kesildikten sonra bile
devam edebilir. Bunun esas olarak, agonist ve antago-
nist kasları kontrol eden omuriliğin kendi matriksin-
deki nöronlar arasında gidip gelen karşılıklı resiprokal
inhibisyon devreleri sonucu olduğu sanılmaktadır.
Ayak tabanlarından ve eklemlerin etrafındaki du­
rum reseptörlerinden gelen duysal sinyaller ayak
basıncını ve bir yüzey üzerinde yürüme sırasında
adımların hızını kontrolde önemli rol oynarlar.
Gerçekte, adım atmayı kontrol eden omurilik m e­
kanizması daha da kompleks olabilir. Örneğin,
ayak öne doğru itildiği sırada, ayak ucu bir engelle
karşılaşırsa, öne doğru hamle geçici olarak durur,
fakat sonra, hızla ayak daha yükseğe kaldırılarak
öne doğru uzatılıp engelin üzerinden aşırılır. Bu
duruma tökezlem e refleksi denir. Böylece, omurilik
zeki bir yürüme denetleyicisi gibi çalışmaktadır.
Karşıt Ekstrem itelerin Resiprok Adım Atm a
H areketi. Eğer omuriliğin lomber bölgesi yukarı­
da işaret edildiği gibi ortasından ayrılmamışsa, bir
bacak öne doğru adım atma hareketi yaparken,
karşı bacakta genellikle geriye doğru adım atma
hareketi görülür. Bu hareket iki bacak arasındaki
resiprok ineıvasyonla sağlanmaktadır.
D ört Ekstremitenin Hepsinin Diyagonal Adım
Atm a Hareketi - "Yerinde Sayma" Refleksi.
Omuriliği boyun düzeyinde ön ayak bölgesinin üs-
631
Bir spinal hayvanda diyagonal adım atma hareketleri.
tündeki bir seviyeden kesilmiş olan spinal hayvan,
iyice iyileştikten sonra Şekil 54-12’de görüldüğü gibi
yerden yukarı kaldırılır ve bacakları aşağıya sarkıtı-
lıısa, ekstremitelerin gerilmesi dört bacağın tümün­
de adım atma refleksini doğurur. Genel olarak, adım
atma hareketi, ön ve arka bacaklar arasında diyago­
nal olarak ortaya çıkar. Bu diyagonal cevap, bu kez
ön ayaklar ile arka ayaklar atasındaki tüm omurilik
boyunca aşağı ve yukarı doğru meydana gelen resip­
rokal inhibisyonun başka bir görünümüdür. Böyle
bir yürüme şekline yerinde sayma refleksi adı veril­
mektedir.
Dörtnala Koşma Refleksi. Spinal hayvanda bazen
ortaya çıkan bir refleks tipi de dörtnala koşma reflek­
sidir. Burada her iki ön ekstremite birlikte, arkaya gi­
derken, her iki arka ekstremite öne doğru gider. Bun­
dan bir saniye kadar sonra ayakların zıt hareketleri gö­
rülür. Dörtnala koşma refleksi, vücudun iki tarafında­
ki eksüemitelere aynı anda ve tamamen eşit şiddette
gerim veya basınç uyaranı verildiğinde görülür. Oysa,
bir tarafın karşı taıaftakiııe eşit olmayacak şekilde
uyarılması diyagonal yürüme refleksini ortaya çıkarır.
Bu, yürüme ve dörtnala koşmanın normal şekillerine
uygundur, çünkü yürümede, her seferinde sadece bir
ön ekstremite ile bir arka ekstremite uyarılır ve bu sü­
rekli yürümeyi sağlar. Tam tersine, hayvan dörtnala gi­
derken yere çarpüğuıda her iki taraftaki ön ve arka
ekstremiteler yaldaşık eşit olarak uyarılırlar; bu dört­
nala koşmaya yatkınlığı daha da artırır, ve böylece yü­
rüme modeline zıt olan bu hareket şekli devam eder.
K A Ş IN M A REFLEK Sİ
Bazı hayvanlarda önemli bir omurilik refleksi de, kaşınm a
ve gıdıklanm a duyusuyla başlayan kaşın m a refleksidir. Bu
refleks iki fonksiyon içermektedir: (1) Pençenin, vücut yüze­
yindeki tahriş noktasını tam olarak bulm asını sağlayan du­
rum (pozisyon) duyusu ve (2) lleri-geri kaşınm a hareketi.
Lokom osyoııdaki adım atm a hareketi gibi, ileı i-geri h a­
reket de osilasyonu sağlay acak resiprok in ervasyon devre­
lerini gerektirir. Bunlar, temel yürüm e h areketlerin de o l­
duğu gibi, osilasyon yapan ekstrem iteden gelen bütü n
632 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
duysal lifler kesildiğinde bile fonksiyon yaparlar.
K aşın m a refleksinin pozisyon duyusu çok gelişm iş bir
fon ksiyon dur. Üyle ki, sp in al hayvan, o m u z u n a k adar
yürüyen, bir pirenin yerini, arka pen çesiyle bulabilir. Ü s­
telik pen çeyi yürüyen pirenin tam üzerin e getirm ek için,
ek strem itedek i 19 farklı kasın h a ssa s bir biçim de, eş z a ­
m anlı olarak kasılm ası gerekir. Refleksi d ah a da ko m peks
d u ru m a getiren bir olay d a pire orta çizgiden karşıya
geçtiği za m a n , ilk pen çen in k aşın m a hareketinin d u r m a ­
sı ve karşı taraftaki p en çen in ileri-geri hareketlere b a ş la ­
yarak, so n u n d a pireyi bulm asıdır.
K A S S P A Z M I D O Ğ U R A N O M U R İL İK
R EFLEK SLE R İ
İn sa n d a lokal kas sp a zm ları sık görülür. T ü m ü n d e o lm a ­
s a bile lokal sp azm ların ç o ğ u n d a n eden lokal ağrıdır.
Kem ik Kırığından İleri Gelen Kas Spazmı. Klinik b a ­
k ım d an ön em li bir sp a z m tipi de, kırılan kem iklerin ç e v ­
resin deki k aslard a görülür. Bunun neden i, kırılan kem i­
ğin u çların d an b aşlay an ağrı im pulsların ın , kırık alan ın ı
çevreleyen k a slard a yarattığı güçlü ve tonik k a sılm a o la ­
bilir. Ağrının lokal bir a n estetikle giderilm esi sp a zm ı kal­
dırır; derin b ir genel an estezi de sp a zm ı kaldırır. K em iğin
iki u cu n u eski uygun d u ru m u n a getirirken, k as sp a z m ı­
nı yeteri k a d a r gid erm ek için çoğu kez b u an estezi işle m ­
lerin d en birin i u y gulam ak gerekir.
Peritonitte Abdom inal Kasların Spazmı. Om urilik
reflekslerinin b aşlattığı b aşk a tip bir lokal sp a zm da, p e ­
ritonitte, paryetal p eriton u n iritasyo n u n dan d oğan a b ­
do m in al spazm d ır. B u rad a da, peritonitin n ed en olduğu
ağrın ın giderilm esi, sp a stik kasın gevşem esin i sağlar.
H em en h em en ayan tip sp a z m sıklıkla cerrahi girişim ler
sıra sın d a d a görülür; paryetal p erito n d an doğan ağrı im-
pu lsları, a b d o m in a l kasların aşırı k a sılm a sın a n ed en
olur ve b azen , b arsak ların insizyon yerinden dışarı çık­
m a sın a yol açar. Bu n ed en le in traab d o m in al am eliy at­
lard a genellikle derin an estezi gerekir.
Kas Kram pları. Lokal sp a zm ın bir b aşk a çeşidi de tipik
k a s k ram p ıd ır. E lek troıııiy ografik in celem eler, k as
k ram p ların d an en azın d an bazılarının aşağıd ak i gibi or­
tay a çıktığını gösterm ektedir.
Şid d etli soğu k, k a sa kan akım ının k esilm esi veya k a­
sın aşırı egzersizi gibi lokal irite edici h erh an gi bir faktör
veya kastak i m e ta b o lik bir an o m ali, ağrı ya d a b a şk a tip ­
te d u y sal im p u lsla r doğurur. Bu im p u lsların k a sta n
om u riliğ e u la şm a sı, k a sta refleks kon traksiy on a n eden
olur. Bu ko n trak siy on u n d a aynı duysal reseptörleri d a ­
h a fazla u y ard ığın a inanılır. B u d a om uriliğin, k a sılm a ­
nın şid d e tin i a rtırm a sın a yol açar. Böylece bir p o zitif fe-
e d b a c k gelişerek b aşlan g ıç ta k i h afif irritasyon gittikçe
d a h a fazla k a sılm a y a n e d e n olur ve nihayet tam bir kas
kram p ı görülür.
O M U R İL İK T E O T O N O M R EFLEKSLER
O m urilikte, ço ğu diğer b ölü m lerde tartışılan çok çeşitli
se g m e n te r o to n o m refleksler m e y d an a gelir. Bun lar k ısa ­
ca: (1) d erid e lokal ısı değişikliklerinden dolayı d a m ar to-
n u su n d a k i d e ğ işm e le r (Bk. B ölü m 73), (2) vücut yüzeyi­
n in lokal olarak ısın m asın a bağlı terlem e (Bk. B ölüm 73),
(3) b arsa ğın bazı m otor fon ksiyonlarını kontrol e d en in-
testin oin testin al refleksler (Bk. B ölü m 62), (4) p erito n u n
iritasyo n u n a yanıt olarak gastroin testin al h areketleri in-
h ib e eden pe ıito n e o in te stin al refleksler (Bk. B ölü m 66)
ve (5) dolu idrar k esesin in (Bk. B ölü m 31) ve kolon un
(Bkz. B ölü m 63) b o şalm a sın ı sağ lay an reflekslerdir. AyTi-
ca, tüm segm en ter refleksler, aşa ğ ıd a belirtildiği gibi kü t­
le refleksi şeklin de eşzam an lı olarak o rta y a çıkabilir.
Kütle Refleksi. Spin al b ir h ayvan veya in sa n d a, o m u ri­
lik b azen birden aşırı ak tif d u ru m a gelir ve om uriliğin
büyük b ö lü m ü n d e m a sif d e şarjlara s e b e p olur. G en elde
b u n u d oğu ran uyaran, deriye u y gu lan an kuvvetli bir no-
sise p tif uyarı veya idrar kesesi y a da b a rsa k gibi içi b o ş
bir organ ın aşırı dolm asıdır. U yaran ın ç e şid in e b ağlı o l­
m aksızın, ortaya çıkan reflekse kütle refleksi denir. Bu
yanıtın o lu şu m u n a om uriliğin büyük b ir b ö lü m ü ve h a t­
ta b ütü n om urilik katılır ve reaksiyo n un şekli h er za m a n
aynı olur. Etkileri şöyle sıralan abilir: (1) v ü cu d u n büyük
bir b ö lü m ü kuvvetli bir fleksör s p a z m a uğrar, (2) kolon
ve idrar kesesi boşalabilir, (3) arter b asın cı çoğu kez
m ak sim al değerlere yükselir, b azen sisto lik b asın ç 200
m m l Ig'nin üzerine çıkar ve (4) v ü c u d u n gen iş ala n ların ­
d a yoğun bir terlem e görülür.
Bu refleks d akikalarca sü rd ü ğü için olasılıkla, o m u ri­
likte gen iş alanları uyaran çok büyük m ik tard a y an sıyan
devrelerin aynı an d a ak tivasyonu so n u c u olm aktadır. Bu
m ekan izm a, yine y an sım alı devrelerin yer ald ığı fakat
om urilik yerine beyin de m e y d an a gelen e pileptik n ö b e t­
lerin m e k an izm asın a benzem ektedir.
O M U R İL İK K E S İL M E S İ V E S P İN A L Ş O K
O m urilik an id en ü st boyam seviyesin d en kesildiğin de,
refleksler dahil om urilik fonksiyonları derh al tam am en
sessizlik d erecesin d e d e p re se olur, bu reak siy o n a spin al
şok denir. Bunun se b e b i ise om urilik n öro n ların d ak i
n orm al aktivitenin büyük ölçüde yüksek m erkezlerden ,
özellikle retikülospinal, v e stib u lo sp in al ve k ortik ospin al
yollardan om uriliğe giren sinir liflerinin deşarjlarıy la
olu şan sürekli tonik ek sitasyo n a bağlı olm asıdır.
Spin al şok tan so n ra, b irkaç saa t, b irk aç h afta için d e
sp in al n ö ro n lar uyaıılabilirliklerin i y av aş y av aş y eniden
kazanırlar. Bu, sinir siste m in in h er tarafın d ak i n ö ro n la ­
rın doğal bir özelliği gibi görün m ektedir. B a şk a bir d e ­
yişle, fasilitatör uyaran ların ın kay n ağın ı k ay b e d e n n ö ­
ron lar kendi doğal uyarılabilirliklerin in d e re ce sin i a r tı­
rarak kaybettiklerini k a rşıla m ay a çalışırlar. P rim atlar d ı­
şın daki hayvanların ç o ğ u n d a om u rilik m erk ezlerin in
duyarlılığı gen elde birkaç sa a t ya da b ir gü n k a d a r bir
za m an için d e n o rm ale geri döner, fak at in sa n d a b u d ö ­
n ü ş sıklıkla birkaç h afta gecikir ve b a z e n a s la tam o l­
m az. B u n a karşılık b az en iyileşm e aşırı olup, om urilik
fon ksiyon ların ın bir k ısm ın d a ya da tü m ü n d e aşırı bir
h ip erek sitab ilite m e y d an a gelir.
S p in a l şo k sır a sın d a y a d a s o n ra sın d a , ö zellik le etk i­
len en b azı sp in a l fon k siy on lar şöy le sıra la n a b ilir: (1)
Arteriyel kan b a sın c ı h e m e n ve aşırı d ü şe r -b az e n 40
m m H g ’y a k a d a r iner- b u se m p a tik ak tiv iten in n e re ­
d e y se o rta d a n k alk m a d e re c e sin d e b lo k e o ld u ğ u n u
gösterir. B asın ç, in sa n d a bile, g en ellik le b irk a ç gü n
için d e n o rm al d e ğ e rin e döner. (2) O m u rilik te en te g re
edilen tü m iskelet kası refleksleri, şo k u n b a ş la n g ıç d ö ­
n e m le rin d e bloke olurlar. A şağı sın ıf h ay v an la rd a , b u
reflekslerin n o rm ale geri d ö n m e si için b irk aç sa a tte n
b irk aç g ü n e ihtiyaç olabilir. İn sa n d a is e b u sü re g e n e l­
de 2 h a fta ile b irk aç ay kadardır. B aze n , h e m h a y v a n ­
 BÖLÜM 54 • Om uriliğin M otor Foksiyonları; Spinal Refleksler 633

lard a h em de in sa n la rd a , b az ı refleksler giderek aşırı m in e k arşı d u ru m refleksleri ve ad ım a tm a re fle k sle ri­

d uy arlı h ale gelir; özellikle, b eyin le om u rilik a ra sın d a
b irk aç fasilitatö r yol s a ğ la m b ırak ılıp om u riliğin kalan ı
k esild iği z a m a n b u d u ru m o rta y a çıkar. İlk o la rak g e ­
rim refleksleri geri dön er, so n ra b u n ları sırasıy la d a h a
k o m p le k s şu reflek sler izler: F lek sö r refleksler, yer çe k i­
nin kalıntıları. (3) İdrar k e se si ve k o lo n u n b o ş a lm a sın ı
kon trol e d e n sak ral refleksler, in s a n d a o m u rilik k e sil­
dikten so n ra ilk b irkaç h afta için b ask ılan ır, fak at d a h a
so n ra b u refleksler d e geri d ön er. Bu etk iler B ö lü m 31
ve 66 'd a tartışılm ıştır.

REFERANSLAR
A bem eth y B : T h e B iop h y sica l Foundations o f
Human M ovem ents. Cham paign, IL : Hu­
m an K in etics, 1997.
Banks R W : T h e m otor innervation o f m am m a­
lian m uscle spindles. Prog N eurobiol 4 3 :
3 2 3 , 1994.
B erth oz A : M ultisensory Control o f M o v e­
ment. New Y o rk : O xford U niversity Press,
1993.
B u rke D : Unit identification, sam pling bias
and tech n ical issu es in m icroneurographic
recordings from m uscle spindle afferents. J
N eurosci M ethods 7 4 :1 3 7 , 1997.
C hiles B W , H I, C ooper P R : A cute spinal in ­
ju ry . N Engl J M ed 3 3 4 :5 1 4 , 1996.
C onnolly K J, Forssb erg H: N curophysiology
and N europsychology o f M otor D evelo p ­
ment. London: M a cK eith Press, 1 9 97.
Cordo P, B e ll C C , Harnad S R : M otor Learning
and Synaptic Plasticity in the C erebellum ,
pam bridge, U K : C am bridge U niversity
P ress, 1997.
Cordo P, Harnad S : M ovem ent C ontrol. New
Y o rk : Cam bridge U niversity Press, 1994.
C reed R S , et al: R eflex A ctivity o f the Spinal
Cord. New Y o rk : O xford U n iversity Press,
1932.
de Zeeuw C l, S trata P, V oogd J : T h e C ereb el­
lum : From Structure to C ontrol. A m ster­
dam: E lsevier, 1997.
D ietz V : H uman neuronal control o f autom atic
functional m ovem ents: interaction between
central programs and a fferen t input. Physiol
R e v 7 2 :3 3 , 1992.
F etter M : T h ree-D im en sion al K in em atics o f
E y e . Head, and L im b M ovem ents. A m ster­
dam: Harwood A cad em ic Publishers,
1997.
Hagbarth K E : Evaluation o f and m ethods to
change m uscle tone. Scand J R ehabil M ed
3 0 :1 9 , 1994.
Hagbarth K E , M acefield V G : T h e fusim otor
system : its role in fatigue. Adv E x p Med
B io l 3 8 4 :2 5 9 , 1995.
H aines D E , A rd M D : Fundam ental N eurosci­
ence. New Y ork: C hurchill Livingstone,
1997.
H arms J , Tab asso G, C inanni R : Instrumental
Spinal Surgery. New Y o rk : Th iem e, 1998.
H arris-W arrick R , Hoy R : M otor C ontrol.
W est W arw ick, R I: G rass Instrument D ivi-
son o f A stro-M ed Inc, 1998.
H eckm an C J : Com puter sim ulations o f the e f­
fects o f different synaptic input system s on
the steady-state input-output structure o f the
motoneuron poo). J Neurophysiol 7 1 :1 7 2 7 ,
1994.
Ja m i L : G olgi tendon organs in m ammalian
skeletal m uscle: functional properties and
ccntral actions. Physiol R ev 7 2 :6 2 3 , 1992.
Johnston D, M agee JC , C olbert C M , C ristie
B R : A ctive properties o f neuronal dendrites.
Annu Rev N eurosci 1 9 :1 6 5 , 1996.
Joosten E A : C orticospinal tract regrow th. Prog
N eurobiol 5 3 :1 , 19 9 7 .
Kurlan R : Treatm ent o f M ovem ent Disorders.
Philadelphia: J B Lippincott, 1994.
L e e M K , C leveland D W : Neuronal interm edi­
ate filam ents. Annu R ev N eurosci 1 9 :1 8 7 ,
1996.
Levitan IB , K aczm arek L K : T h e Neuron. New
Y o rk : O xford U niversity Press. 1996.
L tlscher H -R , C lam ann HP: R elation between
structure and function in inform ation trans­
fer in spinal m onosynaptic reflex. Physiol
Rev 7 2 :7 1 , 1992.
M asters B S , M cM illan K , Sh eta EA , et al:
N euronal nitric oxide synthase, a modular
enzym e form ed by con vergen t evolution.
F A S E B J 1 0 :5 5 2 , 1 9 9 6 .
Pedersen B K : E x e rc is e Im m u n ology. New
Y o rk : C hapm an & H all, 19 9 7 .
Pitm an V , M a cK en z ie K : R e flexo lo g y . C h e l­
tenham, U K : S . T h orn es P u blishers, 1997.
Porter R , Lem on R : C orticospin al Fu nction
and Voluntary M ovem en t. N ew Y o rk : O x­
ford U niversity I*ress, 1 9 9 3 .
Porterfield JA , D e R o sa C : M e ch an ical Low
B a c k Pain. Philadelphia: W B Saunders Co
1 9 98.
R e illy T , A tkinson G , W aterh ouse J : B io lo g i­
ca l Rhythm s and E x e rc is e . N ew Y o rk : O x ­
ford U niversity Press, 1 9 9 6 .
R eith M E A : N eurotransm itter Transporters:
Structure, Fu n ction, and R egu lation. T o -
tow a, N J: Humana P ress, 1 9 9 7 .
R ow ell L B , Shepherd J T : H andbook o f P h y si­
ology, S e c . 12: E x e rc ise: Regu lation and
Integration o f M ultiple S ystem s. New Y ork:
O xford U niversity P ress, 1 9 9 6 .
Sh en o likar S , N aim A C : M odel System s in
Sign al Transduction. New Y o rk : Raven
Press, 1 9 93.
Shepherd G : T h e S y n a p tic O rganization o f the
Brain . N ew Y o rk : O xford U n iversity Press,
1 9 97.
Sherrington C S : T h e In tegrative A ction o f the
Nervous S ystem . N ew H àven C T : Y a le
U niversity Press, 1 9 1 1 .
S y k a J : A co u stical S ig n a l P ro cessin g in the
C entral A uditory S ystem . New Y o rk : P le ­
num Press, 1997.
W indhorst U: Shaping sta tic elbow torque-
angle relationships b y spinal cord circuits:
a theoretical study. N eu ro scien ce 5 9 :7 1 3 ,
1994.
Motor Fonksiyonunun Korteks ve
Beyin Sapından Kontrolü
Bu bölümde, vücut hareketlerinin beyin korteksi ve
beyin sapı tarafından kontrolünü tartışacağız.
Hemen hemen bütün "istem li” hareketler, beyin
korteksinde daha alt beyin alanlarında -omurilik,
beyin, sapı, bazal gangliyonlar ve serebellum- bu­
lunan çeşitli fonksiyon "kalıplan”nın koıtikal akti-
vasyonu ile başlatılır. Bu alt merkezler aktive edici
spesifik sinyallerini kaslara gönderirler.
Buna rağmen, özellikle parmak ve ellerin ustalıklı
hareketleri gibi birkaç çeşit hareketin düzenlenmesi
için, korteksten başlayıp yol üzerindeki diğer motor
merkezleri atlayarak omuriliğin anteriyör motor nö­
ronlarında sonlanan hemen hemen direkt bir yol da
bulunmaktadır. İstemli motor fonksiyonunun bu
genel sentezini sağlayan omurilik ve beynin farklı
motor alanları arasındaki karşılıklı etkileşim, bu b ö­
lüm ve 56. Bölüm'de açıklanmaktadır.
MOTOR KORTEKS VE
KORTİKOSPİNAL YOL
Şekil 55-1 beyin korteksinin fonksiyonel alanlarını
göstermektedir. Santral sulkusun önünde, frontal lob­
ların yaklaşık olarak posteriyör üçte birini işgal eden
alan motor kortekstır. Santral sulkusun posteriyörün-
deki alan, motor aküviteleıin kontrolü için birçok sin­
yali motor koı tekse ileten ve önceki bölümlerde ayrın­
tılı bir şekilde tartışılan som atik duysal koıtekshx.
Motor korteks, kendi içinde herbiri vücudun spe­
sifik m otor fonksiyonları ve kas gruplarının topog-
ıafik temsilini içeren 3 alt alana ayrılır: (1) Primer
m otor korteks, (2 ) Prem otor alan ve (3) S üplemeıı-
ter m otor alan.
Primer Motor Korteks
Primer motor korteks, Şekil 5 5-1’de görüldüğü gibi,
santral sulkusun önünde frontal lobun ilk kıvrı­
m ında uzanmaktadır. Lateral olarak sylvian fisüı-
den başlar, süpeıiyör olarak beynin en üst kısımla­
rına yayılır ve sonra longitüdinal fisür içindeki de­
rinliğe dalar. Bu alan, Şekil 47-5’de gösterildiği gibi
beyin korteksi alanlarının Brodmann sınıflandır­
masındaki alan 4 ’ün karşılığıdır.
634
Sylvian fisüre yakın ağız ve yüzle başlam ak
üzere prim er m otor korteksin orta kısım larında
el ve kol alanları, beyin üst u cun a yakın gövde,
longitüdinal fisüre inen prim er m otor korteks
kısm ında ayak ve bacakla devam eden vücudun
farklı kas alanlarının prim er m otor korteksteki
topografik tem sili Şekil 5 5 -1 ’de sıralanm ıştır. Bu
topogıafik organizasyon çok daha şem atik olarak
Penfield ve Rasm ussen tarafından haritalandırı-
larak Şekil 5 5 -2 ’de gösterildiği gibi farklı kas alan ­
larının tem sil edilm e d erecelerini gösterm ekte­
dir. Bu harita, beyin cerrahisi operasyonlarına
maruz kalan insanlarda m otor korteksin farklı
alanlarının elektriksel olarak uyarılm asıyla elde
edilmiştir. Tüm prim er m otor korteksin yarısın ­
dan fazlasının el ve konuşm a kaslarının kontrolü
ile ilgili olduğuna dikkat ediniz. Bu el ve konu ş­
ma m otor alanlarına verilen nokta uyaranlar sık­
lıkla tek bir kasın kasılm asına sebep olur. Fakat
uyarılma sıklıkla bir kas grubunu kapsar. Bunu
başka bir şekilde ifade etm ek gerekirse, tek bir
m otor korteks nöronunun uyarılm ası tek bir özel
kası uyarmak yerine sıklıkla özel bir hareketi
uyarır. Bunu yapm ak için, birçok farklı kasın bir
"kalıbı" uyarılır ve farklı kasların h er biri de k en ­
di yönü, kas hareketinin gücü ile olduğu kadar
kasılm a sıralam ası ile harekete katılır.
Premotor Alan
Şekil 55-1’de de görüldüğü gibi prem otor alan pri­
mer motor korteksin hem en önünde yer alır. Öne
1-3 cm, aşağıya sylvian fisürün içine ve yukarıya
longitüdinal fissııre uzanıp, fonksiyonları prem o­
tor alana benzeyen süplem enter m otor alana daya­
nır. Premotor korteksin topografik organizasyonu
kabaca primer motor korteksteki gibidir. En late-
ralde ağız ve yüz alanları, sonra yukarıya doğru el,
kol, gövde ve bacak alanları bulunur.
Premotor alandan doğan çok sayıdaki sinir sin­
yali, spesifik görevleri yapacak olan kas gruplarının
hareketine sebep olur. Örneğin yapılacak iş, omuz
ve kollara şekil verdirerek ellerin spesifik bir görevi
yapacak şekilde yöneltilmesi olabilir. Premotor ala­
nın en ön bölümü bu sonuçları elde etm ek üzere
önce yapılacak tüm kas hareketinin "m otor bir şab-
 BÖLÜM 55 • M otor Fonksiyonun Korteks ve Beyin Sapından Kontrolü 635

Motor Duysal Süplementer Motor Alan

l
Süplem enter m otor alan, m otor fonksiyonunun
Primer '
motor i Somatik kontrolünde ayrı bir topografik organizasyona
Süplementer korteks 1 alan 1 sahiptir. Prem otor alanın h em en üzerinde ve
alan Somatik esas olarak longitüdinal fisürde yer alır, fakat la-
\ (SácaMarl asosiyasyon
1 / teıal korteksin en üst kısm ına doğru birkaç sa n ­
S N ^ \AyaMar \ \a la n ı
s \ L ? v tim etre daha ileri uzanır. Bu alan ın uyarılm ası ile
i s' \ —Y
elde edilen kasılm alar sıklıkla tek taraflı değil çift
taraflıdır. Örneğin, uyarılm a sıklıkla her iki elin
L K .C >
eşzam anlı olarak bilateral kavram a h areketine
A yol açar; bu hareketler belki de tırm an m a için
gerekli olan el fonksiyonlarının kalıntılarıdır. G e­
nel olarak bu alan prem otor alan ile uyum içinde
işlev görerek vücudun farklı seg m entlerin in fik-
Premotor sasyon hareketlerini, baş ve gözlerin pozisyonel
alan
hareketlerini vb. hareketleri sağlar, el ve kolların
prim er m otor korteks ve prem otor alanla sağla­
Ş E K İL 55 - 1 nan hassas m otor kontrolü için uygun zem ini
sağlar.
Beyin korteksinin motor ve somatik duysal alanları. 4,5,6 ve 7
sayıları Bölüm 47’de açıklandığı gibi Brodmann'ın kortikal alan­
larıdır.

İnsan Motor Korteksinde Motor

Kontrolün Bazı Özelleşmiş Alanları
lonu”nu oluşturur. Sonra bu şablon posteriyör sin­
Şekil 5 5 -3 ’te görüldüğü gibi, beyin cerrahları in ­
yallerini, ya çok sayıda kas grubunu uyarmak üzere
san beyin korteksinde spesifik m otor fonksiyon­
doğrudan doğruya premotor kortekse, ya da büyük
ları kontrol eden, esas olarak prem otor alanlara
olasılıkla bazal gangliyonlar yoluyla talamus üze­
yerleşm iş oldukça özelleşm iş birkaç m otor bölge
rinden geriye primer motor kortekse gönderir.
bulmuşlardır. Bu bölgeler, ya elektriksel stim ü-
Böylece premotor korteks, bazal gangliyonlar, tala­
lasyon ile veya spesifik korteks alanlarınd a tahrip
mus ve primer motor korteks vücutta koordineli
edici lezyonlar oluştuğu zam an ortaya çıkan m o ­
kas aktivitesini düzenleyen kompleks bir genel sis­
tor fonksiyon kaybı farkedileıek lokalize ed ilm iş­
tem oluşturur.
tir. Bunlardan çok önem li olan b irkaç tan esi
aşağıdadır:

:l bocorlloH

kışın dönmesi

Kontralateral SDudaWar /
jöz hareketleri /: : ■ y .-;ı
Çene |
Dil
Yutm a I
ÇlfllKftV*J .—
»İlme oluşumu
(Broca alanı) [

Ş E K İL 55 - 2
Vücuttaki farklı kasların motor kortekste temsil dereceleri
(Penficld ve Rasmussen’den: The Cerebral Cortex of Man: A
Clinical Study of Localization of Function. New York. Hafner,
1968.)
Ş E K İL 55 ■ 3
Vücuttaki farklı kasların motor kortekste temsili ve spesifik m o­
tor hareketlerden sorumlu olan diğer kortikal alanların bulun­
duğu yerler.
636 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C .M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

Broca Alanı ve Konuşma. Şekil 55-3 sylvian fisü-

rün hem en üstünde, prim er m otor korteksin
önünde uzanan ve "kelime oluşumu” diye belirti­
len bir premotor alanı göstermektedir. Bu bölgeye
Broca alanı denir. Bu bölgenin hasara uğraması ki­
şinin ses çıkarmasını önlemez, fakat uyumsuz söz­
ler veya arasıra “evet”, “hayır” gibi kelimeler dışın­
da kelimeleri tam olarak söylemesi imkansız hale
gelir. Bununla yakın ilişkili bir kortikal alan uygun
solunum fonksiyonu sağlayarak, konuşma sırasın­
da ağız ve dil hareketleri ile ses tellerinin solunum ­
la aktivasyonunun aynı zam ana rastlam asını
sağlar. Bu yüzden Broca alanıyla ilgili premotor ak-
tiviteler oldukça komplekstir.

"İstem li" Göz H areketi Alanı. Broca alanının he­

men üstü, göz hareketlerini kontrol eden bir yerdir.
Bu alandaki hasar kişinin gözlerini farklı cisimlere
doğru istemli olarak çevirmesini önler. Bunun yeri­
ne, gözler Bölüm 51’de açıklandığı gibi oksipital
korteksten gelen sinyallerin etkisiyle spesifik ci­
simlere kilitlenmeye meyleder. Bu frontal alan göz
kapaklarının göz kırpma gibi hareketlerini de kont­
rol eder.

Baş Çevirm e Alanı. Motor asosiyasyon alanları­

nın biraz üstündedir ve elektriksel uyarılması başın
rotasyonuna yol açar. Göz hareket alanıyla yakın
ilişki içinde olan bu alan başın farklı cisimlere doğ­
ru çevrilmesiyle ilgilidir.

El Becerileri Alanı. Primer motor korteksin el ve

parmaklarla ilgili bölgesinin hem en önündeki pre­
motor alanda, beyin cerrahlarının el becerileri ala­
nı dedikleri bir bölge bulunur. Tümörler ya da diğer
lezyonlar bu alanda tahribata yol açınca, el hare­
ketleri kooıdinasyonsuz ve amaçsız hale gelir. Bu
duruma m otor apraksi denir.
ŞE K İL 5 5 - 4
Piramidal yol (Ranson ve Clark’tan değiştirilerek Anatomy of
Nervous System. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1959.)
Sinyallerin Motor Korteksten Kaslara
Taşınması

Motor sinyaller doğrudan korteksten omuriliğe

kortikospinal yolla; dolaylı olarak ise bazal gatıgli-
yonlar, beyin cikve çeşitli beyin sapı nükleuslaruıın
işe karıştığı birçok ikinci dereceden yollar vasıta­
sıyla taşınır. Genel olarak direkt yollar, özellikle kol
ve bacakların distal segmentlerinin, bilhassa el ve
parmakların ayrı ve detaylı hareketleriyle ilgilidir.
Kortikospinal Yol (Piramidal Yol)
Şekil 55-4’te görüldüğü gibi motor korteksten çıkan
en önemli yol piram idal yol da denen kortikospi­
n al yoldur.
Kortikospinal yolun yüzde 30'u primer motor
korteksten, yüzde 30 ’u premotor ve süplementer
motor alanlardan ve yüzde 40'ı da santral sulkusun
arkasındaki somatik duysal alanlardan köken al­
maktadır. Kortikospinal yol korteksten ayrıldıktan
sonra internal kapsülün posteriyör kolundan (ba­
zal gangliyonların putam en ile nükleus kaudatus
çekirdekleri arasından) geçer ve sonra aşağıya in e­
rek m edulla piram itlerini oluşturur. Piramidal lifle­
rin büyük çoğunluğu karşı tarafa geçer ve om uri­
liğin lateral kortikosp in al yollarını oluşturm ak
üzere aşağı iner, son olarak başta omurilik gri
maddesinin geçiş bölgelerindeki aranöronları üze­
rinde sonlanır, fakat az bir kısmı arka boynuzdaki
duysal ileti nöronlarında ve çok az bir kısmı da
doğrudan kas kasılmasına sebep olan anteriyör
motor nöronlar üzerinde sonlanır.
Liflerin az bir kısmı m edullada karşı tarafa
geçm eden ipsilateral olarak omuriliğin uentral kor­
tikospinal yollarıyla aşağıya iner. Ancak bu liflerin
birçoğu ya boyun ya da üst toraks bölgesinde om u­
 BÖLÜM 55 • M otor Fonksiyonun Korteks ve Beyin Sapından Kontrolü 637

riliğin karşı tarafına geçer. Bu lifler olasılıkla bilate-
ıal postuıel hareketlerin süplementer motor alan
tarafından kontrolüyle ilgilidir.
Piramidal yolda en çok göze çarpan lifler çap or­
talam ası 16 mikrometre olan kalın miyelinli lif gru­
budur. Bu lifler sadece primer motor kortekste bu­
lunan ve Betz hücreleri de denen dev piram idal
hücrelerden kaynaklanırlar. Bu hücrelerin çapı yak­
laşık olarak 60 mikrometredir ve lifleri sinir impuls-
larını omuriliğe yaklaşık 70 m/sn’lik bir hızla taşır­
lar ki, bu beyinden omuriliğe herhangi bir sinyalin
en hızlı iletisi demektir. Her kortikospinal yolda
yaklaşık 34.000 tane kalın Betz hücresi lifi vardır.
Bir kortikospinal yoldaki liflerin toplamı 1 milyon­
dan fazla olduğuna göre, Betz hücrelerinin lifleri
bütün liflerin sadece % 3’ünü temsil etmektedir.
Geriye kalan % 97'si ise (1) omuriliğin motor alan­
larına arka fonda bulunan tonik sinyalleri ve (2 )
beyne giden çeşitli duyu sinyallerinin şiddetini
kontrol eden ve korteksten gelen feedback sinyalle­
ri ileten, genel olarak çapları 4 mikrometreden az
liflerdir.
M o to r Korteksten Gelen D iğer Liflerin Yolları
bazal gangliyonlar ile işbirliği yapar. Motor kortekse
gelen lif yollarının daha önemli olanları aşağıda sıra­
lanmıştır:
l.Serebral korteksin komşu bölgelerinden, özellikle (1)
pariyetal korteksin somatik duysal alanlarından, (2 ) mo­
tor korteksin önündeki frontal kortekse komşu alanlar­
dan, (3) işitme ve görme kortekslerinden gelen subkorti-
kal lifler.
2. Karşı beyin yarımküresinden korpus kallozum yo­
luyla gelen subkortikal lifler. Bu lifler, beynin iki tarafın­
da birbirinin karşılığı olan korteks alanlarını bağlar.
3. Doğrudan talamusun ventrobazal kompleksinden
kortekse ulaşan somatik duysal lifler. Bunlar, başlıca de­
rinin dokunma sinyalleriyle, kas ve eklem sinyallerini
vücudun periferinden taşır.
4. Serebellum ile bazal gangliyonlardan gelen yoların
da ulaştığı, talamusun ventrolateral ve ventroanteriyör
nukleuslarından gelen yollar. Bu yollar motor korteks,
bazal gangliyon ve beyincik fonksiyonları arasındaki
koordinasyonu sağlamak için gerekli olan sinyalleri ta­
şırlar.
5. Talamusun intıalaminar nükleuslarından gelen lif­
ler. Bu lifler, beyin korteksinin diğer bölgelerinin çoğun­
da da olduğu gibi, motor korteksin genel uyarılabilme
düzeyini kontrol ederler.

Beynin derin alanlarına ve beyin sapına inen çok sayıda

fakat genelde daha küçük olan ek lifler motor korteksten Nükleus Ruber Kortikal Sinyalleri
köken alır: Omuriliğe İleten Alternatif Bir Yol
1. Dev Betz hücrelerinin aksonları geriye korlekse kısa
Olarak Görev Yapar
kollateraller gönderir. Betz hücreleri deşarj yaptığında
bu kollaterallerin, esas olarak korteksin komşu bölgeleri­ M ezensefalonda bulunan nükleus ruber kortikos­
ni inhibe ettiğine, bu şekilde eksitatör sinyalin sınırlarını pinal yol ile yakın ilişki içinde görev yapar. Şekil
“keskinleştirdiklerine” inanılmaktadır. 55-5'te görüldüğü gibi, bu nükleus kortikoru bral
2. Büyük bir lif grubu motor korteksten başlayarak yol vasıtasıyla primer motor korteksten çok sayıda
niikleus kaudatusave putamene geçer. Bölüm 56’da tar­ direkt lif aldığı gibi, kortikospinal yolun m ezense-
tışıldığı gibi, buradan çeşitli nöronlar aracılığıyla beyin falondan geçerken dallanan liflerini de alır. Bu lif­
sapına uzanan ilave yollar çıkar. ler, nükleus ruberin alt kısmında bulunan ve m o-
3. Orta sayıda motor lifler nükleus rubere (kırmızı çe­
kirdek) lif gelir. Bu nükleuslardan ayrılan ek lifler rııbros-
pinalyolla omuriliğe iner.
4. Orta sayıda motor lifler beyin sapının vestibiiler
nükleuslarmave retikiiler maddesine doğru yol değişti­
rir. Buradan kalkan sinyaller vestibulospinalve retikülos-
pinal yollarla omuriliğe, vestibiiloserebellar ve retikiilo-
serebellar yollarla da beyinciğe gider.
5. Oldukça çok sayada motor lif pons nükleuslarmda
sinaps yapar. Buradan kaynaklanan pontoserebellar lijler
sinyalleri serebellum hemisferlerine taşır.
6 . Kollateraller olivaris inferiyör niikleus\arda da son­
lanır ve buradan çıkan sekonder olivoserebellar lifler be­
yinciğin birçok merkezi alanına sinyal taşır.
Böylece bir motor aktivite oluşturmak üzere omuriliğe
bir sinyal iletildiği zaman, bazal gangliyonlar, beyin sapı
ve beyincik dc kortikospinal sistemden güçlü motor sin­
yaller alır.

Motor Kortekse Gelen Liflerin Yolları

Motor korteksin fonksiyonları başlıca somatik duysal
sistemler fakat daha az olarak da işitme ve görme gibi
diğer duyu sistemleri tarafından kontrol edilir. Bu kay­
naklardan duysal bilgi gelir gelmez motor korteks, mo­
tor faaliyetin uygun akışını başlatmak için beyincik ve Motor kontrolde kortikorubrospinal yol ve serebellumla ilişkisi.
638 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C .M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
tor korteksteki Betz hücrelerine benzeyen büyük
nöronları içeren m agnoseliller bölümde sinaps
yaparlar. Bu büyük nöronlar alt beyin sapında
karşı tarafa geçer ve omuriliğin lateral kolonların­
da kortikospinal yola hem en komşu ve anteriyör-
de bir rota izleyen ru brospin al yolu oluştururlar.
Rubrospinal liflerin çoğunluğu kortikospinal lif­
lerle birlikte gri m addenin orta bölgelerindeki
aranöronlar üzerinde sonlanırken bir kısmı bazı
kortikospinal liflerle birlikte doğrudan anteriyör
m otor nöronlar üzerinde sonlanırlar.
Nükleus ruber, m otor korteks ve serebellum
arasındaki bağlantıya benzer şekilde serebellum
ile yakın ilişkidedir.
Kortikorubrospinal Sistemin Fonksiyonu. Nük­
leus ruberin m agnoselüler kısmında motor kor-
tekste olduğu gibi vücut kaslarının hepsi somatog-
rafik olarak tem sil edilir. Bu yüzden nükleus rube­
rin bu bölümünde bir noktanın uyarılması ya tek
bir kasın ya da küçük bir kas grubunun kasılması­
na yol açar. Ancak farklı kasların temsilindeki has­
saslık m otor koı tekste olduğundan çok daha az ge­
lişmiştir. Bu durum özellikle nisbeten daha küçük
bir nükleus ı ubeıe sahip olan insanlarda geçerlidir.
Kortikorubrospinal yol, nisbeten faiklı sinyalleri
motor korteksten omuriliğe ileten yardımcı bir yol
olarak görev yapar. Kortikorubrospinal yola hasar
vermeden kortikospinal lifler tahrip edildiğinde, el
ve parmakların hassas kontrolü için gerekli hareket­
ler hariç, farklı hareketler hala yapılabilir. Bilek ha­
reketleri hala iyi yapıldığı halde, kortikorubrospinal
yol kesintiye uğradığında yapılamaz. Bu nedenle,
nükleus ruberden omuriliğe giden yol, kortikospinal
sistemle, diğer başlıca beyin sapı motor yollarıyla
olduğundan çok daha yakından ilgilidir. Bölüm için­
de daha sonra tartışılacağı gibi, vücudun başlıca ak-
siyal kasları ve çevresindeki kaslarını kontrol eden
vestibüloıetikülospinal sistem ile olduğundan çok
daha yakındır. Bundan başka, rubrospinal yol korti­
kospinal yol boyunca omuriliğin lateral kolonların­
da uzanarak, ekstremitelerin daha distal kaslarını
kontrol eden motor nöron ve aranöronlarda sonla­
nır. Bu nedenle kortikospinal ve rubrospinal yolun
ikisine birlikte omuriliğin lateral m otor sistemi de­
nir. Bunun aksine, omuriliğin esas olarak medyalin-
de bulunan vestibüloretikiilospinal sistem e ise
omuriliğin m edyal m otor sistemi denir.
“E k stra p ira m id al” Sistem
E kstrapiram idal m otor sistem terim i, m otor kontrole
katk ıda b u lu n an ve direkt olarak ko rtik ospin al-piıam i-
dal y olun bir elem an ı olm ayan , beyin ve beyin sap ın ın
b ü tü n b ölü m lerin i b elirtm ek için klinikte yaygın olarak
ku llan ılan bir terim dir. I3u siste m b azal gangliyonlar, b e ­
yin sap ın ın retiküler form asyo nu , vestib üler n ü k leuslar
ve sıklıkla n ü k leu s ru b erd en geçen yolları içerir. Bu g ru ­
b a dahil e d ilm iş tüm m o to r kontrol alanların ın farklılık­
ları göz ö n ü n d e tu tulursa, bir b ütü n olarak e k strap iram i­
dal siste m in sp e sifik n örofizyolojik fon ksiyonlarından
sö z etm ek güçtür. Bu se b e p le , "ek strap iram id al” terim i
fizyolojik açıd an olduğu gibi klinik b ak ım ın d an d a g id e ­
rek d a h a az ku llan ılm aya b aşlan acaktır.
Omuriliğin Primer Motor Korteks ve
Nülkeus Ruber Tarafından Uyarılması
Nöronların M o to r K ortekste Vertikal Kolonlar
Şeklinde Düzenlenmesi. Bölüm 47 ve 51’de so ­
matik duyu koı teksi ve görme korteksindeki hücre­
lerin dikey kolonlar şeklinde organize olduğu gös­
terilmiştir. Aynı şekilde, motor korteks hücreleri de
milim etrenin kesri çapındaki dikey kolonların her-
birinde binlerce nöron olacak şekilde organize ol­
muştur.
Bir ünite gibi çalışan her hücre sütunu, bazen tek
bir kası, genelde ise sinerjistik bir kas grubunu uya­
rır. Ayrıca, her kolon neredeyse bütün beyin kor-
teksinde olduğu gibi altı ayrı hücre tabakası içerir.
Kortikospinal liflerin çıktığı piramidal hücreler kor-
teksin yüzeyinden itibaren beşinci tabakada bulu­
nurken, hücre sütununa sinyal girişi 2. ile 4. taba­
kalar boyunca olur. Altıncı tabakadan, daha çok
beyin korteksinin diğer bölgeleriyle haberleşen lif­
ler başlar.
Her Nöron Kolonunun Fonksiyonu. Her kolonun
nöronları, kolonun çıkış cevabını tespit etm ek için
çeşitli giriş kaynaklarından gelen bilgileri kullanan
bir entegratif işlem sistemi gibi çalışır. Buna ek ola­
rak, her kolon aynı kasa veya sinerjistik kaslara gi­
den çok sayıda piramidal lifi eşzam anlı olarak uya­
ran bir amplifikatör gibi görev yapabilir. Bu olay
önemlidir, çünkü tek bir piramidal hücrenin uyarıl­
ması bir kası nadiren uyarabilir. Kas kasılmasını
sağlamak için genellikle 50-100 piramidal hücrenin
eşzamanlı olarak veya hızla ardarda uyarılması ge­
rekmektedir.
Piramidal Nöronlarla İletilen Dinamik ve Statik
Sinyaller. Hızlı bir başlangıç kasılm asına sebep o l­
mak için bir kasa önce güçlü bir sinyal gönderilir­
se daha sonra çok zayıf bir sinyal bile kasılmayı
uzun süre devam ettirebilir. Kas kasılm asına n e ­
den olacak uyarı genellikle bu şekilde sağlanm ak­
tadır. Bunu yapmak için, her hücre sütunu iki ayrı
piram idal hücre topluluğunu uyarır; bunlardan
birine d in a m ik nöronlar diğerine statik n öron lar
denir. Dinam ik nöronların, kasılm anın başlangı­
cında kısa bir süre için aşırı şekilde uyarılm ası
başlangıçtaki hızlı giıç gelişim ine neden olur. So n ­
ra statik nöronlar çok daha yavaş deşarj yapar, fa­
kat kasılma devam ettikçe kasılm a gücünün k o ­
runm ası için statik nöronlar sürekli olarak bu ya­
vaş deşarj hızını sürdürürler.
Nükleus ruberdeki nöronlar da benzer dinamik ve
statik özellikler gösterirler; fakat nükleus rubeıde
dinamik nöronlar, primer motor kortekste ise statik
nöronlar daha çoktur. Bu dağılım belki de nükleus
ruberin serebellumla sıkı işbirliği içinde bulunması
 BÖLÜM 55 • M otor Fonksiyonun Korteks ve Beyin Sapından Kontrolü
ve Bölüm 56'da açıklandığı gibi, seıebellumun kas
kasılmasının hızlı bir şekilde başlatılmasında önem ­
li bir rol oynamasıyla yakından ilgilidir
Motor Kortekse Gelen Somatik Duysal
Geribildirim Kas Kasılmasının Hassas­
lığını Kontrol Etmeye Yardım Eder
M otor korteksten gelen sinir sinyalleri bir kasta
kasılm aya sebep olduğunda, vücudun uyarılan
bölgesinden dönen som atik duysal sinyaller h a ­
rekete sebep olan m otor korteks nöronlarına ge­
ri gelir. Bu som atik duysal sinyallerin çoğu (1)
kas iğcikleıinden, (2 ) kas tendonlarının tendon
organlarından veya (3) kasları örten derideki d o­
kunm a reseptörlerind en kaynaklanır. Som atik
sinyaller sıklıkla kas kasılm asının bir pozitif geri­
bildirim le şu şekillerde şiddetlenm esine yol açar:
Kas iğciklerinde, eğer iğciğin fuzim otor kas lifleri
kalın iskelet kası liflerinden daha fazla kasılırsa,
iğciklerin merkezi bölüm leri gerilir ve böylece
uyarılır. Bu iğcikleıden kalkan sinyaller m otor
korteksteki piram idal hücrelere kalın kas lifleri­
nin y eterin ce kasılm adığını bildirir. Piramidal
hücreler de kası daha fazla uyararak kasın iğcik­
lerin kasılm asına yetişm esi için yardım ederler.
D okunm a reseptörlerinde ise, elle tutulan bir
cism in parm aklara baskı yapm ası gibi, eğer kas
kasılm ası bir cism in deriye baskı yapm asına se ­
bep oluyorsa, dokunm a reseptörlerinden kalkan
sinyaller kasın daha fazla uyarılm asına ve b u n ­
dan dolayı, kas kasılm asını artırarak elin daha sı­
kı kavram asına sebep olur.
Spinal Motor Nöronların Uyarılması
Şekil 55-6 bir omurilik segmentinin enine kesitinde,
( 1 ) beyinden omuriliğe gelen çok sayıdaki motor
yolları ve (2 ) temsili bir anteriyör motor nöronu
göstermektedir. Kortikospinal ve rubrospinal yollar
Duyu nöronları
Propriyospinal yol
Aranöronlar
Korteksin piramidal hücrelerinden
gelen kortikospinal yol
Rubrospinal yol
Retikülospinal yol
Anteriyör motor nöron
Motor sinir
Tektospinal ve
retikülospinal yollar
Vestibulospinal ve
retikülospinal yollar
Ş E K İL 55 - 6
Ön motor nöronlarda bütün farklı motor yolların konverjansı.
639
lateral kolonların dorsal kısmında bulunur. Bu yol­
lardaki lifler omuriliğin pek çok seviyesinde başlıca
gri maddenin orta bölgesindeki aranöronlar üze­
rinde sonlanır. Bununla birlikte, ellerin ve parm ak­
ların temsil edildiği omuriliğin seıvikal genişliğinde
hem kortikospinal hem de ıobıosp inal liflerin çoğu
doğrudan anteriyör motor nöronlarda sonlanır,
böylece kas kasılmasını başlatmak için beyinden
direkt bir yolu oluştururlar. Bu durum el, parmak ve
başparmak hareketlerinin hassas bir şekilde kontrol
edilmesi için pıim er motor koı tekste çok ileri dere­
cede temsil edildiği gerçeğiyle uyum içindedir.
Omurilik M erkezlerinin M eydana G etirdiği Ha­
reket Kalıpları. Bölüm 54’ten hatırlanacağı gibi,
omurilik duysal sinir uyarılmasına yanıt olarak öz­
gül refleks hareket kalıplarına neden olabilir. Bu
kalıpların çoğu, omuriliğin anteriyör m otor nöron­
ları beyinden gelen sinyallerle uyarıldığı zam an da
önemlidir. Örneğin, gerim refleksi her zam an fonk­
siyoneldir ve beyinden başlatılan m otor hareketle­
rin sönm esine yardımcı olur ve belki de en azından
iğciklerin intrafuzal liflerinin büyük iskelet kası lif­
lerinden daha fazla kasıldığı durumlarda o kas ka­
sılması için gerekli olan gücün hiç değilse bir kıs­
mını sağlamaya yarar. Böylece kortikospinal lifler
tarafından yapılan direkt uyarılmaya ilave olarak
kasın refleks yoldan “servo-destek” mekanizm asını
sağlar.
Ayrıca, beyin sinyali bir agonist kası uyardığında
eşzamanlı olarak antagonist kasa da gevşemesi iç ­
in zıt bir sinyalin iletilmesi gerekmez; bu ileti anta-
gonistik kas çiftlerinin fonksiyonlarını kordine et­
mek için omurilikte her zaman bulunan ıesiprokal
inervasyonla başarılır.
Son olarak, geriçekme, adımlama ve yürüme, ka­
şınma ve duruş mekanizm aları gibi diğer omurilik
refleks mekanizmaları beyinden gelen “em ir” sin ­
yalleriyle aktive edilebilirler. Böylece, beyinden ge­
len basit sinyaller normal m otor aktivitelerimizin
birçoğunu özellikle yürüme ve vücudun farklı pos-
tiirel durumları oluşturabilmesi gibi fonksiyonları
başlatabilir.
M o to r Korteks veya Kortikospinal Yoldaki
Lezyonların Etkisi - "in m e "
M otor kontrol sistem i “in m e” d en en y aygın bir an om ali
n edeniyle h a sa ra uğrayabilir. B u n a y a kan d a m an n ın
yırtılarak beyin içine k a n am a sı ya d a beyn i b esley en b ü ­
yük arterlerden birinin trom b ozu n e d e n olur. H er iki d u ­
ru m d a da korteks veya k ortik ospin al yolu b esley en kan
desteği n uk leus k au d atu s ile p u ta m e n arasın d ak i inter-
nal k ap sü ld en geçtiği yerde kesilir. H ay v an lard a m otor
koı teksin çeşitli kısım larının ayrı ayrı çık arılm ası ile ilgi­
li deneyler de yapılm ıştır.
Primer Motor Korteksin (Piramidal Alan) Çıkarılması.
M aym unda dev Betz piram idal hücrelerini içeren prim er
motor korteksin bir bölüm ünün çıkarılm ası o bölgede tem ­
sil edilen kasların çeşitli derecelerde paralizisine yol açar.
D aha altta bulunan nükleus kaudatus ile kom şu prom etor
ve süplem enter m otor alanlar zedelen m em işse, kaba duruş
640 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C.M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

ve ekstremite “fıksasyon" haraketleri hala yapılabildiği hal­

de, hayvan ekstremitelerinin distal segınentlerinin, özellikle
el ve parmakların ince hareketlerinin istemli kontrolünü yi­
tirir. Bu el ve parmak kaslarının kendilerinin artık kasılama-
dığı anlamına gelmez, fakat hayvanın ince hareketleri kont­
rol kabiliyetimi kaybolduğunu gösterir.
Bu sonuçlardan, piramidal alanın, hassas kontrollü hare­
ketlerin, özellikle el ve parmak hareketlerinin istemli olarak Pons
başlatılması için mutlaka gerekli olduğu anlaşılabilir. retiküler
nükleusları
Motor Kortekse Komşu Büyük Alanları Tahrip Eden
Lezyonlarm Sebep Olduğu Kas Spastisitesi. Primer
motor korteksin tek başına çıkarılması spastisiteye değil
hipotoniye neden olur. Çünkü primer motor korteks nor­
malde omuriliğin motor nöronları üzerine devamlı tonik Veatlbûler
uyarıcı etki gösterir; bu etkinin kalkması hipotoniye se­ nukleualar
bep olur.
Öte yandan, motor korteksin lezyonlarının çoğunda,
bilhassa inmede, sadece primer motor kortes değil kom­ Medulla
şu kortikal alanlar ve özellikle bazal gangliyonlar gibi se- retiküler
rebrumun derin yapıları da etkilenir. Bu durumlarda, vü­ nukleusları
cudun karşı tarafındaki (motor yollar çaprazlaşarak kar­
şı tarafa geçtiği için) etkilenen kas alanlarında hemen
her zaman kas spazmı meydana gelir. Bu spazma, pri­
mer motor korteksin kaybı veya omuriliğe inen kortikos-
pinal liflerin blokajı neden olmaz.
Oysa, spazm temel olarak korteksin piramidal bölüm
dışındaki kısımlarından kaynaklanmaktadır. Bu yollar
normalde vestibüler ve retiküler beyin sapı motor nükle-
uslarını inhibe etmektedirler. Bu nükleuslar inhibisyon Ş E K İL 55 - 7
oluşturma durumlarını kaybettiklerinde (yani, “disinhi- Retiküler ve vestibüler nükleusların beyin sapındaki yerleşimi.
be” olduklarında) spontan olarak uyarılırlar ve bu bölüm­
de daha sonra geniş olarak tartışılacağı gibi, vücudun ilgi­
li kas bölgelerinde aşırı spastik tonusa neden olurlar. Bu
normalde insandaki “iııme”ye eşlik eden spastisitedir.
Yer Çekimine Karşı Vücudun
Desteklenmesi- Retiküler ve Vestibüler
Nükleusların Rolü
MOTOR FONKSİYONUN KONTRO­
LÜNDE BEYİN SAPININ ROLÜ Ponsun ve Medullanın Retiküler
Nükleusları Arasındaki Eksitatör-
Beyin sapı medulla, p on sv e m ezensefalondatı mey­
dana gelmiştir. Beyin sapı bir bakıma omuriliğin
inhibitör Antagonizma
kranyal boşluğa doğru uzantısıdır, çünkü bu bölge­ Şekil 55-7’de retiküler ve vestibüler nükleusların
de bulunan motor ve duysal çekirdekler yüz ve baş yerleşimi görülmektedir. Retiküler nükleuslar iki bü­
bölgeleriyle ilgili duysal ve motor görevleri, tıpkı
yük gruba ayrılır: ( 1 ) P onsıın retiküler nükleusları,
omuriliğin boynun altındaki bölgeler için yaptığı şe­ ponsun hafifçe posteriyör ve hafifçe lateralinde bu­
kilde yerine getirirler. Fakat diğer bir yönden beyin lunup mezensefalonun içine uzanır, ve (2 ) m edulla-
sapı kendi kendinin yöneticisidir, çünkü aşağıda sı­
nın retiküler nükleusları, orta hatta yakın ventral ve
ralanan birçok özel düzenleyici görevi yerine getirir:
medyal olarak tüm medulla boyunca uzanırlar. Bu
1. Solunum un kontrolü iki grup nükleus esas olarak birbirine karşı antago-
2. Kardiyovasküler sistem in kontrolü nistik etki gösterir, ponstakiler antigravite kaslarını
3. Gastrointestinal fonksiyonun kontrolü uyarır, medulladakiler ise inhibe eder. Şekil 55-8'de
4. Vücudun birçok stereotip (yineleyen) hareket­ görüldüğü gibi, ponsun retiküler nükleusları eksita-
lerinin kontrolü tör sinyalleri, omuriliğin anteıiyör kolonunda bulu­
5. Dengenin kontrolü nan ponsun retikiilospinal yoluyla omuriliğe iletir­
6 . Göz hareketlerinin kontrolü.
ler. Bu yolun lifleri, ekstremitelerin ekstensör kasla­
rı ile omurga kasları gibi vücudu yerçekimine karşı
Son olarak, beyin sapı daha yüksek nöral merkez­ destekleyen vücudun aksiyal kaslarını uyaran m ed­
lerden gelen ve beyin sapına vücudun özgül fonksi­ yal anteıiyör motor nöronlarda sonlanırlar.
yonlarım başlatma veya değiştirme komutunu taşı­ Ponsun retiküler nükleuslarının doğal uyaıılabi-
yan "emir sinyalleri" için bir istasyon gibi görev yapar. lirliği çok ileri derecededir. Buna ek olarak, serebel-
Aşağıdaki bölümlerde, beyin sapının tüm-vücut lumun derin niikleuslarından ve özellikle vestibüler
hareketi ve dengenin kontrolündeki rolünü tartışa­ nükleuslardan da güçlü uyarıcı sinyaller alırlar. Bu
cağız. Bu am açlar için özellikle önemli olanlar, b e­ yüzden, ponsun retiküler uyarıcı sistemi, medulla-
yin sapının retikiilerve vestibiiler nükleuslarıdır. nın retiküler sistemi tarafından engellenmedikçe
 BÖLÜM 55 • M otor Fonksiyonun Korteks ve Beyin Sapından Kontrolü
Medulla
retikülospinal
yolu
Lateral
vestibulospinal yol
Pons
Medyal retikülospinal yolu
vestibülospinal yol
Ş E K İL 55 - 8
Vücudun aksiyal kaslarını kontrol eden anteriyör motor nöron­
ları uyarmak (düz çizgiler) veya baskılamak (kesikli çizgiler)
üzere omuriliğe inen vestibülospinal ve retikülospinal yollar.
vücudun bütün antigıavite kaslarının güçlü bir şe­
kilde uyarılmasına sebep olur. Öyle ki, dört ayaklı
hayvanlar yüksek beyin merkezlerinden herhangi
bir sinyal gelmeden yerçekimine karşı vücudu des­
tekleyerek ayakta durma pozisyonunda kalabilirler.
M edullamn Retiküler Sistemi. Öte yandan Şekil
55-8'de görüldüğü gibi, medullamn retiküler niik-
leusları, aynı antigravite anteriyör motor nöronla­
rına m edulanın retikülospinal yolu denen farklı bir
yolla inhibitör sinyaller iletirler. Medullamn retikü­
ler nükleuslan ( 1 ) kortikospinal yoldan, (2 ) ıubros-
pinal yoldan ve (3) diğer motor yollardan gelen
güçlü kollateıaller alırlar. Bunlar normalde, pon-
sun retiküler sistem inden gelen uyarıcı sinyalleri
dengelemek ve normal koşullarda vücuttaki kasla­
rın gevşemesini sağlamak amacıyla medullamn re­
tiküler inhibitör sistem ini uyarırlar.
Bununla beraber, beyin pons sistemi yoluyla uyarı­
larak ayakta durmayı sağlamak istediğinde, beynin
yüksek merkezlerinden gelen sinyaller medulla siste­
minde "disinhibisyon”a sebep olabilir. Bazı başka du­
rumlarda, medullamn retiküler sisteminin aktivasyo-
nu vücudun belli kısımlarındaki antigravite kaslarını
inlıibe edebilir ve bu kısımların özgül motor aktivite-
leı i yapmalarına izin verebilir, aksi takdirde antigravi­
te kasları gerekli hareketlere karşı koyacağından bu
hareketlerin yapılmaları imkansız olacaktır.
Bundan dolayı, eksitatör ve inhibitör retiküler
ntikleuslar kontrol edilebilir bir sistemi oluşturur­
lar. Korteks ve diğer odaklardan gelen sinyallerle
düzenlenen bu sistem, yerçekimine karşı koyacak
gerekli kas kasılmasını ve ayrıca diğer fonksiyonla­
rın gereği gibi yapılabilmesi için uygun kas grupla­
rının inhibisyonunu sağlar.
Antigravite Kaslarını Uyarmada
Vestibüler Nükleusların Rolü
Şekil 55-7’de görülen vestibüler nükleuslar antigra­
vite kaslarını uyarmak için ponsun retiküler nükle-
uslaııyla birlikte görev yapar. Şekil 55-8’de görül­
düğü gibi, lateral vestibüler nükleuslar {şekildeki en
lateıal vestibüler alan) omuriliğin anteriyör kolo­
641
nundaki hem lateral hem de medyal vestibülospinal
yollarla güçlü uyarıcı sinyalleri taşırlar. Gerçekte,
ponsun retiküler sistemi vestibüler nükleusların
desteği olmadan aksiyal antigravite kaslarını uyar­
ma yeteneğini büyük ölçüde kaybeder. Bununla bir­
likte, vestibüler nükleusların özgül rolü, vestibüler
apareyden gelen sinyallere yanıt olarak dengeyi ko­
rumak için farklı antigravite kaslarına giden uyarıcı
sinyalleri selektif olarak kontrol etmektir. Bunu bö­
lümün sonunda geniş olarak tartışacağız.
Deserebre Hayvanda Spastik R ijidite G elişir
Vestibüler sistemin yanısıra ponsun ve medullamn reti­
küler sistemleri sağlam bırakılarak, beyin sapı mezense-
falonun orta seviyesinin altından kesildiğinde, hayvanda
beyinsizlik katılığı (deserebrasyon rijiditesi) denen bir
durum gelişir. Bu rijidite vücudun bütün kaslarında
meydana gelmez, yalnız antigravite kaslarında yani bo­
yun ve gövde kasları ile bacak ekstensörlcrinde oluşur.
Deserebrasyon rijiditesinin nedeni normalde beyin
korteksi, nükleus ruber ve bazal gangliyonlardan medul­
lamn retiküler nükleuslarma gelen güçlü uyarıcı girişle­
rin kesilmesidir. Bunun sonucunda, medullamn retikü­
ler inhibitör sistemi fonksiyonunu kaybeder, böylece
ponsun eksitatör sistemi aşırı aktiflenerek rijidite gelişir.
Diğer rijidite çeşitlerinin başka nöromotor hastalıklar­
da, özellikle bazal ganliyonların lezyoıılarında meydana
geldiğini daha sonra göreceğiz.
VESTİBÜLER DUYULAR VE
DENGENİN KORUNMASI
Vestibüler Aparey
Şekil 55-9’da gösterildiği gibi, vestibüler aparey denge
ile ilgili duyulan algılayan organdır. Bu organ, tempo-
ral kemiğin pars peüozusunda kemik tüp ve odacık­
lar sisteminden ibaret kem ik labirent ile bunun için­
de bulunan ve membranöz labirent denen membıa-
nöz tüp ve odacıklardan meydana gelmiştir. Memb­
ranöz labirent apareyin fonksiyonel bölümüdür.
Şekil 55-9'un üst kısmı membranöz labirenti gös­
termektedir. Bu labirent esas olarak koklea, üç ya-
rımdaire kanalı ve utrikıdus ile sakkulus olarak bili­
nen iki büyük odacıktan meydana gelmiştir. Bölüm
52’de tartışılan koklea, işitmenin temel duysal orga­
nıdır ve denge ile ilgisi yoktur. Buna karşın, yarım-
daiıe kanalları ile utrikıdus ve sakkulus denge m e­
kanizmasının birbirini tamamlayan parçalarıdırlar.
M akulalar - Utrikulus ve Sakkulusun Yer Ç eki­
mine Göre Başın Oryantasyonunu Algılayan
Duyu O rganları. Şekil 5 5 -9 ’un üst kısmında da
görüldüğü gibi utrikulus ve sakkulusun iç yüze­
yinde, çapı 2 mrn’den biraz daha büyük m aku la
adı verilen küçük bir duysal alan bulunur. Utıiku-
lustaki makula esas olarak alt yüzeyde yatay plan­
dadır ve şahıs dik durduğu zam an yerçekim inin
yönüne göre b aşın yön elim in i tesp it etm ed e
önem li bir rol oynar. Öte yandan, sakkulustaki
642 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C .M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

Anteriyör küçülür. Elektron m ikroskobuyla bile hem en h e ­

Ampulla m en görülem eyen ince iplikçik benzeri bağlar,
her stereosilyum un ucunu bir sonraki daha uzun
Makula ve stereosilyum a bağlar; sonuncusu da kinosilyum a
Statokonla bağlanır. Bu bağlardan dolayı, stereosilyum ile
Yarımdaire
kinosilyum birlikte kinosilyum yönünde eğildiği
kanalları zam an iplikçik şeklindeki bağlar streosilyum ları
birbiri aıdısıra hücre gövdesinden dışa doğru ç e ­
ker. Bu olay stereosilyum larııı tab an ın ın çevre­
sindeki m em brand a p ozitif iyonları geçirecek
birkaç yüz kanalı açar. Böylece, hücreyi çevrele­
yen endolenften hücre içine p ozitif iyonlar aka­
rak reseptör m em bran ın ın depolcırizasyon ım a s e ­
Posteriyör bep olur. Bunun aksine, silyum lar küm esinin
K rlsta Duktus endolenfatikus
karşı yönde (kinosilyum dan uzaklaşarak) eğil­
ampullarla m esi bağlardaki gerim i azaltır ve bu da iyon ka-

MEMBRANSI LABİRENT

Kupulanın Statokonya
jelatinsi kütlesi
Jelatinsi
Tüycükler / tabaka

Tüy
hücreleri
Sinir lifleri

Destek hücreleri Destek hücreleri

KRİSTA AMPULLARİS VE MAKULA

Ş E K İL 55 • 9
Membranöz labirent ve krista ampuUaris ile makulanın organi­
zasyonu (Goss’tan değiştirilerek: Gray’s Anatomy of Üıe Human
Body. Philadelplıia, I.ea & Febiger, 1948.)

makula düşey düzlemde yerleşmiştir ve bu n e­

denle, insan yatar durumdayken denge organı
olarak çalışır.
Her makula, içinde statokoııya adı verilen birçok
küçük kalsiyum karbonat kristallerinin gömülü bu­
lunduğu jelatinim si bir tabakayla örtülüdür. Maku-
lada Şekil 55-10’da bir tanesi görülen binlerce tiıy
hücresi de vardır; bu hücrelerden jelatinim si taba­
kanın içine kadar silyunılar uzanır. Tüy hücreleri­
nin tabanı ve yanları vestibüler sinirin duysal sinir
uçlarıyla siııaps yapar.
Statokonyanın özgül ağırlığı çevredeki sıvı ve do-
kularınkinin 2-3 katı kadardır. Bu nedenle, stato-
konyanın ağırlığı silyumları yerçekimi yönünde
eğer.

Tüy H ücrelerinin Yön D uyarlığı - Kinosilyum.

Şekil 5 5 -1 0 ’da gösterildiği gibi, her tüy hücresi
steıeosilyum lar denen 50-70 kadar küçük silyum
ile büyük bir silyum olan kinosilyum a sahiptir.
Kinosilyum daim a bir kenarda bulunur ve steıe- Ş E K İL 55 - 10
osilyum lar hü crenin diğer tarafına doğru gittikçe Denge apareyindeki membransı labirentin bir tüy hücresi.
 BÖLÜM 55 • M otor Fonksiyonun Korteks ve Beyin Sapından Kontrolü 643

n alların ı kapatarak h ip erp o la riz a sy o n a seb ep

olur.
N orm al istirahat şartlarında, tüy h ü crelerin ­
den kaynaklanan sinir lifleri saniyede yaklaşık
100 kadar im pulsu sürekli taşır. Silyumlar kino-
silyum a doğru eğildiğinde impuls frekansı sa n i­
yede birkaç yüze kadar artabilir; silyum ların zıt
yönde eğilm esi ise im puls trafiğini azaltır, sıklık­
la tam am en durdurur. Bu yüzden, başın uzayda­
ki oryantasyonu d eğiştikçe ve stato ko n y an ın
ağırlığı (özgül ağırlığı çevresindeki dokulardan
2-3 kat daha fazladır) silyumları eğdikçe, beyne
dengeyi kontrol etm ek üzere uygun sinyaller ta ­
şınır.
Her makuladaki farklı tüy hücrelerinin her biri,
farklı bir doğrultuda uzanır. Bunun için bazıları
baş öne, bazıları baş arkaya diğerleri de baş yana
doğru eğildiğinde uyarılırlar. Böylece başın her
pozisyonu için, makuladan gelen sinir liflerinde
farklı bir eksitasyon kalıbı oluşur. İşte başın yer ç e ­
kim ine göre yönelim inden beyni haberdar eden Ş E K İL 5 5- 11
bu “kalıp”tır. Dönmenin başlangıcında kupulanın ve içindeki tüycüklerin
hareketi.

Yarımdaire Kanalları. Her vestibüler organda an-

teriyör, posteriyörve lateral (horizontal) semisirkil-
ler kan allar denen üç yarımdaire kanalı uzayın üç
düzlemini temsil etmek üzere birbiriyle dik açı
oluşturacak şekilde yerleşmişlerdir. Baş öne doğru
30 derece kadar eğildiğinde, letaral yarımdaire ka­
nalları yeryüzüne hem en hem en yatay duruma ge­
Statik Dengenin Korunmasında
lirler. Bu sırada, anteriyör kanallar dikey planda
ön e ve 45 derece dışa yönelik, posteriyör kanallar da
Utrikulus ve Sakkulusun Fonksiyonu
dikey planda fakat arkaya ve 45 derece dışa yönelik
Utrikulus ve sakkulusun m akulalaıındaki farklı
bulunurlar.
tüy hücrelerinin çeşitli yönlere yönelm iş olması
Her yarım daire kanalının bir ucunda a m p u lla
başın değişik durumlarında farklı hücrelerin uya­
d enen bir genişlem e vardır. Kanallar en d o len f adı
rılması açısından özellikle önemlidir. Farklı tüy
verilen viskoz bir sıvıyla doludur. Kanalların b i­
hücrelerinin uyarılma "kalıplar”ı başın yerçekim i­
rinden am pullaya akan bu sıvı am pullanın duyu
ne göre pozisyonunu sinir sistem ine bildirir. Bu­
organını şu şekilde uyarır: Şekil 55-11 her am pul-
nun üzerine, vestibüler, serebellar ve ıetiküler
lada krista am p u llaris denen küçük bir çıkıntıyı
m otor sistem ler uygun postürel kasları uyarıp
gösterm ektedir. Bu kristanın tepesinde ku pu la
dengeyi korurlar.
adı verilen jelatin im si bir kütle vardır. Baş h er­
Utrikül ve sakkül sistem inin dengeyi koruma
hangi bir yöne dönm eye başladığında, bir veya
fonksiyonu baş dikeye yakın pozisyonda iken son
daha çok yarım daire kanalındaki sıvının ataleti
derece etkindir. Gerçekten de vücut tam dik duru­
(hareketsizlik), yarım daire kanalı başla birlikte
mundan hafifçe eğilirse, insan yarım derecelik bir
d ö nerk en sıvının hareketsiz kalm asına sebep
denge bozukluğunu bile algılayabilir.
olur. Bu, sıvının kanaldan ampullaya akm asına
ve Şekil 55-11 'de koyu olarak gösterildiği gibi, ku-
pulanın bir tarafa eğilm esine yol açar. Başın aksi Lineer Akselerasyonun (D oğrusal İvm enin)
yöne dönm esi kupulanın zıt yöne eğilm esine n e ­ U trikulus ve Sakkulusun M ak u lalarıy la Tespit
den olur. Edilm eli. Vücut aniden ileriye doğru h am le yap ­
Kupulanın içinde krista ampullaris boyunca yer­ tığında, yani vücut ileriye ivme kazandığında, e t­
leşmiş tüy hücrelerinden çıkan yüzlerce silyum rafındaki sıvıdan daha büyük atalete sahip olan
vardır. Bütün bu tüy hücrelerinin kinosilyumları statokonya arkaya doğru tüy h ücrelerin in sil-
kupulanın aynı tarafına doğru yönelmiştir ve ku- yum larının üzerine düşer ve sinir m erkezlerine
pulanın bu yöne eğilmesi tüy hücrelerini depolari­ dengenin kaybolduğu bilgisi taşınır; şahıs arkaya
ze ederken karşı yöne eğilmesi hiperpolaıize eder. doğru düşecekm iş hissine kapılır. Bu otom atik
Tüy hücrelerinden, vestibüler sinir yoluyla, uzayın olarak kişinin öne eğilm esine yol açar ve bu ivme
üç düzleminde başın dönüş hızı ve yönündeki nedeniyle statokonyalaıın arkaya düşm e eğilim i
değişm eler hakkında merkezi sinir sistemini haber­ öne eğilm e ile dengeleninceye kadar sürer. Bu
dar eden sinyaller gönderilir. noktada, sinir sistem i tam denge durum unu al­
644 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C .M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
gıladığından vücut öne doğıu daha fazla eğil­
mez. Böylece m akulalar doğrusal ivm elenm e e s­
nasında dengeyi, tam am en statik dengedeki gibi
korur.
Makulalar doğrusal hızın tespitinde görev y a p ­
mazlar. Koşucular koşmaya başladığında ivme n e­
deniyle arkaya düşmemek için öne doğru çok fazla
eğilmelidirler, fakat bir vakum içinde koşuyor olsa­
lardı bir kere koşma hızına erişilince eğilmeye ge­
rek kalmayacaktı. Havanın varlığında koşulduğun-
da, sadece havanın vücuda olan direnci nedeniyle
dengeyi korumak için öne eğilmek gerekir; bu du­
rumda eğilmeye sebep olan makulalar değil, uygun
denge düzenlemelerini başlatarak düşmeyi önle­
yen derideki basınç reseptörlerine havanın yaptığı
basınçtır.
Yarımdaire Kanallarıyla Baş Dönüşünün
Algılanması
Baş aniden herhangi bir yöne dönm eye başladığın­
d a (buna açısal ivme denir) yarımdaire kanalların­
daki endolenf, atalet nedeniyle yarımdaire kanalla­
rının hareketine göre geride kalmaya meyleder. Bu,
kanalların içinde başın dönüşüne zıt doğrultuda
görece sıvı akışına yol açar.
Şekil 55-12, deney hayvanı 40 saniye süreyle
dönmeye başladığında krista ampullaristeki tek
bir tüy hücresinde oluşan tipik deşarj sinyalini
gösterm ektedir. Bu deşarjdan (1) kupula istirahat
halindeyken bile tüy hücrelerinin saniyede 1 0 0
impulsluk tonik deşarj yaptığı; (2 ) hayvan döndü­
rüldüğünde tüylerin bir tarafa eğildiği ve deşarj
frekansının çok fazla arttığı ve (3) dönme devam
ederken tüy hücrelerindeki fazla deşarjın birkaç
saniyede yavaş yavaş istirahat seviyesine geri dön­
düğü görülmektedir.
Reseptörün adapte olm asının nedeni, dönme
başladıktan sonra bir saniye veya daha uzun bir
sürede eğilmiş kupulanın oluşturduğu geri-diren-
Ş E K İL 5 5 - 12
Bir yarımdaire kanalı ilk önce dönmenin başlamasıyla sonra da
durmasıyla uyarıldığında bir tüy hücresinin cevabı.
cin endolenfı yarımdaire kanalının kendisi kadar
hızlı döndürmeye başlamasıdır. Bunu izleyen 5-20
saniye içinde kupula esnekliği nedeniyle yavaşça
ampullanın ortasındaki istirahat pozisyonuna ge­
ri döner.
Dönme aniden durduğunda, tam amen zıt etkiler
meydana gelir; yarımdaire kanalları durduğu halde
endolenf dönmeye devam eder. Bu esnada kupula
aksi yönde eğilerek tüy hücresi deşarjını tam am en
durdurur. Birkaç saniye daha sonra da endolenfin
hareketi durur ve kupula giderek istirahat durumu­
na geldiğinden, tüy hücresi deşarjı, Şekil 55-12'nin
sağında görüldüğü gibi normal tonik seviyesine ge­
ri döner.
Böylece yarımdaire kanalı, baş dönmeye b aşla ­
dığında bir polarite sinyali, dönm e durduğu z a ­
man da zıt bir polarite sinyali iletir.
Dengenin Korunmasında Yarımdaire Kanalının
"Önceden Tahmin" Fonksiyonu. Yarımdaire ka­
nalları vücudun ileri, yana veya arkaya doğı u den­
gesini kaybettiğini algılamadığına göre şu soru ak­
la gelebilir: Dengenin korunmasında yarımdaire
kanallarının görevi nedir? Bu kanalların tüm algıla­
dığı, şahsın başının herhangi bir doğrultuda dön­
meye başladığı veya durduğudur. Bu nedenle, ya-
rımdaire kanallarının görevi statik dengeyi koru­
mak veya doğrusal ivme esnasında ya da şahıs ka­
rarlı m erkezkaç kuvvetlerine m aruz kaldığında
dengeyi korumak değildir. Yine de, yarımdaire ka­
nalları görev yapmazsa şahıs hızlı değişen k a rm a ­
şık vücut hareketlerini yapmaya kalkıştığında den­
ge yetersizliği görülür.
Yarımdaire kanallarının fonksiyonunu en iyi
aşağıdaki örnekle açıklayabiliriz. Şahıs hızla ileri
doğru koşarken ani olarak bir tarafa dönmeye
başlarsa, önceden uygun düzeltm e yapılm adıkça
saniyenin kesri içinde dengesini kaybeder. Fakat
utıikulustaki makula, denge bozukluğunu ancak
ortaya çıktıktan sonra algılar. Öte yandan, yarım-
daiıe kanalları şahsın dönm ekte olduğunu algıla­
mış olduklarından bu bilgi, ön bir dü zeltm e y a p ıl­
m adığı takdirde, saniyenin kesri içinde şalısın
dengesini yitirip düşeceği hakkında merkezi sinir
sistem ini kolaylıkla uyaracaktır. Başka bir deyim ­
le, yarımdaire kanal m ekanizm ası dengenin kay­
bolacağını denge kaybolmadan ö n ce tahm in eder
ve böylece denge m erkezlerinin uygun önleyici
ön-diizenlem eler yapm asını sağlar. Böylece, şa ­
hıs herhangi bir şekilde durumu düzeltm eye b a ş­
lam adan ön ce dengesini kaybetm ek zorunda
değildir.
Beyinciğin flokkulonodular loblarının çıkarıl­
ması yarımdaire kanallarının norm al fonksiyo­
nunu önler fakat makula reseptörlerinin fon ksi­
yonunu daha az etkiler. Bu bağlantıda özellikle
ilginç olan beyinciğin, dengede olduğu kadar vü­
cudun diğer hızlı h areketlerin in çoğund a da
“tahm in edici" bir organ olarak görev yap m ası­
dır. Beyinciğin bu fonksiyonları Bölüm 5 6 ’da ta r­
tışılacaktır.
 BÖLÜM 55 • M otor Fonksiyonun Korteks ve Beyin Sapından Kontrolü
Gözleri Stabilize Eden Vestibüler
Mekanizma
Bir şahıs hareket yönünü ani olarak değiştirdiğinde ve­
ya başını yanlara, öne ya da arkaya doğru eğdiğinde bi­
le, bakış yönünü sabit tutan bazı otomatik kontrol me­
kanizmaları olmasaydı, görüntüyü retinada sabit tut­
mak imkansız olacaktı. Ayrıca, bakışlar net bir görüntü
almaya yetecek bir süre cisme “sabiflenmezse, görün­
tünün faıkedilme olanağı azalacaktır. Başın aniden her
çevrilişinde yarımdaire kanallarından gelen sinyaller,
gözlerin başın dönüş yönüne ters yönde ve aynı mik­
tarda dönmesini sağlar. Bunun sebebi Bölüm 51’de ta­
nımlanan, vestibüler nükleııslar ile medya! longitudi-
nal fasikıılus üzerinden oküler nükleuslara iletilen ref­
lekslerdir.
Denge ile ilgili Diğer Faktörler
Boyun Propriyoseptörleri. Vestibüler aparey sadece
başın hareketlerini ve oryantasyonunu teshil eder. Bu
yüzden, sinir merkezlerinin başm vücudun oryantasyo-
nuyla ilgili bilgiyi de alması gerekir. Bu bilgi, beyin sapı­
nın vestibüler ve retiküler nükleuslarına hoyıın ve vücut­
taki propıiyoseptörlerden doğrudan ve serebellum yo­
luyla dolaylı olarak iletilir.
Dengenin korunması için gereken en önemli propri-
yoseptif bilgiler boyundaki eklem reseptörlerinden taşı­
nır. Boyun bükülüp baş bir tarafa eğilince, boyundaki
propriyoseptörlerden gelen impulslar, vestibüler orga­
nın insana denge bozukluğu hissettirmesini önler. Bu­
nu, vestibüler apereyden gelen sinyallere tamamen zıt
sinyaller ileterek yaparlar. Bununla birlikte, bütün vi'ı-
t'f//bir yana eğildiği zaman, vestibüler apareyden gelen
sinyaller boyun propriyoseptörlerinden gelen sinyalle­
rin zıt etkisiyle karşılaşmaz ve bu durumda şahıs tüm
vücudun denge durumunda bir değişiklik olacağını al­
gılar.
Vücudun D iğer Kısımlarından Gelen Propriyosep-
tif ve Eksteroseptif Bilgi. Boynun yanısıra vücudun
diğer kısımlarından gelen propriyoseptif bilgi de den­
genin korunmasında önemlidir, örneğin, ayak tabanla­
rından gelen basınç duyulan ( 1 ) ağırlığın iki ayağa eşit
olarak dağılıp dağılmadığım ve (2 ) ayaklar üzerindeki
ağırlığın daha önde veya daha arkada olup olmadığını
bildirebilir.
Eksteroseptif bilginin dengenin korunması için özel­
likle gerekli olduğu bir durum, şahıs koşarken ortaya çı­
kar. Vücudun ön yüzüne uygulanan hava basıncının sin­
yalleri, vücuda yerçekimininkinden farklı yönde bir kuv­
vetin uygulandığını bildirir; sonuç olarak şahıs buna kar­
şı koymak için öne doğru eğilir.
D engenin Korunm asında Görsel Bilginin Önemi.
Vestibüler organın tahribinden ve vücuttan gelen
propriyoseptif bilginin çoğunun kaybından sonra hile,
şahıs dengenin korunması için görsel mekanizmaları
hala etkinlikle kullanabilir. Vücudun hafif doğrusal ve­
ya dönme şeklindeki hareketi bile retinadaki görüntü­
yü ani olarak kaydırır ve bu bilgi denge merkezlerine
aktarılır. Vestibüler organı tahrip olmuş bazı insanların
gözleri açık olduğu ve bütün hareketler yavaşça yapıl­
dığı müddetçe dengeleri neredeyse normaldir. Fakat
hareket hızlı yapılır veya gözler kapatılırsa denge he­
men kaybolur.
645
Nukleus nukleus Medyal longitudinal
fasikulus
Nukleus ruber
Retiküler madde
Fastigioretiküler yol
Flokkulonodular Vestibüler nükleus
lob yol
Rubrospinal yol
Retikülospinal yol
Vestibüler sinirlerin vestibüler nükleııslar üzerinden (oval be­
yaz alan) merkezi sinir sisteminin diğer alanları ile bağlantıları.
Merkezi Sinir Sistemi ile V estibüler Organın
Sinirsel Bağlantıları
Şekil 55-13 vestibüler sinirin merkezi bağlantılarını gös­
termektedir. Vestibüler sinir liflerinin çoğu, yaklaşık ola­
rak medulla ile ponsun birleştiği yerde bulunan vestibü­
ler nükleuslarda sonlanır. Fakat bazı lifler sinaps yapma­
dan, beyin sapının retiküler nükleusları ile serebellumun
fastigial nükleusları, uvular ve flokkulonodular loblarına
geçerler. Vestibüler nükleuslarda sonlanan lifler ikinci-
sıra nöronlarla sinaps yaptıktan sonra, serebelluma, ves-
tibiilospinal yollara, medyal longitudinal fasikulusa ve
diğer beyin sapı alanlarına, özellikle retiküler nükleusla­
ra da lifler yollarlar.
Denge reflekslerinin primer yolu vestibüler sinirlerle
başlar ve sonra hem vestibüler nükleuslara hem de sere­
belluma geçer. Bundan sonra sinyaller beyin sapı retikü­
ler nükleuslarına gönderildiği gibi vestiblilospinal ve re-
tikülospinal yollarla omuriliğe gönderilir. Sonra omuri­
liğe gelen sinyaller, antigravite kaslarındaki fasilitasyon
ile inlıibisyonun etkileşimini düzenleyerek dengenin
otomatik olarak kontrolünü sağlarlar.
Serebellumun flokkulonodular loblarının yarımdaire
kanallarından gelen denge sinyalleriyle özellikle ilgili ol­
duğu sanılıyor; çünkü bu lobların tahrip edilmesi yarım-
daire kanallarının tahrip edilmesiyle ortaya çıkan klinik
semptomların neredeyse tamamen aynısına sebep olur.
Yani, bu yapılardan herhangi birinin şiddetli hasar görme­
si, statik şartlarda dengeyi önemli ölçüde bozmaz, fakat
hareketin doğrultusu luzla değiştiğinde denge kaybına yol
açar. Serebellumun uvıılasının statik dengenin korunma­
sında benzer önemli bir rol oynadığına inanılmaktadır.
Hem vestibüler nükleuslardan hem de serebellutn-
dan kaynaklanıp medyal longitudinal fasikıılus yoluyla
beyin sapından yukarıya taşınan sinyaller, başın her
dönüşünde gözlerin belli bir görsel cisimde sabitlene­
bilmesi için gözlerin düzeltici hareketlerine sebep olur.
Yukarıya, beyin korteksiııe giden sinyaller (ya aynı yolla
veya retiküler yollarla), paryetal lobda sylvius fisiirü-
nün derinliklerinde, süperiyör temporal girusun işitme
alanının bulunduğu fisürün karşı tarafında bulunan
dengenin primer motor korteks alanında sonlanır. Bu
646 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C .M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

sinyaller vücudun denge durumunun algılanmasına

yarar.
Beyin sapının her iki tarafında bulunan vestibiiler
nüıkleuslar dört alt bölüme ayrılır: (1 ve 2) Siiperiyör
ve medyal vestibiiler nüıkleuslar, sinyallerini başlıca
yarımdaire kanallarından alırlar. Sonra da mediyal
longitudinal fasikulusa göz hareketlerini düzeltici
sinyaller ve medyal vestibulospinal yola da boyun ve
başın uygun hareketini sağlamak için çok sayıda sin­
yal gönderirler.{3)Lateral vestibiiler niikleus, inervas-
yonunu esas olarak utrikulus ve sakkulus sağlar. Son­
ra statik vücut hareketini kontrol etmek için lateral
vestibulospinal yolla omuriliğe çıkış sinyalleri iletilir.
(4) İnferiyör vestibiiler niikleus, yarımdaire kanalları
ile utrikulustan sinyal alır, sonra hem beyin sapının
retiküler formasyonuna hem de serebelluma sinyal
gönderir.
B İL İN Ç D IŞ I, S T E R E O T İP H A R E K E T L E R İN
K O N T R O LÜ N D E B E Y İN S A P I
N Ü K L E U S L A R IN IN F O N K S İY O N L A R I
Mezensefalonun üstündeki beyin yapıları bulunmayan,
anensefalik denen çocuklar nadiren doğar. Bu çocuklar­
dan bazıları aylarca yaşatılmıştır. Bunlar emme, hoşa git­
meyen besinleri ağızdan çıkarma ve parmakları emmek
üzere ağza götürme gibi beslenmeyle ilgili bütün fonksi­
yonları yapabilirler. Ayrıca esneyip gerinebilirler. Ağlaya­
bilir, baş ve göz hareketleriyle cisimleri izleyebilirler. Ba­
caklarının yukarı ön yüzüne basınç uygulandığında, ba­
caklarını kendilerine çekerek oturur duruma getirirler.
O halde, insandaki stereotip motor fonksiyonların bir
çoğunun beyin sapında entegre edildiği açıktır.

