SADRŽAJ

1. Uvod ........................................................................................................................................... 2
2. Arterije mozga ........................................................................................................................... 3
3. Aneurizme .................................................................................................................................. 5
3.1. Učestalost i značaj .............................................................................................................. 5
3.2. Etiologija ............................................................................................................................. 6
3.3. Klasifikacija ........................................................................................................................ 6
3.4. Patoanatomija .................................................................................................................... 7
3.5. Patofiziologija ..................................................................................................................... 8
3.6. Klinička prezentacija: simptomi i znakovi ...................................................................... 8
3.7. Kliničko-dijagnostički protokol ...................................................................................... 10
3.8. Liječenje ............................................................................................................................ 13
3.9. Komplikacije .................................................................................................................... 14
3.10. Ishod i prognoza ............................................................................................................. 15
4. Aneurizme abdominalne aorte............................................................................................... 17
5. Aneurizme grudne aorte......................................................................................................... 18
6. Disekcija aorte ( Disectio aorteae) ......................................................................................... 20
7. Zaključak ................................................................................................................................. 23
8. Literatura................................................................................................................................. 24
1. Uvod

Aneurizma je lokalizirano proširenje zida neke arterije, obično aorte. Proširenje obično nastaje u
oslabljenom dijelu zida. Premda se aneurizme mogu pojaviti bilo gdje uzduž aorte, u tri četvrtine
svih slučajeva to se događa u dijelu koji prolazi kroz trbuh. Aneurizme mogu biti ili okruglaste
(sakularne) ili izduženog oblika (fuziformne), najčešće su fuziformne.
Aneurizme aorte su prvenstveno posljedica arterioskleroze, koja oslabljuje zid aorte u tolikoj
mjeri da pritisak, koji je u aorti velik, pritišće oslabljeni dio zida i stvara izbočenje prema van,
poput balona. U aneurizmi se često stvori ugrušak koji se može širiti duž unutarnje zida. Visoki
krvni pritisak i pušenje cigareta povećavaju rizik nastanka aneurizme. Ostali olakšavajući faktori
za nastanak anurizme mogu biti: trauma, upalne bolesti aorte, nasljedni poremećaji vezivnog
tkiva, npr. Marfanov sindrom i sifilis. Kod Marfanova sindroma aneurizma zahvaća najčešće
uzlazni dio aorte (dio koji se puni krvlju izravno iz srca).
Aneurizme, osim u aorti, mogu nastati i u drugim arterijama. Mnoge od njih su posljedica
prirođenih (kongenitalnih) poremećaja ili arterioskleroze. Neke su aneurizme posljedica trauma
uzrokovanih ubodnom ili prostrelnom ranom, ili su posljedica infekcije zida arterije gljivicama
ili bakterijama. Infekcija može započeti bilo gdje u tijelu, ali obično započinje na zaliscima
srčanih valvula. Inficirane aneurizme arterija u mozgu su posebno opasne i zahtijevaju hitno
liječenje. Najčešće se liječe hirurškim zahvatom, koji je vrlo riskantan.

Slika 1: Najveći broj aneurizmi je na velikim arterijama koje se nalazu ispod donje
površine (baze) mozga.

2
2. Arterije mozga

Mozak vaskulariziraju četiri velika arterijska stabla, tj. parne unutrašnje karotide ( a.carotis
interna dextra et sinistra) i parne kičmene ili vertebralnearterije ( a.vertebralis dextra et sinistra).
Završne grane ovih arterija učestvuju u izgradnji konačnog arterijskog prstena circulus arteriosis
Willisi. U izgradnji ovog prstena učestvuje 9 arterijskih sudova.

Art. carotis interna predstavlja granu art.carotis communis od koje se odvaja u visini gornjeg
ruba tirodine hrskavice. Potom ide iza at.carotis externe prema gore i medijalno. Lateralno joj se
nalazi v.jugularis interna, a medijalno pharinx i larynx. Potom ide kroz carotidni kanal u piramidi
temporalne kosti gdje daje svoje ogranke Rami caroticotympanici. Izlazi iz carotidnog kanala i
ide preko fibrozne ploče koja prekriva foramen lacerum. Nakon toga naslanja se u žlijeb
sphenoidalne kosti sulcus caroticus i dolazi do sinus cavernosus. Iz sinus ide prema naprijed do
ispod prednjih klinoidnih nastavaka gdjezavije prema gore, natrag i medijalno. Potom probije
duru mater i podijeli se u dvije velikegrane:
1.ART. CEREBRI ANTERIOR
2.ART.CEREBRI MEDIA

Prije račvanja na ove dvije velike grane daje art.carotis interna još i a.ophtalmicu koja ide kroz
canalis opticus u orbitu i više malih ogranaka za hypophisu. A. Cerebri anterior ulazi u fissuru
interhemisphericu i kao takva ide cijelomnjenom dužinom preko corpus calosuma. A. cerebri
anterior sa lijeve i desne strane spaja a. Communicans anterior.
Od završnog dijela unutrašnje karotidne arterije odlazi i a. Communicans posterior koja je
upravljena prema nazad i unutra i došavši do prednjeg ruba ponsa anastomozira sa a. Cerebri
posteror dextrom et sinistrom. A.Chorioidea odlazi od unutrašnje karotide i ide prema natrag i
lateralno do u plexus chorioideus.

3
A. cerebri media odlazi kao velika grana a.carotis interne prema lateralno u fossu lateralis Sylvii.
Prolazi kroz nju i dolazi na konveksnu stranu mozga. Pri tome opskrbljuje krvlju Hešlijeve
vijuge , Areu olphactoriu itd.

