Copyright: © 2001 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen

of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij elektronisch,

mechanisch, door fotokopieên , opnamen, of op enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de betreffende auteurs .

ontwerp omslag,
teksten, lay out: c. van den Broek-Dikhoff

Drukwerk: KopiePlus, Pijnacker

U itg ave: TU-Delft, Werkverband Bouwfysica, Installaties en Milieu, Facul-

teit Bouwkunde,
Prof.. ir. P.G . Luscuere

CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG

Luscuere P.G .

"BOUWEN AAN DE GEZONDHEIDSZORG":

Ontwikkelingen in Architectuur en Installaties
TU-Delft, Bouwfysica, Installaties en Milieu, Faculteit Bouwkunde.
ISBN 90-5269-282-3 geb.
Trefw. : Architectuur, Installaties, Gezondheidszorg
 "BOUWEN AAN DE GEZONDHEIDSZORG",
Ontwikkelingen in Architectuur en Installaties

Syllabus bij het symposium op 8 en 15 maart 2001

Architectuur en Installaties vinden elkaar in de bruikbaarheid van gebouwen. Dit geldt voor
alle bouwwerken, maar in de gezondheidszorg nog ste nker dan bij andere bouwopgaven. Dit
heeft te maken met de grote variëteit van activiteiten die in deze bouwwerken plaatsvindt, de
toenemende wens aan veranderbaarheid van de ruimtes en de toenemende eisen en
behoeften aan comfort. Daarnaast dient een en ander financieel en energetisch verantwoord
te zijn, zodat van gescheiden ontwerptrajecten allang geen sprake meer kan zijn .

De noodzaak om deze vakgebieden geïntegreerd te benaderen wint dan ook snel aan
belang . Niet alleen vanuit de beoogde functionaliteit, maar ook vanwege de kansen die dit
biedt: goede, bruikbare en verantwoorde gebouwen te ontwikkelen. Actieve gevels en daken
bijvoorbeeld worden in gemeenschappelijkheid ontwikkeld, waarbij de grenzen tussen
gebouwen installaties vervagen en de synergie ertussen wordt uitgenut ten bate van
comfort en energiegebruik.

Deze integratie is natuurlijk geen doel op zich. Zij stelt ons echter in staat de bouwopgaaf
beter te ontwikkelen waarbij de gebruiker en zijn/haar omgeving centraal staat. In de
gezondheidszorg zijn dit dus: patiënten, bewoners, personeel en bezoekers. De wensen en
behoeften van deze mensen moeten centraal staan , waarbij gebouwen installaties tezamen
in een dynamisch samenspel met het buitenklimaat een beschermend comfort moeten
bieden, dat past als een schoen.

Het personeel dient gefaciliteerd te worden om de hoge kwaliteit van zorg die van hen
verwacht wordt te kunnen verlenen . Logistiek en functionaliteit spelen hierbij een sleutelrol,
waarbij wederom de samenwerking tussen gebouwen installaties vanuit een geïntegreerd
standpunt benaderd dient te worden .

Het samenspel tussen opdrachtgevers, gebruikers, architecten en adviseurs is een proces

dat deze integratie kan bevorderen . Eenieders gezichtspunt hierbij is van belang. Het
zorg proces, de financiering en regelgeving enerzijds, maar ook de toenemende
mogelijkheden vanuit bouwtechnologische en installatieve ontwikkelingen .

Deze syllabus , is een samenvatting van de twee gehouden studiedagen, waarbij dit
spanningsveld is onderzocht. Alle genoemde actoren komen hier aan het woord om hun
visie met u te delen. Van opdrachtgever en gebruiker via architect en bouw(kosten)manager
tot adviseur en regelgever aan toe . Veel vooraanstaande professionals zijn bereid gevonden
door hun bijdrage hun visie in deze kenbaar te maken!. Soms zal dit een generiek overzicht
aangaande de problematiek betreffen, anderen zullen u een project presenteren, of de
laatste stand van zaken inzake regelgevende dan wel technologische ontwikkelingen
presenteren .

Vanwege de variëteit van bouwwerken in de gezondheidszorg als geheel is er voor gekozen

de lezingen over twee dagen te programmeren: één Waarbij de algemene en academische
ziekenhuizen centraal staan en één waarbij het geheel van verpleeghuizen en voorzieningen
voor de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijke gehandicapten is belicht.

Deze syllabus bevat de geschreven bijdragen van beide dagen .

Prof.ir.P.G. Luscuere
 ONTWIKKELINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG
EN DE GEVOLGEN VOOR DE BOUW VAN
ZIEKENHUIZEN

ir.L. Wessels
Hoofd Bouwzaken
College bouw ziekenhuisvoorzieningen
ONTWIKKELINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG EN DE GEVOLGEN
VOOR DE BOUW VAN ZIEKENHUIZEN
ir.L. Wessels

Inleiding
De ontwikkelingen in de gezondheidszorg en de invloeden ervan op de bouw is al vele
jaren onderwerp van prognoses voor het ziekenhuis van de toekomst. Gezien de
snelheid van die ontwikkelingen en de steeds verdergaande samenhang ervan wordt
de horizon waarop die prognoses worden gesteld steeds korter.
In deze voordracht wil ik eerst in het kort terugblikken op de laatste dertig jaar en
daarna ingaan op de veranderingsaspecten en de huidige stand van zaken schetsen
en vervolgens enige ideeën voor de toekomst vermelden.

Historie
In 1969 werd een boekje uitgegeven met de titel "Aspecten van het ziekenhuis van de
toekomst" (fig. 1). Hierin werden bijdragen geleverd door een drietal architecten-
bureaus en twee installatie-adviesbureaus waarin deze een idee gaven over het zie-
kenhuis van de toekomst.
Aspecten die daarbij van belang werden geacht waren de medisch-technologische
ontwikkelingen en de flexibiliteit, zowel van de bouw als van de installatietechniek, en
de automatisering.

Dit vertaalde zich in een systeem van "drager en inbouwpakket", waarbij de energie
werd toegevoerd door energiestraten. (fig. 2 en 3). Dat voor dit concept werd geko-
zen is waarschijnlijk mede onder invloed van de Stichting Architecten Research (SAR)
die in 1964 door prof. Habraken werd opgericht. De SAR ontwikkelde een ontwerp-
systeem, gebaseerd op een maatstelsel van 10/20 cm, om daarmee de industriële
mogelijkheden te vergroten. Hierbij was het splitsen van drager en inbouwpakket
essentieel .

.,

.... ~I -
~óIO .....t ~ ..... ' ",bi
~"".<;Ieo (~OIT'GI:

figuur 1

·0

figuur 2

3
Zoals in de ideeschets uit 1969 is aangegeven bestaat het inbouwpakket uit bouw-
kundige cellen die of toegevoegd Of weggehaald kunnen worden. De dragers kunnen
worden geschakeld en doorgekoppeld door energiestraten en hoofdverkeersruimten.
Hoewel dit voor die tijd een gedurfd concept was, zijn er toch geen ziekenhuizen in
deze trant ontworpen. In de jaren zestig en zeventig was het zogenaamde Breitfuss-
type nog steeds de meest voorkomende ontwerpvorm. (fig. 4). De eerste bouwlagen
waren meestal "breed" opgezet en bevatten behandelafdelingen, de diagnostiek, de
administratie en allerlei algemene voorzieningen. Daarbovenop kwam een hoogbouw
met de verpleegafdelingen.

In 1975 werd dit doorbroken doordat er een prijsvraag voor ziekenhuizen werd uitge-
schreven door de NZi, waarin veel meer aandacht werd gegeven aan de wijze waarop
de functionele flexibiliteit werd ingevuld en ook de integratie met de (stedelijke) om-
geving een belangrijk criterium vormde. Er werden twee eerste prijzen uitgereikt aan
PAT en Kajennepeper. Van de laatste is de lay-out schets in beeld gebracht. (fig. 5).
Zoals te zien is, zijn diverse hoofdfunctiegroepen naast elkaar gesitueerd, zodat deze
meer autonoom kunnen uitbreiden of inkrimpen. Duidelijke elementen zijn tevens de
relatie met de omgeving en de bereikbaarheid.

-&
I

~J
"-)

-~ J
figuur 4a ...r----t figuur 4b

Flexibiliteit werd gezien als het antwoord op de snelle ontwikkelingen. Toch duurde
het nog even voordat concepten zoals deze in de prijsvraag te zien waren, ook in de
praktijk werden ontworpen. Het waren vooral de "kamstructuren" die in de jaren
zeventig en tachtig de flexibiliteitgedachte uitdroegen. Het St. Antonius ziekenhuis in
Nieuwegein is daar een voorbeeld van (fig. 6). Het is een eenvoudig, doch efficiënt
concept dat zijn waarde wel heeft bewezen.

tt. ~_ ......... .. .........

figuur 5 figuur 6

4
In de jaren tachtig werd er op het gebied van flexibiliteit een volgende stap gemaakt
door het onderzoek van Nicolai en Dekker naar het fenomeen flexibiliteit. In twee
rapporten, getiteld "Flexibiliteit als bouwstrategie", werden ontwerpregels aangege-
ven met bouwkundige oplossingen, constructieve ideeën en financiële consequen-
ties. Een commissie bestaande uit architecten, constructeurs, installatie-adviseurs en
vertegenwoordigers van het departement van VWS en het CvZ begeleidde het onder-
zoek.

• Enige belangrijke uitgangspunten voor flexibiliteit die blijken uit het onderzoek
zijn: plaats geen hoofdfunctiegroepen boven elkaar,
• voorkom domino-effecten door standaardisering van afmetingen van ruimten
en inbouw van interne bufferzones,
• zorg voor open einden en flanken om naar buiten te kunnen uitbreiden
c.q. inkrimpen .

Een ziekenhuis dat veel van het gedachtegoed uit die rapporten in zich heeft is het, in
1994, geopende St. Antonius ziekenhuis in Sneek; is de naam een toeval? De lay-out
ervan laat zien dat de hoofdfunctiegroepen zodanig naast elkaar zijn ontworpen dat
ze autonoom kunnen veranderen (fig. 7). Ook op de eerste verdieping zijn nog uit-
breidingen mogelijk.
Zo zijn we van het Breitfuss-type uit de jaren zestig gekomen tot het flexibele con-
cept van Sneek (fig. 8) uit het begin van de jaren negentig.

Veranderingsaspecten
Welke aspecten hebben nu een rol gespeeld bij de ontwikkelingen en veranderingen
in de ziekenhuisconcepten van de afgelopen periode.
Deze zijn globaal als volgt te verdelen:

--.
~t)fQIlIV!~
-,~~
figuur 7a -)-~ figuur 7b

figuur 7e figuur 8

5
• Demografische
Vergrijzing speelt daarbij een belangrijke rol en de zich wijzigende opbouw van
de bevolking. Het uit zich in een veranderende vraag naar gezondheidszorg en
tezamen met medisch-technische ontwikkelingen in een toename van de polikli-
nische behandelingen.

• Zorginhoudelijke en maatschappelijke
Van belang zijn privacy, deconcentratie en grotere invloed van de patiënt
ondermeer meer eigen kamers met sanitair, 4-persoonskamers het maximum.
Het volgende voorbeeld laat zien dat ze in Amerika al verder gaan met de
privacygedachte en de huiselijkheid (fig.9).

• Organisatorische en beleidsmatig
Fusies, gemeenschappelijk gebruik van
voorzieningen, overheidsbeleid. Ontstaan
van grote ziekenhuiscomplexen via enige
"fusiegolven". Maximum aantal bedden is
echter gesteld op 800. Discussie over be-
staansrecht van kleine ziekenhuizen. De
planningsnorm wordt bijgesteld van 3,2
naar 2,8 bed den per 1000 inwoners. Het uur 9
aantal m 2 per bed wordt verhoogd van 80
naar 95 m 2 .

• Medisch-technologische
Scopie-ontwikkelingen, lasertechnieken en beeldvormende diagnostiek
behandelmethoden. Daardoor meer poliklinische behandelingen mogelijk een
verkorting van de ligtijd. Dus minder klinische bedden (hotelfunctie) en meer
ruimte voor spreekuurafdelingen en dagverpleging.

• Bouw- en Installatie-technische
Veranderende materiaal- en constructieve mogelijkheden. Klimaatbeheersing en
energiebespa ri ng.

• Automatisering
In eerste instantie in de administratie, installatietechniek en medisch-diagnos-
tisch instrumentarium.

Deze zelfde aspecten spelen natuurlijk ook voor de toekomst een belangrijke rol in de
ontwikkelingen. Er wordt echter vanuit gegaan dat de rol van de patiënt en de cen-
trale plaats ervan bij de organisatie en het ontwerp van de ziekenhuizen veel groter
zullen worden. Evenals de invloed van de IeT
Door deregulering zal de invloed van de overheid verminderen bij de bouwen de
autonomie van de instellingen worden vergroot.

Huidige stand van zaken

Momenteel zijn er een aantal nieuwbouwziekenhuizen in voorbereiding, waarvan de
concepten als ze eenmaal zijn gerealiseerd, al gauw zes à zeven jaar oud zijn. Er is
dus alle reden om flexibiliteit in te bouwen en rekening te houden met ontwikkelingen
die zich in de toekomst kunnen gaan voordoen. Het is niet voor niets dat een aantal
ziekenhuizen door de Minister is gevraagd om hun plan-concepten nog eens tegen het
licht van die ontwikkelingen te houden.

6
Kijkend naar de concepten voor de nieuwbouw en renovatie van de geplande zieken-
huizen in Groningen, Heerenveen, Vlaardingen en Zwolle, valt echter op dat ze
conceptueel sterk verschillen, hoewel de flexibiliteit in alle vier grote aandacht krijgt.
(zie fig.10, 11, 12 en 13).

figuur 10

figuur 12 figuur 13

In Zwolle lijkt de centrale plaats van patiënt het meest pregnant. De opzet in paviljoen-
vorm wijkt duidelijk van de structuur van de andere ziekenhuizen. Overigens lijkt de
opzet overeenkomsten te hebben met het ontwerp voor nieuwe academische zieken-
huis in Trondheim te Noorwegen. Dit ziekenhuis gaat door voor het beste voorbeeld
van een opzet waarin de patiënt centraal staat (fig.14).
De discussie over het ziekenhuis van de toekomst is voorlopig nog niet voorbij, alhoe-
wel het beeld wat duidelijker gaat worden, ook door meer naar de buitenlandse ont-
wikkelingen te kijken.
Het overheidsbeleid is er ook opgericht dit concreter ge-
stalte te geven. De trend is om de klinische capaciteit te
enten op 2 bedden per 1.000 inwoners en alternatieven
te zoeken voor het bed als parameter voor de opzet van 111 _ _ I _1.-
iiiiMilbliRJ , . -
ziekenhuisplannen. De productie moet dan het maatge-
vende criterium zijn.

figuur 14

7
Toekomst
Zoals reeds gezegd zal de centrale plaats van de patiënt toenemen. Dit kan voor de
organisatie van het individuele ziekenhuis betekenen dat bijvoorbeeld de functies
meer worden gegroepeerd rond ziektebeelden, zorg proces-gericht. Hierdoor ontstaat
een andere clustering dan die bij een gebruikelijke functiegerichte opzet.
Voeg daarbij dat ook de integratie met de omgeving een steeds belangrijker rol gaat
spelen, mede in verband met de bereikbaarheid, dan zou dat als volgt in twee
figuren kunnen worden aangegeven. (fig.15 en 16).
Maar de komende veranderingen in de infrastructuur van de gezondheidszorg zullen
zeker ook een grote invloed hebben op het traditionele ziekenhuisconcept.

figuur 15 figuur 16

De ketenstructuur die zal ontstaan door samenwerkingsverbanden tussen intra- en

extramurale voorzieningen, de concentratie van de complexe zorg in kerncentra, het
vormen van satelliet ziekenhuizen dicht bij de patiënt is daarvan een voorbeeld.

Dit soort netwerken worden door het gebruik van IeT-mogel ijk heden nog versneld
en dragen bij tot het meer naar de patiënt brengen van de zorg.
Hoe dat er schematisch uit kan zien is op de volgende figuur aangegeven. (fig.17).

Uiteraard zullen ook de ontwikkelingen in het Duurzaam bouwen, het IFD-bouwen en

de nieuwe wijzen waarop de bouwprocessen gestuurd kunnen worden invloed hebben
op de ontwikkelingen, evenals zoveel nog niet genoemde aspecten

In deze inleiding gaat het er vooral om de complexheid en samenhang van ontwikke-

lingen aan te geven op basis van hetgeen er in de afgelopen periode is gebeurd .

De ontwikkelingen in de communicatie mogelijkheden staan er waarschijnlijk garant

voor dat een Toren van Babel wordt voorkomen. (fig.18)

!,-.fi...
• .. 'ol.
.... ...,.J!
~--
figuur 17
18

8
DE BOUW VAN EEN ZIEKENHUIS IN DE 21 e EEUW
De opdrachtgever tussen stadsontwikkeling en maatschappe-
lijk ondernemerschap.

Ing.M.A. W.Hesselink
projectmanager nieuwbouw,
Medisch Centrum Rijnmond Zuid, Rotterdam
DE BOUW VAN EEN ZIEKENHUIS IN DE 21 e EEUW
De opdrachtgever tussen stadsontwikkeling en maatschappelijk ondernemerschap.
Ing.M.A. W.Hesselink

Inleiding
Wanneer men aan het begin van het jaar 2001 aan een opdrachtgever voor de bouw
van een nieuw ziekenhuis de vraag stelt aan welke eisen het bouwwerk zou moeten
voldoen, is dit eigenlijk niet goed te beantwoorden. De maatschappelijke, weten-
schappelijke en technologische ontwikkelingen vinden in een zodanig hoog tempo
plaats dat elke toekomstvisie reeds door de feiten is ingehaald zodra deze daadwer-
kelijk tot stand is gebracht.

Op weinig beleidsterreinen van de verzorgingsstaat zijn de grenzen van het bestuur al

zo lang in het geding als voorwerp van bestuurlijke en politieke strijd als bij de
ziekenhuisbouw. De Nederlandse ziekenhuizen zijn na de Tweede Wereldoorlog uitge-
groeid tot voorzieningen voor de gehele bevolking. Bijna iedereen maakt er wel eens
gebruik van deze dienstverlening. Dit gaat gepaard met een aanzienlijk beslag op ons
nationale inkomen, waardoor de gezondheidszorg een belangrijke economische fac-
tor is geworden. De procedures die hieruit voortkomen hebben een eigen vertragende
dynamiek waarop een opdrachtgever maar zeer ten dele invloed kan uitoefenen.

De ziekenhuisbouw heeft een grote ontwikkeling doorgemaakt en bevindt zich mo-

menteel wederom in een technologische en bestuurlijke omwenteling. Het is daarbij
de vraag of er wel een ziekenhuis van de 21 e eeuw zal ontstaan. Was er wellicht ook
een ziekenhuis van de 1ge of 20 e eeuw?
Om een visie te formuleren op een modern ziekenhuisgebouw is een zekere kennis
van de ontwikkelingen die tot de huidige stand van zaken heeft geleid wenselijk en er
zal dan ook eerst een globaal overzicht geven worden van de geschiedenis van de
gezondheidszorg in Nederland in de afgelopen 200 jaar, om van daaruit een voorzich-
tige toekomstanalyse te maken.

De periode 1800-1900
De staat heeft tot ver in de negentiende eeuw de gezondheidszorg als een terrein
beschouwd waarop het geen bijzondere verplichtingen had. De gezondheidszorg werd
voornamelijk uitgeoefend door "volksgeneeskundigen", kwakzalvers en op bijgeloof
gebaseerde behandelingen. Een academische opleiding voor artsen bestond er niet.
Het was Thorbecke die hierin, met de Wet op het Geneeskundig Staatstoezicht, in
1865 verandering bracht. Deze wet bepaalde dat voortaan alleen academisch opge-
leide artsen werden erkend. De academisch geschoolde artsen sloten zich in 1849
aaneen in het Nederlands Medisch Genootschap en zetten zich af tegen alles wat niet
wetenschappelijk was. Ze rekenden ondermeer af met religieus getinte inzichten op
geneeskundig gebied.

Het medisch staatstoezicht voorzag in provinciaal georganiseerde geneeskundige in-

specteurs.

Erg ver ging dit toezicht echter nog niet. Toen in 1872, na een van de vele cholera-
epidemieën de Epidemie-wet werd afgekondigd bleek dat het Staatstoezicht zijn taak
niet waar kon maken.
Als gevolg hiervan werd in Noord-Holland door de plaatselijke geneeskundig-inspec-
teur het Witte Kruis opgericht. Deze thuishulporganisatie kreeg in andere provincies
de naam Groene Kruis. De katholieke tegenhanger werd het Wit-Gele Kruis al snel

11
gevolgd door het protestante Oranje-Groene Kruis. De bestrijding van de tubercu-
lose, in die jaren de belangrijkste doodsoorzaak, werd op deze manier aan het parti-
culier initiatief overgelaten. Pas in 1904 zou hierin door subsidie aan de Nederlandse
Vereeniging tot Bestrijding der Tuberculose verandering komen, hoewel deze organi-
satie verder afhankelijk zou zijn van de Emma-bloem collecte.

Het ziekenhuisgebouw in de 1g e eeuw

In de 19" eeuw was een ziekenhuis een liefdadige instelling waarin meer werd ver-
wacht van de doorstroming van frisse lucht dan van de geneeskunst. Aanvankelijk
werden corridor ziekenhuizen gebouwd. Later veranderde de indeling in paviljoen
ziekenhuizen met vrouwen en mannen afdelingen en de paviljoens voor besmettelijke
ziekten.
Dit vond plaats als gevolg van een medisch wetenschappelijke revolutie in de tweede
helft van de 19" eeuw. Een revolutie die overigens niet in het ziekenhuis maar in het
laboratorium plaatsvond door de ontdekking van de veroorzakers van ondermeer
cholera, tyfus, lepra, tuberculose, pest en dysenterie. De ontwikkeling van de
behandelingsmethoden die hierop volgde had z'n weerslag op de ziekenhuis bouw.

De periode 1900-1945
In de wet op het Geneeskundig Staatstoezicht ligt de oorsprong van de voor Neder-
land karakteristieke verdeling van overheidstoezicht en particulier initiatief. De over-
heid beperkte zich tot het constateren van misstanden en liet de behandeling en
verzorging van zieken in handen van particuliere instellingen.
In 1901 werden plaatselijke Gezondheidscommissies in het leven geroepen om de
wantoestanden op het gebied van de volkshuisvesting en de kwaliteit van het drink-
water te verbeteren. Zo was de Rotterdamse Gezondheidscommissie een wegberei-
der in het realiseren van de nieuwste inzichten op stedenbouwkundig gebied bij de
stadsvernieuwingsprojecten in de jaren twintig.

Het aandeel van de staat in de financiering van de gezondheidszorg was nog geen
gevolg van ontwakend sociaal bewustzijn maar het gevolg van de invoering van de
Woningwet en de Ongevallen-Wet. Deze Ongevallenwet verzekerde, naar het voor-
beeld van Duitse sociale wetten, de kosten voor gederfde arbeid en de kosten voor de
medische verzorging van arbeiders die door een bedrijfsongeval werden getroffen.

De Armenwet legde de verantwoordelijkheid van de medische zorg van paupers bij de

gemeenten, die ook de kosten voor een ziekenhuisopname voor z'n rekening moesten
nemen.

AI werden deze kosten uit de gemeentekas betaald, tot in de jaren vijftig bleef de
liefdadigheid een zeer belangrijke rol spelen. Deze was in handen van de kerken die
zich vooral met het verzorgen van geloofsgenoten bezighielden.
Daarmee werd de "verzuilde"structuur van de Nederlandse samenleving weer-spiegeld.
De drie levensbeschouwelijke zuilen, de katholieke- protestante- en neutrale zuilen
beschikten elk over eigen kranten, scholen en verenigingen van allerlei aard en later
ook over eigen politieke partijen.
Bij de invoering van het algemeen kiesrecht in 1917 gaven de sociaal-democraten
hun verzet tegen de gelijkberechtiging van bijzondere scholen door de overheid op en
zou de staat voortaan katholieke- en protestante scholen op dezelfde wijze financie-
ren. Met deze beëindiging van de "schoolstrijd" werd niet alleen het voortbestaan van
de bijzondere scholen gegarandeerd, maar werd eveneens de verzuiling geformaliseerd.

12
De gezondheidszorg was bij uitstek een terrein waarop de zuilen hun identiteit tot
uitdrukking konden brengen. Het eerste katholieke ziekenhuis was in 1826 in Breda
opgericht en na 1850 ontstond een katholieke bouwgolf met name in Brabant en
Limburg waarbij het protestante volksdeel zich genoodzaakt zag een inhaalslag te
maken. In de negentiende eeuw werden totaal 108 ziekenhuizen gebouwd: 45 katho-
lieke, 19 protestante en 44 niet confessionele instellingen. Samen verzorgden zij het
grootste deel van de Nederlandse gezondheidszorg als instellingen van liefdadigheid.

Aanvankelijk voelden de protestanten er blijkbaar weinig voor zich op gronden van

geloofsovertuiging te organiseren waardoor er een steeds grotere achterstand ont-
stond in het aantal gebouwde ziekenhuizen. Ondanks de formali-sering van de ver-
zuiling in het begin van de twintigste eeuw liep deze achter-stand alleen maar verder
op, zodat van de 142 ziekenhuizen die nog voor de Tweede Wereldoorlog tot stand
kwamen er 76 katholiek, 19 protestant en 47 van niet confessionele oorsprong wa-
ren.
Deze onevenwichtige verhouding ontstond mede door het ontbreken van enige coör-
dinatie in de bouw van instellingen voor gezondheidszorg.

Invloed van de Medisch specialisten

Het Medisch Genootschap was van mening dat in de gezondheidszorg voor religieus
geïnspireerde wensen geen plaats was. De wetenschap zocht een weg in verdere
specialisatie en professionalisering. Dit werd mogelijk doordat het accent van de
medische zorg ,na de eeuwwisseling, verschoof van de verzorging van chronisch zie-
ken naar de behandeling van acute aandoeningen. Hierdoor verloren de ziekenhuizen
hun imago van instelling voor armenzorg en gingen ook maatschappelijk meer welge-
stelden van deze voorzieningen gebruikmaken .Aan het ziekenhuis werden wel an-
dere eisen gesteld nu de eenvoudige informele organisatiestructuur het hoofd moest
gaan bieden aan een intensivering van de zorg afgestemd op de massa van de bevol-
king. De instelling moest zich tot een modern bedrijf ontwikkelen waaraan een ge-
neesheer en een economisch-directeur leiding gaven.

In 1901 werd de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen

in Nederland en zijn Koloniën opgericht. Deze probeerde vanaf 1910 met behulp van
het tijdschrift Het Ziekenhuis, de maatschappelijke betekenis van de gezondheids-
zorg een plaats te geven in het staatsbestel. Men was van mening dat de gezond-
heidszorg, naast het onderwijs, tot het basistakenpakket van een goed georgani-
seerde samenleving behoorde.
Maar de katholieke zuil verzette zich tegen dit streven vanuit de opvatting dat de
ziekenzorg een particulier initiatief met het liefdadige karakter diende te blijven.

Toch was aan een grotere invloed van de overheid op de gezondheidszorg niet te
ontkomen. De kosten bleven oplopen en daarmee ontstond voor de armlastige zieken
een steeds grotere barbier bij een beroep op de voorzieningen van de ziekenhuizen.

De Ziektenkostenverzekeringen
De ziekenfondsen vonden hun oorsprong in de Gildenkassen, die in de 18" eeuw
waren ontstaan. Voor arbeiders met voldoende inkomsten bestond al in de 19" eeuw
de mogelijkheid zich tegen ziektes en blessures bij een ziekenfonds te verzekeren.

De ziekenfondsen kenden een aantal vormen. Zo waren er de "onderling beheerde

fondsen", die door de leden zelf werden bestuurd, de "doktersfondsen", die door een
of meerdere artsen in het leven geroepen werden, de "directiefondsen"en de

13
"ondernemersfondsen" die echter een dubieuze reputatie genoten. Het Medisch Ge-
nootschap richtte als tegenpool van de onderlinge fondsen de Maatschappij-fondsen
op. In de tweede helft van de 19" eeuw werden talloze katholieke ziekenfondsen
opgericht met als gevolg de oprichting van overeenkomstige fondsen van de overige
levensbeschouwelijke groeperingen. Zo verzuilde ook het terrein van de ziekenfond-
sen echter met uitzondering van de Maatschappijfondsen die zich uiteraard verzetten
tegen de religieuze inmenging. Deze gingen zelfs zover dat het verboden werd om
contracten te sluiten met katholieke fondsen, die hun patiënten alleen door artsen
met dezelfde levensovertuiging wilden laten behandelen.

Rond 1900 kende Nederland ongeveer 600 ziekenfondsen waarbij slechts 10% van de
bevolking was aangesloten. In 1940 was het aantal aangesloten leden tot 40% opge-
lopen.

De ziekenfondsen waren uitsluitend bedoeld voor laagbetaalde arbeiders en

armlastigen. Beter betaalden verzekerden zich niet en zeker niet bij een fonds. Een
ziekenhuisopname was maar zelden gedekt, een medisch consult nooit.
De medische stand was weinig ingenomen met de groei van de ziekenfondsen . Men
beschouwde deze verzorging als een sociale voorziening, die een gering honorarium
opleverde en daarnaast ook een verlaging van de sociale status betekende . Het Ge-
nootschap had zelf ook een fonds opgericht, maar dit diende als tegenwicht tegen de
socialistisch en religieus georiënteerde fondsen en moet dan ook zeker niet beschouwd
worden als een eerste onderdeel van een stelsel van sociale zekerheid. Dit veran-
derde pas tijdens de bezetting toen het beleid ontstond dat zou leiden tot de sociale,
voor iedereen toegankelijke, gezondheidszorg die in principe nog steeds bestaat.

De periode van de Bezetting 1940-1945

Onderdeel van de Nationaal Socialistische heilstaat was de uitbreiding van de sociale
zekerheid. In 1941 werd het Ziekenfondsbesluit afgekondigd. Hoewel de meeste mensen
zich voor de oorlog al hadden aangesloten bij een ziekenfonds, dekten deze maar een
beperkt deel van de ziektekosten. Zo konden de premies laag blijven maar was de
opname in een ziekenhuis voor de meesten niet te verzekeren . Het Ziekenfonds-
besluit veranderde dit. Het was een verplichte verzekering die niet alleen de kosten
voor de huisarts en de apotheek vergoedde, maar eveneens de kosten voor de me-
disch specialist, de tandarts en zes weken opname in een ziekenhuis. In dit opzicht
was dit besluit een geweldige vooruitgang die de ziekenhuisvoorzieningen binnen het
bereik van het grootste deel van de bevolking bracht. Omdat deze regeling niet mocht
uitstijgen boven die in Duitsland, moest het Ziekenfondsbesluit op last van de bezet-
ter beperkt blijven tot loontrekkende arbeiders met een inkomen van maximaal 3000,-
per jaar. De premie bedroeg 4% van het inkomen en werd voor de helft door de
werkgever betaald. De uitvoering van het Ziekenfondsbesluit werd aan de zieken-
fondsen opgedragen.
Het tekort aan ziekenhuizen dat al voor de oorlog bestond werd tijdens de bezetting
alleen maar groter. Aan het einde van de oorlog lag Nederland in pu in. Het grootste
deel van bedrijfsinstallaties van de belangrijkste industrieën was naar Duitsland afge-
voerd. 8% van de cultuurgrond stond onder water, 25% van de rundveestapel en
75% van de varkens was verdwenen. 4% van de vooroorlogse woningvoorraad was
verwoest, 2% zwaar en 14% licht bescha-d igd . 230.000 mensen hadden de oorlog
niet overleefd .

14
De naoorlogse periode
De regering voerde direct na de oorlog een zeer strakke loon en prijspolitiek met als
voornaamste doel het in de hand houden van de lonen en de noodzakelijke productie
van kapitaalgoederen.
Met de bevrijding keerden ook de oude verzuilde particuliere belangen-organisaties
terug. De KVP gesteund door coalitiepartner PVDA, slaagde erin z'n vooroorlogse
positie te herwinnen. Het Ziekenfondsbesluit bleek wonderwel te passen in de sociale
ambities van het naoorlogse regeringsbeleid en werd onderdeel van het gemoderni-
seerde staatsbestel.

Bij het herstel van de economie speelde het ministerie van Openbare Werken en
Wederopbouw een belangrijke rol. Vrijwel elke stap die moest leiden tot herstel ging
middels investeringen in de bouw. Het stuurmechanisme dat het ministerie hanteerde
was een absoluut bouwverbod. Alleen als het bouwinitiatief paste in het
"bouwprogramma"van de regering, mocht een beroep op de beperkt beschikbare
bouwmaterialen worden gedaan. Op basis van een door prof.Tinbergen ontwikkeld
urgentie programma werden de prioriteiten bepaald uit een oplopende reeks van
bestaansniveaus. Industriële bouw kreeg de hoogste prioriteit 55%, daarna volgde de
woningbouw met 25%. 1 a 2% van het bouwvolume werd aan gebouwen voor de
gezondheidszorg besteed.

Pas aan het eind van de jaren veertig liet de overheid de teugels vieren toen de
vooroorlogse economische toestand weer werd bereikt. Voor de ziekenhuizen bleef
het bouwverbod gehandhaafd tot 1965.

De jaren vijftig werden gekenmerkt door groei. Tussen 1950 en 1970 stegen de con-
sumptie uitgaven met een factor 5. De sociale wetgeving volgde in een hoog tempo
de modernisering van de samenleving en van de stijgende welvaart. Zo werd in 1949
de Werkloosheidswet ingevoerd, in 1956 de AOW, in 1959 de AWW en in 1962 de
Algemene Kinderbijslag Wet. De Ziekenfondswet verving in 1964 het Ziekenfonds-
besluit. In 1968 volgde de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten tegen de "niet
verzekerbare"risico's waarbij de verpleeg- en verzorgingshuizen en de inrichtingen
voor psychiatrie tot de gezondheidszorg konden worden gerekend. De Wet Tarieven
Gezondheidszorg, in de jaren zestig ingevoerd, diende de kosten van de zorg inzich-
telijk te ordenen.

De verzekering van vrijwel de gehele gezondheidszorg resulteerde in een onbegrensde

vraag. Deze werd verder gestimuleerd door het aanbod van wetenschappelijke vin-
dingen en innovaties in de medische technologie. Ziekenhuizen werden in ongekende
aantallen gebouwd. In 1958 garandeerde het ministerie 22 mln aan leningen, in 1967
al bijna 77 mln en in 1970 ruim 130 mln.

De zorg groeide echter veel sneller dan andere onderdelen van de collectieve sector
en daarmee de druk op de beschikbare financiële middelen. De Sociaal Economische
Raad signaleerde de explosieve groei en pleitte voor beperking van het aanbod.

Omdat al sedert de bevrijding de regulering van de bouw een beproefd middel was
werd in 1971, na veel geharrewar; de Wet Ziekenhuisvoorzieningen aangenomen.
Basis was een bouwverbod op ziekenhuizen, dat in 1972 werd ingevoerd.

De oliecrisis van 1973 maakte een einde aan de ongeremde groei van de welvaart.
Het kabinet Den Uil presenteerde in 1974 de Structuurnota Gezondheidszorg waarin
de overheidsverantwoordelijkheid voor dit terrein definitief een feit werd. Ziekenhui-
zen werden in categorieën ingedeeld en de intra- en extramurale zorg werd beter op

15
elkaar afgestemd. De gezondheidszorg werd tot een integraal systeem omgevormd.
Het sturingsinstrument bleef beperkt tot de bouw van nieuwe ziekenhuizen.

Begin jaren tachtig stagneerde de wereldeconomie zodanig dat ook in Nederland de

tering naar de nering gezet moest worden. Het instandhouden van het collectieve
stelsel bleek niet langer mogelijk nu de niet- collectieve sector het liet afweten. In
1978 werd door het kabinet Van Agt Bestek '81 afgekondigd waarin een beleid werd
geformuleerd dat een terugdringen van de collectieve uitgaven beoogde. De Wet Ta-
rieven Gezondheidszorg volgde in 1982, hetgeen een verdere aanscherping van het
instrumentarium voor de beheersing van de kosten voor de zorg betekende.

Het eerste kabinet Lubbers introduceerde vervolgens de budgettering waarbij aan de

ziekenhuizen een jaarlijks budget werd toegekend, dat niet mocht worden overschre-
den.

De stelselherziening
In 1986 werd de Nota 2000 gepresenteerd die inzicht moest verschaffen in de conse-
quenties van het gevoerde beleid. Reeds in 1981 had Dunning het ongebreidelde
vertrouwen in de medische wetenschap gerelativeerd. In de Nota 2000 kwam men tot
de conclusie dat het effect van de medische voorzieningen op de volksgezondheid
veel beperkter was dan was aangenomen. Het peil van de volksgezondheid was veel
meer gestegen door de verbetering van de voeding, gezondere woningen, betere
hygiëne, veranderingen in aard en duur van het werk en de maatregelen tot geboorte-
regeling. Men kwam tot het inzicht dat de moderne consumptie maatschappij lang
niet altijd een gezonde woonomgeving opleverde. Uitlaatgassen en luchtverontreini-
ging door de industrie manifesteerde zich overal en niet alleen in de verkrotte volks-
wijken van de industriesteden, zoals in de vorige eeuw.

De vergrijzing ging toenemen evenals de welvaartsziekten, maar de belangstelling

voor gezondheid nam eveneens toe. Preventie van gezondheidsrisico's werd speer-
punt van beleid waarbij het reguleren van het aanbod van zorg werd voortgezet. Het
toekomstscenario werd gebaseerd op versterking van de marktwerking en beperking
van het aantal verstrekkingen middels de Ziekenfondswet en de AWBZ.

In 1987 stelde commissie Dekker een voorstel op tot een drastische sanering van de
sociale zekerheid. Het betekende een privatisering van onderdelen van de sociale
verzekeringen waarvoor men zich bij particuliere maatschappijen moest gaan verze-
keren. De commissie voorzag tevens een basisverzekering voor iedereen en een vol-
ledig vrije markt waarop men zich naar behoefte kon bij verzekeren.

Hierover ontstond groot politiek rumoer omdat men vreesde voor een tweedeling
tussen arm en rijk indien delen van de gezondheidszorg van het ziekenfonds zou
overgaan naar de particuliere verzekeraars. Dit zou ten koste gaan van het sociale
karakter van de gezondheidszorg.
Na zeven jaar gekrakeel in de Kamer en daarbuiten schrapte het eerste "paarse"kabinet
het onderwerp van de politieke agenda .

In 1995 formuleerde het kabinet Kok zijn visie op de toekomstige ontwikkeling van de
volksgezondheid. Hierin werd de nadruk gelegd op verhogen van de efficiëntie. De
commissie Dunning had hiertoe reeds in 1991 gesteld dat nieuwe behandelingswijzen
gestimuleerd moesten worden maar afhankelijk werden gesteld van vier criteria: nood-
zaak, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen verantwoordelijkheid van de consu-
ment. De commissie Biesheuvel pleitte in 1993 voor de toetsing van nieuwe technie-
ken alvorens ze in het verzekerings-pakket zouden worden opgenomen. Bovendien

16
zou de bedrijfsvoering van medisch specialisten in het ziekenhuisbedrijf geïntegreerd
moeten worden, waarmee impliciet werd aanbevolen de specialisten in loondienst van
het ziekenhuis onder te brengen.

Het kabinet koos voor een gezondheidsmarkt opgedeeld in drie compartimenten: de

zorg voor ouderen en gehandicapten, de behandeling van ziekten en een vrij compar-
timent dat behandelingen bevat die uit aanvullende verzekeringen wordt betaald.

Het eerste compartiment (de care) wordt gefinancierd uit de AWBZ. De

overheidsbemoeienis blijft hierin door aanbod regulering groot. Het tweede comparti-
ment (de cure) kent een overheidsinvloed die zich beperkt tot de infrastructuur, waar-
bij het bouwverbod plaats maakt voor een prioriteitenlijst. De verzekeraars krijgen
met name in het derde compartiment grote invloed omdat hier de tarieven-wetgeving
buiten werking is gesteld.

Hoewel in de gezondheidszorg minder dan tien procent overheidsgeld omgaat, is de

overheid er na de oorlog in geslaagd een steeds grotere greep te krijgen op het
gehele zorgcomplex. Zelfs toen men deregulering en een terugtredende overheid
nastreefde, nam de invloed in werkelijkheid alleen maar toe. De voortdurende
bezuinigingsmaatregelen vergden steeds meer regelgeving.
Alhoewel de spelregels door de overheid worden bepaald zijn de ziekenhuizen uitge-
groeid tot grote zelfstandige ondernemingen met een duidelijke eigen taak en verant-
woordelijkheid in de aanbieding van steeds complexere zorg.

De ziekenhuisbouw in de 20e eeuw

Voor de Tweede Wereldoorlog werd aanvankelijk nog en mengvorm van paviljoen en
corridorsystemen gebouwd. Later ontstond een functionele structuur uitgevoerd in
hoogbouw onder invloed van ontwikkelingen in de Verenigde Staten.

De ontwikkeling van de medische apparatuur bracht na de oorlog een toename van de

medische specialisatie op gang. Deze bepaalde de vorm van het ziekenhuis gebouw
dat zich ontwikkelde tot onpersoonlijke T, H, kam en Breitfuss structuren.Vanaf de
jaren tachtig ontstonden de passage ziekenhuizen met overkappingen tussen de bouw-
delen.
De academische ziekenhuizen groeiden uit tot mammoetgebouwen met een eigen
signatuur die in omvang en uitvoering niet te vergelijken is met de algemene ziekenhuis-
bouw.
Zowel in de 19· als in de 20· eeuw is de uitvoering van de ziekenhuisbouw dus
voornamelijk bepaald door de ontwikkelingen in de medische wetenschap en techno-
logie. Overheidsmaatregelen waren van invloed op de beschikbare middelen en daar-
mee op de kwaliteit en kwantiteit.

Het ziekenhuis van de 21 e eeuw

Sedert 1997 is door het ministerie van VWS en de Nederlandse Vereniging van Zie-
kenhuizen nagedacht over het te voeren beleid bij de bouw van nieuwe ziekenhuizen.
De ontwikkelingen in de sector gaan immers snel en de mogelijkheden om patiënten
te behandelen veranderen, evenals de ziekte-beelden en de wijze waarop de zorg
wordt aangeboden. Dit alles moet in de moderne ziekenhuizen z'n weerslag vinden.

Het gevolg van de algemeen maatschappelijke ontwikkeling waarbij de mensen lan-

ger leven en zelfstandig blijven, heeft tot gevolg dat meer gezondheidszorg noodza-
kelijk is. De vergrijzing kent nl. z'n specifieke gevolgen in meervoudige ziektebeel-
den.

17
Patiënten zijn tegenwoordig veel mondiger en zijn via de media en het internet beter
geïnformeerd. Zij organiseren zich in belangengroepen en stellen eisen aan de ac-
commodatie waarbinnen de zorg wordt aangeboden. De mondigheid in juridische zin
uit zich in een stijging van klachten en aansprakelijkheidsclaims.

De medische wetenschap en technologie heeft de patiënt steeds meer te bieden. Zo

maken de traditionele operaties plaats voor laser behandelingen en minimale invasieve
chirurgie, diagnostiek met behulp van beeldvormende technieken is voor een patiënt
minder belastend en geeft meer en sneller informatie.

De ontwikkeling van nieuwe medicijnen maakt klinische opname steeds minder nood-
zakelijk, waardoor de gemiddelde verblijfsduur van een patiënt in het ziekenhuis wordt
verkort waarvoor dagverpleging en poliklinische behandeling in de plaats komt.

Het beddenbestand van een ziekenhuis in de 21 e eeuw zal minder zijn dan in het
verleden.
Door de technologische ontwikkelingen konden er in de afgelopen 10 jaar al 10.000
bedden worden opgeheven en deze ontwikkeling heeft z'n eindstadium nog niet be-
reikt. Verwacht wordt dat de gemiddelde ligduur nog verder zal dalen tot wellicht 6-7
dagen waardoor de bedcapaciteit verder kan afnemen tot ca. 2 bedden per 1000
inwoners. Daarmee vermindert het belang van een beddenhuis.

Het aantal ziekenhuisorganisaties zal ook verder afnemen . Doordat de zorgvraag sneller
zal blijven stijgen dan de capaciteit en de ziekenhuizen individueel ook niet meer in
staat zullen zijn om alle functies aan te bieden, zal regionaal tot een herverdeling van
beschikbare capaciteit moeten worden gekomen binnen een kleiner aantal organisa-
ties. De omvang van het verzorgingsgebied per organisatie zal ca. 300.000 adherente
inwoners gaan bedragen.

Het aantal poliklinische en dagbehandelingen zal daarentegen verder toenemen

waardoor de doorstroomsnelheid van patiënten in het ziekenhuis wordt verhoogd.
Deze ontwikkeling maakt het mogelijk een door vergrijzing groeiend aantal patiënten
en complexe aandoeningen in korte tijd in het ziekenhuis afdoende te behandelen.
Dit is echter alleen mogelijk als de organisatie van de patientenstroom van de huis-
arts naar het ziekenhuis en daarna naar de thuiszorg of het verpleeg- /Verzorgings-
huis wordt geoptimaliseerd en in een continu proces kan worden verwerkt.

