АКУТЕН АБДОМЕН

Акутна патолошка состојба на абдомен, која што може да биде предизвикана од најразлични причини
(заболување или траума на некој орган), а го загрозува живтотот и бара ургентен хируршки третман.

Причини : крварење, перфорација на улкус, пенетрација, перфорација на црево, вклештување на кила,

уринарна калкулоза, пиелонефрит, руптура на уретра, гинеколошки причини (циста, екстраутерина бременост),
руптура на аневризма и др.

Имаат заедничка клиничка слика : со нагла абдоминална болка, присутен дефанс (перитонеално
надразнување, може да биде локализиран или дифузен, ѕид на абдомен цврст како даска), покачена
температура, акутна дехидратација, повраќање и стоп на столица.

При акутен абдомен настануваат три групи нагли промени во абдоменот што го загорзуваат животот на
болниот, а тоа се перитонит, цревна непроодност и интраабдонимално крварење. Сите потешкотии што
болниот ги има се од тие три поремеувања. На болен со слика за акутен абдомен не се даваат средства против
болки да не се замаскира клиничката слика. Секоја појава за акутен абомен е апсолутна индикација за
операција.

Потребна е брза дијагностика, лабараторија, нативна РТГ (може да се види воздух под дијафрагми посебно од
десна страна ако има перфорација, кај илеус = хидроаерични нивоа), ендоскопски испитувања, ангиографија -
сомневање за васкуларно пореметување, КТ, честопати се прави експлоративна лапаратомија за да се постави
дијагноза и да се лекува. Некогаш со сите испитувања не може да се постави и затоа дијагноза се поставува на
оперативен стол после експлоративна лапаратомија.

Ургентна предоперативна припрема : надокнадување на електролитни дефицити, протеински дефицити,

нормализирање на крвна слика, одредување на крваната група, поставување на назогастрича сонда, пожелно е
да се постави и траен катетер и а по потреба и кислород.

ПЕРИТОНИТИС

Воспаление на перитонеумот, најчесто предизвикан од бактерии (ешерихија коли, стафилококи, стрептококи,

ентерококи), може да биде и асептичен предизвикан од мочка, жолчка, желудечен сок, талк од ракавици.

Примарниот перитонит е редок, доста почест е секундарниот (поради компликација на патолошки процеси на
абдоминалните органи како илеус, акутни воспаленија на апендиксот, жолчното кесе итн.) До перитонит доаѓа
и при трауматски руптури на шупливите органи и излегување на содржајот полн со бактерии што бргу доведува
до воспаление.

Перитонитот може да бие акутен или хроничен, дифузен (генерализиран) или циркумскриптен (ограничен).

Настанатата инфекција на перитонеумот има секогаш тенденција да ја органичи, локализира со помош на

фагоцитната улога , доколку успее во тоа се создаваат ограничени гнојни колекции во абдоменот во форма на
субфреничен, субхепатален, интеринтестинален или даугласовиот апцес. Доколку одбрамбените сили се
намалени а вирулентноста на бактериите е голема инфекцијата не може да се ограничи и настанува дифузен
перитонит.

Акутниот перитонит почнува одеднаш со дифузни болки во абдоменот со најголема осетливост кај заболениот
орган, абдоменот е тврд како штица (мускулен дефанс), отсутна перисталтика (гробна тишина), гадење и
повраќање, лицето е бледо со халонирани очи, зашилен нос, чело со ладна пот --> Фациес Хипократика.
Болниот има висока температура, јазикот е сув и обложен, шокиран и тахикардичен.

Лекувањето е оперативно се состои од лапаратомија, евакуација на гнојниот содржај од абдоменот,

одстранување на изворот на инфекцијата, дренажа и антибиотици. Потребна е предоперативна подготовка со
давање на инфузии, одредување крвна група, поставување на назогатсрична сонда, високи дози на
антибиотици.

КРВАРЕЊА

Спрема локализација (во ГИТ) паренхимните органи, перитонеална шуплина, ретроперитонеумот. Спрема
етиологијата – трауматски, патолошки, хируршки. Според брзината абудантни - акутни, масивни, хронични -
тивки.
Хематемезис – повраќање на црвена свежа крв со можност да има и колаугуми од горните партии на ГИТ, се
јавува кај улкуси, ангиодисплазии, анеуризми на субмукозните крвни садови, тумори со некроза,
гастроинтестинална форма на телеангиектазија.

Мелена - крварење од анус на темна црна крв заради хематинизација на желудечната киселина – знак за
крварење од гастродоуденумот или од погорните партии на гит хронични крварења.

Хематохезија - крварење од ректум на светла црвена крв – крварење на колонот, ректум или анус. Крварења
од средни и долни партии со потемен колорит се јавуа кај фистула, колитис, кронова болест, тумори, фистули,
фисури, хемороиди. Дијагностика и третман : веднаш се дава терапија –кристалоиди, плазма експандери
према хемодинамска состојба. Преглед на повратените и фекални маси, крвна слика, горна ендоскопија,
назогастрична сонда. Како терапија се прави хириршки зафати, конзервативен третман и медикаментозна
терапија.

Крварње од колонот - се прави ургентна колоноскопија или ЦТ-ангио, се дава медикаментозен третман,
антибиотска терапиаја метронидазол/цефалоспорини 4та генерација. Кај мегаколон се прави пртоколектомија
субтоталис, илесотома.

Крварење од ретроперитонеумот - трауматски или руптура на голем крвен сад – анеуризма. Терапија :
конзервативен експектативен – следење витални знаци, антишок терапија, урунарен катетер. Се преави
Ехотомографија или цт-скан, И.В. урографија, колор доплер. Доколку имаме зафатеност односно повреди на
други делови се прави лапаратомија со соодветен третман.

Интрааабдоминални Крварења - најчесто е трауматски, тапа абдоминална траума, огноострелни и убодни

повреди (мезентериум, паренхим, крвнисадови) АБДОМЕН при повреди битно е да се одреди потреба за
лапаратомија и втор план кој орган е повреден. Кај тапите 90% се итна лапаратомија кај другите еваулација.

КИЛА (HERNIA)

Протрузија на абдоминален орган низ некој природен или вештачки отвор каде што постои и протрузија на
перитоенум. Ако нема перитонеум тогаш може да биде гастрошиза. Делови : килен отвор - од каде што
излегува, килна кеса - секогаш има и перитонеум, килна обвивка и килна содржина.

Може да бидат вродени (како последица на недостаоци на развојот) или стекнати. Зависно дали продира
внатре најчесто во торакална или кон ѕидот се дели на : interna et externa.

Внатрешен дел од абдоминални органи преку дијафрагма продираат во торакална шуплина таква е хиатус
хернија, дел од желудник преку хијатален отвор стигнува во торакална може да биде слајдинг - краток
езофагус, дел од кардијата преминува во торакалната празнина. Ронинг - дел од форниксот, параезофагеално
продира во торакална шуплина. Може да биде и комбинација. Се манифестира најчесто со појава на киселина,
подждригнувње после обилен оброк или кога после оброк ќе легне, затоа им се препорачува почести и помали
оброци и да не легнуваат после оброк туку да прошетаат. Кај хиатус хернија може да настане рефлукс езофагит
и компликациите произлегуваат од степенот на езофагитот и тегобите, како и можности за појава на карцином.

Надворешнате се многу чести се наоѓаат надвор од абдоминалниот ѕид, и можат да се напипаат под кожата.

Килите го носат своето име према местото каде се наоѓаат:

• Ингвинални (henira inguinalis)- по зачестеност е на прво место, се јавува како индиректна (коса) или како
директна (права) во зависност од тоа длаи поминува низ ингуиналниот канал или не.
• Херниа феморалис, херниа умбиликалис, херниа епигатсрика, херниапостоператива.

Развитокот е постепен, најчесто болниот почнува да чуствува нејасна тапа болка во вид на влечење, во
пределот на килниот отвор, обично после физичко напрегање или кашлица, кивавица. Подоцна се забележува
подуетина, која при легнување или лесен притисок се губи. Онаа кила која со прст лесно се губи во
абдоминалната шуплина се вика репонибилна а онаа која ниту спонатно ниту на притисок не се враќа се вика
нерепонабилна и е последица на компликација како уклештување или сраснување.

Hernia acreta (срасната кила) - последица е на сраснување на килниот содржај и килната кеса, се јавува кај кили
кои долго траат , големи се, но нема прекин во циркулацијата и проодноста на цревата.

Hernia incarcerate (вклештена кила) - сериозна компликација која го загрозува животот на болниот. Настанува
на два начина : при зголемен интраабдоминалне притисок, килниот прстен се растегнува и проширува, низ
него протурува килниот содржај кога притисокот ке престане прстенот се стега и содржајот не може да се врати
назад, притоа стеснати се крвните садови и доведува до пореметена циркулација која доведува до гангрена на
содржајот и илеус --- ова е елсатична инкарцерација. Другиот вид е кога низ доводната вијуга влегува измет во
цревото што е во кесата а низ изводаната неможе поради притисок да излезе --- стеркорална инкарцерација.

Терапија: конзервативен со носење на појаси меѓутоа тие се повеќе за спречување на развој и последици а не
може да се излекува, ова е алтернативен начин кај пациенти кои однајразлични причини не можат и не смеат
да се оперираат. Операцијата се состои од вракање на килниот содржај во абдомен и ресекција на кесата во
пределот на вратот и пластика (затврање) на отворот на абдоминалниот ѕид со негово зајакнување.

Преглед - Антрирање со показалец низ скротум се палпира надворешен отвор ингвинален канал пациентот
кашла и се сеќава допир од килната содржина. Исто така постои израз таксис- мануелна репозиција низ килен
отвор, кај вклештени кили ако траело подолго вклештувањето не се враќа бидејќи може да доведе до акутен
абдомен, не се прави после 12-24 часа туку ургентно се оперира. Во третман постојат бројни методи хируршки
разни модификации зависно од позиционирање на шавовите, се користат мрежички за спречување на појава
на рецидиви. Феморалните се поретки, низ отворот кадешто минуваат феморалните крвни садови, обично е
стекната и се решава со пластика. Умбиликалните се прилично чести кај децата, со специјални мрежички многу
често може да дојде до санирање не треба да се брза со хируршки третман, кај возрасни потребна е хируршка
пластика на килниот отвор. Вентралните кили се прилично големи, кај дебели луѓе кадешто доаѓа до
растегнување на ѕидот на мускулатурата на абдоменот. Кај овие интервенции треба да бидеме многу
внимателни затоа што ако дојде до преголемо затегнувње може да настанат сериозни интраабдоминални
проблеми поради притисокот, не мора секогаш да се прави директна пластика туку се ставаат пачеви? со кои се
избегнува тоа пореметување на интраабдоминалниот простор кое што може да доведе до сериозни
последици, односно компликации.

АКУТЕН АПЕНДИЦИТИС

Акутно восплаление на апендикс, привезок на цекум, се влева во цекум долг е 8-10см и слепо завршува.
Најчесто заболување на абдоменот, заболуваат исто и мажи и жени. Причини застој на фекални маси, содржај
на корполити и страни тела.

Разликуваме почетна, флегмонозна и гангренозна форма. Почетната форма (катарална) е само навлегување на
инфекцијата низ лигавицата во ѕидот на апендиксот, флегмонозна е кога инфекцијата е развиена и се створени
повеќе гнојни жаришта, и ганренозна кога се развива тромбоза на апендикуларната артерија што доведува до
гангрена на апендиксот.

Клиничка слика - почнува одеднаш со болка под лажичката (околу умбиликусот) која постепено се проширува
низ целиот абдомен, да конечно на крај се ограничи десниот долен квандрант (десна илијачна јама) и се јавува
кочење на десната нога. Таа е тапа, постојана, постепено станува посилна. Има и гадење и повраќање,
телесната температура е покачена, пулсот е забрзан, јазик обложен.

На преглед : Mак Бурниева, Ланзова точка и слично коишто се испитуваат (убаво да се прочитаат). Се прават
лабараториски анализи вообичаено има леукоцитоза. Ехо визуелизирање на апендикс, но не секогаш, не значи
ако не се види дека не е апендицитис. Некогаш подобро е да се направи апендектомија на “бел” апендикс,
отколку да се остави така и да дојде до перфорација и тешки последици. Една е клиничка слика од апендикс со
5-6 цм и поставен на предна латерална страна, а друга кога е долг 15-16цм и ретроцекално. Терапија :
апендектомија.

Компликации: перфорација, перитонит, акутен абдомен, поради адхезии коишто се прават кај жени може да
доведе до стерилитет, илеус и др.

ПАНКРЕАТИТ

Претставува воспаление кое најчеста причина за негова појава е создавање на камен, кој што прави
опструкција на каналот на панкреасот, тогаш панкреатичниот сок се враќа назад во ткивото и го воспалува. 85%
дава воспаление а 15% некроза. Како симптом дава силна болка во левата страна на стомакот која се шири
накај грбот. Дијагноза се поставува со правење на ехо или КТ каде што се гледа отечен панкреас а можно е и
каменот. Се прави лабараторискса испитување каде амилази и липаза се за 3 пати покачени. Терапија најчесто
медикаментозна многу ретко со оперативен зафат и битно е да не настане септичен шок.

ХЕПАР

Од хируршки интерес се цисти и тумори. Цистите ако не прават проблем и компликации не се третираат.

Тумори - Бенигни и малигни. Чести се и бенигните особено хемангиомите, ако не прават никакви проблеми не
се третираат. Малигните може да бидат примарни - хепатоцелуларен и секундарни - метастатски.

Хепатоцелуларниот карцином е најчест тип на карцином, кој примарно настанува во црниот дроб, а се јавува
како последица на малигната трансформација на хепатоцитите. Причини : инфекцијата со хепатитис Б вирусот и
внесувањето на микотоксичниот токсин алфатоксин, генетски предиспозиции итн.

Тегобите ретко се јавуваат во раните стадиуми на болеста, па затоа ракот на црниот дроб често се вика „тивка
болест“. Како што туморот расте се јавуваат и симптомите на болеста.

Најчести симптоми на примарниот карцином на црниот дроб се : болка под десниот ребрен лак која може да
се шири во грбот и према рамото, присуство на течност во стомачната празнина, губиток на телесна тежина,
губиток на апетит, општа слабост, малаксаност, поради зголемените количини на билирубин во крвта иктерус и
темна урина, покачена телесна температура, мачнина и повраќање, портална хипертензија.
Карциномот на црниот дроб со својот раст и уништување на нормалното ткиво на црниот дроб, доведува до
намалување на протокот на крвта во порталната вена, а крвниот притисок расте. Овој покачен притисок
доведува до враќање на крвта низ порталната вена, што доведува до појава на портална хипертензија. Асцитот
е обично е последица на порталната хипертензија и неговата појава укажува на локално напреднат карцином
на црниот дроб. Може да се види и оток на рацете и нозете, како и спленомегалија. Една од најсериозните
последици на порталната хипертензија е развојот на варикозни крвни садови. Околните вени се проширени
(варикозни), бидејќи преку нив минува крвта заобиколувајќи го црниот дроб, поради големиот отпор што
постои во порталниот крвоток.

Дијагноза : Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања,
потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и
електролитите. Потоа се прави перкутана ултрасонографија, РТГ, КТ, МР и Пет скен на црниот дроб.

Лекување : За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу

фактори, како на пример : големината, локализацијата и проширеноста на туморот, односно стадиумот на
болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори.

Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за него.
Расположиви тераписки опции за карциномот на црниот дроб се : хируршки третман, таргет (целна) терапија,
радиотерапија и хемотерапија.
Ако се открие во порана фаза може хепатална ресекција, дел од лобусот - парцијална хепатална ресекција и
хемотерапија. Хепаталната ресекција може да биде супсегментална, сегментална, лобарна или т.н.
трисегментектомија - лева или десна. Обемот на ресекцијата зависи, пред сé, од проширеноста на туморот.

Метастазите се почесто се предмет на хируршка ресекција, тоа е безбедна интервенција со добри резултати во
однос на преживувањето.

Жолчно кесе

Холелитијаза (калкулоза на жолчно кесе) - Една од најчести дијагнози во хируршките одделенија. Таа
претставува динамичен процес на создавање и присуство на жолчни калкули со различна морфологија и состав
во жолчното кесе.

Причини : порано важело правилото 4Ф (female, forty, fat, fertile), ама се јавува и кај мажи затоа не важи повеќе
ова правило, воспаление на жолчно кесе, промени во жолчата и Ph, Витамин А дефицит. По својот состав
камчинињата можат да бидат органиски, неоргански и мешани.

Клиничка слика :

Асиптоматска – жолчното кесе може да биде исполнето со голем број камчиња но да не дава големи
потешкотии но тоа не треба да се сфати несеризоно, треба да се третира затоа што е предизвикувач на
воспаление и преканцерозна состојба.
Диспептична форма - се маничестира со диспептични појави било во хранопровод, желудник по поголем или
по помасен оброк.

Коликообразна форма - најкарактеристична, се манифестира со типична билијарна колика која ја

карактеризира ненадеен почеток на болката под десен ребрен лак со тенденција на ширење кон десна плешка
и рамо, многу е јака трае од 1-4 часа и е придружена со гадење и повраќање. За време на нападот болниот е
блед, се витка, помеѓу нападите има мали паузи за кое време чуствува само тапа болка. Предизвикана е се со
мрсна храна, возбудување.

Холелитијазата може да даде компликации меѓу кои најчести се : холедохолитијаза, хидропс на жолчно кесе и
емпием.

Холедохолитијаза е калкулоза во дуктус холедокус со негово целосно или делумно затнување. Како резултат на
механичка пречка во истекувањето на жолчката се јавува жолчна колика со сите нејзини карактеристики и
иктерус, која при целосно затнување на каналот е трајна и прогресивна а при делумно е интермитентна.
Жолтицата најнапред се забележува на очите а потоа на кожата. Изметот е бел, ахлилен, мочката е темна како
пиво. Застојот на жолчката доведува до натечување на црниот дроб и болки со влошување на општата состојба.

Хидропс - се развива после целосно затнување на дуктус цистикус со камче без воспаление. Во жолчното кесе
не доаѓа жолчка таа се исполнува само со лигава маса и натечува.
Емпием - се развива после наполна опструкција на цистичниот канал со камче и развиток на гнојно воспаление
во кесето со формирање на колекција на гној.

Дијгноза : ехо - визуелизира калкулоза, големина на калкули, поставеност, состојба - напнато, исполнето со
жолчка или скврчено, ако има сомнение за мигрирање на калкули во жолчни канали се прави ЕРЦП -
визуелизација на калкулусите, РТГ за неоргански и мешани камчиња, лабораториски испитувања (билирубин -
покачен директен, алкална фосфатаза, гама гета, АСТ, АЛТ), КТ и МР,

Терапија : конзервативен начин - не обезбедува отстранување само подобрување на состојба.

Хирушки - Холецистектомија, при опструкција се прави холедохолититомија (отварање и вадење на камчињата

од жолчеводот) + холецистектомија. Секогаш кога се прави холедохолититомија се вади и жолчното кесе и се
прави ‘’Т” дренажа во холедокус,тоа е потребно за да се дренира жолчката во дуоденум за да не настане застој
поради едемот на лигавицата. Таа стои 10-14 дена.

ЕЗОФАГУС

Ахалазија (кардиоспазам) - При ахалазија ДЕС не успева да се релаксира како одговор на голтање и мазниот
мускул на телото на хранопроводот не може да предизвика перисталтичка контракција и доаѓа до насобирање
на храна и течности при што хранопроводот се дилатира и станува туртуозен. Првично се јавува отежнато
голтање на течна храна, а покасно и на цврста. Се јавува повраќање на несварена храна, болка, намалување на
телесна тежина.

Дијагноза : РТГ со контраст гастрографин, се забележува дилатација и тенка проодност на тој сегмент; може
езофагоскопија, ако има сомнение дека е стеноза од друга природа може да се земе биопсија; функционални
испитувања - манометрија и сл.

Помалите ахалазии се третираат конзервативно со посебен начин на исхрана, но поголемите со миотомија по

Хелер - расекување на лонгитудиналниот слој на мускулни влакна и се дилатира, со што се ослободува тој
стенотичен дел и се овозможува нормална пасажа.

Дивертикули - преставува врекесто проширување на ѕидот на езофагусот на кој му фали мускулниот слој.
Поопасни се оние кои што имаат тесен отвор затоа што храната се задржува во нив и може да настане
перфорација, а оние со широк отвор не се опасни. Дивертикулумот може да биде во висина на
фарингоезофагијална јункција (зенкеров дивертикулум), блиску до дијафрагмалниот хијатус (епифреничен
дивертикулум) и во висина на трахеалната бифуркација (мидезофакусен дивертикулум). Може да бидат
Pulzioni - кој е како вреќаста форма поради слабост на мускулниот ѕид, или Trakcioni - поради влечење на дел
од хранопроводот поради фиброзен процес на околината. Првите симптоми се потешкотии при јадење,
регургитација и смрдлив здив. Може да ги има во различен број и големина од тоа зависи третманот.
Поголемите дивертикули доведуваат до задржување на храна и дивертикулитис. Се јавуваат најчесто во
вратниот дел или во дисталните делови. Се дијагностицира со езофагоскопија и езофагографија. Лекувањето е
оперативно со екстирпација на дивертикулот и локална пластика на езофагусот.

Корозивни повреди - Инцидентално или суицидално внесување на бази или киселини. Доведуваат до тешки
опекотини, потешки се оние со бази имаат дејство на молекуларно ниво и последиците се посериозни. Доаѓа
до уништување на лигавицата и целиот нејзин ѕид. Оштетвањето дава рани симптоми : цилна болка во вид на
печење, повраќање, знави на шок, бледило, студена пот, хиперсаливација. После акутниот стадиум кој што
честопати е витално загрозувачки ако го преживеат, настануваат тешки стенози, кои ја пореметуваат пасажата
на храната. Кај овие состојби најчесто е потребно предоперативен сериозен третман, бидејќи тоа се обично
истоштетни, хронично ослабени луѓе, со пореметена крвна слика, електролитен дисбаланс и др. Ако
желудникот е во добра состојба се прави гастростома или ентеростома, отстранување на езофагус заради
зголемена можност за појава на карцином и бајпасирање со тенко или дебело црево. Опасноста е од
медијастинит која може да настане после овие последици. Првата помош е давање на антидот, млеко,
средства против болка, испирање на желудник, антибиотици.

Тумори

Бенигни (леомиоми) и малигни. Малигните се почести, аденокарциноми и саркоми. Карциноми се

карактеризираат со дисфагија. Порано се јавуваат симптоми кај оние кои растат интралуминално, отколку кај
тие што растат кон ѕидот и надвор. Првично дисфагија за тврда храна, а течна покасно бидејќи причината за
стеноза е механичка. Се јавува брзо слабеење и запаќање на општата состојба.

Клиничка слика : ретростернален дискомфорт, некарактеристична интермитентна дисфагија, инциденти на

задавување од храна, промена во навиките на исгхрана како резултат на делумно влошена пасажа низ
храношпровод, губење на апетит, ретростерналана болка, печење во градите, општа слабост.

Дијагноза: езофагоскопија со биопсија, стејџинг со КТ на граден кош и абдомен за да се видат медијастијални

лимфни жлезди и оние во абдомен, за да се одреди дали е во операбилна фаза. Терапија: езофаготомија,
зависно од нивото ако е до лакот на аортата се прави пластика транспозиција на желудникот и анастомоза, кај
повисоките пластика со тенко или дебело црево што е потешко. Постоперативно се дава хемо и радиотерапија.
Кај иноперабилни се прави гастростома, преку којашто ќе може да се храни.

ЖЕЛУДНИК

Улкусна болест - Улкусот се дефинира како нарушување на мукозниот интегритет на желудникот или
дуоденумот што доведува до локално нарушување или вдлабнување кое се должи на активно воспаление.
Болест е на современиот човек поради брзото темпо на живот, стресови, грижи. Се јавува карактеристичен
тријас од : хиперсекреција, хиперацидитети, хипомоталитет на желудникот, кај дуоденумот најчесто е
локализиран на булбусот, а кај желудечниот најчесто на малата кривина. Симптомите кои ги даваат се :
 • Болка-во вид на тиштење,притисок, неугодност под лажичката но може да биде и интензивна.При
желудечниот се јавува ½ часа по јадењето односно се предизвикува со храна, додека кај дуоденалниот се
јавува по 3 часа после јадењето или карактеристична болка која се јавува по полноќ и се смирува со
антациди,болниот има чуство на празен желудник.
• Горушница- осет на печење и горчина како последица на зголемено лачење на желудечна киселина.
• Вомитус- по повраќањето симптомите престануваат ,често пати болните и сами си предизвикуваат.

