AFFEKTÍV PSZICHIÁTRIAI

KÓRKÉPEK
SZTE PSZICHOLÓGIAI INTÉZETE
BA 2, PSZICHIÁTRIA
KRÉKITS JÓZSEF DR.
BEVEZETÉS

• A hangulat tartós megváltozottsága valamilyen irányban (legalább

2 hétig).
• Élettartam prevalencia: 8,3-24,2 % (átlag: 15,1 %)
• Veszélyei: munkaképtelenség, kapcsolatok megromlása, izoláció,
egzisztenciális hátrányok, öngyilkosság.
• A betegek közel fele kezelés nélkül marad.
A HANGULATZAVAROK MEGJELENÉSI
FORMÁI: DEPRESSZIÓS, MÁNIÁS ÉS KEVERT
TÜNETCSOPORT
Kórlefolyás szerint: fázikus vagy krónikus lefolyásúak:
Unipoláris depresszió
Bipoláris I. mánia és major depresszió
Bipoláris II. hipománia és major depresszió
Egyéb bipoláris: ciklotímia (minor depresszió, hipománia)
Krónikus lefolyású: disztímia (kisebb prevalencia: 0,8-4,8 %)
ETIOLÓGIAI TÉNYEZŐK

• Biokémiai: szerotonin, noradrenalin, dopamin diszreguláció, egyensúlyzavar.

• Neuropszichológiai zavarok tünetmentes időszakban is: impulzivitás,
emocionális hiperreaktivitás csekély stresszhatásokra is.
• Genetikai hatások: családi halmozódás elsőfokú rokonoknál 8-18x
valószínűbb. Egypetéjű ikreknél 33-90%, kétpetéjűeknél 5-25% a betegségi
konkordancia bipoláris zavarban. Major depressziókban 50 %.
• Neuroendokrin szabályozás zavara: kortizol-szint ingadozás, bioritmus zavar.
PSZICHOLÓGIAI ELMÉLETEK

• Pszichoanalitikus: korai tárgyvesztés, a későbbi veszteségek aktiválják. Az

agresszió elfojtása, önmaga ellen fordítása depresszióban.
• Tanuláselméleti: szociális készségek gyengesége, az önjutalmazás hiánya.
Tanult tehetetlenség (learned helplessness) kiszámíthatatlan büntetés,
jutalmazás hatására az averzív ingerekre nem reagál (állatkísérletes modell).
• Kognitív elméletek: az információfeldolgozás zavarai (ld. később). A
személyes múlt eseményeinek csökkent elérhetősége, negatív emléknyomok.
A DEPRESSZIÓS EPIZÓD ISMÉRVEI DSM-5
SZERINT
LEGALÁBB 5 TÜNET KÉT HÉTIG
• Depresszív, nyomott hangulat
• Elégtelen örömképesség (anhedonia)
• Pszichomotoros gátoltság vagy agitáltság
• Rágódás (rumináció) negatív tartalmakon, a múltra vonatkozó önvádlások, jövő iránti perspektívátlanság
• Energiahiány, fáradékonyság (adinámia), étvágy/testsúly csökkenés/növekedés
• Szuicid gondolatok, halálvágy
• Szomnia-zavarok: inszonmia, hiperszomnia
• Inszufficiencia érzések, értéktelenség-érzés, önvádlások, öngyűlölet
• Óvatlanság, figyelemzavar, koncentráció-zavar, csökkent gondolkodási képesség
A DEPRESSZIÓ SÚLYOSSÁGA ESETÉN
MEGJELENŐ TÜNETEK

• Pszichomotoros: stupor, mutacizmus, nyugtalanság, irritáltság

• Étvágy: táplálkozási negativizmus
• Holotímiás doxazmák: elszegényedési, hipochondriás, bűnösségi,
nihilisztikus
A tünetek nem magyarázhatók szerhasználati zavarral vagy testi betegséggel.
A tünetek jelentős szenvedést vagy funkciócsökkenést okoznak a szociális
működések vagy a munkavégzés terén.
MÁNIÁS EPIZÓD ISMÉRVEI A DSM-5 SZERINT
LEGALÁBB 3 TÜNET A HÉTBŐL
• Meggyorsult pszichomotoros tempó, agitáltság
• Álmatlanság, csökkent alvásigény
• Nagyzásos gondolatok (grandiozitás), felfokozott önértékelés
• Irritábilitás, gondolattorlódás, gondolatrohanás, / fokozott beszédesség, logorrhoea
• Abnormálisan emelkedett hangulat, meggondolatlan szexuális viselkedés, vásárlás,
üzletelés
• A figyelem zavara: nehezen rögzíthető, spontán térülő, dekoncentrált (autóvezetés!)
KEVERT TÍPUSÚ EPIZÓD ÉS SPECIÁLIS
DEPRESSZIÓK

• KEVERT TÍPUSÚ DEPRESSZIÓK:

• Diszfóriás mánia, Depressziós kevert állapot
• Mindkettő fokozott szuicid rizikót jelent az aktivitásfokozódás és a depresszív
hangulat miatt (hospitalizáció)
• SPECIÁLIS DEPRESSZIÓK:
• Hipokondriás d., Larvált (maszkírozott) d., Atípusos d., Katatóniás d.,
Posztpartum d., Gyermek és serdülőkori d., Involúciós d., Időskori d.
DIAGNOSZTIKA

• Hosszmetszeti anamnézis, családi anamnézis, személyiségfejlődés, szociális miliő, szomatikus

betegségek, gyógyszerek, lehetőleg heteroanamnézis.
• A beteg saját élményei tapasztalatai.
• Megfigyelhető tünetek a viselkedés alapján, teljesítmény-változás, szociális adaptáció
változása.
• Fázisos vagy krónikus zajlás, gyors v. lassú kezdet. Életesemények befolyása.
• Szuicid késztetésre rákérdezni!
• Tesztek: Beck, Hamilton, Zung, MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
A DEPRESSZIÓ
DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA
• Organikus pszichoszindrómák: főként idős korban, drog- és alkoholfüggőség esetén.
Motiváció- és teljesítménycsökkenés, mely nem okoz szenvedést. Kognitív tesztek, agyi
képalkotó eljárások.
• Szkizoaffektív pszichózisok: nem holotímiás téveszmék, hallucinációk, vitális szorongás,
szkizofréniára utaló tébolytünetek, fluktuáció a tünetekben.
• Szkizofrénia: tünetszegény, gátolt hebefrénia, coenaesthesiás szkizofrénia.
• Reaktív állapotok: Gyász, Komplikált gyász, Alkalmazkodási zavarok, PTSD.
• Szervi betegségek, gyógyszermellékhatás. Személyiségzavarok.
A MÁNIA DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA

• Szkizoaffektív pszichózis mániás állapota: inkoherencia, extatikus állapot,

agresszivitás, fokozott affektivitás, nem holotímiás téveszmék.
• Szkizofrénia: mániában hiányzik a modorosság, mesterkéltség, és ld. fent.
• Szerhasználati zavar: amfetamin, pszichostimulánsok hatása, rövid lezajlás.
• Antiszociális személyiségzavar: kritikátlan viselkedés, frusztrációra agresszió
mindkettőben. Egyéb tünetek, hosszmetszeti kép a döntő.
• Szomatikus betegségek, gyógyszerhatás (hyperthyreosis, szteroid pszichózis).
A HANGULATZAVAROK KEZELÉSE

• Veszélyeztető tünetek esetén hospitalizáció: veszélyeztetheti saját vagy mások testi épségét
(pl. mániában autóvezetés), egészségét (táplálkozási negativizmus), egzisztenciális
biztonságát, emberi méltóságát, munkahelyét, baráti kapcsolatait, családját.
• Pszichoterápia és gyógyszeres terápia kombináltan:
Depresszióban antidepresszánsok, sz.e. antipszichotikumok, szorongáscsökkentők.
Mániában antipszichotikumok, antimániás fázisprofilaktikumok.
Bipoláris kórképekben fázisprofilaktikumok + ld. fent.
Kevert kórképekben: fázisprofilaxis + kombinált terápia.
ANTIDEPRESSZÁNSOK

• Az agyi neurotranszmitterekre (ingerületátvivő anyagokra) hatnak: szerotoninra, noradrenalinra és dopaminra

ható szerek (transzportfehérje blokkolás, enzimblokkolás, direkt receptorhatás).
• Legismertebbek:
SSRI: szelektív szerotonin reuptake inhibitorok (visszavétel gátlók).
SNRI: szerotonin-noradrenalin reuptake inhibitorok.
DNRI: dopamin és naradrenalin reuptake inhibitorok
RIMA: reverzibilis MAO-inhibitorok
Hagyományos triciklikus szerek
Egyéb hatásmechanizmusú antidepresszánsok
ANTIDEPRESSZÁNSOK MELLÉKHATÁSAI

• Általában az első két hétben nincs még antidepresszív hatás.

• Az első két hétben gyakoriak a mellékhatások, melyekre figyelmeztetni kell a betegeket,
különben nem várják meg a pozitív hatást, elhagyják.
• Az első két hétben a legnagyobb az öngyilkossági veszély.
• Fel nem derített bipolaritás esetén mániás átcsapás lehet pár nap alatt is.
• Mellékhatások: hányinger, hányás, hasmenés, szájszárazság, szexuális diszfunkció,
szorongás fokozódás, szedáció (figyelemzavar), alvászavar, agitáció, vérnyomás kiugrás /
csökkenés, fejfájás. Hosszú távon hízás, székrekedés, menstruációs zavarok.
MELLÉKHATÁSOK MONITOROZÁSA

