KLINIČKA ANATOMIJA 2

1. Povrede dijafragme i n.phrenicus

Blizina 3 posljednja rebra sa dijafragmom, u slucaju frakture ovih rebara, moze dovesti do
laceracije dijafragme, samim tim i moguce povrede nekog subdijafragmalnog organa
(slezena, jetra). Interesantan je podatak da se u oko 1/3 svih slucajeva povreda dijafragme
otkriva poslije 3 i vise godina od povredjivanja. Potencijalne slabe tacke dijafragme,
sternokostalni i lumbokostalni otvor predstavljaju najcesca mjesta nastanka urodjenih
dijafragmalnih hernia.
Najcesci uzrok visokog polozaja dijafragme sa jedne strane je paraliza n.phrenicusa.
To moze biti posljedica zahvacenosti n.phrenicusa tumorom u predjelu hilusa pluca s
obzirom na njegovu blizinu sa v.pulmonalis superior, a. pulmonalis i mjestom ulivanja
v.azygos u v.cavu, tj. sa predjelima koji su ponekad potpuno infiltrovani malignim tkivom (u
slucaju carcinoma bronha, malignih tumora medijastinuma).
Paraliza dijafragme moze nastati i usljed tupe traume prednje strane vrata s obzirom da
n.phrenicus u vratu prelazi preko prednje strane m.scalenus ant. Nezavisno od nacina
nastanka, paraliza dijafragme se lako dijagnosticira pomocu rendgenoskopije (prilikom
udisaja zdrava hemidijafragma se spusta, a paralizovana, koja je inace vise postavljena,
pomjera se navise usljed povecanja intraabdominalnog pritiska).
2. Najcesce deformacije grudnog kosa
Izostajanje spajanja fetalnih polovina sternuma, usljed poremecene osifikacije, dovodi do
nastanka sternalnog rascjepa, teske kongenitalne malformacije koja je cesto udruzena sa
ektopijom srca i koja se mora hirurski rjesavati. Prilikom povreda grudnog kosa, obicno ne
dolazi do vece dislokacije dijelova grudne kosti jer ih ligament zadrzavaju. Pri jakom
intenzitetu trauma moze doci do odvajanja korpusa od manubrijuma I do njegove protruzije
unazad. U tom slucaju moze doci do povrede srca ili aorte.
Najcesca deformacija sternum je deformacija depresivnog tipa – pectus excavatum.
Sternum je izmijenjen u smislu postojanja konkaviteta odozgo nanize, latero-lateralno.
Kateterizacija srca u ovakvim slucajevima ne pokazuje znatnije poremecaje hemodinamike,
a respiratorna funkcija je neznatno poremecena. Ipak, posto se radi o progresivnoj
deformaciji, u slucaju izrazene deformacije predlaze se operacija u ranom djecijem uzrastu.
Rjedje postoji deformitet u vidu kokosijih grudi – pectus carinatum.
Najcesce, protruzija sternuma nastaje usljed duboke depresije rebarnih hrskavica sa obje
strane sternuma. U slucaju izrazenog deformiteta preporucuje se operativno lijecenje.
Kostane strukture thoraxa moguce je relativno lako i cjelovito sagledati pomocu RTG
snimka. Radiografija grudnog kosa daje precizne informacije o stanju kostanog dijela rebra
od rebarno-kicmenog spoja do hrskavice koja se normalno na snimku ne vidi. Narocito je
vazno uociti da li je ocuvan kontinuitet kako gornje, tako I donje ivice rebara. Prekid
kontinuiteta rebara ukazuje na patoloski proces.
Ceste su varijacije kako u broju tako i u morfologiji rebara. Broj rebara moze biti smanjen u
slucaju ageneze rebara, a povecan u slucaju prekobrojnih rebara. Cesto prekobrojno rebro je
vratno rebro (costa cervicalis) koje polazi od vertebrae cervicalis VII. Ono moze vrsiti
kompresiju na a. subclaviu i plexus brachialis i dovesti do izrazenih vaskularnih i
neuroloskih simptoma, narocito pri okretanju glave u stranu. Nesto cesce od vratnog, vidja se
lumbalno rebro. Od morfoloskih varijacija ponekad postoji skracena costa XII. Ponekad
postoji i malformacija u vidu racvastih sternalnih okrajaka gornjih rebara, najcesce 2. do 4.
rebra. Gornja 3 do 4 rebra mogu biti spojena u predjelu prednjih okrajaka.
3. Akutno i hronicno zapaljenje perikarda
Akutno ili hronicno zapaljenje perikarda (pericarditis) moze da bude razlicitog uzroka:
bakterijsko, virusno, reumatsko, specificno, metabolicko.
Izliv u perikardijalnu supljinu prema sadrzaju moze biti : serozan, serofibrozan, purulentan
ili hemoragican. Fibrozni perikard je neelastican i u vecoj mjeri sprecava nakupljanje
obilnijeg sadrzaja. Veca kolicina tecnosti u perikardijalnoj supljini narusava funkciju lijeve
pretkomore, plucnih vena, a u kasnijem toku onemogucava dijastolu lijeve komore, sto je
poznato kao tamponada srca. Drenaza tecnog sadrzaja je neophodna u slucajevima kao
tamponada srca. Tada se obavlja perikadriocenteza punkcijom :
- preko lijevog 5. ili 6. medjurebarnog prostora uz sternum, da se ne bi povrijedila
a.thoracica interna.
- preko lijevog infrasternalnog ugla kada je pravac igle nagore i unazad. Vazno je da se
iglom ne povrijedi miokard.
4. Strana tijela u traheobronhijalnom stablu
Bronchus principalis sinister je duzi, uzi i horizontalniji od bronchus principalis dexter.
Ova cinjenica objasnjava pojavu da strana tijela znatno cesce dospijevaju u bronchus dex.
Strana tijela precnika manjeg od 1cm najcesce dospijevaju u srednji lobarni bronh i
segmentne bronhe bazalne piramide pluca. Posto je trachea neparan organ, prisustvo stranog
tijela bilo koje velicine neposredno ugrozava zivot pacijenta jer onemogucava ventilaciju
pluca. Prisustvo stranog tijela u jednom od glavnih bronha dovodi do rendgenografskog
fenomena “klacenja medijastinuma”. U inspiriju dolazi do pomjeranja medijastinuma ka
strani lezije, a u ekspirijumu ka suprotnoj strani. Ovaj fenomen je posljedica poremecaja sila
koje u normalnim uslovima sadrzaj medijastinuma odrzavaju u srednjoj liniji. Ukoliko se
strano tijelo ponasa kao ventil (vazduh ulazi u inspiriju, a ne izlazi u ekspiriju) dolazi do
zarobljavanja vazduha u plucu, sto olaksava RTG dijagnostiku. Manja strana tijela, koja
neposredno ne ugrozavaju zivot, predstavljaju ozbiljan klinicki problem jer dovode do
infekcije distalno od svog polozaja. Vadjenje stranih tijela vrsi se rigidnim bronhoskopom.
5. Dijagnosticki postupci za pregled krvnih sudova pluca
Krvne sudove pluca moguce je donekle sagledati odredjenim jednostavnim dijagnostickim
postupcima. Standardna radiografija grudnog kosa moze pruziti osnovnu orijentaciju u
pogledu lokalizacije vaskularnih elemenata plucnog hilusa i njihovog odnosa sa razlicitim
patoloskim procesima u plucima. Isto tako, u slucaju sumnje na plucni tromboembolizam,
narocito ako je trombom zapuseno glavno stablo a.pulmonalis sa jedne strane, ili njena veca
grana, tipican RTG aspekt amputiranog hilusa sa te strane moze biti od velikog znacaja.
Nesto precizniji uvid u stanje krvnih sudova hilusa daju dopunski RTG postupci poput
tomografije pluca. Blizina krvnih sudova sa velikim disajnim putevima u hilusu i centralnim
partijama pluca namece potebu da se u izvjesnim slucajevima, stanje krvnih sudova
detaljnije sagleda. To je slucaj prilikom planiranja operativnih zahvata kod tumora pluca.
Pneumoangiografija u tim slucajevima moze biti od velike koristi. U novije vrijeme CT
thoraxa sa upotebom kontrasta daje vrlo precizan uvid u odnos krvnih sudova sa patoloskim
promjenama u plucima.
6. Intersegmentalni plan
Od velikog hirurskog znacaja je cinjenica da izmedju pojedinih segmenata pluca postoji
relativno jasna granica tj. intersegmentalni plan. Granice ovog plana su intersegmentalne
vene koje se nalaze u dnu ovog plana, I one omogucavaju da se operativno odstrane pojedini
plucni segmenti i na taj nacin postede preostali dio odgovarajuceg reznja. U tom pogledu od
znacaja je i odnos izmedju arterija i bronha na segmentnom nivou, tj. cinjenica da su obicno
segmentni bronhi i arterije u neposrednom odnosu.
7. Asthma bronchiale
Bronhijalna astma je oboljenje koje karakterise reverzibilna opstrukcija disajnih puteva.
Karakterise se periodima kasljanja i otezanog disanja, koje je spontano ili uz pomoc terapije
se povlaci. Do napada dovodi spazam glatke muskulature zida malih bronha i bronhiola, sto
suzava vazdusne puteve. Zbog problema u izdisanju alveoli mogu stalno da ostanu prosirene.
Iritacija sluznice disajnih puteva dovodi do pretjerane sekrecije mukusa koji jos vise
doprinosi zatvaranju sprovodnih puteva. Astma najcesce se javlja kao posljedica alergije na
supstance iz vazduha razlicitog sastava. Astma u znacajnoj mjeri ima i psihosomatsko
porijeklo.
8. Endoskopska dijagnostika bronhijalnog stabla
Razvoj endoskopije, najprije rigidne, a zatim i fleksibilne, omogucio je precizan uvid u
anatomiju bronhijalnog stabla u svakodnevnoj klinickoj praksi. Na taj nacin moguce je
utvrditi da li se u konkretnom slucaju radi o tipicnoj ili atipicnoj arborizaciji stabla. Pored
toga, od znacaja je i mogucnost utvrdjivanja stanja sluznice bronhijalnog stabla – atrofije,
hipertrofije, inflamacije sa nasikanim krvnim sudovima; sto je od ogromnog klinickog
znacaja i predstavlja ponekad presudan element u procjeni nekih patoloskih stanja.
Ispitivanjem fleksibilnim bronhoskopom u lokalnoj anesteziji moguce je sagledati i motoriku
bronha, obicno je motorika bronha zahvacenog patoloskim procesom poremecena i izostaje
normalno suzavanje bronha pri kaslju. Fleksibilnim bronhoskopom se ponekad moze proci
sve do subsegmentalnih otvora i vidjeti od 1 do 2 generacije grananja distalno, gdje je ova
motorika najizrazenija.
9. Angina pectoris
Faktori rizika za koronarnu bolest srca su povisen nivo masnoce u krvi, pusenje i povisen
krvni pritisak. Zbog razvoja mehanicke stenoze lumena arterije smanjuje se protok krvi
distalno od mjesta postojanja plaka. Do posljedicne ishemije miokarda u zoni koju ishranjuje
zahvacena arterija najcesce dolazi do nedovoljnog snabdijevanja kisikom u slucaju
povecanih potreba miokarda i zbog pojave spazma arterije na mjestu plaka. Angina pectoris
je tipicna klinicka manifestacija ishemije, a ispoljava se u vidu kratkotrajnih tegoba (bol,
pritisak ili stezanje u predjelu medijastinuma, cesto sa sirenjem prema vratu, ramenima,
rukama, vilici ili epigastriju). Ove tegobe prestaju nakon mirovanja i emotivnog smirivanja
ili uz pomoc lijekova (nitroglycerin), koji oponasaju djelovanje jedne prirodne
vazodilatatorne supstance.
10. Infarkt miokarda
Kesasto srediste plaka je prema lumenu arterije prekriveno fibroznom kapicom koja je
podlozna prskanju sa posljedicnom pojavom tromboze na tom mjestu koja vodi nagloj
okluziji ili teskoj stenozi arterije. S obzirom da je u ovom slucaju kolateralni krvotok
nedovoljan da podmiri potrebe miokarda za kisikom dolazi do razvoja nekroze miokarda
distalno od mjesta opstrukcije sto se patoanatomski i klinicki oznacava kao infarct miokarda.
