EKAM MEDIS DAN KERAHASIAA

Pustaka Rujukan
Permenkes
►UU 29/04 Praktik •Registrasi dan Perizinan Tenaga
Kedokteran Kesehatan
•Perizinan dan Praktik Dokter dan
►UU 35/09 Narkotka dokter gigi
►UU 36/09 Kesehatan •Perizinan RS
•Klinik
►UU 44/09 Rumah Sakit •Puskesmas
►UU 18/14 Kesehatan Jiwa •Rekam Medis
•Persetujuan Tindakan
►UU 36/14 Tenaga Kedokteran
Kesehatan •Rahasia Kedokteran
•Standar Pelayanan Kedokt
►UU 38/14 Keperawatan •Sistem Rujukan
►UU 40/04 SJSN
►UU 24/11 BPJS
►PP 51/09 Pekerjaan
Kefarmasian
SISTEM INFORMASI
DAN
REKAM MEDIS
SISTEM INFORMASI
• FRONT OFFICE
• RESEPSIONIS
• KASIR
• BACK OFFICE
• SISTEM LOGISTIK – AKUNTANSI - SDM
• CASH FLOW MANAGEMENT, BILLING, CLAIM
• APOTIK
• REKAM MEDIS
• LABORATORIUM
• RADIOLOGI
• RUANG PERAWATAN
REKAM MEDIS
• ADALAH BERKAS YG BERISIKAN CATATAN DAN DOKUMEN TENTANG
IDENTITAS PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN DAN
PELAYANAN LAIN YG TELAH DIBERIKAN KEPADA PASIEN
►Medical Record: The collection of information
concerning a patient and his or her health care that is
created and maintained in the regular course of UC__
business in accordance with UC__ policies, made by a
person who has knowledge of the acts, events, opinions
or diagnoses relating to the patient, and made at or
around the time indicated in the documentation.
►The medical record may include records maintained in
an electronic medical / record system, e.g., an
electronic system framework that integrates data from
multiple sources, captures data at the point of care, and
supports caregiver decision making.
►The medical record excludes health records that are
not official business records of UC, such as personal
health records managed by the patient.
REKAM MEDIS
►CATATAN
 Catatan dokter / drg
►DOKUMEN
 Dokumen Pemeriksaan Penunjang
 Dokumen Informed Consent
 Dokumen Asuhan Keperawatan

DIMUNGKINKAN DALAM BENTUK ELEKTRONIK

UU 29/2004 Praktik Kedokteran

Content
►Each Medical Record shall contain sufficient, accurate
information to identify the patient, support the
diagnosis, justify the treatment, document the course
and results, and promote continuity of care among
health care providers.
►The information may be from any source and in any
form, including, but not limited to print medium,
audio/visual recording, and/or electronic display.
ISU •PENTING
I. Maintenance of the Medical Record
• II. Confidentiality
• III. Content
• IV. Medical Record vs. Designated Record Set
• V. Who May Document in the Medical Record: Multidisciplinary Notes
• VI. Completion, Timeliness and Authentication of Medical Records
• VII. Routine Requests for Medical Records for Purposes of Treatment,
Payment and Healthcare Operations (“TPO”)
• VIII. Ownership, Responsibility and Security of Medical Records
• IX. Retention and Destruction of Medical Records
• X. Maintenance and Legibility of Record
• XI. Corrections and Amendments to Records
• XII. Authentication of Entries
• XIII. Designation of Secondary Patient Information
MASALAH ETIK
• MASALAH PENGISIAN REKAM MEDIS: TIMELINES, RELEVANT, TIDAK
RETROSPEKTIF
• MASALAH CODING
• MASALAH PENGUNGKAPAN INFO
• MASALAH INFORMASI YG SENSITIF
• MASALAH TEKNOLOGI
MASALAH HUKUM
• OTORITAS PENG-AKSES/PENG-INPUT
• KERAHASIAAN
• KETEPATAN & KELENGKAPAN ENTRY
• KEOTENTIKAN CONTENT
• REPRODUKSIBILITAS
• DIGITAL vs PAPER
• “ONLINE” = TERBUKA (CHAIN, RUJUKAN)
• KETEPATAN BILLING (fraud)
 TUJUAN DAN FUNGSI R.M.
berdasarkan ps 13 Permenkes 269/ 2008

► pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

► alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan
etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
► keperluan pendidikan dan penelitian;
► dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
► data statistik kesehatan.
REKAM MEDIS ADALAH JUGA
DOKUMEN YANG MENUNJUKKAN

• KESINAMBUNGAN RAWAT INAP-JALAN

• KOMUNIKASI DOKTER dg DOKTER, DOKTER dg
PERAWAT, DOKTER dg LABORAN, DLL
• OTORISASI / PEMBERIAN IJIN TINDAKAN MEDIS
UU No 29/2004 Praktik Kedokteran
• Pasal 46
• Setiap dr/drg dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis
• RM harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan
• Setiap catatan harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan petugas
pemberi layanan
UU No 29/2004 Praktik Kedokteran
• Pasal 47
• Dokumen RM milik dokter/dokter gigi/ sarana kesehatan, sedangkan isi RM
milik pasien
• RM harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dr/drg dan pimpinan
sarana kesehatan
• Ketentuan lebih lanjut diatur dalam Permenkes
• Pasal 79 (a)
• Pidana 1 tahun atau denda Rp 50 juta bila sengaja tidak membuat RM sesuai
ps 46 (1)
Permenkes 269/ 2008
Pasal 2
• Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas, atau
secara elektronik.
• Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 5
• Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
• Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.
• Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Pasal 5
►Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
►Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
►Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan
Pasal 8
• Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
• Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik.
Pasal 8
►Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan
untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
►Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan, ayat (3),
dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 9
►Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
►Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan.
Pasal 10
►Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
►Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
PaSAL 10 AYAT (2)
►Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
dapat dibuka dalam hal :
 untuk kepentingan kesehatan pasien;
 memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
 permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
 permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan; dan
 untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
Pasal 11
►Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
►Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
►Pasal 12
 Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
 Isi rekam medis merupakan milik pasien.
 Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk ringkasan rekam medis.
 Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Pasal 13
►Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
 pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
 alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika
kedokteran dan etika kedokteran gigi;
 keperluan pendidikan dan penelitian;
 dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
 data statistik kesehatan.
Pasal 13
►Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas
pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.
►Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan
dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila
dilakukan untuk kepentingan negara.
Pasal 14
►Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung
jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak
terhadap rekam medis.
Pasal 15
►Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 16
• Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan organisasi profesi
terkait melakukan pembinaan dan pengawasan
pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan
fungsi masing-masing.
• Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan.
Pasal 17
• Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri,
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat mengambil tindakan
administratif sesuai dengan kewenangannya masing-
masing.
• Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis
sampai dengan pencabutan izin
Pasal 18
►Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan kesehatan harus
menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan.
RM sebagai Dokumen hukum
• How is documentation created?
• Is the author of each element of documentation accurately recorded,
including vitals, chief complaint, history of present illness, orders, plans, and
prescriptions?
• How are different, successive versions of the encounter (before signature)
treated?
• Do signature procedures and tools meet your state’s and your organization’s
requirements?

HIMMS, 2006
►How is documentation managed and preserved over
time?

 After signature, if a correction, clarification, or amendment is

added, is it clear what is original and what is not and can all
original documentation be recovered if needed?
 How is documentation protected from being altered, in all
parts of the system including the underlying database?
 How are new templates, guidelines, forms, etc., created,
preserved, retired?

HIMMS, 2006
How is documentation managed and preserved over time?

