NO RUJUKAN JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS 35900 TANJONG MALIM.

PERAK NO TEL : 05-450 6253 FAK: 05- 458 3606

UPSI/HEPA/03/BPP Pindaan 01/08

BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN KOLEJ KEDIAMAN

Gambar ukuran pasport

A.

SESI PENGAJIAN SEKARANG :

SEMESTER B. Nama No K/P Tarikh Lahir No Matrik Alamat

MAKLUMAT DIRI PELAJAR No Tel No H/P Agama Bangsa Jantina Kump. Darah Jenis Kecacatan

C.

MAKLUMAT KOLEJ KEDIAMAN No Rumah Semasa

Kolej Semasa Kolej yang dipohon

Maklumat Menduduki Kolej Kediaman Kolej/ Semester

D. Jenis Jenama E. Nama Alamat

MAKLUMAT KENDERAAN Model No Pendaftaran MAKLUMAT IBU / BAPA / SUAMI / ISTERI / PENJAGA No Telefon Hubungan Pekerjaan Pendapatan (RM)

UPSI/HEPA/03/BPP Pindaan 01/08

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS 35900 TANJONG MALIM. PERAK NO TEL : 05-450 6253 FAK: 05- 458 3606

BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN KOLEJ KEDIAMAN

F. Fakulti Program G. Aktiviti Jawatan PENGLIBATAN AKTIVITI ( Gunakan Lampiran Jika Ruang tidak Mencukupi) Peringkat BUTIR BUTIR PENGAJIAN ( SEMESTER SEKARANG ) Kod Kursus

H. Penaja

SUMBER KEWANGAN (BIASISWA / DANA / PINJAMAN) Tempoh sehingga

I.

PERAKUAN PELAJAR

Saya mengaku bahawa segala butir-butir di atas adalah BENAR, Jika didapati butir-butir dan maklumat yang diberikan tidak benar sama ada sengaja atau tidak , saya bersetuju kemudahan kolej ditarik balik Tandatangan Pemohon ___________________________________ ( ) Tarikh : ___________________