PU CENTAR ZA OBRAZOVANJE ODRASLIH

GRAČANICA

Maturski rad iz predmeta: INTERNA MEDICINA

Tema: Aneurizma

Polaznik: Tatjana Ristić

Mentor:

Gračanica, juni 2021. Godina

SADRŽAJ:

1. UVOD..................................................................................................................................................3
2. ANEURIZMA........................................................................................................................................4
3. KLASIFIKACIJA ANEURIZME.................................................................................................................5
4. ANEURIZMA AORTE............................................................................................................................7
4.1 Aneurizma abdominalne aorte.....................................................................................................7
4.2. Ruptura aneurizme......................................................................................................................8
4.3. Disecirajuća aneurizma (Aneurysma dissecans)..........................................................................9
4.4 Etiologija i epidemiologija...........................................................................................................10
4.5 Klinička slika................................................................................................................................11
4.6 Dijagnostika................................................................................................................................11
4.7 Liječenje......................................................................................................................................13
4.7.1 Otvorena hirurgija...............................................................................................................14
4.7.2. Endovaskularno liječenje AAA (EVAR).................................................................................15
5. ANEURIZME INTRAKRANIJSKIH KRVNIH ŽILA....................................................................................16
5.1 Subarahnoidno krvarenje...........................................................................................................17
5.2 Dijagnostika aneurizmi intrakranijskih krvnih žila.......................................................................18
5.3 Hirurško liječenje aneurizmi prednje cerebralne cirkulacije.......................................................19
6. ZAKLJUČAK.......................................................................................................................................22
7. LITERATURA......................................................................................................................................23
1. UVOD

Aneurizma je lokalizirano proširenje stijenke neke arterije, obično aorte. Proširenje obično
nastaje u oslabljenom dijelu stijenke. Aneurizme mogu pojaviti bilo gdje uzduž aorte, u tri
četvrtine svih slučajeva to se događa u odsječku koji prolazi kroz trbuh. Aneurizme su ili
okruglaste (sakularne) ili izduženog oblika (fuziformne). Aneurizme su najčešće fuziformne.
Aneurizme aorte su prvenstveno posljedica arterioskleroze, koja oslabljuje stijenku aorte u
tolikoj mjeri da pritisak, koji je u aorti velik, pritišće oslabljeni dio stijenke i stvara izbočenje
prema van, poput balona. U aneurizmi se često stvori ugrušak koji se može širiti duž unutarnje
stijenke. Visoki krvni pritisak i pušenje cigareta povećavaju rizik nastanka aneurizme. Ostali
olakšavajući faktori za nastanak anurizme mogu biti: trauma, upalne bolesti aorte, nasljedni
poremećaji vezivnog tkiva, npr. Marfanov sindrom i sifilis. Kod Marfanova sindroma
aneurizma zahvaća najčešće uzlazni dio aorte (odsječak koji se puni krvlju izravno iz srca).

Aneurizme, osim u aorti, mogu nastati i u drugim arterijama. Mnoge od njih su posljedica
prirođenih (kongenitalnih) poremećaja ili arterioskleroze. Neke su aneurizme posljedica
trauma uzrokovanih ubodnom ili prostrijelnom ranom, ili su posljedica infekcije stijenke
arterije gljivicama ili bakterijama. Infekcija može započeti bilo gdje u tijelu, ali obično
započinje na zaliscima srčanih valvula. Inficirane aneurizme arterija u mozgu su posebno
opasne i zahtijevaju hitno liječenje. Najčešće se liječe hirurškim zahvatom, koji je vrlo
riskantan. Razlikuju se prava aneurizma (aneurysm verum), lažna aneurizma (aneurysm
spurium = A. falsum) i disecirama aneurizma (aneurysm dissecans) koja je posljedica
disekcije vaskularnog zida. Cilj ovog maturskog rada je objasniti klasifikaciju aneurizme, koji
su to znaci i simptomi aneurizme te kako se i na koji način aneurizma liječi.
2. ANEURIZMA

Riječ aneurizma (slika br.1) dolazi od starogrčke riječi ἀνεύρυσμα, što znači proširenje ili
dilatacija aorte. Prvi povijesni zapisi o AAA potiču iz starog Rima u 2. stoljeću nove ere, kada
je grčki hirurg Antyllus pokušao liječiti AAA proksimalnom i distalnom ligaturom,
centralnim rezom i uklanjanjem trombotskog materijala iz aneurizme. Međutim, pokušaji
liječenja AAA hirurškim putem bili su neuspješni sve do 1923. Te godine Rudolph Matas
(koji je također predložio koncept endoaneurizmorafije) izveo je prvu uspješnu aortnu ligaciju
na čovjeku.

(slika br.1) „Aneurizma“

Ostale metode koje su bile uspješne u liječenju AAA uključivale su omotavanje aorte s
polietenskim celofanom, što je izazvalo fibrozu i ograničilo rast aneurizme. Popravak
endovaskularne aneurizme prvi je put izveden krajem 1980-ih, a široko je prihvaćen
unarednim godinama. Endovaskularni popravak prvi je put korišten za liječenje puknute
aneurizme u Nottinghamu 1994. godine. Aneurizma nastaje kada dio zida arterije oslabi,
omogućavajući joj da se abnormalno proširi. To proširenje može biti ograničeno ili difuzno.
Uzroci aneurizmi ponekad nisu poznati. Neki su možda prirođeni, što znači da se osoba rodila
s njima. Aortna bolest ili ozljeda također mogu uzrokovati aneurizmu. Aneurizma trbušne
aorte je proširenje u donjem dijelu glavne žile koja opskrbljuje tijelo krvlju (aorta). Aorta
kreće iz srca kroz središte prsa i trbuha. Aorta je najveća krvna žila u tijelu, tako da puknuta
aneurizma trbušne aorte može uzrokovati krvarenje opasno po život.

Ovisno o veličini aneurizme i brzini rasta, liječenje varira od budnog čekanja do hitne
operacije. Aneurizme trbušne aorte često rastu polako bez simptoma, što otežava otkrivanje.
Neke aneurizme nikada ne rupturiraju. Ukoliko dođe do raslojavanja u jednom ili više slojeva
zida aorte, stvara se disekcija aorte, ili dolazi do rupture zida aneurizme, što su glavne
komplikacije. Ruptura može uzrokovati po život opasno unutarnje krvarenje. Općenito, što je
veća aneurizma i što brže raste, to je veći rizik od puknuća. Bolesnici koji pate od aneurizme
trbušne aorte mogu osjetiti pulsiranje u trbuhu, bolove u trbuhu i bolove u leđima. Aneurizma
također može komprimirati živčane korijene uzrokujući bol/trnjenje u donjim udovima.
Bolesnici također nemaju nikakvih simptoma. Male aneurizme aorte obično ne predstavljaju
ozbiljnu neposrednu prijetnju. Dijagnoza se postavlja ultrazvukom i oslabljena stijenka žila
može se hirurški zamijeniti komadom sintetičke cijevi. Ako se ne liječi, velika aneurizma
može puknuti. Ovo je hitno medicinsko stanje i često je kobno.