 Are all clinical messages and clinical behaviors (prompts, etc.) reproducible
and recoverable?
 Do other periodic and necessary tasks, such as reportcreation and auditing,
also expose documentation to additional security risks?
 Are critical support functions, such as auditing, always operable and
reasonably accesible or do they require vendor supports or other extra costs?
• How does documentation interact with billing?

• Does the system prompt users to add documentation for

“improved revenue”?
• Does the system allow the sending of billing information
without completion of documentation?
• Does the system send billing information for tests without
means to ensure the tests were actually done?

HIMMS, 2006
• How is documentation presented?

• When asked to produce a view or a printout of an encounter, does the

system offer a view that conforms to your organization’s definition of its legal
record?
• If documentation has been amended or otherwise altered, is that clearly
identified in the viewed and printed version?
Mengapa harus dokumen hukum
►Karena Undang-Undang mewajibkan dibuatnya RM pada setiap
pasien
►Karena RM harus dibuat memenuhi peraturan dan standar yang
memenuhi persyaratan bisnis dan profesi
►Maka RM berarti dokumen hukum
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
• SUMPAH DOKTER / TENAGA KESEHATAN
• KODE ETIK TENAGA KESEHATAN
• P.P. NO 10 TAHUN 1966
• PASAL 322 KUHP
• UU KESEHATAN
• UU Praktik Kedokteran
• PERBUATAN MELAWAN HAK (perdata)
• Permenkes
 PP 10 TAHUN 1966

• PS 1 : RAHASIA KEDOKTERAN ADALAH SEGALA SESUATU YANG

DIKETAHUI SELAMA MELAKUKAN PEKERJAAN DI BIDANG
KEDOKTERAN
• PS 2 : PENGETAHUAN TSB WAJIB DISIMPAN SEBAGAI RAHASIA OLEH
ORANG PADA PS.3. , KECUALI ADA PP/UU YANG MENGATURNYA LAIN
PENGUNGKAPAN
• ATAS IJIN / OTORISASI PASIEN
• MENJALANKAN UU (PS 50 KUHP)
• PERINTAH JABATAN (PS 51 KUHP)
• BELA DIRI (PS 49 KUHP)
• DAYA PAKSA (PS 48 KUHP)
• KONSULTASI PROFESIONAL
• PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
UU Praktik Kedokteran
• Pasal 48 (2)
• Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk
kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan.
 OTORISASI / ATAS IJIN

►DENGAN AUTORISASI YBS

 SETELAH PASIEN DIBERI PENJELASAN
 PASIEN HARUS KOMPETEN
 TIDAK MELANGGAR UU

 INFORMASI HARUS RELEVAN

 INFORMASI MINIMAL, CUKUP MENJAWAB PERTANYAAN
KEPADA KELUARGA
►PADA DASARNYA HARUS TETAP SEIJIN PASIEN
 TERHADAP KELUARGA DEKAT / INTI BIASANYA DIANGGAP
IMPLIED CONSENT, KECUALI PASIEN MELARANG
 TERHADAP KELUARGA BUKAN INTI DOKTER KONSUL DAHULU
DENGAN PASIEN
 PASIEN TAK SADAR
 (KASUS: PASIEN MENGGUGAT RS KARENA RM DICOPY OLEH
SUAMINYA)
KEPADA KUASA HUKUM
• ADA KUASA KHUSUS
• ADA PERMINTAAN RESMI
• SEBAIKNYA DALAM BENTUK SURAT KETERANGAN RIWAYAT PENYAKIT
• LENGKAP, JELAS, JUJUR
• BAHASA AWAM
• REKAM MEDIS HANYA KELUAR DARI RS ATAS PERINTAH PERADILAN
JALANKAN PER. PER-UU-AN
• KEPENTINGAN PERADILAN
• KUHAP: VISUM ET REPERTUM & SAKSI AHLI
• KEPENTINGAN MASYARAKAT :
• UU WABAH
• UU KARANTINA
• PERATURAN PELAPORAN KLB
• UU KESEHATAN KERJA
• ASKES / JPKM
PS 43 KUHAP
• ”Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban
menurut undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak
menyangkut rahasia negara, hanya dapat dilakukan atas persetujuan
mereka atau atas ijin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat
kecuali undang-undang menentukan lain”.
 DI PENGADILAN