Компликации: крварење, перфорација, пенетрација, пилорна стеноза и малигнизација.

1. Крварење – поради ерозија на некој крвен сад,хематемеза и мелена, кај пациенти кај коишто се сомнева
се прави ургентна езофагогастроскопија пришто се дијагностицира и истовремено може да се санира со
склерозација, каутеризација или поставување на клипса. Ако не може да се реши ендоскопски, се прави
сутура. Во ургентниот дел се прави само сутура, а во втор акт се прави ресекција, ваготомија итн. Ако е во
добра состојба може во истиот акт да се направи ваготомија.
2. Пенетрација – проширување на улкусот на соседните органи.најчесто настанува кај улкусите на задниот
ѕид и оди во панкреас, покрај компликации од улкус доведува и до појава на панкреатит заради
пенетрирање на желудечната содржина во панкреас. Ова е тешка состојба и многу комплицирана поради
дејството на желудечните киселини врз панкреасот. Клиничка слика: јака, нагла болка како некој да ги
 прободел со нож, честопати се предизвикува шокова состојба и перитонит, како и акутен абдомен,
кадешто истотака терапијата е хируршка со ресекција на желудник.
3. Стеноза - сериозна компликација, не само стенозата и отежната пасажа туку и поради дилатација на
желудникот којашто доведува до тешки метаболни пореметувања пред се во метаболизмот на размена
на електролити и протеини и тоа се пациенти со тежок електролитен дисбаланс и протеински дефицити.
Од друга страна бара акутно згрижување, ургентна хируршка интервенција и реанимација со корегирање
на параметрите. Ако се индицира операција кај анемични, електролитен дисбаланс, протеински дефицит
чести се компликации и инсуфициенции. Се прават ресекции за отстранување на стенотичниот пилорус.
4. Малигнизација - хроничен улкус, ако има сомневање се прави гастродуоденоскопија, се зема биопсија и
соодветен третман.
5. Перфорација- кога улкусот ке ги пробие сите слоеви и содржајот се излива во слободната абдоминална
шуплина. Болниот одеднаш осеќа јака болка како убод од нож, гадење , повраќање, шок.РТГ сликата при
стоење дава карактеристична слика на слободен воздушен срп под дијафрагмата и многу надуени
цревни виијуги со ниво на течност.

Дијагноза : Ртг со бариумова каша (се гледа улкусна ниша), гастродуоденоскопија, Хеликобактер тест,
анамнеза.
Терапијата е конзервативна и оперативна. Конзервативно е кога нема компликации - антациди, Х2 антагонисти,
инхибтори на протонска пупма, тх за хеликобактер, правилна исхрана, прекин на пушење и алкохол.
Оперативното може да биде радикална и палијативна.

* Радикалната е 2/3 и 3/4 ресекција на желудникот по методата на Bilroth I или Bilroth II.Се прават најчесто кај
стеноза, малигнизација или пенетрација на улкусот.

* Од палијативните најчесто се употребува висока селективна ваготомија. Гастроентеротомија се изведува

најлесто при тешки стенози на пилорус .

Тумори

Бенигни и малигни. Бенигните се поретки и не даваат карактеристична клиничка слика. Појавата на карцином
зависи од тип на исхрана и начин на живот, одредени состојки во исхраната се ризик фактор како исхрана со
риба, пушење, канцерогени супстанции, конзервирана храна, алкохол.

Во однос на патологија тоа се аденокарциноми, кои според растот може да бидат полипозни, улцерозни,
спирозни и желатинозни. Имаат лоша прогноза , даваат лимфогени и хематогени метастази.Висок % на
иноперабилни случаи.
Клиничка слика не е карактеристична има малаксаност, почнува да чуствива тежина под лажичката особено по
јадење, полека го губи апетитот, има одбивност према месо, кога јаде бргу се заситува, има смрдлив здив,
подоцна почнува да поврака, да има болки, болниот нагло слабее.

Дијагноза: езофагогастродуоденоскопија- визуелизација на промени и може да се земе добра биопсија за

поставување на дијагноза, РТГ со контраст може само да покаже дека има некои промени, КТ за стејџинг
бидејќи имаат брз развој и метастазираат. Крвната слика покажува анемија, леукоцитоза и висока
седиментација.

Терапија- радикална ресекција, кај помали карциноми субтотална ресекција, некаде тотална гастректомија со
лимфаденектомија и спленектомија. После хируршки третман се оди со хемо и радиотерапија.

ИЛЕУС

Прекин во пасажата на цревата. Зависно од тоа како е предизвикан може да биде механички или динамички.

• Механички илеус - за да се развие мора да постои механичка пречка која го обструира цревото и ја
оневозможува проодноста. Пречката може да биде во или надвор од цревото. Тој е поделен на:

*Опструкционен - се карактеризира со тоа што има затворен цревен лумен, проодноста е оневозможена но
крвоснабдувањето е нормално. Причина за ова може да биде – вродена непроодност(атрезија), страно тело,
остатоци од храна(копролити), разни тумори и воспаленија(во или надвор од цревото).
*Странгулационен – покрај тоа што има цревна непроодност има и прекин на крвоснабдувањето кое што може
да доведе до некроза и гангрена на цревата. Према начинот на кој дошло до странгулација разликуваме :

А) Инкарцерација (вклештување) - најчеста причина за илеус, настанува при вклештување на надворешни

и внатрешни кили. На Ртг се гледаат црева со гасови и ниво на течност.

Б) Волвулус (свиткување) - свртување на дел од тенкото или дебелото црево околу својата
мезентеријална оска. Најчесто е локализиран на сигма. На РТг се гледа многу надуени црева со ниво на
течност.

В) Инвагинација (Вовлекување) - вовлекување на црево во црево односно горната во долната соседна

витка на цревото. Во зависоно кое црево влегува разликуваме илео-илеална, илео-колична, коло-колична.
Причината може да биде полип или тумор на цревото или пореметена цревна перисталтика. Најчесто се јавува
кај мали деца од 4 до 10 месеци. Започнува одеднаш, по полно здравје детето се буди во сон, почнува силно
да плаче, ги витка ножињата, повраќа (почнува со желудечен содржај за на крај да се јави мизерере) и за
краток период се јавува крваво слузав измет.

Клиничка слика : Илеусот може да биде висок (тенко црево) и низок (дебело црево). Се јавуваат слини болки во
мевот во вид на грчеви, тој е надуен како гајда, се слуша кркорење , доколку се размрда стомакот се слуша
клокотење, гадење и повраќање е редовен симптом. Болниот е блед, шокиран, низок крвен притисок и ладни
прсти.

Дијагноза : иригоскопија и иригографија на кои се гледа стоп на бариумовата каша . Во стоечка положба на РТГ
се гледа црева исполнети со гасови и ниво на течност.

Лекување: оперативно. Се врши лапаротомија, одстранување на пречката и воспоставување на проодност на

цревото.Ако има гангрена се врши ресекција на тој дел и анастомоза. Треба да биде брзо и ефикасно. Се
воспоставува назогасртична сонда да се растерети од цревниот содржај, се поставува инфузија, трансфузија.

• Динамичен илеус- најчесто е последица на парализа цревната перисталтика или спазам. Паралитичен-
најчесто поради воспаленија, перитонитис, трауми и крварења во абдомен.Мевот е надуен, иам
зголемена перисталтика за извесно време да настане замор и да има аскултаторна тишина.лекувањето е
во лекување на основната болест.

Мегаколон конгенитус (Morbus Hirschsprung)

Тоа е болест коа се јавува кај малите деца, како последица на вредоено отсуство или аномалија на нервните
плексуси во еден сегмент на дебелото црево.Во тој дел на цревото нема перисталтика изнад него настанува
застој на изметот и гасовите што доведуваат до проширување и издолжување на дебелото црево .
Може да се манифестира веднаш по раѓањето со оспстипација која може да трае неколку дена, подување на
мевот, цревото е проширено и исполнето со гасови кои може да се напипаат преку абдоминалниот ѕид.
Дијфрагмата е подигната, детето слабо наппредува, бледо е со чести респираторни инфекции. Изпразнувањето
детето го врши со големи потешкотии поради големите тврди фекаломи но понекогапш мпже да се јават и
парадоксални проливи со изфрлање на течен смрдлив измет.

Дијагноза- иригоргафија на која може да се види аганглионарниот дел на цревото, над него се прикажува
проширено дебело црево со фекални маси кои го исполнуваат.

Лекување- оперативно. Одстранување на аганглионарниот дел и проширеното и зидолжено црево се до

здраво.Најчесто применувана е Свенсовата операција. Пред операцијата се даваат клизми и се прави лаважа
на цревото.

Дивертикули - Ако се помали и поретки може да останат неприметени без тегоби, додека во голем број и
поголеми може да доведат до компликации како крварење и дивертикулитис, којшто може да заврши со
перфорација на црево. При сомнение се прави колоноскопија да се евалуираат, за да се одреди третман.
Терапија: ресекција на тој дел од дебелото црево.

Хемороиди - се варикозно проширени вени на хемороидланиот плексус. Надворешните хемориди се веднаш

кај аналниот отвор, авнтрешните нешто подлабоко(повисоко),последица на зголемен прититсок во вена порте
или слабост на самиот венски сплет. Од нив страдаат луѓе кои професијата им е поврзана со долго седење,за
време на бременост, при портална хипертензија. Се манифестира со болка, посебно после дефекација,
крварење со свежо црвена венска крв, може да има и пообилни крварења после дефекација заради напињање
и минење на фецесот. Може да се третираат конзервативно со масти, корегирање на исхрана (не зачинета,
течна). Кај оние кои крварат и даваат јаки болки се третираат хируршки, под контрола на ехо точно се одредува
кои венски сплетови треба да се третираат, помалку инвазивни се овие методи и постоперативната болка е
помала, исто така и помалку рецидиви се јавуваат.

Карцином на дебело црево

Карцимот на колон најчесто е малигном на ГИТ. Причини : возраст (се смета дека се јавува почесто во седмата
деценија од животот), исхрана (цревото е изложено на многу канцерогени агенци преку храната, се смета дека
ниското ниво на растителни влакна е една од причините за КРК), Воспалителни заболувања на дебелото црево,
генетски фактори и зрачење на карличната регија. Имаат способност да вршат проширување на околни
структури и пристап до крвоток и лимфоток за проширување на други локации и да овозможат раст и развој на
тумур метстази.

ЕКСТРИНЗИЧНИ ФАКТОРИ диетални влакна, месо и влакна, клациум , витамин А Ц и Е, холицистектомија

(умерено покачен ризик), пупшење и алкохол.
ИНТРИНЗИЧНИ ФАКТАРИ семејна лична и фамилијарна анамнеза, возраст и степен на заболување, радијација,
и уретроколостомија. Како первенција кај асимптоматски луѓе да се прави прва колоноскопија над 50 години и
да се повторува на секои 10 год. Крв во фекалии тест треба да се прави секоја година , Иригографија на секои 5
години и тумор маркери.

Первенција Примарна – диета, витамини А, Ц и Е, физичка активност, нормална тежина, избегнување на пиење
и пушење. Секундарна - ресекција на ректални аденоми. Стадиуми – Ран стадиум локлизција на десна
половина на колон, окутно крварење, феродефицитна анемија. На лева половина на колон абдоминален
дискомфорт, промени во празнење. Доцен стадиум - абдоминална болка губиток на тежина, абдоминална
маса.

Преканцерозните лезии на колоректалниот карцином се неопластични полипи односно аденоми. Постојат 3

форми на КРК : полипозна форма (во вид на карфиол), прстенеста форма (зафаќа целиот ѕид и го стенснува
цревото и улцерозна форма (со улцерозно распаѓање на туморот).

Клиничка слика : Во раниот стадиум може да биде асимптоматски, или со мали потешкотии. Тоа се :
пореметување на цревната перисталтика со мали мачностии во испразнувањето на изметот, губиток на апетит,
замор, бледило, гуниток на телесната тежина и неодреени болки во стомакот. Првите симптоми кои го плашат
болниот се крв и лига во изметот.
Клиничката слика зависи од локализацијата :

-Цекоасцендентната регија : симптоми на пореметена столица(крв,гнојот и лигата во изметот се потполно

измешани), со текот на времето доведуваат до анемија, срцебиење и замот.

-транверзална , децендентна и сигмоидна регија: го отежнуваат минувањето на фекалии што доведува до

појава на грчеви, ректорагија, тенезми, изметот е како пролив.

Подоцна се јавуваат опстипации поради опструкцијата, мевот се надува, се развива илеус или пак пенетрација
во околните органи или перфорација.

Дијагноза: се прави ректално туше (може да се евидентираат крациноми кои се наоѓаат во ректум или преод
ректум-сигма), флексибилна колоноскопија- цела должина, да се воочат евентуални промени и биопсија,
иригографија да се одреди локализацијата, хемокулт тест, доколку се докаже карциномот се прави КТ на БД, на
абдомен и карлица.

Лекувањето е исклучиво оперативно и во зависност од каде е локализиран може да биде:

- цекум, асценденс, десна страна на трасферзум се прави -> десна хемиколктомија

- лева страна на трасверзум, колон десценденс -> лева хемиолектомија

-ако е на сигма -> сигмоидектомија.

При карцином на ректум се прави одстранување на туморот со дефинитивен ануспраетернатуралис.

Палијативни операции : стоми, бајпас процедури. Постоперативно (хемотерапија, помалку зрачна терапија ,
авастин-таргер терапија).

Скрининг : Испитувањата посебно кај мажите треба да се прават при систематски прегледи. Покрај
ендоскопски испитувања се испитува и CEA - карцином ембрионален антиген. Златен стандард е
колоноскопијата. Исто така се прави и тест за скриена крв во столицата доколку тетсот е позитивен се орават
дополнителни испитувања како иригографија, КТ колонографија, колоноскопија итн.

ДОЈКА

Дојката е парен орган, има улога во репродукцијата, односно во доењето, чести се заболувањата на дојката,
пред се од воспалителен и туморски карактер. Воспаленијата на дојката може да бидат од типот на :

Маститис

Маститисот претставува дифузно воспаление, најчесто предизвикано од стрепто или стафилококи. Влезна
врата на инфекцијата се млечните канали на брадавиците најчесто кај доилките кои равиваат гради. Тоа е
дифузно воспаление кое се манифестира со појава на болка, може да има оток или некоја тврдина, може но и
не мора да има промени на кожата во смисол на црвенило, топлина, зависно ако е периферен или длабок. Во
однос на дијагностичката постапка :
 • инспекција значи може да има, но и не мора да има промени,
• палпација - може да има тврдина, нејасно ограничена
• Најдобро се визуелизира со ехо
• Мамографија се прави само при сомнение за карцином
• Третманот може да е конзервативен со примена на антибиотици од широк спектар и ладни облози acidi
borici и нормално контроли затоа што маститисот може да води кон смирување или пак формирање на
апсцес. Ицизија +дренажа+антибиотици.
Најчесто во понатамошниот тек се рзвива апцес.

Апсцес на дојка

Апсцесот на дојката, како и секој друг апсцес е новостворена шуплина исполнета со гној и фиброзна капсула.
Доколку е површен ја испакнува кожата, руптурира. Ако е длабок се палпира како туморозна формација
којашто е еластична, мека, правилна, добро се визуелизира на ехо, мамографија само ако имаме сомнение за
нешто друго. Третман за разлика од маститот каде е конзервативен, овде е хируршки. Значи кај постоење на
апсцес може да се направи инцизија, евакуација на гнојна колекција и дренажа, додека кај длабоките подобро
е веднаш да се направи ексцизија, бидејки инцизијата овде не секогаш дава добри резултати.

Тумори на градата
Туморите на дојка може да се бенигни и малигни, а карциномите се само малигни. Од бенигните може да се
јават:

• Фиброаденоми
• Цисти
• т.н. фиброцистилна болест која ја спомнуваме тука, иако тоа не се тумори.
Фиброаденоми
Се јавуваат кај млади жени, помеѓу 15 и 30 години. Во градата се пипа јазол со големина од зрно на грашок до
орев. Туморот бавно расте, јасно е ограничен не ја вовлекува брадавичката, безболен, цврст, подвижен. Го
следи менструалниот циклус. Дијагнозата се поставива со пункција, хистопатолошко испитување и оперативно
вадење на туморот.

Фиброцистична болест/ мастопатија

Тоа повеќе би го крстил како понагласена физиолошка состојба. Што тоа значи? Дојката е жлезда под влијание
на хормоналните, менструални промени, значи секој месец тоа жлездено ткиво буја, се развива, по
овулацијата се смирува и најмирна е по завршеток на менс. циклус. При тие промени на буење и смирување на
ткивото, ако имаме осцилација од 0-5, тие промени не секогаш се враќаат на нулта состојба и се јавуваат кај
дојки каде се погусти жлездените структури и доаѓа до стварање на тие тврдини кои може да се многу болни.
Сме имале пациентки кои со левострана мастопатија биле хоспитализирани на кардиологија под слика на
болка слична за инфаркт, но тоа и не е болест односно и не постои адекватен третман. На преглед тоа се болни
тврдини, најчесто локализирани каде жлездата е најгуста, односно горен латерален квадрант. Често таа болка
може да се опише дека се шири кон рамо и кон плешка. На ехо може да се прикаже и се прави и мамографија
бидејќи на ехото поради густината, не секогаш може добро да се прикаже. Зависи и од возраста, пример ако
имате пациентка на на 25 години, нема да направите мамографија.

Терапија, ако има хормонален дисбаланс – да се корегира, но често тоа се жени без хормонални нарушувања и
се даваат само ладни облози acidi borici, евентуално аналгетици, има некои прогестеронски масти, но по мене
тоа е тралала, пациентите што го користат не сум видел дека имаат корист. Некогаш промена, стрес,
бременост, знае да ги намали или нормализира овие тегоби. Значи, mastopatia fibrosa cysticа пред се не е
индикација за операција иако има многу хирурзи мераклии да го тоа оперираат и после болката од овде се
префрлила малце... мислам нема никаква болест, со тоа нити индикација за операција.

Цисти на дојка

Исто така со менување на тоа жлездено ткиво, се ствараат цистични формации. Ако не секоја, секоја втора
жена има помали/поголеми цистични формации и малите асимптоматски цисти, цисти во склоп на мастопатија
фиброцистична, не се индикација за било што да се прави, освен ехо, да се исконтролира и ништо друго.
Големите цисти, комплицираните цисти во смисол на цисти што прават тензија, загнојување, хеморагија или
имаат некакви израстоци на ѕидот – тоа е веќе нешто друго и претставува индикација за хируршко лекување.

Карцином на Дојка - малиген

-се јавува на секоја возраст, према локализацијата најмногу е застапен во горниот латерален квадрант на
градата. Растот е бавен, неприметен и без болки додека жената случајно не го примети (најчесто при
палпација).

Ризик за карцином на дојка

- е поголем кај жени во чија анамнеза има податоци дека карцином имала мајка или сестра. Ризикот е
зголемен кај жени кои имале прва бременост после 35 годинини. Рана менарха и касна менопауза, отсуство на
доење и пушачи.

Карактеристични симптоми се тумор од разна големина, набрана кожа на градата како поморанџа, вовлечена
брадавка, сукрвичаст исцедок, ако ги споредиме градите болната града е поголема, потешка, брадавката стои
повисоко. Како туморот напредува се инфилтрира во фасцијата на пекторалниот мускул.
*Клиничката и хистолошката класификација на карциномот на дојка е следна :

I стадиум - туморската маса е помала од 2цм во пречник. Лимфни јазли ако се присутни не се пипаат , без
раздалечени метастази.

II стадиум - Туморска маса помала од 5 цм. Лимфните јазли ако се палпираат не се фиксирани.

III стадиум - туморот е во пречник поголем од 5 цм. Туморот може да биде со различна големина со инвазија
на кожата или прицврстен за ѕидот на градниот кош, супраклавикуларните лимфни јазли се без далечни
метастази.

IV стадиум - присутни се далечни метастази.

Самопреглед на дојките - важно е: Времето кога ќе се изведува самопрегледот (секогаш во ист период од
месецот и тоа од петтиот до десетиот ден од почетокот на менструацијата, и прегледот трае 10 минути). При
самопрегледот на дојките се бараат следниве промени: • Грутка (тврдо тело) • Црвенило • Промена на кожата
со изглед сличен на кора од портокал • Задебелување • Исцеок (секрет) од брадавицата • Раничка или лушпа
на врвот на брадавицата • Грутка во пределот на пазувната вдлабнатина

Самопреглед на дојките еднаш месечно, најдобро по 10-15 дена од почетокот на менструалниот циклус,
почнувајќи веќе од 20 годишна возраст. Клинички преглед на дојките на секои три години кај жени од 20 до 40
годишна возраст. Кај жени над 40 годишна возраст, посебно кај оние со висок ризик за појава на рак на дојка,
се препорачува клинички преглед еднаш годишно.

Скрининг мамографија, за жени од 40 до 49 годишна возраст, се препорачува да се прави на секои 1-2 години,
а кај жени од 50 годишна возраст и постари, да се прави мамографија еднаш годишно.

Хируршкиот третман останува основен првичен третман за ракот на дојката, со хируршката метода се
отстранува туморот и аксиларните лимфни јазли. Хируршките методи можат да бидат радикални и
конзервирачки (поштедни).

Радикални хируршки зафати се:

• суперрадикална мастектомија- Urban,

• радикална мастектомија – Halsted,

• модифицирана радикална мастектомија –Patay- се изведува така што се оперативно се отстранува целата
дојка и аксиларните лимфни јазли, но со зачувување на големиот пекторален мускул или со зачувување на
обата пекторални мускула.

Во конзервативни (поштедни) операции спаѓаат:

• парцијална мастектомија - се отстранува туморот и широката околина од здравото околно тиково, при што
настанува видлив деформитет на дојката,
• кавадрантектомија со аксиларна дисекција – локален радикален третман при кој се остранува туморот и
целиот квадрант каде што тој се наоѓал (најмалку 3 см во околното здраво ткиво),

• лумпектомија со аксиларна дисекција – локален третман со кој се отстранува туморот со околното ткиво во
дојката ( 1-2 см во околното здраво ткиво)

• туморектомија со аксиларна дисекција – локален третман со кој се отстранува само туморот

Кај сите овие поштедни хируршки методи, покрај отстранувањето на туморот и околното здраво ткиво, се
прави и аксиларна лимфаденектомија. Исто така, по поштедните оперативни третмани следи и постоперативна
зрачна терапија.

Тироидна жлезда

Рак на тироидната жлезда претставува болест каде што клетките на тироидната жлезда стануваат абнормални
т.е. неконтролирано растат и формираат клеточна маса – тумор.

Ракот на тироидната жлезда се групира во четири типа врз основа на тоа како клетките изгледаат под
микроскоп. Тие растат со различна брзина и може да се прошират во другите делови на телото доколку не се
третираат.

Папиларен тип. Папиларниот тип (60% - 80% од сите тироидни карциноми) е бавно-растечки тип на рак кој се
развива во клетките кои произведуваат хормони кои содржат јод.
Фоликуларен тип. Фоликуларниот тип (30% - 50% од сите тироидни карциноми), исто така се развива во
клетките кои произведуваат хормони.

Медуларен тип. Медуларниот тип (5% - 7% од сите тироидни карциноми) се развива во парафоликуларните
клетки (исто така познати како C клетки) кои произведуваат калцитонин, хормон што не содржи јод.

Анапластичен тип. Четвртиот тип на рак на тироидната жлезда – анапластичен (само 2% од сите тироидни
карциноми) е најбрзо растечкиот и најагресивниот тип рак на тироидната жлезда.

Симптомите се ретки и јазолот (испакнатината) вообичаено не е болна. Симптомите на тироидни јазли се:

- грутка или чвор (јазол) што може да се почувствува во вратот – најчест знак за рак на тироидната жлезда

- лимфните јазли може да бидат потечени и гласот може да стане зарипнат, бидејќи туморот притиска врз
нервите кои водат до гласните жици (гркланот)

- некои пациенти може да имаат чувство на стегнато или блокирано грло и да имаат потешкотии со дишењето
и голтањето

Лекарите користат неколку методи т.е. тестови за да ги потврдат сомневањата за рак на тироидната жлезда, за
да ја идентификуваат големината и локацијата на грутката и да утврдат дали јазолот е неканцероген (бениген)
или канцероген (малиген).
Еден крвен тест наречен тест на тиреоидниот стимулирачки хормон (TSH) ја проверува функцијата на
тироидната жлезда.

