CLASS II MALOCCLUSION

Class II division 1
 ‫אתיולוגיה‬
‫‪ .1‬סקלטלית ‪ -‬מרכיב גנטי‪:‬‬
‫מקסילה פרוגנטית‬ ‫‪‬‬

‫מנדיבולה רטרוגנטית‬ ‫‪‬‬

‫שילוב – צריך להעריך איזה לסת יותר בעייתית‬ ‫‪‬‬

‫‪ .2‬רקמה רכה‪:‬‬
‫שפתיים אינקומפטנטיות – פרוקלינציה של החותכות העליונות‬ ‫‪‬‬

‫‪Trapped Lower lip (behind upper incisors):‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Proclination of upper incisors‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Retroclination of lower incisors‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Tongue thrust‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .3‬הרגלים‪ :‬מציצת אצבע‬

‫פרוקלינציה של חותכות עליונות‬ ‫‪‬‬

‫רטרוקלינציה של חותכות תחתונות‬ ‫‪‬‬

‫מנשך פתוח‬ ‫‪‬‬

‫עליה ב ‪ALFH -‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה לליקוי הסגר – יכול להיות הרגל‬
 ‫תכנון טיפול לפני גיל ההתבגרות – או איזה מזל שיש‬
‫עוד גדילה עכשיו בואו נקווה שהכיוון שלה לטובתנו‬
‫‪ ‬בסוף המאה ה‪ 19-‬פותח הרסן ששימש לעצירת גדילת המקסילה‪.‬‬
‫‪ ANGLE ‬העדיף שימוש בגומיות ‪ CLASS II‬על פני רסן כי הוא האמין שהדבר גורם לגדילת המנדיבולה‪.‬‬
‫‪ ‬פותחו גם מכשירים מסויימים ‪ GUIDE PLANES‬לקידום המנדיבולה עם החשיבה שהדבר יגרום‬
‫לסטימולציה של גדילת המנדיבולה‪.‬‬
 ‫תכנון טיפול לפני גיל ההתבגרות – או איזה מזל שיש‬
‫עוד גדילה עכשיו בואו נקווה שהכיוון שלה לטובתנו‬
‫‪ ‬כאשר התחילו יותר מאוחר לבצע צילומים צפלומטריים הבחינו שגומיות ‪ CLASS II‬וקידום מנדיבולה לא‬
‫באמת גורם למנדיבולה לגדול אלא התיקון מבוצע על ידי מזיאליזציה של השיניים במנדיבולה‪ .‬החותכות‬
‫התחתונות עוברות פרוקלינציה ובסיום הטיפול צפוי ‪.RELAPSE‬‬
‫‪ . ‬בשנות ה‪ 50 -‬חזרו להשתמש ברסן‪ ,‬ואז ע"י הצילום הצפלומטרי הוכיחו שיש השפעה גם על גדילת‬
‫הלסתות ולא רק על השיניים‪.‬‬
 ‫תכנון טיפול לפני גיל ההתבגרות – או איזה מזל שיש‬
‫עוד גדילה‪ ,‬עכשיו בואו נקווה שהכיוון שלה לטובתנו‬
‫‪ ‬בשנות ה ‪ 30 -‬פותח באירופה הטיפול הפונקציונלי‪.‬‬
‫‪ ‬מכשור פונקציונלי הוא מעודד אמיתי לגדילה‪ ,‬או גורם האצה זמנית (האצה זמנית בגדילה ואח"כ האטה‪ ,‬כך‬
‫שסך כל הגדילה שווה לגדילה הנורמלית ללא טיפול)‪.‬‬
‫‪ ‬בצפלומטרי רואים עליה בגודל המנדיבולה בחודשים הראשונים עם המכשיר‪ ,‬ואח"כ ירידה בגדילה כך‬
‫שסה"כ הטיפול לא הוסיף ללסת הרבה‪ .‬כלומר‪ ,‬המכשירים הפונקציונליים משפיעים בדרך אחרת‪ ,‬ולא‬
‫בגדילה – כי יש תיקון של ה – ‪.CL II‬‬
 ‫תכנון טיפול לפני גיל ההתבגרות – או איזה מזל שיש‬
‫עוד גדילה‪ ,‬עכשיו בואו נקווה שהכיוון שלה לטובתנו‬
‫‪ ‬מכשור פונקציונלי משפיע גם על המקסילה וגם על השיניים בשתי הלסתות‪ .‬בזמן קידום המנדיבולה‪ ,‬הכוח‬
‫הראקטיבי גורם לשיניים התחתונות לזוז קדימה ולעליונות אחורנית‪ ,‬וגם עושה רוטציה של מישור הסגר‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬אפילו אם המגע של המכשיר עם השיניים הוא מינימלי‪ ,‬השרירים מפעילים כוח רטרוזיבי על‬
‫המקסילה עצמה וכך יוצרים אפקט של רסן‪.‬‬
‫‪ ‬כל שילוב בין כל האפקטים הנ"ל ייתכן‪.‬‬
 ‫האם כדאי לטפל מוקדם?‬

