Arş.Gör.Dr.

Ufuk ILGIN
Danışman:Prof.Dr.Ayfer GEMALMAZ
C Vitamini Takviyesi, Kötü Kontrol Edilen Tip 2 Diyabetli Hastalarda
Akut Egzersiz Sonrası Kan Basıncını ve Oksidatif Stresi İyileştirir:
Randomize, Plasebo Kontrollü,Çapraz Çalışma

Başlık
• Uygun
• Anlaşılır
• Merak uyandırıyor
• İçeriği yansıtıyor
• Yöntemi yansıtıyor
Özet
• Bu çalışmanın amacı ;kontrolsüz tip2dm hastalarında düşük
yoğunluklu egzersiz sonrası c vitamini takviyesinin kan
basıncı,oksidatif stres ve NO salınımı üzerine etkisini
değerlendirmekti
• Çalışmada 24 tip2 dm li hasta(yaş:53+- 7 ;hgA1c:%10.1+-
%0,9) ayrı gruba randomize edilmiş ve gruplara 6 hafta boyunca
hergün 1000 mg c vitamini ve plasebo verilmiştir
• Her iki gruptaki hastalara 20 dakika boyunca en yüksek
oksijen tüketiminin %30 una ulaşacak şekilde bisiklet egzersizi
yaptırılmış.
• Egzersiz öncesi ,hemen sonra ve 60 dakika sonra hastaların
kan basınçları ölçülmüş ve ve kan örneklerinden plazma askorbik
asit ,malondialdehit(MDA),F2-izoprostan(F2-IsoPs) ve NO
konsantrasyonları ölçülmüş.
• C vitamini alan grupta plasebo grubuna göre kan basıncında
önemli bir düşüş olduğu görülmüş.(sistolik kan
basıncı(SKB) :p<0,001 her zaman noktasında ,diyastolik kan
basıncı(DKB) p<0,001 egzersizden hemen sonra p<0,05)
• C vitamini alan grupta plesabo grubuna göre plazma askorbik
asit(p<0.05 her zaman noktasında) ve NO(dinlenmede
p<0.01,egzersizden hemen sonra p<0.05 düzeyleri yükselmiş.
• Plazma MDA (p<0.05 her zaman noktasında) ve F2-IsoPs (p<0,05
her zaman noktasında) c vitamini alan grupta düşük bulunmuştur.
• C vitamini alan grupta c vitamini almadan önceki SKB (p<0.001 her
zaman noktasında) ,DKB (p<0,001 egzersizden hemen sonra hariç
p<0.05 ),plazma MDA(p<0.001 her zaman noktasında) ,plazma F2-
IsoPs(p<0.05 her zaman noktasında) düşük bulunmuştur.
• C vitamini alan gurupta c vitamini almadan önceki
plazma askorbik asit (p<0,05 her zaman noktasında) ve
NO (dinlenme p<0.01 ,egzersiz sonrası p<0.05)
düzeyleri yüksek bulunmuştur.
• Plasebo grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmamıştır.
• Çalışmada 6 haftalık c vitamini takviyesinin egzersiz
öncesi ve sonrası kan basınçlarını düşürmesi
muhtemelen oksidatif stresi ve NO salınımını
iyileştirmesi nedeniyle olmaktadır
• Egzersizin sonuçlarda bir etkisi görülmemiştir .
ÖZET
Yapılandırılmamış
 Merak uyandırıyor
 Makale ile uyumlu
 Anlaşılır
Anahtar Kelimeler
 Askorbik asit
 F2-izoprostan
 Hiperglisemi
 Hipertansiyon
 Malondialdehit
 Fiziksel Aktivite
Anahtar Kelimeler
 Uygun
 Yeterli
 Konu içeriğini yansıtıyor
 Giriş
• Tip2 dm ;endotel disfonksiyonu ve hipertansiyon dahil olmak üzere
kardiyovasküler hastalıkları içeren hastalarda en sık görülen
metabolik bozukluklardan ve komorbid durumlardan biridir ve buda
mortalite ve morbidite de önemli bir artışa neden olur.
