БОЛЕСТИ НА ПЛЕВРА И

МЕДИЈАСТИНУМ
Доц. д-р Димитар Каркински
 АНАТОМИЈА НА ПЛЕВРАТА

Плеврата има изглед на серозна

вреќа без отвор која ги препокрива
белодробниот паренхим,
медијастинумот, дијафрагмата и
градниот кош од внатрешната страна.
Се состои од: pleura visceralis,
pleura parietalis и cavum pleurae.
И двете плеврални мембрани се
обложени со единечен слој на
мезотелни клетки.
 АНАТОМИЈА НА ПЛЕВРАТА

• Плевралниот простор - cavum pleurae е парен систем кој не комуницира

меѓусебно. Тој содржи само неколку милилитри плеврална течност и е
повеќе потенциален одколку актуелен простор.

• Течноста во плевралниот простор има улога на лубрикант:

• - Го намалува триењето на белите дробови во градниот кош

• - Овозможува непречено одвивање на респираторниот циклус
 АНАТОМИЈА НА ПЛЕВРАТА
• Париеталната плевра е богата со лимфни садови кои преку
лимфатичните проширувања (лакуни) а кои завршуваат со обли
отвори-стоми, комуницираат со плевралната течност. Преку нив
вишокот на течност, партикли и клетки го напуштаат плевралниот
простор.

• Висцералната плевра нема стоми и сензорни влакна, односно

рецептори за болка, наспроти париеталната плевра која е многу
болна и богато снабдена со сензорни влакна.
 ФИЗИОЛОГИЈА НА ПЛЕВРАЛНИОТ
ПРОСТОР
• Течноста во плевралниот простор навлегува најмногу од
капиларите на париеталната плевра а во помал дел од капиларите
на висцералната плевра, интерстициелниот простор и лимфните
патишта.

• Ова преминување на течноста преку плевралните мембрани во

плевралниот простор се одвива во согласност со Старлинговиот
закон за транскапиларна размена.
Според тоа, плеврален излив се појавува поради:

-зголемено формирање на плеврална течност

-намален клиренс на течноста или
-комбинација на овие два механизма

Зголемено формирање на плеврална течност е резултат на:

-зголемено создавање на белодробна интерстициелна течност

-зголемен хидростатски притисочен градиент
-зголемена капиларна пермеабилност
-намален онкотски притисочен градиент
-присуство на слободна перитонеална течност или дисрубција на ductus
thoracicus или интраторакалните крвни садови.

Намалена плеврална ресорбција е резултат на:

-опструкција на лимфните патишта,

-зголемување на системскиот венски притисок
-дисрупција на Aquaporin систем (градба на протеини одговорни за
транспорт на вода низ мембраните.
Плевралните изливи класично се поделени на:

Трансудативни
Ексудативни

Кај првите, плеврата е интактна и тие се резултат на

нарушување на системските фактори (системскиот или
белодробниот капиларен притисок или плазма-онкотскиот
притисок)

Спротивно на ова, ексудативните плеврални изливи се

формираат секогаш кога плевралните површини се
засегнати со патолошки процес.
ДИЈАГНОЗА НА ПЛЕВРАЛНИТЕ ИЗЛИВИ

Неинвазивни дијагностички методи

-анамнеза
-физикален преглед (инспекција, палпација,
перкусија, аускултација)
-рентгенолошки иследувања(нативна графија на
бели дробови, ултразвук, КТ, магнетна резонанца)

Инвазивни дијагностички методи

-дијагностичка торакоцентеза
-слепа плеврална биопсија
-торакоскопија
Анамнеза:

Општата анамнеза ги анализира манифестациите

поврзани со патоанатомскиот процес:
Замор
Губиток на тежина
Диспнеја
Бледило
Намален апетит

Посебната анамнеза ги анализира

манифестациите од респираторниот систем кои
пак произлегуваат од примарниот или
секундарениот патоанатомски процес.
 Физикален преглед

Со воведувањето на таканаречените функционални испитувања на белите

дробови, физикалните методи не изгубија ни најмалку од своето значење.

