(Превод од Хрватски јазик!

)
Министерство за здравство на Република Хрватска

Насоки за лекување на заболени од COVID-19

Верзија 1 од 8.09.2020.

На почетокот од 2020. Година се соочивме со пандемија предизвикана од нов

корона вирус (SARS-CoV-2, од анг. severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2), предизвикувач на нова болест наречена COVID-19 (од анг.
coronavirus disease 2019).

Во Р.Хрватска до сега се издадени насоки од Клиниката за инфективни

болести „Dr. Fran Mihaljević” во Загреб и од Хрватското друштво за
инфективни болести HLZ-а (HLZ- Hrvatski lječnički zbor), за антивирусно и
имуномодулациско лекување на заболени од ковид-19 и исто така насоки од
Хрватското друштво за инфективни болести HLZ-a за клиничко згрижување
на заболените од ковид-19.

Заради важноста на правовремено откривање, дијагностицирање, згрижување

и лекување на личностите заразени со вирусот SARS-CoV-2 и заразени од
COVID-19, а со цел успешно спречување на епидемијата од COVID-19 во
Р.Хрватска, согласно член 52. Законот за систем на државна управа („Narodne
novine br.66/19 “ ) министерот за здравство на Р.Хрватска на 29.Април 2020.
донесе одлука („ki. 011-02/20-01/194, ur. broj 534-02-2- 2/1-20-2 od 29.
april 2020.“) за оснивање на Одбор за примена на лекови во лечење и
профилакса на КОВИД-19, вклучуваќи и антивирусни и имуномодулациски
лекови, во согласност со веќе познати знанствени докази и препораки на
меѓународно релевантни и признати институции ( во понатамошниот текст :
Одбор).

Во Одборот се именувани следниве членови: доц.др.се.Рок Чивљак, др.мед. -

(претседател на одборот) ; проф.др.се.Љиљана Периќ, др.мед. ; проф.др.се.
Бисерка Трошељ Вукиќ, др.мед. ; доц.др.сц. Драган Ледина, др.мед. ;
изв.проф.др.се. Иван Пуљиз, др.мед. ; изв.проф.др.се. Даворка Лукас, др.мед. ;
доц.др.се.Драган Лепур, др.мед. ; прим.др.се. Срџан Роглиќ, др.мед. ;
доц.др.се. Мирослав Маyер, др.мед. ; прим.др.се. Дарко Рицхтер, др.мед. ;
прим.др.се.Маринко Вучиќ, др.мед. ; доц.др.се. Едуард Галиќ, др.мед. и
прим.др.се. Маринко Артуковиќ, др.мед..

Одборот во горе наведениот состав на седницата одржана по електронски пат

ги усвоји Насоките за лекување на заболени од КОВИД-19, верзија 1 од 8.
Септември 2020., кои ќе бидат проследени до сите здравствени установи во
Република Хрватска во која се лекуваат пациенти заболени од КОВИД-
19.Обавеза на сите здравствени работници во Р.Хрватска е да се придржуваат
до овие Насоки.Во поглед на сите други аспекти на дијагностицирање,
згрижување, симптоматско лекување и превенција на КОВИД-19, a кои не се
во долу наведените препораки, се пратат препораките од Хрватскиот завод за
јавно здравство и горе наведените препораки од Клиниката за инфективни
болести „Dr.Fran Mihaljević“ во Загреб и од Хрватското друштво за
инфективни болести HLZ-a.

1.Основни поставки
1. Моментално нема доволно докази базирани на рандомизирани
контролирани клинички студии за ефективни и сигурни лекови или
комбинации на лекови за лекување на КОВИД-19
2. Основа на лекувањето е во смер на намалување и олеснување на
симптомите, спречување на компликации и прогресија на болестта и
симптоматско и супортивно лекување, влучуваќи и мерки за интензивно
лекување на потешко заболените.
3. Нагласена е потребата за рационална примена на постоечки и
моментално достапни лекови кај селекционираните пациенти.
4. Наместо тн. off-label примена на антивирусни или имуномодулациски
лекови, предност се дава на тераписка и/или профилактичка примена на
лек во склоп на некое клиничко испитување доколку тоа постоји.
5. Насоките се наменети за клиничари, во прв ред за инфектолози и
интензивисти, али и за други здравствени работници кои учествуваат во
лекување на пациенти заболени од КОВИД-19.
6. Насоките редовно ќе се обновуваат и ќе бидат достапни на web страните
на Министерството за здравство на Република Хрватска, на Хрватскиот
завод за јавно здравје и Клиниката за инфективни болести „Dr.Fran
Mihaljević“.
7. Сите примедби и предлози за подобрување на насоките може да се
пишат на електронска адреса : rok.civljak@bfm.hr.
2.Проценка за степенот на болестта
За клиничка примена на овие насоки, а според достапната литература, кај
секој пациент заболен од КОВИД-19 потребна е проценка за степенот на
болестта според долунаведената табела 1.