Nakon prolaska kroz foramen magnum obje a.vertebrales idu ventrolateralnom stranom medulle
oblongate i na prelazu između medulle oblongate i ponsa u fossi postpontini one se spoje i daju
veliko arterijsko stablo a.basilaris. A.basilaris potom ide po ventralnoj strani ponsa i ide put
mesencephalona gdje se na njegovoj ventralnojstrani podijeli u:

1.ART. CEREBRI POSTERIOR DEXTRA

2.ART.CEREBRI POSTERIOR SINISTRA
Obje ove arterije okružuju moždane krake i granaju se po occipitalnom režnju velikog mozga.

Aorta je najveća arterija koja prima svu krv koja izlazi iz lijeve komore i raspodjeljuje je po
cijelom tijelu, osim u pluća. Poput velike rijeke, aorta se duž svojeg toka grana u manje pritoke,
od lijeve komore do donjeg dijela trbuha pri vrhu zdjelične kosti (pelvis). Problemi sa aortom
uključuju slabost nekih dijelova aortnog zida uslijed čega može doći do njenog izbočenja
(aneurizme), te vanjske rupture (proboja) i posljedičnog krvarenja. Isto tako, može doći do
razdvajanja slojeva zida aorte (disekcija). Bilo koje od ovih stanja može biti odmah smrtonosno,
ali u većini slučajeva ta se stanja razvijaju više godina.

4
3. Aneurizme

Aneurizme mozga su proširenja arterija mozga. One najčešće imaju oblik kesice i dimenzije od
5-15 mm (2mm-4cm). Dete se radja sa slabošću na pojedinim mestima zida arterija, a ne sa
aneurizmama. One se javljaju kasnije. Smatra se da nisu tako retke kao što se mislilo (1-10%
populacije). Aneurizma je najčešće lokalizovana na velikim arterijama na donjoj površini mozga.
Šansa da i bliži rodjak ima aneurizmu je oko 7-20%.

Slika 2 : Aneurizma (kesasto proširenje) arterije mozga.

3.1. Učestalost i značaj

Najčešće aneurizme postaju klinički manifestne imeđu 40. i 60. godine života, a u djece su
registrirane samo u oko 2% bolesnika, a 15-20% pacijenata ima multiple aneurizme. Prema
lokalizaciji, 85% aneurizmi pripada prednjoj cirkulaciji: u trećine pacijenata na prednjoj su
komunikantnoj arteriji (a. communicans ant.,ACoA), u druge trećine na mjestu izlaska stražnje
komunikantne arterije iz karotide (posterior communicans artery, PcoA), dok se oko 20%
aneurizmi nalazi na bifurkaciji središnje moždane arterije (middle cerebral artery, MCA). Oko
15% ima ishodište u vertebro-bazilarnom slijevu, najčešće na bifurkaciji a. basilaris (basilar tip
aneurysm), oko 5%.

5
3.2. Etiologija

Postoji velik broj faktora koji mogu uticati na nastanak i razvoj aneurizmi, a najčešći su:
1. poremećaji u razvoju,
2. degenerativni procesi u stijenci krvnih žila (ateroskleroza),
3. vaskulopatije (fibro-muskularna displazija, Marfanov sindrom, Ehlers-Darilosov
1. sindrom),
4. septični emboli s nastankom mikotičnih aneurizmi,
5. trauma, posebno ubodne i strijelne rane,
6. poremećaji u krvnome protoku (AVM, arterijsko-venske fistule),
7. karcinom, češće metastaze,
8. droge (kokain, heroin, ephedrin, methamephetamin).

3.3. Klasifikacija

Aneurizme se mogu podjeliti na prave aneurizme, čije stijenke sadrži sve histološke slojeve kao i
krvna žila, i lažne, koje su zapravo šupljine okružene stijenkom formiranim od krvnog ugruška.
Tri osnovna tipa aneurizmi su : sakularne (bobičaste, vrećaste); fuziformne (vretenaste) i
disekantne, koje nastaju raslojavanjem slojeva koji čine krvnožilnu stijenku.

Slika 3. Bobičasta (berry) aneurizma

6
3.4. Patoanatomija

Sakularne aneurizme nastaju najčešće na bifurkaciji krvne žile, kao bobičasto proširenje (berry
aneurysm) zbog promjena u krvnožilnoj stijenci . U normalnoj stijenci arterije nalazimo tri
histološki različita sloja: (i) endotel koji iznutra oblaže lumen; (ii) media, građena od glatke
muskulature i (iii) adventiciju, vanjski omotač građen od vezivnoga tkiva. Kod stijenke
aneurizme obično imamo samo dva sloja, intimu i adventiciju, a medija nedostaje, završavajući
na vratu aneurizme. Lumen aneurizme obično je u manjoj ili većoj mjeri ispunjen trombima.
Fuziformne aneurizme (aneurysma fusiforme) nastaju na izduženom segmentu krvne žile,
najčešće uzrokovane aterosklerotičnim degenerativnim procesom koji zahvata središnji sloj
stijenke. Najčešće su u vertebro-bazilarnoj cirkulaciji. Sklone su tromboziranju, te se češće
očituju znakovima ishemije ili infarkta moždanog debla nego krvarenjem.

Slika 4. Vretenasta (fusiform) aneurizma

Disekantne aneurizme (aneurysma dissecans; dissecting aneurysm) nastaju kada je oštećena

intima i krv prodire između endotela i medije, uzrokujući suženje lumena. Ako krv prodire
između medije i adventicije, formira se ispupčenje prema van. Obično su lokalizirane u
unutrašnjoj karotidi (internal carotid artery, ICA) i u vertebralnim arterijama (vertebral artery,
VA). Disekantne aneurizme potrebno je razlikovati od pseudoaneurizmi, koje nastaju nakon
potpuna prekida u kontinuitetu krvne žile s formiranjem ekstraluminalnog hematoma, koji se
naknadno organizira kao šupljina koja komunicira s lumenom žile. Mikotične aneurizme nastaju
kada septični cerebralni embol razori adventiciju, do koje je uzročnik dospio preko vasa

7
vasorum. Lokalizirane su najčešće distalno, na terminalnim ograncima krvnih žila, a rijetlo na
žilama koje čine Willisov krug. Prema makroskopskom izgledu ubrajaju se u vretenaste
(fuziformne) aneurizme veoma krhkih stijenki. Za ovaj tip aneurizmi preporučuje se pokušaj
medikamentnog liječenja antibioticima.