Инспекција
Палпација
Перкусија
Аускултација

Овие техники се корисни во откривањето на средно-големи и големи

плеврални изливи, односно плеврални изливи над 300мл. течност.
 Рентгенолошки испитувања

Нативна рентген графија во два правци

Тие се од посебна важност бидејќи од една страна можат да го
потврдат физикалниот наод кај болниот и да го
визуелизираат- документираат и истовремено да
регистрираат промени кои со физикални методи не можат да
се откријат.
• Сенките на течноста зависат од количеството на течност.
• Малите изливи до 75 мл. се поставуваат помеѓу базата на белите
дробови и дијафрагмата. (течноста не го исполнува
френикокосталниот синус)
• Поголемите плеврални изливи веќе можат да го исполнат
френикокосталниот синус формирајќи ја типичната Ellis-
Damoiseau-линија.
• Масивниот плеврален излив го исполнува целиот хемиторакс.
(треба да се одреди позицијата на медиастинумот)
• Потиснат медијастинум на спротивна страна (позитивен притисок,
активен процес, (МС на плевра, конгестивна срцева слабост, тбц)-
индицирана торакоцентеза.
Повлечен медијастинум кон плевралниот излив (обструкција на
бронх, зголемен негативен притисок)-контраиндицирана
торакоцентеза.

Фиксиран медијастинум (зафатен медијастинум, нема

поместување).
 УЛТРАЗВУК

Наоѓа многу широка примена во дијагностика и лекување на

болестите на плеврата.
-одредување на адекватно место за дијагностичка торакоцентеза кај
малите и локализирани плеврални изливи.
-одредување на место за плеврална биопсија и поставување на дрен.
-следење на плевралниот излив во текот на лекувањето.

Предности:
брзина и леснотија во изведување, можност за пристап до креветот на
болниот, одсуство на јонизирачко зрачење, релативно ниска цена на
чинење.
КОМПЈУТЕРСКА ТОМОГРАФИЈА
ИНВАЗИВНИ ДИЈАГНОСТИЧКИ МЕТОДИ

Торакоцентезата може да биде:

Дијагностичка
Терапевтска

Точното место се одредува со:

Физикален преглед
Рентгенолошки преглд и
Ултразвук
Се изведува во висина на 7, 8, или 9 ребро, средна или задна
аксиларна линија, во меѓуребрен простор над горна ивица
од долно ребро, или кај малите и локализирани изливи на
место одредено со ултразвук.
Слепа плеврална биопсија: е рутинска постапка во
дијагностиката на плевралните изливи.
Местото за плеврална биопсија се одредува на идентичен
начин како и за дијагностичката торакоцентеза (но се изведува
под локална анестезија со посебен сет за плеврална биопсија).
Индикација за плеврална биопсија е плеврален
излив од непознато потекло односно ексудативен
плеврален излив со доминантни ситни лимфоцити во
размаската од течноста. (малигни или туберкулозен
плеврален излив најчесто)

Контраиндикации: хеморагиска дијатеза, емпием,

респираторна инсуфициенција.

Компликации: вкупно 1%(болка, пнеумоторакс,

вазовагална реакција, туморска расејка)
ВИДЕОАСИСТИРАЧКА ТОРАКОСКОПСКА
ХИРУРГИЈА- ВАТС

Предност на оваа техника е да со минималната

инвазивност се има одличен преглед во
плевралната шуплина. Имено низ мали отвори
се внесува видеокамера и инструменти со кои се
работи при што сето тоа се гледа на монитор.
Се изведува во хируршка сала под општа
ендотрахеална анестезија.

ТОРАКОТОМИЈА

Таа е оперативно отварање на градниот кош.

На овој начин се има комплетен увид во
плевралниот простор но овој зафат прилично
мутилантен заради што болниот сепак треба да
биде во релативно добра општа состојба и
задоволителна белодробна функција. Доколку
треба да се направи отворена биопсија на
плеврата се прави мини торакотомија.
СЕПАРИРАЊЕ НА ЕКСУДАТИТЕ ОД ТРАНСУДАТИТЕ
 РУТИНСКИ АНАЛИЗИ ВО ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА
ДИЈАГНОЗА НА ЕКСУДАТИВНИТЕ ПЛЕВРАЛНИ
ИЗЛИВИ

Во диференциалната дијагноза на ексудативните плеврални

изливи рутински треба да се обрне внимание на
макроскопскиот изглед на плевралната течност и да се
одредат следниве испитувања:
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИЈАГНОЗА НА ПЛЕВРАЛНИТЕ ИЗЛИВИ
КОНГЕСТИВНА СРЦЕВА СЛАБОСТ

Најчеста причина за плеврален излив воопшто.

Болните најчесто имаат билатерален излив (88%), десностран (8%) и

левостран(4%).