Glavni uzroci smrti u infarktu su poremecaji srcanog ritma, posebno ventrikularna fibrilacija
i srcana insuficijencija. U terapiji infarktnog bola prvenstveno se koriste najjaci analgetici iz
grupe opijata, jer produzena bol moze uvesti pacijenta u zacarani krug cirkulatornog soka,
stanja koje ima visoku stopu smrtnosti.
11. Iznenadna srcana smrt
Jedan od glavnih uzroka smrti u infaktu miokarda je poremecaj srcanog ritma, posebno
ventrikularna fibrilacija, koja predstavlja oblik klinicke smrti zbog potpuno neorganizovanog
I nefunkcionalnog rada srcanih komora. VF vodi propadanju mozdanog tkiva u roku od
nekoliko minuta ukoliko se ne primjeni elek. Defibrilacija srca, kojom se preko povrsinskih
elektroda propusta struja velike jacine kroz grudni kos. VF je najcesci uzrok pojave
iznenadne srcane smrti kao najcesce letalne manifestacije koronarne bolesti srca.
12. Aortokoronarni bajpas.
Je jedan od nacina da se poveca prokrvljenost srca. Sustina ovog hirurskog zahvata je
implantacija segmenta v.saphene magne izmedju aorte I oboljele a. coronariae, distalno od
mjesta suzenja ili zacepljenja. Koristi se I a. thoracia interna, kada se samo distalni dio
povezuje direktno za koronarku. Autoarterijski graft pokazuje manji procenat tromboziranja
od autovenskog grafta. Ovaj zahvat zahtijeva mirno I beskrvno srce zbog cega se tokom
operacije mora primjeniti ekstrakorporalna cirkulacija.
13. Defekt atrijalnog septuma (ASD).
Zbog kompleksnog embrioloskog razvoja pretkomorske pregrade postoji nekoliko
patoanatomskih tipova ASD-a. Defekt se najcesce nalazi u predjelu fossae ovalis. Medjutim,
ASD treba razlikovati od foramena ovale sa kompetentnom valvulom (stanje koje nije
praceno lijevo-desnim santom I predstavlja normalnu pojavu u 20-25% ljudi). ASD je cesto
udruzen sa drugim urodjenim manama I nekoliko kompleksnih srcanih mana. U
funkcionalnom smislu svim tipovima ASD-a je zajednicka pojava lijevo-desnog santa tj.
Prelivanja krvi iz lijeve u desnu pretkomoru zbog razlike u pritiscima koji vladaju u
pretkomorama. Premda dolazi do povecanog protoka krvi kroz plucnu cirkulaciju, razvoj
plucne hipertenzije I reverzije santa u desno lijevi (sa pojavom cijanoze) je relativno rijetka
pojava.
Auskultatorno, ASD se karakterise sirokim fiksiranim cijepanjem drugog srcanog tona I
sistolnim ejekcionim sumom duz gornjeg dijela lijeve sternalne ivice. Mana se koriguje
iskljucivo hirurski, idealno izmedju 3 I 6 godina. Korekciji se pristupa na osnovu klinicke
procjene velicine lijevo-desnog santa ( 2D Doppler ehokardiografija, kateterizacija srca) I
procjene rizika od razvoja komplikacija (plucna hipertenzija, srcana slabost).
14. Embolusi srcanog porijekla.* do ovdje dosla
U raznim patoloskim stanjima srcane strukture postaju vrlo vazan izvor embolus koji noseni
krvnom strujom mogu zapusiti arterije raznih organa sa posljedicnim razvojem ishemije i
nekroze tkiva. Zbog anatomskih specificnosti tok krvne struje po izlasku iz srca cesto nosi
emboluse u najosjetljivije tkivo organizma – mozak, sto za posljedicu cesto ima razvoj sloga.
Po svom sastavu embolus je obicno krvni ugrusak, mada to moze biti I dio kalcifikovane
valvule, dio tumorskog tkiva, endokardne vegetacije itd. Najcesci izvori embolus iz srca su
- Treperenje pretkomora – poremecaj ritma koji izaziva relativnu stazu krvi unutar
pretkomora sto pogoduje stvaranju tromba od kojih nastaju embolus
- Infarct miokarda – embolusi mogu poticati od prizidnih tromba komora na mjestu
infarkta ili od tromba stvorenih u postinfarktnim prosirenjima (aneurizmama) komora.
- Valvularne mane – posebno mitralna stenoza I prolaps mitralne valvule
- Vjestacke valvule – posebno mehanicke valvule.
15. Bolesti srcanih valvula.
Zbog svoje anatomske lokalizacije I vrlo delikatne strukture, srcane valvule bivaju
zahvacene u znatnom broju lokalnih I sistemskih oboljenja, a podlozne su I degenerativnim
procesima I urodjenim anomalijama. S obzirom da se u funkcionalnom smislu valvule
ponasaju kao ventili, sva ostecenja valvula se hemodinamski mogu klasifikovati u:
- Stenoze – otezano kretanje krvi u njenom normalnom smjeru kretanja koje najcesce
nastaje zbog srascivanja dodirnih ivica listica zalistaka sa posljedicnim suzavanjem
valvularnog otvora.
- Regurgitacije ili insuficijencije – vracanje krvi kroz valvularni otvor iz smjera
suprotnog prirodnom smjeru kretanja krvi. Pojava tzv.funkcionalne regurgitacije (usljed
rastezanja valvularnog prstena u sklopu izrazene dilatacije komora ili krvnih sudova)
mitralne, trikuspidalne I pulmonalne valve prvenstveno je posljedica nepotpunosti fibroznih
prstenova ovih valvi.
Svaka srcana valvula moze postati stenoicna ili insuficijentna, a veoma ceste su I
kombinacije ovih poremecaja na istoj valvuli. Sem toga, neka oboljenja mogu zahvatiti vise
srcanih valvula I dati kombinovane srcane mane sa kompleksnim hemodinamskim
poremecajima. Klinicki najcesci uzroci valvularnih mana su reumatska groznica, urodjene
anomalije, degenrativne promjene I koronarna bolest srca. Tipican auskultatorni nalaz kod
valvularnih mana je pojava patoloskih sumova u pojedinim fazama srcanog ciklusa uz
karakteristicnu lokalizaciju nalaza na prednjem dijelu zida grudnog kosa. Valvularne mane
najcesce imaju sporu, patolosku I klinicku evoluciju I stoga cesto duze vremena ne
zahtijevaju terapiju ili je ona medikamentnog tipa. Klinicki je najvaznija procjena
pravovremenosti podvrgavanja paacijenta invazivnoj ili hirurskoj korekciji mane. Najvaznije
od ovih procedura su:
- Za stenoticne valvule – zamjena valvule mehanickom ili bioloskom protezom,
otvorena I zatvorena komisurotomija, perkutana balon dilatacija
- Za regurgitacione valvule – zamjena mehanickom ili bioloskom protezom,
rekonstrukcija valvularnog aparata anuloplastikom
16. Defekt ventrikularnog septuma
VSD je jedna od najcescih urodjenih anomalija srca I cesto komponenta kompleksnih
srcanih mana. Defekt je najcesce smjesten u membranoznom dijelu medjukomorne pregrade,
mada ni druge lokalizacije nisu rijetke. VSD spada u mane sa klasicnim lijevo-desnim
santom, zbog razlike u pritiscima. Osnovna posljedica ovakvog santa je povecavanje protoka
krvi kroz plucnu cirkulaciju. Zbog velicine lijevo-desnog santa VSD je relativno cesto
propracen razvojem plucne hipertenzije I reverzije santa u desno-lijevi. Auskultatorno VSD
se najcesce karakterise pojavom sistolnog suma duz donjeg dijela lijeve sternalne ivice. Dg
mane se bazira na primjeni 2D Dopplera, te kateterizacije srca. Interesantno je da se vecina
VSD promjena sama zatvara tokom ranog djetinjstva I zahtjeva samo privremenu
medikamentnu terapiju. U ostalim slucajevima neophodno je pazljivo klinicko pracenje
pacijenta, te podvrgavanje hirurskoj korekciji mane radi izbjegavanja pojave neke od brojnih
komplikacija (srcana slabost, plucna hipertenzija, opstrukcija izlaznog dijela desne komore,
infektivni endokarditis…)
17. Poremecaji ritma srca (pacemaker)
Pacemaker je mali kompjuterizovani aparat koji slabim elektricnim impulsom stimulise
srcani misic. Dio koji sadrzi bateriju I slozen upravljacki mehanizam najcesce se ugradjuje u
potkozni dzep koji se hirurski napravi ispod sulcus deltoidopectoralis. Kroz isti rez se
pristupa I ubacuje izolovana elektroda u v. cephalicu, zatim se provlaci kroz venske sudove
do vrha desne komore gdje se ucvrscuje. Pacemaker, pored bazicnog ritma koji daje srcu,
automatski ubrzava srcani rad u slucajevima fizickog opterecenja.
18. Prolazni ductus arteriosus.
Ductus arteriosus se fizioloski spontano zatvara uglavnom do kraja prvog mjeseca po
rodjenju. Zbog izvjesnih razloga (prematurus, rubeola) moze se desiti da arterijski kanal
ostane otvoren tokom zivota – prolazni duktus arteriosus. U tom slucaju cesto je udruzen sa
drugim urodjenim anomalijama (defekt ventrikularnog septuma, stenoza plucne arterije,
koarktacija aorte). Klinicki PDA ima znacaj samo onda kada je kanal takvog promjera i
duzine da izaziva znacajan lijevo-desni sant sa posljedicnim :
- povecanjem priliva krvi u lijevu komoru i razvojem insuficijencije lijeve komore
- razvojem plucne hipertenzije kod podloznih osoba sa posljedicnom reverzijom santa u
desno-lijevi i pojavom cijanoze stopala
Karakteristican auskultatorni nalaz za PDA je prisustvo tzv. Masinskog suma, kontinuirani
sum u drugo medjurebarnom prostoru ispod lijeve klavikule koji je glasniji u kasnoj sistoli i
cini necujnim drugi srcani ton. Dg se sigurno postavlja primjenom 2D Doppler-
ehokardiografije, te kateterizacije u izabranim slucajevima. Danas se tezi da se klinicki
znacajna mana koriguje do kraja 2.godine radi izbjegavanja pojave komplikacija.
Terapijski postupci:
- hirursko podvezivanje arterijskog kanala
- perkutano plasiranje pomocu katetera, posebnih zatvaraca arterijskog kanala
19. Poremecaji u sistemima v. azygos I v. cavae superior
Sistem v. azygos je od velikog klinickog znacaja jer predstavlja spoj sistema gornje I donje
suplje vene, termin azygos znaci neparni I ukazuje na asimetriju kako toka, tako I nacina
grananja longitudinalnih vena. V. azygos je povezana I sa kicmenim venskim pleksusima, pa
je I preko njih vezana sa v. cavom inf.
Pritisak na v.cavu sup dovodi do sindroma v. cavae sup. Bilo da su u pitanju tumori pluca,
jednjaka ili limfomi, dolazi do poremecaja ili potpune nemogucnosti venske drenaze glave,
vrata I gornjih ekstremiteta, sto daje vrlo upecatljivu klinicku sliku sa otokom vrata, lica, kao
I prosirenim kolateralnim povrsinskim venskim sudovima prednjeg zida grudnog kosa.
a) Ukoliko je prepreka protoka venske krvi ispod nivoa ulivanja v.azygos u v.cavu sup
krv se usmjerava prema v.cavi inf najvecim dijelom kroz v.azygos I v. hemiazygos, kao I
kroz prosirene interkostalne vene I povrsinske vene zida thoraxa
b) Ukoliko je opstrukcija u nivou ili iznad v.azygos, krv se usmjerava prema v.cavi inf
preko v. brachiocephalicae sin, prema v. hemiazygos accesorii ili prema obje v.thoracicae
int, zatim preko v.thoracicae lateralis koja obilno komunicira sa povrsinskim venama
prednjeg zida grudnog kosa I gornjeg dijela abdomena.
20. Hilothorax
Iako je ductus thoracicus duboko u medijastinumu, dobro zasticen okolnim strukturama,
moze doci do izlivanja limfe u pleuralni prostor I nastanka hilotoraxa. Nastanak hilotoraxa
kod odraslih moze biti posljedica traume ili tumora. Najcesci vid traume je ozbiljna povreda
ductusa prilikom operacije pluca, tumora zadnjeg medijastinuma, jednjaka ili aortae.