Over een breed terrein wordt gestreefd naar deze kwaliteitsverbetering en efficiëntie
verhoging in de zorgverlening. Naast de noodzakelijke doorstroom verhoging die no-
dig is om aan de vraag te kunnen blijven voldoen, leeft bij veel patiënten de wens een
beroep te kunnen doen op een overzichtelijke en continue vorm van zorgverlening .
Dit betekent verregaande integratie van de zorg die door huisartsen wordt geleverd
met de medisch specialistische zorg in ziekenhuizen. Aan de andere kant moet de
plaatsingscapaciteit in de verpleeg- en verzorgingshuizen alsmede in de thuiszorg-
organisaties worden afgestemd op de productiecapaciteit van de ziekenhuizen ..

Wat zijn de gevolgen van deze ontwikkelingen voor de bouw van nieuwe ziekenhuizen
aan het begin van de 21 e eeuw?

De organisatie
De organisatie van de ziekenhuizen heeft in de afgelopen jaren aanzienlijke aanpas-
singen doorgemaakt om te worden omgevormd tot moderne management structu-
ren. Dit proces is nog niet voorbij.

18
De verleiding dringt zich op het ziekenhuisgebouw hierop aan te passen met het
gevolg dat na verloop van tijd verbouwingen nodig zijn om de nieuwste organisatie
vorm te accommoderen. Om dit te voorkomen is het beter voor een inrichting te
kiezen, welke zodanig gestandaardiseerd is dat een ruime mate van interne flexibili-
teit wordt verkregen. Dit is mogelijk doordat medische apparatuur steeds compacter
wordt gebouwd en door computer besturing niet meer gebonden is aan de inrichting
van en ruimte. Door poliklinieken multifunctioneel op te zetten en te gebruiken, kan
een aanpassing van de organisatie of samenstelling van een specialisme gemakkelijk
gehuisvest worden.

De kliniek
Hier vindt de zorg plaats met een hoog medisch-technologisch karakter. Dit is de
intensieve zorg en de behandeling van complexe en meervoudige aandoeningen.
De benodigde infrastructuur moet hiervoor geconcentreerd worden in een interventie-
centrum waarin de high-tech voorzieningen bijeengebracht worden die voor de be-
handeling van deze aandoeningen nodig zijn. Het beddenbestand is beperkt en de
ligduur wordt zo kort mogelijk gehouden.

Door de uitgebreide toepassing van medische-technologie zullen met name de instal-

laties in het interventiecentrum een hoge mate van flexibiliteit moeten hebben.

De klimaatregeling moet aan zeer hoge eisen van steriliteit en comfort voldoen door
de bijzondere omstandigheden die in het behandeldeel van het interventie-centrum
vereist zijn. Gedacht moet worden aan de behandeling van brand-wonden en intensive-
care patiënten, operatiekamers voor een groot aantal ingrepen, röntgenkamers voor
zowel onderzoek als behandeling, dialyse problematiek en een groot aantal bewaakte
functies op recovery, intensive care, coronary care en neonathologie.
Bacteriële besmetting van deze systemen (bv MRSA) moet worden uitgesloten.

De klinische afdelingen zullen hun traditionele indeling behouden waarbij de privacy

aspecten zoals een en twee persoonskamers met eigen sanitaire voorzieningen en
klimaatregeling, tv en hotelkwaliteit in de dienstverlening en inrichting, mogelijk moeten
zijn.

De dagverpleging
Een belangrijk deel van de ziekenhuisproductie zal zich op deze afdeling gaan ontwik-
kelen. Bij de indeling van de ruimten moeten een extra accent op de logistieke be-
drijfsvoering liggen in verband met de hoge doorstroom van patiënten per dag. De
afdeling moet afgestemd worden op kort verblijf en zo min mogelijk de gebruikelijke
sfeer van een kliniek uitstralen.

De polikliniek
Deze afdeling zal per jaar 400-500.000 patiënten moeten kunnen verwerken. Dit zal
in toenemende mate in multidisciplinaire spreekuur en behandelingsunits plaatsvin-
den.
De patiënt ondergaat zodoende in een kort tijdsbestek een combinatie van diagnose
en behandeling.
De indeling van het gebouw zal een zekere mate van ruimtelijke flexibiliteit moeten
hebben omdat technologische ontwikkelingen elkaar in hoog tempo zullen opvolgen
en bouwkundige aanpassingen in het going concern van het ziekenhuisproces te be-
lastend zijn voor de organisatie.

19
De ontvangst en wachtruimten voor patiënten zullen ingericht moeten zijn voor de
grote aantallen mensen waarbij voor de oproep en verwijzing gebruik gemaakt zal
moeten worden van geautomatiseerde systemen.
De inrichting moet gastvrij zijn en worden ondersteund door een goede klimaat-
regeling.

Het kenniscentrum
Door de behoefte aan ruimtelijke flexibiliteit moeten niet direct patientgebonden functies
buiten het gespecialiseerde deel van het ziekenhuis complex worden ondergebracht.
Deze kunnen worden gehuisvest in een kenniscentrum waarin artsenkamers, opleidings-
faciliteiten voor artsen en personeel, college- en vergaderzalen, een bibliotheek en
administratieve ruimten geschikt voor parttime werken een plaats vinden.

De medisch ondersteunende diensten

De inrichting van laboratoria, de apotheek en de röntgenafdeling vereisen een voor
deze functies specifieke inrichting met een geconditioneerd klimaatsysteem. Op een
aantal ruimten zijn de eisen van de kernenergie wet van toepassing, gelden gmp
eisen voor de bereiding van medicijnen of is afscherming tegen elektromagnetische
straling noodzakelijk.

IeT
Het functioneren van het ziekenhuis van de 21 e eeuw zal in belangrijke mate worden
beïnvloed door de ontwikkeling van de informatie en computer technologie.

In vrijwel alle ruimten zullen bekabelde aansluitingen op het informatiesysteem van

het ziekenhuis en het elektronisch patientendossier aanwezig moeten zijn. Beeld-
gegevens zullen op een veel groter aantal plaatsen in beschikbaar moeten komen dan
nu het geval is. Communicatie moet zoveel mogelijk draadloos kunnen plaatsvinden.

Mogelijkheden tot outsourcing van beeld- en databestanden zullen uit de industrie

worden aangeboden, waardoor het niet langer noodzakelijk is een beroep te doen op
de eigen investeringsmiddellen om over deze kostbare voorzieningen te kunnen be-
schikken.

Dit alles stelt zeer hoge eisen aan de architectuur en dimensionering van de ict voor-
zieningen alsmede aan het beheer van de systemen. Samenwerking, standaardisatie
en eenheid van taal moeten op termijn leiden tot een landelijk netwerk met andere
zorgverleners.

Logistiek
Het ziekenhuis van de 21 e eeuw is een complexe structuur waarbinnen per tijdseen-
heid grote aantallen mensen en goederen passeren. Dit stelt specifieke logistieke
eisen aan de inrichting van de gebouwen en terreinen alsmede aan de interne transport-
systemen ..
Weinig ziekenhuizen zijn in de afgelopen eeuw getoetst aan de vereisten voor de
logistieke processen omdat de inrichting in principe uitging van een groot statische
beddenhuis voor langdurig verblijf aangevuld met een polikliniek van bescheiden op-
zet.

20
Maatschappelijk ondernemerschap
Het politieke denken over de gezondheidszorg verandert. In het traject marktwerking,
deregulering en marktwerking is gebleken dat de sturingverant-woordelijkheid bij de
ziekenhuizen moet worden gelegd omdat het stelsel van zorgvoorzieningen dan beter
functioneert. De overheid beperkt zich tot het aangeven van de hoofdlijnen van beleid
en het waarborgen van de randvoorwaarden. Zodoende kan de gewenste samenhang
op regionaal niveau het beste worden bereikt, omdat daar al werkverbanden en an-
dere samen-werkingsrelaties tussen instellingen bestaan die verder kunnen worden
ontwikkeld.

De ziekenhuizen worden maatschappelijke ondernemingen, die vanuit een bedrijfs-

matige en ondernemende instelling maatschappelijke doelstellingen moeten realise-
ren. De belangrijkste randvoorwaarden hierbij zijn transparantie, externe verantwoor-
ding en toezicht.

Transparantie houdt in dat ziekenhuizen moeten kunnen laten zien welke prestaties
zij leveren met de hun ter beschikking staande middelen.
Externe verantwoording betekent, evenals in het bedrijfsleven, dat een zieken-huis
bereid is verantwoording af te leggen tegenover patiëntenorganisatie, verzekeraars
en overheid middels publicatie van de jaarverslagen.
Toezichthoudende instanties dienen er tenslotte op toe te zien dat de maatschappe-
lijke doelstellingen in acht worden genomen.

Stadsontwikkeling
De medische sector is een van de belangrijke motoren van de economie in een be-
paald gebied.

Door de clustering van ziekenhuis organisaties ontstaat een schaalvergroting die het
behoud en de ontwikkeling van een dergelijke organisatie binnen een grootstedelijk
gebied voor een gemeente van groot belang maken.

De aanwezigheid van een ziekenhuis betekent een belangrijke bron van werkgelegen-
heid. Daar komt bij dat de grote aantallen medewerkers, patiënten en bezoekers
commerciële functies aantrekken die zich op of in de nabijheid van het ziekenhuis-
complex willen vestigen.

Gemeenten zijn dan ook bereid deze omvangrijke bouwwerken een dominante locatie
te gunnen binnen haar grenzen, bij voorkeur nabij knooppunten van openbaarvervoer.
Hierbij doen zich vraagstukken voor van ruimtelijke ordening en grondprijspolitiek.

Dit maakt de ziekenhuisbouw tot onderwerp van vaak omvangrijke stads-ontwikkelings-

projecten, die een specifiek aandachtsgebied opleveren en aan het ontwikkelen van
een nieuw ziekenhuiscomplex in de 21· eeuw een aparte, niet medische dimensie,
toevoegt.

Literatuur
• Dr N.A.A.Braakman, Kritiek van het openbaar bestuur
• P. van de Laar, Stad van formaat, geschiedenis van Rotterdam in de 19· en 20· eeuw
• N. Mens en A.Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis
• Prof.dr.M.J. van Lieburg, De juiste dingen goed doen, geschiedenis van het St.Clara zkh
Rotterdam
• Vademecum Gezondheidszorg 1999, CBS

21
HET ZIEKENHUIS VAN DE 21 sTE EEUW

Erik Veldhoen
Veldhoen & Company
TEN GELEIDE
E. Veldhoen

In een ziekenhuis worden vele functies vervuld. De functies zijn sterk versnipperd
door de organisatorische opdeling naar verschillende specialismen. Dit wordt
versterkt door de budgetteringssystematiek en juridische structuren van
maatschappen. In het door de jaren heen opgebouwde stelsel zijn kennis,
functionalisme, ondernemerschap, planning en logistiek, aan het wedijveren wie
het slimste jongetje uit de klas zou kunnen zijn. Dit slagveld heeft er uiteindelijk
toe geleid dat alles als in een gordiaanse knop muurvast zit.

Als we de bouwmaatstaven bekijken dan zijn die opgebouwd vanuit de verschillen-

de functies die in een ziekenhuis moeten worden gefaciliteerd . Dit is dan ook nog
zoveel mogelijk per specialisme opgesplitst. Het gevolg is dat er veel functies
denkbaar zijn. Iedere functie heeft ruimte nodig en de ruimte wordt onmiddellijk
vertaald in kamers . Ziedaar het ontstaan van een groot gebouw als optelsom van
vele kamertjes. Voor de patiënt-gebruikers een onbegaanbaar labyrint. Voor de
medewerker een prachtige speelplaats om je te kunnen verstoppen. Voor de
ziekenhuisdirecties een onneembare vesting om doelmatig te kunnen gaan werken.

Er moet een radicale omslag komen, willen we deze gordiaanse knoop kunnen
ontwarren. Daarvoor moeten niet het budget, de functionaliteit en de specialist
centraal staan. Nee het wordt tijd dat we de taak van het ziekenhuis en de zorg
terug brengen naar de basis; naar de patiënt.

En dat kan; we kunnen vandaag volstrekt anders tegen het functioneren van
organisaties en de daarvoor benodigde faciliteiten kijken. De technologie stelt ons
in staat dat te doen. We kunnen een volstrekt andere manier van werken
ontwikkelen. De mens moet daar dan wel voor open staan en bereid zijn te
veranderen.

Het ontwikkelen van een nieuwe manier van werken en de daarvoor benodigde
middelen is een ingrijpend proces voor een organisatie. Het is een proces van
fundamentele veranderingen.

De volgende kenmerken horen bij zo'n veranderingsproces:

• Er ontstaat bewustwording in de organisatie dat het werk op een volstrekt
andere manier georganiseerd kan worden.
• Er vinden op vele terreinen veranderingen plaats waardoor er in de organisatie
een gevoel ontstaat dat er veel werk op mensen af komt.
• Er worden middelen afgenomen (bijvoorbeeld de eigen werkplek, het privé-
archief) zonder dat er op dat moment een positief beeld bestaat over wat er
voor terug komt; men voelt dat als een bedreiging.
• Het veranderingsproces naar een nieuwe manier van werken is een ontdek-
kingstocht. Dat gaat met onzekerheden gepaard.
• De oplossingen die bedacht gaan worden zijn nieuw en voor een deel nog niet
eerder toegepast. Dat vereist bij alle betrokkenen veranderingsbereidheid en
innovatief denken.

Het ontwikkelen van een nieuwe manier van werken en de ontwikkeling van de
nieuwe faciliteiten en tools daarvoor is een technisch-organisatorische operatie. Het
VeldhoenModel voorziet door zijn interactieve aanpak in het veranderingsmanage-
ment om een dergelijke operatie binnen uw organisatie op een verantwoorde wijze

25
tot stand te brengen.

Ontwikkelen ( Implementeren ) Evalueren

VeldhoenModel®: Processchema

Wij hebben geleerd dat een integrale aanpak daadwerkelijk leidt tot de zo
noodzakelijke vernieuwing. Niet om zomaar te innoveren, maar om het beter,
effectiever en plezieriger voor de medewerkers en de klanten van de organisatie
van onze opdrachtgevers te maken. Dat doen we vanuit het geloof in onze visie
over de toekomst. Dat doen we ook op een onconventionele manier hetgeen leidt
tot onconventionele oplossingen. Ons werk geeft ons veel voldoening omdat we
dagelijks beleven dat onze opdrachtgevers en hun medewerkers er plezier aan
beleven en vooruitgang boeken.

Wat betekent dit voor een ziekenhuis

In Sittard hebben we voor Orbis de definitie gemaakt voor het " Ziekenhuis van de
21 ste eeuw". De opgave was om los te komen van de bestaande regelgeving en een
ziekenhuis te ontwikkelen dat de komende decennia goed kan functioneren.

In dit ontwikkelproces hebben we de drie-eenheid ICT - Werkprocessen -

Faciliteiten als eenheid benaderd.

De ICT stelt ons instaat de werkprocessen anders in te richten: effectiever en

eenvoudiger. Kenmerk daarvan is dat we informatie plaats- en tijdonafhankelijk
kunnen maken. We kunnen dan anders gaan werken, waar we volstrekt andere
faciliteiten voor nodig hebben. Voor de ontwikkeling is het essentieel dat de
samenhang hierin wordt gezocht. We doen dat door de Toekomstige Manier van
Werken (TMW) te ontwikkelen. De TMW legt de mogelijkheden vast hoe we willen
gaan werken: het heeft dus te maken met welke ambities streef je na. In deze fase
wordt veel gevraagd van de organisatie. Met name moet men in staat zijn

26
bestaande kaders los te laten en in de toekomst te kunnen kijken. Daar heb je lef
en visie voor nodig .
De TMW voor het Maaslandziekenhuis voorzag er in dat de patiënt centraal is
gesteld. Vanuit een procesbenadering zijn zes hoofdprocessen gedefinieerd waar
de patiënt mee in aanraking komt. Rondom die hoofd processen zijn de IeT, de
organisatie en de faciliteiten gegroepeerd.

De zes hoofdprocessen
We hebben de volgende zes hoofdprocessen gedefinieerd:
• De behandeling bij de huisarts resulterend in een doorverwijzing.
• De screening en diagnostiek.
• Het consult bij de specialisteen) ter bespreking van de diagnostische gegevens,
het advies, de behandelmogelijkheden en de behandelplanning.
• De behandeling in diverse vormen.
• De verzorging in diverse vormen.
• De nazorg in diverse vormen .

Deze processen worden ondersteund door een kennisproces en een logistiek

proces. In onderstaand schema is de TMW in zijn hoofdprocessen schematisch
weergegeven.

Keten

"Ziekenhujs van de toeJ<Qmst"

medewerkers
_~. Kennis.enEJ(pertis~_trum
_ _ _,,_ _ _ ,J
~ .. I thUIS ~

r::;; -::7l
.
.... I hulsarts
m
patiënten hUisarts ~lS~lngenr ~ thUiszorg
diagnostiek .
- ... v~
verpleeghuis

goederen
diensten

~enda
'lbaken"'ll'Otgketen
afbakenrç"Z1ekOMuos • .,,<!etoel<omst"

Vanuit deze TMW is het concept voor het nieuwe Ziekenhuis ontwikkeld. Het was
een technisch - organisatorische opgave. Dus heeft het geleid tot een drietal
concepten:
• Het werkconcept
• Het IeT-concept
• Het gebouwconcept

27
Het werkconcept

Ketendenken
Het Maaslandziekenhuis functioneert alleen binnen een totaal zorgconcept, waarbij
de relatie en samenwerking met de zorgpartners centraal staan.

Procesgeoriënteerd werken
De werkwijze van de organisatie wordt zorgvraag gestuurd. De organisatie
verandert van aanbiedergericht naar vraaggericht. In protocollen die het totale
zorgproces van de patiënt in beeld brengen, wordt de samenwerking tussen diverse
disciplines en andere partners in de zorg steeds belangrijker.

De patiënt als klant van de organisatie

De gang van de patiënt door het zorg proces kent een aantal hoedanigheden. Een
goede en adequate benadering van de patiënt is uitgangspunt. In het concept
wordt ervan uitgegaan dat de patiënt professioneel wordt ontvangen in het
frontoffice. Hierbij zal de informatieverstrekking en begeleiding van de patiënt
nadrukkelijk georganiseerd worden. Dit geldt voor het Centrum voor Screening en
Diagnostiek, het Spreekuurcentrum, het Behandelcentrum en het Verpleegcentrum.
De interactie tussen de patiënt en de professional wordt optimaal gefaciliteerd
vanuit de optiek van de patiënt.

Kennis ontwikkelen en expertise delen

Het belang van samenwerken en kennisdelen neemt toe. Het Kennis- en
Expertisecentrum vormt de schakel tussen alle centra. Het is niet alleen organisato-
risch een bindende factor maar ook ruimtelijk. Dit centrum is expliciet bestemd
voor de medewerkers uit het primaire proces en de aan het primaire proces
gerelateerde functies (ketenbreed). Van hieruit werkt de professional. Het Kennis-
en Expertisecentrum is als het ware zijn thuisbasis.

Werken met informatie los van tijd en plaats

De professionals worden uitgerust met tools en worden opgeleid om deze tools te
gebruiken, om de informatie los van tijd en plaats te kunnen raadplegen en bij te
werken.

Facilitaire dienstverlening op maat

De facilitaire dienstverlening gaat op maat diensten leveren waarbij de vragen van
de patiënt en de professional beter tot hun recht komen. Zogenaamde gedeconcen-
treerde facilitaire teams gaan het gezicht van de facilitaire dienstverlening vormen.
De productie en distributieactiviteiten zullen buiten het gezichtsveld van de patiënt
en de professional plaatsvinden. Er wordt nader onderzoek gedaan naar uitbeste-
ding van productietaken, uitgekiende distributie en het zo dicht mogelijk plaatsen
van de klant-ontkoppelpunten bij de gebruiker. Uit efficiencyoverwegingen is
samenwerking met derden, schaalvergroting en ondersteuning door automatisering
en techniek een vereiste.

Noodzakelijke organisatorische heroverweging

De organisatorische consequenties van keuzes die gemaakt zijn in het concept
zullen aanzienlijk zijn in kwalitatieve en kwantitatieve zin. De omvang van deze
consequenties wordt in een latere fase uitgewerkt.

28
Het IeT-concept
Het IeT-concept is een verdere uitwerking van de randvoorwaarden voor de IeT,
zoals in de TMW beschreven. Essentie is dat alle informatie voor professionals in
de zorg keten tijd- en plaatsonafhankelijk beschikbaar komt . Dit betekent dat alle
informatie digitaal beschikbaar moet zijn. Er is een keuze gemaakt voor een ZIS
(Ziekenhuis Informatie Systeem) op ERP (Enterprise Resource Planning) basis.
Integrale planning van de diverse ziekenhuiscapaciteiten maakt een effectieve en
efficiënte patiëntenlogistiek in ketenverband mogelijk .

Het ziekenhuis stelt zich voor zowel de partners in de keten als voor de patiënten
elektronisch open ten behoeve van informatie, planning en communicatie. Hierbij
zal het ziekenhuis zich herkenbaar en transparant presenteren.

In de conceptontwikkelingsfase heeft de projectorganisatie (projectgroep, project-

bureau, managementteam Maaslandziekenhuis en V+C) zich georiënteerd op de
technische mogelijkheden op dit gebied nu en in de nabije toekomst. Er zijn daarbij
voorbeelden gezien op basis waarvan de overtuiging bestaat dat een integraal ICT-
platform gebouwd kan worden dat voldoet aan het basale uitgangspunt: tijd- en
plaatsonafhankelijk. In het ziekenhuis is gestart met het invoeren van moderne
bedrijfssystemen en systemen voor de patiëntenlogistiek met een vanzelfspreken-
de overgang naar een elektronisch patiëntendossier.

De benodigde IeT-structuur moet de volgende kenmerken hebben:

• Alle informatie wordt in principe digitaal beschikbaar gesteld in verschillende formaten
(tekst, beeld, voice, etc) .
De (potentiële) patiënt heeft elektronisch toegang tot de voor hem benodigde informatie,
inclusief zijn medische gegevens.
Vanuit de specifieke databases wordt deze informatie beschikbaar gemaakt via een
backbone en een datawarehouse .
Verschillende applicaties ordenen de informatie naar de verschillende bedrijfsdoelen .
De gebruikers hebben toegang tot deze applicaties via een autorisatieprotocol.
De privacy van patiënten is gegarandeerd .
De medische technologie, backbone en datawarehouse zijn solide met elkaar verbonden
om zware bestanden snel te kunnen transporteren en hergroeperen.
• De gebruikers krijgen de beschikking over mobiele tools die draadloos via de backbone
met de applicaties communiceren.

Het functionele schema ziet er als volgt uit:

Medische beeld Scopieën laboratorium Overige

vorming echo's diagnostische gegevens
NAW
gegevens
patiënt
rapport foto rapport foto rapport Spec. dala rapport foto

8e$turing en ordening info rmatie

._ _ _ _ _ _ _~_-_-sa
;.;.me
~n""l
.tring EPO en bedrut\liP'iCiltieS

Inkoop en Financiê1e
VQórrsad beheer administratie

Gebruikers:
patiënt
medische p ro fessionals, facilitaire profe-ssÎonals. bestuur en administratie. h u isarts, thuiSlorg, verpleeghuis, GGZ, zorgverzekeraar

29
Het gebouwconcept
De functionele structuur van het gebouw wordt procesmatig opgezet.
Er is een logische en natuurlijke routing voor de patiënt, de bezoeker en de
medewerker.

• Vanuit het patiëntenbelang en de noodzaak om efficiënt om te gaan met

voorzieningen is het nodig om de diverse centra ruimtelijk te koppelen. De
relaties vanuit de processen rondom de patiënt en de te onderscheiden stappen
daarin, hebben geleid tot een samenhang van functionele relaties die de basis
vormen voor de ontwikkeling van de structuur van het Maaslandziekenhuis.
• Vanuit het patiëntbelang zijn processen te benoemen die een clustering van de
faciliteiten van diagnostiek, spreekuur, behandeling en verpleging vragen. Dit
zijn processen waarbij de patiënt bij een bezoek in een logische stroom alle
stappen doorloopt.
• Om functionele relaties tot hun recht te laten komen op een menselijke schaal
is een onderscheid gemaakt tussen de verschillende activiteiten. De eerste grote
samenhang ontstaat dan binnen de ziekenhuiscentra.
• Voor de professionals is het van belang dat de functioneel met elkaar verbonden
centra gemakkelijk toegankelijk zijn . Professionals werken vaak in meerdere
centra. Het Kennis- en Expertisecentrum is het verbindend element daartussen.
• De stromen van patiënten, bezoekers, medewerkers en goederen worden
logisch en gescheiden vormgegeven. Daar waar interactie gewenst is, wordt
deze optimaal gefaciliteerd.
• Om de loopafstanden zo gering mogelijk te houden, wordt compactheid
nagestreefd.
• In de functionele structuur van de nieuwbouw wordt rekening gehouden met de
komst van zorgpartners die gebruik maken van de dienstverlening en faciliteiten
van het ziekenhuis.
• In de structuur wordt gestreefd naar zoveel mogelijk daglichttoetreding in de
werkgebieden.
• De verschillende faciliteiten worden zo ingericht dat ze in de toekomst flexibel
gebruikt kunnen worden. De verschillende centra worden opgebouwd uit een
aantal eenheden, indien noodzakelijk, met een aantal specifieke kenmerken en
voorzieningen.
• De kantoorwerkplekken (Kennis- en Expertisecentrum) die per discipline
gegroepeerd zijn, worden door de medewerkers flexibel gebruikt. Informatie los
van tijd en plaats beschikbaar maakt het mogelijk dat de werkomgeving
innovatief wordt ingericht.
• Het ziekenhuis houdt rekening met eventuele commerciële nevenactiviteiten.
Voorwaarde hierbij is dat deze een toegevoegde waarde leveren aan de
patiënten, de bezoekers enjof de medewerkers.
• De bereikbaarheid van het gebouw dient optimaal te zijn.
• De functionele structuur is bepalend voor het functioneren van het concept.

30
Het gebouwconcept is schematisch als volgt weergegeven.

Patiënt

Van Concept naar gebouw

Het is een zware opgave om nu van het ontwikkelde concept een gebouw te maken.
Naast dat proces van gebouwontwikkeling moet ook een geheel nieuwe IeT-structuur
worden gebouwd en moet de TMW in de organisatie (bij alle medewerkers) worden
geïm plementeerd.

Dat vraagt om een consequente aanpak, een strikte bewaking van de uitgangspun-
ten, en veel doorzettingsvermogen van betrokken om de vernieuwing echt tot stand
te brengen. De bestaande regelgeving is weerbarstig. Willen we echt de opgave se-
rieus nemen dan moet er lef getoond worden en moet er buiten bestaande paden
getreden worden; hoe moeilijk dat ook is.

31
MAASLANDZIEKENHUIS NIEUWE STIJL

L.F.J. Jansen,
voorzitter RvB Orbis medisch en zorgconcern
MAASLANDZIEKENHUIS NIEUWE STIJL
L.F.J. Jansen

Introductie
Het Maaslandziekenhuis te Sittard-Geleen maakt deel uit van Orbis medisch en zorg-
concern, een koepelorganisatie van zorginstellingen in de Westelijke Mijnstreek.
Behalve het Maaslandziekenhuis omvat het concern een achttal verpleeg- en
verzorgingshuizen in de regio.
Het concern heeft een omzet van ruim f 300 miljoen. In totaal werken er ca. 4000
medewerkers, waarvan bijna de helft in het Maaslandziekenhuis, Samen zorgen deze
medewerkers en ca. 120 medisch specialisten voor een jaarproductie van ca. 250.000
polikliniekbezoeken, 16.500 klinische opnames en 12 .500 dagopnames (1999).

Voorgeschiedenis
Halverwege de jaren '90 wordt steeds duidelij-
ker dat het Maaslandziekenhuis hoognodig toe
is aan een ingrijpende renovatie of eigenlijk
zelfs aan nieuwbouw.
In maart 1996 gaat de eerste brief naar de
Minister van VWS de deur uit met het verzoek
om te mogen gaan bouwen.
Ongeveer een jaar later komt het antwoord:
het gevraagde nieuwe ziekenhuis mag er wel
komen, maar moet aansluiten bij de op hoofd-
lijnen ontwikkelde visie op het 'ziekenhuis nieu-
we stijl'.

Het ziekenhuis nieuwe stijl heeft de navolgende kenmerken :

• integraal onderdeel van regionale zorg keten
• procesgeoriënteerd en flexibel van opzet
• concentratie van intensieve zorgtaken
• minder klinische bedden
• integratie van processen, faciliteiten en IeT

Drie ziekenhuizen in Nederland kregen een zekere experimenteerstatus en mochten

elk een eigen 'ziekenhuis van de 21 e eeuw' ontwikkelen. Die drie ziekenhuizen zijn
Apeldoorn, Amersfoort en ... het Maaslandziekenhuis Sittard-Geleen.
Orbis medisch en zorgconcern heeft die uitdaging met beide handen aangegrepen.

Visie op Zorg
In het jaar dat volgde werkt Orbis medisch en zorgconcern haar Visie op Zorg uit.
Deze visie vormt het fundament waarop het nieuwe ziekenhuis ontwikkeld wordt.
In de Visie op Zorg wordt heel nadrukkelijk de vraag gesteld : wat verwacht de patiënt
van de 21 e eeuw van ons? Waar heeft hij behoefte aan en hoe kunnen wij daar zo
goed mogelijk op inspelen? Het antwoord blijkt heel eenvoudig: de patiënt van de
toekomst ligt het liefst niet in het ziekenhuis . En als het echt niet anders kan, dan in
elk geval zo kort mogelijk. De patiënt ziet een ziekenhuis puur als instituut voor
hoogwaardige diagnostiek, noodzakelijke behandelingen en intensieve verpleging.
Minder intensieve verpleging, verzorging en ook revalidatie kunnen op een andere
plek plaats vinden, wellicht ook dichter bij huis, of sterker nog: gewoon thuis.

35
Belangrijk in de Visie op Zorg is vooral ook de rol van de zorgpartners in de regio.
Een begrip als 'zorgcontinuïteit' is dan ook een sleutelbegrip. Samen met de partners
in de regio wordt de zorg voor de patiënt geregeld. Een goede planning moet ervoor
zorgen dat de zorg door de huisarts, het ziekenhuis, het verpleeg- of verzorgingshuis
en de thuiszorg, naadloos op elkaar aansluit. Als een geïntegreerd zorgcircuit, ook
wel 'zorgketen' genoemd.
Alleen op déze manier is het mogelijk om een ziekenhuis te bouwen met méér
behandelingsmogelijkheden en een beperkter aantal bedden, conform de uitgezette
beleidslijnen van VWS .

De Visie op Zorg, waarin Orbisch medisch en zorgconcern het Maaslandziekenhuis

opwerpt als 'voortrekker in zorgcontinuïteit', wordt begin 1998 ingediend bij de minis-
ter. In haar brief van 3 mei 1999 reageert ze positief en verzoekt ze het Maasland-
ziekenhuis om een 'ruimtelijk en functioneel programma van eisen' op te stellen.
Op 4 februari 2000 deelt ze bovendien mede dat het Maaslandziekenhuis op de 'bouw-
prioriteitenlijst' staat, hetgeen betekent dat ook de financiële middelen gereserveerd
zijn en de eerste schop eventueel al in 2002 de grond in kan.
Daarnaast deelt ze mede dat het schetsontwerp alvast uitgewerkt kan worden.

Belangrijk in de Visie op Zorg is vooral ook de rol van de zorgpartners in de regio.

Een begrip als 'zorgcontinuïteit' is dan ook een sleutelbegrip. Samen met de partners
in de regio wordt de zorg voor de patiënt geregeld. Een goede planning moet ervoor
zorgen dat de zorg door de huisarts, het ziekenhuis, het verpleeg- of verzorgingshuis
en de thuiszorg, naadloos op elkaar aansluit. Als een geïntegreerd zorgcircuit, ook
wel 'zorgketen' genoemd.
Alleen op déze manier is het mogelijk om een ziekenhuis te bouwen met méér
behandelingsmogelijkheden en een beperkter aantal bedden, conform de uitgezette
beleidslijnen van VWS.

De Visie op Zorg, waarin Orbisch medisch en zorgconcern het Maaslandziekenhuis

opwerpt als 'voortrekker in zorgcontinuïteit', wordt begin 1998 ingediend bij de minis-
ter. In haar brief van 3 mei 1999 reageert ze positief en verzoekt ze het Maasland-
ziekenhuis om een 'ruimtelijk en functioneel programma van eisen' op te stellen.
Op 4 februari 2000 deelt ze bovendien mede dat het Maaslandziekenhuis op de 'bouw-
prioriteitenlijst' staat, hetgeen betekent dat ook de financiële middelen gereserveerd
zijn en de eerste schop eventueel al in 2002 de grond in kan.
Daarnaast deelt ze mede dat het schetsontwerp alvast uitgewerkt kan worden.

Van visie naar gebouw

In april 1999 klinkt in de stadsschouwburg in Sittard onder grote belangstelling het
startschot voor het nieuwbouwproject. Toen al was duidelijk dat het een hele klus zou
worden om een abstracte Visie op Zorg concreet te vertalen in een functioneel en
ruimtelijk 'programma van eisen'. Wie praat over een programma van eisen heeft het
namelijk al snel over een concreet gebouw, maar slaat zo heel wat essentiële stappen
over. Op die manier dreigt de vertaling van de visie onder te sneeuwen en dat is
natuurlijk geenszins de bedoeling van een nieuwe benadering als deze.

Het gaat in het begin zeker nog niet om het gebouw, maar om de vraag: 'Waar heeft
de patiënt van de toekomst behoefte aan en hoe kunnen we daar het beste invulling
aan geven?' Kortom: welke werkprocessen onderscheiden we en hoe kunnen we die
definiëren, bedrijfskundig vorm geven en in onderlinge samenhang organiseren.
Om deze vragen te beantwoorden wordt bureau Veldhoen+ Company uit Maastricht
van meet af aan als conceptontwikkelaar bij het nieuwbouwproject betrokken.

36
Veldhoen + Company, een bureau zonder enige ervaring in de gezondheidszorg, krijgt
de opdracht ziekenhuiskennis en ideeën te stroomlijnen en in een goede samenhang
met elkaar te brengen in een vernieuwend 'concept'.

Toekomstige Manier van Werken: TMW

De aanpak is best bijzonder. Vele tientallen collega's, maar ook heel wat zorgpartners
in de regio worden uitgenodigd voor conferenties, werkgroepen en ronde-tafel-ge-
sprekken . Zo wordt samen - stap voor stap - een nieuwe manier van werken ontwik-
keld en gedefinieerd. Want daar gaat het om : een herordening van de zorg- en
bedrijfsvoeringsprocesssen in het ziekenhuis van de toekomst, het 'Maaslandziekenhuis
nieuwe stijl' zoals wij het project zijn gaan noemen .
Deze aanpak heeft allereerst geleid tot de benoeming van een viertal speerpunten,
waarop de ontwikkeling van de Toekomstige Manier van Werken (TMW) gebaseerd is.

Speerpunten
• Vraaggestuurde procesoriëntatie
• Logistiek ondersteunende processen
• ICT en documentenstroom
• Bedrijfscultuur

De TMW zelf wordt uiteindelijk vorm gegeven in een zestal zgn. 'centra' die in het
gebouw van het Maaslandziekenhuis nieuwe stijl herkenbaar aanwezig zullen zijn.

Ziebnoois van de toekomst

I
I
I
L'-__-__-_-__-__-__-_-__-__-__-_-__-__-_-__-__-__-_-__-__-_-__-__-__-_-__-__-_-__-__-__-_-__-__-_-__-__-__-_-__-__-__-_-__-__-_-__-__-_-__....J__ J

- - 1I\:iIOOilllj,O!yk9\ef'
-- --- - . .)1h3I00Ing Ziel".. iuk 'tilI\ de lnekoll1S1
- - ccmrtlrir..lti,

model TMW : de zes centra

Centraal in de TMW staat het zorgproces dat de patiënt moet doorlopen. Het zorg-
proces is dus bepalend voor hoe het gebouw er straks komt uit te zien. Met dat
uitgangspunt in het achterhoofd worden zorgprocessen opnieuw gestroomlijnd en
worden de daarvoor benodigde ruimtelijke faciliteiten vastgesteld en geordend.

37
Deze ordening leidt tot een viertal 'patiëntencentra ':
• onderzoeken worden gedaan in het 'centrum voor screening & diagnostiek',
• consulten vinden plaats in het 'spreekuurcentrum',
• behandelingen worden uitgevoerd in het 'behandelcentrum' en
• verpleging vindt plaats in het 'verpleegcentrum'.

Deze vier centra worden vanuit het 'logistiek centrum' ondersteund en alle professio-
nals (in de breedste zin van het woord) vinden een werkplek en ontmoeten elkaar in
het 'kennis- en expertisecentrum'.
Met deze ordening naar zes centra is de basis voor het nieuwe ziekenhuisgebouw
gelegd, het nieuwe concept ontwikkeld.

Functioneel en ruimtelijk programma van eisen

Onder het motto 'niemand dwaalt zozeer als wie meent de enige juiste weg gevonden
te hebben', is het gelukt om in november 2000 bij de minister en het college bouw
ziekenhuisvoorzieningen een programma van eisen neer te leggen dat anders is dan
alle andere. Dit functioneel en ruimtelijk programma van eisen is de regelrechte ver-
taling van onze nieuwe denkwijze. Het is ons gelukt om de abstracte 'Visie op Zorg'
concreet te vertalen in ruimtelijke faciliteiten, aantallen bedden, vierkante meters en
tenslotte natuurlijk de benodigde financiële middelen.

Het grote verschil zit dus vooral in de aanpak. We zijn niet meteen naar de omvang
van de verpleegafdeling gaan kijken, of naar de technische specificaties van de OK, of
naar de grootte van een spreekkamer. We hebben ons eerst heel bewust afgevraagd:
wat wil de patiënt van de toekomst van ons? Hoe willen we gaan samenwerken? Hoe
moeten we onze processen inrichten? En hoe onze organisatie? Om dan tot slot de
vraag te stellen: welke ruimtelijke faciliteiten hebben we daarvoor nodig? We zijn dus
heel basaal te werk gegaan. Niet om het per se ánders te willen doen, maar om het
béter te kunnen gaan doen. Het nieuwe ziekenhuis wordt echt geen dropjesfabriek.
Het wordt heus wel een ziekenhuis, maar de basis is anders omdat de processen
veranderd zijn.

Niet méér maar mÎnder

Afwijkingen t.O.V. de norm

+ Onderzoek - Beheer
+ Behandeling - Ondersteuning
+ Verpleging - Facilitair

@
Laboratoria = Apotheek eSA

Onze benadering en aanpak heeft er onder andere toe geleid dat er niet méér maar
minder volume gebouwd wordt. We bouwen ca.l0% minder dan een 'traditioneel'
geprogrammeerd ziekenhuis met een vergelijkbaar functiepakket. De investerings-
ruimte die dit oplevert wordt aangewend om een aantal kwaliteitsslagen te maken.
Bijvoorbeeld op het gebied van comfort, flexibiliteit en I CT.
Zo ontstaat er een spin-off die leidt tot een aangenamer én efficiënter gebouw, waarin
bovendien een hogere productie mogelijk is .

38
Experimenteerstatus
Het rapport ligt sinds medio november bij minister Borst met de vraag om het project
een 'experimenteerstatus' te verlenen. In feite is dat een logische vervolgstap .
De minister heeft ons uitgedaagd om te komen met een vernieuwend plan, met een
idee voor 'het ziekenhuis van de 21 e eeuw'. Dat plan ligt er nu, maar is alleen uitvoer-
baar als we van de minister ook de nodige ruimte krijgen.
Ons verzoek aan haar luidt: 'stel ons in de gelegenheid dit plan uit te voeren, geef ons
de daarvoor noodzakelijke vrijheid en pas waar nodig de gebruikelijke procedures zo
toe, dat we toch snel verder kunnen'.

De contacten met het College bouw hebben ons bevestigd in onze overtuiging dat de
gekozen aanpak de juiste is geweest. Eind van deze maand worden wij in de gelegen-
heid gesteld ons project in de werkcommissie van het College toe te lichten en zoals
het er naar uitziet wordt de goedkeuring op het programma van eisen verleend. Voor
wat betreft het behandelingstempo hebben wij de toezegging dat ook het schets-
ontwerp nog dit jaar in de werkcommissie behandeld kan worden.

Geen TMW zonder ICT

Zoals toegelicht gaat de TMW uit van nieuwe werkprocessen waarbij de patiënt en
vooral het zorg proces dat hij doorloopt centraal staat. Zorgprocessen worden nauw-
keurig gedefinieerd op basis van het betreffende ziektebeeld, zodat het integrale pro-
ces zo goed mogelijk gepland kan worden. Niet alleen binnen het ziekenhuis, maar
ook daarbuiten. De zorg van alle betrokken zorgpartners in de regio moet naadloos op
elkaar aansluiten. Dat soort planningen zijn alleen mogelijk met behulp van uiterst
moderne Informatie- en CommunicatieTechnologie (ICT). Zoiets kan alleen als infor-
matie tijd- én plaatsonafhankelijk wordt . Met papieren dossiers lukt het niet om zorg-
partners op elk gewenst moment op de hoogte te stellen van de laatste stand van
zaken. Maar ook intern kunnen processen alleen goed verlopen als informatie direct
en op elke gewenste plek opgevraagd enjof bewerkt kan worden.

ICT is dus een sleutelbegrip in het nieuwe ziekenhuis. Zonder ICT geen TMW!
Geavanceerde ICT kost geld, veel geld . Een deel van dat geld wordt echter weer
inverdiend. ICT maakt het immers mogelijk om werkprocessen beter te stroomlijnen,
waardoor een grotere efficiency kan worden bereikt.
ICT maakt het bovendien mogelijk om flexibeler met de ruimte om te gaan. Resul-
taat: 10% minder vierkante meters dan door de minister werd toegezegd. Die bespa-
ring wordt vervolgens gebruikt om een aantal kwaliteitsslagen te maken . Onder an-
dere op het gebied van ICT. Maar omdat daarmee onmogelijk het benodigde
investeringsbedrag voor ICT wordt inverdiend, ligt bij de minister ook een aanvraag
voor een extra subsidie uit het 'innovatiepotje' voor automatisering in de gezond-
heidszorg.
Hoe groot de uiteindelijke investering exact zal zijn, is op dit moment nog niet be-
kend. Het is de bedoeling de ICT-infrastructuur en apparatuur pas in een zo laat
mogelijk stadium aan te schaffen, zodat gebruik gemaakt kan worden van de ailer-
nieuwste technieken .

ERP-systeem
Intussen wordt intern wel al flink 'geïnvesteerd' (geld én menskracht) in de
implementatie van een nieuw ziekenhuisinformatiesysteem.
Het oude 'lIS' was absoluut niet geschikt voor de toekomst en zou het niet aan
kunnen om de TMW ketenbreed te ondersteunen.
Twee jaar geleden is met name vanwege het integrale karakter gekozen voor de
aanschaf van een ERP systeem. Als leverancier werd uiteindelijk gekozen voor SAP.

39
Het pakket omvat zowel de managementbeheersystemen als de patiëntenlogistiek.
Met de implementatie van de module patiëntenlogistiek wordt een totale capaciteits-
planning gerealiseerd. In de loop van dit jaar wordt hier nog een module 'medisch
dossier' aan toegevoegd. Daarmee wordt afronding gegeven aan de implementatie
van een volledig geintegreerd informatiesysteem voor het Maaslandziekenhuis. Dit
systeem zal de komende jaren verder worden uitgebouwd ten behoeve van de hele
regionale zorgketen.

Momenteel wordt per ziektebeeld een apart 'zorgprogramma' opgesteld, dat uitvoerig
beschrijft welke stappen de patiënt moet doorlopen, inclusief de voor- en nazorg. Zo
wordt het mogelijk om afspraken goed op elkaar aan te laten sluiten en ook het
natraject al in een vroeg stadium te regelen. Het idee 'de patiënt staat centraal' krijgt
op die manier concreet vorm. Beide projecten, Nieuwbouw Maaslandziekenhuis en
ERP-implementatie, lopen synchroon en geven in onderlinge samenhang concreet
invulling aan óns Maaslandziekenhuis nieuwe stijl.

Geen THW zonder flexibel gebouw

In de TMW staat een woord als 'flexibiliteit' centraal. Het gebouw moet flexibel zijn,
moet in kunnen spelen op veranderende behoeften. Moet groter kunnen groeien of
juist in kunnen krimpen. Ruimtes moeten zo flexibel mogelijk inzetbaar zijn. Informa-
tie moet op elke plek, op elk moment beschikbaar zijn. Dat klinkt indrukwekkend. Maar
is het technisch allemaal wel mogelijk? Om op die vraag een antwoord te kunnen
geven, werd al in een vroeg stadium van de planontwikkeling de hulp van technisch
adviseurs ingeschakeld. De combinatie Van Heugten / Huygen heeft zich verdiept in
het vraagstuk van flexibiliteit en elasticiteit en kwam met een aantal principeoplossingen.