ТАБЕЛА 1-А: Проценка за степенот на болестта спрема клинички

критериуми

КЛИНИЧКИ ОБЛИК НА ДЕФИНИЦИЈА

БОЛЕСТТА
Пациентот е без клинички симптоми и
Асимптоматска инфекција знакови на болестта и кај него вирусот
SARS-CoV 2 е потврден лабораториски
(позитивен наод).
Пациентот е со симптоми на инфекција на
горни дишни патишта, без назнаки за
компликации, може да има покачена
телесна температура, општа слабост,
Благ облик на болестта (без главоболка, миалгија, ринитис, грлоболка
компликации) и/или кашлица.
Кај пациентот НЕ се присутни знакови на
дехидратација, сепса или отежнато
дишење (MEWS score: ≤ 2).
Дете е со акутна инфекција на горни
дишни патишта.
Возрасен пациент со потешки симптоми
на болестта и/или пнеумонија, али без
назнаки за тежок облик на пневмонија,
Средно тежок облик на без потреба за кислородна подршка
болестта (SpO2>93% на собен воздух) (MEWS
score: ≤ 2).
Кај дете пневмонија, без назнаки за
потешка болест.

Возрасен пациент со тешка (билатерална)

пневмонија со најмалце еден од
знаковиве: фреквенција на дишење >30
вдишувања во минута, респираторна
инсуфициенција или потреба од терапија
 Тежок облик на болестта
Критичен облик на болестта
со кислород (SpO2≤ 93% на собен воздух)
(MEWS score: 3-4)
Кај дете заедно со тешка пневмонија
присутен е и еден од следниве знакови :
централна цијаноза или SpO2≤ 90%,
изразена диспнеја, пореметена општа
состојба на детето, промена на свест,
конвулзии.
Возрасен или дете со знаци за АРДС
(акутен респираторен дистрес синдром),
те.со знаци за сепса, септичен шок, со или
без акутна дисфункција на другите
органски системи (шок, ренална
инсуфицијенција, коагулопатија,
пореметување на свеста) (MEWS score:≥
5).

ТАБЕЛА 1-Б: Проценка за степенот на болестта според Modified

Early Warning Score (MEWS) критериум*:

Поени 3 2 1 0 1 2 3

Респираторна
фреквенција <9 9-14 15-20 21-29 ≥30
(вдишувања/м
инута)

Срцева
фреквенција ≤ 40 41-50 51-100 101- 111- ≥130
(пулс/минута) 110 129

Систоличен
притисок < 70 71-80 81-100 101- ≥200
(mmHg) 199
Телесна
температура ≤ 35 °C 35,1- ≥38,4°C
(°C) 38,4

Состојба на Буден Одгова Одгова Без

свеста одговор(
ра на ра на GCS<9)
повик болка
 Легенда: на секој витален параметар се придружува само една вредност па
се собираат поените (MEWS score).Ако резултатот од собирањето на
поените е 2 се класифицира како лесен или средно тежок облик на болестта;
ако збројот е 3-4 се класифицира како тежок облик на болестта, а ако збројот
е ≥5 се класифицира како критичен облик.

*Онлине калкулатор: https://www.mdcalc.com/modified-early-warning-score-

mews-clinical-deterioration

Дефиниција на АРДС според ацидобазен статус од артериска крв:

-Благ облик: PaOz/Fi02 200-300 mmHg,

- Средно тежок облик: Pa02/Fi02 100-199 mmHg,
-Тежок облик: Pa02/Fi02 100 mmHg.

3. Ризик фактори за развивање на тежок облик КОВИД-19

Кај дел од пациентите може да настане тежок облик на болестта,

вклучуваќи и акутен респираторен дистрес синдром, најчесто помеѓу
осмиот и дванаесетиот ден на болестта, доколку се присутни следниве
ризик фактори:

- возраст: <12 месеци или >60 години,

- коморбидитети (кардиоваскуларни болести, артериска
хипертензија, шеќерна болест, хронична пулмонална болест,
хронична ренална болест, малигна болест),
- вродена или стекната имунодефициенција,
- обезност

Предиктори за несакан исход на болестта:

- SaO2 < 93% на собен воздух (< 90% во случај на хронични

состојби пратени со хипоксемија)
- покачен SOFA score (The sequential organ failure assessment score)
- д-димери > 1 µg/ml
- лимфопенија, покачени концентрации на трансаминаза, лактат
дехидрогеназа, ЦРП, ИЛ-6 и феритин.
4. Достапни облици и препорачани дози на антивирусни и
имуномодулациски лекови
4.1. Ремдесивир
Ремдесивир покажа можна корист во лекување на заболени од КОВИД-
19 и негова примена моментално се препорачува кај пациенти со потежок
облик на пневмонија (SpO2 <93% на собен воздух) ама со уредна и
нормална ренална функција.Ако се остварени сите предуслови,
лекувањето треба да започне што е побрзо можно.Примена на ремдесивир
после 15 дена на болестта не е оправдана, освен кај
имунокомпромитирани пациенти.

