ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА

БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ
Доц.д-р Валентина Ристеска
Нејашмиќ
 Задачи
1. Да ја опишеме важноста на превенција и рана
дијагноза на ХОББ
2. Наброиме методи на примарна превенција
3. Да ги опишеме симптомите и процес на
поставување на дијагноза за ХОББ
4. Опишеме болести кои треба да се земат во обзир во
диференцијална дијагноза на пациент со диспнеа,
хронична кашлица и продукција на спутум
5. Наброиме и препорачаме нефармаколошка
терапија
 Дефиниција
• ХОББ е честа болест,која може да биде
превенирана и третирана и се
карактеризира со перзистентни
респираторни симптоми и диспнеа заради
абнормалности на малите дишни патишта и
алвеолите најчесто предизвикани од
значајна експозиција со токсични патрикули
GOLD 2019
 Зашто ХОББ?
• Преваленца 5-10%
• Можеме да ја превенираме
• Работоспособна популација и жени

70% на возраст  65 години

30% на возраст ≥ 65 години

Рана интервенција - подолго време подобра

функција на бели дробови
 Карактеристики
• Четврта водечка причина за смрт, со тенденција да стане трета, 3
милјони луѓе умираат од ХОББ годишно (6%)
• Најчести симптоми: диспнеа,кашлица, продукција на спутум
• Симптомите може да не бидат рапортирани од пациентот
• Главен ризик фактор е пушење на цигари, но може да бидат и фактори на
експозиција во средината:издувни гасови од возила, аерозагадување.
• И покрај експозицијата влијание имаат и предиспонирачки фактори кај
индивидуата да развие ХОББ:генетски фактори, абнормален развој на
белите дробови
• ХОББ може да се манифестира со повремени егзацербации
• Кај најголем број на пациенти со ХОББ, болеста е асоцирана со
конкомитантни хронични болести со што се зголемува морбидитетот и
морбидитетот
• ХОББ се карактеризира со хронично
отежнато дишење и се должи на микстура
од болест на малите дишни патишта
(bronchiolitis obstructive) и паренхимна
деструкција (emphysema)
 Етиологија: Пушење и
аерозагадување
Фактори на домаќинот

Патобиологија:
Пореметен развој на бели
дробови-системска
пулмонална инфламација

Патологија:Абнормалности
на мали дишни патишта,
емфизем, системски ефекти

Перзистентно Клинички
стеснување на малите манифестации:симптоми,
дишни патишта егзацербација,
коморбидитети
 Ризик фактори за развој на ХОББ
• Пушење на цигари
• Аерозагадување во затворен простор( горење на дрва и деривати на бензин
-жени)
• Професионална експозиција на органска и неорганска прашина и
хемикалии
• Прашина во надворешната средина-помал ефект во предизвкување на ХОББ
• Намалена пулмонална функција во раното детство е предиспонирачки
фактор за ХОББ
• Генетски фактори-дефицит на алфа1 антитрипсин
• Стареењето и женскиот пол се ризик фактори
• Раст и развој на белите дробови-било кој фактор во развојот на плодот и во
детската возраст кој го нарушува растот и развојот на белите дробови
(инфекции,астма,мала родилна тежина)
• Социоекономски статус- низок социоекономски статус (зголемена
експозиција, малнутриција,инфекции)
• Астма и хипереактивни дишни патишта
• Хроничен бронхитис-може да го зголеми бројот на егзацербации
• Инфекции-историја на силни респираторни инфекции во детството
 Коморбидитети асоцирани со ХОББ
•Кардиоваскуларни болести,срцева инсуфициенција,
аритмии, периферна васкуларна болест,хипертензија,
•остеопороза,анксиозност и депресија,
• пулмонален карцином, метаболен синдром и
дијабетес,
• гастроезофагеален рефлукс, бронхиектазии,
опструктивнса слип апнеа
*За секое намалување на FEV1 за 10% се зголемува
морталитетот за 28%
 Развој на ХОББ
Пушењето го забрзува стареењето на белите дробови

