Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan acuan

yang seragam mengenai fungsi klinis dan non- klinis di RS.

RS dapat membuat Tata naskah untuk memandu cara
menyusun dan mengendalikan dokumen misalnya kebijakan,
prosedur, dan program RS
 Dokumen
Akreditasi RS

(R) D)

Yang dimaksud dengan regulasi adalah
dokumen pengaturan yang disusun oleh
rumah sakit yang dapat berupa prosedur
(SPO), pedoman, panduan, peraturan
Direktur rumah sakit, keputusan Direktur
rumah sakit dan program
Yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti
proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan dan
atau notulen rapat dan atau hasil audit dan
atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan
kegiatan lainnya.
 Dokumen pedoman tata naskah mencakup bbrp komponen kunci sbb:

Apa yang a) Peninjauan & persetujuan semua dokumen oleh pihak yg berwenang sebelum diterbitkan
disusun
perlu
kali oleh
pertama b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
RS ?
c) Pengendalian utk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini & relevan yang tersedia

d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen

e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen

f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit

g) Penyimpanan dokumen lama yg sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yg
ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan

h) Identifikasi & pelacakan semua dokumen yg beredar (misalnya, diidentifikasi berdasar-kan judul,
Maksud dan tujuan
tgl terbit, edisi dan/atau tgl revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada
MRMIK 3
saat p7e-n8eJrubniit2a0n22dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut).
Dokumen internal RS terdiri dari regulasi dan dokumen pelaksanaan.
Terdapat beberapa tingkat dokumen internal, yaitu:

a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;

b) dokumen tingkat rumah sakit; dan

c) dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:

(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)

(2) Pedoman pengorganisasian

(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan

(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)

(5) Program kerja unit (tahunan)

Maksud dan tujuan MRMIK 3
 Overview
TKRS

7 - 8 Juni 2022
Membentuk Kepemimpinan
RS yg efektif
Pelayanan
prima pada
Pemilik/Representasi Pemilik
pasien

Direksi
Peran, Komunikasi
tugas & dan integrasi
tanggung Bersinergi
Positif kegiatan
jawab meningkat
Kepala Bidang/Divisi
harus jelas

Budaya
Kepala Unit/Instalasi keselamatan
& etika
dilaksanakan
 4) Kepemimpinan RS
O 1) Representasi
2) Akuntabilitas Direktur
3) Akuntabilitas
Utk Mutu &
Pemilik/Dewan Pimpinan
(TKRS 2) Keselamatan Pasien
Pengawas (TKRS 1) RS
(TKSR 4, TKRS 5)
K (TKRS 3; TKRS
6) Kepemimpinan RS 3.1)
7) Pengorganisasian dan
5) Kepemimpinan RS Terkait Akuntabilitas 8) Akuntabilitas Kepala
U Terkait Kontrak Keputusan Komdik, KomKep, Unit klinis/ Non Klinis
RS (TKRS 9, TKRS
S (TKRS 6) Mengenai Sumber dan Komite Tenkes
A Daya. (TKRS 7; (TKRS 8) 10, TKRS 11)

TKRS 7.1) 12)Penelitian

11)Manajemen
10) Budaya menggunaka
R 9) Etika RS
Keselamatan
Risiko
n subjek
TKRS 12
(TKRS 14)
TKRS 13 manusia

E (TKRS 15)
7 - 8 Juni
2022
 TKRS
REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS
Struktur organisasi &
TKRS 1
wewenang
pemilik/representasi pemilik
AKUNTABILITAS DIREKTUR
Tanggung jawab Dir RS menjalankan
TKRS 2
RS &
mematuhi peraturan
AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
Pimpinan RS Menyusun misi,
TKRS 3 rencana kerja, kebijakan & Jenis
pelayanan klinis
TKRS. 3.1 Komunikasi efektif di RS
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
TKRS 4 Pimpinan RS, merencanakan,
mengemban
gkan & menrepkan program PMKP
TKRS. 5 Dir & pimp RS berpartisipasi
dalam mentepkan prioritas
perbaikan
TKRS. 6 Kontrak klinis & non klinis
KEPEMIMPINAN RS TERKAIT KEPUTUSAN
MENGENAI SUMBER DAYA
TKRS 7 Keputusan pengadaan & pembelian
serta penggunaan sumber daya
 TKRS
Keamanan rantai distribusi obat & TKRS 11 Indikator mutu yg digunakan utk OPPE
TKRS 7.1
BMHP
ETIKA RS
PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS
KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, DAN TKRS 12 Kerangka kerja pengelolaan etika RS
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN
DI RUMAH SAKIT
Komite medik, Komite keperawatan
TKRS 8
dan Komite tenaga Kesehatan lainnya. TKRS 13 Budaya Keselamatan RS
MANAJEMEN RISIKO
AKUNTABILITAS KEPALA UNIT
KLINIS/NON KLINIS TKRS 14 Program manajemen risiko terintegrasi

