JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

Sila tandakan ( ) di petak berkenaan Jenis Dokumen Pasport Malaysia 64 mukasurat Pasport Malaysia 32 mukasurat Pasport Malaysia Terhad - Singapura Pasport Malaysia Terhad - Brunei Jenis Permohonan Kali Pertama **Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh Kerana Kerosakan A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN 1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan) Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagi Kanak-kanak Kerana Kehilangan Sijil Perakuan Cemas Pasport Menyeberang Sempadan Malaysia - Indonesia Pasport Sempadan Malaysia - Filipina Dokumen Perjalanan Terhad

Lekatkan Kod Bar

(IM. 42 - Pin. 1/97) Untuk Kegunaan Pejabat 3. (i) Kategori Kad Pengenalan (ii) Kategori Sijil Kelahiran 5. Kod Negeri / Negara Lahir 10. Kod Negeri / Negara Alamat Saya sahkan bahawa **pemohon/anak telah hadir dan mengemukakan dokumen-dokumen berikut:Akuan Persetujuan **Bapa/Ibu/Penjaga Kad Pengenalan **Sijil Kelahiran/ Sijil Anak Angkat/ Borang W

2. Nama Lain (Jika ada)

Sijil Perkahwinan Sijil Perakuan Taraf *S / S

3. (i) No. Kad Pengenalan (ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/ Borang W 4. Tarikh Lahir Hari / Bulan / Tahun

Ada

Tiada

Ada tetapi bukan subjek sebenar

Nama/Tandatangan/ Cop Rasmi Tarikh : ___/___/_____

5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar Malaysia)

6. *Jantina 7. Alamat Semasa

Lelaki

Perempuan Gambar Pemohon Pasport/ Dokumen Perjalanan 3.5 sm x 5.0 sm

Poskod Negeri

Bandar

(sebutkan negara sekiranya menetap di luar Malaysia) 8. Tinggi 9. *Taraf Perkahwinan sm Belum Kahwin Kahwin Duda / Balu / Janda Cap Ibu Jari **Kanan/Kiri Pemohon

B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN, KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU 10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen perjalanan terakhir bernombor:

Tandakan ( ) dalam petak berkenaan ** Potong jika tidak berkenaan

C. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANA KEHILANGAN 11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenai kehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan terakhir.

Untuk Kegunaan Pejabat

KEPUTUSAN

D. PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK 12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaru serta pasport/dokumen perjalanan terakhir.

E. PERSETUJUAN /AKUAN 13. a) *Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anak saya seperti butiran di bahagian A. *Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/ dokumen perjalanan bernombor:

b)

c) d)

*Saya, **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambar terbaru kanak-kanak seperti di bahagian B. SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INI ADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKAN MAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKA DISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000 DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1) TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTA PASPORT 1966 (PINDAAN 1996). Tarikh : ___/___/_____ _________________________ (Tandatangan Pemohon)

Nama/Tandatangan/ Cop Rasmi

Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti berikut:Nama : Tarikh : ___/___/_____

No. Kad Pengenalan : (Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah) F. PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN 14. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor :

13. Kategori Kad Pengenalan

Tarikh : ____/_____/______

_______________________ (Tandatangan Penerima Pasport/Dokumen Perjalanan) UNTUK CETAKAN KOMPUTER

___________________________ (Tandatangan Pegawai Penyerah)

* Tandakan ( ) dalam petak berkenaan ** Potong jika tidak berkenaan