Class II division 2

‫‪Definition‬‬
‫‪ Class II division 2‬מוגדר כאשר יחסי הטוחנות הן ב‪ Class II-‬על פי הקלסיפיקציה של ‪( Angle‬שיא התלולית‬
‫ה‪ MB-‬של הטוחנת הראשונה העליונה מזיאלית לחריץ הבוקלי המרכזי של הטוחנת הראשונה התחתונה) ובנוסף‬
‫החותכות המרכזיות הן ברטרוקלינציה כך שה‪ over jet-‬איננו מוגדל‪.‬‬
‫‪‬מהווה ‪ 5-10%‬מכלל המלאוקלוזיות ((‪Sassouni 1971‬‬
‫‪types 3‬‬
‫ניתן להבחין ב‪ 3-‬סוגים של המלאוקלוזיה עפ"י מנח השיניים במקסילה – מידת הצפיפות (לפי ‪Daskalogiannakis‬‬
‫‪ –)2000‬הדבר תלוי ביחס השפה לחותכות‪.‬‬
:Type A
Maxillary central incisors and
.laterals are retroclined
Degree of retroclination
.is less severe in nature
:Type B
Maxillary lateral incisors are
overlapping the retroclined
.maxillary central incisors

: Type C
Maxillary central and lateral incisors
Are retroclined and are overlapped
.By the maxillary canines
 ‫מאפיינים של ‪Class II division 2‬‬
‫‪‬מתרפאים עם ‪ Class II division 2‬מציגים בד"כ מנח שפתיים תקין‪.‬‬
‫‪‬פרופיל הרמוני ומראה פנים אסתטי‪ ,‬עד שקשה לזהותו בדיבור‪.‬‬
‫‪‬המשותף היחיד להם ול‪ Class II division 1 -‬הוא יחסי הטוחנות והמנשך העמוק‪.‬‬
‫‪‬בחלק מהמקרים נראה פרופיל שטוח (‪ )dished-in‬וגובה שליש פנים תחתון מוקטן אשר "מסגירים" את נוכחות הליקוי‪.‬‬
‫‪ ‬זוית גוניאלית קטנה ומישור מנדיבולי הוריזונטלי‪ ,‬בד"כ נראה ‪ LFH‬מוקטן מישור מנדיבולרי‪.‬‬
‫‪‬סנטר בולט‪.‬‬
‫‪‬הרטרוקלינציה של החותכות קשורה תמיד עם שפה תחתונה גבוהה‪ ,‬המכסה ביתר את החותכות העליונות (יכול להופיע גם ב‪.)Class I -‬‬
‫‪‬מגוון הצורות של ההופעה הקדמית (‪ )A,B,C‬תלוי בצפיפות שקיימת בלסת עליונה‪ ,‬וביחסי השפה והחותכות העליונות‪.‬‬
‫‪ ‬היחסים האחוריים תלויים במידת הרטרוקלינציה של החותכות התחתונות עקב מגע של העליונות בהן ובצפיפות השניונית האחורית שקיימת‪ ,‬שיחד גורמים‬
‫ליחסי ‪.Class II‬‬
‫‪ ‬גודל הלסתות ומידת הצפיפות משתנה רבות‪ :‬כשהרטרוקלינציה חמורה – יש פחות מקום בקשת‪ ,‬וכל עודף מקום באזור האחורי נעלם‪ ,‬כך שבשלב המשנן‬
‫המעורב המאוחר יכולה להתפתח צפיפות באזור המלתעות‪ ,‬ולעיתים קרובות אין מקום בעבור שן הבינה‪ .‬יש מקרים שבגלל מיקום אחורי של הקשת הדנטלית‬
‫התחתונה‪ -‬אפילו אין מקום לשביעיות‪ .‬הדבר נכון בעיקר כאשר הזווית הגוניאלית קטנה ו‪/‬או כשהמישור המנדיבולרי מתון (ברוטציה קדמית מנדיבולרית)‪.‬‬
 ‫מאפיינים‬