Flexibiliteit
• initieel ~ definitieve indeling
• ombouw ~ herplaatsen van afdelingen
• volume ~ uitbreiding gebouw

• elasticiteit ~ werkomgeving activiteitgerelateerd

Er is nagedacht over een basisoplossing voor het binnen milieu, die vervolgens per
ruimte - afhankelijk van de behoefte - wordt opgewaardeerd. Maar ook over de
toepassing van sprinklersystemen om de brandveiligheid te vergroten en tevens bij te
dragen aan de 'openheid' van het gebouw. Over de laatste technieken op het gebied
van I CT. Over geautomatiseerde transportsystemen die ons op logistiek gebied bij
kunnen staan. Over liften, over schachten en over nieuwe regeltechnieken. Dit den-
ken leidde in dit vroegtijdige stadium nog niet tot kant en klare oplossingen, maar wel
tot de formulering van bepaalde randvoorwaarden waar een architect straks in zijn
ontwerp rekening mee kan houden.

Activiteitgerelateerde werkomgevingen
De TMW gaat uit van een gebouw, waarin de ruimte zo flexibel en dus efficiënt moge-
lijk wordt gebruikt. Geen vaste werkplekken meer, geen vaste spreekkamers voor
medisch specialisten en kantoren voor medewerkers, maar flexibel te gebruiken,
activiteitgerelateerde werkomgevingen. Alleen op die manier benut je ruimte opti-
maal en ook dát is alleen mogelijk met behulp van geavanceerde ICT.
Met deels draadloze netwerken komt digitale informatie tijd- en plaatsonafhankelijk
beschikbaar en is het mogelijk om op elk gewenst moment en op elke gewenste plek
te werken. Een eigen werkkamer met een eigen dossierkast vol papier is dan plotse-
ling niet meer zo noodzakelijk.

40
Ontwerp team
Toen in april 1999 het 'ja-woord' van de minister binnen kwam, lag als eerste grote
klus het opstellen van het programma van eisen op ons bordje.
Hoewel genoeg ideeën en specifieke ziekenhuiskennis binnen ons eigen concern aan-
wezig zijn, rijst toch de vraag: 'hoe stroomlijn je die veelheid aan inzichten en opvat-
tingen van tal van professionals en medewerkers zodanig, dat er een integraal en
goed samenhangend programma van eisen uit gedestilleerd kan worden?'
Daartoe is vanaf het eerste begin bureau Veldhoen + Company uit Maastricht als
conceptontwikkelaar ingeschakeld.

Toen het functionele programma van eisen langzamerhand vorm begon te krijgen
vonden wij het echter ook noodzakelijk om een 'ontwerpteam' samen te stellen, waarin
behalve de conceptontwikkelaar en de opdrachtgever toch ook specifieke ziekenhuis-
deskundigheid op het gebied van gebouwtechnologie en technische installaties verte-
genwoordigd is.
De bureaus Van Heugten uit Nijmegen en Huygen uit Maastricht zijn daarvoor bena-
derd en hebben op conceptueel niveau meegedacht over de gebouw-technologie.
Daarnaast willen we natuurlijk ook graag weten of onze plannen niet al te 'wild' zijn.
Voldoen ze aan alle voorschriften en zijn ze financieel wel haalbaar?
Het bureau BM Managers van het bouwproces uit Hoofddorp is daarvoor aangezocht.
Ook dit bureau heeft van meet af aan conceptueel meegedacht, maar ook alle plan-
nen getoetst aan de geldende regelgeving en budgettaire kaders, zodat we zeker
weten dat er ook een reëel plan op tafel ligt.

Naast de diverse adviesbureaus rond het toekomstige gebouw, werd bureau Vandehoek
Coenegracht architecten uit Maastricht al in een heel vroeg stadium gevraagd om zich
over de stedenbouwkundige implicaties van het beoogde bouwterrein te buigen.
Nadenken over de architectuur van het gebouw was nog te vroeg, maar met het
nadenken over de stedenbouwkundige randvoorwaarden kun je niet vroeg genoeg
beginnen.

Architect
Er is bewust voor gekozen de conceptontwikkeling en de opstelling van het programma
van eisen zonder architect te laten plaatsvinden. In het functioneel en ruimtelijk
programma van eisen zijn feitelijk de technische en bouwkundige randvoorwaarden
geformuleerd, waar de architect in zijn ontwerp rekening mee dient te houden.
Pas na afronding van het functionele ontwerp is het ontwerpteam gecompleteerd door
de architect. Ook deze aanpak staat dus niet model voor een traditioneel bouwtraject.

Wanneer een ziekenhuisopdrachtgever op zoek gaat naar een architect, geldt meestal
als belangrijk criterium dat de architect 'ziekenhuiservaring' heeft. Toch selecteerden
wij naast twee ervaren 'ziekenhuisbouwers' ook een drietal architectenbureaus die
nog nooit eerder een ziekenhuis hebben ontworpen. De vijf voorgeselecteerde bu-
reaus hebben een uitvoerige briefing gehad met als opdracht: presenteer uw ontwerp-
visie op ons project en probeer ons ervan te overtuigen dat u als 'klassiek' ziekenhuis-
ervaren bureau toch in staat bent invulling te geven aan een totaal nieuw concept,
dan wel dat u als niet ziekenhuiservaren bureau in staat bent toch invulling weet te
geven aan de complexiteit van een ziekenhuisgebouw.

Eind verleden jaar heeft een breed selectiegezelschap, waarin ook de adviseurs wa-
ren opgenomen, de vijf voorgeselecteerde architectenbureaus bezocht voor de pre-
sentatie van hun visie op het ontwerpvraagstuk.

41
Bureau Bonnema architecten uit Hardegaryp (Friesland) kwam als favoriet uit de
strijd. Een architect zonder ziekenhuiservaring dus. Ook deze keuze ligt in lijn met de
onorthodoxe aanpak van ons project. Wij hebben het vertrouwen dat de diversiteit
van de samenstelling van het ontwerpteam, adviseurs mét en een architect zónder
ziekenhuiservaring, de beste voorwaarden schept om ons innovatief concept ook daad-
werkelijk te vertalen in een innovatief gebouw: het 'Maaslandziekenhuis nieuwe stijl'.
Dit jaar, het jaar waarin het schetsontwerp tot stand moet komen, moet daarvoor het
bewijs geleverd worden ...

42
HOE FLEXIBEL IS EEN FLEXPLEK ?

Sijtze T. de Boer
Installatiearchitect en adjunctfirecteur Bij RTB van Heugten bv
HOE FLEXIBEL IS EEN FLEXPLEK ?
S. T.de Boer

Inleiding
Door diverse ontwikkelingen van de laatste jaren ontstaat in toenemende mate de
behoefte aan gebouwen die flexibel zijn in te delen; hoewel de vraag niet nieuw is, een
kijkje in de keuken van alleen al S.T. de Boer leert dat er over dit onderwerp in de
afgelopen 10 jaar zo'n vele tientallen publicaties zijn verschenen, staat het onderwerp nu
nadrukkelijk opnieuw in de spotlight vanwege flexibel en meervoudig ruimtegebruik in
relatie tot de huidige maatschappelijke en organisatorische ontwikkelingen.
Ondersteund door nieuwe technologieën neemt de dynamiek van de economie
voortdurend toe, als gevolg waarvan traditionele plaats- en tijdgebonden arbeid wijkt voor
mobiliteit en flexibiliteit.
Op deze plaats zullen wij verder niet ingaan op de maatschappelijke en
organisatieontwikkelingen die aanleiding zijn voor het ontwikkelen van nieuwe werkpIek-
en kantoorconcepten aangezien deze aspecten buiten de context van dit artikel vallen.
Vandaag de dag zijn de motieven die aanleiding vormen om na te denken over flexibele
oplossingen nog steeds dezelfde n.l. de bedrijfseconomische voordelen ofwel het
verbeteren van de exploitatie van het gebouw gedurende zijn levenscyclus.
Daarnaast is het, veel meer dan vroeger, echter ook zo dat steeds meer ondernemingen
de bouwen inrichting van hun gebouw een eigen karakter willen geven dat past bij de
cultuur en het imago van de onderneming en aansluit bij de wensen van de werknemers
en een omgeving kunnen creëren waar zij veilig, gezond en gemotiveerd kunnen werken.
Dat deze benadering inmiddels ook voor ziekenhuisorganisaties van toepassing is moge
duidelijk wezen, het grote verschil met de kantoorachtige omgeving is echter dat hier niet
echt sprake is van een monocultuur doch dat ziekenhuizen beschouwd dienen te worden
als een soort bedrijfsverzamelgebouwen met een geheel eigen aanpak wat de
oplossingsrichting betreft; dit maakt dat het vraagstuk om tot een flexibel ziekenhuis te
komen wat moeilijker te beantwoorden is maar dit is tegelijkertijd dan ook de uitdaging
voor diegenen die zich vanuit de verschillende disciplines met dit vraagstuk bezig houden.

Doelstelling
Kijken we naar installaties in gebouwen, dan zijn de pluriformiteit en dynamiek van de
marktvraag vaak oorzaak van verstoring in de programmering, het ontwerp, de productie
en het beheer. De aanpak van dit probleem met behulp van traditionele
ontwerpmethodieken verloopt moeizaam. Mede gelet op de verschillende partijen die bij
de totstandkoming betrokken zijn, is het tot nu toe zo dat alleen in situaties dat gebruiker
ook nadrukkelijk bij het ontwerptraject betrokken is er geld vrijgemaakt wordt voor
flexibiliteit in gebouwen installaties, voorbeelden hiervan zijn te vinden in o.a. bank-,
verzekerings- en IeT-wereld.
In deze situaties zijn de initiële lasten immers voor dezelfde partij als de toekomstige
opbrengsten bij veranderingen van het gebouwen de installaties.
Hierbij moet in het oog gehouden worden dat bij de afweging van alternatieve oplossingen
de uiteindelijke life-cycle kosten van groter belang zijn dan alleen de investeringskosten
van bepaalde flexibiliteitsvoorzieningen, de mutatiekosten voor gebouwveranderingen
in de toekomst bedragen een veelvoud van de kosten voor verandering bij toepassing van
flexibele systemen.
Vanuit onze rol als installatieadviseur, of beter nog installatiearchitect, betrekken wij u
graag in onze ervaring en die wij hierin o.a. op het gebied van gezondheidszorg hebben
verkregen.
Een veelgehoorde opmerking binnen ons vakgebied is dat "de flexibiliteit van een gebouw
beperkt wordt door de in het gebouw opgenomen installaties", graag willen wij deze

45
stelling weerleggen en aantonen dat met name de adviseur voor installatietechniek met
zijn brede scoop in staat is om binnen een integrale ontwerpopdracht een goede inbreng
kan leveren voor een optimale oplossing van het vraagstuk.

Beeld en ideevorming
Voor het formuleren van flexibiliteituitgangspunten voor met name een ziekenhuis is het
van belang om in een zeer vroeg stadium conceptuele gedachten te vormen en te
formuleren vanuit de installaties c.q. de aandachtsgebieden die deze installaties bedienen;
de architect kan vervolgens zijn concept hierop baseren.
Achterliggende gedachte bij het realiseren van een flexibel gebouw voor het huisvesten
van een ziekenhuisorganisatie is het gegeven dat een behoorlijk deel van de te huisvesten
functies aan kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen onderhevig zijn, met een
ingebouwd stuk flexibiliteit van het gebouwen de installaties kan hier beter (lees: sneller
en goedkoper) op ingespeeld worden.
In alle gevallen zullen er installatiesystemen nodig zijn die enerzijds een beduidende
plaats en tijdgebonden infrastructuur behoeven, zowel wat betreft opwekking, distributie
als eindlevering. Dit geldt met name voor b.v. de klimaatsystemen, de verlichting, het
sanitair maar ook b. v. het verticaal transport; anderzijds ontstaan er systemen die veel
minder gebonden zijn aan de fysieke uitwerking van het gebouw of de bouwdelen,
gedacht kan worden aan b.v. wireless concepten ten behoeve van !CT systemen.
Het denken in extremen stimuleert de discussie inzake de al dan niet na te streven
concepten enjof accenten, het blijft hoe dan ook noodzakelijk om in een interactieve en
integrale discussie binnen het ontwerpteam deze accenten boven tafel te tillen; het
discussiëren via metaforen in de eerste plaats ter zake het klimaat en de logistiek is een
goed hulpmiddel om de gedachte te bepalen, hierna kan dit gedaan worden over het item
flexibiliteit.
Moeilijkheid voor deze discussie is dat er vanuit de architectuur gedacht wordt op
macro(gebouw) of mezo (stedebouw) niveau, terwijl voor het definiëren van technische
concepten er, zeker voor het vaststellen van de mate van flexibiliteit juist gestart wordt
op micro niveau we streven immers voor de installaties zoveel als mogelijk naar een
modulaire opzet en dienen derhalve uit te gaan van de kleinste module en dit is veelal de
werkplek, dit geldt praktisch voor alle functies.
Van uitermate belang is het verder om de bouwkundige en installatieve stramienen
eenduidig te laten zijn.
Men dient zich te realiseren dat alle uitkomsten van het proces een gevolg zullen zijn van
een optimalisatie binnen het totaalproject waarbij alle disciplines en middelen (bouw,
interieur, techniek, bouwfysica, planning en geld) dienen te worden afgewogen.
Essentieel voor het uiteindelijk welslagen van alle ontwerpafwegingen zijn naar o.i. de
navolgende key-issues:

Het vaststellen van de (nieuwe) werkplekconcepten die optimaal aansluiten bij de te

verwachten werkzaamheden:
• De ontsluiting van deze werkplekken voor IeT
• Het te realiseren binnenklimaat
• De te realiseren indeelbaarheid
• De te realiseren aanpasbaarheid
• De "beleving" en gebruik van de ruimte

Binnen de kantoorachtige omgeving is er zowel de drang om te komen tot een flexibel

gebouw als het creëren van flexplekken, het flexibele gebouw dient er voor te zorgen dat
het gebouw aangepast kan worden aan de veranderingen van de organisatie terwijl de
flexplek een beter werkklimaat biedt aan het individu ofwel de werkplek wordt een
beweeglijk element dat zich voegt naar het werk.

46
Voor de ziekenhuisorganisatie is het van belang eerst meer inzicht te krijgen in de
samenstellende delen van de organisatie alsmede de behoefte hiervan om te voldoen aan
het hiervoor gestelde.

Definities
Om wat meer genuanceerd hierop in te gaan is het zinvol eerst het begrip flexibiliteit
nader te definiëren, in het algemeen wordt het begrip flexibiliteit omschreven als
"buigzaam, lenig en gemakkelijk aanpasbaar voor wisselende omstandigheden", voor de
onderhavige opgave is dit echter te ruim vandaar dat wij het begrip flexibiliteit opdelen
in een aantal varianten.

Drie principieel verschillende typen flexibiliteit kunnen vanuit onze optiek worden
onderscheiden te weten:
• Initiële flexibiliteit ofwel aanpasbaarheid
• Ombouw flexibiliteit ofwel verkavelbaarheid
• Volume flexibiliteit ofwel uitbreidbaarheid

Initieel: De vrijheid om definitieve toewijzingen van gebouwdelen aan functies/afdelingen zo

laat mogelijk in het bouwproces te laten plaatsvinden, met name op microniveau.
Ombouw: De vrijheid om, nadat het gebouw in gebruik is genomen, tegen zo laag mogelijke
kosten functies/afdelingen te kunnen herplaatsen.
Volume: De mogelijkheid om, zonder verstoringen van de lopende processen het gebouw in
de toekomst te kunnen uitbreiden.

Volumeflexibiliteit kan slechts verkregen worden door een drietal mogelijkheden:

• Oversized lay-out (XXL)
• Uitbreidbaarheid (Salami)
• Uitwisselbaarheid (Herverkaveling)

De eerste twee komen tot uitdrukking in de te ontwikkelen lay-out (lege ruimten c.q.
ontwikkelingsruimte voor het gebouw), de derde alleen indien een volumegroei
gecombineerd kan worden met een ten minste gelijke volumekrimp en dan nog alleen
indien de eisen vergelijkbaar zijn. Wij kunnen deze laatste methode dan ook als
nevenresultaat c.q. (volume) flexibiliteitpotentie zien van een nadere analyse van initiële-
en ombouwflexibiliteit, indien ruimten met vergelijkbare typologische eisen ook
daadwerkelijk naast elkaar geclusterd blijken te worden.

Voor ziekenhuizen is het zinvol om inzicht te krijgen in de flexibiliteitspotentie die de

gebruikelijk voorkomende ruimten met zich mee brengen. Hiertoe kunnen enkele
typologische kenmerken worden onderscheiden die behulpzaam kunnen zijn om de
consequenties van flexibiliteiteisen systematisch te onderzoeken.
Zoals reeds eerder aangegeven hebben wij in tegenstelling tot de kantoorgebouwen te
maken met een veelvoud van functies waarbij de vraag zich voordoet welke functies zich
gemakkelijk in een gebouwdeel laten combineren om zodoende de verschillende
werkplekken te onderscheiden en te clusteren.

Typologische kenmerken
Typologische kenmerken van ruimten, gedefinieerd als meerwaarde, die bepalend kunnen
zijn voor de flexibiliteitspotentie zijn:
• Afwijkende bouwhoogte, hoger dan gebruikelijk
• Specifieke ruimten zoals OK's, IC's, Labs, NEN 3134 1 HACCP, etc.
• Specifieke Bouwkundige afwerking b.v. in ruimten voor radiodiagnostiek e.d.
• Vloerbelasting welke hoger dient te zijn dan gebruikelijk

47
 Eisen t.a.v. de locatie in verband met logistieke functie voor:
• personen
• goederen
• distributie installatietechniek

Eisen t.a.v. de noodzaak tot daglichttoetreding:

- Te bieden mogelijkheid voor het openen van de gevel
Hoge installatie-intensiteit

Andere aspecten die uiteraard eveneens meegenomen dienen te worden in het ontwerp
zijn:
Dubo-aspecten
Keuze voor hoogbouw/laagbouw
Keuze voor constructie en kolomstructuur

Deze zijn echter generiek, niet aan specifieke ruimten te koppelen en komen in het
vervolg van dit verhaal dan ook niet verder aan de orde.

48
Allereerst speelt de identificatie van welke in de gezondheidszorg gebruikelijke ruimten
welke van de genoemde typologische kenmerken hebben, dit is in onderstaande matrix
in beeld gebracht:

Hoogte Spec.rui Afwerking Belasting Logistiek Daglicht Gevel Inst.inte

OK JjPlaf. Ntb N

IC N JjPlaf. NtbjJ N

CSA N

SEH Ntb N N

Labs Ntb N

Apotheek N Ntb N

Dialyse N N N N

Functieafdeling. N N N N N Spec.

Ond.zoek algemeen N N N N N N

Ond.zoek specifiek Spec. Spec. Spec. Spec. N N Spec.

Dagverpleging N N N N N

Verpleging N N N N N

Keuken Ntb N

Sanitair N N N N N N N

Verkeersruimten Spec. N Spec. N N N

Wachtruimten N N N N N N N

Kantoor N N N N N N

Vergaderruimten N N N N N Njntb Njntb N

Opslagruimten N N N Spec. N N N

Techniekruimten Spec. N N

Spreekkamers N N N N N

Logistieke ruimten N Spec. N N Ntb

Commerciële ruimten N N N N Ntb N N

atrix 1 Ruimten versus typologische kenmerken

Of de genoemde typologische kenmerken bepalend zijn voor de flexibiliteitspotentie hangt

af van de ontwikkelingsrichting. Bijna alle specifieke typologieën faciliteren het
onderbrengen van minder eisende functies (op dat typologische kenmerk), terwijl het
onderbrengen van functies met andere typologische kenmerken in het geheel niet, slechts
tegen grote meerkosten, of zonder meer mogelijk zijn. Dit geldt zowel voor de
ontwikkelingsrichting generiek è specifiek, als voor een uitruil van één van de
typologische kenmerken voor een ander. Hiertoe wordt de lijst van specifieke ruimten
uitgebreid met een item: "generieke ruimte", die geen van de genoemde typologische
kenmerken bezit.

Het is derhalve interessant te onderzoeken of en zo ja tegen welke consequenties deze

wisselingen (on)mogelijk zijn. Dit wordt geprojecteerd op de gecombineerde initiële- en
ombouw flexibiliteit en niet op de volume flexibiliteit, die zoals eerder gezien op andere
wijzen wordt opgelost. Wij beschouwen dus de typologieën, uitgebreid met "generieke
ruimte", ten opzichte van dezelfde indeling, waarbij steeds de vraag gesteld wordt: is de
uitruil van de gewenste typologie voor één van de anderen niet (-j-), slechts met
aanzienlijke meerkosten (DFL) of zonder meer mogelijk (OK). De kosten hebben hierbij
betrekking op de typologische aanpassingen en niet op de initiële, soms hoge, kosten van
de ruimten zelf.

49
 Hoogte Spec.rui Afwerk. Belasting Log istiek Dagl icht Gevel Inst.inten Generiek
Hoogte OK OK @ -j-j@ -j- -j- -j- OK OK
Spec.rui OK? OK @ -j-j@ -j- -j- -j- OK OK
Afwerk . -j- -j- OK -j-j@ -j- -j - -j- -j- OK
Belasting -j- -j- @ OK -j- -j- -J- -j- OK
Logistiek -j- -j- @ -j-j@ OK -j- -j- -j- OK
Daglicht -j- -j- @ -j-j@ - j- OK OKj@ -j- OK
Gevel -J- -j- @ - j-j@ -j- OKj@ OK -j- OK
Inst.inten -j- -j- @ -j-j® -j- -j- - j- OK OK
Generiek -j- -j- @ -j-j® -j- -j- -j- -j- OK
Matrix 2 Flexibiliteitpotentie

Legenda:
-/- Niet mogelijk
® Slechts mogelijk tegen aanzienlijke meerkosten
OK Zonder meer mogelijk

De tabel moet als volgt gelezen worden :

Komende van de verticale as is er sprake van een zekere typologie (meerwaarde)
en gaande naar de horizontale as is de vraag voorziet dit kenmerk in de
mogelijkheid het andere kenmerk te faciliteren?

Opm.l - De matrix moet gegeven bovenstaande primair horizontaal gelezen worden.

Opm.2 - Verticale interpretatie laat zien dat b.v. een generieke ruimte in alle special e
typologieën zijn onder te brengen.
Opm.2 - De diagonaal is vanzelfsprekend overal OK .
Opm.3 - De kwalificaties zijn voorlopig en indicatief.
Opm.4 - Vanzelfsprekend kan een speciale ruimte qua logistiek of qua daglichttoetreding
en/of te openen gevel wel "toevallig " op de juiste plaats in de lay-out, of aan de
gevel liggen .

Matrix 1 Ruimten versus typologische kenmerken geeft weer welke in de gezondheidszor g

gebruikelijke ruimten voorkomen in relatie tot de beschreven typologieën.

Matrix 2 Flexibiliteitspotentie concretiseert welke flexibiliteitpotentie gekoppeld is aan de

onderscheiden typologieën.

Wat ontbreekt is een overzicht van gewenste flexibiliteit per functie, dit kan echter
per organisatie verschillen aangezien er een inschatting dient plaats te vinden op
welke wijze de diverse functies binnen de organisatie op termijn zich zullen
ontwikkelen dan wel wat de organisatie voornemens is aan
gezondheidszorgproducten te ontwikkelen.
Het gegeven dat gezondheidszorg zich ontwikkelt van een aanbod naar een
vraaggestuurde marktpartij zal consequenties hebben over de vorm en inrichting
en dus de flexibiliteit van het gebouw.
Deze gegevens kunnen ondergebracht worden in een z.g. functie- en omstandig-
hedenmatrix welke behulpzaam is bij het formuleren van de flexibiliteiteisen.
Onze ervaring leert dat ziekenhuisorganisaties meer waarde hechten aan initiële en
ombouwflexibiliteit en wat minder aan volumeflexibiliteit.

De matrices kunnen behulpzaam zijn bij het clusteren van ruimten met
vergelijkbare flexibiliteiteisen of flexibiliteitpotentie.

50
Kijkend naar matrix 1 kan gesteld worden dat er in hoofdzaak een viertal clusters
onderscheiden kan worden n.l.:
CD De beschouwende en kantoorachtige functies
@ De behandelende functies
@ De facilitaire functies
® De verpleegachtige functies
In welke mate de beschouwende en kantoorachtige functies in een gebouwdeel
geclusterd kunnen worden hangt af van de werkwijze van de organisatie.

Bouwkundige versus installatieve flexibiliteit

In het voorgaande is principieel onderscheid gemaakt naar verschillende vormen
van flexibiliteit: Initiële-, ombouw- en volume-flexibiliteit.
Daarnaast is onderscheid gemaakt naar flexibiliteitseisen en flexibiliteitspotentie en
dit op basis van de onderscheiden bouwkundige typologieën. Er dient tenslotte nog
aandacht besteed te worden aan de specifieke verschillen tussen bouwkundige- en
installatieve flexibiliteit.
Installaties kunnen conceptueel onderscheiden worden naar de centrale functie
(opwekking); distributie (horizontaal en verticaal); eindelement (afgifte) en last but
not least de regeling.
Een verdere beschouwing waarbij de aard van de diverse te onderscheiden
installaties betrokken wordt blijft hierbij buiten beschouwing, maar als voorbeeld
kan goed de klimaatinstallatie dienen.
Doel is om generieke oplossingen aan te dragen die een grote mate van variabiliteit
ten aanzien van de feitelijke invulling qua ruimten toelaten.

Keuze van klimaatsystemen

Installaties in gebouwen zijn geen doel op zich, maar hulpmiddelen om de beoogde
functionaliteit van deze verblijfsruimten te realiseren. Zo zijn de liftinstallaties
geschikt om een zeker percentage van de gebruikers binnen een zekere tijd op de
juiste etages te krijgen, zijn de klimaatinstallaties in staat om op verschillende
plaatsen bij divers gebruik het klimaat in de hand te houden, etc. Als men ten
aanzien van het ontwerp vanuit de (on)mogelijkheden van installaties wil
redeneren, dan dient dat dus te gebeuren vanuit de achterliggende doelstellingen
van functievervulling. Sommige installaties zijn hierbij ingrijpender dan andere. De
klimaatinstallaties kennen b.V. een grote interactie en interferentie met het gebouw,
liften met name een grote interferentie.

Zoals hiervoor aangegeven is er voor installaties sprake van een conceptuele

driedeling n.l.:
• Centrale functie
• Distributie
• Eindelement

Soms is deze indeling enkelvoudig, meestal herhaalt zij zich op 2-5

aggregatieniveaus in het gebouw. Elke centrale functie van een lager
aggregatieniveau is eindelement van het naast hogere systeem. Beschouwt men de
klimaatinstallaties dan vallen de herkenbare systeemkeuzes (inductie-, VAV-,
koelplafondsystemen) op het laagste niveau, die van de "herkenbare"
eindelementen. Desalniettemin loopt dit onderscheid een aantal aggregatieniveaus
door. Een VAV-Iuchtbehandelingskast is, bij gelijkblijvend vloeroppervlak, wezenlijk
anders dan een LBK ten behoeve van inductiesystemen. Slechts op het niveau van
de centrale energievoorziening (energie, warmte en koude voorziening) is de
benadering weer systeem a-specifiek.

51
Belangrijk aspect van de klimaatinstallatie is het vermogen om te koelen, hierna is
weergegeven wat de maximale koelvermogens van de verschillende in de praktijk
toegepaste klimaatsystemen zijn in W/m 2 bvo. Bij de selectie in de praktijk spelen
natuurlijk meer parameters, maar voor beslissingen op hoofdlijnen volstaat deze
benadering.

Systeemkeuze Koelvermogen (W/m 2 ) Opmerking

Nat. ventilatie 0-10 Niet beheersbaar
3 vv, geen koeling 0-20
3 vvo topkoeling 10-20
VAV 20-35 Tochtgevaar, grote kanalen
Inductiesystemen tot 50 Tochtgevaar
Fan coil systemen tot 70 Tocht, geluid
Koelplafonds tot 80

De totaal optredende koellast bestaat uit een intern en een extern deel. In de
praktijk varieert de interne warmtelast (personen, apparatuur, verlichting en
operationeel gebruik) bij kantoorfuncties veelal van 20 tot 60 W/m 2 . Specifieke
ruimten met zware apparatuur kunnen in voorkomende gevallen hier een nog
grotere apparatuurbijdrage aan toevoegen (b.v. He: tot 90 W/m 2 ). Bij nog hogere
warmtedissipaties wordt de warmtedissiperende apparatuur veelal afzonderlijk
opgesteld of van waterkoeling voorzien.

De externe warmtelast is sterk afhankelijk van de locatie aan de gevel, de oriëntatie

hiervan, de gevelkwaliteit w.o. zonwering en wederom het operationeel gebruik. In
de praktijk varieert deze last zeer sterk met voorkomende waarden voor zonbelaste
gevels tussen: 10 en 50 W/m 2 , hoewel bij grote glaspercentages in combinatie met
gemiddelde ZTA-waarden waarden tot 100 W/m 2 denkbaar zijn.

Samengevat kan een en ander aldus worden aangegeven:

Warmtelast W/m 2 Opmerking

Intern 20-60 Soms tot 90 W/m 2 , naast apparatuur weinig beïnvloedbaar
Extern 10-50 Soms tot 100 W/m 2 , goed beïnvloedbaar door gevel
Totaal 30-110

Uit deze beschouwing blijkt duidelijk dat een geschikte systeem keuze direct
afhankelijk is van de in- en externe warmtelasten alsmede de plaats ten opzichte
van - alsmede de kwaliteit van de gevel. Tevens blijkt duidelijk dat maatregelen
genomen moeten worden (bij veel apparatuurwarmte b.v. waterkoeling) dan wel
eisen gesteld moeten worden aan de kwaliteit van de gevel omdat men anders in
situaties komt waarbij zelfs de meest extreme oplossingen geen soelaas meer
bieden.

52
Oplossingsrichtingen
Allereerst is de constatering gerechtvaardigd dat de externe warmtelast goed
beïnvloedbaar is en door een hoogwaardige kwaliteit van de gevel voor te schrijven
dit deel van het probleem geminimaliseerd kan worden. Indien de warmtelast als
gevolg van de gevel op 10-15 W/m 2 gemaximeerd wordt (b.v. Z/Z-W, 1/3 glas en
12% ZTA), dan is de bijdrage aan de koel last duidelijk ondergeschikt aan die van
de interne warmtelasten. Hiermee is een grote mate van flexibiliteit verkregen
omdat het hiermee niet meer uitmaakt of een ruimte aan de gevel ligt of niet in
relatie tot de klimaat-systeemkeuze.
Een tweede uitgangspunt dat relevant is, betreft een maximering aan de warmte-
dissipatie aan de omgevingslucht van apparatuur. Bij bijzondere ruimten (MRI, CT,
etc.) vindt in toenemende mate directe waterkoeling plaats hetgeen ook voor
andere ruimten maximaal moet worden nagestreefd.

Onderscheid (ventilatie)lucht- en watervoerende systemen

Voor het resterende deel aan koellast, zeg: 30 - 75 W/m 2 is nog immer nagenoeg
de volledige oplossingsruimte aan klimaatsystemen benodigd. Hierbij kan echter wel
zinvol onderscheid gemaakt worden tussen luchtsystemen op basis van
ventilatiebehoefte (beperkte koeling) en watervoerende systemen (zwaardere
toepassingen). Deze systeemverzamelingen kenmerken zich enerzijds door
uitsluitend luchtkanalen met een zeker ventilatie- en/of circulatievoud en door
systemen met beperkte luchtvoor-zieningen met additionele watervoerende koeI-
en warmtevoorzieningen. Indien men in staat is de gebieden waarbinnen een van
de twee toereikend is te kunnen duiden, kan men zich beperken tot de
hoofdstructuur enerzijds en de latere invulling anderzijds. De dimensionering en
inpassing van de watervoerende systemen luistert veel minder nauw dan die van
luchtvoerende systemen. Het is verstandig om de dimensionering hiervan
toekomstgericht uit te voeren.

Optimalisering versus historische minimalisering

Voorts moet geconstateerd worden dat "optimalisering" van de klimaatinstallaties
tot nu toe in de gebruikelijke bouwpraktijk niet veel meer dan min imalisering van
de betreffende capaciteit betrof. Tevens moet hierbij aangetekend worden dat de
optimalisering van dergelijke capaciteiten scherpe optimaliseringen betreffen
waarbij, bij een kleine afwijking van de uitgangspunten, de resultaten snel en soms
catastrofaal afnemen. Dit is hoofdzakelijk de reden van vele probleemgebouwen in
Nederland en niet alleen voor de gezondheidszorg.
In algemene termen is een zekere mate van toekomstgerichte dimensionering
noodzakelijk vanuit de te verwachten ontwikkelingen. Zij is tevens relatief
goedkoop, maar wordt vanuit een calvinistisch erfgoed nauwelijks toegepast.

Installatie-uitgangspunten
Een mogelijke standaard installatie ten behoeve van het nieuwe ziekenhuis, waarbij
daadwerkelijke invulling op een zeer laat moment mogelijk is, ziet er b.v. als volgt
uit:
Ventilatievoorzieningen (m.u.v. de speciale afdelingen zoals: OK's, IC's, laboratoria
e.d.) van minimaal 3 à 4 v.v. (verdichting!) met topkoeling en zo mogelijk eigen
(regeltechnische) beïnvloeding. Ten minste zelf te openen ramen in die delen
waarbij dit zinnig en haalbaar is.

53
Additionele koeling uitsluitend op basis van watervoerende systemen in twee
trappen, inductie- en koelplafondsystemen.
Randvoorwaarden hierbij ten aanzien van maximaal optredende interne
warmtelasten (tot 60 Wjm 2 ) en te stellen eisen aan de gevel (tot 15 Wjm 2 ), opdat
de voorgestelde installatiesystemen daadwerkelijk kunnen functioneren.
Op deze wijze is het mogelijk bij adequate duiding van gebieden met verhoogde
koel behoefte ons te beperken tot de hoofdinstallatie-infrastructuur (basis uniforme
ventilatievoorziening en watervoerende infrastructuur) en pas op een later moment
de feitelijke invulling (inductiesystemenjkoelplafonds) vast te leggen.

Distributiesystematiek
De ontsluiting van bedrijfsstoffen inclusief de klimaatsystemen zal ten behoeve van
de beoogde flexibiliteit plaatsvinden door een fijnmazig netwerk van schachten met
een nader te bepalen stramien. Hiertoe wordt in een regelmatig patroon, relatief
kleine, hoewel op zich toekomstgerichte gedimensioneerde schachten in de lay-out
opgenomen en worden er op etageniveau installatiedistributiegebieden
vrijgehouden.

Regeltechniek
Om tot een zo laat mogelijk moment de feitelijke indeling van ruimten te kunnen
uitstellen dient ook de regeltechniek hierop te kunnen anticiperen. Nieuwe
ontwikkelingen op basis van LON-technologie vormen hierbij een mogelijke
oplossing. Deze hebben tevens het voordeel dat latere herindelingen
(ombouwflexibiliteit) hiermee gegarandeerd zijn. Indien de behoefte hieraan minder
is, is de LON oplossing een "overkill", zij dient derhalve met beleid te worden
toegepast. Wel dient hierbij de randvoorwaarde gesteld te worden dat
bouwkundige- en installatieve stramienen samenvallen.

Conclusie
In het voorgaande is een methode aangegeven om op een systematische wijze van
de verschillende functies in een ziekenhuis vast te stellen op welke wijze er,
gekeken naar typologieën, een optimale clustering kan plaatsvinden vanuit de
flexibiliteitsgedachte van de installaties, tevens is aangegeven wat dit b.v. betekent
voor onder andere de klimaatinstallaties; geconstateerd is dat mate van flexibiliteit
van deze installaties samenhangt met onder andere het voorzieningen niveau van
de aangebrachte basisinstallaties alsmede de fijnmazigheid waarmee gewerkt
wordt.
Tevens kan hieruit afgeleid worden dat dit gepaard gaat met meerkosten, de hoogte
van deze meerkosten is echter afhankelijk van de mate van flexibiliteit, anders
gezegd de installaties van een gebouw hoeven de flexibiliteit van een ziekenhuis
niet in de weg te staan indien men maar bereid is de meerkosten te accepteren.
Kijkend naar de vraag hoe flexibel de werkplek is in een ziekenhuis kan gesteld
worden dat met name bij de kantoorachtige functies er sprake kan zijn van
flexplekken en door deze functies optimaal te clusteren kan er ook maximaal
gebruik gemaakt worden van de voordelen van flexplekken.

54
MAINFRAME OF DESKTOP

ir. G. Groot Zwaaftink

EGM architecten bv
MAINFRAME OF DESKTOP

In het kader van techniek en installaties is dit een aardige metafoor. Het is het beeld
dat een vergelijking tussen de projecten UMC Utrecht en UMC St Radboud bij mij
oproept. Beide projecten betreft de vervanging van een wijdlopig, complex gegroeid
academisch ziekenhuis door een geconcentreerde, efficiëntere nieuwbouw. In Utrecht
was het de vervanging van een uit een historie van klinieken gegroeid geheel, nooit
als één geheel geconcipieerd, op een nieuwe plek buiten de stad .
In Nijmegen was ooit wel een verenigend concept, maar heeft groei onder telkens een
andere "Zeitgeist" geleid tot een verspreide opzet. Hier wordt nu op de plek zelf
vernieuwd en de eisen die dat proces stelt hebben geholpen om te komen tot het
concept van een dynamisch gebouwmodel.

UMC Utrecht

. I[ Ir ~_o [SJ11
17 1 17

• .--
-
DJl [[ 10
r

f9]jl
6 4

(Illustratie AZU-structuurplan)

UMC Utrecht, ofwel het AZU zoals de naam toen luidde, is ontworpen op dezelfde
basis als de academische ziekenhuizen in Amste rdam en Leiden: de Standaard Pro-
grammering. De functies zijn hier anders geordend dan in Amsterdam. Opvallende
verschillen zijn de nevenschikking van de bedden huizen ten opzicht e van onderzoek
en behandeling, en de hiërarchische ontsluiting van de afdelingen. Het geheel is te
zien als een Mainframe computer: één grote machine . Niet ten onrechte werd in de
ontwerpfase gesproken over de "monoliet" als het over het totaal aan grote bouw-
delen ging. Het ontwerp wordt beschouwd als zelfstandig functionerend lichaam. In-
stallaties zijn geïntegreerd in de bouwmassa , en de infrastructuur loopt als een ring
onder de bouwdelen door. Qua uitbreidingen zijn er in de ontwerpfase principerichtingen

57
 AZU+randgebieden

UMC St Radboud
UMC-structuurplan, uitgangssituatie en eindbeeld

L _

u. ,

58
aangegeven, inmiddels opgesoupeerd door hoofdzakelijk de medische faculteit, het
militair hospitaal en de Creveld kliniek. Het Wilhelmina Kinderziekenhuis is er aan
gekoppeld, een verbondenheid op afstand. Aan de oostzijde, waar het accent op
intensief klinische functies ligt blokkeert een eerste uitbreiding van radiotherapie ge-
deeltelijk verdere uitbouw. De openbaar vervoer baan daarachter begrenst het ter-
rein definitief.

De aanleiding in Nijmegen om tot een vernieuwbouwproces over te gaan was

inefficiëntie van de gegroeide situatie en een aanzienlijke asbestproblematiek. In
tegenstelling tot Utrecht is hier sprake van vernieuwbouw. Op dezelfde locatie wordt
het complex successievelijk vernieuwd. Dit laatste impliceert, dat het bedrijf in alle
stadia van bouw moet blijven functioneren, een eis die zowel qua logistieke als tech-
nische koppelingen aandacht vraagt.

, -;r; .,.

I "J '
~ - I

vergelijking vliegtuigpier

Het antwoord op deze vraag is het concept "centrale as ". De bouwdelen worden ge-
zien als vl iegtuigen die aanleggen aan een cent raal ve r keersg eb ouw, een
verkeersgebouw dat onafhankelijk is en los staat van de functionele bou wdelen. Dit
verkeersgebouw is tevens de infrastructurele ruggengraat van het compl ex. Door de
onafhankelijkheid van dit gebouw zal het in de toekom st mogelijk worde n bouwdelen
te vervangen zonder de navelstreng problemen die wij in het huidige proces t egenko-
men. De bouwdelen worden als desktop computers die tezamen het geh ee l in de lucht
houden. Overigens zal de ICT ontwikkeling er naar mijn mening toe leiden dat afstan -
den relatiever worden. Het informatievergarende deel za l door goede Datakoppelingen
kunnen functioneren in ruimtelijk gescheiden bouwdelen .

Ontwerp Centrale as

59
Functioneel
De centrale as moet functioneren als zelfstandig verkeersgebouw en als technische
infrastructuur. Uitgangspunt is een horizontale gelaagdheid, die door het complex
heen richtinggevend is.

De indeling is:
5 Laboratoria en Staf
4 Laboratoria en Staf
3 Klinische laag, O.K.'s, IC's enz.
2 Diversen ondersteunend 1 en 3
1 Ambulant klinische laag, poliklinische O.K.'s.
o Bezoekers, patiënten, personeel; de poliklinieken
-1-1 Logistiek
-1-2 Techniek

Deze functionaliteit bepaalt de minimale breedten. Deze variëren van 5,5 meter voor
de logistiek op -/-1 en voor het publiek op 0 tot ca 2,5 meter voor de staf op laag 5.
Het bouwen over een doorfunctionerende bestaande -/-2 bepaalt overigens de breedte
op bijna 8 meter nominaal.

De verticale verkeersstructuur, stijgpunten met 4 liften, trappenhuis en logistieke

buffers, zijn geconcentreerd bij de bouwdelen met het meeste verkeersaanbod, maar
functioneren ook voor de overzijde van de as.

, a r i i:1n ~ 2

plattegrond en doorsnede as

Ruimtelijk
De polikliniek laag 0 moet zich als ontvangstlaag manifesteren en is volledig afge-
scheiden van de logistiek eronder. Naar boven is openheid gewenst. Een ruimtelijk
verband onderstreept het intermediaire karakter van de as en stimuleert een heldere
oriëntatie. Een cesuur is echter gelegd bij de klinische laag 3. Functioneel valt hier
een concentratie beddenverkeer te verwachten. Dit gegeven is aanleiding geweest
om laag 3 constructief in te zetten als drager van de opgehangen lagen 1 en 2.

60
Aan het dak (6) hangen op dezelfde wijze 4 en 5. De lagen 1,2,4 en 5 zijn bruggen
met onderling verschillende breedten met vides ernaast. Uitgebreid is onderzoek ge-
daan naar risico's van hoogteverschillen over meerdere lagen, resulterend in deze
onderlinge verschillen.

Om de eerder genoemde oriëntatie verder te bevorderen zijn de zuid en noordgevel

zo transparant mogelijk gehouden. De noordgevel bestaat overigens voor een groot
gedeelte uit belendende bouwdelen met hun eigen massieve wand.

Perspectief as

Integratie techniek
De constructieve opbouw bestaat uit betonnen onderbouwen kernen, stalen opbouw
en bruggen, betonnen brugdek. Beton is daar toegepast, waar vervormingen mini-
maal gehouden moeten worden, staal waar mogelijk, om zowel de bouwsnelheid te
vergroten als een visueel minimale constructie te bereiken.

Techniek is in een verkeersgebouw vooral ook veiligheid. Bij calamiteiten in de bouw-

delen kan er via de as ontruimd worden, al hebben alle bouwdelen op zich hun eigen
voorzieningen. Laag 0 t/m 5 is luchttechnisch één grote ruimte. Deze ruimte is in zijn
geheel van sprinkler voorzien, wat in combinatie met de lage vuurbelasting een onbe-
schermde staalconstructie mogelijk maakt. Via rekenmodellen is door bureau Peutz
de rookverspreiding nagegaan. Luchttechnisch is laag 3 geen barrière omdat er langs
de gevel afstand is gehouden en er in de middenzone kleinere vides zijn toegevoegd.
Een transparante gevel op het zuiden met veel glas gecombineerd met weinig con-
structieve massa per m3 vraagt om extra aandacht. Alle plafonds worden uitgevoerd
als klimaatplafond waardoor naar behoefte koud dan wel warm water het klimaat
beïnvloedt. De zuidgevel is dubbel gedacht: een zonnescherm, een onderhoudszone
en een vliesgevel met zonwerende beglazing. Voor het zonnescherm is overwogen
photovoltaïsche cellen toe te passen, maar buiten dat die economisch zichzelf nog

61
niet terugverdienen is de beschaduwing door de aanliggende bouwdelen hiervoor te
groot, tegelijk te klein om het zomerwarmteprobleem te kunnen verwaarlozen . Als
zonnescherm zit in het ontwerp gescreend glas, alternatief hiervoor zijn vloerroosters
zoals wij die eerder bij de bibliotheek van het Radboud hebben ingezet. Om tot deze
oplossing te komen zijn modelberekeningen gemaakt, stap voor stap de parameters
op elkaar afstemmend.
~ AOVJE'5aUREAU PEUTZ ... ASSOCIES B, V. ~It/"""" I,r 4 : ~ .
\'1.... " ~

-.ö':N-«m,......
ko'1l.pef'UI,~"'lftq)~n". OI;ll 2' 3i t1f;e.4 !
a~II'IIIIt~O ff'l P:

'"

" ------------ -------' 1~\1

~ 11 ,. :. ~ 0 lr, ;} :;,~ ,," D , .. : , 111 H ;,)",

...... """ " &:'d~ . lr.:::,_

...... ZU·_AUl . .. _
....... - ....
! ... :Jtn_.,ID.... -'t*"'Z'I~
...t.""-...... _~ .... _."...,.,tW ~,.,

' - - - - - - - -- - - --------- -
Temperatuur en rook beelden

'»-_ < ~~. . . _ _ UoIIIIVIlJ"<:.,· .. ""

'~ .."' .... ~!;< ... 1J'l ... ;;..;... ·,~ .. a
~ ~._ b)< :>'.-d ' u >ti
""",",,,.~' OO;tt< _t>or"" ~
~ '_l M_ ol ..' :

62
Mogelijkheden dynamisch concept
Het UMC St Radboud blijft voorlopig bouwen. Momenteel wordt er gewerkt aan tranche
I, ongeveer de helft van het ziekenhuis-deel. Er zijn sonderende studies gedaan naar
een vervolg op Tranche 1. In de kortst denkbare tijdspanne geeft dat een horizon tot
2015 . Zeker is, dat op die termijn allerlei ontwikkelingen hun invloed zullen hebben.
De informatie technologie, bed-side chemistry, cliëntgerichtheid. Door het voortgaande
bouwproces zal het mogelijk zijn de meeste ontwikkelingen mee te nemen in de
ontwikkeling van de actuele bouwdelen, en door verschuivingen daarmee ook de
reeds gebouwde te actualiseren. De centrale as is een driedimensionale straat, en
daaraan kunnen ook andere dan ziekenhuis gebouwen liggen. Aankoppelen van een
verpleeghuis is een al geopperde mogelijkheid. Als de laboratoria voor antropogenetica
zo blijven groeien als de laatste jaren kan er een compleet clubgebouw aangekoppeld
worden. Af zal het complex nooit zijn.