REFERANSLAR
A bem ethy B : T h e Biophysical Foundations o f
Human M ovem ents. C ham paign, IL: Hu­
man K in etics, 1997.
A she J : Fo rce and the m otor cortex. Behav
Brain R es 8 6 :1 , 1997.
B erth oz A : Nlultisensory Control o f M ove­
ment. N ew Y o rk : O xford U niversity Press,
1993.
B le ssin g W W : Inadequate fram ew orks for un­
derstanding bodily hom eostasis. Trends
N eurosci 2 0 :2 3 5 , 1997.
B le ssin g W W : T h e Low er Brainstem and Ho­
m eostasis. New Y o rk: O xford University
Press, 1997.
B o w e r B : C reatures in the brain. S c i News
1 4 9 :2 3 4 , 1996.
Brod al P: T h e Central Nervous System . New
Y o rk : O xford U niversity Press, 1998.
Cannito M P, Y orkslon K M , Bcukelm an D R :
N eurom otor Speech D isorders. Baltim ore:
Paul H. B ro o k e s Publishing C o, 1998.
Capaday C : N europhysiological methods for
studies o f the motor system in freely mov­
ing human subjects. J Neurosci M ethods
7 4 :2 0 1 , 1997.
Cesarani A , A lpini D , C laussen C F : Vertigo
and D izziness R ehabilitation. B erlin :
Springer, 1999.
C ohen H S: N euroscience for RehabilitaU'on.
Philadelphia: Lippincott-R aven, 1998.
Connolly K J, Forssberg H: Neurophysiology
and N europsychology o f M otor D evelop­
ment. London: M acK eith Press, 1997.
Cordo P, B e ll C C , Hemad S R : M otor Learning
and Synaptic Plasticity in the C erebellum .
Cam bridge, U K : Cam bridge U niversity
Press, 1997.
du L a c S , Raym ond JL , S ejn ow ski T J , Lisber-
ger S G : L earning and m em ory in the vesti-
bulo-ocular reflex. Annu Rev N eurosci 18:
4 0 9 . 1995.
Fetter M : T hree-D im ensional K in em atics o f
E y e, H ead, and L im b M ovem ents. A mster­
dam: Harwood A cad em ic Publishers, 1997.
G arw icz M , E kero t C F , Jo m tell H: O rganiza­
tional principles o f cereb ellar neuronal cir­
cuitry. News Physiol S c i 1 3 :26, 1998.
G e rlo ff C , C ornw ell B , Chen R , et al: Stim ula­
tion over the human supplementary motor
area interferes with the organization o f fu­
ture elem ents in com plex m otor sequences.
Brain 1 2 0 :1 5 8 7 , 1997.
H arris-W arrick R , Hoy R : M otor Control.
W est W arw ick, RT: G rass Instrument D ivi-
son o f A stro-M ed Inc, 1998.
H ood L J : C lin ical A pplications o f the Auditory
Brainstem Response. San D iego: Singular
Publisher Group, 1998.
Howard IP : Interactions within and between
the spatial senses. J V estib R e s 7 :3 1 1 ,
1997.
Houk JC : On the role o f the cerebellum and
basal ganglia in cognitive signal processing.
Prog Brain R e s 1 1 4 :5 4 3 , 1997.
Inglis WL, W inn P: T h e pedunculopontine teg­
mental nucleus: where the striatum meets
the reticular formation. Prog Neurobiol 4 7 :
1, 1995.
Ito M : Brain and M ind. Amsterdam: Elsevier,
1997.
Jam i L : G olgi tendon organs in mammalian
skeletal m uscle: functional properties and
central actions. Physiol R ev 7 2 :6 2 3 , 1992.
Jo el D, W einer I: T h e connections o f the pri­
mate subthalam ic nucleus: indirect path­
ways and the open-interconnected schcm c
o f basal ganglia-thalam ocortical circuitry.
Brain Res Brain Res R ev 2 3 :6 2 , 1997.
K eifer J , Houk JC : M otor function o f the cere-
bellorubrospinal system . Physiol Rev 7 4 :
5 0 9 , 1994.
Kurlan R : Treatm ent o f M ovem ent Disorders.
Philadelphia: J B Lippincott, 1994.
Lovick T A : T h e medullary raphe nuclei: a sys­
tem for integration and gain control in auto­
nom ic and som atom otor responsiveness?
Exp Physiol 8 2 :3 1 , 1997.
Masterman D L , Cum m ings J L : Frontal-subcor-
lical circuits: the anatom ic basis o f execu ­
tive, social and m otivated behaviors. J Psy­
chopharm acology 1 1 :1 0 7 , 1997.
M iddleton F A , S trick P L : C erebellar output
channels. Int R e v Neurobiol 4 1 :6 1 , 1997.
Moran M J, Z u lla-Jon cs E : Learning about
V o ice. San D iego: Singular Publishing
Group, 1998.
O beso JA : T h e B a sa l G anglia and New Surgi­
cal Approaches for Parkinson’s Disease.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.
Pinker S : How the M ind W orks. New Y ork:
Norton, 1997.
Pitman V , M acK en zie K : R eflexolog y. C hel­
tenham, U K : S. T h o m cs Publishers, 1997.
R eilly T , Atkinson G, W aterhouse J : B io lo g i­
cal Rhythm s and E x e rc ise. N ew Y ork: O x ­
ford U niversity Press, 1996.
Rothw ell JC : Techniques an d'm ech anism s o f
action o f transcranial stim ulation o f the hu­
man m otor cortex. J N eu rosci M ethods 7 4 :
113, 1997.
Row ell L B , Shepherd JT : H andbook o f Phy si­
ology, S e e . 12: E x e rc ise: Regu lation and
' Integration o f M ultiple System s. New Y ork:
O xford U niversity P ress, 1 9 96.
Rowland L P : M erritt’s T e x tb o o k o f Neurology.
Baltim ore: W illiam s & W ilkin s, 1995.
Sanes JN , Donoghue JP : S ta tic and dynam ic
organization o f m otor co rtex . A dv Neurol
7 3 :2 7 7 , 1997.
S a ta lo ff R T : V o ice P erspectives. San D iego;
Singular Publishing Group, 1998.
Schw artz JC , A rrang JM , G arbarg M , et al:
H istam inergic transm ission in the m am m a­
lian brain. Physiol R ev 7 1 :1 , 19 9 1.
Seitz R J, Freund H J: P lasticity o f the human
m otor cortex. Adv Neurol 7 3 :3 2 1 , 1997.
Sherrington C S : D ecerebrate rigidity and reflex
coordination o f m ovem ents. J Physiol
(Lond) 2 2 :3 1 9 , 1898. -
S tein P S G : N eurons, N etw orks, and M otor B e ­
havior. Cam bridge, M A : M IT Press, 1997.
Steriade M : A rousal: revisiting the reticular ac-
. tivating system . S c ie n c c 2 7 2 :2 2 5 , 1996.
Steriade M , Jon es E G , M cC o rm ick D: T h ala­
mus. A m sterdam : E lsevier, 1997.
T h ier P, Kam ath H O: Parietal L o b e Contribu­
tions to Orientation in 3 D S p a ce. B erlin :
Springer, 1997.
Thom as P: Parkinson’s d isea se— pallidotom y
the second tim e around. Harvard Health
Lett Sept: 4 , 1996.
W ise S P , Boussaoud D, Joh n so n P B , Cam initi
R : Prem otor and parietal cortex: corticocor-
tical connectivity and com bin atorial com pu­
tations. Annu R e v N cu rosc 2 0 :2 5 , 1997.
Y eom ans J S , Frankland P W : T h e acoustic star­
tle reflex: neurons and con n ections. B rain
R es Brain Res R ev 2 1 :3 0 1 ,1 9 9 5 .
Serebellum, Bazal Gangliyonlar ve
Genel M o to r Kontrol
Kas aktivitesinin kontrolünde seıe b ıa l koıteks
alanlarının yanı sıra, beynin diğer iki yapısı da nor­
mal motor fonksiyon için gereklidir. Bu yapılar se­
rebellum ve bazal gaııgliyonlardır. Bu yapılar tek
başlarına kas aktivitesini sağlayamazlar. Ancak,
m otor kontrolle ilgili diğer sistemlerle ilişki kurarak
bu görevi yerine getirirler.
Temel olarak, serebellum bir hareketten diğerine
hızlı ve düzgün geçişte ve motor aktivitelerin za­
manlam asında önemli ve yumuşak rol oynar. Ayrı­
ca, agonist ve antagonist kas grupları arasında ge­
rekli etkileşimin düzenlenmesi ve kas yükü değişti­
ğinde kas kasılma şiddetinin kontrolüne yardımcı
olur.
Diğer taraftan, bazal gangliyonlar, özel karmaşık
motor amaçlara ulaşmak için, paralel ve çoklu ardı­
şık hareketlerin ardaıda gelmesinde, hareketlerin
doğrultusunun, ardışık hareketlerin nisbi şiddeti­
nin düzenlenmesine ve karmaşık kas hareketleri­
nin planlanması ve kontrolüne yardım eder.
Bu bölüm, motor aktivitenin karmaşık koordi­
nasyonunu sağlayan tüm beyin mekanizmaları
hakkında ne bildiğimizi tartışmakta ve serebellum
ile bazal gangliyonlara ait görevlerin temel m eka­
nizmalarını açıklamaktadır.
SEREBELLUM VE MOTOR
FONKSİYONLARI
Şekil 56-1 ve 56-2’de gösterilen serebellum uzun
süre beynin sessiz alan ı olarak adlandırıldı. Çünkü
serebellumun elektriksel uyarılması bilinçli bir du­
yu oluşturmadığı gibi nadiren bir motor harekete
sebep oluyordu. Serebellumun çıkarılması hare­
ketlerin önemli ölçüde anormal olmalarına sebep
olmaktadır. Serebellum, özellikle koşma, daktilo ile
yazı yazma, piyano çalm a ve hatta konuşma gibi
hızlı kas aktivitelerinde hayati bir rol oynar. Beynin
bu bölgesinin kaybı, kaslarda paıalizi oluşturmasa
bile, hem en hemen bütün bu faaliyetlerin koordi­
nasyonunu bozar.
Acaba, serebellum direkt olarak kas kasılmaları­
na yol açmadığı halde nasıl bu kadar önemli olabi­
lir? Bunun cevabı, serebellum un m otor aktivitelerin
sırasını belirlem eye yardım etm esi ve ayrıca, beyin
korteksi ile beynin diğer kısım larından çıkan m otor
sinyallere uyum sağlam aları için m otor aktiviteler-
de düzenleyici ayarlam alar yapm ası ve onları izle­
mesidir
Serebellum beyindeki m otor kontrol alanların­
dan sürekli olarak, kas kontraksiyonlarının uym a­
sı istenen programları hakkında en son bilgileri
alır. Ayrıca, sürekli olarak vücudun perifeıik kı­
sımlarından vücudun her parçasının durumunu,
hareket hızını, etkileneceği kuvvetleri v.s. bildiren
duysal bilgiler de alır. Serebellum , perifeıik duy­
sal feedback bilgilerin saptadığı m evcut hareket­
ler ile m otor sistem lerde am açlanan hareketleri
karşılaştırır. Eğer her ikisi (yapılan ile yapılm ak
istenen hareket) birbirine uymazsa, belirli kasla­
rın aktivasyoıı düzeylerini azaltıcı ya da artırıcı
uygun düzeltme sinyalleri geriye, m otor sistem e
gönderilir.
Buna ek olarak, serebellum m evcut hareket h e ­
nüz devam ederken sonraki ardışık hareketin, sa ­
niyenin kesri kadar kısa bir sürede önceden plan­
lanm asında beyin korteksine yardım eder. Böyle-
ce bir hareketten diğerine geçişin sarsıntısız ol­
m asına katkıda bulunur. Serebellum kendi yaptığı
hatalardan da öğrenmektedir. Eğer bir hareket
tam istendiği gibi gerçekleşm ezse serebellar dev­
reler bir sonrakinde daha güçlü veya daha zayıf
hareket yapmayı öğrenirler. Bunu yapabilm ek için
ilgili serebellar nöronların uyarılabilirliğinde de­
ğişiklik meydana gelir. Böylece, sonraki kasılm ala­
rın am açlanan hareketlere daha uygun olm aları
sağlanır.
Serebellumun Anatomik Fonksiyonel
Alanları
Anatomik olarak serebellum iki deıin yarık ile Şekil 56-1
ve 56-2’de görüldüğü gibi üç loba ayrılır: (1) ön (anteri-
yor) lob, (2) arka (posteriyor) lob, (3) flokkulonodiiler lob.
Flokkuloııodüler lob serebellumun en eski parçasıdır.
Bölüm 55’de tartışıldığı gibi burası, vücut dengesini sağ­
layan vestibliler sistemle birlikte gelişir ve birlikte görev
yapar.
Ön ve Arka Lobların Longitüdinal Fonksiyonel Bö­
lümleri. Bu loblar fonksiyonel bakımdan ön ve aıka lob­
lar şeklinde değil, Şekil 56-2’de görüldüğü gibi uzunlama­
sına eksen boyunca organize olmuştur. Şekil insan seıe-
bellumunun, arka lobun alt ucu normal gizlenmiş duru­
munun aşağıya doğru kıvrılmasından sonraki arkadan
görünüşünü vermektedir. Serebellumun merkezinde dar
647
640 UNITE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloii

Anterlyor lob

Serebellumuıı anatomik loblarının yandan görünüşü.

Ş E K İL 56 - 3
bir şeridin, geri kalan bölümlerden derin olmayan oluk­ Serebelluın korteksinde somatik duyu projeksiyon alanları.
larla ayrıldığına dikkat ediniz. Bu bölüme vermis adı veri­
lir. Bu alanda boyun, omuz, kalça ve aksial kas hareketle­
rinin serebellar kontrolünün büyük bir bölümü yer alır.
kısmında, ekstremiteler ile yüz kısmının ise ara bölge­
Vermişin her iki yanında serebellar hemisferler çıkıntı
lerde temsil edildiğine dikkat ediniz. Bu topografik tem­
yapmaktadır. Bu hemisferleriıı her biri de ara (interme­
sil alanlarının her biri kendileriyle ilgili vücut kısımla­
diate) ve yan (lateral) bölgelere ayrılmıştır.
rından ve beyin sapı ile korteksteki uygun topografik
Hemisferlerde ara bölge üst ve alt ekstremitlerin distal
motor alanlarından afferent sinyaller alır. Aynı şekilde
kısmındaki kaslar, özellikle el, ayak ve parmaklar ile ilgi­
buralardan da motor korteks, nukleus rııber ve retiküler
li kasların kasılmasıyla ilgilidir.
formasyonunun benzer topografik temsil alanlarına
Hemisferin yan bölgesi, ardışık motor hareketlerin ge­
sinyaller gönderilir.
nel planlanmasında beyin korteksine katıldığı için daha
Ancak, serebellumun geniş yan bölümlerinde vücut
dolaylı bir görevi üstlenmiştir. Bu bölge olmaksızın vü­
topografik olarak temsil edilmez. Serebellumun bu alan­
cudun ince motor aktivitelerinde uygun zamanlama ve
ları tamamen ve yalnızca serebral korteksten özellikle
sıralama yapılamadığından, hareketler daha sonra tartı­
de, parietal korteksin somatik duyu ve duyu asosiyasyon
şılacağı gibi normal koordinasyonunu kaybeder.
alanları ile flrontal korteksin motor ve pıemotor alanla­
rından giriş sinyallerini alırlar. Asosiyasyon alanları ile
Vermis ve Arka Bölgelerde Vücudun Topografik
olan bu bağlantı sayesinde serebellar hemisferlerin late-
Temsili. Duyu korteksi, motor korteks, bazal gangliyon-
ral kısımları, saniyenin kesri içinde gerçekleşen ardışık
lar, nukleus rııber ve retiküler formasyonda vücudun
hızlı kas aktivitesinin planlama ve koordine edilmesinde
farklı kısımları topografik olarak temsil edilmiştir. Aynı
önemli rol oynar.
durum serebellumun vermis ve ara bölgeleri için de
doğrudur. Şekil 56-3 böyle iki temsili göstermektedir.
Vücudun eksenindeki bölgeler serebellumun vermis S e re b e llu m u n N ö ro n al D evresi

İnsan serebellar koı Leksi Şekil 56-2 ve 56-3’de gösterildi­

ği gibi gerçekte 17 cm genişlikte, 120 cm uzunlukta eni­
Hemisfer Vermis ne kıvrımların yer aldığı geniş kıvrılmış bir tabakadan
ibarettir. Her bir enine kıvrıma folium adı verilir. Sere­
bellar korteksin kıvrıntılı kitlesinin derininde ve altında
derin nukleuslar yer alır.

Serebellum un Giriş Yolları

Beynin Diğer Bölgelerinden Gelen Afferent Yollar.

Serebellumun ana giriş yolları Şekil 56-4'de gösterilmek­
tedir. Yoğun ve önemli bir giriş yolu kortikopontoserebel-
lar yoldur. Bu yol duysal korteks, premotor korteks ve
motor korteksten kaynaklanarak ponsdaki çekirdekler ve
pontoserebellar yollar üzerinden geçerek serebellumun
karşı hemisferinin çoğunlukla lateral bölgelerine gelir.
/ \ Vermiş Flokkulonodüler
Buna ek olarak, beyin sapının her iki tarafından kay­
Hemisferin lateral Hemisferin lob naklanan önemli afferenet yollar vardır. Bunlar, 1) Yo­
bölgesi ara bölgesi ğun olivoserebellaryol: Bu yol inferior olivaıisdan sere-
belluma geçer ve omurilik, yaygın retiküler formasyon
Ş E K İL 56 - 2 alanları, bazal gatıgliyonlar ve motor korteksden gelen
Serebellumun fonksiyonel bölümlerinin arka aşağıdan liflerle uyarılırlar. 2) VestibuloserebeUar lifler. Bu liflerin
görünüşü: en alt bölümü dışarı doğru kıvrılarak düzlem haline bir bölümü doğrudan vestibüler çekirdeklerden, bir bö­
getirilmiştir. lümü de vestibüler apareyden kaynaklanarak çoğun-
 BÖLÜM 56 • Serebellum, Bazal Gangliyonlar ve Genel M otor Kontrol
Anteriyor
iQb Superiyor serebellar
pedinkül
Ventral
spınoserebellar
yol
Serebropontil
Orta serebellar
pedinkül
Vestibuloserebellar yol
Olivoserebellar ve
retiküloserebellar yol
serebellar pedinkül
Vental spınoserebellar yol
Dorsal spınoserebellar yol
Ş E K İL 56 - 4
Serebelluma gelen başlıca afferent yollar.
lukla serebellumun flokkıılonodiiler lobu ile tıukleus
fastigii'de sonlanırlar. 3) Retiküloserebellar lifler, retikü-
ler formasyonun çeşitli bölümlerinden kaynaklanarak
serebellumun orta hattaki alanlarında (başlıca vermiş)
sonlanır.
Periferden Gelen A fferent Yollar. Serebellum aynı
zamanda vücudun periferik bölümlerinden, ikisi omu­
rilikte arkada, ikisi de önde olmak üzere her iki taraftan
dört ayrı yolla önemli duysal sinyalleri direkt olarak
alır. Bu yollardan en önemli ikisi Şekil 56-5'de gösteril­
mektedir. Bu iki yol, dorsal spinoserebellar yol ve vent-
ral spinoserebellar yoldur Dorsal yol serebelluma infe-
rior serebellar pedinkül yoluyla girer ve kaynaklandığı
taraftaki serebellumun vermiş ve ara bölgelerinde son-
lanırlar. Ventral yol superiyor serebellar pedinkül yo­
luyla serebelluma girer ve serebellumun her iki tarafın­
da sonlanırlar.
Dorsal spinoserebellar yollar içinde iletilen sinyal­
ler, başlıca kas iğciklerinden, daha küçük ölçüde de
bütün vücuttaki Golgi tendon organları, derideki bü­
yük dokunma reseptörleri ve eklem reseptörleri gibi
somatik reseptörlerden gelir. Bütün bu sinyaller sü­
rekli olarak serebelluma kasların ( 1 ) kontraksiyon du­
rumunu, (2) kas tendonlarındaki gerim derecesini, (3)
vücudun çeşitli kısımlarının durumunu, hareket hız­
larım ve (4) vücut yüzeyine etkili olan kuvvetler hak­
kında bilgi verir.
Diğer taraftan, ventral spinoserebellar yollar periferik
reseptörlerden daha az bilgi alır. Bunlar esas olarak, 1)
rubrospinal ve kortikospinal yollarla beyinden, 2 ) omiri-
lik içinde kaynaklanan ve omuriliğin ön boynuzuna ula­
şan motor sinyallerle uyarılırlar. Böylece, bu ventral lif
yolu serebelluma, ön boynuzlara gelen motor sinyalin
ne olduğunu bildirir. Bu feedback’e ön boynuz motor
uyarının efferent kopyası adı verilir.
Spinoserebellar yollar, impulsları saniyede 120 metre
gibi büyük bir hızla ilettiklerinden, bütün merkezi sinir
sistemindeki en hızlı ileti sistemini oluştururlar. Bu son
derece hızlı ileti, serebellumun periferal kas hareketle­
rindeki değişimleri anında öğrenmesi bakımından
önemlidir.
Spinoserebellar yollarla taşınan sinyallere ek olarak,
periferden sinyaller spinal dorsal kolonlar vasıtasıyla,
medullanm dorsal kolon nukleuslarına ve sonra bura­
dan da serebelluma aktarılırlar. Benzer şekilde, omuri­
649
likten gelen sinyaller spinoretikiîler yollarla beyin sa­
pının retiküler formasyonuna ve spino-olivar yolla
nukleus olivaris inferiora taşınırlar. Böylece, serebel­
lum bilinç dışı çalıştığı halde, vücudun bütün kısımla­
rının hareketi ve durumu hakkında sürekli olarak bilgi
alır.
Serebellum dan Çıkış Sinyalleri
Serebellumun Derin Çekirdekleri ve Efferent Yollar.
Serebellumun kitlesi içinde üç adet derin serebellar çe­
kirdek bulunur. Bunlar nukleus dentatus, interpositııs
(ara çekirdek) ve fastigii'dir. Flokkulonodüler lobun koı -
teksi ile direkt bağlantıları olması sebebiyle medulladaki
vestibiiler çekirdeklerbir anlamda derin nukleus gibi gö­
rev yaparlar. Bütün bu derin ııukleuslar iki kaynaktan
sinyal alırlar: (1) Serebellar korteks ve (2) serebelluma
gelen afferent yollar.
Serebelluma gelen her sinyal hemen ayrılarak iki
doğrultuda ilerler: ( 1 ) doğrudan derin çekirdeklerin bi­
rine ve (2 ) derin nukleusun üstündeki serebellar kor-
teksin ilgili alanına aktarır. Oradan da kısa bir süre son­
ra, serebellar korteksin inhibitor çıkış sinyalini tekrar
aynı derin nukleusa geri gönderir. Böylece serebelluma
gelen bütün giriş sinyalleri kısa bir süre içinde inhibi­
tor sinyaller izler. Çıkış sinyali beynin diğer bölümleri­
ne dağılmak üzere derin çekirdeklerden serebellumu
terkeder.
Serebellumdan çıkan başlıca efferent yolların genel
planı Şekil 56-6’da gösterilmektedir.
1. Serebellumun orta kısmından (vermis) kaynaklana­
rak fastigial nukleuslardan geçip beyin sapındaki me­
dulla ve pons bölgelerine varan bir yol. Bu devre, denge
apareyi ve vestibuler çekirdekler ile yakın ilişki içinde
vücudun dengesini kontrol eder. Aynı zamanda beyin
Superiyor serebellar
pedinkül
Ventral spinoserebellar yol
Serebellum
İnferiyor serebellar
pedinkül
Medulla oblongata
Dorsal eksternal arkuat lif
Ventral spinoserebellar
yol
Omurilik
Dorsal spinoserebellar
yol
Clarke hücreleri
Ş E K İL 56 - 5
Spinoserebellar yollar.
650 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
Nukleus dentatus
Serebellotalamokortikal yol
Talamus'a
Nukleus ruber
Mezensefalon
retikulum
Superiyor serebellar
pedinkül
Fastigioretiküler yol
Nukleus fastigili
astigioretiküler yol
Paleoserebellum
Ş E K İL 56 - 6
Serebellıımdan çıkan başlıca efferent yollar.
sapındaki retiküler formasyonla da işbirliği yaparak vü­
cudun durumuyla ilgili davranışların kontrolünde görev
alır. Bu konu Bölüm 55’de denge ile ilgili olarak ayrıntılı
olarak tartışılmıştır.
2. Serebellar henıisferin (1) ara bölgesinden kaynakla­
nıp (2) ara nukleusa geçerek oradan (3) talanuısun vent-
ıoanterior ve ventrolateral nukleuslarından (4) serebral
kortekse, (5) talanı usun orta çizgideki birçok yapılarına
ve oradan da (6 ) bazal gangliyonlara, (7) beyin sapının
üst bölgesindeki retiküler formasyon ve nukleus rıtbere
gelen bir yol. Bu karmaşık devre, başlıca ekstıemitlerin
periferik bölümlerindeki, özellikle eller, el ve ayak par­
maklarındaki agonist ve antagonist kasların resiprokal
kasılmalarının koordine edilmesine yardımcı olur.
3. Serebellar lıemisferin yan bölgesinin korteksinden
başlayan ve nukleus dentatıısa oradan da talanuısun
ventrolateral ve ventroanteriyoı nukleuslarından geçe­
rek sonunda serebral kortekse gelen yol. Bu yol beyin kor-
teksi tarafından başlatılan ardışık motor aktiviteleriıı ko­
ordinasyonuna yardımcı olmada önemli rol oynar.
Serebellar Korteksin Fonksiyonel
Ünitesi -Purkinje Hücresi ve Derin
Çekirdek Hücresi
Serebellumda 30 milyona yakın, hem en hemen ay­
nı görevi yapan fonksiyonel ünite vardır. Bunlar­
dan biri Şekil 56-7’de solda gösterilmektedir. Bu
fonksiyonel birim, serebellum korteksinde 30 mil­
yon kadar olan çok büyük Pıukiııje hücresi ile bu­
nun karşılığı olan bir derin çekirdek hücresinin et­
rafında oluşur.
Şekil 56-7'de sağ ve üstte gösterildiği gibi serebel­
lar korteks, moleküller tabaka, Purkinje hücre taba­
kası ve granitler tabaka olmak üzere üç tabakadan
ibarettir. Bu tabakaların altındaki serebellum kitle­
sinin içinde derin çekirdekler bulunur.
Fonksiyonel Ünitenin Nöronal Devresi. Şekil
56-7'nin sol yarısında serebellumda küçük deği­
şimlerle 30 milyon kez tekrarlanan fonksiyonel
ünitenin nöronal devresi görülmektedir. Fonksiyo­
nel ünitenin çıkışı derin çekirdek hücresinden olur.
Bu hücre sürekli olarak hem eksitatör hem de inhi­
bitor etkiler altındadır. Eksitatör etkiler, beyin veya
perifeıden seıebellum a giren afferent lifler ile di­
rekt bağlantılardan kaynaklanır. İnhibitör etki ise
tümüyle serebellum korteksindeki Purkinje hücre­
sinden kaynaklanır.
Seıebellum a gelen affeıent girişler iki tiptir. Bun­
lar tırmanıcı lifler ve yosunsu lifler olarak adlandı­
rılır.
Tırm anıcı liflerin tümü m ed u llad aki iııferiyor
olivaris'den kaynaklanır. Yaklaşık 5 ile 10 Purkinje
hücresine bir tırm anıcı lif düşmektedir. Her tırm a­
nıcı lif birçok derin çekirdek hücresine dallar gön­
derdikten sonra, serebellum korteksinde molekü-
ler tabakaya kadar uzanarak her bir Purkinje h ü c­
resinin soma ve dendritleriyle yaklaşık 300 kadar
sinaps yapar. Tırm anıcı lifin ayırıcı özelliği, ilettiği
tek bir impulsla, bağlanülı olduğu Purkinje hücre­
sinde tek, uzun süreli ( 1 sn’ye kadar), şiddetli bir di­
kensi potansiyel ile başlayan sonra zayıflayan se-
konder dikensi potansiyeller ile devam eden özel
bir aksiyon potansiyeline sebep olmasıdır. Bu aksi­
yon potansiyeline kom pleks spike adı verilir.
Yosunsu lifler, beynin üst merkezleri, beyin sapı
ve omurilik gibi bir çok farklı yerlerden serebellu-
m a gelen liflerdir. Bu lifler de derin nukleus hücre­
lerine uyarıcı kollateıaller gönderirler. Bu lifler da­
ha sonra korteksin granüler tabakasına uzanarak
çok sayıda graniti hücresiyle sinaps yaparlar. Gra-
nül hücreleri de çapları 1 mikrondan daha az olan
çok küçük aksonlarını, ınoleküler tabakaya girecek
şekilde serebellum korteksinin dış yüzeyine kadar
gönderirler. Aksonların her biri burada ikiye ayrıla­
rak folia’ya paralel yönde 1-2 mm uzanırlar. Her bir
Purkinje hücresine karşılık 500-1000 gıanül hücre­
si bulunduğundan paralel sinir liflerin sayısı mil-
yarlarcadır. Purkinje hücrelerinin dendritleri ıııole-
küler tabakaya uzanır ve her Purkinje hücresi bu
paralel liflerden 80.000-200.000'i ile sinaps yapar.
Yosunsu liflerin Purkinje hücrelerine girişi, sinap-
tik bağlantılarının zayıf olmasından dolayı tırmanıcı
liflerinkinden oldukça farklıdır. Purkinje hücresini
uyarmak için oldukça fazla sayıda yosunsu lifin aynı
anda uyarılması gerekir. Ayrıca, bu aktivasyon, tır­
manıcı lifin sebep olduğu uzun, kompleks aksiyon
Moleküler
> tabaka
Purkinje c/>
\ hücre <D
tabakası to:
İGranüler M
§İ»} hücre •
Granül hücrelerj^yy tabakası
/ T w ıDerin
çekirdekler
Yosunsu lif
V
Giriş Giriş
(inferiyor olivaris) (Olivaris’in dışında
diğer afferentlerin tümü)
Çıkış
Ş E K İL 56 - 7
Şeklin solunda, serebellumun temel nöronal devresi görül­
mektedir. Hksitatör nöronlar kırmızı, Purkinje hücresi (inhibi­
tör nöron) siyah renkte gösterilmiştir. Şeklin sağ kısmında, se-
rebellumım derin çekirdeklerinin üç tabakalı serebellar kortek­
se göre yerleşimi görülmektedir.
 BÖLÜM 56 • Serebellum, Bazal Gangliyonlar ve Genel M otor Kontrol
potansiyelinden farklı olarak, basit spike denen daha
zayıf, kısa süreli bir aksiyon potansiyeli şeklindedir.
Purkinje Hücreleri ve Derin Çekirdek Hücrele­
ri N orm al İstirahat Koşullarında Sürekli Olarak
A teşlem e Yaparlar. Purkinje ve derin çekirdek
hücrelerinin karakteristik özellikleri sürekli olarak
ateşlem e yapmalarıdır. Purkinje hücreleri saniyede
50-100 aksiyon potansiyeli oluştururlar. Bu sayı de­
rin çekirdek hücrelerinde daha fazladır. Ayrıca, bu
her iki tip hücrenin çıkış aktivitesi aşağı veya yuka­
rı doğru değiştirilebilir.
Serebellumun Derin Çekirdeklerinde Eksitas-
yon ile İnhibisyon Arasındaki Denge. Şekil 56-
7 ’deki devreye tekrar bakıldığında, derin çekirdek
hücrelerinin hem tırmanıcı hem deyosıınsu lifler ta­
rafından doğrudan doğruya uyarıldığı dikkati çeker.
Bunun aksine, Purkinje hücrelerinden gelen sinyal­
lerle inlıibe olurlar. Normalde, derin çekirdeklerden
çıkışın orta derecede sürekli bir eksitasyon düzeyin­
de nisbeten sabit kalması için, bu iki etki arasındaki
denge hafifçe eksitasyonundan yanadır. Bununla
birlikte hızlı motor hareketlerin yapılması sırasında
motor korteks veya beyin sapından gelen giriş sin­
yali ilk olarak büyük oranda derin çekirdek hücresi­
nin eksitasyonunu arttırır. Birkaç saniye sonra Pur­
kinje hücrelerinden inhibitor feedback sinyaller
oluşur. Böylece, ilk olarak motor hareketlerin artırıl­
ması için beyin sapı ve beynin motor yollarına derin
çekirdek hücreleri tarafından hızlı sinyal gönderilir.
Fakat bunu birkaç milisaniye içinde inhibitor sinyal
takip eder. Bu inhibitor sinyal, etkili söndürme sağ­
layan tipte “gecikmeli yol” negatif feedback sinyali­
ne benzemektedir. Yani, motor sistem uyarıldığı za­
man, kısa bir gecikmeden sonra bir negatif feedback
sinyali, kas hareketini durdurarak hedefin aşılması­
nı ve osilasyonunu önler.
Serebellumdaki Diğer inhibitor Hücreler. Sere-
bellumda derin çekirdek hücreleri, granül hücreleri
ve Purkinje hücrelerine ek olarak 3 tip nöron daha
bulunur. Bunlar sepet hücreleri, yıldız hücreleri ve
Golgi hücreleridir. Bunlar kısa aksonlu inhibitor
hücrelerdir. Sepet ve yıldız hücreleri koı teksteki mo-
leküler tabakada bulunur ve aralarındaki küçük pa­
ralel lifler tarafından uyarılır. Sonra, bu hücrelerin
aksonları paralel liflere dik açı yapacak şekilde uza­
yarak, komşu Purkinje hücrelerinde lateral inhibis-
yona sebep olur. Bu şekilde sinyal sınırlarının lateral
inhibisyonlar yoluyla keskinleşmesine, sinir siste­
minin diğer bir çok bölgelerinde de rastlanmaktadır.
Diğer taraftan, Golgi hücreleri paralel liflerin altında
yer alır ve dendritleıi de paralel lifler tarafından uya­
rılır. Aksonları ise, feedback ile granül hücrelerini in-
hibe eder. Bu feedback’in görevi, granül hücrelerin­
den serebellum koı teksine gönderilen sinyalin süre­
sini kısıtlamaktır. Böylece, granül hücreleri uyarıl­
dıktan saniyenin kesri kadar çok kısa bir süre sonra
Golgi hücresinin feedback’i bunların yüksek derece­
deki başlangıç uyarılma şiddetini azaltarak daha dü­
şük bir uyarılma düzeyine getirir.
651
S e re b e llu m u n A ç m a /K a p a m a ve
K a p a m a /A ç m a Çıkış S in ya lle ri
Serebellumun tipik fonksiyonu, bir hareketin baş­
langıcında, agonist kaslar için hızlı açm a sinyalleri
ve antagonist kaslar için de aynı ana rastlayan re-
sipıokal kapatma sinyallerinin sağlanm asına yar­
dımcı olmaktır. Hareketin sonuna yaklaşılırken ise,
serebellum temelde antagonistler için açm a sinyal­
leri, agonistler için kapatma sinyallerinin oluştu­
rulması ve zamanlam asından sorumludur. Tüm
ayrıntıların bilinmemesine rağmen, Şekil 56-7'deki
temel serebellar devrenin nasıl çalıştığı aşağıdaki
gibi tahmin edilebilir.
Bir hareketin başlangıcında agonist/antagonist
kasılmaya ait açma/kapama sistem inin beyin koı-
teksiııden gelen sinyallerle başladığım varsayalım.
Bu sinyaller, serebellar olmayan beyin sapı ve om u­
rilik yollarından geçerek kasılmayı başlatmak üzere
doğrudan agonist kaslara ulaşır. Aynı zamanda sere­
belluma ponsun yosunsu lifleri yoluyla paralel sin­
yaller gönderilir. Her yosunsu lifin bir dalı doğrudan
nukleus dentatusta veya diğer derin çekirdeklerdeki
hücrelere gider. Bu da serebellar korteksten başlatıl­
mış olan kas kontraksiyonu ile ilgili sinyali destekle­
mek üzere hızla uyarıcı bir sinyali kortikospinal m o­
tor sisteme geri gönderir. Bunu, ya talamustan kor-
tekse sinyali geri gönderme yoluyla ya da beyin sa­
pındaki nöral devre yoluyla yapar. Sonuç olarak, bir­
kaç milisaniye sonra açm a sinyali başlangıçtakin-
den dalı güçlü hale gelir. Çünkü, şimdi açm a sinya­
li, serebellum sinyalleri ile kortek sinyallerinin top­
lamı kadardır. Serebellum sağlam olduğu zaman bu
etki normaldir. Ancak serebellumun yokluğunda,
sekonder ekstra destekleyici sinyal kaybolmaktadır.
Bu serebellar destek, kas kasılmasının başlatılması­
nı daha güçlü yapmaktadır.
Hareketin sonunda agonist kasta kapama sinya­
line sebep olan nedir? Bütün yosunsu liflerin, gra­
nül hücreleri yoluyla serebellar koı tekse ve sonun­
da Purkinje hücrelerine sinyal gönderen ikinci bir
dalı vardır. Daha sonra Purkinje hücreleri derin ç e ­
kirdek hücrelerini iııhibe ederler. Bu yol, sinir siste­
minde bilinen en küçük ve en yavaş ileten bazı si­
nir liflerinden, yani serebellum koıteksinin mole-
küler tabakasındaki çapları sadece m ilim etrenin
kesri kadar olan paralel liflerden geçer. Bu liflerden
gelen sinyaller de zayıftır. Böylece bunlar, Purkinje
hücrelerinin dendritleıinde yeterli uyarımı oluştu­
rabilmek için belli bir zam ana ihtiyaç duyarlar. An­
cak Purkinje hücresi bir kez uyarıldığında, hareketi
başlatan derin nukleus hücresine inhibitor sinyal­
ler gönderir. Böylece, bu agonist kasın serebellar
uyarımını durdurabilir.
Tam bir serebellum devresinin, bir hareketin
başlangıcında agonist kasılmanın hızlı açılışını ve
belli bir süre sonra aynı agonist kasılmanın tam bir
zamanlamayla da kapatılışını nasıl sağlayabildiğini
anlamak mümkündür.
Şimdi de, antagonist kaslarla ilgili devre hakkında
spekülasyon yapalım. Omurilik içinde, omuriliğin
başlatüğı hemen her hareket için resipıokal ago-
652 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
nist/antagonist devreler bulunduğunu hatırlamak
çok önemlidir. Bu devreler hareketin başlangıcında
antagonist kapamanın ve hareketin sonunda da an­
tagonist açılmanın ana temelidir. Bunlar, agonist
kaslarda gerçekleşenleriıı tam tersidir. Ancak, sere­
bellumda Purkinje hücrelerinin yanısıra farklı tipte
diğer inhibitor hücrelerin olduğu da hatırlanmalıdır.
Bu hücrelerin bazı fonksiyonları henüz açık değildir.
Bu hücreler, bir hareketin başlangıcında antagonist
kasların ilk inhibisyonunda ve hareketin sonunda da
bu kasların eksitasyonunda rol oynayabilirler.
Bu mekanizmalar temelde hala spekülasyondur.
Bunlar burada, sadece seıebellumun agonist ve anta­
gonist kaslarda açma ve kapama sinyallerini oluştur­
mada kullandığı olası yolları açıklamak için sunuldu.
P u rkin je H ü c re le ri M o to r Hataları
D ü z e ltm e y i " Ö ğ r e n ir " - Tırm anıcı
L ifle rin Rolü
Serebellum, kas kasılmasının başlama ve bitişine
ve kasılmanın zamanlam asına vereceği desteğin
miktarını öğrenebilir. Tipik olarak, kişi yeni bir m o­
tor aktiviteyi ilk defa yaptığında, seıebellum un ka­
sılmanın başlam asına ve kasılma sonundaki inhi-
bisyona olan katkısı ve bunların zamanlaması, he­
m en her zaman için hareketin doğru yapılmasına
yetm eyecek kadar hatalıdır. Fakat, birçok kez tek­
rarlandıktan sonra hareketler, gittikçe daha kusur­
suz hale gelir. Arzu edilen sonucun alınması için
bazen sadece birkaç hareket yeterken, bazı durum­
larda yüzlerce tekrar gerekir.
Bu düzenlemeler nasıl olmaktadır? Deneme iş­
lemleri süresince serebellum devrelerindeki duyar­
lılığın tedrici olarak uyum gösterdiği biliniyorsa da
kesin cevap bilinmemektedir. Özellikle, Purkinje
hücrelerinin uzun-süreü duyarlılığı granül hücrele­
rinden gelen paralel liflere cevap olarak değiştirilir.
Bu duyarlılık değişimine infeıiyor olivaris komp­
leksinden serebellum a gelen tırmanıcı liflerin taşı­
dığı sinyaller sebep olur.
İstirahat esnasında, tırmanıcı lifler saniyede bir de­
şarj yapar. Fakat her defasında bunların ateşlemesi
Purkinje hücrelerinin bütün dendritik dallanmaların­
da, bir saniye kadar süren aşırı depolarizasyon yaratır.
Bu sürede, Purkinje hücresi ilk büyük çıkış dikensi po­
tansiyelini izleyen bir seri küçülen dikensi potansiyel­
leri oluşturur. Kişi yeni bir hareketi ilk defa yaptığında
ve kaslar ile eklem proprioseptörlerindeıı gelen sin­
yaller yapılan hareketin, amaçlanan hareket ile uyuş­
madığını gösteriyorsa tırmanıcı liflerin deşarjı belirgin
ölçüde değişir. Bu deşarjlar gerektiği ölçüde arttırılır
ya da azaltılır. Bu tırmanıcı lif sinyalleri Purkinje hüc­
relerinin yosunsu lif devreler inden gelen sinyallere
olan uzun süreli duyarlığını herhangi bir yolla değişti­
ril'. Yani, daha büyük ve daha küçük olan tırmanıcı lif
girişine göre, yosunsu lif girişine karşı uzun süreli du­
yarlılıktaki değişimin artması veya azalması sağlanır.
Bu süre içinde, seıebellumun diğer muhtemel "öğren­
m e” fonksiyonları ile birlikte, duyarlılıktaki bu değiş­
menin, kusursuzlaşan hareketlerin serebellum tara­
fından kontrolünün diğer yönlerini ve zamanlamayı
sağladığına inanılmaktadır. Bu sonuç elde edildiğin­
de, tırmanıcı lifler, serebelluma daha fazla değişikliğe
sebep olacak "hata” sinyallerini göndermezler.
Nihayet, yapılan bir hareket kusurlu olduğunda,
tırmanıcı liflerin, deşarj frekanslarını değiştirmeleri
gerektiğini nasıl bildiklerini cevaplandırmalıyız. In-
feriyor olivar kompleks, koı tikospinal yollardan ve
beyin sapının diğer motor alanlarından her motor
hareketin am acını açıklayan tam bilgiyi alır. Ayrıca,
kaslardaki ve çevre dokulardaki duysal sinir uçların­
dan da, gerçekleşen hareketin detayı hakkında tam
bilgi elde eder. Bu yüzden, inferiyor olivar komplek­
sin yapılmak istenen hareketle yapılan hareketin ne
kadar uyuştuğunu kontrol eden bir karşılaştm cı ola­
rak görev yaptığına inanılmaktacür. Eğer bunlar ara­
sında uyum varsa, tırmanıcı liflerin deşarjında de­
ğişme olmaz. Ancak uyum yoksa, uyumsuzluğun
derecesi oranında ihtiyaç duyulduğu kadar tırm anı­
cı lifler uyarılır veya inlıibe edilir. Bu sayede uyuş­
mazlık ortadan kalkıncaya dek, Purkinje hücresinin
duyarlılığında tedrici değişme meydana gelir.
Genel Motor Kontrolde Serebellum un
Fonksiyonu
Sinir sistemi, motor kontrol fonksiyonlarını koordi­
ne etm ek için serebellumu aşağıdaki gibi üç seviye­
de kullanır:
1. Vestibuloserebellum, esas olarak küçük flokku-
lonodüler serebellar loblar (posteıiyor serebellu­
mun altında bulunan) ile vermişin komşu kısımla­
rından meydana gelmiştir. Vücudun denge hare­
ketlerinin bir çoğunun nöral devrelerini sağlar.
2. Spinoserebellum, aıteriyor ve posteriyor sere­
bellumun vermis kısmının çoğu ile vermişin her iki
yanındaki komşu ara loblardan ibarettir. Özellikle,
eller ve el parmakları olmak üzere başlıca ekstıe-
m itlerin distal kısımlarının hareketini koordine
eden devreyi sağlar.
3. Serebroserebellunı, ara lobların yan tarafında bu­
lunan serebellar hemisferlerin büyük lateral bölgele­
rinden meydana gelmiştir. Bu kısım bütün inputları-
nı beynin motor korteksi ile ona komşu olan premo-
tor ve somatik duyu koı tekslerinden alır. Çıkış bilgi­
sini tekrar yukarı doğru beyne taşır. Bu ardışık istem­
li vücut ve ekstremite hareketlerini planlamak için
bütün kortikal duyu motor sistemleri ile birlikte fe­
edback tarzda görev yapar. Bunları gerçek hareket­
ten 1/10 saniye önce planlar. Buna yapılacak hare­
ketlerin "motor hayalinin” oluşturulması adı verilir.
V e stib u lo se re b e llu m -B e yin Sapı ve O m u ­
rilikle B irlikte D e n q e ve Postural H a re k e t­
lerin K on tro lü İle İlgili F onksiyonu
Vestibuloserebellum filogenetik olarak hem en h e ­
men vestibuler apaıeyle aynı zam anda gelişmiştir.
Bundan başka Bölüm 55’te tartışıldığı gibi, sere­
bellumda vestibuloserebellumıı yapan flokkulo-
nodular loblar ile vermişin onlara komşu kısım la­
 BÖLÜM 56 • Serebellum, Bazal Gangliyonlar ve Genel M otor Kontrol 653

rının kaybı dengeyi ve postural hareketleri ileri de­

recede bozar.
Denge ile ilgili olarak vestibuloserebellumun, b e­
yin sapının diğer nöral mekanizmalarının sağlaya­
madığı hangi rolü oynadığı sorusunu sormalıyız.
Vestibuloseıebellum bozukluğu olan kişilerde, sa­
kin durumdan çok luzlı hareketleri yaparken, özel­
likle yarım daire kanallarını uyaran yön değiştirme
hareketleri yapılırken dengenin bozulması gerçeği
bir ipucudur. Bu durum, özellikle vestibiiler apare-
yin isteğine bağlı vücut pozisyonundaki hızlı deği­
şim ler sırasında omuz, kalça ve omurganın ago-
nist-antagonist kas kasılmaları arasında dengenin
düzenlenmesinde vestibuloserebellumun önemli
olduğunu göstermektedir.
Dengenin kontrolünde en büyük problemlerden
biri, vücudun çeşitli kısımlarından gelen pozisyon
ve hareketlerin hızı ile ilgili sinyallerin beyne ulaş­
ması için geçen süredir. Spinoseıebellar afferent
sistem de olduğu gibi en hızlı ileti yapan duysal
yollarda bile (saniyede 1 2 0 m), ayaktan beyne im-
puls iletisinde 15-20 milisaniyelik bir gecikme
olur. Hızlı koşan şahsın ayakları bu süre içinde 25
cm kadar hareket edebilir. Bu yüzden, hareketler
yapıldığında vücudun peıiferik kısm ından doğan
sinyallerin hareketle aynı anda beyne ulaşması
lstenıli hareketlerin serebral ve özellikle ara bölgeyi içeren
imkansızdır. O halde beyin, özellikle hızlı hareket serebellar kontrolü.
yapılırken sonraki hareketi yapmak için bir önceki
hareketi durduracağı zaman nasıl bilmektedir? Pe-
riferden gelen sinyaller beyne sadece vücudun
farklı kısımlarının pozisyonlarını değil, ne kadar
hızlı ve hangi yönde hareket ettiklerini de söyler. us rubeıden, saniyenin kesri içerisinde yapılması
Gelecek birkaç milisaniye içinde vücudun farklı kı­ düşünülen ardışık hareketin plan ı hakkında gelen
sım larının nerede olacağını, bu hız ve yönlerden direkt bilgi ve (2 ) vücudun peıiferik bölgelerinden
hesap lam an ın vestibuloserebellumun fonksiyonu özellikle ekstrem itleriıı distal bölgelerinde y a p ı­
olduğuna inanılmaktadır. Bu hesaplam aların so­ lan hareketlerin sonucunu seıebellu m a bildiren
nuçları, bir sonraki sıralı hareket için beyin işlem i­ feedback bilgiler. Serebellum uıı ara bölgesi, yapı­
nin anahtarıdır. lan hareketle yapılması planlanan hareketi karşı­
Böylece, denge düzenlenirken, hareket yönünün laştırdıktan sonra, ara nukleuslaıın derin çekirdek
çok hızlı değişimi dahil, çok hızlı hareketlerde bile hücrelerine düzeltici çıkış sinyallerini ( 1 ) talam us-
dengenin korunmasında gerekli olan postural m o­ taki aktarıcı nukleuslar üzerinden geriye m otor
tor sinyallerin önceden düzeltilm esi için vestibuler kortekseve (2 ) rubrospinal yolu yapan nukleus ru-
apareyden gelen bilginin bir feedback kontrol dev­ berin m agnoseluler kısm ın a (alt bölüm ü) gönde­
resinde kullanıldığı sanılmaktadır. Vücudun peı ife- rir. Rubrospinal yol daha sonra, om uriliğin ön
ı ik alanlarından gelen feedback sinyaller bu işleme boynuzunun en lateıalinde yer alan ekstrem itele-
yardım eder. Bunların yardımına esas olarak vücu­ ıin distal kısımlarını, özellikle el ve parmakları yö­
dun aksial ve bel kaslarıyla ilişkili olan serebellar neten m otor nöronları innerve etm ek üzere korti-
vernıis aracılık eder. Vestibuloserebellumun görevi, kospinal yola katılır.
periferden seıebellum a ulaşım gecikmeli olmasına Serebellar m otor kontrolün bu bölüm ü am aca
rağmen, belli bir anda vücudun ilgili kısımlarının yönelik hareketlerin yapılm ası için, ekstem itele-
nerede olmaları gerektiğini hesaplayan retiküler ve rin distalindeki agonist ve an tagonist kasların
vestibiiler nukleuslaıa yardım etmektir. düzgün ve koordiııeli hareketini sağlar. Seıeb el-
lumun, kortikopontoserebellar yolla ara bölgeye
taşm an üst m otor kontrol sistem in in “a m açları­
S p in o s e re b e llu m -D is ta l E kstre m ite n ı”, periferden seıeb ellu m a iletilen vücudun ilgi­
H a re k e tle rin in A ra S e re b e lla r K orte ks li kısım larının “perform an sı” ile karşılaştırdığı
ve A ra N u k le u s la r Y oluyla F e e d b a c k görülmektedir. G erçekten ventral sp in oseıeb el-
K o n tro lü lar yol, ön m otor nöronlara ulaşan m o to r kontrol
sinyallerinin bir efferent kopyasını geriye sere-
Şekil 56-8'de görüldüğü gibi, hareket yapıldığı za­ bellum a bile taşır. Bu sinyaller de, kas iğciklerin-
m an her serebellar hem isferin ara bölgesi iki tip den ve diğer p ropıioseptör duyu organlarından
bilgi alır. (1) Seıebellum a m otor korteks ve nukle- genellikle doısal spin oseıeb ellar yolla gelen sin ­
654 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
yaller ile entegre edilir. Benzer karşılaştıııcı sin ­
yallerin in feıio r olivar kom plekse de gittiğini d a­
ha ön ce öğrenm iştik. Eğer sinyaller iyi uyum gös­
term ezlerse, olivaıis-Purkinje hücre sistem i olası
diğer serebellar öğrenm e m ekanizm alarıyla b ir­
likte, istenilen görev yapılıncaya kadar hareketi
düzeltir.
Serebellumun H areketlerde Aşmayı Önleme
ve "Söndürm e" Fonksiyonu. Vücuttaki hem en
bütün hareketler "sarkaç" hareketi şeklindedir. Ör­
neğin, kol haraket ettirilirken m om entum gelişir,
hareketin durdurulabilmesi için bu m om entum un
yenilmesi zorunludur. Momentum nedeniyle bü­
tün sarkaç hareketlerin, lıedefı aşm a eğilimi vardır.
Serebellumu haraplanan kişide olduğu gibi, eğer
hedef aşılırsa beyindeki bilinç merkezleri bunu far-
kederek, kolu am açlanan noktaya getirmek üzere
ters yönde bir hareket başlatırlar. Ancak kol tekrar
m om entum nedeniyle hedefi aşar ve uygun düzen­
leyici sinyallerin tekrar gönderilmesi gerekir. Böy-
lece kol, nihayet am açlanan noktaya tesbit edilin­
ceye kadar birçok ileri geri osilasyonlar yapar. Bu
etki aksiyon trenıorıı veya intensiyonel trenıor ola­
rak adlandırılır.
Eğer serebellum sağlamsa, öğrenilmiş bilinç dışı
sinyaller hareketi tam amaçlanan noktada durdu­
rarak, hedefi aşmayı ve tremoru önler. Bu, söndür­
me sistem inin temel özelliğidir. İnersisi olan sarkaç
elem entleri düzenleyen bütün kontrol sistem leri­
nin içinde söndürme devrelerinin bulunması gere­
kir. Merkezi sinir sistem inin motor kontrol siste­
minde bu söndürme fonksiyonunu büyük ölçüde
serebellum yürütür.
Ballistik H areketlerin Serebellar Kontrolü. Vü­
cutta birçok hızlı haraket, daktilo ile yazı yazma sı­
rasındaki parmak hareketlerinde olduğu gibi, o ka­
dar hızlı yapılır ki, hareketler bitmeden ne peıifer-
den serebellum a ne de serebellumdan geriye m o­
tor kortekse feedback informasyon almak m üm ­
kün değildir. Bu hareketlere ballistik hareketler de­
nir. Bunun anlamı, tüm hareketlerin belirli bir
uzaklığa gitmek üzere başlatılıp, sonra da durdu­
rulm asının önceden planlanmasıdır. Önemli başka
bir örnek de gözlerin sakkadik hareketleridir. Bu
durumda, şahıs okurken veya bir arabada giderken
yol boyunca birbirini izleyen noktalara baktığında
gözleri bir pozisyondan diğerine sıçrar.
Serebellum çıkarıldığında, ballistik haıekeüerde
görülen değişiklikleri inceleyerek, serebellumun
fonksiyonunu daha iyi anlamak mümkün olur. Üç
büyük değişiklik görülür. (1) Hareketier yavaş gelişir
ve serebellumun agonist bir hareket için verdiği ekst­
ra başlangıç hızına sahip değildir. (2) Gücün ortaya
çıkışı zayıftır. (3) Hareketin durdurulması yavaştır ve
bu nedenle genellikle hedef aşılır. Serebellar devrenin
yokluğunda, motor korteks ballistik hareketi başlat­
mak ve sona erdirmek için çok düşünmek zorunda
olduğundan, fazladan zaman gerekecektir. Böylece,
ballistik hareketlerde otomatizm kaybolur.
Eğer bu bölümün başında incelediğimiz serebel­
lum devresini tekrar düşünecek olursak, önceden
planlanan hareketler için gerekli olan bu bifazik,
önce eksitatör ve sonra da geç inhibitör görevin ya­
pılması için çok iyi organize olduğunu anlarız. Ay­
rıca, serebellar korteksin zaman gecikmeli devrele­
rinin, onun bu özel yeteneğinin tem eli olduğu da
anlaşılır.
S e re b ro s e re b e llu m -S e re b e lla r
H e m is fe rin in G en iş Yan A la n ın ın
K o m p le k s H a re k e tle ri S ıralam a,
Z a m a nlam a ve P lanlam a F o n ksiyo n u
İnsanda serebellar hem isfeıierin lateıal bölgeleri,
insanların özellikle elleri ve parmaklarıyla ince ar­
dışık hareketleri yapm alarına ve konuşm a y ete­
neklerine paralel olarak çok gelişmiş ve oldukça
büyümüştür. Ancak, serebellar hem isferin bu ge­
niş yan bölgelerinin vücudun periferik kısım ların­
dan direkt bilgi almayışı ilginçtir. Ayrıca, lateral se­
rebellar alanlar ile korteks arasındaki hem en b ü ­
tün haberleşme, primer m otor korteks ile değil,
pıem otor alan, primer ve duysal asosiyasyon alan­
ları sayesinde olur. Böyle olsa da, serebellar he-
misferlerin yan bölümleri ile birlikte derin çekir­
deklerinden nukleus dentatusun tahrip edilmesi
konuşma apereyinin, ellerin, parm akların ve ayak­
ların kompleks amaçlı hareketlerinde ileri d erece­
de koordinasyon bozukluğu yapabilir. Serebellu­
mun bu bölümü ile, primer m otor korteks arasın­
da direkt bir bağlantı bulunm adığından bu olayı
anlamak zordur. Bununla beraber, yapılan deney­
sel araştırmalar, serebellumun bu bölüm lerinin
m otor kontrolün diğer iki önemli indirekt yönüyle
ilgili olduğunu ortaya koymuştur. Bunlar, (1) ardı­
şık hareketlerin planlanması ve (2 ) ardışık hareket­
lerin “zam anlam ası”dır.
Ardışık H areketlerin Planlanması. Ardışık h a ­
reketlerin planlanm asının, h em isfeıierin lateral
bölgelerinin beyin korteksinin prem otor ve duy­
sal alanları ile haberleştiği ve aynı korteks alanla­
rı ile bazal gangliyonların ilgili alanları arasında
da karşılıklı ilişkinin varlığıyla ilgili olduğuna in a ­
nılmaktadır. Öyle sanılıyor ki, ardışık hareketlerin
‘‘planı” korteksin prem otor ve duysal alanların­
dan, serebellar hem isferlerin lateral bölgelerine
iletilir. Bir hareketten diğerine uygun şekilde ge­
çebilm ek için serebellum ile korteks arasında çift
yönlü iletişim gerekir. Bu görüşü destekleyen son
derece ilginç bir gözlem, m evcut hareketler h e ­
nüz yapılırken, bunu nukleus dentatustaki çok
sayıda nöronda izleyecek hareketin bir m odelinin
ortaya çıkmasıdır. Böylece lateral bölgelerin, b el­
li bir anda olan olaylarla değil, son raki ardışık h a ­
reket esn asın daki olaylar ile ilgili old u kları a n la ­
şılm aktadır.
Özetlenirse, norm al m otor fonksiyonun çok
önemli özelliklerinden biri, bir hareketten diğerine
düzgün geçiş yapma yeteneğidir. Serebellar hem is­
ferlerin geniş yan bölgelerinin yokluğunda, saniye­
 BÖLÜM 56 • Serebellum, Bazal Gangliyonlar ve Genel M otor Kontrol
nin küsuratı içinde oluşan hızlı hareketlerdeki bu
yetenek ciddi şekilde bozulur.
Zam anlam a Fonksiyonu. Lateıal serebellar he-
ıııisferlerin diğer önem li bir görevi de her ardışık
hareket için uygun zam anlam ayı yapmaktır. Bu
yan alanların kaybında kişi, vücudun çeşitli par­
çalarının, belirli bir zam an içinde nereye kadar
hareket edeceğini bilinç dışı olarak kestirm e y ete­
neğini kaybeder. Bu zam anlam a yeteneği bulun­
m azsa, kişi gelecek hareketin ne zam an başlam a­
sı gerektiğine karar veremez. Sonuç olarak, ardı­
şık hareket ya çok erken veya daha çok geç başlar.
Bu nedenle, lateral serebellum lezyonları, karm a­
şık hareketlerde (yazı yazma, koşma hatta konuş­
m a gibi) koordinasyonu bozar ve bir hareketten
diğerine düzgün geçiş yeteneğini ortadan kaldı­
rır. Bu tip serebellar lezyonların, hareketlerin dü z­
gün ilerleyişinin bozu lm asın a neden oldu kları
söylenir.
Serebroserebellum un E kstram o to r Tahmin
Edici Fonksiyonları. Serebıoserebellum (geniş la­
teral loblar) vücut hareketlerinin dışındaki olayla­
rın önceden tahmininde de rol oynar. Örneğin,
hem işitme hem de görme ile ilgili olayların ilerle­
m e hızı kestirilebilir ve bunun için seıebellum a ge­
reksinim vardır. Örneğin, kişi görme sahnesinin
değişiminden bir cisme ne kadar hızla yaklaşacağı­
nı kestirebilir. Maymunlarda seıebellum un lateral
kısımlarının çıkarılması, seıebellum un bu yetene­
ğinin önem ini gösteren çarpıcı bir deneydir. Böyle
bir maymun, duvara ne zaman erişeceğini önce­
den kestiıemediğinden genellikle duvara çarpar.
Serebellum u n bu ekstram otor tahm in etm e
fonksiyonlarını daha yeni yeni öğrenmeye başlıyo­
ruz. Serebellumun, zam an-gecikm eli devrelerini
kullanarak, merkezi sinir sistem inin diğer bölgele­
rinden gelen sinyalleri karşılaştırıp bir "zaman
kavramı” oluşturması mümkün gibi görülm ekte­
dir. Özellikle duysal bilgilerdeki hızlı değişen spas-
yoteıııporal ilişkilerin yorum lanm asında serebel­
lumun yardımcı olduğu sık olarak dile getirilmek­
tedir.
K lin ik te S e re b e llu m B o zu k lu k la rı
Klinikte sereb ellar bozuklukların önem li bir özelliği, la-
te ıal sereb ellar koı tekste küçük bir bölgenin harabiyeti-
nin m o to r fo n ksiy on da n adiren faık edilebilecek a n o r­
m alliklere se b e p olm asıdır. G erçeklen lateıal serebellar
koı teksin yarısının çık arılm asın d an ay larca so n ra, eğer
koı teksle birlikte sereb ellu m u n derin çekirdekleri de çı­
k a rılm am ışsa , hayvan h areketleri yavaş yaptığı sürece,
m o to r fon ksiyon lar tam am en n orm al görünür. O halde,
m o to r kontrol siste m in in gerid e kalan b ölüm leri, se re ­
b ellu m u n kay bedilen b ö lü m ü n ü büyük ölçü d e kom pan -
se edebilm ektedir.
Sereb ellar lezyonların, sereb ellu m fonksiyonlarını cid ­
di şekilde ve sürekli olarak bozabilm eleri için genellikle
sereb ellar k orteksle birlikte, derin sereb ellar çekirdekler­
den -deııtatııs, interpositıısve fastigii- bir veya d a h a faz­
lasın ı etkilem esi gerekir.
655
D isırıe tri ve A ta k si. Sereb ellar h astalık ların en ön em li
iki se m p to m u , dismetri ve ataksidir. D ah a ön ce belirtil­
diği gibi, sereb ellu m u n y okluğun da, b ilin ç dışı m otor
kontrol sistem i h areketlerin nereye k ad ar gid eceğin i ö n ­
ceden kestirem ez. Bu neden le, h areketler çoğu kez iste ­
nen noktayı a şa r ve beynin bilin çle ilgili b ö lgesi son raki
hareketleri karşıt y ön de k o m p a n se eder. Dismetri ad ı v e ­
rilen bu etki, ataksi olarak bilinen k o o rd in a sy o n su z h a ­
reketlere se b e p olur.
D ism etri ve atak si, spinoseıebellar yolların harabiyeti
so n u cu d a gelişir. Ç ün kü h areketlerin h a s s a s bir şekilde
yön etilm esi için, v ü cu d u n hareket eden k ısım ların d an
feed b ack bilgilerin gelm esi şarttır.
A şm a. A şm a, sereb ellu m u n y o k lu ğ u n d a bir şah sın elini
veya vü cu d u n u n b aşk a hareketli bir b ö lgesin i, a m a ç la d ı­
ğı n o k tad an old u k ça öteye u zatm asıd ır. B u n u n n eden i
olasılıkla şöyledir: N orm ald e sereb ellu m , bir h areketi
b aşlad ık tan so n ra du rd u rm ak için m o to r sinyaller g ö n ­
derir. E ğer b u n u y ap a c ak sereb ellu m yoksa, hareket
am açlan an noktanın ö tesin e aşar. Bu n e d e n le aşm a , a s ­
lın da dism etrin in bir belirtisidir.
İlerlem e B ozu klu ğ u
D isdiadoko kin ezi. M otor kontrol siste m i, vü cu d u n ç e ­
şitli kısım larının belirli bir zam an so n ra n ered e o la ca k la­
rını kestirem ezse, hızlı m o to r h areketler sıra sın d a bu kı­
sım ları ‘'k ay b e d e r”. So n u ç olarak, sıralı h arek et ya çok er­
ken veya çok geç b aşlad ığ ın d an "h areketin ilerleyişi" d ü ­
zen siz olur. Sereb ellar h asarı b u lu n an bir h a sta y a elini
h ızla aşağı yukarı çevirm esi sö y len d iğ in d e b u du ru m k o ­
lay ca gö zlem len eb ilir. H a sta h arek etin h erh an gi bir
a n ın d a elinin d u ru m u n u alg ıla m a k a b iliy e tin i h ızla
“kaybeder". S o n u çta n orm al koordineli, yukaı ı-aşağı h a ­
reket yerine, bir seri gü çsü z, karm aşık h arek etler ortaya
çıkar. B u n a disdiadokokinezi deniz.
Dizartri. D üzenli ilerlem en in b o zu ld u ğu bir b aşk a d u ­
rum da kon uşm adır. Ç ünkü, kelim elerin o lu şu m u , la-
rinks, ağız ve so lu n u m sistem in d ek i k as h areketlerin in
hızlı ve belli bir sırayla g e rçek le şm esin e bağlıdır. Bu k a s­
lar ara sın d a k o o rd in asy o n u n yetersiz o lm ası, birbirini
izleyen seslerin süresin in veya şid d etin in ö n c e d e n k e sti­
rilem em esi, karm aşık seslerin çık arılm asın a n ed en olur.
Bazı sesli harflerin yüksek, bazılarının zayıf, bazıların ın
uzun, b azıların ın kısa aralıklarla, sö y len m e si so n u ç u k o ­
n u şm a çoğu kez tam am en an laşılm azdır. B u n a dizartri
denir.
İn ten siyo nel Trem or. S e ıe b e llu m u n u k ay b ed en şah ıs
istem li bir h areket y aptığın da, hareketler, özellikle h e d e ­
fe y ak laştıkların da titreşim gösterir. Ö n ce h edefi aşar,
so n ra h ed efte karar kılıncaya k ad ar b irkaç kez ileri geri
salınır. Bu reaksiyon a intensiyonel tremor veya aksiyon
tremoru denir. Bu d urum , sereb ellar a ş m a d a n ve se re ­
bellar sistem in m o to r hareketleri sö n d ü rm e fon k siy on u ­
nu y a p a m a m a sın d a n ileri gelir.
S e re b e llar N ista g m u s. Sereb ellar n ista g m u s gö z kü rele­
rinin trem orudur. Genellikle, şa h ıs b aşın ın bir tara fın d a­
ki objeye gözlerini tesbit etm eye çalıştığı sıra d a görülür.
Bu kapalı-m erk ez tipin deki fik sasyon , sab it b ir fiksas-
y on d an çok, gözlerin titrek h arek etlerin e se b e p olur. Bu
durum da sö n d ü rm e yeten eği kaybının bir diğer g ö ste r­
gesidir. Bu du ru m özellikle, flokk ulon odüler lobların ha-
rabiyetinde, yarım daire k an alların dan se re b e llu m a g e ­
len yollardaki b ozu k lu ğa bağlı olan d e n g e kaybıyla b ir­
likte görülür.
656 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M o to r ve Entegratif Nörofizyoloji

H ip o to n i. D erin sereb ellar çekirdeklerin, özellikle den-

tatu s ve ara çekirdeklerin kaybı, lezyon tarafın daki peri-
ferik k aslard a ton u su n a z a lm a sın a se b e p olur. Takat bir­
k aç ay son ra, m otor korteks genellikle kendi in lim se k
aktivitesini artırarak b u n u k o m p a n se eder. H ipotoni, se-
reb ellu m u n derin çekirdeklerinin tonik deşarjları n e d e ­
niyle m o to r korteks ve beyin sap ı m otor n u k leu sların d a
fasilitasy on u n kaybı so n u cu o rtaya çıkar.

BAZAL GANGLİYONLAR-MOTOR
FONKSİYONLARI

Bazal gangliyonlar, serebelluma benzer şekilde tek

başına olmayıp, kortikospinal motor sistem ve se-
rebral korteks ile sürekli yakın ilişki içinde olan di­
ğer bir yardımcı motor sistemdir. Gerçekte bazal
gangliyonlar, bütün giriş sinyallerini koıteksteıı
alırlar ve çıkış sinyallerini de hem en tümüyle koı-
tekse geri gönderirler.
Şekil 56-9, bazal gangliyonlaıın beynin diğer yapı­
larıyla olan anatomik ilişkilerini göstermektedir. Ba­
zal gangliyonlar ıuıkleus kaudatııs, putameıı, globıts
pallidus, sııbstantia nigra ve subtalam ik çekirdekleri
içerir. Bunlar çoğunlukla talamusun lateraliııde her
iki lıemisferin derin bölgelerindeki geniş bir alanı
kaplayacak şekilde yerleşmişlerdir. Seıebral korteks
ile omuriliğin ilişkisini sağlayan hemen bütün m o­
tor ve duysal sinir liflerinin, bazal gangliyonlaıın
ana kütleleri olan nukleııs kaudatııs ile pııtanıeniıı ŞEKİL 56- 10
arasından geçtiğine dikkat ediniz. Bu sinir lifi yığını­ Hareketin kontrolünde bazal gaııgliyon devresinin kortikospi-
na beynin internal kapsülü denir. Burası motor nal-serebellar sistemle ilişkisi.
kontrol ile ilgili olarak kortikospinal sistem ve bazal
gangliyonlar arasındaki ilişki nedeniyle önem taşır.
mik bağlantılar karmaşıktır. Solda, m otor korteks,
Bazal Gangliyonların Nöronal Devresi. Şekil 56- talamus, ilgili beyin sapı ve serebellar bağlantılar
1 0 ’da gösterildiği gibi, bazal gangliyonlar ile motor görülmektedir. Sağdaki, bazal gangliyonlar siste­
kontrolün diğer beyin elemanları arasındaki aııato- minin ana devresidir. Burada, bazal gangliyonlar

Nükleus
Longitudinal fissur Nükleus kaudatus kaudatusun
kuyruk kısmı

POSTERİYOR
ŞEKİL 56 - 9
Bazal gangliyonların
serebral korteks ve
talamus ile anatomik
ilişkilerinin üç bo­
ANTERİYOR
yutlu görünümü
(Guyton AC.'den Ba­
Putamen Internal kapsülde sic Neuroscience:
Amígdala omurilikten gelen Anatomy and Physi­
ve globus
ve omuriliğe ology. Philadelphia:
pallidus
giden lifler WB Saunders Co,
1992.)
 BÖLÜM 56 • Serebellum, Bazal Gangliyonlar ve Genel M otor Kontrol
arası çok sayıdaki iç bağlantılar ve beynin motor
bölgeleri ile bazal gangliyonlar arasındaki yaygın
giriş ve çıkış yolları görülmektedir.
Gelecek birkaç bölümde bazal gangliyonlar ile
m otor kontrol sistem inin diğer kısımları arasındaki
tem el yolları ele alacak ve bunların fonksiyonel
özelliklerini tanımlamaya çalışacağız. Özellikle, iki
ana devre, putam en ve kaııd at devreleri üzerinde
duracağız.
M otor Aktivite Modellerinin Yerine
Getirilm esinde Bazal Gangliyonların
Fonksiyonu-Putamen Devresi
Motor kontrolde bazal gangliyonların temel rolle­
rinden biri, kortikospinal sistem ile birlikte m otor
aktivitenin kom pleks modellerini kontrol etmektir.
Alfabenin harflerini yazmak buna bir örnektir. B a­
zal gangliyonlarda ciddi tahribat olduğunda, m o­
tor kontrolün kortikal sistemi bu hareketleri oluş­
turamaz. Kişinin yazısı, yeni yazmayı öğreniyor-
muş gibi bozuk hale gelir.
Makasla kağıt kesme, çivi çakma, basket topunu
potadan geçirme, futbolda pas verme, beyzbol to ­
punu fırlatma, kirleri temizleme hareketleri, vokali-
zasyonun bazı yönleri, gözlerin kontrollü hareketle­
ri ve ustalık gerektiren diğer tüm hareketlerin yapıl­
ması için bazal gangliyonlaıa gereksinim vardır.
Ptamen Devresinin Nörol Yolları. Şekil 56-11 ba­
zal gangliyonlarda öğrenilmiş hareket modellerinin
yerine getirilmesi için gerekli temel yolları göster­
mektedir. Bunlar, temelde duyu korteksin primer so­
matik duyu alanından ve motor korteksin tamamla­
yıcı motor ve premotor alanlarından başlar. Şekilde
kırmızıyla gösterildiği gibi, daha sonra putamene
(nukleus kaudatusa uğramadan), oradan da globus
pallidusun iç kısmına, sonra da talamusun ventro-
Premotor ve
ŞEKİL 56 - 11
Öğrenilen hareketlerin bilinç dışı yapılmasında bazal garıgli-
yonlardan geçen putamen devresi.
657
anteriyor ve ventrolateıal aktarıcı nukleuslarına ge­
çer. Sonunda primer motor kortekse ve tamamlayıcı
motor alan ile premotor alanın primer motor kor-
teksle yakın ilişkide olan kısımlarına geri döner. Böy-
lece, putamen devresi inputunıın çoğunu prim er m o­
tor korteksin kendisinden değil ona kom şu olan beyin
kısımlarından alır. Outputu ise, başlıca prim er m o ­
tor kortekse veya onunla bağlantısı olan tam am layı­
cı korteks ve premotor kortekse geri gider.
Bu temel putamen devresi ile yakın ilişkili fonksi­
yonel üç yardımcı devre vardır: Bunlar, putam en-
den eksternal globus pallidusa, subtalam usa ve
substantia nigraya giden ve oradan da talamus yo­
luyla tekrar motor kortekse dönen yollardır.
Putamen Devresinde Fonksiyon Bozuklukları:
Atetozis, Hemiballismus ve Korea. Hareket m o­
delinin yerine getirilmesinde putam en devresi n a ­
sıl görev yapmaktadır? Cevap çok az bilinmektedir.
Devrenin herhangi bir yeri haraplandığında veya
engellendiğinde bazı belirli hareket m odelleri
anormal hale gelir. Örneğin, globus pallidus lez-
yonları sıklıkla elde, kolda, boyunda veya yüzde
atetozis adı verilen spontan ve sürekli yazm a h are­
ketlerinin oluşmasına sebep olur.
S u btalam u staki bir lezyon sıklıkla, ekstremitenin
bütününde ani sallanm a hareketlerine yol açar. Bu
duruma hem iballism us adı verilir.
Putam ende çok sayıda küçük lezyonlar ellerde,
yüzde ve vücudun diğer bölümlerinde korea denen
ani seyirme hareketlerine yol açar.
Substantia tıigra lezyonları, ileride detaylı olarak
tartışılacak olan tremor, akinezi ve rijidite ile karak-
terize oldukça yaygın ve ciddi bir hastalık olan Par-
kinson hastalığına yol açar.
Ardışık M otor Hareketlerinin Kognitif
Kontrolünde Bazal Gangliyonların
Rolü-Nukleus Kaudatus Devresi
Kognisyoıı terimi, hem hafızada depolanan bilgiyi
hem de beyne gelen duysal bilgiyi kullanarak bey­
nin düşünme işlemi anlamına gelir. Motor hareket­
lerimizin çoğu, aklımızda oluşturduğumuz düşün­
celerin bir sonucu olarak meydana gelir ve bu işle­
me m otor aktivitelerin kogn itif kontrolü adı verilir.
Motor aktivitenin kognitif kontrolünde ana rolü
nukleus kaudatus oynar.
Şekil 56 -1 2 ’de gösterilen kortikospinal m otor
kontrol sistemi ile nukleus kaudatus arasındaki nö-
ral bağlantılar, putamen devresindekileıden biraz
farklıdır. Bunun nedenlerinden biri, nukleus kauda-
tusun, fıontal, lobda anteriyorden başlayarak seıeb-
rumun bütün loblarına uzanması, sonra parietal ve
oksipital loblarda, posteriora doğru geçm esi ve so­
nunda Şekil 56-9’da görüldüğü gibi temporal lobla­
rın içine “C” harfi şeklinde tekrar öne doğru eğilme­
sidir. Ayrıca, nukleus kaudatus imputunun büyük
bir çoğunluğunu, farklı tipte duysal ve motor bilgile­
ri düşünce modelleri şeklinde integre eden beyin
korteksindeki asosiyasyoıı alanlarından alır.
658 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

nin seçim inden bağımsız şekilde aynı kalır. Hatta

Premotor ve kişi harfi yazmada ister parmaklarını isterse bütün
tamamlayıcı . kolunu kullansın bu yine geçerlidir.
Prefrontal — *— Primer motor
Pri mer motor
duyu Bazal gangliyonlarında ciddi lezyoııu bulunan
hastalarda zam anlam a ve ölçüm fonksiyonları
çok yetersizdir, hatta bazen yoktur. Yine burada,
bazal gangliyonlar tek başın a değil; serebral kor-
teks ile yakın ilişki içinde görev yapm aktadır. Vü­
cudun bütün parçalarının vücut ve kısım larının
çevreye göre uzaysal konum u açısın d an posteri-
or p aıietal koıteks özellikle önem li bir alandır.
Talamusun
ventroanteriyor
Şekil 56-13 sol parietal koı teksi olm ayan bir kişi­
ve ventrolateral nin, başka bir insanın yüzünü nasıl çizeb ileceği­
çekirdekleri ni gösterm ektedir. Bu şekilde, şahsın sağ tarafın ­
Putamen
daki kısım lar düzgün çizildiği halde, çizenin sağ
SubtalamusC]!^ görüş alanında olan sol taraf hem en hem en ih ­
Globus pallidus mal edilmiştir. Ayrıca, böyle bir şahıs iş yapar­
Substantia İnternal/Eksternal
ken, h er zam an sağ kolunu, sağ elini veya vü cu ­
nigra
dunun sağ tarafındaki kısım ları kullanm aktan
ŞEKİL 56 - 12 kaçınacaktır. Vücudunun bu kısım larının varlı­
ğından habersizdir.
Spesifik bilinçli am aca ulaşmak için ardışık ve paralel motor
Bazal gangliyonlar sistem inin esas olarak kor-
hareketlerin kognitif planlanmasında bazal gangliyonlardan
geçen kaudat devresi. teksin p o steıio r parietal korteks gibi asosiyasyon
alanlarıyla birlikte görev yapan kısm ı nukleus ka-
udatus devresi olduğu için, hareketlerin zam an-
lanm ası ve ölçüm ü olasılıkla bu devrenin bir
fonksiyonudur. Ancak, bazal g angliyon ların
fonksiyonları ile ilgili bilgim iz çok sınırlı oldu­
Sinyaller beyin koıteksinden nukleus kaudatusa ğundan, son birkaç saniye içinde nelerin ne ka­
geçtikten sonra, internal globus pallidusa, oradan
da ventroanteriyor ve ventrolateral talamusun ak­
tarıcı nukleuslarına iletilirler ve sonunda serebral
koıteksin tam amlayıcı motor, premotor ve pref­
rontal alanlarına geri dönerler. Primer motor alana
direkt geri dönüş olmaz. Geri dönen sinyaller, kas
hareketlerini ayıı ayrı uyarmak yerine ardışık hare­
ket modellerini birleştirmekle görevli yardımcı m o­
tor bölgelere gider.
Kişinin bir aslanın kendine yaklaştığını görm e­
si ile ani ve otom atik olarak ( 1 ) aslandan uzaklaş­
ma (2) koşm aya başlam a ve (3) hatta bir ağaca
tırm anm aya çalışm a şeklinde cevap verm esi b u ­
nun iyi bir örneğidir. Kişi kognitif fonksiyonlar
olm adan, uzun süre düşünm eden, hızlı ve uygun
cevap verebilm ek için içgüdüsel bilgiye sahip o l­
mayabilir. Am aca ulaşm ak için hangi hareket
m od ellerinin hangi sırayla kullanılacağı m otor
aktivitelerin kognitif kontrolü sayesinde b ilin ç­
sizce tayin edilir.

Bazal Gangliyonların Hareketlerin

Şiddetini Ölçme ve Zamanlamayı
Değiştirme Görevi

Beyin, hareketlerin kontrolü ile ilgili iki önemli ye­

teneğe sahiptir. Bunlar: (1) Hareketin hangi hızla
yapılacağına karar vermek. (2) Hareketin hangi bü­
yüklükte olacağını kontrol etmektir. Örneğin kişi
“a” harfini hızlı veya yavaş yazabilir. Yine aynı şahıs
Sağ görme alanı ile ilgili spasyal koordinalların depolandığı sol
“a” harfini bir kağıt parçasına küçük veya yazı tah­ parietal korteksi ciddi şekilde tahrip olmuş bir kişi tarafından
tasına büyük olarak yazabilir. Harfin orantısı, kişi­ yapılan tipik bir resim.
 BÖLÜM 56 • Serebelluın, Bazal Gangliyonlar ve Genel M o to r Kontrol
dar d ep o lan d ığ ın ı kesin olarak b ileb ilm e m iz
m üm kün değildir.
Bazal Gangliyon Sisteminde Spesifik
Nörotransmiterlerin Görevleri
Şekil 56-14 bazal gangliyonlaıda görev yaptığı b i­
lin en bazı spesifik nörotransm itterleri göster­
mektedir. (1) Substantia nigra’da nukleus kauda-
tus ve pu tam ene uzanan d op am iıı yolu, (2 ) nuk­
leus kaudatus ve putam enden globus pallidus ve
su bstan tia nigraya uzanan g a m m a -am in ob iitirik
a sit (GABA) yolu, (3) korteksten nukleus kauda­
tus ve putam ene uzanan asetilkolin yolu ve (4)
beyin sapından gelen ve bazal gangliyonlar ile
beynin diğer kısım larında norepinefrin, seroto­
nin, en k efa lin ve diğer birçok nörotran sm itterle­
ri, salgılayan genel yollar. Bunlara ek olarak,
özellikle dopam in, GABA ve serotonin tarafından
sağlanan inhibitor sinyalleri dengeleyen ve eksi-
tatö r sinyallerin çoğunluğunu oluşturan ço k s a ­
y ıd a k i g lu ta m a t y olları (şekilde g österilm em iş­
tir) vardır. îleriki bölüm lerde, davranış, uyku,
uyanıklık ve otonom sistem in fonksiyonları ve
bazal gangliyon hastalıkları ile ilgili konuları ta r­
tıştığım ızda, bu horm onal sistem ler üzerinde d a­
ha fazla duracağız.
GABA’nın her zaman inhibitor bir ajan olarak gö­
rev yaptığı hatırlanmalıdır. Bu yüzden, korteksten
bazal gangliyonlara sonra da koıtekse geri dönen
feedback halkasındaki GABA nöronları, pozitif fe­
edback devresinden ziyade tam amen n egatif fe e d ­
b a ck devresi sağlayarak motor kontrol sistemlere
kararlılık kazandırır. Dopamin de beynin birçok ye-
Korteksten
I t
1. Norepinefrin
2. Serotonin
3. Enkefalin
ŞEKİL 56 - 14
Bazal gangliyoıılarda farklı tipte ııörotransmiter maddeleri sal­
gılayan nörona] yollar.
659
rinde inhibitor nörotıansm itter olarak görev yapar
ve kararlılıkta önem taşır.
Bazal Gangliyonların Harabiyeti
Sonucu Oluşan Klinik Sendromlar
G lobııs pallid u s ve su b ta lam u sd a k i lezy o n lara bağlı o la ­
rak d ah a ön ce b ah settiğ im iz ateto z ve h em ib a llism u su n
yanı sıra, b azal gan gliy on laıdaki h a sa r iki ö n e m li h a s ta ­
lığa d ah a se b e p olur. Bunlar Parkinson h astalığ ı ve H u n ­
tington hastalığıdır.
Parkinson Hastalığı
Paraliz ajitans olarak d a bilin en P ark in son h astalığ ı
substantia nigranın, dopamin salgılayan sinir liflerini
nukleus kaudatus ile putamene gönderen pars kompakta
kısmının yaygın harabiyeti sonucu ortaya çıkaı: Bu h a s ­
talık (1) vücuttaki kasların büy ük ç o ğ u n lu ğ u n d a veya
ön em li bir k ısm ın da rijiclite, (2) ilgili b ö lge le rd e istirahat
e sn asın d a dahi san iy ed e 3-6 k a d a r sa b it frek an sta istem
dışı tremor ve (3) akinezi adı verilen ve h areketlere b a ş ­
la m a d a zorluk ile karakterizedir.
A n orm al m o to r etkilerin n e d e n leri tam olarak b ilin ­
m em ektedir. B u n u n la birlikte, eğer p u ta m e n ve n u k le ­
us k a u d a tu sta salg ılan a n d o p a m in , in h ib ito r tra n sm it­
ter olarak görev y ap ıy o rsa, teo rik o la rak su b s ta n tia ııig-
radak i d o p am in e rjik n ö ro n ların h arab iy e ti n u k le u s k a ­
u d a tu s ve p u tam e n in aşırı ak tif o lm a sın ı s a ğ la y a c a k ve
bu d a m u h tem elen ko rtik o sp iııal m o to r s iste m e sü re k ­
li uyarıcı sinyallerin g ö n d e rilm e sin e s e b e p olacaktır. Bu
sinyaller, vü cu d u n b ü tü n vey a b irç o k k asların ı aşırı
uy ararak rijiditeye yol açar. İn h ib isy o n ları o rta d a n k a l­
kan bazı feed b ack devreler, k o lay ca o sila sy o n g ö ste re ­
bilirler ve bu d a P ark inson h a sta lığ ın d a k i tre m o ra yol
açar. Bu trem or se re b e lla r h a sta lık ta o lu şa n tıe m o rd a n
farklıdır. Ç ünkü tüm u y an ık sa a tle rd e m e y d a n a gelir ve
bu yüzden istem dışı trenıor ola rak ad lan dırılır. B u n u n
ak sin e, se re b e lla r tren ıor ise y aln ız ca iste m li o larak
b aşlatıla n h arek etlerin yerin e ge tirilm e si e s n a s ın d a g ö ­
rülür ve bu n ed en le intensiyonel trenıor ad ın ı alır.
P a rk in so n h a s ta lığ ın d a g ö rü le n a k in e z i, h a s ta y a
k aslard ak i rijidite ve tre m o r s e m p to m la r ın d a n d a h a
fazla ra h a tsızlık verir. Ç ü n k ü şid d e tli P a ık in s o n d a h a s ­
ta, en b a sit h arek eti y a p m a k için b ile en y ü k se k d e r e ­
c e d e k o n san tre o lm a k z o ru n d a d ır. B ir h are k e tin y a p ıl­
m a sı için zih in sel gay re t h a tta z ih in se l str e s gerekir.
B u n a ç o ğ u kez h asta n ın g ü c ü y e tm e z ve h are k e t d ü z ­
gü n b ir şek ild e o lu şm a k y e rin e aralıklı ve se rt b ir k a ­
rak ter kazanır. A k in ezin in n e d e n i a ç ık d eğildir. B u ­
n u n la b irlik te, lim b ik s is t e m d e ö z e llik le , nukleus
akıunbens’de d o p a m in se k re sy o n u , b a z a l ga n g liy o n -
lardak i d o p a m in a z a lm a s ın a p a ra le l o la ra k azalır. B u ­
n u n m o to r aktivite için gerekli ru h sa l g ü c ü b ü y ü k ö l­
ç ü d e az altab ild iğ i ve ak in eziy e s e b e p o ld u ğ u ileri s ü ­
rü lm ek tedir. D iğer b ir o la sılık ise şu d u r : Hareket m o­
dellerinde ek sita sy o n ve in h ib isy o n a r a s ın d a d e ğ işim e
gerek o ld u ğ u için, d o p a m in in in h ib ito r e tk ilerin in o r ­
ta d a n kalktığı d u r u m la r d a o ld u ğ u gib i, b a z a l g a n g li­
yon ak tivitesin i tek y ön lü o r ta d a n k a ld ıra n h erh an g i
b ir etki, in h ib itor b a sa m a k la rın y a n ıs ıra e k sita tö r b a ­
sa m a k la ra d a ih tiyaç g ö ste re n a rd ışık m o d e lle rin b a ş ­
latılm a sın ı ve d e v a m e ttirilm e sin i ön ler. A k in ezid e g ö ­
rü len de tam olarak b u şe k ild e d ir.
L-D o p a Te d avisi. Parkinsonlu h a sta la r a L -d o p a veril­
m esi, h astalığın birçok se m p to m u n u , özellikle rijidite ve
akineziyi iyileştirir. Bunun se b e b i şu şek ild e açıklaııabi-
660 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
lir. L -d o p a beyin de d o p am in e d ön üştürülm ek te, d op a-
m in de n u k leu s k a u d a tu s ve p u tam e n d e in h ib isy on ile
e k sitasy o n arasın d ak i dengeyi yeniden oluşturm aktadır.
D o p a m in in tek b a şın a verilm esi aynı etkiyi gösterm ez.
Ç ün kü, d o p am in kim y asal yapısı nedeniyle kan-beyin
b ariy erin i geçem ez, an c a k y ap ıc a çok az farklı o lm asın a
ra ğ m e n L -d o p a bariyeri geçebilir.
L -D e p re n y l Te d av isi. L -deprenyl Parkinson h asta lığ ı­
nın ted av isin d e kullanılan diğer bir ilaçtır. Bu ilaç, sa lg ı­
lan an d o p am in in p a rç ala n m asın d a n so ru m lu olan m o-
n a m in o k sid azı in h ib e eder. Böylece, salg ılan an d o p a ­
m in b azal gan gliy on lard a d a h a uzun şiire kalır. Ayrıca,
bu tedavi an la şılm ay an se b ep lerd en dolayı, su b stan tia
n igrad ak i d o p am in salg ılay an nöron lardaki h asarı d a y a­
vaşlatır. Bu yüzden, L -d o p a’ııın L-deprenyl ile kom bin e
ed ilm esi, bu ilaçların tek b a şın a ku llan ılm aların a göre
d a h a i yi bir tedavi sağlar.
F e ta l D o p a m in H ü cre le rin in T ra n sp lan tasyo n u ile
T e d a v i. D o p a m in salg ılay an h ücrelerin n u k leu s k a u d a ­
tu s ve p u ta m e n e tra n sp la n ta sy o n u (h ücreler d ü şü k
o lan fe tü sle rin b e y n in d e n elde edilm ektedir) P arkinson
h asta lığ ın ı ted av id e b a şa rı sağlam ıştır. Fakat hücreler
b irk a ç ay d an fazla d a y a n m am a k tad ır. Eğer u zu n süreli
d ayan ık lılık sa ğ la n ırsa , b u belki de geleceğin ted avisi
olacaktır.
B azal G a n g liy o n la rd a k i F e e d b a c k D e v re n in O r ta ­
dan K a ld ırılm a s ı Yolu ile Te d avi. P a ık in so n h a sta lı­
ğın d ak i an o rm allik le rin ço ğ u n a b a z a l gan gliy oıılard an
m o to r ko rtek se gelen an o rm al siny aller n e d e n olur.
H a sta la rı ted avi am ac ıy la b u sinyallerin e n ge lle n m e si
için b irç o k cerrahi girişim d e b u lu n u lm u ştu r. Birkaç yıl­
dır, ta la m u su n ven trolateral ve v e n tıo an te riy o r nukle-
u s la ıın d a h a sa r o lu ştu ru la ra k b az al gan gliy oıılard an
k o rtek se u z a n a n fe e d b a c k devresi bloke e d ilm iş ve d e ­
ğişik d ü z e y d e b aşarı elde edilm iş, b azen de ciddi n ö ro ­
lojik h a s a r g ö rü lm ü ştü r. P a rk in so n lu m a y m u n la rın
s u b ta la ıııu s u n d a lezyon o lu ştu rm a b ek len m ed ik iyi s o ­
n u ç la r d o ğ u rm ak tad ır.
Huntington Hastalığı (Huntington Koreası)
H u n tin gton h astalığ ı gen etik bir hastalıktır ve genellikle
40 vey a 50 y aşların d a ortaya çıkar. B aşlan gıçta eklem ler­
de se y irm e h areketleriyle ve so n ra b ü tü n vücut h arek et­
lerin d e ilerleyici, ciddi bozukluklarla karakterizedir. Ay­
rıca, m o to r fonksiyon bozuk luklarına ağır bir d e m a n s da
eşlik eder.
H un tin gton h astalığın dak i an orm al hareketlere, bey­
nin birçok yerinde bulunan asetilkolin salgüayan nöron­
lar ile, putamen ve nukleus kaudatusdaki G/İBA salgıla­
yan nöron gövdelerinin kaybolmasının sebep olduğu dü­
şünülmektedir. N orm alde GAI5A nöron larının ak son ter­
m inalleri, su b ta n tia n ig ıa ve glo bu s p a llid u sd a inhibis-
y o n a se b e p olm aktadır. Bu in h ib isyon un ortad an kalk­
m ası, su b sta n tia n ig ıa ve glo b u s pallid u su n sürekli ve
aşırı aktive olm asın ı sağlar. Bu d a hareketlerin b o z u lm a­
sın a se b e p olur.
H u n tin gto n h astalığın dak i d e m an s m uh tem elen , GA-
BA n öro n ların ın kaybı so n u c u değil de, özellikle seı ebral
kortek sin d ü şü n m e alan ların dak i asetilkolin salgılayan
n öro n ların kaybı so n u c u ortaya çıkar.
H u n tin g to n h a sta lığ ın a s e b e p o la n a n o r m a l gen b u ­
lu n m u ştu r. Bu g e n d e , h a sta lığ a yol aç a n n ö ro n a l h ü c ­
re d e k i a n o r m a l p ro te in in çok say ıd ak i g lu ta m in am i-
ııo a s id in i k o d lay an ve b irç o k d e fa tek rarlay an CAG
k o d u vardır. Bu p ro te in in , h a sta lığ a ne şe k ild e s e b e p
o ld u ğ u , b u k o n u d ak i a r a ş tır m a la r için ö n e m li b ir s o ­
ru n d ur.
MOTOR KONTROL SİSTEM İNİN BİR­
ÇOK BÖLÜMÜNÜN ENTEGRASYONU
Son olarak, hareketin genel kontrolü hakkında n e­
ler bilindiğini özetlemek gerekir. Bunu yapmak
için, ilk önce farklı düzeylerdeki kontrolün bir öze­
tini verelim.
Omurilik Düzeyi
Vücudun herhangi bir kısmını bir ağrı kaynağın­
dan uzaklaştıran geri çekme refleksleri gibi vücu­
dun bütün kaslarının lokal hareket modelleri om u­
rilikte programlanmıştır. Omurilik, yürüme sırasın­
da ekstrem iteleıin ileri ve geri hareketleri, vücudun
karşı tarafındaki resipıokal aktivite veya arka ekst-
rem iteleıin ileri-geıi hareketleri, ön ekstremitelere
göre hareketleri gibi ritmik, kompleks hareket m o­
dellerinin de merkezidir.
Omuriliğin bütün bu programları, m otor kontro­
lün üst düzeyleri tarafından harekete dönüştürüle­
bilir veya üst merkezler kontrolü ele geçirdikleri za­
m an bu programlar inhibe edilebilirler.
Arka Beyin Düzeyi
Arka beyin vücudun genel motor kontrolü için iki
ana görev yapar. (1) Ayakta durabilmek için vücu­
dun aksial tonusunu devam ettirir ve (2 ) dengeyi
sağlamak amacıyla vestibüler apaıeyden sürekli
bilgi alarak farklı kaslarda farklı tonus dereceleri­
nin sürekli modifikasyonunu sağlar.
M otor Korteks Düzeyi
Omuriliğe motor sinyallerin çoğunu m otor korteks
sistemi sağlar. Bu sistem, kısmen m otor kontrolün
farklı omurilik modellerini devreye sokan emirleri
taşım a şeklinde görev yapmaktadır. Bu sistem,
fai klı modellerin şiddetini, zamanlam asını veya di­
ğer özelliklerini de değiştirebilir. Kortikospinal sis­
tem, gerektiğinde omurilik modellerini beyin sapı
veya beyin koı teksinden gelen yüksek-diizey m o ­
deller ile değiştirebilir. Korteks m odelleri genellikle
çok daha karmaşıktır ve pratik yapmakla öğrenile­
bilir. Ancak omurilik modelleri temelde kalıtsal ve
“değiştiıilem ez”dir.
Serebellumun Asosiyasyon ile İlgili Görevi. Se-
rebelium kas kontrolünün bütün düzeylerinde gö­
revlidir. Serebellum özellikle gerim refleksini artır­
mak için omurilik ile birlikte görev yapar. Kas kasıl­
ması sırasında beklenmedik ağır bir yükle karşılaş­
 BÖLÜM 56 • Serebellum, Bazal Gangliyonlar ve Genel M o to r Kontrol 661

tığında, uzun bir gerim refleks sinyali serebelluma
kadar iletilir ve omuriliğe tekrar geri dönerek gerim
refleksinin yüke karşı direnme etkisini kolaylaştırır.
Serebellum, beyin sapı düzeyinde vücudun pos-
tural hareketlerinin, özellikle dengenin gerektirdiği
hareketlerin, sürekli, düzgün ve anormal osilas-
yonlara meydan vermeden yapılmasını sağlar.
Beyin koıteksi düzeyinde ise, özellikle hareketin
başlangıcında, güçlü ve hızlı kas kontıaksiyonun
başlaması için ekstra motor güç sağlayan birçok
yardımcı motor emirleri sağlar. Serebellum, hare­
keti istenilen noktada durdurmak için antagonist
kasları tam zamanında ve uygun bir güçle uyarır.
Ayrıca, serebellumun bu açma/kapama modelinin
deneyimle öğıenilebildiğine dair yeterli fizyolojik
delil de bulunmaktadır.
Buna ek olarak, serebellum motor planlamanın
diğer bir seviyesinde daha serebıal korteks ile bir­
likte görev yapar. Bir yöndeki hızlı bir hareketin,
onu takip eden başka yöndeki hızlı bir harekete
düzgün geçişi için gerekli olan kas kontıaksiyonla-
ıının önceden programlanmasına yardım eder. Bu
görevi yapan nöral devre beyin koıteksinden sere­
bellumun geniş yan hem isferleıine geçer ve sonra
koı tekse geri döner.
Serebellum esas olarak hızlı hareketlerde görev
yapar. Serebellum olmadan, yavaş ve hesaplanmış
hareketler oluşabilir ancak amaca yönelik iyi kont­
rol edilen hızlı ve istemli hareketleri ve özellikle
hızlı bir hareketten diğerine düzgün geçişi sağla­
mak kortikospinal sistem için zordur.
Bazal Gangliyonlarm Asosiyasyon ile İlgili G ö­
revleri. Bazal gangliyonlarm motor kontrolde öne­
mi, serebellıımunkinden tam am en farklıdır. Bunla­
rın en önemli görevleri: (1) Hareketin bilinçaltı fakat
öğrenilmiş m odelini yerine getirmede kortekse yar­
dım etmek ve (2 ) çok sayıda paralel ve ar dışık hare­
ket modellerinin planlanmasına yardım etmektir.
Amaçlı bir işin başarıyla yapılması için, zillin bunla­
rın hepsini birlikte değerlendirmek zorundadır.
Alfabenin farklı harflerini yazma, topu elle fırlat­
ma, daktilo ile yazma v.b. motor model çeşitlerinin
yapılması için bazal gangliyonlara gerek vardır. Ay­
rıca, bu modellerin yavaş veya hızlı yapılması, kü­
çük veya büyük yazılması gibi değişimlerin yapıl­
ması için de bazal gangliyonlara gerek vardır. Böy-
lece, modellerin boyutları ve zam anlam ası kontrol
edilir.
Beynin düşünme sürecinde başlayan ve kişinin
yüzüne vuran bir saldırgana verdiği ani m otor ce ­
vabın veya beklenm edik bir kucaklamaya karşı
gösterilen ardışık cevabın planlanm ası gibi aktivi-
telerin genel sırasını hazırlayan serebral korteks-
bazal gangliyonlar devresi diğer bir üst kontrol dü­
zeyidir.
Somatik duysal korteks, özellikle paıietal lobun
orta ve posteıior kısımları, vücudun anlık spasyal
koordinatlarının ve vücut kısımlarının fiziki çevre
ile ilişkilerinin uzaysal koordinatlarının sürekli ola­
rak hesaplandığı alandır. Eğer iki parietal korteks­
ten birisi ciddi şekilde hasar görürse, kişi vücudu­
nun karşı tarafını ihmal eder, hatta karşı taraftaki
objeleri de ihmal eder ve hareketler sadece vücu­
dun bilinçli olarak bilinen tarafının kullanılması
şeklinde planlanır.
Bizi Hareket Geçiren Nedir?
Bizi, hareketsizlikten bir dizi hareketleri yapar du­
ruma getiren nedir? Biz beynin motivasyon sistem ­
lerini öğrenmenin başlangıcındayız. Beyin, anteıi-
yor ve lateıal talamusun altında yer alan daha eski
bir öze sahiptir. Bu öz hipotalamus, amigdaller, hi-
pokampus, talamus ve hipotalam usun anterioriin-
de yer alan septal bölge ve hatta serebral korteks ve
talamusun eski bölgelerini içerir. Bunlar beynin
birçok motor ve diğer fonksiyonel aktiviteleıini
motive etmek için birlikte görev yaparlar. Bu alan­
ların hepsine birden beynin lim bik sistemi denir.
Bu sistem Bölüm 58’de ayrıntılı olarak tartışılmıştır.