Дозирање кај возрасни и деца над 12 години и телесна маса >40кг:

-1x200мг и.в. првиот ден, а потоа 1x100мг и.в. наредните четири

дена (вкупно пет дена).

Дозирање кај новороденчиња, мали и школски деца (3,5кг до <40кг):

-5мг/кг телесна маса и.в. првиот ден, потоа 2,5мг/кг и.в. наредните
четири дена (вкупно пет дена).

За сега не е познато дали 10-дневна примена на ремдесивир има предност

над 5-дневна примена.Меѓутоа, кај потешките случајеви (болни кај кој
поради тежината на болестта се применува и механичка вентилација,
болни на адјувантна стероидна терапија или после примена на
антагонисти на ИЛ-6) се препорачува лекување со ремдесивир од вкупно
10 дена.Ремдесивир може да се применува заедно со имуномодулацијска
терапија (кортикостероиди, ИЛ-6 антагонисти).Ремдесивир се применува
во получасовна интравенска инфузија.Неопходно е секоједневно пратење
на ренална и хепатална функција, во случај на ренална дисфункција
потребно е да се прекине со лекувањето.

Контраиндикации за употреба на ремдесивир:

-мултиорганска инсуфициенција и/или шокова состојба

-покачен АЛТ > 5x над горната граница од нормалното

-клиренс креатинин <30 мл/мин

-хронична дијализа или континуирана вено-венска

хемодијафилтрација.
4.2. Кортикостероиди

Кортикостероидите се покажаа како потенцијално корисни во лекување

на тешките и критичните облици на болестта КОВИД-19 по седмиот ден на
болестта.Во такви случајеви се препорачува примена на дексаметазон, освен
ако нивната употреба е контраиндицирана.
Дозирање на дексаметазон кај возрасни:
o 6-8 мг/ден и.в. еднаш дневно
Дозирање на дексаметазон кај деца:
o 0,15 мг/кг телесна маса и.в (најмногу 8мг/ден) еднаш дневно

Се употребуваат десет дена (или до отпуштање од болница, доколку

пациентот е хоспитализиран пократко од десет дена), без потреба за
постепено намалување на дозата.
Употреба на кортикостероиди е дозволена и кај пациенти со непримерен имун
одговор: кај хиперцитокинија, секундарна хемофагоцитна лимфохистиоцитоза
и кај синдром на макрофагна активација (МАС).Дозирањето е вообичајено
(исто како и кај другите состојби потакнати од други болести).Во тие
случајеви се препорачува консултација со интернист или клинички имунолог.
Кортикостероидите може слободно да се употртебуваат доколку станува збор
за хронична терапија или за состојби каде тие се апсолутно
индицирани.Локална употреба на стероиди е исто така дозволена, вклучуваќи
и инхалациска терапија кај асматичари.
Дозата на минералокортикоиди (супституциска терапија) треба да се зголеми
во сите стресни ситуација, па така и кај болестта КОВИД-19.
Хидрокортизон може да се употребува во состојба на шок во вообичаени дози
: кај возрасни 2x100мг и.в., а кај деца 50-100 мг/ м2 поделени на 3-4 дневни
дози во период од неколку дена (до подобрување на перфузија/подобрување
на авторегулацискиот притисок, според проценка на клиничарот).

Употреба на кортикостероиди со цел имуномодулациско лекување на

пациенти со благ и средно тежок облик на болестта КОВИД-19 НЕ СЕ
ПРЕПОРАЧУВА.
4.3. Антагонисти на интерлеукин 6 (ИЛ-6)
Антагонисти на интерлеукин 6, како сарилумаб, силтуксимаб и
тоцилизумаб, се препорачуваат со цел на имуномодулациско лекување на
болестта КОВИД-19 само во оквир на клинички стадии, доколку тие постојат,
според клинички индикации дефинирани во нив.

4.3.1. Тоцилизумаб

Употреба на тоцилизумаб треба да се разгледа кај пациенти со докажана

болест КОВИД-19 и со евидентно влошување на клиничката состојба,
прогресивна хипоксемија и можен синдром на прекумерно лачење на
цитокини (најчесто настанува помеѓу 8. и 15. ден на болестта).

Дозирање кај возрасни и деца над 30кг. телесна маса:

- 8мг/кг телесна маса и.в.(максимална доза 800мг) еднократно,

евентуално повторување на уште една доза после >12 саати (според
долу приложениот протокол „UHID_COVID-19, v. 1, od 6. travnja 2020.
„).

Дозирање кај деца под 30 кг. телесна маса:

- 12 мг/кг телесна маса и.в.

Употребата на тоцилизумаб се препорачува после консултација на

инфектолог со интернист/клинички имунолог, те. после консултација со
специјалисти који имаат искуство во лекување на вакви состојби.

Прецизни критериуми за употреба на тоцилизумаб кај КОВИД-19 не се

дефинирани, ама како помош во индивидуална проценка можат да послужат
следниве критериуми:

- покачена телесна температура (може да изостане ако пациентот

претходно примал кортикостероиди) со еден или повише од наредниве
китериуми:
o ЦРП ≥ 200 mg/L* ;
o ИЛ-6 >40 pg/ml (ng/L);
o феритин ≥ 200 ng/ml,

или според критериумите од протоколот „ UHID_COVID-19, v. 1, od 6.