Architectonisch betekent deze dynamische benadering het afzien van een eindbeeld.
Men moet zich rekenschap geven van de stedenbouwkundige setting en afspraken
maken over de grote lijnen, maar telkens andere gebouwen zullen eigen interpreta -
ties daarvan geven. Belangrijke afspraak is ook, dat er altijd één plek leeg moet
blijven, anders is er geen vervolg meer mogelijk. Daarin schuilt ook een belangrijk
probleem. Zolang een groot vernieuwbouwproces gaande is lukt het nog wel om de
nieuwe bouwdelen in dezelfde filosofie te maken, ze zijn even hoog als de centrale as
en maken efficiënt gebruik van de infrastructuur die de as biedt. Het probleem zijn de
kleine initiatieven, op afdelingsniveau belangrijk en urgent, op complexniveau te klein
en terreinverspillend. In de kantorenwereld zou zo'n aanvankelijk 30 tot 50 % gevuld
gebouw er worden neergezet. In de gezondheidszorg zal dat er ook van komen, maar
pas bij een duidelijker huisvestingsbeleid waarin groei en krimp van afdelingen geëf-
fectueerd kunnen worden.

Tot slot nog een analogie van de centrale as benadering op bouwdeelniveau. De ultiem
flexibele beeldvormende afdeling is een stationshal waarvan de dokshelters toegang
geven tot de opleggers die de apparatuur van dat jaar bevatten. Als de ontwikkeling
van medische apparatuur de snelheid van de chipontwikkeling gaat benaderen lijkt
mij dat een adequaat voorstel.

Pleinwand toekomst (schets op basis van containers)

Illustraties project UMC St Radboud : AHA, samenwerkingsverband van

EGM architecten te Dordrecht I Rotterdam
Nijst Idema Burger architecten te Amsterdam .

63
FLEXIBEL BOUWEN
- een verkenning van mogelijkheden en grenzen

ir. W.J.M. van Mier/o

Va/star Simonis
FLEXIBEL BOUWEN - verkenning van mogelijkheden en grenzen
ir. W.J.M. van Mierlo

Inleiding
Bouwen aan de gezondheidszorg - een uitdagende bezigheid die visie vraagt
van alle betrokkenen. Het is verleidelijk om, binnen de soms rigide kaders van strakke
planningen en te krappe budgetten, te vervallen in een ontwerpproces dat uiteindelijk
resulteert in standaardoplossingen:

• indelingen en inrichtingen als optelsom van de gebruikerswensen;

• technische invullingen conform de bouwstenen van het Bouwcollege.

Uiteraard zijn bovengenoemde elementen belangrijke uitgangspunten, maar om een

werkelijk flexibel, toekomstgericht gebouw te creëren, is meer nodig.

Is toekomstgericht bouwen van ziekenhuizen mogelijk? Want één ding is zeker: de

toekomst voorspellen kunnen we niet. Wat wel mogelijk is, is lessen trekken uit het
verleden en huidige ontwikkelingen in kaart brengen. Als we dat doen, moeten we
constateren dat wat vandaag een verpleegafdeling is, morgen de directie en staf-
functies herbergt en overmorgen onderdak moet bieden aan weer een andere functie.

Waar de voorspelbaarheid van de functie van een afdeling in de toekomst welhaast

onmogelijk is, past slechts één antwoord: bouwen voor de gezondheidszorg betekent
flexibel bouwen.

Tempoversnelling ontwikkelingen
Gelet op de lange ontwikkelingsduur van nieuwbouwziekenhuizen is het onvermijde-
lijk dat de gedurende het proces van ontwerp en realisatie maatschappelijke en poli-
tieke ontwikkelingen steeds om bijstelling van het ontwerp vragen. Maar ook bij reno-
vaties, die vaak in een korter tijdsbestek gerealiseerd (kunnen) worden, hebben maat-
schappelijke ontwikkelingen een grote invloed.

Twee recente voorbeelden:

• Ten gevolgen van fusies tussen ziekenhuizen ontstaan regionale zorgcentra,
waarbij gedacht wordt aan een centraal ziekenhuis met alle functies, en "buiten-
posten" voor de poliklinische zorg dichtbij de mensen. Zo ontstaan ziekenhuis-
Iocaties die omschakelen van 24 uur per dag open tot 8 uur per dag open. Nog
tijdens de renovatie van een volledige spoedeisende hulp (24 uur per dag) viel het
besluit tot een beperktere openstelling met uiteraard minder faciliteiten.
• Nog tijdens het ontwerpproces voor een afdeling radiotherapie kon het ontwerp
proces vrijwel opnieuw beginnen in verband met de politieke besluitvorming om
de beschikbare faciliteiten landelijk zo snel mogelijk fors uit te breiden.

67
Eisen aan flexibel bouwen
In de tijd gezien vinden in een ziekenhuis ook binnen de theoretische levensduur van
de technische installaties permanent aanpassingen van het gebouw plaats. Interne
verbouwingen leiden vaak tot hoge kosten, zeker als sprake is van een functie-
verandering. Niet zelden leidt dit praktisch tot kaalslag en een geheel nieuwe opbouw
van bouwkundige en installatietechnische componenten. Is dit noodzaak of een ge-
volg van te weinig flexibiliteit in het concept?

Het veranderen van indelingen, dat wil zeggen het verplaatsen van wanden, heeft
vaak behoorlijke technische consequenties.
Tenzij:

Stelling 1: flexibel bouwen betekent geen installatietechnische componenten in

scheidingswanden.

Stelling 2: flexibel bouwen betekent (de mogelijkheid tot) meer verticale struc-
turen.

Zonder al concreet geworden te zijn, zal een ieder vanuit zijn of haar ervaring besef-
fen dat flexibiliteit geld kost. Ja, zeker in eerste aanzet, bij de initiële investering.
Over de totale levensduur gemeten is dit maar zeer de vraag . Voor installatiedelen
wordt door opdrachtgevers steeds vaker gevraagd om naast de initiële investeringen
ook de levensduurkosten in beeld te brengen . Voor technische componenten is dit
nog relatief eenvoudig (namelijk het meewegen van energie- en onderhoudskosten).
Het in geld kwantificeren van de flexibiliteit van een gebouwconcept is uiteraard las-
tiger, maar niet onmogelijk.

In de Bouwadviseur van april 2000 wordt een rekenmethodiek gepubliceerd zoals

ontwikkeld aan de TU Delft, afdeling Bouwkunde.

Stelling 3: echt flexibel bouwen vraagt de bereidheid te investeren in toekom-

stige besparingen.

Uiteraard is het wenselijk de extra investeringen zoveel mogelijk te beperken. Dit

betekent dat gezocht moet worden naar standaardcomponenten en een grote mate
van herhaling.
Dit leidt tot

Stelling 4: flexibel bouwen betekent kiezen voor een modulaire opzet.

In het verdere verloop van deze bijdrage wordt nader op de stellingen ingegaan.

68
Installatie vrije scheidingswanden
Om herindelingen eenvoudig, snel en relatief goedkoop uit te kunnen voeren is het
wenselijk dat zo min mogelijk aanpassingen aan de installaties hoeven plaats te vin-
den. De huidige stand van de techniek maakt dit zeker mogelijk.

In willekeurige volgorde een aantal voorbeelden:

• de verlichtingsschakelaar kan vervangen worden door een infrarood bediening;
om de kosten beperkt te houden kan de verdere opbouw van de verlichtings-
schakeling redelijk conventioneel zijn, waarbij koppelen van armaturen op een
schakeling relatief eenvoudig kan geschieden;
• aansluitpunten voor telefonie zijn in principe niet nodig; draadloze systemen bin-
nen gebouwen zijn technisch mogelijk (wellicht op enkele afdelingen binnen een
ziekenhuis niet wenselijk);
• het aantal data-aansluitpunten wordt in de praktijk vaak overdreven; beperk het
aantal en maak de afweging tussen de thans vaak gebruikelijke "sterbekabeling"
(ieder aansluitpunt wordt rechtstreeks op het patch panel in de SER-ruimte aan-
gesloten) of een zogenaamd zone wire box systeem (aansluitpunt wordt aange-
sloten op dichtstbijzijnde verdeelbox in het verlaagd plafond in de gangzone);
• plaats temperatuuropnemers voor de klimaatregeling niet op de wanden (bijvoor-
beeld bij wervelroosters is een mogelijke positie in het hart van rooster, ca. 10 cm
onder het rooster);
• in geval van individuele regelingen (wenselijk, maar komt uit kostenoverwegingen
lang niet overal voor) de versteleenheid aan de gevel plaatsen.

Voorzover nog aansluitpunten benodigd zijn (wandcontactdozen, medische gassen,

etc.) moeten deze zoveel mogelijk geplaatst worden in:
• wandgoten aan de gevel;
• flexibel in het plafondsysteem te plaatsen zuilen;
• architectonisch vormgegeven elementen op de tussenwanden.

Uiteraard moet de uitvoering zodanig zijn dat de aansluitpunten eenvoudig af te kop-

pelen zijn in bijvoorbeeld de gangzone.

Modulaire opzet
Bij de hierboven genoemde installaties is het maken van keuzes en implementatie
relatief eenvoudig. Een goede integratie van architectuur en installaties is gewenst en
een financiële afweging noodzakelijk. De grootste problemen doen zich voor bij het
flexibiliseren van de luchtbehandelinginstallaties (met name lay-out en dimensionering
van de kanalen) en de plaatsing van sanitaire groepen. Bij dit laatste moet bedacht
worden dat bij aanpassingen van afdelingen met veel sanitair, ook op de onderlig-
gende verdieping veel overlast veroorzaakt wordt.

Ten aanzien van de luchtbehandeling wordt de installatie veelal op maat ontworpen

voor de eerste indeling. Dit kan bij verandering van functie, maar ook bij herindelin-
gen met ongewijzigde functie, al snel leiden tot het demonteren en opnieuw aanbren-
gen van het kanaalwerk. Immers, de vereiste luchthoeveelheden per vertrek variëren
van drievoudig tot zesvoudig (zeer specifieke functie als operatiekamers en een
aantal ruimten binnen apotheek en laboratoria worden hier buiten beschouwing gela-
ten). Voor de dimensionering van het kanaalwerk is tevens de volgorde van de ligging
van de ruimten van belang. In veel ziekenhuizen is sprake van centraal gelegen schach-
ten met relatief lange kanalen over de afdelingen.

69
Een voor de hand liggende oplossing om meer flexibiliteit in te bouwen is het
overdimensioneren van de kanalen en kiezen voor een constante doorsnede, dus niet
verlopend. Ervan uitgaande dat doorgaans sprake is van een mix van ruimten die 3-
voudige tot 6-voudige ventilatie vragen, kan bijvoorbeeld uitgegaan worden van een
gemiddeld 4,5-voudige ventilatie.

Voor sanitaire units lijkt het nog lastiger om flexibiliteit te creëren. In de praktijk
hebben herindelingen meestal een complete herziening van het sanitaire ontwerp tot
gevolg.

Beide problemen overziend, de flexibilisering van het zowel het luchttechnische als
het sanitaire ontwerp, dringt zich de gedachte op van een meer verticaal gerichte
ontsluitingsstructuur. Dit houdt in dat meer, doch kleinere schachten gecreëerd wor-
den, die een beperkt verzorgingsgebied kennen. Idealiter worden de sanitaire groe-
pen in de nabijheid van de verticale ontsluitingsstructuren geprojecteerd. Voorstel-
baar is, dat bij het initiële ontwerp niet alle schachten gemaakt worden, maar wel de
plaatsen gedefinieerd waar verticale ontsluiting in de toekomst mogelijk is (dit heeft
met name constructieve consequenties).

De uitdaging voor de ontwerpende partijen is het ontwikkelen van een concept waar-
binnen diverse plattegronden, dat wil zeggen de huisvesting van verschillende afde-
lingen, gerealiseerd kunnen worden met minimale aanpassingen aan gebouwen in-
stallaties. Het lijkt op het eerste gezicht logisch verstandig om hierbij aansluiting te
zoeken bij de vanuit de brandvoorschriften bekende compartimentgrootte van 500
m2.

Indien een dergelijk concept ontwikkeld kan worden, en redelijk consequent als moduul
in het gebouw herhaald kan worden, kunnen ten gevolgen van de grote repetitie-
factor de meerkosten (deels) terugverdiend worden.

Bij een studie naar een modulaire opzet van eenheden voor een verpleeghuis, waar-
aan door ons bureau is meegewerkt, is aangetoond dat dit soort concepten te realise-
ren zijn. In dit geval zelfs binnen de bestaande kostennormen.

Tenslotte
In deze bijdrage zijn enkele (technische) mogelijkheden en gedachten aangegeven
om tot een meer flexibele opzet van de gebouwen in de gezondheidszorg te komen.
Hierbij wordt alleen gebruik gemaakt van al bestaande en toegepaste technieken.
Uiteraard kan men al snel kostentechnische tegenwerpingen maken of bezwaren van
praktische aard zien bij het vinden van de optimale plattegronden.

Desalniettemin is het de moeite waard om te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn.

Werkelijk geïntegreerd en flexibel bouwen is alleen mogelijk als vooraf duidelijk de
wensen geformuleerd. Als het team (opdrachtgever, architect en installatie-adviseur)
de lat in eerste instantie niet hoog legt, de uitdaging niet zoekt, zal het optimale
resultaat niet gevonden worden.

Uiteraard moeten we wel realistisch blijven.

70
VAN BEHEERSING NAAR BEZIELING

ir. A. van Reeuwijk MBA

adviseur Twynstra Gudde
VAN BEHEERSING NAAR BEZIELING
ir. A. van Reeuwijk MBA

Als u gaat bouwen aan de gezondheidszorg hebt u als opdrachtgever

een keuze: ga ik regels volgen of ga ik regels maken?
De regels en richtlijnen in de gezondheidszorg die er zijn, zijn goed, om wat ze zijn en
omdat ze er zijn. Daar is verder geen waarde oordeel over uit te spreken. Want regels
bieden houvast, ordenen, gaan ongewenste uitwassen tegen, bieden zekerheid, het is
alleen wel eens moeilijk om de weg te vinden in het woud van die regels en richtlij-
nen. Het zijn alleen niet allemaal uw regels, sommige dingen mogen niet en ervaart
u als beperkend, andere dingen moeten en ervaart u als een last. Als u gaat bouwen
aan de gezondheidszorg
waarbij u de regels volgt
gaat u trachten daar het
uiterste uit te halen, het
budget te maximaliseren
en dat daarna ook op te
maken. En dat mag, na-
dat de vergunning is ver-
strekt, dat doorstaat de
objectieve toets. De on-
derliggende waarde is so-
berheid en doelmatigheid,
het streven naar effi-
ciency. Dit levert gebou-
wen op die een efficiënte
patiënten- en goederen-
logistiek kennen maar
verder tamelijk betekenis-
loos zijn. Het bouwen aan de gezondheidszorg moet dan vooral beheerst worden.
Daar zijn methoden als Projectmatig Werken voor, daar zijn projectmanagers en kosten-
bewakers voor. En dat is goed, want projecten moeten nu eenmaal beheerst worden.
De sfeer, de energie, van die projecten kan worden gekenmerkt als onderhandelen.
Na een gewonnen onderhandeling ontstaat er een precedent, er volgt een nieuwe
regel of richtlijn. Een reparatiewet. Er gaat wat wringen, bijvoorbeeld de maatschap-
pelijke acceptatiegraad van wachttijden in de gezondheidszorg. Als gevolg 'komt er
geld beschikbaar' en wordt de norm wordt bijgesteld. Gaandeweg wordt de verwar-
ring groter, is er sprake
van een paradigma shift,
ontstaat er chaos en daar-
mee behoefte aan nieuwe
zekerheden en nieuwe
waarheden, die geboden
kunnen worden door an-
dere wetmatigheden uit
andere werelden of door te
zoeken naar de sterkte in
onszelf.

73
Dit vergt moed, overtuiging en zelfbewustzijn. Bij het bouwen aan de gezondheids-
zorg verstrekt u geen opdracht voor het realiseren van een project. U stapt een
proces in.
De weg is de herberg . U weet niet waarheen die leidt maar geloof me, het is een
mooie weg en onderweg zijn is misschien wel leuker dan ergens heengaan. Er is
misschien wel geen ander houvast dan vertrouwen in u zelf. Om die weg in te kunnen
slaan moet u afrekenen met de mythes en afscheid nemen van de zekerheden van de
vorige werkelijkheid. Daar helpt Projectmatig Werken niet bij, wel het vertellen van
verhalen, het creëren van nieuwe denkbeelden om te kunnen veranderen.

Er is vertrouwen in u zelf en in uw adviseurs nodig om op stap te gaan. Eén stap

tegelijk te nemen en in de volgende stap het geleerde van de vorige stap betrekken.
Ontwerpen wordt ontwikkelen, discussie wordt dialoog, hij en zij wordt wij, project-
management wordt procesbegeleiding, ver-
beteren wordt vernieuwen, beheersing
wordt bezieling. Er is geen beeld nodig waar
achter aan gejaagd wordt, geen resultaat
wat moet worden behaalt, geen verwach-
ting waaraan moet worden voldaan. Wat
helpt is een richtinggevende visie. De rich-
ting kan gevonden worden door hardop te
dromen over ambities, gedachten vrij te
laten, open te staan voor werkelijkheden
uit andere werelden, op zoek te gaan naar
de eigen sterktes, de eigen identiteit. Door
in het gedrag dicht bij de eigen identiteit te
blijven (authentiek gedrag te vertonen)
worden medewerkers geboeid en patiënten
gebonden. Dan is wat u bouwt aan de ge-
zondheidszorg herkenbaar, heeft het bete-
kenis.

Misschien vindt u dan iets moois als het

Centre Arab du Monde van Jean Nouvel. Een
gebouw dat staat in Parijs waarvan de ge-
vel bestaat uit een groot aantal diafragma's.
De foto elektrische cellen openen of sluiten
de diafragma's afhan-kelijk van de lichtinval.
Architectuur en installaties zijn één.

74
Het beeld is ook onmiskenbaar Arabisch, meer sterren dan in de vertellingen van
1001 nacht.
Misschien ziet u de "Ziekenhuisjes op wielen"(NRC Handelsblad, dec. 2000), de vracht-
wagens die tussen de ziekenhuizen in Delfzijl, Winschoten en Stadskanaal pendelen
met een MRI en een Hartcatheterisatiekamer dan als de meest innovatieve afdeling
Radiologie van Nederland.

Twynstra Gudde heeft medio 1999 heeft drie wereldbeelden omschreven en die sinds-
dien in diverse publicaties verder gebracht. De vorm of versie die volgt in dit essay
definieert de werelden globaal en geeft aan de hand van verschillende manieren van
kijken, denken en handelen aan hoe u als opdrachtgever bouwt of wilt bouwen aan de
Gezondheidszorg.
In de wereld van het onderhandelen vraag u aan uw adviseurs om het bouwen aan de
gezondheidszorg te regelen, de weg te vinden in het woud van regels en richtlijnen,
te voldoen aan het toetsingskader. De oplossing die daar uit voortkomt is op zijn best
vergelijkbaar, maar beter, dan de vorige.
In de wereld van het ondernemen vraag u aan uw adviseurs om het bouwen aan de
gezondheidszorg te onderzoeken. Het onderzoek kan in gaan op het vergelijken met
andere sectoren en andere wetmatigheden. U stelt die vraag omdat u het idee heeft
dat door andere wetmatigheden te volgen, een betere oplossing kan worden gevon-
den. Die oplossing kan beter zijn op die aspecten waarop u het accent wenst te
leggen, maar sluit niet uit dat die op andere aspecten minder goed is. Hij is dus beter
in relatie tot de door u gestelde
doelen.

In de wereld van het ontplooien

drukt u aan uw adviseurs uw twij-
fel uit: "Stel ik wel de goede
vraag?". U zou met uw adviseurs
op zoek willen naar de wijze waarop
het bouwen aan de gezondheids-
zorg kan worden vormgegeven. Die
oplossing is anders, anders dan u
had verwacht, als u vooraf al wat
had verwacht. De oplossing is wel
dicht bij u zelf, bij wie u (als orga-
nisatie) bent, het drukt uw identi-
teit uit.

In het verleden zijn veel vragen

gesteld die horen bij de wereld van
het onderhandelen. Nu zien wij dat
er meer vragen worden gesteld die
horen bij de wereld van het onder-
nemen en de wereld van het ont-
plooien. En dat is spannend, want
het maakt ons allen wat onzeker.
Het vergt inderdaad moed, over-
tuiging en zelfbewustzijn.

75
Drie wereldbeelden

wereld van het ondernemen

- wereldbeeld
het leven is individualistisch
· financieel - economisch denken en handelen is leidend
· technologische revoluties veroorzaken vooruitgang
gezondheid
gezondheid is perfectie
· ziekte is een defect
· gezondheid is een recht
zorg
zorg wordt georganiseerd en geleverd door een markt van dienstverleners
· zorg heeft een high-tech-uitstraling

wereld van het onderhandelen

- wereldbeeld
· mensen moeten verantwoordelijk leven
· er zijn altijd verschillende belangen waartussen moet worden gelaveerd
- gezondheid
· gezondheid is het kunnen functioneren in de maatschappij
· gezondheid beheer je
- zorg
zorg is een maatschappelijke functie
zorg is vastgelegd in protocollen
zorg heeft een sociotechnisch karakter

wereld van het ontplooien

- wereldbeeld
· wij streven naar een bewust leven
· vooruitgang krijgen wij door het verbinden van tegenstellingen
- gezondheid
· gezondheid is een zienswijze
· ziekte is onbalans van lichaam, geest en ziel
- zorg
zorg hoort bij het leven
zorg heeft een spirituele en een therapeutische zijde
zorg is maatwerk.

76
Wat is uw visie op het organiseren van bedrijfsprocessen ?

wereld van het ondernemen

- medewerkers tonen en cliënten verwachten cliëntgericht gedrag
- centrale opgave is het managen van kennisintensieve dienstverlening en geld op
het gebied van gezondheidszorg
- soortgelijke behandelingen zijn verkrijgbaar op verschillende ambiance- en prijsni-
veaus
- distributie van dienstverlening op het gebied van gezondheidszorg vindt plaats daar
waar de gezondheidszorgonderneming meerwaarde kan bieden
- het management wordt gekenmerkt door rationale besluitvorming en een zakelijke
leiderschapstijl
- het managen van processen blijkt effectiever dan het managen van projecten

wereld van het onderhandelen

- medewerkers en patiënten functioneren in een geheel van procedures
- centrale opgave is het organiseren van hulpverleners en patiënten. Kostenbesparing
is hierbij een belangrijk uitgangspunt
- procedures zijn de resultante van een debat over de hoeveelheid zorg
- het management wordt gekenmerkt door politieke besluitvorming en een behe-
rende leiderschapstijl
- het managen van projecten kost veel tijd en energie

wereld van het ontplooien

- de gezondheidszorgorganisatie is gericht op het doorgronden van essenties in zich-
zelf en anderen
- het organiseren van interacties tussen mensen (medisch en niet-medisch, patiënt
en omgeving) en het genereren van ideeën en verwachtingen is de centrale opgave
- de behandeling en haar ambiance zijn een samenhangend geheel; de kosten per
behandeling zijn een gevolg van deze visie
- het management wordt gekenmerkt door organische besluitvorming en een reg is-
serende leiderschapstijl
- zelfsturing en autopiese wordt aangemoedigd.

77
Welke rol vervullen huisvesting en faciliteiten in uw instelling?

wereld van het ondernemen

- huisvesting versterkt de identiteit van de gezondheidszorginstelling: huisvesting is
soms tempel en soms een (mobiele) faciliteit
- veranderingsprocessen worden mede door het besturen van facilitaire processen
geïnitieerd
- er worden continu op pro-actieve wijze (huisvestings)locaties t.b.v. nieuwe
gezondheidsdienstverlening en aanpalende dienstverlening (bijvoorbeeld gezins-
hotei, health & sport center, GZ-E-commerce) ontwikkeld
- het bestuur, de staf en de regionale gezondheidszorgmanagers zijn separaat (als
holdingbestuur) gehuisvest
- het 'ziekenhuis' is een medisch expertise- en informatiewarenhuis met faciliteiten
(grossraum OK) die kennisuitwisseling stimuleren
- de waarde( -ontwikkeling) van het vastgoed wordt gebruikt als financieel en logis-
tiek instrument

wereld van het onderhandelen

- huisvesting ondersteunt met name de geklimatiseerde afwikkeling van logistieke
vraagstukken
- ontwikkeling van nieuwe locaties volgt op een decentralisatie enjof uitbreiding van
de zorgverlening
- ruimte voor aanpalende dienstverlening (bijvoorbeeld een hotel) is zeer beperkt
- het 'ziekenhuis' is een geconcentreerd regionaal medisch centrum
- het bestuur, de staf en de regionale gezondheidszorgmanagers zijn apart, maar in
het gebouwencomplex gehuisvest
- er is geen relatie tussen de jaarlijkse afschrijving, de waarde-ontwikkeling van het
vastgoed en de financieel-economische besturing van de instelling

wereld van het ontplooien

- huisvesting ondersteunt de behandeling door het aanbieden van ambiance; de huis-
vesting heeft met name een 'tempel'-functie
- de keuze voor een vestigingslocatie is het sluitstuk om de zorg te distribueren
- het 'ziekenhuis' is een campus van verschillende klinieken
- de huisvesting voor het bestuur en de staf is geïntegreerd met de behandelafdelingen
- afschrijving vindt plaats op basis van een financieringsarrangement.

78
Profiel van uw facilitaire organisatie

wereld van het ondernemen

- de facilitaire organisatie vertoont veel overeenkomsten met een warenhuis (shop
in shop) waar iedere bezoeker (patiënt, specialist, medewerker, gezinslid etc.) op
eenvoudige wijze de gewenste dienstverlening kan betrekken
- het management van de facilitaire organisatie is gericht op het faciliteren, vernieu-
wen en effectiever maken van (primaire) zorg processen
- het management van de facilitaire organisatie verbindt de talent-ontwikkeling van
medewerkers met de innovatieprogramma's van externe dienstverleners
- de facilitaire organisatie gebruikt haar financiële vermogenspositie om betere dienst-
verlening te realiseren; zij functioneert bedrijfseconomisch volgens het not-for-
profit principe

wereld van het onderhandelen

- de facilitaire organisatie beschikt over het exclusieve recht en de plicht om onder-
steunende dienstverlening aan de zorginstelling te mogen leveren
- het management van de facilitaire organisatie is gericht op verbetering van de
efficiency en flexibiliteit van facilitaire processen
- de keuze zelf doen of uitbesteden vergt veel tijd en energie
- de facilitaire organisatie verschaft, vanwege knelpunten in de planning, primaire
zorgafdelingen regelmatig een alibi voor het niet bereiken van resultaten
- de facilitaire organisatie is bedrijfseconomisch een cost-center

wereld van het ontplooien

- de facilitaire organisatie is niet als afzonderlijke organisatie-eenheid zichtbaar
- het management is gericht op het ontplooien van medewerkers en het geven van
betekenis aan het verblijf van patiënten en bezoekers
- sturing geschiedt op basis van het principe 'wat nodig is, moet er zijn'
- zelf doen of uitbesteden is geen issue: facilitaire taken zijn onderdeel van het
behandel proces
- vanwege de verwevenheid met de behandeling zijn facilitaire kosten niet direct
herleidbaar.

79
Kenmerken van de facilitaire dienstverlening in uw instelling

wereld van het ondernemen

- de facilitaire dienstverlening is afgestemd op verschillende cliëntgroepen; het
dienstenpakket heeft een doordachte portfolio
- de facilitaire dienstverlening betreft ook niet-traditionele facilitaire taken zoals IeT,
GZ-E-commerce, kennisontwikkeling, opleidingsfaciliteiten voor verpleegkundigen,
informatievoorziening en handy-man-service voor thuis
- de omzet van de facilitaire organisatie stijgt ieder jaar met circa 5%; de facilitaire
organisatie absorbeert ieder jaar circa 7% van de taken uit de (primaire) zorg-
processen
- de prijs van de dienstverlening is gebaseerd op een marktvisie: costieader in het
basisdienstenpakket en nicheplayer voor nieuwe taken

wereld van het onderhandelen

- de facilitaire dienstverlening is alleen afgestemd op de patiënt en de medisch spe-
cialist; de samenstelling van het dienstenpakket is historisch bepaald
- de omzet van de facilitaire organisatie blijft ongeveer constant
- beheersing van facilitaire kosten en omzet vindt haar oorsprong in het paradigma
'zoveel mogelijk zorg aan het bed' : de rol van dienstverlener is verweven met de
rol van beheerser/controller
- inzicht in de relatie tussen facilitaire kosten en prestaties is fragmentarisch
- de toewijzing van de verantwoordelijkheid voor medisch facilitair en traditioneel
facilitair dienstenpakket is een blijvend debat

wereld van het ontplooien

de facilitaire dienstverlening is een integraal onderdeel van de behandeling: er is
een breed overgangsgebied tussen medisch en niet-medisch (facilitair)
- de facilitaire taken genieten hetzelfde respect als de overige (medische) taken
- de prijs en de omzet van de facilitaire dienstverlening zijn vanwege hun verwevenheid
met de behandeling niet meer direct herleidbaar
- de dienstverlening is gericht op het binden en verbinden van medewerkers en pa-
tiënten met de missie van de zorginstelling.

80
Uw kansen om de ontwikkeling van huisvesting en faciliteiten te
stimuleren

als opdrachtgever in de wereld van het ondernemen:

- onderhoudt u een economische visie op zorgverlening
- bestuurt u processen, programma's en projecten als een ondernemer; maakt u 'de
belofte van competentiemanagement' waar
- stimuleert u het (landelijke) debat over een complete deregulering van de zorg
- gebruikt u ook de facilitaire en ICT-organisatie om verandering en vernieuwing van
de core business te realiseren
- zorgt u voor een aparte huisvesting voor het bestuur, de staf en de regionale
gezondheidszorg managers
- appelleert u aan de toegevoegde waarde die adviseurs en architecten dienen te
leveren; standaard oplossingen kunt u bij projectontwikkelaars kopen
- kunt u inspiratie putten uit "Value Migration" van Adrian J. Slywotzky en "Virtuele
tomaten en conceptuele pindakaas" van Goos Geursen

als opdrachtgever in de wereld van het onderhandelen :

- creëert u wisselgeld om prioriteiten te realiseren
- bent u gericht op het verzilveren van veel kleine verbeteringen
- onderhoudt u een wensenlijstje voor de toekomst
- debatteert u over de hoeveelheid van de ondersteunende dienstverlening
- verwacht u facilitaire dienstverlening volgens de principes van interne marketing
- managet u als een regisseur het ontwikkelings- en bouwproces; externe adviseurs
zijn gids in het woud van de regelgeving
- kunt u inspiratie putten uit "Citadel Eterna" van Floris Timmer

als opdrachtgever in de wereld van het ontplooien:

- geeft u medewerkers en externen vertrouwen en uitdagingen; 'de belofte van
competentiemanagement' kan hierbij uw leidraad zijn
- stimuleert u de ontwikkeling van primaire zorg in de richting van zelfsturing
- erkent u dat het creëren van ambiance een vak is
- selecteert u externen met name op (Ievens)visie: de dienstverlening van externen
dient authentiek te zijn
- zorgt u voor integratie en aandeelhouderschap van uw instelling in de buurt of
regio
- kunt u inspiratie putten uit "De vertraagde tijd" van Arnold Cornelis.

81
1---
LUCHTKASTELEN, VALKUILEN EN
VERGEZICHTEN
of
hoe een directeur zich beweegt in het spanningsveld van idealen, eisen
en belangen bij de voorbereiding van de nieuwbouw van een
zorginste/ling

Hermien Kasian
directeur Tabitha
 LUCHTKASTELEN, VALKUILEN EN VERGEZICHTEN

of

hoe een directeur zich beweegt in het spanningsveld van idealen, eisen
en belangen bij de voorbereiding van de nieuwbouw van een
zorginstelling
Hermien Kasian

Inleiding
Als medewerker van een zorginstelling maakt men nieuwbouw of een grote
renovatie vaak maar een keer mee. Niet gehinderd door enige kennis van of
inzicht in bouwprocessen ziet men dan snel "iets leuks" voor zich. Men droomt
over wat men kent, maar dan zonder de tekortkomingen en fantaseert verder.
'Hetzelfde maar dan beter' is veelal het motto. Later blijkt dit motto ook de
slagzin te zijn van vele bouwkundige adviseurs en toezichthoudende organen.
Ten slotte zijn ogenschijnlijke vernieuwingen slechts het resultaat. Echte
vernieuwingen blijven uit.
Dit moet en kan anders. Tijdens deze lezing wil ik u graag een en ander
vertellen over de wijze waarop de visievorming in Verpleeghuis Wittenberg in
Amsterdam heeft plaats-gevonden, hoe de samenwerking met externe adviseurs
is verlopen en voor welke uitdagingen dit verpleeghuis tezamen met onze
externe adviseurs zich gesteld ziet. Er zullen zich ongetwijfeld nog beren op de
weg tussen droom en daad schuilhouden. Sommige van hen zullen zich laten
zien en het gewenste pad versperren . Aan het eind van mijn lezing hoop ik
instrumenten beschreven te hebben waarmee deze beren bij voorbaat
ontmoedigd, weggejaagd of geschoten worden.

Verpleeghuis Wittenberg, een beschrijving

Verpleeghuis Wittenberg bevindt zich in een monumentaal pand in het hart van
Amsterdam. In dit pand, dat in opdracht van de Evangelisch-Lutherse Diaconie
Oude Mannen- en Vrouwenhuis is gebouwd, worden al ruim twee eeuwen
ouderen verpleegd en verzorgd. In 1974 is de bestemming van 'Oude mannen-
en vrouwenhuis' na een grote renovatie gewijzigd in die van 'verpleeghuis'.
Deze renovatie heeft naar de inzichten van die tijd plaatsgevonden. Met de
inrichting van het toenmalige ziekenhuis als voorbeeld werden kleine
hu iskamers en kleine, veelal 4 persoons-slaapkamers gerealiseerd, die alle
uitkwamen op lange gangen. Op de slaapkamers was per bewoner de kastruimte
zeker ruim genoeg voor een ochtendjas en enkele pyama's!
Het besef dat deze inrichting onmogelijk kon voldoen aan de huidige en
toekomstige eisen van de bewoners werd onder de leden van het management
gestaag sterker. In 1994 is dan ook op verzoek Wittenberg onderzocht of
renovatie mogelijk en wenselijk zou zijn. Snel bleek dat nieuwbouw de enige
optie was.

Vanwege strategische redenen kon niet terstond met de voorbereiding van

vervangende nieuwbouw worden begonnen. In Amsterdam bevonden en
bevinden zich veel verpleeg- en verzorgingshuizen en demografische
ontwikkelingen lieten zien dat op middellange termijn een daling van het aantal
ouderen te verwachten was. Uit berekeningen bleek toen dat er zo'n
tweehonderd verpleeghu isbedden teveel zouden zijn in 2005. Voor een
verpleeghuis met 166 bedden, dat geen deel uitmaakte van een groter geheel

85

l
en ingeklemd was tussen drie andere en grotere verpleeghuizen, zou het starten
van een overleg over vervangende nieuwbouw wellicht gelijk staan met het
tekenen van haar eigen doodvonnis.
Het management heeft dan ook gespannen pas op de plaats gemaakt en zich in
de tussenliggende jaren meer en beter verdiept in de ontwikkelingen op het
terrein van de ouderenzorg, - welzijn en - huisvesting.

Kleinschalige zorg
Wittenberg is sinds 1987 partner in verschillende beschermd wonen projecten.
In het kader van deze projecten verblijven dementerende of psychiatrische
ouderen in kleine groepen bij elkaar in zelfstandige woonruimtes. Gemiddeld
wonen 6 ouderen in groepsverband samen.
Verder verleent Wittenberg, al dan niet in samenwerking met andere
zorgaanbieders, zorg en diensten aan zelfstandig wonende ouderen. Deze zorg-
en dienstverlening kan variëren van sleutelservice tot verpleeghuiszorg.
Diverse van deze projecten zijn vanuit het oogpunt van zorgzwaarte, woon- en
leefklimaat en efficiency geëvalueerd. Daarbij is gebleken dat bewoners van
deze projecten met een zelfde zorgzwaarte als bewoners in het verpleeghuis
aanmerkelijk meer tevreden zijn dan de bewoners in ons verpleeghuis. Ook voor
de medewerkers heeft deze vorm van zorg en dienstverlening veel voordelen.
Zij voelen zich bijvoorbeeld meer betrokken bij de zorgverlening aan de
bewoners. Een veel lager ziekteverzuim en een lager verloop onder de
medewerkers ten opzichte van het landelijk gemiddelde zijn daarvan het gevolg.
De kennis die binnen Wittenberg op grond van deze projecten is verworven,
werd aangevuld door impressies van bezoeken aan andere soortgelijke maar
grootschaliger projecten in de stad of elders in het land. Verder hebben
verschillende leden van het management deelgenomen aan de bouwcursus van
Arcares.

Visievorming
Met gebruik van de kennis die intern dan wel elders is verkregen, zijn door een
werkgroep, bestaande uit leden van het management en het middenkader aan
de hand van de volgende vragen de contouren van een visie op nieuwbouw
ontwikkeld. Deze vragen zijn:
• Wie zijn de toekomstige cliënten en wat willen zij?
• Wat is de visie op de toekomstige zorg- en dienstverlening?
• Wat is de visie op wonen en woonvormen?
• Wat is de visie op welzijn?
• Wat is de visie op de verhouding op zorg- en dienstverlening, wonen en
welzijn?
• Wat is de visie op de relatie tussen cliënt en medewerker?
• Wat is de visie op personeelsbeleid?

Tijdens de voorbereiding van onze visie op nieuwbouw kwam onze verborgen

starheid en gebrek aan inzicht soms pijnlijk helder naar voren. Door elkaar de
ruimte te geven en elkaar constructief kritisch te benaderen werd het .een
leerproces voor elke deelnemer. Nadat, zij het met moeite, al het bekende en
het vertrouwde was weggepoetst en met een frisse kijk de vragen en wensen
van toekomstige cliënten waren geformuleerd en beoordeeld, resulteerde de
visievorming in een vrij sober en degelijk verhaal zonder franje. Het zal duidelijk
zijn dat het traditionele verpleeghuis als concept heeft afgedaan. Kleinschalige
woonvormen treden daarvoor in de plaats. In het vervolg van deze lezing zal de

86
 visie van Verpleeghuis Witten berg aan de hand van diverse woonvormen worden
uiteengezet.

Kleinschalige woonvormen
De bouw van kleinschalige woonvormen biedt de mogelijkheid mee te gaan met
verschillende maatschappelijke ontwikkelingen en flexibel om te gaan met een
diversiteit aan potentiële doelgroepen met bijbehorende wensen.

h. Zelfstandig wonen
Nadenken over nieuwbouw betekent in eerste instantie vooral nadenken
over de toekomstige cliënten. De oudere van nu en de oudere van de
toekomst vertoont opmerkelijke verschillen met de oudere van vroeger.
Hoewel de gemiddelde verpleeghuis-zorg behoevende bewoner niet
bemiddeld is en ook niet over een groot sociaal netwerk beschikt, nemen
door de groeiende welvaart de materiële mogelijkheden van grote groepen
ouderen wel toe.
Uit een lezing van Prof. Dr. P. Hooimeijer 1, hoogleraar demografie aan de
Universiteit van Utrecht, tijdens het NOVAM congres verleden jaar, blijkt
duidelijk dat het aantal ouderen met een leeftijd tussen 65 en de 74 jaar,
dat over een eigen huis beschikt, zal stijgen. Deze ouderen hebben hun huis
vaak zo goed als hypotheekvrij in handen en hebben dus potentieel ettelijke
tonnen te besteden . Bij een chronische ziekte zal de keuze van deze mensen
niet vallen op een kleine een-persoonskamer in een traditioneel
verpleeghuis.
Hetzelfde onderzoek wees tevens uit dat de verhuisbereidheid onder
ouderen relatief groot is. Als het maar betekent, dat zij in hun nieuwe
woning, ook in het geval van een grote zorg-behoefte, verpleging en
verzorging kunnen ontvangen. De kwaliteit van de woning geeft overigens
de doorslag. De vraag van ouderen naar betaalbare koopwoningen is tussen
1994 en 1998 verdriedubbeld. Relatief dure huurwoningen zijn eveneens
zeer in trek. Ouderen zijn bovendien bereid een deel van hun eigen
vermogen in te zetten om extra zorg- en dienst verlening te bekostigen.
Verder zullen zij steeds meer de zorg- en dienstverlening zelf beheren,
bijvoorbeeld door gebruik van het Persoons Gebonden Budget.
Het is gelet op het bovenstaande niet verwonderlijk dat elke zorgaanbieder
en andere actoren op de ouderenmarkt een gevarieerd en flexibel zorg- en
dienst-verleningsaanbod moet ontwikkelen en een cliëntgerichte houding
moet etaleren, wil deze zich niet uit die markt prijzen.

Het belang van een goed woon- en leefklimaat is dus ook voor chronisch
zieken zoals verpleeghuisbewoners steeds belangrijker. Het gaat dan om
veel meer dan alleen de ruimtelijke privacy van een eenpersoonskamer.
Wonen veronderstelt autonomie, het zijn van eigen baas in de eigen
omgeving. In de eigen omgeving kan iemand zich ontspannen zonder te zijn
blootgesteld aan de blikken van anderen. Het verlies van een privé-sfeer
waarin men het masker kan afzetten, doet grote afbreuk aan deze vorm van
autonomie. Het publieke gezicht wat wij vertonen is immers vaak onderdeel
van een publieke rol die we menen te moeten vervullen, van sociaal
aangepast gedrag, dat gekenmerkt wordt door beleefdheid en een zekere
gereserveerdheid. De benen op tafel leggen, stoeien met de (klein)kinderen,
huilen of het voeren van een vertrouwelijk gesprek, kortom, jezelf kunnen

1 Lezing tijdens een congres over ouderenhuisvesting van het Nederlands Studiecentrum 18-5-1999

87
 zijn, gaat niet of moeilijk als er relatief vreemden bij zijn of binnen kunnen
komen. Van belang blijft het eigen leven te kunnen leiden en daarover de
regie te kunnen behouden.

Uit een onderzoek van Mary Fahrenfort en anderen in 1993 2 blijkt dat 80%
van de somatische verpleeghuisbewoners elders, dus buiten het
verpleeghuis, verzorgd kan worden en dat de meerderheid van deze mensen
dat ook wil!

i. Groepswonen
Wanneer de regie over het eigen leven tijdelijk of permanent niet meer
(geheel) mogelijk is, zullen zorg en wonen bij elkaar gebracht moeten
worden in een daarvoor geëigende woonvorm, bijvoorbeeld een
groepswoning. Ik heb het in dat verband over woningen waarin 6 personen
verblijven en elk van hen beschikt over een eigen zit/slaapkamer. Ook zijn in
deze woningen een gezamenlijke huiskamer en een keuken aanwezig.
Dergelijke concepten voor groepswoningen zijn beproefd en goed bevonden.
Ik vind het dan ook treurig te zien dat ondanks de successen van
bijvoorbeeld het Anton Pieckhofje, de Sociowoningen, Daelhove en de Naber
het percentage groepswoningen voor dementerende ouderen nog geen 5%
van het totaal aan psycho-geriatrische verpleeghuisplaatsen bedraagt!
Bovengenoemde projecten bestaan al langer dan 10 jaar. Aan de
architecten en bouwadviseurs onder u vraag ik: 'Waar blijft u met uw goede
vervolgideeën?!' Deze projecten hebben zich bewezen. Gebruik ze als
inspiratie om verder te gaan. Tot nu toe zie ik elders in het land slechts
slappe aftreksels van deze concepten. Naar schatting zou zo'n 75% van de
dementerende ouderen in een dergelijke kleinschalige setting kunnen
verbl ijven!

j. Intramuraal wonen
In beperkte mate zal, overigens anders dan nu, verblijf in een zorginstelling
nodig zijn. De volgende vormen van verblijf zijn in dat verband van belang.