Penetapan Ka unit sesuai PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI

TKRS 9
kompetensinya RUMAH SAKIT
TKRS Pimpinan RS bertanggung jawab
TKRS 10 PMKP/Imut Unit
15 terhadap mutu dan keamanan
dalam penelitian bersubjek
manusia.
Dokumen
Regulasi
TKRS

7 - 8 Juni 2022
 No Std EP Regulasi Penjelasan

TKRS 1 1 Regulasi tentang penetapan representasi pemilik/Dewan Keputusan

Pengawas oleh Pemilik Pemilik

TKRS 1 2 Regulasi tentang tanggung jawab dan HBL/Peraturan

1. wewenang
internal
representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h)
TKRS 1 4 Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit Keputusan
Representasi
pemilik
2. TKRS 2 1 Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, Regulasi ini di
HBL
tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
persyaratan dan di SOTK RS
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. TKRS 3 1 Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala Kep dir
unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang penetapan
telah ditetapkan beserta uraian tugasnya pejabat & UTW
7 - 8 Juni
2022 nya
Hospital by laws/Peraturan internal RS mengatur:

a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai

dng bentuk badan hukum kepemilikan RS serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Corporate bylaws
b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau
representasi pemilik
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur RS
Medical Staf Bylaws
(peraturan internal staf
medis)
d) Pengorganisasian staf medis PMK 755 tentang
e) Peran, tugas dan kewenangan staf medis Penyelenggaraan Komite
Medik di RS
7 - 8 Juni
2022
 a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dng bentuk badan hukum
kepemilikan RS serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Representasi pemilik ditetapkan oleh pemilik

• Badan hukum PT  Direktur PT dapat sebagai representasi pemilik

• Yayasan & perkumpulan  Pengurus dapat sebagai representasi pemilik

• Pemerintah (Kemkes, TNI-POLRI, Pemprop, PemKab, PemKot)  Dewan Pengawas dapat sebagai
representasi pemilik

• Pemerintah  RS nya belum memenuhi persyaratan membentuk Dewan Pengawas, Representasi pemilik
diserahkan ke pemilik. Bila pemilik memandang tidak perlu adanya representasi pemilik maka tugas
representasi pemilik dilaksanakan oleh pemilik
 b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik

a) Menyetujui dan mengkaji visi RS secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi RS..
b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional RS yang diperlukan untuk berjalannya RS sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi RS dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut.
d) Menyetujui & menyediakan modal serta dana operasional & sumber daya lain yg diperlukan utk menjalankan RS & memenuhi misi serta renstra RS.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dng menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan.
f ) Mendukung PMKP dng menyetujui program PMKP.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali & memberikan umpan balik per-baikan yang harus dilaksanakan
dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
 c) Tanggung jawab Direktur dalam
menjalankan RS termasuk namun
tidak terbatas pada:
• Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
• Menjalankan visi dan misi RS yang telah ditetapkan
TKRS 2
• Menetapkan kebijakan RS
• Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator;
• mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya
• Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas
untuk mendapatkan persetujuan.
• Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di RS yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas RS.
• Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden
keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas.
• Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kpd Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam)

bulan.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH
SAKIT
BAB III
Peraturan Internal Staf Medis
Pasal 15

(1) Setiap RS wajib menyusun peraturan internal staf medis dengan mengacu pada peraturan internal
korporasi (corporate bylaws) dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medik dan disahkan oleh kepala/direktur RS.