Дијагнозата се поставува врз основа на исцрпната анамнеза и физикален

преглед.
Болните се жалат на диспнеја при напор, периферни отоци, ортопнеја,
пароксизмална ноќна диспнеја. Физикалниот наод, рентгенолошки наод
за зголемено срце и екг наод во голем дел допринесуваат за дијагноза на
трансудативен плеврален излив.
Ако болниот има билатерален излив со скоро идентична големина, е
афебрилен, и нема плевритична болка веднаш се поставува на терапија
без да се изврши дијагностичка торакоцентеза и се обсервира неколку
дена. Ако плевралниот излив не изчезне за неколку дена дури тогаш се
врши дијагностичка торакоцентеза.
Терапијата е со дигиталис, диуретици и афтерлоад редукција. Понекогаш
изливот може да биде голем па во тие случаи се врши евакуација на 500-
1000 мл течност со цел да се намали диспнејата кај болниот.
ХЕПАТИЧЕН ХИДРОТОРАКС

Втор како причина за трансудативен плеврален излив после конгестивна

срцева слабост. Тој е компликација на цироза на црниот дроб.
Плевралниот излив е вообичаено десно и е масивен. Скоро без исклучок
тој е пратен и со асцит во абдоменот.
Причина за формирање на течност се:
намалената синтеза на албумини во црниот дроб и низок плазмаонкотски
притисок
движење на течнооста од абдоменот трансдијафрагмално во плевралниот
простор.

Дијагноза- Лесно се поставува кога се знае дека болниот има цироза.

Течноста е трансудат и во двете средини. Многу често е серохеморагична
заради лошиот коагулационен статус кај овие болни.

Терапијата- кај овие болни е насочена кон лекување на основното

заболување и асцитот бидејќи плевралниот излив е само проширување на
асцитната течност во плевралниот простор. Се препорачува редукција на
сол, диуретици, и субституциона терапија со плазма.
НЕФРОТСКИ СИНДРОМ

Плевралниот излив е вообичаено мал, билатерален и е резултат на

намален онкотски притисок во плазмата заради губиток на протеини
преку бубрезите.

Дијагнозата не е тешко да се постави ако се знае основната болест.

Терапијата се состои во надокнада на изгубените протеини и лекување

на основното заболување
МАЛИГНИ ПЛЕВРАЛНИ ИЗЛИВИ

Малигните плеврални изливи по парапневмоничните плеврални изливи

се втора водечка причина за ексудативен плеврален излив. Тие се
резултат на примарен тумор на плеврата (многу поретко) или резултат на
метастази во плеврата (многу почесто).

Карциномот на белиот дроб, дојката, и лимфомот се причина за околу

75% од малигните плеврални изливи.

Метастатскиот овариален карцином е на четврто место и ниеден

поединечен друг тумор не дава повеќе од 1% од метастатските малигни
плеврални изливи.
Примарниот тумор на плеврата - мезотелиомот, е многу поретка причина
за малигнен плеврален излив. Денес неговата инциденца е во постојан
пораст. Во САД годишна инциденца изнесува 11,4 на милион мажи
односно 2,8 на милион жени.
Кај околу 6% од докажаните метастатски плеврални изливи примарниот
тумор останува недокажан и со најсовремени испитувања.
ТУБЕРКУЛОЗЕН ПЛЕВРАЛЕН ИЗЛИВ

Се манифестира со ексудативен плеврален излив кој може да биде изолиран

или во склоп на белодробна туберкулоза.

Своевремено на туберкулозниот плеврален излив отпаѓал најголем процент.

Денес повторно е во пораст. Според податоците на WHO секоја година се
откриваат 8 милиони нови случаи, а 1,9 милиони умираат. 25% од сите случаи на
туберкулоза и 98% од сите умрени од туберкулоза отпаѓаат на неразвиените
земји.
ПЛЕВРАЛНИ ИЗЛИВИ ОД ВИРУСНА ЕТИОЛОГИЈА

Овие плеврални изливи вообичено се гледаат при постоење на вирусни

пнеумопатии или епидемија на грип. Нивната дијагностика е деликатна
бидејќи серолошки треба да се потврди.

Се карактеризираат со плевритична болка, субфебрилност или покачена

температура и сува кашлица.

Плевралниот излив е вообичаено мал и ретко се пунктира и спонтано за

неколку недели до месец се ресорбира.
Најчесто се детектира со ултразвук.

Најчести причинители се: mixovirus, adenovirus, вирусот на грип.