Hilotorax moze nastati I prilikom penetrantne ili perforantne traume, narocito u gornjem
dijelu lijevo hemitoraxa. Na postojanje hilotoraxa ukazuje tipican izgled evakuisanog
sadrzaja iz pleuralnog prostora koji ima mlijecast izgled. On je posljedica prisustva
hilomikrona, lipoproteina koji nastaju u epitelnim celijama tankog crijeva I sluze za transport
apsorbovanih lipida u sistemsku cirkulaciju. Posto sadrzaj proteina u limfi ductus thoracicusa
cini 50% sadrzaja u plazmi, uz slican elektrolitni sastav, jasno je da kontinuirani gubitak
ovog sadrzaja brzo dovodi do smrtonosne kaheksije. Najcesce se hirurski rjesava. Mjesto
povrede se mora prisiti.
21. Retention testis
Nespustanje testisa je relativno cesta anomalija kod djecaka. Javlja se cesce kod
prijevremeno rodjenih I moze biti jednostran ili obostran. Predstavlja embrionalni zastoj pri
migraciji testisa iz retroperitonealnog prostora u scrotum. Testis se najcesce nalazi negdje
duz ingvinalnog kanala. Rjedje je postavljen intraabdominalno ili ga uopste nema, bilo zbog
agneze ili intrauterine torzije. Pravi nespusteni testis se mor razlikovati od migrantnog
testisa, koji se pravovremeno spusta u skrotum kada oslabi kremastericni refleks I koji sa
rastom djeteta sam zauzima svoj prirodni polozaj, ne zahtjevajuci hirursko lijecenje. Za
razliku od njega, uzrok nespustenog testisa (kongenitalna kilna kesa koja ga obavija, kratki
krvni sudovi, funikularne peteljke ili pogresna insercija gubernakuluma) se mora hirurski
odstraniti I testis operativno spustiti. Veoma je cesta udruzena kongenitalna hernija koja
moze biti simptomatska ili asimptomatska, a operativno se rjesava zajedno sa spustanjem
testisa. Operacija spustanja testisa se mora obaviti do 5. Godine jer u protivnom dolazi do
histoloskih promjena I ostecenja spermatogeneze. Intraabdominalno postavljen testis se
uvijek mora spustiti ili odstraniti, da ne bi doslo do maligne alteracije u kasnijim godinama
zivota.
22. Abdominalne kile.
Prednji trbusni zid moze biti sjediste urodjenih ili stecenih kila – herniae abdominales.
Urodjene kile prednjeg trbusnog zida mogu da se jave u predjelu prepone, pupka ili na
srednjoj liniji. Epigastricna kila je protruzija preperitonealnog masnog tkiva ili dijela
omentuma kroz lineu albu. Moze biti kongenitalna ili stecena, nakon hirurske intervencije.
Umbilikalne kile:
a) Kongenitalne – urodjene pupcane kile najcesce se javljaju kod prematurusa. Ona
nastaje kao rezultat nepotpunog zatvaranja prednjeg trbusnog zida u nivou pupcanog prstena
I protruzije intraabdominalnog sadrzaja. Najcesce spontano prolazi, ne zahtijevajuci hirursko
lijecenje. Ukoliko u trecoj nedjelji intrauterinog zivota dodje do poremecaja razvoja
segmenata prenjeg trbusnog zida javlja se hernijacija organa trbusne supljine kroz centralni
defekt. Ako je otvor na prednjem zidu manji od 4cm naziva se hernijacija umbilikalne vrpce,
a ukoliko je veci – omafalokela. Kilni omotac im cine peritoneum I amnionska membrana.
Omafalokela ima zavrsetak umbilikalne vrpce na svom omotacu. Sadrzi razlicite visceralne
organe, najcesce crijeva I jetru. Lijecenje omafalokele moze biti u pocetku konzervativno ili
hirursko, jer su prolabirani organi zasticeni peritoneumom. Eventracija abdominalnig organa
kroz defekt prednjeg trbusnog zida, lateralno od umbilikusa, kroz koji prolabiraju organi a
nisu zasticeni omotacima, naziva se gastroshiza. Gastroshiza zahtjeva hitan hirurski tretman
nakon rodjenja, jer su organi izlozeni dejstvu spoljasnje sredine.
b) Stecene – obicno se javljaju kod odraslih kao posljedica porodjaja, ascita, gojaznosti,
kada je oslabljen prednji trbusni zid.

23. Preponske kile.

Kongenitalna, indirektna ingvinalna kila nastaje kao posljedica nezatvaranja processus
vaginalisa peritoneuma. Ona napusta trbusnu duplju lateralno od a. epigastricae inf I prolazi
kroz duboki ingvinalni prsten, ingvinalni kanal I povrsinski ingvinalni prsten. Kod djecaka
moze da se spusti u skrotum, a kod djevojcica u veliku usnu. Otvoreni peritonealni kanal se
kod djevojcica zove Nuckov kanal. Kila moze da postoji odmah na rodjenju ili da se
manifestuje u doba djetinjstva ukoliko je processus vaginalis potpuno ili djelomicno otvoren.
Kroz perzistentni processus vaginalis izlaze organi trbusne duplje (kod djecaka najcesce
crijevo ili omentum, a kod djevojcica jajnik) koji se mogu uklijestiti I tada zahtjevaju hitno
hirursko lijecenje jer moze doci nekroze organa. Opasnost od strangulacije organa u kilnoj
kesi je stalno prisutna jer on prolazi kroz ingvinalni kanal koji kontrakcijom svog misicnog
zida otezava cirkulaciju u krvnim sudovima organa.
Processus vaginalis peritonei moze da perzistira u vidu uskog kanala te da se
intraperitonealna tecnost spusta do skrotuma I stvara hidrokelu tunicae vaginalis testisa.
Zbog postojece komunikacije hidrokela mijenja svoj volumen zavisno od aktivnosti djeteta.
Tokom rasta djeteta moze doci do zatvaranja kanala, prekida veze sa abdominalnom
supljinom I formiranja nekomunikantne hidrokele. Komunikantne hidrokele najcesce
zahtijevaju hirursko lijecenje posto se otvor spontano zatvori I preostala tecnost resorbuje.
Ukoliko se zatvori komunikacija I prema abdominalnoj supljini I prema skrotumu, zaostala
tecnost u srednjem dijelu processus vaginalisa formira funikulocelu – cystis funicularis.
Lijecenje ingvinalne kile je uvijek hirursko.
Hidrokela ne zahtjeva uvijek hirursko lijecenje jer u vecem broju slucajeva prolazi
spontanim zatvaranjem male komunikacije.
Direktna ingvinalna kila je uvijek stecena I pruza se kroz zadnji zid ingvinalnog kanala
napustajuci trbusnu supljinu medijalno od a.epigastricae inf. Prolazi kroz dio Haselbahobog
trougla koji lezi posterolateralno od povrsnog ingvinalnog otvora. Ingvinalni trougao
predstavlja slabu tacku prednjeg trbsnog zida I zadnjeg zida ingvinalnog kanala jer je
pokriven samo transverzalnom fascijom. Kilnu kesu direktne ingvinalne hernije cini
peritoneum. Njen put izlaska iz trbusne duplje je razlicit od indirektne hernije jer ne prolazi
kroz duboki ingvinalni prsten I ingvinalni kanal vec se pruza kroz ili oko tendo conjuctivusa
te izlazi direktno kroz povrsinski ingvinalni otvor. Rijetko se spusta u skrotum. Mnogo je
rjedja od indirektne I javlja se najcesce kod sredovjecnih muskaraca kao posljedica slabosti
misica prednjeg trbusnog zida. Opasnost od strangulacije je mala jer ona ne prolazi kroz
misicne slojeve ingvinalnog kanala.

24. Omentum maius.

Sprecava srascivanje visceralnog peritoneuma koji obavija crijeva, za parijetalni peritoneum
kojioblaze trbusnu duplju. On ima osobinu da migrira u razlicita podrucja trbusne duplje
obavijajuci se I adherirajuci oko zapaljenog organa I tako lokalizuje zapaljenski proces. Iz
tog razloga nosi naziv trbusni policajac. Medjutim, tendencija stvaranja adhezija u
podrucjima inflamacije moze biti I negativna jer se stvaraju vrpcaste priraslice (bride) oko
kojih moze doci do strangulacije crijeva. Omentum se koristi u hirurskoj praksi za
tamponiranje povrijedjenih parenhimskih organa koji difuzno krvare (jetra I slezena).
Omentum moze da bude ishodiste ili polazno mjesto tumora. Cesto je zahvacen sekundarnim
karcinomatoznim promjenama. U rjedjim slucajevima je sjediste primarnih cista ili
vaskularnih anomalija. Torzija omentuma najcesce nastaje kao posljedica njegovog uvrtanja
oko neke priraslice ili zbog ukljestenja u vratu kilne kese usljed cega se rotira oko sebe.
25. Ascites.
Odredjena patoloska stanja dovode do nagomilavanja serozne tecnosti u peritonealnoj
supljini I stvaranja ascitesa. Ascites nastaje kada je poremecen odnos izmedju proizvodnje I
apsorpcije peritonealne tecnosti. Najcesci uzroci su uznapredovala oboljenja jetre (ciroza sa
portalnom hipertenzijom), zadrzavanje tecnosti I transudacija iz krvnih sudova koja prati
tesku hipoalbuminemiju (nefrotski sindrom I enteropatije kod kojih se gube proteini), teske
srcane mane… U svim slucajevima nekomplikovanog ascita tecnost je providna I zove se
transudat. Infekcija peritoneuma dovodi do stvaranja eksudata koji je bogatiji u proteinima I
celijama. On je uzrokovan infarkcijom ili perforacijom organa, bakterijskim peritonitisom,
pankretatitisom, tuberkuloznim peritonitisom I karcinomima gastrointestinalnog trakta.
Razlikovanje transudata od eksudata je vazno jer stanja u kojima se javlja eksudat
zahtijevaju hitniju terapiju. Diferencijacija se vrsi na osnovu odredjivanja nivoa proteina,
laktat dehidrogenaze I specificne tezine. Uvijek je indikovana dijagnosticka abdominalna
punkcija, a u slucaju veceg nagomilavanja tecnosti ona se tom prilikom I evakuise te ima
privremeni terapijski ucinak.
26. Peritonitis.
Je zapaljenje peritoeuma. Najcesce je akutno bakterijsko zapaljenje izazvano sekundarnom
kontaminacijom. Uzrok infekcije obicno potice iz gastrointestinalnog trakta bogatog
mikrobima (apendicitis, perforirani ulkus, intraoperativna kontaminacija) ali moze biti I
ifektivni proces u grudnoj ili karlicnoj supljini (ovaricitis). Klinicki simptomi infekcije se
razlikuju u zavisnosti od toga da li je zahvacen parijetalni ili visceralni peritoneum.
Parijetalni je inervisan somatskim nervima trbusnog zida. Zapaljen parijetalni peritoeum je
izuzetno osjetljiv na palpaciju I istezanje u predjelu zapaljenja te se javlja bolna osjetljivost
na trbusnom zidu iznad predjela zapaljenja. Misici prednjeg bocnog trbusnog zida nastoje da
ublaze bol tako sto se zatezu, postaju rigidni, ogradjujuci I stiteci taj dio ( defans trbusnih
misica).
Visceralni peritoneum je inervisan viscerosenzitivnim nervnim vlaknima koja su u sastavu
autonomnih nerava. Zapaljenje visceralnog peritoneuma je praceno difuznim grcevitim
bolovima u vidu cupanja ili kolika, koji se mogu reflektovati na odredjene dermatome
trbusnog zida.
Peritoneum ima veliku povrsinu I veoma brzo reaguje na povredu svog mezotela
povecanjem vaskularne propustljivosti sto ima za posljedicu eksudaciju tecnosti, leukocita I
plazma proteina u trbusnu supljinu. Sve ovo dovodi do stvaranja fibrina koji nastoji da
ogradi izvor bakterijske kontaminacije I lokalizuje proces. Kao posljedica peritonitisa
javljaju se intraperitonealni apscesi, ogradjeni infektivni procesi I priraslice. Ovi apscesi se
lokalizuju u peritonealnim spagovima.
27. Hipertroficna stenoza pilorusa.
Hypertrophio pylori se najcesce javlja kod muske dojencadi uzrasta od 3 do 12 nedjelja I
manifestuje se povracanjem nesvarenog zelucanog sadrzaja u mlazu nakon svakog obroka.