април 2020.„
Хиперцитокинемија е пропратена со покачена телесна температура и со
покачување на цитокините и ЦРП.Со оглед на тоа дека ИЛ-6 не е едниствен
цитокин вклучен во патогенезата на синдромот, не може да биде единствен
критериј за поставување на дијагноза и за употреба на тоцилизумаб.

Контраиндикации за употреба на тоцилизумаб:

- позната алергиска реакција на тоцилизумаб или други моноклонски

антитела
- терапија со други биологици
- потврдена/веројатна бактериска, габична, паразитна или друга вирусна
инфекција
- покачени вредности на АЛТ и/или АСТ >10 пати над горната граница на
нормала
- бременост.

Со цел да се исклучи потешка контаминирана инфекција, потребна е

дополнителна микробиолошка дијагностика (хемокултура, уринокултура,
аспират од трахеа и др.), лабораториски наоди (хематолошки, биохемиски) и
радиограм те. МСЦТ на торакалните органи.Инфекција е веројатна ако се
покаже леукоцитоза и/или зголемен број на незрели неутрофили во крвта со
покачени концентрации на покалцитонин.Доколку не може со сигурност да се
исклучи инфекција, кај пациентот треба да се започне со емпириска
антимикробна терапија (болничка) на сепса, а посебно кај пациенти који се
хемодинамски нестабилни.Присуство на инфекција која не го загрозува
пациентот (пр. Блага уроинфекција, трахеитис, мукоаголни херпес и сл.) со
негативна хемокултура не исклучува можност за примена на тоцилизумаб,
доколку клиничарот процени дека хиперцитокинемијата е главен те.
единствени разлог за клиничкото влошување.Заедно со лекувањето на
тоцилизумабот се препорачува профилакса со ацикловир (за возрасни 2x400
mg п.о., или 2x500 mg и.в., кроз пето до седум дена).

Тоцилизумаб не се препорачува само при прогресија на пневмонија и

хипоксемија кај пациенти кои се афебрилни и кои имаат ниски вредности на
ЦРП, феритин и ИЛ-6.

После употреба на тоцилизумаб не е потребна контрола на ИЛ-6 бидеќи таа ќе

биде доста повишена.
4.4. Реконвалесцентна плазма
Ефикасноста на употреба на плазма добивена од крв на
реконвалесцент не е потврдена и за сеа НЕ се препорачува во лекување на
КОВИД-19 пациенти надвор од клинички стадии.

4.5. Интравенски имуноглобулини (ИВИГ)

Неспецифични, интравенски имуноглобулини НЕ се препорачуваат во
лекување на болни од КОВИД-19.

5. Други антимикробни лекови

За сега нема докази а ни индикации за истовремена употреба на два или
повише лека (комбинација) за лекување на КОВИД-19, освен во склоп на
клиничко испитување.

Не се препорачува лекување на пациенти заболени од КОВИД-19 со

хидроксиклорокин, клорокин фосфат, лпинавир/ритонавир и/или
азитромицин, освен во склоп на клиничко испитување.

Во случај на сомневање или докажана коинфекција (инфлуенца, бактериска

инфекција), на горе наведените облици на антивирусно и имуномодулациско
лекување, по проценка на клиничар, може да се додадат и други
антимикробни лекови.

6. Симптоматско лекување
6.1. Терапија со кислород
Се препорачува употреба на кислород на носен катетер или преку
маска, зависи од потребата.

Кај хипоксемични пациенти (<90% со 16L/min О2 на маска) кај кој не постои

слабост или замор на респираторната мускулатура и кај кој нема изразено
задишување, се препорачува употреба на кислород преку високопроточен
носен катетер (HFNC, анг. high-flow nasal cannula).Со тоа може да се избегне
или одгоди потребата од инвазивна, механичка вентилација кај голем број на
пациенти.Предуслови се пациентот да не е енцефалопатичен, хемодинамски
нестабилен и да може да дише на нос без пречки.
Целната сатурација со кислород (>90%) треба да се постигне со комбинација
на протокот (25-60 L/min) и FiO2 (50-100%), а во случај на подобрување на
состојбата прво се намалува FiO2, а потоа и протокот.Кај деца HFNC (high-flow
nasal cannula) се дава со проток од 0,5-1 L/kg/min, со FiO2 до 40%; ако во рок
од 30-60 минути не се постигне целната SpO2 од 92-97%, одма се оди на
неинвазивна вентилација или интубација.Kaj пациенти кои се оксигенирани со
≤25 L проток и FiO2 ≤ 50% HFNC највероватно веќе не е потребна.Се
препорачува овие пациенти да се надгледуваат во единици за интензивно
лекување.

Вообичаена е дневна флуктуација на SpO2 без субјективни тегоби – поважен е

трендот од моментална вредност на SpO2.