Исто така може да се примени тест познат како калцитонин тест. Калцитонинот е хормон кој се произведува од
страна на C клетките (парафоликуларните клетки) на тироидната жлезда. Кога парафоликуларните клетки на
тироидната жлезда ќе станат канцерогени се произведуваат преголеми количини т.е. вишок од овој хормон.
Нивоата на калцитонин во крвта се користат за да се потврди дијагнозата на медуларен тип на рак на
тироидната жлезда, во случај да се јави сомнеж за постоење на истиот.

Компјутерската томографија или пак ултрасонографијата (ултразвучно скенирање) се тестови кои се користат за
да се произведе слика на тироидната жлезда. Овие тестови можат да утврдат дали јазлите кои се најдат во
тироидната жлезда се бенигни цисти исполнети со течност или пак цврсти малигни тумори.

Радиоактивното скенирање (или нуклеарно медицинско скенирање на тироидата) може да се користи за да се

идентификуваат абнормални области во тироидната жлезда. За изведување на овој тест на пациентот му се
дава многу мала количина радиоактивен јод која може да се проголта или да се инјектира. Бидејќи тироидната
жлезда е единствената жлезда во телото која го апсорбира јодот, радиоактивниот јод се акумулира таму. Потоа
може да се направи рентгенска снимка или пак да се искористи направа таканаречена “скенер” со цел да
идентификуваат области од тироидната жлезда кои не го апсорбираат јодот нормално. Овие абнормални
места т.е. области се нарекуваат “ладни области” и откако ќе се пронајдат се вршат дополнителни тестови за да
се провери дали овие области се бенигни или малигни тумори. Доколку се регистрира значителен износ на
радиоактивен јод сконцентриран во јазол, тогаш таквата област се нарекува “топла” и обично е бениген тумор.

Најточната дијагностичка алатка за рак на тироидната жлезда е биопсијата. Во овој процес, се извлекува
примерок од ткивото на тироидната жлезда и се испитува под микроскоп од страна на патолог. Примероците
можат да се добијат или со извлекувањето на примерок од ткивото преку игла (иглена биопсија) или со
хируршко отстранување на јазли (хируршка биопсија). Доколку се дијагностицира рак на тироидната жлезда, се
вршат понатамошни тестови за да се добијат информации за стадиумот т.е. фазата на болеста и за да се
помогне на докторите да испланираат соодветен третман.

Стадиуми

Агресивноста на секој тип на рак на тироидната жлезда е различна. При одредување на стадиумот т.е. фазата
на развој се зема во предвид големината на туморот, дали се има развиено во околните лимфни јазли и дали
се има проширено (метастазирано) во други (подалечни) делови на телото. Возраста како и општата
здравствена состојба исто така се земаат во предвид. Поделбата на стадиумите на развој на ракот на
тироидната жлезда според Американската здружена комисија за карцином (American Joint Commission on
Cancer – AJCC) е:

Папиларен и фоликуларен тип

Кај пациенти помлади од 45 години:

Првиот стадиум (стадиум I) се однесува на пациенти без докази за проширеност на ракот надвор од
тироидната жлезда.

Стадиум II се однесува на пациенти кај кои ракот е проширен надвор од тироидната жлезда.

Кај пациенти над 45 години:

Стадиум I: туморот е помал од 1 см.

Стадиум II: туморот се нема пробиено преку капсулата (обвивката) на тироидната жлезда.

Стадиум III: туморот се има проширено локално, во блиските лимфни јазли.

Стадиум IV: туморот се има проширено надвор од областа на тироидната жлезда (далечни метастази). Во
случај на рак во стадиум IV, местата во кои ракот најчесто метастазира се белите дробови и коските.

Медуларен тип

Стадиум I: туморот е помал од 1 см или може да се открие само со провокативен скрининг тест.

Стадиум II: туморот е помеѓу 1 и 4 см.

Стадиум III: во околните лимфни јазли е откриен рак.

Стадиум IV: доказ за далечни метастази.

Анапластичен тип

Сите случаи на анапластичен тип на рак на тироидната жлезда се сметаат за стадиум IV, бидејќи овој тип на рак
е многу агресивен.

Третман

Папиларниот тип на рак на тироидната жлезда може да биде успешно излекуван.

Фоликуларниот тип исто така има добра стапка на излеченост, но може да биде тешко да се контролира
доколку ракот ги нападне крвните садови или прерасне т.е. се прошири во околните структури во вратот.

Медуларниот тип на рак на тироидната жлезда потешко се контролира затоа што често се шири во другите
делови на телото.

Анапластичниот тип е најбрзо растечки и има тенденција да реагира доста слабо на сите третмани.

Како и повеќето типови на рак, ракот на тироидната жлезда најдобро се третира кога ќе се открие што е можно
порано. Третманот зависи од типот и од фазата на развој во која се наоѓа.

Хирургија. Хируршкото отстранување е вообичаен третман доколку ракот се нема проширено т.е. не постојат
метастази во далечни делови на телото. Тоа е примарниот третман кој се користи во случај на папиларен,
фоликуларен и медуларен тип на тироиден карцином откриен во рана фаза. Хирургот може да се реши да ја
отстрани страната т.е. лобусот од тироидната жлезда каде се наоѓа ракот (лобектомија) или целата жлезда
(тотална т.е. целосна тироидектомија). Доколку ракот ги има зафатено и соседните лимфни јазли, тие исто така
може да бидат отстранети за време на операцијата.

Зрачење. За папиларниот и фоликуларниот тип на рак на тироидната жлезда, во прилог на операција т.е.
хируршки зафат може да се користи и радиоактивен јод. При овој третман потребно е пациентот да проголта
т.е. испие пијалок кој содржи радиоактивен јод. Бидејќи клетките на тироидната жлезда можат да апсорбираат
јод, радиоактивниот јод се собира во тироидното ткиво со што останува во телото и ги убива клетките на ракот.
Во случај третманот со радиоактивен јод да биде неуспешен, може да се примени третман со надворешно
зрачење.

За медуларниот тип на рак не се користи радиоактивен јод. Надворешното зрачење може да се користи само
како палијативна терапија (третман наменет да ја олесни болката на пациентот, но не и да ја излекува болеста).

Хормонска терапија. Кога тироидната жлезда ќе се отстрани и нивоата на тироидните хормони ќе се намалат,
хипофизата произведува хормон за стимулирање на тироидеата (Thyroid-stimulating Hormone – TSH или
тиротропин) кој во нормални услови ја стимулира тироидната жлезда да произведува тироиден хормон. Овој
хормон исто така ги стимулира клетките на тироидната жлезда да растат, а тоа најверојатно предизвикува и
растење на ракот на тироидната жлезда. Хормонската терапија подразбира користење на хормони после
операцијата со цел да се спречи овој раст и формирањето на нови канцерогени клетки на тироидата. За да се
спречи растот на канцерогените клетки, природните хормони кои (во нормални услови) се произведуваат од
тироидната жлезда се земаат во облик на таблети. На овој начин нивните нивоа остануваат нормални и ја
спречуваат хипофизата да произведува тиротропин. Доколку ракот се има проширено на други делови од
телото и операција не е возможна, хормонската терапија има за цел да ги убие или да го успори растот на
канцерогените клетки низ телото.

Хемотерапија. За рак на тироидната жлезда кој е во напредна фаза за кој операција не е опција или други
третмани немале ефект, хемотерапијата е опција која може да се проба. За папиларниот, фоликуларниот и
анапластичниот тип на рак на тироидната жлезда во напредна фаза не постои хемотерапевтски режим т.е.
третман кој може да се смета за стандарден, и во тек се неколку клинички студии со цел да се утврди кои
пациенти со овие типови на рак може да се квалификуваат за примена на истите. За анапластичниот тип на рак
на тироидната жлезда, некои хемотераписки агенси (доксорубицин, комбинација од доксорубицин со
цисплатин) може да влијаат на делумно олеснување кај некои пациенти, но не во големи размери. Пациентите
со анапластичен тип на рак на тироидната жлезда исто така може да се квалификуваат за некои тековни
клинички испитувања.
ХИДРОТОРАКС

Тоа е една обвивка која е составена од два листа: париетален и висцерален. Висцералната плевра е
интимно срасната за белодробието а париеталната плевра од внатре е залепена за внатрешниот ѕид на
градниот кош. Постојано се ствара течност која врши подмачкување на овие два листа на плеврата за да нема
директно триење. Значи постои еден баланс помеѓу стварање на плеврална течност и нејзината апсорпција.
Доколку дојде било до поголемо стварање или до намалена ресорпција на плеврална течност доаѓа до
зголемување на таа течност и стварање на ликвидо торакс. Причините кои што може да доведат до стварање
на зголемена плеврална течност се многубројни, значи најчесто се инфламаторни, потоа разноразни системски
причини, автоимуни, хормонални па се до туморозни промени. Најчести сепак се т.н. парапнеумонични
изливи значи стварање на поголема количина на течност како последица од некој одговор на инфламаторни
промени на белите дробови и плеврата. Има повеќе синоними – хидроторакс, ликвидоторакс, плеврални
изливи итн.

Овие изливи може да се ексудати и трансудати зависно од количината на протеини кој што ги содржи оваа
течност. Во почеток кај парапнеумоничните изливи пред се се ствара ексудат кој што понатаму се зголемува
концентрацијата на протеините и преоѓа во трансудат. Плевралните изливи имаат различна клиничка
манифестација во зависност од нивната големина и количината на течност која што се собира со што може да
бидат минимални но може да бидат и комплетно исполнета значи потиснато белодробието, па така од десно
кај еден средно развиен човек може да има дури и повеќе од 5 литри а од лево нешто помалку заради тоа што
левата плеурална средина е малку помала.

Клиничка слика:

Може да се јави болка, може да се јави отежнато дишење, често пати заради тоа што се пратени со
воспалителни промени се јавува покачена температура и надразнителна кашлица заради колабирањето
односно потиснувањето на белите дробови.

На физикален преглед на перкусија имаме перкутана плеурална тапост, на аускултација ослабено до нечујно
дишење зависно од количината на течноста. На аускултација се поставува сомнение кое се потврдува со
рентгенграфија и е една од индикациите за ехо на граден кош е токму сомнение за плеврален излив кое што
може добро да се диференцира и на ехо преглед. Кај ексудатите имаме карактеристична ________ линија.
Зошто е ваква? Заради негативниот притисок кој што нормално владее во плевралната шуплина, значи тоа е
една ваква линија карактеристична за ексудат. До колку имаме прегради или веќе имаме насобирање на таа
течност ова не мора вака да изгледа, а до колку имаме комбинација со пнеумоторакс имаме хидроаерично
ниво.

Понатаму во дијагностичката постапка се прави плеврална пункција значи класично се пунктира ниско позади
меѓутоа по потреба се прави на ренген може да се направи пункција на било кој дел на градниот кош при што
секогаш иглата се поставува на горната ивица на долно ребро, значи се напипува меѓуребрениот простор на
горна ивица на долно ребро затоа што ако одите горе може да се повреди вена артенија или n. intercostalis.
Значи со широка игла се вовлекува и се гледа каква е содржината во внатрешноста значи се испитува
макроскопски. Таа може да биде бледо жолта, розеникава небактеризирана, или гнојна. Секако дека треба да
се испрати понатаму на испитувања и тоа биохемиски испитувања, значи се одредуваат биохемиските
параметри, количината на протеини, на шеќер на ензими одредени. Исто така може да се прати на цитолошки
испитувања за да се види се види какви клетки има и евентуално присутство на малигни клетки. Исто така и на
микробиолошки испитувања за да се види дали има присутство на бактерии. Некогаш плевралната пункција
може да биде и тераписка постапка значи да се евакуира содржината со тоа што со пункција не можете
никогаш да ја испразните целата количина на течност.

Зависно од добиените резултати се одредува и евентуалниот понатамошен хируршки третман. Не секој излив
треба хируршки да се третира, напротив често пати пункцијата е значи само дијагностичка а понатаму со
санирање на процесот кој што довел до појава на изливот може да дојде и до негово повлекување комплетно,
така да кај парапнеумоничните изливи се третира примарната плеуропнеумонија и може да дојде до
комплетно санирање на овој излив. Меѓутоа одредени изливи потребно е да се направи комплетна евакуација,
потребно е да се стави торакален дрен, значи да се направи торакална дренажа со што се овозможува
комплетна евакуација на плевралниот излив и реекспанзија на белодробието. Кај хронични и рецидивантни
изливи особено кај малигни изливи кој што рецидивираат а од одредени причини нема индикација за
оперативен третман може да се стави т.н плеурокат, тоа е еден мал катетер кој што се спојува на уринарна
ќеса????????? (10,25 мин) и со него пациентот може да се движи и да стои подолго време затоа што
торакалниот дрен во принцип стои неколку дена затоа што долготрајното опстојување може, тоа е отворена
врата за развој на инфекции. Кај нејасните изливи, а тоа е прилично често, етиолошкиот момент не можете да
го утврдите потребно е да се направи торакоскопија. Торакоскопијата денес најчесто се прави со видео
асистирачка торакоскопија значи со VATS, која што се прави во општа анестезија. Значи предноста на видео
асистирачката торакоскопија е во тоа што може да се евакуира комплетно, значи под контрола на камера да
видите дека е комплетно излечен изливот, може да се визуелизира и да се утврди одреден патолошки процес
на плеурата или на другите органи кои што се достапни на торакоскопија, да се земе биопсија и да се направат
и одредени манипулации односно интервенции. Кај хроничните рецидивантни изливи може да се прави
плеуродеза тоа подразбира апликација со _______ (12.02 мин) на талк при што талкот прави слепување на
париеталната и висцералната плевра и спречува механички понатамошно стварање на излив. Ова најчесто се
прави кај малигни изливи но може да се прави и кај изливи од друга етиологија каде што не може да се санира
рецидивантното повторувачкото стварање на плевралните изливи. Исто така може да се прави и т.н слепа
биопсија на плевра но самото име кажува дека е таа слепа значи врз база на рентгенолошки наод или CT наод
да се обидеме слепо да земеме биопсија но денеска добра точна и обемна биопсија за добра патохистолошка
анализа најчесто се прави по пат на видео асистирачка торакоскопија.
Доколоку имаме појава на крв т.е крвав излив тогаш имаме хематоторакс, може да биде предизвикан од
трауми на градниот кош како што се фрактури на ребра, лацерација на бел дроб, може и поради други
патолошки состојби како на пример при обилна пневмонија, и кај тумори пред се кај мезентелиомот на
плеврата. Доколку изливите не се третираат правилно може да доведат до појава на емпием.

Емпием на плеврата претставува собирање на гнојна колекција во интерплевралниот простор кој најчесто
настанува поради не добро третирана пневмонија која предизвикува излив а потоа емпием. Па доколуку има
обичен излив но со висока концентрација на протеини и присуство на бактерии, пациентот не реаира добро на
антибиотската терапија, тогаш потребно е да се стави торакален дрен за да комплетно се евакуира течноста и
да се спречи емпием. До колку дојде до емпиематизирање потребно е што порано да се дијаностицира и што
порано да се започне со лекување затоа што е докажано дека раните емпиеми многу побрзо и поуспешно се
санираат отколко стар запуштен хроничен емпием. Емпиемот се дијагностицира врз основа на клиничката
слика (инфективен синдром - гнојава кашлица, покачена температура, треска, малаксаност, губање апетит)
пункција (се добива гнојава содржина која треба да се проследи на биохемиски, микробиолошки и
хистолошки испитувања) и емпием со пункција многу тешко дека ќе се реши обично се решава со пласирање
на торакален дрен со него се евакуира гнојната колекција но во зависнот со траењето на емпиемот не секогаш
можете да го санирате со дренот, имено со присуство на гној се ствараат фибрински налепи како на
париеталната така и на висцералната плевра и ако вие гнојот сте го извадиле заради тие фибрински налепи
белодробјето неможе да се прошири да се експандира останува делумно или комплетно колабирано и
останува празен односно мртов простор кој ако не се санира повторно ќе се створи излив и повторно ќе има
присуство на гној. Кај таквите пациенти потребно е да се направи

Декортикација тоа е хирушка интервенција при што се врши одлепување на тие фибрински налепи и со тоа се
овозможува белодробјето комплетно да се рашири и да се облитерира тој мртов простор, постои рана и касна
декортикација.

Рана декортикација подразбира решавање во првиот месец ,понатамо ако се чека повеќе е покомплицирано
зошто тие фибрински налепи фиброзираат и тие фиброзни творби навлегуваат во белодробниот паренхим
,така да одлепување на тие фибрински налепи предизвикува крварење кое знае да биде прилично обилно и
уште пострашно е што се отвараат аерогени фистули од каде што излегува воздух и понатаму белите дробови
неможат комплетно да се експандираат

Кај запуштените стари хронични емпиеми одлепувањето на фибринските налепи е речиси невозможно па се
прави таканаречена open window toracotomy т.е се прави прозорец во ѕидот на градниот кош се ресецираат 2
или 3 ребра кожата се инвертира кон мускулатурата кон внатре и таа шуплина месец ипол треба да се третира
со бетадински гази со преврски за да фактички настане фиброза која доведува до нагрденост но и до дефект на
ѕидот на градниот кош ,или пак се прави таканаречена торакопластика при што се отстрануваат повеќе ребра
за да мекиот дел од градниот кош навлезе навнатре и да ја затвори шуплината онаму каде неможе белиот
дроб да се рашири и тоа секако дека доведува до сериозен инвалидитет за жал кај нас сеуште е присутна таа
интервенција заради некои запуштени случаи кои и добиваме (бездомници,алкохоличари,наркомани) кои не
се третираат онака како што треба .

Тумори на плевра кои можат да бидат примарни секундарни и бенигни и малигни .

Малигниот тумор на плеврата се вика mezentelioma pleure што е исклучок во номенклатурата , обично треба да
е бениген по самото име.За жал почесто се малигни а ако е бениген се нагласува mezentelioma plevre benigne
но многу се ретки.

Манифестација на клиничката слика е следнава-болка, излив(најчесто крвав или сукрвичен )и овој тумор е
најесто причина за хематоторакс.

Дијагнозата може да биде со слепа биопсија (недостаток оскудна и не е од патолошко ткиво

земена),торакоскопија(се евакуира излив се зема биопсија плус)

Можат да бидат билатерални на повеќе места во плеврата лекувањето е тешко,до скоро се препорачуваше
одлепување на париеталната плевра и тоа со белиот дроб и се подврзуваат бронхиите и крвните садови и сето
тоа се отстранува тешка операција со голема крвна загуба.
Пнеумоторакс

-е присуство на воздух во плевралната шуплина. Притисокот во плевралната шуплина од негативен преминува

во позитивен и белиот дроб колабира. Тој може да биде :

• Надворешен - кога е настанат од рана на градниот кош која комуницира со плевралната шуплина
• Внатрешен - кога имаме руптура на белиот дроб или бронхијалното стебло при затворени повреди на
граден кош.

Според причината како е настанат може да биде :

• Спонтан - при патолошки промени т.е перфорација на були, цисти во бели дробови
• Трауматски - фрактура на ребра
• Јатроген - при боцкање, бронхоскопии, биопсии
• Идиопатски

Според зафатеноста на белите дробови :

• Парцијален
• Комплетен

Според комуникацијата со надворешната средина:

 • Затворен- тој е најлесна форма. Во моментот на повредување воздухот воздухот влегува во плевралната
шуплина, отворот на плеврата (раната) веднаш се затвара и при понатамошно дишење воздухот ниту
влегва ниту изглегува од плевралната шуплина. Белиот дорб е колабиран и шуплината е исполнета со
водух.
• Отворен-раната на градниот кош е широка и постојано отворена, така да при секое вдишување влегува , а
при секое издишување излегува воздух од плевралната шуплина. Ова е потешка повреда која доведува
до колабирање на белиот дроб и неговото исклучување од респирацијата.
• Вентилен (компресивен)- е најтешка форма. На местото на раната се создава вентилен механизам, тоа е
обичен дел од кожата или мекото ткиво кој при вдишување дозволува воздухот да влегува а при
издишување не дозволува воздухот да испадне. При секое наредно вдишување влегува нов воздух, се
зголемува притисокот во градниот кош, го поттиснува белодробието кон здравата страна, се пореметува
срцевата работа а белиот дроб колабира. Медијастинумот се избуткува на здравата страна, v cava superior
et inferior имаат намален притисок, доаѓа до тахикардија и cariac arrest.

Клиничка слика:

- бурна, повредениот е шокиран, крвниот притисок му е низок, пулсот е забрзан, слабо полнет, има силни
болки во градниот кош и диспнеја.
Кај компресивниот пневмоторакс дипнејата е многу тешка, повредениот се бори за водзух, набргу станува
цијанотичен, крвниот притисок паѓа, вратните вени се набрекнати а градниот кош е напнат.

Дијагноза:

При перкусија има тимпаничен звук, а при отворениот се гледа и слуша како низ отворот на раната струи
воздух. На РТГ ќе покаже колабиран бел дроб и големо количество на воздух во плевралната шуплина. На
аскултација има отсуство на дишење во зафатената страна.

Лекување:

Најбитна е брза и ефикасна прва помош, таа опфаќа ставање на неколку слоја гази врз раната и давање
средства против болки. Тенденција е секој отворен пневмоторакс да се третвори во затворен, а
вентилациониот во отворен, тоа се постигнива со тампонада на раната покривање со повеќе слоеви на газа а
понекогаш и гумирано платно, компресивниот пак се претвара во отворен со забодување на дебела игла во
мегуребрениот простор. Транспортот треба да е брз и удобен, болниот да лежи на страната на повредата и во
полуседечка положба.

За терапија на пнеумоторакс се става торакален дрен (не торакална пункција). Современиот третман
вклучува, кај веќе дренирани пациенти со постигната реекспанзија, се прави КТ. Порано само ре-рецидирани
пнеумоторакси биле индикација за хирургија, додека денешните ставови налагаат дека кај секој пациент треба
да се направи ВАС (видео асистирачка торакоскопија). Процентот на рецидиви кај пациентите со идеопатски
пнеумоторакс кои се решавани само со торакален дрен е некаде околу 15%. Затоа што е докажано дека и кај
овие пациенти има некоја макроскопска причина за настанување, потребно е да се баправи торакоскопија, да
се ресецираат со степлерче самите апекси и да се направи плеуродеза (триење на плеврата). Значи
торакоскопски одсекувате парчиња од плеврата се со цел да се створат адхезии и да дојде до слепување, а со
тоа да нема и појава на рецидив односно и да излегува воздух да нема каде да оди.

Затоа денес кај сите пациенти со пнеумоторакс се прави торакоскопија и доколку се видат белодробни
були тие ендоскопски се решаваат, а доколку е идеопатски се прави горенаведеното.

Бронхиектазии

Тоа представува дефинитивна и иреверзибилна дилатација и деформација на луменот на бронхиите.

Класификацијата и поделбата на бронхиектазијата е направена според начинот на настанување (вродена и
стекната). Според формата може да биде: цилиндрична, варикозна и сакуларна. Според локализацијата и
распространетоста : еднострана, обострана, дифузна и фокална. Според продукцијата на спутум : сува и
влажна.
ЕТОПАТОГЕНЕЗА

Сопред предиспонирачките фктори за настанувањето на бронхиекзата се поделени во две групи: инфективни и

неинфективни.

Инфективната група се карактеризирана со повторувачки епизоди на инфекции на белите дробови. Како

инфективни агенси одговорни за настанување на бронхиектазата се јавуваат: вируси (морбили, пертусис,
аденовируси, инфлуенца и др), бактерии (стафилококус ауреус и пнеумоие, микоплазма пнеумоние,
анаеробни бактерии, фунги и др).

Во неинфективните причини за настанување спагаат сите експазавни творби како што се тумурите,
фиброзни, ателектатични и атхерентивни процеси на белодробниот паренхим, плеврата, пушењето, инхалација
на токсични гасови и др.