REFERANSLAR
A bem eth y B : T h e B iophy sical Foundations o f
H uman M ovem ents. C ham paign, IL : Hu­
m an K in etics, 1997.
Barinaga M : Stuttering co m es into focu s. .Sci­
en ce 1 7 0 :1 4 3 8 , 1995.
B le ssin g W W : T h e Low er Brainstem and H o­
m eostasis. New Y ork: O xford U niversity
P ress, 1997.
B o ttje r S W , A rnold A P: D evelopm ental plas­
ticity in neural circuits fo r a learned behav­
ior. Annu R ev N eurosci 1 8 :3 8 5 , 19 9 5 .
B rodal P: T h e C entral N ervous System . New
Y o rk : O xford U niversity Press, 1998.
B ro d a l P, B ja a lic JG : Salien t anatom ic features
o f cortico-p o n to-cereb ellar pathway. Prog
B rain R es 1 1 4 :2 2 7 , 1997.
B ro o k s V B : T h e Neural B a sis o f M oto r C o n ­
trol. N ew Y o rk : O xford U niversity Press,
1986.
B roo ks V B , Th ach W T : C erebellar control o f
posture and movem ent. In: H andbook o f
Physiology S e c . 1, V ol. II. Bethesda:
A m erican Phy siolog ical S o ciety , 19 8 1 ,
p 87 7 .
B u n eo C A , Soechting J F , Flanders M : M uscle
activation patterns fo r reaching: the repre­
sentation o f distance and time. N europhys­
iol 7 1 :1 5 4 6 , 1994.
Burt A M : T ex tb o o k o f Neuroanatomy. P hila­
delphia: \VB Saunders C o, 1993.
C annito M P , Y orkston K M , Beukelm an D R :
N eurom otor S p eech Disorders. B altim ore:
Paul H. B rookes Publishing C o, 1998.
C onn olly K J, Forssberg H: Neurophysiology
and N europsychology o f M otor D evelop ­
ment. London: M acK eith Press, 1997.
C ordo P, B e ll C C , Hemad S R : M otor Learning
and Synaptic Plasticity in the C erebellum .
C am bridge, U K : C am brid ge U niversity
Press, 1997.
Cow an N : A ttention and M em ory : A n Inte­
grated Fram ew ork. New Y o rk : O xford U ni­
versity Press, 1 9 9 5 .
Do Sch u tter E , B o w e r JM : A n a ctiv e m em ­
brane m odel o f the c ereb ella r purkinje ce ll:
II. Sim ulation o f synaptic responses. J N eu­
rophysiol 7 1 :4 0 1 , 1 9 9 4 .
de Zeeuw C l, S trata P , V oo gd J: T h e C ereb el­
lum: from Structure to C ontrol. Am sterdam :
E lsev ier, 1997.
E c k m iller R : Neural control o f pursuit eye
m ovem ents. P hysiol R e v 6 7 :7 9 7 , 1987.
Fetter M : Th ree-D im en sio n al K in em atics o f
E y e , H ead, and L im b M ovem ents. A m ster­
dam : H arw ood A cad em ic Publishers,
1997.
Forssb erg H, H irsch feld H: M ovem ent D isor-
662 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
tiers in C hildren. Farm ington, C T : S . K ar-
g c r Publishers In c, 1992.
G arw icz M , E kerot C -F , Jorn tell H: O rganiza­
tional principles o f cereb ellar neuronal c ir­
cuitry. New s Physiol S c i 1 3:26, 1998.
G eorgop o u los A P: Neural integration o f m ove­
m ent: ro le o f m otor cortex in reaching.
F A S E B J 1 :2 8 4 9 , 1988.
H arding EH, D eufel T : Inherited A taxias. New
Y o rk : Raven Press, 1993.
H ernip K , K uem erle B : T h e com partm entaliza-
tion o f the cerebellu m . Annu R ev N eurosci
2 0 :6 1 , 1997.
Ito M : B ra in and Mind. Am sterdam : Elsevier,
1997.
Ja n k o v ic J , T o lo sa E : Parkinson’s D isease and
M ovem ent Disorders. B altim ore: W illiam s
& W ilkin s, 1993.
Jo y n t R J: C lin ical Neurology: C lin ica l T ex t in
F o u r L o o s e le a f V olu m es. Philadelphia: J B
l.ip p in cott. (Annual updates)
K e ife r J, H ouk J C : M otor function o f the cere-
bellorubrospinal system . Physiol R ev 7 4 :
5 0 9 , 1994.
Kurlan R : Treatm ent o f M ovem ent Disorders.
Philadelphia: J B l.ippincott, 1994.
L evy R , Hazrati LN , H crrero M T , et al: R e-
evaluation o f the functional anatom y o f the
basal ganglia in normal and Parkinsonian
states. N euroscien cc 7 6 :3 3 5 , 1997.
M isulis K E : Essentials o f C lin ical N europhysi­
o logy. B oston: Butterw orth-H einem ann,
1997.
M i zu no Y : Treatm ent o f Parkinson’s D isease.
Farm ington, C T : S . K arger Publishers Inc,
1993.
M ori H: M olecular B io lo g y o f A lzheim er’s
D isease and A nim al M odels. New Y ork:
E lsev ier, 1 9 98.
Pitman V , M acK en zie K : R eflexolog y. C h el­
tenham , U K : S. Thornes Publishers, 1997.
Poulton E C : Human manual control. In: Hand­
book o f Physiology. S e c . 1, V ol. II. B e -
thesda: A m erican P h ysiological S ociety,
1 9 8 1 , p 1337.
Price R W , PerTy S W III: H IV , A ID S , and the
B ra in . New Y o rk : R aven Press, 1994.
R e illy T , A tkinson G , W aterhouse J: B io lo g i­
cal Rhythm s and E x ercise. New Y ork: O x ­
ford U niversity Press, 1996.
R obinson D A : T h e windfalls o f technology in
the oculom o tor system . Invest O phthalm ol
V is S c i 2 8 :1 9 1 2 , 1 9 87.
Schm aham ann JD , Pand ya D N : T h e cereb ro-
cereb cllar system . Int R e v N eurobiol 4 1 :3 1 ,
1997.
T h ier P, K am ath H -O : Parietal L o b e C ontribu­
tions to O rientation in 3D S p a ce. B erlin :
Springer, 1997.
Thom as P: Parkin son ’s d ise a se — pallidotom y
the second tim e around. H arvard Health
Lett Sep t: 4 , 1 9 96.
T o m ie JA : C om puterized G ait A n alysis in the
Rehabilitation o f C hildren with Cerebral
Palsy and S p in a B ifid a. Edm onton: H eritage
Foundation fo r M ed ical R esearch , 1997.
Trou illas P, Fu xe K : S eroton in , the C ereb el­
lum, and A taxia. New Y o rk : R av en Press,
1993.
V itek J L , et a l: P h y siolog ical properties and
som atotopic organization o f the prim ate
m otor thalam us. J N europhysiol 7 1 :1 4 9 8 ,
1994.
W einer W J : Em ergent and U rgent N eurology.
Philadelphia: J B l.ip p in co tt, 1992.
Serebral Korteks; Beynin
Entellektüel İşlevleri; Öğrenme
ve Bellek
Sinir sistem in in en büyük bölü m ü n ü oluştur­
m asın a karşın b ey ne ait yapılardan serebral kor-
te k sin m e k a n iz m a la rın a ilişkin b ild ik lerim iz
ço k sınırlıdır. A ncak korteksin h aıab iy eti ya da
çeşitli b ö lü m lerin in spesifik uyarım ı ile ortaya
çıkan etkileri bilm ekteyiz. Bu bölü m d e kortikal
işlevlere ilişkin b ilin en gerçekler tartışılacak,
so n ra da zih in sel süreçler, bellek, duysal en fo r­
m asyon u n analizi ve ben zeri durum lardaki n o r­
m al m e k an izm aların tem el kuram ları kısaca
tartışılacaktır.
SEREBRAL KORTEKSİN FİZYOLOJİK
ANATOMİSİ
Serebral korteksin işlevsel bölümü başlıca, serebru-
muıı tüm kıvrımlarını örten 2-5 milimetre kalınlığında
ince bir nöron tabakası içerir ve toplam yüzey alanı bir
çeyrek metrekaredir. Tüm serebral kortekste 100 mil-
yor dolayında nöron bulunur.
Şekil 57-1, farklı tip nöronların oluşturduğu katman­
ları içine alan serebral korteksin tipik histolojik yapısı­
nı göstermektedir. Nöronların çoğu üç tip altında top­
lanır: 1) graniiler (satellit), 2) fuziform, ve 3) piramidal
(tipik piramit biçimlerinden ötürü).
Graniiler nöronlar genelde kısa aksonludur ve bu ne­
denle intrakortikal internöron işlevi görürler. Bazıları ek-
sitatöıdür ve esas olarak eksitatör nörotransmitler olan
glııtamat salgılarlar; diğerleri ise inhibitör olup başlıca
inhibitör bir nörotransmitler olan gamaaminobutirik
asit (GABA) salgılarlar. Duysal ve motor bölgeler arasın­
daki asosiyasyon alanlarında olduğu gibi korteksin duy­
sal alanlarında da granül hücrelerden bol miktarda bulu­
nur. Bu durum, duysal alanlara giren duysal sinyaller ile
asosiyasyon alanlarındaki bilişsel (kognitif) analitik sin­
yallerin korteks içinde büyük ölçüde işlendiğini gösterir.
Öte yandan, piram idal ve fuziform hücreler, kor-
teksten çıkan liflerin hemen tamamına kaynak oluştu­
rurlar. Piramidal hücreler fuziform hücrelerden daha
büyük ve daha çok sayıdadırlar. Bunlar medulla spina-
lise uzanan uzun ve büyük sinir liflerinin kaynağını
oluştururlar. Ayrıca beynin ana bölümleri arasında
seyreden büyük subkortikal asosiyasyon liflerinin ço­
ğu da başlangıçlarını bu hücrelerden alırlar.
Şekil 57-1'in sağ tarafında sinir liflerinin korteksin
değişik tabakalarındaki tipik düzenlenmesi görülmek­
tedir. Özellikle, korteksin komşu alanları arasında uza­
nan çok sayıdaki horizontal liflerve kortekse gelen ve­
ya korteksten beynin alt bölgelerine, korteksin uzak
alanlarına ya da medulla spinalise uzanan asosiyasyon
demetler içindeki vertikal liflere dikkat ediniz.
Serebral korteksteki spesifik tabakların ¡şevleri Bö­
lüm 47 ve 51’de kısaca tartışılmıştır. Tekrar hatırlatır­
sak, spesifik duysal liflerin çoğu korteksin IV. tabaka­
sında sonlanır. Korteksten çıkan liflerin çoğu V. ve VI.
tabakadaki nöronlardan başlarlar. Beyin sapı ve omu­
riliğe giden lifler genelde V. tabakadan doğarlar. Tala-
musa giden çok büyük sayıdaki lifler VI. tabakadan çı­
kar. I., II. III. tabakalardaki lifler korteks içi bağlantı
görevi yaparlar. Bunlardan özellikle II. ve III. tabaka­
daki lifler korteks içi bağlantı görevi yaparlar. Bunlar­
dan özellikle II. ve III. tabakadaki çok sayıda nöron
komşu kortikal alanlar arasında kısa yatay bağlantıla­
rı sağlarlar.
Serebral Korteks ile Talamus ve D iğer Aşağı
M erkezler Arası Anatom ik ve İşlevsel Bağlantı­
lar. Serebral korteksteki tüm alanların, beynin da­
ha derindeki yapıları ile karşılıklı affarent ve effe-
ıen t bağlantıları vardır. Serebral korteks ile tala­
mus arasındaki ilişkiler özellikle önem lidir. Kor­
teks ile birlikte talam us hasar gördüğünde ortaya
çıkan işlev kaybı, korteksin tek başın a haıabiyeti-
ne göre çok daha ağırdır; çünkü h em en tüm kor­
tikal etkinlikler için talam us kökenli eksitasyon
gereklidir.
Şekil 5 7 -2 ’de talam usun spesifik bölüm leri ile
bağlantılı olan serebral korteks alanları görül­
mektedir. Bu bağlantılar hem talam usdan kortek­
se doğru, hem de sonra tekrar korteksten talam u ­
sun aynı alanına doğru olmak üzere iki yönde e t­
kir. Ayrıca, talam ik bağlantılar kesildiğinde, ilgili
kortikal alan işlevleri tam am en ortadan kalkar.
Bu nedenle, korteks ile talam us yakın bağlantı
içinde de çalışır ve gerek anatom ik gerekse işlev­
sel yönden tek bir birim olarak kabul edilebilir.
Talamus ve korteks bazan tn lan ıokortikal sistem
diye de anılır. Ayrıca, olfaktör sistem dışında tüm
duysal organlardan başlayıp kortekse uzanan yol­
lar talam usdan geçer.
SPESİFİK KORTİKAL ALANLARIN
İŞLEVLERİ
Beyin cerrahı, nörolog ve nöı opatologların in san ­
lar üzerindeki çalışm aları, farklı kortikal alanların
663
664 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

I Tamamlayıcı
motor sinerjiler

II

III

iv

v<

Via ŞEKİL 57 ■ 3
Nöroşiriirjik girişimler sırasında korteksin elektriksel uyarısı ve
kortikal bölgeleri zedelenmiş hastaların nörolojik muayenele­
Vlb rinden elde edilmiş insan serebral korteksi işlevsel alanları
(Penfıeld ve Rasmussen’den: The Serebral Corteks of Man a Cli­
nical Study of Localization of Function New York, Hafner Co,
1968.)

ŞEKİL 57 - 1
Serebal korteksin yapısı, I, moleküler tabaka; II, dış granüler ta­
baka; III, piramidal hücre tabakası; IV, iç granüler tabaka; V, bü­
yük piramidal hücre tabakası ve VI, fuziform veya poliformik
hücre tabakası. (Brodmann’dan alıntı ile Raııson ve Clark'tan;
Anatomy o f the Nerveus System. Philadelphia, W.B. Saunders
Company, 1959.)
birbirinden ayrı işlevleri olduğunu göstermiştir.
Şekil 5 7 -3 ’de bilinci açık hastalarda korteksin
elektriksel yolla uyarımı veya korteksin bir bölü ­
m ü çıkarılmış hastaların nörolojik m uayenesi so ­
nucu Penfıeld ve Rasm ussen tarafından hazırlan­
m ış bu işlevlerden bir kısm ını içeren bir harita
görülm ektedir. Elektriksel yolla uyarılan hastalar
bu uyarılma sırasında bazı düşüncelerin doğdu­
ğunu bildirm işler ve hatta sözcükler söylem iş ve­
ya uyarılm anın başka farklı belirtilerini göster­
mişlerdir.
Bir çok değişik kaynaktan sağlanan bilgiler bi-
raraya getirilerek Şekil 5 7 -4 ’deki gibi daha genel
bir harita elde edilebilir. Bu şekil, daha önceki bö-
lüm leıde anlatılm ış olan som atik duyum, görm e
ve işitmeye ilişkin prim er ve sekonder tem el alan ­
lar kadar korteksin prim er ve sekonder (prem o-
tor ve tam am layıcı) ana m otor alanlarını da gös­
termektedir. Prim er m otor alanların, belirli kas
h areketlerini oluşturm ak üzere özgül kaslarla
doğrudan bağlantıları vardır. Prim er duysal alan ­
lar, peıifeıik duysal organlardan beyne iletilen
görsel, işitsel veya som atik-özgül duyum ları algı­
lar. Öte yandan, sekonder alanlar, prim er alan la­
rın işlevlerinden anlam çıkarırlar. Örneğin, ta ­
m am layıcı ve prem otor alanlar, prim er m otor
koı teks ve bazal gangliyonlarla birlikte işlev göre­
rek, m otor etkinliğin “kalıplarını” sağlarlar. Duy­
sal bölüm de ise, prim er alanlardan birkaç san ti­
m etre uzaklıkta yer alan sekonder alanlar, özgül
duysal sinyallerden anlam lar çıkarır. Örneğin, ( 1 )
kişinin elindeki bir n esn en in biçim ve dokusunu,
(2 ) renk, ışık şiddeti, çizgi ve açıların yönü, gör-

Primer somatik
Primer motor
Tamalayıcı Sekonder somatik
ve Premoto

Sekonder
N. Dorsalis , N. Lateralis
görsel
medialis 'Ş i posterior

Primer
Corpus
geniculatum Limbik görsel
medialis
/X* y Asosiyasyo
' “Corpus
/ /geniculatuı Alanı
‘~"^£İ_Jaterale
Primer Sekonder
İşitsel İşitsel

ŞEKİL 57 - 2 ŞEKİL 57 - 4
Talamusun özgül bölümleri ile bağlanan serebral korteks Serebral korteksin ana asosiyasyon alanlarının yerleşimi,
alanları. (Elliott'dan değiştirilerek: Textbook of the Nerveous primer ve sekonder motor ve duysal alanlara bitişik açık
System. Philadelphia, J.B. Lippiııcott Company.) pembe renkte görülmektedir.
 BÖLÜM 57 • Serebral Korteks; Beynin Entellektüel İşlevleri; Öğrenme ve Bellek
m enin diğer özelliklerinin yorum lanm ası; ve (3)
ses tonlarının anlam ının ve dizilim inin yorum ­
lanm ası bu alanların işlevleri arasındadır.
Asosiyasyon Alanları
Şekil 57-4 ayrıca, prim er ve sekonder m o to r ve
duysal alanlar klasik sınıflandırm asına uym ayan
bazı büyük serebral korteks alanlarını da göster­
m ektedir. Bunlara asosiyasyon alanları denir.
Çünkü bu alanlar, h em subkortikal yapılardan
h em de m o to r ve duysal korteksin birçok bö lg e­
sind en sinyaller alır ve bunları çözüm ler. Ancak,
asosiyasyon alanlarının kendi içinde de u zm an ­
laşm a söz konusudur. En önem li asosiyasyon
alanları, 1 ) parieto-oksipitotem poral asosiyasyon
alanı, 2) prefrontal asosiyasyon alanı, 3) lim bik
asosiyasyon alanıdır. B unları işlevleri aşağıda
açıklanm ıştır.
Parieto-O ksipitotem poral Asosiyasyon Alanı.
Bu asosiyasyon alanı, önden som atoduysal kor­
teks, arkadan görsel korteks ve dıştan işitsel kor­
teks ile sınırlanm ış olan geniş bir kortikal yapıdır
ve talim in edilebileceği gibi, çevresindeki tüm
duysal alanlardan gelen sinyallere yüksek düzey­
de yorum sal anlam lar sağlar. Ayrıca, parieto-ok­
sipitotem poral asosiyasyon alanın da, (Şekil 57-
5 ’te görüldüğü gibi) kendi işlevsel alt alanları bu ­
lunm aktadır.
1. Vücudun Uzamsal (Spasyal) Koordinatlarının
Çözümlenmesi (Analazi). Posteriyor parietal kor­
teksten, superiyor oksipital kortekse uzanan bir
alan, gövdenin çevresinin olduğu kadar tüm bölüm ­
lerinin yersel koordinatlarının sürekli çözümlenme­
sini sağlar Bu alan eş zamanlı olarak posteriyor ok-
(armaşık
hareketlerin
planlanması ve
düşüncelerin
olgunlaştırılması
Davranış
Ş E K İL 57 - 5
Serebral korteksteki özgül
işlevsel alanların haritası.
Özellikle tüm insanların
% 95’inde sol yarı kürede
yer alan dil kavrama ve
Llmblk
Asosiyasyon
üretimden sorumlu Wer­
nicke ve Broca alanları
Alanı
görülmektedir.
665
sipital korteksten görsel, anteriyor parietal korteks­
ten somatik bilgiler alarak koordinatları belirler.
Beynin bu bilgiye niçin gereksinimi olduğuna
gelince, gövde hareketlerinin denetim i için beyin
sürekli, olaaık gövdenin her bir bölüm ün konu­
munu ve bunların çevreleri ile ilişkisini bilm ek du­
rumundadır. Ayrıca, kendisine ulaşan som atoduy­
sal sinyalleri çözüm lem ek için de bu bilgiye gerek­
sinimi vardır. Gerçekte de, önceki Bölüm Şekil 56-
13’de olduğu gibi, beynin bu alanını yitilm iş bir ki­
şi gövdesinin bir de zıt tarafı bulunduğu gerçeğini
kabul etm e yeteneğini de yitirir. Sonuç olarak, ge­
rek duysal deneyimleri algılamak, gerekse istemli
hareketlerin tasarım ı için zıt tarafının varlığını dü­
şünemez.
2. Dil Kavrama Alanı. Wernicke alanı denen ana
dil kavram a alanı, tem poral lob superiyor girusıı-
ııun posteriyor bölüm ündeki prim er işitsel kortek­
sin arkasında yer alır. Bu alan, ilerideki bölü m ler­
de daha ayrıntılı olarak tartışılm ıştır. Burası, yük­
sek entelektüel işlevler için tüm beyindeki en
önem li bölgedir. Çünkü h em en tü m entelektüel
işlevler dil yeteneklerine dayanır.
3. Görsel Dilin Ön İşlem Alanı (Okuma). Dil kavra­
ma alanının arkasında ve önemli bölümü oksipital
lobun angider girus bölgesinde yer alan bir görsel
asosiyasyon alanı bulunur. Burası, bir sayfadan oku­
nan sözcüklerle görsel bilginin Wernicke alanına ta­
şınmasını sağlar. Bu anguler girus alanı, görsel algı­
lanan sözcüklerin anlamlandırılması için gereklidir.
Bu alanın yokluğunda, kişi işitme yolu ile dili kavra­
yabilir; ancak okuma yolu ile kavrayamaz.
4. Nesneleri Adlandırma Alanı. Anteriyor oksi­
pital lob ve posteriyor tem poral lobıın en dış b ö ­
lüm lerinde nesneleri adlan dırm a alan ı bulunur.
Adlar, daha ziyade işitsel girdiler yoluyla, fiziksel
Motor
Somatik
duysal Gövde ve
çevrenin
yersel
koordinatları
Sözcük
lOluşumuJ Sözcüklerin
Dli Kavrama görsel
işitme Zeka işlemlenmesi
Duygular
Nesnelerin Görme
Motivasyon adlandırılması
Wernicke
Alanı
666 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

özellikler ise görsel girdiler yoluyla öğrenilir. B u ­ davranış, duygular ve motivasyon ile ilgilidir. B ö ­
na karşılık, adlar ise “adlar” alanının hem en üze­ lüm 5 8 ’de lim bik korteksin, beynin orta bazal böl­
rinde yer alan W ernicke alanının işlevleri olan di­ gelerindeki karm aşık sinirsel yapılardan oluşan ve
li kavram a ve zeka için esastır. lim bik sistem adı verilen çok daha geniş bir siste­
me ait bir bölüm olduğu öğrenilecektir. Limbik
Prefrontal Asosiyasyon Alanı. Bölüm 5 6 ’da pre- sistem beynin diğer alanlarını harekete geçiren
fontal asosiyasyon alanının hareketlerin karm a­ duysal dürtülerin çoğunu ve hatta kendi kendini
şık kalıbını ve sırasını tasarlam ak üzere m otor öğrenm e-tam m a m otivasyonunu sağlar.
koıteks ile yakın ilişki içinde işlev gördüğünü öğ­
renm iştik. Bu işleve yardım için, prefrontal asosi­ Yüzlerin Tanınmasını Sağlayan Alan
yasyon alanı, kendisi ile parieto-oksipitotem po-
ıal asosiyasyon alanını birleştiren geniş bir sub- İlginç bir beyin anom alisi olan prozofeııozi yüzle­
kortikal lif dem etinden güçlü girdüer alır. Bu d e­ ri tanım a yetisinin eksikliğidir. Bu durum, Şekil
m et aracılığı ile prefrontal korteks, özellikle h are­ 5 7 -6 ’da görüldüğü gibi her iki oksipital lobun alt
k etlerin tasarım ı için gerekli olan gövdenin yüzeylerinin iç tarafı ve tem poral lobların m edi-
uzam sal koordinatlarına ilişkin ön çözüm lem e­ oventıal yüzeylerindeki yaygın harabiyet sonucu
den geçm iş bilgileri alır. Prefrontal alandan m o ­ ortaya çıkar. İlginç olarak, yüz tanım a alanlarının
tor denetim sistem lerine uzanan çıktının büyük kaybı diğer beyin işlevlerinde çok hafif aksaklıkla­
bölüm ü, bazal gangliyonlar ile talam us arasında­
ra yol açar.
ki feed back devresinin kaudal bölüm ünden ge­
Yüz tanım a gibi basit bir görev için serebral
çer. Bu bölge hareket başlangıcının seri ve paralel
koı tekste bu denli geniş bir alanın ayrılmış olm a­
m otor tasarım ından sorumludur.
sı hayret vericidir. Ancak, günlük işlerim izin ç o ­
Prefrontal asosiyasyon alanı, ayrıca, zihindeki
ğunun diğer insanlarla ilişkileri içerdiğini an ım ­
uzun süreli düşünce süreçleri için de gereklidir.
sarsak, bu entellektüel işlevin ne kadar önem li ol­
Bu, olasılıkla, prefrontal koı teksin m otor aktivite-
duğu anlaşılabilir.
leri tasarlam a yeteneğinden kaynaklanmaktadır.
Bu alanın oksipital bölüm ü görsel koı tekse b iti­
Yani, bu alanın, yaygın olarak beyin alanlardan
şiktir, tem poral bölüm ü ise Bölüm 5 8 ’de görüle­
kaynaklanan m otor dışı bilgileri işleyebilm e ve
ceği gibi duygular, beyin uyarımı ve çevresel e t­
böylece m otor d üşüncenin yanısıra diğer düşün­
kenlere yanıt olarak doğan davranışların d en eti­
ce sü reçlerini de yerine getirebilm e yeteneğinde
m inden sorum lu olan lim bik sistem le ilişkilidir.
olm ası olasıdır. G erçekte de, prefrontal asosiyas­
yon alanı, çoğu zam an, düşüncelerin işlenmesi ve
olgunlaştırılması için önem li bir yapı olarak ta ­
n ım lan m aktad ır. Ayrıca h er yeni d ü şü n cen in Superiyor Temporal Lobun Arka
beyne girm esi sırasında analizi için gerekli olan Bölümünün Yorumsal İşlevi-”Wericke
"işlek bellek” in oluşturulm asında rolü olduğu Alanı” (Genel Yorum Alanı)
söylenm ektedir.
Şekil 5 7 -7 ’de görüldüğü gibi, som atik, görsel ve
Broca Alanı. Frontal korteksin Broca alanı adı ve­ işitsel asosiyasyon alanları superiyor tem poral
rilen özel bölgesi, sözel bilgi için nöral devreyi
sağlar. Şekil 5 7 -5 ’de görüldüğü gibi, bu alanın bir
bölüm ü lateral prefrontal korteksin arkasında, bir
bölüm ü de prem otor alandadır. Tek sözcüklerin Yüz
hatta kısa cüm leciklerin ifadesi için tasarım ve
m otor kalıpların oluşturulduğu ve yürütüldüğü
yerdir. Bu alan aynı zam anda, daha sonraki b ö ­
lüm de ayrıntılı olarak anlatılacak olan ve tem p o­
ral asosiyasyon korteksinde yer alan W ernicke dil
kavram a merkezi ile yakın ilişki içinde çalışır.

(Son zamanlarda ortaya konulan ilginç bir buluşa gö­

re, kişi yeni bir dil öğrendiğinde, yeni dilin beyinde de­
polandığı alan, ilk dilin depolandığı alandan alınarak
oluşturulur. Eğer iki dil aynı anda öğreniliyorsa, her
ikisi de beynin aynı alanında depolanır.)

Limbik Asosiyasyon Alanı. Şekil 57-4 lim bik aso­

siyasyon alanı adı verilen bir diğer asosiyasyon
alanını gösterm ektedir. Bu alan, temporal lobun
Ş E K İL 57 - 6
ön kutbu, frontal lobun ön bülüm ü ve serebral he-
Yüz tanıma alanları, beynin alt yüzeyinde, oksipital ve temporal
m isferiıı mediyal yüzeyindeki singulat girusda lobların iç tarafındadır. (Gesclnvind’den: Sci. Am., 241:180,
bulunur. Şekil 5 7 -5 ’de gösterildiği gibi öncelikle 1979, © 1979 tüm haklan Scientific American, Inc.a aittir.)
 BÖLÜM 57 • Serebral Korteks; Beynin Entellektüel İşlevleri; Öğrenme ve Bellek
Wernicke alanı
Duygusal deneyimlerin yorumlandığı genel mekanizmayı oluş­
turan somatik işitsel ve görsel asosiyasyon alanların düzenlen­
mesi. Bunların tümü aynı zamanda temporal lobun arka-üst
bölümünde yer alan Wernicke alanına da girdi sağlar. Frontal
lobda yer alan prefoııtal alan ve Broca konuşma alanına da dik­
kat ediniz.
lo bu n arka bölüm ünde biraraya gelirler. Burası
tem poral parietal ve oksipital lobların birleşm e
noktasıdır. Farklı duysal yorum alanlarının b u ­
luştuğu bu alan özellikle beynin baskm yanında
çok gelişmiştir. Bu alan, sağ elini kullananların
çoğunda sol hem isferdedir ve zeka adını verdiği­
m iz yüksek düzey beyin işlevlerindeki başlıca ro ­
lü oynar. Bu bölgeye, önem ini vurgulamak üzere
değişik adlar verilm iştir: genel yorum sal alan, ta­
nım a (gııostik) alanı, bilgi alanı, tersiyer asosi­
yasyon alanı ve benzeri. Bu alan, entelektüel sü ­
reçlerdeki özel önem ini ilk tanım layan nörolog
W ernicke’nin anısına Wernicke alanı adı ile b ilin ­
m ektedir.
W ernicke alanının ciddi harabiyeti sonucunda
kişi kusursuz işitebilir ve hatta tek tek sözcükleri
tan ım lay ab ilir an cak bu sözcü kleri bü tü n ve
m antıklı düşünceler biçim inde düzenleyem ez.
Benzer şekilde, kişi yazılı bir sayfadaki sözcükleri
okuyabilir, ancak aktarılm ak istenen düşünceyi
anlayam az.
Bilinci açık kişide W ernicke alanının elektriksel
yolla uyarılm ası zam an zam an oldukça karm aşık
d üşünceler oluşturur. Bu durum özellikle, uyarıcı
elektrod, talam ustaki ilgili bağlantı alanlarına
yaklaşacak kadar derine yerleştirildiği zam an gö­
rülür. Bu düşünceler arasında, çocukluk d önem i­
ne ilişkin karm aşık görsel sahneler, özgül müzikal
bir parça gibi işitsel halusinasyonlar, hatta belli
bir kim seye ait konuşm alar bulunabilir. Böylece,
bellek kalıplarının çoğu başka yerlerde depolan­
m ış olsa bile, W ernicke alanı uyarıldığında, bir­
den fazla duysal m odalite içeren karm aşık bellek
kalıplarının ön plana çıkabileceğine inanılm akta­
dır. Bu görüş, değişik duysal deneyim lerin karm a­
şık anlam ları ile yorum lanm asında W ernicke ala­
nının önem i ile uyumludur.
A ngüler Girus-Görsel Bilginin Yorumlanması.
Angüler girus, posteriyor parietal lobun en alt b ö ­
lümüdür. W ernicke alanının hem en arkasında
667
uzanır ve oksipital lobun görsel alanları ile de ar­
kadan birleşir. Tem poral lobdaki W ernicke alanı
sağlam iken, bu bölge harap edildiğinde, kişi işit­
sel deneyimleri her zam anki gibi yorum layabilir,
ancak görsel korteksten W ernicke alanına görsel
belleğin aktarılm ası engellenm iştir. Bu nedenle,
kişi sözcükleri görebilir ve hatta bu nların sözcük
olduklarını bilebilir, ancak anlam larını yorum la-
yamaz. Bu durum a dislekzi veya kelim e körlüğü
denir.
Beynin çoğu entelektüel işlevi için W ernicke
alanının ne kadar önem li olduğunu tekrar vurgu­
layalım . Erişkinde bu alan ın kaybı, genellikle
öm ür boyu dem ansiyal bir yaşam a yol açar.
Baskın Hemisfer Kavramı
Konuşma ve m otor denetim alanlarının işlevleri
ile birlikte, W ernicke alanı ve angüler girusun ge­
nel yorumsal işlevleri genellikle bir serebral yarı­
kürede diğerine göre daha iyi gelişmiştir. Bu n e ­
denle, bu hem isfere baskın hem isfer denir ve in ­
sanların yaklaşık % 95’inde sol hem isfer b ask ın ­
dır. Yeni doğanların yarısından çoğunda W ernicke
alanı olacak; korteks alanı doğum da bile sol he-
misferde sağ hem isferde olduğundan %50 ora­
nında daha geniştir. Böylece, beynin sol tarafının
sağ tarafına göre neden baskın olduğu kolaylıkla
anlaşılabilir. Ancak, eğer erken çocukluk d ö n e­
minde herhangi bir nedenle sol taraf alanı hasar
görür ya da çıkarılırsa karşı taraf baskm özellikle­
rin tüm ünü geliştirebilir.
Hemisferlerden birinin diğeri üzerinde baskm
olm a yeteneğini açıklayabilen teorilerden biri şu ­
dur:
"Zihin” dikkatini belli bir anda başlıca tek bir
düşünceye yöneltir gibi görünm ektedir. D oğum ­
da sol arka tem poral lob sağdakinden genellikle
daha geniş olduğundan, olasılıkla sol taraf sağ
taraftan daha çok kullanılm aya başlanır. Bu a n ­
dan itibaren insan dikkatini bu daha çok gelişm iş
bölgeye yönlendirm e eğilim inde olacağınd an,
gelişm esi önce başlayan h em isferd e öğrenm e h ı­
zı artarken diğerinde düşük düzeyde kalır. B ö yle­
ce sol hem isfer, norm al olarak sağ hem isfere b a s­
kın olur.
insanların yaklaşık yüzde 9 5 ’inde sol tem poral
lob ve angüler girus baskındır, kalan yüzde 5 ’inde
ise baskınlık ya her iki hem isferde eşzam anlı o la­
rak gelişir ya da nadiren sadece sağ tarafta ileri
derecede gelişir.
Bu bölümde daha sonra anlatılacağı gibi, ara
frontal lobun yan tarafında yer alan prem otor ko­
nuşm a (dil) alanı da (Broca alanı) h em en daim a
sol tarafta baskındır. Konuşm a alanı, larinks kas­
larını, solunum kaslarını ve ağız kaslarını aynı a n ­
da uyararak kelime yapm ayı sağlar.
insanların onda dokuzunda elleri kontrol eden
m otor alanlar da sol tarafta baskındır. Böylece in ­
sanların çoğu sağ ellidir.
Temporal lobun ve angüler lob u n yorum lam a
ile ilgili alanları ile m otor alanların çoğu genellik­
le sadece sol hem isferde ileri d ereced e gelişm iş
668 UNITE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
olm aların a karşın, her iki hem isferden de duysal
bilgiler alırlar ve her iki hem isferdeki m otor akti-
viteyi kontrol etm e yeteneğine sahiptirler. Bu
am açla, bu alanlar hem isferler arası haberleşm e
için corpu s colUısıım 'un lif sistem lerini kullanır­
lar. Karşıdan karşıya geçen liflerle organize ol­
m uş bir bütün olan bu sistem , beynin iki tarafı­
nın işlevlerinin çelişm esini önler. Aksi halde, iki
h em isfer arasında yer alabilecek zıtlaşm a gerek
düşüncelerde gerekse m otor yanıtlarda kargaşa­
ya yol açardı.
Wernicke Alanının işlevinde ve Entellek-
tüel işlevlerde Dilin (Konuşmanın) Rolü
D uysal deneyim lerim izin büyük bir bölüm ü, b el­
lek alanlarına saklanm adan ve diğer entellektüel
am açlar için kullanılm adan önce dildeki eşdeğer­
leri olan kavramlara dönüştürülürler. Örneğin,
bir kitap okurken basılı sözcüklerin görsel b içim ­
lerini değil dildeki anlam larını ve uyandırdıkları
düşünceleri belleğimizde saklarız.
Baskın sol hem isferde dilin yorum una ayrılmış
duysal alan W ernicke alanıdır ve bu alan, hem
p ıim er işitsel alanla hem de tem poral lobdaki se-
konder işitsel alanlarla sıkı ilişki içindedir. Bunun
nedeni, belki de dilin önce işiterek öğrenilmelidir.
Yaşam ın sonraki evresinde dilin okuma ile kaza­
nılan algısı geliştikçe olasılıkla görsel m esajlar,
angüler girus ve görsel asosiyasyon alanlarından
biri üzerinden baskın tem poral lobda gelişmiş
olan dil yorum u ile ilgili W ernicke alanına yön ­
lendirilm ektedir.
Baskın Olmayan Hemisferde Parieto-
oksipitotemporal Korteksin İşlevleri
Yetişkin bir insanın baskın hem isferindeki W er­
nicke alanı harap edildiğinde, norm al olarak dille
ilgili h em en tüm entellektüel işlevlerini veya b u n ­
ları düzenlem e yeteneğini, okum a yeteneğini,
m atem atiksel işlem yapm a ve hatta m antıksal
problem çözm e gibi sözel sem bolizm e dayanan
yeteneklerini yitirir. Ancak, karşı hem isferin tem ­
poral lobundan ve angüler girus alanlarından
kaynaklanan yorum yapabilm e ile ilgili diğer bir
çok yetenekler kalır. Baskın olm ayan hem isferi
hasar görm üş hastalar üzerinde yapılan psikolo­
jik çalışm alar, bu hem isferin özellikle müzik algı­
lam a ve yorum lam a, sözel olm ayan görsel d ene­
yim ler (özellikle görsel desenler), kişi ile çevresi
arasındaki uzamsal ilişkiler, "vücut dilini” an la­
ma, insan sesindeki nüansları ayııdetm e ve elle­
rin kullanım ı ile ilgili som atik deneyim ler için
önem li olduğuna işaret etmektedir.
Görüldüğü gibi, "baskın” hem isfer denildiğinde
bunun dil ve sözel sem bolizm le ilgili entellektüel
işlevler için geçerli olduğu anlaşılmalıdır. Baskın
olm adığı kabul edilen diğer hem isfer ise, gerçek­
te başka tip entellektüel işlevlerde baskındır.
Prefrontal Asosiyasyon Alanının
Yüksek Entellektüel İşlevleri
Yıllardan beri, insandaki üstün zekanın yerinin
prefrontal koıteks olduğu öğretilm iştir, çünkü
maymun beyni ile insan beyni arasındaki başlıca
faik insanda prefrontal alanların çok daha geniş
olmasıdır. Oysa, prefrontal korteksin yüksek en ­
tellektüel işlevler açısından beynin diğer bölgele­
rinden daha fazla önem taşıdığını gösterm eye yö­
nelik çabalar başarılı olam am ıştır. Nitekim, bas­
kın hem isferde posteıiyor superiyor tem poral
lobdaki konuşulanı anlam a alanının (Wernicke
alanı) ve bitişiğindeki angüler girus bölgesinin h a ­
rap edilm esinin zekaya verdiği zarar, prefrontal
bölgelerin tahribinden doğan zarardan çok daha
fazladır. Ancak yine de, prefrontal alanlar, kısm en
belirsiz de olsa kendilerine özgü önem li entellek­
tüel işlevlere sahiptirler. Bunları tanım lam anın en
iyi yolu prefrontal alanları işlevsiz kalmış hastala­
rın sergilediği davranışları gözden geçirmektir.
Bundan yıllar önce, psikiyatrik hastaları tedavi et­
mede kullanılan modern ilaçlar henüz yok iken,
prefrontal alanları beynin diğer alanlarına bağlayan
liflerin prefrontal lobotorni adı verilen bir yöntemle
kesilmesinin bazı hastalan psikotik depresyondan
kurtardığı görülmüştü. Bu işlem, kafatasının her iki
tarafının lateral ve frontal bölgelerinde açılan küçük
deliklerden, künt ve ince bir bıçak sokularak beynin
yukarıdan aşağıya doğru kesilmesi şeklinde uygula­
nıyordu. Bu hastalar üzerinde daha sonra yapılan
değerlendirmeler, hastalarda aşağıdaki zihinsel de­
ğişikliklerin bulunduğunu göstermiştir:
1. Hastalar karmaşık problem çözm e y eten ek ­
lerini yitirmişlerdi.
2. Belirli hedeflere ulaşm ak için gerekli görev sı­
ralam asını yapam am ışlardı.
3. Aynı anda birden fazla görevi paralel biçim de
yürütmeyi öğrenem em işler.
4. Saldırganlıkları bazan aşırı şekilde azalm ıştı.
Bazen hırslarını tüm ü ile yitirm işlerdi.
5. Ahlaki değerlerini kaybetm elerine bağlı ola­
rak cinsellik ve dışkılama davranışları ile ilgili k o ­
nularda çekingenliklerinin azalm ası ile birlikte
sosyal yaşamlarındaki olaylara tepkileri, içinde
bulundukları durumla uyumsuzdu.
6 . Konuşulanı anlayabilm elerine ve söylen en le­
ri kavıayabilm elerine karşın uzun bir düşünce
zincirini sürdüıemediler. Ruh halleri ani olarak
sevecenlikten kızgınlığa, coşkudan deliliğe doğru
değişmekteydi.
7. Yaşamları süresince alıştıkları m otor işlevle­
rin çoğunu becerebildikleri halde, bunları yapar­
ken amaçsızdılar.
Yukarıdaki gözlem lerin ışığında şim di prefron­
tal asosiyasyon alan ların ın işlevleri hakkında
kapsamlı bir tablo oluşturulabilir.
Saldırganlığın ve Uygunsuz Sosyal Davranışla­
rın Azalması. Bu iki özellik olasılıkla frontal lo b ­
ların beynin alt kısm ındaki ventral bölüm lerinin
kaybından kaynaklanmaktadır. D aha ö n ce açık­
landığı ve Şekil 57-4 ile Şekil 5 7 -5 ’de gösterildiği
 BÖLÜM 57 • Serebral Korteks; Beynin Entellektüel İşlevleri; Öğrenme ve Bellek
gibi bu alan prefrontal korteksten ziyade lim bik
asosiyasyon korteksinin bir parçası sayılır. Bu
lim bik alan, Bölüm 5 8 ’de ayrıntılı olarak anlatıla­
cağı gibi, davranışın kontrolünde yardımcıdır.
Amaca Yönelem eme ve Düşünce Zincirini Sür-
dürem eme. Bu bölüm ün başlarında anlatıldığı
gibi, prefrontal asosiyasyon alanları beynin geniş
bir bölüm ünde var olan bilgilerden yararlanarak
bunları am aca ulaşmak ve daha derin düşünce
kalıpları oluşturm ak am acı ile kullanm a yeteneği­
ne sahiptir. Bu amaçlar, m otor eylemlere yönelik
ise, bilgiler bunun için kullanılır. Motor eyleme
yönelik değilse, bu düşünce süreçleri entellektüel
çözüm lem e am acı için kullanılırlar. F ıontal kor­
teksten yoksun insanlar hala düşünebildikleri h al­
de, birkaç saniye ya da en fazla bir dakika gibi bir
süreyi aşan mantıklı ve derli toplu bir düşünce
zincirini hem en hem en hiç sürdüremezler. Bunun
sonuçlarından biri şudur: Prefrontal koı teksi n or­
mal işlev gören kişiler, dikkat dağıtıcı etkenler ol­
sun olm asın düşüncelerindeki hedefe ulaşabil­
dikleri halde, bu korteksten yoksun olanlar kolay­
lıkla düşüncelerinin merkezini oluşturan temanın
dışına saparlar.
Düşüncenin Şekillendirilmesi, Öngörü ye Pref­
rontal Alanların Yüksek Entellektüel İşlevleri
Gerçekleştirmesi - "İşlek Bellek" Kavramı. Psiko­
loglar ve nörologlar tarafından prefrontal alanlara
atfedilen bir diğer işlev de, düşüncenin şekillendi-
rilmesidiı: Basitçe bunun anlamı, birçok kaynaktan
edinilmiş farklı bilgilerden oluşturulan farklı dü­
şüncelerin derinlik ve soyutluk açısından zengin-
leştirilmesidir. Prefrontal lobektom i uygulanmış
aşağı türden hayvanlar üzerinde yapılan psikolojik
testlere göre, bu hayvanlar kendilerine arka arkaya
verilen bilgileri geçici bir bellekte saklayarak bile iz­
leyemezler zira, sanıldığına göre dikkatleri o kadar
kolaylıkla dağılır ki belleğe aktarmak için yetecek
bir süre bile düşüncelerini akılda tutamazlar.
Prefrontal alanların birçok bilgi parçasını aynı
anda izleyip, daha sonra bunlardan düşünceler
oluşturm ak için gerektikçe bu bilgileri hatırlaya­
bilm e yeteneğine “işlek bellek” denir. Bu kavram,
beynin yüksek zekaya atfettiğim iz birçok işlevini
gayet iyi açıklayabilir. Gerçekten bu konuda yapı­
lan çalışmalar, prefrontal alanların, farklı tipten
geçici belleklerin saklandığı bölgelere ayrılabile­
ceğini göstermiştir. Bu geçici belleklerden biri bir
nesnenin veya onun bir parçasının şekli ve yapısı
hakkındaki bilgileri, bir diğeri hareketi lıakkındaki
bilgileri saklar. Biz geçici bellekteki tüm bilgi par­
çalarını birleştirerek ( 1 ) düşüncelerim izi şekilleıı-
diıebilir, (2) gelecek için plan yapabilir, (3) duysal
uyaranlara karşılık olarak vereceğim iz yanıtları al­
dığımız bilgileri tartarak en uygun zam ana eıte-
leybilir, (4) m otor eylem lerim izin sonuçlarını da­
ha onları gerçekleştirm eden önce tahm in edebilir,
(5) karmaşık m atem atiksel, hukuki veya felsefi
problem leri çözebilir, (6 ) nadir hastalıklara tanı
koyarken tüm bilgi kanallarımız arasında bağlan­
tılar kurabilir ve (7) davranışlarımızı ahlaki ölçüler
içinde kontrol edebiliriz.
669
İL E T İŞ İM D E B E Y N İN İŞ L E V İ-K O N U Ş M Â »
N IN G İR D İLE R İ VE Ç IK TILA R I
İnsanlarla daha aşağı türden hayvanlar arasındaki en
önemli farklardan biri, insanların birbiriyle iletişim kurabil­
melerindeki kolaylıktır. Ayrıca, nörolojik testlerle bir kişinin
başkaları ile iletişim kurma yeteneği kolaylıkla saptanabil-
diğinden, iletişimle ilgili motor ve duyu sistemlerini diğer
koıtikal işlevlerle ilgili bölgelerden daha iyi biliyoruz. Bu
nedenle, Şekil 57-8’deki sinirsel yollarm anatomik haritala­
rından yararlanarak korteksin iletişimdeki işlevini gözden
geçireceğiz. Böylece, duysal analiz ve motor kontrol ilkele­
rinin iletişimde nasıl uygulandığı kolayca anlaşılacaktır.
İletişim iki yönden ele alınabilir: Bunlardan ilki, ku­
lakları ve gözleri ilgilendiren duysal yö/n7dür (konuş­
manın girdileri), diğeri ise, vokalizasyon ve kontrolü ile
ilgili motoryöııi'ıdür (konuşmanın çıktıları).
İletişimin Duysal Yönü
Bu bölümün başlarında korteksin işitsel ve görsel aso­
siyasyon alanlarının harap edilmesinin konuşulan ve­
ya yazılan kelimeleri anlama yeteneğinin kaybı ile so­
nuçlanabileceğini belirtmiştik. Bu etkilere sırası ile
işitsel algı afazisi ve görsel algı afazisi veya daha sık
kullanılan terimlerle kelime sağırlığı ve kelime körlüğü
(disleksi) denir.
W ern icke A fazisi ve G lo b a l A fa z isi. Bazı kişiler ko­
nuşulanları veya yazılı kelimeleri anlayabilirler, ancak
ifade edilen düşünceyi yorumlayamazlar. Bu durıım,
çoğu zaman baskm hemisferin sııperiyor temporal gi-
rusunuıı arka kısmındaki Wernicke alanının hasarın­
dan veya tahribinden kaynaklanır. Bu nedenle, bu tip
afaziye Wernicke afazisi denir.
Wernicke alanındaki lezyonun (1) arkaya doğru an­
güler girusa kadar, (2 ) aşağıya doğru temporal lobun
alt kısımlarına kadar ve (3) yukarıya doğru Slyvius ya­
rığının üst sınırına kadar uzanması halinde bu kişinin
konuşulanı anlama veya iletişimden tümü ile yoksun
olması olasılığı vardır ve buna global afazi adı verilir.
İletişimin M otor Yönü
Konuşma sürecinin başlıca iki zihinsel evresi vardır:
( 1 ) ifade edilecek düşüncelerin zihinde oluşturulması
ve kelimelerin seçilmesi ve daha sonra (2 ) seslendir­
menin motor kontrolü ve gerçekleştirilmesi.
Düşüncelerin oluşturulması ve hatta kelimelerin çoğu­
nun seçimi, beynin duysal asosiyasyon alanlarının işlevi­
dir. Bunda en önemli rol oynayan beyin alanı, yine supe-
riyor temporal ginısun arka kısmındaki Wernicke alanıdır.
Bu nedenle, Wernicke afazisi veya global afazisi olan bir
kişi anlatmak istediği düşünceleri formüle edemez. Veya
eğer lezyoıı hafif ise, kişi düşüncelerini formüle edebilir
ancak ifade etmekte kullanacağı kelimeleri uygun bir sıra
içinde bir araya getiremez. Kişi çoğu zaman kelimeleri
akıcı bir biçimde söyleyebilmekle birlikte sıralarını şaşırır.
Broca A lanın ın K a y b ı M o to r A fa z iy e Yol A çar. Bazan
kişi ne söylemek istediğine karar verebilir ve bunu ses-
lendirebiİir, ancak bu seslerle kelimeler oluşturmak
yerine anlamsız sesler çıkarır. Motor afazi adı verilen
bu durum Şekil 57-5’de ve 57-8’de gösterildiği gibi, kor­
teksin prefrontal ve premotor fasiyal bölgesinde -in­
sanların yaklaşık yüzde 95'inde sol hemisferde- yer
alan Broca konuşma alanının hasarından kaynaklanır.
Bu da, lariııksin, dudakların, ağzın, solunum sistemi­
nin ve konuşmada rol alan diğer yardımcı kasların
kontrolü için ustaca motor kalıpların hep bu alandan
başlatıldığını göstermektedir.
A rtik ü la syo n . Son olarak, konuşmadaki vurgulardan,
zamanlamadan ve söz dizisindeki ani ses şiddeti deği-
670 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

İŞİTİLEN BİR KELİMEYİ SÖYLEME

Motor korteks

Fasciculus arcuatus

Broca alanı

Wernicke alanı
Primer İşitsel alan

Motor korteks
YAZILI BİR KELİMEYİ OKUYUP SÖYLEME

ŞEKİL 57 - 8
İşitilen bir kelimeyi algı­
lamak ve sonra aynı ke­
limeyi söylemek için be­
yinde kullanılan yollar
(üstte) ve yazLİı bir keli­
menin okuyarak algıla­
nıp söylenmesinde kul­
lanılan yollar (altta).
(Geschwind: Sei. Amer.,
241.180, 1979 (Scientific
American Inc’den alın­
mıştır. Tüm hakları sak­
lıdır.)

Broca görsel

Angüler glms

Wernicke alanı

şiklikleıinden sorumlu olan, ağız, dil, larinks ve ses tel­ duysal korteks Bölüm 55 ve 56’da açıklanan bazal gang
lerinin kas hareketlerinden söz edebilir ki buna artikii- liyon ve serebellumun feedback mekanizmalarını kul
lasyon denir. Motor korteksin fasiycıl ve laringeal bölge­ lanarakbu kasların kasılma sırasını ve kasılma şiddeti­
leri bu kasları uyarır. Serebellum, bazal gangliyoıılar ve ni kontrol ederler. Bu bölgelerden herhangi birinin tah
 BÖLÜM 57 • Serebral Korteks; Beynin Entellektüel İşlevleri; Öğrenme ve Bellek
ı ibi, anlaşılabilir biçimde konuşma yeteneğinin tama­
men veya kısmen kaybına yol açabilir.
Ö zet
Şekil 57-8 iletişimde rol alan başlıca iki sinirsel yolu
göstermektedir. Şeklin üst kısmı işitmede ve konuşma­
da rol alan yolları belirtmektedir. Bu olaylar dizisi şöy-
ledir: (1) Kelimeleri temsil eden ses sinyallerinin pri­
mer işitsel alana ulaşması; (2) kelimelerin Wernicke
alanında yorumlanması; (3) düşüncelerin ve söylene­
cek kelimelerin yine Wernicke alanında kararlaştırıl­
ması; (4) sinyallerin fasciculus arcuatus üzerinden
Wernicke alanından Broca alanına iletilmesi, (5) keli­
me oluşturmanın kontrolünü sağlayan motor beceri
programlarının Broca alanında aktive edilmesi ve (6 )
konuşma kaslarını kontrol edecek uygun sinyallerin
motor kortekse gönderilmesi.
Şekil 57-8’in alt kısmı ise okumanın ve sözle yanıt­
lamanın evreleri göstermektedir. Kelimelerin ilk alın­
dığı alan primer işitsel alan değil, primer görsel alan­
dır. Buraya alınan bilgiler, daha sonra angiiler girus
bölgesinde yorumlamanın başlangıç evlerinden geçi­
rilirler ve son olarak da Wernicke alanında tam anlam­
ları ile tanınırlar. Buradan sonra yer alan olaylar, işiti­
len bir kelimeye yanıt vermede yer alan olaylar dizisi
ile aynıdır.
İKİ SEREBRAL HEMİSFER ARASINDA
DÜŞÜNCE, BELLEK, EĞİTİM VE
DİĞER BİLGİLERİN AKTARILMASINDA
CORPUS CALLOSUM VE
CO M M İSSURA ANTERİOR’UN İŞLEVİ
Corpus callosu m iki h em isferin karşılıklı kortikal
alanlarının çoğu arasında çok sayıda iki yönlü
bağlantı kurar. A m igdalanın da aralarında bulun­
duğu tem p oıal lobların ön kısımlarındaki tem po-
ıal alanlar birbiri ile com m isu ra aııterior üzerin­
den bağlıdırlar.
Corpus callosum ’un çok sayıda lif içerm esi n e ­
deni ile daha eskiden beri bu büyük lif kitlesinin
iki hem isferin faaliyetleri arasında karşılıklı ilişki
kurm ada önem li işlevlere sahip olduğu kabul
edilmiştir. Oysa, laboıatuvar hayvanlarında co r­
pus callosum harap edildiğinde ilk bakışta beyin
işlevlerinde herhangi bir eksiklik gözlenem em iş-
ti. Bu nedenle, corpus callosum ’un işlevi uzun sü­
re bir giz olarak kaldı.
Günümüzdeki uygun şekilde tasarlanm ış psiko­
lojik testler, corpus callosum ’un ve com m isura
an teıio r’un son derece önem li işlevlere sahip ol­
duğunu ortaya çıkarmıştır. Bu işlevleri açıklam a­
nın en iyi yolu bu deneylerden birini anlatmaktır.
Bir m aym unun önce, corpus callosumu kesilerek,
her bir gözden gelen sinyaller aynı taraf hem isfe-
rine gidecek şekilde optik kiazması uzunlam asına
ikiye ayrılarak teste hazırlanır. D aha sonra m ay­
m un, sol gözü kapalı iken sağ gözü ile çeşidi n es­
neleri tanıyabilecek şekilde eğitilir. Bir sonraki
adım da sağ göz kapatılır ve sol gözü ile aynı n es­
neleri tanıyıp tanım adığı test edilir. Test sonuçları
sol gözün söz konusu nesneleri tanıyam adığını
gösterm iştir. Oysa, aynı deney optik kiyazması iki­
ye ayrılan fakat corpus callosum ’u sağlam bııakı-
671
lan bir başka m aym unla tekrarlandığında, bir he-
misfeıdeki nesne tanım a becerisinin daim a karşı
hem isferde de aynı derecede geliştiği görülür.
Şu halde, corpus callosum ’un ve com m isura
anterior’un işlevleıinen biri, bir h em isferin kor-
teksinde saklanan bilgileri diğer hem isferde bu
alanlara karşılık gelen alanların kullanım ına su n ­
maktır. Bu tür işbirliğinin bazı önem li örnekleri
şöyle sıralanabilir:
1. Corpus callosum ’un kesilm esi baskın h em is­
ferin W ernicke alanındaki bilgilerin beynin karşı
taraf m otor korteksine aktarılm asını durdurur.
Böylece sol hem isferde yer alan W ernicke alanı
entellektüel işlevler açısından sağ m otor korteks
üzerindeki kontrolünü kaybeder ve dolayısı ile
sol el ve kol, bilinçaltı hareketleri n orm al olduğu
halde istem li m otor işlevlerini kaybederler.
2. Corpus callosum’un kesilmesi sağ hemisferdeki
somatik ve görsel bilgilerin baskın hemisferdeki Wer­
nicke alanına aktarılmasını önler. Böylece, gövdenin
sol tarafına ilişkin somatik ve görsel bilgiler beynin
bu genel yorumlama ile ilgili alanına ulaşamadığın­
dan karar verme süreçlerinde kullanılamazlar.
3. Son olarak, corpus callosum’ları tümü ile kesil­
miş kişiler, birbirinden tümüyle ayrı, bilinçli iki b e ­
yin parçasına sahiptirler. Örneğin, corpus callo­
sum’u kesilmiş bir genç hem okuduğu hem de işit­
tiği kelimeleri sadece sol hemisferi ile anlayabiliy­
ordu, çünkü baskın hemisferi sol hem isferi idi. Di­
ğer taraftan, sağ tarafı okuduğu kelimeleri anlaya­
bildiği halde, işittiği kelimeleri anlayamıyordu. Ay­
rıca, sağ korteks okunan kelimeye karşılık bir m otor
yanıt oluşturabiliyor ancak sol korteks bu yanıtın
niçin verildiğini İliç bilmiyordu. Beynin sağ tarafı
duygusal (emosyonel) bir yanıt oluşturduğunda ise
etki bir hayli farklı idi; bu dununda sol tarafta da b i­
linç alü duygusal bir cevap ortaya çıkıyordu. Bunun
böyle olacağı kuşkusuzdu, çünkü beynin her iki ta­
rafında emosyonlara ayrılan anteıior temporal kor-
teksler ve buraya komşu alanlar, kesilmem iş olan
commisura anteı ior üzerinden hala birbirleri ile ile­
tişim halinde idiler. Örneğin, gencin önüne beynin
sağ tarafının göreceği şekilde "öp” komutu yazıldı­
ğında, hem en ve büyük bir heyecanla “asla” diye ya­
nıt vermişti. Bu yanıt, Wernicke alanının ve sol h e ­
misferde konuşmaya ayrılmış m otor alanların iş­
levlerini gerektiriyordu; çünkü bu sol taraf alanları
"asla” kelimesini söylemek için gerekliydi. Ancak,
gence bunu niçin söylediği sorulduğunda açıklaya-
mıyordu. Görüldüğü gibi, beynin iki tarafı bilinç,
bellek, iletişim ve m otor aktivitenin kontrolü için
birbirinden bağımsız yeteneklere sahiptir, iki tara­
fın iş birliği içinde çalışması için corpus callosum
gereklidir ve com missura anteıior iki tarafın duygu­
sal yanıtlarını birleştirmede önemli ek bir rol oynar.
DÜŞÜNCELER, BİLİNÇ VE BELLEK
Bilinç, düşünceler, bellek ve öğrenm eyi tartışırken
çektiğimiz en büyük zorluk düşünm enin sinirsel
672 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
m ekanizm alarım bilm em em izden ve belleğe iliş­
kin m ekanizm alar hakkında çok az bilgiye sahip
oluşum uzdan kaynaklanır. Serebral korteksin bü ­
yük bir bölüm ünün harap edilm esinin insanın
düşünm esini engellem ediğini biliyoruz, ancak bu
durum kişinin çevresinin farkında olm a derecesi-
n iv e düşüncelerinin dinçliğini azaltır.
Kuşkusuz, her düşünce serebral korteksin bir­
çok bölüm ünde, talam usta, lim bik sistem de ve
beyin sapının retiküler form asyonunda eşzam an­
lı sinyaller oluşm asına yol açar. Bazı kaba düşün­
celer belki h em en h em en tam am en alt m erkezle­
re bağlıdır. Ağrı d üşüncesi belki buna iyi bir ör­
nektir, çünkü insan koıteksinin elektrikle uyarıl­
m ası ılımlı bir ağrının ötesinde bir algıya yol a ç­
m azken hipotalam usun, m ezansefalonun belli
bölgelerinin uyarılması dayanılm az bir ağrıya n e ­
den olabilir. Diğer taraftan, görm e ile ilgili olan
düşünceler için serebral korteks gereklidir; çünkü
görsel korteksin kaybı görsel b içim veya renk algı­
lam a yeteneğinin tüm ünü ortadan kaldırır.
Bu anlatılanların ışığında, düşünm e için sinir­
sel aktivite bazında şöyle bir tan ım ortaya koya­
biliriz: Bir düşünce, sinir sistem in in başta sereb ­
ral korteks olm ak üzere talam us, lim bik sistem ve
beyin sapındaki yukarı retiküler form asyonu da
içine alan birçok bölüm ünün aynı anda ve belir­
li bir sıra içinde uyarılm asının sonucudur. Buna
d üşünm enin bütüncü kuram ı (fıolistik teori) de­
nir. Lim bik sistem in, talam u sun ve beyin sapın ­
daki retiküler form asyon’un uyarılan alanları dü­
şünceye haz, hoşnutsuzluk, acı, rahatlık, kaba
duysal kalite, vücutta lokalizasyon ve başka genel
özellikler katarak düşü ncenin genel niteliklerini
belirler. Diğer taraftan, serebral koı tekste uyarı­
lan alanlar ise, d üşü ncenin tek tek özelliklerini
belirlerler. Bunlar arasında, duyuların vücuttaki
ve n esnelerin görsel alandaki spesifik konumları,
ipeğe dokununca aldığım ız his, beton bloklardan
yapılm ış bir duvarda dört köşe şekilleri tan ım a­
m ız ve belli bir anı y aşam anın ayırdına varm am ı­
za katkıda bulunan diğer özellikler yer alır.
Bilinç, belki çevrem izi veya ardışık d üşüncele­
rimizi sürekli olarak farkında olm am ız şeklinde
tanım lanabilir.
Bellek-Sinaptik Fasilitasyon ve
Sinaptik İnhibisyonun Rolleri
Fizyolojik olarak anılar, daha önceki sinirsel akti-
vitenin sonucund a nöronlar arası sinaptik ileti
kapasitesinde m eydana gelen değişikliklerden
kaynaklanır. Bu değişiklikler, beynin sinirsel dev­
releri içinde yeni veya kolaylaştırılm ış ileti sağla­
yan yolların gelişm esine neden olur. Bu yeni ve­
ya kolaylaştırılm ış yollara bellek izleri denir. Bu
yollar önem lidir, çünkü bir kez açıldıktan sonra,
düşünen zihin bunları aktive ederek anıyı y en i­
den canlandırabilir.
Aşağı türden hayvanlarla yapılan çalışmalar,
bellek izlerinin sinir sistem in in her düzeyinde
yer alabileceğini gösterm iştir. O m urilik refleksle­
ri bile, om uriliğin tekrarlanan aktivasyonuna y a­
nıt olarak çok az da olsa d eğişebilm ektedir ve bu
refleks değişiklikleri belleğin bir parçasını oluş-
tuıular. Keza, bazı uzun süreli bellekler beynin
alt m erkezlerinde yer alan sinaptik ileti değişik­
liklerinden kaynaklanır.
Entellektüel süreçlerle ilgili olduğunu düşündü­
ğümüz belleğin büyük bir kısmın, geniş çapta se­
rebral korteksteki bellek izlerine dayanmaktadır.
Pozitif ve N egatif Bellek-Sinaptik İletide "Duyar­
lılık Artışı" ve "Alışma". Çoğu zam an anıları, ön ce­
ki düşüncelerimizin veya deneyimlerimizin pozitif
biçim de geri çağrılışları olar ak düşünürsek de belki
bunlar içinde en çok payı pozitif değil negatifanûa-
nm ız alır. Esasen beynimiz tüm duyularımızdan ge­
len duysal bilgiyle boğulmaktadır. Eğer zihnimiz bu
bilgilerin tüm ünü hatırlamaya kalksaydı beynin
bellek kapasitesi dakikalar içinde aşılırdı. Ancak b e­
yin önem i olmayan bilgileri ihmal etmeyi öğrenme
gibi ilginç bir yeteneğe sahiptir. Bunun kaynağı, bu
tip bilgilerin sinaptik yollarının inhibisyoruıdur ve
bu etkiye "alışma” (lıabitüasyon) denir. Bu bir tür
negatifbeWeküı\
Diğer taraftan, acı veya haz gibi önem li sonuçlar
doğuran bilgiler için beyin, bellek izlerini oto m a­
tik olarak güçlendirm e ve depolam a kapasitesine
salıipür. Buna pozitif bellek denir. Sinaptik yollar­
da kolaylaştırmadan kaynaklanır ve bu olaya bel­
lekte duyarlılık artışı denir. İleride açıklanacağı gi­
bi, beynin bazal limbik bölgelerindeki özel alanlar,
aldıkları bilgilerin önem li olup olm adığını sapta­
yarak bunlardan doğan düşüncelerin güçlendiri­
lerek depolanm ası mı yoksa baskılanm ası mı ge­
rektiğine dair bilinç altı kararlar verirler.
Belleklerin Sınıflandırılması. Anılarımızın bazıları­
nın sadece birkaç saniye, bazılarının ise saatlerce,
günlerce, aylarca veya yıllarca sürdüğünü biliriz.
Bunları tartışmak am acı ile bellek şu şekilde sınıf­
landırılabilir: ( 1 ) kısa-süreli bellek, uzun süreli belle­
ğe dönüştürülmedikçe saniyeler veya en çok daki­
kalar sürer; (2 ) orta uzun süreli bellek, günler veya
haftalar sürer ancak sonra kaybolur ve (3) uzun sü­
reli bellek, bir anı bir kez saklandıktan sonra yıllar
boyunca veya bir yaşam boyu hatırlanabilir.
Belleklerin bir genel sınıflandırm ası yanında
daha ö n ce (prefrontal loblarla ilgili olarak) "işlek
bellek” adını verilen ve esas olarak kısa süreli b el­
leği entellektüel uslam lam a için k ullanılan başka
bir bellekten daha söz etm iştik.
Bunlara ek olarak bellekler sıklıkla saklanan
bilgi tipine göre sınıflandırılırlar. Bu sın ıflam a­
lardan birinde bellek bilgi verici bellek ve beceri
ile ilgili bellek olarak ayrılır.
1. Bilgi verici bellelc. Ö nem li bir deneyim gibi
entegre bir düşü ncenin çeşitli detaylarını içerir.
Bunlar ön cesin d e (1) çevre ile ilgili bellek, (2) za­
m an bağlantıları ile ilgili bellek, (3) deneyim in
nedenleri ile ilgili bellek, (4) d eneyim in anlam ı
ile ilgili bellek ve (5) kişinin aklında kalan so n u ç­
larla ilgili bellek yer alır.
 BÖLÜM 57 • Serebral Korteks; Beynin Entellektüel İşlevleri; Öğrenme ve Bellek
2. Beceri ile ilgili b e lle t Sıklıkla kişinin vücudu
ile ilgili m o to r aktivitelerle ilgilidir. Ö rneğin tenis
top u n a vurm a becerisi ile ilgili olarak, ( 1 ) topun
görülm esi, (2 ) topun rakete olan uzaklığının ve
geliş h ızının hesaplanm ası ve (3) vücudun, kolla­
rın ve raketin topa vuracak şekilde hareketlere
hızla karar verilm esi gibi bellekler içerir. B un la­
rın h ep si hızla daha önceki tenis oyunuyla ilgili
öğrenilenlere göre harekete geçirilir. D aha sonra
bir önceki oyunla ilgili detaylar unutularak bir
son rakin e geçilir.
Kısa Süreli Bellek
Kısa süreli bellek, birkaç saniye veya birkaç daki­
ka süre boyunca, bir telefon num arasındaki 7 ila
10 rakam ı (veya 7 ila 10 ayrı ayrı) hatırda tutm ak
gibi kişinin bu rakam ları veya olayları sürekli dü­
şü n erek hatırlayabilm esini sağlayan bellektir.
Çoğu fizyolog, kısa süreli belleğin aynı sinir
sin y allerin in reverberasyon yapan nöronların
oluşturduğu geçici bir devre içinde sürekli dolaş­
m asın dan kaynaklandığını ileri sürm ektedir. Bu
teori henü z kanıtlanam am ıştır.
K ısa-süreli belleğin diğer olası bir açıklam ası
da, presinaptik fasilitasyon (kolaylaştırma) veya
inhibisyondur. Bu olaylar, bir sonraki nöron üze­
rinde değil presinaptik uçlar (term inaller) üze­
rinde yer alan sinapslaıda gerçekleşir. Bu gibi u ç ­
lardan salgılanan nörotransm iterler (tipine göre)
çoğu zam an, saniyelerce hatta dakikalarca süren
bir fasilitasyona veya inhibisyona neden olurlar.
Bu tip devreler kısa süreli belleğe yol açabilir.
Kısa-süreli belleğin olası son bir açıklaması, si-
naptik iletide artiş m eydana getiren sinaptik po-
tansiyasyondur. Sinaptik potansiyasyon presinap­
tik uçlarda büyük miktarlarda kalsiyum iyonu b i­
rikm esinden kaynaklanabilir. Yani, bir presinapük
uçtan bir impuls dizisi geçerken, presinaptik uç
içine giren kalsiyum miktarı ardı sıra gelen her im-
pulsla biraz daha artar. İçeri giren kalsiyum m ikta­
rı m itokondrilerin veya endoplazmik retikulumun
alabileceği miktarı aştığında, bu aşırı miktardaki
kalsiyum sinapsta uzun süreli presinaptik nöıot-
ransm iter salgılanmasına neden olabilir. Böylece,
kısa süreli bellek için bu da olası bir mekanizmadır.
Orta Uzun-Süreli Bellek
Şim di de dakikalarca hatta haftalarca sürebilen
orta uzun-süreli belleği ele alalım. Bu bellekte
saklanan anılar, bellekteki izleri daha sürekli h a ­
le getirilm ezse zam anla kaybolurlar; sürekli hale
getirilirlerse uzun süreli bellek olarak sınıflandı­
rılırlar. İlkel hayvanlar üzerinde yapılan çalışm a­
lar, b u tür belleklerin ya presinaptik uçlarda ya
da post sinaptik zarda yer alan ve birkaç dakika­
dan birkaç haftaya kadar sürebilen geçici kim ya­
sal veya fiziksel değişikliklerden veya h er ikisin­
den kaynaklanabileceğini gösterm iştir. Ö nem li
673
olm aları nedeniyle, özellikle üzerinde durm aya
değer m ekanizm alardır.
P resinatik U çla rd a ki veya P o s ts in a p tik
N ö ro n Z a rınd a ki K im yasal D e ğ iş ik lik l ere
Bağlı B ellek
Şekil 57-9 özellikle Kandel ve arkadaşları tarafın ­
dan Aplysia adlı büyük bir salyangozda araştırıl­
mış olan bir bellek m ekanizm asını g österm ekte­
dir. Bu m ekanizm a, birkaç dakikadan 3 haftaya
kadar sürebilen belleklere n ed en olabilm ektedir.
Şekil, iki presinaptik ucu gösterm ektedir. B u n lar­
dan biri, bir prim er duysal n ö ro n d an kaynaklanır
ve uyarılacak n öron üzerinde so n lan ır; b u n a
duysal uç denir. Diğer uç ise, duysal uç üzerinde
sonlanır; bu na fasilitatör uç denir. Duysal uç, fa -
silitatör uç uyaıılm aksızın tekrar tekrar uyarıldı­
ğında kuvvetli bir sinyal iletim i görülür, ancak
uyarma tekrarlandıkça zayıflar ve sonund a ta ­
m am en durur. Bu olaya, daha ö n ce de açıklan d ı­
ğı gibi alışm a (habituasyon) denir. Bu olay nöro-
nal devrenin, tekrarlandıkça ö n em i azalan uyarı­
lara yanıt vermeyi durdurm asından kaynaklanan
negatif bir bellektir.
Diğer taraftan, eğer duysal u ç uyarılırken aynı
anda fasilitatör uç ağrılı bir uyaranla uyarılırsa,
postsinaptik nörona iletilen sinyal giderek zayıf­
layacağına daha da güçlü bir şekilde iletilebilir
hale gelir. Bu durum dakikalar, saatler veya gün­
ler boyunca sürer veya daha yoğun bir eğitim le,
fasililatör uçtan daha fazla uyarm a olm asa bile,
güçlenm e 3 haftayı bulacak şekilde devam eder.
Böylece, ağrılı uyaran, uygulandığı and an itib a ­
ren günler veya haftalar boyunca bellek izi ü ze­
rindeki iletim i kolaylaştırm aktadır. İlginç o la ­
rak, alışm a gerçekleştikten sonra bile, bu yol az
m iktarda ağrılı uyaran karşısında kolaylaştırılm ış
yola çevrilebilm ektedir.
Orta Süreli Belleğin Moleküler Mekanizması
Alışmanın (habitüasyon) Mekanizması: Alışm anın
duysal uçtaki etkisi m oleküler düzeyde, p resi­
naptik uç zarında giderek artan sayıda kalsiyum
Ağrılı
uyaran
Fasilitatör
uç
Duysal
uyaran
Kalsiyum
kanalları
ŞEKİL 57 - 9
Aplysia salyangozunda keşfedilen bellek sistemi
674 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloii
k analının kapanm asından kaynaklanır. Kalsiyum
kanallarının neden kapandıkları tam olarak b i­
linm em ektedir. Aksiyon potansiyelleri bu uca
vardığında, pıesinap tik zardan içeriye n o rm al­
den daha az m iktarda kalsiyum iyonu girm ekte
ve bu nedenle de çok daha az m iktarda transm i-
ter salgılanm aktadır; çünkü (Bölüm 4 5 ’de tartışıl­
dığı gibi) transm iter salgılanm ası kalsiyum girişi
ile tetiklenir.
F asilitasyonun (kolaylaştırm a) M ekanizm ası:
K o lay laştırm an ın m o lekü ler m ek an izm asın ın
kısm en şöyle olduğu sanılm aktadır:
1. Duysal uçla birlikte fasilitatör ucun da uyarıl­
m ası fasilitatör sinapstaıı duysal uç presinaptik
zarı üzerine serotoniıı salgılanm asına neden olur.
2. Seroton in duysal uç zarındaki serotoniıı re-
septörlerine bağlanır ve bu reseptörler de zarın iç
yüzündeki aden ilat siklaz enzim ini aktive ed er­
ler. Bu da presinaptik duysal uç içinde siklik ade-
ııasiıı m oııofosfat (cAMP) oluşm asını sağlar.
3. Siklik AMP, duysal uç zaıı içinde yer alan bir
p rotein kinazı aktive eder. Bu protein kinaz da
duysal uç zan içindeki potasyum kanallarının bir
parçası olan bir proteini fosfoıile eder. Bu prote­
in söz konusu kanalları potasyum geçişine kapa­
tır. Kanalların kapanm ası birkaç dakikadan bir­
kaç haftaya kadar sürebilir.
4. Aksiyon potansiyelinden sonra dinlenm e
haline dönüş için presinaptik u çtan dışarıya p o ­
tasyum akışı gerekli olduğundan, zarın p o tas­
yum iletkenliğinin durdurulmuş olm ası presi­
naptik uçtaki aksiyon potansiyelinin süresini bir
hayli uzatır.
5. Bu uzun süreli aksiyon potansiyeli, kalsiyum
kanallarının uzun sürelerle aktive edilmesine, bu da
duysal uca aşm miktarlarda kalsiyum iyonu girme­
sine yol açar. Kalsiyum iyonları da transmiter salgı­
lanm asında büyük bir aılışa neden olur. Böylelikle
sinaptik ileti büyük çapta kolaylaştırılmış olur.
Görüldüğü gibi, fasilitatör n ö ıo n o n duysal n ö ­
ronla birlikte uyarılm asının yarattığı etki, son d e­
rece dolaylı bir yoldan, bellek izini oluşturan duy­
sal u cun uyarılma duyarlılığında uzun süreli bir
artışa neden olmaktadır.
B una ek olarak, yine Aplysia üzerinde Byrne ve
arkadaşlarının yaptığı çalışm alar sinaptik bellek
için bir başka m ekanizm ayı akla getirmiştir: Bu
çalışm aların sonuçlarına göre, uygun koşullar al­
tında aynı nörona farklı kaynaklardan gelen uya­
rılar presinaptik zarda değil, post sinaptik nöron
zarında uzun süreli değişikliklere neden olm ak­
tadır. Tem elde bu da aynı bellek olaylarına yol
açar. Böylece, orta uzun süreli belleğin bir başka
olası m ekanizm asından söz edilebilir.
Uzun Süreli Bellek
Oı ta uzun süreli belleğin daha uzun süreli tipleri
ile gerçek uzun süreli bellek arasında kesin sınır­
lar yoktur. Ayrım dereceleri açısındandır. Genel
kanıya göre, uzun süreli bellek, sinyal iletim inde
artm a veya baskılanm aya yol açan sinapslaıdaki
kimyasal değişiklikler yerine yapısal değişiklikle­
rin sonucudur. Şimdi uzun süreli belleğin olası
m ekanizm alarını anlam am ıza çok büyük yardımı
olmuş ilkel hayvan (bunların sinir sistem lerini
araştırm ak çok daha kolaydır) deneylerini bir kez
daha hatırlayalım.
Uzun Süreli B ellek O lu ş u rk e n
S inapslarda Yapısal D e ğ iş ik lik le r O lu r
Om urgasız hayvanlardan elde edilen elektron
mikrogı aflar, uzun süreli belleklerin gelişm esi e s­
nasında sinaps yapısında pek çok fiziksel değişik­
liğin yer aldığını gösterm iştir. Hayvana presin ap ­
tik nöronda protein sentezi için gerekli DNA sis­
tem ini bloke eden ilaçlar verildiğinde bu yapısal
değişiklikler görülmez ve kalıcı bellek yolları geli­
şem ez. Şu halde, açıkça görüleceği gibi, uzun sü ­
reli belleğin gelişmesi doğrudan doğruya, sinaps-
laıın sinyal iletim indeki duyarlılıklarını artıran fi­
ziksel yeniden yapılanm aya bağlıdır.
Bu fiziksel değişikliklerin en ö n e m lile ri ş u n ­
lardır:
1. İletici salgılanm asında vezikiil boşaltm a b öl­
gelerinin sayısındaki artış: Bölüm 7 ’deıı h atırla­
nacağı gibi, presinaptik uç uyarıldığında, b u ra­
daki m em brandan sinaptik aralığa transm iter sa ­
lıveren özel boşaltm a bölgeleri vardır. B ellek
oluşturucu bir eğitim sürecinin ilk dakikaların­
dan itibaren elektron m ikrogıaflarda, uçtaki bu
boşaltm a bölgelerinin sayısında bir artış görülür.
Bu yeni boşaltm a bölgeleri, presinaptik zarın iç
yüzeyinde beliren yeni vezikül bo şaltm a yapıla­
rından oluşurlar. Daha sonra, presinaptik u ca bir
aksiyon potansiyeli ulaştığında, bu ek boşaltm a
bölgelerindeki veziküllerdeıı sinaptik aralığa ek-
zositoz ile salınan transm iter m iktarı büyük ç a p ­
ta artar.
2. Transmiter taşıyan vezikiillerin sayısında ar­
tış: Her presinaptik uçta sadece vezikül boşaltm a
bölgelerinin sayısı değil, aynı zam anda tran sm i­
ter taşıyan veziküllerin sayısı da artar.
3. Presinaptik uç sayısında artış: Yoğun eğitim
sonucunda presinaptik uçların sayısı bile bazan
norm alin iki katından fazla artar. U ç sayısındaki
artışla birlikte sinaps sayısındaki artışı karşılam ak
üzere, bir sonraki nöronun dendritleri çoğalır.
4. Dendı itlerde yapısal değişiklikler. D endriüe-
ıin uyarılması spesifik proteinleri aktive eder. Bu
da nörona giren iyonların iletim ini değiştirir. B a ­
zı durumlarda dendiklerin boynu genişler ve d a­
ha güçlü sinyallerin iletilm esini sağlar.
Böylece, gerçek uzun süren belleklerin olu şm a­
sı esnasında sinapsların sinyal iletim yetenekleri
çeşitli yollardan artırılmış olur.
 BÖLÜM 57 • Serebral Korteks; Beynin Entellektüel İşlevleri; Ö ğrenm e ve Bellek
Yaşamın Erken D ö n e m in d e k i
Ö ğ re n m e d e N ö ro n Sayısı ve N ö ro n la rın
B a ğ la n tıla rı Ç arpıcı B iç im d e D e ğ iş ir
Hayatın ilk haftaları, ilk ayları ve hatta belki ilk yılı
içinde beynin birçok bölüm ü aşırı sayıda nöron
üretir ve bunların aksonları da başka nöronlara
bağlanm ak üzere pek çok dala ayrılır. Eğer bu yeni
nöronlar uygun başka nöronlarla, kas hücreleri ile
veya salgı hücreleri ile bağlantı kuramazlarsa bir­
kaç hafta içinde yok olurlar. Uygun bağlantıların
sayısı bir sonraki nöronlar tarafından salgılanan
spesifik ve farklı sinir büyüme faktörlerine bağlıdır.
Ayrıca, bağlantılar yeterli düzeye ulaşamazsa ak­
son dallarını gönderen nöron tümü ile yok olur.
Görüldüğü gibi, bir bebeğin doğumundan kısa
bir süre sonra beynin çeşitli bölgelerindeki nöron­
ların nihai sayısı ve bağlantıları “ya kullan ya kay­
b et” ilkesine göre belirlenmektedir. Bu bir tür öğ­
renmedir. Bir örnek vermek gerekirse, yeni doğan
bir hayvanın bir gözü birkaç hafta boyunca kapalı
tutulursa görsel korteksindeki hücre katmanları b i­
rer sıra ara ile -yani normal olarak kapatılan göze
bağlı olan hücre katmanları- dejenere olur ve o göz
hayat boyunca ya kısmen ya da tam am en kör kalır.
Böylece, serebral korteksin pek çok alanında
başlangıçta var olan nöronların yüzde 5 0 ’si veya
daha fazlası doğru kullanılmama nedeniyle yok
olur. Bu m ekanizm anın kendisi bile bir tür uzun
süreli öğrenmedir. Ayrıca, sinir sistem inin hayaün
erken döneminde sahip olduğu bu şekillenme ye­
teneği, çocuklara erken dönemde zengin bir öğle­
nim deneyim i kazandırmanın ne kadar önem li ol­
duğunu da vurgulamaktadır. Böylelikle çocuk ya­
şam boyu sürecek olan öğrenimi için müm kün
olan en iyi temele sahip olacaktır.
Yakın zam ana kadar erişkinlerde ve hayvanlar­
da, bellek döngülerindeki nöron sayısındaki deği­
şiklerle çok az bir “öğrenm e" kazanıldığına in a­
nılm aktaydı. Ancak son çalışm alara göre erişkin­
lerde bile bu m ekanizm anın bir kısm ının kulla­
nıldığı öne sürülmektedir.
Belleğin Pekiştirilmesi
(Konsolidasyonu)
Kısa süreli belleğin haftalar veya yıllar sonra hatırla­
nabilecek uzun süreli belleğe dönüştürülebilmesi
için "pekiştirilmesi” gerekir. Yani bellek, sinapslarda
uzun süreli tipte bir bellek için gerekli kimyasal, fi­
ziksel ve anatomik değişikliklerin gerçekleşmesini
bir şekilde başlatmalıdır. Bu süreç minimal bir pekiş­
tirme için 5 ila 10 dakikalık bir süreyi, güçlü bir pekiş­
tirme için ise 1 saat veya daha uzun bir süreyi gerek­
tirir. Örneğin, beyinde derin bir iz bırakan duysal bir
deneyimden bir dakika kadar sonra, beyin elektrik­
sel yolla oluşturulan bir konvülsiyon geçirirse duysal
deneyim hatırlanmayacaktır. Aynı şekilde, bir beyin
sarsıntısı aniden uygulanan derin genel anestezi ve­
ya beynin dinamik işlevlerini geçici olarak bloke
eden herhangi biı* etki pekiştirmeyi engeller.
675
Eğer güçlü elektrik şoku 10 dakikayı aşan bir süre
ile geciktirilirse, belleğin en az bir kısmı kalıcı hale
gelir. Eğer şok 1 saati aşan bir süreden sonr a uygula­
mışa, belleğin daha büyük bir bölüm ü pekiştirilir.
Pekiştirme ve bunun için gerekli süre, kısa sü re­
li belleğin tekrarlı bir provası olarak belki aşağıda­
ki gibi açıklanabilir:
Kısa Süreli Belleğin Uzun Süreli B elleğe A k ­
tarılm asında Provanın Rolü. Psikolojik ça lış ­
m alarınd an alınan so n u çlara göre, aynı b ilg ile­
rin zihine defalarca prova ed ilm esi kısa süreli
belleğin uzun süreli belleğe ak tarılm asın ı ve d o ­
layısıyla pekiştirm eyi h ızlan d ırır ve güçlendirir.
Beynin yeni ed inilen bilgileri ve özellikle de dik­
kat çeken yeni bilgileri prova etm ey e doğal bir
eğilim i vardır. Bu n ed en le, duysal d en eyim lerin
önem li özellikleri belli bir süre için d e b ellek d e­
polarına giderek daha kalıcı bir b içim d e y erle­
şirler. Bu durum , bir k im sen in d erin lem esin e
öğrendiği küçük m iktardaki bilgiyi, n ed en y ü ­
zeysel olarak öğrendiği büyük m iktardaki b ilg i­
den çok daha iyi h atırlayabild iğin i açık la m a k ta ­
dır. Bu aynı zam and a zinde ve uyanık bir k im se­
n in belleğin i zihinsel yorgunluk için d eki bir
kim seden niye daha iyi p ek iştireb ild iğ in i de
açıklam aktadır.
Pekiştirme Esnasında Anıların Kodlanması. Pe­
kiştirm enin en önem li özelliklerinden biri pekiş­
tirm e esnasında belleklerin farklı bilgi sınıfları
halinde kodlanm asıdır. Bu sü reçte b en zer bilgi­
ler bellek depolam a birim lerin d en geri getirilir
ve yeni bilgilerin işlen m esin e yard ım cı olarak
kullanılırlar. Yeni ve eski bilgi, benzerlikleri ve
farklılıkları açısından karşılaştırılır. Bilgi işlem e
süreçlerinin bir kısm ı, işlenm iş bilgiyi saklam ak
yerine, bunları benzerlikleri ve farklılıkları y ö ­
nünden ayırarak depolar. Bilginin pekiştirilm esi
sırasında, yeni bilgiler ıastg ele depolanm azlar,
aynı tipte diğer bilgilerle ilişki kurularak saklanır­
lar. Bu ileride, isten en bilgi “arandığında” bu lu ­
nabilm esi için gereklidir.
B ellek S ü re cin d e B eynin
Ö z g ü l B ö lü m le rin in Rolü
Hipokam pus Bilginin H afızada Pekiştirilm esi­
ni Sağlar-Hipokam pus le zy o n la rın d a n Sonra
A n tero g rad A m nezi. H ipokam pus, tem p oral
lop korteksin m edial kısm ınd a bulunur. Ö nce
beynin altına doğru kıvrılır, son ra da lateral
ventrikülün alt yüzeyine doğru yükselir. Bazı
hastalarda epilepsi tedavisi am acıy la h er iki h i­
pokam pus çıkarılm ıştır. Bu işlem in , h astaların
belleklerine daha ö n ce d e n kaydedilm iş bilgiler
üzerinde ciddi bir etkisi o lm am ıştır. B una kar­
şın, am eliyattan sonra, bu kişilerin, sözel ve
sem bolik anıları, kısa süreli b ellek ten uzun sü ­
reli belleğe geçirm e y eten ekleri, h atta anıların
birkaç dakika depolandığı orta süreli bellekte
depolam a yeten ek leri büyük ölçüd e kaybolur.
Bu kişiler, zekanın tem elin i o lu ştu racak cin sten
6 76 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

yeni uzun süreli bellekler kuram azlar. B una aıı-
terograd am n ezi denir.
H ipokam pus yeni bilgilerin depolanm ası için
ned en, bu kadar önemli? Bunun olası cevabı, hi-
pokam pusun, lim bik “ödüllenm e" ve “cezalan ­
m a” sistem inden çıkan yolların en önem lilerin­
den biri olduğudur. Ağrı veya rahatsızlığa neden
olan uyaranlar ve düşünceler lim bik cezalandır­
m a merkezlerini, haz, mutluluk ve ödüllenm e
duygusu lim bik ödüllenm e merkezlerini uyarır.
B ütün bunlar kişinin eğilim lerini ve duygusal du­
rum unu etkiler. Bu m otivasyonlardan biri beynin
hoşa giden veya gitm eyen deneyim ve d üşü ncele­
ri hatırlam a dürtüsüdür. Özellikle hipokam pus,
daha az derecede de başka bir lim bik yapı olan
talam usun dorso-m edial çekirdeği, hangi düşün­
celerin ödüllenm e veya cezalanm a bazında anı
olarak saklanacak derecede önem li olduğuna ka­
rar verm ede etkilidirler.
R e tro g ra d A m n ezi. Retrograd am n ezi g eçm i­
şe ait an ıların - uzun sü reli b ellek te d ep o lan m ış
b ilg ilerin orad a old u klarının b ilin m e sin e rağ­
m e n - h atırlam a y eten eğ in in kaybıdır. R etrog ­
rad a m n e z i o lu ştu ğ u n d a y ak ın g e çm işte k i
olaylar, uzak g eçm işteki olaylara göre d aha faz­
la unutulur. B u n u n olası bir n ed en i, eski a n ıla ­
rın ço k kereler tek rarlan m ası so n u cu , b ey in d e­
ki yaygın alanlard a depo ed ilm eleri ve daha
derin izler olu ştu rm alarıd ır.
Hipokampus lezyonlu bazı şahıslarda, yukarıda
tartışılan anterograd am neziyle birlikte retrograd
amnezi de görülür. Bu olay, hipokam pus lezyon-
ları ile oluşan her iki tipteki am nezilerin hiç değil­
se kısm en birbiıiyle ilişkili olduğunu gösterir. B u ­
nunla birlikte, talam usta bazı alanların hasarında
önem li bir anterograd am nezi bulunm aksızın,
retrograd am nezinin geliştiği öne sürülmüştür.
Bu belki de talam usun norm alde kişinin bellek
deposunu “taram a”, böylece anıları “okum a” gö­
revi yapması şeklinde açıklanabilir. Yani, bellek
işlemi, sadece anıların depolanm asını değil, aynı
zam anda anıyı daha ileri bir tarihte arayıp bu l­
mayı da gerektirir. Talam usun bu fonksiyonu B ö ­
lüm 5 8 ’de daha ayrıntılı olarak tartışılm ıştır.
Hipokampuslar Refleksif Ö ğ ren m ed e Etkili
Değildirler. Hipokampal lezyonlu hastalar g en el­
de sözel ve sem bolik zeka gerektirm eyen fiziksel
becerileri öğrenm ede zorluk çekm ezler. Örneğin
bu kişiler, sadece el ve fiziksel beceri gerektiren
birçok spor dalını kolaylıkla öğrenebilirler. Bu tip
öğrenmeye refleksif öğrenme denir ve gerekli gö­
revlerin bellekte sem bolik olarak irdelenm esi ye­
rine, fiziksel olarak defalarca tekrarlanm asına
bağlıdır.