3.5. Patofiziologija

Vrh ugla na bifurkaciji krvnih žila mjesto je najvećega hemodinamičnog stresa, a nepravilnosti u
unutaržilnom protoku imaju najveći utjecaj na nastanak i rast aneurizmi. Protok se neprekidno
mijenja u sistoličko-dijastoličkom smjenjivanju hemodinamskih uvjeta u žilnom lumenu, a na
mjestu bifurkacije dolazi do turbulencije. Stalni mikroudari uvjetuju najprije mikroizbočenje, a
zatim formiranje tipične vrečaste tvorbe (saccus) s definiranim vratom. Katkada je vrat veoma
širok i loše definiran i operativna aplikacija klipsa postaje težak zadatak. Kod divovskih
aneurizmi (anaurizme s promjerom većim od 2,5 cm) stijenka je zadebljala, membranozna i
veoma dobro vaskularizirana. Novostvorene žile povremeno krvare u lumen i formira se tromb
sastavljen od niza slojeva različite starosti. Takve aneurizme malokad rupturiraju (vanjska
stijenka fibrozira i veoma je zadebljala) te su one problem samo ako su lokalizirane u blizini
vitalnih endokranijalnih struktura koje mogu komprimirati i uzrokovati njihovu disfunkciju.

3.6. Klinička prezentacija: simptomi i znakovi

Najveći broj aneurizmi je klinički nemanifestan sve dok ne dođe do rupture i krvarenja u
subarahnoidalne prostore. Mali broj divovskih aneurizmi može se očitovati pojavom
neurološkog deficita, koji nastaje zbog kompresivnog učinka. Najčešće su manifestacije lezije
okulomotorijusa kod aneurizmi stražnje komunikantne arterije, III.-VI. kranijalnog živca kod
aneurizmi na unutrašnjoj karotidi pri njezinom prolasku kroz kavernozni sinus i slabljenje do
potpuna gubitka vida zbog kompresije aneurizme oftalmične arterije na optički živac.
Aneurizma može cijelog života ostati nijema (ne davati nikakve simptome). Ako se manifestuje
to je najčešće u formi pucanja njenog zida i krvarenja. Ono je najčešće u obliku subarahnoidalne
hemoragije - krvarenje je najčešće na površini baze mozga (SAH, haemorrhagia

8
subarachnoidalis). Moguće je uz SAH ili bez njega i krvarenje unutar mozga (haematoma
cerebri).
Inače 77% svih SAH nastaje zbog pucanja aneurizme. Drugi razlozi za ovo su povrede,
vaskulitis, poremećaj koagulacije, art. hipertenzija, AVM. Kod 10% SAH ne bude otkriven
razlog krvarenja.

Slika 5: Dva osnovna tipa krvarenja: SAH (subarahnoidalno krvarenje) i hematom mozga
(krvarenje unutar mozga)

Krvarenje često nastaje u okviru napora, stresova, hipertenzivnih kriza, ali često u miru, čak i
snu. Krvarenje se najčešće manifestuje naglo nastalom i veoma intenzivnom glavoboljom. Pored
ovoga pacijent može imati mučninu i povraćati, te mu smeta svjetlost (fotofobija). Prilikom
pregleda zateže vratom (meningizam). Ukoliko se javi, pored subarahnoidalnog, i krvarenje u
mozgu (hematom) onda se javljaju i različiti neurološki ispadi (npr- slabost polovine tijela-
hemipareza). Ukoliko je krvarenje teže javlja se komatozno stanje. Kod oko 50% pacijenata
krvarenje je toliko teško da oni umiru pre nego što dodju u bolnicu.

Kada se pacijent primi u bolnicu klinička slika je obično toliko jasna da se hitno uradi CT
snimak mozga da bi se utvrdilo krvarenje. Ukoliko u bolnici ne postoji CT aparat ili nije jasno o
čemu se radi uradi se punkcija kičme radi dobijanja likvora (lumbalna punkcija). Likvor je tada
krvav. Kod starijih krvarenja likvor je žućkast (ksantohroman).

9
 Slika 6: Krvarenje iz aneurizme u subarahnoidalni prostor

3.7. Kliničko-dijagnostički protokol

Angiografija
I unatoč znatnom tehnološkog napretku u neuroradiologiji, angiografija je i danas „zlatni
standard“ u dijagnostici cerebralnih aneurizmi. Angiografija je nezamjenjiva kada trebamo
dijagnosticirati:
1. prisutnost (ili odsutnost) aneurizme,
2. postojanje multiplih aneurizmi,
3. jasno prikazati anatomiju aneurizme (vrat, vreću, mjesto rupture),
4. odnos prema magistralnoj krvnoj žili,
5. postojanje penetrantnih krvnih žila,
6. postojanje kolateralne cirkulacije i
7. prisutnost i uznapredovalost vazospazma.