‫בוצעו מחקרים בילדים עם ‪ CLASS II‬שהיו לפני גיל ההתבגרות ‪.PRE-ADOLESCENTS‬‬ ‫‪‬‬

‫חולקו ל‪ 3-‬קבוצות ‪.1 :‬רסן ‪.2‬מכשור פונקציונלי ‪.3‬ללא טיפול‬ ‫‪‬‬

‫הרסן אכן עצר את המקסילה‪ ,‬והטיפול הפונקציונלי אכן קידם את המנדיבולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לפני גיל ההתבגרות‪ ,‬ילדים עם טיפול פונקציונלי הראו עליה באורך המנדיבולה ובזווית ‪ SNB‬לעומת ‪ 2‬הקב'‪ ,‬ללא‬ ‫‪‬‬
‫שינוי ב – ‪ SNA‬לעומת הנורמלים‪ ,‬ירידה קלה בהטיית החותכת העליונה ועליה בהטיית החותכת התחתונה יחסית ל‬
‫– ‪ N perp‬לעומת הנורמלים‪ ,‬ללא שינוי בנק' ‪ A‬אך עם קידום נק' ‪ B‬ביחס לנורמלים‪.‬‬
‫בילדים עם רסן היתה השפעה ניכרת על ‪ SNA‬לעומת ‪ 2‬הקב' האחרות – ירידה‪ ,‬ללא שינוי ניכר בנק' ‪ B‬לעומת‬ ‫‪‬‬
‫הנורמלים‪ ,‬עם ירידה גדולה במרחק של ‪ A‬מ – ‪ N perp‬וירידה קטנה במרחק של נק' ‪ ,B‬עם ירידה גדולה בהטיה‬
‫של החותכת העליונה יחסית ל – ‪ N perp‬וללא שינוי בהטיית החותכת התחתונה לעומת הנורמלים‪.‬‬
‫בשתי הקבוצות המטופלות‪ 75% ,‬מהילדים הגיבו לטיפול בחיוב וזוית ‪ ANB‬שלהם קטנה‪ ,‬ורק רבע לא הגיב‪ .‬בילדים‬ ‫‪‬‬
‫הלא‪-‬מטופלים‪ ,‬זוית ‪ ANB‬קטנה רק אצל ‪ 35%‬מהם‪.‬‬
‫למה לא כולם מגיבים באותו אופן?‬ ‫‪‬‬
 ‫האם כדאי לטפל מוקדם?‬

‫‪ ‬ככל ששיתוף הפעולה משתפר‪ ,‬כך גם תוצאות הטיפול‪ ,‬אך זו לא תשובה מספיק טובה‪.‬‬
‫‪ ‬יש ילדים עם דפוס גדילה טוב יותר מילדים אחרים‪ ,‬והם גם יגיבו לטיפול טוב יותר‪ .‬אלו שמגיבים טוב‬
‫לטיפול היו גדלים טוב בכל מקרה‪ ,‬ואלו שלא מגיבים טוב – אפילו שת"פ מעולה לא יעזור בהרבה‪.‬‬
‫‪ ‬אמנם משיגים שיפור סקלטלי אך הוא מופחת או נעלם עם שינויי הגדילה‪.‬‬
‫‪ ‬הסגר וסידור השיניים דומים אצל אלו שטופלו מוקדם ואצל אלו שלא‪ ,‬וכך גם ‪ %‬הילדים עם תוצאה‬
‫מצויינת‪/‬טובה ‪/‬פחות טובה‪.‬‬
‫‪ ‬הסיכוי לטראומה לחותכות עליונות בולטות יורד ע"י טיפול מוקדם‪.‬‬
‫‪ ‬סימני ‪ TMD‬אם מופיעים במהלך הטיפול‪ ,‬יורדים לאחר סיום הטיפול המוקדם‪.‬‬
 ‫האם כדאי לטפל מוקדם?‬
‫ב‪ - BOTTOM LINE -‬לרוב לא!!!!!!‬
‫‪ ‬האינדיקציות האמיתיות לטיפול מוקדם‪:‬‬
‫‪ .1‬רק אם יש תלונה אסתטית שמלווה עם בעיה פסיכוסוציאלית‪.‬‬
‫‪ .2‬סיכוי גדול לטראומה‪.‬‬
‫כדאי לבצע טיפול פונקציונלי סביב ‪ PEAK‬הגדילה‬
 ‫כוח אורתופדי לעומת אורתודונטי‬

