NAINI I SREDSTVA ZA ADEKVATNO PROVOENJE RADIOTERAPIJE (RT) Radioterapija je sloen terapijski proces koji podrazumijeva niz koraka i preduslova

za njegovo kvalitetno provoenje. Preciznost je glavni preduvjet. Kada se na osnovu niza provedenih dijagnostikih postupaka konzilijarno odlui da e se kod pacijenta u lijeenju provesti radioterapija, pacijent se uvodi u proces planiranja raditerapije. Planiranje radioterapije pretstavlja niz postupaka pripremnih radnji iji je krajnji zadatak izrada izodoznog plana kako bi se moglo provesti lijeenje zraenjem. Kliniar mora uzeti u obzir sve informacije o pacijentu, njegovom tumoru, pretragama i ranijem lijeenju, i donijeti odluku da li pacijenta radikalnom ili palijativnom radioterapijom. U obzir treba uzeti ope stanje pacijenta, prisustvo drugih oboljenja (komorbiditet), mogunosti opreme i kadra sa kojima raspolaemo, te druge uvjete: udaljenost mjesta stanovanja pacijenta, ta je za svakog pojedinanog pacijenta najpovoljnije. O cijelom postupku pacijenta treba upoznati na jasan i njemu prihvatljiv nain i dobiti njegovu pismenu saglasnost. Kada se odlui prvesti radioterapija, potrebno je najpre odrediti volumen tkiva koji je cilj zraenja- ciljni volumen, ali i poloaj okolnih zdravih tkiva osjetjivih organa tj rizinih organa i njivov odnos sa ciljnim volumenom. CILJNI VOLUMEN (CV) Ciljni volumen ili meta (engl. target) u radioterapiji se podrazumijeva tumor i dio okolnog tkiva koje treba da bude homogeno ozraeno propisanom dozom zraenja odgovarajue vrste i kvaliteta. Odreivanje CV sastoji se od nekoliko koraka i naina. Zapravo pojam CV je kompleksan i podrazumijeva nekoliko pojmova uzimajui u obzir mogue irenje malignog tumora koje kliniki nije uoljivo ( patohistoloke granice malignog tumora su uvijek ire nego to je to kliniki vidljivo), te obzirom na mogue promjene poloaja CV u toku radioterapije u odnosu na prvo namjetanje (set-up). Ova pomjeranja se deavaju radi prirodnog kretanja dijelova tijela odn.organa (disanje, pomjeranje crijeva i srca, puna odn.prazna mokrana beika...), te nepreciznosti pri namjetanju pacijenta. Stoga se pod ciljnim volumenom podrazumijeva nekoliko pojmova: 1. GTV (Gross Tumor Volume)- volumen tumorske mase (tj kada je tumor prisutannije otstranjen) 2. CTV (Clinical Target Volume)-kliniki ciljni volumen-volumen tkiva koji sadri tumor i/ili ostatke tumora mikroskopskih dimenzija, a koji je potrebno eliminirati zraenjem. Da se ovaj cilj postigne, potrebno je ovom volumenu dodati okolni, sigurnosni rub kako bi se kompenzirala pomjeranja organa i netanosti kod svakodnevnog namjetanja pacijenta za zraenje. Stoga je volumen koji se zrai planiranom dozom vei i naziva se: 3. PTV (Planning Target Volume)-plnirani ciljni volumen-volumen koji je obuhvaen referentnom izodozom. U PTV se dakle pored CTV uzima u obzir fizioloko pomijeranje unutarnih granica CTV (Internal margin-IM) i granica CTV pri namjetanju pacijenta (Setup Margin-SM). Prema tome PTV je definisan sa CTV+IM+SM, i na tome se bazira selekcija dimenzija i razporeda zranih snopova. Poto su organi i tkiva koja se zrae nepravilnog geometrijskog oblika, a zrani snopovi pravilni, pa su polja zraenja (svjetlosna projekcija zranog snopa) izgleda paravougle

geometrijske slike, to u volumenu koji se zrai tj TV (Treated Volume-TV)- a koji obuhvata specificirana izodoza, sadrana su i tkiva koja ne bismo eljeli zraiti, pa se to podruje naziva: 4. Zraeni volumen-Irradiated Volume. Normalna tkiva ija osjetljivost na zraenje moe znaajno utjecati na planiranje zraenja i propisanu dozu, definiu se kao rizini organi tj: 5. OR (Organs at Risk), a to su: prednji oni segment, kimena modina, plua, srce, bubrezi, spolne lijezde, takoer i kotana sr, crijeva. Na tablici 1. Prikazan je prag doze za neka tkiva-organe, iznad koje se oekuje oteenje i gubitak funkcije.