Pravi uzrok oboljenja je nepoznat, ali je nadjena familijarna predispozicija za ovo oboljenje.
Makroskopski se nalazi veoma zadebljao pilorusni misic koji obavija veoma uzak pilorusni
kanal I sprecava normalan prolazak hrane iz zeluca u duodenum. Lijecenje je iskljucivo
hirursko, a sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji (uzduzno zasijecanje zida pilorusa
do dubine sluznice, koja ostaje intaktna). Za razliku od hipertroficne stenoze pilorusa odojce
moze da povraca posle obroka I zbog spazma pilorusa, sto se lijeci konzervativno I
prolaznog je karaktera.
28. Gastritis I ulcus venticuli.
Gastritis je zapaljenje sluznice zeluca. Akutni gastritis se najcesce javlja kao posljedica
konzumiranja prekomjerne kolicine alkohola, nekih lijekova I prekomjerno zacinjene hrane.
Hronicni pepticki ulcus zeluca predstavlja leziju mukoze zeluca koja nastaje kombinovanim
dejstvom HCl-a I pepsina na sluznicu. Javlja se cesce kod starijih osoba, za razliku od ulcusa
duodenuma koji se cesce javlja kod osoba u 20-30god. Etiologija nastanka je razlicita u
zavisnosti od dijela zeluca koji je zahvacen. Smatra se da su ulkusi na maloj curvaturi
posljedica refluksa duodenalnog sadrzaja duz curvature minor te dejstva kiseline na ostecenu
sluznicu (tip I). Prepiloricki ulcusi su klinicki veoma slicni duodenalnim (tip II). Mogu se
javiti ulkusi I druge lokalizacije na zelucu, cesto multiplo. Mogu biti izazvani stresom ili
ulcerogenim drogama (salicilati, steroidi – tip III). Klinicki se manifestuje bolom u
epigastriju, koji se ublazava nakon uzimanja hrane. Dg se postavlja radiografski I
gastroskopski. Lijecenje moze biti konzervativno ili u slucaju neuspjeha operativno.
Sekrecija kiseline od strane parijetalnih celija zeluca je pod kontrolom n.vagusa te se
njegova sekcija primjenjuje radi smanjenja proizvodnje kiseline. Ona moze biti udruzena sa
resekcijom ulkusnog dijela zeluca ili duodenuma. U posljednje vrijeme se najcesce
primjenjuje selektivna vagotomija pri kojoj se reseciraju samo gastricne grane vagusa.
Operativno lijecenje:
- Tip I – resekcija antralnog dijela zeluca I anastomoza sa jejunumom (Billroth I)
- Tip II – kao I duodenalni ulkus
- Tip III – distalna gastrektomija I vagotomija
29. Hiatus herniae
Hernijacija zeluca kroz ezofagealni hiatus dovodi do stvaranja formacije u vidu kese iznad
dijafragm.
- Sliding tip herniae – gastroezofagealni spoj klizi nagore, u thorax, kroz otvor u
dijafragmi, kada je osoba u lezecem polozaju.
- Paraezofagealna hiatus hernia – gastroezofagealno usce je na uobicajenom mjestu, ali
se dio peritoneuma sa fundusom zeluca pruza kroz ezofagealni otvor u thorax
Hiatus hernia dovodi do insuficijencije gastroezofagealnog usca sto rezultira regurgitacijom
kiselog zelucanog sadrzaja I upalom sluznice jednjaka sto moze stvoriti pepticki ulcus
jednjaka
30. Atrezije i stenoze intestinum tenue
Predstavljaju znacajne uzrocnike neonatalne intestinalne opstrukcije.
a) Stenoze crijeva – mogu se javiti na bilo kom mjestu od pilorusa do anusa, ali su
najcesce u predjelu duodenuma. Mnoge stenoze lumena duodenuma su uzrokovane
anularnim pankreasom. Drugi uzrok moze biti postojanje perforirane pregrade u lumenu
duodenuma koja dozvoljava samo oskudni prolaz tecnosti i gasa kroz lumen.
b) Intestinalne atrezije – mogu se javiti u 3 oblika :
- Tip A – opstrukcija uzrokovana membranom ili dijafragmom sastavljenom od mukoze
I/ili submukoze
- Tip B – dva slijepa kraja crijeva su spojena fibroznom trakom, a mezenterij je intaktan
- Tip C – dva slijepa kraja crijeva nisu u kontaktu, a mezenterij izmedju okrajaka
nedostaje
Osim ovih tipova javljaju se i multiple atrezije crijeva.
U svim slucajevima atrezije proksimalni kraj je veoma distendiran, zbog nakupljanja
tecnosti, a distalni je veoma malog lumena, nekoristen. Lijecenje je iskljucivo hirursko I
sastoji se u uspostavljanju kontinuiteta crijeva anastomozom dva kraja.
31. Komplikacije Meckelovog divertikuluma
Na zavrsnom dijelu tankog crijeva, na oko 40 do 50cm proksimalno od ostium ileocaecale,
na antimezenterijalnoj ivici crijeva kod 1-2% populacije zaostaje ilealni izvrat - Meckelov
divertikul, kao zaostatak embrionalne zumanjcane vrece. On je najcesce kongenitalna
anomalija intestinalnog trakta. Moze biti u vidu perzistentnog divertikuluma ili fibrozne
vrpce. Nekad je fiksiran za prednji trbusni zid, a nekad nije. Mekelov divertikul je cesto
djelimicno oblozen ektopicnom sluznicom zeluca pa vremenom moze doci do razvoja
peptickog ulkusa sa perforacijom, sto zahtjeva hitnu hirursku intervenciju. Komplikacije
Mekelovog divertikula
- Invaginacije
- Hernia
- Inkarceracije
- Volvulus
Prve dvije se javljaju u slucaju mobilnog divertikula, a druge dvije u slucaju fiksiranog za
prednji trbusni zid.
32. Paraliticki ileus
Pod opstrukcijom crijeva – ileus, podrazumjevamo poremecaj u kraniokaudalnoj pasazi
crijevnog sadrzaja. Moze biti izazvan paralizom intestinalne muskulature ili mehanickom
opstrukcijom crijevnog lumena. Paraliticki ileus nastaje najcesce poslije abdominalne
operacije ili traume, ali moze biti rezultat I elektrolitnog poremecaja (hipokalijemija),
vaskularne insuficijencije, hemijske iritacije (uzrokovane krvlju, bakterijama, zuci). Takodje
moze biti izazvan neuroloskim I humoralnim faktorima. Paraliticki ileus se lijeci stavljanjem
nazogastricne sonde I administracijom intravenske tecnosti. Ponekad, kad je sa sigurnoscu
iskljucen mehanicki uzrok opstrukcije, primjenjuje se terapija parasimpatomimetskim
lijekovima radi stimulacije motiliteta tankog crijeva.
33. Mehanicka opstrukcija crijeva
Nastaje usljed spoljasnjeg pritiska na crijevni zid (tumor), opturacijom lumena (fekalom,
tumor koji infiltrise zid), uvrtanjem crijeva oko mezenterija ili priraslice, kao i invaginacijom
crijeva. Tip mehanicke opstrukcije kod koje dolazi do poremecaja cirkulacije zove se
strangulacioni ileus. Veoma je vazna rana dijagnostika ovog tipa ileusa jer se brzo razvija
ishemija, gangrena i perforacija zahvacene vijuge, sto je opasno po zivot.
Simptomi strangulacionog ileusa su:
- Konstantan bol u vidu grceva
- Povracanje
- Distenzija trbuha
- Izostanak flatusa
- Tahikardija
- Leukocitoza
- Osjetljivost I rigiditet misica trbuha
- Razvoj soka
I pored mnostva simptoma, nijedan nije karakteristican samo za ileus, te se u tom slucaju
sumnje pristupa eksploraciji trbuha da bi se izbjegao nastanak ozbiljnih komplikacija. Cilj
hirurskog zahvata je otklanjanje uzroka strangulacije.
34. Kongenitalni poremecaju u razvoju pankreasa.
Anularni pankreas moze dovesti do formiranja prstena pankresnog tkiva oko silaznog dijela
duodenuma, dovodeci do njegove opstrukcije u neonatalnom periodu i prekida u pasazi
crijeva. Hitna hirurska intervencija je neophodna radi otklanjanja prepreke. Pojava
ektopicnog pankreasnog tkiva javlja se u oko 50% osoba na autopsiji. Obicno je lokalizovan
u submukozi zeluca, duodenuma ili tankog crijeva. Najcesce se manifestuje ulkusnom
simptomatologijom.
35. Pankreatitis, povrede i karcinom pankreasa.
Kod vecine pacijenata akutna upala pankreasa je posljedica oboljenja zucne kese ili
alkoholizma. Moze nastati kao posljedica refluksa zuci zbog opstrukcije izvodnih kanala
pankreasa, izazvanih bilo tumorom ili kamenom u hepatopankreaticnoj ampuli. Bolest se
karakterise tipicnim jakim bolom u vidu busenja u gornjem dijelu abdomena koji cesto zraci
u ledja. Sirenjem zapaljivog procesa na dijafragmu bol se reflektuje u rame I u preponu.
Lijecenje u akutnom stadiju je neoperativno I sastoji se u medikamentoznom tretmanu, a
nakon toga se pristupa otklanjanju uzroka.
Povreda pankreasa nastaje poslije dejstva intenzivne tupe sile na prednji trbusni zid, zbog
bliskog odnosa pankreasa I kicmenog stuba. Najcesce dolazi do povrede duktalnog sistema
zlijezde I do autolitickog djelovanja enzima pankreasa. Cesto, kao rezultat ovakvog dejstva,
dolazi do stvaranja cista pankreasa, sto zahtjeva hirursko lijecenje.
Karcinom pankreasa je najcesci tumor pankreasa. Lokalizovan je u 80% slucajeva u predjelu
glave. Dovodi do ekstrahepaticne opstrukcije zucnih puteva pritiskom na holedohus koja se
manifestuje hiperbilirubinemijom I zuticom. Limfna drenaza pankreasa je difuzna, dijelom
zbog sekundarno retroperitonealnog polozaja. Prognoza tumora je najcesce losa, zbog sirenja
metastaza retroperitonealno. U slucaju zahvacenosti v. splenicae I v. portae hepatis simptomi
su vezani za portalnu hipertenziju. U tom slucaju su metastaze hematogene.
36. Oboljenja i povrede jetre.
Uprkos dobro zasticenoj poziciji u gornjem spratu abdomena, jetra je organ podlozan traumi
zbog njezne konzistencije, izrazene vaskularizacije I fiksiranog polozaja. Krvarenje iz
jetrinog tkiva je obilno jer se njeni venski sudovi ne kontrahuju, a parenhim je vrlo njezan.
Posto desna I lijeva hepaticna arterija I zucni putevi ne komuniciraju, kao I grane vene
portae, moguce je raditi desnu I lijevu lobektomiju, odnosno po potrebi segmentektomiju
jetre. Jetrin parenhim ima veoma veliku sposobnost regeneracije. Jetra je veoma cesto
sjediste metastatskih tumora iz razlicitih organa koji se dreniraju sistemom v.portae, ili iz
toraksa preko limfaticnih komunikacija. Tumori jetre prakticno predstavljaju nerijesen
terapijski problem. Oboljenja jetre se veoma lako verificiraju perkutanom biopsijom.
37. Atrezija zucnih puteva.
Je kongenitalna anomalija intrahepatickih ili ekstrahepatickih zucnih puteva ili
kombinovano, gdje su oni predstavljeni ili fibroznom trakom ili nedostaju. Perzistentna
neonatalna zutica mora biti detaljno ispitana da bi se ustanovio uzrok I pristupilo
adekvatnom lijecenju. Hirursko lijecenje je uspjesno samo ako je ucinjeno u prvom mjesecu
zivota, dok nije doslo do ciroze jetrinog tkiva.