Пациентите се поттикнуват да се вртат на стомак или на страна, во периодите

на пониска вредност на SpO2 во времетраење од неколку саати или чак и
подолго доколку толерираат таков положај.Кај дел од пациенти тоа може да
резултира со подобрување на оксигенацијата.Посебно се применува кај
хипоксемични пациенти који немаат потешка диспнеа и немаат поголем
респираторен напор.Подобрувањето се очитува во намалување на
респираторната фреквенција и покачување на SpO2.

Пациентите кај кој SpO2 не се оправа во пронација(на стомак или на страна,

не расте над 90%) треба да се преместат и надгледаат во единица за
интензивно лекување.Пациентите кои имаат или одат кон влошување на
болестта, кон интубација и механичка вентилација, не треба да се ставаат во
пронација – таа може евентуално после да се проба, за време на механичка
вентилација.

6.2. Антитромботичка профилакса

Поради веќе позната хиперкоагубилност (покачен ризик за венска или
артериска тромбоза) кај пациентите заболени од КОВИД-19, се препорачува
обавезна примена на нискомолекуларен хепарин кај сите хоспитализирани
ВОЗРАСНИ пациенти, во препорачани профилактички дози, освен ако не
постои контраиндикација за негова примена.Тоа е посебно битно кај пациенти
со продолжено АПТВ (акивирано парцијално тромбопластинско време), често
поврзано со секундарен антифосфолипиден синдром и последично склоност
кон длабока венска тромбоза.

Нема податоци кои би укажале на поинакво дозирање на нискомолекуларен

хепарин во антитромботичка профилакса кај КОВИД-19 пациенти.
Дозирање на никомолекуларен хепарин кај возрасни:

- 4 000 и.ј. с.к. (0.4 мл) 1-2x дневно, зависи од телесна маса и други
ризични фактори.

Дозирање на нискомолекуларен хепарин кај возрасни со потешка ренална

дисфункција (клиренс на креатинин 15-30 мл/мин):

- 2 000 и.ј.с.к. (0.2 мл) 1x дневно.

Дејството на нискомолекуларниот хепарин може лабораториски да се провери

со одредување на анти-Ха.

Во случај на појава на длабока венска тромбоза или белодробна емболија, се

препорачуваат стандардни тераписки дози во времетраење од 10 дена : 2х100
и.ј./кг с.к.После осум дена треба да се започне (ако е возможно) со употреба
на варфарин.Ако кај пациентот се утврди хепарин индуцирана
тромбоцитопенија (ХИТ; анти ХИТ позитивна), профилаксата треба да се
продолжи со фондапаринукс; доза за возрасни 1х2,5мг (0,5 мл) с.к. или ако е
можно со варфарин.

Лекување на ДВТ или БЕ кај пациенти со ХИТ пред преминување на

варфарин се препорачува спроведување лекување со фондапаринукс: <50 кг:
1x5 мг. с.к.; 50-100 кг: 1х7,5 мг. с.к.; >100 кг : 1х10 мг.с.к.

Бремени жени и доилки исто така смеат да примат нискомолекуларен

хепарин.

Кај деца антитромботичка профилакса се препорачува само ако постоји многу

висок ризик за тромбемболија (критична болест, хиперинфламаторна
состојба, претходна тромбемболија).

Дозирање на нискомолекуларен хепарин кај деца, со обавезна титрација и

пратење на лабораториски налаз на анти-Ха (целна активност е 0,5-1,0 ј/мЛ):

- 0,75 мг/кг с.к. секој 12 саати кај дете <2 месеци

- 0,5 мг/кг с.к. секој 12 саати кај деца од 2 месеци до 18 години
6.3. Антипиреза
Како антипиретик се препорачува парацетамол во орален или
интравенски облик.Се препорачува редовна примена на парацетамол (4-6х500
мг пер ос, кај возрасни; 4-6х10-15 мг/кг телесна маса кај деца), кај високо
фебрилни пациенти.Дејството на антипиретици кај КОВИД-19 е скромен и во
такви случајеви треба да се обрати внимание на можен развој на ткн.
цитокинска олуја.

Исто така е дозволено да се користи ибупрофен, како антипиретик или кај

некој други индикации.

6.4. АЦЕ инхибитори или блокатори на ангиотензински рецептори

Пациентите кои земаат аце инхибитори или блокатори на

ангиотензински рецептори треба да продолжат да ја земаат својата вообичаена
терапија во еднакви препишани дози.

6.5. Антитромбоцитни лекови

Пациенти кои земаат антитромбоцитни лекови, може да продолжат да
ги земаат без промена.Изнимка е ацетилсалицилна киселина кај деца, кај нив
конечна одлука за земање на антитромбоцитна терапија треба да се донесе за
секој пациент индивидуално.
6.6. Статини

Пациенти кои земаат статини треба да продолжат со терапијата без

промени.