• A mellékhatások minimalizálása céljából alacsonyabb dózissal kezdünk, 4-7 nap

után emeljük a dózist. Erőteljes mellékhatás esetén átmeneti dózis csökkentés
vagy gyógyszerváltás. Mérlegelendő, melyik a jobb.
• Agitáltság létrejötte szuicid rizikófaktor. Váltás vagy szorongásoldó adjuválása,
fokozott felügyelet kórházban vagy otthon, ha van megfelelő személy, akit a
beteg elfogad.
• Mellékhatások ellen gyógyszeradás, pl. fejfájás, székrekedés, alvászavar ellen.
A DEPRESSZIÓ NEM GYÓGYSZERES
KEZELÉSE
• Enyhe formában a pszichoterápia önmagában is eredményes.
• Bizonyítottan hatékonyak a kognitív-viselkedésterápiák, a rövid fókuszált pszichodinamikus
terápiák, és a rövid problémamegoldó terápiák.
• Relapszus-megelőzésben bármely hosszú távú terápia jó lehet.
• A fizikai aktivitás javít a depressziós állapotokon, örömet adó tevékenységek fokozatos
beiktatása pszichoedukációval.
• Fényterápia szezonális téli depresszióban. Alvásmegvonás kiegészítésként lehet.
• Súlyos, nem gyógyuló eseteknél a relaxációban végzett ECT terápia jöhet szóba.
A MÁNIÁS EPIZÓD KEZELÉSE

• Antipszichotikumok kombinálva fázisprofilaktikumokkal.

• Főként másodgenerációs (modern) antipszichotikumokat alkalmazunk, melyeknek
kevesebb a mellékhatása. Főként kórházban történik a kezelésük, mivel a beteg
könnyen kerülhet veszélyeztető állapotba, másrészt a mániás fázisban lévő páciensnek
legtöbbször nincs betegség-belátása, betegség tudata, mivel jól érzi magát, nem szedi
be a gyógyszerét. Tőle a környezete szenved.
• A mániás epizód kezeletlenül akár halálhoz vezető kimerüléshez, fizikai betegséghez
vezethet, főként idősebb korban.
BIPOLÁRIS KÓRKÉPEK KEZELÉSE

• Fázisprofilaxis + az aktuális fázis kezelése.

• A fázisprofilaktikumok: Líthium, illetve antiepileptikumok (carbamazepin, valproát,
lamotrigin)
• A Líthium terápia rendszeres vérvételt igényel a szűkebb terápiás vérszint-tartomány miatt,
túladagolása mérgezést okozhat.
• A valproinsav teratogén hatású, fogamzóképes nőknek nem adható.
• A lamotrigin adagját fokozatosan lehet emelni, 4-6 hét alatt éri el a terápiás szintet.
• A második generációs antipszichotikumoknak is van fázisprofilaktikus hatásuk.
BIPOLÁRIS DEPRESSZIÓS EPIZÓD KEZELÉSE

• Első lépésben fázisprofilaktikum beállítása, hogy ne csapjon át mániába.

• Második lépés lehet antidepresszáns beállítása, figyelve a kevert kórkép
kialakulására, illetve az agitációra, szuicid veszélyre.
• Amennyiben súlyos, pszichotikus szintű a depresszió, antipszichotikumok
adása válik szükségessé.
• Kevert kórképekben is hasonlóan járunk el, mint fent.
DEPRESSZÍV ZAVAROK: DISZFUNKCIONÁLIS
ATTITŰDÖK A
SZEMÉLYISÉGSTRUKTÚRÁBAN
• Az információfeldolgozás torzítása: a „van” helyett a „kell” túlsúlya,
imperativizmus. Az egyén nem a valóságra, hanem a hiányokra centrál, „a
kellek zsarnoksága” (A. Beck).
• Negatív preferenciák, melyek örömképtelenséghez, anhedoniához vezetnek.
• Depresszív kognitív struktúra: kognitív tetrád, negatív előfeltevések az énről,
az én és a másik kapcsolatáról, a világról általában és a jövőről.
• A pozitívumok negligálása.
A DEPRESSZIÓS TETRÁD ELEMEI

• Az énnel kapcsolatban: 1/értéktelenség, kisebbségi érzés, 2/ betegségként

értelmezése a testi érzeteknek, 3/negatív másság, 4/ változásra képtelenség.
• Az én és a másik viszonylatában: 1/engem nem lehet szeretni, 2/aki nincs
velem, az ellenem van, 3/nem értenek meg.
• A valósággal kapcsolatban: 1/ a világ rossz, 2/ az emberek is rosszak.
• A jövővel kapcsolatban: 1/a jó a rossz előjele, 2/minden egyre rosszabb,
3/minden rosszra fel kell készülni, 4/ az ember csak magára hagyatkozhat.
DEPRESSZÍV LOGIKAI HIBÁK

• Túlzott általánosítás (egy-két tapasztalatból)

• Minden-vagy-semmi típusú gondolkodás.
• A pozitívumok diszkvalifikálása.
• Korai negatív következtetés.
• Szélsőségekben való gondolkodás (fekete vagy fehér).
• Érzelmi alapú következtetés.
• Személyesítés (perszonalizáció), minden rajtam múlik.
FELHASZNÁLT ÉS AJÁNLOTT IRODALOM

Réthelyi János (szerk.) (2019): Pszichiátriai jegyzet orvostanhallgatóknak.

Budapest, Oriold és Társai Kiadó.
Tringer László (2019): A pszichiátria tankönyve. Budapest, Semmelweis
Kiadó.