38. Upala zucne kese i kalkuloze.
Cholecystitis je najcesca komplikacija kalkuloze. Zucni kamenci su prisutni u 90-95%
pacijenata. Pracena je bolom u trbuhu, mukom I povracanjem. Lijecenje se sastoji u
odstranjenju zucne kese – cholecystoctomia. Kalkuloza zucne kese je cesto uzrok opstrukcije
zucnih puteva. Kalkuloza uzrokovana precipitacijom zucnih soli I pigmenata zbog bilijarne
staze. Zucni kamenci mogu biti sastavljeni samo od holesterola ili od zucnih pigmenata, ili
mogu biti mjesovite gradje. Najcesce se javljaju kod osoba zenskog pola, koje su viserotke I
pretjerane tjelesne gradje. Kamencici male velicine prolaze kroz ductus cysticus I bez
problema stizu do duodenuma. U slucaju veceg promjera, kamen ne moze da napusti zucnu
kesicu I dolazi do njene iritacije, upale, sto moze dovesti do ulceracije I perforacije sa
nastankom peritonitisa. Zucni kamen moze I da se zaglavi na svom putu ka duodenumu:
- Ukoliko zastane u ductus cysticusu razvijaju se znaci holecistitisa, bez zutice, jer se
zuc iz jetre slobodno drenira u duodenum
- Ukoliko se zaglavi u ductus choledochusu razvijaju se znaci holecistitisa I
opstruktivnog icterusa.
39. Projekcije ostium appendicis i appendicitis acuta.
Projekcija ostiuma appendicis vermiformis na prednjem dijelu trbusnog zida zavisi od
pozicije caecuma I nije od veceg klinickog znacaja. Projektuje se u McBurneyvoj tacki na
sredini linije koja spaja spinu iliacu ant sup I umbilicus ili nize, u tacki koja spaja srednju sa
spoljasnjom trecinom ove linije. Ukoliko je caecum nize postavljen projekcija usca
apendiksa je u Lanzovoj tacki, na spoju srednje I desne trecine linije koja spaja desnu sa
lijevom spinom iliacom ant sup.Najcesci uzrok akutnog abdomena je upala crvuljka, koji
zahtjeva hitnu hirursku intervenciju. Apendicitis je obicno uzrokovan opstrukcijom lumena
apendiksa. Kod mladjih je ona izazvana hipertrofijom limfaticnog tkiva, a kod starijih
fekalomom. Opstrukcija lumena apendiksa dovodi do njegove distenzije I staze, bakterijske
kolonizacije, sljedstvene ishemije I venske tromboze apendikularne arterije, koja dovodi do
gangrene I perforacije crvuljka. Prvi simptomi bolesti su abdominalni bol u desnom
ilijacnom predjelu, muka I povracanje. Ukoliko se dijagnoza ne postavi na vrijeme dolazi do
perforacije apendiksa I kontaminacije trbusne supljine, sto vodi u razvoj klinicke slike
peritonitisa. Apendektomija se radi kroz McBurneyevu inciziju.
40. Kongenitalni aganglionarni megakolon.
Morbus Hirschprung je hronicna opstruktivna bolest colona, uzrokovana nemogucnoscu
debelog crijeva da sprovede propulzivni talas iza odredjene tacke, sto rezultira enormnom
dilatacijom crijeva iznad te tacke i praznim nedilatiranim crijevom ispod nje. Nedostatak
propulzivnih talasa je rezultat kongenitalnog nedostatka parasimpatickih ganglijskih celija u
zidu kolona. Najcesce je anomalija lokalizovana u predjelu rektosigmoidnog kolona.
Prisustvo ganglijskih celija proksimalno I njihovo odsustvo distalno mora biti potvrdjeno
patohistoloskim pregledom zida kolona nakon biopsije. Simptomi opstrukcije se pojavljuju u
doba novorodjenceta i manifestuju se zakasnjenjem u praznjenju mekonijalne stolice. Kod
blazih oblika bolesti simptomi u vidu hronicne opstipacije se mogu javiti u periodu prelaska
odojceta na cvrstu hranu. Lijecenje je iskljucivo operativno I sastoji se u resekciji
aganglionarnog dijela kolona I anastomozi sto kraceg anorektalnog segmenta sa zdravim
kolonom.
41. Adenokarcinomi kolona i rektuma
To su najcesci visceralni abdominalni tumori. Vise od polovine tumora se javlja u rektumu i
sigmi, najcesce kod starijih osoba. Savremena endoskopija omogucava ranu dijagnostiku i
biopsiju kod oboljenja debelog crijeva. Najcesci tumori debelog crijeva su tumori u predjelu
rektuma. Znacajno je da polovina njih moze da bude registrovana digitalnim rektalnim
pregledom.
42. Sindrom a.mesentericae superior
Duodenalni ileus je poznat i pod nazivom arteriomezentericna okluzija ili sindrom arterijskih
klijesta. Ogleda se u opstrukciji III dijela duodenuma izmedju a.mesentericae sup sa jedne
strane i aortae i prsljenskih tijela II i III L.V. sa druge. Opstrukcija moze biti hronicna ili
akutna, parcijalna ili kompletna. Pretpostavlja se da mnogi kongenitalni faktori doprinose
duodenalnoj kompresiji:
- Kongenitalno kratak mezenterij crijeva
- Aberantna a.mesenterica sup ili njene grane
- Prekomjerna pokretljivost desnog kolona
- Malrotacija crijeva
- Veoma visoka fiksacija suspenzornog misica duodenuma
Osim ovih kongenitalnih uzroka i stecena stanja mogu dovesti do razvoja sindroma:
gojaznost, veliki gubitak tezine, promjena u krivini kicme, nosenje torakalnog gipsa.
Otklanjanje uzroka dovodi do prestanka simptoma opstrukcije.
43. Varices oesophagi
U slucaju povisenog pritiska u sistemu v.portae javljaju se prosirenja submukoznog venskog
spleta distalnog dijela jednjaka – varices oesophagi. Ove vene postaju izvijugane i dilatirane
i istanjenog zida ispupcavaju se ispod mukoze u lumen jednjaka. Varikozitet jednjaka je
najcesce udruzen sa splenomegalijom, a moguce i hepatomegalijom. Kod vise od polovine
pacijenata sa uznapredovalom cirozom, do letalnog ishoda dolazi zbog rupture variksa. Za
vrijeme akutnog krvarenja iz prosirenih vena jednjaka lijecenje se sastoji u nadoknadi krvi i
pokusaju intraluminalnog zaustavljanja krvarenja tamponadom pomocu specijalne sonde sa
balonom. Hirurska intervencija se izvodi u mirnom stadiju bolesti i sastoji se u formiranju
santa izmedju portalne i sistemske venske cirkulacije (splenorenalni ili portokavalni sant).
44. Odvajanje organa peritonealne supljine od zadnjeg trbusnog zida.
Proucavanju zadnjeg trbusnog zida i organa smjestenih u retroperitonealnom prostor
prethodi vadjenje, u bloku, organa peritonealne supljine.
Hepar je prvi organ koji treba u potpunosti osloboditi svih veza. Ukoliko se ne presjece
lig.hepatoduodenale moguce je jetru izvaditi zajedno sa ostalim organima i tako za
proucavanje sacuvati funkcionalnu cjelinu.
Oesophagus podvezite kanapom na dva mjesta, neposredno uz donju stranu dijafragme i uz
sam zeludac. Presjecite izmedju dvije ligature.
Presjecite a.mesentericu inf, ostavljajuci patrljak arterije na aorti.
Uklanjanje debelog crijeva zapocnite od rectuma. Odignite ga jednom rukom a drugom
oslobodite od peritoneuma koji ga vezuje za trbusni zid. Odvojite zatim colon sigmoideum,
presjecanjem mesocolon sigmoideum, i colon descendens plitkim presjecanjem peritoneuma
i Toldtove fascije uz njegovu lijevu stranu.
Zavucite ruku pod slezenu i odignite je. Potpuno oslobodite splen od veze sa peritoneumom
zadnjeg trbusnog zida zasjecanjem lig.splenorenale cuvajuci a.splenicu koja prolazi izmedju
njegova dva lista.
Predjite na desnu stranu i pocevsi od slobodnog caecuma odignite colon ascendens posto
prethodno uz njegovu desnu stranu napravite inciziju na peritoneumu i Toldtovoj fasciji.
Polazeci od desne strane zasjecanjem Toldtove fascije, polako odignite sa zadnjeg trbusnog
zida ranije otkrivene duodenum i pankreas, koliko je to moguce.
Truncus coeliacus koji se odvaja iznad pankreasa prolazi uz samu aortu.
A.mesenterica sup polazi od aortae iza pakreasa i treba je presjeci ostavljajuci samo pocetni
dio 1cm njenog stabla.
Organe digestivnog sistema, zajedno sa slezinom, u cjelini izvadite iz trbusne supljine i
sacuvajte za dalje izucavanje.
45. Aneurizma
Je lokalizovano, trajno prosirenje krvnog suda kao posljedica ateroskleroze, traume ili
kongenitalne anomalije. Zbog iregularnog krvnog protoka u aneurizmi se stvara tromb. Kod
manjih arterija tromb moze dovesti do kompletne okluzije arterije i ishemije distalno od
mjesta okluzije. Kod vecih arterija dolazi samo do njihove djelimicne okluzije. Otkinuti
tromb krvna struja nosi do mjesta uzeg lumena krvnog suda, gdje se zaustavi i izaziva
emboliju krvnog suda i ishemiju organa. Posebnu opasnost predstavlja ruptura aneurizme sa
posljedicnim cesto smrtonosnim krvarenjem. To su razlozi da su aneurizme predmet
hirurskog lijecenja. Sustina operativnog zahvata je da nakon potpunog ili djelimicnog
reseciranja aneurizme krvotok uspostavi interpozicijom vjestackog krvnog suda.
46. Morbus Lerische.
Je stenozantno okluzivno oboljenje zavrsne racve pars abdominalis aortae. Manifestuje se
bolovima u nogama pri hodu, atrofijom misica nogu, a kod muskaraca i impotencijom.
Hirurska terapija se sastoji u ugradnji aortobifemoralnog bajpasa. Koristi se sintetska
bifurkaciona proteza koja je nalik na aortnu bifurkaciju, kojom se suzenje, odnosno
zacepljenje premosti. Po otvaranju prednjeg trbusnog zida pristupa se terminalnom dijelu
aortae i poslije klemovanja, aorta se uzduzno otvara. Na aorti se kreira anastomoza
terminolateralnog tipa sa proksimalnim krajem proteze. Po formiranju subingvinalnog tunela
kroz lacunu vasorum kroz njega se provlaci krak bifurkacionog grafta, a zatim kreira distalna
anastomoza na a.femoralis.
47. Transplantacija bubrega.
Je operacija koja se danas izvodi u za to specijalno opremljenim centrima i predstavlja jednu
od mjera lijecenja hronicne bubrezne insuficijencije. Bubreg se moze uzeti sa kadavera ili od
dobrovoljnog davaoca. Transplantirani bubreg se smjesta u fossu iliacu. Arterija renalis se
moze anastomozirati sa a.iliacom internom, vena renalis sa v.iliacom externom. Ureter se
povezuje sa mokracnom besikom primaoca (uretero cysto neostomia). Najozbiljniji problem
transplantacije je odbacivanje bubrega. Ona se kontrolise redovnim, stalnim uzimanjem
imunosupresivnih lijekova pod kontrolom nefrologa.
48. Renalne kolike.
Pri svom prolasku kroz ureter bubrezni kamen moze biti uzrok bolova tipa renalnih kolika.
Ovo su jaki grceviti bolovi koji iradiraju duz toka uretera prema mokracnoj besiki. Nastaju
zbog hiperperistaltike i spazma glatke muskulature zida uretera koji pokusava da potisne
strano tijelo. Ureter citavom duzinom inervisu viscerosenzitivna nervna vlakna koja u
kicmenu mozdinu ulaze na nivou T11- L2 segmenta. Iz istog razloga visceralna bol iz
pojedinih dijelova uretera moze biti odrazena na kozi od lumbalnog dijela do perineuma. Sto
je kamen blize mokracnoj besici, javlja se edem orificijuma odgovarajuceg uretera, a u
simtomatologiji dominiraju simptomi vezikalne iritacije, prije svega nagon na ucestalo
mokrenje. Kamen zaglavljen u ureteru moze imati za posljedicu djelimicnu ili potpunu
blokadu prolaska urina prema mokracnoj besici – staza urina.
49. Tumori mokracnog sistema.
Su tumori epitela prelaznog tipa. Za ove tumore je karakteristican polihronotopizam. Kod
oko 50% pacijenata kasnije se razvijaju tumori sa istim histoloskim karakteristikaa, ali na
drugom mjestu urinarnog trakta.