CILJNI VOLUMEN

Sl.1: ematski prikaz ciljnog volumena (CV)

KASNI EFEKTI RADIOTERAPIJE

Organ Ono soivo Bubreg Plua Kimena mod. Crijevo Mokra. beika Koa Ekstremiteti
* 2 Gy dnevnafra kcija

Efekat Karatakta Nefritis/Atrofija Fibroza Paraplegija Striktura Kontraktura

Prag doze*(Gy)

5 15 20 45 50-60 60 Atrofija/teleangiekt 50+ Edem 50+

Svaki pojedinani parametar planiranja radioterapije ogranien je zahtjevom za preciznost u rasponu 3-5% oko zadane vrijednosti.(ref). Zbog toga je potrebno najpre utvrditi bolesnikov poloaj za vrijeme zraenja, veliinu polja i odnos polja (zranih snopova) i ciljnog volumena te rizinih organa. Potrebno je utvrditi kakva pomagala upotrijebiti da bi se to postiglo , uraditi snimanja na osnovu kojih e se pomagala izraditi (zatitni blokovi-za zatitu tkiva koja se nee zraiti, tj za oblikovanje ciljnog volumena), odrediti sredstva za fiksiranje pacijentova poloaja (maske za glavu i tijelo, jastuci-dueci za izradu odljevaka), podmetai za adekvatno i komforno namjetanje pacijenta u potreban poloaj (podmetai i drai maski, podmetai za izravnavanje povrine grudnog koa kod zraenja dojke-breast board, podmetai pod koljena, podloge sa otvorom za trbuh kod poloaja u pronaciji itd radi izbjegavanja zraenja crijeva.. Ova sredstva omoguavaju reproducibilnost pacijentova poloaja tokom svih seansi zraenja i omoguavaju pacijentu konforan poloaj. Ovi dodatni dijelovi- akcesorija, koriste se tokom planiranja, ali identino i tokom cijelog procesa zraenja da bi se postigla preciznost terapije. Akcesorija treba da budu radiotransparentna i da ne kvare vizualizaciju kod radioskopije i radiografije. Isto vai i za njihovo koritenje pri CT-planiranju. Dakle, u pomagala za planiranje i izvoenje radioterapije ubrajaju se: 1. standardna i nestandardna sredstva za namjetanje i fiksiranje pacijenta maske oblikovane za fiksaciju glave ili drugih dijelova tijela koje omoguavaju fiksan poloaj pri zraenju i otklanjaju potrebu obiljeavanja polja zraenja na koi bolesnika jastuci-dueci za izradu odljevaka podmetai za adekvatno i komforno namjetanje pacijenta u potreban poloaj 2. sredstva za oblikovanje snopa odnosno ciljnog volumena (CV) olovni blokovi, multilif kolimator (MLC)

3. bolusi za podizanje referentne doze (build-up) ili popunjavanje-izravnavanje nepravilnosti povrina koje se zrae 4. Klinasti filteri (sastavni dijelovi radioterapijskih maina) koji slue za homogenizaciju doze 5. Kompenzatori manuelno izraeni filteri za homogenizaciju doze u volumenima nepravilnog oblika i debljine tkiva Sve ove pripreme se obavljaju u cilju izrade izodoznog plana, tj uvida u raspored doze zraenja u ciljnom volumenu i rizinim organima. Ova prva faza planiranja radioterapije standardno se obavlja pomou radioterapijskog simulatora.