10
 Slika 7: SDA (angiografija) prikazuje arterije mozga
i strelicom je označena aneurizma.

Jednom kada je došlo do krvarenja paralelno se dešava više patoloških procesa:

Visok pritisak u glavi zbog krvarenja. On se liječi lekovima. Ukoliko postoji veliki ugrušak krvi
u mozgu (hematom) pacijent se mora hitno operisati i tada se ukloni hematom i aneurizma
klipsuje.
Mogućnost ponovljenog krvarenja- Krvarenje iz aneurizme traje svega nekoliko sekundi. Ono se
privremeno zapušava slabim čepom od zgrušane krvi. Ovaj čep može često popustiti i postoji
opasnost od novog krvarenja (60% u prvih 6 nedelja). Ponovljena krvarenja (reruptura
aneurizme) mogu biti kobna. Ona su dva mjeseca poslije krvarenja, ako pacijent nije operisan,
znatno rjeđa. Da ne bi došlo do novog krvarenja što prije se trudimo da isključimo anurizmu iz
cirkulacije (idelano u prva 3 dana od krvarenja ako stanje pacijenta to dozvoljava).
Grčenje arterija mozga (vazospazam, angiospazam)- Ovo grčenje dovodi do suženja arterija i
slabijeg protoka krvi kroz mozak. Ono počinje već 3. dana od krvarenja, najveće je 5-9. dana, a
može trajati nekoliko nedelja. Što je veće krvarenje obično je vazopsazam više izražen, ali ne
mora zavisiti samo od toga. Što je spazam teži veća je šansa da se razvije infarkt mozga. Za
razliku od prethodna dva procesa liječenje spazma je nehirurško i nije toliko uspešno kod težih
oblika.

11
Kompjutorizirana tomografija, CT

CT je dijagnostička procedura izbora uvijek kada sumnjamo na mogućnost postojanja krvarenja

u subarahnoidalnim prostorima, SAH. Nalaz je pozitivan u oko 95% pacijenata i katkada
lokalizacija krvnog ugruška upućuje na vjerojatnu lokalizaciju aneurizme. Pojava hiperdensnog
signala interhemisferično upućuje na mogućnost krvarenja iz aneurizme smještene na prednjoj
komunikantnoj arteriji, ACoA, a krv u Sylvijevoj fisuri upućuje na lokalizaciju na središnjoj
moždanoj arteriji, MCA. Znakovi prisutnosti krvi u četvrtom ventrikulu upućuje na vertebralnu
lokalizaciju, VA, a nalaz u prednjem rogu lateralnog ventrikula na krvarenje iz ACoA
aneurizme.
Netrombozirane aneurizme veće od 3 mm prikazuju se kao izodensne ili blago hiperdensne
ekscentrične mase lokalizirane u predjelu supraselarne cisterne, čiji se rub intenzivno prebojava
nakon davanja kontrasta. Djelomično trombozirane aneurizme prikazuju se kao mase zadebljane,
često kalcificirane stijenke koja se intenzivno prebojava kontrastom, s više slojeva u trombu koji
su različitih densiteta, od vanjske stijenke krvne žile prema lumenu.
Nedavno je u kliničku praksu uvedena metoda angiografije zasnovane na kompjutoriziranoj
tomografiji (Computed Tomography Angiography, CTA), koja je brzo nadmašena kvalitetnijom
rezolucijom još novije metode, magnetic resonance angiography, MRA

a) b)

Slika 8.
a) Arteriografska računalna arteriografija (CT Arteriography, CTA)
b) Magnetno rezonancijska artriografija, (magnetic resonance arteriography, MRA)

12
Magnetna rezonancija, MRI

Prikaz anurizme ovisi o mnogim varijablama, kao što su:

1. postojanje i pravac protoka kroz krvnu žilu,
2. brzine protoka,
3. postojanja ugruška i
4. prisutnost kalcifikata u stijenci.

Nedavno je u kliničku praksu uvedena metoda arteriografije zasnovane na magnetnoj rezonanciji

(magnetic resonance arteriography, MRA) i za sada su uvedene dvije standardne tehnike: 1.
phase-contrast, PC i 2.time-of-flight, TOF. Prva je superiorna za dobivanje informacija o protoku
kroz disfunkcionalnu regiju, a TOF superiorno prikazije matičnu krvnu žilu, položaj kupole i
vrata aneurizme.

3.8. Liječenje
Svrha je liječenja je isključenje aneurizme iz cirkulacije i sprječavanje ponovnog krvarenja, bilo
otvorenom kirurgijom bilo endovaskularnim procedurama. Medikamentna terapija sastoji se u
žurnom ordiniranju lijekova koji blokiraju kalcijske kanale (Nimodipin) radi preveniranja
razvoja vazospazma. Ako postoje elementi koji upućuju na nastanak vazospazma, odmah
otpočinjemo s 3-H terapijom: hemodilucija, hipertenzija, hipervolemija. Alternativa je
endovaskularna transluminalna angioplastika i intraarterijska administracija papaverina.

Neurohirurško liječenje

Jedini potpuno pouzdani način za ostvarenje krajnjeg cilja, potpunog isključenja aneurizme iz
cirkulacije, jest postavljanje aneurizmatske kvačice (clip) na vrat aneurizme, ne ozljeđujući
matičnu krvnu žilu, kolateralne krvne žile ni eventualno prisutne perforantne kapilare. Ipak,
katkada su zbog veličine ili lokalizacije aneurizme definitivni tretman i aplikacija klipsa
nemogući, te je neurokirurg prisiljen upotrijebiti neku od alternativnih tehnika. Oblaganje
aneurizme (wrapping) vjerojatno je i najstarija od tehnika. Aneurizme na koju je nemoguće
postaviti klips (npr. fuziformne aneurizme glavnog stabla bazilarne arterije) oblaže se mišićem,
gazom ili u novije vrijeme plastičnim smolama radi provociranja rasta priraslica koje bi trebale
13
ojačati stijenku aneurizme i spriječiti ponovno krvarenje. Ova metoda ne jamči prevenciju
ponovnog krvarenja i ne upotrebljava se gotovo nikada.
Obliteriranje (trapping) postiže se izravnim obliteriranjem krvne žile proksimalno i distalno od
mjesta gdje je nastala aneurizma, podvezivanjem, postavljanjem klipsova ili uvođenjem u
aneurizmatsku šupljinu malih balončića endovaskularnim putem. Prije obliteracije potrebna je
pažljiva procjena kolateralne cirkulacije, a katkada distalno od mjesta obliteracije treba napraviti
premosnicu (bypass).Proksimalna ligatura (Hunterian ligation) pokazala se korisnom u liječenju
divovskih aneurizmi, dok je kod ostalih kontraproduktivna, jer može prouzročiti nastanak
tromboembola. Klipovanje aneurizme (clipping) najefikasnija je i najpouzdanija tehnika i treba
je primijeniti uvijek kada je to moguće. Detaljna rasprava o operativnoj tehnici prelazi okvire
ovog rukopisa.