• Kötü kontrollü tip2 dm hastal
• arında (HbA1c>%7) daha ciddi bozulmalar muhtemeldir.
• Tek bir düşük yoğunluklu egzersizin egzersiz sonrası hipotansiyonu
desteklediği gösterilmiştir .
• Egzersiz sırasında arter duvarındaki mekanik stres artar ve buda
endotel tarafından artan vazodilatör salınımına yol açar
(örnek:no,bradikinin)
• Bu yanıt normotansif bireylerde düşük ,orta ve yüksek yoğunluklu
akut egzersiz sonrası kan basıncını azaltabilir.
• Ancak bu etkinin büyüklüğü tip2dm li hastalarda endotel
disfonksiyonu nedeniyle azalmış görünmektedir
• Endotel disfonksiyonundaki önemli patagonezlerden biri
oksidatif(aşırı serbest radikal oluşumu) ve antioksidatif
mekanizmalar arasındaki dengenin bozulmasıyla ortaya
çıkan oksidatif strestir.
• Oksidatif stres ,NO biyoyarlanımımın bozulmasına neden
olur ve vazodilatasyon için NO gereklidir.
• Oksidatif stresin en yaygın belirteci lipit peroksidasyonu
tarafından üretilen son ürünler olan malondialdehit(MDA)
ve F2-izoprostanlar (F2-Isop) ler bulunur
• Bu yüzden antioksidanlar hastaların egzersizden fayda sağlamasına
yardımcı olabilir oksidatif stresi iyileştirerek böylece endotel
fonksiyonunda düzelme sağlar ve buda post egzersiz
hipotansiyonunda(PEH) artışla tespit edilir
• Tip2 dm li hastalara günlük en az 30 dk orta veya yüksek yoğunluklu
egzersiz önerilmesine rağmen bu egzersizler inflamasyona veya
kas hücre hasarına neden olabilir.
• Tip2 dm hastaları ;düşük egzersiz toleransı ,kas güçsüzlüğü ve
kardiyovasküler komorbiditeler gösterdiği için çalışmada 20
dakikalık düşük yoğunluklu egzersiz kullanılmış.
• Oksijen tüketiminin zirvesinin %30 unda (vo2tepe) gerçekleştirilen
düşük yoğunluklu egzersiz 60 dakikalık dinlenme sırasında
hipotansiyona neden oldu ; bu normotansif bireylerde VO2 pikinin
%50 ve %80 inde meydana gelen hipotansiyonla ilişkilidir
• Tip2 dm hastalarında endotel disfonsiyonu nedeniyle
egzersiz sonrası hipotansiyon yanıtı zalmış olabilir.
• En güçlü antioksidanlardan biri olan c vitamininin düşük
yoğunluklu egzersiz ile kombinasyonu KB üzerinde olumlu
etki yapabilir
• Kötü kontrollü Tip2 dm hastlarında C vitaminin egzersiz
sonrası hipotansiyon üzerindeki, lipit peroksidasyonu ve
düşük yoğunluklu egzersiz ile NO salınımının tepkilerini
araştıran hiçibir çalışma yoktur.
• Bu çalışma kötü kontrollü tip2 dm hastlarında oral c
vitamini takviyesinin egzersiz sonrası hipotansiyon ,lipit
peroksidasyonu ve düşük yoğunluklu egzersiz sonrası NO
salınımı üzerindeki etkilerini belirlemeyi amaçladı
GİRİŞ
Yeterli uzunlukta
 Konu hakkında yeterince bilgi verilmiş
 Amaç net bir şekilde belirtilmiş
Gereç ve Yöntem
• 95 tane kötü kontrollü tip2 dm
hastası(yaş53+-7yıl) Khon Kean
üniversitesinde Ocak 2014-Ekim 2016
tarihleri arasında tarandı.
• 24 ü bu çalışmaya uygun görüldü(20 kadın,4
erkek)
• Hastalar kişisel görüşme ,posterler ve
reklamlar aracılığıyla seçildi.