ПЛЕВРАЛНИ ИЗЛИВИ ОД БАКТЕРИСКО ПОТЕКЛО

Се појавуваат во текот на една бактериска пнеумонија (пнеумококна,

стафилококна). Треба секогаш да се посомневаме за ваков излив доколку
температурата се одржува и покрај антибиотската терапија.

Дефиниција: Секој плеврален излив поврзан со бактериска пневмонија,

белодробен абсцес или бронхиектазии е парапневмоничен плеврален излив.
Инфламаторниот процес во белите дробови ширејќи се до висцералната
плевра води до плеврална реакција. Ова води до плеврално триење и
дразнење на сензорните влакна од партиеталната плевра што предизвикува
плевритична болка.

Еволуција на парапнеумоничен излив:

1. Ексудативен
2. Фибринопурулентен
3. Стадиум на организација
ЛЕКУВАЊЕ

Селекција на антибиотик (согласно со антибиограм од култура на течноста и

боење по Грам

2. Лекување и следење на плевралниот излив.

Болните веднаш треба да се стават на антибиотик доколку е можно според
антибиограм. Знаејќи дека за култура треба да се почека и дека 40% од
случаите се со негативна култура во лекувањето треба да се раководиме
според клиничката слика и околностите под кои настанал
парапнеумоничниот плеврален излив.

Инициалната селекција на антибиотикот и дозата зависи од тоа дали се

работи за :
- Пневмонија стекната во заедницата или
- Хоспитална пневмонија
- Која е клиничката импресија за тежината на болеста.

Се препорачува третман со респираторни флуорокинолони, понови

генерации на цефалоспорини, макролиди.
ТРОМБОЛИЗАМ И ПЛЕВРАЛЕН ИЗЛИВ

Белодробниот тромбоемболизам е одговорен за голем процент на

недијагностицирани плеврални изливи.

Предиспонирачки фактори:
-имобилизација
-хирургија
-малигно заболување
-траума на долни екстремитети
-тромбофлебитис
-мозочен инфаркт
-состојба по породување
ХЕМОТХОРАЏ и ЦХЅЛОТХОРАЏ

Хемоторакс означува сигнификантно количество на крв во

плевралниот простор. (хематокрит поголем од 20% или хематокрит
еднаков или поголем од 50% хематокритот во периферната крв). Тој
може да биде резултат од траума, јатрогена интервенција на граден кош
и нетрауматски.

Хилотораксот се карактеризираат со плеврална течност која е густа,

опалесцентна и млечно бела (од високите концентрации на
триглицериди/хиломикрони). Најчесто настанува како резултат на
оштетување на дуктус торацикус од различна природа.
ПНЕУМОТХОРАЏ

По дефиниција пневмотораксот означува присуство на воздух во

плевралната шуплина.

Во зависност од количеството на воздух во плевралниот простор белиот

дроб колабира и пневмотораксот може да биде:

парцијален
целосен
ЕТИОЛОГИЈА

-спонтан (примарен и секундарен)

-травматски (јатроген)

Примарен-кај здрави, млади, вообичаено високи и слаби и почесто

машки индивидуи. (имаат плевропритисочниот градиент од врвот до
базите поголем од вообичаено).

Овој феномен со време води до создавање на субплеврални були -во

врвовите, кои во одреден момент (пад на атмосверски притисок, и
пушењето) прскаат и се причина за спонтан пневмоторакс.

Секундарен-кај веќе болни особи (хронично белодробно заболување)

Травматски пневмоторакс

Настанува како последица на тапа или пенетрантна повреда на

градниот кош.

-едноставен (од внатрешни повреди, фрактура на ребро, прострелни

рани,-воздухот од алвеоли и трахеа навлегува во плеврален
простор).

-отворен (комуникација со атмосферата)

-вентилен (најопасен, може да предизвика за кратко време смрт,

постои валвулен механизам, компресија на в.цава суп. и в.цава
инф. )

