Bil ( ) dlm. PT. Bil.

Permohonan LAPORAN TANAH PEGAWAI PETEMPATAN UNTUK PERMOHONAN: PEMBERIMILIKAN LESEN TUMPANGAN SEMENTARA (LTS) PERUMAHAN / INDUSTRI PERIZABAN Daerah Mukim Tempat DUN Parlimen Tanah Kerajaan Tanah Rizab

i. Tanah

Telah / Belum

Di perenggan

ii. Surihan Ploting dalam Lampiran iv. Pelan laporan/perakuan seperti dalam Pelan ( )

iii. Ruj. Buku k/luar 1) Bil (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) Nama No K.P. / Warna Alamat Keturunan/Agama Umur / Tarikh lahir Tempat Lahir Pekerjaan / Pendapatan (h) Tempat Kerja
1

Maklumat Pemohon ( Individu) Perkara Pemohon Suami / Isteri

(i) (j) (k) (l) 2) (a) (b) (c) (d) (e)

Bilangan Tanggungan Adakah pemohon tinggal di kawasan dipohon : Berapa lama pemohon tinggal di kawasan ini: No. Telefon Syarikat/Badan Nama Syarikat/Badan No. Undang-undang Tubuh Tarikh Pendaftaran Tempat Pendaftaran Alamat Ibu Pejabat (Satu salinan yang disahkan oleh UndangUndang Tubuh dikepilkan)

(f) (g)

Borang 24 (Lembaga Pengarah) Borang 49 (Pemegang Saham) *Rizab Melayu

Ada / Tiada Ada / Tiada

3)

Maklumat Pemohon Tambahan

Adakah pemohon atau isteri/suami memiliki tanah Jika ada ; No.. H/mili k Jenis H/milik No.lo t Luas Syarat Nyata Pemilik Catatan

4)

Maklumat Kawasan dipohon Nama Simpanan No. Warta / Tarikh

Didalam / luar Simpanan Awam *

2

Didalam / luar Simpanan Melayu * Didalam / luar Kawasan Majlis Daerah * 5) a Berpaya Pamah Hutan Tabal Kolam b Dilintasi / Tidak dilintasi oleh : Letrik ..kV Paip Gas. Telefon Paip Air Jalan lalu lintas Taliair Sungai .. Parit Lalang Kering Bekas Lombong Berbukit Keceruna n darjah Belukar Berpasir Tinggi % Rendah .% Semak-semak Keadaan Muka Bumi Tanah

c Bertumpu / Tidak bertumpu : Sungai Pantai Tasek

Jalan raya .. Jalan Keretapi

Lombong

Ada / tiada jalan keluar masuk : (nyatakan nama jalan jika ada).

6)

Kemajuan tanah (a) Kemajuan tanah ( samada diusahakan secara haram atau lain-lain) ................................................................................................................................................... ...
3

Tanaman kekal bernilai. Jika ada butir-butir seperti berikut; Jenis tanaman kekal Bilangan pokok Keadaan tanaman Catatan

Bangunan i iii. iv v Banyak bangunan Keadaan bangunan -

Ada / Tiada

Jika ada ; ii Tahun dibina -

Nilaian RM

Jenis bangunan (kediaman atau lain-lain ) Ukuran -

Kemajuan / tanaman di atas lot-lot sempadan No. Lot Tanah Utara Selatan Timur Barat * Perincikan kemajuan (d) Kemajuan dipersekitaran 1 km: (Namakan Taman Perumahan jika ada) Pemilikan Kemajuan*

.. (e) Maklumat Sosio-Politik di persekitaran (rumah ibadat, sekolah, hospital dan lain-lain.)

. (f) Peratusan penduduk di persekitaran kawasan: lk 1 km dari penempatan. Cina: . %

4

Melayu: .. %

India: % Lain-lain . %

(g) 7)

Kawasan yang dilaporkan adalah seperti di Lampiran Pelan bilangan (

).