(3) Peraturan internal staf medis berfungsi sebagai aturan yang digunakan oleh komite medik dan staf
medis dalam melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) di RSt.

(4) Tata cara penyusunan peraturan internal staf medis dilaksanakan dengan berpedoman pada lampiran Peraturan
Menteri Kesehatan ini.
7 - 8 Juni 2022
 No Std EP Regulasi Penjelasan

TKRS 6 1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak

manajemen
TKRS 6 4 Regulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur batas waktu
Regulasi
pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak
dijadikan
berakhir (misalnya 1 bulan sudah diajukan utk
5. satu yaitu
penghentian sepihak)
Penetapan dalam kontrak tentang: regulasi
TKRS 6 5
kontrak
1) Data mutu yang harus dilaporkan disertai
klinis dan
frekuensi dan mekanisme pelaporan
non klinis
2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan
klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan
laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya,
kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan
lain- lainnya).

Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang
kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan,
kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya.

Kontrak alat medik  kontrak manajemen

 Regulasi kontrak meliputi namun tidak terbatas:
• Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk
kontrak manajemen

• Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.

• Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.

• Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.

• Monitoring mutu kontrak yang meliputi indikator mutu pelayanan yang dikontrakan,
bagaimana
pengumpulan dan analisa data serta pelaporan

• Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yg disediakan melalui kontrak tidak
sesuai dengan kontrak.

• Review kontrak untuk perpanjangan

Regulasi kontrak untuk Staf Medik  lihat Peraturan internal Staf Medis (Medical staf by laws) RS dan lihat
KPS 10, 10.1, 11, 12, 13
 PRINSIP KONTRAK KLINIS
Bila ada pelayanan klinis yg dikontrakan, misalnya cathlab, yan mata, poli gigi,
fisioterapi, dll :

• Pembelian obat, bahan habis pakai  harus tetap satu pintu yaitu
melalui farmasi RS dan tetap memperhatikan sistem mata rantai distribusi.

• Staf medis, staf keperawatan dan staf klinis lainnya harus mengikuti ketentuan
kredensial, re-kredensial dan penilaian kinerja

• Rekam medis menyatu dengan RM rumah sakit.

• Sterilisasi alat  pusat sterilisasi

 No Std EP Regulasi Penjelasan

TKRS 7.1 1 Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-

obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis disertai
bagan alur rantai perbekalannya. Regulasi
6. TKRS 7.1 2 Regulasi pada EP 1 disertai dengan: manajeme
1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur n risiko
rantai perbekalan dan obat

2) penetapan upaya mitigasi risiko dlm rantai

perbekalan tsb
7. TKRS 8 1 1) Penetapan Komite Medik Keputusan
2) Penetapan Komite Keperawatan Direktur tentang
3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya penetapan ….
8. TKRS 8 3 1) Program Kerja Komite Medik Isi Pedoman kerja
2) Program Kerja Komite Keperawatan Lihat Pedoman

3) Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain manajerial PPI

 Regulasi manajemen risiko obat

• Identifikasi jenis risiko: produk termolabil, produkdenganriwayatbermasalah(palsu, illegal,

sentinel event, recall), distributor bermasalah

• Identifikasi tahapan dalam supply chain, mulai dari seleksi sampai dengapendistribusian

• Identifikasi risiko di tiap tahapan supply chain

 Menetapkan konteks :
• faktor yang mendukung dan yang menghambat;
• Tentukan tujuan dan sasaran;
• Struktur organisasi manajemen risiko

Identifikasi risiko  Apa yang bisa terjadi; Bagaimana

kejadiannya; Mengapa hal itu bisa terjad; Kapan hal itu bisa terjadi;
Dimana hal itu bisa terjadi; Siapa yang bisa tertimpa
KOMUNIKASI kejadian tersebut MONITOR

DAN Analisa risiko  Dampak & probabilitas; siapa yg terlibat: AUDIT

Tingkat risiko; Kendali yg sudah ada & yg diperlukan
KONSULTASI REVIEW

Evaluasi risiko  Dampak & probabilitas; siapa yang terlibat;