100
FEV1 (% predicted at age 25 years)

Диспнеа, кашлица

Неподнесување на напор
75

Егзацербации

50 Хоспитализации

Системски ефекти
25 -Респираторна инсуфициенција
-Пулмонална хипертензија

0
25 50 75

Возраст (години)
 Предност на семејниот лекар во
препознавање на ХОББ

• Континуирана грижа
• Добро познавање на пациентот и неговото био-
психо-социјално обкружување (ризик фактори)
• Можност за препознавање на симтпомите во
почетна фаза
• Добра медицинска документација
• Достапност
 Примарна превенција 1
• Секој пациент да се праша за пушачки статус и да
се евидентира во картон
• Ако пуши - понуди интервенција (5А, 3А) прекин
на пушење (ннд А) Избегнување на ризик фактори
• Професионална експозиција на прашина и
иританси
• Внатрешни загадувачи (избегнување на горење
на дрва, животински измет, остатоци од култури,
јаглен – отворени печки)
 Медицинска документација
- запиши ризик
Пушачки статус (F17)
Прашај пушач:
1. Дали кашлате повеќето денови во лето?
2. Дали искашлувате густ секрет?
3. Дали при напор се задишувате повеќе од врсниците?
4. Дали сте постар од 40 години?
5. Дали пушите последните 10 години или сте бивш
пушач?

Позитивен одговор на  3 прашања

 Дијагноза и проценка на ХОББ
• На ХОББ треба да мислиме кај секој пациент со
диспнеа, хронична кашлица и продукција на спутум,
историја на повторувачки респираторни инфекции,
историја на експозиција на ризик фактори
• Спирометија-златен стандард
• Цели на проценка на ХОББ: проценка на диспнеа,
импакт на болеста на здравствениот статус на
пациентот и ризик од наредни настани
(егзацербација, хиспитализација, егзитус) и со цел
да се спроведе терапија
 Клучни индикатори за дијагноза
1.Диспнеа што станува прогресивна со тек на време,се
влошува при физичка активност, станува перзистентна
2.Хронична кашлица може да биде интермитентна,
непродуктивна и со рекурентен визинг
3.Хронична продукција на спутум
Рекурентни долно респираторни инфекции
Ризик фактори
Фамилијарна историја за ХОББ и фактори во детството
 Тријас на симптоми

 Диспнеја која со тек на време се влошува

 Хронична кашлица(навечер и насабајле)

 Продуктивно искашлување на густ беличаст

секрет
 Поставување дијагноза
Физикален преглед
• Витални знаци
• Респирации, користење на помошна мускулатура,
положба, отежнато зборење, лепршање на ноздрви пулс
оксиметрија
• Екстремитети инспекција за цијаноза (централна – усни,
орална мукоза, јазик/ периферна-нокти, раце, стопала)
• Граден кош (зголемен АП дијаметар)
• Палпација (намален фремитус) и перкусија (хиперсонорен
звук)
• Аускултација: визинг, кркори, ослабено дишење
 Основна метода за поставување на
дијагноза е СПИРОМЕТРИЈА
• Постбронходилататорен тест:
FEV1/FVC <0.70 и
FEV1 <80%

 За поставување на дијагноза
 За проценка на тежина на
пациент
 Водење на пациент
 Мониторирање на третман на
пациент
 Диференцијална дијагноза
Пулмолошки Не пулмолошки
 Asthma  Конгестивна срцева
 Бронхоген карцином слабост
 Бронхиектазии
 туберкулоза
 Bronchiolitis obliterans
 Tracheobronchomalacia
 ДД
Тест на реверзибилност на бронхоопструкција

Карактеристики на болеста Астма ХОББ

Етиологија Непозната, атопија Пушење цигари

Појавување Често рапидно Полека, постепено

Диспнеа Пароксизмална При физички вежби
Опструкција Варијабилна Прогресивна ,константна

Еозинофилија во спутум Често присутна Ретко присутна

Одговор на Силен Слаб
бронходилататори
Тек на болеста Варијабелен Прогресивен
 Smoking Abstinence: Slows the Rate of Decline
in Lung Function
2.9
2.8
2.7
Sustained Quitters
2.6
FEV1 (Liters)

2.5
Intermittent
2.4 Quitters
2.3
2.2
Continuous Smokers
2.1
2.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Year
Lung Health Study: 11 years

Anthonisen, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(5):675-679. Reproduced with permission from American Thoracic Society. Copyright © 2002
 Класификација на степенот на стеснување на
дишните патишта кај ХОББ (базирано на пост-
бронходилататор FEV1