3.9. Komplikacije

Komplikacije podrazumjevaju sve komplikacije koje slijede SAH, te neke koje se specifično
odnose samo na aneurizme. Najdramatičnija je komplikacija sigurno, intraoperativna ruptura
aneurizme i, ako i neurohirurg i cijeli tim nisu potpuno spremni i dobro osposobljeni da se suoče
s rupturom, ishod je katastrofa i najgore iskustvo za hiruga: intraoperativno iskvarenje pacijenta
koji je s povjerenjem dao pristanak za operaciju. Rupturu je, naravno, nemoguće s potpunom
pouzdanošću predvidjeti i spriječiti, i zato se uvijek treba ponašati kao da će do nje doći.
Neurokirurg uvijek, prije pristupa na samu aneurizmu i njene disekcije, osigurati lagan pristup na
krvnu žilu na kojoj se aneurizma nalazi. Važan partner u borbi za kontrolu hemoragije jest
hladnokrvan i iskusan neuroanesteziolog, koji može induciranom i kontroliranom hipotenzijom
znatno olakšati hiruršku kontrolu krvarenja.
Druge intraoperativne komplikacije vezane uz hiruršku tehniku jesu moguće suženje magistralne
krvne žile nepažljivo apliciranom klipsom, s posljedičnom ishemijom i infarktom. Opasnost
postoji i u mogućem ozljeđivanju ili postavljanju klipsa na perforantne krvne žile, koje su
nerijetko skrivene kupolom aneurizme. Gruba disekcija krvnih žila dovesti će do nastanka ili
pogoršanja postojećeg vazospazma.

14
3.10. Ishod i prognoza

Kod rupturiranih aneurizmi sa SAH-om ishod liječenja ovisi o nizu varijabli, od kojih su
najvažnije stanje svijesti i postojanje neurološkog deficita nakon rupture, te pacijentova dob. Na
ishod izravno utječe i razvoj vazospazma, te veličina i lokalizacija aneurizme, kao i njezine
morfološke osobitosti (postojanje i veličina vrata, na primjer). Ponovljeno krvarenje usko je
povezano sa visokim morbiditetom i mortalitetom, više od 50%.
Kod nerupturiranih aneurizmi otkrivenih slučajno ili tijekom pretraga zbog drugih bolesti, ishod
najviše ovisi o veličini i lokalizaciji. Aneurizme veće od 8 do 10 mm sklonije su rupturiranju,
dok je ruptura kod manjih rijetka. Pažljivo uzetom povijesti bolesti moguće je otkriti ne da je
pacijent već imao na manifestnu subarahnoidalnu hemoragiju (SAH), ali da je imao tzv.
opominjuće krvaruckanje (warning leaks). Ovakvi su pacijenti, sigurno, kandidati za kirurško
liječenje. Preciznu prognozu oštećenja nakon krvarenja iz aneurizme, osim kod veoma teških i
veoma lakih oštećenja, nije moguće dati, pogotovo ne u samom početku.

Oštećeno nervno tkivo se oporavlja tako što se u njemu: smanjuje otok; poboljšava cirkulacija;
smanjuje se pritisak na njega povlačenjem (resorspcijom) izlivene krvi; poboljšava se
metabolizam nervnih ćelija; neki delovi mozga preuzimaju funkciju oštećenih (plasticitet);
ponovo se uspostavljaju veze medju nervnim ćelijama; javljaju se i neke forme regeneracije.
Liječenje se sastoji u tome da se nervnom tkivu obezbjede optimalni uslovi za oporavak
(smanjujemo otok, poboljšavamo cirkulaciju, uklanjamo ono što vrši pritisak na mozak,
održavamo sastav krvi optimalnim, sprečavamo i lečimo brojne komplikacije do kojih dolazi kod
ovih pacijenata..). Još uvek nema leka koji bi omogućio regeneraciju nervnog tkiva ili značajnije
na nju uticao.
Loši prognostički faktori su: starost; lošija cirkulacija krvi kroz mozak; šećerna bolest;
komatozno stanje, pogotovo ako je postojalo od početka; pogoršanje uz povišenu temparaturu,
znaci većeg oštećenja mozga i moždanog stabla (klinički ili na CT snimku);...
Ukoliko je pacijent dublje komatozan prognoza je najteža. Oporavak se tada odvija po nivoima.
Prognoza je sve bolja što je pacijent prešao na višlje nivoe. Ovi nivoi oporavka pokazuju
oporavak moždanog stabla. To su: početak samostalnog disanja, dovoljno iskašljavanja šlajma;

15
veći samostalni pokreti pacijenta u postelji; početak gutanja. Nakon ovoga oporavak ide brže i
zavisi od mesta i veličine oštećenja mozga.
Oporavak može trajati 2 godine ili duže. (Kod najlakših slučajeva potpun oporavak je već posle
nekoliko nedelja). Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Zbog ovoga je važno,
pored ostalog, rano započeti sa fizikalnom terapijom. Ukoliko, nakon hirurškog lečenja, zaostaje
slabost ekstremiteta indikovan je nastavak fizikalne terapije u specijalizivanim bolnicama ili
banjskim lečilištima.