►SEBAGAI ALAT BUKTI SAH

►YURIDIS : TIDAK ADA RAHASIA
 (PENTING : relevan, minimal)
►ETIS : PERTIMBANGAN DOKTER
 (Informasi tertentu dapat tetap disimpan)
►TEMUAN : QA, PEER REVIEW, AUDIT, INCIDENT REPORT = BUKAN
BUKTI (HEARSAY)
DAYA PAKSA :
• OVERMACHT (berat lawan)
• NOODTOESTAND (darurat) :
• Kepentingan hukum vs kepentingan hukum
• Kepentingan hukum vs kewajiban hukum
• Kewajiban hukum vs kewajiban hukum
• Contoh : Child abuse, KDRT (Permenkes 68/2013)
GMC, 2000
• Disclosure within medical team
• Disclosure to employers and insurance com
• Consent of the patient
• Patient incompetent & in the patient’s medical interest
• In the doctor’s opinion it would be in the best interest
of the patient
• Interest of others in accordance w law
• After patient’s death, special circumstances
• Necessary for research purposes, approved by Ethical
committee
KEPENTINGAN PASIEN
• DAPAT DINYATAKAN OLEH PASIEN ATAU KELUARGA DEKATNYA,
ATAU DALAM HAL TIDAK DAPAT DIPEROLEH PENDAPAT MEREKA,
MENURUT PENDAPAT DOKTER
• MISALNYA : KONSULTASI KE DOKTER LAIN, ANAMNESIS KE ORANG LAIN YG
BUKAN KELUARGANYA, MELINDUNGI PASIEN (PASIEN = KORBAN), DLL
KEPENTINGAN ORANG LAIN
• BILA MEMBAHAYAKAN ORANG LAIN (KESEHATAN MASYARAKAT,
KESEHATAN KERJA, PIDANA)
• Misalnya: Penyakit menular, Penyakit yang membahayakan orang lain/diri
sendiri bila melakukan pekerjaan tertentu, Melindungi secara preventif
ancaman kekerasan thd orang lain, dll
HAK MENGAKSES R.M.
• UU KES : HAK PASIEN ATAS INFORMASI KESEHATAN DIRINYA
• UU PRADOK: HAK MEMPEROLEH ISI R.M.
• PERMENKES : ISI R.M. ADALAH MILIK PASIEN
• PERTIMBANGAN :
• APAKAH INFO AKAN MEMPERBURUK?
• INFO YG BERASAL DARI FAKTA PASIEN ADALAH MILIK PASIEN, TAPI INFO
HASIL KOMUNIKASI INTERNAL DAN INFERENSI ILMIAH ADALAH MILIK DOKTER
• PASIEN TAK BERHAK MENGUBAH INFO
• SEBAIKNYA DIDAMPINGI DOKTER
PMK 269/MENKES/PER/III/2008
►Pasal 12
 Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
 Isi rekam medis merupakan milik pasien.
 Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk ringkasan rekam medis.
 Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
KEPEMILIKAN INFORMASI