GOLD 1 Блага FEV1 > 80%

GOLD 2 Умерена 50%< FEV1<80%
GOLD 3 Силна 30% < FEV1<50%
GOLD 4 Многу силна FEV1 <30%
 Одредување на степен на диспнеа
Степен Степен на диспнеа во зависност од активност
1 Нема диспнеа, освен при голем физички напор
2 Диспнеа при брзо одење или качување по нагорница
3 Поспоро оди на равно или мора да застане после 15 минути одење за
да земе воздух
4 После 5 минути одење или 100 метри на равно мора да застане за да
земе воздух
5 Поради диспнеа неможе да излезе од домот или има диспнеа при
облекување или соблекување

Medical Research Council Dyspnea Scale MRC

>3 се препорачува пулмонална рехабилитација

 Тест за проценка на ХОББ – прашалник – CAT
(GSK 2009)

Никогаш не кашлам 012345 Стално кашлам

Воопшто немам секрет во белите 012345 Стално имам секрет
дробови

Воопшто не чувствувам стегање во 012345 Чувствувам јако стегање во градите

градите

При качување на угорница или по 012345 При качување на угорница или по

скали не ми фали воздух скали ми фали воздух

Немам ограничување во секојдневните 012345 Многу сум ограничен во

домашни активности секојдневните активности

Самоуверено излегувам од дома без 012345 Не сум сигурен кога излегувам од

обзир на мојата болест дома

Чврсто спијам 012345 Не спијам чврсто

Имам полно енергија 012345 Воопшто немам енергија

0-10 – добра контрола 10-20 – средна контрола 20-30 лоша контрола – упати на
специјалист
 Превенција на акутни
егзацербации
Рано препознавање и третман на акутни
егзацербации намалува морбидитет, лош
квалитет на живот, здравствена
потрошувачка, смртност.
Ризик фактори за егзацербација
• Возраст постара од 65 години
• FEV1 помал од 50%
• Повеќе од 3 егзацербации годишно
• Лоша физичка активност
• Лоши социјални услови
• Коморбидитет
• КВБ, срцева слабост, ДМ, бубрежна
инсуфициенција, хепатална инсуфициенција
• Анорексија (БМИ помал од 20кг/м2)
 Симптоми на акутна егзецербација
*Горнореспираторен инфект во претходни 5
дена, температура, зголемен визинг,
кашлица,  пулс и респирации (за 20%)
Лесна
1. Диспнеа 1 од 3 симптоми +*

2. Волумен на спутум
Средна
3. Пурулентен спутум 2 од 3 симптоми

Тешка
Сите 3 симптоми
Обработка на пациент со егзацербација на
ХОББ

• Анамнеза – неспецифични знаци, ринит, поспаност,

замор, температура, стегање во гради
• Клинички преглед: температура, пулс, респирации
>30/мин, употреба на помошна мускулатура,
парадоксално дишење, ТА, периферни едеми,
цијаноза, свест
• Пулсна оксиметрија <90%
• Лабораторија – ЦРП, јонограм, уреа, креатинин, АБС
• Др испитувања-ЕКГ, РТГ
 Лекување на егзацербација
• Поголема доза и почесто краткоделувачки
бронходилататор
• Да се додаде антихолинергик до подобрување на
симптомите
• Ако FEV1  50% - се додава п.о преднизолон 30-40мг во
тек на 7-14 дена (ннд А)
• Амоксицилин 500мг + клавулонска киселина или
Доксациклин 150мг 1 на ден 10 дена (продуктивен гноен
искашлик)
• Муколитик со зголемен внес на течности (вискозен
искашлок)
 Индикации за хоспитализација
• Појачување на симптомите, нагло појавување на диспнеа во мир
• Тешка ХОББ (Пулсна оксиметрија < 90%, респираторна ацидоза)
• Нови знаци (цијаноза, периферен едем)
• Знаци за коморбидитет
• Отсаство на одговор на иницијалната терапија
• Чести егзецербации
• Ново појавена аритмија
• Постара возраст
• Отсаство на помош во домашни услови
• Несигурна дијагноза