50. Lumbalna incizija
Lumbalni pristup, odnosno lumbalna incizija predstavlja najcesce primjenjivani pristup
bubregu. Ovaj pristup je pogodan i u slucajevima kada postoji opasnost od kontaminacije
peritoenalne supljine, kod jako gojaznih pacijenata i kad treba obezbijediti postoperativnu
urinarnu drenazu bubrega. Za ovaj pristup gotovo da ne postoje kontraindikacije. Medjutim,
u slucajevima kad je, prije nego sto se pristupi oslobadjanju bubrega potrebno ligirati krvne
sudove hilusa bubrega i na taj nacin sprijeciti diseminaciju malignih celija, kao pogodniji
pokazali su se neki od abdominalnih pristupa. Posto se presjeku koza i potkozno celijsko
tkivo, nailazi se na m.obliquus externus abdominis, u prednjem dijelu incizije, a prema
pozadi na m. latissimus dorsi. Po njihovom presjecanju i razdvajanju, nailazi se na m.
serratus posterior inferior, u zadnjem dijelu incizije, a naprijed na m. obliquus internus
abdominis. Sljedeci sloj misica na koji se nailazi cine m. transversus, prema naprijed, a
prema pozadi njegova aponeuroza. Pri daljem otvaranju mora se voditi racuna o krvnim
sudovima i nervima koji idu duz donje ivice rebra. Po otvaranju Gerotine fascije nailazi se na
masnu kapsulu bubrega, ispod koje je sam bubreg. Kada je bubreg postavljen nesto vise ili
kada je potrebno pristupiti gornjem polu bubrega ili nadbubregu, kao pogodna moze se
pokazati lumbalna incizija izmedju XI i XII rebra.
51. Phimosis i paraphimosis.
Stanje u kojem je onemoguceno da se koza prepucija povuce preko glansa penisa naziva se
phimosis. Fimoza moze biti urodjena ili stecena. Rjesava se hirurskom intervencijom –
circumsitio, u toku kojeg se prepucijum uklanja. Pretpostavlja se da samo obrezivanje
omogucava bolje odrzavanje higijene i sprecava nastanak infekcije i karcinoma penisa.
Obrnuto od fimoze je stanje koje omogucava da se prevucena koza prepucija vrati preko
glansa, naziva se paraphimosis.
52. Pudendalna i perinealna blokada
Omogucavaju bezbolan spontani karlicni porodjaj. Poznavanje inervacije nizih dijelova
porodjajnog kanala neophodno je za uspjesnu pudendalnu i perinealnu lokalnu anesteziju.
Dva vazna nerva koja treba blokirati sa obje strane vagine su n.pudendus i n.cutaneus
femoris posterior.
53. Epiziotomija.
Relativno su cesti rascjepi perineuma tokom prodjaja i akuserskih intervencija vakumom i
forcepsom. Prije aplikovanja vakuuma i forcepsa vrsi se epiziotomija. To je operacija kojom
se sprovodi incizija perineuma sa ciljem da se prosiri otvor vulve i dozvoli laksi prolaz
fetusu. Ova procedura sprecava nastanak laceracije perineuma, smanjuje kompresiju na
glavicu djeteta i skracuje fazu ekspulzije. Epiziotomija moze biti medijalna, mediolateralna,
po Schuchardtu i lateralna. Mediolateralna se najcesce sprovodi zbog svoje sigurnosti. Vrsi
se nanize i put spolja, u pravcu lateralne ivice analnog sfinktera.
54. Himen imperforatus
Ako himen nema otvor mogu nastati ozbiljni klinicki problemi zbog ginatrezije, koji se
manifestuju kao hematokolpos, hematometra i hematosalpinks, s obzirom da neperforirani
himen onemogucava isticanje menstrualne krvi. Tada se mora napraviti himenotomija ili
dilatacija. Poslije defloracije i radjanja djeteta postoje samo ostaci himena – carunculae
hymenales. Mora se naglasiti da je koncepcija moguca i kod intaktnog himena. Na zahtjev
pacijentkinje moguce je uraditi prekid trudnoce bez narusavanja integriteta himena,
aplikovanjem hilaze prije intervencije. Takodje, integritet himena je moguce uspostaviti i
poslije defloracije ili porodjaja posebnom tehnikom himenoplastike.
55. Bartholinitis
Meki otok unutar labia minora na spoju njene srednje i donje trecine obicno ukazuje na
okluziju izvodnog kanala glandulae vestibularis maior. Ova okluzija skoro uvijek je
posljedica piogene infekcije. Inflamacija vestibularnih, Bartolinijevih zlijezda nastala je pod
dejstvom brojnih mikroba, ima ozbiljne klinicke posljedice. Najcesci uzrocnik infekcije je
Neisseria gonorrhoeae. Zlijezde dostizu velicinu od 5cm, bolne su, crvene, onemogucavaju
pokrete nogu i komprimiraju zid rektuma, tako da zahtijevaju intenzivan tretman.
56. Suprapubicna punkcija
Punjenje zaobljuje mokracnu besiku i izdize peritoneum iznad nivoa symphysis pubica. Na
taj nacin, neposredno iznad simfize, nalazi se neperitonizovani dio prednjeg zida mokracne
besike. U slucaju retencije urina, kada nismo u stanju da besiku ispraznimo plasiranjem
katetera kroz uretru, moguce je bez straha od povrede peritoneuma i intraperitonealnih
organa, to uciniti suprapubicnom punkcijom pomocu igle.
57. Cistoskopija
Orificijumi uretera se jasno mogu vizuelizovati prilikom cistoskopije. Ovim pregledom se
cistoskopom ulazi u mokracnu besiku. Zidovi besike se rasire punjenjem sterilnom tecnoscu,
a kao izvor svjetlosti sluzi hladno osvjetljenje koje se specijalnim vlaknima dovodi do vrha
aparata i njome osvjetli unutrasnjost organa. Kroz orificijum uretera, specijalnim tankim
kateterima koji se uvode kroz isti aparat, moze se izvrsiti kateterizacija uretera, odnosno
bubrega. Takodje, moze se i retrogradno ubrizgati kontrast radi RTGa.
58. Transuretralni i suprapubicni pristup mokracnoj besici.
Transuretralnim putem, koristenjem specijalnih klijestica ili sondi za destrukciju, moze se
destruisati kamen mokracne besike. Destruisani fragmenti se zatim evakuisu kroz aparat.
Pored transuretralnog pristupa, moguc je i suprapubicni. Rez moze biti uspravan ili popracan
po Pfanenstilu. Suprapubicni pristup se primjenjuje uvijek kada je transuretralni nemoguc.
To je u slucajevima stenoze uretre, kad aparat ne moze da prodje mjesto stenoze. Takodje,
kada je kamen suvise veliki ili suvise tvrd za transuretralnu destrukciju pa se mora cijeli
izvaditi. U slucajevima rupture mokracne besike takodje se mora primjeniti suprapubicni
pristup.
59. Ruptura mokracne besike
Moze biti ekstraperitonealna ili intraperitonealna zavisno koji je dio povrijedjen. Do rupture
moze doci dejstvom ostre ili tupe sile, ali i prilikom instrumentalnih pregleda.
Intraperitonealne rupture, zbog reakcije peritoneuma imaju burniju simptomatologiju.
60. Opstrukcija tube uterine i vanmatericna trudnoca
Opstrukcija tube nastala uglavnom kao posljedica infekcije, smatra se jednim od najcescih
uzroka steriliteta. Svako zacece izvan matericne supljine je patoloska pojava koja se naziva
ektopicna trudnoca. Prema mjestu zaceca ona moze biti : ampularna, istmicna, intersticijska,
ovarijalna, cervikalna i abdominalna. Ishod tubarne trudnoce moze biti dvojak: abortus
tubarius i ruptura tubae gravidae. Ako se trudnoca razvija u prosirenom dijelu tubae,
zavrsava tubarnim poacajem. On je 10 puta cesci od rupture, koja nastaje implantacijom
blastociste u istmicnom i intersticijskm dijelu jajovoda. Isticanje krvi u trbusnu supljinu
izaziva stvaranje hematocele, na koju nalijezu crijeca i omentum, cime se formira
konglomerat slican tumoru, koji se nalazi iza uterusa i naziva hematocela retrouterina. Dg se
postavlja kuldocentezom. Kod tubarnog abortusa krvarenje je postepeno, dok je kod rupture
arterijsko, i za kratko vrijeme nastupa hemoragijski sok. Ruptura tube je pracena
intraperitonealnim krvarenjem i moze biti uzrok smrti.
61. Cervix uteri
Grlic maternice se vidi prilikom ginekoloskog pregleda pod spekulumom. Moze biti kupast
ili cilindrican. Prekriven je plocastim slojevitim epitelom koji je u cervikalnom kanalu
jednoredni cilindricni. Poslije kiretaza, porodjaja i inflamatornih procesa oko spoljasnjeg
orificijuma cervikalnog kanala moze se konstatovati cilinidrican epitel. Pod dejstvom kiselog
vaginalnog sekreta moze doci do njegovog zapaljenja ili ulceracije. Infekcije grlica najcesci
su uzrok neplodnosti. Leukoreja je posljedica inflamacije zljezdanog epitela grlica. Rascjepi
grlica mogu biti posljedica porodjaja i prekida odmakle trudnoce. Reepitelizacija
cilindricnog plocastim epitelom moze dovesti do zatvaranja izvodnih kanala cervikalnih
zlijezda i nastanka ciste Nabothi. Cervikalni karcinom je na drugom mjestu po ucestalosti
malignih tumora kod zena, a na prvom je karcinom dojke. U visoko rizicnoj grupi nalaze se
zene koje su imale prvi seksualni odnos prije 19.godine, veliki broj porodjaja i pobacaja,
veliki broj seksualnih partnera i poticu iz siromasnijih drustvenih slojeva. Djelovanje, zasad
nedovoljno poznatih, kancerogenih agenasa na plocasti slojeviti epitel, moze dovesti do
razlicitog stepena epitelne atipije, od displazije do karcinoma in situ ili invazivnog
karcinoma. Uzimanjem razmaza sa grlica maternice i bojenjem po Papanikolau metodi moze
se napraviti screening koje pacijentkinje treba podvrgnuti daljoj klinickoj evaluaciji. Rezultat
po Papanikolau grupe III indikacija je za kolposkopij, ciljanu biopsiju, konizaciju grlica,
kiretazu cervikalnog kanala i matericne supljine. Karcinom cervixa, sve do uznapredovalih
stadija ostaje dugo u okviru male karlice, sto ga cini pogodnim za hirurski i radioloski
tretman.
62. Vantjelesna oplodnja i transfer embriona.
Podrazumjevaju dobijanje zrelih jajnih celija punktiranjem jajnika, njihovu oplodnju u
laboratoriji, a zatim vracanje embriona u matericnu supljinu. Indikacije za vantjelsnu
oplodnju su zapusenost, tesko ostecenje ili nedostatak jajovoda, postojanje antispermaticnih
antitijela, endometrioza, oligospermija i neobjasnjeni infertilitet. Nove mikrohirurske tehnike
podrazumijevaju injekciju spermija ispod zastitne kape jajne celije ili direktno uvodjenje
spermija u citoplazmu oocite. Postupak kod vantjelesne oplodnje sastoji se u indukciji
ovulacije, aspiraciji jajnih celija pod kontrolom UZ i njihovoj fertilizaciji, kulturi oplodjenih
celija u laboratoriji i na kraju vracanja u matericnu supljinu, blastocisa je u stadiju do 12
celija. Blastocista ulazi u decidualno promijenjeni endometrij, gdje dolazi do nidacije i
razvoja embrija kao i kod normalne koncepcije.
63. Terapijski abortus.
Je vjestacki prekid trudnoce prije sposobnosti ploda za zivot. Na licni zahtjev obavlja se do
10. Sedmice gestacije, dok su za prekid odmakle trudnoce (do 20.sedmice) indikacije
medicinske, socijalne i eugenicke. Kod malih trudnoca intrauterini sadrzaj moze se
evakuisati aspiracijom ili se pak uradi dilatacija cervikalnog kanala i kiretaza. Intravaginalne
PGE2 supozitorije efikasno dovode do razmeksavanja grlica i izazivanja matericnih
kontrakcija kojima se izbacuje plod i posteljica.
64. Bimanuelna palpacija.
Vagina, cervix, corpus uteri su dostupni bimanuelnoj palpaciji. Tom prilikom stice se utisak
o prolaznosti i dubini vagine, elasticnosti i naboranosti zidova, kao i obliku svodova.
