華杏

五大層面評估

一 . 整體性評估（身、心、靈、家庭、
社會）介紹
 護理過程是一個持續反覆的循環過程，包含：
收集資料、分析資料、健康問題、護理措施、
評值結果，過程中會因為資料的更新而進行修
改與調整，收集資料的完整性會影響往後的護
理處置。
 收集資料重要原則是以系統化的方式，整體性護
理評估的架構，主要內容為五大層面評估，包含：
身體、情緒、智能、社會及靈性。
 收集入院前後與主客觀資料，可運用會談、觀察
評估也可使用評估工具，如：心理測驗有班達完
形測驗（ Bender-Gestalt test ）、魏氏成人智力量
表 第 三 版 中 文 版 （ Weshsler adult intelligence
survey; WAIS ）。
二 . 護理評估運用
 整體性評估於 N3 個案報告，適用於直接針對個案
的核心健康問題及臨床各科病人，如：內科系、
外科系、臨終及精神科之個案等。
三 . 護理評估
 個案背景與基本資料：姓名、年齡、性別、教育
程度、職業等與疾病相關之資料，家族史與各種
與健康史。護理評估內容：依身體、情緒、智能、
社會及靈性等五大層面評估，相關內容分述如下。
( 一 ) 身體層面
1. 一般外觀及身體心像：入院時迎接個案時觀察，
如：外觀衣著符合時宜、符合年齡與性別的穿著、
誇張打扮、凌亂，頭髮整潔或散亂，容面乾淨或不
修邊幅，坐姿與步態有駝背或不穩，臉部呈現的表
情興奮、冷漠、自言自語、呆滯，身上異味等，以
及入院前後的自我照顧能力與衛生習慣。
2. 健康狀況：測量生命徵象、過去及現存的疾病與
不適、使用藥物及劑量、意識狀態、生長發育、
女性月經週期及生育情形。
3. 營養：入院前後體重變化、身高、 BMI 值、毛髮
與皮膚、三餐進食情形、喜好食物、偏食現象，
如：營養均衡情形，喜愛吃饅頭及零食和喝飲料。
4. 睡眠：入院前夜間睡眠時數情形、入院後有無夜
眠中斷、午睡習慣、夜間睡眠品質、助眠劑，如：
晚間約 22 時可入睡，夜裡斷續起床 2 ～ 3 次，白
天偶而打瞌睡情形。
5. 排泄：入院前後攝取水分量、排汗、大小便性質
與習慣，如：入院前喝水情形不定，小便能自行
至廁所完成，有便祕之情形，通常 2 ～ 3 天才解
一次等。
6. 活動休閒：入院前主要喜歡的活動、休閒，靜態
如看電視、電影、看書、聽音樂、唱歌、畫圖、
滑手機、打電動遊戲；動態如散步、跑步、騎腳
踏車、打球、游泳、爬山；入院後觀察如看電視、
與病友談話或互動、職能治療活動等。
7. 物質與酒精濫用：入院前後抽菸、吃檳榔、酒精、
咖啡、藥物等使用情形，如：種類、劑量、時間
長短及停用後的反應現象、習慣食用的方式。
( 二 ) 情緒層面
1. 情感：
觀察個案表達的情緒，途徑有臉部表情、身體姿勢、

行為舉止，如：表達的情緒與情境內容不相符合的
情感流露，談論哀傷時會痴笑或面無表情，喜樂情
境時哭泣流淚、苦笑或面無表情，喜怒哀樂的外顯
情形，或者彎腰駝背、坐立不安、不停走動亢奮、
久坐不動、目光空洞等。
 可運用相關工具評估個案情緒與智商，如：魏
氏成人智力量表第三版中文版。觀察個案情緒
的反應，呈現方式通常以直接描述即可，避免
加入筆者的主觀而失去原始資料的價值。
2. 心情：
 是動態情緒狀況，也是主觀感受，因內在感受呈