• kortdurend verblijf

Terminale zieken die afkomstig zijn uit de wijk of het ziekenhuis en waarvoor
het niet meer mogelijk is thuis te sterven, kunnen in of nabij het
verpleeghuis op een zogenaamde Hospice-afdeling verpleegd en verzorgd
worden.
Verder zijn er ook steeds grotere groepen patiënten die na een operatie het
ziekenhuis verlaten en voor nazorg en/of revalidatie gebruik maken van het
verpleeghuis. U kunt in dat verband denken aan bijvoorbeeld patiënten met
een orthopedische problematiek (gebroken heup), patiënten na een
hartinfarct of patiënten die een hersenbloeding of - infarct hebben gehad.
Binnen een intramurale setting zouden de voordelen van de nabijheid van
diverse disciplines (medici, paramedici, verzorgers en dienstverleners) en
het kunnen terugtrekken in een eigen appartement met zoveel mogelijk
behoud van autonomie moeten worden gegarandeerd.

2 Wiewel1993 Het verpleeghuisbed thuis, eindrapportageproject thuiszorg Baarn Soest NZI Utrecht

88
1- ---
• langdurend verblijf

Verder is een langdurend verblijf binnen een intramurale setting van belang
voor cliënten met een complexe en chronische zeer zware zorg behoefte. Ook
voor mensen met zeer zware dementie, ook wel 'de verzonken staat'
genoemd, of voor personen met een ernstige gedragsproblematiek is een
dergelijke woonvorm vereist.

Echter, ook binnen een intramurale setting zal voor al deze mensen afzonderlijk
in gezamenlijk overleg bekeken moeten worden welke woonvorm het meest
wenselijk is. Het afgaan op louter diagnostische gegevens doet het unieke van
de betrokkene en zijn of haar wensen vergeten. De individuele cliënt is de maat
van alle zorg- en dienstverlening. Een intramurale setting zal dan ook op
flexibele wijze gebruikt moeten worden. Flexibele bouw is daarmee een vereiste.

De werkplek van bij de zorg en dienstverlening betrokken mede-

werkers
Bij de zorg- en dienstverlening aan diverse groepen is een groot aantal
medewerkers betrokken. Het is in dat verband belangrijk per functiegroep te
onderzoeken of de betreffende medewerkers nabij de appartementen of
groepswoningen hun werkplek zullen hebben of dat een werkplek in een
intramurale setting gewenst is.
Voor de medici en paramedici geldt bijvoorbeeld dat zij in de buurt van de
mensen die zij het meest intensief (kwantitatief en kwalitatief) behandelen over
hun spreekkamer, oefenruimte en kantoor moeten kunnen beschikken.
Woont het grootste gedeelte van de bewoners in groepswoningen, dan is de
aanwezigheid van een restaurant, een supermarkt, een kapper, een pedicure en
dergelijke aldaar voor de hand liggend. Als er bovendien sprake is van een
buurtfunctie voor de betreffende voorzieningen, dan zullen ook ruimten voor een
dagbehandeling, wijkgerichte zorg, een gezondheidscentrum, een kinderopvang
en gastverblijven nabij gerealiseerd moeten worden. De plaatsing van functies
heeft alles te maken met omgevingsfactoren.

Wet- en regelgeving
Het proces dat zich binnen een instelling afspeelt om te komen tot een visie op
nieuwbouw is boeiend en uitermate leerzaam. Ten slotte resulteert dit in een
visie die een groot draagvlak heeft onder de medewerkers en die inhoudelijk
waardevol is. De volgende stap is het opstellen van een programma van
gebruikseisen. Dit is het moment waarop meestal besloten wordt een externe
deskundige in te schakelen.

Het bouwen van een nieuwe zorginstelling is niet eenvoudig. Wet- en

regelgeving inclusief financieringsvereisten zijn niet glashelder met betrekking
tot kleinschalige bouw. Verder is het vinden en verkrijgen van een of meer
percelen grond, zeker in Amsterdam, uiterst moeilijk. Men heeft dan immers te
maken met een steeds stijgende vierkante meterprijs en de in de bouwkosten-
nota opgenomen kengetallen die een maatstaf zijn voor het maximaal te
gebruiken kapitaal.
Ook bouwmaatstaven geldend voor onderdelen van een pand hebben een grote
betekenis .
Afwijkingen van de norm moeten zeer goed beargumenteerd worden en het
College Bouw heeft zich tot nu toe niet laten kennen als een college met een

89
vernieuwende visie en durf. Nog steeds behandelt het College de ontwikkeling
om in plaats van intramurale afdelingen kleinschalige woonvormen te bouwen
veelal als een eendagsvlieg en zijn plannen voor een dergelijke woonvorm op
grote schaal dan ook geen lang leven beschoren.

Als directeur van een verpleeghuis zonder kennis en ervaring op het gebied van
bouwen zonder zelfs maar in staat te zijn een schilderij aan de muur te hangen,
is het eigen maken van de wet- en regelgeving een eindeloos lang en zeer
theoretisch proces. De gebezigde taal, de bureaucratie en het gedrag van
adviseurs werken vervreemdend. Ik vraag me regelmatig af of men wel
voldoende inzicht heeft en wil hebben in zaken die voor de bedrijfsvoering van
belang zijn. Soms lijk ik in een wereld van 'regels om de regels' terecht te zijn
gekomen.
Ten dele is dat natuurlijk begrijpelijk. Het gebruik van overheidsgeld vereist dat
volgens bepaalde voorschriften bestedingen moeten plaatsvinden.

Juist omdat de voorbereiding van de bouw van een traditioneel verpleeghuis al

niet eenvoudig is en erg veel tijd in beslag neemt, zal menige organisatie zich
wel twee keer bedenken voordat deze iets afwijkends wil neerzetten. De situatie
wordt dan immers nog complexer. Naast een niet helemaal heldere wet- en
regelgeving en een verschillend beleid per gemeente laten ook de WZV, de WTG
en de AWBZ weinig ruimte open voor kleinschalige woon-vormen. Er dient
echter ook gesteld te worden dat er inmiddels de benodigde subsidies en
afwijkende regels in het leven zijn geroepen met gebruik waarvan kleinschalig
wonen wel kan worden gerealiseerd. Maar de ins en outs zijn complex! En je
moet ze wel weten te vinden!
Afgaande op wat collega's mij vertellen en mijn eigen ervaringen hierbij lijkt het
wel of altijd gaandeweg het proces meer afbreuk wordt gedaan aan de
uitgangspunten.
Dat ligt zeker niet alleen aan de wet en regelgeving. Als directeur heb je ook te
maken met een raad van bestuur, C.q. raad van toezicht. Ook voor hen is de
materie vaak vreemd en het bouwproces van een traditioneel huis vaak al
complex genoeg. Daarnaast spelen soms triviale zaken zoals de behoefte om
ook een groot duidelijk herkenbaar gebouw neer te zetten, mede ter meerdere
glorie van ons zelve. Dat is natuurlijk niets nieuws, ook bij de regenten van
Witten berg speelde dit een grote rol. Daar hebben wij prachtige regentenkamers
aan te danken!
Het betekent voor een directeur dat vroegtijdig betrekken van de raad van
bestuur bij het visievormingsproces belangrijk is. Dan is de beïnvloeding van
derden nog minimaal en kunnen de kaders uitgezet worden.
De nieuwbouw van verpleeghuizen in Nederland valt op een enkele uitzondering
na tegen. Van de uitzonderingen zoals het Flevohuis in Amsterdam, waarvan
veel onderdelen anders en naar mijn mening beter zijn gebouwd, is bekend dat
de toenmalige directeur hemel en aarde heeft moeten bewegen om het concept
wat zij voor ogen had, staande te houden. Maar ook daar doen zich aanzienlijke
problemen voor in het kader van de bedrijfsvoering en zijn niet alle onderdelen
even vernieuwend. Een ervaren architect had mijns inziens op deze facetten
alert moeten zijn.
Bij de meeste verpleeghuizen is het nieuwbouwconcept in feite achterhaald op
het moment dat de eerste steen wordt gelegd. Het ontwerp is vaak gedateerd en
soms ronduit dom.

90
Praktische voorbeelden van missers
Tijdens het bekijken van verpleeghuizen elders in het land vielen ons ramen op
die niet op rolstoelhoogte waren aangebracht en bezochten wij slaapkamers
waar bewoners vanuit het bed absoluut niet naar buiten konden kijken. In de
kledingkasten was nog steeds enkel ruimte voor een ochtendjas en een
zondagse jurk. Ook aan kapstokken en ruimtes voor rolstoelen en rollators was
groot gebrek. Natuurlijk zijn alle recent gebouwde verpleeghuizen uitgevoerd in
pastel kleuren met over het algemeen geometrische vormen op de deuren en de
vloeren bij de overgang van de ene naar de andere afdeling . Grofweg bestaan zij
echter ook nog steeds uit een grote hal waar zelden meer dan 5 mensen zitten,
een receptie, functieruimtes en afdelingen waar de kamers gelegen zijn aan,
inderdaad, een lange, rechte gang .
Terwijl we nota bene weten wat de cliënten willen en ruime ervaring hebben met
andere woonvormen. Ik verwijs hierbij bijvoorbeeld naar "Kleinschalige
woonvormen, een waaier van ervaringen", een publicatie van het netwerk
kleinschalig wonen voor dementerenden.

Ik verwacht van adviseurs, architecten en anderen die met mij een nieuwe
voorziening gaan bouwen, dat zij op de hoogte zijn van recente ontwikkelingen
in de ouderenzorg en dat houdt, dat verzeker ik u, veel meer in dan het bekijken
van enkele pas voltooide verpleeghuizen. Ook verwacht ik dat zij naast de
benodigde kennis van wet- en regelgeving een duidelijke visie hebben op de
ouderenzorg, zodat we samen de uitgangspunten kunnen aanscherpen en elkaar
dus versterken.
Mijn ervaring met in en externe adviseurs in het algemeen is dat zij eerder
volgend dan confronterend zijn . Meer een macht die ook nog "om" moet dan een
inspirerende, kritische medespeler. Gezien hun kennis, ervaring en prijs lijkt mij
dat niet teveel gevraagd.

Het uiterlijk van de nieuwe voorziening hoeft zich niet te onderscheiden van wat
er verder in de naaste omgeving staat. Architectonische grapjes en het gebruik
van aparte materialen is alleen maar gewenst als zij niet ten koste gaan van de
functionaliteit, de bedrijfsvoering en het gevoel van warmte dat dergelijke
woonvormen moeten uitstralen . Dus paadjes van kinderhoofdjes(keien), glazen
daken waardoor het zomers niet uit te houden is, grote niet functionele ruimtes
en andere bedenksels moeten onmiddellijk in de prullenbak verdwijnen!

Verder stel ik als uitsmijter voor de flexibiliteit in het gebruik van een gebouw te
vergroten door in plaats van één, twee bouwtekeningen binnen dezelfde
begrenzing van de muren te maken. Een gebouw moet immers 40 jaar
meegaan.
Een proces, waarbij gewerkt wordt met kant en klare eenheden waardoor de
bouwkosten lager uitvallen en de afschrijving na 25 jaar voltooid is, wordt zeer
interessant voor de ouderenmarkt waar, laten we dat niet vergeten, de
consument zich binnen 10 à 15 jaar als sterke partij zich volledig zal laten
gelden.

Literatuur
• Wittenberg, Wittenberg in 2006, beleidsuitgangspunten
• Fahrenfort M 1993
• Onderzoek sociowoningen dapperstraat
• Pepels, Fahrenfort, Wiewel 1993 Eindrapportage project thuiszorg Baarn Soest
• Voordt, van Eek, Geurtsen, Janzen, Visser Praktijkhandboek bouwen beheer 1998
• SEVjLangendijk advies, Kleinschalig wonen, een tussenbalans, december 2000

91
----------------------------------~-
 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN
STEDELIJKE/MAATSCHAPPELIJKE
ONTWIKKELINGEN

B.A.Staal
Delta Ziekenhuis
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN
STEDELIJKE/MAATSCHAPPELIJKE ONTWIKKELINGEN
B.A.Staal

Deze bijdrage is er één vanuit de optiek van bouwheer/principaal van een grote
instelling in de geestelijke gezondheidszorg, de stichting Delta Psychiatrisch
Ziekenhuis. Een van oorsprong gemeentelijke instelling van 821 bedden, 1250
personeelsleden en een budget van fl. 110 milj.

Krankzinnig, gek, psychiatrisch, geestelijk ongezond, zijn begrippen die voor velen
enig ongemak veroorzaken. Ongemak vanwege het onbekende, maar ook vanwege
de negatieve connotatie, daarbij niet realiserend dat het de besten kan overkomen.
De laatste jaren echter is er een proces aan de gang dat zich uit in een
veranderende kijk op hoe patiënten moeten worden behandeld en gehuisvest. Grote
afgelegen locaties als de onze verdwijnen en worden opgesplitst in kleinere
eenheden dichter bij de bewoonde wereld: de psychiatrie vermaatschappelijkt.
Vrijwillig dan wel gedwongen door het beleid van de overheid.

In 1909 stichtte de Gemeente Rotterdam aan de rivier de Oud Maas in Poortugaal

het krankzinnigengesticht Maasoord dat in 1958 omgedoopt werd tot Delta
Ziekenhuis en tegenwoordig het Delta Psychiatrisch Ziekenhuis heet.

In ons land werden tot het einde van de 18e eeuw psychiatrische patiënten niet
onderscheiden van andere hulpbehoevenden zoals somatische zieken en armen. Er
was nauwelijks sprake van gespecialiseerde opvang en de meeste psychiatrische
patiënten werden in het eigen gezin opgevangen of opgenomen in gasthuizen,
leprozen huizen of oude mannen- of vrouwenhuizen. Een behandeling als aparte
categorie was niet aan de orde.

Het Rotterdamse Pest- en Dolhuis, gebouwd in 1599, zorgde voor de opvang van
dit soort patiënten. Zoals de meeste gestichten, had ook het Rotterdamse gesticht
begin 1g e eeuw geen goede naam. Er kwam verzet tegen de slechte behandeling
van krankzinnigen en de heersende opinie was dat daar verandering in moest
komen. Patiënten werden uit hun smerige kotten bevrijd en aan een
behandelmethode onderworpen: de "morele" ofwel "zedenkundige" behandeling.
Deze uit Engeland overgewaaide benadering, die langzaam aan in heel Nederland
terrein won, voorzag in een samenhangend geheel van materiële, hygiënische,
morele en sociale maatregelen. Snelle opname in een gesticht was essentieel,
meende men, omdat een krankzinnige die te lang bleef "doorlopen" niet meer te
genezen zou zijn. In het gesticht werd men onder een regime gebracht van
geregelde arbeid, orde en godsdienstoefening, al dan niet met kalmerende
medicijnen zoals morfine en dwangmiddelen.

De opnamecapaciteit van het toenmalige gesticht was zeer gering en in 1902

stelden B&W van de gemeente Rotterdam voor alsnog een nieuw gemeentelijk
krankzinnigengesticht te bouwen. In de gemeente Poortugaal ten zuiden van de
stad werd een perceel buitendijks gelegen stuk grond van 65 ha. gekocht dat was
opgehoogd met baggerslib dat beschikbaar kwam bij het uitgraven van de
Waalhaven.

Maasoord zoals het ziekenhuis toen heette, lag ver buiten de stadsgrenzen van
Rotterdam. Om er te komen moest men de stoomtram nemen van Rotterdam naar

95
Hellevoetsluis. Een groot gedeelte van de reis moest te voet worden afgelegd over
onverharde wegen. Het gestichtterrein lag aan de Oude Maas waar een haventje
de bevoorrading van grote vrachten zoals cokes, mogelijk maakte.

De gebouwen werden neergezet volgens een formele plattegrond waarop ieder

paviljoen was bestemd voor een afzonderlijke categorie patiënten. Die paviljoens
waren gerangschikt aan beide zijden van een centrale as met daarin het
hoofdgebouw, de kerk, het huishoudgebouw en de werkplaatsen. Die as vormde
letterlijk de scheiding tussen de mannen en vrouwen.

Gezelligheid, huiselijkheid, overzichtelijkheid en bruikbaarheid waren de uitgangs-

punten geweest voor de architectuur zoals in het jaarverslag werd vermeld. Bij de
bouw was soberheid betracht, die zichtbaar was in de bescheiden vormgeving, in
het goedkope materiaal en in het multifunctionele gebruik van verschillende
ruimten.

Sinds de beginperiode zijn er allerlei wijzigingen opgetreden die het oorspronkelijke

stedenbouwkundige concept met de as waaromheen de gebouwen waren gesitueerd
als structurerend element, ondermijnden. Nieuwere gebouwen waren gelokaliseerd
op willekeurige plekken en de oorspronkelijke duidelijke structuur was aangetast.
Er was veel groen met zeer oude waardevolle bomen die echter door de dichte
begroeiing niet meer als zodanig werden ervaren. Er was een amorfe groene massa
ontstaan die op het eerste gezicht fraai leek, maar elke oriëntatie onmogelijk
maakte en de sfeer enigszins deprimeerde. De openbare ruimte werd niet meer
gedefinieerd en zichtlijnen ontbraken. Waardevolle omgevingselementen zoals de
omringende polder en de rivier de Oude Maas werden, eenmaal op het terrein
aangekomen, niet ervaren.

Dit was het moment dat ik voor het eerst kennismaakte met de psychiatrie in zijn
algemeenheid en het Delta Ziekenhuis zoals het toen heette, in het bijzonder. De
toenmalige maatschappelijke discussie over de wijze waarop de psychiatrie moest
worden uitgeoefend, had geresulteerd in politieke besluitvorming waarin
extramuralisatie werd bepleit. Grote instellingen als de onze (op dat moment
hadden wij rond de 900 à 1000 bedden) dienden zich te splitsen en als kleine
eenheden in de normale woonomgeving te worden gevestigd. Psychiatrie moest
maatschappelijk integreren en zich niet op sluiten op grote locaties afgesloten van
de buitenwereld. Psychiatrie moest verlost worden van het door de maatschappij
opgelegde stigma dat voor een even figuurlijk als letterlijk isolement had gezorgd.

Ook voor het Delta Psychiatrisch Ziekenhuis begon een proces van deconcentratie
en verkleining van het bedden bestand van de hoofdlocatie te Poortugaal. Als één
van de eerste psychiatrische ziekenhuizen werden er Multifunctionele Eenheden
(MFE' s) gebouwd waarin klinische behandeling en ambulante zorg werden
aangeboden. Het eerste in Rotterdam-Zuid waar annex aan een RIAGG een
eenheid van 24 bedden is gebouwd op een locatie met een ruim aanbod aan
stedelijke voorzieningen en goed bereikbaar per openbaar vervoer.

Het tweede externe project was gelegen in Hellevoetsluis waar, naast ambulante
en klinische behandeling, ook woningeenheden voor langdurig verblijf zijn
gesitueerd. Hier kreeg de instelling voor het eerst te maken met het
maatschappelijk fenomeen van negatieve tolerantie van de wijk waar het project
zou worden gesitueerd. Het volmondig beamen van de noodzaak tot de
stigmatisering van de psychiatrie had op dat moment kennelijk de grenzen van de
"achtertuin" bereikt. Niet iedereen was blijkbaar bereid de psychiatrische patiënt

96
- - ----_._- - - - - - - - - - - - - - - - - --

te accepteren. Dankzij een intensieve voorlichtingscampagne is het project er

uiteindelijk gekomen en op dit moment, een tiental jaar later; leeft men in
harmonie en is van de toen verwachte overlast geen enkele sprake.

De reductie van het aantal bedden op de hoofd locatie en de deconcentratie van het
zorgaanbod noopte ons om ons te bezinnen over een langere termijn visie m.b.t.
de huisvesting van het totale ziekenhuis. De oude paviljoens die niet meer aan de
huidige normen voldeden en het terrein dat geen duidelijke structuur meer bezat,
waren aan vernieuwing toe. Op dat moment heeft de instelling de keuze gemaakt
om tot een rigoureuze vernieuwingsoperatie te besluiten.

De eerste fase in het totale traject werd besteed aan het formuleren van een
doelstelling waarbij de zorg voor de patiënt als uitgangspunt moest dienen. De
hekken die om het instituut stonden werden letterlijk geslecht. Het wegstoppen van
psychiatrie was een achterhaald begrip. Inmiddels werd de integratie naar de
omringende maatschappij gepropageerd, maar wat te doen met de achtergebleven
categorie van veelal chronische patiënten die een langdurig verblijf behoefden en
niet voor uitplaatsing in aanmerking kwam. Het waren immers de minder
problematische gevallen die het eerst de poort verlieten.

Het ziekenhuis besloot het principe van de omgekeerde integratie te hanteren. Als
het dan moeilijk blijkt om de beweging in de richting van de omringende
maatschappij tot stand te brengen, voor een bepaalde categorie patiënten, laten
we dan maar proberen de maatschappij naar binnen te halen om aldus een
omgekeerde integratie te bewerkstelligen. Niet om van de hoofdlocatie weer een
gesloten entiteit of bastion te maken, maar om er voor te zorgen dat de
overgebleven populatie, die in de toekomst meer en meer dreigde te bestaan uit
patiënten met zwaardere psychiatrische problematiek, een leefbare woonomgeving
te verschaffen .

Heel duidelijk was de wens om te breken met de oude stigmatiserende beelden die
de instellingsarchitectuur uit het verleden opriepen. De destigmatisering van de
psychiatrie diende verder zijn gestalte te krijgen in een concept waar het mogelijk
was dat patiënten en omwonenden elkaar in een plezierige omgeving konden ontmoeten.

In de geformuleerde programmatische uitgangspunten kregen een aantal aspecten

de nadruk die in het bestaande stedenbouwkundige concept ontbraken of in de tijd
verloren waren gegaan. De landschappelijke kwaliteiten van de locatie moesten
zoveel mogelijk worden benut dan wel versterkt. De rivier en de weidsheid van het
omringende polderlandschap moesten weer worden ervaren. Het ontwikkelen van
een structuurplan was het eerste project en vormde de basis voor de verdere
(nieuwbouw)plannen. Bij de uitwerking tot detailplannen, zelfs tot het niveau van
binnentuintjes, werd in relatie tot het structuurplan een hoge mate van coherentie
en consistentie verlangd.

Het ontwerp van het structuurplan is gebaseerd op de grid-structuur die reeds

aanwezig was bij het oude terreingedeelte en over de totale locatie heen gelegd als
stedenbouwkundig ontwerpraster. Het hanteren van de grid-structuur gaf de
mogelijkheid om de samenhang terug te brengen tussen het westelijke en
oostelijke gedeelte van de locatie. Nieuwe en bestaande functies zijn als vlek in dit
grid geprojecteerd.

Voor de oude stedenbouwkundige lay-out was de noord-zuid as die de vrouwen en

de mannen van elkaar scheidde een belangrijk herkenbaar element. Die sterke as

97
waarop de algemene functies van het ziekenhuis een plek hadden gekregen was de
ruggengraat van de toenmalige structuur waar omheen de paviljoens waren
gesitueerd. Voor de nieuwe stedenbouwkundige structuur is gekozen voor een
gelijksoortig thema namelijk een sterke structurerende hoofdas, maar dan in de
oost-west richting. Een bewuste keus die ingegeven is door de wens om met het
belaste verleden te breken.
De as wordt gevormd door een laan die het terrein doorsnijdt en waar diverse
recreatieve, kantoor- en arbeidsfuncties zijn gelegen en waar het openbaar vervoer
een route over het terrein heeft gekregen met 2 bushaltes. Op dit moment fungeert
deze as als het hart van de locatie waar door de vele bewegingen van zowel
personeel, patiënten en bezoekers een levendig gebied is ontstaan.
De grid-structuur van het stedenbouwkundig ontwerp zorgde er verder voor dat de
diverse functies en gebouwen in de lay-out een samenhang kregen.

Telkens is daarbij getracht om naast de gebruikelijke ziekenhuisfuncties een

diversiteit aan andere functies naar binnen te halen die een bijdrage kunnen
leveren aan de wens tot een maatschappelijke integratie. Aan een goed florerende
crèche die zijn derde uitbreiding krijgt, een buitenschoolse opvang en een
dependance van een HBO-opleiding hebben wij onderdak geboden. Vergader-
faciliteiten met restauratieve voorzieningen bieden ruimte voor externe bedrijven.
Een locatie voor levensloopbestendige woningen waar een aantal
projectontwikkelaars is geïnteresseerd, is geoormerkt. Een belangrijke provinciale
fiets- en wandelroute is aangelegd. Ook wat betreft de buitenruimte waar de eerder
genoemde busroute een belangrijke rol speelt, is gezocht naar het creëren van
plekken waar de interactie tussen buurt en instelling een rol kan spelen.

Uiteraard kunnen niet al deze functies worden bekostigd uit de beschikbare

gezondheidszorgbudgetten. Die zijn natuurlijk bedoeld voor de eigenlijke
ziekenhuisfuncties. Het bieden van gastvrijheid kan slechts worden gerealiseerd als
in samenwerking met andere partijen er voor huisvesting en financiering een
gezamenlijke oplossing wordt gevonden. Investeringen die noodzakelijk zijn in dat
kader worden derhalve bijvoorbeeld gefinancierd uit daaraan gerelateerde
huuropbrengsten. Zo wordt bijvoorbeeld ons laboratorium dat voor een groot
gedeelte voor derden werkt, zoals Amerikaanse rederijen en het Ministerie van
Justitie, voor het ziekenhuisdeel gefinancierd uit gezondheidszorgmiddelen en voor
het andere gedeelte uit de opbrengsten van derde geldstromen.

Voor de ingewijden is het bekend dat het altijd woekeren is met de beschikbare
financiële middelen als het gaat om bouwen in de gezondheidszorg. Soberheid en
doelmatigheid is het devies. We hebben dat nu eenmaal in dit land zo afgesproken.
Het uitvoerend orgaan met betrekking tot de regelgeving, namelijk het
Bouwcollege, kan niet anders dan op basis van gestelde normen haar taak
verrichten. En de normen zijn krap en de regels vaak strikt, maar wie zich daar
alleen door laat leiden en niet de noodzakelijke eigen vindingrijkheid aanspreekt
komt niet verder dan de gebruikelijke oplossingen. Ook in de psychiatrie valt er op
een verantwoorde manier met de bouwopgave om te gaan en hoeft er niet te
worden vastgehouden aan beelden die vaak een duf imago onderstrepen.

Juist op de oude vaak prachtige terreinen van de voormalige gestichten die uit
cultuurhistorisch oogpunt interessant zijn, zullen instellingsbesturen zich moeten
realiseren dat ze, naast de primaire zorg voor de patiënten ook bewust dienen te
zijn van een verantwoordelijkheid voor de inrichting van de stedelijke en
landschappelijke omgeving. Dan gaat het niet in de eerste plaats om uiterlijke
schoonheid, maar meer om het maken van een weefsel waarin zowel

98
I
I

gezondheidszorgfuncties als andere maatschappelijke voorzieningen een plek

krijgen.

Enige tijd geleden verscheen in M, het magazine van het NRC Handelsblad, een
artikel van Bernard Huisman over VINEX locaties. Het stuk eindigde met de
conclusie dat er nog nooit zo mooi was gebouwd in Nederland. Kennelijk in een
poging alle criticasters in een klap de mond te snoeren is gekozen voor een
kwalificatie van de vermeende kwaliteit met een bij uitstek subjectieve benadering.
Nu is het niet mijn bedoeling om de VINEX ontwikkeling aan de orde te stellen,
maar meer om het feit te benadrukken dat men de kwaliteit van onze gebouwde
omgeving kennelijk slechts kan definiëren in termen van mooi of lelijk. Het getuigt
in mijn opvatting enigszins van gemakzucht en simplificeert de bouwopgave. Is het
nu primair van belang een mooi of lelijk gebouw te maken, of de ruimtelijke en
landschappelijke componenten zodanig te rangschikken dat er een omgeving
ontstaat waar mensen zich prettig bij voelen. Daartoe is het van belang om in de
openbare ruimte de ontmoeting tot stand te brengen die noodzakelijk is voor het
ontstaan van communicatie in een maatschappij waar de toenemende
individualisering tot isolement kan leiden.

Die ontmoeting is van belang zoals ook het geval is in de metafoor die ik dikwijls
hiervoor hanteer. De metafoor van de ecologisch waardevolle rietkraag die ontstaat
daar waar water en land elkaar ontmoeten. Zorg ervoor dat je in de openbare
ruimte de ontmoeting organiseert zodat op het grensvlak van verschillende
"werelden" door interactie "een nieuwe wereld" ontstaat: de rietkraag. Het is de
taak van elke bouwheer dit te onderkennen.

Steeds weer zijn we echter bezig monoculturen te ontwikkelen die zich in zichzelf
keren. De kantoorparken die we ontwikkelen zijn daar een uitstekend voorbeeld
van. De natuurlijke drang om je in een monocultuur te onderscheiden wordt
gestimuleerd en mondt uit in nog hoger, nog glimmender, enz. Hun communicatie
bestaat slechts uit de onderlinge competitie.

Psychiatrische ziekenhuizen als de onze hebben alle elementen in zich die

monoculturen kenmerken. Het door de overheid ingezette beleid inzake
extramuralisatie en deconcentratie draagt in negatieve zin daaraan bij. Gevaar voor
een isolement van de achtergebleven categorie van patiënten is levensgroot
aanwezig. Er ligt voor instellingen daarom een opgave om ervoor te zorgen dat,
door het zoveel mogelijk naar binnen brengen van de omringende maatschappij,
de ontmoeting wordt georganiseerd. Landschappelijke en andere ruimtelijke
elementen kunnen een ondersteunende rol spelen bij het realiseren van
functievermenging die het gevolg is van de ontmoeting.

Zoals eerder opgemerkt dienen opdrachtgevers i.c. instellingsbesturen daar waar

herstructurering aan de orde is, zich niet alleen bewust te zijn van hun intrinsieke
gezondheidszorgverantwoordelijkheid maar eveneens van hun verantwoordelijkheid
t.a.v. hun bijdrage aan de stedelijke ontwikkeling enjof vernieuwing.
Het ontbreekt instellingsbesturen vaak niet aan bewustzijn met betrekking tot de
waarde van het grondbezit van de betreffende instelling. Welke projectontwikkelaar
is nu niet geïnteresseerd in een prachtige locatie waar een duur
appartementcomplex, twee onder een kap woningen, dan wel vrijstaande villa's
kunnen worden gerealiseerd. Te gemakkelijk gaat domweg de knip in de locatie en
wordt een gedeelte verkocht om dit soort projecten te verwezenlijken. Wat
daarmee is bereikt, is een korte termijn winst. Een geldelijke wel te verstaan.
Echter dit is incidenteel geld, waar wellicht een goede bestemming in de zorg voor

99
zal worden gevonden, ongetwijfeld, maar waar waarschijnlijk een kans wordt
gemist ten aanzien van de nagestreefde integratie van de instelling.

Waar het om gaat is om te proberen bij de planontwikkeling voorwaarden te

scheppen die het mogelijk maken om structureel de instelling te verankeren in de
maatschappij. Dan ben je er niet door de maatschappij slechts aan de instelling te
plakken. Dat maakt het grensvlak voor de ontmoeting te rechtlijnig en dus beperkt.
Op z'n minst dient de rechte lijn te worden vervangen door een kartellijn, maar dan
wel één met grove kartels. Daar passen heel goed de plannen rond woonzorg-
projecten die worden ontwikkeld in samenwerking met wooncoöperaties. In een
krimpende huurmarkt waar zij reeds enige tijd mee kampen liggen voor hen nieuwe
kansen.
Op dit moment is de Stichting Architectuuronderzoek Gebouwen Gezondheidszorg
(STAGG) bezig met ontwikkelen van flexibele concepten die moeten leiden tot een
nieuwe woningtypologie ten behoeve van verschillende zorgaanbieders. De
generieke groepswoningen zoals zij worden genoemd, kunnen onderdak bieden aan
diverse doelgroepen uit de geriatrie, de verstandelijk gehandicapten en de GGZ. De
scheiding van wonen en zorg wordt hier gestalte gegeven doordat de huisvesting
door de woningcorporatie wordt gebouwd en geëxploiteerd. De zorgaanbieder of de
individuele cliënt huurt de woning. Het is interessant om deze ontwikkeling te
volgen. Wellicht leiden zij tot nieuwe bruikbare oplossingen in de
huisvestingsproblematiek van de genoemde doelgroepen.

Met het voorgaande betoog zou de indruk kunnen ontstaan dat onze instelling
slechts oog zou hebben voor de bescherming van de oude instellingslocatie. Niets
is minder waar. Plannen voor verdere deconcentratie zijn in een vergevorderd
stadium. Alleen wij passen voor een kritiekloze ontmanteling zonder dat goede
alternatieven kunnen worden geboden. Het isolement van de patiënt in de
voormalige gestichten dient niet te worden vervangen door een isolement in de
voor hem harde maatschappij. Het is daarom dat in mijn inleiding nogal de nadruk
ligt op de andere kant van het extramuraliseringsproces.

Als we onderkennen dat de gebouwde omgeving of wel de openbare ruimte, een

negatieve uitwerking kan hebben op ons welbevinden, ons zelfs ziek kan maken,
zou de ruimtelijke kwaliteit dan niet ingezet kunnen worden om te helen?

100
ONTWERPEN AAN ZORG

ir. Joost Heuvelink

adviseur Architecten aan de Maas
ONTWERPEN AAN ZORG
Ir. Joost Heuvelink

Inleiding
Deze lezing over de toekomst van verblijfsgerichte zorg heeft als theoretische
achtergrond onderstaande tekst. Tijdens deze lezing zijn praktijkgerichte voor-
beelden toegelicht.

Welke bouwopgaven zijn te herkennen?

Voor de ontwikkeling van nieuwe woonzorgstructuren in nieuwe en bestaande
woongebieden is een brede benadering gekozen. Niet zozeer het aantal ouderen
is van belang als wel het aantal mensen dat daadwerkelijk zorg nodig heeft als
gevolg van een fysieke of psychische handicap of chronische ziekte, van welke
leeftijd dan ook. Hierbij vervalt het traditionele onderscheid tussen wonen in
woningen en verblijven in intramurale of semi-murale voorzieningen.
Uitgangspunt is dat iedereen behoefte heeft aan wonen, en sommigen aan
wonen in combinatie met zorg.
Als elke wijk en elk dorp een evenredig aandeel zou nemen in wonen met zorg,
over welk percentage van de bevolking hebben we het dan eigenlijk? En welke
aantallen zijn dit per 10.000 inwoners?

Bevolking per 10.000 inwoners in intramurale en semi-murale verblijfsvoor-

zieningen, Nederland 1995

• 82 ouderen in verzorgingshuizen
• 35 voornamelijk ouderen in verpleeghuizen
• 32 instellingen voor verstandelijk gehandicapten en gezinsverv. tehuizen
• 18 chronici in psychiatrische ziekenhuizen en in beschermende
woonvormen
• 3 ernstig lichamelijk gehandicapten in grote of kleine woonvormen
= 170 mensen ofwel 1,7 % van de bevolking.
(bron: CBS, VWS)

In andere landen in Noordwest-Europa leven naar verhouding minder mensen in

instellingen; in Nederland heeft de naoorlogse verzorgingsstaat zich sterk
ontwikkeld en is de de-institutionalisering laat begonnen.

In de afgelopen twintig jaar is daarnaast een 'tussengebied' ontstaan met

beschermde en beschutte woonvormen, waarin op complexniveau afspraken zijn
gemaakt over zorg en dienstverlening:

Woonvormen per 10.000 inwoners in het "tussengebied wonen/zorg", Nederland

1995

• 28 in hof- en aanleunwoningen voor ouderen

• 19 in woonzorgcomplexen en woontussenvoorzieningen
• 15 appartementen in serviceflats (particuliere sector)
• 1 in 'Fokusprojecten' voor ernstig lichamelijk gehandicapten
• 7 in kleinschalige woonvormen voor gehandicapten
= 70 woningen en wooneenheden met naar schatting 85 bewoners.
(bron : CBS, SEV)

103
Dit betekent dat nog eens de helft van de intramurale populatie in beschutte
woonvormen woonde; ongetwijfeld is dit aantal sinds 1995 nog verder gegroeid.
Alles bij elkaar spreken we over 240 inwoners in intramurale en beschutte
woonvormen (special needs housing).
Tellen we daarbij nog degenen op die in gewone woningen wonen maar chro-
nisch thuiszorg_ontvangen, dan komen we op een getal van om en nabij de 340
Nederlanders (3,4 %).
Dit was in 1995 de omvang van het raakvlak tussen wonen en zorg.

Daarbij komt dat een demografische groei te verwachten is van de vraag naar
combinaties van wonen en zorg. Deze groei zal vooral sterk zijn na het jaar
2020, als het begin van de naoorlogse geboortegolf de leeftijd van 75 jaar zal
bereiken. Rond 2040 zal de vergrijzing haar hoogtepunt bereiken. Nederland zal
dan twee maal zoveel 80 plussers tellen als in het jaar 2000.
Hoewel de meningen van deskundigen verdeeld zijn over het antwoord op de
vraag hoeveel gezonde dan wel chronisch zieke levensjaren aan ons leven zullen
worden toegevoegd in de komende decennia, is alleen al op grond van de
demografische ontwikkeling een toenemende consumptie van combinaties van
wonen en zorg te verwachten. We moeten rekening houden met een stijging van
genoemd 3,4% aandeel wonen & zorg naar circa 5% van de nationale bevolking,
hetgeen in totaal 500 mensen per 10.000 inwoners is.

Aspecten van wonen of zorg

Bij de aard van de zorg dient de gedachte van "zorg op maat" bepleit te worden.
Een op de cliënt toegesneden vorm van zorg is een belangrijk uitgangspunt.
Zorg kan men in vijf categorieën onderscheiden: dienstverlening, verzorging,
verpleging, medische behandeling, en revalidatie. Deze functionele benadering
heeft onze voorkeur, omdat hiermee duidelijke eisen gesteld worden aan de
woonomgeving waarin zorg verleend dient te worden. Deze functionele bena-
dering is gericht op de vraagzijde het past het best in de "zorg op maat" visie.

Bij de organisatie van de zorg komt al snel het beeld op waar je met een
bepaalde hulpvraag het beste uit bent. De zorg- en dienstverlening is sterk
verkokerd en versnipperd. Gevoelens van onzekerheid en onveiligheid strijden
om voorrang bij de cliënt.
Anderzijds is de wens van de cliënt om dicht bij de zorg te wonen vaak
belangrijker, doch minder gehoord door de zorgverleners. Het instellen van een
loket waar men terecht kan met hulpvragen, op verschillende functionele velden
van zorg, kan ertoe bijdragen dat cliënten langer in een beschutte omgeving
blijven wonen.
In structurering van toekomstige zorgvragen is preventief beleid, door bijvoor-
beeld huisbezoeken, een belangrijk middel.
Een ideaal scenario voor de organisatie van zorg dient erop gericht te zijn om de
negatieve aspecten van grootschalige complexen te vermijden, doch de
positieve kanten te handhaven.

Bij de bereikbaarheid van zorg is een eerste gedachte om de nabijheid van zorg
voorrang te geven bij cliënten met de grootste zorgbehoefte . Het hebben van
zorg onder handbereik is een abstracte verbeelding van de afstand. Een
woonplek zal bij voorkeur dichtbij een zorgvoorziening gelegen dienen te zijn.
Voor cliënten met een minder frequente vorm van zorg is de bereikbaarheid
door de zorgverlener van groter belang. Onder "handbereik" wordt vertaald naar
onder "fietsbereik".

104
Bereikbaarheid van zorg is overigens een dynamisch gegeven. Want over het
algemeen is sprake van een glijdende toename in de zorgvraag. Bereikbaarheid
is daarmee in stedelijke zin geen vaste, statische, maat. Voor bepaalde
zorgvragen zijn gefixeerde gebieden aan te geven, doch hebben niet hetzelfde
patroon en dezelfde afmeting.

Bij de organisatie van het wonen valt op dat verreweg het grootste gedeelte van
mensen met een zorgvraag ouder zijn dan 65 jaar. In ruwe getallen is hierbij
sprake van 75%.
Van dit aantal mensen woont een groot deel nog zelfstandig. In Europese
verhoudingen blijft dit echter ver achter bij de ons omringende landen. Het
aandeel van mensen die in een intramurale setting wonen is verreweg het
hoogste in Nederland.
Naarmate in de afgelopen periode meer zelfstandige complexen met zorg aan
het bestaande areaal zijn toegevoegd, is de vraag naar grootschalige voor-
zieningen voor de verschillende zorgsectoren afgenomen. Er is echter nog een
lange weg te gaan voordat de verhoudingen meer een gemiddeld Europees
niveau krijgen.

Uit onderzoek naar de woon behoefte onder cliënten, blijkt ook de gerichtheid
aan eigen buurt of wijk groot te zijn. Een bekende een vertrouwde omgeving is
een belangrijke factor in het handhaven van de eigen zelfstandigheid (Lawton
1985). Vanzelfsprekend blijven sociale contacten beter intact in de bekende wijk
(Wiewel c.s. 1993).

Nu de aard en omvang van de wooncomponent en de zorg component

inhoudelijk verkend zijn kan de relatie tussen beide componenten verdiept
worden om vast te stellen waaraan de wooncomponent moet voldoen.
Hoewel het grootste deel van degenen die zorg vragen de leeftijd van 65 jaar
gepasseerd zijn, is dit niet de enige doelgroep waarvan sprake is. Een volgende
doelgroep kan gevonden worden in de groep van gehandicapten. Een derde
groep is die van bewoners met een psychiatrische achtergrond. Het resterende
deel van de cliënten heeft vaak een dubbele indicatie.
Vanuit iedere doelgroep zijn er specifieke eisen te stellen aan de vorm, omvang,
en de uitrusting van de woonvoorziening. Ook hierin kan het dynamische aspect
van de zorgvraag zichtbaar worden. Buiten het feit dat de ouderen de grootste
groep vormen, kennen zij ook de meeste progressie in veranderende zorgvraag.
Desalniettemin blijkt, dat tweederde van deze groep ouderen in een vorm van
zelfstandig wonen kan verblijven, indien 24-uurszorg geboden kan worden
(STAGG 1995).

Andere maatschappelijke (woon-) groepen hebben vaak andere uitgangspunten

dan het bieden van alleen zorg. Zo is het van allochtonen bekend dat hun
culturele of religieuze achtergrond aanleiding is tot het geven van informele zorg
indien daartoe de noodzaak ontstaat. Onder invloed van de westerse cultuur
kunnen er evenwel initiatieven ontstaan zijn tot het stichten van
woonzorgcomplexen voor specifieke groepen van allochtonen.
Meer vanu it de autochtone bevolking zijn ook initiatieven waar te nemen op het
gebied van meergeneratie wonen. In feite, op dezelfde wijze als hiervoor
beschreven, het bieden van mogelijkheden voor informele zorg. In Duitsland en
België zijn enkele voorbeeldprojecten gerealiseerd waaraan echter nog geen
tendens ontleend kan worden.

105
De schaal van de woonsituatie is eveneens van belang voor de mogelijke relatie
met zorgcomponenten. De relatie met de zorg wordt anderszins ingevuld. Een
zelfstandige woning dient weliswaar een aantal basiseisen ten aanzien van de
huisvesting, ook voor zorgverleners, te bevatten, doch zijn veelal gericht op
ondersteuning in de algemene en dagelijks voorkomende activiteiten van
bewoners. Enige schaal verkrijgen deze basiseisen indien ze voor een
nieuwbouwwijk van toepassing worden verklaard. Dit neemt niet weg dat ook in
bestaande wijken, door middel van het zogenaamde "opplussen", een dergelijke
schaal bereikt kan worden.
Indien de omvang van zorg dusdanige vormen aanneemt dat naast 24-uurs zorg
ook 24-uurs toezicht noodzakelijk is, krijgt het afstandscriterium voor de
zorgverlener meer importantie. Daarmee is nog geen uitspraak vast te leggen
over de omvang van de bouwkundige voorzieningen. Immers een eisenprogram-
ma voor ouderen kent andere ruimten dan een eisenprogramma voor
meervoudig gehandicapten. Tevens dient men te beseffen dat ouderen en
lichamelijk of verstandelijk gehandicapten andere eisen stellen aan de
zorgverleners, zowel kwantitatief als kwalitatief.
Bedrijfseconomisch gezien zal de omvang van de bouwkundige voorzieningen
veelal in de vorm van clusters herkenbaar zijn. Het aantal wooneenheden in het
cluster ligt tussen de vier tot acht woningen. Ook clusters kunnen geschakeld
worden in een aantal tussen de vier tot acht units.

Zorg en dienstverlening in de toekomst

Op basis van deze ontrafeling van functies kan gesteld worden dat in het toe-
komstscenario buiten het eigen zelfstandige woonareaal er in elk geval sprake
moet zijn van:

• een of meer voorzieningen waar haalfuncties ondergebracht zijn;

• een centraal loket waar ook via telematica verzoeken om brengfuncties geregistreer d
en gecoördineerd worden;
• voor een beperkte groep zal er een voorziening nodig zijn waar zorg- en dienst-
verlening intern geleverd worden.

De haalfuncties kunnen worden ondergebracht in een activiteitencentrum.