Radioterapijski Simulator je specijalni rentgenski aparat kod kojeg su pokreti rentgenske

cijevi identini pokretima glave radioterapijske maine, a slui za odabir najpovoljnijih geometrijskih parametara snopa zraenja. Osnovni sastavni dijelovi simulatora su rotirajua cijev (gantry) sa dijagnostikom rtg cijevi na jednom i pojaivaem slike sa draem kasete na drugom kraju, to omoguava grafiju, a veza sa televizijskim lancem omoguava podeavanje zranih snopova u toku skopije. Izmeu cijevi i pojaivaa slike nalazi se nalazi sto za pacijenta koji je radiotransparentan, tj. napravljen od materijala koji ne apsorbira rendgensko zraenje. Komandni pult sa upravljakom konzolom se nalazi u dijelu prostorije koji je od aparata odvojen zatitnim olovnim staklom, tako da je osoblje zatieno od zraenja a omoguena je vizuelna komunikacija sa pacijentom. Simulatorom se upravlja sa komandnog pulta koji osim mehanizma za upravljanje posjeduje i monitor za oitavanje svih parametara neophodnih za kvalitetnu simulaciju (visina i ugao gentrija , zakrivljenost kolimatora, poloaj stola, veliina polja, faktor uveanja). Konstrukcija aparata - rotacija gentrija, identina izvor-axis distanca- SSD, tj distanca izmeu fokusa cijevi i ose oko koje se izvor rotira, kao kod radioterapijske maine tj , rotacija kolimatora i neovisno pomjeranje blendi kolimatora, kretanje pojaivaa slike, kretanje stola, mehaniko kretanje kolimatora polja i ica za oznaavanje polja, podeenost lasera (maine i prostora), omoguava oponaanje svih mehanikih osobina radioterapijske maine, ukljuujui i primjenu svih akcesorija za poloaj pacijenta, drae blokova za zatitu i oblikovanje zranih snopova. Na radioterapijskom simulatoru se obavlja simulacija polja zraenja (poloaja i dimenzija zranih snopova), priprema za planiranje zraenja pomou kompjuterizirane tomografije (CT), simulacija uraenog plana zraenja, simulacija i provjera zatitnih blokova, korekcija polja zraenja. Kod simulacije pacijent se postavlja u najpovoljniji poloaj za budue zraenje, skopijom odreeni uslovi zraenja se dokumentuju grafijom na simulacijskom snimku, a na koi pacijenta, odnosno maski, ucrtavaju polja zraenja. Polje zraenja na koi ucrtava se bojom ili tetovaom. Preciznost simulacije postie se uz pomo tri optika sistema: svjetlosno polje koje pokazuje centar polja i njegovu veliinu i oblik (ice za oznaavanje polja),

indikator distance koji slui za tano odreivanje fokusno kone distance (FKD), laseri koji daju taan poloaj pacijenta u sve tri ravni (dimenzije).

Vrlo je znaajno da ovi optiki sistemi budu besprijekorno podeeni jer bi u suprotnom cjelokupni proces planiranja bio pogrean i po pacijenta tetan.