Postoje 4 stadijuma krajnjeg ishoda preživelih:

1. Dobar oporavak bez značajnijih posledica

2. Umerena nesposobnost ukoliko zaostanu manji neurološki ili psihički deficiti
3. Teška nesposobnost
4. Vegetativo stanje- pacijent otvara oči i ima neke spontane pokrete, ali ne uspostavlja
nikakvu komunikaciju sa okolinom.

Posledice mogu biti u većem ili manjem stepenu:

1. Psihološko-psihijatrijske koje se manifestuju kao poremećaji: mišljenja, opažanja,

koncentracije, učenja i pamćenja, poremećaji u emocionalnoj sferi i kao izmena u
ponašanju (organski psihosindrom)
2. Neurološke posledice podrazumevaju ispade u funkciji pojedinih delova mozga ili
nerava. Njihov broj je velik i mogu se javiti u raznim kombinacijama. Najčeći su slabost
jedne polovine tela (hemipareza), slabost mišića lica, ispadi vidnog polja, teškoće sa
govorom,...
3. Hormonski poremećaji
4. Naruženost čine zaostali ožiljci ili defekti kostiju lobanje, kao i poremećaji pokreta i
hoda.

16
4. Aneurizme abdominalne aorte

Aneurizme koje nastaju u dijelu aorte koji prolazi kroz trbuh često se javljaju u nekim obiteljima.
U mnogo slučajeva te se aneurizme javljaju u osoba sa visokim krvnim pritisakom. Takve
aneurizme često postaju i nekoliko puta šire od aorte, te mogu prsnuti.

Bolesnik sa aneurizmom trbušne aorte često ima osjećaj da mu nešto pulsira u trbuhu.
Aneurizma može izazvati bol, obično duboku, koja se uglavnom širi u leđa. Bol može biti
izrazito jaka i obično je trajnog karaktera, ali može prestati promjenom položaja tijela.
Prvi znak rupture (proboja ili prsnuća) je obično izrazito jaka bol u donjem dijelu trbuha i u
leđima sa bolnom osjetljivošću trbuha iznad aneurizme. Ukoliko dođe do unutarnjeg krvarenja
bolesnik vrlo brzo upada u šok. Prsnuće aneurizme trbušne aorte je vrlo često smrtonosno.

Slika 9. Aneurizma abdominalne aorte

Dijagnoza

Bol je koristan simptom za postavljanje dijagnoze, ali često se prekasno javlja. Ipak, mnogi
bolesnici sa aneurizmom nemaju simptome, a dijagnoza se postavlja slučajno prilikom rutinskog
pregleda ili na temelju rtg snimka obavljenog radi nekog drugog razloga. Doktor može osjetiti
pulsirajuću tvorbu u središnjoj trbušnoj liniji. Aneurizme koje naglo rastu mogu brzo prsnuti.
Često su bolne i osjetljive na dodir pri kliničkom pregledu trbuha. U gojaznih bolesnika teško se
mogu otkriti čak i velike aneurizme.

17
Pri postavljanju dijagnoze aneurizme pomaže više laboratorijskih pretraga. Rtg snimanje trbuha
može pokazati naslage kalcija u zidu aorte. Ultrazvučnim se pregledom obično može jasno
prikazati veličina aneurizme. CT trbuha, posebno ukoliko je učinjena nakon intravenske
primjene kontrasta, sigurna je metoda za određivanje veličine i rubova aneurizme, ali ta je
metoda skupa. MR je također pouzdana metoda, ali je mnogo skuplja od ultrazvuka, a rijetko je
nužna.

Liječenje

Ukoliko aneurizma nije prsnula, liječenje ovisi o njenoj veličini. Aneurizme širine manje od 5
cm rijetko prsnu, ali ukoliko su šire od 6,4 centimetra prsnu znatno češće. Radi toga doktori
obično preporučuju hirurški zahvat radi rješavanja aneurizme šire od 5 cm, ako rizik nije
preveliki zbog drugih popratnih medicinskih stanja. Prilikom operacije stavi se sintetički umetak
(presadak) na mjesto aneurizme. Rizik smrtnog ishoda takve operacije iznosi oko 2%.
Ruptura (prsnuće) ili prijeteća ruptura trbušne aneurizme zahtijeva hitnu operaciju. Rizik smrti
od operacije u takvom stanju iznosi oko 50%. Kad prsne aneurizma trbušne aorte bubrezi se
nalaze u velikoj opasnosti zbog naglog prekida opskrbe krvlju ili šoka koji je nastao radi gubitka
krvi. Ukoliko se zatajenja bubrega razvije nakon operacije, izgledi bolesnika da preživi vrlo su
slabi.

5. Aneurizme grudne aorte

Aneurizme u odsječku aorte koji prolazi kroz grudni koš (prsni koš; toraks) pripadaju jednoj
četvrtini svih aneurizmi aorte. Aneurizme grudne aorte najčešće se javljaju u jednom obliku: do
širenja aorte dolazi na mjestu gdje aorta izlazi iz srca, odmah nakon aortne valvule. To proširenje
aorte može biti uzrokom lošeg funkcioniranja aortne valvule (valvula koja se nalazi na mjestu
gdje aorta izlazi iz lijeve komore), jer zbog postojanja takve aneurizme može doći do propuštanja
(regurgitacije) krvi natrag u srce u času kad je aortna valvula zatvorena. Oko 50% bolesnika s