In een dergelijk activiteitencentrum vinden recreatieve, culturele en hobby-
activiteiten plaats, dagopvang, fysiotherapie en gymnastiek. Daarnaast kan het
ook een restaurant/café omvatten, een cateringbedrijf of een werkplaats voor de
klussendienst. De schaalgrootte en diversiteit aan activiteiten zal afhankelijk zijn
van de locatie (stad, platteland) en daarmee van de doelgroep. Het is goed
denkbaar dat een dergelijk centrum niet alleen voor ouderen zal dienen, maar
-deels- ook voor andere doelgroepen. Bij de uitwerking van de scenario's komen
we hierop terug.

Het centraal loket wordt daarna gedefinieerd als het coördinatiepunt. Vanuit
dit coördinatiepunt wordt gezorgd dat een breed scala aan functies naar de
bewoner toegebracht kan worden of dat een bewoner naar een functie wordt
gebracht; het gaat hier in principe om alle eerdere genoemde haal- en
brengfuncties. In het coördinatiepunt wordt het aanbod van zorg en dienst-
verlening gecoördineerd. Hier komen alle meldingen binnen van vragen naar
zorg-en dienstverleningsfuncties. Doordat het coördinatiepunt een registratie
bijhoudt van vragen, kan het een beeld krijgen van de behoefte op termijn. De
uitvoerenden van zorg- en dienstverlening zijn zeer mobiele mensen die
waarnodig en mogelijk diensten aan huis leveren. Zij kunnen ook diensten

106
, - - --

leveren die niet intern aanwezig hoeven zijn in de voorziening waar zorg- en
dienstverlening intern geleverd wordt. Het coördinatiepunt is de plekwaar zorg-
en dienstverleners elkaar ontmoeten, overleg voeren, pauzeren.
Naast het activiteitencentrum en coördinatiepunt is sprake van een zorg-
kruispunt waar 24-uurs zorg aanwezig is. Dit zorgkruispunt kan een klein
medisch centrum bevatten, een ziekenboeg voor kortdurende opname van
thuiswonende ouderen, dagopvang. Vanuit het zorgkruispunt kan 24 uur per dag
zorg geleverd worden aan wijkbewoners en/of aan bewoners van zorg- en
groepswoningen (zie hierna). Dit zorgkruispunt hoeft niet alleen een functie te
hebben specifiek voor ouderen, maar kan als medisch en consultatief centrum
voor iedereen functioneren. De eerder door STAGG in 1985 ontwikkelde model-
len voor een wijksteunpunt voor 10.000 inwoners sluiten hierbij goed aan.

Activiteitencentrum, coördinatiepunt en zorgkruispunt zijn geen statische

concepten. Welke functies hangen nauw samen met de stedenbouwkundige
situatie en de mate waarin integratie met andere functies mogelijk of gewenst
is. Zo zal in een plattelandssituatie een activiteitencentrum wellicht onderdeel
zijn van een dorpshuis en een andere schaal hebben als in een grootstedelijke
situatie. Ook zijn combinaties van bijvoorbeeld coördinatiepunt en zorg kruis-
punt, coördinatiepunt en activiteitencentrum denkbaar.

Uiteraard stelt de wijze van organisatie van zorg- en dienstverlening eisen aan
het woonareaal. Hieraan wordt in de volgende paragraaf aandacht besteed. Die
eisen zijn deels algemeen geldend, deels kunnen ze afhangen van de situatie:
het stedelijke of landelijke niveau van voorzieningen en bereikbaarheid.

Aangepaste woningen in woonzorgzones

Op dit moment is het nog zo dat ruim de helft van deze mensen in tehuizen en
instituten verblijft. In de toekomst zal dit zeker niet zo zijn. Een helemaal niet
onwaarschijnlijk scenario is dat van de genoemde 170 intramurale populatie van
1995 over twintig jaar slechts een aantal in de orde van 70 over zal blijven.
Indien een extreem scenario gevolgd wordt is er zelfs sprake van een daling tot
40 inwoners.
Voor de overigen, en voor de aanwas van zorgcliënten als gevolg van de ver-
oudering, zal plaats worden gezocht in woonwijken; vaak zal dit inhouden dat zij
blijven wonen waar zij al woonden.
Vandaar dat in de nieuwste stadswijken, zoals IJburg in Amsterdam, alvast is
uitgegaan van 400 tot 500 aangepaste woningen die geschikt moeten zijn voor
wonen in combinatie met zorg. Conform de stelling tot een daling naar 70
inwoners is sprake van een 600-800 woningen.
Deze woningen zouden moeten zijn gelegen in een woonzorgzone. Dat is een
gebied binnen een straal van ca 200 m van een 24 uur bezette zorgpost en
binnen een straal van ca 500 m van levensmiddelenwinkels en openbaar ver-
voer, waarbinnen woningen met en zonder zorg gemengd zijn. Om een
voldoende menging te verkrijgen zou tenminste 30% van deze woningen in een
wijk in een woonzorgzone moeten liggen . Een woonzorgzone onderscheidt zich
door een veilige, beschutte woonomgeving en integrale toegankelijkheid van
woningen en gebouwen. Niet alleen voor ouderen en mensen met een handicap,
maar ook voor gezinnen met jonge kinderen en alleenstaanden van middelbare
leeftijd biedt de woonzorgzone een optimaal woonmilieu.

107
Een veel groter deel van de bevolking zal behoefte hebben aan een aanpasbare
woning. Dit is een woning waar op het eerste gezicht niets bijzonders aan te
zien is, maar die betrekkelijk eenvoudig kan worden aangepast aan de gevolgen
van een lichamelijke handicap.
Volgens de principes van "design for all" heeft potentieel iedereen behoefte aan
een aanpasbare woning.
Immers: iedereen kan een ongeluk krijgen en tijdelijk gehandicapt zijn, en ook
als je een baby krijgt is een barrièrevrij toegankelijke woning erg handig.
In de praktijk lukt het nog niet om 100% van de woningen aanpasbaar te
bouwen, ondanks het streven van gemeenten om dit te realiseren.
Niet alle bouwers en architecten -en kopers- zijn van de noodzaak doordrongen.

Een stapje verder gaat het Seniorenlabel, onlangs opgevolgd door het bredere
consumentenkeurmerk Woonkeur. Dit programma van eisen omvat tevens het
aanpasbaar bouwen, maar stelt daarnaast eisen die te maken hebben met
veiligheid en woongemak. Een woning die aan deze eisen voldoet wordt wel
aangeduid als Ilevensloopbestendig".
In de ideale woonwijk zou iedereen boven 55 jaar over zo'n woning moeten
kunnen beschikken. Straks is dat immers zeker een derde van de bevolking.

Het hierboven met grove penseelstreken geschetste toekomstbeeld levert het

volgende planologische wijkmodel op:

Woontype Percentaqe bevolkinq

Gewone aanpasbare woningen 100 %
Levensloopbestendige 35 %
woninqen
Aangepast wonen 6-8 %
in woonzorgzone

Van de genoemde 500 inwoners die in de toekomst zal wonen in relatie met zorg
zal het merendeel (300) in gewone zelfstandige woningen zijn gehuisvest.
Meestal zal het om individuele levensloopbestendige woningen gaan, soms
zullen deze geclusterd zijn tot woonzorgcomplexen.

Naast woonzorgcomplexen op basis van gewone zelfstandige woningen zal er

ook behoefte zijn aan buitengewone woonprogramma's voor degenen die
intensievere zorg nodig hebben.
In de eerste druk van dit rapport werden deze woonvormen aangeduid als
zorgwoningen.
We gebruiken thans de term buitengewone woonvormen .
Deze zijn bestemd voor mensen met -in oude termen- intramurale indicaties, al
of niet met 24 uurs zorg. In termen van de AWBZ zijn deze nieuwe woonvormen
echter in de toekomst extramuraal, omdat uitgegaan wordt van scheiding van
wonen en zorg en de AWBZ alleen de zorg levert, terwijl de woningen binnen de
volkshuisvesting tot stand komen.

Indien we veronderstellen dat van de 1,7% van de bevolking die thans in

intramurale voorzieningen verblijft iets meer dan de helft de voorkeur zou geven
aan kleinschalig wonen in de wijk, dan zou de behoefte uitkomen op 100
inwoners op de wijkbevolking van 10.000 inwoners.
Van deze 100 zijn er 70 woningen voor ouderen.

108
 Woonprogramma's
Onder woonprogramma's worden verstaan:
• programma's van eisen en wensen die betrekking hebben op de bouwwijze, plattegrond
en uitrusting van woningen .

De basis voor de aangereikte woonprogramma's wordt gevormd door een doel-

groepen matrix.
Anders dan bij de traditionele indeling in zorgsectoren (somatische en psycho-
geriatrische verpleeghuiszorg, lichamelijk en verstandelijk gehandicapten-zorg,
geestelijke gezondheidszorg), is bij de indeling in doelgroepen niet gekeken naar
leeftijd of diagnostische achtergrond, maar uitsluitend naar actuele functiebeper-
kingen.
Deze matrix is tot stand gekomen door op de ene as de mate van lichamelijke
handicap te plaatsen en op de andere as de mate van verstandelijke handicap.

Bij het opstellen van de doelgroepenmatrix zijn de volgende uitgangspunten ge-

hanteerd:

• De lichamelijke handicap is bepalend voor de behoefte aan aanpassingen in de woning

in verband met hulpmiddelen en aan zorginfrastructuur die verbonden is met de
woning;
• De verstandelijke of psychische handicap is bepalend voor de behoefte aan begeleiding
en, eventueel, aan 24 uurs-toezicht" met als consequentie een zekere mate van
clustering of schakeling van wooneenheden.

Doelgroepen en woonprogramma's

Functionele Ernstig Licht tot matig Geen verstandelijke of

doelgroepen verstandelijk gehandicapt verstandelijk gehandicapt psych iatrische
P!oblematiek
Ernstige lichamelijke 1. clusterwonen 4. begeleid wonen 6. zelfstandig wonen
handicap met zorginfrastructuur met zorginfrastructuur met zorginfrastructuur

Lichte tot matige 2. clusterwonen 5. begeleid wonen * zelfstandig wonen

lichamelijke handicap in aangepaste bouw in aangepaste bouw in aangepaste bouw

Geen lichamelijke 3. clusterwonen * begeleid wonen * zelfstandig wonen

handicap in reguliere bouw in reguliere bouw in reguliere bouw

Met de nummers 1-6 zijn de woonprogramma's in het kader van buitengewoon

wonen aangeduid; de drie met een * aangeduide vakjes omvatten een veelheid
aan gewone woonprogramma's .

Bij buitengewoon wonen gaat het om woonvormen die weliswaar 'ingeweven'

kunnen zijn in gewone wooncomplexen, maar die zich onderscheiden door
afwijkende plattegronden, clustering/schakeling en specifieke zorginfrastructuur.

Onder clusterwonen wordt verstaan een vorm van wonen waarbij binnen
woningen naast privé-woonruimten ook gemeenschappelijke ruimten aanwezig
zijn in verband met de mogelijkheid van 24-uurs begeleiding en nachtelijk
toezicht. In het algemeen zal het programma naast woonslaapkamers, bij
voorkeur met eigen sanitair, ook omvatten een gemeenschappelijke woonkamer
met keuken, een ruimte voor de nachtwacht, zo nodig ook een grotere
gemeenschappelijke badkamer en eventueel dienst- of bergruimten.

109
Clusterwonen kan de vorm aannemen van groepswonen, waarbij men overdag
in groepen leeft, maar er zullen ook meer individuele vormen worden
ontwikkeld, waarbij bewoners in de regel in individuele wooneenheden
verblijven, die slechts om reden van doelmatige 24-uurs zorgverlening in
clusters van bijvoorbeeld zes of twaalf gegroepeerd zijn, intern verbonden met
zorgruimten. Clustering kan de vorm aannemen van een hofje of van een etage
in een flatgebouw.

Met begeleid wonen wordt aangeduid een woonvorm waarbij een aantal
zelfstandige wooneenheden (l-of 2-persoons) is gesitueerd in een woongebouw
of binnen een bepaalde straal van een gemeenschappelijke huiskamer of
hulppost, maar waarbij in principe geen 24-uurs zorg wordt geboden. De
onderlinge ruimtelijke nabijheid maakt het mogelijk om doelmatige begeleiding
te geven en een enigszins beschut en beheersbaar woonklimaat te creëren en
bevordert onderlinge sociale contacten. Een behoorlijke mate van menging met
woningen zonder begeleiding is echter mogelijk.
Als voorbeeld kan worden genoemd het plan voor IJburg (Amsterdam) waar een
"puntenwolk" van begeleid wonen is voorzien binnen 200 meter van een
zorgsteunpunt, maximaal 20% van alle woningen in het cirkelgebied uitmakend.

Bij zelfstandig wonen kan eveneens een bepaalde afstand tot een hulp- of
zorgpost gewenst zijn, maar dan uitsluitend in verband met het inroepen van
praktische assistentie of verpleegkundige hulp, niet in verband met behoefte aan
begeleiding of toezicht. Deze woningen omvatten in principe een compleet
woonprogramma en zijn afgestemd op bewoning door een huishouden van twee
of meer personen.
Behalve door genoemde afstand -die afhankelijk van de frequentie van de hulp
kan variëren van 50 tot 200 meter- wordt de spreiding van deze woningen
beperkt door de aanpasbaarheid van de woning zelf.

Met zorginfrastructuur is aangeduid dat bij de bouw van de woning op voor-

hand rekening is gehouden met zware mobiliteitshulpmiddelen, zoals elektrische
rolstoelen, ligbakken of bedden en tilliften. Hierbij dient ook ruimte te zijn voor
het personeel dat assistentie verleent.
Aanpasbare en integraal toegankelijke woningbouw is hierbij een noodzakelijke
randvoorwaarde.

Met aangepaste bouw wordt bedoeld dat een woning voldoet aan de eisen van
integrale toegankelijkheid uit het Handboek voor Toegankelijkheid en NEN 1814,
dat wil zeggen dat woningen zonder hak- en breekwerk toegankelijk en
bezoekbaar zijn tot en met het niveau van de handbewogen rolstoel.

In de reguliere bouw zal in het algemeen niet aan bovengenoemde eis kunnen
worden voldaan. Woningen zijn in het gunstigste geval aanpasbaar gebouwd,
maar niet integraal toegankelijk.

110
MENSVRIENDELIJKE ASPECTEN VAN
INSTALLATIEONTWERPEN

C. Prop
Deerns Raadgevende Ingenieurs
MENSVRIENDELIJKE ASPECTEN VAN INSTALLATIEONTWERPEN
C. Prop

Samenvatting
Bijna een jaar geleden spraken wij over architectuur en installaties gezien vanuit het
perspectief van de installatieadviseur, met name over het wederzijdse respect dat
noodzakelijk is om vanaf de allereerste fase in het project de creativiteit van de
architect te toetsen aan de 'aardse' beperkingen. De kracht van geïntegreerd ontwer-
pen lichtten wij toe aan de hand van enkele cases. De inleiding sloten wij af met het
al door Le Corbusier gesignaleerde en op treffende wijze geïllustreerde spanningsveld
tussen I'architect et I'ingenieur. .. .... een spanningsveld dat nog steeds bestaat.

Het onderwerp van deze inleiding,' mensvriendelijke aspecten van het installatie-
ontwerp' heeft ook weer alles te maken met geïntegreerd ontwerpen en mensvriendelijk
bouwen, en de kansen die dit biedt voor de toekomstige gebruiker: de cliënt (patiënt,
bewoner), personeel en bezoeker van de instelling.

In deze inleiding besteden wij aandacht aan aspecten van integraal ontwerpen en het
ons daarvoor ter beschikking staande ontwerpgereedschap 'h.e.n.k.', en aan mens-
vriendelijk bouwen. Tot slot wordt kort stilgestaan bij voorbeelden van mensvriendelijk
bouwen binnen de gezondheidszorg .

Integraal ontwerpen met behulp van H.E.N.K.

De afstemming tussen gebouwen installaties is bepalend voor de mate van
duurzaamheid. Het is daarom belangrijk om ontwerphulpmiddelen te ontwikkelen die
al in de allereerste ontwerpfase richting kunnen geven aan het ontwerpproces binnen
de architectonische, technische, economische en wettelijke kaders.

Achtergrond
De Arbowet, Meerjarenafspraken, het Nationaal Pakket DuBo, de Energieprestatie
norm: een bouwontwerp is in toenemende mate onderhevig aan normen, regels en
wettelijke kaders, die de vrijheid van de architect beperken. Gezien de ontwikkelin-
gen in de regelgeving - bv EPN - wordt het voor een architect onmogelijk om een
ontwerp te presenteren zonder dat de energetische effecten van het ontwerp zorgvul-
dig zijn getoetst.
Om het energiegebruik van een ontwerp te berekenen met bestaande rekenmodellen
(DOE2, EnergylO, VABI-programma's etc ... ) of om het ontwerp aan de EPN te toet-
sen moeten gedetailleerde gegevens over gebouwen installaties ingevoerd worden.
Deze gegevens zijn echter in de eerste ontwerpfase niet beschikbaar. De zoektocht
naar een energetisch optimum wordt dus uitgesteld tot een later stadium; dit heeft
twee nadelen:

• sommige ontwerp keuzen kunnen niet meer veranderd worden;

• de ontwerpvariabelen moeten steeds handmatig worden bijgesteld, wat tijdro-
vend is.

113
Het model
De structuur van h.e.n.k.
Op basis van de beschikbare gegevens berekent h.e.n.k. de uurlijkse energievraag
van een gebouw of van een cluster van gebouwen, al dan niet met verschillende
gebouwfuncties. Het energiegebruik bij de meterkast, alsmede het primaire energie-
gebruik worden voor verschillende installatieconcepten berekend. h.e.n.k. geeft daarna,
door automatische optimalisatie, de voorwaarden voor het meest energiezuinige ont-
werp; de meest geschikte bouwkundige parameters (glaspercentage, isolatie, gebouw-
massa etc .. ) worden berekend. De invoer is altijd beperkt tot de gegevens die bekend
zijn in de ontwerpfase waarin het project zich bevindt en wordt dusdanig aangevuld
dat berekeningen uitgevoerd kunnen worden die tot een zinvolle uitspraak leiden.
h.e.n.k. is dus niet alleen een berekeningsmodel maar ook een kennismodel. Binnen
een paar minuten geeft h.e.n.k. de architect en de adviseur de mogelijkheid om het
ontwerp te toetsen aan de gestelde eisen. Ook verschaft h.e.n.k. inzicht in de verde-
ling van de verschillende energieposten en in de effecten van verschillende bouwkun-
dige en installatietechnische opties.

De energiefunctie
Programma van eisen
Een studie naar het gewenste detailniveau en naar de eisen die gesteld moeten wor-
den aan de berekening is het uitgangspunt geweest voor het opstellen van de energie-
functie. Deze eisen zijn de volgende:

• éénduidige, duidelijke en toegankelijke berekeningsmethode;

• goed valideerbare berekeningsmethode;
• geschikt voor globale berekeningen op gebouwniveau, rekening houdend met clus-
ters van gebouwen en verschillende gebouwfuncties;
• consistent met berekeningen op een meer gedetailleerd niveau;
• het testen van het effect van nieuwe technieken moet mogelijk zijn;
• verdere ontwikkelingen (toevoegingen) moeten niet belemmerd worden;
• de berekening moet snel zijn;
• er moet geoptimaliseerd kunnen worden.

De variabelen van de energiefunctie

Voortvloeiend uit het programma van eisen is er gekozen voor een viertal invoer-
bestanden:
• Het buitenklimaat met uurlijkse gegevens over temperatuur, vochtigheid en
zonnestraling;
• Het gebouw (of meerdere gebouwen of gebouwdelen) met geometrie en bouw-
fysische parameters: orientatie, coördinaten (of oppervlakte per orientatie), aan-
tal verdiepingen, percentage glas, U-waarden, ZTA, LTA, zonwering, gebouwmassa,
luchtdichtheid;
• De verschillende gebouwfuncties met gebruikstijden, minimale en maximale ge-
wenste binnenontwerptemperatuur en luchtvochtigheid, ventilatiebehoefte,
verlichtingsniveau, bezetting, apparatuur;
• Het installatieconcept per gebouw of voor de hele cluster van gebouwen weerge-
geven in de vorm van jaarlijkse rendementen, systeemrendement inbegrepen.
Dit betreft koeling, verwarming, ventilatie en verlichting.

114
De berekening van de energiebehoefte
In de berekening van de energiebehoefte is onderscheid gemaakt tussen de volgende
processen:

• Transmissie door de verschillende scheidingsconstructies (tussen binnen en bui-

ten, binnen en grond of kruipruimte, tussen klimaatzones etc ... ) op basis van de
opgegeven binnentemperatuurbereik;
• Infiltratie van buitenlucht op basis van infiltratiedebiet, buitengeveloppervlak en
temperatu ren;
• Ventilatie i.v.m. warmte- of koelvraag, op basis van de ventilatievoud en tempera-
turen;
• Be- en ontvochtiging op basis van de Mollier-vergelijkingen en de vochtproductie
van personen;
• Zontoetreding i.v.m. verlichting op basis van uurlijkse berekening zonstand , LTA
en indringdiepte;
• Zontoetreding i.v.m. warmte belasting op basis van uurlijkse berekening zonstand,
ZTA, gebouwmassa en accumulatiefactoren;
• Interne warmtewinst personen op basis van bezettingsgraad;
• Interne warmtewinst apparatuur en verlichting op basis van vermogens en
gelijktijdigheid gebruik.

Gebaseerd op deze processen wordt de statische energiebalans opgesteld. De dynamica

van de processen wordt in rekening genomen door middel van accumulatiefactoren.

De berekening van het primaire energiegebruik

Naast de energiebehoefte van het gebouw worden ook de energie-inkoop en het
primaire energiegebruik van het gebouw berekend. Dit gebeurt voorlopig op basis
van jaarlijks gemiddelde rendementen voor de verschillende installatieconcepten voor
verlichting, ventileren, verwarming, koeling en apparaten en voor de productie van
electriciteit. Op deze manier kan snel een voor het gebouw geschikte installatie-
concept gekozen worden. Pas als éénmaal een installatieconcept gekozen is, kan men
overgaan naar de optimalisatie van de installatie zelf.

De invoer
De in te voeren gegevens zoals hiervoor beschreven, zijn wel geschikt als invoer voor
de energie-functie, maar niet als invoer voor de gebruiker, vanwege het grote aantal
benodigde gegevens. Er is dus voor gekozen om de invoer altijd te beperken tot de
wensen van de gebruiker en dusdanig aan te vullen met standaard gegevens, zodat
berekeningen uitgevoerd kunnen worden die tot een zinvolle uitspraak leiden . h.e.n.k.
is dus niet alleen een berekeningsmodel maar ook een kennismodel. Om consistentie
tussen de verschillende ontwerpfasen te kunnen waarborgen is er voor gekozen om
het kennismodel als tussenlaag tussen invoer en berekening van de energiefunctie te
zetten. In de vroege ontwerpfase wordt dus intensief gebruik gemaakt van de ver-
gaarde kennis, terwijl in een later stadium steeds meer gegevens door de gebruiker
zelf ingevoerd kunnen worden.

115
De uitvoer
De energiefunctie is gekoppeld aan een uitvoerprogramma, waarin de resultaten van
de verschillende optimalisaties gevisualiseerd kunnen worden. Naast de gebouwvolumes
kunnen de resultaten van de optimalisaties d.m.v. grafieken in één oogopslag verge-
leken worden . Tevens zijn gedetailleerde uitvoergegevens, zoals belastingduur-
krommen, uurlijkse waarden en CO 2 beschikbaar.

Uitvoerschermen

-
I.....&o.ol-' .... .,
=i!C4làUf.)l
J=:--' I."":'-~'-

I
.:J · iË;..:.: :~~~_:_~~3 -- _ ~. ~
..- .~~ . - - r::-- -
~1:~~~t~litp't.:, '5 ~r-;r-
:El

.,.:r ~.:-...~,... ...~

,." 1"3iti!""IfltNl.AIt! 1t!ftft# tb '.' .• "j - r::a..bctfol

l·'blof"::-'~I. _
j I I
I
t

' Ui. "h!

1 -----.~.
- - -- .. I
i#l

l
,r'] -~.~
•
Il~r-:

~
.-< - (.( I ) .-." I :nT' .
~l .
1«t'C1~ -l.~/
,
~ 111'
' ',,"
s;o:
0.....
a;m:
i I

'I ---1'" - I i#§3tfG

, !__ LI_ - - - ,_ _
~_ . ::I

...... , _ J:
~..;:r". ~~ - ~ i~ ~

~ ·. .- 1---" ~

116
 ventilatie

koeling
verwarming

gebouw bestaand cooventioneel ambitieus arrbtieus minimJm

installatie bestaand cooventioneel cooventiocrel arrbtieus energiegelxuik
Optie 234

h.e.n.k. in een paar voorbeelden

h .e.n.k is al succesvol ingezet op een tiental proefprojecten, variërend van een
optimalisatiestudie voor de renovatie van een bestaand gebouw tot een studie naar
een cluster gebouwen op stedenbouwkundig niveau.

Renovatievoorbeeld
Voor een haalbaarheidsstudie van het ministerie van Binnenlandse Zaken is met be-
hulp van h.e .n.k. een groot renovatieproject geoptimaliseerd. Er is een vergelijking
van mogelijke energieconcepten gemaakt. Ook zijn de interacties tussen glasfractie
en installatieconcept alsmede hun invloed op het energie-gebruik onderzocht.

Vergelijking energieconcepten
Renovatie van het gebouw naar EPN-niveau levert een energiebesparing van zo'n 35
%. Meer aandacht geven aan gevels (door toepassing van een klimaatgevel) levert
daarbij nog een kleine 4% extra energiebesparing op. Een slim installatieconcept
(energieopslag in de bodem gecombineerd met een warmtepomp, levert een verdere
reductie op van 23%. De posten verlichting en ventilatie worden dan doorslaggevend
bij de mogelijkheid om verdere reductie in het energiegebruik te realiseren. Wordt
tenslotte een optimale inzet van duurzame energie toegepast (hoog efficiënt verlich-
ting en PV-cellen) dan wordt een reductie verkregen tot een kleine 10 % van het
oorspronkelijke niveau van energiegebruik.

Interactie glasfractie en installatieconcept

Uit de optimalisaties blijkt dat bij een conventionele installatie en een groterglas-
percentage leidt tot een hoger energiegebruik. Niets bijzonders tot nu toe . Maar toe-
passing van innovatieve concepten zoals bijvoorbeeld energie-opslag in de bodem en
warmtepompen geeft daarentegen bij toename van het glaspercentage juist een la-
ger energiegebruik - mits het glas uitstekende isolerende eigenschappen heeft.

117
Nieuwbouwvoorbeeld
De architect wenste een licht en transparant gebouw te ontwerpen. Optimalisatie van
de energievraag en van het primair energiegebruik met een conventionele installatie
leidt tot een gebouw met een verhoogde massa en kleine ramen. Deze oplossing wijkt
echter te veel af van het door de architect gewenste ontwerp. In verdere optimalisatie
stelt h.e.n.k echter koude-opslag in de bodem voor. De benodigde koelenergie wordt
dus heel klein. Als goed isolerend glas (klimaatgevel) gebruikt wordt neemt de
verwarmingsenergie dusdanig af dat ook een heel groot glaspercentage gebruikt kan
worden; de winst op de verlichtingsenergie heft dan de transmissieverliezen op. Op
die manier is er een oplossing gevonden dat recht doet aan de eisen van de architect,
aan de eisen aan het binnenklimaat en aan de eisen aan een minimaal energie-
gebruik.

Tenslotte
Het kenmerk voor de h.e.n.k.-methodiek is dat door de interacties tussen gebouwen
installatie in kaart te brengen inzicht wordt verkregen in de factoren die werkelijk van
belang zijn voor het ontwerp. Door het slim toepassen van bekende of innovatieve
technieken wordt de ontwerpvrijheid als het ware teruggegeven aan de architect,
terwijl er ruimschots voldaan kan worden aan de eisen van duurzaam bouwen. Een
strakke regelgeving hoeft dus niet te leiden tot uniforme gebouwen!

Mensvriendelijk bouwen
Door binnen de gezondheidszorg mensvriendelijk bouwen te introduceren kan een
directe bijdrage worden geleverd aan de kwaliteit van het verblijf en werken van
patiënten en personeel. Indirect wordt, door waar mogelijk voor oplossingen te kie-
zen die milieuwinst opleveren, een bijdrage geleverd aan het leefmilieu van de ge-
meenschap in het algemeen. Dit maakt mensvriendelijk bouwen breder dan alge-
meen onder Duurzaam Bouwen wordt verstaan.

DuBo
In het algemeen wordt bij Duurzaam Bouwen gekeken naar de aspecten energie,
materiaal, water, logistiek en afval. Het streven naar een directe bijdrage aan de
kwaliteit van verblijf en werken kan worden gevat onder het begrip 'leefbaarheid'.
Voor bouwprojecten binnen de gezondheidszorg lijkt het een goede weg om met deze
aspecten thema's te ontwikkelen die zijn gericht op het maximaliseren van leefbaar-
heid, flexibiliteit en faseerbaarheid en minimaliseren van materiaal-gebruik (en niet
in de laatste plaats van fossiele energie), en deze thema's in te bedden. De uitdaging
ligt er vervolgens in de thema's zo met elkaar te verweven dat ze elkaar versterken
en dat het geheel meer wordt dan de som der delen.

Zonering
Het thema leefbaarheid wordt ingevuld door in het programma gebieden op te nemen
waar een omgeving wordt gecreëerd waar mensen, zich (bijvoorbeeld) in een park
wanen. Mensen die de hele dag in een minder ontspannen sfeer, kunnen zich dan voor
een poosje onttrekken aan die situatie en er tot rust komen. Het hoeft geen betoog
dat dit bijdraagt aan de gezondheid van patiënten en het welzijn van het personeel.
Kortom zonering levert een duidelijke bijdrage aan de kwaliteit van verblijf en wer-
ken.

118
In zijn algemeenheid zal het programma aan de andere kant voorzien in een aantal
min of meer losstaande bouwdelen: uit programmatisch oogpunt, maar ook uit het
oogpunt van daglichttoetreding. Door de parkomgeving tussen deze bouwdelen te
projecteren, wordt leefbaarheid in het plan ingebed. De 'eis' van losstaande bouw-
delen ten behoeve van lichttoetreding en programmatische scheiding, zorgt er wel
voor dat de verhouding gebouwschi l en nuttig vloeroppervlak relatief hoog wordt. Het
gevolg is dat de bouwdelen ieder relatief meer warmte verliezen dan wanneer er
compact en dicht zou zijn gebouwd. Door de parkomgeving te overkappen en er op
natuurlijke wijze een getemperd klimaat te laten ontstaan, wordt de leefbaarheid
verder vergroot en wordt het energiegebruik gereduceerd, zonder dat de andere ei-
sen worden los gelaten. Met de extra investering in de overkapping wordt zowel het
energiegebruik als de leefbaarheid geoptimaliseerd: Het resultaat is dus inderdaad
meer dan de som der delen.

Indien leefbaarheid een expliciet onderdeel van de plannen wordt, wordt er inderdaad
een substantiële bijdrage geleverd aan de kwaliteit van de verblijf en werkomgeving.
Een beperking van het (fossiele) energiegebruik levert een reductie van de CO 2 emissie
en daarmee een bijdrage aan een beter leefmilieu. Dat een goed binnenklimaat niet
gering bijdraagt aan een gezonde leefomgeving hoeft ook geen betoog. De uitdaging
ligt er in het binnenklimaat op zo'n manier te realiseren dat de CO 2 emissie die ermee
samenhangt minimaal is.

Flexibiliteit
Ook flexibiliteit als thema ligt voor de hand: Door in het plan flexibiliteit in te bouwen,
kan het complex met minder aanpassingen worden aangepast aan wijzigingen in het
functieprogramma. Hierdoor vergen aanpassingen minder sloopwerk en vernieuwing
van voorzieningen. Minder sloopwerk betekent minder materiaalverbruik, hetgeen
een reductie van de milieubelasting tot gevolg heeft. Zo wordt met flexibiliteit een
bijdrage aan mensvriendelijk bouwen.

Fasering
Niet zelden wordt een (master)plan gefaseerd uitgevoerd. In de periode tussen be-
gin- en eindfase kunnen technologische ontwikkelingen plaatsvinden die wellicht re-
sulteren in bouwmaterialen die het milieu minder belasten of in ieder geval en beter
verhouding opleveren tussen meerinvestering en milieuprestatie. Hetzelfde kan geI-
den voor systemen voor de energievoorziening.

Afgezien van de mogelijke of voorziene effecten van technologische ontwik-kelingen

is het natuurlijk zo dat, gezien in de tijd, investeringen in de pas moeten lopen met de
(milieu)opbrengsten. Naast economische en budgettaire overwegingen, kan ook ge-
steld worden dat als een investering nu niets oplevert hij beter uitgesteld kan worden
tot een moment dat dat wel zo is.

Vóórinvesteringen moeten zo mogelijk worden vermeden. De plannen moeten zo

worden gemaakt dat voor de nu te realiseren bouwdelen maximale 'mensvriendelijk
bouwen' winst wordt geboekt, en dat later de dan te realiseren bouwdelen zonder
desinvesteringen of extra investeringen ingepast en aangesloten kunnen worden.

119
Tenslotte
Voortbordurend op het voorbeeld van de 'parkoverkapping' lijkt de uitdaging duide-
lijk : hoe kan dit worden gerealiseerd, rekening houdend met het aansluiten van latere
bouwdelen. Een voorbeeld hiervan is een energie-infrastructuur voor het complex die
voorziet in warmte- en koudelevering gecombineerd met seizoenopslag. Een dergelijk
systeem benut passieve zonne-energie in de vorm van warmte- of koudeoverschotten.
De daarbij horende bronnen en opslagputten zijn eenvoudig gefaseerd te realiseren.
De infrastructuur voor het warmte- en koudetransport vergt tamelijk hoge investerin-
gen. Welk deel moet nu aangelegd worden om straks minimaal te hoeven aanpassen?
Hoe wordt een eventueel tijdelijke thermische onbalans in het systeem gecompen-
seerd? Bij de oplossing van dit vraagstuk spelen nagenoeg alle aspecten van gezond
bouwen een rol: energie, materiaal, thermische bodemvervuiling (soms), water, afval
en leefbaarheid. De uitdaging is een oplossing te vinden die na een afweging van alle
aspecten resulteert in een optimum.

120
Voorbeelden
MENSVRIENDELIJKE CONCEPTEN
Tijdens deze presentatie is onder meer aandacht besteed aan de invloed van licht op
het welzijn van bewoners en personeel. Verder is een comfortverhogend installatie-
concept aan de orde gekomen en werd een toekomstscenario geschetst waarin domotica
een belangrijke rol speelt .
Hier wordt volstaan met een korte beschrijving van aanpasbaar sanitair.

Aanpasbaar sanitair
Met name in de verpleeghuizen en de revalidatiecentra bestaat grote belangstelling
voor sanitair dat volledig aangepast kan worden aan de patiënt, een voorbeeld hier-
van is het 'Multi Systeem' (fabrikaat PRESSALIT)

De huidige mindervalide-badkamers zijn dikwijls niet geschikt voor alle gebruikers.

Deze badkamers zijn immers ingericht op basis van de eisen en voorschriften welke
zijn vastgelegd in het 'Handboek van Toegankelijkheid'.
Patiënten verschillen echter onderling enorm, o.a. op het gebied geslacht, leeftijd,
lengte, ziektebeeld (neurotisch - orthopedisch - reumatisch), e.d.
Tevens bevinden zij zich in verschillende herstelfasen die zich langzaam veranderlijk
of snel en aangrijpend kunnen ontwikkelen, waarbij het kan gaan om lopende, zit-
tende of liggende patienten.

Het doel is een goed functionerende sanitaire inrichting voor iedereen, waardoor er
een vrijheid voor elke individuele gebruiker j patiënt wordt gerealiseerd.

Het uitgangspunt van het Multi Systeem is de wandrail. Als de wandrail eenmaal
gemonteerd is, kunnen de verschillende producten, zoals douchestoelen en toilet-
steunen, er zonder meer opgezet worden, waar en wanneer het daadwerkelijk nodig is .
De badkamer kan hierdoor onbegrensd aangepast worden en de gebruiker is niet
afhankelijk van hulpmiddelen enjof verplegend personeel.

. .J

Het Muit; Systeem

121
 .--x
~~
+ _:'!"

~ :~
,~

..::- ";
"
~.

,----------- .,-~
:"!"

'" fI
I "'
:>
<.:)
~
I
I
I -T-
,.: I y '
,I1!'Wf''/I
I J /"

..
-~ .... ,
I ....
I "
I .....
I

Het Multi Systeem : opstellingsmogelijkheden

De voordelen van het Multi Systeem zijn voor:

• Adviseurs en architecten:
Het is mogelijk om de mindervalide - badkamer eenvoudig en snel in te richten voor
elk willekeurige patiënt, ongeacht zijn lichamelijke vermogen en ongeacht de her-
stelfase waarin hij zich bevindt.
Sleutelwoorden zijn flexibel, toekomstgericht en vormgeving.

• De gebruikers en patiënten:
Het is voor ' bepaalde' patiënten mogelijk om sommige zaken zonder hulp van
anderen in de badkamer te doen en je je in die badkamer veilig te voelen.

122
 Het product is zowel verticaal als horizontaal instelbaar, zodat ze altijd op de
perfecte hoogte staan. Tevens wordt er rekening mee gehouden of de patiënt
rechts- of linkshandig is.
Sleutelwoorden zijn veiligheid, betrouwbaarheid, comfort, onafhankelijkheid en
eigenwaa rde.

• Het verplegend personeel:

Het is voor verplegend personeel belangrijk om een zo goed mogelijke hulp te
bieden aan de patiënt, waarbij de arbeidsomstandigheden niet uit het oog verlo-
ren mogen worden! Met name rugklachten moeten worden voorkomen (WAO-
instroom-preventie) .
Dat betekent dat de badkamer praktisch ingericht moet zijn om een ergonomisch
en goede werksituatie mogelijk te maken.
Met name daardoor kunnen zij hulp bieden op een manier die de persoonlijke
integriteit en waardigheid van de gebruiker en patiënt respecteert.
Sleutelwoorden zijn functioneel, gemakkelijk instelbaar, gemakkelijk in onder-
houd en gebruik.

123
HET BUDGET, EEN GEZAMENLIJKE ZORG

R.J.Bartelse
Adj. Directeur BM
Managers van het bouwproces
HET BUDGET, EEN GEZAMENLIJKE ZORG
R.J. Barte/se

Inleiding
Bij de realisatie van gebouwen in de gezondheidszorg blijkt het bouwen binnen de
vigerende budgetten een steeds groter probleem te worden. Hiervoor zijn
verschillende oorzaken aan te wijzen.
In deze voordracht wordt ingegaan op deze oorzaken en de rol die overheid,
opdrachtgever, architect, adviseurs en de aannemer hierin spelen.

Oorzaken die hun oorsprong zouden kunnen vinden in aspecten als:

onrechtmatige verdeling van bouwkosten over de hoofdgroepen
onvoldoende visie bij opdrachtgever
onvoldoende flexibiliteit & actualiteit regelgeving overheid
individuele input is onvoldoende voor optimalisatie resultaat

Als mogelijke oplossing wordt een nieuwe vorm van programmeren en ontwerpen
omschreven die een bijdrage kan leveren in het terugbrengen van een deel van de
gesignaleerde knelpunten.

Het investeringskostenbudget wordt in de gezondheidszorg vastgesteld door het

vermenigvuldigen van de toegestane m 2 met het normbedrag per m 2 , behorende
bij het type gezondheidszorginstelling.

Binnen het investeringskostenbudget is door het Bouwcollege reeds een verdeling

over bouw- en installatiekosten , vaste inrichting en terreinvoorzieningen vast-
gesteld.

Door alle ontwerpers zal worden gesteld dat deze toedeling, zoals deze reeds in de
onderverdeling van de investeringskosten is vastgesteld, als uitgangspunt moet
worden gehanteerd.
Indien door alle betrokkenen wordt onderschreven dat het gezamenlijke doel er
opgericht zou moeten zijn om voor de opdrachtgever dat gebouw te realiseren dat
het meest de ideale woon-/werkomgeving benadert zoals past bij het gewenste
type gezondheidszorginstelling, dan zou voornoemde budgettoedeling wel eens
anders kunnen zijn.
Alle betrokken ontwerpende partijen moeten bereid zijn om in overleg met de
opdrachtgever, in een zo vroeg mogelijk stadium een gebouwconcept te ontwik-
kelen dat het ideaal van de opdrachtgever het dichtst benadert.
Gebaseerd op dit uitgangspunt zou men dan tot een verdeling van de bouwkosten
moeten overgaan, die taakstellend, door alle bij het ontwerp betrokkenen partijen
wordt geaccepteerd en wordt gehanteerd bij de verdere planuitwerking.
Beoordelende instanties zullen deze herverdeling van de investeringskosten, mits
zorgvuldig onderbouwd, ook moeten accepteren.

De budgetverdeling zal in het begin van het ontwerpproces een indicatief karakter
moeten hebben en dus geen star gegeven zijn . Ontwerpen en bouwen is geen
boekhouden, doch een dynamisch proces .

127
De rol van de rijksoverheid

Op basis van kengetallen in termen van genormeerd vloeroppervlak (m 2 /bed) en ee n

investeringsbudget (p/m 2 ) worden de investeringskosten voor het initiatief bepaald.
Deze kengetallen worden op basis van ervaringscijfers l bepaald door analyse va n
gerealiseerde bouwprojecten l door de overheid in de zogenaamde bouwkostennota l s
vastgesteld.

Met betrekking tot de geli miteerde investeringskosten wordt thans alleen stilgestaan bij
de opbouw van de bouwkosten. Hieronder worden de kosten voor de bouwkundige I
werktuigkundige en elektrotechnische voorzieningen verstaan alsmede de kosten voor de
vaste inrichting en terreinvoorzieningen.

Voor al deze onderdelen is een bedrag per m 2 vastgesteld. Bij de verdere planuitwerkin g
vormen deze bedragen het toetsingskader voor de overheid en met name he t
Bouwcollege.

Alle stappen die de opdrachtgever moet doorlopen om tot goedkeuring te komen van zij n
nieuw- of verbouwplannen zijn in procedures vastgelegd.

De initiatiefnemer moet goedkeuring krijgen op zijn ingediende verk laring van behoeftel
voordat advieskosten met betrekking tot de plannen in de investeringskosten worde n
vergoed. Hierdoor zal de initiatiefnemer sterk geneigd zijn om zich volledig te houden aa n
genormeerd vloeroppervlak en normkosten.

Door deze werkwijze wordt er per definitie achter de voortgaande bouw- en

installatietechnische ontwikkelingen aangelopen en amper ingespeeld op de
medische ontwikkelingen en wijzigende zorgvisies binnen de gezondheidssector.
Het bouwbudget wordt feitelijk in een te vroeg stadium van de planvorming volledig
gedetailleerd vastgelegd. Dit is met name het geval wanneer er sprake is van een
(grootschalige) renovatie en niet alleen van een (vervangende) nieuwbouw
initiatief.

De huidige praktijk
Bouwprocessen worden gekenmerkt door de inbreng van vele partijen met
tegengestelde belangen maar met een gezamenlijk doel.

De opdrachtgever wenst het beste gebouw, passend bij zijn type instelling, te
realiseren binnen de beschikbare budgettaire mogelijkheden en de laagste
exploitatiekosten.
Binnen de instelling zelf wordt vaak verschillend gedacht over de opzet van het
beste gebouw.

De architect benadrukt dat hij deze doelstellingen onderstreept, maar streeft naar
het realiseren van het mooiste gebouw in Nederland, waarbij door sommige
architecten de architectuur belangrijker wordt gevonden dan de functionaliteit voor
de opdrachtgever.

De adviseur voor installatietechniek streeft het hoogst haalbare comfort na,

tegen kosten die boven de beschikbare normkosten in de gezondheidszorg
uitkomen.

De overige adviseurs streven eveneens doelstellingen na, die vaak meer in het
verlengde van hun vakgebied liggen, dan dat zij stroken met de visie van de
opdrachtgever.

128
Tengevolge van het ontbreken van voldoende integratie tussen de ontwerpen van
betrokken partijen ontstaan fouten die, vaak, slechts ten koste van budgettaire
offers kunnen worden hersteld, zoals:
adviseurs voor installatietechniek constateren regelmatig in een te laat stadium van
het ontwerpproces bijvoorbeeld dat schachten niet juist zijn gedimensioneerd of
niet juist gesitueerd. Aanpass ing hiervan kan leiden tot ingrepen in de
plattegronden.

Architecten ontwerpen bouwplannen met een te groot bruto vloeroppervlak.

Daarnaast kunnen ook externe factoren een grote invloed hebben op de

ontwikkelingen van het investeringskosten budget.

De rijksoverheid wijzigt regelmatig de beleidskaders met grote gevolgen voor het

ontwerpproces. Zo werd bijvoorbeeld in 1997 voor de verpleeghuizen de bouw-
maatstaf verruimd met gemiddeld 6m 2 bruto vloeroppervlak per bed, waarbij werd
gesteld dat deze verruiming van de oppervlaktenorm volledig diende te worden
gecompenseerd door lagere investeringskosten per m 2 (de zogenaamde budget
neutraliteit).
Dit jaar brengt het Bouwcollege, voorheen College voor Ziekenhuisvoorzieningen,
een uitvoeringstoets uit, waarin wordt beoordeeld in hoeverre de verruiming van
de m 2 norm binnen een gelijkblijvend investeringsbudget een hanteerbaar toet-
singskader oplevert.