Pozicioniranje i imobilizacija pacijenta

Pozicioniranje i imobilizacija pacijenta podrazimijevaju fiksaciju i imobilizaciju pacijenta, tj, podruja od interesa, u terapijskom poloaju i definisanje koordinatnog sistema i referentnih taaka koje e se koristiti u toku planiranja i sprovoenja zraenja. Osnovni princip pozicioniranja i imobilizacije pacijenta u radioterapiji podrazumijeva mogunost potpune reproducibilnosti na tretmanskom aparatu poloaja pacijenta utvrenog prilikom planiranja radioterapije. Pri tome poloaj treba da bude komforan za pacijenta. Bilo kakva promjena poloaja pacijenta dovodi do nepreciznosti radioterapijskog tretmana, to negativno utie na konani ishod radioterapije i moe dovesti i do suprotnog uinka od terapijskog. Greke u pozicioniranju pacijenta i imobilizaciji mogu znaajno degradirati prednosti novih konformalnih tehnika zraenja. Imobilizaciona sredstva moraju biti u potpunosti kompatibilna sa svim modalitetima za planiranje radioterapije kao i sa tretmanskim aparatima. Moraju biti izraena od materijala sa niskim atomskim brojem, uglavnom plastike ili karbonskih vlakana, koji ne stvara artefakte na slici. Imobilizaciona sredstva moraju biti koncipirana tako da obezbjeuju praktinu svakodnevnu upotrebu i lako namjetanje pacijenta. Takoer, moraju obezbijediti dobar konfor za pacijenta. Nakon imobilizacije na koi pacijenta ili na imobilizacionim sredstvima postavljaju se radioopaktni kontrastni markeri koji se dobro vide na CT snimcima na osnovu kojih se formira koordinatni sistem pacijenta u odnosu na koji se rauna odnos prema ciljnom volumenu i organima od rizika i preko kojeg se geometrija pacijenta usklauje sa geometrijom tretmanskog aparata i prostorije. Poeljno je da planer od poetka ima jasnu ideju o geometrijskim karakteristikama tretmana koje zadovoljavaju komfor pacijenta prilikom izvoenja radioterapije, mogu se svakodnevno reproducirati u praksi i imaju zadovoljavajuu distribuciju doze, tj. konani ishod radioterapije. Odreivanje konture i izraunavanje rasporeda doze zraenja Prenos vanjske konture pacijenta u transverzalnom planu rutinski se uzima du centralne ose zranih snopova (kroz centar polja zraenja), i u drugim nivoima, ako je potrebno. Kontura se moe odrediti na vie naina: najjednostavnije mehaniki, savitljivom icom sa nanoenjem oznaka referentnih taaka na konturi, zatim mehanikim pantografom, kojim se pointerom prelazei preko povrine tijela, automatski na papiru olovkom ucrtava kontura; na simulatoru pomou optikog indikatora distance izaunavanjem distance izocentra od referentnih taaka na konturi pri razliitim poloajima gentrija, ili najtanije, na osnovu kompjuterske tomografije toraksa (CT slojeva) (Sl. 10). Konano kontrura tijela (kroz centralni presjek CTV) prenese se u raunar, i unose unutarnje strukture ciljnog volumena, ukljuujui i kritine organe radi izraunavanja rasporeda doze zraenja (izrade plana zraenja) u ciljnom volumenu i kritinim organima, te korekcije doze zbog prolaska zranih snopova kroz strukture razliitog koeficijenta apsorpcije. Raspored doze zraenja (Dose computation and specification) rauna se najmanje kroz centralni presjek PTV. Za ovo se koristi kompjuterski sistem za planiranje radioterapije (Treatment Planning System-TPS) snabdijeven programima za svaku pojedinu vrstu i energiju zraenja.