Tingkat risiko; Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan

Risiko
Risiko diterima
Tdk diterima

Pengelolaan risiko  - Tetapkan alternatif / pilihan; analisa

untung rugi ; pilih tindakan yeng paling sesuai ; perencanaan7 -
ti8nJduanik2a0n22& implementasi

Komite
Komite medik, komite
keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya
menerapkan
pengorganisasisannya
• PMK 755 tahun 2011 tentang
Komite Medik
• PMK 49 tahun 2013 tentang Program Kerja Komite medik, komite keperawatan dan
Komite Keperawatan
Struktur Organisasi Komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lainnya
Tanggung Jawab Komite medik, komite
keperawatan dan komite tenkes mencakup:
• Mendukung komunikasi yang efektif antar
tenaga profesional;
• Menyusun kebijakan; Pedoman,
prosedur serta protokol, tata hubungan
kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang
mengatur layanan klinis;
• Menyusun kode etik profesi; dan
• Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
komite tenaga kesehatan lainnya
 No Std EP Regulasi Penjelasan

8. TKRS 9 1 Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja Kep Dir

sesuai
dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan
9. TKRS 9 2 1) Pedoman Pengorganisasian unit -

2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit

10 TKRS 9 3 Regulasi tentang program kerja unit yang di Program Kerja
dalamnya termasuk kegiatan peningkatan mutu Unit
dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko setiap tahun
11 TKRS 12 1 Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS -

12. TKRS 12 2 Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit -

13. TKRS 12 3 Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS

meliputi poin 1) sampai dengan 12)
7 - 8 Juni
14. TKRS 13 1 2022 -
 Pedoman pengorganisasian unit
I. Pendahuluan VII. Tata hubungan
kerja
II. Gambaran umum RS VIII. Pola ketenagaan dan
kualifikasi
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan
personil
RS IX. Kegiatan orientasi
IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi unit kerja X. Pertemuan/rapat

XI. Pelaporan
VI. Uraian jabatan -->
persyaratan
jabatan & uraian jabatan
 Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan
III. Standar
I. Pendahuluan
fasilitas

1.1.Denah
Latar ruangan
belakang

2.2.Standar
Tujuanfasilitas
Pedoman

3. Ruang Lingkup Pelayanan

IV. Tata laksana pelayanan
4. Batasan Operasional

V. Logistik
5. Landasan hukum

II. StandarPasien
VI. Keselamatan Ketenagaan

1. Kualifikasi SDM
VII. Keselamatan Kerja IX.
2. Distribusi Ketenagaan
Penutup
VIII.Pengendalian Mutu
 a) Pengukuran indikator nasional RENCANA KEGIATAN PADA PROGRAM KERJA UNIT
PELAYANAN
A. SDM
mutu (INM).
• Kebutuhan SDM
b) Pengukuran indikator mutu prioritas • Orientasi
RS (IMP-RS) yang berdampak luas • Pendidikan dan Pelatihan
dan menyeluruh di RS. • Evaluasi kinerja SDM
B.
c) Pengukuran indikator mutu FASILITAS
• Pemeliharaan
prioritas unit (IMP-unit) utk • Penggantian/penambahan/investasi
mengurangi variasi, meningkatkan
keselamatan pd prosedur/ tindakan C.
MUTU
berisiko tinggi dan meningkatkan
A. UPAYA KESELAMATAN
kepuasan pasien serta efisiensi
B. PENGEMBANGAN PELAYANAN
sumber daya.
C. MONITORING DAN EVALUASI
D. RAPAT
E. LAPORAN
 4. Kegiatan pokok dan rincian
kegiatan
A. SDM D.
• Kebutuhan SDM •
• Orientasi Contoh •
• Pendidikan dan Pelatihan
E.
• Evaluasi kinerja SDM
•
B. FASILITAS
• Pemeliharaan •
• Penggantian/penambahan/investasi •
C. PENINGKATAN MUTU F.
• Pemilihan & penetapan IMP UNIT •
• Pengumpulan IMN, IMP-RS, IMP-unit, •
analisis data & pelaporan G.
• Rencana perbaikan & monitoring mutu
H.
pelaksanaan rencana perbaikan.
I.
• Penyediaan data utk penilaian kinerja
 Tugas Komite etik:
a) Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik
rumah sakit Indonesia (KODERSI)

b) Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit

 Kerangka kerja pengelolaan etik RS mencakup tapi tidak terbatas pada:
1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;

2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;

3) Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan yankes dan dampak klinis.