Bij bouwplannen voor een Regionaal Geestelijk Gezondheidscentrum (GGZ-

centrum), voorheen Multi Functionele Eenheid (MFE), wordt bij de beoordeling van
de investeringskosten uitgegaan van de m 2 -prijs van een instellings woonvoor-
ziening.
De m 2 -prijs wordt verhoogd naar rato van zich voordoende relevante
kostenverhogende onderdelen in het bouwplan. Hierbij kan worden gedacht aan
bijvoorbeeld de extra kosten ten behoeve van de realisatie van separeer-
voorzieningen en mogelijk bijzondere kosten of verzwarende eisen vanwege
aanbouw aan een ziekenhuis.
Een onduidelijk vertrekpunt voor de vaststelling van het bruto vloeroppervlak en
de investeringskosten.

De gemeentelijke overheid verlangt in toenemende mate een grondprijs, die niet

past binnen de vigerende normstelling van het ministerie van VWS en legt steeds
vaker aanvullende eisen op bijvoorbeeld het zogenaamde dubbel grondgebruik.
In bestemmingsplannen worden opdrachtgevers steeds vaker geconfronteerd met
locatiekosten ten gevolge van aanvullende eisen ten aanzien van situering,
verkeersontsluiting, ecologische zones e.d.
Deze eisen van overheidswege leiden ook tot extra bouwkosten, waarvoor niet
altijd de instemming van de overheid wordt verkregen, zoals bijvoorbeeld de kosten
van ondergrondse parkeervoorzieningen.

Extra investeringen ten behoeve van energiebesparing worden niet vergoed in de

budgetten.
Instellingen die nu bij hun nieuwbouwplannen grote inspanningen plegen om tot
energiebesparing te komen, zullen worden afgerekend op het 1e jaar van exploitatie
en zullen derhalve niet worden gecompenseerd voor de meer investeringen die zij
boven de normkosten hebben gepleegd, terwijl hieraan een beperkte
terugverdientijd ten grondslag ligt. Begrippen als Total Cost of Ownership zijn
soluut nog niet geïmplementeerd in de regelgeving.

129
De uitvoerende partijen
Heeft men uiteindelijk na het verkrijgen van de vergunning het punt bereikt waarop
de prijsvorming met de aannemers plaats moet vinden, ziet men zich opnieuw voor
grote verrassingen geplaatst.

Ten gevolge van een zeer overspannen bouwmarkt en de daaruit voortvloeiende

schaarste aan mensen en middelen rijzen de aanbestedingsresultaten bij sommige
projecten de pan uit. Langdurige onderhandelingstrajecten met alle bijbehorende
planaanpassingen zijn vaak het gevolg van tegenvallende aanbestedingsresultaten,
waarbij instellingen soms een deel van het tegenvallende aanbestedingsresultaat
voor eigen rekening moeten nemen.

Indien men al tot prijsovereenstemming is gekomen, heeft de projectleider van zijn

directie de opdracht meegekregen om een zo goed mogelijk financieel resultaat te
bereiken, wat de nodige discussies over meerwerken tot gevolg heeft. Aan het eind
van het uitvoeringstraject wordt de vooraf vastgestelde opleveringstermijn niet
gerealiseerd, met een uitloop van de bouwtijd en hogere directiekosten tot gevolg.
Ten gevolge van de huidige schaarste aan mensen en middelen is de geplande
opleverdatum al vrijwel niet meer haalbaar of de oplevering moet node worden
geaccepteerd en gedurende vele weken, soms maanden lopen er nog bouwvakkers
rond om het project met een aanvaardbare kwaliteit op te kunnen leveren.

De hierboven geschetste weergave van geïntegreerd bouwen lijkt een karikatuur,

maar is helaas nog heel vaak de praktijksituatie.
Hoe kan nu daadwerkelijk tot een geïntegreerd bouwproces worden gekomen,
waarbij ook het budget een gezamenlijke zorg is en niet het sluitstuk van het
proces.

Het programma van eisen

Dit proces vereist een opdrachtgever die een heldere vIsie heeft op de
ontwikkelingen van de zorg in het algemeen en van zijn instelling in het bijzonder.
In een beleidsvisie moet een helder beeld worden geschetst van de plaats van zijn
instelling in de zorgketen, de wijze van behandeling en verpleging, een duidelijke
zorgvisie waarin het belang van patiënt enjof cliënt duidelijk voorop gesteld wordt
en een beeld welke interne organisatiestructuur benodigd is voor het realiseren van
de doelstellingen.

Deze visie wordt in samenspraak met zijn adviseurs, bouwprojectmanager en

anderen vertaald in een concept. Op basis waarvan de verklaringsaanvraag wordt
opgesteld. Binnen dit concept worden de m 2 globaal bepaald en de daaraan
gekoppelde investeringskosten vastgesteld, al dan niet binnen de vigerende
normstelling.

Samenwerkingsverbanden met andere gezondheidszorginstellingen moeten waar

mogelijk worden nagestreefd.
Indien samenwerkingsverbanden kunnen worden aangegaan, moet worden gezocht
naar synergie effecten die voortvloeien uit samenwerkingsverbanden met derden,
dus instellingen die zich meer toeleggen op hun core-business, en waarbij een
optimaal multifunctioneel ruimtegebruik waar mogelijk voorop staat met het credo:
"standaard waar dit kan en bijzonder waar dit moet".

130
 In die situaties waarin nieuwe samenwerkingsvormen worden gerealiseerd zou van
het Bouwcollege een grotere vrijheid moeten worden verkregen om na goedkeuring
van de verklaring tot budgettaire herverdeling te kunnen komen indien de aan-
names in het verloop van het ontwerpproces blijken te moeten worden bijgesteld.

Momenteel leidt dit vaak tot veel discussie en onduidelijkheden, waarbij sinds kort
gelukkig een kentering in de houding van het Bouwcollege merkbaar wordt.

Het nieuwe ontwerpen

Voorafgaande aan het opstellen van het definitieve programma van eisen zou een
basis programma moeten worden opgesteld waarin het gebouwconcept verder
wordt ontwikkeld. Gevolgen van wijzigingen in het beleid van de instelling kunnen
aan de hand hiervan globaal getoetst kunnen worden. Ook de gevolgen van IeT
ontwikkelingen voor het functioneren van de instelling ten opzichte van patiën-
ten/cliënten, personeel en de interne - en externe processen kunnen voor zover
mogelijk nu reeds worden beschouwd.

Bedrijfsprocessen die tengevolge van een verdergaande ontwikkeling van de IeT

structurele wijzigingen ondergaan kunnen in deze fase van het formuleren van
wensen, eisen en werkprocessen worden geanalyseerd. Naar verwachting zullen
ondersteunende bedrijfsprocessen ten gevolge van het tijd en plaats onafhankelijk
beschikbaar zijn van alle informatie, sterke veranderingen ondergaan.
De ruimtelijke consequenties, alsmede de budgettaire gevolgen kunnen zo
nauwkeurig mogelijk in beeld moeten worden gebracht.

Gedurende het verloop van het ontwerpproces zullen de gevolgen steeds

nauwkeuriger in beeld kunnen worden gebracht. Immers het ontwerpproces
verloopt van grof naar fijn, waarbij de beïnvloedbaarheid van de kosten afneemt,
naarmate het bouwproces vordert.

Gedurende het ontwerpproces zal de opdrachtgever, op basis van gestructureerde

informatie over de gevolgen van de wijzigingen, de eventuele oppervlakte
consequenties en de budgettaire gevolgen hiervan, voortdurend moeten worden
geïnformeerd. Een belangrijk onderdeel van de taak van de bouwprocesmanager.
Binnen het huidige ontwerpproces zijn de verschillende adviseurs slecht in staat om
gezamenlijk op basis van deze betrekkelijk abstracte discussies concepten te
ontwi kkelen.

Op basis van opgedane ervaringen kan worden gesteld dat sommige architecten,
maar vooral de adviseurs voor installatietechniek niet goed in staat zijn om aan
deze discussies deel te nemen, zonder zich direct te verliezen in m 3 lucht etc.
Zij zouden zich moeten ontwikkelen tot installatie architecten, die een
gelijkwaardige partner zijn in dit ontwerpproces.
Van architect en adviseur installatietechniek mag de opdrachtgever verwachten dat
zij ten tijde van het programma van eisen, dan wel in de structuurplanfase in staat
zijn om tot conceptuele ontwerpuitgangspunten te komen, zonder direct te denken
in bouwmassa's en vormen.

Gezamenlijk met andere adviseurs (constructies en bouwfysica), begeleid door een

onafhankelijk bouwprocesmanager, kunnen conceptuele ontwerpuitgangspunten
worden ontwikkeld ten aanzien van bijvoorbeeld de gebouwomhulling en de opzet
van installaties. Gelijktijdig met de ontwikkeling van de gebouwomhulling worden
ook aspecten als duurzaam- en energiezuinig ontwerpen gewogen.

131

I
I
L
Hierbij kunnen wel een rol spelen, bijvoorbeeld de situering van het gebouwen de
mogelijkheden van terreinontsluiting, de installatie opzet in relatie tot de bouw-
fysische aspecten van de gevelopbouw, dimensionering van glasoppervlakten,
standaardisering van installatie onderdelen, met daarnaast als oogmerk, een
minimalisering van de toepassing van installaties, uiteraard binnen verantwoorde
grenzen, waarbij aan het comfort van patiënten en medewerkers optimale aandacht
wordt besteed.

Gebouwen en installaties zullen zodanig moeten worden ontwikkeld dat een

maximaal flexibel gebouwconcept wordt ontwikkeld en dat tenminste wordt voldaan
aan het gestelde comfort eisen tegen de laagste lifecycle kosten.

In dit stadium zou onderzocht kunnen worden of het eventueel mogelijk is, om tot
clustering van gelijksoortige ruimten binnen een gebouwdeel te komen, waarbij
zowel in architectonische, installatietechnisch alsmede in constructieve zin op de
functie van dit bouwdeel kan worden ingespeeld waardoor de meest efficiënte
maatvoering, constructieopzet, gevelopbouw en installatie kunnen worden
toegepast.

Alle varianten moeten hierbij budgettair worden onderbouwd en door de

bouwprocesmanager op haalbaarheid worden getoetst.
Uiteraard is uitvoerig overleg met de opdrachtgever in dit proces onontbeerlijk.

Deze gezamenlijke krachtsinspanning in een zeer vroeg stadium van het

ontwerpproces levert uiteindelijk een geïntegreerd en betaalbaar ontwerp op.
In een vroegtijdig stadium wordt op basis van de aldus vastgestelde
uitgangspunten een budget per discipline en hiervan afgeleid per functie
vastgesteld waarvoor de desbetreffende adviseur de verantwoordelijkheid draagt.
Gedurende het totale bouwproces zal door de bouwprocesmanager het ontwerp
hieraan worden getoetst en zo nodig worden bijgestuurd.

Pas nadat alle adviseurs de uitgangspunten als daadwerkelijk vertrekpunt hebben

geaccepteerd en bereid zijn de hieruit voortvloeiende consequenties in nauwe
samenwerking uit te werken zal men een optimaal financieel haalbaar resultaat
kunnen bereiken. In deze vorm van samenwerking moet men elkaar ook op zijn
verantwoordelijkheden, alsmede op de planning, kunnen aanspreken.

Zelf heb ik wel eens de wens uitgesproken om zover te gaan dat met opdracht-
gever, architect en adviseurs, in afzondering, in een heel geconcentreerd kort-
durend proces tot een afgewogen ontwerp te komen.
Alle ondersteunende disciplines moeten op de achterhand beschikbaar zijn voor het
uitwerken van deelplattegronden, concepten, details etc.

Nu word je te vaak geconfronteerd met overvolle agenda's van alle betrokkenen,

waarbij je bij wijze van spreken al blij mag zijn dat het verslag tijdig verzonden is,
voor de vergadering gelezen is en de afgesproken acties zijn afgehandeld, of dat
men elkaar tenminste geïnformeerd heeft waarom een actie is uitgevoerd of welke
informatie ontbrak. Dit proces moet anders worden georganiseerd. Wellicht moeten
de mogelijkheden van het zogenaamde Fast Track Engineering worden onderzocht.

Voor renovatieprojecten geldt naast bovengenoemde opmerkingen ook, dat heel

nadrukkelijk met de opdrachtgever moet worden besproken welke bouwdelen, wel
of niet of slechts ten dele in de renovatie worden betrokken.

132
I
I

Van de architect en adviseurs mag worden verlangd dat men tot reële voorstellen
komt, waarbij niet achteraf wordt vastgesteld dat men in ruimten is uitgegaan van
summiere bouwkundige aanpassingen, terwijl installatietechnisch tot vervanging
van alle installaties boven bijvoorbeeld plafonds of in wanden moet overgaan.

Uitvoerende partijen
Zeer bepalend voor het welslagen van het project is de aanbesteding.
Het project kan tussentijds herhaalde malen op zijn financiële haalbaarheid zijn
getoetst, als de aanbesteding niet slaagt, of indien er ten gevolge van de
aanbesteding sterk bezuinigd moet worden, zijn alle inspanningen voor niets
geweest.
Bij langlopende ontwerpprocessen kunnen zich marktomstandigheden voordoen,
die niet voorzien hadden kunnen worden, maar die vergaande budgettaire gevolgen
kunnen hebben.
De huidige overspannen bouwmarkt heeft aanbestedingsresultaten opgeleverd met
grote tot zeer grote overschrijdingen tot gevolg.

Voor ieder project zal steeds opnieuw moeten worden bezien welke contractvorm,
mede gelet op de marktomstandigheden, het meest passen is.
Individuele opdrachtgevers moeten in staat worden gesteld om andere
contractvormen toe te passen dan de nu veelal door de overheid voorgeschreven
onderhandse aanbesteding met voorselectie.

Contractvormen als bouwteam, design and construct, of zelfs het aanbieden op

basis van het total costs of ownership moeten worden onderzocht en zo mogelijk
toegepast.

Opdrachtgever zijn blijft onveranderd risico nemen. Het afdekken van deze risico's
op een vroeger moment moet mogelijk zijn, anderzijds moet hij zolang mogelijk
zelf het stuur in handen houden en de richting bepalen, zowel in het
ontwerpstadium als tijdens aanbesteding en uitvoering.

Te vroeg risico aan andere partijen overdragen levert een slechte uitgangspositie
op en veelal een "te" hoge prijs.

133
Samenvattend
Leg de uitgangspunten in ieders belang in een zo vroeg mogelijk stadium zo
duidelijk mogelijk vast en tracht bij het vaststellen van de bouw- en
installatiekosten per bouwdeel enjof functie tot een zo evenwichtig mogelijke
verdeling te komen, zo nodig met een overheveling van bouwkosten naar
installatiekosten, of omgekeerd en neem deze uitgangspunten ook heel
nadrukkelijk op in de contractuele kaders van architect en adviseurs.

Van de opdrachtgever mag worden verwacht dat hij zich realiseert dat nieuwe
conceptuele inzichten wellicht niet aansluiten bij de vigerende regelgeving en dat
voor de realisatie van het beoogde doel veel overleg en doorzettingsvermogen
benodigd is en dat hij vooral achter zijn ontwikkelde concept blijft staan.

Van de zijde van het Bouwcollege mag men verwachten dat zij open staat voor
nieuwe ontwikkelingen en bereid is tot een dialoog met opdrachtgever en zijn
adviseurs zonder vooraf ingenomen stelling name.

Naast alle technische mogelijkheden kan door samenwerkingsverbanden wellicht

worden bereikt dat gezamenlijk ruimtegebruik tot besparingen leidt. Besparingen
die in voorkomende gevallen niet zouden moeten resulteren in een korting op de
toegekende budgetten, maar aangewend zouden moeten worden om innovatieve
gebouwconcepten te kunnen realiseren, waarbij extra investeringen in gebouw of
techniek tot lagere exploitatiekosten kunnen leiden.
Ontwerpende partijen zullen een nieuwe manier van ontwerpen moeten
ontwikkelen, waarbij een veel sterkere integratie in het ontwerpproces moet
worden nagestreefd.

134
REGIONALE CENTRA VOOR DE
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG:
IDEOLOGIE OF WERKELIJKHEID

Ir.R.Bouwmeester
REGIONALE CENTRA VOOR DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG:
IDEOLOGIE OF WERKELIJKHEID
Ir. R. Bouwmeester

Inleiding
Waar de ideologie voor de realisatie van de regionale centra voor de geestelijke ge-
zondheidszorg was het realiseren van psychiatrische hulp op maat in een bewoonde
omgeving, is dit op tal van plaatsen een aanbouw bij een bestaand ziekenhuis of een
troosteloze locatie op een achteraf industrieterrein geworden.
De snellere toegankelijkheid voor de patiënt is zodoende maar ten dele gerealiseerd.
De eigen identiteit van de centra, vooral die aan een bestaand ziekenhuis zijn ge-
bouwd, is soms moeilijk. Zeker als i.v.m. veiligheid geen eigen ingang wordt verkre-
gen. In plaats van regionale GGZ centra zijn het vaak mini APZ's geworden.

Organisatie
In veel van de nieuw te bouwen centra moeten twee of zelfs drie verschillende orga-
nisaties hun nieuwe thuis vinden. Vaak komen deze organisaties voor het eerst pas
echt met elkaar in contact als wij beginnen te ontwerpen. Helaas is er nog steeds
geen sprake van een echte symbiose. Veelal worden deze centra dan ook gebouwde
bestaande organisaties samengevoegd onder één dak. De typologie is die van een
radiale organisatie echter door locatiekeuze en koppelingen aan bestaande bouw hebben
ze steeds een ander uiterlijk. Dat moet ook, zeker omdat de opdrachtgevers uit de
gezondheidszorg hun eigen typische variant gerealiseerd willen zien.

Worsteling
Daar waar de overheid een regionaal centrum in financiële zin bestempelt als een
woonvoorziening is deze dat in de praktijk zeker niet! Het ' woongedeelte' of liever de
kliniek heeft hetzelfde voorzieningenniveau als een psychiatrisch ziekenhuis of een
psychiatrische afdeling van een ziekenhuis. Gelukkig zijn de in de psychiatrie veel-
voorkomende slaapzalen in de loop van het laatste decennium vervangen door
éénpersoonskamers. Waarbij ook het eigen sanitair een hot item vormt. De dreiging
van steeds meer ook lichamelijk hulpbehoevende psychiatrische patiënten maakt de
vraag naar individueel rolstoeltoegankelijk sanitair groot. Goede ventilatie van deze
ruimten is belangrijk om de nieuwe klinieken niet tot muf ruikende instituten te laten
verworden. De therapieafdelingen vragen vaak grote en dus ook hogere ruimten die
qua geluid goed geïsoleerd moeten zijn. Veel patiënten roken, wat pittige discussies
oplevert hoe ermee om te gaan. Verbieden heeft geen zin maar vrijstellen geeft on-
herroepelijk problemen voor de installaties en hun capaciteit. Het is een voortdurende
worsteling tussen verdiepingshoogte en installatiepakketten, met name de lucht-
behandeling. Goede oplossingen zijn naar mijn mening verticale schachten met ge-
spreide luchtbehandelingskasten. Volledige luchtbehandeling is alleen nog maar haal-
baar in de woonkamers en algemene gezamenlijke ruimten.

Flexibiliteit
Bouwkundig is die door de overheid gezocht in het vergroten van de zit-slaapkamers
van 8 m 2 naar 12 m 2 • Zo is de uitwisselbaarheid met kantoorruimten of de omwisseling
van één- naar twee persoonskamers snel te verwezenlijken. Het individuele sanitair
moet er helaas onder lijden. Tevens is het maken van wastafelaansluitingen in een
aantal kantoorruimten een extra investering.

137
In constructieve zin maakt de keuze voor een skelet ruimten het mogelijk ruimten
ook later anders in te delen. Voor het therapiegedeelte geldt dit zeker, bij de kliniek
kun je vraagtekens stellen. Dragende wanden kunnen hier voordelen leveren zeker
ook voor de geluidsisolatie. Voorinvesteren in de uitbreiding van het constructieve
skelet hebben in één van de door ons gebouwde centra al een uitbreiding van ruimte
opgeleverd. Dragende gevels en gangwanden zullen in het RCGGZVeldhoven de flexi-
biliteit in één richting beperken. De hogere en zeer inflexibele separeerunit mag de
uitbreidbaarheid niet in de weg staan.
Flexibiliteit in installaties is in de door ons gebouwde centra nog niet toegepast.
Bekeken wordt of het mogelijk is in Veldhoven nachtventilatie in het therapiegedeelte
toe te passen. De massieve dragende wanden dragen bij aan de koellast. Warmte-
wisselaars zijn alleen toe te passen als ook lucht wordt ingeblazen.

Uitbreidbaarheid
Bij alle door ons gerealiseerde centra is gezorgd voor een gereserveerde plek om later
uit te kunnen breiden. Veelal lineair aan de uiteinden .

RPC Nieuwegein
Het Regionaal Psychiatrisch Centrum in Nieuwegein is gebouwd in de nieuwbouwwijk
Galecop. Hiermee is het één van de weinige psychiatrische centra die echt midden in
een woonwijk gesitueerd zijn. In het RPC is de gedachte van de psychiatrie naar de
mensen te brengen in plaats van het omgekeerde, zeer nadrukkelijk ten uitvoer ge-
bracht.
Ook in de verschijningsvorm heeft deze Multifunctionele Eenheid zich naar de omge-
ving gevoegd: de rode baksteen en de houten kozijnen van het RPC zijn ook in de
omliggende woningbouw veelvuldig toegepast.
Het RPC bestaat uit twee delen:
een behandelcentrum en een
verblijfshuis.
Het behandelcentrum valt ook
weer in tweeën uiteen : een am-
bulant behandelcentrum voor
aanmelding, diagnose en
screening van de patiënten; en
een deeltijd behandelcentrum
voor therapeutische behande- ling
van zowel deeltijd- als klinische
patiënten.
Het verblijfscentrum bestaat uit
zes eenheden van gemiddeld elk
negen plaatsen: twee gesloten
units, twee open units, een unit
voor adolescenten en een unit
voor crisisinterventie.

De opbouw van Galecop wordt gekenmerkt door grote carrés van woningbouw, waar-
binnen bijzondere bebouwing zoals scholen en wijkcentra zijn opgenomen. Deze carrés
worden incidenteel doorsneden door oude bebouwingslinten. Voor het RPC was een
zeer grillig terrein beschikbaar, aansluitend aan de woningbouw en begrensd door de
oude Galecopperdijk.
Het behandelcentrum ligt aan de voorzijde, het verblijfshuis meer in het beschutte
binnengebied. De hoofdentree is aan de straatzijde gelegen, doch zodanig gesitueerd
dat men toch centraal binnenkomt. Het verblijfshuis is daardoor direct bereikbaar
gemaakt, zonder dat men het hele complex hoeft te doorkruisen.

138
 Het behandelcentrum heeft twee verdiepingen. De begane
grond bevat het ambulant behandelcentrum, het meest pu-
blieke deel van het gebouw. In een U-vorm zijn hier recep-
tie en administratie, spreek/ werkkamers en groepsruimtes
gerangschikt.

Op de verdieping bevindt zich het deeltijd-behandelcentrum.

Hier zijn de grote therapieruimtes: drama, expressie, ergo-
therapie, psychomotorische therapie. Op de hoek is de grote
huiskamer met een terras aan de Galecopper Dijk. Deze
ruimtes zijn de grootste in het complex; we hebben ze
daarom ook hoog gemaakt, met noorderlicht van boven zo-
dat ze goed worden aangelicht; zo zijn de halfronde
shedkappen ontstaan.

De centrale gang vanuit het behandel-

centrum loopt door in het verblijfshuis.
Het bestaat uit twee langgerekte vo lu-
mes die in een V-vorm zijn gekoppeld.
De gesloten afdelingen zijn gekoppeld
via het separeerblok.
De vier open afdelingen hebben woon-
kamers op de begane grond en slaap-
kamers op de verdieping die met een
interne trap te bereiken zijn. De slaap-
kamers hebben halfronde gebogen
dakvlakken, waardoor echte veilige zol-
derkamers ontstaan met hoog inval-
lend daglicht in de gangen.

Grootte 54 bedden, 22 plaatsen

Opdrachtgever H. C. Rümkegroep, RIAGG Utrecht
Ontwerpjaren 1994
Bouwjaren 1995/1996
Bruto oppervlak 4.675 m2
Betrokken medewerkers ir Roelof Gortemaker, ir Ellen Bisschoff, W.]. Blom, Annekoos Littel,
ing. F. Posthumus

139
Rijnaarde, Alphen aId Rijn
Een centrum voor GGZ op het grensvlak van woningbouw, utiliteitsbouw en groen in
de nieuwbouwwijk Kerk en Zanen in Alphen aan den Rijn.
De scheiding tussen verblijven en behandelen is in dit gebouw heel strikt aangege-
ven: het behandelcentrum is een wit gestuct kantoorgebouw; het verblijfshuis is een
plastische en aardse blokkendoos met veel groen.
In het verblijfscentrum is uiterste flexibiliteit betracht en veel aandacht gegeven aan
de persoonlijke levenssfeer doordat alle slaapkamers voorzien zijn van eigen sani-
taire cellen.
Het behandelcentrum ligt met de langsgevel
langs de Noorderkeerkring, een wijk-
ontsluitingsweg. De hoofdentree bevindt zich
eveneens aan deze zijde. Het behandel-
centrum is drie lagen hoog. Kolommen en
balken bevinden zich uitsluitend in de geveI-
zone, zodat een volledig vrije ruimte ont-
staat, optimaal voor een flexibele indeling.
In het gebouw zijn twee betonnen stabiliteit-
kernen opge-nomen die plaats bieden aan
trappen, lift en sanitair.
Functioneel bestaat het behandelcentrum uit
twee delen: het individueel behandelcentrum
en het groepsbehandel-huis.

De cliënten van het centrum worden in basis-

groepen ingedeeld. Men komt 's ochtends
bijeen in de basisgroepsruimten aan de tuin-
zijde. De basisgroepsruimtes zijn 'doosjes'
die in het gebouw geschoven zijn; zeer herkenbaar door de gekleurde, geknikte ge-
vels en heel intiem door de indirecte belichting.

De meer specifieke hoge therapieruimten liggen op de tweede verdieping. Door deze

scheiding zijn alle functies onafhankelijk van elkaar uitbreidbaar.
Het constructieprincipe is op de therapieverdieping een kwartslag gedraaid, de balken
lopen in de dwarsrichting. De vloeren liggen erop of hangen eronder, afhankelijk van
de benodigde ruimte. Het individueel behandelhuis (spreek/werkkamers) bevindt zich
op de eerste verdieping; het is heel open naar de omgeving.

Het verblijfshuis is bereikbaar via een

verbindingskas vanaf de hoofdentree.
Planten en aarde brengen de natuur in
het gebouw. Het verblijfscentrum telt
slechts 36 bedden, 12 gesloten, 12
open en 12 pensionbedden. Maximale
flexibiliteit is vereist bij een zodanig
kleine omvang.
Er is daarom een zorgvuldige functio-
nele zonering toegepast: een midden-
strook met woonkamers en tuinen, een
verkeers- strook, een zone met slaap-
kamers, en helemaal aan de buiten-
kant de sanitaire cellen. De meest in-
tieme ruimtes liggen, gesloten, aan de
buitenzijde.

140
Van buitenaf oogt het verblijfscentrum daardoor afwerend, van binnen ademt het
intimiteit en veiligheid. De pensionbedden liggen op het dak, vormgegeven als mini-
appartementjes aan een galerij.

In dit gebouw is onze visie tot uitdrukking gebracht dat een mens gestimuleerd wordt
door de vele verschillende ruimtes binnen een gebouw; de geëigende vorm nodigt uit
tot een specifiek gebruik.

Totale capaciteit 36 bedden, 26 plaatsen

Opdrachtgever Langeveld Centrum voor Psychiatrie du Prie, Leiden
Ontwerpjaren 1995
Bouwjaren 1996/ 1997
Bruto oppervlak 3 .580 m2
Betrokken medewerkers ir Roelof Gortemaker, ir. Ellen Bisschoff J. T. den Ouden,
Annekoos Littel, ing . F. Posthumus

141
GGZ Friesland, Franeker
De Unit voor Intensieve Zorg is bedoeld voor chronische, schizofrene patiënten. Voor
hen zijn er twee afdelingen met elk 10 bedden. Daarnaast is er een crisisafdeling met
8 bedden. Het centrale idee van de Unit voor Intensieve Zorg is een hiërarchie van
ruimten van openbare tot privé. Deze hiërarchie begint met de centrale wintertuin,
een gemeenschappelijk openbaar gebied dat functioneert als overgang naar de voor-
deuren van de zelfstandige units, leidt verder naar de woonruimten van de verschil-
lende units, en eindigt met de eigen zit/ slaapkamers.

De 28 zit/slaapkamers zijn verdeeld in

drie bouwdelen, twee van 10 bedden in-
tensieve zorg en een bouwdeel met 8
crisisbedden. De woonkamers van de drie
units liggen aan de wintertuin.
Aan het einde van het crisisblok liggen
de separeervoorzieningen die, evenals de
crisisafdeling, zijn verbonden met de
teampost. In dit uit twee lagen bestaande
volume bevinden zich op de begane grond
de therapie- en recreatiefuncties en op
de eerste verdieping de spreek-/werkka-
mers en de administratie.

"Hoe meer ruimte hoe minder problemen";

Vanwege de speciale doelgroep van bewoners (schizofrene patiënten) is heel lang

gediscussieerd over de mogelijkheden om extra ruimten te creëren binnen het plan.
Ruimte die noodzakelijk gezien wordt om voldoende eigen leefruimte voor de bewo-
ner te bieden, alternatieve plekken om te zitten, te praten, te kijken.

Uiteindelijk is er voor gekozen om de leefruimte zo groot mogelijk te maken.

Overbodige gangruimte, sluisjes, etc. zijn zo veel mogelijk vermeden ten gunste van
een grote woonruimte met centraal daarin de pantry; een ruimte die op velerlei ma-
nieren en naar eigen inzicht van bewoners en team ingedeeld kan worden.

Zowel de woonkamer als de slaapverdieping is deelbaar in twee verschillende sub-

afdelingen. Dit geeft meer mogelijkheden aan het team om een gedifferentieerde
groep op te vangen.

142
Alle units hebben een eigen tuin, die bereikbaar is via schuifdeuren in de gevel van de
woonkamers. Daarnaast is er een gemeenschappelijke tuin, de centrale wintertuin.
Deze tuin is overkapt met een glasdak, zodat het een buitenruimte is die ook 's
winters benut kan worden, zodat het hele jaar door de bewoners een alternatief
geboden wordt in de verblijfplekken. De wintertuin functioneert ook als centraal plein
tussen de units, alle voordeuren van de units komen er op uit.

Grootte 28 bedden
Opdrachtgever GGZ Friesland, Franeker
Ontwerpjaren 1998
Bouwjaren 2000
Bruto oppervlak 1.878 m2
Betrokken medewerkers ir Roelof Gortemaker Tara Reitsema B.Arch W.P.M. de Heer
ir M Algra

143
GGZ Centrum Duin- en Bollen Voorhout
Het langgerekte perceel met een ontsluiting aan de kopse zijde dat beschikbaar was
voor het GGZ centrum maakte een bijzondere oplossing noodzakelijk.

Een centrum voor GGZ kent vrijwel altijd een sterstructuur met één centrale ingang.
Voor de organisatie van het centrum zou het hoogst ongelukkig zijn als die centrale
ingang aan de kop van een langgerekt gebouw zou liggen. Looplijnen zouden te lang
worden en de flexibiliteit zou verminderd worden.

Daarom is gekozen het gebouw binnenstebuiten op het terrein te leggen, met de

centrale ingang letterlijk in het midden.

De 'voorgevels' van het gebouw zijn naar het binnengebied gekeerd in plaats van
naar de buitenzijde, waar straks toch louter achtertuinen zijn. De 'omkering' van het
gebouw geeft het binnengebied een semi-openbaar karakter. Bezoekers komen via
een hellend plein de centrale ingang op de eerste verdieping binnen. De platte daken
van de begane grondlagen fungeren deels ook als tuin/terras voor de open unit; één
gesloten en twee halfopen patio's in het binnengebied worden gebruikt als tuin bij de
drie op de begane grond gelegen units.

Centrale ingang
De receptie en de hoofdingang
zijn in het behandelhuis, op de
eerste verdieping, bereikbaar via
het hellende plein. Door een vide
met open trap en lift is vanuit
de receptie toezicht op de (ge-
sloten) ingang op de begane
grond, welke door personeel en
vaste deelnemers van het dag-
programma worden gebruikt.
Deze hoeven niet door het ge-
bouw te zwerven: de grote tuin-
kamer van het dagprogramma
bevindt zich aangrenzend aan de
hal op de begane grond, bij de
doorgang naar het verblijfs-
cluster.

Individueel behandelhuis
De centrale ingang ligt midden in het individueel behandelhuis, op de eerste verdie-
ping. Aan de ene zijde van de ingang liggen de werkruimtes van de volwassenenzorg,
aan de andere zijde de jeugdzorg, de ouderenzorg en het management. De jeugdzorg
heeft een eigen wachtruimte en een spelkamer met een eigen buitenterras, waardoor
een enigszins besloten, veilige sfeer kan worden gecreëerd voor de jeugd, binnen het
totale complex.

144
 Groepsbehandelhuis
Op de begane grond van het behandelhuis ligt het
groepsbehandelhuis met basisgroepsruimtes aan
de binnenzijde en therapieruimtes aan de buiten-
zijde. Elke basisgroepsruimte heeft een pantry, een
kleine buitenruimte en een eigen multifunctionele
therapieruimte.
Eén grote, centrale basisgroepsruimte heeft een
huiskamerfunctie voor alle deelnemers aan het
dagprogramma. Dit is een open café-achtige ruimte
geworden, op de grens van het behandelhuis en
het verblijfscluster, zodat de ruimte ook door de
inwonenden 's avonds en in het weekeinde kan worden gebruikt. De PMT-zaalligt aan
het einde van het groepsbehandelhuis, zodat hier gebruik gemaakt kan worden van
de dubbele hoogte.

Eveneens ligt op de begane grond driekwart van het verblijfscluster, verbonden met
het groepsbehandelhuis onder de hellingbaan door, zodat er in het brede contactvlak
veel gezamenlijke functies kunnen worden gesitueerd.

Opdrachtgever Stichting Langeveld

Bruto oppervlak 5.000 m2
Betrokken medewerkers ir Roelof Gortemaker ir Ellen Bisschoff ir Kristel van Genugten
)) kesteloo ir M. Algra

145
RCGGz Veldhoven
Het regionale centrum voor geestelijke gezondheidszorg te Veldhoven heeft na uitge-
breide locatiestudies een plek gekregen aan de achterzijde van het Sint Joseph zie-
kenhuis te Veldhoven. Het nieuw te ontwikkelen centrum is een samengaan van de
GGZ Eindhoven en de bestaande psychiatrische kliniek van het Sint Joseph zieken-
huis te Veldhoven. De symbiose van deze twee organisaties beperkt zich tot de secre-
tariaten en de vergaderruimten.
De secretariaten en wachtgebieden komen prominent in de nieuw te bouwen
conferentiehal te liggen.
Het RCGGzV krijgt hiermee geen eigen ingang maar kan via de hoofdingang van het
bestaande ziekenhuis worden bereikt. Het centrum is qua vorm en materialisatie
bewust anders dan het bestaande ziekenhuis . Dit geeft het centrum zijn eigen identi-
teit. Rode keramische tegels en antraciet-kleurige baksteen zal het centrum doen
afsteken bij de witte kalkzandstenen huid van het bestaande Sint Joseph ziekenhuis.

Ook dit centrum kenmerkt zich door een

behandelhuis op de eerste verdieping en
een verblijfshuis op de begane grond. Het
behandelhuis is opgesplitst in een deeltijd-
behandelgedeelte voor therapeutische be-
handelingen en een ambulant behandel-
centrum voor screening. Centraal zijn de
gemeenschappelijke ruimten als woon-ka-
mers vergaderruimten en personeels-ruim-
ten te vinden.

Het verblijfscentrum bevat twee afdelin-

gen en een separeerunit. De separeer is
centraal geplaatst zodat overzicht door
personeel is gewaarborgd. De gesloten afdeling is zo opgezet dat in ieder geval twee
extra zit/slaapkamers als prikkelarme kamers bij de separeerunit kunnen worden
getrokken. Op termijn kunnen dit nog twee extra kamers worden. De extra brede
gang zorgt ervoor dat niet de hele gesloten afdeling in geval van onrust moet worden
afgesloten. Er is gekozen voor sanitair per twee kamers opdat dit rolstoeltoegankelijk
kan zijn.

De open afdeling heeft gemeenschappelijk sanitair. Dit om therapeutische redenen.

De centraal gelegen woonkamers zijn door te koppelen. Zo kan een grote woonkamer
ontstaan.

146
- - - - -_.. _-_.. _--~

,"",V
lHiMW:!VOf!4bq'll'If,tohd

L_~ _ __ .... __ _ __________________________ _

De voor de hand liggende radiale organisatiestructuur is zo compact mogelijk uitge-

voerd. Dit heeft geresulteerd in een hoefijzervormig gebouw. De ingang ligt op de top
van het hoefijzer en is over twee verdiepingen aangesloten op een verbinding met het
nieuwe centraal overdekte plein van het ziekenhuis.

Om de gangen niet tot lange en saaie ruimten te laten verwor-

den is gekozen ze gebogen te maken en is er veel licht vanaf
het dak toegelaten. Door de plaatselijke verruiming van de
gangen kunnen extra functies als wachten en koffieplekken ont-
staan.

Door de financiële druk op het project is gekozen voor een zo laag mogelijke verdiepings-
hoogte en daar waar mogelijk geen plafonds. Dit maakt het gebouw wel iets minder
flexibel aangezien later niet op de verdiepingshoogte van het naastliggende
ziekenhuis kan worden aangesloten. Om te voorkomen dat de luchtkanalen van de
luchtbehandelingsinstallatie niet boven de gangplafonds passen is ernaar gestreeft
installaties verticaal te koppelen met de bovenverdieping. Alleen het centrale ge-
deelte heeft ruimten met zowel afzuiglucht als toevoerlucht en moeten verticaal wor-
den getransporteerd. Voor dit deel van de installatie is een kleine techniekruimte
gereserveerd. Voor de twee uiteinden worden de afzuigkanalen verzameld op de eer-
ste verdieping en daarna op vier plaatsen door dakventilatoren afgezogen.

Bij de constructieve opzet is afgeweken van de flexibele skeletstructuren. Vanwege

de kosten is gekozen voor dragende gevels en gangwanden . Door de vorm zijn
stabiliteitswanden niet meer nodig . Om geluidstechnische en brandtechnische rede-
nen zijn de vloeren en het dak uitgevoerd in betonnen breedplaatvloeren.

147
Totale capaciteit 24 bedden, 20 plaatsen
Opdrachtgever Sint Joseph ziekenhuis Veldhoven
Ontwerpjaren 2000/2001
Bouwjaren
Bruto oppervlak 2678 m2
Betrokken medewerkers ir Roelof Gortemaker, ir Rob Bouwmeester Wim de Heer
ir Maurits Algra

Ir. R. Bouwmeester
De Jong Gortemaker architecten en ingenieurs
Gouda 10-01-2001

148
INSTALLATIETECHNISCHE ONTWIKKELINGEN
IN DE VERPLEEGHUISBOUW

Ir R.J. van Luijk

INSTALLATIETECHNISCHE ONTWIKKELINGEN
IN DE VERPLEEGHUISBOUW
Ir RJ. van Luijk

Inleiding
Ten gevolge van technologische ontwikkelingen alsmede ontwikkelingen op het
gebied van zorgvisie is de gezondheidszorg voortdurend aan veranderingen on-
derhevig.
Op het gebied van technische installaties in verpleeghuizen is in de afgelopen
jaren een aantal ontwikkelingen geweest waarvan er in de volgende paragrafen
enkele zullen worden behandeld.

Toepassing van koeling in Verpleeghuizen

Traditioneel worden verpleeghuizen voorzien van een mechanisch ventilatiesys-
teem. In de richtlijnen van het CBZ wordt het aanbrengen van een ventilatie-
voorziening in het midden gelaten maar worden, indien mechanische ventilatie
wordt toegepast, wel richtlijnen gegeven voor het te hanteren ventilatievoud.
In de praktijk is in vrijwel alle verpleeghuizen sprake van gebalanceerde ventila-
tie.
In medische publicaties is aangegeven dat er een aantoonbaar verband is tussen
het sterftecijfer van verpleeghuispatiënten en een extreme buitentemperatuur.

Onderstaande tabel is overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde d.d. 8
november 1997.

Temperatuur Sterfte (sterfgevallen/

(in 0C) 1000 persoons-weken)
0 - 49 864
50 - 99 800
10 0 - 149 756
150-199 709
200- 24 9 762
250- 29 9 1060
Totaal 7,78

De weergegeven tabel is slechts een korte samenvatting van het onderzoek. Ge-
noemde publicatie behandelt een veelvoud van gerelateerde onderzoeksresulta-
ten zoals het sterftecijfer van de Nederlandse bevolking in algemene zin en de
specificatie van het sterftecijfer naar ziektebeeld, geslacht en leeftijd.
In algemene zin kan gesteld worden dat vrouwen kwetsbaarder zijn dan mannen
en dat patiënten met psycho-geriatrische aandoeningen en patiënten met de
ziekte van Parkinson een hogere sterfte hadden.
Er is geen duidelijke relatie gebleken tussen oversterfte en leeftijd.
Veel verpleeghuizen trachten, bij gebrek aan koeling, de omstandigheden te ver-
zachten door het dak van het gebouw te besproeien met leidingwater of door
extra voedingssupplementen te verstrekken zoals druivensuiker.
Los van de bijkomende effecten van deze maatregelen zoals watergebruik en
personele consequenties is het bereikte resultaat minimaal.
Diverse instellingen hebben derhalve in de afgelopen jaren zelf hun maatregelen
getroffen om de ruimtetemperatuur te beperken.

151
Enkele voorbeelden, in toenemende mate van comfort, hiervan zijn:

• Het aanschaffen van een beperkt aantal mobiele ruimtekoelers, inzetbaar op de mees t
kritische locaties (Verpleeghuis Sonnevanck te Harderwijk)
• Het aanbrengen van een koelinstallatie d.m.v. ventilator-convectoren in de huiska -
mers (Verpleeghuis Regina Pacis te Arnhem)
• Het voorzien van een koel batterij in de centrale luchtbehandelingskast en he t
aanbrengen van additionele koeling d.m.v. ventilator-convectoren in de huiskamer s
(Verpleeghuis Hannie Dekhuizen te Rotterdam)

Het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen biedt in de bouwmaatstaven (mei

1997) de opening voor het toepassen van koeling maar is hierin nog wel erg
voorzichtig. Bij de realisatie van nieuwbouw wordt door het college geadviseerd
terughoudend te zijn met de toepassing van koeling en primair uit te gaan van
een bouwfysisch goede gebouwopzet.
In de budgetten zoals opgenomen in de bouwkostennota van het CBZ is geen
post opgenomen voor het aanbrengen van koeling. Het heden ten dage
opnemen van koeling in het installatieontwerp gaat derhalve ten koste van an-
dere zaken. Momenteel wordt door derden een onderzoek uitgevoerd naar het
opnemen van koeling in verpleeghuizen in de bouwmaatstaven en het opnemen
van extra budget in de bouwkostennota.

Ter indicatie van de extra kosten welke het aanbrengen van koeling met zich
meebrengt moet gerekend worden met een bedrag van fl 22,- exclusief BTW per
m2 BVO. (Elseviers installatietechnische kostenkengetallen 2000)
Uitgangspunt hierbij is een aanwezige luchtbehandelingsinstallatie met geïsoleer-
de toevoerkanalen. De extra kosten bestaan uit een koelaggregaat met koel bat-
terij in de luchtbehandelingskast. Het toegepaste systeem betreft een normale
topkoeling op basis van directe expansie. Een gekoeld watersysteem is iets duur-
der.

Bestrijding van legionella

Legionella bacteriën zijn de veroorzakers van legionellose, de zogenaamde vete-
ranenziekte. Deze bacterien komen wijd verbreid voor in oppervlaktewater. Be-
smetting met legionella geschiedt middels het inademen van aerosolen van wa-
ter met legionella bacteriën.
Leidingwater zoals geleverd door het waterleidingbedrijf bevat vrijwel altijd zeer
kleine hoeveelheid legionella bacteriën welke in principe geen besmettingsgevaar
opleveren.
Bij temperaturen boven 20°C echter treedt groei op van het aantal bacteriën
waarmee potentiële risico's ontstaan.
In principe geldt voor het groei- en afsterfgedrag van legionella de volgende ta-
bel (1550 55)

Temperatuurqebied Groei- en afsterfqedraq

o - 20°C aanwezigheid
20 - 25°C langzame uitgroei
25 - 30°C snelle uitgroei
30 - 40°C optimale uitgroei
40 - 45°C snelle uitgroei
45 - 50°C langzame uitgroei
50 - 60°C langzame decimering
>60°C snelle decimering

152
Historisch overzicht:
1976 Eerste gevallen van legionellose bekend door besmetting van een aantal
oorlogsveteranen in een hotel te Philadelphia.
1986 Rapport van de gezondheidsraad inzake legionellapreventie.