3. KLASIFIKACIJA ANEURIZME

Pojam aneurizma koristi se u slučajevima dilatacije krvne žile koja može biti ograničeno ili
difuzno proširenje (arteriomegalija). Aneurizme su klasificirane prema vrsti, morfologiji ili
mjestu. Aneurizme se prema vrsti dijele na:

 Prave (aneurysm verum),

 Lažne (aneurysm spurium = A. falsum) i

U aneurizmi verum, odnosno kod prave aneurizme proširen je čitav vaskularni zid sa svim
slojevima ( intima, medij i adventicija ), obično kao rezultat arterioskleroze. Uglavnom su
pogođeni muškarci stariji od 50 godina, posebno hipertenzivni pacijenti i pacijenti sa
okluzivnom bolešću perifernih arterija . Pucanje zida suda, koje se ovdje može dogoditi zbog
njegovog slabljenja povezanog s proširenjem (puknućem), može biti opasno po život, ovisno
o mjestu pogođenog suda.

U lažnim aneurizmama (aneurzma falsum, također pseudoaneurizma), suženje, čija je

formacija obično nastalo zbog tupe ili oštre ozljede (poput Seldingerove punkcije). Prolazi
kroz intimu i medije, dok po udžbeničkoj definiciji, adventicija ostaje, pri čemu u patološkoj
praksi u adventiciju često prelazi hematom. Modrica (pulsirajući hematom) razvija se oko
ovog curenja vaskularnog zida.

Tkivo koje okružuje defekt vaskularnog zida, poput pleure ili peritoneuma, može ograničiti
opseg modrice i na taj način odgoditi smrt zbog krvarenja, često samo nakratko, ako su i
veliki sudovi. Ako tamponada ostane duže stabilna, pulsirajući hematom bit će okružen
kapsulom vezivnog tkiva u roku od četiri do šest sedmica . Budući da je ova aneurizmatoidna
struktura nastala izvan zida krvnog suda, naziva se lažna aneurizma (aneurizma spurium ili
falsum). Međutim, i dalje postoji rizik od puknuća .

Aneurizme se također mogu klasificirati prema njihovom makroskopskom obliku i veličini i

opisuju se kao vrećasti ili fuziformni. Oblik aneurizme nije specifičan za određenu bolest.
Veličina baze ili vrata korisna je za određivanje šanse za, na primjer, endovaskularno
namotavanje. Sakularne aneurizme su sfernog oblika i zahvaćaju samo dio stijenke posude.
Promjera su od 5 do 20 cm (2,0 do 7,9 inča), a često ih ispunjava, djelomično ili u potpunosti,
tromb. Fusiformne aneurizme (aneurizme u obliku vretena) su promjenjive i njihovi promjeri
mogu se protezati i do 20 cm (7,9 in). Često uključuju velike dijelove uzlaznog i poprečnog
luka aorte, trbušne aorte, ili rjeđe ilijačne arterije.

Aneurizme mogu također se klasificiraju prema njihovom mjestu:

 Arterijska i venska, s arterijskim oboljenjima,

 Srce, uključujući aneurizme koronarnih arterija, aneurizme ventrikula, i aneurizme
nakon kardijalne hirurgije,
 Aorta, odnosno aneurizme aorte uključujući aneurizme torakalne aorte i trbušnu aortu
aneurizme,
 Mozak, uključujući cerebralne aneurizme, aneurizme bobica i Charcot-Bouchard
aneurizme,
 Noge, uključujući poplitealne arterije,
 Bubreg, uključujući aneurizmu bubrežne arterije i intraparehimsku aneurizme,
 Kapilare, posebno kapilarne aneurizme,
 Cerebralne aneurizme, poznate i kao intrakranijalne ili moždane aneurizme, najčešće
se javljaju u prednjoj cerebralnoj arteriji, koja je dio kruga Willisa. To može
uzrokovati ozbiljne moždane udare koji dovode do smrti. Sljedeća najčešća mjesta
nastanka cerebralne aneurizme su u unutarnjoj karotidnoj arteriji.
4. ANEURIZMA AORTE
4.1 Aneurizma abdominalne aorte

Abdominalna aorta (slika br.2) je najčešća lokacija aneurizmi. Najčešće (oko 95%) su
smještene ispod polazišta renalnih arterija. Takva aneurizma može biti nastavak na aneurizmu
prsne aorte ili može biti udružena s aneurizmatskim proširenjem femoralnih, ilijačnih ili
poplitealnih arterija.

(slika br.2) „Aneurizma abdominalne aorte“

Torakoabdominalna aneurizma je stanje u kojem se aneurizma torakalne aorte nastavlja ispod

ošita te postoje 4 tipa:

 Tip I – aneurizma obuhvaća torakalni dio aorte cellijačnog trunkusa

 Tip II – aneurizma obuhvaća mjesto od potključne arterije do ilijačnih arterija, koje
mogu biti zahvaćene dilatacijom
 Tip III – aneurizma se proteže od donjeg dijela descendentne aorte do bubrežnih
arterija
 Tip IV – aneurizma zahvaća aortu od ošita do donje mezenterične ili ilijačnih arterija
4.2. Ruptura aneurizme

Ruptura AAA predstavlja krvarenje izvan adventicije dilatirane aortalne stjenke. Rupturirana
trbušna aorta opasna je po život. Krvarenje koje nastaje može biti intraperitonealno ili
retroperitonealno. U manjem broju slučajeva AAA rupturira u probavni trakt pa može stvoriti
aortoenteralnu (između aorte i crijeva) ili aortokavalnu fistulu. Krvarenje se najčešće događa
u retroperitonealnom prostoru, ali obično slijedi jako krvarenje u trbušnoj šupljini sa
smrtonosnim ishodom. Nažalost, aneurizme trbušne aorte su tihe prirode i proizvode nekoliko
simptoma prije nego što puknu. Međutim, nakon što se aneurizma raspala, postoje četiri
simptoma koji mogu upozoriti bolesnika i liječnika da se to dogodilo.