現，如：顯現焦慮、害怕、情緒低落或高亢；壓
力源與食慾、樂觀、悲觀；觀察個案情緒穩定狀
態，情緒動態轉換快速或緩慢，對於外界刺激反
應或遊蕩不定。
( 三 ) 智能層面
1. 思考：溝通時注意個案的非語言行為，評估與
個案表達內容有衝突矛盾之處：
(1) 思考過程：指個案表達想法時的清楚易懂、符
合邏輯且有組織系統，交談時的主題不停跳換或停
滯，如：自問自答、答非所問、語無倫次、思考遲
緩或中斷。
(2) 思考內容：對於某事件的描述，如：妄想指不
合事實的信念、一再澄清個案依然不為所動，
堅信不移，個案表現如：被害妄想、關係妄想、
誇大妄想、慮病意念、強迫意念、恐懼意念，
臨床可詢問個案入院經過。
2. 知覺：評估個案感官障礙，視、聽、嗅幻覺現象、
錯覺，收集住院前後的情況及此方面用藥情形，
如：
(1) 幻覺：在無外界刺激時個案自發產生感覺，
視幻覺指個案看到與事實不符的景象，如：牆上
有蟲在、天花板有男的女的在看他。
(2) 聽幻覺：指無任何聲音的環境下個案卻聽到有，
如：音樂、有人講話、動物叫聲。
(3) 嗅幻覺：指個案嗅到與不存在的味道。
(4) 錯覺：有外界刺激時個案產生錯誤解釋，如：
看到延長線認為是蛇。
3. 認知：評估個案 JOMAC ，內容分述如下：
(1) 判斷力（ judgment ）：如要出門時下雨了，
該如何處理。
(2) 定向感（ orientation ）：如人、事、時、地、
物等。
(3) 記憶力（ memory ）：評估立即、短期、長
期，如：答出立即說出之名稱、記得昨天參加的活
動、國中就讀的學校名稱。
(4) 抽象思考（ abstract thinking ）：如解釋成語一石
二鳥的意義。
(5) 計算能力（ calculation ）：如 100 連續減 7 。
(6) 基本常識：如一年有 12 個月、買東西要付錢。
(7) 注意力：可從交談個案的表現評估。
(8) 壓力因應能力：由個案面對事件的態度與因應
評估，如生病了怎麼處理。
(9) 病識感：評估個案對於自己的疾病情形，收集
住院前後的情況，如：「我的身體都沒病只是
頭腦有問題」。
( 四 ) 社會層面
1. 自我概念：評估個案對於自我的想法，周邊事
物的感受及學習動機與態度，如「我雖然沒有工作
賺錢，但是我會在家裡幫忙做家事」。
2. 人際關係：評估個案住院前後與人互動情況，被
動、主動、內向、外向，如個案常自己坐在生活
起居室，有其他病友坐入同一桌時，沒有任何反
應。
3. 家庭狀況：家庭成員及互動關係，如親密、疏離、
緊張、冷漠、排斥，與主要照顧者的親疏情形、
家中主要經濟來源。
4. 角色功能：個案的角色發展是否與年齡發展符合，
性別、生理發展、婚姻、教育程度、在家庭中的
角色功能，如父母子女角色、兄弟姐妹角色、病
人角色等，行為表現的角色是否合宜。
5. 文化因素：評估文化對於個案的影響，如家庭教
養方式、道德倫理標準、日常生活型態、情感表
達方式。文化背景（新住民、原住民、客籍、外
省籍、本省籍）、居住地、出生地、決定事情依
循習慣、規律性、習性癖好。
( 五 ) 靈性層面
1. 人生觀：評估個案對於生命的意義、人生目標，
目前生活有無困境或期待，如「要規律服藥才有機
會出院，出院後可以做簡單的工作，以免父母擔
心」。對於事物重要性與程度的看法、看待事情的
角度。
2. 宗教信仰：評估個案心靈的歸屬感，對於宗教信
仰程度，如觀察個案住院後三餐飯前都會先禱告
後才，開始用餐、身上配戴（平安符、佛珠、神
像、經文、聖經）。
3. 自我超越與實現：評估個案現在及未來的期待與
想法，讓自己滿意的未來，如「出院後我想用網
購方式賣手工餅乾」。
 綜合上述內容，案例介紹詳見案例示範 11 。
案例示範
表 5-17 　運用整體性評估（身、心、靈、家庭、社會）進行護理評
估
表 5-17 　運用整體性評估（身、心、靈、家庭、社
會）
　　　　 進行護理評估（續）
表 5-17 　運用整體性評估（身、心、靈、家庭、社
會）
　　　　 進行護理評估（續）