Çalışmaya katılma kriterleri:
• 45-60 yaş arasında olmak
• Çalışmadan en az 2 ay önce tip2dm tanısı
almak
• HgA1c> %7 olması
• Oral antidiyabetik kullanıyor olması
• SKB ≤140 mmHg veya DKB ≤90 mmHg olması
• Çalışma boyunca KB 140\90 korumak için
antihipertansif ilaç tedavisi almak
Çalışmaya katılma kriterleri:
 Normal lipid profili veya lipid düşürücü
ilaçlarla veya ilaç olmadan dislipidemi
 Sedanter yaşam tarzı
 Çalışamdan en az 6 ay önce herhangi bir
düzenli egzersiz programına katılmamış
olmak ( haftada 3 den fazla )
 Taylandın Khon Kean eyaletinde ikamet
ediyor olması
 Dışlama kriterleri :
• İnsülin enjeksiyonu,ortopedik
problemler,nöromuskuler
bozukluklar,karaciğer veya böbrek
hastalığı olanlar veya kronik enfeksiyonlar
gibi hastaların çalışmaya katılmasını
kısıtlayackak herhangi bir durum
• Çalışma sırasında tedavi planları veya
ilaçları değiştirilmiş hastlar
• Kan basıncı otomatik bir sfingometre (UA-767
Plus,Abingdon,Oxfordshire,UK,kalibre edildi)
kullanılarak ölçüldü
• Toplam vücut kompozisyonu çift enerjili X
ışını absobsiyometresi kullanılarak ölçüldü
• Hastalardan çalışma süresi boyunca normal
günlük fiziksel aktivitelerini ve beslenme
alışkanlılarını sürdürmeleri istendi
• Vücut ağırlığı ve boyu stadiometre kullanılarak
ölçüldü.
• Haftada 3 gün(hafta içi 2 gün,hafta sonu 1
gün) fiziksel aktivitelerini ve besin
tüketimlerini kaydetmeleri istendi.
• Kayıtlar enerji alımını ve tüketiimini tahmin
etmek için kullanıldı
• Enerji alımı INMUCAL programı (INMUCAL
yazılımı, Mahidol Üniversitesi, Salaya kampüsü,
Nakorn Pathom, Tayland) kullanılarak analiz edildi
• Tüm hastalar yazılı ve sözlü bilgilendirilmiş onam
verdi.
• Çalışma, kurumun insan etik kurulu tarafından
1964 Helsinki Bildirgesi'ne göre onaylandı
• Çalışma, Thai Clinical Trials web sitesinde bir klinik
araştırma olarak kaydedildi. Araştırma Kayıt
Numarası: TCTR20180226002, kayıt tarihi: 13 Ekim
2013.
Güç hesaplama
• WinPepi programı kullanılarak istatistiksel
hesaplama gerekliliklerine göre bu çalışmaya
yirmi dört hasta (%20 bırakma oranı
dikkate alınarak) alındı.
• Çalışmada T2D'li hastalarda C vitamininin
etkilerine bağlı olarak SKB de 4.4
mmHg'de istatistiksel olarak anlamlı bir
düşüş bildirmişlerdir (P < 0.05, α = 0.05,
β = 0.80 ve güç = 0.80).
Çalışma Tasarımı ve Randomizasyon
• Bu prospektif, çift kör, plasebo kontrollü karşılaştırmalı
çalışma Khon Kean üniversitesinde gerçekleştirildi
• Rastgele tedavi tahsis dizisi, araştırma görevlileri
tarafından çalıştırılan rastgele sayı tabloları kullanılarak
oluşturuldu ve deneysel (C Vitamini) ve kontrol
(plasebo) takviye kollarında eşit oranda hastayla
sonuçlandı(şekil1)
• Her numara başka bir araştırma görevlisi tarafından
dağıtılmadan önce kapalı bir zarf içinde saklandı
• Çalışma tamamlanana kadar ne araştırmacılar ne de
hastalar tahsisattan haberdardı
• Hem C Vitamini (Blackmores Bio C 1000 mg) hem de
plasebo takviyeleri Blackmores Institute (Warriewood,
NSW, Australia; Reg. No. 2c 70/40) tarafından
sağlandı.