Секоја егзецербација зголемува ризик за срцев и мозочен удар

 Лекување на HOBB
Стадиум I Стадиум II Стадиум III Стадиум IV
Лесна ХОББ Средно тешка Тешка ХОББ Многу тешка ХОББ
ХОББ
FЕV1 / FVC < 70% FЕV1 / FVC < 70% FЕV1 / FVC < 70% FЕV1 / FВC <70%
FЕV1 > 80% 50% < FЕV1 <80% 30%< FЕV1 < 50% FЕV1 < 30% или
FЕV1 < 50% и HRI

Престанок со пушење
Отстранување на други ризик фактори
Вакцинација против грип
Краткоделувачки бронходилататор по потреба

Долгоделувачки бронходилататор (еден или два во комбинација)

Респираторна рехабилитација

Инхалаторни кортикостероиди
(при повторувачки егзацербации)

Оксигенотерапија
Хируршки третман

31
Иницијален фармаколошки третман

>_2 умерени ГРУПА Ц Група Д

егзацербации или LAMA или
повеќе од 1 што ЛАМА LAMA+LABAили
води до ICS+LABA
(CAT>20, Eo>300)
хоспитализација

0 или една умерена Група А Група Б

егзацербација без А Бронходилататор LABA или LAMA
хоспитализација

mMRC 0-1 CAT<10 mMRC >-2 CAT>-10

 Фармаколошка терапија
• САБА-кратко делувачки бета2агонисти
• ЛАБА-(Formoterol, Salmeterol)-долгоделувачки бета2 агонисти ја
подобруваат диспнеата,FEV1,намалуваат егзацербации, но не ја
подобруваат пулмоналната функција.Индакатерол-се користи еднаш
дневно,го подобрува здравствениот статус и диспнеата.Оладатерол и
вилантерол ја подобруваат пулмоналната функција
• САМА-краткоделувачки мускарински антагонисти (Ипратропиум)
• ЛАМА (долгоделувачки мускарински антагонисти(Тиотропиум)-
подобруваат симптоми и здравствен статус и го подобруваат ефектот
на здравствената рехабилитација
• ЛАМА во однос на ЛАБА покажува поголем ефект на стапката на
егзацербација
• Метилксантини
• Фосфодиестераза-4 инхибитори (Рофлумиласт)
• Муколитици (Ердостеин)
• Додаток на теофилин на салметерол зголемува ФЕВ
• Комбинирана бронходилататорна терапија (ЛАБА и ЛАМА)
 ЕБМ
• Давање на инхалирачки бронходилататори ги намалуваат
симптомите на ХОББ (ннд А)
• Употреба на САБА или САМА зголемуваат ФЕВ,намалуваат
симптоми(ннд А)
• Комбинација на САБА И ЛАБА се посупериорни заедно во
намалување на симптомите и зголемување на ФЕВ
• ЛАМА има поголем ефект на редукција на егзацербациите од
ЛАБА (нндА) и во намалување на хоспитализации (нндБ)
• Тиотропиумот ја подобрува пулмоналната рехабилитација (нндБ)
• Теофилинот има мал бронходилататорен ефект кај стабилен ХОББ
(нндА) и има среден бенефит во редукција на симптомите (нндБ)
Антиинфламаторна терапија (ICS)
• ICS комбинирани со LABA ја подобруваат пулмоналната функција и
спречуваат егзацербација кај умерена и силна ХОББ (нндА)
• Регуларен третман со ICS зголемува ризик од пнеумонија посебно кај
оние со силна ХОББ (нндА)
• Тројна терапија со ICS/LABA/LAMA ја подобрува
функцијата,симптомите,здравјето и редуцира егзацербации во
споредба со двојна или монотерапија (нндА)
• А ПДЕ4 инхибитор кај хроничен бронхит и силен ХОББ подобрува
функција намалува егзацербации (нндА)
• Долготрајна употреба на азитромицин редуцира егзацербации за една
година (нндА), води до резистенција (нндА) и засегање на слухот
(нндБ)
• Муколитици (ердостеин,карбоцистеин) редуцира егзацербации(нндБ)
 Менаџмент круг