4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;

5) Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis & kinerja non klinis

6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara
dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar
rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.

7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau
mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis
ataupun operasional;
 Kerangka kerja pengelolaan etik RS mencakup tapi tidak terbatas pada:
8) Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi;

9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;

10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya
negara; dan

11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran
tidak menghambat pelayanan pasien.

12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan
Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit.
 Program Budaya Keselamatan di RS yang
a) mencakup:
Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah
terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut
dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d) Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf,
pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk
menyelesaikan masalah keselamatan.
e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan
(perilaku sembrono).
 Program Budaya Keselamatan di RS
yang mencakup:
f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf, dan analisis data.

g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam

mengembangkan budaya perilaku yang aman.

h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di
rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
No Std EP Regulasi Penjelasan

TKRS 14 1 Regulasi tentang program manajemen -

risiko.
TKRS 15 1 Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab Kep Dir
program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang
dilengkapi dengan uraian tugasnya
TKRS 15 2 Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan
(finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian
di rumah sakit. Regulasi
TKRS 15 3 Regulasi tentang penelitian dng
penetapan:
1) Fasilitas dan sumber yang diperlukan subyek
daya untuk
penelitian
melakukan penelitian,
manusia
2) Kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti 7 - 8 Juni
2022
7. MANAJEMEN 1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat (TKRS 7,
SUMBER PKPO 2.1)
DAYA
(TKRS 7,7.1) 2. Regulasi tentang penggunaan teknologi medis dan obat yang
masih dalam uji coba (trial) (TKRS 7)

3. Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain

management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin (TKRS 7.1, PKPO 2)
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan
klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan
laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya,
kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan
lain- lainnya).

Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang
kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya:
layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan
lain-lainnya.
 Contoh:
Informasi yang dipergunakan sebagai dasar untuk membuat
keputusan pembelian pompa infus

• informasi tingkat kegagalan

• informasi insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli,

• preferensi dari staf,

• catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus,

• pemeliharaan alat,

• pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien
 Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK)

• TIK merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit.

• TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran
informasi pasien, seperti rekam medis elektronik.

• TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi
kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat
membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien.

• Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan
rumah sakit.
 9.UNIT PELAYANAN :
(TKRS 9,10,11,11.1.11.2)

1. Pedoman
pengorganisasian di
masing-masing
unit/departemen
pelayanan (TKRS 9 EP
1)

2. Pedoman pelayanan
disetiap unit pelayanan
(TKRS 10 EP 1) 
lihat slide 58

3. Program tentang
rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit
pelayanan (TKRS 10
10.MANAJEMEN
ETIS : (TKRS
12,12.1,12.2 ),

Regulasi tentang tata kelola etik t.d

:

1)pedoman etik RS
2)penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan sub komite etik profesi medis dan keperawatan (TKRS 8 EP 5). 
Pedoman kerja  acuan PMK 42 tahun 2028 ttg komite etik dan huukm

3)Penetapan professional code of ethics, hospital code of ethics dan code

of conduct untuk semua pegawai dan tenaga kesehatan di rumah sakit
 Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:
• Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)

• Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:

1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;

2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;

3) Mengurangi kesenjangan dalam akses utk mendapatkan yankes dan dampak klinis.

4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;

5) Mendukung transparansi dlm melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis & kinerja non klinis

6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya

hub. kepemilikan antara dokter yg memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dng fasilitas
laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.
 Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:
7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis
(clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku
staf yg merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;

8) Mendukung keterbukaan dlm sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi;

9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;

10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dng mengingat norma hukum dan
budaya negara; dan

11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.