REFERANSLAR
B arlo w S M , Andreatta R D : H andbook o f C lin ­
ica l S p e ech Physiology. San D iego : S in g u ­
lar Publishing Group, 1999.
Basbaum A I: M em ories o f pain. S c i M ed Nov/
D e c : 2 2 , 1996.
B e rry M , L ogan A : C N S Injuries: C ellular R e ­
sponses and Pharm acological Strategies.
B o c a R aton : C R C Press, 1999.
Blu m hardt L D : T h e clin ica l utility o f event-
related potentials to a short-term memory
task. E lectro en cep h alo gr C lin Neurophysiol
4 6 :7 3 , 1 9 9 6 .
B ru g g e J : C entral Auditory Processing and
Neural M odeling. New Y o rk : Plenum Press,
1998.
B u n ch M : D yn am ics o f the Singing V o ice.
V ien n a: Springer, 1997.
Chen C , To n cgaw a S : M olecular gcnetic anal­
ysis o f synaptic plasticity, activity-depen­
dent neural developm ent, learning, and
m em ory in the mam m alian brain. Annu R ev
N eurosci 2 0 :1 5 7 , 1997.
C onlon R , H obson JA : U nderstanding the Hu­
man M ind. N ew Y o rk : Joh n W iley, 1999.
C onw ay M A , G athercole S E , C am oldi C: T h e ­
ories o f M em ory, Volum e II. East Su ssex,
U K : P sych ology Press, 1998.
C ow an \VM, Zipursky S L , Jessell T M : M o lec­
ular and C ellular A pproaches to Neural D e­
velopm ent. N ew Y o rk : O xford U niversity
Press, 1 9 97.
D avid A S , Cutting JC : T h e Neuropsychology
o f Schizoph ren ia. H illsdale, N J: Law rence
Erlbaum A sso ciates Inc, 1994.
E lb e rt T , R ay \VJ, K ow alik Z J, et al: C haos
and physiology: determ inistic chaos in e x ­
citab le ce ll assem blies. Physiol R ev 7 4 :1 ,
1994.
E h ilic h Y M : M olecular and C ellular M ech a­
n ism s o f Neuronal Plasticity. New Y ork:
Plenum Press, 1998.
F itch RH , M iller S , T allal P: N curobiology o f
speech perception. Annu R ev N eurosci 20:
3 3 1 , 1997.
F u stcr JM : T h e Prefrontal C ortex: Anatom y,
Physiology, and N europsychology o f the
Frontal L o b e. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1997.
G olding JM , M acLeod C M : Intentional Forget­
ting. M ahw ah, N J: L . Erlbaum A ssociates,
1998.
G on zalez-L im a F : C ytochrom e Oxidase in
Neuronal M etabolism and A lzheim er’s D is­
ease. New Y o rk : Plenum Press, 1998.
G rm ela A : Neural Com puting and Neural S c i­
en ce. Praha, C zech R epu blic: A G C E S Pub­
lishers, 19 9 7 .
K oliatsos V E , Ratan R R : C ell Death and D is­
eases o f the Nervous System . Totow a, N J:
Humana Press, 1998.
L eD o u x J E : Em otion, memory and the brain:
the neural routes underlying the formation
o f m em ories about prim itive em otional e x ­
perien ces, such as fear, have been traced.
S c i Am June: 5 0 , 1994.
L evitt P, B a rb c M F , Eagleson K L : Patterning
and specification o f the cerebral cortex.
Annu R ev Neurosci 2 0 :1 , 1997.
L o g ie R H : W orking M em ory and Thinking.
E ast Su ssex , U K : Psychology Press, 1998.
M acN am ara J, R e y e s G : T h e L o g ical Founda­
tions o f C ogn ition . N ew Y o rk : O xford U n i­
versity Press, 1994.
M cN cil M R : C lin ical M anagem ent o f S en so ri­
m otor S p eech D isorders. New Y ork:
T h iem e, 1 9 97.
M iller B L , Cum m ings J L : T h e Human Frontal
Lobes. N ew Y o rk : G u ilford Press, 1998.
M isulis K E : Essen tials o f C lin ica l N europhysi­
ology. B o sto n : Butterw orth-H einem ann,
1997.
M ize A R : N itric O xid e in B rain D evelopm ent,
Plasticity, and D isease. Nesv Y o rk : Elsevier,
1998.
M oran M J, Z u lla-Jo n es E : L earning A bou t'
V o ice. San D iego: Sin gu lar Publishing
Group, 1998.
Pinker S : H ow the M ind W orks. New Y o rk :
N orton, 1997.
R abbitt P: M ethodology o f Frontal and E x e cu ­
tive Fu nction. East S u sse x , U K : P sychology
Press, 1997.
R obbins T W : R efin in g the taxonom y o f m em ­
ory. S cien ce 2 7 3 :1 3 5 3 , 19 9 6 .
Sakata H, M ikam i A , F u ste r JM : T h e A sso cia­
tion C ortex. A m sterdam : Harwood A ca ­
d em ic Pu blishers, 1997.
Sallh ou sc T A : G eneral and sp ecific speed m e­
diation o f adult age d ifferen ces in m em ory.
J G erontol B Psychol S c i S o c S c i 5 1 :P 3 0 ,
1996.
S a ta lo ff R T : V o ic e Perspectives. San D iego:
Singular Publishing G roup, 1998.
Shepherd G : T he Syn ap tic Organization o f the
B rain . N ew Y o rk : O xford U n iversity Press,
1997.
 BÖLÜM 57 • Serebral Korteks; Beynin Entellektüel İşlevleri; Öğrenme ve Bellek 677

Springer S P : L eft Brain , Right B rain : Perspec­
tives from C ogn itive N euroscien ce. New
Y o rk : Freem an, 1998.
Steriade M : Synchronized activities o f coupled
oscillators in the cerebral cortex and thala­
mus at different levels o f vigilan ce. C ereb
Cortex 7 :5 8 3 , 1 9 9 7 .
Thom son A M , D euchars J : S yn aptic interac­
tions in neocortical lo c a l circuits: dual in ­
tracellular recordings in vitro. C ereb C ortex
7 :5 1 0 , 1997.
T o v ee M J: T h e Speed o f Thought: Inform ation
Processing the C erebral C ortex. A ustin, T X :
R G Landes C o, 1998.
W agm an M : Cognitive S c ie n c e and the S y m ­
bo lic O perations o f Human and A rtificial
In telligence. W estport, C T : Praeger, 1997.
W inokur G , G a y to n P: T h e M edical B a sis o f
Psychiatry. Philadelphia: W B Saunders C o,
1994.
W ise S P , Boussaoud D, Johnson P B , C am initi
R : Prem otor and parietal cortex: cortico cor-
tical co n n ectivity and co m b in atorial c o m ­
pulations. Annu R ev N eurosci 2 0 :2 5 ,
1997.
W o lo ck J L : T h e N oblest A nim ate M otion:
S p eech , Physiology, and M ed icin e in Pre-
C artesian L ingu istic Thou ght. Philadelphia:
J Ben jam in s Publisher, 1 9 97.
W ong C\V: A brain m odel w ith the circuit to
con vert short-term m em ory into long-term
m em ory. M ed H ypotheses 4 8 :2 2 1 ,
1997.
Beynin Davranışsal ve
Motivasyon el Mekanizmaları-Limbik
Sistem ve Hipotalamus
Davranışın kontrolü, sinir sistem inin tüm ünün
fonksiyonudur. Bölüm 59’da tartışılacak olan uya­
nıklık ve uyku en önem li davranışlarımız arasın­
dadır.
Bu bölümde, önce beynin değişik bölüm lerin­
deki aktiviteleri kontrol eden mekanizm aları ele
alacak daha sonra da, m otivasyonel dürtüleri,
özellikle de öğrenm e sü recin in m otivasyonel
kontrolü, haz ve cezalanm a duygularını tartışaca­
ğız. Sinir sistem inin bu fonksiyonları, beynin b a ­
zal bölüm ünde yerleşmiş olan lim bik (“sınır” a n ­
lam ına gelir) sistem tarafından yürütülür.
BEYNİN AKTİVASYON VE
DÜRTÜ SİSTEMLERİ
Beyin sapından, serebrum a devamlı olarak giden
sinir sinyalleri yok olursa, beyin işe yaramaz hale
gelir. Gerçekte, beyin sapının m ezensefalon ve se-
rebıu m arasında, pineal bir tüm ör tarafından b a­
sıya uğramasıyla, hasta hayatının geri kalan kıs­
m ını kalıcı koma şeklinde geçirir.
Beyin sapındaki sinir sinyalleri beynin seıebral
kısmını iki şekilde aktive eder: ( 1 ) beynin geniş ala-
larında arka plandaki aktiviteyi direkt olarak sti-
müle eder ve (2 ) nörohum oral sistem leri aktive
ederek, özel fasilitatör veya inhibitör horm on ben ­
zeri nörotransm itterin beynin belli alanlarına sal­
gılanmasını sağlar. Bu aktivite edici sistem ler da­
im a beraber çalışırlar ve birbirlerinden tam olarak
ayrılamazlar. Ancak önce her ikisi ayrı ayrı tartışı­
lacaktır.
Serebral Aktivasyonun Beyin Sapın­
dan Gelen Sürekli Uyarılarla Kontrolü
Beyin Sapının Retiküler Aktive Edici Alanı
Şekil 58-1, beyindeki aktivite seviyesini kontrol
eden genel bir sistem i göstermektedir. Bu siste­
m in merkezi kontrol bileşeni, pons ve m ezensefa-
lon’un retiküler yapısında bulunan eksitatör bir
alandır. Bu alan aynı zam anda bıılboretikü lerfasi­
678
litatör alan olarak isimlendirilir. Bu alan Bölüm
55’de tartışıldı; çünkü burası aynı zam anda aşağı­
ya, omuriliğe doğru, yerçekim ine karşı gelen kas­
ların tonuslarının ve omurilik reflekslerinin aktivi­
te düzeylerinin korunm asını sağlayan kolaylaştı­
rıcı sinyaller ileten beyin sapı retiküler alanıdır.
Aşağıya doğru gönderdiği sinyallerin yanı sıra, bu
alan yukarıya da yoğun sinyaller gönderir. Bunla­
rın çoğu talam usta sinaps yaparlar ve oradan se­
rebral koı teksin tüm alanlarına dağılırlar. Bir çoğu
da talam usun yanısıra diğer subkortikal yapılara
giderler.
Talam ustan geçen sinyaller iki tiptir. Bunlardan
biri, seıebıu m u birkaç milisaniye uyaran hızlı ak­
siyon potansiyelleridir. Bu uyarılar, beyin sapının
retiküler alanında bulunan büyük sinir h ücrele­
rinden kaynaklanırlar. Bunların sinir uçları, par­
çalanm adan önce birkaç milisaniye boyunca etki
gösteren, uyarıcı bir n örotıansm iter olan asetilko-
liıı salgılarlar.
İkinci tip eksitatör uyan, beyin sapı eksitatör
alanında yayılmış olan çok sayıda küçük sinir
hücrelerinden kaynaklanır. Bunların da çoğu yine
talamusa geçerler, ancak bu kez sinyallerini yavaş
iletici lifler üzerinden taşırlar. Bu lifler, başlıca ta­
lam usun intralam inar çekirdeği ve talam us yüze­
yindeki retiküler çekirdekte sinaps yaparlar. Bura­
dan bazı küçük lifler kortekse de yayılırlar.Bu sis­
tem liflerinin eksitatör etkisi, birkaç saniyeden
başlayarak birkaç dakika boyunca giderek artar.
Bu da, bu sinyallerin beynin uzun süreli arka
plandaki eksitabilite düzeyini kontrol etm ekte
özel önem taşıdıklarını göstermektedir.
Periferik Duyu Sinyalleri ile Beyin Sapı Eksita­
tö r Alanının Uyarılması. Beyin sapının uyarıcı
bölgesinin ve buna bağlı olarak tüm beynin aktivi­
te düzeyi büyük çapta periferden gelen uyarıcı
duysal sinyaller ile belirlenir. Özellikle ağrı sinyal­
leri bu alandaki aktiviteyi artırırlar ve böylelikle
beyni yüksek bir dikkat seviyesine getirirler.
Uyarıcı alanı aktive eden duysal sinyallerin ö n e­
mi, beşinci kafa çiftinin ponsa girdiği yerin daha
üstünden beyin sapı kesilerek gösterilmiştir. Bun­
lar, beyne som atosensoriyel sinyalleri taşıyan en
üst düzey sinirlerdir. Bu sinyaller ortadan kalktı­
ğında, uyarıcı alandaki aktivite düzeyi birdenbire
 BÖLÜM 58 Beynin Davranışsa! ve Motivasyonel Mekanizmaları-Limbik Sistem ve Hipotalamus
Talamus
ŞEKİL 58 - 1
Beynin eksitatör aktive edici sistemi. Aktive edici sistemi baskı­
layan veya inhibe eden bıılber inhibitor alan da gösterilmiştir.
azalır ve beyin büyük oranda azalmış aktivite dü­
zeyine girer ve giderek kalıcı koma durumuna
doğru yaklaşır. Beyin sapı beşinci sinirin altından
kesilecek olursa, yüz ve ağız bölgelerinden gelen
duysal sinyallerin etkisiyle koma önlenm iş olur.
Serebrumdan Çıkan Sinyallerin Etkisiyle Beyin
Sapı Uyarıcı Alanda A ktivite Artışı. Eksitatör
sinyaller sadece, bulboıetiküler eksitatör alandan
çıkıp serebrum a geçmez, aynı zamanda serebrum ­
dan tekrar bulber bölgelere dönerler. Bu nedenle,
serebıal korteks düşünce veya motor yolla uyarıl­
dığında, sinyaller beyin sapı uyarıcı alanlarına geri
gönderilir, buradan da serebıal kortekse daha faz­
la oranda eksitatör sinyaller çıkar. Bu sayede se-
ıebral korteksin eksitasyon düzeyinin yüksek kal­
ması veya artm ası sağlanır. Bu p o zitif fe e d ba ck ’m
genel m ekanizm asıdır ve bu yolla serebrum da
başlayan bir aktivite daha fazla aktiviteyi destekler
böylece “uyanık” kalmamızı sağlar.
Talamus, Korteksin Belli Bölgelerindeki A ktivi­
teyi Kontrol Eden Bir Dağıtım Merkezidir. B ö­
lüm 57'de anlatıldığı ve Şekil 57-2’de gösterildiği gi­
bi, serebral koı teksteki her alan, talamustaki ileri
derecede özelleşmiş olan alanlarına bağlanır. Bu
nedenle, talamustaki bazı özel noktaların uyarıl­
ması, korteksteki belli küçük bölgeleri aktive eder.
Uzun süreli belleğimizin, bu şekildeki talamus ve
serebral korteks alanındaki ileri-geri sinyal iletimi
ile oluştuğu düşünülmektedir. Burada talamus kor-
teksi uyarır ve daha sonra korteks tekrar talamusu
uyarır. Düşünme sürecinin özellikle sinyallerin ile­
679
ri-geri iletimi ile uzun süreli belleğin oluşturulm a­
sına yardım ettiği öne sürülmektedir.
Talamus aynı zamanda özel anıların veya özel dü­
şüncelerin hatırlanmasında da etkili olabilir mi? Bu
sorunun cevabı bilinmemektedir. Ama talamus bu
çeşit bir işi yapabilecek nöronal devrelere sahiptir.
Beyin Sapının Alt Kısmında Yerleşmiş
Retikiiler inhibitor Alan.
Şekil 58-1 beyin aktivitesinin d en etlen m esin d e
önem li olan başka bir alanı gösterm ekted ir. B u ­
rası balbusd a m edial ve ventral olarak yerleşen
retikiiler in h ibito r alanıdır. B ölü m 5 5 ’de bu a la ­
n ın üst beyin sap ın ın retikiiler fasilitatör alan ın ı
in h ibe edebildiğini ve böylece beyin üst b ö lü m ­
lerinde aktiviteyi azalttığını gördük. Bu sistem in
kullandığı m ekan izm alard an biri b ey n in çok
ö n em li n o k ta la rın d a in h ib ito r n o ıo h o rm o n
olan seroton in i salgılayan s ero to n erjik n ö ro n ­
ların uyarılm asıdır; ileride bunu daha ayrıntılı
olarak tartışacağız.
Beyin Aktivitesinin
Nörohormonal Kontrolü
Beyin aktiviteleıi, alt beyin bölgelerinden, beyin
koı tikal bölgelerine taşınan sinir sinyalleri ile ger­
çekleştirilir. Ayrıca, beyin aktivitesini denetlem ek
için başka bir yol daha vardır. Bu da beyin dokusu­
na verilen, eksitatör veya in hibitor tipteki ııörot-
ransnıiter horm on lar yoluyla olmaktadır. Bu nö-
rohormonlar, genellikle birkaç dakika ile birkaç
saat arasında aktivite gösterirler. Böylece, kısa d ö­
nem ler halinde aktivasyon-inlıibisyon yapm ak
yerine uzun süreli kontrolü sağlarlar.
Şekil 58-2, sıçan beyninde ayrınülı olarak h a lita ­
sı çıkarılmış üç önem li nörohum oıal sistem i gös­
termektedir: ( 1 ) norepinefıin sistem, (2 ) dop am in
sistemi, (3) serotonin sistemi. N orepinefıin genel­
likle eksitatör horm on şeklinde davranırken, sero ­
tonin genellikle inhibitor tiptedir. D opam in ise b a ­
zı alanlarda eksitatör, bazı alanlarda inhibitördür.
Buradan da talim in edilebileceği gibi, bu üç siste­
m in beynin değişik yerlerinde uyarma düzeylerine
değişik etkileri olacaktır. N oıepinefrin sistem i h e ­
m en hem en beynin tüm bölgelerine yayılmışken,
serotonin ve dopam in sistem leri daha özelleşm iş
beyin bölgelerine yönlendirilmişlerdir. Örneğin,
dopam in genelde bazal gangliyonlarda bulunur­
ken, serotonin daha çok orta hattaki yapılarda e t­
kili olmaktadır.
İnsan Beyninde Nörohumoral Sistemler. Şekil
58-3 insan beyninde, dört nörohumoral sistem i ak­
tive eden beyin sapı bölgelerini göstermektedir.
Bunlardan üçü daha önceden sıçanlarda tartışılan
mekanizmalar, diğerleri de asetilkolin sistemidir.
Bunların bazı özel fonksiyonları şunlardır:
1. Locus seruleus ve norepinefı in sistemi. Locus serıı-
leııs, pons ve mezensefalon arasındaki kavşakta her
680 ÜNİ TE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
Serebellum
Beyin sapı
Olfaktor
Bölge Bazal beyin bölgeleri
Locus
NOREPİNEFRİN Coeruleus
DOPAMİN
SEROTONİN
ŞEKİL 58 - 2
Sıçan beyninde haritası çıkarılmış olan üç nörohormonal sis­
tem. Norepinefrin sistemi, dopamin sistemi, serotonin sistemi.
(Coopper, Bloom ve Roth'dan sonra Kelly tarafından adapte
edilmiştir. Kandel and Schwartz: Principals of Neural Science,
2nd Ed. New York, Elsevier, 1985.)
iki tarafta bulunan ve arkaya doğru yerleşim göste­
ren küçük bir alandır. Bu alandan çıkan sinir lifleri
Şekil 58-2’nin en üstünde görüldüğü tüm beyine
dağılır ve norepinefrin salgılar. Norepinefrin genel­
likle beyni yüksek aktivite seviyesinde tutar. Bu­
nunla birlikte, bazı nöronal sinapslardaki inhibitör
etki gösterir. Bölüm 59’da bu sistemin, uyku sırasın­
da hızlı göz hareketleri fazında (REM uyku), olası­
lıkla rüya görmede önemli rol oynadığını göreceğiz.
2. Substansia nigra ve d op am in sistemi. Subs-
tansia nigra Bölüm 56’da ba^al gangliyonlara bağ­
lı olarak tartışılmıştır. Üst m ezensefalondan öne
doğru yerleşim gösterir ve nöronları sinir uçlarını
kaudat çekirdek ve putam en’e gönderir ve bura­
lardan d op am in salgılanır. Komşu bölgelerde yer­
leşen nöronlar da dopam in salgılarlar, ancak sinir
uçlarını beyin daha ventral alanlarına özellikle hi-
potalam us ve lim bik sistem e gönderirler. Dopa-
m inin bazal gangliyonlarda, inhibitör bir transmi-
ter olarak davrandığına inanılır, ancak beynin di­
ğer bazı bölgelerinde eksitatör bir iletici de olabi­
lir. Ayrıca Bölüm 56'dan hatırlanacağı gibi, substa-
nia nigra'daki dopam inerjik nöronların harabiyeti
Parkinson hastalığının tem el nedenidir.
3. R afe çekirdekleri veseroton itı sistem i. Pons ve
m edullanın orta hattında rafe çekird ekleri olarak
adlandırılan birkaç in ce çekirdek vardır. Bu ç e ­
kirdeklerdeki nöronların çoğu seroton in salgılar­
lar. Bu nöronlar birçok liflerini diansefalona ve
daha az sayıda lifi de seıebral kortekse gönderir­
ler; ayrıca pek çok lif m edulla spinalise iner. B ö ­
lüm 4 8 ’de tartışıldığı gibi m edulla spinalis lifleri
ağrıyı baskılam a yeteneğine sahiptirler. Bölüm
5 9 ’da tartıştığım ız gibi, diansefalon ve seıeb ru m -
da seroton in salm ım ı h em en tam am en in hibitör
rol oynar ki bu da norm al uykunun g erçekleşm e­
sini sağlar.
4. R etikiiler aktiu e ed ici alan ların dev hücreli
nöronları ve asetilkolin sistemi. Pons ve m ezan-
sefalonun retiküler aktive edici alanlarındaki dev
hücreli nöronları ( dev hücreler ) d aha ö n ce ta rtı­
şılm ıştı. Bu büyük hücrelerden gelen lifler doğru­
dan iki dala ayrılırlar. Dallardan biri, beynin üst
seviyelerine doğru çıkarken, diğeri retikülospinal
tractus ile m edulla spinalise iner. Bunların u çla­
rından salgılanan n öroh orm on a setik olin d k. Ç o­
ğu bölgede spesifik sinapslarda asetilkolin eksi­
tatör n örotransm iter olarak işlev yapar. Bu n öron
gru bu n u n aktivite ed ilm esi zih n i an i olarak
uyandırır ve eksite eder.
Beyinde Salgılanan D iğ er N ö ro tra n s m ite rle r
ve N ö ro h o rm o n a l M a d d e le r. E tk ilerin i si-
napslanda veya beyin sıvılarında salgılan d ıkla­
rında gösteren diğer n ö ro h orm on al m ad d eleri
işlevlerine değinm eksizin, şöyle sıralayabiliriz:
Diensefalon
ve serebruma
Substantia
(Dopamin) Mezensefalon
Retlkûler
Serebelluma
formasyonun dev
hücreli çekirdeği
(Asetilkolin)
Locus Coeruleus
(norepinefrin)
Bulbus
Rafe nOkleualerl
(serotonin)
Omuriliğe
ŞEKİL 58 • 3
Beyin sapında, farklı traıısmiter maddeler salgılayan nöron­
ların bulunduğu merkezler. Bu nöronlar yukarıda diansefalon
ve serebruma, aşağıda omuriliğe kontrol sinyalleri gönderirler.
 BÖLÜM 58 Beynin Davranışsal ve Motivasyonel Mekanizmaları-Limbik Sistem ve Hipotalamus 681

enkefalinler, gam a am in o b u tiıik asit, glutam at,

vazopresin, ad renokortikotropik h o rm o n , epi-
n efrin , h istam in , end orfinler, an g io ten sin II,
n ö ro ten sin .
Görüldüğü gibi, beyinde, her birinin aktivasyo-
nu beyin işlevlerinin farklı özelliklerini kontrol
eden çok sayıda nöıohorm onal sistem vardır.
LİMBİK SİSTEM
"Lim bik” kelim esi "sınır” anlam ına gelir. Limbik
terim i serebıum un bazal bölgelerinin çevresin­
deki sınır yapıları tanım lam ak için kullanılırdı.
Ancak lim bik sistem in işlevlerini daha iyi öğren­
dikçe, lim bik sistem terimi, duygusal davranışları
ve motivasyonel güdüleri kontrol eden nöronal
devrelerin tüm ünü kapsayan bir anlam kazan­
mıştır.
Limbik sistem in en önem li parçalarından biri,
ilgili yapıları ile birlikte hipotalam ustıır. Davranı­
şın kontrolündeki rollerine ek olarak, bu bölgeler,
vücut ısısı, vücut sıvılarının ozmolaritesi, yeme ve
içm e dürtüleri, vücut ağırlığının kontrolü gibi vü­
cudun pek çok iç ortam koşulunu kontrol eder. Bu
işlevlere beynin vejetatif işlevleri denir ve kontrol­
leri davranışla yakından ilişkilidir.
LİMBİK SİSTEMİN FONKSİYONEL
ANATOMİSİ; HİPOTALAMUSUN
ANAHTAR KONUMU
Şekil 58-4 limbik sistem inin anatom ik yapılarını
göstermektedir. Görüldüğü gibi, bu sistem bazal
beyin elem anlarının aralarında bağlantılar yapa­
rak oluşturdukları bir komplekstir. Fizyolojik b a ­
kış açısı ile tüm bu elem anların ortasında yer alan
hipotalam us, limbik sistem in m erkezi elem an la­
rından biridir. Şekil 58-5 hipotalam usun limbik
sistemindeki anahtar rolünü şem atik olarak gös­
term ektedir. Şekilde, hip otalam u su çevreleyen
septum, p a ıa o lfa kto r bölge, epitalam u s, talam u-
sııtı anteriyor nukleusu, b a z a l gangliyonlarııı bir
kısmı, hip okam p ııs ve am ig d a la dahil lim bik sis­
tem in diğer subkortikal yapıları da gösterilmiştir.
Çevredeki subkortikal lim bik alanlar, lim b ik
kortekstir. Bu korteks, (1) frontal lobların ventral
yüzeyinde orbitofrontal a la n d a başlayan, (2 ) kor-
pus kallosumun ön dalının altında sııbkallosal gi-
rıısta yukarıya doğru uzanan, (3) Singulat girusta
serebral hem isferin ortasına doğru korpııs kallo­
sumun üzerinden geçen ve son olarak da (4) kor-
pus kallosumun arkasından geçerek aşağıya tem ­
poral lobun ventrom edial yüzeyine inen ve bura­
dan aşağıya ııncıts ve p a ra h ip o k a m p a l girusa doğ-

Singulat girus ve singulum

Stria medullaris
Forniks gövdesi
İndusium griseum ve
longitudinal stria
Dorsal
forniks Septum pellusidum
(suprakommisural septum)
ön
çekirdekler grubu
yol
Kommisura anteriyor
Mamiloteg
mental yol Subkallosal girus
isthmus
Paraterminal girus
(prekommisural septum)
Fasiolar
gyrus Orbitofrontal korteks
Fornik’in rudiment
fimbria'ları
Paraolfaktor alan
Stria
terminalis Bulbus olfaktoryus

Beyin sapı HİPOTALAMUS

Hipokampus Forniks kolonu
(postkommisural forniks)
Unkus
Girus dentatus
Amigdaloid cisim
Parahipokampal girus Mamiller cisim

ŞEKİL 58 - 4
Renkli olarak gösterilmiş olan limbik sistemin anatomisi. (Warwick and Williams: Gray’s Anatomy’den alınmıştır. 35th Br. Ed.
London, Longman Group Ltd, 1973.)
682 ÜN ¡T i: X î 6 Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
Singulat
girus
Talamusun Supkallosal
Bazal Septum
ön girus
ganglionlaı
alanı
bölümü çekirdekleri
Hlpotalamus Paraolfaktor Orbitofrontal
alan k o rte k s ^
ŞEKİL 58 • 5
Limbik sistem
ru uzanan bir seıeb ıal koıteks halkasından oluş­
muştur. Böylece, her bir serebral lıem isferin m e­
dial ve ventral yüzeyinde davranış ve duygularla
yakından ilişkili bir grup derin yapıyı çevreleyen
ve büyük bölüm ü paleokorteksten oluşan bir kor-
teks halkası vardır. Bu limbik koıteks halkası, ııe-
o korteks ile aşağı limbik yapılar arasında bağlantı
kurar ve iki yönlü bir iletişim işlevini yürütür.
H ipotalam ustan ve diğer limbik yapılardan kay­
naklanan davranışsal işlevlerin çoğu beyin sapın­
daki retiküler nükleuslar ve bunlarla ilişkili diğer
nükleuslar aracılığı ile gerçekleştirilir. Bölüm
5 5 ’de ve bu bölüm ün başlarında değinildiği gibi,
retiküler form asyonun eksitatör kısm ının uyarıl­
ması serebral eksitabilitede önem li derecede artı­
şa yol açabilirken, omurilik sinapslarının çoğu­
nun da beyin sapında yer alan nükleuslar üzerin­
den iletildiğini göreceğiz.
Lim bik sistem ile beyin sapı arasındaki iletişi­
min önem li bir yolu, septal ve orbitofrontal korti­
kal bölgelerden kalkarak hipotalam usun ortasın­
dan beyin sapı retiküler form asyonuna inan m e­
d ia l öııbeyin demetidir. Bir anahat iletişim sistem i
oluşturan bu sinir dem eti her iki yönde lifler taşır.
İletişim sistem inin ikinci yolu, beyin sapının reti­
küler formasyonu, talaınus, hipotalam us ve bazal
beynin diğer komşu alanlar arasında yer alan kısa
yollardır.
HİPOTALAMUS,LİMBİK SİSTEMİN
TEMEL KONTROL MERKEZİ
Hipotalam us ancak bir kaç santim etre küplük
küçük yapısına rağmen limbik sistem in tüm sevi­
yeleri ile iki yönlü iletişim yollarına sahiptir. Hipo­
talam us ve ona yakın komşu yapılar sinyallerini
üç yöne gönderirler: ( 1 ) aşağıya doğru beyin sapı­
na, tem el olarak m ezensefalonun retiküler alanla­
rına, ponsa ve medullaya ve oradan da otonom si­
nir sistem inin periferik sinirlerine; (2 ) serebrum a,
diansefalonun yukarı alanlarının çoğuna, özellik­
le anteriyor talamus ve limbik koı tekse ve; (3) hi-
pofiz bezinin ön ve arka loblarının birçok salgı
fonksiyonunun kontrolü için infindubulum a.
Beyin kütlesinin % 1’den daha azını tem sil eden
hipotalam us, limbik sistem in kontrol yollarının
en önem lilerinden biridir. Hipotalamus, vücudun
endokrin ve vejetatif işlevlerinin çoğunu ve aynı
zam anda pek çok duygusal davranışı kontrol eder.
Öncelikle hipotalam usun vejetatif ve endokrin
kontrol sistem leri üzerinde tartışıp, bu fonksiyon­
ların nasıl birlikte çalıştıklarını görm ek üzere,
davranışsal fonksiyonlara döneceğiz.
Hipotalamusun Vejetatif ve Endokrin
Kontrol İşlevleri
Vücudun vejetatif ve endokrin fonksiyonlarını
kontrol eden farklı hipotalam ik m ekanizm alar
kitabın çeşitli bölüm lerinde tartışılm ıştır. Ö rne­
ğin, hipotalam usun arteryel basın cı d üzenlem e­
deki rolü Bölüm 18, susam a ve su tutulm ası B ö ­
lüm 29, vücut tem p eıatü rü n ü n d üzenlenm esi
Bölüm 73 ve endokrin kontrol B ölü m 7 5 ’de ta rtı­
şılmıştır. Bununla birlikte, hipotalam usu fonksi­
yonel bir birim olark sergilem ek am acıyla daha
önem li vejetatif ve endokrin fonksiyonları bu ra­
da da özetleyelim.
Şekil 58-6 ve 58-7, Şekil 58-4 küçük bir alanda
temsil edilen hipotalamusun genişletilmiş sagittal
ve koıonal kesitlerini göstermektedir. Bu diyag­
ramları birkaç dakika inceleyin, özellikle Şekil 58-
6 ’da hipotalamik çekirdekler uyarıldığında eksite
veya inhibe olan çeşitli aktiviteleıi okuyun. Şekil
58 -6 ’da gösterilen bu merkezlere ek olarak hipota­
lamusun her iki yanında geniş bir lateral h ip o ta la­
m ik alan (Şekil 58-7’de gösterilmiştir) bulunur. La­
teral alanlar özellikle susama, açlık ve birçok enıos-
yonel dürtünün kontrol edilmesinde önemlidir.
Spesifik aktivitelerle ilgili alanlar, şekilde göste­
rildiği gibi kesin sınırlarla birbirinden ayrılm am ış­
tır; bu nedenle bu şem alar incelenirken dikkatli
olunmalıdır. Ayrıca şekillerde berlitilen etkilerin
spesifik kontrol çekirdeklerinin uyarılmasıyla mı,
yoksa başka bir yerde bulunan kontrol çekirdekle­
rinden gelen sinir yollarının aktivasyonuyla mı or­
taya çıktığı bilinmemektedir. Bu uyarıya dikkat
ederek hipotalam usun vejetatif ve kontrol fonksi­
yonlarıyla ilgili genel bir tanım lam a verebiliriz.
K ard iyo va skü le r D üzenlem e. Hipotalamus boyunca
çeşitli alanların uyanlması kardiyovasküler sistemde ar­
teryel basıncın artması veya azalması, kalp hızının art­
ması veya azalması dalıil bilinen her tip nörojenik etkiye
neden olur. Genel olarak posterior ve lateral hipotalamu­
sun uyarılması arteryel basıncı ve kalp hızını arttırırken
preoptik alanın uyarılması çoğu zaman zıt etkiler yapa­
rak hem arteryel basıncı hem de kalp hızım azaltır. Bu et­
kiler, başlıca bulbus ve ponsun retiküler bölgelerindeki
kardiyovasküler kontrol merkezleriyle ortaya çıkar.
 BOLUM ;îî) Beynin Davranışsal ve Motivasyonel Mekanizmaları-Limbik Sistem ve Hipotalamus 683

Posteriyor hipotalamus Paraventriküler çekirdek

(Kan basıncının artması) (Oksitosin salgılanması)
(Pupiller dilatasyon) (Su tutulması)
(Titreme)
Medial preoptik alan
Dorsomedial çekirdek (idrar kesesinin kasılması)
(Gİ. Uyarma) (Kalp hızının azalması)
(Kan basıncının düşmesi)
Perifornikal çekirdek
(Acıkma) Supraoptik çekirdek
(Kan Basıncının Artması) (Vazopresin salgılanması)
(Hiddet) Optik Klazma
Ventromedial çekirdek
infundibulum
(Doyma)
(Nöroerdokrin kontrol) Posteriyor preoptik ve anteriyor
Mamiller cisim hipotalamik alan
(Beslenme refleksleri) (Vücut temperatürünün düzenlenmesi)
(Soluma)
ŞEKİL 58 - 6 Arkuat çekirdek ve periventriküler alan (Terleme)
(Nöroendokrin kontrol) (Trotropin inhibisyonu)
H ip o talam u su n
kontrol merkez­ Lateral Hipotalamik alan (gösterilmemiştir)
leri (sagittal gö ­
(Susama ve acıkma)
rünüş).

Vücut Temperatürünün Düzenlenmesi. Hipotalamu­ merkezi nöronlarındaki elektrolit yoğunluğunu norma­

sun önbölümü özellikle de preoptik alan vücut ısısının
düzenlenmesiyle ilgilidir. Bu alandan geçen kanın ısı­
sındaki artış, termosensitif nöronların aktivitesini artı­
rırken, vücut ısısının düşmesi de bunların aktivitelerini
azaltır. Böylece, bu nöronlar Bölüm 73’de tartışıldığı gi­
bi vücut ısısını artıran veya azaltan mekanizmaları
kontrol ederler.
Vücut Suyunun Düzenlenmesi. Hipotalamus vücut
suyunu iki şekilde düzenler: 1) Susama duygusu yarata­
rak hayvanın ya da şalısın su içmesini sağlar, 2 ) idrarla
su atılımını kontrol eder. Susama merkezi olarak adlan­
dırılan bölge lateral hipotalamusta bulunmaktadır. Hi­
potalamusun adı geçen merkezindeki veya buna komşu
alanlardaki nöronlarda bulunan elektrolitler yoğun du­
ruma geldiğinde, hayvanda su içmeye yönelik şiddetli
bir istek gelişir, en yakın su kaynağını arar ve susama
Paraventriküler
Dorsomedial
Forniks
Anteriyor
Lateral
hipotalamik
Suprooptik
traktus
Arkuat Ventromedial
ŞEKİL 58 - 7
Hipotalamusun koronal görünüşü, ilgili hipotalamik çekirdek­
lerin mediyolateral pozisyonunu göstermektedir.
le döndürmek üzere su içer.
Böbrekle su atılımının kontrolü başlıca supraoptik
çekirdek tarafından yapılır. Vücut sıvıları çok yoğunlaş­
tığında bu alandaki nöronlar uyarılır. Bu nöronlardan
çıkan sinir lifleri hipotalamusun infındubulumu bo­
yunca aşağı uzanarak arka hipofize gelir ve burada sinir
uçlarından antidiüretik hormon (vazopresin de denir)
salgılanır. Bu hormon kana emilir ve böbrek toplayıcı
kanallarında suyun geri emilitııini sağlar. Böylece idrar­
la su kaybı azalırken, elektrolitlerin atılımı devam etti­
ğinden vücut sıvılarının konsantrasyonunu normal dü­
zeye azaltmış olur. Bu fonksiyonlar Bölüm 28’de anlatıl­
mıştır.
Uterus Kasılmasının ve Memeden Süt Boşalmasının
Düzenlenmesi. Paraventriküler çekirdeğin uyarılması
buradaki hücrelerin oksitosin salgılamasına yol açar. Bu
da uteıusun kontraktilitesinin artmasını ve meme alve-
ollerini çevreleyen miyoepitel hücrelerin kasılmasını
sağlayarak alveoldeki sütün meme başından atılmasını
sağlar. Gebeliğin sonunda özellikle çok miktarda oksito­
sin salgılanır ve bu salgı doğum sancılarının oluşmasına
yardımcı olarak bebeğin çıkışını kolaylaştırır. Aynı za­
manda, bebek annesinin memesini emdiğinde meme
başından lıipotalamusa giden refleks bir sinyal, oksito­
sin salgılanmasına neden olur. Oksitosin meme başın­
dan sütün boşalması için gerekli fonksiyonları yerine
getirir ve böylece bebek kendi beslenmesini sağlamış
olur. Bu fonksiyonlar Bölüm 82’de tartışılmıştır.
Gastrointestinal Sistem ve Beslenmenin Düzenlen­
mesi. Hipotalamusun birçok alanının uyarılması hay­
vanda aşırı açlık, şiddetli bir iştah ve yoğun bir yiyecek
arama isteği doğurur. Açlık ile en yakın ilişkili alan lateral
hipotalamik bölgedir. Diğer yandan, hipotalamusun her
iki yanında bu bölgenin hasarı yeme isteğinin kaybolma­
sına bazan da hayvanın açlıktan ölmesine yol açar.
Yeme isteğine karşıt olan, doyma merkezi olarak ad­
684 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
landırılan bir merkez de ventromediyal çekirdektebu\u-
nur. Bu merkez elektriksel yolla uyarıldığında yemek yi­
yen bir hayvan ani olarak yemeyi durdurur ve yiyeceğe
karşı tam bir ilgisizlik gösterir. Diğer yandan, bu alan iki
taraflı olarak tahrip edildiğinde, hayvan doymak bilmez;
hipotalamik açlık merkezleri fazlasıyla aktive olur, şid­
detli iştah ortaya çıkar ve hayvan aşırı şişmanlar.
Hipotalamustaki diğer bir bölge de gastrointestinal
aktivitenin tüm kontrolüne katılan, dudak yalama ve
yutma gibi bir çok beslenme refleksini kontrol eden ma-
nıiller cisimlerdir.
Ön Hipofiz Bezi Aracılığıyla Endokrin Hormon
Salgılanmasının Hipotalamik Kontrolü
Hipotalamusta bazı alanların uyarılması ön hipofiz
bezinden hormon salgılanmasına neden olur. Bu konu,
endokrin bezlerin sinirsel kontrolü ile ilgili olarak Bö­
lüm 74’de ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Temel mekaniz-
meler, kısaca aşağıdaki gibidir.
ön hipofiz bezi başlıca, hipotalamusun alt bölümün­
den ön hipofiz damar sinüslerine dökülen ven yoluyla
kan alır. Ön hipofize gelmeden önce hipotalamustan
geçerken, kana çeşitli hipotalamik çekirdeklerden hor­
mon salgılanmasını (etikleyen ve iııhibe eden hormonlar
katılır. Bu hormonlar kan dolaşımıyla, ön hipofize taşı­
narak ön hipofiz hormonlarının salgılandığı bez hücre­
lerini kontrol eder.
Özet. Hipotalamusun birçok farklı bölgesi spesifik veje­
tatif ve endokrin işlevleri kontrol eder. Bu bölgelerin ke­
sin sınırları hala tam olarak belirlenmemiştir. Yukarıda
anlatılan farklı hipotalamik işlevler için farklı bölgelerin
şu şekilde ayrımı gelecekte değişebilir.
Hipotalamusun Davranışla İlgili
İşlevleri ve İlgili Limbik Yapılar
Uyarılma Sonucu O rtaya Çıkan Etkiler. Hipotala­
musun vejetatif ve endokrin işlevlerinin yanısıra,
insan ve hayvan emosyonel davranışları üzerinde
de derin etkileri vardır. Bu etkiler hipotalamusun
uyarılması veya lezyonlarıyla ortaya çıkar.
Hayvanlarda stim ülasyonun bazı davranışsal
etkileri aşağıdaki gibidir:
1. L ateral hipotalam usun uyarılması, yukarıda
tartışıldığı gibi sadece susam a ve açlık duygusu
yaratmakla kalmaz aynı zam anda daha sonra tar­
tışılacağı gibi hayvanın genel aktivite düzeyini ar­
tırarak hiddet ve kavga davranışına da yol açar.
2. V entrom edial çekirdeğin ve çevresindeki a la n ­
ların uyarılması, başlıca lateral hipotalam usun
uyarılmasıyla ortaya çıkan davranışlara zıt etkiler
yaratır. Bunlar doyma hissi, yem enin azalm ası ve
sakinliktir.
3. Üçünçü ventrikülün hemen yanında bulunan
periventrikiiler çekirdek ince bölgesinin ( ya da hipo-
talamusla birleşen merkezi gri maddenin) uyarıl­
ması genellikle korku ve cezalan m a yanıtı uyandırır.
4. Seksüel dürtü, hipotalam usun çeşitli alanla­
rından özellikle en ön ve arka hipotalam us bölge­
lerinden uyarılabilir.
Hipotalamik Lezyonlarm O rtaya Çıkardığı Et­
kiler. Hipotalamustaki lezyonlar genelde uyarıl­
masının neden olduğu etkilere zıt etkiler yaratır.
Örneğin,
1. Lateral hipotalam usun iki taraflı lezyonları
yeme içme dürtülerini azaltarak hem en hem en sı­
fır düzeyine indirir, çoğu zam n da hayvanda akti­
ve kaybına aşırı pasifliğe yol açar.
2. Hipotalamus ventromedial alanlarının çift ta­
raflı lezyonu, başlıca lateral hipotalam usun lez-
yonlaııyla oluşan etkilere zıt etkiler yaratır. Aşırı
yeme ve içme dürtüleri ile birlikte hiperaktivite ve
çoğu zaman en hafif provokasyona karşı bile aşırı
öfke nöbetleriyle vahşice davranışların görülm esi­
ne yol açar.
Lim bik sistem in diğer alan ların ın , özellikle
amigdala, septal alan ve m ezensefalondaki ala­
nların uyarılması veya lezyonları çoğu kez hipota-
lamustakilere benzer etkiler gösterir. Bunlardan
bazıları daha sonra ayrıntılı olarak tartışılacaktır.
Limbik Sistemin “Ödül” ve “Ceza” İşlevi
Önceki tartışm adan da anlaşıldığı gibi, çeşitli
limbik yapıların özellikle duyuların a ffe k tif doğa­
sıyla ilgili olduğu açıktır; yani duyular ya hoşa g i­
der ya da h oşa gitmez. Bu affektif nitelik aynı za­
manda ödü llen m e veya, cez an la m a ya da doyum
ve nefret olarak da adlandırılır. Belirli lim bik ala­
nların elektriksel yolla uyarılm ası hayvanın h oşu ­
na giderken veya doyum sağlarken diğer b ölgele­
rin uyarılması terör, ağrı, korku, savunm a ve kaç­
ma reaksiyonları veya tüm diğer cezalandırm a
davranışlarını doğurur. Bu iki zıt cevaplam a siste­
minin uyarılma derecesi hayvanın davranışını
büyük ölçüde etkiler.
Ödül Merkezleri
Şekil 58-8 beyin spesifik ödüllenm e ve cezalanm a
alanlarını belirlem ede kullanılan bir tekniği gös­
termektedir. Bu resimde, kafesin bir kenarına bir
kaldıraç yerleştirilm iştir ve üzerine basıldığında
bir stim ülatörle elektriksel kontak yapacak şekil­
de düzenlenmiştir. Elektrotlar beynin farklı b ö l­
gelerine yerleştirilm iştir. Böylece hayvan kaldıra­
ca basarak bu bölgeleri uyarabilir. Belirli bir b ö l­
genin uyarılması hayvana ödüllendirilm e duygu­
su vıiyoısa hayvan kaldıraca tekrar tekrar, bazen
saatte binlerce kez basacaktır. Ama ödüllendirm e
alanını uyarmanın yanı sıra, bazı lezzetli yiyecek­
ler de verildiğinde hayvanın çoğu zam an elektrik­
sel uyarıyı tercih ettiği gözlenir.
Bu teknik kullanılarak, ödüllendirm e m erkezle­
rinin başlıca m ed ia l ön beyin d em eti boyunca,
özellikle hipotalam u su n lateral ve ven trom edial
çekirdeklerin de bulunduğu anlaşılm ıştır. Lateral
çekirdeklerin kuvvetli uyarılm ası şiddet doğurdu­
ğu halde, bu alanın ödüllenm e m erkezleri kapsa­
mında bulunm ası şaşırtıcıdır. Bu çeşitli alanlar
 BÖLÜM 08 * Beynin Davranışsal ve Motivasyonel Mekanizmaları-Limbik Sistem ve Hipotalamııs
Maymun beyninde ödül ve ceza merkezlerinin loklizasyon tekniği
için geçerlidir. Zayıf uyaranlar ödüllenm e duygu­
su yaratırken daha güçlü uyaranlar cezalanm a
duygusu yaratır.
Daha az güçlü ödüllenm e merkezleri; hipotala-
mustaki büyük ödüllenme merkezlerine göre ikin­
cil alanlar; septum, amigdaia, talamusun bazı alan­
ları ve bazal gangliyonda bulunur ve aşağı doğru
m ezensefalonun bazal tegm entumuna uzanır.
Ceza Merkezleri
Şekil 5 8 -8 ’de gösterilen aygıt, kaldıraca basılm a­
dıkça elektriksel uyarının devam edeceği şekilde
de düzenlenebilir. Bu durumda elektrot ödüllen­
me alanlarından birindeyse hayvan kaldıraca bas­
mayacak, fakat cezalanm a bölgelerine uygulandı­
ğında hem en uyarıyı kesmeyi öğrenecektir. Bu
alanların uyarılması hayvanın korku, terör, ağrı,
cezalanm a gibi tüm hoşnutsuzluk belirtilerini
gösterm esine neden olur. Bununla birlikte 24 sa­
atten daha uzun süreli uyarılar hayvanın ağır b i­
çim de hastalanm asına ve hatta ölüm üne bile yol
açabilir.
Bu teknik kullanılarak en güçlü cezalanm a m er­
kezleri ve kaçm a duygusu yaratan alanların Aqu-
duedııctus Sylvii'yi çevreleyen santral gri alanda
bulunduğu ve yukarı doğru talam ııs ve hipotala-
m usım periven trikiiler alan ın a doğrıı uzandığı
anlaşılmıştır. Daha az güçlü cezalanm a alanları
am ig d aia ve hipokam p iisü n bazı bölgelerindedir.
Cezalanm a bölgelerinin uyarılmasıyla çoğun­
lukla ödüllenm e ve haz merkezlerinin tam am en
inlıibe edebilm esi özellikle ilginçtir. Bu durum,
cezalan m a ve korkunun h a z ve ödüllenm eden d a ­
h a baskın geldiğini gösterir.
Hiddet-Cezalanma Merkeziyle Bağlantısı
Hipotalamusun ve diğer limbikyapıların cezalanma
merkezleriyle ilgili ve de çok iyi tanımlanmış olan
685
davranış biçimi hiddettir. Bu şöyle tarif edilebilir:
Beynin cezalanm a merkezlerinin, özellikle h ip o ­
talamusun periventrikiiler alan ve lateral h ip otala­
musun kuvvetle uyarılması hayvanda ( 1 ) savunma
postürü oluşmasına, (2) pençelerin gerilmesine, (3)
kuyruk kaldırmaya, (4) tıslamaya, (5) salya salgısı­
na, (6 ) homurdanmaya ve (7) piloeıeksiyon, gözle­
rin açılması ve pupilla genişlem esine sebep olur.
Çok hafif bir kışkırtma bile hayvanın ani vahşi bir
saldırısına sebep olur. Bu aşağı yukarı, cezalandırıl­
mış bir hayvandan beklenilebilecek bir davranıştır
ve hiddet denilen bir davranış modelidir.
Cezalanma alanlarının daha ıostı al bölümlerinin
- orta hat preoptik alanlar - uyarılması hayvanda
kaçma eğilimi ile birlikte korku ve endişe yaratır.
Normal hayvanda hiddet fenom eni h ip otala­
musun ventrom edial çekirdeklerinin dengeleyici
aktivitesi ile kontrol altında tutulur. Ayrıca hipo-
kamptis, amigdaia, limbik korteksin ön bölüm ü,
giıus singulatus anteıiyor ve girus subkalozum
hiddet fenom en in i bastırm ada yardım cı olur.
Tersine, lim bik sistem in bu bölgeleri zarar gör­
müş veya harp olm uşsa hayvan (ya da insan) hid­
det nöbetlerine çok daha açık olur.
Sükunet ve Uysallık. Ödüllenme m erkezleri uya­
rıldığında, sükunet ve uysallık gibi tam tersi
em osyonel davranış biçim leri ortaya çıkar.
Ödül ve Cezanın Davranıştaki Önemi
Hemen hem len bütün faaliyetim iz bir bakım a
ödüllenm e ve cezalanm ayla ilgilidir. Eğer ödüllen­
me getirecek bir iş yapıyorsak ona devam ederiz,
cezalanm a söz konusu ise işi bırakırız. Bu n ed en ­
le, ödüllenm e ve cezalanm a merkezleri vücut fa­
aliyetimizi, içgüdülerimizi, nefretim izi, m otivas­
yonlarımızı denetleyen tüm m ekanizm aların şüp­
hesiz en önem lilerinden birini oluşturur.
Trankilizanlarm Ödüllenme ve Cezalanma M er­
kezleri Üzerindeki Etkisi. Klorpıomazin gibi bir
trankilizanın uygulanması genellikle hem ödüllen­
me hem de cezalanma merkezlerini inhibe eder;
dolayısıyla hayvanın affektif tepki göstermesi azal­
mış olur. Bu nedenle, daha ileride geniş olarak in ce­
leyeceğimiz gibi, trankilizanlarm psikotik durum­
larda hipotalamııs ve onun limbik sistem le bağlan­
tılı birçok önemli davranış alanlarını baskılama y o­
luyla işlev gördüğü varsayılmıştır.
Öğrenme ve Bellekte Ödüllenme ve
Cezalanmanın Önemi- Alışmaya Karşı
Pekiştirme
Hayvan deneyleri ödüllenm e ya da cezalanm aya
neden olmayan duysal deneyim lerin çok güç h a ­
tırlandığını göstermiştir. Elektriksel kayıtlar, yeni
tip duysal uyarıların daima beyin korteksinin ge­
niş alanlarını uyardığını gösterir. Eğer uyaran tek-
686 üNİTE K i * Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
ıar tekrar verildiğinde duysal deneyim cezalanm a
veya ödüllenm e duygusu doğurmazsa kortikal c e ­
vapların neredeyse tam am en söndüğü görülür.
Hayvan duysal uyarana alışır (habituation) ve
sonra onu ihmal eder.
Uyaran nötr olacağı yerde cezalanm a ya da
ödüllenmeye sebep olursa, bu uyaran tekrarladık­
ça kortikal cevap söneceği yerde daha da şiddetle­
nir ve cevabın pekiştirildiğiııden söz edilir. Bir hay­
van ödüllenm e ve cezalanm aya sebep olan duyu­
lar için kuvvetli bellek izleri oluştururken nötr duy­
sal uyarılara karşı tam bir alışma geliştirir.
Limbik sistem in cezalanm a ve ödüllenm e m er­
kezlerinin, öğrendiğim iz bilginin seçilm esinde
büyük rolü olduğu bellidir. Bu bilgilerin genellikle
yüzde 99'u atılır, yüzde l ’den azı bellekte saklanır.
H ler. Yine de bir an için günlük hayatlarında biışey-
LİMBİK SİSTEMİN DİĞER
BÖLÜMLERİNİN SPESİFİK İŞLEVLERİ
Hipokampusun İşlevleri
Hipokampus, serebral korteksin lateral ventrikü-
lün ventıal yüzeyini oluşturm ak üzere yukarı ve
içeri doğru kıvrılmış ve uzamış parçasıdır. Hipo­
kam pusun bir ucu amigdaloid çekirdeklere biti­
şirken diğer kenarlarından biri tem poral lobun
ventrom edial korteksini oluşturan paıahipokam -
pal girus ile kaynaşır.
Hipokampus ve ona bağlı tem poral lop yapıları;
serebral korteks, amigdala, hipotalam us, septum,
m am iller cisim ler gibi tem el lim bik sistem bölge­
leriyle sayısız indiıekt bağlantılar gösterir ve hipo-
k a m p a l form asyon adını alır. Hemen her türlü
duysal deneyim, hipokam pusun hiç olm azsa kü­
çük bir bölüm ünü aktive der. Buna karşılık hipo­
kampus, özellikle en büyük çıkış yolu olan forniks
yoluyla ön talamus, hipotalam us ve limbik siste­
min diğer bölgelerine sinyaller gönderir. Böylece
hipokampus, daha sonra da görülebileceği gibi,
gelen duysal sinyalleri farklı am açlar için uygun
davranış reaksiyonları başlatm ak üzere içerisin­
den geçiren ek bir kanal rolü oynar.
Diğer lim bik yapılarda olduğu gibi, h ip ok am ­
pusun değişik alan ların ın uyarılm ası da hem en
h em en , hiddet, edilgenlik, aşırı seks güdüsü gi­
b i d avranış b iç im le rin in g ö rü lm esin e seb ep
olur.
H ipokam pusun diğer bir özelliği hipeıeksita-
bilitesidir. Ö rneğin h afif elektriksel uyaranlar h i­
pokam pus bölgelerind e uyaran kesildikten so n ­
ra saniyeler süren lokal ep ileptik n öbetlere se ­
bep olur. Bu da hipokam pusun belki norm al ko­
şullarda bile uzun süren sinyaller yaydığını gös­
terir. İnsand a hipokam pal n ö betler sırasında ki­
şi koku, görm e, işitm e, dokunm a vb. halüsinas-
yonlar içeren çeşitli p sikom otor etkiler yaşar. B i­
lincini kaybetm em iş olsa ve yaşan anların gerçek
olm adığını bilse de bu halü sinasyonlar ö n le n e­
mez. H ipokam pusun bu hip ereksitabilitesin in
seb ep lerin d en biri, belki de hipokam pus k oıtek -
sinin bazı alanlarının beynin diğer bölgeleri gibi
altı tabakalı değil üç sinir hü cresi tabakasın d an
oluşm asıdır.
Hipokampusun Öğrenmedeki Rolü
Hipokampusların İki Taraflı Çıkarılması-Öğren-
me Yetisi Kaybı. Bazı kişilerde epilepsi tedavisi
için hipokampuslar cerrahi olarak iki taraflı çıka­
rılmıştır. Bu insanlar önceden öğrenilmiş anıları
tatm inkar bir şekilde hatırlayabilm ekte, ancak sö ­
zel sem bolizm e dayanan yeni bir bilgi edinem e-
mektedirler. G erçekten de, her gün birarada b u ­
lundukları insanların bile isim lerini öğrenem ez­
ler olduğunu hatırlayabilirler. Şu halde, saniyeler
ile birkaç dakika arasında değişen kısa süreli b el­
lek oluşturabilirler; ancak birkaç dakikadan fazla
uzun süreli bellek oluşturm a yetenekleri kısm en
ya da tam am en yok olmuştur. Bu, bölüm 5 7 ’de
tartışılan anterograd am n ezi adı verilen fen om en ­
dir.
Hipokampusun Ö ğrenm edeki Teorik işlevi. Hi­
pokampus olfaktor korteksin bir bölüm ü olarak
gelişmiştir. En aşağı sın ıf hayvanlarda, hayvanın
ne yiyeceğini, hangi kokunun sekse davet ettiğini
belirler, yani ölüm -kalım önem i taşıyan kararları
alır. Beynin en erken evrimsel gelişm esinde hipo­
kam pus m u h tem elen gelen duysal sinyallerin
önemini, önem derecesini belirleyen ve kritik ka­
rarlar alan bir nöronal m ekanizm a oluşturmuştur.
Bu kritik karar alm a yeteneği bir kez oluştuktan
sonra, belki de beynin geri kalan kısmı aynı karar
için yine ona başvurur. Hipokampus bir nöronal
sinyalin önem li olduğunu bildirdiğinde, bu belle­
ğe alınır.
Kişi nötr uyaranlara çabucak alıştığı halde, zevk
veya ağrıya sebep olan bir duysal deneyim i daha
candan öğrenir. Bunun m ekanizm ası nedir? Hi­
pokampusun kısa-süreli belleğin uzun-süreli b e l­
leğe çevrilm esi güdüsünü sağladığı, yani hipo­
kam pusun yeni in fo ım asyo n u n kalıcı olarak
depolanm ası gerçekleşinceye kadar zihnin onu
tekrarlam asını gerektiren sinyal veya sinyaller
ilettiği ileri sürülmüştür.
M ekanizma ne olursa olsun hipokam puslar ol­
madan verbal ya da sem bolik uzun-süreli anıların
kalıcı olm ası mümkün olmaz.
A m ig d a la rın İşlevleri
Amigdala her temporal lobun medial ön kutbunun
korteksi hemen altında bulunan nukleus topluluğu­
 BOLÜM 58 » Beynin Davranışsal ve Motivasyonel Mekanizmaları-Limbik Sistem ve Hipotalamus
dur. Bunun hipotalamusla olduğu kadar, limbik siste­
min yakın bölgeleriyle de çok sayıda iki yönlü bağlan­
tısı vardır.
Aşağı sınıf hayvanlarda, amígdala büyük ölçüde ko­
ku uyaranları ve onların limbik beyinle bağlantıları ile
de ilgili sayılır. Bölüm 53’de işaret edildiği gibi, koku
tıaktusunun en büyük kollarından biri amigdalanın
kortikom edial çekirdeklerinde sonlanır. Bu bölge tem­
poral lobun olfaktor piriform alanında hemen kortek-
sin altında yer alır. İnsanda amigdalanın bir başka bö­
lümü olan bazolateral çekirdekler, olfaktor parçadan
çok daha fazla gelişmiş olup genellikle koku uyaranla­
rı ile bağlantılı olmayan birçok davranış aktivitelerin-
de son derece önemli rol oynar.
Amigdaia limbik korteksiıı bütün bölümlerinden ol­
duğu kadar temporal, parietal, oksipital lopların ııe-
okorteksinden de özellikle akustik ve vizüel asosiyas-
yon alanlarından olmak üzere sinyaller alır. Bu çok
yönlü bağlantıları yüzünden amigdalaya limbik siste­
min kişinin dünyadaki yerini gördüğü "pencere”’ adı
verilmiştir. Amigdaia sinyalleri (1) yukarıdaki kortikal
alanlara, (2) lıipokampusa, (3) septuma, (4) talamusa
ve (5) özellikle lıipotalamusa iletir.
A m ig d a la y ı U yarm an ın E tk ile ri. Genelde amigdala-
da uyarılma hemen hemen hipotalamus uyarılmasın­
da görülen bütün etkileri ve diğer bazı etkileri doğu­
rur. Hipotalamus aracılığı oluşan etkiler (1) arteıyel
basınçta düşme veya yükselme, (2 ) kalp atım hızının
artması veya azalması, (3) gastrointestinal motilite ve
sekresyonun artması veya azalması, (4) dışkılama ve
işeme (5) pupilla genişlemesi ya da nadiren daralması,
(6 ) piloereksiyoıı ve (7) çeşitli hipofiz hormonların sal-
gılanmasıdır.
Hipotalamus aracılığı ile oluşan etkilerden başka
amigdalanın uyarılması farklı tipte irade dışı hareket­
lere sebep olur. Bunlar (1) başı kaldırma, vücudu bük­
me gibi tonik hareketler; (2) dönme hareketleri; (3) ba­
zen klonik, ritmik hareketler; (4) yalama çiğneme ve
yutma gibi koku ve yeme ile bağlantılı farklı tipte hare­
ketleri içerir.
Ayrıca, bazı amigdaloid çekirdeklerin uyarılması,
nadiren, daha önce hipotalamustan oluşturulduğu
anlatılan hiddet modeline benzer kaçma, cezalanma
ve korku ile karakterize bir hiddet tablosuna sebep
olur. Diğer nukleusların uyarılması da ödüllenme ve
zevk reaksiyonları verebilir.
Nihayet, amigdalanın diğer kısımlarının uyarılması
ereksiyon, çiftleşme hareketleri, ejakulasyon, ovulas-
yon, uterus faaliyeti, erken doğum gibi cinsel cevapla­
ra sebep olur.
A m ig d a la n ın İki Taraflı Ç ıkarılm asın ın E tk ile ri-K lü -
v e r-B u cy Sendro m u. Bir maymunda iki temporal lo­
bun ön bölgeleri çıkarılırsa bu sadece temporal kortek-
sin değil temporal lopların içinde yer alan amigdalala-
rın da çıkarılması demektir. Bu, Klüver-Bucy sendromu
adı verilen bir seri davranış değişikliklerine sebep olur.
Bu durumda, (1) korku kaybı, (2) herşeye karşı aşırı me­
rak, (3) çabuk unutma, (4) nesneleri ağızla yoklama eği­
limi ve hatta sert objeleri yeme eğilimi, (5) sıklıkla aşırı
seksüel dürtü (bu öyle kuvvetlidir ki hayvan uygun ol­
mayan cinsten, yavru ya da değişik türden hayvanlarla
çiftleşmeye yeltenir) görülür.
687
Benzer lezyonlar insanlarda nadir olmasına rağ­
men, hasta kişiler de maymundan farklı reaksiyon ver­
mezler.
A m ig d a la n ın Tü m İş le v i. Amigdaia, davranışı yaıı
bilinçli düzeyde ayırt eden bir yapı gibi görünmekte­
dir. Ayrıca kişi çevresi ve düşünceleri ile ilgili anlık
durumunu limbik sisteme yansıtır. Bu bilgi temeline
dayanılarak amigdalanın kişinin davranışlarına şekil
vererek her durumda uydurmaya devam ettiği sanıl­
maktadır.
Limbik Korteksiıı İşlevi
Limbik sistemin en az anlaşılmış kısmı limbik korteks
denilen ve subkortikal limbik yapıları saran serabral
korteks halkasıdır. Burası, korteksiıı geri kalan kısım­
larından limbik sisteme ve ters yöne sinyallerin iletil­
diği geçiş alanı işlevini görür. Bu yüzden limbik kor­
teks gerçekte davranışı kontrol eden birserebral asosi-
yasyon alanı gibi fonksiyon yapar.
Limbik korteksiıı değişik bölgelerinin uyarılması
bunların işlevleri hakkında doğru bir bilgi vermemiş­
tir. Bununla birlikte, limbik sistemin bölgelerinin uya­
rılmasında tanımlanan bütün davranış modelleri, lim­
bik korteksiıı değişik kısımları uyarıldığında da oluş­
turulabilir. Keza, bazı limbik kortikal alanların çıkarıl­
ması da hayvan davranışında aşağıdaki gibi bazı kalıcı
değişikliklere neden olur.
Ö n Tem p oral K o rte k sin Ç ık a rılm a s ı. Ön temporal
korteks iki taraflı çıkarıldığında, hemen daima amíg­
dala da zarar görür. Bu konu daha önce tartışıldı ve
Klüver-Bucy sendromuna neden olduğuna işaret edil­
di. Hayvan özellikle tüketici bir davranış geliştirir,
ününe gelen her şeyi yoklar, uygun olmayan hayvanla­
ra ve cansız nesnelere karşı şiddetli seks güdüsü göste­
rir, tüm korkusunu kaybeder ve uysallaşır.
A rk a O rb ita l Fron tal K o rte k sin Ç ık a rılm a s ı. Orbital
frontal korteksin iki taraflı çıkarılması, ekseriya hayva­
nın uykusuzluk ve hiç oturmadan neredeyse sürekli
dolaştığı şiddetli derecede bir hareketliliğe sebep olur.
Ö n S in g u lat ve Su bkallo sal G iru sla rın Ç ık a rılm a sı. Bu
giruslar, limbik korteksin prefrontal seıebral korteks ile
subkortikal yapılar arasındaki bağlantıyı oluşturur. Bu
girusların iki taraflı lıarabiyeti septum ve hipotalamus-
taki hiddet merkezleri prefrontal inhibitor etkiden kur­
tarır. Bu nedenle hayvan hırçınlaşabilir ve normal halin­
den daha çok hiddet nöbetlerine maruz kalır.
Ö z e t. Daha fazla bilgi kazanılıncaya kadar belki en iyi­
si limbik sistemin kortikal bölgelerinin geri kalan se-
rebral korteks ve subkortikal limbik yapıların işlevleri
arasında davranış biçimlerini kontrol ettiğini yani aso-
siyasyon görevi yaptığını kabul etmektir. O halde, ön
temporal kortekste özellikle tat ve koku asosiyasyonla-
rı bulunur. Parahipokampus giruslarında kompleks
işitsel ve arka temporal loptaki Wernicke merkezinden
alınan kompleks düşünce asosiyasyonlarını sağlama
eğilimi vardır. Orta ve arka sigular kortekste ise senso­
rimotor asosiyasyonlar olduğuna inanılmaktadır.
688 ÜNİTE X I * Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
REFERANSLAR
A ustad S N : W hy W e A ge. New Y ork: John
W iley & S o n s, 1997.
B e e ck m a n s K , M ich iels K : Personality, e m o ­
tions and the tem porolim bic system : a neu­
ropsych olog ical approach. A cta N eurol B e lg
9 6 :3 5 , 1 9 96.
B le ssin g W B : T h e Low er B rain stem and B o d ­
ily H om eostasis. New Y o rk : O xford U n i­
versity Press, 1 9 96.
B u rgess N, O ’ K e efe J , Je ffe ry K J: W hat A re
the Parietal and H ippocam pal Contributions
to Spatial C ogn itio n ? Londo n: R o yal S o c i­
ety, 1 9 97.
C arlson N R : Physiology o f B eh avior. Bosto n :
A llyn and B a co n , 1998.
C ohen H S : N euroscience fo r R ehabilitation .
Philadelphia: L ip p incott-R aven , 1998.
C onlon R , H obson JA : U nderstanding the Hu­
m an M ind. New Y o rk : Jo h n W iley, 1999.
C ow an W M , Zipursky S L , Jcs s e ll T M : M o le c ­
ular and C ellu lar A pproaches to Neural D e ­
velopm ent. N ew Y o rk : O xford U niversity
P ress, 1 9 97.
D eadw ler S A , H ampson R E : T h e sign ificance
o f neural en sem b le cod es during behavior
and cogn ition . Annu R e v N eurosci 2 0 :2 1 7 .
199 7 .
G azzan iga M S : T h e C ognitive N eurosciences.
C am bridge, M A : M IT Press, 1994.
G rm ela A : Neural Com puting and Neural S c i­
e n ce. Praha, C zech R ep u blic: A G C E S Pub­
lish ers, 19 9 7 .
G rossm an A , C osta A , F o rslin g M , et al: Im ­
m une m odulation o f .the hypothalam ic-pitui­
tary-adrenal a x is: cytokines and gases in the
hypothalam us. Ann N Y A cad S ei 8 2 3 :2 2 5 ,
1 997.
H aines D E , D ietrich s E , M ilh a ilo ff G A , M c ­
D onald E F : T h e cerebellar-hypothalam ic
a x is: b a sic circu its and clin ica l observa­
tions. Int R ev N eurobiol 4 1 :8 3 , 1997.
Harris J : How the B rain T alk s to Itself. New
York: Haworth Press, 1998.
Hatton G I: Function-related plasticity in hypo­
thalamus. Annu R ev N eurosci 2 0 :3 7 5 ,
1997.
Ito M : Brain and M ind. A m sterdam : E lsevier,
1997.
Ja co b s B L , A zm itia E C : Structure and function
o f the brain serotonin system . Physiol Rev
7 2 :1 6 5 , 1992.
Jasper HH: C on sciousness: at the Frontiers o f
N euroscience. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1998.
K atz P S : B eyon d N'eurotransmission: N euro­
modulation and Its Im portance fo r Inform a­
tion Processing. New Y o rk : O xford U niver­
sity Press, 1999.
L o g ie R H : W orking M em ory and Thinking.
East S u ssex, U K : Psychology Press, 1998.
M ann D N A : S en se and Sen ility. New York:
Chapm an and H all, 1997.
M ega M S , C um m ings J L , Sallow ay S , M alloy
P: T h e lim b ic system : an anatom ic, phylo­
genetic, and clin ical perspective. J N euro­
psychiatry C lin N curosci 9 :3 1 5 , 1997.
M iller B L , C um m ings J L : T h e Human Frontal
Lobes. New Y o rk : Guilford Press, 1998.
Nakam ura K , K ubota K : T h e primate temporal
pole: its putative role in o b ject recognition
and memory'. B eh av B rain R es 7 7 :5 3 , 1996.
O beso JA : T h e B asal G anglia and Nesv S u rgi­
cal A pproaches fo r Parkinson’s D isease.
Philadelphia: Lippincott-R aven, 1997.
Okudzhava V M : M echanism s o f C ortical In h i­
bition. C om m ack, N Y : Nova S cien tific Pub­
lishers, 1997.
Palm er A A : P sych ological and Ph y siolog ical
A dvances in H earing. London: W h urr Pub­
lishers, 1998.
Pinker S : How the M ind W orks. New Y o rk:
Norton, 1997.
R abbitt P: M ethodology o f Frontal and E x e cu ­
tive Function. East S u sse x , U K : P sychology
Press, 1997.
Rabin B S : S tress, Im m une Fu n ction , and
H ealth. New Y o rk: W ile y -L iss, 1999.
R oberts A C , R o bb in s T W , W eiskrantz L : T h e
P refrontal C ortex : E x e cu tiv e and C ognitive
Functions. O xford: O xford U niversity Press,
1998.
Rostene W H , A lexander M J: Neurotensin and
neuroendocrine regulation. Front Neuroen-
docrin 1 8 :1 1 5 , 1997.
Rugg M D : C ognitive N euroscien ce. E ast S u s­
sex, U K : Psychology Press, 1 9 97.
Sakata H, M ikam i A , Fu ster JM : T h e A sso cia­
tion C ortex. A m sterdam : H arw ood A ca ­
dem ic Publishers, 1997.
Springer S P : L eft B rain , R ig h t B ra in : P ersp ec­
tives from C ognitive N euroscien ce. N ew
Y ork: Freem an, 1998.
Steriade M , Jo n es EG , M c C o rm ic k D : T h a la ­
mus. A m sterdam : E lse v ier, 1 9 97.
Uhl C : A nalysis o f N europhysiological B rain
Functioning. N ew Y o rk : Springer, 1999.
Urban 1JA, B u rbach JP A , W eid D : A dvances
in B rain Vasopressin. A m sterdam : E lsevier,
1998.
van B o x tc l: G JM B rain and Behavior. T ilbu rg,
N etherlands: Tilburg U niversity Press,
1997.
Vaudry H: Trends in C om parative En d ocrin ol­
ogy and N eurobiology. N ew Y o rk : New
Y ork A cadem y o f S c ie n c e s, 1 9 98.
W agm an M : C ognitive S c ie n c e and the S y m ­
b o lic O perations o f H um an and A rtificial
In telligen ce. W estport, C T : Pracger, 1997.
W o llo ck J L : T h e N oblest A n im ate M otion:
S p eech , Physiology, and M e d icin e in Pre-
C artesian L ingu istic Thou ght. Philadelphia:
J Ben jam in s Publishers, 1 9 97.
Z im m er L E , M organ JP : M ariju an a M yths,
M arijuana F a cts. New. Y o rk : Lindesm ith
C enter, 1997.
Beynin Etkinlik Durumları-Uyku;
Beyin Dalgaları; Epilepsi; Psikozlar
Hepimiz, beynin uyku, uyanıklık, aşırı uyarılma gi­
bi farklı aktivite durumlarını ve hatta neşe, depres­
yon ve korku gibi farklı duygulanım düzeylerini b i­
liriz. Tüm bu durumlar, beyinde üretilen farklı akti-
ve ve iııhibe edici etkilerin sonucudur. Bölüm
5 8 ’de, beynin geniş veya izole bölümlerini aktive
etm e yeteneğine sahip farklı sistemleri tanıtırken,
bu konuyu kısmen tartışmaya başlamıştık. Bu b ö ­
lümde, uykudan başlayarak beynin diğer durumla­
rı hakkında bilinenleri kısaca gözden geçireceğiz.
UYKU
Uyku kişinin duysal veya diğer uyarılarla uyanabi­
leceği bir bilinçsizlik durumu olarak tanım lanm ak­
tadır. Uyku, kişinin uyandııılamadığı bilinçsizlik
durumu olan kom adan farklı tutulmalıdır. Uyku­
nun, çok hafif uykudan çok derin uykuya kadar
uzanan farklı düzeyleri vardır. Bu konu ile ilgili
araştırıcılar uykuyu, farklı özelliklere sahip iki fark­
lı tipe ayırmaktadırlar.
Uykunun İki Tipi. Kişi her gece, birbirini ardarda
izleyen uykunun iki farklı dönem inden geçer. Bun­
lar ( 1 ) daha sonra tartışacağımız gibi beyin dalgala­
rı çok yavaşladığı için yavaş dalga uykusu ve (2 ) ki­
şi uykuda olmasına karşın gözlerde hızlı hareketler
oluştuğu için hızlı-göz hareketi (ıapid-eye-move-
ınent, REM) uykusu olarak adlandırılır.
Her gece uykunun büyük kısmı yavaş-dalga uy­
kusu tipinde geçer. Bu uyku, saatler boyunca uya­
nıklık sonrası uykunun ilk saatindeki derin ve din­
lendirici tipteki bölümüdür. REM uykusu dönem ­
leri, uyku boyunca periyodik olarak ortaya çıkar.
REM uykusu genç erişkinde uyku süresinin % 25’ini
kaplar ve normalde 90 dakikada bir tekrarlanır. Bu
uyku tipi pek sakin değildir ve normalde, daha son­
ra tartışacağımız gibi, canlı düşlerle bağlantılıdır.
Yavaş-Dalga Uykusu
Çoğumuz, derin yavaş-dalga uykusunun karakte­
ristiğini, son kez 24 saatten fazla uyanık kaldığımız
bir dönemin ardından uykuya daldıktan sonraki ilk
saati anımsadığımızda anlayabiliriz. Bu uyku son
derece sakindir ve hem periferik damar tonusunda
hem de diğer birçok vejetatif vücut işlevlerinde
azalmayla birliktedir. Ek olarak, kan basıncında,
solunum hızında ve bazal m etabolizm ada % 10-30
azalma gözlenir.
Yavaş-dalga uykusu “düşsüz uyku" olarak adlan­
dırılmakla birlikte yavaş-dalga uykusu sırasında da
düş görülmekte, hatta bazen kabuslar ortaya çık­
maktadır. Yavaş-dalga uykusu ve REM uykusu sıra­
sında görülen düşler arasındaki fark, REM uykusu
sırasında görülen düşler daha rahat hatırlanabilir-
ken, yavaş-dalga uykusu sırasında görülen düşlerin
genellikle hatırlanamamasıdır. Yani, yavaş-dalga
uykusu sırasında, düşlerin bellekte konsolidasyo-
nu olmamaktadır.
REM Uykusu (Paradoksal Uyku,
Desenkronize Uyku)
Normal bir gece uykusunda, 5-30 dakika süren
REM uykusu dilimleri ortalam a 90 dakikada bir or­
taya çıkar. Kişi çok uykulu ise, REM uyku dilimleri­
nin süreleri kısalır ve hatta ortadan kalkar. Öte y an­
dan, kişi gece boyunca gittikçe daha fazla dinlemiş
olduğu için REM uykusu dilimleri giderek uzar.
REM uykusunun birçok önemli özellikleri vardır:
1. Genellikle aktif düş görme ve aktif vücut hare­
ketleri ile birliktedir.
2. Kişi, yavaş-dalga uykusuna göre duysal uya­
ranlarla daha zor uyanır. Ancak sabahları genellik­
le yavaş-dalga uykusu değil, REM uykusu sırasında
uyanılır.
3. Tüm vücutta kas tonusu son derece azalmıştır.
Bu beyin sapının eksitatör alanlarından medulla
spinalise uzanan liflerin güçlü inhibisyonunu gös­
termektedir.
4. Düş görmenin karakteristiği olarak kalp ve s o ­
lunum hızı düzensizleşir.
5. Periferik kasların aşırı inhibisyonuna karşın,
birkaç düzensiz kas hareketi oluşur. Bunlar özellik­
le hızlı göz hareketlerini içerir.
6 . Beyin REM uykusunda yüksek bir aktivasyon
689
690 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
gösterir. Toplanı beyin metabolizması % 20 oranın­
da artm a gösterebilir. Elektroansefalogram (EEG)
uyanıklıkta görülenlere benzer beyin dalgaları gös­
terir. Bu uyku tipi, kişi beynindeki aşırı aktiviteye
rağmen uyumakta olduğu için p aradoksal uyku
olarak da adlandırılır.
Özetle, REM uykusu beynin aktif olduğu bir uy­
ku tipidir. Ancak, REM uykusu sırasındaki beyin
etkinliği, kişinin çevresindekilerden haberdar ol­
m asını ve böylelikle uyanm asını sağlamaya yöne­
lik değildir.
Uykunun Temel Kuramları
Uykunun A k tif Bir Inhibitor Sürecin Sonucu O l­
duğu Düşünülmektedir. Eski bir uyku kuramına
göre, retiküler aktive edici sistem adını alan üst b e­
yin sapının eksitatör alanları, uyanık geçirilen gün
boyunca yorulmakta ve bunu sonucunda inaktif
hale geçmektedir. Bu uykunun p a s if kuram ı olarak
adlandırılmaktadır. Bu konuda önemli bir çalışma
bu eski kuramın yerini, uykunun olasılıkla a k tif in­
hibitor süreçlerin sonucu olduğunu ileri süren gün­
cel kanı almıştır. Bu çalışmada, beyin sapının mid-
pontil bölgede kesilmesinin, elektriksel kayıtlar
esas alındığında, beynin hiçbir zaman uyumadığı
gösterilmiştir. Diğer bir deyişle, beyin sapının mid-
pontil düzeyinin altında beynin diğer bölgelerini
inhibe ederek uykuya yol açan bazı merkez ya da
merkezlerin varlığı olasıdır.
Nöronal Merkezler, Nörohümoral Mad­
deler ve Uykuya Yol Açabilen Mekaniz-
malar-Serotoninin Spesifik Rolü
Beynin çeşitli spesifik alanlarının uyarılması, doğal
uykuya benzer özelliklere sahip bir uykuya yol aç­
maktadır. Bu alanların bazıları şunladır:
1. Hemen hemen doğal uykuya neden olan belir­
gin stimülasyon alanı, poıısun alt yansı ve m edul-
lad a yer alan rafe çekirdekleridir. Bu çekirdekler­
den çıkan sinir lifleri, retiküler formasyon ve yuka­
rı doğru talamus, neokoıteks, hipotalamus ve lim­
bik sistem in birçok alanına dağılmaktadır. Ayrıca,
aşağıya medulla spiııalise doğru uzanıp, arka boy­
nuzlarda sonlanarak, Bölüm 4 8 ’de tartışıldığı gibi
ağrı sinyallerini inhibe edebilirler. Rafe nöronları­
nın sonlanmalarının çoğunun serotonin salgıladığı
da bilinmektedir. Bir hayvana serotonin oluşumu­
nu durduran bir ilaç uygulandığında, hayvan ge­
nellikle bunu izleyen birkaç gün boyunca uyuya-
mamaktadır. Bu nedenle, serotoııinin uyku oluşu­
mu ile ilgili ana transmiter madde olduğu varsayıl­
maktadır.
2. Viseral duysal sinyallerin vagus ve glossofaıen-
geus sinirlerle beyne girdiği, medulla ve ponsun
duysal bölgesi olan nucleus traktııs solitariııs için ­
deki bazı alanların uyarılması da uyku oluşturmak­
tadır. Bu etki rafe çekirdekleri lıaraplandığında or­
taya çıkmamaktadır. Bu nedenle, bu bölgelerin b el­
ki rafe çekirdeğini ve soıotonin sistem ini uyararak
etkinlik gösterdiği düşünülmektedir.
3. Diensefalondaki bazı bölgelerin uyarılması da
uykuyu kolaylaştırmaktadır. Bu bölgeler, (a) hipo­
talamusun rostral kısmı, özellikle suprakiazmatik
alan ve (b) talamusun yaygın çekirdeklerindeki b a ­
zı alanlardır.
(Bu noktada uykunun serotonin kuramıyla ilgili
önemli bir sorun ortaya çıkmaktadır: Serotoııinin
kan konsantrasyonları uyku sırasında uyanıklığa
göre d ah a düşüktür. Bu nedenle, yine beyin sapı ra­
fe sistemiyle ilişkili an ca k serotonin dışında başka
olası uyku oluşturucu m addelere yönelik araştır­
m alar sürdürülmektedir.)
Uyku Oluşturan M erkezlerin Lezyonları Aşırı
Uykusuzluğa Yol Açabilir. Rafe çekirdeklerindeki
farklı lezyonlar yüksek bir uyanıklık düzeyine yol
açarlar. Bu, hipotalamusun mediyorostıal supraki-
azmik kısmı için de geçerlidir. Her iki durumda da,
mezensefalonun ve ponsun üst kısmının eksitatör
retiküler çekirdekleri inhibisyondaıı kurtulmakta­
dır. Gerçekten, ön hipotalamusun lezyonları bazen
hayvanda bitkinlikten ölüme neden olacak kadar
yoğun uyanıklığa yol açabilir.
Uykuyla İlişkili D iğer Olası Transm iter M a d d e ­
ler. Deneyler, günlerce uyanık tutulan hayvanların
beyin-omurilik sıvıları, kan ve idrarlarında, diğer
bir hayvanın ventıiküler sistem ine enjekte edildi­
ğinde uykuya yol açan m addeler bulunduğunu
göstermiştir. Olası bir madde olarak, günlerce uya­
nık tutulan hayvanların beyin-om urilik sıvıları ve
idrarlarında biriken düşük molekül ağırlıklı bir
madde olan m u ra n ıilp ep tid saptanm ıştır. Bu uyku
oluşturucu m addenin sad ece m ikrogram laıı
üçüncü ventriküle enjekte edildiğinde, birkaç da­
kika içinde doğal uyku oluşmakta ve hayvan saat­
lerce uyumaktadır. Benzer etkiye sahip diğer bir
madde, uyuyan hayvanların kanından izole edilen
bir nonapeptiddir. Günlerce uyanık tutulan hay­
vanların beyin saplarının nöronal dokusundan
moleküler yapısı henüz tanım lanm ayan üçüncü
bir uyku faktörü daha izole edilmiştir.
Bu nedenle, uzamış uyanıklık durumunun, uyku
faktör veya faktörlerinin beyin sapı ve beyin-om u­
rilik sıvısında artışına yol açarak uykuya neden ol­
ması olasıdır.
REM Uykusunun Olası Nedeni.Yavaş-dalga uy­
kusunun neden periyodik olarak REM uykusuyla
bölündüğü anlaşılmamıştır. Ancak, asetilkolinin
etkisini taklit eden ilaçlar REM uykusunun ortaya
çıkışını artırmaktadır. Bu nedenle, üst beyin sapı
retiküler formasyonundaki asetilkolin salgılayan
nöronların yaygın lifleri sayesinde beynin birçok
kısmını aktive ettikleri ileri sürülmüştür. Bu ku­
ramsal olarak REM uykusunda beynin belirli böl­
gelerindeki aşırı aktiviteyi açıklamaktadır. Ancak,
bu sinyaller beyinde uyanıklık durumu için karak­
 BÖLÜM 59 • Beyin Etkinlik Durumları-Uyku, Beyin Dalgaları; Epilepsi; Psikozlar
teristik olan normal bilinci oluşturmaya uygun şe­
kilde yönetilmemektedir.
Uyku ve U yanıklık D ö n g ü s ü
Buraya kadar yapılan tartışmalar uykuyla ilişkili
nöronal alanları, transmiterleri ve mekanizmaları
ele almış, ancak uyku ve uyanıklığın döngüsel, ıe-
siprok özelliğini açıklamamıştır. Bu konuya henüz
bir açıklama getirilememiştir. Bu nedenle, hayal
gücümüzü kullanarak, uyku-uyanıklık döngüsü­
nün ıitm isitesini açıklamak üzere aşağıdaki olası
mekanizmayı önerebiliriz.
Uyku merkezleri aktive olmadıklarında, mezen-
sefalik ve üst pontil ıetiküler çekirdeklerin inhibis-
yondan kurtulması ve bölgenin spontan olarak ak­
tif duruma geçm esine olanak sağlar. Bu, hem se-
rebral korteksin hem de periferik sinir sistem inin
uyarılmasına yol açar. Daha sonra bu iki sistem de,
ıetiküler çekirdekleri daha da aktifleştiren pozitif
feed b a c k sinyaller gönderirler. Tüm bunların etki­
siyle,uyanıklık bir kez oluştuğunda devam etme
şeklinde doğal bir eğilim gösterir.
Beyin saatler boyunca aktif durumda kaldığında,
tahminen aktive edici sistem içindeki nöronlar yo­
rulacaktır. Bunun sonucunda, mezensefalik retikü-
ler çekirdeklerle korteks arasındaki pozitif feedback
döngüsü zayıflayacak ve uyku merkezlerinin inhibi-
tör etkileri baskın hale gelerek uyanıklık durumun­
dan uyku durumuna hızlı bir geçişe yol açacaktır.
Bunun ardından, uzayan uyku süresince, retikü-
ler aktive edici sistem in eksitatör nöronlarının,
uzun dinlenme dönemine bağlı olarak gitgide uya-
rılabilirlikleri artarken, uyku merkezlerinin inhibi-
tör nöronları aşırı etkinlikleri nedeniyle daha zor
uyarılabilir hale gelecek ve yeni bir uyanıklık döne­
mi başlayacaktır.
Bu genel kuram, uykudan uyanıklığa ve uyanık­
lıktan uykuya hızlı geçişleri açıklayabilmektedir.
Bu, aynı zamanda, uyarılmayı ve kişinin zihni bir
düşünceyle meşgul olduğunda ortaya çıkan dal­
gınlığı, vücut etkinliği ile ortaya çıkan uyanıklığı ve
kişinin uyku ve uyanıklık durumunu etkileyen bir­
çok diğer koşulu da açıklamaktadır.
Uykunun Fizyolojik Etkileri
Uyku başlıca iki tipte fizyolojik etkiye sahiptir. Bun­
lardan ilki, sinir sistem inin kendisi üzerine olan et­
kiler, İkincisi ise vücudun diğer yapıları üzerine
olan etkilerdir. Bunlardan ilki çok daha önemlidir.
Zira, boyun hizasında omurilik kesisi olan bir kişi­
de, kesi bölgesinde ortaya çıkan harabiyet dışında,
kesi seviyesi altında uyku ve uyanıklık döngüsüne
atfedilebilecek herhangi bir zararlı etki ortaya çık­
maz. Başka bir deyişle, uyku-uyanıklık döngüsü­
nün ortadan kalması, beynin altındaki herhangi bir
seviyede ne vücut organlarına zarar getirir, ne de
işlevsel bozukluklara yol açar.
Öte yandan, uykudan yoksunluk santral sinir sis­
temi işlevlerini kesinlikle etkiler. Uzun süren uya­
691
nıklık, genellikle zihnin ilerleyici bir işlev bozuklu­
ğunu ve hatta bazen sinir sisteminin anormal davra­
nış özelliklerini beraberinde getirir. Hepimiz, uzun
süren bir uyanıklık döneminin sonunda düşüncele­
rimizin bulanıklaştığını biliriz. Ayrıca, kişi uzun dö­
nemler boyunca uykusuz kalmaya zorlandığında iri-
tabilite belirtileri ve hatta psikotik özellikler sergile­
yebilir. Bu nedenle, uykunun henüz anlaşılamamış
bir yolla, hem santral sinir sisteminin normal etkin­
lik düzeyini korumasına yardımcı olduğu, hem de
santral sinir sisteminin farklı bölümleri arasındaki
normal "dengeyi" sağladığı varsayılabilir. Bu, elekt­
ronik analog bilgisayarların uzun kullanım dönem­
leri sonunda “sıfırlaması" gerekliliğine benzetilebi­
lir. Çünkü, bu tür bilgisayarlar çalıştıkları sürece
adım adım “sıfır hattından" sapmaya başlarlar. Bazı
beyin bölgelerinin uyanıklık sırasında aşırı kullanı­
mı nedeniyle, bu bölgelerle sinir sisteminin geri ka­
lan kısmı arasındaki dengenin bozulması sonucu
aynı etkinin santral sinir sisteminde de oluştuğunu
varsaymak akla yakındır. Bu nedenle, uykunun iş­
levsel anlamı kesin olarak ortaya konamasa da, uy­
kunun ana özelliğinin nöronal merkezler arasındaki
doğal dengeyi korumak olduğunu ileri sürebiliriz.
Daha önce de belirttiğimiz gibi, uyanıklık veya uy­
kunun vücudun somatik işlevleri üzerine zararlı bir
etkisi gösterilmemiş olmakla birlikte, uyanıklık ve
uyku döngüsünü izleyen artan ve baskılanan sinirsel
uyarılabilirlik döngüsü periferik vücutta belirgin fiz­
yolojik etkilere sahiptir. Örneğin, uyanıklık sırasında,
sempatik etkinlik artar ve iskelet kaslarına ulaşan si­
nir uyarılarının sayısı kas tonusunu artıracak şekilde
yüksektir. Bunun aksine, yavaş-dalga uykusu sırasın­
da sempatik etkinlik azalırken parasempatik etkinlik
artar. Bu nedenle, bu dönemi “sakin” bir uyku izler.
Arteryel kan basıncı düşer, nabız sayısı azalır, cilt da­
marları dilate olur, bazen gasü'ointestinal sistem et­
kinliği artar, kaslar genellikle gevşer ve vücudun ba­
zal metabolizma hızı % 10-30 oranında azalır.
B E Y İN DA LG ALA R I
Beyin yüzeyinden ve kafanın dış yüzeyinden elde edilen
elektriksel kayıtlar, beynin sürekli bir elektriksel etkinliğe
sahip olduğunu göstermektedir. Elektriksel etkinliğin
hem şiddeti hem de içerdiği kalıplar büyük ölçüde, ııykıı,
uyanıklık durumları ve epilepsi gibi beyin hastalıkları ve
hatta bazı psikozlarda beynin uyarılma düzeyinde orta­
ya çıkan değişimler sayesinde belirlenmektedir. Şekil 59-
l ’de gösterilen elektriksel potansiyellerdeki salınımlar
beyin dalgaları olarak adlandırılırlar. Kaydın tümüne ise
EEG (elektroensefalogram) adı verilir.
Beyin dalgalarının kafatası yüzeyindeki şiddetleri 0-
2 0 0 mikrovolt arasında, frekansları ise birkaç saniyede
birle, saniyede 50 veya üstü arasında değişir. Dalgaların
karakteri serebral korteksin etkinlik düzeyine bağlıdır ve
uyanıklık, uyku ve koma durumları arasında büyük fark­
lılıklar gösterirler.
Beyin dalgaları çoğu zaman düzensizdir ve EEG’de
genel bir kalıbın tanımlanması olanaksızdır. Diğer za­
manlarda ise farklı bazı kalıplar ortaya çıkar. Bunlar­
dan bazıları, daha sonra tartışılacak olan epilepsi gibi
692 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
Alfa
Beta
Tela
ŞEKİL 59 - 1
Normal clektroensefalografik dalgaların değişik tipleri
hastalıklara özgü kalıplardır. Diğerleri ise normal kişi­
lerde de ortaya çıkabilir vc Şekil 59-1’de de gösterildi­
ği gibi alfa, beta, letavc delta dalgaları olarak sınıflan­
dırılırlar.
Alfa dalgalan saniyede 8-13 arasında sıklığa sahip
ritmik dalgalardır ve sakin, sessiz durumdaki genç uya­
nık erişkinlerin hemen hemen tümünün EEG’sinde
bulunurlar. Bu dalgalar en güçlü olarak oksipital bölge­
de ölçülmekle birlikte, paryetal ve frontal bölgelerde
de gözlenirler. Gerilimleri genellikle 50 mikrovolt civa­
rındadır. Derin uyku sırasında alfa dalgalan ortadan
kalkar. Uyanık durumdaki kişinin dikkati özel tipte bir
zihinsel etkinliğe yöneltildiğinde, alfa dalgalan yerini
asenkron, yüksek frekanslı, ancak şiddeti düşük beta
dalgalarına bırakırlar. Şekil 59-2, gözlerin parlak ışıkta
açılması ve daha sonra kapanmasının alfa dalgalarını
ani olarak durdurduğuna ve bunların yerine düşük ge­
rilimli asenkron beta dalgalarının ortaya çıktığına dik­
kat ediniz.
Beta dalgalan, saniyede 14’ten fazla, 80’den az sıklık­
tadırlar. Merkezi sinir sisteminin fazla aktivasyonu veya
gergin hallerde kafatasının paryetal ve frontal alanların­
dan kaydedilirler.
Teta dalgalan, saniyede 4-7 arasında sıklığa sahiptir­
ler. Özellikle çocukların paryetal ve temporal bölgelerin­
de gözlenmekle birlikte, bazı erişkinlerde diişkırıklığı gi­
bi duygusal stresler sırasında ortaya çıkabilirler. Teta dal­
gaları sıklıkla beynin dejeneratif durumları başta olmak
üzere birçok beyin hastalıklarında da oluşurlar.
Delta dalgalan EEG'nin sıklığı saniyede 3-5’tan az
olan tüm dalgalarını içerirler. Çok derin uykuda, ço­
cuklukta ve ciddi organik beyin hastalıklarında ortaya
çıkarlar. Subkortikal keşiyle koıteksi talamustan ayrı­
lan deney hayvanlarının kortekslerinde de oluşurlar.
Bu nedenle, delta dalgaları beynin daha aşağı bölgele­
rindeki etkinliklerden bağımsız olarak kortekste oluşa-
bilmektedir.
Beyin Dalgalarının Beyindeki Kaynağı
Beyindeki tek bir nöron veya tek bir sinir lifinin deşarjı
hiçbir zaman kafa yüzeyinden kaydedilemez. Ancak,
binlerce hatta milyonlarca nöron veya lif eş zamanlı
olarak ateşlediğinde, tek nöron veya liflerin potansiyelle­
ri kafatası yüzeyinden ölçülmeye yetecek düzeyde topla­
nırlar. Yani, kafatası üzerinden kaydedilen beyin dalgala­
rının şiddeti, beyindeki toplam elektriksel etkinlik düze­
yi ile değil, eşzamanlı ateşlenen nöronları ve liflerin sayı­
sı ile belirlenir. Gerçekten de, güçlü ancak eşzamanlı ol­
mayan sinir sinyalleri genellikle zıt polaıitede oldukları
için birbirlerini sıfırlarlar. Bu durum Şekil 59-2’de göste­
rilmiştir. Gözler kapatıldığında, serebral kortekste birçok
nöronun saniyede yaklaşık 1 2 frekanstaki senkron de­
şarjları alfa dalgalarını oluşturmaktadır. Daha sonra,
gözler açıldığında beynin etkinliği büyük ölçüde artmak­
ta birlikte sinyallerin senkronizasyonunun azalması be­
yin dalgalarının birbirlerini sıfırlamasına yol açmaktadır.
Bunun sonucunda, beta dalgalan adını alan, genelde
daha yüksek ancak düzensiz frekanstaki, zayıf dalgalar
ortaya çıkmaktır.
A lfa D alg a la rın ın K a y n a ğ ı. Talamusla bağlantısı olma­
dığı takdirle kortekste alfa dalgaları oluşmamaktadır. Ta-
lamusu çevreleyen özgün olmayan retikiiler çekirdekle­
rin ve talamus içinde yer alan “diftiz” çekirdeklerin uya­
rılması da talamokortikal sistemde, alfa dalgalarının do­
ğal frekansı olan, saniyede 8-13 frekansta dalgaların olu­
şumuna yol açmaktadır. Bu nedenle, alfa dalgalarının,
olasılıkla beyin sapı aktive edici sistemini de içeren bu
difüz talamokortikal sistemdeki spontan negatif feed­
back salınımların sonucunda oluşması olasıdır. Bu salı-
nımlar, hem alfa dalgalarının periyodisitesini, hem mil­
yonlarca kortikal nöronun her dalga sarısında senkron
etkinliğini sağlamaktadırlar.
D elta D a lg a la rın ın K a y n a ğ ı. Talamustan kortekse gi­
den lif demetlerinin kesilmesi, koı teksin talamik aktivas-
yonunu durdurmakta, alfa dalgalarını ortadan kaldır­
makta, ancak korteksteki delta dalgalarını tamamen or­
tadan kaldıramamaktadır. Bu, delta dalgalarını oluştu­
ran bazı senkronizasyon mekanizmalarının, beynin da­
ha alt yapılarından bağımsız olarak, kortikal nöronların
kendilerinde bulunabileceğini göstermektedir.
Delta dalgaları derin yavaş-dalga uykusunda da oluş­
maktadır. Bu, korteksin büyük ölçüde aşağı merkezlerin
aktive edici etkilerinden kurtulduğunu göstermektedir.
Serebral Etkinliğin Farklı Derecelerinin
EEG’nin Temel Frekansı Üzerine Etkileri
Serebral etkinliğin derecesi ile EEG ritminin ortalama
sıklığı arasında, etkinlik arttıkça sıklıkta da artma şeklin­
de bir genel ilişki bulunmaktadır. Bu ilişki, delta dalgala­
rının stiipor, cerrahi anestezi ve uyku sırasında; teta dal­
galarının psikomotor durumlarda ve çocuklukta; alfa
dalgalarının gevşemiş durumda; ve beta dalgalarının yo­
ğun zihinsel etkinlik durumunda ortaya çıktığını göste­
ren Şekil 59-3'te görülmektedir. Zihinsel aktive sırasında,
artan kortikal etkinliğe karşın, dalgalar genellikle senk-
ronize olmaktan çok asenkıonize olmakta ve Şekil 59-
2 de görüldüğü gibi voltaj belirgin ölçüde azalmaktadır.
Gözler açık Gözler kapalı
Gözler açıldığında alfa ritminin, düşük voltajlı beta ritmiyle yer
değiştirmesi.
 BÖLÜM 59 • Beyin Etkinlik Durumları-Uyku, Beyin Dalgaları; Epilepsi; Psikozlar
ŞEKİL 59 - 3
Değişik düzeylerdeki serebral etkinliğin elek- /\^A/VWVV\AAAAAAM^
Stüpor cerrahi Uyku Psikomotor Çoçuklarda Gevşeme Dikkat Grand mal Petit mal’in
rocnsefalogranuıı temel ritmi üzerine etkisi.
(Gibbs ve Gibbs'ten; Atlas of Electroencepha­ anestezi
lography, 2nd Ed. Vol. I. Reading, Mass.,Ad-
dison-Wesley,1974)
Uyanıklık ve Uykunun
Değişik Aşamalarında EEG
Değişimleri
Şekil 59-4 tipik bir kişinin, uyanıklık ve uykunun farklı
aşamalarındaki EEG’sini göstermektedir. İlk iki EEG'de
görüldüğü gibi, dikkatli uyanıklık yliksek-frekanslı beta
dalgalan ile karakterize iken, sakin uyanıklık genellikle
alfa dalgalan ile birliktedir.
Yavaş dalga uykusu dört aşamaya ayrılır. Çok yüzeysel
bir uyku olan ilk aşamada, EEG dalgalarının voltajı çok
azalmıştır. Bu periyodik olarak oluşan ve "uyku iğleri”
olarak adlandırılan, kısa, iğ şeklinde alfa dalgası paketle­
ri ile kesintiye uğramaktadır. Yavaş-dalga uykusunun 2.,
3. ve 4. aşamalarında, EEG'nin frekansı gittikçe azalarak
4. aşamada saniyede sadece 1-3 dalgaya kadar düşmek­
tedir. Bunlar da tipik delta dalgalarıdır.
Nihayet, Şekil 59-4’ün son kaydı REM uykusu sırasın­
daki EEG’yi göstermektedir. Genellikle bu beyin dalgası
şekli ile uyanık bir kişininki arasındaki farkı belirtmek
güçtür. Dalgalar, normalde uyanıklıkta gözlendiği gibi
yüksek ancak desenkronize sinir aktivitesini düşündü­
ren düzensiz, yüksek-frekanslı beta dalgalarıdır. Bu ne­
denle REM uykusu sıklıkla, belirgin beyin etkinliğe kar­
şın nöronların ateşlemesinde senkroni bulunmadığı
için, desenkronize ıtykıı olarak adlandırılır.
EPİLEPSİ
Epilepsi santral sinir sisteminin bir kısmının veya tümü­
nün denetlenemeyen aşırı etkinliği ile karakterizedir. Epi­
~/WV\
Dikkatli uyanıklık (beta dalgaları)
Sakin uyanıklık (alfa dalgaları)
Aşama 1 (düşük voltaj ve iğler)
-— A /V n a /^ u __— >— y ] 5 0 (i V
Aşama 2 ve 3 (teta dalgaları)
Aşama 4, yavaş dalga uykusu (delta dalgaları)
REM uykusu (beta dalgaları)
1 saniye
ŞEKİL 59 - 4
Uyanıklık ve uykunun farklı aşamalarında beyin dalgalarının
karakteristiğinde ortaya çıkan ilerleyici değişimler.
693
Petit malin yavaş ağır epileptikler korku hızlı komponenti
komponenti Konfüzyon Hafif eter
I----------------- 1
1 saniye
lepsi eğilimli kişi, sinir sisteminin (veya epileptik duru­
ma eğilimli sinir sistemi kısmının) bazal uyarılabilirlik
seviyesinin belirli bir kritik eşiği aşması halinde nöbet
geçirir. Uyarılabilirlik bu eşiğin altında tutulduğu sürece
nöbet oluşmaz.
Epilepsi üç büyük sınıfa ayrılabilir: grand mal epilepsi,
petit mal epilepsi ve fokal epilepsi.
Grand Mal Epilepsi
Grand mal epilepsi beynin, korteks, serebrumun derin
kısımları ve hatta beyin sapı ve talamusu da içeren tüm
alanlarında aşırı nöronal deşarjlarla karakterizedir. Me-
dulla spinalise iletilen deşarjlar, tüm vücutta tonik-klo-
n ik kas kasılmaları ortaya çıkarır. Sıklıkla kişi dilini ısırır
veya "yutar” ya da bazen siyonoza yol açacak ölçüde so­
lunum güçlüğü çeker. Beyinden iç organlara iletilen
sinyaller de sıklıkla idrar kaçırma ve defekasyoııa yol
açarlar.
Grand mal nöbetler birkaç saniye ile 3-4 dakika ara­
sında sürebilirler. Nöbet sonrasında tüm sinir sisteminin
depresyonu karakteristiktir. Kişi 1 dakika ya da dakika­
larca stüpoıda kalır ve bunu ağır bir yorgunluk ve saatler
süren bir uyku izler.
Şekil 59-5’de en üstte grand mal nöbetin tonik fazında
korteksin hemen hemen tüm bölümlerinde ölçülen tipik
bir EEG eğrisi görülmektedir. Bu tüm kortekste yüksek
voltajlı senkronize deşarjların oluştuğunu göstermekte­
dir. Ayrıca, aynı tip deşarjların beynin her iki yarısında eş
zamanda oluşması nöbetten sorumlu anormal nöronal
devrenin, korteksi kontrol eden bazal beyin bölgelerini
içerdiğini göstermektedir.
00 p V
Grand mal epilepsi
Petit mal epilepsi
] 50 p V
Psikomotor
ŞEKİL 59 - 5
Epilepsinin değişik türlerinde elektroensefalogram
694 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
Laboratuvar hayvanlarında ve hatta insanlarda, grand
mal nöbetler pentilentetrazol adlı ilaç gibi nöronal uya­
rıcılarla başlatılabildiği gibi, iıısülin hipoglisemisi veya
doğrudan beyinden geçirilen alternatif elektrik akımla­
rıyla da oluşturulabilir. Grand mal nöbet sırasında tala-
mus ve beyin sapı, retiküler formasyonundan yapılan
elektriksel kayıtlar da, kortekstekiııe benzer tipik yüksek
voltajlı aktiviteler içerir.
Bu nedenle, grand mal nöbet sadece talamus ve sereb­
ral korteksin anormal aktivasyonuna değil, beyin aktive
edici sisteminin daha aşağı bölümlerinin de anormal ak­
tivasyonuna bağlı olarak oluşmaktadır.
G ra n d M al N ö b e ti B a şla ta n N e d ir ? Grand mal nö­
bet geçiren insanların çoğu epilepsiye kalıtsal yatkınlı­
ğa sahiptir. Bu yatkınlık her 50-100 kişiden birinde bu­
lunmaktadır. Bu kişilerde anormal ''epileptojenik’’ dev­
renin uyarılabilirliğini nöbete yol açacak ölçüde artı­
ran nedenlerden bazıları ( 1 ) güçlü emosyonel uyarılar,
(2) aşırı solumaya bağlı alkaloz, (3) ilaçlar, (4) ateş ve
(5) şiddetli gürültüler ve parlayan ışıklardır. Genetik
yatkınlığı olmayan insanlarda da beynin herhangi bir
kısmındaki travmatiklezyonlar bölgesel aşırı uyarılabi-
lir alanlar oluşturabilirler. Bu alanlar da bazen beynin
aktive edici sistemine grand mal nöbet oluşturabilecek
sinyaller iletirler.
G ra n d M al N ö b e ti D u rd u ra n N e d ir ? Grand mal nö­
beti sırasında aşırı nöronal etkinliğin nedeninin, tüm
beyindeki yansıyan devre yollarının kütlesel aktivasyo-
nu olduğu varsayılmaktadır. Büyük olasılıkla, nöbeti
dakikalar içinde sonlandıran temel neden veya neden­
lerden biri de nöronal yorgunluktur. İkinci bir neden
ise, nöbet sırasında aktive olan inhibitör ara nöronlar
sayesinde aktif inhibisyondıır. Grand mal nöbetin ar­
dından görülen stüpor ve tüm vücut yorgunluğu ise
grand mal nöbet sırasında nöronal sinapslardaki yoğun
etkinliğin ardından ortaya çıkan ağır yorgunluk olduğu
sanılmaktadır.
Petit Mal Epilepsi
Petit mal epilesi hemen hemen kesin olarak beynin te­
mel talamokortikal aktive edici sistemi ile ilişkilidir. Ge­
nellikle 3-30 saniye süren bilinçsizlik veya bilinç azalma­
sı dönemleriyle karakterizedir. Bu dönemlerde kişide,
genellikle kafa bölgesinde, özellikle göz kırpma gibi çe­
kilmeler tarzında kas kasılmaları gözlenir. Bu durum, bi­
lincin geri dönmesi ve önceki etkinliğin devamı şeklinde
sonlanır. Bu sürece absans sendronuı veya absans epi­
lepsisi adı verilir. Hastada, aylarca süren aralarla nöbet
görülebilir. Petit mal nöbetlerin normal seyri, geç çocuk­
lukta başlama ve 30 yaş civarında kaybolma tarzındadır.
Bazen bir petit mal epilepsi nöbeti, bir grand mal nöbeti
başlatabilir.
Petit mal epilepsideki diken ve kubbe şeklindeki beyin
dalgaları, Şekil 50-5’deki orta kayıtta görülmektedir. Di­
ken ve kubbe paterni serebral korteksin büyük kısmında
veya tümünde izlenebilir. Bu da, nöbetin, beynin tala­
mokortikal aktive edici sisteminin büyük kısmını ilgilen­
dirdiğini göstermektedir. Gerçekten de, hayvan çalışma­
ları petit mal nöbetin, talamik retiküler nöronları (bun­
lar inhibitör gamma-aminobutirik asit (GABA) üreten
nöronlardır) ve eksitatör talamokortikal ve kortikotala-
mik nöronları içeren nöron sisteminin salınımlarından
kaynaklandığını göstermektedir.
Fokal Epilepsi
Fokal epilepsi ya serebral korteksin lokalize alanları veya
serebrum ve beyin sapının derin yapıları gibi herhangi
bir beyin bölgesini ilgilendirebilir. Fokal epilepsi hemen
her zaman lokal organik bir lezyon veya fonksiyonel
anormallikten kaynaklanır. Bunlar, komşu nöron doku­
sunu çeken bir nedbe, beynin bir bölgesini sıkıştıran bir
tümör, beyin dokusunun haraplanmış bir bölgesi veya
doğumsal lokal anormal bir devre olabilir. Bu tür lezyon-
lar, lokal nöronlarda aşırı hızlı deşarjlara yol açarlar. Bu
deşarjların sıklığı saniyede 1 0 0 0 ’in üzerine çıktığında,
komşu korteks alanlarına senkronize dalgalar yayılmaya
başlar. Bu dalgalar büyük olasılıkla, giderek korteksin
komşu alanlarını da deşarj bölgesi içine alan lokal yansı­
yan devrelerden kaynaklanmaktadır. Bu olay, dakikada
birkaç milimetreden saniyede birkaç santimetreye kadar
değişebilen hızla komşu alanlara yayılır. Böyle bir uyarıl­
ma dalgası motor koı tekse yayıldığında, vücudun karşı
tarafında ilerleyici bir kas kasılması "geçidi” gözlenir. Bu
en karakteristik şekliyle ağız bölgesinde başlar ve çoğu
kez ilerleyici bir şekilde bacaklara doğru, nadiren de kar­
şı yöne doğru yayılır. Buna jaksoııyan epilepsi adı verilir.
Fokal epileptik bir nöbet beynin tek bir bölgesine lo­
kalize kalabilir. Ancak çoğu kez konvülsiyonun başladığı
korteks bölgesinden çıkan güçlü sinyaller beynin aktive
edici sisteminin mezensefalik kısmını öylesine uyarır ki,
bu süreci bir grand mal nöbet de izleyebilir.
Fokal epilepsinin bir başka türü de, psikomotor epilep­
si adı verilen nöbetlerdir. Bu nöbeüer (1) kısa bir amnezi
dönemine, (2) anormal hiddete, (3) ani anksiyete, huzur­
suzluk veya korkuya, (4) kısa bir süre tutarsız konuşmaya
veya bazı bilinen cümlelerin ağızda gevelenmesine veya
(5) birine saldırma, eliyle yüz ovma gibi motor aktivitele-
re yol açabilir. Bazen kişi nöbet sırasındaki aktivitelerini
anımsamaz, bazen de yaptığı herşeyin bilincinde olmak­
la birlikte bunları kontrol edemez. Bu tip nöbetler karak­
teristik olarak beynin, hipokampus, amigdala, septum ve
temporal korteks gibi limbik alanlarıyla ilişkilidir.
Şekil 59-5’in alt kısmında, psikomotor nöbet sırasında­
ki tipik bir EEG görülmektedir. Eğride, saniyede 2-4 sıklık­
ta, düşük frekanslı kare dalgalar ve bunların üzerine bin­
miş saniyede 14 kez yinelenen dalgalar görülmektedir.
E p ile p tik O d a k la rın C e rra h i O la ra k Ç ık a rılm a sı S ık ­
lıkla N ö b e tle ri Ö n le y e b ilir. EEG sıklıkla, fokal epilep­
tik ataklara yatkın organik beyin hastalıklı bölgelerden
kaynaklanan anormal sivri dalgaların lokalize edilme­
sinde kullanılır. Böyle bir odak noktası bulunduğunda,
odağın cerrahi olarak çıkarılması gelecekte nöbetlerin
oluşumunu engeller.
PSİKOTİK DAVRANIŞ VE DEMANS -
SPESİFİK NÖROTRANSMİTER
SİSTEMLERİN ROLLERİ
Çeşitli psikozlu hastalar ve bazı demans tipleri üzerinde ya­
pılan klinik çalışmalar, bunların çoğunun spesifik nörot-
ransmiterler salgılayan nöronların fonksiyonlarındaki azal­
madan kaynaklandığını göstermiştir. Söz konusu transmi-
terleıin eksikliğini dengeleyecek ilaçların kullanımı bazı
hastalıkların tedavisinde başarılı sonuçlar vermiştir.
Bölüm 56’da Parkinson hastalığının nedeni olan, subs­
tantia nigrada yer alan ve aksonları kaudat çekirdek ve
putamende dopamin salgılayan nöronların kaybını taı-
 BÖLÜM 59 • Beyin Etkinlik Durumları-Uyku, Beyin Dalgaları; Epilepsi; Psikozlar
tıştık. Huntington hastalığında da GABA ve asetilkolin
salgılayan nöronların kaybının, bu hastalarda gözlenen
anormal motor davranışlarla ve demansla ilişkili oldu­
ğunu vurgulamıştık. Bu bölümde diğer anormallikleri ve
bazı psikotik davranış türlerine ve demansa yol açan di­
ğer nöron sınıflarını tartışacağız.
Depresyon ve Manik-Depresif Psikozlar-
Norepinefrin ve Serotonin Nörotransmiter
Sistemlerinin Aktivitelerinde Azalma
Amerika Birleşik Devletleri’nde 0 milyon kişide bulunan
mental depresyon psikozunun norepinefrin veya seroto­
nin ya da her ikisinin de eksik yapımına bağlı olduğunu
düşündüren pekçok kanıt bulunmaktadır (Yeni kanıtlar
bazı başka nörotransmiterleri de sorumlu tutmaktadır).
Depresyoıılu hastalar, keder, mutsuzluk, ümitsizlik ve ıs­
tırap duygulan hissederler. Ayrıca, iştah ve seks istekleri­
ni yitirirler ve ağır insomnia halindedirler. Depresyona
karşın, sıklıkla psikomotor bir ajitasyon içindedirler.
Norepinefrin salgılayan nöronların önemli kısmı be­
yin sapında, özellikle locus cerulcus bölgesinde yerleş­
miştir. Bunlar yukarıya doğru limbik sistemin birçok bö­
lümüne, talamusa ve serebral kortekse lifler gönderirler.
Çok sayıda serotonin üreten nöron da, ponsun aşağı bö­
lümleri ve medullanın orta hat rafe çekirdeklerinde yer­
leşmiştir. Bunlar, limbik sistemin birçok kısmına ve bazı
diğer beyin bölgelerine lifler göndermektedir.
Depresyonun norepinefrin ve serotonin sistemlerinin
etkinliğindeki azalmaya bağlı olduğu doğrultusundaki
düşüncenin temel nedenlerinden biri, reserpiıı gibi no­
repinefrin ve serotonin salgılanmasını engelleyen ilaçla­
rın sıklıkla depresyona yol açmalarıdır. Bunun aksine,
depresif hastaların % 70’i norepinefrin ve serotoninin si­
nir sonlanmalarmdaki eksitatör etkilerini artıran ilaçlar­
la tedavi edilebilmektedir. Buna örnek olarak, (1) norepi­
nefrin ve serotoninin bir kez üretildikten sonra yıkımını
durduran monoaminoksidaz inhibitörleri; (2 ) norepinef­
rin ve serotoninin sinir sonlanmalarından salgılanmala­
rının ardından geri alınmalarını engelleyerek uzun süre
etkinliklerini sürdürmelerini sağlayan imipramin ve
amitriptilin gibi trisiklik antidepresanlarve (3) tek başı­
na serotoninin etkinliğini artıran daha az yan etkileri
olan yeni bir ilaç sınıfı verilebilir.
Mental depresyon, yaygın olarak “elektroşok tedavisi"
diye de adlandırılan elektrokonvülzif terapi ile de tedavi
edilebilir. Bu tedavide, epileptik nöbetlerdekine benzer
jeneralize bir konvülsiyon yaratmak üzere elektrik şoku
uygulanır. Bu yöntemin ayrıca norepinefrinin ileti ve­
rimliliğini artırdığı da gösterilmiştir.
Bazı mental depresyoıılu hastalarda depresyonla ma­
ni birbirini izler. Bu tabloya bipolar hastalıkveya manik-
depresif psikoz adı verilir. Az sayıda hasta ise depresif dö­
nemler içermeyen mani sergiler. Norepinefrin ve seroto­
nin oluşumunu ve etkinliğini azaltan lityum bileşikleri
gibi ilaçlar manik durumun tedavisinde etkin olarak kul­
lanılırlar.
Bu nedenle, normalde norepinefrin ve serotonin sis­
temlerinin limbik sistemi, kişinin kendini iyi hissetme­
si, mutluluk yaratması, halinden memnun olması, iş­
tahının ve seks dürtülerinin normal düzeyde olması ve
psikomotor dengesini sağlaması doğrultusunda etkile­
dikleri varsayılmaktadır. Ancak iyi şeylerin fazlası ma­
niye yol açmaktadır. Bu kavramı destekleyen gerçek­
lerden biri, hipotalamus ve çevresindeki yapılarda yer
alan zevk ve ödül merkezlerinin norepinefrin ve sero­
tonin sistemlerinden çok sayıda sinir sonlanması al­
malarıdır.
695
Şizofreni-Dopamin Sisteminin Bir Bölümü­
nün Olası Aşırı Fonksiyonu
Şizofreni çok çeşitli şekillerde ortaya çıkmaktadır. En sık
görülen tipi, sesler duyan veya gerçek olmayan büyük­
lük, aşırı korku veya diğer tipte duygu yanılsamaları his­
seden kişilerde görülenidir. Şizofreniklerin çoğu, dış kay­
naklardan perseküsyon duygusu hissederler ve ileri de­
recede paranoiddirler. Bütünlüğü olmayan konuşmalar
geliştirir, fikir dağınıklığı gösterir ve anormal düşünce
dizileri oluştururlar. Çoğunlukla içe kapanıktırlar ve
anormal bir posttir hatta rijiditeye sahiptirler.
Şizofreninin şu üç olasılıktan biri veya birden fazlasının
gerçekleşmesiyle oluştuğunu düşünmek için yeterli ne­
den vardır. Bunlar: (1) prefrontal loblarda nöral sinyalle­
rin bloke olduğu veya işlevselliğini yitirdiği çok sayıda ala­
nın varlığı, (2 ) beynin frontal loblarını da içeren davranış­
la ilgili merkezlerinde dopamin salgılayan bir nöron gru­
bunun aşırı uyarılması ve/veya (3) beynin hipokampus
çevresinde yer alan limbik davranış denetleme sisteminin
önemli bir kısmının anormal fonksiyonudur.
Şizofrenide frontal lobların rol oynadığının düşünül­
mesinde ana neden, maymunlarda, prefrontal loblarda
yaygın küçük lezyoıılar oluşturularak şizofreni benzeri
mental aktiviteninin oluşturulabilmesidir.
Parkinson hastalaıının L-DOPA adlı ilaçla tedavileri sı­
rasında şizofreni benzeri semptomların ortaya çıkması
dopaminin şizofreninin nedenlerinden biri olabileceğini
düşündürmektedir. Bu ilaç beyinde dopamin serbestle­
mesini sağlaması açısından Parkinson hastalığı için fay­
da sağlarken, aynı zamanda prefrontal lobların çeşitli
bölümlerini ve diğer ilgili alanları depıese etmektedir.
Şizofrenide, hücre gövdeleri mezensefalonun veııtral
tegmcntumuııda, substantia nigranın mediyal ve üst kıs­
mında yer alan bir grup dopamin salgılayan nöronun
aşırı dopamin salgıladığı ileri sürülmüştür. Bu nöronlar,
sinir lifleri limbik sistemin mediyal ve anteriyor kısımla­
rına, özellikle hipokampus, amigdala, anteriyor kaudat
çekirdek ve prefrontal lobların bazı bölümlerine ulaşan
mezolimbik dopaminerjik sistemi oluştururlar. Bunlar
tümüyle güçlü davranış denetimi merkezleridir.
Şizofreninin dopaminin aşırı yapımına bağlı olduğu­
nu düşünmenin daha önemli bir nedeni, şizofreniyi te­
davi etmede etkili olan, klorpromazin, haloperidol ve ti-
yotiksen gibi birçok ilacın dopaminerjik sinir sonlanma-
larmda dopamin salgılanmasını azaltmaları veya dopa­
minin postsinaptik nörondaki etkisini azaltmalarıdır.
Son olarak, yakın zamanda, şizofrenide hipokampus
büyüklüğünün, özellikle dominant hemisferde belirgin
olmak üzere azaldığının gösterilmesi sayesinde şizofre­
nide hipokampusun rolü ortaya konmuştur. Beynin,
prefrontal loblarını da içeren, hipokampusla bağlantılı
tüm diğer davranış denetim sistemlerinin de fonksiyon­
larında azalma bulunmuştur.
Alzheimer Hastalığı-Amiloid Plaklar ve
Bellek Sürecinin Yitirilmesi
Alzheimer hastalığı beynin erken yaşlanması olarak ta­
nımlanmaktadır. Genellikle orta yaşta başlamakta ve
hızla ilerleyerek mental gücün çok ileri yaşlardakine
benzer şekilde aşııı kaybına yol açmaktadır. Bu hastalar
genellikle, hastalık başladıktan sonra birkaç yıl içinde
sürekli bakım gerektirecek hale gelmektedirler.
Patolojik açıdan, beynin korteks, hipokampus, bazal
gangliyonlar, talamus ve hatta serebellum gibi geniş
alanlarında, büyüklüğü 1 0 ile birkaç yüz mikrometre
696 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
arasında değişen amiloid plaklar bulunur. Yani, Alzhe­
imer hastalığı bir metabolik dejeneratif hastalık görünü­
mündedir. Alzheimer hastalığı olan kişilerde, kolesterolü
dokulara taşıyan bir kan proteini olan apolipoprotein
£*nin üretimini denetleyen gende anormallik saptanma­
REFERANSLAR
A ldrich M S : S lee p M edicin e: Normal Sleep
and Its D isorders. New Y o rk : Oxford U n i­
versity Press, 1999.
Autret A : S lee p and neurological diseases. J
N eurol 2 4 4 :S 1 , 1997.
B arlo w J S : T h e Electroencephalogram . C am ­
bridge, M A : M IT Press, 1993.
Beard sley T : W aking up. S c i A m Ju l 18,
1996.
B le ssin g W W : T h e Low er Brainstem and H o­
m eostasis. N ew Y o rk : O xford University
Press, 1 9 97.
Bu rgess N, O ’ K e efe J , Jeffery' K J: W hat Are
the Parietal and H ippocampal Contributions
to Spatial C ogn itio n ? London: Royal S o c i­
ety, 1 9 97.
C arlson N R : Physiology o f Behavior. Boston;
A llyn and B a co n , 1998.
C hokroverty S : S leep Disorders M cdicine.
B o sto n : Butterw orth-H eincm ann, 1998.
Conlon R , H obson JA : Understanding the Hu­
man M ind. New Y ork: John W iley, 1999.
D ickin son C J: T h e determ inants o f long-term
blood pressure stability: control o f trough
pressure during sleep. J Hypertens 1 6 :9 0 7 ,
1998.
Fu ster JM : T h e Prefrontal C ortex: Anatom y,
P h ysiology, and N europsychology o f the
Frontal L o b e. Philadelphia: Lippincott-
R av en , 1997.
G illb erg M : Human sleep/wake regulation.
A cta A n aesth csiol Scand 1 1 0 :8 , 1997.
G olding JM , M acLeod C M : Intentional Forget­
ting. M ahw ah, N J: L. Erlbaum A ssociates,
1998.
G ottesm ann C : Introduction to the neurophysi-
o log ica l study o f sleep: central regulation o f
skeletal and o cular activities. A rch Ital B iol
1 3 5 :2 7 9 , 19 9 7 .
sı bu kanıyı desteklemektedir.
Alzheimer hastalığında sabit bir bulgu, bellek süre­
cini yürüten limbik yolaklarda yer alan nöronların
kaybıdır. Bu bellek işlevinin kaybı tahrip edici nitelik­
tedir.
Harris J : How the Brain T a lk s to Itself. New
Y o rk : Haworth Press, 1998.
Ito M : B rain and M ind. A m sterdam : Elsevier,
1997.
Jasp er HH: C onsciousness: A t the Frontiers o f
N euroscience. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1998.
Jellig n er K , Fazekas F, W indisch M : A geing
and D em entia. New Y o rk : Springer, 1998.
K atz P S : Beyond Neurotransm ission: N euro­
modulation and Its Im portance for Inform a­
tion Processing. New Y ork: Oxford U niver­
sity Press, 1999.
Kavanau JL : Origin and evolution o f sleep:
roles o f vision and endothermy. Brain R es
Bu ll 4 2 :2 4 5 , 1997.
Kirby R R , G revenstein N: C lin ical A nesthesia
Practice. Philadelphia: W B Saunders C o,
1994.
K oliatsos V E , Ratan R R : C ell Death and D is­
eases o f the Nervous System . Totow a, N J:
Humana Press, 1998.
Kupfer D J, Reynolds C F III: M anagem ent o f
insom nia. N Engl J M ed 3 3 6 :3 4 1 , 1997.
L yd ic R : M olecular Regulation o f Arousal
States. B o ca Raton: C R C Press, 1998.
M acK in non D F, Jam ison K R , DePaulo JR :
G enetics o f manic depressive illness. Annu
R ev Neurosci 2 0 :3 5 5 , 1997.
Maouet P: Positron em ission tom ography stud­
ies o f sleep and sleep disorders. J Neurol
2 4 4 :S 2 3 , 1997.
M cC orm ick D A , B a i T : Sleep and arousal:
thalam ocortical m echanism s. Annu Rev
Neurosci 2 0 :1 8 5 , 1997.
M oore R Y : Circadian rhythms: basic neurobi­
ology and clin ical applications. Annu Rev
M ed 4 8 :2 5 3 , 1997.
Morgan G E , M ikhail M S : C lin ical A nesthesi­
ology. 2nd cd. Redding, M A : Appleton &
Lange, 1995.
M ori H: M o lecu lar B io lo g y o f A lzheim er’s
D isease and A nim al M odels. N ew Y ork:
Elsevier, 1998.
N iederm eyer E : Prim ary (idiopath ic) general­
ized epilepsy and underlying m echanism s.
Clin E lectroen ceph alo gr 2 7 :1 , 1996.
Nunez PL : N eocortical D ynam ics and Human
E E G Rhythm s. N ew Y o rk : O xford U niver­
sity Press, 1995.
Nuw er M : A ssessm ent o f digital E E G , quanti­
tative E E G , and E E G brain mapping. N eu­
rology 4 9 :2 7 7 , 1 9 97.
Okudzhava V M : M echanism s o f C ortical Inhi­
bition. C om m ack, N Y : Nova S cien tific Pub­
lishers, 1997.
Partonen T : D ependence o f the variation in
alertness on the pineal gland. M ed H ypoth­
eses 5 0 :4 7 9 , 1998.
R olls E T : T h e Brain and E m otion. O xford,
U K : O xford U niversity Press, 1998.
R o se J E : N icotine addiction and treatm ent.
Annu R ev M ed 4 7 :4 9 3 , 1996.
Rugg M D : C ognitive N eu roscien ce. East S u s­
sex, U K : Psychology Press, 1 9 97.
Shorvon S: Status Epilepticus: Its C lin ical F e a ­
tures and Treatm ent in C hildren and Adults.
New Y o rk : C am brid ge U niversity Press,
1994.
Steriade M , Jo n es E G , M cC o rm ick D : T h ala­
mus. Am sterdam : E lse v ier, 1 9 97.
Strittm atter W J, R o ses A D : A polipoprotein E
and A lzh eim er’s disease. Annu R ev N eu­
rosci 19 :5 3 , 1996.
Uhl C : A nalysis o f N europhysiological Brain
Functioning. New Y o rk : Springer, 1999.
Velluti R A : Interactions betw een sleep and
sensory physiology. J Sleep R e s 6 :6 1 , 1997.
Sinir sisteminin vücudun viseral fonksiyonlarını
kontrol eden kısmına otonom sinir sistemi denir.
Bu sistem arteıyel basınç, gastıointestinal motilite
ve sekresyon, m esane boşalması, terleme, vücut
ısısı ve diğer bir çok aktivitenin kontrolüne yardım
eder ve bunlardan bazıları tam amen, bazıları da
kısmen otonom sinir sistemi tarafından kontrol
edilir.
O tonom sinir sistem inin en çok dikkat çeken
özelliklerinden biri, viseral fonksiyonları hızlı ve
şiddetli bir şekilde değiştirebilm esidir. Örneğin,
3 ile 5 saniye içinde kalp atım hızını norm alin iki
katına artırabilir ve 10 ile 15 saniye içinde aıter-
yel basın cı ikiye katlayabilir veya tersine 4 ile 5
saniye için d e bayılm aya seb ep olacak kadar
düşürebilir. Terlem e birkaç saniye içinde b aşla­
yabilir ve m esane de yine bir kaç saniye içinde
istem siz olarak boşalabilir. Bir kişinin iç duygu­
larını yansıtm akta olan bu çok hızlı değişiklikler,
yalan saptam a poligrafı yardım ıyla ö lçü leb il­
mektedir.
OTONOM SİNİR SİSTEM İNİN GENEL
ORGANİZASYONU
Otonom sinir sistem i başlıca medulla spinalis, be­
yin sapı ve lıipotalam usta lokalize olan merkezler
tarafından aktive edilir. Aynı zamanda serebral koı -
teks kısımları, özellikle limbik korteks impulsları
daha alt merkezlere iletebilir ve bu yolla otonom
kontrolü etkiler.
Otonom sinir sistemi sık sık viseral refleksler yolu
ile de etki gösterir. Yani, otonom gangliyonlara,
omuriliğe, beyin sapına veya hipotalamusa giren
duysal sinyaller doğrudan viseral organlara geri
dönen ve onların aktivitelerini kontrol eden uygun
refleks yanıtları ortaya çıkartabilir.
Effeıent otonom sinyaller vücuda sem patik si­
nir sistem i ve p a ra sem p a tik sinir sistem i olarak
adlandırılan iki tem el alt grupla aktarılır. Bu sis­
tem lerin özellikleri ve fonksiyonları aşağıda ele
alınacaktır.
Sempatik Sinir Sisteminin Fizyolojik Anato­
misi
Şekil 60-1 periferik sinir sisteminin sempatik sinir siste­
mi bölümünün genel organizasyonunu göstermektedir.
Şekilde vertebral kolonun her iki tarafında uzanan iki
paravertebral sempatik gangliyon zincirlerinden biri, iki
prevertebral gangliyon (çöliak ve hipogastrik) ve gangli-
yonlardan çıkarak farklı iç organlara giden sinirler görül­
mektedir.
Sempatik sinirler, omurilikte T-l ve L-2 segmentleri
arasından kaynaklanırlar ve buradan ilk önce sempatik
zincire ve daha sonra sempatik sinirler tarafından uyarı­
lan doku ve organlara geçerler.
Pregangliyoner ve P ostgangliyoner Sem patik
N öronlar
Sempatik sinirler iskelet kası motor sinirlerden şu özellik­
leriyle farklıdırlar: Omurilikten, stimüle edilen dokuya ka­
dar her sempatik yol, biri pregangliyoner nöron, diğeri de
postgangliyoner nöron olmak üzere iki nörondan oluşur.
Buna karşın, iskelet kasına ait motor yolda sadece bir tek
nöron bulunmaktadır. Her pregangliyoner nöronun hüc­
re gövdesi omuriliğin intermediyolateral boynuzunda bu­
lunur ve aksonu Şekil 60-2’de gösterildiği gibi omuriliğin
anteriyor kökünden ilgili spinal sinire geçer.
Spinal sinir, spinal kanalı terkettikten hemen sonra
pregangliyoner sempatik lifler spinal sinirden ayrılır ve
beyaz raınus boyunca sempatik zincirin gangliyonların-
dan birine ulaşır. Liflerin daha sonraki rotası ise şu üç
yoldan biri olabilir: ( !) İçine girdiği gangliyonda post­
gangliyoner nöronlarla sinaps yapabilir, (2 ) yukarı veya
aşağı yönelerek zincirdeki diğer gangliyonlardan birinde
sinaps yapabilir veya (3) zincir boyunca farklı uzaklıklar­
da ilerleyebilir ve daha sonra zincirden ayrılan sempatik
sinirlerden biri ile seyrederek periferik sempatik gangli­
yonda sinaps yapabilir.
Daha sonra postgangliyoner nöron, sempatik zincir
gangliyoıılarından birinden ya da periferik sempatik
gangliyonların birinden başlar. Bu iki kaynağın hangi­
sinden olursa olsun postgangliyoner lifler farklı organ­
lardaki hedeflerine doğru ilerlerler.
Spinal Sinirlerdeki Sem p atik Sinir Lifleri. Şekil 60-2’de
gösterildiği gibi, omuriliğin bütün seviyelerinde postgang­
liyoner liflerin bir kısmı gri ratmışlar boyunca sempatik
zincirden yeniden spinal sinirlere geri dönerler. Bu spinal
sinir içindeki sempatik sinir liflerinin tümü çok küçük çap­
ta C-tipi liflerden oluşur ve spinal sinirler (periferik sinirler)
697
698 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
ŞEKİL 60 - 1
Sempatik sinir sistemi. Kesik çizgiler gri ramus içinden geçerek
kan damarlarına, ter bezlerine ve piloerektör kaslara dağılmak
üzere spinal sinirlere giden postgaııgliyoner lifleri göstermekte­
dir.
içerisinde tüm vücuda dağılır. Bunlar kan damarları, ter
bezleri ve kılların piloerektör kaslarını kontrol ederler. Spi­
nal sinirlerde liflerin yaklaşık %8 ’inin sempatik liflerden
oluşması, bunların önemini gösteren bir faktördür.
S e m p a tik S in irle rin S e g m en ta l D ağ ılım ı. Omuriliğin
farklı segmentlerinden kaynağını alan sempatik yollar,
aynı segmentlerden çıkan somatik spinal sinir liflerinin
vücutta dağıldıkları bölgelerin aynısına dağılmak zorun­
da değildirler. Bunun yerine, omurilikten ayrılan sempa­
tik liflerden T -l’den çıkanlar genellikle sempatik zinciri
yukarı doğru geçerek kafaya; T-2'den çıkanlar boyuna; T-
3, T-4, T-5 ve T-6'dan çıkanlar toraksa; T-7; T-8, T-9, T-10
ve T-ll'den çıkanlar abdomene ve T-12, L-l ile L-2'den çı­
kanlar bacaklara dağılırlar. Bu dağılım yaklaşık böyle ol­
makla beraber, büyük oranda iistüste çakışmalar olur.
Sempatik sinirlerin organlara dağılımı kısmen embri­
yoda, her organın kaynaklandığı pozisyona göre belirle­
nir. Örneğin, kalp sempatik zincirin boyun bölgesinden
birçok sempatik sinir lifleri alır, çünkü kalp embriyonun
boyun bölgesinden kaynaklanır. Benzer şekilde, abdo-
minal organlar sempatik inervasyonlarmın çoğunu alt
torasik segmentlerden alırlar. Çünkü sindirim sistemine
ait embriyonel barsak büyük ölçüde bu bölgeden kayna­
ğını alır.
A d re n a l M ed ulla İçinde S e m p atik S in ir Son lan m ala-
rının Ö ze l Y a pısı. Pregangliyoner sempatik sinir lifleri
siııaps yapmadan omuriliğin intermediyolateral boynu­
zundaki hücrelerden çıkarak sempatik zincir ve splank-
nik sinirler yoluyla ilerleyip sonunda adrenal medullaya
ulaşırlar. Bu lifler adrenal medullada, dolaşıma epinefrin
ve norepinefrin salgılayan modifiye nöronal hücreler
üzerinde doğrudan sonlanırlar. Bu salgı hücreleri embri-
yolojik olarak sinir dokusundan gelişirler ve postgangli-
yoııer nöronların analoğudurlar. Gerçekten de, bu lifler
adrenal hormonlar olan epinefrin ve norepinefrin salgı­
layan liflerdir.
P arasem p atik Sinir Sistem in in F izy o lo jik
Anatom isi
Parasempatik sinir sistemi Şekil 60-3’te gösterilmiştir.
Şekilde de görüldüğü gibi, parasempatik lifler merkezi
sinir sistemini III, VII, IX ve X. kranyal sinirler, ikinci ve
üçüncü sakral spinal sinirler, bazen de birinci ve dör­
düncü sakral sinirler üzerinden terkederler. Tüm para­
sempatik sinir liflerinin yaklaşık yüzde 75’i vagus siniri
(X. kranyal sinir) içinde seyrederek vücudun tüm göğüs
ve karın bölgelerine dağılır. Bundan dolayı, bir fizyolog
parasempatik sinir sisteminden bahsederken çoğu kez
iki vagusu düşünür. Vagus sinirleri kalbe, akciğerlere,
özofagusa, mideye, ince barsakların tümüne, kolonun
proksitnal yarısına, karaciğere, safra kesesine, pankreasa
ve uterusuıı üst bölümlerine giden parasempatik sinirle­
ri besler.
Üçüncü kranyal sinir içindeki parasempatik lifler pu-
pillanın sfinkterine ve gözün siliyer kasma gider. Yedinci
kranyal sinirden gelen lifler gözyaşı bezine, nazal beze,
submandibular bezlere, dokuzuncu kranyal sinirden ge­
lenler ise parotis bezine geçerler.
Sakral parasempatik lifler pelvik sinirler içinde topla­
nırlar. Bu sinirler medulla spinalisin her iki yanındaki
sakral pleksusu S-2 ve S-3 kökleri düzeyinde terkederler
ve bunların periferik lifleri inen kolona, rektuma, mesa-
sinir
Arka kök Beyaz ramus
İntermediyola­ Gri ramus
teral
Sempatik zincir
kök
Pregangliyoner
sinir lifi
Periferik gangliyon
Postgangliyoner
lifleri
Efektör uçlar
Duysal uçlar
Barsak
ŞEKİL 60 - 2
Omurilik, sempatik zincir, spinal sinirler ve periferik sempatik
sinirler arasındaki sinirsel bağlantılar.
 BÖLÜM 60 • Otonom Sinir Sistemi; Böbreküstü (Adrenal) Bezi Medullası 699