Voornaamste conclusies:
• Risico's bij tapwatertemperaturen < 60°C
• Extra risico voor kwetsbare groepen zoals ziekenhuispatiënten
• Noodzaak tot inzicht verwerven in aantal ziektegevallen
1990 Legionellose aangifteplichtige infectieziekte
1994 Europese surveillance
• Inventarisatie en registratie van aantal ziektegevallen
1997 Problemen in de gezondheidszorg
• Legionella aantroffen in de koudwaterleiding van een kliniek
• Enkele circulaires van de gezondheidsraad inzake preventie
2000 Epidemie te Bovenkarspel

In de periode tot 1999 was het gevaar van legionella bekend en werd door de
zichzelf respecterende instalatieontwerper tenminste rekening gehouden met de
volgende ontwerpaspecten :
• Tapwater aanvoertemperatuur > 60°C
• Circulatie retour >60°C
• Leidinglengte tussen circulatieleiding en tappunt zo kort mogelijk « Sm)

Het drama te Bovenkarspel heeft in een klap iedereen alert gemaakt op het feit
dat bovengenoemde ontwerpaspecten inderdaad belangrij k zijn, maar dat er nog
veel meer factoren zijn welke bij het op verantwoorde wijze beheersen van de
legionellapopulatie van belang zijn.

Een aantal van deze factoren is:

• Legionellagroei na thermostatische mengventielen
Hierbij wordt legionellavrij warm tapwater gemengd met koud tapwater waarin
zich kleine populaties legionella bevinden. De mengtemperatuur is een uitste-
kend klimaat voor legionellagroei.

• Aanwezigheid van biofilms in leidingen

Door de aanwezigheid van biofilms in leidingsystemen onstaat een hardnekki-
ge voedingsbodem voor legionella. Spoelen van leidingen welke periodiek wa-
ter onder 60°C bevatten is hierbij niet altijd effectief.

• Voorkoming van hot-spots in koudwaterleidingen

Water in koudwaterleidingen wordt in schachten en techniekruimten vaak op-
gewarmd tot gunstige groeitemperaturen voor legionella.

• Optreden van aerosolen bij andere bronnen dan douches

Bijvoorbeeld tuinslangen, fonteinen etc.

Technische voorzieningen ten behoeve van het afdoden van de populatie legio-
nella
Los van een verantwoord leidingt echnisch ontwerp waarin alle bovengenoemde
aspecten zijn meegenomen is er een aantal installatietechnische voorzieningen
welke tot doel hebben de legionella bacteriën in het leidingwater in afdoende
mate te doden.

153
Enkele voorbeelden hiervan zijn:
• Tapwaterpasteurisatie
Indien een installatie om redenen van bedrijfsvoering toch gebruik maakt van
(centrale) thermostatische mengventielen bijvoorbeeld om verbranding te
voorkomen in een gevangenis of zorginstelling kan gebruik worden gemaakt
van tapwaterpasteurisatie. Het water wordt hierbij eerst verhit tot boven 60 C
en vervolgens afgekoeld tot de gewenste bedrijfstemperatuur. Dit water is,
mits de verblijftijd in het temperatuurregime > 60°C lang genoeg is, geheel
legionellavrij .
In principe geldt deze methode als zeer betrouwbaar. Het risico van deze met-
hode is dat bij uitval van de pasteurisatie installatie, zich overal in het lei-
dingsysteem kolonievorming voor kan doen waarbij het gehele leidingsysteem
gespoeld moet worden.

• UV desinfectie
Door het belichten van het leidingwater met een sterke UV lamp worden in
principe alle bacteriën gedood. Het gevaar van deze methode is dat zich in het
leidingwater stofdeeltjes bevinden waarachter zich legionella bacteriën "ver-
schuilen". Een UV desinfectie doodt in principe 99,9% van de bacterien. Dit
lijkt een heel hoog percentage maar feitelijk houdt dit in dat zich achter de
UV-installatie groei van legionella kolonies kan voordoen.
Het gebruik van een UV-installatie alleen is derhalve onvoldoende.

• Chemische desinfectie
Door centraal chemicaliën in het tapwater te doseren, bijvoorbeeld chloor, en
alle leidingen te spoelen worden in principe alle bacteriën gedood. Deze met-
hode moet eerder gezien worden in het kader van een noodoplossing bij ge-
constateerde problemen dan als een continue oplossing.

Als reactie op de epidemie te Bovenkarspel is in sneltreinvaart een stuk regelge-

ving op gang gekomen. Het wettelijk kader hiervoor is in eerste instantie weer-
gegeven in de Tijdelijke Regeling Legionella Preventie in Leidingwater (gepubli-
ceerd in de Staatscourant van oktober 2000).

De kernpunten van deze regeling zijn als volgt:

• Leidingwater dat op een dusdanige wijze op tappunten ter beschikking komt
dat aerosolen vrij komen dient een concentratie van minder dan 50 kVe (ko-
lonie vormende eenheden) per liter te bevatten.
• De eigenaar van een collectieve watervoorziening enjof een collectief leiding-
net voert een risicoanalyse uit mbt legionella. Deze dient binnen 6 maanden
na publicatie van de regeling beschikbaar te zijn.
• Indien uit het voorgaande punt blijkt dat er een risico is dat niet wordt
voldaan aan het eerste punt, dient een beheersplan te worden opgesteld met
daarin aangegeven de getroffen maatregelen om de risico's te elimineren.

Ter ondersteuning van het volgen van de voorschriften zoals genoemd in

de regeling zijn de volgende instrumenten beschikbaar:
• 1550 publicatie 55.1
Handleiding legionella preventie (oktober 2000)
• Modelbeheersplan legionella (VROM april 2000)

154
Acties voor 2001
Zoals uit de termijn die genoemd wordt in de tijdelijke regeling blijkt dient iedere
zorginstelling in april 2001 te beschikken over een afgeronde risico-inventarisatie
en beheersplan. Uit een recent gehouden NVTG enquete blijkt dat er op dit vlak
nog voldoende werk ligt, ca 30% van de instellingen heeft de risico inventarisatie
gereed, een volgende 30% is hiermee bezig en de rest moet nog beginnen.
Het is hierbij raadzaam om eerst voldoende inhoudelijke kennis op te bouwen
omtrent legionella.

Energiebewust bouwen
Meerjarenafspraak voor energiebesparing
Medio 1995 is door een groot aantal instellingen in de gezondheidszorg een con-
venant ondertekend voor het streven naar een energiebesparing van 30% in het
jaar 2000 met het jaar 1989 als referentie. Andere partijen hierin waren de mi-
nisteries van EZ en VROM, de Novem en de respectievelijke zorgfederaties.

De meerjarenafspraak is geen harde commitment maar moet eerder gezien wor-

den als een gentlemen's agreement tussen de diverse partijen waarbij van over-
heidswege financiele en procedurele steun is toegezegd en van de instellingen
zoals aangegeven een inspanning werd verwacht om de genoemde 30% ener-
giebesparing te realiseren, hierbij ondersteund door een door de instelling aan te
dragen bedrijfsenergieplan.

Dit bedrijfsenergieplan diende te worden goedgekeurd door Novem voor juni

1997. De rol van de Novem was behalve een stuk voorlichting en het beoordelen
van de bedrijfsenergieplannen, het bijhouden van de jaarlijkse cijfers ten behoe-
ve van monitoring van de resultaten.
De einddatum van de meerjaren afspraak is inmiddels verstreken en de balans
kan voorzichtig worden opgemaakt.
Met nadruk wordt hierbij het woord voorzichtig gebruikt omdat de gegevens over
2000 nog niet zijn verwerkt door Novem.

Voor de verpleeghuizen gelden de volgende getallen:

• Beoogde besparing in 2000 op grond van de bedrijfsenergieplannen : 15%
• Gerealiseerde besparing tm 1999 op basis van rapportage: 8%
• Te realiseren over 2000 op grond van de bedrijfsenergieplannen : 5%

Zoals bovenstaande getallen aangeven wordt allereerst de beoogde 30% bespa-

ring in de verste verte niet behaald. Ook de geprognotiseerde waarde van 15%
blijkt te optimistisch ingeschat.
Voor dit tegenvallende resultaat zijn diverse redenen aan te geven.
In de eerste plaats is er sprake van een toegenomen energieverbruik ten gevol-
ge van een toename in het gebruik van elektrische apparatuur zoals computers,
printers etc.
Tevens is ten gevolge van de wet op de privacy het aantal meerbedskamers in
de instellingen teruggebracht naar éénbedskamers waardoor eveneens de hoe-
veelheid apparatuur is toegenomen.
In de tweede plaats is het energieverbruik toegenomen vanwege comfortverbe-
tering. Topkoeling behoort de laatste jaren tot de standaardinstallaties in een
verpleeghuis.
Ten derde is een aantal in de bedrijfsenergieplannen vermelde energiebesparen-
de maatregelen in het geheel niet of later gerealiseerd.

155
Ten gevolge van fusies, reorganisaties en bouwprocedures die langer duren dan
verwacht treedt uitstel dan wel afstel op van projecten waarin energiebesparen-
de maatregelen waren geïntegreerd. Een sprekend voorbeeld hiervan is het ver-
vangen van enkel glas door dubbel glas, een maatregel die doorgaans uitsluitend
wordt uitgevoerd bij algehele renovatieprojecten.

Een aantal energiebesparende maatregelen is na goedkeuring van het bedrijfs-

energieplan verder uitgewerkt en in tweede instantie niet uitgevoerd vanwege de
relatief hoge investeringen dan wel een tegenvallende terugverdientijd.

De maatregelen welke het meest in de bedrijfsenergieplannen worden

genoemd zijn:
• vervangen van gloeilampen door PLj5L lampen
• toepassen van hoogfrequent voorschakelapparatuur
• organiseren van motivatiecampagnes
• isoleren van daken
• HR ketel toepassen
• waterbesparende douchekoppen plaatsen
• isoleren van CV appendages
• registratie en beoordeling van het energiegebruik
• toepassen van thermosstatische radiatorknoppen
• isoleren van wanden

Met het verstrijken van de einddatum van de meerjarenafspraak rijst de vraag;

hoe verder?
Vast staat in ieder geval dat er binnen de zorginstellingen nog voldoende bespa-
ringsmogelijkheden zijn, maar dat deze om allerlei redenen tot op heden nog
niet zijn benut.
Derhalve bestaat bij de ministeries van VROM en EZ de intentie om de MJA een
vervolg te geven. Hierover worden momenteel gesprekken gevoerd met de be-
trokken partijen.
De insteek van de geprolongeerde MJA Zorg wijkt enigszins af van de oorspronk-
elijke MJA.

In plaats van allerlei denkbare technische energiebesparende maatregelen zal h

de nieuwe MJA de nadruk worden gelegd op de volgende onderwerpen:
• Duurzame energie
Bijvoorbeeld koudeopslag, thermische zonne-energie en PV systemen
• Energiezorgsystemen
Het borgen van energiezorg in de bedrijfsvoering onder meer door registratie
en opname van een energieparagraaf in het jaarverslag
• Deelname door verzorgingshuizen
Veel verpleeghuizen fuseren met verzorgingshuizen. Bovendien is de vraag
naar flexibiliteit steeds groter.
De intentie van de betrokken partijen is om voor de zomer van 2001 de nieuwe
doelstellingen te formuleren.

156
Voorbeeldproject voor energiebewust bouwen,
De Reijshoeve te Tilburg
Een goed voorbeeld van energiezuinige nieuwbouw betreft Integraal Zorgcen-
trum De Reijshoeve te Tilburg.
Dit complex dat medio 2000 in gebruik is genomen bestaat uit 73 seniorenwo-
ningen, 132 verzorgingsplaatsen en 30 verpleegbedden. Het is gebouwd in sa-
menwerking tussen Stichting Het RK Gasthuis en woningstichting Wonen Midden
Brabant beide te Tilburg.
Door van meet af aan rekening te houden met het energiegebruik is een gebouw
gerealiseerd met een energie prestatie coëfficiënt die 50% onder de nieuwbouw-
norm ligt.

Hiervoor is een gebalanceerd pakket van energiebesparende maatregelen geko-

zen waarvan hieronder een overzicht:

Maatregelen Besparing Besparing Besparing SPOT

Warmte Elektriciteit Totaal [jaar]
[GJ/jaar] [kWh/jaar] Cumulatief
Referentie 13%
HR++ qlas Uraam=l 4 1306 27% 2
Verbeterde isolatie gebouw- 299 31% 5
schil u=o 3
Drievoudig glas U=O 7 57 32% >20
Gebalanceerde ventilatie 3025 138351 39% 2
Dubbele kierdichting en WTW
HF verlichting, daglichtrege- 93900 46% 1
ling
Veeqpulsschakelinq
Zonneboilers 309 18
Totaal: 4996 -44451 50% 3,7
(Bron : Novem publicatie DV1.3.194)

Als referentie is aangehouden een gebouw dat aan het bouwbesluit en overige
voorschriften voldoet. Door de aanwezigheid van stadsverwarming was het start
punt (-13%) relatief gunstig.

De weergegeven terugverdientijd (SPOT) is inclusief reguliere subsidieregelingen

doch exclusief een extra bijdrage van de provincie Brabant.
De terugverdientijd is voorts gebaseerd op een meerinvestering ten opzichte van
de referentie.
Het gebouw is op dit moment nog te kort in gebruik om een oordeel te vellen
over het daadwerkelijke energiegebruik.
Ook op andere vlakken is De Reijshoeve een voorbeeld van een integrale bena-
dering van de technische installaties. Zo is bijvoorbeeld het gehele complex voor
zien van een telefooncentrale waarbij de gesprekskosten door de beheerder zelf
aan de bewoners worden gefactureerd. Dit heeft als voordeel dat binnen het com
plex zonder kosten gebeld kan worden. Bovendien maakt de sociale alarmering
in woningen en verzorging gebruik van de telefoonbekabeling waarmee de kos-
ten voor een aparte bekabeling bespaard zijn.

Literatuur:
Toegenomen sterfte van verpleeghuispatienten bij extreme buitentemperatuur; toename groter bg
hitte dan bij koude, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 8 november 1997;
1SS0 publicatie 55.1 Handleiding legionella preventie in leidingwater, oktober 2000;
Modelbeheersplan Legionella-preventie in leidingwater, VROM april 2000;
Novem publicatie DV1.3.194; Energiezuinige nieuwbouw, Zorgcentrum Reijshoeve.

157
VERPLEEGHUISZORG, GEESTELIJKE GEZONDHEIDS-
ZORG EN VERSTANDELIJK GEHANDICAPTENZORG
IN BEWEGING

Drs. J.J.M. Vijverberg

VERPLEEGHUISZORG, GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN
VERSTANDELIJK GEHANDICAPTENZORG IN BEWEGING
Drs. J.J.M. Vijverberg

Plaatsvervangend hoofd afdeling Bouwzaken

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Voor een goed begrip van de nieuwste vormen van huisvesting van de verpleeghuis-
zorg, de geestelijke gezondheidszorg en de verstandelijke gehandicaptenzorg is het
nodig te weten, hoe de zorg zich in die sectoren de afgelopen decennia heeft ontwik-
keld, en welke beleidsuitgangspunten aan het moderne bouwen in deze drie sectoren
ten grondslag liggen,

Voortgekomen uit de ziekenhuiszorg, was het verpleeghuis 25 jaar geleden nog een
relatief nieuwe zorgvoorziening. Het verpleeghuis had in die tijd in bijna alle gevallen
een ziekenhuisstructuur. Afdelingen in het verpleeghuis hadden een zusterpost, zes-
en vierbeds-patiëntenkamers, centraal sanitair en meestal slechts één huiskamer per
30 patiënten. In die tijd waren begrippen als woonareaal en woonkwaliteit in de sec-
tor van de verpleeghuiszorg nog nauwelijks bekend.
De geestelijke gezondheidszorg en de verstandelijk gehandicaptenzorg hebben een
veel langere geschiedenis dan de verpleeghuiszorg. Ik beperk me tot de nieuwe ge-
schiedenis van beide zorgsectoren. Het is zo'n 25 jaar geleden, dat de psychiatrie en
verstandelijk gehandicaptenzorg in beweging raakten en de zorginhoudelijke ver-
nieuwing in gang werd gezet. 25 jaar geleden was het overigens in de psychiatrie en
de verstandelijk gehandicaptenzorg met de huisvesting van patiënten en bewoners
vaak nog droevig gesteld. Instellingen waren gevestigd op grote gestichtsterreinen,
in veel gevallen vlak achter de duinen of ver weg aan een spoorlijn in de bossen. Ze
functioneerden als kleine geïsoleerde maatschappijen. Een bestand van 800 tot 1.000
patiënten of bewoners per instelling was in die tijd nog heel gewoon. De patiënten en
bewoners waren in bijna alle gevallen ondergebracht in grote paviljoens. Die pavil-
joens herbergden vaak zo'n 60 patiënten of bewoners. Slaapzalen van 10 bedden of
meer vormden geen uitzondering. De institutionele zorg van die tijd hechtte weinig of
geen belang aan de privacy.

In de afgelopen 25 jaar heeft de zorg in de onderhavige drie sectoren een stormach-

tige ontwikkeling doorgemaakt. Veranderende opvattingen over behandelen, verple-
gen, verzorgen en begeleiden waren aanleiding om zowel voor de verpleeghuiszorg
als de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg nieuwe
huisvestingsconcepten te ontwikkelen. Vanwege het tempo, waarin de zorginhoudelijke
opvattingen veranderden hadden nieuwe huisvestingsconcepten slechts een beperkte
levensduur. Voorzieningen van slechts zo'n tien of twaalf jaar oud werden daarom al
snel als functioneel verouderd bestempeld.
Aan de hand van de belangrijkste recente beleidsnota's van de rijksoverheid wil ik
schetsen welke ontwikkelingen zich thans in de drie onderhavige zorgsectoren voor-
doen en wil ik vooruitblikken op te verwachten toekomstige ontwikkelingen. Aan de
hand van beschrijvingen van een aantal concrete projecten wil ik vervolgens inzichte-
lijk maken, hoe het beleid van modernisering, herstructurering en deconcentratie in
de verpleeghuiszorg, de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk gehandicapten-
zorg tot uitvoering wordt gebracht. Tenslotte zal ik aandacht besteden aan de ontwik-
kelingen op het terrein van de wet- en regelgeving. Deregulering en vereenvoudigde
toestemmingsprocedures dragen ertoe bij, dat de modernisering en herstructurering
in de drie zorgsectoren in snel tempo gestalte krijgt.

161
Modernisering van de verpleeghuiszorg
In de beleidsbrief Modernisering Ouderenzorg van september 1995 beschreef het
toenmalige kabinet in grote lijnen de gewenste en toekomstige structuur van en ont-
wikkelingen in de organisatie van de ouderenzorg. De beleidsbrief verschafte inzicht
in de door het kabinet voorgestane verhouding tussen intra-, semi- en extramurale
zorg alsmede inzicht in de patiëntencategorieën van de afzonderlijke voorzieningen in
de ouderenzorgsector.
Het "landelijk sectoraal beleidstoetsingskader voor de sector verpleeghuizen" van
april 1996 vormt de vertaling van de beleidsbrief Modernisering Ouderenzorg naar de
praktijk.
In het beleidstoetsingskader wordt onder meer geschetst, dat verpleeghuizen zich
moeten gaan toeleggen op verpleging en verzorging van 24-uur zorg behoevende so-
matisch zieken, revalidatie patiënten, gedragsgestoorde psychogeriatrische patiën-
ten en psychogeriatrische patiënten met complexe en intensieve zorgvragen. Tevens
hebben verpleeghuizen een functie voor de verpleging van meer specifieke patiënten-
categorieën zoals CVA-, Aids- Korsakov-, beademingspatiënten, jeugdige somatische
patiënten en jeugdige psychogeriatrische patiënten, Chorea van Huntingtonpatiënten,
terminale zorg, patiënten met een niet aangeboren hersen letsel en
gerontopsychiatrische patiënten . Daarnaast heeft het verpleeghuis ook functies ten
behoeve van de zogenaamde ziekenhuisverplaatste zorg.
Alle overige patiëntencategorieën die tot voor kort nog in het verpleeghuis waren
opgenomen, moeten zoveel mogelijk in de thuissituatie worden verzorgd en ver-
pleegd, in een verzorgingshuis worden opgenomen of worden opgenomen in een
zogenaamde verpleegunit.

Het beleidstoetsingskader bevatte tevens een aantal concrete richtlijnen voor de op-
zet van nieuwe verpleeghuizen:
• een verpleeghuis dient bij voorkeur een gecombineerd verpleeghuis te zijn;
• elk verpleeghuis moet bij voorkeur over een afdeling dagbehandeling beschikken;
• renovaties van verpleeghuizen kunnen voor het eerst na 20 jaar worden toege-
staan;
• vervangende nieuwbouw is in principe toegestaan na 40 jaar;
• de logeerfunctie, dag- en nachtopvang en poliklinische fysiotherapie zijn mede
wenselijke onderdelen van het zorgaanbod van een verpleeghuis;
• het realiseren van "gebouwelijke faciliteiten" voor extramurale verpleeghuiszorg
is binnen bepaalde kaders toegestaan.

In het Beleidstoetsingskader werd een Privacynota aangekondigd. In de Privacynota,

die in november 1996 aan de Tweede Kamer werd aangeboden. In deze nota wordt
aangegeven, dat de privacy van verpleeghuisbewoners moet worden vergroot en dat
met het oog daarop de huisvesting op een aantal punten moet worden verbeterd.
Voor nieuw te bouwen verpleeghuizen dient volgens de nota te worden uitgegaan van
het realiseren van een- en enkele tweepersoonskamers (die dan wel splitsbaar moe-
ten zijn in twee eenpersoonskamers) en kamergeboden sanitair.

Het Beleidstoetsingskader en de Privacynota hebben het toenmalige College voor

ziekenhuisvoorzieningen (thans College bouw ziekenhuisvoorzieningen) aanleiding
gegeven de bouwmaatstaven voor verpleeghuizen aan te passen. Nieuwbouw vol-
gens die gewijzigde maatstaven moet verpleeghuizen opleveren, die geëquipeerd zijn
om de meest behandel- en zorg intensieve patiënten op te vangen en die voldoen aan
de thans te stellen privacy-eisen.

162
Herstructurering van de geestelijke gezondheidszorg
De meest recente beleidsnota van de rijksoverheid op het terrein van de geestelijke
gezondheidszorg is de "Beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg 1999". In die beleids-
visie schetst de Minister op hoofdlijnen en gericht op de langere termijn, een samen-
hangend pakket van maatregelen dat erop gericht is de doeltreffendheid en doel-
matigheid van de GGZ-sector te vergroten. Deze slag naar meer doelmatigheid en
doeltreffendheid is volgens de Minister nodig wil de GGZ-sector adequaat kunnen
inspelen op de uitdagingen, waarvoor hij de komende jaren wordt geplaatst. De uit-
daging, die daarbij het meest in het oog springt is het opvangen van de veranderende
en toenemende vraag naar GGZ-hulp .
De cijfers over de ontwikkeling van het zorggebruik wijzen in de richting van een
sterk toenemende vraag naar met name ambulante GGZ-hulp. Daarbij verandert de
aard van de zorgvraag in die zin, dat mensen met (chronische) psychiatrische proble-
matiek waar mogelijk deel willen blijven uitmaken van de samenleving. De GGZ-
sector is er zich van bewust dat die veranderende en toenemende zorgvraag niet kan
worden opgevangen door uitsluitend "meer van hetzelfde" te bieden. Herstructure-
ring en zorgvernieuwing zijn de belangrijkste beleidsthema's. De herstructurering en
vernieuwing van het GGZ-zorgaanbod heeft niet alleen betrekking op het ontwikkelen
van een eenduidig profiel van "licht en algemeen naar zwaar en gespecialiseerd" en
het ontwikkelen van afzonderlijke circuits voor kinder- en jeugdpsychiatrie ouderen-
psychiatrie, de forensische psychiatrie en de verslavingszorg, maar ook op de her-
spreiding en substitutie van intramurale GGZ-capaciteit en vervanging en vernieu-
wing van gebouwenbestanden.

Concreet vindt in het kader van de herstructurering en zorgvernieuwing van de GGZ

thans het volgende plaats:

• het verder omvormen van intramurale zorg tot extramurale zorg

(= ambulantisering);
• het omvormen van algemene psychiatrische ziekenhuizen en Riagg'en tot regio-
nale GGZ-instellingen en de vorming van regionale GGZ-centra (de zogenaamde
RGC's) samen met de Psychiatrische Afdelingen van de algemene ziekenhuizen
en de instellingen voor beschermd wonen; Deze GGZ-centra zijn bij voorkeur
gesitueerd op het terrein van een algemeen ziekenhuis. Deze over de regio's
gespreide centra bieden behandeling gericht op herstel dan wel zorg voor chroni-
sche cliënten, die niet op een langdurige opname zijn aangewezen;
• het versterken van de samenwerking tussen de GGZ, andere zorgsectoren en
maatschappelijke organisaties op het gebied van wonen, arbeid, educatie, parti-
cipatie en veiligheid, gericht op een breed samenhangend aanbod van zorg en
opvang op gemeentelijke en regionaal niveau (= vermaatschappelijking);

163
Deconcentratie en vernieuwing van de verstandelijk
gehandicaptenzorg
De geldende visie van de rijksoverheid op de wenselijke ontwikkeling van het beleid
op het terrein van de verstandelijk gehandicaptenzorg is vervat in de nota "De perken
te buiten" (1995) en de uitwerking van die nota in het "Beleidstoetsingskader
gehandicaptenzorg" (1996).
In aansluiting op de nota "De perken te buiten" wordt in het Beleidstoetsingskader
gesteld, dat een omslag van een overwegend voorzieningengericht naar een vraag-
gestuurd aanbod moet plaatsvinden. Voorts wordt daarin vermeld, dat "ombouw van
traditionele instellingen naar andere typen zorgaanbod, waaronder onder meer klein-
schalige woonvormen moet worden gestimuleerd", alsmede dat "verdere uitbreiding
van traditionele capaciteit niet meer vanzelfsprekend is".

De traditionele gehandicaptenzorg was en is deels nog grootschalig opgezet, op grote

hoofdlocaties gevestigd, met een sterk accent op relatief grote groepen. Vanaf 1996
staan in het beleid "verkleining van de omvang van de leefverbanden, scheiden van
wonen en dagbesteding en het vermijden van geïnstitutionaliseerde leefverbanden"
centraal.
De capaciteit, die nu nog op hoofdlocaties is gevestigd, zal geleidelijk door kleinscha-
lige woonvormen en (eveneens kleinschalige) voorzieningen voor dagbesteding bui-
ten de hoofdlocaties worden vervangen. Er dient zoveel mogelijk capaciteit te worden
gedeconcentreerd. Door in het Beleidstoetsingskader criteria vast te leggen voor het
maximale aantal bewoners per woning (maximaal 6 bewoners) en voor het maximale
aantal te clusteren woningen voor mensen met een handicap wil de rijksoverheid
bereiken, dat principes van normalisatie, kleinschaligheid en privacy in de praktijk
effectief en optimaal tot ontwikkeling kunnen komen. Waar mogelijk zouden mensen
met een verstandelijke handicap voor hun huisvesting gebruik moeten kunnen maken
van de sociale woningbouw.

Capaciteit op hoofdlocaties kan worden gehandhaafd, voorzover de keuze voor wonen

op een hoofdlocatie expliciet wordt onderbouwd. Argumenten voor het wonen op een
hoofdlocaties kunnen zijn: ernstige gedragsproblematiek, beperkte mobiliteit (meer-
voudig complex gehandicapt) en/of het aangewezen zijn op gespecialiseerde, inten-
sieve behandeling en/of verzorging. Volgens het Beleidstoetsingskader zal de huis-
vesting voor gehandicapten op de hoofdlocaties overigens ook kleinschalig van karak-
ter moeten zijn.

Concrete bouwprojecten
Aan de hand van beschrijvingen van een aantal concrete bouwprojecten wil ik probe-
ren inzichtelijk te maken, hoe het beleid van modernisering, herstructurering en de-
concentratie in de verpleeghuiszorg, de geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk
gehandicaptenzorg tot uitvoering worden gebracht.
Achtereenvolgens zullen de volgende projecten worden beschreven: een verpleeg-
huis als onderdeel van een zorgcomplex voor ouderen in Barendrecht; een regionaal
GGZ-centrum in Tiel, een voorziening voor beschermd wonen in Den Haag en een
kleinschalige woonvoorziening in Baarn.

164
Het verpleeghuis De Elf Ranken als onderdeel van het Zorgcentrum
Carnisselande te Barendrecht.
Het in Barendrecht nog te realiseren verpleeghuis De Elf Ranken krijgt een capaciteit
van 120 bedden (60 bedden voor psychogeriatrische patiënten en 60 bedden voor
somatische patiënten) en een afdeling dagbehandeling voor psychogeriatrische pa-
tiënten. Het verpleeghuis zal deel uitmaken van het Zorgcentrum Carnisselande, waarin
ook diverse andere zorginstellingen zullen zijn gehuisvest en bovendien 90 (zorg-)
woningen (60 koop- en 30 huurwoningen) zijn opgenomen.

Het zorgcentrum is ontworpen door EGM architecten b.v. Voor de hoofdopzet wordt
verwezen naar tekening 1 en 2.
Het zorgcentrum bestaat uit 3 tot 10 bouwlagen . Onder het centrum bevindt zich een
parkeergarage. In het centrum zijn het verpleeghuis, de overige zorginstellingen en
de woningen ruimtelijk van elkaar gescheiden. Het verpleeghuis, de overige zorg-
instellingen en de woningen hebben ook eigen entrees. Op niveau 1 en 2 is het ver-
pleeghuis overigens intern verbonden met de andere zorginstellingen en de wonin-
gen.

In het ontwerp van het verpleeghuisdeel is overigens veel aandacht geschonken aan
de woonkwaliteit. Het ontwerp is gebaseerd op het concept van het "groepswonen".
Het merendeel van de op te nemen patiënten wordt ondergebracht is "groepswoningen".
(zie tekening 4). In die groepswoningen zullen 7 tot 8 patiënten worden gehuisvest.
De groepswoningen hebben een eigen voordeur, een grote huiskamer, twee (grote)
sanitaire ruimten, een wasruimte, een berging en daarnaast 7 tot 8 eenpersoons-
kamers van 13 tot 16 m 2 per kamer (tekening 5).
De "groepswoningen" voor de psychogeriatrische patiënten liggen op niveau 0 (maai -
veld Singelzijde) aan een loopcircuit rond een binnentuin. De "groepswoningen" voor
de somatische patiënten liggen op niveau 1 (maaiveld pleinzijde) aan een verbindings-
gang

Naast de "groepswoningen" zijn per bouwlaag enkele "afdelingsvoorzieningen" on-

dergebracht, zoals personeelsruimten, multifunctionele ruimten, spoelruimten, enz.
Alleen de reactiveringsafdeling is anders opgezet. Die afdeling is ontworpen op basis
van een "hotelconcept met een huiskamer/lounge" en op niveau 1 in de directe nabij-
heid van het restaurant en de recreatiezaal gelegen. De overige algemene, patiënt-
gebonden voorzieningen (medische en paramedische zorg) liggen eveneens op ni-
veau 1. De kantoorfuncties (directie, beheer en administratie) bevinden zich op ni-
veau 2.

Inclusief grond-, inventaris- en startkosten zijn de investeringskosten voor het

verpleeghuisdeel geraamd op circa f 31,1 mln. Exclusief grond-, inventaris- en start-
kosten komen de goedgekeurde investeringskosten uit op f 26,9 mln., oftewel op f
224.292, - per bed en op f 3.270, - op prijspeil december 1999.

Het verpleeghuis binnen het complex biedt een goede woonkwaliteit . Op dat punt
stijgt het verpleeghuis uit boven de eisen die in het beleidstoetsingskader en de
privacynota zijn gesteld. Verder is het complex m .i. vanuit een toekomstgerichte visie
op ouderenzorg ontwikkeld. In de toekomst zal vanuit het verpleeghuis aan de bewo-
ners van de zorgwoningen, afhankelijk van de zich ontwikkelende behoefte, extramu-
rale verpleeghuiszorg kunnen worden geboden. Dankzij alle zorgvoorzieningen "on-
der handbereik" zullen die bewoners bovendien verhoudingsgew ijs lang zelfstandig
kunnen blijven wonen en niet dan wel heel laat een beroep hoeven te doen op een
klinische plaats in het verpleeghuis.

165
tekening 1

tekening 2 tekening 3

tekening 4 tekening 5

166
Het regionale GGZ-centrum in Tiel
In lijn met het geldende rijksbeleid realiseren algemene psychiatrische ziekenhuizen
en Riagg'en samen met Psychiatrische Afdelingen van algemene ziekenhuizen regio-
nale GGZ-centra. Ook in Tiel zal zo'n regionaal GGZ-centrum tot stand komen. Het
centrum is een ontwerp van het architectenbureau Duintjer in Rotterdam. Het cen-
trum is thans in aanbouwen zal in de loop van 2001 worden opgeleverd.

De initiatiefnemers van het regionale GGZ-centrum zijn de Stichting De Gelderse

Roos te Wolfheze (ontstaan uit een fusie van het APZ Wolfheze en de Riagg Rivieren-
land) en het ziekenhuis Rivierenland te Tiel. Het centrum wordt gerealiseerd op een
locatie annex het ziekenhuisterrein. Het ziekenhuis Rivierenland treedt op als bouw-
heer en wordt eigenaar van het gebouw.
Het regionale GGZ-centrum Tiel krijgt een capaciteit van 61 klinische plaatsen en 32
plaatsen deeltijdbehandeling. Het centrum zal verder beschikken over een polikliniek
(7 fte's) en ambulante (voormalige riagg-) functies (52 fte's).

Het zorgaanbod van het GGZ-centrum Tiel zal bestaan uit:

• kortdurende klinische behandeling voor volwassenen;

• kortdurende klinische behandeling voor ouderen;
• langdurende ambulante, poliklinische en deeltijdbehandeling voor volwassenen
en ouderen; en
• ambulante behandeling voor kinderen en jeugdigen.

De klinische capaciteit is onderverdeeld in 6 units: 2 open, 3 besloten en 1 gesloten

unit. Daarnaast is er een separeerunit met 2 plaatsen.

Het GGZ-centrum (zie voor de hoofdopzet tekening 6) is middels een verbindings-

gang met het ziekenhuis verbonden. Het maakt gebruik van verschillende ondersteu-
nende en facilitaire diensten en voorzieningen van het ziekenhuis: onder meer keuken-
voorziening en warmteopwekking; het datanet en de telefooninstallatie van het cen-
trum worden gekoppeld aan de infrastructuur van het ziekenhuis.

Voor het ontwerp van het centrum is aangesloten op de geaccidenteerdheid van de

parkachtige ziekenhuislocatie (zie tekening 7 en 8).
Het centrum bestaat uit twee langwerpige bouwdelen, die onder een hoek van elkaar
staan en een derde verbindend bouwdeel. De bouwdelen hebben - met uitzondering
van een gedeelte in een van de langwerpige bouwdelen - drie bouwlagen.

Aan de "voorzijde" van het gebouw zijn met name de ambulante en poliklinische
functies ondergebracht, aan de achterzijde de klinische functies. In het verbindende
bouwdeel zijn vooral de PMT-voorzieningen, andere behandel- en therapiekamers en
de deeltijdbehandeling ondergebracht.

De klinische afdelingen beschikken over een- en (een beperkt aantal) tweepersoons-

kamers. De tweepersoonskamers zijn te splitsen in eenpersoonskamers. Het meren-
deel van de kamers heeft kamergebonden sanitair. Op de afdeling voor ouderen is per
2 kamers kamergrenzend sanitair aanwezig (tekening 9).

In het centrum komen de installaties overeen met wat min of meer gebruikelijk is in
de intramurale GGZ.

167
Het centrum heeft een bruto vloeroppervlakte van circa 6.800 m 2 , waarvan circa
6.040 m 2 in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen wordt gerealiseerd.
Voor de realisatie van het regionale GGZ-centrum Tiel is een normbedrag van f 3.188,-
per m 2 op prijspeil januari 1998 aangehouden. In de vergunning is het vergunnings-
budget bepaald op f 22.380.000,-, exclusief grondkosten.

De opzet van het centrum sluit goed aan bij het voorgestane rijksbeleid en bij de
maatstaven voor deze categorie van voorzieningen. In het ontwerp is veel aandacht
geschonken aan de privacy van patiënten .

.. "-..- / '
/

tekening 6

'~

.~.

tekening 7 tekening 8

-...

tekening 9

168
Een voorziening voor beschermd wonen in Den Haag
De 40 Regionale instellingen voor beschermende woonvormen (RIBW-en) vallen sinds
1986 onder de werking van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. De RIBW-en werken op
zorginhoudelijk gebied intensief samen met APZ-en en Riagg'en.
De doelgroep van de RI BW-en wordt gevormd door personen die ten gevolge van een
psychiatrische stoornis reeds langere tijd beperkt zijn in hun sociaal functioneren en
niet beschikken over een thuismilieu, dat hen in voldoende mate kan ondersteunen.
Beschermende woonvormen bieden naast huisvesting en verzorging tevens begelei-
ding, gericht op het (opnieuw) leren opbouwen van en hanteren van sociale relaties,
het zich eigen maken van een dagritme, het aanleren en toepassen van sociale vaar-
digheden en het bevorderen van zelfredzaamheid. Behandeling vorm geen onderdeel
van een RIBW.

De beschermende woonvormen van de RIBW-en hadden tot voor kort een min of
meer institutioneel karakter. Ze hadden een capaciteit van 24 tot 36 plaatsen en
bestonden vaak uit een aantal geclusterde gezinswoningen met daarnaast enkele
centrale voorzieningen, zoals een inloopruimte, personeelsruimten en een ruimte voor
crisisopvang . Per woning waren 3 of 4 bewoners gehuisvest in kamers met een opper-
vlakte van circa 12 m 2 .

Inmiddels zijn en worden nieuwe concepten voor beschermd wonen ontwikkeld. Een
voorbeeld is de nieuwe voorziening voor beschermd wonen aan de Scheepmakers-
straat in Den Haag (zie foto 1). De voorziening is een gezamenlijk initiatief van de
Stichting RIBW Den Haag en de Haagse woningbouwvereniging Patrimonium. Het
ontwerp is van de architect Mw. Terry v.d. Heijde.

De in 1999 gerealiseerde beschermende woonvorm in Den Haag heeft een capaciteit

van 12 plaatsen. Ze is ondergebracht in een pand met 5 bouwlagen. Het pand heeft
de vorm van een taartpunt (tekening 10). De BW-plaatsen zijn op de tweede, derde
en vierde bouwlaag gesitueerd.
De beschermende woonvorm is opgezet met per bouwlaag een cluster van vier
onzelfstandige HAT-eenheden (zie tekening 11). Deze HAT-eenheden bestaan uit een
kamer (met een nuttige oppervlakte van 12 tot 17 m 2 ), een sanitaire cel (wastafel,
toilet en douche) en een kookgelegenheid. Per cluster/woongroep zijn tevens een
gemeenschappelijke keuken en een toilet aanwezig. De algemene ruimten (onder
meer een inloopruimten en personeelsruimten) bevinden zich op de begane grond
(tekening 12).

Naast de beschermende woonvorm zijn in het pand zelfstandige HAT-eenheden on-

dergebracht. Deze HAT-eenheden worden verhuurd aan mensen, die in het kader van
het "begeleid zelfstandig wonen" een zeer lichte vorm van begeleiding (enkele uren
per week) krijgen.
Er is dus sprake van een gedifferentieerd woonaanbod. Er zijn redelijke mogelijkhe-
den voor integratie in de buurt. De Scheepmakersstraat is gelegen in een woonwijk
met winkels en andere voorzieningen op loopafstand.

Het betreft hier sociale woningbouw. Op het punt van het afwerkingsniveau treffen
we als enige plus een brandmeldinstallatie aan. De woningbouwvereniging verhuurt
de 12 onzelfstandige Hat-eenheden aan de Stichting RIBW Den Haag. De huurprijs
bedroeg in 1999 f 375,- per plaats per maand en paste als zodanig nagenoeg binnen
de kosten norm van de Wet ziekenhuisvoorzieningen .

169
Blijkens dit concept hoeven mensen die op een beschermende woonvorm zijn aange-
wezen niet institutioneel te wonen . Voorzover de doelgroep dat wil en aankan, vor-
men "gewoon wonen", privacy en een eigen voordeur en een lonkend perspectief.
Het project is een duidelijk voorbeeld van de vermaatschappelijking van de zorg.

tekening 10

foto 1

~ , .,

tekening 11 tekening 12

170
Woningen voor meervoudig gehandicapten in Eemnes
Het gaat om drie door de Stichting De Open Ankh te Soesterberg gerealiseerde wo-
ningen annex een rijtje van 6 woningen aan de Eemlustlaan in een gewone woonwijk
in Eemnes (zie tekeningen 13 en 14). In de drie woningen, die op de begane grond en
deels op de verdieping aan elkaar zijn gekoppeld, wonen 16 meervoudig gehandicap-
ten met een intensieve zorg behoefte. De bewoners zijn op basis van een woonwensen-
onderzoek voor de woningen geselecteerd.

De woningen (zie voor de plattegronden begane grond de tekeningen 15 en 16) zijn

ontworpen door het architectenbureau Abken B.V. te Nieuwegein. Ze zijn zodanig
ontworpen en uitgevoerd, dat zij voldoen aan de richtlijnen voor "aangepaste bouw".
Voor de begane grond van de drie woningen zijn de richtlijnen van het handboek
toegankelijkheid gehanteerd.
De keukens zijn geschikt voor gebruik door rolstoelgebruikers: in hoogte verstelbare
werkbladen; ruimte onder de werkbladen. Het afwerkingsniveau is hoog in verband
met bewoning door rolstoelgebruikers: hang en sluitwerk, deuren en wandafwerking,
beschermingsstrips op deurkozijnen en hoeken van binnenmuren.

Alle kamers zijn voorzien van een c.a.i.-aansluiting en in alle zit-jslaapkamers heb-
ben bewoners de mogelijkheid om begeleidend personeel op te roepen. De woningen
zijn voorts voorzien van een brandbeveiligingsinstallatie. Ze zijn aan de zuid- en
westzijde voorzien van zonwering

In de woningen worden de keukens, toiletruimten en badkamers mechanisch geven-

tileerd.
De woningen hebben op de begane grond ruime woonkamers, een keuken, een bij-
keuken, een rolstoelberging, drie ruime zit-jslaapkamers (17 tot 20 m2) en een zeer
ruime badkamer (22 m 2). Op de verdieping hebben 2 woningen 4 ruime zit-jslaapka-
mers, 2 badkamers, bergruimten, een logeerkamer en een personeelsmaker. In de
derde woning zijn op de verdieping 2 appartementen gerealiseerd.
De totale vloeroppervlakte van de drie koopwoningen bedraagt 848 m 2, oftewel 53
m 2 per plaats.
Het toegestane investeringsbudget voor de drie woningen bedroeg f 2.337.130,-,
inclusief grond- en stortkosten op prijspeil mei 1998. Dat komt overeen met een all-
in investeringsbedrag van circa f 146.000,- per plaats.

Ook dit woonproject voor meervoudig gehandicapten is een voorbeeld van

deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking van de zorg. Het gewone wonen voor
deze doelgroep is overigens in de praktijk niet eenvoudig te realiseren. Er moeten
concessies worden gedaan: om de zelfstandigheid van bewoners te stimuleren zou-
den electronisch te openen deuren moeten zijn geplaatst, maar die zijn onbetaalbaar.
De aanleg van een tilliftrailsysteem stond de gebruikelijke compartimentering in de
weg. Ondanks die concessies is het m.i. een prachtig project geworden.

171
 r---
,,
(
l'~

,
I

r'<:üfII ""I IS 1 1!:f"" ~ ' v ~~::t ry-Acrt r9'"-!'\

o wt;m. iI'1 lj'!:"'"i ~, B!!io C: ~,~ ~"" oO"-d '

tekening 13

f":'J'r
u ~

'" . ':::~~::':':::l: H{:'II

gevels woning A, B & C

tekening 14

172
 - - - - - - - - -

tekening 15

pIotte-grond beQanEt grond won1oQ A a &

tekening 16

pkJttegrond begane grond wOflIng C

Vereenvoudiging van wet- en regelgeving

In de afgelopen jaren is ook op het terrein van de gezondheidszorg veel aandacht
besteed aan de deregulering. Heel belangrijk is in dat verband de in 1996 van kracht
geworden nieuwe meldingsregeling. Op grond van die meldingsregeling is het moge-
lijk geworden, dat ziekenhuisvoorzieningen, als ze beschikken over voldoende
instandhoudingsmiddelen kunnen volstaan met een melding van hun instandhoudings-
projecten. Voor die projecten is het dus niet nodig de vergunningprocedure te doorlo-
pen.
De vergunningprocedure is overigens ook sterk vereenvoudigd. Bestond die vergunning-
procedure voorheen veelal uit drie of vier fasen (verklaringsfase, programma van
eisenfase, schetsontwerpfase en bestekplanfase), inmiddels bestaat de procedure
voor de grotere bouwprojecten uit nog slechts twee fasen, terwijl de kleinere bouw-
projecten in een enkele fase worden afgehandeld. Het gevolg van deze deregulering
en vereenvoudiging van wet- en regelgeving is dat de doorlooptijden van de wette-
lijke toestemmingsprocedure aanmerkelijk korter zijn geworden.

173