‫‪ – Orthopedic forces ‬כוחות חזקים המסוגלים לגרום לשינויים סקלטלים ולשנות יחסים בין לסתיים‪.‬‬
‫מעל ‪ 450‬גר'‪.‬‬
‫‪ – Orthodontic forces ‬כוחות חלשים אשר יגרמו לתזוזת שיניים בלבד מבלי לגרום לשינויים‬
‫סקלטלים‪.‬‬
‫‪ – Extraoral anchorage ‬נתמכים בנקודות יציבות מחוץ לפה וכך ניתן ליצור כוחות בכיוונים שונים‬
‫אשר יעניקו חיזוק עיגון לשיניים מסוימות כדי שנוכל להפעיל כנגדן כח‪.‬‬
‫זה אמנם לא ממש חדש‬
 ‫אבל זה עובד מצוין אם יש שת"פ‬

‫‪ ‬צריך ללבוש את הרסן ‪ 12-14‬שעות ביממה לצורך השפעה על הגדילה‪ .‬הכי חשוב בזמן השינה‪.‬‬
‫‪ ‬לצורך עיגון צריך ‪ 20-24‬שעות ביממה‪.‬‬
 ‫סוגי רסן‬

Cervical headgear 
High-pull HG 
Hickam / J-hook HG 
Reverse HG / Face mask 
Chin cup/cap 
 ‫‪Cervical Headgear‬רסן צוארי‬

‫‪ ‬חיזוק עיגון ‪supplementary force‬‬

‫‪ ‬תזוזת שיניים ‪ –retracting force‬השישיות זזות דיסטלית והשיניים הסמוכות גם יזוזו בזכות הסיבים‬
‫האינטרספטליים‬
‫‪ ‬עיכוב גדילת המקסילה ‪ restraining force‬בזמן שהמנדיבולה ממשיכה לגדול‪.‬‬
 ‫‪Cervical Headgear‬רסן צוארי‬

‫‪Side effects ‬‬

‫אקסטרוזיה ו ‪ TIP-BACK‬של השישיות>>>יגרום לרוטציה אחורית של המנדיבולה‬ ‫‪.1‬‬
‫פתיחת מנשך הגדלת שליש הפנים התחתון והחמרת ה ‪CL-II‬‬
‫רוטציה של המקסילה (‪ ANS‬יורד למטה)‬ ‫‪.2‬‬

‫אם לא מרחיבים את הרסן ניתן ליצור ‪ CROSS BITE‬אחורי‬ ‫‪.3‬‬

‫רוטציה ‪ MB‬של השישיות‬ ‫‪.4‬‬

 ‫רסן אסימטרי‬

‫‪ ‬אם רוצים תזוזה דיסטלית של שישית בצד אחד יותר מהצד השני‪.‬‬
‫‪ ‬זרוע ארוכה ורחוקה מהלחי‪.‬‬
High-pull HG

OPEN BITE ‫ למצבי‬

‫‪ ‬לצורך מניעת ‪ ROLLING OUT‬משתמשים ב ‪TPA‬‬
‫‪Hickam / J-hook HG‬‬

‫‪ ‬אינטרוזיה של חותכות עליונות‬

‫‪ ‬תיקון קו אמצע‬
‫‪ ‬לעזור לרטרקציה של הניבים במקרי עקירות‬
‫‪‬הטיפול משתנה בילדים עם פנים‬
‫קצרות‪/‬ארוכות‪/‬נורמליות‪.‬‬
 ‫‪ CLASS II‬עם פנים קצרות‪skeletal deep bite :‬‬