• C vitamini takviyesi 1000 mg askorbik asitten
oluşuyordu. Saflık, bileşim ve toksisite, çalışmanın etik
gerekliliklerine uymak için şirket tarafından
değerlendirildi.
• Plasebo takviyesi, 1000 mg Daucus carota kuru
kökünden oluşuyordu .
• Plasebo, C Vitamini takviyesi ile aynı renk, şekil,
boyut, koku ve ambalaja sahipti.
• Her koyu renkli cam şişede 42 takviye tableti vardı.
• Hastlar 5 farklı zamanda laboratuarı
ziyater etti.
• İlk ziyarette ;20 dakikalık bisiklet
ergometre egzersiz testindeki iş yükünü
ayarlamak için V02 pikleri test edildi.
• Bir hafta sonra tüm hastalar rastgele ve
eşit olarak 2 gruba ayrıldı
• Hastalara 6 hafta boyunca günde 1000 mg
c vit ve 1000 mg plasebo takviyesi verildi.
• İki gruptaki hastalara da ziyaretlerinde VO2 pikinin
%30 una ulaşana kadar 20 dakikalık egzersiz
yaptırıldı.
• Tüm egzersiz testlerinden önce ve sonra venöz kan
örnekleri alındı
• Kan basınçları egzersizden önce ,hemen sonra ve 60
dakika sonra ölçüldü
• Kan örnekleri plazma F2-IsoPs,MDA,NO değerlerine
bakmak için kullanıldı
• Tüm ziyaretler sabah 8:00 da gerçekleşti
• Oda sıcaklığı 25°C ve nem %57( ± %7) idi.
İstatiksel analiz
• Tüm ölçümler standartlara uyularak yapıldı
• Veriler, Windows için SPSS Statistics yazılım paketi,
sürüm 20 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılarak
analiz edildi
• Verilerin normal dağılımı Shapiro-Wilk Testi
kullanılarak test edildi
• Takviyeler içindeki ve arasındaki farklar, tekrarlanan
varyans ölçümleri analizi kullanılarak test edildi.
• Anlamlı bir fark gözlemlendiğinde, Bonferroni
ayarlaması kullanılarak bir post hoc analizi
yapıldı
• Tüm farklılıklar P < 0.05'te anlamlı kabul edildi
• Tüm veriler, aksi belirtilmedikçe ortalama ±
ortalamanın standart hatası (standart hata)
olarak ifade edildi.
• Etki büyüklüğünü ölçmek için Cohen'in d'si
hesaplandı
Gereç ve Yöntem
• Ayrıntılı,istatiksel yöntemler uygun
• Evren iki tarih arası tip2 dm tanısı almış
hastalar şeklinde belirlenmiş
• Örneklem katılma kriterlerini
karşılayanlardan seçilmiş
• Çalışma randomize kontrollü şekilde
gerçekleşmiş
• Bu çalışmalar anlatılan yöntemlerle
tekrarlanabilir
 SONUÇLAR
Katılımcı Özellikleri
24 hasta(20 kadın,4 erkek) çalışmaya dahil edildi ve 20
hasta(16 kadın,4 erkek) çalışmayı tamamladı
Hastalar, antropometrik ve fizyolojik özellikler açısından
her iki grupta da takviye öncesi ve sonrası arasında
herhangi bir fark olmaksızın aşırı kilolu ve obezdi.
Hepsinin fiziksel uygunluğu düşüktü.
Ayrıca, her iki grupta da kan kimyası ve enerji alımı ve
enerji harcamasında anlamlı fark yoktu (P > 0.05)
[Tablo 1]
• Birkaç hasta hipoglisemik, anti-hipertansif ve
lipid düşürücü tedaviler alıyordu, ancak hiçbiri
insülin enjeksiyonu gerektirmedi
• Tüm hastalar çalışma boyunca ilaç planlarını
sürdürdüler.