Izodozne distribucije svih zranih snopova u ciljnom volumenu se zbrajaju i dobija konaan raspored doze zraenja u ciljnom volumenu (izodozna distribucija tj. plan zraenja. Izrada doznog plana Pretstavlja izvjetaj o rasporedu absorbovane energije zraenja tj doze zraenja u ciljnom volumenu i okolnim tkivima osobito rizinih organa. Odabir broja, rasporeda, vrste i energije zranih snopova, njihovog moduliranja ovisi o poloaju, dimenzijama i karakteristikama ciljnog volumena, njegova odnosa spram rizinih organa, dobi i opeg stanja pacijenta i rasploivih mogunosti institucije koja provodi zraenje. Uvid u raspored doze zraenja vizualno se pretstavlja izodoznim krivuljama (zatvorene krive linije koje spajaju take jednake absorbovane doze). Doza izraunava i izraava u odnosu na odabranu taku u ciljnom volumenu koja se urima kao referentna taka. Idealno bi bilo da se ona nalazi u centru ciljnog volume. Meutim, ciljni volumeni nemaju oblik pravilnih geometrijskih tijela niti su okolna tkiva-rizini organi podjednako udaljeni od centralne take CV. Prema tome, referentna taka se odreuje prema sljedeim kriterijima: Doza u ref.taki treba biti tipina za dozu u PTV i jasno definisana. Treba biti odabrana tamo gdje se doza moe precizno odrediti. Ne treba biti u odabrana u podruju gdje je postoji strmi gradijent doze. Ovi uslovi e biti ispunjeni ako je referentna locirana u centru PTV, na centralnoj osi snopa ili blizu nje (na pr u centru trupa kraljeka ako se kraljeak zrai na pr kod kotane metastaze). Doza zraenja koju radijacijski onkolog odabere za odreeni tumor, treba biti podjednaka u svim dijelovima ciljnog volumena da bi obezbijedila kontrola bolesti. To znai da isporuena energija zraenja treba biti homogeno absorbovana u PTV. I male heterogenosti mogu dati velike promjene u kontroli bolesti. Prihvatljive varijacije u rasporedu doze se kreu u rasponu od minus 5% do plus 7% zadane doze, tj kao referentna izodoza u teleterapiji fotonima smatra se 95%. Sva podruja PTV u kojima je absorbovana doza nia od navedene smatraju se hladnim takama tj podzraenim i nose rizik recidiva. Takoer, sva podruja PTV kod kojih doza iznosi vie od 107% , mogu se smatrati vruimtakama i nose rizik od oteenja tkiva. Zapravo kliniku vanost imaju maksimalne doze u volumenima iji je minimalni promjer 15 mm i tada se smatraju vruim takama. Ovo se odnosi na anatomski velike volumene koji se zrae, na pr dojka, torakalni, abdominalni tumori i sl, a ne vai za male ciljne volumene (na prim tumori oka, neki intrakranijalni procesi i dr). Stoga se pri planiranju radioterapije, kod zraenja fotonima treba pridravati preporuka Meunarodne komisije za radijacione jedinice i mjerenja ICRU 50 (International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU). Prescibing, recording and reporting photon beam therapy, ICRU Report 50. Bethesda, MD,USA: ICRU, 1993.). U sluajevima palijativnog zraenja heterogen raspored doze zraenja moe se prihvatiti za razliku od radikalne radioterapije koja se provode sa kurativnim ciljem. Izrada doznog plana Za homogenizaciju distribucije doza: klinasti filtri ili kompenzacioni filtri Za zatitu zdravih tkiva i organa: individualni blokovi od olovne legure Kod izraunavanja doze obavezno se uzima u obzir razliita apsorpcija zraenja u pojedinim tkivima odn.medijima: zrak(plua), voda(solidna tkiva), minerali(kost)

ZATITA ZDRAVIH STRUKTURA-RIZINI ORGANI (ORGANS AT RISK-OR) Prilikom planiranja zraenja treba imati na umu da e zrani snopovi neminovno obuhvatiti i okolna zdrava tkiva koja ne bismo eljeli zraiti. Stoga, pri oblikovanju zranih snopova treba veliinu zranih polja treba svesti na potreban minimum ne ugroavajui pri tome uzuse homogenosti rasporeda doze. Izmeu ostalog to se postie zatitom struktura olovnim ili blokovima od olovne legure (Wood-ova legura: Bi 50%, Pb 25%, Sn 12.5 %, Cd 12.5%) nainjenim prema individualno dizajniranom ciljnom volumenu. Naime na u rtg snimku dobijenom na simulatoru obiljee se podruja koja je potrebno zatititi i prema tome se izradi mapa prema kojoj se u posebnom ureaju u modelarnici izrade zatitni blokovi. Oblik i dimenzije blokova zavise od individualnih karakteristika volumena koji e se zraiti i tkiva koje treba tititi, te od energije zranih snopova koji e se koristiti (visina bloka se kree od 6-8 cm za fotone). Postoje i blokovi standardna oblika ako je dio koji treba tititi pravilnog oblika to je rjei sluaj. Savremeni aparati za teleterapiju )linearni akceleratori i telekobaltne maine) posjedju kolimatore sa asimetrinim kretanjima blendi ( independent jaw collimators), koji omoguavaju zatvaranje blende neovisno po x i po y osi, tj smanjenje pojedinih dimenzija polja od poetka ili u nekoj fazi tokom perioda zraenja. Takoer, savremene teleterapijske maine imaju blokove u obliku listia integrirane u sistemu kolimatora (multi leaves collimators) , tako da je zatita, odnosno oblikovanje volumena koji e se zraiti integrirana u programu sistema za planiranje (TPS).

