Borang Ini Diberi Percuma

TS 11(Pin.1/09)

BORANG PERMOHONAN BANTUAN TANAM SEMULA/TANAM BARU/TANAH KOSONG Kepada, Pengarah RISDA Negeri/ Pegawai RISDA Daerah/Jajahan/Bahagian .... UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
No. Rujukan No. Permohonan

PERINGATAN PENTING
Seksyen 17(1) Ordinan Kumpulan Wang Perusahaan Getah (Tanam Semula) 1952 terakam seperti berikut : Pihak Barkuasa boleh meminta sesiapa memberi keterangan yang difikirkan perlu untuk menjalankan kewajipannya di bawah Ordinan ini; dan semua lain-lain keterangan berkenaan dengan ladang getah dan kebun-kebun kecil dan pengeluaran, simpanan, jualan dan eksport getah, dan barang siapa yang sengaja atau dengan tidak mempunyai alasan yang munasabah ingkar memberi keterangan tersebut kepada Pihak Berkuasa atau dengan mengetahui atau sengaja memberi keterangan yang palsu dalam laporan tersebut adalah melakukan satu kesalahan dan jika didapati bersalah oleh mahkamah boleh dipenjara selama tempoh tidak lebih daripada 2 tahun atau boleh didenda tidak lebih daripada RM5,000.00 atau dijatuhkan hukuman-hukuman denda dan penjara kedua-duanya.

ARAHAN KEPADA PEMOHON

1. Pemilik tanah yang memiliki jumlah tanah kurang daripada 40.4686 Hektar (100 ekar) sahaja layak mengisi borang permohonan ini. 2. Isi maklumat Butir-butir Pemohon di bahagian A dan Butir-butir Kebun di bahagian B pada muka surat 2 dengan lengkap. 3. Borang ini hendaklah diisi oleh pemilik tanah atau waris jika pemilik telah meninggal dunia. 4. Bagi tanah yang pemiliknya telah meninggal dunia, seorang waris perlu mengisi borang ini dan hendaklah menyempurnakan bahagian C. 5. Bagi tanah yang dimiliki secara berkongsi dan hendak ditanam semula keseluruhannya, seorang kongsi sahaja perlu mengisi borang ini dan kongsi-kongsi yang lain hendaklah menyempurnakan bahagian D. 6. Pemohon yang hendak melantik pihak lain mengurus kebunnya dan menerima bantuan tanam semula bagi pihak dirinya hendaklah menyempurnakan bahagian E borang ini. 7. Jika borang pemohonan ini melibatkan bahagian C, D dan E, borang ini hendaklah ditandatangani oleh saksi yang terdiri daripada mereka yang disenaraikan di muka surat 4. 8. Jika jenis tanaman dalam geran tanah tidak sama dengan jenis tanaman yang hendak ditanam atas tanah tersebut, pemohon bertanggungjawab mengurus penukaran jenis tanaman atau syarat sekatan lain dalam geran tanah dengan Pejabat Tanah. 9. Pemohon tidak dibenar menebang/memusnahkan pokok getah di atas tanah yang hendak ditanam semula sebelum mendapat kebenaran RISDA. 10. Sekiranya permohonan ini diluluskan, pemohon tidak dibenar menanam benih getah atau sawit yang diperoleh daripada sumber selain daripada yang dibekalkan atau dibenarkan oleh RISDA terlebih dahulu. 11. Pemohon hendaklah memberitahu pejabat RISDA yang menerima permohonannya serta merta jika berlaku tukar milik, penjualan, pecah geran, pengambilan balik oleh kerajaan atau gadaian atas tanah pemilikannya atau perolehan tanah lain kepada miliknya. SENARAI SEMAK PERMOHONAN
BIL. PERKARA DISEDIA OLEH PEMOHON DITERIMA OLEH PEJABAT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Borang TS 11(Pin.1/09) ini diisi dengan lengkap. Bawa geran tanah asal/carian rasmi untuk disemak. Sediakan salinan fotostat Kad Pengenalan. Sediakan salinan no. akaun bank (jika ada). Bawa surat pengesahan pemilikan tanah oleh agensi (jika berkaitan). Salinan Memorandum of Article bagi syarikat (jika berkaitan). Lain-lain dokumen jika berkaitan (nyatakan:). 1

A. 1.

Butir-Butir Pemohon Nama Pemohon:

2.

(a) No. Kad Pengenalan Baru: (b) No. Kad Pengenalan Lama/ No. Polis/Tentera:

h Contoh : 1

h 1

b 0

b 3

t 1

t 9

t 5

t 0

3.

Tarikh Lahir:

4.

Jantina: Lelaki Perempuan Malaysia Lain-lain.

5.

Warganegara :

6.

Alamat :

Poskod 7. No. Telefon : (Jika ada) (Rumah) (Pejabat) (Tel. Bimbit) 8. No. Akaun Bank : (Jika ada) Nama Bank : . Cawangan : .. Butir-Butir Kebun : (Pemohon mestilah mengisytiharkan semua tanah yang dimiliki) Luas Kebun Yang Hendak Ditanam Semula Tanaman Yang Akan Ditanam Semula

9. B.

Bil.

Daerah

Mukim

Jenis & No. Geran

No. Lot

Luas Kebun

Catatan : Sila guna lampiran tambahan jika ruangan butir-butir kebun tidak mencukupi. C. Pengakuan Kematian Dan Waris-Warisnya Oleh Pemohon : (Isi jika berkaitan) Saya mengesahkan bahawa .... . telah meninggal dunia pada . Waris-waris yang berhak menerima pesaka si mati ialah :Bil. Nama Tarikh Lahir No. Kad Pengenalan Persaudaraan Dengan Si Mati

Catatan : Sila guna lampiran tambahan jika ruangan butir-butir waris tidak mencukupi.