12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di RS, serta penetapan
Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman per7il-a8kJuunsi e20s2u2ai dengan
standar etik di RS.
 Secara etika RS dalam
menjalankan kegiatan harus:
a)

b)

c)

d)

e)

f) mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja organisasi;

g) mendukung lingkungan yg memperkenankan diskusi secara bebas mengenai masalah/isu etis tanpa ada
ketakutan atas sanksi;
 Secara etika RS dalam menjalankan
kegiatan harus:
h) menetapkan sebuah mekanisme agar tenkes & staf lainnya dpt melaporkan kesalahan klinis atau meng ajukan
kekhawatiran etis dng bebas dari hukuman, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dng
masalah klinis ataupun operasional; TKRS 13

i) menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;

j) memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien
dengan mengingat norma hukum serta budaya negara Indonesia;

k) mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis. (lihat juga PP 1, HPK 1.1, dan
TKRS 8)
 Komite Etik dan Hukum (PMK 42 tahun
2018)
• Tata Kelola Etika & Hukum adalah serangkaian proses yg terkait dng tindak-an yg bersifat
mengatur, membina, mengendalikan, & mengawasi perilaku pemberi yan. & pengelola RS
agar sesuai dng nilai-2 etika & hukum RS.

• Panduan Etik dan Perilaku (Code of Conduct) adalah serangkaian petunjuk yang berisikan
etika perilaku umum, etika pelayanan, dan etika penyelenggaraan rumah sakit sebagai
suatu standar perilaku sumber daya manusia dan pengelola dalam menjalankan pelayanan
kesehatan dan penyelenggaraan RS untuk mewujudkan perilaku dan budaya kerja yang
sesuai dengan visi dan misi RS.
 Komite Etik dan Hukum
(PMK 42 tahun 2018)
• Etika Pelayanan Rumah Sakit adalah sistem nilai atau kaidah
perilaku dalam pelayanan klinis di Rumah Sakit.

• Etika Penyelenggaraan Rumah Sakit adalah sistem nilai atau kaidah

perilaku institusi dalam penyelenggaraan Rumah Sakit.  Lihat Kode
Etik Rumah Sakit

• Pedoman Etika Pelayanan adalah serangkaian petunjuk yang

berisikan Etika Pelayanan.  Lihat Kode Etik PPA & Staf klinis

7 - 8 Juni 2022
 Komite Etik dan Hukum (PMK 42
tahun 2018)
1. Tata Kelola Etika & Hukum adalah serangkaian proses yg terkait dng tindak-an yg
bersifat mengatur, membina, mengendalikan, & mengawasi perilaku pemberi yan. &
pengelola RS agar sesuai dng nilai-2 etika & hukum RS.

2. Panduan Etik dan Perilaku (Code of Conduct) adalah serangkaian petunjuk yang
berisikan etika perilaku umum, etika pelayanan, dan etika penyelenggaraan rumah sakit
sebagai suatu standar perilaku sumber daya manusia dan pengelola dalam menjalankan
pelayanan kesehatan dan penyelenggaraan Rumah Sakit untuk mewujudkan perilaku
dan budaya kerja yang sesuai dengan visi dan misi Rumah Sakit.
 Komite Etik dan Hukum (PMK 42 tahun
2018)
• Etika Pelayanan Rumah Sakit adalah sistem nilai atau kaidah
perilaku dalam pelayanan klinis di Rumah Sakit.

• Etika Penyelenggaraan Rumah Sakit adalah sistem nilai atau kaidah

perilaku institusi dalam penyelenggaraan Rumah Sakit.  Lihat Kode
Etik Rumah Sakit

• Pedoman Etika Pelayanan adalah serangkaian petunjuk yang

berisikan Etika Pelayanan.  Lihat Kode Etik PPA & Staf klinis
 MAKSUD DAN TUJUAN
• Budaya keselamatan di RS merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling menghargai
satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara
psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan
menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat
suatu proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan.

• Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku
individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan
kesehatan maupun keselamatan.

• Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan rasa hormat
satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan RS menunjukkan komitmennya mendorong
terciptanya budaya keselamatan, tidak mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam memberikan
pelayanan kepada pasien.
 Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:
a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.

b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi
atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)

c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.

d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.

e) Identifikasi & mengenali masalah akibat perilaku yg tidak diinginkan (perilaku

sembrono).
7 - 8 Juni 2022
 Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:

f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf, dan analisis data.

g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan

budaya
perilaku yang aman.

h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di rumah sakit,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi
pemilik dan anggota Dewan pengawas.
 MAKSUD DAN TUJUAN
• Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yg tidak layak seperti kata-2 atau
bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki, perilaku yg
mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yg membahayakan atau mengintimidasi staf lain, perilaku yg
melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual.