• Bu çalışmadaki hiçbir hasta, çalışma süresince
herhangi bir yan etki yaşamamıştır.
Kan basınçları
C vitamini alan grupta egzersizden önce c vitamini
verilmden önceki değere göre (SKB; −12.8 ± 1.4 mmHg,
95% güven aralığı [GA], −17.1 – [−8.5], P < 0.001, d =
1.63, DKB; −8.9 ± 1.8 mmHg, 95% GA, −14.5 – [−3.3], P <
0.001, d = 1.02) SKB ve DKB önemli ölçüde düşük
bulundu.
Veriler ayrıca egzersizden hemen sonra önemli ölçüde
daha düşük SKB ve DKB gösterdi (SKB; -11.4 ± 1.3
mmHg, %95 GA, -15.4 – [-7.3], P < 0.001, d = 1.53, DKB;
-6.8 ± 2.0 mmHg, 95) % GA, −12,9 – [−0,6], P < 0,05, d =
0,82)
• Oysa plasebo kolunda istatistiksel
farklılıklar gözlenmedi
• Bununla birlikte, hem C Vitamini hem de
plasebo kolunda, egzersizden önce ve
egzersizden sonraki 60 dakika içinde
dinlenme arasındaki KB‘da istatistiksel
farklılıkları gözlenmedi.
• Yine c vitamini alan grupta takviye sonrası
egzersiz öncesi ve egzersizden hemen sonra
askorbik asit seviyeleri önemli ölçüde yüksek
bulundu (dinlenme; 26,3 ± 4,6 µmol/L, %95 GA:
13,6–38,9, P < 0,001 , d = 0,78, egzersizden
hemen sonra; 18,7 ± 5,3 µmol/L, %95 GA: 4,0–
33,5, P < 0,05, d = 0,56
Bulgular
• Bulguların verilişi uygun, anlaşılır
• Tablolar uygun
• Çalışmanın amacı ile bulgular uyumlu
• Amaçta belirtilen ancak bulgularda
değinilmeyen unsur yok
 TARTIŞMA
• C vitamini egzersizden 60 dk sonra KB’nı düşürücü
etkiye sahiptir
• Ayrıca lipit peroksidasyonunu düşürüp ,NO yu artırdığı
görülmüştür
• Bu bulguar c vitaminin antihipertansif etki
yapabileceğini düşündürmüştür
• Daha önceki hiçbir çalışma T2DM hastalarında
egzersiz sonrası c vitaminini KB yi düşürücü etkisini
ortaya koymadı.
• C vitamini egzersiz öncesi ve sonrasında plazma
askorbat konsantrasyonunu artırmıştır
• Askorbat konsanrasyonu ile SVO ve KB üzerindeki
ters ilişki sayesinde T2DM hastalarında hipertansiyon
tedavisinde ve SVO riskini azaltmada c vitamini ve
egzersiz önemlidir
• Bu çalışmada normotansif T2DM hastalarında
uygulanmış ancak yüksek tansiyonu olan T2DM
hastalarında egzersiz sonrası kan basıncı düşüşünü
değerlendirmek için başka çalışmalara ihtiyaç vardır
• Her 2 grupta da egzersiz sonrası tansiyonun
bazal değere göre düşüşü görülmedi.
• Daha önceki çalışmalarda 45 dk lık düşük
yoğunuklu egzersizin(vo2pik %30) ilk saatinde
egzersiz sonrası hipotansiyon olduğu
görülmüştür.
• Ancak bu çalışmadaki hastalar normotansif ve
T2DM hastası olduğu için egzersiz sonrası
tansiyon düşmemesi endotel disfonksiyonuna
veya yetersiz egzersiz yoğunluğuna bağlanmıştır
• Çalışmaya katılan hastaların 8 tanesi HT hastasıydı
egzersiz günü hariç antihipertansif kullanıyordu ancak
c vitaminin sağladığı anti-ht etki tüm hastalarda
gözlendi.