18
tim problemom pati od Marfanova sindroma, ili tom sindromu sličnih varijacija. U drugih 50%
slučajeva uzrok nije poznat, ali mnogi ljudi iz te skupine imaju povišeni krvni pritisak.
Aneurizme grudne (torakalne) aorte mogu postati vrlo velike, a da ne izazivaju simptome.
Simptomi su posljedica pritiska proširene aorte na ostale strukture u prsnom košu. Tipični
simptomi su bol (obično visoko u leđima), kašalj i zviždanje u plućima (piskanje) kao kod astme.
Bolesnik može iskašljavati krv zbog pritiska aneurizme na dušnik (traheju) ili na susjedne dišne
putove i oštećenja sluznice. Pritisak na jednjak (kanal koji spaja usta sa želucem) može izazvati
otežano gutanje. Promuklost može biti posljedica pritiska na grkljan (larinks). Bolesnik može
imati i više smetnji istodobno (Homerov sindrom) koje se sastoje od suženih zjenica (mioza),
upalih očnih jabučica i znojenja samo na jednoj strani lica. Rtg snimak pokazuje pomak dušnika
(traheje). Nenormalne pulsacije zida prsnog koša također može biti znak aneurizme grudne aorte.
Kad dođe do prsnuća (rupture) grudne aorte javlja se izrazito jaka bol koja obično počinje visoko
u leđima, a može se širiti dolje u leđa i u trbuh, već prema tome kamo se ruptura širi. Bol se
također može osjetiti u grudima (prsni koš) i u rukama i oponašati srčani udaru (infarkt
miokarda). Bolesnik može brzo upasti u stanje šoka i umrijeti radi gubitka krvi.

Dijagnoza
Doktor može postaviti dijagnozu aneurizme grudne aorte na temelju simptoma ili može otkriti
aneurizmu prilikom fizikalnog pregleda. Rtg snimka prsnog koša učinjena radi nekog drugog
razloga može otkriti aneurizmu. CT, MR ili transezofagealni ultrazvuk koriste se radi preciznog
određivanja veličine aneurizme. Aortografija (rtg snimanje aorte nakon ubrizgavanja kontrasta u
aortu) se primjenjuje da bi se precizno odredilo koja će se hirurška metoda primjeniti.

Liječenje
Ukoliko je aneurizma grudne aorte šira od 7,6 cm, hirurzi ugrađuju sintetski umetak (graft).
Budući daje vjerojatnost prsnuća kod Marfanova sindroma velika, doktori preporučuju hirurški
zahvat i onda kad se radi o manjim aneurizmama. Rizik smrti za vrijeme operacije aneurizme
grudne aorte iznosi oko 10%-15%. Zato bolesnicima sa aneurizmom grudne aorte treba davati
beta blokatore da bi se usporila brzina srčanog rada (srčana frekvencija) i snizio krvni pritisak i
tako umanjio rizik od prsnuća (rupture) aneurizme.

19
6. Disekcija aorte ( Disectio aorteae)

Disekcija aorte (disecirajuća aneurizma, disecirajući hematom) je vrlo ozbiljno stanje, često
smrtno, u kojem dolazi do rascijepa unutarnje ovojnice aortnog zida (endotela aorte), dok
vanjska ovojnica ostaje netaknuta. Krv prodire u aortni zid kroz rascjep, cijepa dalje srednju
ovojnicu i stvara novi kanal u zidu aorte.

Slika 10. Disekcija aorte

Oštećenje aortne zida u najvećem broju slučajeva odgovorno je za nastanak aortne disekcije.
Najčešći uzrok takvog oštećenja je visoki krvni pritisak, a ustanovljen je u više od dvije trećine
bolesnika u kojih se dogodi aortna disekcija. Drugi su uzroci nasljedni (hereditarni) poremećaji
vezivnog tkiva, a posebno Marfanov i Ehler-Dunlosov sindrom. Daljnji uzroci su urođeni defekti
srca i krvnih žila kao što je koarktacija aorte, otvoren duktus arteriozus, defekti aortne valvule,
arterioskleroza i povreda (trauma). U rijetkim se slučajevima disekcija događa slučajno, prilikom
kateterizacije kad doktor postavlja kateter u arteriju (aortografija, angiografija) ili za vrijeme
operacije srca i krvnih žila.
Načelno, svaka osoba koja doživi aortnu disekciju osjeti bol koja je, tipično, nagla i razdiruća.
Ljudi najčešće opisuju bol kao cijepanje ili trganje u grudima. Bol se redovito javlja u leđima
između lopatica, a često se širi u smjeru u kojem se disekcija širi uzduž aorte.

20
Ako disekcija napreduje može zatvoriti jednu ili više arterija koje izlaze iz aorte. Ovisno o tomu
koje su arterije blokirane posljedice mogu biti: moždani udar, srčani udar (infarkt miokarda),
nagla trbušna bol, a oštećenje živca može uzrokovati trnjenje ili onemogućiti pomicanje ruke ili
noge.

Dijagnoza

Doktor postavlja dijagnozu aortne disekcije na temelju karakterističnih simptoma. U dvije trećine
bolesnika sa aortnom disekcijom može se naći oslabljen puls na arterijama ruku i nogu. Disekcija
koja se širi prema natrag, iza srca, može izazvati šum koji doktor može čuti pomoću stetoskopa.
Krv se može nakupljati u prsnom košu. Isto tako, krv uslijed disekcije može istjecati iz srca i
nakupljati se u srčanoj vreći (perikardu) oko srca i sprječavati normalan rad srca. To se stanje
zove tamponada srca, a ugrožava i sam život.
Rtg snimak prsnog koša pokazuje proširenje aorte u 90% bolesnika sa aortnom disekcijom.
Ultrazvučni pregled obično potvrđuje dijagnozu čak i u slučajevima kad aorta nije proširena.
CT sa primjenom kontrasta vjerodostojna je za postavljanje dijagnoze, ali treba je obaviti brzo
jer je to vrlo važno u tom hitnom stanju.