ХИСТОПАТОЛОШКИ ПРОМЕНИ

Се карактеризираат со : инфламација, мукозен едем, улцерозни промени, неоваскуларизација, фиброзирање,

хипертрофија на бронхијалните секреторни структури на бронхот.
КЛИНИЧКИ МАНИФЕСТАЦИИ

Најкарактеристична манифестација е кашлицата која на почетокот е сува а потоа продуктивна. Спутмот е

пурулентен или мукопурулентен со бела, селена, жолта или кафеава боја и може да има непријатна миризба
(најчесто како резултат на анаеробна инфекција). Во исплувокот може да има хемоптизис, може да се јави
фебрилност и честа појава е треска со зачестено потење. При физикален преглед на граден кош имаме наод со
ситни, средни или крупни бронхитични шумови кои можат да личат на кркорење, шушкање или крцкање. Тие
најчесто се локализирани базално и можат да бидат едностани и обострани. Можна е појава и на визинг.
Цијанозата се јавува во крајни стадиуми на болеста.

ДИЈАГНОЗА

- Клинична слика
- Лабараториски испитувања (крвна слика, микробиолошки тестови)
- Ренген на бели дробови (мали цистични празнини со или без хидроаерични нивоа, лентести сенки во
вид на трамваиска пруга)
- Бронхографија
- Бронхоскопија
- КТ, ЕКГ
- Фунционални белодробни тестови.
КОМПЛИКАЦИИ - Најчеста компликација е опструктивен бронхитис со емфизем. Поретко се јавуваат
бронхопневмонија и белодробен апцес. Најтешка компликација е хемопроја што може да доведе до нагло и
брзо искрваривање.

ТЕРАПИЈА

Денеска главно бронхиектазиите се третираат интернистички со мокни антибиотици по антибиограм, како и

физикална терапија за евакуација односно дренања на обилните секрети кои што ги имаме при бронхиектази.
Меѓутоа, особено во детската возраст масивните бронхиектазии знаат и да нереагираат на конзервативниот
третман и да доведуваат во застои во растот и развојот на децата, а и кај возрасни некогаш можат да товедат
до масивни деструкции на велодробието кои што неможат да се санираат со конзервативните методи и тогаш
се поставува индикација за хируршко лекување. Тоа се состои од добра предоперативна припрема, значи
добра физикална терапија за правилна дренажа на секретике кои што се наогаат во самите бронхиектази,
давање на антибиотици со широк спектар по антибиограм и одкако на пациентот ќе му се подобри неговата
општа состојба, лабораториските параметри, функционалните белодробни параметри, се препорачува
хируршка интервеција.

Најчести бронхиекстазии имаме на долниот десен лобус заради неговата анатомија (поставеноста не десниот и
левиот главен бронх десниот е под помал агол), а лево најчесто е зафатене лингулата (дел од горниот лев
лобус), и среден лобус на трето место.Често пати се и билатерални, во базалните сегменти, и тука има еден
феномен односно при евакуација на најголемото жариште довага и до санирање на помалку оштетениот
лобус.Така сеуште хирургијата има место во третманот на бронхиектазиите иако е многу помало заради
успешното концервативно лекување.

ЕХИНОКОК

Негова најчеста локализација му е црниот дроб (60-65%) заради негово прво населување во капиларната
мрежа на црниот дроб. Меѓутоа преку колатерали може да ја заобиколи капиларната мрежа на црниот дроб,
потоа преку v.cava inferior оди во десно срце, од десно срце оди во малиот крвоток и од таму во капиларната
мрежа на белиот дроб и тој представува второто предилекционо место за населување на ехинокок (30-40%).
Ако го помине и белодробието оди во лево срце и од таму може да се насели било каде во организмот, но тоа
е многу ретки случаеви.

За разлика од претходната локализација каде се прави пункција и аспирација на течноста и се лекува со

Метронидазол или хируршки. Се аплицира холицидно средство и по 15 мин пак се празни со што се убива
паразитот и шуплината си облитерира. Белите дробови не се стерилна средина со овие лекарства ние може да
го убиеме паразитот меѓутоа останува шуплината и белиот дроб како имунолошки јак орган прави многу брзо
дебела капсула, перициста и регенерационата моќ е послаба и секогаш комуницира со надворешната средина.
Тоа е можност за развој на бактерии и покрај тоа ако го убиете ехинококот вие добивате абцес.
Некомплицираните белодробни ехинококови цисти најчесто се откриваат инцидентно, се прави нативна
ренгенграфија поради бронхитис или слично и се гледа округла правилна јасно ограничена сенка, една или
повеќе. Чести се компликациите кои може да бидат перфорација и имаме појава на ликвидо торакс, може
експекторација значи цистата да руптурира и има искашлување на солена течност и во искашлокот има
партикли од цистата кои личат како кавијар зрнца само се бели. Третата компликација каде цистата загнојува,
ехинококот веднаш угинува пошто е многу осетлив но имаме други бактерии и абцес. И овие компликации
фактички се третираат ургентно. Значи лекувањето на белодробната ехинококова циста се лечи хируршки а
подоцна се дава медикаментозна терапија.

Тумори на бели дробови

Од бенигните тумори најчести се : фибром, липом и аденом. Немаат големо значење и најчесто се случаен
наод, освен ако се локализирани во бронхот (полип) и со својот раст го затнува неговиот лумен. Притоа се
јавива кашлица, ателектаза и рецидивантни бронхопенумонии. Лекувањето е оперативно , резултатите се
многу добри.

Од малигните најчест е аденокарциномот. Ризик фактори за негово настанување се : пушење, аерозагаденост,

генетски фактори , хемиски соединенија како ураниум, кобалт кај работници кои работат долго со нафта, во
рудници.
Обично започнува во бронхот (центален) а поретко во алвеолите (периферен). Симптоматологијата зависи од
локализацијата. Периферните даваат многу подоцна симптоми понекогаш дури откога ке дадат метастази.

Првите симптоми се долготрајно суво кашлање (не реагира на антибиотици), лигав често со примеси на крв
исплувок, кој понекогаш е малинест со изглед на желе. Со текот на времето се развива диспена, покачување
на температурата, слабеење.

Патоанатомски бронхогените карциноми се делат на цистоклеточни и нецистоклеточни.

Нецистоклеточните се делат на адено, планоцелуларни и крупноклеточни карциноми. Издвоени како група се
бронхоалвеоларните карциноми , потекнуваат од лигавицата на алвеолите и се прилично ретки а друг дел
потекнуваат од лигавицата на бронхот, заради тоа терминолошки се користи се повеќе бронхоген карцином.
Петгодишното преживување е драстично различно кај пациентите кои што се оперирани бргу и пациенти кои
не се оперирани, а кои биде третирани со имуно, радио и хемотерапија. Имено во први А стадиум, во
стејџингот имаме први А, Б втори А, Б трети А, Б и четврти. Граница за операбилитет е трети А стадиум.
Ситноклеточниот кој побргу малигнизира се смета втор А стадиум. Пациенти кои се оперирани и третирани во
први А стадиум петгодишното преживување е 70 посто а трети А 15 посто.

Во дијагностичката постапка ги спомнавме нативната ренгенграфија и лабораторијата, бронхоскопија, КТ.

Кај периферните, трансторакална пункција кор биопсија е таа, безбедна под компјутер. Треба да се направи
испитувања за можни метастази, бубрег, хепар, мозок, коски и треба да се направи КТ и ехо на абдомен глава и
биолошките параметри за коски пред се алкална фосфатаза и доколку има сомненија и таму КТ. Доколку има
далечни метастази, карциномот на белите дробови се смета за иноперабилен или евентуално прво се вади
метастазата, а потоа се вади примарниот тумор.Често пати имаме појава на пациенти кои завршуваат на
неурохирургија заради симптоматологија на церебралните метастази, ако метастазата е операбилна прво се
оперира метастазата а потоа примарниот тумор.Ако извадиш примарни тумор, метастазе пошизе.Тоа е некој
биолошки феномен.После ова треба да се направи добра функционална евалуација на белодробната и на
кардиоваскуларната функција, поготово ако се прали пулмоктомија каде се вади цел бел дроб. Вие и 55 посто
од малата циркулација тргате морате да имате добра функционална резева. Се предизвикува нагла
белодробна хипертензија, оптеретување на десно срце и ако нема тоа резерви егзитус. Хируршките методи се
состојат од радикални методи не отстранување на туморот од околината туку отстранување на целата
анатомска целина. Лобус, два лобуа, лулмектомија. Операција на избор е лумектомијата. Денеска дури и оваа
радикална прилично течка хирургија ја прават ендоскопски минимално инвазивен.Јас сум малку скептик.Јас
торакотомијата ја правам одколу 5-6 сантима за да можете да го извадите лобусот.Но да знаете дека поради
комплицираноста на овие операции заради анатомската поставеност може да се прави со најмала можна
инвазивност односно торакоскопски. Покрај хируршката терапија ни стоеи на располагање хемотерапија,
радиотерапија, таргет терапија се повеќе се употребува, имунотерапијата. Со што се повеќе се употребува
таканаречена пегет терапија која се употребува кај големи тумори, кај што проблематична би била ресекцијата
поради зафаќање на големи крвни садови и слично.Значи најбитно е да се откријат навреме туморите и да се
примени овој комплексен метод на терапија за да излекувањето и петгодишното преживување бидат со
поголем процент. Метастатските тумори на бели дробови до скоро беа третирани иноперабилни, сите дигаа
раце и препуштаа на горниот.Денес со развој на ласерската технологија, сингл метастазите се вадат без
проблем и со отворена хирургија.Додека ако имаме повеќе метастази во белодробието со отворена хирургија
добиваме голем деформитет и големи хируршки компликации.Додека денес со ласерот може прецизно да се
отстрани само посакуваното место без да се оштети околното белодробно ткиво.Има уште еден биолошки
феномен на лежиштето на метастазата со ласерот правиме коагулациона некроза и се докажало дека со
ласерската терапија процентот на рецидиви е многу помал.Така да хирургијата на белодробните метастази
наоѓа присуство, кај нас за жал тешко се пробива иако јас имам објавено една добра серија на методи со
ласеротерапија која векје ја користам 6 години.Така да битно е да се знае дека и за овие пациенти има надеж.

УРОЛОГИЈА

Урологијата е гранка од хирургијата која се занимава со дијагностика и третман на заболувањата на уринарниот

систем. Таа денес е многу развиена во однос на методите на дијагностицирање и во однос на современите
третмани. Постојат бројни вродени аномалии на уринарниот тракт, потоа чести се воспалителните промени, од
најбанални воспалителни промени се до воспаленија на бубрезите, секако тука спаѓаат и туморите,
заболувањата на простатата и др. Во однос на анамнестичките податоци, постојат одредени карактеристични
симптоми во урологијата, на кои треба да им се обрати големо внимание, и тие во голем дел се поврзани со
актот на уринирање. Секогаш кога доаѓа пациент со уринарни симптоми треба да се праша: каков е актот на
уринирање, дали постои болка, дали постои некакво пореметување при уринирање, каков е изгледот на
урината, доколку постои крв во урината, тоа се вика хематурија (може да биде иницијална-на почетокот на
актот на уринирање, терминална-на крајот на актот на уринирање или тотална-за време на целиот акт на
уринирање). Иницијалната хематурија најчесто се јавува при заболувања на дисталниот уринарен тракт.
Терминалната хематурија се јавува како резултат на крварења од бубрезите и проксималните уринарни
патишта. Тоталната хематурија се јавува при заболувања на горниот уринарен тракт или пак на мочниот меур.
За да се одреди точно типот на хематурија, пациентот мокри во три чаши. При тоа се гледа дали има крв во
првата (иницијална хематурија), третата (терминална хематурија) или пак во сите три чаши (тотална
хематурија). Исто така хематуријата може да биде микроскопска или макроскопска. За да се види
макроскопската хематурија со голо око потребно е да се направи седимент на урина, каде што покрај
присуството на крвни елементи од самиот седимент се одредуваат и другите крвни формативни елементи,
како леукоцитите и еритроцитите, како и некои минерали, присуство на некои соли и присуство на бактерии.
Урината може да се испита биохемиски, за овие составни делови на урината, со посебен акцент на седиментот
на урината. Макроскопски, покрај хематуријата, може да е евидентно и присуство на гној во урината - пиурија.
Кај одредени состојби потребно е да се направи уринокултура (урината се засадува на бактериски
хранилишта и треба да се види присуството на одредени бактерии кои би пораснале на хранилиштата и
потребно е да се направи антибиограм, затоа што уринарните инфекции често пати се упорни и многу тешки
за антибиотски третман). Покрај овие испитувања на урината, може да се направи и цитолошко испитување за
да се утврди можно писуство на некои малигни клетки во урината, кои може да потекнуваат од некој малиген
процес долж уринарниот тракт. Имиџинг методите денес имаат големо влијание. Уринарниот тракт е прилично
тежок за мануелни начини на испитување. Постои еден физикален метод на испитување кој ќе ни помогне во
дијагностика на уролитијазата со перзистентна бубрежна колика - тоа е сукусио реналис. Тоа е таков метод кој
се изведува со надворешниот раб на шаката стисната во тупаница. Се удира во лумбалниот предел, локациски
на бубрезите. Дури и при лесен удар, доколку постои уролитијаза, пациентот ќе осети многу силна болка и ќе
подрипне. Палпација: бимануелна палпација на бубрегот - кога е нормален истиот многу тешко се палпира, но
при состојби на некои поголеми тумори и други патолошки промени, особено кај послаби пациенти може
лесно да се напипа контурата на некоја патолошка формација и промена на бубрегот. Едната рака ја ставаме на
слабинскиот предел, под бубрегот како потпирка, а со другата рака вршиме длабока палпација од горната
страна на абдоменот. Оваа бимануелна палпација некогаш е корисна и кај рен мобиле - подвижен бубрег
(бубрегот најчесто се придвижува нагоре и надолу). За разлика од физикалните методи кои многу малку ни
помагаат во дијагностиката на уринарните заболувања поради недостапноста и длабочината на системот,
имиџинг методите и те како можат да ни послужат за дијагностика на уринарните заболувања и промени. Ќе
започнеме со безболната, безопасната, ефтината и секојдневно употребуваната метода - ехотомографијата. Со
неа може да ги испитуваме бубрезите, мочниот меур и простатата. За испитување на простата најдобро е да се
користи ректална ехотомографска сонда, со која може да се изврши секакво мерење на простатата. Кај
бубрежните заболувања, со помош на ехо-колор доплерот може да се направат и испитувања на функцијата
на крвните садови и комплетната бубрежна васкуларизација, покрај нормалната ехотомографија на
бубрежните структури. РТГ методи: нативната рентгенграфија има значење само кај уролитијазата (при
ренална колика прво нешто што треба да се направи е нативна рентгенграфија на бубрезите-доколку
конкрементите се органски можат лесно да се видат на нативна ртг, нивната позиција, големина, облик).
Постојат бројни контрастни ртг методи кои денес се користат во урологијата. Со вбризгување на контраст
интравенски може истиот да дојде до бубрежните чашки се до најдолните делови на уринарниот тракт -
интравенска урографија. Снимањата се прават во неколку акта, се додека контрастот не дојде до бубрезите и
истиот се профилтрира преку гломерулите и не стигне до чашките и продолжи да се движи надолу. Со помош
на овие имиџинг методи може да се евидентираат разни патолошки состојби, дефекти во полнењето,
конгенитални малформации на самиот уринарен тракт. Во урологијата, за испитување на бубрезите се користат
радиоизотопските методи, односно радиосцинтиграфијата на целиот уринарен тракт. Многу користена
метода е и КТ, а во одредени исклулителни случаи и магнетната резонанца. КТ може да се користи заедно со
контрастно средство и да даде контрастна томографија на патолошките состојби и малформации на
уринарниот тракт. Особено се користи при карциномите и другите малигни тумори, за одредување на
комплетниот стејџинг и самата патологија. Во современата урологија многу често се користат ендоскопските
процедури. Впрочем ендоскопијата започнува во урологијата. Првите ендоскопски испитувања направени во
почетокот на 20тиот век, каде што еден лекар го направил првиот ендоскоп со кој ја визуелизирал везика
уринариа. Значи историјата на ендоскопијата започнува токму во урологијата. Цистоскопија - ендоскопија на
везика уринарија. Уретероскопија - ендоскопија на уретери. Ендоскопијата нуди квалитетни можности за
адекватна инвестигација, под контрола на око или видео камера, со цел да се види за каков тип на патолошки
состојби и промени на уринарниот систем станува збор. Со неа може да се земе биопсија од оние патолошки
супстрати кои се видливи при ендоскопијата. Постојат и многу можности за интервентна ендоскопија во
рамките на урологијата (отстранување на папиломи во везика уринариа, кршење на уратни камења кои се
заглавени во тесните делови на уринарниот тракт и не можат да се движат надолу, сериозни ендоскопски
оперативни зафати за отстранување на тумори). Уринарната ендоскопија може да се изведува и во локална
анестезија, но со оглед на дискомфортот на пациентот, денес се повеќе се користи, дури и во дијагностички
цели општата анестезија.

ВРОДЕНИ АНОМАЛИИ

АГЕНЕЗИЈА И АПЛАЗИЈА – Билатерална инкопактибилност со живот – неревивање на метанефрогено ткиво или

уретерална пупка- контрратерална хиперплазија, неправилен тригонум,нема отвор на уретер и дава
непостоење на крвни садови. Хипоплазија - почеста аномалија каде има мал но функционален бубрег, често
поврзан со дисплазијаи е поврзан со мала артерија, каде што при чести инфекции се јавува намален бубрег.

СОЛИТАРНА ЦИСТА – можe да е ендострана билатерална и мултипни- стекнати или вродени. Претставува
тенок ѕид исполнет со бистра течност исполента со калцификати, многу ретко неопластични промени. Нема
симптоми се до големи на циста над 10 цм, дава болка а при крварење на цистата е многу јака, и има слични
симптоми со болести на жолчно кесе, се прави ултрасонографија, екскреторна урографија, КТ, магнетна
резонанца. Се третира со пункција со анализа и склерозација и се прави лапараскопска или отворена
експлорација. (5 до 10 % неоплазма во ѕид на циста).

ПОЛИЦИСТИЧНИ БУБРЕЗИ – најчесто се наследни, 95 % билатерална, нарушена бубрежна функција, можe да се

јават во детска или адутна, може да има зафатеност на повеќе органи - хепар, панкес ; дава различен степен на
двата бубрега, дава симптоми на хематурија, бубрежна инсуфинциенција и има чести инфенкции и
хипертензија. Дијагноза се врши ултрасонографија, екстреторнаурографија, ЦТ, Магнет. Третман конзервативен
на мал внес на протеини и течности, намалена физичка активност, третирање на инфекции, и при сомнеж на
неоплазија нефроктомија. Доколку имаме развој на инсуфинциенција се прави трансплантација.

ЕКТОПИЈА – примена на местополжба. Проста на иста страна. Вкрстена нстаната како резултат на ротација на
спротивната страна кои се поврзани со други анатомски промени на уретер и крвни садови. Аберантни крвни
садови поврзани со компресија со уретро белвичниот спој и хидронефроза (80 % аберантен крвен сад).
Потковичест бубрег - аномалија која се јавува во ембрионалниот развој, како спојување или неодвојување на
нефрогеното ткиво , најчесто нема поместување па лежат во карлицата и се споени во долните полови со тн
истхмус. Крвните садови можат да потекнуваат од различни нивоа, има два но често и повеќе уретри од предна
или горна страна. Клинички се манифестира како опструкција или инфекција и има симптоми од компресија на
околните органи, слични на гастроинтестинална симптоматологија.лекувањето е симптоматско ретко е
потребно оператвно лекување.

Сраснати бубрези- еднострано сраснат-се јавува еден бурег на една страна има два уретра два пиелона и
претставува рен конкретус. Рен дуплекс удвоен бурег, едната маса се удвоила и формира два бубрега на
едната страна и еден на спротивната. При оваа проблематика настанува уретроцела, опструкција на
уретробелвичен спој, ектопилен отвор на уретер, удвоен уретер, оклузија на уретер.

Калкулоза на мочен меур – дава супрапубична болка, хематурија, цистити и опструкција.како дијагноза се
користи ултрасонографија , ртг нативна,КТ , екскреторна урографија.цитоскопија дијагностичка и терапевтска и
отврена трансвезикална екстракција.

БПХ - бенигна простатска хиперплазија - дава симптоми заради опструкција, се јавува зачестено мокрење
чувство на итност, слаб млаз,капење и ноќно мокење. Пропратено е со лести инфекции и акутна уринарна
ретенција. ДД. – карцином на простата, се прави биопсија и ултра сонографија. Тетман конзервативен со алфа
блокатори и антиандрогени. Оперативен ендоскопски отворен.

ТУМОР НА БУБРЕГ

Ова е поретка уролошка патологија на 10 /м 20/ж средна возраст 60 год. Дава цистични и солидни од незрело
или зрело бубрежно ткиво, сврзно, мускулно и адипозно ткиво. Можат да бидат бенигни и малигни,
спорадични или хередитарни. Дава тотална и безболна хематурија 60-70%, болка, покачена температура,
анемија, општа слабост во тек и еволуција на болеста компресија или тромбоза на вена кава инфериор, отоци,
капутмедузе. Дијагноза се воспоставува со ултрасонографија, КТ, МРИ и со цитологија на седимет на урина.
Како третман се прави парцијална или радикална нефректомија, минимално инвазивни и отворени техники,
криоаблација и радиофрекфентна аблација.

Карцином на бубрези

Симптомите се најчесто тивки и незабележливи. Затоа е многу важно луѓето над 50 години еднаш годишно да
посетат уролог. Еден од симптомите кои може да се појават е крвта во урината што е сигнал дека нешто не е во
ред во ред со вашите бубрези. По крвта може да се појави и неопределена тапа болка, а по направена КТ
снимка се поставува дијагноза карцином на бубрези. Ако имате некој од овие симптоми веднаш јавете се на
уролог, тој врз основа на наодите ќе определи дали е во состојба да се направи хируршка интервенција, која
техника на интервенција ќе се направи и како тоа ќе се одрази врз општото здравје на пациентот.

Како рано да го откриеме карциномот на бубрези?

Ултрасонографскиот преглед е многу ефикасен и достапен во раното откривање на бубрежните тумори,

биопсија превентивен преглед на бубрезите бидејќи колку порано се открие овој вид карцином се лекува.
Доколку се дијагностицира во понапреднати стадиуми тогаш во процесот на лекување освен уролог, мора да се
вклучи и тим од онкологози. Покрај ехото потребно е да се направат и лабораториски прегледи на крвта и
урината, компјутерска томографија, МРИ.

Лекување

Заедно со вашиот лекар ќе се одлучите за најдобриот третман за лекување, кој зависи од многу фактори како
што е општата здравствена состојба, типот, стадиумот и проширеноста на болеста. Хируршката интервенција е
првичниот третман што се применува, но се прави и комбинација од радиотерапија, хемотерапија и
имунотерапија. Бидејќи бубрезите се парни органи можно е да се отстрани целосно бубрегот, без да се наруши
општото здравје ако другиот бубрег е во ред. Во многу случаи на лекување кај пациентите потребен е
мултидициплиниран пристап. По завршување на третманот за карциномот на бубрези пациентот мора да
прави редовни контроли.

Превенција

Откажете се од пушењето, одржувајте нормалната телесна тежина, бидете физички активни, редовно
контролирајте го крвниот притисок и еднаш годишно посетете уролог.

КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТА

Се јавува кај адултна машка популација над 50 годиншна возраст, 60% на 80 год има карцином на простата.
90% аденокарцином, 75% во периферните зони на простата. Како превенција се прават скрининг програми на
50 год, ректален преглед, трансректална ултра сонографија, ПСА-антигени. Над 60% смптоми на уринарна
ретензија 20% со симптоми на метастатски промени. Се прави РТ и дава црвста простат и се прави
трансректално ехо. Истотака се прави биопсија на простата, КТ, МРИ. Како третман оперативен зафат каде што
имаме минимално инвазивни техники, се дава палиативнина тераппија, бллокатори на андригени рецептори,
инхибитори на тестостерон и орхиектомија.