‫‪ ‬בהערכת המקסילה‪ ,‬נראה במבט ראשון כאילו כולה ממוקמת קדמית‪ ,‬אך זו אשליה הנובעת ממיקום קדמי של שורשי‬
‫הקדמיות העליונות (בעמדה מאד ‪ )upright‬עד שניתן למשש את שורשי החותכות בוקלית‪ .‬כל זה גורם למיקום קדמי‬
‫של האספקט הלביאלי של השורשים מעבר לאזור ה‪ apical area -‬האמיתי של החותכות‪.‬‬
‫‪ ‬גדילת האף והסנטר‪ ,‬כחלק מתהליך ההתבגרות (יותר בבנים מבנות) גורמים לבעלי למראה פרופיל ‪.dished-in‬‬
 ‫מאפיינים‬
‫‪‬מאפיינים נוספים (מלבד ‪ LFH‬מוקטן‪ ,‬סנטר בולט ועודף ברקמה רכה)‪ :‬מישור סגר שטוח‪ ,‬ותנועת המנדיבולה בסגירה‬
‫היא כלפי מעלה ואחורה ( במקום מעלה וקדימה – בגלל נעילת הקדמיות העליונות שברטרוקלינציה)‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן ואולי המנח הכלוא של החותכות התחתונות ע"י החותכות העליונות המצויות בבקיעת יתר וקיום מנשך עמוק‪,‬‬
‫מונע את צמיחת המנדיבולה כולה קדימה‪ .‬תופעה זו נקראת "‪ "lid effect‬של המנשך הקדמי‪.‬‬
 ‫מתי לטפל?‬
‫‪‬למרות שאין בעיה סגיטלית סקלטלית ברוב מקרי ‪ , Class II division 2‬בכל זאת מומלץ לטפל כאשר המתרפא עדיין‬
‫גדל‪ ,‬ותוצאות הטיפול יהיו תלויות יותר בהתפתחות המימד הוורטיקלי‪.‬‬
‫‪ ‬החותכות העליונות מקבלות את ההטיה האחורית שלהן כתוצאה מהשפעת השפה התחתונה המכסה אותן ביתר‪ ,‬ואין כל‬
‫טעם לטפל בבעיה מוקדם לפני בקיעת הלטרליות‪ .‬התערבות תהיה מועילה אם בקיעת הלטרליות מעוכבת (בשל עמדת‬
‫המרכזיות) או אם הן בהטיה בוקלית מוגזמת‪ .‬כמו‪-‬כן יש למנוע הטיה בוקלית של הניבים כדי לא לקבל כותרת קלינית‬
‫ארוכה מידי‪.‬‬
‫‪ ‬במידה והוחלט לטפל‪ ,‬יש להתחיל לפני תום תקופת המשנן המעורב המאוחר (מוקדם יותר מהממוצע במקרי ‪)Class II/1‬‬
‫תוך יכולת השפעה על בעיות פוטנציאליות בזמן נשירת הניבים או הטוחנות החלביות‪ .‬טיפול לתיקון הטית החותכות יכול‬
‫להיות לתת מקום עבור הסגמנט האחורי‪ ,‬וניתן להשפיע על מידת בקיעת המלתעות והשביעיות בזמן התחלפות המשנן‪ ,‬ובכך‬
‫להשפיע על ה‪.over bite-‬‬
‫‪ ‬אם יש סטייה גם בממד בסגיטלי‪ ,‬חשוב מאד לשחרר את המנדיבולה מה‪ "lid effect" -‬של נעילת המנשך הקדמי‪ .‬במידה‬
‫והמתרפא סיים לגדול‪ ,‬עדיין יש אפשרות (אם כי מוגבלת) לטפל בליקוי הסגר הודות לבקיעה התמידית של המשנן האחורי‪.‬‬
 ‫עקרונות הטיפול ב‪Class II division 2-‬‬
‫‪ ‬ראשית כל יש לנטרל את ההשפעה ההרסנית של השפה התחתונה על הצנטרליות‪ ,‬ולהפריד בינהן‪ .‬מרגע זה יש הקלה‬
‫בעומס הכוחות הפלטינליים על כותרות החותכות העליונות‪ ,‬והאפקסים עוברים ספונטנית לאזור ה‪apical base -‬‬
‫הטבעי שלהם‪.‬‬