• Seluruh pemangku kepentingan di RS bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dng berbagai cara. Saat ini di
RS masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming culture), yg akhirnya
menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan RS harus menerapkan perlakuan yg adil (just culture) ketika terjadi
kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:

a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.

b)Perlu pengambilan keputusan secara cepat. c)
Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
• Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan
sengaja
melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:

a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.

b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
• Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak
mentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan atas:

a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan tidak
sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil langkah pada
suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan risiko).

c) perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja mengabaikan risiko yang substansial dan
tidak dapat dibenarkan.
Program manajemen risiko RS harus disusun a) Komunikasi dan konsultasi.
setiap tahun berdasarkan Daftar risiko yang b) Menetapkan konteks.
diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pd poin a - e
d) Analisa risiko.
e) Evaluasi risiko.

1. Proses manajemen risiko (poin a)-g)). f) Penanganan risiko.

g) Pemantauan risiko.

2. Integrasi manajemen risiko di RS. Kategori Risiko

3. Pelaporan kegiatan program manajemen
risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan (ada di RS).
7 - 8 Juni 2022
a) Risiko operasional ; Klinis dan non klinis
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk
tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
 Maksud dan tujuan

• Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi identifikasi, analisis,
evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi
yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan penerapan manajemen risiko untuk
mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit perlu menerapkan manajemen risiko
dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin
terjadi.

• Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yg terjadi saat RS memberikan yan kpd pasien baik klinis
maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yg terkait dng pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yg berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti
kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
 Maksud dan tujuan

• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait PPI infeksi misalnya
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dng fasilitas & lingkungan,
seperti kondisi bangunan yg membahayakan, risiko yg terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik,
dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki risiko yg lain sesuai dng proses bisnis /
kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko
keuangan.
a) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
b) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
c) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
d) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
 a. Pimp.RS menetapkan P.J program penelitian di dalam RS yg memastikan semua proses telah sesuai dng
kode etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat

Program Penelitian penelitian di RS.

Bersubjek c. Pimp RS telah mengidentifikasi fasilitas & sumber daya yg diperlukan utk melakukan pene-litian,
termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dlm pene-litian sbg pimpinan
Manusia Di RS
dan anggota tim peneliti
d. Terdapat proses yg memastikan bahwa seluruh pasien yg ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) utk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan utk
Pimpinan RS
mengikuti penelitian & telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prose-dur yg harus
bertanggung jawab
dilalui, siapa ya dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, poten-sial risiko serta alternatif
terhadap mutu dan
pengobatan lainnya. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan RSt
keamanan dalam memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
penelitian bersubjek keamanan dan etika dalam penelitian
manusia e. P.J penelitian melakukan kajian & evaluasi terhadap seluruh penelitian yg dilakukan di RS setidaknya
1 (satu) tahun sekali.
f. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS &dilakukan pemantauan serta
7-8
evaluasinya secara berkala sesuai Juni
ketetapan RS.
2022
Dokumen
Proses
Kegiatan

7 - 8 Juni 2022
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 1 3 Representasi pemilik/Dewan Pengawas Hasil penilaian kinerja

dievaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan
TKRS 2 2 Bukti Direktur menjalankan operasional Bukti-2 pelaksanaan UTW
rumah
sakit sesuai tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas pada poin a)
sampai dengan
i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya
TKRS 2 3 Bukti penilaian kinerja Direktur oleh Hasil penilaian kinerja
pemilik/representasi pemilik setiap tahun
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 3 2 Bukti pimpinan RS bertanggung jawab untuk

melaksanakan
misi yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi
RS dilaksanakan, berupa:

a) Laporan bulanan dan tahunan

b) Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS
TKRS 3 3 Bukti rapat pimpinan RS bersama dng pimpinan unit
merencanakan jenis pelayanan & menetapkan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit meliputi: undangan, materi rapat, absensi dan notulen
TKRS 3 4 Bukti penyampaian informasi
tentang yan yg disediakan Brosur/
kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, leaflet dan
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, tentang pertemuan
pelayanan yang disediakan dan proses menerima masukan
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 3.1 1 Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam

lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah
dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat
edaran, pengumuman, paging system, code system, dan
lainnya)
TKRS 3.1 2. Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit
klinis
dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA
dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain
berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima

7 - 8 Juni 2022 • Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, absensi

dan notulen
3. Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, Medsos, intranet
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 4 1 Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi

dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan
rumah sakit, berupa:

1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS

2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
pemilik/representasi pemilik
TKRS 4 2 Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien meliputi: undangan, materi rapat, absensi dan notulen

3 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan Program

PMKP
2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/aplikasi
sistem manajemen data elektronik di RS, misalnya
SISMADAK
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
7 - 8 Juni
keselamatan 2022
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 1 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator

5 prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi

dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data
yang digunakan untuk melakukan kajian
2 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data
yang digunakan untuk melakukan kajian
3 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data
yang digunakan untuk melakukan kajian
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 6 2 Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa:

 Proses kredensial
 Penetapan SPK dan RKK
TKRS 6 3 Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi
kepatuhan
layanan kontrak
TKRS 6 6 Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan
yang
dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKR 7 1 Bukti berupa dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit

dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan
alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu
dan dampai terhadap keselamatan
TKR 7 2 Bukti berupa dokumen kajian dari Pimpinan rumah sakit
dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan data dan
informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan
TKR 7 3 Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional
dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKR 7 4 Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan:

a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)

b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran &/ SDM)
c) Pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK); (Dokumen dapat berbentuk hasil supervisi atau
rapat
evaluasi)
TKR 7 5 Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan:

a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)

b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM,
pelatihan-2, simulasi & perbaikan fasilitas)
c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. (Dokumen dapat berbentuk hasil supervisi
atau rapat evaluasi)
TKR 7 6 Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan RS
terhadap pelaksanaan keputusan pada EP 1, 2, 3, 4, 5 dan
7 - 8 Juni
2022
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 7.1 3 Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif

terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu
TKRS 7.1 4 Bukti pemberitahuan kepada produsen dan /
atau
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS 8 2 Bukti Komite medik, komite keperawatan dan
komite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup:

a) komunikasi yang efektif

b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja,
7 - 8alur
Juni klinis, dan dokumen lain
2022
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 9 4 Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber
daya mencakup:

a) Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi

dan
sumber daya lain, dan
b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
terjadi
kekurangan tenaga
TKRS 9 5 1) Bukti rapat dalam unit
2) Bukti rapat antar unit

meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen

No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 10 1 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis/non

klinis
TKRS 10 2 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP– di unit
RS
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak
TKRS 10 3 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP– di unit
RS
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak
TKRS 10 4 Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah
dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
TKRS 11 1 Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian praktik
profesional berkelanjutan(On going Professional
Practice Evaluation/OPPE) para dokter, diukur
unit tersebut.
TKRS 11 2 Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian
kinerja 7 - 8 Juni
2022
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 12 4 Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik RS bagi

praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan
sertifikat
TKRS 13 2 Bukti tentang:

a) Edukasi semua staf di RS tentang budaya

keselamatan
b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait
budaya
keselamatan
c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden
terkait
budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
TKRS 13 5 Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti
penerapan
7 - 8 Juni
perbaikan berdasarkan
2022hasil survei
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 14 2 Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas

penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan:

a) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan

b) Dokumen profil risiko di tingkat rumah sakit
TKRS 15 4 Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses:

1) Persetujuan tertulis (informed consent) untuk

melakukan
penelitian
2) Mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
7 - 8 Juni 2022
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.
No Std EP Dokumen Proses Kegiatan Penjelasan

TKRS 15 5 Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak

ketiga
tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
TKRS 15 6 Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari
penanggung
jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di RS setahun
sekali
TKRS 15 7 1) Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring,
evaluasi terhadap kegiatan penelitian
2) Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala
TERIMA KASIH

7 - 8 Juni 2022