D. Butir-Butir Kongsi/Waris/Pemegang Amanah (P.A.) ( Isi jika berkaitan ) Bahawasanya kami yang bertandatangan di bawah ini mengaku menjalankan pekerjaan tanam semula kebun kecil kami mengikut Rancangan Tanam Semula Pihak Berkuasa Pekebun Kecil Perusahaan Getah dan kami mengaku iaitu membuat permintaan ini dengan pengetahuan dan persetujuan penuh kami pihak-pihak yang berkongsi/ waris -waris/pemegang amanah dengan ini memberi kuasa kepada salah seorang di antara kami: Nama: untuk menerima apa-apa bantuan bagi pihak kami.
NAMA KONGSI/WARIS/P.A NO. KAD PENGENALAN TARIKH LAHIR JANTINA BAHAGIAN HAK MILIK TANDATANGAN

No. Kad Pengenalan:

Catatan : Sila guna lampiran tambahan jika ruangan butir-butir kongsi/waris/pemegang amanah tidak mencukupi.

E. Perlantikan Wakil. (Isi jika berkaitan) 1. Saya dengan persetujuan ahli kongsi/waris-waris, dengan ini melantik : No. K/P : yang beralamat di No. Akaun Bank : Nama Bank : Cawangan :

sebagai wakil saya untuk menjalankan semua urusan yang berkaitan dengan Tanam Semula bagi Lot/Lot-Lot keluasan hektar dan menerima sebarang bantuan wang tunai dan matabenda di bawah Rancangan Tanam Semula Pihak Berkuasa Kemajuan Pekebun Kecil Perusahaan Getah mengikut peraturan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh RISDA dari bantuan ansuran hingga ke bantuan ansuran . Walaupun kuasa telah diberi kepada wakil tersebut di atas, saya berhak membatalkan kuasa yang diberi itu sekiranya wakil saya tidak mematuhi syarat-syarat yang dipertanggungjawabkan ke atasnya. 2. Pengakuan dan Persetujuan Oleh Wakil. Saya No. Kad Pengenalan Sebagai wakil di atas tanah lot/lot-lot luas mengaku bahawa saya telah membaca serta faham dan bersetuju di atas segala syarat-syarat seperti tercatat di para E (1).

.. (Tandatangan/Cap Ibu Jari Kanan Wakil)

Tarikh:

F.

Perakuan Pemohon

1. Saya mengaku bahawa saya tiada memiliki tanah/tanah-tanah selain daripada yang tersebut di atas.

2. Saya membuat permohonan ini dengan pengetahuan dan persetujuan penuh mereka yang berkongsi dengan saya/pewaris-pewaris untuk mengusaha dan menerima apa-apa bantuan bagi pihak mereka.

3. Sebagai balasan di atas persetujuan RISDA, atas permintaan saya membayar atau memberi kepada saya semua/sebahagian pemberian Bantuan Tanam Semula dalam bentuk wang tunai dan/atau input pertanian bagi lot di atas, bersabit dengan apa jua perkara yang berkait dengan permohonan Tanam Semula ini seperti wakil bagi kongsi-kongsi/pewaris-pewaris, perlantikan/pembatalan wakil kuasa, permohonan Tukar Syarat Tanaman, Perbicaraan Pembahagian Harta Pusaka, kehilangan tanpa berita, kecacatan akal pemilik bersama atau lainnya, saya dengan ini membuat akujanji bahawa saya akan pada setiap masa selepas ini melepaskan dengan sebaik-baik dan secukup-cukupnya dan akan sentiasa melepaskan RISDA daripada segala tindakan, tindakan guaman, perbicaraan, tuntutan, pemintaan, kos dan perbelanjaan apa jua yang mungkin diambil atau dibuat terhadap RISDA atau mungkin dilakukan atau dikena dibayar oleh RISDA atau yang mungkin dilakukan atau kena dibayar oleh RISDA berkenaan dengannya.

4. Bahawasanya saya mengaku butir-butir yang saya nyatakan di atas adalah benar dan lengkap dan saya sedar bahawa saya boleh didakwa di bawah Seksyen 17(1) Ordinan Kumpulan Wang Perusahaan Getah (Tanam Semula) 1952, jika saya dengan sengaja memberi keterangan yang tidak betul.

... (Tandatangan/Cap Ibu Jari Kanan Pemohon) *Dihadapan saksi:

Tarikh:

(Tandatangan & Nama Serta Cap Jawatan)

Tarikh:

*Kenyataan : Boleh disaksikan oleh Pegawai Daerah, Yang DiPertua Majlis Perbandaran, Yang DiPertua Majlis Daerah, Pesuruhjaya Sumpah, Jaksa Pendamai, Pegawai RISDA, Penghulu, Ketua Kampung atau yang setaraf dengannya.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

BUTIR-BUTIR LOT INI TELAH DISEMAK DAN DIDAPATI TERATUR No. Lot No. Geran Faharasat Lot/Geran/ Nama/K.P Kod Lokasi Syarat Tanaman/ Syarat Khas Catatan

.. Nama Kerani Penyemak

.. Tandatangan HAK KELULUSAN (HEKTAR)

Tarikh

TS 1 Hak Kelulusan Sudah Diguna Kelulusan Sementara Diberi Ditolak Sebab Ditolak

TS 2

TS 3

TS4

TB

BTK

. . (Tandatangan & Cap Pegawai Penilai) Tarikh ______________________________________________________________________________________________________ TS 1 :hektar. TS 2 :hektar. DIBAYAR TS 3 :....hektar. TS 4 :hektar. TB :....hektar. BTK :....hektar. . (Tandatangan & Cap Pegawai Penilai) Tarikh