Р И З И К Ф А К Т

О Р И З А К А Б

А Т Е Р О С К Л Е Р О З А
 ТЕОРИИ ЗА
АТЕРОСКЛЕРОЗА
 ЛИПИДНА ТЕОРИЈА (Anitschkow,1913): хиперлипидемија, атером
 ТРОМБОГЕНА ТЕОРИЈА: постепена инкорпорација на
тромби во ѕидот на артеријата, фибрин и протеински супстрати
од тромбоцитите, истовремено со потенцирање на миогенезата
на мазната мускулатура.
 ТЕОРИЈА НА ОДГОВОР НА ПОВРЕДА (Virchow, 1856)
 МОДИФИЦИРАНА ТЕОРИЈА НА ОДГОВОР НА
ПОВРЕДА (Ross и Glomset 1973): експресна пролиферација на
мазни мускулни клетки како одговор на повреда на
ендотелот, односно, ендотелна дисфункција од кое било
потекло, а не
само од механичка повреда.
 ИНФЛАМАТОРНА ТЕОРИЈА (Ross): ендотелна дисфункција
со последична иницијација на инфламација и пролиферација
 ПАТОГЕНЕЗА НА
АТЕРОСКЛЕРОЗАТА
1. Ендотелна дисфункција
2. Модифицирана акумулација на липиди
3. Миграција на инфламаторни клетки
4. Активанција на инфламаторни клетки
5. VSMS (Vascular Smooth Muscle Cells)пролиферација
6. Неосинтеза на матрикс
7. Формирање на фиброзна капа
 ЕНДОТЕЛНА
ДИСФУНКЦИЈА
Нарушување на ендокрината функција на ендотелот,
т.н. ендотелна дисфункција со последично
нарушување на рамнотежата меѓу:

-факторите на релаксација/контракција;
-медијаторите на про/антикоагулација;
-инхибиторите/стимулаторите на клеточниот
раст и пролиферација,

Иницира:
провоспалителни, вазоспастични и проторомботични
процеси (леукоцитна атхезија, липидно таложење и
пролиферација), што лежи во основата на отпочнување и
прогресија на процесот на атеросклероза.

Модификацијата на ризик факторите може да доведе до

возобновување/нормализирање на ендотелната функција!
 УЛОГА НА ЕНДОТЕЛНИТЕ КЛЕТКИ
ВО ПРОЦЕСОТ
НА АТЕРОСКЛЕРОЗА
•Ендотелните клетки се паракрино активни клетки кои нормално
продуцираат:
-endothelium-deriven relaxing factor (EDRF);
-nitric oxid (NO);
-endothelium hiperpolaresing factor (EDHF);
-prostacyclin (PGI2).

При ендотелна дисфункција доаѓа до продукција на

пептиди: -intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1)
- vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1)
- P-selectin
- monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1),
- citokini (TNF i IL6 i IL2), кои:
Стимулираат миграција на хуморални инфламаторни клетки и нивно
навлегување во субинтимата;
 Зголемуваат атхезивност на тромбоцитите кон интимата;
 Зголемуваат пермеабилност за LDL и негова оксидација;
 Стимулираат продукција на мазни мускулни клетки;
 Стимулираат продукција на ткивни прокоагуланси.
 ИНФЛАМАТОРНИ МАРКЕРИ ВО
СЛЕДЕЊЕ НА ПРОЦЕСОТ НА
ИНФЛАМАЦИЈА/АТЕРОСКЛЕР
Маркери кои можеме да ОЗА
ги
следиме:

 C реактивен протеин (CRP)

 Фибриноген
 Серумски амилоид А
 Iнтерлеукин (Il) 6
 Дополнителни маркери:
 Тропонин T и I
 ИНФЕКТИВНИ ПРИЧИНИТЕЛИ
КОИ СЕ
ПОВРЗУВААТ СО ПРОЦЕСОТ НА
АТЕРОСКЛЕРОЗА

• C h l a m i d i a p n e u m o n i a e
• H e l i c o b a c t e r p i l o r y
• A d e n o v i r u s i
• C i t o m e g a l o v i r u s i
МЕХАНИЗМИ И ФАКТОРИ
КОИ УЧЕСТВУВААТ ВО
ФОРМИРАЊЕ НА
АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА
ЛЕЗИЈА
 ДИНАМИКА НА
АТЕРОСКЛЕРОТИЧНАТА ПЛАКА