6.7. Анксиолитици
Со оглед на тежината на болестта со често неизвесен завршеток на
истата, долготрајна хоспитализација и изолација, одвојеност од фамилија, се
препорачува употреба на анксиолитици (антидепресиви) – според проценка на
клиничарот.По потреба треба да се консултира и психијатар, особено кај
пациенти кои веќе примаат психофармаци.
6.8. Интравенски инфузии
Интравенско давање на инфузии треба да се ограничи на потешки
пациенти кои не земаат доволна количина на течности и храна.Се пепорачува
избегавање на непотребно волумно оптеретување.

7.Критерии за хоспитализација и антивирусно и

имуномодулациско лекување на КОВИД-19 болест
А. Асимптоматска болест

- не е потребна хоспитализација

Б. Благ облик на болестта (без компликации) и без присутни ризик

фактори (MEWS score ≤ 2 )

- само симптоматско лекување

- не е потребна хоспитализација (евентуално краткотрајно во
дневна болница).

В. Средно тежок облик на болестта (MEWS score ≤ 2)

- симптоматско лекување
- потребна е хоспитализација (евентуално краткотрајно во
дневна болница)
- да се размотри еден од горе наведените антивирусни и/или
имуномодулациски лекови (зависно од присуство на други
клинички и/или лабораториски ризик фактори).

Г. Тежок облик на болестта (или критичен облик кој бара лекување

во единица на интензивно лекување) (MEWS score ≥ 3 )

- симптоматско лекување
- потребна е хоспитализација, со или без лекување во единица за
интензивно лекување
- во случај на задоволени критериуми треба да се употреби и
еден од горе наведените облици на имуномодулациско
лекување
- пожелна е и истовремена употреба на ремдесивир кај оваа
група на пациенти.
8.Индикација за прием во единица за интензивно лекување

Болни од КОВИД-19 треба да се сместат во единица за интензивно

лекување во следниве случаји:
1. Возрасни: : SpO2 <93% со 16 л О2 на кислородна маска;
доенчиња : SpO2 <96% со О2 6-8 Л/мин; деца и адолесценти:
SpO2 <92% со О2 10 Л/мин
2. Јасна прогресија на хипоксемија во последните 12-24 часа
3. Тахидиспнеа (РФ >30/min); вреди и за доенчиња и
адолесценти
4. Квалитативно и/или квантитативно пореметување на свеста –
енцефалопатија, узнемиреност, летаргичност, делириј
5. Тахикардија (п > 120/мин кај возрасни, >90 ка деца),
брадикардија ( п < 60 ), знаци на умор
6. Хипотензија (систолички притисок кај возрасни <90mmHg; кај
доенчиња <70 mmHg; кај деца од 1-10 год <70-90 mmHg; кај
деца >10 год. <90 mmHg), шокова состојба
7. Знаци на срцева слабост, новонастанати тахиаритмии и
брадиаритмии.

ЗАБЕЛЕШКИ:

1. Болните мора внимателно да се пратат за на време да се индицира и

договори преместување во единица за интензивно лекување, ако е
потребно, за да се организира на време транспорт и почетно лекување
во интензивна единица, со цел да се намали ризикот за пациентот а и
за здравствените работници.
2. Да се избегава давање на седативи кај пациенти со новонастанати
квалитативни пореметувања на свеста во тек на болестта КОВИД-
19, надвор од единица за интензивно лекување.
3. Оптимална организација на единица за интензивно лекување е во два
дела – потесен дел и поширок дел („пост – интензивен„) каде
пациентите може механички да се вентилираат доколку тоа е
потребно, со цел да не се касни со приемот на единицата за
интензивно лекување и да се избегне ситуација на повторен прием (при
враќање на ист пациент)-што е многу често во единици за интензивно
 лекување со ограничен број на места, а двете ситуации влијаат на
здравјето на пациентот и може да доведат до лош исход на
болестта.

МЕХАНИЧКА ВЕНТИЛАЦИЈА
Посебно внимание треба да се посвети на модулирање на механичката
вентилација, со оглед на тоа што кај повеќето од пациентите не се работи за
вообичаен акутен респираторен дистрес синдром (АРДС).Се препорачува
индивидуален пристап, во зависност од белодробната еластичност.Повеќето
од пациентите со КОВИД-19 во почетокот на АРДС остваруваат голем
спонтан минутен волумен со значителен респираторен напор кој може да
резултира со додатно оштетување на белодробната функција, ако се влоши
или потрае подолго, и претставува една од индикации за рана интубација и
контролирана механичка вентилација.

1. Благ АРДС – добра белодробна еластичност

- TV (tidal volume) 7-8 мл/кг идеална телесна маса со вршни
притисок <30cmH2O (peak inspiratory preassure PIP),
- PEEP (positive end expiratory pressure) – пониски вредности до 10
cmH2O (повисоки вредности во оваа фаза вообичаено не ја
подобруваат оксигенацијата),
- целна SpO2 92% до максимално 96%,
- одружување на еуволемија,
- во оваа група во обзир доаѓа и примена на неинвазивна
вентилација.