ХОЛЕЦИСТИТ

дава преваленца на калкулоза од 11 до 36% исе јавува кај 10% од населението до 40 години. Имаме висока
концентрација на холестелор, застој во жолчно кесе , инфекција. Можат да бидат холестеролошки (жолти) и
билијарен пигмент црни и кафеави (ЦА билирубинат). Ги има кај мажи и жени 3/1. Како ризинг фактори
прекумерна телесна тежина диети, бременост, ресекција на желудник, терминален илеум, состојби поврзани
со хемолиза. Може да даде асимптоматска холелитијаза, билијарна колика, акутен и хроничен колицистит каде
што 3% од асимптоматски годишно ќе добијат одредени симптоми а 2/3 ќе останат без симптоми во период од
20 год. При испитување се прави диференцијална слика каде се следи белирубин алкалнафосфатаза,
гамаглутамил, лактат, дехидрогенеза, аст, алт. Како терапиаја се дава интравенски течности антибиотици
анелгетици крајна фаза оперативен третман.
ФИМОЗА

Фимоза, или претуционална стеноза, се однесува на било која состојба каде што кожичката на пенисот не може
да се повлече. Повеќето бебиња се раѓаат со кожички кои не можат да се повлечат, а препумпсот може да биде
тежок се до пубертетот. Потполно повлечен кожички се јавуваат кај 50 проценти од 10-годишниците, 90
проценти од 16-годишниците и 98-99 проценти од 18-годишниците.

Причини за фимоза

Фимозата може да биде предизвикана од неуспехот на кожичката да се олабави за време на растот,

инфекциите како што се баланитис , деформитети предизвикани од траума и болести на гениталиите.

Симптоми на Фимоза

Фимозата обично е безболна состојба. Инфекцијата може да резултира од неможноста да се изврши ефикасно
чистење на површината, во кој случај сите може да бидат присутни отекување, црвенило и празнење, со што
областа е нежна и болна. Многу тесни кожички може да предизвикаат проблеми за време на секс и мокрење.

Третман за фимоза
Медицинското мислење се разликува од состојбата и од третманот на фимозата. Се претпоставува дека било
какви радикални или хируршки третмани за фимоза не треба да се прават се до пубертетот. Ова делумно се
должи на перцепцијата на прекумерна употреба на обрежување како главен третман за фимоза.

Исто така, беше пријавено дека значителен број лекари не се во можност да го препознаат развојниот
нормален тесен предел од патолошката фимоза. Се верува дека многу непотребни обрежувања се вршат
поради тековната медицинска пракса и погрешна дијагноза на фимоза.

Баланитис xeroticia obliterans е поставен како една од единствените причини за фимоза која треба да доведе
до хируршко обрежување.

Ако е потребен третман, постојат три главни вида:

- Тропски креми, стероидни и нестероидни, се применуваат на препуциумот.

- Постепено се протега на отворањето на препуциусот за да се прошири.

- Хируршко преобликување на препуциусот за да се направи пошироко.

Сите овие третмани имаат тенденција да ги избегнуваат несаканите ефекти поврзани со хируршко
обрежување, траума, болка, несакани ефекти од отстранување на кожичката како што се триење и мешање на
ерогените и сексуалните функции.
ПАРАФИМОЗА

Парафимозата е состојба во која кожичката станува заглавена зад главата на пенисот и не може да се повлече
во положба над главата на пенисот. Може да предизвика болка, отекување на главата на пенисот и на
кожичката. Исто така, може да го ограничи протокот на крв, предизвикувајќи главата на пенисот да стане темно
пурпурна во боја. Доколку ова треба да се случи, потребен е итен третман.

КЛИНИЧКАТА СЛИКА И СИМПТОМИТЕ НА БОЛЕСТА

Парафимозата се манифестира со карактеристична и изразена клиника. Не е тешко да се препознае

парафимоза кај возрасен човек и дете, следните симптоми укажуваат на:

Акутна остра болка. Но, во некои ситуации може постепено да расте. Во секој случај, синдромот на болка се
изговара и бара итно олеснување.

Едем на ткивата на пенисот. Кожичката отекува и отекува во облик на заоблена перница во регионот на
коронарниот сулкус.

Исхемија Дисталниот или крајниот дел од пенисот добива темна и синкава боја, што укажува на значителна
стагнација на крв во оваа област и присуство на кислородно гладување на ткивата.
Присилна положба на жртвата. Пациентот се обидува да ја земе најбезбедната положба на телото за да ја
намали болката. Во случај на парафимоза, едно лице е во положба со широки нозе и корпус силно наклонет
напред.

Ниво на тешкотија или недостаток на мокрење. Во 90% од случаите, мокрењето е целосно отсутно и доведува
до претерување на ѕидовите на мочниот меур.

Присуството на горенаведените симптоми им овозможува на урологот веднаш да направи дијагноза и да ги

спроведе процедурите со цел да се коригира итната ситуација.

ТРЕТМАН

Парафимозата е вонредна состојба која бара итна медицинска помош. Третманот на парафимозата може да
биде конзервативен и оперативен. Пред да побарате квалификувана помош, на засегнатото лице се применува
лед пакет или ладно компресирање за да помогне во забавување на некрозата на исхемичните ткива.

КОНЗЕРВАТИВЕН ТРЕТМАН

Се состои во рачна биманална репозиција на глансот пенисот во прстенот на кожичката. Кај децата оваа
постапка се изведува под анестезија, кај возрасни под локална анестезија. Анестезијата е задолжителна
поради заканата од шок за болка. Пред да започнете со бимануално намалување, главата мора да се подмачка
со вазелинско масло или глицерин. Во напредни случаи, прво ја прободува едематозната коска, што го
намалува степенот на прекршување.

По поставувањето и прекинувањето на парафимозата, на пациентот му се препишани терапевтски бањи со

антисептички раствори и антиинфламаторни лекови. За мажите, исто така, се препорачува да се забележи
сексуален одмор за неколку недели.

ХИРУРШКИ ТРЕТМАН

Оперативен метод може да се спроведе лонгитудинална дисекција на кожичката. Таквата операција се

нарекува инцизија. Тоа доведува до деформација и намалена функција на коските. На реставрацијата на
пенилното ткиво трае просечно шест недели. По планираната операција се изведува на кружно исцрпување на
кожичката - обрежување или обрежување. За спречување на воспалителни компликации во постоперативниот
период се пропишува курс на лекување со антибактериски лекови.

Трауматологија

Траума е предизвикување на патолошки состојби под дејство на надворешна сила. Траумите можат да бидат:
физички, трауми од висока ( изгореници ) или ниска температура ( смрзнатини ), трауми од хемиски материи и
психички трауми. Во трауматологијата конкретно станува збор повреда која настанува на организмот под
дејство на механичка сила која предизвикува патолошки оштетувања.
Политрауматизам- повреда на два или повеќе органски системи, каде што можат да бидат поведени два
различни системи.

Мултитраума- повеќе повреди на еден органски систем

Фрактура- комплетено нарушување на континуитетот на коската. Според причината на настанувањето можат

да бидат: трауматски ( настануваат под дејство на јака сила која дејствува на нормална здрава коска ) и
патолошки ( настануваат под дејство на минимална сила која дејствува врз коска која е изменета како резултат
на некои патолошки процес: остеопороза, тумори на коска, коскени цисти итн )

Фисура- инкомплетен прекин на континуитетот на коската

Фрактурите можат да бидат:

- Субпериостални- кога е нарушен интегритетот на коската ( прекин во коркиланиот дел ), но периостот е

очуван, се среќава кај мади лица.

- Green branch (зелено гранче)- се среќава кај деца, периостот е јак, внатрешноста пука

- Еднократни- каде коската е скршена на едно место

- Повеќекратни- каде коската е скршена на повеќе места долж коската

- Повеќеслојни (повеќеспратни)- најчесто на долгите коски, пример фемур на две или повеќе нивоа
настануваат фрактури

- Коминутивни- фрактури каде имаме повеќе фрактурирани сегменти

- Интраартикуларни- кога фрактурираната линија зафаќа некоја од зглобните површини

Во зависност од тоа дали е сочуван интегритетот на кожата или не фрактурите ги делиме на:

-Отворени- постои комуникација со надворешната средина. Претставуваат посебен проблем, поради честата
инфекција. Поради тоа потребен е третман на раната со механичко чистење, правење на дебритман
(отстранување на девитализирано ткиво), правилен избор на третирање, третман со високи дози на
антибиотици, антитромботична терапија (хепарин, клексан)

-Затворена фрактура- сочуван континуитетот на кожата или постои оштетување на внатрешните ткива, но
нема комуникација со надворешната средина.

Според фрактурната линија, фрактурите се делат на : попречни, коси, спирални и лонгитудинални.

Епидемиологија - изложени сме на секојдневни трауми со современиот начин на живот : собраќајот,

работните места, услови итн. Тие се најчеста причина за смрт кај млади до 30год, инвалидитет и
социоекономски последици.
Клиничка слика – силна болка, се појачува при секое движење или манипулација со фрактурираниот сегмент,
се јавува оток, може да има хематом, доколку повредата е поголема може да има и надворешно крварење,
деформитет (неприроден изглед), на палпација може да се чувствуваат крепитации при палпација, поради
придвижување на фрактурираните фрагменти, нарушување на функцијата на фрактурираниот екстремитет,
доколку постојат повреди на нервите и крвните садови, можат да се јават неуролошки испади и крварење

Дијагноза

Се поставува врз основа на клиничкиот преглед, РТГ дијагностика: нативна РТГ во најмалку два правци, а по
потреба и повеќе за утврдувања на типот на фрактурата и степенот на дислокација на фрактурираните
фрагменти, КТ, МР при мекоткивни повреди, лигаменти, артериографија и КТ со контраст- ако се сомневаме за
васкуларни оштетувања, артрографија, одредени невролошки иследувања, ЕЕГ.

Откако ќе се дијагностицираат промените и на ткивата, нервите, крвните садови, мускулите се одлучува за

третманот. Во принцип зараснуваат спонтано со стварање на калус, со активноста на остеобластите и
остеокластите се формираат овие калуси, и после тоа врз основа на генетските информации се прави
ремоделирање на калусот за да се врати нормалниот изглед на коската. Меѓутоа ако коската е во неправилна
позиција, тогаш се ствара патолошки калус коишто доведува до неправилно зараснување, појава на
компликации, деформитети.
Рани компликации на фрактурите

- инфекции - се третираат со правилна тоалета и антибиотици

- тромбоза - се превенира со тромботична профилакса

- тромбемболија - особено кај оперативни фрактури

- масна емболија - поради осободување на масните честички од коскената срцевина доаѓа до навлегување на
масти во крвотокот

Касни компликации на фрактурите

После третман: пореметување на функцијара на повредениот екстремитет,лошо зараснување- fractura male

sanata, трајни деформитети и псевдоартроза (лажен зглоб на место каде што нормално не постои) и инфекции
(остеомиелит - тешки за третман, долготрајни, не реагираат на третманот, често се интрахоспитални. Овие
компликации се избегнуваат со тоалета, антибиотици, антитромботична терапија, добар третман и добра
имобилизација.

Пластична хирургија

Најчести интервенции се на раце, нос, уши, подигање на лице и очни капаци, тестиси итн.

Реконструктивни зафати на дојка

Мастопексија – тоа е подигање на градите (кај жени после бременост и доење).

Редукција – намалување на градите (кај жени со големи гради кој што можат да пречат заради нивната
тежина). Се комбинира со мастопексијата каде со смалувањето на градите довага и до нивно подигање. Исто
така редукцијата може да биде изведена и како самостоен зафат.

Аугментација – зголемување на градите. Најчесто се прави со вметнување на силиконски кеси. Тоа е безбедна
процедура која зависно од големината, конституцијата може да се внесува подкожно или под мускулот
(супрафацијално под m.pectoralis) кое е подобро бидејќи е подолготраен ефектот. Се прави периареоларен рез
бидејќи е тешко приметлв после и се вметнува имплантантот со саканата големина.

Реконструктивни зафати после мастектомија. Тие можат да бидат во еден акт или во два акта.

- Во еден акт – во моментот кога се прави мастектомија се прави и реконструкција

- Во два акта – многу е подобра освен кај селектирани случаеви, бидејќи постоперативната зрачна терапија
може да доведе до оштетување на имплантот. Затоа најдобто е после завешување на целиот третман да се
напрви контрола па одпосле да се направи реконструктивен зафат.

Реконструкцијата може да се нарави со силиконски протези, а може да биде и со аутологен матријал

користејќи ја самата мускулатура (најчесто m. latissimus dorsi, rectus abdominis). Оваа реконструкција е полоша
бидејќи самата дојка не изгледа добро, како што изгледа со силиконска протеза, а од друга страна тоа е
комплицирана интервенција, каде што се изведуваат многу резови, а крајниот резултат е апсолутно полош.

Зафати на лице и глава

Блефаропластика – подигање на очните капаци (со текот на годините довага до спуштање на очните капаци).

Реконструктивни зафати на носот - Тие можат да бидат и од фунционална природа.

- Пинопластика – доколку се интервенира само на мекиот дел.

- Риносептопластика –корекција на крв септум или кукаст или изместен кој може да праави и пречки ви
дишењето

Face lifting – затегање на лицето. Најдобро се прави периостално (со затегање на периостот) и тогаш има
најдобри и најтрајни резултати.

Зафати на други делови на телото

Липосукција – специјални сонди се пласираат во масното ткиво и се аспирира. Најчесто се прави на адоменот,
може и на колковите, тетивите и др.
Дерматолипектомија - често пати липосукцијата е комбинирана и со редукција на кожата (пр. после бременост
довага до појава на стрии, спуштање на стомак или кај мажи кој имале многу вишок килограми па ослабнале и
имаат вишот на кожа итн.). Тука се прави корекција на кожниот дел, може и затегање на мускулатурата.

Трансплантација на кожа- тоа е една од првите трансплантации што воопшто почнале да се применуваат.
Зависно од дебелината на кожата што се трансплантира можат да бидат:

- Трансплантација на тенок слој (тиршова трансплантација) – со специјален тиршов нож се зема само
епидермисот, се аплицира на потребното место и нетреба да се шие, туку само се преработува и се преврзува
со вазелински преврски. Исто така местото од каде што се зема кожата не треба да се шие туку само се
преврзува со вазелинска преврска и се остава само да гранулира. На овој начин може да се третираат само
површни дефекти на кожата. Може да се земаат мали и големи парчиња.

- Трансплантација на длабок слој (дебели трансплантанти) –постојат повеќе видови:

• Блеров трансплантант – еднаков трансплантант, каде што се зема целата дебелина на кожа
подеднакво
• Дејвисова трансплантација – подебел на периферија кон центарот се стеснува.
Овие трансплантации на местото каде се трансплантираат обавезно се шијат. Исто така местото од каде е
земен трансплантантот заради дебелина треба да се покрие и затоа се прават ротирачки резенки, Z-пластика
итн.

Резенки–можат да бидат : локални, оддалечени и мускулнокутани

Локалните резенки можат да бидат :

• Лизгачни – нивната суштина се состои во користење на еластичноста на кожата. Се прави засекување

на кожата и нејзино истегнување и после тоа сутирирање и покривање на повредениот дел.
• Ротирачки – тие се на истиот принцип со тоа што засекот е полукружен, тоа повторно се ротира се
покрива дефектот накожата.
• Z – пластика – каде што се прави засекување во форма на Z и тогаш може да се покрие поголем дел.

Оддалечени резенки. Се користат на пр. ако имаме дефект на подлактица, се зема дел од абдоменот и се
префрла врз подлактицата. Можат да бидат директни и на петелка.

Мускулнокутани резеки – каде освен кожата се користи и дел од мускулатурата. Се користи за пополнување на
поголеми дефекти. Пр. длабоки дефекти на граден кош (фистула постоперативна и др), може да се земе дел од
m.latisimus dorsi или m.serratus, се врти исто така на петелка заради васкуларизацијата и да се покрие некој
оддалечен дефект
Третман на рани

Осебено на шаки и на стапала секога рана треба добро и детално да се испита бидејќи обична ткивна
рана може да доведе до одредени оштетувања кој што ако не се препознаат на време и не се третираат
правилно може да доведат допонатамошни последици во однос на контрактури и др. Заради тоа сите тие,
макар и на изглед незначајни рани, треба убаво да се прегледаат и да се испитаат сите движења. Доколку има
билокакво сомнение за повреда на нерв или тетива потребно е да се испрати на соодветен пластичен
хирург(бидејќи начинот на третирање и сутурирање на ттивите е различен).

Тумори на кожа

Бенигни тумори на кожа - се многу чести и ги имаат скоро сите луге во вид на бемки, папиломчиња итн.
Најчесто тие не подложат на никаков медицински третман, освен големите бенигни тумори каде е потребно да
се направи локална ексцизија.

Малигни тумори – разликуваме карциноми и меланоми. Карциномите можат да бидат:

• Базоцелуларени – иако по својата патохистолошка структура се малигени тумори (ги имаат сите
карактеристики на малигни клетки), нивното биолошко однесување е како бенигни тумори, односно
не даваат далечни метастази. Затоа нивниот третман се состои само од локална ексцизија, и најлоша
компликација е појава на локален рецидив.
 • Планоцелуларен – тие се прави карциноми со висок малиген потенцијал, даваат релативно рано
далечни метастази (во црн дроб, коски, бели дробови и др.). При нивниот хируршки третман се
прави широка ексцизија и во широчина и во длабочина, често пати е потребна и лимфаденектомија
и постоперативна хемо и радиотерапија.

Малигниот меланом освен на кожата може да се јави и на други места каде што има меланоцити (ретина и др).
Има висок малиген потенцијал, најчесто се појавува на веке постоечка бемка која ќе почне нагло да расте, да се
менува, да станува поцрна. Потребно е да се направи дерматоскопија и биопсија. Доколку се потврди дека е
меланом се прави хируршко одстранување исто така со широки ивици и во ширина и во длабочина и заради
брзото метастазирање се применува понатамошен онколочки третман (хемо или радио терапија).

Ангиохирургија

Артерии

Хистолошка градба на артериите : Tunica intima, tunica media, tunica adventitia.

Класификација на повредите и заболувањата на артериите

Конгенитални аномалии, хронични оклузивни артериопатии (реноваскуларна хипертензија,

цереброваскуларна инсуфизиенција, дијабетична ангиопатија и др), акутни оклузивни артериопатии, повреди
на артериите, неоклузивни артериопатии (артериска аневризма, артериовенска фистула), вазоспастички
пореметувања, компресивни артериопатии, тумори на крвните садови.

Ризик фактори кои го оштетуваат ендотелот на артериите:

Пушење, хиперлипидемија, дијабет, артериска хипертензија, радијација, директна повреда на артериите,

психомоторен стрес, физичка неактивност, консумација на алкохол, гојазност.

Најчесто доаѓа до оштетувања и оклузија на рачвиштата на артериите, на артериите на долните екстремитети,

а на горните се многу ретки, притоа и незначајни, на долниот дел на аортата (аоrtaabdominalis), на каротидните
артерии, артериите на мозокот.

Најчеста причина за облитеративна болест на артериите е атеросклерозата, а поретки се фибромускуларната

хиперплазија, цистична дегенерација на медијата (карактеристична за а.поплитеа), системски некротизирачки
ангититис.

Патофизиолошки механизам на атеросклерозата

Како резултат на дејство на различни штетни агенси врз ендотелот на крвните садови како што се оксидативни
радикали, радикали кои се создаваат како резултат на пушење, хипертензија, турбулентно движење на крвта
(кај рачвиштата на артериите), доаѓа до ендотелна дисфункција.Ендотелните клетки, кои се паракрини клетки
нормално лачат NO, простациклин (PGI2),endothelium-deriven relaxing factor (EDRF)и -endothelium
hiperpolaresing factor (EDHF). При ендотелна дисфункција доаѓа нивно намалено создавање и зголемено
создавање на intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), P-selectin,
monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), citokini (TNF i IL6 i IL2),кои:

 Стимулираат миграција на хуморални инфламаторни клетки и нивно навлегување во субинтимата;

 Зголемуваат атхезивност на тромбоцитите кон интимата;
 Зголемуваат пермеабилност за LDL и негова оксидација;
 Стимулираат продукција на мазни мускулни клетки;
 Стимулираат продукција на ткивни прокоагуланси.

Поради ова доаѓа до нарушувања во нивното лачење и доаѓа до провоспалителни, вазоспастични и

проторомботични процеси (леукоцитна атхезија, липидно таложење и пролиферација), што лежи во основата
на отпочнување и прогресија на процесот на атеросклероза. Поради намалено лачење на NO доаѓа до
вазоконстрикција на крвните садови. Под оштетениот ендотел почнува да се таложи LDL, VLDL, се насобираат
макрофаги кои го фагоцитираат холестеролот и се претвараат во пенести клетки. На овој начин се формира
атероматознанестабилна плака, кај која централниот дел на липидниот дел богат со пенести клетки почнува да
некротизира и поради оваа некроза доаѓа до дополнително насобирање на воспалителни клетки (макрофаги).
Макрофагите лачат металопротеаза која предизвикува зголемена продукција на фактори за раст и
пролиферација на мазните мускулни клетки, како и егзулцерација на фиброзната капа сиромашна со колаген и
богата со пролиферирани мазни мускулни клетки. При оштетување на ендотелот исто така доаѓа до лачење на
фактори кои ја зголемуваат коагулабилноста на крвта, а факторите кои ја намалуваат коагулабилноста на крвта
се намалуваат. Поради насобирањето на тромби, зголемената пролиферација на мазните мускулни клетки во
луменот на крвниот сад, како и натрупувањето на пенести клетки, холестерол и гликозирани протеини помеѓу
туника медија и интима доаѓа до намалување на луменот на крвниот сад. Плаката може да биде стабилна и
нестабилна која е многу поопасна, поради тоа што може да дојде до нејзино отчепување или прскање и
расејување на нејзината цела содржина, при што ќе дојде до оклузија на поголем број на помали крвни
садови.

Дијагностички процедури

Анамнеза, физикален преглед (со палпација се испитува пулсација наa. temporalissuperficialis, a. carotis, a.
subclavia, a. axillaris, a.brachialis, a. cubitalis, a. radialis, a. ulnaris, се аускултираат исто така), неинвазивна
дијагностика (ултразвучна артериографија, КТ, ултразвучна спектрална анализа на пулсната брзина на
протокот, мерење на сегментален систолен притисок, брахио-малеоларен индекс, брахио-поплитеален
индекс), инванзивна дијагностика (директна пункциона артериографија, транскатетерска артериографија,
интравенска дигитална субтракциона артериографија).

Третман
Конзервативни мерки:превенција, диететски режим, физичка активност, медикаментозен третман (блокатори
на алфа адренергични рецептори, стимулатори на бета адренергични рецептори, антиагрегациони лекови,
директни дилататори, антикоагулантни, фибринолитици, простагландини, антихиперлипидемици),
хипербарична терапија, како и физикален третман.

Хируршки третман:

-Отворени методи на хируршка реваскуларизација;

 Директни: resection anastomosis, trombendarterektomija, директен шав на артеријата, bypass (анатомски и

екстраанатомски), тромбоемболектомија со балон катетер.
 Индиректни: торакална D2-D3симпатектомија, лумбална L2-L3симпатектомија.

-Перкутани, транслуминални реваскуларизациони методи;

 Современи методи на ресусцитуција на артриската циркулација преку перкутано воведување на

специјално дизајнирани катетри, со кои се врши дилатација на стенозираниот сегмент (перкутана
транслуминална ангиопластика со дилатирачки балон катетар) или се врши разорување, во смисла на
деструкција или стругање/луштење на оклудирачката плака. Во денесшно време се користат ласер-
ангиопластика и atherocut-техника, кои во главно се применуваат кај облитеративни процеси на кратки
сегменти и во големите артерии, како и некои специфични локализации.
Хируршки пристап во ангиохирургијата

-A.carotica - A. Femoralis

-A. Axillaris -A. popliteal

-A. Brachiali -Aorta abdominalis

A. Tibialis posterior

Koмпликации во хирургијата на артерии

- Рани : крварења на анастомозата или на графтот, инфекции, тромбоза.

- Доцни : повторно појавување на атероматозна плака на предилекционто место.

KAРОТИДНИ АРТЕРИИ

Симптоматологијата при делумна оклузија на каротидните артерии најчесто е транзиторна, односно доаѓа до
повремени вртоглавици, губење на свест, затемнување пред очите, главоболка и т.н. Кога еден ваков пациент
ќе ни дојде во ординацијата треба најпрво да му се земе добра анамнеза, да се проверат пулсациите на
артеријата и да се направи аускултација. Во понатамошните испитувања потребно е да се направи ехо колор
доплер за да се види нивната функционалност, односно до кој степен се оклудирани, КТ ангиографија или
обична ангиографијасо контрастно средство со која што метода може да се види структурата на артеријата и
плаката. Кај каротидните артерии од хируршка терапија најчесто се применува ендартеректомијата и
стентиање, но поретко, а bypass-ирање речиси и да не се употребува. При ендартеректомија се прави
отворање на каротидната артерија, влегување со специјални хируршки инструменти и отстранување/луштење
на атероматозната плака и повторно затворање на артеријатасо сутура (шиење).