TRADITIONAL VIEW MODERN VIEW FUTURE VIEW

HEALTH
WHILE HEALTH-
HEALTH-CARE INFORMATION
CARE PROVIDER
PROVIDER HELD IN TRUST BY
OWNS THE
OWNS HEALTH-CARE
MEDICAL RECORD,
MEDICAL PROVIDER FOR
PATIENT
RECORD THE BENEFIT OF
POSSESSES RIGHT
THE PATIENT
OF ACCESS
GENERAL RULE: MEDICAL RECORD AS A MEDIUM IS OWNED BY THE
HEALTH-CARE PROVIDER, WITH THE PATIENT POSSESSING A
LIMITED PROPERTY INTEREST IN THE HEALTH INFORMATION
CONTAINED THEREIN
McWAY DC, Legal Aspects of health information management, 1997
HAK MENGAKSES
REKAM MEDIS PASIEN
►JANGAN SAMPAI MEMPERBURUK KEADAAN PASIEN
(NON MALEFICENCE PRINCIPLE)
 DIDAMPINGI DOKTER / NA-KES
►BENARKAH SELURUH ISI RM MILIK PASIEN?
 INFO DARI PASIEN
 INFO HASIL DEDUKSI / INFERENSI ILMIAH, KOMUNIKASI
ANTAR DOKTER
►DI A.S.:
 HANYA 28 STATES MEMBERI HAK AKSES
 RM PSIKIATRIS TAK DAPAT DIAKSES
 PASIEN RS FED BOLEH MENGAKSES, MENGOREKSI,
MENGCOPY RM
 REKAM MEDIS UNTUK
KENDALI MUTU
• AUDIT MEDIS / KLINIK
• HATI-HATI DAMPAK SAMPINGAN :
• PERILAKU TENAGA KESEHATAN
• TANGGUNG-JAWAB MANAJEMEN
• PENGARUH TERHADAP BEBAN KERJA
• AKUNTABILITAS
• PROSPEK KARIER DAN MORAL
• RENCANA PELATIHAN
• BUKAN UNTUK CARI “YG BERSALAH”
WMA, Oktober 1983
• It is not a breach of confidentiality to release or transfer confidential
health care information required for the purpose of conducting
scientific researches, management audits, financial audits, program
evaluations
• No patient identities !
KETENTUAN AUDIT MEDIS

• PELAKSANA DISUMPAH
• SELURUH DATA : RAHASIA
• SANKSI BAGI PELANGGAR
• TANPA IDENTITAS PASIEN
• TUJUAN : PERBAIKAN LAYANAN, BUKAN
MENYALAHKAN/MENGHUKUM
• TIDAK DAPAT SEBAGAI BUKTI DI PENGADILAN
(2) PENEGAKAN HUKUM
MEMENUHI PERMINTAAN APARATUR PENEGAK HUKUM DALAM
RANGKA PENEGAKAN HUKUM
►PERMINTAAN RESMI
►BERITA ACARA SERAH TERIMA
►HANYA FOTOKOPI REKAM MEDIK, TIAP LEMBAR DILEGALISIR
DENGAN DIBUBUHI PARAF DAN STEMPEL SARYANKES
(3) PERMINTAAN PASIEN
ATAU IJIN PASIEN
►UNTUK PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA
►UNTUK KLAIM ASURANSI KESEHATAN
►UNTUK KELUARGANYA / AHLI WARIS
►UNTUK KEPENTINGAN PENUNTUTAN
 OTORISASI / ATAS IJIN

►DENGAN AUTORISASI YBS

 SETELAH PASIEN DIBERI PENJELASAN
 PASIEN HARUS KOMPETEN
 TIDAK MELANGGAR UU

 INFORMASI HARUS RELEVAN

 INFORMASI MINIMAL, CUKUP MENJAWAB PERTANYAAN (PRINSIP: NEED TO
KNOW)
BAGAIMANA PASIEN MEMPEROLEH
INFORMASI ?
DALAM RANGKA HUBUNGAN DOKTER-PASIEN