2. Средно тежок и тежок АРДС – послаба белодробна еластичност,

некардиоген едем на бели дробови, отежната вентилација и
оксигенација
- потребно е да се проба да се подобри оксигенацијата со повисок
ПЕЕП: 10-15 cm H2O,
- TV 4-6 мл/кг идеална телесна маса со вршни притисок до
максимално 35 cm H2O,
- „Recruitment“ постапка со миорелаксација – ако има поволен
ефект од повисокиот ПЕЕП.Не се препорачува постепено
покачување на инспираторен притисок или ПЕЕП,
 - Примена на болуси или континуирана инфузија на
миорелаксанси, посебно во првите 24 часа и во случај на потреба
од повисоки притисоци,
- положај на стомак: максимално 12 саати/ден (ако има поволен
ефект).

Забелешка: пронација (вртење на бок или на стомак) кај механичко

вентилирани пациенти (а и кај другите) може да биде корисна, али
вообичаено незиниот поволен ефект на респираторен напор и оксигенација е
минлив.Пронација не треба да се практицира кај хемодинамски нестабилни
пациенти, трахеотомирани и многу гојазни.Не треба да се заборави дека
случајна екстубација е еден од најчестите инциденти во тек на вртење на
болните на стомак.По правило е потребна употреба на миорелаксанти кај
болните што се на респиратор.

- Континуирана седација и миорелаксација; вентилација како е горе

наведено
- Проценка на транспортабилност на пациентот

Со оглед дека многу мал број на деца со КОВИД-19 се механички

вентилирани, нема показатели дека интензивното лекување и механичката
вентилација треба да биде поразлична од стандардните, освен важноста на
вртење на пациентите на стомак.Единствена разлика е во намалувањето на
ризикот за заразување кај персоналот.Тој мора да се сведе на минимум со
оглед дека се работи со деца.Препорачани мерки се : користење на заштитна
опрема, избегавање на непотребно излагање на персоналот, користење на
видео ларингоскоп за интубација, тубуси со cuff кој треба да се надува,
аспирација на секрет преку затворен систем.
9.Профилакса на КОВИД-19

Моментално не постои ни еден лек, вакцина или друга фармаколошка

подготовка која би се препорачала за предекспозициска или постекспозициска
профилакса на КОВИД-19 надвор од клинички стадии.

10.Кој и како може да ги препишува терапиите предложени во

насокиве
Според овие насоки, одлуката за видот на лекување се базира на
проценката на клиничари кои се грижат за некој конкретен пациент, зависи од
проценката на степенот на болестта и моментално достапни лекови на
територијата на Р.Хрватска.
Употреба на било које анивирусно или имуномодулациско лекување на
КОВИД-19 не смее да се спроведе без претходна консултација и согласност
од надлежен инфектолог.
За лекување на благ и средно тежок облик на болестта, доволна е препорака
од еден инфектолог.Препишување на ремдесивир индицира еден специјалист
инфектолог.
Препишување на тоцилизумаб и други диферентни лекови се носи со
конзилијарна одлука со согласност од најмалце два клиничари, од нив
најмалку еден инфектолог.Во случај на препишување на имуномодулациска
терапија, пожелна е консултација со интернист или клинички имунолог кој
има искуство во употреба на тоцилизумаб.
Не се препорачува употреба на антивирусно и имуномодулациско лекување
во амбулантното лекување на пациентите, поради потреба од поинтензивен
надзор за дејството и сигурноста на овие лекови во лекувањето на КОВИД-19
болестта, а тоа ефективно може да се постигне само кај хоспитализираните
пациенти.
 11.Литература

 A Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Tocilizumab in Patients With