‫‪ ‬מטרות הטיפול‪ ,‬בנוסף על קידום המנדיבולה‪ ,‬הן למנוע בקיעת החותכות‪ ,‬לשלוט בבקיעה של שיניים‬
‫אחוריות עליונות‪ ,‬לעזור לבקיעת שיניים אחוריות תחתונות (כי היא תגרום לרוטציה ‪posteriorly up‬‬
‫של מישור הסגר‪ ,‬וכך תיקון יחסי ‪.)CL II‬‬
‫‪ ‬הדרך הכי טובה לכך היא ע"י מכשיר פונקצוינלי – אקטיבטור או ביונטור הם הכי יעילים‪( .‬הרבסט פחות‬
‫מומלץ כי עושה אינטרוזיה לטוחנות עליונות‪ ,‬וזה לא מומלץ אם הפנים קצרות)‪.‬‬
‫‪ ‬רסן צווארי אמנם יפתור את בעיית המנשך העמוק‪ ,‬אך הוא יעשה זאת ע"י הבקעת העליונות במקום‬
‫התחתונות וכך לא נקבל רוטציה מיטבית של מישור הסגר‪.‬‬
 ‫‪ CLASS II‬עם אורך פנים נורמלי‬

‫‪ ‬לרובם יש מנשך קדמי עמוק כי החותכות התחתונות בוקעות ביתר‪.‬‬

‫‪ ‬שיעורי ההצלחה של טיפול בשני שלבים או בשלב אחד בגיל ההתבגרות בלבד – דומים‪.‬‬
‫‪ ‬מיכשור פונק' או רסן צווארי יתנו אותה תוצאה ורטיקלית‪ .‬אך אם הטוחנות יעברו אקסטרוזיה וינועו‬
‫דיסטלית המישור המנדיבולרי יגדל‪ .‬הגישה הטיפולית אינה חד משמעית‪ ,‬להלן קווים מנחים‪:‬‬
‫‪ ‬ניתן להשתמש ברסן או במכשיר פונק'‪.‬‬
‫‪ ‬עדיף לא רסן צווארי כי זה עלול להגדיל את המישור המנדיבולרי‬
‫‪ ‬מכשיר פונק' ‪ -‬עדיף כזה שלא מזיז שיניים אלא משפיע רק סקלטלית‪.‬‬
 ‫‪ CLASS II‬עם פנים ארוכות‪skeletal open bite:‬‬

‫מאופיין ע"י רמוס קצר ו‪/‬או רוטציה אחורית ולמטה של מישור המנדיבולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המקסילה גדלה ורטיקלית‪ ,‬בד"כ בכיוון פוסטריורי יותר מאשר אנטריורי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בקיעה ביתר של השיניים בשתי הלסתות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רק ל – ‪ 2/3‬מהם יש אכן מנשך פתוח‪ ,‬ואצל היתר בקיעת‪-‬היתר מונעת מנשך פתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אם אורך המנדיבולה תקין‪ ,‬יהיה ‪ CL II‬בגלל הרוטציה‪ ,‬ואם המנדיבולה גם קצרה – יהיה ‪ CL II‬חריף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול‪ :‬עצירת הגדילה הורטיקלית‪ ,‬עידוד גדילה אנטריורית של המנדיבולה ועצירת בקיעת השיניים‪ .‬רסן ‪high-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ pull‬אינו מומלץ כי שולט רק על בקיעת השישיות ולא על בקיעת יתר השיניים‪ .‬טיפול אחר‪ ,‬קצת יותר טוב הוא רסן‬
‫‪ high-pull‬עם ספלינט מק‪ ,‬אך הוא אינו שולט על בקיעת התחתונות‪ .‬לכן צריך שני מישורי לעיסה בשתי הלסתות‬
‫עם מכשיר פונק'‪ ,‬והכי טוב שיהיה גם רסן ‪ high-pull‬בנוסף (מפעיל גם הוא כוח ורטיקלי)‪ .‬את ה – ‪bite block‬‬
‫צריך לעשות עבה יותר מה – ‪ ,freeway space‬וכך גם כשהפה במנוחה מופעל כוח אינטרוזיבי על כל השיניים‪.‬‬
‫במבוגר חייבים לעשות אינטרוזיה אם אורך הפנים מעל הנורמה‪ .‬ניתן לעשות אינטרוזיה בעזרת מגנטים על‬
‫הספלינטים‪ .‬הבעיה‪ :‬חייבים כוח חלש כדי להצליח‪ ,‬ובנוסף המגנטים הם עבים ולא נוחים כך שהשת"פ נפגע‪ .‬המגנטים‬
‫כמעט לא מוסיפים אפקטיביות בנוסף למישורי הלעיסה‪ .‬אין מנוס מניתוח‪.‬‬
 ‫השפעת הגדילה במתבגרים‬