Takodje, bimanuelnim pregledom utvrdjuje se velicina, oblik, pokretljivost i osjetljivost
grlica i corpus uteri. Kod inflamatornih procesa adneksalni region izuzetno je osjetljiv na
palpaciju. Ciste i tumori jajnika na ovaj nacin najcesce se dijagnostikuju.
65. Kuldocenteza i kuldoskopija
Kroz zadnji vaginalni svod iglom se moze uci u Daglasov prostor. Postupak se naziva
kuldocenteza. U zavisnosti od sadrzaja dobijenog kuldocentezom zakljucuje se tipu intra
procesa. Krv kod vanmatericne trudnoce, gnoj kod akutnog salpingitisa, ascites kod
malignog tumora jajnika… Incizijom zadnjeg forniksa vagine i uvodjenjem optickog
instrumenta moguca je vizuelizacija organa male karlice. Ova tehnika naziva se
kuldoskopija.
66. Hydrocela testisa
Predstavlja nakupinu eksudata izmedju vaginalnih omotaca testisa. Moze biti kongenitalna i
stecena. Klinicki se manifestuje kao tumefakt skrotuma. Prosvjetljava se, odnosno,
stavljanjem izvora hladne svjetlosti na jednu stranu skrotuma svjetlost prolazi na suprotnu,
za razliku od hematokele ili solidnog tumefakta.
67. Torzija testisa
Nastaje uvrtanjem testisa oko osovine vaskularne peteljke. Posljedica je kongenitalne
anomalije. Prekomjerne pokretljivosti testisa. Kao posljedica torzije kompromitovana je
ishrana testisa. Ovo predstavlja urgentno stanje, manifestuje se iznenadnim jakim bolom i
otokom. Zahtijeva hitnu hirursku interveniju detorkvacije testisa najkasnije u toku 6 sati od
nastanka, u suprotnom nastupa gangrena. Da bi se sprijecila ponovna torzija istog ili
suprotnog testisa, potrebno je uraditi obostranu fiksaciju testisa za omotace.
68. Tumefakti u skrotumu
Uzrok tumefakta (odnosno uvecanja skrotuma) pored hidrokele, hematokele, varikokele,
moze biti i tumor testisa. Najcesce pogadja mladje osobe, najcesce je to tumor germinativnih
celija (seminom, teratom), a izuzetno rijetko tumor negerminativnih celija (sertolijevih,
lajdigovih). Zapazena je veza izmedju nespustanja testisa i pojave tumora. Manifestuje se
najcesce kao bezbolno uvecanje testisa. Hirursko lijecenje podrazumjeva radikalnu
orhiektomiju, gdje se ingvinalnim rezom, visoko do dubokog otvora kanala, podvezuje
funiculus spermaticus.
69. Varicocela
Predstavlja varikozno prosirenje plexus pampiniformis. Od klinickog je znacaja jer moze biti
uzrok steriliteta tako sto dovodi do smanjenja broja spermatozoida, odnosno njihove slabije
pokretljivosti i slabije vitalnosti. Najcesce se javlja s lijeve strane, a moguce je bilateralno,
rijetko je na desnoj. Klinicki se manifestuje kao prosirenje vena lokalizovano iznad i nesto
lateralno od gornjeg pola testisa. Najcesce se ne operise, osim u slucajevima kada je uzrok
steriliteta, ili suvise bolna ili velika. Najpogodnije mjesto za ligaturu vv.testicularis je iznad
dubokog otvora ingvinalnog kanala. Na ovoj visini sasvim bezbjedno moze da se podveze i
a.testicularis.
70. Rektalni tuse prostate
Prostata je organ koji se moze palpirati kroz rektum. Ovaj pregled se naziva rektalni tuse ili
digitorektalni pregled. Sa klinickog aspekta je od velike vaznosti jer se njime kod oboljenja
prostate moze ustanoviti nalaz na prostati, odnosno postaviti dg od koje zavisi lijecenje. U
toku transuretralnih resekcija prostate colliculus seminalis je znacajna orijentirna tacka
ispod koje nije dozvoljena resekcija, zbog rizika od povredjivanja voljnog sfinktera, koji je
lokalizovan neposredno ispod njega. Povreda m.sphincter urethrae externus izaziva
inkontinenciju.
71. Kontracepcija.
Definise se kao voljno sprecavanje trudnoce.
U bioloske metode kontracepcije spadaju:
- Apstinencija – potpuno je efikasna ako se striktno provodi, uglavno je neprakticna i
neprihvatljiva.
- Ritmicki metod – do ovulacije dolazi 14. Prije menstruacionog krvarenja, ukoliko je
ciklus redovan, moze se predvidjeti vrijeme ovulacije.
- Mjerenje bazalne temperature – u vrijeme ovulacije dolazi do povisenja tjelesne
temperature za 0,3-0,5oC, koja se odrzava tokom citave druge faze ciklusa. Smatra se da je
vrijeme sigurne neplodnosti treceg dana hipertermne faze do nastanka menstrualnog
krvarenja.
- Coitus interuptus – podrazumjeva prekid odnosa prije ejakulacije. Stepen sigurnosti
ove metode ima veliku sirinu kolebanja, dok su misljenja o psihickim poremecajima nastalim
kao posljedica ove metode podijeljena.
- Oralna kontracepcija – ovi preparati:
 dovode do inhibicije ovulacije dejstvom na osovinu diencefalon-hipofiza
 uticu na cervikalnu sluz i onemogucavaju ili otezavaju kretanje spermatozoida
 dovode do promjena na endometriju i onemogucavaju eventualnu nidaciju oplodjene
jajne celije
 suprimiraju ovulaciju direktnim dejstvom na ovarije
 ubrzavaju motilitet tuba
Postoje 4 tipa preparata :
 sekvencijalni – kod kojih prvih 15 pilula sadrzi samo estrogene, a ostatak estrogene sa
progesteronima
 kombinovani – sadrze u svim i estrogene i progesterone
 preparati samo sa progesteronom
 morning after pill (dietilstilbestrol 25mg) 2 puta dnevno, pozeljno 24sata nakon
spolnog odnosa, a nema efekta 72 sata poslije.
Ovim metodom suprimiraju se hormoni prednjeg reznja hipofize i/ili modifikuje
endometrij.
- Laktacija – prva 3 mjeseca laktacije obicno nema ovulacije, kod nekih zena laktacija
predstavlja efikasnu kontracepciju cak i toko 6-9mjeseci.
U mehanicke metode spadaju : kondomi, cervikalne kape, vaginalne
dijafragme,intrauterini ulosci. Vaginalno ispiranje takodje spada u ovu grupu, kada se
jakim mlazom tecnosti o odstranjuju spermatozoidi iz zadnjeg vaginalnog forniksa.
Medjutim mora se znati da je za prodiranje spermatozoida iz vagine u cervikalni kanal
potrebno 90 sekundi.
U hemijske metode spadaju: spermicidni zelei, paste, kreme, sundjeri i supozitorije
 Kombinovani mehanicki i hemijski metod: pjene, prasak i sundjer, ispiranja,
dijafragma i
pasta ili zele.
Imunoloske metode se jos uvijek ne primjenjuju u klinickoj praksi
72. Povrede uretera.
Ureter se moze povrijediti tokom ovarijektomije. Tada moze savom da se uhvati ili prodje
kroz zid uretera u zelji da se adekvatno podveze a.ovarica. Cinjenica je da se a.uterina nalazi
ispred i iznad uretera, neposredno uz bocni forniks vagine, od velikog je klinickog znacaja.
Integritet uretera moze se narusiti tokom histerektomije, kada se na a.uterinu stavljaju
instrumenti za klemovanje krvnih sudova.
73. Prostatektomija
Transvezikalna je jedan od najstarijih i najjednostavnijih pristupa. Rez na kozi moze biti
uspravan medijalan ili poprecan. Posto se presjece koza, potkoza i vagina m.recti, razmaknu
se vlakna ovog misica. Peritoneum koji pokriva krov besike odgurne se navise, nakon cega
se otvara besika. Prstom uvedenim kroz prostaticnu uretru se, nakon toga, vrsi digitalna
enukleacija prostate. Nakon toga slijedi zaustavljanje krvarenja, odnosno stavljanje
hemostatskih savova. Posto su hemostatski savovi stavljeni, kroz uretru se uvodi kateter sa
balonom koji se napuni tecnoscu i na ovaj nacin dodatno tamponira prostaticna loza.
Prostatektomija moze biti radikalna, u slucaju karcinoma.U tom slucaju uklanjaju se pored
prostate i njena kapsula i glandulae vesiculosae. Karcinom prostate je jedan od najcescih
malignih tumora kod muskaraca. Obzirom na veliku ucestalost velika paznja se poklanja
postavljanju dg. U tome znacajno mjesto zauzimaju : digitorektalni pregled i odredjivanje
nivoa prostata-specificnog antigena u serumu (povisen u slucaju karcinoma).
74. Adenom prostate
Benigna hiperplazija prostate ili adenom prostate moze se definisati kao rast pojedinih
celijskih elemenata prostate kod muskaraca starije zivotne dobi. Zbog promjena odnosa
testosteron-estrogen u starosti, odnosno povecanja nivoa estrogena, stroma prostate postaje
osjetljivija na dihidrotestosteron. Dolazi do proliferacije strome koja indukuje proliferaciju
zljezdanih elemenata. U isto vrijeme smanjena je smrtnost celija. U 40tim godinama
makroskopsko uvecanje prisutno je u oko 2% muskaraca, dok je u 80tim to slucaj u preko
50%. Svako uvecanje prostate ne mora biti srazmjerno tezini simptoma. Kako je prostata
lokalizovana ispod mokracne besike i kroz nju prolazi uretra, osnovni simptomi uvecanja
prostate bice simptomi subvezikalne opstrukcije: cekanje na mlaz urina, slab mlaz urina,
prekidanje mlaza, mokrenje u kapima. Prisutni su i iritativni simptomi uslovljeni
nestabilnoscu detruzora: ucestalo mokrenje, nocno mokrenje i imperativni nagoni na
mokrenje. Dugotrajna subvezikalna opstrukcija vremenom dovodi do dekompenzacije
detruzora, nemogucnosti da se besika potpuno isprazni. Javlja se rezidualni urin. Ovo, kao i
povecan intravezikalni pritisak imaju reperkusiju i na gornji urinarni trakt. Dolazi do
povecanog hidrostatskog pritiska na nivou uretera i pijelokaliksnog sistema sa posljedicnom
dilatacijom, zatim i destrukcijom bubreznog parenhima. Ukoliko je ovaj proces
iskomplikovan urinarnom infekcijom ostecenja nastupaju brze. U terminalnom stadiju moze
se javiti i bubrezna insuficijencija. Najveci broj pacijenata sa BHP lijeci se konzervativno i
medikamentozno, dok manji broj zahtjeva operaciju. Od ovog broja najveci dio operise se
resekcijom prostate. Aparat kojim se vrsi operativni zahvat naziva se resektoskop. On na
svom kraju ima omcicu kroz koju propusta visokofrekventnu struju koja dovodi do
destrukcije tkiva na ogranicenoj dubini. Aparatom se kroz uretru dolazi do prostate, a zatim
vrsi skidanje tkivnih snitova do kapsule prostate.
75. Karcinom dojke
Je najcesci maligni tumor kod zena. Pojavljuje se u svim dobnim skupinama, ali najcesce
izmedju 45. I 50.god. zivota. Najveci postotak karcinoma razvija se u lateralnom gornjem
kvadrantu, zatim slijedi submamilarna regija i gornji unutarnji kvadrant, a onda tek donji
vanjski i donji unutarnji kvadrant.
Simptomi: palpacija tumora najcesci je nacin kako se otkriva karcinom. Ponekad se
bolesnice prvi put jave zbog simptoma od udaljenih metastaza (glavobolja, bol u kicmi,
ostecena jetra).
Pregled: ovisno o histoloskoj gradji tumora dojka moze biti smanjena ili povecana. Kod
retromamilarnog fibroznog karcinoma koji je prirastao za bradavicu dolazi do uvlacenja
bradavice, dok na drugim mjestima koza moze biti uvucena u obliku jamice ili brazde. Kod
maligne opstrukcije dubokih limfnih zila razvije se limfedem koze kod kojeg koza ima
izgled narandze. Vidljive tackaste udubine odgovaraju korijenu dlake. Kod karcinoma dojke
moze se nekad vidjeti u podrucju mammile krvav sekret. Palpacija je najvazniji dio pregleda.