PRINCIPI 3D PLANIRANJA KONFORMALNE RADIOTERAPIJE

Planiranje zraenja koritenjem radioterapijskog simulatora ranije je podrazumjevalo prikaz rasporeda doze zraenja u dvodimenzionalnom presjeku kroz centralni dio ciljnog volumena, pa su i TPS sistemi bili opskrbljeni programima za 2D planiranje. Za realniji uvid u doznu distribuciju u cijelom CV, moglo se napraviti joj nekoliko planova iznad i ispod centralnog presjeka kroz CV, tj ucrtavanjem konture tijela gdje se nalazi CV. Uvoenjem digitalnih tehnika u radiologiju omoguen je precizniji prikaz organa, njihovih meusobnih odnosa, kao i patolokih procesa u njima. Kompjuterizirana tomografija (CT Computed Tomography) uvodi se u upotrebu 70-tih godina. Prikazujui anatomske strukture u transverzalnom presjeku CT daje uvid u treu dimenziju. Na taj nain omoguen je volumni prikaz organa, to se poinje koristiti u preciznom odreivanju volumena koji treba zraiti (ciljnog volumena) i njegovom razgranienju od okolnih osjetljivih struktura (rizini organi) koje ne treba da prime dozu zraenja koja e dovesti do njihovog oteenja i konsekventno tome poremeaja ili gubitka funkcije. Kombinacijom CT a sa drugim sofisticiranim modalitetima prikaza, prije svega magnetnom rezonancom (MRI Magnetic Resonance Imaging) i ultrazvunim tehnikama (UZ), posljednje vrijeme i pozitronskom emisionom tomografijom (PET Positron Emission Tomography), omoguena je bolja diferencijacija tumora od okolnog tkiva i uvid u njegove funkcionalne karakteristike. Razvoj savremenih radiolokih modaliteta vizualizacije praen je pojavom savremenih kompjuterskih sistema za trodimenzionalno (3D) planiranje radioterapije (TPS Treatment Planning System) koji omoguavaju razliite naine kombinovanja parametara radioterapijskog

tretmana, precizan prikaz i proraun distribucije doze zraenja i objektivnu usporedbu vie konkurentnih planova radioterapijskog tretmana. Istovremenom digitalizacijom i uvoenjem kompjuterske kontrole funkcija linearnih akceleratora dostignut je visok nivo manipulativnosti, kontrole parametara i preciznosti tretmana, uz samnjenje mogunosti greaka u tretmanu, to omoguava izvoenje komplikovanih radioterapijskih tehnika i realizaciju komplikovanih planova radioterapijskog tretmana. Radioterapijske tehnike koje omoguavaju homogenu distribuciju zadane doze zraenja u ciljnom volumenu uz minimalnu dozu u okolnim strukturama osjetljivih tkiva, danas su objedinjene pod zajednikim nazivom konformalna radioterapija. Kompjuterizirana tomografija zbog svoje mogunosti volumnog prikaza organa, obezbjeuje integraciju sistema za planiranje zraenje koji omoguavaju izraunavanje rasporeda doze u svakom pojedinanom transverzalnom presjeku i koji digitalnom rekonstrukcijom prikazuju raspored doze u cijelom volumenu-planiranom ciljnom volumenu i okolnim strukturama. Savremeni 3D sistemi za planiranje radioterapije i tretmanski aparati imaju softverske i hardverske opcija koje objedinjuju sve procedure procesa planiranja i izvodjenja radioterapijskog tretmana, to 3D planiranje i konformalnu radioterapiju ine bitno novim konceptualnim rjeenjem. Danas se pod pojmom konformalna radioterapija podrazumijeva primjena brojnih sofisticiranih tehnikih rjeenja u toku pripreme i sprovodjenja zraenja, ije je praktino izvodjenje mogue samo u dobro opremljenim radioterapijskim centrima. Prema tome, CT omoguava detaljnje informacije o unutarnjim anatomskim strukturama tijela uz vjernu reprodukciju konture tijela u transverzalnom presjeku u kojem je CT sloj uinjen. CT skeniranje u svrhu planiranja radioterapije bitno se razlikuje od onog u dijagnostike svrhe: Sto CT aparata treba biti ravan, prostorija snabdjevena sa tri para lasera za pozicioniranje pacijenta: transverzalni, longitudinalni i lateralni laseri. Pozicija pacijenta pri CT snimanju mora biti ista kao pri zraenju, uz mogunost koritenja svih dodataka za imobilizaciju i pozicioniranje pacijenta. (Sl.13) Akcesorija za imobilizaciju pacijenta ne smiju biti od materijala koji stvaraju artefakte ili distorziju slike. Isto je vano za radioopakne markere koji se postavljaju na kou pacijenta za obiljeavanje referentnih taaka. Stoga je bitno da otvor gentrija skenera bude dovoljno prostran (preko 70 cm). Koritenje kontrastnih medija moe biti potpuno razliito kod CT skeniranja u terapijske svrhe. Podaci o denzitetu tkiva izraeni kao CT jedinice (Hounsfield Units) mogu se direktno konvertirati u relativni elektronski denzitet i koristiti za izraunavanje distribucije doze (25,45,142). Poto se interakcija megavoltanih zraenja i tkiva odvija kao Comptonovo