СТАБИЛНА ПЛАКА
 липидно јадро богато со LDL, VLDL и хиломикрони, а
сиромашно со пенести клетки (макрофаги со липиди) и
моноцити
 вазоконстрикција ( NO),
 Фиброзна капсула богата со колаген која фиброзира и
калцифицира
НЕСТАБИЛНА ПЛАКА
 Липидни јадро богато со пенести клетки, со почетна
централна некроза (апоптоза),
 Инфилтрација со воспалителни клетки (макрофаги),
кои
лачат ензим metaloproteinaza со последична
 Егзулцерација на фиброзната капа сиромашна со колаген,
богата со пролиферирани мазни мускулни клетки.
  продукција на фактори на раст.
 ДИНАМИКА НА
АТЕРОСКЛЕРОТИЧНАТА ПЛАКА
СТАБИЛНА ПЛАКА НЕСТАБИЛНА ПЛАКА
 1. РФ ЈАСНО ПОВРЗАНИ СО
ЗГОЛЕМЕН РИЗИК ЗА КВБ ЧИВ
ТРЕТМАН ДОКАЖАНО ВОДИ ДО
НАМАЛУВАЊЕ КВБ
 ПУШЕЊЕ
 ЛДЛ Холестерол
 АРТЕРИСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА (140/90 mmHg или третман
со антихипертензиви)
 ЛЕВОКОМОРНА ХИПЕРТРОФИЈА (> 131 g/m2 за мажи, >100
g/m2 за жени)
 ТРОМБОГЕНИ ФАКТОРИ:
 Фибриноген ( >4 g/L),
 Фактор VII на коагулација,
 Плазминоген активатор инхибитор 1-PAI-1
 Ткивен плазминоген активатор-t-PA,
 D димери
 C реактивен протеин (CRP), и високо сензитивен -hsCRP)
 2. РФ ЈАСНО ПОВРЗАНИ СО
ЗГОЛЕМЕН РИЗИК ЗА КВБ ЧИВ
ТРЕТМАН ВЕРОЈАТНО ВОДИ ДО
НАМАЛУВАЊЕ КВБ
 ШЕЌЕРНА БОЛЕСТ (Гл на гладно 7 mmol/L или 2 часа
по
оброк 11,1 mmol/L)
 Нон-ХДЛ ХОЛЕСТЕРОЛ (вкупен Хол - ХДЛ Хол)
 Апо А, Апо Б, лпа
 ХДЛ ХОЛЕСТЕРОЛ (1.0 м;  1.2 ж)
 ТРИГЛИЦЕРИДИ (>1,7 mmol/L)
 ГОЈНОСТ (ИТМ 30 kg/m2 или АБДОМИНАЛНА ГОЈНОСТ
обем околу струк >102/94 cm за мажи односно >88/80 cm за
жени)
 МЕТАБОЛЕН СИНДРОМ (Синдром Х, Deadly quartet,
синдром на инсулинска резистенција) Се дијагностицира
при присуство на најмалку 3 од наведените состојби.
 ФИЗИЧКА НЕАКТИВНОСТ: се идентификува доколку не
постои аеробна активност 3-5 пати неделно по 30 минути.
 ДЕФИНИЦИЈА НА
МЕТАБОЛЕН СИНДРОМ
(ATP adult treatment panel
III)
 ДЕФИНИЦИ
НЈААМ Е Т А Б О Л
Е НС И Н Д Р О М
Ризик факт Вредност шт о го
ор
Умбиликална циркумференција дефинира
>102 cm кај мажи (СЗО 90-94)
(абдоминална гојност) >88 cm кај жени (СЗО 80-85)
(СЗО дефинира според раса)
>88 цм(ж)/(80-85 според СЗО)
Tг ниво (или третман со медикаменти за нивно намалување) >1,7 mmol/L
HDL-Hol ниво <1,04 mmol/L кај мажи
<1,29 mmol/L кај жени
Крвен притисок >130/>85 mmHg
Гликемија на гладно (или третман за дијабет) >5,5 mg/dl

СЕ ПОТВРДУВА ВРЗ ОСНОВА НА ПРИСУСТВО НА >3 РИЗИК

ФАКТОРИ
Diagnosis and management of the metabolic syndrome: Аn AHA/NHLBI Scientific Statement. Circulation 2005; 112:2735-2752
 3. РФ ЈАСНО ПОВРЗАНИ СО
ЗГОЛЕМЕН РИЗИК ЗА КВБ ЧИВ
ТРЕТМАН БИ МОЖЕЛ ДА ВОДИ
ДО НАМАЛУВАЊЕ КВБ

 ПСИХОСОЦИЈАЛНИ ФАКТОРИ (стрес)