On se manifestira u obliku tumora koji je bezbolan, tvrd, kvrgav i neostro ogranicen od
ostalog tkiva dojke. Kasnije sraste za kozu i pektoralnu fasciju. Povecavaju se regionalni
limfni cvorovi, najcesce u aksili, ako je karcinom lokaliziran u lateralnim kvadrantima. Kod
karcinoma medijalnih kvadranata povecani su retrosternalni limfni cvorovi koji nisu
pristupacni palpaciji. U sasvim poodmakloj fazi metastazama bivaju zahvaceni
supraklavikularni limfni cvorovi i udaljeni organi.
Pagetova bolest – jedni misle da se radi o multifokalnom karcinomu, a drugi da je to duktalni
karcinom. Razvija se u centralnoj trecini dojke. U podrucju bradavice ili u okolici pojave
erozivne ili ulcerativne promjene a okolina je uvijek vise ili manje tumorski infiltrirana.
Mastitis carcinomatosa – koliko je Pagetov karcinom relativno benigniji oblik, toliko je
mastitis maligniji, sa visokim potencijalom rasta i limfatickim embolizacijama, a razvija se u
mladih zena za vrijeme laktacije. Simptomi: dojka je uvecana, crvena, otecena, topla, a cesto
je prisutan i limfedem.
Rana dg karcinoma dojke u zene : kod karcinoma dojke je najznacajnije postaviti sto raniju
dijagnozu. Zbog toga su od velikog znacaja sistematski pregledi prilikom kojih se otkrije
pocetni karcinom u naoko zdravih zena. Predispozicija za karcinom moze biti nasljedna, ali
mehanizam nasljedjivanja jos nije jasan. Cinjenica je da je pojava karcinoma cesca kod zena
cije su majka, sestra, itd. Imale karcinom.
Hronicna cisticna mastopatija ako je povezana sa jacim proliferativnim promjenama, cesce je
povezana sa karcinomom i zbog toga takvim zenama treba pokloniti vecu paznju.
Kontracepcijska sredstva koja sadrze progesteron i estrogene mogu proizvesti proliferaciju
epitelnih elemenata. Novije studije pokazuju da postoji povezanost izmedju tih preparata i
pojave karcinoma dojke.
Rani simptom je manja tvorba, cvrste konzistencije i nedovoljno jasnih granica, a nadje se u
zena srednje ili starije dobi. Kasni simptomi su retrakcija koze ili bradavice, edem, crvenilo,
ulceracija koze, fiksacija tumora za podlogu, aksilarne metastaze…
76. Morfo-psiholoska teorija seksualnosti covjeka (MTS).
MTS se odnosi na zavisnost globalne psihologije covjeka od zenske morfologije, prije svega
morfologije zenskih spoljasnjih polnih organa cija je pozicija jedinstvena u svijetu visih
kicmenjaka i primata. Specificna zenska morfologija u vezi je sa osnovnim karakteristikama
covjeka, kao sto su uspravan stav (bipedalnost), encefalizacija, materijalna kultura,
jedinstveno seksualno ponasanje. MTS je zasnovana na uporednim razlikama polnih organa i
seksualnog ponasanja covjekolikih majmuna i covjeka, psiholoskim dejstvima zene na
muskarca izazvanih nepristupacnim i skrivenim zenskim genitalijama, kao i na efektima
dejstva jedinstvenog mozga koji svojim ukupnim pojedinacnim i drustvenim aktivnostima
podrzava bazicne morfo-psiholoske principe skrivenih genitalija. Morfo-psiholoska teorija
seksualnosti ima dva principa.
I princip se odnosi na skrivene zenske genitalije (vulvokriptizam) kao posljedice uspravnog
stava covjeka. Do skrivanja genitalija dovela je njihova reorijentacija prema naprije i dole,
koja se dogodila tokom evolucije uspravljanja covjeka. Kako se covjek uspravljao, genitalije
su se sve vise skrivale i danas postoji maksimalna skrivenost zenskih polnih organa. Zenske
genitalije su smjestene izmedju korjenova donjih udova uspravljene zene i orijentisane su
prema naprije i dole i maksimalno su skrivene, koliko je to moguce na tijelu bilateralne
simetrije i uspravnog polozaja. Vaskularizacija i inervacija polnih organa dolazi od
a.pudendae int i n. pudendusa. Karakteristican je put ovih elemenata koji najprije izlaze iz
karlice i posto obidju sjedalnu bodlju odmah se ponovo vracaju u karlicu. Ovakva
neracionalnost u pruzanju i putu a. i n. takodje ukazuju na pomjeranje genitalija sa zadnje
strane na prednju, jer su a. i n. to ucinili prateci u evoluciji postepeno pomjeranje polnih
organa prema naprijed. Po prvom principu MTS covjeku skrivenost i nepristupacnost
zenskih genitalija daje kao prirodnu posljedicu neophodnost zenskog pristanka kod
kopulacije iz cega proizlazi zenska psihoseksualna manipulacija kao prirodno psiholosko
dejstvo. Ovakvo dejstvo dozvoljavaju specificna morfologija i specificna pozicija zenskih
genitalija.
II princip predstavlja zensku biovlast-seksualnost (BS) kao otjelotvorenje prvog principa u
interpolarnim odnosima. II princip produke kompleks interpolarnih odnosa u nasoj vrsti, koji
prozima cjelokupnu ljudsku aktivnost. BS je psihicka vlast ostvarena putem upotrebe
seksualnosti i ona je u nasoj vrsti vjerovatno genetski uslovljena. Zena ostvaruje BS
seksualnim primamljivanjem, seksualnim obecavanjem i seksualnim spajanjem. Neophodan
uslov za djelovanje zenske BS je muskarac jer se nad njim ova pojava i odvija. Postoji i
muska BS ali nju u danasnje vrijeme posjeduje mali broj muskaraca i pokrecu je adekvatno
upotrijebljeni ekvivalenti muskosti naslijedjeni od primata i oni koje je evolucijom stekao od
svih muzjaka sam muskarac. Takvi muskarci predstavljaju najcjenjeniju i kod zena
povlascenu kategoriju muskaraca. Polno diferenciranje limbickih struktura na koje ukazuju
brojni izvjestaji, veliki broj tipova neurona u vaznim septalnim limbickim jedrima, u kojima
se vjerovatno nalazi centar za orgazam, znacaj koji prefrontalni asocijativni korteks i druge
limbicke kortikalne oblasti imaju u seksualnom i sveukupnom ponasanju covjeka, sklapaju
mozaik oko seksualnog i reproduktivnog ponasanja covjeka kao najznacajnije njegove
odlike, ukazujuci na mogucnost da je tokom evolucije covjeka prosta zivotinjska olfaktivna
emocionalnost nadgradjena u visokospecificnu slozenu ljudsku emocionalnost. Bazicni
nagoni po MTS su razliciti kod zene i muskarca, a da pritom zena i muskarac nemaju
zajednicke bazicne nagone. Zena ima BS kao jedini bazicni nagon koga ne posjeduje nijedna
druga zenka u prirodi, dok muskarac ima dva nagona: nagon zastitnistva i nagon teznje za
seksualnim spajanjem sa zenom.
77. Funkcionalna anatomija sekualnosti covjeka.
Anatomske razlike karlicne morfologije covjeka u odnosu na vise primate i njihov znacaj u
nastanku covjeka. Pet osobina odvaja covjeka od drugih primata : bipedalnost,
encefalizacija, redukcija prednje dentacije sa molarnom dominacijom, materijalna kultura i
jedinstveno seksualno i reproduktivno ponasanje. Nasuprot tradicionalnom misljenju da su
ekspanzija mozga i materijalna kultura inicirali ranu evoluciju covjeka, danas vec postoje
misljenja da je jedinstveno seksualno i reproduktivno ponasanje covjeka mozda najvaznija
odlika koja ga odvaja od drugih primata. Sa te tacke gledista problem vidi Owen Lovejoy
koji je 1981. Jedinstveno seksualno i reproduktivno ponasanje covjeka dodao kao petu
osobinu Homo sapiensa. Sa druge strane i pored primjecenih razlika u reproduktivnoj
psihologiji i spoljasnjoj genitalnoj morfologiji koje se vidjaju u grupi covjekolikih majmuna,
a koju je proucavalo vise autora, izgleda da ova grupa danasnjih majmuna ima sasvim slicno
reproduktivno ponasanje, dok su razlike izmedju njih i ljudi u tom pogledu ogromne. Iako
rezultati koje pruzaju uporedna istrazivanja savremenih majmuna ne daj sve potrebne
podatke o ljudskom porijeklu, ovo je ipak jedina komparabilna grupa primata koja preostaje
od nefosilizovanih fenomena nastanka covjeka. Anatomi su dugo vjerovali da smo najblize
povezani sa simpanzom i gorilom. Moderne biohemijske metode potvrdjuju ovaj stav.
Medjutim postoji neslaganje koje nije lako objasniti. Anatomski mi se razlikujemo od visih
majmuna mnogo vise nego sto bi se pretpostavljalo na osnovu slicnosti gena i mnogih
proteina. Razlike ukupnog oblika covjeka i simpanze su mnogo vece nego sto su razlike u
njihovim strukturalnim genima. Po vecini autora, prvi covjek je nastao prije 250 000 godina,
a savremeni covjek prije 25 000 godina. Iako su Pongidae kojima pripada simpanza i
Hominidae dvije razlicite familije u redu primata, slicnost u njihovim genima je
iznenadjujuca. Cak 99% aminokiselinskog genetskog sastava identicno je izmedju covjeka i
simpanze i slicnost medju njima po tome je veca nego sto je izmedju miseva i pacova. Drugi
znacajan primjer je razlika u vezi sa mozgom. Cak ako se odstupanja u tjelesnoj masi uzmu u
obzir, razlika u velicini humanog mozga i mozga simpanze je veca nego izmedju simpanze i
najprimitivnijeg sisara. Kako je moguce da postoji tako velika razlika kada je genetski
materijal tako slican? Jedno od objasnjenja bi moglo biti vezano za funkciju gena. Naime,
nisu svi genetski kodovi odredjeni za strukture proteina. Neki od gena su vjerovatno
kontrolni geni koji regulisu ritam razvoja ukljucujuci i iskljucujuci procese razvoja. Male
promjene regulatornih efekata takvih gena mogle bi da imaju dramaticne efekte u mijenjanju
oblika i velicine tjelesnih organa.
Vazne su komparacije covjekolikih majmuna sa covjekom jer su eksperimentalni modeli na
ljudima strogo ograniceni na potpuno neskodljivo i dobrovoljno ucestvovanje ispitanika u
eksperimentu. Pored toga antropoidi su jedina komparabilna grupa covjeku.
Komparacija pozicije i pristupacnosti spoljasnjih polnih organa zenke simpanze i zene
pokazuju ogromne razlike. Spoljasnje genitalije simpanze su upadljive u svim fazama polnog
ciklusa, a narocito u fazi nadutosti. Najvanzija odlika spoljasnjih genitalija simpanze kao i
drugih zivotinja je njihova pristupacnost muzjaku. Sasvim suprotne karakteristike pokazuju
spoljasnje genitalije zene – one su skrivene od pogleda i dejstva muskaraca, i sto je vaznije,
one su nepristupacne muskarcu bez saglasnosti zene. Anatomske osobine reproduktivnog
trakta zene pokazuju jedinstvene osobine. Dok se kod svih sisara i majmuna osovina
maternice nastavlja na osovinu vagine sto omogucava lako nosenje ploda i porodjaj, kod
zene to nije slucaj. Zenska maternica presavijena je izmedju svog tijela i vrata tako da je
tijelo okrenuto naprijed. Zbog toga se maternica u trudnoci prije svega mora ispraviti da bi se
plod tokom rasta normalno razvijao. Ispravljanje maternice kod zene nosi rizik od pobacaja
narocito ako je zbog ranijih upala bila vezana priraslicama za okolne organe u karlici. Tijelo
maternice kod zene je nagnuto naprije i zaklapa tupi ugao sa vratom maternice – anteflexio.
Dalje, umjesto da se osovina vrata maternice nastavi na osovinu vagine, kod zene oni
zaklapaju ugao okrenut naprije – anteversio. Tako imamo da se osovine tijela, vrata
maternice i vagine nalaze u polukrugu umjesto da su kao kod svih zivotinja u istom pravcu.
Spoljasnji otvor vagine okrenut je naprije i prema dole.