‫‪‬הדבר יכול להיות מושג ע"י פלטה להרכבה ‪ 24‬שעות עם מישור לעיסה קדמי אשר עוביו עולה באינקרמנטים קטנים כל‬
‫פעם‪ ,‬ע"מ לאפשר בקיעה אחורית‪ ,‬הקטנת ה‪ over bite-‬ושיפור בממד הוורטיקלי של המתרפא‪.‬‬
‫‪ ‬בדר" כ צריך אינטרוזיה של חותכות עליונות‪ ,‬אשר צריך להוסיף לה טורק לינגואלי לשורשים‪ .‬הבעיה היא‪ ,‬שאם‬
‫הקדמיות עדיין תחת השפעת השפה התחתונה‪ ,‬הלחץ מהשפה הוא בכיוון הנגדי לטורק שאנו רוצים (מעלה סיכון לספיגת‬
‫שורשים)‪ .‬על כוחות האינטרוזיה להיות עדינים והמשכיים‪ ,‬ולכן צריך להימנע משימוש בכוחות אקסטרא‪-‬אורליים‪,‬‬
‫שהם חזקים מידי‪ ,‬הפסקיים ומסכנים בספיגת שורשים‪.‬‬
‫‪‬התיקון הסגיטלי יהיה ע"י שימוש ב‪ ,HG -‬וצפוי להיות מהיר יותר ובולט יותר‪ ,‬כי אפקט "המחסום" הקדמי הנועל את‬
‫הלסת התחתונה לסגירה אחורית – מוסר‪ ,‬והיא חופשית לפרוץ קדימה תוך ריסון מקסילרי ותיקון ה‪.over bite-‬‬
‫‪Anterior bite plane‬‬
‫לצורך הרמת מנשך ויצירת מרווח‬
‫בסגמנטים האחוריים אשר יעודד בקיעה‬
‫בשיניים האחוריות‪ .‬בנוסף יוצר אינטרוזיה‬
‫של הקדמיות‪.‬‬

‫דוגמה להרמת מנשך עם פלטת אומניבק עם‬

‫קומפוזיט בתוכה‪.‬‬
‫הרמת מנשך עם מכשיר קבוע‬
Bite turbos
 ‫עקרונות הטיפול ב‪Class II division 2-‬‬
‫‪‬שימוש ב – ‪ CHG‬ינצל את הרכיב הוורטיקלי שלו יותר מהרכיב הסגיטלי‪ ,‬כאשר הזרועות הארוכות מכוונות כלפי מטה‬
‫בזמן לבישתו – כך שיש כוח אקסטרוזיבי על הטוחנות‪ .‬השפעה זו תהיה גדולה יותר אם בו‪-‬זמנית ירכיב המתרפא פלטת‬
‫מישור לעיסה קדמית‪ ,‬אשר מצד אחד תטפל בבעיית המנשך העמוק‪ ,‬ומצד שני תאפשר ‪ clearance‬לבקיעה אחורית‪.‬‬
‫‪‬ניתן להשתמש במיכשור פונקציונלי בשלב ‪ I‬של טיפול ב‪ Class II division 2 -‬דוגמת אקטיבטור‪ ,‬תוך שהוא נשען על‬
‫קדמיות תחתונות ומשאיר מרווח אחורי לצורך בקיעה פסיבית‪ .‬הרכבת מכשיר פונקציונלי (כמו גם כל פלטה עם מישור‬
‫לעיסה קדמי) גם תתנגד לנטייה לרוטציה קדמית של המנדיבולה המלווה לרוב מקרי ‪.CL II/2‬‬
‫‪ ‬כמעט תמיד נזדקק למיכשור קבוע לצורך קבלת אינטרוזיה מספקת וטורק קדמי מתאים‪ .‬התוצאה הסופית חייבת להיות‬
‫טובה – אחרת צפוי ‪ :relapse‬יש צורך בנק' מגע טובות בין השיניים‪ ,‬ביטול השפעת שפה תחתונה על קדמיות עליונות‬
‫ומיקום פלטינלי תקין של שורשי הקדמיות‪.‬‬
 ‫מתי עוקרים שיניים?‬
‫‪‬טיפול ב‪ Class II division 2 -‬סוג ‪ A‬הינו בד"כ ללא עקירות‪ ,‬בעוד שסוג ‪ C‬יכול להיות מטופל עם עקירות‬
‫מקסילריות בגלל רמת הצפיפות הגבוהה‪ .‬סוג ‪ B‬עלול להידרש לעקירות מקסילריות ע"מ לתקנו‪.‬‬