repinefrin, birini salgılar. Asetilkolin salgılayanlara

Siliyer gangliyon kolinerjik, norepinefrin salgılayanlara adren erjik
Gözün siliyer kası denir ki bu terim adrenalinden tüıemektedir. Adre­
Pupilla sfinkteri nalin epinefrinin İngilizce karşılığıdır.
Gangliyon sfenopalatin Sempatik ve parasempatik sinir sistem lerinin her
Lakrimal bezler
ikisinde de bütün pregangliyoner nöronlar koliner-
Nazal bezler
Submandibular gangliyon jiktir. Bu nedenle, asetilkolin ya da asetilkolin b en ­
Submandibuler bez zeri maddeler gangliyonlaıa uygulandığında hem
Otik gangliyon sem patik hem de parasempatik postgangliyoner
Parotis bezi nöronları uyarırlar.
Kalp Parasem patik sistemin postgangliyoner n öron la­
rının hepsi ya da hem en hepsi kolinerjiktir.
Diğer yandan, postgangliyoner sem patik nöron­
ların çoğu adrenerjiktir, ancak bu tümü için doğru
Mide değildir. Çünkü ter bezleri, piloerektör kaslar ve b a­
zı kan damarlarının postgangliyoner sem patik sinir
Pilor lifleri kolinerjiktir.
Bu yüzden parasempatik sistem in term inal sinir
Kolon
uçlarının tam am ıy a da tam am ına yakını asetilko­
lin ve sem patik sinir uçlarının da çoğu norepinef­
ince barsak
Sakral rin salgılar. Bu hormonlar farklı organlar üzerinde
kendilerine özgü sempatik ve parasempatik etkiler
ileoçekal kapak
gösterirler. Bu nedenle, asetilkolin parasem patik
Anal sfinkter transnıiter ve norepinefrin de sem patik transmiter
İdrar torbası olarak adlandırılır.
Detrusor
Asetilkolin ve norepinefrinin moleküler yapıları
aşağıdaki gibidir:
Trigon

ŞEKİL 60 ■ 3
+
Parasempatik sinir sitemi. i CH
İ İ 2
v j o

1/ 3
CH 3 — C — O — C H 2 — C H 2 — N
\
O 'CHı
neye ve üreterleriıı alt bölümüne dağılırlar. Parasempa­ Asetilkolin CH,
tiklerin bu sakral grubu dış genital organları da inerve
ederek ereksiyona neden olur.

P re g an g liyo n e r ve P o stg an g liyo n e r Parasem patik HO

Nöronlar. Parasempatik sistemde de aynen sempatik sis­
temde olduğu gibi, hem pregangliyoner hem de post­
gangliyoner nöronlar vardır. Fakat bazı kranyal parasem­
patik sinirler hariç, pregangliyoner /i/ter kontrol edecekle­
ri organa kadar kesintisiz bir şekilde giderler. Daha sonra,
organ duvarında postgangliyoner nöronlar yer alır. Pre­
gangliyoner lifler bu nöronlarla sinaps yapar, sonra bir
milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen kısa
postgangliyoner lifler nöronlardan ayrılarak organ içinde
dağılırlar. Parasempatik postgangliyoner nöronların iç or­
ganlardaki bu yerleşimi sempatik gangliyonlarınkinden
oldukça farklıdır, çünkü sempatik postgangliyoner nö­
ronların hücre gövdelerinin hemen tamamı uyaracağı or­
gan içerisinde değil, sempatik zincir gangliyonlarında ya
da karındaki diğer gangliyonlar içinde yer alırlar.
SEMPATİK VE PARASEMPATİK
FONKSİYONUN TEMEL ÖZELLİKLERİ
K o lin erjik ve A d ren e rjik Lifler-A setilkolin ya
da N orepinefrin S a lg ıla n m a sı
Sempatik ve parasempatik sinir lifleri, iki sinaptik
transmiter maddesinden, yani asetilkolin veya ııo-
HO C H — C H ,— NHo
P ostgangliyoner Sinir Sonlanm alarında
Transmiter Sekresyonu ve Uzaklaştırılmasının
Mekanizması
Postgangliyoner Sinir Sonlanmalarından Asetil­
kolin ve Norepinefrin Salgılanması. Postgangliyo­
ner otonom sinir uçlarının, özellikle parasempatik
sinir uçlarının bir kısmı, iskelet kası nöromüsküler
kavşağı ile benzerlik gösterir, ancak çok daha küçük­
türler. Bununla birlikte, parasempatik sinir liflerinin
bir kısmı ve sempatik liflerin hemen hemen tamamı
inerve ettikleri organlardan geçerken efektör hücre­
lerine sadece dokunurlar. Bazı durumlarda uyara­
cakları hücrelere komşu olan bağ dokusunda sonla-
nırlar. Bu aksonlar efektör hücrelerin üzerinden veya
yanından geçtikleri yerlerde, genellikle varikozite adı
verilen kese şeklinde genişlemeler oluştururlar. Bu
700 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
vaıikozitelerde asetilkolin ve norepinefrin transmi-
terlerinin vezikülleri bulunur. Aynı zamanda bu vari-
kozitelerde asetilkolin veya norepinefrin sentezi için
gerekli enerjiyi sağlayan adenozin trifosfatm yapıldı­
ğı çok sayıda mitokondri vardır.
Bir aksiyon potansiyeli terminal aksonlara yayıldı­
ğı zaman, depolarizasyon süreci lif membranının
kalsiyum iyonlarına olan permeabilitesiııi artırarak
sinir sonlanmasına veya sinir varikozitelerine difüze
olmasını sağlar. Burada, kalsiyum iyonları membra­
na yakın olan sekresyon vezikülleri ile etkileşime gi­
rerek bunların membran ile kaynaşmalarına ve içe­
riklerini hücre dışına boşaltmalarına sebep olur.
Böylece, transmiter madde sekrete edilmiş olur.
Asetilkolin Sentezi, Sekresyon Sonrası Yıkımı
ve Etki Süresi. Asetilkolin kolinerjik sinir liflerinin
terminal uçlarında sentezlenir. Bu sentezin çoğu
vezikül dışında aksoplazmada gerçekleşir. Daha
sonra asetilkolin salgılanana kadar, yüksek bir kon­
santrasyonda biriktirildiği veziküllerin içine taşınır.
Bu sentezin temel kimyasal reaksiyonu şöyledir:
kolin
Asetil-CoA + Kolin ase,'"ransle!î ^ . Asetilkolin
Asetilkolin kolinerjik sinir uçlarından salgılan­
dıktan sonra birkaç saniye süreyle dokuda kalır, da­
ha sonra lokal bağ dokusunda kollajen ve glikoza-
minoglikanlara bağlı olarak bulunan asetilkolines-
teıaz enzimi ile asetat iyonuna ve koline parçalanır.
Böylece asetilkolinin yıkılma mekanizması iskelet
kası sinir liflerinin nöromüsküler bağlantılarındaki
gibidir. Oluşan kolin, term inal sinir uçlarına geri
alınarak yeni asetilkolin sentezinde kullanılır.
Norepinefrin Sentezi, Uzaklaştırılması ve Etki
Süresi. Norepinefrin sentezi adreneıjik sinir lifleri­
nin terminal uçlarındaki aksoplazmada başlar, an­
cak veziküller içinde tamamlanır. Temel basamak­
lar şunlardır:
. . hidroksilasyon w
1. Tırozııı---------- -— Dopa
„ „ d e k arb o k sila sy o n _ ^ sodyum ve/veya kalsiyum iyon kanalları sık sık açı­
2. D o p a ------------- -—► Dopamın
3. Dopaminin veziküller içine taşınması
4. Dopamin — Norepi nef ri n
Adrenal medullada bu reaksiyon bir adım daha
ilerleyerek, aşağıda görüldüğü gibi, noıepinefrinin
yüzde 80'inin epinefıine dönüşmesini sağlar:
5. Norepinefrin -m0lllasyon► Epinefrin
Norepinefrin terminal sinir uçlarında salgılandıktan
sonra sekresyon bölgesinden üç yolla uzaklaştırılır: (1 )
Aküf üanspoı t ile adıenerjik sinir sonlanmasına geri
alınması. Salgılanan noıepinefrinin yüzde 50 ile 80’i
bu yolla uzaklaştırılır. (2) Sinir sonlanmasmdan çevre­
deki vücut sıvılarına ve oradan da kana difüzyonu. Ka­
lan noıepinefrinin büyük bir kısmı bu yolla uzaklaştı­
rılır. (3) Küçük bir miktarın enzimlerle parçalanması
(bu enzimlerden biri sinir sonlanmalarında bulunan
monamin oksidaz, diğeri de bütün dokularda yaygın
olarak bulunan katekol-O-metil traıısferazdır).
Genellikle, direkt olarak dokuya salgılanan norepi­
nefrin sadece birkaç saniye aktif durumda kalır. Bu da
noıepinefrinin dokudan geri alınmasının ve difüzyo-
nunun çok hızlı olduğunu gösterir. Bununla birlikte,
adrenal medulladan kana salgılanan norepinefrin ve
epinefrin, bazı dokulara difüze olup katekol-O-metil
tıansferaz ile parçalanıncaya kadar aküf halde kalır.
Bu parçalanma başlıca karaciğerde olur. Bu nedenle,
norepinefrin ve epinefrin kana salgılandığında 1 0 ile
30 saniye kadar çok aktiftirler, sonra bir dakika veya
daha uzun bir sürede aktiviteleri azalmaya başlar.
Efektör Organlardaki Reseptörler
Otonom sinir uçlarından salgılanan asetilkolin, n o ­
repinefrin veya epinefrin efektör organı stimüle
edebilmek için önce efektör hücrelerdeki son dere­
ce spesifik reseptörler ile bağlanmak zorundadır.
Reseptör hücre m em branının dışındadır ve proste-
tik grup olarak hücre m embranım enine ve bütü­
nüyle kaplayan bir protein molekülüne bağlanır.
Transmiter, reseptöre bağlandığında bu durum
protein molekülünde bir biçim sel değişikliğe yol
açar. Diğer yandan değişime uğrayan protein m o ­
lekülü sıklıkla ( 1 ) hücre m em branının permeabili-
tesinde bir veya birden çok iyona karşı değişiklik
sağlayarak veya (2 ) reseptör proteinin hücre içine
bakan diğer ucuna bağlı bir enzimi aktive veya
iııaktive ederek hücreyi uyarır ya da inhibe eder.
M embran Permeabilitesinin Değiştirilmesiyle
Efektör Hücrenin Eksitasyonu veya İnhibisyo-
nu. Reseptör proteini hücre membranının integıal
bir parçası olduğundan, reseptör proteinlerinin
konformasyon değişikliği, protein moleküllerinin
aralıklarından oluşan iyon kanallarını açar veya ka­
patır. Böylece, hücre membranının çeşidi iyonlara
karşı perm eabilitesiııi değiştirmiş olur. Örneğin,
lır ve ilgili iyonların hücre içerisine hızla girmesini
sağlayarak genellikle hücre membranım depolaıize
eder ve hücreyi uyarır. Diğer zamanlarda potasyum
kanalları açık kalarak potasyum iyonlarının hücre
dışına çıkmasını sağlar ve bu genellikle hücreyi inhi­
be eder, çünkü elektropozitif potasyum iyonlarının
kaybı hücre içerisinde lıipernegativite oluşturur.
Ayrıca, bazı hücrelerde, değişmiş olan intraselü-
ler iyon ortamı, kalsiyumun direkt etkisiyle düz kas
koııtıaksiyonunun sağlanması gibi, hücre içi bir e t­
kiye neden olur.
Reseptörlerin İntraselüler Enzimleri Değiştirme
Yolu İle Etki Etmeleri. Reseptör fonksiyonu için di­
ğer bir yol, hücre içerisindeki bir enzimi (veya başka
bir intraselüler kimyasalı) aküve veya inaktive eünek-
tir. Enzim çok kere reseptörün hücre içine bakan
 BÖLÜM 60 • Otonom Sinir Sistemi; Böbreküstü (Adrenal) Bezi Medullası
ucundaki bir reseptör proteinine bağlıdır. Örneğin,
epinefıinin hücrenin dışında bulunan reseptörüne
bağlanması, hücre içindeki adenil siklaz enziminin
aküvitesini artırır ve bu da daha sonra siklik adenoziıı
m onofosfat (cAJVIP) oluşumunu sağlar. Bir çok farklı
intraseliüer faaliyet cAMP tarafından başlatılabilir, ke­
sin etkisi efektör hücrenin kimyasal işleyişine bağlıdır.
Böylece, bir otonom transmiter maddenin nasıl
bazı organlarda inhibisyona, diğerlerinde ise eksi-
tasyona sebep olduğu kolayca anlaşılabilmededir.
Bu genellikle hücre membranındaki reseptör pro­
teinin yapısı ve reseptör bağlanmasının bu prote­
inin biçim sel durumuna olan etkisi ile belirlenir.
Sonuçta, her bir organda meydana gelen etki diğer
oıganlarınkinden tümüyle farklıdır.
Başlıca iki Tip Asetilkolin Reseptörü Var-
dır-Muskarinik ve Nikotinik Reseptörler
Asetilkolin iki tip reseptörü aktive eder. Bunlara
m uskarinik ve nikotinik reseptörler adı verilmekte­
dir. Bu adların verilmesinin nedeni, bir cins zehirli
mantardan elde edilen bir zehir olan muskaıinin sa­
dece muskarinik reseptörleri aktive etmesi ve niko­
tinik reseptörleri aktive etmemesi; buna karşılık, ni­
kotinin sadece nikotinik reseptörleri aktive etmesi
ve asetilkolinin ise her iki reseptöre etkili olmasıdır.
Muskarinik reseptörler, parasempatik sinir siste­
minin postgangliyoner nöronları tarafından uyarı­
lan bütün efektör hücrelerde bulunduğu gibi, sem ­
patik sistem in postgangliyoner kolinerjik nöronla­
rının stimüle ettiği hücrelerde de bulunur.
Nikotinik reseptörler hem sempatik, hem de pa­
rasem patik sistem lerin pregangliyoner ve post­
gangliyoner nöronları arasındaki sinapslarda bulu­
nur. (Bu reseptörler ayrıca bir çok otonom olmayan
sinir sonlanmalarında da bulunur. Örneğin, nöıo-
müsküler kavşaktaki iskelet kası liflerinin mem b-
ranlarında [Bölüm 7 ’de tartışılmıştır] yer alır.
İki tip reseptörün anlaşılması özellikle önemlidir,
çünkü bu iki tip reseptörden birini veya diğerini
stim üle veya bloke etmek için spesifik ilaçlar tıpta
sıklıkla kullanılmaktadır.
Adrenerjik Reseptörler-Alfa ve Beta
Reseptörler
Adrenerjik reseptörler, alfa reseptörlerde beta reseptör­
ler olmak üzere iki tiptedir. (Beta reseptörler betaj ve
beta2 reseptörler diye ayrılmaktadır, çünkü belirli ilaç­
lar sadece bazı beta reseptörleri etkilemektedir. Ayrıca,
alfa reseptörleri de daha az belirgin olmakla birlikte al-
faı ve alfa2 reseptörler olmak üzere iki tiptedir.)
Adrenal medulla tarafından kana salgılanan norepi­
nefrin ve epinefrin, alfa ve beta reseptörlerini uyarma
açısından bazı farklılıklar gösterirler. Norepinefrin
özellikle alfa reseptörleri uyarırken, beta reseptörlerini
çok zayıf bir şekilde uyarır. Diğer taraftan, epinefrin
her iki tip reseptörü yaklaşık eşit düzeyde uyarmakta­
dır. Bu nedenle, norepinefrin ve epinefı inin fai klı efek­
tör organlardaki relatif etkileri organda bulunan resep­
törlerin tipine bağlıdır. Eğer bunların tümü beta resep­
törü ise, epinefıiıı daha etkin bir uyarıcı olacaktır.
701
TABLO 60 - 1
Adrenerjik R e se p tö rle r v e Fonksiyonu
Alfa Reseptör Beta Reseptör
Vazokoııstriksiyon Vazodilatasyon (/32)
İris dilatasyonu Kalbin hızlanm ası (/3l)
Intestinal relaksasyon Kalp kasında gerim artm ası (/3l)
Intestinal sfinkter lntestinal relaksasyon (/}2)
kontraksiyonu Uterus ıelaksasyon u (p2)
Pilomotor kontraksiyon Bronkodilatasyon (/32)
M esane sfinkteri Kalori oluşum u (/J2)
kontraksiyonu Glikojenoliz (/32)
Lipoliz (/3l)
Mesane duvarı ıelaksasyonu (/32)
Tablo 60-1’de sempatiklerle kontrol edilen bazı
sistem ve organlarda alfa ve beta reseptörlerin da­
ğılımı verilmiştir. Bazı alfa fonksiyonlar eksitatör
olurken, diğerlerinin inhibitor olduğuna dikkat
ediniz. Bunun gibi, bazı beta fonksiyonlar eksitatör
ve diğerleri de inlıibitördiir. Bu nedenle, alfa ve b e­
ta reseptörlerin eksitasyon veya inhibisyonla ilgili
olması gerekmez, önemli olan sadece efektör or­
gandaki reseptöre karşı horm onun ilgisidir.
Kimyasal olarak epinefrin ve norepinefrine ben ­
zeyen sentetik bir hormon olan izopropil norepinef­
rin, beta reseptörler üzerinde son derece güçlü bir
etki gösterirken, alfa reseptörlere karşı etkisizdir.
Sempatik ve Parasempatik Stimülasyo-
nun Eksitatör ve inhibitor Etkileri
Tablo 60-2’de parasempatik sinirlerin veya sempatik
sinirlerin stimülasyonunun vücudun çeşitli viseral
fonksiyonları üzerindeki etkileri gösterilmiştir. Bu
tabloya göre, sem patik stimülasyonıın bazı organlar­
da eksitatör, diğerlerinde ise inhibitor etki yaptığı g ö­
rülmektedir. Aynı şekilde parasem patik stimiilasyon
da bazı organlarda eksitasyon, diğerlerinde iııhibis-
yon yaratır. Ayrıca sempatik stimiilasyon bazı organ­
larda eksitasyona yol açarken, parasempatik uyarı in-
hibisyon yapar, bu da iki sistemin bazen karşılıklı (ıe-
sipıok) çalıştıklarını göstermektedir. Birçok organ iki
sistemden biri ile dominant olarak kontrol edilir.
Belirli bir organda sempatik veya parasempatik sti-
mülasyonun eksitasyon mu yoksa inhibisyon mu ya­
pacağını açıklayan bir genelleme yoktur. Bu nedenle,
sempatik ve parasempatik fonksiyonu anlamak için
Tablo 60-2’de görüldüğü gibi, bu iki sinir sisteminin
her organdaki farklı fonksiyonlarının hepsini öğren­
mek gerekmektedir. Bu fonksiyonlardan bazılarının
daha detaylı bir sınıflamaya ihtiyacı vardır.
S e m p atik ve P arasem p atik Stim ü lasyo n u n
S p e sifik O rganlardaki Etkileri
G ö zler. G özün iki fonksiyon u oton om sin ir siste m i ta ra ­
fın dan kontrol edilir. B unlar p u p illan m açıklığı ve len sin
fokus yapm asıdır. Sem p atik stim iilasy o n irisin m eridyo-
nal liflerini k asarak pııpillayı d ilate ederken, p a r a se m ­
patik stim iilasy on irisin sirküler kasların ı k a sarak pupil-
layı daraltır. Bölüm 5 1 ’de açıklandığı gibi, pup illayı k o n t­
702 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

Vücudun Çeşitli Organları Üzerine Otonomik Etkiler

Organ Sempatik Stimülasyonun Etkisi Parasempatik Stimülasyonun Etkisi

Göz
Pupilla Dilatasyon Konstriksiyon
Siliyer Kas Halif relaksasyon (uzak görmede) Konstriksiyon (yakın görmede)
Bezler Vazokonstriksiyon ve hafif sekresyon Bol sekresyonun uyarılması
Nazal (enzim salgılayan bezlerden birçok enzim)
Lakrimal
Parotis
Submandibular
Gastrik
Pankreatik
Ter bezleri Bol terleme (kolinerjik) Avuç içinde terleme
Apokrln bezler Koyu, kokulu sekresyon Etkisiz
Kan damarları Sıklıkla konstriksiyon Sıklıkla az etkili veya etkisiz
Kalp
Kas Hızda artma Hızda azalma
Kontraksiyon kuvvetinde artma Kontraksiyon kuvvetinde azalma
(özellikle atriumlarda)
Koronerler Dilatasyon (p2); konstrüksiyon (a) Dilatasyon
Akciğerler
Bronşlar Dilatasyon Konstriksiyon
Kan damarları Hafif konstriksiyon ? Dilatasyon
Barsak
Lümen Peristaltizm ve tonusta azalma Peristaltizm ve tonusta artma
Sfinkter Tonusta artma (çoğunlukla) Gevşeme (çoğunlukla)
Karaciğer Glikoz serbestlenmesi Hafifçe glikojen sentezi
Safra kesesi ve safra yolları Gevşeme Kontraksiyon
Böbrek Çıkışta ve renin sekresyonunda azalma Etkisiz
Mesane
Detrüsör Gevşeme (hafif) Kontraksiyon
Trigon Kontraksiyon Gevşeme
Penis Ejakülasyon Ereksiyon
Sistemik arteriyoller
Abdominal organlar Konstriksiyon Etkisiz
Kas Konstriksiyon (adrenerjik a)
Dilatasyon (adrenerjik p2)
Dilatasyon (kolinerjik)
Deri Konstriksiyon Etkisiz
Kan
Koagülasyon Artma Etkisiz
Glikoz Artma Etkisiz
Lipid Artma Etkisiz
Bazal metabolizma % 100'e kadar artma Etkisiz
Adrenal medulla sekresyonu Artma Etkisiz
Mental aktivite Artma Etkisiz
Piloerektör kaslar Kontraksiyon Etkisiz
İskelet kası Glikojenolizde artma Etkisiz
Kuvvet artışı
Yağ hücreleri Lipoliz Etkisiz

rol eden parasempatikler göze fazla ışık geldiği zaman
refleks olarak uyarılırlar. Bu refleks pupillanm açıklığını
küçültür ve retinaya çarpan ışık miktarını azaltır. Diğer
taraftan, heyecan durumlarında sempatikler stimlile
olur ve böylcce pupillanm açıklığı artar.
Lensin fokus yapması, hemen tümüyle parasempa­
tik sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Lens normal
olarak ıadyal ligamentlerinin imrensek elastik gerimi
ile yassı durumda tutulur. Parasempatik uyarı siliyer
kası kasarak bu gerimi düşürür ve lensin daha konveks
olmasını sağlar. Bu, gözün yakındaki objelere fokus
yapmasına neden olur. Fokus yapma mekanizması
Bölüm 49 ve 51’de gözün fonksiyonları ile ilgili olarak
tartışılmıştır.
V ü c u t B e z le ri. Nazal, lakrimal, tükürük ve birçok gast-
ıointestinal bezler parasempatik sinir sistemi tarafın­
dan kuvvetle uyarıldıklarında, çoğunlukla bol miktarda
sulu bir sekresyon yaparlar. Sindirim kanalındaki bez­
lerden kanalın yukarı bölümiindekiler, özellikle ağız ve
midede bulunanlar, parasempatikler tarafından çok
kuvvetli uyarılırlar. İnce ve kalın barsaktaki bezler başlı­
ca intestinal kanaldaki lokal faktörler ve enterik sinir
sistemi ile, çok daha zayıf olarak da otonom sinirler ile
kontrol edilir.
Sempatik stimiilasyon, salgı hücrelerine direkt etki
ederek ekstra enzimler ve mukus içeren konsantre bir
sekresyonun oluşmasını sağlar. Ayrıca sempatik stimü-
lasyon salgı bezlerini besleyen kan damarlarının vazo-
konstrüksiyonuna yol açar ve bu yolla çok kez bezlerin
sekresyon hızını azaltır.
Sempatik sinirlerin uyarılması ter bezlerinin yoğun ter
salgılamasına neden olurken, parasempatik sinirlerin
stimiilasyonu hiç bir etki yapmaz. Diğer yandan, ter bez­
lerinin çoğuna giden sempatik lifler kolinerjiktir (avuç
içi ve ayak tabanına giden çok az miktardaki adrenerjik
lifler hariç), halbuki diğer sempatik liflerin tamamına ya­
kını adreneıjiktir. Ayrıca, ter bezleri primer olarak hipo-
 BÖLÜM 60 • Otonom Sinir Sistemi; Böbreküstü (Adrenal) Bezi Medullası
talamusta parasempatik merkezler olarak kabul edilen
merkezler ile stimüle edilir. Böylece her ne kadar anato­
mik olarak sempatik sinir sistemi ile dağılan sinir lifleri
ile kontrol ediliyorsa da, terleme parasempatik bir fonk­
siyon olarak kabul edilebilir.
Aksilladaki apokrin bezler sempatik stimiilasyon so­
nucu koyu, kokulu bir salgı yapar, ancak parasempatik
stimülasyona yanıt vermezler. Apokrin bezler, embıiyo-
lojik olarak ter bezleri ile yakın ilişkili olmalarına rağ­
men, kolinerjik liflerden ziyade adrenerjik lifler ile ve
merkezi sinir sisteminin parasempatik merkezlerinden
çok, sempatik merkezler ile kontrol edilirler.
G a stro in te stin a l S iste m . Gastrointestinal sistem, int­
ramural pleksıts veya intestinal enterik sinir sistemi ola­
rak bilinen kendi iııtrensek sinir sistemine sahiptir. Bu­
nunla beraber, hem parasempatik hem de sempatik sti­
miilasyon özellikle intramural pleksustaki spesifik etki­
leri artırarak veya azaltarak gastrointestinal aktiviteyi et­
kileyebilir. Parasempatik stimiilasyon genellikle, peıis-
taltizmi artırarak ve sfinkterleri gevşeterek ve böylece
içeriğin kanal boyunca hızla ilerlemesini sağlar. Bu iler­
letici etki daha önce tanımlanan birçok gastrointestinal
bez sekresyon hızının, eşzamanlı artışıyla birlikte gider.
Gastrointestinal sistemin normal fonksiyonu sempa­
tik stimülasyona fazla bağımlı değildir. Bununla beraber,
güçlü sempatik stímülasyon peristaltizmi inhibe eder ve
sfinkterlerin tonusunu artırır. Net sonuç besinlerin kanal
boyunca ilerlemesinin büyük ölçüde yavaşlaması ve ba­
zen de (ağır bir konstipasyona götürecek kadar) sekres-
yondaki azalmadır.
K a lp . Genellikle, sempatik stimülasyon kalbin tiim
aktivitesini artırır. Bu hem kalp frekansının, hem de
kalbin kasılma kuvvetinin artmasıyla gerçekleşir. Pa­
rasempatik stimülasyon genelde ters etkiler sağlar. Bu
etkileri başka bir şekilde ifade etmek gerekirse, sem­
patik stimülasyon ağır egzersizde kalbin pompa et­
kinliğini artırırken, parasempatik stimülasyon azaltır.
Parasempatik stimülasyonun bu etkisi kalbin yorucu
aktiviteler arasında dinlenme seviyesine dönüşünü
sağlar.
S is te m ik K an D a m a rla rı. Sistemik kan damarlarının
çoğunluğu özellikle abdominal organların ve ekstre-
mite derisinin damarları, sempatik stimülasyon ile
daralırlar. Parasempatik stimiilasyon, yüzün kızaran
bölgeleri gibi sınırlı alanlardaki damarların genişle­
mesi hariç, kan damarlarının çoğuna hemen hemen
hiç etki yapmamaktadır. Bazı koşullarda sempatikle­
rin beta fonksiyonu, normal sempatik vasküler konst-
riksiyon yerine, vasküler dilatasyona yol açar. Genel­
likle sempatik beta etkilere karşı dominant olan sem­
patik alfa vazokonstriktör etkilerin çeşitli ilaçlarla pa-
ıalize olmaları dışında, vasküler dilatasyon nadiren
görülür.
S e m p a tik ve P a ra se m p a tik S tim ü la syo n u n A rte r-
ye l Basınca E tk isi. Arteryel basınç iki faktör ile tayin
edilir. Bunlar kalbin kanı ileriye doğru itmesi ve damar­
lar boyunca kanın akışına karşı gelişen dirençtir. Sem­
patik stimülasyon hem kalbin itme gücünü, hem de akı­
ma karşı direnci artırarak arteryel basınçta önemli dere­
cede akut bir artışa sebep olur. Ancak, sempatikler böb­
reklerden tuz ve su retansiyonunu uyarmadıkları süre­
ce, sempatiklerin basınç üzerine uzun süreli etkileri ol­
dukça hafiftir.
Diğer taraftan, orta derecede parasempatik stimülas­
yon kalbin pompalama gücünü azaltırken, periferik di­
703
renç üzerine önemli bir etkisi yoktur. Normal etkisi kan
basıncını hafif derecede düşürmek şeklindedir. Giiçlü
vagal parasempatik stimülasyon kalbi hemen tamamen
durdurabilir ve arteryel basıncı tamamen veya biiyiik
oranda düşürebilir.
S e m p a tik v e P a ra s e m p a tik S tim ü la s y o n u n V ü c u ­
dun D iğ e r F o n k s iy o n la rın a E t k ile r i. Sempatik ve
parasempatik kontrol sistemleri önemli olmaları ne­
deniyle, burada ayrıntılarıyla ele alınmayan birçok vü­
cut fonksiyonu ile ilgili olarak kitabın birçok yerinde,
tekrar tekrar tartışılmıştır. Genellikle karaciğer, safra
yolları, safra kesesi, üreter, mesane ve bronşlar gibi
endodermal yapıların çoğu sempatik stimülasyon ile
inhibe olurken, parasempatik stimiilasyon ile uyarılır.
Sempatik stimülasyonun metabolik etkileri de vardır:
Karaciğerden glikozun serbestlenmesini sağlar, kan
glikoz konsantrasyonunu artırır, karaciğer ve kasta gli-
kojenolizi, kas kuvvetini, bazal metabolik hızı ve men-
tal aktiviteyi artırır. Son olarak, Böliim 80 ve 81’de
açıklandığı gibi, sempatik ve parasempatikler erkek ve
dişinin seksüel etkinliklerinin ortaya çıkması ile de
ilişkilidir.
Adrenal Medullanın Fonksiyonu
Adrenal medullaya giden sem patik sinirlerin sti-
mülasyonu, büyük miktarda epinefrin ve norepi-
nefrinin kana serbestlem esine neden olur ve bu iki
hormon kan yoluyla vücudun bütün dokularına
taşınır. Ortalama olarak sekıesyonun %80 kadarı
epinefrin, %20 kadarı da norepinefrindir. Bununla
beraber, bu oran farklı fizyolojik koşullarda önemli
ölçüde değişir.
Dolaşımdaki epinefrin ve noıepinefıinin farklı
organlardaki etkisi, direkt sem patik stimülasyon
etkisinin hem en hem en aynıdır; ancak horm onla­
rın kandan uzaklaştırılmaları yavaş olduğundan,
etkileri 5 ile 10 ka t d a h a uzun sürer.
Dolaşımdaki norepinefrin, vücudun bütün kan
damarlarında konstriksiyoııa neden olur. Kalp ak­
tivitesini artırır, gastıointestinal kanalda inhibis-
yona ve gözlerde pupillanm genişlem esine yol
açar.
Epinefıinin etkileri hem en hem en norepinefri-
ninkileıle aynıdır, ancak etki şekli bazı farklılıklar
gösterir. İlk olarak, epinefrin beta reseptörlerini da­
ha güçlü uyardığından kaıdiyak stimülasyon üzeri­
ne, norepinefrinden daha büyük bir etkiye sahiptir.
İkinci olarak, noıepinefıinin kastaki kan damarla­
rında yaptığı güçlü konstriksiyoııa kıyasla, epinef­
rin çok daha hafif bir konstriksiyon yapar. Kastaki
kan damarları bütün vücut damarları içerisinde
büyük bir bölüm oluşturduğundan, noıepinefıinin
total periferik direnci artırarak kan basıncını yük­
seltmesi, özel bir önem e sahiptir. Buna karşın, epi­
nefrin kalp üzerine eksitatör etkisiyle kardiyak de­
biyi önemli oranda artırırken, arteryel basıncı daha
az artırmaktadır.
Epinefrin ve norepinefrinin etkileri arasındaki
üçüncü bir fark, doku m etabolizm ası üzerindeki
704 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
etkileriyle ilgilidir. Epinefrin, norepinefrine göre 5-
1 0 kat daha büyük bir metabolik etkiye sahiptir.
Gerçekten, adrenal medulladan salgılanan epinef­
rin, bütün vücudun m etabolik hızını normalin
% 1 0 0 ’ü kadar artırabilir ve bu yolla bütün vücudun
aktivite ve eksitabilitesini yükseltir. Epinefrin diğer
m etabolik aktiviteleri de artırır. Örneğin, kas ve ka­
raciğerdeki glikojenolizi ve kana glikoz serbestle­
mesini hızlandırır.
Özet olarak, adrenal medullanın stimülasyonu,
tüm vücutta direkt sempatik stimülasyoııla hem en
hem en aynı etkileri gösteren hormonların serbest­
lem esine neden olur. Tek fark, adrenal medullanın
stimülasyonunda, bu etkilerin stimülasyon bittik­
ten sonra 1 veya 3 dakika gibi uzun bir süre devam
etmesidir.
Sem patik Sinir Sistemi Fonksiyonunda A d re ­
nal Medullanın Önemi. Çeşitli organlar sempatik
sinirlerle direkt olarak uyarıldığında, hemen her
zaman aynı anda adrenal medulladan da epinefrin
ve norepinefrin salıverilir. Böylece, organlar doğru­
dan sem patik sinirlerle ve dolaylı olarak adrenal
medulla hormonları ile olmak üzere eşzamanlı ola­
rak iki yoldan uyarılmış olur. Bu iki yönlü uyarı bir­
birini destekler ve genellikle birbirinin yerini tuta­
bilir. Örneğin, farklı vücut organlarına giden direkt
sem patik yolların harap olması, bu organların uya­
rılmalarını tam am en ortadan kaldırmaz. Çünkü
kan dolaşımına hala norepinefrin ve epinefrin salı­
verilmektedir ve bunlar organları indiıekt olarak
uyarır Aynı şekilde, her iki adrenal medullanın çı­
karılması genellikle, sempatik sinir sistem inin ça ­
lışması üzerine az ve önemsiz bir etkiye sahiptir,
çünkü direkt yollar hem en hem en gerekli bütün
fonksiyonları yerine getirir. Böylece, sempatik uya­
rılm anın ikili mekanizması, birinin kaybında diğe­
rinin onun yerini tuttuğu bir güvenlik faktörü
oluşturur.
Adrenal medullanın bir başka önemi de, direkt
sem patik liflerle inerve edilmeyen vücut yapılarını
epinefrin ve norepinefrinle uyarabilmesidir. Ö rne­
ğin, vücuttaki tüm hücrelerin ancak çok küçük bir
bölümü direkt olarak sempatik liflerle inerve edil­
miş olm asına rağmen, bu hormonların özellikle de
epinefrinin etkisiyle vücuttaki her hücrenin m eta­
bolik hızı artar.
Uyarı Frekansının Sempatik ve
Parasempatik Etki Dereceleriyle İlişkisi
Otonom sinir sistemi ve somatik sinir sistemi ara­
sındaki özel bir farklılık da otonom efektörleıin
tam aktivitasyonu için düşük bir uyarı frekansının
yeterli olmasıdır. Genel olarak, saniyede sadece bir
sinir impulsu veya fazlası, normal sem patik ve pa­
rasempatik etkiyi devam ettirmek için yeterlidir. Bu
sinir liflerinin saniyede 1 0 - 2 0 deşarj yapmaları tam
bir aktivasyoııa neden olur. Buna karşılık, somatik
sinir sistem inin tam aktivasyoııu için saniyede 50-
500 veya daha fazla impuls geıeklidir.
Sempatik ve Parasempatik “Tonus”
Sem patik ve parasem patik sistem ler devamlı aktif
durumdadır ve bu tem el aktivite düzeyleri sırasıy­
la sem patik tonııs ve p arasem p atik tonus olarak
bilinir.
Bu tem el tonusun önemi, tek bir sinir sisteminin
uyarılan organda aktiviteyi artırm ası veya azalt­
m asına olan ak sağlamasıdır. Örneğin, sem patik to-
nus, normal olarak hem en tüm sistem ik aıteriyol-
leıin çaplarını maksimum çaplarının yaklaşık yarı­
sı kadar daralmış durumda tutar. Sem patik uyarı­
nın derecesinin artışıyla bu damarlar daha fazla
daralabilir. Diğer taraftan, normal tonusun azal­
masıyla damarlar genişletilebilir. Eğer sürekli bir
sempatik toııus bulunmasaydı, sem patik sistem
yalnızca vazokonstriksiyon yapabilir, asla vazodila-
tasyon yapamazdı.
Tonusun bir başka ilginç örneği de, gastrointesti­
nal kanaldaki parasempatiklerin ‘'toııusu”dur. Cer­
rahi olarak vagus sinirlerinin kesilmesiyle baısakla-
rın büyük bölümünün parasempatik ineı vasyonu-
nun kaldırılması, ciddi ve uzun süreli mide ve bar­
sak "atoni"sine neden olabilir. Atoni gastrointestinal
sistemde ilerletici hareketi bloke ederek ciddi kons-
tipasyona yol açar. Bu da gastrointestinal sistemde
normal koşullardaki parasempatik tonusun gerekli­
liğini göstermektedir. Bu tonus beyin tarafından
azaltılabilir veya artırılabilir. Bu yolla, gastrointesti­
nal motilite de inhibe veya aktive edilebilir.
Adrenal Medulla Tarafından Bazal D üzeyde
Salgılanan Epinefrin ve Norepinefrinin Neden
Olduğu Tonus. Adrenal medulladan normal istira­
hat durumundaki sekresyon hızı, epinefrin için
yaklaşık 0 . 2 }.ıg/kg/dakve norepinefrin için yaklaşık
0.05 (.ıg/kg/dak kadardır. Bu miktarlar önemlidir;
zira kardiyovaskiiler sistem e giden tüm direkt sem ­
patik yollar kesilse bile, kan basıncını hem en h e­
men normal düzeyde tutmaya yeteıiidirler. Bu n e ­
denle, sempatik sinir sistem inin tonusunun, doğ­
rudan sempatik stimülasyona ek olarak, epinefrin
ve norepinefrinin bazal sekresyonuna da bağlı ol­
duğu açıkça görülmektedir.
Denervasyon Sonrası Sem patik ve Parasempa­
tik Tonus Kaybının Etkisi. Bir sem patik veya pa­
rasempatik sinir kesildikten hem en sonra, inerve
ettiği organ sempatik veya parasem patik tonusunu
kaybeder. Örneğin, kan damarlarının sem patik si­
nirlerinin kesilmesi hızla maksim ale yakın bir va-
zodilatasyoııa neden olur. Bununla beraber, daki­
ka, saat, gün ya da haftalar içinde damarların düz
kaslarının intrensek tonusıı artar. Yani kas kontrak­
til kuvvetindeki artışa bağlı artan tonus, sem patik
stimülasyona bağlı olmayıp düz kas liflerindeki
kimyasal adaptasyonlara bağlıdır. Bu intrensek to ­
nus sayesinde, hem en hem en normal bir vazo­
konstriksiyon yeniden sağlanır.
Sempatik ve parasempatik tonus kaybolduğu za­
man, efektör organların çoğunda aynı olaylar görü-
 BÖLÜM 60 • Otonom Sinir Sistemi; Böbreküstü (Adrenal) Bezi Medullası
400-1
G3
1 yoluyla düzenlenir. Bu reflekslerin fonksiyonları, tek tek
ı 200 Norepinefrinin
03 aynı test
/ / dozundaki
Norepinefrin test etkisi
03 dozunun etkisi
X)
Haftalar
ŞEKİL 60 - 4
Sempatektominin koldaki kan akımına etkisi ve norepinefrinin
bir test dozunun sempatektomiden önce ve sonraki etkileri.
Sempatektominin damar sistemini norepinefrine karşı aşırı
duyarlı hale getirdiği görülmektedir.
lür. Yani, kısa zamanda intıensek kompansasyon
gelişerek, organın fonksiyonu hemen hem en nor­
mal bazal değerini alır. Bununla beraber, parasem­
patik sistemdeki kompansasyon bazen aylar süre­
bilir. Örneğin, kardiyak vagotomiden sonra kalbin
parasempatik tonusunun kaybında bir köpekteki
kalp atış hızı dakikada 160’a kadar yükselir ve 6 ay
sonra bile kısmen yüksek kalır.
Denervasyon Sonrası S em p atik ve P arasem ­
patik O rganların Denervasyon Aşırı Duyarlığı
Sempatik veya parasempatik sinirin haraplanmasından
bir hafta veya dalıa sonra inerve edilen organ, enjekle
edilen norepinefrin veya asetilkoline giderek daha du­
yarlı duruma gelir. Bu etki, Şekil 60-4’de gösterilmiştir.
Sempatikleri çıkarılmadan önce, ön kol kan akımı yak­
laşık 2 0 0 ml/dak kadardır ve norepinefrinin test dozu
kan akımında ancak hafif bir azalma yapar. Daha sonra,
gangliyon stellate çıkarıldığında normal sempatik tonus
kaybolur. İlk olarak, kan akımı damar tonusunun kalk­
masından dolayı belirgin olarak artar. Ancak, günler ya
da haftalar sonra damar kas yapısının intıensek tonusu
giderek artar, böylece sempatik tonus kaybı kompanse
edilir. Daha sonra norepinefrin tekrar test dozunda veril­
diğinde, kan akımı daha öncekinden çok daha fazla
düşer. Bu da kan damarlarının norepinefrine karşı eski­
sine oranla 2-4 kat daha duyarlı hale geldiklerini göster­
mektedir. Bu fenomen, denervasyon aşırı duyarlığı ola­
rak bilinir. Hem sempatik hem de parasempatik organ­
larda görülen bu fenomen bazı organlarda ötekinden
daha belirgindir ve yanıtlar on katına çıkacak kadar arta­
bilir.
D e n e rv a s y o n A ş ır ı D u y a r lığ ın ın M e k a n iz m a sı. De­
nervasyon aşırı duyarlığının nedeni sadece kısmen bi­
linmektedir. Sinapslaıda noıadrenalin veya asetilkolin
salgılanmadığında, efektör hücrelerin postsinaptik
membranlarındaki reseptörlerin sayısının artması -
bazen bir kaç kat-nedenlerden birisidir. Bu, reseptör­
lerin “artan regülasyonu” (up-regülasyoııu) olarak ad­
landırılır. Böylece, hormonun belirli bir dozu do­
laşıma enjekte edildiğinde efektörüıı cevabı büyük
oranda artar.
705
O T O N O M R EFLEK SLER
Vücudun viseıal fonksiyonlarının çoğu otononı refleksler
organ sistemlerinin fonksiyonu ile ilişkili olarak kitabın
farklı konularında tartışılmaktadır. Önemlerini belirt­
mek açısından birkaçına burada kısaca değinelim:
K ard lyo v a sk ü le r O tonom Refleksler. Kardiyovasküler
sistemdeki birçok refleks, özellikle arteryel kan basıncının
ve kalp atım hızının kontrolüne yardımcı olur. Bunlardan
biri olan baroreseptör refleks, Bölüm 18’de diğer kardiyo­
vasküler reflekslerle birlikte tanımlanmıştı. Kısaca, baro-
reseptörler adı verilen gerilme reseptörleri, karotis arterle­
ri ve aorta gibi büyük arterlerin duvarlarında yerleşmiştir.
Bunlar yüksek basınçla gerildiği zaman, beyin sapma sin­
yaller gönderirler. Bu sinyaller, kalbe ve kan damarlarına
giden sempatik impulsları inhibe ederek, arteryel basın­
cın normal değerine dönmesini sağlar.
G a stro in te stin a l O to no m R efleksler. Gastrointestinal
kanalın en üst bölümü ve rektum, özellikle otonom ref­
lekslerle kontrol edilir. Örneğin, iştah açıcı besinlerin ko­
kusu veya besinlerin ağızda bulunması, burun ve ağız­
dan başlayıp beyin sapındaki vagus^glossofaringeus ve
salivator nükleuslaıa giden sinyalleri başlatır. Bunlar,
sinyalleri parasempatik sinirler yoluyla ağız ve midenin
salgı bezlerine ileterek, besinler henüz ağıza girmeden
önce, sindirim sıvılarının salgılanmasına yol açar.
Sindirim kanalının diğer ucundaki rektum, fekal madde
ile dolduğu zaman gerilir ve buradan kalkan duysal im-
pulslar medulla spinalisin sakral kısmına ulaşır. Buradan
başlayan refleks sinyaller, parasempatikler yoluyla tekrar
kolonun distal bölümüne gelir. Bunun sonucunda gelişen
güçlü peristaltik kontraksiyonlar defekasyoııa neden olıır.
D iğ e r O to n o m R efleksler. Mesanenin boşalması da
rektumun boşalması gibidir. Mesanenin gerilmesinden
doğan impulslar medulla spinalisin sakral bölümüne ile­
tilir. Bu da refleks olarak mesanenin kasılması ve üıiner
sfinkterlerin gevşemesi sonucu miksiyona yol açar.
Keza, önemli seksüel refleksler de hem beyinden gelen
psişik stimuluslarla hem de seksüel organlardan gelen
impulslarla başlatılır. Bu kaynaklardan gelen impulslar
medulla spinalisin sakral bölümünde toplanarak, erkekte
özellikle parasempatik fonksiyon ile önce ereksiyona son­
ra da sempatik fonksiyon ile ejekülasyona neden,olur.
Pankreas sekresyonu, safra kesesinin boşalması, böb­
reklerden idrar atılması, terleme, kan glikoz düzeyi ve di­
ğer birçok viseral fonksiyonları düzenleyen öteki oto­
nom refleksler kitabın diğer bölümlerinde ayrıntılı ola­
rak tartışılmıştır.
ORGANLARIN SEMPATİK VE
PARASEMPATİK SİSTEMLER
TARAFINDAN BAZI DURUMLARDA
SINIRLI, DİĞER BAZI DURUMLARDA
DA YAYGIN STİMÜLASYONU
Sempatik Sistem Genellikle Kitle Deşarjıyla Ya­
nıt Verir. Çoğu durumlarda, sem patik sinir sistemi
tek bir birim şeklinde deşarj yapar ve bu fenom en
kitle deşarjı olarak adlandırılır. Bu, sıklıkla hipota-
706 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
lamusun, dehşet, koıku veya şiddetli ağrı ile aktive
olm ası durumunda görülür. Sonuç, kısaca tar­
tışacağımız gibi, alarm ya da stres yanıtı adı verilen,
bütün vücuda yayılan bir reaksiyondur.
Diğer durumlarda sem patik aktivasyon siste­
m in izole bölüm lerinde, beyin hariç medulla spi-
nalisi içeren reflekslere yanıt olarak ortaya çıkar.
Bunların en önem lilerini şöyle sıralayabiliriz: (1)
Isı düzenlenm esi sürecinde sem patiklerle ineıve
edilen diğer organları etkilem eden sempatikler,
terlem e ve derideki kan akımını kontrol ederler.
(2) Bazı hayvanlarda kas aktivitesi sırasında, iske­
let kasının spesifik sem patik kolinerjik vazodila-
tatör lifleri, sem patik sistem in geri kalan bölü­
m ünden bağım sız olarak uyarılır. (3) Sem patik
gangliyonlara ve medulla spinalise doğru sem pa­
tik sinirler içinde seyreden duysal afferent lifleri
kapsayan birçok "lokal refleksler” ileri derecede
lokalize olmuş refleks yanıtları oluştururlar. Ör­
neğin, sınırlı bir deri bölgesinin ısıtılm ası lokal
vazodilatasyona ve lokal terlem eye neden olur­
ken, soğutulm ası zıt etkiler doğurur. ( 4) Gastro-
in testin al fonksiyonları kontrol eden pek çok
sem patik refleks son derece sınırlı çalışmaktadır.
Hatta bazen sinir yolları medulla spinalise girm e­
den, sadece barsaklaıdan sem patik gangliyonlara
(başlıca preveıtebral gangliyonlara) ve buradan
tekrar baısaklara dönen sem patik sinirlerle m o ­
tor ve salgı faaliyeti kontrol edilir.
Parasempatik Sistem Genellikle Spesifik Loka­
lize Yanıtlara Neden Olur. Sempatik sistem in ge­
nel kitle deşarj yanıtının aksine, parasempatik sis­
tem in kontrol fonksiyonu büyük oranda daha spe­
sifiktir. Örneğin, parasempatik kardiyovasküler ref­
leksler genellikle yalnız kalbi etkileyerek, kalp atış
hızını artırır ya da azaltırlar. Bunun gibi, diğer pa­
rasempatik refleksler başlıca ağız bezlerinde sek-
ıesyona yol açarken, diğer bazı durumlarda mide
bezlerinde sekresyona neden olurlar. Son olarak,
ıektal boşalma refleksi barsağın öteki bölümlerini
önemli ölçüde etkilemez.
Ancak, birbiriyle yakın ilişkisi olan parasempatik
fonksiyonlar arasında bağlantı vardır. Örneğin, tü­
kürük salgısı mide salgısından bağımsız görülebil­
mekle beraber, çoğu kez birlikte ortaya çıkar ve sık­
lıkla pankreatik sekresyon da aynı zamanda görü­
lür. Keza, ıektal boşalm a refleksi çoğıı kez idrar tor­
basını boşaltma refleksini de başlatır, sonuçta idrar
torbası ve rektum eşzamanlı olarak boşalırlar. Bu­
nun tersi de olabilir, miksiyon refleksi, defekasyon
refleksinin başlam asına yardım edebilir.
Sempatik Sinir Sisteminin “Alarm” veya
“Stres” Yanıtı
Sempatik sinir sistem inin büyük bölümünde aynı
anda deşarjların yani kitle deşarjının olması, vücu­
dun şiddetli bir kas aktivitesi gösterme yetisini bir
çok yoldan artırır. Bunlar şöyle özetlenebilir:
1. Aı teryel kan basıncının artması
2. Aktif olan kaslarda kan akımı artarken, hızlı
motor aktivite için ihtiyaç duyulmayan böbrekler
ve gastrointestinal sistem organlarında kan akımı­
nın azalması
3. Tüm vücutta hücresel m etabolizm a hızının
artması
4. Kan glikoz konsantrasyonunun artması
5. Kasta ve karaciğerde glikolizin artması
6 . Kas gücünün artması
7. Mental aktivitenin artması
8 . Kan koagülasyon hızının artması
Bütün bu etkilerin toplam ı sonucunda, kişi
başka türlü yapamayacağı, güçlü bir fiziksel aktivi­
te gösterebilir. Genellikle sempatik sistem fiziksel
veya m ental stresle uyarıldığından bu sistem in
amacının stres durumlarında vücuda fazladan bir
etkinlik sağlamak olduğu söylenebilir. Bu durum
sempatik stres yanıtı olarak adlandırılır.
Sempatik sistem özellikle bir çok emosyonel du­
rumlarda kuvvetle aktive olur. Örneğin, genellikle
hipotalamusun uyarılmasından kaynaklanan öfke
durumlarında, sinyaller aşağıya doğru beyin sapı
ıetiküler formasyonu üzerinden omuriliğe iletile­
rek yaygın sempatik deşarjların oluşm asına neden
olur ve hızla yukarıda sıralanan sem patik süreçler
ortaya çıkar. Bu durum, sempatik alarm reaksiyonu
olarak ve aynı zamanda kavga veya kaçm a reaksi­
yonu olarak da adlandırılır. Çünkü bu koşullarda
hayvan yerinde kalıp kavga etmeye veya kaçmaya
karar verir. Her iki olayda da sem patik alarm reak­
siyonu hayvanın daha sonraki aktiviteleıinin daha
güçlü olmasını sağlar.
Otonom Sinir Sisteminin Medulla
Oblongata, Pons ve Mezensefalon
Tarafından Kontrolü
Bulbus, pons ve m ezensefalonun ıetiküler madde­
lerindeki bir çok alanlarda, traktus solitaıius ve di­
ğer pek çok özgül nükleuslar (Şekil 60-5), aıteryel
basınç, kalp atım hızı, gastrointestinal kanaldaki
bezlerin sekresyonu, gastrointestinal peristaltizm,
mesanenin kontraksiyon derecesi gibi çeşitli oto-
İd i kontrolü
Sempatik
S u d d r ıg M İ
kontrolü
Hipotalamus
Adenohipofiz
Mamillar cisim
Pons
Solunum
ŞEKİL 60 - 5
Beyin sapında ve hipotalamustaki otonom kontrol alanları.
 BÖLÜM 60 • Otonom Sinir Sistemi; Böbreküstü (Adrenal) Bezi Medullası
nom fonksiyonları kontrol eder. Bunların kontrol
mekanizmaları kitapta ilgili konularda ayrıntılı ola­
rak tartışılmıştır. Burada beyin sapından kontrol
edilen en önem li faktörlerin, arteryel basınç, kalp
hızı ve solunum hızı olduğuna işaret etmek yeterli
olacaktır. Gerçekten, beyin sapının ortapons düze­
yinin üstünden kesilmesi arteryel basıncın bazal
kontrolünü normal seyrinde bırakırken daha yük­
sek sinirsel merkezlerin özellikle hipotalamusun,
kan basıncını modüle etme etkisini ise engeller. Di­
ğer yandan bulbusun hem en altından yapılan eni­
ne kesit arteryel basıncı saatlerce veya günlerce
normalin yarı değerinin altına düşürür.
Bölüm 41 ’de belirtildiği gibi, medulla oblongata-
daki kardiyovasküler düzenleyici merkezlerin he­
m en yakınında solunum düzenlenmesini sağlayan
bulbus ve pons merkezleri bulunmaktadır. Bu bir
otonom fonksiyon sayılmamakla birlikte, onun gi­
bi vücudun istemsiz bir fonksiyonudur.
Beyin Sapı O tonom M erkezlerinin Yüksek
Alanlardan Kontrolü. Hipotalamus ve hatta se-
rebrumdan gelen sinyaller tüm beyin sapı otonom
kontrol merkezlerinin aktiviteleıini etkiler. Örne­
ğin, hipotalam usun uygun alanlarının uyarılması,
meduller kardiyovasküler kontrol merkezlerini, ar­
teryel basıncı normalin iki katma çıkarmaya yete­
cek kadar aktive eder. Benzer şekilde, diğer hipota-
lamik merkezler, vücut temperatürü, tükürük ve
gastrointestinal aktivitenin azalması veya artması
veya m esanenin boşalması gibi aktiviteleri kontrol
eder. Bu nedenle, beyin sapındaki otonom merkez­
ler, beynin daha üst seviyelerinde başlayan kontrol
aktiviteleri için bir ara istasyon görevi görürler.
Davranış yanıtlarımızın bir çoğunun hipotala­
mus, beyin sapının ıetiküler alanları ve otonom si­
nir sistem i aracılığı ile oluştuğuna Bölüm 58 ve
59 ’da işaret edilmişti. Gerçekten de, beynin üst
merkezleri tüm otonom sinir sisteminin veya bir
kısmının fonksiyonlarını etkileyebilir. Bu etki pep-
tik ülser, konstipasyon, kalp çarpıntısı ve hatta kalp
krizi gibi otonom sinir sisteminden kaynaklanan
çeşitli hastalıkları oluşturacak kadar güçlü olabilir.
O T O N O M S İN İR S İS T E M İN İN
F A R M A K O L O JİS İ
A d ren e rjik E fektö r O rganlara Etkili
İla ç la r-S e m p a to m im e tik İlaçlar
Yukarıdaki tartışmalardan anlaşıldığı gibi, norepinefrinin
iııtravenöz enjeksiyonu, bütün vücutta sempatik stimü-
lasyonun yarattığı etkilerin aynısının ortaya çıkmasına
neden olur. Bundan dolayı norepinefrin, sempatomimetik
veya adrenerjik ilaç olarak adlandırılır. Epinefrin ve me-
toksamin ve daha bir çokları sempatomimetik ilaçlardır.
Bunlar, farklı sempatik efektör organları uyarma derecele­
ri ve etki süreleri bakımından birbirlerinden ayrılırlar. No­
repinefrin ve epinefrin 1 - 2 dakika kadar kısa süreli etki
gösterirken, yaygın olarak kullanılan diğer sempatomi­
metik ilaçların etkileri 30 dakika ile 2 saat arasındadır.
707
Spesifik adrenerjik reseptörleri uyarıp diğerlerini
uyarmayan önemli ilaçlardan fenilefrin alfa reseptörleri­
ni, isoproterenol beta reseptörlerini ve albuterol sadece
beta2 reseptörlerini etkiler.
S in ir U çların d an N o re p in e frin S e rb e stle m e sin e N e ­
den O lan İlaçlar. Bir kısım ilaçlar, doğrudan adrenerjik
efektör organları uyarmak yerine dolaylı bir sempatomi­
metik etkiye sahiptirler. Bunlar arasında efedrin, tiramin
ve amfetanün sayılabilir. Bunlar sempatik sinir uçların­
daki depo veziküllerden norepinefrin serbestleterek etki
ederler. Serbestlenen norepinefrin de sempatik etkiler
doğurur.
A d re n e rjik A k tiv ite y i B lo ke Ed en İlaçlar. Adrenerjik
aktivite aşağıdaki süreçlerin pek çok noktasında bloke
edilebilir:
1-Norepinefrinin sempatik sinir uçlarında depolan­
ması ve sentezi önlenebilir. Bu etkiye sahip en iyi bilinen
ilaç rezerpin'dir.
2-Norepinefrin sempatik uçlarından serbestlemesinin
bloke edilmesi. Bu etki guanetidin ile sağlanır.
3-Alfa reseptörler bloke edilebilir. Bu etkiye sahip iki
ilaç, fenoksibenzamin vc fentolamin'du.
4-Beta reseptörler bloke edilebilir. Propranolol tüm
beta reseptörleri bloke eden bir ilaçtır. Sadece betal re­
septörlerini bloke eden ilaç ise metoproloidm.
5-Sempatik aktivite, otonom gangliyonlarda sinir
impulslarının iletisini engelleyen ilaçlarla da bloke
edilebilir. Bunlar daha ileriki bir bölümde tartışıl­
mıştır. Hem sempatik hem de parasempatik iletiyi
gangliyonlarda bloke eden en önemli ilaç ise heksa-
metonyıım'dur.
K o lin erjik E fektö r O rganlara Etkili İlaçlar
P a ra se m p a to m im e tik ila çla r (M u sk a rin ik ilaçlar).
İııtravenöz olarak enjekte edilen asetilkolin, parasem­
patik stimülasyonun tüm vücutta yarattığı etkilerin ay­
nısına neden olmaz, çünkü asetilkolin tüm efektör or­
ganlara ulaşmadan önce kan ve vücut sıvılarında ha­
raplanır. Ancak çabuk haraplanmayan diğer ilaçların
bir kısmı tipik parasempatik etkiler oluştururlar ve
bunlar parasempatomimetik ilaçlar olarak adlandırılır.
Yaygın olarak kullanılan iki parasempatomimetik ilaç
pilokarpin ve metakolin’du. Bunlar kolinerjik reseptörle­
rin muskarinik tipleri üzerine doğrudan etkilidirler.
Parasempatomimetik ilaçlar, aynı zamanda kolinerjik
sempatik liflerin efektör organlarına da etkilidirler, ö r­
neğin, bu ilaçlar bir yandan aşırı terlemeye yol açarken,
diğer taraftan bazı organlarda vasküler dilatasyoııa ne­
den olurlar. Hatta bu etkiler kolinerjik lifler tarafından
inerve edilmeyen bazı damarlarda da görülür.
P a ra s e m p a tik le ri P o ta n s iy e liz e E d e n İla ç la r-A n ti-
k o lin e ste ra z İlaçlar. Bazı ilaçlar parasempatik efektör
organlara doğrudan etkili değildir, ancak parasempatik
sinir uçlarından doğal olarak salgılanan asetilkoliniıı
etkisini artırırlar. Bunlar Bölüm 7’de nöromüsküler
kavşakta asetilkoliniıı etkisini artırdığı tartışılan ilaçlar­
dır. Bunlar arasında neostigmin, piridostigmin ve am-
benonyıım yer alır. Bu ilaçlar asetilkolinesterazı inhibe
ederler, böylece parasempatik sinir uçlarından serbest­
lenen asetilkolinin hızla haraplanması önlenmiş olur.
Sonuç olarak, efektör organlara etki eden asetilkolinin
miktarı ve etkinliğinin derecesi ardışık uyarılarla gide­
rek artar.
708 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji

E fe k tö r O rg a n la rd a K o lin e rjik A k tiv ite y i Bloke
Eden İla ç la r-A n tim u sk a rin ik İlaçlar. Atropin ve homat-
ropin, skopolamin gibi benzeri ilaçlar, kolinerjik efektör
organların muskarinik tipleri üzerine asetilkolinin etki­
sini bloke ederler. Bu ilaçlar asetilkolinin, postgangliyo-
nik nöronlar veya iskelet kasları üzerindeki ııikotinik et­
kisini etkilemezler.
S e m p a tik ve P a ra se m p atik Postgangliyoner
N öronları B loke veya S tim ü le Eden İlaçlar
O to no m P o s tg a n g liy o n e r N ö ro n ları Stim ü le Eden
İlaçlar. Parasempatik ve sempatik sinir sisteminde pre-
gangliyoner sinir uçlarından asetilkolin salgılanır ve
postgangliyoner nöronları uyarır. Bu nedenle, enjekte
edilen asetilkolin her iki sistemin postgangliyoner nö­
ronlarını stimüle ederek vücutta aynı anda hem sempa­
tik hem de parasempatik etkiler oluşturur. Postgangliyo­
ner nöronların membıanları nikotinik tipte asetilkolin
reseptörü içerdiğinden nikotin de asetilkolin gibi bu nö­
ronları stimüle eden bir ilaçtır. Dolayısıyla, postgangli­
yoner nöronları uyararak otonom etkiler doğuran ilaçlar
nikotinik ilaçlar olarak adlandırılırlar. Asetilkolinin ken­
disi ve metakolin gibi bazı ilaçların hem nikotinik hem
de muskarinik etkileri vardır, ancak pilokarpinin yalnız­
ca muskarinik etkisi vardır.
Nikotin, sempatik ve parasempatik postgangliyoner
nöronların her ikisini aynı zamanda uyarır. Sonuçta ab-
dominal organlarda ve ekstremitelerde vazokonstriksi-
yoıı yapan şiddetli sempatik etkiler, gastrointestinal ak-
tivitenin artması ve bazen de kalp yavaşlaması gibi para­
sempatik etkiler aynı anda oluşur.
G a n g liy o n B lo kajı Yapan İlaçlar. Bir çok önemli ilaç,
uyarıların pregangliyoner nöronlardan postgangliyoner
nöronlara iletisini bloke eder. Bunlar arasında tetraetil
amonyum iyonu, hekzametonyum iyonu ve pentolinyıım
yer alır. Bunlar hem sempatik hem de parasempatik sis­
temde asetilkolin stimülasyonunu eş zamanlı olarak blo­
ke eder. Bu ilaçlar sıklıkla sempatik aktiviteyi, nadiren de
parasempatik aktiviteyi bloke etmek için kullanılırlar.
Çünkü sempatik blokaja bağlı etkiler genellikle para­
sempatik blokaja bağlı etkilerini baskılamaktadır. Gang­
liyon blokajı yapan ilaçlar özellikle hipertansiyoıılu has­
talarda arteryel basıncı düşürür, ancak etkilerinin kont­
rolü kolay olmadığı için bu amaçla kullanılmaya pek uy­
gun değildirler.

REFERANSLAR
Andresen M C , K unze D L : N ucleus iractus so-
litarius— gatew ay to neural circulatory c o n ­
trol. Annu R e v Fhysiol 5 6 :9 3 , 1 9 9 4 .
Barnes P J: A utonom ic C ontrol o f the R esp ira­
tory System . A m sterdam : H arw ood A ca ­
dem ic Publishers, 1997.
B ennett M R : T ran sm ission at sym pathetic vari­
cosities. N ew s Physiol S c i 1 3 :7 9 , 1998.
B lessin g \V\V: T h e L ow er Brainstem and H o­
m eostasis. New Y o rk : O xford U niversity
Press, 1997.
Brading A: T h e A utonom ic N ervous System
and Its E ffe cto rs. O xford : B la ck w e ll S c i­
en ce, 1998.
Brodal P: T h e C entral Nervous S ystem . New
Y ork: O xford U niversity Press, 1998.
C astellano M , Bohm M : T h e card iac beta-ad­
renoceptor-m ediated sign alin g pathway and
its alterations in hypertensive heart disease.
H ypertension 2 9 :7 1 5 , 1997.
Dalian A , Teppem a L , B e e k J : Physiology and
Pharm acology o f Cardiorespiratory C ontrol.
B oston : K luw er A cad em ic Publishers, 1998.
D am pney R A L : Functional organization o f
central pathw ays regulating the card io vascu ­
lar system . Physiol R e v 7 4 :3 2 3 , 1994.
Eglen R M : M uscarin ic R ecep to r Subtypes in
Sm ooth M u scle. B o c a R aton : C R C Press,
1997.
Fcdida D, Braun A P, G iles \VR: a ,-A d re n o -
ceptors in m yocardium : functional aspects
and transm em brane signaling m echanism s.
P hysiol R ev 7 3 :4 6 9 , 1993.
G oldstein D S : S tress, C atech olam ines, and
Cardiovascular D isease. New Y o rk: O xford
U niversity Press, 1995.
Guyton A C , G illespie \VM Jr : Constant infu­
sion o f epinephrine: R ate o f epinephrine se­
cretion and destruction in the body. Am J
Physiol 1 6 4 :3 1 9 , 1951.
Guyton A C , Reeder R C : Q uantitative studies
on the autonom ic actions o f curare. J Phar­
m acol E xp Tlier 9 8 :1 8 8 , 1950.
Herd JA : C ardiovascular response to stress.
Physiol R ev 7 1 :3 0 5 , 1991.
Hirst G D , Choate JK , C ousins H M , et al:
Transm ission by post-ganglionic axons o f
the autonom ic nervous system : the im por­
tance o f the specialized n eu ro effector ju n c ­
tion. N euroscience 7 3 :7 , 1996.
Hogan JA , B o lh u is J J : C ausal M cch an ism s o f
Behavioural Developm ent. New Y o rk :
Cam bridge U niversity Press, 1994.
Insel PA : A drenergic receptors— evolvin g co n ­
cepts and clin ical im plications. N Engl J
M ed 3 3 4 :5 8 0 , 1996.
Jordan D : Central Nervous C ontrol o f A uto­
nom ic Function. Am sterdam : Harwood A c­
adem ic Publishers, 1997.
Jow ett NI: Cardiovascular M onitoring. L o n ­
don: W hurr Publishers, 1997.
M cA llen R M , M ay C N , C am pos R R : T h e sup­
ply o f vasom otor drive to individual classes
o f sym pathetic neuron. C lin E xp Hypertens
19 :6 0 7 , 1997.
M isulis K E: Essen tials o f C lin ical N europhysi­
ology. B oston : Buttcrw orth-H einem ann,
1997.
Pelleg A , Katchanov G , X u J : A utonom ic neu­
ral control o f cardiac function: m odulation
by adenosine and adenosine 5'-triphosphate.
Am J Cardiol 7 9 : 1 1, 1997.
Pickering T G : T h e e ffe cts o f environm ental
and lifestyle factors on blood pressure and
the interm ediary role o f the sym pathetic
nervous system . J H um H ypertens 1 1 :S 9 ,
1997.
Reith M E A : Neurotransm itter Transporters:
Structure, Function, and Regu lation. T o -
towa, N J: Humana P ress, 1 9 97.
Ro lls E T : T h e B rain and Em otion . O xford,
U K : O xford U niversity Press, 1998.
R ow ell L B : Neural control o f m uscle blood
flow : im portance during dynam ic exercise.
C lin Exp Pharm acol Ph ysiol 2 4 :1 1 7 , 1997.
Saetrum Opgaard O, G ulben kian S , Edvinsson
L : Innervation and e ffe cts o f vasoactive
substances in the coron ary circulation. Eur
Heart J 1 8 :1 5 5 6 , 1 9 97.
U rban IJA , Burbach JP A , W eid D : A dvances
in B rain V asopressin. A m sterdam : Elsevier,
1998.
van B o x tel G JM : Brain and Behavior. T ilbu rg:
T ilbu rg U niversity Press, 1997.
van G iersbergen P L M , Palkovits M , D c Jo n g
W : Involvem ent o f neurotransm itters in the
nucleus tractus solitarii in cardiovascular
regulation. Physiol R ev 7 2 :7 8 9 , 1992.
V erberne A J, Law W , O w ens N C , Sartor D:
Supram edullary modulation o f sym pathetic
vasom otor function. C lin E x p Pharm acol
Physiol 2 4 :7 4 8 , 1997.
Beyin Kan Akımı, Serebrospina
Sıvı ve Beyin Metabolizması
Şimdiye kadar beyin fonksiyonlarını beynin kan akımı,
metabolizması ve şualardan bağımsız olduğunu varsa­
yarak tartıştık. Oysa ki, gerçek bu değildir, çünkü bunla­
rın herhangi birinin bozukluğu beyin fonksiyonlarını ile­
ri derecede etkileyebilir. Örneğin, beyin kan akımının tü­
müyle kesilmesi 5-10 saniye içerisinde bilinçsizliğe ne­
den olur. Bu gerçektir, çünkü beyin hücrelerine giden
oksijenin eksikliği, metabolizmanın büyük kısmını dur­
durur. Ayrıca, uzun bir zaman süreci içerisinde serebros-
pinal sıvının bileşimi ya da basıncı ile ilgili bozukluklar
da beyin fonksiyonları üzerinde aynı derecede ciddi et­
kilere sahip olabilir.
B E Y İN KAN A K IM I
Beyin Kan A kım ının Norm al D eğeri
Yetişkin bir insanın beyin dokusu boyunca geçen normal
kan akımı, dakikada her 1 0 0 g beyin dokusu için ortala­
ma 50-65 mililitredir. Tüm beyin içinde bu miktar, 750-
900 ml/dakika veya istirahatteki toplam kalp debisinin %
15’idir.
Beyin Kan A kım ının D üzenlenm esi
Vücudun diğer birçok vaskiiler alanlarında olduğu gibi,
beyin kan akımı da önemli ölçüde beyin dokusunun me­
tabolizması ile ilgilidir. En az üç ıııetabolik faktör beyan
kan akımı kontrolünde güçlü bir etkiye sahiptir. Bunlar,
karbon dioksit konsantrasyonu, hidrojen iyon konsant­
rasyonu ve oksijen konsantrasyonudur.
Karbon Dioksit veya Hidrojen İyon Konsantrasyo­
nundaki Aşırı Artışlara Cevap Olarak Beyin Kan
Akımının Artması. Beyni perfüze eden arteriyel kanda­
ki karbondioksit konsantrasyonunda artış, beyan kan
akımını çok arttırır. Arteriyel PCiVdeki % 70’lik bir artı­
şın, kan akımını yaklaşık iki misli arttırdığı Şekil 61-1’de
gösterilmiştir.
Karbon dioksidiıı, hemen tümüyle önce vücut şuala­
rındaki suyla birleşerek karbonik aside dönüşmesi ve da­
ha sonra dihrojen iyonlarına ayrışması ile beyin kan akı­
mını arttırdığına inanılmaktadır. Hidrojen iyonları, daha
sonra beyin damarlarının vazodilatasyonuna neden
olur. Dilatasyon, hidrojen iyon konsantrasyonundaki ar­
tışla hemen hemen direkt bir şekilde orantılı olarak kan
akımı sınırım normalin yaklaşık iki katma kadar çıkarır.
Beyin dokusunun asiditesini ve dolayısıyla hidrojen iyon
konsantrasyonunu artıran herhangi bir madde, kan akı­
mını da artırır. Bu maddeler içinde laktik asit, pirüvik
asil ve metabolizma sırasında oluşan diğer asidik mad­
deler yer alır.
Karbon Dioksit ve Hidrojen İyonlarının Beyin Kan Akı­
mının Kontrolündeki Önemi. Artmış hidrojen iyon kon­
santrasyonu, nöronal aktiviteyi büyük oranda baskılar.
Bu nedenle hidrojen iyon konsantrasyonundaki artış,
beyin kan akımında artışa neden olarak karbon dioksit
ve diğer asidik maddelerin beyin dokularından uzaklaş­
tırılması bakımından çok yararlıdır. Karbon dioksidin
kaybı dokulardan karbonik asidi uzaklaştırır. Bu durum
ile birlikte diğer asitlerin de uzaklaştırılması beyin sıvıla­
rında hidrojen iyon konsantrasyonunu sabit bir değerde
tutmaya yardım eder ve nöronal aktivitenin normal dü­
zeyde devam etmesine yardımcı olur.
Beyin Kan Akımının Düzenleyicisi Olarak Oksijen
Yetersizliği. Aşırı beyin aktivitesi periyodları dışında,
beyin dokusunun oksijen kullanımı dar sınırlar içinde­
dir. Dakikada her 100 gram beyan dokusu için gerekli ok­
sijen miktarı 3.5 mililitredir. Eğer beyan kan akımı her­
hangi bir zaman yetersiz olur ve gerekli oksijen miktarı
sağlanamazsa, Bölüm 17’de tartışıldığı gibi vazodilatas-
yona neden olan oksijen eksikliği, tüm vücut dokuların­
da hızla vazodilatasyon yaparak kan akımım ve beyin
dokularına oksijen taşmımını normal sınırlara yaklaştı­
rır. Beyindeki bu lokal kan akımı düzenleme mekaniz­
ması hemen hemen koronerlerde, iskelet kası dolaşı­
mında ve vücudun diğer birçok dolaşım alanlarında ol­
duğu gibidir.
Deneyler, beyin dokusu P 02’siniıı yaklaşık 30 mm
Ilg’nin altına düşmesi halinde (normal değer 35 ile 40
mm Hg arasındadır), beyin kan akımının hızla artmaya
başladığını göstermiştir. Bu çok yararlı bir durumdur,
çünkü özellikle PCVnin 20 mıııHg alımdaki değerlerinde
beyin fonksiyonları iflas eder. Hatta bu düşük seviyeler­
de koma bile gelişebilir. Bu nedenle, beyan kan akımının
lokal düzenlenmesiyle ilgili oksijen mekanizması, azal­
mış beyan nöronal aktivitesine ve bununla bağlantılı
mental yeteneğin iflasına karşı çok önemli koruyucu bir
cevaptır.
Beyin Kan Akımı Ölçümü ve Akım Üzerine Beyin
Aktivitesinin Etkisi, insan beyin korteksinde birbirin­
den ayrı 256 kadar segmentte aynı anda kan akımı kay­
deden bir yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntemde, radyo­
aktif madde, genellikle radyoaktif ksenon, karotis arteri
içine enjekte edilir. Daha sonra her korteks segmentinin
radyoaktivitesi, radyoaktif madde beyân dokusu içinden
geçerken kaydedilir. Bunun yapılabilmesi için 256 küçük
radyoaktif siııtilasyon detektörü korteksin aynı sayıdaki
ayrı parçalan üzerine odaklanır. Her doku segmentinde
radyoaktivitenin zirveye çıktıktan sonraki bozulma hızı,
segment içindeki kan akımı hızının direkt bir ölçüsüdür.
709
710 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
Arteryel Pco2
ŞEKİL 61 - 1
Arteryel PC 02ve beyin kan akımı arasındaki ilişki.
Bu teknikle, yerel nöral aktivitedeki değişimlere cevap
olarak beynin her segmentinde kan akımının saniyeler
içinde değiştiği açıklanmış olur, örneğin, yalnızca elin
bir yumruk yapılması, beynin karşı tarafındaki motor
korteksin kan akımında hemen bir artışa neden olur. Ya
da kitap okuma sırasında, özellikle oksipital kortekste ve
temporal korteksin lisan algılama alanları gibi çeşitli
alanlarında kan akımı artar. Bu ölçüm işlemi ayrıca epi-
leptik atakların kaynağının belirlenmesinde de kullanı­
lır. Çünkü kan akımı, epileptik atağın odak noktalarında
akut olarak önemli derecede artış gösterir.
Şekil 61-2 beyin kan akımı üzerine yerel nöral aktivite-
nin etkisini göstermektedir. Kedinin gözlerine 0.5 dakika
şiddetli bir ışık uygulandığında kedinin oksipital kan
akımında tipik bir artış olduğu görülmektedir.
Arteryel Basınç Değişiminde Beyin Kan Akımının
Otoregülasyonu. Beyin kan akımı, 60 ve 140 mm Hg ar-
teriyel basınç sınırları arasında son derece iyi bir şekilde
düzenlenir. Yani beyin kan akımında anlamlı bir değiş­
me olmadan arteryel basınç, aniden 60 mm Hg’ya kadar
azaltılabilir ya da 140 mm Hg’ya kadar arttırılabilir. Hi­
pertansiyonu olan kişilerde otoregülatör aralık, 180 ile
200 mm Hg’ya denk gelen daha yüksek basınç seviyele­
rine bile kayar. Bu etki Şekil 61-3’de gösterilmiştir. Şekil,
hem normal kişilerde hem de hipertansif hastalarda öl­
çülen beyin kan akımlarını göstermektedir. Ortalama
Dakikalar
ŞEKİL 61 -2
Bir kedinin gözlerine ışık verildiğinde beynin oksipital bölgele­
rindeki kan akımında meydana gelen artış.
Ortalama arteryel kan basıncı (mm Hg)
ŞEKİL 61 - 3
Normal, lıipotansifve hipertansif kişilerde, beyin kan akımıyla
ortalama arteryel basıncın ilişkisi.
kan basıncı 60 ve 180 mm Hg sınırları arasında iken be­
jin kan akımının son derece sabit kaldığına dikkat edi­
niz. Diğer taraftan, eğer arteryel basınç 60 mm Hg'nın al­
tına düşerse beyin kan akımı ciddi bir tehlikeye girer.
Eğer basınç otoregülasyon sınırının daha üst seviyesine
yükselirse, kan akımı hızlı bir şekilde artar ve beyin kan
damarlarının aşırı gerilmesine ya da yırtılmasına neden
olabilir. Bazen de ciddi beyin ödemi ve beyin kanama­
sıyla sonuçlanabilir.
Beyin Kan Akımının D üzenlenm esinde
Sem patik Sinir Sisteminin Rolü
Beyin dolaşım sistemi, beyin arterleriyle birlikte su-
perior servikal sempatik gangliyondan yukarı doğru
çıkan güçlü bir sempatik inervasyona sahiptir. Bu
inervasyon, hem büyük yüzeyel arterlerin hem de b e­
yin cevherinin içine giren küçük arterlerin inervasyo-
nunu sağlar. Kan akımı otoregülasyon mekanizması
sinirsel etkilerden daha baskın olduğu için ne sempa­
tik sinirleri kesme ne de orta şiddette uyarma, beyin
kan akımında genellikle anlamlı bir değişime neden
olmaz. Bu yüzden uzun bir süredir, beyin kan akımı­
nın düzenlenmesinde sempatik sinirlerin aslında rol
oynamadığı belirtilmektedir.
Bununla birlikte, şimdiki deneysel çalışmalar bazı ko­
şullarda beyin sempatik uyarımının, beyin arterlerini
daraltacak derecede aktive edilebileceğini göstermiştir.
Örneğin, arteryel basınç, aşırı egzersiz ve diğer aşırı do­
laşım aktiviteleri sırasında yükseldiğinde sempatik sinir
sistemi, daha küçük kan damarlarına yüksek basıncın
ulaşmasını önlemek için büyük ve orta boy arterleri da­
raltır. Deneysel çalışmalar bunun, beyin içine vasküler
kanamayı önlemede önemli olduğunu göstermiştir. Do­
layısıyla, inme oluşumunu önlemede bu mekanizma
önem taşır.
Beyin M ikrosirkülasyonu
Hemen hemen vücudun bütün diğer dokularında oldu­
ğu gibi, metabolik gereksinimlerin en yüksek olduğu be­
yinde de kan kapillerlerinin yoğunluğu fazladır. Nöronal
hücre gövdelerinin yer aldığı beyin gri maddesinin tüm
metabolik hızı, beyaz maddenin yaklaşık 4 katı fazladır;
 BÖLÜM 61 • Beyin Kan Akımı, Serebrospinal Sıvı ve Beyin Metabolizması
kapiller sayası ve kan akım hızı yine gri maddede yaklaşık
dört kez fazladır.
Beyin kapillerlerinin diğer önemli yapısal karakteris­
tiği, bu kapillerlerin vücudun diğer herhangi bir doku­
sundaki kapillerlere nazaran çok daha az geçirgen ol­
malarıdır. En önemlisi kapillerler, her taraftan "glial
ayaklar"la desteklenmiştir. Glia hücrelerinin bu küçük
çıkıntıları, tüm kapiller yüzeye dayanır ve yüksek basınç
koşullarında fiziksel destek sağlayarak damarı aşırı ge­
rilmeden korur. Ayrıca beyin kapillerlerine giden küçük
arteriyollerin duvarları, yüksek kan basıncı bulunan ki­
şilerde fazlaca kalınlaşmıştır ve bu aı teriyoller, kapiller­
lere yüksek basınç geçişini engellemek için sürekli ola­
rak daralmış halde bulunurlar. Bölümde daha ileride
göreceğimiz gibi, beyân içine sıvı sızmasına karşı koru-
yoıcu görev yapan bu sistemler bozulduklarında bunu,
hızlı bir şekilde koma ve ölüme götüren ciddi beyin öde­
mi izler.
Beyin Kan D am arlarının Tıkanm asında
S erebral "İn m e ” O luşur
Hemen tüm yaşlı kişilerde beyni besleyen arterlerde bir
miktar kan donanımı blokajı vardır ve bu durum bu kişi­
lerin yaklaşık % 1 0 ’unda beyin fonksiyonlarında bozuk­
luğa neden olur. Bu durum ''inme" olarak adlandırılır.
İnme, çoğu zaman, beyni besleyen arterlerin bir ya da
birden fazlasında meydana gelen arteriosklerotik plak
nedeniyle ortaya çıkar. Plak, arteri tıkayan bir pıhtı geli­
şimine neden olarak genellikle kanın pıhtılaşma meka­
nizmasını aktive eder. Bu şekilde lokal bir alanda beyin
fonksiyonunun ani azalmasına yol açılmış olur. İnme ge­
lişen kişilerin 1/4'ünde neden, kan basıncı yüksekliğine
bağlı olarak damarlardan birinin çatlamasıdır. Bunun
sonucu gelişen kanama lokal olarak beyin dokusunu sı­
kıştırır.
İnmenin nörolojik etkileri, etkilenmiş beyin alanın­
da ortaya çıkar. İnmenin en yaygın tiplerinden biri, bir
beyin hemisferinin orta kısmını kanlandıran orta be­
yin arterlerinden birinin tıkanmasıdır. Örneğin, eğer
orta beyin arteri beyinin sol tarafında bloke edilirse ki­
şi, VVernicke’nin konuşulanı anlama alanının fonksi­
yonunu kaybetmesinden dolayı hemen tamamen bu­
namış olabilir. Ayrıca kelime oluşumu için gerekli Bro-
ca motor alanının hasarından dolaya bu kişiler, keli­
meleri konuşma yeteneğinden yoksun olurlar. Buna
ek olarak, sol hemisferdeki diğer motor nöral kontrol
alanlarının fonksiyon kaybında, vücudun tümü ya da
karşı tarafındaki kasların çoğunda spastik tip felç geli­
şebilir.
Benzer şekilde bir posterior beyân arterinin blokajı,
aynı taraftaki hemisferin oksipital kutbunda infarktü-
se ve inme lezyonıında olduğu gibi, her iki gözün aynı
taraf retina yarımlarında görme kaybına neden ola­
caktır. Özellikle arka ve orta beyne kan sağlayan alan­
lardaki inme, beyin ve medulla spinalis arasında sey­
reden ana yollardaki iletimi bloke edebileceğinden to-
tal duysal yetersizliğe ve motor bozukluklara neden
olur.
SEREBROSPİNAL SIVI SİSTEMİ
Beyin ve omuriliği içeren tüm boşluk yaklaşık 1600 ile
1700 mililitrelik bir hacimc sahiptir. Bu hacmin yaklaşık
150 mililitresi serebrospinal sıvı ile doludur; kalan bölü­
711
Araknoidal
villi
Monro
deliği Koroid
pleksus
tentorium
4. ventrikül
Luschka
Magendie
deliği deliği
ŞEKİL 61 - 4
Serebrospinal sıvının yan ventrikülleıdeki koroid pleksuslardan
cluraınater sinüsleri içine uzanan araknoid villiye akışının yolu.
münü ise beyin ve omurilik oluşturur. Bu sıvı, şekil 61-
4'de gösterildiği gibi beyin ventriküllerinde, beynin etra­
fındaki sisternalarda, beyin ve medulla spiııalisin etra­
fındaki sııbaıaknoid boşluklarda bulunur. Bütün bu bö­
lümler birbirleriyle bağlantılıdır ve sıvının basıncı sabit
bir düzeyde tutulur.
S erebrospinal Sıvının Y a s tık Fonksiyonu
Serebrospinal sıvının başta gelen fonksiyonu, sert bir
çatı içindeki beyne yastık görevi yapmaktır. Beyin ve
serebrospinal sıvı, beynin sıvı içinde yüzeceği şekilde
yaklaşık ayan özgül ağırlığa (sadece yaklaşık % 4 fark)
sahiptir. Bu yüzden başa gelen bir darbe, aynı anda
tüm beyni kafatasıyla birlikte hareket ettirir, böylece
beynin hiçbir bölümü darbenin ani etkisiyle şekil de­
ğiştirmez.
Karşıt Darbe. Başa aşırı şiddette bir darbe geldiğinde,
hasar genellikle darbenin olduğu baş kısmındaki beyin
bölgesinde değil, karşı tarafında gerçekleşir. “Karşıt dar­
be” olarak bilinen bu olayın nedeni şudur: Darbe sırasın­
da kafatası hareket ettiği sırada vurulan tarafta sıvı sıkı-
şabilme yeteneği olmadığından, aynı anda beyni iterek
hareket ettirir. Karşı tarafta ise, kafatasının ani hareketi,
bu noktada kafatasında saniyenin küçük bir bölümünde
bir vakum yaratarak beyinin, eylemsizliğinden dolayı ka­
fatasından uzaklaşmasına neden olur. Darbe ile oluşan
kafatasının hareketi sona erdikten sonra vakum ani ola­
rak sonlanır ve beyin kafatasının iç yüzeyine çarpar. Bu
etkiden dolaya boksörlerdeki beyin hasarı genellikle dar­
benin olduğu fıontal bölgelerde değil, sıklıkla oksipital
bölgelerde görülür.
Serebrosp in al Sıvının O luşum u, A kım ı ve
Absorpsiyonu
Serebrospinal sıvı günde yaklaşık 500 ml’lik bir hızla
oluşur ki bu miktar, tüm serebrospinal sıvı sistemin­
deki total sıvı hacminin yaklaşık üç ile dört katıdır. Bü­
yük olasılıkla, bu sıvının üçte ikisi ya da daha fazlası
dört ventriküldeki, özellikle de iki yan ventriküldeki
712 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
Arter
Ependim
Ven
Tenia
fornisis
Koroid
tela
Koroid
tenia
Kan damarı
Ependim
Villus epiteli
Bağ dokusu villusu
ŞEKİL 61 - 5
Lateral ventriklilde yer alan koroid pleksus. (Clara'dan modi-
fıye edilmiştir. Das Nervensystem des Menschen. Barth.)
koroid pleksuslardan salgılanır. Ayrıca bir miktar sıvı
da ventriküllerin ependimal yüzeylerinden ve arakno-
idal zarlardan, az miktarı da beyinin kendisinden,
beyne giren damarları çevreleyen perivasküler aralık­
lardan gelir.
Şekil 61-4’deki oklar, koroid pleksuslardan kaynakla­
narak serebrospinal sıvı sistemini boydan boya geçen
ana sıvı kanallarını göstermektedir. Yan ve üçüncü vent-
riktillerde salgılanan sıvı, akuaduktus Sylvius yoluyla
dördüncü ventrikiile geçer ve burada bu sıvıya az mik­
tarda sıvı daha eklenir. Sıvı dördüncü ventrikülden üç
küçük açıklıkla, yani iki yan Luschka ve orta çizgideki
Magendia deliğiyle ınedullanın arkasında ve beyinciğin
altında uzanan geniş bir sıvı boşluğu olan sisterna mag-
na'ya girer. Sisterna magna, bütün beyni ve medulla spi-
nalisi çevreleyen sııbaraknoid aralıkla devam eder. He­
men tüm serebrospinal sıvı, daha sonra beyni çevrele­
yen subaraknoid aralık boyunca sisterna magnadan yu­
karı doğru akar. Sıvı, buradan da beynin geniş sagittal ve
diğer venöz sinüsleri içerisine uzanan çeşitli araknoid
villiler içine akar. Sonunda sıvı, bu villi yüzeylerinden
venöz kan içine boşalır.
Koroid Pleksus Yoluyla Sekresyon. Koroid pleksus
Şekil 61-5'de görüldüğü gibi ince bir epitel tabakasıyla
kaplı, kan damarlarından oluşmuş bir karnıbahar görü­
nümündedir. Bu pleksus, (1 ve 2) her iki ventrikülün
temporal boynuzları (3) üçüncü ventrikülün posterior
bölümü ve (4) dördüncü ventrikülün tavanına doğru
uzanır.
Sıvının koroid pleksustan sekresyonu, esas olarak plek-
susun dış tarafını kaplayan epitel hücrelerinden sodyum
iyonlarının aktif transportuna dayanır. Sodyum iyonları,
pozitif yükleriyle negatif yüklü klor iyonlarını çektiğinden
birlikte çok miktarda klor iyonlarını da sürüklemiş olur­
lar. Bu iki iyon, serebrospinal sıvıda osmotik olarak aktif
parçacıkları artırarak zar boyunca derhal suyun osmozu-
ııa neden olurlar ve böylece sekresyonun sıvı bölümü
oluşur. Ayrıca, daha az önemli olarak az miktarda glikoz
serebrospinal sıvıya, potasyum ve bikarbonat iyonları da
serebrospinal sıvıdan kapillerler içine iletilir.
Sonuç olarak, serebrospinal sıvının kazandığı özellik­
ler şu şekildedir: Osmotik basıncı yaklaşık olarak plaz­
maya eşittir; sodyum iyon konsantrasyonu yine yaklaşık
plazmanmkine eşittir; klor iyonları plazmanınkinden %
15 kadar daha fazla; potasyum yaklaşık % 40 kadar daha
az ve glikoz yine % 30 kadar daha azdır.
Serebrospinal Sıvının Araknoidal Villilerden Ab-
sorpsiyonu. Araknoidal villi, araknoidal zarın venöz
sinüslerin duvarlarına doğru yaptığı parmağa benzer
mikroskopik uzantılardır. Bu villilerin büyük kümele­
ri genellikle sinüsler içine çıkıntı yapan araknoidal
granulasyonlar adı verilen yapıları oluştururlar. Vil-
li’yi örten endotel hücrelerinin hücre gövdeleri bo­
yunca geniş veziküler deliklerin bulunduğu elektron
mikroskobu ile gösterilmiştir. Deliklerin (1) serebros­
pinal sıvı, (2) erimiş protein molekülleri ve hatta (3)
eritrosit ve lökosit gibi büyük partiküllerin kısmen ko­
laylıkla venöz kana geçişlerine izin verecek büyüklük­
te oldukları sanılmaktadır.
Perivasküler Aralıklar ve Serebrospinal Sıvı. Beyne
giren kan damarları, Şekil 61-6’da görüldüğü gibi önce
beyin yüzeyini geçip içeri doğru girerken beyni örten pia
mater zarını da taşırlar. Pia, bir aralık olacak şekilde da­
marlara gevşekçe tutunduğundan her bir damarla pia
arasında perivasküler aralık bulunur. Bundan dolayı, pe­
rivasküler aralıklar, arteriyol ve venlere ulaşıncaya kadar
hem arter hem de venleri izlerler ancak kapiller çevre­
sinde bulunmazlar.
Perivasküler Aralıkların Lenfatik Fonksiyonu. Vücudun
başka bölgelerinde olduğu gibi, parenkimal kapillerler-
den de beynin interstisyel aralıklarına az miktarda pro­
tein sızar. Beyin dokusunda gerçek anlamda lenfatikler
bulunmadığından bu protein, perivasküler aralıklar bo­
yunca sıvıyla beraber subaraknoid aralıklar içinde aka­
rak beyin dokusunu terkeder. Protein subaraknoid ara­
lıklara ulaştıktan sonra araknoid villilerden beyin venle-
rine absorbe edilmek üzere serebsropinal sıvıyla birlikte
akar. Bu nedenle, perivasküler aralıklar gerçekte beyinin
özelleşmiş lenfatik sistemidir.
Araknoid zar
Araknoid trabekül
Subaraknoid aralık
Pia mater
Perivasküler aralık
Kan damarı
Beyin dokusu
ŞEKİL 61 -6
Perivasküler boşluğun subaraknoid aralık içine drenaji. (From
Hanson ve Clark’tan; Anatomy of the Nervous System.
Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1959)
 BÖLÜM 61 • Beyin Kan Akımı, Serebrospinal Sıvı ve Beyin Metabolizması
Perivaskiiler aralıklar sıvı ve proteinleri taşımanın
yanında, beyinden gelen yabancı partikülleri de su­
baraknoid aralığa taşırlar. Örneğin, beyinde bir en­
feksiyon olduğu zaman ölü lökositler ve diğer enfek­
siyon kalıntıları, perivaskiiler aralıklar boyunca uzak­
laştırılır.
S erebrosp in al Sıvı Basıncı
Serebrospinal sıvı sisteminde normal basınç, 65 mm
H20 kadar düşük ya da 195 mm H20 kadar yüksek ol­
makla beraber, yatay bir konumda uzanan kişide ortala­
ma 130 mm H20 (10 mm Hg) kadardır.
Serebrospinal Sıvı Basıncının Araknoid V illiler Ta­
rafından D üzenlenm esi. Serebrospinal sıvı basıncı
normal olarak hemen tamamen araknoidal villi bo­
yunca sıvının absorpsiyonu ile düzenlenir. Bu neden­
le, serebrospinal sıvı oluşum hızı sabittir; bu sayede
sıvı oluşumundaki değişimler basınç kontrolünde na­
diren etkilidirler. Diğer yandan villiler, kanın geriye
doğru ters yönde akışını engellerken sıvı ve içerikleri­
nin venöz kana kolayca akmasını sağlayan "valv” şek­
linde fonksiyon görürler. Normal şartlarda villilerin bu
kapak görevi sayesinde sıvı basıncı, venöz sinüslerde­
ki kan basıncının yaklaşık 1.5 mm Hg üstüne çıktığı
durumlarda serebrospinal sıvı kana akar. Serebrospi­
nal sıvı basıncı yükselmeye daha da devam ederse ka­
paklar iyice açılır ve böylece normal koşullarda bası­
nç, venöz sinüslerdeki basıncın birkaç mm Hg’nın da­
ha üstüne çıkamaz.
Diğer yandan hastalık durumlarında villuslar, bazen
büyük partiküllü maddeler, fibrozis ya da beyin hastalık­
larında, serebrospinal sıvı içine sızmış olan plazma pro­
tein molekülleri tarafından tıkanırlar. İleride göreceği­
miz gibi, böyle bir tıkanma serebrospinal sıvı basıncının
yükselmesine neden olur.
Beyinin Patolojik Koşullarında Serebrospinal Sıvı
Basıncı. Büyük bir beyin tümörü, sıklıkla serebrospi­
nal sıvının absorpsiyon hızını azaltarak sıvı basıncım
yükseltir, örneğin, eğer tümör tentoryumun üstünde
ve çok büyükse beyni aşağı doğru baskılayarak, ten-
toryal açıklığın içinden geçen beyin sapı çevresindeki
subaraknoid aralık boyunca, sıvının araknoidal villi-
den absorpsiyonu büyük oranda azalır. Bunun sonu­
cunda serebrospinal sıvı basıncı, tentoryumun altında
500 mm H20 (37 mm Hg) ya da daha yüksek bir değe­
re çıkabilir.
Basınç, kafatası içinde kanam a ya da enfeksiyon
oluştuğunda da önemli derecede yükselir. Bu her iki
koşulda da, serebrospinal sıvıda aniden beliren çok
sayıdaki hücreler, araknoidal villusların küçük absorp­
siyon kanallarının ciddi şekilde tıkanmasına neden
olabilir. Bu durumda bazen sererbrospinal sıvı basıncı
400 ile 600 mm H2 0 ’ya kadar yükselir (normalin yak­
laşık 4 katı).
Bazı bebekler çok yüksek bir serebrospinal sıvı basın­
cıyla doğarlar. Bunun sıklıkla nedeni, ya araknoidal villi
sayısının azlığı ya da absorpsiyon özelliklerinin anormal
olması sonucu, araknoid villideki sıvının geri emilimine
karşı direncin aşırı yükselmesidir. Bu konuda ileride hid­
rosefali ile ilgili olarak tartışılacaktır.
Serebrospinal Sıvı Basıncının Ölçülmesi. Serebrospi­
nal sıvı basıncının ölçümü için genellikle uygulanan iş­
713
lem şu şekildedir: İlk olarak kişi, spinal sıvı basıncının
kafa içi basıncına eşit olması için tamamen yatay du­
rumda bir yana doğru yatar. Omuriliğin alt ucundan
lumbar-spinal kanala bir iğne ile girilir ve iğne bir cam
tüpe bağlanır. Spinal sıvının, tüp içinde çıkabileceği se­
viyeye kadar çıkmasına izin verilir. Eğer tüpteki sıvı iğne
seviyesinden 136 milimetre yukarı kadar yükselmişse,
basıncın 136 mm II20 basıncı olduğu ya da bu değer cı­
vanın özgül ağırlığı olan 13.6'ya bölünerek yaklaşık 10
mm Hg olduğu söylenir.
Y ü k se k Serebrospinal Sıvı Basıncı O p tik D isk
Ö dem ine Yol Açar- Papilla Ö dem i. Anatomik ola­
rak beynin dura materi, optik sinir etrafında bir kılıfı
gibi uzanır ve gözün sklerası ile birleşir. Serebrospinal
sıvı sisteminde basınç yükseldiğinde, optik sinir kılıfı
içindeki sinirde de basınç yükselir. Retina arter ve ve-
ni, gözün birkaç mm ötesinde bu kılıfı deler ve optik
sinirle birlikte göz içine girerler. Bu nedenle, sereb­
rospinal basınç yükseldiğinde, ( 1 ) sıvı optik kılıf içine
itilir ve daha sonra göz küresinin iç kısmıyla optik si­
nir lifleri arasındaki aralık boyunca sıvı sıkışır, (2 ) yük­
sek basınç, optik sinirler içindeki sıvı akışımmı azaltır
ve optik disk içinde sıvı birikir ve (3) kılıf içindeki ba­
sınç aynı zamanda retina veninde kan akımını engel­
leyerek gözün her tarafında retinal kapiller basıncı ar­
tırır ve sonuçta retinal ödem daha da artar. Optik disk
dokuları, retinanın diğer kısımlarına göre daha esnek
olduğundan ödem çok daha fazla olur ve göz boşlu­
ğuna doğru şişer. Oftalmaskop ile gözlenebilen disk
şişmesi, papilla ödemi olarak adlandırılır. Nörologlar
serebrospinal sıvı basıncını, optik diskin göz küresi
içine uzanan bölümünün boyutlarına göre tahmin
edebilirler.
S erebrosp in al Sıvı A kışının En g ellenm esi
H id ro sefaliye Y o l A çabilir
"Hidrosefali'’ kafa içinde, aşırı su bulunması demektir.
Hidrosefali sıklıkla açık hidrosefali ve kapalı hidrosefali
olarak ikiye ayrılır. Açık hidrosefalide sıvı, ventriküler
sistemden subaraknoid aralık içine serbestçe akar; oysa
kapalı hidrosefalide sıvı akışı bir ya da daha çok ventri-
kiilde engellenmiştir.
Kapalı tip hidrosefalinin yaygın nedeni, bebeklerde
doğum öncesi dönemde atrezi (kapanma)’ye, herhangi
bir yaşta ise beyin tümörüne bağlı olarak akuaduktus
Sylvius’un tıkanmasıdır. Sıvı, iki yan ve üçüncü ventri­
küldeki koroid pleksuslar tarafından oluşturulduğu için
bu üç ventrikülün de hacimleri çok artar. Bu hacim artı­
şı, kafatası içindeki beyni ince bir kabuk şeklinde yassı­
laştırır. Artan bu basınç, yenidoğan bebeklerde kafatası
kemikleri henüz kaynaşmadığı için tüm kafanın şişip ge­
nişlemesine neden olur.
Açık tip hidrosefali, genellikle beyinin bazal bölümleri
etrafındaki subaraknoid aralıkta veya araknoidal villus-
lardaki sıvı akımının engellenmesiyle ortaya çıkar. Böy­
lece sıvı hem ventriküller içinde hem de beynin dışında
toplanır. Bu durum eğer bebeklerde olursa, kafatası hala
esnek ve genişleyebilir olduğundan kafanın aşırı şişme­
sine neden olur. Herhangi bir yaşta ise genellikle şiddet­
li beyin hasarına yol açar.
Hidrosefali için en etkili tedavi, cerrahi yolla peritone-
al boşluk ile ventriküllerden biri arasında silikon kauçuk
bir tüp ile bağlantı sağlayarak sıvının, abdominal boşluk
714 ÜNİTE X I • Sinir Sistemi: C. M otor ve Entegratif Nörofizyoloji
ya da barsak içine absorpsiyonunu veya atılmasını sağla­
maktır.
K an -S ereb ro spin al Sıvı ve Kan-Beyin
Bariyerleri
Serebrospinal sıvı bileşiminin, vücudun başka bölge­
lerindeki ekstraseliiler şualarla tamamen aynı olmadığı
daha önce belirtilmişti. Ayrıca, birçok büyük moleküllü
madde, vücudun bilinen interstisyel sıvılarına kolayca
geçmesine rağmen, aynı maddelerin kandan serebros­
pinal sıvıya veya beynin interstisyel sıvılarına geçmesi
güçlükle olur. Bu nedenle, kanla serebrospinal sıvı ve
beyin sıvısı arasında sırasıyla, kan-serebrospinal sıvı ve
kaıı-beyin bariyerleri adı verilen bariyerlerin varlığın­
dan söz edilir. Bu bariyerler, hem koroid pleksusta hem
de hipotalamusun bazı alanları, pineal bez ve area
postrema dışında tüm beyin parenkimasmın kapiller
zarlarında bulunur. Bu alanlarda maddeler kolayca do­
ku aralıklarına difüze olurlar. Bu alanlar, vücut sıvıların­
daki osmolalite ve glikoz konsantrasyon değişiklikleri­
ne cevap veren duysal reseptörler içerdiklerinden, bu
alanlarda difüzyonun kolay gerçekleşmesi önem taşır.
Duysal reseptörler tarafından verilen cevaplar bu fak­
törlerin her birinin feed-back düzenlenmesi için gerek­
li olan sinyalleri sağlar.
Genellikle kan-serebrospinal sıvı ve kaıı-beyin bari­
yerleri su, karbon dioksit, oksijen ve lipidde eriyen alkol
ve çoğu anestetiklere karşı oldukça geçirgendir. Sodyum,
klor ve potasyum gibi elektrolitlere az geçirgen ve plaz­
ma proteinleri ile lipidlerde erimeyen büyük organik
moleküllere ise hiç geçirgen değildir. Kan-serebrospinal
sıvı ve kaıı-beyin bariyerleri nedeniyle çoğu protein ya­
pısında olan antikorlar ve yağda erimeyen ilaçların, se­
rebrospinal sıvı ve beyin pareııkimasında etkili konsant­
rasyonlarının sağlanması çoğu kez olanaksızdır.
Kan-serebrospinal sıvı ve kaıı-beyin bariyerlerinin bu
düşük geçirgenliklerinin nedeni, kapiller endotel hücre­
lerinin birbirleriyle bağlanma özelliklerine bağlıdır. Bu
hücreler, sıkı bağlantılar denilen yapılarla birbirlerine
bağlanmışlardır. Yani, birbirlerine komşu endotel hücre­
lerin zarları, vücudun diğer kapillerleriııdeki hücreler
arasında bulunan çok sayıdaki yarık-porlar yerine bir­
birleriyle sıkı bir şekilde kaynaşmışlardır.
Beyin Ö dem i
Anormal beyin hemodinamiği ve sıvı dinamiklerinin en
ciddi komplikasyonlarından birisi, beyin ödemi'dir. Be­
yin, sert ve kapalı bir yapı içinde bulunduğundan ödem
sıvısının birikmesi, kan damarlarını sıkıştırarak sıklıkla
kan akımında ciddi şekilde azalmaya ve beyin dokusun­
da harabiyete neden olur.
Beyin ödeminin başlıca nedenleri, kapiller basınçta
aşırı bir artış ya da kapiller duvarların hasar görmesi­
dir. Aşırı yüksek kapiller basıncın nedenlerinden biri,
beyin otoregiilasyon mekanizmasının başa çıkabilece­
ğinden çok daha yüksek düzeye ulaşan beyin arteryel
kan basıncındaki ani bir artıştır. En yaygın neden, be­
yin sarsıntısıdır. Bu olayda, beyin dokularıyla kapiller-
İer travmaya uğrarlar ve kapiller sıvı travmatize doku­
lar içine sızar.
Beyin ödemi bir kez başladığında aşağıdaki pozitif
feed-back’leıden dolayı sıklıkla iki kısır döngü devam
eder. ( 1 ) Ödem kan damarlarını sıkıştırır. Bunun sonu­
cu, kan akımı azalır ve beyin iskemisi gelişir, lskemi,
arteriyollerde dilatasyona neden olarak kapiller basın­
cı daha da artırır. Artmış kapiller basınç daha fazla
ödem sıvısına neden olur ve ödem giderek kötüleşir.
(2) Azalmış kan akımı dokulara oksijen ulaştırılmasını
da azaltır. Bu da kapiller geçirgenliği artırarak daha
fazla sıvı sızmasına yol açar. Ayrıca, doku hücrelerin­
deki sodyum pompalarını durdurarak hücrelerin şiş­
mesine yol açar.
Bu iki kısır döngü başladığında, beyinin tümünün ha-
rabiyetini önlemek için cesaretli önlemler almak gerekir.
Bu önlemlerden biri, mannitol gibi oldukça konsantre
edilmiş osmotik bir maddeyi intravenöz olarak uygula­
maktır. Bu madde, sıvıyı beyin dokusundan osmoz yo­
luyla çeker ve kısır döngüyü bozar. Diğer bir işlem ise,
ventrikiilleri delme yoluyla beynin yan ventrikülleı inden
sıvıyı hızlı bir şekilde uzaklaştırmaktır. Böylece, beyin içi
basınç azaltılmış olur.
BEYİN METABOLİZMASI
Beyin de diğer dokular gibi metabolik ihtiyaçlarını sağla­
mak için oksijen ve katı besinlere gereksinim gösterir.
Bununla beraber, beyin metabolizmasının açıklanması
gereken kendine özgü özellikleri vardır.
Beynin ve Nöronların Metabolik Hızları. Beyin kütle­
si, tüm vücut kütlesinin sadece %2 ’si olmasın rağmen,
dinlenme koşullarında beyin metabolizmasının, tüm
vücut metabolizmasının yaklaşık % 15'i kadar olduğu
hesaplanmıştır. Bu bakımdan dinlenme koşullarında be­
yin metabolizması, ortalama vücut metabolizmasının
yaklaşık 7.5 katı kadardır.
Bu aşırı bejin metabolizmasının çoğu glial destek do­
kularda değil, nöronlarda gerçekleşir. Nöronlardaki me­
tabolizma için duyulan büyük gereksinim, başlıca sod­
yum ve kalsiyum iyonlarını nöronal zar dışına, potas­
yum ve klor iyonlarını da zarın iç tarafına pompalama
nedeniyledir. Nöron tarafından her bir aksiyon potansi­
yeli iletisinde, bu iyonlar zar boyunca hareket ederler,
böylece normal iyon konsantrasyonlarının sağlanması
için zar boyunca transport ihtiyacı artar. Bu yüzden aşırı
beyin aktivitesi sırasında, nöronal metabolizma yüzde
1 0 0 veya 150 artma gösterebilir.
Beynin Özgün Oksijen Gereksinim i-Anaeroblk Me­
tabolizmanın Yokluğu. Vücut dokularının çoğu birkaç
dakika, bazen 30 dakika süreyle oksijensiz çalışabilir. Bu
zaman içinde, doku hücreleri enerjilerini, glikoz ve gli­
kojenin oksijenle birleşmeksizin kısmi yıkımı olan ana-
erobik metabolizma olayları ile elde ederler. Bu anaeıo-
bik olay ile enerji, ancak çok büyük miktarlarda glikoz ve
glikojenin yıkımı sonucu ortaya çıkar. Bu sayede doku­
ların fonksiyonlarını sürdürmelerini sağlar. Bejin, ana-
erobik metabolizma yeteneğine çok fazla sahip değildir.
Bunun nedenlerinden biri, nöronların metabolik hızları­
nın yüksek olmasıdır.
Bu nedenle, diğer çoğu dokulara göre beyin hücreleri­
nin gereksinim duyduğu enerji daha fazladır. Ayrıca, nö­
ronlardaki depolanmış glikojen miktarının önemsiz ol­
ması nedeniyle glikojenin anaeıobik yıkımının çok fazla
enerji sağlayamaması da bir başka nedendir. Beyin do­
kularındaki oksijen stokları da yine önemsizdir. Bu ne­
denle, nöronal aktivitenin çoğu, her saniye kandan gelen
glikoz ve oksijenle sağlanır.
Bu değişik faktörler göz önüne alındığında, ani bir kan
akımı kesintisinin ya da bir oksijen yetersizliğinin neden
bejinde 5 ila 10 saniye içinde bilinçsizliğe yol açabilece­
ği anlaşılabilir.
 BÖLÜM 61 • Beyin Kan Akımı, Serebrospinal Sıvı ve Beyin Metabolizması 715

Normal Koşullarda Beyin Enerjisinin Çoğu Glikoz
İle Sağlanır. Normal koşullarda, beyan hücreleri tarafın­
dan kullanılan enerjinin hemen tümü, kandaki glikoz
yoluyla sağlanır. Oksijende olduğu gibi, normal koşullar­
da kapiller kandan dakikalar ve saniyeler içinde alman
glikoz, sadece iki dakikalık bir glikoz sağlaması dışında
nöronlarda glikojen olarak dopolanır.
Nöronlara glikoz verilmesinin özgün bir özelliği, gli­
kozun hücre zarı boyunca nöronlara transportunun, di­
ğer vücut hücrelerinin çoğunda olduğu gibi insüline ba­
ğımlı olmamasıdır. Bu nedenle, insülin sekresyonunuıı
bulunmadığı ciddi diyabetik hastalarda bile glikoz, nö­
ronlar içine kolaylıkla difiize olur; bu da diyabetik has­
talarda mental fonksiyon kaybının önlenmesinde bü­
yük bir şanstır. Diyabetik bir hasta, aşırı insülin ile teda­
vi edildiğinde, kan glikoz konsantrasyonu çok düşük se­
viyelere inebilir. Çünkü aşırı insülin, kandaki glikozun
hemen tümünün başla kas ve karaciğer hücreleri olmak
üzere insüline duyarlı nöron olmayan hücreler içine
hızla taşınmasına neden olur. Bu gerçekleştiğinde, nö­
ronlara verilmesi için kanda yeterli glikoz kalmaz ve
mental fonksiyon ciddi bir şekilde bozularak mental
dengesizlik, psikotik bozukluklar ve bazen de koma or­
taya çıkabilir.

REFERANSLAR
A rm stead W M : R o le o f opioids in the physio­
lo g ic and pathophysiologic control o f the
cereb ral circulation. Proc S o c E x p B io l
M ed 2 1 4 :2 1 0 , 19 9 7 .
B erry M , Logan A : C N S In juries: C ellular R e ­
sponses and Pharm acological Strategies.
B o c a Raton: C R C Press, 1999.
B ev an R D , B e v a n JA : T h e Human Brain C ir­
culation: Functional Changes in D isease.
Toto w a, N J: H um ana Press Inc, 1994.
Brodal P: T h e C entral Nervous System . New
Y ork: O xford U niversity Press, 1998.
.D avson H, S eg al M B : Physiology o f the C S F
and B lo o d -B ra in Barriers. B o c a Raton:
C R C Press, 1996.
D e B o e r A G , Sutan o W : Drug Transport
A cross the B lo o d -B ra in Barrier. Australia:
Harwood A cad em ic, 1997.
D im agl U : M eta b o lic aspects o f neurovascular
coupling. Adv E xp Med B iol 4 1 3 :1 5 5 ,
1997.
du P lessis A J: C erebral hem odynam ics and
m etabolism during infant cardiac surgery. J
Child Neurol 1 2 :2 8 5 , 1997.
Erm isch A , Brust P, K retzschm ar R , Ruhle H J:
Peptides and blood-brain barrier transport.
Physiol R ev 7 3 :4 8 9 , 1993.
Fuster V : Syndrom es o f A therosclerosis. Ar-
monk, N Y : Futura Publishing C o, 1996.
G reitz D, G reitz T , Hindmarsh T : A new view
on the C SF-circu Iatio n with the potential
for pharm acological treatment o f childhood
hydrocephalus. A cta Paediatr 8 6 :1 2 5 , 1997.
Guyton A C , T a y lo r A E, G ranger H J: C ircu la­
tory Physiology. II. D ynam ics and Control
o f the Body Fluids. Philadelphia: VVB Saun­
ders C o, 1975.
H ádem enos G J, M assoud T F : T h e Physics o f
C erebrovascular D iseases. New Y ork:
Springer, 1998.
H offm ann W , Schw arz H: Ependym ins: m e­
ningeal-derived extracellu lar matrix proteins
at the blood-brain barrier. Int R ev Cytol
1 6 5 :1 2 1 , 1996.
K aila K , Ran som B R : pH and Brain Function.
New Y o rk: W iley, 1998.
K leinschm idt A , Frahm J : Linking cerebral
blood oxygenation to human brain function.
Current issues for human neuroscience by
m agnetic resonance neuroim aging. Adv Exp
Med B io l 4 1 3 :2 2 1 , 1997.
Knight JA : A dvances in the analysis o f c ere­
brospinal fluid. Ann C lin L ab S c i 2 7 :9 3 ,
1997.
K uschinsky W : N euronal-vascular coupling: a
unifying hypothesis. Adv E xp Med B iol
4 1 3 :1 6 7 , 1997.
Landis D M : T h e early reactions o f non-neuro­
nal c ells to brain injury. Ann R ev Neurosci
1 7 :1 3 3 , 1994.
M ann DN A: S en se and S en ility . New Y ork:
Chapman & H all, 1997.
M etcalfe J: T h e Brain: D egeneration, Damage,
and Disorder. B erlin : Springer, 1998.
N ehlig A: C erebral energy m etabolism , glu­
co se transport and blood flow: changes with
maturation and adaptation to hypoglycae-
niia. D iabetes M etab 2 3 :1 8 , 1997.
Orgogozo JM , D yken M : A dvances in Stroke
Prevention. Farm ington, C T : S . K arger P u b ­
lishers Inc, 1993.
Pardridge W M : A n Introduction to the B lood -
Brain Barrier. C am bridge: C am bridge U ni­
versity Press, 1998.
Posner J B , D alm au JO : Paraneoplastic syn­
dromes affectin g the central nervous sytem .
Annu R ev Med 4 8 :1 5 7 , 1997.
Risberg J, G ustafson L : R egion al cerebral
blood flow m easurem ents in the clinical
evaluation o f dem ented patients. Dem ent
G eriatr C ogn Disord 8 :9 2 , 1 9 97.
Robinson R G : N europsychiatric con seq uences
o f stroke. Annu R ev M ed 4 8 :2 1 7 , 1997.
Sanchez-A rm ass S , M artinez-Z agu ilan R , M ar­
tinez G M , G illies R J: R egu lation o f pH in
rat brain synaptosom es. I. R o le o f sodium,
bicarbonate, and potassium . J N europhysiol
7 1 :2 2 3 6 , 1994.
Urban IJA , Burbach JP A , W eid D : A dvances
in Brain Vasopressin. A m sterdam : Elsevier,
1998.
van Leeuw en F\V: N euronal D egeneration and
Regeneration. New Y o rk : E lsev ier, 1998.
V illringer A : Understanding functional neu­
roim aging m ethods based on neurovascular
coupling. Adv E xp M ed B io l 4 1 3 :1 7 7 ,
1997.
Y onas H: C erebral B loo d Flow M easurem ent
with S ta b le X en on -E n h an ced C om puted T o ­
mography. New Y ork: R av en Press, 1992.
Z ierler R E : Surgical M anagem ent o f C ereb ro­
vascular D isease. H ightstow n, N J: M cG raw -
H ill, 1994.
 iill i. t r - I 1 n l n ,i I n i mİ i r fn llli ,n ,i I iím ■ / i ,im r i --Iİ
u b r)J )lı 11¡ lü í! i il iTJ juj ( i f .'• < i t K y i C I ul.- i \ i . f ii<) J iiy \n./|i|;| M i.l i j j . l . m u ı ıiM t l i l M ıi i| i " . ı * j H i l ir ir M u .i n t ;l
\)> : vul> 'n >¡im {'t.iir-r.riH iX <•) i 1:. i n •! • m H lilt / iv | | lllu ? < H I ’ f11 iv 'lf ’f f iji ij/ jll! f t •. (i ) .lif C .I' • 1,1
fiii.v i M;.¡ Idliil ih ;1 . d i l i m i ııı? f; ii ,> f1tl• I >ui rtifjy iv
i ' i i l ^ i b m ; i i i i , I ' , V .v « ! 1 1• i n i Ii. I ij fí .l) i ii rjılıı >
. i m i:l*»• {« b ylr.tftlo ií*i|í*>*il|| u!.*u I f i o i i n

i m in iM m i n i ti < » ii.íin > i¡M ' . ••fin . '»«1 H ı . \ y ı ı i i r l r m .v u I

-i I ’l i l i i i i . IIİ i iil;| Jl£llljlt> I IjIIIJ^Mj) Íiíift C ; h i d i l l III III / vi;|
m ( i M i-l •>!) n - i M . d '7 h . U u I íiJ' tl l i h • , s*' I \ i ¿jjii’ rl» f11i r111 ,r i iv í í x ' ’ •fiili) ru .‘jtu'ilv.jn fifi .tfbi?.ßij|j>i>ilu clan;';

■jj'caJ<’■in >’>otr V ,,
•dll‘l 15J(I' .7. i * .flOUJir't' I*. I I' iiVV il'l ||.|. v<7 ,. •illri'l I sl^oj
flip I >?. i |M .1 'lili.liuii » I ïiïfjinû
I !: ' .i ' i i j ; 11i •■i111

.*■< . i 1.1 i- <l‘Î (i

I

I 11'1‘J Il iil'Vl ifJl'Mi. ' v/nilluicf

,
., n.liiv/.i.V I . “ I' .i ' .'/ .’.¡ •Ilili -iM
I.......... . .1 If.n i iA . ij'l iili

lit »fil iM '! nul. \ .\A .‘I • in ’

■

i-f.ii -i» l i A .l " i t /t l w » ^ V i j' -n i

nr. ! -AI ,11 II I 1il,

. Ibliil ' •I.» .iili. il l o i 1 •*1.• r>i i | I

 ÜNİTE % 1 1

Gastrointestinal
Fizyoloji XII
62
G a s tro in te s tin a l F o n k s iy o n u n G e n e l K u ra lla rı-M o tilite , S inirsel K o n tro l
v e Kan D o la şım ı

63
B esinin S in d irim K a n a lın d a Taşınm ası ve K arıştırılm ası

64
S in d irim K an a lının Salgı F o n k s iy o n la rı

65
G a s tro in te s tin a l K a n a ld a S in d irim ve E m ilim

66
G a s tro in te s tin a l B o z u k lu k la rın F izyo lo jisi
Gastrointestinal Fonksiyonun
Genel Kuralları-Motilite,
Sinirsel Kontrol ve Kan Dolaşımı
Sindirim kanalı elektrolitler, su ve gıdaları sürekli
olarak vücuda sağlar. Bunu gerçekleştirmek için 1)
gıdaların sindirim kanalında hareketi, 2 ) sindirim
salgılarının salgılanması ve besinin sindirimi, 3)
sindirim ürünleri, su ve çeşitli elektrolitlerin emili-
mi, 4) em ilen maddeleri uzaklaştırmak için gastro-
intestinal organlarda kanın dolaşımı ve 5) tüm bu
fonksiyonların sinirsel ve horm onal mekanizm a­
larla kontrolü gerekmektedir.
Şekil 62-1 tüm sindirim kanalını göstermektedir.
Her bölüm kendi özel fonksiyonuna göre uyum
göstermiştir. Bazı bölümleri özofagus gibi basit gı­
da pasajını sağlarken, diğerleri mide gibi besin de­
polar ve diğer bazıları da ince barsak gibi sindirim
ve emilimde yer alır. Bu bölümde, tüm sindirim ka­
nalındaki fonksiyonların temel kurallarını tartış­
maktayız. Takip eden bölümlerde kanalın farklı b ö ­
lüm lerinin özgül fonksiyonları tartışılacaktır.
GASTROİNTESTİNAL MOTİLİTENİN
GENEL KURALLARI
Gastrointestinal Duvarın Özellikleri
Şekil 62-2 ince barsak duvarının tipik bir kesitini
göstermektedir ve dış yüzeyden içeri doğru şu ta­
bakaları içermektedir: 1 ) seroza, 2 ) uzunlam asına
(longitudinal) kas tabakası, 3) dairesel (sirküler)
kas tabakası, 4) sııbm ukoza ve 5) m ukoza. Ek ola­
rak düz kas liflerinden oluşmuş seyrek bir tabaka,
m uskularis m ukoza, mukozanın daha derin taba­
kalarında uzanır. Baısakların motor işlevleri düz
kasın farklı tabakaları tarafından gerçekleştirilir.
Bölüm 8 'de tartışılan düz kasın genel özellikleri
ve fonksiyonu, bu bölüm ün ilerideki kısım larına te­
m el oluşturm ası am acıyla özetlenmektedir. Barsak
düz kasının özellikleri aşağıda tanımlanmıştır.
G astrointestinal Düz Kas-Sinsityum Olarak
Fonksiyonu. Gastrointestinal kanaldaki bireysel
düz kas lifleri 200-500 mikrometre uzunlukta ve 2
ile 1 0 mikrometre çaptadırlar ve 1 0 0 0 kadar paralel
liften oluşmuş demetler şeklinde düzeıılenmişler-
718
dir. Loııgitudinal kas tabakasında bu dem etler bar­
sak kanalı boyunca uzunlam asına uzanırken sirkü­
ler kas tabakasında barsağın çevresinde uzanırlar.
Her demetin içindeki kas lifleri birbirleriyle, iyonla­
rın bir hücreden sonrakine düşük rezistansla hare­
ketine izin veren, çok sayıda yarık bileşkeler (gap
jım ctions) ile elektriksel olarak bağlanmışlardır.
Böylece her demetin içindeki elektrik sinyalleri bir
liften sonraki life kolayca ulaşır, ancak bu ileti de­
met boyunca, yanlara doğru olduğundan daha hız­
la ulaşır.
Düz kas liflerinin her demeti birbirinden gevşek
bağ dokusu ile ayrılmıştır, fakat dem etler birçok
noktada birbirleriyle birleşir. Bu şekilde gerçekte
her kas tabakası düz kas dem etlerinin dantel tar­
zında dallanmasını temsil etmektedir. Bu nedenle,
her kas tabakası bir sinsityum olarak işlev görür;
yani kas kütlesi içinde herhangi bir yerde bir aksi­
yon potansiyeli oluşturulduğunda bu genellikle kas
içinde tüm yönlere ulaşır. Ulaştığı uzaklık, kasın
uyarılabilmesine bağlıdır. Bazen yalnız birkaç m ili­
metre sonra durur veya başka zamanlarda birkaç
santimetre veya ince barsak kanalının tüm uzunlu­
ğu boyunca bile ilerlerler. Ayrıca, longitudinal ve
sirküler kas tabakaları arasında bir miktar bağlantı­
lar bulunur, böylece bu tabakalardan birindeki
uyarılma sıklıkla diğerini de uyarır.
G astrointestinal Düz Kasın Elektriksel A ktivitesi
Barsak kanalının düz kası sürekli fakat yavaş elekt­
riksel aktiviteye maruz kalır. Aktivitede 2 temel
elektriksel dalga tipi bulunur. Bunlar Şekil 62-3'de
gösterilmiş olan 1 ) yavaş d alg ala rv e 2 ) dikensi (siv­
ri) dalgalardır. Ayrıca gastrointestinal düz kasın is­
tirahat membran potansiyelinin voltajı farklı dü­
zeylere değişebilir ve bu da gastrointestinal kanalın
motor aktivitesinin kontrolünde önem li etkilere
sahip olabilir.
Yavaş Dalgalar. Gastrointestinal kasılm aların ç o ­
ğu ritmik olarak gerçekleşir ve bu ıitm daha çok
düz kas m embran potansiyelindeki yavaş dalga di­
ye adlandırılan dalgaların frekansı ile belirlenir. Ş e­
kil 62-3’de gösterildiği gibi, bu dalgalar, aksiyon p o ­
tansiyelleri değillerdir. Buna karşılık istirahat
m em bran potansiyelindeki yavaş ve ondiilasyon
BÖLÜM 62 • Gastrointestinal Fonksiyonun Genel Kuralları-M otilite, Sinirsel Kontrol ve Kan Dolaşımı 719

Dikensi potansiyeller
o-

O 10 -
>
I 20 -
Depolarizasyon
Yavaş dalgalar
30 -
</> / W
c 40 -
1 /X / \ 1. Norepinefrin
o
Q. 50 - 2. Sempatikler ile
C
1. Gerilme uyarılma
-D 60 - İstirahat
E 2. Asetilkolin,
o 70 -
S 3. Parasempatikler
Hiperpolarizasyon
ile uyarılma
r t
12 18 24 30 36 42 48 54
Saniyeler

ŞE K İL 62 - 3
İnce barsak düz kasındaki membran potansiyelleri. Barsağın
farklı fizyolojik koşullarında gerçekleşen yavaş dalgalar,
dikensi potansiyeller, depolarizasyon ve hiperpolarizasyona
dikkat ediniz.