Liječenje

Bolesnike sa aortnom disekcijom treba primiti u jedinicu intenzivnog liječenja, gdje se pažljivo
prate i mjere vitalni znaci (puls, krvni pritisak i frekvencija disanja). Smrtni ishod može se
dogoditi nekoliko sati nakon što započne disekcija aorte. Zato doktori što je prije moguće daju
lijekove za usporavanje srčane frekvencije i sniženje krvnog pritisaka na što niže vrijednosti, a
da se ipak osigura dovoljan protok krvi u mozak, srce i bubrege. Ubrzo nakon početnih
terapijskih mjera doktor treba odlučiti hoće li se poduzeti hitan hirurški zahvat ili će liječenje
nastaviti samo lijekovima. Doktori gotovo uvijek preporučuju operaciju za disekcije koje
zahvaćaju prvih nekoliko centimetara aorte odmah nakon njenog izlaska iz srca, ukoliko
komplikacije disekcije nisu tako velike da operacija predstavlja preveliki rizik. Ako je disekcija
udaljenija od srca obično se nastavlja liječiti lijekovima, izuzev ako se radi o disekciji koja vodi

21
do prijeteće rupture (prsnuća) aorte, ili ukoliko se radi o disekciji u sklopu Marfanova sindroma.
U navedenim slučajevima potrebna je operacija.
Prilikom operacije hirurg uklanja što je moguće veći dio rascijepljenog (raslojenog ili
diseciranog) zida aorte i na taj način otklanja mogućnost ulaska krvi u lažni aortni kanal, te
zamjenjuje odrezani dio aorte sintetičkim presatkom (graftom).Ukoliko je došlo do propuštanja
(regurgitacije) aortne valvule hirurg je popravlja ili zamjenjuje.

Prognoza

Oko 75% bolesnika sa disekcijom aorte umire u prve dvije sedmice ukoliko se ne liječe.
Nasuprot tom, 60% bolesnika koji su liječeni i prožive prve dvije sedmice mogu doživjeti
najmanje 5 godina nakon disekcije aorte, a 40% njih živi najmanje 10 godina. Od ljudi koji umru
unutar prve dvije sedmice približno jedna trećina umre od komplikacija disekcije, dok druge
dvije trećine umru radi drugih bolesti.Rizik smrti od operacije aortne disekcije u specijaliziranim
velikim centrima iznosi danas oko 15% za disekcije koje su blizu srca, a nešto više za one koje
su udaljenije od srca. Svim bolesnicima koji su preživjeli aortnu disekciju, uključujući i one koji
su operirani, doktori daju dugotrajnu terapiju za održavanje niskog krvnoga pritisak, smanjujući
tako udar krvne struje na aortu.

22
7. Zaključak

Aneurizma (lat. aneurysma) je naziv za abnormalno lokalno proširenje krvnih žila (arterija ili
vena). Kako bi se aneurizma definirala, fokalno proširenje arterije mora iznositi bar 50%
povećanja njenog normalnog promjera. Promjena je znatno učestalija kod arterija, a najčešće
zahvaća aortu i arterije na bazi mozga (Willisov krug). Aneurizme nastaju na mjestima gdje je
oslabljena stijenka krvne žile, a može biti prirođena ili stečena (npr. traumatska ili mikotična
aneurizma).
Najčešći uzrok aneurizme je ateroskleroza, a aterosklerotska aneurizma (lat. aneurysma
atherosclerotica) najćeše zahvaća trbušnu aortu. Kao posljedica širenja aneurizme može doći do
pucanja (rupture) krvne žile i krvarenja koje može imati smrtni ishod, a aneurizma može biti i
mjesto tromboze, te ishodište ugrušaka (embolusa). Zbog pulsiranja aneurzime može doći do
razaranje susjednih struktura (npr. kralješaka) u tijelu.

Pregled ultrazvukom (UZV) je najučinkovitija pretraga i često se može jasno odrediti veličina i
proširenost aneurizme. Veličina i karakteristike aneurizme mogu se definirati i CT-om
(kompjutorska tomografija), posebno ako se primjeni intravenski kontrast. Abdominalnom
aortografijom može se odrediti veličina aneurizme i prikazati zahvaćenost drugih velikih krvnih
žila. Aortografija je potrebna i opravdana kada se sumnja na proširenje aneurizme iznad
bubrežnih arterija. Većina bolesnika s aneurizmom trbušne aorte ima generaliziranu
arteriosklerozu, pa je stoga prije operacije potrebno provjeriti kardiovaskularni status pacijenta.
Tok bolesti ovisi o veličini aneurizme; ruptura rijetko nastaje ako je širina aneurizme manja od 5
cm, no učestalost se značajno povećava ako je širina aneurizme veća od 6 cm. Kod svih takvih
aneurizmi se stoga preporučuje kirurški zahvat, osim ako nema kontraindikacija za operaciju.
Korekcija se sastoji u zamjeni dijela krvožilne stijenke zahvaćene aneurizmom sa sintetskim
umetkom. Na rupturu (puknuće) trbušne aneurizme aorte može se posumnjati kod pojave jake
boli u donjem dijelu trbuha i leđima. Ovisno o jačini krvarenja, mogu uslijediti hipovolemijski
šok (šok uslijed gubitka krvi), te smrt. Ruptura ili prijeteća ruptura stoga se ubrajaju u hitna
hirurška stanja. Rizik kod operacije rupturirane aneurizme je oko 50%, a ako dođe do zatajivanja
bubrega nakon operacije, prognoza je izrazito loša.

23
8. Literatura

Leroux P (ed.): Management of Cerebral Aneurysms. Philadelphia, PA: W.B.

Saunders Company: 2003.

Nussbaum ES: Brain Aneurysms And Vascular Malformations. Xlibris Corporation:

2000.

Soliman E, Kader A: Cerebral aneurysm. eMedicine Journal 2001; 2(9)

www.emedicine.com/med/topic3468.htm

http://www.plivazdravlje.hr/bolestclanak/bolest/2570/Aneurizma.html

24