 ЛИПОПРОТЕИН (а)- Lp(а) ЛДЛ честичка нормални

вредности 18-21 mg/dL

 ХОМОЦИСТЕИН природна непротеинска аминокиселина

нормални вредности 5-15 μmol/L

 КОНСУМАЦИЈА НА АЛКОХОЛ ВО ЕКСЦЕС

препорака консумација на 1-2 пијалоци дневно претставува
позитивен ризик фактор
 4. РФ ЈАСНО ПОВРЗАНИ СО
ЗГОЛЕМЕН РИЗИК ЗА КВБ КОИ НЕ
МОЖАТ ДА
БИДАТ
МОДИФИЦИРАНИ
(немодифицирачки-
традиционални)

 ПОЛ
Машкиот пол носи поголем ризик споредено со
женскиот
 ВОЗРАСТ
мажи >45 и жени >55 години имаат повисок
ризик за КВБ
 ГЕНЕТСКА ПРЕДИСПОЗИЦИЈА
Појава на КВБ кај машки роднина од прво
колено <55,
 ПРОЦЕНКА НА КВБ РИЗИКОТ
Кај кого и кога се врши
проценка на КВБ ризик?
1.Високо ризични асимптоматски лица:
-присуство на мултипни ризик фактори
-присуство на дијабет тип 2 или дијабет тип 1 со
микроалбуминурија
-значајно изразен еден поединечен ризик
фактор со
знаци за оштетување на целен орган
2.Лицо со роднини од прво колено со
анамнеза за предвремена КВБ или со особено
висок ризик.
3.На барање на индивидуата-пациентот
4. Доколку во тек на консултација кај пациентот
се утврди:
средовечен пушач, гоен е, особено со абдоминална гојност,
има покачен крвен притисок, масти или гликемија, има
фамилна оптовареност, или симптоми кои сугерираат КВБ.
SCOR ПРОЦЕНКА НА КВБ РИЗИКОТ
E The SCORE Project
The Systematic COronary Risk Evaluation Petars-Word

Project 2018-02-15 12:36:48

--------------------------------------------
Coronary Risk Evaluation Project
Започнат во 1998 година од Европското
кардиолошко здружение;

Спроведен и поддржан од:

• Royal College of Surgeons in Ireland
• EU BIOMED II programme
 Проценка на ризик од појава на КВБ смрт
во високо ризичните региони во Европа
Десет
годишен
ризик за
појава на
срцева смрт
проценет врз
основа на:
пол, возраст,
систолен
крвен
притисок,
пушење,
Hol/HDL
Hol
однос
 0 3 5 140 5 3 0

Карактеристики на ризик факторите кон кои треба да се

тежнее
ЦЕЛИ НА МОДИФИКАЦИЈА НА РИЗИК ФАКТОРИТЕ:

0 без употреба на никотин (цигари)

3 3 km пешачење или 30 min. дневнo физ. активност
5 5 порции (оброци) дневно на овошје и зеленчук
1 максимална вредност на систолниот крвен притисок
4 Вкупен holesterol < 5 mmol/l
0 LDL holesterol < 3 mmol/l
5 без прекумерна ТТ и без дијабет (Гл <6 mmol/L)
3
0
 ЦЕЛИ НА MOДИФИКАЦИЈА НА
РИЗИК ФАКТОРИТЕ -
ПРЕПОРАКИ ЗА ПУШЕЊЕ
• ЦЕЛ:
КОМПЛЕТНО ПРЕКИНУВАЊЕ НА ПУШЕЊЕТО И
ПРЕСТОЈ ВО СРЕДИНА КАДЕ СЕ ПУШИ

ИНТЕРВЕНЦИИ И ПРЕПОРАКИ:

 При секоја посета прашај го пациентот дали

пуши
 Советувај го секој пушач да престане да пуши
 Поддржи ја желбата на пушачот да престане да
пуши
 Помогни со совет и план за прекин на пушење
 Организирај следење, посочувај специјални
програми, или фармакотерапија (вклучително
и замена за никотин и бупропион)
 Сугерирај избегнување на експозиција на тутун
дома и на работно место
• Правило на 5А:
прашај, совет увај, процени, помогни, организирај
ask, advise, access, assist, arrange
 ЦЕЛИ НА MOДИФИКАЦИЈА НА
РИЗИК ФАКТОРИТЕ -
ТЕЛЕСНА ТЕЖИНА
ЦЕЛ:
ИТМ 18.5 до 24.9 kg/m2
Умбиликална циркумференција: мажи < 102cm/жени
<88cm/жени
Умбиликална циркумференција мажи < 94cm/жени < 80cm
ИНТЕРВЕНЦИИ И ПРЕПОРАКИ:
 Проценка на ИТМ и/или умбиликална циркумференција
при секоја лекарска посета.
Редукција преку баланс во физичката активност,
калоричниот внес и формални програми на однесување.
 При умбиликална циркумференција >88 цм кај жени и >102
цм кај мажи се препорачува и отпочнува промена на
животен стил и третман на метаболен синдром.
 Почетна цел на терапијата за губиток на телесна тежина
треба да биде редукција на ТТ за 10% од почетната.
Понатамошен губиток на ТТ се продолжува доколку постои
индикација
 ЦЕЛИ НА MOДИФИКАЦИЈА НА РИЗИК
ФАКТОРИТЕ - ПРЕПОРАКИ ЗА ФИЗИЧКА
АКТИВНОСТ
ЦЕЛИ:
30-60 минут и 7 дена/неделно, минимум 5 дена/неделно
Вежби на отпор може да се препорачаат најмногу до 2 пати неделно

Нагла и интензивна физичка активност не се препорачува

ИНТЕРВЕНЦИИ И ПРЕПОРАКИ:
◊Проценка на ризикот од физичка активност преку анамнеза и/или тест на
оптоварување за да се даде соодвентна препорака.
◊ Охрабри 30-60 минутна умерена аеробна активност: брзо одење, во повеќето,
најдобро сите денови во неделата надополнето со зголемување на регуларната
дневна физичка активност.
◊ Советувај медицински контролирани програми за високо-ризичните пациенти
(скорешен АКС или реваскуларизација и/или срцева
слабост).
ЦЕЛИ НА MOДИФИКАЦИЈА НА РИЗИК
ФАКТОРИТЕ - КОНТРОЛА НА КРВНИОТ
ПРИТИСОК

ЦЕЛ: <140/90 mmHg или <140/85

кај болни содијабет или хронична
бубрежна болест или 130/80 mmHg
(при нефропатија со протеинурија)

Иницирај или продолжи со модификација

на животен стил: контрола на ТТ, зголемена
физичка активност, редукција на внес на
алкохол, редукција на сол, зголемен внес
на свежо овошје и зеленчук и продукти
сиромашни со масти
На претходните мерки додади и
медикаменти за контрола на КП.
 ЦЕЛИ НА MOДИФИКАЦИЈА НА РИЗИК
ФАКТОРИТЕ
-ДИЈАБЕТЕС

ЦЕЛИ ИНТЕРВЕНЦИИ И
ПРЕПОРАКИ
ДМ тип 1-цел: Соодветна диета,
HbA1c < 6,0 (6,5)% Хипогликемична терапија,
Gl-гладно 5,1-6,5 Ригорозна модификација на
Gl-постпранд. 7,6- остантите ризик фактори
9,0
ДМ тип 2 - цел: Соодветна диета,
HbA1c < 6,0 Хипогликемична терапија,
(6,5)% Ригорозна модификација на
Gl-гладно 6,1-7,0 остантите ризик фактори
Gl-постпранд. 7,6-
 ЦЕЛИ НА MOДИФИКАЦИЈА НА РИЗИК
ФАКТОРИТЕ-ЛИПИДИ
ЦЕЛИ ИНТЕРВЕНЦИИ И
ПРЕПОРАКА
LDL-hol non-HDL-holesterol
< 4.9 mmol/L 5,1 mmol/L  Диететска
(пациенти без ризик фактори) терапија,
< 4.1 mmol/L < 4,9 mmol/L  Физичка
(пациенти со 1 ризик фактор) активност,
< 3.4 mmol/L < 4,1 mmol/L  Редукција
(пациенти со дијабет или >2 РФ) на
< 2.6 mmol/L < 3,4 mmol/L TT,
< 1.8 mmol/L  Зголемена
(пациент со КАБ) употреба на
HDL-holesterol omega 3
 1.2 mmol/L жени (*1,0mmol/L) масни
 > 1.0 mmol/L мажи киселини,
(*1,0mmol/L)  Антилипемиц
 ЗНАЧЕЊЕ НА
МОДИФИКАЦИЈАТ
А НА РИЗИК
ФАКТОРИТЕ
Продолжување на преживувањето
(намалување на КВБ морталитетот)

 Подобрување на квалитетот
на живот
(намалување на КВБ морбидитетот)

Подобрување на општествената и социјална

благосостојба (cost efectivnes strategy)