Yavaş dalgaların nedeni bilinm em ektedir. An­

cak sodyum pom pasının pom palam a aktivitesi-
Sindirim kanalı. nin yavaş ondiilasyonlarıyla oluştuğuna in an ıl­
maktadır.
Mide hariç gastrointestinal kanalın çoğu bölge­
sinde yavaş dalgaların kendileri genellikle kas ka­
sılmasına neden olmazlar. Buna karşılık tem el ola­
gösteren değişikliklerdir. Şiddetleri 5 ve 15 milivolt rak ara sıra görülen dikensi potansiyellerin doğm a­
arasında değişir ve frekansları insan gastrointesti­ sını kontrol ederler ve dikensi potansiyeller de kas
nal kanalının farklı bölümlerinde dakikada 3 ve 12 kasılmasının çoğuna neden olurlar.
arasındadır. Midenin korpusunda yaklaşık 3, du-
odenumda 1 2 kadar ve terminal ileumda yaklaşık 0
veya 9 kadardır. Bu nedenle, midenin koıpus bölü­ Dikensi Potansiyeller. Sivri potansiyeller ger­
münün kasılma ritmi sıklıkla dakikada yaklaşık 3, çek aksiyon potansiyelleridir. G astro in testin al
duodenıımda dakikada yaklaşık 1 2 ve ileumda da­ düz kasın istirahat potansiyeli yaklaşık -40 mili-
kikada 8 ila 9 'dur. volttan daha pozitif olduğunda (norm al m e m b ­
ran istirahat potansiyeli -50 ile 60 m ilivolt arasın ­
dadır) otom atik olarak oluşurlar. Bu ned enle Ş e ­
kil 6 2 -3 ’de yavaş dalgaların tepe noktalarının -40
milivoltun üstü düzeyine giderek yükseldiği, yani
40 m ilivolttan daha az negatif olduğu h er seferde
Seroza dikensi potansiyellerin bu tepelerde görüldüğü­
Sirküler kas ne dikkat ediniz. Yavaş dalga potansiyeli bu dü­
Longitudinal kas zeyden ne kadar daha yükseğe çıkarsa, dikensi
potansiyelin frekansı o kadar büyük olur, g en el­
Submukoza
Mukoza
likle saniyede 1 ile 1 0 dikensi potansiyel arasın ­
Meissner sinir dadır.
pleksüsü G astrointestinal kastaki dikensi potansiyeller,
tabaka büyük sinir liflerinde her biri 1 0 ile 2 0 milisaniye
kadar süren aksiyon potansiyellere göre 10 ile 40
Muskülaris
mukoza
misli daha uzun sürmektedir.
Gastrointestinal düz kas ile sinir liflerinin aksiyon
Myenterik
sinir pleksüsü potansiyelleri arasındaki diğer bir önemli farklılık
da oluşma şekilleridir. Sinir liflerinde, aksiyon po­
Mukozal bez
tansiyelleri hemen tamamen sodyum iyonlarının
Submukozal bez sodyum kanallarından liflerin içine hızla girmesiyle
gelişir. Gastrointestinal düz kasta, aksiyon potansi­
Mezenter
yel oluşumundan sorumlu kanallar oldukça farklı­
Ş E K İL 62 - 2 dır; bu kanallar çok sayıda kalsiyum iyonunun yanı
Baısağın tipik enine kesiti sıra dalia az sayıda sodyum iyonunun da girmesine
720 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
izin vermekte, bu nedenle kalsiyımı-sodyıım kan al­
ları adını almaktadır. Bu kanalların, hızlı sodyum
kanallarına kıyasla dalıa yavaş açılıp kapanmaları
aksiyon potansiyellerinin uzun sürmesinden so­
rumludur. Ayrıca, aksiyon potansiyeli sırasında, kal­
siyum iyonlarının kas lifinin içine fazla miktarda ha­
reketi, biraz ileride tartışılacağı gibi, ince barsak düz
kasının kasılmasında özel bir rol oynar.
İstirahat M em bran Potansiyelinin Voltajındaki
Değişiklikler. Yavaş dalga ve dikensi potansiyelle­
re ek olarak, istirahat m em bran potansiyellerinin
voltaj düzeylerinde değişiklikler olabilir. Normal
şartlar altında istirahat m em bran potansiyelleri or­
talama -56 milivolttur, fakat birçok faktör bu düze­
ye etki edebilir. Potansiyeller daha fazla pozitif ol­
duklarında kas daha kolay uyarılabilir hale gelir ve
bu duruma m em branın depolarizasyonu denir. Po­
tansiyel negatifleştiğinde ise lifler daha az uyarıla-
bilir, bu duruma da hiperpolarizasyoıı denir.
Membranı depolarize eden faktörler membranı
dalıa fazla uyarılabilir hale getirirler. Bunlar: 1) ka­
sın gerilmesi, 2) asetilkolin ile uyarılması, 3) sinir
uçlarından asetilkolin salgılayan parasempatik si­
nirlerle uyarılması ve 4) bazı özel gastrointestinal
hormonlar ile uyarılmadır.
M embran potansiyelini daha da negatifleştiren
önemli faktörler ise m em branı hiperpolarize eder
ve kas lifini daha az uyarılabilir hale getirirler. Bun­
lar: 1 ) norepiııefrinin veya epinefrinin kas memb-
ıanı üzerine olan etkisi 2 ) sinir uçlarından noıepi-
nefıin salgılayan sem patik sinirlerin uyarılmasıdır.
Kalsiyum İyonları ve Kas Kontraksiyonu. Kas
kontraksiyonu kalsiyumun kas lifi içine girişine ce ­
vap olarak meydana gelir. Bölüm 8 'de açıklandığı
gibi kalsiyum iyonları kalmodulin kontrol meka­
nizması üzerinden hareket ederek lifteki miyozin
filamentlerini aktive eder, böylece miyozin ve aktin
lifleri arasında birbirini çeken güçlere neden olur
ve kasın kontraksiyonu sağlanır.
Yavaş dalgalar kalsiyum iyonunun düz kas içine
girişine neden olmazlarken sadece sodyum iyonu­
nun girişini sağlarlar. Bu nedenle, yavaş dalgalar
kendi başlarına genellikle kontraksiyona neden ol­
mazlar, bunun yerine yavaş dalgaların en üst nok­
tasında meydana gelen dikensi potansiyeller sıra­
sında büyük miktarda kalsiyum iyonu lifin içine gi­
rer ve kontraksiyona neden olur.
Bazı Gastrointestinal Düz Kasların Tonik Kontrak-
siyonları. Gastrointestinal sistemdeki bazı düz kaslar
ritmik kontraksiyonlarla beraber veya bunların yerine
tonik kontraksiyonlar yaparlar. Tonik kontraksiyoıılar
devamlıdır, yavaş dalgaların bazal elektriksel ritmleri ile
ilişkili değildir, fakat sıklıkla dakikalar hatta saatler son­
ra dururlar. Tonik kontraksiyonlar sıklıkla yoğunlukla­
rında artma ve azalma gösterirler, ancak devamlıdırlar.
Tonik kontraksiyonlar bazen tekrarlayan sivri po­
tansiyellere neden olabilirler. Bunların sıklığı ne
kadar artarsa kontraksiyonun derecesi de o kadar
büyük olur. Bazen tonik kontraksiyonlar aksiyon
potansiyellerine neden olmaksızın düz kas m em b-
ranının devamlı depolarizasyonuna yol açan h or­
monlar veya diğer faktörler tarafından oluşturulur.
Tonik kontraksiyonların üçüncü nedeni, m em bran
potansiyeli değişiklikleri ile ilişkili olmayan yollarla
taşınan kalsiyumun devamlı olarak hücrenin içine
girişidir. Bu mekanizmanın detayları açık değildir.
GASTROİNTESTİNAL FONKSİYONUN
SİNİRSEL KONTROLÜ- ENTERİK
SİNİR SİSTEMİ
Gasrointestinal kanal enterik sinir sistemi denilen bir
sinir sistemine sahiptir. Bu sistem tamamen organ
duvarında yer alır, özofagusta başlar ve anüse kadar
devam eder. Enterik sistem içindeki nöronların sayısı
yaklaşık 1 0 0 milyon olup bu rakam tüm medulla spi-
nalisteki nöron sayısına hemen hemen eşittir. Bu du­
rum gastrointestinal fonksiyonların kontrolünde en­
terik sistemin önemini göstermektedir.
Enterik sistem Şekil 62-2 ve 6 2 -4 ’de gösterildiği
gibi temel olarak iki pleksustan ibarettir: 1 ) longitu-
dinal ve sirküler kas tabakaları arasında yer alan
nıyenterik veya A uerbach pleksıısıı denilen dış
pleksus ve 2 ) submukozada yer alan sııbm ııkozal
veya Meissııer pleksusu denilen iç pleksus. Bu iki
pleksus arasındaki ve içindeki sinirsel bağlantılar
Şekil 62-4’de gösterilmiştir. Myenterik pleksus te ­
mel olarak gastrointestinal hareketleri kontrol
ederken, submukozal pleksus başlıca gastrointesti­
nal sekresyonları ve lokal kan akımım kontrol eder.
Şekil 62-4deki myenterik ve submukozal pleksus ile
bağlantıları olan sempatik ve parasempatik liflere dik­
kat ediniz. Enterik sinir sistemi her ne kadar kendi
kendine fonksiyon görse de bu ekstrensek sinirlerden
bağımsız olarak parasempatik ve sempatik sistemlerin
uyarılması ileride de tartışılacağı gibi gastrointestinal
fonksiyonlarda aktivasyon veya inhibisyon yalatabilir.
Yine Şekil 62-4de gösterildiği gibi gastrointestinal
epitel veya barsak duvarından köken alan duysal sinir
uçları vardır. Bunlar dalıa soma enterik sistemin her iki
pleksusuna ve ayrıca (1 ) sempatik sinir sisteminin pre-
veı tebıal gaııgliyonlarına, (2) medulla spinalise ve (3)
vagus sinirleri içinde beyin sapma afferent lifler gön­
derirler. Bu duysal sinirler barsağın içinde lokal refleks­
ler oluşturabilir ve diğer refleksler santral sinir sistemi­
nin bazal bölgelerinden veya pıevertebral gangliyon-
lardan barsağa doğru geriye yayılım yapabilirler.
Myenterik ve Submukozal Pleksuslar
Arasındaki Farklar
Myenterik pleksus genel olarak gastrointestinal kana­
lın tüm boyunca uzanan birbirleriyle ilişkili nöronla­
rın zincir şeklinde sıralanmasıyla meydana gelir. Bu
tek sıra zincirlerden birisi Şekil 62-4de gösterilmiştir.
Myenterik pleksus barsak duvarı boyunca yuka­
rıdan aşağıya doğru uzandığı için ve yine barsak
BÖLÜM 62 • Gastrointestinal Fonksiyonun Genel Kuralları-M otilite, Sinirsel Kontrol ve Kan Dolaşımı
Prevertebral
gangliyonlara,
medulla spinalise
ve beyin sapına
k A
Ş E K İL 62 - 4
Barsak duvarının sinirsel kontrolü.
Myenterik ve submukozal pleksuslar
(siyah lifler), bu pleksusların sempatik ve
parasempatik sinir sistemi tarafından
ekstrensek kontrolü (kırmızı lifler) vg Duysal
lümen epiteli ve barsak duvarından Nöronlar
enterik pleksuslara geçen, oradan pre-
vertebral gangliyonlara, spinal korda ve
beyin sapm a ulaşan duysal lifleri (kesik
lifler) göstermektedir.
düz kasının longitudinal ve sirküler tabakaları
arasında yer aldığından tem el olarak barsak b o ­
yunca oluşan m otor aktivitenin kontrolü ile ilgili­
dir. Uyarıldığında tem el etkileri şunlardır: 1) art­
mış tonik kontraksiyon veya barsak duvarının "to-
nusunun” artması, 2 ) ritmik kontıaksiyonların yo­
ğunluğunda artma, 3) kontraksiyon ritminin h ı­
zında hafifçe artma, 4) peristaltik dalgaların hız­
lanm asına neden olan uyarıcı dalgaların ileti h ı­
zında artm a.
M yenterik pleksus tam am en uyarıcı olarak ele
alınm am alıdır. Çünkü bazı nöronlar inlıibitör-
diir, bu sinir lifleri term inal uçlarından vazoaktif
intestinal polipeptid veya diğer peptidler gibi in ­
hibitor transm iterler salgılarlar. Sonuçta m eyda­
na gelen inhibitor sinyaller, p ilor sfinkteri gibi
m idenin boşalm asını ve ileo çek a l valv gibi ince
barsak içeriğinin çekum a boşalm asını kontrol
eden gastrointestinal kanalın birbirini takip eden
segm entleri arasında gıdanın hareketini engelle­
yici sfinkter kasların inhibisyonu için özellikle
yararlıdırlar.
Submukozal pleksus myenterik pleksusun tersi­
ne her bir küçük barsak segmentinin iç duvarında­
ki kontrolden sorumludur. Örneğin, birçok duysal
sinyal gastrointestinal epitelden kaynaklanır ve da­
ha sonra submukozal pleksusta toplanarak lokal
intestinal sekresyon, lokal absorpsiyon ve mide
mukozasının çeşitli derecelerde katlanmasına n e­
den olan submukozal kasın lokal kontraksiyonuna
yardımcı olur.
Enterik Nöronlar Tarafından Salgılanan
Nörotransmiter Tipleri
Enterik sinir sistem inin birçok fonksiyonunu daha
iyi anlam ak amacıyla, araştırmacılar farklı enterik
721
Sempatik Parasempatik
(esas olarak (pregangliyoner)
postgangliyoner
Myenterik
pleksus
Submukozal
Pleksus
sinir uçlarından salgılanan düzinelerce birbirin­
den farklı n örotran sm iterler tanım lam ışlardır.
Bunlardan iki tanesi çok yakından tanıdığım ız 1)
asetilkolin ve 2) norepiııefrin'dir. Diğerleri 3) ade-
nozin trifosfat 4) serotonin 5) d op am in 6 ) kolesisto-
kiniıı 7) P m addesi 8 ) v azoaktif iııtestinal p o lip ep ­
tid d) som atostatin 1 0 ) îeu-enkefalin 1 1 ) m et-enke-
fa liıı ve 12) bombesin' dir. Aşağıdaki vurgulanan
noktaların haricinde, bunların çoğunun spesifik
fonksiyonları geniş şekilde tartışılacak kadar y e­
terli bilinmemektedir.
Asetilkolin gastrointestinal aktiviteyi hızlandı­
rırken, n orep inefrin gastroin testin al aktiviteyi
baskılar. Adrenal medulladan dolaşım a salgılan­
dıktan sonra kan yoluyla gastrointestinal kanala
ulaşan epinefrin için de bu durum geçerlidir. Yu­
karıda belirtilm iş olan diğer transm iterler de uya­
rıcı ve inhibe edici özelliklere sahiptirler; ancak
bunların önem i ve fonksiyonları henüz tam an la­
şılamamıştır.
Gastrointestinal Kanalın Otonomik
Kontrolü
Parasempatik İnervasyon. Barsakların parasem ­
patik sinirleri Bölüm 60'da tartışıldığı gibi kraniyal
ve sakral bölüm lere ayrılmaktadır.
Ağız ve farengeal bölgeye giden birkaç parasem ­
patik lifi hariç, kraniyal parasem patikler tam am en
vagus siniri içinde taşınırlar. Bu lifler özofagus, m i­
de ve pankreası yoğun olarak inerve ederlerken ka­
lın barsağın birinci yarısına kadar olan barsak b ö ­
lümüne daha az ulaşırlar.
Sakral parasem patikler ikinci, üçüncü ve dör­
düncü sakral spinal segmentlerden doğarlar ve pel-
vik sinirler içinde kalın barsağın distal yarısına ula­
şırlar. Sigmoidal, rektal ve anal bölgeler parasem ­
722 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
patik lifler tarafından diğer barsak alanlarından
nispeten daha iyi inerve edilirler. Bu liflerin özellik­
le defekasyon reflekslerindeki fonksiyonları Bölüm
63 ’de tartışılmıştır.
Parasempatik sistem in postgangliyonik nöronla­
rı myenterik ve submukozal pleksus içinde yerleş­
mişlerdir ve parasempatik sinirlerin uyarılması en­
terik sinir sistem inin tam amında genel bir aktivite
artımına neden olur. Böylece gastrointestinal fonk­
siyonların büyük bir bölümünde aktivite artımına
neden olurlar.
Sem patik İnervasyon. Gastrointestinal kanalın
sem patik lifleri spinal kordun T5-L2 segmentleri
arasından kaynaklanır. Baısakları inerve eden pıe-
gangliyonik liflerin çoğu medıılla spinalisi terk et­
tikten sonra sem patik zincir içine girer ve bu zin­
cirleri terk ederek çöliak gatıgliyon ve çeşitli me-
zenterik gangliyonlaı’a doğru giderler. Burada da­
ha çok postgangliyonik nöron gövdeleri yerleşmiş­
lerdir ve postgangliyonik lifler buradan yayılarak
postgangliyonik sempatik sinirler içinde temel ola­
rak enterik sinir sistemindeki nöronlarda sonlana­
cak şekilde tüm barsaklaıa geçerler. Sempatikler
genel olarak, parasempatiklerde olduğu gibi ağız
boşluğu ve anüse yakın bölgelere yoğun olarak dal­
lar vermek yerine, gastrointestinal kanalın tam a­
mını inerve ederler. Sempatik sinir sonlarından no-
repinefrin salgılanır.
Genel olarak sempatik sinir sisteminin uyarılması
parasempatik sistemin sebep olduğu etkilerin tersi­
ne, gastrointestinal kanalın aktivitesinde inhibisyo-
na neden olur. Etkilerini iki yolla meydana getirir: 1 )
noıepinefrinin düz kas üzerine direkt etki ile yaptığı
hafif inhibisyon (muskularis mukoza hariç, zira bu­
rası için uyarıcıdır) ve 2 ) enterik sinir sistemi nöron­
larına noıepinefrinin güçlü inhibitör etkisi. Böylece
sempatik sistemin kuvvetle uyarılması gastrointes­
tinal kanalda gıdanın hareketini durdurabilir.
Barsakların Afferent Duysal Lifleri
Barsaklardan birçok afferent duysal sinir lifleri çı­
kar. Bunların bazılarının hücre gövdeleri enterik si­
nir sistem i içinde bulunur. Bu sinirler 1) barsak
mukozasının iritasyonu 2 ) barsakların aşırı distan-
siyonu veya 3) barsakta bazı özel kimyasal madde­
lerin bulunmaları ile uyarılabilirler. Bu liflerden ge­
len sinyaller uyarılmaya veya bazı koşullar altında
barsak hareketlerinde veya sekresyonunda inhibis-
yona neden olabilirler.
Enterik sinir sistem inde sonlanan afferent liflere
ilave olarak iki ayrı tipte afferent lif de bu sistem ile
ilişkilidir: (1) Hücre gövdeleri enterik sinir sistemi
içindedir; fakat aksonları çöliak, m ezenterik ve hi-
pogastrik gangliyonlar gibi prevertebral sem patik
gangliyonlarda sonlanan otonomik sinirler içinde
seyreder. (2) Diğer tip afferent liflerin hücre gövde­
leri medıılla spinalisin doısal kök gangliyonlarmda
veya kraniyal sinir gangliyonlarmda bulunur; bu
lifler sinyallerini aynı sinir gövdelerinde sempatik
veya parasempatik sinir lifleri ile beraber geçirerek
medulla spiııalise veya beyin sapma direkt olarak
iletirler. Örneğin vagus sinirinin sinir liflerinin
% 80’i afferent, geri kalanı efferenttir. Bu lifler affe­
rent sinyalleri medullaya taşır ve böylece gastroin­
testinal kanalın birçok fonksiyonunu kontrol ede­
cek olan vagal refleks sinyallerini başlatırlar.
Gastrointestinal Refleksler
Enterik sinir sistem inin anatomik düzeni ve sem ­
patik ve parasempatik sistem ile olan bağlantıları,
gastrointestinal kontrol için gerekli olan 3 tip gast­
rointestinal refleksin meydana gelm esini sağlar.
Bunlar aşağıda belirtilmiştir:
1) Enterik sinir sisteminin tam am en içinde olu ­
şan refleksler. Bunlar gastrointestinal salgıları, pe-
ristaltizmi, karıştırıcı kontraksiyonları, lokal inhibi­
tör etkileri kontrol eden refleksleri içerir.
2) Barsaklardan başlayıp prevertebral sem patik
gangliyonlara giden ve gastrointestinal kanala geri
dönen refleksler. Gastrointestinal kanalda bu refleks­
ler uyaranları uzun mesafeler boyunca iletebilirler.
Kolonun boşalmasını sağlayan mideden doğan sin­
yaller (gastrokolik refleks), mide motilitesi ve sekres-
yonunu inhibe eden ince barsak ve kolondan kay­
naklanan sinyaller (enterogastrik refleks) ve ileum
içeriğinin kolona boşalmasını inhibe eden kolondan
kaynaklanan sinyaller (kolonoileal refleks) gibi.
3) Barsaklardan m edulla spiııalise ve beyin sa p ı­
na giden ve tekrar gastrointestinal kan a la geri d ö ­
nen refleksler. Bunlar özellikle 1) mide ve duode-
num dan kaynaklanan, vagus ile beyin sapma giden
ve mideye geri dönen midenin m otor hareketlerini
ve salgısını kontrol eden refleksler. 2 ) tüm gastroin­
testinal kanalda genel bir inhibisyon yaratan ağrı
refleksleri 3) medulla spiııalise gelen ve geri dönüp,
defekasyon için gerekli kuvvetli kolonik, rektal ve
abdom inal kontraksiyonları yaratan defekasyon
refleksleridir.
Gastrointestinal Motilitenin Hormonal
Kontrolü
Bölüm 6 4 ’de gastrointestinal sekresyonun kontro­
lünde çeşitli hormonların önem leri tartışılmıştır.
Benzer hormonların birçoğu gastrointestinal kana­
lın bazı bölümlerinin motilitesini de aynı zamanda
etkilerler. Hormonların motilite üzerine etkileri
salgılatıcı etkilerinden daha az önem li olmalarına
rağmen, motilite kontrolü için çok önemli olan b a­
zıları aşağıdadır.
Kolesistokiııin barsak içindeki yağ ve yağ asidleıi-
nin yıkım ürünleri ile monogliseridlerin varlığına
cevap olarak duodenum ve jejunum mukozasında­
ki “1" hücrelerinden salgılanır. Safra kesesinin kont-
raksiyonunu artırıcı etkisi ile safrayı ince barsağa
boşaltır, böylece safra burada yağlı gıdaları emülsi-
fiye ederek sindirilmeleri ve absorbe edilmelerinde
önemli rol oynar. Kolesistokinin mide m otilitesin-
BÖLÜM 62 • Gastrointestinal Fonksiyonun Genel Kuralları-M otilite, Sinirsel Kontrol ve Kan Dolaşımı
de hafif bir azalma yaratır. Böylece bu hormon ay­
nı zamanda safra kesesini boşaltırken mideden gı­
daların boşalmasını yavaşlatarak yağların üst b a l­
sak sistem inde sindirilmeleri için yeteri kadar za­
m an kalmasını sağlar.
Sekretiıı mideden pilor yoluyla duodenuma bo­
şalan asit özellikteki mide sıvısına cevap olarak du-
odenum un "S" hücrelerinden salınır. Gastrointes­
tinal kanalın hem en hemen tamamında motilite
üzerine hafif bir inhibitör etkisi vardır.
Gastrik inhibitör peptici temel olarak yağ asidleri
ve amino asidlere daha az olarak da karbonhidrat­
lara cevap olarak üst ince barsak mukozası tarafın­
dan salgılanır. İnce barsağın üst kısımları gıda ile
dolu olduğu zaman midenin motor aktivitesini in ­
hibe ederek mide içeriğinin duodenuma geçişini
yavaşlatır.
GASTROİNTESTİNAL KANAL HARE­
KETLERİNİN FONKSİYONEL TİPLERİ
Gastrointestinal kanalda iki tip hareket meydana
gelir: 1 ) sindirim ve absorpsiyon için kanal içinde
gıdaları uygun hızda ileri doğru hareket ettiren iler­
letici hareketler ve 2 ) barsak içeriğinin her zaman
birbirleriyle karışık olarak kalmasını sağlayan k a ­
rıştırıcı hareketler.
İlerletici Hareketler-Peristaltizm
Gastrointestinal kanalın temel ilerletici hareketi
Şekil 62-5'de gösterildiği gibi peristaltizmdir. Bar­
sak etrafında kasılan halkalar meydana gelir ve
bunlar ileri doğru hareket ederler. Bu hareketleri
ince ve gerilmiş bir tübiin etrafına parmakların do­
lanması ve tüp boyunca ileri doğru kaydırılmasına
benzetilebilir. Kasılmış olan halkanın önündeki
herhangi bir materyel ileri doğru hareket eder.
Peristalizm sinsityal düz kas tüplerinin doğal bir
özelliğidir. Herhangi bir noktasından uyarılması baı -
sağın sirküler kas tabakasında kontraktil halkanın
doğmasına neden olur ve bu halka daha sonra tüp
Peristaltik kasılma
Gerilmenin önde giden dalgası
5 saniye sonra
Ş E K İL 62 • 5
Peristaltizm
723
boyunca yayılır. Böylece gastrointesünal kanal, safra
kanalları, iireterler, vücuttaki diğer bez kanalları ve
düz kas tüplerinde peristaltizm meydana gelir.
Peristaltizm için en genel uyarı barsakların dis-
tansiyonudur. Eğer barsak içinde herhangi bir nok­
tada büyük miktarda gıda toplanırsa barsak duva­
rının gerilmesi enterik sinir sistem ini uyararak bu
noktanın 2-3 cm üzerinde kontraksiyona neden
olur ve peristaltik hareketi başlatan kontraktil hal­
ka oluşur. Peristaltizmi başlatan diğer uyarılar bar­
sak epitelinin kimyasal veya fiziksel iritasyonudur.
Ayrıca, barsakları uyaran parasem patikler sinir
uyarılarının çoğu güçlü peristaltik dalgalara yol
açarlar.
Peristaltizmde M yenterik Pleksusun Fonksiyo­
nu. Gastrointesünal kanalın herhangi bir yerinde
myenterik pleksus konjenital olarak gelişmemiş ise
bu bölgede peristaltizm çok zayıftır. Myenterik
pleksusun kolinerjik sinir uçlarını paralize etmek
için atropin tedavisi yapıldığında, barsakların ta­
mamında peristaltizm ya büyük ölçüde azalır veya
tam olarak bloke olur. Bu yüzden, etkin peristal­
tizm aktif myenterik pleksus gerektirir.
Peristaltik Dalgaların Anüse Doğru H areketi.
Peristaltizm teorik olarak uyarılan noktadan her iki
yöne doğru olabilir; ancak hareket anüse doğru yol
alarak devam ederken ağıza doğru olan hızla yok
olur. Peristaltizmin bu yön tercihinin sebebi belli
değildir, kuvvetle muhtem el olarak aşağıda anlatıl­
dığı gibi myenterik pleksusun anüse doğru polaıi-
ze olmasından ileri gelmektedir.
Peristaltik Refleks ve "Barsak Kanunu". Intestinal
kanalın bir segmenti distansiyon ile uyarıldığında ve
peristaltizm başladığında, peristaltizme neden olan
kontraktil halka gerilmiş segmeııtin ağıza doğru
olan tarafı yönünde hafifçe hareket eder. Daha son­
ra gerilmiş segmente doğru hareket ederek, tam a­
men ortadan kaybolmadan önce barsak içeriğini
anüse doğru 5-10 cm kadar ilerletir. Aynı zamanda
barsak anüse doğru aşağı yönde birkaç cm. genişle­
yebilir. Gıdaların ağız yönünden çok anüse doğru
daha kolay ilerletilmesine izin verdiği için buna
“karşılayıcı gevşeme” (ıeseptif relaksasyon) denir.
Bu kompleks durum myenterik pleksusun yoklu­
ğunda meydana gelmez. Bu sebepten komplekse
myenterik refleks veya peristaltik refleks adı verilir.
Peristaltik refleks ile beraber anüse doğru peristal­
tizmin ilerlemesine “barsak kanunu" denir.
Karıştırıcı Hareketler
Karıştırıcı hareketler sindirim kanalının farklı böl­
gelerinde birbirinden tam am en farklıdır. Bazı böl­
gelerde peristaltik kontıaksiyonlar karıştırm a işini
yaparlar. Barsak içeriğinin ileri doğru hareketinin
sfinkter ile bloke edildiği ve böylece peristaltik dal­
ganın içeriği ilerletmekten ziyade yalnızca çalkala­
yabildiği bölgeler için bu durum özellikle geçerli-
724 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
dir. Başka zamanlarda da barsak duvarında birkaç
santim etrede bir lokal intermitan konstriktif kon t­
raksiyonlar oiuşur. Bu kontraksiyonlar sadece 5 -30
saniye süıer; daha sonra baısağın başka bir nokta­
sında yeni kontraksiyonlar oluşur. Böylece "parça­
lama” işi sırasıyla bu bölgeler arasında yapılmış
olur. Bu peristaltik ve konstiktif hareketler Bölüm
6 3 ’de kanalın her ayrı bölümü için tartışıldığı gibi
gastrointestinal kanalın farklı bölgelerinde itme ve
karıştırma işine uygun olacak şekilde değişikliğe
uğratılır.
GASTROİNTESTİNAL KAN
A K IM I-”SPLANKNİK DOLAŞIM”
G astrointestinal sistem in kan damarları Şekil 62-
6 ’da gösterilen sp laııkn ik dolaşım denilen yaygın
bir sistem in parçasıdır. Baısaktan gelen kana ilave
olarak dalak, pankreas ve karaciğerden gelen kan
akımı bu dolaşım ı oluşturur. Barsak, dalak ve
pankreastan gelen kan p o rla l ven yardımıyla h e­
m en karaciğere doğru yönlenir. Karaciğerde m il­
yonlarca küçük siniizoid içinden geçen kan son
olarak hepatik venler yoluyla karaciğeri terk eder,
buradan genel dolaşıma karışmak üzere vena ka-
vaya boşalır. Karaciğerden geçen bu sekonder kan
akımı karaciğer sinüzoidleıini çevreleyen retiki'ı-
loen doteliyal hücreler tarafından bakterilerin ve
gastrointestinal kanaldan genel dolaşıma girebi­
lecek partiküllü m addelerin uzaklaştırılm asını
sağlar.
Böylece potansiyel olarak zararlı ajanların vücu­
dun diğer bölgelerine direkt olarak geçişleri engel­
lenmiş olur. Barsaklaıdan emilen yağ içermeyen,
Vena kava
Ş E K İL 62 - 6
Splankııik dolaşım.
suda eriyen besinlerin çoğu portal ven kanı ile aynı
karaciğer sinüzoidleıine taşınır. Burada hem ıeti-
küloendotelyal hücreler ve hem de esas paranki-
mal karaciğer hücrelerini oluşturan hepatositler
kandan bu maddeleri alırlar ve em ilen maddelerin
1/2-3/4’ü geçici olarak buralarda depo edilir. Bu
besinlerin ara kimyasal işlemleri de karaciğerde ya­
pılır. Karaciğerin nutrisyonel fonksiyonları Bölüm
67-71 arasında tartışılmıştır.
Suda erimeyen yağ köken li besinlerin hem en ta­
mamı barsak lenfatiklerinden emilirler ve torasik
kanal yoluyla kana taşınırlar.
Gastrointestinal Kan Damarlarının
Anatomisi
Şekil 62-7, ince ve kalın barsak duvarlarını arter-
yel sistem in dallanm ası yoluyla besleyen superi-
yor ve inferiyor m ezen teıik arterlerin yer aldığı
barsakların genel d am arlanm asını g österm ekte­
dir. Mideyi besleyen çöliak arter şekilde gösteril­
memiştir.
Barsak duvarına arter dallan girdiğinde barsak
etrafında her iki yönde dağılan küçük dallara ayrı­
lırlar. Bu dalların uçları barsak duvarının antim e-
zenterik kenarında karşı karşıya gelirler. Bu sirküler
arterlerden çok daha ince olanları barsak duvarı
içine girerler ve barsağın salgı ve absorpsiyon fonk­
siyonlarını sağlamak amacıyla 1 ) kas lifleri boyun­
ca 2) villuslar içine ve (3) epitel altındaki submuko-
zal damarlara doğru yayılırlar.
Şekil 62-8 çok sayıda kapillerleıden oluşan bir
sistem ve birbiri ile ilişkili küçük arteriyol ve veııül-
leıi kapsayan intestinal villustan geçen kan akımı­
nın özel organizasyonunu göstermektedir. Arteri­
yol duvarlarının kas tabakası çok kalındır ve villiis
kan akımını kontrol etmede oldukça aktif rol oynar.
Barsak Aktivitesi ve Metabolik Faktörle­
rin Gastrointestinal Kan Akımına Etkisi
Normal şartlar altında, gastrointestinal kanalın her
bir bölgesindeki ve barsak duvarındaki her katm a­
nın kan akımı lokal aktivite düzeyi ile yakın ilişkili­
dir. Örneğin, besinlerin aktif em ilimi sırasında vil-
luslarda ve submukozanın komşu bölgelerinde kan
akımı 8 kat veya daha fazla artabilir. Benzer şekilde
barsağın motor aktivitesindeki artmayla beraber
baısağın kas tabakalarındaki kan akımında da art­
ma olur. Örneğin, yemekten sonra m otor aktivite,
sekretuvar aktivite ve emilim aktivitesi birlikte ar­
tar. Benzer şekilde yemekten birkaç saat sonra kan
akımı da artar ve takiben 2-4 saat sonra istirahat
düzeyine geri döner.
A ktiv ite Sırasında Kan Akım ı A rtm asının O la ­
sı N edenleri. Gastrointestinal aktivite artışında
artm ış kan akımının kesin neden veya nedenleri
hala açık olm am asına rağmen bazı gerçekler b i­
linmektedir.
BÖLÜM 62 • Gastrointestinal Fonksiyonun Genel Kuralları-M otilite, Sinirsel Kontrol ve Kan Dolaşımı
Orta kolik
Çıkan kolon
Sağ kolik
İleokolik
Ş E K İL 62 - 7
Mezenterik damar ağı ile barsaklara kan sağlanması.
Birincisi, sindirim işlemi sırasında intestinal ka­
nalın mukozasında bazı vazodilatatör maddeler
salgılanır. Bunların çoğu k olesistokinin, vazoaktif
iııtestinal peptid, gastriti ve sekretiıı gibi peptid
hormonlardır. Bu benzer hormonlar Bölüm 63 ve
6 4 ’de görüleceği gibi aynı zamanda barsağın bazı
m otor ve salgı aktivitesinin kontrolü için de önem ­
lidirler.
İkincisi, bazı gastrointestinal bezler kallidin ve
b ıa d ik in iıı adı verilen iki kinini de barsak duvarı
içine salgılarlar, bu bezler aynı zam anda salgıla­
rını lü m ene de bırakırlar. Bu kininler çok güçlü
vazodilatatörleıdir. Bazı araştırm acılar sekıes-
yon ile beraber artan mukozal kan akım ının b ü ­
yük bölü m ünü n bu kininlerden ileri geldiğine
inanırlar.
Ü çüııcüsü, b a rsa k d u v arın d a azalm ış oksijen
konsan trasyon un un barsak kan akım ını en az %
50-100 oranında artırabilm esidir. Böylece barsak
aktivitesi sırasın d a artm ış m etab o lizm a lıızı,
vazod ilatasyona yol açab ilecek kadar oksijen
k o n san trasy o n u n u d üşü rebilir. O ksijensizlik,
artm ış kan akım ından sorum lu olduğu iyi b ili­
nen bir vazodilatatör olan a d en oziııin serb estle­
m esinde dört kat artışa neden olabilir.
Böylece, artmış gastrointestinal aktivite sırasın­
725
Kolon
İnferiyor mezenterik
arter dalı
Superiyor mezenterik
kolon
Jejunum
Jejunal
İleal
da artan kan akımının sebebi m uhtem elen yukarı­
da sayılan faktörlerin tümü veya çoğunluğuna ilave
olarak henüz tespit edilmemiş olanların bir kom bi­
nasyonundan ileri gelmektedir.
Villuslarda Ters Kan Akımının M ekanizm ası.
Şekil 6 2 -8 ’de görüldüğü gibi villusun içine doğru
olan arteıyel akım ve villusun dışına olan venöz
akım birbirlerine ters yönlerdedir ve damarlar bir­
birleri ile yanyana sıkı bir ilişki içindedir. Bu vas-
küler düzenlenmeden dolayı kan oksijeninin çoğu
villusun en ucuna kan içinde taşınmayıp, direkt
olarak komşu venülün içine difüze olur. Oksijenin
% 8 0 ’i bu kısa siklus içinde kaldığından, villusun
lokal m etabolik fonksiyonlarında kullanılmaz. Vil-
lustaki bu tip ters akım m ekanizm asının Bölüm
28'de tartışıldığı gibi, böbrek m edullası vaza ıekta-
laıındaki ters akımın mekanizması ile aynı olduğu
hatırlanacaktır.
Normal şartlar altında arteıiyolden venülleıe
olan bu oksijen şantı villuslar için çok zararlı değil­
dir, ancak şok gibi barsaklarda kan akımının azaldı­
ğı hastalık durumlarında villus uçlarındaki oksijen
açığı villusun ucu veya tam amında iskemik ölüme
neden olacak kadar büyük olabilir ve villus parça-
726 ÜNİTE X II 0 Gastrointestinal Fizyoloji

Gastrointestinal Kan Akımının Sinirsel

Kontrolü

Mide ve distal kolonun parasem patiklerinin uyarıl­

ması lokal kan akımını artırır, aynı zamanda da
glandüler sekresyonda artma olur. Aitmiş kan akı­
mı m uhtem elen artmış glandüler aktiviteye bağlı­
dır ve sinirsel uyarılmanın direkt bir etkisi değildir.
Bunun tersine, sem patik uyarılma güçlü bir va-
zokonstriksiyonla azalan kan akımı ile beraber tüm
gastrointestinal kanalda direkt olarak etkilidir. Bu
vazokonstriksiyondan birkaç dakika sonra “otore-
gülatuvar kaçış” denilen bir m ekanizm a ile kan akı­
mı hemen hemen normal düzeylere döner. Bu du­
rum, lokal metabolik vazodilatatör bir m ekanizm a­
dır ve sempatik vazokonstriksiyonun yarattığı iske-
mi ile ortaya çıkar. Böylece aıteriyoller tekrar ge­
nişler ve bu sayede gastrointestinal bezlere ve kas­
lara besleyici kan akımının geri dönm esi sağlanır.

Vücudun Diğer Bölümlerine Fazla Kan Akımı

Kan akımının arleriyol ve venüllerde ters akımını gösteren vil-
luslarm mikrovasküler yapısı.
lanabilir. Bu nedenle, birçok gastrointestinal hasta­
lıkta villuslar ciddi olarak küntleşir ve gastrointesti­
nal emilim kapasitesinin büyük ölçüde azalmasına
neden olur.
Gerektiğinde Gastrointestinal Kan Akımının
Azaltılmasının Önemi. Barsaklardaki sempatik va­
zokonstriksiyonun temel önemi, ağır egzersizler sı­
rasında iskelet kası ve kalp için fazla akım gerekti­
ğinde, gastrointestinal ve diğer splanknik kan akı­
mını kısa süre için kesmesidir. Aynı zamanda kan
akımının azalması nedeniyle hayati dokuların (özel­
likle kalp ve beyin) hücresel ölüm tehlikesine girdiği
dolaşım şokunda sempatik uyarılma 1 saate kadar
splanknik kan akımını tam am en kesebilir. Sempatik
uyarılma aynı zamanda intestinal ve mezenterik
venleıde güçlü bir vazokonstıiksiyona neden olur.
Venlerin volümü azaltılır ve böylece büyük miktarda
kanın dolaşımın diğer bölgelerine yer değiştirmesi
sağlanır. Hemorajik şok ve kan hacm inin düştüğü
diğer durumlarda bu mekanizm a ile genel dolaşıma
200-400 mİ ek kan desteği sağlanmış olur.

REFERANSLAR
Blu ndell J E , Law ton C L , Cotton 1R, M acdiar-
mid J I : C ontrol o f human appetite: im plica­
tions for the intake o f dietary fat. Annu
Rev Nutr 1 6 :2 8 5 , 1996.
B ou ch ier IA D , A llan RN , Hodgson H1F,
K eigh ley M R B : G astroenterology: C linical
S cien ce & Practice. Philadelphia: W B
Saunders C o, 1994.
Buchm an A L : G lutam ine: is it a conditionally
required nutrient for the human gastrointes­
tinal system ? J Am C oll Nutr 1 5 :1 9 9 , 1996.
Cam illeri M , Saslow S B , Bharucha A E: G a s­
trointestinal sensation: m echanism s and re­
lation to functional gastrointestinal disor­
ders. G astroenterol C lin North Am 2 5 :2 4 7 ,
1996.
Edm onds B , G ibb A J, Colquhoun D : M ech a­
nisms o f activation o f glutam ate receptors
and the tim e course o f excitatory synaptic
currents. Annu Rev Physiol 5 7 :4 9 5 , 1995.
Fioram onti J, Bueno L : Intestinal migrating
m otor com plexes and blood flow: what is
the link? Eu r J G astroenterol Hepatol 8 :7 6 5 ,
1996.
G oyal R K , Hirano I: T h e enteric nervous sys­
tem. N Hngl J M ed 3 3 4 :1 1 0 6 , 1996.
G reeley G H : Gastrointestinal Endocrinology.
Totow a, N J: Humana Press, 1999.
G regersen H, K assab G: Biom echanics o f the
gastrointestinal tract. Neurogastroenterol
M otil 8 :2 7 7 , 1996.
H olzer P, H olzer-Petsche U: Tachykinins in
the gut. Part II. R o les in neural excitation,
secretion and inflammation. Pharmacol T h cr
7 3 :2 1 9 , 1997.
Johnson L R : Gastrointestinal Physiology. St.
Lou is: M osby, 1997.
Jordan D: Central Nervous Control o f A uto­
nom ic Function. Amsterdam: Harwood A c ­
adem ic Publishers, 1997.
K um ar D , W ingate D L : An Illustrated Guide
to G astrointestinal M otility. 2nd ed. New
Y o rk : C hurchill L iving ston e, 1994.
L egg C R , B oo th D A : A ppetite: Neural and
Behavioural B a ses. N ew Y o rk : O xford U n i­
versity Press, 1 9 94.
Linden R W A : T h e S cien tific B a sis o f Eating.
New Y o rk : K arger, 1998.
M argules A A , Ando M : M odem Im aging o f
the A lim entary Tu be. B e rlin : Springer,
1998.
M iller A J: The N euroscientific Principles o f
Sw allow ing and D ysphagia. San D iego:
Singular Publishing G roup, 1999.
M ittal R K , B alaban DH : T h e esoph agogastric
ju n ctio n . N Engl J M ed 3 3 6 :9 2 4 ,
1997.
Parkkila S , Parkkila A K : C arbonic anhydrase
in the alim entary tract. Scand J G astroen­
terol 3 1 :3 0 5 , 1996.
BÖLÜM 62 • Gastrointestinal Fonksiyonun Genel Kuralları-M otilite, Sinirsel Kontrol ve Kan Dolaşımı
Rao S S : B e lch in g , bloating, and flatulence.
Postgrad M ed 1 0 1 :2 6 3 , 175, 1997.
Schmidt W E : T h e intestine, an endocrine or­
gan. D igestion 58(Su p p l 1 ):5 6 , 1997.
Smith G P: S atiation : From Gut to Brain. New
York: O xford U niversity Press, 1998.
Snipes R L : In testin al A bsorptive Su rface in
M am m als o f D ifferen t S iz es. Beriin :
Springer, 1997.
Stewart R E , D eS im o n e JA , H ill D L : New per­
spectives in a gustatory physiology: trans­
duction, development, and plasticity. A m J
Physiol 2 7 2 :C 1 , 1997.
Surprenant A: Control o f the gastrointestinal
tract by enteric neurons. Annu Rev Physiol
5 6 :1 1 7 , 1994.
Thom son A B , W ild G : Adaptation o f intestinal
nutrient transport in health and disease. D i­
gest Dis S c i 4 2 :4 5 3 . 1997.
Thornton F J, Barbul A : H ealing in the gastro­
727
intestinal tract. Surg C lin North Am 7 7 :5 4 9 ,
1997.
van der Hulst R R , von M eyenfeld t M F , S o e-
ters P13: G lutam ine: an essential am ino acid
for the gut. Nutrition 1 2 :S 7 8 , 1996.
Vanner S, Surprenant A: Neural reflexes co n ­
trolling intestinal m icrocirculation . A m J
Physiol 2 7 1 :G 2 2 3 , 1996.
Besinlerin Sindirim Kanalında
Taşınması ve Karıştırılması
Besinlerin sindirim kanalında optimal düzeyde iş­
leme tabi tutulabilmesi için gastroientestinal kana­
lın her bölümünde yeterli sürelerde kalması ve aynı
zamanda uygun şekilde karıştırılması gerekmekte­
dir. İşlemin her aşamasında besinin karıştırılması
ve itilmesi için farklı olan gereksinimler, çok sayıda
otonomik şekilde kontrol edilir. Böylece işlemlerin
ne çok hızlı ne de yavaş gelişmesi önlenmiş olur.
Bu bölümün amacı, bu hareketleri ve özellikle
bunları kontrol eden otomatik mekanizmaları tar­
tışmaktır.
BESİN ALIMI
Kişinin alacağı besin miktarı esasen açlık diye ad­
landırılan ve besine duyulan intrensek istek tara­
fından düzenlenir. Kişinin tercihen aradığı besin ti­
pi ise iştah tarafından belirlenir. Bu mekanizmalar
vücut için uygun besini sağlayan çok önemli oto­
matik düzenleyici sistem ler olup, beslenme ile ilgi­
li Bölüm 71 ’de geniş olarak tartışılmıştır. Bu bölüm ­
de sadece besin aliminin mekaniksel yönleri özel­
likle çiğnem e ve yutm a ele alınmıştır.
Mastikasyon (Çiğneme)
Dişler çiğneme fonksiyonu için çok uygun olarak
düzenlenmiştir. Ön dişler (kesiciler) kuvvetli bir
kesme hareketi, arka dişler (molarlar) ise öğütücü
işlem yaparlar. Tüm çene kasları birlikte kasıldıkla­
rı anda, alt ve üst çenedeki kesicilerin 25 kg’lık, mo-
larlaıın ise 90 kg’lık bir kuvvetle birbiri üzerinde
kapanmalarını sağlayabilirler.
Çiğneme kaslarının çoğu, besinci kraniyal sinirin
motor dalı tarafından inerve edilmekte ve çiğneme
işlevi de beyin sapındaki çekirdekler tarafından
kontrol edilmektedir. Tad alma ile ilgili beyin sapı
merkezlerinin yakınındaki retikiiler formasyonun
uyarılması devamlı ve ritmik çiğneme hareketleri­
ne neden olur. Ayrıca hipotalamus, amigdala ve
hatta serebral korteksteki tat ve koku ile ilgili duy­
sal alanlara yakın bölgelerin uyarılması da çiğne­
meye yol açabilir.
Çiğneme işlem inin çoğu çiğnem e refleksi ile orta­
ya çıkar. Refleks aşağıdaki gibi açıklanabilir. Ağızda
besin parçası (lokma) bulunması, ilk olarak çiğne­
728
me kaslarında refleks inhibisyon yaratarak alt çe­
nenin düşmesine neden olur. Bu düşme çene kas­
larında geri tepm e (rebound) kontraksiyonuna yol
açacak olan gerilme refleksini başlatır. Çene oto ­
matik olarak yükselerek dişlerin birbiri üzerine ka­
panm asına neden olur ve aynı zam anda lokmayı
tekrar ağız mukozasına karşı bastırarak, bir kere
daha, çenenin düşmesine neden olan çene kasları­
nın inhibisyonuna yol açar. Bunu yeni bir geri tep ­
me olayı izler. İşlem böylece tekrarlanır.
Çiğneme bütün besinler için önemli olmakla b e­
raber özellikle meyvalar ve kabuklu sebzeler için
çok daha önemlidir. Çünkü bunların besin değeri
olan bölüm lerinin etrafı sindirilem eyen selüloz
zarlarla çevrilidir. Besleyici bölümün açığa çıkması
ve kullanılabilmesi için bu zarların parçalanm ası
gerekmektedir. Aynı zamanda çiğneme, besinlerin
sindirilmesine aşağıda belirtilen nedenden dolayı
da yardımcı olmaktadır. Sindirim enzim leri sadece
besin partikiillerinin yüzeyine etki ettikleri için,
sindirim hızı büyük ölçüde intestinal sekresyonlaıa
maruz kalan besinin total yüzey alanına bağımlıdır.
Ayrıca besinin çok küçük partiküllere ayrılması ve
öğütülmesi gastrointestinal kanalın mukozasını
zedelenmekten korur ve besinin m ideden ince bar-
sağa oradan da kanalın diğer bölümlerine geçm esi­
ni kolaylaştırır.
Yutma (Deglutasyon)
Yutma karışık bir mekanizmadır. Çünkü farinks
başka bir çok fonksiyona hizmet eder ve yutma iş­
lemi esnasında sadece birkaç saniye için besinin
yürütüldüğü bir yol görevi yapar. Yutma yüzünden
farinksin solunum görevini yerine getirmeyişi özel­
likle önemlidir.
Yutma genel olarak şu fazlara ayrılır: (1) istemli
faz, yutma işlemini başlatır; (2) Faringeal faz, is­
temsiz olarak gelişir ve besinin farinksten özofagu-
sa geçişini sağlar; (3) Ö zofageal faz, bu da istemsiz
bir fazdır. Farinksten gelen besinin mideye taşın­
masını gerçekleştirir.
Yutmanın İstemli Fazı. Şekil 6 3 -l ’de gösterildiği gibi,
besin yutulmaya hazır olduğu zaman, dilin "istemli”
olarak damak üzerinde yukarıya ve geriye doğru yap­
tığı basınçla dille damak arasında sıkıştırılır ve geriye
doğru farinkse yuvarlanır. Bundan sonra yutma ta-
 BÖLÜM 63 • Besinlerin Sindirim Kanalında Taşınması ve Karıştırılması
Yutma mekanizması.
mamen -ya da hemen hemen tamamen otomatik ha­
le gelmiştir ve genellikle durdurulamaz.
Yutmanın Farinks Fazı. Besin bolusu ağızın geri­
sine ve farinkse itildiği zaman faıinks girişinin etra­
fındaki, özellikle tonsillaların pilileri üzerinde bu­
lunan epitelyal yutm a reseptör alanlarını uyarır.
Buradan başlayan uyarılar beyin sapına geçerek
aşağıda belirtildiği gibi, farinks kaslarında birbirini
izleyen bir seri otomatik kas kontraksiyonlarının
başlam asına yol açarlar.
1. Yumuşak damak arka burun deliklerini kapat­
mak üzere yukarı çekilir ve böylece besinin burun
boşluklarına kaçması önlenmiş olur.
2. Farinksin her iki yanında yer alan palatofarin-
geal kıvrımlar birbirleri ile karşı karşıya gelecek şe­
kilde içe doğru çekilirler. Bu şekilde farinks kıvrım­
ları besinin arka farinkse geçebileceği sagital bir
yarık oluştururlar. Bu yarık seçici davranarak yeter­
li derecede çiğnenmiş besinin rahatlıkla geçm esine
izin verirken, büyük maddelerin geçişini engeller.
Yutmanın bu fazı 1 saniyeden daha az sürede ta­
m amlandığı için, herhangi büyük bir maddenin
farinksten özofagusa geçişi büyük ölçüde önlenmiş
olur.
3. Larinksin ses telleri kuvvetlice birbirine yak­
laştırılır ve boyun kasları vasıtasıyla larinks yuka­
rı ve öne doğru çekilir. Bu olaya epiglottisin yu­
karı hareketini engelleyen ligam entler de eşlik
eder ve epiglottisin geriye doğru sarkarak larink­
sin açıklığın kapatm asına neden olur. Her iki etki
b esin in trakeaya geçm esini engeller. En önem lisi
ses tellerinin birbirine çok sıkı yaklaşmasıdır.
Epiglottis besinin ses tellerine kadar gelm esini
engellem eye çalışır. Ses tellerinin ya da bunların
birbirin e yaklaşm asını sağlayan kasların harabi-
yeti boğulm aya neden olabilir. Diğer taraftan,
729
epiglottisin çıkarılm ası yutm ada ciddi bir bozuk­
luğa neden olmaz.
4. Larinksin yukarıya doğru hareketi özofagu-
sun başlangıç kısmını da yukarı çeker ve genişle­
tir. Aynı zamanda özofagus kas çe p eıe n in 3-4 sa n ­
tim etrelik üst kısmı gevşer. İşte üst özofagu s sfink-
teri ya da fariııg oözofag ial sfin kter de denilen bu
bölüm ün gevşemesiyle besin arka farinksten üst
özofagusa kolayca ve serbestçe geçer. Bu sfinkter
yutma aralarında kuvvetle kasılı kalarak solunum
esnasında havanın özofagusa gitm esini engeller.
Larinksin yukarı doğru hareketi aynı zam anda
epiglottisi de besinin geçiş yolu üzerinde kaldırır
ve böylece besin genelikle epiglottisin üzerinden
değil yanlarından geçer. Bu da besin in trakeaya
girm esine karşı diğer bir koruyucu faktör oluştu­
rur.
5. Larinksin yükseldiği ve faringoözofagial sfink-
teıin gevşediği sırada, bununla eşzam anlı olarak
farinksin müsküler duvarı tümüyle kasılır. Farink­
sin üst bölümünden başlayan ve aşağıya doğru ya­
yılan hızlı bir peristaltik dalga orta ve alt farinks
bölgelerine ve daha sonra özofagusa geçer. Bu da
besinin özgofagusta ilerlem esini sağlar.
Yutmanın farinks fazının mekaniğini özetlersek:
Trakea kapanır, özofagus açılır, farinksten kaynak­
lanan hızlı bir peristaltik dalga, lokmayı üst özofa­
gusa geçmeye zorlar ve bu işlerin tümü 2 saniye­
den daha kısa sürede gerçekleşir.
Yutmanın Farinks Fazının Sinirsel Kontrolü. Yut­
manın farinks fazının başlaması için ağzın arka b ö ­
lümü ve farinksin dokunma uyarılarına karşı en
duyarlı alanları, faıiııgial açıklığın etrafında bir hal­
ka şeklinde uzanır. En fazla duyarlığı ise tonsilla pi­
lileri içinde bulunanlar gösterir. Bu alanlardan kay­
naklanan uyarılar, trigeminus ve glossofaringeus
sinirlerin duysal bölümleriyle, medulla oblangata-
da ağızdan gelen tüm duysal uyarıları alan traktus
solitariııs'a veya onunla ilişkili bir alana taşınırlar.
Bundan sonra yutma işlem inin ardışık fazları b e­
yin sapında sırasıyla medullanın retiküler form as­
yonu ve ponsun alt bölgelerine dağılmış olan nöro-
nal alanlar tarafından otomatik olarak kontrol edi­
lir. Yutma refleksinin seyri bir yutm adan diğerine
hep aynıdır ve tüm siklus süresi de bir yutmadan
ötekine hep sabit kalır. Medulla ve ponsun alt bölü­
münde bulunan ve yutmayı kontrol eden alanların
hepsi birden deglııtasyon ya da yutm a m erkezi ola­
rak adlandırılır.
Yutma merkezinden farinks ve üst özofagusa gi­
derek yutmaya neden olan uyarılar, 5., 9., 10. ve 12.
kraniyal sinirler ve hatta birkaç superiyor servikal
sinirle taşınırlar.
Özet olarak, yutmanın farinks fazı temelde ref­
leks bir olaydır. Merkezi sinir sistem inin üst bölge­
lerinden yutma merkezine direkt bir uyarı gelm e­
dikçe başlamaz. Yani, yutma hem en daima besinin
istemli olarak ağızın gerisine itilmesi sonucu uyarı­
lan duysal reseptörlerin yutma refleksini başlatm a­
sıyla ortaya çıkar.
730 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Sistem Fizyolojisi
Yutmanın Farinks Fazının Solunuma Etkisi. Yutma­
nın faıinks fazının tümü 2 saniyeden daha kısa bir
sürede gerçekleşir. Dolayısıyla normal solunum
siklusunun sadece kısa bir döneminde solunum
durur. Yutma merkezi bu esnada özellikle medulla-
nın solunum merkezini inhibe eder ve yutmanın
gerçekleşm esine izin vermek için solunum siklusu
herhangi bir noktasında durdurulur. Kişi konuşur­
ken bile yutm a çok zor farkedilebilecek kadar kısa
bir süre için solunumu durdurur.
Yutmanın Özofagus Fazı. Özofagusun esas fonk­
siyonu besini farinksten mideye iletmektir ve özo­
fagusun hareketleri özellikle bu fonksiyon için or­
ganize olmuştur.
Ö zofagusta norm al olarak iki tip peristaltik h a ­
reket görülür: Bunlar, p rim er peristaltizm ve se-
k o ııd er peristalitzm ’dir. Primer peristaltizm b a ­
sitçe yutm anın farinks fazı esnasında farinkste
başlayan ve özofagusa yayılan peristaltik dalga­
nın devamıdır. Bu dalga farinksten mideye kadar
olan tüm yolu 8-10 saniye içinde geçer. Dik pozis­
yonda ayakta duran bir kişide, yutulan besin özo­
fagusun alt ucuna peristaltik dalgadan daha hızlı,
yaklaşık 5-8 saniyede ulaşır, çünkü bu durumda
yer çekim i de besini aşağıya çekm ek için ek bir
kuvvet uygulamaktadır. Eğer prim er peristaltik
dalga özofagusa giren besinin tümünü mideye
gönderem ezse, özofagusta kalan besinin özofa­
gus duvarını germ esi sonucu sekon der peristaltik
d a lg a la r gelişir ve bu dalgalar besinin hepsi m i­
deye boşalıncaya kadar devam eder. Sekonder
dalgalar kısm en özofagusun myenterik sinir sis­
tem i içindeki intrensek sinirsel devreler, kısm en
de vagusıtn afferen t lifleri ile özofagustan medul-
laya, oradan da glossofaringeal ve vagal effeıent
lifler ile tekrar özofagusa iletilen refleksler vasıta­
sıyla başlatılır.
Farinks ve özofagusun üçte birlik üst bölüm ü­
nün kas yapısı çizgili kas tipindedir. Bu nedenle,
bu bölgelerde oluşan peristaltik dalgalar sadece
glossofaringeus ve vagus sinirleri içindeki som atik
sinir uyarıları tarafından kontrol edilir. Özofagu­
sun üçte iki alt bölüm ünün kas yapısı düz kas n i­
teliğindedir. Ancak özofagusun bu bölgesi de
m yenterik sinir sistem i ile olan bağlantıları dola­
yısıyla vagus sinirleri tarafından kontrol edilir.
Özofagusa giden vagus sinirleri kesildiği zam an
özofagusun m yenterik pleksusu birkaç gün içinde
yeteri kadar duyarlı hale gelerek, vagus sinirleri­
nin desteği olm adan da kuvvetli sekonder peris­
taltik dalgalara neden olabilirler. Böylece yutma
refleksinin paralizinden sonra alt özofagusa tüple
veya diğer yollarla verilen besin, buradan kolay­
lıkla mideye geçer.
M idenin Reseptif G evşem esi. Özofagus peristaltik
dalgası mideye geçtiğinde, myenterik inhibitör n ö ­
ronlarla taşınan bir gevşeme dalgası peristaltizmin
önüne geçer. Daha sonra, bu dalga özofagusun alt
ucuna ulaştığında midenin tamamı ve hatta daha
az oranda duodenum gevşer ve böylece yutma işle­
mi esnasında özofagusun aşağısına itilen besini al­
mak üzere hazır hale gelirler.
Alt Ö zofagus Sfinkterinin (Gastroözofagial Sfink-
ter) Fonksiyonu. Özofagusun alt ucunun mide ile
birleştiği noktanın yaklaşık 3 santim etre kadar üs­
tünde yer alan özofagus sirküler kası, alt özofagus
ya da gastroözofagial sfitıkter olarak görev yapar.
Bu sfinkter normalde yaklaşık 30 mm Hg’lık bir in t­
raluminal basınçla tonik olarak kasılı durumda bu ­
lunur. Buna karşılık özofagusun üst ve alt sfinkter-
leıi arasındaki orta kısmı normlade gevşek durum ­
dadır. Peristaltik yutma dalgası özofagusun alt kıs­
mına geçtiği zaman, “reseptif gevşem esi” peristal­
tik dalgadan önce alt özofagial sfinkteri gevşetir ve
yutulan besinin kolayca mideye geçm esine izin ve­
rir. Seyrek olarak sfinkter yeterince gevşeyemez ve
bunun sonucunda Bölüm 6 0 ’da tartışılan akalazya
adı verilen durum meydana gelir.
Mide içeriği yüksek oranda asidiktir ve birçok
pıoteolitik enzim içermektedir. Özofagus mukoza­
sı, özofagusun sekizde birlik alt kısmı hariç, gastrik
sekresyonlaıın sindirici etkisine karşı uzun süre di­
renç gösteremez. Alt özofagus sfin k teıin tonik
kontraksiyonu, anormal durumlar dışında mide
içeriğinin özofagusa geri kaçm asının (reflü) önlen­
mesine yardım eder.
Ö zofagus Distal Ucunun Valva Benzer Şekilde Ka­
panması Reflünün Ö nlenm esinde İlave Rol Oy­
nar. Reflüyü önleyen bir diğer faktör de, özofagu­
sun mideye ulaşmadan önce diyagragmanın h e ­
men altında bulunan kısa bölümde oluşturduğu
valv benzeri mekanizmadır. Artan intraabdom inal
basınç özofagusu bu noktada içeri doğru çöktürür,
aynı anda intragastrik basıncı da yükseltir. Özofa­
gusun alt bölümünün bu valv benzeri kapanışı,
yüksek abdominal basıncın mide içeriğini özofa­
gusa geçmeye zorlamasını önler. Aksi takdirde, her
yürüdüğümüzde, öksürdüğümüzde ya da derin n e ­
fes aldığımızda mide asidi özofagusa geçerdi.
M İDENİN MOTOR FONKSİYONLARI
Midenin motor fonksiyonları üç grupta toplanabi­
lir. Bunlar, (1) Çok miktarda besinin duodenumda
işlenebilecek duruma gelinceye kadar depo edilm e­
si, (2 ) bu besinlerin kimus adı verilen yarı sıvı hale
gelinceye kadar gastrik sekresyonlarla karıştırılması
ve (3) ince barsaklarda sindirim ve absorpsiyon için
yeterli süreyi sağlamak amacıyla besinlerin yavaş
bir şekilde mideden ince baısağa boşaltılmasıdır.
Şekil 63-2 midenin temel anatom ik yapısını gös­
termektedir. Mide, anatomik olarak iki büyük bölü­
me ayrılabilir: (1) Gövde ve (2) antrıım. Fizyolojik
olarak, daha uygun şekilde ikiye ayrılmaktadır: ( 1 )
"Orad” bölüm, gövdenin yaklaşık ilk üçte ikilik kıs­
mı ve (2)’’Kaudad'’ bölüm, midenin kalan kısmı ve
antrıım.
 BÖLÜM 63 • Besinlerin Sindirim Kanalında Taşınması ve Karıştırılması
Özofagus Fundus
Ş E K İL 63 - 2
Midenin fizyolojik anatomisi.
Midenin Depo Fonksiyonu
Besin mideye girdiğinde, yeni gelen besin özofage-
al açıklığa, ondan önce gelen besin mide duvarına
yakın olacak şekilde, midenin orad bölümünde
konsantre halkalar oluşturur. Normal olarak besin
mideye girdiği zaman mideden beyin sapına giden
ve tekrar mideye geri dönen "vagovagal refleks” m i­
de gövdesinin kas çeprerindeki gerimi azaltır. Çe­
per dışarıya doğru esneyerek tamamiyle gevşer ve
1-1.5 litreye varabilen miktarda besini depolayabi­
lir. Bu sınıra ulaşıncaya kadar mide içi basıncı dü­
şük düzeyde kalır.
Midede Besinin Karıştırılması ve
İlerletilmesi-Midenin Temel Elektriksel
Ritmi
Midenin sindirim sıvıları, küçük kurvatur üzerinde­
ki bir hat hariç, mide gövdesinin tamamını kapla­
yan gastrik bezler tarafından salgılanır. Bu sekres-
yonlar midenin mukoza yüzeyindeki depolanmış
besinle hem en temasa geçerler. Midede besin bu­
lunduğu zaman, karıştırıcı dalgalar olarak da ad­
landırılan zayıf peristaltik kotıstriktör dalgalar her
15-20 saniyede bir olmak üzere, mide duvarının or­
ta kısmından başlayarak çeper boyunca antruma
doğru ilerlerler. Bu dalgalar Bölüm 6 2 ’de tartışılan
tem el elektriksel ritm tarafından başlatılır ve mide
duvarının içinde spontan olarak oluşan elektriksel
“yavaş dalgalar”dan oluşur. Gastıointestinal kana­
lın birçok bölümünde bu dalgalar, süperimpoze ak­
siyon potansiyeli oluşturmadıkları sürece kontrak-
siyona neden olabilecek kadar güçlü değildirler. An­
cak, midede bunların pozitif pikleri sıklıkla, aksiyon
potansiyelleri olmaksızın, eksitasyon yaratabilecek
derecede eşik değerin üstüne çıkabilir.
731
K onstriktör dalgalar m id en in g öv d esin d en
antrum a ilerledikçe şiddetlenir. H atta bir kısm ı
çok şiddetlenerek, antral içeriği yüksek b asın ç
altında pilora ilerlem eye zorlayan güçlü p erista l­
tik kon striktör h a lk a la rın o lu şm asın ı sağlar. Bu
konstriktör halkalar, aynı zam and a m ide içeriğ i­
ni d erinlem esine karıştırır. P ilorun açıklığı kü ­
çük olduğundan her peristaltik dalga ile ancak
birkaç m ililitrelik an tral içerik d u o d en u m a
geçm ektedir. Ayrıca, her p eristaltik dalga pilora
ulaştığında, pilorun kendisi de kasılarak daha
fazla boşalm ayı engeller. Bundan dolayı antral
içeriğin çoğu peristaltik halkadan m idenin göv­
desine geri püskürtülür. D olayısıyla, peristaltik
konstriktör halka hareketi, bu geri püskürtm e
olayı ile birleşerek m idede “retropu lsiyon” d en i­
len son derece ön em li bir k arıştırm a m ekan iz­
m ası oluşturur.
Kimus. Besinlerin mide salgılarıyla karıştırıldıktan
sonra barsağa geçen şekline kinıııs denir. Kimusun
sıvılık derecesi besin ile mide salgılarının rölatif
miktarlarına ve oluşan sindirimin derecesine bağlı­
dır. Kimusun görüntüsü bulanık, yarı sıvı süt ya da
hamur gibidir.
Açlık Kontraksiyonları. Midede besin bulunduğu
zaman oluşan peristaltik kontraksiyonlaıın yanısı-
ıa açlık koııtraksiyonu adı verilen bir diğer şiddetli
kontraksiyon tipi daha vardır. Açlık kontraksiyon-
ları sıklıkla, mide birkaç saat ya da daha uzun süre
boş kaldığı zaman ortaya çıkarlar. Bunlar esasen
midenin gövdesindeki ritmik peristaltik kontıaksi-
yonlaıdır. Çok şiddetlendikleri zam an birbirleriyle
kaynaşarak 2-3 dakika devam eden tetanik kasıl­
malara sebep olurlar.
Açlık konüaksiyonlaıı gastıointestinal tonusun
yüksek olduğu genç ve sağlıklı kişilerde çok daha
güçlüdiir. Ayrıca kan şekeri düzeyi düştüğü zaman
da bir hayli artarlar.
Midede açlık kontraksiyonları ortaya çıktığı za­
man, kişi çoğu kez mide bölgesinde açlık kram p la­
rı olarak adlandırılan ağrı duyusu hisseder. Açlık
krampları çoğunlukla son besin alim inin üzerin­
den 12-24 saat geçtikten sonra başlar; açlık devam
ederse 3-4 gün içinde en şiddetli düzeyine ulaşır ve
ilerleyen günlerde giderek zayıflar.
Midenin Boşalması
Mide boşalması mide antrumunun şiddetli peris­
taltik kontraksiyonları ile sağlanır. Bu sırada, pilor-
da kimusun geçişine karşı değişik derecelerde olu­
şan direnç boşalmaya karşı koyar.
Mide Boşalması Sırasında Oluşan Şiddetli Antral
Peristaltik Kontraksiyonlar - "Pilorik Pompa".
Midenin ritmik kontraksiyonları çoğu zaman zayıftır
ve esasen besinlerin mide salgılarıyla karıştırılmasın­
732 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Sistem Fizyolojisi
da görev alırlar. Bunuııla birlikte, besinlerin midede
bulunduğu sürenin yaklaşık yüzde 2 0 'sinde kontrak-
siyonlar şiddetli hale gelir. Yani, orta mideden başla­
yan ve kaudad mideye yayılan zayıf karıştırıcı dalga­
ların yerini halka şeklindeki kontıaksiyonlar alır. Mi­
de boşaldıkça bu kontraksiyonlar mide gövdesinin
daha yukarı kesimlerinden başlayarak gövdenin da­
ha aşağı bölümlerinde depo edilmiş besinleri derece­
li olarak ayırır ve bunları antrumdaki kimusa katarlar.
Bu güçlü peristaltik dalgalar çoğu kez 50-70 santimet­
re su basıncı yaraürlar ki bu değer normal karıştırıcı
tipteki peristaltik dalgalardan 6 kat daha kuvvetlidir.
Bu antral peıistaltizmin şiddeü midenin boşalma hı­
zının belirlenmesinde temel faktörü oluşturur.
Pilorun tonusu normal olduğu zaman, her güçlü
peristaltik dalga birkaç mililitre kimusu duodenu-
m a iter. Böylece peristaltik dalgalar “piloıik pom ­
pa" diye adlandırılan bir pompalama olayı gerçek­
leştirirler.
M id e Boşalmasının Kontrolünde Pilorun Rolü.
M idenin distal açıklığı pilordıır. Burada sirküler
kasların kalınlığı mide antrumunun daha önceki
bölüm lerinden yüzde 50-100 daha fazladır ve h e­
m en her zaman hafif tonik kontıaksiyon halinde­
dir. Bundan dolayı piloıik sirküler kaslar pilor
sfiııkteri olarak adlandırılır.
Pilor sfinkteıinin tonik kontraksiyonuna rağmen,
pilor çoğunlukla su ve diğer sıvıların mideden ra­
hatlıkla boşalabilm esine izin verecek kadar açılır.
Diğer taraftan, kontraksiyon besin partikiillerinin
kimus içine karışıp hemen hem en sıvı hale gelince­
ye kadar geçişini engeller.
Kısaca tartışıldığı üzere, pilor kontraksiyonunun
derecesi mide ve duodenumun her ikisinden gelen
sinirsel ve hum oral sinyallerin etkisi altında artırı­
labilir veya azaltılabilir.
Mide Boşalmasının Düzenlenmesi
Mide boşalm asının hızı mide ve duodenumdan ge­
len sinyaller tarafından düzenlenir. Sinyallerin bü­
yük kısmı duodenumdan kaynaklanır ve kimusun
duodenum a boşalma hızının ince barsaktaki sindi­
rim ve absoıpsiyon hızından büyük olmamasını
kontrol ederler.
Boşalmayı Hızlandıran Zayıf Gastrik
Faktörler
M id ed eki Besin Hacminin Boşalma Hızına Etki­
si. Midede besin miktarının artması midenin b o ­
şalm a hızını artırır. Bu hızlı boşalm a tahmin edilen
nedenlerden dolayı olmaz. Artan boşalm anın se­
bebi mide içindeki besinin depo basıncının artışı
değildir, çünkü normal sınırlar içinde hacimdeki
artış basıncı bu derecede artırmaz. Halbuki, mide
duvarının gerilmesi çeperde bulunan ve esasen pi-
loıik pom panın aktivitesiııi büyük ölçüde uyaran
lokal myenterik refleksleri ortaya çıkarır ve aynı za­
m anda piloru hafifçe inhibe eder.
Gastrin Hormonunun M ide Boşalmasına Etkisi.
Bölüm 64’de gördüğümüz gibi mide gerilir ve mide
içinde bazı tipte besinlerin (özellikle et sindirim
ürünlerinin) bulunması antral mukozadan gastrin
diye adlandırılan bir horm onun salgılanmasına n e ­
den olur. Bu hormon mide bezlerinden yüksek
oranda asidik mide sıvısının salgılanmasına neden
olan güçlü etkilere sahiptir. Gastrin midenin motor
fonksiyonlarını da bir miktar uyarır. En önemlisi,
pilor pompasının aktivitesini artırma etkisidir. D o­
layısıyla gastrin mide boşalm asının hızlanmasına
en azından bir dereceye kadar yardımcı olmaktadır.
Boşalmayı İnhibe Eden Güçlü
Duodenal Faktörler
Doudenumdan Kaynaklanan Enterogastrik Si­
nir Reflekslerinin Inhibitör Etkisi. Besin duode-
numa girdiği zaman duodenal çeperden kaynakla­
nan birçok sinir refleksleri geriye mideye iletilirler
ve duodenumdaki kimus hacm i çok fazla olduğun­
da mide boşalmasını yavaşlatır ya da tam am en
durdururlar. Bu refleksler üç yol takip ederler: (1)
Barsak duvarı içindeki enterik sinir sistem i üzerin­
den direkt olarak duodenumdan mideye, (2 ) eks-
trensek sinirler üzerinden preveıtebral sem patik
gangliyonlara giderler ve sonra inhibitör sem patik
sinir lifleri üzerinden geriye mideye dönerler ve (3)
muhtemelen küçük bir bölümü vagus sinirleri üze­
rinden beyin sapma ulaşır ve burada vagusla m ide­
ye taşınan normal uyarıcı sinyalleri inhibe ederler.
Bütün bu paralel refleksler mide boşalm ası üzerine
iki şekilde etki ederler. Birincisi, antral itici kont-
raksiyoııu kuvvetle inhibe ederler; İkincisi, pilorik
sfinkterin tonusunu hafifçe artırırlar.
Duodenumda sürekli olarak kontrol edilen ve
enterogastrik refleksleri uyaıabilen faktörler şun­
lardır:
1. Duodenumun gerilme derecesi
2. Duodenal mukozanın herhangi bir yerinde iıi-
tasyonunun bulunması
3. Duodenal kimusun asidite derecesi
4. Kimusun ozm olaıite derecesi
5. Kimusta bazı yıkım ürünlerinin özellikle pro­
teinlerin ve belki az miktarda yağ ürünlerinin bu ­
lunması
Enterogastrik refleksler özellikle duodenal kimus
içindeki iritan maddelere ve aside duyarlıdırlar ve
30 saniye gibi kısa bir süre içinde kuvvetle aktif h a­
le gelirler. Örneğin, duodenumdaki kimusun pH’sı
3 .5 -4 ’ün altına düştüğünde, duodenal kimus,
pankreatik ve diğer salgılarla nötralize edilinceye
kadar refleksler asidik mide içeriğinin doudenuma
geçmesini derhal bloke ederler.
Protein sindiriminin yıkım ürünleri de bu reflek­
se yol açarak midenin boşalm asını yavaşlatırlar.
Böylece ince barsağm üst bölümünde yeterli bir
protein sindirimi için gerekli zamanı sağlarlar.
Son olarak, lıipo ya da lıipertonik sıvılar (özellik­
 BÖLÜM 63 • Besinlerin Sindirim Kanalında Taşınması ve Karıştırılması
le hipertonik olanlar) eııteıogastrik refleksi oluştu­
rurlar. Bu şekilde izotonik olmayan sıvıların ince
barsağa hızlı akımını engelleyerek, barsak içeriği­
nin absoıpsiyonu esnasında ekstıaselüler elektrolit
konsantrasyonlarında meydana gelebilecek olan
ani değişiklikleri önlerler.
M id e Boşalmasını İnhibe Eden Duodenum
Kaynaklı Hormonal Feedback-Yağların ve Ko-
lesistokinin Hormonunun Rolü. Mide boşalm ası­
nı sadece duodenumdan mideye giden sinirsel ref­
leksler değil barsağın üst kısmından serbestlenen
hormanlar da inhibe eder. Hormonların yapımını
sağlayan uyarırım esası duodenuma yağların girişi­
dir. Diğer besin tipleri de hormonları daha düşük
düzeyde de olsa artırabilirler.
Duodenuma giren yağlar, epitel hücrelerin içinde­
ki “reseptörlere” bağlanarak ya da diğer bazı yollarla
duodenum ve jejunum epitelinden birçok farklı
hormonun salgılanmasına sebep olurlar. Hormon­
lar kan yoluyla mideye taşınırlar ve midede pilor
pompasının aktivitesini inhibe ederler, aynı zaman­
da pilor sfinkterinin kontraksiyon gücünü de hafifçe
artırırlar. Bu etkiler önemlidir, çünkü yağlar diğer
maddelerin çoğundan daha yavaş sindirilirler.
Midenin hormonal feedback inhibisyonuna hangi
hormonun sebep olduğu kesin olarak açık değildir.
En etkili olanı, kimustaki yağlı maddelere yanıt ola­
rak jejunum mukozasından serbestlenen kolesisto-
kinin (CCK) gibi görünmektedir. Bu hormon gastri-
nin sebep olduğu mide motilitesindeki artışı engel­
lemek için bir yarışmacı inhibitör gibi hareket eder.
Mide boşalmasının diğer muhtemel inhibitör hor­
monları sekretin ve gastrik inhibitör peptid (GIP) dir.
Sekreün başlıca mideden salgılanarak pilordan du­
odenuma geçen gastrik aside yanıt olarak duodenal
mukozadan salgılanır. Bu hormon gasüointestinal
motilitenin azalmasında yaygın fakat zayıf bir etkiye
sahiptir. GIP ise kimustaki yağlara ve daha az ölçüde
de karbonhidratlara yanıt olarak ince barsağın üst
kesiminden salgılanır. (GIP’in bazı koşullarda gastrik
motiliteyi inhibe ettiği bilinmekle beraber, fizyolojik
konsantrasyonlardaki başlıca etkisi, belki de pankre­
astan insülin sekresyonunu stimüle etmektir. Bu hor­
monlar kitapta çeşitli yerlerde, özellikle Bölüm 64’de,
safra kesesinin boşalması ve pankıeaük sekresyonun
kontrolü ile ilgili olarak daha geniş tartışılmıştır.)
Özet olarak, fazla miktarda özellikle asitli ya da
yağlı kimusun, mideden duodenuma girmesiyle
ortaya çıkan çeşitli hormonların midenin boşalm a­
sını inhibe ettikleri bilinmektedir. M uhtemelen
CCK bunların en önemlisidir.
Mide Boşalmasının Kontrolünün Özeti
Midenin boşalması, bir dereceye kadar midenin
dolma derecesi ve gastrinin antrum peıistaltizmini
uyarıcı etkisiyle kontrol edilir. Bununla beraber,
mide boşalm asının daha önemli kontrolü duode­
numdan kaynaklanan hem eııteıogastrik sinir sis­
temi feedback reflekslerini ve hem de hormonal fe-
edback'i kapsayan sinyallere dayanır. Bu iki inhibi­
733
tör mekanizma ( 1 ) ince barsak içinde fazla kimus
bulunduğu veya (2 ) kimusun çok asitli olduğu, çok
fazla işlenmemiş protein ya da yağ içerdiği, hipoto-
nik, hipertonik veya iri tan olduğu zam an birlikte
çalışarak boşalmayı yavaşlatırlar. Bu yolla mide b o ­
şalmasının hızı ince barsağın işleme tabi tutabile­
ceği kimus miktarına göre sınırlandırılmış olur.
İNCE BÂRSAK HAREKETLERİ
Gastıointestinal sistem in diğer bölümlerinde oldu­
ğu gibi, ince barsak hareketleri de karıştırıcı ve iler­
letici kontraksiyonlar olarak ikiye ayrılabilir. Ancak,
bu ayının büyük ölçüde yapaydır. Çünkü, esasen
ince barsağın bütün hareketleri en azından bir de­
receye kadar hem karıştırma hem de kimusu iler­
letme işlemi yaparlar. Bu işlemlerin genel sınıfla­
ması aşağıda verilmiştir.
Karıştırıcı Kontraksiyonlar
(Segmentasyon Kontraksiyonları)
İnce barsağın bir bölümü kimusun etkisiyle geniş­
lediği zaman barsak duvarının gerimi barsak b o ­
yunca belirli aralıklarla lokalize konsantrik kont­
raksiyonlar yaratır. Bu kontraksiyonlar, Şekil 63-
3 ’de gösterildiği gibi incebarsağııı “segmentasyo-
nuna” neden olur. İnce barsağın segmentiere ayrıl­
ması barsağa sosis zinciri görünümü verir. Seg­
mentasyon kontraksiyonlarm bir seti relaksasyona
uğradığında yeni bir set başlar, ancak bu kez kont­
raksiyonlar esas olarak önceki kontraksiyonlar ara­
sında yeni noktalarda oluşur. Bu segmentasyon
kontraksiyonları kimusu genellikle dakikada 2 ya
da 3 defa “parçalara böler” ve bu yolla katı besin
partiküllerinin ince barsağın sekresyonları ile ileri
derecede karışması sağlanır.
İnce baısaktaki segmentasyon kontraksiyonlaıı-
nın maksimum frekansı barsak duvarı içindeki, B ö ­
lüm 62’de temel elektriksel ritm olarak açıklanan,
yavaş dalgaların frekansı tarafından belirlenir.
Düzenli aralıklı
o x~İzole
.)
Düzensiz aralıklı
Zayıf düzenli aralıklı
İnce barsağın segm entasyon hareketleri
734 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Sistem Fizyolojisi
Çünkü bu frekans duodenum ve proksimal jeju-
num da dakikada yaklaşık 1 2 olduğunda, bu alan­
lardaki segmentasyon kontraksiyonlarının frekansı
da dakikada yaklaşık 12'dir. Ancak bu durum sade­
ce aşırı stimulasyon durumlarında oluşur. Termi­
nal ileumda ise maksimal frekans genellikle daki­
kada 8-9 kontraksiyondur.
Enteıik sinir sistem inin eksitatör aktivesi atro­
pinle bloke edildiği zaman, segmentasyon kont-
raksiyonları çok zaaflar. Bundan dolayı, segm en­
tasyon kontıaksiyonları düz kaslardaki yavaş dal­
galarla kontrol edilseler bile arka planda enteıik si­
nir sistem i özellikle myenterik pleksus tarafından
eksite edilmezlerse etkili olamazlar.
İlerletici Hareketler
İnce Barsaklarda Peristaltizm. Kimus ince barsak
boyunca peristaltik dalgalar tarafından ilerletilir. Bu
dalgalar ince barsağın her bölümünde oluşabilir ve
bunlar barsağın proksimalinde daha hızlı, termina­
linde ise daha yavaş olmak üzere anal yönde 0 .5-2.0
cm/sn'lik bir hızla hareket ederler. Bu dalgalar nor­
malde çok zayıftırlar ve çoğunlukla 3-5 cm, nadir
olarak 1 0 cm'den biraz fazla ilerledikten sonra sö­
nerler. Bundan dolayı, kimusun hareketi de çok ya­
vaş olur. İnce barsak boyunca kimusun net hareket
ortalaması sadece 1 cm/dk’dır. Bu da kimusun piloı-
dan ileoçekal valvüle varması için 3-5 saatlik süreye
gereksinim olduğu anlamına gelmektedir.
Sinirsel ve Hormonal Sinyallerle Peristaltizmin
Kontrolü, ince barsağın peristaltik aktivitesi ye­
mekten sonra çok artar. Bu kısmen kimusun du-
odenuma girmesiyle başlamakla birlikte, aynı za­
manda midenin gerilmesi ile tetiklenen ve m ide­
den ince barsak duvarı boyunca, myenterik plek­
sus üzerinden aşağıya iletilen gastroetıterik refleks­
ten kaynaklanır.
in ce barsağın peristaltizmine etki eden sinirsel
uyarılara ek olarak, birçok hormonal faktör de pe-
ristaltizmi etkiler. Bu horm onlar arasında gastrin,
CCK, insiilin ve serotonin bulunmaktadır. Bunların
hepsi intestinal motiliteyi artırırlar ve sindirimin
çeşitli fazları esnasında salgılanırlar. Diğer taraftan,
sekretin ve glukagon ince barsak motilitesini inhibe
ederler. Motilitenin kontrolünde bu horm onal fak­
törlerin herbirinin önemi tartışmaya açıktır.
İnce baısaktaki peristaltik dalgaların fonksiyonu
sadece kimusun ileoçekal valvüle doğru ilerlemesini
sağlamak değil, aynı zamanda kimusu barsak m u­
kozası boyunca yaymaktır. Kimus mideden barsağa
geçtiği ve barsağın proksimal bölümünde gerilmeye
neden olduğu zaman ortaya çıkan peristaltik dalga­
lar, derhal kimusu barsak boyunca yaymaya başlar­
lar. Duodenuma ilave kimusun girmesi de bu işle­
min şiddetini artırır, ileoçekal valvüle ulaşıldığında
kimus bazen kişi yeni bir yemek yiyinceye kadar sa­
atlerce bloke edilir. Bu durumda gastroileal refleks
ileum içinde peristaltizmi şiddetlendirir ve arta ka­
lan kimusu ileoçekal valvül yoluyla çekuma iter.
Segmentasyon Hareketlerinin İlerletici Etkisi.
Segmentasyon hareketleri sadece birkaç saniye iç ­
inde son buldukları halde, sıklıkla anal yönde yol
aldıkları için besinlerin ince barsakta aşağıya doğ­
ru ilerlemesine yardım ederler. Bundan dolayı, seg­
m entasyon ve peristaltik hareketler arasındaki
fai k, bunları iki ayrı sınıfa ayırmayı gerektirecek ka­
dar büyük değildir.
Hızlı Peristaltizm. ince baısaktaki peristaltizm
normalde çok zayıf olm asına rağmen, enfeksiyona
bağlı ağır diyare vakalarında olduğu gibi barsak
mukozasının yoğun iritasyonu, peristaltik saldırı
da denilen çok güçlü ve hızlı peristaltizme sebep
olur. Bu olay kısmen otonomik sinir sistem inin
gangliyonlaıına ve beyin sapına, buradan da yeni­
den barsağa dönen ekstrensek sinir refleksleri, kıs­
men de artan myenterik reflekslerin direkt etkisiy­
le ortaya çıkar. Güçlü peristaltik kontraksiyonlar
daha sonra dakikalar içinde ince barsakta uzun bir
yol katederek, ince barsak içeriğini sürükleyip ko­
lona boşaltırlar ve böylece ince baısağı irite edici
kimus ya da aşın gerimden kurtarırlar.
Müskülaris Mukoza ve Villus Kas Lifleri
Tarafından O luşturulan H areketler
M üskülaris m ukoza, in testin al m u k o za için d e kısa y a da
uzun kıvrım ların o lu şm a sın a aynı z a m a n d a b u kıvrım la­
rın m uk ozan ın yeni b ölgelerin e ilerleyici tarzd a h are k e ­
tine de n ed en olabilir. Ayrıca, bu k astan çık an liflerin
herbiri in testin al villuslarm içııe u z an arak on ların aralık­
lı kasılm aların a yol açar. M ukozal kıvrım lar k im u su n
m aru z kaldığı yüzey alanın ı artırarak, a b so rp siy o n hızını
yükseltirler. V illu slarm k o n tra k siy o n la rı-k ısa lm a la rı,
uzam aları ve yeniden kısalm aları- ‘‘s a ğ m a ’' h areketi y a ­
par. Böylece, len f m erkezi lakteal kan allard an lenfatik
siste m e se rb e stç e akar. Her iki tip k a sılm a d a aynı z a ­
m a n d a villuslarm çevresin deki sıvıyı karıştırarak a b s o r p ­
siyon için sürekli yeni sıvı alan ları oluşturur.
Bu m ukozal ve villus hareketleri ince b arsak tak i kim u-
sa yanıt olarak su b m u k o zal p lek su s iç in d e o lu şan lokal
sinir refleksleri tarafın dan başlatılır.
İleoçekal Valvülün Fonksiyonu
ileoçekal valvülün başlıca fonksiyonu, fekal içeri­
ğin kolondan ince barsak içine geri akmasını önle­
mektir. Şekil 63-4'de gösterildiği gibi, ileoçekal val­
vülün kenarları çekum lümeni içine çıkıntı yapar,
böylece çekum içinde fazla basınç oluştuğunda
kuvvetle kapanarak çekal içeriği kenarlar vasıtasıy­
la geri itmeye çalışırlar. Genellikle valvül ters yön­
den gelen 50-60 cm su basınca direnç gösterebilir.
Buna ek olarak, ileoçekal valvülün hemen önünde­
ki çeperin birkaç santimetrelik kısmı ileoçekal sfuık-
ter olarak adlandırılan kalınlaşmış bir müsküler kılıfa
sahiptir. Bu sfinkter yemekten hemen sonra başlayan
gastroileal refleksin (daha önce anlatılmıştı) ileumda
peristaltizmi artırdığı zaman dışında, normal olarak
hafif bir kasılma durumunda bulunur ve ileum içeri­
ğinin çekuma yavaş boşalmasını sağlar.
İleoçekal valvülde boşalmaya karşı oluşan direnç
 BÖLÜM 63 • Besinlerin Sindirim Kanalında Taşınması ve Karıştırılması
Basınç ve kimyasal
iritasyon slinkteri gevşetir
ve peristaltizmi uyarır.
İçeriğin akıcılığı
boşalmayı artırır.
lleoçekal sfınkter
Basınç veya kimyasal iritasyon
ilemun peristalizmini inhibe
eder ve sfinkteri uyarır.
Ş E K İL 63 - 4
lleoçekal valvülde boşalma.
kimusun ileum içinde kalma süresini uzatır ve böy-
lece absorpsiyonu kolaylaştırır. Bir günde sadece
yaklaşık 1500 mililitre kimus çekuma boşalır.
İleoçekal Sfinkterin Feedback Kontrolü. Termi­
nal ileumdaki peristaltizmin şiddeti gibi ileoçekal
sfinkterin kasılma derecesi de çekumdan kaynakla-
an reflekslerle önemli derecede kontrol edilir. Çe-
kum gerildiği zaman ileoçekal sfinkterin kontraksi-
yon şiddeti artar ve ileal peristaltizm inhibe olur.
Böylece ileumdan ilave kimusun çekuma geçişi bü­
yük ölçüde gecikir. Aynı zamanda çekumdaki her­
hangi bir iritan madde de boşalmayı geciktirir. Örne­
ğin, kişide apendiks iltihaplanması olduğu zaman,
çekumun atrofik kalıntısı olan bu bölümün iritasyo-
nn ileoçekal sfinkterin şiddetli spazmına ve ileumun
paralizisine sebep olabilir ki bunlar da ileumun bo­
şalmasını bloke eder. Çekumdan başlayıp ileoçekal
sfinkter ve ileuma ulaşan bu reflekslere hem barsak
duvarı içindeki myenterik plekstısun kendisi ve hem
de özellikle prevertebral sempatik gangliyonlar yo­
luyla ekstrensek sinirler aracılık eder.
KOLON HAREKETLERİ
Kolonun başlıca fonksiyonları (1) kimustan su ve
elektrolitlerin emilimi ve (2 ) fekal maddenin dışarı
atılıncaya kadar depolanmasıdır. Şekil 63-5’de gös­
terilen kolonun proksimal yarısı, temel olarak emi-
lim ile distal yarısı ise depolama ile ilgilidir. Bu
fonksiyonlar için şiddetli hareketler gerekmediğin­
den kolon hareketleri normalde ileri derecede ya­
vaştır. Hareketler yavaş tarzda olmasına rağmen
ince barsaktakileıe benzer özelliklere sahiptir ve
bunlar da karıştırıcı hareketler ve ilerletici hareket­
ler olarak ikiye ayrılabilir.
735
K arıştırıcı H a re k e tle r-H a u s tra s y o n la r. İn ce
b arsak ta olu şan seg m en tasy on h a re k e tle rin e
benzer şekildeki geniş sirküler kontraksiyonlar
kalın barsakta da oluşur. Bu kontraksiyon n o kta­
larının herbiriııde yaklaşık 2.5 cm ’lik sirküler kas
bölüm ü kasılır ve bazen bu kasılm a kolon lüm e-
nini tam am en kapatacak d erecede daralır. Aynı
zam anda, kolonun longitudinal kasları tenya k o ­
li adı verilen üç longitudinal şerit içind e to p lan a­
rak kasılırlar. Kasların sirküler ve longitudinal ş e ­
ritlerinin bu kom bine kontraksiyonları kalın bar-
sağın uyarılm amış kısım larının haustrasyoıı adı
verilen kese şeklinde çıkıntılar yapm asına neden
olur. Haustral kontraksiyonlar bir kere başladık­
tan sonra, genellikle 30 saniye içinde tep e n o kta­
sına erişerek, onu izleyen 60 saniye içind e kaybo­
lurlar. Bunlar kontraksiyon süresi boyunca özel­
likle çekum ve çıkan kolonda anal yönde yavaşça
ilerlerler ve bu esnada kolon içeriğinin bir kısm ı­
nı da ileriye doğru sürüklerler. Birkaç dakika so n ­
ra yakındaki diğer bölgelerde yeni haustral k o n t­
raksiyonlar oluşur. Böylece, kalın b aısaktaki fe­
kal madde kaz m a ile toprağın b ellen m esi gibi y a­
vaş yavaş parçalanır ve yuvarlanır. Bu yolla fekal
m addenin tümü kalın barsak yüzeyi ile tem as
eder ve sıvı ve çözünm üş m addeler büyük ölçüde
em ilerek günlük kimusun sadece 8 0 -2 0 0 ml'si fe-
çesle kaybedilir.
İlerletici Hareketler-"K itle H areketleri". Çekum
ve çıkan kolondaki ilerlem enin çoğu yavaş ama sü­
rekli olan haustral kontraksiyonlarm sonucudur.
Kimusun ileoçekal valvülden transvers kolona ka­
dar ilerlemesi için 8-15 saatlik bir süreye gereksi­
nim vardır ve bu esnada kimus hem fekal nitelik
kazanır hem de yarı sıvı halden çam ur gibi yarı ka­
tı hale geçer.
Fekal maddenin transvers kolonun başlangıcın­
dan sigmoide ilerletilmesinde başlıca kitle hareket­
leri rol oynar. Bu hareketler en fazla sabah kahval­
tısını izleyen ilk saat içinde yaklaşık 15 dakikalık bir
Lapa -Yarı lapa
kıvamında kıvamında
Motilitenin zayıflaması
emilimi artırır ve
transvers kolondaki
sert feçes
<K #konstipasyona yol /
1 açar. /
lleoçekal
valvül
Sert katı Aşırı hareket emilimi
azaltarak diyareye ya da
yumuşak feçese yol açar.
Ş E K İL Ç3 • S
Kalın barsağın absorpsiyon ve depolama fonksiyonları.
736 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Sistem Fizyolojisi
zaman diliminde olmak üzere günde sadece 1-3
kez ortaya çıkarlar.
Kitle hareketi peristaltizm in modifeye olmuş
bir tipidir ve aşağıdaki olaylar dizisi ile karakteri-
zedir: İlk önce, genellikle transveıs kolonda ol­
m ak üzere gerilen ya da irite olan noktada bir
konstriktör halka oluşur. Daha sonra, kolonun
bu kasılm a noktasının 2 0 cm ya da daha uzağın­
daki d istal bölüm ünde haustıasyon kasılmaları
kaybolur ve bunun yerini ünite şeklinde kasılm a­
lar alarak fekal m ateryali bu segm ent içinden ko­
lonun aşağısına iter. Giderek güçlenen kontraksi-
yon yaklaşık 30 sn sürer ve bundan sonraki 2-3
dakika içinde, kolonun daha uzak bir yerinde ye­
ni bir kitle hareketi oluşuncaya kadar gevşeme
m eydana gelir.
Kitle hareketlerinin tüm serileri sadece 10-30 da­
kika devam eder ve belki yarım gün ya da bir gün
sonra tekrar oluşur. Bunlar feçes kitlesini rektuma
ittiğinde defekasyon ihtiyacı hissedilir.
Kitle Hareketlerinin Gastrokolik ve Duodenokolik
Reflekslerle Başlatılması. Yemeklerden sonra kitle
hareketleri gastrokolik ve d u oden okolik reflekslerle
kolaylaştırılır. Bu refleksler mide ve duodenumun
gerilmesinden kaynaklanır. Ekstrensek sinirler ke­
sildiği zaman, bu refleksler ya hiç oluşmazlar ya da
çok zor meydana gelirler. Bundan da, bu refleksle­
rin hem en hem en tam am en otonom sinir sistemi
tarafından başlatıldığı anlaşılmaktadır.
Kolondaki iritasyonda şiddetli kitle hareketleri
başlatılabilir. Örneğin, ülserli kolonu (ülseratif k o ­
lit) olan bir kişide hem en her zaman kitle hareket­
lerine rastlanmaktadır.
Defekasyon
Çoğu zam an rektum da feçes bulmaz. Bu kısm en
anüsten yaklaşık 2 0 cm yukarıda, sigmoid kolon­
la rektum arasındaki kavşakta zayıf bir fonksiyo­
nel sfinkterin bulunm asından ileri gelir. Burada
keskin bir açının varolm ası da rektum un dolm a­
sına karşı direnç oluşum una katkıda bulunur.
Kitle hareketi feçesi rektum a ittiği zam an, n o r­
m al olarak defekasyon ihtiyacı doğar ve bu esn a­
da rektum da kasılm a, iç anal sfinkteıde gevşeme
görülür.
Fekal m addenin anüsten damla damla dışarı
çıkması, ( 1 ) anüsün hem en içinde uzanan düz
kasların birkaç santim etre boyunca kalınlaşması
ile oluşan internal a n a l sfinkter, ve (2 ) çizgili is­
temli kaslardan oluşan ve hem internal sfînkteri
saran hem de bu sfinkterin distalinde çıkıntı ya­
pan eksternal a n a l sfinkterin tonik kontraksiyonla-
ıı ile önlenir. Eksternal sfinkter somatik sinir siste­
minin bir parçası olan pudendal sinirin lifleri tara­
fından kontrol edilir. Bu nedenle, istemli ve bilinç­
li kontrol altındadır ve bilinçli sinyaller kasılmayı
inhibe edinceye kadar eksternal sfinkter bilinçaltı
sürekli kasılı tutulur.
Defekasyon Refleksleri. Defekasyon genellikle
defekasyon refleksleri ile başlatılır. Bu reflekslerden
biri, lokal enterik sinir sistem inin aracılık ettiği iııt-
rensek reflekstir. Bu refleks şu şekilde açıklanabilir:
Feçes rektuma girdiği zaman, rektum çeperinin ge­
rilmesi afferent impulsları başlatır. Bu sinyaller
myenterikpleksıısyoluyla. yayılarak inen kolon, sig­
moid kolon ve rektumda peristaltik dalgaları başla­
tır ve feçes anüse doğru itilir. Peristaltik dalga anü­
se ulaştığında myenterik pleksustan gelen inhibi­
tor sinyaller vasıtasıyla internal anal sfinkter gevşer
ve eğer aynı anda eksternal anal sfinkter de bilinçli
olarak gevşetilirse defekasyon gerçekleşir.
Bununla birlikte, intrensek m yenterik defekas­
yon refleksi kendi başına oldukça zayıftır. Bu ref­
leksin defekasyoııda etkili olabilm esi için Şekil 63-
6 'da gösterildiği gibi, çoğunlukla diğer bir tip defe­
kasyon refleksi olan ve omuriliğin sakral segm ent-
lerinden köken alan p arasem patik defakasyon ref­
leksi ile desteklenm esi gerekir. Rektumdaki sinir
sonlanm aları uyarıldıkları zaman, sinyaller ilk ö n ­
ce omuriliğe taşınır, daha sonra buradan p elvik si­
nirler içindeki parasem patik sinirler vasıtasıyla
refleks yoldan inen kolon, sigmoid, rektum ve
anüse geri döner. Bu parasempatik sinyaller peris­
taltik dalgaları çok şiddetlendirdikleri gibi internal
anal sfinkteri de gevşetirler. Böylece, intrensek de­
fekasyon refleksini zayıf harketlerden zam an za­
man kolonun splenik fleksurundan anüse kadar
olan bölümdeki kalın barsağın tam am ının bir d e­
fada boşalm asına yol açacak kadar güçlü bir defe­
kasyon işlem ine çevirirler.
Omuriliğe giren afferent sinyaller derin nefes al­
ma, glottisin kapanması, fekal içeriğin kolonun aşa­
ğısına itilmesini sağlayan abdominal duvar kasları­
nın kontraksiyonu ve aynı zamanda feçesin boşal­
tılması için pelvik tabanın anal halka üzerinde aşa­
ğıya ve dışa çekilmesi gibi işlemleri de başlatırlar.
internal anal sfinkter
Ş E K İL 63 - 6
Defekasyon refleksini artıran parasem patik mekanizmanın
afferent ve efferent y o lla rı.
 BÖLÜM 63 • Besinlerin Sindirim Kanalında Taşınması ve Karıştırılması 737

Defekasyon için uygun koşullar oluştuğunda, ki­

şi derin bir nefes alarak diyafragmayı aşağıya doğ­
ru iter. Bu esnada abdominal kasları kasıp karın içi
basıncını artırır ve feçesi rektuma iterek yeni bir
defekasyon refleksini başlatabilir. Bu yolla başlatı­
lan refleksler hem en hiçbir zaman doğal olarak
oluşanlar kadar etkili değildirler. Bu nedenle, doğal
reflekslerini sık sık inhibe eden kişilerde ciddi
konstipasyoıı gelişir.
Yenidoğanlarda ve omurilik kesisi olan kişilerde
eksternal anal sfınkterin istemli kontraksiyonunun
bilinçli olarak kontrol edilemeyişi yüzünden, gü­
nün uygun olmayan zamanlarında gelişen defe­
kasyon refleksleri, kolonun alt kısmının otomatik
olarak boşalm asına neden olur.
KALIN B A R S A K A K T İV İT E S İN İ E T K İL E Y E N
D İĞ E R O T O N O M İK R EFLEK SLE R
Bu bölümde tartışılan duodenokolik, gastrokolik, gastroile-
al, enterogastrik ve defekasyon reflekslerinin yanında diğer
birçok önemli refleksler de barsaktaki aktivitenin derecesi­
ni ayarlayabilirler. Bunlar, peritoneointestinal, renointesti-
nal, vezikointestinal ve somatointestinal reflekslerdir.
Peritoneointestinal refleks peritonun iritasyonu sonu­
cu oluşur. Özellikle peritonitli hastalarda, uyarıcı enterik
sinirleri kuvvetle inhibe ederek intestinal paraliziye ne­
den olabilirler. Renointestinalve vezikointestinal rejleks-
ler sırasıyla böbrek ve idrar kesesi iritasyonu sonucu in­
testinal aktiviteyi inhibe ederler. Son olarak, karın derisi­
nin iritasyonu ile uyarılan somatointestinal refleks de
barsakta inhibisyona neden olur.