• Yine c vitamininin lipit peroksidasyonu
azalttığı( MDA,F2-IsoPS azalamsı ) ve NO artırdığı
görülmüş
• Daha önceki 200mg\gün ,800mg\gün ,2-3 hafta 1500-
3000 mg \gün c vitamini takviyeleri ile yapılan
çalışmalarda plazma MDA nın azalamadığı görülmüş
• Bu bulgular sürenin yada doz un yetersizliğinden
kaynaklandığını düşündürmüştür
• Serbest oksijen radikalleri(SOR) HT nin nedeni veya
sonucu olabilir
• SOR endotel kaynaklı NO nun inaktive edilmesine ve
vazodilatasyon mekanizmasının bozulmasına neden olur
• C vitamini endotelyal NO sentez aktivitesi için temel
kofaktör olan tetrahidrobiyopterinin hücre içi
seviyelerini artırır
• Ayrıca c vitamini NO nun biyolojik aktivitesi(cGMp
artışı) üzerinde uyarıcı etkiye sahiptir
• Çalışmadaki katılımcıların çoğu (16:kadın,4 erkek)
kadın olduğu için cinsiyetin sonuçlar üzerindeki
etkisinden şüphelenilebilir
• Yüksek östrojen seviyelerinin DNA oksidasyonunu
inhibe ederek ve NO üretimini uyararak antioksidan
etkilere sahip olduğu gösterilmiştir
• Östrojen seviyeleri ölçülmemiş olmasına rağmen
çalışmadaki 1 kadın hariç diğerleri menopoz
dönemindeydi
• Östrojen seviyelerinin menopozdaki kadınlarda ve
erkeklerde benzer olduğu gösterilmitir
• Bu yüzden sonuçlar menopozdaki kadınlara ve erkelere
uygulanabilir
• Yetişkinlerde askorbik asidin yarılanma ömrünün
yaklaşık 10-20 gün olduğu bilindiğine göre ;6 haftalık
takviyenin yeterli olacağı düşünülmüş
• Çalışmanın bir diğer kısıtlılığı;oral c vitaminin T2D
hastalarında hipotansif etkisini açıklayan diğer
mekanizmaları araştırmamış olmasıdır
• KB nin düzenlenemsi;sempatik sinir sistemi
aktivasyonu,RAS sistemi,NO yulu( Ksantin oksidaz,N-
asetildifosfat oksidaz ) gibi mekanizmalardan
etkilenir
• Bu nedenle akut egersiz sonrası uzun süreli c vit
takviyesinin bu mekanizmaların ölçümlerine ilişkin daha
fazla çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır ,
• Sonuç olarak ;bulgular,T2DM hastalarında 6 hafta
boyuna oral 1000mg\gün c vitamini takviyesinin
egzersiz öncesi ve sonrası kan basıncını düşürdüğünü
göstermektedir
• T2DM hastalarında egzersizin her iki gruptu da
herhangi bir sonuç üerinden etkisi olmamıştır
• Azalmış plazma lipit peroksidasyon biyobelirteçleri
(MDA,F2IsoPs) ve artan NO konsantrasyonu
hipotansif etkiden sorumlu gibi görünmektedir
Tartışma va Sonuç
• Uygun yapılandırılmış
• Diğer çalışmalarla benzerlik ve farklılıklar
anlatılmış
• Kısıtlılıklarından bahsedilmiş
• Makalede tartışma bölümü biraz uzun tutulmuş
• Yeni veriler elde edilmiş
• Yeni sorulara ve yeni araştırmalara yöneltiyor
ve teşvik ediyor
Kaynaklar
• En eski kaynak 1981 en yeni 2020 tarihli
tartışmada kullanılmış
• Girişte 19 kaynak kullanılmış
• Tartışmada 20 nin üstünde kaynak kullanılmış
TEŞEKÜRLER