‫‪ ‬טיפולים המשפיעים על גדילה חייבים שארית גדילה‪ ,‬ועדיף גדולה ככל האפשר‪.‬‬
‫‪ ‬עד מחצית מהשינויים הנדרשים לתיקון ‪( CL II‬כלומר עד ‪ 3-4‬מ"מ) ניתן להשיג משינויי גדילה‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל ההתבגרות עדיין יש גדילה מספיקה‪ ,‬כך שאין צורך לטפל לפני גיל ההתבגרות‪ .‬את מידת הזזת השיניים‬
‫מתאימים לפי כמות הגדילה שנותרה‪.‬‬
‫‪ ‬במשנן המעורב לא ניתן להדביק סמכים על כל השיניים (ניתן לשלב רסן‪ ,‬אך לא מכשור פונק'‪ ,‬עם סמכים )‪.‬‬
‫‪ ‬במתבגרים אפשר כבר להתחיל ליישר את השיניים ‪ -‬וזאת רק ע"י מכשור קבוע – וזה יתרון חשוב שלו‪ .‬אם‬
‫צריך פונקציונלי‪ ,‬נשים מכשיר שיהיה קבוע ויאפשר הדבקת סמכים על החותכות‪.‬‬
‫במבוגרים או במתבגרים שאצלם לא נשארה הרבה גדילה‬
‫אז יבוצע טיפול ע"י הזזת שיניים ‪CAMOUFLAGE -‬‬
‫‪ ‬הזזה דיסטלית של השיניים העליונות‪ :‬אם ‪ 6‬ברוטציה ‪ ,ML‬אז תיקון הרוטציה יפנה מקום מזיאלית לשן‪.‬‬
‫‪ ‬ביצוע של טיפינג הוא יותר קשה (אך אם רוצים גם אקסטרוזיה שלו אז התנועה קלה) ובודילי עוד יותר‬
‫קשה‪ .‬אין מספיק מקום בטוברוסיטי להזזת כל הטוחנות לשם‪ .‬בהיעדר גדילה ורטיקלית‪ ,‬הדרך היעילה ביותר‬
‫להזיז את ‪ 6‬אחורנית היא ע"י עקירת ‪ .7‬גם אז נקבל מקסימום ‪ 4‬מ"מ דיסטליזציה‪ .‬לכן הפציינט האידאלי הוא‬
‫מישהו עם ‪ CL II‬של עד תלולית אחת‪ .‬ניתן להיעזר גם בכוח אקסטרא‪-‬אורלי (הרסן יעיל כי מתמקד‬
‫בשישית ויכול להשפיע גם על הגדילה‪ ,‬אך נותן כוח חזק ומקוטע ודורש שת"פ מלא) וגם בגומיות ‪( CL II‬קל‬
‫להשיג שת"פ ללבישה רוב הזמן והעוצמה מתאימה‪ ,‬אך הן נוטות להביא את כל הקשת התחתונה קדימה)‪.‬‬
‫טכניקות אפשריות‪ :‬גומיות ‪ CL II‬כנגד סידור שיאפשר ריכוז כל הכוח של המק בשישיות העליונות‪ .‬רוב‬
‫התיקון הוא ע"י תזוזת השישית התחתונה קדימה‪ .‬ניתן לצפות לתיקון מקסימלי של מחצית מה – ‪ CL II‬ע"י‬
‫דיסטליזציה של ‪.6‬‬
‫‪ ‬באמצעות עיגון סקלטלי של שתלים אורתודונטיים ניתן לבצע דיסטליזציה של שישיות ושביעיות‪.‬‬
PENDULUM
PENDULUM
 ‫טיפול ע"י הזזת שיניים ‪CAMOUFLAGE‬‬

‫‪ ‬עקירת רביעיות עליונות ודיסטליזציה של הקדמיות‪ :‬אם עקרנו גם מלתעות תחתונות‪ ,‬אז גומיות ‪ CL II‬יפתרו‬
‫את ‪ 2‬הבעיות‪ :‬יקדמו את הטוחנות התחתונות ויעשו דיסטליזציה של הקדמיות העליונות‪.‬‬
‫‪ ‬אם לא עקרנו במנדיבולה‪ ,‬יחסי הטוחנות יישארו ‪ CL II‬אך ה ‪ OJ‬יהיה נורמלי‪ .‬המקום שנוצר מהעקירה‬
‫ניתן לניצול רק אחרי יישור כל השיניים‪ ,‬וישמש לתיקון היחסים הבין‪-‬לסתיים‪ .‬הבעייתיות‪ :‬אם הבעיה‬
‫הסקלטלית של הפציינט היא מנדיבולה קטנה וכעת אנו נקטין גם את המקסילה‪ ,‬זה נותן מראה אסתטי שהוא‬
‫לא אידיאלי‪.‬‬
‫‪ ‬אם עקרנו גם במנדיבולה‪ ,‬חייבים למנוע מהחותכות התחתונות לנוע דיסטלית לאיזור העקירה‪ .‬לצורך‬
‫אסתטיקה מוטב להזיז את העליונות אחורה ואת התחתונות קדימה‪ ,‬אך גומיות ‪ CL II‬יגרמו ל – ‪gummy‬‬
‫‪ smile‬כי יאריכו את הכותרות ‪ +‬יעשו רטרקציה‪.‬‬
 ‫טיפול ע"י הזזת שיניים ‪CAMOUFLAGE‬‬