Prvi simptom rupturirane aneurizme trbušne aorte je bol. Bol se nalazi u prsima u području
dijafragme, a širi se u leđa. Bol povezana s rupturiranom aneurizmom trbušne aorte pulsira
dok srce pokušava ispumpati krv kroz žile. Bolesnik može opisati osjećaj pucanja ili suzenja u
trbuhu. Gubitak svijesti ujedno je i pokazatelj rupturirane aneurizme trbušne aorte. Gubitak
svijesti obično prati bol. Zimica, drhtanje, umor i nesvjestica su najčešće pritužbe povezane s
unutarnjim krvarenjem. U slučaju rupturirane aneurizme aorte, trbušna šupljina se može
ispuniti krvlju i nateći.

Iznenadna smrt često je jedini simptom rupturirane aneurizme trbušne aorte. Obdukcija će
potvrditi dijagnozu u ovom slučaju. Rupturirane aneurizme trbušne aorte odmah se liječe
operativnim putem i transfuzijama krvi. Operacija uključuje uklanjanje urušenog dijela aorte i
spajanjem zdrave aorte natrag zajedno. Ova operacija je izuzetno osjetljiva i uključuje
otvaranje cijelog abdomena od sternuma do zdjelične kosti. Proces oporavka je dug. Šanse za
preživljavanje ove operacije su oko 50 %. Cilj operacije bolesnika sa rAAA je čim prije
obaviti sigurno i djelotvorno proksimalno poprječno klemanje aorte kako bi s prekinulo
krvarenje. Ako se sumnja na aneurizmu aorte, tada se sprječava njezino pucanje, liječi se
profilaktički prije nego što simptomi počnu. Jednom kada dođe do razvoja aneurizme, ona se
lijekovima ne smanjuje i operativni zahvat je jedino dostupno liječenje. To može biti ili
otvorena operacija aorte ili popravak endovaskularne aneurizme. Više od polovine bolesnika
umire prije dolaska u bolnicu, a oko 90% njih umire čak i prije nego što su stigli u operacijsku
dvoranu.
Rizik od rupture raste eksponencijalno s rastom promjera aneurizme. U bolesnika starijih od
50 godina, normalni promjeri infrarenalne aorte su 1,5 cm u žena i 1,7 u muškaraca. O
aneurizmi se govori kada je promjer infrarenalne aorte veći od 3 cm u anteriorno -
posteriornom ili 7 trasnsverzalnom planu. U slučaju aneurizme promjera većeg od 5 cm
vjerojatnost rupture je do 10%, a za veće od 7 cm 20%, dok je za veće od 10 cm unutar
godine dana vjerovatnost 60%.

4.3. Disecirajuća aneurizma (Aneurysma dissecans)

Pravilni naziv je disekcija aorte jer se govori o razdvajanju slojeva aortne stijenke, a ne o
aneurizmi aorte. Kod nastanka akutne disekcije nema prave aneurizme, već se ona javlja
kasnije na mjestu gdje je oslabljena stijenka aorte. Do 4 puta se češće javlja kod muškaraca
između 40. i 70. godine života te je posljedica hipertenzije i destrukcije medije aortne
stijenke. Ostali faktori rizika uključuju poremećaje kolagena, postojeću aneurizmu aorte,
bikuspidni aortni zalistak, AC, Turnerov sindrom, vaskulitis i aortni instrument ili prethodna
operacija. Disekcija se može proširivati proksimalno (tip A) ili distalno (tip B) po Stanford
klasifikaciji i utiče na strukture kao što su aortni zalistak, cerebralne arterije, koronarne
arterije, bubrežne arterije ili perikardijalni prostor što rezultira ishemijskim manifestacijama
kao što su regurgitacija aorte, akutni koronarni sindrom, moždani udar i srčana tamponada.
Disekcija nastaje zbog odvajanja medije aortne stijenke i poprečnog rascjepa intime aortne
stijenke. Kroz rascjep intime ulazi krvna struja i intimu razdvaja od medije i adventicije.

Ako je riječ o proksimalnoj disekciji nastaje gubitak pulsa velikih arterija na vratu i na
rukama. Ako je disekcija uz aortni zalistak, razvit će se sekundarna valvularna insuficijencija,
a u slučaju rupture korijena, tamponada perikarda i zatajenje srca. Ukoliko je riječ o distalnoj
disekciji javljaju se znaci ishemije na nogama, ako su zahvaćene renalne arterije, nastaje
akutna bubrežna insuficijencija, a ako su zahvaćene spinalne arterije može se razviti
paraplegija. Svaka iznenadna razdiruća bol u prsištu pobuđuje sumnju na disekciju aorte i
treba je razlučiti od koronarne boli i infarkta miokarda. Dijagnoza se postavlja na osnovi
kliničke slike, EKG-a i rendgenskog pregleda. UZV, CT, MR i digitalna suptrakcijska
angiografija, su metode koje danas mogu osigurati dijagnozu. Liječenje disecirajuće
aneurizme je hirurško, iznimno u nekim slučajevima konzervativno. Liječenje je u početku
konzervativno (ublažavanje boli i snižavanje pritiska radi sprečavanja širenja disekcije). Hitan
operativni zahvat potreban je kod proksimalne disekcije kako bi se spriječila insuficijencija
aortnog zalistka i ruptura aneurizme.
4.4 Etiologija i epidemiologija

Najčešći uzrok aneurizmi aorte je "otvrdnjavanje arterija" nazvano arterioskleroza. Većina

aneurizmi aorte uzrokovana je arteriosklerotskim promjenama. Arterioskleroza može oslabiti
stijenku aorte, a povećani pritisak krvi koja se pumpa kroz aortu uzrokuje slabost unutarnjeg
sloja stijenke aorte. Slojevi dodaju snagu aorti kao i elastičnost za podnošenje promjena
krvnog pritiska. Hronično povišen krvni pritisak uzrokuje propadanje sloja medije i dovodi do
kontinuiranog, sporog širenja aorte. Pušenje je glavni uzrok aneurizme aorte. Studije su
pokazale da je stopa aneurizme aorte pala kada je pala i stopa pušenja populacije. Genetika
može igrati ulogu u razvoju aneurizme aorte. Rizik od aneurizme povećava se i ako je ima
rođak prvog koljena. Aneurizma se može pojaviti i u mlađoj dobi i također je izložena većem
riziku od puknuća.