АРТЕРИИ НА ДОЛНИТЕ ЕКСТРЕМИТЕТИ

На долните екстремитети атеросклерозата може да биде лоцирана, но може да биде и дифузно

распространета, најчесто се јавува на рачвиштата на артериите како и на поплитеалната артерија. Во главно се
зафатени големите крвни садови и симптом кој е доминантен е интермитентна клаудикација, која претставува
болка во нозете после физичка активност, поради тоа што ткивата не се добро васкуларизирани и доаѓа до
делумна исхемија како резултат на која се активира анаеробниот метаболизам и се натрупуваат лактати.
Интермитентната клаудикација е поделена на 4 стадиума:

1. Болка која се јавува после трчање на долга патека – во овој стадиум нема индикација за операција, туку се
препорачува само хигиено-диететски режим, односно пешачење на рамна подлога, како и употреба на
статини и вазодилататори.
2. Болка која се јавува после пешачење/трчање на 200м – нема индикација за операција и во овој стадиум
се препорачува горе наведениот режим.
 3. Болка која се јавува после пешачење/трчање под 200м – има индикација за операција – релативна
индикација за операција со горенаведениот режим.
4. Болка која се јавува во мир – апсолутна индикација за операција, поради тоа што доколку не се
интервенира ќе дојде до некроза на ткивото.

Клиничка слика: болка при движење, бледило на екстремитетот, ладен екстремитет, опаѓање на влакната на
тој екстремитет, кртост на ноктите, пигментација, а кај потежок степен на оклузија доаѓа до постепено
некротизирање на ткивото, станува ливидно и ја менува бојата во црвено-виолетово.

Дијагноза:добра анамнеза, физикален наод (проверка на пулсациите на артериите: а.femoralis, a. poplitea, a.

tibialis anterior, a. dorsalispedis; како и нивна аускултација), ехо колор доплер, ангиографија со контрастно
средство, КТ ангиографија.

Терапија: Во зависност од степенот на оклузија, може да се користи медикаментозна терапија, вазодилататори

и статини, како и хигиено-диететски режим, доколу станува збор за лесен степен на оклузија, но доколку
станува збор за тежок степен на оклузија, се врши стентирање доколку плаката е локализирана на едно место,
а доколку имаме дифузно распространување, тогаш се врши bypass-ирање. Најчесто бајпасирањето се врши со
вена сафена магна, при што се препарира еден дел од вената и се врши бајпасирање, но доколку кај пациентот
имаме варикозни вени, оваа вена не може да се искористи и во тој случај се користат синтетски графтови.
Доколку не се интервенира на време може да дојде и до некротични промени на ткивото, при што треба да се
направи ампутација на зафатениот дел. Најчесто се прави ампутација на прстите на стапалото, но исто така
многу честа е ампутацијата на потколеницата, натколеницата или декапитулација во колкот.

ДИЈАБЕТИЧНА АНГИОПАТИЈА

Претставува компликација на дијабетот, при што претежно се зафатени малите крвни садови, но понатаму
може да проградира и на големите крвни садови, за разлика од атеросклерозата која ги зафаќа големите крвни
садови.Понекогаш во зависност од возраста може да имаме и комбинација од двете заболувања. Најчеста
компликација на дијабетот е дијабетичното стопало, при што се јавуваат некротични промени на прстите и
петицата и се многу тешки за третман, ретко се подложни на инфекција. Кај дијабетичното стопало имаме
влажна гангрена, додека кај атероскрелоразата имаме сува гангрена.

Клиничка слика: Главно ги зафаќа малите крвни садови, поради тоа најчесто се манифестира со пореметена
трофика на стапалото-дијабетично стапало (црвенило, оток и некротични промени на прстите и петата) , лесно
подложно на инфекција, со влажна гангрена (хроничен улкус со инфицирано некротично ткиво во длабината).

Дијагноза : анамнеза, физикален преглед, ехо-колор доплер и ангиографија.

Третман : Конзервативно контрола на дијабетот, хигиена на стапалото, памучни чорапи, избегнување на

повреди, чести преврски, отстранување на некротичното ткиво, ако се шири ампутација. Се врши
медикаментозна контрола на гликемијата. Бајпасирањето и другите хируршки процедури имаат контраефект
кај овој тип на заболување, затоа што ќе им доведеме на ткивата голема количина на крв, а тие ќе немаат
способност да ја примаат и поради тоа настануваат секундарни тромбози на малите крвни садови, при што
наместо да се подобри, се влошува состојбата. Кај овој вид на заболување најчесто се оди со
симпатикотектомија, односно отстранување на симпатичките нерви кои ги инервираат тие крвни садови и на
тој начин добиваме една периферна вазодилатација. Исто така денес се врши и третман со матични клетки,
при што се прави концентрат од матични клетки и се пресадува и доаѓа до формирање на нови периферни
крвни садови (неоваскуларизација).

АНЕВРИЗМА

Аневризмите претставуваат проширувања на артериите кои можат да бидат со различен облик, можат да бидат
вреќасти, топчести во зависност од изгледот. Најчести се на аортата, но можат да бидат и на другите крвни
садови, на илијачните артерии на феморалната, на поплитеа. Аневризмата на торакалната и абдоминална
аорта, до рачвиштето на илијачните артерии се предмет на торакалната хирургија, додека аневризмите на
периферните артерии, како и реналната артерија се предмет на ангиохирургијата. Можат да бидат дисекантни
аневризми, да имаме разлојување во ѕидот на артеријата, при што може да дојде и до руптура во ѕидот на
артеријата и последиците често пати се фатални. Аневризмите на долниот дел на аортата најчесто се
манифестираат со акутна болка во стомакот, особено ако дојде до нивна дисекација која што е многу болна и
оддава слика на акутен абдомен. Доколу дисекацијата продолжува кон илијачните артерии или ако е
комплетна и има секундарни тромби, може да биде манифестирана со акутна болка во периферијата. Кај
хроничните аневризми пациентот може да се жали на чувство на пулсирачка маса, во пределот под
умбиликусот лево, која понекогаш може и да се напипа како пулсирачка маса.

Дијагноза:ехо и КТ ангиографија со што ќе се верифицира степенот на дисекација на аневризмата, големината,

местоположбата, дали има интрамурални тромби и т.н. и по тоа се одредува ургентноста на третманот.

Терапија:со класичен хируршки зафат при што се отвора аневризмата и се аплицира протеза. Денес се можни и
одреди ендоваскуларни процедури, при што по ендоваскуларен пат под контрола на рентген во самата
аневризма се вметнува одредена протеза и се аплицира на зафатеното место од внатрешна страна,
ендолуминално. Изборот на методата зависи од состобата на самата анеуризма од нејзината локализација.

АКУТНИ СОСТОЈБИ ВО АНГИОХИРУРГИЈАТА

АРТЕРИСКИ ЕМБОЛИИ – треба да се дијагностицираат на време, затоа што исходот на третманот зависи од
времетраењето од нивното настанување до нивното препознавање. Кај периферните емболии се смета дека
идеално време за нивно решавање е доколку се препознаат најдоцна 6-8 часа после нивното настанување,
доколку се препознаат од 8-12 часа, резултатите од третманот се полоши, а после 24 часа речиси и нема
никаков ефект од третманот. Ефективноста на третманот зависи пред се од возраста на пациентот, неговата
структура, здравствената состојба, присуството на колатерали и т.н. Пр. ако кај еден пациент настане тромбоза
на феморална артерија, доколку тој пациент има развиено колатерали, нема да настане гангрена на
дисталниот дел од местото на оклузија после 24 часа, затоа што ќе има циркулација на крвта низ колатералите,
но доколку имаме пациент кој што нема развиено колатерали, после 24 часа настанува гангрена. Кај ваков
пациент и да се направи емболектомија нема да има ефект, затоа што периферијата е веќе запушена.
Емболиите настануваат исто така на рачвите. Емболијата на рачвата на аортата се нарекува синдром
која се карактеризира со болка и слабост на двете нозе, понатаму може да се јави на рачвата на илијачните
артерии, на рачвата на феморалките и поретко на рачвата на поплитеалките. Емболија на артериите најчесто се
јавува кај болни со срцеви маани и аритмии, при што тромбите од срцето се откачуваат и се заглавуваат
најчесто во рачвите на периферните артерии, како и при заболувања на ѕидот на крвните садови.
Тромбемболијата иако ретко, се јавува и на артериите горните екстремитети, но најчесто се јавува на артериите
на долните екстремитети.

Клиничка слика : акутна болка, дистално од местото на настанување на емболијата, губење на моторика и
сензибилитет, отсутни пулсации, појава на бледило-црвенило-некроза-гангрена.

Дијагноза : клиничка слика, физикален преглед и ехо-колор доплер. Кај пациентите со специфична клиничка
слика нема потреба да се прави ангиографија туку веднаш се третираат хируршки.
Терапија : емболектомија со специјални фолиеви катетри, при што се извлекува тромбот. Успехот од оваа
техника е обратно пропорционален од времето на нивното настанување, до времето на нивното
препознавање.

Вени

TROMBOFLEBITIS – тромбофлибит

Тромбофлебитисот претставува воспаление на површинските вени, од различна етиологија: повреда на

крвните садови, оштетување на ткивата, инфекција во таа регија. Секогаш во тие воспалени вени имаме и
тромби кои не се откачуваат, не мигрираат и не прават емболии, при што нема потреба од антикоагулантна
терапија, освен во исклучителни состојби.

Клиничка слика : локална болка, црвенило, црвена и болна и се палпира како напната врвца.

Дијагноза : клиничка слика, физикален преглед и евентуално може да се направи доплер. Нема потреба од
дополнителни клинички и хематолошки испитувања.

Терапија : антибиотици и ладни облози (acidiborici), евентуално хепарин.

ДЛАБОКА ВЕНСКА ТРОМБОЗА

Кај длабоката венска тромбоза имаме оклузија на длабоките вени со тромб. Може да се јави кај секого,
најчесто после тешки операции, пораѓај, нарушена хемостаза, употреба на орални контрацептиви, долг период
на имобилизација на екстремитет како и кај срцеви заболувања-атријална фибрилација.

Клиничка слика: aкутна болка, оток кој првично е благ и придружен со црвенило, но како што отокот расте, ќе
ја притиска артеријата и ќе го компромитира артерискиот крвоток, ќе дојде до артериска исхемија и тогаш
екстремитетот ќе стане блед. Кај артериска тромбоза екстремитетот е блед и ладен, додека кај венската
тромбоза имаме отечен и топол екстремитет поради задршка и ослабено враќање на венската крв.

Дијагноза: клиничка слика, ехо колор доплер и задолжително испитување на хемостаза.

Терапија: третманот е проблематичен и долготраен. Потребно е веднаш да се започне со давање на високи

дози на хепарин, а после се преминува на орална антикоагулантна терапија или хепарински деривати за да се
направи разбивање на тромбот и реканализација, во спротивно ќе имаме трајни последици и развој на
посттромболитички синдром кој што се манифестира со отоци, со појава на исхемички промени и болка. Од
хируршките процедури се користи тромбектомија, но се поретко, поради тоа што доаѓа до повторно
формирање на тромби и сериозни компликации, но и поради моќната антихемолитичка терапија (хепарински
препарати). Доколу не се реагира на време доаѓа до формирање на отоци, се јавуваат болки, доаѓа до
отежнато движење како и формирање на улкуси кои многу тешко се лекуваати појава на варикозитети.

VENAE VARICES- варикозни вени

Болест на современото живеење, која е карактеристична само за хомосапиенсот. Се должи на исправениот

став кој што го имаме. Почесто се јавува кај жени во однос на мажи. Во нивното појавување играат улога
повеќе фактори: генетски фактор, слабост на сврзно ткиво, начин на живот, специфични професии кај кои се
стои подолг временски период на нозе и др. Може да се јават на било која годишна возраст иако е
карактеристична за повозрасните. Најчесто се манифестираат на потколеницата, но всушност проблемот е во
попуштање на валвулата која што се наоѓа на сафено-феморално устие. Притисокот во феморалната вена е
многу повисок во однос на притисокот на вена сафена магна. Во услови на инсуфициентност на сафено-
феморалната валвула доаѓа до регургитација на крвта од феморална вена во сафена магна и по законот на
земјината тежа доаѓа до проширувања во долните партии. Се јавува чуство на болка и тежина во нозете. Сите
понатамошни проблеми кои настануваат, се јавуваат поради покачување на венскиот притисок во ѕидот на
вена сафена, крвта се враќа назад во малите крвни садови, тие се шират и се јавуваат варикозитети.
Варикозитетите можат да бидат предизвикани и од вена сафена парва која се влева во поплитеалната вена.

Клиничка слика: болка и тежина во нозете, видливи проширени вени, трофични промени, кои настануваат
поради тоа што доаѓа до регургитација на крвта и стаза во периферните ткива, при што доаѓа до намалена
размена на хранливи материи и гасови и воедно активација на анаеробниот механизам и создавање на
лактати.Се јавува и пигментација поради таложење на хемолитичкиот пигмент, понатаму доаѓа до истенчување
на кожата, таа станува сјајна во пределот на скочниот зглоб и може да се јаваат улкуси. Сето ова настанува како
поледица на зголемениот венски притисок кој понекогаш може да биде и нас 100mmHh.Постојат и
таканаречени перфорантни вени кои претставуваат анастомози помеѓу длабоките и површинските вени. Тие
имаат валвули кои ја пропуштаат крвта од површните кон длабоките вени. Овие перфорантни вени, доколку
има пореметување во функцијата на валвулата, можат дополнително да го комплицираат проблемот, при што
и да го решиме проблемот со сафено-феморалната валвула, а имаме некомпетентни перфоратори, пак ќе
имаме појава на варикозни вени.

Дијагноза: клиничка слика, компресивни сектори и ехо-колор доплер како метода за поставување на
дефинитвна дијагноза, поради тоа што точно можат да се видат и перфораторите и валвулите. Можат да се
направат и компресивни тестови-валсалва проба може да се види точно дали имаме икомпетентност во
венскиот површен систем.

Терапија: може да биде конзервативна: хигиено-диететски режим, физичка активност, активирање на

мускулните пумпи со цел да се пумпа венската крв подобро, носење на еластични чорапи, флеботоници,
употреба на масти кои имаат миотоничен карактер. Конзерватичните мерки можат да ги подобрат симптомите,
да ја подобрат состојбата, но не и да ја излечат. Варикозните вени можат да се излечат само со хируршки
третман и склерозантна терапија. Склерозантната терапија се прави на тој начин што во луменот на крвниот
сад се аплицирасклерозантно средство (етоксистерол во вид на пена). Се препорачува да се направи после
конзервативниот третман, но најдобро е прво да се реши причината за настанување на проширените вени
затоа што ќе дојде до повторно нивно појавување. Хируршките методи кои денес се користат во третманот на
варикозни вени се класичните хируршки методи и ендоваскуларните. Класичната хируршка метода се изведува
во општа или во спинална анестезија, се прави рез во ингвинум и се влегува, понатаму сафено-феморалното
устие се подврзува, одоздола најчесто се препарира вена сафена, со сонда таа се извлекува и се прави
флебектомијана веќепостоечките тромби. Ендоваскуларната метода може да се прави со ласерска техника или
со радиофреквентна аблација, во локална анестезија во амбулантски услови. Во зависност од наодот се избира
местото каде ќе се влезе со сондата и со ласерска техника или со радиофреквентна аблација се врши
облитерација (слепување на таа вена) под самата валвула и со мали резчиња се прави периферна
склерeктомија. После тоа се носат еластични чорапи во период од 2 до 3 недели. Резултатот од оваа терапија е
одличен и од терапевтски и од естетски аспект.

Споредба на терапијата на варикозни вени и длабока венска тромбоза

Појавата на улкусите и кај варикозните вени и кај длабоката венска тромбоза всушност се јавува како резултат
на покачениот венски притисок. Кај длабоката венска тромбоза одиме со антикоагулантна терапија за да се
направи разбивање на тромбот и реканализација на крвниот сад за да се спречи појавата на улкус. Кај
површните вени исто така имаме зголемување на венскиот притисок, меѓутоа тука нема ефект
антикоагулантната терапија, затоа што причината за покачување на венскиот пристисок е застојот на крвта во
површниот венски систем и тука треба механички да се реши проблемот,при што со флебектомијата, односно
отстранување на тие вени се намалува притисокот. Длабоката вена тука си функционира и тоа е услов за да се
примени флебектомијата, затоа што доколку имаме и длабока венска тромбоза, имаме контраиндикација за
флебектомија. Кај варикозни вени може да се даде антикоагулантна терапија која ќе делува протективно за да
не се развијат други тромби.

КАРДИОХИРУРГИЈА

Адултна кардиохирургија. Во адултната кардиохирургија се третираат валвуларните маани, коронарната

болест како и аортални аневризми. Кај коронарната болест се врши стентирање или bypass, при што како графт
може да се користи вена или артерија или некој синтетки материјал. Од валвуларните маани најчести се
митралната или аорталната стеноза или инсуфициенција. Една од најсложените интервенции е решавањето на
аорталните аневризми. Аневризмите можат да бидат асцендентни, десцендентни како и да ја зафатат целата
аорта со аорталниот залисток. Денес може да се третира и ендоваскуларно. Ова е многу комплицирана
интервенција поради тоа што од лакот на аортата се издвојуваат трите гранки: .Оваа интервенција се прави
на тој начин што најпрво се прави екстракорпорална циркулација, па се прави кардиоплегија (застој на
работата на срцето), за да може кардиогирургот слободно да го санира проблемот.
Детска кардиохирургија

Се корегираат конгениталните аномалии со прости или сложени хируршки интервенции. Како прости
кардиохируршки интервенции се сметаат дека се затворање на дефектите на септумите и затворање на
ductusarteriosus, додека декстропозицијата на големите крвни садови, tetralogiafalot, како и дефектите во
склоп на некои синдромисе сметаат за многу сложени хируршки интервенции во кардиохирургијата.

Во однос на заболувањата на крвните садови, главно васкуларната хирургија има удел во хирургијата на вените
и во хирургијата на артериите. Полето на работа на васкуларната хирургија е третман на периферните крвни
садови, а срцето и големите крвни садови се предмет на интерес на кардиохирургијата.

Во доменот на васкуларната хирургија, хирургијата на артериите опфаќа три групи на заболувања:

атеросклерозата (најчесто ги напаѓа поголемите крвни садови, особено на местата на нивното разгранување),
дијабетичната ангиопатија (ги афектира малите крвни садови), аневризматските проширувања (аневризмите)
на одредени артерии, функционални заболувања ( Рејно, морбус Бирге ), акутни емболии и повреди. Во делот
на дијагностика, постојат многу карактеристични анамнестички податоци: пациентите најмногу се жалат на
болки, ладни екстремитети, може да се јави трнење, особено кај дијабетичната ангиопатија, која секогаш е
проследена со дијабетична невропатија и појава на нервни испади во облик на трнење. На инспекција,
екстремитетот може да има промена на кожата: да биде поблед или пак да има различен степен на ливидитет
и да има трофички промени, појава на ранички, до појава на флегмони и гангрена. На палпација, постојат
повеќе места каде што може да се изврши палпација на артериите, со цел да се види на кое ниво има
запушување. Места достапни за палпација на артериите: на глава и врат: темпоралис, каротиди, на рака:
брахиалис, кубитална во фоса кубити и радијалната. Доколку имаме нормален пулс на брахиалис, а слаб на
радиалис, значи дека некаде дистално од брахиалис е настанато запушување. На нозе: почнуваме од долниот
дел на аорта абдоминалис, и тоа најдобро кај послаби особи, потоа феморалните артерии, поплитеалната
артерија во фоса поплитеа, и долу, на дорзумот од стапалото се палпира артерија дорзалис педис, завршна
гранка на артерија тибиалис антериор и зад малеолусот - артерија ретромалеоларис, која е завршна гранка на
артерија тибиалис постериор. Палпацијата не може секогаш да ни даде веродостојни податоци за состојбата на
артериите, па затоа денес суверена метода за функционално испитување на артериските крвни садови е ехо-
колор доплер сонографијата. Со компјутерска обработка на информациите кои доаѓаат во софтверот преку тој
ехо-колор доплер сигнал може да се анализираат промените на ниво на крвните садови, од типот на можни
плаки на ѕидот. Со оваа метода се испитуваат повеќе функционалните карактеристики на крвните садови, при
што на ефтин, безболен, безбеден и брз начин се добива квалитетна, прецизна и јасна слика за крвносадовната
функција. Понекогаш кога се сомневаме за некои поголеми дефекти или нејасни прикази на можните
морфолошки промени на ѕидот на крвниот сад, потребно е да направиме артериографија. Таа може да биде
изведена на неколку начини: со директно вбризгување на контраст во артерија, која е тешка процедура со
можни компликации. Денешната современа технологија овие директни ангиографии ги става во втор план.
Денес се користи и интравенска артериографија КТ водена, при што точно се одредува во кој дел од артериите
сакаме да направиме снимање. Многу егзактна и денес се почесто користена метода е КТ ангиографијата, при
која интравенски се внесува контраст и многу добро на КТ се визуелизира промената на артериите. Денес на
располагање ни стојат и други интраваскуларни техники. Со специјално дизајнирани ендоскопи се влегува во
крвните садови и со помош на камера на врвот од сондата се добива егзактен приказ на внатрешноста на
крвните садови и на овој начин се изведуваат одредени хируршки интервенции, во однос на чистење на
одредени атероматозни плаки на ѕидот. Во дијагностика на каротидите, над 90% од случаите се завршува само
со ехо-колор доплер сонографија, затоа што се лесно достапни и даваат многу повеќе податоци, пред се’ за
функцијата на самите каротиди. Значи, добро направен ехо-колор доплер е доволен за дијагностика на
каротидите.

Атеросклероза

Атеросклерозата како процес започнува после самото раѓање. *Ризик фактори за нејзино создавање и
прогресија во процесот: генетски фактор, начин на живот и исхрана, физичка активност, конституција;
*Патогенеза:Атеросклерозата може да се развива на секој дел на артериското стебло а најчесто е на големите
крвни садови на местата на нивните рачви. Зависно од степенот на запушување и брзината на развој, зависат и
симптомите. Кај тој процес е можен развој на колатерални крвни садови преку кои дополнително се врши
крвоснабдувањето и со тоа се намалуваат симптомите од атеросклерозата. *Форми: Атеросклеротичната
облитерација на периферните крвни садови, најчесто се јавува на долниот дистален дел на аортата, артериите
на долните ектремитети како и на каротидните артерии, додека на артериите на горните екстремитети е
помалку сигнификантна.1.На каротидните артерии најпрво се јавуваат ТИА; *Кл.сл:слабост, трпнење на лицето
и екстремитетите, тешкотии во говорот и разбирањето на она што му се зборува, промени во видот на едното
или двете очи, тешкотии во одењето, атаки на вртоглавица, губење на рамнотежа; јака главоболка, дупки во
моменти на сеќавањето;Промените траат 5 минути до 1h а потоа се повлекуваат;Потребно е да се откријат и
препознаат на време со цел спречување на мозочниот инсулт. 2.На долните екстремитети атеросклерозата
може да биде изолирана но може и да е дифузна и тоа најчесто на рачвиштата на артериите (аорта-illiaca
communis d. et s., илијачна- a.illiaca externa et interna, феморална- a femoralis superficialis et profunda и
поплитеална артерија- a.tibialis anterior et posterior ).*Кл.сл: Дистално од местото има ослабена циркулација,
доминантен симптом е claudicatio intermittens што е појава на болка при движење на задната страна на
подколеницата ,при што пациентот мора да застане по што болката поминува и тоа настанува циклично ( При
движење се троши гликоза која нормално се разградува до CO2 и H2O, при слаб дотур на кислород има
исхемија се активира анаеробна гликолиза со ослободување на лактати вршат иритација на нервите што се
манифестира со појава на болка). Клаудикациски интервал- времето потребно да се намали болката. Со
напредокот му се намалува и способноста на пациентот за безболно движење, а понатаму се јавува и болка во
мирување, трофички промени на кожата (губење на влакнатост, хперпигментации, кожата е глатка сјајна ),
доколку пациентот се повреди раните тешко заздравуваат, може да се инфицираат и да преминат во гангрена.
Ако не се превземат адекватни мерки на почетокот на развојот на гангрената, често ваквите пациенти
завршуваат со ампутација.