rasipanje, vjerojatnost Comptonove interakcije je direktno proporcionalna elektronskom denzitetu. Stoga, CT obezbjeuje ne samo podatke o vanjskoj konturi tijela i unutarnjim strukturama, nego i tane informacije o denzitetu tkiva koje se mogu direktno koristiti za izraunavanje doze i uraunavanje korekcije doze zbog nehomogenosti tkiva (kao npr. plua). Ovo je ujedno i najvanija odlika CT to ga ini superiornim u odnosu na druge imaging metode za planiranje radioterapije - ultrazvuk (UZ) i magnetnu rezonancu (MRI) (45,142). Za ovo je potrebno obezbijediti rekonstrukciju cijele konture tijela u datom sloju, nikako samo njezin dio. Druga vana osobina CT je skeniranje bez distorzije slike to MRI ne moe obezbjediti. Podaci dobijeni CT skeniranjem mogu se naknadno unijeti u raunar TPS sistema, ili jo bolje direkno prenositi u raunar kod CT aparata snabdijevenih sa DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) sistemom, a to podrazumijeva kompatibilnost softvera CT sa softverom TPS sistema koji se koristi (143).

PORTALNI SNIMCI Kada se obave sve pripreme, tj namjetanje pacijenta u odgovarajui poloaj uz koritenje akcesorija, odredi poloaj i dimenzije ciljnog volumena i rizinih organa na radioterapijskom simulatoru ili CT-simulatoru, izvri odabir polja tj zranih snopova, polja se oznae bojom u karakteristinim takama. Izradi se dozni plan, I ako on zadovoljava zahtjeve zraenja odreenog pacijenta, plan se prihvata, odobri, a kljune take polja zraenja se tetoviraju. Poloaj pacijenta na simulatoru se fotografira, a pacijent se potom postavlja na radioterapijsku mainu radi zraenja. Tada se vri provjera identinosti uslova poloaja prema planu zraenja. Provjera se vri kliniki, laserima, a potom radiografijom polja zraenja direktno na radioterapijskoj maini. Dobijeni snimci polja zraenja se nazivaju portali ili verifikacioni snimci, a pretstavljaju ulaze zranih snopova. U pravilu portal snimanja se izvode obavezno prije zapoinjanja zraenja, a preporuka je da se provjeravaju jedamput nedjeljno tokom cijelog procesa radioterapije. Takoe se pacijent fotografie na radioterapijskoj maini. Cijeli proces planiranja i izvoenja radioterapije se dokumentira, a dokumentacija se uva u papirnom i elektronskom obliku da bi bila pristupana kada ustreba (ponovno zraenje, konsultacije o daljnjem lijeenju pacijenta, istraivanja i dr.).