►MEMINTA PENJELASAN SECARA LISAN

►MEMINTA PENJELASAN SECARA TERTULIS
MEMINTA RESUME MEDIS
MEMINTA FOTOKOPI REKAM MEDIK
(4) BERDASARKAN KETENTUAN
PERUNDANGUNDANGAN
► UU WABAH, KARANTINA
WAJIB LAPOR KASUS
► UU HUKUM ACARA PIDANA
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
KETERANGAN KOMPETENSI
KUHP
•PASAL 48
BARANGSIAPA MELAKUKAN PERBUATAN KARENA PENGARUH DAYA PAKSA
TIDAK DIPIDANA
•Pertentangan dua kepentingan hukum
•Pertentangan antara kepentingan hukum dengan kewajiban hukum
•Pertentangan dua kewajiban hukum
KUHP
►PASAL 49
TIDAK DIPIDANA, BARANGSIAPA MELAKUKAN PERBUATAN PEMBELAAN DIRI /
ORANG LAIN, KEHORMATAN SUSILA ATAU HARTA, KARENA SERANGAN ATAU
ANCAMAN YG SANGAT DEKAT ATAU MELAMPAUI BATAS
Ps 46 (3) UU PRADOK
►PENJELASAN:
 APABILA DALAM PENCATATAN REKAM MEDIK MENGGUNAKAN TEKNOLOGI
INFORMASI ELEKTRONIK, KEWAJIBAN MEMBUBUHI TANDATANGAN DAPAT
DIGANTI DENGAN MENGGUNAKAN NOMOR IDENTITAS PRIBADI (PIN)
KETENTUAN
• AUTHORIZED PERSONNEL
• SECURITY LEVEL
• ID CODE, PASSWORD
• FOOTPRINT
• KOREKSI ? : ADDENDUM
• PRINT : LIMITED
• RELEASED : PATIENT APPROVAL
• PEMUSNAHAN DATA SEIJIN DOKTER
• PAPERLESS VS LESS PAPER
UMUMNYA MASIH DALAM
BENTUK PAPER
►IDENTITY SHEET
►CONSENT
►GRAFIK PEMANTAUAN TANDA VITAL
►GRAFIK TERAPI
►RESEP ( asuransi, pajak, dll)
►KUITANSI
Kepemilikan
• The physical medical records are the property of the
medical provider (or facility) that prepares them. This
includes films and tracings from diagnostic imaging
procedures such as x-ray, CT, PET, MRI, ultrasound, etc.
• The patient, however, according to HIPAA, owns the
information contained within the record and has a right
to view the originals, and to obtain copies under law.
Status Hukum
►Regardless of format, whether paper, hybrid, or electronic, the
medical record must meet the requirements of the legal and
business record for the organization
►Umumnya negara-negara mau menerima electronic signature
►Tetapi demi keamanan, review tentang keamanan RM harus
dilakukan berkala
UU ITE
Pasal 5
• 1) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah.
• 2) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dan/atau hasil cetaknya sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) merupakan perluasan dari alat bukti yang sah
sesuai dengan Hukum Acara yang berlaku di Indonesia.
• 3) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dinyatakan sah apabila menggunakan Sistem Elektronik
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Undang‐Undang ini.
UU ITE
Pasal 6
• Dalam hal terdapat ketentuan lain selain yang diatur
dalam Pasal 5 ayat (4) yang mensyaratkan bahwa suatu
informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi
Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dianggap sah
sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat
diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat
dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu
keadaan.
Pasal 11
(1) Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda
Tangan;
b. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses
penandatanganan elektronik hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan;
c. segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah
waktu penandatanganan dapat diketahui;
d. segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tanda
Tangan Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat
diketahui;
e. terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa
Penandatangannya; dan
f. terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa Penanda Tangan telah
memberikan persetujuan terhadap Informasi Elektronik yang terkait.
Pasal 16
(1) Sepanjang tidak ditentukan lain oleh undangundang tersendiri,
setiap Penyelenggara Sistem Elektronik wajib mengoperasikan
Sistem Elektronik yang memenuhi persyaratan minimum sebagai
berikut:
a. dapat menampilkan kembali Informasi Elektronik dan/atau Dokumen
Elektronik secara utuh sesuai dengan masa retensi yang ditetapkan dengan
Peraturan Perundang‐undangan;
b. dapat melindungi ketersediaan, keutuhan, keotentikan, kerahasiaan, dan
keteraksesan Informasi Elektronik dalam Penyelenggaraan Sistem
Elektronik tersebut;
c. dapat beroperasi sesuai dengan prosedur atau petunjuk dalam
Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut;
d. dilengkapi dengan prosedur atau petunjuk yang diumumkan dengan bahasa,
informasi, atau simbol yang dapat dipahami oleh pihak yang bersangkutan
dengan Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut; dan
e. memiliki mekanisme yang berkelanjutan untuk menjaga kebaruan,
kejelasan, dan kebertanggungjawaban prosedur atau petunjuk.
Bentuk Data
• Terdapat 2 bentuk:
• Born digital data: diketik langsung dalam bentuk digital, dapat diubah, dapat
dijadikan “data base”
• Scanned/image: digital format records: aslinya paper, kemudian dijadikan
digital-format, tak dapat diubah. Dengan teknik khusus dapat dibuat menjadi
“data base”
Electronic Health Records
►Data longitudinal Informasi Kesehatan yang dipusatkan
untuk dapat digunakan oleh dokter atau pihak lain yang
berwenang dan memerlukannya
►Masalah hukumnya:
 Peraturan saat ini yg belum membolehkan, The Anti-kickback
Statute (larangan remunerasi pada perujukan), The Stark
anti-referral rules, peningkatan kasus gugatan malpraktik,
peraturan ttg privasi dan sekuriti, dan sampai batas tertentu
juga hukum anti-trust.
PENYIMPANAN & PEMUSNAHAN