Ulasan dari Jabatan Teknikal (jika berkaitan) Bil 1 2 3 4 5 6 7 Pertanian JKR JPS PBT/JPBD JAS TNB Lain-lain Jabatan Ulasan (ada/tiada)

8)

Permohonan terdahulu (jika ada) Bil No. Fail Pemohon Keputusan

9)

Jika tanah kerajaan, ada/tiada ditanda untuk kegunaan kerajaan yang lain: .........................................................................................................................................................

10)

Lain-lain maklumat

11) a .

Perakuan Pemberimilikan Tanah Diperakukan / tidak diperakukan Semua bahagian / sebahagian sahaja

b. Luas kawasan;

(Hektar/meter persegi) Tertakluk kepada perjanjian dan syarat-syarat;

(Ekar/kaki persegi)

a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Jenis Hakmilik Tempoh Pajakan Lot/Luas Sementara Premium: Cukai Tanah Bayaran Ukur Tanda Sempadan Draf Lain-lain ;RM RM RM RM (Rujuk Kaedah 8 PTP 1966) (Rujuk Kaedah 8 PTP 1966) (KTN Perintah Bayaran Ukur) (KTN Perintah Bayaran Ukur)

Hakmilik Kekal (KTN Perintah Bayaran Ukur) 1. Memperenggan (Rujuk Kaedah 20 PTP 1966) 2. Notis/Borang 5A (Rujuk Kaedah 20 PTP 1966) 3. Pendaftaran h/milik (sementara dan kekal)

Jumlah Jumlah keseluruhan yang perlu di b a y a r

PENJENISAN Pertanian SEKATAN MILIK Tanah yang diberi milik ini tidak dibenarkan ditukar milik atau dipajak melainkan kepada orang Yang diberi kebenaran dengan bertulis oleh Pihak Berkuasa Negeri SYARAT-SYARAT Dusun Jika di perakukan / tidak diperakukan atas alasan seperti berikut ; Tanah yang dipohon adalah tanah kerajaan yang boleh diberimilik. Dapat mengelakkan mengusaha tanah kerajaan secara haram. Dapat menambahkan hasil kerajaan negeri melalui kutipan premium dan hasil tanah.

13. Perakuan LTS

Syarat-syarat dan Perakuan

a) b) c) d) e)

Tujuan LTS Tempoh Jenis Kegunaan Luas diperakukan

: :

: :

Kadar bayaran : (Rujuk Kaedah 19 PTP 1966) Dengan syarat-syarat: i) ii) Tidak akan menuntut sebarang ganti daripada kerajaan apabila LTS/Pajakan ini dibatalkan. Faham bahawa LTS/Pajakan ini adalah Lesen Menduduki Sementara yang boleh dibatalkan oleh Kerajaan pada bilabila masa tanpa perlu memberi sebarang notis peringatan Tidak akan membuat sebarang binaan kekal tambahan atau menanam tanaman kekal diatas tapak/kawasan yang diberikan LTS ini. Akan mengosongkan tapak/kawasan ini pada bila-bila masa yang diminta oleh Kerajaan dan bersetuju sekiranya pada tarikh LTS/Pajakan ini dibatalkan jika ada apa-apa bahan binaan atau tanam-tanaman hasil tanah ini ianya akan menjadi milik kerajaan

(f)

iii)

iv)

14. Perakuan Perumahan/Industri i) Kesesuaian dari segi perancangan:

ii)

Jika ada cadangan peratusan tertentu lot diperuntukan untuk bumiputera, sesuai ditanda di sebelah Utara/ Selatan / Timur / barat atau lain-lain arah lot berkenaan. ....................................................................................................................................

15. Perakuan Perizaban Pegawai Pengawal Penyelenggara : :

Laporan disediakan oleh;Tarikh : ( Pegawai Petempatan )

Gambar

10