Trauma može ozlijediti zid aorte i uzrokovati trenutno oštećenje ili može prouzrokovati
područje slabosti koje će s vremenom oblikovati aneurizmu. Arteritis je upala krvnih žila što
se događa kod Takayasu bolesti, gigantski arteritis i relapsirajući polihondritis, te mogu
pridonijeti aneurizmi. Mikotična ili gljivična infekcija može biti povezana s
imunodeficijencijom, intravenskom zloupotrebom lijekova, sifilisom u III. stadiju, i
operacijom srčanih zalistaka. Aneurizme trbušne aorte imaju tendenciju da se pojave kod
muškaraca bijele rase starijih od 60 godina. Aneurizme se počinju oblikovati oko 50-te
godine, a vrhunac je u dobi od 80 godina.

Žene imaju manju vjerojatnost od razvoja aneurizme od muškaraca, a manje je vjerovatno i da

će Afroamerikanci imati aneurizme od bijelaca. Postoji genetska komponenta koja
predisponira razvoj aneurizme, prevalencija kod nekoga ko ima srodnika prvog koljena sa
stanjem može biti i do 25%. Vaskularne bolesti kolagena koje mogu oslabiti tkivo zida aorte
također su povezane s aneurizmama aorte. Te bolesti uključuju Marfanov sindrom i Ehlers-
Danlos sindrom. Faktori rizika za aneurizmu aorte isti su kao i kod aterosklerotske bolesti
srca, moždanog udara i bolesti perifernih arterija i uključuju: pušenje cigareta (ne samo da
povećava rizik od razvoja aneurizme trbušne aorte, već i povećava rizik od puknuća
aneurizme), visoki krvni pritisak, povišena razina holesterola u krvi, šećerna bolest. AAA je
treći vodeći uzrok iznenadne smrti u muškaraca starijih od 60 godina.
4.5 Klinička slika

Postoje dvije faze bolesti, asimptomatska i simptomatska. Asimptomatsku fazu ne prate

poteškoće pa se aneurizma otkrije slučajno kao pulsirajuća tvorba u srednjem i gornjem
abdomenu. CT abdomena i ehografija će potvrditi postojanje aneurizme. Većina ljudi koji
imaju aneurizmu trbušne aorte nemaju simptome. Simptomi se mogu pojaviti ako se
aneurizma poveća i započne raditi pritisak na okolne organe. Simptomi se pojavljuju u 25 –
35 % bolesnika. Najčešći simptom je opća bol u trbuhu ili nelagoda, zbog porasta promjera
aneurizme te ona može doći i nestati ili biti trajna. Ostali simptomi mogu uključivati: bol u
prsima, trbuhu, donjem dijelu leđa ili boku (preko bubrega). Može se proširiti na prepone,
stražnjicu ili noge. Bol može biti duboka, bolna, opisana kao grickanje ili lupanje, a može
trajati satima ili danima. Na kretanje uglavnom ne utiče, ali neki položaji mogu biti ugodniji
od drugih. "Hladno stopalo", crni ili plavi bolni nožni prst, nastaje ako aneurizma stvori krvni
ugrušak te se unutar aneurizme raspadne i tako ugrušci blokiraju dotok krvi u noge ili stopala.
Mogu se javiti i gastrointestinalne tegobe kao što su: gubitak apetita, povraćanje, opstipacija i
gubitak na težini. Groznica ili gubitak težine, ako je aneurizma uzrokovana infekcijom ili
upalom (upalna aneurizma aorte) stvara simptome koji su slični simptomima drugih problema
koji uzrokuju bol u prsima ili trbuhu. Bolesnici su tahikardni, blijedi, hipotenzivni i
tahipnoični.

4.6 Dijagnostika

Većina arterijskih aneurizmi otkriva se slučajno. Dijagnostika AAA počinje obojenim

Dopplerom. Ultrazvuk (UZV) (slika br.3) trbuha je izvrstan, neinvazivni i brzi test koji se
može koristiti za otkrivanje (pregled) aneurizmi trbušne aorte i procjenu ukupne veličine
aneurizme. Ultrazvuk se najčešće koristi te je jeftin i jednostavan. Može se reći da je UZV
subjektivna dijagnostička metoda jer ona ''ovisi o operateru''.

Multislojna CT angiografija (MSCT) u dijagnostici ima sve prednosti koje nedostaju UZV –
u. MSCT je neinvazivna metoda te se može obavljati ambulantno i smatra se najpreciznijom
metodom u dijagnostici AAA. Ovom metodom se dobiva tačan uvid u mjesto odakle polaze
renalne arterije, iz čega se može zaključiti radi li se o infrarenalnoj ili jukstarenalnoj
aneurizmi.
 (slika br.3) „Ultrazvuk abdomena (trbuha)“

Na transverzalnim MSCT presjecima mogu se vidjeti i promjene u samoj okolini aorte te sa

sigurnošću reći radi li se o upalnoj aneurizmi. Pretraga se radi pomoću intravenozno datog
kontrastnog sredstva. MSCT pregled prsnog koša, abdomena i zdjelice, izveden s dodatkom
kontrastne boje, poboljšava karakteristike prikaza aneurizme i pruža s većim detaljima
vaskularnom hirurgu da nadgleda rast aneurizme i/ili napravi planove za operaciju aneurizme.
Također se još može uočiti količina slobodne krvi u abdominalnoj šupljini te stanje
visceralnih i ilijačnih arterija.

Još jedna od metoda koja se koristi u evaluaciji AAA je magnetna rezonantna angiografija
(MRA) (slika br.4). Ova pretraga radi dobrog prikaza mekog tkiva daje najpouzdanije podatke
o upalnim aneurizmama. Također, ova se metoda preporučuje za mlade bolesnike ili
bolesnike alergične na jodna kontrastna sredstva. Još jedna od prednosti ove metode je da se
bolesnici ne izlažu ionizirajućem zračenju, ali se ona ne može obavljati kod bolesnika koji
imaju ugrađene električne uređaje, kao što je srčani elektrostimulator, te određene vrste
proteza. Kontraindikacija za obavljanje ovog pregleda može biti i ako je bolesnik
klaustrofobičan. Tada se bolesnicima s klaustrofobijom kao premedikacija daje 5 do 10 mg
diazepama koji donekle smanjuju klaustrofobiju.
 (slika br.4) „Magnetna rezonantna angiografija“

U rijetkim slučajevima vaskularni hirurg može smatrati potrebnim provesti postupak poznat
kao aortografija, također poznat kao aortogram, kako bi procijenio aortu, aneurizmu i kako
aneurizma utiče na grane krvnih žila koje se odvajaju od aorte. Prvo se u prepone injicira
lokalni anestetik koji anestezira područje, a zatim se kateter postavlja u arteriju u prepone i
usmjerava u aortu. Kontrastna boja ubrizgava se u aortu, aneurizmu i krvne žile koje se
odvajaju od aorte što omogućava vaskularnom hirurgu detaljnu sliku protoka krvi u tim
područjima. Istovremeno, kontrastna boja može se ubrizgati u donje ekstremitete, ako se to
smatra potrebnim, za procjenu protoka krvi u noge i bilo koje aneurizme i kako aneurizma
utiče na krv koja teče u stopala. Preporučuje se temeljita analiza aneurizme kombinacijom
ehokardiografije, kompjutorizirane tomografije, magnetske rezonance i aortografije i/ili
digitalne supstracijske angiografije.