Severe COVID-19 Pneumonia (COVACTA) [cited 2020 Apr 8].
Достапно на: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04320615
 Alhazzani W, M!llller MH, Arabi YM, i sur. Surviving Sepsis Campaign :
guidelines on the management of critically ili adults with Coronavirus Disease 2019
(COVID-19). lntensive Care Med. 202;28:1-4.
 Balenović Krpan A, Begovac J, Čivljak R, i sur. Smjernice Klinike za
infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević" u Zagrebu i Hrvatskoga društva za
infektivne bolesti HLZ-a za antivirusno i imunomodulatorno liječenje oboljelih od
COVID-19 (v. 2).
Достапно на : https://bfm.hr/koronavirus-aktualno/
 Begovac J, Dušek D, Krajinović V, i sur. Kliničko zbrinjavanje pacijenata s
COVID-19.
Достапно на: https://hdib.hr/tema/se-moze-poslati-likvor-pretrage-anti-ndmr-
protutijela/  
 Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, i sur. Remdesivir for the treatment of
Covid-19 - preliminary report. N Engl J Med. 2020 May 22: NEJMoa2007764.
 Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, i sur. lnfectious Diseases
Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with
COVID-19 lnfection.
Достапно на : https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-gu
%20ideIine-treatment-and-management/
 Bowles L, Platton S, Yartey N, i sur. Lupus anticoagulant and abnormal
coagulation tests in patients with Covid-19. N Engl J Med 2020;383(3):288-90.
 Cao B, Zhang D, Wang C.  A Trial of lopinavir-ritonavir  in Covid-19. 
Reply. N Engl J Med. 2020;382(21) :e68.
 COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Diseases 2019
(COVID-19) Treatment Guidelines. National lnstitutes of Health.
Достапно на:  https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov
 Creel-Bulos C, Hockstein M, Amin N, Melhem S, Truong A, Sharifpour M.
Acute cor pulmonale in critically ili patients with Covid-19. N Engl J Med.
2020;382(21):e70.
 Dalerba P, Levin B, Thompson JL. A trial of lopinavir-ritonavir in Covid-19.
N Engl J Med. 2020;382(21):e68.
 Dong V, Mo X, Hu Y, i sur. Epidemiology of COVID-19 among children in
China. Pediatrics. 2020;145(6):e20200702.
 Elharrar X, Trigui V, Dols AM, i sur. Use of prone positioning in
nonintubated patients with COVID-19 and hypoxemicacute respiratory failure.
JAMA. 2020;323(22):2336-8.
 Froldi G. What  could  be the  better choice  between ACE inhibitors and
ATlR antagonists in coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients? J  Med Virol.
2020 May 5. doi: 10.1002/jmv.25974.
 Geleris J, Sun Y, Platt J, i sur. Observational study of hydroxychloroquine in
hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(25) :2411-8.
 Grein J, Ohmagari N, Shin D,i sur. Compassionate use of remdesivir for
patients with severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(24):2327-36 .
 IDSA [lnternet] lnfectious Diseases Society of America guidelines on the
treatment and management of patients with COVID-19 [cited 2020 Apr 11].
Достапно на: https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-
treatment-and%C2%AD%20management/
 Jean SS, Lee PI, Hsueh PR. Treatment options for COVID-19: The reality
and challenges .J Microbiol  lmmunol  lnfect.  2020 Jun;53(3) :436-443.
 Khemani RG,Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung
lnjury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome:
definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute
Lung lnjury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5 Suppl l):S23-
40.
 Khiali S, Khani E,Entezari-Maleki T. A comprehensive review on
tocilizumab in Covid-19 acute respiratory distress syndrome. J Clin Pharmacol
2020;60(9):1131-46.
 Kneyber MCJ, Medina A, i Alapont VM, i sur . Practice recommendations
for the management of children with suspected or proven COVID- 19 infections
from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC)
and the section Respiratory Failure from the European Society for Paediatric and
Neonatal lntensive Care (ESPNIC). A consensus statement.
Достапно на: https://espnic-online.org/News/Latest-News/Practice-
recommendations-for-managing-children-with-proven-or-suspected-COVID-19
 Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske. Odluka o osnivanju Povjerenstva
za primjenu lijekova u liječenju i profilaksi COVID-19 uključujući antivirusne i
imunomodulatorne lijekove, u skladu s postojeć im znanstvenim dokazima i
preporukama međunarodnih relevantnih institucija, ki. 011-02/20-01/194, ur. broj
534-02-2-2/1-20 -2. (29. travnja 2020.)
 RECOVERY Collaborative Group; Horby P, Lim WS, Emberson JR, i sur.
Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 - preliminary report . N Engl
J Med. 2020 Jul 17; NEJMoa2021436.
 Reynolds HR, Adh ikari S, Pulgarin C, i sur. Renin-angiotensin-aldosterone
system inhibitors and risk of Covid-19 . N Engl J Med. 2020;382(25) :2441-8.
 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, i sur. Surviving sepsis campaign:
international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. lntensive
Care Med. 2017;43(3):304-77.
 Subbe C, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. Validation of a modified early
warning score in medica! admissions. QJM. 2001;94(10):521-6.
 Taniguchi H, Ogawa F, Honzawa H, i sur. Veno-venous extracorporeal
membrane oxygenation for severe pneumonia: COVID-19 case in Japan. Acute
Med Surg. 2020;7(1):e509.
 University Hospital for lnfectious Diseases "Dr. Fran Mihaljevic" Zagreb,
Croatia, Study Protocol. Serum IL-6 and Soluble IL-6 Receptor in Severe COVID-
19 Pneumonia Treated With Tocilizumab (UHID-COVID19).
Достапно на: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04359667?
titles=UHID&draw=2
 Wang M, Cao R, Zhang L, i sur. Remdesivir and chloroquine effectively
inhibit the recently emerged nove! coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell
Research. 2020;30(3):269-71.
 Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, i sur. Surviving sepsis campaign
international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated
organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106.
 WHO [lnternet]. Clinical management of severe acute respiratory infection
(SARI) when COVID- 19 disease is suspected. - lnterim guidance, 13 March 2020.
[cited 13 Apr 2020].
Достапно на: https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-
severe-acute-respiratory%c2%ad%20infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-
infection-is-suspected

Овој документ е превод на оригинално Хрватски насоки за Ковид-

19.Изворниот документ може да го пронајдете на следниот линк :
https://www.koronavirus.hr/smjernice-za-lijecenje-oboljelih-od-covid-19/805