Дг: анамнезата, физикален преглед ( на инспекција сите промени на кожата, палпација на достапните артерии,
аускултација – може да се слушне одреден шум ), ехо колор доплер, инвазивни ( РТГ ангиографија: класична
селективна- контрастот се аплицира директно во артерија и и.в ангиографија-контрастот се аплицира во вена),
понатаму се прави КТ ангиографија- контрастот се дава венски, покрај интравенскиот и интраартерискиот
приказ, ни дава слика и за состојбата на крвните садови интралуминално, приказ на околината. Се повеќе се
препорачува кај аневризми. Радиоизотопски испитувања-овозможуваат одличен приказ на васкуларното
стебло и неговата состојба.

Терапија: Конзервативно: промена на начинот на живот, на исхрана, хигиено диететки режим, зголемена
физичка активност- стимулираат создавање на колатерали во почетна фаза и медикаментозно-
вазодилататори.Кај понапреднати стадиуми лекувањето е хируршки: се прави стентирање а ако не може да се
стави стент или стеснувањето е на повеќе места се прави отворени хируршки методи ендартеректомија (
отворено чистење на крвните садови ) или се прават бајпас процедури (премостување со биолошки материјали
најчесто вена со вена кои се изведуваат со користење на венски автотрансплантант од големата сафенска вена,
а доколку тоа не е можно, се користат синтетски материјали) Се премостува здраво во здраво ).
Аневризми на аорта

Аневризма претставува локализирано проширување на артерија во различен облик (вреќести, топчести),

најчести на аортата, на долниот дел; Етиологија : настануваат во склоп на Марфанов синдромм(торакални), во
склоп на атеросклероза(абдоминални), ретко станува збор за микотични.

Клиничка поделба : Според локализацијата може да биде аневризма на асцендентна, на десцендентна аорта,
на лакот на аортата, абдоминална аорта. Може да се дисекантни (раслојување во ѕидот на артеријата) и може
да дојде до нивна руптура при што последиците може да се фатални.

Клиничка слика: Аневризмите на долниот дел на аорта се манифестираат со акутна абдоминална болка
(особено при дисекација) со слика на акутен абдомен. Доколку дисекацијата продолжува кон илијачните
артерии или ако е комплетна и има секундарни тромби може да е манифестирана со акутна васкуларна
периферна слабост. Кај хроничните аневризми пациентот може да се жали на чувство на пулсирачка маса (кај
послаби се напипува под умбиликус малку кон лево).

Дг: ехо преглед, дефинитивна дијагноза се поставува со КТ ангиографија со што се одредува ургентноста на
третманот.
Третман : Може да се третираат со класичен хируршки зафат (отворање и вметнување на графт или класично
отварање и поврзување со синтетски графт)

Функзионални заболувања

- Морбус рејно или синдром рејно –се манифестира со вазоспазми кои резултираат со друга
симптоматологија. Најчесто се манифестира со бледило, трнење предизвикано од надворешни фактори.
Лекувањето е симптоматско
- Морбус Бирге- се јавува кај млади машки пушачи. Тутунот предизвикува спазам и облитерација на
најмалите крвни садови. Има генетска предиспозиција. Тешко заболување за третман, ако не престанат со
пушење завршува со компликации.

Артериски емболии

Артериските емболии се состојби на артериска оклузија кои најчесто настануваат на рачвите на аортата, кои
треба да се дијагностицираат навреме затоа што времетраењето од настанувањето до решавањето зависи
исходот на третманот (кај периферните идеално време е 6-12 часа од настанувањето без последици, после12-
24 часа иманевролошки секвели а после 24часа изгубена периферија, некроза и потребна е ампутација).

Етиологија: Емболиите на артериите најчесто настануваат при постоење на аритмии, срцеви маани или при
оштетување на ѕидот на крвните садови. Клиничка слика: Пациентот се жали на акутна, нагла , силна болка
дистално од местото на настанување на емболијата, како пробод од нож, следена со ладење на екстремитетот,
губиток на моторика и сензибилитет, екстремитетот е ладен, блед, отсутни пулсации дистално, а покасно
настанува развој на цијаноза

Дг:Покрај клиничката слика, анамнезата и физикалниот преглед при што имаме ладна бледа кожа со изгубена
моторика и сензибилитет и отсутни пулсации, се прави ехо колор доплер

Третман:Потребна е емболектомија со специјални катетри чиј успех е обратнопропорционален со времето на

настанување. Од хируршките процедури постојат емболектомијата, ендартеректомијата, стентирање и бајпас
процедури (со вена или синтетски графтови).

Заболувања на вените

Површен тромбофлебитис

Воспаление за ѕидот на површните вени,кое најчесто се јавува на долните екстремитети.

Етиологија: Спонтано, земање на контрацептиви, од повреда, инфекција, оштетувања на вените при

интравенски манипулации. Карцином на простата, панкреас и бели дробови се асоцирани со мигрирачки тип на
тромбофлебитис и може да биде најран знак на овие болести.
Клиничка слика : Вената е напната, црвена, локална топлина и болка (како врвца), околината е едематозна,
има локална болка, црвенило.

Дг: Се дијагностицира со клинички преглед (инспекција, палпација ) најчесто, лабораторија, ехо колор доплер.

Третман: антибиотици и ладни облоги, аналгетици, евентуално хепатромбин маст, антикоагулантна терапија
никако само ако има проширени вени и ако има ризика да се откачи тромбот и да настане белодробна
емболија.

Длабока венска тромбоза

Присуство на тромбоза настаната во длабокиот венски систем (во феморалната вена а не во сафена – во неа
може да има флебит). Најчеста причина за смрт кај младите, после траума на екстремитетите.

Етиологија: Се јавува најчесто после тешки операции, долготрајни мирувања, породувања, кај пациенти со
нарушена хемостаза (венска стаза),пореметена венска циркулацја, интралуминални промени, пореметена
коагулација (хиперкоагулабилитет) и оштетени длабоки вени.

Се создаваат тромби кој лесно се држат за ѕидот и можат да се откачат и да доведат до белодробна емболија,
масива и настанува моментална смрт.
Клинича слика: Се манифестира со акутна, нагла болка,не е пратена со ладење на екстремитетот, се јавува
топлина, оток со повисока температура и црвенило кој како што расте може да ја компромитира и артериската
циркулација и постанува блед. Кај артериска емболија нема оток и има блед ладен екстремитет а тука имаме
отечен топол екстремитет заради задржување на венска крв во зафатениот сегмент. Карактеристичен е Хоман
знак- пациентот лежи на грб се прави дорзална флексија на стапалото и се појавува многу јака болка.

Дг: анамнеза , важна е клиничката слика, физикален преглед (пулсации се палираат, евентуално ради
компресија може да се намалени ) ехо колор доплер и хематолошки испитувања.

Третман: Сериозен пристап,долготраен и со проблематичен успех. Се даваат и.в. високи дози на хепарин
10.000 до 40.000 за 24часа во инфузија во болус, орална антикоагулантна терапија или хепарински деривати,
мирување.Терапијата може да биде и хируршка (тромбектомија) но заради компликациите и моќната
конзервативна терапија се применува се поретко.

Варикозни вени

Варикозни вени се вреќасто проширени, вијугави проширени површснки вени (v.saphena maga et parva).

Етиологија: Почесто се јавува кај повозрасни жени, наследен фактор, начин на живот, раѓање, обезитас.

Петогенеза: Како резултат на инсуфициенција на длабоките и перфорантните вени. Причината е во

инсуфициенција на валвулата на сафено-феморалното устие,заради покачување на венскиот притисок во
сливот на сафенската вена при што крвта се враќа од длабок во површен систем. Постојат и перфораторни
вени, споеви меѓу површниот и длабокиот венски систем, каде може да има слабост на валвула на неколку
нивоа над и на потколеница.

Клиничка слика: Се манифестира со појава на варикозини чворчиња поткожно, се палпираат , почесто на

потколеница, чувство на замор, болка навечер после напорен ден, подолго стоење, тежина, трофички промени
(ради застој на крв и ретроградно успорена циркулација во капилари, намалена размена на гасови и хранливи
материи), хиперпигментации заради таложење на хемосидернски пигмент, истенчување на кожата која е сјајна,
најчесто во предел на скочен зглоб, се јавуваат и венски улкуси (тоа е последица на зголемен венски притисок
кој може да е и над 100 мм Hg).

Дг: физикалниот преглед, компресивни тестови и ехо колор доплер.

Терапија: конзервативна (хиг-диет режим, физичка активност, еластични чорапи, флеботоници, мачкање со
масти со див костен – го појачуваат венскиот систем,го успоруваат процесот,подобруваат но не лечат)- Кај
пациенти со почетен стадиум, помали симптоми. Склерозантна терапија (и.в. етоксисклерол/пена) и хируршки
(класично – рез и подврзување во сафенофеморално устие и флебектомија и ендоваскуларно – ласер или
радиофреквентна аблација).

НЕВРОХИРУРГИЈА
Неврохирургијата е медицинска гранка која се занимава со дијагноза и лекување на заболувања од
централниот и периферниот нервен систем (мозок, ‘рбетен мозок, периферни нерви и нарушувања на
хипофиза).

Дијагностички процедури во неврохирургијата

Рутински во дијагностиката, но и за време на самата интервенција и постоеративно се користат голем дел од

клинички специфични дијагностички помагала и методи како што се

-ЕЕГ (електроенцефалографија) за испитување на мозочната активност, која ни помага во дијагностицирање

на голем број невролошки состојби. Претставува брза постапка која дава комплетна дијагноза и е добра за
дијагностицирање на васкуларни и функционални пореметувања. Интраоперативниот мониторинг претставува
рутинско користење на ЕЕГ.

-ЕМГ (електромиелографија) се користи при заболувања на ‘рбетен мозок и во предоперативна дијагностика

на периферен систем и некои заболувања од централен нервен систем.

Во однос на клинички аспект методите кај одредени ситуации може да се користи и ЕХО дијагностиката
особено во детската возраст кај новороденчињата, понатаму нативниот рентген односно краниограмот при
фрактури на черепот, додека за други оштетувања нема никаква улога за индикација.
-Конвенционални РТГ методи- миелографија, контрасна ангиографија, денеска се користат се користат се
помалку заради типот на нивната апликација, односно начинот на кој контрастот се вбризгува во овие
сензитивни структури. Поради големиот развој на КТ и МР, контрасната ангиографија- церебрална
ангиографија е заменета со КТ, кадешто контрастот се аплицира интравенски, а можноста за анализа
податоците е многу подобра. Миелографијата истотака е заменета со МР и КТ.

КТ има клучна улога при дијагностицирање на одредени состојби на ЦНС, васкуларни заболувања и внатрешни
повреди- трауми

МР е клучна и најпрецизна имиџинг метода при дијагностицирање на експанзивни процеси кај тумори на
мозок и во дијагностика на ‘рбетен мозок.

Пет скенот кај малигни тумори, односно метастатски тумори

-Ехо доплер сонографија - се користи кај новороденчиња со васкуларни заболувања. Дава одлични податоци за
морфологијата и динамиката на мозочната и нервната општа циркулација. Се користи рутински при
дијагностичка проценка на каротиди, кај кои при нивно запушување може да настане мозочен инсулт и се
многу достапни за детална анализа. Се користи при испитување на хидроцефалус и цисти.

* За третманот на неврохирушките пред се на експанзивните процеси од радиолошки магнетен аспект се

користат cyberknife и gamma knife кои не се класични хирушки процедури, туку тоа се онколошки радиолошки
процедури. Всушност тие се типови на зрачење со огомна прецизност врз експанзивните процеси во мозокот.
Овие процедури делуваат радиолошки при што не го оштетуваат ткивото. За разлика од тоа при секоја
неврохирушка интервенција за да се стигне до длабочината на мозокот артифициелно се предизвикува
оштетување на дел од мозочното ткиво, при што во зависност од кој дел е оштетен доаѓа до постоперативно
оштетување на интелектуални, моторни, психички и други функции.

ПОКАЧЕН ИНТРАКРАНИЈАЛЕН ПРИТИСОК

Кај најголемиот број на неврохирушки заболувања најчеста особина и карактеристика е синромот на

покачениот интракранијален притисок. Черепот кај новороденчињата има несраснати сутури, па при ширење
на мозокот може да дојде и до ширење на черепот и појава на хидроцефалус. Тој настанува поради отежната
циркулација на ликвор, најчесто поради постоење на некој тумор, пореметување во процесите на
ресорбирање и создавање на ликворот. Доаѓа до насобирање на течност и проширување на главата, поради
тоа што е меко ткиво и поради постоењето на фонтанелите и несраснатите сутури на черепот. Се јавува
избочување на очите, односно феномен на зајдисонце. Кај возрасните черепот е една ригидна срасната
структура, кадешто при туморски експанзии, хеморагии или воспалителни состојби се јавува едем и настанува
проблем бидејќи мозочното ткиво нема каде да се шири. Секоја експанзија на мозочното ткиво, било да е на
коморните или било кои структури кои се наоѓа во самиот череп предизвикува покачување на
интракранијалниот притисок.
Причини (сите овие причини доведуваат до ширење на мозочните структури и доведуваат до синдом на
интракранијален притисок) : Туморозна маса, Хемангиом, Хематом, Руптура на аневризма, Енцефалит,
Менингит, Васкуларно заболување.

Клиничката слика на покачен интракранијален притисок :

Почнува со упорни главоболки (кои не се предизвикани со некои провокативни фактори и не се смируваат со

аналгетици). Тие се пропратени со гадење и повраќање во млазови кое нема никаква врска со земената храна
и карактеристично е тоа што после повраќањето не се чувствува олеснување. Потоа се јавуваат невролошки
симптоми зависно од местото каде што се наоѓа причината. Понатаму се јавува пореметување на свеста
односно сомноленција, сопор, запаѓање во кома, појава на брадикардија и егзитус. Ова настанува поради тоа
што единствениот отвор каде може да пролонгира мозочното ткиво кај foramen magnum, каде што се наоѓа
понс и медула облонгата над него и првин тука инкарцерираат и на крајот сето тоа може да резултира со
компромитирање на работата на виталните центри со појава на брадикардија и cardiac arrest. Доколку настане
хернијација на мозокот низ foramen magnum и негово вклештување, при оштетувањето на мозочното стебло
настанува смрт. Поради тоа треба што побрзо да се препознаат овие симптоми, да се даде внимание како што
заслужуваат, да се спроедат сите дијагностички постапки

Терапија - При појава на интракранијален притисок имаме потреба тој да се намали а доколку неможе
етиолошки да се лечи со имунотерапија на на пример кај некој карцином, тогаш треба да се направи дренажа –
евакуација на преку умерниот ликвор. Најпрво треба да се утврди причината за хидроцефалусот и се третира со
пласирање на вентрикуло-аурикуло-перитонеална стома. Тоа се специјални пумпички каде што едниот крај е
во коморите и потоа со катетерче се носи во укрикулата или уште поедноставно во перитонеалната шуплина
(интраабдоминално) каде што довага до реаппсорбиција на ликворот.

ПОВРЕДИ НА ЧЕРЕП И ПОГЛАВИНА

-повредите на главата и мозочните структури денес се многу чести и настануваат како резултат на сообраќаен
трауматизам, при секојдневни инциденти, повреди на работа, падови и слично.

Повреди на череп

-повредите на черепот може да бидат на калваријата и базата на черепот. Најчести се фрактурите на черепот.
При секоја траума на главата колку и да е таа бенигна задолжително треба да се направи нативна РТГ, односно
нативен краниограм во два правца. Иако фрактурите често пати може да бидат асимптоматски треба да се
дијагностицираат, пред се тоа се однесува на линеарните фрактури кои често не даваат клиничка
манифестација, но се гледаат на нативен краниограм.

Фрактури на черепот - настануваат под дејство на голема механичка сила, која врши локална и глобална
деформација на черепот. Можат да бидат : а)отворени и затворени во зависност од тоа дали има или нема
рана на главата , б) да бидат на конвекситетот на черепот (преломи на калваријата) или на базата на черепот
(fractura baseos cranii) в) линерани и компресивни или импресивни според изгледот на фрактурите.

Линеарни фрактури (fraktura crania linearis) – настанува како последица на глобално дејство на сила при удар
со тап предмет, пад, во сообраќајни несреќи и слично. На местото на преломот секогаш има мал или поголем
оток на поглавината кој е осетлив на палпација. При отворените фрактури има рана. Останатите симптоми
зависат од степенот на церебралните оштетувања кои најчесто се присутни.

Дијагноза – секогаш се поставува врз основа на РТГ снимка на черепот, КРАНИОГРАМ ВО ДВА ПРАВЦИ.

Терапија – терапијата е конзервативна и зависи од церебралните оштетувања. Потребно е повредениот да се

хоспитализира. Во првите 24 часа од хоспитализацијата, постојано се следат виталните знаци, состојбата на
свеста и невролошкиот наод, за благовремено откривање и развивање на интракранијално крварење. При
отворените линеарни фрактури се прави хирушка обработка на раната и сутура, се даваат ЅАТ и антибиотици по
потреба. Линераните повреди ако не се пратени со оштетување на ЦНС не бараат никаков третман, само
обсервација и контрола.

Компресивни фрактури (fractura cranii impresiva) – настануваат како последица на локално и ограничено
дејство на јака механичка сила, како на пример удар од чекан, пад на ивица од тротоар и
слично.карактеристика на оваа фрактура е тоа што дел од скршената коска е втиснат во внатрешноста на
черепот. Втиснатите парчиња на коската- фрагмети можат а вршат компресијана мозокот, можат да ја раскинат
дурата или да го раздерат и оштетат мозокот. При затворените повреди на местото на фрактурата има оток
болен на палпација, а понекокаш може да се напипа и самото втиснување на коската. При отворените фрактури
се гледаат имприираните коскени фрагменти, а понекогаш доколку има повреда на тврдата мозочна обвивка и
мозокот, низ раната може да истекуваат и мозчни маси.

Дијагноза- кранограмот е најсигурно дијагностичко средство за одредување на локализацијата, опсежноста на

скршената коска и формата.

Терапија – лекувањето се состои од ургентен хирушки третман се прави дезимпресивна трепанација

(декомпресија на фрагментот и негова фиксација). Доколку има хематом се прави евекуација на крвта и
хемостаза.

Фрактури на базата на черепот (fraktura baseos cranii)- настануваат под глобално дејство на јака механичка
сила, најчесто при пад на глава. Притоа се крши базата на предна, средна или зана черепна јама. Секоја
фрактура на базата на черепот се смета за оворена поради тоа што дурата на базата е интимно срасната за
коската и при секоја фрактура настанува раскинување на дурата.

Фрактури на преден сегмент од базата на черепот (fractura frontobasalis)- при директен удар во фронталниот-
челниот предел, настанува кршење на коските на базата на черепот во кој се сместени пневматските шуплини
(фронтални, етмоидални и фронтални синуси) кои комуницираат со надворешната средина. Поради тоа
фронтобазалните фрактури се сметаат секогаш за отворени повреди.

Клиничка слика- се манифестираат со оток на челото, крвен подлив на очните капаци (ХЕМАТОМ ВО ВИД НА
ОЧИЛА - БРИЛХЕМАТОМ), крварење од носот- rhinorrhagia и устата. Течење на ликвор од носот – rinoliquorrhea
секогаш е знак за постоење на фронтобазална фрактура со повреда на дурата. При фрактурите на предната
черепна јама можат да бидат оштетени I, II, III, IV, VI кранијални нерви (n. olfactorius, n. opticus, n.
occulomotorius , n.trochlearis I n. abducens).

Дијагноза – овие фрактури може да не се приметат на нативна РТГпоради рскинатата дура, и затоа се прави КТ.

Терапија – лекувањето е конзервативно, со мирување, давање на антибиотици и лекување на другите повреди

ако се присутни. Оперативно лекување се спроведува ако се формира ликворна фистула и при импресивна
фрактура.

Фрактура на базата на средната черепна јама – се манифестира со појава на крвен подлив зад ушна школка или
во мастоидната регија, со крварење од уво- оторагија или течење на ликвор од него отоликвореа. Може да
бидат оштетени и 7)n, facialis и 8) n. acusticus кои поминуваат низ коските на средната черепна јама. Повредата
на фацијалниот нерв се карактеризира со : искривување на устата, при покажување на забите парализираната
страна заостанува, неможе да се затвори окото и да се набере челото на зафатената страна на повредата.
Повредата на слушниот нерв остава последици на слухот од различен степен.

Терапија – лекувањето е конзервативно. Оперативно е само при перзистирање на ликворна фистула или
периферна парализа на фацијалис која на конзервативна терапија не се повлекува. Во овој случај се прави
декомпресија и ослободување на нервот од неговиот канал.

ПОВРЕДИ НА МОЗОКОТ

-Повредите на мозокот се најчесто од типот на затворени краниоцеребрални повреди и тие можат да бидат : а)
commotio cerebri (потрес на мозокот), б)contusio cerebri (нагмечување) и в) compressio cerebri (притисок).

Commotio cerebri (Потрес на мозокот) - претставува краткотрајно, реверзибилно и функционално оштетување

на мозокот. При commotio cerebri немаме анатомско оштетување на мозочните клетки, туку нивно
функционално пореметување кое е реверзибилно.

Клиничка слика- клинички потрес на мозокот се манифестира со губиток на свеста непосредно по ударот, која
трае од неколку минути до најмногу 2 часа. Бесвесната состојба (мозочна кома) во почетокот е длабока, за
постепено да стане се поплитка при што пациентот се буди. Други знаци се : главоболка, гадење, повраќање,
ретроградна и антероградна амнезија (не се сеќава на извесен период пред повредата и после будењето од
бесвесна состојба), вртоглавица. Непосредно после повредата може да се установатзнаци за невровегетативни
пореметувања (кои се краткотрајни и не траат повеќе од неколку минути) тахикардија, низок крвен притисок,
површно дишење, хипотонија на мускулатурата, бледило потење.

Дијагноза- КТ (да се види дали има развој на хематом), детален клинички преглед, нативен краниограм.

Терапија – лекувањето е конзервативно, повредениот треба да мирува о постела во просторија која има
обезбедено мир и тишина. Доколку има потешкотии се спроведува симптоматска терапија. Во текот на првите
24-48 часа од повредата треба да се обезбеди перманентно контролирање и регистрација на виталните знаци
на најмалку 1 час, се следи состојбата на свеста, невролошката состојба и секогаш се контролираат зениците
дали се еднакви по широчина. Промените на овие параметри може да укажат на интракранијално
конпресивно крварење кое без одлагање мора ургентно да се евакуира. Поради можноста од интракранијално
крварење треба да се хоспитализира најмалку 2-3 дена.

Contusio cerebri – контузијата на мозокот е сериозно анатомско оштетување на мозочното ткиво, предизвикано
од директно или индиректно дејство на механичка сила. При контузијата доминираат фокални невролошки
симптоми (нервни испади, и дразба во оштетеното подрачје доведува до нервни импулси и епи напади).
Тешки, длабоки и дифузни контузни оштетувања имаме при глобално дејство на механичка сила. При овие
повреди доаѓа до силно раздвижување на мозокот во черепот, така што освен оштетување на страната на
ударот се среќаваат и контра удари и оштетувања на мозочното стебло.
Клиничка слика-клиничката манифстација зависи од интензитетот и локализацијата на оштетувањето.
Непосредно по повредата се јавуваат општи знаци на оштетување на мозочна функција : бесвесна состојба
придружена со невролошки знаци. Бесвесната состојба може да трае различно долго од неколку минути до
неколку месеци. Подолготрајната кома укажува на подлабоки и дифузни оштетувањана мосокот со
оштетување на мозочно стебло (truncus cerebri).

Дијагноза – клинички преглед, КТ и МР

Терапија –лекувањето е конзервативно освен кај импресивните фрактури пропратени со оштетување на

мозокот. Превенствено се сведува на превенција на мозочни компликации, борба против можен едем,
ресипираторни инфекции и добра нега н повредениот. Контузијата секогаш остава невролошки испади
хемиплегија или парезикои треба да се третираат со физикална терапија. А епилепсиите се третираат со
соодветен невролошки медикаментозен третман.