4.7 Liječenje

Medikamentni način liječenja AAA usmjeren je na liječenje rizika od ateroskleroze.

Najvažnije mjere u kontroli rasta aneurizme su prestanak pušenja i kontrola visokog krvnog
pritiska. Od svih rizičnih faktora, pušenje ima najveću štetu na stijenku krvnih žila. Također
djeluje i posredno tako što pogoršava OBP koja je također u pozitivnoj korelaciji sa rastom
AAA.
Kako bi se stabilizirala stjenka aneurizme, propisuju se statini jer njegovi pleiotropski efekti,
uključujući antiupalni, protuoksidacijski i redukciju izlučivanja metaloproteinaza matriksa
(MMP), mogu spriječiti rast AAA. Upotreba antibiotika i metaloproteinaza primjenjuje se
samo povremeno. Indikacije za operaciju AAA su: ruptura aneurizme, aneurizme veće od 5,5
cm, simptomatska aneurizma (bol, embolizacija, ishemija udova ili organa), porast aneurizme
za više od 1 cm unutar godinu dana, porast promjera aneurizme za više od 5 mm unutar 6
mjeseci te specifične anatomske karakteristike (sakulacija i ulceracija).

4.7.1 Otvorena hirurgija

Kada je riječ o otvorenoj kirurgiji AAA podrazumijeva se pristup aorti trans ili
retroperitonealnim pristupom, proksimalnu i distalnu kontrolu krvarenja, djelomičnu resekciju
aneurizme uz prešivanje ili ligiranje lumbalnih arterija koje izlaze iz nje te zamjenu oboljelog
dijela aorte sa sintetskim grafitom. Najčešće se primjenjuje transperitonealni pristup bolesniku
s AAA, kroz ksifopubičnu laparatomiju. Takav pristup omogućava kompletan uvid u stanje
trbušne šupljine. Adekvatna alternativa transpreitonealnom pristupu kroz medijalnu
laparotomiju je retroperitonealni pristup. Kod transperitonealni operacije pristupa se
medijalnom laparotomijom. Važno je odmaknuti crijeva na stranu kako se tokom operacije ne
bi ledirao mezenterij, čime bi se oštetila krvožilna opskrba crijeva. U središnjem dijelu
abdomena vidi se pulsirajuća tvorba.

U središnjem dijelu peritoneuma učini se incizija iznad aorte. Nakon tog zahvata vidi se
proksimalni vrat aneurizme koji se nalazi ispod lijeve renalne vene. Nadalje, prikazuje se
distalni dio aneurizme u području bifurkacije aorte. Nakon tri minute od aplikacije heparina,
klema se prokisimalna aorta, zatim se postavlja klema na distalnu aortu ili na obje ilijačne
arterije. Tek tada se radi incizija aneurizme i uklanja se tromb koji ispunjava aneurizmu.
Nakon toga se u distalni i proksimalni dio aorte ušije proteza. Kleme koje su se prethodno
postavile, se otpuštaju, a radi konverzije heparina aplicira se protamin intravenozno. Zatim se
aneurizmatska vreća šiva preko proteze i peritoneum iznad aneurizmatske vreće.
Tridesetodnevni mortalitet kod otvorene hirurgije u bolesnika sa AAA je 4,7%, dok je
postotak operativnog mortaliteta za bolesnike s rupturiranom AAA do 48%.
4.7.2. Endovaskularno liječenje AAA (EVAR)

EVAR (slika br.5) uključuje unutarnje obloge aorte pomoću stent-grafta. Stent-graft sadrži
metalni kostur prekriven nepropusnom tkaninom i implantira se pomoću fluoroskopskog
navođenja kroz bedrene arterije. Brtvljenje uređaja na stjenci aorte postiže se proksimalno i
distalno od aneurizme, što isključuje aneurizmu iz sistemske cirkulacije i ima za cilj spriječiti
naknadno puknuće. Brtvljenje stent-grafta za razliku od hirurški zahvaćene anastomoze
postiže se radijalnom silom stent-grafta na stjenci aorte. Trenutno su dostupne tri
konfiguracije stent-graft-a: cijev, bifurkacija i aorto-uni-iliac (AUI).

Bifurkirani sustavi koriste se u većini (90%) slučajeva, a imaju dodatnu prednost što su
stabilniji unutar aorte. Postupci se mogu izvesti pod općom, regionalnom ili lokalnom
anestezijom. Graf stenta se dovodi u aortu unutar dugog fleksibilnog omotača promjera
između 16F i 24F (8 mm) koji omogućava da se graft stenta nalazi na daljini unutar trbušne
aorte. Komplikacije koje slijede nakon EVAR-a mogu se pojaviti rano ili kasno. Velike RCT
studije dokumentirale su 20-30% veću stopu komplikacija za EVAR u usporedbi s otvorenom
operacijom.

(slika br.5) „Prikaz EVAR tehnike popravka aneurizme aorte“

5. ANEURIZME INTRAKRANIJSKIH KRVNIH ŽILA

Intrakranijske aneurizme (slika br.6) lokalna su proširenja moždanih arterija uzrokovana

hemodinamičkim faktorima i strukturnim promjenama arterijske stijenke. U većini slučajeva
aneurizme se razvijaju spontano, tek je manji broj njih rezultat traume, infekcije ili tumora.
Najvažniji su rizični faktori koji pogoduju nastanku aneurizmi intrakranijskih krvnih žila
arterijska hipertenzija, ateroskleroza i nasljedne genske bolesti vezivnog tkiva, kao što su npr.
Ehlers-Danlosov sindrom ili Marfanov sindrom. Također, aneurizme češće nastaju kod osoba
s policističnim bubrezima ili istovremeno prisutnom arteriovenskom malformacijom krvnih
žila mozga.