РЕВИДИРАЈ

ПРОЦЕНИ ја
техниката на
ПОДЕСИ ДОЗА адхерентност ,неф
армаколошки
пристап
 Нефармаколошка терапија
1. Едукација на пациент
2. Спроведување на третман
3. Превенција на акутни егзацербации
4. Избегнување на тригер фактори
5. Ограничување на ризик фактори поврзани
со егзацербација
6. Совет за имунизација
7. Пулмонална рехабилитација
 Нефармаколошка терапија
• Прекин на пушење успорува намалување на белодробна функција (ннд А)
• Третман на зависност од никотин е ефективен и треба да му се понуди на
пациентот заедно со советувањето (ннд А)
• Имунизација за грип намалува ризик на егзацербации, хоспитализации и
смрт (ннд А)
• Пнеумококна вакцина кај < 65 години(ППСВ23)-пнеумонија стекната
вонболнички(ннд Б)
• Индивидуален пристап кон секој пациент
• Муколитици може да ја намалат фрекфенцијата и времетраењето на
егацербациите (ннд B)
• Терапија со кислород во домашни услови (15 часа/ден) го продолжува
животот на пациенти со хипоксемија (PaO2 7.3 kPa) (ннд А)
• Пнеумококна вакцинаПЦВ13 кај постари од 65 години редуцира
бактериемија и инвазивни пнеумококни инфекции (ннд Б)
Оптимална белодробна функција
• Инхалирачки бронходилататори го ослободуваат пациентот од
симптоми и го подобруваат капацитетот за напор (А)
• Долготрајна употреба на системски кортикостероиди не се
препорачуваат (ннд А)
• Инхалирачки гликокортикостероиди треба да се користат кај пациенти
со средно тешка и тешка форма на ХОББ и чести егзацербации (ннд А)
• Пулмонална рехабилитација намалува диспнеа, замор, анксиозност и
депресија, подобрува емоцинална стабилност и го подобрува
квалитетот на живот (ннд А)
• Пулмонална рехабилитација намалува хоспитализација и има кост
бенефит (ннд B)
• Да се идентификува и третира хипоксемија и пулмонална хипертензија
(ннд А)
 Клучни точки
Индикатори за квалитет на грижа за ХОББ
1. Евидентирање на пациент во регистер за ХОББ
2. Пациенти со ново дијагностицирана ХОББ треба ВО РОК ОД 3
МЕСЕЦИ да се советува за престанок со пушењето совети или да се
упати на специјалист за прекин на пушење.
3. ЕДНАШ ГОДИШНО да се направи спирометрија
4. Пациенти на терапија со инхалативни бронходилататори треба да се
ЕДУЦИРААТ за правилна употреба на инхалатори.
5. За време на влошување на ХОББ во медицинската документација
треба да се ЕВИДЕНТИРА ТЕРАПИЈА која ја прима пациентот.
6. За време на егзацербација на ХОББ во картонот треба да се
евидентираат СИМПТОМИТЕ И ВИТАЛНИ ЗНАЦИ – пулс, респирации,
ТА, температура
7. Пациенти со ХОББ треба да се ВАКЦИНИРААТ против грип.
ПРИНЦИПИ ЗА ПРОМЕНИ ВО ОДНЕСУВАЊЕТО/
ОДВИКНУВАЊЕ ОД ПУШЕЊЕ

Доц.д-р Валентина РистескаНејашмиќ

 Задачи
• Да ја опише важноста од одвикнување од
пушење
• Да примени мотивациона интервенција 5П
(5А)
• Да го објасни и примени Моделoт на
Cтадиуми на променa
• Да ги наведе фармаколошките методите за
одвикнување од пушење

Центар за семејна медицина

 Вовед
Значење на пушење цигари
• Примарна причина за ХОББ (4 причина за смрт)
• Најголема причина за смртност која може да се превенира
• 1,45 билиони луѓе пушат (2010)
• 5 пати почеста кај мажи ( расте кај жени)
• Започнување во млада возраст
• При прекин на пушење
– после 1 година ризик за кардиоваскуларна болест се намалува
за 50%
– После 15 години абстиненција ризикот е ист како и кај
непушачи
• Скратен живот во однос на непушачи за 13,2 години
 Здравствени последици
• ХОББ • Ризик за грип
• Кардиоваскуларни • Инфекција на бели
болести дробови
• Миокарден инфаркт • Еректилна дисфункција
• Церебрален • Остеопороза
васкуларен настан • Когнитивна функција
• Периферна васкуларна • Бременост (спонтан
болест абортус, прематуритет,
• Канцер ниска родилна тежина)

Doherty, 1998; Almeida, 2002; Anstey, 2007; Jacobsen, 2004; Ness 1999
 Прекин на пушење:
Успорена прогресија на ХОББ

100 Никогаш не пушел

100.0 Нечувствителен на дим од
Белодробна функција

Susceptible цигари
FEV1 (% Predicted)

75 smoker
75.0 Редовен пушач

50 50.0 Прекин на пушење на 45

год.
25.0
25 Disability Прекин на пушење на 65
год.
Death
0.0
0
25 50 75
Возраст (години)

Fletcher C, et al. Br Med J. 1977;1(6077):1645–1648.