‫‪ ‬יש צורך להיזהר במיוחד עם עקירות במנדיבולה‪ ,‬משום שהצפיפות המנדיבולרית היא בד"כ משנית לבעיה במקסילה‬
‫( החותכות העליונות דוחקות את החותכות התחתונות אחורנית ומחמירות את הצפיפות)‪ ,‬כך שבתיקון המקסילה‪ ,‬ניתן‬
‫להרוויח בחזרה את מרבית המקום שנאבד‪ .‬כמו‪ -‬כן‪ ,‬עקירות במנדיבולה משפיעות הרבה יותר על הפרופיל מאשר‬
‫במקסילה‪ ,‬ואם כבר יהיה ‪ relapse‬אז לפחות במקרה שלא עקרנו יש יותר שיניים במנדיבולה – ואז התמת שם יהיה‬
‫פחות חמור ונקבל פחות פרופיל ‪ dished in‬מאשר לו היינו עוקרים‪( .‬ככלל צריך מאד להיזהר מלעקור שיניים במצב‬
‫של רטרוקלינציה של החותכות התחתונות כי בקלות רבה מחמירים את מצבן)‪.‬‬
‫‪‬במבוגרים ללא קשר לסוג (‪ )A,B,C‬קשה להגיע לתוצאה טובה ללא עקירות במקסילה (בד"כ רביעיות עליונות)‪ .‬גם‬
‫כאן צריך מאד להיזהר עם עקירות במנדיבולה מחשש לרטרו' של הקדמיות והרעת הפרופיל‪ .‬למזלנו‪ ,‬הפרוגנוזה של‬
‫תיקון צפיפות תחתונה ללא עקירות היא טובה‪ ,‬כולל ביצוע פרוקלינציה קדמית תחתונה‪ ,‬הרחבת הקשת באזור‬
‫הפרה‪-‬מולרי והבין‪-‬ניבי שנותרת יציבה‪.‬‬
 ‫פני צלחת‪....‬‬
‫‪‬פרופיל ‪ dished-in‬הוא אחד מסממני ליקוי הסגר ‪ ,CL II/2‬ומתרפא שהחל עם פרופיל ישר‪ ,‬ימצא עצמו כעבור תקופת‬
‫הגדילה עם פרופיל של פה שקוע‪.‬‬
‫‪‬במתרפא עם פנים מלאות – יתכן והדבר ימוסך‪.‬‬
 ‫רטנציה ורילפס‬
‫‪ ‬יציבות תוצאת הטיפול תלויה במצב היחסים בין שפה תחתונה לחותכות עליונות בסוף הטיפול‪ ,‬השגת ‪over bite‬‬
‫ו‪ over jet-‬תקינים‪ ,‬ואינקלינציית החותכות‪ .‬במקרים של לטרליות שהיו בולטות – הן דורשות רטנציה לזמן ארוך‬
‫יותר‪ .‬כמו‪ -‬כן‪ ,‬חיתוך סיבי חניכיים סופרא‪ -‬אלבאולריים בין החותכות‪ ,‬יכול לעזור במניעת רילפס כי הוזזו למקומם‬
‫החדש יחסית לשיניים אחרות‪.‬‬
‫‪ ‬מומלצת רטנציה קבועה בשיניים התחתונות מניב לניב כדי למנוע כך את בקיעתן והעמקת המנשך‪ .‬קיבוע בין הרביעיות‬
‫יכול להיות אף טוב יותר משתי סיבות‪ :‬מייצב את נק' המגע בין הניב לרביעית (נק' מגע בעלת משמעות רבה ליציבות‬
‫תוצאת הטיפול) וכן מונע יותר טוב בקיעת יתר של השיניים הקדמיות התחתונות‪.‬‬
‫‪ ‬כדי למנוע שוב העמקת מנשך‪ ,‬יש להרכיב פלטה עם מישור לעיסה וקשת לביאלית חובקת קדמיות (בעיקר לטרליות)‬
‫ע" מ להתנגד לרוטציה הקדמית של המנדיבולה‪ .‬לבישת הריטיינר צריכה להיות למספר שנים בלילה‪ .‬בסה"כ סיכויי חזרת‬
‫המנשך העמוק אינם רבים יותר מתיקון ‪ , CL II/1‬אך התחושה נובעת מהחשש שהשפה חוזרת למנח בעייתי מול‬
‫החותכות העליונות‪.‬‬