(slika b.6) „Intrakranijske aneurizme“

Prema morfologiji, cerebralne se aneurizme mogu podijeliti na:

 sakularne (vrećaste),
 fuziformne (vretenaste) i
 disecirajuće.

Sakularne su aneurizme najčešći supstrat neurokirurškog liječenja. Sakularne aneurizme

intrakranijskih krvnih žila nazivaju se još i bobičaste (berry) aneurizme te se nalaze u 2 – 3%
obdukcija odraslih osoba, uzrok su 25% svih smrti zbog cerebrovaskularnih bolesti, najčešći
su uzrok subarahnoidnog krvarenja, najčešće se očituju između 40. i 60. godine života i
dvaput su učestalije kod žena nego kod muškaraca. Do 20% ljudi s intrakranijskom
aneurizmom može imati prisutno više aneurizmi istovremeno.
Cerebralne aneurizme mogu se razviti na bilo kojem dijelu arterije, ali najčešće su na
račvištima velikih arterija baze lubanje ili na mjestima odvajanja njihovih grana. Čak 85 – 90
% intrakranijskih aneurizmi nastaje u prednjoj cerebralnoj cirkulaciji, a samo ih je 10 – 15 %
smješteno u stražnjoj cirkulacij. U prednjoj se cirkulaciji najčešće nalaze na prednjoj
komunikantnoj arteriji, srednjoj moždanoj arteriji i unutarnjoj karotidnoj arteriji, dok su na
prednjoj moždanoj arteriji i stražnjoj komunikantnoj arteriji nešto rjeđe.

Aneurizme intrakranijskih krvnih žila najčešće su asimptomatske pa se radiološki često

dijagnosticiraju slučajno, kao popratni nalaz nekih drugih pretraga. Simptomatske mogu
postati ako vrše pritisak na okolni moždani parenhim, kranijske živce ili moždane ovojnice.
Ipak, aneurizma se najčešće očituje tek puknućem (ruptura aneurizme). Nakon puknuća
aneurizme najčešće dolazi do subarahnoidnog krvarenja (SAH), a može doći i do
intracerebralnog krvarenja (ICH) ili intraventrikulskog krvarenja (IVH). Uzrok je rupture
slabost stijenke aneurizme pa može nastati i u stanju potpunoga mirovanja, ali ju najčešće
izazivaju djelatnosti koje uzrokuju povećanje intrakranijskoga pritiska (nagla sagibanja,
tjelesna naprezanja, kašljanje, povećanje intraabdominalnog tlaka, orgazam). Dio aneurizmi
postupno trombozira i na taj se način spontano isključuje iz cirkulacije.

5.1 Subarahnoidno krvarenje

Subarahnoidno krvarenje je patološko stanje koje se očituje prisutnošću krvi u

subarahnoidnom prostoru, a najčešće se javlja u srednjim godinama, pri čemu je najveća
incidencija između 35. i 55. godine života. Rizični faktori za razvoj su SAH-a arterijska
hipertenzija, pušenje, pretjerana konzumacija alkohola i prisutnost SAH-a u obiteljskoj
anamnezi. Subarahnoidna hemoragija može biti traumatska, koja nastaje uslijed
kraniocerebralne ozljede i spontana, kojoj je najčešći uzrok iznenadna ruptura aneurizme.
Ruptura aneurizme uzrok je 85% slučajeva netraumatskog SAH-a. Čak do 25 % ljudi sa SAH-
om kao posljedicom rupture aneurizme umire prije nego što uspije biti medicinski zbrinuto.
Nakon razvoja subarahnoidnog krvarenja kao posljedice rupture aneurizme dolazi do naglog
povišenja intrakranijskog pritiska. Povišenje intrakranijskog pritiska, kao i stvaranje ugruška,
zaustavlja daljnje krvarenje.
Osim samog krvarenja uzrokovanog rupturom aneurizme, bolesnikovo stanje mogu ugroziti i
određene komplikacije tog krvarenja, među kojima je najčešći vazospazam moždanih krvnih
žila, a nastaje kao rezultat reakcije stijenke cerebralnih krvnih žila na prisutnu krv u
subarahnoidnom prostoru. Nerijetke su komplikacije i hidrocefalus, kao rezultat povišenog
ICP-a, i reruptura aneurizme, koja može uzrokovati ponovno krvarenje.

Klasična klinička slika SAH-a očituje se naglom intenzivnom sijevajućom glavoboljom koja
može, ali i ne mora biti praćena gubitkom svijesti različitog trajanja. Bolesnici ju često
opisuju kao najjaču iznenadnu glavobolju koju su osjetili u životu. Kao simptomi SAH-a
često mogu biti prisutni i mučnina, povraćanje te bolnost i zakočenost vrata – nuhalni
rigiditet. Različiti stupnjevi kvantitativnog poremećaja svijesti mogu pratiti takvo stanje, od
blaže somnolencije, sve do duboke moždane kome. Kliničko stanje pacijenta kod kojega se
sumnja na SAH i opsežnost mogućeg SAH-a procjenjuje se uz pomoć međunarodno
utvrđenih i prihvaćenih bodovnih ljestvica.

Kliničko stanje pacijenta najčešće se procjenjuje uz pomoć Glasgowske ljestvice kome, u

kojoj se boduju otvaranje očiju, motorički odgovor i verbalni odgovor, kao i uz pomoć
Ljestvice Svjetske udruge neurokirurških društava u kojoj se boduju prethodno utvrđeni broj
bodova prema Glasgowskoj ljestvici kome (GCS) i težina neurološkog deficita, ako je isti
prisutan. Opsežnost mogućeg SAH-a procjenjuje se s obzirom na kliničko stanje pacijenta i na
radiološki nalaz snimke mozga, učinjene najčešće računalnom tomografijom (CT). S obzirom
na kliničko stanje pacijenta, opsežnost mogućeg SAH-a procjenjuje se uz pomoć
HuntHessove ljestvice, u kojoj se boduju prisutnost i težina simptoma, stanje svijesti te
prisutnost i težina neurološkog deficita. S obzirom na radiološki nalaz CT snimke mozga,
opsežnost mogućeg SAH-a procjenjuje se uz pomoć Fisherove, u kojoj se boduju prisutnost
krvi u subarahnoidnom prostoru, njezina količina i mogući prodor krvi u moždani parenhim
ili moždane klijetke.