REFERANSLAR
Bassotti G , C h iarin elli M L , G erm ani U, et al:
E ffc c t o f so m e abdom inal surgical opera­
tions on sm all bow el m otility in humans:
our exp erien ce. J C lin G astroenterol 2 1 :2 1 1 ,
1995.
Bassotti G , G erm ani U , M orelli A : Human c o ­
lonic m otility: physiological aspects. Int J
C olorectal D is 1 0 :1 7 3 , 1995.
Bou chicr LAD, A llan R N , H odgson H JF,
K eigh ley M R B : G astroenterology: C linical
S cien ce and Practice. 2nd cd. Philadelphia:
\VB Saunders C o, 1994.
Chang E B : Intestinal w ater and electrolyte ab ­
sorption and secretion. Transplant Proc 2 8 :
2 6 7 9 , 19 9 6 .
Christl S U , S ch cp pach W : M etabo lic con se­
q uences o f total colcctom y. Scand J G as­
troenterol 2 2 2 :2 0 , 1997.
Cummings JH : T h e Large Intestine in Nutri­
tion and D isease. B ru xelles: Institut D an­
one, 1 9 97.
Dantzler W H : H andbook o f Physiology, See.
13: C om parative Physiology. N ew Y ork:
O xford U niversity Press, 1997.
D avenport H W : A D igest o f Digestion. 2nd.
ed. C h icag o: Y e a r B o o k M edical Publish­
ers, 1 9 7 8 .
H ellstrom P M : M otility o f small intestine: a
case for pattern recognition. J Tntern M ed
2 3 7 :3 9 1 , 1995.
Joh n son L R : G astrointestinal Physiology. St.
L o u is: M osb y, 1 9 9 7 .
K eigh ley M R B , W illiam s N S: Surgery o f the
A nus, R ectum and C olon. Philadelphia: W B
Saunders C o, 1994.
Kum ar D, W ingate D L : An Illustrated Guide
to G astrointestinal M otility. 2nd ed. New
Y o rk : C hurchill Livingstone, 1994.
M acdonald IA : Ph y siolog ical regulation o f
gastric em ptying and glu cosc absorption.
D iabetic M ed 1 3 :S 1 1 , 1996.
M arve G M : N erves and horm ones interact to
control gallbladder function. New s Physiol
S ei 1 3 :6 4 , 1998.
M iller A J: T h e N euroscientific Principles o f
Sw allow in g and Dysphagia. San D iego:
Singu lar Publishing Group, 1999.
M oukarzel A A , S a b ri M T : G astric physiology
and function: e ffe cts o f fruit ju ic e s. J Am
C o ll Nutr 1 5 .1 8 S , 1996.
O ’B rien M D , Phillips S F : C o lo n ic m otility in
health and disease. G astroenterol Clin North
A m 2 5 :1 4 7 , 19 9 6 .
Q uigley E M : G astric and sm all intestinal m o ­
tility in health and disease. G astroenterol
C lin North A m 2 5 :1 1 3 , 1 9 96.
Sarr M G : M otility and absorption in the trans­
planted gut. T ran splan t P roc 2 8 :2 5 3 5 ,
1996.
Scarpignato C , G alm ich e JP : C lin ica l in vesti­
gation in Esoph ageal D isea se. Farm ington,
C T : S . K arger Publishers In c, 1 9 94.
W iedenm ann B : Intestinal P lasticity in H ealth
and D isease. N ew Y o rk : New Y o rk A cad ­
em y o f S c ie n c e s, 19 9 8 .
W ong M E K , H elfrick J F , Joh n son J V , T ay lo r
T D : A tlas o f M a jo r O ral and M ax illo facial
Surgery. Philadelphia: W B Saunders C o ,
1994.
Salgı bezlerinin, sindirim kanalı boyunca 2 önemli
fonksiyonu vardır. Bunlardan ilki, ağızdan ileuınun
distal ucuna kadar uzanan pek çok bölgeden sindi­
rim enzim lerini salgılamaları, İkincisi ise, ağızdan
anüse kadar uzanan müköz bezlerin, sindirim ka­
nalının kayganlaştırılmasını ve korunmasını sağla­
yan m ükiis salgılamalarıdır.
Sindirim salgılarının bir çoğu sadece sindirim
kanalında besin bulunması halinde yapılırlar. Sin­
dirim kanalının her bölümünden salgılanan salgı
miktarı düzgün bir sindirim için gereken miktar
kadardır. Ayrıca sindirim kanalının bazı kısımların­
da enzim lerin tipleri ve salgıların diğer içerikleri de
m evcut olan besinin tipine uygun şekilde d e­
ğişkenlik gösterir. Bu bölümün amacı, farklı sindi­
rim salgılarını, fonksiyonlarını ve yapımlarının dü­
zenlenm esini açıklamaktır.
S İN D İR İM K A NALI SA LG IL A R IN IN GENEL
P R E N S İP L E R İ
B ezlerin A n ato m ik Tipleri
Sin d irim kan alın d a farklı tip bezler farklı lipte salgılar
oluştururlar. Öncelikle, sind irim kanalının pek çok b ö lü ­
m ü n d e e p ite l tab ak asın ın yüzeyinde m ily arlarca tek
hücreli m ü köz bezler yer alır. B unlara, k ısaca m üköz h ü c­
reler veya goblet hücreleri ad ı verilir. Bu bezler epitelin
lokal o larak u y arılm asın a cevap olarak tek b aşların a işlev
gö rü rler ve yüzeyi kay gan laştırm ak ve sindirilm ekten k o ­
ru n m ak am ac ı ile m iiküs salgıların ı doğru d an epitel y ü ­
zeyin e boşaltırlar.
İkinci olarak, sin d irim kemali yüzeyi boy u n ca pek çok
alan lar oyukçuklarla (pit) kaplıdır. Bunlar epitelin sub-
m u k o za y a u zan an girintileridir. Piller ince b arsa k ta Li-
eberkü hn kriptoları adını alırlar. Bunlar derin olup ö zel­
le şm iş salgı hücreleri içerirler. Bu h ücrelerden biri Şçkil
64-1 'de gösterilm iştir.
Ü çü n cü olarak, m ide ve du od en ıım u n üst k ısm ın da
çok sa y ıd a derin tübiiler bezler yer alır. Şekil 64-4’de m i­
d e d e asit ve p e p sin o je n salgılayan tipik bir tübiiler b ez
görülm ektedir.
D örd ü n cü olarak, sind irim kanalı ile ilişkili çok çeşitli
k arm aşık bezler de vardır. Bunlar tükürük bezleri, p an kre­
as ve karaciğer gibi bezler olup besinlerin sindirilm esi ve
em ülsifiye edilm esin de görevli salgılar içerirler. B ölüm
7 0 ’de tartışıldığı gibi karaciğer, ileıi derecede özelleşm iş
bir yapıya sahiptir. Tükürük bezleri ve pan kreas Şekil 64-
2 ’de gösterildiği gibi, asin ö z tipte bezlerdir. Bu bezler sin ­
738
dirim kanalı duvarlarının dışı b oy u n ca yer alırlar ve bu
özellikleri sayesinde diğer tüm sindirim bezlerin den ayrı­
lırlar. G landiiler hücrelerin dizili olduğu m ilyonlarca asi-
niıs içerirler. Bu asin üsler so n u n d a sindirim kan alına a ç ı­
lan kanallardan oluşan bir sistem e bağlanırlar.
Sindirim Kanalı Bezlerinin
Uyarılmasında Ana Mekanizmalar
Besinin Epitel Tabakası İle Temasının Etkisi: En-
terik Sinir Uyarılarının Fonksiyonu. Sindirim ka­
nalının belirli bir bölümünde besinin mekanik ola­
rak varlığı sıklıkla o bölüm ve yakınındaki bölümler­
deki bezlerden orta dereceden büyük miktarlara ka­
dar varan sindirim sıvılarının salgılanmasına yol
açar. Bu lokal etkinin bir kısmı, yüzeydeki glandiiler
hücrelerin besinle teması sonucu uyarılmalarına
bağlıdır. Buna ek olarak, epitelyal uyarı sindirim du­
varındaki enterik sinir sistemini de aktive eder. Bu­
na yol açan uyaran tipleri ( 1 ) dokunma, (2 ) kimya­
sal iritasyon ve (3) sindirim duvarının distansiyonu-
dur. Ortaya çıkan sinirsel refleksler hem epitel yüze­
yindeki miiköz hücreleri hem de mukozadaki derin
bezlerini salgılarını artırma yönünde uyarırlar.
Sekıesyonun Otonom ik Olarak Uyarılması
Parasempatik Uyarılma. Sindirim kanalına giden
parasempatik sinirlerin uyarılması hem en her za­
man sekresyon hızını artırır. Bu özellikle sindirim
kanalının üst bölümlerindeki bezlerde gözlenir.
Bunlar, glossofarengeal ve vagus tarafından ineı ve
edilen tükürük bezleri, özofagııs bezleri, gastrik
bezler, pankreas ve duodenumdaki Bı unner bezle­
ri gibi barsak kanalının üst kısımlarını kapsar. Bu
durum, pelvik parasempatik sinirler ile ineıve edi­
len kalın barsağın distal bölümlerindeki bezler için
de geçerlidir. İnce barsağın kalan bölümleri ve ka­
lın barsağın ilk üçte iki bölümünde sekresyon, esas
olarak barsağın tümündeki lokal nöral ve horm o-
nal uyarılara yanıt olarak gerçekleşir.
Sempatik Uyarılma. Sempatik sinirlerin uyarılma­
sı, sindirim kanalının bazı bölümlerinde bezlerin
salgılarında hafif ya da orta derecede bir artışa n e­
den olur. Diğer taraftan, sempatik uyarılma bezleri
besleyen kan damarlarında daralmaya da yol açar.
Bu nedenle, sempatik uyarılma iki tipte etkiye yol
açabilir: Birincisi, sempatik uyarılma tek başına ge-
 BÖLÜM 64 • Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları
Bazal
membran Endoplazmik
Kapiller retikulum
(¡i: Mitokondriler Rjbozomlar Zimojen
granüller
Ş E K İL 64 - t
Bir glandüler hücrenin enzim ve diğer salgı maddelerini yapma
ve salgılama fonksiyonu.
nellikle sekresyonu hafifçe artırır. Ancak, ikinci ola­
rak, parasem patik veya horm onal uyarılm anın
bezlerden bol miktarda sekresyona yol açtığı du­
rumlarda, buna ilave olan sem patik uyarılma ge­
nellikle kan akımında azalmaya neden olarak sek­
resyonu anlamlı şekilde azaltır.
Glandüler Sekresyonun Horm onlar Tarafından
Düzenlenmesi. Pek çok farklı gastrointestinal hor­
monlar, mide ve ince baısakta, salgıların hacmi ve
özelliklerinin düzenlenmesine yardımcı olurlar. Bu
horm onlar barsak lümeninde besin bulunmasına
cevap olarak sindirim sistemi mukozasından açığa
çıkarlar. Daha sonra kana emilirler ve uyaracakları
bezlere taşınırlar. Bu tip uyarı özellikle mide veya
duodenum a gıda girişine bağlı olarak mide ve
pankreas sıvılarının açığa çıkışını artırmada önem
taşır. Ayrıca, safra kesesi duvarının hormonal yol­
dan uyarılması, depolanmış safranın duodenuma
boşalm asına neden olur. Etkinlikleri şüpheli olan
bazı diğer hormonların da ince barsak bezlerinden
sekresyonu uyardıkları düşünülmektedir.
Gastrointestinal hormonlar, kimyasal olarak po-
lipeptid veya polipeptid türevleridir.
Glandüler Hücrelerden Sekresyonun
Ana Mekanizması
O rganik M addelerin Salgılanması. Glandüler
hücrelerin işlevlerinin ana mekanizmalarının tü­
mü bilinmemekle birlikte, deneysel sonuçlara göre
sekresyonun ana prensipleri Şekil 6 4 -1 ’de gösteril­
diği gibi şu şekildedir:
1. Salgının oluşması için gereken besin maddesi
kapiller bez hücrelerine difüze olmalı veya aktif
olaıak taşınmalıdır.
2. Hücre içinde tabana yakııı olarak yerleşmiş
çok sayıda m itokon dri adenozin trifosfat (ATP)
oluşturmak üzere oksidatif enerji kullanırlar.
739
3. ATP’deıı açığa çıkan enerji, besinlerden sağla­
nan uygun substıatlarla birlikte, organik m addele­
rin sentezi için kullanılır. Bu sentez hem en tam a­
men endoplazm ik retikulıım ve Golgi kom p leksin ­
de gerçekleşir. Retikuluma yapışık bulunan ribo-
zonılar salgılanacak proteinlerin yapım ından özel
olarak sorumludurlar.
4. Salgı maddeleri endoplazmik ıetikulum un tu-
buluslaıı boyunca taşınırlar. Hücrelerin sekretuvar
yüzeylerinin yakınına yerleşik b u lu nan Golgi
kompleksinin veziküllerine kadar tüııı yolu yak­
laşık 2 0 dakikada alırlar.
5. Maddeler Golgi kompleksinde değişime uğrar­
lar, eklenirler, konsantre edilirler ve salgı vezikülle-
ri şeklinde sitoplazmaya geçerler. Bu veziküller sal­
gı hücrelerinin apikal uçlarında depo edilirler.
6 . Veziküller, sinirsel veya horm onal uyarılar so ­
nucu içeriklerini hücre yüzeyinden boşaltıncaya
kadar depolanmış olarak kalırlar. Bu m uhtem elen
şu şekilde gerçekleşir: Sinyal önce hücre m em bıa-
mnın kalsiyuma karşı geçirgenliğini artırır ve böy-
lece kalsiyum hücre içine girer. Daha sonra kalsi­
yum, veziküllerin hücre membranı ile kaynaşm ası­
na ve dış yüzeylerinin yırtılarak açılm asına neden
olur. Böylece veziküller içeriklerini dışarıya boşal­
tırlar. Bu olaya ekzositoz adı verilir.
Su Ve Elektrolit Sekresyonu. Bezlerin sekresyo-
nunun ikinci bir önemi de, organik maddelerle bir­
likte su ve elektrolitlerin de salgılannıasıdır. Sinirsel
uyarı, su ve tuzların büyük bir lıızla glandüler hüc­
reler içine geçmelerine yol açar. Aynı zamanda glan­
düler hücrelerin sekretuvar kenarlarından organik
maddelerin yıkanmalarını da sağlayan bu mekaniz­
manın şu şekilde olduğu düşünülmektedir:
1. Sinirsel uyarı spesifik olarak hücre m em branı
bazal kısımlarına etki ederek klorür iyonlarının ak­
tif transport ile hücre içine geçm esine neden olur.
Primer sekresyon
1. Pityalin
2. Müküs
3. Ekstraselüler sıvı
Na+ aktif absorpsiyon
CL pasif absorpsiyon
K+ aktif sekresyon
HCO3- sekresyon
Tükürük
Ş E K İL 64 • 2
Tükürük bezinde tükürük oluşumu ve salgılanması.
740 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
2. Artan klorür iyonlarına bağlı olarak hücre için­
de artan elektronegatiflik sodyum iyonlarında ol­
duğu gibi pozitif iyonların da hücre içine geçm esi­
ne yol açar.
3. Hücre içinde artan negatif ve pozitif iyonlar os-
m otik kuvvet uygulayarak hücre içine suyu çeker.
Böylece hücre içinde hidrostatik basınç artarak
hücrenin şişmesine yol açar.
4. Hücre içindeki basınç, hücrenin sekretuvar ke­
narından yırtılması ve su, elektrolit ve organik
maddelerin glandüler hücrenin sekretuvar ucun­
dan bez lüm enine boşalması ile sonuçlanır.
Bu varsayımı destekleyen şu bulgular vardır: Bi­
rincisi, bez hücrelerinin sinir uçları prensip olarak
hücrelerin bazalinde yer alır. İkinci olarak, mikro-
elektrot çalışmalarına göre, hücrenin bazal kısmın­
daki m em branın norm al elektriksel potansiyeli
hücre içinde negatiflik, hücre dışında pozitiflik faz­
la olacak şekilde 30-40 milivolt arasındadır. Para­
sempatik uyarı bu polarizasyon voltajını normale
göre 1 0 - 2 0 milivolt daha fazla negatif olacak şekilde
artırır. Polarizasyondaki bu artış, sinirsel uyarının
ulaşmasından bir saniye veya daha fazla süre sonra
gerçekleşir. Bu da, olayın negatif yüklü iyonların
(muhtemelen klorür iyonları) mem brandan hücre
içine hareket etmelerine bağlı olduğunu gösterir.
Bu sekresyon mekanizması kısmen varsayım olma­
sına rağmen, sinir uyarılarının ne şekilde sekresyonu
düzenleyebildiklerini açıklamaktadır. Hormonlar
hücre membranma etki ederek, sinirsel uyarı ile
oluşanlara benzer sonuçlara yol açabilmektedirler.
Müküsün Kayganlaştırıcı ve Koruyucu
Özellikleri ve Mıiküsün Gastrointestinal
Kanaldaki Önemi
M tiküs, su, elektrolitler ve çeşitli glik op ro tein lerd en
olu şan kalın bir salgıdır. Yapısındaki glikoproteinler kıs­
m en d ah a az m iktarlarda proteinlerle bağlı büyük poli-
sakkaridlerden oluşm uştur. M üküs salgısı, gastroin testi­
nal kanalın farklı bölgelerin de hafifçe farklılıklar gösterir.
Ancak her b ölgede çok iyi bir kayganlaştırıcı ve b arsak d u ­
varı için koruyucu olm a gibi önem li özelliklere sahiptir.
Birincisi, m iiküs besinlerin ve diğer m addelerin sıkıca
b ağ lan m asın ı sağlayan yapışkan bir özelliğe sahiptir. Yü­
zeylere iııcc bir tabaka oluşturacak şekilde yayılır. İkincisi,
b arsa k duvarını tüm üyle kaplayarak b esin m addelerin in
m uk oza ile tem asını engeller. Üçünciisii, m üküsün kay­
m aya karşı direnci oldukça düşüktür. Bu nedenle, m a d d e ­
ler epitel boyunca kolayca kayabilirler. Dördüncüsü, m ü ­
küs leçese ait m addelerin birbirlerine yapışarak barsak
hareketleri sırasın d a feçesin kitle şeklinde atılm asın ı s a ğ ­
lar. Beşincisi, m üküs, gastrointestinal sistem enzim leri ta­
rafından sindirilm eye karşı kuvvetle direnç gösterir. Son
olarak, altıncısı, m ü k ü sü n y apısın dak i glikoproteinler
am foterik yapıya sahiptirler. Diğer bir deyişle, küçük m ik­
tarlarda asit ve alkalileri tam p o n lam a yeteneğine sa h ip ­
tirler. M üküs aynı z a m an d a asitleri nötralize eden bikar­
b on at iyonlarını d a orta derecelerde ihtiva eder.
Sonuç olarak, m üküs gastrointestinal kanal boyunca b e ­
sinlerin kolayca kaym asına olanak sağlar ve epitel lıarabi-
yetini önler. Kişi m üküsün kayganlaştırıcı özelliğini, ancak
tükürük bezlerinden tükürük salgılanm ası olm adığı zam an
farkeder. Zira bu durum da, bol m iktarda su ile alındığında
bile katı besinlerin yutulm ası ileri derecede güçleşir.
TÜKÜRÜK SEKRESYONU
Tükürük Bezleri; Tükürük Salgısının Özellikleri.
Başlıca tükürük bezleri parotis, subm andibuler ve
sublingual bezlerdir. Buna ek olarak, pek çok küçük
bukkal bezler de mevcuttur. Normal günlük tükürük
salgısı 800-1500 mililitre arasında değişir. Tablo 64-
l'de gösterildiği gibi, ortalama olarak 1 0 0 0 mililitredir.
Tükürük 2 ana tip protein sekresyonuna yol açar:
(1) Pityalin (a amilaz)içeren seröz bir salgı. Pityalin
nişastaların sindirimi için gereklidir. (2) Miisiıı içe­
ren müköz bir salgı. Kayganlaştırıcı ve yüzey koruyu­
cu özelliklere sahiptir. Parotis bezleri tamamen seröz
tipte, submandibuler ve sublingual bezler ise seröz
ve müköz tipte salgı salgılarlar. Bukkal bezler ise sa­
dece müküs salgılar. Tükürüğün pH’sı pityalinin sin­
dirme etkisi için uygun olan 6.0-7.0 arasındadır.
Tükürük İçinde İyonların Sekresyonu. Tükürük
esas olarak büyük miktarda potasyum ve bikarbo­
nat iyonları içerir. Diğer taraftan, tükürükte sod­
yum ve klorür iyonlarının konsantrasyonları plaz­
madan çok daha azdır. Tükürükteki iyonların kon­
santrasyonları, tükürük salgılanma m ekanizm ası­
nın aşağıdaki şekilde açıklanm ası sayesinde an ­
laşılabilir.
Şekil 64-2’de asini ve tükürük kanalları içeren ti­
pik birleşik bir bez olan submaksiller bezin sekres­
yonu görülmektedir. Tükürük salgılanm ası 2
aşamalıdır: İlk aşama asinüsleri, ikinci aşam a ise
tükürük kanallarını ilgilendirir. Asinüsler pityalin
ve/veya müsin içeren ve iyon konsantrasyonu ekst-
ıaselüler sıvıdan farklı olmayan bir prim er salgı sal­
gılarlar. Primer salgı kanallar boyunca ilerlerken,
tükürüğün iyon içeriğini belirgin şekilde değiştiren
iki önemli aktif transport olayı gerçekleşir.
İlk önce, tüm tükürük kanalları boyunca sodyum
iyonları aktif olarak reabsorbe olurken, sodyum ile de­
ğişmeli olarak potasyum iyonları aktif olarak sekres-
yona uğrarlar. Bunun sonucunda, tükürükte sodyum
konsantrasyonu ileri derecede azalırken, potasyum
iyon konsantrasyonu artar. Ancak, sodyumun potas­
yuma göre ıeabsorpsiyonun fazla olması tükürük ka-
TABLO 64 - 1
S in d irim S alg ıları
Günlük Hacim PH
(mİ)
Tükürük 1000 6.0-7.0
Mide sekresyonu 1500 1.0-3.5
Pankreas sekresyonu 1000 8.0-8.3
Safra 1000 7.8
İnce barsak sekresyonu 1800 7.5-8.0
Brunner bezlerinin sekresyonu 200 8.0-8.9
Kalın barsak sekresyonu 200 7.5-8.0
Toplam 6700
 BÖLÜM 64 • Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları
nallarında yaklaşık -70 milivoltluk bir negatiflik yara­
tır. Bu durum klorür iyonlarının pasif olarak ıeabsoıp-
siyonuna yol açar. Bunun sonucunda, sodyum iyon
konsantrasyonunda azalmaya uyacak şekilde klorür
iyon konsantrasyonu da çok düşük düzeylere iner.
İkinci olarak, bikarbon at iyonları kanal epitelin-
den kanal lümenine salgılanırlar. Bu olay en azın­
dan kısmen bikarbonatın klorür iyonları ile de­
ğişiminden kaynaklanmakla birlikte aktif sekres-
yon olayının da rolü olabilir.
Bu transport olaylarının sonucu olarak, istirahat
koşullarında, tükürükte bulunan sodyum ve klorür
iyonlarından her bilinin konsantrasyonları yalnızca
yaklaşık 15 mEq/litre olup bu miktar plazma konsant­
rasyonlarının yedide biri ile onda biri arasındadır. Di­
ğer taraftan, potasyum konsantrasyonu yaklaşık 30
mEq/litre’dir ve plazma konsantrasyonunun yedi ka­
tıdır. Bikarbonat konsantrasyonu ise plazmanın yak­
laşık 2 veya 3 katı olacak şekilde 50-70 mEq/litre'dir.
Maksimum salivasyon sırasında, asinüslerde pri­
mer sekresyonun yapım hızının 2 0 kat artması sonu­
cu tükürükteki iyonların konsantrasyonları önemli
şekilde değişir. Sekresyon kanallar yoluyla asinüsler-
den o derecede hızlı akar ki, sekresyonun kanaldaki
yenilenmesi belirgin olarak azalır. Bu nedenle, tükü­
rük bol miktarda salgılandığında, sodyum klorür kon­
santrasyonu plazmanınkinin yaklaşık yarım ile üçte
ikisi kadar fazla olurken, potasyum konsantrasyonu
plazmanınkinden sadece dört kez daha düşük olur.
Aşırı miktarda aldosteron varlığında, sodyum ve
klorür reabsorpsiyonu ve potasyum sekresyonu ile­
ri derecede artar. Böylece, tükürükte sodyum klo­
rür konsantrasyonu bazen sıfıra inerken, potasyum
konsantrasyonu plazma potasyum düzeyinden ye­
di kat fazla olan normal düzeyinden de yüksek
miktarlara ulaşır.
Ağız Hijyeni Açısından Tükürüğün Fonksiyonu. Bazal
şartlarda, 1 dakikada h em en tam am en m iiköz tipte olan
yaklaşık 0.5 mİ tükürük salgılanır. Bu m iktar uyku d ışın d a­
ki za m an la rd a gerçekleşir; uykuda sekresyon çok azalır.
Bu sekresyon ağız dokularının sağlığı açısın dan çok önem
taşır. Ağız dokuları kolaylıkla h asara yol açabileıı ve diş çü ­
rüklerine yol açabilen patojen bakterilerle doludur. T ü kü ­
rük b u zararlı olayları çeşitli yollarla önler: Birincisi, tükü­
rük akışı h em p atojen bakterilerin hem de onların m eta-
bolik desteği olan b esin m addelerin in sürüklenip uzak­
laşm a sın a yardım cı olur. İkincisi, tükürük bakterileri tah ­
rip eden çeşitli faktörler içerir. Bunlardan biri, tiyosiyanat
iyonları ve diğeri ise en ön em lisi lizozinı olan çeşitli prote-
olitik enzimlerdir. B unlar (1) bakterilere saldırır, (2) tiyosi­
yan at iyonları bakterilere girdiklerinde bakterisidal özellik
gösterirler ve (3) b esin m addelerin i sindirerek bakterilerin
m etabolik desteklerinin uzaklaştırılm asına yardım eder­
ler. Üçüncüsiı, tükürük sıklıkla önem li m iktarlarda prote­
in antikorlar içerirler. Bu antikorlar diş çürü ğüne yol a ç a n ­
lar dahil ağız bakterilerini tahrip edebilirler.
Bu n eden lerle, tükürük salgısı eksikliğinde ağız b o şlu ­
ğu dokuları ülserleşirler, enfekte olurlar ve diş çürükleri
oluşur.
Tükürük Sekresyonunun Sinirsel Düzenlenm e­
si. Şekil 64-3’de parasempatik sinir yollarının tükü­
rük sekresyonu üzerindeki düzenleyici etkileri gö­
rülmektedir. Tükürük bezleri esas olarak beyin sa-
741
Superlyor ve Inferlyor
salivator çekirdekler
Submandibular bez
'Submandibular'1
gangllyon
'-Traktus
solitarius
1Fşsiyal sinjj
¿Sublingual-
„bez
Korda timpani
Otlk
iangllyon Parotla bezi
Tat ve dokunma uyaranları
Ş E K İL 64 - 3
Tükürük sekresyonunun parasempatik regülasyonu
pındaki superiyorve iııferiyor salivator nukleustan
gelen parasem patik sinir sinyalleri ile kontrol edi­
lir. Salivator nukleuslar yaklaşık medulla ile pon-
sun birleşme noktasında yer alırlar. Dil, ağzın diğer
kısımları ve faıenksteki tat ve dokunma uyarıları ile
uyarılırlar. Esas olarak ekşi (asitler ile oluşur) olmak
üzere tat uyarılarının bir çoğu sıklıkla bazal sekres­
yon hızını 8 ile 20 kez daha fazla artırabilirler. Ayrı­
ca, bazı dokunma duyuları, örneğin ağız içinde
düzgün yüzeyli maddelerin varlığı aşırı tükürük
sekresyonuna yol açarken, yüzeyi pürtüklü olanlar
az miktarda sekresyona yol açarlar ve hatta sıklıkla
sekresyonu tamamen inhibe ederler.
Tükürük salgısı santral sinir sisteminin üst merkez­
lerinden salivator çekirdeklere gelen sinirsel uyarılar­
la da uyarılabilir ya da inhibe edilebilir. Örneğin, kişi
sevdiği besinleri kokladığı veya yediği zaman tükürük
salgısı, sevmediklerini kokladığı veya yediği zamana
göre çok fazladır. Bu etkileri düzenleyen beyindeki
iştah alanı anteriyor hipotalamusun parasempatik
merkezlerinin önünde yer alır. Bu alan esas olarak,
beyin koı teksi ve amigdaladaki tat ve koku alanların­
dan gelen uyarılara cevap olarak fonksiyon görür.
Tükürük salgısı mide ve ince barsağın üst kısımla­
rından kaynaklanan reflekslere cevap olarak da orta­
ya çıkar. Bu durum, özellikle tahriş edici besin m ad­
delerinin yutulmasında veya bazı gastrointestinal
bozukluklara bağlı mide bulantılarında belirgindir.
Yutulan tükürük, muhtemelen gastrointesüııal ka­
naldaki iritan faktörün sulandırılarak veya nötralize
edilerek ortadan kaldırılmasına yardım eder.
Sem patik uyarılma da tükürük salgısını orta de­
recede artırır, ancak parasempatik uyarılmaya bağ­
lı artıştan çok daha azdır. Sempatik sinirler süperi-
yor servikal gangliyonlardan kaynaklanır ve kan
damarları ile birlikte tükürük bezlerine uzanırlar.
Tükürük salgısını uyaran sekonder bir faktör de,
bezleri besleyen kandır. Zira sekresyon için yeterli mik­
742 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
tarda beslenme gereklidir. Aşırı tükürük salgısını uya­
ran parasempatik sinir uyarıları aynı zamanda kan
damarlarını genişletir. Ancak, buna ek olarak, tükürük
salgısı da kendi kendine direkt olarak kan damarlarını
genişletir ve beslenmeyi gerektiği biçimde artırır. Bu
ek vazodilatatör etkinin bir bölümü aktive olmuş tü­
kürük hücrelerinden salgılanan kallikrein ile ortaya
çıkar. Kallikrein kan proteinlerinden bir alfa2-globuli-
nin parçalanarak güçlü bir vazodilatatör olan bıadiki-
ııitıi oluşturmasında enzim olarak görev yapar.
Ö ZOFAGUS SEKRESYONU
ö z o fa g u s sekresyoııları tam am e n m uk oid karakterdedir
ve e sa s olarak yu tk u n m a sıra sın d a k aygan laştırm ayı s a ğ ­
larlar. ö z o fa g u su n gö vdesi b o y u n ca çok say ıd a basit mi'ı-
köz bezler yer alır, ü z o fa g u su n gastrik u cu n d a ve d a h a az
m iktarda b aşlan g ıç b ö lü m ü n d e pek çok bileşik mi'ıköz
bezler bulunur. Ü st özofagu stak i bileşik bezler tarafın ­
d an salg ılan an m ü k ü s ö z o fa g u sa giren b esin lerin m u k o ­
zayı tah riş etm esin i önlerken, ö zo fa g u s ile m iden in b ir­
leşim yerine yakın b u lu n an birleşik b ezler ise m ideden
ö zo fa gu su n alt b ö lü m ü n e reflii olan m ide sıvılarının
ö z o fa g u s duvarını sin d irm elerin e karşı korur. Bu k o ru ­
m a y a rağm en ö zo fa g u su n m ide tarafın daki u c u n d a z a ­
m a n z a m an peptik ülserler oluşabilir.
MİDE SEKRESYONU
Mide Sekresyonlarının Özellikleri
M idenin tüm yüzeyini kaplayan müküs salgılayan
hücrelere ek olarak mide mukozasında iki önemli
tip tübüler bez bulunur. Bunlar oksintik (gastrik)
bezler ve p ilorik bezlerdir. Oksintik (asit oluşturan)
bezler h id roklorik asit, pepsinojeıı, in trensek fa k tö r
ve m üküs salgılarlar. Pilorik bezler esas olarak pi-
lor mukozasını koruyan m üküs ve bir miktar pep-
sinojen ve çok önem lisi de gastriıı hormonu salgı­
larlar. Oksintik bezler mide gövdesi ve fundusu-
nun iç yüzeyinde bulunurlar ve mide proksimali-
nin % 80'ini oluştururlar. Pilorik bezler midenin
% 20 distal kısm ında, a n tıa l bölüm ünde yer­
leşmişlerdir.
Oksintik Bezlerin Sekresyonları
Şekil 64-4’de tipik bir oksintik bez gösterilmiştir. Üç tip
hücreden oluşur: (1) Esas olarak müküs ve bir miktar
pepsinojen salgılayan m iiköz boyun hücreleri, (2 ) bü­
yük miktarda pepsinojen salgılayan peptik (esas) hüc­
reler ve (3) hidroklorikasit ve imrensek faktör salgıla­
yan paryetal (oksintik) hücrelerdir. Paryetal hücreler­
den hidroklorik asit salgılanması aşağıda ele alındığı
şekilde özel mekanizmalar içerir.
H id ro klo rik A sit Sekresyonunun Ana M e k a ­
nizması. Paryetal hücreler uyarıldıkları zam an
litresinde yaklaşık 160 m ilim ol hidroklorik asit
Yüzey epiteli
Müköz boyun
hücresi
Oksintik (veya
paryetal) hücreler
Peptik (veya
esas) hücreler
Ş E K İL 64 - 4
Mide gövdesinde yer alan bir oksintik bez.
içeren ve h em en tam am en vücut sıvıları ile izoto-
nik olan bir asit solüsyon salgılarlar. Bu asidin
pH’sı yaklaşık 0 .8 ’dir ve bu da sıvının aşırı d erece­
de asidik olduğunu gösterir. H idrojen iyon k on ­
santrasyonu bu pH düzeyinde arteryel kandakin-
deıı yaklaşık 3 m ilyon kez daha fazladır. H idrojen
iyonlarını konsantre etm ek için gastrik sıvının
her litresi için 1500 kaloriden daha fazla enerji
gereklidir.
Şekil 64-5 bir paryetal hücrenin fonksiyonel yapı­
sını şematik olarak göstermektedir. Hücre bir çok
geniş dallanmış intraselüler ka n alikü ller içerir.
Hidroklorik asit kanalikülleıin villüse benzeyen
m em bıanlarında yapılır ve daha sonra dışarıya
taşınır.
Hidroklorik asit oluşumunun kesin m ekanizm a­
ları ile ilgili farklı öneriler öne sürülmüştür. Bunlar­
dan biri şekil 6 4 -6 ’da gösterilmiştir ve şu basam ak­
ları içerir:
1. Kloriır iyonları paryetal hücrenin sitoplazma-
sıııdan kanaliküllerin lümenine, sodyum iyonları
Müköz
boyun
hücreleri
Oksintik
(paryetal)
hücre
Kanallkül
Ş E K İL 64 - 5
Paryetal (oksintik) hücrede kanaliküllerin şematik anatomisi.

Ekstraselüler
sıvı
CO,
HC03
Na*
Ş E K İL 64 - 6
Hidroklorik asit sekresyonunun öne
sürülen mekanizması.("P" ile göster­ cr
ilen noktalar aktif pompaları, kesikli
çizgiler serbest difüzyoıı ve osmozu H20
göstermektedir.)
ise lümen dışına aktif transport ile taşınırlar. Bu iki
etki kanaliküller içinde -40 ile -70 milivolt arasında
negatif bir potansiyel yaratır. Bu da pozitif yüklü
potasyum iyonlarının ve az miktarda sodyum iyon­
larının hücre sitoplazmasından kanaliküllere pasif
difüzyonıına neden olur. Bu sayede, esas olarak,
potasyum klorür ve daha az miktarda da sodyum
klorür iyonları kanaliküllere girer.
2. Su, hücre sitoplazm asında hidrojen iyonları
ve hidroksil iyonlarına ayrışır. Daha sonra, hidro­
je n iyonları potasyum iyonları ile değişerek aktif
olarak kanaliküllere sekıete edilir. Bu aktif de­
ğişim olayı H+, K+-ATPaz ile katalize edilir. Buna
ek olarak, sodyum iyonları ayrı bir sodyum pom ­
pası ile aktif olarak ıeabsorbe edilir. Böylece, ka­
naliküllere difüze olan potasyum ve sodyum iyon­
larının büyük bir kısmı ıeabsorbe edilmiş olur.
H idrojen iyonları da bunların yerlerini alır ve ka-
naliküllerdeki solüsyonun hidroklorik asit içeriği­
ni oluşturur. Daha sonra, solüsyon bez lüm eııine
sekıete edilir.
3. iyonların kanaliküllere sekresyonu sayesinde
su kanaliküllere osmoz ile geçer. Böylece kanalikül­
lere giren sekresyonun son şeklinde hidroklorik
asit konsantrasyonu 150-160 mEq/litıe, potasyum
klorür konsantrasyonu 15 mEq/litre’dir ve az mik­
tarda da sodyum ldorür bulunur.
4. Son olarak, hücrede metabolizm a sırasında
oluşan veya kandan hücreye giren karbon dioksid
karbonik anlıidraz etkisi ile hidroksil iyonları ile
(ikinci basam akta suyun ayrışm ası sırasında
oluşan) bikarbonat iyonlarını oluşturmak üzere
birleşir. Bikarbonat iyonları, hücre içine giren klo­
rür iyonları ile değişerek hücreden ekstraselüler
sıvıya girer ve daha sonra kanaliküllere sekrete
edilirler.
Pepsinojen Sekresyonu Ve Aktivasyonu. Gast-
ı ik bezlerin peptik ve müköz hücrelerinden çok sa­
yıda farklı tiplerde pepsinojen salgılanır. Buna
karşın, pepsinojenlerin tümü aynı fonksiyonlara
sahiptir.
Pepsinojenler ilk salgılandıklarında sindirme ak-
BÖLÜM 64 • Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları 743
Paryetal Hücre Kanalikül Lümeni
C02~ . , HjO
-*-t—
A
HC03 ----- C02+ 0H + H*
H* (155 mEq/!t)
K+ (15 mEq/lt)
Na* Na+ ' î -— Na* (3 mEq/lt)
cr -»►er Ch (173 mEq/lt)
-w
Osmoz
H^O
tiviteleri yoktur. Ancak, hidroklorik asitle temasa
geçtiklerinde ve özellikle daha önce oluşmuş pep­
sin ve hidroklorik asit ile temas ettiklerinde aktif
şekil olan pepsini oluştururlar. Bu olayda molekül
ağırlığı yaklaşık 42,500 olan pepsinojen, molekül
ağırlığı yaklaşık 35,000 olan pepsin oluşturmak
üzere parçalanır.
Pepsin yüksek derecede asit ortamda (optimum
pPI 1.8-3.5) aktif bir pı oteolitik enzimdir. Ancak pi l
5 ’den yüksek olduğunda, pıoteolitik etkisi hem en
hemen hiç kalmaz ve kısa sürede inaktif hale gelir.
Böylece, hidroklorik asit midede proteinlerin sin­
dirimi için pepsin kadar önem taşır. Bu özellik b ö ­
lüm 65’de tartışılmıştır.
Diğer Enzimlerin Sekresyonu. Mide sıvıları içinde az
miktarlarda diğer enzimler de salgılanır. Bunlar gastrik
lipaz, gastrik amilazve jelatinaz’dır. Gastrik lipazın öne­
mi oldukça azdır ve esas etkisi tereyağındaki yağ olan tri-
butirin üzerine olduğu için bir tributiraz'dır. Diğer yağlar
üzerine hemen hiç lipolitik etki göstermez. Gastrik ami­
laz nişastanın sindiriminde çok küçük bir role sahiptir.
Jelatinaz ise, etlerde bulunan proteoglikanların bazıları­
nın sıvılaştırılmasıııa yardımcı olur.
Intrensek Faktörün Salgılanması. İleumda B 1 2 vitami­
nin emilimi için gerekli olan intrensek faktör, hidroklorik
asit ile birlikle paryetal hücrelerden salgılanır. Kronik
gastritte olduğu gibi, midenin asit yapan hücrelerinin
hasarı, kişide sadece aklorhidri oluşmasına yol açmaz,
sıklıkla kemik iliğinde eritrositlerin olgunlaşmasını en­
gelleyerek pernisıyöz aneminin de ortaya çıkmasına ne­
den olur. Bu konu Bölüm 32’de detaylı olarak tartışıl­
mıştır.
Pilor Bezleri-Müküs Ve Gastrin Sekresyonu. Pi-
lor bezleri yapısal olarak oksintik bezlere benze­
mekle birlikte, daha az miktarda peptik hücre içe­
rirler ve hemen hem en hiç paryetal hücre içerm ez­
ler. Bunun yerine, esas olarak gastrik bezlerin m ü ­
köz boyun hücreleri ile aynı olan müköz hücreler
içerirler. Bu hücreler daha önce tartışıldığı gibi, az
miktarda pepsinojen salgılarlar. Özellikle büyük
miktarda ince miiküs salgılarlar ve bu da hem b e­
sinlerin hareketini kayganlaştırır, hem de mide du­
744 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
varını gastrik enzimler tarafından sindirilmekten
korur.
Pilor bezleri ayrıca mide sekresyonunu kontrol
etm ede önem li role sahip olan gastrin hormonu da
salgılarlar.
Yüzey M üköz Hücreleri. Mide mukozasının bez­
ler arasında kalan tüm yüzeyi basit olarak “yüzey
müköz hücreleri" adı verilen faiklı bir tip müköz
hücrelerin oluşturduğu sürekli bir tabaka ile örtü­
lüdür. Bu hücreler aşırı miktarda viskoz bir müküs
salgılarlar. Müküs insolubl olup mukozayı 1 mm’-
den daha kalın bir jel tabakası ile örterek hem m i­
de duvarının korunmasında adeta bir kabuk görevi
görür, hem de besinlerin taşınması sırasında kay­
g an la ştırılm a sın d a rol oynar.
Müküsün bir diğer özelliği de alkali olmasıdır.
Böylece, altındaki norm al mide duvarı hiç bir za­
m an yüksek derecede asidik, proteolitik mide sek-
resyonu ile direkt temas etmemiş olur. Besinlerle en
ufak temas ve özellikle mukozanın tahrişi müküs
hücrelerini direkt olarak uyararak bol miktarda ka­
lın ve alkali viskoz müküs salgılamalarına yol açar.
Gastrik Sekresyonun Sinirsel ve Hormo-
nal Mekanizmalarla Düzenlenmesi
Gastrik Sekresyonu Uyaran Başlıca Fak­
törler: Asetilkolin, Gastrin ve Histamin
Mide bezlerini direkt olarak uyaran nörotransmitter
ve hormonların başlıcaları asetilkolin, gastrin ve his-
tam in’dir. Bunların lıepsi, salgı hücreleri üzerinde
bulunan özgül reseptörlerine bağlanarak etkilerini
gösterirler. Daha sonra, reseptörler sekresyon olayla­
rını aktive ederler. Asetilkolin mide bezlerindeki sek-
retuvar hücre tiplerinin tümünü sekresyon yönünde
uyarır. Bunlar arasında, peptik hücrelerden pepsino­
jen salgısı, paryetal hücrelerden hidroklorik asit salgı­
sı ve m üköz hücrelerden müküs salgısı yer alır. Diğer
taraftan, gastrin ve histamin paryetal hücrelerden
asit sekresyonunu güçlü bir şekilde uyarırken, diğer
hücreler üzerine uyarıcı etkileri çok daha azdır.
Asit Sekresyonunun Uyarılması
Hidroklorik Asit Salgılayan Yegane Hücreler
Paryetal Hücrelerdir. Mide gövdesindeki gastrik
bezlerin derin kısımlarında yerleşmiş olan paryetal
hücreler hidroklorik asit salgılayan yegane hücreler­
dir. Bölümde daha önce de belirtildiği gibi, bu hüc­
reler tarafından salgılanan sıvınının asiditesi ileri
derecede yüksek olabilir. Bu sıvının pH'sı 0.8 gibi
çok düşük düzeylere erişebilir. Bu asit sıvının salgı­
lanması, sürekli olarak endokrin ve sinirsel sinyalle­
rin kontrolü altındadır. Ayrıca, paryetal hücreler
başlıca görevleri histamin salgılamak olan enterok-
rom afin hücreler ile de yakın ilişki içindedir.
Enteıokrom afin hücreler gastrik bezlerin derin
kısımlarına yakın olarak yerleşmişlerdir ve bu n e­
denle bu hücrelerden salgılanan histam in bezlerin
paryetal hücreleri ile direkt temas halindedir. Par­
yetal hücreler tarafından hidroklorik asit yapım ve
salgılanma hızı, direkt olarak enterokıom afin h ü c­
relerden salgılanan histamin miktarı ile ilişkilidir.
Enterokromafin hücrelerden histam in salgılanm a­
sı çeşitli yollarla uyarılır: (1) Olasılıkla en güçlü
uyaran, hem en tam am en mide mukozasının antral
kısmında et ve diğer besinlerdeki proteinlere karşı
yapılan gastrin hormonudur. (2) Buna ek olarak,
enterokromafin hücreler daha az oranda vagal si­
nir uçlarından salgılanan asetilkolin ile ve mide
duvarındaki enterik sinir sistemi tarafından salgıla­
nan diğer daha az bilinen horm onal maddelerle de
uyarılırlar. Öncelikle enterokrom afin hücreleri
kontrol eden gastrin mekanizmasını ve bu hücreler
tarafından kontrol edilen hidroklorik asit sekresyo­
nu mekanizm asını tartışacağız.
Asit Sekresyonunun Gastrin ile Uyarılması.
Gastrin G hücreleri de denilen, gastrin hücrelerin­
den salgılanan bir hormondur. Bu hücreler m ide­
nin distal ucunda yer alan pilor bezlerinde yer­
leşmişlerdir. Gastrin iki şekilde salgılanan büyük
bir polipeptiddir. Büyük şekli G-34, 34 aminoasit
içerirken, küçük şekli G-17 ise 17 am inoasit içerir.
Her ikisi de önemli olmakla birlikte, küçük şekil da­
ha fazla bulunur.
Et veya protein içeren diğer besinler midenin
antral bölümüne eriştiğinde, bu besinlerdeki pro­
teinlerin bir kısmı pilor bezindeki gastrin hücreleri­
ne direkt etki ederek gastrin salgılanm asını uyarır.
Mide sıvıları gastrini hızla mide gövdesindeki kro-
m afın hücrelere taşırlar ve bu yolla histam in doğru­
dan derin gastrik bezler içine salgılanır. Histamin
hızlı bir şekilde gastrik hidroklorik asit sekresyonu­
nu uyarır.
Pepsinojen Sekresyonunun
Düzenlenmesi
Pepsinojen salgısının düzenlenmesi, asit salgısının
düzenlenmesinden daha az karmaşıktır. Bu olay iki
tip uyarı ile başlatılır: (1) Vagus sinirlerinden veya
diğer enterik sinirlerden serbestlenen asetilkolin
tarafından peptik hücrelerin uyarılması ve (2 ) m i­
dedeki aside bağlı olarak peptik sekresyonun uya­
rılması. Asit m uhtem elen peptik hücreleri direkt
olarak uyarmamakta ancak ilave enterik reflekslere
yol açarak peptik hücrelere ulaşan sinirsel uyarıları
desteklemektedir. Bu nedenle, protein sindirimini
sağlayan pepsinin ön maddesi olan pepsinojeniıı
sekresyon hızı, midedeki asit m iktarından güçlü bir
şekilde etkilenir. Normal miktarlarda asit salgılama
yetenekleri kaybolmuş kişilerde, peptik hücreler
sağlam olmakla birlikte pepsinojen sekresyonu çok
düşüktür.
Aşırı Asidite Tarafından Asit ve Pepsinojen
Sekresyonunun Feedback İnhibisyonu. Mide sı­
vılarının asiditesi pH 3.0’den aşağıya doğru arttı­
 BÖLÜM 64 • Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları
ğında, gastrik sekresyonıı uyaran gastrin mekaniz­
ması bloke olur. Bu etki 2 faktörden kaynaklanır:
Birincisi, ileri derecede artmış asidite tek başına G
hücrelerinden gastrin salgısını baskılar veya bloke
eder. İkincisi, asit muhtem elen gastrik sekresyonu
inhibe eden inhibitör bir sinirsel reflekse yol açar.
Mide bezlerinin bu feedback inhibisyonu mideyi
peptik ülserasyonlara yol açabilecek aşırı asidite-
den korumada önemli rol oynar. Bu koruyucu etki­
ye ek olarak, feedback mekanizma sindirim olayla­
rı için gerekli optimal pH (yaklaşık 3.0)’nın sağlan­
m asında da önem taşır.
M id e Sekresyonunun F azları
Mide sekresyonunun 3 fazda gerçekleştiği düşünülmek­
tedir (Şekil 64-7’de gösterildiği gibi). Bunlar sefalik faz,
gastrik faz ve intestinal faz’dır. Aşağıda tartışılacağı gibi
bu 3 faz birbiri ile kaynaşmış durumdadır.
Sefalik Faz. Mide sekresyonunun sefalik fazı, besin mi­
deye girmeden önce veya yenildiği sırada besinin görün­
tüsü, kokusu, düşünülmesi veya tadı ile ortaya çıkar.
İştah ne derece fazlaysa uyarılma da o derece fazla olur.
Sekresyonun sefalik fazım oluşturan sinirsel uyaranlar
serebral korteksten veya amigdala ya da hipotalamusta-
ki iştah merkezlerinden kaynaklanırlar. Daha sonra va-
gusların dorsal motor nukleuslar yolu ile mideye ulaşır­
lar. Sekresyonunun bu fazı besin yenilmesi ile ilgili gast­
rik sekresyonun yaklaşık %2 0 ’sini oluşturur.
G astrik Faz. Besin maddesi mideye girer girmez, ( 1 )
uzun bir vagovagal refleksi, (2 ) lokal enterik refleksleri ve
(3) gastrin mekanizmasını başlatır. Bunlar da besin mi­
dede bulunduğu sürece saatlerce devam eden mide sıvı­
sı sekresyonuna yol açarlar.
Sekresyonun gastrik fazı toplam gastrik sekresyonun
yaklaşık yüzde 70’inden sorumludur. Böylece, yaklaşık
1500 mililitre olan toplam gastrik sekresyonun büyük bir
bölümünü oluşturur.
Medulla oblongatada
Afferent
Ş E K İL 64 - 7
Gastrik sekresyonun fazlan ve
regülasyonu.
745
İntestinal Faz. Besin maddesinin ince barsağm üst
kısmında özellikle duodenumda bulunması, mideden
az miktarda mide sıvılarının salgılanmasına neden
olur. Bu kısmen mideden gastrin salgısını uyaran dis-
tansiyona bağlı olarak duodenal mukozadan salgıla­
nan az miktarlardaki gastrine, kısmen de mide gastrin
mekanizmasını uyaran aynı tipteki kimyasal uyaranla­
ra bağlıdır.
Gastrik Sekresyonun M id e S o n ra sın d a ki
İntestinal F ak tö rlere Bağlı İnhibisyonu
Sekresyonun intestinal fazında kimüs gastrik sekresyonu
uyarmasına rağmen bazen paradoksal olarak gastrik faz­
da sekresyonu inhibe eder. Bu inhibisyoıı en az iki etki­
den kaynaklanır:
1 . İnce barsakta besin bulunması myenterik sinir sis­
temi ve aynı zamanda mide sekresyonunu inhibe eden
ekstrensek sempatik ve vagus sinirleri yolu ile yayılan
ters bir enterogastrik refleksi başlatır. Bu refleks ince bar­
sakta distansiyon, ince barsağın üst bölümlerinde asit
varlığı, protein parçalanma ürünlerinin varlığı veya mu­
kozasının iritasyonu ile başlayabilir. Bu olay Bölüm 63’de
anlatılan karmaşık mekanizmanın bir parçasıdır. Bar-
saklar tamamen dolu olduğunda, mide boşlamasını ya­
vaşlatma yönünde etki eder.
2 . İnce barsağm üst kısmında asit, yağ, protein yıkım
ürünleri, lıiperosmotik veya hipoosmotik sıvıların varlı­
ğı veya herhangi iritan bir madde çeşitli barsak hor­
monlarının salgılanmasına yol açar. Bunlardan biri
olan sekretin, özellikle pankreas sekresyonunun kont­
rolünde önemlidir. Bunun yanısıra, sekretin mide sek­
resyonunu engeller. Diğer üç hormon, gastrik inhibitör
peptid, vazoaktif intestinal polipeptid ve somatostatin
gastrik sekresyonu inhibe etmede hafif ile orta derece­
de etkilidirler.
İntestinal faktörlerle gastrik sekresyonun inhibisyo-
nun fonksiyonel amacı, muhtemelen ince barsak dolu
olduğunda, mideden kimüsün serbestlemesini yavaşlat-
merkez
Vagus yolu ile sefalik faz
Parasempatikler pepsin ve
asit yapımını uyarırlar
Gastrik faz:
1. Lokal sinirsel
Lokal sınır sekretuvar refleksler
pleksüsü 2. Vagal refleksler
3. Gastrinin uyarılması
Dolaşım sistemi
İntestinal faz:
1. Sinirsel mekanizmalar
2. Hormonal mekanizmalar
746 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
inaktır. Gerçekten de, eııterogastrik refleks ve bu inhibi­
tor hormonlar Bölüm 63’de tartışıldığı gibi, genellikle
mide sekresyonunu azaltırken, aynı zamanda mide mo-
tilitesini de yavaşlatırlar.
Sindirim Arası Dönemde Sekresyon. Sindirim arası
dönemde barsağın diğer bölgelerinde çok az veya hiç
sindirim yokken, mide saatte birkaç mililitre mide sıvısı
salgılar. Oluşan sekresyon hemen tamamen nonoksintik
tiptedir, yani çok az pepsin içeren ve hemen hiç asit içer­
meyen esas olarak müküsten oluşan bir salgıdır. Güçlü
emosyonel uyaranlar, sıklıkla ileri derecede peptik ve
asidik olan sindirim aıası sekresyonu saatte 50 mililitre­
ye veya daha fazla düzeye artırır. Bu sekresyon, yemeğin
başlangıcında sefalik fazın sekresyonu artırmasına ben­
zer şekilde gerçekleşir. Emosyonal uyaranlara bağlı sek-
resyondaki artışın peptik ülserlerin gelişiminde etkili
faktörlerden biri olduğuna inanılmaktadır. Bu konu, Bö­
lüm 6 6 ’da tartışılmıştır.
Gastrin ve Diğer Gastrointestinal
Hormonların Kimyasal İçeriği
Gastrin, kolesistokinin ve sekretin molekülü ağırlık­
ları sırası ile 2000, 4200 ve 3400 olan büyük poli-
peptidleıdir. Gastrin ve kolesistokiniııin molekül
zincirlerindeki son 5 aminoasidi biribirinin aynı­
dır. Gastrinin aktivitesi son dört aminoaside, kole­
sistokinin ise son sekiz aminoaside bağlıdır. Sekre­
tin aktivitesi için ise, sekıetindeki aminoasit m ole­
küllerinin tümü gereklidir.
Doğal gastrinin son 4 aminoasidi ile alanin içe­
ren sentetik gastrin, doğal gastrin ile aynı fizyolojik
özelliklere sahiptir. Bu sentetik ürün peııtagastrin
adını alır.
PANKREAS SEKRESYONU
Pankreas, midenin altında, ona paralel uzanan,
Şekil 64-2’de gösterildiği gibi, iç yapısı tükürük bez­
lerine benzeyen büyük bileşik bir bezdir. Pankreas
asinüslerinden pankreas sindirim enzimleri salgı­
lanırken, asinüslerden çıkan küçük kanalcıklardan
ve daha büyük kanallardan bol miktarda sodyum
bikarbonat salgılanır. Bu karışım daha sonra, uzun
pankıeatik kanal içinde akar. Bu kanal sıklıkla, Od-
d i sfinkteri ile çevrili Vater papillası içinden duode-
num a açılmadan hemen önce hepatik kanala katı­
lır. Pankreatik sıvılar ince barsağın üst bölüm lerin­
de kimi'ıs varlığında bol miktarda salgılanır ve sıvı­
nın özelliğini büyük ölçüde kimüste bulunan b e­
sinlerin tipi belirler.
(Pankreas aynı zamanda insiilin de salgılar. An­
cak insülin intestinal pankreatik sıvıları salgılayan
pankıeatik dokudan salgılanmaz. İnsülin, Langer-
han s adacıkların dan salgılanır ve barsağa değil k a ­
na verilir. Bu konu ayrıntılı şekilde Bölüm 78’de tar­
tışılmıştır).
Pankreatik Sindirim Enzimleri
Pankreas sekresyonu üç ana tip besinin sindirimi
için gerekli enzimleri içerir. Bu besinler, proteinler,
karbonhidratlar ve yağlardır. Buna ek olarak, m ide­
den duodenuma boşalan asit kimiisün nötralize
edilmesinde önemli rol oynayan bikarbonat iyon­
larını da bol miktarda içerir.
Proteolitik enzim ler arasında en önem lileri,
tripsin, kem otripsin ve karboksip olip ep tid az d ır.
Daha az önem li olanlar ise, çeşitli elastazlar ve
niikleazlar'dır Bunlar içinde en fazla bulunanı
tıipsindir. Tıipsin ve kem otripsin tümüyle ya da
kısm en sindirilm iş olan proteinleri çeşitli büyük­
lükteki peptidleıe parçalarlar; an cak tek tek ami-
n oasitleıe kadar paıçalayam azlar. Diğer taraftan,
kaıboksipolipeptidaz bazı peptidleri am inoasit-
lerine kadar ayırır ve böylece proteinlerin çoğu ­
nun am inoasitleıe kadar sindirilm esi tam am lan ­
mış olur.
Karbonhidratlara etkili pankreatik enzim esas
olarak pankreatik am ilazdır. Bu da nişasta, gliko­
jen ve diğer karbonhidratların bir çoğunu (selüloz
hariç) disakkaridler ve tıisakkaıidler oluşturmak
üzere hidrolize eder.
Yağ sindiriminin başlıca enzim leri ise: (1) p a n k ­
reatik lipaz, nötral yağları yağ asitleri ve m onogli-
seıidleıe parçalar, (2 ) kolesterol esteraz, kolesterol
esterlerini parçalar ve (3) fosfolipaz, fosfolipidleı-
den yağ asitlerini ayırır.
Proteolitik enzim leri pankreas hücrelerinden
sentezlendiklerinde tripsinojen, kem otripsin ojen
ve p rok arbo ksip olip ep tid az adını alan enzim atik
olarak inaktif şekillerinde bulunurlar. Barsak ka­
nalına salgılandıktan h em en sonra aktifleşirler.
Tripsinojen, kimüsiın m ukoza ile tem ası sonucu
barsak m ukozasından sagılanan eııteıo k in a z e n ­
zimi tarafından aktif hale dönüşür. Ayrıca, tıipsi-
nojend en oluşan tripsin tarafından da otokatali-
tik olarak aktifleşebilir. K em otripsinojen, tripsin
ile aktif şekli olan kem otripsine dönüşür ve p ro ­
karboksipolipeptidaz da benzer şekilde aktif hale
geçer.
Tripsin İnhibitörü Sekresyonu Pankreasın Sin­
dirimini Önler. Pankreas sıvısındaki proteolitik
enzim lerin barsağa salgılanm adan önce inaktif
şekilde olmaları önem taşır; çünkü aksi halde
tripsin ve diğer enzim ler pankreasın kendisini
sindirebilirlerdi. Asinüslere proteolitik enzim leri
salgılayan hücreler aynı zam anda tripsin inlıibi-
törii adı verilen farklı bir madde daha salgılarlar.
Bu madde enzim granüllerini çevreleyen glaııdü-
ler hücrelerin sitoplazm asında depolanır ve tıip-
sinin salgı hücreleri içinde, asiniislerde ve pank­
reas kanallarında aktivasyonunu önler. Tripsin di­
ğer proteolitik enzimleri aktive etm esi nedeniyle,
tripsin inhibitörü diğerlerinin aktivasyonunu da
önlemiş olur.
Pankreas ciddi şekilde hasara uğradığında veya
bir kanal tıkandığında, hasarlı alanda büyük mik-

taıda pankreas salgısı birikir. Bu durumlarda, trip­
sin inhibitörünün etkisi bazen yetersiz kalabilir ve
pankreatik sekresyonlar hızla aktive olarak pankre­
asın tümünü birkaç saat içinde sindirebilir. Akut
paııkrecıtit adı verilen bu durum şoka yol açması
nedeniyle sıklıkla ölümcüldür. Ölüme yol açmadığı
durumlarda da genellikle ömür boyu pankreas yet­
mezliği ile sonuçlanır.
Bikarbonat İyonlarının Salgılanması
Pankreas sıvısındaki enzim ler tümüyle pankreas
bezlerinin asinüsleri tarafından salgılanm asına
rağm en, pankreas sıvısının diğer iki önem li m ad ­
desi olan bikarbonat iyonları ve su esas olarak
büyük m iktarlarda asinüsleıden çıkan kanal ve
kanalcıkların epitel hücrelerinden salgılanır. D a­
ha ileride görüleceği gibi, enzim yapım ı ile ilgili
uyarıcı m ekanizm alar oldukça farklıdır. Pankreas
bol m iktarda pankreas sıvısı salgılam ak üzere
uyarıldığında, bikarbonat iyon konsantrasyonu
plazm a düzeyinin beş katı olacak şekilde 145
mEq/litre’ye kadar artabilir. Bu bol miktardaki
alkali sıvı, m ideden duodenum a giren asidi n ö t­
ralize eder.
Pankreas kanalları ve kanalcıklarına sodyum ve
bikarbonat solüsyonu salgılanmasıııdaki ana basa­
maklar Şekil 64-8’de gösterilmiştir. Bu basamaklar
şunlardır:
1. Karbon dioksid kandan hücre içine difüze olur kozal bölgelerinden salgılanan sekretin'dir.
ve karbonik anhidıaz etkisiyle karbonik asit (H2
C 0 3) oluşturmak üzere su ile birleşir. Daha sonra,
karbonik asit bikarbonat iyonları ve hidrojen iyon­ nin pankreasın asiner hücrelerini kanal hücrelerin­
larına (H C O 3 - ve H+) ayrışır. Bikarbonat iyonları den daha fazla uyarırlar. Böylece, bol miktarda sin­
hücrenin lum inal kenarından sodyum iyonları ile
birlikte aktif transport ile kanal lümeııine taşınır. daha az miktarda sıvı salgılanm asına yol açarlar.
1 1
Kan 1 Kanalcık 1 Lümen
1 hücreleri 1 bikarbonat salgılanmasına yol açar. Ancak hem en
Na+-y-pyr*- Na+- v - - - -
" İ7r t(Aktif \
hcÖj —
/ > »AlrtH
transport) \\2cq3 ■ transport)
(Karbonik j anhidraz)
'*• h 2o •
.. ' 4'..+‘ ‘,, %..
C 02 cö.
h2o
Ş E K İL 64 - 8
Pankreas kanal ve kanalcıklarından izoosnıotik sodyum bikar­
bonat sekresyonu.
BÖLÜM 64 • Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları 747
2. Hücre içinde karbonik asidin ayrışm ası ile
oluşan hidrojen iyonları, hücrenin kan tarafınd a­
ki kenarından yine sekonder aktif transport olayı
ile sodyum iyonları ile değişir. D aha sonra, sod ­
yum iyonları lu m in al kenardan pankreas kanalı­
na geçer ve bikarbonat iyonlarının sekresyonu
için elektriksel nötrlüğü sağlar.
3. Sodyum ve bikarbonat iyonlarının kandan lü-
mene geçişi suyun da pankreas kanalına osmozla
geçişini sağlayan osmotik gıadyanı yaratır. Böyle-
ce, hem en tam am en izoosmotik bikarbonat solüs­
yonu oluşumuna yol açar.
Pankreas Sekresyonun Düzenlenmesi
Pankreas Sekresyonunun Başlıca
Uyaranları
Pankreas salgısını uyaran başlıca üç uyaran vardır.
Bunlar:
1. Parasempatik vagal sinir uçlarından ve enterik
sinir sistemindeki diğer kolinerjik sinirlerden salgı­
lanan asetilkolin,
2 . İnce barsağa besin m addesinin girmesiyle du-
odenum ve jejunum mukozasının üst bölüm lerin­
den salgılanan kolesistokinin,
3. İnce barsağa yüksek derecede asidik bir besi­
nin girmesiyle duodenum ve jejunum un aynı mu-
Bunlardan ilk ikisi olan asetilkolin ve kolesistoki­
dirim enzimlerinin yapım ına yol açarken, kısmen
Sıvı olmadığında, enzimlerin bir çoğu daha fazla
miktarda sıvı gelip onları duodenuma sürükleyin-
ceye dek, geçiçi olarak asinüslerde ve kanallarda
depolanırlar.
Diğer iki uyarana karşın sekretin, esas olarak ka­
nal epitel hücrelerinden büyük miktarda sodyum
hem en hiç enzim salgılanmasına yol açmaz.
Farklı Uyaranların Çok Yönlü Etkileri. Pankre­
atik sekresyonun farklı uyaranlarının hepsi birden
etkili olduğunda sekresyon, bu uyaranların tek
başlarına yaptıkları etkilerin toplam ından daha
fazla olur. Bu nedenle, bu farklı uyaranların birbir­
lerini "potansiyelize” ettikleri söylenir. Böylece,
normalde pankreas sekresyonu sadece tek bir uya­
rana bağlı olmayıp pek çok farklı uyaranın birarada
etkisi ile gerçekleşir.
Pankreas Sekresyonunun Fazları
Pankreas sekresyonu, mide sekresyonuna benzer
şekilde üç fazda gerçekleşir. Bunlar, sefalik faz,
748 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
gastrik fa z ve iııtestinal fazdır. Bu dönemlerin
başlıca özellikleri şunlardır:
Sefalik Ve Gastrik Fazlar. Pankreas sekresyonu­
nun sefalik fazında midede sekresyona yol açan ay­
nı sinirsel uyaranlar pankreastaki vagal sinir uçla­
rından asetilkolin serbestlem esine yol açarlar. Bu
uyarılar pankreas asinüsleri ve kanallarına orta de­
recede enzim salgılanmasına neden olur. Bu mik­
tar yemek sonrası salgılanan toplam pankreatik en ­
zim lerin % 20’sini oluşturur. Salgının küçük bir
miktarı pankreatik kanallardan barsağa dökülür,
çünkü enzimlerle birlikte sadece çok az miktarda
su ve elektrolitler salgılanır.
Gastrik fazda, enzim sekresyonuna yol açan si­
nirsel uyaran devam eder ve bu da yemek sonrası
sekresyonun %5 ile 10'unu oluşturur. Sıvı sekresyo­
nun belirgin derecede az olması nedeniyle yine bu
sekresyonun sadece az bir bölümü duodenal lüme-
ne ulaşır.
İntestinal Faz. Kimüsün ince barsağa girmesini
takiben, pankreas sekresyonu özellikle sekretiıı
horm onunun etkisiyle artar. Buna ek olarak, kole-
sistokinin enzimlerin sekresyonunda daha fazla ar­
tışa yol açar.
Sekretin Bol Miktarda Bikarbonat Salgılanmasına
Yol Açar-Asidik Yapıdaki Kimüsün Nötralizasyonu:
Sekretin, 27 am inoasit içeren bir polipeptiddir
(molekül ağırlığı yaklaşık 3400). Doudenum ve je-
junum mukozasında yer alan S-hücreleri adı veri­
len hücrelerde inaktif prosekretiıı şeklinde bulunur.
pH’sı 4.5 ile 5.0’den daha düşük asidik bir kimüs
mideden duodenuma girdiğinde, sekretinin salgı­
lanm asına ve aktivasyonuna yol açar. Sekretin da­
ha sonra kana absorbe olur. Kimüste gerçekten
sekretin salgısına yol açan tek madde hidroklorik
asittir. Ancak yağ asitleri gibi bazı diğer maddeler
de az ölçüde buna katkıda bulunurlar.
Sekretin daha sonra pankreastan yüksek kon­
santrasyonda bikarbonat (145 mEq/litre’ye varan)
ancak düşük konsantrasyonda kloı ür iyonu içeren
sıvı salgılanmasına yol açar. Ancak, pankreas sade­
ce sekretin ile uyarıldığında bu sıvı az miktarda en­
zim içerir; çünkü sekretinin asiner hücreleri tek
başına uyarma etkisi oldukça zayıftır.
Sekretin mekanizması özellikle iki nedenle çok
önemlidir. Bunlardan ilki, duodenal içeriğin pH’sı 4.5
ile 5.0’in alüna düştüğünde, sekretin ince barsak mu­
kozasından salgılanmaya başlar. pH 3.0’ün altına
düştüğünde ve asit duodenum ve jejunumda derinle­
re ulaştıkça sekretinin salgılanması daha da artar. Bu
hızla bol miktarda sodyum bikarbonat içeren pankre­
as salgısı salgılanmasına yol açar ve duodenum içeri­
ğinde aşağıda gösterilen reaksiyona neden olur:
HC1 + NaHC03—► N aCI + H2 C 0 3
Karbonik asit hızla karbon dioksid ve suya ayrışır.
Karbon dioksid kana absorbe olur ve akciğerlerden
atılır. Böylece, duodenumda nötral sodyum kloıür
solüsyonu kalır. Bu yolla hem mideden duodenu­
ma boşalan asitli maddeler nötralize edilmiş olur
hem de mide sıvılarının peptik aktivitesi hızla ö n ­
lenmiş olur. İnce barsak mukozasının asitli gastrik
sıvıya karşı koyamaması nedeniyle bu mekanizma
duodenal ülser gelişim inden korunm ada çok
önem taşır. Bu konu, Bölüm 6 6 ’da daha ayrıntılı
şekilde ele alınacaktır.
İkinci olarak, pankreastan bikarbonat sekresyo­
nu pankreas enzimlerinin etkisi için uygun pH or­
tamı sağlar. Bu pH değeri hafifçe alkali veya nötral
değerdedir (7.0-8.0). Bu enzimler hafifçe alkali veya
nötral ortamda optimum etki gösterirler. Sodyum
bikarbonat sekresyonunun pH’sı ortalam a 8.0’dir.
Kolesistokinin-Pankreastan Enzim Sekresyonunun
Kontrolü. İnce barsağın üst bölüm ünde besin
maddesi bulunması, duodenum ve üst jejunum
bölümü mukozasında yer alan I hücreleri adı veri­
len farklı bir hücre grubundan ikinci bir hormon
olan kolesistokiııinin salgılanmasına neden olur.
Kolesistokinin 33 am inoasit içeren bir polipeptid­
dir. Özellikle proteozların ve peptonların (proteinin
kısmen sindirilm esi sonucu ortaya çıkarlar) ve
ıızun-zincirli yağ asitlerinin varlığında salgılanır.
Mide sıvılarından hidroklorik asid de az miktarda
salgılanmasına yol açar.
Sekretin gibi kolesistokinin de kan yolu ile pank­
reasa geçer ve asiner hücrelerden sodyum bikarbo­
nat sekresyonu yerine esas olarak büyük miktarda
sindirim enzimleri salgılanmasına yol açar. Bu etki
vagal uyarıya bağlı etkiye benzer ancak, daha güç­
lü bir etkidir. Yemek sonrası salgılanan total pank­
reatik sekresyonun %70 ile 8 0 ’ini oluşturur.
Sekretin ve kolesistokininin uyarıcı etkileri ara­
sındaki farklar Şekil 6 4 -9 ’da gösterilmiştir. (1) Sek­
retin ile duodenumda asit varlığına bağlı yoğun b i­
karbonat sekresyonu uyarılır, (2 ) sabuna (yağ) bağ­
lı ikili etki ve (3) kolesistokinin ile pepton varlığın­
da yoğun enzim sekresyonu uyarılır.
C Z ] Su ve
NaHC03
CZD Enzimler
HCI Sabun Pepton
Ş E K İL 64 - 9
Doudenumda asit (HCI), yağ (sabun) veya pepton solüsyonları
varlığında pankreastan sodyum bikarbonat (NaHC03), su ve
enzim salgılanması.
 BÖLÜM 64 • Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları 749

Mideden gelen asit

duodenum duvarından )
sekretin serbestlemesine; Koledok
yağlar ve aminoasitler j kanalı
kolesistokinin
serbestlemesine yol açar. v ___İL Vagal uyarı asinûslere
enzim serbestleme­
sine yol açar.

Sekretin ve
kolesistokinin
kana absorbe Sekretin bol miktarda
olur. pankreas sıvısı ve
bikarbonat sekresyonuna;
Ş E K İL 6 4 - 10 kolesisokinin enzim
sekresyonuna yol açar.
Pankreas sekresyonunun regülasyonıı.

Şekil 64-10 pankreas sekresyonlarını düzenleyen ten salgı epitel hücrelerinden salgılanan sodyum
önem li faktörleri özetlemektedir. Günlük salgıla­ ve bikarbonat iyonlarından oluşan sulu bir salgıdır.
nan toplam miktar yaklaşık 1 litredir. Bazen bu ikinci kısım, toplam safra miktarında
% 1 0 0 oranında ilave bir artışa yol açacak derecede

artabilir. Bu salgı sekretin ile uyarılır; böylece bikar­

KARACİĞER TARAFINDAN SAFRA
SEKRESYONU; SAFRA SİSTEMİNİN
FONKSİYONLARI
Karaciğerin önemli fonksiyonlarından biri, normal
düzeyi 600-1000 mİ/ gün olan safra salgısı salgıla­
maktır. Safranın iki önemli işlevi vardır.
Bunlardan birincisi, safra yağların sindirimi ve
emiliminde önemli bir rol oynar. Safradaki enzimler
yağ sindiriminde görev almazlar ancak, safradaki
safra asitleri iki etki gösterir: ( 1 ) büyük yağ paı tikül-
lerinin pankreas sıvısındaki lipaz enzimleri tarafın­
dan parçalanabilecek çok sayıda küçük parçalara
emülsifıye edilmesine yardım ederler ve (2 ) yağ sin­
diriminin son ürünlerinin barsak mukoza mem bıa-
nından taşınmasına ve emilimine yardım ederler.
İkinci olarak, kandan çeşitli önemli yıkım ürünle­
rinin atılmasında rol oynar. Bunlar arasında özellik­
le, hemoglobin parçalanma ürünü olan bilirübin ve
kolesterol yer alır.
Safra Sekresyonunun Fizyolojik
Anatomisi
Karaciğerden safra salgılanması iki aşamada ger­
çekleşir: (1) Başlangıç kısmı lıepatositler tarafından
salgılanır. Bu salgı büyük miktarda safra asitleri,
kolesterol ve diğer organik maddeleri içerir. Hepa-
tik hücrelerin arasında yer alan küçük safra kanali-
kiilerine salgılanır. (2) Safra daha sonra, interlobü-
ler septumlara doğru akar. Burada kanaliküller ter­
m in al safra kan alların a dökülür ve daha sonra gi­
derek daha büyük kanallara dökülerek sonunda he-
p a tik k a n a l ve koled ok kanalın a ulaşır. Buradan
safra ya doğrudan duodenuma dökülür ya da sistik
kanal yolu ile safra kesesine yönelir. Bu yollar Şekil
64-1 1 'de gösterilmiştir. Safra kanalları içindeki yolu
boyunca sekresyonun başlangıç kısmına ikinci bir
kısım eklenir. Bu ilave salgı kanal ve kanalcıkları ör­
bonat iyon miktarı artarak m ideden gelen asit n ö t­
ralize edilmiş olur.
Safranın Safra Kesesinde Depolanması Ve Kon­
santre Edilmesi. Karaciğer hücreleri tarafından sü­
rekli olarak salgılanan safra, normalde duodenum-
da gereksinim doğuncaya kadar safra kesesinde de­
polanır. Safra kesesinin maksimum hacmi sadece 30
ile 60 mililitredir. Buna rağmen, 12 saatlik safra sal­
gısı (genellikle yaklaşık 450 mililitredir) safra kese­
sinde depolanabilir. Çünkü, su, sodyum, klorür ve
diğer küçük elektrolitlerin bir çoğu sürekli olarak
safra kesesi mukozasında emilir ve böylece safra
tuzlan, kolesterol, lesitin ve bilirübin gibi safra içeri­
ği konsantre edilmiş olur. Absorpsiyonun büyük kıs­
mı sodyumun safra kesesi epitelinden aktif trans-
poı tu ile gerçekleşir. Bunu klorür, su ve diğer çözü­
nür maddelerin sekonder absoıpsiyonu izler. Safra
normalde bu yolla yaklaşık 5 kez konsantre edilir
ancak, maksimum 2 0 kez konsantre edilebilir.
Safranın Bileşimi. Tablo 64-2 safranın karaciğerden
salgılandıktan ve safra kesesinde konsantre edildik­
ten sonraki bileşimini göstermektedir. Safranın bi­
leşiminde en fazla miktarda bulunan maddenin saf­
ra tuzları olduğu görülmektedir. Safra tuzları safra­
daki toplam solüt m iktarının yaklaşık yarısını
oluşturmaktadır. Ayrıca, bilirübin, kolesterol, lesitin
ve plazmanın normal elektrolitleri de büyük miktar­
larda salgılanmaktadır. Safra kesesinde konsantre
edilme aşamasında, su ve elektrolitlerin büyük kıs­
mı (kalsiyum iyonları hariç) safra kesesi mukozasın­
dan reabsorbe edilir. Safra tuzlarının diğer bileşen­
leri ve lipid maddeler olan kolesterol ve lesitin reab­
sorbe edilemez ve böylece safra kesesindeki safra
ileri derecede konsantre hale gelmiş olur.
Safra Kesesinin Boşalm ası-Kolesistokininin
Uyarıcı Rolü. Besin maddesi gastrointestinal ka­
nalın üst kısmında sindirilmeye başladığında, özel­
likle yemekten yaklaşık 30 dakika sonra yağ içeren
750 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji

Kan yoluyla gelen

safra asilleri
parenklmal
sekresyonu uyarır

Kan yoluyla g«l«n sekretln Vagal uyarı safra

karaciğer kanallarında kesesinde zayıf bir
cokroayonu uyarır "\| kontrakslyona yol /c

Karaciğer

Safra, safra
kesesinde
depolanır ve 15 kat
konsantre edilir Mide
Pankreas

Oddı sfınkterı Duodenum

Kan yoluyla gelen koleslstoklnln:

1. Safra kesesinde kontrakstyona
2. Oddl af linklerinde gevşemeye yol açar.

Ş E K İL 6 4 - 11
Karaciğer sekresyonu ve safra kesesi boşalınası.

besinlerin duodenum a girmesiyle safra kesesi
boşalmaya başlar. Boşalm anın ana nedeni safra ke­
sesi duvarının ritmik kontıaksiyonlarıdır. Ancak,
etkin bir boşalm a için aynı anda koledok kanalı ile
duodenum arasındaki bağlantıyı sağlayan Oddi
sfinkteriniıı de gevşemesi gerekir.
Safra kesesi koııtraksiyonlarını başlatan en güçlü
uyarı kolesistokiııin hormonudur. Bu horm on
pankreasta asiner hücrelerden enzim sekresyonu-
nu artıran kolesistokinin ile aynıdır. Duodenum
mukozasından kana salgılanması için başlıca uyarı
duodenuma giren yağ asitleridir.
Kolesistokininin yaııısıra, safra kesesi daha az
güçlü olarak vagus ve enterik sinir sistem indeki
asetilkolin salgılayan sinir lifleri tarafından da
uyarılır. Bunlar gastrointestinal kanalın diğer b ö l­
gelerinde motilite ve sekresyonu artıran sinirlerle
aynıdır.
Özet olarak, safra kesesi depoladığı konsantre
safrayı kolesistokinine cevap olarak duodenum a
boşaltır. Yemekte yağ bulunm adığında, safra k e­
sesi zayıf şekilde boşalır; ancak, yeterli miktarda
yağ varlığında yaklaşık 1 saat içinde tam am en
boşalır.
Şekil 64-11 safra salgılanmasını, safra kesesinde
depolanmasını ve keseden barsağa boşalm asını
özetlemektedir.

TABLO 64 - 2
Safranın Bileşimi Yağ Sindirimi ve Emiliminde Safra
Karaciğer Safrası Safra Kesesi Safrası
Tuzlarının Fonksiyonları

Su 97.5 gr/dl 92 gr/dl Karaciğer hücreleri hergün yaklaşık 0.6 gram sa f­

Safra tuzları 1.1 gr/dl 6 gr/dl ra tuzıı sentezler. Safra tuzlarının ön m addesi di­
Bilirübin 0.04 gr/dl 0.3 gr/dl
gr/dl gr/dl
yette bulunan veya yağ m etabolizm ası sırasında
Kolesterol 0.1 0.3-0.9
Yağ asitleri 0.12 gr/dl 0.3-1.2 gr/dl karaciğer h ü crelerin d en sen tez len en ve daha
Lesitin 0.04 gr/dl 0.3 gr/dl sonra yaklaşık eşit oranlarda k o lik a sit ve ken o-
N a+ 145 mF.q/lt 130 nıEq/lt d o k sik olik asi te dönüşen kolesteroldür. Bu asitler
K+ 5 in Hq /11 12 m Eq/lt daha sonra başlıca glisin ve daha az oranda da ta-
C a+ 5 m Eq/lt 23 m Eq/lt
cı- 100 m E q/lt 25 m Eq/lt
urin ile birleşip gliko- ve tau ro-kon ju ge safra asit­
h c o 3- 28 m Eq/lt 10 m Eq/lt lerini oluştururlar. Asitlerin bu tuzları esas olarak
sodyum tuzları daha sonra safraya sekrete edilir.
 BÖLÜM 64 • Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları
Safra tuzları barsak kanalında iki önemli etkiye
yol açarlar:
İlki, besindeki yağ partikiilleri üzerine deterjan
etkileri vardır. Bu etki ile parüküllerin yüzey geıi-
m ini azaltarak yağ globüllerininin küçük parçalara
ayrılmasına imkan sağlayan karıştırmayı sağlar.
Buna safra tuzlarının e nıü Isifiye edici veya deterjan
fon ksiyonu adı verilir.
İkinci olarak, em ülsifiye edici etkiden daha
önem li olarak, safra tuzları yağ asitlerinin, monog-
liseı idleıin, kolesterol ve diğer lipidlerin barsak ka­
nalından emilimine yardım ederler. Bunu lipidlerle
küçük kompleksler oluşturarak yaparlar. Oluşan
komplekslere nıiçel adı verilir. Miçeller safra tuzla­
rının elektriksel yükleri nedeniyle ileri derecede
çözünür maddelerdir. Lipidler bu yapı içinde m u­
kozadan geçebilir özellik kazanırlar ve daha sonra
absoıbe olurlar. Bu mekanizma Bölüm 65’de ayrın­
tılı şekilde açıklanmıştır. Baısakta safra tuzları ol­
madığında, lipidlerin %40'ı feçesle kaybedilir ve
kişide sıklıkla buna bağlı olarak metabolik yetm ez­
lik gelişir.
Safra Tuzlarının Enterohepatik Dolaşım ı. Safra
tuzlarının yaklaşık %94’ii ince barsaktan absoıbe olur.
Bunun yaklaşık yarısı ince barsağııı başlangıç kısımla­
rında difüzyon ile, geri kalanı ise distal ileumda aktif
Iransport ile gerçekleşir. Daha sonra portal kana gire­
rek karaciğere geçerler. Bu tuzların hemen hemen ta­
mamı karaciğerde ilk geçişte venöz sinüslerden hepa-
tik hücrelere absoıbe olurlar ve daha sonra safraya
sekrete edilirler. Bu yolla tüm safra asitlerinin yaklaşık
yüzde 94'ii safraya geri döner. Böylece, bu safra tuzla­
rı feçesle atılmadan önce 18 kez tekrar tekrar dolaşmış
olurlar. Feçesle atılan az bir kısım safra tuzları da sü­
rekli olarak karaciğer hücreleri tarafından yenilenir.
Safra tuzlarının bu dolaşımına enterohepatik dolaştın
adı verilir.
Karaciğerden günlük salgılanan safra miktarı büyük
oranda safra tuzlarının varlığına bağlıdır. Enterohepatik
dolaşımda safra tuzlarının büyük miktarda olması (ge­
nellikle toplam yaklaşık 2.5 gram) safra sekresyonunun
da fazla olmasına yol açar. Gerçekten de, fazla miktarda
safra tuzu alınması günlük safra sekresyonunu yüzlerce
mililitre artırır.
Safra tuzlan ileuma reabsorbe olmadan safra fistülü
ile birkaç gün veya hafta süreyle dışarı boşaltılırsa, kara­
ciğer safra tuzu yapımını 6-10 kat artırır. Bu da gün bo­
yunca safra sekresyon hızını normale yaklaştırır. Bu du­
rum, günlük safra tuzu sekresyonunun aktif olarak safra
tuzlarının enterohepatik dolaşımda bulunması (veya
yokluğu) ile kontrol edildiğini göstermektedir.
Safra Sekresyonıı Kontrolünde Sekretinin Rolü. Saf­
ra asitlerinin safra sekresyonıı üzerine güçlü uyarıcı etki­
lerine ek olarak, sekretiıı hormonu da safra sekresyonu­
nu artırır. Bu sekresyon safra kanal ve kanalcıklarındaki
epitel hücrelerinden salgılanan ve esas olarak hemen ta­
mamen bikarbonattan zengin sulu bir solüsyon şeklin­
dedir. Bikarbonat daha sonra ince barsağa geçer ve mi­
deden gelen asidi nötralize eden pankreas kaynaklı bi­
karbonata ilave olur. Böylece, duodeııal asidi nötralize
eden sekrelin feedback mekanizması sadece pankreas
sekresyonıı üzerine etkileri yoluyla değil, karaciğer kanal
ve kanalcıklarının sekresyonıı üzerine etkileri yoluyla da
işler.
751
Kolesterol Sekresyonu; Safra Taşı Oluşumu
Safra tuzları karaciğer hücreleri tarafından kolesterolden
oluşur ve safra tuzlarının sekresyonu sırasında günde 1 -
2 gram kadar kolesterol de safraya sekrete edilir. Koleste­
rolün safra içindeki spesifik görevi bilinmemektedir. Saf­
ra tuzu oluşumu ve sekresyonunda bir yan ürün olduğu
düşünülmektedir.
Kolesterol saf suda hemen tamamen çözünmezdir.
Safradaki safra tuzları ve lesitin kolesterole fiziksel ola­
rak bağlanarak çözünür olan ultramikroskopik nıiçeller
oluştururlar. Bu konu Bölüm 65’de detaylı olarak açık­
lanmıştır. Safra, safra kesesinde konsantre olduğunda,
safra tuzları ve lesitin de kolesterol ile birlikte konsant­
re olur ve böylece kolesterol solüsyon içinde tutulmuş
olur.
Anormal koşullarda, kolesterol çökebilir ve Şekil 64-
1 2 ’de görüldüğü gibi kolesterol taşları oluşumuna yol
açabilir. Kolesterolün çökmesine yol açan durumlar: (1)
safradan aşırı miktarda suyun absorbe olması, (2 ) safra­
dan aşııı safra tuzu ve lesitinin absorbe olması, (3) safra­
ya aşırı miktarda kolesterol salgılanması ve (4) safra ke­
sesi epitelinin intlamasyonudur. Sön iki durumun özel
olarak açıklanması gerekir.
Safradaki kolesterol miktarı kısmen kişinin besinler­
le aldığı yağ miktarı ile belirlenir. Zira hepatik hücreler
kolesterolü yağ metabolizmasının bir ürünü olarak
seııtezlerler. Bu nedenle, uzun süre yağ oranı yüksek
diyetle beslenenler safra taşı gelişimi ile karşı karşıya
kalabilirler.
Safra kesesi epitelinin inflamasyoııu genellikle
düşük dereceli kronik enfeksiyona bağlıdır. Bu durum
safra kesesi mukozasının absoıpsiyon özelliklerini de­
ğiştirir ve bazen kolesterolün solüsyonda kalmasını
sağlayan su, safra tuzu veya diğer maddelerin aşırı ab-
sorpsiyonuna yol açar. Sonuç olarak, kolesterol çök­
meye başlar ve inflamasyonlu mukoza yüzeyinde ya
da solubl bilirübin glukuronidin bakteri enzimleri ile
dekonjugasyonu sonucu oluşan küçük bilirübin parti-
külleri üzerinde çok sayıda küçük kolesterol kristalleri
oluşur.
Safra taşlarının nedenleri:
1. Safradan aşırı su absorpsiyonu
2. Safradan aşırı safra asidi
absorpsiyonu
3. Safrada çok yüksek kolesterol Karaciğer
bulunması
4. Epitelin inflanıasyonu
Safra kesesi
Safranın izlediği yol:
. İstirahatta
Sistik Sindirim sırasında
Oddi sfinkteri
Vater papillası Pankreas kanalı
Ş E K İL 64 • 12
Safra taşı oluşumu.
752 ÜNİTE X II • Gastrointestinal Fizyoloji
İNCE BARSAK SEKRESYONLARI
Brunner Bezlerinden Müküs Sekresyonu
Bileşik müköz bezler olan Brunner bezleri duode-
num un ilk birkaç santimetrelik bölümünde, esas
olarak pilor ile Vater papiUası arasında pankreatik
sıvıların ve safranın duodenuma boşaldığı yerde
yerleşmiştir. Bu bezler (1) mukozadaki dokunma
veya iritan uyaranların, (2 ) midede sekresyon ar­
tışına yol açan vagal stimülasyonun ve (3) gastıoin-
testinal hormonlardan özellilde sekretiniıı etkisiyle
alkalen müküs salgılarlar.
B ru nner bezleri tarafından salgılanan mükü-
sün fonksiyonu gastıik sıvılara karşı duodenal
duvarı korum aktır. Bu am açla iritan uyarana
karşı hızlı ve yoğun olarak salgılanır. Ayrıca, b ez­
ler tarafınd an sekretin ile uyarılan sekresyon b ü ­
yük ölçüde bikarbonat iyonları içerir ve bu da
m ideden duodenum a giren asidi nötralize etm ek
üzere pankreas kaynaklı bikarbonat iyonlarına
ve safraya eklenir.
Brunner bezleri sempatik stimülasyon ile inhibe
edilirler. Böylece, sem patik uyarı duodenumu ko­
rumasız bırakmakta ve belki de bu nedenle gastro-
intestinal kanalın bu alanı, olguların yüzde 5 0 ’sin-
de peptik ülserlerin geliştiği yer olmaktadır.
Lieberkühn Kriptalarından İntestinai
Sindirim Sıvılarının Sekresyonu
İnce barsağın tüm yüzeyi boyunca Lieberkühn
krip taları adı verilen küçük çöküntüler vardır.
Bunların bir örneği Şekil 64-13’de gösterilmiştir.
Bu kriptalar barsak villüslaıı arasında yer alır ve
hem kriptaların hem de villüsların yüzeyleri epitel
tabakası ile kaplıdır. Bu tabaka iki tip hücreden
oluşmuştur. Bunlar: (1) orta sayıda goblet hücrele­
ri; barsak yüzeylerini kayganlaştıran ve kolaylaştı­
ran müküs salgısı salgılarlar (2 ) çok sayıda entero-
Ş E K İL 6 4 - 13
İnce barsak boyunca, vilüslar arasında yer alan ve hemen tam a­
men saf ekstraselıiler sıvı salgılayan Lieberkühn kriptaları.
sitler; kriptalar içinde büyük miktarda elektrolit
salgılarlar ve sindirim ürünleri ile birlikte su ve
elektrolitlerin villtis yüzeyinden ıeabsorpsiyonu-
nu sağlarlar. Barsak sekıesyonlarının kriptalarda
enteıositler tarafından günlük yapım hızı yaklaşık
1800 m l’dir. Sekresyonlar hem en tümüyle saf ekst-
ıaseltiler sıvıdır ve pH değeri 7.5-8.0 arasında ola­
cak şekilde hafif alkalidir. Villüslar tarafından hızla
reabsorbe olurlar. Sıvının kriptalardan villüslara
bu geçişi kimustan maddelerin absorpsiyonu için
sulu bir ortam sağlar. Bu da ince barsakların ana
işlevidir.
Sulu Sıvı Sekresyonunun Mekanizması. Lieber­
kühn kriptalarından sulu bir sıvı sekresyonuna yol
açan mekanizma kesin olarak bilinmemektedir. Bu
olayda iki aktif salgılama sürecinin rol oynadığı
düşünülmektedir. Bunlar: (1) kriptalara klorür
iyonlarının aktif sekresyonu ve (2 ) bikarbonat iyon­
larının aktif sekresyonu. Özellikle klorür iyonları
başta olmak üzere bu iyonların sekresyonu m em b-
ran boyunca sodyum iyonlarının elektriksel olarak
sürüklenmesine de yol açar. Son olarak, tüm bu
iyonlar hep birlikte suyun osmotik hareketine yol
açarlar.
İnce Barsak Sekresyonundaki Sindirim En­
zim leri. İnce barsak sekresyonlaıı topland ığın­
da, h em en hiç enzim içerm edikleri görülür. An­
cak, mukozadaki enterositler özellikle villüsleri
kaplayanlar, epitelden ab sorb e edilen çeşitli b e ­
sin m addeleri için özgül sindirim enzim leri iç e ­
rirler. Bu enzim ler şunlardır: (1) küçük p eptid leıi
am inoasitleıe parçalayan çeşitli p ep tid azlar, (2 )
disakkaridleri m onosakkaridlere parçalayan dört
adet enzim sakkaraz, m altaz, iz o m a lta z v e laktaz
ve (3) nötral yağları gliseıol ve yağ asitlerine p ar­
çalayan intestinal lipaz. Bu enzim lerin bir çoğu
en terositleıin fırçam sı kenarında bulunurlar. B e ­
sin m addelerinin absorbe olm adan ön ce m ikro-
villiisların dış yüzeyinde hidrolize ettiklerine in a ­
nılmaktadır.
Lieberkühn kriptalaıınm derinlerindeki epitel
hücreleri sürekli mitoza uğrarlar ve yeni hücreler
yavaş yavaş bazal m em bran boyunca yukarıya
kriptaların dışına doğru göç ederek villüsların uçla­
rına ulaşırlar. Böylece, sürekli olarak villüs epiteli-
nin yenilenmesi sağlanır. Villüs epiteli yaşlandıkça,
barsak sekresyonlarına karışırlar. Bir barsak epitel
hücresinin yaşam süresi yaklaşık 5 gündür. Yeni
hücrelerdeki bu hızlı büyüme ayrıca mukozada
oluşan dökülmelerin hızlı tamirine de olanak sağ­
lamış olur.
İnce Barsak Sekresyonunun
Regülasyonu
Lokal Uyaranlar. İnce barsak sekresyonunu kont­
rol eden faktörler arasında en önem lileri çeşitli lo ­
kal enterik sinirsel reflekslerdir. Bunlar özellikle
dokunma veya iritan uyaranlarla başlatılan ve gast-
 BÖLÜM 64 • Sindirim Kanalının Salgı Fonksiyonları
rointestinal hareketlerle ilişkili olarak enterik sinir
sistemindeki aktivite artışına bağlı olan refleksler­
dir. Böylece, ince baısakta sekresyonun büyük kıs­
mı basitçe ince baısakta kimus varlığına bağlı ola­
rak gerçekleşir. Kimusun miktarı ile orantılı olarak
sekıesyon miktarı da artar.
Hormonal Regülasyon. Gastıointestinal kanalın
herhangi bir bölgesinde sekresyonu artıran hor­
monların bir bölümü ince barsakta da sekresyonu
artırır. Bunlar özellikle sekretin ve kolesistokinin-
dir. Bazı deneysel çalışmalar, ince barsak mukoza­
sından kaynaklanan bazı diğer hormonal m addele­
rin de sekresyonu kontrol ettiğini öne sürmektedir.
Ancak, lokal enterik refleks mekanizmalar hemen
hem en kesin olarak baskın rol oynarlar.
KALIN BARSAK SEKRESYONLARI
Müküs Sekresyonu. İnce ba
753
yüzeyindeki müköz hücrelerin direkt olarak do­
kunma ile uyarılması ya da Lieberkühn kriptaların-
daki müköz hücrelerin lokal sinirsel reflekslerle
uyarılması ile kontrol edilir. Kalın barsağın distal
yarısı ile üçte ikisinin parasempatik ineı vasyonunu
sağlayan pelvik sinirlerin uyarılması müküs sekres-
yonunda belirgin bir artışa yol açar. Müküsteki ar­
tış Bölüm 63’de tartışıldığı gibi, motilite artışı ile
birliktedir. Böylece, sıklıkla em osyonel olaylara
bağlı aşırı parasempatik stimülasyon kalın barsak­
ta aşırı müküs sekresyonuna yol açar. Bu nedenle
kişide her 30 dakikada bir çok az fekal madde içe­
ren ya da hiç içerm eyen koyu bir mliküse bağlı bar­
sak hareketleri gerçekleşir.
Kalın baısaktaki müküs barsak duvarını korur ve
ayrıca fekal maddeyi birarada tutan yapışkan bir
ortam sağlar. Feçesteki geniş bakteryel aktiviteden
barsak duvarını korur ve sekresyonun alkali olması
(bol miktarda bikarbonat iyonlarının varlığı nede­
niyle pH’sı 8.0) feçesteki asidlerin barsak duvarına
saldırmalarına karşı bariyer görevi yapar.