Compresio cerebri - настанува кај компресини фрактури и поради пострауматско инатракранијално крварење
при оштетување на крвни садови на мозочни обвивки и мозок. Според локализација крварењата ги делиме на
епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни. Епидуралното, субдуралното и
интрацеребралното крварење го зголемуваат интракранијалниот притисок и се наречени интракранијални
компресивни крварења.
Лацерација- раскинување на мозокот со обилни крварења. Претставува доста сериозна состојба која покрај
примарно оштетување на мозочно ткиво секогаш е пратено со хематоми. Мозокот е добро васкуларизиран
орган и сите тие крварења можат да бидат фатални и за жал и хирушките интервенции кај лацерациите на
мозокот завршуваат или витално или со некој степен на инвалидитет.

Клиничка слика- кај сите овие повреди може да варира клиничката слика од најбанална на комоцио, па се до
тешка клиничка слика пред се кај повредите со покачување на интракранијалниот притисок, хеморагии и
слично. Клиничката слика може да даде одредени специфични симптоми зависоно од локализацијата на
повредите, односно кој дел од мозокот е повреден

Дијагноза – дијагнозата се базира на клиничка опсервација и клинички методи пред се КТ, МР но КТ дава
одлични резултати кај трауматските повреди на черепот и мозочното ткиво.

Терапија – третманот може да биде конзервативен (антиедематозни средства за намалување на ИП како

манитол, хипертонични раствори при некроза пропратена со широк степен на антибиотици, често е потребна и
механичка циркулација) и оперативен третман.

ИНТРАКРАНИЈАЛНИ КРВАРЕЊА
Интракранијалните краврења се оние крварења кои настануваат во краниумот, во черепот внатре и зависно од
местото на кое се јавуваат може да бидат : епидурани, субдурални, интрацеребрални, субарахноидални и
крварења од мозочни комори.

Епидурални крварења (haematoma epidurale) –претставуваат колекција на крв сместена помеѓу коската и
дурата. Најчесто настанува како последица на крварење на крвните садови на дурата (a. meningica media),но
може да биде и како последица на крварење од диплоичните крвни садови на скршената коска. Појавата на
епидуралниот хематом не зависи од тежината на краниоцеребралната повреда. Понекогаш и
најнезабележителна повреда на главата може да комплицирана со појава на епидурален хематом. Тое е
особено при удар во предел на слепоочница каде на сквамата на темпоралната коска која е многу тенка и
лесно се крши, лежи a. meningica media и притоа лесно се раскинува и крвари, формирајќи епидурален
хематом.

Клиничка слика- класичната манифестација на епидуралниот хематом оди со појава на слободен интервал,
после примарна бесвесна состојба, непосредно по повредата. Повредениот се освестува, станува
контактибилен, а потоа повторно запаѓа во бесвесна состојба- церебрална кома. Доколку повредениот првично
не бил во бесвесна состојба поради послаб удар, тогаш слободниот интервал е во прав смисол на зборот од
повредата до појава на први знаци на епидурален хематом.должината на слободнио интервал зависи од
големина на повредата па според тоа колку е поголемо оштетувањето на крвниот сад толку побргу се јавува
епидуралниот хематом. Во зависност од тоа слободниот интервал може да трае од неколку минути, повеќе
часови или неколку денови. Пред повторно запаѓање во бесвесна состојба пулсот станува браикардичен,
крвниот притисок се зголемува,а дишењето станува забрзано и површно. Набргу после појавата на овие знаци
повредениот запаѓа во церебрална кома. Во почетокот комата е површна, а потоа се задлабочува. Ако
повредениот бил во бесвесна состојба поради потрес на мозокот, комата се задлабочувва и се јавуваат нервни
испади на спротивната страна на телото-контралатерална хемиплегија, имаме проширување на зеницата на
окото каде што се развил хематомот.

Дијагноза – се поставува врз основа на клиничката слика и дополнителни иследувања : КТ, артериографија.
Понекогаш поради ургентноста не можат да се направат овие испитувања и индикација за хирушка
интервенција се поставува врз основа на клиничката слика.

Терапија- трепанација, евакуација на хематомот и хемостаза

Субдурален хематом (hematoma subdurale)- претставува колекција на крв сместена во субдуралниот простор
(помеѓу дура и арахноидеа). Најчесто настанува како последица на кортикодуралните вени.

Клиничка слика-се манифестира со знаци на интракранијална хипертензија: главоболка, повраќање, постепено

пореметување на свеста до кома, промена во витални функции и појава на нервни испади (контралатерална
хемиплегија и поширена зеница на страната на хематомот).
Дијагноза – се поставува врз основа на клиничката слика, ехо енцефалографија, КТ.

Терапија – состојбата е ургентна при што се пристапува веднаш на операција.се прави трепанација и евакуација
на хематомот.

Интрацеребрален хематом (hematoma intracerebrale)- настанува како последица на трауматско оштетување на

мозочното ткиво и прскање на крвните садови. Настануваат при повреда најчесто кај контузии, лацерации,
конквасации на мозокот и при васкуларни пореметувања на мозокот(кај руптура на анеуризма и појава на
големи интракранијални и интрацеребрални крварења кои можат да бидат фатални), АВ малформации и
одредени васкуларни и хематозни состојби. Доколку овие интрацеребрални крварења навлезат во коморите
на мозокот тоа се интрацеребрални интравентрикуларни крварења.

Терапија- најдобро се третираат оперативно, да се направи евакуација , но ако се многу големи еднаш
доведуваат до смрт и не помага ни хирушка интервенција.

*Васкуларната патологија на мозокот денеска е многу застапена и е една од почестите причини за смрт од
церебрални васкуларни инсулти, кои можат да бидат како резултат на тромбоза или крварење. Најчести
причини за мозочни крварења се аневризмите, АВ малформациите и други васкуларни и хематолошки
заболувања.
Аневризмите теоретски можат да настанат на секој од церебралните крвни садови, но најчесто се на : a.
meningica media, Вилисов круг. Зависно од количината на крварењето аневризмите можат да бидат
моментално фатални и пропратени со одредени симптоми, при што самата аневризма и да не е руптурирана
дава главоболки кои се упорни и не се поврзани со ништо друго, додека при нивна руптура
симптоматологијата е драматична.

Дијагноза- дијагностиката на аневризмите е можна со КТ ангиографија и со класична ангиографија.

Терапија – третманот на неруптурираните аневризми е најдобар со Coiling, што е еден вид на пломбирање на
аневризмата. Се изведува на тој начин што преку феморалката се внесува со водич катетер под РТГ контрола и
се доаѓа до аневризмата која се исполнува со жички намотани – коилинг и се исклучува од циркулацијата, при
што се губи ефектот од постоење на аневризма. Класичниот хирушки третман се состои од клипање на вратот
на аневризмата, но често пати е проблем оперативно да се стигне до аневризмата при што се нанесуваат и
други повреди. Метода на избор е коилинг, затоа што ефектот е драматичен, брз, моментален. Доколку
аневризмата е руптурирана последиците се фатални.

АВ малформации- може да се манифестираат порано или подоцна во зависност од нивната локализација,

екстензитет. При АВ малформациите може да дојде лесно до крварење, бидејќи тие се понежни крвни садови.
Повреди на ‘рбетен мозок- многу често настануваат како секундарни повреди за време на транспорт
настануваат како секундарни повреди, за време на транспорт и пружање на прва помош и нестручно
манипулирање со пацинтите на пониско ниво. Сите овие пациенти треба да се легнат на тврда рамна подлога,
во лежечка положба со фиксирано тело, Шансова кравата, и да се чека соодветен транспорт. Повредите на
‘рбетниот столб хирушки тешко се санираат , особено комплетна дисекција и тука нема лек при што оставаат
траен инвалидитет. Терапијата се состои од регенеративна медицинасо матични клетки. Треба навреме да се
постави дијагноза, да се утврди местото, да се направи сутура на периферен нерв за да се постигне правилна
комплетна ревизија на енговата функција.

Тумори на мозок- туморите на мозокот може да бидат бенигни и малигни, но независно дали се бенигни или
малигни по својата хистолошка структура, сепак тие имаат малигни однесувања. И најбенигниот тумор ако се
наоѓа интракранијално поради својот експанзивен раст има малигно однесување, односно ако не се третира ќе
предизвика смрт.

Клиничка слика- има покачен интракранијален притисок, проследен со гадење повраќање, постојат и
невролошки испади во зависност во кој дел се наоѓа туморот. Ако се наоѓа фронтално има испадни на видно
поле, ако е окципитално губење на рамнотежа итн. Невропсихичките или неуролошките испади се во зависност
од локализацијата на туморот и можат да бидат : моторни, сензорни, психички и интелектуални. Заедничко за
сите овие тумори е покачен интракранијален притисок.
*Туморите може да бидат примарни и секундарни. Примарните тумори потекнуваат од мозочното ткиво,
додека секундарните се метастатските тумори кои многу често метасатазираат во ЦНС. Примарните тумори
може да бидат од мезодермално потекло и неуроепително потекло. Од мезоендодермално потекло се
поголем број на бенигни тумори- менингиом- бениген тумор од менингиите, односно мозочните обвики,
фиброми, остеоми, епендиоми, ангиобластоми. Клиничката слика е иста и врз основа на клиничката слика не
може да се разликуваат дали се бенигни или малигни , па затоа е потребна хистолошка класификација.

Терапија – третманот на бенигните тумори, односно на менингиомите кои се најчести е хирушки и во зависност
од туморот, доколку не вршел компресија или пациентот немам главоболка, вртоглавица хирушкото
излекување е комплетно излекување.

*Неуроепителни тумори- тие се најчести малигни тумори во својата хистолошка структура. Тука спаѓа
астроцитомот кој асоцира на бениген тумор , но по својата хистолошка градба е малиген. Кај малигните тумори
е многу важен градусотна диференцијација и зависно од тој градус се разликува степенот на малигнитет. Така
на пример астроцитомот има градус 1 и тоа ни указува дека има прилично бениген раст во однос на
диференцијацијата на туморските клетки, а според тоа и неговиот малиген потенцијал. Астроцитом со градус 4
е со многу голем малиген потенцијал. Кај овие малигну тумори имаме уште едена специфика, а тоа дека не
даваат метастази и при астроцитом градус 4 нема далечни метастази. Тоа е така поради хемато-енцефалната
бариера. Меѓутоа кај овие тумори со поизразен малиген потенцијал, растот е страшно брз и страшно малиген,
па радикалноста на операција е под знак прашање дали е воопшто возможна. Кај овие тумори се применува
циторедукција со цитостатици за намалување на туморската маса, која има подобрување, затоа што се смета
дека постоперативно со зрачење и хемотерапија може да има подобрување на прогнозата. Кај повисококите
градуси многу почести се рецидиви на место на примарниот тумор. Покрај астроцитомите други малигни
тумори споре хистолошката структура се : глиоми, глиобластоми и епендиомите.

Тумори на хипофиза

*Најчести се аденомите. Хипофизата е сместена во sella turcica (турско седло). Симптоматологијата зависи од
кои клетки е изграден аденомот. Хипофизата лачи голем број на хормони и во зависност од кој тип е изграден
туморот имаме симптоматологија во однос на зголемена продукција на соодветниот хормон. Потребно е да се
направи КТ и МР при што се гледа зголемување на хипофизата. Кај аденомите потребно е хирушко
отстранување, освен кај микроаденомите кои треба да се следат и ако има потреба дури тогаш да се
оперираат. Денест тие не се оперираат ендокранијално туку со ендоскопски методи.

Детска хирургија

Детската хирургија е исдбоена како посебна гракна бидејќи новороденчето има посебни физиолошки,
психолошти и функционални карактеристики.
 Специфични за детската хирургија се вродените аномалии. Карактеристочно е што вродените аномалии
може да се јават на сите органи.

Хидроцефалус – бидејќи кај бебињата сутурите не се зараснати и фонтанелите се отворени и затоа при
секој процес кај кој што имаме собирање на ликворот (зболемување на неговата количина) довага до
зболемување на обемот на главата, раздвојување на сутурите, зголемување на фонтанелите. Очите добиваат
специфичен изглед на „залез на сонце“. Најпрво треба да се утврди причината за хидроцефалусот и се третира
со пласирање на вентрикуло-аурикуло-перитонеална стома. Тоа се специјални пумпички каде што едниот крај
е во коморите и потоа со катетерче се носи во укрикулата или уште поедноставно во перитонеалната шуплина
(интраабдоминално) каде што довага до реаппсорбиција на ликворот.

Цисти на вратот – ви зависност од нивната локализација најчести се :

- cista colli mediana – најчесто настанува заради неоплитерација на дуктус тиреоглосус

- cista coli lateralis – најчесто заради необлитерација на дуктус тимофарингеус.
- Брахиогени цисти – заради незатварање на брахиогените лакови. Овие цисти може да не се
манифестираат и во детската возраст мегутоа, но ако дојде но нивно воспалвање секогаш се
манифестираат.
 Нивната терапија се состои во хируршка ексцизија, со што мора да се пронајде и делот од дуктусот кои не
е облитериран да се облитерира и да недојде до појава на рецидиви.

Дијафрагмални хернии – од вродените најчести се:

- Богдалекова хернија – се наога на спојот помегу тендинозниот и мускуларниот дел.

- Морганиева хернија – се наога позади стернумот.

Најчесто се манифестираат со респираторни дистреси заради проминенција односно протрузија на

абдоминалните органи и притискање врз белодробното ткиво. Доколку тие се големи и неможе да се направи
затворање на дијафрагмата, тогаш се додаваат делови со кои истата се затвора и се обозможувва нормално
функционирање. Овие операции можат да доведат и до компликации, бидејќи голем дел од органите кој се во
тораксот се вракаат во абдоменот и може да сојде до зголемување на интраандоминалниот притисок. Затоа
овие операции се препорачува да се извршуваат во дза акта за да недојде до нагло покачување на притисокот
во абдоменот

Мекониален илеус – тоа е илеус што настанува заради густ меконеум (првата столица која детето ја
изфрла по рагањето). Изразено е кај постоење на цистицна фиброза бидејќи тука меконеумот е многу густ,
леплив и неможе да дојде до негова спонатана елиминација заради што натанува појава на илеус кој често
доведува до фатални исходи и покрај третманот.
 Атрезија, агенезија, аплазија – можат да бидат на било кое ниво, помалите малформации е
компактибилн за живот, додека поголемите најчесто резултираат со интраутерина смрт или рагање на мртов
плод.

Атризиите можат да се јават на било кое ниво на дигестивниот тракт (езофагус, тенкоцревни,
дебелоцревни атрезии на анус и др) и тие бараат брзи хируршки интервенции. Атрезиите на езофагусот се
манифестираат при првиот оброк, довага до нагло повракање на млекото и довага до закашлување и појава на
аспирациона пнеумонија. Постојат различни видови на атрезија:

- Слепа атрезија на езофагус кај која езофагусот е затворен на долната страна и тука веднаш по
внесувањето на храна бебето нагло повраќа.
- Атрезија по состоење на трахио-езофагиални фистули, каде што агенезиите се инкомплетни и довага
до делумно пропуштање на храната, хо проблемите настануваат поради трахео-езофагиалните фистули
и доваѓа до аспирација на храна и појава на аспирациони тешки пнеумонии.

Овие промени се дијагностицираат со апликација на гастрографин и доколку постојат мора да се направи

ургентна хируршка корекција која што може да доведе и до одлични резултати.
 Инвагинација – една од причините за илеус каде клиничката слика не се разликува по ништо со илеусите
од друга етиологија. За да се дијадностицира потребно е да се направи иригографија и се добива
карактеристичен знак на „змијска уста“. Самата иригографија кај полесните инвагинации може да биде и
терапевтска метода, односно да дојде до дезинвагинација.

Мorbus hirschsprung (megacolon congenitum) – појава на аганглионарен дел од дебелето црево, при што
заради аганглионарноста нема можност за перисталтика во тол дел од црото, доваѓа до задршка на храната во
тој дел, има појава на достензија проксимално од задршката која што може да биде причина за тешки
електролитни и протеински дисбаланси, децата имаат отежната дефекација, заостанување во растот и развојот
. дефинитивната дијагноза се поставува со патохистолошко докажување на аганглионарност во тој дел од
цревото (биопсија). Заради промените во тој дел од цревото и дистензијата после него неможе да се прави
директна анастомоза и затоа се прави интервенција во два акта:

- Во прв акт се прави колостома

- Во вториот акт после одреден период се прави анастомоза на колон односто се затвара колостомата

Конгенитален лобарен емфизем – состојба која најчесто се јавува на горниот десен лобус. Емфиземот е
толку голем што доваѓа до компромитирање на целата респирација заради тоа што тој го потиска другиот дел
од белодробието, го штири медиастинумот и настанува респираторен дистрес. Дијагностиката е со нативна
ренгенграфија, детето има изразена респираторна инсуфициенција. Треба да се разграничи од голема була или
пнеумоторакс бидејќи не се лекува со ставање на дрен. Потребна е ургентна интервенција каде што се прави
лобектомија на тој лобус и останатите делови од белодробието (доколку се здрави) сосема нормално ја
превземаат функцијата. Операцијата треба да се направи ургентно бидеќи долготрајната ателектаза може да
направи проблеми во постоеративниот тек.

Рectus excavatum – (infundibuliformis) е вдлабнат граден кош, почеста аномалија. Може да доведе и до
други заболувања пред се заради притискање на оската а срцето и појава на пореметување на ритамот, може
да доведе и до пролапс на митралната валвула кои што е функционален пролапс. Во колку е во поголеми
размери може да доведе и до нарушување на респираторните капацитети и сето тоа има последици во
понатамошниот живот. Застапен е и естетско психолошкиот проблем. Функционалните пореметувања доколку
постојат се индикација за операција.

Во минатото се користела методата по НУС (сеуште се користи кај одредени идикации), се прави рез по
длабочината на стернумот или под граадите, прилично крвава метода со не многу добри резултаати.

Денеска се користи минимално инванзивната метода по НУС. Се прават два мали реза под страната, под
ниво на торакоскоп се вметнува специјална шипка наречена пектусбар кои што се моделира на операциониот
стол во зависност од градниот кош. Шипката се вметнува во градниот кош, се искривува и во момантот се гледа
како градниот кош се исправа. На шипката после се ставаат два стабилизатора и таа се носи обично две години.
Самата метода е многу болна првите неколку дена и затоа се става и епидурален катетер. Резултаите се многу
добри.

Рectus carinatum – испакнат граден кош. Најчесто проблемот е само од естетско, психолошка природа и
моногу ретко може да доведе до некој органски симптоми. Никакво носење на корсети, бежби, притискања
неможе да го поправи дефектот. Тој може да се поправи исклучиво хируршки.

Како причина за овие заболувања се смета прекумерен раст на ребрата и поради тоа доваѓа до
искривување на стернумот или кон внатре или кон надвор.

ФРАКТУРА НА КЛАВИКУЛА - ПРЕТСТАВУВА скршеница на кваликулата каде што 80% се на средната третина а
останатите припаѓаат на проксималната и дисталната третина. Механизам на повреда удар на рамото,
директен удар, пад на испружена рака,силни мускулни грчеви.Клиничка слика – болка, држење на
повредената рака во адукција,хематом , крепитации, тахипнеа затоа што респирациите се болни и плитки.
РЕНТГЕН е доволно но може и ЦТ скан. Третман конзервативен со имобилизација во форма на 8ка 4 до 6
недели но остануваат деформитети, оперативен се прави каде имаме отворена фрактура со повреда на нерви и
крви садови значителна дислокација и фрактура на дисталната третина.

Фрактура на скапула - плочеста триаголна коска која го поврзува горниот екстремитет со аксијалниот скелет
покриена со мускулна маса.
ФРАКТУРИ НА ПРОКСИМАЛЕН ХУМЕРУС - најчесто се 4 до 6% од сите фрактури, кај постари лица клиничка
слика болка оток и ограничено движење. Дијагностички со ренген фрактура на вратот на хумерусот. Третман
конзервативен 85% гипсена и лонгета и мобилизатор од 4 до 6 недели, оперативен - плочка, клин, игли,
постоперативна рехабилитација.

ФРАКТУРА НА ДИЈАФИЗА НА ХУМЕРУС - скршеница на средината од хумерусот од телото. Клиничка слика

болка оток деформитет скратување крипитации отворена фрактура.Се прави ренген и имаме класификација
отворена затворена проксимална средна и дистална ,дислоцирана недислоцирана, попречна коса спирална.
ТРЕТМАН основна цел е враќање на анатомската оска и нивото на активност, конзервативен 90% успешно,
оперативен неадекватна затворена репозиција, васкуларни повреди, билатерална фрактура отворена фрактура
, парализа на нерви.

Скршеница на подлактица – скршеница на радиус на улна и на двете. Механизам на настанување е со

директна сила и индиректно дејство на сила.Дијагноза се поставува си кл. Слика каде имаме болка, оток,
деформитет, нарушена функција. Ренген слика дава чиста дијагноза. Третман е конзервативен со затворена
репозиција, гипс со зафатнина на лак во 90 степени, време 8до12 недели.Оперативна со плочка и шрафови.

Фрактура на колк - пад на рамна подлога, над 65 год, остеопоротична фрактура, која дава болка скратена нога,
не можност за газење и одење. 4ри класификации. Дијагноза РТГ .КТ. МР. Третман хирушки.
Фрактура на дијафиза на фемур. Честа фрактура при несреќи возраст под 25год или над 65 год. Отворена
затворена фрактура со болки оток можност за крварење. Третман хирусшки и медикаментозен.

Фрактура на подколеница –скршеница на тибија и фибула со механизам предизвикан од вертикална сила ,

директна траума, несреќи. Кл слика е болка оток неможност за движење локален хематом . Рентгенолошка
дијагноза , по потреба кт и мри, томографија. Третман со гипс и имобилизација , хирушки со пинови штрафови,
плочки.

ПНЕВМОТОРАКС - претставува присуство на воздух во плевралната шуплина која може да настане од рана на
граден кош или повреда, руптура на бели дробови при внатрешен пнеумоторакс. Најчесто е трауматски но
може да биде и спонтан при патолошки промени на бели дробови. 3 типа : отворен, затворен и вентилен
(компресивен).

ЗАТВОРЕН е најлесна форма каде што при повреда влегува воздух во плеврата и набрзо раната на бели
дробови се затвора и воздухо ни влегува ни излегува. Дава лесни болки , диспнеа при одење, се прави рентген
и се гледа белиот дроб е колабиран и шуплината исполнета со воздух.

ОТВОРЕН – Раната на граден кош е широка и отворена и излегува и влегува воздух. Повредениот е шокиран
има пад на крвен притисок, пулс забрзан, силни болки и диспнеја. Настанува колабирање на бели дробови и
исклучување од респиративен систем кое дава и пореметување на срцева работа. Ренгенска слика,
пневмоторакс се гледа и слуша и при дишење струи, при компресивниот пневмоторакс диспнеата е многу
тешка се бори за воздух, циаонотичен крвн притисок паѓа, знаци за тежок шок, градниот кош е напнат, доколку
несе настапи хитно пациенот умира. Лекување отворениот и компресивниот се многу итни состојби, прва
помош транстопорт, итна хируршка интервенција. Прва помош се става неколку слоја стрилна газа за
затворање на раната и давање средства пртив болка. Кај компресивниот се прави од затворен во отворен со
забодување на дебела игра во мегуребрениот простор. Мал затворен пнеуматоракс нема посебно згриѓување
воздухот сам се апсорбира. Поголем затворен е потежок за дренирање, се дава вискои дози на антибиотици,
хируршка обрабтка ако има рана. Отворен и компресивен се прави хитна хируршка интервенција -
коракотомија обработка на рана, трансфузија на крв, антибиотик во големи дози.

ХЕМАТОТОРАКС - крварење и собирање помали и поголеми количества крв во плевралната шуплина. Поради
повреда на крвни садови, белодробниот паринхим. Клиничка слика зависи од количеството на крв знаци за
внатрешно крварење, шок, знаци на притисок на бели дробови, цијаноза, гушење, болка во градите и диспнеа.
На РТГ се гледа течност во плеврална шуплина, некогаш е потребна и пункција за точна дијагноза. Третман при
мало количество на крв се прави со пункиција и евакуација или торакоцентеза со активна дренажа.Гголемо
количесто се лечи исклучиво хируршки, се прави торакотомија, хемостаза, активна дренажа се дава крв и
антибиотици. Како последица може да има пнеумонија или апцес.