5.2 Dijagnostika aneurizmi intrakranijskih krvnih žila

Nakon procjene kliničkog stanja pacijenta, potrebno je učiniti radiološke pretrage s ciljem
potvrđivanja dijagnoze cerebralne aneurizme i mogućeg SAH-a. Radiološka pretraga koja je u
navedenom slučaju metoda izbora je računalna tomografija (CT) mozga.
Nakon što je učinjena nativna CT snimka mozga, bez obzira na to je li na njoj utvrđen SAH ili
ne, potrebno je učiniti angiografiju računalnom tomografijom (CTA) kako bi se potvrdilo ili
isključilo postojanje aneurizme intrakranijskih krvnih žila. Na postkontrastnim CT snimkama
aneurizme se prikazuju kao okrugle hiperdenzne tvorbe koje se dobro imbibiraju nakon
primjene kontrastnoga sredstva i tijesno su vezane uz krvne žile na kojima se nalaze. Nakon
računalne obrade i dobivanja niza volumno osjenčanih trodimenzionalnih slika moguće je
precizno analizirati polazište aneurizme, širinu njezina vrata, njezinu veličinu i orijentaciju
fundusa te niz drugih detalja koji su nužni za ispravni izbor terapijskoga postupka. Pokazalo
se kako CTA ima senzitivnost veću od 90 % u utvrđivanju aneurizmi promjera manjeg od 2
mm. Ipak, u slučaju negativnog nalaza CTA potrebno je učiniti i digitalnu subtrakcijsku
angiografiju (DSA) kako bi se isključile i manje aneurizme. Još jedna od dostupnih pretraga u
ovom slučaju je i angiografija magnetskom rezonancijom (MRA), koja je prvi izbor u
dijagnostici nerupturiranih aneurizmi. Ipak, DSA se danas još uvijek smatra zlatnim
standardom u dijagnostici aneurizmi intrakranijskih krvnih žila.

5.3 Hirurško liječenje aneurizmi prednje cerebralne cirkulacije

Osnovni je cilj hirurškog liječenja aneurizmi potpuna okluzija aneurizme, tj. njezino
isključivanje iz krvotoka uz potpuno očuvanje protoka u okolnim krvnim žilama, posebno
krvnoj žili na kojoj se aneurizma nalazi. U slučaju rupture aneurizme, hirurškim liječenjem
eliminira se izvor krvarenja te se istovremeno sprječava ponovno krvarenje. Operacije
aneurizmi danas su uveliko olakšane uvođenjem mikrokirurškog postupka jer takav postupak
omogućuje pristup gotovo svim intrakranijskim aneurizmama koje se iz krvnog optjecaja
mogu isključiti selektivnim postavljanjem kvačice (klipse) na vrat aneurizme. Najvažniji
faktor koji utiče na ishod hirurškog liječenja cerebralne aneurizme činjenica je li aneurizma
intaktna ili je rupturirala. U ostale faktore ubrajaju se veličina i lokalizacija aneurizme, dob
bolesnika i njegovo opće zdravstveno stanje (premorbidni status), kao i postojanje bolesti
drugih organa i organskih sustava (komorbiditeta) te pridruženi faktori poput postojanja
intracerebralnog hematoma ili intraventrikulskog krvarenja.
U slučajevima kada je aneurizma intaktna, uzimajući u obzir uobičajene rizike hirurškog
liječenja kao i činjenicu da nerupturirane aneurizme relativno rijetko rupturiraju, postoji samo
nekoliko indikacija za njezino hirurško liječenje. U te se indikacije ubrajaju postojanje SAH-a
uzrokovanog drugom aneurizmom, simptomatske aneurizme, aneurizme promjera većeg od 7
do 10 mm kod bolesnika kod kojeg se očekuje još minimalno 12 godina života i aneurizme
promjera većeg od 5 mm ako je riječ o mladom ili sredovječnom bolesniku. Ako je aneurizma
rupturirala, pristupa se operacijskom liječenju čiji je glavni cilj isključivanje aneurizme iz
cirkulacije radi sprječavanja ponovnog krvarenja. Većina ponovljenih krvarenja nastaje
približno dvije sedmice nakon rupture aneurizme. Zbog toga je najbolje neurokirurški zahvat
učiniti što prije, po mogućnosti unutar 48 sati od rupture aneurizme. Ako se operacija iz bilo
kojeg razloga mora odgoditi, nakon 48 sati razvit će se vazospazam i edem mozga, kao
reakcija na SAH. Zbog toga je u slučaju odgođenog zahvata važno pričekati 10 – 14 dana
kako bi se navedene komplikacije povukle, a tek onda učiniti zahvat.

Ovisno o kliničkom stanju bolesnika (općem i neurološkom), lokalizaciji aneurizme te

prisutnim komplikacijama SAH-a, odlučuje se za jedan od dva navedena pristupa – hitnu ili
odgođenu operaciji. Faktori koji utiču na odluku o operaciji jesu mogućnost ponovnog
krvarenja, prisutnost ili mogućnost razvoja vazospazma, kliničko stanje bolesnika, količina
krvi u subarahnoidnom prostoru verificirana CT snimanjem, bolesnikova dob, postojeće
kronične bolesti, edem moždanog tkiva verificiran CT snimanjem, lokalizacija i oblik
aneurizme, prisutnost intraparenhimskog krvarenja ili drugih komplikacija, iskustvo
operacijskog tima i vrijeme proteklo od rupture aneurizme do prijema bolesnika. Oba
navedena pristupa hirurškom liječenju imaju svoje prednosti i nedostatke. U slučaju rane
operacije, smanjuje se mogućnost ponovnog krvarenja, manja je vjerovatnost pojave
vazospazma jer se tokom zahvata odstranjuje krv iz subarahnoidnog prostora, smanjuje se
mogućnost komplikacija dugotrajnog ležanja i vrijeme hospitalizacije općenito je kraće.
Prednosti su kasne operacije bolje hemodinamičko stanje i odsutnost edema moždanog
parenhima. Za hirurško liječenje aneurizmi prednje cerebralne cirkulacije, uzevši u obzir
lokalizaciju aneurizme, najčešće se primjenjuju dva operacijska pristupa:

 Prvi i najzastupljeniji je tzv. pterionalni pristup (pterionalna kraniotomija) kojim je

moguće eksponirati većinu aneurizmi prednje cirkulacije.
 Drugi, manje zastupljen pristup, tzv. je supraorbitalna keyhole (hrv. ključanica)
kraniotomija.
Svaki od ova dva navedena pristupa ima svoje prednosti i nedostatke. Pterionalni pristup
starija je i sigurnija metoda pa je preporučena ukoliko hirurg nije siguran koji pristup
upotrijebiti. Nadalje, raznolikost kutova pristupa mnogo je veća u pterionalnoj nego u
supraorbitalnoj keyhole kraniotomiji.