Јатроген пневмоторакс
Компликација на дијагностички и терапевтски процедури на
градниот кош.
КЛИНИКА
Болка, остра во вид на пробод (болниот може да колабира). Подсетува на
болка при инфаркт на срцето, болка во стомакот.
Диспнеја, (која попушта во наредните 24 часа).
Кашлица
Респираторна инсуфициенција (зависно од типот и големината на
пневмотораксот.)
Хипотензија, тахикардија, цијаноза (може да сугерира за вентилен
пневмоторакс.)
Кај секундарниот пневмоторакс клиничката слика е потешка заради
основното заболување.
ДИЈАГНОЗА
Врз добро земена анамнеза, физикален преглед и рентгенграфија на бели
дробови во два правци таа лесно се поставува.
За правилно лекување треба да се открие причината за неговото настанување.
Од тоа произлегуваат поедини дијагностички постапки.
ЛЕКУВАЊЕ
Лекувањето е хируршко и притоа треба:
-да се евакуира воздухот од плевралниот простор
-да се постигне целосна реекспанзија на белиот дроб
-да се намали ризикот од рецидиви
Метод на избор е торакалната дренажа. (локална анестезија, втор меѓуребрен
простор во медиоклавикуларна линија)
 ЗАБОЛУВАЊА НА МЕДИЈАСТИНУМОТ

Преден медиастинум:
Тимус, предни медиастинални лимфни
жлезди, мамарни артерии и вени.
Среден медиастинум :
Срце, асцендентен и трансверзен лак на
аортата, трахеа, главни бронхи, в.кава, и
пулмонални артерии и вени.
Заден медиастинум :
Напред се граничи со перикардот и трахеата,
а назад со рбетниот столб. Во него се
сместени десцендентниот лак на аортата,
хранопроводот, д.торацикус, в.азигос и
хемиазигос и постериорната група на
медијастинални лимфни жлезди.
Бифуркацијата на трахеата ја означува
границата помеѓу горниот и долниот
медијастинум.
ВОСПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛУВАЊА НА МЕДИАСТИНУМ

Медијастинитис е ретко заболување и може да биде :

Акутно, хронично, дифузно, локализирано, специфично,
неспецифично.

Медиастинитис ацута: е дифузно, гнојно воспаление на

медиастинумот и е најчесто директна последица од руптура на
хранопроводот, голтање на остар предмет, корозивно труење (бази,
киселини), инфекции на вратот, белодробен абсцес. Инфекцијата
може да настане и по крвен и лимфен пат.
Симптоми: општа состојба многу тешка, висока фебрилност, болка
зад градната коска, дисфагија, афонија, диспнеа, поткожен емфизем.
Лекување: антибиотици, кортикостероиди
Медиастинитис цхр. најчесто последица на недолечена акутна
форма (тбц, актиномикоза, бластомикоза, саркоидоза, силикоза,
сифилис)

Лекување: туберкулостатици, антимикотици, антибиотици.

МЕДИЈАСТИНАЛНИ МАСИ

Преден медиастинум: тимом. лимфом, тератоми и тиреоидни маси,

цистични тератоми, дермоидни цисти.
Среден медиастинум: васкуларни маси, зголемени лимфни јазли
метастаски зафатени или во склоп на грануломатозно заболување,
плеуроперикардиални и бронхогени цисти.
Заден медиастинум: неурогени тумори, менингоцели,
менингомиелоцели,езофагеални дивертикули.
КЛИНИЧКА СЛИКА
Симптоматологијата и физикалните знаци зависат од големината и
локализацијата на масите. Во зависност од локализацијата на масите
може да се развие:
Горен медијастинален синдром (многу почесто) заради супресија на v.cava
sup.
оток на лице, врат и горна третина на градниот кош, цијаноза,
проширени колатералии на градниот кош, егзофталмус, конјуктивално
крварење и компресивен синдром.
Долен медијастинален синдром- заради новонастанати промени во
медијастинумот од присутните маси кои доведуваат до компресија на
v.cava inf.(оток на долните екстремитети и црниот дроб, венска стаза,
асцитес.)
КОМПРЕСИВНИ СИМПТОМИ

Trachea - стридор, диспнеа, кашлица

Oesophagus - дисфагија, болки
Aorta и нејзини гранки-нееднаков пулс на каротидна или радиална
артерија или подполно одсуство на пулс.
N. recurrens - дисфонија
Ductus thoracicus – chylothorax
N. vagus - брадикардиа(пареза) и тахикардија(парализа)
N. sympathicus - Клод Бернаров синдром (птоза, миоза и енофталмус)
N. phrenicus - подигање на дијафрагмата
Постојат и симптоми и знаци на основното заболување.
ДИЈАГНОЗА
-Анамнеза, клиничка слика
-КТ на бели дробови и медијастинум
-Аспирациона биопсија
ЛЕКУВАЊЕ
Бенигните тумори и цисти треба опертивно да се одтранат.
(иако не даваат симптоми-малигна алтерција)
Малигни тумори(иноперабилни) се третираат со цитостатска и
зрачна терапија.