Nama Penuh Anak No. mykid Anak . Nama Penuh Bapa No. mykad Bapa .

Nama Penuh Ibu No. mykad Ibu .. Nama Penuh Penjaga No. mykad Penjaga . Alamat Surat-menyurat .

: RAJA MARIA QIBTIYAH BTE RAJA MUAZ : 120311100516 : RAJA MUAZ BIN RAJA ROZHAN : 860418236521 : NOR HANISAH BTE AHMAD SHAH : 860508388174 : : : NO 7, BLOK U, JALAN DAHLIA 21/A,, TAMAN DAHLIA, 81200 TAMPOI, JOHOR

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Bukan . Bukan Kelahiran Selangor) Kelahiran Selangor) Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah Saya mengaku bahawa satu salinan telah diserahkan wakil *bermastautin secara sah sekurang-kurangnya ahli, satu salinan dalam simpanan DUN & borang asal minimum 10 tahun/ menetap di Selangor serta dokumen telah dihantar kepada Pejabat TAWAS

Cop Jawatan

Nama No. K.P. Baru No. Telefon . Jawatan (Tandakan / pada yang berkenaan) Ahi Parlimen /Senator Adun/Pengerusi JK Penyelaras DUN Penghulu/Ketua Kampung Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan Pengurusi Taman Perumahan

: ..................................... Tandatangan Pengesah : : :

Cop Jawatan

Nama Parlimen Nama DUN Nama Petugas No. K.P Baru Petugas Dokumentasi PAWAS . Tarikh Borang Diterima . Tarikh Diproses Tarikh Disahkan No. Rujukan

: ..................................... Tandatangan Petugas DUN : : : : : : : : :

. Pengesahan Permohonan Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini adalah terbatal sekiranya mana-mana pernyataan yang telah saya buat di dalam permohonan ini adalah tidak benar atau palsu

..................... Tarikh

.................................................... Tandatangan Ibubapa/Penjaga

1/1