Pterionalni je pristup metoda izbora u slučajevima masivnog subarahnoidnog krvarenja,

edema mozga i povišenog intrakranijskog pritiska, za koje supraorbitalni keyhole pristup
najčešće nije pogodan. Ipak, pterionalni je pristup opsežniji, dugotrajniji i invazivniji od
supraorbitalnog keyhole pristupa. Pri pterionalnoj je kraniotomiji mnogo veća izloženost
moždanog tkiva vanjskom nefiziološkom okruženju kao što je zrak, irigacijsko sredstvo i
pokrovni materijal. Osim toga, nakon pterionalnog pristupa mnogo su češći i ozbiljniji
kozmetski problemi prethodno navedeni u tekstu.

Supraorbitalni keyhole pristup uključuje minimalnu izloženost mozga zraku i popratnoj

hirurškoj traumi, retrakcija mozga pri tom je zahvatu minimalna i kozmetski su problemi
rijetki, a sve navedeno značajno smanjuje komplikacije zbog hirurškog pristupa i skraćuje
vrijeme hospitalizacije. Ipak, supraorbitalna keyhole kraniotomija ima ograničenu veličinu
hirurškog prostora, što može narušiti vizualizaciju i kut pristupa i ograničiti manipulaciju
hirurškim instrumentima. Također, nakon tako učinjenog zahvata potrebno je učiniti dodatnu
kranioplastiku kraniotomijskog defekta, a u slučaju otvaranja frontalnog paranazalnog sinusa i
plastiku i okluziju sinusa kako bi se spriječila moguća komunikacija nosne šupljine s
endokranijskim prostorom.
6. ZAKLJUČAK

Aneurizma je abnormalno proširenje stijenke arterije. Najčešće do proširenja dolazi zbog

oslabljene stijenke arterije. Zašto aneurizma nastaje nije još uvijek u potpunosti jasno. Neke
aneurizme su urođene (kongenitalne), a neke se razvijaju tijekom života. Često je u podlozi
ateroskleroza krvnih žila te različiti defekti stijenke arterija. Uobičajene lokalizacije za razvoj
aneurizme su aorta (glavna arterija koja izlazi iz srca), arterije mozga (tzv. cerebralne
aneurizme), abdominalne koje mogu biti u abdominalnoj aorti ili ostalim arterijama koje
opskrbljuju crijeva krvlju, arterija slezene te u koljenoj jami, tzv. poplitealna aneurizma.
Povišeni krvni pritisak, povišeni kolesterol, pušenje cigareta mogu povećati rizik za razvoj
aneurizmi aorte i arterija. Povišeni krvni pritisak najčešći je uzrok nastanka aneurizme
abdominalne aorte. Nastanak aneurizme arterije slezene često je povezan sa trudnoćom.
Simptomi ovise o lokalizaciji aneurizme. Ako je aneurizma lokalizirana u blizini površine
tijela najčešće se mogu pojaviti bol i otok a moguća je i pojava „pulsirajuće kvržice“.
Aneurizme u mozgu ili trbuhu često ne uzrokuju nikakve simptome. Ipak, velika aneurizma u
mozgu može pritiskati različite moždane strukture i posljedično tome uzrokovati gubitak vida
na jedno oko, zamućenje vida, dvoslike, jake glavobolje praćene mučninom i povraćanjem,
vrtoglavicu, omaglicu ili šum u ušima. Abdominalne aneurizme mogu uzrokovati bol u trbuhu
ili leđima Ako dođe do prsnuća ili rupture aneurizme najčešći simptomi su bol, pad krvnog
pritiska, porast frekvencije srca ili gubitak svijesti. Prsnuće aneurizme nerijetko završava
smrću.

Za utvrđivanje dijagnoze aneurizme potrebno je učiniti temeljiti liječnički pregled nakon čega
najčešće slijedi neka od dijagnostičkih metoda poput CT-a, ultrazvuka i angiografije
(snimanje krvnih žila uz pomoć kontrasta). Liječenje ovisi o lokalizaciji i veličini aneurizme.
Kod određenih vrsta aneurizmi dovoljno je samo redovito praćenje kako bi se utvrdilo
povećava li se aneurizma ili ne. U nekim slučajevima potrebno je učiniti operativni zahvat.
Odluka o operativnom liječenju također se donosi temeljem veličine, lokalizacije i simptoma
koje aneurizma uzorkuje. Operacija može biti „otvorenog tipa“ a može se učiniti i
tzv.endovaskularna embolizacija čime se stvara ugrušak u aneurizmi koji sprječava prsnuće
aneurizme ili se stavlja određena vrsta klipse koja zatvara aneurizmu i na taj način također
sprječava rupturu. Aneurizme aorte operiraju se na način da se određenim metodama „pojača“
stijenka krvne žile i na taj način smanjuju simptomi i sprječava prsnuće aneurizme.
7. LITERATURA

Udžbenici:

 Prpić I. „Kirurgija za medicinare“, Školska knjiga, Zagreb, 2005.

 Rotim K, Beroš V, „Cerebrovaskularna neurokirurgija“ 1. izd. Zagreb, 2015.

Internetski izvori:

 Aneurizma, https://hr2.wiki/wiki/Aneurysm?fbclid=IwAR26BI3Pl0aGzSB-
NH9TS7XaqUyk5QbvjlCSXPZuGjpbVZGWl3ynRDionU
 Minimalno-invazivno kirurško liječenje aneurizmi prednje cerebralne cirkulacije,
https://repozitorij.mefos.hr/islandora/object/mefos%3A137/datastream/PDF/view
 Aneurizme, http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-za-pacijente/bolesti-srca-i-
krvnih-zila/aneurizme-i-disekcija-aorte/aneurizme
 Aneurizma, https://www.poliklinika-nedic.hr/pn/anuerizma/
PU CENTAR ZA OBRAZOVANJE ODRASLIH
GRAČANICA

Tema:

Mentor:

Polaznik:

Mišljenje mentora:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Izdvojeno mišljenje mentora:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Maturski ispit je ocijenjen ocjenom: ________________ (____)

Komisija:

1. ____________________, predsjednik komisije

2. ____________________, mentor
3. ____________________, član komisije