‫‪ ‬שילוב של רטרקציה של העליונות ותנועה קדימה של התחתונות‪ :‬אם הזזת הקשת התחתונה היא באה‬
‫בחשבון‪ ,‬אז יספיק שימוש בגומיות ‪ .CL II‬את רוב מצבי ‪ CL II‬ניתן לפתור ע"י גומיות בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬רוב האפקט – ע" י תנועה קדימה במנדיבולה‪ .‬בשימוש בגומיות אנו צריכים גדילה ורטיקלית כדי למנוע‬
‫רוטציה של המנדיבולה אחורה ולמטה במהלך האקסטרוזיה של הטוחנות התחתונות‪ .‬וגם אז‪ ,‬עלולים לקבל‬
‫הארכה לא אסטטית של חותכות עליונות‪ .‬קידום החותכות התחתונות מעל ‪ 2‬מ"מ הוא כמעט אף פעם לא יציב‬
‫ונוטה לרילפס‪ .‬השפתיים לוחצות‪ ,‬נוצרת צפיפות קדמית‪ ,‬חלק מהחותכות זז אחורנית ליצירת ‪ OJ‬מוגדל‬
‫ובעקבותיו בקיעת יתר של חותכות תחתונות והגדלת ה – ‪ .OB‬התוצאה תהיה פרופיל קמור‪ ,‬שפה תחתונה‬
‫בולטת‪ ,‬חותכות תחתונות פרוטרוזיביות‪.‬‬
HERBST
HERBST
HERBST
‫מכשור פונקציונלי‬
‫‪FORSUS‬‬

‫‪ ‬מכשיר אינטרה‪-‬אורלי אשר מורכב מקפיץ המחובר על מוט מהשישית העליונה אל החוט התחתון באזור‬
‫הניב התחתון‪.‬‬
‫‪ ‬הקפיץ רוצה להיפתח ולדחוף את השיניים העליונות אחורה ואת השיניים התחתונות קדימה‪.‬‬
 ‫טיפול במתבגרים עם ‪ – Cl II‬סיכום‪:‬‬

‫‪ ‬כשאין מספיק גדילה‪ ,‬זהו טיפול קשה והרבה פעמים דורש פשרות‪ .‬למרבה המזל‪ ,‬המנדיבולה לרוב גדלה‬
‫קדימה‪ .‬אם אין גדילה משמעותית של המנדיבולה‪ ,‬הפתרון המועדף במקרים רבים הוא עקירות‪.‬‬
‫‪ ‬קיימות טענות שנוצרות בעיות ‪ TMJ‬בעקבות הרטרקציה של הקדמיות‪ .‬אין לכך שום הוכחות‪ .‬המחקר המתאים‬
‫ביותר שנעשה שולל את הטענה‪.‬‬
‫‪ ‬ישנה טענה שהעקירות פוגעות באסתטיקה של הפנים‪ :‬עקירות מפחיתות את הבליטה של השפה יותר מאשר אלו‬
‫שטופלו ללא עקירות‪ ,‬אך אצל המטופלים ללא עקירות השפתיים היו פחות בולטות לאורך זמן‪ .‬אי אפשר להסיק‬
‫אוטומטית שהשפתיים ישקעו יותר מדי‪ ,‬אך קיים הסיכון שזה יקרה‪.‬‬
‫צורך בכירורגיה‬
‫אורתוכירורגיה‬
‫אורתוכירורגיה‬
 ‫זיהוי כיוון הגדילה של המטופל‬

‫‪ ‬גדילה הוריזונטלית של המנדיבולה היא מועדפת ותיתן תוצאה יותר פרדיקטבילית ואסתטית מאשר גדילה‬
‫ורטיקלית‬