 Мотивациона интервенција
Модел 5П (5А)
• Прашај (Дали пушите?)
• Процени (пушачка анамнеза Што мислите за вашата
пушачка навика? Дали сте спремни да престанете?)
• Посоветувај – јасен, неагресивен, неосудувачки совет.
(И покрај тоа што ја почитувам вашата одлука, сепак како ваш
лекар морам да ви препорачам да престанете со пушење.)
• Помогни –краток интервенциски совет (понуди пишан
материјал, фармакотерапија, стручна помош)
• Прати го пациентот – (честитајте на успехот, подршка,
прашајте за проблеми, повторете совет)

Центар за семејна медицина

 Стадиуми на промена
1. Precontemplation/ предконтемплација
2. Contemplation/ контемплација
3. Preparation/ подготовка
4. Action/ акција
5. Maintenance/ одржување
6. Relapse/ релапс

Центар за семејна медицина

 1. Предконтемплација
Без желба за прекин
• Изгради ја врската: лекар- пациент
• Изрази загриженост
• Прашај што може да го мотивира за
промена
• Персонализирај го ризикиот
- сподели податоци
• Понуди соработка за во иднина

Центар за семејна медицина

 2. Контемплација
Има во предвид, но нема планови

Процени никотинска зависност – Fagerstorm тест:

(Тешка никотинска зависност)
1. <30 минути од будење до палење на цигара
2. Пуши повеќе од 10 цигари на ден
• Претходни обиди – појава на абстиненцијални
симптоми

ПОНУДИ ФАРМАКОЛОШКА ТЕРАПИЈА

Центар за семејна медицина

 Абстиненцијални симптоми
• Анксиозност
• Депресија
• Несоница
• Надразливост
• Фрустрации и гнев
• Зголемен апетит
• Намалена концентрација

Центар за семејна медицина

 3. Подготовка
планирање за промени
Не е спремен:
• Мотивациски разговор
• Нагласи важност за престанок и понуди
помош
Спремен:
• Охрабри го пациентот
• Заедно развијте план за одвикнување
• Понуди фармакотерапија
Центар за семејна медицина
 4. Акција СЕГА!

• Поддржи ја акцијата
• Пофали ги дури и најмалите чекори
• Види ги проблемите како инфорамции кои
ќе ти помогнат во промената

Центар за семејна медицина

 5. Одржување
Дел од секојдневниот живот

• Што е добро?
• Што е сеуште тешко?
• Пофали го секој успех

Центар за семејна медицина

 6. Релапс
Почнете одново!

• Учи од проблемите
• Процесот на промени е динамичен и
цикличен

Центар за семејна медицина

Прекин на пушење бара повеќе
обиди ( во просек 8 обиди)

Fiore MC, et al.  Treating tobacco use and dependence:  2008 Update-Clincial Practice Guideline, US Department of Health and Human
Services, 2008
John U, et al. Prev Med. 2004; 38(3):350-358.
 Фармакотерапија
Долготрајна употреба
• Никотин заместителна терапија
– Бупропион подолго од 5 месеци
– Варениклин во тек на 12 недели
• Комбинирана терапија – никотинска лепенка
и друга никотин заместителна терпаија
• Никотински лепенка и бупропион –
поефективен одколку само пач (ннд А)

Центар за семејна медицина

Лифлет за пациенти
 Клучни точки
• Одвикнување од пушење - примарна,
секундарна, терциерна превенција.
• Процени никотинска зависност
• Примени мотивациона интервенција 5П
(прашај, процени, посоветувај, помогни, прати)
• Примени Моделoт на Cтадиуми на променa
• Препорачај фармаколошки методи за
одвикнување од пушење

Центар за семејна медицина