• PERMENKES :
• 5 TAHUN utk RS, 2 Tahun untuk Non RS
• BOLEH DALAM BENTUK MICROFILM
• KETENTUAN TATA CARA PEMUSNAHAN
• PRAKTEK :
• KASUS TERTENTU PERLU LEBIH 5 THN
• ANAK-ANAK HARUS HINGGA DEWASA
• BAGAIMANA DG CD-ROM, HARDDISK, DLL
KERAHASIAAN
menurut Permenkes 36/2012
Permenkes 36/2012
• Rahasia kedokteran adalah data dan informasi tentang kesehatan
seseorang yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu menjalankan
pekerjaan atau profesinya.
Pasal 3
(1) Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi
mengenai:
• a. identitas pasien;
• b. kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, penegakan diagnosis,
pengobatan dan/atau tindakan kedokteran; dan
• c. hal lain yang berkenaan dengan pasien.
•(2) Data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat bersumber dari pasien, keluarga pasien,
pengantar pasien, surat keterangan konsultasi atau
rujukan, atau sumber lainnya.
Pasal 6
• (1) Pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan
kesehatan pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
meliputi:
• a. kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan,
penyembuhan, dan perawatan pasien; dan
• b. keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan
pembiayaan kesehatan.
• (2) Pembukaan rahasia kedokteran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan dengan
persetujuan dari pasien.
• (3) Pembukaan rahasia kedokteran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan dengan
persetujuan dari pasien baik secara tertulis maupun
sistem informasi elektronik.
• (4) Persetujuan dari pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dinyatakan telah diberikan pada saat
pendaftaran pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.
• (5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan
persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat
atau pengampunya.
Pasal 7
• (1) Pembukaan rahasia kedokteran untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum …
dapat dilakukan pada proses penyelidikan, penyidikan,
penuntutan, dan sidang pengadilan.
• (2) Pembukaan rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat melalui pemberian data dan informasi berupa
visum et repertum, keterangan ahli, keterangan saksi, dan/atau
ringkasan medis.
• (4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran dilakukan atas
dasar perintah pengadilan atau dalam sidang pengadilan, maka
rekam medis seluruhnya dapat diberikan.
Pasal 9
• (1) Pembukaan rahasia kedokteran berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 dilakukan tanpa persetujuan pasien dalam rangka
kepentingan penegakan etik atau disiplin, serta kepentingan
umum.
• (2) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan
penegakan etik atau disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan atas permintaan tertulis dari Majelis Kehormatan Etik
Profesi atau Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia.
• (3) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan
umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan tanpa
membuka identitas pasien.
• (4) Kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi :
• a. audit medis;
• b. ancaman Kejadian Luar Biasa/wabah penyakit menular;
• c. penelitian kesehatan untuk kepentingan negara;
• d. pendidikan atau penggunaan informasi yang akan berguna
di masa yang akan datang; dan
• e. ancaman keselamatan orang lain secara individual atau
masyarakat.
• (5) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b dan huruf e,
identitas pasien dapat dibuka kepada institusi atau pihak yang
berwenang untuk melakukan tindak lanjut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 10
• (1) Pembukaan atau pengungkapkan rahasia kedokteran
dilakukan oleh penanggung jawab pelayanan pasien.
• (2) Dalam hal pasien ditangani/dirawat oleh tim, maka ketua
tim yang berwenang membuka rahasia kedokteran.
• (3) Dalam hal ketua tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
berhalangan maka pembukaan rahasia kedokteran dapat
dilakukan oleh salah satu anggota tim yang ditunjuk.
• (4) Dalam hal penanggung jawab pelayanan pasien tidak ada
maka pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dapat
membuka rahasia kedokteran.
Pasal 13
• 1) Pasien atau keluarga terdekat pasien yang telah
meninggal dunia yang menuntut tenaga kesehatan
dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan serta
menginformasikannya melalui media massa, dianggap
telah melepaskan hak rahasia kedokterannya kepada
umum.
• (2) Penginformasian melalui media massa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) memberikan kewenangan
kepada tenaga kesehatan dan/atau fasillitas pelayanan
kesehatan untuk membuka atau mengungkap rahasia
kedokteran yang bersangkutan sebagai hak jawab
Pasal 14
• Dalam hal pihak pasien menggugat tenaga kesehatan dan/atau
fasilitas pelayanan kesehatan maka tenaga kesehatan dan/atau
fasilitas pelayanan kesehatan yang digugat berhak membuka rahasia
kedokteran dalam rangka pembelaannya di dalam sidang pengadilan.
INFORMED CONSENT
Permenkes 290 / 2008
PRINSIP OTONOMI
• RESPECT FOR PATIENT AUTONOMY
• PRIVACY, VOLUNTARINESS, SELF-MASTERY, CHOOSING FREELY, THE
FREEDOM TO CHOOSE
• SELF-GOVERNANCE, LIBERTY RIGHTS, INDIVIDUAL CHOICES
• RIGHT TO SELF DETERMINATION

BEAUCHAMP & CHILDRESS, 1989

PENDAPAT FILSUF
IMMANUEL KANT
• SETIAP ORANG MEMILIKI KAPASITAS UNTUK MEMUTUSKAN
NASIBNYA SENDIRI

JOHN STUART MILL

• KONTROL SOSIAL ATAS INDIVIDU HANYA SAH APABILA DILAKUKAN
KARENA “TERPAKSA” UNTUK MELINDUNGI HAK ORANG LAIN
DEKLARASI / HUKUM
• DECLARATION OF LISBON (WMA): THE RIGHTS OF
THE PATIENT
• THE RIGHT TO ACCEPT OR TO REFUSE TREATMENT AFTER
RECEIVING ADEQUATE INFORMATION
• UUD 45 PASAL 28G AYAT (1):
• SETIAP ORANG BERHAK ATAS PERLINDUNGAN DIRI
PRIBADI, … DST
• UU No 23/1992 tentang KESEHATAN
• HAK UNTUK MEMBERIKAN PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS
• PERMENKES 290/2008: PER-TIN-DOK